32 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia

: Medicamentos y servicios profesionales

Mariano Madurga Sanz. Divisin de
Farmacoepidemiologa y Farmacovigi-
lancia. Agencia Espaola de Medica-
mentos y Productos Sanitarios.
mmadurga@agemed.es
La seguridad
de las plantas medicinales
Ya en el siglo XIX, el mdico Sir William Osler estableci que el
deseo de tomar medicinas es quiz la caracterstica principal que distingue
al hombre de los animales. El uso de las plantas con fines medicinales es
milenario: miles de aos de consumo, miles de pginas describiendo sus
caractersticas y sus virtudes, transmitidas de generaciones en generacio-
nes. En los ltimos 30-50 aos se ha aportado ms evidencias sobre sus
efectos que en los miles de aos previos. El culto a la juventud promueve el
deseo de encontrar el elixir de la juventud, y as surge la creencia errnea
de que todo lo natural es superior a todo lo que es sinttico. De esta forma,
ha llegado a occidente la era de los remedios botnicos.
P
ero no debemos olvidar que
esto no es cierto. Tambin
natural es la cicuta, fru-
to obtenido del Conium ma-
culatum L., que fue oficinal en Fran-
cia hasta 1949. Con conina entre
otros alcaloides, un buen txico se-
gn la dosis utilizada, nos dira Para-
celso, y segn el desenlace del cle-
bre Scrates. Este es un ejemplo,
entre tantos, que podramos sacar
de la flora natural de cualquier zona
geogrfica.
Nivel de consumo
L
a utilizacin de plantas medici-
nales en nuestro medio puede
alcanzar la cifra de un 50% de la
poblacin, como se ha constata-
do en una encuesta en 113 farma-
cias comunitarias de Catalua, que
reunieron datos de 11.787 pacientes.
El problema es an mayor si tenemos
en cuenta que entre los encuestados
se identific un 43% de pacientes
crnicos que tomaban plantas medi-
AULAdelafarmacia Noviembre 2005 33
cinales, adems de su tratamiento
habitual. En otro estudio, en un hospi-
tal comarcal de Ganda (Valencia), ca-
si el 35% de los encuestados que visi-
taban consultas externas de digestivo
haban consumido alguna vez plantas
medicinales, y el 27% las haba utili-
zado el ltimo ao. El 67% de los con-
sumidores reconoci que las tomaba
por automedicacin. Esto es una
prueba del riesgo que presentan cier-
tos pacientes, que es desconocido
para el mdico e incluso para el pa-
ciente de este tipo de tratamientos si-
multneos.
Curiosamente, este atractivo so-
cial tambin ha estimulado la investi-
gacin de los componentes activos
de estas plantas medicinales. El co-
nocimiento cada da mayor de sus
principios activos ha llevado a su sn-
tesis en muchos casos. A partir de es-
pecies de la planta Artemisa, que los
chinos han usado desde hace ms de
1.500 aos frente a la malaria, se uti-
liza desde hace unos aos la artemi-
sinina. Recientemente, se acaba de
obtener mediante sntesis orgnica.
Permitir optimizar su obtencin fren-
te al mtodo natural de cultivo, reco-
leccin y procesamiento de la planta.
Es un gran avance si tenemos en
cuenta que la malaria es una enfer-
medad endmica en casi 100 pases
subtropicales que mata cada ao a
ms de 1 milln de personas.
El inters del pblico hacia los re-
medios llamados alternativos con-
tina en crecimiento. Hoy en da ya
se ha extendido el concepto de me-
dicinas alternativas y complementa-
rias, con el acrnimo CAM proce-
dente del ingls, entre las que las
plantas medicinales representan
una gran proporcin. Especialmente
porque la mayora de las plantas me-
dicinales se pueden obtener sin una
visita al mdico o una prescripcin,
incluso en muchas reas se recolec-
tan y se preparan directamente por
el consumidor. Este incremento en el
consumo de las plantas medicinales
lleva parejo una incidencia cada vez
mayor de sus correspondientes efec-
tos adversos. Es necesario que los
profesionales sanitarios, en particu-
lar el mdico y sobre todo el farma-
cutico, refuercen la vigilancia de
estos efectos y de las posibles con-
secuencias inesperadas que se pro-
vocan por interacciones entre las
plantas medicinales y los frmacos
convencionales.
Las plantas medicinales presen-
tan unas caractersticas especiales
que determinan tanto su eficacia,
como su calidad y su seguridad. A
falta de una identificacin completa
de los componentes de una planta,
se ha mantenido la prctica de la es-
tandarizacin, que permite homoge-
neizar en lo posible la composicin
de estos preparados. Sin olvidar que
el contenido de sustancias activas
puede variar segn la parte de la
planta que utilicemos. Incluso solo
ser activas medicinalmente ciertas
partes (p.ej., rizoma de valeriana y
no sus hojas). Tambin puede variar
de una especie a otra, siendo txi-
cas algunas especies similares.
Igualmente puede variar entre los lo-
tes diferentes de materia prima debi-
do a uno o a varios factores. Los fac-
tores ambientales como el clima y
las condiciones de crecimiento en
general pueden modificar los com-
ponentes activos. Las sequas y las
lluvias influyen en el contenido de
componentes, de la misma forma
que las cosechas de vino varan de
ao en ao segn la climatologa.
Tambin influye el momento de la re-
coleccin. Se conoce que la propor-
cin de los componentes puede os-
cilar durante el da. Pero despus de
la recoleccin tambin puede modi-
ficarse la proporcin de sustancias
activas segn las condiciones de se-
cado, procesamiento y de almacena-
miento. Por ltimo, se debe recordar
que los preparados de plantas no
son medicamentos con una nica
sustancia activa. Mejor an, cada
preparado es una mezcla compleja
de cientos, incluso miles de sustan-
cias activas. Estas sustancias pue-
den producir sus propias acciones
biolgicas de forma aislada o de for-
ma concertada con el resto, y cada
sustancia puede tener mltiples
puntos de accin.
Formacin continuada
Tabla 1
Factores extrnsecos que explican efectos
adversos de plantas medicinales
Contaminacin por arsnico, mercurio, plomo y otros metales
pesados, microorganismos, residuos de pesticidas, metabolitos
txicos, productos radioactivos, talio, etc.
Identificacin errnea, etiquetado inadecuado o fraudulento (de-
nominaciones homnimas o mltiples).
Ausencia de principio activo o insuficiente, bien de manera vo-
luntaria, bien por ausencia de control de calidad.
Substitucin por otras especies vegetales.
Substitucin o adicin de otros frmacos (ejemplo, AINE, diurti-
cos, hormonas, benzodiazepinas, etc.).
Posologa o excipientes inadecuados.
Preparaciones galnicas inadecuadas.
34 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia
Factores que motivan
efectos adversos con
plantas: extrnsecos
R
especto a la seguridad de
las plantas podemos dis-
tinguir diferentes factores
que pueden explicar su
perfil de efectos adversos: unos se-
rn extrnsecos a la propia planta
medicinal y otros se pueden definir
como intrnsecos, tal como se reco-
ge en las Tablas 1 y 2.
Entre los factores extrnsecos, los
contaminantes son un ejemplo de
efectos imprevistos y desconocidos.
La adulteracin de medicinas tni-
cas con metales pesados es un pro-
blema internacional importante. Se
ha encontrado mercurio, plomo y ar-
snico en medicinas tradicionales
chinas o ayurvdicas. Esta contami-
nacin supone un grave problema
de salud pblica. Los consumidores
deben conocer su posibilidad y con-
sultar con su mdico si presentan
estos efectos mientras toman un re-
medio botnico. Las sales inorgni-
cas de mercurio pueden causar nu-
seas y vmitos intensos, dolor abdo-
minal, diarrea sanguinolenta, altera-
cin e insuficiencia renal y efectos
potenciales en el sistema nervioso
central. Las sales de arsnico pue-
den causar nuseas y vmitos inten-
sos, alteraciones de la piel, gastro-
enteritis hemorrgicas, arritmias
cardacas, anemia, ictericia, neuro-
pata perifrica, convulsiones y par-
lisis. El plomo puede provocar dolor
abdominal, vmitos, alteracin re-
nal, neuropata perifrica, incoordi-
nacin, alteracin de la funcin
mental, convulsiones y coma.
Tambin son importantes los
contaminantes con actividad farma-
colgica como los procedentes del
hongo Fusarium, con efectos estro-
gnicos, que pueden aparecer en
materiales vegetales con humedad.
Ans estrellado de la China o
badiana (Illicium verum Hook filius)
La identificacin errnea no
siempre es intencionada. Las deno-
minaciones prolijas y confusas de
muchas especies vegetales hacen
posible la aparicin de efectos ad-
versos. Un ejemplo de estos riesgos
se dio en 2001. Se comercializaron
en Europa partidas de ans estrella-
do inadecuado para el consumo, ya
que se distribuy el ans estrellado
del Japn en lugar del ans estre-
llado de la China o badiana de la
China. La denominacin de las es-
pecies vegetales es confusa. El ans
estrellado es el fruto maduro dese-
cado de Illicium verum Hook filius, o
Illicium anisatum Lour (no Illicium
anisatum L.) de la familia de las
Magnoliceas. El ans estrellado
del Japn es el fruto maduro dese-
cado de Illicium anisatum L., Illicium
religiosum, o Illicium japonicum. Es-
to motiv en Espaa un brote de
ms de 20 casos de alteraciones
neurolgicas en lactantes y nios,
que se comunicaron al Instituto Na-
cional de Toxicologa. Esto motiv el
inicio de actuaciones en Espaa. En
la Unin Europea se dictaron medi-
das para evitar la importacin de es-
pecies vegetales errneas proceden-
tes del sudeste asitico para impedir
la entrada de ans estrellado del Ja-
pn en lugar de la badiana de la
China. Tambin en Espaa, final-
mente, se estableci una dosis ms
estricta al preparar las infusiones
con ans estrellado, para evitar el co-
cimiento en lugar de infusin y las
concentraciones altas de anetol,
que puede provocar distonas, con-
vulsiones y vmitos. La dosis reco-
mendada desde mayo de 2002 es
de una infusin con una estrella de
ans, con 1 gramo de polvo o con
una bolsita filtro en una taza (200
ml) de agua hirviendo, dejando du-
rante 5 minutos en reposo. En lac-
tantes y menores de 2 aos, se ad-
ministrar 10 ml (cucharada sopera)
directamente o en un bibern, des-
pus de las comidas principales.
Esta es una prueba del inters de
denominar a las plantas, o sus partes,
por su nombre botnico, incluso espe-
cificando la inicial del autor que otorg
esa denominacin a la especie vege-
tal. Esto es conocido para los farma-
cuticos que estudiamos botnica y
farmacognosia. La L. que sigue a los
nombres cientficos de muchas plan-
: Medicamentos y servicios profesionales
Tabla 2
Factores intrnsecos que explican efectos
adversos de plantas medicinales
Las RA suelen ser menos frecuentes.
RA: pueden ser de Tipo A o de Tipo B.
Ejemplos:
Yohimbo (yohimbina): hipertensin y ansiedad dosis-dependiente.
cido aristolquico y nefritis intersticial, carcinoma urotelial: tras-
plante renal o dilisis.
Ginkgo biloba: hemorragias y convulsiones.
Hiprico e interacciones farmacocinticas.
AULAdelafarmacia Noviembre 2005 35
tas se refiere a Linneo, padre de la bo-
tnica sistemtica. Porque los nom-
bres comunes o vulgares no son un-
vocos. En el mundo, por ejemplo, se
han identificado ms de 10 especies
distintas de ginseng (Tabla 3).
No solo es difcil identificar el ori-
gen exacto de la especie vegetal. Sus
preparados galnicos pueden pre-
sentar diferentes contenidos. As, en
un estudio realizado con 50 marcas
comerciales de extractos de ginseng,
procedentes de 11 pases, se consta-
t que el contenido de ginsensidos
oscilaba en las diferentes marcas
desde el 0 al 9%.
Aristoloquia (Aristolochia
pistolochia)
Tambin se han dado sustitucio-
nes de la planta original por especies
vegetales similares. As ocurri en
1999, en algunos pases europeos,
con la especie Aristolochia pistolo-
chia. Aunque se han utilizado desde
hace siglos para artritis, gota, reuma-
tismo, en Blgica se emplearon espe-
cies similares en ciertos tratamientos
orales de adelgazamiento. El resulta-
do fueron ms de 60 casos de insufi-
ciencia renal crnica, con dilisis y al-
gn caso con trasplante renal. La si-
militud entre especies no era morfol-
gica, sino en sus denominaciones chi-
nas frente a las latinas. Motivaron ca-
sos de nefrotoxicidad muy graves al
recibir Aristolochia fangchi en lugar
de Stephania tetranda (con fangchi
como nombre comn chino). En Es-
paa se notific un caso de toxicidad
renal en un labrador que dispona de
la planta (A. pistolochia) en sus insta-
laciones. La Agencia Espaola de Me-
dicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) emiti en 1999 una nota in-
formando a las CC.AA. sobre la retira-
da del mercado de los preparados de
herboristera con esta especie vege-
tal, Aristolochia pistolochia, si bien no
exista ningn medicamento a base
de aristolochia registrado y autoriza-
do por la AEMPS.
Cpsulas del Dr. Bogas
La situacin creada con las llama-
das Cpsulas del Dr. Bogas es un
ejemplo de la substitucin de las
plantas medicinales por frmacos
convencionales. En las cpsulas en
este tipo de medicamento autorizado
Formacin continuada
Tabla 3
Diferentes especies vegetales
conocidas como ginseng
Nombre cientfico Nombre comn o vulgar
Panax ginseng C.A. Meyer Ginseng de Asia
Pfaffia panicula Ginseng de Brasil
Aralia nudicaulis Ginseng suave
Withania somnifera Ginseng Ayurvedico
Panax quinquefolius L. Ginseng americano
Acanthopanax senticos Ginseng ruso
Panax psedoginseng Wall. subsp.
japonicus (C.A. Meyer) C.Ho &
Tseng (= P. japonicus C.A. Meyer)
Ginseng del Japn
Echinopanax horridun Ginseng de Alaska
Eleutherococcus senticosus Rupr.
et Maxim
Ginseng siberiano
Rumex hymenosepalus Ginseng del West Red americano
36 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia
se identificaron componentes acti-
vos, como polvo de tiroides, diurti-
cos y benzodiazepinas, en lugar de
los 4 extractos vegetales que se indi-
caban en la composicin de su enva-
se, con la que haba recibido la autori-
zacin sanitaria para su comercializa-
cin como una especialidad farma-
cutica sin receta mdica.
Los casos de posologa inadecua-
da, como los comentados anterior-
mente con el ans estrellado de la Chi-
na, con dosis ms alta de la recomen-
dada, podran explicar algunos de los
casos de alteraciones neurolgicas
en lactantes que recibieron ans es-
trellado como carminativo.
Un ejemplo reciente de excipien-
tes inadecuados ha sido la presen-
cia de dietilenglicol en extractos de
plantas en Francia, como Pilorusyl

y
Urosiphon

. Este excipiente, alterna-

tivo del propilengligol, es nefrotxico
y sera la causa de alteraciones re-
nales aparecidas despus de la utili-
zacin de estos extractos de plantas
medicinales.
T verde (Camellia sinensis) en
extracto seco etanlico (Exolise)
Un caso de toxicidad especfica
debida al enriquecimiento de ciertos
componentes txicos debido al tipo
de extracto: la extraccin hidroalco-
hlica obtiene una composicin final
distinta de otras preparaciones gal-
nicas, como percolados o polvos mi-
cronizados. Los casos notificados de
toxicidad heptica en Espaa (4 ca-
sos) y en Francia (9 casos) fueron
casi exclusivamente con Exolise

,
una especialidad farmacutica pu-
blicitaria en Espaa, compuesta por
extracto seco etanlico (hidroalcoh-
lico) fuerte de hojas de t verde [Ca-
mellia sinensis (L.) O. Kuntze] con un
25% de catecoles (galato de epigalo-
catecol) y 5-10% de cafena. Una ta-
za comn de t contiene entre 30 y
60 mg de cafena. Sus indicaciones
autorizadas eran el tratamiento tem-
poral y complementario de las dietas
de adelgazamiento en personas con
ligero exceso de peso. Esta medida
no afectaba a los otros tipos de pre-
parados galnicos que siguen exis-
tiendo, como extractos hidroalcohli-
cos dbiles, extractos acuosos por
percolacin con agua a 90, y polvo
de hojas, ni por supuesto las infusio-
nes de t verde a partir de los trocis-
cos de las partes areas.
Es un ejemplo de las diferentes
caractersticas del uso teraputico
de las plantas medicinales: una mis-
ma especie vegetal se puede utilizar
en diferentes estados de procesa-
miento con distinta composicin, no
tanto cualitativa como cuantitativa,
con relacin a determinados compo-
nentes activos. De la misma especie
vegetal la Camellia sinensis (L.) O.
Kuntze, de la familia de las Theaceas,
se pueden obtener las hojas verdes
que, si se calientan ligeramente en
bandejas de cobre sin fermentar,
constituye el denominado t verde,
que se prepara en China y Japn. Pe-
ro si se apilan las hojas frescas del
t verde hasta que empiezan a fer-
mentar, y luego se secan rpidamen-
te con calor artificial y por medios
mecnicos, se obtiene el denomina-
do t negro, que se prepara en Cei-
ln y en la India.
Como en otras situaciones, el
color del material indica que su
composicin qumica es diferente:
la oxidacin de los polifenoles con-
fiere el color oscuro del t negro. Si
adems se preparan formulaciones
galnicas extractivas, dependiendo
de la solubilidad de determinadas
sustancias, podemos estar ofre-
ciendo para su ingestin cantida-
des excesivas de compuestos de
los que desconocemos sus efectos
frmaco-toxicolgicos.
Factores intrnsecos
L
as plantas medicinales contie-
nen sustancias activas farma-
colgicamente, que motivan
tambin sus correspondientes
efectos adversos. De manera intrn-
seca sus componentes activos pro-
ducen efectos farmacolgicos, a ve-
ces sin explicacin todava, que pue-
den ser positivos, virtudes medicina-
les, o negativos, sus efectos adver-
sos y en ocasiones, las interacciones
con otros frmacos tomados simul-
tneamente. Estos son similares a
los efectos adversos de los frmacos
convencionales: unos son del tipo A
(del ingls augmented) relacionados
con el mecanismo de accin, dosis-
dependientes, por lo tanto frecuen-
tes, pero no graves y conocidos en el
momento de su autorizacin, y otros
son del tipo B (del ingls bizarre) no
relacionados con el mecanismo de
accin, imprevistos y en ocasiones
graves. Entre las plantas medicina-
les es difcil distinguir la tipologa de
los efectos adversos, ya que la com-
posicin de un preparado galnico
: Medicamentos y servicios profesionales
La mayora de las
plantas medicinales
se pueden obtener
sin una visita al
mdico o una
prescripcin, e
incluso en muchas
reas se recolectan
y se preparan
directamente por el
consumidor
AULAdelafarmacia Noviembre 2005 37
(extracto, destilado, polvo, tintura,
esencia, zumo o exudado procesa-
do) de una planta medicinal no est
totalmente caracterizado en cuanto
a componentes. Por lo tanto, es dif-
cil establecer el mecanismo de ac-
cin y la tipologa de sus efectos ad-
versos, ya que dependen de los com-
ponentes activos que tengamos en
cuenta. Por ejemplo, desde hace si-
glos se utiliza el fruto seco del lpulo
(Humulus lupulus L.) en la fabrica-
cin de la cerveza, como saporfero.
Desde hace pocos aos se utiliza co-
mo planta medicinal por su conteni-
do en fitoestrgenos, pretendiendo
embellecer el busto. Sus fitoestr-
genos explicaran las posibles com-
plicaciones menstruales, como se
han identificado en las mujeres tra-
bajadoras en la recoleccin del lpu-
lo. Publicaciones crticas recientes
se han emitido frente a determina-
dos preparados con lpulo y cerea-
les para aumentar el busto. Estos
efectos adversos que se podran cla-
sificar como de tipo B, deben consi-
derarse del tipo A en el momento
que se descubre su mecanismo de
accin a travs de ciertos estrge-
nos que se han identificado recien-
temente en el lpulo, como la 8-pre-
nilnaringenina. La investigacin es
necesaria no solo para identificar y
explicar las acciones farmacolgi-
cas, sino sus efectos adversos.
Existen plantas que contienen
psoralenos capaces de provocar fito-
fotodermatitis en las personas que
las utilizan. Efectos que se clasifica-
ran como efectos adversos de tipo B
(Tabla 4).
Entre los efectos adversos de ti-
po A pueden citarse las hipertensio-
nes arteriales asociadas al yohimbo
[Pausynistalia yohimbe (K. Schum.)
Pierre] cuando se utiliza en la disfun-
cin erctil, pero no ligadas al uso
de su alcaloide yohimbina (bloquea-
dor-alfa adrenrgico presinptico)
Formacin continuada
Tabla 4
Algunas plantas que contienen psoralenos que
provocan fitofotodermatitis
Familia
Umbelliferae
Ammi majus
Angelica archangelica (anglica)
Angelica sinensis (dong quai)
Angelica sylvestris
Apium graveolens (apio)
Conium maculatum
Daucus carota (zanahoria)
Foeniculum vulgare (hinojo)
Heracleum maximum
Pastinaca sativa
Petroselinum crispum
Pimpinella anisum (ans, ans verde)
Familia
Rutaceae
Citrus aurantifolia (lima)
Citrus aurantium (naranja amarga)
Citrus bergamia (naranja bergamota)
Citrus limetta (limn dulce)
Citrus limon (limn)
Citrus paradisii (pomelo)
Citrus sinensis (naranja dulce)
Ruta graveolens (ruda)
Familia
Moraceae
Ficus carica (higo); y otras especies de Ficus
Morus alba (morera blanca)
Morus rubrus (morera roja)
Sassafras albidum (sasafrs)
Familia
Leguminoseae
Ms de 7.000 especies de esta familia de plantas
con vaina como habas, alubias, guisantes y len-
tejas
38 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia
: Medicamentos y servicios profesionales
Tabla 5
Especies vegetales que pueden alterar la biotransformacin
de medicamentos
Especie vegetal Mecanismo Consecuencia
Ajo (Allium sativum)
Supresin de CYP2E1 y aumento de
la expresin de CYP2B, 3A, 1A en
hgado de rata.
Reduce los niveles plasmticos de
saquinavir en un 50%.
Bai zhi (planta china)
(Angelica dahurica)
Inhibicin del CYP3A4 en ratas y en
cultivos celulares humanos.
Posible incremento de los niveles
plasmticos y la toxicidad de
frmacos (ver Nota).
Cardo mariano (ver Silimarina)
Diente de len (Taraxacum officinale)
Infusiones de diente de len inhiben
significativamente la actividad de
CYP1A2 y CYP2E (hgado de rata)
pero incrementa la actividad de UDP-
glucuronosil-transferasa.
Importancia clnica an sin definir.
Ginseng (Panax ginseng), saponinas
Inhibicin del CYP2E1 y CYP3A en
hgado de rata.
No confirmado en humanos.
Hiprico o Hierba de San Juan
(Hypericum perforatum L.);
hiperforina, hipericina, quercetina
Induccin de los isoenzimas CYP3A4
hepticos y duodenal, y del
transportador de glicoprotena-P.
Metabolismo incrementado, falta de
eficacia teraputica (rechazo de
trasplante con ciclosporina)
(ver Nota).
Magnolio (Magnolia officinalis)
Inhibe la 11-hidroxiesteroid-
dehidrogenasa.
Potenciacin de glucocorticoides.
Manzanilla, camomila
(Matricaria recutita)
Las infusiones de manzanilla inhiben
significativamente la actividad de
CYP1A2 y CYP2E (hgado de rata).
Importancia clnica an sin definir.
Menta (Mentha piperita)
Infusiones de menta inhiben
significativamente la actividad de
CYP1A2 y CYP2E (hgado de rata).
Importancia clnica an sin definir.
Plantas crucferas (p.ej., brcoli,
coliflor, coles de Bruselas) debido a
indol-3-carbinol
Induccin de varios isoenzimas de
CYP, como CYP1A2. Puede
incrementar glutation-S-transferasa,
desregula la flavin-monooxigenasa.
Efectos complejos, puede no ser
importante clnicamente en la
mayora de las situaciones.
Pomelo en zumo, por su contenido
de furanocumarinas, bergamotina,
naringenina
Inhibicin de los isoenzimas
hepticos CYP3A4.
Reduce el metabolismo de primer
paso de muchos frmacos;
incrementa los niveles plasmticos y
su toxicidad (ver Nota).
Regaliz (Glycyrrhiza glabra),
glicirrizina
Inhibe la 11-hidroxiesteroid-
dehidrogenasa. Inhibicin del
CYP3A4 (tambin 2B,1A2, 2A1).
Potenciacin de glucocorticoides.
Niveles plasmticos y toxicidad
incrementados.
Silimarina (Silybum marianumL.);
silibina, silibinina
Inhibicin dosis-dependiente de
CYP2D6, 2E1, 3A4, 2C9
Incremento potencial de los niveles
plasmticos y toxicidad de muchos
frmacos (ver Nota).
Ua de gato (Uncaria guianensis)
Inhibicin de los isoenzimas de
CYP450.
Potenciacin de varios frmacos.
Nota: Muchos frmacos se metabolizan por CYP3A4, como: ciclosporina, inhibidores de proteasa (indinavir), antirretrovi-
rales (nevirapina), etinilestradiol, warfarina, carbamazepina, digoxina, benzodiazepinas (alprazolam, midazolam...), amitripti-
lina, teofilina.
AULAdelafarmacia Noviembre 2005 39
con el que son ms frecuentes los
efectos de ansiedad, sntomas
manacos y otros efectos del SNC.
Tambin en este grupo se incluiran
las hemorragias y convulsiones aso-
ciadas al uso de Ginkgo biloba L. En-
tre los efectos adversos de tipo B se
puede citar la nefrotoxicidad de mu-
chas especies de Aristolochia, por su
alto contenido en cidos aristolqui-
cos, la hepatoxicidad de casi todas
las especies de Senecio debido a su
contenido en alcaloides pirrozilidni-
cos, as como de los extractos de ka-
va (Piper methysticum Forster) que
motivaron la retirada mundial de sus
extractos etanlicos y las mltiples
interacciones farmacolgicas que
provoca un tratamiento simultneo
con la hierba de San Juan.
Hierba de San Juan (Hypericum
perforatum L.)
El hiprico, o hierba de San Juan,
interacciona con casi el 50% de los
frmacos actuales: incrementa el
metabolismo de los otros frmacos,
al inducir la accin del isoenzima
3A4 del citocromo P450. Esto puede
ocasionar, como ya ha ocasionado,
embarazos no esperados en muje-
res tomando anticonceptivos junto
con hiprico, por una reduccin del
efecto anticonceptivo de los prepa-
rados hormonales orales. Incluso se
han publicado casos de rechazo de
trasplantes de corazn al asociar ci-
closporina junto con la hierba de
San Juan como antidepresivo.
Es el mejor ejemplo de planta
que puede alterar la biotransforma-
cin de los frmacos. Pero no debe-
mos olvidar que en este grupo (Tabla
5) hay plantas que no son considera-
das como medicinales, como suce-
de con el zumo de pomelo y con mu-
chas crucferas (brcoli, coliflor, co-
les de Bruselas), pero cuyas interac-
ciones alterando la biotransforma-
cin de medicamentos pueden oca-
sionar problemas graves, como ocu-
rre en los pacientes anticoagulados,
en los que el hiprico antagoniza el
efecto de la warfarina al acelerar su
biotransformacin, y reduciendo la
accin anticoagulante.
Plantas txicas
La prueba sencilla y lgica de que
todas las plantas medicinales no son
seguras, se comprueba al leer la re-
ciente Orden ministerial SCO/190/
2004 de 28 de enero de 2004, por
la que se establece la lista de plan-
tas cuya venta al pblico queda
prohibida o restringida por razn de
su toxicidad (BOE nm. 32, 05-02-
2004, pags. 5051-5055), en la que
se renen ms de 190 especies ve-
getales de reconocida toxicidad. De
tal forma, que no se permite en Es-
paa su uso en ningn caso o solo
como especialidad farmacutica au-
torizada, previa evaluacin, por par-
te de la Agencia Espaola de Medi-
camentos y Productos Sanitarios.
Formacin continuada
E
ntre los cambios legislativos tambin se de-
be citar la reciente Directiva 2004/24/CE,
por la que se establecen los requerimientos
europeos para los Productos a base de Plan-
tas medicinales tradicionales. Esta normativa de-
ber incorporarse en nuestro ordenamiento jurdi-
co antes del 20 de octubre de 2005, en forma de
un real decreto. As, en el aspecto de la seguridad
se establece como requisito el cumplimiento de
los estndares apropiados y especficos sobre se-
guridad y calidad, y debe acompaarse el prepa-
rado de la necesaria informacin para que ste se
utilice con seguridad. Los requerimientos habitua-
les para el resto de medicamentos para demos-
trar la eficacia se sustituirn por el requerimiento
de demostracin de un uso tradicional. En la Di-
rectiva citada se establece que se elaborar una
lista positiva para toda la Unin Europea de las
plantas medicinales para las que su uso tradicio-
nal y su seguridad no necesitar ser demostrada,
aunque se exigir el cumplimiento de los requisi-
tos de calidad. Tambin relacionado con la seguri-
dad de estas plantas medicinales tradicionales,
se establece en la directiva la exigencia de que
cada laboratorio titular de autorizacin de comer-
cializacin disponga permanentemente de un
Responsable de farmacovigilancia, persona tcni-
camente cualificada para las tareas de segui-
miento de la seguridad de estos preparados. Esta
exigencia es la misma que poseen los laboratorios
farmacuticos titulares de los medicamentos con-
vencionales.
Nuevas normativas europeas
40 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia
: Medicamentos y servicios profesionales
L
as oficinas de farmacia, como puntos sani-
tarios en la comunidad, deben identificar si
algunos de los preparados con plantas me-
dicinales se dispensan junto con frmacos
convencionales con los que puedan interaccionar.
Por ejemplo, la utilizacin simultnea de frmacos
antihipertensivos (diurticos, beta-bloqueadores,
IECA...) junto con preparados con extracto de re-
galiz, algunos de ellos productos de consumo, co-
mo ahora son las Pastillas Juanola y sus chi-
cles, pueden impedir la eficacia antihipertensiva,
ya que el regaliz lo contrarresta por su efecto mi-
neralcorticoide.
En los casos en los que se sospeche de posi-
bles efectos adversos asociados al uso de una
planta medicinal o de una interaccin con otros
frmacos, los farmacuticos deben notificarlos
mediante tarjeta amarilla a su Centro Autonmico
de farmacovigilancia correspondiente, que confor-
man el Sistema Espaol de Farmacovigilancia
(SEFV). Incluso cuando son preparados que no es-
tn registrados como medicamentos pero deban
considerarse como tales al mencionar efectos te-
raputicos en su informacin.
El directorio de centros del SEFV se puede
consultar en las primeras pginas del Catlogo
de Especialidades Farmacuticas y en las pgi-
nas de Internet del Consejo de Farmacuticos
http://www.portalfarma.comy de la Agencia Es-
paola de Medicamentos y Productos Sanitarios
ht t p: //www. agemed. es/di r ect or i o/pdf /
dir-serfv.pdf. A
f
i
Recomendaciones para las Oficinas de Farmacia
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bre kava; n 247 sobre ans estrellado; n 250 sobre
interacciones de PM con anticoagulantes; n 251 so-
bre ajo y saquinavir; n 275 sobre zumo de arnda-
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Effects: An Evidence-based Quick Reference Gui-
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AULAdelafarmacia Noviembre 2005 41
Formacin continuada
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN*
1. Las plantas medicinales crecen en la naturale-
za y por lo tanto:
c a) Son todas seguras en cualquier dosis y va.
c b) Son seguras las que se utilizan en dosis ade-
cuadas y en indicaciones teraputicas avala-
das, excepto las txicas.
c c) Se pueden utilizar en cualquier indicacin.
c d) Algunas son txicas y otras completamente
seguras para utilizar.
2. El hiprico o hierba de San Juan puede interac-
cionar con los medicamentos:
c a) Que no se metabolizan por el hgado.
c b) Que se metabolizan por el citocromo P450
3A4.
c c) Que se metabolizan por el citocromo P 450
en algunas ocasiones.
c d) Que se excretan por el hgado.
3. Las plantas medicinales pueden interaccionar
con los medicamentos convencionales a travs
de diversos mecanismos:
c a) Farmacocintico alternativo.
c b) Farmacodinmico relevante.
c c) Farmacodinmico prevenible.
c d) Farmacocintico y farmacodinmico.
4. Las plantas medicinales se pueden definir
como:
c a) Especies vegetales exclusivamente con sus-
tancias txicas.
c b) Especies vegetales con sustancias activas
inocuas.
c c) Preparados medicinales con efectos terapu-
ticos contrastados siempre.
c d) Complejos naturales de distintas sustancias
activas, a veces con efectos opuestos.
5. El Sistema Espaol de Farmacovigilancia sirve
para comunicar tambin las sospechas de re-
acciones adversas asociadas al uso de plantas
medicinales:
c a) Solo si se describen en la ficha tcnica de la
especialidad farmacutica.
c b) Provocadas por interacciones solo de medica-
mentos con plantas medicinales.
4
c c) Graves que provoquen los preparados legales
con plantas medicinales.
c d) Provocadas por interacciones de plantas me-
dicinales con medicamentos, en especial de
los nuevos que se hayan comercializado en
los ltimos 5 aos.
6. Las plantas medicinales siguientes no pueden
tomarse simultneamente a exposiciones pro-
longadas al sol, ya que pueden producir foto-
dermatitis:
c a) Especies de Senecio que contienen alcaloi-
des pirrozilidnicos.
c b) Umbelferas, como el ans verde y el hinojo.
c c) Crucferas, como coles de Bruselas, coliflor,
repollo, brcoli, etc.
c d) Preparados de t verde (Camellia sinensis)
por contener catecoles.
7. En una dieta en la que la ingesta de lpulo sea
muy elevada, se pueden producir:
c a) Alteraciones menstruales debido a sus fito-
estrgenos.
c b) Interacciones con frmacos al alterar su bio-
transformacin.
c c) Fotodermatosis al sensibilizar la piel frente al
sol.
c d) Alteraciones renales por contener sustancias
nefrotxicas.
8. Los preparados de kava (Piper methysticum) se
han utilizado desde hace cientos de aos. Se
han retirado del mercado mundial:
c a) Los extractos etanlicos de kava debido a los
problemas hepticos que se han comunicado.
c b) Los extractos etanlicos de kava debido a los
problemas renales que se han comunicado.
c c) Los extractos de kava debido a los problemas
neurolgicos que se han comunicado.
c d) Los extractos concentrados de kava debido a
los casos comunicados de alergia.
9. Las plantas medicinales pueden producir efec-
tos adversos por factores extrnsecos:
c a) Los contaminantes que interaccionan farmaco-
dinmicamente con la accin farmacolgica.
42 Noviembre 2005 AULAdelafarmacia
c b) Los adulterantes que inhiben los efectos y pro-
ducen fallos teraputicos.
c c) Las especies errneas nunca producen efec-
tos adversos.
c d) Las sustancias activas aadidas fraudulenta-
mente con efectos txicos.
10. Las especies vegetales de la lista de la Orden
ministerial SCO/190/2004 de 28 de enero de
2004:
c a) Solo se pueden utilizar en investigacin.
c b) Solo se pueden usar como registro especial
"PM".
c c) No se pueden utilizar en ningn caso, ya
que son txicas.
c d) Solo se pueden utilizar como especialidad
farmacutica si as se autorizan por la Agen-
cia Espaola de Medicamentos.
11. El "ans estrellado" o "badiana de la China",
que caus problemas en 2001, es el fruto ma-
duro desecado de una especie vegetal de la fa-
milia de las Magnoliceas:
c a) Es el Illicium verum Hook filius.
c b) Es el Illicium anisatum L.
c c) Es el Illicium religiosum.
c d) Es el Illicium japonicum.
12. En la Unin Europea se ha publicado una
nueva directiva para regular las plantas medi-
cinales:
c a) Para todos los preparados farmacuticos que
contengan plantas medicinales.
c b) Solo para las que se definen como de uso
tradicional por un comit de la EMEA (Agen-
cia Europea del Medicamento).
c c) Para evitar las falsificaciones.
c d) Para establecer la lista de plantas medicina-
les utilizadas en teraputica.
13. Un paciente en tratamiento con silimarina, ob-
tenida del cardo mariano (Sylibum marianum
L.) o incluso extractos de esta planta debe evi-
tar la utilizacin de medicamentos:
c a) Que se metabolicen en el hgado.
c b) Que sean nefrotxicos, ya que contiene cidos
txicos renales.
c c) Que se metabolicen por el citocromo CYP3A4,
como ciclosporina, carbamazepina, alprazo-
lam.
c d) Que se metabolicen por la mucosa gstrica,
ya que es un hepatoprotector.
14. Un paciente VIH (+) en tratamiento antirretro-
viral con saquinavir y con niveles altos de co-
lesterol:
c a) Puede tomar cantidades elevadas de ajo (natu-
ral o en cpsulas) para reducir el colesterol, ya
que no reduce los efectos de saquinavir.
c b) Debe tomar altas cantidades de ajo para tra-
tar la hipercolesterolemia.
c c) No puede tomar cantidades elevadas de ajo
(natural o en cpsulas) para reducir el coles-
terol, ya que reduce los efectos de saquinavir.
c d) Debe tomar saquinavir con alimentos ricos en
grasas, para favorecer su absorcin.
15. Un paciente en tratamiento antiepilptico que
quiera utilizar un preparado con ginkgo (Gink-
go biloba L.) para mejorar la memoria:
c a) No debe tomarlo, ya que el ginkgo puede pro-
vocar convulsiones.
c b) No debe tomarlo, ya que el ginkgo puede pro-
vocar hepatitis.
c c) No debe tomarlo, ya que el ginkgo inhibe al
CYP3A4, que metaboliza a todos los antiepi-
lpticos.
c d) No debe tomarlo, ya que el ginkgo estimula el
sistema nervioso central.
: Medicamentos y servicios profesionales
* Las soluciones a este cuestionario pueden encontrarlas en la pgina 77.
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CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN*