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IFMT-MS-Fev.

2007 1
Infection(s) Urinaire(s)
Urinary Tract Infections (UTI))
IFMT-MS-Fev.2007 2
IU : gnralits
Dfinition:
Prsence de bactries en grand nombre > 10
5
/ml**
dans les voies urinaires et/ou
dans le parenchyme rnal ou prostatique
bactries dtectes dans les urines (normalement striles)
La plupart des bacteries viennent du tube digestif : E.coli 80%
L IU a habituellement une traduction clinique, mais lInfection
asymptomatique est frqte : on parle de bactriurie
asymptomatique
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Incidence / prvalence: les femmes + touches
Cause n1 dinfection bactrienne aigue dans le monde
env. 10% de la population consulte /an pour ce motif
Cause n1 de sepsis Gram ng dans les pays dvelopps
(en pays tropical cest + souvent S typhi )
galement cause n1 dinfection nosocomiale :
avec un facteur de risque majeur : le sondage vsical
60-80% des sujets sonds ont uneIU de la sonde!
Environ 1 femme/2 dans sa vie a au moins 1 pisode dIU
Linfection est beaucoup + rare chez lhomme
Et relativement rare chez lenfant
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Incid/prval : femme et sujet g + touchs
Femme
50% des F au moins 1 IU dans la
vie
25% plusieurs IU = rcidives + + +
Prval fminine explique par :
- urtre court infection ascendante
- proximit de l'anus
contamination bactrienne
Facteurs favorisants chez la femme
1. grossesse: 2-4% des gross IU
2. Intense activit sex. (lune de miel)
3. manque dhygine ano-gnitale
4. mnopuase
5. diabte
6. tout obstacle sur voies urinaires
Homme
-beaucoup + rare
-surtout homme > 60 ans
-frquence & susceptibilit moindres
-urtre + longpas dinf ascendante
Facteurs favorisants chez lhomme
-obstacle / VU : adnome prostatique
-diabte
-MST (epididymite, prostatite)
Enfant
Rare : 1-2% de toutes les IU
Assoc dans 30% des cas une
malformation de lapp urinaire
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IU : incidence selon ge et sexe
Repris de
T Hannedouche,
NephroHUS,
Strasbourg,1999
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Densit bactrienne des urines
Repris de T
Hannedouche,
NephroHUS,
Strasbourg,1999
La densit bactrienne est exprime en
units formant colonies ou cfu / ml
fixe par convention 10
5
/ml
Chez le garon, et sur urines collectes par
ponction sus pubienne, 10
4
est dj pathologique
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Classification & tableaux cliniques
1. IU haute (h) / basse (b)
h) pylonphrite, abcs rnal
b) cystite, urtrite, prostatite
2. IU communautaire / noso-
comiale
3. IU simple (s) / complique
(s) femme jeune, rein/voies urin. sains
(c) grossesse, sexe mascul, sujet
g, sonde vsicale
Cystite aigue de la femme jeune:
simple ou rcurrente
Pylonphrite et IU compliques/
IU de la femme enceinte
IU sur obstacle
(hydronphrose, colique nphrtique fbrile)
IU de lenfant
Prostatite & IU chez homme /
IU du sujet g
Bactriurie asymptomatique
IU nosocomiale: cathter, paraplgie..
8
tiologie : germes en cause
Germe communaut (%) nosocomial (%) rcidives (%)
Escherichia coli 70-80 50 50
Proteus mirabilis 10 1-5 3
Klebsiella spp. 1-5 5-10 11
Staphylococcus 10-15 0
Saprophyticus**
Staph. Epidermidis** 1-5 10-20 4
Enterococci** 1-5 10-20 7
Autres coliformes <1 5-10 ?
Pseudomonas 1-2 5-10 2
aeruginosa**
** ces germes ne produisent pas de nitrites
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Physiopathologie
Les germes colonisent les voies
.urin par:
-voie ascendante (femme) + + +
-translocation depuis le colon
-voie hmatogne (trs rare)
La stase favorise la colonisation
Ils sattachent lpithlium
urinaire
Pilli, adhsines
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IU : E coli, germe n1
Ecoli , microscopie electronique,
montrant les fimbriae, ou filaments
dattachement lpithelium urinaire
Paroi de Ecoli,
lipopolysaccharides constituant
lendotoxine, facteur de virulence
de la bactrie
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IU : E coli, germe n1
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Clinique : 2 types de symptmes et signes
1. Locaux ou dysurie
Indicateurs dIU basse
ou haute (surtout basse)
Pas de gravit en soi
2. Gnraux
Indicateurs dIU haute
et souvent dun obstacle
Sont des signes de gravit
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Clinique 1 : les symptmes urinaires
Dysuriebas appareil (LUT =lower urinary tract) :
douleurs et brlures mictionnelles.
pollakiurie : frquence et urgence des mictions (lever la nuit)
sensation de besoin permanent duriner : trs souvent, qqs gouttes
modification de laspect des urines: troubles, sales, mauvaise odeur,
douleur sus pubienne
Symptmes du Haut appareil (UIT =upper urin tract)
douleur lombaire, ou du flanc, irrradiation descendante(aine, testicule)
Chez l enfant
nursie(pipi au lit)
plaintes ou pleursau moment duriner.
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La dysurie nest pas limite aux IU:
les STI sont galement en cause (femme)
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dysuries chez la femme (suite)
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Clinique 2 : symptmes et signes gnraux
Ils indiquent :
uneinfection parenchyme
(rein prostate)
un obstacle
ou unecomplication
Fivre leve 39-40C, avec pics
= fivre hectique ou en clocher
Douleur abdominale la
palpation
Contact lombaire
= gros rein palpable
Giordano positif = branlement
douloureux lombaire unilatral
Toucher rectal trs douloureux
en cas de prostatite
Sepsis
Choc septique
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IU considrer comme compliqus :
1. Problme sur les voies urinaires
1. Matriel tranger (sonde) ou aprs
geste endoscopique
2. Obstacle sur voie urin.
- lithiase
- malformation/reflux vesico-ureter.
- adnome ou K prostate
- tuberculose
etc
3. Vessie neurologique (paraplgie)
2. Terrains particuliers
1. Grossesse
2. Diabte
3. Grand ge
4. Toute maladie rnale
chronique (polykystose)
5. Transplant
Tous ces lments sont des facteurs de risque a) dIU, b) dIU complique
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Pylonphrite : complications
Gnrales : sepsis, choc, dcs
Locales
obstruction
formation abcs du rein
de gaz (pylon. emphysmateuse)
abcs perinphrtique
Squelles rnales
destruction/cicatrice
hypertension
Ins. rnale
Pyelonephritis &
abcesses
Pyelonephritis scarring &
narrowing of kidney CRF
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Images CT Scan de pylonphrite
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IU haute vs basse: diagnostic diffrentiel
Basse
Dysurie au 1er plan
Pas de fivre, EG conserv
Douleur bas situe (Giordano ngatif)
Pas dhyperleucocytose
Femme jeune
Pas de factreurs de risque de gravit
Haute
Douleurs hautes (lombes, flanc)
Fivre / frissons /
vomissements / AEG altr
Hyperleucocytose
Grossesse, diabte, lithiase..
ou autre FR souvent associs
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Diagnostic
1. clinique : suffisante pour une IU basse
2. bandelette (dip stick): utile, facile, sensibilit 95-98%
3. microscopie des urines: leucocytes > 10
3
/ml ou 10/champ
GB dans TB rnale, nphrite interstitielle chron, prostatite chronique.
4. ECBU : * examen de rfrence,
* faux ngatifs si prise antrieure dAB, ou si TB
5. hmoculture : souvent + dans pylonphrite
6. antibiogramme : * la R des bactries est proccupante
* surtout en cas dIU nosocomiale
7. imagerie : ASP, cho, CT Scan, UIV
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Diagnostic biologique
1. Aspect des urines & bandelette urinaire
aspect trouble, sale, sang, pus, sable, odeur..
bandelette ++ : nitrite et/ou leucocyte esterase
bandelette ++ protine et sang = non spcifiques
risque de faux ngatif par bandelette = 2-5%.
bandelette trs utile pour dtecter les IU asymptomatique
2. Bactriologie
le prlvement correct des urines = trs important + + +
microscopie urines : leucocytes > 10 /mm3, cylindres granuleux
culture : bacteriurie > 100.000 organismes/ml (10
5
), hmoculture
antibiogramme
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Diagnostic biologique
1. Aspect des urines
& bandelette urinaire
2. Bactriologie
* le prlvement correct des urines
est trs important + + +
* microscopie urines,
culture (ECBU)
antibiogramme
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Diagnostic et imagerie
Indications
rcidive dIU
colique nphrtique febrile
pyurie
pylonphrite
homme
enfant
hmaturie persistante
maladie rnale
Quel examen ?
chographie : le standard
ASP (abdomen sans prparation)
recherche de lithiase
UIV (urographie intraveineuse):
anormalie pylocalicielle, urtrale
ou vesicale
CT Scan : le parenchyme rnal
en cas d'infection volutive
Cystoscopie : lsion tumorale ou
inflammatoire, biopsie
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Imagerie
Explorer Sensibilit Spcificit
ASP Calcul 50% 70%bonne
Echo taille & forme des reins
dilatation des cavits
calcul
bonne bonne
CTScan taille & forme des reins
parenchyme rnal
dilatation cavits
calcul
95% 95%
UIV taille & forme des reins
dilatation cavits
calcul
TB
pour
voies uirin
bonne
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Images commenter
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Principes de traitement
1. Antibiotique adapt
2. Augmenter le flux urinaire
boissons abondantes (sauf si colique nphrtique)
3. Traiter la cause:
enlever ou contourner lobstacle sil y en a un qui est cause de lIU
drainage des urines par endoscopie, dilatation, drivation, sonde en J,
chirurgie urtrostomie
cest une urgence urologique : risque de destruction rapide du rein
4. Antibio-prophylaxie
possible et utile dans certains cas particuliers
cystite rcidivante, pylonphrite / uropathie malformative, paraplgie
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Principes de traitement AB
1. L Antibiotique doit tre adapt au germe
2. Tenir compte des rsistances
ex. E coli amoxi R, Proteus multi-R, Staph coagul- cloxacillin R
3. LAB doit bien diffuser et tre limin par les urines
4. La dure est variable fonction du type dIU
court (monodose / monoprise) pour cystite simple
long 7- 45j :
1. pylonphr non complique = 7j
2. complique = 21 j
3. prostatite =30j
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Quand hospitaliser ?
1. Femme enceinte
2. Pylonphrite
3. IU complique ou tout risque de complication
4. Signes de sepsis ou choc
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Quels antibiotiques ?
1. Quinolones: a) ac nalidixique, b) fluoroquinol.: cipro, oflo..
2. Betalactamines et C3G:
peni A
association amoxi-clav
ceftriaxone (inject), ou cefixime (orale)
3. Aminosides : gentamycine
4. Bactrim
5. Nitrofurantoine
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Problme majeur: la rsistance bactrienne
Rsistance (R) :
lactamines
scrtion de -lactamase
spectre largi (BSLE)
gentam/aminosides
quinolones
bactrim
Concerne :
E coli
Klebsiella
Proteus
Staphylocoque
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Prvention: rduire le risque dIU
1. boire de leau + + + (enfants, sujets gs)
2. toilette aprs la selle & aprs miction (davant en arrire)
3. toilette ano-gnitale quotidienne, et avant et aprs sexe
4. uriner aprs sexe
5. viter les produits artificiels p. lhygine ano gnitale
(huiles de bain, mousse, dodorants, antiseptiques..)
6. condom + + +
7. traiter toute maladie obstructive ( prostate)
8. antibioprophylaxie dans situation de risque chronique :
malformation, paraplgie, IUI rcurrentes et prvues
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Formes particulires des IU
IU et grossesse
IU de lenfant
IU en milieu tropical
TB uro-gnitale
IU nosocomiale
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IU et grossesse (1)
Infection bactrienne la + frquente au cours de la G
la femme enceinte est + susceptible que la F non enceinte
imprgnation hormonale modifiant la composition de lurine
compression mcanique / lunit foeto-placentaire
3 tableaux :
1. Bactriurie asymptomatique:
2-5% en dbut, 10% en fin de G risque de pylonphrite = 20-50%
2. Cystite simple
3. Pylonphrite :
1. grave, traitement urgent
2. risque de sepsis, accoucht prma, RCIU, infection materno-fetale
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IU et grossesse (2)
1. LIU est surveiller et anticiper, surtout chez F avec ATCD de IU
2. Faire systmatiquement la bandelette chaque consultation prnatale
3. Faire ECBU si bandelette anormale
4. Traitement immdiat et prolong, y compris bactriurie asymptomatique
pas de traitt monodose / 10j p cystite ou IU asymptomatic / 21 j p pylonphrite
5. AB utiliser : Peni A, Ceftriaxone
6. Sont CI : quinolones, aminosides, sulfamides (bactrim) sauf risque vital
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IU et grossesse (3) : traitement
Pendant la G : traiter vite toute IU, symptomatique ou non (rptition)
1. Bactriurie asymptomatique ou Cystite Tt de 10 jours
2. Pylonphrite : une urgence thrapeutique cftriaxone
hospitaliser / surveiller / cho / dure totale AB de 21 jours
3. Infections urinaires rcidivantes:
surveiller/ traiter au coup par coup
ou Tt prventif : nitrofurantone ou amoxicilline
Attention !
Contrle ECBU aprs traitt de lIU, et tous les mois jusqu laccoucht
Prvoir un bilan urologique (imagerie) 3 6 mois aprs laccouchement
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IU de lenfant
1. Globalement, lIU est + rare que chez ladulte
affecte env 8% des filles et 2% des garons au moins 1 fois
2. Les germes sont rpartis diffremment de ladulte,
- de E coli (70%) , + de Proteus sp (30%),
Proteus est cause de calculs coralliformes ou struvite
3. La 1
re
IU est traiter en routine comme ladulte
4. Une Uropathie malformative est rechercher / imagerie
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IU de lenfant : uropathie malformative
Imagerie indique demble, ou en cas de 1re rcidive
Une uropathie M est retrouve dans 8-40% des cas
la + frquente UM est le reflux vsico-urtral
il faut en gnral oprer ces malformations
chaque rcidive compromet la fonction rnale future IRC
images de reins cicatriciels (destruction) trouvs 1
re
cho: 32-70%
Une antibio-prophylaxie est indique et efficace dans:
les cas non oprs/oprables /ou checs de chirurgie
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IU en zone tropicale pauvre
Les tiologies et FR sont diffrents dans leur rpartition
TB joue un rle majeur (assoc ou non VIH)
lithisase+ frquente
MST et complications de MST + frquentes
schistosomiase urinaire (S haematobium)
filariose lymphatique
Laccs au diagnostic, aux soins, & la svrit sont diffrents
nombre des infections non traites
accs tardif aux soins et le LIU
en consquence, lUI est 1 cause majeure dIRC dans les PED
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TB uro-gnitale
2 localisation en frquence de la TB, aprs le poumon
Multifocale (80%): reins, voies urin. et appareil gnital touchs simultan-
ment, mais de faon asymtrique
Peu symptomatique: volue sans fivre, bas bruit, sur plusieurs annes
Cr des stnoses (obstacles), des abcs, dtruit les organes petit
petit strilit et IRC
Homme : pididymite, prostatite dysurie
Femme : la TB est la cause de 10% des strilits dans le monde par :
salpyngite chronique (possible extension pritonale) / endomtrite
(synchies) / lsion cervicale pseudo-K
Diagnostic difficile : leucocyturie sans germes classique, mais assez rare
(30%), culture des urines rarement positive, biopsie
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IU nosocomiale
1re en frquence de toutes les Infect nosocomiales (40%)
Le plus souvent asymptomatique & bnigne (mortalit < 1%)
Situations risque : 1) le sondage joue un rle causal majeur; 2)
endoscopie urologique ; 3) chirurgie urol
La majorit des IUN est asymptomatique
Il nest pas facile de distinguer:
a) souillure et colonisation, b) colonisation et infection
Les germes en cause sont + varis que dans lIU communautaire :
E coli (30-50%), Candida(10%) , Pseudomonas(7) , Klebsiella, Proteus,
Acinetobacter (2%)
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A retenir
1. Lextrme frquence & la prpondrance fminine
2. Les facteurs de risque
3. La classification clinique et pronostique IU basse / haute
4. Les risques en cas de grossesse
5. La CAT, notamment pendant la grossesse
6. Le cas particulier de lenfant
7. Deux problmes proccupants
1. IU nosocomiales et sondes
2. rsistance bactrienne