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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de medicina
Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Rehabilitacin Neurolgica

Equipo 4.

Arizmendi Torres Marisela
Buitron Vega Cristina
Guerrero Arriaga Mariana
Mrquez Nio Berenice

Abordaje fisioteraputico de las alteraciones del
tono muscular





ABORDAJE FISIOTERAPUTICO DE LAS ALTERACIONES DEL TONO MUSCULAR.
REPERCUSIONES FUNCIONALES


La espasticidad es quizs el sntoma ms frecuente de las enfermedades
neurolgicas centrales, y est presente en alteraciones muy diversas desde el punto de
vista etiolgico, anatmico y evolutivo. Comprender las bases anatomopatolgicas que
subyacen a la espasticidad es un requisito indispensablepara entender las diferentes
perspectivas teraputicas que utiliza actualmente la fisioterapia. La hipertona de cada
individuo es diferente y responde de forma nica a los diversos estmulos que se aplican
para su modulacin. Por fortuna, la fisioterapia dispone de todo un arsenal de tcnicas y
perspectivas para tratar de normalizar el tono muscular y revertir los efectos nocivos de la
hipertona. En la actualidad, la comunidad mdica reconoce que la fisioterapia constituye
un medio imprescindible para prevenir las complicaciones derivadas de la espasticidad,
para mejorar u optimizar el estado funcional del paciente espstico y para disminuir,
aunque sea temporalmente, el grado de hipertona. Este ltimo punto hace
imprescindible entender la. espasticidad como una secuela de la lesin neurolgica, que
precisar de un cuidado y una vigilancia crnicos, por lo que la educacin del paciente y
de los cuidadores en su abordaje resultar clave Para mantener los efectos de la terapia.

Alteraciones del tono muscular en las enfermedades neurolgicas: hipotona e
hipertona

El tono muscular es el grado de tensin muscular que presentan los msculos
esquelticos en estado de reposo. El sistema nervioso central es el responsable de que los
msculos en reposo mantengan cierto grado de contraccin permanente para asegurar la
integridad articular y permitir el mantenimiento de la postura. La regulacin del tono
muscular depende de las caractersticas elsticas de los msculos, de la informacin
captada por los propioceptores musculares y de los circuitos nerviosos de los reflejos
miotticos que envan informacin a los centros superiores del sistema nervioso para
ajustar el tono muscular segn las exigencias del entorno. Los msculos poseen elementos
elsticos dispuestos tanto en serie como en paralelo que le proporcionan consistencia y
maleabilidad, al tiempo que se oponen a su alargamiento, siendo sta una rigidez
intrnseca y fisiolgica de los msculos. Los propioceptores musculares tambin influyen
en el tono muscular; as, los husos musculares perciben cambios en la longitud muscular y
los rganos tendinosos de Golgi detectan el grado de tensin muscular. Basndose en
estas aferencias se realizan los ajustes del tono apropiados. Asimismo, el tono muscular
tambin se encuentra regulado por un control superior. A travs de las vas descendentes
procedentes del encfalo se regula la transmisin de informaciones por las vas. de los
reflejos medulares con el fin de ajustar el tono muscular en diferentes circunstancias. Esto
explica que tras la lesin del sistema nervioso central a menudo se observan importantes
alteraciones en la intensidad de los reflejos medulares. Algunas vas descendentes
procedentes del encfalo son facilitadoras del tono muscular, mientras que otras son
inhibidoras, aunque en este punto cabe afirmar que la mayora son inhibidoras. La
facilitacin del tono muscular est mediada por las vas vestibuloespinales y
reticuloespinales, y las inhibidoras por la va corticorreticuloespinal anterior. El tono
muscular normal depende del equilibrio entre el sistema facilitador y el inhibidor. La
lesin de cualquier rea del sistema neuromuscular produce alteraciones en el tono
muscular, que en unas ocasiones aumenta y en otras se reduce. En las hipertonas el tono
muscular est aumentado y ofrece resistencia al movimiento y a la movilizacin pasiva,
mientras que en las hipotonas el tono est disminuido y no opone resistencia a la
movilizacin.


Caractersticas elsticas del msculo
Rigidez muscular intrnseca
Propiorreceptores musculares
Contractibilidad Extensibilidad
rgano de Golgi
Motoneuronas A
Tensin muscular
Contraccin muscular
Huso muscular
Motoneuronas A
Longitud muscular
Tono muscular
Vas descendentes que regulan los reflejos miotticos

Haz corticorreticuloespinal anterior ()


Tono muscular



Haz vestibuloespinal y (+)
Reticuloespinal

Hipertona

De acuerdo a la localizacin de las lesiones neurolgica que se generen, existirn dos tipos
de hipertonas:
1* Espasticidad
2* Rigidez

1. Espasticidad
La espasticidad se define como la alteracin motora
caracterizada por un incremento del reflejo de estiramiento
tanto tnico como fsico.
Es la hipertona ms frecuente que existe, debido a la lesin
de las motoneuronas superiores denominadas tambin neuronas piramidales.

2. Rigidez
Es la consecuencia de alteracin de las neuronas localizadas en los ganglios
basales.

As el paciente con dao cerebral puede presentar con espasticidad y el paciente
Parkinsoniano rigidez.

PRINCIPALES TIPOS DE HIPERTONIA
Espasticidad Rigidez
Comportamiento Velocidad dependiente
Distintos grados
Efecto navaja
Maleable y constante
En tubo de plomo
A veces signo de rueda
dentada
Msculos ms afectados Flexores de la extremidad
superior y extensores de la
extremidad inferior
Flexores y extensores por
igual
Reflejos osteotendinosos Signo de Banbinski Normales
Lesin Motoneurona superior Ganglios basales


Como se muestra en el cuadro anterior los efectos de la espasticidad son ms
pronunciados en la musculatura antigravitatoria, en los flexores proximales de la
extremidad superior y en los extensores de la extremidad inferior, en consecuencia los
msculos espsticos de la extremidad superior adoptan posiciones en flexin y pronacin.
Mientras en la extremidad inferior toman posiciones en extensin y aduccin.

La aparicin de la espasticidad lleva asociado un aumento de los reflejos
osteotendinosos y la abolicin de los superficiales, a excepcin del reflejo cutneo plantar,
que es conocido como signo de Babinski.

La escala ms utilizada en la prctica clnica para evaluar la espasticidad es la Escala
Modificada de Asworth.

La intensidad de la espasticidad suele provocar espasmos musculares y deformidades
musculares.

Adems de la escala antes mencionada tambin se utiliza otras como:

Escala de Tardieu
Escala de Evaluacin del tono de los Aductores: para la evaluacin del tono
muscular de los aductores
Escala de Frecuencia de Espasmos de Penn: til para registrar la frecuencia del
espasmo mediante el autoregistro
Escala de Espasticidad de Esclerosis Mltiple: Mide el impacto de la espasticidad en
la calidad de vida de los pacientes con esclerosis mltiple.

La rigidez en cambio se debe a las lesiones en las estructuras extrapiramidales, y esta
se manifiesta como la resistencia al movimiento pasivo que est presente incluso durante
la movilizacin lenta de las extremidades.

Hipotona

La hipotona es el trmino mdico usado para describir una disminucin del tono
muscular. Las personas con hipotona muestran una resistencia muy limitada al
movimiento, lo que hace que su cuerpo sea muy flexible.

En algunos casos, refleja un problema neurolgico que puede estar en cualquier
parte del cerebro o la mdula espinal, pero tambin puede ser causa de una miopata, un
problema en los propios msculos.


Evaluacin de la hipotona

Esto es seguido por un examen fsico completo. Algunas condiciones pueden
detectarse con un examen fsico inicial.
Por ejemplo, trastornos genticos congnitos como el sndrome de Down o enfermedades
congnitas como la parlisis cerebral pueden detectarse con minucioso examen clnico.
Una rana como posicin, un "retraso" o caer detrs de la cabeza cuando el beb es
levantado a la posicin sentada por las manos, debilidad del tronco y otros msculos,
laxitud o over-flexibility de las articulaciones son los resultados clnicos de diagnstico de
hipotona.

Pruebas de hipotona

Hay varias pruebas y estudios imagenolgicos aconsejado para hipotona, estos incluyen
anlisis de sangre, evaluacin de lquido cefalorraqudeo y as sucesivamente.


Exmenes de sangre

Estos pueden detectar cualquier anormalidad rutinaria. Bioqumica de la sangre
puede mostrar alteracin de vitaminas o minerales en la sangre.
Evaluacin de la hormona de la tiroides en la sangre puede ayudar a detectar el
hipotiroidismo puede haber causado los sntomas de la hipotona.
Un conteo sanguneo completo revela si hay una infeccin en el cuerpo.
Sepsis (infeccin generalizada) o infeccin del cerebro o meninges (encefalitis o
meningitis) puede ser sospechada mediante exmenes de sangre rutinarios.
Exmenes de sangre como grupo de pruebas metablicas las pruebas son que una
serie de exmenes de sangre puede prescribirse para comprobar si metabolismo del
cuerpo est trabajando correctamente. Esto puede diagnosticar enfermedades de
almacenamiento.
Creatinina kinasa puede verse alterada en ciertos trastornos musculares. Se pueden
prescribir exmenes de sangre para la cinasa de la creatinina.

Evaluacin del lquido cerebroespinal

Evaluacin del lquido cefalorraqudeo (LCR) por puncin lumbar puede utilizarse
para detectar la meningitis o encefalitis.
El CSF generalmente circula por todo el cerebro y la mdula espinal. Cualquier infeccin
del cerebro o sus partes se detecta mediante un examen microscpico del CSF.

Biopsia del msculo

Una biopsia del msculo se puede prescribir en algunos pacientes. Una pequea
muestra de tejido muscular es cortada del msculo y enviada al patlogo que examina en
el microscopio.
A veces el cuadro microscpico electrones de la muestra del msculo puede ser analizado.

Tipos de hipotona

Hipotona bsicamente es un sntoma de otra condicin subyacente. Es de dos tipos
congnita y adquirida.

1. Hipotona congnita
Hipotona est presente al nacer. Suele ser una condicin hereditaria o gentica que
afecta a los nervios, el cerebro o los msculos.
Algunas condiciones que causan hipotona congnita son sndrome de Down, sndrome de
Marfan, dispraxia, etc. de la parlisis cerebral.

2. Hipotona adquirido
Los sntomas de la hipotona desarrollan despus del nacimiento como consecuencia de
una afeccin mdica subyacente, lesin o trauma.
Condiciones que pueden conducir a hipotona incluyen distrofia muscular (debilitamiento
gradual y dao de los msculos), infecciones cerebrales como la meningitis o encefalitis,
cabeza lesin y miastenia gravis (una enfermedad auto inmune cuando el sistema
inmunitario ataca los msculos saludables conduciendo a debilidad severa).

Tcnicas moduladoras del tono.
Los objetivos del tratamiento de la espasticidad debern orientarse hacia la mejora de la
funcin motora y aumento del confort, la respuesta de cada individuo al tratamiento fsico
es diferente, por lo cual es importante supervisarlo estrechamente.
Se presentan las tcnicas ms comunes empleadas para la modulacin del tono. En este
sentido, el trmino modulacin se quiere incidir en el hecho de que el tono idneo a
menudo no es el tono ms bajo, sino aquel que permite realizar con la mxima efectividad
y seguridad posible las actividades de la vida diaria.

















Tcnicas basadas en la respuesta refleja
1. Tcnicas de base
Tcnica Caractersticas
Acondicionamiento postural Procedimiento. Colocacin del paciente
en la posicin adecuada para la
correcta alineacin de las extremidades
espsticas, ampliando al base de
sustentacin y colocando la musculatura
espstica en una posicin de
estiramiento suave.
El posicionamiento debe realizarse de
manera progresiva para no despertar el
reflejo de estiramiento.

Objetivos: normalizacin del tono
muscular, mantenimiento rangos
articulares, prevencin de lceras por
presin
RECOMENDACIN: llevar al
posicionamiento durante la noche, para
promover un mejor descanso.
Movilizaciones pasivas Procedimiento. Se realizan junto con
otras maniobras de reduccin del tono
de forma pasiva y de forma activa se
emplean cuando los grupos musculares
estn preparados.
Las tomas sern amplias, firmes y
suaves para evitar una respuesta refleja
indeseable
El paciente debe estar bien posicionado.
La velocidad de la movilizacin debe ser
lenta adaptndose a la resistencia del
msculo
Amplitud de maniobras debe respetar el
rango fisiolgico articular
PRECAUCINEvitar hacer tracciones
articulares en pacientes hipotnicos
Evitar producir un estmulo doloroso en
el paciente.
RECOMENDACIN. emplear tcnicas de
meditacin y relajacin para promover
la disminucin del tono excesivo en la
musculatura espasticidaddar rdenes
con un tono de voz relajado para
promover la concentracin y relajacin
del paciente.
Estiramientos miotendinosos Prcoedimiento.Debe ser lento, suave y
progresivo, no se desencadena el reflejo
de estiramiento, sino que se consigue
un efecto inhibidor de la hipertona.
Un msculo acortado por inmovilizacin
pierde sarcmeras y ve afectada su
viscoelasticidad.
Los msculos necesitan mantener su
capacidad elstica para su correcta
activacin y por lo tanto los
estiramientos producirn un efecto de
regulacin del tono y prepararn al
msculo para una actividad muscular
eficiente al reducir el efecto de los
husos musculares hipersensibles.
Posicionamiento mediante rtesis y
prtesis

Este recurso est relacionado con el
estiramiento y el acondicionamiento
postural. Tiene un efecto de larga
duracin con poco fuerza.
Facilita la realizacin de las actividades
funcionales y evitar instauracin de
posiciones anmalas que provoquen
deformidades.


















2. Tcnicas neuromotoras

Bobath ROOD Brunstrom
Concretos bsicos:
tono normal: aquel que
es lo suficientemente alto
para contrarrestar la
fuerza de gravedad y al
mismo tiempo
suficientemente bajo
como para permitir
movimientos selectivos.
tono postural:
movimiento en su mnima
amplitud, inhibicin.
Estmulos especficos
sensoriales que al evocar
una respuesta refleja se
logra un efecto inhibidor
de la hipertona.
Estmulos:
Movilizaciones pasivas

Aplicacin de hielo
Manipulaciones
musculares
Golpeteo en tendn
Una de las tcnicas
clsicas de la fisioterapia
neurolgica
Propone la estimulacin
de patrones sinrgicos de
movimiento mediante el
uso de reflejos, reacciones
de asociadas y estmulos
aferentes, sin esfuerzo
voluntario
Posteriormente
estas sinergias
Considera la espasticidad
como una actividad tnica
exagerada y a un
aumento anormal de los
reflejos como
consecuencia de la
prdida del control
suprsegmentario.
Tcnica: posicionamiento
mediante posturas
inhibitorias de los reflejos
combinadas con posturas
de alargamiento de los
msculos.

Presin sostenida en
reas de apoyo
Estimulacin sensorial y
vestibular
Vibraciones

sern modificadas
para permitir el
acercamiento a un
movimiento ms
normal, gracias al
descenso del tono
muscular y control
voluntario
creciente.
Describe las 6 fases de
evolucin en el paciente
hemipljico.














Tcnicas neurocognitivas


Las funciones cognitivas permiten llevar a cabo cualquier proceso mental,
interiorizar informacin y autorregular el organismo para vivir en sociedad. Al hablar, ver
o escuchar a una persona las redes cerebrales se activan, Esta activacin neuronal se basa
en funciones cognitivas en reas cerebrales especficas. La principales funciones cognitivas
son; atencin, percepcin, memoria, orientacin, lenguaje, razonamiento y juicio.
La atencin es el proceso cognitivo fundamental para que el resto de los procesos
funcionen correctamente. Se necesita un estado de atencin para regular los estmulos
internos y externos que llegan al cerebro, seleccionar unos y desechar otros para
orientarnos a los acontecimientos relevantes del entorno. El estado de atencin se divide
en atencin general y atencin selectiva. Si el estado de atencin general se altera a
consecuencia de un proceso neurolgico (tromboembolia cerebral, lesiones cerebrales
focales) quedarn afectados el resto de los procesos cognitivos, la persona estar
distrada, no podr mantener un pensamiento coherente ni moverse con intencionalidad.
Si se altera la atencin selectiva, la persona tendr dificultades para seguir una
conversacin con mucho ruido de fondo.
La percepcin es el proceso cognitivo por el cual se modula la informacin externa
procedente de los sistemas sensoriales con el fin de elaborar una hiptesis que ayude a
interpretar la realidad. La informacin captada se analiza con base al contenido
almacenado en la memoria y el resultado es la interpretacin de la realidad.
El ambiente externo altera el comportamiento y modifica el sistema nervioso gracias a los
mecanismo de aprendizaje y memoria. La memoria es la capacidad para retener y evocar
la informacin. Existen diferentes tipos de memoria; memoria episdica(retiene
informacin en el tiempo), memoria semntica (acumula conocimientos generales a lo
largo de la vida), memoria de trabajo (retiene informacin temporalmente para usarla en
una tarea) y memoria de procedimientos (recuerdos inconcientes, como montar una
bicicleta).
La orientacin es aquella capacidad cognitiva que ayuda a situar sucesos en el
tiempo espacio y en cuento a una persona.
El lenguaje es la capacidad de relacionar smbolos con significados semnticos. En la
produccin del lenguaje se utilizan mltiples reas cerebrales.


Ejercicio teraputico cognoscitivo de Perfetti

Los procesos cognitivos contribuyen al desarrollo de nuevas habilidades motoras.
La recuperacin de un paciente es un proceso de aprendizaje en una situacin patolgica.
El paciente aprende a organizar el movimiento resolviendo tareas cognitivas mediante la
activacin de los sistemas sensitivo, perceptivo y motor. Las aferencias sensitivas y el
desplazamiento pasivo y fragmentado de los segmentos corporales evitan reacciones
reflejas de la musculatura espstica y favorecen el reconocimiento del entorno. Se trata
de un mtodo cuyo objetivo es la reorganizacin del sistema nervioso central, a travs de
la creacin de representaciones mentales concientes de los movimientos, a partir de
percepciones tctiles y propioceptivas.

Concepto Affolter

La informacin esencial para tocar el entorno es la informacin tctil-cenestsica,
de modo que sentir y percibir estn ntimamente relacionados. Estudios cientficos han
demostrado que pacientes con dao cerebral riden peor en tareas tctiles y cenestsicas.
Esta falta de informacin sensitiva altera las relaciones entre la persona y su entorno. El
concepto Affolter relaciona las conductas anmalas que muestran estos pacientes
(agitacin, agresividad, tensin muscular)con la carencia de informacin sensitiva. Las
informaciones visual y auditiva no son suficientes.
La propuesta teraputica Affolter es la posibilidad de experimentar una interaccin
sensitiva con el entorno. Se trata de un aprendizaje en el que se activan procesos
mentales para la resolucin de problemas en situaciones cotidianas y a travs de l,
regular patrones de hipertona.

Tcnicas que emplean medios fsicos

Estmulos trmicos

La utilizacin de la crioterapia y calorterapia han demostrado efectos beneficiosos
para mejorar el espasmo muscular, el clono y normalizar el tono muscular. El
enfriamiento de los husos musculares reduce la hiperexcitabilidad y modifica las
propiedades viscoelsticas del msculo. Los efectos teraputicos del fro duran una hora o
menos. Se recomienda utilizar estos efectos para facilitar la movilizacin de pasiva del
msculo espstico.
As mismo se puede observar un alivio de la espasticidad utilizando calor como agente
teraputico. Para el tratamiento de la rigidez se recomienda especficamente calor en
todas sus formas.

Estimulacin elctrica

La estimulacin elctrica suele emplearse en lesiones del sistema nerviosos
perifrico que producen parlisis parciales son alteracin del tono. Actualmente diversos
estudios han aportado pruebas suficientes para afirmar que la estimulacin elctrica de
superficie es una herramienta para las personas con hipertona. Existe una gran diversidad
de protocolos lo cual dificulta la comparacin estricta pero un porcentaje muy elevado
experimenta una gran mejora.

Estimulacin magntica transcraneal

Se ha demostrado su eficacia en sujetos con esclerosis mltiple, lesin medular, accidente
cerebro vascular y parlisis cerebral, pacientes con trastornos motores como parkinson,
distonas y coreas. Dependiendo de los parmetros utilizados en la estimulacin
magntica transcraneal se puede utilizar como para facilitacin o inhibicin de la
actividad neuronal. Se han descrito diferentes zonas de aplicacin de esta tcnica; la ms
habitual es la corteza aunque se han descrito aplicaciones en la mdula para pacientes
tetraparesia. Es una tcnica no invasiva y segura.

Hidroterapia

El entorno acutico tiene propiedades nicas que lo convierten en un espacio
ptimo para mejorar los sntomas que producen las enfermedades neurolgicas. La
flotacin permite reducir el peso corporal de manera que los pacientes ven facilitada su
movilidad y destreza dentro del agua. El medio acutico permite trabajar con menor
presin articular y muscular lo que favorece los movimientos con menor esfuerzo y dolor.
El hecho de que el agua sea ms densas que el aire hace que el cuerpo dentro del agua
experimente resistencia al movimiento , la resistencia ayuda a tonificar y fortalecer
msculos dbiles, incrementar la propiocepcin para un mejor reconocimiento corporal.
La presin hidrosttica o fuerza con la que el agua presiona a un cuerpo sumergido
en ella y que es proporcional a la confundida de la inmersin, favorece la relajacin de las
piernas, reduccin de la inflamacin e incrementa la conciencia corporal.
El agua en movimiento (duchas, chorros) tambin tiene aplicaciones teraputicas
en la relajacin y la mejora del estrs y el sueo. Se trabaja el equilibrio. As mismo se
puede modificar la temperatura y estado qumico. Existen numerosas formas y tcnicas
para aplicar hidroterapia, Entre las tcnicas con ms tradicin de aplicacin en neurologa
es el mtodo Halliwick, el mtodo Bad Ragaz.

Hipoterapia

Un rea reciente en la rehabilitacin neurolgica propone utilizar animales como
sistentes de la terapia. La terapia asistida con animales se define como la introduccin de
un animal en el entrono inmediato de un individuo o grupo, como medio de interaccin
con un propsito teraputico.
Por su parte la hipoterapia es la modalidad teraputica en la que el caballo intervine como
coterapeuta. El movimiento del caballo es multidimensional , variable rtmico y repetitivo.
En el tratamiento de la espasticidad, el calor corporal del animal, combinado con
movimientos rtmicos y repetitivos facilitan la reduccin de tono muscular.


REFERENCIAS

http://www.news-medical.net/health/Diagnosis-of-hypotonia.aspx

Marta Bisbe Gutirrez / Carmen Santoyo Medina / Vicen Toms Segarra i
Vidal. Fisioterpuia neurolgica. Panamericana. Espaa (2012). Pgs.53-66