Elabor: Dr. Edwin Cagua Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr.

Fernando Anibal Pea Diaz

ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL
DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011


ESTRECHEZ URETRAL

INTRODUCCIN

Forma parte del Sndrome de Obstruccin urinaria baja puesto que genera sntomas obstructivos
desde leves hasta severos incluso con retencin urinaria dependiendo de la magnitud de la
estrechez.

DEFINICIN
Es la reduccin del calibre de la luz uretral que puede se una ligera dificultad en el paso de la orina,
hasta sellamiento total produciendo retencin urinaria con alteracin de la funcin renal
dependiendo del tiempo de evolucin.

FISIOPATOLOGA
La estrechez uretral se puede presentar como consecuencia de traumatismos, infecciones o ser
de tipo congnito.
Las de origen infeccioso son secundarias a la reaccin inflamatoria generando uretritis crnica en
enfermedades de transmisin sexual especialmente en la blenorragia por grmenes asociados al
gonococo como la Clamidia Tracomatis, Ureaplasma y algunos hongos grmenes que no son
cubiertos por los antibiticos de pared y generan la uretritis post-gonoccica que si no se trata
oportuna y adecuadamente, dejan como secuela reduccin de la luz uretral. Tambin se han
descrito estrecheces en la tuberculosis genito-urinaria.
Las estrecheces secundarias a trauma se presentan por la presencia de cuerpos extraos dentro
de la uretra como son las sondas a permanencia por largo tiempo, de calibres inadecuados
(mayores de 20FR) con poca o nula lubricacin que generan reaccin inflamatoria e infeccin
produciendo fibrosis especialmente a nivel de la fosita navicular, sitio ms frecuente de estrechez
por este motivo; tambin por retiro de la sonda con baln inflado por el paciente o personal
asistencial sin entrenamiento o inflar el baln antes de su entrada a la vejiga que produce
sangrado, dolor, retencin urinaria y fibrosis cicatricial. En mucho casos debido al proceso
infeccioso se forman clculos que se adhieren al baln de la sonda que el intentar retirarla
producen lesiones en la mucosa con sangrado y fibrosis cicatricial posteriormente, incluso en
ocasiones imposibilidad para retirar la sonda siendo necesario algn procedimiento quirrgico para
su extraccin.
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Por otra parte, las instrumentaciones uretrales diagnsticas o teraputicas como uretro-
cistoscopias, dilataciones uretrales, reseccin de prstata y de tumores vesicales, extraccin de
clculos, etc., pueden llevar tardamente a estenosis de la uretra, complicaciones que deben ser
advertidas en el consentimiento informado para estos procedimientos.
El trauma externo de la uretra abierto o cerrado como en fracturas de pelvis en accidentes
automotores usualmente comprometen la uretra en algunos casos con desprendimiento del
cuello vesical, situacin que debe ser corregida adecuadamente para evitar la fibrosis del cuello
vesical. Muy frecuente la cada a horcajadas general lesin de la uretra membranosa parcial o
total y su valoracin debe ser oportuna con manejo por el especialista.
Las estrecheces congnitas bsicamente estn dadas por la presencia d valvas uretrales,
divertculos, estenosis del meato uretral y fimosis, situaciones que deben ser diagnosticadas y
tratadas en edad peditrica.
Iatrognicamente pueden presentarse estrecheces como secuelas de radioterapia, cirugas
uretrales o plvicas que por vecindad y fibrosis pueden ocluir la luz uretral. No es infrecuente el
trauma durante el paso de sonda uretral por personal inexperto, dejando inflado el baln de
autoretencin en la uretra prosttica produciendo hematuria, retencin de orina y posteriormente
estrechez.

DIAGNSTICO

Es fundamental la historia clnica y el examen fsico haciendo nfasis en los antecedentes
infecciosos y traumticos, historia de cateterismos uretrales y cirugas genitales o plvicas.
Generalmente se encuentran sntomas de obstruccin urinaria baja como disuria de ardor y dolor,
disminucin del calibre y potencial miccional, aumento de la frecuencia urinaria, incontinencia,
goteo post-miccional, palpacin dolorosa de masa suprapbica por globo vesical, hematuria,
hemospermia, secrecin uretral , palpacin de ganglios dolorosos, retencin urinaria, con
alteracin de la funcin renal.

ESTUDIOS PARA-CLNICOS

Anlisis de orina, Urocultivo, Pruebas de funcin renal, hemograma cuando se evidencia infeccin
asociada.
Exploracin uretral mediante bujas dilatadoras como Beniqus, bujas d Phyllips en plan de
determinar el sitio y magnitud de la estrechez, previo descarte de infeccin.
El patrn de oro es la Uretrografa Retrgrada con medio de contraste yodado que permite
precisar el sitio y la longitud de la estrechez adems de facilitar la decisin teraputica definitiva.
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Cuando hay derivacin urinaria mediante cistostoma, se debe realizar Uretrografa Combinada
que es ms especfica en la determinacin de la estrechez.
La Ecografa de vas urinarias permite valorar la repercusin proximal del rbol urinario alto cuando
hay compromiso de la funcin renal. En algunos casos en antecedentes de trauma plvico, se
debe practicar ecografa peneana en plan de valorar la fibrosis periuretral .
La Urografa excretora debe realizarse para la valoracin de la anatoma de la va urinaria y
detectar patologa asociada con valoracin previa de la funcin renal.
Uretrocistoscopia permite valorar el calibre de la estrechez y es muy til en el intento de practicar
dilatacin de la uretra como medida teraputica inicial.
LaCavernoso-espongiografa ayuda a determinar la fibrosis peneana periuretral y el compromiso
compresivo sobre la uretra.
La Resonancia Nuclear Magntica tiene utilidad en casos de lesiones severas de la uretra
prostato-membranosa con fracturas extensas de pelvis para medir la distancia entre apex
prosttico y el cuerpo espongioso dato importante para decidir la va de abordaje quirrgico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Con todas las entidades que general Obstruccin Urinaria baja.

TRATAMIENTO

La eleccin del tratamiento depende de varios factores, en especial la experiencia del cirujano, el
tipo de lesin, de la longitud de la estrechez y desde luego de la porcin uretral comprometida
basados en la informacin de los estudios diagnsticos, especialmente de la uretrografa.
1.- Dilatacin uretral: Si en la uretrografa se observa que hay paso de medio de contraste a la
vejiga o sea que hay luz uretral se debe intentar esta maniobra bien sea con dilatadores metlicos
tipo Beniqu, o con bujas dilatadoras conducidas de Phyllips, para ampliar la luz uretral y permitir
mejor flujo de orina. Si esto se logra, es el procedimiento ideal por su baja morbilidad, aunque
desde luego debe ser realizado por expertos ya que puede tener complicaciones importantes
como una falsa ruta llegando a lesionar rganos vecinos como el recto, la prstata, la vejiga o
elementos vasculares. Es aconsejable proteccin antibitica. Normalmente se requiere ms de
una sesin de dilataciones.
2.- Uretrotoma Interna procedimiento endoscpico que requiere material especial como el
uretrtomo de Sachse para corte en fro bajo visin endoscpica, utilizado para estrecheces cortas
de un centmetro de longitud aproximadamente, con resultados satisfactorios aunque debe
asociarse de dilataciones peridicas o en algunos casos repetir el procedimiento de corte. Tiene
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algunas complicaciones como extravasacin del lquido de irrigacin, falsas rutas, edema peneano
y sangrado, complicaciones que son de fcil resolucin. Lo resultados a largo plazo son variables
y en algunas estadsticas, se encuentran recidivas de la estrechez hasta en 50% de los casos.
Este procedimiento puede repetirse varias veces y si no se logra resultado satisfactorio se debe
recurrir a ciruga abierta (uretroplastia).
3.- Uretroplastia: Es un procedimiento abierto indicado en estrecheces largas con fibrosis extensa
peri-uretral que consiste en reseccin del trayecto fibroso y estrecho de la uretra con anastomosis
trmino-terminal de los muones uretrales. Este procedimiento tiene tambin complicaciones tales
como re-estenosis usualmente dilatables, dehiscencia de las suturas, sangrado, extravasacin de
orina entre otras.
4.- Cuando la estrechez es mayor de 2 centmetros con fibrosis importante peri-uretral se hace
remplazo de la uretra por colgajos de mucosa oral, procedimiento con mejores resultados aunque
puede tener complicaciones como prdida del injerto por necrosis, estenosis, fstulas, que
requieren nuevos intentos de reparacin. Sin embargo la tasa de xitos es cercana al 90%. En
algunos casos se requiere realizar el procedimiento en dos tiempos con resultados muy
satisfactorios.
En fracturas de pelvis extensa con compromiso uretral severo lo cual ocurre alrededor del 10% de
los casos, es aconsejable derivar la orina mediante cistostoma y posponer la reconstruccin
uretral cuando hasta que haya cedido la fibrosis y desde luego se haya fijado la pelvis en caso de
fracturas inestables. No se debe intentar paso de sondas uretrales en estos casos ya que puede
agravar la lesin. En algunos casos se requiere la reseccin del pubis para lograr un canal para la
reconstruccin uretral y este procedimiento tiene alto riesgo de producir incontinencia urinaria,
impotencia, estenosis e incontinencia especialmente cuando hay compromiso del esfnter externo
uretral. Recientemente se han propuesto procedimientos endo-urolgicos ayudados con imgenes
para realineamiento de los cabos uretrales, perola experiencia an es muy corta.
Cuando se presentan mltiples estrecheces en toda la longitud uretral se requieren otras tcnicas
como la de abrir centralmente la uretra en toda su longitud esperar un tiempo para que se
organice el techo de la uretra y en un segundo tiempo reconstruir la parte ventral, procedimiento
conocido como ciruga de Johanson.
En fin, hay muchos recursos de manejo de la estrechez uretral que generalmente son
complementarios y que requieren varios tiempos, dependiendo de la experiencia del cirujano y
desde luego de los recursos de la Instituciones de salud.

RECOMENDACIONES
Es fundamental evitar los cateterismos uretrales en el manejo inicial en caso de trauma cerrado
asociado de fracturas de pelvis hasta tanto sea valorado por personal experto y decida el manejo
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ms adecuado y se logre aclarar la magnitud del problema. Si se presenta retencin urinaria, se
puede derivar al orina mediante puncin suprapbica mientras se hagan los estudios diagnsticos
pertinentes.

BIBLIOGRAFA

1.- Velasco Z. Edgard: Estrechez de la Uretra masculina. Rev. Urologa Colombiana, Vol. XI No. 3
Nov. 2002. Pag.: 45- 59.
2.- Clnicas Urolgicas de North. Am. 1999, Vol. 1 Cirugia Reconstructiva del Tracto Urinario
Inferior. Page: 51- 65.