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Puntos clave
Los clculos ms frecuentes en los pases occiden-
tales son los de colesterol o mixtos (75%), de ma-
yor incidencia en mujeres.
El sntoma caracterstico de la litiasis biliar es el dolor.
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la pro-
bable existencia de complicaciones requiere de eco-
grafa urgente y la valoracin por ciruga o digestivo.
La ecografa abdominal es el procedimiento diag-
nstico de eleccin por su alta sensibilidad y espe-
cicidad del 95%, adems de su bajo coste.
El tratamiento denitivo de la colelitiasis sintom-
tica es la colecistectoma, puesto que elimina la li-
tiasis y evita la recurrencia.
Concepto
La litiasis biliar es una enfermedad frecuente, siendo su
prevalencia mayor en mujeres (2:1) sobre todo a partir de
los 65 aos
1-3
.
En la mayora de los casos se trata de clculos de coleste-
rol que suelen pasar desapercibidos al ser asintomticos,
pues suele tratarse de un proceso benigno con escasa
morbilidad a largo plazo.
El sntoma caracterstico de la litiasis biliar es el dolor in-
tenso, de horas de evolucin, localizado en el hipocondrio
derecho, y que puede irradiarse al epigastrio o la espalda,
a veces acompaado de nuseas, vmitos, o ambos.
La dispepsia biliar que con frecuencia suele aparecer en es-
tos pacientes (intolerancia a las grasas, atulencia, diges-
tiones pesadas, etc.) no es especca de este proceso y su
desaparicin tras la colecistectoma no est asegurada
1
.
Litiasis biliar
Susana Daz Herranz
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
Mara del Carmen Garca Cceres
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.
A propsito de un caso
Caso clnico
Mujer de 40 aos de edad, obesa, sin otros anteceden-
tes personales de inters, que acude a la consulta de
urgencias de su centro de salud por dolor de inicio s-
bito, localizado a nivel subescapular derecho, de unas 4
horas de evolucin, que se irradia a epigastrio e hipo-
condrio derecho, con nuseas y vmito de carcter bi-
lioso. No reere acolia ni coluria. En la exploracin des-
taca dolor a la palpacin en hipocondrio derecho, sin
otros hallazgos de inters. Se canaliza una va venosa
perifrica y se administran 2 g de metamizol + 10 g de
metroclopramida, pero el dolor no cede y posterior-
mente se administran 100 mg de meperidina. Tras la
mejora del dolor, se le da el alta a domicilio, con anal-
gesia y cita para su mdico de Atencin Primaria (AP)
con diagnstico de clico biliar simple.
A las 48 horas, acude de nuevo a la consulta porque el
dolor se intensica, no cede con la analgesia pautada, y
la paciente es derivada al hospital, donde a su llegada
presenta ebre de 37,8
o
C, taquicardia a 115 lpm y normo-
tensin; en la exploracin maniesta dolor a la palpacin
en el hipocondrio derecho con signo de Murphy positivo.
Se solicita analtica, que muestra leucocitosis sin neu-
trolia, bioqumica con enzimas hepticas y niveles de
bilirrubina normales, orina normal, electrocardiograma
(ECG) normal, radiografa de trax y abdomen norma-
les. Ante la sospecha de clico biliar complicado, se so-
licita ecografa de abdomen (gura 1), que muestra ve-
scula distendida con moderado engrosamiento difuso
de la pared (4 mm), edematosa con doble contorno, con
barro biliar en la vescula y al menos un clculo de 1 cm
en el conducto cstico y signo de Murphy ecogrco po-
sitivo. Ante la sospecha de colecistitis aguda, la pacien-
te es valorada por el cirujano de guardia, que realiza una
colecistectoma de urgencia. La paciente es dada de alta
a las 72 horas sin complicaciones.
Ecografa abdominal
FIGURA 1
Corte transversal donde se aprecia la vescula con barro biliar y lquido
perivesicular
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Etiopatogenia
Los clculos ms frecuentes en los habitantes de los pa-
ses occidentales son los de colesterol o mixtos (75%), de
mayor incidencia en mujeres, aunque existen variaciones
en funcin de la regin y la raza. La historia familiar, la
obesidad o la prdida ponderal rpida por dietas hipoca-
lricas son factores de riesgo
3,4
(tabla 1). Entre otros fac-
tores, tambin cabe incluir el tratamiento hipolipemiante
(bratos), las gestaciones previas, el by-pass yeyunoileal
o los tratamientos estrognicos.
Los clculos pigmentarios, formados por sales clcicas de
bilirrubina (que pueden ser clculos negros donde la bilirru-
bina est en forma polimerizada y son de aspecto amorfo o
bien son clculos ocres de forma laminada con mayor can-
tidad de colesterol), suponen un 25%, y su frecuencia au-
menta con la edad. Aparecen en relacin con enfermedades
hemolticas, alcoholismo crnico, cirrosis y en ancianos
3,4
.
Criterios diagnsticos. Clico heptico
frente a sospecha de colecistitis. Qu
seales de alerta deben tenerse en cuenta
en el diagnstico diferencial?
El sntoma caracterstico principal es el dolor, no estricta-
mente clico, sino en oleadas, que suele durar horas,
localizado en el hipocondrio derecho y que en ocasiones
se irradia a la espalda, al epigastrio y, a veces, al mesogas-
trio, acompaado o no, de nuseas y vmitos.
En la exploracin, el paciente est afebril (la ebre sera
sugestiva de colecistitis aguda o colangitis), no presenta
ictericia aunque a veces puede ser sutil y debe descartar-
se un clico biliar complicado, si se acompaa de acolia
y coluria. En el abdomen se detecta, a la palpacin, dolor
e incluso defensa voluntaria a nivel del hipocondrio de-
recho
3,4,6
.
En la colecistitis aguda el paciente reere antecedentes de
clico heptico en el 75% de los casos, con dolor de simi-
lares caractersticas, pero en la exploracin el pacien-
te est febril, pudiendo encontrarse ictericia (10%) por
coledocolitiasis asociada o compresin de la va biliar
(sndrome de Mirizzi), signos de peritonismo con signo de
Murphy positivo
1,2
.
El signo de Murphy en un hallazgo relativamente espec-
co de las colecistitis agudas, durante la palpacin en la re-
gin subcostal derecha se genera dolor; se reconoce al
acercar la mano del examinador a la vescula inamada.
Las complicaciones asociadas a la litiasis biliar son: pan-
creatitis agudas, coledocolitiasis, colecistitis aguda, fs-
tula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, leo bi-
liar y ms raramente, neoplasia de vescula.
Hay que diferenciar el clico biliar de otros procesos del
abdomen superior, como son: un brote ulceroso, perfora-
cin encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis
derecha o patologa de origen heptico (tumores, hepati-
tis, quiste hidatdico, entre otras)
4
.
Hay que tener en cuenta, adems, procesos de origen to-
rcico, como el espasmo esofgico, hernia de hiato, coro-
nariopata, neumonas del lbulo inferior derecho, derra-
me pleural o infarto pulmonar.
Se debe considerar tambin la patologa que se origina en
el raquis dorsolumbar y la dispepsia funcional.
Qu exploraciones complementarias
es necesario realizar?
En el clico biliar simple (de corta evolucin y que cede
con analgesia o espontneamente) no existen alteracio-
nes analticas y el estudio radiogrco simple es poco de-
mostrativo en el diagnstico de colelitiasis (su visualiza-
cin es la excepcin).
Caractersticas de los clculos biliares
Tipos Colesterol puros/mixtos Pigmentarios negros Pigmentarios pardos
Predominio geogrco Pases desarrollados Mundial Oriente
Origen Vesicular Vesicular Vesicular y VBP
Condiciones
asociadas
Obesidad
Embarazos
Historia familiar
Rpida prdida peso
Diabetes
Hipertrigliceridemia
Nutricin parenteral total
THS
Bajo nivel de HDL
Hiperhemlisis primaria o adquirida
Abuso de alcohol
Cirrosis
Caquexia en ancianos
Estasis biliar
Infeccin biliar
Radiopacidad 50% aprox. 50% aprox. No
Recurrencia tras ciruga Posible No Frecuente
HDL: lipoprotenas de alta densidad; THS: terapia hormonal sustitutiva; VBP: va biliar principal.
TABLA 1
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Se solicitarn pruebas complementarias en el caso de c-
lico biliar complicado, ante la sospecha de colelitiasis
complicada, sospecha de complicaciones o en el clico bi-
liar atpico
1,2
.
Las pruebas de laboratorio (grado de recomendacin B)
que se deben solicitar son las siguientes:
Hemograma, que suele ser normal; la leucocitosis o la
neutrolia es un dato inespecco que sugiere proceso
inamatorio. En ocasiones, los pacientes con clculos
pigmentados presentan anemia crnica con datos de
hemlisis. La anemia aguda por hemorragia digestiva,
ictericia y antecedentes de traumatismo abdominal su-
giere hemolia.
Bioqumica bsica, con enzimas hepticas, que suelen
ser normales.
Sedimento de orina para excluir otras causas de dolor
abdominal.
Amilasemia/amilasuria. Se da una elevacin discreta
en la colecistitis aguda y otras causas de dolor abdomi-
nal y, si la elevacin es importante, es sugestiva de
pancreatitis aguda.
Test de gestacin para descartar que la causa sea de
origen ginecolgico-obsttrico.
En cuanto a las pruebas de imagen:
Radiografa simple de abdomen, evidencia clculos en
un 10-15% de los casos y, ms rara vez, la presencia de
aerobilia (por fstula biliodigestiva en el leo biliar);
tambin puede detectar la vescula de porcelana por la
calcicacin de las paredes vesiculares, pero debe soli-
citarse como mtodo de exclusin de otros diagns-
ticos (clculos uretrales, hepatomegalia, lesiones de
raquis dorsal, entre otras).
Radiografa de trax, puede ser de utilidad para des-
cartar neumona o derrame pleural, que a veces aparece
en pacientes con pancreatitis, o tambin para ver un
neumoperitoneo.
Electrocardiograma, se debe realizar para descartar un
dolor de origen cardaco, as como en los casos compli-
cados que requieran ciruga urgente.
Ecografa abdominal, es el procedimiento diagnstico
de eleccin por su alta sensibilidad y especicidad del
95%, adems de su bajo coste
5
.
Es muy til para la deteccin de clculos en la vescula
pero menos cuando estn localizados en el coldoco.
No est indicada de urgencia para el clico biliar simple
a menos que coexistan signos clnicos como ebre, ic-
tericia o un intenso dolor que no cede con analgsicos.
Se considera de gran valor diagnstico para la colecis-
titis aguda (grado de recomendacin A), aunque no
existen signos especcos de colecistitis. La presencia
de lquido pericolecstico, en ausencia de ascitis, y el
engrosamiento de la pared de la vescula de ms de
4 mm (sin hipoalbuminemia) son sugestivo de colecis-
titis aguda
5
.
Tambin es til para detectar otras causas de dolor abdo-
minal, como clculos uretrales, abscesos hepticos o tu-
mores, entre otros.
Gammagrafa de las vas biliares con derivados del
cido iminodiactico marcados con 99mTc, la tcnica
de referencia para el diagnstico de colecistitis aguda,
aunque no suele realizarse de forma habitual.
Tomografa computarizada, la prueba de mayor coste y
menor disponibilidad.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(grado de recomendacin B), el mtodo diagnstico
denitivo, adems de teraputico.
Colecistografa oral, es en la actualidad una tcnica
poco utilizada cuya indicacin principal es valorar la
funcin vesicular antes de proceder al tratamiento di-
solutivo o la litotricia
2-4
.
Posibilidades e indicaciones
de tratamiento (analgsico y quirrgico)
El clico biliar simple, no complicado, es de duracin limi-
tada y no requiere ingreso hospitalario. Cuando se mani-
esta de forma atpica, su evolucin es corta (, 6 horas),
existe poca afectacin del estado general y en la explora-
cin del abdomen no aparecen signos de irritacin perito-
neal. Como tratamiento se administra analgsico por va
intramuscular (i.m.), de eleccin el metamizol magnsico
(ampollas de 2 g), y de segunda lnea o de rescate la me-
peridina en dosis de 50 mg por va subcutnea (s.c.)/i.m.
4,7
.
Si la clnica es atpica, el paciente debe permanecer en el
rea de observacin con una va perifrica y se iniciarn
estudios analticos y radiolgicos con la nalidad de des-
cartar otras causas de dolor abdominal o torcico. Si las
pruebas complementarias son normales y la exploracin
no revela datos de irritacin peritoneal, se puede admi-
nistrar analgesia por va intravenosa (i.v.) con metamizol
magnsico en dosis de 2 g cada 8 horas y de segunda lnea
meperidina en dosis de 100 mg cada 4-6 horas
4,7
.
La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable
existencia de complicaciones requiere la realizacin de
una ecografa urgente y la valoracin por ciruga, digesti-
vo, o ambos.
Los signos de alerta son: dolor abdominal de ms de
6 horas de evolucin; ictericia, coluria, ebre; defensa
muscular involuntaria o Murphy positivo; leucocitosis,
neutrolia, o ambas, e hiperamilasemia
2
.
La aspiracin con sonda nasogstrica continua solo se
realizar en caso de vmitos prolongados, frecuentes o
leo. Los antiemticos se administrarn en caso de sensa-
cin nauseosa o vmitos escasos (metoclopramida en
dosis de 10 mg i.v. cada 8 horas).
La reposicin de lquidos e iones se realizar en funcin de
la situacin hemodinmica de cada paciente.
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La colelitiasis asintomtica no debe ser tratada, salvo de-
terminadas circunstancias (vescula de porcelana o en
caso de laparotoma por otras causas); a veces puede
considerarse en pacientes diabticos. Asimismo, pue-
de plantearse el tratamiento disolutivo oral en determi-
nados casos que renan los criterios ideales de ecacia
4,6
.
El tratamiento denitivo de la colelitiasis sintomtica es
la colecistectoma, puesto que elimina la litiasis y evita la
recurrencia. Actualmente la tcnica de eleccin es la cole-
cistectoma laparoscpica porque ofrece la mejor relacin
coste-efectividad
6
.
El tratamiento disolutivo con cidos biliares queda reser-
vado para pacientes con elevado riesgo quirrgico o que
rechazan la colecistectoma y en algunos casos oligosin-
tomticos cuando los clculos son inferiores a 10 mm, con
tasas de resolucin del 50% y de recidiva de alrededor del
10% anual
4,6
.
La litotricia extracorprea combinada con el tratamiento
oral es una alternativa que se debe considerar en algunos
pacientes con elevado riesgo quirrgico; con una media de
xito a los 12 meses en torno al 60%.
Indicaciones de derivacin
El clico biliar simple puede ser tratado en la consulta de
AP (gura 2 de la pgina anterior), mientras que si pre-
senta signos de alarma (dolor abdominal de ms de 6 ho-
ras de evolucin, ictericia, ebre, etc.) debe ser derivado a
urgencias de hospital para descartar posibles complica-
ciones, como la sospecha de colecistitis aguda (gura 3).
En funcin del estado hemodinmico del paciente, se
proceder, en primer lugar, a su estabilizacin previa al
traslado secundario en una unidad medicalizada
2,6
.
En el clico biliar simple con buena respuesta, el paciente
ser dado de alta y remitido a su mdico de AP con la re-
comendacin de realizar un estudio ecogrco.
Los pacientes afectados por un clico biliar no complicado
con mal control del dolor o con clnica atpica ingresarn
en el rea de observacin de urgencias para control sinto-
mtico y evolutivo.
Aquellos con colecistitis ingresarn a cargo del servicio de
ciruga.
Los pacientes con colangitis precisan ingreso hospitala-
rio. Sin datos de alteraciones hemodinmicas, ingresarn
No
No
FIGURA 2
Manejo extrahospitalario del clico biliar/colecistitis
CONSULTA
Constantes vitales
Exploracin fsica
Signos hipoperfusin,
hipotensin
Anamnesis
Signos de alerta?
Anamnesis
Exploracin fsica
Reanimacin
Derivacin al hospital en
transporte medicalizado
Sospecha colecistitis
S
S
Traslado hospital
Control por
Atencin Primaria
Mejora
Dieta absoluta
Va venosa perifrica
Fluidoterapia asociada a las caractersticas del paciente
Analgesia: meperidina 100 mg i.v. o metamizol 2 g i.v.
Metoclopramida i.v. y sonda nasogstrica, si hay vmitos incoercibles o leo paraltico
S No
i.v.: intravenoso.
Observacin
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en el servicio de digestivo. Con datos de sepsis grave/
shock, sern valorados por la unidad de cuidados intensi-
vos (UCI) y por el servicio de ciruga
6
.
Lectura recomendada
Rancao Domnguez B, Gonzlez Merayo M, Pelez Bujan C. Patologa
urgente de la va biliar. En: Vzquez-Lima MJ, Casal Codesido JR. Gua
de actuacin en Urgencias. 3.
a
ed. A Corua: Ofelmaga S.L. 2007. pp.
196-9. Disponible en: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/
urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf
Pginas web recomendadas
http://www.sterra.com/salud/2dietas/dietaBiliar.asp
http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_
protocolo=6
Bibliografa
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Julin Jimnez A, ed. Manual de protocolos y actuacin en urgen-
cias. Complejo Hospitalario de Toledo. 3.
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ed; 2010. pp. 448-52.
2. Garca Bermejo P, Mnguez Platero J, Tarras Gmez ML, Bosch Pu-
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gencias y atencin continuada de la semFYC. 2.
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3. Naranjo Rodrguez A, Rodrguez Guerrero JM, de Dios de Vega
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Idepsa. Madrid. 1996; 520-7.
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dico-Quirrgicas de Aparato Digestivo. EMISA 1995. pp. 171-81.
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1989. pp. 148-65.
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dynet.com
7. Montoro M. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de
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gencias. Conceptos y prctica clnica. 5.
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ed, 2003. Elsevier Espaa.
9. Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections. A guide to drug
treatment. Drugs. 1999;57:81-91.
FIGURA 3
Manejo extrahospitalario del clico biliar/colecistitis aguda
CONSULTA CRIBADO
Constantes vitales
Exploracin mnima
Hipoperfusin/hipotensin
Signos de gravedad?
Reanimacin Observacin Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Rx trax/abdomen
Dieta absoluta
Oxigenoterapia si satO
2
, 95%
Control constante/monitorizacin
Control de diuresis sonda vesical
Si vmitos: metroclopramida/sonda nasogstrica
Fluidoterapia segn el estado hemodinmico
Analgesia
Correccin metablica
Mejora
Alta
Control por
Atencin Primaria
No mejora/sospecha colecistitis
Eco abdominal No litisica Litisica
Valoracin por Ciruga Valoracin por Digestivo
S No
Rx: radiografa; SatO2: saturacin de oxgeno.
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