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Journal de Chirurgie Viscrale (2014) 151, 3142

Disponible en ligne sur


ScienceDirect
www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Approche chirurgicale de lincontinence
anale de ladulte

Surgical approaches to anal incontinence in the adult


G. Meurette

, E. Duchalais, P.-A. Lehur


Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne, institut des maladies de lappareil digestif,
CHU Htel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
Disponible sur Internet le 28 janvier 2014
MOTS CLS
Incontinence anale ;
Sphinctrorraphie ;
Neurostimulation
sacre ;
Sphincter articiel ;
Irrigation colique ;
Injections
intra-sphinctriennes
Rsum Le traitement chirurgical de lincontinence anale sadresse aux patients en chec du
traitement mdical. La rparation sphinctrienne est adapte en cas de rupture du sphincter
externe systmatise. Depuis les annes 2000, la stimulation des racines sacres est une solution
scientiquement valide lorsque aucune rparation ne peut tre propose et plus rcemment
est propose en alternative la rparation sphinctrienne. Les mthodes de substitutions
sphinctriennes comme les sphincters articiels sont encore en cours dvaluation. La gracilo-
plastie, plus complique et morbide, voit diminuer ses indications. Les procds dinjections
intra-sphinctriennes, peu risqus se dveloppent, avec des rsultats prliminaires encoura-
geants mais qui doivent tre conrms notamment dans le moyen/long terme. Les irrigations
antrogrades par ccostomie (procd de Malone) peuvent tre une alternative la stomie,
chez des patients bien duqus aux lavements. La stomie reste une solution de dernier recours.
2014 Publi par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS
Anal incontinence;
Sphincterorraphy;
Sacral
neurostimulation;
Articial sphincter;
Antegrade colonic
enema;
Summary Surgical treatment of anal incontinence is indicated only for patients who have
failed medical treatment. Sphincterorraphy is suitable in case of external sphincter rupture.
In the last decade, sacral nerve stimulation has proven to be a scientically validated solution
when no sphincter lesion has been identied and more recently has also been proposed as an
alternative in cases of limited sphincter defect. Anal reconstruction using articial sphincters
is still under evaluation while indications for dynamic graciloplasty are decreasing due to its
complexity and high morbidity. Less risky techniques involving intrasphincteric injections are
being developed, with encouraging preliminary results that need to be conrmed especially in
the medium and long-term. Antegrade colonic enemas instilled via cecostomy (Malone) can be
DOI de larticle original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.12.011.

Ne pas utiliser, pour citation, la rfrence franc aise de cet article, mais celle de larticle original paru dans le Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : guillaume.meurette@chu-nantes.fr (G. Meurette).
1878-786X/$ see front matter 2014 Publi par Elsevier Masson SAS.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.11.003
32 G. Meurette et al.
Intrasphincteric
injection
an alternative to permanent stoma in patients who are well instructed in the techniques of
colonic lavage. Stomal diversion is a solution of last resort.
2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction
Lincontinence anale (IA) est une affection qui altre de
fac on importante la qualit de vie. Depuis 20 ans, les solu-
tions thrapeutiques se sont multiplies et, sil nexiste pas
encore de traitement miraculeux , une amlioration signi-
cative du handicap est possible chez quasiment tous les
patients, mme gs. Sous le terme dIA, on peut distin-
guer 2 principales situations : dune part, lincontinence par
dfaut de retenue (insufsance sphinctrienne), et dautre
part, lincontinence lie une anomalie de la compliance
rectale. Parmi les incontinences par insufsance sphinc-
trienne, on peut rpertorier le traumatisme sphinctrien
(dorigine traumatique, obsttricale ou postopratoire) ;
lIA sphincter non rompu (situation frquente, principa-
lement lie lge, avec une altration de la trophicit
musculaire et/ou de la commande nerveuse) ; et plus
rarement lIA sintgrant dans le cadre des squelles de
malformations. Concernant les incontinences par anoma-
lie de compliance rectale, on peut distinguer les causes de
constipation terminale, comme les troubles de la statique
rectale, le fcalome, le mgarectum, les rectites inamma-
toires ou radiques, mais aussi les squelles aprs rsection
du rectum. Cette classication permet dorienter la prise en
charge des patients mme si plusieurs mcanismes peuvent
tre impliqus dans la survenue de lIA. Ainsi, trouble de
la statique rectale et insufsance sphinctrienne peuvent
tre associs dans la survenue dune IA. Nous focaliserons la
suite du propos sur la prise en charge de lIA par insufsance
sphinctrienne.
Quelle que soit la situation, il faut dabord liminer
toute affection noplasique avant denvisager la prise en
charge. Une fois carte cette situation, le traitement
repose dabord sur les mdicaments freinateurs du transit,
la gestion dittique et la rducation. Ce trpied mdical
constitue la base de la prise en charge initiale du patient
incontinent, avec un succs certain, puisque cette prise en
charge mdicale optimise permet damliorer le confort
des patients sans ncessit de poursuivre plus avant les
investigations et les gestes agressifs dans prs dun cas sur
deux [1].
Cest lorsque le traitement mdical nest pas sufsant
pour permettre une vie confortable, que lon peut pro-
poser au patient une prise en charge plus invasive. Le
recours la chirurgie devient alors une option raisonnable.
Avant dentreprendre ce traitement opratoire, certains
examens complmentaires sont indispensables. Manomtrie
ano-rectale et chographie endo-anale (EEA) sont raliss
de premire intention. Les explorations lectrophysiolo-
giques et la dfcographie dynamique (ou dfco-IRM)
doivent tre effectues en seconde intention, en cas de
signe dappel lors de lexamen clinique (neuropathie ou
trouble de la statique rectale).
Aprs quelques chiffres sur lIA en gnral, nous dcri-
vons successivement dans cette mise au point les diffrentes
approches opratoires ciblant le sphincter, valides ou
encore en valuation, les paramtres qui aident au choix de
la/des meilleure(s) option(s), puis les perspectives davenir.
Lincontinence anale (IA) et la chirurgie
en quelques chiffres
Les tudes pidmiologiques rcentes montrent que lIA
de ladulte est une affection frquente : dans une tude
rcente mene dans la population franc aise, la prvalence
dans la population de plus de 18 ans dune IA tait de
5 % (score de Wexner > 5 ce qui correspond au moins une
fuite de gaz par jour) ; dans cette mme tude, une incon-
tinence svre (score de Wexner > 10 avec des fuites de
selles pluri-hebdomadaires) tait retrouve chez 0,8 % des
personnes interroges [2]. En extrapolant lensemble de
la population franc aise, ce sont environ 500 000 personnes
qui souffriraient dincontinence svre ! Ces chiffres sont
retrouvs de fac on assez constante dans la plupart des
pays, avec un retard au diagnostic de plusieurs annes
dans 90 % des cas [1]. Concernant la prise en charge chi-
rurgicale : environ 500 sphincters articiels ont t poss
en France depuis 1987 pour cette indication. Pour lanne
2012, 24 interventions pour mise en place de sphincters
articiels ont t dclares [3]. Le nombre de neurostimu-
lations sacres faites en France pour cette indication est
de 2000 environ (source Medtronic

, donnes non publies)


et pourtant cette technique est de description plus rcente
(1995). On ne dispose en revanche pas de statistiques pr-
cises sur la frquence des stomies confectionnes pour
incontinence, mais elle doit tre faible au regard de la fr-
quence de la pathologie.
Trouble de la statique pelvienne et
incontinence anale (IA)
Les mcanismes en cause dans la survenue de lIA sont
souvent multiples, impliquant des divers degrs une insuf-
sance sphinctrienne et un trouble anatomique et/ou
fonctionnel du rectum et plus globalement de la statique
pelvienne. En pratique, la prsence dun trouble de la sta-
tique pelvienne dans la prise en charge dune IA fait proposer
une correction premire de la statique avant de cibler
lappareil sphinctrien. Cette stratgie na pas fait lobjet
dvaluations randomises, mais elle repose sur 2 constats.
Dune part, il existe une amlioration de la continence
anale chez beaucoup de patients oprs dune correction de
la statique rectale. Les sries de la littrature rapportent
une amlioration dans 50 100 % des cas aprs rectopexie
pour prolapsus total extrioris du rectum et/ou procidence
interne de haut grade [4,5]. De surcrot, mme en cas
dapproche prinale (intervention dAltemeier), il semble
que la continence puisse tre meilleure aprs correction du
prolapsus malgr la rsection du rectum [6].
Dautre part, les diffrentes interventions ciblant
lappareil sphinctrien senvisagent au mieux dans des
conditions anatomiques propices, cest--dire en labsence
dun trouble de la statique pelvienne sous-jacent (qui
peut tre responsable dune constipation terminale) gnant
lacte opratoire, mais aussi ses suites. dfaut de disposer
Approche chirurgicale de lincontinence anale de ladulte 33
de facteurs pronostiques en propratoire, il apparat donc
consensuel de dbuter la prise en charge dune IA par la cor-
rection du trouble de la statique pelvienne lorsquil existe.
Les diffrentes approches opratoires de la statique
pelvienne comprennent la voie abdominale laparoscopique
(rectopexie ventrale) de plus en plus rpandue et les
approches prinales. Les diffrentes voies dabord ne
seront pas dtailles dans cet article.
Les diffrentes approches chirurgicales de
lincontinence anale (IA)
La rparation sphinctrienne
(sphinctrorraphie)
Cette technique sadresse aux ruptures sphinctriennes
localises dont lidentication est permise par lexamen cli-
nique et lEEA. Les causes de ces ruptures sphinctriennes
peuvent tre une dchirure obsttricale, les squelles de
chirurgie ano-prineale (stules), les traumatismes acciden-
tels (accidents de la voie publique, empalement, svices
sexuels). Le sige de la rupture varie en fonction de
ltiologie et guide le geste opratoire (Fig. 1).
Technique opratoire : lexemple de la dchirure
post-obsttricale est le plus dmonstratif
Une incision cutane est effectue sur la fourchette vulvaire
en zone cicatricielle, puis la plaie est approfondie pour spa-
rer sur 4 6 cm, deux lambeaux : lun antrieur vaginal et
lautre postrieur ano-rectal. La cicatrice sphinctrienne,
blanchtre et sclreuse, est repre et libre. On la suit
latralement pour retrouver des extrmits musculaires,
toujours proches de lanoderme, quon dgage progressive-
ment. Il faut dgager le sphincter dans toute son paisseur.
Cette libration doit tre sufsante pour permettre une
suture correcte de ses extrmits (Fig. 2). La cicatrice
breuse peut tre sectionne ou bien servir elle-mme la
suture en paletot. Avant la rparation sphinctrienne pro-
prement dite, les deux faisceaux des lvateurs de lanus,
saisis trs en arrire par deux pinces dans les angles de
lincision, sont rapprochs par deux points, en prenant garde
les placer trs en arrire pour ne pas trop rtrcir lorice
Figure 1. Exemples dincontinence anale (IA) par rupture sphinc-
trienne : en situation post-obsttricale, avec dchirure prinale
source dune rupture antrieure (A, che) ; en situation post-
traumatique aprs accident de la voie publique avec une rupture
complte du sphincter externe sa partie droite (B, che).
vulvaire et le vagin. Ce geste corrige un diastasis lvato-
rien frquent dans les squelles obsttricales et participe
lallongement du canal anal [7,8]. La reconstitution de
lanneau sphinctrien permet de reformer la zone cutane
sensible du canal anal et la ligne pectine. En cas de suture
muqueuse longue, il est sans doute prudent de protger la
rparation par une colostomie, car la dsunion de cette zone
expose linfection et au lchage du montage. La rpara-
tion du sphincter anal en paletot (overlapping technique)
est la technique la plus sre [7,8]. Les deux ls de trac-
tion exposent les extrmits sphinctriennes et lon vrie,
en les croisant, quelles ont t sufsamment mobilises
pour obtenir un paletot de 2 cm environ [9]. Le montage
doit tre serr au niveau du canal anal, il doit serrer le
doigt [9] et/ou admettre une bougie de 15 mm [10]. En n
de rparation, la fermeture cutane ne doit pas tre her-
mtique. La plaie cutane est partiellement referme en
T, galement au l rsorbable, ce qui permet dallonger la
distance ano-vulvaire et reconstitue la paroi postrieure du
vagin.
Quels rsultats attendre des sphinctrorraphies ?
court terme, ces techniques restaurent une continence
normale ou acceptable chez 60 90 % des patients. Les bons
rsultats fonctionnels saccompagnent dune amlioration
manomtrique des performances sphinctriennes [8,10].
Diffrents facteurs sont prdictifs du rsultat postopra-
toire. Anatomiquement, le caractre localis et isol de la
rupture, afrm sur la clinique, mais surtout en EEA, est
essentiel. La zone de rupture ne doit pas excder 160180

de circonfrence anale pour esprer une rparation ef-


cace. Une neuropathie associe peut inuencer la qualit du
rsultat, mais ne contre-indique en aucun cas une tentative
de rparation locale. Le caractre classiquement pjoratif
de lge, de lanciennet de lincontinence, dune premire
rparation sphinctrienne nest pas conrm dans plusieurs
tudes rcentes [8,11,12]. Les donnes de la manomtrie
propratoire ne sont pas non plus corrles au rsultat
opratoire [8,13]. Sur le plan tiologique, les rsultats
sont globalement meilleurs dans les incontinences post-
obsttricales. Cependant, la qualit des rsultats obtenus
en postopratoire immdiat est mettre en balance avec la
dtrioration progressive de la continence, inluctablement
constate dans les sries offrant un suivi postopratoire suf-
sant [1416].
La substitution sphinctrienne: graciloplasties
et sphincters articiels
Les transpositions musculaires
Elles ralisent une plastie musculaire autologue pri-anale.
Deux muscles situs proximit du prine ont t utiliss
pour cette approche : le muscle gracilis et le muscle gluteus
maximus.
Technique de le graciloplastie dynamique
Le muscle gracilis prsente des caractristiques anato-
miques favorables sa transposition prinale [17] (Fig. 3).
Le premier temps opratoire est la mobilisation du muscle
gracile la cuisse. Le reprage du muscle gracile se
fait au tiers suprieur de la cuisse au niveau de son
pdicule vasculo-nerveux proximal [18]. Deux quatre inci-
sions la face interne de la cuisse permettent de librer
compltement le muscle dont on sectionne le tendon dis-
tal proximit de son insertion sur la tubrosit tibiale
34 G. Meurette et al.
Figure 2. Rparation sphinctrienne (sphinctrorraphie), vues peropratoires. Dissection des 2 extrmits charnues du muscle sphinc-
trien externe mis sur l tracteurs (A, che). Reconstruction/allongement du canal anal par des points spars de l rsorption lente
(B, che). Croisement/recouvrement des 2 extrmits musculaires (C, che) en vue dune suture en paletot reconstruisant le muscle
sphincter externe sa partie antrieure (D).
[19]. Un tunnel pri-anal est cr partir de deux incisions
latrales ou antrieures et postrieures, faites 3 cm de
la marge anale. Un tunnel sous-cutan, sufsamment large
pour admettre le muscle sans le comprimer, rejoint lincision
de cuisse depuis lincision anale homolatrale ou antrieure.
Le muscle, saisi par son tendon, est attir vers le prine
pour entourer lanus sur 360

, dans le sens des aiguilles


dune montre pour le muscle gracile droit et dans le sens
contraire pour le gauche. La longueur du transplant doit
tre sufsante pour que lanus soit entirement entour
Figure 3. Schma de la technique de graciloplastie pour incon-
tinence anale (IA). Le muscle gracilis est dissqu par un abord
de la face interne de la cuisse homolatrale puis son corps charnu
est sectionn (1). Le muscle est bascul puis gliss dans un tunnel
pri-anal dans le sens des aiguilles dune montre (2). Son extr-
mit est ensuite xe (ou agrafe) sur la tubrosit ischiatique
controlatrale (3).
par la partie musculaire, charnue, du muscle gracile et
non pas par son tendon [20,21]. La tubrosit ischiatique
controlatrale est expose pour y xer solidement le muscle
gracile, au mieux par des agrafes rsorption lente. Le
muscle doit tre x en tension et serrer nettement le
canal anal. Des tudes exprimentales [22] et cliniques
[19] ont montr quil tait possible de modier le rsultat
des transpositions musculaires en appliquant une neurosti-
mulation au contact du pdicule [16]. Dans ces conditions
de traitement assures par un neurostimulateur implant,
les muscles stris, fatigables, contractions rapides mais
brves, se transforment en muscles contraction perma-
nente, rsistants la fatigue et aptes maintenir une
contraction prolonge. Locclusion anale est alors assure de
fac on permanente, sans intervention volontaire du patient.
La ralisation dune colostomie lors de la graciloplastie et
avant implantation est recommande par Wexner et al., la
fermeture de la colostomie ntant faite quaprs condition-
nement musculaire [19]. Deux lectrodes unipolaires sont
implantes, soit directement sur le nerf du muscle gracile
(avec le risque de lser le pdicule vasculo-nerveux), soit
dans le corps musculaire proximit du point de pntration
nerveuse (plaque motrice) [21]. Des tests peropratoires
permettent de vrier le bon positionnement des lectrodes
et lefcacit de la neurostimulation. Les lectrodes gai-
nes sont ensuite diriges par un trajet sous-cutan la face
antrieure de laine vers la paroi abdominale antrieure et
raccordes un botier de stimulation plac dans une loge
sous-cutane ou sous-aponvrotique en fosse iliaque droite.
Le temps de stimulation est progressivement augment
jusqu programmation du stimulateur en mode continu
la frquence de 15 Hz, au terme de 8 semaines de condi-
tionnement.
Approche chirurgicale de lincontinence anale de ladulte 35
Rsultats de la graciloplastie dynamique
La graciloplastie dynamise a permis damliorer sensi-
blement les rsultats comparativement la graciloplastie
non dynamique. Trois essais tmoignent de lefcacit de
la technique dans la restauration dune continence avec
60 80 % de continence restaure avec un suivi variant de
1 5 ans [2325]. Les rsultats semblent donc se main-
tenir dans le temps. Le nombre de patients traits tait
sufsant et suprieur 50 dans la plupart des sries. Cepen-
dant, la principale critique lgard de cette approche,
est sa complexit et lexigence dune slection rigoureuse
des patients. Les complications postopratoires sont assez
frquentes et expliquent les checs observs : infection
favorise par lischmie du transplant, ulcration du canal
anal en cas de tension excessive du transplant, dsinsertion
de limplantation du tendon sur lischion, dfaut de stimu-
lation musculaire li la rupture des lectrodes ou leur
dplacement. Lchec peut tre galement fonctionnel, non
pas sur la continence anale, mais sur lvacuation rectale,
avec limpossibilit pour le patient dassurer des dfca-
tions rgulires malgr des lavements vacuateurs rpts.
Pour ces raisons, actuellement, la graciloplastie est peu pra-
tique.
Les sphincters articiels
En 1987, la premire implantation dun sphincter articiel
urinaire en situation pri-anale a t rapporte [26]. ce
jour, deux types de sphincters articiels ont t valus en
France dans le traitement de lIA : le sphincter articiel
dclin sur le principe du sphincter urinaire mais dvolu
une application anale (Acticon neosphincter

, American
Medical Systems, Mn tats-Unis), et le sphincter anal magn-
tique (Fnix

, Torax Medical, Mn tats-Unis), plus rcent.


Le sphincter articiel Acticon neosphincter

Description du matriel. Le sphincter articiel


Acticon

est une prothse totalement implantable, en las-


tomre de silicone. Elle est compose de trois lments :
une manchette sphinctrienne pri-anale, une pompe de
contrle pourvue dun septum, un ballon rgulateur de pres-
sion (Fig. 4). Ces trois lments sont relis entre eux par des
tubulures rsistantes aux plicatures. La manchette sphinc-
trienne est implante la partie haute du canal anal. Le
choix de la manchette est dtermin par des mesures faites
en cours dimplantation. Le ballon rgulateur de pression
est implant dans lespace sous-pritonal, latro-vsical.
Il contrle le niveau de pression exerce par la manchette
occlusive sur le canal anal. La pompe de contrle est
Figure 4. Sphincter anal articiel (Acticon neosphincter

, AMS).
Photographie du dispositif avec la manchette, la pompe et le bal-
lonnet (A). Schma du dispositif en position anatomique (B).
implante dans le scrotum chez lhomme et la grande lvre
chez la femme. La partie suprieure de la pompe contient
une rsistance et un bouton de dsactivation. La partie inf-
rieure de la pompe est une poire dpressible que le patient
comprime pour raliser des transferts liquidiens au sein de
limplant. Un septum est x la partie infrieure de la
poire [27].
Fonctionnement du sphincter articiel. Le fonc-
tionnement sphinctrien est semi-automatique [27].
Locclusion anale est assure de fac on automatique et
permanente des pressions basses proches des valeurs
physiologiques par la manchette sphinctrienne. Elles
sont transmises la manchette occlusive par le ballon
rgulateur de pression. Lexonration est dclenche
de manire active par le patient : louverture anale est
obtenue en chassant le liquide de pressurisation de la
manchette occlusive vers le ballon rgulateur de pression.
Le transfert de liquide se fait par cinq dix pressions
fortes sur la partie dpressible de la pompe de contrle.
La r-occlusion anale se fait automatiquement en quelques
minutes par restauration progressive de la pression de base
dans la manchette sphinctrienne. Le ballon rgulateur de
pression retrouve son volume initial pendant ce laps de
temps et rtablit lquilibre des pressions dans lensemble
du systme.
Technique dimplantation. Une prparation cutane
et digestive trs rigoureuse est essentielle au succs de
lintervention. La voie dabord peut tre unique pr-anale
ou latrale [27,28]. Un tunnel est cr au doigt autour de la
partie haute du canal anal. Un long clamp courbe est alors
engag dans le trajet dissqu pour placer, autour du canal
anal, un mesureur qui aide dterminer la longueur de
la manchette occlusive implanter. La manchette est refer-
me autour du canal anal en passant la tubulure travers
la boutonnire mnage son extrmit. Une fois la man-
chette sphinctrienne referme, un toucher rectal contrle
leffet de la manchette sur lobturation du canal anal.
Une loge est cre pour le ballon rgulateur de pression,
dans lespace sous-pritonal latro-vsical par une courte
incision horizontale. La tubulure de la manchette sphinct-
rienne est dirige en sous-cutan depuis lincision prinale
jusqu lincision abdominale. La manchette sphinctrienne
est alors pressurise. Aprs cette phase de pressurisation,
le ballon rgulateur de pression est implant, vide, dans sa
loge sous-pritonale, puis il est pressuris avec 40 mL de
liquide isotonique radio-opaque. Un trajet sous-cutan est
ralis de lincision abdominale la grande lvre ou au scro-
tum, laide dune bougie de Hegar. Son extrmit cre une
loge dans la partie libre de la grande lvre ou du scrotum. La
pompe de contrle y est glisse. Les tubulures sont raccor-
des de manire automatique. Les diffrentes plaies sont
refermes [27].
Le sphincter anal magntique Fnix
TM
Le sphincter anal magntique Fnix
TM
sinspire du dispo-
sitif anti-reux Lynx
TM
(Torax Medical), rcemment mis au
point pour le traitement du reux gastro-sophagien. Le
fonctionnement de ces prothses est bas sur le principe
du stent invers : le systme constitu de billes magn-
tiques dlivre une pression ngative autour du tube quil
encercle. Cette force magntique peut tre leve tempo-
rairement pour autoriser le passage de selles et se rtablir
immdiatement au dcours.
Description du matriel. Le sphincter magntique
est constitu de billes aimantes assembles les unes aux
autres par des ls de titane indpendants [29]. Chaque bille
36 G. Meurette et al.
contient deux pices en titane (une mle et une femelle)
assembles hermtiquement autour dun aimant nodyme
fer bore (NdFeB).
Il existe diffrentes longueurs de sphincter magntique
an de sadapter aux variations inter-individuelles de cir-
confrence du canal anal. Le nombre de billes varie donc de
14 20 selon la longueur.
Fonctionnement du sphincter anal magntique.
Ce sphincter est conc u pour renforcer la fonction des
sphincters anaux sans crer dobstruction. Il est fonc-
tionnel immdiatement aprs on implantation. Lors de
lexonration, le patient pousse de fac on physiologique et
la force gnre spare les billes an douvrir le canal anal.
Les selles peuvent ainsi traverser le canal anal.
Technique dimplantation. Lincision est pri-anale
antrieure. Le temps de dissection pri-anal est identique
celui du sphincter articiel classique (dcrit ci-dessus)
(Fig. 5). Un mesureur est mis en place autour du canal anal
dissqu, de la gauche du patient vers sa droite. Le bon
agencement des billes du mesureur entre elles est indis-
pensable au choix de la taille du dispositif. Un contrle
radioscopique est donc ralis cette tape. Le mesureur
est ensuite remplac par le sphincter magntique dnitif.
La bonne implantation du dispositif est contrle sous radio-
scopie. Dans la grande majorit des cas, lintervention dure
moins dune heure.
Rsultats des sphincters articiels
Depuis lutilisation dun sphincter dvolu lIA, les rsul-
tats font tat dune amlioration signicative et durable
du statut de continence des patients. Dans deux sries
prospectives rcentes, le taux de rvisions chirurgicales
tait de lordre de 50 % et le taux dexplantation dni-
tive entre 25 et 35 % [30,31] ; 85 % des patients qui avaient
un matriel fonctionnel taient satisfaits du traitement et
de son utilisation [30]. Plus rcemment, Wong et al. ont
rapport un taux de sphincter encore activ 6 ans de
67 % avec des rsultats fonctionnels et de qualit de vie
satisfaisant [31]. La place du sphincter articiel dans le trai-
tement de lincontinence fcale reste cependant discute,
lexprience de certaines quipes tant parfois moins posi-
tive [32]. Compare la neurostimulation sacre, il semble
offrir de meilleurs rsultats en termes de continence [33].
Nanmoins, en raison dune frquence plus leve de symp-
tmes de constipation terminale en postopratoire et dune
technique plus invasive, il tend tre propos prfrentiel-
lement en deuxime intention. Il faut noter que lutilisation
de ce matriel complexe a t restreinte rcemment par
la non-reconduction de son remboursement par les autori-
ts de sant. lheure actuelle, la dcision dimplantation
ncessite un accord au cas par cas des caisses de scu-
rit sociale, limitant lutilisation de lActicon

quelques
centres experts.
Le sphincter anal magntique est un dispositif plus rcent
dont les rsultats semblent prometteurs. Plus quun rem-
placement sphinctrien, cette mthode se dnit comme
une augmentation sphinctrienne . En effet, le ren-
forcement canalaire passif par ce bracelet magntique
confre la technique une originalit et une simplicit
dutilisation. Le patient na nalement qu reproduire les
efforts dexonrations pour vacuer le rectum. La premire
tude de faisabilit publie en 2010 regroupait les rsul-
tats de 14 patients de centres europens et amricains [29].
Les auteurs rapportaient une technique simple de faible
morbidit. Les complications rapportes taient principa-
lement des infections sur site opratoire chez 3 patients
Figure 5. Sphincter anal magntique (Fnix
TM
, Torax medical).
A. Installation des patients en position gyncologique. Un lavement
rectal est ralis la veille de lintervention ainsi quune antibiopro-
phylaxie peropratoire. Le dispositif est plac dans un tunnel cre
autour du canal anal. Un calibreur permet de calculer le nombre de
billes magntiques de lanneau qui sera mis en place. B. Vue opra-
toire. C. Contrle du positionnement harmonieux sous amplicateur
de brillance.
ncessitant lablation du dispositif chez 2 dentre eux.
Aprs un suivi mdian de 6 mois, 3 patients (21 %) navaient
plus de sphincter magntique. Il avait t explant chez
2 patients et stait spontanment extrioris par dsunion
de la ligature dassemblage chez 1 patient. Compar au
sphincter articiel classique, le sphincter anal magntique
permettait de rduire la dure opratoire et la dure
dhospitalisation [34]. Les rsultats fonctionnels court
terme des 2 sphincters taient similaires pour des taux de
rvision et dablation dnitive comparables. Bien que ces
rsultats soient encourageants, lutilisation du sphincter
Approche chirurgicale de lincontinence anale de ladulte 37
magntique est actuellement limite un petit nombre de
centres et son efcacit en cours dvaluation.
La neurostimulation sacre
La neurostimulation des racines sacre est un traitement
opratoire mini-invasif original de lIA. Bien que son mode
daction ne soit encore que partiellement connu, son mode
daction dans lIA est multiple et ne se limite pas au sphinc-
ter seulement. En effet, la neurostimulation agit aussi sur
le rectum et galement sur la motricit colique. Cest
laction conjointe sur ces 3 appareils qui fait lefcacit
de la mthode : amlioration de la vidange du rectum,
meilleure efcacit sphinctrienne et rgularisation de la
motricit intestinale. Moyennant une morbidit trs faible,
cette approche permet damliorer parfois de fac on spec-
taculaire les patients. Cependant, on sait que certains ne
seront pas rpondeurs au test et nauront pas de bnce
la neurostimulation sacre (environ 20 40 % des patients)
[35]. Or, on ne dispose pas actuellement de facteurs pr-
dictifs defcacit de la technique, ce qui est son principal
dfaut.
Technique de neurostimulation sacre
Elle comprend 2 parties : limplantation de llectrode
dabord, puis en cas de succs aprs 3 semaines
de stimulation par un botier temporaire externe,
limplantation du pace maker dnitif (Fig. 6).
Limplantation de llectrode, premire intervention, est
la plus dlicate. Elle est ralise au bloc opratoire par
voie percutane sous contrle radioscopique. Une ponction
laiguille du 3
e
trou sacr permet de reprer par sti-
mulation externe le bon positionnement anatomique. Une
contraction anale et/ou du chisseur de lhallux homolat-
ral est le tmoin dune position correcte. Llectrode peut
alors tre positionne cet endroit. Dans la majorit des
cas llectrode dnitive est utilise, cela vite de reposi-
tionner une autre lectrode au moment de limplantation
du pacemaker. Ce temps opratoire peut tre ralis sous
anesthsie locale ou, au mieux, gnrale. Le confort de
loprateur permet ventuellement de tester plusieurs
racines (droite ou gauche, S3 ou S4) et de comparer les
rponses pour retenir la meilleure. Llectrode est ensuite
relie par un trajet sous-cutan un botier de stimulation
temporaire qui servira pour la dure du test. La priode de
test est de 3 semaines, au cours desquelles le patient doit
mener une vie normale, le botier temporaire tant x sa
ceinture. Lefcacit du traitement est juge sur le calen-
drier des selles (qui rpertorie la frquence des fuites mais
aussi des urgences) et sur le score clinique dincontinence.
On retient comme paramtre defcacit une amlioration
Figure 6. Neurostimulation des racines sacres. A. Matriel utilis pour la priode de test. B. Procdure opratoire dimplantation de
llectrode par voie percutane au bloc opratoire sous anesthsie locale ou plus souvent gnrale ; et contrle du positionnement de
llectrode tomodensitomtrique (C) et radioscopique (D).
38 G. Meurette et al.
dau moins 50 % des fuites ou des urgences pour implanter
le dispositif.
Limplantation du pacemaker, deuxime intervention, est
plus simple et peut raisonnablement tre effectue sous
anesthsie locale mais dans des conditions dasepsie rigou-
reuses, au bloc opratoire. Il sagit de raccorder le botier
dnitif llectrode mise en place et confectionner une
logette sous-cutane pour enfouir le pacemaker. Par la
suite, le pacemaker est activ par tlmtrie : une com-
mande permet de moduler lintensit de la stimulation.
Le patient possde galement une tlcommande simpli-
e pour teindre au besoin le stimulateur et faire varier
lintensit de la stimulation.
Rsultats de la neurostimulation sacre
Initialement value et propose des patients qui avaient
un appareil sphinctrien indemne de rupture mme mod-
re, son effet bnque sur la continence a t dmontr
dans des tudes multicentriques de cohortes. Ainsi en
2004, une premire tude multicentrique rapporte une
diminution du nombre de fuites hebdomadaires chez les
patients implants qui passent de 16 2 en moyenne un an
chez 37 patients implants [36]. Dans une revue des sries
publies jusque 2004, Jarrett et al. ont conrm ces rsul-
tats avec un succs (restitution dune continence) dans 75 %
des cas chez les 149 patients colligs [37]. Les rsultats
montrent un succs comparable des alternatives thrapeu-
tiques plus invasives comme le sphincter anal articiel [31].
Dans cette tude comparative non contrle et rtrospec-
tive, lefcacit de la neurostimulation sacre permettait
une amlioration de la continence un niveau infrieur
au sphincter articiel, mais exposait moins de troubles
de la vidange rectale, donc nalement une qualit de vie
comparable. Cette modalit thrapeutique de lIA repr-
sente dsormais une alternative reconnue et valide chez
les patients chez qui le traitement conservateur na pas per-
mis dobtenir un confort de vie sufsant [38]. long terme,
plus de 60 % des patients soumis au test peuvent bn-
cier dune implantation, et parmi eux, environ la moiti
aura un score de continence satisfaisant permettant un bon
confort de vie [35], mme si 20 30 % auront nalement
une efcacit juge insufsante. De fac on plus rcente,
la neurostimulation sacre a t value galement chez
les patients souffrant dIA avec rupture sphinctrienne. En
effet, les ruptures sphinctriennes taient considres ini-
tialement comme une contre-indication et exclues de cette
approche thrapeutique dans les premires sries. Nan-
moins, le caractre multifactoriel du mode daction la
fois sur le sphincter et le rectum a progressivement amen
envisager de tester les patients porteurs dune rupture
sphinctrienne [39].
Il y a peu de contraintes lies la neurostimulation. Il
est dconseill de raliser des examens IRM, car le champ
magntique peut faire bouger llectrode et ventuelle-
ment crer des lsions nerveuses des racines proximit.
En dehors de cette prcaution, il faut juste recommander
au patient dteindre le stimulateur lorsquune interven-
tion avec bistouri lectrique est prvue. Cette technique est
actuellement utilise en France dans le cadre de recomman-
dations encadrant strictement son usage (arrt du 10 mars
2011).
Les procds dinjections intra-sphinctriennes
Cette approche originale de lincontinence vise renfor-
cer lappareil sphinctrien (interne principalement, mais
aussi externe) en injectant localement un dispositif qui par
son volume agira passivement en augmentant la pression du
canal anal. Lavantage de cette modalit est son caractre
mini-invasif. Une anesthsie locale suft pour raliser cet
acte. Plusieurs sances dinjections peuvent tre envisa-
ges en cas dinsufsance de correction. Prsente comme
adapte des patients fragiles, cette approche a pour ambi-
tion de se dvelopper dans les annes futures, compte-tenu
du vieillissement de la population et de laugmentation de
demande des patients. Il existe de nombreux dispositifs va-
lus, mais trs peu de donnes factuelles encore.
Technique opratoire
Plusieurs sites dinjections peuvent tre utiliss pour ce trai-
tement (Fig. 7). Linjection peut tre ralise dans lespace
inter-sphinctrien, dans le sphincter interne ou bien en
sous-muqueux. Par ailleurs, plusieurs matriaux sont va-
lus : le silicone (PTQ uroplasty, Geleen, Netherland) ; les
coussinets de Zirconium/Carbone (Durasphre Carbon Medi-
cal Technologies, Saint-Paul, Mn, tats-Unis) ; les sphres
de cramique (Coaptite, Bio-Form medical, San Mateo,
Ca, tats-Unis) ; lhydrogel synthtique (Bulkamid, Contura
international, Soeborg, Denmark) ; Polytetrauoroethylne
(Teon, Dupont, Tx, tats-Unis) pour les principaux.
Selon les protocoles prconiss par les industriels, de 1
6 injections sont effectues couvrant la circonfrence de
lanus. Une antibioprophylaxie est ralise. Ces injections
peuvent tre effectues sous anesthsie locale, ventuelle-
ment locorgionale avec un bloc pudendal.
Rsultats des injections
La littrature rapporte peu dessais. Une mta-analyse
publie par la Cochrane Library en 2010 rapporte 4 essais
randomiss [4044]. Les auteurs concluaient quaucune
Figure 7. Schma des diffrents sites possibles pour injections sphinctriennes dagents renforc ant le sphincter anal. Linjection sous
-muqueuse (A), intra-sphinctrienne (B) ou inter-sphinctrienne (C) sont des options possibles.
Approche chirurgicale de lincontinence anale de ladulte 39
recommandation ne peut actuellement tre formule quant
lintrt de cette approche. Pour autant, les rsultats des
publications de sries de cas sont assez prometteurs, moyen-
nant une trs faible morbidit, et un rapport cot-efcacit
qui parat sduisant. Cette option thrapeutique devrait se
dvelopper dans les annes venir.
Les irrigations antrogrades (procd de Malone et
drivs)
Description de la technique
Les irrigations coliques ont pour but de vider rgulirement
le clon, et donc de limiter les fuites. Classiquement, les
irrigations sont rtrogrades par voie trans-anale. Dans le cas
de lincontinence, ces procds sont parfois dune efcacit
limite par labsence de retenue malgr les progrs rcents
dans les dispositifs et la recherche qui se poursuit dans ce
domaine. Par ailleurs, le lavement est aussi limit dans son
tendue, et ne permet pas de vidanger lensemble du cadre
colique mais uniquement la partie gauche. Cest pour ces
raisons que les irrigations antrogrades ont t proposes
(Fig. 8). Cest Malone en 1990 [45] qui a dcrit pour la pre-
mire fois, chez lenfant, lutilisation de lappendice pour
crer une mini-stomie au niveau de la fosse iliaque droite,
pour cathtriser le clon par des sondes dirrigations et
effectuer des lavements depuis le ccum jusqu lanus.
Cette mthode est trs efcace, mais reste aujourdhui
marginale et propose un nombre limit de patients qui
adhrent parfaitement la procdure des irrigations. Par-
fois, limage corporelle peut tre altre par la prsence
de la mini-stomie. Chez les patients qui nont plus leur
Figure 8. Schma des diffrents abords pour irrigation colique.
Les irrigations antrogrades peuvent se faire par un cathter de
ccostomie mis en place par voie endoscopique (A). Lintervention
de Malone consiste utiliser lappendice mont en stomie comme
voie dabord pour cathtriser le clon, la dernire anse ilale
(B) ou un tube ccal peuvent galement tre utiliss (procd
de MontiMalone) (C). Les irrigations rtrogrades se font par voie
trans-anale grce des dispositifs ddis (D).
appendice, il est possible dutiliser un segment dilon ter-
minal qui doit tre calibr (sonde 16 fr) qui peut servir
dintermdiaire entre la peau et le ccum (procd de
Monti). Par ailleurs, de fac on rcente, la ccostomie per-
cutane per-coloscopique a t propose. Cette approche
endoscopique exclusive pargne au patient une interven-
tion chirurgicale et la morbidit quelle engendre. Dans
cette situation, un cathter de ccostomie est mis en place
(Fig. 9). Son utilisation est similaire aux mini-stomies ant-
rieurement dcrites.
Rsultats des irrigations antrogrades
Il ny a pas dessai comparatif dans la littrature, et encore
moins dessai randomis. Toutefois, les articles rapportent
une amlioration de la qualit de vie des patients (slec-
tionns) trs signicative. Dans les sries pdiatriques, un
Figure 9. Ccostomie endoscopique, vue peropratoire avec
ponction cutane pour introduction dun guide entre ls trac-
teurs positionns endoscopiquement (A). Dispositif manipul par
le patient pour effectuer les irrigations (B). Vue endoscopique du
dispositif en place (C).
40 G. Meurette et al.
taux de succs de 90 % est souvent rapport. Chez ladulte,
ce chiffre est plus compris entre 50 et 80 % [4649]. Cepen-
dant, les sries ont des effectifs assez limits et les auteurs
avouent toujours rserver cette approche des patients
bien slectionns. Elle ne pourrait donc pas tre gn-
ralise. Un avantage de lirrigation antrograde est une
efcacit la fois pour les patients incontinents et consti-
ps. En cas de trouble mixte, cest une option quil faut
savoir proposer.
La colostomie
Traditionnellement considre comme une intervention de
dernier recours, la stomie garde encore sa place dans le
traitement de lIA. Cest majoritairement la colostomie sig-
modienne qui est ralise. Elle prsente lavantage dtre
aise confectionne, lapproche laparoscopique permet-
tant de positionner le site de stomie de fac on idale. Elle
est par ailleurs distale sur le clon, avec des selles souvent
moules, lappareillage en est facilit. Les progrs rcents
des appareillages ont permis doffrir aux patients un confort
de vie nettement amlior, autorisant une activit phy-
sique, sportive et sociale proche de la normale. La gestion
du segment recto-sigmodien restant en aval fait lobjet de
dbats. Pour notre part, pour limiter les inconvnients de
la rectite de diversion et ses missions glairo-sanglantes,
nous proposons une opration de Hartmann avec agrafage
sous-pritonale du rectum, accessible dans un second si
ncessaire une amputation par voie prinale pure.
Indications des diffrentes approches
Si les 20 dernires annes ont vu se dvelopper de fac on
trs importante les approches thrapeutiques de lIA, la
plupart des stratgies rcentes et innovantes demeurent
encore au stade dvaluation, et une diffusion au sein de la
communaut chirurgicale est encore prmature. Plusieurs
socits savantes ont nanmoins commenc tablir des
recommandations et propositions darbres dcisionnels pour
guider la meilleure option thrapeutique selon les situations
[5052]. Il faut dune fac on gnrale proposer en prio-
rit les mthodes les moins invasives, et tenter dvaluer
une stratgie adapte chaque patient en fonction de ses
attentes.
On peut schmatiquement proposer un arbre dcisionnel
partir de lexistence (ou non) dun trouble de la sta-
tique pelvienne et dune rupture sphinctrienne accessible
une rparation (Fig. 10). Un trouble de la statique rec-
tale oriente dans un premier temps vers une prise en charge
spcique, car elle peut dj amliorer la continence anale
[53]. Dans les autres situations, la rparation sphinctrienne
est probablement ce jour la technique de rfrence
proposer de premire intention lorsquune rupture sphinc-
trienne externe est authentie, condition davoir des
tissus de bonne qualit (plus frquent chez un patient
jeune). En cas dchec ou de rcidive de lincontinence,
le test de neurostimulation sacre est une alternative
mini-invasive efcace. Dans les autres situations, le test
de neurostimulation sacre peut tre une approche mini-
invasive raisonnable de premire intention. En situation
dchec, se discutent alors une mthode de substitution
sphinctrienne (sphincter articiel magntique ou silicone),
une mthode dirrigation colique (Malone) surtout si les
troubles sont mixtes (constipation et incontinence) ou bien,
en dernier recours, une stomie. Les procds dinjections
intra-sphinctriennes doivent trouver leur place chez des
patients gs et fragiles, en alternative la neurostimula-
tion sacre.
Ces propositions thrapeutiques sont le reet dune
interprtation des rsultats actuels de la littrature et
seront probablement sujettes des modications sensibles
dans les annes venir. Ainsi, une tude comparant le
Figure 10. Arbre dcisionnel guidant le choix du traitement opratoire de lincontinence anale (IA) selon la situation clinique. SNS :
stimulation neuro-sacre.
Approche chirurgicale de lincontinence anale de ladulte 41
sphincter magntique la neurostimulation sacre est sur le
point de dbuter en France dans le cadre de lappel doffres
2012 des soutiens aux technologies innovantes coteuses
du ministre de la sant (tude MOS-STIC). Lvaluation
mdico-conomique de lune et lautre de ces techniques
manque en effet encore, et constitue un lment quil fau-
dra prendre en compte dans les arbres dcisionnels.
Conclusion
Le traitement chirurgical de lIA ncessite au pralable une
connaissance globale de lhistoire du patient, du vcu de
lincontinence, et de lassociation dautres pathologies
pelvi-prinales. La prise en charge est toujours difcile,
longue et doit faire lobjet dune analyse prcise par le chi-
rurgien du vcu du patient pour proposer lapproche la plus
adapte. Toute intervention ne doit tre envisage quaprs
chec des traitements conservateurs. Une prise en charge
multidisciplinaire est la rgle, en impliquant les urologues et
gyncologues en cas de pathologie multi-compartimentale.
La rducation en particulier doit tre effectue dans en
ciblant la continence anale, le biofeedback est la mthode
la mieux value. Lorsquun traitement invasif est envisag,
un bilan complmentaire est indispensable au choix thra-
peutique et au suivi du patient (manomtrie ano-rectale
et EEA au minimum). Les options chirurgicales se sont
dveloppes de fac on importante ces 20 dernires annes.
Lexistence dun trouble de la statique pelvienne oriente la
prise en charge premire vers sa correction avant de cibler
sur lappareil sphinctrien. La sphinctrorraphie reste une
technique able de rfrence. La neurostimulation sacre
prend une place croissante dans les choix thrapeutiques.
La place des injections intra-sphinctriennes reste encore
dnir. Les irrigations coliques ont des indications res-
treintes, mais peut tre propose en alternative la stomie.
Enn, la stomie peut apporter au patient un confort signi-
catif en dernier recours.
Dclaration dintrts
Guillaume Meurette et Emilie Duchalais dclarent ne pas
avoir de conits dintrts en relation avec cet article.
Paul-Antoine Lehur dclare un proctorship avec Torax
medical.
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