REFLEJO CULO-CARDACO: CONSIDERACIONES ANESTSICAS

Dra. Mara Isabel Nava Leal

Resiente 1 de Anestesiologa
Hospital Coromoto de Maracaibo
INTRODUCCIN
Para todo ser humano la visin es el sentido corporal con que se percibe el mundo
exterior, permitindole su interaccin con el entorno. Por este motivo, la visin, el
ojo, para cualquier persona tiene un valor y una sensibilidad especial. La atencin
perioperatoria en los procedimientos oftalmolgicos conlleva algunas
caractersticas especficas, adems de los cuidados generales y bsicos. Las
metas a alcanzar en anestesia oftalmolgica son evitar desenlaces adversos, y
optimizar la eficiencia hospitalaria.
El adecuado manejo anestsico en la ciruga oftalmolgica puede contribuir al
xito del procedimiento. Existen dos mecanismos para producir complicaciones
durante la ciruga oftalmolgica: el aumento de la presin ocular y el reflejo culo-
cardaco.
El reflejo culo-cardaco est definido como la reduccin de la frecuencia cardaca
20 % de los valores bsicos obtenidos inmediatamente antes de la manipulacin
de los msculos extraoculares.
Bernard Aschner and Guiseppe Dagnini citados por Oh Ay, et al y Cheng C J, et
al, describieron el reflejo culo-cardaco en 1908. Este reflejo es trigmino vagal,
desencadenado por la presin sobre el globo ocular, manipulaciones en la
conjuntiva o estructuras orbitales, y por la traccin de los msculos extraoculares.
Las tcnicas anestsicas van a influir decisivamente sobre factores oculares como
el reflejo culo-cardaco, el tamao de la pupila, el tono de la musculatura
extrnseca ocular o la presin intraocular, que deben ser tenidas en cuenta a la
hora de decidir sobre las drogas y tcnicas anestsicas que se van a utilizar, con
el fin de facilitar un adecuado desarrollo de la tcnica quirrgica especfica.
Los anestesilogos pueden adquirir experiencia en este campo con facilidad a la
par de los oftalmlogos. Nunca se insistir lo suficiente en la relevancia del
conocimiento pormenorizado de la anatoma y fisiologa orbitarias, as como en la
atencin a sus detalles.
El reflejo culo-cardaco se produce sobre todo durante la ciruga infantil del
estrabismo, pero tambin en ocasiones durante la ciruga de retina en el momento
de la inyeccin para el bloqueo retrobulbar, incluso puede producirse durante una
intervencin no oftalmolgica, si se presiona sobre el globo ocular. La incidencia
publicada de reflejo culo-cardaco vara considerablemente entre 32 y 90 %
dependiendo de la intensidad de la observacin y definicin de las arritmias. Los
informes en la incidencia del reflejo culo-cardaco son llamativos en su
variabilidad. El estudio de Berler citado por Miller MD, inform una incidencia de
50 %, pero otras fuentes citan proporciones que van de 16 a 82 %. Normalmente
aquellos artculos que describen una incidencia superior incluyeron a los nios en
el estudio, ya que estos tienen un mayor tono vagal.
JUSTIFICACIN
El hospital Coromoto de Maracaibo es una de las instituciones ms importantes,
no slo de la ciudad, sino del pas mismo, ya que cuenta con avance tecnolgico
en cuanto a equipos mdicos. Pero no slo eso, el hospital Coromoto de
Maracaibo tambin cuenta con un personal altamente calificado desde diferentes
perspectivas.
Por ello, es muy importante analizar y proponer mtodos y tcnicas que permitan
la prevencin y manejo del reflejo culo-cardiaco. Desafortunadamente, el ao en
curso no se ha podido realizar cirugas que causen reflejo culo-cardiaco, es por
ello que surge la necesidad de realizar una investigacin que ponga de manifiesto
los fundamentos del reflejo culo-cardiaco y su manejo.
Para lograr esta investigacin, es importante abarcar diferentes aspectos, como
son: la anatoma, los aspectos fisiolgicos, las particularidades anestsicas,
manejo y tratamiento.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El manejo de las complicaciones intraoperatorias es de vital importancia tanto para
los cirujanos como para el anestesilogo, ya que de ello depende la vida del
paciente frente al reflejo culo-cardiaco. Es por ello que su estudio y su
conocimiento son de suma importancia para el desarrollo de nuestra carrera.
Hablando en concreto del reflejo culo-cardiaco, sobre todo de sus causas y del
manejo, podemos decir, que desgraciadamente durante este ao no se ha
realizado cirugas de estrabismo en el servicio de oftalmologa para verificar la
presencia o no del reflejo culo-cardiaco. As mismo se cuenta con poca
informacin escrita que hable sobre este tema en nuestro pas. Es por ello, que
surge la necesidad de hablar del reflejo culo-cardiaco y sus consideraciones
anestsicas, esperando que en un futuro dicho tema sirva como base para que
otras personas se interesen y escriban sobre l, ya que existen dentro de este
campo un sin fin de posibilidades.
OBJETIVO GENERAL
Proponer tcnicas y maniobras frente a la presencia del reflejo culo-cardiaco en
ciruga de estrabismo.
OBJETIVO ESPECFICO
Conocer la anatoma y la fisiologa del globo ocular y sus msculos.
Conocer las causas que provocan el reflejo culo-cardiaco.
Realizar estudios de comparacin en pacientes operados.


HIPTESIS
Si existen deficiencias en cuanto al diagnstico y manejo del reflejo culo-
cardiaco, entonces se desarrollarn estudios y mtodos que permitan el
mejoramiento de dichas actividades.

MARCO TERICO
En el presente trabajo se dar como marco terico, todo lo relacionado con el
reflejo culo-cardiaco, desde su definicin, estudios comparativos y su manejo.
Desarrollo
RECUENTO ANATMICO
El bulbo del ojo representa un cuerpo esfrico situado en la cavidad orbitaria. En l
pueden diferenciarse un polo anterior correspondiente al punto ms convexo de la
crnea y otro posterior situado lateralmente a la salida del nervio ptico. El aparato
motor del ojo consta de seis msculos formados por fibras estriadas y sometidos,
por consiguiente, a la influencia de la voluntad. Estos son los siguientes:
Msculos rectos horizontales
l. El recto medial se origina en el anillo de Zinn en el vrtice de la rbita y se
inserta 5,5mm por detrs del limbo nasal. Su nica accin es la aduccin.
2. El recto lateral se origina en el anillo de Zinn y se inserta 6,9mm por detrs del
limbo temporal. Su nica accin es la abduccin.
Msculos rectos verticales:
l. El recto superior se origina en la parte superior del anillo de Zinn y se inserta
7,7mm por detrs del limbo superior.
La accin principal del recto superior es la elevacin. Las acciones secundarias
son la aduccin y la torsin interna.
2. El recto inferior se origina en la parte inferior del anillo de Zinn y se inserta
6,5mm por detrs del limbo inferior.
La accin principal del recto inferior es la depresin. Las acciones secundarias
son la aduccin y la torsin externa.
Msculos oblicuos:
Los oblicuos se insertan por detrs del ecuador del ojo y forman un ngulo de 51
grados con el eje visual.
l. El oblicuo superior se origina por encima y medialmente al agujero ptico. Pasa
a travs de la trclea por el ngulo posicin ptima del globo ocular para estudiar
la funcin del msculo oblicuo superior.
La accin principal del oblicuo superior es la torsin interna. Sus acciones
secundarias son la depresin y la abduccin.
Cuando el globo ocular est en posicin de 51 grados de aduccin acta como
depresor.
Cuando el ojo est a 39 grados de abduccin, el eje visual y el oblicuo superior
forman un ngulo de 90 grados entre s. En esta posicin, el oblicuo superior slo
puede causar torsin interna.
2. El oblicuo inferior se origina en una pequea depresin justo por detrs del
borde orbitario lateral al conducto lagrimal. Pasa hacia atrs y lateralmente para
insertarse en el cuadrante temporal posterior inferior del globo, cerca de la mcula.
La accin principal del msculo inferior es la torsin externa. Las acciones
secundarias son la elevacin y la abduccin.
Inervacin:
l. El recto lateral est inervado por el sexto par craneal (nervio abducente-msculo
abductor)
2. El oblicuo superior est inervado por el cuarto par craneal (nervio coclear-
msculo asociado con la cclea)
3. Otros msculos y el msculo elevador del prpado superior estn inervados por
el tercer par (oculomotor).
ASPECTOS FISIOLGICOS
El reflejo culo-cardaco es provocado al aplicar una presin sobre el globo
ocular o una traccin sobre las estructuras circundantes. Los receptores de
estiramiento se localizan en los msculos extra oculares. Una vez activados, estos
receptores envan seales aferentes a travs de los nervios ciliares cortos y
largos. Los nervios ciliares se unen a la divisin oftalmolgica del nervio trigmino
a nivel del ganglio ciliar. El nervio trigmino conduce estos impulsos al ganglio de
Gasser, aumentando de este modo el tono parasimptico y la subsiguiente
bradicardia. Los impulsos eferentes comienzan en los msculos del nervio
depresor cardaco vagal, produciendo un efecto inotropo y dromotropo negativo.
La estimulacin de los nervios parasimpticos del corazn (vagos) hace que se
libere acetilcolina en las terminaciones vgales, disminuyendo la rapidez del ritmo
del nodo Sino-Auricular y tambin la excitabilidad de las fibras de unin Auriculo-
Ventricular, con lo cual hace ms lenta la transmisin del impulso cardaco hacia
los ventrculos. Una estimulacin muy enrgica de los vagos puede parar
completamente la contraccin rtmica del nodo Sino-Auricular o bloquear por
completo la transmisin del impulso cardaco a travs de la unin Auriculo-
Ventricular.
DESARROLLO
El reflejo culo-cardaco es ms frecuente durante la anestesia general, se puede
producir durante la ciruga con anestesia tpica o con un bloqueo peri bulbar
incompleto, se produce por traccin de la musculatura extra ocular, la
manipulacin del mismo o el aumento de la presin intraocular. Cursa con un
cuadro vagal: nuseas, vmitos, hipotensin y alteraciones del ritmo
(habitualmente bradicardia).Autores como Seijas O P et al, refieren que la ciruga
del estrabismo con anestesia tpica es una tcnica til, con pocas limitaciones y
una baja incidencia del reflejo culo-cardaco. El paro cardaco transitorio puede
ocurrir con una frecuencia de 1 en 2 200 casos en la ciruga del estrabismo. El
reflejo culo-cardaco raramente se describe en la ciruga esttica de la
Blefaroplastia, aunque se describe en 22 de 110 casos (20%), afectando a los
jvenes y operados bajo anestesia local principalmente. Tambin se describe este
fenmeno durante el proceder de Queratectoma con Excmer Lser y aconsejan
supervisar estrechamente a los pacientes sometidos a este
Procedimiento. Durante la reparacin de una fractura del cigomtico se describi
una arritmia que desapareci completamente una vez reparada sta y se le
atribuy al reflejo culo-cardaco. Se presencia la ocurrencia del reflejo culo-
cardaco en nios con fractura del suelo orbitario con herniacin de volmenes
orbitales, que requieren una intervencin rpida para evitar isquemia del msculo
y el deterioro permanente de la visin.
Existen predicciones sobre la coloracin del Iris y la ocurrencia del reflejo culo-
cardaco, se pudo observar que los pacientes con el Iris de color castao eran ms
susceptibles, autores como Stump M y Arnold RW, plantean que el color del Iris no
influenci en la incidencia del reflejo culo-cardaco, por lo que la prediccin
permanece huidiza.
Preoperatorio
La premedicacin con atropina en pacientes con anestesia general disminuye la
incidencia del reflejo culo-cardaco y previene cualquier efecto indeseable de
disritmias durante la ciruga ocular. La lidocana al 2 % en jalea, de uso tpico, en
combinacin con la nalbufina 10 mg intramuscular, 10 minutos antes de comenzar
la ciruga, es eficaz para mantener la tranquilidad del paciente y no reportaron el
reflejo culo-cardaco segn Arnold et al.
Existen una variedad de maniobras para abolir el reflejo culo-cardaco. Ninguno
de estos mtodos son eficaces seguro y fiable. El uso de anticolinrgicos
intramuscular como atropina o glycopirrolato en la premedicacin usual para la
profilaxis del reflejo culo-cardaco es ineficaz.
El uso de la atropina intravenosa dentro de los treinta minutos de la ciruga se cree
que reduzca la incidencia del reflejo. Sin embargo, los registros oficiales difieren
acerca de la dosificacin, algunos anestesilogos plantean que puede generar
disritmias, la atropina ha sido considerada un potencial irritante del miocardio
originando trastornos en la conduccin, incluyendo la fibrilacin ventricular,
taquicardia ventricular y el bloqueo de la rama izquierda.
Particularidades Anestsicas
Se realizan varios trabajos donde se asocia la presencia del reflejo culo-cardaco
con los distintos frmacos empleados en la anestesia general. Oh AY et al,
plantean que no hay ninguna diferencia significativa entre el Sevoflurane y el
Desflurane, ambos agentes pueden usarse por ser seguros durante la ciruga del
estrabismo en pacientes peditricos. El Propofol incrementa el riesgo de
bradicardia especialmente en nios pequeos. Segn SH Choi, et al y
Hahnenkamp K, et al la Ketamina puede reducir el reflejo culo-cardaco en
combinacin con Sevoflurane, el cual puede tener efectos simpaticomimticos e
inhibicin del reflejo parasimptico. Se piensa que la corta duracin de la ciruga
en su estudio, permiti que la Ketamina redujera el reflejo culo-cardaco, el cual
ocurre aproximadamente 30 minutos despus de la induccin anestsica en la
mayora de los casos. El Propofol tiene la potencia para aumentar la incidencia de
bradicardia a travs de un efecto simpaticoltico central y estimulacin vagal.
Hahnenkamp K, et al encontraron que la incidencia del reflejo culo-cardaco fue
ms baja con el uso de una infusin continua de Ketamina seguida por
Sevoflurane, Halotano y Propofol. En trabajos, como el de Arnold RW, et al
plantean que la accin de los opioides usados en la induccin anestsica aumenta
profundamente el grado de reflejo culo-cardaco, comparado con la no
administracin de narctico, el Ramifentanyl fue el que ms lo increment.
La Morfina de la induccin no tuvo efectos apreciables en el reflejo culo-cardaco.
La Meperidina, que tiene algunas caractersticas anticolinrgicas, no bloque ni
aument el reflejo culo-cardaco. El Rocuronio redujo la frecuencia del reflejo
culo-cardaco, principalmente reduciendo la incidencia de taquicardia supra
ventricular y los latidos prematuros ventriculares.
Msculos afectados Autores como Arnold RW, et al refieren la presencia del reflejo
culo-cardaco con mayor frecuencia al manipular el msculo recto inferior,
seguido por el recto superior, recto medio, y de menor frecuencia el recto lateral.
La fuerza y el tipo de estmulo parecen influir en la incidencia del reflejo culo-
cardaco, se cree que el recto medio es el ms sensible, pero Blanc VF, et al
piensan que esto no es necesariamente verdad. Este concepto errneo puede ser
el resultado de que al ser el msculo menos accesible puede requerir una mayor
traccin para exponerlo. El recto medio es el msculo ms manipulado en la
ciruga del estrabismo.
MANEJO DEL REFLEJO CULO-CARDACO
El reflejo culo-cardaco desaparece cuando finaliza la estimulacin (presin o
traccin), por lo que el cirujano y el anestesilogo no deben dudar en comunicarse
durante los procedimientos en los que pueda producirse este reflejo.
El primer paso en el tratamiento del reflejo culo-cardaco es interrumpir la
estimulacin por parte del cirujano antes de que la arritmia progrese a una parada
sinusal. Por fortuna, la estimulacin mantenida y repetida suele provocar que el
reflejo culo-cardaco se fatigue (se extingue por si solo). Si las arritmias persisten
puede ser necesario el tratamiento con atropina (0,007 mg\kg intravenoso) y una
inyeccin local de Lidocana cerca del msculo ocular. Si el paciente an, parece
excepcionalmente sensible a la manipulacin de los msculos extra oculares, el
anestesilogo debe asegurarse de que la profundidad de la anestesia general es
adecuada, que el paciente est normocpnico y que la manipulacin quirrgica es
suave.
POSTOPERATORIO
El reflejo culo-cardaco, las nuseas y vmitos post-operatorios son las
asociaciones ms comunes en la ciruga del estrabismo. La incidencia de las
nuseas y vmitos post-operatorios se informa que es de un 60%, pero vara de
un 40% a 60%. Su prevencin y tratamiento en la ciruga del estrabismo
peditrica permanece difcil y contina siendo un problema clnico.
Aunque muchos factores pueden contribuir a la ocurrencia de las nuseas y
vmitos post-operatorios despus de la reparacin del estrabismo, llev al
surgimiento de la teora de la existencia del reflejo culo-emtico, considerado un
gatillo de la ocurrencia de las nuseas y vmitos post-operatorios. La razn podra
ser que reflejo culo- cardaco y reflejo culo-emtico tengan vas comunes. Si
estos eventos son muy asociados, podra esperarse que cualquier agente que
disminuya la ocurrencia del reflejo culo-cardaco tambin atenuar la incidencia
de reflejo culo-emtico y de las nuseas y vmitos post-operatorios. Pero en los
estudios realizados donde se evala la relacin entre ellos an se encuentran con
resultados polmicos.

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