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Ministerio de

Salud 1
Parte 3
Protocolo de Atención del
Parto
de Bajo
Riesgo
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
Ministerio de
Salud 3
Índice
1. Introducción
.....................................................................................
...... 153
3.
Objetivo.........................................................................
........................... 154
3. Población Diana
.....................................................................................
. 154
4. Actividades a
Realizar.........................................................................
... 154
5. Denición
.....................................................................................
........... 155
!. "actores de Riesgo
..................................................................................
155
Antecedentes
personales................................................................................
155
Situaciones relacionadas al parto
................................................................... 155
#. $lasicación
.....................................................................................
....... 15!
%. Diagnóstico
.....................................................................................
........ 15#
8.1 Confrmación del Trabajo de Parto
...........................................................157
• Pródromos de trabajo de parto
................................................... 157
• Inicio del trabajo de parto
............................................................ 158
• Trabajo de
Parto........................................................................... 158
8. Identifcación de la Situación! Posición " presentación #etal
................... 158
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del
152 Protocolo de Atención del Parto de Bajo Riesgo
1&. Bibliogra'(a
.....................................................................................
........ 1#%
11. Ane)os
.....................................................................................
................. 1#*
Ane$o 1. %so del parto&rama
................................................................................ .181
Ane$o . Pr'cticas (ue se deben brindar en la atención de un
• Situación
.................................................................................................
158
• Posición
...................................................................................................
158
• Presentación
........................................................................................... 158
• )ariedad de Posición
............................................................................... 158
8.* +,aluación del encajamiento " descenso del
#eto.................................... 15-
*. +anejo
......................................................................................
............... 1!&
-.1 Atención en el ser,icio de +mer&encia
.................................................... 1./
• Interro&atorio
......................................................................................... 1./
• +$amen 01sico
.......................................................................................... .1.1
-. Atención en el ser,icio de 2abor "
Parto.................................................. 1.
• +,aluación del Primer Periodo del trabajo del parto3
4orramiento " 5ilatación
......................................................................... 1.
• +,aluación del se&undo periodo del trabajo del parto3
5escenso " 5esprendimiento 0etal
.......................................................... 1.6
• +,aluación del tercer periodo del trabajo de parto3
+$pulsión de placenta " membranas
....................................................... 17/
-.* Control " se&uimiento inmediato 7dos 8oras post parto93
..................... 17.
-.6 Criterios de alta m:dica de labor " parto3
................................................177
1. Introducción
La salud materna se desarrolla dentro de la estrategia de
atención primaria en sa- lud, permite priorizar el desarrollo de
acciones y servicios de promoción, preven- ción y protección que
contribuye al fortalecimiento de conductas saludables.
El Ministerio de Salud, viene trabaando el desarrollo de la
maternidad segura como estrategia efectiva para meorar la
salud materna y perinatal del !a"s. La intervención relacionada
para alcanzar uno de los obetivos de la maternidad segura
en el #mbito institucional es la $tención cali%cada del parto y
&uidados 'bst(tricos de Emergencia) y en el #mbito
comunitario y a %n de incidir sobre la segunda demora se *an
impulsado entre las principales estrategias las ca- sas
maternas el plan de parto y el S+&'.
!ara la $tención cali%cada del parto se garantiza que todas
las personas que atienden el parto tengan los conocimientos,
aptitudes, el equipo y tecnolog"a necesaria ,!artograma- para
realizarlo en una forma limpia y segura y que a su vez tenga
los medios para referir de forma oportuna si se presenta
una complicación obst(trica.
Los cuidados obst(tricos esenciales son una estrategia de
atención y organi- zación de los servicios para la atención de
las complicaciones obst(tricas que contribuyen a disminuir la
mortalidad materna y perinatal. !ara .arantiza los cuidados
obst(tricos se requiere contar adem#s de los insumos y la
organi- zación de la atención por niveles, con la disponibilidad
y competencia de los recursos *umanos para la atención.
En el a/o 0112 se observó que la mortalidad materna se
presenta con un 00
3 en el embarazo, 03 en el parto y con un 42 3 en el
puerperio. La distribución
por causas, mostró un 45 como obst(trica directa, 06 3
obst(tricas indirectas
y 74 3 por causas no
obst(tricas.
La principal causa de muerte obst(trica directa sigue siendo
la 8emorragia, segunda causa de muerte la 8ipertensión
.estacional y la tercera la Sepsis !uerperal.
El Ministerio de Salud, a la vez que garantiza la vigilancia de
la atención duran- te el embarazo, parto y puerperio, dise/ó el
presente protocolo de atención al parto, con el propósito de
estandarizar la atención y meorar la calidad en su entrega a
la población 9icarag:ense.
La fec*a de actualización de este protocolo debe ser dos
a/os despu(s de su aprobación e implementación.
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5. Definición
Ministerio de
Salud 155
3. Objetivo
8omogenizar las pautas para la atención cali%cada del parto
a %n de contri- buir en la prestación de servicios de calidad y
consecuentemente en la morbi- mortalidad materno y
perinatal.
3. Población Diana
Ser# considerada como población diana y susceptible a toda
embarazada que asista a demandar servicios para atención
del parto en las unidades de salud p;blicas y privadas.
4. Actividades a Realizar
< =igilar la salud materna y fetal.
< Evaluar la evolución del trabao de parto.
!arto es la e>pulsión de un feto vivo o muerto y sus ane>os.
En condiciones
normales el parto acontece cuando el feto *a cumplido
integralmente el ciclo
de su vida intrauterina y la gr#vida *a llegado al t(rmino de
su embarazo.
. !actores de Ries"o
Antecedentes personales
< Edad materna , ? 01 a/os y @ 34 a/os-
< Aalla baa ,? 7.41 cm-
< Multiparidad,@ B *ios-
< !eriodo intergen(sico corto ,Menor de 0B meses-
< Cactores del embarazo actualD E*,--, !==S, E!E positivo
< !atolog"as del embarazo ,anemia, embarazo post-t(rmino,
otros-
< !oco o e>cesiva ganancia de peso durante el embarazo
Situaciones relacionadas al parto
< &ambios en la intensidad de las contracciones uterinas
,8iperton"a, $to- n"a uterina-.
< &ambios en la frecuencia de las contracciones uterinas
,!olisistolia, oligo- sistolia-.
< Estado !s"quico de la parturienta.
< $lteraciones en el Forramiento y dilatación del cuello.
< =ariaciones de la frecuencia cardiaca fetal durante el parto
,Gips +, Gips ++, Sufrimiento Cetal $gudo-.
< Arabao de !arto detenido.
< Euptura !rematura de Membranas
< &orioamnioitis.
< &oagulación +ntravascular Giseminada.
< Sospec*a cl"nica de G&!.
< Gesviación de la curva real del !artograma.
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Ministerio de
Salud 9
#. $lasificación
a) Por la edad gestacional
< !ret(rminoD !arto que ocurre entre las 00 y 36
semanas de ameno-
rrea. &l"nicamente en este rango se encuentra el parto
inmaduro ,00 a
02 semanas- y el parto prematuroD ,0H a 36 semanas
cumplidas-
< $ A(rminoD 32 a B7 semanas cumplidas
< !ost(rminoD B0 semanas en adelante
b) Por la intervención o no de agentes externos
< Espont#neo ,sin intervención-
< !rovocado o +nducido ,con intervención-
c) Por la evolución fsiológica
< 9ormal o Eutócico
< Gistócico ,*ay alteración contr#ctil o del mecanismo del
parto-
d) Por la presentación del feto
< &ef#lico ,v(rtice, cara y frente-
< !(lvico ,franco de nalgas-
< +ncompleto o completo ,de nalgas-
e) Por la vía del nacimiento
< =aginal ,espont#neo o instrumental-fórceps, vacuum
e>tractor-
< $bdominal ,ces#rea-
f) Por el número de fetos
< Inico
< M;ltiple
%. Dia"nóstico
El parto tiene tres per"odos que sonD
Primer periodoD Forramiento y dilatación del cuello uterino,
inicia descenso fetal.
Segundo periodo: Gescenso y E>pulsión del feto.
Tercer periodo. Salida de los ane>os fetales ,placenta y
membranas-.
Tabla 1. Signos síntomas según periodos del
traba!o de parto
Signos síntomas Período
&uello uterino dilatado menos de B cms !rimer
&uello uterino dilatado de B-5 cms.
Aasa de dilatación caracter"stica de 7 cm. por *ora o
m#s.
&omienza el descenso fetal.
!rimer
&uello uterino totalmente dilatado ,71 cms-.
&ontin;a el descenso fetal.
9o *ay deseos de puar.
Segundo
&uello uterino totalmente dilatado ,71 cms-.
La parte fetal que se presenta llega al piso de la
pelvis. La muer tiene deseos de puar.
Segundo
J El tercer per"odo del trabao de parto comienza con el
nacimiento
del beb( y termina con la e>pulsión de la
placenta.
Las acciones para la atención est#n encaminadas a determinar
la evolución del trabao de parto e incluye las siguientes
acciones que se deber#n realizarD
7. &on%rmación del trabao de !arto.
0. +denti%cación de la posición y presentación del feto.
3. Evaluación del encaamiento y descenso del feto.
8.1 Confirmación del Trabajo de Parto
8.1.a Pródromos de trabajo de parto
&uello uterino no dilatado no borrado, contracciones uterinas
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irregulares.
8.1.b Inicio del trabajo de
parto
,n -ul(.arasD Forramiento del 7113 y Gilatación de 3 cms y
3-B contracciones en 71 minutos de B1- B4 segundos de
duración.
,n +ult(.aras/ Forramiento del 413, Gilatación de 3-B cms
y 3-B contracciones en 71 minutos de B1-B4 segundos de
duración.
8.1.c. Trabajo de
Parto
ForramientoD 41-7113, dilataciónD B-71 cm, ,cuello uterino se
dilata 7 cm por *ora-, contracciones uterinas regulares,
comienza descenso fetal.
8.2 Identificación de la Situación, Posición y presentación
fetal
En este primer momento se debe identi%car la situación,
posición, presenta- ción y variedad de posición.
Situación
Es la relación que guarda el ee mayor del producto en
relación al ee mayor
,longitudinal- de la madre. E>isten tres situacionesD
longitudinal, transverso
y
oblicuo.
Posición
Mediante la realización de las Maniobras de Leopold por
palpación abdominal
se realiza el diagnóstico de la posición del feto en el ;tero,
(sta es la relación
que guarda el punto gu"a con el lado derec*o o izquierdo de la
pelvis materna,
son dos las posicionesD derec*a e
izquierda.
Presentación
La presentación es la parte del feto que toma contacto con
el estrec*o supe-
rior, ocup#ndolo en gran parte, y que puede evolucionar por
s" misma dando
lugar a un mecanismo de parto, son dosD
cef#lica y pelviana.
'tra caracter"stica de una presentación normal es una cabeza
bien Ke>iona- da, con el occipucio m#s bao en la vagina que
el sincipucio.
El v(rtice de la cabeza fetal es la parte que se presenta
m#s com;nmente. Lse los puntos de referencia del cr#neo
fetal para determinar la variedad de posición de la cabeza del
feto en relación con la pelvis de la madre ,occipucio, bregma,
frente y mentón-. Si el v(rtice no es la parte que se presenta,
manee igual que si se tratara de una anomal"a de
presentación.
ariedad de
Posición
Esta es la posición que guarda el punto gu"a con la
e>tremidad de los princi-
pales di#metro maternos. Se valorar# por medio del e>amen
ginecológico se evaluar# la variedad de posición.
La mayor mortalidad se produce por presentaciones anómalas.
E.D modalidad de cara, modalidad de frente, modalidad de
Fregma, presentación pelviana, situación transversa, por lo
que la conducta a seguir es la operación &es#rea.
8.!. "#aluación del encajamiento y descenso del
feto
Las contracciones uterinas y los puos propulsan al feto
*aci(ndolo avanzar por el canal del parto *asta su e>pulsión.
El encaamiento corresponde al momento en que la
circunferencia m#>ima de la presentación franquea el estrec*o
superior de la pelvis para su penetración progresiva en el canal
pelviano.
Se debe au>iliar de los !lanos de 8odge para determinar el
plano en el que se encuentra la presentación.
"l punto de referencia de los
Planos de #odge
es el di$metro biparietal del
polo fetal
Primer plano. !romontorio a
borde superior de la s"n%sis
p;bica, coinci- de con el
estrec*o superior. &uando el
polo fetal llega a este !lano,
la pre- sentación est# móvil.
Segundo plano. Es paralelo
al ante- rior. =a desde el
borde inferior de la s"n%sis
del pubis *asta la segunda
v(r- tebra sacra. &uando la
presentación lo alcanza est#
%a
%igura 1. Planos de
#odge
Tercer plano. !aralelo al anterior, est# a nivel de las
espinas ci#ticas.
&uando la presentación llega a este plano se
considerar# encaada.
&uarto plano. !aralelo al anterior, a la altura de la punta
del cócci> no retropulsado. La !resentación est#
profundamente encaada, aqu" es donde se produce la
rotación interna del feto.
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La cabeza fetal se encaa normalmente en la pelvis materna
en una posición
transversa y trota despu(s al di#metro oblicuo, es decir, con el
occipucio del
feto en el oblicuo izquierdo de la pelvis.
$l descender, la cabeza fetal rota de modo que el occipucio
del feto queda *acia el pubis de la pelvis materna.
&. 'anejo
El maneo cl"nico se basa en la valoración del interrogatorio y
e>amen f"sico
,incluyendo e>amen obst(trico y e>amen
ginecológico-.
$ continuación se presentan las acciones a realizar para la
atención seg;n los servicios de cada unidad de atención del
parto.
$.1 Atención en el ser#icio de
"mer%encia
El servicio de emergencia general ; obst(trica, es el primer
contacto que rea- liza la parturienta con las unidades de
atención del parto y se brinda en unida- des de salud p;blica y
privada.
Los obetivos de la atención obst(trica en este per"odo son
diagnosticar el
trabao de parto e identi%car el grado de riesgo
del parto.
En este servicio se debe de tener en cuenta que el proceso
del avance del trabao de parto es din#mico por lo que la
persona prestadora del servicio debe de tomar en cuenta
que una valoración es vital para la madre y la Mel bebe.
El personal de salud involucrado en este proceso son los
M(dicosMas, enfermeraMo y au>iliar de enfermer"a previamente
capacitadaMo.
!ara lograr estos obetivos Los pasos para la valoración son
los siguientes
$.1.1 Interro%atorio
Solicitar carnet de 8istoria &l"nica !erinatal Fase, leer e
interpretar datos de las atenciones prenatales realizadas.
!roceder a completar las secciones de !$EA' y $F'EA' seg;n
corresponda
Corroborar edad gestacional
+ndagar sobre caracter"sticas de las contracciones y las
p(rdidas vaginales de l"quidos ,sangre, mucosidad, l"quido claro-
si las *ay.
Evaluar la e>istencia de factores de riesgo ,=er Sección 6-
para determinar si el parto ser# atendido en esa unidad de
salud o *ay que realizar referencia para atención especializada
o en unidades del segundo nivel.
$.1.2 "&amen '(sico
General
< Estado o apariencia general, color e *idratación de la piel y
mucosas, valo- ración de estado neurológico.
< Signos vitales ,!resión $rterial, Crecuencia &ardiaca materna,
Aemperatu- ra, Crecuencia Eespiratoria-.
< !eso y talla.
Examen Obstétrico
< Efectuar Maniobras de Leopolds para determinarD
!resentación, posición, situación, n;mero de fetos y grado
de encaamiento del feto.
%igura '. (aniobras de )eopolds
< La vitalidad fetal se eval;a mediante la determinación de los
movimientos
activos del feto y su frecuencia cardiaca fetal.
< &aracterizar contracciones uterinas ,frecuencia y duración-.
< Geterminar volumen uterino ,medición de altura uterina con
cinta obst(- trica-.
Examen Ginecológico
< +ndagar sobre e>istencia de infecciones o lesiones de vulva,
vagina y c(rvi>.
< =alorar amplitud y elasticidad de partes blandas.
< Gilatación, borramiento y posición cervical.
< Salida de l"quido transvaginal e +ntegridad de las
membranas ovulares.
En el caso de ruptura de (stas e>aminar cantidad-color-
olor ruptura de
membranas, cuando es sangre realizar abordae seg;n
!rotocolo de
Emergencias 'bst(tricas
< !resentación, variedad de posición y altura de la
presentación
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< !roporción feto-p(lvica seg;n e>istencia de recurso
especializado para
efectuar valoración cl"nica de la pelvis a %n de con%rmar
su forma y di-
mensión para el paso del feto ,$rco subp;bico, l"nea
innominada, conca- vidad del sacro, espinas ci#ticas,
tuberosidades isqui#ticas, consistencia del perin(, di#metros
internos de la pelvis-
Los e>#menes vaginales ,=er Cigura 3- se deben realizar por lo
menos una vez cada B *oras durante el primer per"odo del
trabao de parto y despu(s de la rotura de las membranas
realizar los estrictamente necesarios. Eegistre gr#fi- camente
los *allazgos en el !artograma.
%igura *. (odo de +eali,ar examen vaginal
$.2 Atención en el ser#icio de )abor y
Parto
La embarazada en trabao de parto se ingresa a sala de
labor y parto. Eevi- sar las caracter"sticas a cumplir para
lograr un parto seguro y *umanizado. Se debe garantizar la
evaluación del estado de la muer y su *ioMa, as" como, tam-
bi(n la vigilancia de la evolución de los periodos de trabao de
parto utilizando como instrumento el !artograma. ,$9EN' 7-
El partograma es un instrumento indispensable para evaluar
el curso y la ca- lidad da atención del parto de forma
individual. Este instrumento determina cuando la evolución del
parto es normal o no, adem#s contribuye al diagnós- tico de la
necesidad de o>itócicos y la realización de procedimientos
como el parto instrumental o la ces#rea.
&on la paciente ingresada a sala de Labor +niciar el llenado del
!artograma con &urva de $lerta, tan pronto se considere que
la parturienta *a iniciado Arabao de !arto.
$.2.1 "#aluación del Primer Periodo del trabajo del
parto* +orramiento y ,ilatación
8ay cierta variabilidad en cuanto a las caracter"sticas de este
periodo por la inKuencia de factores inter%rientes como
amniotom"a, drogas, posición ma- terna.
Se considera como indicativo de anormalidad cuando el trabao
de parto est# detenido y *ayD Luego de 7 *ora en las
mult"paras y 3 *oras en las nul"paras, con contractilidad
normal y sin desproporción cefalo-p(lvica, la dilatación cer-
vical permanece estacionaria y la cabeza fetal no *a
descendido.
El progreso de la dilatación y del descenso de la presentación
se evaluar# por medio del e>amen genital por v"a vaginal, el
cual debe ser efectuado con cui- dado, para no provocar la
rotura de las membranas.
Cuidados materno-fetales
< Aoma de Signos =itales incluyendo estado de *idratación
maternoD
< Si se detecta *ipotensión, administrar infusión de
Solución Sali-
na. En caso de presentarse cefaleas, fosfenos,
ac;fenos evaluar
inminencia de Eclampsia.
< +nvestigar signos u otros s"ntomas acompa/antes.
< Embarazada debe estar en dec;bito lateral izquierdo e
ingerir l"qui- dos azucarados.
< Se considera la situación como de $E' si se
encuentran signos de
!reeclampsia, cambios en la C&C o el tono uterino.
< Motivar la micción espont#nea ,evitar cateterismo- para
contrarres- tar su acción +n*ibidora sobre la
contractilidad.
< Enema evacuante se puede aplicar antes de los Bcms. Ge
dilatación ,do- sis ;nica-, si el personal de salud lo
considera necesario, para impedir la acción in*ibidora
eercida por la repleción rectal sobre la contractilidad
uterina y evitar la contaminación del #rea est(ril por la
materia fecal.
< 'rientar a embarazada a que modi%que su respiración
entre y durante las contracciones. Si la embarazada *a
asistido a cursos de parto psico- pro%l#ctico o sin temor,
ali(ntela a aplicar las t(cnicas aprendidas.
< Si se sospec*a progreso insatisfactorio del trabao de
parto o trabao de parto prolongado re%era a
especialista, *ospitalización o maneo seg;n protocolo
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de Emergencias 'bst(tricas.
Complicaciones del Primer Periodo
< Gistocias por disminución o aumento de la contractilidad
uterina ,8i- podinamia e 8iperdinamia-, Gistocias óseas,
Gistocias de partes blan- das.
< 8iperton"a uterina.
< Sufrimiento Cetal $gudo.
< Gisminución o ausencia de movimientos fetales.
< Eclampsia, preeclampsia.
< !resentaciones anómalas del feto.
< $usencia del descenso del feto.
< Arabao de parto prolongado.
< !resencia de liquido amniótico con manc*as de
meconio.
$.2.2 "#aluación del se%undo periodo del trabajo del
parto*
,escenso y ,esprendimiento 'etal
En este periodo se detecta y eval;a las desviaciones de los
l"mites %siológicos que se pudieran identi%car, prevenir
traumatismos obst(tricos yMo prevenir *ipo>ia fetal.
El segundo periodo comprende el descenso, la rotación interna
y el despren- dimiento fetal, los *allazgos que sugieren un
progreso satisfactorio en el se- gundo periodo del trabao
de parto sonD
< El descenso constante del feto por el canal del parto
< La realización de la rotación interna de la cabeza fetal.
< El desprendimiento del feto, sin di%cultades en el
moldeamiento de
la cabeza fetal
)a expresión clínica de estas tres condiciones se
manifesta en el deseo de
pu!ar de la mu!er, se debe alentar una adecuada realización
de los puos en
este momento, coincidiendo con el acm( de la contracción.
El moldeamiento de la cabeza fetal se eval;a a trav(s de la
valoración de la sutura sagital, pudi(ndose encontrarD
< Sutura sagital palpable en toda su longitud sin
cabalgamiento.
< Sutura sagital con cabalgamiento pero reducibles.
< Suturas superpuestas con cabalgamiento pero no
reducibles ,Sospe-
c*a de G&!-.
< Sutura con cabalgamiento mayor de 0cm ,sospec*ar
muerte fetal-.
7
< &uidados materno-fetales.
La utilización de ropa limpia y est(ril, instrumental necesario y
asepsia de re- gión perineal son fundamentales para favorecer
las condiciones de asepsia en el nacimiento delMa ni/oMa, seg;n
se muestra en la %gura B.
7
9ormas 9acionales para la atención prenatal, parto y puerperio de bao
riesgo. Eep;blica de
9icaragua. Ministerio de Salud. !rimer 9ivel de atención. Girección de
atención integral de la
muer. 0114
%igura -. )avado
Perineal
$liente a la muer para que adopte la posición adecuada que
permita el puo ,cuclilla, semisentada, sentada, ginecológica y
otras posiciones) salvo si e>is- tiera contraindicación
m(dica-.
< Si el pulso de la muer se est# acelerando, puede estar
des*idratada, *ipoglic(mica o con dolor. $seg;rese de
que reciba una adecuada *i- dratación, por v"a oral o
+= y administre la analgesia adecuada.
< Si la presión arterial de la muer desciende, sospec*e
*emorragia.
< Si *ay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal
,menos de 701 o m#s de 761 latidos por minuto-,
sospec*e sufrimiento fetal, proceda a estabilizar y
re%era a unidad de mayor capacidad resolutiva.
< &ualquier posición o presentación que no sea la
occipito-anterior con un v(rtice bien Ke>ionado, se
considera una anomal"a de posición o presentación.
< Si se sospec*a progreso no satisfactorio del trabao de
parto o tra- bao de parto prolongado, investigue y
manee la causa del progreso lento.
0
Es muy importante realizar y evaluar las siguientes
actividadesD
Controles de la contractilidad uterina y los pujos maternos
< Si *ay 8ipodinamia primiti,a, se debe tratar con
estimulación o>itócica y si es 8ipodinamia secundaria se
deber# tomar en cuenta las causas de las mismas para
descartar contraindicación del uso de '>itocina
Pro
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olo
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0
Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti. +ntegrated Management
of pregnancy
and &*ildbirt*. Maneo de las complicaciones del embarazo y el parto. .u"a
para 'bstetrices
y M(dicos. 'MS. C9L$!. L9+&EC. Fanco Mundial.0110
< Se deber# estimular una adecuada ventilación y relaación
de la parturien- ta entre contracciones.
< Se recomienda no efectuar amniotom"a, *asta alcanzar los
71 cms de di-
latación. &uando no *ay descenso en las nul"paras y
mult"paras, esperar
74 minutos para *acer amniotom"a ,con la presentación %a
o encaada y
durante la contracción-.
< 'rientar a la parturienta la t(cnica correcta del puo
< !rotección del perin( a %n de evitar desgarros y
laceraciones
< Evaluar la elasticidad de los teidos vulvares, perineales y
vaginales y el tama/o de la presentación.
< Evaluar la velocidad del descenso de la presentación y el
impulso propor- cionado por el puo materno seg;n la
paridad materna.
< !ermitir el avance de la presentación manteniendo su
Ke>ión *asta que la circunferencia suboccipitobregm#tica
*aya traspasado el anillo vulvar distendido.
< Solicitar a la parturienta suspender los puos y mantener
su respiración adeante.
< Cavorecer el desprendimiento lento, apoyando la mano
izquierda sobre la presentación para que la e>tensión se
realice lentamente, a %n de disten- der los teidos para
evitar los desgarros.
< &olocar la mano
de- rec*a provista
de una gasa
est(ril sobre el pe-
rin(, abarc#ndolo
entre el pulgar y
un lado de los
dedos restantes
del otro,
sosteni(ndole la
presentación para
que no se efectu(
su avance y
e>tensión
bruscamen- te,
acerc#ndose a su
vez *acia el
rafe perineal los
teidos laterales
del perin(, con
lo que dis-
minuye la
tensión.
< Cavorecer la
e>pulsión,
siempre con la
m#>ima lentitud
posible.
%igura ..
Periodo
expulsivo
xpulsión fálica.
estitución.
otación
xterna
E
ce
R
R
E
Expulsión fetal
< &ontrole la cabeza y los *ombros del beb( a medida
que se e>pulsen, asegur#ndose de que los *ombros
*ayan girado *acia la l"nea media para prevenir una
e>tensión de la episiotom"a. Simult#neamente p"- dale a
la muer que adee o que realice peque/os puos
acompa/ando las contracciones a medida que se
e>pulsa la cabeza del beb(
< !ara controlar la e>pulsión de la cabeza coloque los
dedos de una mano contra la cabeza del bebe, para
dirigir el desprendimiento de la misma, con la otra
mano protea con delicadeza el perin( para prote- ger
los desgarros por el mentón fetal.
< Lna vez que se *a e>pulsado la cabeza del Febe,
aseg;rese que la misma *aya cumplido la restitución y
la rotación e>terna.
3
< Lna vez que se *a e>pulsado la cabeza del bebe p"dale
a la muer que dee de puar.
< $spire la boca y nariz del beb( solo si *ay e>cesiva
cantidad de l"quido amniótico o presencia de meconio.
< Eevise con los dedos alrededor del cuello del bebe, para
detectar pre- sencia de circulares del cordón umbilical.
< Si el cordón umbilical se encuentra alrededor del cuello
pero est# Ko- o, desl"celo por encima de la cabeza del
bebe.
< Si el cordón umbilical est# austado alrededor del cuello,
coloque dos pinzas en el mismo ,a %n de asegurar los
e>tremos del cordón seccio- nado- y córtelo antes de
desenrollarlo del cuello.
B
< Levante la cabeza del beb( *acia delante para e>traer el
*ombro pos- terior, efectuando protección perineal de la
salida del *ombro poste- rior, para prevenir desgarros o
e>tensión de la episiotom"a cuando su pr#ctica est#
indicada
< Sostenga el resto del cuerpo del beb( con una mano
mientras este se desliza *acia fuera
< Mantenga al bebe al niveldel perin( *asta que el
cordón dee de pul- sar, inmediatamente despu(s corte
entre las pinzas el cordón
< &oloque al beb( sobre el abdomen de la madre
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
despu(s de pinzado y cortado el cordón y proceda a
pinzar y cortar el cordón umbilical dentro de los tres
minutos de nacido.
3
+bidem.
B
+bidem.
< Seque al beb( por completo, l"mpiele la cara y aspire
nuevamente la boca y nariz solosi *ay e>cesiva
cantidad de l"quido amniótico o presencia de
meconio y evalu( su respiración.
< Si e>iste una di%cultad en la e>tracción de los *ombros,
sospec*e una
distocia de *ombros.
< La mayor"a de los beb(s comienzan a llorar despu(s de
los primeros
31 segundos de nacidos.
< Si el beb( llora o respira ,ascenso del tóra> por lo
menos 31 veces por minutos-, dee al beb( con la
madre en la sala de parto si la madre esta apta.
< Si el beb( no respira dentro de los primeros 31
segundos, pida ayuda y adopte los pasos necesarios
para reanimar al beb(.
< $seg;rese de que el beb( se mantenga tibio y en
contacto piel a piel con la madre.
< &ubra al beb( y, aseg;rese de que la cabeza este
cubierta para evitar
enfriamiento.
< Si la madre no se encuentra en buenas condiciones
deposite al beb( para su cuidado en el personal que
apoya la atención del parto ,pe- diatra, enfermera-.
!revea la necesidad de reanimación y prepare un plan para
conseguir
ayuda para el beb(, especialmente si la madre tiene
antecedentes de
Eclampsia, sangrado, trabao de parto prolongado u
obstruido, parto
pret(rmino o infección.
< E>amine con cuidado para detectar e>tensiones y otros
desgarros,
para repararlos.
< !roporcione $loamiento conunto.
Realización de episiotomía solo si es imprescindible
La episiotom"a no se debe realizar como
procedimiento de rutina.
Si se estima que los factores que predisponen a desgarros
son insuperables, se debe efectuar in%ltración perineal con
anestesia local antes de iniciado el desprendimiento, para
posteriormente realizar una episiotom"a.
)a episiotomía debe considerarse sólo en los casos de:
!arto vaginal compli- cadoD nul"paras con perin( resistente,
parto de nalgas y distocia de *ombro.
Eevise los principios generales de atención y aplique una
solución antis(ptica al #rea perineal.
Frinde apoyo emocional y aliento.
Lse in%ltración local con Lidoca"na al 03, pero antes
aseg;rese que no *aya
alergia conocida a la Lidoca"na o a medicamentos
relacionados.
T/cnica de aplicación de
)idocaína al '0
+n%ltre por debao de la mucosa vaginal, por debao de la
piel del perineo
y profundamente en el m;sculo perineal, utilizando alrededor
de 71 ml de
solución de Lidoca"na
al 03.
$spire ,*ale el (mbolo- para
asegurarse que no *a penetrado en
un vaso sangu"neo, si sale sangre
con la aspiración, e>traiga la
agua. =uelva a veri%car la
posición con cuidado e intente
nuevamente. 9unca inyecte si
aspira sangre. 2a mujer puede
su#rir con,ulsiones " morir sise
produce in"ección I) de 2idoca1na.
$l concluir esta serie de inyecciones,
espere 0 minutos y luego pellizque
la incisión con una pinza. Si la
muer siente el pellizco, espere 0
minutos m#s y vuelva a probar.
&oloque tempranamente el
anest(sico para permitir que tenga
tiempo su%ciente de pro- ducir
efecto.
Espere para realizar la
episiotom"a *asta que se *aya
adelgazado el perineo y se vean
3-B cms de la cabeza del beb(
durante una contracción.
$l realizar una episiotom"a se
producir# san- grado.
!or lo tanto, no debe
*acerse con de-
masiada
anticipación.
%igura 1. 2plicación de
)idocaína
%igura 3: 4so de
Ti!eras en
&orte de
Perin/
!rovisto de guantes est(riles, coloque dos dedos entre la
cabeza del beb( y el perineo.
Lse las tieras de Lister o Mayo recta para cortar el
perineo cerca de 3-B
cms en dirección mediolateral ,=er Cigura 2-.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
Complicaciones del Segundo Periodo
< Case e>pulsiva prolongada
< &omplicaciones de la Episiotom"a
< 8ematoma, abra y drene. Si no *ay signos de infección
y se *a deteni- do el sangrado, vuelva a cerrar la
episiotom"a.
< Si *ay signos de infección, abra y drene la *erida.
Eetire las suturas infectadas y debride la *eridaD
< Si la infección es leve, no se requiere antibióticos.
< Si la infección es severa pero no involucra los teidos
profundos, refe- rir para valoración
< Si la infección es profunda, involucra los m;sculos y
est# causando necrosis referir LE.E9AEME9AE para
valoración e inicie administra- ción de doble
antibioticoterapiaD
< Gosis inicial o de cargaD $mpicilina B gr. +=, o !enicilina
&ristalina Bmi- llones unidades internacionales += y
re%era a la unidad de mayor reso- lución. La Gosis de
mantenimiento para estos casos ser#D- $mpicilina
0 gm +=, cada B o 6 *oras o !enicilina &ristalina 0
millones de unidades
internacionales cada B o 6 *oras.
< $gregar a cada una de las opcionesD .entamicina H1
mg +=, cada 70 *oras o 761 mg +=, diaria ,si e>isten
problemas renales o peso menor de 61 Qg, administrar
7.4 mg por Rg de peso cada 70 *oras
4
.
< En el caso de desgarros de segundo grado o
prolongación de la epi- siotom"a referir. En el caso que
no pueda realizar este procedimiento re%era al pró>imo
nivel de atención.
< 8emorragia. &analice con br#nula n.S 76 o de mayor
calibre, estabilice *emodin#micamente con Solución
Salina 9ormal al 1.53 o Einger y valore traslado a
unidad de salud de mayor resolución.
$.2.! "#aluación del tercer periodo del trabajo de
parto*
"&pulsión de placenta y membranas
El tercer periodo es normal si se observan los signos de
desprendimiento de la placenta los cuales comienzan a
aparecer posterior al nacimiento del beb(, La muer siente
fuertes contracciones uterinas, similares en intensidad y fre-
cuencia menores a las del parto, indoloras al inicio, pero
luego dolorosas lo que indica el desprendimiento placentario.
4
9ormas 9acionales para la atención prenatal, parto y puerperio de bao
riesgo. Eep;blica de
9icaragua. Ministerio de Salud. !rimer 9ivel de atención. Girección de
atención integral de la
muer. 0114
Signos:
< El ;tero se ubica a nivel umbilical por unos momentos
,ascenso del cuerpo uterino empuado por la placenta y
el *ematoma retroplacen- tario-, y luego est# a unos 0
cms por debao del ombligo ,producto de la salida de
la placenta a la vagina-, posterior a la e>pulsión el
;tero tiene consistencia le/osa.
< 8ay salida de sangre de los genitales entre 311 y 411
ml., siendo a veces un poco mayor en las mult"paras.
Esta se detiene en cuanto se e>pulsa la placenta y el
;tero se retrae.
< 8ay descenso de la pinza colocada en el cordón
umbilical.
< 8ay ausencia del ascenso del cordón por la vagina al
elevar el ;tero sobre el pubis a trav(s de la pared
abdominal.
Cuidados materno-fetales
< =igilar cara y signos vitales de la parturienta.
< =igilar la p(rdida sangu"nea.
< $ctuar para recibir la salida de la placenta, g"rela
sobre su ee o sos- tenerla en las manos al mismo
tiempo que se trata de elevar el ;tero sobre el pubis
,alumbramiento natural-.
< =igilar constitución de globo de seguridad de Pinard
que es el signo de garant"a de 5emostasia
perfecta.
< Eealizar cuidadosa revisión de placenta y membranas,
de (stas ;lti- mas caracterizar su integridad en
e>tensión y espesor.
< 9' $F$9G'9$E $ L$ !$EALE+E9A$ 8$SA$
AE$9S&LEE+G' L9
!L$T' GE 0 8'E$S.
Manejo Activo: Tercer Periodo del parto
El maneo activo ,e>pulsión activa de la placenta- pretende
reducir el sangrado durante el alumbramiento y en el puerperio
inmediato, por ende, prevenir la *emorragia post parto. Eeduce
los requerimientos de transfusión sangu"nea y los tiempos de
estancia por las complicaciones derivadas de su no utilización.
En el maneo activo se
incluyeD
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
< La administración inmediata de 71 L+ de '>itocina
intramuscular.
< El pinzamiento y sección del cordón umbilical durante
los tres minu- tos despu(s del nacimiento.
< La tensión controlada y suave del cordón umbilical
durante la con- tracción uterina.
< El masae uterino ,f;ndico suave- posterior a la
e>tracción de la pla- centa.
$dministración inmediata de 71 L+ de '>itocina +M
< Gentro del minuto despu(s del nacimiento del beb(,
palpe al abdo- men para descartar la presencia de otro
; otros beb(s.
< $plicación de 71 L+ de '>itocina +M, inmediatamente
despu(s del na- cimiento del bebe ,en el primer
minuto-, pero antes del nacimiento de la placenta, aun
cuando se *a utilizado '>itocina para inducto-
conducción.
< !ara este %n, al preparar el equipo de atención de
partos, debe ser- virsetambi(n una eringa descartable
cargada con las 71 L+ de '>ito- cina. El sitio de
aplicación puede ser en el brazo ,m;sculo deltoides-, si
*ubiese otro recurso de salud que lo est( apoyando, o
con mayor frecuencia en el muslo ,particularmente
cuando se encuentra aten- diendo el parto soloMa-.
< La '>itocina se pre%ere porque produce efecto 0-3
minutos despu(s de la inyección, tiene efectos
colaterales m"nimos y se puede usar en todas las
mueres.Si no se dispone de '>itocina, administre
Ergome- trina 1.0 Mg. +M. $ntes de administrar estos
medicamentos aseg;re- se de que no e>ista ning;n
otro beb(.
< 9o administrar Ergometrina a mueres con preeclampsia,
eclampsia o presión arterial elevada porque aumenta el
riesgo de convulsiones y accidentes cerebro vasculares.
Aensión controlada y suave del cordón umbilical durante la
contracción ute-
rina
< Se realiza durante la contracción y despu(s de *aber
observado los signos de desprendimiento. Si se efect;a
sin contracción puede pro- vocarse una eversión
uterina.
< !inze el cordón umbilical cerca del perineo, usando una
pinza Coester ,de oo-. Sostenga el cordón pinzado y el
e>tremo de la pinza con una mano.
< &oloque la otra mano apenas por encima del pubis de
la muer, esta- bilice el ;tero aplicando contratracción
durante la tracción controla- da del cordón umbilical,
determine si al *acer tensión del cordón se transmite
movimiento al cuerpo uterino, si este no se moviliza
signi%- ca que la placenta se *a desprendido y se
puede continuar la tensión controlada del cordón. Si *ay
contracción uterina, mantenga %rme el
;tero y eerza contratracción, mientras se efect;a la
tensión leve del cordón umbilical. Esto ayuda a prevenir
la inversión uterina.
< Mantenga tensión leve en el cordón umbilical y espere
una contrac- ción fuerte del ;tero ,0-3 minutos-.
&uando el ;tero se redondee o el cordón se alargue
,signo de desprendimiento placentario-, *ale del
cordón *acia abao con muc*a delicadeza para
e>traer la placenta, ocurre peque/o sangrado
transvaginal y *ay contracción uterina. &on la otra
mano, contin;e eerciendo contratracción sobre el ;tero.
< Si la placenta no desciende despu(s de 31-B1
segundos de tracción controlada del cordón umbilical
,es decir, si no *ay ning;n signo de separación
placentaria-, no contin;e *alando del cordón y efect;e
lo siguienteD
< Sostenga con delicadeza el cordón umbilical y espere
*asta que el ;tero est( bien contra"do nuevamente.
Si es necesario, utilice una pinza de oo para
pinzar el cordón m#s cerca del perineo a medida
que se alargue
< &on la contracción siguiente, repita la tracción
controlada del
cordón umbilical, manteniendo la contratracción.
< 9unca aplique tracción al cordón umbilical ,*alón-
sin aplicar la contratracción ,puo- por encima del
pubis con la otra mano.
< $l ser e>pulsada la placenta, las membranas delgadas
pueden des- garrarse. Sostenga la placenta con las dos
manos y *#gala girar con delicadeza *asta que las
membranas queden retorcidas ,Maniobra de Gubl"n-.
< 8ale lentamente para completar la e>tracción.
< Si las membranas se desgarran, e>amine con
delicadeza la parte su- perior de la vagina y el cuello
uterino provisto de guantes est(riles y utilice una
pinza de oo para retirar cualquier trozo de membrana
retenido.
< E>amine cuidadosamente la placenta para estar seguro
de que est# "ntegra. !rimero revise la cara fetal y
luego, invirti(ndola, e>amine la cara materna
coloc#ndola sobre una super%cie plana, aseg;rese que
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
no le falte un cotiledón. 'bserve las membranas desde
el sitio de ro- tura, tratando de reconstruir la bolsa
amniótica. Si falta una porción de la super%cie materna
o *ay desgarro de membranas vasculariza- das,
sospec*e retención de fragmentos placentarios.
< Si se produce una inversión uterina, coloque el ;tero
nuevamente en su posición.
< Si se *a arrancado el cordón umbilical, pudiese ser
necesaria la re- moción manual de la placenta con la
realización inmediata de masae uterino. ES L9 $&A'
GE EMEE.E9&+$ a %n de E=+A$E MLEEAE M$- AEE9$
!'E 8EM'EE$.+$ ,=er $ne>o 70 de !rotocolo de
$tención de Emergencias 'bst(tricas-.
Remoción manual de la placenta
Las indicaciones para realizar la e>tracción manual de la
placenta, es retención de esta por m#s de 74 minutos con
maneo activo, y 31 minutos sin maneo ac- tivo, luego de
producido el nacimiento ,Eealice abordae seg;n !rotocolo de
Emergencias 'bst(tricas, $ne>o 70-.
%igura 6. +emoción manual de la placenta
Masaje uterino
!ractique periódicamente el masae uterino con el %n de
estimular la contrac- ción uterina y la formación del globo de
seguridad de !inard. Gebe orientarse a la parturienta a %n de
que contin;e practic#ndose el masae uterino.
Eepita el masae uterino cada 74 minutos durante las primeras
0 *oras. $seg;rese de que el ;tero no se relae ,ablande-
despu(s de detener el ma-
sae
uterino.
Revisión del canal del parto
< Eealice e>amen sistem#tico sin e>cepción del canal del
parto, provis- to de guantes est(riles y utilice una
pinza Coester para retirar cual- quier trozo de
membrana retenida
< Segmento uterino inferior
< &(rvi>D &on pinzas de Coester en toda su e>tensión.
< =aginaD !aredes anterior, posterior y laterales derec*a e
izquierda.
< .enitales e>ternosD =ulva y !erin(.
< E>amine cuidadosamente y repare cualquier desgarro
antes de rea- lizar la episiorra%a. ,=er $ne>o 74 de
las complicaciones obst(tricas, Cigura 70-.
%igura 7. +eparación de 8esgarro &ervical
Reparación de la episiotomía:
< Es importante que se usen suturas absorbibles para
el cierre. Las suturas de poliglicol ,=icryl- son
preferibles a las de &atgut croma- do debido a su
fuerza de tensión, sus propiedades no alerg(nicas, su
baa probabilidad de complicaciones infecciosas y
de*iscencia de la episiotom"a. El &atgut cromado es
una alternativa aceptable, pero no es lo ideal.
< $plique una solución antis(ptica al #rea alrededor de la
episiotom"a.
< Si la episiotom"a se e>tiende a trav(s del esf"nter anal
o la mucosa rectal, manee de igual manera que los
desgarros de tercer o cuarto grado, respectivamente
&ierre la mucosa vaginal con una sutura con- tinua 0-1.
< &omience la reparación cerca de 7 cm. por encima del
#ngulo,par- te superior- de la episiotom"a. &ontin;e la
sutura *asta el nivel de la abertura vaginal.
< En la abertura de la vagina, unte los bordes cortados
de la abertura vaginal. Lleve la agua por debao de la
abertura vaginal y *#gala pa- sar a trav(s de la incisión
y anude.
< &ierre el m;sculo perineal utilizando suturas
interrumpidas con *ilo
&atgut 0-1 ,o subcuticulares-. ,=er Cigura 71-
< &ierre la piel.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
%igura 19. "pisiorrafa por planos
Mientras realiza la episiorra%a brinde conseer"a acerca deD
< &uidados e *igiene de la episiorra%a, especialmente
despu(s de de- fecar.
< $bstinencia se>ual no menor a 6 semanas.
< &onseeria sobre pani%cación familiar pos evento
obst(trico
< &uidados e *igiene del reci(n nacido. !rincipalmente la
vacunación,
lactancia materna, cuidados del ombligo.
< Signos y s"ntomas de alarma maternos y fetales durante el
puerperio.
$.! Control y se%uimiento inmediato -dos .oras post
parto/*
Cinalizado el alumbramiento dirigido y atención inmediata del
reci(n nacidoMa, y antes de reparar la episiotom"a se debeD
< Aomar los Signos vitales de la madre cada 31 minutos
< =igilancia del sangrado cada 31 minutos. En las dos
primeras *oras postparto y luego por turno
< Eegistro de los datos de la atención en el e>pediente.
Llenando las casillas del puerperio y egreso materno.
< Eval;e el aspecto generalD color de la piel, estado de
conciencia, esta- do de los miembros inferiores, estado
del perin( y suturas
< $segurarse que *ay buena involución uterina o
sensibilidad uterina as" como la presencia del globo de
seguridad de !inard.
El control de la parturienta despu(s del parto se realizara
durante dos *o- ras en la sala de partos, con el propósito
de prevenir la *emorragia por desgarros no diagnosticados,
*ematomas y aton"a o inercia uterina en el post parto.
< Frinde conseer"a sobreD $brigo, *idratación, vigilancia
del sangrado
apego precoz, deambulación temprana, *igiene
personal y genital,
curación de episiotom"a si e>istiera.
< Suplemento de vitamina $, *ierro y acido fólico y
multivitaminas
< E>#menes de controlD *ematocrito, y e>amen general de
orina.
< Getección precoz de signos de alarma.
$.0 Criterios de alta m1dica de labor y parto*
7. Aoda pu(rpera que no presente sangrado, signos o s"ntomas
de infección y signos vitales dentro de l"mites normales
0. Aodo reci(n nacido cuyos signos vitales se encuentren
dentro de l"mites normales y sin evidencias de
malformaciones cong(nitas que pongan en riesgo su vida.
3. &aracter"sticas de loquios no mal olientes y no
*emorr#gicos
B. +nvolución uterina adecuada
4. $usencia de %ebre, taquicardia, presión arterial alta o baa.
6. Fuena coloración de la piel
2. $usencia de dolor a la palpación del ;tero
6
6
Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti. +ntegrated Management
of pregnancy
and &*ildbirt*. Maneo de las complicaciones del embarazo y el parto. .u"a
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
para 'bstetrices
y M(dicos. 'MS. C9L$!. L9+&EC. Fanco Mundial.0110
1(. )iblio"raf*a
7. &ontusalud. com MEmbarazoD 70M12M 0114.
0. GereQ LleOellyn Pones. .inecolog"a y obstetricia.
S(ptima Edición.
+mpresiones 8arcourt. Madrid. 0111
3. .u"a para el abordae de las Emergencias
'bst(tricas. L9+&EC.
011B
B. Matt*eOs Mat*ai. Easad Sang*vi. Eic*ard P. .uidotti.
+ntegrated Management of pregnancy and &*ildbirt*.
Maneo de las compli- caciones del embarazo y el
parto. .u"a para 'bstetrices y M(di- cos. 'MS. C9L$!.
L9+&EC. Fanco Mundial.0110
4. Ministerio de Salud de 9icaragua. $n#lisis de la
situación de Salud
7552-0110.
6. Ministerio de salud. Eep;blica de 9icaragua. Girección
de Eegula- ción. .u"a Metodológica para la elaboración
de !rotocolos. Mana- gua, 9icaragua, Punio 0114.
2. 9ormas 9acionales para el embarazo, parto y
puerperio de bao riesgo. Eep;blica de 9icaragua.
Ministerio de Salud. Girección del + 9ivel de atención.
7552.
H. 9ormas y !rotocolos para la $tención de las
&omplicaciones 'bs- t(tricas.
5. !lan 9acional de Salud, 011B- 0174. Eep;blica de
9icaragua. Minis- terio de Salud. Septiembre 011B.
71. Eep;blica de 9icaragua. Ministerio de Salud.
Segundo 9ivel de atención.
77. Eicardo L. Sc*Oarcz. &arlos a. Giverges. $. .onzalo
G"az Eicardo 8.
Cescina. 'bstetricia. &uarta Edición. Librer"a, Editorial e
+nmobilia-
ria, Clorida 3B1. Fuenos $ires, $rgentina, 0113.
70. Salud materna e infantil en 9icaragua. $vances y
desaf"os 0114.
G"a mundial de la Salud 0114. Eep;blica de 9icaragua.
Ministerio
de Salud. '!S. 'MS. L9C!$. L9+&EC
11. Ane+os
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
Ministerio de
Salud 55
Ane&o 1. 2so del
parto%rama
El partograma es un instrumento indispensable para evaluar
el curso y la ca- lidad da atención del parto de forma
individual. Este instrumento determina cuando la evolución del
parto es normal o no, adem#s contribuye al diagnos- tico de la
necesidad de o>itócicos y la realización de procedimientos
como el parto instrumental o la ces#rea.
&on la paciente ingresada a sala de Labor +niciar el llenado del
!artograma con &urva de $lerta, tan pronto se considere que
la parturienta *a iniciado Arabao de !arto.
Llene en el partograma los datos generales de identi%cación
de la usuariaD 9ombres y $pellidos, numero de e>pediente y
fec*ade elaboración del mis- mo.
En la *ora real en que inicia la elaboración del mismo,
registre la Aensión $r- terial, pulso, posición materna ULGD
Lateral Gerec*o, L+D Lateral +zquierdo, GD Gorsal ,acostada boca
arriba-, SSD Semisentada, SD Sentada, !&D !arada o &a-
minando-V, intensidad de contracciones ,WD d(bil, WWD normal,
WWWD fuerte-, lo- calización del dolor ,S!D suprap;bico, SD
sacro-.
Si es requerido, utilizar las casillas de 'bservaciones) (stas
casillas se encuen- tran en la parte inferior del partograma,
con las letras a: b: c: d... *asta la letra o. &ada una de
estas letras se corresponde con el tiempo real representado
en el partograma. Si tuviese que anotar una observación,
cuya interpretación lleve a una decisión de diagnóstico, de
tratamiento yMo de referencia) marque con un asterisco la letra
correspondiente. !or eemplo, si a las 11:99 2( realizó la
primera valoración y *ay observaciones que *acer, marque la
letra a con un asterisco y en una *oa adicional en blanco
registre los comentarios diag- nósticos, de tratamiento yMo de
referencia. Si 74 minutos despu(s ;11:1. 2() realizó otra
valoración, no marque la letra b con asterisco, sino que
utilice nuevamente la letra a: pero en esta ocasión reg"strela
como a.'.: siguientes valoraciones en la misma *ora en
tiempo real, pueden ser registradas como a.*: a.-: etc. EmD
a.': 11:1. 2(. Se encuentra que la actividad uterina se *a
de- tenido... ,8escripción de la situación encontrada-, por
lo que consideramos que cursa con... ,8iagnóstico-, tomando
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
56 Protocolo de Atención del
Parto de Bajo Riesgo
la decisión de... ,2cción terap/utica <o de referencia a
otro nivel de atención-.
'tros elementos que debe valorar desde el inicio del trabao
de parto, en el
!artograma
sonD
= %recuencia &ardiaca %etal ;%&%): el cual se representa
por un cuadrito en el tiempo real correspondiente,
tomando como valores de referencia
para gra%car, los que se encuentran en la parte derec*a
del !artograma. En el !artograma se pueden gra%car C&C
que van desde51 por minuto, *asta 011 por minuto. La
frecuencia cardiaca fetal se debe tomar de la siguiente
maneraD
= )a %recuencia &ardiaca %etal ;%&%)debe de medirse
entre contracciones
,per"odo de relaación-. Aome la C&C por un minuto
completo y durante
74 segundos multiplicado por B, para la b;squeda de dips
tipo ++, por lo
menos una vez cada 31 minutos durante la fase activa ,a
partir de los B-4
cms. Ge dilatación- y durante cada 4 minutos durante el
segundo periodo
,periodo e>pulsivo-, cuando se investiga el dips ++, (ste debe
considerarse
positivo cuando una caida transitoria de la C&C con
respecto a la basal
tenga una amplitud mayor de 74 latidos por minuto. Si
bien se considera
normal C&C entre 701 y 761 por min., la variabilidad
normal no debe e>-
ceder los 70 latidos) si *ay bradicardia ,C&C menor de
701- o taquicardia
,C&C mayor de 761- en periodo de rebaamiento
sospec*e sufrimiento
fetal. Gebe anotarse e interpretarse adem#s, las
variaciones de C&C que
correspondan a G+!S Aipo +, G+!S Aipo ++ y a G+!S =ariables
que se pueden
auscultar e identi%car durante las
contracciones uterinas.
= 2ctividad 4terina
La frecuencia de las contracciones uterinas en 71
minutos, se gra%ca
utilizando un triangulito en el tiempo real del
!artograma correspon-
diente a la valoración. Lo normal en el Arabao de
!arto, es que se
produzcan 3 a 4 contracciones uterinas en
71 minutos.
$ medida que el trabao de parto va progresando, las
contracciones uterinas aumentan en frecuencia,
intensidad y duración. )as variacio> nes de las
contracciones uterinas: deben interpretarse: Si
bien en el Arabao de !arto, se considera normal 3 a 4
contracciones uterinas en
71 minutos) de B1 a 61 segundos de duración y de
intensidad normal ,WW-, variaciones en cualquiera de
estos par#metros requieren una interpretación, que
deben derivar en acciones diagnósticas, terap(u-
ticasyMo de referencia para la
parturienta.
= 8ilatación &ervical
Se gra%ca utilizando un Punto en el tiempo real que
se corresponde
con la dilatación cervical. El gra%car correctamente la
dilatación cer-
vical nos permite elaborar adecuadamente la &urva
+eal la &urva
de
2lerta.
Recuerde0 vigilancia del trabajo de .arto no
signica estar 1aciendo
tactos vaginales0 sino la valoración integral
de la .arturienta.
La utilización adecuada del !artograma, permite incluso
reducir el n;- mero de tactos que se realizan a la
parturienta, reduciendo las moles- tias y el riesgo de
infecciones. XSi las membranas ovulares se *ubiesen roto
espont#neamente, en tiempo real debe registrarse ,EEMX
Euptura Espont#nea de Membranas-, o si sucediere al
momento de realizar un tacto vaginal, ya sea
accidentalmente o por una indicación precisa, en tiempo
real debe registrarse ,E$M X Euptura $rti%cial de
Membranas-.
$l momento de realizar el tacto vaginal, adem#s de
precisar la dilata- ción cervical, se debe valorar la
=ariedad de !osición de la presenta- ción. Eecuerde que
la variedad de posición de la presentación cef#lica mas
frecuente, es la 'ccipito +zquierda $nterior ,'+$-, seguida
por la 'ccipito Gerec*a !osterior) por lo tanto estas son
las primeras varie- dades de posición que todo
trabaador de la salud que atiende partos debe tratar de
identi%car.
Si se observa la salida de meconio de forma espont#nea
o se identifi- ca (ste al realizar el tacto vaginal, en el
!artograma, en tiempo real, la presencia de Meconio
debe registrarse (.
= )os Planos #odge: de acuerdo al grado de
encaamiento y descenso de la presentación, deben
gra%carse seg;n corresponda a cualquiera de los planosD
+, ++, +++, +=
Si la presentación fue gra%cada adecuadamente basado
en un e>a- men con%able, lo lógico es que en el
avance del trabao de parto se registre un descenso de
la cabeza fetal, no un ascenso.
= )a &urva +eal que debe elaborarse en todo
!artograma, resulta de la unión con una l"nea continua
de los diferentes puntos correspon- diente a los
tactosrealizados por la persona que e>amina. La curva
real debe elaborarse desde el primer contacto con la
parturienta en trabao de parto, *asta el momento del
nacimiento. $l monitorear el !artograma con curva de
alerta y no encontrar una curva real gra%ca- da *asta el
momento del nacimiento traduce queD
$ la parturienta le fue realizada una operación ces#rea,
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
por lo tanto no se gra%có la curva real *asta el %nal,
pero adem#s en las notas se encontrar# la descripción
de por qu( se decidió la realización de esta cirug"a.
La parturienta fue referida a otra unidad de salud de
mayor nivel de resolución. Lna copia del !artograma
con curva de alerta, debe acompa/ar toda referencia a
otra unidad de salud, en donde se reKe- a el
diagnóstico y motivo de traslado.
La &urva de $lerta ,l"nea punteada- deber# iniciarse, en
los casos de parturientas que llegan con poca
dilatación, al momento que la &ur> va +eal se
intercepta con la )ínea de ?ase ,la l"nea de base es
una l"nea continua impresa en el !artograma que se
encuentra entre los
B y 4 cms de dilatación cervical-. Este punto de
intersección deber# ser marcado no con un punto, ya
que se confundir"a con otro tacto realizado, sino con
un cero peque/o ,1- y que se denota como punto cero,
punto de inicio o punto de partida. En situaciones en
donde la parturienta llegue con trabao de parto
avanzado, la elaboración de la curva de alerta se
iniciar# seg;n corresponda, de acuerdo a la infor-
mación obtenida a trav(s del tacto vaginal, es decirD
B.4 cms, 4 cms,
6 cms, 2 cms, H cms, 5 cms, 71 cms. Si llega en
per"odo e>pulsivo y el parto es inminente, puede
realizarse posterior al nacimiento.
= "laboración de la &urva de 2lerta: El recurso de
salud que vigila el tra- bao de parto o atiende partos,
debe seleccionar de forma correcta, de acuerdo a las
caracter"sticas de la parturienta, la columna corres-
pondiente a ese caso particular en una de las 4
variantesD @ertical: Aodas, con membranas "ntegras, no
importando la paridad ,=ertical signi%ca caminando,
parada o sentada-. #ori,ontal: *ay 0 categor"as
(ultíparas AulíparasB cualquiera sea la paridad,
puede estar con membranas ovulares "ntegras o
rotas. Este patrón de construcción puede seleccionarse
mediante el uso de Kec*itas ascendentes o re- saltando
el contorno de la columna seleccionada.
Gebe compararse e interpretarse la curva real que
se va obteniendo en los diferentes tactos realizados,
con la curva de alerta previamen> te elaboradaD
La &urva de $lerta es el tiempo m#>imo normal ,en
base al !ercentil 71- que puede durar el trabao de
parto. 9ormalmente, en ninguna situación la &urva Eeal
debe cruzarla &urva de $lerta ,Ara- bao de !arto
!rolongado u 'bstruido-. Aampoco es normal que la
&urva Eeal sea vertical y que se alee demasiado de la
&urva de $lerta ,Arabao de !arto +ntempestivo o !arto
!recipitado por *iperdinamia uterina inducida o
espont#nea-, lo cual tambi(n trae serias complica-
ciones al binomio materno-fetal.
Los cambios de patrones en la curva de alerta deben
gra%carse en el !artogramaD Ge posición vertical a
*orizontal, de membranas "n- tegras a rotas. &uando
la parturienta cambia de posición vertical ,caminando,
de pie, sentada- a *orizontal ,acostada-, o bien que se
rompan las membranas) inmediatamente con la nueva
valoración se debe cambiar el patrón de construcción
de la curva de alerta por la nueva correspondiente,
modi%cando la curva de alerta a partir de la dilatación
gra%cada en la curva de alerta previa.
!arto
71
5
PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
$!ELL+G'YZY9'MFEE 9JY8+SA'E+$Y&L+9+&$
H
2
6
4
)CA"2 8"D?2S"
GESGEYL$Y[LE
SEY+9+&+$YL$Y&LE=$YGEY$LEEA$
B
!lanosYdeY8odgeYy
=
=ariedadYdeYposición.....................
....
GilataciónYcervical......................
......
EoturaYespont#neaYmemb.......EE
M.
EoturaYarti%cialYmembranas....YE
$M
8E)E+ +9AE9S+G$G
Cuerte........................YYWYW
YW
9ormal.......................YYYWYW
G(bil..........................YYYYYYW
L'&$L+T$&+'9
Suprap;bico...................S
!
Sacro..............................
S
'FSEE=$&+'9ES
.
Meconio.........................Y
M
GipY+...............................YY
+
GipY++.YYYYY........................YY
++
GipsYvariables................Y
Y=
!'S+&+'9YM$AEE9$
LateralYderec*a..............YL
G
LateralYizquierda............YY
L+
Gorsal.............................YY
G
Semisentada.................YY
SS
Sentada.........................YYY
S
!aradaYoYcaminando.....YY!
&
3
0
7
8'E$SYGE
AE$F$P'YGEY!$EA'
1
8'E$YEE$L
7 0 3 B 4 6 2 H 5 71 77 70 73 7B
Protocolo de
Atención
del Parto de
!osición =ertical 8orizontal
!aridad Aodas Mult"paras 9ul"paras
Membr. +ntegras+ntegras Eotas +ntegras Eotas
1,74 1,74 1,14 1,31 1,01
1,04 1,04 1,71 1,34 1,34
1,34 1,B1 1,04 1,B1 1,41
7,11 1,44 1,34 7,11 7,14
7,74 7,04 7,11 7,31 7,04
0,71 0,01 0,31 0,74 0,31
G+$YYYYYYYMESYYYYYY$\'
!1S+&+'9YM$AEE9$
AE9S+'9Y$EAEE+$L
!LLS'
CEE&.Y&$EG+$&$YCEA$L
GLE.Y&'9AE$&&+'9ES
CEE&.Y&'9AE$&&+'9ES
G'L'EYMYL'&$L+T$&+'9
'FSEE=$&+'9ES
a
b
c d e
f
g
* i Q l m n o
M
in
is
te
ri
o
d
e
S
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=$L'EE
SY!$E$
YL$Y&
'9SAEL
&&+'9
G
E
Y
L
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S
Y
&
L
E
=
G+L
$A
$&
+'
9
Y
&E
E=
+&
$L
Y,
&M
Bajo Riesgo
DOLOR
INTENSIDAD
LOCALIZACION
Suprapúbico...................SP
Sacro..............................S
OBSERVACIONES
Parto
10
9
8
7
6
5
4
V
PARTOGRAMA - CLAP - OPS/OMS
PULSO
OBSERVACIONES
a b c d e f g h i j k l m n o
Posición Verica! "ori#ona!
Pari$a$ To$as %u!&paras Nu!&paras
%e'br. Ine(ras Ine(ras Roas Ine(ras Roas
0,15 0,15 0,05 0,30 0,20
0,25 0,25 0,10 0,35 0,35
0,35 0,40 0,25 0,40 0,50
1,00 0,55 0,35 1,00 1,05
1,15 1,25 1,00 1,30 1,25
2,10 2,20 2,30 3,15 2,30
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
8
6
P
r
ot
o
c
ol
o
d
e
At
e
n
ci
ó
n
d
T
!"#

66 Protocolo de Atención del
Parto de Bajo Riesgo
Pr3cticas 4ue se deben brindar en la atención de un
parto
se%uro y .umani5ado
6elacionadas con el ser#icio y personal de salud
< =igilar la buena evolución del parto y tome las
decisiones que m#s convengan a la parturienta y a su
*io-a.
< &ontar con lo necesario para atender el nacimiento y
posibles com- plicaciones.
< &umplir t(cnicas de asepsia y antisepsia en todos los
procedimientos
a realizar.
< Ltilizar guantes est(riles para realizar cada valoración
ginecológica.
< Lavarse las manos con agua y abón despu(s de
e>amen ginecológico si tuvo contacto con l"quidos
vaginales.
< Lavarse las manos con alco*ol gel antes y despu(s de
cada e>amen ginecológico.
< 9o usar lavados rectales, no rasurar la región vulvar de
forma rutinaria.
< Los e>#menes vaginales deben realizarse una vez cada
B *oras previo lavado de #reas vulvar y perineal.
< 9o romper membranas ovulares innecesariamente.
< Sólo en casos precisos realizar episiotom"a ,=er m#s
adelante-.
< $yudar a que la placenta salga a tiempo y completa.
< E>aminar los genitales para asegurarse que no quedan
desgarros sin reparar.
< Aratar con respeto y amabilidad a la parturienta y
acompa/ante.
< 9o divulgar lo comunicado por la parturienta.
< Eespetar las costumbres y creencias que bene%cien a la
parturienta
y su ni/o-a.
< !ermitir que est( presente la persona que la parturienta
elia para que la acompa/e en la atención del parto,
siempre y cuando no inter%era en los procedimientos a
realizar.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
Ane&o 2
Ministerio de
Salud 67
6elacionados con la parturienta
< Motivar a la parturienta a ingerir l"quidos azucarados yMo
sopas duran- te los dolores de parto
< Eespetar el derec*o de la parturienta a caminar
,siempre y cuando las membranas ovulares est(n
"ntegras- y buscar la posición m#s cómo- da para su
parto ,si no e>iste ninguna contraindicación m(dica-
< Secar, abrigar y entregar el-la reci(n nacido-a a la
madre en cuanto nazca
< $segurar valoración continuar de la madre y su *io-a
en las primeras *oras posteriores al parto para evitar y
tratar las complicaciones
< !roporcionar información a la parturienta y su familia
sobre su salud y la de su *io
Ane&o !
Ministerio de
Salud 69
"#al7e el estado del feto
< $usculte la Crecuencia &ardiaca Cetal ,C&C-
inmediatamente despu(s
de una contracción
< Aome la C&C por un minuto completo, por lo menos
una vez cada 31 minutos durante la fase activa ,a
partir de los B-4 cms de dilatación- y cada 4 minutos
durante el segundo per"odo ,per"odo e>pulsivo, que
inicia con la dilatación completa del cuello-
< Si *ay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal
,menos de 701 o m#s de 761 latidos por minuto-,
sospec*e sufrimiento fetal.
Si .ay rotura de membranas
< 'bserve y registre el color del l"quido amniótico que se
escurreD
< La presencia de meconio espeso indica la necesidad
de monitoreo continuo y posible intervención para el
maneo del sufrimiento fetal.
< La ausencia de salida de l"quido despu(s de la rotura de
membranas, es una indicación de reducción del
volumen del l"quido amniótico que podr"a estar asociada
a sufrimiento fetal.
< Frinde apoyo continuo durante el Arabao de !arto ,Ade!-
y el !arto
< $liente a la parturienta para que cuente con el apoyo
personal de una persona de su elección durante el
Arabao de !arto ,AG!- y el parto
< $liente al acompa/ante elegido para el parto para que
brinde su apo- yo donde las condiciones de
infraestructura f"sica lo permitan.
< !roporcione a la persona acompa/ante un asiento al
lado de la par- turienta
< $liente a la persona acompa/ante para que brinde
apoyo adecuado a la muer durante el Ade! y el parto
,frotarle la espalda, limpiarle la frente con un pa/o
*;medo, ayudarla a moverse-.
< Si la embarazada *a asistido a cursos de parto sin
dolor, o psicoprofi- la>is, ali(ntela a aplicar las t(cnicas
aprendidas.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
70 Protocolo de Atención del
Parto de Bajo Riesgo
< !onga en pr#ctica medidas de asepsia para garantizar
un parto se- guro
< Lave las #reas vulvar y perineal antes de cada
e>amen
< L#vese las manos con agua y abón antes y despu(s
de cada e>a-
men
< $seg;rese de la limpieza de las #reas de la unidad
de salud desti-
nadas al trabao de parto y el parto
< Limpie de inmediato todos los derrames que
ocurran.
= 2segure la movilidad
< $liente a la embarazada para que se mueva
libremente ,si no *ay
contraindicación para esta actividad-
< Mani%este su apoyo por la posición que la
parturienta elige para el trabao de parto y el parto,
por eemplo, deambulando, senta- da, en cuclillas,
etc.
= 2segúrese de Fue exista comunicación apoo
satisfactorios por parte del personal
< E>plique a la embarazada todos los procedimientos,
solicite la autorización correspondiente y converse
con ella sobre los *a- llazgos.
< &ree una atmósfera de apoyo y aliento para el
parto, con respec- to *acia los deseos de la
parturienta.
< $segure la privacidad y la con%dencialidad.
< Mantenga el aseo de la parturienta y del ambiente
que la rodea.
< 'riente a la embarazada para que se lave, se ba/e
o se duc*e al inicio de Arabao de !arto.
< $liente a la parturienta para que vac"e su veiga con
regularidad.
< $liente a la embarazada para que ingiera l"quidos
claros. Si la embarazada est# visiblemente
des*idratada o se cansa durante el trabao de parto,
aseg;rese de que se le administren l"quidos, esto es
importante, a;n en las etapas finales del trabao de
parto.
< Ens(/ele a la parturienta las t(cnicas respiratorias
para el trabao de parto y el parto. $li(ntela a que
e>*ale con mayor lentitud que la *abitual y a que
se relae con cada espiración.
< $sista a la embarazada que est# ansiosa,
atemorizada o condolor durante el trabao de partoD
Elógiela, ali(ntela y tranquil"cela.
< +nfórmele sobre el proceso y el progreso del trabao
de parto.
< Esc;c*ela y sea sensible a sus sentimientos.
Si la mujer est3 muy afectada por el dolor
< Sugiera cambios de posición.
< $li(ntela a que se mueva
< $liente al acompa/ante para que le realice masaes en la
espalda o le sosten- ga la mano y le pase una espona por
la cara entre una contracción y otra.
< Comente el uso de las t(cnicas respiratorias
< $li(ntela para que tome un ba/o o una duc*a
Ane&o 0
Ministerio de
Salud 73
8aniobras para el control del san%rado uterino
A. Compresión bimanual del 7tero
Preparación del personal
< Geben intervenir un m"nimo de dos personas, por lo menos
una de ellas capacitada en la t(cnica.
< El personal de apoyo constantemente estar# conversando
con la pacien- te, vigilando sus funciones vitales y
reacciones.
< $ntes del procedimiento se debe revisar que todos los
materiales se en- cuentren disponibles, y seguir las
medidas de bioseguridad correspon- dientes a todo acto
quir;rgico.
Actividades previas
< +nsumos para colocar v"a intravenosa.
< .uantes est(riles.
< Lubricante y antis(ptico local
< Eopa de atención del parto.
< Pabón y agua.
Precauciones
< Gurante este procedimiento protea su piel de salpicaduras
de sangre.
< Lse una bata con mangas largas.
< Sobre (sta póngase los guantes est(riles *asta el codo,
cubriendo los pu- /os de su ropa.
Procedimiento inicial
< 'bserve si *ay signos de s*ocQ.
< Mientras *ace la preparación, pida a su asistente que *aga
un masae ute- rino e>terno o compresión bimanual e>terna
o que sostenga el ;tero.
< &oloque una v"a segura y pasar solución salina o Einger
a c*orro ,esto
ayudar# a prevenir el s*ocQ-.
< +ntroduzca una mano en la vagina y forme un pu/o
< &oloque el pu/o en el fondo del saco anterior y aplique
presión contra la
pared anterior del ;tero.
Pro
toc
olo
de
Ate
nci
ón
del
74 Protocolo de Atención del
Parto de Bajo Riesgo
< &on la otra mano presione profundamente en el abdomen
por detr#s del
;tero aplicando presión contra la pared posterior del ;tero
< Mantenga la compresión *asta lograr el control del
sangrado y la contrac- ción del ;tero.
< &ompresión bimanual del ;tero
+. Compresión de la aorta abdominal
'tra alternativa consiste en comprimir la aortaD
< $plique presión *acia abao con un pu/o cerrado sobre la
aorta abdomi- nal directamente a trav(s de la pared
abdominal
< El punto a comprimir queda por encima del ombligo y
ligeramente a la izquierda
< Las pulsaciones aórticas pueden sentirse f#cilmente a
trav(s de la pared abdominal anterior en el periodo del
post parto inmediato
< &on la otra mano, palpe el pulso femoral para veri%car que
la compresión
sea adecuada.
< Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión
eercida por el pu/o es inadecuada.
< Si el pulso femoral no es palpable, la presión eercida es
adecuada.
< Mantenga la compresión *asta lograr el control del
sangrado.
< Si el sangrado continua, a pesar de la compresión,
practique laparotom"a e>ploradora. y realice la ligadura de
las arterias uterinas y uteroov#rica.
< &ompresión de la aorta abdominal y palpación del pulso
femoral.