HEMORROIDES

DEFINICION
Las hemorroides son dilataciones venosas del conducto anal, que se desarollan a partir de los plexos hemorroidales
interno y externo
o NO SON VARICES
ANATOMIA
Plexo venoso interno
o Es submucoso
o Ubicado por encima de la lnea pectina
o Recibe su irrigacin principalmente de la A. rectal superior (rama terminal de la mesentrica inferior)
En menor proporcin reciben sangre de la A. rectal media (rama de la A. iliaca interna)
o Drenan la sangre recibida por la V. rectal superior (rama de la V. mesentrica inferior) hasta la V. porta.
o La sangre de la V. rectal media (rama de la V. iliaca interna) drena en la VCI
o La caracterstica particular de este plexo hemorroidal interno es su disposicin en ALMOHADI LLAS,
entremezclndose en tejido vascular con fibras elsticas, fibras musculares lisas y sinusoides venosos.
Estas almohadillas poseen la funcin principal de contribuir por su elasticidad a la oclusin completa
del ano, y por ende, contribuir en la continencia anal.
Tb poseen la capacidad de discriminar entre el gas y las heces.
Poseen una disposicin en tres regiones en el conducto anal, determinando la formacin de tres
paquetes hemorroidales internos:
Anterior
Posterosuperior derecho
Posterosuperior lateral izquierdo
o A veces los hemorroides internos pueden ampliar sus comunicaciones arteriales y venosas con el plexo
hemorroidal externo y formar un complejo hemorroidal mixto

Plexo venoso externo
o Es subcutneo
o Ubicado en el borde anal
o Recibe su irrigacin de la A. rectal inferior (rama de la A. pudenda interna => rama terminal de la A. iliaca
interna)
o Drenan la sangre recibida por la V. rectal inferior (rama de la V. pudenda interna => rama de la V. iliaca
interna) hasta la VCI
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de la mitad de las personas de mas de 50 anos de edad han tenido un episodio de hemorroides
Esto la hace la patologa anorrectal mas frecuente
La incidencia aumenta con la edad y la multiparidad; aunque puede existir una predisposicin genetica
PATOGENIA
El mecanismo patogenio mas comn es el esfuerzo evacuatorio excesivo, con elevacin de la presin intraabdominal
y endoanal, lo cual dificulta el retorno venoso y desliza hacia afuera el tejido hemorroidal durante la defecacin
La cronicidad lleva a la ruptura de los paquetes hemorroidales internos generando un sangrado fresco
Tb la cronicidad lleva a la fragmentacin de los elementos fibroelasticos y musculares de la mucosa lo que permite el
prolapso.
La constipacin y la diarrea pueden generar hemorroides internos
o Producen una congestion crnica de la mucosa y submucosa anales como mencionado anteriormente

Las causas desencadenantes de las hemorroides internas o externas son:
o Cuadros severos de constipacin o diarrea
o Exceso de OH, caf o especies
o Conduccion prolongada de vehculos
o Equitacion
o Ciclismo
o Estrs
CLASIFICACION
Grado 1
o Visibles por anoscopia, protruyen en la luz anal pero no prolapsan hacia afuera

Grado 2
o Prolapsan hacia afuera durante la defecacin y el pujo excesivo, reducindose espontneamente al finalizar
los mismos

Grado 3
o El prolapso ocurre fcilmente acompanando las evacuaciones y los esfuerzos, y su reduccin debe ser
efectuada manualmente.

Grado 4
o El prolapso hemorroidario es permanente y su reduccin no es posible
Dx
Clinica Examen fisico
Es la afeccion anal mas conocida
Es necesario conocer el habito evacuatorio del pcte, ya que la
correccin de sus trastornos es un aspecto esencial del tto

Hemorroides internos
o Proctorragia
Sintoma mas frecuente
Puede ser escasa o moderada
Generalmente sin dolor
Acompana la defecacin o su termino
Sangre roja rutilante
Debido a las abundantes fistulas arteriovenosas del
paqueto hemorroidal
Aparece separada de las heces, en gota o papel higienico

o Prolapso hemorroidal
Segundo sntoma mas frecuente
Sensacion de plenitud y pesadez anorrectal
Se palpa como una tumefaccin permanente en el anillo
anal
Es mas comn en pctes con esfincter hipotnico
Consecuencias
Secrecin anal acuosa o mucosa
Prurito anal (por humedad perianal)
No doloroso en general
o Excepto en los prolapsos irreductibles (grado 4) en
los que se puede agregar edema, trombosis o
necrosis de las hemorroides prolapsadas
denominados FLUXION HEMOROIDAL

Hemorroides externas
o Trombosis
Causa mas frecuente
Dolor de aparicin brusca
Continuo
No pulsatil
Disminuye progresivamente hasta desaparecer en 1-4
semanas
Tumefaccin en el margen anal
Color azulado por la presencia de coagulos en su
interior
Plicomas
Son pliegues indurados de la piel hemorroidal en la
Posicion:
o Genupectoral o lateral izquierdo

Inspeccion (Diagnostica)
o Prolapso rectal
El prolapso rectal no manifiesto puede
manifestarse haciendo pujar al pcte
D/D entre prolapso rectal vs hemorroidal
Hemorroidal: pliegues longitudinales y
radiados
Rectal: pliegues circulares y concntricos
o Dermatitis
o Trombosis hemorroidal externa

Tacto rectal
o Hemorroides internas
No se palpan en general porque se aplanan
al tocarlas
o Trombosis endoanal
Se palpa como un nodulo firme por
encima de la lnea pectnea
o Puede descartar otras patologas como:
Abscesos
Tumores
Hipertrofia papilar
Fisura anal

Anoscopia
o Se hace pujar al pcte para que las hemorroides
protruyan en la luz hacia el anoscopio para
evaluarse mejor
o RSC, VCC y Rx colon deben emplearse
cuando se sospecha de otra patologa colonica
fase cronica
Localizacion: hemiano o un cuadrante
TTO
Objetivo del tto
o Eliminar los sntomas
o No extirpar los hemorroides por estar presente solamente, al menos que sea realmente necesario
o Corregir la constipacin y diarreas frecuentes (normalizar el habito evacuatorio)

TTO HI GI ENODI ETETICO
o Normalizacion de la funcin intestinal
Hemorroides grado 1 y 2
Muchas veces es la nica teraputica necesaria cuando no son molestas
Impide el avanze de la enfermedad y sus complicaciones
Constipacion
Aumento de las fibras y ingesta de liquidos
o Mejora los sntomas de pctes constipados
Diarrea
Supresion de elementos irritantes de la dieta
o Disminuye crisis hemorroidal aguda

o Episodios dolorosos agudos
Reposo
Banos de asientos tibios o fomentos
Disminuye contraccin esficteriana
Analgesicos
Antiinflamatorios
Venoconstrictores
Cremas locales con corticoides y anestsico
Disminuye el dolor, inflamacin aguda, prurito
Abuso de corticoide produce dermatitis atrfica

TTO ESPECI FI CO
o Se usa ante el fracaso de medidas higienodieteticas para controlar la sintomatologa
Hemorroides internos
Existen varios mtodos de tto que producen uno o mas de estos efectos:
o Fibrosis y fijacin del paquete hemorroidal
Evita el prolapso
o Necrosis hemorroidal por isquemia
o Extirpacion de los paquetes hemorroidales (hemorroidectomia)
Hemorroides grado 3 es el nico que segn el criterio medico puede ser un tto fibrosante o
Qx

Tto fibrosante:
o Grado 1 y 2 (selectivamente grado 3 dependiendo de edad y sintomatologa)
Inyeccion de sustancia esclerosante
Ligaduras elsticas
Fotocoagulacin infraroja
Crioterapia
Diatermia bipolar
Fotocoagulacin con laser
o Realizacion ambulatoria
o Resultado depende del grado de fibrosis que se logro hacer en el tejido hemorroidal
o Para no generar dolor debe hacerse 1-2 cm por encima la lnea pectina
o Contraindicado:
Fisura anal
Trombosis
Inflamacion
Infeccin local

o Inyeccin esclerosante
Metodo muy antiguo
No muy usado por mtodos nuevos
Inyeccion de sustancia esclerosante en el plano submucoso
Por encima de cada paquete hemorroidal
Evitar inyeccin endovenosa
Indicacion:
Hemorroides sangrantes de primer grado
Hemorroides incipientes de segundo grado
Complicaciones:
Se debe a la ubicacin incorrecta de la inyeccin
Cantidad excesiva de la sustancia
Inflamacin o necrosis de la mucosa mas comun
Trombosis de un paquete adyacente

o Ligaduras elsticas
Se deslizan bandas elsticas hasta la lnea pectnea, alrededor de la mucosa
traccionada o succionada
A la semana el paquete hemorroidal se necrosa por isquemia y se cae
dejando una cicatriz en el sitio fibrotico
Este mtodo puede combinarse con la inyeccin de sustancia esclerosante
Grado 1 y 2 excelente
Complicaciones
Son raras
Hemorragias
Fisura anal
Sepsis en el area de la sutura

o Fotocoagulacin infraroja
Mayor difundida
Es la destruccin trmica de la mucosa y submucosa en la zona de aplicacin
por el calor
Fcil e inocuo
Grado 1 y 2 excelente
Complicaciones
Hemorragias tardias
Fisura anal
Trombosis del paquete hemorroidal

o Crioterapia
Destruccin mediante congelacin rpida del tejido hemorroidal
No se usa mucho por ser dolorosa

Tto Qx (hemorroidectomia)
o Indicacion
Grado 3 y 4
Grado 1 y 2
Solo cuando son sintomticas y asocian a otras patologas anales
como fisuras, fistula perianale, hipertrofia papilar o plicomas
sintomticos
Fluxin hemorroidal

o Tecnicas mas usadas
Hemorroidectomia longitudinal por paquete
Dos tipos
o Cx de Milligan y Morgan
Brechas mucocutaneas abierta
Produce mejor cicatrizacin y no fibrosa el orificio
anal
o Cx de Ferguson y Heaton
Brechas mucocutaneas cerradas con sutura en surjet

Hemorroidectomia circuferencial de un hemiano

o Se pueden combinar ambas tecnicasen un mismo pcte segn la magnitud de los
paquetes hemorroidales

o Objetivo
No dejar una estrechez anal
Puede ocurrir si se deja los puentes mucocutaneos remanentes son
muy pequenos

o Complicaciones
Tempranas
Retencin urinaria
Hemorragia
Impactacion de bolo fecal
Infeccin
Tardias
Plicomas
Fisura anal
Recidiva
Estenosis
Incontinencia
Ectropin
Fistula anal

Hemorroides externas
Se ttan solo cuando existe:
o Trombosis complicada
o Secuelas producen molestias (plicomas)
Trombosis
o Generalmente se cura con medidas higienodieteticas
o Sin embargo, cuando se vuelven dolorosas intensas o se ulceran se tta Qx
Se secciona el area trombosada con anestesia local
Se resuelve sin dejar plicomas
Importante que la seccin no se extienda hasta el conducto anal para no
generar fisura anal
Plicoma
o Si es voluminoso y molesto
Tto Qx
Se secciona el plicoma
APUNTES DE CLASE
Causas
o Embarazo y parto
o Mucho tiempo parado
o Constipacion o diarrea (mas comn)
o Embutidos
o Mate, caf y te
o Carne rojas
o Herencia

Sntomas
o Dolor
o Proctorragia
o Trombosis

Clasificacion de hemorroides internas
o Grado 1
Visible con anoscopia
Sangran solamente
No prolapsan
Tto medico

o Grado 2
Pequeo prolapso
Reducen espontaneamente
Pujo
Tto medico o banda elstica (ideal) siempre por encima de la lnea pectina o fotocoagulacin

o Grado 3
Prolapsan y se reducen manualmente
Molestan y muy leve el dolor casi nada
Tto: banda elstica o Cx

o Grado 4
Prolapsan y no se reducen
Dolorosas
Tto Qx siempre

Clasificacion horaria
o Pcte posicin ginecolgica (W)
o Existen 3 paquetes hemorroidales internos
Se disponen de esta manera
11 hr: anterior derecha
3 hr: lateral izquierdo
7 hr: posterior derecho

Tto
o Banda elstica
Ahorca el pediculo del hemorroide interna, con el tiempo la necrosa y se cae
Puede sangrar al 4-5 dias y despus cesa
Tto Qx
o Hemorroidectomia longitudinal por paquete
Tipos
Milligan y Morgan
o Mas usada
o Cx abierta
o Cura por segunda intensin
o Quedan puentes mucocutaneo entre las hemorroides para poder cicatrizar bien
o Complicacin ppal: estenosis anal
Ferguson y Heaton
o Cx cerrada
Semi-cerrada
Procedimiento para prolapso de hemorroides
o Nuevo mtodo para hemorroides internas con mucho prolapso
o Queda un poco de hemorroide => inconveniente
Usa Catgut 2.0, se cae a los 20-30 dias
Crioterapia : no se usa mas por ser dolorosa,
genera fistulas y estenosis
Banda elstica: siempre por encima de la lnea
pectina para no generar dolor
Por arriba la lnea pectina no existe dolor
somatico
Pujo: gana de hacer fuerza siempre
Tenesmo: quiere hacer y no puede


Complicaciones
o Tempranas
Retencin urinaria
Hemorragia
Impactacion de bolo fecal
Infeccin
o Tardias
Plicomas
Fisura anal
Recidiva
Estenosis
Incontinencia
Ectropin
Fistula anal

Tto no Qx
o Higienodietetico
Mucha agua
Muchas verduras (fibras)