HIV: en la saliva

RESUMEN
El impacto causado por el SIDA en los profesionales de salud y la presencia del HIV en
diversos fluidos corporales ha estado generando una discusin sobre la posibilidad de
transmisin del virus a travs de la saliva. El manejo frecuente del cirujano dentista
frente a la secrecin salivar exige de este profesional el conocimiento necesario
respecto a esta posible va de transmisin. Al revisar la literatura, describiendo los
puntos clave en lo tocante al asunto, se concluye que, probablemente, la baja
concentracin del virus en la saliva y la presencia de componentes salivares anti-HIV
seran factores responsables por un reducido riesgo de transmisin oral del HIV. Pero,
la existencia de soluciones de continuidad en la mucosa oral crea una va de
contaminacin no debiendo, por lo tanto, esta posibilidad ser descuidada.

Palabras Clave: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida; saliva; transmisin de
enfermedad; enfermedades infectocontagiosas.


ABSTRACT
The AIDS impact over healthcare professionals and the presence of HIV in body fluids
has generated a concern about the possibility of transmission of the virus through the
saliva. Frequent handling of the dental surgeon on salivary secretion demands from
this professional the necessary knowledge in relation to this possible way of
transmission. This review of the literature describes key points regarding this subject,
and some conclusions could be drawn: probably, the low concentration of HIV in saliva
and the presence of anti-HIV salivary components would be responsible factors for a
reduced risk of oral HIV transmission. However, the existence of a portal of entry on
oral mucosa creates a possibility of contamination, which should not be neglected.

Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome; saliva; disease transmission.



INTRODUCCIN
Desde su aparicin al inicio de los 80, el SIDA ha estado provocando varias reacciones
en el panorama odontolgico, ejerciendo gran impacto sobre los profesionales de
salud(1,2). En 2002, segn datos del Ministerio de Salud (3) esta infeccin caus la
muerte de ms de 3 millones de personas en todo el mundo. Se estima que, en ese
ao aproximadamente (5) millones contrajeron el HIV, elevando a 42 millones el
nmero de los que conviven con el virus.

La prevalencia de infeccin del HIV viene aumentando en los pases en desarrollo,
particularmente en grupos menos favorecidos socioeconomicamente y en reas
urbanas(4). Con todo, estudios recientes han estado demostrando un descenso en el
nmero de casos nuevos de SIDA en Europa y en los Estados Unidos5. En Brasil,
ocurrieron 120 mil bitos desde 1980 y entre los aos 1982 y 2000 fueron registrados
unos 200.000 casos de contaminacin por el HIV (6).

El virus del SIDA ya ha sido aislado en varios fluidos corporales, tales como: sangre,
fluido amnitico, orina, leche materna, fluido cerebroespinal, semen, secrecin vaginal,
lgrima y saliva (6,7). A pesar de la identificacin del virus en el fluido salivar, la
transmisin del HIV a travs de ese medio se muestra extremamente rara(8), no
siendo considerada como una ruta de transmisin bien reconocida, salvo los casos de
infeccin resultantes del contacto oro-genital (9) y de la lactancia(10-12).

El bajo riesgo de transmisin del HIV asociado a la atencin odontolgica est bien
documentado(13). No obstante, para el cirujano dentista, el riesgo de transmisin del
SIDA a travs de la secrecin salivar todava permanece como un asunto polmico.

Ser que la saliva puede inhibir la accin del virus o la cavidad oral sera inmune a la
infeccin del HIV? Este trabajo tiene por fin desmitificar dicho tema a travs de la
realizacin de una revisin de la literatura actual, en la que la posibilidad de
transmisin del HIV por la saliva es el asunto abordado.


REVISIN DE LITERATURA
Presencia del HIV en la Saliva
La saliva es una secrecin exocrina, mucoserosa y ligeramente cida, correspondiendo
a una mezcla compleja de fluidos provenientes de las glndulas salivares en asociacin
con el fluido gingivocrevicular(14). En su composicin estn presentes electrlitos,
inmunoglobulinas, protenas, enzimas, mucinas, productos nitrogenados, urea, y
amonio, algunos de los cuales presentan actividad antimicrobiana como factor de
relieve.

En individuos seropositivos para el HIV, tanto el virus como sus anticuerpos pueden
ser encontrados en la saliva bien como en otros fluidos corporales(4). Con todo,
algunas investigaciones demostraron que la identificacin del HIV en la saliva no se
encuentra en la totalidad de los casos, y, cuando ocurre, la carga viral se revela
bastante inferior si comparada a la observada en el plasma sanguneo(15,16).

La deteccin del HIV en la saliva de individuos seropositivos, segn experimento
realizado por Liuzzi et al.(15), fue comprobada en el 96% de las muestras analizadas,
estando este hecho relacionado, principalmente, con individuos portadores de
inmunosupresin severa, con contaje de linfocitos CD4+ inferior a 200 clulas/mm de
sangre. Shugars et al. (17), por su vez, identificaron la presencia del virus en el 56%
de las muestras salivares analizadas y, en algunos casos, estos niveles excedieron los
encontrados en muestras de sangre.

La saliva como medio de transmisin del HIV
Pese a la posibilidad de deteccin del virus en la saliva, la cavidad oral viene siendo
raramente citada como va de transmisin del HIV por individuos infectados, (18-21).
Conforme Rapparini et al.(22), tericamente, el riesgo de transmisin del HIV por la
saliva se muestra prcticamente nulo.

Sin embargo, la posibilidad de difusin del HIV a travs del fluido gingivocrevicular
durante una consulta odontolgica no debe ser descuidada, segn Maticic et al. (21).
Los autores verificaron que este evento puede resultar de su contaminacin por
sangre, proveniente de microlesiones o de la excrecin directa de clulas
mononucleares infectadas por el HIV en el surco gingival. Tal situacin debe tenerse en
cuenta especialmente en individuos portadores del SIDA, en su estadio avanzado, y en
aquellos comprometidos periodontalmente.

Como destacaron Shugars & Wahl(10), linfocitos, macrfagos y clulas de Langerhans
presentes en la cavidad oral pueden actuar como posibles fuentes de infeccin del HIV,
una vez que estn frecuentemente contaminadas con el virus, en individuos
seropositivos. A pesar de no encontrarse frecuentemente estas clulas en la superficie
epitelial (23), su nmero es significantemente aumentado en respuesta a infecciones
orales, como en los casos de enfermedades periodontales (24), adems de los casos
de disminucin en el nmero de linfocitos (25).

Vidmar et al.(26) relataron un nico caso de un individuo que se volvi HIV positivo
despus de haber sido mordido por otro infectado y en fase terminal de la enfermedad.
La alta carga viral del agresor y la presencia de sangre en su saliva, al momento de la
mordida, posiblemente incrementaron el riesgo de transmisin del virus. Otro caso de
posible infeccin del HIV por medio de mordida humana fue descrito por Khajotia & Lee
(27). Existe, por lo tanto, la posibilidad de infeccin a travs de la mordida de un
individuo HIV positivo, desde que est presente solucin de continuidad que permita la
penetracin del virus en el organismo (28).

En este sentido, la exposicin accidental a la saliva de un paciente infectado por el
virus exige la realizacin de procedimientos que objetivan reducir la posibilidad de
transmisin de la enfermedad. Siguiendo recomendaciones del Ministerio de Salud (6),
en los casos en que la integridad de la piel del profesional sea mantenida, los cuidados
locales deben ser inmediatamente iniciados, realizando lavado riguroso del rea
expuesta con agua y jabn. Una solucin antisptica (PVP-yodo o clorexidina) tambin
puede ser utilizada.

Todava, de acuerdo con el Ministerio de Salud (6), cuando exista solucin de
continuidad en la piel del profesional y se constate que el paciente presenta baja carga
viral, no se recomienda la profilaxis para el HIV. No obstante, cuando el contaje de
linfocitos CD4 est bajo, la carga viral elevada, o la enfermedad en estadio avanzado,
debe considerarse la posibilidad de realizacin de la quimioprofilaxis bsica (zidovudina
asociada con lamivudina). sta, debe iniciarse idealmente dentro de una a dos horas
tras el accidente. Un anlisis serolgico anti-HIV del profesional debe realizarse al
momento del accidente y el acompaamiento debe extenderse por un perodo de seis
meses.

Actividad anti-HIV de la saliva
que la infeccin por el HIV-1 pueda instalarse, la primera barrera a ser ultrapasada por
el virus son las membranas mucosas (29,30). Entre los factores que influencian la
susceptibilidad de la mucosa frente a procesos infecciosos estn: mecanismos
inmunolgicos humoral, celular e innato (lactoferrina, SLPI, mucinas, cistatinas); y las
alteraciones linfocito-epiteliales (31).

Algunos componentes salivares presentan el potencial de reduccin de la infectividad
del HIV en hasta un 70-90%, segn estudio realizado por Malamud & Friedman (7).
Rothenberg et al.(5), por su vez, relataron que un gran nmero de mecanismos vienen
siendo propuestos para dilucidar este hecho, entre ellos: ruptura celular, actuacin de
anticuerpos y otros componentes solubles anti-HIV, adems de protenas de elevado
peso molecular. Baron et al.(19) tambin destacaron que la gran especificidad para el
HIV y la hipotonicidad de la saliva pueden inactivar el virus y prevenir su transmisin
oral.

La saliva presenta algunos inhibidores endgenos y no inmunolgicos contra el HIV
(10,32). Entre ellos estn las mucinas (33), que actan agregndose al virus y
formando un complejo de elevado peso molecular que es, posteriormente, eliminado
por el hospedero. Otros factores son las fibronectinas, las defensinas, los pptidos
cclicos y las lactoperoxidasas, todos actuando contra la infeccin por el HIV a travs
de su funcin antimicrobiana.

Particularmente, la saliva de la glndula submandibular contiene protenas de elevado
peso molecular con actividad contra el HIV, incluyendo no slo las mucinas, sino
tambin una aglutinina salivar (32). Crombie et al. (34) verificaron que la
trombospondina, una protena salivar integrante de la matriz extracelular, demostr
una potente actividad anti-HIV, cuyo mecanismo de accin se basa en la interaccin
con sustancias requeridas para la entrada del virus en las clulas-meta.

Mcneely et al.(35) enfatizaron que la ausencia virtual de transmisin del HIV a travs
de la saliva y su actividad antiviral llevaron a la identificacin de la enzima inhibidora
de la proteasa secretada por leucocitos (SLPI) - como uno de los factores responsables
por la actividad inhibitoria. sta acta como un factor de defensa para las clulas
hospederas, en locales frecuentemente expuestos a patgenos en potencial - tracto
respiratorio y cavidad oral.

La SPLI corresponde a una protena de bajo peso molecular, producida en el epitelio
mucoso no ciliado y en las glndulas salivares, pudiendo tambin encontrarse en otras
secreciones mucosas (36). Su actividad antiviral es una consecuencia de la interaccin
con clulas hospederas, dificultando la penetracin del virus en las clulas
susceptibles.

Investigaciones realizadas por Farquhar et al. (37) indicaron que la SLPI est presente
tanto en la saliva como en la leche materna y en las secreciones genitales, y acta
como una barrera natural contra la transmisin del HIV (6). Segn Shine et al.(18), la
SLPI interviene mucho ms en la prevencin de la transmisin y/o infeccin por el HIV
que en los casos de infecciones ya establecidas. Shugars et al. (38) afirmaron que uno
de los probables mecanismos de accin de la SLPI es la inhibicin del proceso de fusin
entre el HIV y la clula-meta, necesario para infectar.

La presencia de anticuerpos salivares especficos contra el HIV, tales como las
inmunoglobulinas IgA, IgG y IgM, para individuos portadores del virus, est bien
documentada en la literatura; pero, en niveles inferiores a los de aquellos encontrados
en la sangre (39,40). Por otro lado, existen pocos estudios que evalen esto,
especficamente en pacientes odontolgicos. En Brasil, tan slo el estudio realizado por
Scully et al.(41) evidenci la prevalencia de la presencia de anticuerpos para el HIV en
pacientes seropositivos atendidos por dentistas.

Mascola et al.(42); Moja et al.(29) sugirieron que la actividad de la inmunoglobulina
IgG para el virus HIV en las secreciones parece actuar de forma importante en la
proteccin contra la transmisin del virus HIV. Conforme Fabien (43), la limitada
actividad de la IgA en la mucosa representa un indicativo de que sta puede no ser
completamente necesaria para garantizar una proteccin contra el HIV. Por su vez, Wu
et al. (44) sugirieron que la IgA desempea un importante papel en la prevencin de la
transmisin del HIV; pero, en los casos de infeccin crnica, esta actividad se
encuentra reducida.

Entre las actividades relacionadas con los anticuerpos IgA e IgG en la prevencin de la
infeccin de las mucosas pueden destacarse: el bloqueo de la unin del virus o clulas
infectadas con las clulas epiteliales, interceptacin del virus durante su trayecto
transepitelial, neutralizacin de los virus en la mucosa y eliminacin de patgenos a
travs de las reacciones de citotoxidad anticuerpo-dependiente mediadas por clulas
(40).

La actividad inmunizadora de algunos anticuerpos presentes en las mucosas, tales
como IgA e IgG, debera considerarse como un componente estratgico en el
desarrollo de vacunas contra el HIV (29,40). Para Shugars et al. (17), los estudios que
vienen siendo realizados acerca de la capacidad inhibitoria de la saliva sobre el HIV
crean posibilidad para el desarrollo de estrategias de elevacin de los niveles de los
factores responsables por esta caracterstica, inclusive en otras mucosas ms
susceptibles a la infeccin.

Tests Salivares
Si por un lado la comprobacin de la presencia del HIV y/o sus anticuerpos en los
fluidos orales despiertan un interrogante sobre el potencial de transmisin del virus por
la saliva, por otro ampla las posibilidades de diagnstico del SIDA. En este sentido,
Del Rio & Izazola-Licea45 relataron la efectividad del test salivar en el diagnstico del
HIV.

Los tests salivares para la deteccin del SIDA presentan algunas ventajas cuando
comparados con tests convencionales, de entre stas: la facilidad de colecta y
transporte, riesgo de infeccin reducido, elevado grado de aceptabilidad por parte de
los pacientes, bajo coste (16,18,46,47), sencillez tcnica, innecesidad de
entrenamiento del equipo (48), mtodo no invasivo, menos dolorido, menos
estresante49 e ideal para utilizacin en ambientes sin estructura especfica para
atencin clnica (17).

Adems, la posibilidad de realizacin de un test menos invasivo para diagnosticar el
HIV, a travs de muestras de saliva, puede venir a aumentar la aceptabilidad de los
pacientes a los tests, resultando, consecuentemente, en un mayor nmero de
individuos sometindose al mismo (50). En grupos de individuos como nios(as) y
usuarios de drogas inyectables (46,48), personas obesas o hemoflicas (51), el empleo
de tests salivares sera especialmente ventajoso, pues anulara la necesidad de
puncin venosa.


DISCUSIN
A pesar de, en la prctica, no considerarse la saliva como un medio importante de
propagacin del HIV (2,5), an cuando sangre infectado y exudato estn presentes
(18-20), y del bajo riesgo de transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana
asociado a la atencin odontolgica venir siendo bien documentado a lo largo de los
aos (10,13), el Ministerio de Salud opta por considerarla un lquido biolgico con
riesgo de transmisin ocupacional de este virus en ambientes odontolgicos (22).
Hecho que tambin fue enfatizado por Vidmar et al.(26), al destacar que la transmisin
del HIV a travs de la saliva se muestra biolgicamente posible, pese a no haber una
comprobacin de este suceso.

Quizs, la baja concentracin del HIV en la saliva no sea la principal explicacin para el
bajo riesgo de infeccin (11,15,16), otra razn podra ser la inhibicin del virus por
componentes encontrados en las secreciones salivares (52). Por otro lado, ya se ha
constatado que la presencia del HIV en el fluido gingivocrevicular no debe ser
descuidada (21). Investigaciones realizadas por Khajotia & Lee (27); Pretty et al. (28)
reafirmaron la posibilidad de transmisin del HIV a travs de la saliva de un paciente
seropositivo, desde que est presente una puerta de entrada para el virus, como en el
caso de injurias con instrumentos perforo-cortantes (13).

A pesar de toda discusin acerca del potencial infectante de la saliva, hasta hoy no
existen casos notificados confirmados de transmisin del virus del SIDA por el fluido
salivar en Brasil (6). Con todo, pueden encontrarse algunos relatos, a nivel mundial,
acerca de la seroconversin positiva de individuos previamente libres de infeccin,
despus de haber sido mordidos por portadores de la enfermedad (26-28).

Aunque el contacto con la piel ntegra usualmente no sea considerado como un riesgo
para la transmisin del HIV, cuando la exposicin acontezca por un perodo prolongado
o la superficie de la piel expuesta sea extensa, hay la necesidad de discusin individual
para evaluacin de la necesidad o no de quimioprofilaxis y acompaamiento. En estos
casos, la indicacin del uso de antiretrovirales debe basarse en una evaluacin
criteriosa del riesgo de transmisin del HIV, en funcin del tipo de accidente ocurrido y
de la toxicidad de estas medicinas (6).

Si por un lado el contacto casual de la saliva todava permanece como un factor de
riesgo insignificante para la contaminacin (5,10), el intercurso oro-genital viene
adquiriendo importancia entre las posibles vas de transmisin del HIV (5,9,53,54).
Controversias pueden evidenciarse al compararse las publicaciones que tratan de este
asunto.

Mientras investigaciones realizadas por Scully & Porter (8) argumentan que datos
epidemiolgicos sostienen la hiptesis de que la transmisin oro-genital del HIV es
factible, pero con riesgos mnimos, Baba et al.(53) verificaron a travs de estudios con
monos adultos, que la dosis mnima de virus necesaria para promover la infeccin tras
la exposicin oral fue 6000 veces menor que la dosis infectante despus del intercurso
anal. Cohen et al. (11) aadieron que no se debe desconsiderar el potencial de
transmisin del HIV a travs de la prctica del sexo oral, una vez que algunos casos
vienen siendo relatados en la literatura.

actividad anti-HIV de la saliva viene siendo intensamente investigada. Algunos
estudios mencionan, inclusive, que los componentes salivares tienen un potencial de
reduccin de la infectividad del virus de un 70-90% (7). Entre los mecanismos que
intentan explicar este hecho estn: procesos inmunolgicos, procesos celulares y
capacidad innata de este fluido corpreo (5,19,20,31).

La saliva es rica en protenas que inhiben la infeccin por el HIV (5,20,32,35,36), de
entre ellas se puede mencionar la enzima inhibidora de la proteasa secretada por
leucocitos, que representa una barrera natural en la transmisin de este virus
(5,6,20,32,35-37). Algunos autores la consideran como principal componente anti-HIV
de las secreciones orales en las fases iniciales del ciclo de vida viral (10,18, 35,38).

Otros factores que tambin inciden en el mecanismo inhibitorio son los anticuerpos
especficos contra el virus (7,29,39,40,42,44,51), las mucinas y la trombospondina
(20,34). Adems de las protenas de elevado peso molecular, molculas menores o
solubles estn implicadas en la actividad inhibitoria contra el HIV en la saliva (8).
Tambin, la hipotonicidad salivar, al provocar la lisis celular, representa un obstculo
(6). Asimismo, hay que poner de relieve el papel del tejido epitelial como barrera fsica
a la penetracin de microorganismos en general (10,29,30).

Entre las inmunoglobulinas con comprobada actividad anti-HIV, presentes en la saliva,
la IgG, al parecer, ejerce el papel ms importante (29,42,43). En contraposicin, Wu
et al.(44) enfatizaron la importancia de la IgA en la prevencin de la transmisin del
HIV.

Como qued evidenciado, en individuos seropositivos para el HIV, tanto el virus como
sus anticuerpos pueden encontrarse en la saliva, as como en otros fluidos corporales
(15,17,48). De esa manera, se hace posible la utilizacin de muestras de saliva en el
diagnstico del SIDA. Entre las principales ventajas de esta alternativa diagnstica
estn la reduccin del riesgo de infeccin para los profesionales involucrados, su bajo
costo (16,18,46,47) y el elevado grado de aceptabilidad por parte de los pacientes
(49). Al presentarse como mtodo no invasivo, menos dolorido y menos estresante, la
aplicacin del test salivar puede alcanzar un mayor nmero de individuos (50), lo que
llevara, consecuentemente, a una posibilidad de deteccin precoz de la enfermedad.


CONSIDERACIONES FINALES
Frente a la polmica existente acerca del real potencial infectante de la saliva en lo
tocante al HIV, se puede constatar que la presencia del HIV y de sus anticuerpos en la
saliva est bien fundamentada, pese a que su concentracin en la misma sea
generalmente inferior a la encontrada en otros fluidos corpreos. Probablemente, esta
baja concentracin del virus en la saliva aliada a la presencia de componentes salivares
anti-HIV, entre los cuales se sobresale la SLPI, son los factores responsables por el
reducido riesgo de transmisin oral del HIV. En este sentido, el mecanismo de
inhibicin de la saliva frente al HIV debera ser mejor estudiado con el intuito de
estimularse la utilizacin de esta actividad inhibitoria en otras mucosas del organismo,
ms susceptibles a la infeccin. Con todo, debemos tener en cuenta que a pesar del
riesgo reducido de transmisin del HIV por la saliva, la existencia de puertas de
entrada crea la posibilidad de contaminacin, no debiendo sta ser descuidada.