Doenas Degenerativas e Reumticas do Sistema Locomotor
em Idosos
Renato Ramos Coelho Mestrando em Cincia da Motricidade Humana Universidade Castelo Branco UCB Rio de Janeiro Especialista em Fisioterapia: rea de nfase em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG (2001) Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de Minas Gerais UFMG (2000) Atualizao em Recursos Teraputicos Manuais e Estabilizao Articular pela Associao Mineira de Fisioterapeutas AMF (2000) Atualizao em Mtodo de Diagnstico e Terapia Mecnica McKenzie pelo Instituto McKenzie do Brasil, Belo Horizonte (2004) Fisioterapeuta da Seleo Mineira Infantil e Juvenil de Taekwon-do nas temporadas 2001/2002. Professor de Anatomia Clnica e Fisiologia do Exerccio da Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC Bom Despacho Professor da disciplina de Conceitos Atuais em Fisiologia do Exerccio do Curso de Ps Graduao (lato Sensu) em Nvel de Especialista em Fisioterapia Geritrica e Gerontologia da UNIPAC/Educare, Belo Horizonte. Professor de Fisiologia do Exerccio Aplicada Fisioterapia Hospitalar e de Fisiologia do Exerccio Aplicada Geriatria no Programa de Ps-Graduao Lattus Sensu da UNIPAC/Educare, Belo Horizonte. Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH - Rio de Janeiro
Carlos Alexandre B. Metzker Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopdica pela Universidade castelo Branco UCB/RJ (2000). Graduado em Fisioterapia pela Universidade Catlica de Petrpolis RJ (1998). Atualizao nas Tcnicas de Facilitao Neuromuscula Proprioceptivas - (FNP) pela Escola de Reabilitao da UCP-RJ (1998). Professor de Recursos Teraputicos Manuais e Fisioterapia em Geriatria da Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC Bom Despacho Fisioterapeuta coordenador e scio atuante no Ncleo de Fisioterapia Ltda Especializado no tratamento do aparelho Locomotor Belo Horizonte/MG.
Leonardo Arcoverde C. de Carvalho Universidade Presidente Antnio Carlos
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Doenas Degenerativas e Reumticas do Sistema Locomotor em Idosos
Introduo Existem diferenas individuais no processo do envelhecimento que restringem sua associao apenas idade cronolgica, entretanto vrias dificuldades progressivas na realizao de atividades funcionais bsicas aumentam com a idade e freqentemente podem estar relacionadas as mais diversas patologias do sistema msculo-esqueltico. Tendo em vista o grande nmero de pacientes idosos e a necessidade de uma interveno multidisciplinar no campo da Geriatria, a Fisioterapia vem ocupando um papel importante nos vrios nveis de ateno sade do idoso. O conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) em sua resoluo 80 de 1987 considera que a Fisioterapia uma cincia aplicada em que um dos objetivos manter, desenvolver ou restaurar a integridade da funo (BRASIL,1999). Em termos de funo, o idoso se encontra debilitado quando no consegue se adaptar a qualquer esforo fsico, isto pode resultar tanto de alteraes do sistema cardiovascular e do sistema nervoso central e perifrico, quanto de alteraes do aparelho locomotor (IMMS & ELDHOLM, 1981). As patologias de origem degenerativa e reumtica so as que mais comumente afetam o sistema locomotor de idosos (MAGEE, 2002). Entre estas patologias as de maior importncia clnica para o fisioterapeuta que trabalha com gerontes esto: Osteoartrose (OA) que uma condio crnica responsvel por 65% da incapacidade presente na populao idosa brasileira (CAMARANO, 1999). Gota que uma sndrome provocada pela cristalizao de cido rico na forma de uratos nas articulaes (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA, 2000). Artrite reumatide do adulto que acomete cerca de 1% da populao adulta, principalmente entre 35 e 65 anos (BELFORT JNIOR & NETO, 2003). Osteoporose que a doena ssea mais comum em idosos, e decorre da diminuio da matriz ssea do osso (GUYTON, 1993). Fibromialgia que est presente em 2% da populao norte-americana com idade entre 30 e 60 anos (COSTA & COSTA, 2003). Dupuytren que afeta principalmente homens, usualmente entre os 50 e 70 anos (MAGEE, 2002). Tais patologias apresentam grande morbidade e, na maioria das vezes, o objetivo do tratamento impedir a sua progresso, diminuir suas seqelas e estabiliz-la. Alm disto, importante prover o paciente de condies fsicas que o permitam executar suas atividades da vida diria independentemente da patologia.
Osteoartrose: A osteoartrose (OA) uma condio clnica que se encontra associada a doenas distintas, mas com resultados biolgicos, clnicos e morfolgicos semelhantes (BAJAJ et al, 2001). Pode ser resultante tanto do envelhecimento fisiolgico da articulao como causada pelas seqelas de traumas, infeces, desvios axiais ou instabilidades ligamentares (CAMANHO, 1996). Caracteriza-se pela degenerao progressiva da cartilagem articular, no inflamatria, levando a perda da superfcie articular comum, coexistindo esclerose ssea subcondral e proeminncias sseas nas bordas articulares (ostefitos) (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000). A OA pode ser classificada em primria ou secundria. A primria tem causa desconhecida podendo estar ligada a fenmenos degenerativos que se iniciam j na segunda e terceira dcadas de vida e progridem com o avanar da idade, atingindo cerca de 80 a 85% da populao acima dos 70 anos. A secundria surge em qualquer idade em articulao que j tenha sofrido alteraes por outras patologias ou anomalias congnitas. Na prtica quase sempre no possvel distinguir artrose primria ou secundria, j que as leses degenerativas so as mesmas (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000). 390
A OA uma condio crnica responsvel por 65% da incapacidade presente na populao idosa brasileira (CAMARANO, 1999). Metade da incapacidade atribuda a OA em idosos causada pela dor, dificuldade de locomoo e falta de convvio social. A articulao temporomandibular (ATM), a coluna, o punho e os dedos das mos, o quadril e o joelho so os locais mais acometidos (BAJAJ et al, 2001; VAD et al, 2002). A OA no joelho e no quadril a principal causa de incapacidade em pases desenvolvidos (BRAUNWALD et al, 2002). Os principais sintomas da OA so dores profundas (que pioram com o movimento), rigidez matinal, crepitao e limitao de movimentos. Os pacientes com doena primria costumam no apresentar sintomas at a sexta dcada de vida. Na coluna vertebral a presena de ostefitos pode causar a compresso de razes nervosas cervicais e lombares, levando a dores radiculares, espasmos musculares, atrofia muscular e dficits neurolgicos (COTRAN, KUMAR & COLLINS, 2000). Outras caractersticas que so comuns a OA e ajudam na sua identificao so: dor e limitao de movimento em qualquer direo, movimentos ativos e passivos dolorosos na mesma direo e movimento isomtrico normalmente sem dor. Articulaes que apresentam hipermobilidade durante movimentos passivos possuem maior probabilidade de desenvolver OA (MAGEE, 2002). O fator de risco mais importante para o desenvolvimento da OA a idade, mesmo quando o envelhecimento no causa sintomas e alteraes tpicas dessa doena. As mulheres idosas apresentam um acometimento mais freqente de mos, ps, joelhos e coluna cervical, nos homens o acometimento mais comum dos quadris e coluna lombar. A obesidade possui uma associao positiva com a OA, principalmente de joelho. O histrico familiar um importante fator predisponente para a forma primria. Tambm so fatores de risco: passado de trauma articular, presena de deformidades, sseas ou de instabilidade articular. A fraqueza muscular associada diminuio da propriocepo articular, atualmente, tambm considerada como fator de risco para o desenvolvimento da OA (FREITAS et al., 2002).
Osteoartrose da Articulao Temporomandibular Entre 80 a 90% da populao acima de 60 anos apresentar algum sintoma de OA na ATM, normalmente unilateral (exceto em casos de artrite reumatide). A Causa primria um microtrauma persistente que cria um impacto entre as superfcies articulares, tal microtrauma pode originar da perda de dentes posteriores ou de ocluso (NORKIN & LEVANGIE, 2001). O paciente com histrico de OA da ATM normalmente queixa-se de rigidez e dor na regio da articulao ao acordar, que diminui com o passar do dia (MAGEE, 2002). Outros sintomas so a dor na translao do cndilo na eminncia articular, com rotao do cndilo sem dor e diminuio do espao articular. Em estgios avanados podem ocorrer degenerao do disco articular e formao de um lbio na superfcie articular. A abertura da boca fica limitada. Os sintomas costumam diminuir aps 8 meses e a funo normal, mas com presena de crepitaes, retorna com 1 a 3 anos (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Osteoartrose da Coluna Vertebral Entre as mudanas provocadas pelo processo fisiolgico do envelhecimento esto as alteraes na estrutura e funo do disco e de suas estruturas adjacentes. A diminuio da quantidade de lquido dentro do disco causa a diminuio de sua altura e, conseqentemente, altera a relao entre as articulaes zigoapofisrias ocorrendo dois fenmenos: 1. Aumento do estresse compressivo entre as estruturas articulares. 2. Diminuio da tenso dos ligamentos posteriores da coluna. Tais fenmenos causam o aumento do movimento de flexo da coluna e da zona neutra, o que diminui a estabilidade da coluna e favorece o desenvolvimento de dficits e deformidades. Associado a estes fenmenos ainda h o surgimento de espondilose, de espondillise ou espondilolistese, que diminuem ainda mais a estabilidade aumentando a hipermobilidade da coluna. A hipermobilidade, por sua vez, aumenta o estresse sobre os ligamentos, corpos vertebrais, razes nervosas, cpsula das articulaes zigoapofisrias e msculos, favorecendo o surgimento de leses ortopdicas degenerativas. As articulaes apofisrias e uncovertebrais, cobertas por sinvia, so comumente afetadas, podendo levar a manifestao dolorosa local ou irradiada (radiculopatias) (GOLDMAN & BENNETT, 2001). A 391
degenerao dos discos e a conseqente formao de ostefitos ocorrem mais cedo em homens do que em mulheres (NORKIN & LEVANGIE, 2001). Embora a OA possa comprometer todos os segmentos da coluna vertebral, as regies cervicais e lombares so as mais afetadas principalmente nos nveis C5 C7 e L3 L5 (GOLDMAN & BENNETT, 2001). Os sintomas de OA na coluna cervical no so comuns antes dos 60 anos. A espondilose na coluna cervical est presente em 60% da populao maior de 45 anos e em 85% da maior de 65 anos. J na coluna lombar a OA e espondilose so mais comuns a partir dos 45 anos de idade. Durante a avaliao exames clnicos com os achados radiolgicos devem ser comparados, embora nem sempre estes se correlacionem. A OA da coluna (cervical e lombar) pode ser identificada via radiografia, podendo a incidncia antero-posterior identificar ostefitos e diminuio do espao discal (figura 1), que pode ser um indicativo da presena de espondilose. A incidncia lateral da coluna lombar (figura 2) pode indicar sinais de espondilose ou espondilolistese em L5-S1. Para a coluna lombar utiliza-se, tambm, a incidncia oblqua onde podem ser identificados os sinais de Scottie dog com coleira (indicativo de espondillise) ou de Scottie dog decapitado (indicativo de espondilolistese) (MAGEE, 2002).
Figura 1 incidncia AP Figura 2 incidncia lateral
Osteoartrose do Complexo Punho-mo As caractersticas da OA do punho so idade superior a 35 anos, limitao de flexo e extenso de punho em movimentos ativos e passivos (de acordo com o padro capsular da articulao), sensao de final de movimento macia inicialmente e, depois, dura, sem alterao de reflexos, possvel fraqueza nos movimentos de punho, dor no deslizamento antero-posterior da radiocrpica e da mediocrpica e dor afetando os ossos do carpo. Na mo a OA pode ser identificada pela presena dos ndulos de Bouchard (na articulao interfalangeana proximal) e de Heberden (na interfalangeana distal) (Figura 3 e 4). Habitualmente esses ndulos so mltiplos e aparecem gradualmente com pouca ou nenhuma dor, embora s vezes possam apresentar sinais inflamatrios importantes, principalmente em mulheres ps-menopausa. Outra articulao freqentemente acometida a carpometacrpica do polegar produzindo dor na funo e podendo levar a um aspecto quadrado da base da mo (GOLDMAN & BENNETT, 2001). A articulao metacarpofalangeana, normalmente, no afetada (MAGEE, 2002). 392
Figura 3
Figura 4
Figura 3 e 4: Ndulo de Bouchard (A) e Ndulo de Heberden (B). Osteoartrose do Quadril A OA a condio dolorosa mais comum do quadril e ocorre juntamente com a degenerao da cartilagem e subseqente mudana no tecido articular. A prevalncia de 10 a 15% na populao com mais de 55 anos. Trauma e mau alinhamento, como a anteverso femoral, podem estar envolvidos com o seu surgimento. Cerca de 50% dos casos so idiopticos. Postula-se que mudanas biomecnicas como alteraes presentes desde a nascena, alteraes teciduais decorrentes do processo de envelhecimento, estresse repetitivo, manuteno do peso do corpo sobre o quadril por longos perodos ou interao desses fatores podem desencadear a doena (Tabela1). Atualmente, os fatores mais associados OA de quadril so o aumento da idade e do ndice de massa corporal (IMC) (NORKIN & LEVANGIE, 2001). Homens idosos so mais susceptveis a OA do quadril, enquanto que mulheres a fraturas do colo do fmur por osteoporose (MAGEE, 2002).
Foras agindo sobre o quadril Ortostatismo 0,3 vez o peso do corpo Ortostatismo unipodal 2,4 a 2,6 vezes o peso do corpo Andando 1,3 a 5,8 vezes o peso do corpo Subindo escada 3 vezes o peso do corpo Correndo 4,5 vezes ou mais o peso do corpo Tabela 1: Foras agindo sobre o quadril. Adaptado de Magee (2002).
A perda de cartilagem articular ocorre no fmur e no acetbulo, podendo ser resultado de m distribuio de carga aumentando a necessidade de fora para manter a congruncia articular. A fora excessiva (superior a metade do peso corporal) aumenta a compresso da cabea do fmur contra a parte superior do acetbulo. O excesso de apoio unipodal pode prejudicar o fluxo de nutrientes para a cartilagem avascular propiciando o surgimento da OA, no entanto, no h indicao de que o aumento de carga sobre o quadril durante o esporte e atividades recreacionais podem aumentar a incidncia de OA do quadril (NORKIN & LEVANGIE, 2001). A amplitude de movimento do quadril diminui com a idade e a articulao deteriora-se gradativamente promovendo rigidez articular . Esta rigidez deve-se a retraes da cpsula que alteram a amplitude de movimento (ADM) e interferem significativamente na velocidade e funo da marcha do idoso (Tabela 2) (HENRIQUES, et al, 2003). Durante a marcha pode ocorrer a diminuio da descarga de peso e o aumento da rotao de joelho do lado do quadril acometido por OA. Alm da marcha, o movimento do quadril importante para muitas atividades da vida diria (como agachar, assentar e levantar) e a OA pode limitar todas estas atividades (MAGEE, 2002).
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Mtodo de graduao de valores funcionais para o quadril Grau Dor Mobilidade Habilidade para andar 0 Dor intensa e permanente Anquilose com mau posicionamento do quadril No anda 1 Dor severa, inclusive noite Sem movimento; deformidade leve Necessita de muletas 2 Dor severa na marcha, dificulta qualquer atividade Flexo inferior a 40 o Necessita de bengalas 3 Dor tolervel mas com atividade limitada Flexo entre 40 e 60 o Necessita de uma bengala, quando for menos que uma hora 4 Dor leve durante a marcha que desaparece com o repouso Flexo entre 60 e 80 o o paciente pode alcanar seu prprio p Muito tempo com uma bengala; pouco tempo sem bengala e com claudicao 5 Dor leve e inconstante, atividade normal Flexo entre 80 e 90 o , abduo de, no mnimo, 15 o
Apresenta claudicao leve 6 Sem dor Flexo superior a 90 o ; abduo de 30 o
Normal Tabela 2: DAUBIGN, R. M. & POSTEL, M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery. v. 36, p. 459, 1954.
O exame radiolgico do quadril, acometido por OA, apresenta na radiografia em incidncia AP sinais de desgaste (diminuio de o espao articular, deformidades da cabea do fmur e/ou do acetbulo) e presena de ostefitos.
Osteoartrose de Joelho A OA de joelho pode acometer tanto a articulao patelofemoral quanto articulao tibiofemoral. Na articulao patelofemoral a mudana da cartilagem na faceta medial da patela o fator causador de OA mais comum. A dor, nestes casos, pode ser originria do osso subcondral que fica exposto e, freqentemente, apresenta melhora espontnea, no havendo necessidade de progredir com programa de tratamento para a OA. Como o complexo do joelho est sujeita a muita carga (Tabela 3), e a sua estrutura mais complexa que as de outra articulaes como o quadril e o tornozelo, ele mais susceptvel a traumas e a patologias crnicas (NORKIN & LEVANGIE, 2001).
Carga sobre a patela de acordo com a atividade Andar 0,3 vez o peso do corpo Subir escadas 2,5 vezes o peso do corpo Descendo escadas 3,5 vezes o peso do corpo Agachando 7 vezes o peso do corpo Tabela 3: Foras agindo sobre o joelho. Adaptado de Magee (2002).
Por outro lado, a OA da tibiofemoral relativamente mais grave e pode ser classificada quanto ao compartimento anatmico comprometido. O comprometimento do compartimento medial mais comum, podendo levar a uma deformidade em varo, embora tambm possa haver comprometimento do compartimento lateral, o qual pode levar uma deformidade em valgo. A OA de joelho tambm pode ser bicompartimental ou tricompartimental, sendo que, nesta ltima h envolvimento da articulao patelofemoral (GOLDMAN & BENNETT, 2001).
Gota: A Gota uma sndrome provocada pela cristalizao de cido rico na forma de uratos nas articulaes e tecidos periarticulares. A hiperuricemia (excesso de cido rico no sangue) 394
um fator determinante em sua etiologia, no entanto apenas 20% dos hiperuricmicos apresentaro sintomas de gota. A gota pode ser primria ou secundria, sendo que, na forma primria o defeito metablico desconhecido e representa a grande maioria dos casos (90%). A gota secundria devido a alguma doena conhecida, gentica ou no, que resulta em hiperuricemia (LEMOS, ANDRADE FILHO, AYMOR & BARBOSA,2000). A obesidade e o uso de diurticos esto associados a hiperuricemia, sendo maior a incidncia em homens hipertensos, independentemente da faixa etria (GOLDMAN & BENNETT, 2001). O carter familiar deve ser considerado, os homens so mais acometidos (95% dos casos) e as mulheres so acometidas, mais comumente, aps a menopausa. A patologia se caracteriza por dor muito forte atingindo articulaes do p (principalmente hlux), joelho e cotovelo (PAPALO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000). Na palpao, articulaes com gota aguda apresentam-se secas e rgidas (MAGEE, 2002). O surgimento de crises de gota est relacionado, muitas vezes, ao abuso de bebidas alcolicas, alimentao inadequada ou traumas, desaparecendo aps alguns dias ou semanas. As crises recorrentes de gota aguda nas mesmas articulaes podem levar destruio da cartilagem articular, espessamento crnico da sinvia e a OA secundria, recebendo o nome de artrite gotosa crnica (STEVENS & LOWE, 2001). Em alguns casos as crises podem ser seguidas por uma fase sem sintomas que perdura por meses ou, at mesmo, anos (PAPALO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000).
Artrite Reumatide do Adulto: A artrite reumatide (AR) um distrbio inflamatrio, de causa desconhecida que chega a afetar vrios tecidos e rgos como pele, vasos sangneos, corao, pulmes, msculos e, principalmente, articulaes (COTRAN 2000). A AR acomete cerca de 1% da populao adulta, sendo 3 vezes mais severa em mulheres, tem aspecto familiar e pico de incidncia entre 35 e 65 anos (BELFORT JNIOR & NETO, 2003). Nas articulaes, a AR produz uma sinovite que pode evoluir para destruio da cartilagem e anquilose das articulaes. As articulaes atingidas so as do cotovelo, do complexo punho-mo (radiocrpica, metacrpicas e interfalangeanas proximais), do joelho, do tornozelo e do p. Em alguns casos, a coluna vertebral cervical pode ser afetada mas, a regio lombossacra e os quadris so poupados (COTRAN, 2000). O incio da AR pode ser gradual ou abrupto, articular ou sistmico (febre e mal-estar) e o curso clnico, inicialmente, imprevisvel. Um tero dos casos apresenta remisso espontnea, um tero estabiliza e um tero desenvolve agravamento progressivo (BELFORT JNIOR & NETO, 2003). As causas da AR ainda so desconhecidas, sugere-se que seja uma manifestao de resposta a um agente infeccioso em um indivduo geneticamente suscetvel (BRAUNWALD et al, 2002). A dor agravada por movimentos nas articulaes e a rigidez matinal so as principais caractersticas da AR. Em casos mais graves, a rigidez matinal s alivia parcialmente, permanecendo, em menor intensidade, durante o restante do dia. Podem ocorrer, tambm, sintomas de fadiga crnica (COTRAN, 2000). A AR em casos mais graves responsvel pelo surgimento de diversas deformidades, principalmente nas mos, como: Deformidade de boutonnire: extenso da metacarpofalangeana e da interfalangeana distal e flexo da interfalangeana proximal. Ocorre como resultado da ruptura da tira tendinosa central do capuz extensor (Figura 5).
Figura 5: Deformidade de Boutonnire 395
Deformidade de pescoo de cisne: flexo da metacarpofalangeana e da interfalangeana distal e hiperextenso da interfalangeana proximal. Resulta da contratura dos msculos intrnsecos da mo (Figura 6). Figura 6: Deformidade de pescoo de cisne
Desvio ulnar: desvio ulnar dos dedos e fraqueza das estruturas capsulares e ligamentares das metacarpofalangeanas. Resulta da ao de arco do msculo extensor comum dos dedos (figura 7).
Figura 7: Deformidade em desvio ulnar
Deformidade em Z do polegar: flexo da metacarpofalangeana e hiperextenso da interfalangeana do polegar. Esta deformidade tanto pode estar relacionada a AR como pode ter carter hereditrio (MAGEE, 2002) (Figura 8).
Figura 8: Deformidade em Z do polegar.
Osteoporose A osteoporose a doena steo-metablica mais comum em adultos, especialmente em idosos (GUYTON 1993). O osso um tecido dinmico, formado por colgeno, minerais e gua, que se encontra em constante remodelao. A disponibilidade de clcio determinante na dinmica desta remodelao. Adultos precisam de cerca de 1000 mg/dia de clcio. A ingesto insuficiente faz 396
com que o corpo passe a utilizar o clcio armazenado nos ossos. Caso este desequilbrio seja prolongado instala-se a osteoporose, o osso perde sua massa mineral, torna-se poroso e quebradio podendo ocorrer fraturas patolgicas. A patologia acomete principalmente mulheres ps-menopausa. Isto ocorre porque a mulher perde de 3 a 6 % da massa ssea nos anos seguintes menopausa, posteriormente esta taxa se estabiliza em cerca de 1% ao ano. Outras causas comuns de osteoporose so: ausncia de estresse fsico sobre os ossos devido inatividade fsica, carncia diettica de clcio e protenas e idade avanada, levando a diminuio da liberao de hormnio do crescimento (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998). As principais formas de preveno so uma boa ingesto de clcio durante toda vida (1000 a 1500 mg/dia) (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998) e o aumento ou a manuteno da densidade ssea atravs da prtica de atividades fsicas regulares (MELO et al, 2004). A osteoporose, normalmente, acomete o colo e a cabea do fmur, a coluna e o punho, podendo levar a deformidades e causar fraturas patolgicas. A hipercifose torcica do idoso, por exemplo, pode se resultar do achatamento anterior dos corpos vertebrais, eventualmente relacionados com fraturas osteoporticas (MAGEE, 2002).
Fibromialgia A fibromialgia definida como uma sndrome dolorosa crnica, no-inflamatria, caracterizada pela presena de dor difusa no sistema musculoesqueltico e de pontos dolorosos palpao (tender points). Os critrios para que se defina dor difusa so: dor do lado esquerdo e direito, acima da linha da cintura, com dor concomitante no esqueleto axial e presente por um perodo de, pelo menos, 3 meses. Este critrio, associado a dor em pelo menos 11 dos 18 tender points palpao digital, classifica o paciente como portador de fibromialgia. A presena de um distrbio clnico secundrio no exclui o diagnstico de fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003).
1 Subocciptal Insero da musculatura subocciptal 2 Cervical baixa Nvel de C5-C6, na altura do tero inferior do esternocleidomastideo 3 Trapzio Ponto mdio do trapzio superior 4 Supra-espinhoso Insero do msculo, na borda medial da escpula 5 Segunda costela Segunda juno costocondral 6 Epicndilo lateral Lateral e inferior ao epicndilo lateral 7 Glteo mdio Parte superior e lateral do msculo 8 Trocnter maior Posterior a eminncia trocantrica 9 Joelho Coxim gorduroso acima de a linha articular do joelho Tabela 5: Localizao anatmica dos nove pares de tender points. Adaptado de Costa & Costa (2003) A fibromialgia est presente em 2% da populao americana, sendo 80 a 90% do sexo feminino com idade entre 30 e 60 anos e 93% de etnia caucasiana. Alem da dor, cuja intensidade varia de moderada severa, pacientes com fibromialgia tambm podem exibir fadiga crnica, distrbio de sono, cefalia, sndrome do clon irritvel, sensibilidade ao frio, vertigem, edema subjetivo de partes moles e depresso. H um indicativo de que os tender points apresentam isquemia focal muscular mesmo sob estresse biomecnico normal, no entanto estas alteraes tambm ocorrem em indivduos sadios sedentrios. H evidncias de que alteraes modulatrias do sistema nervosa central podem participar da origem de fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003).
Contratura de Dupuytren A contratura de Dupuytren uma patologia que afeta, principalmente, homens entre 50 e 70 anos. Trata-se de uma contratura da fascia palmar que causa a fixao dos dedos em flexo na metacarpofalangeana e na interfalangeana proximal. Pode ocorrer da contratura tambm ficar aderida a pele da palma da mo (MAGEE, 2002). Normalmente o primeiro sinal 397
da doena a presena de um ndulo na palma da mo, prximo ao IV e V dedo, normalmente indolor. Com a evoluo da doena outros ndulos podem aparecer. (figuras 9 e 10).
Figura 9 Figura 10
Tratamento Fisioterpico O tratamento fisioterpico das doenas degenerativas e reumticas do sistema locomotor depende, basicamente, de dois fatores: da patologia e em que fase que ela se encontra. Durante a fase de exacerbao recomenda-se a utilizao de medidas paliativas, para o alvio da dor, como a aplicao de calor superficial ou de crioterapia, e o uso de rteses (GOLDING, 1998) e TENS (RUSHTON, 2002). Durante a seqncia do tratamento os recursos teraputicos devem ser utilizados de acordo com o objetivo a ser atingido e a patologia a ser tratada. A mobilizao, em pequenos graus, indicada para o ganho de ADM e alvio da dor em casos de OA, porm, contra-indicada em casos de AR. Isto ocorre porque condies inflamatrias como a AR afetam ligamentos articulares e, ocasionalmente, causam sub-luxao dos ossos da articulao. A espondilolistese contra-indica a manipulao da coluna vertebral no nvel da leso, podendo ser realizada em nveis superiores (MAITLAND et al, 2003). Um importante objetivo durante o tratamento da OA e da contratura de Dupuytren o ganho de flexibilidade. O treinamento de flexibilidade atravs de exerccios de flexionamento, durante trinta minutos, numa freqncia de duas vezes por semana, mostrou-se efetivo para idosas, aps dezesseis semanas de interveno (VALE, ARAGO & DANTAS, 2003). As tcnicas especficas de relaxamento manter-relaxar e contrair-relaxar de facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP), podem ser usadas para ganho na ADM, na presena ou ausncia de dor respectivamente (ADLER, BECKERS & BUCK, 1999). O uso de recursos teraputicos que promovem o ganho de temperatura tecidual potencializa os efeitos do trabalho de flexibilidade (GAMA FILHO et al, 2002; PERES et al, 2002). O calor superficial mais indicado para patologias reumticas, uma vez que o calor profundo pode aumentar a atividade enzimtica responsvel pela degenerao da cartilagem (CARVALHO & MOREIRA, 1998). J no caso da contratura de Dupuytren existe um indicativo da eficcia do ultra-som (ROBERTSON & BAKER, 2001) A crioterapia, principalmente o gelo, muito indicada para o alvio da dor e para o controle do processo inflamatrio (BLEAKLEY, McDONOUGH & MACAULEY, 2004). O gelo tambm pode ser utilizado como facilitador do ganho de flexibilidade, uma vez que ele aumenta o limiar de dor e diminui a velocidade de conduo nervosa (ARAJO & FIGUEIREDO, 1997). No entanto, o uso da crioterapia no indicado em casos de fibromialgia, uma vez que o paciente acometido, muitas vezes, apresenta hipersensibilidade ao frio (COSTA & COSTA, 2003). O TENS vm sendo utilizado para diferentes condies clnicas como OA, artrite reumatide e lombalgias. O TENS de alta freqncia demonstra ser mais eficaz na promoo de analgesia, principalmente quando aplicado por, pelo menos, vinte minutos (GOPALKRISHNAN & SLUKA, 2000). O sucesso da utilizao teraputica do TENS depende da sua aplicao no local correto e do parmetro utilizado. O indicado que os eletrodos do TENS sejam posicionados prximos ao local da dor ou sobre o mesmo dermtomo, e que o 398
estmulo no irradie para a periferia e nem provoque nenhum tipo de contrao muscular (RUSHTON, 2002). A Drenagem Linftica manual indicada nos casos de edema persistente. Agentes fsicos externos que provoquem a compresso dos vasos linfticos de forma leve e suave auxiliam no processo de remoo e absoro do liquido intersticial excedente (RIBEIRO, 2001) Aps a diminuio da dor, do edema e do processo inflamatrio pode se dar incio a um programa de fortalecimento muscular. Esta parte do tratamento deve ser individualizada, baseada na severidade dos sintomas, no grau de incapacidade, no nvel de atividade do paciente e em suas expectativas. Em casos de osteoporose, aonde o maior objetivo o ganho de massa ssea, o estresse muscular uma prioridade que no pode ser negligenciada. O fortalecimento muscular deve ser iniciado com exerccios em cadeia cintica aberta. Quando o acometimento nos membros inferiores pode ser utilizada a srie de Nicholas. O exerccio pode ser progredido com a aplicao de uma resistncia externa (caneleira, por exemplo) na medida em que o paciente melhore a sua performance. Quando o paciente estiver executando todos estes movimentos sem dor, pode ser iniciado o programa de exerccios em cadeia cintica fechada (PETRELLA, 1999). Em caso de acometimento do joelho, devem-se evitar exerccios em cadeia aberta nos ltimos 30 o de extenso e em cadeia fechada com mais de 30 o de flexo (VAD, 2002). No existe um consenso sobre a carga ou o nmero de repeties que deve ser utilizado. Um programa de exerccios com cargas baixas e altas repeties promove o mesmo ganho de massa muscular em idosos, que um programa com cargas altas e baixas repeties. No entanto, os exerccios com cargas elevadas, em muitos casos, so contra-indicados para o idoso (JNIOR, 2003). H evidencias de que a propriocepo e o desempenho funcional tendem a diminuir com a idade e uma interveno precoce da Fisioterapia pode contribuir para prevenir a progresso destes dficits proprioceptivos que, conseqentemente, tm impactos negativos sobre a funo (CAMARGOS et al, 2004). O trabalho para ganho proprioceptivo deve ser individualizado e a sua evoluo depende de uma avaliao contnua do paciente em questo. As alteraes cardiovasculares causadas pelo processo do envelhecimento implicam em declnio funcional, diminuio da potncia muscular mxima, aumento dos valores de presso arterial e de condies patolgicas associadas a estas alteraes. O exerccio aerbico determinante para que se amenizem todas estas implicaes (McARDLE, KATCH & KATCH, 1998). Assim, um programa de recondicionamento fsico deve fazer parte do tratamento fisioterpico, independentemente da patologia a ser tratada. O exerccio aerbico, alm de promover a melhora de todos estes parmetros de sade, tambm causa uma diminuio de quadros de dor (hipoalgesia). Isto ocorre devido alterao da percepo da dor que ocorre durante e aps a sua execuo. Atualmente, h um indicativo de que a tolerncia dor aumenta com a prtica de exerccios aerbicos (KOLTYN, 2002). O exerccio aerbico diminui a perda da massa muscular provocada pelo envelhecimento, aumentando a produo de torque e alterando, de maneira benfica, a morfologia do msculo (TARPENNING et al, 2004) Em casos de fibromialgia o treinamento cardiovascular causa melhora fluxo sanguneo muscular e estimula liberao de endorfinas. O incio no pode ser de forma brusca devido possibilidade de poder acentuar dor e fadiga. Os exerccios mais recomendados so os de baixo impacto (caminhada, hidroginstica,natao) com carga individualizada (COSTA & COSTA, 2003). A literatura descreve tanto o uso de bicicleta quanto prtica da caminhada como exerccios aerbicos capazes de produzir hipoalgesia (KOLTYN, 2002; VAD, 2002). No entanto, a caminhada considerada um exerccio mais fisiolgico, dado importncia da marcha para o ser humano (SHINKAI, 2004). Quando se considera tanto o treinamento aerbico quanto o treinamento de fora muscular, importante ressaltar a importncia dos princpios de treinamento. DANTAS (2003) sugere seis princpios que podem ser aplicados tanto no treinamento esportivo quanto no tratamento fisioterpico: Individualidade biolgica, adaptao, sobrecarga, interdependncia 399
volume-intensidade, continuidade e especificidade. A tabela 6 indica como estes princpios podem ser aplicados para o ganho de massa ssea e de massa muscular.
Princpio Ganho de massa ssea Ganho de massa muscular Individualidade biolgica Indivduos com menor massa ssea comportam o maior potencial de aprimoramento. Ao se aproximar do teto biolgico para a densidade ssea, necessrio um maior esforo para conseguir qualquer ganho adicional. Indivduos com menor massa muscular comportam o maior potencial de aprimoramento. Ao se aproximar do teto biolgico para a fora muscular, necessrio um maior esforo para conseguir qualquer ganho adicional. Adaptao O estresse provocado pelo exerccio sobre o esqueleto provocar um estmulo osteognico adaptativo. O estresse provocado pelo exerccio sobre os msculos provocar um estmulo para a hipertrofia. Sobrecarga Deve haver um aumento progressivo da intensidade do exerccio para que ocorra uma melhora contnua. Interdepedncia volume- intensidade O trabalho deve, inicialmente, priorizar o volume (quantidade de treinamento). A progresso do treinamento ocorre pelo aumento da intensidade (qualidade do treinamento) com a concomitante diminuio do volume. Continuidade Os efeitos benficos do exerccio sobre os ossos so perdidos com a interrupo do programa. Os efeitos benficos do exerccio sobre os msculos so perdidos com a interrupo do programa. Especificidade O efeito osteognico s ocorre nos ossos que esto sofrendo o estresse fsico. A hipertrofia s ocorre nos msculos sujeitos ao estresse fsico. Tabela 6: Aplicao dos princpios de treinamento para o ganho de massa ssea e de massa muscular.
A hidroginstica e a hidroterapia so indicadas em casos de OA, AR e gota nos membros inferiores, principalmente quando o paciente apresenta dificuldade para se manter em p, seja devido dor ou deformidades (CARVALHO & MOREIRA, 1998). A literatura apresenta indicativos de que a acupuntura eficaz no tratamento da fibromialgia. Este efeito positivo tem sido creditado a alteraes nas dosagens sricas de serotonina e substncia P (COSTA & COSTA, 2003). O Tai Chi tambm apresenta resultados positivos em casos de OA, de osteoporose e de fibromialgia. Agindo tanto sobre a estabilizao muscular, quanto no ganho de massa ssea e na melhora do humor (TSANG & HUI-CHAN, 2003).
Atuao de Outros Profissionais de Sade Normalmente o tratamento das patologias reumticas ou degenerativas do sistema locomotor tem incio dentro do consultrio mdico. O mdico responsvel pelo diagnstico da patologia bem como pela elaborao da propedutica medicamentosa pertinente ao quadro do paciente. Assim importante que o fisioterapeuta mantenha um contato constante com o mdico de referncia do paciente e que saiba, tambm, o efeito destes medicamentos. Tais medicamentos podem variar desde o paracetamol at corticoesterides (como ocorre em casos de AR mais graves). A figura 11 indica o protocolo do uso de medicamentos, para casos de OA, proposto por Vad et al (2002). 400
Figura 11: Protocolo de tratamento de OA (modificado de Vad et al., 2002).
O tratamento psicolgico e/ou a terapia cognitivo-comportamental so de grande valia no tratamento da fibromialgia (COSTA & COSTA, 2003). Da mesma forma, pacientes portadores de AR podem apresentar uma personalidade artrtica, demonstrando vrias alteraes comportamentais e que podem atuar como mecanismo de gatilho para o desenvolvimento da doena. Da a importncia do amparo psicolgico tambm nestes casos (CARVALHO & MOREIRA, 1998). Para o tratamento da gota fundamental o acompanhamento de um nutricionista, devido ao fato do surgimento de crises de gota, muitas vezes, estar relacionado alimentao inadequada (PAPALO NETTO & CARVALHO FILHO, 2000). Aps o trmino do tratamento de todas as patologias discutidas, interessante que se encaminhe o paciente para um profissional de educao fsica. O objetivo deste encaminhamento a manuteno dos ganhos obtidos durante o tratamento e a melhora do condicionamento fsico global do paciente. importante salientarmos que a atuao integrada dos diversos profissionais de sade, visando um trabalho multidisciplinar, de suma importncia para o sucesso no tratamento, independentemente da patologia a ser tratada.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
BRASIL. Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 4 a Regio. Leis e Atos Normativos das Profisses do Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional / Servio Pblico Federal. Belo Horizonte, 1999. IMMS, F. J. & EDHOLM, O. G. Studies of gait and mobility in the eldery. Age & Ageing, v. 10, p. 147-156, 1981. MAGEE, D. J. Avaliao Musculoesqueltica, 3 a ed. So Paulo: Ed. Manole, 2002. 837p. CAMARANO, A. A. Muito Alm dos 60: Os Novos Idosos Brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA, 1999. 382p. LEMOS, C. ANDRADE FILHO, J. S. AYMOR, I. L. & BARBOSA C. S. P. Sistema steo-articular. In: BRASILEIRO FILHO G. Bogliolo Patologia. 6 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 1328p. BELFORT JNIOR, R. & NETO, R. B. Interface entre doena reumtica e doena oftalmolgica. In: Tpicos em Clnica Mdica. Rio de Janeiro: Ed. Medsi, 2003. 750p. GUYTON, A. C. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenas. 5 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan 1993. 575p. COSTA, E. D. G. M. M. & COSTA R. M. M. Fibromialgia. In: Tpicos em Clnica Mdica. Rio de Janeiro: Ed. Medsi, 2003. 750p. BAJAJ, P. et al. Osteoarthritis and its association with muscle hyperalgesia: an experimental controlled study. Pain, v. 93, p. 107-114, 2001. CAMANHO, G. L. Patologias do Joelho. So Paulo: Ed. Sarvier, 1996. 359p. VAD, V. et al. Exercise recommendations in atletes with early osteoarthritis of the knee. Sports Medicine, v. 32, n. 11, p. 729-739, 2002. BRAUNWALD E et al. (ed). Medicina Interna. 15 a ed. Rio de Janeiro: McGraw Hill, 2002. v.2. 2978 p. COTRAN, R. S. KUMAR, V. COLLINS, T. R. Patologia Estrutural e Funcional. 6 a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 1251 p. FREITAS, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 1187 p. NORKIN, C. C. & LEVANGIE, P. K. Articulaes Estrutura e Funo: Uma Abordagem Prtica e Abrangente 2 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Reviter, 2001. 498p. GOLDMAN, M.D & BENNETT, M.D. Tratado de medicina interna. 21 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, v. 01, 2001. 2668p. HENRIQUES, G. R. P. et al. Velocidade da marcha: a inferncia da reduo progressiva nas amplitudes da articulao coxofemoral na velocidade da marcha. Fitness & Performance Journal, v. 02, n. 03, p. 183-190, 2003. DAUBIGN, R. M. & POSTEL, M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. Journal of Bone and Joint Surgery, v. 36, p. 459, 1954. PAPALO NETTO, M. & CARVALHO FILHO, E. T. Geriatria: Fundamentos, clnica e Teraputica. So Paulo: Atheneu, 2000. 447 p. STEVENS, A. & LOWE, J. Patologia. 2 a ed. So Paulo: Ed. Manole, 2002. 655p McARDLE W. D., KATCH, F.I. & KATCH V. L. Fisiologia do Exerccio: energia nutrio e desempenho humano, 4 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan S.A., 1998. 695 p. MELO, R. et al. Comparao do grau de flexibilidade e autonomia em idosas praticantes de tai chi e sedentrias. Fitness & Performance journal, v. 03, n. 4, p. 194-200, 2004. GOLDING, D. N. Reumatologia: em Medicina e Reabilitao. So Paulo: Atheneu, 1998. p.334 RUSHTON, D. N. Electrical stimulation in the treatment of pain. Disability and Rehabilitation, v. 24, n. 8, p. 407-415, 2002. MAITLAND, G. HENGEVELD, E. BANKS, K. & ENGLISH, K. Manipulao Vertebral de Maitland. 6 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Medsi, 2003, 480p. 402
VALE, R. G. S., ARAGO, J. C. B. & DANTAS, E. H. M. A flexibilidade na autonomia funcional de idosas independentes. Fitness & Performance journal, v. 02, n. 1, p. 23-29, 2003. ADLER, S. S. BECKERS, D. BUCK, M. PNF Facilitao Neuromuscular Proprioceptica. 1 a ed. So Paulo: Ed. Manole, 1999. GAMA FILHO, J. G., FONSECA, S. T., COELHO, G.H.L. & COELHO, R. R. Influncia do calor superficial e do exerccio fsico no ganho de flexibilidade muscular. In: GARCIA, E. S. & LEMOS, K. L. M. Temas Atuais VII: Educao Fsica e Esportes. v. 7, Belo Horizonte: ed. Health, p. 93 114, 2002. PERES, E. S. et al. Pulsed shortwave diathermy and prolonged long-duration stretching increase dorsiflexion range of motion more than identical stretching without diathermy. Journal of Athletic Training. v. 37, n. 1, p. 43 50, 2002. CARVALHO, M. A. P. & MOREIRA, C. Noes Prticas em Reumatologia. Belo Horizonte: Health, 1998, v.2, 314p. ROBERTSON, V. J. & BAKER, K. G. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Physical Therapy. v. 81, n. 7, p. 1339 1350, 2001. BLEAKLEY, C. McDONOUGH, S. MACAULEY, D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. The American Journal of Sports Medicine, v. 32, n. 1, p. 251 261, 2004. ARAJO, A. R., FIGUEIREDO, V. F. Influncia de Recursos Teraputicos, Calor superficial e frio, na Flexibilidade Muscular. Belo Horizonte, Departamento de Fisioterapia da Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da UFMG, 1997, 71 p. GOPALKRISHNAN, P. & SLUKA, K. A. Effects of varying frequency, intensity, and pulse duration of transcutaneous electrical nerve stimulation on primary hiperalgesia in inflamed rats. Archieves of Physical and Medicine Rehabilitation, v. 81, p. 984-990, july 2000. RIBEIRO, D. R. Drenagem Linftica Manual Corporal. 2 a ed. So Paulo: Ed. Senac, 2001, 106p. PETRELLA, R. J. Exercises for patients with knee osteoarthritis. The Phisician and Sportsmedicine. v. 27, n. 11, October, 1999. JNIOR, J. L. C. Treinamento de fora: discusso de tpicos relevantes. In: GARCIA, E. S. & LEMOS, K. L. M. Temas Atuais VII: Educao Fsica e Esportes. v. 7, Belo Horizonte: ed. Health, p. 79-92, 2002. CAMARGOS, F. F. O. et al. Estudo da propriocepo e desempenho funcional em idosos com osteoartrite de joelhos. Revista Brasileira de Fisioterapia, v.08, n.1, p.13-19, 2004. KOLTYN, K. F. Exercise-induced hypoalgesia and intensity of exercise. Sports Medicine, v. 32, n. 8, p. 477-487, 2002. TARPENNING, K. M., HAMILTON-WESSLER, M. WISWELL, R. A., & HAWKINS, S. A. Endurance training delays age of decline in leg strength and muscle morphology. Med. Sci. Sports Exerc., v. 36, n. 1, p. 7478, 2004. SHINKAI, S et al. Walking speed as a good predictor for the onset of functional dependence in a Japanese rural community population. Age & Ageing, v. 29, p. 441-446, 2000. DANTAS, E. H. M. A Prtica da Preparao Fsica. 5 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Shape, 2003, 463 p. TSANG, W. W. N. & HUI-CHAN, C. W. Y. Effects of tai chi on joint proprioception and stability limits in elderly subjects. Med. Sci. Sports Exerc., v. 35, n. 12, p. 19621971, 2003.