Guas europeas para el tratamiento de la hiponatremia

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Ttulo original de la gua
"Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia"

- La hiponatremia se define como sodio < 135 mmol/L
- Asociada a aumento en mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria
- ste trastorno es una alteracin relativa al balance hdrico: es un exceso relativo de
agua libre en comparacin con sodio y potasio corporales, asociado a alteracin en la
hormona responsable de ste equilibrio (antidiurtica o vasopresina)
- La osmolaridad total es la concentracin de todos los solutos en un peso de
determinado (mOsm/kg), independiente que los osmoles puedan moverse por las
membranas biolgicas; en contraste, la osmolaridad efectiva o tonicidad, se relaciona
con el nmero de osmoles que contribuyen al movimiento del agua intra y
extracelular; solo solutos efectivos crean diferencias o gradientes de presin osmtica
- La hiponatremia, ocasiona hipotonicidad, que terminar causando sntomas de edema
celular
- Los sntomas de hiponatremia, varan en gravedad, desde leves a graves.
- Moderadamente graves: nauseas sin vmito, confusin, cefalea
- Grave: vmito, distrs cardiorrespiratorio, somnolencia, depresin
neurolgica, convulsiones... (estos sntomas son explicados por edema cerebral e
hipertensin endocraneana)
- Las clulas cerebrales, presentan edema por la diferencia de osmolaridad (en
hiponatremia, la tonicidad del cerebro es ms alta que el plasma, por lo cual el agua
fluir hacia ste ltimo). En un intento por compensar la situacin, las clulas
cerebrales expulsan algunos solutos, para quedar en un ambiente isotnico con el
plasma (que de hecho est hipotnico)... ste proceso de adaptacin dura entre 24 y
48 horas. Ese es el tiempo que diferencia la hiponatremia aguda de la crnica
- La regulacin del sodio, como lo mencionamos, dependen del equilibrio hdrico; ste
a su vez, depende de la secrecin de vasopresina
- Se recomienda el trmino "sndrome de antidiuresis inapropiada" al de "secrecin de
inapropiada de hormona antidiurtica", pues ciertas enfermedades, no cursan
realmente con aumento del estmulo de la secrecin de vasopresiona, sino que puede
existir, estmulo directo sobre el tbulo colector, con aumento en la reabsorcin del
agua INDEPENDIENTE de hormona antidiurtica

- El alcance de sta gua, se da en relacin a la "hiponatremia hipotnica"

Causas de hiponatremia
Pseudohiponatremia
Osmostato reiniciado (reset osmostat): disminucin del osmostato hipotalmico,
con la subsecuente disminucin del sodio embarazo induce disminucin del sodio en
4-5 mmol/L
Hiponatremia no hipotnica
- Hiponatremia isotnica hiperglucemia no controlada; uso de manitol
- Hiponatremia hipertnica
Prdidas no renales de sodio: concentracin urinaria de sodio, baja
- Prdidas gastrointestinales
- Prdidas transdrmicas quemaduras extensas; sudoracin excesiva;
fibrosis qustica

Prdidas renales de sodio:
- Diurticos rara vez los diurticos de asa causan hiponatremia porque
ellos reducen la osmolaridad en mdula renal y as, limita la capacidad del rin para
concentrar la orina. El diurtico ms frecuentemente asociado a hiponatremia es el
tiazdico
- Insuficiencia suprarrenal primaria hipoaldosteronismo causa prdidas
renales de sodio. A veces la hiponatremia es el primer y nico signo de insuficiencia
suprarrenal, incluso sin otros sntomas!
- Cerebro perdedor de sal hemorragia subaracnoidea: liberacin elevada
de pptido natriurtico cerebral que conduce a hiponatremia. Se trata con hidratacin
y no con restriccin hdrica.




- Enfermedad renal tubulopata posterior a quimioterapia; nefropata
inducida por AINEs
- Tercer espacio obstruccin intestinal/ pancreatitis/ sepsis o trauma
muscular ocasionan disminucin de volumen sanguneo efectivo, con liberacin
marcada de vasopresina que aumenta absorcin de agua desproporcionada a la
concentracin de sodio
Hiponatremia hipotnica con volumen extracelular normal:
- Sndrome de antidiuresis inapropiada osmolaridad urinaria > 100
mOsm/L. Causas ms frecuentes: cncer de pulmn/ enfermedades pulmonares
(neumona) o del sistema nervioso central (hemorragia subaracnoidea)



Tabla 2. Criterios diagnsticos, sndrome de diuresis inapropiada
* La prueba de carga hdrica para confirmar SIAD est desaconsejado en sta
gua



Tabla 3. Causas del sndrome de antidiuresis inapropiada
- Insuficiencia suprarrenal secundaria deficiencia de cortisol, disminuye inhibicin de la produccin
de vasopresina en el hipotlamo, excretndose menor cantidad de agua libre y producindose
hiponatremia
- Hipotiroidismo muy rara vez causa hiponatremia (disminuye 0,14 mmol/l por cada 10
mU/L de aumento de la TSH)
- Alta ingesta de agua y baja ingesta de solutos polidipsia primaria (osmolaridad urinaria
< 100 mOsm/kg)

Hiponatremia hipotnica con incremento del volumen extracelular:
- Enfermedad renal/ falla cardaca/ falla heptica (espironolactona puede contribuir al
agravamiento de la hiponatremia) / sndrome nefrtico (la baja presin onctica ejercida por
hipoalbuminemia, induce liberacin de vasopresina

Diagnstico de hiponatremia
Clasificacin bioqumica:
- Leve: sodio 130-135 mmol/L
- Moderada: sodio 125-129 mmol/L
- Profunda: sodio < 125 mmol/L
Clasificacin segn tiempo de evolucin:
- Aguda: hiponatremia desarrollada durante menos de 48 h
- Crnica: desarrollo durante ms de 48 horas
- Si no se conoce tiempo de evolucin: considerarla crnica


Tabla 4. Causas de hiponatremia aguda

Clasificacin segn sntomas:
- Moderadamente sintomtica: cualquier grado de hiponatremia con sntomas
moderados
- Gravemente sintomtica: cualquier grado de hiponatremia con sntomas de
gravedad
- No es lgico atribuir sntomas moderados o graves con niveles muy leves
de sodio siempre busque otra causa si hay sntomas graves con hiponatremia leve
- No puede hablarse de una hiponatremia asintomtica: generalmente,
siempre hay alteraciones sutiles asociadas a ste trastorno electroltico



Tabla 5. Clasificacin de hiponatremia segn sntomas

Clasificacin basada en osmolaridad srica: Hiponatremia hipotnica, si osmolaridad
medida menor de 275 mOsm/kg; si la osmolaridad calculada es menor de 275
mOsm/kg (ojo: la calculada con la frmula), la hiponatremia podra ser hipotnica,
isotnica o hipertnica, dependiendo de qu agentes osmticamente activos fueron
tenidos o no en cuenta en el clculo final
Clasificacin basada en el estado de volumen: tradicionalmente se ha usado la
expresin hipovolemia/ euvolemia e hipervolemia, pero estas caractersticas clnicas a
veces no son precisas y estn sujetas a error (pobre sensibilidad)

Confirmar hiponatremia hipotnica
El primer paso ser excluir hiperglucemia y corregir apropiadamente la concentracin
de sodio srico con la frmula:
Sodio medido + 2,4 (glucosa en mg/dl 100 mg/dl) / 100 mg/dl
Lo segundo es medir osmolaridad y si es menor de 275 mOsm/kg se clasificar como
hiponatremia hipotnica; ste paso es fundamental para diferenciar la hiponatremia
isotnica o hipertnica. Igualmente, es importante evaluar el contexto clnico del
paciente (si hubo infusin de manitol), evaluar osmoles como urea, lactato y alcohol y
medir solutos que pueden interferir en la medicin como triglicridos, colesterol y
protenas totales
En hiponatremia hipotnica puede ocurrir:
- Que haya presencia de osmoles efectivos que aumenten osmolaridad y
causen hiponatremia hiperglucemia
- Que haya presencia de osmoles inefectivos que aumenten osmolaridad
pero no causen hiponatremia acumulacin de urea, alcohol
- Que hayan solutos endgenos que produzcan pseudohiponatremia
hipertrigliceridemia, gammapatas monoclonales


Diferenciar las causas de hiponatremia hipotnica



los que ms causan hiponatremia: tiazidas, espironolactona y amilorida); si el paciente
tiene uso de diurtico, suspenderlo y re evaluar
Tener en cuenta que las mediciones en sangre y en orina, deben efectuarse al mismo
tiempo; la osmolaridad urinaria y el sodio urinario deben ser determinados en la
misma muestra de orina

Si no hay hipervolemia evidente, an con sodio urinario > 30 mmol/L excluir primero
otras causas de hiponatremia hipotnica antes de implicar SIAD (por ejemplo,
insuficiencia suprarrenal)
El proceso anterior, est sujeto a errores cuando se efecta en pacientes con
nefropata
Hiponatremia unresolved (irresoluta): si persiste luego de un tratamiento dirigido a
la causa diagnosticada

Tratamiento hiponatremia hipotnica
Hiponatremia con sntomas graves:
- Primera hora de tratamiento, independiente de si hiponatremia es aguda o
crnica: perfusin de 150cc de SS al 3% (o 2 ml/kg de sta solucin si el paciente es
marcadamente obeso) para 20 minutos tome sodio de control mientras perfunde
nuevo bolo de 150cc de SS 3% para 20 minutos Repita perfusiones anteriores 2 o
ms veces hasta que el sodio aumente 5 mmol/l ms del valor basal del paciente
- Si los sntomas graves mejoraron despus de incrementar en 5 mmol/l la
natremia del paciente, durante 1 hora suspender perfusin de SS3% / continuar
perfusin de SS al 0,9% a la mnima cantidad posible hasta que identifique la causa de
la hiponatremia aguda / no aumentar sodio en ms de 10 mmol/l en las primeras 24
horas y 8 mmol/l durante 24 horas en los das siguientes, hasta alcanzar sodio de 130
mmol/l efectuar seguimiento del sodio cada 6 a 12 horas y luego cada da hasta que
la concentracin de sodio est estable
- Si los sntomas graves no mejoraron despus de incrementar 5 mmol/l el
sodio, durante la primera hora continuar perfusin de SS3% buscando incrementar 1
mmol/l/hora de sodio. Suspender SS3% si los sntomas mejoran, si la concentracin
de sodio aumenta en 10 mmol/l o si el sodio llega a 130 mmol/l. Evalue natremia del
paciente cada 4 horas en tanto se use SS3%.

Hiponatremia con sntomas moderadamente graves:
- Iniciar bsqueda de la causa de hiponatremia; suspenda medicaciones y
otros factores responsables
- Inicie tratamiento inmediato con bolo nico de SS3% 150cc a lo largo de
20 minutos. Busque aumentar sodio, en al menos 5 mmol/l en 24 horas y como
mximo 10 mmol/l en las primeras 24 horas y mximo 8 mmol/l en las siguientes 24
horas (18 mmol/l en 48 horas), hasta alcanzar 130 mmol/l de sodio srico
- Evale sodio durante la correccin en la primera hora, a las 6 horas y a
las 12 horas

Hiponatremia aguda sin sntomas graves o moderadamente graves:
- Est seguro que no haya error en la medicin del sodio
- Suspenda lquidos, medicamentos u otros factores que contribuyan o
provoquen hiponatremia
- Si el descenso agudo del sodio, fue mayor de 10 mmol/l usar 150cc
SS3% a lo largo de 20 minutos, nica dosis. Evale sodio cada 4 horas
Hiponatremia crnica sin sntomas graves o moderadamente graves:
- Si la hiponatremia es leve no intentar tratamiento dirigido a aumentar
sodio
- Si hiponatremia es moderada o profunda, evite aumentar ms de 10
mmol/l en las primeras 24 horas y 8mmol/l en las siguientes 24 horas (no ms de 18
mmol/l en las primeras 48 horas). Evale sodio cada 6 horas

Hiponatremia en paciente con aumento del volumen extracelular: no intentar
tratamiento dirigido a aumentar sodio; efectuar restriccin hdrica para evitar
sobrecarga volumen adicional; no usar antagonistas del receptor de vasopresina ni
demeclociclina

Pacientes con sndrome de antidiuresis inapropiada: si hay hiponatremia
moderada o profunda, la primera lnea de tratamiento es la restriccin hdrica; otra
alternativa de manejo es incrementar ingesta de solutos en 0,25-0,5 g/kg/da de urea
o combinar baja dosis de diurtico de asa y cloruro sdico oral. No usar litio o
demeclociclina, ni antagonistas del receptor de vasopresina

Pacientes con disminucin del volumen circulante: restaurar el volumen
extracelular con SS0,9% o hartman a dosis de 0,5-1 ml/kg/h; en caso de inestabilidad
hemodinmica, perfundir ms altos volmenes (el riesgo de muerte es superior a
riesgos derivados del rpido aumento del sodio)

Si la hiponatremia es corregida demasiado rpidamente: si hubo un incremento
mayor de 10mmol/l durante las primeras 24 horas o >8mmol/l en las siguientes 24
horas suspender tratamiento establecido; discutir con un experto si es apropiado el
uso de 10 cc/kg de dextrosa a lo largo de 1 hora bajo estricta vigilancia de gasto
urinario y balance electroltico; consultar con un experto si es apropiada la adicin de 2
microgramos de desmopresina IV (no aplicar prxima dosis en menos de 8 horas)

Perlas de la hiponatremia:
- La correccin de hipocalemia, contribuye al aumento de natremia del paciente
- La frmula de Adrogu-Madias puede subestimar el grado de aumento de sodio en el
paciente
- Frmula para correccin de hiponatremia:



Las concentraciones de sodio y potasio estn en mmol/L; el agua corporal total (total
body water), es el resultado de multiplicar el peso de paciente por la siguiente cifra:
0,6 (hombre no anciano) 0,5 (mujer no anciana/ hombre anciano) 0,45 (mujer
anciana)
Recuerde: si la hiponatremia es crnica y el sodio srico aumenta muy rpidamente, el
sndrome de desmielinizacin osmtica puede ocurrir
Si la mejora neurolgica no es la que se espera, luego de una correccin agresiva del
sodio: busque causas alternativas del deterioro neurolgico
Un aumento sbito del gasto urinario (>100ml/h) indica mayor riesgo de rpida
correccin del sodio; si esto llegara a ocurrir, disminuya la cantidad de SS utilizada y
mida el sodio cada 2 horas