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Organisation du travail

Des modles
de gestion
connaitre :
6
L
e


a
n
Lean,
Six Sigma et
Lean Six Sigma
Cette brochure sadresse aux quipes locales de la FIQ.
Elle est le rsultat dune collaboration entre le
secteur Tche et Organisation du travail et
le service Communication-Information.
Responsabilit politique
Michel Mailhot, 6
e
vice-prsident
Sylvie Savard, 4
e
vice-prsidente
Coordination
Julie Bouchard, coordonnatrice,
secteur Tche et Organisation du travail
Recherche et rdaction
Thrse Laforest, conseillre syndicale,
secteur Tche et Organisation du travail
Rvision et production
Sara Lapointe, conseillre syndicale,
service Communication-Information
Secrtariat
Francine Parent
Graphisme
Jose Roy
Impression
Solisco
Novembre 2011
Cette brochure est rdige selon
la nouvelle orthographe recommande
par lOffice qubcois de la langue franaise.
L
e


a
n
Lean, Six Sigma
et Lean Six Sigma
La recherche constante de lamlioration de la performance des organisations,
tant publiques que prives, nest pas nouvelle. Au cours des trente dernires
annes, de nombreux modles de gestion de la production de biens et de
services se sont succd afin damliorer cette performance : le systme de
production Toyota, lapproche 5 Zro (zro panne, zro dlai, zro papier, zro
stock, zro dfaut), la Ringnierie, la norme ISO 9000, la Qualit Totale, les
approches Lean, Six Sigma et Lean Six Sigma
Comment les organisations peuvent-elles y arriver dans un contexte o elles
doivent sans cesse sadapter des changements induits par une conjoncture
externe et interne en perptuelle mouvance? Confront des dficits budg-
taires rcurrents, le gouvernement du Qubec a dcid de privilgier et de
soutenir le dploiement de certains de ces modles de gestion susceptibles,
selon lui, damliorer la performance du systme de sant au Qubec. Cest
le cas notamment des approches Lean et Lean Healthcare Six Sigma qui sont
actuellement implantes dans certains tablissements du rseau.
Limplantation et le dploiement de ces modles dans le secteur de la sant
risquent davoir une incidence importante sur la qualit des soins et des
services de sant, sur lorganisation du travail des professionnelles en soins,
sur leur pratique professionnelle, sur leurs conditions de travail ainsi que sur la
dmocratie reprsentative au sein de ces tablissements.
Il importe de mieux connaitre ces approches pour cerner les enjeux et les dfis
quelles soulvent, alimenter la rflexion et orienter les interventions.
3
Coup dil sur le Lean, le Six Sigma
et le Lean Six Sigma
4
Le Lean
Lapproche Lean est une adaptation occidentale dun modle japonais
dorganisation du travail, le toyotisme. Dabord exprimente dans les usines
de production de biens (automobile, manufacture, etc.), cette approche est de
plus en plus utilise dans le secteur des services, dont celui de la sant. Elle vise
une amlioration systmatique des processus de travail.
Le Six Sigma
Le Six Sigma est galement une approche damlioration des processus
de travail dveloppe dans les annes 1990 par Motorola aux tats-Unis.
La lettre grecque sigma est utilise en statistique pour reprsenter la
quantit de variations observes dans un processus (sigma = cart type,
six sigma = six fois lcart type). Il sagit dune mthode ou dune technique
essentiellement fonde sur la notion de mesure et danalyses statistiques de
donnes permettant de comparer la distribution des rsultats obtenus celle
des rsultats souhaits.
Le Lean Six Sigma
Le Lean Six Sigma est la juxtaposition des approches complmentaires Lean et
Six Sigma. Cette combinaison permet dassocier les dmarches, les mthodes
et les outils de chacune. Alors que le Lean sattaque davantage la vitesse
des processus et tout ce qui peut la freiner, le Lean Six Sigma sintresse
essentiellement aux variations et la complexit des processus susceptibles
dentraver loffre de services efficaces et de qualit.
De la thorie
Les caractristiques du Lean
Plusieurs appellations sont associes lapproche Lean tels rgime minceur ,
dgraissage ; la plus courante est la production allge . Dans le secteur
de la sant, le Lean est dfini comme tant une manire de rendre le processus
de prise en charge du patient plus fluide grce sa standardisation, daider le
personnel liminer tous les gaspillages, pour permettre de mieux soigner les
patients avec les ressources existantes
1
.
Un but
Amliorer la performance de lorganisation et satisfaire les client-e-s en leur
fournissant un service de meilleure qualit plus rapidement.
Un objectif
Optimiser les processus de travail en y amliorant le flux et la vitesse pour
minimiser les ressources utilises pour la production de grandes quantits de
biens ou de services de qualit, un moindre cout.
Un processus est une manire implicite ou explicite dorganiser, de coordonner,
dexcuter une srie dactivits ou dtapes de travail. Les processus sont
regroups en trois grandes familles (ralisation, support ou soutien, management
ou pilotage) lesquelles se subdivisent en plusieurs sous-processus. Dans un
tablissement de sant, plusieurs sous-processus sont interrelis et interagissent
ensemble (processus cliniques, administratifs, clinico-administratifs, logistiques,
informationnels, etc.).
5
_________
1. PHILIPPE, Marianne et Elisabeth RAYMAKERS, Lean & Six Sigma dans le secteur de la sant, Des concepts la
mise en uvre , p. 22.
Un moyen
Acclrer la vitesse des processus par llimination des tches sans valeur
ajoute, par llimination des pertes, par la simplification des processus et
laugmentation de leurs fluidit et flexibilit. Pour ce faire, lapproche Lean se
penche sur trois sources dinefficacit des processus :
n Les gaspillages (tout ce qui ajoute des couts et napporte pas de valeur pour
le-la client-e).
n La variabilit (tout cart dans la qualit dun produit ou dun service par
rapport un niveau standard).
n La flexibilit (tout obstacle qui empche de rpondre lvolution de la
demande).
Une ide centrale
Traquer toutes les formes de gaspillage afin de mieux servir les besoins du-de
la client-e avec moins defforts, moins de temps, moins de ressources et moins
de couts. De cette ide, en dcoulent des slogans qui font image : faire plus
et mieux avec moins , faire autrement , faire uniquement ce qui est requis,
quand cest ncessaire et en quantit demande , la bonne intervention
rendue au bon moment par la bonne personne la bonne place.
Des principes lmentaires
n Faire juste le ncessaire.
n Procder la remise en cause permanente des processus (amlioration
continue).
n Faire appel lintelligence collective pour rduire tout gaspillage.
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Une dmarche en cinq tapes
1. Dfinir ce quest la valeur pour le-la client-e.
2. Identifier la chaine de valeur correspondant chaque service, chaque
produit, chaque activit.
3. Instaurer des flux continus de valeur.
4. Mettre en place des flux tirs de production partir du-de la client-e.
5. Viser la perfection.
Les mthodes et les outils les plus utiliss
Les objectifs viss par une organisation vont dterminer son choix des mthodes
et des outils utiliss pour mener terme une dmarche Lean. Certains sont
toutefois inhrents cette dmarche :
n Crer un environnement de travail propice lexcution des tches :
lapproche Lean fait appel la mthode des 5 S (Seiri : dbarrasser/trier ;
Seiton : ranger ; Seiso : nettoyer ; Seiketsu : conserver propre et en ordre;
Shitsuke : formaliser et prenniser le bon ordre et lorganisation physique
des lieux). Les objectifs de cette mthode sont dviter lencombrement des
espaces, de garantir une bonne gestion des emplacements et une localisation
claire du matriel de travail, de prvenir le dsordre dans les locaux de travail,
dviter les commandes inutiles de matriels, de prvenir les accidents de
travail et doptimiser les conditions et les temps de travail.
n Identifier les activits conserver ou liminer : lapproche Lean fait appel
la cartographie des valeurs/de la chaine des valeurs (value stream mapping).
Il sagit de recenser toutes les activits, de les valuer et de les classer suivant
trois catgories : les activits valeur ajoute, cest--dire essentielles, les
activits sans valeur ajoute de type 1, cest--dire non essentielles mais
ncessaires, et les activits sans valeur ajoute de type 2, cest--dire ni
essentielles, ni ncessaires.
n Assurer un flux continu du processus : lapproche Lean fait appel au contrle
visuel (observation directe, vido, etc.) pour dresser un relev des dlais
dattente et des retards les plus importants dans le droulement du processus.
n Identifier les causes profondes des perturbations dans la trajectoire du
processus : lapproche Lean fait appel des mthodes tels les 5 Pourquoi, le
Kaizen, le diagramme de cause-effet, etc.
n radiquer toutes les formes de gaspillage : lapproche Lean sattaque huit
catgories de gaspillage : la non-conformit des produits, le stockage inu-
tile, la surproduction, les attentes inutiles, les transports et les manutentions
inutiles, les tches superflues, les mouvements et les dplacements inutiles,
la sous-utilisation du personnel (les temps morts et les savoirs inexploits).
liminer, rduire, simplifier, informatiser, automatiser sont des pistes de solu-
tion considrer dans la chasse aux gaspillages.
n Fluidifier les processus : pour maintenir en permanence un flux rgulier sur
le processus de travail, lapproche Lean fait appel au systme du juste
temps (JAT), lequel consiste ne produire que le bien ou le service voulu, au
moment voulu, dans la qualit et en quantit voulues. Il sagit de synchroniser
les besoins et les activits entre les tapes du processus pour viter les
attentes, les surplus ou les pnuries et de faire en sorte que la production soit
tire par la demande et non pousse par loffre.
n Rduire la variabilit dans le processus de production de biens ou de
services : lapproche Lean fait appel la standardisation des procdures et
des mthodes de travail. Un standard vise dterminer la meilleure mthode
et squence pour effectuer un travail. Des indicateurs de performance y
sont associs et doivent tre suivis avec rigueur. Les standards permettent
de sassurer que les tches seront toujours effectues de la mme manire;
ils servent galement de base pour dterminer les besoins en effectifs
(flexibilit numrique), pour liminer les cloisonnements entre les mtiers, 8
9
pour rpartir le travail entre les diffrentes catgories de personnels soi-
gnants et non soignants, pour tendre la polyvalence sur un ensemble de
tches et pour accroitre la mobilit (flexibilit fonctionnelle).
Les caractristiques du Six Sigma
Un but
Rduire radicalement ou liminer toutes les formes de variation dans la conduite
des processus afin de les fiabiliser, de les rendre stables et prvisibles, de
sassurer de leur reproductibilit parfaite pour tendre vers le zro dfaut et
satisfaire ainsi les client-e-s.
Un objectif
Amliorer le rendement des processus en rduisant le taux de dfauts moins
de 3,4 dfauts par million dopportunits (DPMO). Un dfaut correspond toute
valeur qui ne rpond pas aux spcifications ou aux attentes du-de la client-e
(malfaon, produit dfectueux, accident/incident, retard, etc.).
Un moyen
Utiliser une mthodologie rigoureuse structure reposant sur une squence
dtapes bien dfinie : dfinir, mesurer, analyser, amliorer/innover, contrler
(DMAAC ou DMAIC).
Une ide centrale
La complexit excessive dun processus amplifie les possibilits de variations et
ne fait quaccroitre le risque daugmenter les couts, le temps et le nombre de
dfauts en apportant peu ou rien en retour : il faut donc simplifier les processus.
Les mthodes et les outils les plus utiliss
Utilisation dune panoplie doutils statistiques, de graphiques, danalyses, din-
terprtations de donnes, etc.
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la pratique
Une analyse critique
Tous les modles de gestion de la production de biens et de services ont leurs
forces, leurs faiblesses, leurs limites, leurs lacunes et leurs cueils : les modles
Lean et Lean Six Sigma ne font pas exception.
En thorie, les modles de production allge Lean et Lean Six Sigma paraissent
prometteurs. Cependant, dans la pratique, ces modles font lobjet de critiques
qui commandent la prudence et la vigilance. Ces critiques portent notamment
sur :
n Le fait que lobjectif premier de ces approches ne serait pas lamlioration de
la qualit des soins, mais bien davantage la rduction des couts.
n La volont obsessive de dvelopper une culture de la mesure dans des
milieux de travail o ce sont des soins de sant qui sont le produit , le
service .
n Le cout lev associ ces approches (argent/temps/nergie) et le faible
retour sur investissement.
n Le faible taux de prennit des amliorations apportes.
n Le peu (Lean) ou le trop (Six Sigma) dimportance accorde aux analyses
statistiques, aux graphiques, aux simulations, etc.
n Linsuffisance de connaissances de certains chargs de projets dans la
cueillette et lanalyse de donnes, ce qui risque de fausser le diagnostic orga-
nisationnel.
n Les interrogations quant la pertinence, la validit et les limites dans les choix
effectus parmi les mthodes et les outils utiliss.
n Le manque de rigueur dans lapplication de la dmarche dimplantation
(DMAAC ou DMAIC).
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n La crdibilit attribue certains consultants externes, principaux promo-
teurs de tels modles de gestion, et limportance du rle quon leur accorde
et quils jouent dans la conduite de telles approches.
n Les vices mthodologiques constats dans certaines tudes rpertories
portant sur les rsultats associs linstauration de telles approches.
n Les aspects humains et le professionnalisme trop souvent occults ou
banaliss.
n Lintroduction dans le secteur de la sant de techniques managriales
issues de lindustrie sans tenir compte de la spcificit propre aux milieux
de soins.
Depuis longtemps, les professionnelles en soins dplorent et dnoncent les
dysfonctionnements dans les processus ou les faons de faire quelles constatent
quotidiennement dans les milieux de soins et rclament lapport de correctifs
appropris et durables; les correctifs apports la suite de lutilisation des
approches Lean ou Lean Six Sigma vont-ils ltre? Des doutes subsistent.
Dans un premier temps, lors de la phase initiale dimplantation de telles appro-
ches manag riales, les amliorations portent habituellement et principalement
sur lenvironnement du travail (lordonnancement des lieux physiques, les espa-
ces de travail, les outils et le matriel de travail, les corridors de service, etc.) ; il
ny a donc pas lieu de se surprendre que lintrt et la satisfaction du personnel
concern puissent alors augmenter. Cependant, dans la dure, on constate par-
fois non seulement une dgradation dans lorganisation de la production, mais
aussi sur le plan de la qualit des services, des conditions de travail et de vie
au travail, du professionnalisme et de la dmocratie reprsentative. Dans un tel
contexte, la prudence et la vigilance simposent pour viter que de tels modles
de gestion de la production gnrent ces effets pervers.
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Des incidences possibles
De manire plus spcifique, les risques, les craintes et les proccupations asso-
cis lutilisation de tels modles de gestion de la production portent sur :
La qualit des soins et des services
n Tension accrue entre la standardisation et la personnalisation des soins dans
la relation entre le-la patient-e et la professionnelle en soins.
n Importance dmesure alloue la satisfaction du-de la patient-e, laquelle
devient le critre primordial sinon unique pour valuer la qualit des soins
et des services, occultant ainsi la ncessaire et incontournable intgration de
trois lments prendre en compte pour valuer la qualit des soins savoir
la structure, les processus et les rsultats.
n Non-considration des caractres multidimensionnel et multifactoriel de
la qualit des soins, risquant ainsi de fausser les rsultats attribus ces
approches.
Les pratiques professionnelles
n Occultation de dimensions intrinsques au travail des professionnelles en
soins : les dimensions relationnelles, ducatives, prventives, humanitaires,
thiques et rflexives.
n Incapacit de mesurer linvisible, lintangible, la face cache de la pratique
professionnelle.
n Segmentation accrue du travail lintrieur dune profession et entre les pro-
fessions.
n Banalisation et utilisation inapproprie des comptences professionnelles
(dqualification/requalification).
13
n Autonomie contrle et responsabilisation accrue dues des mthodes de
travail plus encadres, plus standardises.
n Atteinte lidentit professionnelle, aux valeurs et aux exigences inhrentes
aux professions axes sur la dispensation des soins.
n Approche rductrice axe fortement sur les tches, relguant en second plan
les rles, les fonctions et les responsabilits des professionnelles en soins.
Les conditions de travail et de vie au travail
n Densification des tches.
n Intensification du travail et du stress.
n Pression laccroissement de la productivit (absence de temps tampons), au
rendement, la performance.
n Pression continue lengagement, limplication, la responsabilisation
lgard de la productivit.
n Ajustement serr des effectifs aux besoins immdiats et au flux horaire des
clientles.
n Remise en cause de la stabilit des postes de travail, de lapport de chaque
titre demploi (mobilit interne accrue).
La dmocratie reprsentative
n Marginalisation des syndicats et non-respect des rles et des responsabilits
conventionns qui leurs sont dvolus en matire dorganisation du travail et
des soins.
14
Agir collectivement en
organisation du travail
Parmi les conditions de russite de tels modles, la documentation consulte est
unanime ce sujet ; elle insiste sur la ncessit de crer un climat de confiance
avec les personnes et les personnels concerns, dassurer une communication
transparente, continue et complte et de faire participer toutes les personnes et
les structures reprsentatives concernes.
Considrant les incidences possibles de limplantation de ces modles de ges-
tion, il est important et ncessaire pour les quipes locales, les syndicats et les
professionnelles en soins de baliser tout changement majeur lorganisation du
travail, des soins et des services projets ou implants dans les tablissements
de sant. Plus que jamais, il importe de rappeler, de renforcer et dutiliser les
mcanismes et les lieux dintervention conventionns ou non pour assurer, dans
chaque tablissement du rseau, une organisation du travail permettant un exer-
cice professionnel responsable, complet et satisfaisant, le respect des conditions
de travail et une meilleure qualit de vie au travail.
Des responsabilits et des rles syndicaux exercer
Au niveau local
Tout projet dimplantation ou linstauration de modles de gestion dans les
milieux de soins commande la mise en uvre dun plan daction syndical par
lquipe locale ou le syndicat. En voici les tapes incontournables :
n Exiger dtre lunique porte-parole de ses membres auprs de lemployeur lors
de toute dmarche de rorganisation des processus de travail, de soins ou de
services.
n Aviser lemployeur que tout projet ou exercice en cours visant modifier les
processus de travail, de soins ou de services dans lesquels sont directement
impliques les professionnelles en soins fasse lobjet dchanges et de discus-
sions patronales-syndicales suivant le cadre prvu la convention collective.
15
n Dvelopper et entretenir des mcanismes dchanges dinformations et de
discussions avec les membres sigeant des comits paritaires conventionns
directement interpels par tout changement majeur en organisation du travail
(comit de soins, comit de relations de travail, comit de sant et scurit au
travail, etc.).
n Exiger de lemployeur de participer tout projet ou exercice en cours portant
sur lorganisation du travail, des soins ou des services dans ltablissement
afin de contrer toute dmarche susceptible de porter ou portant atteinte la
qualit et la scurit des soins et des services en sant, aux conditions de
travail et la qualit de vie des professionnelles en soins.
n Informer les membres des risques potentiels associs lutilisation de lap-
proche Lean ou dapproches similaires en organisation du travail et de lim-
portance daviser lquipe locale ou le syndicat de toute approche patronale
les interpelant directement dans le but quelles simpliquent personnellement
dans de tels projets ou exercices en cours.
Au niveau national
n Multiplier les dmarches auprs des instances gouvernementales concernes
pour que les modles, les approches ou les dmarches en organisation du
travail, des soins ou des services projets ou instaurs dans les tablisse-
ments du rseau de la sant fassent lobjet dchanges et de discussions
paritaires continus, notamment au Comit paritaire provincial sur la tche et
lorganisation du travail, et ce, conformment aux dispositions prvues la
convention collective.
16
Pour des soins professionnels
de qualit
Depuis plus de quarante ans, la mission du systme de sant public qubcois
tait dassurer la qualit, la scurit, laccessibilit et la continuit des soins et
des services de sant. Depuis lanne 2010, le gouvernement du Qubec a ajout
cette mission celle dassurer la fluidit des soins et des services : cet ajout
nest pas anodin.
Dans un contexte o les besoins de soins et de services saccentuent, les choix
politiques en sant sont guids par lconomisme ambiant. Il faut, dit-on,
amliorer la performance, la productivit, lefficience et lefficacit du systme
de sant. Ainsi, les processus de production de soins et de services de sant
doivent, comme dans le secteur industriel, viser une rduction du temps de cycle
de production, liminer tout ce qui est jug ne pas ajouter de valeur, standardiser
les diffrentes tapes de la chaine de valeur, calculer au plus juste les
tches effectuer, les effectifs et les comptences considres ncessaires
pour rpondre la demande et, en priorit, tre orients vers la satisfaction
du-de la client-e .
Ainsi, ne faut-il pas se surprendre quil y ait confrontation entre diffrentes logiques
en prsence dans les milieux de soins : logiques marchande, organisationnelle,
gestionnaire, professionnelle, individuelle, collective, socitale.
Lorsque les professionnelles en soins sont en prsence dun-e patient-e, elles
valorisent, se soucient et privilgient dabord ltat de sant du-de la patient-e
et les relations humaines : elles font fi ou se proccupent peu des indicateurs
de performance, des impratifs comptables ou budgtaires. Pourtant, malgr
ce dsintrt apparent, rel ou fictif, les professionnelles en soins ont depuis
toujours collabor activement lamlioration de lefficience et de lefficacit
du rseau. Elles nont jamais hsit requestionner leurs faons de faire et, au
besoin, les modifier si tel tait lintrt du-de la patient-e.
17
Face limplantation de modles de gestion de la production de biens ou
de services, dapproches ou de dmarches axs sur une optimisation des
processus gnrateurs de gains de performance , sur lajustement des rles et
responsabilits et des tches qui en dcoulent de toutes catgories de personnel
vises par loptimisation des processus et sur une rvision de lorganisation
du travail, des soins et des services
2
dispenss dans les tablissements de
sant, il est important individuellement et collectivement de simpliquer, de
questionner et, si ncessaire, de dnoncer et de sopposer.
Limplication et la participation syndicales tout changement majeur
lorganisation du travail, des soins et des services, rel ou anticip, ne visent
aucunement lgitimer ou cautionner quel que modle, approche ou
dmarche managriale et patronale en organisation du travail. Elles visent bien
davantage permettre aux quipes locales, aux syndicats et la Fdration
de jouer un rle dterminant dans lorganisation du travail des professionnelles
en soins pour que celles-ci puissent travailler dans un milieu de travail sain,
respectueux de leur pratique professionnelle et de leurs conditions de travail et
de vie au travail, et ce, dans lobjectif ultime dassurer des soins professionnels
de qualit aux patient-e-s.
_________
2. Gouvernement du Qubec, Projet dimplantation de lapproche de performance Lean healthcare six sigma dans
les tablissements du rseau de la sant et des services sociaux - Appel doffres , p. 11, 12 et 15.
18
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