Historia Clnica en Psicologa

La historia clnica es una herramienta que rene todos los datos disponibles que permiten
explicar el curso de la vida del paciente. La informacin recogida y ordenada en la historia
clnica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional.
La historia clnica psicolgica es un conjunto de datos informacin donde se incluyen datos
personales (biolgicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales, laborales,
etc. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnstico y la orientacin. No es una mera
recoleccin de datos, se completar a lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la
informacin ms pertinente y operativa para trabajar con el paciente.
Los datos personales y algunos ms se completarn en la primera entrevista, el resto se
completar a lo largo de los encuentros.
Los datos que se van a registrar, se completan con las observaciones y entrevistas realizadas.
As tambin como los resultados de las tcnicas psicolgicas administradas y los informes del
profesional.
Hay muchos modelos para realizarla y/o debe diferenciarse entre nios adultos. (Por el
contenido)
Ejemplo Historia clnica psicolgica ADULTOS:




















HISTORIA CLNICA PSICOLGICA Adultos
I-DATOS DE FILIACIN
Nombres: .
Apellido Paterno.Apellido Materno.
Fecha y lugar de nacimiento:
Lugar de residencia actual:.
Edad: .Sexo:.
Educacin: Ocupacin:
Estado Civil: Religin:...
Telfono:Mail:
Domicilio:
Informante:

Grupo Familiar:

Vive con:
Nombre del conyugueTel:..
Hijos:..Sexo y Edades:
Padres: Edades:
Hermanos:.. Sexo y Edades:

II-PROBLEMA ACTUAL:
1- Solicitud de Consulta
2- Motivo de Consulta
3- Aspecto General
4- Tratamientos Actuales (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
5- Descripcin del Problema Actual. Inicio, curso, sntomas.
6- Factores desencadenantes del problema Actual (agravantes y repercusin en su vida social,
riesgos para s o los dems)
7- Hbitos de Alimentacin
8- Hbitos de sueo (hs, etc)
9- Otros Hbitos
III-ANTECEDENTES
1- Tratamientos Recibidos. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
2- Antecedentes Familiares. (Fsicos, psicolgicos, farmacolgicos, etc)
Vinculo:
Tipo:
Fecha inicio/Fecha fin:
IV- HISTORIA PERSONAL
1- Gestacin
2- Edad de la Madre y del Padre al Nacer
3- Datos del parto (natural, cesrea, otros)
4- Adquisicin del lenguaje
5- Cundo comenz a caminar
6- Alimentacin Infancia
7- Crianza: Padre/Madre/Tutores
8- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Infancia
9- Experiencias durante los estudios primarios (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)
10- Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adolescencia
11- Experiencias durante la secundaria: recurso y apoyo, problemas conducta indisciplina):
Dificultades acadmicas (cmo enfrentaba los exmenes)
12-Particularidades/Acontecimientos relevantes de la Adultez
13- Experiencias durante los estudios superiores (recurso y apoyo, problemas de conducta,
indisciplina): Dificultades acadmicas
V- PLAN DE ORIENTACIN PSICOLGICA
1- Objetivo del tratamiento (sobre qu aspectos o reas y cmo se va a intervenir)
2- Frecuencia y duracin de las sesiones.
3- Tiempo estimado que durar el tratamiento
4- Tcnicas elegidas de acuerdo a las caractersticas del caso y orientacin teraputica
5- Fundamentacin de la orientacin psicolgica
6- Conclusiones y recomendaciones
VI- PSICO-DIAGNOSTICO
1- Resultados del Psicodiagnstico
2- Fundamentacin de la impresin clnica o el diagnstico.
3- Descripcin del cuadro/Diagnstico
4- Conclusiones y recomendaciones
Otras Observaciones.
ANAMNESIS PSICOSOMTICA

La anamnesis es la reunin de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden
antecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, que se
usan para analizar su situacin clnica. Adems de la anamnesis, el mdico puede recabar
informacin mediante otros mtodos, como la exploracin fsica o examen fsico, y anlisis
clnico. Es la recopilacin de datos sobre el paciente para poder reconstruir su historia personal
y situar sus sntomas en la dinmica de a evolucin individual. Desde el punto de vista
del paciente puede referirse a la trada a la memoria de las ideas de los objetos o hechosolvida
dos. Se estructura en dos fases, una es la objetiva que se realiza directamente con
el paciente y que se llama as pues los datos del paciente est o puede estar cargado de datos
subjetivos.

CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS

Privacidad: no hacer consultas de pasillo, ya que no dan buenos resultados.
Comodidad
Tiempo: debe ser suficiente, no apurado.
REQUISITOS PARA ANAMNESIS

1. Contener solo datos confiables
2. No omitir ninguna informacin til.
3. Ser concisa, libre de datos superfluos
4. Objetiva

CONDICIONES Y ACTITUD DEL PSICOLOGO(A)

Presentacin personal y lenguaje adecuado (respetuoso)
Dar confianza la paciente
Saber escuchar
Demostrar respeto hacia el enfermo
Explicar el o los procedimientos a seguir
Explicar los posibles resultados y complicaciones


Modelo:
(Carlos Alberto Seguin)

1. Enfermedad o problema actual

Qu le pasa?
Desde cundo est enfermo?
Estaba usted bien, completamente bien antes de esta fecha?
Recuerda usted cundo sinti el primer sntoma?
Dnde estaba usted entonces?
Qu estaba haciendo?
Qu haba hecho el da anterior?
Qu hizo entonces?
No le dio importancia?
Le dio tanta importancia que abandon el trabajo, se puso en cama?.
Fue el primer tratamiento y resultado?
(Actitudes del enfermo, familiares, jefes, mdicos, etc.),
Cmo sigui?
Fechas sobre tratamientos, mejoras, recadas
(Las condiciones en las que se presenta)
Qu es lo que piensa usted ahora?
Nada ms?
2. Historia Familiar

De dnde es usted?
Vive su padre?

S:
Cuntos aos tiene, es sano?,
Qu enfermedades ha tenido?
En qu trabaja?
Qu carcter tiene?
Bebe mucho?

NO:
A qu edad muri?
De qu?
Cuntos aos tena usted entonces?
Qu enfermedades tuvo antes?
Qu carcter tena?
Bebedor?
Vive su madre?
(Iguales preguntas que del padre)

Tiene usted hermanos?

S: Interrogar por cada uno de ellos cronolgicamente y anotar los datos numerando hermanos.
Adems:
Vive?
Soltero o casado?
Dnde est ahora?
Desde cundo?
Ha conocido usted a sus abuelos?
(Iguales averiguaciones)
Ha habido enfermos nerviosos en su familia?
Tos, primos, etc.?
Suicidas?
Personas raras?
Ha vivido siempre con sus padres?
Si la respuesta anterior es negativa:
Por qu?
(Detalles de las causas tiempos)
Cmo ha sido usted criado?
Engredo o educado severamente?
Ha sido castigado mucho?
Por quin?
Por qu?
Cmo reaccionaba a los castigos?
Quin lo engra ms?
A quin quera ms el paciente, a su padre o a su madre?
(Si dice ambos, insistir hasta saber una leve diferencia y si la hay preguntar el por qu)
A quin prefera su madre?
Cmo se lleva usted con sus hermanos?
Rivalidades, rencillas, apegamientos
A cul prefera?
Por qu?
Estaba usted contento en casa?
Cmo se llevaban sus padres?
Rencillas, celos, dificultades, y repercusiones en el paciente.

3. Niez

Qu clase de nio era usted?
(Tmido, engredo, retrado, juguetn, obediente, rebelde, caprichoso, etc.)

Datos de evolucin

Embarazo
(Vmitos, tensin, emocional, infeccin, vas urinarias, amenaza de aborto, hospitalizaciones.)
Parto
(Sufrimiento, cianosis, estrangulamiento, frceps).
Fiebres altas
(Convulsiones, virosis),
Alimentacin de pecho?
Artificiales?
Por qu?
Fecha de destete y reaccin ante l. Gustos y costumbres particulares y preferencias,
Rechazo de alimentos?, reaccin de la familia.

Datos del desarrollo psicosomtico
A qu edad camin?,
A qu edad habl?,
Enfermizo?


Sntomas Neurticos
Hasta qu edad se orin en la cama?- Averiguar la manera cmo se logr el control de
esfnteres.
Ha tenido pesadillas?- Terrores nocturnos y la reaccin de los padres ante ello.
Hasta qu edad se chup el dedo?,
Se comi las uas?,
Ha tenido pataletas?,
Qu motiv?,
Masturbacin infantil?,
Fantasas sexuales?,
Otras particularidades?

4. Educacin

A qu edad fue al colegio?
Le gusta ir a la escuela?
Por qu?
Tena muchos amigos?
A qu jugaba?
Tena tendencia a ser el lder o seguir a otros?
Termin la instruccin primaria?
A qu edad?

Si no lo hizo,
Por qu?

Historia educacional
(Instruccin media, universidad) precisar fechas
Qu materia prefera?,
Por qu?,
Qu hubiera querido ser?,
Por qu?
Ha seguido estudiando despus que abandon el colegio?


5. Trabajo

Cul fue su primer trabajo?
Le gustaba?,
Por qu lo eligi?,
Cunto tiempo estuvo con l?,
Por qu lo abandon?
Averiguar lo mismo de las sucesivas ocupaciones del paciente hasta la actualidad,
sus condiciones de trabajo?
(Enfermedades profesionales)
Le gusta su trabajo actual?,
Por qu?
Est usted contento con l?,
Por qu?
Cules son sus aspiraciones?
Cunto gana actualmente?,
Est contento con su salario?
Comentar cordialmente las condiciones de vida, ver la actitud frente a ellas, despntense
preocupaciones econmicas, tensiones emocionales, traumatismos psquicos, etc.

6. Cambio de Residencia.

Cundo sali por primera vez de su ciudad natal?
Por qu realiz ese viaje?
Cmo le fue en su nueva residencia?
(Adaptacin a situaciones y ambientes nuevos)

7. Accidentes y Enfermedades

Averiguar antecedentes con sus efectos sobre la salud.
(Tipo de personalidad)

Condiciones de ocurrencia, relacin al momento psicolgico en que tuvieron lugar, reacciones
ante ellos, invalidez.

Enfermedades padecidas durante toda la vida, procesos patolgicos y la reaccin del paciente
frente a ello
(Actitud frente a situaciones obligadas)


Enfermedades venreas.
8. Vida sexual.

En los hombres

Ha sido usted muy mujeriego?
Cundo tuvo usted los primeros conocimientos sexuales?
Recuerdos previos, episodios infantiles.
Reaccin familiar frente a ello?
Tuvo curiosidad por cuestiones sexuales?
Presencio actividades de ese gnero?
Cundo percibi diferencia entre los sexos?
Qu pens de ella?
Qu crea acerca de dnde vienen los nios?
Del matrimonio?
A qu edad comenz a masturbarse?
Se masturba todava algunas veces?



Fue su primera relacin sexual con un hombre o con una mujer? Si hay prcticas
homosexuales:
Haba tenido usted prcticas homosexuales con hombres?
Las ha tenido despus?. Si es afirmativo averiguar detalles.
Cundo tuvo usted esa primera relacin sexual?
Con quin fue?
(Prostituta, enamorada, sirvienta)
Cmo fue?
(Impulsado por los amigos, por iniciativa propia, seducido, etc),
Cmo le pareci?
Cmo ha continuado usted sus prcticas sexuales?-

Historia sexual hasta la fecha:
Bases comerciales, sentimentales, de aventuras pasajeras, fines ms o menos serios.

Cmo son ellas en la actualidad?
Es muy excitable sexualmente?
Cada cunto tiempo tiene usted relaciones sexuales?

Preguntas del acto mismo : Eyaculacin precoz, impotencia, etc.
Cmo se siente usted despus de cada relacin sexual?.
Ha sido usted enamoradizo?
Cul ha sido su primer amor?,
Por qu se enamor?,
Cunto tiempo dur ese episodio?,
Hasta donde llegaron en sus relaciones?,
Por qu y cmo terminaron?
Otros amores?

Forma de encararlo, traumatismos emocionales, relacin ante ellos.



Matrimonio

Cmo conoci a la mujer que fue su esposa?
Por qu le gust?
Cunto tiempo la enamor?
Por qu se cas?
Se pelea usted mucho con su esposa?
(Causa de los disgustos, la importancia de ellos)
Hasta tener el concepto claro real de la situacin familiar)
Tiene usted hijos?
S - NO
Por qu?
Medidas anticonceptivas?
Cules?
(Significado de estas aventuras, preocupaciones que causan)
Cmo se entiende usted sexualmente con su esposa?
Frigidez?
Falta de satisfaccin sexual?
Variantes sexuales?
Tiene usted aventuras fuera de su matrimonio?
Por qu?
(Significado, preocupaciones que causan)
Qu piensa usted sobre las mujeres?


En las mujeres

A qu edad comenz a menstruar?
Estaba usted preparada o se asust cuando se le present por primera vez?
No saba nada respecto al sexo antes?

S:
Cmo lo supo?
Cmo ha sido su menstruacin?- Si es soltera, periodos de amenorrea.
Ha tenido muchos enamorados?
Siempre los ha tenido?
Cundo tuvo el primero?
Es usted afectuoso o fila?
Si es soltera
Tiene usted enamorado ahora?
Si es casada se averigua las caractersticas des proceso hasta el matrimonio.
Por qu se cas?
Cmo le impresion su noche de bodas?
No ha pensado que podra ser feliz con otro hombre?
No lo ha intentado?
Qu piensa usted de los hombres?

10. Hbitos e intereses

Qu hace usted cuando no trabaja? Diversiones, hobbies.
Si lee
Qu clase de libros?
Por qu?,
En qu ocupa sus das libres?
Tiene usted amigos, ntimos?
Qu hace en compaa de ellos?, sino los tiene,
Por qu?
Es usted religioso?
Bebe usted mucho?,
Aperitivos?,
Bebidas en las comidas?,
Fuera de ella?,
En fiestas?,
A menudo?,
Le causa dao?
Fuma mucho?
( Nmero de cigarrillos por da)
Otras drogas?
(Caf, te, son drogas confesadas)
Qu ideas polticas tiene?
Concepciones filosficas?

11.Actitud para con la familia.

Con quin vive usted?
Si es soltero:
Con sus padres?
Si es negativo,
Por qu?,
con quin vive?,
Por qu?
Si es casado:
Vive con sus padres?,
Con la familia de su esposa?
S, Por qu?
Con qu otras personas viven?,
Por qu?

Vive usted tranquilo en su casa?
Dnde vive usted?- condiciones materiales, deberes familiares.
Qu relaciones tiene usted con el resto de la familia?,
Qu hacen sus hijos?

12.- ACTITUDES FRENTE A LA ENFERMEDAD
A qu cree Ud. Que se debe su enfermedad?
Cmo cree Ud. Qu podra curarse?

13.- SUEOS
Duerme Ud.Bien?
Si, No
Por qu?
Tiene Ud. Pesadillas?
S: relate Ud. Con sus propias palabras esas pesadillas.
Suea Ud.?
Nunca?
No recuerda Ud. Ningn sueo?
Ninguno?
Cunteme cualquiera
























Cuestionario

El Cuestionario es un instrumento de investigacin. Este instrumento se utiliza, de un modo
preferente, en el desarrollo de una investigacin en el campo de las ciencias sociales: es una
tcnica ampliamente aplicada en la investigacin de carcter cualitativa.
No obstante lo anterior, su construccin, aplicacin y tabulacin poseen un alto grado cientfico
y objetivo. Elaborar un Cuestionario vlido no es una cuestin fcil; implica controlar una serie
de variables.
El Cuestionario es "un medio til y eficaz para recoger informacin en un tiempo relativamente
breve".
En su construccin pueden considerarse preguntas cerradas, abiertas o mixtas.

CARACTERSTICAS
Es un procedimiento de investigacin.
Es una entrevista altamente estructurada.
"Un cuestionario consiste en un conjunto de preguntas respecto a una o ms variables a
medir".
Presenta la ventaja de requerir relativamente poco tiempo para reunir informacin sobre
grupos numerosos.
El sujeto que responde, proporciona por escrito informacin sobre s mismo o sobre un
tema dado.
Presenta la desventaja de que quien contesta responda escondiendo la verdad o
produciendo notables alteraciones en ella. Adems, la uniformidad de los resultados
puede ser aparente, pues una misma palabra puede ser interpretada en forma diferente
por personas distintas, o ser comprensibles para algunas y no para otras. Por otro lado,
las respuestas pueden ser poco claras o incompletas, haciendo muy difcil la tabulacin.

Cuestionario Restringido o Cerrado
Es aquel que solicita respuestas breves, especficas y delimitadas.
"Para poder formular preguntas cerradas es necesario anticipar las posibles alternativas
de respuestas".
Estas respuestas piden ser contestadas con:
o Dos alternativas de respuestas (respuestas dicotmicas): Si o No.
o Varias alternativas de respuestas: donde se seala uno o ms tems (opcin o
categora) en una lista de respuestas sugeridas. Como no es posible prever
todas las posibles respuestas, conviene agregar la categora Otros o Ninguna
de las Anteriores, segn sea el caso. En otras ocasiones, el encuestado tiene
que jerarquizar opciones o asignar un puntaje a una o diversas cuestiones.
Ventajas:
o Requiere de un menor esfuerzo por parte de los encuestados.
o Limitan las respuestas de la muestra.
o Es fcil de llenar.
o Mantiene al sujeto en el tema.
o Es relativamente objetivo.
o Es fcil de clasificar y analizar.

Cuestionario No Restringido o Abierto
Las preguntas abiertas no delimitan de antemano las alternativas de respuesta.
"Las preguntas abiertas son particularmente tiles cuando no tenemos informacin
sobre las posibles respuestas de las personas o cuando esta informacin es
insuficiente".
Es aquel que solicita una respuesta libre.
Esta respuesta es redactada por el propio sujeto.
Proporciona respuestas de mayor profundidad.
Es de difcil tabulacin, resumen e interpretacin.

Cuestionario Mixto
Es aqul que considera en su construccin tanto preguntas cerradas como abiertas.

Requerimientos para la Construccin de un Buen Cuestionario:

Hacer una lista de aspectos (variables) que se consideran importantes de incluir.
Determinar el propsito del cuestionario. Se refiere a un tema significativo.
Sealar el ttulo del proyecto, del aspecto o tema a que se refiere, y una breve indicacin
de su contenido. Las instrucciones deben ser claras y completas.
Especificar algunos datos generales: Institucin, fecha, nombre del encuestador, etc.
Establecer la mejor secuencia de dichos aspectos o temas.
Los trminos importantes deben estar definidos.
El cuestionario no ha de ser demasiado largo.
No es conveniente iniciar el cuestionario con preguntas difciles o muy directas.
Escribir un esquema de posibles preguntas pensando lo que se pretende averiguar con
cada una de ellas, procediendo posteriormente, si es necesario, a su reubicacin,
modificacin o eliminacin. Cada pregunta implica una slo idea. Las preguntas deben
ser objetivas, es decir, sin sugerencias hacia lo que se desea como respuesta. Con
relacin a este punto, es conveniente hacerse las siguientes interrogantes:
o Es necesario o til hacer esta pregunta?
o Es demasiado general?
o Es excesivamente detallada?
o Debera la pregunta ser subdividida en otras preguntas ms pequeas y ser
ms concreta, especfica?
o La pregunta se refiere preferentemente a un solo aspecto?
o Se refiere a un tema sobre el cual las personas encuestadas poseen la
informacin necesaria?
o Es posible contestarla sin cometer errores?
o Son las palabras suficientemente simples como para ser comprendidas por el
encuestado?
o Es la estructura de la frase fcil y breve?
o Son las instrucciones claras y precisas?
o Es necesario clarificarla con alguna ilustracin?
o Es posible que tal pregunta incomode al encuestado?
o La pregunta induce la respuesta? ("Las preguntas no pueden apoyarse en
instituciones, ideas respaldadas socialmente ni en evidencia comprobada").
























Referencias:

http://evaluacionpsico.com/2013/02/28/historia-clinica-en-psicologia/
http://constructosdepsicologia.blogspot.mx/2013/02/anamnesis-psicologica.html
http://www.nodo50.org/sindpitagoras/Likert.htm