2014 CHA Leptospirosis Notas Descriptivas PDF

Organizacin Panamericana de la Salud
Departamento de Enfermedades Transmisibles y Anlisis de Salud

Reglamento Sanitario Internacional, Alerta y Respuesta ante Epidemias, y Enfermedades Transmitidas
por el Agua
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Leptospirosis - Notas Descriptivas

Breve descripcin

La leptospirosis es una enfermedad zoontica de potencial epidmico, principalmente despus
de lluvias fuertes, causada por una bacteria llamada leptospira. Leptospira interrogans es
patognica para los hombres y los animales, con ms de 200 variedades serolgicas o
serovariedades. Los seres humanos generalmente adquieren la leptospirosis por contacto
directo con la orina de animales infectados o con un ambiente contaminado por orina. La
transmisin de humano a humano ocurre muy raramente. La leptospirosis puede presentarse
con una amplia variedad de manifestaciones clnicas, desde una forma leve a una enfermedad
grave y a veces fatal. Sus sntomas pueden parecerse a varias enfermedades, como influenza,
dengue y otras enfermedades hemorrgicas de origen viral; es importante el diagnstico
correcto (clnico y de laboratorio) al inicio de los sntomas para evitar casos graves y salvar vidas
principalmente en situaciones de brotes.

:: Referencia: OMS (pginas 9-14; 68-69)

Situacin epidemiolgica

La leptospirosis ocurre mundialmente pero es endmica principalmente en pases con climas
hmedos subtropicales y tropicales. Estimaciones indican que hay ms de 500,000 casos
mundiales de leptospirosis anualmente. Es una enfermedad de potencial epidmico,
principalmente despus de lluvias fuertes o inundaciones. Se han registrados brotes en Brasil,
Nicaragua, Guyana y en varios otros pases de Amrica Latina; aunque se han descrito casos en
la mayora de los pases de las Amricas. La mayora de casos registrados tienen una
manifestacin severa, por lo cual mortalidad es mayor de 10%. No se conoce precisamente el
nmero de casos humanos debido al subdiagnstico o diagnstico errneo. Los brotes de
leptospirosis son muchas veces relacionados con inundaciones y huracanes. La leptospirosis
tambin puede ser un riesgo ocupacional para los que trabajan al aire libre o con animales, por
ejemplo los plantadores de arroz y caa de azcar, agricultores, trabajadores en alcantarillas,
veterinarios, trabajadores de lechera, y personal militar. Tambin puede ser un riesgo para
aquellos que hacen recreacin en aguas contaminadas. La leptospirosis es un problema de
salud pblica humana y veterinaria. Las numerosas cepas de Leptospira pueden establecer
infecciones en una variedad de huspedes animales que incluye los roedores, el ganado y otros
animales domsticos, mientras que los humanos sirven como huspedes accidentales. Animales
domsticos y silvestres en estado de portador pueden liberar leptospiras intermitentemente
por muchos aos o hasta durante toda la vida.

:: Referencias:
OMS (pginas 36; 58; 103); WHO (pginas 9-11; en ingls); FAO (pginas 30-34)
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Leptospirosis en humanos

Diagnstico clnico:

o Generalmente, la enfermedad se presenta en cuatro categoras clnicas amplias:
I. Una enfermedad leve con los sntomas de tipo gripal;
II. Sndrome de Weil caracterizado por ictericia, falla renal, hemorragia y
miocarditis con arritmias;
III. Meningitis/meningo encefalitis;
IV. Hemorragia pulmonar con falla respiratoria.
o Caractersticas clnicas ms frecuentes: Fiebre; dolor de cabeza, mialgia (en
particular en el msculo de la pantorrilla), infeccin conjuntival, ictericia; mal estar
general entre otros sntomas/signos.
o Perodo de incubacin: 5-14 das, con un rango de 2-30 das;
o Fcilmente confundido con otras enfermedades comunes en los trpicos, como el
dengue y otras fiebres hemorrgicas;
o El diagnstico de la leptospirosis debe ser considerado en cualquier paciente que
presente fiebre sbita, escalofros, inyeccin conjuntival, dolor de cabeza, mialgia e
ictericia;
o Historia de exposicin ocupacional o recreacional a animales infectados o a un
ambiente posiblemente contaminado con orina de animales.


Diagnstico diferencial:

Las siguientes enfermedades deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de la
leptospirosis: influenza, dengue y fiebre hemorrgica del dengue, infeccin por Hantavirus,
fiebre amarilla y otras fiebres hemorrgicas virales, rickettsiosis, borreliosis, brucelosis, malaria,
pielonefritis, meningitis asptica, intoxicacin por sustancias qumicas, intoxicacin alimentaria,
fiebre tifoidea y otras fiebres entricas, hepatitis virales, fiebre de origen desconocido, la
seroconversin primaria por VIH, enfermedad de legionario, toxoplasmosis, mononucleosis
infecciosa, la faringitis.

:: Referencia: OMS (pginas 68)

Pruebas de laboratorio para la confirmacin:

El diagnstico es generalmente basado en la serologa junto con una presentacin clnica y
datos epidemiolgicos (antecedentes de posible exposicin, presencia de factores de riesgo). La
prueba de aglutinacin microscpica (MAT por su sigla en ingls) y el inmunoensayo enzimtico
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o enzimoinmunoanlisis (ELISA) son dos pruebas serolgicas utilizadas para el diagnstico de
laboratorio de leptospirosis. Para obtener un diagnstico positivo usando MAT, el estndar de
oro, deben ser comparadas al menos dos muestras consecutivas de suero, tomadas a intervalos
de cerca de 10 das, para observar un incremento de cuatro veces o ms en anticuerpos. El
aislamiento de leptospiras de la sangre, orina u otros materiales clnicos a travs del cultivo, la
reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y las tcnicas de tincin inmunolgica pueden estar
disponibles en algunos centros. El aislamiento de leptospiras es la nica prueba directa y
definitiva de la infeccin.
Para el diagnstico postmortem, adems de la serologa y el cultivo, las leptospirias pueden ser
demostradas en tejido usando PCR o coloracin (inmunohistoqumica) en especial por
inmunofluorescencia directa.


Colecta y envo de muestras:

o Serologa (MAT, ELISA):

MAT
Muestra: Mnimo de dos muestras de sangre coagulada o suero
Recipiente: Tubo estril regular
Cundo obtener la muestra:
o Primera muestra: Cerca de 10-12 das despus de la aparicin de los
sntomas clnicos
o Segunda muestra: Cerca de 10 das despus de la primera muestra
Almacenamiento y transporte de muestras:
o Para separar el suero de la sangre extrada, la sangre debe ser almacenada a
temperatura ambiente por lo menos 30 minutos para la completa formacin
del cogulo
o El suero debe ser separado de la sangre coagulada por centrifugacin, dentro
de 60 minutos de la toma de muestras para evitar la hemlisis
o Despus de completar la centrifugacin, se decanta el suero (sobrenadante)
utilizando una tcnica estril en viales de congelacin de plstico
o El suero debe ser almacenado a corto plazo a 4 C ya largo plazo a -20 C
o El suero debe ser transportado entre 0 C a 4 C

:: Referencia: OMS (pgina 13; 19-24; 84-88); CDC (Anexo 1; en ingls)

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ELISA:
Muestra: Sangre coagulada o suero
Recipiente: Tubo estril regular
Cundo obtener la muestra: Entre 6-8 das despus de la aparicin de los
primeros sntomas clnicos
Almacenamiento y transporte de muestras:
o Para separar el suero de la sangre extrada, la sangre debe ser almacenada a
temperatura ambiente por lo menos 30 minutos para la completa formacin
del cogulo
o El suero debe ser separado de la sangre coagulada por centrifugacin, dentro
de 60 minutos de la toma de muestras para evitar la hemlisis
o Despus de completar la centrifugacin, se decanta el suero (sobrenadante)
utilizando una tcnica estril en viales de congelacin de plstico
o El suero debe ser almacenado a corto plazo a 4 C ya largo plazo a -20 C
o El suero debe ser transportado entre 0 C a 4 C

:: Referencia: OMS (pgina 13; 19-24; 88-91); CDC (Anexo 1; en ingls)

o Cultura
Muestra: Sangre
Recipiente: Tubo estril con heparina - la sangre debe ser obtenida mediante
una tcnica asptica
Cundo obtener la muestra: Dentro de los primeros diez das despus del inicio
de la enfermedad (las leptospiras desaparecen de la sangre despus de eso), y
antes de la administracin de antibiticos
Almacenamiento y transporte de muestras: Las muestras para los cultivos deben
ser guardadas y transportadas a la temperatura del ambiente, debido a que las
temperaturas bajas son perjudiciales para las leptospiras patgenas.
Idealmente, al lado mismo de la cama del paciente, se la inocula en botellas de
cultivo para sangre que contenga el medio de cultivo para Leptospira.

:: Referencia: OMS (pginas 19-20; 103)

Muestra: Orina
Recipiente: Recipiente estril
Cundo obtener la muestra: Despus de 7 das de la aparicin de los sntomas
clnicos.
Almacenamiento y transporte de muestras: La muestra debe ser inoculada en un
medio de cultivo apropiado no ms de 2 horas despus de haber sido recogida
(las leptospiras mueren rpidamente en la orina).

:: Referencia: OMS (pginas 19-20; 103)

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Muestra: Tejidos postmortem (ej.: cerebro, lquido cefalorraqudeo, humor
acuoso, pulmones, riones, hgado, pncreas, corazn y sangre del corazn si es
posible).
Recipiente: Recipiente estril o tubo que contenga el medio de cultivo
Cundo obtener la muestra: Las muestras postmortem deben ser colectadas
aspticamente y lo ms pronto posible despus de la muerte, y luego deben ser
inoculadas en el medio de cultivo.
Almacenamiento y transporte de muestras: Las muestras postmortem deben ser
guardadas y transportadas a + 4 C para prevenir la autolisis de las clulas.

:: Referencia: OMS (pginas 19-20, 104)

Tratamiento:

o Iniciar la terapia con antibiticos (preferiblemente antes del quinto da desde la
aparicin de la enfermedad) de los casos sospechosos;
o Los casos menos severos pueden ser tratados con antibiticos orales como la
amoxicilina, ampicilina, doxiciclina o eritromicina. Cefalosporinas de tercera
generacin (ceftriaxona, cefotaxime) y antibiticos quinlonicos tambin son
efectivos;
o Los casos severos (icterohemorrgica y/o pulmonar) deben ser tratados con
penicilina va intravenosa (1,5 millones U/iv cada 6 horas), o ceftriaxona (1g/iv por
da), o ampicilina (1g/iv cada 6 horas), por 7 das. Tambin es necesario
hospitalizacin y cuidado intensivo con una estricta atencin al balance de lquidos y
electrolitos. Hemodilisis o dilisis peritoneal se recomienda para la insuficiencia
renal;
o Reacciones de Jarisch-Herxheimer pueden ocurrir despus del tratamiento con
penicilina;
o Los mdicos nunca deben esperar los resultados del laboratorio para empezar el
tratamiento con antibiticos debido a que las pruebas serolgicas no son positivas
hasta cerca de una semana despus de la aparicin de los sntomas y los cultivos
pueden no resultar positivos hasta despus de varias semanas;
o Profilaxis: En situaciones de alto riesgo un medico puede recetar la Doxiciclina 200
mg/va oral 1 vez por semana como profilaxis a grupos especficos, mientras se
mantiene el riesgo de contagio;

:: Referencia: OMS (pginas 17-18); OPS (pgina 112), APHA (pgina 415-418)

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Coordinacin intersectorial y medidas de control

Las medidas para la intervencin y control de la leptospirosis requieren la coordinacin de las
autoridades de salud pblica, salud animal y ambiente. El enfoque difiere dependiendo si hay
un brote debido a un desastre natural (inundacin o lluvias fuertes) que resulta en muchos
casos humanos de leptospirosis o si la situacin se refiere a un rea endmica donde ocurre la
transmisin espordica.
En caso de desastres naturales, lo importante es salvar vidas, proporcionando atencin mdica
oportuna a nivel local para los casos sospechosos. Una investigacin de campo completa
tambin es necesaria para identificar cules especies de animales son la fuente de la infeccin,
as como estudiar el rea para comprender mejor la enfermedad y posibles acciones de
prevencin y control.
Debido a la gran cantidad de serovares patgenos, las numerosas fuentes potenciales de
infeccin y las diversas condiciones de transmisin, el control de la leptospirosis incluir una
estrategia compleja que depende de las condiciones locales. Aumentar el conocimiento de las
reas de riesgo, de los grupos de riesgo a la infeccin, as como de los factores conductores
locales, es esencial al considerar medidas de prevencin.

Intervencin en la fuente de infeccin (husped reservorio/portador):

o Determinar qu especies animales son la fuente de infeccin y orientar medidas
de control hacia el reservorio local
o Separar los reservorios animales de viviendas humanas a travs de cercas y
mallas;
o Controlar la higiene animal y realizar vigilancia mediante el diagnstico
serolgico de en un subconjunto la poblacin animal
o Vacunar a los perros y al ganado anualmente
o Establecer el control de roedores (envenenamiento, trampas, evitando el acceso
a alimentos y agua potable, separacin de asentamientos humanos)
o Mantener el aseo de las reas alrededores de las viviendas humanas a travs de
la eliminacin de basura y motivacin a la gente a no dejar recipientes de comida
abiertos

Intervencin en la va de transmisin:

o El riesgo de infeccin en minimizado evitando el contacto con orina animal, animales
infectados o un ambiente contaminado.
o La trasmisin puede prevenirse: usando ropa protectora; cubriendo lesiones
cutneas con ropas impermeables; bandose o duchndose despus de la
exposicin a salpicaduras de orina y suelo o agua contaminada; lavando y limpiando
heridas; creando conciencia sobre los riesgos potenciales y los mtodos para
prevenir o minimizar la exposicin; proveyendo agua potable limpia; evitando
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cuerpos de agua conocidos o sospechosos de estar contaminados (piscinas, ros,
lagos); estableciendo procedimientos de seguridad estandarizados en laboratorios;
manejando los rebaos de manera apropiada; desinfectando reas contaminadas si
es posible.

Intervencin a nivel del husped humano:

o Incremento de conciencia en la poblacin general y en grupos de riesgo, proveyendo
profilaxis con antibiticos en casos especficos, vacunacin que est disponible en
algunos pases, educacin de mdicos y de la comunidad, diseminacin de
informacin sobre control de brotes a travs de comunicados de prensa y de
anuncios de radio y televisin.


Pruebas de laboratorio para la confirmacin en animales:

o Las pruebas serolgicas (MAT, ELISA) son el procedimiento de laboratorio ms
frecuentemente usado para confirmar el diagnstico clnico, para determinar la
prevalencia de los rebaos y para la realizacin de estudios epidemiolgicos.
o La prueba de aglutinacin microscpica (MAT), la prueba serolgica estndar, es
utilizada para el diagnstico de animales individuales y rebaos. El MAT es muy til
para el diagnstico de infeccin aguda en animales: un resultado positivo es
indicado por un aumento de cuatro veces o ms del ttulo de anticuerpos en
muestras pareadas de suero agudo y convaleciente. Para obtener informacin de
una manada de animales, por lo menos diez animales o 10% de la manada, el que
sea mayor, deben ser examinados y la historia de vacunacin debe ser documentada
(cultivo de tejidos y fluidos corporales incluido).
o El inmunoensayo enzimtico (ELISA) tambin puede ser til para la deteccin de los
anticuerpos contra las leptospiras. Numerosos anlisis se han desarrollado y son
principalmente usados para la deteccin de infecciones recientes. Los animales que
se han vacunado contra la serovariedad de inters quiz sean positivos en algunas
ELISA, complicando la interpretacin de los resultados.

:: Referencia: OIE (pginas 251-255; en ingls)

Pruebas de laboratorio para conocer las cepas circulantes :

o La tipificacin de los aislamientos puede dar una indicacin de las fuentes de
infeccin y los reservorios, y por tanto delimitar la seleccin de los mtodos para
una eventual prevencin y control.
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o Un mtodo que permite tipificacin rpida de las cepas ms comunes puede ser
utilizado para identificar las cepas que circulan en el rea. La tipificacin de cepas
inusuales y poco comunes debe ser enviada a un centro de referencia.
o Cualquiera sea el mtodo de tipificacin usado es necesaria la comparacin con las
cepas de referencia. Los aislamientos locales pueden exhibir caractersticas nicas
que difieran de aquellas de las cepas de referencia. La observacin de las diferencias
entre las cepas de referencia y los aislamientos locales es importante, tanto desde el
punto de vista epidemiolgico como en la definicin de las caractersticas
particulares que permitir identificar las cepas locales.

:: Referencia: OMS (pginas 32-34)

Identificacin del agente y colecta de muestras en animales:

o Leptospiras en los rganos internos y en fluidos corporales de animales
infectados proporcionan un diagnstico definitivo de la enfermedad clnica
aguda. En el caso de un feto, las leptospiras indican una infeccin crnica de la
madre.
o Leptospiras en el rin, la orina o el tracto genital de los animales sin signos
clnicos ayudan a determinar el estado del animal como portador crnico.
o La identificacin de leptospiras en la sangre y leche de animales que presentan
signos clnicos es considerada diagnstica. El aislamiento de leptospiras de la
sangre no siempre es exitoso debido a la naturaleza transitoria de la bacteriemia
y a que no siempre es acompaada con signos clnicos. La identificacin de
leptospiras en la sangre es an ms inhibida cuando el animal ha sido tratado
con antibiticos.
o La demostracin de infeccin por leptospirosis en rganos extrados en la
necropsia es diagnstico. Si el animal ha vivido lo suficiente o ha sido tratado con
antibiticos (por lo tanto dificultando la identificacin de leptospiras en rganos
necrticos), la inmunohistoqumica puede ser particularmente til en la
identificacin de antgenos residuos de leptospirosis.
o No demostrar leptospirosis en la orina de un animal no descarta la posibilidad de
que un animal es portador renal crnico.

:: Referencia: OIE (pginas 251-255; en ingls)

Comunicacin y educacin

Tanto la comunidad mdica como el pblico en general necesitan ser informados del
riesgo de la enfermedad, especialmente despus de un huracn o una inundacin ya que
los brotes de leptospirosis son muy comunes. Para esto hay tcnicas de comunicacin de
riesgo (WHO: Outbreak Communication Planning Guide)
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Los mdicos y personal vinculado a los servicios de salud deben ser informados sobre los
sntomas de la leptospirosis, factores de riesgo, pruebas diagnsticas y estrategias
teraputicas
Una educacin generalizada de la comunidad puede ayudar en gran medida para la
identificacin de factores de riesgo, la prevencin de la enfermedad, la reduccin de la
duracin de la enfermedad y su severidad a travs del reconocimiento temprano de los
sntomas sospechosos.

:: Referencias: OMS (pginas 60-62)

Referencias y enlaces para Leptospirosis

:: OMS: Leptospirosis Humana: Gua para el Diagnstico, Vigilancia y Control:
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=19119&It
emid=2518&lang=en
:: WHO: Report of the First Meeting of the Leptospirosis Burden Epidemiology Reference
Group:
emid=2518&lang=en
:: WHO: Report of the Second Meeting of the Leptospirosis Burden Epidemiology Reference
Group:
emid=2518&lang=en
:: FAO: Zoonosis en los sistemas de produccin animal de las reas urbanas y periurbanas de
Amrica Latina:
http://www.fao.org/AG/AGAInfo/resources/en/publications/sector_discuss/PP_Nr2_Final.pdf
:: OIE: Leptospirosis Manual:
http://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Health_standards/tahm/2.01.09_LEPTO.pdf
:: WHO: World Health Organization Outbreak Communication Planning Guide:
http://www.searo.who.int/LinkFiles/CDS_WHO_Outbreak_Comm_Planning_Guide.pdf
:: PAHO: Rodents in Disasters: http://www.paho.org./english/dd/ped/te_rdes.htm
:: American Public Health Association (APHA): Control of Communicable Diseases Manual - 18th
Edition. Washington, DC. 2004.
:: OPS: Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas 2011-2012, 5 ed. Washington, DC. OPS.
2011.
:: CDC: Emergency Preparedness and Response - Information for Clinical and Laboratory
Support for Diagnosis, Management and Treatment of Leptospirosis in the Aftermath of a
Disaster: http://www.bt.cdc.gov/disasters/disease/leptoclin.asp

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