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Ponencia Oficial del LVIX Congreso Nacional
de la Sociedad Espaola de Otorrinolaringolog a
y Patolog a Crvicofacial. 2008
Manuel Bernal Sprekelsen
Juan-Luis Gomez Gonzlez
ngel Ramos Macias
Manuel Toms Barbern
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA
ORL Y DE CABEZA Y CUELLO.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
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Ttulo original: RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Coordinador editorial: Manuel Bernal Sprekelsen,
Copyright, 2008: Manuel Bernal Sprekelsen, Juan-Luis Gomez Gonzlez, Angel Ramos
Macias, Manuel Toms Barbern
Copyright, 2008: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Mdicas, S.L.
Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2
o
1
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, Edificio Blurbis - 08917 Badalona
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www.euromedice.net
Edicin patrocinada por Schering-Plough
Depsito legal: xxxxxxxxxxxxxxxx
ISBN: 978-84-96727-40-3
Reservados todos los derechos de la edicin. Prohibida la reproduccin total o parcial de
este material, fotografas y tablas de los contenidos, ya sea mecnicamente, por
fotocopia o cualquier otro sistema de reproduccin, sin autorizacin expresa del
propietario del copyright.

1
PONENCIA ORL 2008
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA ORL
Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
NDICE DE CAPTULOS
I OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Editor: ngel Ramos Macas
1. COM PLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGA OTOLGICA Y OTONEUROLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACFENOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. VRTIGO Y DESEQUILIBRIO EN CIRUGA OTOLGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. PARLISIS FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
5. ESTRUCTURAS VASCULARES: M ANEJO Y COM PLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
6. ALTERACIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y DE LA M EM BRANA TIM PNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
7. COM PLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS IM PLANTABLES EN OTOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
II RINOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Editor: Manuel Bernal Sprekelsen
1. COM PLICACIONES DE LA CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2. CIRUGA SOBRE SEPTUM Y CORNETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3. COM PLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA VA LAGRIM AL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4. CIRUGA ENDOSCPICA AVANZADA DE LA BASE DE CRNEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5. COM PLICACIONES EN LA CIRUGA EXTERNA DE LOS SENOS PARANASALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
III RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA. . . . . . . . . 111
1. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN LA CIRUGA DE LENGUA Y SUELO DE BOCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
2. SANGRADO POSAM IGDALECTOM A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
3. ADENOIDECTOM A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
4. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN LA CIRUGA SOBRE EL PALADAR BLANDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
5. ABORDAJES TRANSPALATINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
IV RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA . . . . . . . . . . 137
Editor: Juan-Luis Gmez Gonzlez
1. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2. EDEM AS Y ENFISEM AS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
3. HEM ORRAGIAS, HEM ATOM AS Y SEROM AS CERVICALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
4. LINFORRAGIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
5. FARINGOSTOM AS, OROSTOM AS Y FSTULAS SALIVARES FARNGEAS Y OROFARNGEAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
6. LESIONES NEUROLGICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA ORL Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
2
7. CIRUGA TRANSORAL CON LSER CARBNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
8. RIESGOS Y COM PLICACIONES DE LA TRAQUEOTOM A
1. Traqueotom as percutneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
2. Riesgos y com plicaciones de la traqueotom a convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
3. Riesgos y com plicaciones en el m anejo del traqueostom a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
9. ESTENOSIS LARINGO-TRAQUEALES COM O COM PLICACIN DE LA CIRUGA CRVICO-FACIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
10. DISFAGIA Y ASPIRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
11. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN LA CIRUGA DE LAS M ALFORM ACIONES DEL PRIM ER
Y DEL SEGUNDO ARCO BRANQUIAL Y DE TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
12. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN LA CIRUGA DE REHABILITACIN DE LA VOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
V RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Editor: Manuel Toms Barbern
1. COM PLICACIONES DE LA RINOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
2. COM PLICACIONES EN LA OTOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
3. COM PLICACIONES DE LAS RITIDOPLASTIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
4. COM PLICACIONES DE LA CERVICOPLASTIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
5. COM PLICACIONES DE LA CIRUGA PALPEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
6. FRONTOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7. COM PLICACIONES DE LA COLOCACIN DE PRTESIS FACIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
8. COM PLICACIONES DE LA PIEL FACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
9. COM PLICACIONES DE LOS RELLENOS FACIALES Y DE LA TOXINA BOTULNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
10. EL PACIENTE INSATISFECHO EN RINOPLASTIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
VI RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA DE LAS GLNDULAS SALIVARES MAYORES
Y TIROIDES Y PARATIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
1. SANGRADOS, HEM ATOM AS Y SEROM AS EN LA CIRUGA
DE LAS GLNDULAS SALIVARES M AYORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
2. COM PLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA PARTIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
3. COM PLICACIONES EN LA CIRUGA SUBM AXILAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
4. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN CIRUGA DE TIROIDES Y PARATIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
5. COM PLICACIONES EN LA CIRUGA DE TIROIDES INTRATORCICOS Y ABERRANTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
VII MISCELNEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
1. ANESTESIA TPICA Y POR INFILTRACIN EN CIRUGA ORL. APLICACIN INTRATECAL DE FLUORESCENA SDICA . . . . . . . . . . . . . . . . 307
2. COM PLICACIONES POR GASTROSTOM AS (PERCUTNEAS Y DEFINITIVAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
3. RIESGOS, COM PLICACIONES Y ASPECTOS ACTUALES EN LOS DRENAJES DE ABSCESOS FARNGEOS Y CERVICALES . . . . . . . . . . . . . . . 319
4. RIESGOS Y COM PLICACIONES DE LA ESOFAGOSCOPIA Y DE LA TRQUEO-BRONCOSCOPIA RGIDA Y FLEXIBLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
5. RIESGOS Y COM PLICACIONES POR M EDICACIN EN ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
6. TRATAM IENTO DE LA TOXICIDAD POR QUIM IOTERAPIA Y POR NUEVOS FRM ACOS EN CNCER DE CABEZA Y CUELLO . . . . . . . . . . . 333
7. RIESGOS Y COM PLICACIONES EN LA CIRUGA RECONSTRUCTIVA CON COLGAJOS E INJERTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
8. HIPERTERM IA M ALIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
9. COM PLICACIONES ANESTSICAS M S DIGNIFICATIVAS EN ORL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
NDICE DE PALABRAS CLAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
3
Alcalde Navarrete, Juan M
Consultor Clnico. Departam ento de ORL.
Clnica Universitaria de Navarra.
Universidad de Navarra.
Alobid, Isam
M dico Especialista de ORL. Hospital Clnic
Universitari. Barcelona.
lvarez M arcos, Csar
M dico Adjunto y Profesor Asociado de
ORL. Hospital Valle del Naln. Sam a de
Langreo. Asturias.
Agredo, Freddy E
M dico Especialista de ORL. Profesor Ad
Honorem . Departam ento de ORL.
Universidad del Valle. Hospital Universitario
del Valle. Evaristo Garca. Cali, Colom bia.
Algaba Quim era, Jess
Jefe de Servicio de ORL. Hospital
Universitario Nuestra Seora de Aranzazu.
San Sebastin. Universidad del Pas Vasco.
Antol-Candela Cano, Francisco
Director del Instituto de Otologa
Antol-Candela. M adrid.
Arstegui Ruiz, M iguel
M dico Adjunto de ORL. Hospital Central
Cruz Roja San Jos y Santa Adela. M adrid.
Ayuso Colella, M . ngeles
M dico Consultor de Anestesia y Reanim acin.
Servicio de Anestesiologa y Reanim acin.
Hospital Clnic Universitari. Barcelona.
Ballesteros Alonso, Ferran
M dico Adjunto. Servicio de ORL. Consorcio
Sanitari de Terrassa. Hospital de Terrassa.
Baales Cam pos, M . Eugenia
Prof. Titular de ORL, Universidad de la
Laguna, Sta. Cruz de Tenerife.
Batuecas Caletro, ngel
M dico Adjunto de ORL. Hospital
Universitario de Salam anca.
Benito Gonzlez, Fernando
M dico Adjunto. Servicio de ORL y PCF.
Hospital Universitario de Salam anca.
Bentez Silva, Pedro
M dico Especialista de ORL.
Servicio de ORL.
Hospital de Badalona.
Bernal Sprekelsen, M anuel
Jefe de Servicio de ORL. Hospital Clnic
Universitari. Barcelona. Profesor Titular de
ORL. Universidad de Barcelona. Privat-Dozent
de ORL por la Universidad del Ruhr.
Bochum , Alem ania.
Blanch Alejandro, Jos Luis
Jefe de Seccin ORL-Oncologa. Hospital
Clnic Universitari. Barcelona.
Blanco Prez, Pedro
M dico Especialista de rea y Profesor
Asociado de ORL. Hospital Universitario de
Salam anca.
Bleda Vzquez, Carm en
M dico Adjunto de ORL. Hospital de M ollet
del Valls.
Bodoque Cano, M . del M ar
M dico Especialista de ORL. Hospital del
Escorial. M adrid.
Bors Dom nech, Antonio
Residente de ORL. Hospital Clnic
Caballero Borrego, M iguel
Caldentey Gallardo, M nica
M dico Especialista de ORL. Clnica
Juaneda. Palm a de M allorca.
Cam pos Baales, M . Eugenia
Servicio de ORL. Hospital Universitario
de Canarias. Santa Cruz
de Tenerife.
Profesora Titular de ORL. Universidad
de la Laguna. Santa Cruz de Tenerife.
Cardels Vidal, Sara
Carrau, Ricardo L
Profesor de ORL. Departam entos
de ORL y Neurociruga. University of
Pittsburgh M edical Center.
Pittsburgh.
Carulla Paris, M arta
M dico Especialista de ORL. Clnica
Barraquer. Barcelona.
Casajuana Garreta, Edgar
Residente de Neurociruga.
Hospital M tua de Terrassa.
Barcelona.
Casellas Casanovas, Sandra
Hospital Clnic Universitari.
Barcelona
Cenjor Espaol, Carlos
Jefe de Servicio de ORL. Fundacin
Jim nez-Daz. M adrid.
Cervera-Paz, Francisco J
Colaborador Clnico. Departam ento de
Otorrinolaringologa. Clnica Universitaria
de Navarra. Pam plona
Chacn M artnez, Javier
Residente de ORL. Com plejo Hospitalario
Virgen de la Salud. Toledo.
Chao Vieites, Jacobo
FEA de ORL. Hospital Arquitecto M arcide.
Ferrol.
Claros Blanch, Pedro
Jefe de Servicio de ORL.
Hospital San Juan de Dios. Barcelona.
Clnica Clars.
Barcelona.
4
Coca Pelaz, Andrs
Residente de ORL. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo.
Cogolludo Prez, Francisco
Fundacin Jim nez Daz (Capio).
M adrid.
Cuchi Broquetas, Asuncin
Profesora Titular de ORL. Universidad
de Barcelona.
Consultora Snior de ORL. Hospital Clnic
Cuys Lazarich, Jos M ara
Facultativo Especialista de ORL. Servicio
de ORL y Patologa Crvico-Facial.
Com plejo Hospitalario Universitario
Insular M aterno-Infantil de Gran Canaria.
de M iguel M artnez, Isabel
Facultativo Especialista de
M icrobiologia. Com plejo Hospitalario
Universitario Insular M aterno-Infantil
de Gran Canaria.
del Rey Biosca, Francisco J
Residente de ORL. Hospital Clnico de
Salam anca.
Deive M aggiolo, Leopoldo
ORL Especialista de rea. Hospital
M eixoeiro. CHUVI. Vigo.
Dom nech Oliva, Joan
M dico Adjunto de ORL. Hospital Clnic
Droguet Puigdom enech, M ontserrat
Jefe de Servicio de ORL. Hospital del
Valls.
Epprecht Gonzlez, Pilar
M dico Especialista de ORL. Hospital
Universitario Son Dureta. Palm a de
M allorca.
Espinosa Reyes, Jorge Alberto
Jefe de Servicio ORL. Clnica Teletn.
Instructor de Ciruga Plstica Facial.
Universidad de la Sabana. Bogot,
Colom bia.
Fabra Llopis, Jos M ara
Jefe de Seccin de ORL. Hospital San Pablo.
Barcelona.
Franco Calvo, Fernando
M dico Adjunto de ORL y PCF. Hospital
Garca Prez, Laura
M dico Adjunto. Servicio ORL y PCF.
Gardner, Paul
Profesor asistente del Departam ento de
Neurociruga. University of Pittsburgh
M edical Center. Pittsburgh.
Gil-Carcedo Garca, Luis M ara
Jefe de Servicio y Catedrtico de ORL.
Hospital Universitario Ro Hortega.
Valladolid.
Gil-Carcedo Saudo, Elisa
M dico Especialista y Profesora Asociada de
ORL. Hospital Universitario Ro Hortega.
Valladolid.
Gil M elcn, M ara
M dico Adjunto de ORL. Hospital
Gim eno Vilar, Carlos
Residente de ORL. Clnica Universitaria de
Navarra. Universidad de Navarra.
Pam plona.
Gm ez Gonzlez, Juan Luis
Jefe de Seccin y Profesor Titular de ORL.
Hospital Clnico de Salam anca.
Gm ez Vieira, lvaro
ORL. Profesor de Ciruga Plstica Facial.
Universidad CES de M edelln.
Prctica privada. M edelln,
Colom bia.
Grau de Castro, Juan Jos
Jefe de Seccin del Servicio de Oncologa
M dica. ICM HO. Hospital Clnic Universitari.
Barcelona. Profesor Asociado de Oncologa.
Universidad de Barcelona.
Guerra Fuentes, Ricardo
Especialista en ORL. Fellow Universitario de
Ciruga Plstica. Hospital de San Jos,
Colom bia.
Gutirrez Fonseca, Raim undo
M dico Adjunto de ORL. Fundacin Jim nez
Daz. M adrid.
Guilem any Toste, Jos M ara
M dico Especialista de ORL. Servicio de ORL.
Hospital Clnic Universitari.
Barcelona.
Jaum e Bauz, Gabriel
Especialista de ORL. Hospital Son Dureta.
Palm a de M allorca
Jim nez Lpez, M arcelo F
M dico Adjunto Servicio de Ciruga
Torcica. Hospital Clnico de Salam anca.
Kadiri W afrassi, M ustafa
Jefe de Servicio de ORL. Hospital de la Cruz
Roja-Dos de M aig. Barcelona.
Kassam , Am in B
Profesor Asociado y Jefe de Servicio de
Neurociruga. Departam entos de ORL y
M edical Center. Pittsburgh. EE.UU.
Larrosa Dez, Francesc
Adjunto de ORL. Consorci Sanitari de lAlt
Peneds. Barcelona.
Lassaleta Atienza, Luis
Servicio de ORL y Patologa Crvico-Facial.
Hospital La Paz. M adrid.
Lede Barreiro, ngel
Residente de ORL. Hospital do M eixoeiro.
Vigo.
Lpez Aguado, Daniel
Catedrtico y Jefe de Servicio de ORL,
Hospital Universitario de Canarias. Santa
Cruz de Tenerife.
Lpez Cam pos, Daniel
Universitario de Canarias. Santa Cruz de Tenerife.
Lorenzo Lorenzo, Ana Isabel
M dico Adjunto de ORL. Hospital do
M eixoeiro. CHUVI. Vigo.
Lorenzo M olina, Francisco
M dico Adjunto de ORL. Hospital Son
Dureta. Palm a de M allorca.
Llorente Pends, Jos Luis
M dico Adjunto de ORL. Hospital Central de
Asturias. Profesor Titular de ORL.
Universidad de Oviedo.
NDICE DE AUTORES
5
Luis Alfaro, M . M erc
Especialista Snior de Anestesiologa y
Reanim acin. Hospital Clnic Universitari.
Barcelona.
M ancheo Losa, M arta
Especialista ORL. Hospital General
Universitario Gregorio M aran. M adrid.
M anrique Rodrguez, M anuel
Profesor Asociado. Universidad de Navarra.
Servicio de ORL. Clnica Universitaria de
Navarra. Pam plona.
M anrique Lipa, Rubn
Residente de ORL. Hospital M eixoeiro.
CHUVI. Vigo.
M arco Algarra, Jaim e
Catedrtico y Jefe de Servicio de ORL.
Hospital Clnico de Valencia.
M artnez Bejarano, Henry
Especialista de ORL y Cirujano
Plstico Facial. Fundacin Santa Fe. Bogot,
Colom bia.
M artnez M olina, Pedro
FEA de ORL. Hospital de la Plana. Vila-Real.
M artnez M orn, Alejandro
M dico Adjunto de ORL. Com plexo
Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A
Corua.
M artnez Vidal, Brgida
M artnez Vidal, Jos
Jefe del Servicio de ORL. Com plexo
Corua.
Profesor Titular de ORL. Universidad de A
Corua.
M assegur Solench, Hum berto
Adjunto de ORL. Hospital de la Santa Cruz y
San Pablo. Barcelona.
M enndez Colino, Luis M iguel
M dico Especialista de rea. Com plejo
Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo.
M enndez Loras, Luis M iguel
Jefe de Servicio de ORL. Com plejo
Hospitalario Virgen de la Salud. Toledo.
M olina Gil, Brbara
Facultativo Especialista de ORL. Fundacin
Jim nez Daz. M adrid.
M olina M artnez, Cristina
M ontes-Jovellar Gonzlez, Lourdes
Navarra. Universidad de Navarra.
Pam plona.
M ontojo W oodeson, Jos
M dico Especialista de ORL. Hospital Ruber
Internacional. M adrid.
M oragas Llus, M iguel
Adjunto de ORL. Hospital Clnic Universitari.
Barcelona.
M orell Castro, Antonio
Profesor Titular y M dico Adjunto de ORL.
Hospital Clnic Universitari. Barcelona.
M orera Prez, Constantino
Profesor Titular de ORL y Jefe del Servicio
de ORL. Hospital Universitario La Fe.
Valencia.
M orera Serna, Eduardo
M dico Especialista de rea de ORL.
Hospital Universitario Son Dureta. Palm a de
M allorca.
M ullol M iret, Joaquim
Investigador Snior. Inm unoalergia
Respiratoria Clnica y Experim ental.
Institut d'Investigacions Biom diques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Coordinador
de la Unidad de Rinologa y Clnica del
Olfato. Servicio de ORL. Hospital Clnic de
Barcelona.
M uoz Herrera, ngel
Jefe de Seccin y Prof. Asociado de ORL.
Hospital Clnico Universitario de
Salam anca.
Nez Batalla, Faustino J
M dico Adjunto de ORL. Hospital General
de Oviedo.
Ortega del lam o, Prim itivo
Jefe de Servicio de ORL. Hospital de
M stoles. M adrid.
Ortega Fernndez, Consuelo
M dico Especialista de ORL. Hospital de
M stoles.
Osorio Acosta, ngel
M dico Especialista de ORL. Com plejo
Hospitalario Universitario Insular M aterno-
Infantil de Gran Canaria.
Padn Seara, Anselm o
M dico Residente de ORL. Com plexo
Corua.
Palm a, Pietro
Servicio de ORL. Universidad de Insubria.
Varese, Italia. Prctica privada. M iln, Italia.
Palom ar Asenjo, Vctor
Universtario Arnau de Vilanova. Lleida.
Palom ar Garca, Vctor
Jefe de Servicio y Catedrtico de ORL.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Lleida.
Pardal Refoyo, Jos Luis
Asistencial de Zam ora.
Pardo Salgado, Elisa
M dico Adjunto de ORL. Hospital do
M eixoeiro. Vigo.
Prez Lorensu, Jos
M dico Especialista de ORL. Hospital Clnico
Universitario de Canarias. La Laguna. Santa
Cruz de Tenerife.
Prez Plasencia, Daniel
Prez Garrigues, Tom s
Jefe de Seccin de ORL. Hospital Llus
Alcanys. Xtiva.
Prez Liedo, M . Cruz
Asistencial de Zam ora.
Prez Ortiz, M agdalena
Facultativo Especialista de ORL. Hospital La
Paz. M adrid.
6
Pinzn Navarro, M artn
Especialista de ORL-Ciruga Plstica Facial.
Fundacin Santa Fe. Bogot, Colom bia.
Prades M orera, Eduard
Prevedello, Daniel M
Profesor Asistente del Departam ento de
M edical Center. Pittsburgh, EE.UU.
Ram os M acas, ngel
Universitario Insular M aterno-Infantil.
Universidad de Las Palm as de Gran Canaria.
Rioja Pearanda, Elena
Residente de ORL. Hospital Clnic Universitari.
Barcelona.
Roca-Ribas Serd, Francisco
M dico Adjunto de ORL. Hospital Germ ans
Trias i Pujol. Badalona.
Rodrigo Tapia, Juan Pablo
M dico Adjunto ORL. Hospital General de
Oviedo.
Rodrguez Fernndez, Jos-Luis
M dico Especialista de ORL. Hospital do
M eixoeiro. Vigo.
Ruba San M iguel, David
Navarra. Universidad de Navarra. Pam plona.
Sabater M ata, Francisco
M dico Adjunto de ORL. Hospital Clnic
Snchez Gonzlez, Fernando
M dico Residente de ORL. Hospital
Santa Cruz Ruiz, Santiago
M dico Adjunto y Profesor Asociado ORL.
Santidrin Hidalgo, Carm elo
Jefe de Servicio de ORL. Hospital do
M eixoeiro. CHUVI. Vigo
Santos Gorjn, Pablo
M dico Residente de ORL. Hospital
Sarandeses Garca, Adolfo
Catedrtico de ORL E.U. Universidad de A
Corua. Jefe de Seccin de ORL. Hospital
Juan Canalejo. A Corua.
Scola, Barto
Jefe de Servicio de ORL. Hospital General
Universitario Gregorio M aran. M adrid.
Seoane Garca, Victoria
M dico Residente de ORL. Hospital do
M eixoeiro. Vigo.
Servera Llaneras, M iguel
Derm atlogo. Clnica Juaneda.
Palm a de M allorca.
Sevilla Garca, M ara A
Residente de ORL. Hospital Universitario
Central de Asturias. Oviedo.
Sgam batti de Celis, Luciano
Residente de ORL. Hospital Clnico de
Salam anca.
Snyderm an, Carl H
Profesor de ORL. Departam entos de ORL y
M edical Center. Pittsburgh, EE.UU.
Surez Nieto, Carlos
Catedrtico y Jefe de Servicio de ORL.
Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo.
Tapia Toca, M ari Cruz
Facultativo especialista de ORL. Instituto de
Otologa Antol-Candela. M adrid.
Tarrs M ontaner, Sara
M dico Especialista de rea de ORL.
Hospital Universitario Son Dureta. Palm a
de M allorca.
Til Prez, Guillerm o
Adjunto de ORL. Hospital Son Dureta.
Palm a de M allorca.
Tom s Barbern, M anuel
Son Dureta. Palm a de M allorca.
Trujillo Piedrahita, Julin
M dico ORL. Profesor Ad Honorem .
Departam ento de ORL. Universidad
del Valle. Hospital Universitario
del Valle. Evaristo Garca. Cali, Colom bia.
Vallejo Valdezate, Luis ngel
Jefe de Seccin y Profesor Titular de ORL.
Hospital Universitario Ro Hortega.
Valladolid.
Vasallo Garca, Virginia
Facultativo especialista de ORL. Fundacin
Jim nez Daz. M adrid.
Vasallo M orillas, Jos Ram n
Vassilenko, Irene
Consultor de ORL. The Federal Center for
Otorhinolaryngology. M osc, Rusia.
Vescan, Alan D
Departam ento de Neurociruga. University
of Pittsburgh M edical Center. Pittsburgh.
EE.UU.
Vilaseca Gonzlez, Isabel
M dico Adjunto y Profesora Asociada de ORL.
Hospital Clnic Universitari de Barcelona.
Villacam pa Auba, Jos M iguel
M dico Especialista de ORL. Fundacin
Jim nez Daz (Capio). M adrid.
I OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA
Editor: ngel Ramos Macas
7
9
OTORREA POSOPERATORIA
La otorrea posoperatoria, ya sea de aparicin precoz com o
tarda, se define com o un proceso inflam atorio del m uco-
periostio de las estructuras del odo m edio, con tendencia
a la persistencia (figura 1).
Agente microbiolgico
Alrededor del 70% de las infecciones son monobacte-
rianas, siendo el resto polimicrobianas.
1
La m ayora de las infecciones son producidas por bacterias
gram negativas, Pseudomonas aeruginosa seguida por
enterobacterias, com o Proteus mirabilis, Klebsiella pneu-
moniae o Escherichia coli. Entre las bacterias gram positi-
vas, la m s im portante es el Staphylococcus aureus. Es
m uy im portante conocer que, en relacin con esta bacte-
ria, la tasa de S. Aureus M eticilino-Resistentes (SAM R)
ronda el 10% .
1
Evaluacin preoperatoria
En caso de odo supurante antes de la ciruga, se recom ien-
da el tratam iento m dico m ultifactorial, com binando anti-
m icrobianos (principalm ente adm inistrados por va tpica,)
antiinflam atorios corticoideos y m edidas generales, entre
las que se incluyen lavado y descongestin de la fosa nasal.
Profilaxis antibitica
Durante la ciruga otolgica es im portante utilizar las
m edidas adecuadas de higiene en el cam po quirrgico,
especialm ente en el lavado de la piel de la regin y del
conducto auditivo externo. Aunque es considerada ciruga
lim pia, generalm ente el uso de prtesis o la posible conta-
m inacin hacen necesaria la utilizacin de un protocolo de
profilaxis antibitica. Se pueden considerar m edidas espe-
ciales en ciertas situaciones:
I Otologa y Otoneurociruga
1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGA
OTOLGICA Y OTONEUROLGICA
Prez Ortiz M, de Miguel Martnez I, Lassaleta Atienza L, Ramos Macas A
Figura 1. Otorrea posquirrgica.

10
el em pleo de antibiticos de am plio espectro. En lo que
se refiere a las vas de adm inistracin, las caractersticas
anatm icas e histolgicas del odo m edio hacen de la
va tpica una excelente opcin. De esta form a, las con-
centraciones alcanzadas en el odo m edio son m uy ele-
vadas y, por tanto, aum entan su eficacia teraputica;
por otra parte, la induccin de resistencias en la flora
bacteriana habitual es excepcional, debido a su escasa
absorcin sistm ica.
Los buenos resultados obtenidos con la va tpica hacen
que la adm inistracin oral, sobre todo parenteral, de anti-
biticos sea infrecuente, y slo se utilicen estas vas en
pacientes con enferm edades de base o situaciones espe-
ciales que puedan indicar esta m edida. Las quinolonas son
antibiticos bactericidas, m uy verstiles desde el punto de
vista farm acolgico, que perm iten diferentes vas de
adm inistracin y, por tanto, tratam ientos am bulatorios.
Adem s, no producen ototoxicidad, por lo que constituyen
un tratam iento de prim era lnea en la otorrea posquirrgi-
ca. En ocasiones, y en casos de pacientes con cavidades
radicales o tcnicas abiertas, la utilizacin de frm ulas
antispticas que incluyen alcohol boricado tam bin son
consideradas de gran eficacia.
4,5
- Uso de pom adas antibiticas en cavidades abiertas, con
el fin de proporcionar un terreno asptico durante el
posoperatorio inm ediato.
- Uso de drenaje transtim pnico en casos de tcnicas
cerradas con m ucosas m uy hipertrficas y supurativas
durante el procedim iento quirrgico.
2
Factores quirrgicos
Hay que tener en cuenta las siguientes situaciones en rela-
cin con la aparicin de otorrea posquirrgica:
- Persistencia de celdas m astoideas patolgicas tras la ciruga.
- Disfuncin de la trom pa de Eustaquio.
- Excesiva exposicin del odo m edio y de la m astoides
tras ciruga abierta o radical.
- Alteracin del sistem a inm unitario local.
Otorrea posquirrgica de aparicin tarda
Esta situacin hay que describirla de dos form as clnicas
m uy diferentes:
Pacientes con grandes cavidades abiertas
En esta situacin existe form acin de granulom as con gran
capacidad supurativa, as com o la posible presencia de reas de
celdillas no erradicadas en la ciruga. En estos casos se debera
considerar la revisin quirrgica y los procedim ientos recons-
tructivos, o tam bin en algn caso obliterativo (figura 2).
Pacientes con tcnicas reconstructivas cerradas
y uso de prtesis
La adherencia bacteriana y la posterior form acin de biofilm s
sobre m aterial m dico abitico es un fenm eno frecuente, que
representa un grave problem a m dico. Los m icroorganism os
que asientan sobre un biofilm son difciles de erradicar con tera-
pia antibitica, conduciendo frecuentem ente a infecciones cr-
nicas. Staphylococcus aureusy Staphylococcus epidermidisson
las bacterias m s a m enudo im plicadas en tales infecciones.
3
Tratamiento mdico
Son m uchas las bacterias que pueden infectar el odo
operado, por lo que el tratam iento em prico se basa en
Figura 2. Ciruga reconstructiva de odo. Dism inucin de
cavidad radical tras reconstruccin de pared posterior.

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGA OTOLGICA Y OTONEUROLGICA
11
MASTOIDITIS
La aparicin de m astoiditis posquirrgica es poco fre-
cuente. Norm alm ente se m anifiesta por reaparicin del
dolor de form a espontnea, intensa, continua, pulstil y
retroauricular. Se asocia a supuracin abundante, pulstil,
espesa y claram ente ftida. Con rea de inflam acin local:
retroauricular y/o cada de la pared postero-superior del
CAE.
En una prim era fase se caracteriza por inflam acin de
la cavidad tim pnica y m ucoperiostio, tico y celdas
m astoideas. Seguidam ente, y secundariam ente a la
m ala ventilacin o al drenaje de las secreciones, apare-
ce la ostetis y la destruccin de los tabiques de las cel-
das m astoideas (figura 3). Otalgia intensa y afectacin
del estado general, con piel retroauricular roja y dolo-
rosa a la palpacin. Por ltim o, el proceso se propaga a
travs de:
- Conducto auditivo externo.
- Superficie de la m astoides: absceso subperistico que
se puede fistulizar en la piel.
- Cavidad craneal: abscesos y m eningitis.
- Petrositis, absceso de Bezold.
En todos los casos de aparicin de m astoiditis posquirr-
gica es preciso realizar una revisin quirrgica urgente y,
tras realizar un cultivo, aplicar antibiticos de am plio
espectro por va endovenosa.
6
MENINGITIS
Frecuencia
A pesar de ser una posible com plicacin, no existen
estudios sistem ticos en la base de datos Cochrane
sobre m eningitis tras la ciruga otolgica y otoneurol-
gica. La bibliografa que existe al respecto es escasa y se
centra fundam entalm ente en la ciruga del ngulo pon-
tocerebeloso, especialm ente del neurinom a del acsti-
co, y en los im plantes cocleares. En general, la inciden-
cia de com plicaciones infecciosas intracraneales en
estas intervenciones se ha reducido drsticam ente en
las ltim as dcadas.
Se estima que la frecuencia de meningitis es del
1,5-2,5% en la ciruga del neurinoma, y de alrede-
dor de 0,05% en implantes cocleares (hay menos de
un 1% de complicaciones intracraneales en este
tipo de ciruga).
7
Patogenia
La m ayor parte de los casos de m eningitis tras im plante
coclear aparecen en pacientes con m alform aciones de odo
interno, especialm ente cuando el odo interno com unica
con el conducto auditivo interno o en casos de dilatacin
del acueducto coclear. Con frecuencia, en estos casos se
produce una salida de LCR al odo m edio al realizar la cocle-
ostom a (Gusher intraoperatorio), que potencialm ente
puede infectarse ocasionando una m eningitis. Tam bin se
ha relacionado directam ente con el uso de posicionadores,
lo que ha hecho que stos caigan en desuso.
El neumococo es el germen ms frecuente en nios y
el H. influenzae lo es en adultos en los casos de
meningitis asociados a implante coclear.
7
Figura 3. Tom ografia axial de m astoiditis izquierda.

12
cualquier focalidad neurolgica que aparece incluso m eses
despus de una ciruga otoneurolgica. La m eningitis aso-
ciada a la ciruga del neurinom a suele relacionarse con la
presencia de una fstula de LCR, y en estos casos la clnica
de la m eningitis se sum a al posible dficit de pares cranea-
les u otras com plicaciones neurolgicas.
Manejo mdico y quirrgico
Ante la sospecha de una m eningitis tras ciruga otolgica,
debem os realizar una TC craneal o una RM N inm ediatam en-
te (figura 4), y una puncin lum bar diagnstica tras la prue-
ba de im agen, obteniendo analtica del LCR, gram y cultivo.
El tratam iento es fundam entalm ente m dico, instaurando
antibioterapia con cefalosporinas de tercera generacin
(cefotaxim a o ceftriaxona). La com binacin am picilina-clo-
ranfenicol es una alternativa vlida. Adem s, se ha visto que
la adm inistracin de corticoides junto con la prim era dosis de
antibitico reduce la tasa de m ortalidad, la prdida de audi-
cin y las secuelas neurolgicas en la m eningitis bacteriana.
En caso de fstula de LCR, inicialm ente se suele colocar
un drenaje lum bar durante cinco das. Si, pasado este
tiem po, la fstula persiste, se plantea el cierre quirrgi-
co. Para las fstulas incisionales suele bastar el refuerzo
de la sutura, que puede hacerse con anestesia local. La
La otitis en el odo im plantado no suele ser causa de
m eningitis tras im plante. Adem s, se ha dem ostrado que
las otitis son m s frecuentes en el odo no im plantado.
En la ciruga del neurinom a, la incidencia de m eningitis
aum enta hasta el 2,5% y suele relacionarse con la pre-
sencia de una fstula de LCR. Aunque no hay acuerdo
entre los distintos autores, la incidencia de fstulas de
LCR se ha relacionado con el tam ao tum oral (m s fre-
cuentes en tum ores de m ayor tam ao, especialm ente en
aquellos m ayores de 4 cm ), determ inados abordajes
(retrosigm oideo m ayor que translaberntico) o tiem po de
intervencin quirrgica. Sin em bargo, los principales
factores que condicionan la aparicin de una fstula son
el cierre cuidadoso de las incisiones y la presin de LCR
en el posoperatorio.
Los cultivos del LCR son en el 85% de los casos estri-
les, identificando patgenos en el 15% restante, inclu-
yendo S. epidermidis, Enterobacter o Pseudomonas.
1
Hay autores que relacionan las m eningitis aspticas con la
disem inacin de grasa por el espacio subaracnoideo. Sin
em bargo, Ray et al. estudiaron m ediante RM N a pacientes
tras exresis de schw annom as, y vieron que el 85% de los
pacientes operados presentan m icrom bolos de grasa en el
espacio subaracnoideo, especialm ente en el ngulo ponto-
cerebeloso, y que este fenm eno no tena ninguna rela-
cin con el curso posoperatorio de los pacientes.
8
Tam bin se han publicado casos de m eningitis en relacin
con el uso de hidroxiapatita para el cierre de cranioplas-
tias tem porales, aum entando el riesgo de m eningitis hasta
un 4,5% . En este caso los patgenos son varios, incluyen-
do S. epidermidis, S. aureus, Pseudomona, Haemophilus,
Streptococcuse incluso Enterobacteriaceae.
9
Clnica
La m eningitis suele cursar con fiebre, dism inucin del nivel
de conciencia, cefalea y vm itos. A veces cursa de m anera
atpica con leve ataxia, crisis convulsivas o m areo.
Debem os sospechar una com plicacin intracraneal ante
Figura 4. Realce en m eninge de fosa m edia en paciente con
m eningitis de causa otgena, sealado con flecha (RM N,
secuencia T1 con gadolinio).

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS POSOPERATORIAS EN CIRUGA OTOLGICA Y OTONEUROLGICA
13
rinolicuorrea requiere una obliteracin de la m astoides
m s o m enos am pliada, sellando con grasa abdom inal
todas las celdas. Si hem os utilizado algn m aterial
im plantable del tipo de la hidroxiapatita, y a pesar de
instaurar tratam iento m dico adecuado el paciente no
m ejora en 48 horas, la reintervencin y la retirada de
dicho m aterial est indicada.
10,11
Prevencin
General
Utilizacin de profilaxis antibitica con am oxicilina-clavulnico
o ceftriaxona antes de la ciruga.
Vacunacin frente a neumococo y Haemophilus en
nios sometidos a implante coclear, en todos los
casos.
12
Adem s, sellado cuidadoso de la cocleostom a hasta que
cese la salida de LCR. Si persiste, debe realizarse un sella-
do del odo m edio, incluyendo la trom pa de Eustaquio
con grasa abdom inal; y si esto no fuera suficiente, se
colocar un drenaje lum bar.
Evitar exponer la dura al labrar el lecho para el receptor del
im plante.
Ciruga del neurinoma
- Cierre estanco de la duram adre, ya que la m ayora
de las m eningitis se asocian a fstulas de LCR.
Sellado con cera de hueso de las celdas que se
abran al realizar la craneotom a.
Se recomienda no extraer grasa abdominal hasta la
apertura de la duramadre, y una vez extrada pode-
mos dejarla en una solucin con bacitracina hasta su
uso.
- Uso de un vendaje tipo capelina com presivo durante
15 das.
- M antener los puntos de sutura de la piel 10-14 das.
- Cabecero de la cam a elevado 30 grados (baja la tensin
endocraneal).
- Evitar esfuerzos, incluyendo el uso de laxantes en el
posoperatorio si fuera necesario.
ABSCESO CEREBRAL
Es una com plicacin excepcional tras ciruga otolgica.
Hay escasas publicaciones de casos aislados y no existen
estadsticas claras sobre su frecuencia. En dos casos publi-
cados por Staecker, am bos ocurren sem anas o m eses tras
ciruga del neurinom a.
Clnicam ente puede cursar com o m areo, convulsin o ata-
xia leve. La clnica a veces es m uy poco especfica. Por ello
se recom ienda la realizacin de una RNM con gadolinio si
se produce un cam bio en la sintom atologa posoperatoria
tras la ciruga del neurinom a.
BIBLIOGRAFA
1. Garca-Rodrguez JA, Garca Snchez JE. Etiologa y
teraputica de la patologa infecciosa tica en el adul-
to. Rev Esp Quim ioterap 1990;3:363-9.
2. Brook I. Otitis m edia: m icrobiology and m anagem ent. J
Otolaryngol 1994;23:269-75.
3. Rupp M E, Ulphani JS, Fey PD, Bartscht K, M ack D.
Characterization of the im portance of polysaccharide
intercellular adhesin/hem aglutinin of Staphylococcus
epidermidis in the pathogenesis of biom aterial-based
infection in a m ouse foreign body infection m odel.
Infect Im m un 1999;67:2627-32.
4. Ram os A, Ayudarte F, de M iguel I, Cuys JM , Cenjor C.
Utilizacin de ciprofloxacino tpico en la otitis m edia cr-
nica supurada. Acta Otorrinolaringol Esp 2003;54:485-90.
5. De M iguel I, Vasallo JR, Ram os A. Terapia antim icrobia-
na en la otitis m edia crnica supurativa. Acta
Otorrinolaringol Esp 1999;50(1):15-9.
6. Verschuur HP, W ever W W H, Bruijn AJD, Benthem PPG.
14
Profilaxis con antibiticos en la ciruga de odo lim pia y
lim pia-contam inada. Biblioteca Cochrane Plus 2007;4.
7. Ram os A, Cherlone R, de M iguel I, Valdivieso A, Cuys
JM , Prez D, et al. Com plicaciones en la im plantacin
coclear. Acta Otorrinolaringol Esp 2007;57:122-5.
8. Ray J, D'Souza AR, Chavda SV, W alsh AR, Irving RM .
Dissem ination of fat in CSF: a com m on finding
follow ing translabyrinthine acoustic neurom a surgery.
Clin Otolaryngol 2005;30(5):405-8.
9. Kelley M , Dodson M D, Patrick G. M ailberger M A,
Aristides Sism anis M D. Intracranial Com plications of
Cochlear Im plantation. Otol Neurotol 2007;28;459-62.
10.Bhatia K, Gibbin K, Nikolopoulos T, ODonoghue G.
Surgical Com plications and their M anagem ent in a
Series of 300 Consecutive Pediatric Cochlear
Im plantations. Otol & Neurotol 2004;25;730-9.
11.Prasad K, Singhal T, Gupta PK. Cefalosporinas de terce-
ra generacin versus antibiticos convencionales para
el tratam iento de la m eningitis bacteriana aguda.
Biblioteca Cochrane Plus 2007;4.
12.Cohen N, Ram os A, Ram sden R, Baum garten W ,
Lesinski A, ODonoghue G, et al. International
Consensus on m eningitis and cochlear im plants. Acta
Oto-Laryngologica (Stockh) 2005:125:195-6.
15
m em brana de la ventana redonda es m xim a durante los
estadios precoces de los procesos infecciosos del odo
m edio; sin em bargo, una vez establecido aum enta el gro-
sor de la m em brana y la perm eabilidad dism inuye, actuan-
do com o un m ecanism o protector. La perm eabilidad de
esta m em brana se norm aliza cuando finaliza el proceso
inflam atorio.
1
Las Clulas Ciliadas Externas (CCE) son ms vulnera-
bles que las Clulas Ciliadas Internas (CCI), afectn-
dose precozmente. Experimentalmente, se ha demos-
trado que las clulas ciliadas del rgano de Corti se
lesionan siguiendo una progresin ascendente dentro
de la cclea; por la espira basal, que es la ms afec-
tada, y alcanzan la espira media cuando los episodios
de otitis se repiten.
Esto puede explicar que la hipoacusia provocada afecte
m s las frecuencias agudas, cuyo origen topogrfico
coclear se sita en la zona basal.
1
La infeccin en el sitio quirrgico depende de tres factores
principales: las condiciones del husped o paciente, el tipo
de germ en y la tcnica quirrgica. Respecto al paciente,
influyen los siguientes factores: edad, estado nutritivo y
obesidad, tabaquism o, colonizacin por m icroorganism os,
coexistencia de otras infecciones, alteracin de la respues-
ta inm une, coexistencia con otras patologas y tiem po de
hospitalizacin. Respecto a la tcnica quirrgica, en orden
a prevenir com plicaciones es im portante aplicar una tcni-
ca de asepsia apropiada, evitar operar sobre odos con
infeccin activa y estados de hiperglucem ia, junto a la apa-
ricin de infecciones posoperatorias intercurrentes. Estas
INTRODUCCIN
En general, podram os decir que las causas principales del
error en ciruga estn relacionadas con:
- Un error de planteam iento, es decir, un plan errneo
para lograr un objetivo.
- Un error de ejecucin o fallo en la realizacin de la
accin planeada.
El insulto coclear puede ser secundario a diferentes etiolo-
gas genticas, inflam atorias, txicas, yatrgenas y trau-
m ticas, y se m anifiesta con una hipoacusia neurosenso-
rial, cofosis y/o acfenos.
Contar con unas condiciones ptim as ayuda a prevenir
com plicaciones en general y cocleares en particular cuan-
do nos referim os a la ciruga del odo. Para ello, es aconse-
jable m otivar e inform ar a los pacientes, realizar la ciruga
con el paciente en buenas condiciones generales de salud,
con el odo libre de enferm edad activa, evitando o tratan-
do previam ente la patologa de la va area superior.
LA COCLEARIZACIN RELACIONADA CON LAS
INFECCIONES DEL ODO MEDIO
La hipoacusia neurosensorial asociada a los procesos
infecciosos del odo m edio, tanto en las otitis m edias
aguas com o las crnicas, es atribuida al paso de sustancias
txicas desde la cavidad infectada del odo m edio hasta el
laberinto m em branoso a travs de la m em brana de la ven-
tana redonda, que posee sem iperm eabilidad para toxinas
bacterianas y m acrom olculas. La perm eabilidad de la
2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACFENOS
Manrique Lipa M, Morera Prez C, Cervera-Paz FJ
16
consideraciones debern unirse al establecim iento de unas
pautas adecuadas de profilaxis y/o tratam iento antibitico.
LA COCLEARIZACIN RELACIONADA CON
FACTORES TXICOS
Otras lesiones cocleares se deben a factores txicosend-
genos (urea, glucosa) y exgenos, los m s frecuentes. La
ototoxicidad est fundam entalm ente provocada por fr-
m acos y se puede expresar en form a de afectacin cocle-
ar (que produce prdida de audicin y tinitus) y/o toxici-
dad vestibular (m anifestndose en form a de vrtigo).
Los frm acos ototxicos habituales estn reflejados en la
tabla 1.
2
La ototoxicidad se ha descrito tanto para la va
oral, parenteral, com o la tpica. La degeneracin de las
clulas en la cclea suele ser irreversible, por lo que causa
hipoacusia perm anente.
Tabla 1. Ototxicos habituales.
2
Antibiticos am inoglucsidos
Antineoplsicos (cisplatino, m ostaza nitrogenada,
bleom icina, vincristina)
Salicilatos (indom etacina, fenoprofeno, cido
m efenm ico, piroxicam )
Diurticos de asa (furosem ida, bum etanida)
Antim alricos (quinina, cloroquina, pirim etam ina)
Otros antibiticos potencialm ente ototxicos:
eritrom icina, claritrom icina, doxiciclina, m inociclina,
cloranfenicol, clindam icina, etc.)
Bloqueadores betaadrenrgicos (propranolol, practolol)
En el cam po de la otologa tiene particular im portancia la
utilizacin de las gotas ticas en casos de otitis con perfo-
racin tim pnica, ya que la m ayor parte de los preparados
com erciales llevan en su com posicin frm acos ototxicos,
fundam entalm ente am inoglucsidos, com o la neom icina.
Estos com puestos son am pliam ente utilizados en la prc-
tica m dica, y la ausencia de un m ayor nm ero de hipoa-
cusias se atribuye a la inflam acin de la m em brana redon-
da, que im pide o dificulta la difusin de los frm acos.
1
El
tratam iento tpico con antibiticos se ha dem ostrado
efectivo en el tratam iento de la otorrea y para erradicar las
bacterias del OM , siendo superior al tratam iento sistm ico.
En la actualidad, la existencia de preparados otolgicos
con quinolonas parece haberse convertido en el m todo
de eleccin, ya que, hasta ahora, no se ha dem ostrado que
provoquen ototoxicidad.
3
Los factores genticos pueden actuar a distintos niveles y
provocar hipoacusias congnitas, o dar lugar a form as tar-
das e incluso favorecer la lesin coclear, com o sucede, por
ejem plo, en la m utacin A1555G en el ADN m itocondrial
que potencia la patologa auditiva por ototoxicidad de los
am inoglucsidos.
4,5
LA COCLEARIZACIN RELACIONADA CON LAS
FSTULAS LABERNTICAS
La fstula laberntica se puede definir com o la com uni-
cacin del laberinto m em branoso con las estructuras
vecinas, debido a un defecto de la cobertura sea o
cpsula laberntica. En odos norm ales, los lquidos que
rellenan el laberinto m em branoso estn aislados por el
hueso que form a la cpsula tica o laberinto seo,
existiendo dos zonas de m enor resistencia: la ventana
oval y ventana redonda. Las fstulas labernticas son
una com unicacin anorm al del laberinto m em branoso
con el exterior, y puede deberse a tres m ecanism os
fisiopatolgicos: la salida de perilinfa desde el odo
interno al odo m edio, la ruptura del laberinto seo
causada por el colesteatom a u otras m anifestaciones
de la otitis m edia crnica, y la dehiscencia del canal
sem icircular superior.
3
La ruptura de la cpsula sea laberntica puede provocar
reas de m enor com plianza, lo que genera una sintom ato-
loga basada en la transm isin anorm al de presiones en el
sistem a, com o sucede en el sndrom e de canal sem icircu-
lar superior descrito por M inor.
6
I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACFENOS
17
Por otro lado, la fuga de lquidos labernticos desde
el laberinto al odo m edio son las denom inadas fs-
tulas perilinfticas, que conducen a trastornos vesti-
bulares y auditivos. Pueden ser congnitas, de origen
traum tico (fracturas, TCE y barotraum atism os),
espontneas y posquirrgicas, especialm ente tras
ciruga platinar.
3
Las espontneas son atribuidas a la existencia previa de
zonas de m enor resistencia en ventanas, que pueden abrir-
se com o consecuencia de cam bios de presin en odo
m edio (barotraum as) o por aum ento de la presin del
lquido cefalorraqudeo por estornudos o esfuerzos, que se
transm ite desde el endocrneo a travs de un conducto
coclear m alform ado dilatado, sobre todo si existe una
hipertensin endocraneal;
7
se adm ite que am bas causas
pueden coexistir.
Los antecedentes que hacen pensar en una fstula labern-
tica son la existencia previa de una ciruga del odo m edio,
especialm ente en estapedectom as y los antecedentes
traum ticos locales. Es im portante determ inar los factores
desencadenantes, com o la presentacin durante el buceo,
el acceso de tos y otros esfuerzos que conlleven aum ento
de la presin abdom inal.
Los signos clnicos de sospecha son poco especficos y
comprenden una Hipoacusia Neurosensorial (HNS)
progresiva o fluctuante, vrtigos de tipo perifrico a
veces posicionales, acfenos y plenitud auricular, y en
ocasiones el signo de Tullio, que consiste en la esti-
mulacin vestibular, fundamentalmente de los recep-
tores del sculo, provocada por la exposicin a un
sonido intenso.
8
El diagnstico preoperatorio es difcil porque no existen
signos o test especficos, si bien los pacientes pueden pre-
sentar un signo de la fstula positivo al establecer una pre-
sin positiva en el conducto auditivo externo.
Actualmente ha sido descrita la utilizacin del
reflejo-vestbulo cervical como el mtodo ms sen-
sible para objetivar el test de la fstula.
Los exm enes por im agen (TAC de peascos) pueden ayudar,
revelando la existencia de un neum olaberinto (figura 1), que
es un signo patognom nico. Otros datos m orfolgicos que
deben alertarnos sobre su potencial aparicin durante un
acto otoquirrgico son la existencia de una m alform acin
de M ondini, una dilatacin de los acueductos vestibular o
coclear, el adelgazam iento del CAI con presencia de defec-
tos en su fundus.
9
La indicacin quirrgica es obligada cuando hay certeza
diagnstica, com o ocurre ante la dem ostracin radiolgi-
ca de neum olaberinto y la aparicin de la sintom atologa
descrita durante el periodo posquirrgico inm ediato de
una ciruga sobre el odo, especialm ente si se trata de una
estapedectom a. En los casos de fstulas espontneas,el
tratam iento inicialm ente es conservador, con reposo en
cam a durante 7-10 das con la cabeza sobreelevada, evi-
tando todo tipo de esfuerzos. En caso de persistir la sin-
tom atologa puede recurrirse a la ciruga, aunque, dada
la dificultad diagnstica, la decisin es controvertida.
9,10
La ciruga se realiza m ediante la exploracin quirrgica
del OM , con cuidadosa visualizacin de las ventanas oval
y redonda, tras la evacuacin de todo lquido y sangre de
la caja del tm pano. Se puede intentar aum entar la pre-
sin intracraneal y en consecuencia la del espacio peri-
linftico m ediante m aniobras com o la com presin del
abdom en o de la vena yugular interna (Queckenstedt),
para evidenciar la salida de perilinfa.
La platina, la fstula antefenestra y la membrana de
ventana redonda son las localizaciones ms frecuen-
tes de una fistulizacin.
La endoscopia puede m ejorar la visin en zonas de difcil
acceso. Una vez localizada la fstula, tras avivar la m ucosa, se
sella con tejido conjuntivo y se estabiliza con la ayuda de
cola de fibrina o espongostn. Los resultados varan segn
los diferentes autores y hay quien niega la existencia de estas
fstulas espontneas.
Con respecto a las fstulas labernticas en el contexto de la
ciruga del colesteatom a, cabe decir que se presentan con
una incidencia que oscila entre el 5 y el 10% . Se deben
18
sospechar ante colesteatom as evolucionados, que cursan
con vrtigo e hipoacusia neurosensorial (cofosis en un 5%
e HN de m enor grado en el 15% ). Su localizacin m s fre-
cuente es el canal sem icircular horizontal, y la realizacin
de una TAC preoperatoria ayuda a detectar su presencia y
a reducir los riesgos de lesin laberntica durante la ciru-
ga (figura 2).
No obstante, el manejo de la matriz sobre el rea de
la fstula resulta controvertido. Personalmente, en
casos de exposicin del laberinto membranoso, acon-
sejamos dejar la matriz y llevar a cabo una tcnica
abierta para el tratamiento del colesteatoma.
LA COCLEARIZACIN RELACIONADA CON
LESIONES DE ORIGEN TRAUMTICO
Las lesiones cocleares de origen traum tico pueden ser
provocadas por agentes externos en los traum atism os
craneo-enceflicos, la exposicin a ruido, ya sea de
form a aguda o crnica, los barotraum as y en el contex-
to de la ciruga otolgica.
Figura 2. Im agen de TAC de un odo afecto de una otitis
m edia crnica colesteatom atosa, que provoca una fstula del
canal sem icircular lateral (sealada por una flecha).

Figura 1. TAC de un odo que presenta una erosin del
canal sem icircular horizontal y un neum olaberinto a nivel
del vestbulo (sealado por la flecha).

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 2. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, COFOSIS Y ACFENOS
Las lesiones yatrgenas en otociruga, que se mani-
fiestan sintomticamente con acfenos y/o hipoa-
cusia neurosensorial, pueden deberse a traumatis-
mos directos sobre el odo interno o a alteraciones
provocadas por la vibracin y el ruido de la fresa. Se
caracterizan por una hipoacusia que afecta funda-
mentalmente a frecuencias agudas (0,4-3%), y en
casos de dao intenso pueden llegar a producir
cofosis y una afectacin grave del laberinto poste-
rior (0,3-1,2%).
Durante la prctica de una estapedectom a se pueden pro-
ducir defectos en la tcnica que conduzcan a una fstula
laberntica a nivel de la ventana oval, un traum atism o
m icroinstrum ental o protsico directo o por aspiracin
sobre utrculo-sculo, o indirecto por calor con el uso de
sistem as de lser.
Para prevenir estas incidencias, es aconsejable evitar
m aniobras bruscas durante la desarticulacin yunque-
estribo, la extraccin del estribo y en su m ovilizacin.
Asm ism o se debe elegir la prtesis adecuada para evitar su
excesiva intrusin en el vestbulo (figura 3) y analizar la
realizacin de esta ciruga en casos de disfuncin tubrica
crnica. Por otra parte, el em pleo de sistem as de lser se
debe llevar a cabo de acuerdo a los parm etros de seguri-
dad especificados para cada uno de estos dispositivos.
En la ciruga de la otitis m edia crnica, vinculada a la
reconstruccin tm pano-osicular, adem s de las consi-
deraciones hechas sobre el trabajo realizado a nivel de la
ventana oval o las m anifestadas en casos de fistulizacin
laberntica, se ha de prevenir que la fresa contacte
durante su trabajo de giro sobre una cadena osicular
conectada al vestbulo, reducir los niveles de ruido gene-
rados por el fresado y la aspiracin, y la reiterada y brus-
ca com probacin del juego de ventanas. El control del
sangrado es im portante, pues genera un deficiente con-
trol visual del cam po quirrgico, condiciona un m ayor
uso de la aspiracin e increm enta el tiem po quirrgico y
el estrs del cirujano. Para el control de la hem ostasia se
pueden aplicar recursos com o la utilizacin de anestesia
local frente a general, un buen m anejo de sta durante
el abordaje quirrgico en los planos blandos, el em pleo
de adrenalina tpica, cauterizacin con fresa diam anta-
da y cera de hueso.
19
Figura 3.Im agen de TAC en la que se aprecia la excesiva
inclusin de un pistn de estapedectom a en el vestbulo del
laberinto.

BIBLIOGRAFA
1. Bodet E, M artnez V, Rom eu C. Afectacin coclear en la oti-
tis m edia aguda. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56:396-9.
2. Rigau D. Frm acos ototxicos.w w w.fonendo.com .
3. M inor LB. Labyrinthine fistulae: pathobiology and
m anagem ent. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2003;11:340-6.
4. Gallo J, Arellano B, M orales C, M odam io S, M oreno M A,
Ram rez R, et al. Prevalencia de la m utacin A1555G en
el ADN m itocondrial en pacientes con patologa coclear
o vestibular debida a la ototoxicidad de los am inoglu-
csidos. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:212-7.
5. Del Castillo FJ, Villam ar M , M oreno-Pelayo M A, Alm ela
JJ, M orera C, Adiego I, et al. M aternally inherited non-
syndrom ic hearing im pairm ent in a Spanish fam ily
20
w ith the 7510T>C m utation in the m itochondrial tRNA
(Ser [UCN]) gene. J M ed Genet 2002;39:e82.
6. M inor LB. Superior canal dehiscence syndrom e. Am J
Otol 2000;21:9-19.
7. M archbanks R. Hidrom ecnica coclear: im portancia cl-
nica y m todos de determ inacin. En: Salesa E, et al.
(eds.) Tratado de Audiologa. M asson;2005:351-72.
8. M orera C, Prez H, Prez N, Soto A. Clasificacin de
los vrtigos perifricos. Docum ento de Consenso de
la Com isin de Otoneurologa de la Sociedad
Espaola de Otorrinolaringologa (2003-2006). Acta
Otorrinorrinolaringol Esp 2008;59;76-9.
9. Lpez Villarejo P. Com plicaciones inm ediatas y tardas
en la ciruga del odo. En: Surez C, et al. (eds.) Tratado
de otorrinolaringologa de cabeza y cuello. M adrid:
Proyectos m dicos; 1999;2:1352-8.
10.Prez BA, Bluestone CD. Fstulas perilinfticas. En:
Surez C, et al. (eds.) Tratado de otorrinolaringologa de
cabeza y cuello. Otologa 2. edicin. M adrid: Editorial
M dica Panam ericana; 2007;2:1581-90.
21
INTRODUCCIN
La ciruga de odo m edio, odo interno y ngulo pontoce-
rebeloso puede ser causa de cuadros vertiginosos o inesta-
bilidades residuales, tanto por la actuacin directa sobre la
regin vestibular com o a consecuencia del tratam iento de
procesos que afectan directam ente a esta rea.
En el prim er punto tenem os los cuadros vertiginosos que
pueden originarse tras ciruga estapedial y ciruga de
tim panoplastias sim ples, situaciones en las que no exis-
te alteracin previa a nivel del laberinto posterior, pero
que, com o consecuencia de una actuacin quirrgica,
provocan el cuadro clnico. En estos casos podem os
hablar de yatrogenia.
El segundo caso va a plantearse cuando tengam os una pato-
loga que ya ha producido lesiones en las estructuras del odo
m edio y ha erosionado el bloque laberntico, com o puede ser
la otitis m edia crnica colesteatom atosa con fstula a nivel
de conductos sem icirculares, y en algunos casos la existencia
de una laberintitis serosa o la ciruga a nivel de ngulo pon-
tocerebeloso por schw annom as vestibulares.
VRTIGO COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA
ESTAPEDIAL Y PROCEDIMIENTOS SIMPLES DE
TIMPANOPLASTIA
Ciruga estapedial
Existen cuatro puntos crticos durante estas intervenciones,
tanto en la estapedectom a com o en la estapedotom a:
- Apertura de la platina.
- Sellado de la platina.
- Dim ensin vertical de la prtesis.
- Taponam iento del Conducto Auditivo Externo (CAE).
Apertura de la platina
Debem os realizarla en la regin m edia hacia posterior de la
m ism a, que es el rea donde la distancia desde la platina
al utrculo y sculo presenta m ayor distancia.
Hemos de realizar maniobras delicadas y evitar la
aspiracin de perilinfa.
La lesin de los orgnulos, la apertura violenta de la plati-
na o las aspiraciones pueden conducir a la cofosis, con
presentacin de un vrtigo agudo.
Sellado de la platina
Tras la apertura de la m ism a, con tejido conectivo (fas-
cia, pericondrio) o venoso, el sellado de la platina es
siem pre recom endable, prcticam ente obligado en la
estapedectom a y discutible en la estapedotom a, si el
tam ao de la prtesis y la platinotom a son prxim os.
La com plicacin favorecedora de vrtigo sera una fs-
tula perilinftica.
Dimensin de la prtesis
Debe sobrepasar 0,5 a 1 m m la platina hacia el vestbulo.
Si la prtesis es demasiado larga, provoca lesin
generalmente en el sculo; con posible cofosis y
vrtigo agudo; y si es demasiado corta y el sella-
do no es suficiente, provoca fstula perilinftica.
3. VRTIGO Y DESEQUILIBRIO EN CIRUGA OTOLGICA
Cenjor Espaol C, Antol-Candela Cano F, Tapia Toca MC, Cogolludo Prez F, Villacampa Auba JM
22
Una situacin particular que puede provocar inestabi-
lidad es la colocacin de la prtesis en la regin m s
posterior y superior de la platina, con posibilidad de
irritar term inaciones del nervio singular que provoca-
rn inestabilidad.
Taponamiento del conducto auditivo externo
Tras term inar la intervencin, el taponam iento que fre-
cuentem ente se realiza con esponjas extensibles al hidra-
tarlas o gasa no debe presionar sobre la m em brana tim p-
nica, ya que esta presin puede introducir la prtesis an
m s en el vestbulo, provocando vrtigo por irritacin
directa de las estructuras utrculo-saculares o aum ento de
la presin en odo interno. Se soluciona aliviando la pre-
sin del taponam iento.
Procedimientos de timpanoplastia simple
Se trata de procedim ientos crnicos por secuelas posotti-
cas con distinto grado de alteracin del sistem a tm pano-
osicular. Los cuadros vertiginosos sern consecuencia de
actuaciones a nivel de la ventana oval en la m ayora de
las ocasiones, y esta circunstancia tiene dos situaciones
diferenciadas:
- Tim panoesclerosis avanzada con afectacin de las
ventanas,
- Reconstrucciones tipo III de Portm ann, donde se reali-
za colum elizacin desde la ventana a la m em brana
tim pnica o m ango del m artillo.
Timpanoesclerosis avanzada
A consecuencia de reacciones con com ponente inm unol-
gico asociado tras otitis recurrentes por reaccin de la
lm ina propia, proliferan depsitos calcreos en la cavidad
tim pnica, afectando en grados avanzados a las ventanas
oval y redonda.
Se sabe que la actuacin en las ventanas para lim piar estos
depsitos conlleva un riesgo im portante de rotura de pla-
tina o de m em brana de ventana redonda.
La incidencia de cofosis en estos casos se sita
alrededor del 10%.
La tendencia actual en los grados avanzados de tim pano-
esclerosis se dirige m s hacia las soluciones protsicas,
sea m ediante audioprtesis convencional o sistem as
osteointegrados, reducindose la ciruga al cierre de per-
foraciones tim pnicas para m ejorar la situacin del odo
m edio y lim piando nicam ente las placas que no conlle-
van riesgo. En el caso de apertura de la platina podem os
tener cofosis por aspiraciones involuntarias, con vrtigo
agudo, o cuadros de vrtigo recurrente si persisten fstu-
las perilinfticas.
Timpanoplastia tipo III
Durante la reconstruccin m ediante colum elizacin del
odo m edio pueden darse dos circunstancias:
Preservacin de la platina del estribo
La presencia de com plicaciones en estos casos es m uy rara
y nicam ente, la colocacin de una prtesis dem asiado
grande que por presin directa rom pa la platina y provo-
que una laberintopata con vrtigo agudo y cofosis.
Extraccin de la platina del estribo
El com portam iento es sim ilar al de una estapedectom a,
pero al no tener anclada la prtesis de reconstruccin
(TORP) al yunque, la presin puede provocar el hundim ien-
to de la m ism a hacia el vestbulo, con el consiguiente ries-
go de cofosis y vrtigo agudo. Debem os ser m uy m eticu-
losos en la m anipulacin y la colocacin. La utilizacin de
colas biolgicas puede ayudar a aum entar la estabilidad de
la reconstruccin tm pano-osicular.
VRTIGO COMO CONSECUENCIA DE LA
CIRUGA DEL COLESTEATOMA
En general, la ciruga del colesteatom a m uestra los m ism os
riesgos que la ciruga de tim panoplastia sim ple, salvo en los
casos en los que la m atriz ha erosionado la cpsula labern-
tica; lo hace m s frecuentem ente a nivel del conducto
sem icircular horizontal, aunque a veces tam bin afecta al
superior y m s raram ente al posterior. En colesteatom as
m uy agresivos podem os tener erosin de la cclea, pero en
estos casos es excepcional que existan restos funcionales
I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 3. VRTIGO Y DESEQUILIBRIO EN CIRUGA OTOLGICA
23
ccleo-vestibulares habiendo padecido la sintom atologa
vertiginosa durante la fase previa a la ciruga.
Fstula de conducto semicircular horizontal o
externo
Es la com plicacin generadora de vrtigo m s frecuente y se
puede sospechar desde la fase prequirrgica al tener el
signo de la fstula positivo (presentacin de nistagm o, gene-
ralm ente con vrtigo agudo tras el aum ento de presin neu-
m tica en CAE, y a veces ante la sim ple presin del trago).
El tratam iento quirrgico del colesteatom a en estos casos
ha sido m otivo de controversia en los ltim os aos, sobre
la indicacin o no de resecar la m atriz de colesteatom a
sobre la fstula sea, con conservacin del laberinto m em -
branoso del CSE, sobre todo en el caso de un odo nico.
El riesgo de cofosis con vrtigo agudo asociado es
claro, pero la tendencia actual es ms a resecar esta
zona para erradicar la enfermedad, ya que actual-
mente disponemos de medios para restauracin audi-
tiva mediante implantes.
VRTIGO COMO CONSECUENCIA DE CIRUGAS
DEL NGULO PONTOCEREBELOSO (APC) Y
CONDUCTO AUDITIVO INTERNO (CAI)
En general, la patologa de esta rea que requiere actuacin
quirrgica es: schw annom as vestibulares, com prom isos
m icrovasculares de AICA o PICA con paquete acstico-facial.
En el prim er caso, la propia biologa del schw annom a
vestibular ir provocando deterioro progresivo de la fun-
cin, por lo que cuando se plantea el acto quirrgico no
es habitual la presencia de episodios vertiginosos, slo
de algunas inestabilidades relacionadas con irritacin
cerebelosa transitoria o por restos de funcin vestibular
que desaparecen durante la ciruga.
En el caso de los com prom isos m icrovasculares, puede pre-
sentarse un cuadro de vrtigo por supresin de estim ular
tras la intervencin que cede en unas dos sem anas, o
incluso antes si se realiza rehabilitacin vestibular.
VRTIGO POSOPERATORIO TRAS CIRUGA DE
MNIRE
Despus de una neurectoma vestibular o una labe-
rintectoma para paliar el vrtigo incapacitante
debido a una enfermedad de Mnire, se producen
dficits sensoriales, oculomotores, posturales y loco-
motores en los pacientes durante la semana siguien-
te a la ciruga, provocndoles una incapacidad
aguda para llevar a cabo sus actividades cotidianas.
La gravedad de estos trastornos regresa paulatinam ente
durante las tres o cuatro sem anas siguientes, m anifestn-
dose una recuperacin funcional total o casi com pleta
denom inada Com pensacin Vestibular (CV), que se debe
a la neuroplasticidad del Sistem a Nervioso Central (SNC).
1
Tras la ciruga, observam os en los pacientes dos tipos de
alteraciones: alteraciones estticas o en reposo y alteracio-
nes dinm icas o en m ovim iento.
2,3
Dentro de las prim eras, el paciente experim enta durante el
estadio inm ediato a la ciruga sensacin de m ovim iento de
su cuerpo y de su entorno, sensacin de lateropulsin
hacia el lado de la lesin y aparicin de un nistagm us
espontneo cuya fase lenta se dirige hacia el lado de la
lesin, debido a la asim etra de la actividad en reposo entre
am bos ncleos vestibulares, com o resultado de la lesin en
los receptores vestibulares perifricos o en el nervio vesti-
bular tras la ciruga. Tam bin se pone en evidencia una
inclinacin ceflica y una desviacin oblicua ocular hacia
el lado de la lesin.
4
Dentro de las alteraciones dinm icas, el paciente percibe
una alteracin de las aceleraciones lineales y angulares
durante el m ovim iento ceflico. En condiciones norm ales,
durante el m ovim iento de la cabeza el Reflejo Vestbulo
Ocular (RVO) desem pea un papel prioritario en el m ante-
nim iento de la estabilidad de la m irada al provocar un
m ovim iento ocular de igual velocidad y en direccin
24
opuesta al m ovim iento ceflico. La relacin entre la
velocidad ocular y la velocidad ceflica se denom ina
ganancia del RVO y es igual a 1. Sin em bargo, poste-
riorm ente a estas cirugas, esta cifra se reduce significa-
tivam ente interfiriendo en la estabilidad de la m irada,
provocando en el paciente una sensacin desagradable
de ilusin de m ovim iento de su entorno visual y visin
doble en la m irada extrem a. Durante la deam bulacin,
el paciente m anifiesta una lateropulsin corporal hacia
el lado de la lesin, principalm ente en ausencia de
visin. Estas alteraciones estticas y dinm icas son
m xim as durante la sem ana siguiente a la ciruga, pre-
sentando un grado de CV satisfactorio entre la cuarta y
la sexta sem ana, que es cuando los pacientes se incor-
poran a sus actividades cotidianas.
Segn nuestra experiencia, si el paciente es joven,
la recuperacin funcional de su equilibrio es an
ms temprana que en los pacientes con edades ms
avanzadas.
Qu m ecanism os intervienen en la recuperacin fun-
cional del equilibrio despus de una laberintectom a o
una neurectom a? La desaparicin brusca de la funcin
de un laberinto posterior o de un nervio vestibular
anula la actividad espontnea en los ncleos vestibula-
res ipsilaterales, provocando las alteraciones estticas y
dinm icas referidas anteriorm ente. En esta fase aguda,
el SNC intenta restaurar la funcin vestibular, poten-
ciando a partir de las 48 horas la actividad espontnea
de las neuronas tipo I de los ncleos vestibulares ipsila-
terales al odo intervenido. Estas neuronas com ienzan a
reactivarse, y tam bin se inicia una dism inucin de la
actividad de las neuronas en los ncleos vestibulares del
lado sano. De esta m anera com ienza a dism inuir la asi-
m etra entre am bos ncleos vestibulares, el vrtigo, la
lateropulsin hacia el lado de la lesin y el nistagm us
espontneo. Por este fenm eno de la CV, la sintom ato-
loga vestibular del paciente que ha sido intervenido
m ejora sustancialm ente. No obstante, la asim etra en el
RVO puede quedar patente durante los m ovim ientos
ceflicos, incluso durante los m eses posteriores a estas
cirugas.
5
Existe un periodo crtico para potenciar los m ecanism os de
CV. Por ello, los pacientes deben realizar ejercicios oculares
y ceflicos en los das posteriores a la ciruga para poten-
ciar la ganancia del RVO.
Por el contrario, la inmovilizacin y la ingesta de
sedantes vestibulares en este periodo crtico desace-
leran los mecanismos de la CV.
Los programas de rehabilitacin vestibular son idneos
para acelerar la estabilidad de la mirada y la estabili-
dad postural y desarrollar en el paciente un grado de
confianza en s mismo que le permite mejorar su cali-
dad de vida lo ms tempranamente posible.
Existen ejercicios convencionales que facilitan la tole-
rancia al m ovim iento en este grupo de pacientes y
ejercicios por m edios instrum entales, com o son los
equipos de posturografa dinm ica que perm iten pro-
gram ar unos ejercicios personalizados a cada paciente,
puesto que incorporan las tcnicas de retroalim enta-
cin, llam adas as porque ayudan al paciente a que en
todo m om ento tenga una referencia de la posicin de
su centro de gravedad, que aparece situado en el m oni-
tor delante del enferm o.
Nuestros pacientes intervenidos de neurectom a o
laberintectom a realizan esta terapia a la sem ana de la
ciruga con resultados significativos respecto a su con-
trol postural,
5
acelerando la m ejora de sus sntom as
vestibulares respecto al grupo de pacientes que reali-
zan los ejercicios convencionales. Estim am os que a
partir de la cuarta sem ana los pacientes pueden llevar
a cabo la deam bulacin y realizar su actividad laboral
sin restricciones.
TRATAMIENTO DEL VRTIGO Y DE LA
INESTABILIDAD EN CIRUGA OTOLGICA
Existen tres tipos de tratam iento:
- Revisin quirrgica.
- Tratam iento farm acolgico.
- Rehabilitacin vestibular.
I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 3. VRTIGO Y DESEQUILIBRIO EN CIRUGA OTOLGICA
25
Revisin quirrgica
Deberem os realizarla de form a urgente en los casos en los
que la causa sospechada sea:
- Prtesis hundida en vestbulo.
- Fstula perilinftica.
- Sospecha de infeccin posquirrgica con laberintitis
(sim ultneam ente al tratam iento antibitico).
Tratamiento farmacolgico
Al m argen de la indicacin de revisin quirrgica iniciare-
m os tratam iento farm acolgico en la fase vertiginosa
aguda, siendo especialm ente tiles las benzodiazepinas
(diazepam ) com o sedantes vestibulares centrales y perif-
BIBLIOGRAFA
1. Sm ith PF, Curthoys IS. M echanism s of recovery
follow ing unilateral labyrinthectom y: A review. Brain
Res Brain Res Rev 1989;14(2):155-80.
2. Halm agyi GM , Curthoys IS. A clinical sign of canal
paresis. Arch Neurol 1988;45(7):737-9.
3. Curthoys IS, Dai M J, Halm agyi GM . Ocular torsional
position before and after unilateral vestibular
neurectom y. Exp Brain Res 1991;85(1):218-25.
4. Sung KB, Lee TK, Furm an JM . Abnorm al eye
m ovem ents in dizzy patients. N eurol Clin
2005;23(3):675-703.
5. Zee DS. Vestibular adaptation: En: Herdm an SJ (ed).
Vestibular Rehabilitation. Filadelfia: FA Davis Com pany;
Philadelphia 1994.
ricos. Otras alternativas son la tietilperazina y la sulpirida.
Este tratam iento debe durar unos das para no inducir la
sensacin de flotacin que a veces se presenta con el
abuso de los m ism os, y que los pacientes no son capaces
de separar del episodio vertiginoso.
Rehabilitacin
Debe com enzarse cuanto antes. Ayudar a la recuperacin
rpida de los procesos agudos y m ejorar las situaciones
de inestabilidad.
La utilizacin de plataformas con ejercicios dirigidos
para los diferentes protocolos (visual, laberntico o
somatosensorial) es especialmente til.
27
INTRODUCCIN
La parlisis yatrognica del nervio facial (VII pc) es una de
las com plicaciones m s tem idas de la otociruga, y llega a
representar un shockagudo tanto para el cirujano com o
para el paciente, con una repercusin fsica y psquica
im portantes. Adem s, com o seala W iet,
1
es la segunda
causa m s frecuente de denuncias por m ala praxis en la
ciruga de odo.
Ni que decir tiene que nadie, ni el cirujano m s diestro y
experim entado en la otociruga, est exento de producir
una lesin del VII pc. La propia disposicin anatm ica del
nervio facial con sus variaciones, la patologa que indica el
acto quirrgico, etc., pueden confundir y dificultar su
identificacin.
CIRUGA DEL NGULO PONTOCEREBELOSO
Com o sealan Kartush et al.,
2
existe una evolucin cons-
tante en el m anejo diagnstico y teraputico del neurino-
m a del acstico, fruto del cual actualm ente la conserva-
cin anatm ica del VII pc alcanza cifras por encim a del
90% , a pesar de la estrecha relacin anatm ica entre el
nervio facial y el estatoacstico (VIII pc) (figura 1). Cabe
destacar la contribucin del uso de la m onitorizacin
intraoperatoria del VII pc.
No obstante, observam os una afectacin de la funcionali-
dad del VII pc de presentacin variable: inm ediata a la
ciruga, con una incidencia variable segn los autores
(57% ,
3
27
4
a 14,8%
5)
, y a la sem ana de la ciruga, con una
incidencia del 26,4
5
al 29% .
6
Generalm ente, se alcanza una
buena recuperacin funcional facial entre los seis m eses y
el prim er ao posciruga en m s del 90% de los pacientes
(grado I-III de House-Brackm ann). Cuando se utiliza la va
por fosa cerebral m edia para la exresis de pequeos
tum ores, la recuperacin alcanza al 97% de los pacientes.
7
En todo caso, las expectativas de recuperacin sern signi-
ficativam ente m enores cuanto m s deteriorada est la
funcin del VII pc de form a inm ediata a la ciruga (grados
V-VI).
4. PARLISIS FACIAL
Lpez Aguado D, Lpez Campos D, Baales M, Prez Lorensu J
Figura 1.Relacin anatm ica entre el VII y el VIII par craneal en
el ngulo pontocerebeloso y en el conducto auditivo interno.

28
En la etiopatogenia de esta disfuncin facial se consideran:
La manipulacin quirrgica del nervio facial
Arriaga et al.
8
consideran que la disfuncin facial acaecida
en el abordaje por va de fosa cerebral m edia est favore-
cida por la firm e adherencia del VII pc al fundus del CAI
(figura 2), por lo que la m anipulacin quirrgica produci-
ra edem atizacin en esta regin fundam entalm ente. Es
por esto que algunos autores
2,3,9
proponen la descom pre-
sin del segm ento laberntico del VII pc en el m ism o acto
quirrgico, obteniendo as m ejores resultados.
La reactivacin quirrgica del virus herpes
simple o del herpes varicela-zster
Los autores que defienden este m odelo
10-12
aconsejan el
uso de esteroides (prednisolona 2 m g/kg/da durante siete
das) y antivirales (aciclovir 30 m g/kg/da durante cinco
das) por va endovenosa, y publican una reduccin del
tiem po de recuperacin funcional, as com o m ejores resul-
tados finales de acuerdo a la escala de House-Brackm ann.
El dao isqumico del VII par craneal
Es debido a una aparente devascularizacin quirrgica del
nervio facial. Kartush
2
propone la colocacin de gelfoam
em papado en una solucin salina de papaverina sobre el
VII pc para com batir el vasoespasm o.
Alteracin previa de la funcionalidad del nervio
facial
En general, los pacientes con disfuncin facial preoperato-
ria tienen m s probabilidad de presentar m ayor grado de
afectacin funcional posoperatoria inm ediata y con
m enores porcentajes de recuperacin al ao.
Conclusiones:
- Es necesario conocer el estado funcional preopera-
torio del nervio facial.
- Es aconsejable, como medida profilctica, la admi-
nistracin endovenosa de prednisolona y aciclovir.
- La constatacin intraoperatoria de una lesin
aguda del nervio facial, circunstancia actualmente
excepcional, obligara a una actuacin en el mismo
acto quirrgico. Generalmente restauraremos la
continuidad del VII pc mediante injerto nervioso,
habitualmente del auricular mayor. Cuando esto
no sea posible, recurriremos a la anastomosis
hipogloso-facial. Lpez Aguado et al.
13
obtienen
buenos resultados funcionales del nervio facial
con la anastomosis XII-VII (figura 3).
Cuando el cirujano es consciente de la conservacin
anatmica del VII pc, la presentacin de una parlisis
facial diferida (disfuncin facial) obliga al seguimien-
to de la recuperacin funcional mediante electroneu-
ronografa. Durante este tiempo (una media de seis
meses hasta observar buenos resultados) insistiremos
en la proteccin ocular y recomendaremos fisioterapia
para evitar el deterioro funcional de la musculatura
facial.
CIRUGA DEL ODO MEDIO
No hay duda de que el uso rutinario del m icroscopio
quirrgico y el perfeccionam iento de las tcnicas quirr-
gicas han contribuido al descenso de la incidencia de las
Figura 2.Adherencia fibrosa del nervio facial en el fondo del
CAI (flecha).

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 4. PARLISIS FACIAL
29
lesiones yatrognicas del nervio facial en la ciruga de
odo m edio. Sin em bargo, actualm ente seguim os obser-
vndolas a pesar de la experiencia del cirujano, m otiva-
das por las m odificaciones anatm icas del VII pc: bien
prim arias, la m s frecuente es la dehiscencia del nervio
facial; bien secundarias a la patologa del odo m edio.
M cCabe
14
indicaba que esta posibilidad deba ser recono-
cida, y obligaba a instaurar un protocolo a seguir ante su
presencia.
La ciruga del colesteatom a y de la otosclerosis son los
procedim ientos quirrgicos del odo m edio que com portan
m ayor riesgo de parlisis facial yatrognica.
Ciruga del colesteatoma
La otitis m edia colesteatom atosa representa la indicacin
m s frecuente de m astoidectom a. La incidencia de parli-
sis facial yatrognica en esta ciruga es del 1,7% ,
15,16
que
puede elevarse al 11% en los casos de revisin quirrgica.
17
Adem s, en el 75% de los casos la lesin del VII pc se pro-
duce en el segundo codo, la zona m s vulnerable del reco-
rrido intrapetroso del nervio facial.
18,19
Con objeto de prevenir estas lesiones, debem os identifi-
car el nervio facial en el cam po quirrgico, y para ello es
obligado conocer sus relaciones anatm icas con estruc-
turas vecinas que nos sirvan de referencia:
- El Canal Sem icircular (CSC) horizontal. El segundo
codo del VII pc se sita inferiorm ente al CSC horizon-
tal, y esta relacin anatm ica es extrem adam ente
constante (figura 4).
- La cresta digstrica, que seala la cara lateral e infe-
rior del segm ento m astoideo del nervio facial. Es
m s, una lnea vertical trazada a lo largo de la pared
posterior del CAE uniendo el CSC horizontal y la cres-
ta digstrica, sealara el curso aproxim ado del ner-
vio facial en su segm ento m astoideo.
20,21
- El yunque, que se sita inm ediatam ente lateral al
recorrido tim pnico del VII pc en su m itad posterior
(figura 5).
- El proceso cocleariform e, cuya base de im plantacin
en la pared interna de la caja tim pnica se sita
inm ediatam ente inferior a la regin del ganglio geni-
culado y del com ienzo del recorrido tim pnico del VII
pc (figura 6).
- La cuerda del tm pano, concretam ente a la salida del
nervio facial. Este punto de referencia es vlido tanto
en las tcnicas cerradas (con conservacin de la
pared posterior del CAE) com o en las abiertas.
Figura 4.Diseccin tem poral hum ano. Relacin canal sem icir-
cular horizontal y nervio facial.

Figura 3.Resultado funcional facial en un paciente al que se
le realiz una anastom osis hipogloso-facial.

30
Figura 7.Corte histolgico tem poral hum ano. Dehiscencia del
canal de Falopio en su segm ento tim pnico (flecha).

Figura 5.Relacin anatm ica entre el yunque y el nervio
facial en su recorrido intratim pnico.

Figura 6.Relacin anatm ica entre la base del proceso cocle-
ariform e (flecha corta) y el nervio facial (flecha larga).

go de dehiscencias del canal de Falopio en hasta un 60%
22
(figura 7). El uso inadecuado del instrum ental quirrgico en
la zona de la platina del estribo o de algunas prtesis, com o
las de alam bre de Sham baugh, puede prom over la lesin
del nervio facial a travs de estas dehiscencias.
23
De form a m s excepcional, se han publicado casos de par-
lisis yatrognica del VII pc en relacin con m anipulaciones
para cohibir hem orragias por lesin de la arteria estapedial
o para evitar prdidas im portantes de lquido perilinftico.
21
TRATAMIENTO DE LA PARLISIS FACIAL
YATROGNICA EN LA CIRUGA DE ODO MEDIO
Nuestra actitud variar en funcin del m om ento en que
constatam os la lesin yatrognica del VII pc:
En el propio acto quirrgico
Generalm ente, la lesin ser aguda y obligar, en el m ism o
acto quirrgico, a una am plia descom presin del VII pc en las
Ciruga de la otosclerosis: estapedectoma
La lesin del nervio facial en esta ciruga es altam ente
im probable porque trabajam os en un odo m edio sin pato-
loga alguna, exceptuando a la platina del estribo. Cuando
se produce, la lesin suele estar localizada inm ediatam ente
craneal a la ventana oval, donde se ha publicado el hallaz-
31
porciones proxim al y distal a la zona lesionada. Este gesto nos
perm itir su fcil m ovilizacin y re-routing: ganancia aproxi-
m ada de 1 cm al acortar el recorrido intrapetroso del nervio
facial. Retiram os la zona lesionada m ediante seccin lim pia,
idealm ente en bisel para favorecer la unin de los cabos del
nervio, y procedem os a la restauracin de la continuidad ana-
tm ica bien m ediante una anastom osis trm ino-term inal,
bien m ediante un injerto nervioso. La prim era opcin es la m s
aconsejable de cara a unos m ejores resultados funcionales, y
se ver favorecida por el re-routingy la generacin de un ade-
cuado canal seo donde reposar la zona anastom osada. El
injerto nervioso m s utilizado es del nervio auricular m ayor
por su fcil acceso, cercano adem s al cam po quirrgico.
En muchas ocasiones no ser necesario el uso de suturas
y bastar una perfecta coaptacin de los cabos nerviosos.
En caso contrario se recomienda la sutura epineural, ya
que la sutura transfixiante conlleva la creacin intraneu-
ral de un granuloma de cuerpo extrao, que reducir la
regeneracin axonal hacia el cabo nervioso distal.
En el posoperatorio
Podra ser advertida de form a inm ediata al acto quirrgi-
co o diferida algunos das.
Inmediata
Generalm ente ser el personal de la sala de recuperacin
quien se percate del hecho. En estas circunstancias, y
cuando hayam os utilizado infiltracin con anestsicos
locales, debem os esperar algunas horas para asegurarnos
de que su efecto haya desaparecido.
24
Si persiste la parlisis facial, nuestra actuacin
depender de la informacin suministrada por el ciru-
jano responsable en relacin con la identificacin
intraoperatoria del nervio facial.
Cuando el nervio facial ha sido identificado y conservado,
el estudio electroneuronogrfico, realizado tan pronto
com o sea posible, nos m arca la pauta a seguir. Resultados
que indiquen un porcentaje de degeneracin superior al
90% obligan a una revisin quirrgica.
Cuando el nervio facial no fue identificado por el cirujano
responsable, debem os realizar una revisin quirrgica lo
antes posible, actuando en relacin con las lesiones obser-
vadas. Con m ucha frecuencia se verifica una lesin aguda
del nervio que obliga a anastom osis o injerto nervioso.
El otocirujano debe tener siem pre presente la posibili-
dad de reconvertir un m al pronstico en otro bueno y
actuar en consecuencia. En este sentido, Jongkees
25
afirm aba: el sol no debe ponerse antes de que la ope-
racin se haya iniciado.
Diferida
La parlisis facial que se presenta unos das diferida del acto
quirrgico generalm ente es m enos grave y posiblem ente
secundaria a fenm enos com presivos sobre el VII pc: hem a-
tom a, edem a, esquirla sea, etc., e incluso al propio tapona-
m iento de la cavidad operatoria. Esta circunstancia obliga a
retirar el taponam iento y a estudiar la funcionalidad del
nervio facial m ediante electroneuronografa.
El hallazgo de degeneracin nerviosa por encima del
90% justificar la revisin quirrgica.
Generalm ente, la descom presin del nervio facial ser
suficiente para obtener buenos resultados funcionales,
aunque es im predecible.
26
Com o conclusin de este captulo aludim os a Conley,
quien certeram ente apuntaba: su cirujano puede ser su
destino.
MONITORIZACIN DEL NERVIO FACIAL EN LA
CIRUGA DEL NGULO PONTOCEREBELOSO Y
DEL ODO MEDIO
Introduccin
El principal objetivo de la M onitorizacin Neurofisiolgica
Intraoperatoria (M NI) es la deteccin de cualquier dao
neurolgico tan pronto com o sea posible, y siem pre
durante el periodo en el cual es reversible, de m odo que un
32
cam bio o la detencin de la actuacin quirrgica eviten o
m inim icen el dao. Tam bin perm ite el estudio en detalle
de la funcin nerviosa norm al y patolgica. Se necesita una
gran colaboracin y confianza entre el cirujano y el neuro-
fisilogo para el intercam bio de avisos de riesgo durante la
ciruga, pero tam bin entre el neurofisilogo y el anestesis-
ta, dada la gran interaccin de los frm acos anestsicos en
la obtencin de las respuestas neurofisiolgicas.
Protocolo de monitorizacin intraoperatoria
Estimulacin elctrica del nervio facial
Este tipo de M NI es realm ente una tcnica de mapping
(localizadora) porque no se realiza de m anera constante,
sino de form a puntual en relacin con los eventos qui-
rrgicos. No se deben usar bloqueantes neurom usculares
en la anestesia porque interfieren con la estim ulacin
nerviosa y el registro de las respuestas m usculares. Los
electrodos de registro, agujas m onopolares, se deben
colocar en los m sculos orbiculares ocular y labial del
lado a m onitorizar
27
una vez el paciente est colocado en
la m esa de operaciones y anestesiado (figura 8). El elec-
trodo de estim ulacin, el m s apropiado es el bipolar, es
el que utiliza el cirujano para identificar el nervio facial
en una zona determ inada y para valorar su integridad
funcional durante toda la ciruga. Cuando no se observa
respuesta m uscular, no se debe aum entar m ucho la
intensidad de estim ulacin porque el estm ulo podra
transm itirse por conduccin pasiva o por fluidos, y pro-
vocar una respuesta m uscular falsa que evite detectar un
verdadero bloqueo de la conduccin nerviosa.
En ocasiones, el cirujano tiene dificultades para distinguir
entre el nervio trigm ino y el facial en el cam po quirrgi-
co. Por esta razn, tam bin es conveniente registrar la
actividad EM G de los m sculos m asetero o tem poral (de
inervacin trigem inal), y com parar las latencias y am plitu-
des de las respuestas con las registradas en la m usculatu-
ra facial. Cuando estim ulam os el VII pc, las latencias regis-
tradas sern superiores (figura 9).
Figura 9.Estudio M NI con estim ulacin del nervio facial. A la
izquierda se recoge respuesta en m usculatura facial con
latencias cercanas a los 6 m s. A la derecha, estim ulacin ner-
vio trigm ino. Se recoge respuesta m uscular en su m uscula-
tura tributaria a los 2,6 m s y en m usculatura facial ocular a
los 3,1 m s, probablem ente por volum en de conduccin desde
los m sculos oculom otores por estim ulacin del VI par cra-
neal (no se evoca respuesta en orbicular labial).

Figura 8.Electrodos subderm ales en m usculatura dependien-
tes de los nervios facial (frontal y orbicular labial) y trigm i-
no (tem poral).

33
Monitorizacin continua de la actividad
eletromiogrfica (EMG)
En este tipo de M NI se realiza un registro continuo, visual
y acstico de la actividad EM G de la m usculatura facial
durante toda la ciruga. La m anipulacin en una zona
determ inada del cam po quirrgico, que evoque una res-
puesta, nos har pensar en la cercana del nervio facial. Los
patrones patolgicos que podem os observar durante este
tipo de M NI se presentan en la figura 10.
28,29
Generalm ente, se relacionan con secuelas funcionales, casi
siem pre por isquem ia o com presin.
Estimulacin multipulso transcraneal
La Estim ulacin Elctrica Transcraneal (EET) con la tcnica
de m ultipulsos
30
registra las respuestas de la m usculatura
dependiente de los pares craneales y perm ite valorar su
integridad de m anera casi continua y sin necesidad de elec-
trodos dentro del cam po quirrgico.
31
Exige ligeras m odifi-
caciones respecto a la m etodologa clsica (figura 11).
PREDICCIN DE LA FUNCIN POSOPERATORIA
DEL NERVIO FACIAL
Cuando al final de la ciruga obtenem os respuestas m us-
culares estim ulando las zonas proxim al y distal del nervio
facial con intensidades inferiores a 0,1 m A, consideram os
que el nervio est preservado,
32
aunque sin excluir una
posible parlisis facial diferida. La ausencia de respuesta
proxim al (estm ulo en el fundus del CAE)con presencia de
respuesta distal (estm ulo m astoideo) seguram ente indica
paresia facial recuperable cuando el nervio est m acros-
cpicam ente intacto, aunque para algunos autores sugie-
re una lesin del nervio facial sin poder diferenciar entre
neuroapraxia, axonotm esis o neurotm esis.
La am plitud del CM AP del nervio facial puede ser tan pre-
dictivo com o la intensidad um bral de estim ulacin: am pli-
tudes m ayores de 800 V suelen relacionarse con un buen
pronstico, y aquellas inferiores a 300 V (100 V) con un
m al pronstico (figura 12).
La presencia, al final de la ciruga, de respuestas del VII pc
con EET con la tcnica de m ultipulsos se relaciona con un
pronstico favorable (figura 12).
Figura 10. En los dos canales superiores se recogen descargas
neurotnicas producidas (nervio facial en orbiculares labial y
ocular) tras com presintraccin con el retractor cerebeloso
en ciruga de ngulo pontocerebeloso. En el canal 3 (nervio
trigm ino en m sculo tem poral) se aprecia artefacto de EKG.

Figura 11.PEM tras EET con tcnica de m ultipulso m odifica-
da, con 4 pulsos de 200 V, ISI 1,5 m s. CM AP recogidos en la
m usculatura dependiente de pares craneales.

34
BIBLIOGRAFA
1. W iet RJ. Iatrogenic facial parlisis. Otolaryngol Clin
North AM 1982;15:7773-803.
2. Kartush JM , Brackm ann DE. Acoustic neurom a update.
Otolaryngol Clin N Am er 1996;29:377-92.
3. Sargent E, Kartush JM , Graham M . M eatal facial nerve in
acoustic neurom a resection. Am J Otol 1995;16:457-64.
4. Sam path P, Holliday M J, Brem H, Niparko JK, Long DM .
Facial nerve injury in acoustic neurom a (vestibular
schw annom a) surgery: etiology and prevention. J
Neurosurgery 1997;87:60-6.
5. Arriaga M A, Luxford W M , Atkins JS Jr, Kw artler JA.
Predicting long-term facial nerve outcom e alter
acoustic neurom a surgery. Otolaryngol Head Neck Surg
1993;108:220-4.
6. Lalw ani AK, Buttfy, Jackler RK, Pitts LH, Yingling LD.
Delayed onset facial nerve follow ing acoustic neurom a
surgery. Am J Otol 1995;16:758-64.
7. Arts HA, Telian SA, El-Kaghlan H, Thom pson BG.
Hearing preservation and facial nerve outcom es in
vestibular schw annom as surgery: results using the
m iddle cranial fossa approach. Otol Neurotol
2006;27:234-41.
8. Arriaga M A, Chen DA. Facial function in hearing
preservation acoustic neurom a surgery. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:543-6.
9. M agliulo G, Sepe C, Varacalli S, Crupi J. Acoustic
neurom a surgery and delayed facial palsy. Eur Arch
Otorhinolaryngol 1998;255:124-6.
10.Gianoli GJ, Kartush JM . Delayed facial palsy alter
acoustic neurom a resection: the role of viral
reactivation. Am J Otol 1996;17:625-9.
11.Gianoli GJ. Viral titers and delayed facial palsy alter
Figura 12.Colocacin de electrodos de recogida en la M NI del nervio facial (arriba). Se colocan electrodos de aguja subdrm ica en
el orbicular ocular, nasal, orbicular labial y m entn. Abajo a la derecha, estim ulacin del nervio facial y recogida en m usculatura tri-
butaria con una intensidad de 3,5 m A (barrido 30 m s y am plitud 500 V). Abajo a la izquierda, descargas neurotnicas en ram as
superiores del nervio facial tras estiram iento para resecar tum or (barrido 1 s y am plitud 5 V/divisin).

35
acoustic neurom a surgery. Otolaryngol Head Neck Surg
2002;127:427-31.
12.Franco-Vidal V, Nguyen DG, Guerin J, Darrouzet V.
Delayed facial parlisis after vestiular schw annom a
surgery: role of herpes virases reactivation- our
experience in eigh cases. Otol Neurotol 2004;25:805-10.
13.Lpez D, Lpez D, Prez B, Cam pos M E. La anastom osis
hipogloso-facial. Nuestra experiencia. Acta ORL Esp
2005;56(1):3-7.
14.M cCcabe BF. Sym posium on traum a in otolaryngology.
Injuries to the facial nerve. Laryngoscope
1973;82:1891-6.
15.W orm ald PJ, Nilssen EL. Do the com plications of
m astoid surgery differ from those of the disease? Clin
Otolaryngol Allied Sci 1997;22:355-7.
16.Nilssen EL, W orm ald PJ. Facial nerve palsy in m astoid
surgery. J Laryngol Otol 1997;111:113-6.
17.M ay M , Kleins. Facial nerve decom pression
com plications. Laryngoscope 1983;91:299-305.
18.Adkins W Y, Osguthorpe JD. M anagem ent of traum a of
the facial nerve. Otolaryngol Clin N Am er 1991;24:587-
611.
19.Long YT, Bin Sabirhusin Athar PP, M ahm ud R, Saim L.
M anagem ent of iatrogenic facial nerve palsy and
labyrinthine fistula in m astoid surgery. Asian J Surg
2004;27:176-9.
20.Fisch U. Panel discusin on iatrogenic facial palsy. En:
Fisch, U (ed.): Facial nerve surgery. Birm ingham : Kugler
M ed. Pub.; 1977;442-7.
21.Lacour M A. Iatrogenic facial parlisis. En: Castro D
(ed.): The facial nerve. Am sterdam : Kugler Publications;
1990. pp. 263-5.
22.Prez B, Cam pos M E, Rivero J, Lpez D, Lpez D.
Incidence of dehiscences in the fallopian canal. Int J
Ped Otorhinolaryngol 1997;40:51-60.
23. M iehlke A. Com plications in ear-surgery. En: Conley JJ
(ed.) Com plications of head and neck surgery.
Philadelphia: W B. Saunders Com pany; 1979. pp. 142-66.
24.Cam pos M E, Lpez D. Parlisis facial transitoria
subsiguiente a infiltracin anestsica del conducto
auditivo externo. A propsito de un caso. An
Otorrinolaringol 1988;3:85-8.
25.Jongkees LB. On intratem poral facial paralyses and
their surgical treatm ent. Z Laryngol Rhinol Otol
1961;40:319-36.
26.Herm ann P, Diggelm ann H. Iatrogenic lesions of the
facial nerve. En: Castro D (ed.): The facial nerve.
Am stelveen: Kugler Publications; 1990, pp. 267-71.
27.Greenberg JS, M anolidis S, Stew art M G, Kahn JB. Facial
nerve m onitoring in chronic ear surgery: US practice
patterns. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(2):108-
14.
28.W ilson L, Lin E, Lalw ani A. Cost-effectiveness of
intraoperative facial nerve m onitoring in m iddle ear or
m astoid surgery. Laryngoscope 2003;113(10):1736-45.
29.Noss RS, Lalwani AK, Yingling CD. Facial nerve m onitoring
in m iddle ear and m astoid surgery. Laryngoscope
2001;111(5):831-6.
30.Liu BY, Tian YJ, Liu W , Liu SL, Qiao H, Zhang JT, et al.
Intraoperative facial m otor evoked potentials m onitoring
with transcranial electrical stim ulation for preservation of
facial nerve function in patients with large acoustic
neurom a. Chin M ed J 2007;20;120(4):323-5.
31.Grayeli AB, Guindi S, Kalam arides M , El Garem H,
Sm ail M , Rey A, et al. Four-channel
electrom yography of the facial nerve in vestibular
schw annom a surgery: sensitivity and prognostic
value for short-term facial function outcom e. Otol
Neurotol 2005;26(1):114-20.
32.Dong CC, M acdonald DB, Akagam i R, W esterberg B,
Alkhani A, Kanaan I. Intraoperative facial m otor evoked
potential m onitoring w ith transcranial electrical
stim ulation during skull base surgery. Clin Neurophysiol
2005;116(3):588-96.
37
AFECTACIN DE LA CARTIDA EN LOS
TUMORES DE ODO
Manejo preoperatorio de la arteria cartida
interna
La necesidad de sacrificio de la Arteria Cartida Interna (ACI) o
su posible lesin y obligado cierre de la m ism a en el acto qui-
rrgico han hecho que se desarrollen m todos de evaluacin
m ediante estudios de im agen, de valoracin clnica preopera-
toria y de preparacin para el sacrificio de la m ism a, o m to-
dos de proteccin de la ACI, que han m ejorado sustancialm en-
te el m anejo intraoperatorio de lesiones que afectan a la ACI.
Las opciones teraputicas se detallan a continuacin.
Oclusin con baln
Si la angiografa preoperatoria m uestra una circulacin colateral
adecuada a travs del polgono de W illis, realizarem os un test de
oclusin de la ACI; y si es clnica y angiogrficam ente bien tole-
rado, realizarem os oclusin con baln perm anente de la ACI.
Dicha oclusin debe mantenerse durante al menos 20 a
40 das antes de la intervencin quirrgica para favore-
cer la habituacin del paciente a la nueva situacin
hemodinmica, y evitar que un descenso brusco o man-
tenido de la tensin arterial durante la ciruga pueda
desencadenar consecuencias irreparables (figura 1).
Bypass carotdeo
Si no existe una circulacin colateral adecuada, tradicio-
nalm ente se ha considerado com o nica opcin la realiza-
cin de un bypasscarotdeo.
Sin embargo, este procedimiento tiene un alto riesgo
de estenosis, tromboembolismos y oclusin (aproxi-
madamente dos de cada tres casos fracasan), y ha
cado en desuso (figura 2).
Stent carotdeo
La reciente introduccin de stentscarotdeos preopera-
torios ha hecho posible una diseccin carotdea m s
agresiva, dism inuyendo enorm em ente los riesgos y la
necesidad de una oclusin perm anente con baln. Los
stents pueden colocarse tanto a nivel cervical com o
intratem poral.
5. ESTRUCTURAS VASCULARES: MANEJO Y COMPLICACIONES
Mancheo Losa M, Arstegui Ruiz M, Scola B
Figura 1. Oclusin con baln de la cartida interna
preoperatoriam ente.

38
Para disminuir el riesgo de lesin de la ACI en su
unin con el tumor, se recomienda que el stent sobre-
pase proximal y distalmente entre 5 y 10 mm la
regin afectada por el tumor, por lo que puede ser
necesaria la colocacin de ms de un stent.
Debern colocarse entre las 4 y 6 sem anas previas a la
intervencin, lo cual perm ite la form acin de una neonti-
m a en la luz vascular. En estos pacientes, para evitar el
posible riesgo de trom bosis, debem os m antener trata-
m iento antiagregante de por vida (figura 3).
Manejo intraoperatorio de la arteria cartida
interna
El paragangliom a yugular es el exponente de tum or que
afecta de form a constante a la ACI (especialm ente en tipos
C2 a C4 de Fisch), aunque otras lesiones, com o los m eningio-
m as en placa o los cordom as, tam bin pueden hacerlo. La
infiltracin de las paredes de la arteria, en m ayor o m enor
m edida, condiciona su m anejo. Por ello, es fundam ental con-
seguir un control proxim al y distal de la arteria (figura 4).
La diseccin del tumor para separarlo de la ACI es
una maniobra quirrgica delicada que debe realizar-
se para asegurarnos la reseccin completa de la
lesin. La afectacin de la ntima aumenta el riego
de ruptura.
Un pequeo desgarro puede ser reparado m ediante sutura
intraoperatoria. La colocacin de un stent protege a la ACI
durante las m aniobras de separacin del tum or, en casos de
afectacin extensa de la m ism a. La lesin intraoperatoria
im portante de la ACI obliga a su cierre y conlleva un riesgo
(si no se han tom ado antes las m edidas m encionadas) de
secuela perm anente en territorio de la arteria cerebral
m edia y/o anterior, incluso de m uerte del paciente.
1
ESTRUCTURAS VENOSAS: MANEJO PRE Y
PERIOPERATORIO. COMPLICACIONES
Los abordajes otoneuroquirrgicos en los que es necesaria
una am plia exposicin del seno lateral y en ocasiones del
bulbo de la yugular son num erosos. En todos los casos
debem os tener constancia de la perm eabilidad del drenaje
contralateral (visible en RM N con contraste); si existen
dudas radiolgicas, debem os pedir un estudio con
Figura 2.Reconstruccin TC de recidiva de m eningiom a en
fosa m edia y fosa infratem poral, con previo bypasscon gore-
tex de cartida interna a arteria cerebral m edia.

Figura 3. Stent preoperatorio en cartida interna en paciente
con paragangliom a c4.

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 5. ESTRUCTURAS VASCULARES: MANEJO Y COMPLICACIONES
39
angioRM . La ausencia del drenaje venoso contralateral
supone una contraindicacin quirrgica.
2
El sangrado de la vena emisaria
Es fcilm ente controlable con cera de hueso, coagulacin
bipolar o Surgicel, aunque si la lesionam os en su porcin
m s prxim a al seno sigm oide, debem os tratarla com o un
desgarro del m ism o.
3
El sangrado del seno petroso superior o del
seno petroso inferior
Son fcilm ente controlables con Surgicel intralum inal o
con coagulacin bipolar.
Un mtodo muy eficaz es la coagulacin bipolar sobre
el seno despus de haber introducido algo de Surgicel.
Sangrado del seno sigmoide
Durante la ciruga podem os lesionar el seno con la fresa de
corte o diam antada, con el despegador o con los propios
fragm entos seos, producindose un sangrado m s o
m enos intenso. Si la laceracin es im portante, intentare-
m os controlar el sangrado con una pieza grande de
Surgicel situada en reloj de arena entre el interior del
seno y el exterior; con abundante irrigacin m ejorarem os
el efecto de sellado del seno. Si el desgarro es m ayor, debe-
m os realizar una obliteracin del seno.
4
Cierre del seno sigmoide
Este procedim iento suele ser program ado en caso de lesio-
nes que afectan al agujero rasgado posterior y requiere
confirm acin radiolgica de la perm eabilidad del flujo
venoso contralateral.
La obliteracin del seno se har extra e intraluminal.
Se com ienza por la obliteracin extralum inal m ediante
la colocacin de una gran plancha de Surgicel entre la
pared del seno y el hueso, tanto a nivel proxim al com o
distal de la porcin a abrir o de la zona lesionada. A
continuacin se abre el seno y se coloca una plancha
de Surgicel dentro de la luz del m ism o, obliterndolo
com pletam ente, tanto a nivel proxim al com o distal. De
esta form a, el riesgo de em bolizacin de fragm entos de
Surgicel es m nim o (figura 5).
Figura 4.Paragangliom a yugular con
cartida interna disecada, antes y
despus de la reseccin del tum or.

Figura 5.Cierre extra e intralum inal del seno sigm oide con
Surgicel.

40
La obliteracin del seno lateral a nivel del seno sig-
moide no debe alcanzar el seno transverso, ya que
podra bloquear el drenaje de la vena de Labb y oca-
sionar un infarto venoso del lbulo temporal.
5
Desplazamientoreparacin del bulbo yugular
En algunos procedim ientos, la altura del bulbo de la yugu-
lar hace aconsejable su desplazam iento en sentido inferior.
Elim inarem os todo el hueso que cubre el bulbo, lo despla-
zarem os con Surgicel extralum inal y lo protegerem os con
cera de hueso. Esta m aniobra tam bin puede utilizarse en
caso de lesin inadvertida del bulbo.
La trombosis del seno lateral. Tromboflebitis
La Trom bosis del Seno Lateral (TSL) es una com plicacin
de la ciruga de fosa posterior en los abordajes retro o
translabernticos. Afortunadam ente es poco frecuente y
viene favorecida por la utilizacin de retractores de esp-
tula en esta ciruga, que en nuestra opinin debem os tra-
tar de evitar siem pre que sea posible.
Debemos sospecharla en caso de posoperatorio con sig-
nos de hipertensin intracraneal, pudiendo apreciarse en
la exploracin clnica papiledema y confirmar el diag-
nstico mediante TC con contraste. Puede requerir la
colocacin de un drenaje ventricular (figura 6).
La tromboflebitis es la segunda complicacin ms fre-
cuente de la otitis media, tras la meningitis.
Hem os de sospecharla ante un paciente con otitis
m edia que refiere cefalea (que puede ser unilateral),
otalgia, m areo e inestabilidad, fiebre, m al estado
general, fotofobia, diplopa (por parlisis del nervio
abducens) o rigidez nucal (con el resto de signos
m enngeos negativos). En ocasiones puede objetivarse
papiledem a por hidrocefalia secundaria. Con frecuen-
cia se presenta asociada a otras com plicaciones intra-
craneales (abscesos epidurales o cerebrales, m eningi-
tis, hidrocefalia).
El diagnstico se realiza m ediante RM , angio-TAC, TAC
con contraste o angio RM . Es fundam ental una buena
valoracin preoperatoria de la extensin de la trom bo-
sis, la circulacin venosa colateral y las posibles com pli-
caciones intracraneales asociadas.
Ante el diagnstico de TSL hem os de instaurar rpida-
m ente tratam iento intravenoso con antibiticos de
am plio espectro y valorar las posibilidades de tratam iento
quirrgico, generalm ente en las prim eras 24 horas, para
una correcta resolucin del cuadro. La actuacin quirr-
gica va encam inada a la elim inacin del trom bo infecta-
do, pero se m antiene el cierre del seno que no es posible
reperm eabilizar.
El uso de anticoagulantes sistmicos est indi-
cado cuando la trombosis se extiende hacia los
senos transverso y cavernoso, en embolismos
spticos y en las trombosis de etiologa no
infecciosa.
Figura 6.Trom bosis posoperatoria del
seno sigm oide en paciente interveni-
do de neurinom a del acstico por va
translaberntica.

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 5. ESTRUCTURAS VASCULARES: MANEJO Y COMPLICACIONES
41
HEMATOMA SUBCUTNEO, EPIDURAL Y
SUBARACNOIDEO
Hematoma subcutneo
El hem atom a de planos superficiales no suele plantear
grandes problem as de m anejo. Puede ser drenado quirr-
gicam ente o tratado con vendaje com presivo segn la
extensin y el volum en del m ism o. En caso de abordajes en
los que se ha abierto el espacio intradural, la presencia de
un hem atom a subcutneo puede favorecer la aparicin de
una fstula de LCR por tanto, inicialm ente, siem pre se
intentar un m anejo conservador con com presin.
Hematomas subdurales o epidurales
Se han descrito casos de hem atom as subdurales com o
com plicacin de im plantes cocleares e im plantes BAHA.
Sin embargo, aunque poco frecuente, la ciruga de
mayor riesgo sigue siendo los abordajes por fosa cra-
neal media.
Los hem atom as subdurales agudos de tam ao m ayor a 10-
15 m m (30 cm
3
) en el TAC, especialm ente aqullos con
m anifestaciones clnicas (deterioro neurolgico), deben ser
siem pre evacuados quirrgicam ente.
Hematomahemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea constituye una de las
urgencias ms temibles en otoneurociruga.
La hem orragia arterial intraoperatoria de algn vaso vital es
difcil de controlar y est asociada a una elevada tasa de
m orbim ortalidad. Afortunadam ente, hoy en da su inciden-
cia est por debajo del 1% en la m ayora de las series. La
hem orragia subaracnoidea en el posoperatorio inm ediato
suele ser de origen venoso. Debe sospecharse ante un dete-
rioro rpido del nivel de conciencia, y com o prim era m edida
es aconsejable, dependiendo del abordaje utilizado, retirar las
suturas y la grasa abdom inal, incluso antes de realizar un
estudio de im agen. A veces esta sim ple m edida m ejora el
nivel de conciencia del paciente. Esta es una clara ventaja de
los abordajes presigm oideos frente a otros. Si el estudio de
im agen dem uestra la presencia de hem atom a subaracnoi-
deo, debe explorarse quirrgicam ente en todos los casos para
evacuarlo y controlar la hem orragia.
6,7
Puede ser necesaria
la colocacin de un drenaje ventricular hasta controlar ade-
cuadam ente la posible hipertensin endocraneal secundaria.
La incidencia de hem orragia subaracnoidea se encuentra
entre el 1 y el 5% de este tipo de cirugas (figura 7).
EMBOLISMO VENOSO DE AIRE
El Em bolism o Venoso de Aire (EVA) es la entrada de aire o
gas exgeno del cam po quirrgico al sistem a vascular,
desencadenndose una respuesta inflam atoria sistm ica
m asiva con im portantes efectos secundarios a nivel car-
diaco, pulm onar y neurolgico, que pueden llegar a ser
fatales para la vida del paciente. Su prevencin y trata-
m iento resulta fundam ental para evitar el colapso vascu-
lar. El cirujano debe asegurar y elim inar cualquier posible
lugar de entrada de aire, al tiem po que el anestesista ini-
cia todas las m aniobras de soporte hem odinm ico.
8
Histricam ente, se ha relacionado con cirugas de fosa
posterior realizadas en posicin sentada. Sin em bargo,
Figura 7.Hem orragia subaracnoidea en paciente interveni-
da de epiderm oide de ngulo pontocerebeloso por va
retrolaberntica.

BIBLIOGRAFA
1. Sanna M , Piazza P, Di Trapani G, Agarw ol M .
M anagem ent of the Internal Carotid Artery in Tum ors
of the Lateral Skull Base: Preoperative Perm anent
Balloon Occlusion w ithout Reconstruction. Otol
Neurotol 2004;25:998-1004.
2. Sanna M , Khrais T, M enzoni R, Piaza P. Surgical
Rem oval of Jugular Paragangliom as After Stenting the
Intratem poral Carotid Artery: A prelim inary report.
Laryngoscope 2006;116:742-46.
3. Huang B-R, W ang H, Young H. Dehiscent High Jugular
Bulb: A Pitfall in M iddle Ear Surgery. Otol Neurotol
2006;27:923-7.
4. W eber PC. Iatrogenic Com plications from Chronic Ear
Surgery. Otolaryngol Clin N Am 2005;38:711-22.
5. M anolidis S, Kutz W . Diagnosis and M anagem ent of
Lateral Sinus Throm bosis. Otol Neurotol 2005;26:1045-51.
6. Sanna M , Taibah A, Russo A, Piazza P, Agarw ol M .
Perioperative Com plications in Acoustic Neurom a
Surgery. Otol Neurotol 2004;25:379-86.
7. Sam ii M , M athies C. M anagem ent of 1000 Vestibular
Schw annom as: Surgical M anagem ent and Results w ith
and Em phasis on Com plications and How to avoid
them . Neurosurgery 1997;40(1):11-23.
8. M irski M A, Lele AV, Fitzsim m ons L, Toung TJ.
Diagnosis and Treatm ent of Vascular Air Em bolism .
2007;106(1):164-77.
42
en la actualidad tam bin se ha observado en otros pro-
cedim ientos en los que se produce exposicin de vasos
venosos a la presin atm osfrica, com o cesreas, vacia-
m ientos cervicales, ciruga laparoscpica o cateteriza-
cin de vas centrales.
En el paciente despierto lo sospecharemos ante un
cuadro de disnea aguda, dolor torcico, taquiarrit-
mias, hipotensin arterial y disminucin del nivel
de conciencia en el posoperatorio inmediato.
Intraoperatoriamente, ante cualquier hipotensin
inesperada, con disminucin del volumen CO
2
y
nitrgeno espirados (ETCO
2
, ETN2), saturacin de
oxgeno y alteraciones en el ECG en pacientes en
posicin de anti-Trendelenburg debemos sospechar
un posible EVA.
La m orbim ortalidad est directam ente relacionada con el
volum en de aire que entra en el torrente circulatorio.
Incluso una vez producido el em bolism o, el m ayor riesgo
para el paciente contina siendo la entrada de m s canti-
dad de aire.
Por tanto, es vital la actuacin tanto del anestesista
como del cirujano.
Los principales objetivos del tratam iento son:
- Prevenir que contine la entrada de aire en el organis-
m o. Para ello realizarem os:
- M edidas locales: irrigacin abundante del cam po
quirrgico con suero fisiolgico para aum entar la
tensin superficial y evitar una m ayor entrada de
aire al sistem a vascular. Reparar cualquier lesin
vascular por donde existiera entrada de aire.
- Aum entar la presin venosa: m ediante com presin
de la vena yugular interna y colocando al paciente
en posicin de Trendelenburg.
- Aum entar el aporte de lquidos.
- Aum entar la PEEP (Positive End Expiratory Pressure).
- Dism inuir la cantidad de aire penetrado.
- Adm inistrar oxgeno al 100% .
- Extraccin del aire de la aurcula derecha, aspirando
el m bolo a travs de la va central (probablem ente
la nica estrategia con eficacia clnica dem ostrada).
- Proporcionar soporte hem odinm ico adecuado.
43
LATERALIZACIN DEL INJERTO DE MEMBRANA
En este caso, el neotm pano se encuentra por encim a
del m ango del m artillo. En la otoscopia el neotm pa-
no es m s pequeo y no visualizam os el m ango del
m artillo, con im agen en fondo de saco. El neotim pa-
no est lateral al anulus, perdiendo el contacto con el
m artillo.
Ocurre en el 1-5% de los casos de tim panoplastia y en el
9-62% de los de ciruga de atresia del CAE.
1
Se produce por no colocar el injerto por debajo del
mango del martillo (tcnica underlay),
2
sino por enci-
ma (tcnica overlay).
Esta alteracin se da generalm ente entre 6 y 12 m eses
despus de la ciruga. Hay una dism inucin de la audicin,
norm alm ente m enor que la previa a la ciruga.
El diagnstico ser por la otom icroscopia, siendo necesa-
ria realizar una Audiom etra Tonal Lim inar (ATL). La TAC
puede estar indicada en aquellos casos en los que se sos-
peche un colesteatom a detrs de la lateralizacin.
El tratam iento en caso de gran aum ento de la hipoacusia
sera la reintervencin con colocacin de un nuevo injerto
por tcnica underlay.
Apuntes y trucos:
Para evitar esta complicacin, tenemos que colocar
el injerto por debajo del mango del martillo. Evitar
daos en el epitelio anterior del CAE, en su ngulo
con el tmpano.
BLUNTING
El neotm pano se encuentra engrosado (aum ento fibroso)
en su parte anterior (figura 1), borrando el ngulo tim p-
nico anterior. Su causa es la desepitelizacin anterior, las
am pliaciones seas anteriores. Ocurre con m ayor frecuen-
cia en las perforaciones totales y subtotales, y en los injer-
tos laterales. Es el problem a de cicatrizacin m s com n
en el cirujano inexperto.
En la clnica se observa una hipoacusia de transm ision de
10-15 dB. La apariencia del tm pano es de fondo de saco
en la parte anterior, con engrosam iento de la m em brana.
Puede ser parcial (afecta a la parte anterior) o total (des-
aparicin del m ango del m artillo). Puede asociarse a la
lateralizacin del tm pano.
Diagnstico: m ediante otom icroscopia. El tratam iento, si
precisa, es la reintervencin.
Apuntes y trucos:
- Evitar las ampliaciones seas.
- Evitar zonas cruentas, sobre todo en la pared ante-
rior del conducto auditivo externo.
- Colocar cuidadosamente gelfoam seco en la parte
anterior como primera pieza del taponamiento.
- Evitar colocar fascia bajo el conducto en la parte
anterior.
ESTENOSIS DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Las form as adquiridas constituyen una entidad tam bin
infrecuente, que afecta a 1 cada 150.000 habitantes
3
y
6. ALTERACIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
Y DE LA MEMBRANA TIMPNICA
Prez Plasencia D, Osorio Acosta A, Cuys Lazarich JM, Vasallo Morillas JR
44
reconoce com o causas productoras los procesos tum orales,
traum ticos, infecciosos e inflam atorios.
Las estenosis traum ticas posoperatorias son m s raras y
se observan despus de tim panoplastias por fibrosis del
colgajo tm pano m eatal, m astoidectom as radicales (este-
nosis de la m eatoplastia), otoplastias y cirugas de la arti-
culacin tm poro-m andibular.
La clnica que encontram os es la hipoacusia, el tapona-
m iento tico, infecciones frecuentes y la m ala visualiza-
cin de la m em brana tim pnica.
El tratam iento m s resolutivo es el quirrgico. No obstan-
te, en fases iniciales el em pleo de tratam iento m dico
(aspiraciones de restos en el CAE, em pleo de antibiticos y
esteroides tpicos en casos de infecciones) puede detener
la progresin hacia la fibrosis.
La ciruga se plantea en casos en los que la estenosis pro-
voque prdida auditiva (um bral diferencial va area-sea
m ayor de 20 dB HL) o bien com plicaciones (infecciones de
repeticin, colesteatom as del CAE, tapones epidrm icos).
El objetivo de la ciruga debe ser restablecer la perm eabili-
dad del conducto y conseguir una cobertura cutnea pti-
m a. Es preferible el acceso retroauricular al endoaural.
Por ltim o, y no m enos im portante, es necesario calibrar el
conducto con taponam ientos grasos, lm inas de silastic,
tapones de esponja expansibles o m oldes rgidos por un
periodo de tiem po de hasta seis sem anas, cam bindolos
cada siete das. Em plear antibiticos tpicos previene
infecciones posoperatorias, y el uso de corticoides tpicos
evita la aparicin de nuevo tejido de granulacin.
Las com plicaciones de la tcnica son infrecuentes, pero
pueden aparecer lesiones de la tercera porcin del nervio
facial (que requerir reconstruccin inm ediata), afectacin
de la audicin en frecuencias agudas, desgarros del tm pa-
no, prdida de la piel del conducto auditivo externo o
lesin de la articulacin tm poro-m andibular.
PERFORACIONES RESIDUALES
Las precoces se presentan en un 2% de los casos. Las pode-
m os encontrar al m es de la ciruga y sern atribuibles a infec-
ciones, catarros, entrada de agua en el odo o por m ala tc-
nica quirrgica. Las reperforaciones tardas constituyen el
5% , producindose sobre todo por infecciones de vas altas.
Su form a de presentacin clnica puede ser m uy variada,
en funcin de las lesiones establecidas, pero lo habitual es
Figura 1.Bluntingdel injerto tim pnico.

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 6. ALTERACIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y DE LA MEMBRANA TIMPNICA
45
que tenga un curso silente con discreta hipoacusia, episo-
dios de reagudizacin con otodinia y sensacin de pleni-
tud, ocasionalm ente con supuracin (figura 2).
El tratam iento ser la reintervencin. En los casos en que
el injerto fuera la fascia y la perforacin fuera am plia, se
debe evaluar el uso de cartlago para su cierre. Es im por-
tante intentar identificar la causa que la provoc para evi-
tar un nuevo fracaso.
Apuntes y trucos:
- Taponamiento adecuado tras la intervencin.
- Reavivacin adecuada de bordes antes de colocar
injerto.
- Dar al paciente una serie de normas (evitar estornu-
dar con la boca cerrada, evitar la entrada de agua).
COMPLICACIONES DE LOS TUBOS DE DRENAJE
TRANSTIMPNICOS (DTT)
Extrusin precoz
Suele originarse en una tcnica defectuosa, por una m irin-
gotom a dem asiado am plia.
4
En caso de que el problem a
persista, se deber recolocar el DTT.
Obstruccin
Las precoces suelen ser por cogulos; las tardas, por cera
o secreciones secas. Gotas de agua oxigenada diluida al
50% con suero suele ser tratam iento suficiente.
Otorrea
Es la com plicacin m s frecuente. Usualm ente es debida a
Pseudomonas spp. por la entrada de agua contam inada en
el odo o por una otitis m edia aguda. El tratam iento es el
m ism o: gotas tpicas de un agente polim icrobiano y este-
roides. Si no m ejora, se debe realizar lim pieza bajo control
m icroscpico del odo por el otorrinolaringlogo y trata-
m iento antibitico oral. Si esto fallase, se recom ienda cul-
tivo de las secreciones con antibiogram a y, si siguiera con
supuraciones, se recom ienda la extraccin del DTT. Si tras
ello continuase la otorrea, se realizara una m astoidecto-
m a con tim panoplastia.
5
El uso en el futuro de DTT resistentes a los biofilmsayuda-
r a reducir la incidencia de esta com plicacin.
6
Resulta interesante resaltar que el bao en piscinas o
agua de mar no est reido con llevar DTT.
4
Perforacin persistente o residual
Ocurre entre el 1-15% de los casos. Si tras un tiem po pru-
dencial no cierran espontneam ente, se recom ienda una
m iringoplastia con grasa cuando el odo est seco.
Timpanoesclerosis
Son hallazgos otoscpicos que no producen ninguna clni-
ca en los pacientes. S pueden alterar la curva de tim pano-
m etra. No requiere tratam iento. Aparece hasta en el 65%
de los pacientes que han portado DTT.
Figura 2.Im agen otoscpica donde se observa una reperforacion
tras m iringoplastia.

46
Atrofia timpnica
Son las reas de perforaciones que en ocasiones cicatrizan
m onom ricam ente. Son zonas m s proclives a futuras per-
foraciones o retracciones. Se diagnostican otoscpicam en-
te. Su incidencia vara entre el 16 y el 75% .
Colesteatoma, acfenos, vrtigos, disgeusia,
parlisis facial y laberintizacin
Raros, 1% de incidencia calculada. La prevencin estara
en una tcnica cuidadosa, aunque ello no asegura su no
aparicin.
Intrusin de DTT
En algunas ocasiones el DTT, en vez de extruirse, se queda
en el odo m edio. Es m uy raro. Suele ocurrir cuando la
m iringotom a ha sido grande, y el paciente presenta oto-
rreas de repeticin (figura 3).
Lesin de la cadena osicular
M ala aplicacin de la tcnica de incisin, com o una m irin-
gotom a posterior, en lugar de antero-inferior o antero-
superior. En caso de dao de la cadena, valorar osiculo-
plastia una vez resuelto el problem a de base.
Apuntes y trucos:
- Limpieza del conducto antes de colocar el DTT.
- Incisin antero-inferior o antero-superior. Evitar
incisiones posteriores por el riesgo de dao de la
cadena osicular.
- Es importante que la luz del tubo quede en el
ngulo de visin del cirujano, para poder visualizar
y limpiar el DT posteriormente en la consulta.
- En caso de miringocentesis amplia y si el DTT est
suelto, colocar un DT de mayor tamao.
- Introducir el DTT con cuidado, asegurar que entra
en su totalidad. En los tubos en T asegurar que se
expanden por completo.
Existe controversia sobre si aspirar o no el contenido del
odo m edio por el riesgo de traum a acstico. Los trabajos
de M edicina basada en la evidencia no han dem ostrado que
su realizacin suponga una ventaja (m ejora de um brales
auditivos, m enor otorrea u obstruccin) o una desventaja
(porque aunque en un trabajo relacionaban su realizacin
con m ayor riesgo de tim panoesclerosis y traum a acstico,
esta relacin no fue estadsticam ente significativa).
7
COLESTEATOMA YATROGNICO (PERLAS DE
COLESTEATOMA)
Las intervenciones a las que nos referim os son:
- El drenaje transtim pnico.
- La m iringoplastia y la tim panoplastia.
- La estapedectom a.
La incidencia de esta com plicacin para los DTT, tal y com o
sealan diversos autores, es del orden del 1% .
8
Esta inci-
dencia aum enta ligeram ente si durante el tiem po de inser-
cin del drenaje el paciente ha presentado varios episodios
de otitis m edia otorreica (figura 4).
Para evitar esta com plicacin hay que vigilar peridica-
m ente la evolucin del drenaje, tratar las infecciones
Figura 3.Im agen otoscpica de intrusion de un DTT.

I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 6. ALTERACIONES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Y DE LA MEMBRANA TIMPNICA
47
lio que recubre la parte anteroinferior, si bien lo m ejor es
em plear una tcnica underlay.
Cuando la perforacin afecta al cuadrante anterior, hay
que calibrar el conducto auditivo externo tras levantar el
colgajo tim panom eatal con el objeto de tener una visin
ptim a de la regin hipotim pnica y conseguir la com ple-
ta desepitelizacin.
Otras veces el colesteatom a es m esotim pnico. Esto
ocurre cuando la perforacin es central y am plia, y si
antes de introducir el injerto de fascia tem poral no se
han extirpado los m rgenes de la perforacin ni se ha
desepitelizado el m artillo; especialm ente si existe pro-
liferacin epitelial secundaria a otitis m edia crnica
antigua.
Apuntes y trucos:
- DTT: vigilar peridicamente la evolucin del dre-
naje, tratar las infecciones y retirarlo al ao de su
colocacin.
- Miringoplastia: ser cuidadoso con la tcnica de
reavivacin; preferentemente tcnica underlay de
reconstruccin.
- Estapedectoma: colesteatoma yatrognico
muy raro. Posibilidad: si al final de la interven-
cin no se ha extendido correctamente el col-
gajo timpanomeatal.
11
Figura 4.Colesteatom a tras tim panoplastia.

que puedan surgir y retirarlo cuando se cum pla aproxi-
m adam ente un ao de su colocacin en el caso de que
no se haya desprendido por s solo. Respecto a la extrac-
cin, si no se repara la perforacin residual extrayendo el
anillo fibroso que la rodea, tam bin puede generarse un
colesteatom a.
9
Miringoplastia: el colesteatoma yatrognico es ms
frecuente cuando la perforacin es anterior y la tc-
nica usada es del tipo overlay.
10
Para evitarlo, hay que tom ar m uchas precauciones al des-
epitalizar el anulus y hay que extirpar totalm ente el epite-
BIBLIOGRAFA
1. Sperling N, Kay D. Diagnosis and M anagem ent of the
lateralized Tym panic M em brane. Laringoscope
2000;110:1987-93.
2. Gyo K, Hato N. Lateralization of the Tym panic
M em brane as a Com plication of Canal Dow n
Tym panoplasty: A report of four cases. Otol Neurotol
2003;24:145-8.
3. M cDonald TJ, Facer GW , Clark JL. Surgical treatm ent of
stenosis of the external auditory canal. Laryngoscope
1986;96:830-3.
4. Juan JM , Corral JL. Tubos de ventilacin / drenajes
transtim pnicos. En: Tom s M , Bernal M (eds.). Tratado
de Otorrinolaringologa Peditrica. Ponencia Oficial de
la SEORL 2000. Gerona: Grficas Alzadora; 2000. pp.
103-7.
5. Gates GA. Surgery of ventilation and m ucosal disease.
En: Brackm an DE, Shelton C, Arriaga M A. (eds.)
Otologic Surgery. Philadelphia: W B Saunders; 1994. pp.
85-102.
6. Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Korres S, Tavoulari E,
Tzagaroulakis A, Ferekidis E. Grom m ets in otitis m edia
w ith effusion: the m ost frequent operation in children.
48
But is it associated w ith significant com plications? Eur
J Pediatr 2007;166(5):385-91.
7. Laina V, Phothier DD. Should w e aspirate m iddle-ear
effusions prior to insertion of ventilation tubes? J
Laryngol Otol 2006;120(10):818-21.
8. Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP, Korres S. Vlastarakos
Grom m ets in otitis m edia with effusion: the m ost fre-
quent operation in children. But is it associated with sig-
nificant com plications? Eur J Pediatr 2007;166(5):385-91.
9. Persaud R, Hajioff D, Trinidade A, Khem ani S. Evidence-
based review of aetiopathogenic theories of congenital
and acquired cholesteatom a J Laryngol Otol
2007;121(11):1013-9.
10.PulecL, Deguine C . Iatrogenic cholesteatom a. Ear Nose
Throat 2004;83(7):445.
11.Ferguson BJ, Gillespie CA, Kenan PD, Farm er JC Jr.
M echanism s of cholesteatom a form ation follow ing
stapedectom y. Am J Otol 1986;7(6):420-4.
49
INTRODUCCIN
La tcnica quirrgica en la ciruga de los diversos tipos de
sistem as im plantables se basa fundam entalm ente en un
acceso hacia el odo m edio para abordar la cadena osicu-
lar, reas del odo m edio o de la cclea, a travs de un
abordaje transm astoideo y acceso al receso tim pnico, sin
que difiera de form a esencial en otra ciruga otolgica
clsica. Si bien existen procedim ientos alternativos que
realizan el abordaje a travs de otras regiones: acceso
transcanal auditivo externo, aticotom as y otras.
1,2
Dada la existencia de diferentes dispositivos, se podrn
presentar pequeas variaciones quirrgicas sin alterar sus-
tancialm ente la tcnica estndar.
RECOMENDACIONES GENERALES EN LOS
PUNTOS CRTICOS
Timpanotoma posterior
Se realiza a travs del abordaje del receso facial, situado en
la pared posterior de la caja del tm pano, entre la tercera
porcin del nervio facial y la cuerda del tm pano, siendo el
anulusfibroso el lm ite anterosuperior. La dim ensin de la
tim panotom a debe perm itir la exposicin de la ventana
redonda, la cadena osicular (apfisis larga del yunque). Se
precisa una m astoidectom a am plia que perm ita la m ani-
pulacin de la fresa para poder orientar adecuadam ente las
diversas reas del odo m edio. La identificacin de la apfi-
sis corta del yunque y el buttress es im portante en estos
pacientes, especialm ente en casos de m alform aciones de
odo m edio o interno, com o hipoplasias de canales sem icir-
culares, donde no contam os con esta referencia anatm ica.
Tras la realizacin de la tim panotom a posterior, se debe
identificar claram ente la regin hipotim pnica la ventana
redonda, y controlar la regin de entrada de la trom pa de
Eustaquio, ya que en algunos casos de salida del LCR
(Gusher) es necesario bloquear dicha estructura para con-
seguir el control y el sellado de dicha fstula (figura 1).
Cocleostoma e insercin del portaelectrodos
(en la ciruga del implante coclear)
La cocleostoma debe realizarse utilizando un motor de
baja frecuencia (no mayor a 10.000 RPM) para evitar el
traumatismo por calor y el traumatismo acstico.
7. COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES
EN OTOLOGA
Ramos Macas A, Algaba Quimera J, Claros Blanch P
Figura 1.Fstula de Gusher.

50
Figura 2.Sistem a de fijacin a la
cadena.
A. Im plante odo m edio Vibrant.
B. Im plante odo m edio
Otologics.

Una vez com pletado el abordaje, se realiza la cocleosto-
m a con fresa diam antada de 1-1,5 m m de dim etro
m ayor. En m uchos casos el nicho de la ventana redon-
da se encontrar escondido bajo el proceso piram idal,
por lo que se debe proceder al fresado cuidadoso en
sentido anterior hasta exponer la ram pa tim pnica. Es
necesaria en todos los casos la com probacin radiol-
gica intraoperatoria.
El sellado de la cocleostoma mediante fascia o ms-
culo permite aislar el odo interno del medio.
De esta form a, se reduce el riesgo de que m icroorganis-
m os que habitualm ente afectan al odo m edio puedan
invadir el odo interno produciendo laberintitis o
m eningitis. La realizacin de la cocleostom a y la poste-
rior insercin del electrodo necesitan un entrenam iento
especfico.
3
Cuidados con el nervio facial
Durante la preparacin quirrgica es necesario realizar una
m onitorizacin del nervio facial, principalm ente en todos
los casos donde se sospeche una m alform acin congnita
de odo interno, osificacin aguda o cirugas previas. Por
tanto, es necesario inform ar al equipo anestsico sobre el
control de la m iorrelajacin durante el acto operatorio.
Colocacin y fijacin del dispositivo
El borde anterior de la bobina externa de los dispositivos
im plantables debe guardar una distancia de unos 3 cm
A B
con el surco retroauricular, siguiendo una direccin que
form e un ngulo de 30 a 45 grados respecto a la hori-
zontal que determ ina el CAE. Por tanto, la incisin debe
respetar siem pre los m rgenes de seguridad de 2 cm
entre la incisin y la bobina receptora, contem plando un
buen aporte vascular del colgajo cutneo. Una vez colo-
cado el receptor interno sobre su lecho, se debe sujetar
con suturas sobrepuestas ancladas en el hueso adyacen-
te. Segn la edad del nio, hay que cuidar que la porcin
proxim al de los electrodos quede con la libertad de
m ovim iento necesaria para evitar el desplazam iento de
su porcin distal.
Fijacin de los sistemas implantables de odo
medio
En la actualidad existen dos sistem as (figura 2):
Vibrant Med EL, cuyo sistem a de fijacin puede realizar-
se directam ente a la cadena osicular en la ram a larga del
yunque prxim o a la articulacin incudo-estapedial; en
otras situaciones clnicas puede hacerse en contacto con la
ventana oval, la redonda o interponiendo un huesesillo o
prtesis de odo m edio. En el caso de cadena osicular nte-
gra es im portante m edir la presin ejercida sobre ella para
m inim izar la posible hipoacusia de transm isin. En otras
localizaciones, el m ayor peligro es el desplazam iento del
sistem a de estim ulacin (FM T). Para ello es im portante su
fijacin utilizando sistem as de interposicin con cartlago,
fascia o pericondrio (figura 3).
Otologics. Este sistem a actualm ente dispone de un sis-
tem a totalm ente im plantable. Presentan un sistem a de
I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 7. COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES EN OTOLOGA
51
Figura 3.Sistem as de fijacin y
estim ulacin en im plante odo
m edio.
A. Fijacin a supraestructura
del estribo.
B. Estim ulacin en ventana
redonda.

A
B
fijacin en el cuerpo del yunque que se coloca utilizan-
do un sistem a de perforado osicular m ediante sistem a
de lser. Tiene un sistem a de m onitorizacin de la pre-
sin ejercida en la cadena osicular para evitar la fijacin
de la cadena.
Ciruga en la poblacin infantil
M encin especial se debe hacer en relacin con el nio
pequeo, por debajo de dos aos, en relacin con la ciru-
ga del im plante coclear. En estos pacientes es fundam en-
tal la evaluacin del peso, puesto que las pequeas prdi-
das hem ticas deben ser consideradas en el posoperatorio.
Por otro lado, se deben evitar los procedim ientos excesiva-
m ente largos de anestesia por problem as de hipoterm ia y
cuidados posoperatorios.
4
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Implantes cocleares
Complicaciones intraoperatorias
Fstula de lquido cefalorraqudeo
Generalm ente se asocian a m alform aciones congnitas
con una com unicacin con el CAI o presencia de un acue-
ducto vestibular ensanchado. Se debe realizar un sellado
sistem tico de la cocleostom a y, en caso de persistir la
salida de lquido, se proceder a bloquear la trom pa de
Eustaquio. Estas m edidas pueden acom paarse, o no, de la
colocacin de un drenaje lum bar para dism inuir la presin
del lquido cefalorraqudeo.
Lesiones del nervio facial
M s frecuente en casos de m alform aciones congnitas,
donde es m s posible apreciar alteraciones de su trayecto
intratem poral.
Durante el acto quirrgico se debe realizar una moni-
torizacin del VII par.
Alteracin de la colocacin de los electrodos
En casos de osificacin de la cclea, con dism inucin de su
perm eabilidad puede producirse una com presin de la
gua portaelectrodos, doblndose sobre s m ism a durante
su insercin. En estas situaciones se plantea com o alterna-
tiva la colocacin de los electrodos en la ram pa vestibular,
el em pleo de dispositivos con doble haz de electrodos o
electrodos com prim idos, m s cortos, que estim ularan el
sector perm eable de la cclea
5
(figura 4).
Adelgazamiento excesivo de la pared posterior
del CAE
Favorecido por la anatom a en casos de m astoides pequeas
y a consecuencia de una deficiente tcnica quirrgica exis-
te el riesgo de adelgazar m ucho la pared posterior del CAE
e inducir una reabsorcin de la m ism a, con el peligro de
aparicin de un colesteatom a. En todos los casos se necesi-
ta un refuerzo con cartlago y hueso de la zona expuesta.
6
Complicaciones posoperatorias inmediatas
Infecciones de la herida quirrgica
La incisin debe ser la m nina posible, evitando los
grandes colgajos que favorecen la m anipulacin inne-
52
cesaria de los m ism os y la form acin de espacios m uer-
tos en los tejidos.
Desplazamiento del sistema implantado
En casos de fijacin defectuosa al lecho o lechos insufi-
cientes de m enor tam ao al del receptor. Otras com plica-
ciones m enores son paresia transitoria del nervio facial,
inestabilidad o alteraciones del gusto.
7
Complicaciones posoperatorias tardas
Mastoiditis
El diagnstico tem prano y el tratam iento adecuado con
antibiticos de am plio espectro es decisivo (figura 5).
Extrusin del receptor
En la m ayor parte de los casos por decbito del colgajo
m usculocutneo de recubrim iento. En m uchos casos es
necesaria la reim plantacin (figura 6).
Estimulacin del VII par
Producida por la estim ulacin de los electrodos prxim os al
VII par. Este fenm eno es m s frecuente en casos de otos-
clerosis. Esta com plicacin se resuelve con reprogram acin
del im plante o el em pleo de electrodos perim odiolares.
Fallo tcnico del sistema implantado
Hay sntom as de alerta que debem os tener en cuenta para
diagnosticar un fallo, com o: dolor intenso al conectar los
Figura 4.M ala disposicin del
portaelectrodo.

Figura 5.Infeccin del im plante coclear.
A. Infeccin retroauricular en relacin con im plante coclear.
B. Hallazgo anatom opatolgico del proceso infeccioso.
I. OTOLOGA Y OTONEUROCIRUGA 7. COMPLICACIONES DE LOS DISPOSITIVOS IMPLANTABLES EN OTOLOGA
53
com ponentes externos, acfenos o sensaciones auditivas
intensas no controladas, ruido parsito de fondo, el sonido
va y vuelve, problem as en la escolarizacin no explicables,
falta de respuesta y ausencia com pleta de sensacin sonora.
Infeccin tarda de la zona del receptor
El problem a que generalm ente se detecta es la presencia de bac-
terias productoras de adherentes a los m ateriales plsticos y
m etlicos. Se debe instaurar un tratam iento m dico por va
parenteral, aunque en algunos casos es necesaria la explanta-
cin y la reim plantacin posterior de un nuevo im plante.
7
Meningitis
En la actualidad se ha dem ostrado que el riesgo de m eningitis en
pacientes im plantados es sim ilar al del resto de la poblacin.
8,9
Complicaciones especficas de los implantes de
odo medio
La m ayor precaucin debe tenerse en evitar la m anipula-
cin de las estructuras que pueden llevar a un deterioro de
la capacidad auditiva, com o:
- M anipulacin brusca de la cadena.
- Fresado de las reas pericocleares (ventanas).
- Fijacin de la cadena osicular por el propio im plan-
te al contactar el sistem a en las estructuras del
odo m edio.
Por ltimo, cabe sealar en los dispositivos totalmen-
te implantables la necesidad de recambiar la batera
en un periodo de cerca de 10-12 aos.

Figura 6. Extrusin de im plante
coclear.
BIBLIOGRAFA
1. Garca-Ibez L. Ciruga del im plante coclear. En:
M anrique Rodrguez M , Ram os M acas A, Lpez
Villarejo P, Garca-Ibez E (eds.) Prtesis im plantables
en otociruga. Barcelona: Scientific Com m unication
M anagem ent; 2003. pp. 169-73.
2. Lenarz T, Lesinski-Schiedat A, Von der Haar-Heise S, Illg
A, Bertram B, Battm er RD. Cochlear im plantation in
children under the age of tw o: the M HH experience
w ith the clarion cochlear im plant. M edizinische
Hochschule Hannover. Ann Otol Rhinol Laryngol
1999;177:44-9.
3. Fayad JN, Linthicum FH. Hallazgos histopatolgicos
postim plantacin coclear en im plantes cocleares.
M anrique M , Huarte A (eds.). Barcelona: M asson; 2002.
pp. 215-21.
4. Balkany TJ, Hodges AV, Eshraghi AA, Butts S, Bricker K,
Lingvai J. Cochlear im plants in children. A review. Acta
Otolaryngol 2002;122(4):356-62.
5. Ram os M acas A, Osorio Acosta A, Vasallo M orillas
JR, Prez Plasencia D. Tcnica quirrgica en casos
de ccleas alteradas: osificaciones y m alform acio-
nes. En: M anrique Rodrguez M , Ram os M acas A,
Lpez Villarejo P, Garca-Ibez E (eds.). Prtesis
im plantables en otociruga. Barcelona: Scientific
54
Com m unication M anagem ent; 2003. pp. 180-5.
6. Gantz BJ, M cCabe BF, Tyler RJ. Use of m ultichannel
cochlear im plants in obliterated cochleas. Otolaryngol
Head Neck Surg 1988;98:72-87.
7. Babighian G. Problem s in cochlear im plant surgery. Adv
8. Ram os A, Charlone R, de M iguel I, Prez D, Vasallo
JR, Cuyas JM . Com plicaciones en los im plantes
cocleares. Acta Otorrinolaringolog Esp 2006;
57:122-5.
9. Cohen N, Ram os A, Ram sden R, Baum garten W ,
ODonoghue G, Lenarz Th, et al. International
Consensus on m eningitis in cochlear im plants Acta
Otolaryngol (Stockh) 2005;125:196-7.
55
II RINOLOGA
57
INTRODUCCIN
Clsicam ente, se dividen en com plicaciones leves,
aquellas que tienen una solucin bien espontnea,
bien con un tratam iento m dico no invasivo; y en gra-
ves, aquellas que precisan transfusin de sangre,
nuevo taponam iento posterior, reintervencin o cui-
dados intensivos. Las com plicaciones catastrficasson
aquellas que dejan secuelas irreversibles o conducen al
fallecim iento.
Dependiendo de la localizacin anatm ica, se distingue
una clasificacin com partim ental de las com plicaciones:
- rbito-oculares: hem atom a lesin grasa-m sculo
diplopa ceguera.
- Vasculares: esfenopalatina etm oidales cartida
interna.
- Encefalom enngeas: fstula LCR m eningitis absceso.
Las complicaciones ocurren ms en el lado derecho
del paciente debido a que el cirujano (habitualmente
diestro) se sita en ese lado.
All ha de cruzar endoscopio e instrum ental para acce-
der a los senos y, adem s, tiene un peor ngulo de
acceso.
Existen unos condicionantes generales que pueden
predisponer a las com plicaciones (tabla 1). M s espe-
cficam ente, cuenta la experiencia y la habilidad del
cirujano.
Tabla 1. Condicionantes que pueden favorecer una
complicacin
Poliposis m asiva
Reintervencin
Extensin de ciruga
Lado derecho
Altura fosa olfatoria (Keros grado III)
Celdilla de Onodi
Dehiscencias seas (ciruga o traum atism o previo)
Cirujano experto (excepto ceguera)
Anestesia general (falta de dolor com o signo de
alarm a)
Falta de visin (sangrado profuso)
As, en la ciruga endoscpica nasosinusal existen
estudios que demuestran la existencia de una curva
de aprendizaje; es decir, la reduccin progresiva de la
tasa de complicaciones con la adquisicin de expe-
riencia.
1
Sin embargo, tambin se ha observado que
los cirujanos expertos tienen una tendencia a tener
complicaciones graves debido a que realizan inter-
venciones sobre casos de mayor envergadura, ms
extensos y reintervenciones.
2
Al comparar la tasa de
complicaciones en una ciruga endoscpica simple, no
se ha podido observar ninguna diferencia entre ciru-
janos expertos y cirujanos noveles.
3
La tabla 2 m uestra un resum en de diferentes estudios publica-
dos sobre tasas aproxim adas de com plicaciones. Actualm ente,
II Rinologa
1. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL
Bernal Sprekelsen M, Cardels Vidal S, Guilemany Toste JM, Alobid I
58
- Las ram as de la cola del cornete m edio o inferior cuando
se realiza una reseccin parcial de los cornetes (figura 2).
Am bos vasos pueden presentar la tendencia de una retrac-
cin espontnea, con parada del sangrado que puede rei-
niciarse con un golpe de tos o un estornudo.
Com o ayuda para saber si lo que sangra es un vaso im por-
tante, cabe resaltar que:
Si mientras se cambia de instrumental o de aspirador
la fosa nasal se llena de sangre al completo, esa arte-
ria d un nombre.
5
se acepta que en un servicio de ORL con personal en form a-
cin la tasa aceptable de com plicaciones ronde el 1% .
Tabla 2. Frecuencia de las complicaciones de la ciru-
ga endoscpica nasosinusal
Lesin de lm ina papircea: 1-3,9%
Sangrado: 2%
Fstula LCR: 0,5-2,5%
M eningitis: 0,5%
Ceguera: 0,3%
Lesin de arteria cartida interna: 0-0,17%
Hem atom a retrobulbar: 0,25-0,4%
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA GRAVE
El origen m s frecuente de una hem orragia grave, intra o
posoperatoria suele ser cualquiera de las ram as de la arteria
esfenopalatina o de las dos (o tres) arterias etm oidales. Cabe
resaltar que en el foram en esfenopalatino la esfenopalatina
puede ram ificarse hasta en 10 vasos. En un estudio sobre 75
cabezas, Sim m en et al. hallaron en 73 (97% ) dos o m s
ram as m ediales a la Crista ethmoidalis; en 49 (67% ), tres o
m s ram as; y en 26 casos (35% ), cuatro o m s.
4
Las ram as de la esfenopalatina m s frecuentem ente invo-
lucradas son:
- La ram a septal posterior, que recorre la cara anterior
del seno esfenoidal cuando se realiza una esfenoidoto-
m a (figuras 1A y 1B).
Figura 1. Fosa nasal derecha. Sangrado de
ram a nasal posterior de la esfenopalatina,
que transcurre a lo largo de la cara anterior
de seno esfenoidal. A. Sangrado activo en
fase de sstole. B. Situacin tras coagulacin
y posterior am pliacin de la esfenoidotom a.
Obsrvese la existencia de una celdilla de
Onodi con el nervio ptico (*) y neum atiza-
da por encim a del seno esfenoidal.

Figura 2. Sangrado de ram a de la esfenopalatina derecha justo
despus de una m aniobra quirrgica sobre la cola del cornete
m edio.

A B
II. RINOLOGA 1. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL
59
Las com plicaciones de la coagulacin em pleada se m antienen
dentro de un m argen aceptable. Se ha publicado la necrosis del
cornete inferior aisladam ente,
6
la aparicin de form acin de
costras en un 34% y de parestesias del paladar y de la nariz en
un 13% .
7
La form acin de costras suele ser pasajera.
Los sangrados de las arterias etmoidales son cuanti-
tativamente de mayor abundancia, especialmente el
de la etmoidal anterior. La retraccin arterial hacia
rbita es rara y se producira slo con la seccin com-
pleta de la misma.
En caso de no observarse los bordes lesionados, puede
coagularse directam ente sobre su canal seo. Una
secuela es la alteracin de la sensibilidad a nivel de la
cara externa de la nariz y parte anterior del septum por
lesin del nervio etm oidal que acom paa la arteria en el
interior del canal. La coagulacin m onopolar se consigue
utilizando un aspirador m etlico m aleable o curvo, recu-
bierto de polivinilo y que deja libre la term inacin distal
y la proxim al (figura 3). La m anipulacin intranasal de
pinzas bipolares en la zona de la arteria etm oidal ante-
rior es tcnicam ente m s dificultosa por la falta de
angulacin, no as en la arteria etm oidal posterior. En
caso extrem o, se puede realizar una coagulacin o clipa-
je por un abordaje externo (figuras 4A y 4B).
LESIN DE ARTERIA CARTIDA INTERNA
Hay que recordar que el grosor de la recubierta sea del
vaso tiene una m edia de un m ilm etro. Las dehiscencias
seas se cifran en un 8% .
8
La casustica de esta com plicacin es aislada, por lo que los
protocolos de actuacin de urgencia debern valorarse en
cada caso. Entre otras m aniobras, se recom ienda:
9
- Taponam iento nasal (10 das + antibiticos).
- Com presin cervical cartida ipsilateral (posible liga-
dura tem poral del vaso a la espera de la arteriografa).
- Tipificar y cruzar sangre.
- Arteriografa con oclusin tem poral con baln + EEG.
- N o hay alteraciones del EEG: em bolizacin
definitiva.
Figura 3. Im agen intraoperatoria de un sangrado arterial
abordado m ediante una aspirador forrado de una sonda de
polivinilo que perm ite la coagulacin m onopolar.

- Hay alteracin del EEG: intento de bypass.
- Interconsulta a Neurociruga.
El estudio radiolgico previo para conocer la anato-
m a individual es la m ejor profilaxis para evitar la
lesin. Cuando hay im agen de tejido blando en seno
esfenoidal, adem s de la TAC, se aconseja com pletar
el estudio con una RM N. Si sta fuera sospechosa de
aneurism a u otro proceso vascular, la angio-RM N o la
angiografa tam bin estn indicadas.
LESIN DE LMINA PAPIRCEA Y/O PERIRBITA
Se trata de una com plicacin m enor sin m ayor trascen-
dencia si se tienen en cuenta las reglas enum eradas en la
tabla 3.
La reseccin de la grasa, absolutamente contraindica-
da aunque protruya en el campo quirrgico, puede
conllevar a hemorragias lentas hacia el interior de la
rbita, al abrirse pequeos vasos sanguneos de la
misma grasa. Pueden realizarse suaves intentos de
reposicin, si bien el mejor procedimiento es evitar
toda manipulacin en la zona.
60
Tabla 3. Actitud ante la lesin de la lmina
papircea/perirbita
NO resecar grasa
NO reintroducir la grasa
NO traccionar de la grasa
NO sonarse
NO retener presin en el estornudo (abrir la boca)
Intento reposicin/recubrir (facultativo)
Antibitico (facultativo)
Las cinco situaciones intraoperatorias propicias de la lesin son:
10
- Infundibulotom a. Cuando la apfisis unciform e es
m uy posterior o el infundbulo es atelecttico, porque
el Freer o las pinzas de Blakesley se introducen casi
directam ente hacia la rbita. Tcnica para evitarlo:
em pleo de una sonda de Kuhn-Bolger para luxar la
apfisis hacia el m eato m edio, en lugar de profundi-
zar con pinzas. Alternativam ente puede em plearse la
pinza de m ordida retrgrada (de Ostrum ), que perm ite
luxar la apfisis y su m ordida alejndose de la rbita.
En caso de aproxim acin a la rbita, realizar la m oni-
torizacin del globo ocular.
- Apertura de bulla etm oidal pequea o escasam ente
neum atizada y anclada a la lm ina papircea. Tcnica
para evitarlo: realizar la apertura de la bulla en su ter-
cio inferior y m edial.
- Dehiscencias naturales o defectos seos por inter-
venciones previas facilitan la entrada en rbita.
Recom endacin: estudio exacto de la TAC antes de
iniciar la ciruga.
- Am pliacin dem asiado craneal del ostium m axilar con
la perforacin de la lm ina papircea al sondar el
seno m axilar con el aspirador curvo. Tcnica de evita-
cin: sondar por encim a del lom o del cornete m edio
con el aspirador dirigido hacia afuera, nunca hacia
arriba. Adicionalm ente, m onitorizacin del globo
ocular en el m om ento de presionar sobre la fontane-
la con el instrum ento.
- Abordaje etm oidal por va transm axilar, especialm ente
cuando existen celdillas de Haller que se encuentran en
el suelo de la rbita. Recom endacin: estudio preope-
ratorio de la TAC.
Otro m om ento de posible lesin de la lm ina orbitaria
puede darse durante el sondaje del seno frontal en la
zona alta, m s delgada, antes de entrar al frontal propia-
m ente dicho.
La ciruga bajo anestesia local previene la lesin de la
perirbita por el dolor que refiere el enferm o.
El prolapso de grasa orbitaria se reconoce por el color
amarillento del tejido. Cuando existe una hemorragia
profusa que impide reconocer la grasa, puede realizarse
un test de presin suave sobre el globo ocular, contro-
lando endoscpicamente posibles movimientos
1
de la
misma. Este test es ms inocuo que el test de traccin de
la grasa orbitaria y el subsiguiente control ocular.
Figura 4. Visin endoscpica de la arteria
etm oidal anterior izquierda expuesta por va
externa. A. Se puede observar la diseccin
subperistica de la lm ina papircea, que-
dando la perirbita intacta (*) y lateralizada.
B. Arteria etm oidal anterior clipada.
Perirbita y rbita lateralizadas m ediante un
separador.

A B
61
El tratam iento de eleccin consiste en evitar la zona, y con
ello las aspiraciones o las tracciones continuas de la grasa.
De m olestar el prolapso la continuacin de la ciruga, pue-
den realizarse intentos de reposicin, ayudndose de frag-
m entos de m erocel em bebidos en cola de fibrina para
m antenerlos in situ
10
o cubrindola con un fragm ento de
fascia lata o de silastic que posteriorm ente se retira.
Es importante prohibir al enfermo que se suene y
aconsejarle retener la presin en los estornudos para
evitar enfisemas intraorbitarios durante al menos una
semana.
La prescripcin profilctica de antibiticos se debe valorar
en cada caso. Si hubiera m ucha inflam acin o infeccin, se
puede optar por la profilaxis; de lo contrario, el wait and
see, junto a la evitacin del estornudo y de sonarse la nariz
durante 10 das, son suficientes.
Enfisema orbitario (figura 5)
Suele ser m s frecuente despus de la ciruga sobre el saco
lacrim al y secundario a los traum atism os centrofaciales
con fractura de la lm ina papircea, cuyo signo patogno-
m nico es precisam ente el enfisem a orbitario.
Bsicamente, habr que advertir al enfermo que debe
acatar las dos precauciones mencionadas: evitar
sonarse o estornudar con la boca cerrada durante diez
das. Si el enfisema aumenta por estornudos incon-
trolados, deber retirarse el taponamiento para facili-
tar la evacuacin de la presin area.
Hematoma orbitario (figura 5)
Puede producirse com o consecuencia de una hem orragia
lenta, por lesin de pequeos vasos de la grasa orbitaria;
m enos frecuentem ente por la entrada de sangre a travs
de defectos en la lm ina papircea; debido a un tapona-
m iento nasal excesivam ente riguroso;
11
o bien com o con-
secuencia de una hem orragia rpida por lesin de alguna
de las arterias etm oidales, m s frecuentem ente la arteria
etm oidal anterior.
En caso extrem o, puede producirse una am aurosis y una
ceguera (ver Prdida de visin [am aurosis, ceguera]) por
estiram iento de la arteria oftlm ica o por com presin del
nervio ptico.
El nervio ptico es bastante resistente al estiramien-
to, como demuestran los casos de exoftalmos tiroi-
deo. En el paciente despierto, uno de los primeros sn-
tomas es la prdida de la visin de los colores.
En los casos de hem atom a de evolucin lenta sin tensin, se ha
de retirar el taponam iento nasal. Los suaves m asajes del globo
ocular pueden ayudar a reducir la tensin sobre el globo.
1,12
La descom presin orbitaria est indicada cuando el hem a-
tom a orbitario se produce sbitam ente, con una protru-
sin rpidam ente progresiva del globo, ante la aparicin
de una anisocoria o m idriasis sin reaccin al estm ulo de
luz o la prdida de visin del color rojo.
13
La va ms rpida y ms efectiva de descompresin es
la cantotoma lateral asociada a la incisin del septum
lateral inferior (cantolisis). Adicionalmente, puede
realizarse una descompresin endoscpica. La bsque-
da de la fuente de sangrado suele ser infructuosa por
la retraccin del vaso entre la grasa orbitaria.
Figura 5. Im agen de una com binacin de hem atom a orbitario
con enfisem a que afecta a am bos prpados (tras estornudo al
despertar) m om entos antes de retirar el taponam iento nasal.

62
Toda sospecha de com presin progresiva e invalidante
sobre el nervio ptico debe conllevar una descom presin
dentro de los siguientes 60-120 m inutos, segn diversos
autores, para prevenir la ceguera irreversible.
5,14-16
Por ello
debe existir una estrecha colaboracin con el oftalm logo:
controles del fondo de ojo y la agudeza y el cam po visual,
incluso repetidos para tener constancia de un em peora-
m iento lo m s precozm ente posible.
El tratam iento m edicam entoso (tabla 4),
16
junto a la retira-
da del taponam iento, va encam inado a prevenir el edem a
del nervio, pero debe considerarse inefectivo cuando, a
pesar de ello, la agudeza visual em peora. El tratam iento
m edicam entoso tam bin puede ser til para las diplopas
secundarias a edem as del m sculo recto interno del globo
ocular, que aparecen tras perforaciones de la lm ina papi-
rcea, seguidas de m anipulaciones intraorbitarias.
Tabla 4. Tratamiento medicamentoso antiedematoso
del hematoma/edema orbitario
10
Acetazolam ida 500 m g iv.
M anitol 0,5-1,0 m g/kg iv.
Dexam etasona 0,1-0,5 m g/kg
LESIN DE LA BASE FRONTAL
La prevencin de la lesin de la base del crneo debe ser
rutinaria y estudiarse de nuevo en cada enferm o:
- Estudio de la TAC para un m ejor conocim iento de la
anatom a, especialm ente la altura de la fosa olfatoria,
zona que con m ayor frecuencia se lesiona y para cuyo
estudio se precisan cortes en sentido coronal.Tener en
cuenta la clasificacin de Keros
17
de la profundidad de
la fosa olfatoria, sabiendo que el tipo I (1-3 m m ) es el
m s frecuente, con un 50% aproxim adam ente, y que la
clasificacin ya es aplicable a nios a partir del segun-
do ao de vida.
18
- Ciruga segura: bsqueda intraoperatoria de referen-
cias anatm icas (landmarks: arteria etm oidal anterior,
cornete m edio, lm ina papircea, m eato supraturbinal,
reborde de la coana, etc.). No traccionar de la insercin
anterior del cornete m edio, anclado en la base del cr-
neo. No realizar m aniobras quirrgicas m edialm ente al
cornete m edio.
- Conocer sus propias lim itaciones: abandonar los
intentos de sondaje del seno frontal, no proseguir la
intervencin cuando el sangrado es abundante o la
orientacin anatm ica no sea posible.
Las zonas predilectas de lesiones de la base anterior
del crneo son:
- La lmina de insercin del cornete medio: las
maniobras con aspiradores o pinzas curvas enca-
minadas a identificar la base del crneo sobrepa-
san medialmente esta lmina en su zona ms
endeble, ya que siempre tiene menos de un mil-
metro de espesor.
- La fosita supraarterial ubicada justo por encima
de la etmoidal anterior, que puede estar muy
neumatizada y confundirse con el receso y
ostium frontal.
Otras zonas o m om entos de peligro son el techo etm oidal
propiam ente dicho (Fovea etmoidalis), las m aniobras de
m edializacin del cornete m edio que pueden desinsertarlo de
la base del crneo al hacer palanca sobre el m ism o, el fresado
del frontal en los procedim ientos tipo Draf II y III, si la fresa se
desplaza hacia atrs o al identificar la prim era fila olfatoria.
Las perforaciones intracraneales profundas tienen com o
causa una grave desorientacin anatm ica intraoperato-
ria. Las consecuencias son potencialm ente letales, debido
a la lesin de la arteria com unicante de las arterias cere-
brales anteriores, entrada en el sistem a ventricular, etc.
Aparte de interrum pir inm ediatam ente la intervencin, se
debe pedir una TAC craneal y la interconsulta del neuroci-
rujano y del neurlogo.
La lesin sea del techo etm oidal, con o sin perforacin de
la duram adre, la lesin a nivel de las filas olfatorias, as
com o las lesiones circunscritas de la base anterior del cr-
neo, tienen solucin en la m ism a intervencin si son des-
63
cubiertas, ya sea por va endoscpica,
19
ya sea por un abor-
daje externo.
Los resultados del cierre endoscpico de fstulas de LCR
son excelentes.
20-24
Los pasos a seguir se enum eran en la
tabla 5.
En nuestra opinin, la espera del cierre espontneo de
la fstula, como han propugnado otros autores, no
parece la actitud ms adecuada, debido a la posibilidad
de padecer una meningitis bacteriana de origen rin-
geno, aun muchos aos despus. Este riesgo se cifra en
casi un 20%, sin contar con el riesgo de meningitis
repetida. Este riesgo incluso existe cuando no hay una
fstula activa, que puede haberse cerrado por diversas
causas, como el prolapso de tejido noble, cicatrizacin
de la aracnoidea o de la mucosa nasal.
25,26
La ciruga endoscpica (endonasal en general) es capaz del
cierre de una fstula preservando el olfato ipsilateral total
o parcialm ente.
20
PRDIDA DE VISIN (AMAUROSIS, CEGUERA)
Es rara. En m s de 4.000 casos operados sobre sinusitis
crnica no hem os observado ninguno con lesin del ner-
vio ptico. El Servicio de Graz (Austria), con m s de 8.000
intervenciones, tam poco ha tenido la ocasin de observar
esta com plicacin.
10
Anatm icam ente, el nervio puede sufrir una lesin
directa (50% ) a dos niveles: en el seno esfenoidal y
cuando atraviesa una celdilla etm oidal posterior, de
Onodi. Resulta im portante diferenciar la definicin de
celdilla de Onodi: la anatm ica, segn Lang, es cuando
existe una exposicin de 180 de su circunferencia,
hallndose en un 12% de los casos. Si se contabiliza
cualquier dehiscencia del ptico, la definicin quirrgi-
ca, la cifra asciende a un 42%
10
(figura 5).
Las lesiones indirectas (50% ) del nervio se producen debi-
do a trom bosis de la arteria central de la retina, el hem a-
tom a intraorbitario (ver arriba), edem as o infecciones
posoperatorias. Otra fuente de riesgo es el uso de coagu-
lacin m onopolar, as com o el uso de vasoconstrictores en
la vecindad, dado que pueden conllevar a un vasoespasm o
reflejo de la arteria central de la retina.
Acaecida la prdida de visin, la interconsulta urgen-
te con el oftalmlogo va encaminada a comprobar las
cuatro p:
- Percepcin de la luz.
- Pupila defectuosa.
- Palidez del nervio ptico.
- Pulsatilidad de la arteria central de la retina.
Tabla 5. El cierre de fstulas de LCR
23,24
Exresis de esquirlas seas (para evitar ostetis circunscritas)
Reseccin de la m ucosa circundante, dejando denudado el hueso
Separacin de la duram adre del hueso circularm ente
Colocacin de uno o varios fragm entos de fascia lata (en tejas) por debajo de la duram adre y cara interna del
hueso (underlay). Excepcin: en la lm ina cribosa, donde m edialm ente no hay apoyo, la fascia lata ha de
orientarse hacia la Crista galli
Injerto libre de m ucosa (cornetes) colocado el hueso denudado y cubriendo la fascia lata
Fijacin del colgajo con espongostn, colgeno o surgicel (cola de fibrina: facultativo). Apoyo con taponam iento
M edidas higinicas: inm ovilizacin durante 2-3 das. Proteccin antibitica (facultativo) y prohibicin de
sonarse o estornudar con la boca cerrada. Evitar esfuerzos fsicos durante cuatro sem anas. Evitar estreim iento
(aum ento de presin intracraneal) con dieta o facilitadores de la evacuacin
BIBLIOGRAFA
1. Stankiew icz JA. Com plications of endoscopic sinus
surgery. Otolaryngol Clin North Am 1989;22:749-58.
2. Keerl R, Stankiew icz J, W eber R, Hosem ann W , Draf W .
Surgical experience and com plications during
endonasal sinus surgery. Laryngoscope
1999;109(4):546-50.
3. Bernal-Sprekelsen M , Sudhoff H, Dazert S.
Com plications after endonasal surgery of the paranasal
sinuses for inflam m atory diseases. Laryngorhinootologie
2004;83(1):23-8.
4. Sim m en DB, Raghavan U, Briner HR, M anestar M ,
Groscurth P, Jones NS. The anatom y of the
sphenopalatine artery for the endoscopic sinus surgeon.
Am J Rhinol 2006;20(5):502-5.
5. Sim m en D. Com unicacin personal 2003.
6. M oorthy R, Anand R, Prior M , Scott PM . Inferior turbinate
necrosis follow ing endoscopic sphenopalatine artery
ligation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(1):159-60.
7. Snyderm an CH, Goldm an SA, Carrau RL, Ferguson BJ,
Grandis JR. Endoscopic sphenopalatine artery ligation is
an effective m ethod of treatm ent for posterior epistaxis.
Am J Rhinol 1999;13(2):137-40.
8. Lang J. Clinical Anatom y of the Nose Cavity and
Paranasal. Sinuses. New York: Thiem e; 1989.
9 Park AH, Stankiew icz JA, Chow J, Azar-Kia B. A protocol
for m anagem ent of a catastrophic com plication of
functional endoscopic sinus surgery: internal carotid
artery injury. Am J Rhinol 1998;12(3):153-8.
10.Stam m berger H. Kom plikationen entzndlicher
Nasennebenhhlenerkrankungen einschlielich iatrogen
bedingter Kom plikationen. Eur Arch Oto Rhino Laryngol
Suppl 1993;I:62-95.
11.Lange G. Operative Behandlung der entzndlichen
Nasennebenhhlen-Krankheiten. En: J Berendes, Link R,
Zllner F (eds.). Tom o I (1). Thiem e: Stuttgart; p. 13.13-13.24.
12.Vlem ing M , M iddleweerd RJ, de Vries N. Com plications of
endoscopic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1992;118:617-23.
13.Rauchfuss A. Kom plikationen der endonasalen Chirurgie
der Nasennebenhhlen. HNO 1990;38:309-16.
14.Langnickel R. Tem porre Erblindung nach endonasaler
Siebbeinoperation. HNO 1978;26:172-3.
15.Sacks SH, Lawson W , Edelstein D, Green RP. Surgical treatm ent
of blindness secondary to intraorbital hem orrhage. Arch
16.Stankiew icz JA. Blindness and intranasal endoscopic
ethm oidectom y: prevention and m anagem ent.
17.Keros P. On the practical value of differences in the
level of the lam ina cribrosa of the ethm oid. Z Laryngol
64
Uno de los signos ms precoces de la reduccin pro-
gresiva o parcial de la visin es la prdida de visin
del color rojo. La colocacin de cualquier tarjeta o
folio de ese color puede levantar la sospecha.
El tratam iento de las indirectas ser etiolgico. El de las
lesiones directas, profilctico: evitar la lesin gracias a un
m eticuloso estudio de la anatom a radiolgica, identifica-
cin de celdillas de Onodi, de la neum atizacin del seno
esfenoidal y del recorrido del nervio, preferentem ente en
cortes axiales.
No hay ningn estudio que haya dem ostrado una ventaja
en la descom presin endoscpica del nervio ptico, pero
dado que s se conocen m ejoras y recuperaciones parcia-
les m s que aceptables, puede ser recom endable realizar la
descom presin. La tom a de decisin ha de producirse en
los prim eros 90 m inutos, tiem po m xim o que la retina
puede tolerar sin oxigenacin.
El estudio sobre la utilidad en la reduccin de com plica-
ciones con el uso de un sistem a de navegador no es con-
cluyente o estadsticam ente significativo, pero se observa
una m ayor duracin de la intervencin y, consecuente-
m ente, una m ayor prdida hem tica.
27
Lo que s parece
claro, aunque sea difcilm ente dem ostrable, es que el
navegador ayuda en el aprendizaje, reduciendo con ello la
curva de la m ism a.
65
Rhinol Otol 1962;41:809-13.
18.Anderhuber W , W alch C, Fock C. Configuration of
ethm oid roof in children 0-14 years of age.
Laryngorhinootologie 2001;80(9):509-11.
19.W igand M E. Endoskopische Chirugie der Nasennebenhhlen
und der vorderen Schdelbasis. Stuttgart, New York:
Georg-Thiem e-Verlag; 1989.
20.Hosem ann W , Nitsche N, Rettinger G, W igand M E. Die
endonasale, endoskopisch kontrollierte Versorgung von
Duradefekten der Rhinobasis. Laryngo Rhino Otol
1991;70:115-9.
21.Rice DH, Schaefer SD. Endoscopic paranasal sinus
surgery. New York: Raven Press; 1988.
22.Stankiew icz JA. Cerebrospinal fluid fistula and
endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101:250-6.
23.Bernal-Sprekelsen M , Alobid I, M ullol J, Trobat X, Tom s-
Barbern M . Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents
ascending bacterial m eningitis. Rhinology 2005;43:277-81.
24.Bernal-Sprekelsen M , M olina C, Guilem any JM , Caballero
M , Alobid M . El riesgo de m eningitis bacteriana
ascendente en los defectos de la base anterior de crneo
y su m anejo quirrgico. Acta Otorrinolaring Esp
2007;58(1):65-77.
25.Bernal Sprekelsen M , Bleda C, Carrau R. Ascending
m eningitis secondary to traum atic cerebrospinal fluid
liquid leaks. Am J Rhinology 2000;14:257-9.
26.Daudia A, Bisw as D, Jones NS. Risk of m eningitis w ith
cerebrospinal fluid rhinorrhea. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2007;116(12):902-5.
27.Fried M P, M oharir VM , Shin J, Taylor-Becker M , M orrison
P. Com parison of endoscopic sinus surgery w ith and
w ithout im age guidance. Am J Rhinol 2002;16(4):193-7.
67
INTRODUCCIN
La ciruga sobre el septum nasal y los cornetes es una inter-
vencin que debe estar en el catlogo de prestaciones de
todos los otorrinolaringlogos. De m anera general, pode-
m os afirm ar que la septoplastia debe acom paarse general-
m ente de la ciruga de los cornetes inferiores y a veces de la
ciruga de la pirm ide nasal, en cuyo caso hablam os de sep-
torrinoplastia. Las com plicaciones particulares de las septo-
rrinoplastias se discutirn en el captulo correspondiente.
Sin em bargo, gracias a las facilidades tcnicas actuales para
la ciruga reductora de volum en de los cornetes m ediante
radiofrecuencia, sta puede asociarse a la septoplastia,
obteniendo m uy buenos resultados al m inim izar el riesgo de
hem orragias posquirrgicas. Hem os realizado una clasifica-
cin de las com plicaciones de la septoplastia y ciruga de
cornetes en cuatro apartados: funcionales, hem orrgicas,
infecciosas y otras com plicaciones.
COMPLICACIONES FUNCIONALES
Respiratorias
Perforacin septal
Figura entre las com plicaciones m s frecuentes y serias
de la ciruga septal, hasta el punto que en nuestro m edio
la prim era causa de perforacin septal es la ciruga pre-
via sobre el septum nasal. Cuando se realiza una resec-
cin subm ucosa de Killian, la frecuencia de perforacio-
nes septales vara entre el 2,7 y el 8% . Sin em bargo, las
tcnicas conservadoras actuales (abordajes siguiendo los
conceptos introducidos por Cottle) tienen una inciden-
cia en perforaciones que oscila ente el 1,6 y el 5,4% , y
ocurre incluso en m anos de los m s experim entados
cirujanos.
1
La perforacin septal se m anifiesta con una
gran variedad de sntom as, com o costras, epistaxis, silbi-
dos a la inspiracin, dolor y sensacin de obstruccin
nasal.
Cabe destacar que las perforaciones anteriores y cen-
trales afectan mucho ms a la respiracin que las
posteriores.
Tam bin es interesante sealar que las perforaciones
pequeas, en general, producen m s sntom as que las
grandes. La herram ienta m s im portante para enfren-
tarnos a las perforaciones septales es la prevencin;
para ello, debem os seguir un declogo bsico (tabla 1).
Tabla 1. Prevencin de las perforaciones septales
Buena ilum inacin
Poca sangre en el cam po operatorio
Instrum ental adecuado
Las laceraciones intraoperatorias deben aislarse del
cam po quirrgico
Lesiones de m ucosas m ayores de 1 cm deben
suturarse
Conviene reconstruir el septum dando soporte con
pequeas lm inas de cartlago o hueso, especialm ente
en las zonas del defecto
Si a pesar de todo nos encontram os con una perforacin,
deberem os plantearnos qu hacer. Si no hay sntom as, no
II Rinologa
2. CIRUGA SOBRE SEPTUM Y CORNETES
Bentez Silva P, Alobid I, Mullol Miret J
68
es necesario tratarla. A veces es suficiente el tratam iento
sintom tico con pom adas (lanolina/vaselina y glicerina a
partes iguales), lavados con sueros salinos hipertnicos y
antibiticos locales con o sin corticosteroides.
Los factores crticos para plantear el cierre quirrgico son:
la localizacin, el tam ao y la calidad de sus bordes
(m ucosos, seos o cartilaginosos).
Las tcnicas quirrgicas a utilizar pueden ser:
- Cierre directo tras m ovilizacin de la m ucosa.
- Colgajo de rotacin en perforaciones inferiores a 2 cm .
- Colgajo en puente si la perforacin oscila de 2 a 3 cm .
- Para perforaciones superiores a 3 cm se utilizan colga-
jos bucogingivales.
Por ltim o, si la ciruga no est indicada o ha fallado,
podem os plantearnos el uso de prtesis com o el botn
septal (lm ina de silicona de 3 cm de dim etro).
Se recomienda el uso de las prtesis antes de
plantear la ciruga, con el fin de poder evaluar el
efecto del cierre de la perforacin sobre los snto-
mas del paciente.
La colocacin de la prtesis (figura 1) se realiza con anes-
tesia local, siendo un procedim iento sencillo siem pre y
cuando sigam os la sistem tica sealada en las fotografas
(figuras 2 y 3).
Correccin excesiva
En ocasiones es difcil conseguir la sim etra quirrgica de
las fosas nasales, en especial cuando trabajam os sobre
grandes dism orfias, pudiendo ocurrir un desplazam iento
de las estructuras a la fosa m enos afectada. Es el fen-
m eno conocido com o sobrecorreccin. En un estudio
reciente sobre 1.124 pacientes esto ocurre en un 2% ,
aunque en el anlisis por rangos de edad se observa que
es una com plicacin m ucho m s frecuente en el grupo
de 10 a 19 aos. En dicho rango la incidencia alcanza el
7,3% ,
2
sugiriendo un com ponente im portante de rem o-
delacin y traccin cicatricial. Una buena m anera de evi-
tarlo es no perder la referencia de la prem axila, que acta
a m odo de carril del septum .
Modificacin de la vlvula nasal
Sobre la vlvula nasal pueden actuar alteraciones de la
zona septal anterior en form a de dism inucin del soporte
que hagan aum entar el ngulo de la vlvula; posterior-
m ente, pueden actuar retracciones cicatriciales de la inci-
sin hem itransfixiante que dibujen asim etras valvulares.
Una de las maneras de evitar esta ltima es limitar la
incisin hemitransfixiante a nivel craneal.
Figura 2. Colocacin del botn septal: prim er paso. Gracias al
punto de seda que aproxim a los bordes de una de las lm inas
podem os introducir a travs de la perforacin la parte poste-
rior y despus la anterior de esta lm ina.

Figura 1. Prtesis septal. Botn de silicona de 3 cm . de di-
m etro.

II. RINOLOGA 2. CIRUGA SOBRE SEPTUM Y CORNETES
69
Sinequias
Las laceraciones m ucosas en relacin con las m anipulaciones
quirrgicas, asociadas o no a la ciruga de cornetes, pueden
condicionar la unin de las dos superficies por una cicatriz
potente e hipertrfica, form ando sinequias que ocasionan
im portantes alteraciones del flujo areo. De cara a su trata-
m iento, dejarem os pasar tres m eses despus del procedim ien-
to que las origin. Actualm ente se obtiene un buen resultado
con la vaporizacin de las m ism as con lser CO
2
y la coloca-
cin de una lm ina de silicona durante tres sem anas.
Olfatorias
Cuando la septoplastia se acom paa com o resultado de un
increm ento del flujo areo, tam bin se produce una m ejo-
ra en la capacidad de identificacin olfativa, aunque esta
m ejora es m enor cuando analizam os los um brales olfati-
vos.
3
Sin em bargo, en la literatura se ha descrito que el 20%
de los pacientes operados de septoplastia presentan una
dism inucin de su capacidad olfativa, aunque la aparicin
de anosm ia es m uy rara, oscilando del 0,3 al 2,9% .
4,5
COMPLICACIONES HEMORRGICAS
6
En opinin de algunos es la com plicacin m s frecuente.
Su prevencin pasa por una buena historia clnica para
descartar coagulopatas, pruebas analticas preoperatorias
y elim inacin de frm acos prohem orrgicos.
Hemorragia intraoperatoria
Es el principal factor lim itante de una buena ciruga.
Adem s, supone un riesgo para la form acin de un hem a-
tom a septal. Se aconseja utilizar una infiltracin cuidado-
sa con articana, con adrenalina al 1/100.000, 15 m inutos
antes de em pezar el despegam iento por planos. Asim ism o,
debem os utilizar coagulacin m ono o bipolar, especial-
m ente en los vasos arteriales de la prem axila que no ceden
con la com presin.
Hemorragia posoperatoria
Las epistaxis tardas son excepcionales en la septoplastia.
Sin embargo, la asociacin de ciruga de cornetes
(resecciones parciales con cauterizacin del lecho)
puede provocar de manera tarda, y por el desprendi-
miento de costras, hemorragias intensas.
Por ello, si decidim os realizar ciruga de cornetes, debere-
m os conocer esta posibilidad que, al igual que ocurre con
la am igdalectom a, es im previsible.
Hematoma septal
Es una com plicacin clsica en la ciruga septal y en el
traum atism o nasal. Su patogenia se fundam enta en la len-
titud con la que se reabsorben las hem orragias subperi-
cndricas respecto a otras localizaciones. Los hem atom as
septales se originan por un aspirado insuficiente al cerrar
la incisin septal al final de la ciruga, o bien por un san-
grado persistente, aunque de bajo dbito, en la prem axila
o en su espina hacia el pericondrio o el periostio. Cuando
destaponam os al paciente, el hem atom a se m anifiesta en
form a de obstruccin nasal com pleta, y su diagnstico es
por inspeccin (m irar y tocar).
El tratam iento consiste en realizar una incisin hori-
zontal y paralela al suelo de la fosa nasal, drenar el
Figura 3. Colocacin del botn septal: segundo paso. Al reti-
rar el punto, se despliega la lm ina de silicona quedando bien
encajada en la perforacin.

70
hem atom a y taponar; todo ello seguido de antibioti-
coterapia sistm ica.
No est indicada la colocacin de ningn drenaje
(tipo Penrose o similar), dado que constituye una
fuente de infeccin.
Es fundam ental llevar a cabo un diagnstico precoz con el
fin de evitar su progresin a absceso septal, y con ello a la
destruccin del septum seo y cartilaginoso.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
La infeccin es una com plicacin poco frecuente tras la
septoplastia o la septorrinoplastia. Se han descrito: sndro-
m e del shock txico, osteom ielitis, m eningitis, trom bosis
del seno cavernoso y endocarditis. La m eningitis puede
producirse por lesin de la lnea perpendicular del etm oi-
des en su insercin superior con am bas lm inas cribosas.
Es fundam ental prestar atencin a la aparicin de com pli-
caciones infecciosas, con el fin de dism inuir la m orbim or-
talidad que llevan asociadas.
Absceso de tabique
Su origen es prcticam ente siem pre un hem atom a septal
infectado. Los grm enes que participan con m s frecuen-
cia en su etiologa son Streptococcus pyogenes y
Staphilococcus aureus. Su patogenia es el resultado de la
separacin del pericondrio y del periostio del septum , el
cual queda sin nutricin, sin defensa y a m erced del efec-
to de las toxinas bacterianas. La necrosis del septum seo
y cartilaginoso ocurre en pocas horas, dando com o resul-
tado la perforacin septal y, producto de la falta de sopor-
te y retracciones cicatriciales, una deform idad esttica con
entidad propia: la nariz en silla de m ontar. Los sntom as
son fiebre e intenso dolor con oclusin com pleta de las
fosas nasales, aunque puede evolucionar a septicem ia y
m eningitis. El diagnstico, por inspeccin, es relativam en-
te sim ple tras conocer la historia del paciente.
El absceso septal debe considerarse una urgencia y requiere tra-
tam iento endovenoso de am plio espectro y drenaje del absceso.
Si el cartlago est necrosado, debe resecarse y
reconstruirse en segundo tiempo cuando haya remi-
tido la infeccin al completo. La colocacin de car-
tlago sustitutorio en plena infeccin lleva a su
necrosis. Por ello, debe colocarse material plstico
que mantiene el espacio para la futura colocacin
del material definitivo y facilita la identificacin del
espacio entre ambas hojas de mucopericondrio en la
reintervencin posterior.
M s adelante puede reponerse el defecto de cartlago sep-
tal, en funcin de su tam ao, con cartlago auricular, cos-
tal o del banco de tejidos, dejando un drenaje durante 72
h.
7
Para su prevencin debem os evitar el hem atom a septal,
as com o estar atentos a cualquier paciente destaponado
recientem ente que no respire bien.
OTRAS COMPLICACIONES
Secuelas estticas
Los estudios que utilizan evidencias fotogrficas dem ues-
tran una incidencia m uy baja de cam bios estticos, que
oscilan del 0-1% .
8
Alteracin de la sensibilidad en los dientes
Esta alteracin es secundaria a la realizacin de los tne-
les inferiores anteriorm ente. No existen estudios prospec-
tivos con un nm ero significativo de pacientes que no
asocien otros procedim ientos respecto a la incidencia per-
m anente de estas alteraciones.
II. RINOLOGA 2. CIRUGA SOBRE SEPTUM Y CORNETES
71
BIBLIOGRAFA
1. Batem an ND, W oolford TJ. Inform ed consent for septal
surgery: the evidence-base. J Laryngol-Otol Rhinol
2003;117:186-9.
2. Lee BJ, Cheng YS, Jang YJ. Overcorrected septum as a
com plication of septoplasty. Am J Rhinol 2004;18:393-6.
3. Dam m M , Eckel HE, Jungehlsing M , Hum m el T.
Olfactory changes at threshold and suprathreshold
levels follow ing septoplasty w ith partial inferior
turbinectom y. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:91-7.
4. Fiser A. Changes of olfaction due to aesthetic and
functional nose surgery. Acta Oto-Rhino-
Laryngologica Belg 1990;44:179-81.
5. Kim m elm an CP. The risk to olfaction from nasal
surgery. Laryngoscope 1994;104:981-8.
6. Gil-Carcedo LM , et al. Com plicaciones en las
rinoplastias. En: Sarandeses A y Fabra JM (Eds.) Ciruga
funcional y esttica de la nariz. Ponencia Oficial del 53
Congreso de la SEORL y PCF, 2002.
7. Huizing EH, de Groot JAM . Functional Reconstructive
Nasal Surgery. New York: Thiem e; 2003.
8. Vuyk HD, Langenhuijsen KJ. Aesthetic sequelae of
septoplasty. Clin Otolaryngol 1997;22:226-32.
73
INTRODUCCIN
Dado que la Dacriocistorrinostom a (DCR) endoscpica se
realiza sobre la zona anterior de la pared lateral de la fosa
nasal, la tasa de com plicaciones se m antiene reducida. Aun
as, existen com plicaciones que deben conocerse en vista
de la generalizacin de esta tcnica: cm o prevenirlas y
cm o tratarse.
CLASIFICACIN DE LAS COMPLICACIONES DE LA DCR
Complicaciones menores
Las com plicaciones m enores m s frecuentes son la
equimosis y el enfisem a de la m ejilla. Am bas son
consecuencia directa de la reseccin de algunos lm i-
tes de la pared lateral. El sangrado tam bin puede
producirse por la exposicin de las partes blandas de
la m ejilla al orientarse dem asiado anteriorm ente a la
pared lateral. En estos casos, corren peligro los vasos
m ayores del saco lagrim al. Tam bin la diseccin de la
cara anterior del saco puede producir m ayor sangra-
do, si bien el sangrado posoperatorio suele ser raro y
lim itado.
Los enfisemas (figura 1) que potencialmente pueden
aparecer debido a la diseccin de la pared lateral se
evitan indicando al paciente que no se suene la nariz
y que no estornude con la boca cerrada durante apro-
ximadamente 10 das.
El sangrado al interior de la rbita suele autolim itarse,
dado que los vasos que pueden lesionarse en sus inm edia-
ciones no son im portantes.
Nuestra curva de aprendizaje en la DCR dem uestra que la
tasa de com plicaciones m enores puede ser m ayor al
com ienzo, si bien no se observan secuelas de im portancia.
As, la tasa de equimosis de la mejilla (figura 2) (errnea-
m ente descrita com o hem atom a) ascendi a un 44% , el
enfisem a subcutneo de m ejilla o prpados a un 9% , y el
enfisem a orbitario a un 2,6% .
1
Desde la utilizacin de un colgajo de mucoperiostio de
base inferior (figura 3), que al final de la ciruga vuel-
ve a reponerse, cubriendo nuevamente la pared late-
ral, estas tasas se han reducido considerablemente.
Cuando ahora aparece es porque el paciente se ha sonado
la nariz precozm ente. En estos casos, hay que evitar la pro-
II Rinologa
3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA VA LAGRIMAL
Bernal Sprekelsen M, Alobid I, Guilemany Toste JM, Toms Barbern M
Figura 1. Enfisem a palpebral y conjuntival.

74
gresin m ediante las instrucciones m encionadas al pacien-
te.La reabsorcin se produce en pocos das. La equi-
m osis de m ejilla se observa m uy ocasionalm ente. Su
tratam iento puede hacerse en las prim eras horas con
apsitos de hielo, para evitar su progresin, y poste-
riorm ente con una pom ada de heparina para acelerar
su reabsorcin.
Dado que la m ayora de casos de DCR se realizan sobre
una dacriocistitis crnica cuando se produce un enfise-
m a, se recom ienda la prescripcin profilctica de anti-
biticos, m ientras que en las equim osis depender de la
presencia de pus en el saco lagrim al.
2
Segn la literatura, la tasa de com plicaciones puede ascen-
der si se sim ultanea la DCR con ciruga de senos paranasa-
les. Fayet et al. observan sangrados m oderados e intensos
en 82 (27,3% ) y en 35 casos (11,6% ), respectivam ente,
cuando se asocia una unciform ectom a.
3
La tcnica quirr-
gica tam bin puede ser la desencadenante de com plicacio-
nes. El em pleo de m artillo y escoplo para la exresis de la
apfisis frontal del m axilar ocasiona una tasa de sangrado
m enor en aproxim adam ente un 18% (8/44 pacientes).
4
Dolm an et al. hallaron 11 casos (5,5% ) de epistaxis que
precisaron un taponam iento, y la lesin inadvertida de la
perirbita en cinco casos.
5
Efectivamente, cuando el saco lagrimal se ubica en
posicin ms posterior, puede existir un contacto
directo con la perirbita, sin separacin sea entre
ambos. En esta situacin, la incisin del saco puede
acarrear la apertura de la perirbita y la protrusin de
grasa orbitaria, as como la aparicin de un hemato-
ma palpebral, descrito en la literatura por exposicin
accidental de grasa orbitaria en un 12,5%.
6
En nues-
tra experiencia, la lesin de la perirbita se registr
en un 10,5% (16 pacientes) de los casos.
1
Figura 2. Equim osis de m ejilla.

Figura 3. Colgajo de m ucoperiostio de base inferior reposicio-
nado al final de la operacin en fosa nasal izquierda. Se puede
observar que no alcanza a obliterar el canalculo com n son-
dado. El colgajo se retrae levem ente y, si se precisa, se puede
acortar.

II. RINOLOGA 3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA VA LAGRIMAL
75
La quemadura de primer y segundo grado de la piel en
la entrada de la nariz puede producirse por el contacto de
la pieza de m ano y/o del extrem o proxim al del diam ante o
la fresa.
7
Las m edidas para evitarlo son em plear una pieza
de m ano alargada o term inales que tengan el m ango pro-
tegido y fresen solam ente en la punta (fresa de
Stam m berger); o bien prescindir del fresado y resecar la
apfisis frontal del m axilar m ediante pinzas de Kerrison.
Resulta interesante que, a pesar de la dilatacin y el sondaje de
los puntos lacrim ales, apenas se observen alteraciones de su
esfnter y que en la literatura estas lesiones sean m uy raras.
8
La fijacin a tensin de la sonda puede conllevar una
canalizacin del punto lagrim al hasta el canto interno.
En nuestra serie com n (Hospital Clnic de Barcelona y
Hospital Son Dureta de Palm a) solam ente se recuerda un
caso as. Si bien no va asociado a alteraciones funciona-
les, s queda una im agen estticam ente m ala. Para evitar
esta situacin, hay que abrir am bos prpados antes de
fijar la sonda (figura 4) sin tensin alguna.
El sondaje de los canalculos debe realizarse con m aniobras
suaves para evitar la creacin de una va falsa. Prim ero, la
introduccin es vertical en el punto lagrim al; luego, hori-
zontal a lo largo del canalculo inferior o superior, siguien-
do por el com n para luego volver a verticalizarse con leve
oblicuidad hacia la fosa nasal. La m ejor m anera de com -
probar que el sondaje es correcto consiste en visualizar la
salida de am bos term inales por el canalculo com n (figu-
ra 5). La prdida prematura de la sonda lagrimal puede
ocurrir por las m anipulaciones del paciente o por una fija-
cin indebida que lleva a la extrusin de la m ism a por los
parpadeos. As y todo, no se observa ningn efecto sobre
el resultado funcional final. La anudacin de los stentsde
silicona dentro de la fosa nasal no previene en absoluto su
desplazam iento, lo que conlleva el roce de la crnea y la
sensacin de cuerpo extrao. No obstante, en la poblacin
infantil, la anudacin intranasal se hace necesaria para
evitar la m anipulacin.
9
Las sondas extruidas o desplazadas no precisan repo-
sicin, dado que el resultado funcional no depende
del sondaje. De hecho, se retiran a las dos o tres
semanas. Solamente en las estenosis presacales el
sondaje precisa permanecer un tiempo mayor.
10
La form acin de tejido de granulacin en el ostium
interno puede variar entre un 6,6 y un 17,5% .
1,8
Se observaron sinequias entre la cabeza del cornete
m edio y la pared lateral en un 22,4% de los casos.
1
Ello se
previene preservando la m ucosa del cornete, no m edicali-
zndolo excesivam ente para evitar su posterior lateraliza-
cin o, sencillam ente, realizando una reseccin de su cabe-
za en caso de estorbar.
La cicatrizacin obliterativa del ostium creado no es
una complicacin en s, pero supone el fracaso de la
DCR. Se evita creando un ostium grande y, sobre todo,
resecando ampliamente el hueso circundante de la
apfisis frontal del maxilar, dado que su persistencia
(figura 5) puede servir de apoyo al crecimiento de
tejido cicatricial.
11
El sndrome del sumidero (lacrimal sump syndrome) se
produce cuando el rem anente del saco lagrim al acaba en
form a de un saco tipo canguro (figura 6), alm acenando
Figura 4. Colocacin correcta de sonda lagrim al en ojo dere-
cho, perm itiendo la apertura palpebral sin tensin y evitndo-
se el contacto con la conjuntiva.

BIBLIOGRAFA
1. Bernal Sprekelsen M , Tom s Barbern M . Endoscopic
dacriocystorhinostom y. Surgical technique and results.
2. Bernal Sprekelsen M . La dacriocistorrinostom a
endoscpica. Otorrinolaringolgica (Arg.) 1995;4:61-8.
3. Fayet B, Racy E, Assouline M . Com plications of
standardized endonasal dacryocystorhinostom y w ith
unciform ectom y. Ophthalm ology 2004;111:837-45.
4. Cokkeser Y, Evereklioglu C, Tercan M , Hepsen IF. Ham m er-
chisel technique in endoscopic dacryocystorhinostom y.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:444-9.
5. Dolm an PJ. Com parison of external dacryocystorhinostom y
w ith nonlaser endonasal dacryocystorhinostom y.
Ophthalm ology 2003;110:78-84.
76
m oco por la persistencia de la inflam acin de la m ucosa,
m oco que puede acabar obstruyendo la apertura del cana-
lculo com n, con la consiguiente epfora. Se evita rese-
cando inferiorm ente la pared m edial del saco.
12
Complicaciones mayores
La lesin del msculo recto medial de la rbita no es tpi-
ca de la DCR en s, sino de ciruga asociada. Produce una
diplopa que puede ser definitiva. No se ha dado en nin-
gn caso de nuestra casustica. En la literatura se describe
un caso de diplopa transitoria por traccin inadvertida del
m sculo recto m edial.
5
La lesin de la arteria etm oidal anterior solam ente
puede darse si la DCR se asocia a una ciruga de senos
paranasales.
La laceracin canalicular puede producirse por fuerzas
de cizalla y tensin,
13
si bien en la tcnica endoscpica no
se observa. En estos casos, hay que sondar am bos canal-
culos y reconstruir m ediante sutura.
El hematoma retrobulbar puede ser secundario a la infiltracin
peribulbar, m s que a la ciruga m ism a sobre el saco.
14
Figura 5. Salida de am bas term inaciones de la sonda por el
canalculo com n izquierdo. La estrella m arca la porcin supe-
rior de la apfisis frontal del m axilar que an podra haberse
resecado m s para evitar la cicatrizacin dem asiado cercana
al ostium del canalculo com n.

Figura 6.Apertura de lagrim al izquierdo con form a de saco de
canguro.

II. RINOLOGA 3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA VA LAGRIMAL
77
6. M assegur H, Trias E, Adem a JM . Endoscopic
dacryocystorhinostom y: m odified technique.
7. Bernal-Sprekelsen M , Alobid I, Tom s-Barbern M , Della
Rocca RC, Schaefer SD. Dacryocystorhinostom y. Surgical
Technique. En: W eber RK, Keerl R, Schaefer SD, Della
Rocca RC ed., Atlas of lacrim al surgery. Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2007;61-8.
8. Zilelioglu G, Tekeli O, Ugurba SH, Akiner M , Akturk T,
Anadolu Y. Results of endoscopic endonasal non-laser
dacryocystorhinostom y. Doc Ophthalm ol 2002;105:57-
62.
9. Bernal Sprekelsen M , M assegur H, Tom as M .
Endoscopic sinus surgery in children. Rev Laryngol Otol
Rhinol 2003;124:145-50.
10.Keerl R, W eber R. Dacryocystorhinostom y-state of the
art, indications, results. Laryngorhinootologie
2004;83:40-50.
11.Bernal Sprekelsen M , Alobid I, M ullol M iret J.
Com plications of endoscopic DCR. En: W eber RK,
Keerl R, Schaefer SD, Della Rocca RC (eds). Atlas of
lacrim al surgery. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag;
2007;87-9.
12.Bernal Sprekelsen M , Alobid I, Guilem any JM , Tom s-
Barbern M . Diagnostik und Therapie von chronischer
Epiphora und rezidivierender Dakryozystitis. Laryngo-
Rhino-Otol 2007;86:597-610.
13.W ulc AE, Aterberry JF. The pathogenesis of canalicular
laceration. Ophthalm ology 1991;98(8):1243-9.
14.M cNab AA, Sim m ie RJ. Effectiveness of local
anaesthesia for external dacryocystorhinostom y. Clin
Experim ent Ophthalm ol 2002;30:270-2.
79
INTRODUCCIN
Las com plicaciones m ayores asociadas a los Abordajes
Endoscpicos Am pliados (AEA) son sim ilares a los que se des-
criben en los abordajes tradicionales de la base de crneo.
Incluyen fstula de LCR, sangrado, neum oencfalo, diplopa,
neuropata ptica traum tica o por com presin, y accidentes
cerebrovasculares. Su incidencia, gravedad de la m orbilidad y
su tratam iento vara, sin em bargo, respecto a los abordajes tra-
dicionales. Los AEA, debido a la va de acceso, no producirn
infecciones de incisiones externas. Son posibles otras infeccio-
nes, com o m eningitis, abscesos intracraneales y osteom ielitis.
La ciruga de la base de crneo, com o otras subespeciali-
dades, ha evolucionado hasta incluir abordajes m nim a-
m ente invasivos, tales com o la ciruga endoscpica endo-
nasal de la base de crneo.
1-12
Com o en otras tcnicas qui-
rrgicas, la aceptacin de nuevos abordajes requiere pasar
por las pruebas de viabilidad, seguridad y eficacia.
13-15
Cada punto de inflexin en cualquier disciplina quirrgica
se acom paa de un periodo de ajuste m ientras el cirujano
adquiere experiencia y destreza. Este periodo de tiem po
requerido para conseguir la habilidad suficiente viene a
m enudo asociado a un aum ento de la tasa de com plicacio-
nes, segn se encuentran con nuevas dificultades.
11,16,17
SANGRADOS DEL SENO CAVERNOSOS, PLEXOS
CAROTDEOS Y ARTERIA CARTIDA
Carrau RL, Prevedello DM, Kassam AB, Snyderman CH
Las lesiones vasculares son las m s tem idas en la ciruga
de base de crneo tradicional, puesto que representan la
m ayor causa de m orbilidad y m ortalidad.
18,19,20
Law s
19
com unica 18 casos de lesiones vasculares m ayores en
3.061 pacientes (0,58% ) tratados con ciruga transesfe-
noidal para la reseccin de varias patologas intrasellares.
Estos casos seran com parables a los casos que nosotros
clasificam os com o nivel II (tabla 1). No hem os hallado
ninguna situacin de com prom iso vascular durante la
ciruga pituitaria.
Fenix-Erfan et al. inform an de un 9,1% de lesiones cere-
brovasculares asociadas con resecciones de lesiones benig-
nas y m alignas de la base de crneo anterior usando un
abordaje transbasal.
23
Estos casos seran com parables a
nuestros niveles III (extradural) y IV (intradural). En nuestra
experiencia, la incidencia de com prom iso vascular en estos
niveles es del 1% aproxim adam ente. Las com plicaciones
vasculares tam bin se han asociado con la ciruga de cor-
dom as (12% ) y condrosarcom as (14% ) de la base de cr-
neo.
23
Estos casos son equivalentes a los clasificados com o
niveles III, IV y V. El riesgo de lesionar un vaso m ayor
durante la ciruga de base de crneo tradicional es signifi-
cativo y ocurre en casi
1
/
4
parte de los casos (24% ).
24
A
pesar de todo, en nuestras series, las com plicaciones vas-
culares ocurren en cerca del 1% de los pacientes, variando
desde un 0,5% en el nivel II hasta el 6% en el nivel V. La
lesiones vasculares estn asociadas frecuentem ente con
los abordajes endonasales am pliados para las lesiones
param ediales. Por lo tanto, las lesiones se relacionan clara-
m ente con los abordajes coronales com binados. An as,
aunque el riesgo potencial para una hem orragia catastr-
fica es m ucho m ayor en el nivel V, por la necesidad de
disecar todo el curso de la arteria cartida a lo largo de la
base de crneo ventral, nuestra incidencia de lesin de
dicha arteria fue relativam ente baja. Todos los casos de
II Rinologa
4. CIRUGA ENDOSCPICA AVANZADA DE LA BASE DE CRNEO
Prevedello DM, Carrau RL, Kassam AB, Casajuana Garreta E, Massegur Solench H, Snyderman CH, Gardner P, Vescan AD
80
lesin de la arteria cartida interna fueron controlados de
m anera efectiva sin producir nuevos dficits (figura 1).
No est de ms recordar que la ciruga que supone la
diseccin de pequeos vasos que estn en contacto
directo con el cerebro o el tronco cerebral conlleva el
mayor potencial de afectacin neurolgica.
En base a esta prem isa, consideram os esencial un test de
oclusin, con baln, de la arteria cartida interna para
seleccionar a los pacientes que requieren un nivel V, espe-
cialm ente en aquellos que han recibido radioterapia previa
a la ciruga.
Puesto que nos concierne directam ente, creem os que la
incidencia o la necesidad de solucionar lesiones vasculares
no es una contraindicacin para un abordaje endoscpico
am pliado.
Tabla 1. Niveles de complejidad en la ciruga endoscpica de base de crneo
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Ciruga de la hipfisis
Fstulas LCR
Ciruga endoscpica nasosinusal
Extradural
Intradural
Ciruga cerebrovascular
Transcribiform e
Transplanum
Transclival
Transodontoidea
A. Con proteccin cortical
Transplanum
Transcribiform e
Craneofaringiom as preinfundibulares
B. Sin proteccin cortical
Transplanum
Transcribiform e
Craneofaringiom as infundibulares
Craneofaringiom as retroinfundibular
Transclival intradural
A. Plano coronal
B. Aneurism as
Figura 1. Desgarro de la cartida interna izquierda. La flecha
seala el punto de hem orragia y la accin de la pinza bipolar
(BP) asociada a la aspiracin.

II. RINOLOGA 4. CIRUGA ENDOSCPICA AVANZADA DE LA BASE DE CRNEO
81
A pesar de todo, debe reconocerse que el riesgo de
lesin vascular y la habilidad de tratarla estn rela-
cionados con la experiencia del equipo quirrgico. En
nuestra opinin, la experiencia adecuada en cirugas
de niveles de complejidad inferior debe ser adquirida
de manera progresiva antes de llegar a procedimien-
tos de nivel IV y V.
La estrategia preoperatoria incluye desvascularizacin del
tum or m ediante em bolizacin angiogrfica siem pre que
sea posible. Sin em bargo, la m ayora de tum ores reciben
irrigacin de la circulacin intracraneal (cartida interna,
arteria oftlm ica), y la em bolizacin es m uy difcil o supo-
ne un riesgo excesivo. Utilizando los AEA (Abordajes
Endoscpicos Am pliados) es posible acceder de m odo cir-
cunferencial a estas lesiones, obviando la necesidad de
em bolizacin en la m ayora de casos. Adem s, la desvascu-
larizacin del tum or es una parte habitual del abordaje, de
m odo que a m enudo se expone la base del tum or que faci-
lita la ligadura/cauterizacin de los vasos que lo alim entan.
La desvascularizacin contina secuencialm ente durante
la reseccin
25
(figura 2).
Las tcnicas hem ostticas han sido desarrolladas para con-
trolar sangrados capilares, venosos o arteriales; todos ellos
son un problem a com n durante los AEA y pueden presen-
tarse com o una com plicacin posoperatoria. La hem osta-
sia intraoperatoria es uno de nuestros avances m s im por-
tantes y nos ha perm itido operar tum ores intradurales.
Hemostasia capilar y venosa
El sangrado capilar o venoso, como el que proviene de
la mucosa o del hueso, responde a la irrigacin con
suero salino caliente (40 C).
26,27
Para la aplicacin extradural se aplica m ediante cualquier irri-
gador, pero para la aplicacin intradural utilizam os un catter
de drenaje ventricular. Para el sangrado venoso focal, aunque
sea im portante com o el procedente del seno cavernoso o del
plexo basilar, puede ser controlado con aplicacin local de
colgeno m icrofibrilar aplicado con una lentina pequea. El
colgeno m icrofibrilar se aplica em butido en una lentina seca
y doblada a m odo de sndwich. Se introduce en la cavidad
nasal y se despliega para aplicar el agente hem osttico sobre
el punto sangrante, m ientras se m antiene presionada la len-
tina. Seguidam ente, se aplica otro sndwich encim a del pri-
m ero, que se retira tirando del hilo testigo, m anteniendo pre-
sionada la segunda lentina. Este intercam bio puede repetirse
tantas veces com o sea necesario hasta controlar el sangrado.
Esta tcnica es extrem adam ente efectiva para el control del
sangrado venoso (figuras 3A y 3B).
Un m todo alternativo consiste en el uso de pasta de
trom bina en m atriz de gelatina, que puede ser aplicada
sobre la zona de sangrado usando una jeringa especfica y
m anteniendo presin con una lentina.
El intento de controlar el sangrado mediante cauterio
va seguido invariablemente de una lesin mayor, con
el consecuente aumento de sangrado. Es importante
evitar tener mltiples zonas de sangrado al mismo
tiempo. Cada sangrado debe ser controlado antes de
proseguir con la ciruga.
Hemostasia arterial
El sangrado arterial puede ser de bajo flujo o de alto flujo. En
el caso de alto flujo, es de sum a im portancia segm entar el
sangrado para poder aislar una porcin especfica de la arte-
ria que perm ita un cauterio bipolar. La sangre dispersa el calor
necesario para una cauterizacin efectiva; sin em bargo, la
cauterizacin difusa sin identificar el segm ento lesionado no
Figura 2. Seccin de la arteria etm oidal posterior despus de
la colocacin de clips vasculares y cauterio bipolar.

82
suele ser efectiva. El aislam iento de la fuente de sangrado se
realiza m ediante aspirado. Una vez que el cam po est relati-
vam ente seco (con la sangre extravasada circulando por
dentro del aspirador) y el desgarro del vaso bajo visin direc-
ta, puede utilizarse el cauterio bipolar para cerrarlo (figura 1).
Los sangrados arteriales de bajo flujo pueden ser controlados
com binando las tcnicas anteriorm ente descritas para el
control del sangrado venoso.
Sin embargo, uno debe tener en mente que las pequeas
perforaciones, que son frecuentemente el origen de este
tipo de sangrado, suelen estar cerca de estructuras neu-
rovasculares crticas. Por tanto, es de extrema importan-
cia evitar la lesin trmica de las estructuras adyacentes.
El taponam iento segm entario debe usarse juiciosam ente
en los casos de sangrado arterial de bajo flujo. Hay una
gran variedad de m ateriales hem ostticos, tales com o el
colgeno m icrofibrilar y las pelculas de com plejos polisa-
cridos, que pueden ser usados para tal fin. No solem os
taponar, sin em bargo, a no ser que dicho taponam iento
pueda ser aplicado focalm ente sin que exista la posibilidad
de una retraccin del vaso o un sangrado retrgrado den-
tro del parnquim a cerebral.
La prevencin del sangrado catastrfico se evita con
un conocimiento detallado de la anatoma de la base
de crneo y la realizacin de una diseccin que trans-
curra desde un territorio con una buena visualizacin
a otro que necesita una mejor exposicin (desde lo
conocido a lo desconocido). El neurocirujano ha de
atenerse a los principios quirrgicos previamente
subrayados.
Si se lesiona una arteria m ayor (sangrado arterial de alto
flujo), el cirujano debe controlar la hem orragia m ientras
decide si el sacrificio de la arteria es posible sin producir
ningn dficit neurolgico. Preoperatoriam ente debe dis-
ponerse de un plan de contingencia.
Mientras que el sacrificio de una arteria en la cavi-
dad nasosinusal no produce ningn dficit, no ocu-
rre as intracranealmente, especialmente si es
intradural.
El sangrado arterial en la cavidad nasosinusal puede ser
controlado m ediante succin y electrocauterio si se est a
suficiente distancia del nervio ptico u otras estructuras
neurovasculares crticas. Intraduralm ente puede utilizarse,
de form a alternativa, cauterio bipolar o clips vasculares; el
cirujano debe reflexionar rpidam ente para decidir la
m anera en que la lesin puede ser reparada. Los pequeos
desgarros pueden controlarse usando electrocauterio
bipolar (figura 4). Los grandes desgarros se pueden reparar
usando clips para aneurism a o, m s excepcionalm ente,
con suturas con clips en U.
21,22
La lesin de la Arteria Cartida Interna (ACI) necesita
una consideracin especial. Hem os utilizado m ltiples
tcnicas para parar el sangrado procedente de la ACI,
incluyendo el taponam iento, el cauterio bipolar o los
clips para aneurism a (figura 5).
Sin embargo, para la mayora de lesiones, el mtodo
ms seguro probablemente es el sacrificio del vaso
mediante angiografa y la embolizacin con espirales
endovasculares u otros mtodos.
Figura 3.
A. Colocacin del sndw ich de colgeno
fibrilar y lentina.
B. Colgeno m icrofibrilar colocado en las
zonas sangrantes (flechas) con control
total del sangrado.

A B
83
Debem os resaltar que la hem orragia debe ser controlada
antes de trasladar al paciente a la sala de radiologa inter-
vencionista. En un futuro prxim o se dispondr de stents
internos que perm itirn preservar el vaso en casos selec-
cionados. Siem pre que sea posible, es aconsejable realizar
un test de oclusin antes de sacrificar el vaso. Todas las
m edidas disponibles deben utilizarse para evitar una hipo-
perfusin del cerebro, incluyendo la correccin de la hipo-
volem ia y la transfusin, la hipertensin controlada para
m antener la irrigacin cerebral, la heparinizacin para evi-
tar los em bolism os la utilizacin de oxgeno al 100% .
Incluso en aquellos casos en que el sangrado est
bien controlado o la arteria haya sido reparada en la
sala operatoria, es obligatoria una angiografa poso-
peratoria. Tambin es necesario realizar una angio-
grafa entre los 5 y los 14 das para descartar la for-
macin de un pseudoaneurisma.
21,22
GRANDES DEFECTOS DE LA BASE DE CRNEO
Carrau RL, Snyderman CH, Prevedello DM, Kassam AB, Massegur H
La fstula de LCR es nuestra com plicacin m s frecuente.
Entre todos los aspectos del tratam iento quirrgico, pla-
nificacin, abordaje, extirpacin, reconstruccin y curas
posoperatorias, es el apartado de la reconstruccin el que
requiere el m ayor esfuerzo y un perfeccionam iento cons-
tante. La prevencin y el tratam iento de las fstulas LCR
posoperatorias ha evolucionado siguiendo la identifica-
cin secuencial de aquellos factores que contribuyen a su
aparicin. Por tanto, lo que sigue es un reflejo de nuestra
curva de aprendizaje. Estos factores incluyen el tam ao
del defecto, extensin de la diseccin intracraneal y el
espacio m uerto resultante, la necesidad de abrir una cis-
terna aracnoidea o un ventrculo, el tipo de patologa (p.
ej. craneofaringiom a), las caractersticas del paciente (p.
ej. obesidad m rbida), la irradiacin de la base de crneo
o del cerebro previa a la ciruga, el sangrado subaracnoi-
deo y la tcnica de reparacin.
Deschler et al.
28
y Fnix-Erfan et al.
23
publicaron una tasa de
fstulas LCR del 13 y del 29% despus de abordajes tradiciona-
les de la base de crneo anterior. Sekhar et al.
24
encontraron
una tasa del 20,3% en pacientes con abordajes tradicionales
de base de crneo afectos de cordom a o condrosarcom a.
Nuestra tasa de fstulas LCR posoperatoria fue de 18,6% , la
cual es sim ilar en los procedim ientos anteriorm ente descritos.
Reconstruccin con injertos libres
En nuestros inicios, las tcnicas de reconstruccin despus
de AEA estaban basadas en el uso de injertos libres de teji-
do. Estas tcnicas fueron adoptadas por la experiencia
Figura 4. Cauterio bipolar de desgarro arterial.

Figura 5. Utilizacin de clips de aneurism a para el control de
un sangrado de cartida interna.

84
acum ulada en el tratam iento de las fstulas de LCR espon-
tneas y las asociadas con ciruga endoscpica nasosinu-
sal y traum atism os.
29
M ejoram os y m odificam os las tcni-
cas para poder cerrar m ayores defectos que suponan altos
flujos de LCR. Los injertos de varias capas eran fundam en-
tales para cubrir com pletam ente el defecto y conseguir
una perfecta reconstruccin transdural.
Prim ero colocam os un injerto subdural (entre el cerebro y
la duram adre) de m atriz de colgeno (Duragen, Integra
Life Sciences) (figura 6A); esto dism inuye la salida de LCR
y ayuda a obliterar el espacio m uerto intradural. Este injer-
to subdural debe extenderse m s all de los m rgenes del
defecto en 5-10 m m en todas las direcciones. La m atriz de
colgeno es blanda y m aleable; por tanto, puede ser fcil-
m ente m anipulada cerca de las estructuras neurovascula-
res. Despus del injerto subdural, colocam os un injerto de
derm is acelular (Alloderm, Life Cell Corp, Branchburg,
New Jersey) (figura 6B) o fascia, dentro del espacio epidu-
ral (entre la dura y la base de crneo). Ocasionalm ente, el
defecto carece de un m argen seo que soporte el injerto.
En estos casos, el injerto de derm is acelular se aplica extra-
craneal (en el lado nasal del defecto). Independientem ente
del tipo de tejido, es crtico denudar de m ucosa toda la
periferia del defecto. Esta rea estar en contacto direc-
to con el injerto y perm itir su revascularizacin evitan-
do la form acin de un m ucocele entre el injerto y el
defecto. Si es posible, el injerto se sutura a la dura restan-
te utilizando U-clips de nitinol (Medtronic U-clips,
M em phis, TN) (figura 6C). Debe reconocerse que, aun
usando U-clips, la sutura endonasal es tcnicam ente dif-
cil, y que los U-clips nicam ente proporcionan unos pun-
tos de anclaje que previenen la m igracin del injerto,
pero que no sellan la lnea de sutura (figura 6E).
Una vez quedem os satisfechos con la colocacin del injer-
to, los m rgenes se refuerzan con celulosa oxidada y cola
sinttica (Duraseal, Confluent Surgical, W altham , M A), que
se reparte por encim a de los lm ites del injerto. Se utiliza
esponja de gelatina absorbible para m ejorar la fijacin. Un
taponam iento absorbible fija el injerto y lo asla del flujo
areo nasal; tam bin contribuye a pegar el injerto recu-
briendo las concavidades y convexidades de la base de cr-
neo. Ello produce una m ejor distribucin de la presin
ejercida por el taponam iento no absorbible y reduce la
posibilidad de adherencias del injerto con el taponam ien-
to, reduciendo por tanto los m ovim ientos del conjunto
durante su extraccin, a los 3-5 das posoperatorios. Com o
capa final de soporte, utilizam os un baln de una sonda de
Foley del nm ero 12 o una esponja expandible de 10 cm .
Esto estabiliza y refuerza los m rgenes de la reconstruc-
cin y previene una hernia cerebral.
Es crtico que la insercin y el inflado del baln se
realicen bajo visin endoscpica. El excesivo inflado
puede resultar en una compresin de las estructuras
intracraneales o del nervio ptico. En efecto, el uso
del baln est relativamente contraindicado si los
nervios pticos o el quiasma han sido expuestos
durante la diseccin. El taponamiento con esponja
expandible es ms adecuado en estos casos.
Habitualmente sacamos el taponamiento a los 3-5
das de la ciruga.
Para defectos m oderados de la base de crneo, tam bin
usam os un injerto libre de m ucosa procedente del cornete
m edio en lugar de la derm is acelular. Los injertos de grasa
abdom inal pueden servir com o fijador de los m rgenes o
com o un recubrim iento biolgico para la reconstruccin
m ulticapa. La grasa abdom inal tam bin es til para oblite-
rar los espacios tales com o el seno esfenoidal, el receso cli-
val o los defectos nasofarngeos despus de un abordaje
transnasal del clivus inferior o del odontoides (figura 6D).
Esto aade m orbilidad por la incisin abdom inal, com o la
cicatriz y la infeccin potencial, el hem atom a o la form a-
cin de serom a.
El injerto libre en m ulticapa resulta en una incidencia de
fstula de LCR posoperatoria que oscila entre un 20 y un
30% . A pesar de todo, casi todas estas fstulas pueden
ser controladas con una segunda ciruga endoscpica
para asegurar la reconstruccin y, en algunos casos, con
un drenaje lum bar durante 3-5 das. Estas revisiones
endoscpicas nos han enseado que la m ayora de fstu-
las de LCR secundarias son debidas a la m igracin del
injerto o por la form acin de fstula en el rea m s decli-
85
ve. La incidencia global de m eningitis bacteriana poso-
peratoria en nuestras prim eras 440 AEA fue m enos del
3% , que es sim ilar a la incidencia asociada con la de las
tcnicas de abordaje de base de crneo abiertas. A pesar
de ello, en esos m om entos consideram os que una inci-
dencia de 20-30% de fstula de LCR era excesivam ente
alta y decidim os buscar opciones que proporcionaran
injertos vascularizados.
Reconstruccin con colgajos vasculares pediculados
Colgajo nasoseptal o de Hadad-Bassagasteguy
Durante los ltim os dos aos hem os adoptado el uso de
injertos con pedculo vascular com o nuestro m todo
preferido de reconstruccin. La tcnica que usam os m s
com nm ente es la de Hadad-Bassagasteguy (HB), que
es un colgajo vascular que com prende el m ucoperiostio
y m ucopericondrio del tabique nasal, pediculado a la
arteria nasoseptal, una ram a de la arteria septal poste-
rior (una ram a term inal de la arteria m axilar interna)
30
(figura 7A).
Se hace descongestin con oxim etazolina al 0,05% . El
septum nasal se infiltra con una solucin de lidocana
con 0,5-1% de epinefrina al 1/100.000 a 1/200.000 para
hidrodiseccin del m ucopericondrio y para m ejorar la
hem ostasia. El cornete inferior es luxado lateralm ente
para exponer toda la superficie del tabique nasal, desde
el surco olfatorio hasta el suelo nasal. Para facilitar la
tcnica bim anual, com o parte de nuestro abordaje m s
usual, norm alm ente nosotros extirpam os uno de los cor-
netes m edios, norm alm ente el derecho. La reseccin del
cornete m edio tam bin facilita la exposicin del receso
esfenoetm oidal, facilitando la visualizacin del pedculo
vascular del HB. La lateralidad del injerto viene determ i-
nada por varios factores.

B A
E D
C
Figura 6.
A. M atriz de colgeno (flecha, dg) colocada intradural com o prim era capa del cierre de un defecto quirrgico de base de crneo.
B. Injerto de derm is acelular.
C. Sutura con U-clips del injerto de derm is acelular.
D. Baln de sonda de Foley (sF) utilizado com o ltim o eslabn para sostener el injerto m ulticapa.
E. Grasa abdom inal colocada en defecto quirrgico.
86
Las lesiones que requieran una diseccin del receso
pterigoideo lateral o de la fosa pterigomaxilar com-
prometern la irrigacin del colgajo; por tanto, el
injerto deber ser preparado en el lado contrario a
la lesin. Del mismo modo, una lesin que invada el
rostrum del esfenoides o el mucoperiostio septal
obligar a obtener el colgajo del lado contralateral.
Los defectos que resultan de la reseccin de las lesiones
m ediales que no requieren una diseccin lateral signifi-
cativa pueden ser reconstruidos con un colgajo obteni-
do desde los dos lados. En estos casos, el lado se decide
por la anchura de la cavidad nasal o la ausencia de cres-
tas septales (que aum entan el riesgo de perforacin del
colgajo durante su diseccin). Para los cirujanos diestros,
el lado derecho es norm alm ente el m s fcil de disecar,
especialm ente si el cornete m edio ha sido extirpado. El
tam ao y la form a del posible defecto deben ser tenidos
en cuenta a la hora de disear y obtener el colgajo. En
general, es m ejor sobreestim ar el tam ao y, al final,
recortar el colgajo, aunque raram ente es necesario.
Para obtener el colgajo se requieren dos incisiones para-
lelas que siguen el plano sagital del septum , una sobre la
cresta m axilar y otra unos 2 cm por debajo del extrem o
superior del septum (as se preserva parte del epitelio
olfativo). Estas incisiones se juntan m ediante una inci-
sin vertical a nivel de la cabeza del cornete inferior o
tan cerca de la colum ela com o sea posible. M odificam os
la situacin de estas incisiones dependiendo de las reas
especficas que deseam os reconstruir o para asegurar
unos m rgenes oncolgicos adecuados. La incisin supe-
rior se extiende lateralm ente hasta cruzar el rostrum del
seno esfenoidal a nivel del ostium natural, con una incli-
nacin inferior. La incisin inferior se extiende siguiendo
el m argen libre del septum posterior y, entonces, se late-
raliza cruzando la coana posterior (por debajo del suelo
del esfenoides). Usam os un electrobistur de aguja (figu-
ra 7B), aislado, para incidir la m ucosa, aunque tam bin
puede utilizarse bistur o tijera. La diseccin del colgajo
se inicia en la parte anterior usando un disector de
Cottle o un aspirador-disector, siguiendo el plano sub-
pericndrico (figura 7C).
Todas las incisiones deben ser completadas antes de
levantar el colgajo, porque de lo contrario se hace
difcil orientar el colgajo y mantener su tensin una
vez ha sido desinsertado.
La diseccin del colgajo en la cara anterior del esfenoides
debe hacerse con sum o cuidado, puesto que es la parte
que contiene el pedculo vascular. El colgajo se guarda en
la nasofaringe o dentro del seno m axilar hasta que se uti-
liza para la reconstruccin.
Adem s de las anteriores variaciones, el colgajo de HB
puede ser m odificado en longitud y anchura. Todo el
m ucoperiostio y el m ucopericondrio ipsilateral pueden ser
preservados para cubrir los defectos que incluyen la base
de crneo anterior, desde la pared posterior del seno fron-
tal a la silla turca y de rbita a rbita. Puede obtenerse un
colgajo m s am plio extendiendo la incisin inferior de
form a m s lateral, en el suelo de la fosa nasal. Un estudio
anatom o-radiolgico del colgajo HB que com para el
tam ao relativo de la base anterior de crneo con el del
colgajo nasoseptal m ostr que los m ayores defectos de la
base de crneo pueden ser com pletam ente cubiertos con
el colgajo de Hadad-Bassagasteguy.
30,31
Adem s, los colga-
jos bilaterales son conceptualm ente posibles, aunque rara-
m ente utilizados.
Se hace una reparacin en m ulticapa despus de la extir-
pacin de las lesiones. La m atriz de colgeno (Duragen,
Integra Life Sciences) se coloca com o se ha descrito pre-
viam ente. El colgajo HB se sita en la cara nasal, por enci-
m a de los m rgenes del defecto seo. Debem os resaltar
que la m ucosa alrededor del defecto debe ser com pleta-
m ente extirpada antes de colocar el injerto, para prevenir
una m ala cicatrizacin o la form acin de un m ucocele
(figura 7D). El colgajo HB se refuerza con celulosa oxidada
o cola sinttica (Duraseal, Confluent Surgical Inc,
W altham , M A) (figura 7E), tal com o se ha descrito para los
colgajos libres.
Las colas sintticas no se utilizan nunca entre los
injertos o bajo el colgajo, puesto que impide el con-
tacto directo con el tejido y su cicatrizacin.
87
Es de suma importancia separar el colgajo del tapo-
namiento nasal usando algn tipo de material, como
esponja o pelcula de gelatina absorbible.
Esto im pedir la traccin del injerto cuando se retire el
taponam iento. Adem s, debe tenerse en consideracin que
puede ocurrir una torsin o un desplazam iento del injerto
subyacente durante la colocacin del taponam iento; por
tanto, el cirujano debe estar atento y el taponam iento
debera ser colocado y retirado bajo visin endoscpica
directa. El taponam iento se retira a los 3-5 das. Se utilizan
placas de silicona para proteger la pared septal denudada
y se dejan durante unos 10-20 das.
La utilizacin del colgajo nasoseptal para la reconstruccin
de los defectos de base de crneo nos ha supuesto una dis-
m inucin de nuestra incidencia de fstula LCR posoperato-
rias.
30
Esta incidencia ha sido reducida a tasas inferiores al
5% , com parable a las tcnicas abiertas tradicionales. Esta
tcnica ofrece varias ventajas, tales com o que no se hace
necesario un segundo abordaje o que no es necesaria nin-
guna incisin externa, adem s de que el colgajo puede ser
preparado endoscpicam ente. El m ayor inconveniente de
este colgajo es que debe ser proyectado antes de la extir-
pacin de la lesin, ya que su vascularizacin podra verse
com prom etida durante la esfenoidotom a y la septectom a
posterior. Adem s, el colgajo de HB no est siem pre dispo-
nible, debido a cirugas previas o a que el tum or com pro-
m ete el pedculo o los lm ites del m ism o. En pacientes bien
seleccionados, el colgajo HB puede ser rediseado y reuti-
lizado; sin em bargo, hem os desarrollado dos nuevos colga-
jos pediculados:

B A
E D
C
Figura 7.
A. Coana de fosa nasal izquierda en espcim en inyectado, en la que se puede observar el curso de la arteria septal posterior (S:
Septum , AC: Arco Coanal, O: Ostium del seno esfenoidal, NS: arteria septal posterior, CM : Cornete M edio, CI: Cornete Inferior).
B. Inicio de la incisin a nivel de coana (fosa nasal derecha) con electrobistur de aguja para la creacin del colgajo de Hadad-
Bassagasteguy (CM : Cornete M edio, C: Coana, S: Septum ).
C. Diseccin subpericndrica-subperistica del colgajo de Hadad-Bassagasteguy (fosa nasal derecha. S: Septum , CM : Cornete M edio,
HB: colgajo).
D. Colocacin del colgajo de Hadad-Bassagasteguy (HB) sobre el defecto de base de crneo.
E. Cola sinttica para fijacin del colgajo.
88
Colgajo de cornete inferior pediculado
Los pacientes que han sufrido una septectom a o grandes
esfenoidotom as en cirugas previas no tienen la posibili-
dad de creacin de un colgajo HB, puesto que su irrigacin
se ha visto com prom etida. Es entonces cuando deben ser
considerados los injertos libres u otros colgajos regionales.
El colgajo de cornete inferior pediculado est basado en la
arteria turbinal inferior, una ram a term inal de la arteria
nasal postero-lateral; ram a de la arteria esfenopalatina.
32
Su diseo y preparacin requiere el conocim iento de la
anatom a de la arteria nasal postero-lateral. Esta arteria
desciende de form a vertical o anteroinferior, por encim a
de la lm ina perpendicular de proceso ascendente del
hueso palatino, proporcionando una ram a m edial que irri-
ga al cornete m edio. La arteria tiene un curso descenden-
te y penetra en el cornete inferior en su parte superior, a 1
cm o 1,5 cm de su extrem o posterior.
33
Algunos autores
han descrito que esta arteria term inal puede encontrarse
incluida en el hueso (50% ) (figura 8) o en tejido blando
(14% ), o siguiendo un patrn m ixto (36% ).
34
La arteria
transcurre superficial 1,2 cm de prom edio antes de pene-
trar en el hueso y en el tejido blando para dividirse en
varias ram as (de 2 a 6).
34
Para preparar este colgajo, se descongestiona la cavidad
nasal y se inyecta una solucin de lidocana al 1% con epi-
nefrina al 1/100.000 en la pared lateral de la fosa nasal,
justo por delante del cornete inferior. Habitualm ente, pre-
param os el colgajo de cornete inferior del m ism o lado del
defecto seo, para m inim izar la distancia entre el pedcu-
lo y el defecto. La m edializacin del cornete ayuda a expo-
ner totalm ente su cara lateral. Teniendo en cuenta que el
colgajo de cornete inferior es considerablem ente m enor
que el colgajo HB, se hace necesario obtener la totalidad
de la superficie del cornete para asegurar un tam ao ade-
cuado. Es m ejor identificar prim ero la arteria esfenopalati-
na en su salida del orificio esfenopalatino y seguirla distal-
m ente hasta identificar la arteria nasal postero-lateral. Se
practican dos incisiones paralelas siguiendo el plano sagi-
tal del cornete inferior: una justo por encim a de la inser-
cin lateral y otra siguiendo el extrem o caudal. Se juntan
las dos incisiones con una seccin vertical de la cabeza del
cornete. Se inicia la elevacin del m ucoperiostio desde la
parte anterior del cornete inferior. La cantidad de hueso
que puede disecarse es variable. La lesin del pedculo vas-
cular es m s frecuente en su punto de entrada. Adem s, es
im portante preservar la arteria nasal postero-lateral en su
curso descendiente sobre el proceso ascendente del hueso
palatino. Cabe la posibilidad de que su curso sea anterior a
la pared posterior del seno m axilar; por tanto, debe tener-
se en consideracin cuando se am ple la antrostom a
m axilar en sentido posterior. Puede obtenerse un colgajo
m s am plio si se extiende la incisin inferior hasta incluir
el m ucoperiostio del cornete e, incluso, el del m eato
m edio. Una vez elevado, el m ucoperiostio se despliega y
m oviliza para cubrir el defecto de la base de crneo. El col-
gajo puede aplicarse directam ente a la dura, al hueso o
sobre un injerto libre. Tal com o se ha descrito en las otras
tcnicas, es crtico extirpar todo el tejido devascularizado
y la m ucosa entre el defecto y el colgajo. Se fija y se tapo-
na la fosa nasal siguiendo los pasos descritos en las otras
tcnicas. De acuerdo al anlisis anatm ico del colgajo de
cornete inferior, la superficie es aproxim adam ente de 4,97
cm
2
(2,8 cm de longitud por 1,7 cm de anchura).
35
Los col-
gajos bilaterales tam bin pueden obtenerse si es necesario
cubrir defectos m s am plios.
Las lim itaciones del colgajo de cornete inferior consisten
en que el ngulo de rotacin del pedculo es m ucho m enor
Figura 8. Arteria turbinal inferior incluida en el hueso (fosa
nasal derecha. CE: Crista Etmoidalis, EP: arteria esfenopalati-
na, TP y asterisco: arteria turbinal inferior).

89
que el del colgajo de HB. Es m s adecuado para defectos
posteriores de la silla turca o parasellares, reas m ediocli-
vales, puesto que su tam ao lim ita su uso para la recons-
truccin de defectos de la base anterior de crneo. Otra
desventaja es la form acin de costras en el periodo poso-
peratorio. El recubrim iento m ucoso de la zona donante se
produce a las 3-4 sem anas.
32
Colgajo de fascia temporoparietal
El colgajo tem poroparietal es una opcin bien conocida
para la reconstruccin de diversos defectos de cabeza y
cuello. Su anatom a y tcnica quirrgica han sido bien
descritas.
36
Recom endam os su utilizacin en pacientes en
los cuales no puede obtenerse ningn colgajo viable, espe-
cialm ente en aquellos pacientes que han sido som etidos a
radioterapia.
El colgajo de fascia tem poroparietal es una capa de fascia
consistente que est conectada a los tabiques fibrosos que
recubren el tejido subcutneo. Su irrigacin depende de la
arteria tem poral superficial, que se incorpora a la fascia
tem poroparietal a la altura del arco cigom tico.
37
En la
m ayora de pacientes, la arteria se divide en la ram a fron-
tal anterior y la parietal posterior a nivel del arco cigom -
tico (61-88% ); a pesar de todo, el punto de bifurcacin
puede ser superior al arco (4-26% ) o inferior a ste (7-
12% ).
37,38
La ram a frontal del nervio facial transcurre justo
por debajo de la fascia tem porofacial despus de cruzar
la cara superficial del arco cigom tico.
39
La fascia tem -
porofacial se extiende en form a de abanico desde la
regin preauricular, abarcando un rea tan am plia com o
14 x 14 cm .
40
Su preparacin y transposicin dentro de la cavidad nasal
se hace despus de la reseccin com pleta, una vez se ha
delim itado el defecto final. Es posible obtenerlo de am bos
lados; sin em bargo, nosotros lo utilizam os del m ism o lado
del defecto. Las incisiones o cicatrices previas pueden
m odificar el lado escogido.
Si no se ha realizado com o parte del abordaje endoscpi-
co am pliado, practicam os una etm oidectom a anterior y
posterior com pleta y una antrostom a m axilar. Se identifi-
can y se colocan clips en las arterias esfenopalatina y la
nasal posterior, y se cortan a nivel del agujero esfenopala-
tino. Se extirpa la pared posterior del seno m axilar siguien-
do, de form a retrgrada, la arteria esfenopalatina. La extir-
pacin de hueso se am pla lateralm ente hasta incluir la
pared lateral del seno m axilar, abriendo una am plia
com unicacin con la fosa infratem poral. La arteria pala-
tina descendente se identifica y se diseca de su canal
para perm itir el desplazam iento del contenido de la fosa
pterigopalatina en sentido inferior y lateral. El ganglio
pterigopalatino puede ser preservado, pero el nervio
vidiano debe ser sacrificado para perm itir su desplaza-
m iento. Estas dos m aniobras perm iten exponer la base de
am bas apfisis pterigoideas. En este m om ento, se rebaja el
proceso anterior de las apfisis pterigoides usando una
fresa de alta velocidad. Este paso da acceso a la fosa infra-
tem poral, perm ite la m ovilizacin de la arteria m axilar
interna y ensancha el corredor para la transposicin del
colgajo de fascia tem poroparietal.
El colgajo se prepara usando la tcnica convencional, a
travs de una incisin hem icoronal que llegue hasta los
folculos pilosos (figura 9A).
Es necesario poner atencin para no lesionar la arte-
ria temporal superficial, que transcurre justo por
debajo de la piel.
La diseccin de la arteria del tejido subcutneo perm ite
elevar el colgajo. Cuando se ha expuesto suficiente super-
ficie, se incide la fascia en su lm ite lateral y se separa del
crneo y de la fascia profunda hasta su pedculo. La capa
superficial de la fascia tem poral profunda se incide verti-
calm ente, y la fascia se separa del m sculo y de la super-
ficie lateral del arco cigom tico. Esto crea un tnel am plio
entre la capa superficial de la fascia tem poral profunda
que perm itir el pedculo sin que sufra com presin. La
cantotom a lateral perm ite exponer el m sculo tem poral,
que se separa de la pared orbitaria lateral y de la fisura
pterigom axilar. Esto crea un tnel que com unica el tem po-
ral, la fosa infratem poral y el abordaje transpterigoideo. Se
pasa una gua m etlica dentro de la nariz, bajo control
endoscpico, para posteriorm ente tunelizar los tejidos
90
blandos con dilatadores percutneos de traqueostom a
(figura 9B).
Cuando se ha creado un tnel adecuado, se retiran los
dilatadores, y el colgajo se fija a la gua m etlica. Tirando
de la parte nasal de la gua, el colgajo pasa a travs del
tnel hacia la cavidad nasal. Se ayuda la m aniobra desde
la parte externa (figura 9C). Evitam os la rotacin del col-
gajo durante este paso, puesto que resultara en un com -
prom iso de la irrigacin. Se sutura la incisin externa y se
deja un drenaje aspirativo. La reconstruccin de la base de
crneo se realiza de la m ism a form a en que se ha descrito
para las otras tcnicas.
El colgajo de fascia tem poroparietal proporciona una
am plia superficie, procedente de una zona que, habi-
tualm ente, no se irradia en tum ores de base de crneo.
Es m aleable pero gruesa y tiene un excelente arco de
rotacin. No obstante, requiere un abordaje externo con
su cicatriz y un cierto riesgo de alopecia y de lesin de
la ram a frontal del nervio facial, y la creacin de un
corredor endoscpico.
Uso de drenaje lumbar
No somos partidarios del drenaje lumbar rutinario en
el periodo posoperatorio.
En general, cualquier paciente que desarrolla una fstu-
la de LCR posoperatoria se reopera tan pronto com o es
posible para cerrar endoscpicam ente el defecto. Si el
paciente tiene un alto flujo, se propone un drenaje lum -
bar que se m antiene durante 3-5 das, utilizando un dre-
naje interm itente de 50 m l de LCR cada 8 h. Preferim os
esto a un drenaje abierto, puesto que puede producirse
un excesivo drenaje con los cam bios de posicin del
paciente.
Hemos identificado varios factores que pueden
contribuir a la fstula de LCR, tales como un alto
ndice de masa corporal (asociada a una alta pre-
sin ventricular), la ciruga de los craneofarin-
giomas o las lesiones que afectan las cisternas, o
que requieren la apertura de las cisternas arac-
noideas o de los ventrculos (figuras 10 y 11),
escasa capacidad de cicatrizacin secundaria al
uso de corticoides, diabetes, enfermedad de
Cushing o radionecrosis.
Excepcionalm ente, los pacientes tienen fstulas LCR
que persisten despus de una reexploracin endos-
cpica, cierre y drenaje lum bar. En tales situaciones,
la presin de LCR se m ide y, si se detecta un hidro-
cfalo a alta presin, se realiza una derivacin per-
m anente.

B A C
Figura 9.
A. Incisin hem icoronal y obtencin del colgajo de fascia tem poroparietal.
B. Tunelizacin con dilatador y gua m etlica.
C. Traccin del colgajo desde la fosa nasal con la gua m etlica.
91
COMPLICACIONES SISTMICAS Y HORMONALES
Casajuana E, Massegur H, Snyderman CH, Gardner P, Mintz A
Las com plicaciones sistm icas suelen tener relacin direc-
ta con la ciruga transesfenoidal para la reseccin de ade-
nom as pituitarios.
La enfermedad de Cushing es la patologa ms comn
de la glndula pituitaria asociada con complicaciones
sistmicas.
41
Fahlbusch et al. observan una tasa de trom bosis venosa
profunda por em bolism o pulm onar del 4% y una tasa de
m ortalidad del 2% , relacionada con la neum ona posope-
ratoria.
42
Sen et al. tienen una tasa de com plicaciones sis-
tm icas del 6,9% en pacientes som etidos a ciruga de base
de crneo para el tratam iento de los cordom as.
43
Hentschel et al.
44
encuentran un 32% de com plicaciones
sistm icas m ayores despus de una ciruga de base de cr-
neo estndar en pacientes m ayores de 70 aos. Las com -
plicaciones sistm icas fueron significativam ente m s fre-
cuentes en los pacientes de m ayor edad que en el grupo
de jvenes (11% ). Dias et al. tienen una tasa de com plica-
ciones sistm icas del 10% cuando estudian una poblacin
con una edad m edia de 60 aos que sufrieron ciruga de la
base de crneo tradicional.
45
En nuestra experiencia, la tasa de complicaciones sis-
tmicas despus de AEA es menor del 5%. Los pacien-
tes mayores de 60 aos son ms propensos a este tipo
de complicaciones. Los procedimientos de nivel IV
tambin estn asociados a una mayor incidencia de
complicaciones sistmicas.
Gran parte de las lesiones abordables m ediante ciruga
endoscpica endonasal transesfenoidal se localizan en la
regin hipotlam o-hipofisaria, cuyo papel en la regulacin
endocrinolgica es fundam ental. La incidencia de insuficien-
cia hipofisaria anterior y/o posterior en pacientes interveni-
dos m ediante esta tcnica quirrgica es m enor que en los
casos som etidos a m icrociruga transesfenoidal.
46-50
En las
series histricas de ciruga pituitaria transesfenoidal publica-
das por Ciric, la incidencia m edia de insuficiencia adenohipo-
fisaria y de diabetes inspida es del 19,4 y del 17,8% , respec-
tivam ente
46
m ientras que en la serie de Cappabianca en base
a 146 casos intervenidos por va endonasal endoscpica (125
m acroadenom as, 21 m icroadenom as) la incidencia es del
13,6 y del 3,4% ,
51
siendo estos resultados sim ilares a los
obtenidos por otros autores.
52
Evitar resecar la fina capa de tejido hipofisario ante-
rior normal, situada bajo la superficie del diafragma
selar, ser suficiente en la mayora de los casos para
prevenir la aparicin posoperatoria de insuficiencia
pituitaria anterior. Por otro lado, minimizar la mani-
pulacin sobre el tallo hipofisario reduce el riesgo de
diabetes inspida.
46
Figura 10. Despus de reseccin de craneofaringiom a. Visin
endoscpica de las Arterias Cerebrales Anteriores y com uni-
cante anterior (ACA), Quiasm a ptico (Q).

Figura 11. Visin endoscpica del III ventrculo.

92
En los craneofaringiom as, la reseccin total de la tum o-
racin debe ser el objetivo final de la ciruga, a pesar de
asociarse a una m ayor incidencia de insuficiencia hipo-
fisaria, que podr suplirse m ediante tratam iento horm o-
nal sustitutivo. En pacientes previam ente intervenidos
con recidiva tum oral, existe un m ayor riesgo de dficits
hipofisarios posquirrgicos que en aquellos intervenidos
por prim era vez.
53,54
Antes de practicar cualquier procedim iento quirrgico a
nivel hipofisario se debe realizar un estudio horm onal
com pleto, solicitando niveles plasm ticos de FSH, LH, GH,
IGF-1, TSH, T4, T3, prolactina, ACTH y cortisol, as com o
niveles de cortisol en orina de 24 h.
El diagnstico de diabetes inspida se basa en los
valores de sodio y osmolaridad plasmticos (aumen-
tados) y densidad y osmolaridad urinarias (disminui-
das).
53
Si la diuresis es >1.200 ml en 6h, se iniciar
tratamiento con desmopresina endovenosa o subcu-
tnea hasta normalizarse la diuresis y los valores de
sodio y osmolaridad.
Debe tenerse en cuenta que en caso de adm inistrarse sue-
roterapia excesiva la produccin de orina aum entar, sin
que esto im plique una alteracin en el eje hipotlam o-
hipofisario. En la m ayora de los casos la alteracin es
transitoria y el tratam iento puede ser suspendido a los
pocos das; si el dficit de ADH persiste, ser necesario
m antener el tratam iento con desm opresina endonasal.
En pacientes con hipocortisolismo posquirrgico, es
de vital importancia la administracin de corticoste-
roides (sobre todo en los casos con enfermedad de
Cushing).
Debe adm inistrarse hidrocortisona 100 m g/8 horas el da
de la ciruga, continuando con la m ism a dosis durante las
prim eras 24 h tras la intervencin y reducindola en los
das sucesivos hasta 30 m g por da (20-0-10). Se ha de
m antener esta dosis hasta la recuperacin de la funcin
norm al del eje hipotlam o-hipofisario-adrenal, lo cual
puede ocurrir en pocas sem anas o tardar hasta un ao.
Otra alteracin a tener en cuenta es la posible aparicin
das o sem anas despus de la ciruga de hiponatrem ia, que
deber ser corregida para evitar sntom as com o nuseas,
vm itos y alteracin del nivel de conciencia.
55
Evidentem ente, la valoracin de los pacientes por endocri-
nlogos pre y posquirrgicam ente es bsica para un
correcto seguim iento y para la adm inistracin de trata-
m iento horm onal sustitutivo si es necesario.
51
AFECTACIN DE PARES CRANEALES
Prevedello DM, Carrau RL, KassamAB, Snyderman AH, Gardner P
La ciruga transesfenoidal m icroscpica en pacientes con
tum ores que es equivalente a la que requiere un nivel II, tal
com o adenom as pituitarios, estuvo asociada con una tasa
de deterioro visual que variaba entre 0,6 y 2,6% .
56-58
El
deterioro visual en pacientes a los que se les practicaba
una reseccin transcraneal de los m eningiom as del
Tuberculumsellae, que son equivalentes al nivel IV, ocurre
en 10-29% de los casos.
59-62
Sekhar et al.
24
com unican que el 33% de los pacientes a los
que se les practic una ciruga de base de crneo tradicio-
nal por un cordom a sufrieron un dficit de algn par cra-
neal. Del m ism o m odo, los condrosarcom as se asociaron a
una incidencia de nuevos dficits neurolgicos posopera-
torios en un 41% de los casos.
La incidencia de lesin nerviosa en nuestros casos de nive-
les II y III es m enor del 1% , y en los casos de niveles IV y V,
m enor del 8% .
Como es lgico, la incidencia de lesiones nerviosas se
relaciona con los procedimientos de niveles IV y V.
M ientras que las disecciones intradurales com portan un
m ayor riesgo de com plicaciones, nuestra incidencia puede
com pararse favorablem ente a las de los abordajes tradicio-
nales.
19,24,45,58-60,63
Tal y com o se ha discutido previam ente,
esto tiene relacin con una adecuada seleccin de los
pacientes, a la experiencia y entrenam iento del equipo
93
quirrgico, y al soporte institucional y de los servicios
auxiliares. La experiencia adecuada en los niveles II y III es
absolutam ente im prescindible antes de progresar a abor-
dajes que requieren una m ayor com plejidad (figura 12).
Law s
19
encontr 4 casos (0,14% ) de hem orragia posopera-
toria en 3.061 pacientes que se som etieron a ciruga tran-
sesfenoidal m icroscpica. Sudhakar
58
et al. tienen una tasa
personal de hem atom a posoperatorio despus de ciruga
transesfenoidal del 0,8% . Adem s, en una revisin de la
literatura encuentra una incidencia de algo m s del 3% .
Fnix-Erfan et al. tienen una tasa del 2,3% de com presin
cerebral, debido al uso de un injerto utilizado para la
reconstruccin despus de un abordaje transbasal para
lesiones de la base de crneo anterior.
23
Origitano et al. tie-
nen un 7,4% de incidencia en dficits neurolgicos secun-
darios a hem atom as posoperatorios o por problem as con
el colgajo de reconstruccin despus de ciruga de base de
crneo para tum ores m alignos.
63
En nuestros pacientes tenem os alrededor de un 2% de
com plicaciones posoperatorias m ediatas. Puesto que todos
estos pacientes tenan un estado neurolgico correcto
inm ediatam ente despus de la ciruga, consideram os que
fueron situaciones no relacionadas con el tipo o el nivel de
com plejidad del abordaje.
Los hem atom as dentro de los restos tum orales y los dfi-
cits visuales causados por un excesivo inflado del baln
intranasal son com plicaciones que pueden ocurrir despus
de cualquier abordaje de base de crneo, independiente-
m ente de la com plejidad de la diseccin quirrgica.
DESCOMPRESIN DEL NERVIO PTICO
64-79
Vescan AD, Carrau RL, Snyderman CH, Prevedello DM, Kassam AB
Introduccin
La prdida de visin debido a lesin del nervio ptico es
una circunstancia catastrfica. Las lesiones del nervio
ptico pueden ser clasificadas basndose en la regin
anatm ica afectada o en la etiologa del traum a.
Basados en la anatom a, la lesin puede ser clasificada
com o intraorbitaria, intracanalicular o intracraneal. Si
estn basadas en la etiologa, pueden clasificarse en dos
grandes grupos: traum tico y no traum tico. La lesin
traum tica del nervio ptico puede ser subclasificada
com o directa o indirecta. La lesin directa incluye la pene-
trante en la rbita o el canal ptico com o la que resulta
por la entrada de un cuerpo extrao o una fractura del ala
m enor del esfenoides. La lesin indirecta resulta, general-
m ente, de un traum atism o craneal. El m ecanism o exacto
de prdida de visin despus de un traum atism o indirecto
no se explica fcilm ente; no obstante, puede incluir un
hem atom a, un edem a neural, la interrupcin de la circula-
cin m icrovascular y el transporte axonal, as com o la
avulsin del nervio. Las causas no traum ticas incluyen la
com presin por tum ores benignos o m alignos, lesiones
osteofibrosas, patologas inflam atorias tales com o la
enferm edad de Graves y las infecciones. Adem s, las neo-
plasias e infecciones com o la m ucorm icosis pueden afec-
tar la irrigacin o invadir directam ente el nervio.
El tratam iento ptim o para la neuropata traum tica
no est bien definido. Las opciones teraputicas inclu-
yen la observacin, altas dosis de corticoides intraveno-
sos y la descom presin quirrgica. En 1999, el
International Optic Nerve Trauma Study (IONTS) trat
Figura 12. Visin endoscpica del tronco cerebral con el VI par
dirigindose hacia el canal de Dorello, el V par en la parte
superior y el tronco estato-acstico en la parte inferior.

94
de contestar a la cuestin de cul era la m ejor opcin
teraputica. Intentaron estudiar a pacientes tratados
con una m egadosis de esteroides y com pararlos con los
que, adem s, fueron som etidos a una descom presin
del nervio ptico extracraneal adicional. Debido a la
dificultad de reunir suficientes pacientes, se abandon
el proyecto y se opt por un estudio com parativo no
aleatorio con grupos de tratam iento concurrentes. No
se encontraron pruebas suficientes para saber cul de
los dos tratam ientos, corticoterapia a altas dosis o des-
com presin del nervio ptico, era el m ejor. Sin em bar-
go, concluyeron que el tratam iento debe adaptarse a
cada caso. Diversas publicaciones apoyaron o rechaza-
ron la descom presin del nervio ptico (com o coadyu-
vante al corticoide) para el tratam iento de la neuropa-
ta ptica.
A pesar de la controversia, se acepta universalmente
la descompresin del nervio ptico para aliviar su
compresin (figura 13).
Esta intervencin no est exenta de com plicaciones; entre
las m s destacadas se encuentran las siguientes:
Fstula de LCR
Si se produce una fstula de LCR, es m ejor abordarla con
una reexploracin inm ediata y la reparacin endoscpica.
Debe tenerse en cuenta que la acum ulacin de soluciones
para la irrigacin en la cavidad nasal, con el consecuente
drenaje, puede parecer una fstula de LCR en el periodo
posoperatorio inm ediato. Sin em bargo, es prudente reali-
zar un test de beta2-transferrina o protena beta-trace
para confirm ar la rinolicuorrea en un posoperatorio.
Epistaxis
Si se produce una epistaxis abundante, norm alm ente pro-
cede de una ram a de la arteria esfenopalatina, de la arte-
ria etm oidal posterior o de la anterior; todas ella controla-
bles con endoscopia. La angiografa con em bolizacin est
reservada para aquellos pacientes que no son candidatos
quirrgicos. El taponam iento nasal a ciegas en el contexto
de un nervio ptico dehiscente puede aum entar la prdi-
da de visin.
Enfisema subcutneo
Debido a la dehiscencia de la pared m edial de la rbita y
del canal ptico, el sonado de la nariz o el estornudo pue-
den resultar en una significativa coleccin de aire y ede-
m as faciales. Los pacientes deben ser advertidos sobre
estas circunstancias. La observacin y el uso de antibiti-
cos, si existen signos de infeccin, pueden ser necesarios
en estos casos.
Deterioro de la visin
Puede darse un deterioro de la visin despus de la descom -
presin del nervio ptico, relacionado con una lesin trm i-
ca del nervio debido a una irrigacin inadecuada durante el
adelgazam iento del canal ptico o a un accidente vascular
que afecte a la arteria oftlm ica. Adem s, pueden incrustar-
se pequeos fragm entos de hueso en el nervio durante la
fractura externa del canal ptico si se utiliza una cucharilla.
Figura 13. Descom presin del nervio ptico derecho y control
intraoperatorio m ediante navegador.

95
BIBLIOGRAFA
1. Bragg K, Vanbalen N, Cook N. Future trends in
m inim ally invasive surgery. AORN Journal
2005;82:1006-14, 1016-08; quiz 1019-22.
2. Cappabianca P, Alfieri A, de Divitiis E. Endoscopic
endonasal transsphenoidal approach to the sella:
tow ards functional endoscopic pituitary surgery (FEPS).
M inim Invasive Neurosurg 1998;41:66-73.
3. Cappabianca P, Cavallo LM , de Divitiis E. Endoscopic
endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery
2004;55:933-40.
4. Carrau RL, Jho HD, Ko Y. Transnasal-transsphenoidal
endoscopic surgery of the pituitary gland. Laryngoscope
1996;106:914-8.
5. Doglietto F, Prevedello DM , Jane JA, Han J Jr., Laws ER Jr. Brief
history of endoscopic transsphenoidal surgery-from Philipp
Bozzini to the First W orld Congress of Endoscopic Skull
Base Surgery. Neurosurg Focus 2005;19:E3.
6. Jane JA Jr., Han J, Prevedello DM , Jagannathan J,
Dum ont AS, Law s ER Jr. Perspectives on endoscopic
transsphenoidal surgery. Neurosurg Focus 2005;19:E2.
7. Kassam A, Snyderm an CH, M intz A, Gardner P, Carrau
RL. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal
axis. Part I. Crista galli to the sella turcica. Neurosurg
Focus 2005;19:E3.
8. Kassam A, Snyderm an CH, M intz A, Gardner P, Carrau
RL. Expanded endonasal approach: the rostrocaudal
axis. Part II. Posterior clinoids to the foram en m agnum .
Neurosurg Focus 2005;19:E4.
9. Kassam AB, Gardner P, Snyderm an C, M intz A, Carrau R.
Expanded endonasal approach: fully endoscopic,
com pletely transnasal approach to the m iddle third of
the clivus, petrous bone, m iddle cranial fossa, and
infratem poral fossa. Neurosurg Focus 2005;19:E6.
10.Kassam AB, Snyderm an C, Gardner P, Carrau R, Spiro R. The
expanded endonasal approach: a fully endoscopic
transnasal approach and resection of the odontoid process:
technical case report. Neurosurgery 2005;57:E213.
11.Kum ar U, Gill IS. Learning curve in hum an laparoscopic
surgery. Curr Urol Rep 2006;7:120-4.
12.M cIntyre T, Jones DB. Training m ethods for m inim ally
invasive bariatric surgery. Surg Technol Int 2005;14:57-60.
13.Laarm an GJ, Kiem eneij F, M ueller R, Guaglium i G, Cobaugh
M , Serruys PW . Feasibility, safety, and prelim inary efficacy
of a novel ePTFE-covered self-expanding stent in
saphenous vein graft lesions: the Sym biot II trial. Catheter
Cardiovasc Interv 2005;64:361-8.
14.M endelson DN, Abram son RG, Rubin RJ. State
involvem ent in m edical technology assessm ent. Health
Aff (M illw ood) 1995;14:83-98.
15.Prevedello DM , Doglietto F, Jane JA, Jagannathan J Jr.,
Han J, Law s ER Jr. History of endoscopic skull base
surgery: its evolution and current reality. Journal of
16.M isra M , Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S.
Laparoscopic cholecystectom y after the learning curve:
what should we expect? Surg Endosc 2005;19:1266-71.
17.Savassi-Rocha PR, Alm eida SR, Sanches M D, Andrade
M A, Frerreira JT, Diniz M T, et al. Iatrogenic bile duct
injuries. Surg Endosc 2003;17:1356-61.
18.Kryzanski JT, Annino DJ, Heilm an CB Jr. Com plication
avoidance in the treatm ent of m alignant tum ors of the
skull base. Neurosurg Focus 2002;12:e11.
19.Law s ER Jr. Vascular com plications of transsphenoidal
surgery. Pituitary 1999;2:163-70.
20.Cavallo LM , Briganti F, Cappabianca P, M aiuri F, Valente
V, Tortora F, et al. Hem orrhagic vascular com plications
of endoscopic transsphenoidal surgery. M inim Invasive
Neurosurg 2004;47:145-50.
21.Kassam AB, M intz AH, Gardner PA, Horow itz M B, Carrau
RL, Snyderm an CH. The expanded endonasal approach
for an endoscopic transnasal clipping and
aneurysm orrhaphy of a large vertebral artery aneurysm :
technical case report. Neurosurgery 2006;591(1):162-5.
22.Kassam A, Snyderm an CH, Carrau RL, Gardner P, M intz A.
Endoneurosurgical hem ostasis techniques: lessons
learned from 400 cases. Neurosurg Focus 2005;19(1):E7.
23.Feiz-Erfan I, Han PP, Spetzler RF, Horn EM , Klopfenstein
JD, Porter RW , et al. The radical transbasal approach for
resection of anterior and m idline skull base lesions. J
Neurosurg 2005;103:485-90.
24.Sekhar LN, Pranatartiharan R, Chanda A, W right DC.
Chordom as and chondrosarcom as of the skull base:
results and com plications of surgical m anagem ent.
Neurosurg Focus 2001;10:E2.
96
25.Harris AE, Hadjipanayis CG, Lunsford LD, Lunsford AK,
Kassam AB. M icrosurgical rem oval of intraventricular
lesions using endoscopic visualization and stereotactic
guidance.Neurosurgery 2005;56(1):S125-32.
26.Stangerup SE, Dom m erby H, Lau T. Hot w ater irrigation
as a treatm ent of posterior epistaxis. Rhinology
1996;34:18-20.
27.Stangerup SE, Thom sen HK. Histologic changes in the
nasal m ucosa after hot w ater irrigation. An anim al
experim ental study. Rhinology 1996;34:14-7.
28.Deschler DG, Gutin PH, M am elak AN, M cDerm ott M W ,
Kaplan M J. Com plications of anterior skull base
surgery. Skull base surgery 1996;6:113-8.
29.Hegazy HM , Carrau RL, Snyderm an CH, Kassam A,
Zw eig J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal
fluid rhinorrhea: a m eta-analysis. Laryngoscope
2000;110:1166-72.
30.Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, M ataza J, Kassam
A, Snyderm an CH, et al. A Novel Reconstructive
Technique After Endoscopic Expanded Endonasal
Approaches: Vascular Pedicle Nasoseptal Flap.
Laryngoscope 2006;116(10):1882-6.
31.Pinheiro-Neto CD, Prevedello DM , Carrau RL,
Snyderm an CH, M intz A, Gardner P, et al. Im proving the
Design of the Pedicled Nasoseptal Flap for Skull Base
Reconstruction: A Radioanatom ic Study. Laryngoscope
2007;117(9):1560-9.
32.Fortes FS, Carrau RL, Snyderm an CH, Prevedello D,
Vescan A, M intz A, et al. The Posterior Pedicle Inferior
Turbinate Flap: A New Vascularized Flap for Skull Base
Reconstruction. Laryngoscope 2007;117:1329-32.
33.Padgham N, Vaughan-Jones R. Cadaver studies of the
anatom y of arterial supply to the inferior turbinate. J
Royal Soc M ed 1991;84:728-30.
34.Hadar T, Ophir D, Yaniv E, Berger G. Inferior turbinate
arterial bloody supply: histologic analysis and clinical
im plications. J Otolaryngol 2005;34:46-50.
35.M urakam i CS, Kriet D, Ierokom os A. Nasal
reconstruction using the inferior turbinate m ucosal
flap. Arch Facial Plast Surg 1999;1:97-100.
36.Fortes FS, Carrau RL, Snyderm an CH, Kassam A,
Prevedello D, Vescan A, M intz A, Gardner P.
Transpterygoid Transposition of a Tem poroparietal
Fascia Flap: A New M ethod for Skull Base
Reconstruction after Endoscopic Expanded Endonasal
Approaches. Laryngoscope 2007;117(6):970-6.
37.M oore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatom y. 5th
Ed. Baltim ore: Lippincott W illiam s and W ilkins, 2006,
pp. 788-98.
38.Pinar YA, Govsa F. Anatom y of the superficial tem poral
artery and its branches: its im portance for surgery.
Surg Radiol Anat 2006;28:248-53.
39.Casoli V, Dauphin N, Taki C, Pelissier P, Boudard P, Caix
P, et al. Anatom y and blood supply of the subgaleal
flap. Clin Anat 2004;17:392-9.
40.David SK, Cheney SL. An anatom ic study of the
tem poroparietal fascial flap. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1995;121:1153-6.
41.Sem ple PL, Law s ER Jr. Com plications in a
contem porary series of patients w ho underw ent
transsphenoidal surgery for Cushing's disease. Journal
of Neurosurgery 1999;91:175-9.
42.Fahlbusch R, Buchfelder M , M uller OA. Transsphenoidal
surgery for Cushing's disease. Journal of the Royal
Society of M edicine 1986;79:262-9.
43.Sen C, Triana A. Cranial chordom as: results of radical
excision. Neurosurg Focus 2001;10:E3.
44.Hentschel SJ, Nader R, Suki D, Dastgir A, Callender DL,
DeM onte F. Craniofacial resections in the elderly: an
outcom e study. Neurosurgery 2004;101:935-43.
45.Dias FL, Sa GM , Kligerm an J, Lopes HF, W ance JR, Paiva
FP, et al. Com plications of anterior craniofacial
resection. Head Neck 1999;21:12-20.
46.Ciric I. Com plications of Transsphenoidal M icrosurgery,
in Schm idek HH. chm idek and Sw eet Operative
Neurosurgical Techniques: Indications, M ethods and
Results. 5th Ed. Philadelphia: W B Saunders;
2006;1:326-31.
47.Black PM , Zervas NT, Candia GL. Incidence and
m anagem ent of com plications of transsphenoidal
operation for pituitary adenom as. Neurosurgery
1987;20:920-4.
48.Ciric I, Ragin A, Baum gartner C, Pierce D. Com plications
of transsphenoidal surgery: results of a national survey,
review of the literature and personal experience.
97
49.Elas W J, Laws ER Jr. Transsphenoidal approaches to
lesions of the sella, in Schm idek HH. Schm idek and Sw eet
Operative Neurosurgical Techniques: Indications,
M ethods and Results. 5th Ed. Philadelphia: W B
Saunders; 2000;1:373-84.
50. Faria M A Jr, Tindall GT. Transsphenoidal m icrosurgery
for prolactin-secreting pituitary adenom as. J
51.Cappabianca P, Cavallo LM , Colao AM , de Divitiis E.
Surgical com plications associated w ith the endoscopic
endonasal transsphenoidal approach for pituitary
adenom as. J Neurosurgery 2002;97:293-8.
52.Sethi DS, Leong JL. Endoscopic pituitary surgery.
Otolaryngol Clin N Am 2006;39:563-83.
53.Frank G, Pasquini E, Doglietto F, M azzatenta D,
Sciarretta V, Farneti G, et al. The Endoscopic Extended
Transsphenoidal Approach for Craniopharyngiom as.
Neurosurgery 2006;59(1):75-83.
54.Honegger J, Buchfelder M , Fahlbusch R. Surgical
Treatm ent of Craniopharyngiom as: endocrinological
results. J Neurosurgery 1999;90:251-7.
55.Jho HD, Jho DH. Endoscopic Transsphenoidal Surgery, in
Schm idek. Schm idek and Sw eet Operative Neurosurgical
Techniques: Indications, M ethods and Results. 5th Ed.
Philadelphia: W B Saunders; 2006;1:332-47.
56.Barrow DL, Tindall GT. Loss of vision after
transsphenoidal surgery. Neurosurgery 1990;27:60-8.
57.Ciric I, Ragin A, Baum gartner C, Pierce D.
Com plications of transsphenoidal surgery: results of a
national survey, review of the literature, and personal
experience. Neurosurgery 1997;40:225-36.
58.Sudhakar N, Ray A, Vafidis JA. Com plications after
trans-sphenoidal surgery: our experience and a review
of the literature. Br J Neurosurg 2004;18:507-12.
59.Fahlbusch R, Schott W . Pterional surgery of
m eningiom as of the tuberculum sellae and planum
sphenoidale: surgical results w ith special consideration
of ophthalm ological and endocrinological outcom es.
60. Pam ir M N, Ozdum an K, Belirgen M , Kilic T, Ozek M M .
Outcom e determ inants of pterional surgery for
tuberculum sellae m eningiom as. Acta Neurochirurgica
2005;147:1121-30.
61.Prevedello DM , Thom as A, Gardner P, Snyderm an CH,
Carrau RL, Kassam AB. Endoscopic endonasal resection
of a synchronous pituitary adenom a and a tuberculum
sellae m eningiom a: technical case report.
Neurosurgery 2007; 60:E401.
62.Schick U, Hassler W . Surgical m anagem ent of
tuberculum sellae m eningiom as: involvem ent of the
optic canal and visual outcom e. Neurology,
neurosurgery, and psychiatry 2005;76:977-83.
63.Origitano TC, Petruzzelli GJ, Leonetti JP, Vandevender
D. Com bined anterior and anterolateral approaches to
the cranial base: com plication analysis, avoidance, and
m anagem ent. Neurosurgery 2006;58:327-36.
64.Kountakis SE, M aillard AA, El-Harazi SM , Longhini L,
Urso RG. Endoscopic optic nerve decom pression for
traum atic blindness. Otolaryngol Head Neck Surg
2000;123:34-7.
65.Cook M W , Levin LA, Joseph M P, Pinczow er EF.
Traum atic optic neuropathy: A m eta-analysis. Arch
66.Levin LA. M echanism s of optic neuropathy. Current
Opinion in Ophthalm ology 1997;8:9-15.
67.Luxenberger W , Stam m berger H, Jebeles JA, W alch C.
Endoscopic optic nerve decom pression: the Graz
experience. Laryngoscope 1998;108:873-82.
68.Levin LA, Joseph M P, Rizzo JF III, Lessell S. Optic canal
decom pression in indirect optic nerve traum a.
Ophthalm ology 1994;101:566-9.
69.Levin LA, Beck RW , Joseph M P, Seiff S, Kraker R. The
treatm ent of traum atic optic neuropathy: the
International Optic Nerve Traum a Study.
Ophthalm ology 1999;106(7):1268-77.
70. Jiang RS, Hsu CY, Shen BH. Endoscopic optic nerve
decom pression for the treatm ent of traum atic optic
neuropathy. Rhinology 2001;39(2):71-4.
71.Rajiniganth M G, Gupta AK, Gupta A, Bapuraj JR.
Traum atic optic neuropathy: visual outcom e follow ing
com bined therapy protocol. Archives of Otolaryngology
- Head and Neck Surgery 2003;129(11):1203-6.
72.Yang W G, Chen CT, Tsay PK, De Villa GH, Tsai YJ, Chen
YR. Outcom e of traum atic optic neuropathy - surgical
versus nonsurgical treatm ent. Annals of Plastic Surgery
2004;52(1):36-42.
98
73.Anderson RL, Panje W R, Gross CE. Optic-nerve
blindness follow ing blunt forehead traum a.
Ophthalm ology 1982;89(5):445-55.
74.Acheson JF. Optic nerve disorders: role of canal and
nerve sheath decom pression surgery. Eye
2004;18(11):1169-74.
75.Chen C, Selva D, Floreani S, W orm ald PJ. Endoscopic
optic nerve decom pression for traum atic optic
neuropathy: an alternative. Otolaryngol Head Neck
Surg 2006;135(1):155-7.
76.Thakar A, M ahapatra AK, Tandon DA. Delayed optic
nerve decom pression for indirect optic nerve injury.
Laryngoscope 2003;113(1):112-9.
77.Lubben B, Stoll W , Grenzebach U. Optic nerve
decom pression in the com atose and conscious patients
after traum a. Laryngoscope 2001;111(2):320-8.
78.Pletcher SD, Sindw ani R, M etson R. Endoscopic orbital
and optic nerve decom pression. Otolaryngol Clin N Am
2006;39:943-58.
79.M etson R, Pletcher SD. Endoscopic orbital and optic
nerve decom pression. Otolaryngol Clin N Am
2006;39:551-61.
99
INTRODUCCIN
La ciruga endoscpica nasal ha hecho dism inuir de m ane-
ra radical el nm ero de abordajes externos en el trata-
m iento de las enferm edades de los senos paranasales, pero
son tcnicas que siguen y seguirn realizndose en deter-
m inadas indicaciones. La prevencin puede evitar en parte
las com plicaciones; se precisa: exacto conocim iento de la
enferm edad que se trata, estudio perfecto por TC y even-
tualm ente por otros m edios de im agen, experiencia en
esta ciruga, actuacin en cam pos exanges, buena visua-
lizacin (la ciruga externa debe apoyarse en endoscopios
que al ver detrs evitan la reseccin de estructuras que
se resecaran slo para ver).
CLASIFICACIN DE LAS COMPLICACIONES DE
LOS ABORDAJES EXTERNOS DE LOS SENOS
Mayores o menores
Las m ayores pueden ser intratables y perm anentes
(ceguera, diplopa, anosm ia, lesin del SNC, hem orragia
cataclsm ica por lesin de la cartida interna, m uerte), o
corregibles con tratam iento (hem atom a orbitario, diplo-
pa, prdida de visin, lesin del sistem a lagrim al, hem o-
rragia naso-paranasal, fstula de LCR, m eningitis, absceso
cerebral, hem orragia intracraneal o neum oencfalo (figura 1).
Las m enores son: anestesia o dolor dentario, labial o del
territorio trigem inal; equim osis, hem atom a o enfisem a
palpebral o facial; dacriocistitis; epfora; sangrado con-
trolado espontneam ente; broncospasm o; o infeccin
posciruga.
Inmediatas o tardas (diferidas)
Aunque la gran m ayora de las com plicaciones son inm e-
diatas,
1
tam bin pueden ocurrir a m edio o largo plazo. Las
diferidas rara vez son com plicaciones orbitarias o endocra-
neales (figura 2); algunas com plicaciones tpicam ente tar-
das son m ucoceles, osteom ielitis frontal u oilom as.
2
CIRUGA MAXILAR
Complicaciones en la puncin del seno maxilar
Tcnica relativam ente sencilla que sigue desem peando su
papel en el diagnstico y el tratam iento de la sinusitis
II Rinologa
5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA EXTERNA DE LOS SENOS
PARANASALES
Ortega Fernndez C, Gil-Carcedo Saudo E, Vallejo Valdezate LA, Ortega del lamo P, Gil-Carcedo Garca LM
Figura 1. Neum oencfalo com o com plicacin de una lesin de
la pared posterior del seno frontal.

100
m axilar. Es un m todo indicado para evacuar el em piem a
del seno m axilar. Si la puncin se realiza en el lugar ade-
cuado, y con la angulacin correcta, las com plicaciones no
son frecuentes. La puncin puede realizarse por el m eato
inferior o por la fosa canina en el espacio sublabial.
Complicaciones de la puncin por el meato
inferior
Puede acontecer dolor en el m om ento de la puncin por no
realizar una correcta anestesia del m eato o por ser la pared
del seno excesivam ente gruesa. Entonces se debe abandonar
la tcnica y pasar a realizar la puncin por va sublabial.
Si colocam os el trocar en un ngulo equivocado, se puede
llegar a la rbita; la irrigacin en esta posicin va a ocasio-
nar un inm ediato dolor, hinchazn y exoftalm os. Esta
situacin se puede originar tam bin si existe una dehis-
cencia congnita, postraum tica entre seno y rbita.
Si el ostium del seno est ocluido por inflam acin o pli-
pos, al introducir el lquido de lavado se producir dolor
por hiperpresin; en esta situacin se debe volver a aspirar
el lquido introducido.
.
Si la puncin se realiza excesivam ente posterior se puede
lesionar la arteria del m eato inferior, ocurriendo una
hem orragia que se controla fcilm ente con cauterizacin
o taponam iento.
3
Complicaciones de la puncin por va sublabial
Puede ocurrir celulitis de la m ejilla por contam inacin por
el pus de la sinusitis.
Complicaciones del abordaje al seno maxilar
con tcnica de Caldwell-Luc
La tcnica de Caldw ell-Luc es un procedim iento cada vez
m enos utilizado.
4
Sus com plicaciones son frecuentes, pero
generalm ente m enores. Un cam po quirrgico exange, la
correcta posicin de la cabeza y un buen conocim iento
anatm ico m inim izan las com plicaciones.
- Edem a prolongado, acm ulo seroso o hem atom a de la
m ejilla. Se evitan con una incisin adecuada y un abor-
daje netam ente subperistico.
- Enfisem a subcutneo. Evitar sonarse violentam ente en
el posoperatorio.
- Lesin del nervio infraorbitario. Produce algias faciales,
hipoestesia o parestesia de la m ejilla. Los sntom as
ocurren por extender la diseccin dem asiado arriba
lesionando el nervio; pueden aparecer tam bin por
neurom a de am putacin. Se evitan no disecando a cie-
gas hacia arriba o con la correcta exposicin del tron-
co nervioso; tam bin se debe controlar la
separacin/traccin efectuada por el ayudante.
Adem s, al cabo de m uchos aos el seno m axilar puede
encoger en sentido vertical, traccionando del nervio
infraorbitario y causando dolores crnicos.
- Lesin de las races dentarias, de los alvolos o del ner-
vio dentario superior. Se debe prever en el estudio preo-
peratorio por im agen. Se evita realizando un prim er
trpano exactam ente en la fosa canina para, a travs
de l, controlar toda la cavidad sinusal antes de
am pliar las osteotom as.
- Fstula oroantral.Inusual si se realiza una buena sutu-
ra sublabial.
- La lesin del globo ocular. Citada por algn autor,
3,5
es una eventualidad excepcional. Se explica por inva-
Figura 2. Infrecuente com plicacin orbitaria diferida. Una
sinusitis m antenida en un paciente ya intervenido de sinusitis
frontal origina una destruccin del techo de la rbita. Im agen
de la reintervencin: visin del globo ocular desde el seno
frontal.

II. RINOLOGA 5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA EXTERNA DE LOS SENOS PARANASALES
101
sin orbitaria en una desorientacin inexcusable o
por dehiscencias congnitas o postraum ticas del
suelo de la rbita.
COMPLICACIONES DE LA ETMOIDECTOMA
EXTERNA
La etm oidectom a externa es una tcnica clsica descrita por
Chiari (1912)
6
y m odificada por M ontgom ery (1971).
7
Sus
indicaciones se han reducido en nuestra poca, pero esta va
de abordaje todava hoy se utiliza en casos concretos.
8
Para evitar las com plicaciones es fundam ental un conoci-
m iento anatm ico perfecto de la regin etm oidal y de las
paredes de la rbita; es aconsejable durante el aprendizaje
practicar la tcnica en cadver. Las com plicaciones posi-
bles de esta intervencin son:
- Hem orragia. Se evita realizando una hem ostasia per-
fecta por coagulacin bipolar de las arterias angular y
etm oidal anterior. Cuando es necesario llegar a la arte-
ria etm oidal posterior y existe posibilidad de sangrado,
se debe ligar sta con un clip vascular. En esta localiza-
cin la coagulacin bipolar es peligrosa por la proxim i-
dad del nervio ptico; si se realiza, debe ser m uy cuida-
dosa y a baja intensidad. Ram as etm oidales o m enn-
geas pueden sangrar en la zona de la cribosa;
8
debe
resolverse la hem orragia con coagulacin bipolar o
taponam iento con Surgicel.
- Diplopa.Para progresar por la zona superior interna
de la rbita es necesario levantar, junto con el perios-
tio, la trclea o la polea cartilaginosa por donde pasa
el tendn del m sculo oblicuo superior; al concluir la
actuacin, esta estructura debe quedar perfectam en-
te recolocada.
- M eningitis. Posible en los raros casos en que se utiliza
esta va para la reseccin de tum ores benignos prxi-
m os a la cribosa, para abordaje de la hipfisis o com o
acceso al seno cavernoso. Se evita con una profilaxis y
con un cuidado exquisito en la m anipulacin de la cri-
bosa y de la duram adre cuando se expone.
- Ceguera. Posible cuando por esta va se llega a la pro-
xim idad del nervio ptico o cuando se aborda la rbita
con fines de descom presin o biopsia. En el posopera-
torio debe evaluarse continuam ente la visin, pues una
hem orragia en el posoperatorio inm ediato por com -
presin puede poner en peligro la funcin del ojo; ante
esta eventualidad, se debe drenar el hem atom a con
urgencia inm ediata.
- Lesin de la va lagrim al. Se evita con un m eticuloso
despegam iento y desplazam iento del saco lagrim al.
COMPLICACIONES DEL ABORDAJE
OSTEOPLSTICO DEL SENO FRONTAL
Excelente va de acceso que sigue siendo de utilidad para
el tratam iento de la patologa del seno frontal.
- Com plicaciones originadas por trazado anm alo de
la osteotom a.Tanto si la tcnica es unilateral com o
si es bilateral, el diseo de la osteotom a es funda-
m ental (figura 3). Si por falta de experiencia o exce-
siva cautela el trazado de la osteotom a es escaso, va
a com plicarse la intervencin al disponer de un
cam po incm odo.
Figura 3. En la tcnica osteoplstica es im portante el diseo
de la osteotom a para evitar com plicaciones posquirrgicas.

102
Una complicacin que puede ser grave es la penetra-
cin en la cavidad craneal por encima del perfil del
seno o a travs de su tabla interna; tradicionalmente
se confecciona una plantilla del perfil del seno recor-
tndola de la radiografa mento-naso-placa.
Siempre realizamos primero un minitrpano para
orientarnos sobre el tamao del seno por palpacin.
- Enfisem a subcutneo.Com plicacin generalm ente
m enor. Se elude con un buen cierre por planos del
abordaje y evitando sonados violentos en el
posoperatorio.
- Fractura del techo de la rbita al rebatir el colgajo seo.
Clsicam ente se deja adherido el periostio al hueso
para fijar el fragm ento y que rote com o con una bisa-
gra inferior. Una fractura desafortunada del lm ite seo
inferior puede extenderse por el techo de la rbita.
Para evitar fracturas incontroladas no siempre deja-
mos ese puente de periostio, seccionamos con sierra
todo el perfil seo y extraemos todo el fragmento
seo, que luego reacoplamos con miniplacas.
- Hundim iento del colgajo osteoplstico. Puede ocurrir si
la osteotom a es ancha y cortada a pico. La osteoto-
m a debe biselarse hacia adentro para un m ejor acopla-
m iento del fragm ento seo. De todas m aneras, esta
eventualidad no ocurre fijando correctam ente el hueso
con m iniplacas, a pesar de que en ocasiones nos vem os
obligados a realizar la reconstruccin con varios frag-
m entos seos (figura 4).
- Infeccin y fistulizacin. Se evita utilizando la poltica
de profilaxis antibitica y con m anipulacin quirrgica
correcta de los tejidos, evitando que perm anezcan par-
tes blandas de aspecto sptico o desvitalizado (figura 5).
Dependiendo de la enferm edad que ha hecho necesa-
ria la ciruga, debe respetarse toda la m ucosa sinusal,
preservar slo la m ucosa del conducto fronto-nasal o
resecar la totalidad. En cualquier caso, tenem os que
tom ar m uestras para bacteriologa que van a facilitar
el tratam iento si surge esta com plicacin. A la infec-
cin posquirrgica puede seguir una fistulizacin hacia
el exterior (figura 6).
- Depilacin definitiva de las cejas. Si utilizam os la inci-
sin ciliar, no se deben afeitar las cejas, ya que a veces
el pelo de esta zona se regenera m al; si es necesario, se
puede recortar el pelo, no rasurarlo (figura 7).
- Com plicaciones debidas a las decisiones tom adas res-
pecto al infundbulo, ostium y receso frontal,y a la via-
Figura 4.Incluso si la tabla anterior del frontal se ha dividido en
varios fragm entos, una buena inm ovilizacin con m iniplacas
asegura la estabilidad de la reconstruccin sea.

Figura 5. Sinusitis frontal que ocurre com o com plicacin tarda.

103
bilidad de la cavidad del seno: conservacin del infun-
dbulo, ostium y receso frontal. Obliteracin del seno o
cranealizacin.
Despus de un procedim iento quirrgico sobre el seno
frontal se debe decidir entre: m antener su ventilacin
natural, obliterar toda la cavidad u obliterar el infundbulo
y cranealizar el seno elim inando su pared posterior.
Cuando se m antiene la ventilacin por el ostium , la com -
plicacin posible es la aparicin de sinusitis por continui-
dad con la m ucosa de las fosas nasales (figuras 8A, 8B y
8C). Para tratar de evitarlo, se debe asegurar una am plia
ventilacin de la cavidad sinusal (figura 7).
Cuando se decide obliterar la cavidad sinusal, se puede uti-
lizar grasa abdom inal,
9,10
productos sintticos
11,12
o un col-
gajo pediculado de pericrneo (figura 9).
En la cranealizacin del seno frontal
10
debe ocluirse per-
fectam ente la com unicacin con las fosas nasales.
Insistim os en que para lograrlo con seguridad es necesario
utilizar colgajo pediculado de pericrneo.
13
Tanto en la obliteracin com o en la cranealizacin del seno
frontal debe evitarse la penetracin de grm enes desde la
cavidad nasal para eludir la posibilidad de que puedan
ocasionar la aparicin de com plicaciones spticas endo-
craneales: absceso extradural, paquim eningitis, cerebritis,
absceso cerebral, m eningitis o trom boflebitis. Una tcnica
depurada y la utilizacin de un gran colgajo de pericrneo
evita estas situaciones.
14,15
COMPLICACIONES DEL ABORDAJE AL SENO
ESFENOIDAL
Las com plicaciones pueden surgir por problem as en la va
de abordaje, por desorientacin al perder la direccin de
lnea m edia (figura 10) o por actuaciones incorrectas ya en
la cavidad del seno.
- Desestructuracin o perforacin del tabique nasal. La
com plicacin m s frecuente es la perforacin septal,
que ocurre entre el 1 y el 3% de los casos.
16
Se evita
aplicando los principios de septorrinoplastia y una per-
fecta reconstruccin.
- Parestesias transitorias de los incisivos superiores.
Ocurren hasta en un 50% de los casos, sobre todo
cuando se am plan los m rgenes de la apertura
piriform e.
16
Figura 6. Sinusitis frontal com o com plicacin tarda. Se
produjo fstula en el prpado inferior.

Figura 7. En los abordajes ciliares el pelo de la ceja se debe
recortar, no rasurar. Se aprecia la sonda de recanalizacin; la
recanalizacin del conducto fronto-nasal puede facilitar
com plicaciones derivadas de la situacin de las fosas nasales

104
- Lesin del seno cavernoso o de la cartida interna.
5
Se
debe actuar con precaucin en las paredes laterales de
la cavidad esfenoidal. El sangrado venoso se controla
bien con taponam iento, obliteracin y sellado de los
senos esfenoidales. En una lesin arterial se debe
intentar el control con coagulacin bipolar o clipado y
taponam iento.
- Lesin del ptico.Es posible cuando no se prev el tra-
yecto del conducto ptico dentro del seno esfenoidal.
Debe tenerse en cuenta la rara eventualidad de un ner-
vio ptico dehiscente dentro de la cavidad sinusal. El
control radiolgico, que detecta la direccin de la
accin del escoplo en el seno esfenoidal, evita un tra-
yecto excesivam ente craneal que pudiera lesionar el
quiasm a ptico. Se ha citado la posibilidad de lesin
del conducto ptico en una apertura violenta del sepa-
rador de Cushing-Landau en el abordaje transeptal.
17
- Com prom iso de la silla turca y su contenido, y m enin-
gitis.Una actuacin im prudente sobre la pared poste-
rior de los senos esfenoidales puede perforar la dura-
m adre y originar m eningitis.
- Por razn no conocida, el m otor ocular externo es el
par que se lesiona con m s facilidad. Este nervio se
localiza en la adventicia lateral de la cartida. Puede
ser lesionado en el abordaje del seno esfenoidal, pro-
ducindose una parlisis de la abduccin del globo. Se
trata con corticoides y suele ser transitoria.
Recomendaciones
El control radiolgico orienta perfectam ente en sentido
crneo-caudal. Con su utilizacin se evita sobre todo en
senos excesivam ente neum atizadosuna inadecuada
actuacin sobre el clivus con posible lesin de la arteria
basilar (figura 10).

B A C
Figura 8. M ujer VIH positiva que padece sinusitis frontal refractaria a tratam iento.
A. Se dren el seno y se recanaliz el conducto fronto-nasal.
B. Al m es aparece una im agen tpica de Potts puffy tumor.
C. Haba ocurrido osteom ielitis del frontal en el posoperatorio.

Figura 9. La utilizacin de colgajo de pericrneo proporcio-
na seguridad frente a posibles infecciones fronto-etm oido-
craneales en el posoperatorio.
105
Un correcto taponam iento de las fosas nasales im pide el
acm ulo de sangre en los tneles superiores confeccionados
para el abordaje. Es fundam ental para evitar abscesos de
tabique tras el abordaje a los senos esfenoidales (figura 11).
Excepto en los abordajes endoscpicos, nosotros utilizam os gene-
ralm ente la va transeptal para acceder am pliam ente a los senos
esfenoidales,
18
ya que es la m s segura pues se atiene rigurosa-
m ente a una progresin por la lnea m edia. Se detecta bien el pico
o rostrum del esfenoides, que se reseca, localizndose con facili-
dad las cavidades sinusales y el tabique intersinusal. Las alternati-
vas com o abordaje por rinoplastia abierta o a travs de una de las
fosas nasales con incisin posterior en el septum
16
evitan la inci-
sin intraoral, pero son en nuestro criteriom enos seguras.
Para evitar la perforacin septal, el abordaje debe ser rea-
lizado por una persona experta en septorrinoplastia, que
avance m eticulosam ente por el plano subpericondral-
subperistico y que al final de la intervencin reconstruya
perfectam ente el esqueleto osteo-cartilaginoso del tabi-
que nasal (figura 12).
Es fundam ental conocer la disposicin del fino tabique
seo intersinusal; la asim etra entre seno derecho e
izquierdo es la norm a. La disposicin del cuerpo del esfe-
noides debe estudiarse por TC axial, coronal y sagital, con
atencin extrem a a la m orfologa de las paredes lateral y
posterior del seno y del trayecto de los nervios pticos, que
se debe conocer perfectam ente.
Figura 10. El seguim iento intraoperatorio
por im agen (RX o navegador) es necesario
para evitar com plicaciones en la ciruga
transeptoesfenoidal.

Figura 11. Absceso de tabique que
ocurre tras un abordaje transeptal al
seno esfenoidal.
A. y B. Im genes coronal y sagital; las fle-
chas sealan el volum en del absceso.

A B
106
Aconsejam os revisar la anatom a de la regin en el traba-
jo de M assegur et al.
19
Se debe operar siempre con orientacin por la ima-
gen, bien por radiologa intraoperatoria convencional,
bien con abordaje guiado por navegador. Con ello se
evita el riesgo de progresar craneal o lateralmente
con resultado de lesin del quiasma, penetracin en la
cavidad craneal, lesin del ptico o de la cartida
intracavernosa.
COMPLICACIONES DEL ABORDAJE POR FACIAL
DEGLOVING
Es un abordaje m uy til y con abundantes indicaciones.
Evita las incisiones externas, pero tiene com plicaciones
relacionadas con las incisiones internas, el am plio despega-
m iento de partes blandas y la a veces im prescindible sepa-
racin potente necesaria para una buena exposicin del
cam po (figura 13). Las com plicaciones m s frecuentes son:
- Anestesia bilateral del territorio del infraorbitario.
Algias, parestesias.
- Estenosis o sinequias en el vestbulo nasal. Hem atom a
facial.
- Ensancham iento o asim etra de la base de la pirm ide
por traccin cicatricial.
- Trastorno de los centros de crecim iento cuando se rea-
liza antes de los 10 aos.
- Epfora.
- Fstula oroantral.
20
Para evitar las com plicaciones es fundam ental realizar una
perfecta diseccin en los planos seos de abordaje; el
avance debe ser subperistico. La incisin entre cartlago
inferior (alar) y cartlago superior (lateral) no debe pene-
trar en estas estructuras cartilaginosas.
La sutura vestibular para reparar la incisin circunfe-
rencial debe ser extremadamente cuidadosa.

Figura 12. Para evitar com plicaciones
en el abordaje transeptoesfenoidal es
fundam ental una perfecta reparacin
de la totalidad del tabique nasal. Para
ello, debe extraerse el septum en tres
piezas (cartlago cuadrangular, vm er y
lm ina vertical de etm oides) que se
utilizan en el tiem po de reconstruccin.
Figura 13. Las com plicaciones del facial degloving se
producen por im precisin de las incisiones endonasales o
im perfeccin de las suturas en el tiem po de reconstruccin.

107
COMPLICACIONES DE LOS ABORDAJES
PARALATERONASALES
Se utilizan con frecuencia el abordaje de M oure y el de
W eber-Ferguson, que es sim ilar al de M oure con una
extensin por la lnea m edia del labio inferior. Las progre-
siones por el surco palpebral inferior, por la ceja u otras
estn bien descritas en distintos trabajos,
21-23
lo m ism o que
el trazado de las diferentes osteotom as, que vara segn el
objetivo quirrgico final. Las com plicaciones que m s hay
que tener en cuenta son:
- Lesin del saco o la va lagrim al. Esta eventualidad se
evita con un trazado correcto de la incisin en partes
blandas y un m eticuloso diseo de las osteotom as
(figura 14). La posible obstruccin o la dacriocistitis
posterior se deben resolver m ediante dacriocistorrinos-
tom a lser.
- Com plicaciones debidas a alteracin de la cicatrizacin de
las partes blandas. La m s frecuente es la retraccin del
ala con o sin asim etra de las narinas. Se evita con incisio-
nes bien trazadas y confeccionadas cuidadosam ente, y
con una sutura perfecta y por planos. Una vez producido,
el defecto esttico puede ser de difcil solucin.La este-
nosis de la narina se debe a una sutura no cuidadosa
en el vestbulo nasal.
La form acin de queloide evoluciona al m argen de la
tcnica quirrgica. Para paliarlo aplicam os un apsito
de M etiform sobre la sutura, que se cam bia cada tres
das. Debe utilizarse hasta com probar una cicatrizacin
plana; En otras localizaciones lo usam os sistem tica-
m ente; en los abordajes paralateronasales slo si se
aprecia que com ienza esta desagradable com plicacin.
- Com plicaciones relacionadas con las osteotom as. Las
alteraciones cosm ticas se producen por confeccin
irregular de las osteotom as, por m ala inm ovilizacin de
las fracturas realizadas o por anom alas en el callo de
fractura (figura 14). Una vez establecida la com plicacin,
la solucin es su correccin m ediante septorrinoplastia.
- Com plicaciones de la charnelizacin de la pirm ide
nasal.Adem s de las relacionadas con las osteotom as,
pueden aparecer deform idades o perforaciones septa-
les; se evitan con un buen m anejo de la tcnica quirr-
gica. Si aparecen, se tratan con septoplastia o con
obturacin de la perforacin (quirrgica o con prtesis
de silicona).
COMPLICACIONES EN LOS ABORDAJES
COMBINADOS
El acceso transfacial tiene las com plicaciones descritas en
los abordajes paralateronasales. El abordaje trascraneal
necesita una incisin coronal m uy visible en los varones
Figura 14.
A.Abordaje paralateronasal.
B. A pesar de la agresividad del abordaje, una buena
reconstruccin evita deform idades faciales.

A
B
108
alopcicos; en sus lm ites supratragales se puede lesionar
la arteria tem poral superficial. Com plicaciones posibles en
esta tcnica son:
- Com plicaciones de la propia craneotom a. Trazado
inadecuado al propsito quirrgico. Lesin m enngea,
cerebral o del seno longitudinal, por seccin sea con
m edios no adecuados (figura 15).
- Licuorrea.Debida a una dehiscencia en la reparacin
del suelo de la fosa craneal anterior. Una vez suturada
m eticulosam ente la dura, borde a borde o con injerto
de fascia tem poral, nosotros utilizam os para este cierre
el colgajo de pericrneo, m uy fiable y seguro (figura 9).
Si aparece rinolicuorrea, el prim er m anejo incluye tra-
tam iento postural, evitacin de tos y estreim iento, y
descom presin con derivacin lum bar; si persiste el
problem a, es necesaria la reintervencin para reparar la
fstula y com probar la estanqueidad.
- M eningitis u otras infecciones endocraneales. Si
ocurre en el posoperatorio inm ediato, debe achacar-
se a contam inacin del espacio leptom enngeo
durante la ciruga. Si ocurre pasados unos das, debe
buscarse una fstula de LCR, la causa m s probable.
El m anejo de la situacin es sim ilar al de la m enin-
gitis por otras causas.
- Lesin del nervio ptico. Lesin del globo ocular. Si la
exresis de la lesin se extiende am pliam ente hacia
atrs, puede ser daado un nervio ptico o el quiasm a.
Esta eventualidad debe preverse y citarse en el con-
sentim iento inform ado. Si las m anipulaciones son
incorrectas, puede daarse el contenido orbitario
(figura 16).
- Cicatrizacin inesttica. Ya m encionbam os la peculia-
ridad en los pacientes calvos. Ocasionalm ente pueden
ser visibles los bordes de la craneotom a, por m uy m eti-
culoso que se haya sido en su confeccin. La solucin
pasa por una nueva exposicin de la calota y la inter-
posicin de un tejido (p. ej. Gore-tex) entre hueso y
partes blandas.
Figura 15. La craneotom a necesaria para el abordaje com bi-
nado del etm oides se logra con seguridad m ediante sierra
protegida Midas Rex
.

Figura 16. Una actuacin cuidadosa evita la posible lesin del
contenido orbitario.

109
BIBLIOGRAFA
1. Rudert H. Com plications, M anagem ent and Avoidance.
En: Sinus Surgery. Levine HL, Pais M . (eds). Thiem e;
2005;269-84.
2. Gil-Carcedo LM , M artn-Gil J, Gil-Carcedo E, Vallejo LA,
M artin-Gil FJ. Characterization of nasal paraffinom a
follow ing septorhinoplasty by attenuated total reflec-
tion Fourier transform infrared spectroscopy (ATR-
FTIR). Rhinology 2006;44: 156-9.
3. Gluckm an JL. Convencional Surgery for Infection of
the m axillary sinus. En: The Sinuses. Donald PJ,
Gluckm an JL, Rice DH (eds.) New York: Raven Press;
1994;247-54.
4. Davis W E, Tem pler JW , Lam ear W R. M iddle m eatus
antrostom y. Patency rates and risks factors.
5. Lor JM , M edina JE. Antrostom a de Caldw ell-Luc. En:
Atlas de Ciruga de Cabeza y Cuello. Lor JM , M edina
JE. (eds.) 4. ed. Ed. M ed. Panam ericana; 2007:217-9.
6. Chiari O. Zur Kasuistik der Erkrankungen der
Unterkieferspeicheldruse. W ien Clin W ochenschr
1912;25:1562-7.
7. M ontgom ery W W . Sym posium on surgery of the nasal
sinuses. Otolaryngol Clin North Am 1971;4:97-126.
8. Lor JM , M edina JE. Etm oidectom a externa. En: Atlas
de Ciruga de Cabeza y Cuello. Lor JM , M edina JE. 4.
ed. Ed. M ed. Panam ericana; 2007;223-5.
9. Fattahi T, Jonson C, Steinberg B. Com parison of 2 pre-
ferred m ethods used for frontal sinus obliteration. J
Oral M axillofac Surg 2005;63:487-91.
10. Constantinidis J, W eber R, Brune M , Draf W , Iro H.
Cranialization of the frontal sinus. Indications, techni-
que and results. HNO 2000;48:361-6.
11.Petruzzelli GJ, Stankiew icz JA. Frontal sinus oblitera-
tion w ith hydroxyapatite cem ent. Laryngoscope
2002;112:32-6.
12.Peltola M , Aitasalo K, Suonpaa J, Varpula M , Yli-Urpo A.
Bioactive glass S53P4 in frontal sinus obliteracin: a
long-term clinical experience. Head Neck
2006;28:834-41.
13.Donath A, Sindw ani R. Frontal sinus cranialization
using the pericranial flap: an added layer of protection.
14.Parhiscar A, Har-El G. Frontal sinus obliteration w ith
the pericranial flap. Otolaryngol Head Neck Surg
2001;124:304-7.
15.Ducic Y, Stone TL. Frontal sinus obliteration using a
laterally based pedicled pericranial flap. Laryngoscope
1999;109:541-5.
16.Yanasigaw a K, Sasaki CT. Com plications of Sublabial
Transseptal Transsphenoidal Hypophysectom y. En:
Com plications in Head and Neck Surgery. Eisele DW . St
Louis: M osby; 1993;492-7.
17.Donald PJ. Conventional Surgery for Ethm oid and
Sphenoid Sinusitis. En: The Sinuses. Donald PJ,
Gluckm an JL, Rice DH (eds.). New York: Raven Press;
1994;233-46.
18.Gil-Carcedo LM , De Cam pos JM , Gil-Carcedo E, Vallejo
LA, Izquierdo JM . Abordaje transeptoesfenoidal.
Evolucin de la tcnica personal. Casos clnicos. Acta
ORL Esp 2005;56:8-15.
19.M assegur H, Oliver B, Bernal M . Ciruga Endoscpica
Avanzada. En: Tratado de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello. 2. ed. Buenos Aires: Ed.
M ed. Panam ericana; 2007;805-20.
20.W oods RH, Price JC. Com plications of M idfacial
Degloving and Resection of Juvenile Nasopharyngeal
Angiofibrom a. En: Com plications in Head and Neck
Surgery. Eisele DW . St Louis: M osby; 1993;481-9.
21.Gil-Carcedo LM , Gonzlez M . M onostotic Fibrous
Dysplasia of the Ethm oid. Surgical treatm ent using a
com bined endocranial and transfacial approach. J
Laryngol Otol 1986;100:429-34.
22.Gil-Carcedo LM . Abordaje quirrgico a los tum ores del
tabique nasal. En: Gil-Carcedo LM (eds.). Tratam iento
quirrgico de los tum ores de cabeza y cuello. M adrid:
Garsi;1992;10514.
23.Gil-Carcedo E, Gil-Carcedo LM , Vallejo LA, de Cam pos
JM . Tratam iento del estesioneuroblastom a. Revisin de
la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56:389-
95.
111
III
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA
113
TIPOS DE TRATAMIENTO:
CIRUGA Y RADIOTERAPIA
El tratam iento del cncer de lengua se apoya en la
ciruga, la radioterapia y la quim ioterapia, bien com o
tratam ientos nicos o de form a com binada. En la
actualidad hay dos tipos de abordajes teraputicos
bsicos: el de la ciruga con radioterapia com plem en-
taria y los protocolos de preservacin de rgano. La
tabla 1 recoge algunas pautas y sus indicaciones
segn el estadio de la enferm edad.
Desde el punto de vista quirrgico, un dato a tener
en cuenta en las resecciones de la lengua es que
resulta difcil determinar el lmite sano de la
reseccin, sobre todo en las lesiones infiltrantes.
Para ello debem os apoyarnos no slo en un adecuado
control visual, sino tam bin en la palpacin de la zona
indurada. Es m uy recom endable, sobre todo en casos
dudosos, utilizar biopsias intraoperatorias del rem a-
nente lingual, con el fin de garantizar la benignidad de
los m rgenes quirrgicos.
Aunque no es estrictam ente necesario, en la ciruga
oral, debido a la m agnitud de la reseccin, en ocasio-
nes es preciso dejar intubado al paciente durante 24-
48 h, o bien realizar una traqueotom a provisional. La
colocacin de una sonda nasogstrica o la realizacin
de una gastrostom a tem poral suele ser la norm a.
COMPLICACIONES
Las com plicaciones y secuelas en el tratam iento del cncer de la
lengua y del suelo de la boca vendrn en gran parte determ ina-
das por factores propios del tum or, del paciente y de la m odali-
dad teraputica em pleada. En este captulo nos centrarem os en
las com plicaciones relacionadas con el tratam iento quirrgico. En
lo concerniente al tum or, el nm ero y la gravedad de las com pli-
caciones quirrgicas, todo depende de su tam ao y de la zona
donde asiente.
1
En este aspecto debem os tener en cuenta si la
ciruga es realizada com o terapia nica o asociada a radio y qui-
m ioterapia, adem s del tipo de reconstruccin. Hay que tener
presente la posible aparicin de secuelas y com plicaciones rela-
cionadas con el tratam iento de los ganglios cervicales, tratadas
en un captulo aparte, que se suelen asociar e increm entan las
com plicaciones de la ciruga del tum or prim ario.
DEHISCENCIA
En la ciruga de la lengua y del suelo de boca las dehiscen-
cias, en general, son bien toleradas, ya que suelen tener
una alta capacidad de cicatrizacin. Incluso, en determ ina-
das circunstancias, es preferible dejar cicatrizar por segun-
da intencin que fijar con puntos forzados el rem anente
lingual para lograr el cierre directo.
La fijacin del remanente lingual es una causa que
empeora sustancialmente la fase oral de la deglucin
y el mecanismo de articulacin del habla.
III Riesgos y complicaciones en la ciruga
de la cavidad oral y oro-farngea
1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LENGUA
Y SUELO DE BOCA
Llorente Pends JL, lvarez Marcos C, Surez Nieto C
114
INFECCIN
Dando por hecho que la cavidad oral es sptica, no es una
com plicacin frecuente cuando las resecciones son lim ita-
das, aunque superan el 30% en las resecciones com plejas.
Hay algunas circunstancias que nos pueden hacer sospe-
char el probable desarrollo de una infeccin, com o son el
estado nutricional del paciente (alcoholism o, tabaco, alte-
raciones deglutorias por el tum or), las enferm edades de
Es una norm a de utilidad extrem ar la higiene oral con
lavados y colutorios antispticos durante el posoperatorio.
En caso de que se produzca necrosis de los tejidos, stos
deben ser extirpados para evitar sobreinfecciones.
Un grado m ayor de dehiscencia, producida por infeccin y
necrosis, es la fstula, que puede llegar a form ar verdade-
ros orostom as (figura 1).
Debemos esperar la aparicin de una fstula cuando
hay una dehiscencia con necrosis, infeccin de la
herida (60%) y radioterapia previa (30%) se puede
prevenir su aparicin con el adecuado control de la
herida, la correcta higiene oral, la profilaxis antibiti-
ca y haciendo una proteccin adecuada del eje caro-
tdeo durante el vaciamiento.
Generalm ente acontecen en resecciones am plias y com ple-
jas de la lengua y del suelo de boca. Si tienen un tam ao
pequeo, se puede plantear un tratam iento conservador,
em pleando m edidas locales y tratam ientos m dicos que
controlen la infeccin. Si los orostom as tienen un tam ao
igual o superior a 3 cm de dim etro, y el cierre est estabi-
lizado, suelen requerir el uso de colgajos libres (figura 2).
Tabla 1. Estadificacin y tratamientos propuestos en el cncer de lengua
Estadificacin
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadios IV
A, B, C
T1N0 M 0
T2N0 M 0
T1 o T2 N1 M 0
T3 N0 o N1 M 0
Cualquier T4, cualquier N2
o N3, cualquier M 1
Tratamiento principal
Glosectom a parcial + vaciam iento
cervical selectivo
Glosectom a parcial + vaciam iento
cervical funcional y radioterapia
com plem entaria si N+
Glosectom a + vaciam iento cervical
bilateral y radioterapia com plem entaria
Glosectom a total o casi total con even-
tual m andibulectom a + vaciam iento
cervical + m todo reconstructivo y
radioterapia com plem entaria
Tratamiento opcional
Radioterapia radical
convencional o braquiterapia
Protocolo de preservacin
de rgano
3,4
Protocolo de preservacin de
rgano (casos seleccionados)
Figura 1. Orostom a tras glosectom a total.

III. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA
1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LENGUA Y SUELO DE BOCA
115
base (respiratorias, hepticas, diabetes), la radioterapia
previa, la pobre higiene bucal (boca sptica, periodontitis),
el tam ao tum oral y el tipo de ejecucin tcnica del pro-
cedim iento quirrgico (en el 36% de las reconstrucciones
con colgajos).
Puede haber infecciones de partes blandas del cuello
cuando a travs de una fstula pasa saliva y detritus a las
zonas donde se realizaron los vaciam ientos ganglionares,
debido principalm ente a las resecciones m uy am plias y al
fracaso de los m todos reconstructivos em pleados.
Aunque no podemos evitar la aparicin de infeccio-
nes, s podemos prevenirlas en lo posible reduciendo
su frecuencia antes de la ciruga, haciendo un ade-
cuado aporte nutricional del paciente, instaurando
una higiene oral contundente y realizando una profi-
laxis antibitica consensuada que cubra el tiempo
transcurrido desde la incisin cutnea hasta las pri-
meras 24 h de la intervencin.
Se ha observado que las infecciones en este tipo de ciruga
tienen un origen polim icrobiano: bacilos gram ,
Staphylococcus aureusy m ltiples anaerobios. Por tanto, la
profilaxis preoperatoria debe utilizar am oxicilina-clavulnico
1 g/iv./8 h, reservando la cefazolina 1 g/8 h y la clindam i-
cina 600 m g + gentam icina 80 m g/8 h para los casos m s
com plejos y con reconstrucciones im portantes. Durante la
intervencin quirrgica, el cirujano tam bin puede reducir
el nm ero de infecciones si evita la m anipulacin y el trau-
m atism o excesivo de los tejidos, realiza un cierre cuidado-
so de la m ucosa y una buena hem ostasis, coloca drenajes
y selecciona adecuadam ente la reconstruccin.
Una situacin especialm ente grave es la radionecrosis, que
se observa sobre todo en los pacientes intervenidos en la
m andbula que recibieron radioterapia de form a pre o
posoperatoria. La radionecrosis m andibular se puede pre-
cipitar por extracciones o m anipulaciones dentales. El tra-
tam iento consiste en el uso de antibiticos, preferiblem en-
te ciprofloxacino 750 m g/vo./12 h, durante un tiem po pro-
longado (m eses), y ocasionalm ente desbridam iento qui-
rrgico conservador.
HEMORRAGIA
El sangrado posoperatorio puede ser de cuanta leve o
im portante. En casos de sangrado leve hacia la cavidad oral,
se deben instaurar m edidas locales, com o enjuagues de agua
helada, com presiones y torundas con adrenalina, o bien cau-
terizaciones con bistur elctrico o con nitrato de plata.
Cuando se trata de sangrados activos e im portantes que
pueden com prom eter la situacin hem odinm ica del
paciente, se debe ir sin dem ora al quirfano para hacer
hem ostasia y ligar el vaso sangrante, haciendo abordajes
pequeos para m antener en lo posible la reconstruccin
previa. La presencia de necrosis y fstulas am plias, sobre
todo en pacientes previam ente irradiados, conlleva el
m ayor riesgo de sangrados m asivos por la vena yugular
interna o la arteria cartida. En el caso de vaciam iento
radical del cuello, hay que proteger la arteria cartida con
una plastia del m sculo angular del om plato.
MANDBULA
Las actuaciones m s frecuentes que se realizan sobre la
m andbula en la ciruga del suelo de boca y de la lengua
suelen ser la m andibulotom a, que form a parte del abor-
Figura 2. Reconstruccin y cierre del orostom a con un
colgajo libre.

116
daje y perm ite exponer la lesin, y la m andibulectom a
m arginal, que perm ite resecar el m argen seo en continui-
dad con el tum or.
Las fracturas controladas que suponen las mandibu-
lotomas pueden dar origen a prdida de piezas den-
tales, infeccin y ostetis, retraso en la fusin sea,
inestabilidad de los fragmentos, pseudoartrosis, rotu-
ra de la lnea mucosa, contaminacin e infeccin.
Estos problemas representan el 9-14% de las mandi-
bulotomas, adems de la anestesia del labio inferior
y de la enca.
Para prevenir estas com plicaciones debe hacerse una
correcta aposicin de los fragm entos m andibulares y
una adecuada fijacin con m iniplacas de titanio. Es
im portante respetar el periostio para facilitar la regene-
racin sea.
Una vez producida la ostetis deben realizarse curas locales
m inuciosas, desbridando y resecando los fragm entos
necrticos, adem s de instaurar una higiene oral adecuada
y la profilaxis antibitica, com o ya indicam os en el aparta-
do referente a la infeccin. Una situacin especialm ente
grave (ver apartado infeccin) es la referente a la osteo-
rradionecrosis.
Cuando el tum or est en contacto con el hueso, es preciso
realizar una m andibulectom a m arginal de form a curvada,
superior desde el punto biom ecnico para prevenir fracturas
de form a escalonada; pero no est exenta de las m ism as
com plicaciones infecciosas expuestas en la m andibuloto-
m a, aunque si se preserva el canal del nervio dentario infe-
rior se evitan las com plicaciones nerviosas sensitivas.
En las ocasiones en que el tum or invade el hueso de form a
im portante, es necesario realizar una m andibulectom a
segm entaria. Esta situacin es especialm ente com pleja en
los tum ores de suelo de boca que afectan al m entn.
Despus de la reseccin sea debe realizarse una recons-
truccin m andibular, preferiblem ente con un colgajo libre
que aporte hueso (cresta ilaca, peron, escpula, radio),
para estabilizar el defecto desde el punto de vista funcio-
nal y esttico.
LESIONES NERVIOSAS
Sobre todo por las ram as del trigm ino que se pueden ver
afectadas en los abordajes de la cavidad oral.
La lesin de los nervios sensitivos dentario inferior y
lingual ocasionan prdida de sensibilidad lingual
(heridas por los dientes), labios, encas y carrillos, con
babeo y alteraciones deglutorias. La lesin del nervio
marginal del facial se puede producir durante la ele-
vacin del colgajo cervical al abordar la cavidad oral,
produciendo una deformidad cosmtica del labio
inferior. La lesin del nervio hipogloso, bien por estar
englobado por el tumor o por una seccin accidental,
complica an ms las funciones deglutoria y fonato-
ria, que suelen estar ya muy comprometidas.
Siem pre que sea posible se debe respetar la indem nidad de
los nervios, pero garantizando la reseccin tum oral.
ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN
Las alteraciones de la deglucin son frecuentes tras la ciru-
ga de suelo de boca y lengua, siendo proporcionales al dfi-
cit creado y al tipo de reconstruccin. Se afecta fundam en-
talm ente la fase preparatoria y oral de la deglucin cuando
se realiza una ciruga de suelo de boca y lengua m vil; m ien-
tras que la fase farngea se ve m s alterada en la ciruga de
la base lingual.
2
Hay que tener en cuenta que estos pacien-
tes, adem s de verse som etidos a la reseccin lingual, suelen
tener una psim a higiene bucal y dental que im posibilita la
correcta m asticacin, por lo que en la m ayora de las ocasio-
nes slo pueden hacer una dieta sem iblanda y lquida.
Para m inim izar las inevitables secuelas deglutorias que
acontecen tras este tipo de ciruga, podem os seguir las
siguientes recom endaciones
- No fijar excesivam ente el rem anente lingual, perm i-
tiendo la m ayor m ovilidad posible. Se ha visto que se
puede resecar hasta un 50% de la lengua sin que apa-
rezcan alteraciones im portantes de la deglucin, siem -
pre que el m un lingual sea m vil.
1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LENGUA Y SUELO DE BOCA
117
- En el caso de glosectom as totales o casi totales se debe
reconstruir la lengua con colgajos libres, de form a que
tenga un volum en suficiente para alcanzar el paladar
blando y el duro, perm itiendo as la progresin del bolo
alim enticio (figuras 3, 4 y 5). Tam bin se pueden utilizar
prtesis dentales que obliteran espacios libres en la cavi-
dad oral y com pensan la prdida del grosor lingual.
En los casos de resecciones amplias de la base de len-
gua, la alteracin fundamental va a ser la aspiracin
por alteracin de la fase farngea.
Cuando la aspiracin debe ser evaluada y tratada con diversas
m aniobras de rehabilitacin, tcnicas quirrgicas parciales (epi-
glotopexia, cierre larngeo parcial) o total (laringectom a total o
exclusin larngea).
2
Una situacin especialm ente com pleja
ocurre en tum ores centrales en la base de la lengua que com -
prom eten a los dos nervios hipoglosos, debiendo en la m ayora
de estos casos realizar una tcnica total para conseguir una
deglucin adecuada y evitar la aspiracin. Es frecuente tener
que realizar una gastrostom a (PEG) tem poral o m s raram en-
te, cuando la aspiracin es m asiva, definitiva.
ALTERACIONES DE LA FONACIN
La cavidad oral form a parte de la cavidad de resonancia
del sonido producido por los pliegues vocales larngeos.
Adem s, la lengua es el principal rgano articulador capaz
de m odificar dicha cavidad y ser origen de la m ayor parte
de producciones fnicas y fonticas del ser hum ano. Los
sonidos voclicos y la m ayor parte de los consonnticos
vienen determ inados por los cam bios producidos en los
puntos de articulacin de la cavidad de resonancia. As, en
m ayor o m enor m edida, todas las vocales y consonantes se
van a ver afectadas tras una glosectom a, siendo estos
dficits proporcionales a la reseccin efectuada (figura 6).
Son sobre todo las consonantes dentales (t, d, z, n, r,
rr, l), palatales (ch, y, s, , ll) y velares (k, g, j) las que,
dependiendo del lugar o lugares del dficit anatmi-
co o funcional lingual (anterior, medio o posterior), se
van a ver alteradas.
Por regla general, podem os decir que la reseccin de lesio-
nes centrales y anteriores, aunque m s pequeas y m enos
frecuentes, producen m s alteracin en la fonacin que las
resecciones laterales y posteriores, m s frecuentes y de
m ayor tam ao.
Figura 3. Corte sagital de un TAC en un paciente al que se recons-
truy la lengua tras una glosectom a total con un colgajo libre.
Se observa el contacto del colgajo con el paladar blando.

Figura 4. Im agen intraoral de un colgajo libre reconstruyendo
una glosectom a total. Se observa el aporte de volum en
necesario para la correcta deglucin y fonacin. La parte
anterior es el suelo de la boca protruido de form a subm ucosa
por el colgajo.

BIBLIOGRAFA
1. Sessions RB, Hudkins C. Com plications of Surgery of
the Oral Cavity. En: Eisele DW (ed.) Com plications in
Head and Neck Surgery. St Louis: M osby; 1993. p. 218-
22.
2. M urry TH, Carrau RL. Clinical m anual of sw allow ing
disorders. Canad: Singulair Pub Group; 2001. p. 13-8.
3. M ehta PS, Harrison LB. Function and organ
preservation in adult cancers of the head and neck.
Expert Rev Anticancer Ther 2007;7:361-71.
4. Cm elak AJ, M urphy BA, Burkey B, Douglas S, Shyr Y,
Netterville J. Taxane-based chem oirradiation for organ
preservation w ith locally advanced head and neck
cancer: results of a phase II m ulti-institutional trial.
Head Neck 2007;29:315-24.
118
Es necesario, com o ocurra en el apartado de alteraciones
deglutorias, facilitar la m ovilidad del m un lingual,
haciendo una reconstruccin m andibular y lingual ade-
cuada que perm ita m antener la funcin m andibular, el
volum en de la cavidad de resonancia y el grosor lingual.
Figura 5. Im agen intraoral del volum en conseguido en una
glosectom a subtotal con un colgajo libre, en la que se ven
an los puntos en la lnea de sutura.

Figura 6. M nim a secuela en la zona de la hem ilengua derecha
a los 10 aos de una glosectom a parcial intraoral.

As, se podra establecer contacto con los dientes, paladar
duro y blando, con una m ejor articulacin de los sonidos.
Una prtesis de paladar tam bin contribuye a esta m ejora,
sobre todo cuando hay prdida de sustancia a este nivel. Es
m uy til, una vez solucionados en lo posible estos incon-
venientes anatm icos, realizar la rehabilitacin logopdica
de estos pacientes.
119
INTRODUCCIN
La am igdalectom a es uno de los procedim ientos quirrgi-
cos m s frecuentes desarrollado por el otorrinolaringlo-
go, y constituye, junto a la adenoidectom a, aproxim ada-
m ente el 38,5% de las intervenciones realizadas dentro de
la Otorrinolaringologa.
1
La prim era am igdalectom a docu-
m entada data del siglo prim ero antes de Cristo y fue rea-
lizada por Celsus.
2
Desde entonces, m ltiples tcnicas han
sido em pleadas, tales com o la am igdalectom a m ediante
diseccin fra y rom a, am igdalectom a por guillotina tc-
nica de Sluder, diaterm ia m onopolar, diaterm ia bipolar,
lser CO
2
o KTP, radiofrecuencia y bistur ultrasnico, etc.
La hem orragia posoperatoria despus de la am igdalecto-
m a contina siendo la com plicacin m s seria y fre-
cuente en esta ciruga, y su incidencia vara segn la
tcnica em pleada, aunque existen otras posibles com pli-
caciones m enos frecuentes pero igualm ente im portantes
a tener en m ente, com o son las anestsicas, la obstruc-
cin de la va area por laringoespasm o y/o edem a uvu-
lar o de paladar, la infeccin del lecho quirrgico, absce-
so latero o retrofarngeo, la deshidratacin posoperato-
ria, sndrom e de Grisel por subluxacin atloaxoidea o la
prdida de piezas dentarias.
La hem orragia puede ser intraoperatoria, la cual debe
m edirse y tratarse si fuera necesario. La hem orragia
posoperatoria prim aria es aquella que ocurre dentro de
las prim eras 24 h posciruga, y se denom ina hem orragia
posoperatoria secundaria si ocurre despus de las 24
horas, usualm ente entre el 5. y 10. da posam igdalecto-
m a, aunque en ocasiones puede ocurrir varias sem anas
posciruga.
3
FRECUENCIA
Las com plicaciones serias no son com unes, aunque su
frecuencia real probablem ente est por debajo del nm e-
ro inform ado. La tasa de com plicaciones vara segn el
rea geogrfica, el cirujano o las instituciones. Por tanto,
la incidencia de m ortalidad y las com plicaciones que la
ocasionan, com o la hem orragia, com plicaciones anest-
sicas y paro cardiorrespiratorio, son m uy difcil es de cal-
cular, existiendo en la literatura estudios que aportan
datos diferentes.
Algunos autores aportan datos de mortalidad entre
1:10.000 a 1:35.000 operaciones, y otros entre
1:16.000 y 1:50.000 a 1:150.000 operaciones.
4
Aunque ni la m edicina basada en la evidencia Cochrane
Collaborative review
5
ni revisiones sistem ticas de la lite-
ratura
6
han dem ostrado diferencias estadsticam ente sig-
nificativas en la hem orragia posam igdalectom a entre las
diferentes tcnicas, s se han publicado recientem ente
artculos que sugieren un m ayor porcentaje de hem orragia
secundaria en la am igdalectom a por diseccin caliente
(diaterm ia m ono o bipolar) que en la realizada por disec-
cin fra.
Un estudio m ulticntrico National Prospective Tonsillectomy
Audit (NPTA) registr y analiz la hem orragia acontecida en
los 28 das posciruga de 33.921 pacientes am igdalectom iza-
dos en 277 hospitales de Inglaterra e Irlanda del norte entre
julio de 2003 y septiem bre de 2004. En conjunto, se registr
hem orragia prim aria en 188 pacientes (0,6% ) y secundaria
en 1.033 pacientes (3% ), y 24 pacientes tuvieron am bas
hem orragias.
de la cavidad oral y orofarngea
2. SANGRADO POSAMIGDALECTOMA
Menndez Colino LM, Bodoque Cano MM, Chacn Martnez J, Menndez Loras LM
120
La tcnica de diseccin fra ms hemostasia median-
te sutura o por compresin presenta la tasa ms baja
de hemorragia posoperatoria (1,7%).
7
Si la odds ratio para la hem orragia posam igdalectom a
m ediante diseccin fra m s hem ostasia con sutura o
com presin se considera igual a 1, entonces la am igdalec-
tom a por diseccin m s hem ostasia con diaterm ia m ono
o bipolar tena 1,6 veces m s riesgo de hem orragia (odds
ratioajustada); la diseccin y la hem ostasia con diaterm ia
m ono o bipolar tena, segn el artculo, de 2,5 a 3,2 veces
m s riesgo de sangrado con una p <0,001. Se registr un
increm ento en la tasa de sangrado con la edad del pacien-
te: 1,9% en los de <5 aos, 3% en 5 a 15 aos y 4,9% en
los >15 aos (odds ratio ajustadas increm entndose con
la edad, p = 0,002). El estudio no aclar si la edad fue m s
determ inante que la tcnica respecto al sangrado posa-
m igdalectom a. La principal conclusin fue la sugerencia
a abandonar la tcnica de diseccin caliente y optar por
el uso de otra tcnica.
7
Hasta febrero del ao 2004 este
m ism o estudio haba incluido los datos de 13.554 pacien-
tes y en agosto de 2004 fueron publicados resultados pre-
lim inares que concluyeron que el riesgo relativo de san-
grado posam igdalectom a en la tcnica caliente fue del
3,4 (1,9-6,2; p <0,0019) y el riesgo relativo en la am igda-
lectom a fra sin ningn em pleo de cauterio fue del 2,2
(1,3-3,7; p = 0,002).
8
OLeary and Vorrath com pararon, en un periodo de 2,5
aos, una serie de 3.087 am igdalectom as por diseccin
fra m s cualquier hem ostasia con 1.557 am igdalecto-
m as m ediante diseccin caliente m s cualquier hem os-
tasia. Observaron que un 1,85% de pacientes am igdalec-
tom izados por diseccin fra presentaron hem orragia
secundaria, y los pacientes operados m ediante diseccin
caliente presentaron una tasa de hem orragia secundaria
del 2,38% , no obtenindose diferencias estadsticam en-
te significativas. Tam bin se registr m ayor tasa de
hem orragia intraoperatoria y prim aria en la diseccin
fra que en la caliente (X
2
, p <0,02); m ientras que la
diseccin caliente present m ayor tasa de hem orragia
secundaria, especialm ente entre el 4. y 7. da posciru-
ga (X
2
, p <0,001).
9
Otro estudio de 2007 con 1.131 pacientes publica una tasa
de hem orragia posam igdalectom a m ediante tcnica
caliente (diaterm ia m onopolar para diseccin y hem osta-
sia) del 4 y del 5,4% (odds ratio0,78) para la diseccin fra
m s hem ostasia m onopolar; pero la tcnica caliente tuvo
m ayor proporcin de pacientes que requirieron ser reinter-
venidos (1,6 frente 1,04% ) y m ayor riesgo de transfusin
sangunea. Todos estos datos no fueron estadsticam ente
significativos.
10
PATOGENIA
La hem orragia intraoperatoria que se produce en una
am igdalectom a sin com plicaciones puede variar segn el
cirujano y la tcnica em pleada, pudindose perder alrede-
dor de 70-75 cc.
En caso de utilizacin de cauterio, el sangrado es
menor.
El aum ento de la hem orragia (sobre todo en cirujanos
inexpertos) suele deberse a la identificacin incorrecta del
plano de diseccin quirrgico.
La hem orragia posoperatoria prim aria es considerada
com o una com plicacin en s m ism a de la tcnica quirr-
gica, y sobre todo de la tcnica hem osttica em pleada,
siendo im portante que el sangrado que se produce duran-
te el acto quirrgico sea cohibido, no slo con cauterio
m ono o bipolar, sino con ligadura del vaso sangrante y/o
plicatura de pilares.
La patogenia de la hemorragia posoperatoria secun-
daria se debe a la cada de la escara de cicatrizacin
que se produce alrededor del 7. da posciruga.
Una explicacin para la m ayor tasa de hem orragia
secundaria en la am igdalectom a caliente puede estar
relacionada al m ayor dao tisular producido por una
diseccin a una potencia elevada (>20-25 vatios), al fre-
cuente exceso o al prolongado uso de la diaterm ia para
la hem ostasia.
III. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA 2. SANGRADO POSAMIGDALECTOMA
121
Aunque esta tcnica es muy efectiva en la prevencin
de la hemorragia primaria, al mismo tiempo produce
una mayor rea de necrosis, y por tanto mayor nme-
ro de vasos expuestos cuando se produce la cada de
la escara.
11
Actualm ente no existe evidencia clnica en ningn estudio
que aporte a la infeccin del lecho quirrgico un m ayor
riesgo de hem orragia posoperatoria, por lo que no est
justificado el uso posoperatorio de antibiticos de m anera
profilctica.
12
CLNICA O SECUELAS
Las consecuencias o secuelas de un periodo prolongado de
hipoxia por la obstruccin de la va area varan desde
daos neurolgicos irreparables al fallecim iento del
paciente. La clnica dependiente de la hem orragia vara
segn su cantidad desde un paciente asintom tico hasta
shockhipovolm ico con riesgo de m uerte.
Es posible aunque infrecuente que, si la infeccin del lecho
quirrgico no es tratada, pueda extenderse a los espacios
profundos cervicales y ocasionar un absceso parafarngeo
y/o retrofarngeo.
El dolor posoperatorio es un sntom a com n y tiende a ser
m enor en los nios pequeos y a increm entarse en grave-
dad al aum entar de edad y en los adultos.
MANEJO MDICO Y/O QUIRRGICO
Durante la am igdalectom a el anestesilogo y el cirujano
otorrinolaringlogo com parten la va area del paciente, y
sta puede verse com prom etida por el sangrado, por lo
que debe realizarse una hem ostasia rigurosa antes de
extubar al paciente. La perm eabilidad de la va area es
prim ordial, siendo infrecuente aunque posible la necesidad
de realizar una traqueotom a de urgencia ante la im posi-
bilidad de reintubar al paciente por una hem orragia
im portante o por la aparicin de un laringoespasm o.
La hem orragia intraoperatoria debe m edirse y tratarse. La
sangre que se succione en la intervencin se coleccionar
y se calcular exactam ente, tenindose en cuenta las gasas
em papadas o m ojadas con sangre, y se descontar la irri-
gacin con suero fisiolgico que hayam os em pleado para
la lim pieza de la herida quirrgica. Para cuantificar la pr-
dida es im portante conocer el hem atcrito y la hem oglo-
bina preoperatoria, saber cundo la prdida em pieza a ser
im portante y, de ah, cundo decidirem os hacer una trans-
fusin. La transfusin de sangre se considerar en nios
cuando se pierda un 10-15% del volum en total sanguneo
circulante, y en adultos cuando se pierda el 20% . Esta
transfusin es necesaria para evitar que una m ayor prdi-
da sangunea desem boque en una parada cardiorrespira-
toria secundaria a shockhipovolm ico.
La hem orragia posoperatoria ha sido clasificada segn su
intensidad en cinco grados, variando su tratam iento en
cada caso (tabla 1).
PREVENCIN
Aunque de m anera rutinaria no se realizan am igdalecto-
m as en pacientes peditricos con un estudio de coagula-
cin alargado (TP, TTPa), diversos estudios publicados en la
literatura concluyen que un tiem po de TP y/o TTPa alarga-
do no constituye por s m ism o un factor predictivo de
hem orragia posam igdalectom a, no aportando inform a-
cin adicional a la de una historia de hem orragias en el
paciente.
14,15
Para prevenir la hem orragia se ha de realizar la am igdalecto-
m a en el plano existente entre la cpsula y la fosa m uscular,
traccionando m edialm ente de la am gdala; si hace falta, se
retraer el pilar anterior con ayuda del disector-retractor de
Hurd, as evitarem os dejar rem anentes de tejido am igdalar y
prevenir daos en la m usculatura. Al llegar al polo inferior se
realizar la am putacin con el asa fra, teniendo cuidado de
no daar los m sculos de la base de la lengua. Se succionar
el sangrado con un aspirador de Yankauer, y luego se tapona-
r el lecho am igdalar con una gasa em bebida en H
2
O
2
dilui-
da para revisar as la hem ostasia m s fcilm ente (figura 1).
122
En la diseccin caliente no debem os utilizar potencias
superiores a 20 vatios al producir una m ayor rea de
necrosis y, por tanto, m ayor nm ero de vasos expuestos
cuando se produce la cada de la escara.
10
La hem ostasia intraoperatoria debe realizarse no slo con
cauterio m ono o bipolar, sino tam bin con ligadura del
vaso sangrante ante la m nim a persistencia de sangrado
despus de haber aplicado el cauterio.
Despus de finalizada la amigdalectoma se aconseja
cerrar el abrebocas, con lo que la hiperextensin del
cuello y del rea intervenida se relaja, se espera 4-5
minutos y se vuelve a abrir para asegurarnos de que
la hemostasia ha sido correcta.
El electrocauterio con punta fina o de aguja se ha
asociado con mayor incidencia de hemorragia que el
de punta estndar en esptula.
16
Tabla 1. Clasificacin de la hemorragia secundaria en funcin de la intensidad
- Grado 1:hem orragia con cese espontneo o la aplicacin de fro intraoral (cubitos de hielo, com presin con gasas fras
- Grado 2: hem orragia que cede con anestesia local m s vasoconstrictor por com presin o infiltracin de anestesia local
con vasoconstricor con o sin coagulacin bipolar
- Grado 3:necesidad de anestesia general para realizar ligadura del vaso sangrante o sutura de pilares si el sangrado es difuso
- Grado 4:persistencia de sangrado im portante y riesgo de shock hipovolm ico al fracasar las anteriores m edidas
locales, siendo necesaria la ligacin de la arteria cartida externa
- Grado 5:hem orragia con desenlace de m uerte del paciente a pesar de haber realizado todas las m edidas necesarias
para parar dicha hem orragia
13
Figura 1. Prevencin intraoperatoria del sangrado.

Prevencin de sangrado posam igdalectom a
Anam nesis de hem orragias y estudio TT, TTPa
Correcto plano de diseccin quirrgica, traccin
m edial am igdalar y retraccin pilar
Diseccin fra y caliente con punta estndar
25 vatios
Revisin hem osttica rigurosa
con cauterio y/o ligadura
Algunos cirujanos: sutura de pilar
inferior o am bos, con o sin Surgicel
Cerrar abrebocas Davis, esperar 4-5 m in

y com probar
III. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA 2. SANGRADO POSAMIGDALECTOMA
123
Algunos cirujanos suturan sistem ticam ente el polo infe-
rior, ya que aparentem ente es el que puede producir m s
sangrado al estar en un punto inferior no visible en la pos-
tura norm al; adem s est en contigidad con la base de la
lengua, zona de por s de fcil sangrado. La sutura de los
pilares am igdalinos anteriores y posteriores a nivel superior
o inferior, segn sea el punto sangrante, es otra m aniobra
quirrgica que proporciona una hem ostasia segura antes
de ello se localizar el punto sangrante y se cauterizar, e
incluso se puede colocar Surgicel sobre el lecho quirrgi-
co para aum entar la seguridad hem osttica.
17
El uso preoratorio de dexam etasona a dosis de 1 m g/kg
dism inuye significativam ente el dolor posoperatorio
inm ediato en las dos tcnicas de am igdalectom a calien-
te y fra.
18
No est justificado el uso posoperatorio de antibi-
ticos de manera profilctica, pues no se ha demos-
trado en ningn estudio que la infeccin del lecho
quirrgico aporte un mayor riesgo de hemorragia
posoperatoria.
12
BIBLIOGRAFA
1. Nickerson RJ, Hauck W W , Bloom BS, Peterson OL.
Otolaryngologists and their surgical practice. Arch
Otolaryngol 1978;104:718-24.
2. Curtin JM . The history of tonsil and adenoid surgery.
Otolaryngol Clin North Am 1987;20:415-9.
3. Krishna P, Lee D. Post-tonsillectom y bleeding: a m eta-
analysis. Laryngoscope 2001;111:1358-61.
4. Pratt LW , Gallagher RA. Tonsillectom y and
adenoidectom y: incidence and m ortality, 1968-1972.
5. Pinder D, Hilton M . Dissection versus diatherm y
for tonsillectom y. Cochrane Database Syst Rev
2001;4:CD002211.
6. Leinbach RF, M arkw ell SJ, Colliver JA, Lin SY. Hot versus
cold tonsillectom y: a system atic review of the
literature. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:360-
4.
7. Low e D, van der M eulen J, Crom w ell D. Key m essages
from the National Prospective Tonsillectom y Audit.
8. Low e D, van der M eulen J. Tonsillectom y technique as
a risk factor for postoperative haem orrhage. Lancet
2004;364:642-3.
9. O'Leary S, Vorrath J. Postoperative bleeding after
diatherm y and dissection tonsillectom y. Laryngoscope
2005;115:591-4.
10.W alker P, Gillies D. Post-tonsillectom y hem orrhage
rates: Are they technique-dependent? Otolaryngol
11.Collison PJ, M ettler B. Factors associated with post-
tonsillectom y hem orrhage. Ear Nose Throat J
2000;79:640-2.
12.Ahsan F, Rashid H, Eng C, Bennett DM , Ah-See KW . Is
secondary haem orrhage after tonsillectom y in adults
an infective condition? Objective m easures of infection
in a prospective cohort. Clin Otolaryngol 2007;32:24-7.
13.W indfuhr J, Seehafer M . Classification of haem orrhage
following tonsillectom y. J Laryngol Otol 2001;115:457-61.
14.Howells RC, W ax M K, Ram adan HH. Value of preoperative
prothrom bin tim e/partial throm boplastin tim e as a
predictor of postoperative hem orrhage in pediatric
patients undergoing tonsillectom y. Otolaryngol Head Neck
Surg 1997;117:628-32.
15.Eberl W , W endt I, Schroeder HG. Preoperative
coagulation screening prior to adenoidectom y and
tonsillectom y. Klin Padiatr 2005;217:20-4.
16.Randall DA, Hoffer M E. Com plications of tonsillectom y and
adenoidectom y. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:61-8.
17.Goodm an RS. Surgicel in the control of post-
tonsillectom y bleeding. Laryngoscope 1996;106:1044-6.
18.Hanasono M M , Lalakea M L, M ikulec AA. Perioperative
steroids in tonsillectom y using electrocautery and
sharp dissection techniques. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2004;130:917-21.
125
INTRODUCCIN
La adenoidectom a consiste en la reseccin del tejido ade-
noideo localizado en la pared posterior de la nasofaringe.
Para su evaluacin disponem os de:
- Historia clnica. Especial atencin a historia fam iliar de
insuficiencia velopalatina. El paladar hendido subm uco-
so ocurre en 1/1.200 nios. Atencin especial a la vula
bfida o la tpica V en paladar blando.
- Endoscopia nasal.
- Otom icroscopia: la otitis serosa o serom ucosa en nios
es altam ente indicativa de la existencia de vegetaciones.
Clnicam ente se puede constatar la facies adenoides,
boca abierta, m andbula retroptica, secreciones m uco-
sas por nariz, ronquidos e incluso apneas nocturnas.
- La radiografa sim ple lateral de crneo es una tcnica
obsoleta.
Tras la ciruga se adm inistra en el despertar m edicacin
analgsica. El uso de antibioterapia posoperatoria no est
consensuado, as com o el tiem po necesario de observacin
para prevenir sangrado inm ediato; se da de alta al paciente
24 h despus de la ciruga. El dolor suele rem itir antes de los
5 das tras la ciruga y no suele ser intenso.
COMPLICACIONES
Las com plicaciones incluyen las asociadas generalm ente
con la anestesia y la ciruga.
- La prim era com plicacin es el sangrado inm ediato
del lecho quirrgico, cuya incidencia es m enor del
0,5% de los pacientes. No obstante, hay que prestar
especial atencin en nios porque no siem pre son
conscientes del sangrado. Puede requerir revisin
quirrgica en el 0,2% con taponam iento posterior en
ocasiones, aunque en la m ayora de casos basta con
ejercer presin aadiendo un agente vasoconstrictor
com o la oxim etazolina.
La mayora de los sangrados son secundarios a restos
adenoideos, por lo que vale la pena la palpacin digi-
tal del cavum despus del legrado.
- El sangrado diferido observado en am igdalectom a no
se observa en pacientes adenoidectom izados. Se debe
prestar especial atencin preoperatoria a pacientes con
alteracin en la coagulacin.
- La tortcoliso sndrom e de Grisel
1
consiste en decalcifi-
cacin y laxitud del ligam ento atloaxial por inflam acin
crnica posciruga. Se observa una luxacin espontnea
una sem ana despus de la ciruga, asociada con dolor
cervical y tortcolis. Ante un paciente con dicha clnica,
realizar endoscopia e intentar descartar una infeccin
del lecho quirrgico se produce por espasm o del cons-
trictor en pared posterior farngea, y suele deberse a un
legrado dem asiado profundo que afecta la m usculatura
prevertebral.
Requiere terapia antiinflam atoria, calor seco y en ocasio-
nes, collarn blando. A la hora de realizar el legrado, se ha
de procurar hacerlo paralelo a la m ucosa y no realizar un
m ovim iento circular que horade la m usculatura.
- La infeccin se trata con antibioterapia cuando ocurre.
- Insuficiencia velopalatina. Observada en un 0,03-
0,06% de casos.
2
Se produce por un cierre incom ple-
to del paladar con las paredes posteriores y laterales
nasofarngeas, donde previam ente se hallaban las
vegetaciones. Se observa transitoriam ente segn las
3. ADENOIDECTOMA
Martnez Molina P
BIBLIOGRAFA
1. Hirth K, W elkoborsky HJ. Grisel's syndrom e follow ing
ENT-surgery: report of tw o cases Laryngorhinootologie.
2003;82(11):794-8.
2. Saunders NC, Hartley BE, Sell D, Som m erlad B.
Velopharyngeal insufficiency follow ing adenoidectom y.
Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29(6):686-8.
3. Shaalan HF. W hat is the right size of the adenoid
curette? J Laryngol Otol 2003;117(10):796-800.
126
series en hasta un 50% de los pacientes adenoidec-
tom izados, y se suele autolim itar a 2-4 sem anas. Si
persiste m s all de tres m eses, cosa que ocurre en
1 de cada 1.500-3.000 adenoidectom izados segn
las series, tenem os una insuficiencia velopalatina.
Antes de realizar una adenoidectom a se debe
observar el habla de los progenitores.
Ante cualquier duda, se debe examinar detallada-
mente y buscar un posible paladar hendido submuco-
so, que ocurre en 1/1.200 nios.
Signos que nos orientan ante la existencia de paladar hendi-
do subm ucoso son la presencia de vula bfida, un rafe m edio
atenuado en paladar blando o la tpica V hendida palatina.
- Fractura del cndilo m andibular tras subluxacin en la
apertura bucal durante la ciruga. M uy baja incidencia.
- La lesin de la trom pa de Eustaquio tras la ciruga pre-
senta una incidencia desconocida, pues no existen estu-
dios endoscpicos para seguir la funcionalidad de la
trom pa a largo plazo tras la ciruga. No obstante, su
incidencia se considera que es m ayor de lo aceptado
hace unas dcadas.
3
127
INTRODUCCIN
La ciruga sobre el paladar blando nace com o m edida
teraputica de la roncopata o del SAHS (Sndrom e de
Apnea e Hipopnea del Sueo). La utilidad de estas tcni-
cas se basa en el supuesto de que las partes blandas de
la orofaringe son el principal origen del colapso, y que el
tejido redundante e hipertrfico del paladar blando
supone la causa de obstruccin para la apnea y la vibra-
cin sonora del ronquido.
La evaluacin de los resultados es com plicada, ya que
hay diferentes criterios para sealar si es o no un buen
resultado, y un alto ndice de subjetividad a la hora de
valorarlos. Adem s, m uchas veces no slo se utiliza una
sola tcnica quirrgica, sino tam bin una asociacin de
ellas, con lo que valorar la efectividad de una y de otra
todava se com plica m s.
En general,
1
se seala que estas tcnicas son tiles para el
ronquido en un 80-90% de los casos, aunque si se valoran
a un ao, estos resultados pueden descender hasta un
50% . Por lo que respecta a la resolucin de las apneas, la
tasa de xitos se sita en un 40-50% . Dicha tasa tam bin
depende de la intensidad previa del SAHS:
Si el ndice de Apneas Hipopneas (IAH) preoperatorio
es menor a 20, se obtiene un 80% de buenos resulta-
dos (que quiere decir IAH <10), pero si preoperatoria-
mente era mayor a 40, la tasa de xitos baja al 25%.
Las indicaciones para el tratam iento quirrgico en la ron-
copata crnica y SAS estn enum eradas en la tabla 1.
Tabla 1. Indicaciones de ciruga en el ronquido y en el
sndrome de apenas obstructivas
Lesiones anatm icas de la va area superior
Pacientes con apnea que no m ejoran con tratam iento
m dico o presentan intolerancia a la CPAP
Rechazo del paciente a otros m todos de tratam iento
Com plicaciones m dicas agudas del SAHS
Paciente con ronquido sin apnea con im portantes
secuelas sociales
Hay m ltiples factores que influyen a la hora de decidir
qu tipo de ciruga realizarem os, pero hay tres en espe-
cial que m arcan el cam ino a seguir:
- Diagnstico exhaustivo del lugar de la obstruccin
de la va area (palatal, nasal, hipofarngea o
m ixta).
- Diagnstico diferencial entre roncopata con SAHS o
roncopata aislada.
- Cuantificar la gravedad del SAHS (SAHS leve con IAH
<20, SAHS m oderado con IAH entre 20 y 40, y SAHS
agudo con IAH >40).
Dependiendo de estos criterios y del contexto y estado
general del paciente decidirem os el tratam iento.
2
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (UPPP)
Fujita
3
ya constat que una de las consecuencias previsibles
de la UPPP es dolor intenso de 10 a 14, lo das que obliga a
seguir dieta blanda y analgesia intensiva. Los riesgos vitales
4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA SOBRE EL PALADAR
BLANDO
Morell Castro A, Bors Domnech A, Rioja Pearanda E, Larrosa Dez F, Vilaseca Gonzlez I
128
son poco frecuentes, y si los hay son los propios de cual-
quier ciruga m ayor y estn ntim am ente relacionados
con la intensidad y la gravedad de las apneas, la edad,
el estado general y la patologa asociada que presenta
el paciente.
Los riesgos tpicos y las posibles com plicaciones estn
reflejados en la tabla 2.
Tabla 2. Riesgos de la UPPP.
Odinofagia tan intensa que im pida deglucin
Hem orragia (2-4% ): suele ser m ayorm ente
autolim itada, pero reqiere transfusin y revisin
quirrgica
Infeccin de la herida quirrgica
Parestesias farngeas, especialm ente en form a de
sensacin de sequedad
Ruptura de alguna pieza dentaria
Obstruccin respiratoria con necesidad de
traqueotom a
Insuficiencia velopalatina con rinolalia abierta y
reflujo nasal de lquidos y/o slidos
Estenosis nasofarngea con obstruccin nasal y
rinolalia cerrada
Segn Larrosa,
1
los resultados de la literatura para esta
tcnica son diversos y dispares, ya que el principal proble-
m a del tratam iento del SAS radica en la localizacin pre-
via de las lesiones a tratar: si la obstruccin no se produ-
ce en el paladar sino en la hipofaringe, el resultado de la
UPPP no es tan bueno com o el que cabra esperar.
UVULOPALATOPLASTIA ASISTIDA CON LSER (LAUP)
La uvulopalatoplastia asistida con lser (LAUP)es una tcni-
ca inicialm ente descrita por Kam am i,
4
quien en 1994 obser-
v un xito del 85% en cuanto al tratam iento del ronquido.
La LAUP no es una UPPP convencional practicada con lser.
Originariam ente con la LAUP se escinde tan slo parte de
la vula y del tejido de paladar blando, sin elim inar las
am gdalas o los tejidos de las paredes laterales de la farin-
ge, siendo una ciruga exclusiva de paladar blando. Sin
em bargo, con el paso del tiem po se ha am pliado su cam po
de actuacin a otras zonas de la faringe, as com o la utili-
zacin de diferentes tipos de lser.
5
Se consideran ventajas respecto a la UPPP:
- Posibilidad de realizar el proceso con anestesia local.
- Posibilidad de realizar el proceso de form a am bulatoria.
- Dism inucin de form a im portante de sangrado duran-
te el procedim iento.
- Posibilidad de tallar el paladar form ando nuevas cpu-
las y vula.
Las com plicaciones de la LAUP estn m uy bien sistem ati-
zadas por W alker,
6
quien describe un 3,45% de com plica-
ciones en este procedim iento.
La ms frecuente es la hemorragia (2,12%), seguida
por la infeccin local (0,53%), la incompetencia
vulo-palatina temporal (0,53%) y la prdida tempo-
ral del gusto (0,27%).
Aqu tam poco est considerado el dolor com o com plica-
cin, sino que form a parte habitual del posoperatorio.
Las hem orragias fueron en general leves y autolim itadas,
sin requerir transfusin, aunque alguna requiri sutura. En
la m ayora de los casos se produjeron entre 24 y 48 h des-
pus de la ciruga, y en el pex de las incisiones verticales.
La m ayora de las infecciones locales fueron candidiasis
que se resolvieron con antifngicos sin secuelas.
En general, la m ayora de series de LAUP refieren
m enos de un 5% de com plicaciones, la m ayora leves,
aunque Carenfelt
7
refiere un caso de exitus secunda-
rio a sepsis. En nuestra serie, Larrosa
1
describe en un
paciente el em peoram iento significativo de ndice de
apneas tras el procedim iento, justificando as la
necesidad de evaluar la eficacia de la LAUP desde un
punto objetivo y crtico.
4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA SOBRE EL PALADAR BLANDO
129
OTRAS TCNICAS
En 1998, Powell y Riley
8
introdujeron una nueva tcnica, la
reduccin volum trica de tejido del paladar blando m ediante
la aplicacin de radiofrecuencia; esta tcnica la hem os utiliza-
do nosotros y otros autores
9,10
tam bin para el tratam iento del
ronquido y de SAS leves, aunque sin resultados espectaculares.
La ventaja sobre la LAUP es la ausencia de dolor posoperato-
rio, con escasas complicaciones, siendo la nica destacable la
posibilidad de necrosis de vula o de alguna porcin distal del
paladar blando, que puede ocasionar una fstula palatina.
Tam bin Brietzque
11
ha descrito una tcnica que utili-
za una sustancia esclerosante (Sotradecol) inyectada
en el paladar blando, refiriendo un 92% de xito en el
tratam iento del ronquido, sin dolor ni com plicaciones
reseables.
Por ltim o, tam bin se han descrito otros m todos,
com o el descrita por Norgard et al.
12
en 2004 de la
colocacin de im plantes a nivel del paladar blando,
procedim iento a priori reversible, pero sin que conoz-
cam os todava de una form a suficientem ente contras-
tada su eficacia y com plicaciones.
BIBLIOGRAFA
1. Pavelec V, Bohm anova J. A com parison of postoperative
recovery from laser-assisted uvulopalatoplasty using
different laser system s. Otolaryngol Head Neck Surg
2008;138(1):69-73.
2. Sundaram S, Bridgm an SA, Lim J, Lasserson TJ. Surgery
for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst
Rev 2005.
3. M orell A, Vilaseca I, M ontserrat J. Reduccin de
volum en tisular m ediante radiofrecuencia en la
roncopata crnica. Acta ORL Esp 1998;1:62-3.
4. Carenfelt C, Haraldson PO. Frecuency of com plications after
uvulopalatopharyngoplasty. Lancet 1993;13:341(8842):437.
5. Fujita S, Conw ay W , Zoric F. Surgical correction of
anatom ical abnorm alities in obstructive sleep apnea
syndrom e: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol
6. Brow n DJ, Kerr P, Kryger M . Radiofrequency tissue
reduction of the palate in patients w ith m oderate sleep-
disordered breathing. J Otolaryngol 2001;30:193-8.
7. Pow ell N, Riley R, Troell R, Li K, Blum en, M ,
Guillem inault C. Radiofrecuency volum etric tissue
reduction of the palate in subjets w ith sleep disordered
breathing. Chest 1998;113:1163-74.
8. W alker RP, Gopalsam i C. Laser assisted uvulo-palatoplasty:
postoperative com plications. Laryngoscope 1996;106:834-8.
9. Kam am i YV. Outpatient treatm ent of snoring w ith CO2
laser: laser assisted uvulopalatoplasty. J Otolaryngol
1994;23:391-4.
10.Nordgrd S, W orm dal K, Bugten V, Stene BK, Skjstad KW .
Palatal im plants: a new m ethod for the treatm ent of
snoring. Acta Otolaryngol (Stockh) 2004;124(8):970-5.
11.Brietzque S, M air E. Injection snoreplasty: how to treat
snoring w ithout all the pain and expense. Otolaryngol
Head Neck Surg 2001;124(5):503-10.
12.Larrosa F. Efectividad del tratam iento quirrgico de la
roncopata. Tesis doctoral. Universidad de Barcelona. 2001.
131
INDICACIONES Y ALTERNATIVAS A LOS
ABORDAJES TRANSPALATINOS
Los abordajes transpalatinos son una va de acceso a lugares ana-
tm icos en los que se desarrollan patologas diversas, de tipo
congnito o tum oral (benigno o m aligno). M ediante estos abor-
dajes vam os a poder tratar quirrgicam ente patologas que afec-
tan a la porcin central de la base de crneo y a la nasofaringe.
Atresia de coanas
Es una m alform acin congnita de la porcin anterior de la
base de crneo. Las atresias bilaterales a m enudo se asocian
con sndrom es crneo-faciales y otros defectos de la base de
crneo com o encefaloceles,
1
que deben tenerse en cuenta a
la hora del abordaje quirrgico y evitar las correspondientes
com plicaciones. Las atresias bilaterales pueden requerir ali-
m entacin por sonda orogstrica e incluso intubacin.
La sospecha diagnstica la suele establecer el neonat-
logo al intentar pasar sin xito una sonda fina desde
las fosas nasales a la nasofaringe. La confirmacin la
har el otorrinolaringlogo al observar, mediante
endoscopia nasal, el cierre de la coana. La TC nos per-
mite conocer si el cierre coanal es seo o slo mucoso.
Abordaje transpalatino
El abordaje transpalatino ha sido, tradicionalm ente, el m s
em pleado para el tratam iento de esta patologa.
Abordajes alternativos
Los abordajes alternativos al transpalatino son:
- Abordaje transnasal: se realiza bajo visin m icroscpi-
ca o endoscpica. Utilizando un bistur de hoz se crea
un colgajo m ucoso que se retira, exponiendo la lm ina
sea. sta debe ser elim inada m ediante fresado hasta
alcanzar la m ucosa nasofarngea. Se debe realizar con
precaucin, evitando lesionar estructuras com o la
arteria esfenopalatina o la trom pa de Eustaquio.
Finalm ente, colocam os un stent en el orificio creado.
2
- Va sublabial: tras alcanzar la abertura piriform e, se
levanta el m ucoperiostio del vm er y la lm ina perpen-
dicular del etm oides. A partir de ah, con visin m icros-
cpica, se legra el suelo de la fosa nasal hasta llegar a
la m ucosa del cavum que, tras ser abierta, com unica la
fosa con la nasofaringe. Finalm ente, tam bin coloca-
m os un stent.
- Lser CO
2
: actualm ente es un m todo m uy em pleado
en nios pequeos. Requiere un buen acceso a la zona
que debe ser intervenida, por lo que puede ser necesa-
rio resecar la parte posterior de los cornetes inferiores
e incluso del septo.
- Lser KTP: tiene la ventaja de que puede ser aplicado
m ediante una fibra. Debe realizarse siem pre bajo irriga-
cin con suero.
Angiofibroma juvenil
Es un tum or poco frecuente entre los tum ores de cabeza y
cuello.
3
Con fines quirrgicos, para su abordaje y com pli-
caciones, conviene conocer el lugar de origen m s fre-
cuente, que es el m argen superior del orificio esfenopala-
tino.
4
Tam bin es im portante determ inar las extensiones
que se originan en su crecim iento, ya que tiende a pene-
trar por los orificios y fisuras cercanos a su origen. Para
ello, nos ayudarem os de los estudios por im agen, com o TC
o RM , y ocasionalm ente angiografa. Crece sin im pedim en-
tos en la nasofaringe y la fosa nasal, y puede invadir las
5. ABORDAJES TRANSPALATINOS
Palomar Asenjo V, Palomar Garca V
132
celdas etm oidales y los senos m axilar y esfenoidal por des-
truccin sea. Puede extenderse lateralm ente hacia la fosa
pterigopalatina, desde donde puede horadar las lm inas
pterigoideas y penetrar en la fosa infratem poral o crecer a
travs de la fisura orbitaria inferior en la rbita. Desde la
fosa infratem poral puede crecer hacia los orificios redon-
do, oval y rasgado; alcanzando finalm ente la fosa craneal
m edia. En ella puede invadir la regin paraselar.
El abordaje quirrgico se debe seleccionar en funcin de la
localizacin y extensin del tum or, aunque tam bin influ-
yen la edad del paciente, la experiencia del equipo quirr-
gico, la efectividad de la em bolizacin, etc.
5
El abordaje transpalatino se puede em plear en tum ores
lim itados a la nasofaringe, la cavidad nasal y el seno esfe-
noidal. Sin em bargo, algunos autores lo utilizan en la
m ayora de los estadios de la clasificacin de Radkow ski.
6
- Ciruga endoscpica: es un m todo que est en auge,
fundam entalm ente para tum ores en fases iniciales,
confinados a la nasofaringe y de tam ao m edio, sin
invasin endocraneal. Una ventaja im portante de esta
tcnica es la escasez de com plicaciones.
7
- Abordaje transantral: se realiza una incisin gingivolabial
en la fosa canina para abrir la porcin anterior del seno
m axilar. Puede producir deform idad facial y parestesias
por lesin del infraorbitario com o secuelas. Se recom ien-
da en lesiones que alcanzan la fosa pterigopalatina.
- Rinotom a lateral: es til en casos con extensin late-
ral, pero pueden aparecer secuelas com o parestesias
faciales, lesin del aparato lagrim al o costras nasales,
as com o una cicatriz poco esttica.
- Deglovingm ediofacial: es una excelente alternativa a
la rinotom a lateral que nos suele perm itir una m uy
buena exposicin y que no asocia cicatrices faciales.
- Abordaje tipo LeFort I con reseccin de la pared poste-
rior del seno m axilar: en tum ores con extensin a las
fosas esfenopalatina e infratem poral, y extensin
m edial al seno cavernoso.
6
- Otros abordajes: infratem poral transzigom tico, cra-
neotom a frontotem poral, faringotom a suprahioidea.
8
Algunos autores
9
prefieren com binar, segn la extensin
de la tum oracin, varios abordajes para tener m ejor acce-
so a las diversas localizaciones.
Se puede com binar la va transpalatina con la transm axi-
lar, extendiendo la incisin transpalatina por la zona retro-
m axilar del lado afecto, para tener buen acceso a la fosa
pterigoidea, creando una incisin en S de Lazy.
10
La m ayor com plicacin que refieren los autores es el san-
grado, que oscila entre 400 y 1.500 m l.
Recurrencia local del carcinoma nasofarngeo
La radioterapia, com binada o no con quim ioterapia, cons-
tituye la prim era opcin de tratam iento del carcinom a de
nasofaringe.
11
Sin em bargo, un porcentaje no desdeable
de estos pacientes pueden desarrollar recidivas locorregio-
nales en los cinco aos siguientes. Cuando se presentan sin
m etstasis a distancia, son potencialm ente curables hasta
en un 40% de casos. La afectacin del clivus, pares cra-
neales bajos y/o oculom otores y cartida interna, as com o
la extensin intracraneal, condicionan la resecabilidad de
estos tum ores. El abordaje em pleado depender de la loca-
lizacin, el tam ao y la extensin del tum or.
El abordaje transpalatino es una de las alternativas que se
contem plan en el tratam iento de estas recurrencias.
- Translocacin facial: es til en casos que afectan a la
nasofaringe y fosa infratem poral, pero deja com o
secuela deform idades estticas y funcionales.
- Degloving m ediofacial: evita las deform idades de la
translocacin facial.
- Abordaje infratem poral tipo C: perm ite un buen con-
trol de la cartida interna, yugular y pares craneales
bajos.
III. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA 5. ABORDAJES TRANSPALATINOS
133
Tumores de clivus
Los m s frecuentes son los cordom as, que son tum ores
benignos derivados de rem anentes de la notocorda. La his-
tologa puede ser variada, aunque la m ayora son tum ores
benignos. El tratam iento de estos tum ores tiene una m or-
bim ortalidad que no es despreciable,
12
aunque en los lti-
m os aos ha m ejorado m ucho su pronstico.
El abordaje transpalatino est indicado en tum ores que no
tienen invasin dural im portante. Esta va perm ite exponer
la porcin baja del clivus y la unin crneo-cervical y,
m ediante una palatectom a im portante del paladar duro
se puede alcanzar la porcin alta del clivus y la nasofarin-
ge; aunque la exposicin es algo lim itada.
- Va transeptal-transesfenoidal: descrita por Rougire y
Cushing, y m odificada por Gil-Carcedo e Izquierdo.
13
M ediante un abordaje sim ilar al m axila-prem axila, se
reseca la espina nasal anterior y el reborde inferior de
la apertura piriform e. Se retira el cartlago cuadrangu-
lar, vm er y lm ina perpendicular del etm oides, que
son repuestos al final de la intervencin. Se practica
una incisin gingivolabial y m ediante un separador
autosttico se accede a la regin afecta.
- Vas com binadas: transnasal-transantral,
14
transoral-
cervical.
Actualm ente se est avanzando en la investigacin del
em pleo de procedim ientos endoscpicos robotizados para
la exresis de tum ores de la porcin anterior y m edia de la
base de crneo.
15
Tcnica quirrgica de los abordajes
transpalatinos
El paciente se debe colocar en decbito supino con la
m ayor extensin cervical posible. Se coloca un abrebocas
de Boyle-Davis, Dingm an o Crockard. Se recom ienda infil-
trar con solucin anestsica con vasoconstrictor para dis-
m inuir el sangrado.
La incisin m s usual es en U (figura 1), paralela a unos
4-5 m m del reborde gingival m edial de la arcada superior,
entre el ltim o m olar de cada lado. Otra incisin, propues-
ta por Donald (figura 2) consiste en que tras realizar una U
se prolonga la incisin de uno de los lados hacia la lnea
m edia y luego desciende dividiendo verticalm ente la vula
en dos m itades.
16
Se han propuesto otras incisiones
13
para
los abordajes transpalatinos, pero su difusin es m enor.
La incisin debe comprender el espesor total del pala-
dar para permitir desperiostizar el paladar duro hasta
su borde posterior (figura 3). Se deben respetar late-
ralmente los dos pedculos palatinos posteriores.
17
En el caso de atresia de coanas, se reseca con escoplo y
pinza gubia la porcin del paladar seo necesaria para
exponer la parte posterior de las fosas nasales e incidir
horizontalm ente la m ucosa nasal posterior para penetrar
en ellas (figura 4).
Figura 1. Incisin en U para el abordaje transpalatino.

134
En tumores de cavum o de clivus es necesario extirpar
la parte posterior del septo nasal, e incluso la cola de
los cornetes inferiores. Para exponer el clivus y la
unin crneo-cervical, se debe disecar un colgajo
farngeo de base inferior.
Una vez resuelta la patologa por la que se ha indicado el
abordaje transpalatino, se cierra el paladar con una sutura
m ucoperistica (figura 5).
COMPLICACIONES DE LOS ABORDAJES
TRANSPALATINOS
Al colocar el abrebocas se debe evitar pellizcar la lengua con
los dientes inferiores; asim ism o, tam bin cuidarem os de no
rozar con la pala del abrebocas la pared posterior, para evitar
erosionar la m ucosa y que se produzca un leve sangrado.
Puede aparecer un edem a m oderado de lengua, que cede
espontneam ente en pocos das.
Figura 2. Incisin de Donald para el abordaje transpalatino.

Figura 3.Paladar duro desperiostizado.

Figura 4. Fosas nasales abiertas a travs del paladar. Se obser-
va la porcin inferior del septum y la cola de los cornetes.

III. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LA CAVIDAD ORAL Y OROFARNGEA 5. ABORDAJES TRANSPALATINOS
135
Los pacientes pueden referir cierta odinodisfagia.
La infeccin de la herida es una com plicacin rara del
acceso transbucal, y rara vez se m anifiesta com o absceso.
17
Es m s frecuente observarla com o dehiscencia y/o necro-
sis parcial del colgajo.
Es m uy im portante conservar los dos pedculos vasculares
del colgajo palatino, ya que si no se puede producir una
necrosis del m ism o. Al m enos, la conservacin de un ped-
culo se considera im prescindible.
La dehiscencia transpalatina y la fstula buconasal
(figura 6) son las complicaciones tardas ms fre-
cuentes en estos abordajes.
Los pacientes tendrn escape del aire durante el habla y
regurgitacin nasal. El cierre quirrgico debe diferirse 8-
12 m eses para perm itir que la fstula alcance su tam ao
definitivo. Las intervenciones tem pranas suelen fracasar
y dar lugar a una fstula de m ayor tam ao. M ientras
tanto, se pueden m ejorar las m olestias adaptando una
prtesis de paladar.
Figura 5. Sutura m ucoperistica del paladar.

Figura 6. Fstula postoperatoria de com unicacin entre las
fosas nasales y la cavidad oral,

136
BIBLIOGRAFA
1. Pardo G, M ogolln T, Pando JM , Trinidad G, Gonzlez
A, Pantoja C, et al. Tratam iento de la atresia de coanas
por va endoscpica. Acta Otorrinolaringol Esp
2007;58:34-6.
2. Dunham M E, M illar RP. Bilateral choanal atresia
associated w ith m alform ation of the anterior skull
base: em bryogenesis and clinical considerations. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1992;101:916-9.
3. Tew fik TL, Tan AK, al Noury K, Chow dhury K, Tam pieri D,
Raym ond J, et al. Juvenile nasopharyngeal
angiofibrom a. J Otolaryngol 1999;28:145-51.
4. Hardillo JAU, Vander LA, Knegt PP. Denker operation is
an effective surgical approach in m anaging juvenile
nasopharyngeal angiofibrom a. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2004;113:946-50.
5. Fagan JJ, Snyderm an CH, Carrau RL, Janecka IP.
Nasopharyngeal angiofibrom as: selecting a surgical
approach. Head Neck 1997;19:391-9.
6. Hosseini SM , Borghei P, Borghei SH, Asthiani M T,
Shirkhoda A. Angiofibrom a: an outcom e review of
conventional surgical approaches. Eur Arch
Otorhinolaryngol2005;262:807-12.
7. Nicolai P, Berlucchi M , Tom enzoli D, Cappiello J,
Trim archi M , M aroldi R, et al. Endoscopic surgery for
juvenile angiofibrom a: w hen an how. Laryngoscope
2003;113:775-8.
8. Ochoa-Carrillo FJ, Carrillo JF, Fras M . Staging and
treatm ent of nasopharyngeal angiofibrom a. Eur Arch
9. Tyagi I, Syal R, Goyal A. Staging and surgical
approaches in large juvenile angiofibrom a. Study of 95
cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:1619-27.
10.Tyagi I, Syal R, Goyal A. Recurrent and residual juvenile
angiofibrom as. J Laryngol Otol 2007;121:460-7.
11.Cabanillas R, Llorente JL, Estelrich PM , M artnez M E,
Franco V, Surez C. Resultados oncolgicos y
funcionales de la ciruga de rescate en las recidivas
locales de los carcinom as nasofarngeos. Acta
Otorrinolaringol Esp 2005;56:416-22.
12.Sales J, Navarro J, Nieto J. Botella C. M eningiom as
clivales y petroclivales. En w w w.neurociruga.com
/diagnstico/m eningiom a/m eningiom a clivus.htm .
13.Gil-Carcedo LM . Tcnicas quirrgicas de abordaje del
cavum y del clivus por va m edia. En: Poch J, Traserra J,
Garca-Ibez E, Clars P, Avellaneda R (eds.) Ciruga de
la base del crneo. M adrid: Ed Garsi; 1993. p: 235-45.
14.Hanna EY, Holsinger C, Dem onte F, Kupferm an M .
Robotic endoscopic surgery of the skull base: a novel
surgical approach. Arch Otorhinolaryngol Head Neck
Surg 2007;133:1209-14.
15.OM alley BW Jr, W einstein GS. Robotic anterior and
m idline skull base surgery: preclinical investigations.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S125-8.
16.Enepekides DJ, Donald PJ. Transoral approaches to the
clivus and nasopharynx. Otolaryngol Clin North Am
2001;34:1105-21.
17.Quesada P, Ibez JM , Lao J. Angiofibrom as
nasofarngeos. Vas de abordaje. En: Gil-Carcedo LM
(ed.) Tratam iento quirrgico de los tum ores de cabeza
y cuello. M adrid: Ed Garsi; 1992. p. 235-42.
137
IV
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA
Editor: Juan Luis Gmez Gonzlez
139
INTRODUCCIN
Necrosis se define com o la degeneracin de un tejido por
m uerte de sus clulas. Es evidentem ente una definicin
m uy am plia que habra que com pletar y concretar m s
para conocer las causas de la m uerte celular, pero si nos
quedam os en la prctica clnica, nos darem os cuenta de
que los tejidos m ueren por falta de nutrientes, que son
transportados por la sangre. As pues, cuando un tejido se
queda sin vascularizacin, sobreviene la necrosis.
En este apartado nos vam os a ocupar de la necrosis
cutnea exclusivam ente, dejando a un lado las necrosis de
las m ucosas, pues cuando stas se dan sim ultneam ente,
se producen los orostom as y las faringostom as, que son
tratados en otro apartado. Tam bin nos gustara hacer la
precisin de que no nos vam os a ocupar de todos los fen-
m enos necrticos, sino slo de aquellos que tienen su ori-
gen en la ciruga.
INCIDENCIA
Si revisam os la literatura, verem os, y en esto estam os de
acuerdo con Encinas et al.,
1
que son poco frecuentes los
artculos que hablan de com plicaciones en la ciruga abier-
ta de la regin crvico-facial y de aqullas en las que
expresam ente se alude a la necrosis cutnea. S aparecen
estas com plicaciones, m encionadas com o tales, cuando se
trata de evaluar los resultados de la ciruga de rescate
despus de tratam iento con quim io y radioterapia sucesi-
vas y/o concom itantes, o esta ltim a com o tratam iento
nico; incluso en estos casos la necrosis cutnea pocas
veces se contem pla de m anera aislada.
En la tabla 1 presentam os los resultados de los trabajos m s
recientes y significativos, en los que vem os que el por-
centaje de necrosis cutneas oscila entre un 5 y un 16% .
1-4
Tabla 1. Pacientes con ciruga de rescate y porcentaje
de necrosis cutnea
N n %
Agra et al. (2003) 124 12 9,7
Conley et al. (2006) 43 7 16
W eber et al. (2003) 129 14 11
Encinas Vicente et al. (2007) 20 1 5
PATOGENIA
Falta de aporte sanguneo
La falta de aporte sanguneo a la piel puede tener su ori-
gen en:
- Alteraciones del estado general.
- Causas locales:
- Terreno previam ente irradiado.
- Tipo de reseccin, condicionado por la extensin de
la lesin.
Alteraciones del estado general
La desnutricin provoca un aum ento global de las com pli-
caciones en la ciruga de cabeza y cuello,
5
aunque no
provoca directam ente una necrosis cutnea. Este aum ento
de las com plicaciones est directam ente relacionado con
la cantidad de prdida ponderal. Si sta es m enor de un
IV Riesgos y complicaciones en ciruga
crvico-facial y faringo-larngea
1. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL
Gmez Gonzlez JL, del Rey Biosca FJ, Sgambatti de Celis L
140
10% , la tasa de com plicaciones no pasa de un 15% ; m ien-
tras que si la prdida ponderal llega hasta un 15% , las
com plicaciones pueden llegar hasta un 50-75% .
La anemia
La anem ia es otro factor favorecedor de com plicaciones en
ciruga de cabeza y cuello.
6,7
Cuando la cifra de hem oglo-
bina es m enor de 12 g, el ndice de com plicaciones locales
puede verse m ultiplicada hasta por nueve.
Los dos factores m encionados son los m s frecuentem ente
im plicados, pero existen otros com o la diabetes, las arte-
riopatas, o las hepatopatas, que tienen su influencia en la
aparicin de las necrosis cutneas.
8
ALTERACIONES LOCALES
Irradiacin previa
La radioterapia aplicada a dosis curativas es el factor
ms frecuente y determinante que afecta negativa-
mente a la piel que ha de ser incidida para abordar
una lesin crvico-facial.
Las radiaciones ionizantes provocan en la piel una
fibrosis de la derm is y, com o se ha dem ostrado,
8
una
hiperplasia de la epiderm is por alteracin en la prolife-
racin y la diferenciacin de los queratocitos, as com o
las consecuencias sobre los vasos sanguneos drm icos
con alteraciones de la capa m edia y endotelial, que en
ocasiones pueden dism inuir el flujo hasta llegar a la
trom bosis.
Extensin de la lesin a extirpar
Todos som os conscientes de la im portancia de la estadifi-
cacin de las lesiones a la hora de planificar el abordaje de
las m ism as. Cuando una lesin est prxim a a la piel,
adherida a ella, sin m encionar si la infiltra, habr que pla-
nificar cuidadosam ente la incisin a realizar y las posibili-
dades de reconstruccin.
Una incisin mal planeada, que deje ngulos muy
agudos o vrtices que coincidan con el eje vascular o
que no puedan prolongarse para facilitar el despega-
miento y/o rotacin de los colgajos cutneos, ser
fuente de problemas, sobre todo si lo hacemos en un
tejido previamente radiado.
Cicatrices previas
La existencia de cicatrices previas es otro factor a tener
en cuenta a la hora de disear la incisin.
PREVENCIN DE LAS ALTERACIONES DEL
ESTADO GENERAL
Deberem os corregir, en la m edida de lo posible, la desnutri-
cin que padecen los pacientes, con un alim entacin adecua-
da, aunque con el inconveniente de la prem ura del tiem po,
porque la lesin que padecen hace necesaria habitualm ente
una intervencin m s o m enos rpida. De todas form as, para
conseguir un buen posoperatorio, es im portante que el
paciente llegue a la intervencin quirrgica en las m ejores
condiciones nutricionales posibles y con la hem oglobina en
unas cifras m ayores de 12 g. Habr que vigilar de cerca estos
valores y m antener en el posoperatorio inm ediato.
Alteraciones locales
Habr que cuidar al m xim o la vascularizacin de los col-
gajos que van a quedar tras la incisin, y respetar la irriga-
cin de posibles colgajos cutneos de rotacin que puedan
suplir una eventual prdida de sustancia. Todo esto en per-
fecta conjuncin con la cuestin m s im portante, y es que
la incisin crvico-facial debe facilitar la extirpacin y
reconstruccin de las lesiones.
Salm on public en 1936 su estudio sobre la vasculariza-
cin de las arterias de la piel,
9
describiendo tres pedculos
fundam entales (figura 1).
En la dcada de los ochenta Taylor y Palm er
10
introdujeron
el concepto de angiosom a, y este concepto de vasculariza-
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA
141
cin de los tejidos en tres dim ensiones est m agnfica-
m ente desarrollado para el territorio de cabeza y cuello en
un trabajo publicado por Housem an et al,
11
de donde est
tom ada la figura 2.
Guerrier, en su tratado de ciruga,
12
propone y divide las
incisiones cervicales en incisiones con pedculo externo
(figura 3), con pedculo superior (figura 4) y con varios col-
gajos (figura 5). En nuestra opinin y experiencia, la incisin
preferida es la de Paul Andr m odificada por Guerrier (figu-
ra 6), que presenta varias ventajas. En prim er lugar, el abor-
daje fcil de toda la regin cervical y los rganos que con-
tiene se puede prolongar con otra sim trica del otro lado en
caso de vaciam iento bilateral; se puede realizar una incisin
de descarga a la regin infraclavicular para rotar el colgajo
inferior y adaptarlo a la prdida de piel correspondiente y se
puede prolongar a la regin preauricular en caso de tener
necesidad de actuacin sobre la regin parotdea.
Adem s, la incisin cutnea queda situada m s posterior
que el eje vascular y queda alejada tam bin de las suturas
farngeas, lo que dificulta la aparicin de fstulas y com pli-
caciones vasculares en caso de necrosis.
Para el abordaje de la orofaringe tam bin es til la incisin
de Sebileau-Carrega con prolongacin hacia el labio y
hacia el tercio m edio de la clavcula (figura 3).
Por supuesto que para asegurar la vascularizacin en el
colgajo cutneo siem pre que se pueda, que es la m ayor
parte de las veces, habr que incluir el platism a, que
tam bin proporciona aporte sanguneo a travs de los
vasos perforantes.
Antes de hacer la sutura del tejido celular subcutneo
y de la piel, debemos comprobar que sta no queda a
tensin y, si esto sucede, debemos tomar alguna
medida porque, sobre todo si ha habido radioterapia
previa, la necrosis de los bordes y la desunin cutnea
es casi segura.
Figura 1. Pedculos cutneos cervicales (Salm on 1936).

Figura 2.
Angiosom as de
cabeza y cuello.
Tom ado de
Housem ann ND
et al.
11

142
Si hubiera tensin, habra que valorar la form a de elim i-
narla en ese m om ento. Una posible solucin es la prolon-
gacin de la incisin para despegar los tejidos y poder
rotarlos; otra, valorar la posibilidad de un colgajo cutneo
o m sculo-cutneo de rotacin o incluso m icrovasculari-
zado. Creem os que un estudio porm enorizado de la utili-
zacin de los m ism os en este apartado excedera los lm i-
tes de extensin concedidos, pero tam bin que es im por-
tante que en casos de vaciam iento radical pos radioterapia
con dosis altas la m ejor prevencin es la planificacin pre-
via y la realizacin en el m ism o tiem po quirrgico de un
colgajo de pectoral m ayor que aporta piel y m sculo en
perfectas condiciones de irrigacin; con ello se consigue
una perfecta cicatrizacin, ausencia de necrosis, y alarga la
intervencin solo m oderadam ente.
La colocacin de unos drenajes aspirativos tipo Redon o
Jackson Pratt, que coapten la superficie de despegam ien-
to e im pidan la acum ulacin de lquido serohem tico, es
una m edida im prescindible para la buena cicatrizacin de
la herida. Su retirada com o norm a general se har a par-
tir del segundo o tercer da, siem pre y cuando no aspiren
m s de 50 cc.
Tratamiento de la necrosis cutnea
Una vez que ya se ha establecido, debem os seguir
m anteniendo la antisepsia y el desbridam iento diario
de las zonas necrosadas, y no tom ar ninguna decisin
antes de com probar que la necrosis ya no progresa
m s.
La zona donde asiente la necrosis ser determinante a
la hora decidir qu hacer.
Si debajo de la necrosis no hay un tejido slido y bien vas-
cularizado, com o por ejem plo el esternocleidom astoideo, y
hay riesgo de exteriorizacin del eje vascular, debem os
aportar tejido con piel y m sculo, que cubra el eje y con-
tribuya al recubrim iento cutneo de la zona. El tipo de col-
gajo a utilizar depender de los hbitos y del arsenal tera-
putico de cada grupo quirrgico, pero el colgajo ha de ser
lo m s fiable posible por el grave riesgo de rotura vascular
Figura 3. Incisin con pedculo externo.

Figura 4. Incisin con colgajo superior. Las lneas punteadas
indican las posibles am pliaciones al labio y regin clavicular.

Figura 5. Incisin con colgajos m ltiples.

143
que com porta dicha vascularizacin. El lm ite de espacio
hace im posible la descripcin e incluso la opinin acerca
de las ventajas e inconvenientes de cada uno m s all de
lo que hem os hecho; en la bibliografa
13-15
indicam os algu-
nas referencias en las que consultar estos datos.
Si la necrosis cutnea tiene com o base un tejido consisten-
te y bien vascularizado, podem os tom ar dos actitudes:
una, dejar a su evolucin el recubrim iento cutneo de la
zona, y otra, que por sim ple y eficaz creem os m ejor, curar
cada da con m iel la superficie desprovista de piel. La uti-
lizacin de la m iel es un m todo m uy antiguo, barato y efi-
caz, com o se puede constatar en num erosas referencias
bibliogrficas, com o las aqu aportadas.
16-18
Figura 6. Incisin de P. Andr m odificada por Guerrier. Las
lneas de punto indican las posibles extensiones.

BIBLIOGRAFA
1. Encinas A, Souvirn R, Rodrguez A, M ancheo M , Garca
F, Scola, et al. Com plicaciones quirrgicas en la ciruga de
rescate de pacientes con carcinom as de cabeza y cuello
tratados con quim ioterapia y radioterapia concom itantes.
Acta Otorrinolaringol Esp 2007;58(10):454-7.
2. W eber RS, Berkey BA, Forastire A, Cooper J, M aor M ,
Goepfert H, et al. Outcom e of salvage total surgery
follow ing organ preservation therapy. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2003;129(1):44-9.
3. Agra IM , Carvalho AL, Pontes E, Cam pos OD, Ulbrich FS,
M agrin J, et al. Postoperative com plications after en
bloc salvage surgery for head and neck cancer. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(12):1317-21.
4. Ganly I, Patel SG, M atsuo J, Singh B, Kraus DH, Boyle
JO, et al. Results of surgical salvage after failure of
definitive radiation therapy for early-stage squam ous
cell carcinom a of the glottic larynx. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2006;132(1):59-66.
5. van Bokhorst-de van der Schueren M A, van Leeuw en PA,
Sauerw ein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessm ent
of m alnutrition param eters in head and neck cancer
and their relation to postoperative com plications. Head
Neck 1997;19(5):419-25.
6. Redaelli LO, Ferrari L, Tom enzoli D, Prem oli G, Parrinello
G, Nicolai P. Postlaryngectom y pharyngocutaneous
fistula: incidence, predisposing factors, and therapy.
Head Neck 1999;21(2):131-8.
7. M kitie AA, Irish J, Gullane PJ. Pharyngocutaneous fistula.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003;11(2):78-84.
8. Sivan V, Vozenin-Brotons M C, Tricaud Y, Lefaix JL.
Altered proliferation and differentiation of hum an
epiderm is in cases of skin fibrosis after radiotherapy.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;1;53(2):385-93.
9. Salm on: Arteres de la peau. tude anatom ique et
chirurgicale. Citado por Guerrier en 12.
10.Taylor GI, Palm er JH. The vascular territories
(angiosom es) of the body: experim ental study and
clinical applications. Br J Plast Surg 1987;40(2):113-41.
11.Housem an ND, Taylor GI, Pan W R. The angiosom es of
the head and neck: anatom ic study and clinical
applications. Plast Reconstr Surg 2000;105(7):2287-313.
12.Guerrier Y . Trait de technique chirurgicales O.R.L. et
cervico faciale. Tom e troisem e Pharynx and Larynx.
Paris: M asson ; 1977.
13.Ogaw a R, Hyakusoku H, M urakam i M , Gao JH. Clinical
and basic research on occipito-cervico-dorsal flaps:
including a study of the anatom ical territories of dorsal
trunk vessels. Plast Reconstr Surg. 2004;113(7):1923-33.
14.Eckardt A, M eyer A, Laas U, Hausam en JE. Reconstruction
of defects in the head and neck with free flaps: 20 years
144
experience. Br J Oral M axillofac Surg 2007;45(1):11-5.
15.Di Benedetto G, Aquinati A, Pierangeli M , Scalise A,
Bertani A. From the "charretera" to the supraclavicular
fascial island flap: revisitation and further evolution
of a controversial flap. Plast Reconstr Surg
2005;115(1):70-6.
16.Visavadia BG, Honeysett J, Danford M H. M anuka honey
dressing: An effective treatm ent for chronic w ound
infections. Br J Oral M axillofac Surg 2008;46(1):55-6.
17.Khan FR, Ul Abadin Z, Rauf N. Honey: nutritional and
m edicinal value. Int J Clin Pract 2007;61(10):1705-7.
18.M oolenaar M , Poorter RL, van der Toorn PP, Lenderink
AW , Poortm ans P, Egberts AC. The effect of honey
com pared to conventional treatm ent on healing of
radiotherapy-induced skin toxicity in breast cancer
patients. Acta Oncol 2006;45(5):623-4.
145
2. EDEMAS Y ENFISEMAS
Batuecas Caletro A, Snchez Gonzlez F, Santos Gorjn P, Franco Calvo F
EDEMAS EN CIRUGA ORAL, OROFARNGEA
Y LARNGEA
La presencia de edem a posoperatorio en ciruga de la cavidad
oral, orofaringe y laringe es un acontecim iento relativam ente
frecuente. La gravedad y la extensin dependen del tipo de
ciruga y el abordaje em pleado.
1
La inflam acin y el edem a que se producen en el tejido prxi-
m o a la regin intervenida son proporcionales al traum atism o
quirrgico. La aparicin de desgarros y el m anejo poco cuida-
doso de los bordes de la herida quirrgica y los colgajos obte-
nidos pueden facilitar la aparicin del proceso inflam atorio. La
m anipulacin de tejidos adyacentes, com o la vula en ciruga
de cavidad oral y orofaringe, puede facilitar el edem a.
2,3
El instrum ental em pleado durante el acto quirrgico puede
desencadenar el fenm eno inflam atorio. La utilizacin de
abrebocas o laringoscopios que com prim en la lengua y las
paredes de la faringe-laringe pueden originar la tum efaccin,
especialm ente si son cirugas de larga duracin o difcil expo-
sicin larngea.
El edem a aparece en las prim eras horas tras la ciruga. Tras
intervenciones en la cavidad oral y la orofaringe, es progresi-
vo durante las prim eras 12 h de posoperatorio, alcanzando su
m xim a expresin clnica a las 72 h; posteriorm ente dism inu-
ye. En ciruga del plano gltico, el edem a se instaura en las
prim eras 4-5 h tras finalizar la ciruga.
4
Clnicam ente, el edem a puede dar lugar a que el paciente
refiera dolor junto con dificultades para la m asticacin y
cierto grado de odinofagia con una voz engolada. La loca-
lizacin larngea se puede presentar com o disfona. Si la
extensin es m ayor, puede originar una oclusin de la va
area, que dar lugar a disnea.
La dism inucin del edem a durante el posoperatorio se
puede conseguir con m edios fsicos. En aquellas regiones
anatm icas accesibles, com o la boca, se logra m ediante
bolsas de hielo o con la introduccin de cubitos de hielo o
lquidos fros. La aplicacin de fro local tam bin se puede
hacer sobre la piel adyacente a la zona traum atizada. Existe
cierta controversia sobre su em pleo, ya que hay autores que
postulan que la vasoconstriccin secundaria puede aum en-
tar la inflam acin, ya que favorece la dism inucin del flujo
circulatorio y la llegada de elem entos reparadores al foco
de cicatrizacin. Tam poco existe unanim idad en cuanto al
tiem po de aplicacin de fro local en el rea intervenida.
Parece que el m xim o beneficio se obtiene en las prim eras
6-8 h tras la ciruga. Una vez que se instaura el edem a, no
resulta til la aplicacin de fro local. Esta m edida tam bin
tiene un efecto antilgico.
5
Es recom endable que durante los prim eros das el pacien-
te no duerm a totalm ente en posicin horizontal, sino con
incorporacin de la parte superior del cuerpo, para evitar
en la m edida de lo posible la extravasacin de lquido al
espacio intersticial en la zona operada.
Los antiinflamatorios no esteroideos son los frmacos
de primera eleccin para el tratamiento del proceso
inflamatorio.
6
Los corticoides son los frm acos m s eficaces para la dis-
m inucin del edem a posoperatorio, aunque no se deben
em plear com o prim era eleccin por los efectos secunda-
rios que pueden presentar. Se recom ienda su adm inistra-
146
cin en el posoperatorio de procesos quirrgicos de larga
duracin o que afectan ciertas estructuras anatm icas
com o suelo de boca o velo de paladar. Se deben aplicar
durante las prim eras 24-48 h.
4,7,8
Cuando el edem a produce una obstruccin de la va area,
se precisa la realizacin de una traqueotom a, aunque esta
com plicacin suele ser excepcional.
Edemas en relacin con la afectacin
mandibular
El edem a tras intervenciones que afectan a la m andbula
suele ser m uy frecuente. El grado de traum atism o sobre
dicho hueso determ ina la m agnitud del proceso inflam a-
torio. La m anipulacin del periostio junto con desgarros
de la m ucosa y la irritacin por fragm entos seos son los
factores que favorecen la aparicin del edem a.
El em pleo de cuerpos extraos, com o placas de osteosn-
tesis para fijar osteotom as, facilitan de form a im portan-
te la inflam acin. La extensin de la ciruga determ ina el
grado de edem a. No obstante, una m anipulacin quirr-
gica lim itada de la m andbula, com o en una m andibulec-
tom a m arginal, habitualm ente produce una im portante
inflam acin de los tejidos blandos adyacentes.
9,10
Aparece en las prim eras horas de posoperatorio, alcan-
zando su m xim a expresin a las 48-72 horas tras la
intervencin. Dism inuye progresivam ente hasta el 8. o
10. da posintervencin.
El tratam iento se basa en la aplicacin de m edios fsicos,
com o fro local.
5
Los antiinflam atorios no esteroideos
pueden ser tiles, ya que, adem s de su accin antiinfla-
m atoria, presentan un efecto antilgico. Los corticoides
se adm inistran si el edem a presenta una extensin
im portante, com o se expone en el apartado anterior.
6,7
Edemas crvico-faciales posradioterapia
La radioterapia en tum ores de cabeza y cuello produce
efectos txicos agudos, com o edem a en los tejidos (duran-
te el tratam iento y sem anas posteriores), porque afecta a
tejidos de proliferacin celular rpida, com o piel y m uco-
sas. Sin em bargo, es m s frecuente el edem a cervical com o
toxicidad tarda. Esto es debido a que los tejidos de proli-
feracin lenta, com o tejido conectivo, seo o nervioso, son
afectados de m anera tarda.
Es necesario conocer la dosis de tolerancia de los tejidos
incluidos en el cam po radioterpico; en esto influye la
dosis total y por sesin, adem s de la radiosensibilidad
intrnseca del tejido e incluso la adm inistracin concom i-
tante de quim ioterapia.
Si el volum en de tratam iento es poco hom ogneo, se pro-
duce sobredosificacin y aum enta la dosis equivalente
biolgica y el riesgo de edem a tardo.
11
El tratam iento del edem a cervical se basa en fisioterapia,
m edidas posturales y frm acos analgsicos adaptados a la
sintom atologa dolorosa. Si es leve o m oderado, puede res-
ponder a corticoterapia oral o sistm ica.
Edemas larngeos en ciruga funcional
posradioterapia (supracricoideas y
supraglticas)
Las reacciones adversas intensas por radiacin en la
regin larngea ocurren en el 5-12% de pacientes con
dosis entre 5.000 y 6.000 rads. Entre las reacciones
intensas por radiacin destaca el edem a larngeo persis-
tente (figura 1), que tiene una incidencia que flucta
entre 13,7 y 46,2% , dependiendo de la dosis de radia-
cin adm inistrada.
12-14
Segn Proctor et al.,
15
el edema intenso que
requiere actuacin hospitalaria vara segn el tra-
tamiento previo recibido, tanto del tipo de ciruga
como de la dosis de radiacin administrada. Llega
hasta un 13% de los casos si se ha llevado a cabo
ciruga posquimiorradioterapia, en contraste con
el 4% obtenido en su serie en los pacientes que
slo recibieron radioterapia acompaada o no de
quimioterapia.
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 2. EDEMAS Y ENFISEMAS
147
Si slo se realiz ciruga, el edem a larngeo intenso apa-
rece en aproxim adam ente el 4,3% de los pacientes.
16
El dao producido por la radioterapia no se lim ita al
periodo de aplicacin de la m ism a, sino que contina
despus de la suspensin del tratam iento, y los efectos
adversos producidos dependen de la dosis de radiacin
sum inistrada, el tam ao del cam po, el nm ero de frac-
ciones y la susceptibilidad individual y enferm edades
concom itantes com o la DM .
17
La clnica puede consistir en disfagia, disfona o disnea
leves o intensas. Cuando la disnea es im portante, se preci-
sa participacin de m sculos respiratorios accesorios, y se
deprim en las partes blandas supraclaviculares e intercos-
tales: se produce el tiraje. Adem s, se producen los ruidos
larngeos inspiratorios, el estridor y el cornaje.
18
El exam en larngeo en consulta perm ite anlisis del edem a
de esta regin y realizar un estudio dinm ico de la funcin
larngea. Se han descrito m todos para la m edicin objeti-
va de este edem a.
19
Podem os objetivar el edem a con laringoscopia indirecta,
pero generalm ente es m s aconsejable la laringoscopia
directa con nasofibroscopio o bajo anestesia general en
ventilacin espontnea o en jet-ventilation, com pletada
con la utilizacin de pticas rgidas de angulacin variada
(0, 30 o 70) y m icroscopio quirrgico.
Aparecen edem as sim ples (aritenoides, cricoideo, gltico o
vestibular) o escalonados (cricoaritenoideo, cricotraqueal,
cricoaritenotraqueal, aritenotraqueal). En ocasiones se
precisa, antes de iniciar un tratam iento, un anlisis radio-
lgico m ediante TC larngeo de alta resolucin para preci-
sar toda su extensin y localizacin.
El tratam iento es en prim er m om ento m dico, con cortico-
terapia por va sistm ica apoyada o no por nebulizaciones de
corticoides. Si el paciente no m ejora, pasarem os a la ciruga.
El tratam iento quirrgico puede ser endoscpico, y el edem a
aritenoides se puede reducir fcilm ente, vaporizando con
lser CO
2
, procurando no daar la articulacin. En casos
extrem os, en los cuales las sucesivas vaporizaciones con lser
no sean eficaces y perm itan decanular al enferm o o una
correcta respiracin, deberam os realizar tcnicas m s agre-
sivas, com o la cordotom a posterior, con o sin aritenoidecto-
m a lser parcial o subtotal, o cordectom a segm entaria pos-
terior, que son eficaces para la ventilacin y produce m enos
aspiraciones alim entarias secundarias.
20
Tam bin puede ser necesaria una revisin quirrgica abier-
ta con tcnicas de reseccin-anastom osis o una interven-
cin de am pliacin.
Las tcnicas quirrgicas clsicas, como aritenoidecto-
mas o aritenoidopexia por va lateral o translarngea,
a veces son las ms eficaces.
La ciruga puede desem bocar a veces en una traqueoto-
m a. sta debe ser propuesta desde el principio en caso
de estenosis glotosubgltica o edem as m uy disneizan-
tes. Siem pre hay que tener en cuenta que no com pro-
m ete la m orfologa gltica ni las posibilidades de recu-
peracin vocal posterior, y que puede utilizarse una
cnula fonatoria. La tasa de traqueotom a perm anente,
debido a esta causa, es aproxim adam ente del 3% segn
la revisin de la literatura.
21,22
Figura 1. Edem a persistente tras realizacin de supragltica.

148
ENFISEMAS
En ciruga abierta de las vas respiratorias
Los enfisem as cervicales no son com plicaciones frecuentes
en la ciruga abierta de las vas respiratorias, aunque no
existen estudios que abarquen a todas las cirugas. Sin
em bargo, en el anlisis de tcnicas concretas, com o se
relata m s adelante, s se describe.
La aparicin del enfisem a cervical en la ciruga abierta de las
vas respiratorias casi siem pre viene determ inada por una
entrada incorrecta del aire en el proceso respiratorio. La entra-
da de aire con presin positiva determ ina una infiltracin difu-
sa de aire en los tejidos, llegando a disecarlos. Podem os encon-
trarlo en las cirugas en las que se produce una perforacin
accidental en la va area o en las que al realizarla de form a
reglada (traqueotom a) la entrada de aire no es correcta.
23
El
diagnstico es sencillo en los enfisem as grandes por el aum en-
to del tam ao del cuello y en los pequeos por la palpacin, ya
que la palpacin de un cuello enfisem atoso produce una crepi-
tacin, con sensacin de pisada en la nieve.
El ejemplo ms frecuente es la insercin parcial de la cnula
tras realizar la traqueotoma. En el caso del enfisema postra-
queotoma, suele aparecer en primer lugar en la regin
periostomal y posteriormente en las fosas supraclaviculares.
Es necesario com entar que esta com plicacin, segn la biblio-
grafa, se presenta con la m ism a incidencia tanto en las traqueo-
tom as regladas com o en las traqueotom as percutneas, y se
relaciona de form a directa con la m ala insercin de la cnula.
24
En los casos en los que se sospeche que el enfisema
pudiera afectar al mediastino, es necesario retirar los
puntos que cierren la incisin en piel del traqueosto-
ma, retirar los taponamientos que se hayan colocado
en torno al traqueostoma y vigilar con controles
radiogrficos la posible extensin al mediastino.
25
En el resto de las cirugas abiertas de las vas respiratorias,
la aparicin de los enfisem as es m enos frecuente, por
cuanto la va area se asla bien y los fenm enos de hiper-
presin son m s extraos.
En las faringo-laringectom as con transposicin gstrica
para el tratam iento de tum ores de hipofaringe/esfago,
las rupturas traqueales se presentan en el 4% de los
casos, y cuando stas afectan a los prim eros anillos tra-
queales, su form a de presentacin es la aparicin de un
enfisem a cervical.
26
En todos los casos la actitud, una vez se presentan,
debe ser expectante, tras resolver la causa del enfise-
m a. De form a general, el enfisem a cervical es una
com plicacin cuyo m ejor tratam iento es la preven-
cin, siendo cuidadoso con la realizacin de la tcni-
ca quirrgica. El enfisem a reaparece en unas horas o
das, dependiendo de su extensin una vez soluciona-
da la causa.
27
Algunos autores preconizan la utiliza-
cin de tratam iento antibitico profilctico en aque-
llos casos en los que se produzca enfisem a cervical
posciruga.
23
En ciruga abierta de vas digestivas y del
divertculo de Zenker
Dentro de las pocas com plicaciones de la ciruga del
divertculo de Zenker, una de las m s habituales es el
enfisem a cervical. Segn las series,
28
este tipo de com pli-
cacin se presenta en m enos del 5% de los casos, aun-
que van apareciendo tcnicas cada vez m enos invasivas
que m inim izan las com plicaciones.
29
En aquellos casos en los que se presenta un enfisem a
cervical, tras haber realizado una diverticulectom a, es
necesario prestar atencin especial en el posoperatorio
por la posibilidad de desarrollar una m ediastinitis, ante
la existencia de una perforacin esofgica.
30
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 2. EDEMAS Y ENFISEMAS
149
14.Sanguineti G, Adapala P, Endres EJ, Brack C, Fiorino C,
Sorm ani M P, et al. Dosim etric predictors of laryngeal
edem a. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(3):741-9.
15.Proctor E, Robbins KT, Vieira F, Hanchett C, Som m es G.
Postoperative com plications after chem oradiation for
advanced head and neck cancer. Head Neck 2004;26:272-7.
16.Laccourreye O, Brasnu D, Pri S, M uscatello L, M nard
M , W einstein G. Supracricoid partial laryngectom ies in
the elderly: m ortality, com plications, and functional
outcom e. Laryngoscope 1998;108(2):237-42.
17.Vilaseca-Gonzlez I, Bernal-Sprekelsen M , Blanch-
Alejandro JL, M oragas-Lluis M . Com plications in
transoral CO2 laser surgery for carcinom a of the larynx
and hipopharynx. Head Neck 2003;25(5):382-8.
18.Ichim ura K, Sugasaw a M , Nibu K, Takasago E, Hasezaw a
K. The significance of arytenoid edem a follow ing
radiotherapy of laryngeal carcinom a w ith respect to
residual and recurrent tum our. Auris Nasus Larynx
1997;24(4):391-7.
19.Patterson JM , Hildreth A, W ilson JA. M easuring edem a
in irradiated head and neck cancer patients. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2007;116(8):559-64.
20.Daz EM Jr, Laccourreye L, Veivers D, Garca D, Brasnu D,
Laccourreye O. Laryngeal stenosis after supracricoid
partial laryngectom y. Ann Otol Rhinol Laryngol
2000;109(11):1077-81.
21.Laccourreye O, Brasnu D, Pri S, M uscatello L, M nard
M , W einstein G. Supracricoid partial laryngectom ies in
the elderly: m ortality, com plications, and functional
outcom e. Laryngoscope 1998;108(2):237-42.
Laccourreye O. Laryngeal stenosis after supracricoid
2000;109(11):1077-81.
23.Siedek V, Betz CS, Leunig A. Cervical skin em physem a:
a rare com plication follow ing tonsillectom y. HNO
2007;55(2):121-4.
24.Dom enech I, M ateu T, Cisa E, Juan A, Gil E, Palau M , et
al. Traqueotom a percutnea por dilatacin: Nuestra
experiencia. Acta Otorrinolaringol Esp 2004;55:334-7.
25.Guerrier Y. Tracheotom ie. En: Guerrier Y (Ed.). Trait de
technique chirurgicale orl et cervico-faciale. 2. ed.
M asson. 1987.
BIBLIOGRAFA
1. Randall DA, Hoffer M E. Com plications of tonsillectom y
and adenoidectom y. Otolaryngol Head Neck Surg
1998;118(1):61-8.
2. Guerrier Y. Trait de technique chirurgicale ORL et
cervico-faciale. Tom e troisim e: Pharynx et larynx.
Pars: M asson; 1986;3-71.
3. Donado M . Ciruga bucal. Patologa y tcnica. 2. ed.
Barcelona: M asson; 1998.
4. Kothe C, Schade G, Fleischer S, Grundm ann T, Hess M .
Experiences with intraoperative application of prednisolone
during Isshiki type I thyroplasty. HNO 2005; 53(7):651-4.
5. Greenstein G. Therapeutic efficacy of cold therapy
after intraoral surgical procedures: a literature review. J
Periodontol 2007;78(5):790-800.
6. Grassi RF, Pappalardo S, De Benedittis M , Petruzzi M ,
Giannetti L, Cappello V, et al. Drugs in oral surgery.
Brief guidelines for adult patients. M inerva Stom atol
2004;53(6):337-44.
7. Van M erkesteyn JP, Gortzark RA, Allard RH. Using
corticosteroids to prevent postoperative oedem a. Ned
Tijdschr Tanheelkd 2005;112(9):322-4.
8. Al-Shehri AM . Steroid therapy for post-tonsillectom y
sym ptom s in adults: a random ized, placebo-controlled
study. Ann Saudi M ed 2004;24(5):365-7.
9. Shah J, Patel SG. Ciruga y Oncologa de Cabeza y
Cuello. M adrid: Elsevier; 2004;173-234.
10.Guerrier Y. Trait de technique chirurgicale ORL et
cervico-faciale. Tom e quatrim e: Cou et cavit buccale.
Paris: M asson; 1980. pp. 443-508.
11.Parsons JT. The effect of Radiation on Norm al Tissues of
the Head and Neck. En: M illion RR, Cassini NJ (Eds.)
M anagem ent of Head and Neck cancer: A
m ultidisciplinary Aproach. Second edition. Philadelphia:
JB Lippincott Com pany; 1994:245-89.
12.Chandler J. Radiation fibrosis and necrosis of the
larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:509-14.
13.Laccourreye O, Hans S, Borzog-Grayeli A, M aulard-Durdux
C, Brasnu D, Housset M . Com plications of postoperative
radiation therapy after partial laryngectom y in
supraglottic cancer: A long-term evaluation. Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;122(5):752-7.
150
26.Deshm ane VH, Divatia JV, Dasgupta D, Hodarkar SR,
Parikh HK, Parikh DM , et al. Tracheal tear during
laryngopharyngectom y w ith gastric transposition. J
Surg Oncol 1993;54(4):219-22.
27.Kutter J, Lang F, M onnier P, Pasche P. Transoral laser surgery
for pharyngeal and pharyngolaryngeal carcinom as. Arch
28.Flam enbaum M , Becaud P, Genes J, Cassan P.
Endoscopic treatm ent of Zenker's diverticulum
using CO2 laser. 17 cases. Gastroenterol Clin Biol
1997;21(12):950-4.
29.Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, Schum acher B.
Endotherapy of Zenker's diverticulum using the needle-
knife technique: long-term follow -up. Endoscopy
2007;39(2):131-6.
30.Guerrier Y. Chirurgie m ajeure pharyngo-laryngee. En:
Guerrier Y (Ed.) Trait de technique chirurgicale orl et
cervico-faciale. 2 ed. M asson. 1987. p. 153.
151
GENERALIDADES
Incidencia
De Cssia encuentra un 2,5% de hem orragias posoperato-
rias en una revisin de 530 pacientes intervenidos de neo-
plasias de cavidad oral y orofaringe.
1
Herranz, sobre 471
pacientes intervenidos por neoplasia de laringe y de hipo-
faringe, presenta un 2,3% de hem orragias.
2
La frecuencia
de rotura carotdea se sita en torno al 1% .
3
Factores favorecedores y/o desencadenantes
(tabla 1)
Una correcta valoracin preoperatoria, corrigiendo tanto
las alteraciones m etablicas com o los trastornos de coa-
gulacin, utilizando las tcnicas de im agen para valorar el
grado de infiltracin vascular y planificando las incisiones
cutneas y proteccin de grandes vasos m ediante colgajos
(especialm ente en pacientes previam ente radiados), el dre-
naje precoz de colecciones e infecciones en el posoperato-
rio y diagnstico precoz de fstulas son m edidas que no
por rutinarias dejan de tener su im portancia en la profila-
xis de dichas hem orragias.
6
HEMORRAGIAS INTRAOPERATORIAS
Arteriales
Diferenciam os entre hem orragias por rotura de ram as de
la Arteria Cartida Externa (ACE) frente a la rotura de la
Arteria Cartida Interna (ACI) o de la Arteria Cartida
Prim itiva (ACP).
En las hem orragias de las distintas ram as de la ACE, pro-
ducidas habitualm ente durante el vaciam iento, en inicio se
taponar directam ente a punta de dedo y se soltar poco
3. HEMORRAGIAS, HEMATOMAS Y SEROMAS CERVICALES
Blanco Prez P, Santa Cruz Ruiz S, Batueca Caletro A
Tabla 1. Factores favorecedores y/o desencadenantes
Propios del paciente:
- Diabticos e inm unodeprim idos
- Hepatopatas
- Arteriosclerosis, asociada generalm ente a personas
de edad avanzada
- Ciruga cervical previa
- Coagulopatas y consum o de m edicam entos
antiagregantes
- Desnutricin, alcoholism o y tabaco
Propios de la enferm edad
4
y del tipo de ciruga:
5
- Radioterapia/quim ioterapia previa
- Necrosis y/o infeccin tum oral
- Infiltracin vascular bien por el tum or prim itivo
bien por adenopata
- Ciruga de rescate
- Presencia de fstulas faringo-cutneas
- Infeccin de la herida
- Necrosis cutnea
Propios del cirujano:
- Defecto en la planificacin de la ciruga
- Realizar ligaduras en m asa sin haber aislado bien
el vaso
- Excesiva utilizacin de cauterio
- Inexperiencia en ciruga oncolgica crvico-
facial
- Vigilancia inadecuada del posoperatorio
152
a poco la presin para ver la boca sangrante (puede ser
til em plear un aspirador). Una vez localizada, ser
clam pada, ligndose a continuacin siem pre con dos
ligaduras (Vicryl), y posteriorm ente se dar un punto
de sutura para asegurar la hem ostasia.
No se debe proceder a clampar el vaso directa-
mente, porque no siempre visualizaremos dnde
sangra la propia hemorragia, pudiendo en el
clampaje a ciegas lesionar otra estructura.
En ocasiones, la adenopata o el tum or pueden estar
englobando las distintas arterias prxim as a su salida
de la ACE, siendo im posible su diseccin sin riesgo de
lesin de la m ism a, o bien sin m argen oncolgico. En
este caso se disecar la ACE con m argen de seguridad,
procedindose a su ligadura lo m s prxim a a la lesin,
aplicndose siem pre una sutura con seda.
En el caso de la ACI o de la ACP, su lesin se pro-
ducir al intentar despegar la tumoracin o ade-
nopata de la misma, especialmente en cuellos
que hayan recibido previamente radioterapia o
bien que estn infectados.
Cuando sospecham os previam ente a la ciruga que est infil-
trada, se debe planificar la exresis en bloque y la sustitucin
por injerto venoso autlogo.
7
Si durante la ciruga creem os
que al despegarla se puede abrir, en prim er lugar debem os
intentar aislar en la parte baja del cuello la ACP, as com o en
la parte alta la ACI para pasar un lazo vascular (vessel-loop)
y cerrarlo en caso de rotura para contener la hem orragia.
8
Se
pueden presentar dos situaciones: que al extirpar la tum ora-
cin se produzca un pequeo ojal, el cual se intentar sutu-
rar con Prolene, realizando una sutura con puntos discon-
tinuos, o bien que la apertura de la arteria sea m ayor, en cuyo
caso se proceder a cerrar am bos lazos vasculares, as com o
a la colocacin de dos clamps, de m odo que nos perm ita
com probar el grado de la lesin, y determ inar la actitud que
hay que tom ar, ligar am bos cabos con las posibles repercu-
siones isqum icas de tipo neurolgico o colocar un shunt
entre cartida prim itiva y cartida interna que perm ita flujo
m ientras se prepara un injerto de vena fem oral.
En caso de ligadura, se deben tom ar las m edidas perti-
nentes para evitar la hipertensin endocraneal: adm inis-
tracin de corticoides de accin rpida intravenosos,
diurticos osm ticos e hiperventilacin.
Venosas
La lesin y la ligadura tanto de la venas yugulares anteriores
com o de las externas no suelen ofrecer ningn problem a.
En el caso de la Vena Yugular Interna (VYI), se pueden
producir varias circunstancias:
- Pequeo desgarro u ojal durante la diseccin de
form a accidental (sin adenopata adherida): se clam -
par el ojal con un m osquito vascular y se proceder
a su sutura utilizando Prolene de 5/0.
- Desgarro de m ayor tam ao con sangrado considera-
ble, habitualm ente al extirpar una adenopata adhe-
rida, por la fibrosis que produce la radioterapia o por
lesin del tronco tirolinguofacial en su confluencia
con la VYI. En inicio, se realizar un taponam iento
m anual directo sobre el vaso, disecarem os la vena
por debajo y por encim a del desgarro a unos 2 cm ,
m ientras se m antiene el taponam iento digital por un
ayudante, y se proceder a pasar una ligadura de
seda o Vicryl de 0/0. Nosotros habitualm ente reali-
zam os doble ligadura tanto proxim al com o distal, o
bien m ediante la utilizacin de clips vasculares.
Es muy importante evitar la aspiracin de aire en el
cabo distal para evitar un embolismo gaseoso. Esta
aspiracin es audible y se deben realizar las
siguientes medidas: colocar al paciente (la cabeza
debe estar a la altura del corazn) y rotar al
paciente en decbito lateral izquierdo. Si se tiene
cateterizada la aurcula derecha, hay que aspirar su
contenido.
En algunas circunstancias (adenopatas m uy bajas en el
nivel IV, pacientes ancianos, cuellos radiados y en casos de
infeccin), al disecar la vena par ligar, el cabo inferior de sta
se va desgarrando progresivam ente hasta la confluencia
con la vena subclavia por detrs de la clavcula, siendo nece-
153
sario para hacer su clam paje realizar una esternotom a
y/o desarticulacin clavicular que perm ita visualizar y
aislar la vena subclavia, pues su ligadura m ediante
puntos de sutura en bloque puede producir lesin de
la arteria subclavia, con el riesgo de isquem ia del
m iem bro superior.
Cuando la hemorragia procede de la lesin de la
VYI prxima al agujero rasgado posterior, en oca-
siones es imposible ligar el cabo superior. En este
caso se proceder a realizar un taponamiento y
embutir dicho cabo mediante la utilizacin de
pequeas sbanas de celulosa (Surgicel). Se debe
realizar con precaucin para no lesionar los pares
craneales que pasan por dicho agujero.
La m ejor profilaxis para evitar la lesin de la VYI
durante la diseccin cervical es realizar una correcta
indicacin del tipo de vaciam iento en funcin de las
adenopatas existentes, as com o, en el caso de pacien-
tes que hayan recibido previam ente radioterapia, ais-
lar al inicio de la ciruga los grandes vasos.
En la lesin de las venas que drenan en la VYI se debe
proceder a su ligadura con cautela para evitar la lesin
de estructuras nerviosas (venas farngeas en relacin
con el n. hipogloso, y la vena subm axilar en relacin
con n. m entoniano).
Hemorragias difusas o en sbana
Estas hem orragias son poco im portantes, pero m oles-
tas durante el acto quirrgico. Existen una serie de
factores favorecedores: radioterapia previa, infeccin
o por coagulopatas. Suelen ceder por presin y
m ediante la cauterizacin con pinza bipolar. En oca-
siones requieren la aplicacin de algn pegam ento
biolgico.
Tam bin se suelen producir en las faringolaringecto-
m as en los bordes m ucosos de la brecha farngea,
cediendo espontneam ente o bien con las m edidas
anteriores.
HEMORRAGIAS POSOPERATORIAS INMEDIATAS
Dentro de las hem orragias que se producen en el
posoperatorio inm ediato (prim eras 72 horas), stas
son debidas habitualm ente a dehiscencias de ligaduras
o bien a apertura de pequeos vasos.
Dehiscencia de ligaduras
Si el origen es la VYI
9
o una ram a de la arteria carti-
da, se producir un sangrado copioso, de m odo que los
drenajes se llenaran rpidam ente producindose a la
vez un hem atom a sofocante cervical que com prim ir
la m ucosa farngea. Si junto con la ciruga cervical se
ha realizado ciruga faringo-larngea, se puede exte-
riorizar el sangrado por boca.
La actitud a tom ar ser la siguiente:
- En caso de que el paciente tenga traqueotoma, se
debe aislar la va area con cnula con baln y com -
prim ir el cuello m ientras el paciente es trasladado al
quirfano, donde se proceder a reabrir la herida y
buscar el vaso sangrante, procedindose a su ligadura.
- Cuando el paciente no est traqueotomizado, si es
posible, se trasladar de inm ediato al paciente al quir-
fano, com prim iendo selectivam ente el cuello. En oca-
siones el hem atom a com prim ir rpidam ente la va
area, apareciendo dificultad respiratoria aguda que
obligue a retirar las suturas en la propia habitacin para
facilitar el drenaje y evitar la com presin, siendo inclu-
so necesario realizar una traqueotom a urgente.
Aperturas de pequeos vasos arteriales o
venosos
En otras ocasiones la hemorragia cervical es debida a
aperturas de pequeos vasos arteriales o venosos,
de m odo que se producir un sangrado continuo por los
drenajes o incluso hem atom as cervicales que irn cre-
ciendo lentam ente. La actitud variar en funcin de:
- Paciente con va area salvada: en este caso se
colocar un vendaje com presivo y se vigilar el
dbito de los drenajes.
154
Mientras el contenido del drenaje no sea mayor de
400 cc en 10 h o si el dbito es menor de 50 cc/h, se
puede tomar una actitud expectante, siempre que los
drenajes mantengan el vaco y no se coagulen.
En caso contrario, se proceder a revisar la herida quirrgi-
ca, encontrndonos al abrir un gran cogulo que ser elim i-
nado y habitualm ente pequeas bocas vasculares que sern
coaguladas.
- Paciente sin va area salvada: si los drenajes funcio-
nan correctam ente y el paciente no refiere disnea, pode-
m os tom ar una actitud expectante. Nunca se debe colo-
car un vendaje ni ocultar la herida. En caso de hem ato-
m a podem os realizar una m edicin del dim etro cervical
em pleando una cinta de hiladillo, haciendo varias m ar-
cas a la vez en la piel del cuello y en el hiladillo, com pro-
bando si al cabo de un tiem po se superponen. En caso de
crecim iento progresivo se optar por la revisin quirrgica.
En caso contrario se esperar, puesto que, a pesar de lo
espectacular del m ism o, ste se reabsorber con el tiem po.
HEMORRAGIAS POSOPERATORIAS TARDAS
Rotura carotdea
Tam bin denom inada estallido carotdeo (carotid blow
out), es la hem orragia m s tem ida. Suelen producirse
pasada la prim era sem ana del posoperatorio.
10
Esta hem orragia, a pesar de su gravedad, es infrecuente,
con una incidencia m enor del 1% , siendo m s frecuente
en cirugas de rescate y en grandes resecciones.
3,5
La situacin de mayor riesgo suele deberse a la realizacin de
ciruga faringo-larngea junto con gesto cervical en pacien-
te, previamente irradiados, que presentan una infeccin del
lecho quirrgico en el posoperatorio por fstula salivar.
El estallido carotdeo suele ir precedido (signo de alarma)
por la presencia de pequeas hemorragias por cavidad oral
o por el cuello hasta que se produce la verdadera rotura,
11
indicador de roturas parciales de la ntima arterial (figura 1).
Hay una serie de m edidas a tener en cuenta para evitarla
(tabla 2).
Tabla 2. Medidas para evitar el carotid blow out
En pacientes radiados hay que intentar aislar el cuello de
la ciruga farngea
12
para evitar com unicacin de la va
digestiva y el espacio vascular
Utilizacin de colgajos o injerto m usculares para proteger
o reforzar el eje ygulo-carotdeo, no dejando expuesta la
cartida bajo el colgajo cutneo, y proteccin de la sutura
farngea
Cuando hay necrosis cutnea, se apreciar una im agen
am arillenta caracterstica en el trayecto de la arteria,
tpica de necrosis: no esperar a que se produzca la ruptura
Ante sospecha de infeccin farngea, realizar drenaje
precoz de la m ism a
Si aparece fstula salivar tras la ciruga, procurar hacer
drenaje precoz alejado del eje vascular y, en su defecto
intentar reparar la m ism a
Ante pequeas hem orragias no se debe esperar;
realizarem os una revisin inm ediata del lecho quirrgico
Si la hem orragia se ha producido, varias circunstancias
son posibles:
Hemorragia cervical por necrosis cutnea
Se debe realizar com presin cervical directa m anual m ien-
tras el paciente es trasladado al quirfano.
Hemorragia por cavidad oral
En estos casos se debe siem pre a fstula farngea.
Norm alm ente, el paciente tendr una traqueostom a
por la propia ciruga. Se proceder a colocar una cnu-
la con baln insuflado y se realizar com presin cervi-
cal m ientras es trasladado a quirfano.
En am bos casos se debe reponer la volem ia m ediante
cristaloides y coloides, transfundir concentrados de
hem ates y plasm a, as com o adm inistrar oxgeno a alto
flujo (tabla 3).
155
Tabla 3. Protocolo de manejo de ruptura de la arteria
cartida
M antener presin digital sobre el punto de sangrado
Aislam iento de va area
M antener hem atcrito >_10 g/m l
M antener saturacin >_95%
Desbridam iento y bsqueda de brecha carotdea
Ligadura de cabos (colocacin de shunt)
Elim inacin de tejido necrtico
Cierre de fstula salivar
Cobertura de arteria con tejido m iocutneo no
irradiado
Una vez en quirfano, se proceder a abrir la herida qui-
rrgica, se identificar el punto sangrante, se aislar la
cartida por encim a y por debajo de la brecha, y se colo-
carn dos clampsvasculares. Si no existe infeccin, se pue-
den exponer bien los dos extrem os de la cartida y, si con-
tam os con la colaboracin de un cirujano vascular, pode-
m os intentar colocar un shunt de Javith o bypass, que per-
m ita intentar m antener la circulacin distal m ientras se
obtiene un injerto vascular.
Hay que tener en cuenta que el tiempo de clampaje
no debe superar los 45 minutos.
En caso contrario, se proceder a ligar los dos cabos
m ediante doble ligadura con seda y posterior sutura. Si
podem os, anclarem os am bos cabos al m sculo
Esternocleidom astoideo (ECM ). En caso de defecto que
exponga la arteria por necrosis cutnea o si no dispone-
m os de m sculo ECM , debem os cubrir dicho defecto con
un colgajo m iocutneo de regin no irradiada, siendo el
colgajo m iocutneo de pectoral m ayor el m s utilizado.
13
Durante su ligadura se debe m antener una correcta ten-
sin arterial. M oore describe que cuando existe hipoten-
sin arterial al ligar la arteria, la incidencia de com plica-
ciones cerebrales es del 87% , frente al 28% en pacientes
norm otensos.
14
Recientem ente se describen procedim ientos de em boliza-
cin endovascular, utilizacin de balones de oclusin e
introduccin de stents
15
en el caso de roturas carotdeas.
Esta tcnica slo es posible si el sangrado cesa espontnea-
m ente, o bien si se realiza precozm ente cuando se produ-
cen pequeas hem orragias centinelas.
11
Debemos tener presentes las consecuencias de
este incidente: la morbilidad neurolgica est pre-
sente hasta en un 60%, con una mortalidad en
torno al 40%.
Rotura de vena yugular interna
Esta complicacin es ms frecuente que la anterior
debido a la menor resistencia de su pared.
Los factores favorecedores
12
y su form a de presentacin
son sim ilares a la anterior. La actuacin debe ser sim ilar
y siem pre se debe ligar por encim a y por debajo de la
zona abierta. A la hora de ligarla, sin em bargo, puede ser
m s laborioso, debido a que por la infeccin o por la
necrosis, al intentar exponerla o bien al tensar las liga-
duras, por la m ayor fragilidad de su pared, puede
aum entar el desgarro.
Figura 1. Hem orragia tarda en ciruga posradioterapia
prem onitoria de rotura carotdea.

156
BIBLIOGRAFA
1. De Cssia K, Kow alski LP, Latorre R. Perioperative
com plications com orbidities and survival in oral or
oropharyngeal cancer. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2003;129(2):219-28.
2. Herranz J, Sarandeses A, Fernndez M F. Com plications
after total laryngectom y in norinradiated laringueal
and hypopharyngeal carcinom as. Otolaryngol Head
Neck Surg 2000;122(6):892-8.
3. Agra IM , Carvhalho AL, Pontes E. Postoperative com plications
after en bloc salvage surgery for head and neck cancer. Arch
4. Ganly I, Patel S, M atsuo J. Postoperative com plications of
salvage total laryngectom y. Cancer 2005;103(5):2073-81.
5. Lavertu P, Bonafede JP, Adelstein DJ. Com parison of
surgical com plications after organ-preservation
therapy in patients w ith stage III or IV squam ous cell
head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1998;124(4):401-6.
6. Sanabria A, Carvalho A, M elo Rl. Predictive factors for
com plications in elderly patients who underwent head and
neck oncologic surgery. Head Neck 2007;10;30(2):170-7.
7. Brennan JA, Jafeck BW . Elective carotid artery resection
for advanced squam ous cell carcinom a of the neck.
8. Razack M S, Sako K. Carotid artery hem orrhage and
ligation in head and neck cancer. J Surg Oncol
1982;19:189-92.
9. Cleland-Zam udio S, W ax M , Sm ith J. Ruptured internal
jugular vein: a postoperative com plication of
m odified/selected neck dissection. Head Neck
2003;(5):357-60.
10.Upile T, Triaridis S, Kirkland P. The m anagem ent of
carotid artery rupture. Eur Arch Otorhinolaryngol
2005;262(7):555-60.
11.Cohen J, Rad I. Contem porary m anagem ent of carotid
blow out. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg
2004;12(2):110-5.
12.Gurid DA, M cCulloch TM , W eym ulller EA. Risk
factors for com plications in clean-contam inated
head and neck surgical procedures. Head Neck
1995;17(1):7-13.
13.Hillerm an BL, Kennedy TL. Carotid rupture and tissue
coverage. Laryngoscope 1982;92(9):985-8.
14.W itz M , Korzets Z, Shnaker A. Delayed carotid artery
rupture in advanced cervical cancer. A dilem m a in
em ergency m anagem ent. Eur Arch Otorhinolaryngol
2002;259:37-9.
15.W arren FM , Cohen JI, Nesbit GM . M anagem ent of
carotid blow out w ith endovascular stent grafts.
Laryngoscope 2002;112(3):428-33.
157
INTRODUCCIN
La fstula linftica es una infrecuente pero seria com plica-
cin de la ciruga m ayor del cuello y de otras cirugas que
puede ocasionar im portantes problem as respiratorios y
nutricionales. Esta com plicacin prolonga la estancia hos-
pitalaria y puede provocar alteraciones de lquidos, prote-
nas y electrolitos en el organism o.
1,2,3
Las fstulas quilosas por lesin del conducto torcico pue-
den ser internas o externas segn dnde drene su conte-
nido, y segn su etiologa, espontneas (norm alm ente de
m al pronstico) o traum ticas (las que nos interesan en
este captulo).
ETIOLOGA Y FACTORES QUE FAVORECEN LAS
FSTULAS LINFTICAS CERVICALES
La prim era fstula linftica del conducto torcico, tras una
ciruga de cuello, fue descrita por Cheevers en 1875.
3
La incidencia en las distintas series de esta complica-
cin es de 1-3% en la ciruga cervical, fundamental-
mente en los vaciamientos cervicales, con un 25% de
incidencia en el lado derecho del cuello y un 75%
aproximadamente en el lado izquierdo en disecciones
de los ndulos linfticos del nivel IV. Muy raramente
es bilateral.
1-3
Adem s de lesionarse en los vaciam ientos radicales de
cuello, el conducto torcico tam bin puede daarse en
otros tipos de ciruga cervical, ciruga tiroidea o ciruga
vertebral cervical.
4
Existen variaciones anatm icas im portantes en el trayecto
del conducto torcico cervical; la influencia de las m ism as
en el dao del conducto en la ciruga cervical es discutido.
2
La radiacin preoperatoria no se ha demostrado como
factor predisponente significativo en las fstulas lin-
fticas posoperatorias.
1
Adem s del factor quirrgico, las fstulas linfticas cervi-
cales se pueden deber a otras causas, com o trom bosis de
la vena subclavia, invasin de los vasos linfticos o reac-
ciones inflam atorias de los m ism os.
5
ACTITUD TERAPUTICA
Prevencin
La prevencin com ienza en el propio acto quirrgico,
donde se nos pueden plantear una serie de cuestiones:
- Se deben buscar los vasos linfticos o, por el contra-
rio, se deben evitar?
- Si nos encontram os el conducto, cm o debem os
actuar? Se debe preservar, con el riesgo de fuga?
- Si se observa salida de linfa, cul es la m ejor form a de
proceder?
- Si existe una sospecha de dao sobre los vasos linfti-
cos despus de la ciruga, se deben tom ar m edidas
posoperatorias para evitar la fuga?
Est universalm ente aceptado que la prevencin es la
clave del m anejo de las linforragias. Para ello es preciso
conocer adecuadam ente la anatom a del conducto torci-
co, y as poder anticiparse y evitar su agresin.
4. LINFORRAGIAS
Benito Gonzlez F, Gil Melcon M, Garca Prez L
158
La mayora de los autores recomiendan evitar su bs-
queda intencionada,
1,6-8
para as reducir el riesgo de
su lesin.
Si durante la diseccin se produce la exposicin de los
vasos linfticos, se haya producido o no dao, se reco-
m ienda realizar m edidas para evitar una futura fstula.
1,7,9
La experiencia muestra que cualquier intento de
suturar o ligar los vasos slo da lugar a una mayor
fuga.
9
Por ello se aconseja el uso de m edidas adicionales, com o la
utilizacin de pegam entos de fibrina o m allas de colgeno
con o sin pedculos m usculares rotados sobre el rea para
su sellado.
6,9
Asimismo, se ha de evitar colocar el drenaje aspirati-
vo sobre esta zona.
Si existen dudas sobre la efectividad de la m edidas realizadas
o sospecha de una fstula, el paciente debe ser tratado desde
el posoperatorio inm ediato de la m ism a m anera que com o si
se diagnosticase la linforragia posoperatoriam ente.
1,6
Diagnstico
La siguiente cuestin es plantearse el diagnstico de una
linforragia. Esto no es tan sim ple com o parece ni durante
la intervencin ni durante el periodo posoperatorio. En el
transcurso de la ciruga debem os evaluar rutinariam ente la
regin supraclavicular.
La presencia de una sensacin grasienta en los guan-
tes o de un acmulo de lquido transparente o lecho-
so puede ser el primer signo de sospecha. En este
caso, la aplicacin de una presin inspiratoria positi-
va mantenida por el anestesista incrementar el flujo
de la fstula y har ms fcil su identificacin.
1,6
En el periodo posoperatorio no hay dudas cuando nos
encontram os con el drenaje de un lquido lechoso cuantio-
so. Sin em bargo, cuando la fuga es m nim a, la presencia de
un lquido ligeram ente turbio, al m ezclarse con la sangre,
puede no ser tan evidente.
Existe controversia sobre si en estos casos el exam en bio-
qum ico del fluido puede ser til. Rogers et al.
10
encuen-
tran sugerente un nivel de triglicridos en el lquido de
drenaje m ayor de 100 m g/dl. Erisen et al.
11
proponen com o
valor predictivo precoz la presencia de niveles de triglic-
ridos y colesterol en el lquido de drenaje superiores a los
del suero en el prim er da del posoperatorio.
Un mtodo para confirmar el diagnstico consiste en
detener la alimentacin enteral si el fluido se vuelve
claro entonces nos encontramos ante una fuerte pre-
suncin de evidencia de linforragia.
6,9
Tratamiento
Una vez se ha hecho el diagnstico de linforragia, la
siguiente pregunta que nos concierne es cm o hem os de
m anejarla. La literatura reconoce com o m edida inicial la
actitud conservadora.
6,7,9,12
Sin em bargo, se plantean varias cuestiones:
- Se debe retrasar la alim entacin o se puede instaurar
inm ediatam ente?
- Cm o se debe alim entar al paciente teniendo en
cuenta que en algunas ocasiones la prdida de electro-
litos y protenas es m asiva?
- La alim entacin debe ser enteral o parenteral?
- Se debe m antener el drenaje aspirativo?
- Se pueden aplicar vendajes com presivos? Y agentes
esclerosantes?
En cuanto al tratam iento quirrgico:
- En qu casos debem os plantearlo?
- De m anera inm ediata o se debe posponer? Y en este
caso, por cunto tiem po? Cul es la m anera m s
efectiva de tratar la fuga?
Una vez que la retirada de la alim entacin ha confirm ado
la presencia de una linforragia, el objetivo del tratam iento
es reducir el flujo de la fstula m ientras se optim iza el esta-
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 4. LINFORRAGIAS
159
do nutricional del paciente. Se recom ienda com enzar
inm ediatam ente con una alim entacin enteral basada en
triglicridos de cadena m edia y pobre en los de cadena
larga (lo que reduce la sntesis de quilom icrones al pasar
directam ente al sistem a porta).
9,12,13
Habitualm ente, el
com prom iso nutricional y la propia tcnica quirrgica rea-
lizada hacen necesario el uso de sondas nasogstricas para
su adm inistracin, pero pueden ser consum idas oralm en-
te. Aunque algunos autores cuestionan su uso,
6,13
otros
proponen la utilizacin de la va parenteral para la alim en-
tacin si esta estrategia no tiene xito.
6,9,14
Diferentes autores
1,15
aconsejan m antener el drenaje aspi-
rativo para as evitar el proceso inflam atorio que origina la
linfa, m uy alcalina, y favorecer la cicatrizacin al m antener
unido el colgajo cutneo a las capas subyacentes.
15,16
Aunque la utilizacin de vendajes compresivos ha sido
una medida muy utilizada, se desaconseja, pues
puede comprometer la ya de por s precaria vascula-
rizacin del colgajo cutneo.
1,9,14
Se han descrito algunas otras m edidas suplem entarias,
com o la inyeccin de una solucin de tetraciclina en el
lecho quirrgico,
17
pero no se ha dem ostrado efectivo en
los casos graves y puede com plicar cualquier tipo de ciru-
ga que se precise.
9
Se han com unicado algunos casos de
reduccin del flujo en fstulas de alto dbito con la adm i-
nistracin subcutnea o intravenosa de som atostatina
(dosis de 6 m g/da).
18,19
Sin em bargo, existen determ inadas situaciones que deben
hacernos pensar en una actitud quirrgica ante una linfo-
rragia. Crum ley
20
y Spiro
7
proponen que aquellas fstulas
con un dbito superior a 500-600 m l/24 h son refractarias
al tratam iento conservador y deben ser reparadas quirr-
gicam ente de m anera inm ediata. Otras circunstancias que
pueden forzar la intervencin precoz son la presencia de
una excesiva elevacin o presin sobre el colgajo cutneo
que com prom eta su vascularizacin, la exposicin de la
arteria cartida o una excesiva prdida de volum en, con la
consiguiente alteracin electroltica y proteica.
9
El trata-
m iento quirrgico se pospondr hasta 3 o 4 sem anas si la
actitud conservadora logra reducir el flujo pero no solucio-
na el cuadro.
Tradicionalmente, la actitud quirrgica consiste en
reexplorar el cuello intentando identificar la fuga. En
estos casos, los intentos de suturar o ligar el vaso son
poco tiles y potencialmente peligrosos, ms an si,
como suele suceder, el proceso inflamatorio debido a
la agresin qumica, fsica y/o infecciosa hace que el
tejido sea muy friable.
A este respecto, tenem os una experiencia personal de
desgarro de la subclavia en un intento de ligar un con-
ducto torcico tras una sem ana de linforragia. El
intento de sellado debe consistir en la utilizacin de
colgajos m usculares y el uso de m edidas adicionales,
com o la utilizacin de pegam entos de fibrina o m allas
de colgeno.
6,9
Una alternativa a la exploracin quirrgica local consiste
en ligar el conducto torcico intratorcicam ente m edian-
te toracotom a
21
o toracoscopia.
22
Evidentem ente, esta
actitud precisa de la colaboracin de los cirujanos torci-
cos. Trabajos recientes proponen la linfangiografa de los
vasos linfticos retroperitoneales con em bolizacin percu-
tnea del conducto torcico com o una opcin para el tra-
tam iento de las linforragias refractarias.
14,23
160
BIBLIOGRAFA
1. Rouvire H, Delm as A. Linfticos de la cabeza y del
cuello. En: Rouvire H, Delm as. Anatom a hum ana
descriptiva topogrfica y funcional. Tom o 1. 10. ed.
M asson; 1999, p. 227.
2. M artorell A. Afecciones del conducto torcico. Recopilaciones.
http://w w w.angiologia.es/pdf/W eb/1702/17020078.pdf.
3. Tessier DJ, Russell M D, W illiam s A. Chyle fistula. em edicine.com
(em edicine specialities, general surgery, abdom en).
http://w w w.em edicine.com /m ed/topic2706.htm .
4. Skla J, W itte C, Bruna J, Case T, Finley P. Chyle leakage
after blunt traum a. Lym phology 1992;25(2):62-8.
5. Cnovas B, M orln M A, Fam iliar C, Sastre J, M arco A,
Lpez J. Resolucin de una fstula linftica cervical con
tratam iento diettico oral. Nutr Hosp 2005;20(6)429-32.
6. de Gier HH, Balm AJ, Bruning PF, Gregor RT, Hilgers FJ.
System atic approach to the treatm ent of chylous
leakage after neck dissection. Head Neck 1996;18:347-
51.
7. Spiro JD, Spiro RH, Strong EW . The m anagem ent of
chyle fistula. Laryngoscope 1990;100:771-4.
8. Kassel RN, Havas TE, Gullane P. The use of topical
tetracycline in the m anagem ent of persistent chylous
fistulae. J Otolaryngol 1987;3:174-8.
9. Gregor RT. M anagem ent of chyle fistulization in
association w ith neck dissection. Otolaryngol Head
Neck Surg 2000;122(3):434-9.
10.Roger GK, Johnson JT, Petruzzelli GJ, W arty VS, W agner
RL. Lipid and volum e analysis of neck drainage in
patients undergoing neck dissection. Am J Otolaryngol
1992;5:306-9.
11.Erisen E, Coskun H, Basut O. Objetive and early
diagnosis of chylous fistula in the postoperative period.
12.M allen RW , Kudryk W H. Case report: chylous fistula
follow ing right radical neck dissection. Can J
13.Izzard M E, Crow der VL, Southw ell KE. The use of
m onogen in the conservative m anagem ent of chylous
fistula. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:50-3.
14.Van Goor AT, Krger R, Klom p HM , De Jong M A, Van
den Brekel M W , Balm AJ. Introduction of
lym phangiography and percutaneous em bolization of
the thoracic duct in a stepw ise approach to the
m anagem ent of chylous fistula. Head Neck
2007;29:1017-23.
15.Nussenbaum B, Liu JH, Sinard RJ. System atic
m anagem ent of chylous fistula: the Southw estern
experience and review of the literature. Otolaryngol
16.Lapp GC, Gullane PJ, M cKneally M . Thoracoscopic
m anagem ent of chylous fistulae. Am J Otolaryngol
1998;19(4):257-62.
17.M etson R, Alessi D, Calcaterra TC. Tetracycline
scleroterapy for chylous fistula follow ing neck
dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1986;112:651-3.
18.Ulibarri JL, Sanz Y, Fuentes C, M ancha A, Aram endia M ,
Snchez S. Reduction of lym phorrhagia from ruptured
thoracic duct by som atostatina. Lancet 1990;336:258.
19.Nyquist GC, Hagr A, Sobol SE, Hier M P, Black M J.
Octreotide in the m edical m anagem ent of chyle fistula.
20.Crum ley RL, Sm ith JD. Postoperative chylous
fistula prevention and m anagem ent. Laryngoscope
1976;86:804-13.
21.Fitzgerald GJ, BarnettM P, Peacock M J. M anagem ent of
intractable chylous fistula. J Otolaryngol Soc Aust
1983:5:33-5.
22.Kent RB, Pinson TW . Thoracoscopic ligation of the
thoracic duct. Surg Endosc 1993;7:52-3.
23.Cope C, Kaiser LR. M anagem ent of unrem itting
chylotorax by percutaneous em bolization and blockage
of retroperitoneal lym phaticvessels in 42 patients. J
Vasc Interv Radiol 2002;13:1139-48.
161
INTRODUCCIN
Los faringostom as y los orostom as son com unicaciones
de la cavidad farngea y de la cavidad oral, respectiva-
m ente, con el exterior. Se caracterizan por la salida de
saliva a la superficie del cuello. Por el contrario, las fs-
tulas salivares son com unicaciones que se establecen
con un segm ento interm ediario subcutneo m s o
m enos largo.
1
El faringostom a puede ser creado con intencin o puede
ser accidental; entonces decim os que es una com plicacin
de la ciruga de exresis faringo-larngea.
La aparicin de una Fstula Faringocutnea (FFC) es, sin
duda, una de las com plicaciones posoperatorias m s
im portantes y com unes tras la ciruga m ayor de cabeza y
cuello. Su etiologa es m ultifactorial y su incidencia vara
enorm em ente.
En las ltimas dcadas se han realizado diversos estu-
dios (tabla 1) donde se observa que la incidencia de
FFC oscila entre el 9 y el 23%.
ETIOLOGA Y MANEJO
La etiologa y el m anejo de la FFC siguen siendo hoy de
gran controversia. Algunos estados de com orbilidad de los
pacientes, as com o factores locales, pueden predisponer a
la aparicin de dichas FFC (tabla 2).
La malnutricin se encuentra presente en el 35-50%
de todos los pacientes con cncer de cabeza y cuello,
y los pacientes con una prdida de peso del 10% o
ms durante los seis meses previos a la ciruga tienen
un riesgo superior de presentar complicaciones.
2
Un estado nutricional pobre puede ser optim izado preope-
ratoriam ente m ediante nutricin enteral por gastrostom a
si fuera necesario.
Niveles de hemoglobina posoperatorios menores de
12,5 g/dl se han asociado a un incremento del riesgo
de desarrollar FFC.
3
Tambin se ha observado un incremento en la fre-
cuencia de FFC en pacientes que han recibido
radioterapia.
4-7
Una revisin de la literatura en la ltim a dcada (tabla 1)
m uestra que la presencia de FFC en aquellos pacientes tra-
tados con radioterapia preoperatoriam ente es m ayor que
en los pacientes no irradiados. Sin em bargo, dichos estu-
dios se encuentran lim itados por el nm ero de pacientes,
y las diferencias no son estadsticam ente significativas.
Aunque sea un aspecto reconocido por la m ayora de
autores, existen estudios que no dem uestran diferencias
entre la presencia de FFC en pacientes irradiados y no irra-
diados.
8,9
Estos resultados podran explicarse por la no
especificacin de la dosis de radiacin utilizada ni del tipo
de protocolo de preservacin de rgano aplicado.
5. FARINGOSTOMAS, OROSTOMAS Y FSTULAS SALIVARES FARNGEAS
Y OROFARNGEAS
Cardels Vidal S, Caballero Borrego M, Guilemany Toste JM, Domnech Oliva J
162
Algunos de estos protocolos incluyen quim ioterapia coad-
yuvante, produciendo graves cam bios en los tejidos.
10
Sassler et al.
11
observan una incidencia del 77% de com pli-
caciones en aquellos pacientes que requieren ciruga de
rescate antes de un ao de haber realizado tratam iento
m ediante irradiacin, com parado con el 20% de incidencia
de aquellos pacientes en los que la ciruga de rescate se
realiza tras m s de un ao de la irradiacin. La reconstruc-
cin del defecto m ediante un colgajo vascularizado en
estos pacientes m uestra una incidencia de FFC del 13,5% .
El papel que desem pean los factores locales en la form a-
cin de FFC tam bin sigue siendo de gran controversia. Su
im portancia aum enta enorm em ente cuando se asocian
con factores de com orbilidad.
4,7
Autores com o Soylu et
al.
12
encuentran una relacin estadsticam ente significati-
va con el estadio tum oral; sin em bargo, no la encuentran
con la radioterapia previa, la traqueotom a o la alim enta-
cin oral precoz. La extensin del defecto quirrgico, la co-
m orbilidad y los niveles de hem oglobina posquirrgicos
inferiores a 12,5 g/d son para Redaelli de Zinis et al.
3
indi-
cadores de un m ayor riesgo de presentar FFC.
La presencia de la FFC puede hacerse patente entre el
sptimo y el undcimo da tras la ciruga.
3,5,7
Los prim eros signos clnicos que aparecen son el eritem a
en com binacin con edem a facial. Con frecuencia, los
pacientes pueden presentar fiebre, particularm ente si se
acom paa de un drenaje purulento. Se ha visto que la pre-
sencia de fiebre en las prim eras 48 h tras la ciruga de
cabeza y cuello con cierre lineal de faringe se correlaciona
con el posterior desarrollo de FFC.
13
Tabla 1. Revisin en la literatura de la incidencia de fstulas faringocutneas tras laringectoma.
Estudio Ao N Fstulas (%) Fstula en Fstula en
pacientes no pacientes
irradiados n/n (%) irradiados n/n (%)
Aprigliano
21
1990 625 9
M cCom be and Jones
5
1993 357 23 10/167 (4) 74/190 (39)
Hier et al.
22
1993 126 19 15/80 (19) 9/46 (20)
M oses et al.
23
1993 132 21
Natvig et al.
6
1993 197 14 2/56 (4) 26/141 (18,5)
Papazoglou et al.
24
1994 310 9 10/185 (5,4) 18/125 (14)
Fradis et al.
25
1995 56 12,5 3/26 (11,5) 4/30 (13,3)
Akyol et al.
26
1995 110 21
Celikkanat et al.
27
1995 110 17,3
Tom kinson et al.
28
1996 50 16
Soylu et al.
12
1998 295 12,5 33/274 (12) 19
Parik et al.
18
1998 125 22 5/22 (23) 23/102 (23)
Redaelli de Zinnis et al.
3
1999 246 16
Cavalot et al.
7
2000 293 10,9 22/265 (8,3) 10/28 (35,7)
Herranz et al.
29
2000 471 21
Ikiz et al.
30
2000 92 8,7 7/82 (7,9) 1/3 (33,3)
Virtam iem i et al.
19
2001 133 15
Saydam et al.
31
2002 48 12,5
M kitie et al.
32
2006 122 20
N = Nm ero de pacientes estudiados; n = nm ero de pacientes con fstula.
5. FARINGOSTOMAS, OROSTOMAS Y FSTULAS SALIVARES FARNGEAS Y OROFARNGEAS
163
El reconocim iento preoperatorio de los pacientes con facto-
res de riesgo puede reducir la incidencia de fstula. Pacientes
con signos evidentes en los tejidos de la radioterapia previa
pueden beneficiarse de un cierre prim ario del defecto qui-
rrgico. La optim izacin de los estados de com orbilidad pre-
vios que incluyen diabetes, vasculopata, hepatopata y ane-
m ia pueden ayudar a reducir la incidencia de la fstula.
El tratamiento mediante profilaxis antibitica reduce
la incidencia de infecciones en el 50%.
14
La adminis-
tracin de penicilina o una cefalosporina, de las cua-
les se recomienda cefazolina, reduce la incidencia de
infecciones posoperatorias en la ciruga mayor de
cabeza y cuello con transgresin de la mucosa.
14
Innes
et al.
15
y Johansen et al.
4
observan que el uso de
metronidazol como profilaxis antibitica reduce la
frecuencia de aparicin de FFC.
La profilaxis del reflujo gastroesofgico (ranitidina y
m etoclopram ida parenteral durante siete das) ha
dem ostrado en algunos estudios que tam bin reduce la
form acin de FFC.
16
El reconocim iento tem prano de la fstula puede prevenir
com plicaciones posteriores. Las reas sospechosas con
colecciones deben ser aspiradas; y si se detecta contam i-
nacin purulenta o saliva, debe ser exteriorizada inm edia-
tam ente abriendo la lnea de sutura. Un drenaje inade-
cuado o insuficiente puede increm entar la incidencia de
com plicaciones vasculares, incluyendo la ruptura de la
vena yugular y la arteria cartida.
Un tubo de silicona salivary bypass tube introducido
por Montgomery
17
puede ser insertado en la faringe
para evitar la salida de secreciones.
Fstulas pequeas en pacientes no irradiados pueden
cerrar espontneam ente por segunda intencin.
Parikh et al.,
18
Redaelli de Zinis et al.
3
y Virtaniem i et
al.
19
determ inan que el 50, el 70 y el 80% de fstulas,
respectivam ente, pueden cerrar sin necesidad de
ciruga.
La presencia de una fstula persistente debe cerrarse
quirrgicam ente m ediante un colgajo m uscular, m io-
cutneo o libre vascularizado. El tipo de colgajo usado,
solo o en com binacin con otros, depender de la pre-
ferencia y la experiencia del cirujano. Sin em bargo,
para defectos m asivos, el colgajo de m sculo pectoral,
solo o asociado al colgajo radial, sigue siendo uno de
los m s efectivos.
20
El msculo miocutneo del cuello o el esternocleido-
mastoideo pueden ser utilizados para acojinar las
lneas de sutura bucales y laringofarngeas, pero pre-
sentan una alta incidencia de fallos.
La aparicin de FFC tras los procedim ientos quirrgi-
cos de cabeza y cuello increm enta la estancia hospita-
laria de los pacientes en una m edia de 18 das m s que
en los pacientes no com plicados, increm entando el
coste econm ico por cada paciente y ao en 1,4 m illo-
nes de dlares.
18
Tabla 2. Factores que predisponen a la aparicin de fstulas faringocutneas
Factores de comorbilidad Factores locales
Dficit nutricional Localizacin y estadiaje tum oral
Diabetes Enferm edad residual avanzada
Hepatopata Radioterapia pre o posoperativa, y su dosis
Niveles bajos de hem oglobina Traqueotom a preoperatoria
Vasculopata perifrica Diseccin cervical
EPOC Tcnica del cierre farngeo
Hipotiroidism o Vm ito posciruga
M edicacin inm unosupresora Retirada tem prana de la SNG
164
BIBLIOGRAFA
1. Guerrier Y, Galy G, Guerrier B. Chirurgie des
pharyngostom es. En: Guerrier Y (Ed.) Trait de
technique chirurgicale O.R.L. et Cervico-faciale. Pars:
M asson; 1977:449-70.
2. van Bokhorst-de van der Schueren M , van Leeuw en
PAM , Sauerw ein HP, et al. Assessm ent of m alnutrition
param eters in head and neck cancer and their relation
to postoperative com plications. Head Neck
1997;19:419-25.
3. Redaelli de Zinis LO, Ferrari L, Tom enzoli D, Prem oli G,
Parrinello G, Nicolai P. Postlaryngectom y
pharyngocutaneous fistula: incidence, predisposing
factors, and therapy. Head Neck 1999;21:131-8.
4. Johansen LV, Overgaard J, Elbrond O.
Pharyngocutaneous fistulae after laryngectom y:
influence of previous radiotherapy and prophylactic
m etronidazole. Cancer 1988;61:673-8.
5. M cCom be AW , Jones AS. Radiotherapy and
com plications of laryngectom y. J Laryngol Otol
1993;107:130-2.
6. Natvig K, Boysen M , Tausio J. Fistulae follow ing
laryngectom y in patients treated w ith irradiation. J
7. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, Albera R, Bussi M ,
Staffieri A, et al. Pharyngocutaneous fistulae as a
com plication of total laryngectom y: review of the
literature and analysis of case records. Otolaryngol
Head Neck Surg 2000;123:587-92.
8. W eingrad DN, Spiro RH. Com plications after
laryngectom y. Am J Surg 1983;146:517-20.
9. Shem en LJ, Spiro RH. Com plications follow ing
laryngectom y. Head Neck Surg 1986;8:185-91.
10.Teknos TN, M yers LL, Bradford CR, Chepeha DB. Free
tissue reconstruction of the hypopharynx after organ
preservation therapy: analysis of w ound com plications.
11. Sassler AM , Esclam ado RM , W olf GT. Surgery after
organ preservation therapy: analysis of w ound
com plications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1995;121:162-5.
12.Soylu L, Kiroglu M , Aydogan B, Cetik F, Kiroglu F, Akali
C, et al. Pharyngocutaneous fistula follow ing
laryngectom y. Head Neck 1998;20:22-5.
13.Friedm an M , Venkatesan TK, Yakovlev A, Lim JW ,
Tanyeri HM , Caldarelli DD. Early detection and
treatm ent of postoperative pharyngocutaneous fistula.
14.Friberg D, Lundberg C. Antibiotics prophilaxis in m ajor
head and neck surgery w hen clean-contam inated
w ounds are established. Scan J Infect Dis Suppl
1990;70:87-90.
15.Innes AJ, W indle-Taylor PC, Harrison DF. The role of
m etronidazole in the prevention of fistulae follow ing
total laryngectom y. Clin Oncol 1980;6:71-7.
16.Seikaly H, Park P. Gastroesophageal reflux prophilaxis
decreases the incidence of pharyngocutaneous fistula
after total laryngectom y. Laryngoscope 1995;105:1220-2.
17.M ontgom ery W W . Salivary bypass tube. Ann Otol
Rhinol Laryngol 1978;87:159-62.
18.Parikh SR, Irish JC, Curran AJ, Gullane PJ, Brow n DH,
Rotstein LE. Pharyngocutaneous fistulae in
Laryngectom y patients: the Toronto Hospital
experience. J Otolaryngol 1998;27:136-40.
19.Virtaniem i JA, Kum pulainen EJ, Hirvikoski PP,
Johansson RT, Kosm a VM . The incidence and etiology
of postlaryngectom y pharyngocutaneous fistulae.
Head Neck 2001;23:29-33.
20.Peat BG, Boyd JB, Gullane PJ. M asive
pharyngocutaneous fistulae: salvage w ith tw o-layer
flap closure. Ann Plast Surg 1992;29:153-6.
21.Aprigliano F. Use of the nasogastric tube after total
laryngectom y: it is truly necessary? Ann Otol Rhinol
Laryngol 1990;99:513-4.
22.Hier M , Black M J, Lafond G. Pharyngocutaneous
fistulas alter total laryngectom y: incidente, etiology
and outcom e anlisis. J Otolaryngol 1993;22:164-6.
23.M oses BL, Eisele DW , Jones B. Radiologic assessm ent of
the early postoperative total-laryngectom y patient.
24.Papazoglou G, Doundoulakis G, Terzakis G, Dokianakis
G. Pharyngocutaneous fistula alter total laryngectom y:
incidence, cause and treatm ent. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1994;103:801-5.
25.Fradis M , Podoshin L, David JB. Post-laryngectom y
5. FARINGOSTOMAS, OROSTOMAS Y FSTULAS SALIVARES FARNGEAS Y OROFARNGEAS
165
pharyngocutaneous fistula, a still unresolved problem .
J Laryngol Otol 1995;109:221-4.
26.Akyol M U, Ozdem C, Celikkanat S. Early oral feeding alter
total laryngectom y. Ear Nose Troat J 1995;74:28-30.
27.Celikkanat S, Koc C, Akyol M U, Ozdem C. Effect of blood
transfusion on tum or recurrence and postoperative
pharyngocutaneous fistula form ation in patients
sujected to total laryngectom y. Acta Otolaryngol
1995;115:566-8.
28.Tom kinson A, Shone GR, Dingle A, Roblin DG, Quine S.
Pharyngocutaneous fistula follow ing total
laryngectom y and post-operative vom iting. Clin
29.Herranz J, Sarandeses A, Fernndez M F, Barro CV, Vidal
JM , Gaviln J. Com plications after total laryngectom y
in nonradiated laryngeal and hypopharyngeal
carcinom as. Otolaryngol Head Neck Surg
2000;122:892-8.
30.Ikiz A, Uca M , Gneri EA, Erdag TK, Sutay S.
Pharyngocutaneous fistula after total laryngectom y:
posible predisposing factors, w ith em phasis on
pharyngeal m yotom y. J Laryngol Otol 2000;114:768-
71.
31.Saydam L, Kalcioglu T, Kizilay A. Early oral feeding
follow ing total laryngectom y. Am J Otolaryngol
2002;23:277-81.
32.M kitie AA, Niem ensivu R, Hero M , Keski-Sntti H, Bck L,
Kajanti M , et al. Pharyngocutaneous fistula following
total laryngectom y: a single institutions 10-year
experience. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006;263:1127-30.
167
INTRODUCCIN
Segn el com ponente daado del nervio, su funcionalidad y
su capacidad de regeneracin espontnea, Seddon (1943)
estableci una clasificacin (neuropraxia, axonotm esis y
neurotm esis) am pliada por Sunderland (1951) con la que
guarda relacin.
1
La neuropraxia se corresponde con el grado I de Sunderland
(sin lesin degenerativa, conservndose el axn, la fibra ner-
viosa y la conduccin distal).
La axonotm esis se corresponde con el grado II, supone la
interrupcin del axn, degeneracin w alleriana y prdida de
conduccin distal.
La neurotm esis se refiere a una alteracin degenerativa
debida a interrupcin del tronco nervioso con degeneracin
w alleriana que se corresponde con el grado III (prdida de la
continuidad endoneural y axonal), IV (prdida de la conti-
nuidad perineural) y V (prdida de la continuidad del epi-
neuro). Se describe un grado VI con lesin com pleja del ner-
vio (M ackinnon y Dellon, 1988).
Tras la lesin se produce degeneracin w alleriana con fago-
citacin del segm ento daado desde el prim er nodo de
Ranvier intacto; intervienen factores de crecim iento y cito-
cinas. Posteriorm ente se produce la regeneracin axonal
m ediante neurotropism o, con una velocidad aproxim ada de
1 m m /da, variable de unos nervios a otros, por lo que se
observan m uestras de reinervacin entre 3 a 5 m eses tras la
lesin, que puede ser im pedida por tejido cicatricial intra-
neural o circundante.
La lesin puede producirse por diversos m ecanism os: accin
m ecnica (traccin y estiram iento, avulsin, seccin, com -
presin local con isquem ia por alteracin del flujo arterial
del nervio hem atom a, serom a, ligadura venosa), trm ica
(quem adura por diaterm ia, radiofrecuencia) o qum ica
(em pleo de cem entos o sustancias acrlicas).
El m ecanism o de lesin m s com n es el estiram iento. La
m ayora de las lesiones traum ticas sin seccin del nervio
provocan edem a endoneural y presin en el nervio que inte-
rrum pe el aporte de los vasa nervorum; grados de estira-
m iento leves perm iten la restauracin de la funcin en
horas y grados m s intensos provocan interrupcin de axn,
interrupcin de tejido conectivo de los nervios y hem orra-
gia. Parece que el tam ao del fascculo distal es el factor que
determ ina el cono de crecim iento (a m ayor fascculo distal,
m s posibilidad de regeneracin).
La inervacin anorm al de un nervio m otor puede causar tras-
tornos de la m otilidad; y la reinervacin sensitiva anorm al
puede provocar alteraciones del tacto, propioceptivas o dolor.
La reinervacin motora debe producirse en el plazo de 18
meses tras la lesin antes de que se produzca degrada-
cin de la placa motora con atrofia muscular y fibrosis.
En ciruga cervical, orofaringe y cavidad oral, el riesgo de
lesin se increm enta en caso de tum ores m alignos, nervio-
sos, paragangliom as y ciruga vascular, antecedentes de
tratam iento previo con radioterapia y reintervenciones
(inm ediatas en caso de hem atom as o en reas cicatriciales).
La tabla 1 m uestra un recuerdo anatom o-funcional.
6. LESIONES NEUROLGICAS
Pardal Refoyo JL, Prez Liedo MC
168
Tabla 1. Lesiones neurolgicas en ciruga cervical. Recuerdo anatomo-funcional
Nervio - funcin
V trigmino
2. rama (maxilar)
Sensitivo: labio superior, m ejillas, rea tem poral y
cigom tica; dientes y encas superiores, paladar fosas
nasales y m eninges
Parasim ptica: fosas nasales y glndula lagrim al
3. rama (mandibular)
Sensitivo: dientes y encas inferiores, m entn, labio
inferior, lengua, piel, m ucosa de las m ejillas, m em brana
tim pnica, conducto auditivo externo-pabelln
auricular, rea tem poral y parotdea, y m eninges
M otor: m sculos m asticatorios, periestafilino externo y
m sculo del m artillo
Parasim ptico: glndula partida
VII facial
M ejilla: m sculo buccinador, elevador del labio superior,
elevador del ngulo de la boca, depresor del labio infe-
rior, m entoniano, platism a
IX glosofarngeo
Sensitivo: orofaringe
Sensorial gustativo: receptores gustativos del tercio
posterior de la lengua
M otor: m s constrictores de faringe (plexo farngeo junto
al X), m s elevadores de la faringo-laringe (estilofarngeo)
Viscerosensitiva: barorreceptores (seno carotdeo),
quim iorreceptores (cuerpo carotdeo), m ucosa farngea
Som atosensitivas: propiocepcin del istm o de las fauces
y m sculos de la faringe
X neumogstrico
Plexo farngeo con el IX: m sculos constrictores de la
faringe y el salpingofarngeo (elevador)
Elevador: palatofarngeo (ram a del X del plexo farngeo)
Larngeo superior: pasa bajo los vasos carotdeos, detrs
y debajo de la tuberosidad del asta m ayor del hioides;
ram a superior-interna-sensitiva que se introduce en la
laringe por la m em brana tirohioidea junto a la arteria
tiroidea superior (m ucosa larngea supraglotis / seno
piriform e plexo de Hyrtl) y ram a inferior-externa-
m otora (al cricotiroideo/tensor de la cuerda vocal) que
discurre por el borde posterior del cartlago tiroides y
entra en la laringe por la m em brana cricotiroidea
Larngeo inferior recurrente: el izquierdo relacionado con
el cayado artico; discurre m s profundo. El derecho se
relaciona con la arteria subclavia y es m s superficial
respecto a la arteria tiroidea inferior. Am bos discurren en
sentido ceflico por el ngulo traqueoesofgico
respectivo. Inervacin m otora: m s dilatadores de la glotis
(cricoaritenoideos posteriores); m s aproxim adores
(cricoaritenoideos laterales, tiroaritenoideos,
aritenoideos transverso/ oblicuos)
Viscerom otoras-viscerosensitivas de cuello/trax/abdom en
Presoceptores de cayado artico
Asa de Galeno entre ram as sensitivas del larngeo
superior y larngeo inferior
Barorreceptores/quim iorreceptores del arco artico
XI espinal
Ram a interna (ganglio plexiform e del X)
Ram a externa: esternocleidom astoideo y trapecio
XII hipogloso
M sculos de la lengua
Junto a ram as C1, C2 y C3 form a el asa cervical del hipo-
gloso que inerva a los m sculos infrahioideos
Sim ptico cervical
Manifestaciones clnicas
Anestesia, parestesia o dolor/neuralgia del rea
correspondiente
Disfuncin de la m asticacin
Alteracin de la m m ica facial y funcin peribucal,
succin, contencin del contenido bucal
Disfagia, rinolalia y reflujo nasal
Nusea
Anestesia farngea, neuralgia (orofaringe)
Sncope, asistolia
Ageusia/disgeusia del tercio posterior de la lengua
Signo de la cortina (parlisis del m sculo constrictor
superior)
El nervio recurrente inerva todos los m sculos
intrnsecos de laringe, excepto el cricotiroideo
Disfona
Disfagia
Rinolalia abierta (hiperrinofona)
Reflujo nasal de alim entos
Parlisis bilateral en aduccin: disnea
Falsa vatosaspiracin traqueobronquial (afectacin
sensitiva)
Parlisis bilateral en abduccin: tos ineficaz, voz fona,
aspiracin traqueobronquial con infecciones recurrentes
La lesin del tronco del nervio puede provocar
alteraciones neurovegetativas
Parlisis escapular/hom bro doloroso (atrofia escapular,
escpula alada, im posibilidad de giro cervical al lado
sano, im posibilidad de elevar el brazo por encim a de 90)
Parlisis de la lengua (desviacin hacia el lado de la
lesin)
Disglosia
Dificultades en m asticacin, form acin del bolo alim en-
ticio y deglucin
Claude-Bernard-Horner (ptosis, m iosis, enoftalm os)
Ciruga
Cavidad oral
Cara interna de la m ejilla
Orofaringe rea de am gdala palatina
Espacio parafarngeo
Vascular y paragangliom as
Glndulas tiroides y paratiroides
Ciruga larngea (laringectom as supraglticas, subtotales,
supracrioideas)
Espacio parafarngeo vascular y paragangliom as
Vaciam ientos ganglionares, espacio parafarngeo, vascu-
lar y paragangliom as
Vaciam ientos ganglionares, espacio parafarngeo, vascu-
lar y paragangliom as
Vascular y paragangliom as
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 6. LESIONES NEUROLGICAS
169
LESIONES NEUROLGICAS EN CIRUGA LARNGEA
En las tcnicas de laringectom a funcional m ediante abordaje
externo cervical (laringectom a vertical, horizontal supraglti-
ca, subtotales supracricoideas con reconstruccin m ediante
cricohioidopexia, cricohioidoepiglotopexia, traqueohioidope-
xia o traqueohioidoepiglotopexia, o laringectom a subtotal
segn la tcnica de Pearson, la unidad funcional cricoaritenoi-
dea debe ser respetada para obtener buena calidad de voz y
deglucin (incluye un cartlago aritenoides, el rea adyacente
del cartlago cricoides, el nervio larngeo superior y recurrente
ipsilateral, la m usculatura interaritenoidea, la m usculatura
lateral ipsilateral y el m sculo cricoaritenoideo posterior).
2
Es necesario m antener:
- El nervio larngeo superior para preservar la sensibili-
dad del vestbulo larngeo y el seno piriform e que faci-
lita la deglucin.
Precaucin en el espacio tirohioideo junto al pedculo
vascular superior y al seccionar el msculo constrictor
inferior. La rama externa motora puede tener diversos
recorridos en relacin con los msculos constrictores
medio e inferior, y con el pedculo larngeo superior.
3,4
- La m otilidad aritenoidea para el cierre larngeo duran-
te la deglucin y para una m ejor calidad vocal.
Precaucin durante la desarticulacin cricotiroidea (entra-
da del nervio recurrente en la laringe). La referencia est
en el cuerno inferior del cartlago tiroides y en las inser-
ciones inferiores del msculo constrictor inferior.
5
La inm ovilidad cricoaritenoidea puede ser debida tanto a
lesin neurolgica com o de la propia articulacin.
En la laringectom a subtotal de Pearson, la conservacin
del borde de cartlago tiroideo en el lado sano ayuda a pre-
servar la inervacin del larngeo superior e inferior.
La sutura a la base de la lengua en la reconstruccin de las
tcnicas supracricoideas tiene gran im portancia en la deglu-
cin (puede lesionarse tanto el nervio larngeo superior
com o el hipogloso si las suturas son m uy laterales en este
caso). Se recom iendan tres suturas separadas 1 cm entre s
y alinear correctam ente el resto larngeo o traqueal al hioi-
des o base de la lengua. Las alteraciones en la deglucin
pueden deberse a lesin de los nervios larngeo superior,
recurrente, de la base de la lengua o a una m ezcla de am bas.
La m ayora de los tum ores larngeos benignos pueden tra-
tarse por va endoscpica, aunque el abordaje externo
puede ser necesario en tum ores m uy volum inosos a travs
del espacio tirohioideo o por tirotom a, pudindose produ-
cir lesiones del nervio larngeo superior o del recurrente.
En ciruga larngea por suspensin, se han descrito lesiones de
la rama externa del nervio recurrente por lser CO
2
6
y afecta-
cin del nervio lingual desde 2,6-12,5%
7
hasta un 37,5%
8
por compresin del laringoscopio en el suelo de la boca.
LESIONES NEUROLGICAS EN CIRUGA
TIROIDEA Y PARATIROIDEA
Los cam bios en la voz son m uy frecuentes tras tiroidectom a,
llegando al 25% en tiroidectom a total y al 11% en lobecto-
m a.
9
Hay que tener en cuenta que la intubacin puede pro-
ducir un 5% de disfonas transitorias y un 3% perm anentes
por diversos m ecanism os (luxacin cricoaritenoidea o dao
debido a intubacin o extubacin), por lo que no todas las
alteraciones vocales son debidas a la ciruga.
La incidencia de parlisis larngea en ciruga cervical
se sita entre el 2,3 y el 5,2%.
10
En tiroidectom a y paratiroidectom a, la lesin de los nervios larn-
geos superior o recurrente son riesgos tpicos de esta ciruga, cuya
incidencia vara m ucho en la literatura, oscilando la parlisis defi-
nitiva entre el 1 y el 2% ,
11
y la transitoria entre el 0,4 y el 3,9%
(m edia de parlisis tem poral del 2,2% y definitiva del 1,6% ).
12
La lesin puede producirse por seccin, traccin, isquem ia,
com presin y lesin electrotrm ica. El riesgo es m ayor en
tum or m aligno, reintervenciones, reexploracin en caso de
hem orragia, distorsin anatm ica provocada por el tum or
o el bocio, y la no localizacin del nervio.
13
170
La sintom atologa de las parlisis larngeas es variable:
14
en la
lesin unilateral del larngeo superior es leve y con frecuencia
pasa desapercibida (disfona en relacin con tonos agudos);
episodios de falsa va por alteracin sensitiva en el vestbulo
larngeo si se afecta la ram a interna (tos). En el caso de par-
lisis recurrencial unilateral, la cuerda suele situarse en posicin
param ediana y predom ina la disfona; si se com bina con el
larngeo superior; la cuerda se sita en posicin interm edia o
lateral; provocando disfona y episodios de aspiracin con tos.
Cuando la parlisis es recurrencial bilateral, las cuerdas se si-
tan en posicin m edia/param edial, provocando disnea. En el
caso de provocarse una parlisis com binada bilateral, las cuer-
das se sitan en posicin interm edia o lateral, provocando
aspiraciones, tos ineficaz e infecciones broncopulm onares.
El nervio larngeo superior suele situarse en la cara exter-
na del m sculo constrictor superior, no parece m odificar-
se anatm icam ente respecto a la raza, tiene un trayecto
m s largo en los varones y puede ofrecer diversas varian-
tes en su trayecto.
15
Su conservacin pasa por la correcta
identificacin y precaucin en la ligadura del pedculo
tiroideo superior lo m s bajo y cerca del polo tiroideo
superior, ya que la relacin con ste es variable.
16
Los trayectos de los nervios recurrentes en el ngulo traqueoe-
sofgico y su relacin con la arteria tiroidea inferior pueden
variar (especialm ente en el lado derecho, en el que incluso
puede no ser recurrente y salir directam ente del tronco del
vago, generalm ente asociado a m alform acin vascular en la
que la arteria subclavia derecha es retroesofgica y nace direc-
tam ente de la aorta. En el lado derecho, el 50% de los nervios
pasan entre las ram as de la arteria, el 25% profundo y el 25%
superficiales respecto a la arteria; en el lado izquierdo, el 50%
van profundos, el 35% entre las ram as de la arteria y el 15%
superficiales).
16
Otro punto con riesgo est en su relacin con
el ligam ento tirotraqueal antes de entrar en la laringe por
debajo de la arcada inferior del constrictor inferior y por detrs
del asta inferior del cartlago tiroides (colocando la yem a del
dedo ndice sobre el borde del asta inferior del cartlago tiroi-
des se protege la entrada del nervio recurrente). Debe evitarse
la identificacin en la zona baja del cuello, ya que es m s dif-
cil y se corre riesgo de lesionar la vascularizacin de la glndu-
la paratiroides inferior. La identificacin del nervio no es
im prescindible para realizar una correcta lobectom a. Debe
evitarse traccionar de la glndula hacia la lnea m edia, ya que
en el caso de que el nervio est atrapado por una bifurcacin
arterial se producir su elongacin. Adem s, para evitar la
lesin del nervio recurrente puede servir la orientacin de rea-
lizar diseccin yendo bien pegados a la cpsula tiroidea.
La m onitorizacin del nervio recurrente puede realizarse regis-
trando la actividad m otora m ediante electrodos de superficie
en el tubo endotraqueal, en el ligam ento tirotraqueal o en el
m sculo cricofarngeo y del nervio larngeo superior en el
m sculo cricotiroideo. La m onitorizacin tiene m ayor inters
en los casos de reintervencin, fibrosis o trayecto aberrante del
nervio o durante el aprendizaje, aunque no reduce el riesgo de
paresia ni predice el resultado posoperatorio.
17
LESIONES NEUROLGICAS EN CIRUGA DE
OROFARINGE Y CAVIDAD ORAL
Las secuelas neurolgicas en ciruga de la cavidad oral y oro-
faringe provocan trastornos de la alim entacin: m asticacin,
gusto, form acin del bolo alim enticio y deglucin, reflujo
nasal de alim ento por insuficiencia velofarngea y con la
com unicacin por alteracin de los rganos fonoarticulato-
rios: disglosia, por alteracin sensitiva, m otora o estructural
labial, dental, lingual, palatal, velofarngea y nasal (voz nasal).
La insuficiencia velofarngea se asocia con frecuencia a
ciruga de m axilar superior.
La fosa am igdalina se relaciona con el IX, y en ciruga am ig-
dalar se han descrito: alteraciones del gusto transitorias
hasta en un 8,6%
18
con anestesia tctil, trm ica y dolorosa
del tercio posterior de la lengua, del rea am igdalina, farin-
ge del lado correspondiente y pilares del velo del paladar.
Dada la proxim idad del tronco del nervio glosofarngeo a la
fosa am igdalina, la disfagia aguda probablem ente se deba a
lesin directa por su afectacin uni o bilateral.
19
Los casos
descritos de parlisis de hipogloso tras am igdalectom a
parecen ser producidos por la hiperextensin durante la
intubacin al colocar la esptula del laringoscopio en el
espacio lateral de la lengua y no a lesin directa.
20
171
En la ciruga del suelo anterior de la boca, la lesin del ner-
vio lingual provoca hem iageusia y anestesia de los dos ter-
cios anteriores de la lengua; puede provocar m ordeduras,
alteraciones durante la m asticacin y disglosia.
Las secuelas pueden ser m ayores en caso de abordaje que
requiera m andibulotom a o m andibulectom a. La reseccin
parcial de la lengua (de m enos del 50% ) suele cursar con evo-
lucin hacia la com pensacin de sus funciones. Las reseccio-
nes m s am plias conducen a trastornos en la m asticacin,
form acin del bolo, trastornos en la deglucin y en el habla.
La ciruga que afecta al velo del paladar, o que provoc su par-
lisis, conduce a insuficiencia velopalatina durante el habla y la
deglucin (hiperrinofona-voz nasal y reflujo nasal de alim entos),
que puede ser transitoria o perm anente, con descoordinacin del
m sculo constrictor superior y del elevador del paladar. En estos
casos puede valorarse el tratam iento quirrgico corrector.
Tras el tratam iento de tum ores m alignos, los daos provoca-
dos por la radiacin, unidos a los defectos quirrgicos (defec-
tos estructurales, cicatriz), pueden provocar problem as en la
articulacin verbal incluso aos despus y otros sntom as
asociados (dolor, trastornos de la m asticacin, succin, gusto).
En ciruga oncolgica con frecuencia se asocian vacia-
m ientos ganglionares al tratam iento del tum or prim ario.
21
Pueden producirse lesiones de:
- La ram a m entoniana del nervio facial: al levantar el col-
gajo cutneo superior. Discurre entre el platism a y la vena
facial por debajo, que puede servir para protegerlo identi-
ficndola, ligndola y, tras seccionarla, llevarla hacia arri-
ba con la fascia suprayacente que incluye el nervio.
- Nervio vago: vulnerable en el vaciam iento radical al
ligar la yugular interna en el segm ento inferior.
- Nervio espinal: generalm ente cruza por delante de la vena
yugular interna en el 70% de los casos en direccin oblicua
hacia el esternocleidom astoideo. Las lesiones de las ram as
anastom ticas con el plexo cervical tam bin pueden produ-
cir hom bro doloroso. El nervio espinal suele lesionarse por
traccin; en caso de seccin, puede repararse m ediante
interposicin de nervio sural (recuperacin funcional y evi-
tacin del dolor de hom bro en el 77% ), reparacin trm ino-
term inal (75% de recuperacin), m ediante neurotizacin
por ram as C2-C3 o insercin directa en el m sculo.
- Nervio hipogloso: especial inters durante la diseccin
del rea ganglionar II. Discurre por debajo de la vena
yugular interna, pasa sobre las arterias cartidas interna
y externa, paralelo al vientre posterior del m sculo digs-
trico, con referencia en el borde inferior de la glndula
subm axilar y red vascular venosa superficial respecto al
nervio para incorporarse a la m usculatura de la lengua).
- Nervio frnico: sobre el m sculo escaleno anterior y
profundo a la arteria cervical transversa. M s vulnera-
ble durante la diseccin en el plano de los escalenos y
la diseccin del plexo cervical superficial.
- Plexo braquial (m s bajo entre los m sculos escalenos
anteriores y m edios).
- La cadena cervical del sim ptico (en la zona posterior y
m edia de la cartida interna, vulnerable en la diseccin
sobre el plano de los m sculos escalenos en el rea
m edial por detrs del eje carotdeo).
No obstante, la m ayor incidencia de lesiones neurolgicas
en ciruga cervical se relaciona con ciruga vascular y con
el tratam iento quirrgico de los paragangliom as cervica-
les.
22
En el rea de la horquilla carotdea se describen tres
reas, cada una con riesgo especfico (Hallett, 1988):
- Zona I: riesgo de lesin del X.
- Zona II: riesgo de lesin del XII y del larngeo superior.
- Zona III: con riesgo de lesin de la ram a m andibular del
VII, XII y X, y ram a farngea del X, XI y IX.
Adem s, en tum ores de tipo III de Sham blin la dificultad
tcnica aum enta, puesto que se asocia frecuentem ente
reseccin de la cartida interna o externa con interposi-
cin de injerto. Es en este tipo de tum ores donde existe
m ayor incidencia de lesin nerviosa de un 20 a un 40%
y hasta un 20% de dficit neurolgico perm anente, que
afecta principalm ente a los pares craneales VII, X y XII.
SOLUCIONES DE LAS SECUELAS NEUROLGICAS
Un periodo m xim o de seis m eses es suficiente para que
lesiones de neuropraxia o axonotm esis se resuelvan, por lo
que, si no hay evidencia clnica o electrofisiolgica de recu-
peracin, precisar plantearse la necesidad de ciruga repa-
radora. Se han descrito varios m todos de reparacin:
23
- En caso de seccin lim pia del nervio, su reparacin
inm ediata suturando los epineuros de los extrem os con
sutura de 8/0 o 10/0,
- La neurotizacin m uscular (im plantacin del nervio
m otor directam ente en el vientre del m sculo).
- Neurotizacin m sculo a m sculo (los axones brotan
de un m sculo inervado al denervado por vecindad).
- Puede realizarse transferencia y anastom osis de un nervio
al extrem o distal del lesionado (p. ej. el asa del hipogloso al
recurrente o al hipogloso) o interposicin de un fragm ento
de otro nervio entre los extrem os del lesionado (p. ej.
em pleando nervio sural o auricular m ayor).
Parlisis larngeas
14,24-26
Objetivo: recuperar o m ejorar la funcin (disfona, evitar aspi-
raciones, m ejorar el reflejo tusgeno). Depender de si hay afec-
tacin uni o bilateral, de si se trata de parlisis recurrencial o
com binada (asociada a parlisis del larngeo superior), de la sin-
tom atologa (calidad de la voz percibida por el paciente; disnea
en parlisis en aduccin, aspiracin traqueobronquial e infec-
ciones en parlisis en abduccin) y del tiem po de evolucin.
Parlisis larngea unilateral
Si est conservada la funcin del larngeo superior (cricoti-
roideo), la cuerda vocal se m antiene en aduccin con com -
pensacin funcional por la cuerda contralateral, y suele
haber m ejora progresiva de la calidad de la voz que no pre-
cisar tratam iento especial. En las sem anas siguientes puede
producirse abduccin progresiva con em peoram iento de la
voz. En parlisis de aos de evolucin, varios factores pue-
den influir en una m ala reinervacin y restauracin funcio-
nal (atrofia m uscular, reinervacin subclnica espontnea,
neurotizacin de la m usculatura circundante con sincine-
sias, y la fijacin la articulacin cricoaritenoidea).
En caso de parlisis unilateral persistente, con disfona, el aum en-
to del volum en vocal m ediante inyeccin por va endolarngea
27
o m edializacin de la cuerda vocal por tiroplastia
28
son los proce-
dim ientos m s utilizados para corregir el cierre de la glotis.
172
- Las tcnicas de inyeccin por va endoscpica se indi-
can en la parlisis unilateral no com pensada (no en la
bilateral). Se han em pleado diversos m ateriales
29
(hete-
rlogos com o colgeno bovino o cido hialurnico;
hom logos com o Derm alogen o Cym etra; autlogos
com o grasa, fascia o colgeno, o m ateriales sintticos
com o tefln, silicona, Artecoll, hidroxiapatita,
Gelfoam , Gore-tex o cianoacrilato).
- La tiroplastia tipo 1 de Isshiki
28
consiste en abrir una ven-
tana subpericondral en el ala tiroidea e im pactar el cartla-
go en el espacio paragltico, o sus variantes tcnicas,
30,31
con diversos tipos de tirotom a y m ateriales (el cartlago
puede sustituirse por bloque de silicona, tefln, Gore-tex,
cerm ica o titanio). Se considera indicada en la parlisis
cordal unilateral en abduccin tras el fracaso de las tcni-
cas de inyeccin tras un periodo de reeducacin vocal.
- La aduccin aritenoidea de Isshiki es la tcnica de elec-
cin para el cierre gltico posterior, y puede realizarse
en el m ism o tiem po que la tiroplastia 1 o asociarse con
tcnica de inyeccin (ya que en am bas puede producir-
se acortam iento de la cuerda paralizada con em peora-
m iento de la calidad vocal y aspiraciones al dejar una
escotadura gltica posterior).
- En parlisis antiguas con atrofia se proponen tcnicas
com o la interposicin de m sculo esternohioideo en el
espacio paragltico a travs de tirotom a.
32
- La reinervacin m ediante anastom osis del asa del
hipogloso con el recurrente
33
se ha indicado en parli-
sis unilaterales y puede ayudar en la aduccin aunque
con resultados inconstantes, por lo que algunos auto-
res proponen asociarla con aduccin aritenoidea.
Pueden realizarse tcnicas de neurotizacin en las que
el segm ento proxim al del nervio recurrente se im plan-
ta directam ente en el m sculo cricoaritenoideo poste-
rior pero de form a general; particularm ente en el caso
de la m usculatura larngea intrnseca, el transplante de
un nervio directam ente en contacto con fibras m uscu-
lares no se acom paa de la constitucin de un nm e-
ro suficiente de placas m otrices, por lo que estas tcni-
cas no son utilizadas con frecuencia. Las tcnicas de
reinervacin de los m sculos dilatadores deben reali-
zarse antes de producirse atrofia m uscular y anquilosis
cricoaritenoidea.
173
En parlisis larngeas con disfagia y episodios de aspiracin
puede asociarse m iotom a del cricofarngeo para facilitar
la deglucin con las tcnicas de m edializacin gltica.
Parlisis larngea bilateral
- En la parlisis bilateral en aduccin, las opciones del
tratam iento consisten en realizar traqueotom a para
resolver la disnea en situacin de urgencia y tcnicas
que perm iten am pliar el espacio gltico bien por va
endoscpica m ediante lser CO
2
(aritenoidectom a total,
cordectom a parcial posterior o la cordotom a posterior,
que puede ser la tcnica inicial en pacientes sin com pro-
m iso respiratorio
34
) o por abordaje externo (aritenoido-
pexia, aritenoidectom a externa total o subtotal por va
lateral). En caso de rotura del cartlago aritenoides,
puede realizarse aritenoidectom a subtotal y fijacin al
ala tiroidea. La aritenoidectom a por tirotom a anterior
suele quedar reservada a ciruga reconstructiva en
pacientes con va area com prom etida.
34
Otra posibili-
dad es realizar una cordectom a subm ucosa (puede
incluir el aritenoides en caso de anquilosis cricoaritenoi-
dea) con lateralizacin cordal (cordopexia).
35,36
La transferencia neurom uscular de Tucker
37
est indi-
cada en parlisis bilateral. El pedculo neurom uscular
(de m sculo om ohioideo con su ram a m otora de la
ram a descendente del XII) se sutura al m sculo cricoa-
ritenoideo posterior o al tiroaritenoideo lateral. Se ha
confirm ado histolgicam ente la reinervacin.
- En parlisis bilateral en abduccin, aparte del problem a
de com unicacin (voz soplada), los episodios de aspira-
cin traqueobronquial con infecciones recurrentes cons-
tituyen el m ayor problem a. La solucin ideal sera aquella
que elim inase las aspiraciones perm itiendo deglucin
segura y m anteniendo la fonacin. Se describen diversos
tratam ientos quirrgicos.
38,39
Inicialm ente, la traqueoto-
m a con cnula con baln es el tratam iento a corto plazo,
ya que puede provocar traqueom alacia. La laringectom a
total puede ser necesaria en caso de fracaso de las tcni-
cas funcionales e infecciones broncopulm onares agudas.
Para evitar el paso de secreciones a la trquea, puede rea-
lizarse cierre larngeo m ediante prtesis larngea oclusiva,
sutura gltica (descrita por M ontgom ery a travs de larin-
gofisura), cierre con epiglotoplastia (cierre del vestbulo
larngeo con la epiglotis sobre los pliegues ariepiglticos),
laringoplastia vertical (Biller, con sutura de am bos plie-
gues ariepiglticos entre s, dejando el espacio superior
libre de la epiglotis suprahioidea suficiente para perm itir
em itir la voz); reseccin parcial anterior del cartlago cri-
coides (la cricoidectom a anterior conservando las articu-
laciones cricoaritenoideas reduce el dim etro anteropos-
terior de la laringe, facilitando la deglucin; suele asociar-
se a m iotom a del cricofarngeo); suspensin larngea
(elevacin de la laringe fijando el cartlago tiroides a la
m andbula); Tcnicas de diversin traqueoesofgica y
separacin laringotraqueal (consisten en realizar una tra-
queostom a conservando la laringe, lo que perm itira
reconstruccin en caso de m ejora). Algunos autores pro-
ponen la m edializacin bilateral con laringoplastia e
inyeccin de grasa para corregir el cierre si fuera necesa-
rio en parlisis bilaterales.
40
En caso de desnutricin, pueden ser necesarias gastrostom a-
yeyunostom a o tcnicas para reducir la salivacin (tabla 2).
39
Insuficiencia velopalatina
El objetivo del tratam iento es conseguir un sello funcio-
nal entre la naso y la orofaringe que evite el reflujo nasal,
la hipernasalidad y que perm ita una adecuada articula-
cin durante el habla y la respiracin nasal; estas altera-
ciones pueden precisar tratam iento quirrgico corrector
m ediante procedim ientos sobre el paladar, la palatofarin-
ge o la faringe.
41
La correccin por exceso o por defecto son las secuelas m s
frecuentes (hiponasalidad o hipernasalidad). Se describen
procedim ientos por inyeccin en la pared posterior de oro-
nasofaringe (colgeno,
42
tefln,
43
grasa autloga), im plante
de tejido condrocostal,
44
m ediante colgajos m iom ucosos
que perm itan aum ento de volum en de la pared posterior de
la orofaringe
45
o el m ayor cierre velofarngeo (faringoplas-
tias centrales-superiores o laterales, que son las que consi-
guen m ejor resultado funcional con m ejora de la nasalidad
vocal en un 79 al 90%
46
), o el cerclaje de orofaringe con
sutura de propileno.
47
Trastornos de la deglucin
48
Frecuentem ente estn asociados a laringectom a parcial y
ciruga de cavidad oral u orofaringe. Kaplan sugiri la m io-
tom a del m sculo cricofarngeo.
49
Algunos autores la reco-
174
m iendan sistem ticam ente en caso de lesin vagal, en glo-
sectom a, en resecciones orofarngeas y en laringectom as
parciales.
50
Otros autores no han podido dem ostrar m ejora
de la deglucin al realizar m iotom a en laringectom a par-
cial,
51
lo que desaconsejara su realizacin sistem tica.
Tabla 2. Lesiones neurolgicas en ciruga cervical. Parlisis larngea
Larngeo superior
Recurrente
Com binada
Unilateral
Disfona leve en agudos
Cuerda arqueada, con m enor tensin
en aduccin
Si se afecta la ram a interna, puede
haber tos
Tratam iento rehabilitador
Com pensacin espontnea
Disfona. Voz bitonal
Cuerda en posicin m edia /
param edia tendencia a la abduccin
Tratam iento rehabilitador
Si no hay com pensacin en m enos
de seis m eses, tratam iento quirrgico
Si la cuerda est en posicin
interm edia / lateral con m ala
com pensacin: tcnica de inyeccin
o tiroplastia 1/aduccin aritenoidea
Disfona, episodios de tos
Cuerda en posicin interm edia / lateral
Tratam iento rehabilitador durante
seis m eses. Si no hay buena
com pensacin, tratam iento
quirrgico: m edializacin: tcnica de
inyeccin o tiroplastia 1/aduccin
aritenoidea
Bilateral
No disfona
Laringoscopia norm al
Si se afecta la ram a interna, puede haber tos
Com pensacin espontnea
Disnea
Cuerdas en posicin
m edia / param edia
Traqueotom a (si disnea)
Tcnicas de lateralizacin para m ejorar la
respiracin: aritenoidectom a,
aritenoidopexia, cordopexia / cordotom a,
cordectom a posterior
Cuerdas en abduccin
Aspiraciones, infecciones boncopulm onares,
voz soplada-fona
Situacin grave
Traqueotom a
Tcnicas de m edializacin cordal
Tcnicas de exclusin de la va area (sutura
gltica, epiglotoplastia, laringoplastia
vertical, diversin laringotraqueal)
Laringectom a total
175
Tabla 3. Lesiones neurolgicas en ciruga cervical
Parlisis larngea
34
Parlisis larngea en ciruga tiroidea
55
Parlisis larngea en paratiroidectom a
Afectacin del glosofarngeo en
ciruga am igdalar
44% debidas a traum a quirrgico
Ciruga tiroidea, paratiroidea, esofgica, traqueal
Endoarteriectom a carotdea
Abordaje anterior a colum na cervical
Ciruga endolarngea con lser CO
26,34
17% debidas a intubacin orotraqueal
Luxacin aritenoidea
Elongacin del nervio recurrente por desplazam iento del cartlago
tiroides respecto al cricoides
Hiperextensin cervical
M scara larngea
Excesiva presin del baln
12% por enferm edad neurolgica
12% idiopticas
2,3-5,2% en ciruga cervical
10
4,0-0,2% en patologa benigna
2,0-0,7% en tum ores m alignos
12,0-1,1% en enferm edad de Graves
10,8-8,1% en reintervenciones
12
Transitoria: 0,4-3,9% (m edia 2,2% )
Definitiva: 0-3,6% (m edia 1,6% )
6,6%
55
8,6%
18
Ningn estudio previo a la operacin (manometra,
videofluoroscopia) tiene valor predictivo, por lo que
su realizacin estar indicada en pacientes con
alteracin funcional del cricofarngeo demostrada
tras la ciruga.
52
La inyeccin de toxina botulnica en el m sculo cricofarn-
geo (2,5 U a cada lado) puede servir com o test para selec-
cionar pacientes previo a m iotom a.
En caso de trastornos de la deglucin, se han propuesto
tcnicas de inyeccin de tefln en la base de la lengua tras
tcnicas tipo Tucker o Labayle.
53
La hem iatrofia lingual tras parlisis del hipogloso
puede tratarse con inyeccin de fascia, que sirve de
m atriz para el crecim iento de los fibroblastos, y el
reem plazo por colgeno, que m ejora la articulacin
verbal y la deglucin.
54
La tabla 3 refleja la incidencia de los distintos trastornos
neurolgicos por cam po quirrgico.
BIBLIOGRAFA
1. Jaggi A, Birch R, Dean L, Johnson K, Tripp S. Lesiones de
los nervios perifricos. En: Stokes M : (ed.). Fisioterapia
en la rehabilitacin neurolgica. 2. ed. Elsevier;
2004;9:167-70.
2. Laccourreye H, Laccourreye O, W einstein G, M enard
M , Brasnu D. Supracricoid laryngectom y w ith
cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for
selected supraglottic and transglottic carcinom as.
3. Kierner A, Aigner M , Burian M . The external Branch of
the superior laryngeal nerve. Its topographical
anatom y as related to surgery of the neck. Arch
4. Sharm a PK, Barr LJ, Rubin AD. Com plications of Thyroid
Surgery. Http://w w w.em edicine.com /ent/TOPIC649.HTM .
Nov 7, 2007.
5. Yonkers A. Com plications of conservation surgery of
the laryngopharynx. Laryngoscope 1983;93:314-7.
6. Schweizer V, Drfl J. The anatom y of the inferior laryngeal
nerve. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997;22(4):362-9.
7. Gaut A, W illiam s M . Lingual nerve injury during
suspension m icrolaryngoscopy. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2000;126:669-71.
8. Rosen CA, Filho PA, Scheffel L, Buckm ire R.
Oropharyngeal Com plications of Suspension
Laryngoscopy: A Prospective Study. Laryngoscope
2005;115(9):1681-4.
9. Kark AE, Kissin M W , Auerbach R, M eikle M . Voice
changes after thyroidectom y: role of the external
laryngeal nerve. Br M ed J 1984;289(6456):1412-5.
10.Harris SC. Thyroid and parathyroid surgical
com plications. Am J Surg 1992;163:476-8.
11.Petro M L, Schw einfurth JM , Petro AB. Transcricothyroid,
Intraoperative M onitoring of the Vagus Nerve. Arch
12.Eisele DW . Com plications of Thyroid Surgery. En: Eisele
DW (ed.). Com plications in Head and Neck Surgery. St.
Louis: M osby; 1993:423.
13.Herranz-Gonzlez J, Gaviln J, M artnez-Vidal J,
Gaviln C. Com plications follow ing thyroid surgery.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:516-8.
176
14.Garca-Tapia R. Parlisis larngeas perifricas. En: Garca-
Tapia R, Cobeta I (eds.). Diagnstico y tratam iento de los
trastornos de la voz. 1. ed. Ed. Garsi; 1996. pp. 262-72.
15.Kierner AC, Aigner M , Burian M . The External Branch of
the Superior Laryngeal Nerve: Its Topographical
Anatom y as Related to Surgery of the Neck. Arch
16.Sharm a PK, Barr LJ, Rubin AD. Com plications of Thyroid
Surgery. Http://w w w.em edicine.com /ent/TOPIC649.HTM .
Nov 7, 2007.
17.Herm ann M , Hellebart C, Freissm uth M .
Neurom onitoring in thyroid surgery: prospective
evaluation of intraoperative electrophysiological
responses for the prediction of recurrent laryngeal
nerve injury. Ann Surg 2004;240(1):9-17.
18.Tom ofuji S, Sakagam i M , Kushida K, Terada T, M ori H,
Kakibuchi M . Taste disturbance after tonsillectom y and
laryngom icrosurgery. Auris Nasus Larynx 2005;32(4):381-6.
19.Ford LC, Cruz RM . Bilateral glossopharyngeal nerve
paralysis after tonsillectom y: case report and anatom ic
study. Laryngoscope 2004;114(12):2196-9.
20.Sharp CM , Borg HK, Kishore A, M acKenzie K.
Hypoglossal nerve paralysis follow ing tonsillectom y. J
Laryngol Otol 2002;116(5):389-91.
21.Riera A, Trinidad J. Radical Neck Dissection. En:
http://w w w.em edicine.com /ent/TOPIC502.HTM . Aug
15, 2007.
22.Thom assin JM , Deveze A, M arciano S. Paragangliom es
latrocervicaux. Encycl M d Chir Oto-rhino-laryngologie
20-955-A-10, 2002, 14p.
23.El-Kashlan HK, Carroll W R, Hogikyan ND, Chepeha
DB, Kileny PR, Esclam ado RM . Selective
Cricothyroid M uscle Reinnervation by M uscle-
N erve-M uscle N eurotization. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 2001;127:1211-5.
24.M akeieff M , Garrel R, Guerrier B. Chirurgie des
paralysies larynges. Techniques chirurgicales: Tte et
cou. Pars : Elsevier; 2001. p. 15.
25.Algaba J, M ahieu HF, Rivas A. La m icrociruga larngea y
la tcnica endoscpica en el tratam iento de las
alteraciones m ecnicas funcionales de la laringe. En:
Surez et al. (eds.). Tratado de Otorrinolaringologa y
Ciruga de Cabeza y Cuello. Tom o III. 1999. pp. 1962-75.
177
39.Gerber M E, Veronneau M . Surgical M anagem ent of Chronic
Aspiration. Http://www.em edicine.com /ent/TOPIC346.HTM .
June 9, 2006.
40.Postm a GN, Blalock PD, Koufm an JA. Bilateral
M edialization Laryngoplasty. Laryngoscope
1998;108(10):1429-34.
41.Sie KC, Chen EY. M anagem ent of velopharyngeal
insufficiency: developm ent of a protocol and
m odifications of sphincter pharyngoplasty. Facial
Plast Surg 2007;23(2):128-39.
42.Rem acle M , Bertrand B, Eloy P, M arbaix E. The use of
injectable collagen to correct velopharyngeal
insufficiency. Laryngoscope 1990;100(3):269-74.
43.Furlow LT Jr, W illiam s W N, Eisenbach CR, Bzoch KR.
A long term study on treating velopharyngeal
insufficiency by teflon injection. Cleft Palate J
1982;19(1):47-56.
44.Desgain O, de Burbure C, M azy C, Verheyden PJ,
M onnoye JP, Levie P. Autologous costochondral
cartilage im plant in tw o cases of velopharyngeal
insufficiency. B-ENT 2006;2(1):39-42.
45.W itt PD, ODaniel TG, M arsh JL, Gram es LM , M untz HR,
Pilgram TK. Surgical m anagem ent of velopharyngeal
dysfunction: outcom e analysis of autogenous posterior
pharyngeal w all augm entation. Plast Reconstr Surg
1997;99(5):1287-96.
46.Dailey SA, Karnell M P, Karnell LH, Canady JW .
Com parison of resonance outcom es after pharyngeal
flap and furlow double-opposing z-plasty for surgical
m anagem ent of velopharyngeal incom petence. Cleft
Palate Craniofac J 2006;43(1):38-43.
47.Ragab A. Cerclage sphincter pharyngoplasty: a new
technique for velopharyngeal insufficiency. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71(5):793-800.
48.Nez F, Surez C. Tratam iento quirrgico de las
alteraciones de la deglucin. En: Surez C, et al. 8. ed.
Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y
Cuello. Tom o III. 1999;147:2025-34.
49.Kaplan S. Paralysis of deglutition: a post poliom yelitis
application treated by section of the cricopharyngeous
m uscle. Ann Surg 1951;133:572-3.
50.M itchell R, Arm inini G. Cricopharyngeal m yotom y
treatm ent of dysphagia. Ann Surg 1975;81:262-6.
26.Quesada JL, Garca-Tapia R. Tcnicas de inyeccin de la
cuerda vocal. En: Garca-Tapia R, Cobeta I (eds.)
Diagnstico y tratam iento de los trastornos de la voz.
1. ed. Ed. Garsi; 1996. pp. 332-8.
27.Ford CN. Laryngeal injection techniques. En: Ford CN,
Bless DM (eds.). Phonosurgery: Assessm ent and
Surgical M anagem ent of Voice Disorders. New York:
Raven Press; 1991. pp. 123-41.
28.Isshiki N, M orita H, Okam ura H, Hiram oto M .
Thyroplasty as a new phonosurgical technique. Acta
29.Kw on TK, Buckm ire R. Injection laryngoplasty for
m anagem ent of unilateral vocal fold paralysis. Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:538-42.
30.M cCulloch TM , Hoffm an HT, Andrew s BT, Karnell M P.
Arytenoid Adduction Com bined W ith Gore-Tex
M edialization Thyroplasty. Laryngoscope
2000;110:1306-11.
31.M ontgom ery W W , M ontgom ery SK. M ontgom ery
thyroplasty im plant system . Ann Otol Rhinol Laryngol
Suppl 1997;170:1-16.
32.Su CY, Tsai SS, Chiu JF, Cheng CA. M edialization
Laryngoplasty W ith Strap M uscle Transposition for
Vocal Fold Atrophy w ith or w ithout Sulcus Vocalis.
33.Crum ley RL, Izdebski K. Voice quality follow ing
laryngeal reinnervation by ansa hypoglossi transfer.
34.Ernster JA, vila A, Skarada D. Vocal Fold Paralysis,
Bilateral. Http://w w w.em edicine.com /ent/TOPIC348.HTM .
M arch 23, 2006.
35.Lichtenberger G, Toohill RJ. Technique of Endo-
Extralaryngeal Suture Lateralization for Bilateral
Abductor Vocal Cord Paralysis. Laryngoscope
1997;107(9):1281-3.
36.Kirchner FR. Endoscopic lateralization of the vocal
cords in abductor paralysis of the larynx. Laryngoscope
1979;89:1779-83.
37.Tucker HM . Hum an laryngeal reinnervation.
Laryngoscope 1976;86(6):769-79.
38.Croft CB, M cKelvie P, Fairley JW , Hol-Allen RT, Shaheen
O. Treatm ent of paralysis of the vocal cords: a review. J
R Soc M ed 1986;79(8):473-5.
51.Litton W , Leonard J. Aspiration after partial
laryngectom y: cineradiographic studies. Laryngoscope
1969;79:887-908.
52.Jacobs JR, Logem ann J, Pajak TF, Pauloski BR, Collins S,
Casiano RR, et al. Failure of Cricopharyngeal M yotom y
to Im prove Dysphagia Follow ing Head and Neck
Cancer Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1999;125:942-6.
178
53.Rem acle M , Ham oir M . M arbaix E. Gax-collagen
injection to correct aspiration problem s after subtotal
laryngectom y. Laryngoscope 1990;100(6):663-9.
54.Burres S. Intralingual Injection of Particulate Fascia for
Tongue Paralysis. Laryngoscope 2004;114:1204-5.
55.Patow CA, Norton JA, Brennan M F. Vocal cord paralysis
and reoperative parathyroidectom y. A prospective
study. Ann Surg 1986;203(3):282-5.
179
INTRODUCCIN
A lo largo de la ltim a dcada, la reseccin transoral con lser
carbnico de los tum ores pequeos se ha ido incorporando
progresivam ente al catlogo de prestaciones. El tratam iento de
tum ores grandes con la m ism a tcnica ha estado rodeada de
controversia, si bien tam bin em piezan a aparecer datos m s
que aceptables sobre su m anejo transoral.
1,2
Se puede resum ir
que en m anos expertas la tcnica de la reseccin transoral con
lser, tal y com o se ha visto en series grandes de tum ores
pequeos, es segura.
3-6
En los tum ores grandes, sin em bargo, su
m ayor extensin, su m ejor vascularizacin y la proxim idad a
vasos grandes hacen que, la probabilidad de com plicaciones sea
m s alta, al m enos el sangrado posoperatorio.
Las com plicaciones pueden acontecer tanto durante la ciru-
ga com o despus. Se dividen en m enores y m ayores. Las
m enores se autolim itan o pueden m anejarse con un trata-
m iento m dico sin dejar secuelas. Las com plicaciones m ayo-
res precisan de una ciruga de revisin (principalm ente por
sangrado), de transfusin de sangre, de cuidados intensivos
o incluso de ciruga y cuidados intensivos. Adem s, las com -
plicaciones graves pueden dejar secuelas de por vida, que
obligan a una traqueotom a y/o gastrostom a definitivas.
Los factores con m ayor influencia sobre la tasa de com -
plicaciones son la localizacin tum oral, la m ala exposi-
cin tum oral, la reseccin extensa (tum ores grandes), as
com o la experiencia del cirujano.
5,7
MATERIAL
Se han estudiado los datos de 680 pacientes tum ora-
les consecutivos, tratados m ediante lser transoral
con intencin curativa desde febrero de 1998 a
febrero de 2008, que tuvieran un seguim iento m ni-
m o de 36 m eses. Los datos se reunieron de m anera
prospectiva en una base de datos de SPSS y se actua-
lizaron sem analm ente. Se consider la clasificacin
TN M de 2002.
Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia
general, con extubacin posoperatoria y siguiendo las
recom endaciones del Laser Safety Officer
8
para evitar
com plicaciones anestesiolgicas.
RESULTADOS
En 594/680 (87,4% ) de los casos no se produjo nin-
gn tipo de com plicacin. En 84 (12,3% ) de 680
pacientes ocurri una com plicacin en la zona de
reseccin tum oral. Dos casos quedaron fuera del
recuento. El sangrado del lecho fue, con m ucho, la
com plicacin m s frecuente, con un total de 40
casos (5,9% ), seguida de la neum ona por aspira-
cin en 22 (3,2% ).
En total se registraron 46 (6,8% ) com plicaciones leves y 38
(5,6% ) graves. De las graves 25, (3,7% ) necesitaron una
reintervencin, 2 (0,3% ) cuidados intensivos y 5 (0,7% )
am bas cosas. Otros seis pacientes (0,9% ) tuvieron otro tipo
de com plicaciones graves.
Seis pacientes (0,9% ) padecieron secuelas leves, dos
(0,3% ) fallecieron a consecuencia del sangrado del lecho
tum oral al sptim o y al dcim o da posoperatorio, res-
pectivam ente. La tabla 1 refleja el tipo de com plicacin,
as com o el tratam iento precisado.
7. CIRUGA TRANSORAL CON LSER CARBNICO
Bernal Sprekelsen M, Vilaseca Gonzlez I, Blanch Alejandro JL
180
La tasa de complicaciones se correlacion de manera
significativa con la extensin tumoral (p = 0,000), es
decir, tumores grandes presentaron una tasa mayor,
as como con la localizacin tumoral. Los supraglti-
cos y los de seno piriforme fueron los ms frecuente-
mente afectados (p = 0,000) en comparacin con los
tumores glticos (tablas 2 y 3).
La tasa de com plicaciones no se correlacion con la edad
de los pacientes (p = 0,95), con la buena o m ala exposi-
cin tum oral (p = 0,17), con la presencia de una diabetes
(p = 0,1) o con la hipertensin arterial (p = 0,10).
Complicaciones intraoperatorias
La m ayor parte de com plicaciones se observ con la introduc-
cin del lser carbnico entre 1970 y 1990.
9-12
Principalm ente
hacan referencia a las com plicaciones anestsicas, com o la
ignicin accidental, lesiones del rbol trqueo-bronquial por
quem aduras y obstrucciones secundarias a edem as. Sirvieron
para la redaccin de las recom endaciones en el uso del lser
CO
2
.
13
Si se cum plen las recom endaciones, la probabilidad de
una com plicacin es baja. As, Steiner y Am brosch no obser-
varon ninguna com plicacin anestsica en 704 pacientes tra-
tados m ediante lser carbnico en laringe e hipofaringe.
14
El sangrado intraoperatorio no es una com plicacin en s,
pero se ha de m anejar correctam ente para evitar el san-
grado posoperatorio. Para ello han dem ostrado su utilidad
los clips vasculares y la coagulacin por m edio de aspira-
dores o pinzas.
Complicaciones posoperatorias
Si se com paran los datos en la literatura sobre com plica-
ciones de la ciruga parcial externa, la reseccin m ediante
lser presenta una tasa de com plicaciones m enor.
15-18
La no realizacin de una traqueotom a profilctica (pasa-
jera), com o ocurre despus de cirugas parciales externas,
puede conllevar en la reseccin transoral a una situacin
de riesgo, sobre todo si se produce un sangrado. Por ello,
algunos autores recom iendan m antener intubados a los
pacientes durante las prim eras 24 h, especialm ente des-
pus de resecciones am plias de supraglotis
17,19
o en pacien-
tes de edad avanzada.
Sangrado posoperatorio
Se trata de la com plicacin m s tem ida tras la reseccin
transoral con lser carbnico, que presenta una tasa de
m ortalidad de entre 0-0,3% .
7,14,18,20
En nuestra casustica,
Tabla 1. Tratamiento de cada complicacin y su intensidad por ciruga transoral con lser CO
2
Complicacin Leve Revisin UCI Revisin Otras Total
quirrgica quirrgica + complicaciones
UCI graves
Sangrado posop. lecho 16 17 1 4 2 (exitus) 40
Neumona por aspiracin 20 - 1 - 1 22
Infeccin 3 - - - - 3
Enfisema 4 - - - 1 5
Fstula cutnea 1 - - - - 1
Disnea 1 6 - - - 7
Dos complicaciones 1 1 - - - 2
Tres complicaciones - 1 - 1 2 4
Total 46 25 2 5 6 84/680*
(6,8%) (3,7%) (0,3%) (0,7%) (0,9%) (12,35%)
* Dos pacientes (0,3% ) sin referencia en la base de datos.
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 7. CIRUGA TRANSORAL CON LSER CARBNICO
181
la tasa de sangrado fue del 5,9% . Los sangrados graves que
precisaron tratam iento solam ente se produjeron en 24
(3,5% ) casos, dos de ellos m ortales (0,3% ).
Hasta ahora se conocan cuatro casos de sangrado m ortal.
1,7,18,20
Hinni et al.
1
y Rudert et al.
21
observaron sangrados en un 5 y
un 6% , respectivam ente. Am brosch y Steiner
22
tuvieron un 7%
de sangrados y, tras revisar recientem ente 1.528 casos, Ellies y
Steiner
23
hallaron sangrados en 72 pacientes (4,7% ), de los
cuales en siete se tuvo que ligar la cartida externa.
La frecuencia del sangrado est en relacin directa con la
extensin de la reseccin y con la localizacin tum oral.
l7,14
As, los tum ores glticos presentan un riesgo de sangrado
relativam ente bajo, incluso tras resecciones am plias; m ien-
Tabla 2. Complicaciones locales en funcin de la localizacin tumoral, complicacin y gravedad de la misma, as
como sus secuelas por ciruga transoral con lser CO
2
Localizacin (n) Frecuencia, n (%) Complicacin, n (%) Gravedad de la
complicacin / secuelas
Supraglotis Sangrado 25 (12,3% ) Ninguna 155 (76% )
(n = 204)* Neum ona 13 (6,4% ) Leve 24 (11,8% )
Enfisem a 3 (1,5% ) Grave 23 (11,3% )
Disnea 2 (1,0% ) Exitus 1 (0,5% )
Infeccin 1 (0,5% )
2 com pl. 2 (1,0% )
3 com pl. 2 (1,.0% ) Secuela leve 3 (1,5% )
Total: 48 (23,5%)
Glotis Sangrado 12 (2,8% ) Ninguna 403 (93,7% )
(n = 430) Neum ona 5 (1,2% ) Leve 17 (4% )
Disnea 5 (1,2% ) Grave 9 (2,2% )
Infeccin 2 (0,5% ) Exitus 1 (0,2% )
Enfisem a 2 (0,5% )
3 com pl. 1 Secuela leve 2 (0,5% )
Total: 27 (6,3%)
Seno piriform e Neum ona 4 (8,6% ) Ninguna 36 (80% )
(n = 46)* Sangrado 3 (6,5% ) Leve 5 (11,1% )
Infeccin 1 (2,2% ) Grave 4 (8,8% )
3 com pl. 1 (2,2% ) Exitus 0 (0% )
Total: 9 (19,5%) Secuela leve 1 (2,2% )
Total Sangrados 40 (5,9%) Ninguna594 (87,3%)**
n = 680 Neumona 22 (3,2%) Leve 46 (6.8%)
Disnea 7 (1,0%) Grave 36 (5,3%)
Infeccin 4 (1,0%) Exitus 2 (0,3%)
Enfisema 5 (0,7%)
2 compl. 2 (0,5%)
3 compl. 4 (1,0%)
Total: 84 (12,3%) Total 84
* Respectivam ente un paciente sin datos. ** Dos pacientes sin datos (0,3% ). Com pl. = Com plicaciones. Entre las secuelas leves se encuentran (n = 6 / 680; 0,9% )
traqueotom as pasajeras, estenosis sin lim itaciones funcionales. Las com plicaciones m ortales fueron clasificadas com o graves.
182
tras que los tum ores supraglticos y los de hipofaringe
pueden sangrar, aunque se trate de tum ores peque-
os.
17,24,25
La m ayora de los sangrados que precisan una
revisin quirrgica se solventan con la coagulacin o el
clipaje del vaso.
14,17,24-26
No obstante, la bsqueda del
vaso en un cam po fibrinoso y con edem a de la m ucosa
circundante no siem pre resulta sencilla. La ligadura de la
cartida es excepcional,
14,23
as com o la em bolizacin
supraselectiva.
7
La ligadura preventiva del pedculo es
recom endable si al m ism o tiem po se realiza el vacia-
m iento cervical.
En nuestra experiencia los sangrados posoperatorios se pro-
ducen bien en las prim eras 48 h o bien a los 7-10 das.
La m ejor prevencin consiste en la coagulacin exacta y
consecuente de todo vasito pequeo, y en el clipaje
(incluso con coagulacin posterior) de los m ayores
durante la ciruga.
Disnea
Es una com plicacin rara y tratable con m edicacin. La
traqueotom a est indicada en m uy pocos casos.
7,14,27
A
Tabla 3. Complicaciones y su gravedad en funcin del pT*
pT* (n)
pTis-pT1 (285)
pT2 (227)
pT3 (150)*
pT4 (18)
Casustica total
n = 680**
Complicacin, n + %
Sangrado 5 (1,8% )
Neum ona 5 (1,8% )
Disnea 1 (0,3% )
Infeccin 1 (0,3% )
Total: 12 (4,2%)
Sangrado 15 (6,6% )
Disnea 4 (1,8% )
Infeccin 2 (0,9% )
Neum ona 3 (1,3% )
Enfisem a 1 (0,4% )
2 com pl. 1
3 com pl. 1
Total: 27 (11,9%)
Sangrado 19 (12,7% )
Neum ona 12 (8% )
Enfisem a 4 (2-7% )
Fstula piel 1 (0,7% )
Disnea 1
2 com pl. 1
3 com pl. 3
Total: 41 (27,3%)
Neum ona 2 (% )
Sangrado 1 (% )
Disnea 1
Total: 4 (22,2%)
Complicaciones:
84 (12,3%)
Gravedad de la complicacin, n +
%
Ninguna 273 (95,8% )
Leve 10 (3,5% )
Grave 2 (0,8% )
Ninguna 200 (88,1% )
Leve 12 (5,3% )
Grave 14 (6,2% )
Exitus 1 (0,4% )
Ninguna 107 (71,3% )
Leve 23 (15,3% )
Grave 17 (11,3% )
Exitus 1 (0,6 % )
Ninguna 14 (77,8% )
Leve 1 (5,6% )
Grave 3 (16,7% )
Leve: 46 (6,8% )
Grave: 36 (5,6%)
* Clasificacin TNM de 2002. ** En dos casos no se dispone de inform acin sobre posibles com plicaciones en la base de datos. Com pl.= Com plicaciones.
183
veces puede form arse un edem a o una estenosis obstruc-
tivos a lo largo de pocos das.
16,17
Los edem as linfticos
aparecen sobre todo tras la radioterapia y pueden reducir-
se m ediante lser.
14,25
Los tum ores que precisan reseccio-
nes repetidas o resecciones en la zona cricoidea o de la
com isura posterior presentan una m ayor tendencia a la
estenosis.
14,27
Enfisema de partes blandas
Se trata de una com plicacin m uy infrecuente que puede
ocurrir incluso tras la reseccin de tum ores pequeos con
extensin subgltica o de la com isura anterior.
7,14,25
Norm alm ente, la exposicin generosa de las m em branas
larngeas acaba por cicatrizar sin la aparicin de enfise-
m as. El m ecanism o patognico podra deberse al incre-
m ento de la presin subgltica con preservacin de la fun-
cin esfinteriana, de m anera que, al toser o extubarse y
cerrarse la glotis, la presin intratorcica (subgltica)
busca el lugar de m enor resistencia en la m ucosa denuda-
da. Los enfisem as m enores se reabsorben en los prxim os
das y no precisan ningn tipo de tratam iento.
Ocasionalm ente, un vendaje levem ente com presivo o pau-
tar un antitusgeno puede ayudar a evitar la progresin.
Solam ente en un caso hem os observado un enfisem a
extenso, con participacin m ediastnica y del pulm n, con
neum otrax, que precis una traqueotom a pasajera y un
drenaje torcico.
Infeccin local
La sobreinfeccin del lecho aparece en m enos del 1% de
los casos.
18
Se han descrito casos aislados de form acin de absce-
sos tras la reseccin de tum ores faringo-larngeos.
14,23,25
La infeccin m s frecuente es la pericondritis en
pacientes en los que se ha expuesto una gran superfi-
cie del cartlago tiroides, sobre todo si previam ente
haban pasado por radioterapia. El enrojecim iento local
de la piel, los dolores locales y la fetidez de la boca son
indicios que refuerzan la sospecha de sobreinfeccin.
En la laringoscopia indirecta puede observarse tejido
de granulacin exuberante y m asas de fibrina blanco-
am arillenta. La falta de respuesta al tratam iento anti-
bitico ha de hacer pensar en un secuestro cartilagino-
so que se ha de operar.
Neumona por aspiracin
En nuestro estudio se observ una neum ona relacionada
con aspiraciones en 22 (3,2% ) casos, 13 de ellos tras resec-
ciones supraglticas. Ellies y Steiner
23
registraron 5 (0,3% )
casos con neum ona por aspiracin y 6 (0,4% ) con aspira-
ciones pasajeras. En otros tres se precis una traqueotom a
pasajera y en otro una definitiva.
23
Segn la localizacin tum oral, las m icroaspiraciones o
las aspiraciones silentes son esperables. La tos a la
ingesta y el carraspeo crnico, tam bin desencadenados
por la ingesta de alim entos, sobre todo de lquidos, son
datos clnicos que pueden hacer sospechar la m icroas-
piracin. Durante la estancia hospitalaria se pueden
producir pequeos picos febriles que se autolim itan. En
algunos pacientes, las aspiraciones pueden acabar en
una neum ona, ya sea en el posoperatorio inm ediato, o,
m s frecuentem ente, diferido.
4
Existe una relacin
directa con la extensin de la reseccin y con la locali-
zacin tum oral. Algunos pacientes precisan una gas-
trostom a (ver m s adelante) o una traqueotom a pasa-
jera.
15,28
En un solo caso se tuvo que optar por una tota-
lizacin por neum onas recidivantes.
La rehabilitacin precoz es m uy im portante para evitar
aspiraciones, sobre todo tras reseccin de tum ores supra-
glticos y de seno piriform e.
La flora de orofaringe es la presum iblem ente involucrada,
las enterobacterias entre otras, por lo que el tratam iento
con piperacilina-tazobactam es una buena alternativa en
el paciente hospitalizado.
29
Traqueotomas y gastrostomas
En 666 (97,9% ) pacientes no se precis ninguna gastros-
tom a. Para evitar una aspiracin grave se realizaron 14
(2,1% ) gastrostom as percutneas; de stas, 10 (1,5% )
tem porales y 4 (0,6% ) definitivas. Estos pacientes tenan
una tum oracin m aligna de la supraglotis (n = 7/204;
3,4% ) o de la hipofaringe (n = 7/46; 15,2% ).
184
Se colocaron gastrostom as tem porales en un pT2 de
supraglotis, en 8 pT3 (de ellos tres de supraglotis, cinco de
seno piriform e) y en un pT4 de supraglotis. En las gastros-
tom as definitivas se trataba de dos pT3 y dos pT4, de la
supraglotis y del seno piriform e, respectivam ente. En los
tum ores glticos no fue necesaria ninguna gastrosto-
m a. La diferencia entre la necesidad de una gastrosto-
m a entre tum ores supraglticos y del seno piriform e en
com paracin con los glticos fue altam ente significati-
va (p = 0,0001), al igual que lo fue la diferencia entre pT2
con pT3 y pT4 (p = 0,0001).
En 629/680 (92,5% ) pacientes no se necesit ninguna tra-
queotom a. En 37 (5,4% ) casos fue necesaria de form a
tem poral y en 12 (1,5% ) definitiva. En dos casos faltan los
datos correspondientes en la base de datos. La tabla 4
m uestra la distribucin de las traqueotom as con la locali-
zacin tum oral y el estadio tum oral. Al com parar el grupo
de pTis-pT1 y pT2 con el grupo de pT3 y pT4, se observa
una diferencia estadsticam ente significativa (p <0,05),
tanto en las tem porales com o en las definitivas: los tum o-
res grandes necesitan m s traqueotom as. Los tum ores
supraglticos y del seno piriform e presentan una probabi-
lidad estadsticam ente superior (p <0,05) de una traqueo-
tom a en com paracin con los tum ores glticos.
La tasa de traqueotom as evitadas es m uy alta si se
tiene en cuenta que segn indicaciones clsicas
m uchos pacientes hubieran necesitado una traqueoto-
m a, aunque fuera pasajera. En nuestra casustica, la
m ayora de pacientes (n = 37; 5,4% ) fueron som etidos
a una traqueotom a pasajera. Algunos ya ingresaron
con la traqueotom a, otros precisaron una traqueoto-
m a en urgencias y otros fueron traqueotom izados por
im posibilidad de intubacin.
Si bien la traqueotom a pasajera no constituye de por
s una com plicacin de la ciruga transoral con lser, s
que puede ser una consecuencia de la m ism a, y refleja
la necesidad de m edidas adicionales y estigm atizantes
tras resecciones am plias. Hay 12 (1,8% ) pacientes que
necesitaron una traqueotom a definitiva, que se puede
considerar una secuela de la reseccin, dado que, a
pesar de la preservacin del rgano, no pudieron ser
decanulados.
La gastrostom a fue indicada en aspiraciones agudas.
La decisin entre traqueotom a y gastrostom a depen-
de en m uchos casos de la cantidad de aspirado, as
com o de la posibilidad de expectorar con tos y un buen
reflejo esfinteriano. Solam ente cuatro (0,6% ) gastros-
tom as en nuestra serie fueron definitivas. El grupo de
Gttingen de Steiner registr 15 gastrostom as tem po-
rales (apenas un 1% ) en una serie de 1.528 pacientes,
as com o dos traqueotom as definitivas y 4 (0,26% )
gastrostom as percutneas definitivas.
23
Hinni et al.
1
tienen 2 (3% ) casos de traqueotom a definitiva y otros
cuatro (7% ) que precisaron alim entacin continuada
por sonda nasogstrica.
COMPARACIN DE TASAS DE
COMPLICACIONES
La tabla 5 com para las tasas de com plicacin del grupo de
Steiner y las nuestras en dos m om entos diferentes.
El total de com plicaciones es m ayor en nuestra serie. Sin
duda, el grupo de Steiner lleva la ventaja de una m ayor
experiencia, pero tam bin hay que resaltar que los datos
de nuestra serie fueron registrados de m anera prospectiva.
Cuando se com paran las tasas de com plicaciones graves
de am bos grupos (com plicaciones que precisaron revisin
quirrgica, UCI o am bos), nuestra serie tiene una tasa de
5,6% (n = 38) y la de Steiner del 4,97% (n = 76),
23
con una
escasa diferencia, lo que refleja el riesgo real de la curva de
aprendizaje. En nuestro prim er estudio de 2003, con 275
casos,
7
la tasa de com plicaciones fue m ayor que en el
segundo estudio con 680 casos, por lo que se vislum bra
una curva de aprendizaje.
CONCLUSIONES
La reseccin transoral con lser carbnico en estadios
precoces (pTis y pT1, pT2a) puede conllevar com plica-
185
Tabla 4. Traqueotomas segn la localizacin tumoral y el pT*
Localizacin tumoral/
Traqueotoma
Supraglotis
pTis-pT1 (n = 37)
pT2 (n = 64)
pT3 n = 86)
pT4 (n = 15)
Total = 204
Glotis
pTis-pT1 (n = 241)
pT2 (n = 139)
pT3 (n = 48)
pT4 (n = 2)
Total: n = 430
Seno piriforme
pTis-pT1 (n = 7)
pT2 (n = 23)
pT3 (n = 15)
pT4 (n = 1)
Total: n = 46
Estadio tumoral
pTis-pT1 (n = 285)
pT2 (n = 226)
pT3 (n = 149)
pT4 (n = 18)
Total n = 680 (100%)**
Ninguna traqueotoma
n = 173 (85,6%)
n = 416 (96,7%)
n = 40 (87%)
283 (99,3% )
209 (92,5% )
124 (83,2% )
13 (72,2% )
629/680 (92,5%)
Temporal
0
6
13
3
n = 22 (10,8%)
1
7
4
-
12 (7,8%)
-
1
2
-
3 (6,5%)
1 (0,3% )*
14 (6,2% )*
19 (12,7% )*
3 (16,6% )*
37/680 (5,4%)
Definitiva
1
1
4
1
7 (3,4 %)
-
2
-
-
2 (0,6%)
-
-
2
1
3 (6,5%)
1 (0,3% )*
3 (1,3% )*
6 (4,0% )*
2 (11,1% )*
12/680 (1,8%)
ciones leves y graves en un porcentaje escaso. En los
tum ores avanzados (pT2b, pT3 y pT4) pueden surgir
tanto com plicaciones leves com o graves y potencial-
m ente m ortales. En nuestra serie se registraron un
total de 84/680 casos (12,8% ) de com plicaciones. La
tasa de aquellas que se clasificaron com o graves fue
del 5,6% . Los sangrados posoperatorios y las neum o-
nas de aspiracin, en este orden por su frecuencia,
constituyen las m s frecuentes. Hay una frecuencia
estadsticam ente significativa de su aparicin en los
tum ores de supraglotis y de seno piriform e, as com o
en la reseccin de tum ores extensos. En dos casos
(0,3% ) el sangrado posoperatorio al sptim o y dcim o
da fueron m ortales.
Las gastrostom as y traqueotom as tem porales no cons-
tituyen una com plicacin por s m ism as, si bien reflejan
un problem a funcional grave com o consecuencia de la
intervencin. A m ayor extensin tum oral y en las locali-
zaciones supragltica y seno piriform e, la probabilidad
de una gastrostom a o de una traqueotom a es significa-
tivam ente m ayor.
* Porcentajes en relacin con la totalidad de cada estadio tum oral. ** 2 (0,3% ) casos sin datos respectivos.
186
BIBLIOGRAFA
1. Hinni M L, Salassa JR, Grant DG, Pearson BW , Hayden
RE, M artin A, et al. Transoral laser m icrosurgery for
advanced laryngeal cancer. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 2007;133(12):1198-204.
2. Vilaseca I, Blanch JL, Bernal M , M oragas M . CO
2
laser
surgery; a larynx preservation alternative for selected
hypopharynx carcinom as. Head Neck 2004;26:953-9.
3. Steiner W , Am brosch P. Endoscopic Laser Surgery of
the Upper Aerodigestive Tract. Stuttgart: Georg Thiem e
Verlag; 2000. p 147.
4. Rudert HH, W erner JA. Endoscopic resections of glottic
and supraglottic carcinom as w ith the CO
2
laser. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1995;252:146-8.
5. Peretti G, Nicolai P, Redaelli De Zinis LO, Berlucchi M ,
Bazzana T, Bertoni F, et al. Endoscopic CO
2
laser exci-
sion for Tis, T1 and T2 glottic carcinom as: cure rate and
prognosis factors. Otolaryngol Head Neck Surg
2000;123:124-31.
6. M otta G, Villari G, M otta S, Ripa G, Cuzzocrea R. Use of
CO
2
laser in conservative surgery of glottic tum ors.
Acta Otorhinolaryngol Ital 1991;11:25-34.
7. Vilaseca I, Bernal M , Blanch JL, M oragas M .
Com plications in transoral CO
2
laser surgery for carci-
nom a of the larynx and the hypopharynx. Head Neck
2003;25:382-8.
8. Ossoff RH. Laser safety in otolaryngology head and
neck surgery. Anesthetic and educational considera-
tions for laryngeal surgery. Laryngoscope
1989;99(48):1-26.
9. Ossoff RH, Hotaling AJ, Karlan M S, Sisson GA. CO
2
laser
in otolaryngology-head and neck surgery: a retrospec-
tive analysis of com plications. Laryngoscope
1983;93:1287-9.
10.Fried M P. Com plications of CO
2
laser surgery of the
Tabla 5. Comparativa de frecuencia y tipo de complicaciones
Tipo de complicacin
/ autores
Sangrado
posoperatorio
Enfisem a / fstula cut-
nea
Edem a con disnea
Neum ona
por aspiracin
Estenosis
Infeccin
Total
Gttingen 2000
Steiner11
n = 704
22 (3,2% )
5 (0,7% )
5 (0,7% )
4 (0,5% )
3 (0,4% )
1 (0,1% )
40 (5,6%)
Barcelona 2003
7
n = 275
22 (8% )
4 (1,4% )
5 (1,1% )***
18 (6,5% )****
-
2 (0,7% )
50*** (18,9%)
Barcelona 2008
n = 680**
40 (5,9% )
6 (0,8% )
7 (1% )
22 (3,2% )
-
4 (0,7% )
84 (12,3%)
Gttingen 2007
23
n = 1.528*
72 (4,7% )
5
11 (0,7% )
5 (0,3% )
9 (0,6% )
4 (0-3% )
106 (6,9%)
* La segunda serie incluye datos de la prim era de 2000. ** La segunda serie incluye datos de la prim era de 2003. *** Todos con traqueotom a. **** Un paciente
laringectom izado por aspiraciones graves recidivantes.
187
larynx. Laryngoscope 1983;93:275-8.
11.M eyers A. Com plications of CO
2
laser surgery of the
larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981;90:132-4.
12.Padfield A, Stam JM . Anaesthesia for laser surgery. Eur
J Anaesthesiol 1992;9:353-66.
13.Ossoff RH, Karlan M s. Safe instrum entation in laser
surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1984;92:644-8.
14.Steiner W , Am brosch P. Com plications. En: Steiner W ,
Am brosch P (Eds.) Endoscopic Laser Surgery of the
Upper Aerodigestive Tract. Stuttgart: Georg Thiem e
Verlag; 2000. pp. 112-3.
15.Steiner W , Am brosch P. Advantages of Transoral Laser
M icrosurgery over Standard Therapy. En: Steiner W ,
Am brosch P (Eds.). Endoscopic Laser Surgery of the
Upper Aerodigestive Tract. Stuttgart: Georg Thiem e
Verlag; 2000, pp. 44-5.
16.Zeitels SM , Koufm an JA, Davis RK, Vaughan CW .
Endoscopic Treatm ent of Supraglottic and
Hypopharynx Cancer. Laryngoscope 1994,104:71-8.
17.Am brosch P, Kron M , Steiner W . Carbon Dioxide Laser
M icrosurgery for Early Supraglottic Carcinom a. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1998;107:680-8.
18.Oliva M , Bartual J, Roquette J, Bartual J. Resultados del
tratam iento del cncer larngeo supragltico m ediante
ciruga endoscpica con lser de CO
2
. Acta
19.Rudert H. Laser Surgery for Carcinom as of the Larynx
and Hypopharynx. En: Naum ann HH. Head and Neck
Surgery. Stuttgart: George Thiem e Verlag;1998, pp.
355-70.
20.Krem er B, Schlndorff G. Late Lethal Hem orrhage After
Laser Supraglottic Laryngectom y. Arch Otolaryngol
21.Rudert HH, W erner JA, Hft S. Transoral carbon dioxide
laser resection of supraglottic carcinom a. Ann Otol
22.Am brosch P, Steiner W . Kom plikationen nach transora-
ler Laserm ikrochirurgie von M undhhlen-, Rachen-
und Kehlkopfkarzinom en. Otorrhinolaryngologica
Nova 1995;5:268-74.
23.Ellies M , Steiner W . Peri- and postoperative com plica-
tions after laser surgery of tum ors of the upper aero-
digestive tract. Am J Otolaryngol Head Neck Surg
2007;28:168-72.
24.M otta G, Esposito E, Testa D, Iovine R, M otta S. CO2
laser treatm ent of supraglottic cancer. Head Neck
2004;26:442-6.
25.M oreau PR. Treatm ent of laryngeal carcinom as by laser
endoscopic m icrosurgery. Laryngoscope 2000;110:1000-
6.
26.Rudert HH, W erner JA, Hft S. Transoral carbon dioxide
laser resection of supraglottic carcinom a. Ann Otol
27.Eckel HE, Schneider C, Jungehlsing M , Dam m M ,
Schrder U, Vssing M . Potential role of transoral laser
surgery for larynx carcinom a. Laser Surg M ed
1998;23:79-86.
28.Bernal M , Vilaseca I, Blanch JL. Predictive values for
aspiration after endoscopic laser resections of m alig-
nant tum ors of the hypopharynx and larynx. Head
Neck 2004;26:103-10.
29.M ensa J, Gatell JM , Jim nez M T, Prats G, Dom nguez A.
Gua de teraputica antim icrobiana. Barcelona:
M asson; 2003.
189
INTRODUCCIN
La traqueotom a es uno de los procedim ientos quirrgicos m s
antiguos que han sido descritos en los libros de M edicina. En
la actualidad, la Percutaenous dilatational tracheostomy (PDT)
descrita por Ciaglia en 1985 es la tcnica m s am pliam ente
extendida en las Unidades de Cuidados Intensivos.
1
La traqueotom a percutnea puede realizarse utilizando
tres tipos bsicos de tcnicas. Las basadas en el uso de un
instrum ento dilatador m etlico, las basadas en la insercin
traqueal de dilatadores de plstico de calibre progresiva-
m ente m ayor y las que requieren la extraccin translarn-
gea de una cnula insertada en la trquea con la ayuda de
un broncoscopio.
VENTAJAS DE LA TCNICA PERCUTNEA
La principal es que puede realizarse en la cabecera del
paciente, evitando entrar en quirfano. Esto se traduce en
una dism inucin de los costes al reducir el nm ero de
recursos utilizados. Perm ite cierta inm ediatez en el proce-
so de indicacin-ejecucin, evitando lista de espera qui-
rrgica. Otras ventajas seran una m enor incisin, con
m enor lesin tisular. Todo ello se traduce a priori en una
dism inucin de las com plicaciones a corto y a largo plazo.
DESVENTAJAS DE LA TCNICA PERCUTNEA
La primera aseveracin es que no todos los pacientes
son aptos para la realizacin de una traqueotoma
percutnea, y sta constituye su principal limitacin.
Las siguientes desventajasson las estrictam ente asociadas
a la propia tcnica, com o el sangrado, la m s frecuente, y
la estenosis traqueal. Com o consecuencia, la extubacin
prem atura ser el denom inador com n de am bas.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS
TRAQUEOTOMAS PERCUTNEAS EN SUS
DIFERENTES MODALIDADES
En 1985, adaptando la tcnica de Am platz de la nefros-
tom a percutnea por dilataciones progresivas,
2
Ciaglia
describe una nueva m odalidad de traqueotom a percu-
tnea consistente en la dilatacin progresiva de un esto-
m a traqueal creado al introducir sobre un fiador m etli-
co y un catter gua dilatadores de plstico de calibre
progresivam ente m ayor.
3
La com ercializacin de esta
tcnica (Cook Critical Care
) ha generalizado su uso
durante la dcada de 1990, y se han publicado estudios
que acum ulan experiencia en m iles de traqueotom as.
4-6
En la m ayora de estas series la incidencia de com plica-
ciones a corto y largo plazo es sim ilar o inferior a las
descritas para la traqueotom a quirrgica. Se han publi-
cado m ltiples estudios com parando la PDT con la tra-
queotom a quirrgica.
7-9
La m ayora m uestra que, en
com paracin a sta, la PDT es una tcnica m s sim ple,
que se puede realizar en la cabecera del enferm o con
una m enor incidencia de com plicaciones y ahorro signi-
ficativo de costes.
En la actualidad parece que est fuera de duda la efica-
cia y la seguridad de la tcnica PDT de Ciaglia, con la que
existe experiencia acum ulada en m iles de casos y que en
num erosos estudios aleatorizados ha dem ostrado pre-
8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
1. Traqueotomas percutneas
Ballesteros Alonso F
190
sentar m enos com plicaciones a corto y largo plazo que
la traqueotom a quirrgica convencional.
7,8,10-12
En 1990 Griggs m odifica el dispositivo dilatador a par-
tir de una pinza hem osttica curva que perm ite el paso
de una gua m etlica a su travs, publicando su expe-
riencia con este procedim iento.
13,14
La adaptacin
com ercial de esta tcnica (SIMS-Portex) ha perm itido
am pliar la experiencia a otros autores.
15-16
Si bien la experiencia con el m todo de Griggs
13,14
no es
an com parable a la acum ulada con el de Ciaglia, el uso
del instrum ento m etlico m odificado parece haber
m ejorado el procedim iento significativam ente. Este
m todo es m s sim ple y rpido que la PDT. Sin em bar-
go, y a pesar de que los escasos estudios com parativos
entre las tcnicas de Griggs y de Ciaglia
12,17
no perm iten
obtener conclusiones definitivas, en nuestra opinin los
procedim ientos basados en dilataciones progresivas con
dilatadores de plstico son m enos traum ticos y pre-
sentan un m enor riesgo de com plicaciones potencial-
m ente letales.
En el ao 1996 Fantoni describe una nueva tcnica para
realizar traqueotom as percutneas que denom ina tra-
queotom a translarngea (Translaryngeal Tracheostomy
o TLT).
18,19
Este procedim iento, basado en la tcnica de la
gastrostom a percutnea endoscpica a nivel traqueal,
tiene la ventaja de la seguridad potencial para el pacien-
te, ya que al ser de dentro a fuera no existe la posibili-
dad de falsas vas ni lesiones m ediastnicas. Com o con-
trapartida, es tcnicam ente m s com pleja. Las com para-
ciones efectuadas con la PDT
20-22
m uestran una eficacia y
una seguridad sim ilares. Los autores de estas series
advierten que durante el procedim iento (relativam ente
com plejo) se puede producir hipercapnia aguda. La tcni-
ca translarngea de Fantoni es una alternativa a la PDT
que parece com parable a sta en eficacia y seguridad.
20-
22
Es atractiva conceptualm ente, ya que al ser de dentro
a fuera evitara las com plicaciones m s graves asociadas
a la traqueotom a percutnea. Sin em bargo, la escasa
experiencia disponible en la actualidad y la relativa com -
plejidad de la tcnica hacen recom endarla nicam ente
en nios o adolescentes y en casos de anatom a traqueal
especialm ente com pleja.
LIMITACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
PERCUTNEA
La aseveracin de que cualquier paciente candidato a una
traqueotom a quirrgica puede serlo para una traqueoto-
m a percutnea puede ser especialm ente poco acertada en
determ inados casos. De hecho, de form a general podem os
decir que existe un sesgo im portante de seleccin de los
pacientes aptos para la realizacin de dicha tcnica.
En condiciones normales, las traqueotomas a priori
complicadas las acaba realizando un especialista ORL,
por lo que la patologa y la situacin clnica del
paciente actan como factores de confusin y sesgan
los resultados obtenidos en los estudios comparativos.
La seguridad de la traqueotom a no depende en s m ism a
de la tcnica utilizada, sino de la anatom a cervical del
paciente y de su contexto patolgico. La traqueotom a
quirrgica reglada es una tcnica extraordinariam ente
segura y eficaz en buenas m anos, y no tiene lim itaciones
especficas, salvo las generales.
Por el contrario, la tcnica percutnea es una inter-
vencin a ciegas, donde existe un riesgo paciente-
dependiente y donde pueden aparecer tambin com-
plicaciones fatales.
De entrada:
- No es una tcnica til en una situacin de em ergencia.
En estos casos, si una solucin instrum ental no es posi-
ble (intubacin retrgrada, m ascarilla larngea, etc.), se
recom endar la cricotiroidotom a.
- La traqueotom a percutnea es m ucho m s com plica-
da en nios y adultos jvenes. En estos pacientes la
trquea es m ucho m s flexible y m vil, y los planos
paratraqueales son laxos y fcilm ente disecables, por
lo que la probabilidad de una insercin paratraqueal se
eleva significativam ente.
8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA 1. Traqueotomas percutneas
191
- En pacientes con obesidad m rbida, obstrucciones
larngeas, com presiones traqueales, desvos o deform i-
dades traqueales, la traqueotom a percutnea puede
ser factible si se logra localizar con seguridad la luz tra-
queal. Pero se recom ienda la realizacin de la traqueo-
tom a por un especialista ORL.
COMPLICACIONES DE LA TCNICA
PERCUTNEA
Complicaciones preoperatorias y posoperatorias
precoces (<24 horas)
bito
La tasa de m ortalidad cruda del procedim iento es del 0,4% .
Hemorragia
En la m ayora de ocasiones el sangrado se controla m edian-
te presin local o finaliza espontneam ente. En aquellos
casos de sangrado traqueal en los que haya habido neum o-
trax o enfisem a quirrgico debe realizarse exploracin
endoscpica del rea. En la m ayora de los casos se debe a
flap m ucoso o lesin en pared traqueal posterior que puede
alcanzar diferentes grados de intensidad.
Hipoxia (saturacin de oxgeno [SaO
2
] <80%)
La hipoventilacin est causada frecuentem ente por una
fuga de aire del peritraqueostom a. Otra causa es el retraso
en la insercin de la cnula por facultativos poco experi-
m entados en el procedim iento.
Oxgeno al 100% y aumento del volumen tidal suelen
ser suficientes para solucionar el problema.
Va falsa
Acostum bra a suceder en pacientes con cuellos cortos,
gruesos, incisiones traqueales pequeas y/o traqueotom as
m uy bajas, donde existe m s aposicin de tejidos blandos.
Perforacin de la pared traqueal posterior
En la m ayor parte de los casos se debe a un m al gesto qui-
rrgico al introducir la cnula.
Enfisema subcutneo
La causa m s frecuente es una incorrecta colocacin de la
cnula o una lesin de la pared traqueal durante el perio-
do de dilatacin. En condiciones norm ales se resuelve
espontneam ente; en casos graves podra indicar un neu-
m otrax subyacente.
Neumotrax a tensin
Debido a la colocacin de la cnula intratorcica. Es una
com plicacin grave, que pone en riesgo la vida del
paciente.
Extubacin accidental
Com plicacin rara si se tom an las m edidas adecuadas
para la fijacin del tubo. En determ inados casos puede
ser fatal.
Ante cualquier complicacin durante el procedimien-
to percutneo debe extraerse la cnula e intubar al
enfermo por va orotraqueal.
Una vez estabilizado el paciente, a las 24 o 48 h se decidi-
r la actitud posterior, que generalm ente consistir en una
traqueotom a quirrgica reglada.
Complicaciones posoperatorias (>24 horas)
Hemorragia diferida
Las causas m s frecuentes son las debidas a la propia
situacin clnica del paciente, sepsis y fallo renal, situa-
ciones que pueden provocar una coagulopata. Las
m edidas locales suelen detener el sangrado en la m ayor
parte de los casos; en otros, es necesario restablecer el
equilibrio hem osttico. El tejido de granulacin redun-
dante tam bin puede originar sangrados tardos. En
casos de hem orragias interm itentes im portantes,
nunca debe excluirse la presencia de una fstula tra-
queoarterial de pequeo tam ao.
Fstula traqueoarterial
Se trata de una com plicacin rara, pero fatal.
Acostum bra a parecer si el estom a traqueal se halla por
debajo del cuarto anillo traqueal o si la punta de la
192
cnula produce una lesin por decbito m antenido en la
pared anterior, lateral o posterior de la m ism a, provocan-
do la erosin de un tronco braquioceflico m uy proxim al.
Un tubo de traqueotom a pulstil debe hacernos sospe-
char del riesgo de la com plicacin. Esta com plicacin se
m inim iza si el estom a traqueal se realiza en el lugar
correcto, o sea, entre el segundo y el tercer anillo traqueal.
Infeccin del estoma
Fstula traqueoesofgica
Com plicacin rara que suele aparecer por traum a preope-
ratorio sobre la pared posterior traqueal. Se evidencia por
alteraciones de la ventilacin, salida de aire a travs de
boca o distensin abdom inal progresiva.
Complicaciones tardas (>6 meses del
procedimiento, superponibles a la
traqueotoma quirrgica)
Estenosis traqueal
En la m ayor parte de los casos la estenosis se localiza en
la zona donde se produjo lesin secundaria a la inser-
cin de la cnula o la propia incisin de la trquea. Las
estenosis afectan principalm ente al 10-40% de la luz y
son asintom ticas o paucisintom ticas. En estos casos
asintom ticos la traqueoplastia no es recom endable. En
casos de disnea de esfuerzo o incluso de reposo, tos
persistente, im posibilidad de expulsar secreciones tra-
queobronquiales y estridor pueden hacernos cam biar de
actitud, aunque estos sntom as suelen aparecer con
estenosis superiores al 75% .
Para prevenir la estenosis es necesario evitar tensiones
innecesarias del respirador mecnico con la cnula de
traqueotoma mediante el uso de tubos de conexin
flexibles. Tambin es preciso evitar la relizacin tra-
queotomas altas que puedan lesionar el anillo cricoi-
deo, mximo responsable de la estabilidad traqueal.
Fstula traqueocutnea
Com plicacin rara causada por excesivo tejido de granula-
cin e infeccin crnica del estom a traqueal. En condicio-
nes norm ales, el estom a debe cerrarse de 2 a 5 das tras la
decanulacin .
Cambios en la voz
Acostum bra a ser uno de los sntom as m s com unes, con
una prevalencia que alcanza el 50% . En m uchos casos se
debe a la intubacin orotraqueal prolongada previa al
procedim iento.
Cicatriz antiesttica
Los resultados estticos son buenos en m s de dos tercios
de los pacientes. En m enos del 10% suelen aparecer que-
loides que necesitarn correccin esttica.
COSTE-BENEFICIO
En el m bito de la M edicina pblica el coste-beneficio de
la traqueotom a quirrgica es invariablem ente superior a
la percutnea.
El coste en recursos humanos en este contexto es
mucho ms rentable que cualquiera de los kits utiliza-
dos para la realizacin de la traqueotoma percutnea.
Otro caso diferente es el lugar escogido para la realizacin
de dicha tcnica: si se realiza en la cabecera del paciente, su
coste es m uy inferior a la tcnica percutnea por los m oti-
vos antes com entados; en el caso de que se deba habilitar
un quirfano, el coste de la traqueotom a quirrgica es m uy
superior por el gran consum o de recursos hospitalarios.
ESTUDIO CON EVIDENCIA MDICA IA
En un estudio reciente publicado por Oliver et al. realizado
sobre 14 estudios aleatorizados que satisfacan los criterios
cientficos del anlisis im puesto, se com pararon las bonda-
des de la traqueotom a quirrgica (TQ), la PDT y la realizada
en la cabecera del paciente.
23
El estudio resum e que existe
m ayor tasa de com plicaciones precoces m enores con la PDT
que com parado con la traqueotom a quirrgica.De igual
form a, aquellos estudios que com paraban la PDT con la
8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA 1. Traqueotomas percutneas
193
traqueotom a realizada en la cabecera del paciente m os-
traron los m ism os resultados, am bos con diferencias esta-
dsticam ente significativas. No se observaron diferencias
estadsticam ente significativas entre las com plicaciones
tardas graves entre pacientes tratados m ediante PDT fren-
te a traqueotom a quirrgica. La PDT fue significativam en-
te m s rpida que la traqueotom a quirrgica. En trm inos
de costes, la traqueotom a realizada en la cabecera del
paciente y la PDT presentan costes sim ilares y, obviam en-
te, son m s econm icas que la traqueotom a quirrgica.
23
BIBLIOGRAFA
1. Al-Ansari M A, Hijazi M . Clinical review .
Percutaneous dilatational tracheostom y. Critical
Care 2006;10:202-11.
2. Castaneda-Zuniga W R, Sm ith A, Tadavarthy SM ,
Kotula F, Am platz K. A flexible trocar for percutaneous
nephrostom y. AJR Am J Roentgenol 1981;136:434.
3. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous
dilatational tracheostom y. A new sim ple bedside
procedure; prelim inary report. Chest 1985;87:715-9.
4. Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatational
tracheostom y. Results and long-term follow -up.
Chest 1992;101:464-7.
5. M arx W H, Ciaglia P, Graniero KD. Som e im portant
details in the technique of percutaneous dilatational
tracheostom y via the m odified Seldinger technique.
Chest 1996;110:762-6.
6. Hill BB, Zw eng TN, M aley RH, Charash W E,
Toursarkissian B, Kearney PA. Percutaneous dilational
tracheostom y: report of 356 cases. J Traum a
1996;41:238-43:243-4.
7. Hazard P, Jones C, Benitone J. Com parative clinical
trial of standard operative tracheostom y w ith
percutaneous tracheostom y. Crit Care M ed
1991;19:1018-24.
8. Crofts SL, Alzeer A, M cGuire GP, W ong DT, Charles D.
A com parison of percutaneous and operative
tracheostom ies in intensive care patients. Can J
Anaesth 1995;42:775-9.
9. Graham JS, M ulloy RH, Sutherland FR, Rose S.
Percutaneous versus open tracheostom y: a retrospective
cohort outcom e study. J Traum a 1996;41:245-8.
10.Stoeckli SJ, Breitbach T, Schm id SA. Clinical and histologic
com parison of percutaneous dilational versus conventional
surgical tracheostom y. Laryngoscope 1997;107:1643-6.
11.Holdgaard HO, Pedersen J, Jensen RH, Outzen KE,
M idtgaard T, Johansen LV, et al. Percutaneous
dilatational tracheostom y versus conventional
surgical tracheostom y. A clinical random ised
study. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:545-50.
12.M uttini S, M elloni G, Gem m a M , Casati A, Carretta A,
Giudici D, et al. Percutaneous or surgical trachetom y.
Prospective, random ized com parison of the incidence
of early and late com plications. M inerva Anestesiol
1999;65:521-7.
13.Griggs W M , W orthley LI, Gilligan JE, Thom as PD,
M yburg JA. A sim ple percutaneous tracheostom y
technique. Surg Gynecol Obstet 1990;170:543-5.
14.Griggs W M , M yburg JA, W orthley LI. Urgent airw ay
access-an indication for percutaneous tracheostom y?
Anaesth Intensive Care 1991;19:586-7.
15.Caldicott LD, Oldroyd GJ, Bondenham AR. An
evaluation of a new percutaneous tracheostom y kit.
Anaesthesia 1995;50:49-51.
16.Leonard RC, Lew is RH, Singh B, van Heerden PV. Late
outcom e from percutaneous tracheostom y using
Portex kit. Chest 1999;115:1070-5.
17.Am besh SP, Kaushik S. Percutaneous dilational
tracheostom y: the Ciaglia m ethod versus the Portex
m ethod Anesth Analg 1998;87:556-61.
18.Fantoni A, Ripam onti D, Lesm o A, Zanoni CI.
Translaryngeal tracheostom y. A new era? M inerva
Anestesiol 1996;62:313-25.
19.Fantoni A, Ripam onti D. A non-derivative, non-surgical
tracheostom y: the translaryngeal m ethod. Intensive
Care M ed 1997;23:386-92.
20.W alz M K, Peitgen K. Puncture tracheostom y versus
translaryngeal tracheostom y. A prospective
random ized study of 50 intensive care patients.
194
Chirurg 1998;69:418-22.
21.W estphal K, Byhahn C, W ilke HJ, Lischke V.
Percutaneous tracheostom y: a clinical com parison of
dilatational (Ciaglia) and translaryngeal (Fantoni)
techniques. Anesth Analg 1999;89:938-43.
22.W estphal K, Byhahn C, Rinne T, W ilke HJ, W im m er-
Greinecker G, Lischke V. Tracheostom y in cardiosurgical
patients: surgical tracheostom y versus ciaglia and
fantoni m ethods. Ann Thorac Surg 1999;68:486-92.
23.Oliver E, Gist A, Gillespie B. Percutaneous versus surgical
tracheotom y: an updated m etaanalysis. Laryngoscope
2007;117:1570-5.
195
INTRODUCCIN
El trm ino traqueotom a deriva del griego y significa
abrir la trquea.
Definiciones:
Traqueotoma: apertura que se practica en la trquea
para perm itir el paso del aire a los pulm ones cuando exis-
te una obstruccin entre la cavidad naso-bucal y stos.
Traqueostoma: avocacin de la trquea al exterior, sutu-
rada de form a circunferencial y perm anentem ente a la
piel, siendo el traqueostom a la nica va de respiracin.
COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA
CONVENCIONAL
Dividirem os las com plicaciones de la traqueotom a con-
vencional en intraoperatorias y posoperatorias. Las com -
plicaciones de la traqueotom a varan m ucho en funcin
de si se realiza en condiciones adecuadas o no.
Por ejemplo, cuando se realiza de forma electiva, las
cifras globales de complicaciones oscilan entre el 0,3
y 3%. En cambio, en los pacientes de alto riesgo con
problemas neuroquirrgicos y cardiovasculares, la
tasa de complicaciones vara entre el 20 y el 40%.
En una poblacin de 2.818 pacientes ingresados en cui-
dados intensivos por patologa grave, Salm on
1
observ
una m ortalidad de la tcnica del 2,7% . Al estudiar la
poblacin infantil, la m ortalidad fue m s alta. Concluye
que para evitar tan alta m ortalidad es m ejor realizar la
traqueotom a antes de llegar a situaciones extrem as.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
- Localizacin de la trquea. Esta dificultad es sobre todo
patente en edades peditricas, donde las estructuras son
dim inutas y m uy delicadas. En aquellos pacientes con un
cuello corto, grueso y con dificultad para la hiperextensin
del m ism o, la localizacin tam bin puede ser com plicada.
En estos casos, la palpacin digital repetida para ubi-
car los anillos traqueales es importante antes de con-
tinuar con la diseccin de los planos.
- Cuando la glndula tiroidea se encuentre hipertrofia-
da o tenga un tum or que desplace la va area (por eso
es m ejor hacerla con anestesia general).
- Hemorragia. La causa m s frecuente suele ser la lesin
de un vaso com unicante anterior o de una vena yugular
anterior. Es m uy im portante tener en cuenta las varian-
tes de disposicin de los vasos sanguneos (cartidas pri-
m itivas que cruzan transversalm ente la trquea, la inno-
m inada, llegando hasta el segundo anillo traqueal).
Hasta la exposicin de los anillos traqueales es
importante palpar repetidamente los vasos cerca-
nos a lo largo de toda la ciruga para tenerlos
localizados.
- Neumomediastino. Es por aum ento de la presin res-
piratoria a causa de una obstruccin parcial del tracto
2. Riesgos y complicaciones de la traqueotoma convencional
Bors Domnech A, Molina Martnez C, Bernal Sprekelsen M
196
respiratorio, y encuentra va de salida a nivel de la
aponeurosis cervical profunda.
- Neumotrax. Se produce por una incisin traqueal
exagerada, sobre todo en los nios, cuyas estructuras
son dim inutas y cuyas cpulas pleurales se ubican
m s altas que en el adulto (a m enudo se extienden
por encim a de la clavcula).
- Paro respiratorio y edema agudo de pulmn que
se produce por una brusca liberacin de la va respi-
ratoria en pacientes con patologa crnica. La salida
m asiva de CO
2
puede provocar arritm ias cardiacas,
hipertensin arterial y paro respiratorio por barrido
de anhdrido carbnico, debiendo tener en cuenta el
probable uso de asistencia ventilatoria.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
- Enfisema subcutneo. Se deform a espectacular-
m ente la cara del paciente. Es una com plicacin rara
pero benigna, que pocas veces llega a ser m ortal.
Causas: incisin larga de la trquea, cnula obstrui-
da, sutura de la herida m uy ajustada alrededor de la
cnula, tos o dem asiada presin de los apsitos peri-
canulares, que originan un efecto vlvula que hace
que el aire espirado se escape por el tejido subcut-
neo. Se reabsorbe slo al cabo de pocos das.
- Hemorragia. Por algn vaso m al ligado, una caute-
rizacin incom pleta que se abre con un golpe de tos
o un roce al cam biar la cnula.
- Neumotrax y neumomediastino por abuso de
equipos respiratorios m al calibrados o por dem asiada
presin positiva.
- Infeccin. Com plicacin grave y aguda. A pesar de
la asepsia en el acto quirrgico, una traqueotom a a
las pocas horas est contam inada. M anos del perso-
nal sanitario, am biente UCI, sondas de aspiracin y
aparatos de ventilacin contribuyen a la contam i-
nacin. Si es la herida la que se infecta a s m ism a,
acta drenando, pero si la infeccin es traqueal
(condritis del anillo traqueal), m ediastnica o pul-
m onar, el m anejo es m s com plicado y requiere
antibioticoterapia endovenosa y vigilancia extrem a.
La im portancia de la antibioticoterapia para evitar
esta com plicacin es im portante. Se usan antibiti-
cos de am plio aspectro para pacientes en Cuidados
Intensivos (UCI) con riesgo de infecciones nosoco-
m iales y m ultirresistentes.
- Esfacelacin o necrosis traqueal por colocacin
de calibre de cnula inadecuada o m ala curvatura
de la m ism a. A su vez, un baln (neum otapona-
m iento) hinchado a dem asiada presin tam bin
puede producir necrosis traqueal. Es por eso por lo
que las UCI disponen de m edidores de presin para
el baln hinchado.
- Secreciones bronquiales espesas y costrosas son
frecuentes y de difcil m anejo. Suele ser por el uso
de aire sin hum idificar ni calentar, y por no tener un
filtro de im purezas. Si a eso se adiciona el cam bio
sufrido por los cilios bronquiales, puede llegar a la
consolidacin de autnticos tapones de m oco que
pueden obstruir la luz traqueal. Es aqu donde
adquieren gran im portancia los hum idificadores del
aire inspirado y los filtros en las UCI.
- Lesin de las cuerdas vocales. Ya sea de form a direc-
ta en la ciruga o indirecta lesionando los nervios larn-
geos recurrentes, la form a m s frecuente es por esteno-
sis cicatrizal, requiriendo ciruga correctiva inm ediata.
- Afona. Es por uso prolongado de traqueotom a, lo
que vuelve las cuerdas vocales perezosas. Se solucio-
na usando cnulas fenestradas que en ocasiones per-
m itan fonar al paciente.
- Estenosis traqueal. Por uso inadecuado del neum o-
taponam iento o por el tipo de incisin traqueal.
En nios nunca debe realizarse una incisin horizontal,
ya que origina serias dificultades de cierre y estenosis.
- Fstulas traqueoarteriales. Com plicacin fatal y
m uy poco frecuente (0,4% ). Se origina por contacto
y erosin de un vaso arterial con la trquea.
- Fstulas traqueoesofgicas. Incidencia es m uy baja
(de 0,01% ) segn la literatura. La causa debe ser un
baln traqueal m uy hinchado en contacto con pared
esofgica (pars membranacea) que contiene una
sonda nasogstrica gruesa o acodada, necrosis de las
8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA 2. Riesgos y complicaciones de la traqueotoma convencional
197
dos paredes y com unicacin de las m ism as. Existe
una relacin directa entre el tiem po de uso de tra-
queotom a y el aum ento de la incidencia de fstula
traqueoesofgica. Su resolucin es quirrgica.
- Alteraciones cosmticas. Estrecham ente relaciona-
das con el tipo de incisin en la piel y la capacidad
intrnseca de cada paciente para cicatrizar.
Estticam ente quedan m ejor las incisiones horizon-
tales que las verticales. La infeccin y el tiem po de
traqueotom a tam bin son dos factores que influyen
a la hora de cicatrizar m ejor o peor.
Finalm ente, tras realizar una revisin de la literatura
com parando las com plicaciones de la traqueotom a
abierta frente la traqueotom a percutnea,
2-5
hay tres
m aneras posibles de realizar una traqueotom a: abierta
en quirfano, abierta al lado de la cam a y percutnea al
lado de la cam a.
La traqueotom a percutnea tiene m s riesgos que la
abierta.
La traqueotom a percutnea no necesita de m anera regla-
da fibrobroncoscopia y, en caso de necesitarla, todava
encarece m s el procedim iento.
El m s indicado para hacer la percutnea es el otorrino-
laringlogo.
La mejor opcin de traqueotoma es la traqueotoma
abierta al lado de la cama, dado que tiene menos
complicaciones y mejor balance coste-eficacia.
BIBLIOGRAFA
1. Salm on LF. Tracheostom y. J R Soc M ed 1975;68(6):347-56.
2. Ayoub OM , Griffiths M V. Aortic Arch Laceration: A
Lethal Com plication After Percutaneous Tracheostom y.
Laryngoscope 2007;117(1):176-8.
3. M assick DD, Yao S, Pow ell DM , Griesen D, Hobgood T,
Allen JN, et al. Bedside Tracheostom y in the intensive
Care Unit: A Prospective Random ized Trial Com paring
Open Surgical Tracheostom y W ith Endoscopically
Guided Percutaneous Dilational Tracheostom y.
4. Grover A, Robbins J, Bendick P, Gibson M , Villalba M .
Open versus percutaneous dilatational tracheostom y:
efficacy and cost analysis. Am Surg 2001;67(4):297-301.
5. Kost KM . Endoscopic Percutaneous Dilational
Tracheostom y: A Prospective Evaluation of 500
Consecutive Cases. Laryngoscope 2005;115:1-30.
199
INTRODUCCIN
Las com plicaciones posoperatorias asociadas a la traqueo-
tom a se han visto considerablem ente reducidas desde las
prim eras descripciones de la tcnica. En la literatura, la
tasa de com plicaciones tardas de las traqueotom as osci-
la entre el 4 y el 12% .
1
SANGRADO
Frecuencia y patogenia
El sangrado tardo es una de las com plicaciones m s frecuen-
tes y se presenta en el 2-7% de los pacientes.
1
Generalm ente
se trata de sangrados m enores dependientes del tejido de gra-
nulacin, subcutneo o venas m enores. Los sangrados m ayo-
res constituyen hasta un 1% , y provienen m s frecuentem en-
te de la glndula tiroidea y venas yugulares anteriores.
Manejo
El sangrado m enor generalm ente se corrige m ediante pre-
sin con gasas o elem entos hem ostticos tipo Surgicel o
Espongostan. Los sangrados persistentes deben revisarse
quirrgicam ente hasta lograr un control hem osttico con
ligadura de los vasos involucrados.
Prevencin
El entrenamiento del personal mdico, de enfermera
y del paciente para evitar manipulaciones excesivas e
inadecuadas del traqueostoma es importante.
Debe m antenerse una sospecha de fstulas trqueoarte-
riales en pacientes con sangrados interm itentes.
TAPONES DE MOCO
La obstruccin parcial o total producida por la acum ulacin
de m oco traqueal es una com plicacin frecuente en el
paciente traqueotom izado. Cuando ocurre dentro de las pri-
m eras 24 h, generalm ente se debe al acodam iento de la
cnula sobre la pared traqueal posterior, el desplazam iento
parcial hacia el m ediastino o tapones de sangre o m oco.
Patogenia
La prdida de las funciones de filtro y calentam iento del aire
por parte de la va area superior ocasiona resequedad y
secreciones espesas que tienden a acum ularse y a obstruir la
trquea. El balance hdrico del paciente tam bin contribuye
a determ inar la densidad de la secrecin m ucosa.
Clnica
Se m anifiesta com o dificultad respiratoria progresiva de ins-
tauracin rpida y dism inucin evidente del flujo de aire a
travs del estom a. Puede evolucionar a cianosis, hipoxem ia
aguda, bradicardia e incluso encefalopata anxica y paro
respiratorio si no se revierte la situacin oportunam ente.
Manejo y prevencin
Una adecuada hidratacin es prim ordial para m antener la
fluidez del m oco, teniendo especial cuidado con la pobla-
cin peditrica y anciana, cuyo balance hdrico es difcil.
3. Riesgos y complicaciones en el manejo del traqueostoma
Martnez Vidal B, Prades Morera E, Bernal Sprekelsen M
200
Debe realizarse una aspiracin traqueal peridica
del paciente.
En su dom icilio, el paciente ha de practicar diaria-
m ente la autoaspiracin de la cnula para evitar la
form acin de tapones secos. La higiene del estom a y
de la cnula es im portante. Aunque el uso de hum idi-
ficadores externos es una prctica clnica y dom icilia-
ria frecuente en algunas instituciones, no hay datos
en la literatura que establezcan su validez, a excep-
cin de la poblacin peditrica traqueotom izada,
donde existe el consenso de la utilizacin de hum idi-
ficadores a una tem peratura carinal de 32-34 C y
100% de hum edad.
1
ESTENOSIS TRAQUEAL
Frecuencia
La incidencia de estenosis del traqueostom a oscila
entre el 4-42% en la literatura segn los criterios apli-
cados para su diagnstico. Se define com o estenosis
del traqueostom a aquella que produce insuficiencia
respiratoria en reposo o durante el ejercicio, y/o cuan-
do existen dificultades para el aclaram iento traqueal
por ausencia de flujo lam inar. M ontgom ery clasific
las estenosis en tres: estenosis vertical, concntrica e
inferior.
2
Patogenia
Existen m ltiples factores relacionados con la presen-
cia de estenosis. El tipo de incisin en la piel, el di-
m etro traqueal pequeo, la diseccin traqueal verti-
cal, la devascularizacin traqueal, el nivel del estom a,
el exceso de piel y grasa alrededor del estom a, la
sutura m ucocutnea incorrecta, el aum ento de tam a-
o de la glndula tiroides, la infeccin local posqui-
rrgica, la presencia de queloides o cicatrices hiper-
trficas, la radioterapia, el uso de corticoides y la
puncin trqueo-esofgica. Su incidencia es m ayor en
m ujeres.
3
Manejo
Hay dos opciones teraputicas: los stents a largo plazo y la
ciruga. Los stentsse asocian frecuentem ente a dependen-
cia psicolgica, desplazam iento del m ism o durante la noche,
form acin de costras y sobreinfeccin. Por otra parte, no se
consideran curativos. En general, existen m ltiples tcnicas
quirrgicas basadas en dos principios: rom per la circunfe-
rencia del estom a m ediante incisiones radiales e interponer
colgajos a lo largo de la circunferencia. El uso de colgajos
de piel es efectivo en el 90% de los pacientes e incluye el
uso de incisiones radiales, z-plastias, colgajos en V o Y, y
colgajos en estrella, segn el tipo de estenosis.
2
Prevencin
El factor m s im portante es la prevencin de la esteno-
sis m ediante una correcta tcnica quirrgica inicial.
FSTULA TRQUEO-ESOFGICA
Frecuencia
La presencia de una conexin entre el esfago y la trquea
es una com plicacin poco frecuente, y ocurre en el 0,5-1%
de los pacientes traqueotom izados.
4
Patogenia
La intubacin prolongada, la presencia de un neum otapona-
m iento excesivam ente inflado y el uso prolongado de sondas
nasogstricas pueden contribuir al desarrollo de una fstula
trqueo-esofgica.Generalm ente, para evitar la aspiracin de
nutricin enteral, se infla el neum otaponam iento, exponiendo la
m ucosa traqueal a presiones elevadas por periodos prolongados que
se traducen en m ayor necrosis y progresin de la fstula.
Clnica
Inicialm ente, la presencia de contenido gstrico o de
nutricin enteral durante la aspiracin traqueal y/o las
fugas areas, a pesar de una adecuada colocacin de la
8. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA TRAQUEOTOMA 3. Riesgos y complicaciones en el manejo del traqueostoma
201
cnula, deben hacer sospechar esta entidad. Posteriorm ente,
el desarrollo de neum onas aspirativas a repeticin es
una de las m anifestaciones m s frecuentes.
Manejo
Se recomienda la intervencin quirrgica tempra-
na en la medida de lo posible.
La reseccin traqueal y la anastom osis en un tiem po con
el cierre prim ario del defecto esofgico es el procedi-
m iento de eleccin. Adicionalm ente, est descrita la
interposicin de un colgajo m uscular del esternotiroideo
o el esternohioideo entre la trquea y el esfago.
4
FSTULA TRQUEO-ARTERIAL
Frecuencia
La fstula trqueo-arterial es una com plicacin rara, pero
catastrfica. Su incidencia vara entre 0,1-1% despus de una
traqueotom a, y ocurre m s frecuentem ente entre los das 7-
14 posintervencin.
5
Aunque se han descrito fstulas desde el
segundo da posoperatorio hasta 10 m eses despus, el 78%
ocurre dentro de las prim eras tres sem anas.
6
La com unicacin
con la arteria innom inada es la m s frecuente; sin em bargo,
se encuentran descritas conexiones con la arteria cartida, la
subclavia derecha y la subclavia izquierda.
4
Patogenia
La necrosis de la m ucosa traqueal secundaria a presio-
nes elevadas sostenidas del neum otaponam iento, la
lesin m ucosa producida por la friccin de la punta del
tubo de traqueostom a, el acodam iento o la m alposi-
cin de la cnula, la excesiva m ovilizacin y la m anipu-
lacin de la m ism a, las incisiones traqueales bajas por
debajo del cuarto anillo, la presin positiva continua, la
presencia de infeccin local y las variaciones anatm i-
cas tales com o la posicin alta de la arteria innom ina-
da son factores que se relacionan con el desarrollo de
fstulas arteriales.
Clnica
La presentacin tpica es el sangrado m asivo tardo, dentro
de las prim eras tres sem anas, acom paado en ocasiones de
algunos episodios previos de pequeos sangrados centine-
la o prem onitorios. Asim ism o, se debe sospechar ante la
presencia de pulsaciones de la cnula en sincrona con la
frecuencia cardiaca.
Manejo
El objetivo principal del m anejo es proteger la va area.
Cuando se sospecha una fstula trqueo-innom inada, el pri-
m er paso es inflar al m xim o el m anguito neum otapona-
m iento para intentar el control de la hem orragia y el aisla-
m iento de la va area. Si no hay control del sangrado, el
siguiente paso es la com presin digital de la arteria innom i-
nada hacia el esternn, con los dedos colocados a travs del
traqueostom a. Se debe transportar inm ediatam ente al
paciente al quirfano para la realizacin de una esternoto-
m a m edia. El tipo de tratam iento quirrgico es m otivo de
controversia. La transeccin de la arteria y el cierre de la luz
tienen una m enor m ortalidad y secuelas neurolgicas tolera-
bles.
4,7
Otras escuelas prefieren el reparo prim ario de la lesin
o la realizacin de un bypassaorto-carotdeo derecho, axilo-
axilar, axilo-fem oral o aorto-axilar con un injerto de
Dacrn.
7,8
Asim ism o, se ha descrito la em bolizacin endo-
vascular exitosa de la arteria innom inada m ediante coils.
9
La supervivencia informada en la literatura oscila
entre un 14 y un 25%.
7,9
Prevencin
Se recomienda el uso de cnulas con manguitos de
baja presin. La presin del manguito no debe ser
mayor de 20 mmHg para reducir la necrosis, y se debe
desinflar de manera intermitente en la medida de lo
posible.
Est indicada la realizacin de una TAC helicoidal ante la
presencia de un traqueostom a pulstil en un paciente
estable.
8
202
BIBLIOGRAFA
1. El Solh AA, Jaafar W . A com parative study of the
com plications of surgical tracheostom y in m orbidly
obese critically ill patients. Crit Care 2007;11(1):R3.
2. Giacom arra V, Russolo V, Tirelli G, Bonini G. Surgical
treatm ent of Tracheostom al Stenosis. Laryngoscope
2001;111:1281-4.
3. Kuo M , Ho CM , W ei W I, Lam KH. Tracheostom al
stenosis after total laryngectom y: an analysis of
predisposing clinical factors. Laryngoscope
1994;104:59-63.
4. Hung J, Hsu HS, Huang CS, Yang LY. Tracheoesophageal
fistula and tracheosubclavian artery fistula after
tracheostom y. Eur J Cardio-thoracic Surg 2007;32:676-8.
5. Allan JS, W right CD. Tracheoinnom inated fistula: diagnosis
and m anagem ent, Chest Surg Clin N Am 2003;13:331-41.
6. Jones JW , Reynolds M , Hew itt RL, Drapanas T. Tracheo-
innom inated artery erosion: succesful surgical
m anagem ent of a devastating com plication. Ann Surg
1976;184:194-204.
7. W ord DE, M aticen DJ. Late com plications of
tracheotom y. Clin Chest M ed 1991;12:597-609.
8. Kapural L, Sprung J, Gluncic I, Kapural M , Andelinovic
S, Prim ovac D, et al. Tracheoinnom inated artery fistula
alter tracheostom y. Anesth Analg 1999;88:777-80.
9. Takasaki K, Enatsu K, Nakayam a M , Uchida T, Takahashi H.
A case w ith tracheo-inom inated artery fistula. Successful
m anagem ent of endovascular em bolization of
innom inated artery. Auris Nasus Larynx 2005;32:195-8.
203
INTRODUCCIN
Las Estenosis Laringo-Traqueales (ELT) constituyen una
patologa im portante por su com portam iento evolutivo y
su com prom iso ventilatorio progresivo, grave e incluso con
com prom iso vital si no se realizan el diagnstico y el tra-
tam iento correspondientes.
Las ELT com o com plicacin de ciruga crvico-facial, m oti-
vo de este captulo, tienen un gran inters por su inciden-
cia. El objetivo principal en este tipo de patologa debe ser
su prevencin.
CONCEPTO
La ELT posciruga crvico-facial es toda reduccin patol-
gica de la luz de la va area a nivel larngeo y/o traqueal,
sintom tica y secundaria a un traum atism o interno de las
vas respiratorias, com o consecuencia de la intubacin, las
exploraciones o los tratam ientos quirrgicos cervicales y
sobre todo laringo-traqueales endoscpicos o abiertos.
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Desde el punto de vista etiolgico,
1
las ELT pueden ser
congnitas y adquiridas, quienes a su vez se subdividen en
m dicas o traum ticas.
Las ELT m dicas (3% ) surgen com o una com plicacin de
enferm edades generales, adem s de las causadas por la
patologa tum oral intrnseca o extrnseca por com presin
o infiltracin desde rganos vecinos.
Las ELT traum ticas (97% ) responden a dos tipos de agre-
siones: traum atism os externos (6,5% ) abiertos o cerrados,
y traum atism os internos (90,5% ) com o: quem aduras (2% )
por ingestin y/o aspiracin, accidental o por intento de
autolisis de sustancias custicas, o inhalacin de hum os,
vapores, gases o agentes qum icos irritantes; y los yatrog-
nicos (88,5% ) por traum atism o directo en la intubacin o
por com presin del baln, secundarios a tcnicas anest-
sicas y de reanim acin (80% ), y por tratam ientos quirrgi-
cos laringo-traqueales, endoscpicos o abiertos, y cervica-
les (8,5% ) propiam ente dichos.
Las ELT posquirrgicas pertenecen al grupo de las esteno-
sis adquiridas traumticas internas yatrognicas.
Los traum atism os directos pueden producir lesiones com o:
heridas vestibulares, luxaciones o subluxaciones de arite-
noides, hem atom as, heridas, desgarros y desinserciones
glticas, y en casos de excesiva violencia hasta falsas vas
a travs de la m em brana cricotiroidea y pared traqueo-
esofgica.
La presin del m anguito o baln a las dos horas origina
una isquem ia m ucosa, con edem a e infiltracin leucocita-
ria, y a las siete horas una ulceracin m ucosa, que poste-
riorm ente evoluciona hacia una denudacin cartilaginosa,
infeccin con pericondritis y condritis, daos cartilagino-
sos (condrom alacias), lesiones inflam atorias reactivas (gra-
nulom as) y una posterior proliferacin de conjuntivo con
esclerosis cicatricial en form a de: engrosam ientos, blo-
queos articulares o retracciones.
En las cirugas laringo-traqueales, la apertura de la m uco-
sa facilita la infeccin cartilaginosa y periarticular, m ien-
9. ESTENOSIS LARINGO-TRAQUEALES COMO COMPLICACIN
DE LA CIRUGA CRVICO-FACIAL
Muoz Herrera A, Jimnez Lpez MF, Batuecas Caletro A, Santos Gorjn P
204
tras que en cirugas cervicales (tiroides, paratiroides, vacia-
m ientos cervicales) las estenosis se producen por devascu-
larizacin e isquem ia, y/o por daos sobre la inervacin de
la m usculatura dilatadora larngea.
CLASIFICACIN E INCIDENCIA
Las ELT posquirrgicas se clasifican por su localizacin en:
larngeas (supraglticas, glticas, gloto-subglticas, sub-
glticas), laringo-traqueales (ariteno-crico-traqueal o
crico-traqueales) y traqueales (cervicales o torcicas).
Si atendem os a la intensidad de la lesin
1,2
en funcin de
las alteraciones anatm icas y funcionales, se clasifican en
sim ples o sistem atizables (94,2% ) y com plejas o no siste-
m atizables (5,8% ). Las prim eras en funcin de la m ovilidad
sern: con laringe inm vil (17,5% ) por inm ovilidad gltica
secundaria a inm ovilidad aritenoidea (anquilosis, sinequias
cicatriciales crico-aritenoideas o interaritenoideas y
am bas) o por inm ovilidad cordal (parlisis); y con laringe
m vil (76,7% ) com o: estenosis glticas puras de tipo
m ucoso (sinequias cordales 4,6% ), cricoideas puras (6,7% ),
cricotraqueales (19,1% ) y traqueales (46,3% ). Las estenosis
com plejas afectan a varias partes de las vas respiratorias e
incluso a veces estn asociadas en las vas digestivas.
Por el carcter evolutivo de las lesiones y con vistas a la
actitud teraputica distinguirem os: estenosis inflam ato-
rias, evolutivas o em ergentes, y estables o residuales.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El antecedente quirrgico, asociado a la aparicin de sn-
tom as inm ediatos com o hem optisis o incom petencia
larngea tras la extubacin, expresar la existencia de heri-
das, luxaciones aritenoideas o parlisis cordales en posci-
ruga cervical (tiroides, M TS cervicales).
La disnea larngea y traqueal alta es inspiratoria y progre-
siva, con aparicin de estridor inspiratorio (hulfago o cor-
naje); posteriorm ente, segn evoluciona, aparecen los sig-
nos de lucha (tiraje supraclavicular y supraesternal); la dis-
fona, m s o m enos grave, por alteracin de la m ovilidad
gltica y/o dism inucin del flujo areo; y la aparicin de
problem as deglutorios en alteraciones vestibulares, inm o-
vilidades glticas y/o fstulas trqueo-esofgicas. Esta sin-
tom atologa nos debe hacer sospechar en este tipo de
patologa, que confirm arem os con la endoscopia, estudios
de im agen y exploraciones funcionales.
TRATAMIENTO
Prevencin y manejo mdico
La prevencin de las ELT durante la anestesia y reani-
macin se consigue evitando lesiones durante la intu-
bacin y reanimacin del paciente.
En la intubacin difcil program ada (obesidad m rbida, ano-
m alas crvico-faciales) deben prevenirse incidencias, y en
las intubaciones de urgencia evitar defectos de tcnica,
com o aspiraciones violentas, m andriles que sobrepasan los
tubos, forzar la intubacin (agitacin del paciente, falta de
relajacin, plano gltico cerrado por laringospasm o), presin
excesiva sobre el m argen posterior al no ver la luz gltica.
La calidad en la reanim acin
3
evitar lesiones cricoideas,
interaritenoideas y en la pared traqueal anterior.
Utilizarem os tubos lisos, de plstico (cloruro de polivinilo)
o silicona, poco agresivos, deform ables o anillados, con un
dim etro adaptado a la luz gltica y m s reducidos posible
en nios y m ujeres, con balones de baja presin (5-15
m m Hg inferior a la presin de la m ucosa traqueal). Se han
de evitar posiciones inadecuadas (transgltico o subglti-
co), e hiperpresiones (difusin de gases anestsicos al
baln), por lo que se realizar un control peridico de la
presin. Los tubos y cnulas con aspiracin suprabaln
reducen las infecciones y com plicaciones pulm onares.
Se vigilar con m ucha atencin: la posicin de la cabeza
en anteflexin y el ajuste adecuado del sistem a del respi-
rador a la sonda de intubacin o cnula de traqueotom a,
evitndose tracciones que favorezcan roces; la inadecua-
9. ESTENOSIS LARINGO-TRAQUEALES COMO COMPLICACIN DE LA CIRUGA CRVICO-FACIAL
205
da adaptacin a la ventilacin asistida; degluciones fre-
cuentes y estados de agitacin, que m ovilizan el tubo o
cnula aum entando el riesgo de lesiones, por lo que es
aconsejable una sedacin adecuada. Los gases inhalados
deben calentarse y hum idificarse para evitar la parlisis
del sistem a ciliar.
Las aspiraciones traqueales sern cuidadosas, estri-
les y controladas, con sondas blandas, multiorificiales,
de calibre un tercio inferior a la luz del tubo o cnu-
la, precedidas de humidificacin con suero fisiolgico
inhalado y mucolticos si son densas. Las aspiraciones
orales y orofarngeas de secreciones retenidas, la
higiene bucodental y un ligero antitrendelemburg
disminuyen el riesgo de infecciones y el ascenso de
reflujos gastroesofgicos.
La secuencia intubacin-traqueotoma no debe pro-
longarse ms de 5-7 das, ya que a las lesiones por
intubacin se asocian factores postraqueotoma:
aduccin de cuerdas vocales, detencin del transpor-
te ciliar, aumento de las secreciones, ausencia de fil-
tro del aire, favorecedores de la sobreinfeccin y pos-
terior estenosis gltica y gloto-subgltica.
El tratam iento m dico slo tiene sentido en estenosis
inflam atorias o evolutivas. Actuarem os contra la infeccin
con antibiticos betalactm icos, y si presenta granulom as
o lesiones cartilaginosas con antibiticos contra anaero-
bios, si es posible dirigidos por cultivo.
Los corticosteroides inhibidores de la sntesis de col-
geno, administrados por va sistmica, tpica o intra-
lesional, tienen efectos desfavorables sobre la infec-
cin y la cicatrizacin.
Su indicacin se cuestiona y no existe una clara eviden-
cia de su utilidad en la literatura, al igual que tratam ien-
tos m dicos antirreflujo. Los antim itticos del tipo de la
m itom icina, inhibidor de la sntesis del colgeno, no han
dem ostrado su eficacia. El 5-FU asociado a triam cinolona
apunta resultados esperanzadores en experim entacin
anim al.
4,5,6
Medidas de prevencin quirrgica
Traqueotoma
Para prevenir las lesiones m s habituales por postraqueo-
tom a, granulom as orificiales m otivo de estenosis antero-
laterales, estenosis circulares traqueales a nivel del baln y
zonas de traqueom alacia entre am bos, deben observarse
las que se explican a continuacin norm as:
Evitar las traqueotom as de urgencia. Anestesistas exper-
tos han convertido la traqueotom a de urgencia en una
ciruga program ada. En caso de tener que realizarse de un
m odo o en un lugar inadecuado, una vez salvado el com -
prom iso vital, se revisa en el lugar correcto y se reconstru-
ye el cricoides o los prim eros anillos si se han lesionado.
Una correcta realizacin de la tcnica quirrgica dis-
minuir las complicaciones, sobre todo en nios y
neonatos, cuya morbimortalidad es el doble.
7
La incisin cutnea horizontal, sin decalaje respecto al ori-
ficio del traqueostom a, evitar dificultades en cam bios de
cnula, com presiones en prim eros anillos traqueales y
decbitos en la pared posterior (si es baja). En caso de
urgencia, la incisin vertical, m enos esttica, puede ser
m s favorable; la diseccin lim itada, por lnea alba, sin
despegar planos laterales y seccionando el istm o del tiroi-
des, slo si se precisa, dism inuye los riesgos de infeccin.
Las incisiones traqueales se realizarn en la lnea m edia,
respetando los dos prim eros anillos traqueales, de tam ao
adaptado al calibre de la cnula, evitndose incisiones
am plias o lateralizadas, y en form a de I, H tum bada o en U
de pedculo inferior.
En nios y lactantes,
8
desde hace aos se considera
que toda reseccin traqueal debe estar proscrita,
debiendo realizarse en lactantes una incisin vertical
con dos hilos tractores laterales adheridos a la piel,
cuya traccin abrira los bordes de la incisin traqueal
(medida de seguridad relativa); en los de ms edad; el
colgajo traqueal de pedculo inferior se sutura al teji-
do celular subcutneo sin tensin para no deformar la
trquea.
206
La traqueotom a percutnea,
9,10
con una adecuada elec-
cin de pacientes, presenta com plicaciones sim ilares a la
tradicional.
En intervalos de intubacin-traqueotom a prolongados,
sobre todo en pacientes en com a o tras ciruga cardiaca
con circulacin extracorprea, es aconsejable
11
una endos-
copia a las cuatro sem anas. Determ inar la presencia o no
de granulom as, lceras m ucosas, pericondritis y la conve-
niencia o no de su exresis y calibracin, para evitar la
adduccin de las cuerdas vocales, causa de estenosis gl-
ticas o glotosubglticas, interpretadas m uchas veces com o
parlisis en adduccin. Esta exploracin se repetir hasta
los seis m eses, ante la m nim a clnica, por la posibilidad de
com plicacin tarda.
Ciruga transoral larngea
En ciruga convencional evitarem os m edializaciones cor-
dales m ediante inyecciones de sustancias potencialm ente
irritantes (politetrafluoroetileno: tefln) que pueden origi-
nar inflam aciones, granulom as e incluso estenosis.
En ciruga lser evitarem os daos por fallos instrum enta-
les y hum anos: inadecuada adaptacin m icrocopio-lser,
defectos de alineacin entre referencia lum inosa e im pac-
to lser, m aterial m icroquirrgico y de intubacin inade-
cuados o desviaciones de los im pactos, falta de proteccin
de la va area por balones por dficit de insuflacin del
baln o dao de los m ism os.
En patologa benigna no realizaremos extirpaciones
instrumentales o vaporizaciones lser de superficies
mucosas contiguas (comisuras anterior y posterior),
para disminuir el riesgo de sinequias. Aconsejamos
realizar varios tiempos quirrgicos y utilizar el lser
pulsado a la mnima potencia eficaz para disminuir el
efecto trmico.
Ciruga larngea abierta Preservadora
de rgano (CPO)
La prevencin de la estenosis larngea se logra: conservan-
do la integridad del sello cricoideo y al m enos una unidad
funcional cricoaritenoidea; realizando unas suspensiones
adecuadas o pexias entre esqueleto larngeo e hioides;
protegiendo los cartlagos con m ucosa y elim inando pre-
cozm ente la cnula de traqueotom a, sobre todo con
baln.
Laringectomas parciales verticales
La reinsercin de la cuerda vocal sana en su ala tiroidea
para reconstruir la com isura anterior, el recubrim iento de
la zona cruenta extirpada con m ucosa de la banda (puntos
de descenso o colgajos m ucosos) y el anclaje anterior del
pie de la epiglotis, evitarn estenosis com isurales, tejido de
granulacin y basculaciones posteriores del pie de la epi-
glotis, causas de estenosis en cordectom as frontolaterales
y hem iglotectom as.
12
En las laringectom as frontales anteriores reconstructivas
tipo Tucker, una vez deslizada la epiglotis de sus fijaciones
superiores, el correcto anclaje de la epiglotis y epiglotis
con tejido preepigltico a las alas tiroideas, y de su pie a
la m em brana cricohioidea y/o el cricoides, evitarn esteno-
sis larngeas por desplazam iento.
Laringectomas supraglticas
La cobertura de superficies cruentas con m ucosa adyacen-
te, sin com prom eter la m ovilidad de las estructuras, y la
realizacin de pexias adecuadas entre tiroides, hioides y
m ucosa de base de lengua previenen la form acin de este-
nosis larngeas.
Los edemas crnicos de aritenoides con estenosis gl-
ticas por limitacin de su movilidad, posvaciamientos
y radioterapia en ocasiones son difciles de resolver.
Mantener en estos casos una cnula fonatoria puede
ser una solucin eficaz y prudente, al permitirles una
adecuada ventilacin, fonacin y proteccin de la va
area (figura 1).
Laringectomas Supracricoideas (LSC)
Las estenosis no tum orales pos-LSC
13
con incapacidad para
decanular al paciente en los prim eros 60 das se producen
por errores de tcnica, y se tratan preventivam ente evitan-
do: el prolapso posterior de la epiglotis m ediante el correc-
207
to ajuste de las suturas entre cricoides, epiglotis e hioides,
que conducir a una adecuada im pactacin de las nuevas
estructuras; la sinequia de los procesos vocales, m ediante
el punto de anclaje lateral del aritenoides al cricoides, que-
dar lateralizada hacia fuera la posicin de la apfisis
vocal, abrindose la neoglotis posterior.
Las estenosis tardas, con disnea despus de decanulados
un tiem po prolongado, obedecen a un estrecham iento
cicatricial a nivel de la pexia por defectuoso alineam ien-
to crico-hioideo o una cicatrizacin m s agresiva a este
nivel. Cuando la longitud crneo-caudal de la estenosis
supere 1 cm , la escisin lser ha sido contraindicada por
algunos autores,
14
que consideran m as apropiado el abor-
daje externo.
Manejo quirrgico de las estenosis larngeas
posquirrgicas
El objetivo de la ciruga es restablecer la ventilacin por
vas naturales, sin traqueotom a, disfagia y con la m enor
repercusin posible sobre la fonacin. Utilizam os tres
tipos de procedim ientos: dilatacin, calibracin y resec-
cin-anastom osis crico-traqueal,
15
solos y en ocasiones
asociados.
Las dilataciones
Las dilataciones pueden ser: endoscpicas y externas o
laringoplastias. Las prim eras suelen ser paliativas en los
casos graves, aunque nos perm itirn evitar la traqueoto-
m a durante un tiem po, realizar una valoracin precisa y,
slo en algn caso, optar por curacin tras la im plantacin
de un sistem a de calibracin. Cuando existe com prom iso
ventilatorio o son de aspecto fibroso, realizam os dilatacio-
nes con broncoscopios rgidosde calibre progresivo (figu-
ra 2)durante 40-60 m inutos. Si predom ina el com ponen-
te inflam atorio, optarem os por dilataciones neum ticas
m ediante insuflacin de balones durante unos segundos.
En casos lim itados com o estenosis sim ples y estables, la
ciruga instrum ental o lser (CO
2
o YAG) tiene sus opcio-
nes en la exresis de granulom as, seccin de sinequias,
apertura de estenosis glticas posteriores m ediante cordo-
tom as posteriores, am pliacin de estenosis con incisiones
radiales o vaporizacin de estructuras estenosantes com o
Figura 1. Estenosis gltica poslaringectom a horizontal supra-
gltica y radioterapia.

Figura 2.
Broncoscopios
dilatadores.

208
edem as posradioterapia. En las LSC actuarem os m ediante
seccin-lser de las sinequias y exresis-lser de granulo-
m as, tejido redundante a nivel de la pexia o del prolapso
epigltico, y si no m ejora revisin de la pexia.
La ciruga transoral lser es considerada
16
la primera
opcin teraputica por: su eficacia, su sencillez, su
inocuidad para el esqueleto, ser reproductible y per-
mitirnos realizar otro tipo de procedimiento, sus esca-
sas complicaciones y su rentabilidad.
Las dilataciones externas o laringotraqueoplastias persi-
guen una am pliacin suficiente y definitiva de la luz larn-
gea y traqueal alta cuando la estenosis es cricotraqueal.
Precisan una traqueotom a para la ventilacin intraopera-
toria, una laringotom a am pliada o no a la trquea, la ex-
resis del tejido cicatricial, un tiem po reconstructivo y en
ocasiones un procedim iento de calibracin.
Distinguim os dos tiem pos quirrgicos: exposicin de lesio-
nes y reseccin estenosis-laringoplastia. La exposicin de
las lesiones requiere una incisin arciform e o vertical,
diseccin por lnea m edia y seccin del istm o tiroideo, que
nos perm itir una valoracin laringo-traqueal desde hioi-
des hasta el 3.
er
-4. anillo traqueal; traqueotom a en fun-
cin de la afectacin traqueal; laringotom a m edia estric-
ta (tiroides, m em brana cricotiroidea y cricoides) o am plia-
da a la trquea, que nos perm ita la exposicin de las lesio-
nes.
La reseccin del tejido estentico y la laringoplastia o
laringotraqueoplastia sern diferentes en funcin de la
localizacin estentica.
1
En estenosis vestibulares anterio-
res pueden realizarse epiglotectom as parciales, vestibu-
lectom as o Laringectom as Horizontales Supraglticas
(LHS) por va endoscpica com o prim era opcin.
Si la estenosis afecta a la comisura, e incluso a la
regin subgltica anterior, la epiglotoplastia por des-
lizamiento de Tucker nos parece la ms indicada.
Nos perm ite sustituir la zona estentica por una m ucosa
epigltica sana, dispuesta en contigidad con los m rge-
nes de reseccin, pudiendo alcanzarse por su borde infe-
rior hasta cricoides e incluso trquea. Si hay recidiva y la
m ovilidad cordal es buena, podr plantearse una laringec-
tom a supragltica.
En estenosis de com isura anterior sim ple, elim inarem os el
tejido o la sinequia, e interpondrem os dispositivos que
im pidan su reaparicin.
17
Si a una estenosis compleja supragltica se asocia
una participacin del plano gltico, pero se respeta la
movilidad de al menos un aritenoides, una laringec-
toma supracricoidea con cricohioidopexia puede ser
una indicacin.
18
Las laringoplastias o laringotraqueoplastias externas de
aum ento, descritas por Rethi, se realizan cuando la esteno-
sis gltica se debe a una inm ovilidad aritenoidea bilateral
por anquilosis con tejido fibroso interaritenoideo o cricoa-
ritenoideo; despus de fracasos de cordotom as o cordec-
tom as parciales posteriores endoscpicas lser o cuando
son estenosis m s extensas (cricoaritenoideas). Esta ciruga
im plica una laringotom a m edia anterior, reseccin del teji-
do estentico, laringotom a m edia posterior com pleta, una
am pliacin del esqueleto con interposicin de tejidos de
sostn y un procedim iento de calibracin tem poral.
Procedimientos de calibracin endoluminal
Los procedim ientos de calibracin endolum inal actan
com o estabilizadores internos de la am pliacin esquelti-
ca realizada y conductores del proceso de cicatrizacin.
Sus aplicaciones principales son las laringotraqueoplastias
de aum ento y la posdilatacin de estenosis inflam atorias.
En casos com plejos o inoperables, con intencin paliativa,
no traqueotom izados y sobre todo para la trquea, utiliza-
m os endoprtesis o stents (figura 3), cuya finalidad es
m antener la luz respiratoria perm eable.
En laringotraqueoplastias con traqueotom a utilizam os
sobre todo el tubo en T de M ontgom ery
19
(figura 4) por su
fcil aplicacin, su seguridad, su tolerancia y la diversidad
de calibres y longitudes de que disponem os. El tiem po de
aplicacin depende de las caractersticas de la estenosis
209
tratada. En casos com plejos los m antenem os entre 6 y
18 m eses, hasta una finalizacin com pleta del tiem po
de cicatrizacin.
Su intercambio, y a la vez exploracin del estado de la
va respiratoria, nos permite cada 4-6 meses valorar
el momento de su extraccin.
Las resecciones-anastomosis trmino-terminales pue-
den ser tiro-traqueales, crico-traqueales o traqueo-tra-
queales en funcin del grado de participacin del cricoides
o la trquea (figura 5) en la estenosis. Estos procedim ien-
tos se toleran bien, son un tratam iento prim ario adecuado
y generalm ente no requieren procedim ientos m ltiples,
20
com o sucede con los dilatadores.
ESTENOSIS TRAQUEALES POSQUIRRGICAS
Manejo general
Las estenosis traqueales inflam atorias deben tratarse ini-
cialm ente m ediante dilatacin con broncoscopio rgido o
con baln (figura 6). Si hay que realizar una traqueotom a
para paliar una estenosis traqueal, se efectuar el tra-
queostom a a nivel de la estenosis (si se puede) para no
Figura 3.
Stent traqueal.

Figura 4.
Calibracin poslaringotraqueoplastia con tubo en T de
M ontgom ery.

210
dificultar una posible reseccin posterior; si realizam os
el estom a por debajo de la estenosis, aum entarem os 1 o
2 cm la extensin de trquea a resecar. Si la estenosis tra-
queal es distal, y no queda m s rem edio que realizar una
traqueostom a, el traqueostom a se debe hacer en el 2.-
3.
er
anillo, asegurando la utilizacin de una cnula lo sufi-
cientem ente larga para pasar por la zona estentica una
vez dilatada.
Prevencin de las complicaciones
21
Granulom as en la anastom osis: la utilizacin de suturas
reabsorbibles ha dism inuido m ucho la incidencia de este
problem a. Para la va area es m uy recom endable el poli-
glactin (Vicryl) de 4/0. El Polidioxano (PDS) no aporta ven-
taja alguna en este tipo de suturas, ya que no se suelen
hacer suturas continuas en este tipo de reconstrucciones.
Dehiscencia y necrosis traqueal
Generalm ente se deben a tensin excesiva o a la devas-
cularizacin de los extrem os; evitando estas dos circuns-
tancias prevendrem os esta com plicacin. La vasculariza-
cin traqueal es segm entaria, por lo que la diseccin
excesiva favorece la isquem ia y, por tanto, la dehiscen-
cia de la sutura.
Estenosis de la anastomosis
Salvo en aquellos casos en los que la anastom osis se ha
realizado sobre tejido traqueal inflam atorio, este problem a
suele ser secundario a la dehiscencia parcial, por lo que la
prevencin es la m ism a que para la dehiscencia.
Hemorragia
En las anastom osis crvico-m ediastnicas, la diseccin del
tronco arterial braquioceflico derecho puede dejar este
en contacto con las suturas de la anastom osis de la va
area; en este caso debem os interponer tejido graso o
m uscular entre am bas estructuras.
Figura 5.
Estenosis traqueal pura.

Figura 6.
Dilatacin neum tica
con baln.

211
Fstula trqueo-esofgica (figura 7)
Esta com plicacin se debe generalm ente a lesin directa
sobre el esfago durante la diseccin de cara posterior tra-
queal. La diseccin cuidadosa de la la cara posterior, con
un disector curvo rom o del tipo Sem b bronquial, as com o
la revisin de la cara anterior esofgica, perm ite evitar esta
rara pero grave com plicacin.
Infeccin de la herida
Aunque afortunadam ente no es m uy frecuente, debem os
ser cuidadosos con la asepsia, prestando especial atencin
en las m aniobras de intubacin intracam po o las aspiracio-
nes intratraqueales.
Tetraplejia
Es una com plicacin m uy rara, pero por su extrem a grave-
dad m erece ser m encionada. Se han publicado varios casos
de tetraplejia en pacientes intervenidos por problem as
laringo-traqueales, que se achacan a una hiperextensin o
hiperflexin excesiva durante el procedim iento quirrgico.
La lgica prevencin de este problem a es controlar estas
m aniobras, especialm ente durante la relajacin inducida
por la anestesia general.
Tratamiento de las complicaciones
22,23
Granulomas
En la m ayora de los casos la reseccin m ediante elec-
trocauterio o con lser a travs del broncoscopio rgi-
do es suficiente; algunas veces es necesario repetir el
procedim iento 2-3 veces. En caso de progresin, puede
ser necesario realizar reseccin de la anastom osis y
resutura trm ino-term inal.
Dehiscencia y necrosis traqueal
Si la dehiscencia se produce en las prim eras sem anas y
supone m s de 1/4 de la luz, se debe explorar quirr-
gicam ente la herida para desbridar y colocar un tubo
en T de M ontgom ery a travs de la dehiscencia.
Si el tronco braquioceflico est cercano a la zona
de dehiscencia, debe interponerse una plastia
muscular para evitar su erosin. Cuando la dehis-
cencia es inferior a 1/4 de la luz, se puede tratar
desbridando mediante broncoscopia.
Hemorragia
El tratam iento debe ser precoz, ya que incluso as la
m ortalidad es m uy elevada. En un inicio debe taponar-
se con baln si el paciente tiene traqueostom a o
incluso digitalm ente hasta llevar el paciente al quir-
fano. Com o en la fstula trqueo-innom inada el trata-
m iento consiste en resecar el segm ento de arteria
ulcerada y suturar am bos extrem os independiente-
m ente, no es aconsejable utilizar prtesis vasculares,
debido a la infeccin que generalm ente acom paa a la
form acin de la fstula.
Fstula trqueo-esofgica
Una vez producida debe suturarse el esfago.
Generalm ente es necesario resecar el segm ento traqueal
contiguo e interponerse una plastia de tejido m uscular
entre trquea y esfago para evitar la recidiva. Adem s,
debe asociarse una gastro-yeyunostom a para alim enta-
cin enteral, aspirar el contenido gstrico y evitar el
reflujo perjudicial para la cicatrizacin esofgica.
Figura 7.
Fstula trqueo-esofgica.

212
BIBLIOGRAFA
1. Laccourreye H, Pech A, Piquet JJ, Haguenauer JP, Nancy Ph,
Junien-lavillauroy C, et al. Les stenoses laryngo-trachales
de ladulte et de lenfant. Pars: Ed. Librairie Arnette; 1985.
2. Laccourreye H, Beutter P, Brasnu D. Les stnoses larynges et
laryngotrachales: classification, traitem ent, tude de soixante-
trois cas. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1981;98(12):571-9.
3. Laccourreye L, Pri S, M onceaux G, Angelard B, Lacau
St Guily J. Traum atism es iatrognes du larynx ete de la
trache. Pars: Elsevier; 1998. p. 8.
4. Lacau St Guily J, Pri S, Coiffier L. Stnoses Larynes
de ladulte. Paris: Elsevier. 2003. p. 15.
5. Hartnick CL, Hartley BE, Lacy PD, Bean JA, W ilging JP,
M yer CM , et al. Topical m itim ycin application after
laryngotracheal reconstruction: a random ised doubled-
blind, placebo-controlled trial. Arch Otolaryngol Head
Nek Surg 2001;127:1260-4.
6. Koshkareva Y, Gaughan JP, Solim an AM . Risk factors for
adult laryngotracheal stenosis: a review of 74 cases.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116(3):206-10.
7. Ortega P, Cervera J, Ortega C, Barrutieta G. Etiologa de
las estenosis traqueales postraqueotom a. En: Ortega del
lam o P, M artnez Vidal J, Surez Nieto C. (eds). Estenosis
laringotraqueales. Ponencia Oficial de la SEORL y PCF
2005. Barcelona: Ed. M dicas. 2005. pp. 71-4.
8. Narcy P, Andrieu-Guitrancourt J, Beauvillain C, Desnos
J, Garcin M , M orgon A, et al. Le larynx de lenfant: La
tracheotom e chez lenfant. Socit Franaise DOto-
Rhino-Laryngologie et de Pathologie Cervico-faciale.
Paris: Ed. Librairie Arnette; 1979. pp. 105-17.
9. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous
dilatatonal tracheostom y: A new sim ple dbebside
procedure. Prelim inary report. Chest 1985; 87(6):715-9.
10.Ciaglia P, Graniero KD. Percutaneous dilatatonal
tracheostom y: Results and long-term follow -up. Chest
1992;101(2):464-7.
11.Ortega C, Ortega P, Cervera J, Gm ez-Ullate J. Estenosis
laringotraqueales postintubacin en los nios y en los
adultos. En: Ortega del lam o P, M artnez Vidal J,
Surez Nieto C (eds): Estenosis laringotraqueales.
Ponencia Oficial de la SEORL y PCF 2005. Barcelona:
Ediciones M dicas; 2005. pp. 65-9.
12.Guerrier Y. Trait de technique chirurgicale O.R.L. et
cervico-faciale. Tom o 3 pharynx et larynx. Paris: Ed.
M asson; 1977.
Laccourreye O. Laryngeal stenoses after supracricoid
2000;109(11):1077-81.
14.Lucioni M , M arioni G, M angialaio, M Rizzoto G. CO2
laser treatm ent of laryngeal stenoses after
reconstructive laryngectom ies w ith cricohyoidopexy,
cricohyoidoepiglottopexy or tracheohyoidoepiglottopexy.
Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264(2):175-80.
15.M enard M , Laccourreye O, Brasnu D. Chirurgie des
stnoseslaryngotrachales de ladulte. Pars: Elsevier; 2002. p. 15.
16.Bartual J, Roquete J, Sierra G, Bartual J, Rebollo J.
Estenosis larngeas y laringotraqueales. Estado actual
de su tratam iento con lser carbnico. En: Ciruga con
lser CO
2
en la va aerodigestiva superior. Bernal
Sprekelsen M Blanch JL, Vilaseca I, Steiner W ,
Am brosch P. Barcelona: E.U.R.O.M .E.D.I.C.E. Eds.
M dicas; 2004. pp. 57-97.
17.Dedo HH. Endoscopic teflon kell for anterior glottis
w eb. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88:467-72.
18.Veivers D, Laccourreye O. Supracricoid partial
laryngectom y for severe laryngeal stenosis. Arch
Otolaryngol Head and Neck Surg 2000:126(5):663-4.
19.M ontgom ery W W , M ontgom ery SK. M anual use of
M ontgom ery laryngeal, tracheal and esophageal
protheses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;125:1-16.
20.Herrington HC, W eber SM , Andersen PE. M odern
m anagem ent of laryngotracheal stenosis.
Laryngoscope 2006;116(9):1553-7.
21.Grillo HC, Zannini P, M ichelassi F. Com plications of
tracheal reconstruction: incidence, treatm ent and
prevention. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;91:322-8.
22.Grillo HC, Donahue DM , M athisen DJ, W ain JC, W right
CD. Postintubation tracheal stenosis: results and surgical
treatm ent. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:486-93.
23.W right CD, Grillo HC, W ain JC, W ong DR, Donahue
DM , Gaissert HA, et al. Anastom otic com plications
after tracheal resection: Prognostic factors and
m anagem ent. J Thorac Cardiovasc Surg
2004;128:731-9.
213
CONCEPTOS BSICOS
La disfagia es un sntom a que expresa la dificultad para
deglutir. Esta dificultad puede aparecer ante sustancias de
diversas consistencias o incluso con la propia saliva. En
cuanto a las caractersticas de la m ism a, puede producir
alteraciones de la eficiencia, con dificultad para ingerir
una cantidad m nim a necesaria de nutrientes, lo que con-
diciona desnutricin o deshidratacin, o puede haber pro-
blem as de seguridad, bsicam ente relacionados con aspi-
racin y problem as respiratorios.
La aspiracin se produce por la entrada de cualquiera de
estas sustancias a la va area. Ello se debe a una altera-
cin en la fisiologa de la encrucijada anatm ica de la va
aerodigestiva superior, y es un factor determ inante de la
gravedad de la disfagia. Por lo tanto, disfagia y aspiracin
deben considerarse en conjunto com o m anifestaciones de
un m ism o proceso patolgico.
Su existencia se puede deber a alteraciones m ecnicas y
alteraciones neurom usculares, aunque lo m s com n en
pacientes som etidos a ciruga de cabeza y cuello es la coe-
xistencia de am bos fenm enos.
El reflujo faringolarngeo no suele ser causado por ciruga
crvico-ceflica, pero su existencia puede ser un factor noci-
vo sobre la evolucin de algunos casos de ciruga a este nivel.
INCIDENCIA
La incidencia de trastornos de la deglucin en los trata-
m ientos para el cncer faringo-larngeo es elevada, al
m enos en las fases iniciales. Este hecho est descrito
am pliam ente desde hace dcadas, com o indica Ekberg.
1
Resulta difcil determ inar de form a exacta la incidencia de
trastornos de la deglucin en la poblacin con ciruga
faringo-larngea.
Una de las tcnicas quirrgicas que m s com prom ete la
fisiologa de la deglucin es la laringectom a supracricoi-
dea, en la que se puede evidenciar disfagia y aspiracin en
casi todos los pacientes en el posoperatorio inm ediato,
que pueden m inim izarse hasta perm itir una deglucin
prcticam ente norm al, con una adecuada rehabilitacin y
una tcnica quirrgica cuidadosa.
En aproximadamente un 40% de los casos de pacien-
tes asintomticos en el posoperatorio tardo existe
algn grado de aspiracin asintomtica que no causa
trastornos fisiolgicos.
2
En caso de laringectom a total existe frecuentem ente disfa-
gia en relacin con estenosis de la regin faringo-esofgica,
m s llam ativa en caso de radioterapia posoperatoria
asociada.
En caso de tratam ientos no quirrgicos, com o correspon-
de a quim ioterapia y radioterapia, no se puede desdear la
disfagia com o com plicacin, hecho que condiciona fre-
cuentem ente la necesidad de gastrostom a durante el tra-
tam iento. Se indica que no existe una epidem iologa clara
de la disfagia, debido a la existencia de m uchos casos de
aspiracin silente no dem ostrable, salvo por m todos ins-
trum entales especficos com o es la videofluoroscopia, no
practicada habitualm ente en estos pacientes.
3
10. DISFAGIA Y ASPIRACIN
Gutirrez Fonseca R, Molina Gil B, Vasallo Garca V
214
FISIOPATOLOGA
Los trastornos de la deglucin pueden ser considerados, a
veces, com o com plicaciones del tratam iento de procesos,
generalm ente oncolgicos, de cabeza y cuello; pero en
otros m uchos casos se consideran secuelas previsibles de
estos procedim ientos.
Se puede producir por varios m ecanism os:
- Dolor. El dolor producido com o consecuencia de proce-
dim ientos sobre cabeza y cuello puede causar una inhi-
bicin del proceso de la deglucin. Ello se produce
com o paradigm a en la ciruga de am igdalectom a, tras
la que habitualm ente los pacientes m anifiestan dificul-
tad para com er exclusivam ente por odinofagia en el
posoperatorio.
- Alteracin anatm ica causada por la ciruga, com o
sucede, por ejem plo, tras la realizacin de grandes
resecciones a nivel de faringe. Una am plia glosectom a
originar un trastorno en la fase de trasporte oral del
bolo alim enticio.
- Lesin de nervios craneales que causa una alteracin
sensorial o m otora que im pide la correcta fisiologa de
la deglucin.
- La presencia de una traqueotom a causa fijacin de la
laringe, im pidiendo su ascenso y entorpeciendo el
m ecanism o de proteccin de la va area.
Resulta pues im portante intentar anticiparse a estos pro-
blem as para prevenir la aparicin de disfagia o aspiracin
en el posoperatorio.
CLNICA
Brevem ente indicarem os que estos trastornos se reflejan
en afectacin de la eficacia deglutoria, as com o de la
seguridad. Ello causa que el paciente ingiera m enos lqui-
dos y nutrientes, lo que llevar a la desnutricin y deshi-
dratacin. Los trastornos de seguridad se producen en
form a de tos asociada a las com idas, con episodios disnei-
cos ocasionales y finalm ente neum onas aspirativas. De
esta form a los datos que podem os encontrar son:
- Disfagia: generalm ente la disfagia para lquidos y con
volm enes pequeos se produce en alteraciones neu-
rolgicas, y para slidos y con volm enes grandes en
alteraciones orgnicas obstructivas de la deglucin.
- Odinofagia: propia de la existencia de tum or o de infla-
m acin, posible tras la radioterapia o tras la ciruga, as
com o consecuencia de infecciones locales. Tam bin se
puede producir una otalgia refleja.
- Regurgitacin nasal: debido a alteraciones en el pala-
dar, ya sean funcionales o por el tum or o su ciruga,
con incontinencia velopalatina.
- Atragantam iento, tos y neum ona: pueden indicar la
existencia de aspiracin. Se debe tener en cuenta que
la aspiracin tam bin se puede producir de m anera
silente, sin observarse sntom as que nos hagan sospe-
char de su existencia.
DIAGNSTICO
En prim er lugar debe existir una adecuada anam nesis que
perm ita sospechar la existencia de este problem a, pero
podem os realizar una serie de exploraciones, adem s de la
exploracin ORL bsica.
Videoendoscopia de deglucin
La videoendoscopia de deglucin consiste en valorar de form a
directa la deglucin del paciente m ediante un nasofibroscopio.
Adem s, nos perm ite conocer si la alim entacin oral es segura,
las m edidas necesarias para facilitarla o si es preciso contrain-
dicarla. Esta tcnica consta de una valoracin anatm ica, en la
que se estudia la com petencia velofarngea, la anatom a de la
faringe y la base de la lengua, y la laringe, as com o su funcio-
nalidad respiratoria y fonatoria, y su capacidad para proteger
la va area, y para cerrar la glotis y para toser.
Tam bin se realiza una valoracin de la sensibilidad larn-
gea m ediante la tcnica denom inada FEESST, utilizando
una bom ba de pulsos de aire a presin conocida, que per-
m ite identificar la gravedad del dficit sensitivo, segn el
increm ento de presin que es necesario aplicar para indu-
cir el reflejo.
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 10. DISFAGIA Y ASPIRACIN
215
La valoracin de la deglucin se realiza adm inistrando al
paciente alim entos de distintas consistencias y volm enes,
coloreados con azul de m etileno, para observar si se pro-
duce aspiracin o retencin del alim ento y en qu fase de
la deglucin. Se debe com enzar con las texturas m s sen-
cillas para la patologa concreta que padece ese paciente,
e ir aum entando la dificultad progresivam ente.
Videofluoroscopia de deglucin
Tam bin denom inado deglucin con bario m odificado,
consiste en la adm inistracin por va oral de un con-
traste radiopaco y la visualizacin dinm ica m ediante
radioscopia de la capacidad de deglucin del paciente,
tanto en proyeccin lateral com o anteroposterior. Las
im genes obtenidas se registran m ediante un sistem a
de vdeo digital, que perm ite analizar de form a particu-
lar todos los m om entos de la deglucin. No debem os
olvidar que el ojo hum ano slo es capaz de captar 4-5
im genes por segundo, y la grabacin en un sistem a
PAL perm ite captar 25 im genes por segundo, lo que
proporciona la capacidad de detectar m om entos de la
deglucin invisibles para la visin hum ana en condicio-
nes norm ales.
Esta tcnica tiene la ventaja de ser muy sensible en la
valoracin de la fase oral y farngea de la deglucin,
pero tiene el inconveniente de someter al paciente a
radiaciones ionizantes.
Perm ite realizar un estudio cualitativo de la deglucin,
valorando una serie de parm etros de eficiencia y otros de
seguridad, as com o cuantificar la duracin de las diversas
fases de la deglucin o el desplazam iento de las diferentes
estructuras im plicadas en la m ism a (figura 1).
Esofagoscopia transnasal
Consiste en la valoracin de m anera directa del esfago,
m ediante la utilizacin de un esofagoscopio introducido
por la fosa nasal hasta la hipofaringe y el esfago.
Perm ite valorar alteraciones estructurales del esfago y
realizar un estudio dinm ico de la fase esofgica de la
deglucin. Es una tcnica segura y con m uy bajo ndice
de com plicaciones.
Otras exploraciones
Otras exploraciones son la m anom etra esofgica, la
pH-m etra o la im pedanciom etra intralum inal, que se
reservan a otras situaciones, no habituales en este tipo
de pacientes.
TRATAMIENTO
Podem os hablar de tratam iento preoperatorio, intraopera-
torio o posoperatorio.
Tratamiento preoperatorio
Se debe intentar planificar el tratam iento de form a que se
evite el dao anatm ico de las estructuras im plicadas en la
deglucin, as com o los nervios y m sculos que participan
en el proceso. En la planificacin del tratam iento debem os
considerar factores com o son las posibles estenosis, que se
pueden producir si la necesidad de extirpacin es am plia,
lo que puede adelantar la necesidad de colgajos de recons-
Figura 1.
Videofluoroscopia de deglucin de un paciente som etido a
una laringectom a parcial con aspiracin deglutoria.

216
truccin que m antengan perm eable la va digestiva de
form a suficiente.
Estudios recientes
4
inform an que la deglucin tras el tra-
tam iento con quim io-radioterapia m ejora si se ensean al
paciente, durante el periodo preteraputico, m edidas de
rehabilitacin deglutoria, con ejercicios a tal efecto.
Tratamiento intraoperatorio
En caso de com probarse que la entrada al esfago est cerra-
da, puede em plearse una m iotom a del m sculo cricofarngeo.
En ciruga larngea se recom ienda, realizar una traccin
sobre la m usculatura del seno piriform e (constrictor infe-
rior) hacia adelante, que perm ita dilatar el seno piriform e
durante la deglucin.
Tratamiento posoperatorio
En prim er lugar, se debe decidir si es segura la alim enta-
cin oral o bien ser necesaria otra va de alim entacin
para evitar la aspiracin, y si el paciente es capaz de
ingerir suficiente alim ento o requiere aporte suplem en-
tario. Se debe m antener al paciente en buen estado
nutricional y de hidratacin, para lo que son necesarias
m odificaciones dietticas. Posteriorm ente, se valorarn
las m edidas de adaptacin y rehabilitacin que requiere
el paciente, y si requiere algn tipo de procedim iento
para tratar su patologa.
La m ayor parte de las alteraciones de la deglucin son sus-
ceptibles de m ejorar o rem itir con un program a teraputi-
co adecuado e individualizado segn las condiciones espe-
cficas del paciente.
Modificaciones del entorno
Se debe proporcionar un entorno tranquilo al paciente,
evitando distracciones externas y respetando el tiem po
necesario para la com ida. Es im portante que el asiento del
paciente y los utensilios em pleados para la alim entacin
estn adaptados segn la patologa existente. La supervi-
sin durante la com ida es fundam ental para favorecer la
recuperacin de las alteraciones de la deglucin y para la
seguridad del paciente.
Modificaciones dietticas
La consistencia y el volum en del bolo de alim ento se debe
adaptar segn la alteracin que presente el paciente. Esto
se puede determ inar m ediante la videofluoroscopia. En
general, los alim entos deben tener una consistencia
hom ognea, evitando las dobles texturas. Los espesantes
se utilizan para aum entar la densidad de los lquidos en
pacientes con riesgo de aspiracin.
El bolo alim enticio de gran volum en favorece la deglucin
en pacientes con alteraciones sensitivas de la cavidad oral,
ya que facilita la activacin del reflejo deglutorio.
Sin em bargo, en pacientes con alteraciones de la propul-
sin del bolo resultan m s eficaces y seguros los volm e-
nes m s pequeos.
Prtesis
Las prtesis orales tienen la finalidad de sustituir un defec-
to estructural, ya sea congnito o adquirido, para favore-
cer tanto la deglucin com o la fonacin. Existen prtesis
dentarias, palatinas y linguales que ayudan en el m anejo y
propulsin del bolo hacia la faringe.
Rehabilitacin de la deglucin
Esta rehabilitacin puede ser indirecta, con ejercicios que
fortalezcan la m usculatura deglutoria, favoreciendo el refle-
jo deglutorio y el m ecanism o de cierre gltico. Se realizan en
vaco, sin que el paciente trague alim entos o lquidos.
Rehabilitacin de la musculatura
La rehabilitacin de la m usculatura im plicada en la deglu-
cin conviene para m ejorar el tono, la fuerza, la am plitud,
la velocidad y la coordinacin de la m ism a.
- Cavidad oral: se realizan m ovim ientos especficos, esti-
m ulaciones tctiles y m asajes segn los grupos m uscula-
res afectos (labios, lengua, m andbula y velo del paladar).
- Cierre gltico: la sim ulacin de la tos, la fonacin sos-
tenida y en tono alto, y la repeticin de sonidos gl-
IV. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA CRVICO-FACIAL Y FARINGO-LARNGEA 10. DISFAGIA Y ASPIRACIN
217
ticos posteriores kik-kuk al m ism o tiem po que se
em pujan o levantan objetos potencian la m usculatu-
ra responsable de la elevacin larngea y del cierre
gltico.
- Apertura esfnter esofgico superior: el ejercicio de
Shaker se realiza en decbito supino, elevando la
cabeza hasta verse los pies y m anteniendo la postu-
ra 15-20 segundos con lo que se facilita la apertu-
ra del esfnter esofgico superior, la elevacin larn-
gea y el cierre gltico.
Rehabilitacin para facilitar el inicio o la
aceleracin de la deglucin
- Estim ulacin de la fase oral: aum entando la inform a-
cin propioceptiva y sensorial de la cavidad oral a tra-
vs del gusto, la consistencia, el volum en y la tem pera-
tura del bolo.
- Control del bolo: m ediante ejercicios de m anipulacin en
la cavidad oral de sustancias de consistencias diversas.
- Propulsin del bolo: m ediante la succin de lquido
em papado en una gasa im itando el m ovim iento lingual
para el traslado del bolo a faringe.
- Sensibilizacin y activacin del reflejo deglutorio: la
estim ulacin de los pilares am igdalinos anteriores con
hielo m ejoran la sensibilidad y la activacin rpida del
reflejo deglutorio.
Rehabilitacin
Otra rehabilitacin directa es en la que se realizan tcnicas
y m aniobras que se llevan a cabo con alim entos o lquidos
para favorecer su deglucin.
Estrategias posturales
- Las estrategias posturales perm iten cam biar las
dim ensiones y la posicin del tracto faringo-larngeo,
m odificando los efectos de la gravedad sobre el bolo
alim enticio y su recorrido.
- Flexin anterior de la cabeza: facilita la elevacin, el
cierre larngeo y el m ovim iento posterior de la base de
la lengua, protegiendo la va respiratoria. Se recom ien-
da cuando existe un retraso del reflejo deglutorio.
- Extensin ceflica: facilita el cierre nasofarngeo y el
trnsito oral y farngeo. Requiere una buena eleva-
cin y cierre larngeo para que no se produzca aspi-
racin. Se recom ienda en dficit de propulsin lin-
gual, cierre labial o nasofarngeo.
- Rotacin ceflica: favorece el cierre gltico del
lado al que se realiza la rotacin, que suele ser el
patolgico, y el paso del bolo por el lado contrario.
Es recom endable en asim etras a distintos niveles
faringo-larngeos.
- Inclinacin ceflica: dirige el bolo en la cavidad oral y
faringe hacia el lado inclinado, que suele ser el sano, lo
que es de utilidad en alteraciones sensitivas de distin-
tas estructuras de la cavidad oral.
- Decbito lateral o supino: dism inuye la cada por gra-
vedad del bolo a la hipofaringe y el riesgo de aspiracin
en pacientes con m al control del paso del alim ento
desde cavidad oral a la faringe.
Maniobras facilitadoras
Requieren un aprendizaje y autom atizacin de m ovim ien-
tos por parte del paciente. Se pueden realizar en conjunto
con las m aniobras posturales.
- Deglucin supragltica: el paciente debe realizar una
apnea voluntaria justo antes de tragar y que tosa inm e-
diatam ente despus. Con todo ello se pretende el cierre
de la va area y la elim inacin posterior de los residuos
que queden sobre ella para evitar la aspiracin.
- Deglucin sper-supragltica: consiste en una
apnea voluntaria, deglutir ejerciendo fuerza, em pu-
jando la com ida hacia el esfago y toser justo des-
pus. Se puede utilizar un punto de apoyo contra
resistencia, por ejem plo la frente, para aum entar la
fuerza m uscular larngea. Por tanto, se consigue el
cierre forzado de la va area y el paso rpido del
bolo hacia el esfago.
- Deglucin forzada: se debe ejercer una fuerza m us-
cular intensa en la boca, la farnge y el cuello duran-
te la deglucin para favorecer la propulsin del bolo,
evitando residuos alim enticios. Esta m aniobra se
puede repetir varias veces hasta conseguir el paso
com pleto del bolo.
- M aniobra de M endelsohn: consiste en la sujecin
m anual de la laringe elevndola, deglutiendo y
218
m anteniendo esta posicin unos segundos despus.
Esto consigue una m ayor apertura del esfnter eso-
fgico superior, m ejorando el trnsito del bolo y
reduciendo el residuo.
- M aniobra de M asako: el paciente m uerde el pice de su
lengua y deglute, con lo que se facilita el m ovim iento
de la base de lengua m ejorando la propulsin del bolo
hacia la faringe.
Con estos m todos podem os ayudar a deglutir a un por-
centaje im portante de nuestros pacientes con disfagia y es
necesario conocer su existencia y sus indicaciones.
BIBLIOGRAFA
1. Ekberg O, N ylander G. Pharyngeal dysfunction
after treatm ent for pharyngeal cancer w ith sur-
gery and radiotherapy. G astrointest Radiol
1983;8(2):97-104.
2. W oisard V, Puech M , Yardeni E, Serrano E, Pessey JJ.
Deglutition after supracricoid laryngectom y: com pen-
satory m echanism s and sequelae. Dysphagia
1996;11(4):265-9.
3. Nguyen NP. Aspiration rate follow ing chem oradiation
for head and neck cancer: an underreported
occurrence. Radiother Oncol 2006;80(3):302-6.
4. Carroll W R, Locher JL. Pretreatm ent Swallowing Exercises
Im prove Sw allow Function After Chem oradiation.
219
INTRODUCCIN
Las m alform aciones cervicales congnitas son lesiones
producidas por alteraciones del desarrollo de las estruc-
turas cervicales, fundam entalm ente de los arcos bra-
quiales y los surcos definidos entre ellas: las hendiduras
branquiales en el exterior y las bolsas farngeas en el
interior. M s del 50% de las m asas cervicales que
requieren exresis quirrgica en la infancia son lesiones
congnitas, siendo las anom alas branquiales m s del
20% . Algunas de las m asas congnitas cervicales estn
presentes en el parto, m ientras que el resto perm anece
silente, incluso hasta la edad adulta, cuando general-
m ente una infeccin da lugar a un aum ento de su
tam ao. Las m alform aciones cervicales congnitas se
dividen segn su localizacin en laterales y de la lnea
m edia. Los arcos branquiales son los principales respon-
sables de las m alform aciones laterales (hendidura pri-
m era y segunda, bolsas tercera y cuarta, quistes tm i-
cos), aunque las m alform aciones del sistem a linftico,
com o el linfangiom a qustico, tam bin suponen un por-
centaje elevado. La causa de las m alform aciones de la
lnea m edia es la m igracin de la glndula tiroides
(quistes del conducto tirogloso) y los fenm enos de cie-
rre (quistes derm oides, fisuras m entoesternales).
El punto com n de la ciruga es la necesidad de una
extirpacin com pleta para evitar persistencias, excep-
tuando algunos linfangiom as qusticos, en los cuales
una reseccin com pleta podra ocasionar una yatroge-
nia excesiva.
Valoracin prequirrgica
Con independencia de la m alform acin, cuando existe
com presin o desplazam iento de la va area, existe ries-
go de presentar dificultades en la intubacin. En el caso
del nio es aconsejable una ventilacin espontnea sin
presentar espasm os, pudindose realizar la intubacin
guiada por fibrolaringoscopia. Dada la extrem a facilidad
que presentan las fstulas congnitas de sobreinfectarse,
debera prescribirse un tratam iento antibitico en dicho
caso y dem orar la ciruga de la lesin hasta su com pleto
enfriado.
MALFORMACIONES BRANQUIALES
1-3
La existencia de m ltiples infecciones preoperatorias est
relacionada con un ndice m s alto de recurrencias.
Idealm ente, la exresis quirrgica se ha de realizar antes de
que existan sobreinfecciones que distorsionan los planos
quirrgicos dificultando la com pleta reseccin.
La tasa de recurrencia de una anomala branquial es
de aproximadamente un 3%, aumentando hasta un
20% cuando ha ocurrido alguna complicacin (infla-
macin o infeccin) o ha habido una ciruga previa.
Otras com plicaciones son los serom as y hem atom as. m uy
ligados a una obstruccin del sistem a aspirativo y que en
algunos casos requieren revisin quirrgica para su eva-
cuacin y hem ostasia.
11. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA
DE LAS MALFORMACIONES DEL PRIMER Y DEL SEGUNDO
ARCO BRANQUIAL Y DE TIROIDES
Guilemany Toste JM, Cardels Vidal S, Caballero Borrego M, Blanch Alejandro JL
220
Malformaciones de la primera hendidura
Al tratarse de m alform aciones localizadas en la regin paro-
tdea, la base de esta ciruga es la parotidectom a. Aparte de
la posible secuela esttica por la incisin quirrgica (cicatri-
ces hipertrficas, queloides), es m uy im portante destacar
que en la localizacin del trayecto del nervio facial existan
variaciones anatm icas. El nervio facial es m s pequeo y
superficial al encontrarse desplazado por la m asa hacia arri-
ba; en segundo lugar, cuanto m s pequeo sea el nio,
m enos desarrollada tendr la apfisis m astoides, por lo que
el nervio estar m s superficial. En las form as que presenten
fstula asociada, hay que tener cuidado por la gran variabi-
lidad de relaciones entre el trayecto fistuloso y el nervio
facial. Por todos estos factores, m onitorizar el nervio facial
es m uy til. Las hem orragias que son posibles durante una
parotidectom a son por dao en la arteria cartida externa
o la vena com unicante intraparotdea.
Puede observarse una parlisis facial de aparicin diferida,
pero suele ser de buen pronstico al no deberse a seccin
nerviosa. El sndrom e de Frey puede aparecer si el trayecto
fistuloso ha obligado a realizar una parotidectom a total.
Malformaciones de la segunda hendidura
La gran mayora de las anomalas branquiales (65-
95%) derivan de la segunda hendidura.
Actualm ente se considera que son las m s frecuentes, por
tener sta la m ayor profundidad y persistir m s tiem po que el
resto durante el periodo em brionario. En las form as fistulosas,
su desem bocadura se localiza en el borde anterior del
Esternocleidom astoideo (ECM ) y su exresis se realiza
m ediante incisiones escalonadas, siguiendo el trayecto por
encim a de los nervios hipogloso y glosofarngeo, hasta m s
all de la bifurcacin carotdea. Las form as qusticas, tam bin
denom inadas quistes am igdaloides, se dividen en cuatro
estadios, cada vez m s profundos y por lo tanto con m s ries-
go quirrgico: tipo I (entre la aponeurosis cervical superficial
y ECM ); tipo II o prevascular (anterior y lateral al eje yugulo-
carotdeo, al que el quiste se adhiere ocasionalm ente); tipo III
o intervascular (entre cartida externa e interna, con posible
prolongacin a base de crneo); tipo IV o retrovascular (entre
eje yugulocarotdeo y faringe). Podran ser daados el nervio
espinal, la vena yugular interna y el tronco de Farabeuf, la
vena facial, la vena lingual y el nervio hipogloso hacia delan-
te. Sobre todo en el tipo II, la diseccin respecto a los vasos
debe ser m uy prudente, pues el quiste se adhiere con m ucha
intensidad a los distintos elem entos vasculares. En el tipo III
tam bin se puede daar el eje carotdeo, y en el tipo IV el ner-
vio vago debe localizarse y disecarse con prudencia.
Malformaciones de la tercera hendidura
Requieren tener m uy presente las relaciones que la lesin
presenta con la arteria cartida, as com o con los pares
craneales IX, X y XI. En los neonatos su reseccin puede
constituir una urgencia en los casos en los que causa una
obstruccin del tracto aerodigestivo superior.
Malformaciones de la cuarta hendidura
Cuando estas anom alas debutan com o una tiroiditis
supurada, es necesario pautar tratam iento antibitico
durante al m enos 4 a 8 sem anas. Tras este periodo se rea-
liza la exresis de la lesin, que en ocasiones requiere una
lobectom a e incluso una hem itiroidectom a, existiendo
riesgo de lesionar el nervio recurrente.
Quistes tmicos
4
Se trata de anom alas de la tercera bolsa branquial m uy
poco frecuentes. Se localizan a nivel laterocervical y/o en el
m ediastino con predom inio izquierdo. Estas lesiones no sue-
len infectarse. La clnica m s grave que pueden ocasionar es
la com presiva, en especial del esfago y de la va respirato-
ria. A nivel cervical, las regiones a las que se accede quirr-
gicam ente son idnticas que en los quistes branquiales.
No obstante, hay que destacar la posibilidad de adhe-
rencias al eje carotdeo, a la glndula tiroides y al
nervio vago, recurrente o frnico. En su parte inferior,
el quiste tmico puede pasar por detrs de la clavcu-
la y el esternn, por lo que la diseccin debe ser muy
cuidadosa con los vasos subclavios.
11. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE LAS MALFORMACIONES DEL PRIMER Y DEL SEGUNDO ARCO BRANQUIAL Y DE TIROIDES
221
La tim ectom a antes del ao provoca dism inucin de
poblacin de linfocitos T sanos sin aum ento de infec-
ciones secundarias.
LINFANGIOMAS QUSTICOS
5
Los Linfangiom as Qusticos (LQ) se dividen en crvico-
parotdeos y cervicales; y a su vez, estos ltim os en
infrahioideos y suprahioideos.
Crvico-parotdeos
Tienen una extensin y un desarrollo parotdeos. En el
caso en que exista infiltracin de los lbulos parotdeos,
la diseccin del facial es m ucho m s difcil y a veces se
ha de realizar una extirpacin incom pleta a fin de evi-
tar secuelas. La com plicacin m s frecuente es la afec-
tacin de la ram a m entoniana del facial.
Infrahioideos
Suelen ser m acroqusticos y su extirpacin se realiza
en el neonato o en los lactantes, ocasionalm ente en
una situacin de urgencia por com presin de la tr-
quea o invasin larngea. Est indicada la puncin
descom presiva, la intubacin e incluso la traqueoto-
m a.
Durante la diseccin se ha de procurar no perforar la
m asa, y todas las estructuras presentes en la zona de
la m asa son sugestivas a daarse: nervio espinal, eje
yugulocarotdeo, vago y sus ram as, hipogloso, frnico
o glosofarngeo.
Una peculiaridad de los LQ es su conexin a la vena
yugular interna o al tronco de Farabeuf.
N o se deben correr riesgos funcionales, aunque se
dejen im plantaciones del LQ que norm alm ente
involucionan.
El drenaje posoperatorio es no aspirativo para no favo-
recer una linforrea secundaria que, en caso de apare-
cer, es de difcil control. Si el LQ es de gran volumen, se
puede originar una hipopotasemia que puede causar el
xitus del paciente.
Suprahioideos
Suelen ser m icroqusticos, y en el caso de los LQ m uy exten-
sos. Tam bin provocan una grave afectacin de la va aero-
digestiva, que en algunos casos es subsidiaria de traqueoto-
m a y gastrostom a. En caso de afectacin del suelo de la
boca, se ha de realizar una m inuciosa diseccin, a fin de no
provocar un desgarro de la m ucosa y una com unicacin oro-
cervical. La infiltracin lingual ocasionalm ente puede causar
hem orragias de repeticin y trastornos oclusivos, con una
salida perm anente de la lengua fuera de la cavidad oral,
requiriendo incluso una glosoplastia de reduccin.
MALFORMACIONES DE LA LNEA MEDIA
En la lnea m edia encontram os lesiones debidas a anom alas
en la m igracin de la glndula tiroides (quistes del conducto
tirogloso) y las anom alas de cierre (quistes derm oides, fisuras
m entoesternales). Detallarem os com plicaciones derivadas de
la ciruga de los quistes del conducto tirogloso.
Quistes del conducto tirogloso
6
Las com plicaciones que com entarem os son aplicando la
tcnica quirrgica descrita por Sistrunk (1920), que an
hoy es la de referencia, y obviando la posibilidad de un
foco carcinom atoso. La com plicacin m s tem ida es el
hem atom a del suelo de la boca, que se m anifiesta com o
una disnea aguda en la que la intubacin es casi im posi-
ble, pudiendo ser necesaria la traqueotom a. Tam bin
puede lesionarse el nervio hipogloso por la difusin de
calor del bistur m onopolar durante la diseccin de la base
de la lengua. La recidiva es la com plicacin m s frecuente
(10% ), que se triplica en caso de existir sobreinfecciones.
222
BIBLIOGRAFA
1. Schroeder JW Jr, M ohyuddin N, M addalozzo J.
Branchial anom alies in the pediatric population.
2. Nicollas R, Guelfucci B, Rom an S, Triglia JM . Congenital
cysts and fistulas of the neck. Int J Pediatr
3. Nicollas R, Rom an S, Triglia JM . Chirurgie des m alfor-
m ations congnitales du cou chez lenfant. Pars:
Elsevier. 2006. pp. 46-480.
4. Khariw ala SS, Nicollas R, Triglia JM , Garabedian
EN, M arianow ski R, Van Den Abbeele T, et al.
Cervical presentations of thym ic anom alies in chil-
dren. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004;68:909-
14.
5. Riechelm ann H, M uehlfay G, Keck T, M attfeldt T,
Rettinger G. Total, subtotal, and partial surgical rem o-
val of cervicofacial lym phangiom as. Arch Otolaryngol
6. Brousseau VJ, Solares CA, Xu M , Krakovitz P, Koltai PJ.
Thyroglossal duct cysts: presentation and m anagem ent
in children versus adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2003;67:1285-90.
223
INTRODUCCIN
Existen m uchas patologas que afectan la voz y generan
disfonas o afonas. Cada una de ellas tiene una etiopa-
togenia, un tratam iento y una repercusin en la voz
diferente. El tratam iento de estos trastornos se funda-
m enta en tres apartados: el tratam iento m dico, la logo-
pedia y la ciruga.
El tratam iento quirrgico ha tenido en los ltim os aos un
notable progreso, derivado de una m ejor seguridad en el
diagnstico y de un m ayor conocim iento de la fisiopatolo-
ga vocal. Tanto es as que nace el concepto de la fonoci-
ruga, disciplina que estudia la rehabilitacin de la voz
desde el punto de vista quirrgico. Entre las tcnicas qui-
rrgicas que m ejoran o m odifican la em isin vocal, pode-
m os distinguir las que se realizan por va transoral
m ediante la laringoscopia directa de suspensin y las ciru-
gas del esqueleto larngeo. Nosotros nos centrarem os en
los diferentes tipos de ciruga y los riesgos y com plicacio-
nes que conllevan cada una de ellas.
RIESGOS Y COMPLICACIONES GENERALES
DERIVADOS DE LA REALIZACIN DE UNA
LARINGOSCOPIA DIRECTA
Dificultades y consideraciones anestsicas
En la poblacin general, la incidencia de dificultades en la
intubacin oscila entre el 0,5 y el 2% . En la ciruga otorri-
nolaringolgica, sta llega al 8-10% , alcanzando hasta a
un 28% de los pacientes cuando se trata de tum ores.
1
Los parmetros que ms influyen en la intubacin dif-
cil son: un Mallampati III-IV, una distancia entre tiroi-
des y mentn <6,5 cm, la apertura bucal <4 cm, un
ndice de masa corporal >30, la retrognatia esquelti-
ca, denticin patolgica, movilidad del cuello limitada
(<90) y la presencia de tumoraciones supraglticas.
La prediccin de las dificultades de intubacin constituye
parte im portante de la evaluacin preanestsica del
paciente que va a ser som etido a una m icrociruga larngea,
y reduce la m orbim ortalidad asociada a esta situacin cl-
nica. Para ello se han desarrollado distintas escalas
1-2
espe-
cficam ente diseadas sobre series de pacientes con alte-
raciones larngeas.
El m odo en que se adm inistra la anestesia tam bin puede
influir en las com plicaciones esperables. En un reciente estudio
sobre 1.093 m icrolaringoscopias se analizaron los riesgos de
distintas estrategias de ventilacin: Intubacin Orotraqueal
con Ventilacin M ecnica (IOVM ), Apnea-Ventilacin
Interm itente (AVI), Ventilacin Transtraqueal con Jet (VTTJ) y
Ventilacin Transoral con Jet (VTOJ).
3
No se evidenciaron com -
plicaciones en el grupo de pacientes bajo IOVM , cinco pacien-
tes (1,4% ) presentaron laringoespasm o en el grupo de AVI,
ocho pacientes (1,7% ) presentaron com plicaciones bajo VTOJ
y en el grupo de pacientes bajo VTTJ el porcentaje de com pli-
caciones lleg al 7,5% , siendo m ayores en tres de ellos.
Dificultades de exposicin de la glotis
Para introducir bien el laringoscopio, el paciente tiene que
estar relajado. El tubo de intubacin debe ser el de m enor
12. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA
DE REHABILITACIN DE LA VOZ
Bors Domnech A, Vilaseca Gonzlez I
224
dim etro posible con el que el paciente tenga una correc-
ta ventilacin. En ocasiones es difcil ver la glotis com ple-
tam ente, especialm ente la com isura anterior. M uchos
autores describen que la visualizacin es m ejor con la
hiperextensin del cuello; sin em bargo, en nuestra expe-
riencia m uchas veces es m ejor elevar el cabezal y flexionar
ligeram ente la cabeza. La com presin cervical anterior
externa m ediante un ayudante o esparadrapo constituye
una ayuda im portante y facilita notablem ente la visin.
Movilizacin de piezas dentales
El riesgo de lesin dental asociado al acto anestsico es de
aproxim adam ente 0,1% segn la literatura,
4
riesgo al que
se debe aadir un 2-3% de lesiones secundarias a la larin-
goscopia directa, ya sea en form a de fracturas o de dislo-
caciones dentales.
5
La utilizacin de protectores dentales
supone una gran ayuda para m inim izar estos riesgos.
Parestesias linguales y alteraciones gustativas
Aunque es poco frecuente, el paciente debe ser avisado de
su posibilidad. Se considera que el m ecanism o es por lesin
del nervio lingual. Tessem a et al. analizaron el riesgo de
parestesias y alteraciones gustativas tras la m icrolaringos-
copia directa. Un 18% de pacientes presentaban alteracio-
nes a la sem ana de la intervencin (15% de parestesias y
3% de disgeusia).
6
Los sntom as rem itieron espontnea-
m ente sin tratam iento, persistiendo en un 4% de pacien-
tes al m es de la intervencin, y en un 1% de pacientes m s
all de los tres m eses. El sexo constituy un factor de ries-
go independiente de presentar los sntom as (5,6 veces m s
probable en las m ujeres), as com o el tiem po de duracin
de la intervencin.
6
RIESGOS Y COMPLICACIONES DERIVADAS DE
LAS DISTINTAS TCNICAS MICROQUIRRGICAS
Seccin a ras
Sirve para extirpar lesiones de borde libre de la cuerda que
no estn incluidas parcial o totalm ente en el espesor de la
cuerda (ndulos, plipos). Cuanto m enor sea la superficie
cruenta de la cuerda, m enor ser la posibilidad de una cica-
trizacin anm ala, que es la com plicacin principal de esta
ciruga. La lesin debe extirparse com pletam ente, sin dejar
indentaciones en el borde libre de la cuerda y sin penetrar
en el ligam ento vocal (figura 1). Si la reseccin es bilateral
y hay contacto entre las dos superficies cruentas, se pue-
den producir sinequias. La sinequia puede evitarse dejando
2-3 m m de m ucosa ntegra en la com isura anterior.
7
Cordotoma
Consiste en incidir la cara superior de la cuerda vocal
con diseccin del espacio subm ucoso para extirpar
alguna lesin contenida en este espacio (quiste intra-
cordal, edem a de Reinke, sulcus). Las lesiones deben
extirparse com pletam ente, sin penetrar en el ligam en-
to vocal y sin lesionar la m ucosa vocal despegada. Esta
tcnica es m s delicada que la anterior, puesto que
estam os m s cerca del ligam ento vocal y existe un
m ayor riesgo de cicatrizacin anm ala. La cordotom a
se realiza en la cara superior de la cuerda, lateral a la
lesin que querem os extirpar. Es m uy til la utilizacin
de disectores y bisturs. La m ucosa m edial se sujeta con
m icropinzas, evitando la tensin excesiva para no des-
garrarla o traum atizarla.
Figura 1.
Pequea excavacin en tercio m edio de cuerda izquierda tras
reseccin de lesin polipoide. Ntese la m uesca cicatricial,
que condiciona un cierre incom pleto a la fonacin.

12. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE REHABILITACIN DE LA VOZ
225
Las lesiones subm ucosas no deben seccionarse a ras,
puesto que nos dejaram os parte de la lesin con la
consiguiente recidiva, y porque quedara una indenta-
cin con disfona posquirrgica. Para dism inuir la
inflam acin producida por el procedim iento, m uchos
autores recom iendan la infiltracin del espesor del
m sculo con corticoides.
Dentro de las lesiones extirpables por cordotom a, des-
taca por su dificultad el sulcus vocalis. La ciruga debe
indicarse con m ucha prudencia, porque la tcnica es
difcil y los resultados poco brillantes. Cuando se reali-
za, se com plem enta en m uchas ocasiones con una tc-
nica de aum ento de volum en de la cuerda vocal, habi-
tualm ente con infiltracin de grasa autloga en el
espesor del m sculo.
Infiltracin de materiales (grasa autloga, colgeno,
Gelfoam, hidroxiapatita y otros materiales con
carcter experimental) en la cuerda vocal
Consiste en la inyeccin de algn m aterial en el espesor
m uscular o en el espacio subm ucoso de la cuerda vocal, con
el fin de corregir defectos de cierre (parlisis, presbifona,
sulcus). Tam bin se puede em plear para liberar la m ucosa de
cicatrizaciones anm alas, pero con resultados lim itados. Se
realiza habitualm ente m ediante anestesia general y larin-
goscopia directa, aunque ltim am ente se estn increm en-
tando los procedim ientos que se realizan por va transcervi-
cal bajo anestesia local y control fibroendoscpico.
El riesgo m s im portante de esta ciruga es la no m ejo-
ra del paciente, ya que son tcnicas que requieren cur-
vas de aprendizaje largas y, sobre todo, indicaciones pre-
cisas. Entre las indicaciones de la inyeccin se describen
las paresias y parlisis larngeas, la atrofia vocal (presbi-
fona, enf. de Parkinson, sulcus vocalis) y la m icroaspira-
cin despus de resecciones larngeas parciales o defec-
tos posintubacin.
La infiltracin es til si el gap es pequeo (<2 mm), las
cuerdas vocales mantienen su elasticidad o cuando se
requiera el aumento especfico del borde de la cuerda vocal.
En general, debe evitarse la inyeccin cuando am bas cuer-
das estn rgidas (posradioterapia, por ejem plo) o cuando
el gap es posterior o am plio (>2 m m ), porque los resulta-
dos en estas circunstancias son insuficientes.
Es m uy im portante una buena penetracin de la aguja en
el sitio exacto y una adecuada precisin al presionar el
m bolo de la jeringa. Igualm ente, para la m ayor parte de
sustancias es necesaria una sobreinyeccin.
Respecto al m aterial utilizado, ninguno se ha m ostrado
ideal para corregir un defecto gltico de form a perm a-
nente. La m ayor parte de las sustancias son tem porales o
sem iperm anentes. Entre las sustancias perm anentes est
el tefln, utilizado durante dcadas y contraindicado
actualm ente por el elevado riesgo de m igracin y pro-
duccin de granulom as
8
(figura 2). Respecto a la hidro-
xiapatita clcica y el cido hialurnico, no hay estudios a
largo plazo. Entre las sustancias no perm anentes desta-
can el colgeno (bovino y hum ano), la derm is m icroniza-
da hum ana y la grasa autloga. En la tabla 1 se detallan
las ventajas y los inconvenientes de cada una de las sus-
tancias m s utilizadas.
El colgeno bovino se ha utilizado am pliam ente com o
m aterial de inyeccin; sin em bargo, un 3% de la pobla-
Figura 2.
Abom bam iento subm ucoso y fibrosis cicatricial de la cuerda
vocal derecha provocado por un granulom a de tefln.

226
cin presenta hipersensibilidad a la sustancia.
9
Por ello,
debera realizarse un test cutneo previo antes de la apli-
cacin larngea. La reaccin de hipersensibilidad va desde
picor y eritem a hasta la induracin m asiva del tejido.
Rem acle alerta del riesgo de aparicin de depsitos de
colgeno con presencia de edem a y rigidez secundaria en
las inyecciones superficiales.
10
Un test cutneo negativo no descarta definitivamen-
te la sensibilizacin.
La inyeccin de grasa ha m ostrado gran variabilidad en los
resultados. Contribuyen a esta variabilidad el volum en
inyectado (0,4-1,8 cc), la form a de preparacin de la
grasa, factores propios del paciente y el curso natural de
la enferm edad. Se recom ienda en general la inyeccin
bilateral. Las com plicaciones son escasas y aparecen habi-
tualm ente o por un exceso del m aterial inyectado o por la
inyeccin de m aterial dem asiado superficial, provocando
un defecto de la cuerda vocal.
11
Entre las com plicaciones
se ha descrito el abom bam iento con edem a prolongado
(>3 sem anas) en casos de gran sobreinyeccin y la apari-
cin de algn granulom a en el sitio de inyeccin.
12
La inyeccin de derm is m icronizada se ha extendido
enorm em ente en EE. UU. por su biocom patibilidad,
duracin interm edia y la com odidad de preparacin res-
pecto a la grasa. La inyeccin se realiza en el espesor del
m sculo, lateral al ligam ento vocal, sobreinyectando un
Tabla 1. Ventajas e inconvenientes de los distintos materiales utilizados para infiltracin intracordal
Material
Gelfoam
Grasa autloga
Fascia autloga
Colgeno bovino
Colgeno hum ano autlogo
Colgeno de derm is hum ana
Tefln
Hidroxiapatita clcica
Desventajas
Duracin: 6-8 sem anas
Precisa sitio donante
Preparacin algo com pleja
Reabsorcin im predecible
Requiere sitio donante
Preparacin e inyeccin difciles
Reabsorcin im predecible
Reacciones por hipersensibilidad
Precisa test cutneo previo (cuatro
sem anas)
Precisa tejido donante
Procesam iento largo
Caro
Caro
Transm isin hipottica de
enferm edades
Reaccin inm une im predecible con
form acin de granulom as,
M igracin del im plante
NO RECOM ENDADO
No hay datos sobre propiedades
viscoelsticas
No hay resultados a largo plazo
Ventajas
No reactivo
Se reabsorbe com pletam ente
Propiedades viscoelsticas
adecuadas
No hipersensibilidad
No requiere sobreinyeccin
adecuadas
Larga duracin
Puede suavizar cicatrices
adecuadas
Puede suavizar cicatrices
No hipersensibilidad
Buenas propiedades viscoelsticas
Puede suavizar cicatriz
Perm anente
Sem i-perm anente?
Aplicable a travs de aguja pequea
12. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE REHABILITACIN DE LA VOZ
227
30-50% . No se han descrito en la m ayor parte de publi-
caciones com plicaciones relevantes, desapareciendo los
casos de rechazo por m ecanism os inm unoalrgicos pre-
viam ente observados en las inyecciones de colgeno.
Ciruga del esqueleto larngeo. Tiroplastia de
medializacin con o sin aduccin aritenoidea
Llam am os tiroplastia de m edializacin a la tcnica qui-
rrgica que tiene com o objetivo desplazar hasta la lnea
m edia la cuerda vocal m ediante la introduccin de
im plantes (silicona, Goretex, cartlago, etc.) entre la pared
interna del cartlago tiroides y su pericondrio interno. Hay
cuatro tipos diferentes de tiroplastias (I, II, III, IV), y las m s
em pleadas son la I (ventana en cartlago tiroides para
m edializar la cuerda) y la IV (aproxim acin anterior de los
cartlagos cricoides y tiroides con el fin de alargar las cuer-
das y hacer m s aguda la voz). Nos referirem os en todo
m om ento a la tiroplastia tipo I.
La tcnica de aduccin aritenoidea habitualm ente
com plem enta a la tiroplastia tipo I y se indica en aque-
llos casos de defecto posterior m uy am plio, y cuando la
cuerda paralizada est m s alta que la del lado sano.
13
Es una tcnica dificultosa, requiere un m anejo m uy
m eticuloso por parte del cirujano, y habitualm ente
conlleva un m ayor porcentaje de com plicaciones que la
tiroplastia de m edializacin sola.
La tiroplastia tipo I se realiza habitualm ente bajo anestesia
local y sedacin, para que el paciente pueda hablar duran-
te la intervencin, lo que perm ite reajustar la prtesis
intraoperatoriam ente. El abordaje es externo, realizndose
una incisin lateral del cuello, localizando el ala del cart-
lago tiroides y realizando una ventana tiroidea. A travs
del espacio virtual entre la cara interna del cartlago y el
pericondrio interno se coloca el im plante que hayam os
decidido previam ente. La valoracin preoperatoria
m ediante test de com presin m anual de la laringe perm i-
te identificar aquellos pacientes en los que la tiroplastia
tendr xito.
14
Las com plicaciones oscilan ente el 2,5 y el 76% segn las
series,
15
siendo la m s frecuente el edem a ligero de la cuerda
vocal, seguido del m ovim iento o la m igracin del im plante,
que conlleva una voz subptim a.
14
Tam bin se ha descrito un
em peoram iento de la voz tras la ciruga o la extrusin de la
prtesis hacia la luz larngea en un 1% de los pacientes apro-
xim adam ente.
16
M s raras son la pericondritis, la infeccin de
la herida quirrgica o la cicatriz antiesttica y dolorosa.
Entre los riesgos y las com plicaciones destaca por su gra-
vedad la aparicin de disnea precoz, que puede requerir
una reintervencin o la necesidad de traqueotom a.
En un amplio estudio realizado en EE. UU. un 13,8%
de los cirujanos referan haber tenido algn grado de
compromiso respiratorio tras la realizacin de una
tiroplastia de medializacin con aduccin aritenoidea,
siendo del 9,5% en los casos en los que se realizaba
nicamente la tiroplastia.
16
La necesidad de actuacin por disnea secundaria a tiro-
plastia fue del 3,3% , incluyendo en este porcentaje los
casos de ingreso para observacin estricta, traqueotom a,
liberacin de sutura aritenoidea y extraccin del im plante.
BIBLIOGRAFA
1. Ayuso M A, Sala X, Luis M , Carb JM . Predicting
difficult orotracheal intubation in pharyngo-
laryngeal disease: prelim inary results of a com posite
index. Can J Anesth 2003;50:81-5.
2. Roh JL, Lee YW . Prediction of difficult laryngeal
exposure in patients undergoing m icrolaryngoscopy.
Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114:614-20.
3. Jaquet Y, M onnier P, Van M elle G, Ravussin P, Span
DR, Cholet-Rivier M . Com plications of different
ventilation strategies in endoscopic laryngeal surgery.
A 10-year review. Anesthesiology 2006;104:52-9.
4. New land M C, Ellis SJ, Peters KR, Sim onson JA, Durham
228
TH, Ullrich FA, et al. Dental injury associated w ith
anestesia: a report of 161,687 anesthetics given over
14 years. J Clin Anesth 2007;19:339-45.
5. M uller A, Verges L, Schleier P, W ohlfarth M , Gottschall
R. The incidence of m icrolaryngoscopy associated
com plications. HNO 2002;50:1057-61.
6. Tessem a B, Sulica L, Yu GP, Sessions RB. Tongue
paresthesia and dysgeusia follow ing operative
m icrolaryngoscopy. Ann Otol Rhinol Laryngol
2006;115:18-2.
7. Cobeta-M arco I, M ico-M artn A, Vegas-M iguel A.
Fonom icrociruga. En: Garca Tapia R, Cobeta I.
Diagnstico y tratam iento de los trastornos de la voz.
M adrid: Editorial Garsi; 1996. pp. 299-312.
8. Dedo HH. Injection and rem oval of Teflon for
unilateral vocal cord paralysis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1992;101:81-6.
9. Andersson TD, Sataloff RT. Com plications of collagen
injection of the vocal fold: report of several inusoual cases
and review of the literature. J Voice 2004;18:392-7.
10.Rem acle M , M arbaix E, Ham oir M , Bertrand B, van der
Eeckhaut J. Correction of glottic insufficiency by collagen
injection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:438-44.
11.Quesada JL, Garca-Tapia Urrutia R. Tcnicas de
inyeccin en la cuerda vocal. En: Garca Tapia R,
Cobeta I. Diagnstico y tratam iento de los trastornos
de la voz. M adrid: Editorial Garsi; 1996. pp. 332-8.
12.Anticaglia JR, Haw kshaw M , Sataloff RT. Too m uch
fat, a rare com plication of injection m edialization
laryngoplasty: a case report. J Voice 2005;19:296-9.
13.Cobeta-M arco I, Guerrero-Ros J. Tiroplastia. En: Garca
Tapia R, Cobeta I. Diagnstico y tratam iento de los
trastornos de la voz. M adrid: Editorial Garsi; 1996. 313-22.
14.Nuez F, Surez C, Llorente JL, Rodrigo JP, del Cam po A,
Lpez A. Preoperative evaluation in thyroplasty: the
laryngeal lateral com pression. Acta Otorrinolaryngol
Esp 2001;52:47-51.
15.Abraham M T, Gonen M , Kraus DH. Com plications of type
I thyroplasty and arytenoid adduction. Laryngoscope
2001;111:1322-9.
16.Rosen CA. Com plications of phonosurgery: results of
a national survey. Laryngoscope 1998;108:1697-703.
229
V
RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL
Editor: Manuel Toms Barbern
230
231
INTRODUCCIN
La rinoplastia constituye para m uchos cirujanos la inter-
vencin m s difcil de la plstica facial.
1,2
Exige un conoci-
m iento am plio de la anatom a tridim ensional de la nariz,
as com o el m anejo de una serie de refinam ientos tcnicos
que nos perm itan resolver los retos que nos plantea cada
intervencin. Com o rinlogos, hem os de tener siem pre
presente que, adem s de conseguir un resultado esttico
adecuado, debem os garantizar una correcta funcin nasal.
El prim er paso para m inim izar la aparicin de com plicacio-
nes en una rinoplastia consiste en realizar un exhaustivo y
acertado exam en preoperatorio. El objetivo de ste debe
ser verificar las deform idades presentes y las caractersti-
cas de la piel nasal, y planificar la intervencin que vam os
a realizar (va de abordaje y tcnicas a em plear).
2,3
EPIDEMIOLOGA
Las cifras referentes a la incidencia de com plicaciones en
la rinoplastia difieren en funcin de las fuentes consulta-
das. Gil-Carcedo,
4
revisando la literatura, encuentra que la
incidencia de com plicaciones tras una rinoplastia vara
entre un 5 y un 28% . Becker,
3
as com o otros autores
1,5
cifran dicha incidencia entre un 8 y un 15% . Nassif,
2
por su
parte, revela que la incidencia de obstruccin nasal tras
una rinoplastia prim aria alcanza el 10% de los casos.
CLASIFICACIN
En el presente captulo hem os tratado de hacer una clasifica-
cin, orientndola hacia lo que nos parece m s relevante desde
el punto de vista de esta obra, es decir, hacia las com plicaciones
quirrgicas y los m alos resultados estticos y funcionales. En la
tabla 1 m ostram os a m odo de esquem a esta clasificacin.
Complicaciones infeccioso-inflamatorias
Locales
Las infecciones locales pueden producir abscesos o celuli-
tis en la piel nasal, vestbulo, septo y colum ela (figura 1).
Oftalmolgicas
La presencia de com plicaciones m enores en el territorio
orbitario es frecuente tras la realizacin de una rinoplastia.
V Riesgos, complicaciones
y secuelas en ciruga plstica facial
1. COMPLICACIONES DE LA RINOPLASTIA
Sarandeses Garca A, Chao Vieites J
Tabla 1. Clasificacin de las complicaciones de la
Rinoplastia
1)Infeccioso-inflam atorias
Locales
- Absceso
- Celulitis
- Granulom a
Oftalm olgicas
- Hem atom a periorbitario
- Celulitis periorbitaria
- Celulitis orbitaria
- Ceguera postrinoplastia
- Alteracin del sistem a
lacrim al
Intracraneales
- M eningitis
- Absceso cerebral
Sistm icas
- Shock sptico
2)Hem orrgicas
3)M alos resultados
esttico-funcionales
Pico de Cotorra
Nariz pinzada
Protuberancia (bossa)
Retraccin alar
Nariz en silla de m ontar
- Ptosis de la punta
Irregularidades del dorso
Perforacin septal
232
As, podem os encontrarnos con equim osis y edem a perior-
bitario y palpebral (figura 2). En estos casos, la aplicacin
de tratam ientos m dicos (hielo, corticoides sistm icos,
rnica) soluciona el problem a en la gran m ayora de casos.
Sistmicas
Shocksptico.
Malos resultados esttico-funcionales
Desde nuestro punto de vista com o cirujanos, las com plica-
ciones que encuadram os en este epgrafe son las m s im por-
tantes por su frecuencia y porque, con una evaluacin preo-
peratoria adecuada y una buena tcnica, son potencialm ente
evitables.A continuacin revisarem os las com plicaciones m s
habituales, haciendo hincapi en por qu se producen, cm o
evitarlas y la form a de resolverlas cuando se nospresenten.
Siempre debemos tener presente que en la rinoplas-
tia menos es ms, es decir, debemos evitar las
resecciones excesivas y las maniobras traumticas.
Deformidad en pico de cotorra (pollybeak)
(figuras de 3 a 6)
El pico de cotorra se define com o el aum ento o relleno de la
suprapunta, perdindose la relacin norm al punta-suprapun-
ta.
3,5,6
Esta deform idad puede tener su origen en diversas causas:
- Reseccin excesiva de un caballete seo.
- Reseccin escasa del dorso cartilaginoso.
- Cicatrizacin excesiva en la suprapunta.
- Prdida de soporte de la punta.
- Form acin de un espacio m uerto a nivel de la suprapunta.
Es im portante reconocer cada una de estas causas, ya que
nos obliga a realizar un tratam iento diferente en cada una
de ellas. Los pacientes con una piel nasal gruesa presentan
Figuras 3 y 4. Pico de loro.

Figura 2.
Hem atom a
parpebral.

Figura 1. Absceso
de dorso nasal.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 1. COMPLICACIONES DE LA RINOPLASTIA
233
m ayor riesgo de cicatrizacin excesiva y, por tanto, de de-
sarrollar esta deform idad.
En cuanto al tratam iento, ste va a depender de la causa que
haya m otivado la deform idad. En caso de que exista una cica-
trizacin excesiva, intentarem os, com o prim era m edida, las
inyecciones locales de esteroides (triam cinolona) en el posope-
ratorio inm ediato, antes de realizar cualquier m aniobra quirr-
gica. Si esta m edida ha fracasado, pasarem os a la revisin qui-
rrgica, consistente en la reseccin del tejido cicatricial. En
pacientes de piel gruesa, se colocar, adem s, un injerto en la
parte superior del dorso. Cuando la causa subyacente es una
reseccin deficitaria del dorso cartilaginoso, debem os com ple-
tar dicha reseccin y colocar un puntal en la colum ela para ase-
gurar el soporte de la punta y proyectarla. Si estam os ante un
caso de reseccin sea excesiva, debem os colocar un injerto
para aum entar el dorso seo. En los casos donde identifique-
m os una prdida de soporte de la punta, la colocacin de un
puntal en la colum ela nos ayudar a resolver el problem a.
3,5,6
Nariz pinzada (pinching nose) (figura 7)
La causa que subyace a esta deformidad es una excesiva
reseccin de las cruras laterales de los cartlagos alares.
Adem s de la deform idad esttica existente, se produ-
ce un colapso de la vlvula nasal externa, dando lugar a una
obstruccin nasal, visible claram ente en inspiracin forzada.
5
Una actitud conservadora a la hora de realizar una reseccin
ceflica de las cruras laterales nos perm itir reducir el riesgo de
sufrir esta com plicacin. Esta observacin debe tenerse espe-
cialm ente en cuenta en casos de cartlagos blandos y dbiles.
La solucin de este defecto consiste en la colocacin de
injertos de cartlago en la zona de reseccin previa. Los
injertos utilizados se denom inan injertos en listn alar
(alar batten grafts) y se obtienen preferiblem ente de
cartlago auricular procedente de la concha, si bien tam -
bin podem os utilizar cartlago septal.
Retraccin alar o prdida de la relacin
columelo-alar
Esta deformidad est causada por una excesiva resec-
cin de la crura lateral del cartlago alar y de la piel
del vestbulo.
La form acin de tejido cicatricial en el vaco causado por
la reseccin tracciona cranealm ente el borde del ala.
Clnicam ente se aprecia una excesiva exposicin de la
colum ela en la visin lateral. Las tcnicas en las que se rea-
liza una interrupcin vertical del cartlago alar predispo-
nen a esta deform idad.
Figura 7.
Nariz pinzada.

Figuras 5 y 6. Pico de loro intervenido.

234
Si no se extirpa la piel del vestbulo y se m antiene indem ne
de form a vertical el cartlago alar, prevenim os la retraccin
del ala. El em pleo de tcnicas conservadoras (reseccin lim i-
tada y reorientacin) ha dism inuido la incidencia de esta
com plicacin.
6
El tratam iento de la retraccin alar consiste en la colocacin
de injertos m ixtos de piel y cartlago auricular del pabelln
contralateral, preferentem ente de la concha o de la cim ba.
2,3
Protuberancia (bossa) (figura 8)
Consiste en la form acin de protuberancias sobre la regin
dom al de los cartlagos alares. Los pacientes con piel nasal
fina y cartlagos fuertes, y aqullos con una punta nasal bfi-
da presentan un riesgo m ayor de sufrir esta com plicacin.
Una reseccin excesiva de la Crus lateralis y el fracaso
en la eliminacin de un espacio interdomal excesivo
tambin contribuyen a la formacin de protuberancias.
3
Nariz en silla de montar (figuras de 9 a 14)
Esta deform idad consiste en una prdida del soporte de la
bveda nasal, con el consiguiente colapso.
La causa ms habitual es una reseccin exagerada del
septo nasal, sin preservacin de un fragmento en L
suficiente para dar soporte al dorso nasal.
Generalm ente, se recom ienda preservar un fragm ento
septal de unos 15 m m para prevenir la aparicin de esta
com plicacin.
3
La reseccin excesiva de una giba del dorso
nasal tam bin puede causar una nariz en silla de m ontar,
pero si se m antiene un soporte septal adecuado, su grave-
dad es m enor y su solucin m s sencilla.
7
La solucin de este problem a pasa por el uso de injertos.
En casos de deform idades leves o m oderadas, conseguire-
m os buenos resultados con cartlago septal o auricular dis-
puestos en lm inas. Deform idades agudas exigen el uso de
injertos de cartlago costal o injertos seos. Otra opcin
teraputica es el uso de m ateriales aloplsticos (Gore-tex,
M edpor, etc.), que pueden presentar riesgo de extrusin
y rechazo, aunque en nuestra experiencia hem os obtenido
buenos resultados con Gore-tex.
8
Sin em bargo, nosotros
seguim os prefiriendo el cartlago autlogo.
Ptosis de la punta (figuras de 15 a 18)
En una rinoplastia se pueden alterar los m ecanism os de
soporte de la punta, lo que puede ocasionar la cada de la
punta nasal y la prdida del ngulo nasolabial si no reali-
zam os las m aniobras adecuadas.
Figuras 9, 10 y 11. Nariz en
silla de m ontar.

Figura 8. Bossa.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 1. COMPLICACIONES DE LA RINOPLASTIA
235
Figuras 15 y 16. Ptosis de la punta.

Figuras 12, 13 y 14. Nariz en
silla de m ontar operada.

Figuras 17 y 18. Ptosis de la punta operada.

La cada de la punta nasal puede ser ocasionada por:
resecciones excesivas de cartlagos, reduccin del
ngulo anterior del septo, reseccin de la espina nasal
anterior y/o realizacin de incisin transfixiante.
6
La correccin de esta com plicacin se basa en reforzar los
m ecanism os de soporte de la punta. La colocacin de
injertos (puntales, escudo) nos perm iten definir la punta y
m ejorar su proyeccin.
Perforacin septal (figuras de la 19 a la 21)
La ciruga septopiram idal constituye una de las causas m s
frecuentes de perforacin septal.
Figura 19. Perforacin septal.

236


El tratam iento en este caso es quirrgico y est en fun-
cin del tam ao y la localizacin. En nuestro caso, sole-
m os em plear la tcnica de extraccin-reposicin del car-
tlago cuadrangular en sentido inverso diseada por
Sulsenti.
9
Esta tcnica consiste en realizar un abordaje de
Cottle, creando los cuatro tneles. Posteriorm ente, debe-
m os alcanzar el borde posterior del septo cartilaginoso, y
lateralm ente la insercin del cornete inferior. A nivel de
la perforacin, es preferible incidir la m ucosa con bistur
para evitar traum atizarla y facilitar la posterior sutura.
Tras unir los tneles y realizar una condrotom a posterior
y otra superior, extraerem os el cartlago cuadrangular. A
continuacin suturarem os la perforacin m ucosa y colo-
carem os el cartlago de form a inversa a su posicin pri-
m itiva. Con un punto a travs de incisin hem itransfi-
xiante, fijarem os el cartlago en su parte anterior.
Finalm ente, realizarem os la sutura de la incisin hem i-
transfixiante y el taponam iento.
BIBLIOGRAFA
1. Kim DW , Lpez M A, Torium i DM . Revision Rhinoplasty. En:
Cum m ings M (ed.) Cum m ings Otolaryngology Head and Neck
Surgery. Fourth edition. Vol II. M osby; 2005. pp. 1115-35.
2. Nassif PS. M ale Revision Rhinoplasty: Pearls and
surgical Techniques. Facial Plast Surg 2005;21:250-70.
3. Becker DG, Becker SS. Reducing Com plications in
Rhinoplasty. Otolaryngol Clin N Am 2006;39:475-92.
4. Gil-Carcedo LM , Gil-Carcedo E, Vallejo LA, Sarandeses A,
Abascal A, Trinidad J. Com plicaciones en las Rinoplastias.
En: A Sarandeses Garca y JM Fabra Llopis (eds.) Ciruga
Funcional y Esttica de la Nariz. Ponencia Oficial de la
SEORL. M adrid: Tf. Artes Grficas; 2002. pp. 436-82.
5. Kam er FM , Pieper PG. Revision Rhinoplasty. En: BJ
Bailey (ed.) Head and Neck Surgery-Otolaryngology.
Vol II. Fourth Edition. Lippincott-Raven; 2006.
6. Sarandeses A, Trinidad J, Fernndez M , Surez T.
Septoplastia y Rinoplastia de Revisin. En: A
Sarandeses Garca y JM Fabra Llopis (eds.). Ciruga
Funcional y Esttica de la Nariz. Ponencia Oficial
de la SEORL M adrid: Tf. Artes Grficas; 2002.pp. 484-
519.
7. M urat I. New and Detailed Classification of Saddle
Nose Deform ities: Step-by-step Surgical Approach
Using the Current Techniques for Each Group.
Aesthetic Plast Surg 2007;21.
8. Sarandeses A, Lpez M , Palm a P. The use of
polytetrafluoroetileno for nasal augm entation. Face
2000;6:229-34.
9. Sarandeses A, Sulsenti G, Lpez M , M artnez J. Septal
perforations closure utilizing the backw ards
extraction-reposition of the quadrangular cartilage. J
237
INTRODUCCIN
Sobre el pabelln auricular se realizan distintas ciru-
gas con una finalidad esttica, que va desde el cierre
de los orificios desgarrados, la dism inucin de los lbu-
los, el tratam iento de las orejas de soplillo y la recons-
truccin de los distintos tipos de m icrotias. Tam bin
podem os asistir a distintas com plicaciones por distin-
tos procedim ientos habitualm ente no realizados en el
m bito m dico, pero con una finalidad esttica, com o
son los piercings. En el presente captulo nos lim itare-
m os a las com plicaciones del procedim iento que con
m s frecuencia se realiza sobre los pabellones auricula-
res, la otoplastia.
1,2
Para facilitar su m anejo, las com plicaciones se han cla-
sificado en com plicaciones precoces y com plicaciones
tardas
4,11
(tabla 1).
COMPLICACIONES PRECOCES
Infeccin
La infeccin (3,6% )
4
puede interesar a la piel o al cart-
lago, condritis (figura 1), o a am bos. La im portancia por
las secuelas a las que puede dar lugar es m uy distinta,
siendo la condritis una de las com plicaciones m s tem i-
bles
1
al poder desaparecer el m ism o pabelln.
2. COMPLICACIONES EN LA OTOPLASTIA
Toms Barbern M
Tabla 1. Complicaciones en las otoplastias
3-5
Complicaciones precoces
Tipo
Infeccin, condritis
Hem orragia, hem atom a
Dolor, hipersensibilidad
Necrosis cutnea, decbito
Complicaciones tardas
Tipo
Recidiva
Asim etra
Estenosis del poro acstico
Sobrecorreccin
Pabellones en telfono
Extrusin de suturas
Queloide
Incidencia
3-4%
1,8-2%
Incidencia
3,3-5%
3-13%
9,9%
1,8%
Tratamiento
Antibiticos/drenaje
Hem ostasia/drenaje
Analgsicos, Corticoides
Correccin vendaje
Tratamiento
Desaparece espontneam ente
Reintervencin
Refeccin cartlago concha
Injertos cutneos
Injertos cutneos
Extraccin
Corticoides/refeccin
238
La infeccin de la piel tras distintos procedim ientos es
infrecuente, pero conlleva riesgos de una evolucin
inadecuada que afecta al cartlago. La infeccin de la
piel en form a de im ptigo o erisipela no supone una
com plicacin grave, siendo fcil de evitar utilizando una
adecuada asepsia durante nuestros procedim ientos. El
sim ple tratam iento con antibiticos que cubran estafilo-
cocos y estreptococos, unido a la lim pieza de las costras
que se puedan producir y la utilizacin de pom adas anti-
biticas, suele ser suficiente.
6
La condritis
Esta infeccin del cartlago, es una com plicacin im por-
tante que puede conducir a la desaparicin del esqueleto
cartilaginoso y a la prdida de form a del pabelln; sta
exigir, en un m om ento posterior, la difcil reconstruccin
de parte o la totalidad del pabelln afectado. El cartlago
es un tejido braditrfico con m uy m ala vascularizacin, lo
que hace que sean difciles de tratar una vez iniciada la
infeccin, al no poder llegar los antibiticos por va circu-
latoria. Es fundam ental la profilaxis antibitica siem pre
que se trabaje sobre el cartlago, as com o el ingreso y tra-
tam iento con antibiticos por va parenteral siem pre y el
cuando se presente un cuadro. Tras el procedim iento, el
pabelln se encuentra cubierto por un vendaje que oculta
en cierta m anera lo que est sucediendo.
Es adecuado descubrir el pabelln con cierta frecuen-
cia, especialmente si el paciente presenta mucho
dolor o fiebre.
Es adecuado drenar los abscesos encontrados en la inten-
cin de preservar la m ayor parte del cartlago.
7
El vendaje
acolchado debe realizarse de m anera sistem tica en la idea
de que su finalidad es la de proteger el pabelln, y en nin-
gn caso corregir la form a o la posicin de la oreja, que se
debe conseguir con la tcnica quirrgica adecuada.
Hematoma. Hemorragia
Suele ser una com plicacin banal en la m ayora de los
casos, pero que enlentece la recuperacin del paciente. Los
cuadros m s m arcados no son m uy frecuentes (1,5% ).
4
Suelen presentarse en la concha, tras haber disecado piel y
pericondrio, y conllevan el riesgo de com prom eter la vas-
cularizacin del cartlago. Para evitarlo, es inteligente rea-
lizar una correcta hem ostasia, as com o dejar o realizar
alguna incisin por donde pueda drenar (nosotros realiza-
m os una pequea incisin anterior a nivel del poro acsti-
co externo, en la unin del CAE y la concha).
Tambin resulta til realizar una ligera presin con
gasa vaselinada al realizar el vendaje que evite su
desarrollo.
Una vez constituido, si es pequeo, se puede m antener sin
drenarse, utilizando una cobertura antibitica que im pida su
sobreinfeccin, as com o la utilizacin de gelatinas con hepa-
rina, que facilitan su pronta resolucin. Si es m uy m arcado, se
deber drenar para acelerar el proceso de recuperacin.
Dolor
La otoplastia es un procedim iento que conlleva cierto
dolor, que se lim ita con un vendaje no com presivo y
correctam ente acolchado, y que se trata con analgsicos
habituales y corticoides.
8
Si el dolor es marcado, conviene retirar el vendaje y
rehacerlo.
Figura 1. Condritis.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 2. COMPLICACIONES EN LA OTOPLASTIA
239
Con frecuencia se aprecia que la sangre ha endurecido
las gasas utilizadas para vendar el pabelln, siendo dolo-
rosa la presin ejercida. No obstante, un porcentaje de
pacientes se quejan de dolor o alteraciones de la sensi-
bilidad pasado el ao de la intervencin, por lo que tam -
bin se considera una com plicacin tarda.
Decbitos
Son consecuencia de la presin indebida sobre un teji-
do recientem ente m anipulado y com prom etido en su
vascularizacin.
Para evitarlos, debemos realizar un almohadillado
con gasa vaselinada y algodn con suficiente volu-
men para servir como proteccin, al tiempo que
debemos intentar no dormir sobre ese lado, lo que
no es nada fcil en nios.
Los vendajes m uy apretados com prom eten la vasculari-
zacin ya precaria del pabelln intervenido. El dolor es la
m ejor seal de alarm a.
9
Necrosis de la piel
Es m uy infrecuente, siem pre y cuando no se realicen gran-
des despegam ientos o com presin excesiva sobre el pabe-
lln con el vendaje. La im portante vascularizacin de las
orejas hace que esta com plicacin sea excepcional en las
otoplastias; no as en el m anejo de las m icrotias. A pesar
de su escasa frecuencia, sus consecuencias son graves, por
lo que debem os realizar todo lo posible para evitarlas,
habindose recom endado
7
la revisin diaria del vendaje,
deshacindolo y rehacindolo para valorar el estado de la
piel. Nosotros no lo hacem os, y slo retiram os el vendaje
en caso de dolor m arcado o fiebre.
8
No as en el caso de
m icrotias, donde la piel se encuentra m ucho m s com pro-
m etida por el am plio despegam iento y la presin a la que
se ve som etida por el esqueleto de cartlago introducido
debajo de la piel.
COMPLICACIONES TARDAS
Suele corregirse con el tiem po, a lo largo de los 6-12
m eses, pudiendo presentarse hasta en el 3,3%
4
de los
casos. En un estudio con una encuesta postal, se m uestra
que hasta un 5% de los nios presentan dolor al tocar los
pabellones m s de dos aos despus de su intervencin,
3
lo que m uestra que su incidencia es m ayor que la que se
haba pensado con anterioridad. No sabem os cm o evitar-
lo o tratarlo.
Extrusin de suturas
No es rara la extrusin de suturas (9,9%
4
), especialm ente
las de m aterial no reabsorbible
9
(figura 2). A veces se
m anifiesta com o una supuracin continuada en un
punto concreto de la piel. En s no tienen especial im por-
tancia si no fuera por la posibilidad de desencadenar una
condritis, as com o desaparecer su efecto corrector y
favorecer la separacin de unas orejas en asa, especial-
m ente si no hem os hecho de m anera com pleta las
m aniobras para dism inuir la m em oria elstica del cartla-
go. Cuando se hace visible un extrem o de la sutura, debe-
m os recortar dicho extrem o, utilizar una pom ada anti-
bitica y con alguna frecuencia proceder a su extraccin,
que suele realizarse sin dem asiada dificultad.
Figura 2.
Extrusin de suturas en
paciente en la que se
ha realizado etibone,
que debi ser extrado y
sustituido por otra
sutura.

cia a la altura del lm ite superior del pabelln y el infe-
rior del lbulo, as com o el grado de separacin del
lbulo y antehlix, ya que son especialm ente evidentes
en la vista frontal. Se debe ser especialm ente cuidado-
so en las referencias y m ediciones. Ocasionalm ente se
deben corregir de m anera posoperatoria una vez alcan-
zada una situacin de estabilidad, entre los 4 y 6 m eses
posteriores a la intervencin. Una correccin exagera-
da de los pabellones, disponindolos totalm ente pega-
dos a la cabeza, constituye una secuela (figura 5) que
requiere una reintervencin no siem pre fcil que per-
m ita aportar piel libre para su correccin.
Cicatrizacin patolgica
Son raros los queloides (1,8% ) en los pabellones auri-
culares, pero cuando se producen son m uy visibles
(figura 6).
Se desconoce qu medidas tomar para evitar su apa-
ricin, aunque sabemos que son ms frecuentes en
pacientes de piel oscura y negros, as como en pacien-
tes jvenes, que son los que con ms frecuencia se
someten a este tipo de procedimientos.
240
Irregularidades en contorno y superficie
Los distintos m ecanism os por los que intentam os que
desaparezca la m em oria del cartlago que intentam os
doblar deben evitar la deform acin de la cara anterior.
Cuando realizamos incisiones por la cara posterior,
debemos evitar sobrepasar el pericondrio anterior, y si
se sobrepasa, se debe intentar compensar realizando
distintas incisiones paralelas que permitan camuflarlo.
En otras ocasiones, com o consecuencia de la recreacin de
un pliegue del antehlix m uy m arcado, obtenem os un
resultado antiesttico. La presencia de bordes m uy irregu-
lares o antinaturales (figuras 3 y 4) constituye una secue-
la atribuible a un defecto de tcnica.
Asimetra
Cualquier procedim iento sobre los pabellones auriculares
debe tener en cuenta la sim etra. En un form ulario poso-
peratorio a pacientes intervenidos, hasta el 18,3% de ellos
reconocen presentar alguna asim etra
3
y hasta el 4,4%
reconoce que su form a es extraa. sta hace especial refe-
rencia a la separacin del pabelln y con m enor frecuen-
Figura 3. Pabelln
intervenido en otro
centro que m uestra
una secuela m arcada
com o consecuencia
de una tcnica inade-
cuada. El paciente,
aunque sabedor de
su secuela, no desea-
ba su correccin.

Figura 4. Pequea
irregularidad en la
porcin superior del
antehlix por sobre-
pasar la incisin el
pericondrio anterior.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 2. COMPLICACIONES EN LA OTOPLASTIA
241
Para evitarlo, debemos prestar especial atencin a la
disminucin de la memoria del cartlago del antehlix.
Para ello, deberem os realizar las incisiones suficientes en la
cara posterior o anterior del cartlago en funcin de la tc-
nica utilizada para que, aunque desaparezcan las suturas
utilizadas o sean extruidas, se m antenga la form a buscada.
Tam bin deberem os evitar la extrusin de las suturas para
lo que es im portante, que queden bien cubiertas por piel,
as com o utilizar suturas que no produzcan m ucha reaccin
inflam atoria. Tam bin es prim ordial que los nudos estn
bien realizados para evitar que se suelten tras pequeos
traum atism os. El nm ero de suturas tam bin es im portan-
te, aconsejndose un m nim o de 4
4
y 2 entre concha y m as-
toides, as com o la utilizacin de agujas cilndricas y no de
corte, que cortando el cartlago im pediran su correcta fun-
Figura 6. Pabelln hipercorregido que da lugar a una cara de
aspecto antinatural. Su correccin requiere aportar piel.

Figura 5. Queloide
en un nio m uy visi-
ble y que requiri su
escisin y trata-
m iento con m itom i-
cina C tras haber fra-
casado con las infil-
traciones de corti-
coides de depsito.

Una vez presentado, podem os realizar infiltraciones intra-
lesionales de un corticoide de depsito (es doloroso, lo
que dificulta su realizacin especialm ente en nios), que
se repetir a los 15 y 30 das en funcin de las necesida-
des. Cuando aparecen sobre el lbulo, la utilizacin de
unos pendientes de clip que puedan realizar presin sobre
el m ism o son tiles, especialm ente si el queloide no es
m uy grande y lo perm ite. En ciertos casos, la respuesta a
la infiltracin de corticoides es poco efectiva, requiriendo
la reseccin del queloide y la utilizacin tpica de m ito-
m icina C. En casos recidivantes, la radioterapia a dosis
bajas podra tener una indicacin, aunque nosotros no
hem os tenido necesidad de utilizarla.
Recidiva
Los pabellones en asa pueden volver a separarse tras ser
intervenidos en un 2-13% de los casos,
3,5
en funcin de
la tcnica
2
y de los autores, siendo m ayor en el caso de
las tcnicas de abrasin anterior del cartlago. Una vez
que se ha producido, la necesidad de reintervenirlas
depende de la voluntad del paciente y de que la separa-
cin haya sido m s o m enos evidente. Una tcnica cuida-
dosa debe reducir esta posibilidad al m nim o, aunque
siem pre se pueden presentar.
10
242
cin. La utilizacin durante un m es de una cinta para el
pelo (cinta de tenis o sim ilar) m ientras se duerm e evitar
las tracciones indebidas m ientras se constituye el tejido
cicatricial, que asegurar el resultado a largo plazo. Algunos
nios m uy inquietos o con dficit intelectual son especial-
m ente com plicados a este respecto.
Estenosis de la entrada al conducto auditivo
externo
La diseccin de la concha, as com o las suturas concha m as-
toides, pueden provocar el desplazam iento anterior del lm ite
anterior del cartlago conchal, y con ello la estenosis. Se debe
ser consciente durante la realizacin de la intervencin de
esta posibilidad para evitarlo. Una vez establecido, se requie-
re la reseccin del cartlago desplazado anteriorm ente.
Pabelln en telfono
Se trata de la consecuencia de una tcnica inadecuada que
no ha conseguido aproxim ar al crneo el lbulo y el borde
superior del pabelln, y s el tercio m edio, dando lugar a un
aspecto m uy antiesttico. Su correccin requiere su rein-
tervencin com pletando el procedim iento, que con fre-
cuencia, requiere resecar piel de la cara posterior del lbu-
lo y la disposicin de las correctas suturas en la porcin
m s craneal del pabelln.
La satisfaccin de los pacientes que se han som etido a una
otoplastia es alta, superior al 94-95% de los casos,
3,4
con-
siderndose el procedim iento que produce un nm ero m s
alto de pacientes satisfechos entre los distintos procedi-
m ientos de plstica facial.
BIBLIOGRAFA
1. Jeffery SL. Com plications follow ing correction of
prom inent ears: an audit review of 122 cases. Br J
Plast Surg 1999;52(7):588-90.
2. M andal A, Bahia H, Ahm ad T, Stew art KJ.
Com parison of cartilage scoring and cartilage
sparing otoplasty-A study of 203 cases. J Plast
Reconstr Aesthet Surg 2006;59(11):1170-6.
3. Caouette-Laberge L, Guay N, Bortoluzzi P, Belleville
C. Otoplasty: Anterior Scoring Technique and
Results in 500 Cases. Plastic Reconstr Surg
2000;105(2):504-15.
4. W eerda H. Classification and surgery of auricular
defects. En: Surgery of the auricle: H W eerda.
Stuttgart: Georg Thiem e Verlag; 2007. pp. 43-233.
5. Horlock N, M isra A, Gault DT. The postauricular fascial
flap as an adjunct to M ustard and Furnas Type
Otoplasty. Plastic and reconst Surg 2001;108(6):1487-90.
6. Bulstrode NW , Huang S, M artin DL. Otoplasty by
percutaneous anterior scoring. Another tw ist to the
story: a long-term study of 114 patients. Br J Plast
Surg 2003;56(2):145-9.
7. Furnas DW . Com plications of surgery of the external
ear. Clin Plast Surg 1990;17:305-11.
8. Elliott RA Jr. Com plications in the treatm ent of
prom inent ears. Clin Plast Surg 1978;5:479-84.
9. M ustard JC. The treatm ent of prom inent ears by
buried m attress sutures: A ten-year survey. Plast
Reconstr Surg 1967;39:382-91.
10.Calder JC, Naasan A. M orbidity of otoplasty: A
review of 562 consecutive cases. Br J Plast Surg
1994;47:170-7.
11.W eerda H, Siegert R. Com plications in otoplastic
surgery and their treatm ent. Facial Plast Surg
1994;10:287-93.
243
INTRODUCCIN
Aunque las com plicaciones serias despus de una ritido-
plastia son raras, cuando ocurren son m uy estresantes para
el paciente y el cirujano. Se debe ser honesto con el
paciente y debe quedar com pletam ente claro que se va a
hacer todo el esfuerzo posible para rectificar la situacin.
En una serie de 3.500 ritidoplastias realizadas por
Ham ilton y Bosw ell en 37 aos, utilizando tanto tcnicas
antiguas com o recientes, se revel que las com plicaciones
se presentan en el 21% de los pacientes.
1
La complicacin ms comn de la ritidoplastia es el
hematoma, que ocurre con una frecuencia del 1 al
15% de los casos.
2
stos pueden ir desde pequeas colecciones de sangre
hasta grandes hem atom as expansivos que pueden poner
en peligro la viabilidad de la piel (1,9-3,6% ). Grover, en su
serie de 1.078 ritidoplastias, identific los factores de ries-
go m s significativos para el desarrollo de hem atom as,
calculando el riesgo relativo y su significacin estadstica
segn lo m uestra en la tabla 1.
El tipo de ciruga, la presencia de enferm edad cardiopul-
m onar previa y la edad no son factores de riesgo para el
desarrollo de hem atom a.
4
La frecuencia de la alopecia posterior a la ritidoplastia se
ha hallado en aproxim adam ente un 8,4% .
Una alopecia perm anente puede ocurrir en el 2,8% de los
pacientes, siendo los pacientes con cabello fino m s pro-
pensos a este tipo de prdida, que ocurre m s frecuente-
m ente en la regin tem poral.
5
La lesin del nervio auricular mayor es la complica-
cin nerviosa ms frecuente durante la ritidoplastia, y
ocurre entre el 1 y el 7% de los procedimientos. La
lesin del nervio occipital menor es rara.
Tam bin se puede presentar lesin de fibras m otoras del
nervio facial, que puede resultar en una leve paresia tran-
sitoria (lo m s frecuente) o, por otro lado, con un porcen-
taje que va desde el 0,3 al 2,6% , una parlisis perm anente.
Las ram as del nervio facial que se lesionan con m s fre-
cuencia son la m arginal m andibular, la tem poral y la bucal.
3. COMPLICACIONES DE LAS RITIDOPLASTIAS
Martnez Bejarra H, Guerra Fuentes R, Pinzn Navarro M
Tabla 1. Riesgo relativo de hematoma tras ritidoplastia
3
Factor de riesgo Riesgo Relativo (RR) p
Platism oplastia anterior 4,3 0,009
Presin arterial sistlica* prequirrgica m ayor de 150 m m Hg 3,6 0,02
Gnero m asculino 2,8 0,039
Consum o de aspirina** o AINE*** 2,3 0,043
Tabaquism o 2,1 0,049
* Presin arterial sistlica; ** Dos sem anas antes de la ciruga. *** Antiinflam atorio No Esteroideo.
244
La necrosis cutnea tiene una frecuencia del 1,1 al
3,0% .
El tabaquismo incrementa 12 veces el riesgo de
necrosis, por lo que se recomienda suspender el taba-
co al menos dos semanas antes de la ciruga; aun as,
el riesgo de necrosis sigue siendo mayor comparado
con los no fumadores, as como tambin el riesgo de
mayor cicatrizacin hipertrfica, sobre todo en el rea
retroauricular.
1,2
La incidencia de infeccin es de m enos del 1% . La
Trom bosis Venosa Profunda (TVP) y el Em bolism o
Pulm onar (EP) son com plicaciones m uy poco frecuentes de
la ritidoplastia, presentndose en el 0,35 y el 0,14% , res-
pectivam ente. En un estudio sobre 9.937 ritidoplastias se
dem ostr que el 83,7% de los eventos de TVP-EP ocurrie-
ron con anestesia general.
4
No obstante, si bien no se pueden evitar com pletam ente
las com plicaciones en la ritidoplastia, s es posible tom ar
ciertas m edidas para dism inuir su incidencia y poderlas
prevenir teniendo en cuenta unos factores de riesgo que
aum entan la frecuencia de las m ism as.
HEMATOMA (FIGURA 1)
Es la m s frecuente de las com plicaciones. Se pueden
presentar desde pequeas colecciones (<10 m l), que
slo son detectadas despus de que dism inuye el
edem a, hasta grandes colecciones expansivas (>10 m l),
que pueden poner en peligro la supervivencia de los
colgajos cutneos.
Los grandes hem atom as usualm ente aparecen en las pri-
m eras 24 h y se m anifiestan por dolor y tum efaccin;
dependiendo del tam ao pueden llegar a alteraciones de la
deglucin y disnea. Debido a que el dolor posoperatorio en
este tipo de procedim iento es raro, su aparicin requiere la
inspeccin inm ediata retirando el vendaje y el exam en cl-
nico para descartar un hem atom a. Si no son detectados ni
tratados adecuadam ente, se presentar estasis venoso, con
com prom iso de la circulacin del colgajo de piel, llevndo-
lo a su necrosis y aparicin de cicatrices.
Las pequeas colecciones usualm ente son detectadas en
el prim er control posoperatorio y se localizan en el rea
pos e infraauricular. Se deben drenar con un aguja cali-
bre 18 o con presin y evacuacin a travs de los puntos
de la herida, colocando vendaje com presivo y control a
las 24 h para detectar las recurrencias.
La etiologa de los hem atom as posritidoplastia son
m ultifactoriales. Las cifras de presin sistlica superior
a 150 m m Hg antes de la ciruga estn asociadas a una
m ayor incidencia de este tipo de com plicacin.
3,6
Existen otros factores, com o el vm ito, las arcadas, la
tos, la hiperactividad y la presencia de globo vesical en
el posoperatorio, que se asocian a un aum ento de la pre-
sin arterial y el consecuente hem atom a posoperatorio;
situaciones que se deben m anejar con antiem ticos,
benzodiazepinas, sondaje vesical y antihipertensivos.
Figura 1. Hem atom a expansivo posritidoplastia.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 3. COMPLICACIONES DE LAS RITIDOPLASTIAS
245
Ser varn es un factor de riesgo adicional para presen-
tar este tipo de com plicacin, debido a un m ayor incre-
m ento de la irrigacin sangunea de la barba y las gln-
dulas sebceas.
7
Pacientes con historia de ingesta de antiinflam ato-
rios no esteroideos y aspirina se asocian a un m ayor
ndice de hem atom a posquirrgico, por lo que se
deben suspender dos sem anas antes del procedim ien-
to; al igual que otras sustancias, com o la vitam ina E,
la ginkgo biloba, la hierba de San Juan, el ginseng, el
jengibre, as com o el ajo, que tam bin son antiagre-
gantes plaquetarios.
Algunos estudios han sugerido que el uso de derivados
de fibrina puede dism inuir la incidencia de hem atom as y
de equim osis posoperatorias.
8
Finalm ente, el tipo de anestesia no afecta a la presencia
o no del hem atom a, ni tam poco la edad del paciente, el
tipo de tcnica quirrgica o si es prim aria o secundaria.
La utilizacin de drenajes no afecta al desarrollo de
hem atom as, pero s dism inuye la incidencia de serom as
posoperatorios.
LESIONES NERVIOSAS
La lesin nerviosa m s com n es la del auricular m ayor
que lleva a una hipoestesia perm anente de la porcin
inferior de la oreja, con parestesia y ocasional dolor. No
obstante, es norm al que los pacientes refieran en el poso-
peratorio inm ediato hipoestesia tem poral de la regin
preauricular.
Se puede encontrar lesin del nervio occipital m enor si la
diseccin en la regin posauricular se realiza en un plano
subfacial y no en el subdrm ico. Su lesin se m anifiesta
por hipoestesia en la parte superior de la oreja.
Las lesiones al nervio facial pueden ser transitorias o
perm anentes.
La rama ms frecuentemente comprometida es la
marginal-mandibular, posteriormente la temporal y
por ltimo la bucal. La mayora de estas lesiones son
transitorias y el manejo ms recomendado es un tra-
tamiento conservador, debido a que la gran mayora
se recupera con el tiempo.
La zona peligrosa de la rama mandibular se localiza
en un plano subplatismal entre el ngulo de la man-
dbula y la arteria facial, de hasta 3 cm, por detrs del
borde inferior de la rama mandibular.
Los pacientes con platism as atrficos o ritidoplastias pre-
vias tienen un m ayor riesgo de lesin de esta ram a. La
ram a bucal del facial se lesiona m s frecuentem ente cuan-
do se diseca el tercio m edio de la cara en planos profun-
dos. Se debe realizar una cuidadosa diseccin por debajo
del SM AS y por encim a de la fascia m aseterina, con una
diseccin rom a y visin directa.
Slo se han confirm ado algunos casos de lesin del nervio espinal
cuando se hacen disecciones m uy extensas en el colgajo posterior.
Para prevenir las lesiones nerviosas es m uy im portante el
conocim iento de la anatom a de las estructuras faciales y
cervicales, la diseccin rom a en las zonas peligrosas bajo
visin directa y la utilizacin de cauterizacin bipolar.
NECROSIS DEL COLGAJO DE PIEL (FIGURA 2)
Usualm ente es secundaria a la presencia de hem atom as pos-
ritidoplastia, pero tam bin se puede presentar por isquem ia
secundaria a tabaquism o, enferm edades sistm icas com o
enferm edad de Raynaud, com prom iso del plexo subdrm ico
por diseccin superficial o por cierre a tensin de las heridas.
El tabaco debe suspenderse por lo menos dos sema-
nas antes de la ciruga. El sitio ms frecuente de
necrosis es la regin posauricular.
Las secuelas dependen de la profundidad de la lesin en la
piel, y van desde ningn tipo de secuelas, hipopigm enta-
246
ciones o atrofias de la piel hasta cicatrices hipertrficas.
Si el paciente presenta una costra en el sitio de la necro-
sis, sta se debe dejar porque funciona com o un apsito
natural, y se debe estar expectante a la necesidad de
inyectar corticoides de depsito para evitar cicatrices
hipertrficas.
CICATRICES INESTTICAS
La m ayora de stas ocurren por incisiones realizadas
inapropiadam ente o por una tensin excesiva en el cierre
de las heridas. La incisin debera estar en el surco preau-
ricular en hom bres y se pueden ocultar postragalm ente en
las m ujeres. La incisin posauricular se debe ubicar en el
sulco retroauricular.
Cuando se presentan cicatrices hipertrficas se deben m ane-
jar con inyecciones intralesionales de corticoide y presoterapia
con lm inas de silicona. Los pacientes con hiperelastosis y sn-
drom es relacionados tienen m ayor incidencia de las m ism as.
El tratamiento quirrgico se debe retardar en lo posi-
ble hasta mnimo un ao despus de la ciruga.
Tam bin pueden producirse deform idades en el lbulo de
la oreja por cierre a tensin de las heridas de este nivel y,
dependiendo del tipo de deform idad, se deber realizar
una intervencin quirrgica para su correccin.
ALOPECIA
Es una com plicacin frecuente que m uy pocas veces
requiere tratam iento quirrgico. Se puede presentar por:
lesin de los folculos pilosos en la diseccin, tensin en
el cierre de la herida, form acin de cicatrices anchas y
lesin de la vasculatura del plexo del cuero cabelludo
(arteria tem poral superficial). Es frecuente observar una
alopecia transitoria por el effluvium telogen secundario
al estrs quirrgico. Existen algunos artculos que apoyan
el uso de m inoxidil periopertario para dism inuir el ndice
de alopecia.
8,9
La distorsiones de la patilla pueden aparecer por incisiones
que m odifican su posicin, y stas se deben disear en
sitios que no interfieran o m odifiquen el sitio de la m ism a.
Puede haber deform idades en escaln en la regin posau-
ricular si no se realinean las lneas del cuero cabelludo
cuando se reposiciona el colgajo posterior.
INFECCIN
Es una com plicacin rara. Los grm enes m s frecuentes
son el S. aureus y el estreptococo, aunque se han confir-
m ado casos de infecciones por gram negativos. Su trata-
m iento debe ser con antibiticos endovenosos y drenaje si
fuera necesario.
LESIONES DE LA PARTIDA
Ocurren m s frecuentem ente en tcnicas de planos sub-
SM AS. Las lesiones pueden ser el dao del parnquim a o
de los conductos. En am bos casos se pueden form ar sia-
loceles que interfieran con la cicatrizacin adecuada de
Figura 2. Necrosis de colgajo.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 3. COMPLICACIONES DE LAS RITIDOPLASTIAS
247
los colgajos. Cuando se lesiona inadvertidam ente la par-
tida, sta se debe cauterizar para sellar los conductos. En
caso de presentacin de sialoceles, se deben tratar con
aspiraciones repetidas y vendajes com presivos, acom pa-
ados de antisialogogos y toxina botulnica. Los sialoceles
m ayores de 3 cm se deben tratar con drenajes cerrados,
con posterior establecim iento de presin negativa.
10
CAMBIOS PIGMENTARIOS
Los pacientes con tipos de piel IV a VI de Fitzpatrick pue-
den desarrollar cam bios hiperpigm entarios en las cicatri-
ces, sobre todo si stas son expuestas al sol. Las hipopig-
m entaciones pueden ocurrir en todo tipo de piel, y usual-
m ente estn asociados a tensin en el cierre de los colga-
jos y al sufrim iento de la piel. Es frecuente la aparicin de
telangiectasias en el colgajo, sobre todo en los pacientes
susceptibles por el tipo de piel.
DEFORMIDADES DEL CONTORNO
Usualm ente ocurren por excesos en la liposuccin y/o
lipectom a de la regin subm ental. Tam bin pueden pre-
sentarse pequeas irregularidades por fibrosis secundarias
a hem atom as pequeos usualm ente no drenados, que se
resuelven con m asajes y/o inyecciones de corticoides.
Ciertas deform idades del contorno pueden requerir lipoin-
yeccin o lipoinjertos. Para evitarlas se debe ser juicioso y
conservador en la escisin de grasa.
DEPRESIN
La tercera parte de las m ujeres a quienes se les realiza este
tipo de ciruga pueden presentar algn grado de depre-
sin. Esto puede ser por depresiones prequirrgicas no
detectadas o por tipos de personalidad predispuestas o
con tendencias a estados depresivos. Es m s frecuente en
el prim er m es posoperatorio, y su tratam iento depende de
la gravedad. Pueden requerir desde slo apoyo fam iliar
hasta m anejo m dico especializado.
11
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y EMBOLIA
PULMONAR
Es m ucho m s frecuente en pacientes que reciben anes-
tesia general. Su incidencia se dism inuye con el uso de
m edias con presin interm itente que parecen ser supe-
riores a la com presin pasiva.
4
BIBLIOGRAFA
1. Salisbury CC, Kaye BL. Com plications of rhytidectom y.
Plastic Surgical Nursing 1998;18(2):71-8.
2. M oyer JS, Shan JS, Baker R. Com plications of
Rhytidectom y. Facial Plast Surg Clin N Am
2005;13:469-78.
3. Grover R, Jones BM , W aterhouse N. The prevention of
haem atom a follow ing rhytidectom y: a review of 1078
consecutive facelifts. Br J Plastic Surg 2001;54:481-6.
4. Reinisch JF, Bresnick SD, W alker JW T, Rosso RF. Deep
Venous Throm bosis and Pulm onary Em bolus after Face
Lift: A Study of Incidence and Prophylaxis. Plast
Reconstr Surg 2001;107:1570.
5. Straith RE, Raju DR, Hipps CJ. The study of hem atom as
in 500 consecutive face lifts. Plast Reconstr Surg
1977;59:694-8.
6. Baker DC, Aston SJ, Guy CL, Rees TD. The m ale
rhytidectom y. Plast Reconstr Surg 1977;60:514-22.
7. M archac D, Sandor G. Face lifts and sprayed fibrin glue:
an outcom e analysis of 200 patients. Br J Plast Surg
1994;47:306-9.
8. Knuttel R, Torabian SZ, Fung M . Hair loss after
rhytidectom y. Derm atol Surg 2004;30:1041-2.
9. Erem ia S, Um ar SH, Li CY. Prevention of tem poral
alopecia follow ing rhytidectom y: the prophylactic use
of m inoxidil. A study of 60 patients. Derm atol Surg
2002;28:66-74.
248
10.Stuzin JM , Baker JT, Baker TM . Discussion: Iatrogenic
parotid sialoceles follow ing rhytidectom y. Diagnosis and
treatm ent. Plast Reconstr Surg 2001;108(6):1785-6.
11.Goin M K, Burgoyne RW , Goin JM , Staples FR. A
prospective psychological study of 50 fem ale face-
lift patients. Plast Reconstr Surg 1980;65(4):436-42.
249
TIPOS DE CERVICOPLASTIA
La cervicoplastia ha ido evolucionando en los ltim os 40 aos
hacia procedim ientos con m enor m orbilidad, cicatrices m enos
visibles y m enor disconfort posoperatorio. Los tres procedim ien-
tos principales de cervicoplastia practicados hoy en da son:
- Liposuccin subm ental.
- Lipectom a subm ental.
- Plicatura del m sculo platism a.
En este captulo vam os a describir las com plicaciones
inherentes a estos tres procedim ientos.
1,2,3
PREVENCIN DE COMPLICACIONES
La m ejor form a para tener el m enor nm ero posible de
com plicaciones es reducir los factores de riesgo.
Los pacientes deben suspender medicaciones antes de
la ciruga, como antiinflamatorios no esteroideos,
vitamina E, frmacos naturales como ginseng o ging-
kobiloba, ajo, jengibre o cidos omega 3. Es conve-
niente interrumpir el hbito tabquico al menos dos
semanas antes de la intervencin. El objetivo de estas
medidas es optimizar la hemostasia y la cicatrizacin.
Otra m edida para evitar com plicaciones es m anejar una
tcnica quirrgica depurada y contar con un equipo ade-
cuado. Los lm ites de la diseccin deben ser en la parte late-
ral, el borde anterior del m sculo esternocleidom astoideo;
en el lm ite superior, la lnea m andibular; y en el lm ite infe-
rior, la parte superior del cartlago tiroides.
4
La tcnica
tum escente facilitar la diseccin del colgajo cutneo.
5
En la liposuccin subm ental se deben utilizar cnulas
de liposuccin delgadas, nm ero 2 a 4, con la punta en
form a de esptula o redondeada para evitar traum a
(figura 1).
Los orificios de la cnula deben estar siem pre dirigidos
hacia el platism a, y se debe evitar la sobrerreseccin
de grasa para evitar deform idades posoperatorias.
1,6
En la lipectom a subm ental y la plicatura del platism a,
el colgajo de piel debe tener por lo m enos de 3 a 4 m l
4. COMPLICACIONES DE LA CERVICOPLASTIA
Gmez Vieira A
Figura 1. Cnula de liposuccin.

250
de grasa. Se debe hacer hem ostasia exhaustiva para
prevenir el sangrado.
En la sutura del platisma no se debe hacer una
plicatura exagerada para prevenir deformidades
estticas.
1,7
Com o cuidados posoperatorios se debe recom endar al
paciente el uso de vendaje com presivo en el cuello
durante 2 o 3 das, con el fin de m ejorar la cicatriza-
cin, contornear la regin subm ental y evitar la apari-
cin de hem atom as.
1,7
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Hematoma o seroma
Incidencia del 0,15 hasta el 15% .
Las principales causas son la hemostasia intraquirrgica
insuficiente y la colocacin de un vendaje inadecuado.
El paciente presentar un abom bam iento cervical y, en
caso de hem atom a, la aparicin de un enrojecim iento
cutneo progresivo.
Los hem atom as pequeos (de 2 a 20 cc) se pueden m ane-
jar con aspiracin y vendaje com presivo, pero los hem ato-
m as m ayores requieren drenaje, hem ostasia. Los serom as
responden a aspiracin y vendaje. Com o secuela pueden
quedar hiperpigm entaciones de la piel, irregularidades y
fibrosis, que pueden tardar m eses en resolverse.
1,6,8,9
Hipoestesia del cuello
Esta es una secuela norm al tras la ciruga que se resuel-
ve gradualm ente durante los prim eros seis m eses, aun-
que existen lesiones definitivas del nervio auricular
m ayor confirm adas en la literatura. El paciente se queja
de prdida de sensibilidad en reas cervicales especficas,
o incluso en toda el rea cervical en la que se haya reali-
zado la diseccin. La utilizacin de cnulas con punta
redondeada, la infiltracin tum escente y la tcnica qui-
rrgica cuidadosa, evitando la diseccin subplatism al
dem asiado inferior o dem asiado lateral, dism inuye la
incidencia de esta com plicacin.
Bandas platismales prominentes (figura 2)
Si las bandas platism ales son observadas posoperatoria-
m ente, ello puede ser por no haber sido diagnosticadas
antes de ciruga, por no haber sido corregidas durante
la ciruga, o porque las suturas de plicacin pueden
haber fallado. El paciente m uestra bandas cutneas ver-
ticales m arcadas que dan un aspecto de cuello enveje-
cido. Las bandas residuales pueden necesitar ciruga de
revisin. Perkins com unica aproxim adam ente un 5% de
subm entoplastias revisionales para m ejorar la aparien-
cia esttica en estos pacientes.
10
La m ejor m anera de
evitarlas es diagnosticarlas preoperatoriam ente. La pli-
catura adecuada del platism a con una sutura cruzada
continua de ida y vuelta evita el riesgo de dehiscencia
posoperatoria.
Deformidad en cuello de cobra
Esta es una com plicacin infrecuente debida a sobrereseccin
de grasa a nivel central en el rea subm entoniana. El aspecto
resultante es el de un rea subm ental caquctica (figura 3).
Figura 2. Bandas plas-
tim ales prom inentes.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 4. COMPLICACIONES DE LA CERVICOPLASTIA
251
Es una complicacin muy difcil de resolver, pero se
puede intentar con lipoinyeccin del cuello. Una de las
maneras de no tener nunca esta complicacin es evi-
tando la reseccin de grasa por debajo del platisma.
Lesin del nervio facial
La lesin del nervio facial ha sido publicada en algunas
series hasta en el 5% de los casos.
La mayora de las veces esta secuela se debe a un
traumatismo por liposuccin agresiva, liposuccin por
encima de la lnea mandibular o diseccin subplatis-
mal para la lipectoma o para la plicatura del platis-
ma. Generalmente la rama marginal es la afectada.
El paciente acudir a consulta con la deform idad denom inada
boca en raqueta. En la m irada frontal al sonrer, el labio infe-
rior del lado afecto ser incapaz de separarse del labio superior
por parlisis del m sculo triangular. Una de las m ayores m oles-
tias ser la insuficiencia del esfnter oral, con escape de com i-
da, especialm ente lquidos, durante la fase oral de la deglucin.
En la m ayora de los casos slo existe una debilidad
transitoria de la ram a m arginal del nervio facial, recu-
perndose sta en unas seis sem anas.
8,11
En la literatura
hay casos de parlisis perm anente por seccin del ner-
vio (figura 4). En el caso de encontrar una lesin inm e-
diata del nervio facial, estar indicado el tratam iento
con corticoides orales. La lesin definitiva de la ram a
m arginal no tiene tratam iento. La tcnica cuidadosa, la
utilizacin de cnulas sin punta cortante y la diseccin
cuidadosa del plano subplatism al, sobre todo en las
zonas laterales, nos protegern de la aparicin de esta
com plicacin.
Infeccin
La infeccin ha sido com unicada con incidencia m uy baja,
entre el 0,15 y el 0,3% de las liposucciones. La clnica habi-
tual es el eritem a y el edem a de la piel cervical, con dolor
intenso no justificado por la intervencin. El tratam iento es
la instauracin de una antibioterapia oral o intravenosa,
segn la intensidad de la infeccin, pudiendo ser necesario
el lavado con algn antisptico de la cavidad quirrgica.
La infeccin debe ser evitada con una tcnica quirrgica
adecuada y antibiticos profilcticos perioperatoria-
m ente. Hay pocos casos reportados de infecciones gra-
ves com o fascitis, las cuales deben ser m anejadas con
Figura 3. Deform idad
en cuello de cobra.

Figura 4. Lesin del
nervio facial.

252
hospitalizacin, antibiticos endovenosos, drenaje y
desbridam iento.
12,13
Irregularidades en el cuello
Esta es la com plicacin m s frecuente tras la cervicoplas-
tia. La reseccin agresiva del colgajo de piel puede produ-
cir cicatrices entre la piel y el platism a, que se observan
com o hundim ientos en la piel o pliegues y hendiduras
anorm ales durante la contraccin m uscular (figura 3). Esta
com plicacin se evita dejando com o m nim o de 3 a 4 m m
de grasa en el colgajo de la piel. Una vez establecidas, el
tratam iento es la infiltracin con grasa autloga tras haber
dejado pasar un tiem po prudencial.
Arrugas o laxitud cervical residual
Algunos pacientes pueden notar laxitud excesiva de la
piel cervical tras la ciruga, que ir m ejorando en un
periodo de 3 a 6 m eses (en pacientes con piel gruesa
puede tardar un poco m s). Si esta anom ala persiste
despus de un ao de la ciruga, la causa es una m ala
indicacin quirrgica. Este tipo de pacientes deberan
ser tratados con procedim ientos adjuntos, tales com o
ritidoplastia.
Anomalas en la cicatrizacin
Pueden existir anom alas en la cicatriz, tales com o
cicatriz deprim ida o hipertrfica. Esto se puede evi-
tar con una tcnica quirrgica adecuada, haciendo
las incisiones en los sitios adecuados, produciendo
traum a m nim o en los tejidos y suturando por planos
con m nim a tensin en las heridas. El tratam iento
variar segn el tipo de anom ala; desde infiltracin
con corticoides a tcnicas de reseccin de cicatriz y
cam uflaje o lipoinfiltracin en caso de cicatrices
deprim idas.
BIBLIOGRAFA
1. W atson D. Subm entoplasty. Facial Plast Surg Clin North
Am 2005;13(3):459-67.
2. Gentile R. Purse-string platysm aplasty: the third
dim ension for neck contouring. Facial Plast Surg
2005;21(4):296-303.
3. Schaeffer BJ. Endoscopic liposhaving for neck recon-
touring. Arch Facial Plast Surg 2000;2(4):264-8.
4. Ram rez OM , Robertson KM . Com prehensive approach
to rejuvenation of the neck. Facial Plast Surg
2001;17(2):129-40.
5. Jones BM , Grover R. Reducing Com plications in
Cervicofacial Rhytidectom y by Tum escent Infiltration:
A Com parative Trial Evaluating 678 Consecutive Face
Lifts. Plast Reconst Surg 2004;113(2):398-403.
6. Toft KM , Blackw ell KE, Keller GS. Subm entoplasty: An
anatom ycal approach. Facial Plast Surg Clin North Am
2000;8(2):183-92.
7. Grover R, W aterhouse N, Jones RM . The prevention of
haem atom a follow ing rhytidectom y: a review of 1078
consecutive facelifts. Br J Plast Surg 2001;54(6):481-6.
8. Haack J, Friedm an O. Facial liposculpture. Facial Plast
Surg 2006;22(2):147-53.
9. Zins JE, Fndo D. The anterior-onlyapproach to neck
rejuvenation: an alternative to face lift surgery. Plast
Reconst Surg 2005;115(6):1761-8.
10.Perkins SW , Gihson FB. Use of subm entoplasty to
enhance cervical recontouring in face-lift surgery. Arch
11.W all SJ, Adam son PA. Surgical options for aesthetic enhan-
cem ent of the neck. Facial Plast Surg 2001;17(2):109-15.
12.Subm ental Liposuction. En: Cheney M L (ed.) Facial
Surgery: Plastic and Reconstructive. Philadelphia:
Lippincott W illiam s & W ilkins; 1997;939-46.
13.Beeson W H, Slam a TG, Beeler RJ, Nachel JD, Pirenno NA.
Group A Streptococcal Fasciitis After Subm ental Tum escent
Liposuction. Arch Facial Plast Surg 2001;3:277-9.
253
COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA
SUPERIOR
Subcorreccin
La subcorreccin se m anifiesta por una persistencia del
pliegue cutneo palpebral superior (figura 1). Se trata con
diferencia de la com plicacin m s frecuente de la blefaro-
plastia superior, sin una incidencia confirm ada en la litera-
tura. Si bien es decepcionante desde el punto de vista
esttico, presenta la ventaja de tener una solucin relati-
vam ente sencilla.
1
El tratam iento consiste en resecar este exceso cutneo
bajo anestesia local. La m ejor m anera de prevenir esta
com plicacin es realizar un diagnstico adecuado de la
patologa del prpado superior, prestando especial aten-
cin a la presencia de ptosis ciliar y pseudoherniacin
grasa. La utilizacin de la tcnica del pellizco para deter-
m inar la superficie de piel que hay que resecar suele ser
m s precisa que el clculo con m edidor.
El clculo de la cantidad de piel a resecar en el pr-
pado superior se lleva a cabo mediante la tcnica del
pellizco o utilizando un medidor. Es tpico de los ciru-
janos noveles realizar una escisin de piel menor de lo
necesario por miedo a producir un lagoftalmos.
La presencia de un prolapso de la glndula lacrim al, la
ptosis de la ceja o la falta de reseccin de grasa extra-
conal pseudoherniada pueden dar un aspecto de resec-
cin insuficiente; siem pre es necesario descartar estas
situaciones en cualquier paciente que presente esta
com plicacin.
2
Ptosis palpebral
Es una de las com plicaciones tpicas de la ciruga del pr-
pado superior. La incidencia no es clara, porque es difcil
determ inar qu porcentaje de los pacientes sufren esta
com plicacin por la ciruga y cuntos la presentaban antes
del procedim iento, pasando sta inadvertida.
3
El mecanismo involucrado en la ptosis posquirrgica
es una lesin del msculo elevador del prpado
superior, bien por disrupcin directa de sus fibras,
por dehiscencia de su unin a la placa tarsal o por
restriccin de su funcin por fibrosis o adherencia al
septum palpebral.
La ptosis se m anifiesta por una reduccin del espacio
entre la pupila y el reborde palpebral superior, denom ina-
do la distancia m arginal refleja (M RD). La M RD debe ser
5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA PALPEBRAL
Morera Prez E, Tarrs Montaner S
Figura 1. Subcorreccin.

254
de 4-4,5 m m ; cualquier distancia m enor nos ha de hacer
sospechar la presencia de ptosis (figura 2).
Su tratam iento es com plejo y depende tanto del grado
de ptosis com o del tiem po que sta lleva establecida.
Com o norm a general, lo m ejor es derivar al paciente a
un oftalm logo con prctica en rbita y oculoplstica.
La m ejor m anera de evitarla es, en prim er lugar, detec-
tarla de m anera preoperatoria y, si est presente, referir
al paciente a un oftalm logo; para evitarla en la ciruga
es aconsejable resecar slo piel y respetar el orbicular
de los ojos, especialm ente en su borde inferior, donde
fibras del elevador del prpado superior atraviesan el
orbicular para insertarse en la piel dando el pliegue
esttico del prpado superior.
Ojo cadavrico
Com plicacin grave de la blefaroplastia superior, hoy casi
extinguida. El ojo cadavrico se produce por una reseccin
excesiva de grasa del com partim ento central y tam bin de
los tejidos blandos que recubren el reborde orbitario supe-
rior, especialm ente de la grasa retro-orbicular. El aspecto
es caracterstico, con un surco orbitario superior profundo
que m arca el contorno superior del globo ocular (figura 3).
El tratam iento es extrem adam ente difcil. Si existe un
rem anente de grasa preaponeurtica en los com partim en-
tos superiores, se utilizar para rellenar el rea. Si no, que
es lo habitual, se har un lipoinjerto de grasa de alguna
otra zona corporal o incluso se utilizarn m ateriales, sint-
ticos com o Alloderm .
4
La supervivencia de los lipoinjertos
o la persistencia del Alloderm no suele ser prolongada. La
reseccin de grasa del com partim ento central superior y
de la grasa retro-orbicular debe ser evitada en la gran
m ayora de los pacientes; la filosofa actual del tratam ien-
to de la grasa orbitaria va m s encam inada a la reubica-
cin que a la excisin.
Lagoftalmos
La im posibilidad para cerrar los prpados es una situacin
extraordinariam ente infrecuente tras la blefaroplastia
superior. La causa principal es una reseccin excesiva de
piel o la retraccin cicatricial del elevador del prpado
superior o del septum palpebral.
El paciente con lagoftalm os presenta una incapacidad
para cerrar la fisura palpebral. Si los m ecanism os de pro-
teccin corneal (produccin de lgrim a, fenm eno de Bell)
estn ntegros, la sintom atologa es m nim a. Si estn
daados, se establece una queratopata por exposicin con
m olestias corneales crnicas.
El tratam iento depende del grado y del tiem po de instaura-
cin. En los casos de retraccin leve posoperatoria, el m asa-
je palpebral y la proteccin ocular suelen ser suficientes.
Figura 2. Ptosis posoperatoria.

Figura 3. Ojo cadavrico.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA PALPEBRAL
255
Si la retraccin es mayor o las medidas conservadoras
no resuelven el problema, ser necesario injertar el
prpado superior
5
y posiblemente realizar algn pro-
cedimiento sobre el canto lateral para mejorar la
mecnica de cierre palpebral.
3
Estos procedimientos
han de ser realizados por cirujanos con amplia expe-
riencia en rbita y oculoplstica.
La m ejor m anera de evitar un problem a de lagoftalm os
posquirrgico es utilizar una tcnica quirrgica m eticulo-
sa, teniendo especial cuidado con el uso de la coagulacin
elctrica y calculando de una m anera conservadora la piel
a resecar, especialm ente en la porcin m edial.
COMPLICACIONES DE LA BLEFAROPLASTIA
INFERIOR
Alteraciones funcionales
Ceguera o disminucin de la agudeza visual
La frecuencia es del 0,04% , o sea, de 1 entre 25.000 casos.
6
La patogenia es por lesin com presiva directa del nervio
ptico o por com prom iso de la circulacin retiniana,
7
a
travs de un aum ento de la presin intraorbitaria relacio-
nada o no con un hem atom a.
8,9
Las alteraciones de la coa-
gulacin, el uso de antiinflam atorios no esteroideos o de
cido acetilsaliclico, as com o la hipertensin arterial o la
arteriosclerosis, resultan predisponentes.
Se presenta com o una prdida visual rpida, dolor, exoftal-
m ia o cam bios en la posicin del globo ocular, alteraciones
de la m otilidad extraocular, aum ento de la tensin ocular
y m idriasis. En otros casos existe nicam ente la dism inu-
cin de la agudeza visual y la alteracin del reflejo pupilar
directo, y no se objetiva hem atom a. Se han descrito hem a-
tom as retrobulbares hasta siete das despus de la inter-
vencin.
10
Tratam iento: reconocer de form a precoz y actuar urgente-
m ente. Hipotensores oculares tpicos (tim olol 0,5% cada 30
m inutos, en dos dosis) o sistm icos (m anitol endovenoso:
20% 1-2 g/kg a pasar en 45 m inutos y en intervalos de seis
horas). El fro local o la elevacin de la cabeza dism inuyen
el riesgo de resangrado.
En caso de persistencia de la hipertensin ocular,
debemos realizar una descompresin quirrgica con
una cantotoma lateral y el prolapso anterior de los
tejidos orbitarios. Si la presin intraocular no dismi-
nuye suficientemente, es necesaria una cantotoma
medial.
Si debem os realizar una descom presin m ayor, debem os
abrir las heridas y drenar el hem atom a si lo hubiera, o
am pliar el espacio orbitario por descom presin sea.
Prevencin: identificar factores de riesgo preoperatoria-
m ente.
9
Dejar de tom ar anticoagulantes 15 das antes de
la ciruga. Evitar pacientes con riesgo elevado de sangrado.
No realizar tracciones intraoperatorias sobre la grasa orbi-
taria. Realizar una hem ostasia cuidadosa. Instruir a los
pacientes para que acudan urgentem ente en caso de dis-
m inucin visual. No ocluir los ojos en el periodo posopera-
torio para m antener el control de la agudeza visual.
Alteracin de la visin binocular
M uy infrecuente. En una serie de 920 casos, Hayw orth et
al. detectaron tres casos bien docum entados de diplopa
posblefaroplastia.
11
El m sculo m s expuesto es el oblicuo m enor o inferior.
11,12
Puede deberse a un hem atom a m uscular, edem a, cam bios
cicatriciales dentro del m sculo o la incorporacin acci-
dental del m sculo en la sutura.
13
El paciente refiere visin
confusa, borrosa o a veces doble.
Tratam iento: la m ayora se resuelven espontneam ente en
seis sem anas. Los prism as reducen o suprim en la diplopa
residual. Si persiste, se plantea la intervencin quirrgica
sobre los m sculos.
Com o m edida de prevencin, es til localizar el
m sculo oblicuo inferior para evitar su traccin, cau-
terizacin o lesin directa. M anipular tejidos periocu-
lares con cautela.
256
Queratopata
M uy com n despus de una blefaroplastia.
14
La xeroftal-
m ia preexistente, el lagoftalm os y el cam bio en la din-
m ica del parpadeo espontneo pueden provocar una
queratopata. La clnica que produce es de dolor, fotofo-
bia, epfora y sensacin de cuerpo extrao. El tratam ien-
to consiste en utilizar lubricantes oculares sin conser-
vantes de da y ungentos oftlm icos al acostarse, con o
sin oclusin nocturna. Para prevenirla, es conveniente
utilizar protectores corneales durante la intervencin y
lubricantes en el posoperatorio.
Lagoftalmos
M uy frecuente en grado leve, en el periodo posoperato-
rio inm ediato. Se relaciona con el edem a, el hem atom a y
la traccin de la zona cicatricial, o con una exresis cut-
nea excesiva o un acortam iento vertical. El paciente
m uestra una oclusin palpebral deficiente y queratitis
deficiente por exposicin.
Tratam iento: tratar la queratopata por exposicin con
lubricantes y oclusin, y realizar m asajes. En casos m s
graves puede ser necesaria una ciruga com o la tarsorra-
fia (tem poral), liberacin de suturas, injertos cutneos,
im plante de espaciadores entre tarso y m sculos retracto-
res del prpado inferior (para aum entar la lam ela m edia),
o elevar la grasa suborbicular com binando estas tcnicas
si es preciso, con un aum ento de la traccin horizontal
con una tira tarsal, una exresis en cua u otros. Para evi-
tar esta com plicacin hem os de realizar exresis m iocut-
neas conservadoras y reducir el sangrado, m inim izando la
cicatrizacin posoperatoria.
Epfora
Frecuencia elevada en form as leves y tem porales.
Producida por hipersecrecin refleja secundaria a la que-
ratitis superficial o bien por dism inucin de la evacua-
cin lagrim al. Los sntom as son hum edad excesiva sobre
la piel de los prpados y visin borrosa. Para tratarla, usa-
rem os lubricantes oculares del tipo de las lgrim as artifi-
ciales sin conservantes durante el da y ungentos oftl-
m icos lubricantes antes de acostarse. Esto m ejora las
consecuencias de una xeroftalm ia o un lagoftalm os, o
una m ala dinm ica palpebral posoperatoria. Si existe una
alteracin persistente de la posicin del punto lagrim al,
puede precisar ciruga correctora: puntoplastia, inversin
del punto lagrim al.
Prevencin: valoracin preoperatoria global del estado
corneal, palpebral y de las vas lagrim ales excretoras.
Prescripcin de lubricantes de form a preventiva.
Quemosis conjuntival
Infrecuente pero estticam ente poco deseable y potencial-
m ente debilitante.
15
Se asocia a la diseccin lateral exten-
sa. Las causas m s probables seran el bloqueo de los lin-
fticos orbitarios y palpebrales, y un exceso de cauteriza-
cin durante la intervencin.
16
Se caracteriza por edem a
conjuntival y puede ocasionar dolor, lagrim eo, sensacin
de cuerpo extrao, m ala lubricacin corneal y alteracin
esttica. El tratam iento se hace con colirios o pom adas
antiinflam atorias, m asajes drenantes y fro local. Algunos
autores indican que, a pesar del tratam iento, la quem osis
desaparece a los cinco m eses sin secuelas en la m ayora de
los casos.
16
Puede ser necesaria una refijacin conjuntival
del frnix con suturas o tiras de silicona, en com binacin
con una tarsorrafia, presin local y m asaje.
17
Para evitarla,
hay que reconocer a los pacientes m s propensos a la que-
m osis: aqullos con quem osis preoperatoria, ojos proptti-
cos, o retraccin palpebral preoperatoria.
Alteraciones estticas
Mala posicin del borde palpebral
La com plicacin m s frecuente de la blefaroplastia inferior
es la m ala posicin del prpado, en form a de retraccin o
de ectropin.
18
Algunos autores
19
estim an en 15-20% la
incidencia de retraccin. La frecuencia estim ada del ectro-
pin posblefaroplastia es del 1% .
19
El signo principal es la retraccin o el desplazam iento infe-
rior del borde palpebral en relacin con el borde lim bal,
con exposicin de esclera entre lim bo corneal y m argen
palpebral. En otros casos aparece un redondeam iento del
perfil palpebral, y si existe ectropin, el m argen palpebral
estar evertido y sin contacto con la conjuntiva bulbar.
V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 5. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA PALPEBRAL
257
Norm alm ente son leves, a veces reversibles, pero pueden
resultar graves, con secuelas psicolgicas, estticas y
funcionales.
20
La retraccin es debida al efecto de la trac-
cin vertical de la reduccin cutnea y/o un com plejo
tarsoligam entoso palpebral laxo.
18
Hipercorrecciones
secundarias a la dism inucin del tejido cutneo, pero
tam bin de estructuras m edias com o los m sculos
retractores palpebrales y el septum , o posteriores com o la
conjuntiva. Favorecidas por una hipoplasia m axilar u ojos
exoftlm icos por desplazam iento m ecnico inferior de
los tejidos palpebrales.
Tratam iento: precoz para el ectropin leve y la retraccin
palpebral. M asaje con traccin superior, m ientras se apre-
cie m ejora. Si no m ejora en 6-8 sem anas, precisar ciruga
con injerto cutneo u otras tcnicas para dism inuir trac-
cin vertical.
M edidas de prevencin: valoracin preoperatoria de la
flacidez palpebral cutnea y horizontal o tarsoligam en-
tosa. Elegir la tcnica con m enor incidencia de retrac-
cin palpebral inferior. Corregir el exceso de flacidez
horizontal en el m ism o acto quirrgico, con una tira
tarsal o con una reseccin m arginal. Evitar exresis
am plias de piel.
Relativas a exresis grasa
Enoftalm os, aspecto periocular dem acrado, sobreeleva-
cin pretarsal, persistencia de protrusiones o bolsas. La
frecuencia es elevada. Unas aparecen por exresis exce-
siva (enoftalm os, aspecto dem acrado, sobreelevacin
pretarsal), y otras por exresis defectuosa (persistencia
de bolsas).
Clnica: alteracin esttica en form a de enoftalm os, enve-
jecim iento, sobreelevacin pretarsal o persistencia de bol-
sas palpebrales. No existe tratam iento efectivo para el
enoftalm os por dism inucin de tejidos perioculares. Para
reducir el aspecto periocular dem acrado se han realizado
reposiciones de perlas o colgajos pediculados de grasa, as
com o inyecciones de m ateriales sintticos. La sobreeleva-
cin del rea orbicular pretarsal puede disim ularse aum en-
tando el volum en subcutneo inferior al tarso con m ate-
riales de relleno sintticos o grasa autloga. La persisten-
cia de sobreelevaciones o bolsas requiere ciruga para eli-
m inar las reas protruyentes de grasa, y a veces una reduc-
cin o reposicionam iento del colgajo m iocutneo.
Com o m edida de prevencin hem os de realizar una exre-
sis conservadora y escalonada sin traccionar ni resecar los
paquetes grasos m s profundos. Evitar hipocorrecciones
m arcando sobre la piel las zonas de m ayor protrusin
grasa, pues una vez inyectadas con anestsico local nos
ser difcil valorar su aspecto.
Complicaciones de la cicatrizacin y del
posoperatorio
La frecuencia es elevada para hem atom as subcutneos, y
m uy baja para infecciones cutneas o subcutneas o lagri-
m ales, cicatrices queloideas o pigm entadas, dehiscencia de
suturas, granulom as, quistes de inclusin o epicantus.
Los hem atom as subcutneos se originan por sangrado
excesivo de la grasa o del m sculo orbicular. Una situacin
incorrecta de la incisin, un exceso de cauterizacin, la
exposicin solar o la predisposicin individual originan
cicatrices visibles o queloideas.
La pigm entacin cutnea est asociada a hem atom as
subcutneos.
El epicantus aparece por excesiva extensin de la lnea de
incisin hacia los extrem os.
Tratamiento: en la mayora de casos la aspiracin de
los hematomas subcutneos no resulta til.
Antibiticos sistm icos de am plio espectro y drenaje de
abscesos para tratar las infecciones.
Las cicatrices visibles, pigm entadas o queloideas pue-
den responder al uso de corticoides intralesionales,
m asaje y pom adas con corticoides. La pigm entacin
cutnea precisa proteccin solar y crem as despigm en-
tantes. En casos de dehiscencia de suturas, darem os
BIBLIOGRAFA
1. Baylis HI, Goldberg RA, W ilson M . Com plications of
upper blepharoplasty. En: Putterm an AM (ed.).
Cosm etic oculoplastic surgery. Philadelphia: W B
Saunders; 1999; 411-28.
2. Gentile RD. Upper lid blepharoplasty. Facial Plast Surg
Clin North Am 2005;13(4):511-24.
3. M cCord CD. Avoidance and treatm ent of com plications
of aesthetic eyelid surgery. En: Nahai F (ed.) The art of
aesthetic surgery. St. Louis: Quality M edical Publishing;
2005. pp. 775-823.
4. Silkiss RZ, Baylis HI. Autogenus fat grafting by
injection. Ophtalm ic Plast Reconstr Surg 1987;3:71-5.
5. Shorr N, Goldberg RA, M cCann JD, Hoenig JA, Li TG.
Upper eyelid skin grafting: an effective treatm ent for
lagophthalm os follow ing blepharoplasty. Plast
Reconstr Surg 2003;112(5):1444-8.
6. DeM re M , W ood T, Austin W . Eye com plications w ith
blepharoplasty or other eyelid surgery: a national
survey. Plast Reconstruct Surg 1974;53:634-7.
7. Kelly PW , M ay DR. Central artery occlusion
follow ing cosm etic blepharoplasty. Br J Ophthalm ol
1980;64:918-22.
8. Anderson RL, Edw ards JJ. Bilateral visual loss after
blepharoplasty. Ann Plast Surg 1980;5:288-92.
9. Goldberg RA, M arm or M F, Shorr N, Christenbury JD.
Blindness follow ing blepharoplasty: tw o case reports
and a discussion of m anagem ent. Ophthalm ic Surg
1990;21(2):85-9.
10.Cruz AA, And A, M onteiro CA, Elias J Jr. Delayed
retrobulbar hem atom a after blepharoplasty. Ophthal
Plast Reconstr Surg 2001;17(2):126-30.
11.Hayw orth RS, Lism an RD, M uchnick RS, Sm ith B.
Diplopia follow ing blepharoplasty. Ann Ophthalm ol
1984;16(5):448-51.
12.Harley RD, Nelson LB, Flanagan JC, Calhoun JH. Ocular
m otility disturbances follow ing cosm etic
blepharoplasty. Arch Ophthalm ol 1986;104:542-4.
13.Ghabrial R, Lism an RD, Kane M A, M ilite J, Richards R.
Diplopia follow ing transconjunctival blepharoplasty.
Plast Reconstr Surg 1998;102(4):1219-25.
14.Graham W P III, M essner KH, M iller SH.
Keratoconjunctivitis sicca sym ptom s appearing
after blepharoplasty: the dry eye syndrom e. Plast
Reconstruct Surg 1976;57:57-61.
15.Thakker M M , Tarbet KJ, Sires BS. Postoperative
chem osis after cosm etic eyelid surgery: surgical
m anagem ent w ith conjunctivoplasty. Arch Facial Plast
Surg 2005;7(3):185-8.
16.Levine NM , Davies R, Ross J. Chem osis follow ing
blepharoplasty: an unusual com plication. Ophthalm ic
Surg 1994;25:593-6.
17.Enzer YR, Shorr N. M edical and surgical m anagem ent
of chem osis after blepharoplasty. Ophthalm ic Plast
18.M cCord CD Jr, Shore JW . Avoidance of com plications
in low er lid blepharoplasty. Ophthalm ology
1983;90(9):1039-46.
19.M c Graw BL, Adam son PA. Postblepharoplasty
ectropion: prevention and m anagem ent. Arch
20.M orax S, Touitou V. Com plications of blepharoplasty.
Orbit 2006;25(4):303-18.
258
tratam iento tpico antibitico y resuturarem os o apli-
carem os un injerto o colgajo cutneo para reducir la
traccin causal.
Los granulom as se tratan con pom adas corticoideas y ex-
resis quirrgica.
Los quistes de inclusin desaparecen en tres m eses en la
m ayora de casos y pueden resecarse.
Epicantus: realizar una Z-plastia. Prevencin: cauterizar vasos
sangrantes, usar fro local durante 48 h y evitar m edicaciones
antiagregantes durante el posoperatorio inm ediato para pre-
venir hem atom as. Realizar la incisin cerca de la lnea de
pestaas (2-3 m m ) y m antenerla en la piel palpebral fina.
Esconder incisiones en pliegues naturales. Reducir exposicin
solar. Evitar tracciones en el rea cicatricial y practicar una
correcta tcnica de sutura para prevenir dehiscencias.
259
INTRODUCCIN
La frontoplastia es una intervencin que pretende fun-
dam entalm ente subir las cejas y dism inuir las arrugas de
la frente y del entrecejo. Puede tener una finalidad est-
tica o funcional,
1
siendo en m uchos casos una tcnica
inseparable de la blefaroplastia superior. Se puede reali-
zar de m anera endoscpica
2
o abierta, tanto de m anera
pretraquial com o por detrs de la lnea del pelo.
1
Tam bin se puede realizar por abordaje directo,
3
espe-
cialm ente com o m edida correctora en pacientes afectos
de una parlisis facial y, de m anera especial, en pobla-
cin anciana. Por ltim o, tam bin es posible realizar un
abordaje transblefaroplastia.
1
La necesidad de realizar
uno u otro abordaje depende de la situacin del pacien-
te, frentes m s o m enos am plias, la presencia de pelo y
la preferencia del cirujano.
4
Las com plicaciones que este procedim iento presenta
son escasas y varan fundam entalm ente con el tipo
de abordaje, siendo m enores con los abordajes
endoscpicos.
5
As, algn autor
6
com enta que hasta
el 35% de sus pacientes con frontoplastias abiertas
no se la volveran a hacer y no se la recom endaran a
un am igo el 20% , en tanto que el 96% de los pacien-
tes con tcnicas abiertas se intervendran nuevam en-
te y hasta el 93% se lo recom endara a sus am igos.
N o es raro encontrar todo lo contrario,
7
dism inucin
de la utilizacin de las tcnicas abiertas por m s
com plicaciones en los abordajes endoscpicos y peo-
res resultados, que slo m uestran que al tratarse de
una tcnica nueva se sum an procedim ientos realiza-
dos por m dicos m s jvenes y en proceso de apren-
dizaje.
AFECTACIN NERVIOSA
Parlisis de la ram a frontal del nervio facial. Es francam ente
infrecuente, al m enos de m anera perm anente, aunque no as
de m anera tem poral. Un correcto conocim iento de la tcnica
con la localizacin de la vena centinela que en los abordajes
endoscpicos seala el lugar de paso de la ram a del facial.
La diseccin infraperiostal nos ayudar enormemente
en la evitacin de sus lesiones.
No es fcil encontrar datos porcentuales, dada la escasa
frecuencia en que se presenta, siem pre m enor del 1% .
2
HEMATOMA
Habitualm ente con escasa repercusin. Con frecuencia se
ve m s afectado el tercio m edio por descenso del hem ato-
m a (figura 1). La correcta hem ostasia a lo largo de todo el
procedim iento, as com o la utilizacin de drenajes aspira-
tivos, debe dism inuir, si no su frecuencia, al m enos la
intensidad y las consecuencias de los m ism os.
SENSIBILIDAD LOCALIZADA/RELIEVES
CUTNEOS
Habitualm ente se produce con la utilizacin de productos
de fijacin reabsorbibles, com o el Endotine, que puede
ser notado por el paciente en torno al 5%
2
de los casos,
requiriendo la utilizacin de anestsicos locales. El des-
arrollo de sistem as con uas m enos prom inentes
8
deber
dism inuir este porcentaje.
6. FRONTOPLASTIA
Toms Barbern M
Es ms fcil que las pacientes con pelo delgado y
escaso las puedan presentar, al igual que en hombres
con entradas marcadas, que hacen ms difcil la loca-
lizacin de las incisiones.
CICATRICES VISIBLES
Hace referencia al abordaje pretraquial, que siem pre deja
una cicatriz por m s que sea poco visible. Ocasionalm ente
puede ser m s visible y requerir su revisin.
Las cicatrices visibles se presentan por cierres a ten-
sin, por la lesin de folculos pilosos y al realizar
incisiones no paralelas a los mismos folculos, con lo
que se afectan ms nmero de los mismos.
Por otro lado, pacientes con dficit nutricional pueden
presentar a lo largo de los m eses un ensancham iento de la
cicatriz que term ina hacindose visible, requiriendo oca-
sionalm ente su reseccin para m ejorar el resultado cosm -
tico. Los abordajes directos,
4
aunque m s o m enos cam u-
flados, siem pre presentan una cicatriz (figura 2).
260
PARLISIS SENSITIVA POR AFECTACIN DEL
PEDCULO SUPRATROCLEAR
Es relativam ente corriente que exista un cierto dficit
sensitivo, de m anera tem poral, por la sim ple traccin
sobre los pedculos, siendo extrem adam ente raro que sea
perm anente.
1,2
Un correcto conocim iento de la anatom a
y la correcta form acin en los procedim ientos endosc-
picos, as com o la diseccin rom a en el rea de incorpo-
racin a la frente de los nervios supratrocleares, debe
reducir su frecuencia.
ESCASO ASCENSO O DESCENSO PRECOZ DE
LAS CEJAS
Es la com plicacin m s frecuente, sobre todo cuando la indi-
cacin no es adecuada o su realizacin es tcnicam ente defi-
ciente. Esto se aplica especialm ente a las tcnicas endoscpi-
cas, aunque repetidos artculos dem uestran su eficacia.
1
PRDIDA DE PELO
Se produce en cualquiera de los abordajes y se relaciona
con la lesin de los folculos pilosos. Es m s frecuente
(11% )
6
en los abordajes abiertos, pero tam bin se puede
presentar en los endoscpicos (3-4% ),
2,6
que se realizan a
travs de incisiones de unos 2-3 cm dentro de la superfi-
cie con pelo.
Figura 1. Hem atom a facial tras frontoplastia endoscpica.

Figura 2. Cicatriz visible tras una frontoplastia directa unilateral
en un caso de parlisis facial.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 6. FRONTOPLASTIA
261
PICOR
Es tpico de los abordajes abiertos hasta en el 23%
6
de
m anera tem poral, pudindose prolongar en el tiem po
hasta en el 19% de los m ism os, y prolongndose hasta
cinco aos, siendo una causa frecuente de queja en las
cirugas abiertas, no en las endoscpicas. Aunque
parezca un fenm eno m enor, suele ser una causa
repetitiva de descontento en estos pacientes. No
conocem os cul es la causa de su presentacin, por lo
que es difcil de evitar.
ASIMETRA
Es poco frecuente si no existe previam ente. En el caso de las
parlisis faciales, no siem pre se consigue la correcta elevacin.
Por otro lado, lo que se pretende es obtener una elevacin
interm edia. Si la hem icara norm al experim enta unas excur-
siones am plias, el resultado nunca se considerar adecuado.
BIBLIOGRAFA
1. Nahai F. Alternative approaches to brow lift. En: F
Nahai (ed.) The art of Aesthetic Surgery. Principles and
Technique. St Louis: Quality M edical Publishing; 2005.
pp. 596-621.
2. Nahai F. Endoscopic Brow lift. En: F Nahai (ed.) The art
of Aesthetic Surgery. Principles and Technique. St
Louis: Quality M edical Publishing; 2005. pp. 552-93.
3. Booth AJ, M urray A, Tyers AG. The direct brow lift: effi-
cacy, com plications, and patient satisfaction. Br J
Ophthalm ol 2004;88(5):688-91.
4. Pedroza F, dos Anjos GC, Bedoya M , Rivera M . Update
on brow and forehead lifting. Curr Op Otolaryngol
Head Neck Surg 2006;14(4):283-8.
5. Graf R, Tolazzi A, M ansur A, Teixeira V. Endoscopic
Periosteal Brow Lift: Evaluation and Follow -Up of
Eyebrow Height. Plastic Reconstr Surg
2008;121(2):609-16.
6. Roberts TL III, Bruner TW , Roberts TL IV. The Synergy of
m ultim odal facial rejuvenation: Putting it all together.
En: L Tonnard y AM Verpaele (eds.) Short scar face lift.
Operative strategies and techniques. St Louis: Quality
M edical Publishing; 2007. pp. 331-419.
7. Chiu E, Baker D. Endoscopic Brow Lift: A Retrospective
Review of 628 Consecutive Cases over 5 Years Plastic
Reconstr Surg 2003;112(2):628-33.
8. Berkow itz RL, Jacobs DI, Gorm an P. Brow Fixation w ith
the Endotine Forehead Device in Endoscopic Brow Lift.
Plastic Reconstr Surg 2005;116(6):1761-7.
263
COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS DE
MENTN
Reabsorcin subperistica
Es la com plicacin m s frecuente tras la colocacin de
prtesis m entoniana. La incidencia es prcticam ente del
100% ; no obstante, la trascendencia clnica de este fen-
m eno es lim itada.
La supuesta causa de la reabsorcin es la presin ejerci-
da por la m usculatura m entoniana sobre la prtesis, y de
sta sobre la cortical sea de la snfisis del m entn. Una
retrognatia grave im plica tanto la necesidad de una pr-
tesis de m ayor tam ao com o la hipertrofia y la hiperac-
tividad de la m usculatura m entoniana para cerrar la fisu-
ra labial; por ello se asocia tam bin a una reabsorcin
subperistica m s intensa.
1
Las m anifestaciones clnicas de esta com plicacin son
m nim as o inexistentes la m ayora de las veces.
Ocasionalm ente, si la reabsorcin es m uy im portante, el
paciente referir una prdida de proyeccin del m entn.
Las inform aciones de prdida de piezas dentarias com o
consecuencia de la reabsorcin son anecdticas (figura 1).
Cuando identificam os este problem a generalm ente no es
necesario hacer nada, nicam ente tranquilizar al paciente
y explicarle que la reabsorcin se estabiliza tras una fase
m s activa en el prim er ao tras la ciruga, no siendo pre-
visibles problem as en el futuro. En el caso de grandes reab-
sorciones con im pacto en el perfil o incluso prdida den-
taria, es necesario extraer la prtesis, rellenar el defecto
con injertos seos y m s adelante realizar una genioplas-
tia de deslizam iento para devolver el m entn a la posicin
deseada.
2,3
Para evitar que la reabsorcin subperistica sea un
problem a, es im portante evitar colocar prtesis de
m entn en personas con dficit de proyeccin en el
perfil de m s de 6 m m . La utilizacin de prtesis de
M edpor o la colocacin de las prtesis en un plano
supraperistico son m edidas que parecen dism inuir la
reabsorcin.
4,5
Infeccin
La tasa de infeccin de las prtesis de m entn reflejada en
la literatura es del 0,7-5% . La patogenia de la infeccin
perioperatoria se produce por unas condiciones de asepsia
y antisepsia inadecuadas en quirfano o por un cierre qui-
rrgico defectuoso de la incisin intraoral. Los m icrodes-
plazam ientos de la prtesis generan una inflam acin cr-
7. COMPLICACIONES DE LA COLOCACIN DE PRTESIS FACIALES
Morera Prez E, Espinosa Reyes JA
Figura 1. Reabsorcin subperistica.

264
nica alrededor del im plante, que puede dar lugar a el largo
plazo a una infeccin tarda.
6
La infeccin protsica se m anifiesta por la inflam acin de
los tejidos blandos suprayacentes e incluso por la fistuliza-
cin con salida de contenido purulento intraoral o sub-
m ental. En casos extrem os se produce la extrusin de la
prtesis (m enos de un 0,5% de los casos).
Una prtesis infectada casi siem pre im plica la necesidad
de extraccin de sta. En el caso de prtesis de M edpor e
infeccin leve, se puede probar prim ero con un tratam ien-
to antibitico de alto espectro a altas dosis.
Tras extraer la prtesis debemos esperar un mnimo
de seis meses para volver a plantear la mentoplastia,
e incluso considerar la genioplastia de deslizamiento
como alternativa ms segura.
La asepsia y la antisepsia rigurosas, la profilaxis antibitica
perioperatoria, el hbito de sum ergir las prtesis de M edpor
en una solucin antibitica cinco m inutos antes de colocarla
y la utilizacin de prtesis de M edpor, en vez de prtesis de
Silastic, reduce la incidencia de infeccin posoperatoria.
Cuando se coloca la prtesis por abordaje intraoral, hay que
hacer un cierre herm tico de la incisin en la m ucosa.
Disestesias
La tasa de disestesias tras la colocacin de prtesis de m en-
tn reflejada en la literatura es del 20-30% . La causa de este
problem a es la lesin quirrgica del nervio m entoniano,
generalm ente por estiram iento, pero ocasionalm ente por
seccin o por com presin del nervio por la propia prtesis
en el caso de prtesis anatm icas extendidas.
7
El paciente acude a consulta con sensacin de anestesia en
la m itad del labio inferior, m entn y en los incisivos ipsila-
terales. En el caso de com presin por la prtesis, el snto-
m a es el horm igueo en la zona m entoniana.
En este caso lo m ejor es esperar y tranquilizar al paciente,
insistindole en que la disestesia/hipoestesia es transitoria
en la gran m ayora de los casos. Si persiste m s all de un
ao, debem os considerar la posibilidad de revisar quirrgi-
cam ente la prtesis buscando una m alposicin que est
com prim iendo el nervio.
La alta frecuencia de esta complicacin hace reco-
mendable informar al paciente extensamente en la
consulta preoperatoria de su ms que probable apari-
cin, aunque sea de manera transitoria.
La diseccin subperistica, identificando bien la
emergencia del nervio mentoniano, reduce el
riesgo de la temible seccin del nervio. Las pr-
tesis anatmicas, al requerir una diseccin late-
ral mayor, se asocian a un mayor riesgo de
disestesias.
Mentn de bruja
El m entn de bruja es una com plicacin caracterizada
por la ptosis de los tejidos blandos de la borla del m en-
tn. La incidencia hoy en da es extrem adam ente baja. La
causa es la resuspensin inadecuada de los tejidos blan-
dos del rea m ental tras colocar la prtesis por un abor-
daje intraoral.
El aspecto del m entn de bruja es caracterstico, con
alargam iento vertical del m entn y profundizacin del
surco subm ental (figura 2). El tratam iento es m uy difcil
e im plica la resuspensin quirrgica de los tejidos. La
m ejor m anera de evitar esta com plicacin es hacer un
abordaje subm ental para la colocacin de la prtesis, o
bien hacer una resuspensin cuidadosa de los tejidos
blandos disecados o la introduccin de la prtesis en el
abordaje intraoral.
8
Desplazamiento
Los desplazam ientos de prtesis de m entn ocurren en
m enos de un 0,5% .
La causa principal es el diseo incorrecto del bolsillo,
bien demasiado grande, bien demasiado alto.
V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 7. COMPLICACIONES DE LA COLOCACIN DE PRTESIS FACIALES
265
El paciente se queja de borram iento del surco labiom ental o
de asim etra m ental. El tratam iento es la revisin quirrgica
rediseando el bolsillo y considerando la fijacin de la pr-
tesis a la snfisis m andibular con un tornillo de titanio. La
m ejor m edida para evitar este problem a es hacer un bolsillo
de tam ao adecuado; las prtesis de M edpor tienen una
tasa de desplazam iento m enor que las de Silastic, al per-
m itir el crecim iento de tejido fibroso a travs de sus poros.
La fijacin a hueso o a periostio es una m edida sencilla que
nos evita el riesgo de esta com plicacin, aunque nos aade
tiem po quirrgico y com plejidad del procedim iento.
9
COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS MALARES
Y DEL TERCIO MEDIO FACIAL
La prevencin de las com plicaciones de los aum entos
m edio faciales depende en gran m edida de la tcnica uti-
lizada para la colocacin.
10
La adecuada visualizacin con-
seguida con una diseccin correcta y un m anejo de la
hem ostasia ayudan a prevenir hem atom as, serom as,
infeccin, m alposicin y dao de los nervios relacionados.
11
Las com plicaciones de las prtesis m alares se pueden divi-
dir de la siguiente m anera:
- Las relacionadas con la inadecuada seleccin del
paciente, as com o el diagnstico incorrecto de la
deform idad a corregir para escoger el tam ao y la
form a ptim os para el im plante:la planificacin pre-
quirrgica es fundam ental para alcanzar los resultados
deseados, y debe incluir una com unicacin precisa
aclarando las expectativas del paciente.
11
El anlisis
facial m inucioso es crtico para conseguir un resultado
ptim o y la satisfaccin del paciente.
10
El diagnstico
preciso perm itir la planeacin adecuada del tam ao y
la form a del im plante, as com o la va de abordaje m s
adecuada para su colocacin.
- Las relacionadas con la form a, la posicin y el tam a-
o del im plante:si el im plante es dem asiado gran-
de debe ser extrado quirrgicam ente y reem plaza-
do. Si no hay infeccin alrededor, ste se puede eli-
m inar, im pregnar con antibitico y colocar de nuevo
en la posicin correcta.
10,12
La incidencia de m alposi-
cin posoperatoria de la prtesis vara de 5 a
8,5% .
13
Es de extrem a im portancia evaluar la sim e-
tra de la cara del paciente, puesto que si un lado
presenta m enor proyeccin m alar debe ser tenido en
cuenta para colocar un im plante m s grande en ese
lado, y evitar as un aum ento de la percepcin de la
asim etra en el posoperatorio.
13
Una recom endacin
adicional es no colocar el im plante por encim a del
reborde orbitario para evitar que se palpe cuando
haya cedido la inflam acin.
- Com plicaciones relacionadas con las incisiones y las
tcnicas de colocacin del im plante: la incisin
ideal debe estar colocada lejos del sitio final de la
posicin del im plante para dism inuir el riesgo de
infeccin.
14
Las incisiones transversales intraorales
que corten los m sculos zigom ticos pueden pro-
ducir debilidad m uscular transitoria o perm anente
que conlleve una lim itacin de la elevacin del labio
y cam bios en la configuracin de la sonrisa.
10,11
Si
hay un tarso dbil y se realiza la incisin de aborda-
je subciliar, puede presentarse ectropin, siendo
recom endable la realizacin de cantopexia o canto-
plastia sim ultnea.
10
Figura 2. M entn de bruja.

266
La presencia de ectropin puede ser producida por el exce-
so de contraccin de la lam ela m edia del prpado inferior.
En este caso, la cantopexia puede ayudar a dism inuir la
presencia de esta com plicacin. Se debe recordar que, si se
utiliza esta va de abordaje, la reseccin de m sculo o de
piel debe ser m nim a y cuidadosa, puesto que debido al
aum ento del volum en del m alar puede facilitarse la apa-
ricin de ectropin.
11
La va transconjuntival requiere resuspensin, reposicin
y reinsercin del tendn cantal lateral, que lleva a un
aum ento del riesgo de distorsin y la asim etra del pr-
pado inferior.
10,15
Si el abordaje es a travs de la incisin
tem poral (cigom tica) o transcoronal, la com plicacin
que se puede presentar es la lesin de la ram a frontal del
nervio facial.
10,15
Las paresias o parlisis del msculo cigomtico o del
orbicularis oculi y frontal son usualmente transito-
rias, aunque en casos raros pueden ser temporales.
El abordaje a travs de la incisin de ritidoplastia para
colocar el im plante m alar puede presentar com plicaciones,
com o la lesin de la ram a frontal o de la orbitaria del ner-
vio facial. La adecuada colocacin de las incisiones y el
conocim iento exacto de la anatom a son fundam entales
para evitar este tipo de com plicaciones.
11,15
La lesin del nervio infraorbitario no es frecuente. Se pre-
senta por estiram iento del nervio durante la diseccin del
bolsillo intraoral para la colocacin del im plante m alar o
subm alar. Tam bin se puede producir por la presin ejerci-
da por la prtesis
10,11,15
o por la seccin del m ism o durante
la diseccin.
El aum ento de la zona del arco zigom tico casi siem pre da
una apariencia no natural, con alta probabilidad de lesin
de las ram as cigom tica, frontal y orbitaria del facial.
10
La realizacin de la colocacin de un im plante m alar, al
m ism o tiem po que la extraccin de la bolsa grasa bucal de
Bichat, puede dar lugar a la apariencia de una cara dem a-
siado angulada, por lo que en m uchos casos es preferible
hacer estos dos procedim ientos separados.
13
LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
El hem atom a se puede presentar durante las prim eras 48
a 72 h despus de la ciruga, y una vez identificado se
debe drenar para evitar la necesidad de extraer el im plan-
te.
10
Su no identificacin y su falta de drenaje pueden ele-
var las tasas de infeccin.
14
La aplicacin de presin sobre el tercio medio facial
inmediatamente despus de la ciruga puede dismi-
nuir la tasa de aparicin de seromas, hematoma e
inflamacin.
La tasa de extrusin de los im plantes est alrededor del
2% , la de infeccin alrededor del 2,4% y la de desplaza-
m iento en 2,3% . El desplazam iento depende en gran
m edida del tam ao del im plante y del m todo de fija-
cin.
16
La tasa de extrusin puede dism inuir si se realiza
una diseccin adecuada del espacio subperistico que
perm ita la colocacin del im plante y la adecuada form a-
cin de un bolsillo que dism inuya la posibilidad de despla-
zam iento. Si hay exposicin del im plante en el sitio de la
incisin intraoral, ste debe ser extrado,
12
y se debe espe-
rar un m nim o de 6 a 8 sem anas para una nueva coloca-
cin. Hay que recordar que la tasa de extrusin es m ayor
cuando se coloca por va intraoral.
Si la exposicin del im plante es lim itada y el problem a
parece estar lim itado a los m rgenes de la incisin (dem a-
siada tensin o un problem a de irrigacin de los bordes), se
puede intentar un nuevo cierre m s cuidadoso de la inci-
sin. Si la causa es infeccin, se puede m anejar la herida
con lavados con antibiticos. Sin em bargo, si la m ovilidad
es grande y la exposicin del im plante es grande, se debe
extraer la prtesis. Los im plantes de silicona y de Gore-
tex tienen una m ayor tasa de extrusin. La hidroxiapati-
ta, por ser inerte, se puede preservar si no hay presencia de
m ucha m ovilidad. Cuando hay exposicin por los aborda-
jes transcutneos, usualm ente es producida por un m al
cubrim iento de tejidos blandos o por m ovilidad.
La tasa de infeccin en los im plantes porosos es m ayor
que en los im plantes lisos, lo que puede ser debido a la
V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 7. COMPLICACIONES DE LA COLOCACIN DE PRTESIS FACIALES
267
m ayor superficie expuesta, as com o a la m ayor adhe-
rencia bacteriana al im plante poroso.
17
La posibilidad
de infeccin puede dism inuirse si se irriga el bolsillo
donde se va a colocar el im plante con una solucin
salina con antibitico, y si se sum erge el im plante
poroso en esta m ism a solucin antes de su colocacin.
Si se produce infeccin, el im plante debe ser retirado,
la infeccin tratada y se debe esperar m nim o 6 a 8
sem anas para colocar un nuevo im plante.
12
Los
im plantes de silicona pueden sobrevivir al principio de
una infeccin, m ientras que los im plantes porosos
deben ser extrados siem pre.
11
Los pacientes que tengan colocados im plantes m alares
deben tener profilaxis antibitica cuando se les realicen
procedim ientos quirrgicos que im pliquen bacteriem ia,
com o trabajos dentales, para dism inuir la posibilidad de
infeccin. La infeccin despus de inyecciones de aneste-
sia para trabajos dentales puede ser causada por inocula-
cin inadvertida de grm enes bucales.
17
BIBLIOGRAFA
1. M ittelm an H, New m an J. Facial Augm entation. Facial
Plastic Surg Clin North Am 1999;7(4):495-505.
2. Sykes JM . Aesthetic correction of chin deform ities.
Bony genioplasty. Aesthetic Plast Surg 2002;26(1):2.
3. Pearson DC, Sherris DA. Resorption beneath silastic
m andibular im plants. Effects of placem ent and
pressure. Arch Facial Plast Surg 1999;1(4):261-4.
4. Yarem chuk M J. Facial Skeletal Reconstruction Using
Porous Polyethylene Im plants. Plast Reconstr Surg
2003;111(6):1818-27.
5. Friedm an CD, Constantino PD, Sajjandian A. Alloplastic
m aterials for facial skeletal augm entation. Facial Plast
Surg N Am 1999;7(1):95-103.
6. Rubin JP, Yarem chuk M J. M orbidity and facial im plants.
In Terino EO, Flow ers RS. The Art of Alloplastic Facial
Contouring. Philadelphia: M osby; 2000. pp. 273-86.
7. M ittelm an H. Augm entation of the Chin and Prejow l
Sulcus. En: Terino EO, Flow ers RS (eds.). The Art of
Alloplastic Facial Contouring. Philadelphia: M osby;
2000. pp. 167-81.
8. Zide BM , M cCarthy J. The m entalis m uscle. An essential
com ponent of chin and low er lip position. Plast
9. W arren SM , Spector JA, Zide BM . Chin surgery VII:
Textured secured im plant. A receipe for success. Plast
Reconstr Surg 2007;120(5):1378-85.
10.Binder W J, Schoenrock LD, Terino EO. Augm entation of
the m alar sub m alar m id face. Facial Plast Surg Clin N
Am 1995;2(3):265-83.
11.Terino EO. Alloplastic Facial contouring: surgery of the
fourth plane. Aesthetic Plast Surg 1992;16:195-212.
12.Silver W E. M alar augm entation. Facial Plast Surg
1992;8 (3):133-39.
13.W hitaker LA. Aesthetic augm entation of the m alar
m idface structures. Plast Reconstr Surg
1987;80(3):337-46.
14.Quatela VC. Synthetic im plants. En: Papel ID, Nachalas
NE (ed.) Facial Plastic and Reconstructive Surgery. St.
Louis: M osby; 1992. pp. 68-77.
15.Terino EO. Alloplastic facial contouring by zonal
principles of skeletal anatom y. Clin Plast Surg
1992;19(2):487-509.
16.Rubin JP, Yarem chuk M J. Com plications and toxicities of
im plantable biom aterials used in facial reconstructive
and aesthetic surgery. A com prehensive review of the
literature. Plast Reconstr Surg 1997;100(5):1336-45.
17.Brenna HG. Augm entation m alarplasty. Arch
269
COMPLICACIONES DEL RESURFACING LSER
La frecuencia de las com plicaciones del resurfacing lser
va a depender en gran m edida de la experiencia del profe-
sional que realiza esta tcnica, del tipo de lser, del fototi-
po de la piel, de cirugas previas, as com o de la prepara-
cin previa del paciente y de su piel.
1
Lser dixido de carbono (CO
2
)
Eritemas prolongados
Consisten en el enrojecim iento flm eo de la piel durante
un periodo que puede oscilar entre las 2-3 sem anas y los
4-6 m eses, sobre todo a partir del fototipo IV.
Discromas
Las hiperpigm entaciones por exposicin solar previa y/o
posterior.
El paciente debe protegerse del sol durante los tres
meses siguientes al procedimiento mediante filtros
solares extremos.
El calor directo tam bin constituye un riesgo. Aparecidas
las hiperpigm entaciones, stas pueden ser aclaradas con
hidroquinona al 2-4% . La aparicin de hipopigm entacio-
nes depende de la profundidad del tratam iento y del grado
de fotoenvejecim iento. Tam bin se relaciona con cicatrices
previas y es de difcil tratam iento.
Reactivacin de una infeccin por VHS
Se realizar profilaxis desde dos das antes del tratam ien-
to hasta siete das despus, con un antivrico com o el vala-
ciclovir, a dosis de 500 m g/8 h.
Ectropin
Sobre todo en pacientes con cirugas previas. Las blefaro-
plastias y las ritidectom as no deben ser recientes.
Cicatrices hipertrficas
M s frecuentes en pacientes en los que se han realizado
peelings m edios y profundos con anterioridad. Las zonas
de m ayor riesgo son la perioral, la m andbula y la cervical.
A mayor nmero de barridos, mayor probabilidad de
aparicin.
Infecciones
Se producirn durante la fase exudativa en los prim e-
ros cuatro das. Al alcanzar la piel el estado de granu-
lacin, la frecuencia de las infecciones dism inuye con-
siderablem ente. La profilaxis antibitica y el uso pos-
terior de pom ada de gentam icina desem pean un
papel im portante.
Quistes de milium
Aparecern en los das inm ediatam ente posteriores,
y sobre todo si usam os crem as m uy ricas en grasa.
Reagudizaciones de acn
Dermatitis alrgicas
Lser erbio (YAG)
Dadas las caractersticas de alcance de profundidad y de su
m ayor efecto de vaporizacin frente al lser carbnico,
vam os a encontrarnos un m enor nm ero de com plicacio-
nes sim ilares, aunque de m enor im portancia. Las recom en-
8. COMPLICACIONES DE LA PIEL FACIAL
Caldentey Gallardo M, Servera Llaneras M
270
daciones realizadas en el apartado anterior tam bin ten-
drn vigencia aqu.
- Eritem a posinflam atorio. La duracin se ve lim itada a
entre 2 y 8 sem anas.
- Cicatrices hipertrficas. stas van a aparecer en un
m enor porcentaje que con el lser CO
2
.
- Discrom as. Este tipo de lser perm ite tratar fenotipos
IV y V.
- Infecciones bacterianas.
- Reactivacin de VHS.
- Quistes de m ilium .
- Hem orragias autolim itadas durante las prim eras 24 h.
Combinado lser erbio YAG y CO
2
- Eritem as persistentes.
- Cicatrices hipertrficas.
- Ectropin.
- Reactivacin de un VHS.
- Infecciones bacterianas.
- Derm atitis alrgicas.
COMPLICACIONES DE LOS PEELINGS QUMICOS
Los peelings qum icos se clasifican segn la profundidad
que alcancen, y a m ayor profundidad, m ayor frecuencia de
com plicaciones.
Peelings superficiales
(cido saliclico, cido tricloroactico al 10-25% ,
solucin de com bes, alfa hidroxicidos, cido gliclico
al 30-70% , pasta de Unna y nieve carbnica)
2
Los peelingssuperficiales alcanzan la derm is papilar y eli-
m inan parcialm ente la epiderm is.
Son escasos los beneficios sobre las alteraciones de la
piel y son escasas las complicaciones.
- Salicilism o.
3
La absorcin percutnea del cido salicli-
co puede llegar a ser una com plicacin grave, aunque
m uy poco probable, consistente en la aparicin de
taquipnea, visin borrosa, acfenos, enrojecim iento
facial, nuseas, vm itos, m olestia epigstrica, delirio,
hiperpirexia y depresin neurolgica. Los sntom as
estn en relacin con la cantidad de producto utiliza-
do, el rea expuesta y la duracin de la exposicin.
- Reactivacin de un VHS. Pacientes susceptibles deben
realizar profilaxis.
- Hiperpigm entacin posinflam atoria. Com plicacin
poco frecuente, aunque posible en fenotipos IV.
- Reagudizaciones de acn. Aparecen dos das despus y
desaparecen en 3-4 das.
- Reaccin alrgica al cido saliclico.
- Eritem a persistente. M uy poco frecuente. Consiste en
un eritem a leve de 2 a 4 sem anas de duracin. Puede
aparecer con el uso de alfa hidroxicidos.
- Costras superficiales con el uso de cido gliclico. M uy
poco frecuente.
- Infecciones por autom anipulacin posterior o por el
tratam iento inadecuado de las costras aparecidas.
- Cicatrices derivadas del uso de alfa hidroxicidos.
Extrem adam ente raras. Los queloides son excepciona-
les, si bien pueden producirse en peelings com binados
con cido tricloroactico al 35% y alfa hidroxicidos.
Habr que prestar especial atencin a aquellos pacien-
tes con historia previa de queloides y pacientes con
tratam ientos previos con isotretinona oral.
Peelings medios
(fenol al 88% y cido tricloroactico al 30-50% )
Pueden alcanzar la derm is reticular superficial.
- Discrom as. La hiperpigm entacin (figura 1) puede ser
tratada con despigm entantes clsicos com o la hidro-
quinona al 2-4% , retinoides tpicos o con corticoides
tpicos de m edia-baja potencia. Tras 3-6 m eses se
puede realizar un segundo peeling para m ejorar las
hiperpigm entaciones. La hipopigm entacin tiene un
tratam iento pobre en resultados.
- Eritem a persistente (figura 2). Tiende a desaparecer
espontneam ente en unas sem anas. Se pueden aplicar
corticoides tpicos no fluorados de baja potencia.
V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 8. COMPLICACIONES DE LA PIEL FACIAL
271
- Infecciones. Habitualm ente estarn causadas por
Staphylococcus aureus, y pueden dejar com o secuela
cicatrices im portantes. Para evitar las infecciones usa-
rem os antibiticos tpicos.
- Reactivacin de VHS. Se puede evitar con una profila-
xis adecuada.
- Cicatrices hipertrficas y queloideas. Raras con cido tri-
cloroactico a concentraciones del 30-50% ; pero a m ayor
concentracin, m ayor probabilidad, sobre todo en aquellos
pacientes som etidos a peelingsm uy recientes o a trata-
m ientos con isotretinona en un tiem po inferior a 6 m eses.
- Reacciones acneiform es.
Peelings profundos
(frm ula de fenol de Baker-Gordon)
Alcanzan la derm is reticular m edia.
- Arritm ias cardiacas por la absorcin de fenol. Estos tra-
tam ientos debern realizarse en pacientes m onitoriza-
dos adecuadam ente.
- Cicatrices hipertrficas. En cuanto sospechem os su
form acin, est indicado el em pleo inm ediato de cor-
ticoides tpicos de potencia elevada. Posteriorm ente
podem os recurrir a la infiltracin intralesional de cor-
ticoides depot (triam cinolona 10-20 m g/cc).
- Reactivacin de un VHS. Es necesaria una profilaxis.
- Infecciones bacterianas. Desencadenantes de la apari-
cin de cicatrices hipertrficas.
- Erupcin acneiform e.
- Eritem as prolongados de m s de tres m eses de dura-
cin, con tendencia a la desaparicin.
- Discrom as. La hipopigm entacin es un hecho previsi-
ble e inevitable, por lo que para m uchos autores cons-
tituye una consecuencia y no una com plicacin.
COMPLICACIONES DEL PEELING QUIRRGICO.
DERMOABRASIN
- Hem orragia.
- Infecciones bacterianas fcilm ente evitables con el uso
de pom adas de m ucipirona desde una sem ana antes
del procedim iento.
- Reactivacin de un VHS. Im prescindible la profilaxis.
- Eritem a persistente.
- Discrom as.
Figura 1. Hiperpigm entacin tras peelingprofundo con fenol.

Figura 2. Peeling profundo. Reaccin inflam atoria tras
exposicin prolongada al fenol.

272
BIBLIOGRAFA
1. Cisneros JL. El abcdel lser en Derm atologa y sus aplicacio-
nes clnicas actuales. M ed Cut Lat AM ER 1995;23:329-39.
2. Snchez J, Lpez L. Peelings superficiales y m edios.
Derm atologa Cosm tica. Aula M dica; 2002. pp.
493-54.
3. M arruecos L. Intoxicacin m edicam entosa aguda.
Farreras, Rozm an(eds.). M edicina Interna. Doym a;
1992. pp. 2535-6.
273
COMPLICACIONES DE LOS RELLENOS FACIALES
Necrosis cutnea
Extrem adam ente infrecuente (0,001% de las infiltraciones).
La causa es la infiltracin directa del material de relleno
en un vaso arterial, y est descrita fundamentalmente
en el tratamiento de arrugas en la zona de la glabela.
Anecdticam ente se ha registrado em bolizacin y oclusin
de la arteria oftlm ica, con prdida de la visin secundaria
a la aplicacin de m aterial de relleno en rbita. La necrosis
cutnea se m anifiesta inicialm ente por palidez, que da
lugar con el paso de los das a la aparicin de una costra.
Si observam os inm ediatam ente despus de la aplicacin
del relleno facial la aparicin de un blanqueam iento exce-
sivo de la zona, debem os sospechar oclusin vascular.
El uso de parches de nitroglicerina puede evitar el
desarrollo de la complicacin.
Una vez establecida, la necrosis de piel debe evaluarse en
funcin de la extensin. Si es pequea, se puede obtener un
resultado satisfactorio m ediante el cierre por segunda inten-
cin; puede considerarse el uso de oxgeno hiperbrico y fac-
tores estim ulantes del crecim iento epidrm ico. Sin em bargo,
si la necrosis es m uy extensa, se deber recurrir a realizar una
ciruga reconstructiva con el uso de colgajos cutneos.
1
Para evitar la aparicin de necrosis cutnea, la m edida m s
im portante es realizar la infiltracin en el plano adecuado
y, por supuesto, retraer el m bolo antes de la infiltracin
para evitar infiltrar un vaso sanguneo.
Infeccin
La aparicin de infeccin tras aplicacin de m aterial de
relleno no es com n. Los m ecanism os im plicados son la
introduccin de un patgeno cutneo por la inyeccin o la
reactivacin de una infeccin vrica inducida por el trau-
m a asociado al procedim iento.
El cuadro ms frecuente es la reactivacin de infeccin por
herpes simplex en pacientes con antecedentes previos.
La infeccin por virus herpes se m anifiesta por enrojeci-
m iento, dolor y aparicin de am pollas que rpidam ente
dan pie a la form acin de costras. Si el paciente ha expe-
rim entado cuadros previos, se le puede ofrecer un esque-
m a profilctico con aciclovir o valaciclovir cinco das antes
de la infiltracin. Si es una prim oinfeccin herptica, se
debe aplicar de inm ediato tratam iento tpico antiviral.
Las infecciones bacterianas se m anifiestan por el eritem a y
la aparicin de ndulos al cabo de unos das de la infiltra-
cin. El patgeno m s frecuente es S. aureus, y el trata-
m iento es la antibioticoterapia oral con un frm aco que
cubra dicha bacteria, com o la cloxacilina. La desinfeccin
de la piel antes de la infiltracin con alcohol suele ser sufi-
ciente para evitar esta com plicacin.
Sin em bargo, la presencia de lesiones nuevas en un lapso
de tiem po m ayor de dos sem anas posterior al procedi-
m iento sugiere infeccin atpica. El organism o causal a
descartar son las m icobacterias (M. chelonae, M. fortuitum
y M. abscessus). Los pacientes usualm ente presentan un
ndulo o m asa firm e y ligeram ente sensible, pudiendo
incluso ser de naturaleza qustica. Com o respuesta al pro-
9. COMPLICACIONES DE LOS RELLENOS FACIALES Y DE LA TOXINA
BOTULNICA
Agredo FE, Trujillo Piedrahita J
274
ceso infeccioso, los pacientes pueden experim entar signos
y sntom as sistm icos, com o fiebre, leucocitosis, prdida de
peso y fatiga. Entonces se deber tom ar biopsia directa o
por aspiracin con aguja, y las m uestras debern ser m an-
dadas para cultivos de bacterias, hongos y bacilos
cido/alcohol resistentes. En caso de que el cultivo para
m icobacterias sea positivo, el tratam iento antibitico con-
sistir en hasta cuatro antibiticos diferentes, dependien-
do de la gravedad de la infeccin y del tiem po estim ado de
tratam iento. La reseccin directa de la lesin puede ayudar
a agilizar la recuperacin del paciente.
Las cicatrices secundarias a estas infecciones quedarn de
form a perm anente en la piel de los pacientes.
Reaccin a cuerpo extrao
Debido a que los m ateriales para relleno facial son de m l-
tiples orgenes, se pueden presentar reacciones de hiper-
sensibilidad o rechazo tem pranas o tardas, y/o la form a-
cin de granulom as de reaccin a cuerpo extrao.
2
La aparicin de los sntom as se presenta desde m inutos
despus de la aplicacin del producto hasta sem anas des-
pus. Los sntom as inm ediatos se producen va liberacin
de histam ina, causando edem a, eritem a, dolor y prurito. La
reaccin de hipersensibilidad puede ser tan intensa com o
para dar lugar a un shockanafilctico. Los rellenos de tipo
autlogo no causan reacciones alrgicas.
Cuando los productos de relleno facial van aplica-
dos con algn tipo de anestsico local, tienen
mayor probabilidad de causar reacciones de
hipersensibilidad.
Dentro de las com plicaciones tardas se pueden presentar
granulom as de reaccin a cuerpo extrao (figura 1). La fre-
cuencia de esta com plicacin es baja (0,1-0,01% ) y depen-
de fundam entalm ente del m aterial utilizado. El paciente
acude a consulta refiriendo la aparicin de ndulos cut-
neos nicos o, com o sucede habitualm ente, m ltiples y no
necesariam ente lim itados al rea de infiltracin. Las lesio-
nes pueden ser qusticas y m uchas veces la diferenciacin
entre ndulos aspticos y granulom as de reaccin a cuer-
po extrao slo se puede realizar por biopsia.
Algunos ndulos aspticos se resuelven espontneam ente.
Otros requieren escisin quirrgica. Si se presentan signos
de infeccin, com o son inflam acin, dolor, eritem a y calor,
el tratam iento antibitico ser m andatario.
Los granulom as que sean clnicam ente significativos pue-
den ser tratados de form a exitosa con corticosteroides
locales o sistm icos (prednisona, 60 m g/da).
Otro abordaje para tratar ndulos refractarios a tratam iento
convencional es el uso de 5-fluorouracilo m s corticosteroi-
des. Si fallan de todos los anteriores, se puede intentar trata-
m iento con hidroxicloroquina hidroclorada.
3
Las com plicaciones del uso de la silicona lquida son
m uchas y m uy variadas (figuras 2 y 3). Adem s de las des-
critas anteriorm ente, se pueden presentar deform idades
faciales secundarias a la m igracin que presenta este
m aterial en el rostro. Tam bin se han descrito casos de
paniculitis fribrosante, caracterizada por em pastam iento
persistente de los lugares afectados y episodios reiterativos
de inflam acin con prurito y dolor. La enferm edad tiene
curso crnico y no tiene tratam iento satisfactorio.
4
Se han
confirm ado efectos benficos en el tratam iento de granu-
lom as cutneos secundarios a la aplicacin de silicona con
m inociclina. Este antibitico tiene propiedades antiinfla-
m atorias, inm unom oduladoras y antigranulom atosas.
Figura 1. Ndulos/granulom as faciales.

V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 9. COMPLICACIONES DE LOS RELLENOS FACIALES Y DE LA TOXINA
BOTULNICA
275
Para evitar estos problem as, lo m ejor es utilizar siem pre
una sustancia segura. El cido hialurnico sinttico pre-
senta una estructura y una com posicin m olecular idnti-
ca a la del ser hum ano; no estn descritas las reacciones a
cuerpo extrao con l. El resto de las sustancias disponi-
bles en el m ercado dan problem as en un m ayor o m enor
porcentaje de los pacientes. La silicona no debe ser utiliza-
da bajo ninguna circunstancia.
COMPLICACIONES DE LA APLICACIN DE
TOXINA BOTULNICA A
Hematoma e inflamacin en la zona de
inyeccin
Infrecuente y dependiente de la tcnica, no del producto.
Tras la aplicacin pueden aparecer pequeos hem atom as
en los lugares de infiltracin, pudiendo stos m igrar en
direccin caudal con el paso de los das.
El tratamiento es nicamente esperar y proteger los
hematomas de la exposicin solar, para eliminar el
riesgo de depsito de hemosiderina.
Se pueden utilizar pom adas para acelerar su reabsorcin o
ungento de rnica. Los pacientes deben ser inform ados
de que deben evitar la utilizacin de frm acos que inter-
fieran con la hem ostasia (antiinflam atorios no esteroideos,
anticoagulantes, vitam ina E) das antes de la aplicacin de
la toxina. La presin suave durante unos m inutos sobre el
punto de infiltracin inm ediatam ente tras la inyeccin de
la toxina nos evita la aparicin de esta com plicacin.
Cefalea
Presente en un 13,3% de los pacientes tras aplicacin de
toxina botulnica en la zona de la glabela.
5
Producida por el trauma de la inyeccin y sin relacin
con la toxina en s.
El paciente refiere dolor en la regin frontal m inutos u
horas tras el procedim iento. El tratam iento es la utilizacin
de analgsicos que no interfieran con la hem ostasia. En
pacientes con cefaleas frecuentes se pueden adm inistrar
estos m edicam entos de m anera perioperatoria.
Alteraciones oculares
La incidencia de alteraciones oculares (ptosis palpebral (figura
4), diplopa o lagoftalm os) est por debajo del 1% . La causa de
esta com plicacin es la inyeccin de la toxina en una zona
inadecuada o la difusin de la toxina hacia dicha zona, gene-
ralm ente por m asajear el punto de inyeccin tras la aplicacin.
La ptosis se produce por parlisis del msculo eleva-
dor del prpado superior, la diplopa por difusin de
la toxina hacia la musculatura extraocular y el lagof-
talmo por parlisis de la porcin orbitaria del mscu-
lo orbicular a nivel del prpado inferior.
Figura 2. Deform idad esttica por biopolm eros.

Figura 3. Extraccin de biopolm eros de nariz.

BIBLIOGRAFA
1. Bogdana V. Kadunc-SP. Sustancias de relleno.
Actualidades. Derm atologa Peruana 2001;11(I).
2. Cohen M S, Constantino PD, Friedm an CD. Biology of
im plants used in head and neck surgery. Facial Plast
Surg Clin North Am 1999;7(1):17-34.
3. Lowe J, M axwell C, Patnaik R. Adverse reactions to derm al
fillers: Review. Dem atologic Surgery 2005;31:1616-25.
4. Herm oza-Rodrguez J. Paniculitis fibrosante por silico-
na lquida. Derm atologa Peruana 2004;14(3).
5. Cot TR, M ohan AK, Polder JA, W alton M K, Braun M M .
Botulinum toxin type A injections: adverse events
reported to the US Food and Drug Adm inistration in
therapeutic and cosm etic cases. J Am Acad Derm atol
2005;53:407-15.
6. Carruthers J, Carruthers A. Com plications of
botulinum toxin type A. Facial Plast Surg Clin North
Am 2007;15(1):51-4.
7. Klein AW . Com plications, adverse reactions, and
insights w ith the use of botulinum toxin. Derm atol
Surg 2003;29(5):549-56.
276
El paciente acudir a la consulta m ostrando incapacidad
de cierre ocular (lagoftalm o), cada del prpado superior
(ptosis) o visin doble en posiciones concretas de la m ira-
da (diplopa) 48-72 h tras la inyeccin de la toxina botul-
nica. El tratam iento consiste en tranquilizar al paciente y
explicarle que el efecto es transitorio (al igual que el efec-
to cosm tico); la duracin del efecto indeseado puede ser
de hasta tres m eses. A la hora de aplicar la toxina botul-
nica alrededor de la rbita, es necesario tener presente la
capacidad de difusin de la toxina de entre 2 a 3 cm alre-
dedor del punto de inyeccin cuando se utilizan dosis de 5
U.
6
Nunca se debe inyectar por dentro del reborde orbita-
rio, a no ser que se disponga de m ucha experiencia; es
m ejor inyectar dosis altas en pocos lugares que dosis
pequeas en m ltiples lugares.
Alteraciones periorales
M s infrecuentes incluso que las alteraciones perioculares.
Producidas por la difusin de la toxina hacia la m uscula-
tura zigom tica (cada del ngulo de la boca), orbicular de
los labios (incom petencia del esfnter oral) o triangular del
m entn (boca en raqueta). Se produce por aplicacin de la
toxina botulnica para tratar arrugas no producidas por
contraccin m uscular, com o el pliegue nasogeniano o el
jowl. El paciente se presenta al cabo de varios das tras la
inyeccin con incapacidad para sonrer o para m antener la
fisura labial cerrada, con escape de lquidos durante la fase
oral de la deglucin.
El nico tratamiento posible es esperar y, como posi-
bilidad alternativa, se puede inyectar la toxina en el
msculo antagonista al paralizado para equilibrar de
nuevo el efecto. Evidentemente, esto no est reco-
mendado para personas sin la experiencia adecuada
en el manejo de la toxina.
Para evitar estos problem as, es m ejor no aplicar la toxina
alrededor de la boca. Si se hace, debe ser a dosis m uy bajas
y m uy superficialm ente.
7
Figura 4. Ptosis palpebral tras aplicacin de toxina botulnica.

277
INTRODUCCIN
Se dice, y est am pliam ente establecido, que la rinoplastia
es una ciruga sencilla de realizar, aunque es difcil lograr
resultados excepcionales.
1
Esto lo podem os com probar
revisando el xito alcanzado en las rinoplastias prim arias,
que es bastante alto, variando entre un 72 y un 91% .
2,3,4,5
Com o todo procedim iento quirrgico, la rinoplastia pre-
senta com plicaciones y fracasos que, incluso en m anos de
los cirujanos m s experim entados, no se van a poder evi-
tar. Com plicacin y fracaso son dos conceptos distintos
que no deberan confundirse.
6
Una com plicacin es una
condicin que est fuera del control del cirujano, ocurre
durante o despus de una ciruga, pero no com o una con-
secuencia lgica o esperada de la m ism a. Las com plicacio-
nes se pueden resolver espontneam ente o pueden ser
tratadas quirrgicam ente, generalm ente de m anera exi-
tosa. Un fracaso, por el contrario, es una secuela conside-
rada insatisfactoria para el paciente, el cirujano o am bos.
Las secuelas generalm ente estn relacionadas con la tc-
nica quirrgica, aunque a veces pueden estar causadas
por factores im predecibles o por caractersticas propias
del paciente, com o por ejem plo una deform idad com ple-
ja, la textura de la piel o la edad. Las secuelas pueden ocu-
rrir en ausencia de com plicaciones peri o posoperatorias.
Las com plicaciones y las secuelas son un riesgo quirrgi-
co inevitable; incluso el cirujano m s experim entado va a
tener que realizar cirugas de revisin en un porcentaje de
sus pacientes.
7
Puede ocurrir que la ciruga vaya bien, y no ocurra nada
im previsto con la cicatrizacin, pero que el paciente
quede insatisfecho con el resultado de la ciruga. De
hecho, una nariz corregida con un resultado considera-
do aceptable por el cirujano, y que un observador casual
no la considera antiesttica o poco atractiva, puede
poseer rasgos que resultan desagradables para el
paciente. Por esta razn, es obligatorio que antes de la
rinoplastia el paciente y el cirujano estn de acuerdo
acerca de qu cam bios se realizarn y qu cosas no se
pueden m odificar con la ciruga. El paciente debe cono-
cer las posibles com plicaciones y secuelas que pueden
ocurrir, y el cirujano debe esforzarse al m xim o en expli-
car al paciente los riesgos de la intervencin, y as evitar
problem as de m ala prctica que em paarn la relacin
m dico/paciente.
CONSECUENCIAS PSICOLGICAS DE LA
RINOPLASTIA
En las ltimas dcadas la rinoplastia se ha convertido
en el procedimiento esttico facial ms popular.
De acuerdo con las estadsticas publicadas por la
Sociedad Am ericana de Cirujanos Plsticos en 2006, la
rinoplastia era la ciruga esttica m s solicitada entre los
pacientes tnicos, adolescentes y pacientes con trastor-
nos dism rficos.
8
La rinoplastia es un procedimiento que no slo cambia
la apariencia facial de un paciente, sino que tambin
tiene un impacto dramtico en su estado psicolgico.
Para dibujar el perfil psicolgico del paciente que busca
una rinoplastia se han realizado algunos estudios y cues-
tionarios.
9
Para la m ayora de los pacientes, su nariz ha
10. EL PACIENTE INSATISFECHO EN RINOPLASTIA
Palma P, Vassilenko I, Epprecht Gonzlez P
278
sido objeto de una preocupacin im portante desde la
pubertad, poca en la cual un cuarto de ellos tienen un
gran com plejo, y un tercio se sienten socialm ente inhibi-
dos por su nariz.
2
Se ha observado una discrepancia obvia
entre el estado psicolgico fem enino y el m asculino. Las
pacientes fem eninas se consideran principalm ente ego-
cntricas, infantiles, m uy activas, im pulsivas, com petitivas,
reactivas, perfeccionistas acerca de ellas m ism as, hablado-
ras y em ocionalm ente superficiales. Por el contrario, los
pacientes varones han sido caracterizados com o rgidos,
tercos, m uy sensibles, recelosos, perfeccionistas, pesim is-
tas, m uy reactivos y que som atizan, en constante tensin
y ansiosos, con sensacin de inferioridad.
5
Los pacientes masculinos manifiestan expectativas
altas y poco realistas. Esto tiene un gran impacto en
el grado de satisfaccin tras una rinoplastia primaria,
ya que el porcentaje de pacientes insatisfechos es
mayor entre varones (12,8%) que entre mujeres
(4,6%).
10,11
El pilar fundam ental del algoritm o preoperatorio en la
rinoplastia debe ser una charla extensa previa a la ciru-
ga, donde el m dico pueda reconocer el contexto psico-
lgico del paciente y para que no existan m alos entendi-
dos entre el m dico y el paciente, creando un clim a de
confianza y honestidad.
ALGORITMO PREOPERATORIO
El estudio preoperatorio es un elem ento crucial para
alcanzar el xito en la ciruga, ya que perm ite adaptar la
tcnica y la experiencia del cirujano a la variante anatm i-
ca nasal individual y a los deseos especficos del paciente.
El cirujano debe saber que la presencia de una defor-
midad obvia no necesariamente es indicacin de ciru-
ga. Si los deseos son poco realistas o el cirujano gua
al paciente al procedimiento deseado, hay una alta
probabilidad de frustrar los deseos del paciente. Esto
puede dar un resultado desastroso, en lugar de un
resultado objetivamente satisfactorio.
El cirujano debe hacer un esfuerzo para encontrar lo
que el paciente tiene en m ente antes de la ciruga. La
entrevista inicial es un periodo de tiem po corto duran-
te el cual se intercam bia una gran cantidad de inform a-
cin. Cada cirujano tiene que desarrollar su propio
m ecanism o para que este intercam bio sea fcil y efecti-
vo. Cuando un paciente se presenta en la consulta, no
debem os asum ir que sabem os por qu est all.
En el m om ento de la prim era visita, hay unas preguntas
fundam entales que el paciente debe responder clara-
m ente (tabla 1).
Tabla 1. Preguntas fundamentales que el paciente
debe responder en la primera visista
Qu quiere especficam ente que el cirujano haga por
l /ella?
Por qu quiere que la ciruga sea realizada?
Por qu quiere realizar la ciruga en ese m om ento?
Por qu le eligi a usted com o cirujano?
Por otro lado, el cirujano tiene que responder preguntas
de cmo?: procedim iento quirrgico, m etas estticas,
lim itaciones, posibles com plicaciones y efectos adversos.
Todos los pacientes de ciruga plstica son advertidos
de que deben pagar por adelantado antes de entrar
en la clnica.
Todos estos asuntos deben ser discutidos abierta y
honestam ente, ya que la verdad es la nica base de una
relacin m dico-paciente satisfactoria.
Al trm ino de la prim era visita el cirujano debe saber
claram ente:
- Los deseos del paciente.
- La realidad de sus expectativas.
- La capacidad de aceptar un resultado im perfecto.
- Su estado fsico y psicolgico.
- Su estatus econm ico.
V. RIESGOS, COMPLICACIONES Y SECUELAS EN CIRUGA PLSTICA FACIAL 10. EL PACIENTE INSATISFECHO EN RINOPLASTIA
279
Una medida de proteccin de nuestra consulta es no
aceptar nunca a un paciente en la primera visita para
ciruga.
Creem os que una sola visita no es suficiente para
lograr un contacto adecuado cirujano-paciente y
tom ar la decisin de som eterse a un procedim iento
altam ente electivo, com o una rinoplastia. Al final de la
prim era consulta, si el paciente quiere persistir en el
hecho de realizarse una ciruga, tom am os fotografas y
se realiza una segunda visita para discutir el plan ope-
ratorio y el resultado posible.
Los siguientes procedim ientos representan los bloques
fundam entales del algoritm o preoperatorio de los
autores: inspeccin, palpacin y endoscopia. La TAC y
las pruebas funcionales, com o la rinom anom etra, son
realizados en casos seleccionados. En lo que se refiere
a la fotografa, los autores usan un anlisis fotogrfi-
co estndar: vista de frente, de lado, dos-tres cuartos,
base, dom o-rinion, vistas generales y dos tom as din-
m icas. Una serie de m edidas se llevan a cabo usando
m arcas de tejido blando de superficie com o gua. No
vam os a entrar en m s detalle acerca del anlisis foto-
grfico, ya que se puede leer en la literatura.
12-14
INSATISFACCIN POSOPERATORIA
Ocasionalm ente, el paciente m ostrar tras la interven-
cin una insatisfaccin con el resultado. El cirujano
debe estar preparado para m anejar esta com pleja
situacin.
En prim er lugar, debem os com probar si existe un m al
resultado objetivo o si el paciente no est satisfecho con
un buen resultado. Es obvio que necesitam os una alta
dosis de honestidad para este anlisis inicial.
Si nos encontram os ante la prim era situacin, paciente
insatisfecho con resultado adecuado, debem os tratar de
tranquilizar al paciente y darle tiem po a que acepte su
nueva apariencia.
La cara es uno de los pilares en los que reposa la iden-
tidad personal. Pacientes con fragilidad emocional o
algn pequeo trastorno psiquitrico o psicolgico
subclnico experimentarn un cierto trastorno adap-
tativo que, en la mayora de los casos, se resolver
espontneamente.
La inseguridad del paciente hacia el cam bio experim en-
tado necesitar nicam ente la reafirm acin del faculta-
tivo. Es im prescindible m ostrar una actitud segura y
profesional, m anteniendo abiertas todas las vas de
com unicacin con el paciente y ofrecindole una dispo-
nibilidad de tiem po suficiente para aclarar sus dudas.
Debem os indagar sobre su vida personal; ocasionalm en-
te se som atizan problem as no m dicos y se trasladan
inm ediatam ente a una ciruga reciente. En caso de gran
m alestar (trastorno adaptativo grave, brote psictico),
el paciente puede requerir valoracin por un especialis-
ta en salud m ental. Rara vez nos encontrarem os con
una persona que busque un beneficio econm ico de su
insatisfaccin, real o fingida; ese tipo de paciente debe
ser descartado preoperatoriam ente en cuanto sea intui-
do en las consultas iniciales.
La prudencia desaconseja intervenir a personas con
causas judiciales abiertas por mala praxis mdica.
La segunda situacin es el paciente insatisfecho con un
resultado objetivam ente m ejorable. Debem os dar tiem po
de nuevo al problem a.
El paciente valorar extraordinariamente la calma del
facultativo. No debemos negar la evidencia, pero un
cirujano nervioso y precipitado es un profesional del
que huye cualquier persona.
El tiem po nos ayudar, por un lado, a delim itar m s clara-
m ente el defecto y su m agnitud; perm itir que el proceso
de reparacin tisular se com plete, facilitando la realizacin
de una segunda ciruga; y ocasionalm ente perm itir que el
paciente interiorice su secuela com o un rasgo facial m s y
que al final no la vea com o tal, abandonando la pretensin
de correccin.
BIBLIOGRAFA
1. Tardy M E, Cheng EY, Jernstrom V. M isadventures in
nasal tip surgery. Otolaryngol Clin North Am
1987;20:797-823.
2. Haraldsson P. Psychological im pact of cosm etic
rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg 1999;23(3):170-4.
3. Vuyk HD, W atts SJ, Vinayak B. Revision rhinoplasty:
review of deform ities, aetiology and treatm ent
strategies. Clinical Otolaryngol and Allied Sciences
2000;25:476-82.
4. Bagal AA, Adam son PA. Revision rhinoplasty. Facial
Plast Surg 2002;18(4):233-44.
5. Babucci O, Latifoglu O, Atabay K, Oral N, Cosan B.
Sociological aspects of rhinoplasty. Aesthetic Plast
Surg 2003;27(1):44-9.
6. Sulsenti G, Palm a P. Com plications and sequelae of
nasal base and tip surgery. Facial Plast Surg
1997;13(1):25-43.
7. Rees TD, Baker DC. Com plications of aesthetic facial
surgery. En: Conley JJ (ed.): Com plications of head and
neck surgery. Philadelphia: Saunders; 1986. pp. 401-47.
8. Am odeo CA. The central role of the nose in the face
and the psyche: review of the nose and psyche.
Aesthetic Plast Surg 2007;31(4):406-10.
9. Guyuron B, Bokhari F. Patient satisfaction follow ing
10.Nassif PS. M ale revision rhinoplasty: pearls and surgical
techniques. Facial Plast Surg 2005;21(4):250-70.
11.Guyuron B, Bokhari F. Patient satisfaction follow ing
12.Daniel RK. Rhinoplasty. Boston, Toronto, London: Little,
Brow n and Com pany; 1993.
13.Tardy M E. Rhinoplasty. The Art and the Science.
Philadelphia: W B Saunders; 1997.
14.Palm a P, Bignam i M , Del G, De Bernardi F, Castelnuovo
P. Rhinoplasty for the M editerranean nose. Facial
Plastic Surg 2003;19(3):279-94.
280
Las complicaciones o secuelas mayores o que interfie-
ran significativamente con la vida cotidiana pueden
requerir un manejo ms proactivo, pero en cualquier
caso se desaconseja la ciruga revisional temprana.
La relacin m dico-paciente debe ser ptim a. La honesti-
dad y la profesionalidad evitarn que la persona em piece
el tem ido tour de especialistas, situacin de altsim o ries-
go de dem anda judicial.
El paciente prcticamente siempre aceptar de buen
grado un resultado subptimo, siempre que no se le
niegue la evidencia y se le proponga una solucin.
Los aspectos econm icos de una ciruga revisional deben
ser discutidos antes de la prim era ciruga, pero en trm i-
nos generales, si no existe una negligencia clara del
paciente en el periodo posoperatorio, el facultativo debe
asum ir al m enos en parte los costes de la resolucin de la
com plicacin.
En caso de que el paciente venga de otro facultativo, refe-
rido o no por ste, es fundam ental m antener una actitud
profesional y evitar alim entar la desconfianza o el resenti-
m iento de la persona hacia su prim er cirujano.
Siempre debemos ser conscientes de nuestro desconoci-
miento de lo que ha ocurrido en la primera intervenciny
otorgar el beneficio de la duda a nuestros compaeros.
En algn m om ento de nuestra vida profesional es m uy
probable que nos encontrem os en la m ism a situacin que
el cirujano que ha perdido la confianza de su paciente, y
agradecerem os la ayuda de un com paero a la hora de
evitar que un problem a solucionable se convierta en un
largo y tedioso proceso judicial.
281
RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA
DE LAS GLNDULAS SALIVARES MAYORES Y TIROIDES Y PARATIROIDES
VI
283
INTRODUCCIN
Las com plicaciones m s frecuentes que se asocian a la
ciruga sobre glndulas salivares m ayores, especial-
m ente la parotidectom a, ya sea total o superficial, son
la parlisis facial, el sndrom e de Frey y la recurrencia
del tum or.
1
En la ciruga de la glndula subm axilar, las com plicaciones
son m enos frecuentes, destacando sobre todo la hem orra-
gia, que puede ser problem tica cuando procede de la
arteria facial.
2
En las incisiones endobucales del conducto
de W harton para drenar un clculo puede lesionarse el
nervio lingual.
Las com plicaciones de la glndula sublingual son excep-
cionales, sobre todo por lo rara que es una ciruga aislada
sobre la m ism a. Se han descrito hem atom as o hem orragias
(m uy raras) provenientes de la arteria o vena sublingual.
3
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA
DE LA PARTIDA
Pow ell y Clairm ont
4
clasifican las com plicaciones de la
parotidectom a en agudas y crnicas (tabla 1).
Tabla 1. Complicaciones parotidectoma
Agudas Crnicas
Lesin nervio facial Fstula salivar
Hem orragia
Serom a
Infeccin
Hemorragias
Pueden ocurrir durante la intervencin o en las prim eras
horas posquirrgicas. Hay autores, com o M atory y Spiro,
5
que hablan de un 2,7% de hem orragia posquirrgica, aun-
que el sangrado intenso es m uy raro.
6
Se producen cuan-
do se pierde alguna ligadura vascular o algn vaso retra-
do no cauterizado en el acto quirrgico, y se abre por la
subida de la tensin arterial.
La hemorragia o el hematoma se deben sospechar
cuando hay abombamiento y dolor progresivos.
1
La incidencia de hem atom a vara del 3,5
7
al 7% ,
8
aunque
en relacin con el tratam iento del hem angiom a de parti-
da aum enta hasta un 11,8% .
9
Es necesario realizar una correcta hem ostasia para poder
identificar correctam ente el nervio facial y sus ram as, as
com o para prevenir las hem orragias que llevarn a una
revisin quirrgica de la herida. Tradicionalm ente se
em plean la ligadura y el bistur elctrico bipolar. Sin
em bargo, su utilizacin presenta el peligro de la liberacin
de calor que genera, lo cual puede afectar al nervio facial,
causando su lesin. Debido a este riesgo, se han utilizado
otros instrum entos quirrgicos (tabla 2).
- Tijeras diatrm icas. Coagulan vasos arteriales y venosos
de 2 a 3 m m de dim etro. Reducen el sangrado intrao-
peratorio m ejorando la visualizacin del cam po quirr-
gico, as com o el tiem po de cierre quirrgico.
10
- LigaSure Vessel Sealing System (LVSS; Valley-lab,
Boulder, CO). Sistem a sellador de vasos electrotrm ico
bipolar. Diagnostica el tejido a sellar liberando la ener-
VI Riesgos y complicaciones en ciruga
de las glndulas salivares mayores y tiroides y paratiroides
1. SANGRADOS, HEMATOMAS Y SEROMAS EN LA CIRUGA
DE LAS GLNDULAS SALIVARES MAYORES
Bleda Vzquez C, Kadiri Wafrassi M, Droguet Puigdomenech M
284
ga apropiada para transform ar el colgeno y la elas-
tina de los vasos sanguneos. til para vasos de hasta
7 m m . Reduce el tiem po quirrgico.
11
Propopakis et
al.
12
creen que con su ayuda se reducen las com pli-
caciones, incluido el sangrado; sin em bargo, Colella y
Giudice
13
lo creen com parable al bistur tradicional,
pero no superior.
- Bistur hem osttico de Shaw. Tiene hojas de diferentes
tam aos y se pueden aplicar tem peraturas diferentes.
Existen divergencias respecto a su utilidad, habiendo
detractores, com o Ram adan,
14
y defensores, com o
Eisele,
15
que utilizan una hoja del n. 15 a 220 C con
buenos resultados.
- Bistur harm nico (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati,
OH). Corta y coagula con vibraciones ultrasnicas de la
hoja de 55.000 Hz, desnaturalizando protenas. Form a
un cogulo que sella los vasos de hasta 2 m m de di-
m etro sin transm itir energa elctrica,
16
gracias a la
expansin y contraccin de cristales piezoelctricos de
la pieza de m ano del bistur,
17
ofreciendo una diseccin
con hem ostasia intra y posoperatoria adecuada.
18
Independientem ente del m todo que se utilice, lo im portan-
te es avanzar con cuidado extrem o, sin som eter al nervio
facial ni a sus ram as al calor producido por los diferentes
tipos de instrum entos. Asim ism o, se debe revisar el cam po
quirrgico cuidadosam ente antes del cierre del m ism o, para
asegurarse de que las ligaduras estn correctam ente coloca-
das y no hay ningn vaso que presente un peligro potencial.
Seromas
Tras la retirada de los drenajes se puede acum ular
fluido por debajo del colgajo. El tratam iento consiste
en practicar una aspiracin en condiciones aspticas.
La determ inacin de am ilasa distinguir el serom a del
sialocele (elevado contenido de am ilasa), aunque el
tratam iento de los dos es el m ism o, debiendo m ante-
ner un vendaje com presivo efectivo. La aspiracin
repetida por reacum ulacin tam bin puede ayudar. Si
no se observa una reduccin del fluido aspirado, se
puede realizar una incisin acom paada de vendaje
com presivo.
1
Kulber et al., en 1997, realizaron un estudio en ratas
sobre la utilidad de un sellador de fibrina m ezcla de
fibringeno y trom bina, concluyendo que previene la
form acin de serom as y m ejora la curacin de la herida
quirrgica, aunque no es til para el tratam iento de los
serom as ya form ados.
19
En un estudio prospectivo sobre
la utilizacin de Tisseel(Baxter Corp. Ontario, Canad),
M aharaj et al. concluyen que el uso de Tisseel dism inu-
ye significativam ente el volum en total de drenaje y la
frecuencia posquirrgica de serosas.
20
Un truco para evitar seromas consiste en dejar el
redn un da ms despus de que no se produzca
ms drenaje. As se fomenta la formacin de bridas
cicatriciales.
Tabla 2. Comparacin de diferentes mtodos
BISTUR TIJERAS LIGASURE BISTURI BISTUR
BIPOLAR DIATRM ICAS SHAW HARM NICO
M todo
Liberacin calor
Dim etro vasos
Ventajas
Inconvenientes
Elctrico
<1 m m .
precio
M enos seguro
Elctrico
+/-
23 m m
tiem po Q.
Buena hem ostasia
Pocos estudios
partida
Elctrico
Autorregulable
<7 m m
tiem po Q.
Buena hem ostasia
Precio
Elctrico
Depende tem p.
Depende tem p.
Buena
hem ostasia
Estudios
contradictorios
Ultrasonidos
No
<2 m m
M uy seguro
precio
VI. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA DE LAS GLNDULAS SALIVARES MAYORES Y TIROIDES Y PARATIROIDES
1. SANGRADOS, HEMATOMAS Y SEROMAS EN LA CIRUGA DE LAS GLNDULAS SALIVARES MAYORES
285
La sialorrea a travs de la incisin suele deberse a una
parotidectom a superficial incom pleta. Su tratam iento
consiste en un vendaje com presivo y, de no ceder, en una
revisin quirrgica para resecar restos productivos de la
glndula.
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA
GLNDULA SUBMAXILAR
Hay que tener en cuenta que la vena facial recorre la cara
profunda de la aponeurosis y que la arteria facial (ram a de
la cartida externa) transurre a lo largo de la cara profun-
da de abajo arriba y, luego, a lo largo del borde superior de
la glndula.
Hemorragias y hematomas
Si es por lesin de la arteria facial puede ser grave, aun-
que no es frecuente. Cuando se presenta una hem orra-
gia proveniente de la arteria facial, se debe reintervenir
inm ediatam ente.
2
Si bien el m todo tradicional aceptado para la escisin de
la glndula subm andibular incluye la ligadura de la arte-
ria facial, hay autores com o Taim i et al.
21
que proponen la
conservacin de la arteria facial ligando slo su ram a
glandular para no com prom eter la irrigacin de los colga-
jos de reconstruccin, afirm ando que esta tcnica no es
causa de m ayor nm ero de hem orragias o hem atom as.
El hem atom a posoperatorio es m s frecuente, y debe
im pedirse m ediante una hem ostasia cuidadosa del com -
partim ento antes de cerrarlo y la colocacin de un dre-
naje de Redn. Se debe sospechar la presencia de un
hem atom a o de una hem orragia cuando se produce un
abom bam iento de la piel sobre el cam po quirrgico, nor-
m alm ente acom paada de dolor.
Los drenajes de aspiracin pueden fallar porque hay
algn cogulo en su interior que los obstruye,
1
o
porque la sangre extravasada se ha coagulado y
resulta imposible su aspiracin.
Seromas
Al igual que en la parotidectom a, el serom a se puede
producir tras la retirada (precoz) de los drenajes. El tra-
tam iento tam bin debe ser el m ism o que para la glndu-
la partida.
1
BIBLIOGRAFA
1. Kaplan M J. Com plications of Salivary Gland Surgery,
En: Com plications of Head and Neck Surgery. W eissler
M C, Pillsbury III HC (eds). New York: Thiem e; 1995. pp.
172-83.
2. Dehesdin D, Vinel V. Chirurgie de la glande sous-
m andibulaire. Chirurgie de la glande sublinguale.
Encycl. M d Chir. Ed. Scientifiques et M dicales. Tte et
cou. Paris: Elsevier; 2000. p. 10.
3. Yates C. A surgical approach to the sublingual salivary
gland. Ann R Coll Surg Engl 1994;76:108-9.
4. Pow ell M E, Clairm ont AA. Com plications of
Parotidectom y. South M ed J 1983;76:1109-12.
5. M atory YL, Spiro RH. W ound bleeding after head and
neck surgery. J Surg Oncol 1993;53:17-9.
6. M igirov L, Rahim a D, Kronenberg J. Bleeding from the
ductus parotdeos follow ing parotidectom y. Isr M ed
Assoc J 2004;6:701.
7. Bova R, Saylor A, Com an W B. Parotidectom y: review of
treatm ent and outcom es. ANZ K Surg 2004;74:563-8.
8. Guntinas-Lichius O, Klussm ann JP, W ittekindt C,
Stennert E. Parotidectom y for benign parotid disease at
a university teaching hospital: outcom e of 963
operations. Laryngoscope 2006;116:534-40.
9. Reinisch JF, Kim RY, Harshbarger RJ, M eara JG. Surgical
m anagem ent of parotid hem angiom a. Plast Reconstr
Surg 2004;113:1940-8.
10.Ussm ueller JO, Jaehne M , Neum ann BG. The use of
diatherm y scissors in parotid gland surgery. Arch
286
11.Colella G, Giudice A, Vicidom ini A, Sperlongano P.
Usefulness of LigaSure vessel sealing system during
superficial lobectom y of the parotid gland. Arch
12.Prokipakis EP, Lachanas VA, Helidonis ES, Velegrakis GA.
The use of the Ligasure Vessel Sealing System in
parotid gland surgery. Otolaryngol Head Neck Surg
2005;133:725-8.
13 Colella G, Giudice A. LigaSure device in parotid gland
surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:172-3.
14.Ram adan HH, W ax M A, Itani M . The Shaw scalpel and
developm ent of facial nerve paresis after superficial
parotidectom y. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1998;124:296-8.
15.Eisele DW . The Shaw hem ostatic scalpel in parotid surgery.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:119.
16.Jackson LL, Gourin CG, Thom as DS, Porubsky ES,
Klippert FN, Terris DJ. Use of the harm onic scalpel in
superficial and total Parotidectom y for benign and
m alignant disease. Laryngoscope 2005;115:1070-3.
17.Blankenship DR, Gourin CG, Porubsky EA, Porubsky ES,
Klippert FN, W hitaker EG, et al. Harm onic Scalpel versus
cold knife dissection in superficial Parotidectom y.
Otolayngol Head Neck Surg 2004;131:397-400.
18.M etternich FU, Sagow ski C, W enzel S, Jakel T, Leuw er R,
Koch U. Prelim inary results for superficial parotidectom y
using the ultrasonically activated scalpel (Ultracision
Harm onic Scalpel). Laryngorhinootologie 2003;82:514-9.
19.Kulber DA, Bacilious N, Peters ED, Gayle LB, Hoffm an L.
The use of fibrin sealant in the prevention of serom as.
Plast Reconstr Surg 1997;99:842-9.
20.M aharaj M , Diam ond C, W illiam s D, Seikaly H, Harris J.
Tisseel to reduce postparotidectom y w ound drainage:
random ized, prospective, controlled trial. J Otolaryngol
2006;35:36-9.
21.Talm i YP, W olf M , Bedrin L, Horow itz Z, Dori S, Chaushu
G, et al. Preservation of the facial artery in excisin of
the subm andibular salivaty gland. Br J Plast Surg
2003;56:156-7.
287
SNDROME DE FREY
Incidencia
El sndrom e de Frey o sndrom e del nervio aurculo-tem po-
ral fue descrito en 1923 por Lucie Frey, y es la secuela m s
frecuente de la parotidectom a. Su frecuencia es variable
dentro de la literatura y depende del m todo utilizado para
diagnosticar dicha com plicacin (tabla 1).
En general, el sndrome de Frey clnico oscila entre un
40-50%, y aumenta hasta un 80% cuando se utilizan
pruebas objetivas, como el test de Minor o el histo-
grama con papel yodado.
1
Su aparicin suele ser tarda, entre 5 y 8 sem anas despus
de la intervencin.
Patogenia
Se cree que la etiologa del m ism o es la regeneracin abe-
rrante de las fibras parasim pticas colinrgicas posgan-
glionares parotdeas que, al seccionarse durante la ciruga,
se regeneran y se anastom osan con las fibras posganglio-
nares sim pticas que inervan los vasos y las glndulas su-
dorparas de la piel circundante. Al estim ular dichas fibras
durante la m asticacin y la ingesta, se produce una vaso-
dilatacin local de la piel (enrojecim iento gestatorio) y
una sudoracin local (sudoracin gestatoria).
Prevencin
Algunas tcnicas quirrgicas m anejan el concepto de la
creacin de una barrera entre la herida de la partida y la
piel circundante m ediante la colocacin de un injerto
durante la intervencin. Se han utilizado injertos de dura-
m adre liofilizada, dacrn, Ethisorb y PTFE. Se ha publica-
do una dism inucin en la incidencia del sndrom e de un
3% clnico y un 10% objetivo, utilizando preferentem ente
injertos interpuestos de PTFE, con un ligero aum ento de la
aparicin de fstulas (25% ).
1
Asim ism o, se han descrito
tcnicas de avulsin del nervio aurculo-tem poral y el uso
de colgajos de esternocleidom astoideo, fascia tem poral,
grasa y derm is; todas con resultados inciertos. Una tcni-
2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA PARTIDA
Martnez Vidal B, Bernal Sprekelsen M
Tabla 1. Incidencia del sndrome de Frey en la literatura
1
Fuente Nmero de pacientes Incidencia del sndrome de Frey (%)
Clnica Objetiva
Kornblut et al., 1974
11
35 43 97
Gordon and Fiddien, 1976
12
50 34 100
Farrel y Kalnins, 1991
13
21 14 43
Allison, 1993
14
35 83 87
Linder et al., 1997
15
193 23 93
Dulguerov et al., 1999
1
70 55 80
Total/promedio 404 42 83
288
ca efectiva descrita en la literatura es la tcnica del colga-
jo del Sistem a Superficial M sculo Aponeurtico (SM AS).
1
Manejo
Se han descritos m ltiples tratam ientos, com o la neu-
rectom a tim pnica, la radioterapia y la aplicacin de
anticolinrgicos tpicos; todos con pocos resultados
favorables.
Actualmente se considera que la aplicacin de toxina
botulnica tipo A intradrmica es el tratamiento de
eleccin.
Acta bloqueando la liberacin de acetilcolina a nivel
de las term inales nerviosas salivares. Se delim ita el rea
afecta m ediante el test de M inor y se realizan puncio-
nes intradrm icas con 1 cm de separacin, aplicando
0,1 m l en cada inyeccin y con dosis que varan entre
10-20 M U de Dysport por inyeccin (aproxim adam en-
te 2,5-5 M U de Botox).
2,3
Recientem ente, estudios
prospectivos han apoyado el uso de las 20 M U por
inyeccin, obteniendo una m ayor duracin del efecto,
hasta 16 m eses en com paracin con los ocho m eses de
las dosis habituales. Dichas dosis no han aum entado el
riesgo de los efectos secundarios y han dism inuido la
necesidad de segundas inyecciones.
2
FSTULA SALIVAL
Frecuencia
La fstula parotdea es una com plicacin conocida. Su inci-
dencia en la literatura es del 14% .
4
Patogenia
Se trata de una lesin crnica de la glndula o su con-
ducto, a travs de la cual se produce salida constante de
saliva. La presencia constante de saliva interviene en la
cicatrizacin de la herida, y posteriorm ente el trayecto
se tapiza por epitelio, perpetuando la lesin. La clnica
inicial consiste en la form acin, durante el posoperato-
rio inm ediato, de una coleccin inm ediatam ente por
debajo de la herida quirrgica y por encim a de la gln-
dula, con posterior salida de lquido claro unos das des-
pus. El flujo de lquido suele aum entar durante la m as-
ticacin. La m edicin de am ilasa en el lquido puede ser
til para confirm ar el diagnstico.
Prevencin
Una buena tcnica quirrgica es esencial. Se ha descrito el uso
de vendajes com presivos, la dism inucin de la ingesta oral,
incluso con el uso de nutricin enteral y/o parenteral.
Los frm acos anticolinrgicos (atropina, brom uro de
propantelina y glicopirrolato) son tiles en la dism inu-
cin de la secrecin salivar de m anera bilateral, aunque
producen num erosos efectos secundarios, com o visin
borrosa, retencin urinaria, fotofobia y palpitaciones, y
se encuentran contraindicados en pacientes con glau-
com a, estreim iento crnico y cardiopatas.
Manejo
Generalm ente, las fstulas posoperatorias se suelen cerrar
de form a espontnea en los prim eros 10 das. Inicialm ente
deben usarse m edidas conservadoras, com o la com presin
extrnseca y los frm acos anticolinrgicos, en pacientes
seleccionados. Se han descrito varios tratam ientos con
resultados desalentadores: la com presin externa por un
largo periodo de tiem po, la succin continua m ediante la
insercin de drenajes, la neurectom a tim pnica con o sin
seccin de la cuerda del tm pano, la adm inistracin de fr-
m acos anticolinrgicos, la radioterapia e incluso la paroti-
dectom a total. Recientem ente se ha inform ado del uso
exitoso de la toxina botulnica tipo A en el tratam iento de
las fstulas persistentes.
4
La toxina botulnica produce una
denervacin qum ica bloqueando la liberacin de neuro-
transm isores en las term inaciones nerviosas colinrgicas,
lo que bloquea las fibras autonm icas parasim pticas que
se encargan de la produccin de saliva en la glndula, pro-
ducen atrofia glandular y perm iten la form acin de tejido
cicatricial.
2. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE LA PARTIDA
289
PARESIA Y PARLISIS DEL NERVIO FACIAL
Frecuencia
En la literatura, la incidencia de paresia del nervio facial
oscila entre el 18 y el 68% , y la disfuncin a largo plazo del
m ism o, entre el 9 y el 19% . Asim ism o, se considera que la
incidencia de lesin perm anente es del 4-5% .
La lesin ms frecuente es la paresia de una nica
rama, generalmente la rama marginal mandibular.
La m ayora de las paresias tem pranas se resuelven dentro
de los prim eros seis m eses, aunque el proceso puede tar-
dar hasta 18 m eses. Se han descrito com o factores de
riesgo de lesin posoperatoria del nervio facial el tipo de
ciruga (parotidectom a total o extendida), las reinterven-
ciones, los tum ores m alignos, el tam ao de la lesin, las
condiciones inflam atorias, la edad avanzada, el tiem po
quirrgico y el contacto del tum or con el nervio facial.
5
La parlisis facial es cosm tica y funcionalm ente significa-
tiva para el paciente, y sus sntom as incluyen asim etra
facial, dificultad en la m asticacin, babeo y abrasin de la
crnea por cierre incom pleto del ojo.
6,7
Patogenia
Patey clasific la patogenia de las parlisis faciales pospa-
rotidectom a com o secundarias a:
- Lesin o sacrificio deliberado del nervio facial o sus ram as.
- Seccin inadvertida, pero reconocida.
- Causas poco claras, m ientras que la integridad anat-
m ica del nervio se encuentra intacta.
La m ayora de las lesiones se encuentran en el tercer grupo
y la causa de stas se cree debida a la distensin/elongacin
del nervio.
Estudios recientes han demostrado que ms del 38%
de elongacin produce ruptura del nervio. Adems, se
han encontrado lesiones en el perineuro de nervios,
con un 6% de elongacin.
7,8
La lesin del perineuro causa edem a, que obstruye la
m icrocirculacin del nervio y resulta en la prdida irrecu-
perable de su potencial de accin. Otras causas de lesin
son la presin excesiva con los separadores quirrgicos y
una excesiva electrocoagulacin.
Prevencin
La literatura respalda el uso de tcnicas quirrgicas conser-
vadoras, com o la parotidectom a superficial parcial
6-8
para
evitar las lesiones extensas del nervio. La m onitorizacin
intraoperatoria del nervio facial pretende predecir las lesio-
nes y evitarlas, aunque su eficacia an no est dem ostrada.
Manejo
Dado que un gran nm ero de paresias y parlisis faciales son
transitorias, se recom ienda la observacin inicial durante
ocho sem anas para perm itir la recuperacin de la ram a com -
prom etida (se calcula que el tejido nervioso se regenera a
razn de 1 m m al da). Si existe seccin intraoperatoria, ya sea
deliberada o inadvertida, se debe intentar la reconstruccin
en el m ism o tiem po quirrgico. Las lesiones que persisten
despus de ocho sem anas de observacin pueden ser interve-
nidas. Es necesario un estudio preoperatorio del estado del
nervio m ediante una electrom iografa/electroneuronografa
que determ ine la presencia de neuronotm esis o de fibrilacio-
nes que im plican la lesin irrecuperable del nervio. En estos
casos se puede realizar una reseccin del rea del nervio com -
prom etida, con biopsia por congelacin de los bordes distal y
proxim al que inform en tejido nervioso viable sin neurom as, y
una reconstruccin m ediante m icrociruga con interposicin
de un injerto de nervio, generalm ente usando el nervio aur-
culo-tem poral m ayor o el nervio cutneo antebraquial.
Asim ism o, existen tcnicas de suspensin esttica y dinm ica
que utilizan injertos de fascia y m sculo tem poral para elevar
y anclar los m sculos faciales en direccin ceflica y contra-
rrestar los efectos de la gravedad sobre el lado paralizado,
aportando sim etra a la hem icara com prom etida (en la litera-
tura se ha inform ado una tasa de xito del 90-95% ). Se ha
inform ado sobre el uso exitoso de m ateriales sintticos com o
el Gore-tex (e-PTFE) en estos injertos.
9
Ante la queratitis, la
sensacin de cuerpo extrao y el lagoftalm os presente en
290
algunos pacientes, se recom iendan las tcnicas de colocacin
de pesas de oro en el prpado superior, la tarsorrafia lateral, el
estrecham iento del prpado inferior y la elevacin de la ceja
con resultados estticos m uy favorables.
4
SIALOCELES
Los sialoceles son una com plicacin frecuente de la
ciruga de partida, aunque la m ayora son de carcter
transitorio. Su m anejo consiste en la aspiracin repeti-
da del contenido de la lesin y las m edidas com presivas
locales, que generalm ente logran el control de esta
com plicacin. Se ha propuesto la parotidectom a total y
la radioterapia a dosis bajas para tratar los sialoceles
refractarios con resultados pobres. El uso de anticoli-
nrgicos produce m ltiples efectos adversos, com o
xerostom a, estreim iento, fotofobia, taquicardia y
retencin urinaria. Se ha descrito el uso con xito de la
toxina botulnica tipo A en casos refractarios.
10
BIBLIOGRAFA
1. Dulguerov P, Quinodoz D, Cosendai G, Piletta P,
M archal F, Lehm ann W . Prevention of Frey Syndrom e
During Parotidectom y. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1999;125:833-9.
2. Pom prasit M , Chintrakarn C. Treatm ent of Freys
syndrom e w ith botulinum toxin. J M ed Assoc Thai
2007;(11):2397-402.
3. Guntinas-Lichius O. Increased Botulinum Toxin Type A
Dosage Is M ore Effective in Patients W ith Freys
Syndrom e. Laryngoscope 2002;112(4):746-9.
4. M archese-Ragona R, M arioni G, Restivo DA,
Staffieri A. The role of botulinum toxin in
postparotidectom y fistula treatm ent. Am J
Otolaryngology 2006;27:221-4.
5. Gaillard C, Pri S, Susini B, Lacau J. Facial Nerve
Dysfunction After Parotidectom y: The role of Local
Factors. Laryngoscope 2005;115:287-91.
6. Dulguerov P, M archal F, Lehm ann W . Postparotidectom y
Facial Nerve Paralysis: Possible Etiologic Factors and
Results W ith Routine Facial Nerve M onitoring.
7. M eier JD, W enig BL, M anders EC, Nenonene EK.
Continuous intraoperative Facial Nerve M onitoring in
Predicting Postoperative Injury During Parotidectom y.
8. Skourtis M E, W eber SM , Kriet D, Girod DA, Tsue TT, W ax
M K. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137:228-32.
9. Golio D, De M artelaere S, Anderson J, Esm aeli B.
Outcom es of periocular reconstruction for facial nerve
paralysis in cancer patients. Plast Reconstr Surg
2007;119(4):1233-7.
10.Vargas H, Galati LT, Parnes SM . A Pilot Study Evaluating
the Treatm ent of Postparotidectom y Sialoceles w ith
Botulinum Toxin Type A. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 2003;126:421-4.
11.Kornblut AD, W estphal P, M iehlke A. The effectiveness
of a sternom astoid m uscle flap in preventing post-
parotidectom y occurrence of the Frey syndrom e. Acta
12.Gordon AB, Fiddien RV. Frey's syndrom e after parotid
surgery. Am J Surg 1976;132:54-8.
13.Farrell M L, Kalnins IK. Frey's syndrom e follow ing
parotid surgery. Aust N Z J Surg 1991;61:295-301.
14.Allison GR, Rappaport I. Prevention of Frey's syndrom e
w ith SM AS interposition. Am J Surg 1993;166:407-10.
15.Linder TE, Huber A, Schm id S. Frey's syndrom e after
parotidectom y: a retrospective and prospective
analysis. Laryngoscope 1997;107:1496-501.
291
INTRODUCCIN
La subm axilectom a es una intervencin que se efec-
ta de m anera rutinaria en la m ayor parte de los ser-
vicios de Otorrinolaringologa. Considerada por
m uchos profesionales com o ciruga m enor, dada su
relativa sim plicidad tcnica, puede tener secuelas de
im portancia.
Es una tcnica quirrgica que se usa con frecuencia
para tratar la patologa benigna (principalm ente
inflam atoria).
1
Por tanto, este hecho condiciona que
la tcnica se realice de form a reglada y escrupulosa,
siendo preciso conocer las posibles secuelas y su pre-
vencin.
Los objetivos quirrgicos principales deben ser:
Solucionar la patologa de base.
Evitar las secuelas.
Dado que la tcnica m s extendida en nuestro m edio es la
subm axilectom a por cervicotom a abierta, nuestras consi-
deraciones se dirigirn fundam entalm ente a sta.
Dentro de las secuelas, se pueden distinguir dos grandes
grupos:
Estticas.
Funcionales.
Las prim eras, en general com unes a cualquier ciruga
abierta, se refieren a la deform idad de la regin anatm i-
ca, consecuencia de alteraciones de la cicatrizacin
(retraccin, queloidism o) y/o de la prdida de sustancia
secundaria a la sustraccin de la glndula.
3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA SUBMAXILAR
Lede Barreiro A, Seoane Garca V, Rodrguez Fernndez JL
Las secuelas funcionales de m ayor im portancia desde el
punto de vista estrictam ente m dico se pueden subclasifi-
car en:
Dism inucin de la produccin salivar: repercusin cl-
nica leve, que es rpidam ente com pensada por el con-
junto de las restantes glndulas.
Dficits secundarios a la lesin de estructuras nervio-
sas, que son la ram a m arginal del nervio facial, el ner-
vio lingual y el nervio hipogloso, objeto de estudio en
el presente captulo.
LESIN DE LA RAMA MARGINAL DEL NERVIO
FACIAL
Tam bin conocida com o ram a m arginal de la m andbula,
procede de la ram a inferior (o cervical) del nervio facial.
Su lesin es la complicacin ms frecuente en las
submaxilectomas, con una incidencia publicada de
entre el 1 y el 29% (tabla 1).
La lesin del Nervio Marginal se produce principal-
mente por compresin y/o por el estiramiento del ner-
vio al traccionar de la piel y el tejido celular subcut-
neo sobre el borde craneal de la cervicotoma, para
facilitar el acceso al lecho quirrgico.
2,3
La seccin de este nervio es m uy poco frecuente.
Clnicam ente se m anifiesta com o cada del labio inferior
ipsilateral, especialm ente patente en el habla y la deglu-
cin. La recuperacin se produce de form a espontnea en
los siguiente m eses en m s del 80% de los casos.
2
292
El NM discurre paralelo y a escasos m ilm etros del borde
caudal de la ram a horizontal de la m andbula, entre la cara
lateral de la fascia superficial y la cara m edial del m sculo
platism a. La incisin quirrgica se debe realizar a unos 3-
4 cm bajo el borde de la m andbula, pararela a ste y
siguiendo un pliegue natural de la piel.
4,5
Para evitar la lesin del NM , se recom iendan varias opcio-
nes a la tcnica inicialm ente descrita:
6
M aniobra de M artin:
7
seccin y ligadura de los vasos
faciales a nivel inferior y traccin de stos hacia arriba.
Incisin quirrgica a nivel del hueso hioides (aproxi-
m acin sin identificacin).
Identificacin directa y proteccin del NM .
M onitorizacin del trayecto del nervio facial m ediante
electroestim ulador.
Las dos ltim as tcnicas no siem pre son aconsejables debi-
do a su com plejidad, con aum ento de la m orbilidad y del
tiem po quirrgico, a las variantes anatm icas y a la efica-
cia de las dos m aniobras com entadas inicialm ente.
En las tcnicas recientem ente descritas (acceso transoral y
transcervical endoscpico) no hay exposicin del NM ,
siendo m nim a la posibilidad de dao y/o lesin.
8,9,10
LESIN DEL NERVIO LINGUAL
El Nervio Lingual (NL) es una ram a del nervio m axilar infe-
rior del nervio trigm ino (V3). Es el nervio que aporta la
sensibilidad a los dos tercios anteriores de la lengua.Es la
segunda lesin nerviosa m s frecuente; la literatura m ues-
tra una incidencia entre el 2 y el 17% .
Su lesin se m anifiesta clnicam ente com o hipoestesia (o
incluso anestesia) gustativa y sensitiva de la lengua. De
form a secundaria, se producen quem aduras, lesiones por
roce e incluso m ordeduras en el rea lingual inervada. En
ocasiones se acom paa de parestesias, que pueden llegar
a ser m uy dolorosas.
11
La lesin se produce al ligar y seccionar de forma preci-
pitada el conducto de Wharton en la zona inmediata-
mente medial al borde dorsal del msculo milohioideo.
En esa zona el nervio presenta una curvatura en direccin
caudal con form a de V, por la traccin de elem entos ner-
viosos (ram as eferentes secretoras) y vasculares que pene-
tran en la glndula.
1,11
En la literatura anglosajona se usa
com o referencia anatm ica la presencia del ganglin sub-
m andibular para indicar la proxim idad del nervio al con-
ducto.
4
No siem pre es posible encontrar el nervio durante
la ciruga, pero este fallo no repercute en una m ayor inci-
dencia de afectacin del NL.
La forma de evitar la lesin es disecar el conducto de
Wharton en la cara medial del msculo milohioideo lo
ms minuciosamente posible, aislando el mismo de
cualquier estructura de aspecto vascular o nervioso, y
evitando ligar o cauterizar con bistur elctrico estas
estructuras.
4,12
Tabla 1. Incidencia de parlisis nerviosa postsubmaxilectoma en la literatura
NM NL NH
n T P T P T P
Presus et al., 2007
3
258 9% <1% 2% 0 0%
Torroni et al., 2007
13
40 17,5% 0 25% 0
Ellies et al., 1996
19
91 1,1% 0 5,5% 0
Ichim ura et al., 1996
6
124 29,8% 0 4% 0,8 4,8% 4,8%
Hald, Andreassen., 1994
20
88 18,2% 1,2% 5% 4,7% 0 0
M ilton et al., 1986
21
25 18,2% 7,3% 3% 2,9% 0,7% 0
NM : Nervio M arginal; NL: Nervio Lingual; NH: Nervio Hipogloso; T: lesin Tem poral; P: lesin Perm anente.
3. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA SUBMAXILAR
293
Una vez aislado y disecado el conducto, se realiza su
ligadura lo m s prxim a posible al suelo de la cavidad
oral.
13
Esta actitud es especialm ente im portante en la
ciruga de revisin y en aquella que trata la patologa
inflam atoria aguda de repeticin, pues en estos casos la
enorm e fibrosis que se encuentra hace especialm ente
difcil la identificacin de las m encionadas estructuras.
En las tcnicas extractivas de clculos de la glndula
subm axilar por va oral m ediante incisin en el suelo
de la boca (apertura oral, del conducto de W harton),
tam bin existe riesgo de lesionar el N L.
14
Para evitar-
lo se debe realizar una diseccin escrupulosa alrede-
dor del conducto, previa canalizacin, y despus inci-
dir el conducto sobre la sonda
11
(introducirla en el
W harton).
En la submaxilectoma por va transoral el riesgo de
lesionar el NL es alto,
8
aunque la literatura revisada
no describe lesiones permanentes del NL, pero s
anestesia lingual transitoria (del 43 al 81%).
10
En las nuevas tcnicas de reseccin endoscpica trans-
cervical tam bin se puede lesionar el NL. Para evitarlo, se
debe localizar el NL al m ism o tiem po que el conducto de
W harton tras la retraccin del m ilohioideo.
15
Cuando
esta tcnica se realiza accediendo desde la lnea m edia,
el riesgo de lesin del NL es m enor.
9
Segn el tipo de afectacin del NL, se decidir el m ane-
jo teraputico a seguir. Siem pre que se produzca una
seccin com pleta, hay que pensar en una m icrociruga
para reconstruirlo (sutura directa o injerto). La literatura
revisada coincide en que se produce una m ejora clnica
im portante, pero no com pleta.
16,17
Si el dao del NL se
produce por otra causa (com presin, traccin o inyec-
cin de anestsico en el nervio), se puede plantear un
tratam iento m dico. Se han estudiado distintos frm a-
cos (corticosteroides, clonazepam tpico oral, clonidina
en gel, lidocana i.v.) con resultados dispares. Los antide-
presivos tricclicos (am itriptilina) y los antiepilpticos
(gabapentina) han dem ostrado ser efectivos en las neu-
ralgias postraum ticas.
18
LESIN DEL HIPOGLOSO
El hipogloso o XII par craneal (NH) es el principal nervio
m otor de la lengua (inerva todos sus m sculos, excepto el
palatogloso) y de los m sculos del suelo de la boca. Su
dao durante la subm axilectom a es m uy infrecuente
(tabla 1).
La lesin se traduce clnicam ente en una parlisis m oto-
ra de la hem ilengua ipsilateral, que im plica una desvia-
cin de la lengua hacia el lado paralizado, fasciculacio-
nes y atrofia.
La m ayor parte de las lesiones del NH se relacionan con
hem orragias im portantes (>150 m l) durante la ciruga,
6
que im plican en m uchas ocasiones ligaduras a ciegas e
intem pestivas de los vasos (por lo general, arterias lingual
o facial, o el tronco venoso tirolinguofacial).
En el acto quirrgico, cuando la diseccin llega al plano
que separa la cara inferior de la glndula y el tendn del
m sculo digstrico, debe quedar expuesto el NH.
5,7
Si el cirujano mantiene el plano de diseccin
adyacente a la cpsula glandular, evitar el dao
del hipogloso, pues ir superficial al milohioideo
y al hipogloso. Quedar el nervio visible sobre la
aponeurosis profunda, acompaando a las venas
linguales.
La hem ostasia de las venas linguales (profundas) se debe-
realizar con electrocoagulacin bipolar para evitar la lesin
del nervio. Tam bin se debe ligar con cuidado la arteria
facial ipsilateral, que se localiza posterior al NH, tras el
m sculo digstrico. Ante cualquier duda de la localizacin
anatm ica del nervio, se deben disecar los tejidos profun-
dos superiores al tendn del m sculo digstrico, y se
encontrar el NH en un plano profundo al conducto de
W harton.
En la extraccin de clculos por va oral (ya com enta-
da), tam bin se puede lesionar el NH.
14
Se debe incidir
la m ucosa del suelo de la boca en el rea externa, pr-
294
xim a a la m ucosa gingival. A continuacin la disec-
cin se efecta prudentem ente, por separacin de las
fibras m usculares entre los m sculos m ilohioideo e
hiogloso.
Ante una seccin com pleta del NH, se debe realizar una
m icrociruga reconstructiva lo antes posible. La literatura
reciente no recoge resultados de la recuperacin funcional
tras la reconstruccin del trayecto.
BIBLIOGRAFA
1. Ortega P, Galindo N, Rey J. Abordaje quirrgico de la
glndula subm axilar. En: LM Gil-Carcedo, Tratam iento
quirrgico de los tum ores de cabeza y cuello. Ponencia
Oficial de la SEORL. M adrid: Editorial Garsi; 1992;257-60.
2. Rallis G, M ourouzis C, Zachariades N. A study of 55
subm andibular salivary gland excisions. General
dentistry 2004;52(5):420-3.
3. Preuss SF, Klussm ann JP, W ittekindt C, Drebber U,
Beutner D, Guntinas-Lichius O. Subm andibular gland
excision: 15 years of experience. J Oral M axillofac Surg
2007;65:953-7.
4. M edina JE, Lor Jr JM . The Neck: Resection of
subm andibular salivary gland for benign disease. En:
Lor & M edina (eds.) An Atlas of Head and Neck Surgery.
4th Ed. New York: Elservier Saunders; 2005. pp. 828-31.
5. Carroll W R, M organ CE. Diseases of the salivary glands.
En: Ballengers Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery. Ballenger JJ, Snow JB (eds.). 16th Ed. Chicago:
BC Decker Inc.; 2003. pp. 1441-54.
6. Ichim ura K, Nibu K, Tanaka T. Nerve paralysis after
surgery in the subm andibular triangle: Review of
University of Tokyo Hospital Experience. Head Neck
1997;19(1):48-53.
7. Dias FL, Lim a RA, Cernea CR. M anagem ent of tum ors of
the subm andibular and sublingual glands. En: Salivary
Gland Disorders. M yers EN, Ferris RL (eds.). Springer.
2007. pp. 340-71.
8. Guerrissi JO, Taborda G. Endoscopic excision of the
subm andibular gland by an intraoral approach. J
Craniofac Surg 2001;12(3):299-303.
9. Chen M K, Su CC, Tsai YL, Chang CC. M inim ally invasive
endoscopic resection of the subm andibular gland: a
new approach. Head Neck 2006;28(11):1014-7.
10.W eber SM , W ax M K, Kim JH. Transoral excision of the
subm andibular gland. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;137(2):343-5.
11.Dehesdin D, Vinel V. Chirurgie de la glande sous-
m andibulaire. Chirurgie de la glande sublinguale.
Encycl M d Chir. Techniques chirurgicales - Tte et cou.
Pars : Elsevier; 2000. p. 1-9.
12.Bradley P, Narual A. Com plications of Head and Neck
Surgery. En: Hakim N, Papalois V. (eds.). Surgical
Com plications Diagnosis and Treatm ent. Im perial
College Press 2007:205-44.
13.Torroni AA, M ustazza M C, Bartoli DD, Iannetti GG.
Transcervical subm andibular sialoadenectom y. J
Craniofac Surg 2007;18(3):613-21.
14.M archal F. Rem oval of calculi or strictures in salivary
ducts that cannot be rem oved by sialendoscopy. En:
Salivary Gland Disorders. M yers EN, Ferris RL (eds.).
Springer 2007:149-56.
15.Guyot L, Dourore F, Richard O, Lebeau J, Passagia JG,
Raphael B. Subm andibular gland endoscopic resection:
acadaveric study. Int J Oral M axillofac Surg
2005;34:407-10.
16.Rutner TW , Ziccardi VB, Janal M N. Long-Term outcom e
assessm ent for lingual nerve m icrosurgery. J Oral
M axillofac Surg 2005;63:1145-9.
17.Susarla SM , Kaban LB, Donoff RB, Dodson TB. Does
early repair of lingual nerve injuries im prove functional
sensory recovery? J Oral M axillofac Surg 2007;65:1070-
6.
18.Graff-Radford SB, Evans RW . Lingual Nerve Injury.
Headache 2003;43:975-83.
19.Ellies M , Laskaw i R, Arglebe C, Schott A. Surgical
m anagem ent of non neoplastic diseases of the
subm andibular gland. A follow -up study. Int J Oral
M axillofac Surg 1996;25(4):285-9.
20.Hald BH, Andreassen UK. Subm andibular gland
excision: short- and long-term com plication. ORL
1994;56:87-91.
21.M ilton CM , Thom as BM , Bickerton RC. M orbidity study
of subm andibular gland excision. Ann Roy Coll Surg
Engl 1986;68:148-50.
295
INTRODUCCIN
El nm ero de intervenciones en ciruga de tiroides aum en-
ta cada ao debido a un increm ento de la dem anda por
parte de los servicios de Endocrinologa. Por el contrario, el
nm ero de cirugas sobre las glndulas paratiroides ha dis-
m inuido debido a la m ejora del control farm acolgico de
los hiperparatiroidism os secundarios.
Las com plicaciones m s caractersticas de am bos tipos de
ciruga son la hipocalcem ia y la lesin del nervio recurren-
te, siendo esta ltim a la que m s im plicaciones en cuanto
a m orbilidad tiene y la que m s preocupa, ya que deja
com o resultado una disfona o una disnea en ocasiones
difcil de tratar. El cirujano de cabeza y cuello debe cono-
cer sus propios resultados en cuanto a este tipo de com -
plicaciones, para as cuantificar la calidad de la ciruga que
ofrece a sus pacientes. Algunas patologas, com o el cncer,
la tiroiditis de Hashim oto, la tiroiditis de Riedel y otras
tiroiditis vricas pueden producir una parlisis del nervio
recurrente previa a la ciruga, que se puede recuperar o no
tras ella.
Por todo ello, y a pesar de las costumbres de otras
especialidades, es obligatorio realizar un control larin-
goscpico previo y posciruga a todos los pacientes.
Es im portante, adem s, com entar un consentim iento infor-
m ado con el paciente, para explicar exhaustivam ente las
posibles com plicaciones o consecuencias de esta ciruga.
Dentro de este captulo, adem s de la lesin del nervio
recurrente, incluirem os la lesin de la ram a externa del
nervio larngeo superior.
LESIN DEL NERVIO RECURRENTE
Frecuencia
La incidencia de lesin del nervio recurrente es variable en
la literatura revisada, pero en la m ayora, si hablam os de
m anos expertas, debe situarse alrededor del 2% .
1
Adem s de la experiencia del cirujano, depende en gran m edi-
da de la patologa a tratar. As, no se dan los m ism os porcen-
tajes de lesin en caso de ndulo nico, bocio m ultinodular,
Graves-Basedow o carcinom a. Otros factores que influyen
negativam ente en el ndice de lesin recurrencial son el tam a-
o, sobre todo cuando el com ponente torcico obliga a reali-
zar una diseccin en el m ediastino
2
y las reoperaciones.
3
La preservacin de la funcin del nervio recurrente es fun-
dam ental en la ciruga de tiroides, de form a que incluso en
los tum ores diferenciados est aceptada la diseccin del
nervio, an a riesgo de dejar pequeos fragm entos de
tum or en el lecho quirrgico, que luego sern anulados
con yodo radioactivo.
Clnica
La lesin unilateral del nervio recurrente producir una
disfona, aunque en el m om ento inicial puede pasar des-
apercibida. Esto es as, porque en un prim er m om ento la
cuerda aparece en posicin param ediana, para laterali-
zarse posteriorm ente y dar lugar a la clnica caractersti-
ca. Esto conlleva una dism inucin del rendim iento del
aire inspirado por la dism inucin de la capacidad de rete-
nerlo en la subglotis, dando com o consecuencia, adem s,
fatiga vocal.
4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA DE TIROIDES
Y PARATIROIDES
Martnez Morn A, Martnez Vidal J, Padn Seara A
296
La parlisis bilateral de las cuerdas vocales llevar a una situa-
cin m s inquietante para el cirujano, ya que lo norm al es que
queden en posicin m edial con aparicin de disnea, pudien-
do estar la voz en estos casos bastante conservada. Entonces
es fundam ental un diagnstico y un tratam iento urgentes.
Diagnstico
El diagnstico se realiza por fibroscopia.
Existen otras pruebas de tipo funcional que evaluarn la disca-
pacidad que produce la disfona, com o son el tiem po de fona-
cin, la m edicin de las presiones subglticas, o los test de dis-
capacidad funcional. Este tipo de pruebas son tiles para eva-
luar la repercusin funcional que la parlisis conlleva, as com o
el progreso del paciente y su respuesta a un tratam iento.
Tratamiento
El tratam iento de la parlisis unilateral del nervio recurrente
com enzar en el posoperatorio precoz y m ediante terapia
vocal.
4
Una vez pasados seis m eses, y si el paciente lo requiere,
pueden plantearse diversos tipos de ciruga que intentarn la
m edializacin de la cuerda vocal. Entre estas m edidas desta-
can las inyecciones m ediante laringoscopia y la tiroplastia.
Am bos tipos de ciruga deben realizarse, si es posible,
m ediante anestesia local y sedacin. Es preferible as, que
el paciente perm anezca despierto y con capacidad de
fonar para ajustar al m xim o el beneficio de la ciruga.
Dentro del apartado de inyecciones, la nica en la que
tenem os experiencia es con la inyeccin de grasa.
5
La grasa
se obtiene de la zona abdom inal y se coloca en la cuerda
de form a controlada m ediante una jeringa o realizando un
cordotom a antero-posterior y posterior sutura.
La duracin de la grasa en esta posicin es variable, con
el beneficio de no tener reacciones de cuerpo extrao.
Otro tipo de sustancias orgnicas, com o el colgeno, o
inorgnicas com o el tefln, el Silastic, o el Gore-tex, han
dado m ayor ndice de com plicaciones.
La tiroplastia propuesta por Isshiki
6
com prende la creacin
de una ventana en el ala tiroidea a nivel de la cuerda vocal
y la colocacin de una cua que m edialice la m ism a. En la
tcnica original se utilizaba un injerto de cartlago, pero
hoy en da ha sido m odificada con la introduccin de nue-
vos m ateriales. Esta tcnica tiene un efecto m s duradero
que las inyecciones y es igualm ente reversible.
En los casos en los que, adem s, el proceso vocal haya
quedado lateralizado, se puede com pletar la ciruga
realizando una adduccin del aritenoides.
En la parlisis bilateral de las cuerdas, la clnica fundam en-
tal es la disnea que debem os solucionar de urgencia
m ediante una traqueotom a. Posteriorm ente, y despus de
los seis m eses, debem os actuar si se confirm a la lesin bila-
teral. En estos casos lo m s aconsejable es la realizacin de
una cordotom a posterior lser, ya sea uni o bilateral; y en
los casos en los que an as no consigam os la decanulacin
del paciente, podem os incluir una aritenoidectom a. En todo
caso, debem os recordar y explicar al paciente que con estas
m aniobras pretendem os el cierre de la traqueotom a, pero
que com o consecuencia puede em peorar la disfona e inclu-
so aparecer aspiracin durante la deglucin (que en caso de
que ocurra suele ser pasajera).
Algunos autores, en caso de parlisis bilateral, prefieren
la reintubacin y la adm inistracin de corticoides en
aquellos casos donde el cirujano tenga la seguridad de haber
respetado los nervios recurrentes. Tras unos das de tratam iento,
se considerar la extubacin en un m edio controlado, donde
com probarem os m ediante fibroscopia si existe o no m ovilidad
cordal. En caso negativo es el m om ento de realizar una tra-
queotom a.
Prevencin
Son fundam entales:
- El conocim iento de la anatom a.
- El cam po quirrgico exange. Usar coagulacin bipolar.
- No extirpar el tiroides o el paratiroides antes de encon-
trar el nervio y las glndulas paratiroides.
- La m inuciosidad y la paciencia en la diseccin.
4. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN CIRUGA DE TIROIDES Y PARATIROIDES
297
El prim ero en sugerir que la identificacin y el segui-
m iento del nervio recurrente evitaba la lesin fue Lahey
en 1938. La no identificacin del nervio conlleva un
riesgo m ayor.
A pesar de que en estos ltimos aos se ha hablado
sobre la posibilidad de monitorizacin del nervio recu-
rrente, no debe en ningn momento sustituir el cono-
cimiento anatmico y la experiencia del cirujano.
7,8
En ocasiones, y hasta un 0,5% , el nervio larngeo inferior no
es recurrente, lo que se relaciona, adem s, con otras anom a-
las del desarrollo de la arteria subclavia. Esto es m s fre-
cuente y a considerar en el lado derecho del cuello, y slo
esperable en el lado izquierdo en casos de situs inversus.
9,10
Adem s, recordarem os que en aquellos casos donde descu-
bram os la seccin del nervio intraoperatoriam ente, ya sea
accidental o en el contexto de un cncer, no est clara que
ninguna m aniobra, com o la de aproxim ar los bordes del ner-
vio residual, sea efectiva.
11
En los casos de cncer, ya hem os
hablado sobre que debem os despegar el nervio del ndulo
m aligno preservando al m xim o sus fibras, pudindonos
ayudar de un m icroscopio o unas gafas lupa (figura 1). En
ocasiones sorprende cm o un nervio que pensbam os que
fue daado durante la ciruga se recupera al cabo de unos
m eses de estar paralizado.
En los que se reconoce la lesin intraoperatoria del ner-
vio, otros autores recom iendan realizar un injerto de asa
descendente del hipogloso.
12,13
Nosotros no tenem os
experiencia y preferim os esperar a una posible recupera-
cin espontnea o realizar las m aniobras anteriorm ente
descritas para la m edializacin de la cuerda vocal.
LESIN DEL NERVIO LARNGEO SUPERIOR
Frecuencia
La incidencia real de lesin del nervio larngeo superior en
ciruga tiroidea es difcil de determ inar, ya que general-
m ente no da lugar a una sintom atologa tan acusada
com o la lesin del nervio recurrente y, por lo tanto, esta
lesin no se explora de form a tan sistem tica.
Clnica
En estos casos, el paciente no suele presentar una disfona
apreciable. Lo m s frecuente es que refiera dificultad al
em itir tonos agudos en relacin con la incapacidad para
tensar al m xim o la cuerda vocal y, por ello, dism inucin
del rango vocal. Recordam os que este nervio contrae el
m sculo cricotiroideo, tensor externo de las cuerdas voca-
les. Por ello, adem s se acom paa de fatiga vocal.
Generalm ente no es reconocido por la m ayora de los
pacientes, aunque los profesionales de la voz s detectan la
disfuncin.
Diagnstico
El diagnstico inicial puede hacerse con fibroscopia, en la
que se observa una cuerda abom bada y m s corta, locali-
zada en un plano ligeram ente inferior que la cuerda con-
tralateral y que no se alarga com pletam ente al intentar un
tono agudo. El estudio puede com pletarse m ediante estro-
boscopia, lo que har la disfuncin m s evidente.
El diagnstico definitivo se realiza m ediante la EM G del
m sculo cricotiroideo.
Figura 1. Nervio larngeo recurrente engrosado y con vasos
neurales dilatados, sin afectacin funcional por com presin
extrnseca desde el tum or tiroideo.

298
La lesin bilateral del nervio larngeo superior es difcil de
reconocer. En este caso, la com paracin con la hem ilarin-
ge contralateral no es til.
Tratamiento
El tratam iento de eleccin es m ediante entrenam iento
vocal por un logopeda.
Prevencin
Aunque algunos autores proponen la bsqueda sistem tica
del nervio larngeo superior, nosotros no som os partidarios
de sta. En la m ayora de las publicaciones se prefiere la
ligadura del pedculo superior lo m s prxim o al polo supe-
rior del tiroides posible. Con esta sencilla m aniobra logram os
evitar daar este nervio en la m ayora de los pacientes.
BIBLIOGRAFA
1. Friedm an M , Pacella BL Jr. Total versus subtotal
thyroidectom y. Argum ents, approaches, and
recom m endations. Otolaryngol Clin North Am
1990;23:413-27.
2. Torre G, Borgonovo G, Am ato A, Arezzo A, et al.
Surgical m anagem ent of substernal goiter: analysis of
237 patients. Am Surg 1995;61:826-31.
3. Gourin A, Garzon AA, Karlson KE. The cervicom ediastinal
approach to intrathoracic goiter. Surgery 1971;69:651-4.
4. Netterville JL, Aly A, Ossoff RH. Evaluation and
treatm ent of com plications of thyroid and parathyroid
surgery. Otolaryngol Clin North Am 1990;23:529-52.
5. Laccourreye O, Papon JF, Kania R, Crevier-Buchm an L,
Brasnu D, Hans S. Intracordal injection of autologous
fat in patients w ith unilateral laryngeal nerve paralysis:
long-term results from the patient's perspective.
6. Isshiki N, M orita H, Okam ura H, Hiram oto M .
Thyroplasty as a new phonosurgical technique. Acta
7. Shindo M , Chheda NN. Incidence of vocal cord
paralysis w ith and w ithout recurrent laryngeal nerve
m onitoring during thyroidectom y. Arch Otolaryngol
8. Chan W F, Lang BH, Lo CY. The role of intraoperative
neurom onitoring of recurrent laryngeal nerve during
thyroidectom y: a com parative study on 1000 nerves at
risk. Surgery 2006;140:866-72.
9. Srinivasan V, Prem achandra DJ. Non-recurrent
laryngeal nerve: identification during thyroid surgery.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1997;59:57-9.
10.Cannon CR. The anom aly of nonrecurrent laryngeal
nerve: identification and m anagem ent. Otolaryngol
Head Neck Surg 1999;120:769-71.
11.Green DC, W ard PH. The m anagem ent of the divided
recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope 1990;100:779-82.
12.Benninger M S, Crum ley RL, Ford CN, Gould W J.
Evaluation and treatm ent of the unilateral paralyzed
vocal fold. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;111:497-
508.
13.Crum ley RL. Repair of the recurrent laryngeal nerve.
299
TIROIDES INTRATORCICO
Frecuencia
Se define com o bocio o tum or tiroideo intratorcico aquel
que tiene una extensin retroesternal significativa (>50% ),
requiriendo una diseccin del m ediastino. La incidencia de
patologa tiroidea intratorcica oscila en la literatura entre
el 2 y el 30% . Sin em bargo, si reunim os distintas series de
ciruga del tiroides con un nm ero elevado de casos, las
cifras reales estn en el extrem o bajo de dicho rango.
De 17.308 tiroidectomas publicadas en siete series
distintas, slo en el 4,5% de las mismas haba un cre-
cimiento intratorcico.
En los tum ores m alignos la incidencia es an m enor, con un
0,9% en 5.892 casos. Los tum ores m alignos representan
entre el 4 y el 12% de la patologa tiroidea intratorcica.
En general, no hay diferencia en la incidencia segn el
lado, y en el 10-30% son bilaterales. Com o el resto de la
patologa tiroidea, los tum ores m alignos son m s frecuen-
tes en m ujeres, y la edad m edia de presentacin oscila
entre los 55 y los 68 aos en las distintas series publicadas.
Clnica
Los tiroides intratorcicos se pueden clasificar de acuerdo con
la localizacin anatm ica en prevasculares, retrovasculares y
paratraqueales y retrotraqueales, con unas tasas de inciden-
cia en la serie de 185 casos de Parrot et al.
1
del 38, el 33 y el
27% , respectivam ente; m ientras que el 2% restante se trata-
ba de tiroides aberrantes exclusivam ente intratorcicos.
El sntoma de presentacin ms frecuente es la cons-
tatacin de una masa cervical (rango 69-88%), segui-
do de la disnea (rango 28-57%) y la disfagia (rango
12-35%).
La m asa cervical suele ser de larga evolucin (m edia
entre 12-15 aos) y alcanzar hasta 25 cm de dim etro
m ayor, aunque la m edia est en torno a 10 cm . Com o es
lgico, los sntom as com presivos son m ucho m s fre-
cuentes que en los grandes bocios de crecim iento exclu-
sivam ente cervical.
Entre el 10 y el 15% de los pacientes refieren disfona,
generalm ente en caso de tum or m aligno, aunque tam bin
puede presentarse una parlisis recurrencial en los grandes
bocios. Otros posibles sntom as son el hipertiroidism o
(rango 5-20% ), el sndrom e de la vena cava superior
(rango 5-30% ) y el hipotiroidism o (hasta en el 2% ).
Finalm ente, cabe decir que el 5-25% de los casos son asin-
tom ticos. Ocasionalm ente puede ocurrir una obstruccin
respiratoria aguda im portante, habindose referido la
necesidad de intubacin de urgencia en hasta el 18% de
los pacientes.
La radiografa sim ple de trax m uestra la extensin retro-
esternal y la desviacin de la trquea hasta en el 80% de
los casos, pero la tcnica de eleccin es la TAC, con la que
en todos los casos se detecta el grado de afectacin retro-
esternal y de com presin traqueal (figuras 1 y 2).
Los pacientes con un tum or m aligno crvico-m ediastnico
tienen m ayor edad que los que presentan un bocio intra-
torcico, y los sntom as suelen tener una evolucin m s
5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE TIROIDES INTRATORCICOS Y
ABERRANTES
Surez Nieto C, Llorente Pends JL, Coca Pelaz A, Sevilla Garca MA
300
larga. Adem s de ser m s frecuentes los sntom as com pre-
sivos que en los bocios, pueden aparecer m etstasis gan-
glionares. La frecuencia con la que se presentan los distin-
tos tipos histolgicos es sim ilar a la del cncer localizado
en el cuello, a excepcin del aum ento relativo de los car-
cinom as m edulares.
2
Tratamiento
El tratam iento del bocio intratorcico es exclusivam ente
quirrgico, y debe realizarse tan pronto com o sea posible,
a fin de evitar com plicaciones obstructivas graves. En los
bocios intratorcicos suele haber un estasis venoso apre-
ciable, debido a la obstruccin m ecnica producida en las
grandes venas m ediastnicas por la com presin del tiroi-
des. Por ello, con el fin de evitar una hem orragia potencial-
m ente im portante, deben ligarse cuidadosam ente los
pedculos vasculares del tiroides.
De todas formas, una vez que se extrae el componen-
te mediastnico, las hemorragias no excesivamente
violentas ceden espontneamente al desaparecer el
obstculo.
Antes de abordar el componente intratorcico, se
deben ligar los pedculos arteriales del tiroides, que se
encuentran siempre en el cuello, as como identificar
el nervio recurrente.
La diseccin com pleta del com ponente cervical hace m s
fcil la m ovilizacin del segm ento torcico. La tcnica a
em plear en los bocios intratorcicos, extendindose desde
el cuello hasta por debajo de la regin subcarinal, consiste
en diseccin digital por debajo de la lm ina tiropericrdi-
ca, que conduce las venas tiroideas inferiores hasta los
grandes troncos venosos braquioceflicos, sintiendo late-
ralm ente el plano arterial carotdeo. Esta diseccin digital
se com bina con una traccin ejercida desde el com ponen-
te cervical del bocio y con la realizada desde abajo una vez
finalizado el despegam iento.
La inm ensa m ayora de los bocios o tum ores m alignos
con crecim iento intratorcico pueden extirparse por un
abordaje cervical. La necesidad de esternotom a parcial o
total referida en las distintas series publicadas oscila
entre el 0 y el 18% ; pero, reuniendo los casos publicados,
en 11 de ellas, con un total de 1.059 intervenciones sobre
Figura 1. A. Bocio con extensin
retrovascular al m ediastino
posterior derecho. B. Extrem o
inferior por debajo del cayado
artico.

A
B
Figura 2. Tum or con extensin retrotraqueal en el m ediastino
izquierdo.

5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE TIROIDES INTRATORCICOS Y ABERRANTES
301
tiroides intratorcicos, la esternotom a slo fue necesaria
en el 5,7% de las operaciones. Resulta difcil predecir pre-
operatoriam ente la necesidad de un abordaje transester-
nal, incluso en las m asas m ediastnicas m s grandes. En
algunos casos de grandes m asas en form a de iceberg, con
m s del 70% del bocio o del tum or por debajo de la entra-
da al trax o en tum ores retrovasculares, sobre todo dere-
chos, que rebasan am pliam ente en el m ediastino posterior
la parte inferior del cayado artico, puede ser inevitable la
esternotom a (figuras 3 y 4).
Los factores que se han asociado a la necesidad de
esternotoma son las recidivas de un bocio intrator-
cico ya operado, los bocios ectpicos y los carcinomas
invasivos, sin que la bilateralidad, la intensidad de los
sntomas compresivos y el crecimiento retrotraqueal
tengan influencia.
1
La m agnitud de la extirpacin tiroidea depende de diver-
sos factores. En los carcinom as se debe hacer una tiroidec-
tom a total, lo m ism o que en los grandes bocios m ultino-
dulares bilaterales en los que no haya tejido sano. Cuando
el bocio es unilateral, est indicada la hem itiroidectom a.
En general, cabe decir que de un 50 a un 85% de los tiroi-
des intratorcicos reciben una tiroidectom a total.
Complicaciones y su prevencin
Las com plicaciones m s habituales en la ciruga de los
tiroides intratorcicos no difieren de las observadas en la
ciruga convencional del tiroides, siendo m s frecuentes en
las tiroidectom as totales y en los tum ores m alignos que
en los bocios. As, las parlisis transitorias del nervio recu-
rrente ocurren entre el 2-8% de los casos, m ientras que las
perm anentes estn com prendidas entre el 1-5% . Esta tasa
de parlisis puede aum entar hasta el 5-10% en el caso de
ciruga de las recidivas de bocios intratorcicos. Para evitar
las parlisis o reducirlas al m nim o, es recom endable seguir
el declogo que se m uestra en la tabla 1.
Tabla 1. Declogo para reducir las parlisis
recurrenciales
Buscarlo antes de abordar el com ponente torcico en el
cruce con la arteria tiroidea inferior o por debajo de ella
Realizar las m aniobras de diseccin en paralelo al
supuesto trayecto del nervio
No cortar nada sin una identificacin adecuada de las
estructuras en el trayecto del nervio
Identificar el nervio antes de pinzar vasos sangrantes
en su trayecto
Ligar los vasos que lo cruzan
Preservar las ram as de divisin del nervio
Em plear coagulacin bipolar en la proxim idad del nervio
Prestar atencin a la posibilidad de un nervio no
recurrente, sobre todo en el lado derecho
Estar atentos a la posibilidad de que se encuentre en
una posicin de m ayor vulnerabilidad
No seccionarlo en los tum ores m alignos si es
funcionante, pese a estar invadido
La tasa de hipoparatiroidismo temporal que recogen
las publicaciones se sita entre el 7 y el 13%, y el per-
manente entre el 1 y el 6%.
Com o ocurre con las parlisis, el hipoparatiroidism o
transitorio y perm anente se increm enta notablem ente

A
B
Figura 3. A. Bocio de grandes dim ensiones con
extensin intratorcica. B. Pieza quirrgica des-
pus de la extirpacin por abordaje cervical y
esternotom a.
302
en la ciruga de las recidivas. Es pues m uy im portante
identificar y preservar al m enos dos paratiroides si la
ciruga es bilateral, y transplantarlas troceadas en el
caso de que despus de la tiroidectom a queden desvas-
cularizadas. Esta identificacin puede estar dificultada
por el gran tam ao de los bocios intratorcicos, reco-
m endndose tener en cuenta las norm as descritas en la
tabla 2.
Tabla 2. Recomendaciones para preservar las
glndulas paratiroides.
Buscarlas antes de abordar el com ponente torcico en
los sitios m s habituales (por encim a de la a. tiroidea
inferior, la paratiroides superior y por debajo de ella la
inferior)
Tener presente que pequeos acm ulos de grasa en
esta rea, as com o en otras, pueden ocultar una
glndula
Cuando la glndula est separada del tiroides, se debe
preservar su fino pedculo vascular si es posible, y
dejarla en ese caso en el cam po quirrgico. En caso
contrario, transplantarla
Exam inar cuidadosam ente la superficie del tiroides una
vez extirpado en busca de las glndulas si antes no se
han encontrado
Si existe duda sobre la naturaleza de la glndula,
echarla en una cpsula con suero. Si flota, es grasa, y si
se hunde, tejido paratiroideo. En este caso tam bin
puede ser tejido tiroideo pseudoectpico o un ganglio,
pero el color y la consistencia son distintas
Cuando una paratiroides no es viable, se debe
transplantar en fragm entos de 1 m m a surcos paralelos
creados en el esternocleidom astoideo. Los fragm entos
deben incrustarse entre los fascculos m usculares y
evitar que en ese punto haya sangrado, a fin de que
prendan
Otras complicaciones locales que pueden presentarse
ocasionalmente son la infeccin local (2-4%) y la
hemorragia posoperatoria (1-2%).
Para evitar la prim era, se debe prevenir la form acin de
hem atom as con una buena hem ostasia y un drenaje de
vaco. Cuando hay una hem orragia posoperatoria debe
drenarse el hem atom a rpidam ente, incluso antes de lle-
var al paciente al quirfano, ya que la com presin aguda
sobre la va respiratoria puede tener consecuencias indesea-
bles. Es m ucho m s frecuente que la hem orragia sea
intraoperatoria por rotura de alguna gruesa vena tiroidea
inferior ingurgitada, en cuyo caso se debe proceder a
extraer cuanto antes el com ponente m ediastnico. En
tum ores m alignos infiltrantes puede desgarrarse algn
grueso tronco venoso m ediastnico al disecarlo del tum or,
debiendo suturarse o ligarse.
Dejando de lado los casos en que se hace una
esternotoma, donde es la regla, a veces se puede
presentar un neumotrax por lesin de la cpula
pleural, sobre todo en los tumores malignos, que
debe detectarse precozmente y corregirse median-
te un drenaje.
Dada la im portante com presin traqueal en no pocos
pacientes, sorprende el bajo nm ero de disneas posopera-
torias (0-2% ). As, salvo en algn caso de tum or m aligno
en que sea necesario resecar un segm ento traqueal, la tra-
queotom a es excepcionalm ente necesaria, ya que casi
nunca se presenta una traqueom alacia.
Figura 4. Aspecto final de la intervencin en el caso anterior. 1.
Tronco braquioceflico. 2. Cayado artico. 3. Pulm n. Las fle-
chas sealan los nervios recurrentes

5. COMPLICACIONES EN LA CIRUGA DE TIROIDES INTRATORCICOS Y ABERRANTES
303
La trquea, por muy comprimida que est, adquiere
su posicin y calibre normales en menos de dos
meses, expandindose de forma rpida una vez cesa
la compresin.
De esta m anera, de una serie de 47 pacientes con dis-
nea grave preoperatoria, en el 87% se norm aliz la
funcin respiratoria nada m s concluir la intervencin,
siendo el resto extubados entre el prim er y el dcim o
da.
3
La poco frecuente posibilidad de desarrollar una
com plicacin respiratoria est en relacin con la edad
Tabla 3. Consideraciones finales
Los tiroides intratorcicos pueden existir en ausencia de sntom as o signos
Con raras excepciones, los tiroides intratorcicos representan una extensin a travs de la entrada torcica de un bocio
o tum or tiroideo cervical, pudiendo generalm ente ser extirpados por un abordaje cervical
Desde un punto de vista histolgico, los tiroides intratorcicos son generalm ente bocios m ultinodulares o adenom as
foliculares, y con m ucha m enos frecuencia tiroiditis o tum ores m alignos
Los pacientes con hipertiroidism o se caracterizan por una historia clnica de m ayor duracin que los pacientes
eutiroideos
El bocio retroesternal se m anifiesta en los pacientes de edad avanzada una dcada m s tarde que el de localizacin
cervical exclusiva
Dado el riesgo existente de que aparezca una disnea aguda a edad avanzada, una hiperfuncin tiroidea o un tum or
m aligno oculto, se debe recom endar la ciruga teniendo en cuenta sus escasos riesgos
Los tum ores m alignos se presentan en un nm ero apreciable de los tiroides intratorcicos, que al ser generalm ente
inaccesibles a la puncin-biopsia se dem ora el diagnstico del tum or, lo que hace aconsejable la ciruga para evitar
esta situacin
Los pacientes deben ser controlados posoperatoriam ente, pues, aunque es raro, el bocio puede recidivar con o sin
tratam iento con levotirosina
No existe otro tratam iento, adem s del quirrgico, para los grandes bocios intratorcicos, pues el yodo 131, alternativa
en los adenom as txicos, puede precipitar una reaccin aguda en los pacientes de edad, con el resultado de un distrs
respiratorio
avanzada del paciente, el tam ao y el grado de com -
presin traqueal.
3
Adem s de las citadas, otras com plicaciones son generales,
entre las que destacan la neum ona y las cardiocirculato-
rias (0-2% ).
Finalm ente, la m ortalidad posoperatoria por alguna com plica-
cin local o general es m uy poco frecuente, estim ndose entre el
0 y el 3% , con una m ayor parte de las series por debajo del 1% .
Consideraciones finales (tabla 3)
304
BIBLIOGRAFA
1. de Perrot M , Fadel E, M ercier O, Farham and P, Fabre D,
M ussot S, et al. Surgical m anagem ent of m ediastinal
goiters: w hen is a sternotom y required? Thorac
Cardiovasc Surg 2007;55:39-43.
2. Torre GC, Ansaldo GL, Borgonovo G, Varaldo E, M eola C,
Bottaro P, et al. Cervico-m ediastinal extension of
thyroid cancer. Am Surg 2000;66:487-90.
3. Shen W T, Kebebew E, Duh QY, Clark OH. Predictors of
airw ay com plications after thyroidectom y for
substernal goiter. Arch Surg 2004;139:656-9.
305
VII MISCELNEA
306
307
INTRODUCCIN
Los Anestsicos Locales (AL) son frm acos que, aplicados
en concentracin suficiente en su lugar de accin, im pi-
den la conduccin de im pulsos elctricos por las m em bra-
nas del nervio de form a transitoria y predecible, originan-
do la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. La
anestesia local es una tcnica que, con una m nim a prc-
tica, es fcil de realizar, segura y cm oda para el pacien-
te.
1,2
Antes de realizar un procedim iento bajo anestesia
local, se precisan unos conocim ientos bsicos que se
expresan en la tabla 1.
1-11
Evaluacin antes de realizar una anestesia local
3
La evaluacin preoperatoria del estado fsico del paciente y
de posibles patologas asociadas, tales com o neuropatas
perifricas, coagulopatas, porfiria, enferm edad cardiovas-
cular o alergias, es im portante. Adem s, la colaboracin del
paciente durante la intervencin es indispensable. Es nece-
saria una explicacin previa de la tcnica y valorar el nivel
de com prensin del procedim iento inform ado. Se debe
estim ar el tiem po probable de ciruga, dado que tiem pos
quirrgicos m uy largos pueden conllevar una falta de cola-
boracin del paciente durante la intervencin. Puede ayu-
VII Miscelanea
1. ANESTESIA TPICA Y POR INFILTRACIN EN CIRUGA ORL.
APLICACIN INTRATECAL DE FLUORESCENA SDICA
Ayuso MA, Luis MM
Tabla 1. Conocimientos necesarios antes de realizar un procedimiento con anestsicos locales.
Conocer la anatom a de la zona para poder realizar el bloqueo de los nervios que ejercen la funcin de dicha zona
Poseer unos conocim ientos bsicos de los frm acos para saber:
- Cul es el frm aco adecuado para cada tipo de bloqueo
- Su dosificacin, para aplicar la dosis m nim a eficaz
- Las dosis m xim as perm itidas
- Las posibles reacciones adversas
Valorar previam ente al paciente para conocer:
- La existencia de alguna patologa asociada
- El grado de colaboracin
Requisitos que debe cum plir un anestsico local
Periodo de latencia corto y poder anestsico suficiente
Alto poder de penetracin y difusin
M nim a toxicidad absoluta y relativa, y ausencia de reacciones alrgicas
Reversibilidad de accin
Duracin o accin prolongada
Ser soluble en suero y agua para facilitar la preparacin de distintas concentraciones
Ser com patible con los vasoconstrictores
Ser estable y capaz de soportar esterilizacin en autoclave sin perder por ello su poder anestsico
308
dar la adm inistracin de 5-10 m g de diazepam va oral
1 hora antes del procedim iento. Tam bin se puede solicitar
la colaboracin del anestesilogo para realizar una seda-
cin endovenosa. La existencia de lim itaciones locales, tales
com o vendajes, yesos, infeccin local, etc., pueden im pedir
la realizacin de una anestesia local. Es de sum a im portan-
cia para el xito del procedim iento la experiencia del ciru-
jano y la delicadeza en la m anipulacin de los tejidos.
Las caractersticas de la anestesia tpica y por infiltracin
vienen expresadas en las tablas 2 y 3.
REACCIONES ADVERSAS
12-15
Las reacciones adversas a los AL son relativam ente frecuentes y
m otivo habitual de consulta en las clnicas de Alergologa. Sin
em bargo, las verdaderas reacciones alrgicas a los AL son excep-
cionales y representan m enos del 1% de todos los efectos adver-
sos, siendo el resto causadas por otro tipo de problem as. Todas
ellas se enum eran en la tabla 4 y se exponen a continuacin:
Reacciones txicas no alrgicas
7,14-16
Las causas ms frecuentes estn provocadas por la rpida
absorcin del frmaco, la administracin intravascular
inadvertida o la inyeccin de soluciones muy concentradas.
La intensidad de estas reacciones es directam ente pro-
porcional a la concentracin de AL alcanzada en la cir-
culacin, que depender no slo de los factores m en-
cionados, sino tam bin de las patologas asociadas
(insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, hipoxia,
acidosis). A m odo de ejem plo, en la tabla 5 se m uestran
los efectos generales beneficiosos y progresivam ente
txicos de la lidocana segn la concentracin plasm -
tica alcanzada.
En estas reacciones, el Sistem a Cardiovascular (SCV) y
el Sistem a Nervioso Central (SNC) se afectan priorita-
riam ente. A nivel del SNC se produce una estim ulacin
de la corteza y de los centros cerebrales; clnicam ente,
se m anifiesta en form a de agitacin, habla inconexa,
verborrea, locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas,
vm itos, desorientacin, parestesia orofarngea, tem -
blores, convulsiones, com a y paro respiratorio. Los
efectos sobre el SCV se observan al alcanzar elevadas
concentraciones plasm ticas y tras producirse efectos
sobre el SNC; clnicam ente, se m anifiestan por la apa-
ricin de bradicardia, hipotensin, bloqueo AV y paro
cardiaco.
Los primeros signos de sobredosis son: taquicardia,
hipertensin, arritmias, convulsiones, euforia y
excitacin.
Tabla 2. Anestesia tpica.
Anestsico
Cocana
Lidocana
Tetracana
Concentracin
4%
2-4%
10%
0,5-1%
Preparado
Solucin
Solucin
Aerosol
Solucin
Crem a
rea de utilizacin
Odo
Nariz
Orofaringe
Traqueobronq.
Nariz
Orofaringe
Traqueobronq.
Traqueobronq.
Nariz
Inicio de accin
5-10 m in
2-5 m in
30 seg
5-10 m in
Duracin de accin
10-15 m in
15-30 m in
15-30 m in
60 m in
Dosis m xim a
150-200 m g
200-400m g
100 m g
VII. MISCELNEA 1. ANESTESIA TPICA Y POR INFILTRACIN EN CIRUGA ORL. APLICACIN INTRATECAL DE FLUORESCENA SDICA
309
Reacciones adversas no relacionadas con el
frmaco
Las que aparecen con m ayor frecuencia son reacciones psi-
com otoras y vagales que suelen deberse al estrs o al dolor,
y se m anifiestan en form a de hiperventilacin, parestesias,
m areo o incluso cuadros vagales con bradicardia e hipoten-
sin. La hiperextensin forzada de la cabeza tam bin puede
provocar un sndrom e vagal en caso de hipersensibilidad del
seno carotdeo. Otras reacciones son causadas por estim ula-
cin sim ptica, y se deben al vasoconstrictor asociado al AL
en caso de que pase a la circulacin sistm ica en grado sufi-
ciente, cursando con ansiedad, sudoracin, tem blor, taqui-
cardia, hipertensin, opresin torcica y cefalea.
Se diferencia de la toxicidad por los anestsicos loca-
les en que no se producen convulsiones y por la pre-
sencia de taquicardia-hipertensin ms que hipoten-
sin, aunque hay casos descritos.
17-20
Los vasoconstrictores asociados pueden provocar un
aum ento del consum o de oxgeno tisular que, junto a la
vasoconstriccin, puede dar lugar a lesiones tisulares
(edem a, necrosis, infeccin).
Reacciones adversas alrgicas
5,12,21
Se inician cuando farm acolgicam ente un hapteno deri-
vado del un AL (el propio AL o uno de sus m etabolitos) se
com bina con una protena para form ar un com plejo con-
tra el cual puede dirigirse cualquier respuesta inm une.
La reaccin alrgica ms frecuente es la dermatitis de
contacto, que afecta a los profesionales que manipu-
lan estos frmacos.
Tabla 3. Anestesia por infiltracin
Anestsico Concentracn Duracin Duracin Dosis m x. Dosis m x.
sin adrenalina con adrenalina sin adrenalina con adrenalina
1:200.000 1:200.000
Procana 0,5% 20 m in 60 m in 7 m g/kg 14 m g/kg
(novocana) (500 m g) (1.000 m g)
Lidocana 0,5% 75 m in 200 m in
3-4 m g/kg 6-7 m g/kg
1% 120 m in 400 m in (200 m g) (500 m g)
M epivacana 0,5% 108 m in 240 m in 5-6 m g/kg 6-8 m g/kg
(Scandicain) (400 m g) (600 m g)
Bupivacana 0,25% 190 m in 430 m in 2 m g/kg 25 m g/kg
(Svedocain) (150 m g) (200 m g)
Tabla 4. Tipos de reacciones adversas a los anestsicos
locales
Reacciones adversas no alrgicas
Txicas
No relacionadas con el frm aco:
Psicom otoras y vagales
Estim ulacin sim ptica
Txicas locales
Reacciones adversas alrgicas
Alergia a anestsicos locales
Alergia a conservantes
310
En ocasiones la adm inistracin de AL se acom paa de una
sem iologa com patible con una reaccin inm une IgE-
m ediada, apareciendo urticaria, angioedem a, rinitis, bron-
cospasm o y shockanafilctico. No obstante, en la actua-
lidad se utilizan casi siem pre anestsicos del grupo am ida
(bupivacana, lidocana, m epivacana, prilocana, etc.),
donde las reacciones alrgicas son poco frecuentes. Los
vasosconstrictores que acom paan a algunos AL requie-
ren la presencia de conservantes antioxidantes. Se han
descrito reacciones alrgicas a estos productos, y la clni-
ca vara desde erupciones cutneas pruriginosas, eritem a,
edem a facial y broncospasm o, hasta shock anafilctico.
Tam bin se presentan algunos pacientes con alergia al
ltex; en estos casos, se debe utilizar m aterial que no lo
contenga.
ORIENTACIN DIAGNSTICA EN PACIENTE CON
REACCIN ADVERSA A ANESTSICOS LOCALES
El diagnstico diferencial de las reacciones adversas a
los AL suele ser complicado, puesto que se suele plan-
tear el dilema de si la reaccin fue debida a sobredosis,
medicaciones concomitantes, reaccin vagal, conser-
vantes, ltex o a una verdadera reaccin alrgica.
Los sntom as neurosensoriales son los m s frecuentes y
sugieren una toxicidad m enor. En el esquem a 1 se m ues-
tran la clnica presentada y las posibles causas.
La gravedad progresiva de los efectos adversos se expone
en la tabla 6. El tratam iento de las reacciones alrgicas ha
de ser precoz y agresivo
5,6,13
(tabla 7). Tiene dos objetivos:
el tratam iento prim ario, agudo y sintom tico de las m ani-
festaciones cardiovasculares y respiratorias, y el trata-
m iento secundario que intenta dism inuir la liberacin de
m ediadores y su accin sobre los rganos diana. Siem pre
que se practique una intervencin bajo anestesia local se
debe realizar en quirfano y se debe contar con m aterial
de reanim acin disponible. En la tabla 8 se m uestra el
equipo de apoyo que conviene tener a disposicin siem pre
que se realice un procedim iento con anestesia local.
CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIN
DE UNA ANESTESIA LOCAL
Cuando el paciente se niegue a colaborar, exista alergia al
anestsico o el tejido a infiltrar est infectado. No se aadir
adrenalina cuando se realicen bloqueos perifricos en zonas
sin flujo sanguneo colateral, ni tam poco en pacientes con
arritm ias o cardiopata isqum ica u otras cardiopatas donde
la adiccin de adrenalina sea potencialm ente peligrosa. La
anestesia local es una tcnica que con una m nim a prctica
es fcil de realizar, segura y cm oda para el paciente.
UTILIZACIN DE FLUORESCENA POR VA
ESPINAL
22-25
La ciruga endoscpica nasal tiene una de sus indicaciones en
la reparacin de fstulas de Lquido Cefalorraqudeo (LCR),
localizadas en la zona anterior de la base de crneo. La repa-
racin del defecto de la duram adre requiere de la adm inistra-
cin de un colorante del LCR para poder visualizar el em plaza-
m iento de la fstula. Para lograr este objetivo se adm inistra una
solucin de fluorescena por va intratecal m ediante una pun-
cin espinal que se realiza antes de la induccin anestsica. Se
inyecta 1 m l de fluorescena al 5% m ediante puncin espinal,
Tabla 5. Efectos teraputicos y txicos de la lidocana
a medida que aumenta su concentracin en plasma.
Concentracin
en m cg/m l plasm tica Efecto
2 Antiarrtm ico
3 Anticonvulsivante
4 Inotropism o negativo
5 Aturdim iento
6 Alteraciones visuales
8 Tem blores
10 Convulsiones
12 Prdida de conciencia
15 Com a
20 Parada respiratoria
26 Depresin respiratoria
Sobredosificacin
M edicacin concom itante
Reaccin vagal
Reaccin a conservantes, a ltex
Reaccin alrgica verdadera
311
Tabla 6. Sintomatologa y gravedad de las reacciones alrgicas
Grados Piel, m ucosas Gastrointest. Respiratorio Cardiovascular
Ia Eritem a localizado No No No
Ib Eritem a generalizado No No No
Edem a cara y m ucosas
Urticaria
II Eritem a generalizado Nuseas Tos Taquicardia >30%
Edem a de cara y m ucosas Disnea Hipotensin >30%
Urticaria
III Eritem a generalizado Nuseas Broncospasm o Shock
Edem a de cara y m ucosas Vm itos Cianosis
Urticaria Diarrea
IV Eritem a generalizado Nuseas Paro respiratorio Paro cardiaco
Edem a de cara y m ucosas Vm itos
Urticaria Diarrea
Esquem a 1. Diagnstico diferencial ante una reaccin adversa durante una anestesia local..
Alteraciones sistema del nervioso central
Sntoma Causa
Agitacin, tem blores, Sobredosis AL
Convulsiones
Prdida conciencia Sncope vagal
Sobredosis AL
Hipotensin aguda
R. anafilctica
Sntom as cutneos, generales, hem odinm icos
Sntom a Causa
Urticaria Estrs
Urticaria + prurito + edem a Alergia
Palidez + taquicardia + cefalea R. vasoconstrictor
Sobredosis AL
Dolor
Nuseas, vm itos Sobredosis AL
Palidez + m alestar + bradicardia Hipotensin, r. vagal
Hipertensin Ansiedad, dolor
Hipotensin R. vagal / alrgica
Paro cardiaco R. anafilctica
Alteraciones ventilatorias
Sntoma Causa
Hiperventilacin Ansiedad, dolor
Broncospasm o R. anafilctica
Paro respiratorio R. anafilctica
Reaccin debida a
?
312
Tabla 7. Tratamiento de la reaccin alrgica aguda
Tratam iento prim ario
Interrum pir la exposicin al agente sospechoso
Control rpido de la va area: m ascarilla facial o
intubacin
Adm inistrar O
2
al 100%
Canalizar una va venosa
Adm inistrar adrenalina:
- Va ev.: 0,1-0,2 m g (1:10.000: 10 m l), cada 1-2 m in
- Si no hay respuesta, iniciar perfusin a 1-4 g/m in
- Va endotraqueal: 5-10 veces la dosis ev.
- Va im .: 0,3-0,5 m g (1:1.000;1 m l). Cada 5-10 m in si no
hay m ejora
Elevacin de extrem idades inferiores
Fluidoterapia 10-50 m l/kg de cristaloides o coloides
Si hipotensin refractaria: noradrenalina, dopam ina,
dobutam ina, m etoxam ina, angiotensina
Si broncospasm o
- Agonistas beta 2 adrenrgicos va inhalat o ev.
(salbutam ol 01-0,2 m g)
- Am inofilina 5-6 m g/kg en 20 m in seguido de perfusin
a 0,4-0,9 m g/kg
Si tratam iento crnico previo con betabloqueantes:
- Adrenalina a dosis m s altas
- Atropina 1-2 m g ev.
- Glucagn 1-2 m g ev. im . cada 5 m in
Tratam iento secundario
Corticoides
- Hidrocortisona 200 m g o 65 m g/kg ev.
- M etilprednisolona 1 g ev.
Antihistam nicos:
- Difenhidram ina 1 m g/kg ev.
- Ranitidina 50 m g o 1 m g/kg
Observacin en UCI o sala de cuidados interm edios
dependiendo de la gravedad del cuadro
Tabla 8. Material de apoyo que se debe tener a
disposicin en procedimientos bajo anestesia local
M onitor de ECG, frecuencia cardiaca, tensin arterial y
pulsioxm etro
Catter para va de acceso venoso y equipo de suero
Frm acos de apoyo hem odinm ico por si ocurre una
reaccin adversa:
atropina, adrenalina, corticoides, benzodiazepinas,
barbitricos, broncodilatadores, nitroglicerina en spray
Equipo de apoyo respiratorio:
fuente de O
2
, lentillas nasales, m ascarilla facial y am b,
cnula de Gdel, laringoscopio y tubo intubacin
orotraqueal
En caso de com plicacin inesperada, solicitar ayuda al
anestesilogo o al equipo de reanim acin inm ediata
a nivel lum bar, con una aguja espinal de calibre fino (26-27G),
con el paciente en sedestacin o en decbito lateral. Una vez
inyectada la fluorescena, el paciente debe colocarse en posi-
cin de Trendelem burg durante unos 30 m in, ya que la fluo-
rescena es una solucin hiperdensa en relacin con el LCR, y
para que la dilucin alcance las cisternas cerebrales es preciso
colocar al paciente en posicin declive. Las posibles com plica-
ciones de la aplicacin de fluorescena son dependientes de la
dosis adm inistrada.
A la concentracin de 5% o inferior no parecen exis-
tir complicaciones. En caso de aparecer, consisten en
cefalea, nuseas, vmitos o hipertermia.
Pueden com enzar el m ism o da de la intervencin o en las 48
horas siguientes, y su tratam iento es sintom tico. Algunos
autores
26
utilizan fluorescena por va intranasal por aplica-
cin tpica, pero hasta el m om ento en la prctica se sigue
utilizando con m ayor frecuencia la va intratecal.
313
BIBLIOGRAFA
1. Concepcin M , Covino G. Rational use of local
anesthetics. Drugs 1984;27:256-70.
2. Ahlstrom KK, Frodel JV. Local anesthetics for facial
plastic procedures. Otolaryngol Clin North Am
2002;35:29-53.
3. Bridenbaugh PhO. Bloqueos nerviosos: El paciente
candidato a bloqueo nervioso, seleccin, tratam iento,
prem edicacin y suplem entacin. En: Anestesia clnica
y tratam iento del dolor. Cousins M A (ed.). Ed Doym a;
1991. pp. 191-210.
4. Stoelting R, Herat. En: Stoelting R (ed.) Pharm acology and
physiology in anesthetic practice. Lippincot W illiam s
1999. pp. 600-71.
5. Strechartz GR, Berde CB. Anestsicos locales. En: M iller
RD. (ed.) Anestesia. 4. ed. M adrid: Harcourt Brace;
1998. pp. 474-505.
6. Covino B. Farm acologa clnica de los anestsicos
locales. En: Cousins M J, Bridenbaugh PO. (eds.).
Bloqueos nerviosos en anestesia clnica y tratam iento
del dolor. 2. ed. Barcelona: Doym a; 1991. pp. 136-40.
7. Rosenberg PH, Veering BT, Urm ey W F. M axim um
recom m ended doses of local anesthetics: a
m ultifactorial concept. Reg Anesth Pain M ed
2004;29:564-75.
8. Sim m ons ST, Schlein AR. Airw ay Regional Anesthesia
for Aw ake fiberoptic intubation. Reg Anesth Pain M ed
2002;27:180-92.
9. Ayuso M A, M oragas M , M arqus JM , Luis M . Utilisation
de la lidocaine par voie topique pour la pratique de
laryngoscopie par voie indirecte. tude des
concentrations plasm atiques pendant et aprs son
application. J Laryngol Otol 1986;107:157-9.
10.Sucena M , Cachapuz I, Lom bardia E, M agalhes A, Tiago
Guim ares J. Plasm a concentrations of lidocaine during
bronchoscopy. Rev Port Pneum ol 2004;10:287-96.
11.Efthim iou J, Higenbottam T, Holt D, Cochrane GM .
Plasm a concentrations of lignocaine during fibreoptic
bronchoscopy. Thorax 1982;37:68-71.
12.Escolano F, Aliaga L, lvarez J, Alcon A, Oliv A.
Reacciones alrgicas a los anestsicos locales. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1990;37:172-5.
13.Cox B, Durieux M E. Toxicity of local anesthetics. Best
practice and research clinic. Anesthesiology 2003;17:111-
36.
14.Covino BG. Toxicity of local anesthetic agents. Acta
Anaesthesiol Belg 1988;39(2):159-64.
15.Garca B, Diguez P, Lpez S, Salam anca E, Cobian JM .
Toxicidad sistm ica por anestsicos locales tras
bloqueos de nervios perifricos. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2006;53:505-8.
16.Gm ez JM , Lum breras J, Ortiz P. Toxicidad tras la
adm inistracin de lidocana por va tpica. Acta
17.Yang JJ, W ang TY, Sun J, W ang ZY, Zuo D, Xu JG.
M arked hypotension induced by adrenaline contained
in local anesthetic. Laryngoscope 2005;115:348-52.
18.Yang JJ, Li W Y, Jil Q, Sun J, W ang QP, Li ZQ, et al. Local
anesthesia for functional endoscopy sinus surgery
em ploying sm all volum es of epinephrine containing
solution of lidocaine produces profund hypotension.
Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1471-6.
19.Takahashi R, Oda Y, Tanaka K, M orishim a HO, Inoue K,
Asada A. Epinephrine increases the extracelular lidocaine
concentration in the brain: a possible m echanism for
increased central nervous system toxicity. Anesthesiology
2006;105:984-9.
20.Levsky M E, M iller M A. Cardiovascular collapse from low
dose bupivacaine. Can J Pharm acol 2005;12:240-5.
21.M oneret-Vautrin DA, W idm er S, Croizier A, Pupil P,
Grilliat JP. Anestsicos locales. En: Laxenaire M C,
M oneret-Vautrin DA (eds.). Riesgo alrgico en
anestesia y reanim acin. Barcelona: M asson;
1993;63-70.
22.Stam m berger H, Greistorfer K, W olf G, Luxenberger
W . Surgical occlusion of cerebrospinal fistulas of the
anterior skull base using intrathecal sodium
fluorescein. Laryngorhinootologie 1997;76:595-607.
23.Keerl R, W eber RK, Draf W , W ienke A, Schaefer SD. Use
of sodium fluorescein solution for detection of
cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420
adm inistrations and reported com plications in Europe
and the United States. Laryngoscope 2004;114:266-72.
24.Coeytaux A, Reverdin A, Jallon P, Nahory A. Non
convulsive status epilepticus follow ing intrathecal
314
fluorescein injection. Acta Neurol Scand 1999;100:278-
80.
25.Guim araes R, Becker H. A new technique for the use of
intrathecal fluorescein in the repair of cerebrospinal
fluid rhinorrea using hypodense diluents. Rev Laryngol
Otol Rhinol 2001;122:191-3.
26.Saafan M E, Ragab SM , Albirm aw y OA. Topical
intranasal fluorescein: the m issing partner in
algorithm s of cerebrospinal fluid fistula detection.
315
INTRODUCCIN
Se define com o Nutricin Enteral (NE) a la adm inistracin
de nutrientes por va digestiva a travs de una sonda de
alim entacin.
1
El apoyo nutricional est indicado en cualquier paciente
grave que no puede recibir una dieta adecuada por va oral
durante un periodo prolongado o que presenta una m al-
nutricin previa.
Son varias las vas de acceso al tracto gastrointestinal para
la NE:
2
oral, sondas nasoentricas y enterostom as; su dura-
cin im plica vas de acceso diferentes. Para una NE a corto
plazo (4 o 6 sem anas), las sondas nasogstricas o nasoen-
tricas son los procedim ientos de eleccin. Por el contrario,
en las nutriciones de larga duracin (>_6 sem anas) estn
indicadas las sondas de enterostom a, que pueden ser colo-
cadas por endoscopia percutnea (gstrica: PEG; yeynica:
PEJ), fluoroscpica, gastrostom a guiada por im agen (PIG),
quirrgica o laparoscpica; la PEG es el procedim iento de
eleccin en los pacientes que no sern som etidos a laparo-
tom a.
La eleccin de una va de adm inistracin adecuada es
esencial para llegar a alcanzar los fines nutricionales de-
seados. Para la realizacin de las ostom as aferentes con la
finalidad de nutrir o de descom prim ir, se puede acceder al
tubo digestivo quirrgicam ente en tres zonas: la faringe
(es el m enos com n), el estm ago y el yeyuno. Estas osto-
m as pueden ser primarias, cuando el objetivo slo es
adm inistrar alim entos, o complementarias, durante el
curso de una laparotom a. Dependiendo de la duracin
estim ada de la nutricin, las enterostom as sern perm a-
nentes (>6 m eses) o tem porales.
GASTROSTOMA QUIRRGICA (GQ) ABIERTA
Est indicada cuando la PEG sea im posible:
3-5
en esteno-
sis orofarngea por radioterapia o tum or; para descom -
presin posoperatoria, que es una indicacin especfica
en aquellos pacientes que no toleran o rehsan una
sonda nasogstrica; y en los pacientes con elevado ries-
go de com plicaciones pulm onares y tum ores esfago-
cardiales irresecables (actualm ente superables con las
endoprtesis).
6,7
Estn contraindicadas en pacientes con reflujo gastroesof-
gico, vaciado gstrico patolgico y afeccin gstrica grave.
Todas las tcnicas de GQ abiertas tienen abordajes com u-
nes: laparotom a m edia y exteriorizacin del tubo a dis-
tancia de la herida, en el hipocondrio izquierdo. Se puede
realizar con anestesia general, regional o local. Existen
cuatro tipos: gastrostom a tubular de W itzel, gastrostom a
tipo Stam m o M ontan, gastrostom a con sonda de baln y
gastrostom a de Janew ay.
Complicaciones de la GQ abierta
Considerada frecuentem ente una tcnica sencilla, no se
confirm a tan inocua a juzgar por el nm ero de com plica-
ciones asociadas (tabla 1).
El porcentaje de mortalidad perioperatoria vara
segn los autores (0,5 al 35%), y sta no est rela-
cionada directamente con la tcnica, sino con las
condiciones generales del paciente por su enferme-
dad de base.
2,8,9
VII Miscelnea
2. COMPLICACIONES POR GASTROSTOMAS
(PERCUTNEAS Y DEFINITIVAS)
Cardels S, Guilemany JM
316
La infeccin de la herida es relativam ente frecuente. La
tasa de infecciones puede reducirse evitando el escape del
contenido gstrico durante la insercin del tubo, asegu-
rando la bolsa de tabaco alrededor del tubo y con una
dosis profilctica de antibitico.
10
Puede presentarse hem orragia; el desprendim iento del
estom a, com plicacin grave si pasa inadvertida, se pre-
viene adaptando el tam ao de la incisin al tubo y ase-
gurando ste firm em ente a la piel hasta la cicatrizacin
com pleta.
11,12
Tam bin puede producirse visceracin, prolapso gstrico y
broncoaspiracin; esta ltim a es la com plicacin m s
im portante. La prevalencia de neum ona por aspiracin
vara en la literatura del 2 al 95% ,
10
con una m ortalidad
global del 17% .
13
La salida espontnea del tubo, la fuga del contenido
gstrico con irritacin cutnea del estom a, la fstula
gastrocutnea persistente y la obstruccin gstrica por
em igracin distal de la sonda tam bin son com plicacio-
nes frecuentes.
14
GASTROSTOMA QUIRRGICA LAPAROSCPICA
Tienen las m ism as indicaciones que las tcnicas por va
abierta.
15
Las contraindicaciones, as como las complicaciones,
no difieren de las descritas para la tcnica abierta.
Ventajas
Explorar la cavidad abdom inal y realizar gestos operatorios aso-
ciados. De uso frecuente en nios, presenta m enos dolor poso-
peratorio, lim ita la repercusin respiratoria, la cicatriz es m s
esttica y tiene un m enor riesgo de infecciones y eventraciones.
Inconvenientes
Necesidad de anestesia general y realizacin de neum ope-
ritoneo con gas a baja presin.
GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA
(PEG)
La tcnica endoscpica fue descrita por prim era vez por
Gauderer
16
en 1980. La PEG es un m todo sim ple que no
requiere laparotom a y presenta m ortalidad m nim a y
m orbilidad aceptable.
Los pacientes con incapacidad para alim entarse por tras-
tornos neurolgicos y los pacientes con tum ores de cabe-
za y cuello asociados con disfagia preoperatoria o posope-
ratoria son buenos candidatos. Esta tcnica puede ser
fcilm ente interrum pida una vez que el paciente pueda
alim entarse por s m ism o por va oral.
Con el paciente bajo sedacin, se introduce un endoscopio
y se insufla el estm ago. Luego se selecciona el sitio para
la colocacin del tubo de gastrostom a m ediante palpa-
cin externa del cuadrante superior izquierdo y transilum i-
nacin endoscpica de la pared abdom inal.
Tabla 1. Complicaciones y mortalidad
Estudio N. de Pacientes con M ortalidad
com plicaciones N (% ) (% )
Bergstrom (1995)
18
54 31 (57) 21
Stiegm ann (1990)
19
57 14 (26) 9
Sellito (1985)
20
424 56 (2,13) 0,5
Edelm an (1994)
20
14 1 (7) 35
VII. MISCELNEA 2. COMPLICACIONES POR GASTROSTOMAS (PERCUTNEAS Y DEFINITIVAS)
317
Las tasas de complicaciones derivadas de la PEG va-
ran entre el 5 y el 16%, con una tasa de mortalidad
del 0,3 al 1%, siendo mucho menores que con la tc-
nica quirrgica.
La infeccin de la herida es la complicacin ms
comn y ocurre en el 5-30% de los casos.
La causa m s probable es la contam inacin del tubo de
gastrostom a con flora bacteriana oral. Esta tasa puede
reducirse de form a significativa m ediante profilaxis con
antibiticos
17
y con higiene del sitio de la gastrostom a con
agua oxigenada y solucin de yodopovidona, al m enos tres
veces por da.
Otras com plicaciones son: neum ona por aspiracin, bac-
teriem ia, fascitis necrosante, hem orragia gstrica, perfora-
cin gstrica, peritonitis, abscesos subcutneos, filtracin
del estom a, fstula gastrocolocutnea e im plantes de clu-
las de carcinom a epiderm oide en la pared gstrica.
BIBLIOGRAFA
1. Forlaw L, Chem o R, Guenter P. Enteral delivery system s.
En: Rom beau JL, Caldw ell M D (eds.). Clinical nutrition:
Enteral and tube feeding. Philadelphia: W B Saunders
Co; 1990. pp. 174-91.
2. Celaya S. Vas de acceso en nutricin enteral. 2. ed.
Barcelona: Ed. M ultim dica; 2001.
3. Bucklin DL, Gilsdorf RB. Percutaneous needle
pharyngostom y. JPEN 1985;9:68-70.
4. Senkal M , Koch J, Hum m el T, Zum tobel V. Laparoscopic
needle catheter jejunostom y: M odification of the
technique and outcom e results. Surg Endosc
2004;8:367-9.
5. Tatum RP, Joehl RJ. Intubation of the stom ach and
sm all intestine. En: Zuidem a GD, Yeo CJ (eds.). 5th ed.
Shackelfords Surgery of the alim entary tract. Orringer
M B, Heitm iller R. Philadelpphia: W .B. Saunders
Com pany; 2002. pp. 46-56.
6. Gopalan S, Khanna S. Enteral nutrition delivery
technique. Curr Opin Clin Nutr M etab Care
2003;6:313-7.
7. Reed CE. Esophageal carcinom a: palliation w ith
intubation and laser. En: Zuidem a GD, Yeo CJ. (eds.).
5th ed. Shackelfords Surgery of the alim entary tract.
Orringer M B, Heitm iller R. Philadelpphia: W .B. Saunders
Com pany; 2002. pp. 362-71.
8. Cosenntini BD, Sautner T, Gnant M , W inkelbauer F, Teleky
B, Jakesz R. Outcom es of surgical, percutaneous
endoscopic and percutaneous radiologic gastrostom ies.
Arch Surg 1998;133:1076-83.
9. Tapia J, M urquia R, Garca G, de los M onteros PE, Oate
E. Jejunostom y: Techniques, indications, and
com plications. W orld J Surg 1999;23:596-602.
10.Ponsky JL, Gauderer M W , Stellato TA. Percutaneous
endoscopic gastrostom y. Review of 150 cases. Arch
Surg 1983;118:913-4.
11.M iguelena Bobadilla JM , Gil Albiol M , Escartn Valderram a
J, Barranco Dom nguez JL. Gastrostom a quirrgica
m inim am ente invasiva. Nutr Hosp 2003;18:264-8.
12.Goodw in PM . Radiologic techniques for enteral access.
En: Rom beau JL, Rolandeli RH (eds.)-. Enteral nutrition
and tube feeding. Philadelphia; Saunders; 1979; pp.
193-206.
13.M ullan H, Roubenoff RA, Roubenoff R. Risk of
pulm onary aspiration am ong patients receiving enteral
nutrition support. JPEN 1992;16:160-4.
14.Denzer U, M ergener K, Kanzler S, Kiesslich R, Helm reich-
Becker I, Galle PR, et al. M ini-laparoscopically guided
percutaneous gastrostom y and jejunostom y. Gastrointest
Endosc 2003;58:434-8.
15.Nguyen PR, Schauer PR, W olfe BM , Ho HS, Luketich JD.
Laparoscopic needle catheter jejunostom y. Brit J Surg
2000;87:482-3.
16.Gauderer M W , Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostom y
w ithout laparotom y: a percutaneous endoscopic
technique. J Pediatr Surg 1980;15(6):872-5.
17.Jafri NS, M ahid SS, M inor KS, Idstein SR, Hom ung CA,
318
Galandiuk S. M eta-analysis: antibiotic prophilaxis to
prevent peristom al infection follow ig percutaneous
endoscopic gastrostom y. Alim ent Pharm acol Ther
2007:25:647-56.
18.Bergstrom LR, Larson D, Zinsm eister AR, Sarr M G,
Silverstein M D. Utilization and outcom es of surgical
gastrostom ies and jejunostom ies in an era of
percutaneous endoscopic gastrostom y: a population-
based study. M ayo Clin Proc 1995;70(9):829-36.
19.Shellito PC, M alt RA. Tube gastrostom y. Techniques and
com plications. Ann Surg 1985;201(2):180-5.20.
Stiegm ann GV, Golf JS, Silas D, Pearlm an N, Sun J, Norton
L. Endoscopic versus operative gastrostom y: final results of
a prospective random ized trial. Gastrointest Endosc
1990;36(1):1-5.
21.Edelm an DS, Arroyo PJ, Unger SW . Laparoscopic
gastrostom y versus percutaneous endoscopic
gastrostom y. A com parison. Surg Endosc 1994;8(1):47-9.
319
INTRODUCCIN
Los abscesos y flem ones perifarngeos y cervicales son
infecciones graves y potencialm ente m ortales, cuya
incidencia ha dism inuido considerablem ente en las
ltim as dcadas, gracias a la aparicin de nuevos
antibiticos.
1
A pesar de tratarse de infecciones relativam ente infre-
cuentes, el riesgo potencial que suponen para la vida
del enferm o obliga al cirujano a conocer en profundi-
dad los factores causales, los sntom as, las com plicacio-
nes y el tratam iento.
VII Miscelnea
3. RIESGOS, COMPLICACIONES Y ASPECTOS ACTUALES EN LOS
DRENAJES DE ABSCESOS FARNGEOS Y CERVICALES
Cardels S, Moragas M, Cuchi A

Figura 1. Ruta de progresin
de los abscesos. El espacio
peligroso hace referencia al
espacio localizado entre el
retrofarngeo y el prevertebral
que, al igual que el espacio
vascular, perm ite un acceso
rpido al m ediastino.

PATOGENIA
Los abscesos farngeos se producirn com o com plicaciones
de procesos infecciosos originados en la vecindad de la
faringe. Los localizados en el espacio retrofarngeo son
m s frecuentes en nios, y su causa principal es la absce-
sificacin de los ganglios retrofarngeos de Gillette
secundaria a adenoiditas.
2
En adultos se producirn por
inoculacin directa de grm enes por cuerpos extraos.
Los abscesos localizados en el espacio parafarngeo pre-
dom inan en la edad adulta, y las causas m s frecuentes
son la am igdalitis aguda, las infecciones odontgenas y los
cuerpos extraos.
3
320
Los abscesos cervicales profundos se han reconocido com o
una entidad propia y tem ida por la gran m ortalidad deri-
vada de ellos. La entrada de una infeccin a los espacios
profundos del cuello (figura 1) se puede producir por dis-
tintos m ecanism os:
- Inoculacin directa: traum a, cuerpos extraos faringo-
esofgicos, inoculacin con aguja (ADVP).
- Abscesificacin de adenopatas satlites.
- Progresin desde otros abscesos: dentarios, subm axili-
tis supuradas, etc.
En los nios, la puerta de entrada predom inante ser la
abscesificacin de adenopatas cervicales en los jvenes,
dentario y traum tico, y en los ancianos, por cuerpos
extraos. Existe una alta proporcin de casos de origen
desconocido.
4-6
La m icrobiologa de las infecciones cervicales profundas
suele ser m ixta: aerobia y anaerobia. Streptococcus pyogenes
(betahem oltico del grupo A) es el germ en aislado con
m ayor frecuencia, seguido de Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzaey, en m enor nm ero, Neisseriasp,
Proteus sp. y Pseudomonas aeruginosa.
7
De los anaero-
bios, los m s frecuentes son Bacteroides fragilis,
Peptococcussp. y Peptostreptococcussp.
8
CLNICA
Se van a caracterizar por la aparicin de fiebre, postracin,
disfagia, odinofagia, sialorrea e incluso deshidratacin
secundaria.
La aparicin de trismus por irritacin de la muscula-
tura pterigoidea es frecuente.
El em pastam iento cervical indica extensin del proceso
infeccioso hacia los espacios laterales. La dem ora en su
diagnstico y tratam iento puede conducirnos hacia com -
plicaciones tales com o m ediastinitis, osteom ielitis de los
cuerpos vertebrales, neum ona aspirativa, sepsis, trom bosis
de la vena yugular interna o erosin de los grandes vasos
cervicales, y a la m uerte del paciente.
9,10
TRATAMIENTO
El tratam iento de las infecciones cervicales profundas pre-
senta dos vas de actuacin:
- M dica (antibioticoterapia intensa y corticoides
intravenosos).
- Quirrgica (drenaje por va externa o abordaje intraoral).
11
El xito del tratamiento depender de la rapidez de
su instauracin y de la va de abordaje quirrgico
elegida. Para ello, la TC de cuello desempea un
papel crucial, preferentemente con contraste. Est
considerada la prueba de eleccin en el diagnstico
y la planificacin teraputica de los procesos supu-
rativos de los espacios profundos del cuello, tanto
en nios como en adultos.
12-14
La TC nos inform ar sobre el tam ao y la localizacin de
los abscesos y su relacin con los grandes vasos. Esta rela-
cin nos ayudar a elegir la tcnica quirrgica apropiada
(figura 2).
El abordaje externo se defenda clsicam ente para el dre-
naje de los abscesos retrofarngeos y parafarngeos, pero
estudios recientes concluyen que el acceso externo debe
reservarse para aquellos abscesos situados m edialm ente a
los grandes vasos, los que involucran a varios com parti-
m entos o los com plicados; el resto puede tratarse intrao-
ralm ente con xito.
14,15
El drenaje por va intraoral puede realizarse m ediante
puncin-aspiracin o incisin-drenaje. Puede realizar-
se guiado por ecografa o TC, siendo m s aceptada la
ecografa por su m ayor disponibilidad y su m enor
efecto nocivo para el paciente.
16-18
La puncin tiene
com o ventaja la posibilidad de poder realizarse con
anestesia tpica. El tratam iento quirrgico intraoral
puede repetirse a las 24-48 h si se requiere. Este trata-
m iento quirrgico m enos agresivo repercutir en una
recuperacin m s rpida de los pacientes, una estan-
cia hospitalaria m s corta y de m enor coste econm i-
co, y en un m enor nm ero de com plicaciones deriva-
das de la tcnica quirrgica.
VII. MISCELNEA 3. RIESGOS, COMPLICACIONES Y ASPECTOS ACTUALES EN LOS DRENAJES DE ABSCESOS FARNGEOS Y CERVICALES
321

Figura 2. Algoritm o
de decisin teraputica fren-
te a un absceso cervical.

BIBLIOGRAFA
1. Levitt GW . The surgical treatm ent of deep neck
infections. Laryngoscope 1971;81:403-11.
2. Cabrera CE, Deutsch ES, Eppes S, Law less S, Cook S,
OReilly RC, et al. Increased incidence of head and neck
abscesses in children. Otolaryngol Head and Neck Surg
2007;136(2):176-81.
3. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscesses: a
retrospective study of 210 cases. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2001;110:1051-4.
4. Tom M B, Rice DH. Presentation and m anagem ent of
neck abscess: a retrospective analysis. Laryngoscope
1988;98:877-80.
5. Batsakis JG, Sneige N. Parapharyngeal and
retropharyngeal space diseases. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1998;98:320-1.
6. Sichel JY, Attal P, Hocw ald E, Eliashar R. Redefining
parapharyngeal space infections. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2006;115(2):117-23.
7. Gidley PW , Ghorayeb BY, Stiernberg CM . Contem porary
m anagem ent of deep neck space infections.
8. Bartlett JG, Gorbach SL. Anaerobic infections of the
head and neck. Otolaryngol Clin North Am
1976;9:655-78.
9. Kirse DJ, Roberson DW . Surgical m anagem ent of
retropharyngeal space infections in children.
10.Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM . Relative incidence
and alternative approaches for surgical drainage of
differents types of deep neck abscesses in children.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1271-5.
11.Oh JH, Kim Y, Kim CH. Parapharyngeal abscess;
com prehensive m anagem ent protocol. ORL J
Otorhinolaryngol Relat Spec 2007;69(1):37-42.
12.Flanary VA, Conley SF. Pediatric deep space neck
infections: the M edical College of W isconsin experience.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;38:263-71.
13.Plaza G, M artnez-San M illn J, M artnez-Vidal A. Is
conservative treatm ent of deep neck space infections
apropiate? Head Neck 2001;23:126-33.
14.Nagy M , Pizzuto M , Backstrom J, Brodsky L. Deep neck
infections in children: a new approach to diagnosis and
treatm ent. Laryngoscope 1997;107:1627-34.
15.Sakaguchi M , Sato S, Ishiyam a T, Katsum o S, Taguchi K.
Characterization and m anagem ent of deep neck
infections. Int J Oral M axillofac Surg 1997;26:131-4.
16.Yeow KM , Liao CT, Hao SP. OS-Guided needle aspiration
and catheter drainage as an alternative to open
surgical drainage for uniloculated neck abscesses. J
Vasc Interv Radiol 2001;12:589-9.
17.Baatenburg de Jong RJ, Rongren RJ, Larnesis JS, Knegt P,
Verwoerd CD. Ultrasound-guided percutaneous drainage
of deep neck abscesses. Clin Otolaryngol 1990;15:159-66.
18.Ochi K, Ogino S, Fukam izu K, Yakazi H, Ohashi T, Ashida
H, et al. US-Guided drainage of deep neck space
abscess. Acta Otolaryngol 1996;522:120-3.
323
ESOFAGOSCOPIA
Se trata de una tcnica m oderadam ente agresiva, no exen-
ta de com plicaciones. La introduccin de instrum ental por
la boca hasta el aparato digestivo puede producir conside-
rables lesiones si no se realiza correctam ente y no se
tom an las precauciones debidas.
La prim era distincin debe hacerse entre esofagoscopia
rgida y flexible, y tam bin debem os diferenciar entre el
propsito de la endoscopia. Es evidente que no presenta
los m ism os riesgos una exploracin diagnstica para bus-
car lesiones sugestivas de reflujo que la que se realiza para
la extraccin de un cuerpo extrao im pactado en el esfa-
go. Adicionalm ente, cuanto m s tiem po transcurra entre la
ingestin y la extraccin, m ayor ser el riesgo de com pli-
caciones de tipo m ecnico sobre la m ucosa digestiva.
Endoscopio flexible
Actualm ente es la tcnica de eleccin para todo lo que no
sea la extraccin de un cuerpo extrao agresivo y/o im pac-
tado en la va digestiva alta. En un estudio
1
se em ple esta
tcnica para extraer un 87,2% de 242 cuerpos extraos,
m ientras que el resto se solucion m ediante un laringos-
copio rgido (6,6% ) o con un esofagoscopio rgido (6,2% ).
En la endoscopia realizada para el diagnstico prctica-
m ente no se presentan com plicaciones,
2
por lo que nos
lim itarem os a hablar de su uso para la extraccin de cuer-
pos extraos.
No hay que subestim ar nunca la im portancia de un cuer-
po extrao en la va digestiva alta. En los EE. UU. fallecen
anualm ente unas 1.500 personas por este m otivo,
3
a pesar
de que entre un 80 y un 90% de los objetos ingeridos
pasan espontneam ente a la va digestiva baja y son elim i-
nados sin problem as.
Aproximadamente un 1% de los cuerpos extraos
ingeridos precisa ciruga para su extraccin.
Teniendo en cuenta que la fibroesofagoscopia se realiza
con frecuencia bajo sedacin sin intubacin, el principal
problem a potencial es el m antenim iento de la va area,
especialm ente en la edad peditrica.
En cuanto a la m orbilidad de la tcnica, se citan cifras de
un 0,08% ;
4
o sea, prcticam ente irrelevantes. Classen et al.
5
presentaron una serie de 186 cuerpos extraos extrados
m ediante esofagoscopia flexible con un solo caso de perfo-
racin (0,5% ). En otro estudio
1
no se presentaron perfora-
ciones esofgicas en una serie de 10.000 esofagoscopias
flexibles consecutivas. Puede concluirse que la perforacin
esofgica es extrem adam ente rara con esta tcnica.
Las m onedas son el cuerpo extrao m s habitual en la infan-
cia y no suelen presentar problem as para su extraccin.
En cuanto a las pilas metlicas en forma de botn,
cada vez ms frecuentes, son relativamente difci-
les de pinzar en el esfago, debido a su superficie
lisa y sin rebordes. Nunca debe retrasarse su
extraccin por la posible causticidad de sus elec-
trolitos, que pueden erosionar la pared esofgica
en pocas horas si se liberan.
Tam bin pueden agredir la m ucosa m ediante la corriente
elctrica que generan si estn totalm ente cargadas.
VII Miscelanea
4. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA ESOFAGOSCOPIA Y DE LA
TRQUEO-BRONCOSCOPIA RGIDA Y FLEXIBLE
Domnech J, Caballero M, Carulla M
324
Las dos situaciones en las que pueden presentarse
complicaciones debidas a la esofagoscopia propia-
mente dicha son el cuerpo extrao duro y puntiagu-
do (hueso, dentadura) o la bola de carne impactada.
En el prim er caso es relativam ente fcil producir una
laceracin de la pared esofgica, aunque es m uy raro
que se llegue a perforar com pletam ente la pared del
tubo digestivo.
Ante un cuerpo extrao irregular, puntiagudo o cor-
tante, lo mejor es renunciar a la extraccin mediante
el esofagoscopio flexible y proceder lo ms pronto
posible a una esofagoscopia con tubo rgido bajo
anestesia general.
En estos casos ser prcticam ente im posible extraer el obje-
to sin producir considerables lesiones en el tubo digestivo.
Desde el punto de vista del otorrinolaringlogo, probable-
m ente es preferible el em pleo de la esofagoscopia rgida, a
pesar de requerir anestesia general, siem pre que existan
dudas sobre la naturaleza o la agresividad del cuerpo
extrao. Un intento de extraccin de un m aterial afilado o
puntiagudo m ediante un fibroesofagoscopio resultar casi
con seguridad en, com o m nim o, una laceracin de la
m ucosa, y fcilm ente puede provocar una perforacin del
esfago, que posiblem ente hubiera podido evitarse si se
hubiera optado de entrada por la tcnica alternativa.
Adem s, la insuflacin de aire, necesaria en la fibroscopia,
puede producir un enfisem a o incluso neum om ediastino.
Endoscopio rgido
El em pleo de este instrum ento presenta una m ayor inci-
dencia de com plicaciones, aunque con toda probabilidad
esto se debe m s al tipo de patologa en la que se em plea
que a la propia agresividad de la tcnica. Si el explorador
tiene la experiencia suficiente, esta intervencin no debe-
ra producir ninguna com plicacin.
La decisin de em plear el esofagoscopio rgido se tom a
cuando el objeto a extraer es grande y/o agresivo, o bien
cuando la extraccin con el equipo flexible ha fracasado.
Para la extraccin de cuerpos extraos con bordes afilados
o irregulares es la prim era indicacin, y precisam ente es en
este caso en el que pueden presentarse las com plicaciones
tpicas, com o hem orragia y perforacin esofgica.
Las bolas de carne im pactadas tam bin presentan proble-
m as debido a la facilidad para fragm entarse. Cuando pue-
den ser em pujadas hacia el estm ago, tcnica que reco-
m iendan varios autores
1,6
en la m ayor parte de los casos,
las com plicaciones pueden evitarse; pero cuando deben
ser extradas poco a poco, es relativam ente fcil provocar
laceraciones en la m ucosa esofgica. Si el cam po se llena
de sangre, la visibilidad desciende de form a considerable,
con lo que se facilitan com plicaciones m s im portantes,
com o la perforacin. Esta ltim a com plicacin es la que
todo explorador tem e, aunque tiene una incidencia real
m uy escasa que todos los autores sitan por debajo del
1% .
1,6,7
Si bien el esofagoscopio rgido puede proteger la
m ucosa al extraer la m ayor parte de cuerpos extraos,
puede quedar algn borde cortante en el exterior, o bien el
objeto puede estar tan im pactado que cualquier intento
de m ovilizacin provocar una laceracin.
La mayor parte de complicaciones serias ocurren al
intentar extraer dentaduras (80%) o huesos (42%).
8
Hasta un 35% de estos pacientes pueden presentar
complicaciones,
9
por lo cual es imperativo advertir
al paciente y a sus familiares de la gravedad del
problema.
Un estudio en el que se com pararon las dos tcnicas (fle-
xible y rgida) para la extraccin de cuerpos extraos
10
pre-
sent un xito respectivo del 96,2 y del 100% para los dos
m todos. La incidencia de com plicaciones fue de un 5,15 y
un 10% , respectivam ente.
Tcnicam ente, la esofagoscopia no es difcil y requiere
nicam ente un poco de delicadeza, m anteniendo siem -
pre a la vista el centro de la luz esofgica por la que
debem os pasar; si presionam os directam ente contra la
pared, tenem os m s posibilidades de lesionarla. Es im por-
tante no perder de vista el axiom a de Chevalier Jackson:
VII. MISCELNEA 4. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA ESOFAGOSCOPIA Y DE LA TRQUEO-BRONCOSCOPIA RGIDA Y FLEXIBLE
325
Un cuerpo punzante que avanza lacera, uno que retro-
cede no lo hace.
Es relativam ente fcil producir una erosin en la m ucosa
con las m anipulaciones necesarias para la extraccin,
aunque, en general, estas heridas curan con facilidad. Su
principal gravedad reside en la hem orragia que pueden
com portar; aunque no sea im portante, ocultar con faci-
lidad el cuerpo extrao a la vista del cirujano y puede
provocar una agresin excesiva de la m ucosa por la redu-
cida visibilidad.
En caso de que se produzca una perforacin, el tratam ien-
to de eleccin es la ciruga abierta de urgencia, aunque en
casos seleccionados, con laceraciones pequeas y siem pre
de acuerdo con el cirujano torcico, puede adoptarse una
conducta expectante,
11
evitando la ingesta oral, pautando
alim entacin parenteral y com probando m ediante un eso-
fagogram a con contraste que se ha producido un cierre
cicatricial.
La perforacin esofgica difiere en su sintom atologa
dependiendo de la localizacin, de su m agnitud y del tiem -
po transcurrido desde su presentacin. Si se localiza a nivel
cervical, se asociar con dolor en esta zona, irradiado al
esternocleidom astoideo, disfona y, posiblem ente, enfise-
m a subcutneo en el cuello.
La perforacin intratorcica, por su parte, se presenta con
dolor en el pecho, la espalda o el epigastrio, exacerbado al
respirar o tragar. Tam bin puede haber disfagia, odinofa-
gia, disnea, hem atem esis o cianosis. Si se afecta el pericar-
dio, pueden aparecer sntom as de taponam iento cardiaco.
Adicionalm ente puede presentarse taquicardia, taquipnea
y fiebre, que posiblem ente progresar con rapidez a sepsis
y shock. La auscultacin ser sugestiva de enfisem a
m ediastnico, con un sonido crujiente conocido com o
signo de Ham m an.
La radiologa sim ple m ostrar enfisem a cervical en un
95% de pacientes con perforaciones cervicales,
12
aun-
que puede no apreciarse hasta transcurrida una hora
de la lesin.
En perforaciones torcicas se aprecia neumomediastino
en un 60-80% de los casos.
El diagnstico de certeza se realiza m ediante contraste
radiolgico, aunque puede haber hasta un 10% de falsos
negativos. Se recom ienda em plear contraste hidrosoluble
(Gastrografn) en prim er lugar, ya que es m enos agresivo
en el m ediastino; aunque, si la exploracin es negativa,
puede repetirse con bario, que perm ite una m ayor sensibi-
lidad en perforaciones pequeas. Si persiste la duda, una
TC torcica m ostrar aire en los tejidos blandos adyacen-
tes al esfago o en el m ediastino.
Siem pre hay que considerar que la presencia de un cuerpo
extrao en el esfago puede estar causada o facilitada por
una patologa preexistente. La localizacin en el esfago
cervical puede ser consecuencia de un divertculo de
Zenker o de lesiones del SNC, m ientras que la posibilidad de
un cuerpo extrao en el tercio m edial aum enta en neopla-
sias esofgicas o m ediastnicas, ya sea por ocupacin de la
luz o por com presin externa, y tam bin por divertculos.
Por su parte, la localizacin en el tercio inferior, apar-
te de las neoformaciones, puede estar propiciada por
estenosis ppticas, acalasia, hernia hiatal, esofagitis
eosinoflica o alteraciones de la motilidad.
13
El reconocim iento tardo de estas alteraciones m ultiplica la
posibilidad de aparicin de com plicaciones al practicar
cualquier m aniobra teraputica.
Finalm ente, hay que considerar el em pleo de la esofagos-
copia rgida para realizar dilataciones esofgicas en casos
de estenosis. Es una tcnica bien establecida, con una inci-
dencia de perforaciones de alrededor de un 0,1% para
cada sesin de dilatacin.
14
La presencia de factores de
riesgo com o los ya m encionados, a los que se podra aa-
dir la irradiacin previa o una historia de perforacin pre-
via, de ciruga esofgica o de tratam iento anticoagulante
increm entan la posibilidad de com plicaciones.
La dilatacin tam bin presenta un cierto riesgo de bacte-
riem ia, m ayor que en las tcnicas intraesofgicas restan-
326
tes, que puede alcanzar un 45% ,
15
por lo cual est indica-
da una profilaxis antibitica sistem tica. La hem orragia es
extrem adam ente infrecuente.
Desde el punto de vista de la prevencin, es fundam ental
evaluar el riesgo que cada paciente presenta debido a sus
patologas preexistentes, y tam bin ser conscientes del
tipo de tratam iento que requerir, por ejem plo, una perfo-
racin esofgica. Si no se dispone de ciruga torcica en el
centro y se considera la posibilidad de esta com plicacin,
es preferible trasladar al paciente a otro centro antes que
deber afrontarla en condiciones poco adecuadas.
Una ltim a consideracin sobre estas tcnicas es que es
evidente que el principal riesgo de cualquier exploracin
instrum ental de la va digestiva superior es la inexperien-
cia del explorador, ya que las repetidas m anipulaciones
favorecen extraordinariam ente la aparicin de com plica-
ciones. Por este m otivo es im perativo lograr una buena
form acin del personal m dico, lo cual redundar en una
dism inucin clara de la incidencia de problem as.
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE Y RGIDA
La broncoscopia flexible ha reem plazado a la rgida de form a
progresiva, de m anera que esta ltim a nicam ente se indi-
ca en caso de hem optisis m asiva, exresis de cuerpo extra-
o bronquial, colocacin de endoprtesis bronquial (stent) o
tratam ientos m ediante lser o terapia fotodinm ica.
Al igual que en la tcnica anterior, la broncoscopia flexible se
realiza con o sin sedacin, m ientras que la rgida debe practi-
carse bajo anestesia general. La aplicacin tpica de benzoca-
na o lidocana puede producir depresin cardiaca o desatura-
cin de oxgeno, y se han citado dos m uertes accidentales
debidas a estos productos en una serie de 132 pacientes.
16
En general, las com plicaciones de la exploracin propia-
m ente dicha son extrem adam ente raras y poco im portan-
tes. En un estudio de m s de 4.000 broncoscopias flexi-
bles
17
se apreci una incidencia de com plicaciones de un
1,3% , de las que una cuarta parte fueron atribuibles a la
prem edicacin o la sedacin.
La complicacin tpica es el sangrado que se produce
al realizar biopsias transbronquiales, que sucede entre
un 0,5 y un 2%, aunque raramente es importante.
18
Evidentem ente, el riesgo de hem orragia es m uy superior si
el paciente est bajo tratam iento anticoagulante.
Las dos com plicaciones principales son la perforacin de la
va area, especialm ente en la pared posterior de la tr-
quea, y la luxacin de aritenoides. La prim era es extrem a-
dam ente rara y la segunda sucede nicam ente en caso de
m anipulacin inexperta del instrum ental.
Un problem a relativam ente frecuente, pero a veces pasa-
do por alto, es la bacteriem ia transitoria tras la broncos-
copia, que puede alcanzar un 6,5% .
19
Los grm enes m s
frecuentem ente aislados son los estafilococos. Por este
m otivo, la correcta lim pieza del instrum ental es bsica y
fundam ental.
La biopsia transbronquial presenta un cierto riesgo de neu-
m otrax; en un estudio en 350 pacientes se present en
un 3% ,
20
siendo totalm ente asintom tica en una tercera
parte de ellos. Por este m otivo, se recom ienda la realiza-
cin de una radiologa sim ple de form a sistem tica tras
una biopsia.
Al igual que en la tcnica anterior, la experiencia del
explorador, que debe com partir la va area con el anes-
tesilogo en el caso de la broncoscopia rgida, es funda-
m ental para la ausencia de problem as. stos se presentan
usualm ente en relacin con m anipulaciones excesivas o
poco hbiles.
En la extraccin de cuerpos extraos, sobre todo en
nios, una vez extrado se ha de volver a controlar la
va area para descartar un segundo cuerpo extrao.
21
VII. MISCELNEA 4. RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA ESOFAGOSCOPIA Y DE LA TRQUEO-BRONCOSCOPIA RGIDA Y FLEXIBLE
327
BIBLIOGRAFA
1. W ebb W A. M anagem ent of foreign bodies of the upper
gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc
1995;41:39-51.
2. Glaw s W R, Etzkorn KP, W enig BL, Zulfiqar H, W iley TE,
W atkins JL. Com parison of rigid and flexible
esophagoscopy in the diagnosis of esophageal disease:
diagnostic accuracy, com plications, and cost. Ann Otol
3. Schw artz GF, Polsky HS. Ingested foreign bodies of the
gastrointestinal track. Am Surg 1976;42:236-8.
4. Borgeskov S, Struve-Christensen E. The m odern
treatm ent of oesophageal strictures using the Eder-
Puestow dilators. Acta Otolaryngol (Stockh)
1978;85:456-60.
5. Classen M , Farthm ann EF, Seifert E, W urbs D. Operative
and therapeutic techniques. Clin Gastroenterol
1978;7:741-63.
6. Vicari JJ, Johnson JF, Frakes JT. Outcom es of acute
esophageal food im paction: success of the push
technique. Gastrointest Endosc 2001;53:178-81.
7. M aglinte D, Taylor S, Anastasio C. Gastrointestinal
perforation by chicken bones. Radiology
1979;130:597-9.
8. Khan M A, Ham eed A, Choudhry AJ. M anagem ent of
foreign bodies in the esophagus. J Coll Physicians Surg
Pak 2004;14:218-20.
9. Vizcarrondo FJ, Brady PG, Nord HJ. Foreign bodies of
the upper gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc
1983;29:208-10.
10.Berggreen PJ, Harrison E, Sanow ski RA, Ingebo K,
Noland B, Zierer S. Techniques and com plications of
esophageal foreign body extraction in children and
adults. Gastrointest Endosc 1993;39:626-30.
11.Bryant AS, Cerfolio RJ. Esophageal traum a. Thorac Surg
Clin 2007;17:63-72.
12.Sarr M G, Pem berton JH, Payne W S. M anagem ent of
instrum ental perforations of the esophagus. J Thorac
Cardiovasc Surg 1982;84:211-8.
13.Li ZS, Sun ZX, Zou DW , Xu GM , W u RP, Liao Z.
Endoscopic m anagem ent of foreign bodies in the
upper-GI tract: experience from 1088 cases in China.
Gastrointest Endosc 2006;64:485-92.
14.Pereira-Lim a JC, Ram ires RP, Zam in I Jr, Cassal AP,
M arroni CA, M attos AA. Endoscopic dilation of benign
esophageal strictures: Report on 1043 procedures. Am
J Gastroenterol 1999;94:1497-501.
15.Botom an VA, Suraw icz CA. Bacterem ia w ith
gastrointestinal procedures. Gastrointest Endosc
1986;32:342-6.
16.M oore TJ, W alsh CS, Cohen M R. Reported adverse
event cases of m ethem oglobinem ia associated w ith
benzocaine products. Arch Intern M ed
2004;164:1192-6.
17.Pue CA, Pacht ER. Com plications of fiberoptic
bronchoscopy at a university hospital. Chest
1995;107:430-2.
18.Cordasco EM , M ehta AC, Ahm ad M . Bronchoscopically
induced bleeding. A sum m ary of nine yearsCleveland
clinic experience and review of the literature. Chest
1991;100:1141-7.
19.Yigla M , Oren I, Bentur, Solom onov A, Elas N, Altshuler
R, et al. Incidence of bacteraem ia follow ing fiberoptic
bronchoscopy. Eur Respir J 1999;14:789-91.
20.Izbicki G, Shitrit D, Yarm olovsky A, Bendayan D, M iller
G, Fink G, et al. Is routine chest radiography after
transbronchial biopsy necessary? Prospective study of
350 cases. Chest 2006;129:1561-4.
21.Bernal-Sprekelsen M , Hildm ann H. Ingestion and
aspiration of foreign bodies. Anesth Pain Control Dent
1992;1:42-5.
329
INTRODUCCIN
Los frm acos utilizados habitualm ente en la patologa
m dica ORL varan segn se trate de patologa am bulato-
ria o frm acos utilizados en pacientes hospitalizados. En
este ltim o caso, la m edicacin utilizada no difiere de
form a significativa a la que se m aneja en cualquier sala de
hospitalizacin de un hospital general (antihipertensivos,
antidiabticos, etc.); por tanto, se expondrn en el captu-
lo las com plicaciones y los efectos indeseables, as com o el
m odo de controlarlos, de los frm acos utilizados m s
especficam ente en la patologa ORL o frm acos no espe-
cficos pero que puedan tener una im portante im planta-
cin en cierto tipo de pacientes ORL, com o la m edicacin
analgsica en el paciente neoplsico.
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistam nicos de prim era generacin se caracterizan
por su gran actividad farm acolgica, pero el 20% de
pacientes presentan sedacin o som nolencia.
1
Inducen asi-
m ism o im portantes efectos anticolinrgicos.
2
En nios
puede presentarse un efecto paradjico en form a de agita-
cin. Com o consecuencia de estos efectos, deben conside-
rarse com o frm acos de segunda lnea. En caso de prescri-
birse, deben adm inistrarse com o dosis nica por la noche.
Los antihistam nicos de segunda generacin tienen m enos efec-
tos sobre el estado de vigilia y m enos efectos anticolinrgicos.
3
Los antihistam nicos a veces se asocian a descongestivos
com o la pseudoefedrina. Estas asociaciones pueden resultar
peligrosas en pacientes con hipertensin, glaucom a, hiperti-
roidism o o pacientes tratados con IM AO. Com o efectos
secundarios, destacan la cefalea, la taquicardia y el insom nio.
4
VASOCONSTRICTORES NASALES
El uso de descongestionantes nasales tanto tpicos com o
sistm icos pueden desencadenar efectos secundarios
caractersticos de las am inas sim paticom im ticas. Se han
descrito casos de crisis hipertensivas, cefaleas, convulsio-
nes e incluso AVC en pacientes con antecedentes vascula-
res y abuso de dichos frm acos.
5
Deben adm inistrarse por
periodos cortos de tiem po y en pacientes sin riesgo vascu-
lar para prevenir estas com plicaciones.
CORTICOIDES TPICOS
A pesar de que no hay estudios que dem uestren claram en-
te que los corticoides tpicos adm inistrados por va nasal
(a diferencia de los adm inistrados por va bronquial) pue-
den inhibir el eje hipotlam o-hipofisario en el nio, y as
alterar el crecim iento, com o m edida preventiva se aconse-
ja utilizar corticoides que se adm inistren una vez al da,
com o budesnida, m om etasona o fluticasona.
7,8
Tam poco
hay datos suficientes para dem ostrar que los corticoides
aplicados por va nasal produzcan descalcificacin sea,
cataratas o aum ento de la presin intraocular; sin em bar-
go, parece razonable inform ar al paciente de estas posibi-
lidades, m xim e si presentan factores de riesgo.
9-11
Los sntom as de intolerancia local, com o irritacin, atrofia
de la m ucosa nasal o m icroepistaxis, se producen entre el
2-12% de los pacientes.
12
VII Miscelnea
5. RIESGOS Y COMPLICACIONES POR MEDICACIN EN ORL
Sabater F
330
Para prevenir o controlar estos sntomas, se aconse-
ja la utilizacin de soluciones salinas isotnicas,
evitar preparaciones con excipientes alcohlicos y
usar preparaciones que permitan la administracin
una vez al da.
FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL
VRTIGO
Debem os distinguir en este grupo los frm acos uti-
lizados para el tratam iento de la crisis vertiginosa
de los vasodilatadores utilizados habitualm ente
para el tratam iento de fondo del vrtigo de etiolo-
ga isqum ica.
- Los anticolinrgicos (escopolam ina) y los antihis-
tam nicos (dim enhidrato, difenhidram ina) son
los frm acos de eleccin en la m ayora de
pacientes. Pueden producir sequedad bucal y
retencin urinaria.
13
- Las fenotiacinas (m etoclopram ida, ondansetrn) se
reservan fundam entalm ente en pacientes con cuadros
de vm itos intensos. Pueden producir cuadros extrapi-
ram idales que habitualm ente ceden con la adm inistra-
cin parenteral de biperideno.
- Las benzodiazepinas producen una im portante seda-
cin y constituyen los frm acos de eleccin en pacien-
tes que no pueden recibir anticolinrgicos por presen-
tar asm a o prostatism o.
ANTIBITICOS
Los antibiticos utilizados en patologa ORL am bulatoria
son habitualm ente betalactm icos, m acrlidos y quinolo-
nas orales.
Betalactmicos
Las reacciones de intolerancia o hipersensibilidad a
betalactm icos pueden ser inm ediatas (anafilaxia),
interm edias (urticaria) o tardas, rash, fiebre o enfer-
m edad del suero).
La mayora de estas reacciones pueden ser cruzadas
entre distintos betalactmicos, incluidas las cefalospo-
rinas, por lo que ante una sospecha de alergia a penici-
lina deber realizarse un test cutneo de sensibilidad.
En pacientes con alergia demostrada a la penicilina y que
precisen tratamiento parenteral con un betalactmico,
aztreonam es l nico que no presenta alergia cruzada,
siendo en estos casos el tratamiento de eleccin.
Otras form as de intolerancia, com o las reacciones neuro-
lgicas (convulsiones a dosis elevadas de penicilina paren-
teral o im ipenem ,
14
renales (glom erulonefritis), hem atol-
gicas (anem ia, leucopenia o trom bocitopenia), son raras.
Las com plicaciones digestivas, com o la diarrea, son m ucho
m s frecuentes.
La complicacin ms grave dentro de este grupo la
constituye la colitis por Clostridium difficile.
15
Macrlidos
Generalm ente son bien tolerados. Los efectos gastrointes-
tinales son los m s frecuentes (1-5% con azitrom icina y
claritrom icina).
Telitromicina presenta una mayor frecuencia de efec-
tos gastrointestinales (12%).
16,17
Adems, presenta un
riesgo de hepatotoxicidad, a veces grave, lo que obli-
ga a no administrar este antibitico en pacientes con
patologa heptica asociada.
18
Asim ism o, se ha asociado telitrom icina com o factor de
riesgo de agravam iento de la m iastenia gravis.
19
Eritromicina, claritromicina y telitromicina pueden
prolongar el intervalo QT del electrocardiograma y ser
responsables de arritmias o incluso de paro cardiaco.
Este efecto no ha sido demostrado con azitromicina.
20
Dado los potenciales riesgos de complicaciones graves
con telitromicina, la FDA aconseja no utilizarla para el
tratamiento de la sinusitis aguda.
21
VII. MISCELNEA 5. RIESGOS Y COMPLICACIONES POR MEDICACIN EN ORL
331
Quinolonas
Las quinolonas son un grupo de antibiticos habitualm en-
te bien tolerados. Los efectos gastrointestinales son los
m s frecuentes (3-17% ). Los efectos a nivel de SNC, cut-
neos o hem atolgicos son m ucho m enos frecuentes.
Las alteraciones del crecim iento en nios por afectacin del car-
tlago de crecim iento no han podido ser dem ostrados hasta la
fecha;
22
sin em bargo, no se aconseja su utilizacin en ellos.
Se han descrito efectos secundarios a nivel heptico (aum en-
to de transam inasas) y prolongacin del segm ento QT. Las
artritis o tendinitis se han descrito especialm ente en pacien-
tes m ayores de 60 aos y en tratam iento con corticoides.
23
ANALGESIA DEL DOLOR NEOPLSICO
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)
Se utilizan en estadios iniciales. Pueden producir irritacin
gastrointestinal, que se controla m ediante la ingesta o la
adm inistracin de protectores gstricos.
Son antiagregantes plaquetarios (duracin del efecto,
entre 2 y 7 das), a excepcin del paracetamol.
Pueden producir nefrotoxicidad, especialm ente en pacien-
tes con baja perfusin renal, por lo que se adm inistrarn
con precaucin en pacientes hipertensos o con insuficien-
cia renal o cardiaca.
A nivel heptico pueden producir elevacin de trans-
am inasas, especialm ente con paracetam ol, por lo que
este ltim o debera evitarse en pacientes alcohlicos
crnicos.
En pacientes con alergia a la aspirina a veces se observa
alergia cruzada con los AINE.
Opiceos
Constituyen el siguiente escaln en el tratam iento del
dolor neoplsico. Los efectos secundarios presentan una
gran variabilidad individual dependiendo de la edad, de la
com orbilidad o de la interaccin con otros frm acos.
24
Para
controlar estos efectos secundarios se puede actuar con:
a) reduccin de la dosis, b) cam bio de opiceo o ruta de
adm inistracin, y c) tratam iento sintom tico.
Las nuseas y los vmitos precisarn de tratamiento
con metoclopramida. El paso de un opiceo oral a la
va subcutnea puede mejorar esta sintomatologa.
25
El estreim iento es un efecto casi constante, por lo que
deben adoptarse m edidas fsicas (hidratacin, etc.) o far-
m acolgicas antes de que aparezca la sintom atologa.
26
La depresin del centro respiratorio puede revertirse, en caso
de ser necesario, con la adm inistracin de naloxona.
27
Otros efectos secundarios de los tratam ientos con opiceos son las
m ioclonas y la hiperestesia. El tratam iento de estas com plicacio-
nes se consigue con clonazepam u otro tipo de anticonvulsivos.
28
El prurito aparece entre en un 2-10% de los pacientes en tra-
tam iento con opiceos. Los antihistam nicos pueden contro-
lar este desagradable efecto adverso. En caso de fracaso de los
antihistam nicos, se ha descrito la eficacia de paroxetina.
29
BIBLIOGRAFA
1. Sim ons FE, Sim ons KJ. Clinical pharm acology of new
histam ine H1 receptor antagonist. Clin Pharm acokinet
1999;36:329-52.
2. Busse PJ. Allergic respiratory disease in the elderly. Am
J M ed 2007;120:498-502.
3. Ousler GW , W ilcox KA, Gupta G, Abelson M B. An
evaluation of the ocular drying effects of 2 system ic
antihistam ines: loratadine ang cetirizine hydrochloride.
Ann Allergy Asthm a Im m unol 2004;93:460-64.
4. Bronsky E, Boggs P, Findlay S, Gaw chik S, Georgitis J,
M ansm ann H, et al. Com parative efficacy and safety of
a once-daily loratadine-pseudoephedrine com bination
332
versus its com ponents alone and placebo in the
m anagem ent of seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin
Im m unol 1995;96:139-47.
5. Olivier P, Dugue A, M ontastruc JL. Adverse
cardiovascular and central neurologic reactions to
sym pathom im etics used as nasal decongestants:
results of the French National Pharm acovigilance
Survey. Therapie 2003;58:361-6.
6. Brannan M D, Herron JM , Affrim e M B. Safety and
tolerability of once-daily m om etasone furoate
aqueous nasal spray in children. Clin Ther
1997;19:1330-9.
7. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, M iller SD,
Pearlm an DS, Rooklin A, et al. Absence of grow th
retardation in children w ith perennial allergic rhinitis
after one year of treatm ent w ith m om etasone furoate
aqueous nasal spray. Pediatrics 2000;105:E22.
8. Benninger M S, Ahm ad N, M arple BF. The safety of
intranasal steroids. Otolaryngol Head Neck Surg
2003;129:739-50.
9. Passalacqua G, Albano M , Riccio A, Fregonese L,
Puccinelli P, Parm iani S, et al. Inhaled and nasal
corticosteroids: safety aspects. Allergy 2000;55:16-8.
10.Bui CM , Chen H, Shyr Y, Joos KM . Discontinuing nasal
steroids m ight low er intraocular pressure in glaucom a.
J Allergy Clin Im m unol 2005;116:1042-7.
11.Opatowsky I, Feldm an RM , Gross R, Feldm an ST. Intraocular
pressure elevation associated with inhalation and nasal
corticosteroids. Ophthalm ology 1995;102:177-9.
12.Blaiss M S. Safety considerations of intranasal
corticosteroids for the treatm ent of allergic rhinitis.
Allergy Asthm a Proc 2007;28:145-52.
13.Clissold SP, Heel RC. Transderm al hyoscine
(scopolam ine). A prelim inary review of its
pharm acologic properties and therapeutic efficacy.
Drugs 1985;29:189-92.
14.Asbel LE, Levison M E. Cephalosporins, carbapenem s,
and m onobactam s. Infect Dis Clin North Am
2000;14:435-47.
15.Kelly CP, Pothoulakis C, LaM ont JT. Clostridium difficile
colitis. N Engl J M ed 1994;330:257-62.
16.Zuckerm an JM . M acrolides and ketolides: azithrom ycin,
clarithrom ycin, telithrom ycin. Infect Dis Clin North Am
2004;18:621-49.
17.Aventis Pharm aceuticals. Ketek product labeling. 2005.
18.Clay KD, Hanson JS, Pope SD, Rissm iller RW , Purdum PP
3rd, Banks PM . Brief com m unication: severe
hepatotoxicity of telithrom ycin: three case reports and
literature review. Ann Intern M ed 2006;144:415-21.
19.Telithrom ycin (Ketek) for respiratory infections. M ed
Lett Drugs Ther 2004;46:66-9.
20.Strle F, M araspin V. Is azithrom ycin treatm ent
associated w ith prolongation of the Q-Tc interval?
W ien Klin W ochenschr 2002;114:396-9.
21.Ross DB. The FDA and the case of Ketek. N Engl J M ed
2007;356:1601-4.
22.Burkhardt JE, W alterspiel JN, Schaad UB. Quinolone
arthropathy in anim als versus children. Clin Infect Dis
1997;25:1196-204.
23.van der Linden PD, Sturkenboom M C, Herings RM ,
Leufkens HM , Row lands S, Stricker BH. Increased risk of
achilles tendon rupture w ith quinolone antibacterial
use, especially in elderly patients taking oral
corticosteroids. Arch Intern M ed 2003;163:1801-7.
24.Cherny N, Ripam onti C, Pereira J, Davis C, Fallon M ,
M cQuay H, et al.; Expert W orking Group of the
European Association of Palliative Care Netw ork.
Strategies to m anage the adverse effects of oral
m orphine- an evidence-based report. J Clin Oncol
2001;19:2542-54.
25.De Conno F, Ripam onti C, Saita L, M acEachern T, Hanson
J, Bruera E. Role of rectal route in treating cancer pain:
a random ized crossover clinical trial of oral versus rectal
m orphine adm inistration in opioid-naive cancer
patients w ith pain. J Clin Oncol 1995;13:1004-8.
26.Payne R, M athias SD, Pasta DJ, W anke LA, W illiam s R,
M ahm oud R. Quality of life and cancer pain:
satisfaction and side effects w ith transderm al fentanyl
versus oral m orphine. J Clin Oncol 1998;16:1588-93.
27.Cherny NI, Portenoy RK. The m anagem ent of cancer
pain. CA Cancer J Clin 1994;44:263-303.
28.Eisele JH, Grigsby EJ, Dea G. Clonazepam treatm ent of
m yoclonic contractions associated w ith high-dose
opioids: case report. Pain 1992;49:231-2.
29.Zylicz Z, Sm its C, Krajnik M . Paroxetine for pruritus in
advanced cancer. J Pain Sym ptom M anage 1998;16:121-4.
333
INTRODUCCIN
La quim ioterapia antineoplsica tiene siem pre unos efectos
colaterales o txicos por dos m otivos: en prim er lugar, por
sus caractersticas fsico-qum icas, com o ocurre con el cis-
platino, que al contener un m etal pesado produce una poli-
neuritis sim ilar a la toxicidad crnica por talio; en segundo
lugar, la quim ioterapia tiene una toxicidad directa por su
m ecanism o de accin citotxico sobre las clulas que estn
en constante reproduccin. Por eso es com prensible que los
rganos que m s se afectan por la quim ioterapia sean la
m dula sea, induciendo leucopenia, plaquetopenia o ane-
m ia, lo que obliga a espaciar su adm inistracin cada 3 o 4
sem anas; las m ucosas, produciendo m ucositis y lceras o
diarrea; y la raz del cabello, produciendo alopecia.
En Cncer de Cabeza y Cuello (CCC) se usan quim ioter-
picos de alguno de los seis subgrupos de quim ioterapia
segn su m ecanism o de accin:
1
- Los alquilantes, com o la ifosfam ida, introducen un
grupo alquilo (-NH3) entre cadenas de DNA, y elim i-
nan as clulas en constante reproduccin.
- Los derivados del platino, com o cisplatino o carbo-
platino, introducen una m olcula del in platino
entre cadenas de DNA.
- Los antim etabolitos, com o m etotrexato, 5-fluorouracilo
y sus derivados (com o el tegafur) y otros com o cape-
citabina, pem etrexed, o gem citabina actan inhi-
biendo enzim as o incorporndose a la sntesis de ci-
dos nucleicos, resultando una sntesis deficitaria de
stos y la m uerte celular.
- Los inhibidores de topoisom erasa inhiben esta enzi-
m a que m antiene la estructura tridim ensional del
DNA, pero no se suelen usar en CCC.
- Los inhibidores de las tubulinas del uso acrom ti-
co, com o paclitaxel, docetaxel o vinorelbina, inhi-
ben la form acin de dm eros necesarios para sepa-
rar los nucleolos en la m itosis, y evitan la duplica-
cin celular.
- Las sustancias diversas, com o bleom icina o m itom ici-
na C, son quim ioterpicos cuyo m ecanism o de accin
no se conoce bien o no encajan en los m ecanism os
citados previam ente.
Recientem ente se ha incorporado un nuevo frm aco,
cetuxim ab,
2
contra una diana com o la protena de m em -
brana factor de crecim iento epidrm ico (EGFR) que est
sobreexpresado en la m ayora de CCC. Cetuxim ab es un
anticuerpo m onoclonal, diseado en el laboratorio, que
inhibe el EGFR por fuera de la m em brana de la clula
neoplsica. Se est investigando con otros frm acos de
m olcula pequea com o erlotinib, que inhibe EGFR por la
parte interna de la m em brana. Todos ellos pueden produ-
cir foliculitis o diarrea por afectar al folculo piloso o a la
m ucosa intestinal.
3
TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD DE LOS
FRMACOS MS UTILIZADOS
Ifosfamida
Se utiliza poco en CCC por su escasa actividad y su alta
toxicidad. Siem pre debe adm inistrarse con sueroterapia,
1.500 m l antes de cada adm inistracin junto con
M ESNA, un protector de la m ucosa urinaria. De lo con-
trario, el paciente sufre cistitis dolorosa y hem orrgica,
a veces grave.
VII Miscelnea
6. TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD POR QUIMIOTERAPIA Y POR
NUEVOS FRMACOS EN CNCER DE CABEZA Y CUELLO
Grau JJ
334
Cisplatino
Es el frm aco m s eficaz en CCC y el m s usado. Se adm i-
nistra por va ev., siem pre con hidratacin abundante,
1.500 m l de suero con ClK y un diurtico proxim al com o
m anitol al 10-20% ; todo antes y despus de la adm inistra-
cin del frm aco durante 4 a 6 horas. Su dosis habitual es
de 70-100 m g/m
2
.
Si se administra a dosis superiores a 90 mg/m
2,
suele
ocasionar hipoacusia por lesin irreversible del VIII
par craneal. Por tanto, deben hacerse audiometras
previas a cada dosis para monitorizar la dosis ulterior.
En caso de sordera total de odo interno, slo recupera-
ra audicin con im plantes cocleares electrnicos. Es
m uy em etgeno, sobre todo las prim eras 24 h. Siem pre
se deben adm inistrar antivom itivos enrgicos preventi-
vos, com o dexam etasona 20 m g/da ev. en bolus y anti-
serotonnicos HT3 com o ondansetrn, granisetrn o tro-
pisetrn. Para vm itos retardados m s all de 24 h, se
recom ienda un nuevo frm aco va oral: aprepitan
(Em end).
4
Como toxicidad crnica tras varios ciclos aparece poli-
neuritis que no tiene tratamiento o anemia que se trata
con administracin oral de hierro (Ferogradumet,
Ferroprotina, etc.), seguido de eritropoyetina sc.
(Epopen, Neorecordmon, Aranesp).
Carboplatino
Algo m enos activo que el cisplatino, pero tam bin m enos txico.
Sus ventajas son que no es nefrotxico, no necesita
hidratacin y no es ototxico.
Sin em bargo, puede producir leucopenia febril, anem ia y,
m s raram ente, plaquetopenia. Si a los 7-15 das de su
adm inistracin el paciente tiene fiebre, debera hacerse un
hem ogram a urgente. Si la cifra de leucocitos es inferior a
1.000/dl o de la granulocitos inferior a 500/dl, el paciente
debera ingresarla en un hospital para adm inistrarla anti-
biticos de am plio espectro ev., sueroterapia y factores de
crecim iento sc., com o filgrastim .
Metotrexato
Es un anlogo del cido flico que se inhibe por el cido
folnico, por lo que ste no se adm inistrar conjuntam en-
te, slo com o antdoto. El m etrotrexato sem anal es un tra-
tam iento bien tolerado, que todava se utiliza en CCC por
su gran actividad.
A la larga, en estos pacientes con mucosas alteradas
por el tumor o por la radioterapia produce mucositis
en forma de lceras orofarngeas, que deben tratarse
con antifngicos, analgsicos y anestsicos locales.
M s raram ente se precisa adm inistracin parenteral de los
citados frm acos o de cido folnico com o antdoto. Entre
los tratam ientos locales destacan el cocim iento de llantn
con lidocana al 2% y colutorios de clorhexidina y de nis-
tatina. Si no fuera suficiente, se aplicar m orfina o sus
derivados, com o fentanilo (Durogesic M atrix) 25-100
m cg en parches adhesivos cutneos cada tres das o sulfa-
to de m orfina vo. (Sevredol, M ST Continuos).
Fluorouracilo
Es el m s usado junto a cisplatino, por va ev., en perfusin de
4 o 5 das. La pauta m s activa en CCC es cisplatino 100 m g/m
2
da 1 y 5-fluorouracilo (5-FU), 1.000 m g/m
2
ev./das 1 a 5 en
perfusin continua ev. Este tratam iento es el preferido para tra-
tam ientos neoadyuvantes antes de la ciruga con intencin
curativa o antes de la radioterapia radical.
Es tambin muy txico, pues hay que sumar la toxici-
dad citada del cisplatino con la del 5-FU. Puede pro-
ducir aplasia febril, anemia crnica o hiperemesis, que
requiere los tratamientos ya citados. Tambin puede
producir diarrea por 5-FU, que requiere dieta astrin-
gente, antidiarreicos como loperamida (Fortasec) de
1 a 10 comprimidos/da y, en casos graves, ingreso
hospitalario para hidratacin y octretido ev.
VII. MISCELNEA 6. TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD POR QUIMIOTERAPIA Y POR NUEVOS FRMACOS EN CNCER DE CABEZA Y CUELLO
335
Si 5-FU se asocia a cido folnico, se produce m ayor inhi-
bicin de la enzim a tim idilato sintetasa y, con ello, m ayor
actividad teraputica con m ayor toxicidad (al contrario de
lo que ocurre con m etotrexato).
Tegafures un derivado del 5-FU que se asocia a una m ol-
cula transportadora com o el uracilo o con otra com o fura-
nilo. Tiene igual actividad y toxicidad que 5-FU ev., pero
con buena tolerancia oral. Su adm inistracin crnica pro-
duce astenia, m ialgias que precisan paracetam ol y diarrea
que precisa dieta y loperam ida. M s tardam ente puede
producir sndrom e cerebeloso agudo con inestabilidad a la
m archa. Todos estos efectos desaparecen en un par de das
al retirar el frm aco.
Capecitabina es un frm aco parecido a tegafur que se
adm inistra v.o. durante 14 das seguidos. Tienen m ayor
actividad de 5-FU en otros tum ores, pero en CCC es toda-
va experim ental. No obstante, algunos onclogos lo adm i-
nistran com o tratam iento paliativo de segunda lnea.
Tam bin produce astenia, epigastralgia y diarrea, que pre-
cisa tratam iento con dieta y loperam ida. Se norm aliza al
suspender el frm aco m om entneam ente.
Pem etrexed es un frm aco recientem ente introducido en
el tratam iento del m esoteliom a m aligno y del cncer de
pulm n. Se est experim entando en CCC. Precisa prem edi-
cacin con vitam ina B12 parenteral (OptoviteB12, 1.000
im . cada cuatro sem anas) y cido flico oral. Puede pro-
ducir aplasia febril que precise tratam iento hospitalario.
Gem citabina es m uy activa en diversos tum ores com o el de
pncreas, pulm n y ovario. En CCC se adm inistra com o uso
com pasivo en casos paliativos. Puede producir aplasia
febril, y hay que evitar asociar a radioterapia por potenciar
m ucho su toxicidad.
INHIBIDORES DE TUBULINAS: DOCETAXEL,
PACLITAXEL, VINORELBINA
Paclitaxel y docetaxel son m uy activos y m uy utilizados en
CCC, aunque su indicacin oficial est pendiente.
Potencian la eficacia de la com binacin cisplatino 5-FU
en quim ioterapia neoadyuvante, donde consiguen m ayo-
res tasas de respuesta y m ayor supervivencia en pacientes
a los que despus se adm inistra radioterapia radical. Se
adm inistran con hidratacin, dexam etasona, ondansetrn,
dexclorfeniram ina y ranitidina, com o prem edicacin para
evitar broncospasm o, hipotensin y edem as.
Durante las siguientes 24-48 h es frecuente que preci-
sen dexametasona, 8 mg/12 con ondansetrn, 8 mg/8
horas para evitar sntomas.
Pueden producir aplasia febril, especialm ente el docetaxel,
por lo que se adm inistrar con factores estim ulantes de
granulocitos y antibiticos profilcticos, com o ciprofloxa-
cino 500 m g/12 h del 5. al 15. da del ciclo.
A la larga producen polineuritis, que obliga a suspen-
der el tratamiento.
La vinorelbina es un frm aco m uy activo en CCC con buena
tolerancia, pero no est oficialm ente indicado en estos
tum ores. No obstante, tam bin se usa en casos paliativos.
Es fcil de administrar ev. y apenas produce vmitos.
El principal problema es el dolor a veces muy intenso
del tumor durante la infusin, lo que obliga incluso a
tratamiento de morfina subcutnea. A la larga, puede
ocasionar polineuritis.
SUSTANCIAS DIVERSAS
La bleom icina es un citotxico que ha sido m uy utilizado
en CCC y otros tum ores. Hoy en da la tendencia es retirar-
lo, pues produce toxicidad pulm onar grave difcil de tratar
y de predecir, y a veces, hiperterm ia aguda que cede con
paracetam ol o corticoides. No es apenas aplasiante ni
em etizante.
La m itom icina C tam bin se est dejando de utilizar, aun-
que era m uy apreciada para su com binacin con radiote-
rapia. Su principal problem a es que, si se para la dosis de
BIBLIOGRAFA
1. Chu E, De Vita VT (eds.). PhysiciansCancer Chem otherapy
Drug M anual. Jones and Bartlett Publishers. Boston: 2005.
2. Bernier J. A m ultidisciplinary approach to squam ous
cell carcinom as of the head and neck: an update. Curr
Opin Oncol 2008;20:249-55.
3. Sanborn RE, Sauer DA. Cutaneous reactions to
chem otherapy: com m only seen, less described, little
understood. Derm atol Clin 2008;26:103-19.
4. W arr DG. Chem otherapy- and cancer-related nausea
and vom iting. Curr Oncol 2008;15(1):S4-9.
336
60 m g, puede producir sndrom e hem oltico-urm ico
grave y a veces m ortal, lo cual lim ita su uso a 4 o 5 ciclos
de 10 m g/m
2
. Produce aplasia diferida, por lo que se adm i-
nistra cada 4 a 6 sem anas.
CETUXIMAB
Este anticuerpo m onoclonal que inhibe el crecim iento de
clulas tum orales con sobreexpresin de EGFR se ha intro-
ducido com o indicacin en cncer de cabeza y cuello aso-
ciado a radioterapia, o cuando no se pueda adm inistrar
cisplatino. No es m ielotxico, pero s produce foliculitis
cutnea, especialm ente en la cara, as com o distrofia de
uas y otras lesiones cutneas. Se previenen y se tratan
con buenos resultados con crem as de corticoides y anti-
biticos sobre las lesiones, com o Vaspit crem a por las
m aanas y Bactroban, por las noches.
3
Se estn realizando ensayos clnicos que m uestran que
tam bin puede potenciar la eficacia de la quim ioterapia
paliativa en cncer disem inado.
Tabla 1. Toxicidad ms frecuente y su tratamiento
Frm aco Sntom a Tratam iento
Cistitis hem orrgica
Insuficiencia renal
Hiperem esis
Anem ia
M ucositis
M ucositis
Diarrea
Broncospasm o, hipotensin,
edem a
Dolor necrosis tum or
Neum onitis
S. hem oltico
Foliculitis. Distrofia ungueal y
cutnea
Sueros 1.500 m l; m esna; m orfina
Sueros 3000 m l, m anitol
Ondansetrn, granisetrn; tropisetrn; aprepitan
Hierro oral (Ferogradum et, Ferroprotina)
Eritropoyetina sc. (Epopen, Neorecorm on, Aranesp)
cido folnico, colutorios de llantn, clorhexidina,
lidocana 2% , nistatina, fluconazol, itraconazol
Igual al anterior, pero no dar cido folnico
Dieta astringente, codena, loperam ida. En casos gra-
ves, ingreso para sueroterapia y octreotido ev.
Dexam etasona, ranitidina, difenhidram ina,
ondansetrn
M orfina sc. para dolor tum oral
Prevencin. Corticoides. No oxigenoterapia
Prevencin hasta 60 m g m xim o. Corticoides
Crem as con corticoide (Vaspit) y antibiticos
(Bactroban). Antispticos locales (yodo)
Ifosfam ida
Cisplatino
Carboplatino
M etotrexato
5-fluorouracilo
Tegafur
Capecitabina
Docetaxel
Paclitaxel
Vinorelbina
Bleom icina
M itom icina C
Cetuxim ab
337
INTRODUCCIN
Cualquier ciruga que requiera un procedim iento recons-
tructivo conlleva por s m ism a un no despreciable riesgo
para el paciente porque, adem s de las com plicaciones
propias de la reseccin quirrgica previa, hay que aadir
las especficas de la reconstruccin. Con frecuencia se
trata de casos con una ciruga de larga duracin, en
pacientes fum adores y en ocasiones bebedores, con unas
condiciones fsicas deterioradas y que en un alto porcen-
taje han recibido previam ente algn tratam iento quirrgi-
co y/o radioteraputico.
La incidencia de complicaciones en estos pacientes
oscila entre el 10 y el 40% dependiendo de varios
factores, con una mortalidad entre el 1 y el 3%,
1-4
aunque puede llegar hasta el 8%.
Podem os dividir las com plicaciones en aqullas de ndole
m dica, relacionadas habitualm ente con las condiciones
generales del paciente, y en las quirrgicas, ocasionadas
por la utilizacin de alguna tcnica reconstructiva.
COMPLICACIONES MDICAS
La incidencia de com plicaciones m dicas perioperatorias
se sita entre el 11 y el 20% .
1,3-5
En su prevencin es
im portante realizar prim ero una evaluacin global del
paciente, incluyendo:
- Condiciones generales:
- Estado nutricional.
- Situacin cardiorrespiratoria.
- Dependencia del hbito alcohlico.
- Consum o de tabaco.
Hemos de tener presente que la edad por s misma no
constituye, en general, una contraindicacin para
ninguna tcnica reconstructiva, aunque algunos
autores han observado un aumento de las complica-
ciones a partir de los 70 aos.
1
La valoracin preoperatoria m ediante el ndice ASA,
habitualm ente utilizado por los anestesistas, m uestra
que aquellos casos con un ndice superior a III presen-
tan m ayor tasa de com plicaciones m dicas.
1,3,4
Dentro
de estas com plicaciones, las m s frecuentes son las
respiratorias, con presencia de una neum ona entre el
2 y el 12% . Adem s, hasta un 8% puede presentar
com plicaciones cardiacas, destacando la arritm ia
supraventricular,
4
el infarto de m iocardio o la insufi-
ciencia cardiaca.
6
La dependencia del hbito alcohlico es de gran
importancia, porque la presencia de un delirio conlle-
va una mortalidad de entre el 20 y el 50%. En cuan-
to al tabaco, parece que la suspensin del consumo de
tabaco al menos dos semanas antes de la ciruga
reducira el riesgo de vasoespasmo.
7
Adem s de estas condiciones generales, que pueden favore-
cer las com plicaciones m dicas, tam bin hay que tener en
cuenta el rea anatm ica en la que se va a realizar el proce-
dim iento quirrgico. As, Urken et al.
5
sealan el riesgo de
dao neurolgico grave en pacientes con reconstrucciones
de la base del crneo, ocasionado por la presencia de una
m eningitis. En general, podem os esperar un 1-2% de com -
plicaciones neurolgicas.
VII Miscelnea
7. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA RECONSTRUCTIVA
CON COLGAJOS E INJERTOS
Alcalde JM, Ruba D, Gimeno C, Montes-Jovellar L
338
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
En este apartado incluim os aquellas relacionadas con el
hecho de llevar a cabo alguna tcnica reconstructiva. Su
incidencia se sita entre el 10 y el 20% .
El origen de estas com plicaciones est en:
- La vascularizacin del tejido trasplantado, bien sea en
colgajo pediculado o libre m icrovascularizado.
- El rea receptora.
- El rea donante del colgajo.
Complicaciones originadas en el pedculo
vascular del tejido trasplantado
La viabilidad tanto de los colgajos pediculados com o de los
m icrovascularizados est, en general, por encim a del 90% ,
alcanzando en los ltim os m s del 95% . No obstante, los
cuidados de la vascularizacin del tejido han de ser extre-
m os, previniendo aquellas situaciones que puedan originar
algn dao (figuras 1 y 2).
En los colgajos pediculados, los principales riesgos
son la torsin del pedculo y la presencia de un
vasoespasmo.
Para evitar el prim ero, es im portante vigilar la disposicin
del colgajo y evitar su com presin, habitualm ente contra
la m andbula o por vendajes externos. Para prevenir el
vasoespasm o, hay que evitar que el pedculo se seque, y
podem os utilizar irrigacin de suero caliente con papave-
rina a una concentracin de 60 m g en 100-150 cc de suero
fisiolgico, o bien directam ente lidocana al 2% .
8
En los colgajos microvascularizados, los cuidados de
la vascularizacin han de ser todava mayores, porque
aproximadamente un 6% va a presentar una trombo-
sis del pedculo vascular.
9
En su prevencin, adem s de los cuidados de la tcnica qui-
rrgica, lo m s im portante es irrigar la luz de los vasos con
suero heparinizado, 1.000-2.000 U de heparina en 250 cc
de suero salino o Ringer Lactato. Adem s, en relacin con
la sutura venosa, en general es aconsejable utilizar la vena
yugular interna respecto a la yugular externa y, en aque-
llos casos en los que sea posible, realizar dos suturas veno-
sas.
10
Por otra parte, no hay diferencia entre sutura trm i-
no-term inal o trm ino-lateral, siendo preferible esta lti-
m a por algunos autores.
11
En cuanto a la sutura arterial, es
fundam ental en pacientes radiados recordar que puede
desprenderse fcilm ente la ntim a y observar que los pun-
tos de sutura engloban toda la pared vascular.
Adem s de los riesgos relacionados con la prctica de una
sutura m icrovascular, todos los colgajos m icrovasculariza-
dos tienen un periodo de isquem ia que origina un dao
tisular. En aquellos casos en los que la diseccin del colga-
jo se realiza bajo isquem ia, se produce un doble fenm eno
de isquem ia y reperfusin.
12
Figura 1. Necrosis parcial distal de colgajo de pectoral m ayor

Figura 2. Necrosis com pleta de colgajo radial

VII. MISCELNEA 7. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA RECONSTRUCTIVA CON COLGAJOS E INJERTOS
339
Complicaciones del rea receptora
Destacan la presencia de un sangrado o hem atom a (2% )
(figura 3), la infeccin cervical (figura 4) (5-17% de los
casos) y la dehiscencia de sutura o fstula farngea (2-23% )
(figuras 5 y 6).
1,5,9
Aunque no existe unanim idad entre
diferentes autores, parece que en la incidencia de com pli-
caciones locales influiran el tipo de colgajo utilizado y los
antecedentes de ciruga y radioterapia.
4,12
Complicaciones del rea donante
Cada zona anatm ica donante puede presentar potencial-
m ente com plicaciones especficas.
De entre los colgajos pediculados, destaca el riesgo de
presencia de hem atom a o serom a en el pectoral m ayor 4-
10%
13
(figura 7) y la presencia de una cicatriz hipertrfi-
ca que requiera una Z-plastia en el infrahioideo (figura 8).
En el colgajo radial puede apreciarse una exposicin ten-
dinosa (figura 9) o una alteracin de la sensibilidad en el
prim er dedo por dao de alguna ram a sensitiva del nervio
radial (figura 10).
14
En el colgajo lateral de brazo tam bin puede apreciarse una
hipoestesia por la seccin de los nervios cutneo-posterior
de brazo y del antebrazo, que no suele tener ninguna tras-
cendencia.
Figura 3. Hem atom a cervical

Figura 4. Infeccin local

Figura 5. Dehiscencia de sutura cutnea

Figura 6. Fstula farngea

340
Figura 7. Serom a en pared torcica derecha

Figura 8. Cicatriz hipertrfica en zona donante de colgajo
infrahioideo

Figura 9. Exposicin tendinosa

En el colgajo de peron puede daarse el nervio citico
poplteo externo (2% ). No hay unanim idad entre los diferen-
tes autores sobre la utilidad de realizar una arteriografa de
Figura 10. Ram as sensitivas del nervio radial

las dos piernas previa a la ciruga. Aunque nosotros la segui-
m os realizando, otros autores consideran que es suficiente
con realizar un control doppler de los pulsos distales.
15
En el colgajo de recto abdom inal puede observarse una
hernia abdom inal en el 0,3% de los casos, y una laxitud
abdom inal en el 0,8% .
16
En su prevencin puede realizarse
su diseccin com o DIEP.
En el colgajo de yeyuno se ha descrito un riesgo aproxim a-
do del 5,8% de com plicaciones abdom inales, que incluyen
dehiscencia de la pared abdom inal, obstruccin intestinal,
hem orragia abdom inal o leo paraltico.
17
FARMACOLOGA APLICADA A LA CIRUGA
RECONSTRUCTIVA
Son num erosos los frm acos que se han utilizado con el fin
de evitar o dism inuir el riesgo de trom bosis vascular, con
variable utilizacin segn los diferentes autores.
18
Adem s
del lavado de la sutura m icrovascular con heparina, en casos
m s com plicados puede aadirse alguna otra prctica com o
utilizar heparina intravenosa en bolo de 2.000 a 4.000 U
antes de ligar el pedculo
9
o desclam par la sutura vascular.
En el periodo posoperatorio es posible utilizar diversos fr-
m acos que dism inuyan la trom bogenicidad. En nuestro
m edio, nicam ente utilizam os heparina subcutnea de
bajo peso m olecular, a dosis de 2.500-3.500 U, de form a
sim ilar a cualquier otro paciente con riesgo de trom bosis
por estancia en cam a; si bien otros autores utilizan dosis
VII. MISCELNEA 7. RIESGOS Y COMPLICACIONES EN LA CIRUGA RECONSTRUCTIVA CON COLGAJOS E INJERTOS
341
de 5.000 U/da u otras pautas, com o 100-400 U/h por va
iv. durante de 5 a 7 das.
Otros frm acos que se han valorado, pero sobre los que no
existe unanim idad en su em pleo, incluyen AAS, dextrano
40, ibuprofeno (ketorolaco
2
) o antagonistas del calcio.
En aquellos casos en los que se realiza una revisin quirr-
gica de la anastom osis vascular, y se aprecia la existencia
de un cogulo, puede realizarse una trom bectom a con
una sonda de Fogarty y una trom blisis con estreptocina-
sa diluida en una concentracin de 5.000 U/cc.
9
MONITORIZACIN Y CUIDADOS
POSOPERATORIOS
Se considera que el periodo m xim o de isquem ia del colgajo,
una vez trasplantado, en el que puede recuperarse la perfu-
sin de form a com pleta es de 4 h. A partir de aqu, aunque se
instaure de nuevo la vascularizacin, cabe esperar algn
grado de isquem ia.
9,19
Adem s, hasta un 1% de casos puede
presentar una necrosis del colgajo una vez dado de alta el
paciente, atribuyndose a com presiones sobre el pedculo.
9
Existen numerosas posibilidades de monitorizacin
del tejido trasplantado, pero la ms utilizada
9,20,21
sigue siendo la visualizacin directa de este tejido
(figura 11). Nos permite valorar el color y el relleno
capilar, y podemos pincharlo y observar el sangrado.
En la reconstruccin de la cavidad oral y la orofaringe, en
general es fcil visualizar el colgajo; pero en reconstruccio-
nes de la faringe hem os de realizar alguna m odificacin en
el diseo del colgajo que perm ita esta m onitorizacin. En la
reconstruccin farngea con colgajo de yeyuno puede expo-
nerse exteriorm ente un segm ento de yeyuno m anteniendo
el m ism o pedculo vascular; en las reconstrucciones con col-
gajos fasciocutneos, principalm ente el colgajo radial,
podem os exteriorizar una isla de piel sobre el pedculo (figu-
ra 12); en reconstrucciones parciales de la faringe, m odificar
el diseo para visualizar un segm ento del colgajo encim a del
traqueostom a (figura 13).
20,22
En la reconstruccin con pectoral m ayor, en aquellos casos en
los que no incluim os la piel de la regin pectoral, al quedar el
pedculo norm alm ente expuesto en la cara m s externa del
colgajo, podem os m onitorizar el pedculo con un doppler.
Figura 11. M onitorizacin por observacin directa

Figura 12.M onitorizacin con isla de piel en reconstruccin
con colagajo radial de faringuectom a total

Figura 13. M onitorizacin de colgajo radial en faringuectom a
parcial

342
BIBLIOGRAFA
1. Suh JD, Sercarz JA, Abem ayor E, Calcaterra TC,
Raw nsley JD, Alam D, et al. Analysis of outcom e and
com plications in 400 cases of m icrovascular head and
neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2004;130:962-6.
2. Truelson JM , Leach JL, Close LG. Reliability of
m icrovascular free flaps in head and neck reconstruction.
Otolaryngol Head and Neck Surg 1994;111:557-60.
3. Pohlenz P, Blessm ann M , Blake F, Li L, Schm elzle R,
Heiland M . Outcom e and com plications of 540
m icrovascular free flaps: The Ham burg experience. Clin
Oral Invest 2007;11:89-92.
4. Pohlenz P, Blessm ann M , Heiland M , Blake F, Schm elzle
R, Li L. Postoperative com plications in 202 cases of
m icrovascular head and neck reconstruction. J Cranio-
M axillofacial Surg 2007;35:311-15.
5. Urken M L, W einberg H, Buchbinder D, M oscoso JF,
Law son W , Catalano PJ, et al. M icrovascular free flaps
in Head and Neck Reconstruction. Report of 200 Cases
and review of com plications. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1994;120:633-40.
6. Surez C, Rodrigo JP, LLorente JL. Com plicaciones de los
colgajos libres. En: Colgajos libres en las
reconstrucciones de cabeza y cuello. Ponencia oficial del
XVII Congreso Nacional de la SEORL. ed. Garsi; 1997.
7. van Adrichem LN, Hoegen R, Hovius SE, Kort W J, van
Strik R, Vuzevski VD, et al. The effect of cigarette
sm oking on the survival of free revascularized and
pedicled epigastric flaps in rats. Plast Reconstr Surg
1996;97:86-96.
8. Sounenfeld T, Cronestrand R. Pharm acological
vasodilation during reconstructive vascular surgery.
Acta Chir Scand 1980;147:9-14.
9. Bui DT, Cordeiro PG, Hu QY, Disa JJ, Pusic A, M ehrara BJ.
Free flap reexploration: Indications, treatm ent and
outcom es in 1193 flaps. Plast Reconstr Surg
2007;119:2092-100.
10.Chalian AA, Anderson TD, W einstein GS, W eber RS.
Internal jugular vein versus external jugular vein
anastam osis: im plications for successful free tissue
transfer. Head Neck 2001;23:475-8.
11.Yam am oto Y, Nohira K, Kuw ahara H, Sekido M ,
Furukaw a H, Sugihara T. Superiority of end-to-side
anastom osis w ith the internal jugular vein: the
experience of 80 cases in head and neck m icrosurgical
reconstruction. Br J Plast Surg 1999;52(2):88-91.
12.Schusterm an M A, M iller M J, Reece GP, Kroll SS, M archi
M , Goepfert H. A single Centers experience w ith 308
free flaps for repair of head and neck cancer defects.
Plast Reconstr Surg 1994;93:472-8.
13.Chepeha DB, Annich G, Pynnonen M A, Beck J, W olf GT,
Teknos TN, et al. Pectoralis m ajor m yocutaneous flap vs
revascularized free tissue transfer. Arch Otolaryngol
14.Richardson D, Fisher SE, Vaughan ED, Brow n JS. Radial
forearm flap donor-side com plications and m orbidity: A
prospective study. Plast Reconstr Surg 1997;99:109-115.
15.Ahm ad N, Kordestani R, Panchal J, Lyles J. The role of
donor site angiography before m andibular
reconstruction utilizing free flap. J Reconstr M icrosurg
2007;23:199-204.
16.Kroll SS, M archi M . Com parison of strategies for preventing
abdom inal-w all w eakness after TRAM flap breast
reconstruction. Plast Reconstr Surg 1992;89:1045-53.
17.Shangold LM , Urken M L, Law son W . Jejunal
transplantation for pharyngoesophageal reconstruction.
18.Haro JJ. Frm acos en la ciruga de los colgajos libres. En:
Surez Nieto C, et al. (eds.). Colgajos libres en las
reconstrucciones de cabeza y cuello. Ponencia oficial del XVII
Congreso Nacional de la SEORL. Ed. Garsi; 1997. pp. 185-91.
19.Al Qattan M M , Boyd JB. Com plications in Head and
Neck m icrosurgery. M icrosurgery 1993;14:187-95.
20.Spiegel JH, Polat J. M icrovascular flap reconstruction by
otolaryngologist: prevalence, postoperative care, and
m onitoring techniques. Laryngoscope 2007;117:485-90.
21.Llorente JL, Nez F, Carreo M . M onitorizacin
postoperatoria de los colgajos libres en la ciruga de
cabeza y cuello. En: Suarez Nieto C, et al. (eds.).
Colgajos libres en las reconstrucciones de cabeza y
cuello. Ponencia oficial del XVII Congreso Nacional de
la SEORL. Ed. Garsi; 1997. pp. 192-203.
22.Alcalde J, Quesada JL. M onitoring of partial pharyngeal
reconstruction. Laryngoscope 2002;112(3):580-2.
343
INTRODUCCIN
La Hiperterm ia M aligna (HM ) es un sndrom e clnico observa-
do generalm ente durante una anestesia general en pacientes
con predisposicin gentica, que se caracteriza por un estado
hiperm etablico con aum ento de la tem peratura corporal,
desencadenado por el uso de agentes anestsicos halogena-
dos y bloqueantes neurom usculares despolarizantes.
EPIDEMIOLOGA
La HM es una entidad rara, que se presenta de m anera varia-
ble. Ording
1
confirm a su aparicin en 1/16.000 anestesias,
Ellis
2
en 1/40.000 y Britt
3
en 1/ 14.000. Afortunadam ente
slo aparece de m anera fulm inante en 1/ 250.000.
Aunque la HM se puede presentar a cualquier edad, es m s
frecuente en adultos jvenes, adolescentes y nios, sobre
todo en m enores de diez aos. Aparece con m ayor fre-
cuencia en el sexo m asculino.
Existe una predisposicin gentica a padecerla, heredada de
m anera autosm ica dom inante con penetracin y m anifesta-
cin clnica variable, debida a una m utacin en el crom osom a
19 en el gen que codifica el receptor para la rianodina.
4
Varias m iopatas congnitas estn asociadas a una m ayor
incidencia de hiperterm ia m aligna. De igual m odo, ciertas
anom alas m usculoesquelticas pueden asociarse a una
m ayor susceptibilidad para desarrollar el sndrom e
5
(tabla 1).
La hiperterm ia m aligna puede aparecer con cualquier ciru-
ga. Ording
1
encuentra relacin con ciruga abdom inal en
el 38% de los casos, ciruga ORL en el 25% de los casos y
traum atologa en el 21% .
VII Miscelnea
8. HIPERTERMIA MALIGNA
Lorenzo AI, Deive L, Manrique R, Lpez A
Tabla 1. Condiciones asociadas a HM
Criptorquidia
Lordosis lum bar
Cifosis torcica
Escoliosis
Pectus carinatus
Cuello de esfinge
Escpulas aladas
Hiperlaxitud ligam entaria
Retrognatia
Orejas de im plantacin
bajas
Estrabism o
Ptosis
Paladar hendido
Pie cavo
Hernia inguinal
y um bilical
Atrofia m uscular
localizada
M iopata m itocondrial
M iotona congnita
Enferm edad del central
core
Distrofia m uscular de
Duchenne
Distrofia congnita de
Fukuyam a
Calam bres y fatiga
m uscular
Entre los factores desencadenantes se encuentran los anest-
sicos voltiles, com o el halotano, que es el m ayor inductor de
todos, y otros com o el isofurano, el enflurano, el desflurano y
el sevoflurano. Estos pueden desencadenar la crisis a bajas
concentraciones, pero una exposicin prolongada y a altas
dosis podra influir en la gravedad de las crisis. Los curares
despolarizantes, com o la succinilcolina, potencian la accin
de los anestsicos voltiles. La succinilcolina por s sola no
produce una contraccin de la fibra m uscular, pero potencia
la contractura producida por los anestsicos voltiles.
FISIOPATOLOGA
En un individuo norm al, al estim ularse la fibra m uscular se libe-
ra calcio del retculo sarcoplasm tico hacia el sarcoplasm a,
unindose el calcio a las protenas contrctiles m usculares. La
344
relajacin m uscular norm al sucede cuando los iones de calcio
son sustrados desde el sarcoplasm a hacia el interior del retcu-
lo sarcoplasm tico m ediante una bom ba de calcio continua-
m ente activa, localizada en las paredes del m ism o. Bajo dicha
bom ba existe un canal de liberacin de calcio que se conoce
com o receptor de rianodina. Las m utaciones en dicho receptor
alteran su funcionalidad, con lo que la relajacin m uscular no
tiene lugar. Durante una crisis de hiperterm ia, lo que sucede es
que los anestsicos interfieren con la reentrada de calcio. Estos
altos niveles de calcio m antienen la contraccin m uscular y la
rigidez, y conducen a un estado de hiperm etabolism o que se
caracteriza por un gran aum ento en el consum o de oxgeno
frente a un aporte insuficiente de energa, lo que origina un
increm ento en la produccin de cido lctico, acidosis m etab-
lica y respiratoria, aum ento de la perm eabilidad celular, rigidez
m uscular y estim ulacin del sistem a nervioso sim ptico.
6,7
CLNICA
La crisis puede aparecer en cualquier m om ento de la anestesia,
desde la prem edicacin a las horas que siguen a la intervencin.
Con bastante frecuencia se produce al final de la intervencin
o en la sala de recuperacin.
El signo precoz m s constante es una taquicardia que se acom -
paa con frecuencia de extrasstoles ventriculares e inestabili-
dad de la presin arterial. Otros trastornos del ritm o se deben a
hiperpotasem ia, acidosis, hiperterm ia y aum ento de las cateco-
lam inas circulantes. A m edida que aum enta la hiperterm ia,
pueden aparecer ondas T picudas y ensancham iento del QRS.
Posteriorm ente aparece una disfuncin m iocrdica con hipo-
tensin y fallo ventricular.
El principal signo que encontrarem os con respecto al aparato
respiratorio es la hipercapnia. La capnografa m uestra un
aum ento del CO
2
espirado desde los prim eros m inutos del epi-
sodio. Si el paciente est en ventilacin espontnea, encontra-
rem os taquipnea. Otros signos respiratorios incluyen la ciano-
sis. Puede aparecer edem a pulm onar debido a fallo cardiaco.
A m edida que progresa el cuadro aparecen la rigidez m uscular
en el 75% de los casos com o consecuencia de la contraccin
m uscular sostenida. A veces esta contraccin m uscular se pro-
duce de form a precoz, m anifestndose com o trism us por la
contraccin de los m sculos m aseteros. Si la rigidez m uscular
persiste, lleva a una hipertona difusa con flexin de los m iem -
bros superiores y extensin de los inferiores y opisttonos.
La tem peratura corporal aum enta rpidam ente (un grado
Celsius cada 5-15 m inutos), habindose llegado a registrar
tem peraturas de hasta 45 C. La piel puede estar caliente, con-
gestionada y llena de sudor o seca, pudiendo aparecer cianosis.
Puede aparecer insuficiencia renal, que se debe fundam ental-
m ente a la hipoperfusin renal y a la m ioglobinuria.
Cuando la hiperterm ia es m uy m arcada, se produce dao en las
m em branas celulares de los elem entos sanguneos, sobre todo
hem ates y plaquetas, lo cual conlleva a una coagulacin intra-
vascular disem inada, que puede com plicarse com o un sndro-
m e hem orrgico difuso.
La afectacin del sistem a nerviosos central consiste en una
encefalopata anxica, que se puede m anifestar com o crisis
convulsivas e incluso com a.
En ausencia de tratam iento, la m ortalidad puede alcanzar un
80% , reducindose hasta un 5% con un tratam iento adecuado.
Pueden presentarse otras form as clnicas, adem s del sndrom e
com pleto, com o trism os aislados o asociados a otros signos de
hiperterm ia m aligna, o form as incom pletas o larvadas.
DIAGNSTICO
Diagnstico preoperatorio
Se basa en la deteccin de pacientes de riesgo; com o aque-
llos que han tenido una reaccin sospechosa a la anestesia,
con historia fam iliar de HM y/o presentan anom alas m uscu-
loesquelticas y m iopatas asociadas (tabla 2).
La nica prueba de referencia, estandarizada por el Grupo
Europeo de Hiperterm ia M aligna (EM HG)
8
es la prueba de la
VII. MISCELNEA 8. HIPERTERMIA MALIGNA
345
TRATAMIENTO
La clave de un correcto tratam iento est en un diagnsti-
co precoz que nos perm ita adm inistrar inm ediatam ente el
tratam iento, ya que un retraso teraputico puede conlle-
var a una situacin fatal (figura 1).
6,7,10
Tratamiento de la fase aguda
- Interrupcin de la adm inistracin de los frm acos de-
sencadenantes, seguido de hiperventilacin con oxge-
no al 100% , aum entando la ventilacin m inuto de dos
a cinco veces. Es im portante disponer de un segundo
respirador para no exponer al paciente a los anestsi-
cos que queden en el circuito.
- Adm inistracin de dantroleno sdico a dosis de 2-
3 m g/kg, repetida cada 15 m inutos hasta una dosis
total de 10 m g/kg. Si no hay m ejora, se darn
dosis adicionales de 2,5 m g/kg cada 6 h.
La respuesta al tratam iento se constata con la dism inucin
del CO
2
espirado y de la frecuencia cardiaca. La rigidez
m uscular y la hiperterm ia lo harn en un segundo lugar.
Tratamiento de mantenimiento
El tratam iento con dantroleno se m antiene com o m nim o
24 h para evitar las recurrencias. La adm inistracin prefe-
riblem ente es oral, a dosis de 1,5-2 m g/kg.
Tratamiento sintomtico
El tratam iento del desequilibrio cido base y de la hiperpo-
tasem ia se debe asociar al dantroleno, as com o reducir la
tem peratura con m edidas fsicas, preservar la funcin
renal y corregir las alteraciones cardiacas.
PREVENCIN
Se basa en un diagnstico preoperatorio adecuado y en
la evitacin de agentes desencadenantes en los casos
dudosos.
Tabla 2. Factores desencadenantes y no desencadenantes
Agentes desencadenantes
Halotano
Enfluorano
Isofluorano
Desfluorano
Sevofluorano
Succinilcolina
Agentes no desencadenantes
Barbitricos
Benzodiazepinas
Protxido de nitrgeno
Propofol
Anestsicos locales
Opioides
Etom idato
Ketam ina
Am idas y steres
Curares no despolarinzantes:
- Pancuronio
- Vencuronio
- Atracuronio
- Cistacuronio
contractura con cafena-halotano en biopsia de m sculo, la
cual divide en tres grupos a los sujetos segn su susceptibi-
lidad: sensibles, no sensibles y dudosos. En los casos dudosos
es necesario considerar al paciente com o susceptible y tom ar
todas las precauciones.
9
Los test genticos slo diagnostican el 50% de los casos y no
han dem ostrado su utilidad.
Diagnstico de la fase aguda
Es im portante conocer que la crisis puede desencadenarse
en cualquier m om ento de la anestesia, desde la prem edi-
cacin hasta horas despus de la intervencin.
El aum ento del CO
2
espirado es el indicador m s sensible de
la potencial crisis. El uso del capngrafo ha perm itido recono-
cer esta anom ala desde los prim eros m inutos del accidente.
Otro signo precoz de alarm a es la taquicardia. Hay que recor-
dar que el ascenso de la tem peratura es un signo tardo.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se debe realizar con cuadros que
cursen con hiperpirexia, entidades que cursen con trism os
y situaciones en las que haya un aum ento del CO
2
espira-
do (tabla 3). Tam bin hay que descartar tirotoxicosis, feo-
crom ocitom a y anoxia cerebral.
346
BIBLIOGRAFA
1. Ording H, Ranklev E, Flecher R. Investigation of
m alignant hypertherm ia in Denm ark and Sw eden. Br J
Anaesth 1984;56:1183-90.
Figura 1. Algoritm o teraputico de hiperterm ia m aligna.

Exposicin a anestsicos voltiles y/o
relajantes m usculares
Sospecha clnica de HM :
- Hipercapnia
- Taquicardia
- Rigidez m uscular
- Arritm ias e inestabilidad hem odinm ica
- Hiperterm ia
- Cianosis
M edidas generales:
- Interrum pir adm inistracin agente causal
- Hiperventilacin con C0
2
- Reducir tem peratura con m edios fsicos
- Corregir equilibrio cido base
- Preservar funcin renal
- Control taquicardias
- Control hiperpotasem ia
Adm inistracin de dantroleno:
- 2-3 m g/kg iv. cada 15 m inutos hasta
una dosis total de 10 m g/kg
- Continuar hasta 36 h despus del epi-
sodio
- M antenim iento durante 24 h
Preferiblem ente oral, 1,5-2 m g/kg
Respuesta al tratam iento:
- Dism inucin del CO
2
espirado
- Dism inucin de frecuencia cardiaca
- La rigidez m uscular y la hiperterm ia lo harn en un segundo lugar
Control en UCI por posibilidad
de recada durante 24-36 h
Tabla 3. Diagnstico diferencial
Cuadros con trism us
Alteraciones de la articulacin
tm poro-m andibular
M iotona congnita
Ttanos
Respuesta anorm al a succinilcolina
Sndrom e neurolptico m aligno
Cuadros con hipercapnia
Volum en/m in bajo
Aum ento del espacio m uerto
Obstruccin va area
Neum otrax
Hem otrax
Edem a de pulm n
Adm inistracin de bicarbonato sdico
Cuadros con hiperterm ia
Sobrecalentam iento
exgeno (m antas)
Alteraciones hipotalm icas
Postransfusin
Sepsis
M eningitis
Infecciones
M anipulacin de focos
infecciosos
M edicam entos
Sndrom e
neurolptico m aligno
2. Ellis FR. Introduction. Im plications of the inheritance of
M HS. Ann Fr Annest Ranim 1989;8:390-1.
3. Britt BA. Preanesthetic diagnosis of m alignant
hypertherm ia: m alignant hypertherm ia. Int Anestesiol
Clin 1979;17:63-9.
4. M ac Lennan DH. The genetic basis of m alignant
hypertherm ia. Trends. Pharm acol Sci 1992;13:330-4.
5. Cam pbell IT, Hogge M S, Ellis FR, Halsall PJ. Som e
anthropom etric aspects of m alignant hyperpyrexia
susceptibility. Br J Anaesth 1981;53:669-70.
6. Kozak-Reiss G, Coursange F, Aubert M . Hiperterm ias
m alignas. En: Editions Scientiphiques et M dicales.
Enciclopdie m dico-chirurgicale. Anestesia Reanim acin.
Francia: 2004;36-412.
7. Gerald A, Gronert J, Joseph F, Pessah I. M alignant
hypertherm ia. En: . Anesthesia. Philadelphia: Churchill
Livingstone 2000;1033-52.
8. European M alignant Hyperpyrexia Group (EM HG). A
protocol for the investigation of m alignant hyperpyrexia
(M H) susceptibility. Br J Anaesth 1984;56:1267-9.
9. Cam pos JM , Carrasco M . Diagnstico de la hiperterm ia
m aligna. Asignatura pendiente de la Anestesiologa y la
Sanidad Espaola. Rev Esp Anestesiol Reanim
2004;51:565-7.
10.Past L, Casals CP, Barroso E, Llob JM . Dantroleno
intravenoso en hiperterm ia m aligna y sndrom e
neurolptico m aligno: protocolo de utilizacin. Farm
Hosp 1995;19(2):95-8.
347
MANEJO VA AREA
La dificultad a la laringoscopia y la Intubacin Orotraqueal
(IOT) est directam ente relacionada con diversos facto-
res.
1,2,3,4
(tabla 1).
Tabla 1. Factores que dificultan la laringoscopia y la IOT
Obesidad
Lim itacin de la extensin cervical
Distancia tirom entoniana (DTM ) <5,5
Cuello corto y m usculoso que la m ovilidad y la flexi-
bilidad
4
( > )
2
Grasa pretraqueal y cuello ancho (m s que la obesidad)
3
Retrognatia, m icrognatia y m acroglosia que dificultan
la elevacin de la epiglotis
2
En ciruga otorrinolaringolgica hay dos grupos de
pacientes con una alta incidencia de dificultad a la
IOT:son los pacientes con un Sndrom e de Apneas
Obstructivas del Sueo (SAOS) y los afectos de neofor-
m acin larngea. En stos, la radioterapia previa a la
ciruga provoca fibrosis y estenosis de los tejidos, inhibe
la m ovilidad de todas las articulaciones irradiadas y difi-
culta la progresin de la sonda orotraqueal y nasogstri-
ca (figura 1).
MANEJO DE LOS PACIENTES CON SAOS
Los pacientes con SAOS suelen presentar dificultad a la IOT
y a la ventilacin con m ascarilla facial.
5
En este sndrom e
concurren varios ndices anatm icos de ITD (Dificultad a la
VII Miscelnea
9. COMPLICACIONES ANESTSICAS MS DIGNIFICATIVAS EN ORL
Luis MM, Ayuso MA

Figura 1. Procedim iento para
la IOT en ciruga larngea.

348
Intubacin Traqueal), citados anteriorm ente, y adem s
suele asociarse con otros factores (tabla 2) que dificultan
la intubacin (tabla 3).
Tabla 2. Otros factores que dificultan la IOT
ndice de apneas/hipopneas
Escalas de M allam pati y Corm ack-Lehane m s elevado
que la poblacin general
6
Distancia entre incisivos <4 cm
Hipertrofia am igdalar
Hipertrofia de vula
5
Tabla 3. Manejo de la va area en el SAOS
Induccin anestsica: sim ilar a la patologa larngea
Tras la induccin: constatar la eficacia de la
ventilacin con m ascarilla facial; en ocasiones suele
ser m uy dificultosa
3
Laringoscopia directa en ventilacin espontnea, y
determ inar la posible ITD
Proceder al m anejo segn protocolo de va area
difcil si precisa
Algunos autores aconsejan una induccin de
secuencia rpida, dado que existe riesgo de aspiracin
por reflujo gastroesofgico
5
Intubacin con fibrocoscopio en ventilacin
espontnea y sedacin
3
El proceso de sem idespertar nocturno de form a repetida
ocasiona, entre otras alteraciones: secuelas neurocogni-
tivas, hipertensin arterial difcil de controlar en el perio-
peratorio, insuficiencia cardiaca derecha, isquem ia e
infarto.
5
La anatom a y la patofisiologa son bsicas para su pti-
m o m anejo anestsico la hipoventilacin de las apneas
del sueo ocasiona hipoxia, hipercapnia y acidosis respi-
ratoria, que puede llevar a bradicardia y a extrasstoles.
5
La presencia de SAOS en nios suele ser por obstruccin
de la va area secundaria a hipertrofia am igdalar
(tablas 4 y 5).
Tabla 4. Conducta preoperatoria en el SAOS
ECG y RX de trax para descartar cardiom egalia, dila-
tacin de las arterias pulm onares o signos de insufi-
ciencia cardiaca derecha o izquierda, respectivam ente
5
No es necesario realizar pruebas funcionales respirato-
rias de form a sistem tica
5
Inform ar de los riesgos en el m anejo de la va area
Anticiparse a la ITD
Adm inistrar ansiolticos con cautela segn la gravedad
del sndrom e
5
Induccin de secuencia rpida en prevencin de la
aspiracin vs. IOT con fibroncoscopio en ventilacin
espontnea y sedacin
Prevencin de la aspiracin en la induccin anestsica
(inhibidores de los H2); el sndrom e puede asociarse a
reflujo gastroesofgico por com presin intratorcica
Valoracin bioqum ica. Posible intolerancia a la gluco-
sa y resistencia a la insulina
Tabla 5. Conducta posoperatoria en SAOS
Aporte O
2
: colapso de la hipofaringe, hipoxem ia,
previene isquem ia cardiaca
5
M antener la CPAP hasta el da de la intervencin y
durante el posoperatorio si la ciruga no lo im pide, ya
que dism inuye la incidencia de com plicaciones
respiratorias (hipoxem ia, arritm ia, IAM y secuestro
respiratorio)
7,8
en el periodo perioperatorio
5
Posoperatorio:
- Optim izar los cuidados especiales
6,7
y m onitorizacin.
5
Se
exacerban los efectos de los sedantes y los analgsicos
- No estn contraindicados los m rficos
En los sujetos con SAOS con m acroglosia y dificultad
ventilatoria m ecnica por cada de la lengua, debe
colocarse el paciente en decbito lateral,
7
y si no es
suficiente, colocar un tubo de Rsch nasal corto o BIPAP
ALTERACIONES HEMODINMICAS
Ciruga larngea
La laringoscopia origina una respuesta sim ptica refleja
detectable en el EEG y en el BIS (Biespectral Index),
9
que se
VII. MISCELNEA 9. COMPLICACIONES ANESTSICAS MS DIGNIFICATIVAS EN ORL
349
m anifiesta con hipertensin y taquicardia, y que puede
desencadenar un IAM o una isquem ia coronaria. Las com -
plicaciones de m ayor riesgo se dan en los sujetos fum ado-
res, hipertensos, afectos de arteriosclerosis o coronariopa-
ta
10
(m todos de prevencin en tabla 6).
Tabla 6. Mtodos de prevencin de la respuesta
simptica
M eticulosidad en m aniobra:
- Laringoscopia para la IOT
- IOT
- Laringoscopia de suspensin
Riesgos en laringoscopia brusca
==> Taquicardia
==> Hipertensin
==> Bradicardia extrem a por sndrom e vagal
Bloqueo larngeo
Hipotensores y m rficos. Los -bloqueantes son los
hipotensores m s eficaces
El esm olol puede adm inistrarse a dosis de 1,4 a 2 m g/kg;
m odera m s la taquicardia que la hipertensin
10-12
y es
m s efectivo que la nitroglicerina o la lidocana, aunque
asociado a sta ltim a puede adm inistrarse m enos dosis
consiguiendo el m ism o efecto.
13
Est indicado por su corto
y rpido efecto en ciruga de corta duracin, com o la
m icrociruga larngea,
14
con el inconveniente de que puede
producir broncospasm o.
10
En la extubacin el esm olol ha
dem ostrado su eficacia dism inuyendo la taquicardia, y la
nicardipina la hipertensin
15,16
Hipotensin controlada
El sangrado intraoperatorio dificulta la visin con m icros-
copio. La tendencia hem orrgica, incluso leve, puede anu-
lar el xito de la ciruga otolgica o endoscpica nasal. La
dism inucin de la TA nunca debe ser inferior al 20-25% de
la Tensin Arterial M edia (TAM ).
Aunque no existe un hipotensor ideal, se dispone de diver-
sos frm acos y asociaciones.
La posicin adecuada reduce la tensin arterial y m ejora
las condiciones del cam po quirrgico. La hipotensin no
siem pre se correlaciona con dism inucin del sangrado.
17
Hipotensores: los -bloqueantes son los de eleccin. El
labetalol frena la taquicardia y el increm ento del gasto
cardiaco actuando a los 5-10 m inutos de adm inistrarlo, y
su accin se prolonga entre 1 y 3 h. Puede producir hipo-
tensin prolongada, bloqueo cardiaco y broncospasm o. Los
efectos del esm olol aparecen a los tres m inutos y slo se
m antienen durante 10 m inutos; se usa asociado a otros
agentes.
17
El urapidilo es eficaz para dism inuir la tensin
arterial puntualm ente y no produce taquicardia.
La profundizacin del plano anestsico asociado a
frmacos hipotensores es la combinacin ideal para
conseguir la hipotensin controlada.
El remifentanilo en perfusin disminuye el sangrado
sin complicaciones metablicas ni lesiones en la
microcirculacin en la ciruga de odo.
17
Asociado a
agentes inhalatorios induce una adecuada hipoten-
sin controlada.
17,18
No se aprecian diferencias relevantes en el sangrado com -
parando la tcnica anestsica inhalatoria con la TIVA.
15,19,20
Hemorragia
Hemorragia aguda posoperatoria
El sangrado por boca o el vm ito hem tico que aparece en
el posoperatorio inm ediato dificulta la IOT y obliga a reali-
zar una induccin de secuencia rpida para evitar la aspi-
racin de sangre. En casos extrem os puede ser necesaria
traqueotom a.
La hem orragia tam bin puede m anifestarse por salida de
sangre a travs del drenaje o por hinchazn de la zona
intervenida, asociada a taquicardia con/sin hipotensin.
El hematoma cervical con frecuencia se manifiesta
antes por el compromiso de las estructuras vecinas que
por la alteracin hemodinmica, que es ms tarda.
350
Puede causar una obstruccin de la va area con dis-
nea, dificultando o im pidiendo la colocacin del larin-
goscopio por el m ism o hem atom a o por el edem a de las
estructuras vecinas. En este caso puede realizarse una
intubacin nasal con fibroscopio;
21
si sta precisa un
tiem po del que no se dispone, es necesario practicar
una traqueotom a, estabilizar la hem odinm ica y revisar
la zona quirrgica.
Coagulopata farmacolgica
En los pacientes con coagulopata farm acolgica es
im prescindible la preparacin previa a la intervencin.
Debe individualizarse cada paciente sopesando el riesgo
hem orrgico/em blico, sustituyendo el tratam iento habi-
tual por otro o suspendindolo el m enor tiem po y reanu-
dndolo en cuanto sea posible
22
segn patologa y ciruga.
La m edicacin antiagregante aislada no aum enta el riesgo
de un potencial sangrado intraoperatorio y, aunque en la
m ayora de ocasiones no obliga a realizar transfusin san-
gunea,
23
no debe asociarse a otros frm acos que interfie-
ran con la coagulacin.
Si la tromboprofilaxis fuera necesaria, puede iniciarse
a las seis horas de finalizar la ciruga.
Recientem ente se advierte del elevado riesgo de
eventos coronarios en pacientes en los que se suspen-
den los antiagregantes.
22
Esta interrupcin puede pro-
ducir una hiperagregabilidad plaquetar de rebote
coincidente con el estado de hipercoagulabilidad pro-
pio de la ciruga.
24
En los pacientes portadores de stent que precisen ciruga
no diferible debe realizarse una consulta m ultidisciplinar
entre cirujano, anestesilogo, hem atlogo y cardilogo,
22
y
en la diferible respetar los tiem pos de m xim o riesgo qui-
rrgico, seis sem anas en los stent m etlicos y un ao en
los farm acoactivos.
La supresin de los dicum arnicos puede tener graves con-
secuencias variables segn la patologa de base. Es im pres-
cindible seguir los protocolos sustitutivos de profilaxis
trom boem blicas.
LSER
(Ver captulo IV-7. Ciruga con lser CO
2
en la va
aerodigestiva superior.)
Ignicin
La ignicin aparece si se incum ple alguno de los requisitos
im prescindibles en esta ciruga citados en la tabla 7, inicia-
da sta, es suficiente la m nim a fraccin de O
2
inspirado
para m antener la com bustin (tabla 8).
Tabla 7. Requisitos en la ciruga lser
Sonda de intubacin protegida y hum edecida
Neum obaln relleno de suero fisiolgico
Cara y ojos ocultos con tallas m ojadas
Lentinas hum edecidas entre las cuerdas vocales y
neum obaln
Recipiente con suero fisiolgico disponible prxim o a
zona quirrgica
Ventilacin controlada O
2
<50%
Aspiradores de hum o en cam po quirrgico
funcionantes
Tabla 8. Maniobras tras la ignicin
Suspender rpidam ente la fuente de O
2
Extinguir las llam as con suero salino
Sum ergir el TET tam bin en suero fisiolgico
Ventilacin asistida m anual con m ascarilla facial y Fi O
2
de 0,1
FibrobroncoscOpia a travs de m ascarilla facial
Descartar/localizar lesin en la m ucosa
IOT
Enfisema
El enfisem a aparece por laceracin traum tica en la m uco-
sa traqueal, debuta tras la extubacin y puede localizarse
en el cuello o extenderse a cara, m ediastino y trax.
Durante la ventilacin m ecnica, el baln del TET (Tubo
Endotraqueal) m antiene la va area aislada del exterior;
cuando el paciente inicia la respiracin espontnea tras la
extubacin y realiza esfuerzos inspiratorios con tos, entra
351
aire hacia el tejido celular subcutneo a travs del peque-
o orificio de la piel ocasionado por el lser.
25
Cuando el enfisem a se extiende slo al tejido cervical sub-
cutneo, se resuelve de form a espontnea en unos cinco
das.
26,27
La presencia del enfisem a m asivo es una com pli-
cacin m uy grave que obliga a realizar una intubacin
orotraqueal que puede ser dificultosa, al igual que lo
puede ser una traqueotom a; se debe disponer de m aterial
de ITD
28
y cursar el posoperatorio en UCI; adem s, se debe-
r realizar una fibrobroncoscopia para confirm ar la locali-
zacin de la zona erosionada.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR)
(TABLAS 9, 10, 11)
En la ciruga lser, el laringoscopio de W eerda puede oca-
sionar edem a de lengua por com presin m antenida. Deben
adm inistrarse corticoides; si el edem a no cede y la ventila-
cin es ineficaz por obstruccin m ecnica, se proceder a
intubar al paciente y trasladarlo a una unidad de cuidados
intensivos o realizar una traqueotom a transitoria.
El dolor favorece la aparicin de IR posoperatoria, aunque
tam bin influyen la edad, el tabaquism o, el estado nutriti-
vo, la patologa asociada y el tipo de ciruga.
La hem orragia m asiva por boca en el paciente extubado
im pide la ventilacin con m ascarilla facial y obliga a reali-
zar una IOT de secuencia rpida para evitar la aspiracin.
El laringoespasm o suele asociarse a un plano anestsico
superficial y un estm ulo m ecnico endgeno, com o sali-
va, sangre o vm ito, o exgeno, com o: el laringoscopio o
la sonda de aspiracin en contacto con las estructuras
farngeas o larngeas.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor origina com plicaciones respiratorias (figura 2), cir-
culatorias (figura 3) y neuroendocrinas (figura 4).
La analgesia m ultim odal potencia los analgsicos entre s,
atenuando los efectos secundarios al dism inuir la dosifica-
cin de cada frm aco.
En las intervenciones otorrinolaringolgicas, la com bina-
cin de m rficos y AINE es la m s eficaz; los corticoides
dism inuyen las necesidades de estos ltim os. Los antiinfla-
m atorios pueden increm entar el sangrado posoperatorio.
31
La uvulopalatoplastia y la am igdalectom a son cirugas
dolorosas y persistentes.
El ketoralaco, como frmaco nico, es insuficiente
aunque eficaz asociado a paracetamol-codena.
31
Cuando el dolor agudo dificulta la ingesta y la deglucin,
puede llegar a ocasionar deshidratacin, lo que increm en-
ta la m orbilidad y retrasa la recuperacin.
En la endoscopia nasal y la ciruga larngea lser, la analgesia
con AINE suele ser suficiente, sin necesidad de opioides.
32
En la
ciruga abierta de cara y cuello, el uso de PCA endovenosa per-
m ite m antener un control del dolor posoperatorio ptim o.
33,34
NUSEAS Y VMITOS
Las Nuseas y los Vm itos en el Posoperatorio (NVPO) se
asocian al tratam iento con m rficos por cualquier va de
adm inistracin y a otros factores. En ORL, la deglucin de
m nim as cantidades de sangre tras ciruga de cavidad oral
o nasal, y en ciruga de odo tras la educcin anestsica al
realizar cam bios bruscos en la posicin de la cabeza, tam -
bin pueden ocasionar vm itos.
El droperidol a dosis muy pequeas disminua la eme-
sis secundaria a los mrficos.
35
Actualmente, metoclopamida y el droperidol han sido
desbancados por el ondansetrn, cuya efectividad
previniendo vmitos posoperatorios en nios y adul-
tos es superior;
36,37
8 mg de ondansetrn han demos-
trado ser tan eficaces como 4 mg de ste asociado a
8 mg de dexametasona.
38
352
Tabla 9.
Causas de ineficacia de la ventilacin espontnea en el posoperatorio
Signos de insuficiencia respiratoria Agitacin Cianosis
Taquipnea Tos
Disnea Expectoracin
Estridor Sudoracin
Hipoxem ia Tiraje
Causas m ecnicas Saliva, m oco, secreciones o sangre
Contenido gstrico
Cuerpo extrao Gasa
Pieza dental
Cada de lengua
Desplazam iento/taponam iento nasal
Depresin respiratoria
M ovim ientos abdom inales intiles sin expansin de caja torcica
SAOS
Signos de recurarizacin
Edem a intrnseco Reaccin alrgica
Edem a de lengua (obstruccin m ecnica de la va area)
Edem a extrnseco (com presin por hem atom a cervical anterior)
Edem a de lengua (obstruccin m ecnica de la va area)
Hem orragia oral m asiva
Conducta en la insuficiencia respiratoria
1. Suprim ir el estm ulo
Desobstruccin m anual del cuerpo extrao liberando la va area
Aspirar sangre, saliva, secreciones o vm ito
2. Aporte oxgeno
3. Colocar cnula de Gdel
4. Elevar m andbula hacia delante
6. Ventilacin con m ascarilla facial cuando sea preciso y posible
7. Ventilacin con presin positiva interm itente; no siem pre es til, ya que el propio laringoespasm o
im pide la entrada de aire en los pulm ones, ste va a la cavidad abdom inal y favorece el vm ito
8. Adm inistrar corticoides si la causa es por edem a
9. Si hipoxia m antenida, proceder a IOT
10.Si hipoxia m antenida e IOT im posible, realizar traqueotom a
11.Elevar trax en obesos favorece la expansin de la caja torcica
353
Ningn antiem tico est exento de efectos secundarios
39
y
sus acciones son sim ilares. Es im prescindible realizar profi-
laxis antiem tica segn las guas basadas en la evidencia.
40
CRITERIOS DE POSOPERATORIO EN UCI
El ingreso posoperatoio en UCI depender de la patologa,
de la intervencin, de las com plicaciones y de la asociacin
de estos factores (tabla 12).
Tabla 10. Complicaciones posoperatorias en IRC
Hipoxem ia Ventilacin m ecnica prolongada Edem a pulm onar
Atelectasia Insuficiencia respiratoria aguda Em bolism o
Broncospasm o Infecciones traqueobronquiales Neum ona
Tabla 11. Medidas profilcticas en IRC
Fisioterapia respiratoria pre y posoperatoria
Tratam iento farm acolgico (broncodilatadores y
corticoides preoperatorios)
Interrupcin del consum o tabquico
Posoperatorio inm ediato en la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI)
Profilaxis trom boem blica pulm onar
29

Figura 2. Com plicaciones
respiratorias por dolor.
30

circulatorias por dolor.
30

354
Tabla 12. Factores que predisponen a cursar el
posoperatorio en UCI.
Tipo de ciruga:
Ciruga prolongada
Ciruga de la cavidad oral, faringe u orofaringe, y ciru-
ga de cuello irradiado.
41
La traqueotom a se puede evi-
tar m anteniendo la intubacin nasotraqueal en el
posoperatorio inm ediato y realizando un despertar
lento y progresivo
Pacientes que sufren una com plicacin en el intraope-
ratorio de form a grave o im prevista
Patologa asociada:
En tratam iento con oxgeno dom iciliario
Capacidad funcional segn equivalentes m etablicos
(M ETS)4
Insuficiencia cardiaca aguda
Patologa que precise m onitorizacin invasiva intrao-
peratoria
42
SAOS con riesgo de apneas en el posoperatorio
5
Fum adores, diabticos, dislipm icos, con antecedentes
de isquem ia que presenten inestabilidad hem odinm i-
ca durante la ciruga
43
VALORACIN NEUROLGICA
Tras una ciruga endoscpica en pacientes con patologa
tum oral, debe realizarse una valoracin neurolgica para
descartar una lesin directa o indirecta com o consecuen-
cia de una hem orragia. La valoracin debe efectuarse
estando el paciente debidam ente oxigenado y en norm o-
term ia para no enm ascarar el cuadro. La presencia de
lesiones neurolgicas obliga a realizar una TAC diagnsti-
ca en el posoperatorio inm ediato y la m onitorizacin
posoperatoria en UCI o cuidados interm edios (tabla 13).
Tabla 13. Valoracin neurolgica tras FESS
Tipo de ciruga:
Estado de conciencia segn la escala de Glasgow. Entre
el nivel de vigilia com pleta y el com a estn estados
com o la som nolencia, la obnubilacin y el estupor
Tras el despertar, el paciente puede estar orientado,
confuso, intranquilo, irritable e incluso no com prender
las rdenes verbales
Ventilacin espontnea
Funciones m otora y sensitiva
Signos vitales
Actividad pupilar (pupilas isocricas)
Descartar focalidades

neuroendocrinas por dolor.
30

355
BIBLIOGRAFA
1. Ayuso M A, Sala X, Luis M , Carb JM . Predicting difficult
orotracheal intubation in pharingo-laryngeal disease:
prelim inary results of com posite index. Can J Anesth
2003;50:81-5.
2. Hsiung M W , Pai L, Kang BH, W ang BL, W ong CS, W ang
HW . Clinical pedictors of difficult laryngeal exposure.
Laryngoscope 2004;114(2):358-63.
3. Hekiert AM , M andel J, M irza N. Laryngoscopies in the
obese: predicting problem s and optim izing visualiza-
tion. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007;116(4):312-6.
4. Roh JL, Lee YW . Prediction of difficult laryngeal expo-
sure in patients undergoing m icrolaryngosurgery. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2005;114(8):614-20.
5. Siyam M , Benham ou D. Anaesthetic m anagem ent of
adult patients w ith obstructive sleep apnea syndrom e.
Ann Fr Anesth Reanim 2007;26(1):39-52.
6. Siyam M , Benham ou D. Difficult endotracheal intua-
tion in patients w ith sleep apnea syndrom e. Anesth
Analg 2002;95(4):1098-102.
7. Hartm ann B, Junger A, Klasen J. Anesthesia and sleep
apnea syndrom e. Anaesthesist 2005;54(7):684-93.
8. Jain SS, Dhand R. Perioperative treatm ent of patients
w ith obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm M ed
2004;106(6):482-8.
9. M enigaux C, Guignard B, Adam F, Sessler DI, Joly V,
Chauvin M . Esm olol prevents m ovem ent and attenua-
tes the BIS response to orotracheal intubation. Br J
Anaesth 2002;89(6):857-62.
10.Louizos AA, Hadzilia SJ, Davilis DJ, Sam anta EG, Georgiou
LG. Adm inistration of esm olol in m icrolaryngeal surgery
for blunting the hem odynam ic response during laryngos-
copy and tracheal intubation in cigarette sm okers. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2007;116(2):107-11.
11.Singh H, Vichitvejpaisal P, Gaines GY, W hite PF.
Com parative effects of lidocaine, esm olol, and
nitroglycerin in m odifying the hem odynam ic response
to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth
1995;7(1):5-8.
12.Hussain AM , Sultan ST. Efficacy of fentanyl and esm o-
lol in the prevention of haem odynam ic response to
laryngoscopy and endotracheal intubation. J Coll
Physicians Surg Pak 2005;15(8):454-7.
13.Kindler CH, Schum acher PG, Schenider M C, Urw yler A.
Effects of intravenous lidocaine and/or esm olol on
hem odynam ic responses to laryngoscopy and intuba-
tion: a double-blind, controlled clinical trial. J Clin
Anesth 1996;8(6):491-6.
14.Ayuso A, Luis M , Sala X, Snchez J, Traserra J. Effects of
anesthetic technique on the hem odynam ic response to
m icrolaryngeal surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol
1997;106:863-8.
15.Kovac AL, M asiongale A. Com parison of nicardipine
versus esm olol in attenuating the hem odynam ic res-
ponses to anesthesia em ergence and extubation. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2007;21(1):45-50.
16.Kovac AL, M cKinley C, Tebbe CJ, W illiam s. Com parison of
nicardipine versus placebo during em ergence and extu-
bation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15(6):704-9.
17.Deglute CS. Controlled Hypotension: a guide to drug
choice. Drugs 2007;67(7):1053-76.
18.Dal D, Celiker V, Ozer E, Basgll E, Salm an M A, Aypar U.
Induced hypotension for tym panoplasty: a com parison
of desflurane, isoflurane and sevoflurane. Eur J
Anaesthesiol 2004;21(11):902-6.
19.Eberhart LH, Kussin A, Arndt C, Lange H, Folz BJ, W erner
JA, et al. Effect of balanced anaesthetic technique
using desflurane and rem ifentanil on surgical condi-
tions during m icroscopic and endoscopic sinus surgery.
Rhinology 2007;45(1):72-8.
20.Beule AG, W ilhelm i F, Khnel TS, Hansen E, Lackner KJ,
Hosem ann W . Propofol versus sevoflurane: bleeding in
endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;136(1):45-50.
21.Chin KW , Sercarz, W ang M B, Andrew s R. Spontaneous
cervical hem orrhage w ith near-com plete airw ay obs-
truction. Head Neck 1998;20(4):350-3.
22.Sam am a CM , Bastien O, Forestier F, Denninger M H,
Isetta C, Juliard JM , et al. Antiplatelet agents in the
perioperative period: expert recom m endations of the
French Society of Anesthesiology and Intensive Care
(SFAR) 2001 Can J Anaesth 2002;49(6):26-35.
23.Dunn AS. Turpie: Perioperative m anagem ent of
patients receiving oral anticoagulants: a system atic
review. Arch Intern M ed 2003;28;163(8):901-8.
356
24.Dalal AP, DSouza S, Shulm an M S. Brief review :
Coronary drug-eluting stents and anesthesia. Can J
Anesth 2006;53;12:1230-43.
25.Snchez-Etayo G, Ayuso M A, Santos P, Tercero FJ, Luis
M . Subcutaneous em phisem a, pneum om ediastinum
and pneum othorax after laryngeal laser surgery. Eur J
of Anaesth 2003;20:753-4.
26.W ong DT, M cGuire GP. Subcutaneous em physem a
follow ing trans-cricothyroid m em brane injection of
local anesthetic. Can J Anaesth 2000;47(2):165-8.
27.Vilaseca I, Bernal-Sprekelsen M , Blanch JL, M oragas M .
Com plications in transoral CO2 laser surgery for carci-
nom a of the larynx and hypopharynx. Head Neck
2003;25(5):382-8.
28.Stannard K, W ells J, Cokis C. Tracheal rupture follow ing
endotracheal intubation. Anaesth Intensive Care
2003;3(5):588-91.
29.Roderick P, Ferris G, W ilson K, Halls D, Jackson D,
Collins R, et al. Tow ards evidence-based guidelines for
the prevention of venous throm boem bolism : system a-
tic review s of m echanical m ethods, oral anticoagula-
tion, dextran and regional anaesthesia as trhom bopro-
philaxis. Health Technology Assessm ent 2005;9(49).
30.M uoz-Blanco F, Salm ern J, Santiago J, M arcote C.
Com plicaciones del dolor postoperatorio. Rev Soc Esp
Dolor 2001;8:194-211.
31.Salonen A, Kokki H, Nuutien J. Recovery after tonsillec-
tom y in adults: a three-w eek follow -up study.
Laryngoscope 2002;112(1):94-8.
32.Kem ppainen TP, Henri T, Hannu K, Juha S, Juhani N.
Pain treatm ent and recovery after endoscopic sinus
surgery. Laryngoscope 2007;117(8):1434-8.
33.Bost P, Com m un F, Albuisson E, Guichard C, M om T,
Eschalier A, et al. Postoperative pain assessm ent in
head and neck cancer surgery of patient controlled
analgesia (PCA). Ann Otolaryngol Chir Cervicofac
1999;116(3):154-61.
34.Viscusi ER, Schechter LN. Patient-controlled analgesia:
Finding a balance betw een cost and com fort. Am J
Healt Syst Pfarm 2006;15;63(1):S3-13.
35.Tram r M R, W alder B. Efficacy and adverse effects of
prophylactic antiem etics during patient-controlled
analgesia therapy: a quantitative system atic review.
Anest Analg 1999;88(6):1354-61.
36.Dom ino KB, Anderson EA, Polisar NL, Posner KL.
Com parative efficacy and safety of ondansetron, dro-
peridol, and m etoclopram ide for preventing postope-
rative nausea and vom iting: a m eta-analysis. Anest
Analg 1999;88(6):1370-9.
37.Snchez-Ledesm a M J, Lpez-Olaondo L, Pueyo FJ,
Carrascosa F, Ortega A. A com parison of three antiem e-
tic com binations for prevention of postoperative nau-
sea and vom iting. Anesth Analg 2002;95(6):1590-5.
38.Szarvas S, Chellapuri RS, Harm on DC, Ow ens J, M urphy
D, Shorten GD. A com parison of dexam ethasone,
ondansetron, and dexam ethasone plus ondansetron as
prophylactic antiem etic and antipruritic therapy in
patients receiving intrathecal m orphine for m ajor
orthopedic surgery. Anesth Anlag 2003;97(1):259-63.
39.Grupta A. Evidence-based m edicine in day surgery.
Curr Opin Anesthesiol 2007;20(6):520-5.
40.Apfel CC, Kranke P, Piper S, Rsch D, Kerger H,
Steinfath M , et al. Nausea and vom iting in the posto-
perative phase: Expert- and evidence-based recom -
m endations for prophylaxis and therapy. Anaesthesist
2007;56(11):1170-80.
41.M ishra S, Bhatnagar S, Jha RR, Singhal AK. Airw ay
m anagem ent of patients undergoing oral cancer sur-
gery: a retrospective study. Eur J Anaesthesiol
2005;22(7):510-4.
42.Lin HS, W ang D, Fee W E, Goode RL, Terris DJ. Airw ay
m anagem ent after m axillectom y: routine tracheos-
tom y is unnecessary. Laryngoscope 2003;113(6):929-
32.
43.Lpez S, Bonom e G, Izquierdo B, Barbeito M J, Etxainz A,
lvarez F. Infarto agudo de m iocardio en el periopera-
torio de una neum onectom a. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2002;49(9):485-90.
357
A
Abordaje de M our: 107
Abordaje paralateronasal de W eber-Ferguson: 107
Abordaje transm astoideo: 49
Abordaje transpalatino: 131-134,136
Absceso cerebral: 13
Absceso de Bezold: 11
Absceso de tabique: 70
Absceso subperistico: 11
Aceleracin de la deglucin: 217
cido hialurnico: 172,225,275
Acueducto coclear: 11
Acfenos: 15
Adenoidectom a: 119,125,126
Aduccin aritenoidea: 172,174,227
Afectacin m andibular: 146
Afona: 196
Agua oxigenada: 45,317
Agujero rasgado posterior: 39,153
Alcohol boricado: 10
Alopecia: 90,243,246,248,333
Alquilantes: 333
Alteracin de la sensibilidad en los dientes: 70
Alteracin de la visin binocular: 255
Alteraciones cosm ticas: 107,197
Alteraciones de la deglucin: 116,177,216,244
Alteraciones de la fonacin: 117
Alteraciones deglutorias: 114,116,118
Alteraciones gustativas: 224
Alteraciones hem odinm icas: 348
Alteraciones oculares: 275
Alteraciones periorales: 276
Am aurosis: 61,63
Am igdalectom a: 69,119-123,125,170,214,351
Am inoglucsidos: 16,20
Anaerobios: 115,205,320
Anem ia: 140,163,330,333-335
Anestesia del labio inferior y de la enca: 116
Anestesia por infiltracin: 309
Anestesia tpica: 307-309,311,313,320
Anestsicos locales: 31,259,307,309,313,334,
345
Angiofibrom a juvenil: 131
Angiografa: 37,59,82,83,94,131
AngioRM : 39
ngulo pontocerebeloso: 11,12,21,23,27,31,33,
41
Anom alas en la cicatrizacin: 252
Anosm ia: 69,99
Antehlix: 240,241
Anticoagulantes sistm icos: 40
Anticolinrgicos: 288,290,329,330
Antihistam nicos: 312,329-331
Antiinflam atorios no esteroideos: 145,146,245,
249,255,275,331
Antim etabolitos: 333
Antivirales: 28
Arco cigom tico: 89
Aritenoidectom as: 147
Aritenoidopexia: 147,173,174
Arritm ias cardiacas: 196,271
Arrugas o laxitud cervical residual: 252
Arteria cartida interna: 37,38,58,59,80,82,151,
152
Arteria estapedial: 30
Arteria etm oidal anterior: 59-62,76,79,81,83,85,
91
Arteria m axilar interna: 85
Arteria nasal postero-lateral: 88
Arteria palatina: 89
Arteria subclavia: 153,168,170,297
Arteria tem poral superficial: 89,108,246
Asepsia: 15,196,211,238,263,264
Aspiracin: 19,21,80,117,152,168,170,172,173,
179,180,183,185,186,196,200,203,204,213-
217,250,257,274,284,285,290,296,316,317,
320,348,349,351
Ataxia: 12,13
Atresia de coanas: 131,133,136
Atrofia tim pnica: 46
Axonotm esis: 167
Azul de m etileno: 215
B
Babeo: 116,289
Bacitracina: 13
Bandas platism ales prom inentes: 250
Base de crneo: 79,82-88,90-93,131,133,220,
310
Benzodiazepinas: 25,244,312,330,345
Betalactm icos: 205,330
Biofilm s: 10,45
Biopsias transbronquiales: 326
Bistur harm nico: 284
Bistur hem osttico de Shaw : 284
Bleom icina: 16,333,335,336
Blunting: 43,44,355
Bocio intratorcico: 301
Botn septal: 68,69
Broncoscopia flexible y rgida: 326
Bulbo de la yugular: 38,40
Bulla etm oidal: 60
Bypass carotdeo: 37
C
Caldw ell-Luc: 100,109
Cam bios pigm entarios: 247
Cam po visual: 62
Canal ptico: 93,94
Canal sem icircular horizontal: 18,29
Cncer de cabeza y cuello: 161,333,335,336
Cncer de lengua: 113,114
Cantolisis: 61
Cantotom a lateral: 61,89,255
Capecitabina: 333,335
Carboplatino: 333-335
Carotid blow -out: 154,155
Cartida intracavernosa: 106
Cauterio: 81-83,120,122,151
Cefalea: 12,40,275,309,311,312,329
Cefalosporinas de tercera generacin: 12,14
Cefotaxim a: 12
Ceftriaxona: 12,13
Ceguera: 57,58,61-63,99,101,231,255
Celdilla de Onodi: 57,58,63
Celdillas de Haller: 60
Cervicoplastia: 249,252
Charnelizacin de la pirm ide nasal: 107
Cianosis: 199,311,325,344,346,352
Cicatrices hipertrficas: 200,220,246,269-271
Cicatrices previas: 89,140,269
Cicatrices visibles: 257,260
Cicatrizacin patolgica: 240
Cierre de fstulas de lquido cefalorraqudeo (LCR):
63
Cierre del seno sigm oide: 39
Ciruga estapedial; 21
Ciruga externa de los senos paranasales: 99
Ciruga transoral lser: 208
Cisplatino: 16,333-336
Cisternas: 90,312
Clam ps: 152,155
Clasificacin de Keros: 62
Clivus: 84,95,104,132-136
Clostridium difficile: 330,332
Coagulacin m onopolar: 59,63
Coagulopata farm acolgica: 350
Cclea: 15,16,22,49,51
Coclearizacin: 15,16,18
Cocleostom a: 11,13,49-51
Cofosis: 17-19,21-23
Colgeno: 63,81,82,84-86,158,159,172,205,
225-227,284,296
Colas sintticas: 86
Colesteatom a iatrognico: 46,47
Colesteatom a: 16-18,22,23,29,43,46,47,51
Colgajo de cornete inferior pediculado: 88
Colgajo de fascia tem poroparietal: 89,90
Colgajo de yeyuno: 340,341
Colgajo nasoseptal o de Hadad-Bassagasteguy: 85
Colgajos cutneos: 140,244,273
Colgajos m icrovascularizados: 338
Colgajos m usculares: 159
Colgajos pediculados: 87,257,338,339
Colgajos vasculares pediculados: 85
Colum elizacin: 22
Com pensacin vestibular: 23
Com plicaciones de la aplicacin de toxina
botulnica A: 275
Com plicaciones de la blefaroplastia: 253,255
Com plicaciones de la ciruga de la glndula
subm axilar: 285
Com plicaciones de la ciruga endoscpica
nasosinusal: 57-59,61,63,65
Com plicaciones de la traqueotom a convencional:
195,197
Com plicaciones de los peelings qum icos: 270
Com plicaciones de los rellenos faciales: 273
Com plicaciones del rea donante: 339
Com plicaciones del rea receptora: 339
Com plicaciones del peeling quirrgico
(derm oabrasin): 271
Com plicaciones del resurfacing lser: 269
Com plicaciones en las otoplastias: 237
Com plicaciones de la ciruga transoral con lser
CO2: 181
Com plicaciones originadas en el pedculo vascular:
338
Com plicaciones por parotidectom a: 283
Com plicaciones ciruga lser en funcin del pT: 182
Condritis: 196,203,237-239
Condrom alacias: 203
Conducto auditivo interno: 11,23,27
Conducto de W harton: 283,292,293
Conducto torcico: 157
Consecuencias psicolgicas de la rinoplastia: 277
Contraindicaciones de una anestesia local: 310
Convulsin: 13
Cordom a: 83,92
Cordopexia: 173,174
Cordotom a: 147,173,174,224,296
Cornete inferior: 67,88,131,134
Cornete m edio: 58,60,62,75,84-88
Y DE CABEZA Y CUELLO. PREVENCIN Y TRATAMIENTO
NDICE DE PALABRAS CLAVE
358
Corticoides: 12,44
Corticoides tpicos: 44,270,271,329
Costras: 59,67,69,89,132,200,238,270,273
Cranealizacin: 103
Craneofaringiom as: 90,92
Cresta digstrica: 29
Crisis convulsivas: 12,344
Cuerda del tm pano: 29,49
Curva de aprendizaje: 57,73,83,184
D
Dacriocistorrinostom a endoscpica: 73
Decbitos: 205,239
Deform idad en cuello de cobra: 250,251
Deform idad en pico de cotorra (pollybeak): 232
Deform idades del contorno: 247
Degeneracin w alleriana: 167
Degloving: 106,109,132
Deglucin: 113,116,117,128,168-171,173-175,
177,213-217,244,251,276,291,296,351
Deglucin sper-supragltica: 217
Deglucin supragltica: 217
Dehiscencia de ligaduras: 153
Dehiscencia transpalatina: 135
Dehiscencia y necrosis traqueal: 210,211
Dehiscencias del canal de Falopio: 30
Depilacin: 102
Depresin: 247,270,310,326,331,352
Derm atitis alrgicas: 269,270
Derm is m icronizada: 225,226
Descom presin del nervio facial: 31
Descom presin del nervio ptico: 93,94
Desplazam iento del sistem a im plantado: 52
Desplazam iento-reparacin del bulbo yugular: 40
Diabetes inspida: 91,92
Diafragm a selar: 91
Dilataciones: 189,190,207,208,325
Dilatacin del acueducto vestibular: 17
Diplopa: 40,57,76,79,99,101,255,275,276
Discrom as: 269-271
Diseccin infraperiostal: 259
Disfagia: 147,168,170,173,207,213,214,218,
299,316,320,325
Disfuncin tubrica: 19
Disnea: 42,145,147,154,168,170,172,173,174,
180-182,186,192,204,207,221,227,244,295,
296,303,311,325,350,352
Disnea larngea: 204
Dispositivos im plantables: 49,50
Dolor: 11,42,52,57,60,67,70,99,100,121,123,
125,127-129,145,167,168,171,214,237-239,
244,245,251,255,256,273-275,283,285,309,
311,313,316,325,331,335,336,351,353,354,
356
Drenaje lum bar: 12,13,51
Drenaje ventricular: 40,41,81
Duram adre: 13,62,63,84,101,104,287,310
E
Ectropin: 256,257,265,266,269,270
Edem a: 31,62,93,100,119,134,145-147,149,
162,167,182,183,186,196,203,224,226,227,
232,244,251,255,256,274,289,309-311,335,
344,346,350-353
Edem a facial: 162,310
Edem a periorbitario: 232
Edem a uvular: 119
Edem as crvico-faciales posradioterapia: 146
Edem as larngeos: 146
Efectos gastrointestinales: 330,331
Efectos teraputicos y txicos de la lidocana: 310
Ejercicio de Shaker: 217
Electrocauterio con punta fina: 122
Electroneuronografa: 28,31,289
Em bolism o gaseoso: 41,152
Em bolism os spticos: 40
Em bolizacin: 39,59,81,82,94,132,155,159,
182,201,273
EM G: 32,33,297
Encefalopata anxica: 199,344
Endocarditis: 70
Enferm edad de Cushing: 90-92
Enferm edad de Graves: 93,175
Enfisem as: 73,94,100,102,145,147-149,183,
191,196,325
Enfisem a cervical: 148,325
Enfisem a orbitario: 61,73
Enoftalm os: 168,257
Enterobacter: 12
Epicantus: 257,258
Epfora: 76,99,106,256
Epiglotoplastia de Tucker: 208
Epistaxis: 69,64,67,69,74,94,96
Equim osis: 73,74,99,232,245
Eritem a: 162,226,251,270,271,269-271,273,
274,310,311
Escherichia coli: 9
Esofagoscopia: 215,323-325,327
Estenosis del conducto auditivo externo: 43,242
Estenosis presacales: 75
Estenosis traqueal: 189,192,196,200,203,209,
210
Estereotom a: 153,201,300-302
Esteroides: 28,44,45,94,233
Estim ulacin elctrica del nervio facial: 32
Estim ulacin m ultipulso transcraneal: 33
Estrategias posturales: 217
Etm oidectom a externa: 101,109
Exoftalm os: 61,100
Extrusin de suturas: 237,239
Extrusin del receptor: 52
Extubacin accidental: 191
F
Factores que dificultan la laringoscopia y la IOT:
347
Falta de aporte sanguneo: 139
Faringostom as: 139,161,163,165
Fase oral de la deglucin: 113,251,276
Fenotiacinas: 330
Fetidez de la boca: 183
Fiebre: 12,40,70,162,238,239,274,320,325,
330,334
Fijacin de los sistem as im plantables de odo
m edio: 50
Filas olfatorias: 62
Fstula buconasal: 135
Fstula faringocutnea: 161-163
Fstula oroantral: 100,106
Fstula salival: 288
Fstula traqueoarterial: 196,191,199,201
Fstula traqueocutnea: 192
Fstula traqueoesofgica: 192,196,197,200,204,
211
Fstulas de lquido cefalorraqudeo: 12,41,51,79,
83-85,90,94,99,108
Fstulas espontneas: 17
Fstulas labernticas: 16,17
Fstulas quilosas: 157
Fistulizacin: 17,19,102,264
Flora bacteriana oral: 10,317
Fluorescena: 310
Fluorouracilo: 274,333-335
Fosa infratem poral: 38,89,132
Fotofobia: 40,256,288,290
Fractura del cndilo m andibular: 126
Fractura del techo de la rbita: 102
Frontoplastia: 259,260
G
Ganglio pterigopalatino: 89
Gasa vaselinaza: 238,239
Gastrostom a percutnea: 148,189-191,193,316
Gastrostom a quirrgica abierta: 315
Gastrostom a laparoscpica: 316
Gastrostom a tem poral: 113,184
Gem citabina: 333,335
Genioplastia de deslizam iento: 263,264
Globo vesical: 244
Glosectom a: 114,117,118,174,214
Granulom as: 10,203,205-208,210,211,226,257,
258,274
Grasa abdom inal: 13,41
Grasa orbitaria: 60,61,74,254,255
Gusher: 11,49
H
H. influenzae: 11
Hem atem esis: 325
Hem atom a: 31,41,57,58,61-63,69,70,73,74,
76,84,93,99-101,106,153,154,167,221,231,
232,237,238,243-245,250,255,256,258,259,
266,275,283,285,302,339,349,350,352
Hem atom a orbitario: 61,99
Hem atom a palpebral: 74
Hem atom a retrobulbar: 58,76,255
Hem atom a septal: 69,70
Hem atom a subcutneo: 41
Hem atom a-hem orragia subaracnoidea: 41
Hem atom as epidurales: 41
Hem atom as subdurales: 41
Hem iageusia: 171
Hem iatrofia lingual: 175
Hem optisis: 204,326
Hem orragia: 41,58,60,61,69,79,80,82,83,93,
99-101,115,119,120-123,128,152-155,167,169,
191,195,196,201,210,211,271,283,285,300,
302,316,317,324-326,340,349,351,352,354
Hem orragia por cavidad oral: 154
Hem orragias difusas o en sbana: 153
Hem ostasia: 19,81,82,85,101,115,120-123,152,
219,237,238,249,250,255,259,265,275,283-
285,293,302
Hernia cerebral: 84
Herpes varicela-zster: 28
Hidroxiapatita: 12,13,172,225,226,266
Hipercapnia: 190,344,346,348
Hipernasalidad: 173
Hipertensin endocraneal: 17,41,152
Hiperterm ia m aligna: 343-346
Hiperventilacin: 152,309,311,345,346
Hipoacusia neurosensorial: 15,17-19
Hipocalcem ia: 295
Hipocortisolism o: 92
Hipoestesia del cuello: 250
Hiponasalidad: 173
NDICE DE AUTORES
359
Hipoparatiroidism o: 299-301
Hipopotasem ia: 221
Hipotensin controlada: 349
Hipoxia: 121,191,308,348,352
House-Brackm ann: 27,28
Hundim iento del colgajo osteoplstico: 102
I
Ifosfam ida: 333,335
Im plantes cocleares: 11,41,51,53,54,334
Incisin de Sebileau-Carrega: 141
Incisin hem itransfixiante: 68,236
Incom petencia vulo-palatina: 128
Indicaciones de ciruga en el ronquido: 127
ndice de apneas hipopneas: 127
Infeccin de la herida: 114,128,135,151,211,227,
316,317
Infeccin del estom a: 192
Infeccin local: 128,183,200,201,302,308,339
Infeccin protsica: 264
Infecciones cervicales profundas: 320
Infundibulotom a: 60
Inhibidores de las tubulinas: 333
Inhibidores de topoisom erasa: 333
Injerto de derm is acelular: 84
Injerto nervioso: 28,31
Injerto subdural: 84
Inm ovilidad cricoaritenoidea: 169
Insuficiencia hipofisaria: 91,92
Insuficiencia renal: 331,335,344
Insuficiencia respiratoria: 351
Insuficiencia velofarngea: 170
Insuficiencia velopalatina: 125,126,128,171,173
Intervalo QT: 330
Intrusin de DTT: 46
Irradiacin previa: 140,325
Irregularidades en contorno y superficie: 240
Irregularidades en el cuello: 252
Ivertculo de Zenker: 148
J
Jet-ventilation: 147
K
Ketoralaco: 351
Klebsiella pneum oniae: 9,320
L
Laberintitis: 21,25,50
Laberinto m em branoso: 15,16,18,23
Lagoftalm os: 253,254-256,275,289
Lm ina papircea: 58-62
Laringectom a supracricoidea: 206,208,213
Laringectom a total: 117,173,174,213
Laringectom as parciales verticales: 206
Laringectom as supraglticas: 168,206
Laringoespasm o: 119,121,223,351,352
Laringoplastias: 207,208
Laringoscopia directa: 147,223-225,348
Lateropulsin: 23,24
Laxantes: 13
Lquido cefalorraqudeo: 11-13,41,49,57,58,63,
79,80,83-85,87,90,94,99,108,310,312
Lesin de arteria cartida interna: 58,59
Lesin de la cadena osicular: 46
Lesin de la va lagrim al: 101
Lesin de lm ina papircea/perirbita: 58,59,60
Lesin de las races dentarias: 100
Lesin del hipogloso: 293
Lesin del nervio infraorbitario: 100,266
Lesin del nervio larngeo superior: 297
Lesin del nervio lingual: 171,224,292
Lesin del nervio recurrente: 170,295,297
Lesiones de la partida: 246
Lesiones neurolgicas en ciruga cervical: 168,171,
174,175
Lesiones neurolgicas en ciruga de orofaringe y
cavidad oral: 170
Lesiones neurolgicas en ciruga larngea: 169
Lesiones neurolgicas en ciruga tiroidea y
paratiroidea: 169
Lesiones vasculares: 79,80
Ligaduras: 151-154,284,293
LigaSure Vessel Sealing System : 283,286
Linfangiom as qusticos: 219,221
Linforragia: 158,159
Liposuccin subm ental: 249,251
Lobectom a: 169,170,220
M
M acrlidos: 330
M alform acin de M ondini: 17
M alform aciones branquiales: 219
M alform aciones cervicales congnitas: 219
M alform aciones de la lnea m edia: 219,221
M alform aciones de la prim era hendidura: 220
M alform aciones de la segunda hendidura: 220
M alform aciones de la tercera hendidura: 220
M alform aciones de la cuarta hendidura: 220
M alnutricin: 161,315
M andbula: 115,125,146,173,216,245,269,291,
292,338,352
M andibulotom as: 116
M aniobra de M asako: 218
M aniobra de M endelsohn: 217
M aniobras tras la ignicin: 350
M anom etra esofgica: 215
M astoides: 10,11,13,51,220,241,242
M astoiditis: 11,52
M ateriales para infiltracin intracordal: 226
M ediastinitis: 148,320
M nire: 23
M eningiom as: 38,92,97,136
M eningitis: 11-14,40,50,53,54,58,63,65,70,79,
85,99,101,103,104,108,231,337,346
M entn de bruja: 264,265
M etotrexato: 333-335
M iotom a del cricofarngeo: 173
M iringoplastia: 45-47
M itom icina C: 205,241,333,335,336
M onitorizacin: 27,31-33,50,51,60,170,289,
292,297,341,342,348,354
M onitorizacin de la actividad electrom iogrfica:
33
M onitorizacin del globo ocular: 60
M onitorizacin del nervio facial: 31,50
M onitorizacin del nervio recurrente: 170,297
M orbilidad neurolgica: 155
M ortalidad: 12,79,99,119,155,180,191,195,
201,211,303,315- 317,320,337,344
M ovilizacin de piezas dentales: 224
M ucocele: 84,86
N
Nariz en silla de m ontar: 70,231,234,235
Nariz pinzada (pinching nose): 231,233
Nasofaringe: 86,125,131-133,173
Necrosis cutnea: 139,142,143,151,154,155,
237,239,244,273
Necrosis traqueal: 196,210,211
Nervio auricular m ayor: 28,31,172,243,245,250
Nervio espinal: 171,220,221,245
Nervio facial: 27-34,44,49-52,89,90,171,220
Nervio hipogloso: 116,171,220,221,291,292
Nervio infraorbitario: 100,266
Nervio larngeo superior: 169,170,295,297,298
Nervio occipital m enor: 243,245
Nervio ptico: 58,61-64,82,84,93,94,101,104,
108,255
Nervio singular: 22
Nervio trigm ino: 32,33,292
Nervio vago: 171,220
Nervio vestibular: 23,24
Nervios recurrentes: 170,296,302
Neum ococo: 11,13
Neum olaberinto: 17,18
Neum om ediastino: 195,196,324,325
Neum ona por aspiracin: 179,180,183,315,317
Neum otrax: 183,191,196,302,326,346
Neurectom a: 23,24,288
Neuropraxia: 33,167,171
Neurotizacin m uscular: 172
Neurotm esis: 33,167
Nistagm us espontneo: 23,24
Ndulos aspticos: 274
O
Obesidad: 15,83,191,204,347
Odinofagia: 128,145,214,320,325
Ojo cadavrico: 254
Opiceos: 331
Orejas en asa: 239
Orostom as: 114,139,161,163,165
Osteotom a: 100-102,107,146
Otalgia: 11,40,214
Otitis serosa: 125
Otoplastia: 237,238,242
Otorrea: 9,10,16,45,46
Otosclerosis: 29,30,52
Ototoxicidad: 10,16,20
P
Pabelln en telfono: 242
Papiledem a: 40
Paragangliom a yugular: 38,39
Parlisis bilateral en abduccin: 168,173
Parlisis del m sculo elevador del prpado
superior: 275
Parlisis facial: 27-31,33,35,46,220,259,260,
283,289
Parlisis larngeas: 170,172,173,176,225,301
Paratiroidectom a: 169,175
Parches de nitroglicerina: 273
Parestesias farngeas: 128
Parestesias linguales: 224
Paro respiratorio: 196
Peelings: 269-272
Pem etrexed: 333,335
Prdida de audicin: 12,16
Prdida de la relacin colum elo-alar: 231,233,234
Prdida de pelo: 260
Prdida de sensibilidad lingual: 116
Perforacin de la pared traqueal posterior: 191
Perforacin esofgica: 148,323,324-326
Perforacin septal: 67,70,103,105,231,235,236
Perilinfa: 16,17,21
Perirbita: 59,60,74
Petrositis: 11
pH-m etra: 215
360
Piercings: 237
Pilas m etlicas: 323
Pirm ide nasal: 67,107
Placas de osteosntesis: 146
Placas de silicona: 87
Platina: 17,21,22,30
Plenitud auricular: 17
Plicatura del platism a: 249,251
Polgono de W illis: 37
Profilaxis antibitica: 9,13,102,114-116,163,238,
264,267,269,326
Prtesis m entoniana: 263
Proteus m irabilis: 9
Pseudoaneurism a: 83
Pseudom onas: 9,12,45
Ptosis de la punta nasal: 231,234,235
Ptosis palpebral: 253,275,276
Puncin lum bar: 12
Q
Queloide: 107,237,241
Quem adura: 75,167
Quem osis conjuntival: 256
Queratopata: 254,256
Quim ioterapia: 113,132,144,146,151,162,213,
333,335,336
Quinolonas: 10,16,330,331
Quistes de m ilium : 269,270,271
Quistes del conducto tirogloso: 219,221
Quistes tm icos: 219,220
R
Radiofrecuencia: 129
Radionecrosis: 90,115
Radioterapia: 80,89,113-115 ,132,139,141,153,
162,163,347
Ram a frontal del nervio facial: 89,90,259,266
Ram a m arginal m andibular: 171,243,289
Ram as de la esfenopalatina: 58
Reaccin a cuerpo extrao: 274
Reacciones adversas a los anestsicos locales: 309
Reacciones adversas alrgicas: 309
Reacciones adversas no relacionadas con el
frm aco: 309
Reacciones txicas no alrgicas: 308
Reagudizaciones de acn: 269,270
Receso pterigoideo lateral: 86
Recom endaciones para preservar las glndulas
paratiroides: 302
Reflejo vestbulo-ocular: 23
Regurgitacin nasal: 135,214
Rehabilitacin de la deglucin: 216
Rehabilitacin vestibular: 23,24
Rem ifentanilo: 349
Re-routing: 31
Reseccin subm ucosa de Killian: 67
Retraccin alar: 231,233,234
Riesgos de la UPPP: 128
Rigidez m uscular: 344-346
Rigidez nucal: 40
Rinolalia abierta: 128,168
Rinolalia cerrada: 128
Rinoplastia: 105,231,232,234,236,277,278,279
Ritidoplastia: 243,244,252,266
Rotura carotdea: 151,154,155
Rotura de vena yugular interna: 155
S
Saco lagrim al: 73-75,101
Sculo: 17,19,21
Saliva: 115,161,163,213,288,351,352
Salivary bypass tube: 163,164
Sangrado arterial de alto flujo: 82
Sangrado de la vena em isaria: 39
Sangrado del seno petroso superior: 39
Sangrado del seno sigm oide: 39
Sangrado posam igdalectom a: 119,120,122
Sangrado seno petroso inferior: 39
SAOS: 347,348
Schw annom as: 12,21,23,34,42
Sedacin: 205,227,296,308,316,323,326,329,
330,348
Sedantes vestibulares: 24,25
Seno cavernoso: 70,79,81,101,104,132
Seno esfenoidal: 58,59,63,64,84,86,87,103-
105,132
Seno frontal: 60,62,86,99-101,103
Seno lateral: 38,39
Seno m axilar: 60,86,88,89,99,100,132
Serom as: 151,153,155,219,245,250,265,266,
283-286
Shock hipovolm ico: 121,122
Sialoceles: 246-248,290
Signo de la fstula: 17,23
Signo de Tullio: 17
Silla turca: 86,89,104
Sndrom e de Apnea e Hipopnea del Sueo (SAHS):
127
Sndrom e de canal sem icircular superior: 16
Sndrom e de Frey: 220,283,287
Sndrom e del shock txico: 70
Sndrom e del sum idero (lacrim al sum p syndrom e):
75
Sinequias: 69,75,106,204,206-208,224
Sintom atologa y gravedad de las reacciones
alrgicas: 311
SM AS: 246
Som nolencia: 329,354
Sonda de Foley: 84,85
Sonda lagrim al: 75
Sonda nasogstrica: 113,184,196,315
Staphylococcus aureus: 9,10,12,115,246,271,
273,320
Staphylococcus aureus m eticilino-resistente: 9
Staphylococcus epiderm idis:10,12,14
Stent carotdeo: 37
Streptococcus: 12,70,320
Subm axilectom a: 291,293
Sulcus vocalis: 177,225
Surgicel: 39,40,101,122,153,199
Sutura epineural: 31
T
Tabaco/tabaquism o: 15,114,151,243-245,316,
337,351
Tom ografa axial com putarizada (TAC): 17-19,40,
41,43,59,60,62,117,201,279,299,354
Tapones de m oco: 196,199
Tcnica de diseccin fra: 120
Tcnica de Sluder: 119
Tcnica overlay: 43
Tcnica underlay: 43,47
Tcnicas de retroalim entacin: 24
Tegafur: 334,335
Test de oclusin: 37,80,83
Tetraplejia: 211
Tijeras diatrm icas: 283
Tim panoesclerosis: 22,45,46
Tim panotom a posterior: 49
Tinitus: 16
Tiraje: 147,204,352
Tiroidectom a: 169,301,302
Tiroides intratorcico: 299
Tiroplastia tipo I: 172,227
Tos: 108
Toxicidad vestibular: 16,146,307,309,310,313,
333-336
Toxina botulnica: 175,247,273,275,276,288,
290
Transfusin de sangre: 57,121,179
Traqueostom a: 90,154,173,195,201,210,211
Traqueotom a: 113,121,128,146-149,153,162,
163,173,174,179,180,182-186,189-193,195-
197,199,201,204-209,214,221,227,296,302,
349,350,351,352,354
Traqueotom as percutneas: 189
Traqueotom a convencional: 195,197
Tratam iento del vrtigo: 330
Trastornos de la deglucin: 174,175,213,214
Tratam iento de las com plicaciones por ciruga
transoral con lser CO2: 180
Tratam iento de la necrosis cutnea: 142
Tratam iento de la reaccin alrgica aguda: 312
Tratam iento del dolor: 313,331,351
Tratam iento m edicam entoso del hem atom a/edem a
orbitario: 62
Trigm ino: 32,116,168,292
Trism us: 320,344,346
Trom boflebitis: 40
Trom boprofilaxis: 350
Trom bosis del seno cavernoso: 70
Trom bosis del seno lateral: 40
Trom bosis venosa profunda: 91,244,247
Trom pa de Eustaquio: 10,13,49,51,126,131
Tronco de Farabeuf: 220,221
Tubo en T de M ontgom ery: 208,209,211
Tubos de drenaje transtim pnicos (DTT): 45
Tum ores de clivus: 133
Tum ores supraglticos: 182-184
U
vula bfida: 125,126
Uvulopalatofaringoplastia (UPPP): 127
Uvulopalatoplastia asistida con lser (LAUP): 128
V
Vena de Labb: 40
Vena subclavia: 152,153,157
Vena yugular interna: 17,42,115,152,155,171,
220,338
Vendajes com presivos: 159,247,288
Ventana oval: 16,19,22,30,50
Vrtigo: 16,18,21-25,330
Vestbulo nasal: 106,107
Va falsa: 75,191
Va lacrim al: 73,75,77,101,107
Videoendoscopia de deglucin: 214
Videofluoroscopia de deglucin: 215
Vinorelbina: 333,335,336
Virus herpes sim ple: 28
Vm ito: 12,92,163,244,270,308,311,312,330,
331,334,336,349-352
Voz: 145,169-174,176,177,192,223,225-228,
296,297
X
Xeroftalm ia: 256

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