A Rede de Referenciao Hospitalar de Infecciologia foi

aprovada por Despacho de Sua Excelncia o Ministro da

Sade, Prof. Doutor Antnio Correia de Campos,
em 18 de Julho de 2001.
Rede de Referenciao Hospitalar
deInfecciologia
Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento
Grupo de Trabalho
Dr. Jos Mendes Nunes, Subdirector-Geral da Sade (Coordenador)
Dr. Adriano Natrio (Direco-Geral da Sade)
Dr. Manuel Antnio Vital Morgado (Interveno Operacional da Sade)
Dr. Antnio Alves Pereira (Hospital de So Joo)
Dr. Clia Oliveira (Hospitais da Universidade de Coimbra)
Prof. Dr. Francisco Antunes (Hospital de Santa Maria)
Dr. Maria Graa Gregrio de Freitas (Direco-Geral da Sade)
Dr. Jos Manuel Domingues Poas (Hospital de S. Bernardo, Setbal)
Apoio tcnico Dr. Maria Jos Proena (Direco-Geral da Sade)
Editor: Direco-Geral da Sade
Design: Grfica Maiadouro
Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro
Tiragem: 5000 exemplares
Dep. Legal: 164 184/01
PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento.
Rede Referenciao Hospitalar de Infecciologia. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2001 32 p.
ISBN: 972-675-078-4
Doenas transmissveis / Referncia e consulta organizao e administrao / Hospitais /
Cobertura de servios pblicos de sade / Acesso aos cuidados de sade / Prestao de cuidados
de sade / Garantia da qualidade dos cuidados de sade / Recursos humanos em hospital /
Portugal.
ndice
1. Conceito de Rede de Referenciao Hospitalar 5
2. Introduo 6
2.1. Diagnstico da situao 6
2.2. As doenas infecciosas em Portugal 9
3. Pressupostos para a Rede de Referenciao
Hospitalar de Infecciologia 10
4. Recursos Humanos 11
5. Hospitais de Infecciologia 12
Bibliografia 13
Arquitectura da Rede 15
Anexos 27
1. Conceito de
Rede de
Referenciao
Hospitalar
As Redes de Referenciao Hospitalar
(RRH) so sistemas atravs dos quais
se pretende regular as relaes de
complementaridade e de apoio tcnico
entre todas as instituies hospitalares,
de modo a garantir o acesso de todos
os doentes aos servios e unidades
prestadores de cuidados de sade,
sustentado num sistema integrado de
informao interinstitucional.
Uma Rede de Referenciao Hospitalar
(RRH) traduz-se por um conjunto de
especialidades mdicas e de tecnolo-
gias que suportam vrios sistemas
locais de sade, permitindo:
a) Articulao em rede. Varivel em
funo das caractersticas dos re-
cursos disponveis, dos determinan-
tes e condicionantes regionais e
nacionais e do tipo de especialidade
em questo.
b) Explorar complementaridades de
modo a aproveitar sinergias. Con-
centrar experincias permitindo o
desenvolvimento do conhecimento
e a especializao dos tcnicos
com a consequente melhoria da
qualidade dos cuidados.
c) Concentrar recursos permitindo a
maximizao da sua rentabilidade.
No desenho e implementao de uma
RRH deve-se:
a) Considerar as necessidades reais
das populaes
b) Aproveitar a capacidade instalada
c) Adaptar s especificidades e condi-
cionalismos loco-regionais
d) Integrar numa viso de Rede Nacio-
nal
e) Envolver os servios de interna-
mento e ambulatrio
Como princpio orientador as redes
devem ser construdas numa lgica
CENTRADA NAS NECESSIDADES DA
POPULAO e com base em critrios
de distribuio e rcios, previamente
definidos, de instalaes, equipamen-
tos e recursos humanos.
A implementao de uma RRH
compe-se de investimentos em:
adaptao de instalaes
remodelao de instalaes
construo de novas instalaes
aquisio de equipamento
desenvolvimento de redes
informticas internas das unidades
especializadas
6
2. Introduo
O aparecimento de novos agentes
infecciosos, a ocorrncia de surtos
epidmicos, o ressurgimento de
doenas consideradas em vias de
extino nos pases industrializados,
a ecloso de resistncias bacterianas
e de outros agentes patognicos,
obrigando a teraputicas alternativas
e a uma estratgia adequada, e,
ainda, a importncia da infeco hos-
pitalar, com elevados custos huma-
nos e econmicos, contituram fortes
determinantes para o relevo cres-
cente da patologia infecciosa.
Entre ns, esta importncia
acrescida se tivermos em considera-
o a elevada prevalncia da SIDA
(das mais elevadas da UE), da bru-
celose, da febre escaronodular, das
hepatites vricas e da tuberculose.
Embora se considere que a erradica-
o ou controlo destas doenas requer
mudanas que ultrapassam o mbito
da medicina humana, como seja a
melhoria do nvel sanitrio das popula-
es, ela passa tambm pela imple-
mentao de uma rede de cuidados
de Infecciologia e com a diferenciao
de mdicos especialistas desta rea.
Por outro lado, os doentes com
doenas infecciosas podem contagiar
ou ser contagiados por outros, cor-
rendo o risco de sobre-infeco, o
que determina a necessidade de criar
reas protegidas onde os doentes
sejam isolados de outras patologias.
A valncia hospitalar de doenas
infecciosas ou, simplesmente, Infec-
ciologia tem como objectivo de inter-
veno primordial o diagnstico e tra-
tamento das doenas de etiologia
microbiana que necessitam de assis-
tncia hospitalar.
So do mbito da Infecciologia as
infeces primrias e as complica-
es infecciosas de outras patologias,
a preveno da infeco em doentes
imunodeprimidos, o controlo da infec-
o hospitalar e a racionalizao do
uso de antimicrobianos no hospital.
A Infecciologia uma especialidade
mdica cuja actividade, em meio
hospitalar, se classifica como valn-
cia diferenciada segundo o Des-
pacho 32/86 de 5 de Setembro e
como valncia intermdia na Carta
dos Equipamentos da Sade.
2.1. Diagnstico da
situao
Com a inaugurao do Hospital de
Santa Maria, em 1954, foi criado o
Servio de Doenas Infecciosas deste
hospital. Em 1964 foi criado servio
idntico no Hospital de S. Joo no
Porto e, posteriormente, em Coimbra,
com a abertura dos Hospitais da
Universidade. Entretanto, foi aberto,
naquelas unidades, o internato da
especialidade de Doenas Infecciosas,
posteriormente estendido ao Hospital
de Joaquim Urbano, no Porto, e ao
Centro Hospitalar de Coimbra.
Em 1987, a Ordem dos Mdicos
reconhece esta rea do conheci-
mento mdico como subespeciali-
dade e, em 1992, como especiali-
dade. Em 2 de Dezembro de 1993,
por despacho do Senhor Secretrio
de Estado da Sade, so criadas uni-
dades de Infecciologia diferenciada
nos seguintes hospitais distritais:
a) Hospital Distrital de Aveiro;
b) Hospital Distrital de Faro;
c) Hospital Distrital de Guimares;
d) Hospital Distrital de Setbal;
e) Hospital Distrital de Torres Vedras;
f) Hospital Distrital de Viana do
Castelo;
g) Hospital Distrital de Vila Real.
Estas so unidades sediadas nos
servios de medicina interna que
devero dispor de sector especfico
de cuidados especiais de Infeccio-
logia. A coordenao das actividades
de Infecciologia era confiada a um
especialista em doenas infecciosas
ou, na sua ausncia, a um especia-
lista em Medicina Interna.
Daqueles hospitais, na presente
data, apenas o Hospital de Setbal
dispe de unidade de Infecciologia,
encontrando-se em fase de instala-
o a do Hospital Distrital de Aveiro.
Entretanto, foram criadas unidades
com infecciologistas nos Hospitais de
Matosinhos, de Almada e de Amado-
ra-Sintra.
Neste momento, existem recensea-
dos 79 mdicos especialistas em
Infecciologia (Quadro I), segundo a
Ordem dos Mdicos, no sendo poss-
vel quantificar quantos esto no activo.
De acordo com informao reco-
lhida junto dos hospitais, esto
actualmente em funes os mdicos
a seguir indicados (ver quadro I).
7
8
Quadro I. Recursos humanos em Infecciologia
ARS / Hospitais
Mdicos/
/Quadro
Norte
Centro
Lisboa
e V. Tejo
Alentejo
Algarve
Total
H. Pedro Hispano
Matosinhos
S. Joo - Porto
Joaquim Urbano
Centro Hospitalar de
Coimbra
H. da Universidade
de Coimbra
H. S. Tetnio, Viseu
St Maria
Egas Moniz
Dr. Fernando da
Fonseca, Amadora
H. Setbal
H. Garcia da Orta,
Almada
Faro
Includos no
Dep. de M.I.
14
9
5
11
0
19
8
3
4
4
0
4
Mdicos Existentes
3 [1Assistente, 1 Assistente eventual e
1 Assistente a termo certo]
14 [2 Chefes de Servio e 12 Assistentes
(8 internos)]
9 [1 Chefe de.Servio, 7 Assistentes e
1 Avenado (2 internos)]
5 [1 Chefe Servio e 4 Assistentes
(2 Internos)]
16 [3 Chefes Servio, 9 Assistentes e
4 Assist. eventuais (2 internos)]
1 [1 Assistente - lugar de carenciados]
18 [2 Chefes Servio, 14 Assistentes e
2 Assistentes eventuais (9 internos)]
6 [5 Assistentes e 1 Assistente eventual
(2 internos)]
2 [2 Assistentes]
1 [1 Assistente]
4 [2 Assistentes, 1 Assistente eventual
e 1 Assistente em regime de avena]
0
0
81 79
23 26
16 22
38 31
4 0
Fonte: Quadros de pessoal dos hospitais
Informao do Conselho de Administrao dos hospitais sobre os mdicos existentes
Existem outros hospitais, como o
Hospital de Braga, Viana do Castelo,
Vila Real, Santo Antnio, Vila Nova de
Gaia, Santarm, Cascais, S. Jos,
Capuchos, Desterro, Barreiro, vora,
Beja, Faro e Portimo que tm cuida-
dos de Infecciologia/imunodeficincia
da responsabilidade de internistas.
O Hospital de Viseu tem um assis-
tente de Infecciologia, contratado,
responsvel por uma consulta exter-
na da especialidade.
O Hospital Pulido Valente dispe
de uma Unidade de Imunodeficin-
cia, autnoma, da responsabilidade
da Pneumologia e que conta com a
colaborao de internistas e especia-
listas em Pneumologia.
No Hospital do Barro so internados
doentes com tuberculose e imunodefi-
cincia, sendo os cuidados prestados
por pneumologistas e internistas.
Finalmente, o Hospital de Curry Ca-
bral tem uma Unidade de Interna-
mento, Consulta Externa e hospital
de dia de Infecciologia integradas no
Servio de Medicina Interna, sendo
os cuidados assegurados por um
quadro de onze (11) internistas e
mais quatro (4) eventuais, alguns dos
quais so tambm especialistas em
Infecciologia.
2.2. As doenas
infecciosas em
Portugal
Outrora uma causa importante de
morbilidade e mortalidade em Portugal,
as doenas transmissveis so, ainda
hoje, objecto de vigilncia necessria
ao seu controlo e erradicao.
Desde 1987 que no se regista
nenhum caso de poliomielite aguda
por vrus selvagem e datam de 1992
os trs ltimos casos de difteria.
A tosse convulsa mantm-se com
baixa incidncia, sobretudo nos lti-
mos anos, e a taxa de incidncia do
ttano tem permanecido volta de
0,6 - 0,3 por cem mil habitantes.
A rubola e o sarampo tm vindo a
diminuir, embora em 1989 e 1994
tenham ocorrido surtos de sarampo.
Em 1996/97, com a parotidite epid-
mica, verificou-se uma epidemia por
desadequao entre a estirpe vacinal
e a estirpe selvagem circulante, o que
motivou a substituio da vacina.
A tuberculose constitui a doena
mais notificada pelo sistema de
declarao obrigatria. Tem mantido
uma incidncia bastante elevada,
com 4599 novos casos em 1999,
correspondentes a uma taxa de inci-
dncia de 47%ooo*. A sua incidncia
sobretudo acentuada nos distritos
do litoral, atingindo mais os adultos
jovens e os infectados com o VIH,
sobretudo toxicodependentes, por
vezes com multirresistncia, sendo
esta particularmente grave na Sub-
Regio de Sade de Lisboa.
A hepatite B sofreu um aumento da
incidncia de 1987 a 1993. Desde
1993 que a vacinao tem vindo a
ser implementada, verificando-se
uma diminuio progressiva daquela
incidncia. Contudo, a hepatite C
assume cada vez maior importncia.
Com caractersticas regionais e
sazonais, a brucelose e a febre esca-
ronodular, respectivamente, conti -
nuam a ser doenas bastante notifi-
cadas.
9
* Fonte: DGS, Programa Nacional de
Tuberculose
As doenas sexualmente transmis-
sveis continuam a ser uma preo-
cupao no Pas. Por outro lado,
Portugal o Pas da Unio Europeia
com maior incidncia de casos de
SIDA, facto que deve ser conside-
rado no planeamento dos servios,
dadas as implicaes profundas nas
caractersticas da actividade dos
Servios Hospitalares, em geral, e
dos Servios de Infecciologia, em
particular.
Se considerarmos as patologias de
etiologia infecciosa que motivaram
internamento, poderemos verificar
que as pneumonias atingem o valor
mais expressivo, com 26 080 epis-
dios de internamento no ano de
1999, seguindo-se a diarreia, a SIDA
e a tuberculose.
Se excluirmos as pneumonias, os
distritos do litoral (Lisboa, Porto,
Setbal, Aveiro e Braga) so os que
apresentam mais episdios de inter-
namentos, mais do que a proporcio-
nalidade da populao deixaria ante-
ver (anexos I e II).
3. Pressupostos
para a RRH de
Infecciologia
Os critrios que presidem estru-
turao desta rede baseiam-se na
prevalncia das doenas, na popula-
o de atraco dos hospitais e nas
acessibilidades geogrficas (tendo
em conta as distncias e vias de
comunicao).
Todos os hospitais cuja populao
de referncia seja superior a 300 000
habitantes devem ser dotados de
uma Unidade ou de um Servio de
Infecciologia, nos termos do Des-
pacho do Senhor Secretrio de Esta-
do da Sade, de 2/12/93.
Para efeitos prticos, consideram-se
as definies descritas no quadro II.
Nos hospitais de menor dimenso
e com populao de referncia mais
pequena, os doentes com patologia
infecciosa so acompanhados pela
Medicina Interna e aqueles que
10
Quadro II. Definies de unidade e servio hospitalar de Infecciologia
Unidade Servio
Integrados num Servio de Medicina
Interna, com ambulatrio da
especialidade de Infecciologia
Mnimo de 10 camas
Mnimo de 3 infecciologistas
Com instalaes e secretariado
prprio
Mnimo de 25 camas
Mnimo de 7 infecciologistas
necessitem de cuidados mais dife-
renciados devero ser referenciados
ao respectivo hospital dotado de uni-
dade ou servio de Infecciologia.
Os servios de Infecciologia tm a
dimenso mnima de 25 camas e,
para alm do sector de internamento,
devero dispor, tambm, de sector
de ambulatrio constitudo pela con-
sulta externa e hospital de dia. No
entanto, o Hospital de Dia autnomo
s se justifica nos Servios ou
Unidades que tratem mais de 500
doentes infectados por VIH.
Os hospitais da Rede de Referen-
ciao dotados de servios de Infec-
ciologia devero estar apetrechados
com laboratrio de microbiologia com
capacidade de estudo da resistncia
aos antituberculosos e ainda com
tecnologia de citometria de fluxo,
para quantificao das populaes
linfocitrias.
Alguns dos hospitais devero ser
apetrechados com laboratrios de
biologia molecular, propondo-se o
mximo de dez (10) para o Conti-
nente, distribudos do seguinte modo:
3 na Regio de Sade do Norte
2 na Regio de Sade do Centro
4 na Regio de Sade de Lisboa
e Vale do Tejo
1 na Regio de Sade do Algarve.
Todos os laboratrios devero ter
controlo de qualidade externo.
O Instituto Nacional de Sade Dr.
Ricardo Jorge dever funcionar como
laboratrio de referncia, no mbito
da microbiologia, e o Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, no
mbito da parasitologia.
As Unidades e os Servios de
Infecciologia devem ter quartos de
isolamento de, pelo menos, Grau IV*;
os quartos de isolamento de Grau VI*
devem limitar-se a 2 ou 3 para todo o
Pas, localizando-se em hospitais ser-
vidos por aeroportos internacionais,
com ligaes a frica, Amrica Central
e do Sul e sia. Todos os hospitais
que no disponham de Servios ou
Unidades de Infecciologia, com doen-
tes com tuberculose bacilfera, devem
dispor de isolamento de, pelo menos,
Grau III*.
No sendo possvel estabelecer
outros critrios universais que regulem
a instalao de quartos de isola-
mento, a sua criao deve ser sempre
fundamentada em critrios epide-
miolgicos loco-regionais.
4. Recursos
Humanos
Os recursos humanos so determi-
nados pelo nmero de doentes segui-
dos em consulta externa, nmero de
doentes internados por ano, nmero
de camas e outras actividades (en-
sino, comisses tcnicas, Cuidados
Intensivos e Hospitais de Dia).
As Unidades e os Servios de
Infecciologia devero dispor de 1
mdico por cada 4 camas de Infec-
ciologia e por cerca de 150 doentes
11
* Isolamento de Grau III: quarto individual
fechado, bem ventilado.
Isolamento de Grau IV: quarto individual
fechado, bem ventilado, com desinfeco da
ventilao e presso negativa.
Isolamento de Grau VI: isolamento de rigor:
quarto individual com porta dupla e presso
negativa.
seguidos em consulta externa. No
total, as Unidades devero ter, no
mnimo, 3 mdicos especialistas (um
dos quais Chefe de Servio).
Em cada Servio de Infecciologia
deve haver, no mnimo, 7 infec-
ciologistas, dois dos quais so Che-
fes de Servio. recomendvel a
criao de Servios de Infecciologia
quando haja mais de 1000 (mil)
doentes seguidos em consulta ex-
terna.
Estes hospitais devero dispor de
recursos prprios para tratar doentes
crticos do foro da Infecciologia, isto
, dispor de Unidades de Cuidados
Intensivos para doentes infecciosos
ou, ento, dispor de camas nas
Unidades de Cuidados Intensivos
Polivalentes com capacidade de iso-
lamento apropriado.
Quando o servio tiver funes de
ensino e/ou UCI, o nmero de mdicos
deve ser ajustado, de acordo com as
suas necessidades devidamente justifi-
cveis.
Quer o servio quer a unidade,
para alm do nmero adequado de
profissionais de enfermagem, devem
possuir secretariado clnico que cola-
bora na gesto e assegura o apoio
logstico e devero estar informatiza-
dos e ligados, em rede, com as res-
tantes Unidades/Servios.
5. Hospitais de
Infecciologia
O conceito de hospital de Infec-
ciologia est ultrapassado, dado no
ser possvel conceber o diagnstico
e o tratamento dos doentes com
doena infecciosa de outro modo
que no de uma forma multidiscipli-
nar. A auto-suficincia em meios
complementares de diagnstico e de
outras especialidades mdicas impli-
caria custos (humanos, tcnicos e
econmicos) insustentveis.
Existem nesta data dois hospitais
com este estatuto: o Hospital Jos
Maria Antunes Jnior no Barro, Torres
Vedras, e o Hospital Joaquim Urbano
no Porto.
O Hospital do Barro
1
funciona
como hospital de retaguarda, funda-
mentalmente, dedicado ao trata-
mento dos doentes com tuberculose
bacilfera, predominantemente, trans-
feridos dos hospitais da rea metro-
politana de Lisboa que no possuem
condies de isolamento para estes
doentes.
O Hospital de Joaquim Urbano
2
est dotado de um servio de
Infecciologia e de um servio de
Pneumologia com um quadro prprio.
12
1
A unidade do Barro tem actualmente 120
camas (96 operacionais), dois mdicos de medi-
cina interna e 13 pneumologistas e teve 269
doentes sados em 1999. Dos doentes interna-
dos em Nov. 2000, todos tinham tuberculose,
havendo 17% com tuberculose multirresistente e
38,4% com SIDA.
2
Tem 40 camas de Infecciologia e teve, em
1999, 420 episdios de internamento, dos quais
310 com SIDA. O Hospital de S. Antnio no
tem Infecciologia.
13
Bibliografia
Programa Operacional Sade. Sade XXI: mais e melhor sade, III Quadro
Comunitrio de Apoio, 2000 - 2006. Abril 2000.
Ministrio da Sade. Despacho 10/86. Dirio da Repblica, 2 Srie, 1986;
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Hospital Joaquim Urbano. Primeiro Centenrio 1884-1984. Porto, 1984.
Ministrio da Sade. Despacho de 3/8/93. Dirio da Repblica, 2 srie,
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Comisso Nacional de Luta contra a Tuberculose. Programa Nacional de Luta
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Ministrio da Sade. DGS/DSP - Levantamento dos recursos existentes, feito
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Arquitectura
da rede
17
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Anexos
Internamento hospitalar, 1999,
segundo diagnstico principal
Internamento hospitalar 1999.
Doentes por hospital e distrito de
residncia, segundo diagnstico
principal. Doenas infecciosas e
parasitrias (CID9: 001 a 139)
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Internamento Hospitalar 1999: Doentes sados, por hospital e distrito de residncia, segundo diagnstico principal -
DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS (CID9: 001 a 139)
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Internamento Hospitalar 1999: Doentes sados, por hospital e distrito de residncia, segundo diagnstico principal -
DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS (CID9: 001 a 139)
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