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michel foucault

HISTOIRE DE LA MDICALISATION*
Dans ma premire confrence, j'ai essay de dmontrer que le problme fondamental ne
rsidait pas dans l'opposition de anti-mdecine la mdecine, mais dans le dveloppement du
systme mdical et du modle suivi pour le dcollage mdical et sanitaire de l'Occident
partir du XVIII
e
sicle. J'ai ensuite insist sur trois points mon avis importants :
1) La bio-histoire, c'est--dire, l'effet, au niveau biologique, de l'intervention mdicale ;
la trace que peut laisser dans l'histoire de l'espce humaine la forte intervention mdicale qui
dbute au xvm
e
sicle. En effet, l'histoire de l'espce humaine ne reste pas indiffrente la
mdicalisation. Il y a l un premier champ d'tudes qui n'a pas encore t vraiment exploit,
mais qui est cependant bien circonscrit.
On sait que diffrentes maladies infectieuses disparurent de l'Occident avant mme
l'introduction de la grande chimiothrapie du XX
e
sicle. La peste, ou l'ensemble des maladies
auquel les chroniqueurs, les historiens et les mdecins donneront ce nom, s'effaa au cours des
XVIII
e
et XIX
e
sicles sans que l'on connaisse vraiment ni les raisons ni les mcanismes de ce
phnomne qui mrite d'tre tudi.
Autre cas fameux, celui de la tuberculose. Pour 700 malades qui mourraient de la
tuberculose en 1812, seulement 350 subissaient le mme sort en 1882, lorsque Koch dcouvrit
le bacille qui devait le rendre clbre ; et lorsqu'en 1945 on introduisit la chimiothrapie, le
* Deuxime confrence prononce dans le cadre du cours de mdecine sociale l' Universit d' tat
de Rio de Janeiro, octobre 1974.
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chiffre s'tait rduit 50. Comment et pour quelle raison s'est produit ce recul de la maladie ?
Quels sont, au niveau de la bio-histoire, les mcanismes qui interviennent? Il ne fait aucun
doute que le changement des conditions socio-conomiques, les phnomnes d' adaptation, de
rsistance de l'organisme, l'affaiblissement du bacille lui-mme, comme les moyens d'hygine
et d'isolement jourent un rle important. Les connaissances ce sujet sont loin d' tre
compltes, mais il serait intressant d' tudier l'volution des relations entre l'espce humaine,
le champ bacillaire ou viral et les interventions de l'hygine, de la mdecine, des diffrentes
techniques thrapeutiques.
En France, un groupe d' historiens comme Le Roy Ladurie et Jean-Pierre Petter a
commenc d'analyser ces phnomnes. A partir de statistiques de conscription du XIX
e
sicle,
ils ont examin certaines volutions somatiques de l'espce humaine.
2) La mdicalisation, c'est--dire, le fait que l'existence, la conduite, le comportement, le
corps humain, s'intgrent partir du xvm
e
sicle dans un rseau de mdicalisation de plus en
plus dense et important qui laisse chapper de moins en moins de choses.
La recherche mdicale, chaque fois plus pntrante et minutieuse, le dveloppement des
institutions de sant mriteraient aussi d' tre tudies. C'est ce que nous essayons de faire au
Collge de France. Certains tudient la croissance de l'hospitalisation et ses mcanismes du
' sicle aux dbuts du XIX
e
, tandis que d' autres se consacrent aux hpitaux et projettent
aujourd' hui de raliser une tude de l'habitat et de tout ce qui l' entoure: systme de voirie,
voies de transports, quipements collectifs qui assurent le fonctionnement de la vie quoti-
dienne, particulirement en milieu urbain.
3) L' conomie de la sant, c'est--dire l'intgration de l'amlioration de la sant, les
services de sant et la consommation de sant dans le dveloppement conomique des socits
privilgies. Il s'agit l d' un problme difficile et complexe dont les antcdents ne sont pas trs
bien connus. En France, il existe un groupe qui se consacre cette tche, le Centre d' tudes
et de Recherches du Bien-tre (CEREBRE), dont font partie Letourmy, Karsenty et Charles
Dupuy. Il tudie principalement les problmes de consommation de la sant depuis les trente
dernires annes.
Histoire de la mdicalisation
tant donn que je me consacre principalement retracer l'histoire de la mdicalisation,
je poursuivrai en analysant quelques-uns des aspects de la mdicalisation des socits et de la
population partir du XIX
e
sicle, en prenant comme rfrence l' exemple franais, avec lequel
je suis plus familiaris. Concrtement, je me rfrerai la naissance de la mdecine sociale.
On observe souvent que certains critiques de la mdecine actuelle soutiennent que la
mdecine antique grecque et gyptienne ou les formes de mdecine des socits
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primitives, sont des mdecines sociales, collectives, qui ne sont pas centres sur l'individu. Mon
ignorance en ethnologie et en gyptologie m' empche d'avoir une opinion sur le problme ;
mais pour ce que je sais de l'histoire grecque, l'ide me laisse perplexe et je ne vois pas
comment on peut qualifier la mdecine grecque de mdecine collective ou sociale.
Mais ce ne sont pas l des problmes importants. La question est de savoir si la mdecine
moderne, c'est--dire scientifique, qui naquit la fin du xix
e
sicle entre Morgagni et Bichat,
avec l' introduction de l' anatomie pathologique, est ou n'est pas individuelle. Peut-on affirmer,
comme le font certains, que la mdecine moderne est individuelle parce qu'elle a pntr
l'intrieur des relations de march ; que la mdecine moderne, dans la mesure o elle est lie
une conomie capitaliste, est une mdecine individuelle ou individualiste qui ne connat que la
relation de march qui unit le mdecin au malade et ignore la dimension globale, collective de
la socit?
On pourrait montrer que ce n' est pas le cas. La mdecine moderne est une mdecine
sociale dont le fondement est une certaine technologie du corps social ; la mdecine est une
pratique sociale, et l'un de ses aspects seulement est individualiste et valorise les relations entre
le mdecin et le patient.
A ce propos je voudrais renvoyer l'ouvrage de Varn L. Bullough, The development of
Mdecine as a Profession : The Contribution of the Medieval University to Modern Medicine
dans lequel on voit clairement le caractre individualiste de la mdecine mdivale tandis que
la dimension collective de l'activit mdicale est extraordnairement discret et limit.
Je soutiens l' hypothse qu' avec le capitalisme, l'on n'est pas pass d' une mdecine
collective une mdecine prive, mais que c'est prcisment le contraire qui s'est produit ; le
capitalisme, qui se dveloppe la fin du xvin
e
sicle et au dbut du XIX
e
sicle, a d' abord
socialis un premier objet, le corps, en fonction de la force productive, de la force de travail. Le
contrle de la socit sur les individus ne s'effectue pas seulement par la conscience ou par
l'idologie mais aussi dans le corps et avec le corps. Pour la socit capitaliste c'est le
bio-politique qui importait avant tout, le biologique, le somatique, le corporel. Le corps est une
ralit bio-politique ; la mdecine est une stratgie bio-politique.
Comment s'est produite cette socialisation ? Je voudrai expliquer ma position partir de
certaines hypothses gnralement acceptes. Il est certain que le corps humain a t reconnu
politiquement et socialement comme une force de travail. Cependant, il semble caractristique
de l'volution de la mdecine sociale, ou de la mdecine occidentale elle-mme, que, au dbut,
le pouvoir mdical ne s'est pas proccup du corps humain en tant que force de travail. La
mdecine ne s'intressait pas au corps du proltaire, au corps humain, comme instrument de
travail. Ce ne fut pas le cas avant la seconde moiti du XIX
e
sicle quand s'est pos le problme
du corps, de la sant et du niveau de la force productive des individus.
On pourrait reconstituer les trois tapes de la formation de la mdecine sociale : d' abord
mdecine d' tat, puis mdecine urbaine et, enfin, mdecine de la force de travail.
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Mdecine d'tat
La mdecine d' tat s'est dveloppe principalement en Allemagne, au dbut du
xviii
c
sicle. Sur ce problme spcifique, il faut rappeler l'affirmation de Marx pour qui
l'conomie tait anglaise, la politique franaise et la philosophie allemande. De fait, ce fut en
Allemagne que s'est form au XVII
e
sicle bien avant la France et l'Angleterre ce que l'on
peut appeler la science de l'tat. Le concept de Staatswissenchaft est un produit de
l'Allemagne. Sous le nom de science de l'tat on peut regrouper deux aspects qui
apparaissent alors dans ce pays:
1. D' un ct, un savoir dont l'objet est l' tat; pas seulement les ressources naturelles
d' une socit ou les conditions de vie de sa population, mais aussi le fonctionnement gnral de
la machine politique. Les recherches sur les ressources et le fonctionnement des tats
constituent une discipline allemande du XVIII
e
sicle.
2. D' un autre ct, l'expression dsigne aussi les mthodes l'aide desquelles l' tat
produit et accumule les connaissances lui permettant de garantir son fonctionnement.
L'tat, comme objet de savoir, comme instrument et lieu d' acquisition de connaissances
spcifiques, s'est dvelopp plus rapidement en Allemagne qu' en France ou en Angleterre. II
n'est pas ais de dterminer les raisons de ce phnomne et jusqu' aujourd' hui les historiens
ne se sont gure proccups de cette question ou du problme de la naissance d' une science de
l'tat ou d' un science tatique en Allemagne. A mon avis cela s' explique par le fait que
l'Allemagne ne s'est convertie l'tat unitaire qu' au XIX
e
sicle, aprs n' avoir t qu' une simple
juxtaposition de quasi-tats, de pseudo-tats, de petites units trs peu tatiques .
Prcisment, au lur et mesure que se forment les tats, ces savoirs tatiques et l'intrt pour
le fonctionnement mme de l'tat se dveloppent. La petite dimension des tats, leur grande
proximit, leurs perptuels conflits et confrontations, le rapport de force toujours dsquilibr
et changeant, les obligrent se pondrer et se comparer les uns avec les autres, imiter leurs
mthodes et tenter de remplacer la force par d' autres types de relations.
Tandis que les grands tats, comme la France ou l' Angleterre, parvenaient fonctionner
relativement bien, pourvus de puissantes machines comme l' arme ou la police, en Allemagne
la petite dimension des tats rendit ncessaire et possible cette conscience discursive du
fonctionnement tatique de la socit.
Il y a une autre explication cette volution de la science de l' tat: c'est le faible
dveloppement ou la stagnation de l'conomie allemande au XVIII
e
sicle, aprs la guerre de
trente ans et les grands traits de France et d' Autriche.
Aprs le premier mouvement de dveloppement en Allemagne l' poque de la
Renaissance, est apparue une forme limite de bourgeoisie, dont la progression conomique fut
bloque au xvn
e
sicle, l' empchant de trouver une occupation et de subsister dans le
commerce, la manufacture et l' industrie naissantes. Elle chercha alors refuge auprs des
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souverains et forma un corps de fonctionnaires disponibles pour la machine tatique que les
princes voulaient construire afin de modifier les rapports de force avec leurs voisins.
Cette bourgeoisie conomiquement peu active s'est range aux cts des souverains
confronts une situation de lutte permanente et leur a offert ses hommes, sa comptence, ses
richesses, etc, pour l'organisation des tats. C'est ainsi que le concept moderne d'tat, avec
tout son appareil, ses fonctionnaires, son savoir, se dveloppera en Allemagne bien avant
d'autres pays politiquement plus puissants, comme la France, ou conomiquement plus
dvelopps, comme l'Angleterre.
L'tat moderne est apparu l o il n'y avait ni pouvoir politique, ni dveloppement
conomique. C'est prcisment pour ces raisons ngatives que la Prusse, conomiquement
moins dveloppe et politiquement plus instable, a t ce premier tat moderne, n au cur de
l'Europe. Tandis que la France et l'Angleterre s'agrippaient aux vieilles structures, la Prusse
devenait le premier tat moderne.
Ces remarques historiques sur la naissance, au XVIII
e
sicle, de la science et de la
rflexion sur l'tat, n'ont pas d'autre but que de prtendre expliquer pourquoi et comment la
mdecine d'tat a pu apparatre d'abord en Allemagne.
A partir de la fin du xvi
e
sicle et au dbut du xvn
e
sicle, dans un climat politique,
conomique et scientifique caractristique de l'poque domine par le mercantilisme, toutes les
nations d'Europe se proccupaient de la sant de leur population. Le mercantilisme n'est pas
alors simplement une thorie conomique mais il est aussi une pratique politique qui visait
rguler les courants montaires internationaux, les flux correspondants de marchandises et
l'activit productrice de la population. La politique mercantiliste reposait essentiellement sur
l'accroissement de la production et de la population active dans le but d'tablir des changes
commerciaux qui permettent l'Europe d'atteindre la plus grande influence montaire
possible, et ainsi de financer l'entretien des armes et de tout l'appareil qui confre un tat la
force relle dans ses relations avec les autres.
Dans cette perspective, la France, l'Angleterre et l'Autriche commencrent valuer la
force active de leur population. C'est ainsi qu'apparaissent en France les statistiques de natalit
et de mortalit et, en Angleterre, les grands recensements qui dbutent au xvii
e
sicle. Mais, en
France comme en Angleterre, la seule proccupation sanitaire de l'tat est alors d'tablir ses
tables de natalit et de mortalit, qui sont de vritables indices de sant de la population et de
son accroissement, sans aucune intervention organise pour lever ce niveau de sant.
En Allemagne, au contraire, s'est dveloppe une pratique mdicale effectivement
consacre l'amlioration de la sant publique. Frank et Daniel, par exemple, proposrent
entre 1750 et 1770 un programme allant dans ce sens ; ce fut ce que l'on appela pour la
premire fois la police mdicale d'un tat. Le concept de Medizinischepolizei , de police
mdicale, qui apparat en 1764, implique bien plus qu'un simple dnombrement de la mortalit
ou de la natalit.
Programme en Allemagne au milieu du xvii
e
sicle et implante la fin de ce mme
sicle et au dbut du suivant, la police mdicale consistait en:
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1) un systme d' observation de la morbidit, beaucoup plus complet que les simples
tables de natalit et de mortalit, partir de l'information demande aux hpitaux et aux
mdecins de diffrentes villes ou rgions et de l' enregistrement au niveau tatique des
diffrents phnomnes pidmiques et endmiques observs.
2) Il faut noter par ailleurs un aspect trs important qui est la normalisation de la
pratique et du savoir mdical. Jusque-l, en matire de formation mdicale et d' attribution des
diplmes, on laissait le pouvoir entre les mains de l'universit et plus particulirement de la
corporation mdicale.
A surgi alors l'ide d' une normalisation de l' enseignement mdical et plus prcisment
d' un contrle public des programmes d' enseignement et de l' attribution des diplmes. La
mdecine et le mdecin sont donc le premier objet de la normalisation. Ce concept commence
par s' appliquer au mdecin avant de s' appliquer au malade. Le mdecin fut le premier individu
normalis en Allemagne. Ce mouvement qui s' tend toute l' Europe doit tre tudi par
quiconque s'intresse l'histoire des sciences. En Allemagne, ce phnomne a touch les
mdecins, mais, en France par exemple, la normalisation des activits au niveau tatique
concernait, au dbut, l' industrie militaire puisqu' on standardisa d' abord la production des
canons et des fusils, au milieu du sicle, afin d' assurer l'utilisation de n' importe quel type
de fusil par n' importe quel soldat, la rparation de n' importe quel canon dans n' importe quel
atelier, etc. Aprs avoir standardis les canons, la France a procd la normalisation de ses
professeurs. Les premires coles normales destines offrir tous les professeurs le mme
type de formation et, par consquent, le mme niveau de comptence, furent cres vers 1775
et s'institutionnalisrent en 1790-1791. La France normalisait ses canons et ses professeurs,
l'Allemagne normalisait ses mdecins.
3) Une organisation administrative pour contrler l'activit des mdecins. En Prusse,
comme dans les autres Etats de l'Allemagne, au niveau du ministre ou de l' administration
centrale, on confiait un bureau spcialis la tche de runir l'information que les mdecins
transmettaient ; d' observer comment taient ralises les enqutes mdicales ; de vrifier quels
traitements on administrait ; de dcrire les ractions aprs l' apparition d' une maladie pid-
mique, etc., et pour finir, d' adresser des ordres en fonction de ces informations centralises.
Tout cela supposait, bien sr, une subordination de la pratique mdicale un pouvoir
administratif suprieur.
4) La cration de fonctionnaires mdicaux, nomms par le gouvernement, qui prenaient
en charge la responsabilit d' une rgion. Us tirent leur puissance du pouvoir qu' ils possdent
ou de l'exercice de l'autorit que leur confre leur savoir.
Tel est le projet adopt par la Prusse au dbut du xix
c
sicle, sorte de pyramide allant du
mdecin de district charg d' une population de 6 000 10 000 habitants, jusqu' aux respon-
sables d' une rgion beaucoup plus importante dont la population est comprise entre 35 000 et
50 000 habitants. C'est ce moment qu' apparat le mdecin comme administrateur de sant.
L'organisation d' un savoir mdical d' tat, la normalisation de la profession mdicale, la
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subordination des mdecins une administration gnrale et, pour finir, l'intgration des
diffrents mdecins dans une organisation mdicale d' tat, produisent une srie de phno-
mnes entirement nouveaux qui caractrisent ce que l'on pourrait appeler une mdecine
d' tat.
Cette mdecine d' tat qui est apparue avec une certaine prcocit, puisqu'elle a exist
avant la cration de la grande mdecine scientifique de Morgagni et Bichat, n'a pas eu pour
objectif la formation d' une force de travail adapte aux ncessits des industries alors en
dveloppement. Ce n'est pas le corps des travailleurs qui intressait cette administration
publique de la sant, mais le corps des individus eux-mme qui, par leur runion, constituent
l' tat. Il ne s'agit pas de la force de travail mais de la force de l'tat face ses conflits, sans
doute conomiques mais aussi politiques, qui l' oppose ses voisins. A cette fin, la mdecine
doit perfectionner et dvelopper cette force tatique. Cette proccupation de la mdecine
d' tat englobe une certaine solidarit conomico-politique. Il serait donc faux de la vouloir lier
l' intrt immdiat d' obtenir une force de travail disponible et vigoureuse.
L' exemple de l'Allemagne est galement important parce qu'il montre comment, de
manire paradoxale, la mdecine moderne apparat au moment culminant de Ptatisme.
Depuis l' introduction de ces projets, pour une grande partie la fin du xvm
e
sicle et aux
dbuts du XIX
e
, depuis l' implantation de la mdecine tatique en Allemagne, aucun tat n'a os
proposer une mdecine aussi clairement bureaucratise, collectivise et tatise . En
consquence, il n' y a pas eu transformation progressive d' une mdecine de plus en plus
tatise et socialise ; bien diffremment, la grande mdecine clinique du XIX
e
sicle a t
immdiatement prcde d' une mdecine extrmement tatise. Les autres systmes de
mdecine sociale aux XVIII
e
et XIX
e
sicles sont des dclinaisons attnues de ce modle
profondment tatique et administratif alors introduit en Allemagne.
C' est l une premire srie de phnomnes laquelle je souhaitais me rfrer. Elle n'a pas
attir l' attention des historiens de la mdecine mais elle fut analyse de trs prs par Georges
Rosen dans ses tudes sur les relations entre le camralisme, le mercantilisme et le concept de
police mdicale. Le mme auteur a publi en 1953, dans le Bulletin of History of Mdecine un
article consacr ce problme et intitul : Cameralism and concept of medical police . Il
l' tudia galement plus tard dans son livre A History of Public Health.
Mdecine urbaine
La seconde forme du dveloppement de la mdecine sociale est reprsente par
l' exemple franais, o est apparue, la fin du XVIII
e
sicle, une mdecine sociale reposant
apparemment non pas sur la structure tatique, comme en Allemagne, mais sur un phnomne
entirement diffrent : l' urbanisation. En effet, la mdecine sociale s'est dveloppe en France
avec l' expansion des structures urbaines.
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Afin de savoir pourquoi et comment s'est produit un tel phnomne, faisons un peu
d' histoire. Il faut se reprsenter une grande cit franaise entre 1750 et 1780, comme une
multitude confuse de territoires htrognes et de pouvoirs rivaux. Paris, par exemple, ne
formait pas une unit territoriale, une rgion o s'exerait un pouvoir unique, mais se
composait d' un ensemble de pouvoirs seigneuriaux dtenus par les laques, l'glise, les
communauts religieuses et les corporations, des pouvoirs avec une autonomie et une
juridiction propres. En outre, les reprsentants de l'tat existaient tout de mme: les
reprsentants du pouvoir royal, l' intendant de police, les reprsentants du pouvoir parle-
mentaire.
Dans la seconde moiti du xvin
e
sicle s'est pos le problme de l'unification du pouvoir
urbain. On a senti ce moment la ncessit, au moins dans les grandes agglomrations,
d'unifier la cit, d'organiser le corps urbain de manire cohrente et homogne, rgi par un
pouvoir unique et bien rglement.
A cet effet, diffrents facteurs entreront en jeu. En premier lieu, indubitablement, il y a
des raisons conomiques. En effet, mesure que la cit se transforme en un important centre
de march qui centralise les activits commerciales, non seulement au niveau rgional, mais
aussi national, voire international, la multiplicit des juridictions et des pouvoirs devient plus
intolrable pour l'industrie naissante. Le fait que la cit ne fut pas seulement un lieu de march
mais aussi un lieu de production a rendu obligatoire le recours des mcanismes de rgulation
homognes et cohrents.
La seconde raison fut politique. Le dveloppement des villes, l' apparition d' une
population ouvrire et pauvre, qui se transforma au cours du XIX
e
sicle en un proltariat,
devait accrotre les tensions politiques l'intrieur des cits. La coexistence de diffrents petits
groupes corporations, mtiers, corps, etc. qui s'opposaient les uns aux autres, mais qui
s'quilibraient et se neutralisaient, commenait de se rduire une sorte d'affrontement entre
riches et pauvres, plbe et bourgeoisie, qui se traduisait par des troubles et des insurrections
urbaines plus frquentes et chaque fois plus nombreuses. Si ce que l'on appelle les rvoltes de
subsistance, c'est--dire le fait qu' un moment de hausse des prix ou de baisse des salaires, les
plus pauvres, ne pouvant plus se nourrir, mettaient sac les silos, les marchs et les greniers,
n'taient pas des phnomnes entirement nouveaux au xvm
e
sicle, elles devinrent cependant
de plus en plus violentes et conduisirent aux grands troubles contemporains de la Rvolution
franaise.
En rsum, on peut affirmer que jusqu'au XVII
e
sicle, en Europe, la grande menace
sociale venait des campagnes. Les paysans pauvres, qui payaient toujours plus d' impts,
empoignaient la faucille et partaient l'assaut des chteaux ou des villes. Les rvoltes du
xvn
e
sicle furent des rvoltes paysannes, la suite desquelles les cits s'unifirent. Au
contraire, la fin du XVIII
e
sicle, les rvoltes paysannes commencrent disparatre grce
l'lvation du niveau de vie des paysans. Mais les conflits urbains devinrent plus frquents avec
la formation d' une plbe en voie de proltarisation. D' o la ncessit d' un vrai pouvoir
politique capable de traiter le problme de cette population urbaine.
21
C'est cette poque que surgit et s'amplifia un sentiment de peur, d'angoisse, tace la
ville. Par exemple, Cabanis, le philosophe de la fin du xvm
c
sicle, disait propos de la ville
que, chaque fois que les hommes se runissent, leurs murs s'altrent : chaque fois qu'ils se
rassemblent dans des lieux ferms, leurs murs et leur sant se dgradent. Naquit alors ce que
l'on pourrait appeler une peur urbaine, une peur de la ville, une angoisse face la cit trs
caractristique: peur des ateliers et des fabriques qui se construisaient, de l'entassement de la
population, de l'excessive hauteur des difices, des pidmies urbaines, des rumeurs qui
envahissaient la ville ; peur des cloaques, des carrires sur lesquelles on construisait les maisons
qui menaaient tout moment de s'effondrer.
La vie des grandes cits du xvin
e
sicle, et tout particulirement Paris, suscitait une srie
de paniques. A ce propos, on peut citer l'exemple du Cimetire des Innocents dans le centre de
Paris o l'on jetait, les uns sur les autres, les cadavres de ceux dont les ressources ou la catgorie
sociale ne suffisaient pas pour acheter ou mriter une spulture individuelle. La panique
urbaine est caractristique de la proccupation, de l' inquitude politico-sanitaire qui apparat
mesure que se dveloppe l'engrenage urbain. Pour dominer ces phnomnes mdicaux et
politiques qui causaient une inquitude si intense la population des villes, il fallait prendre des
mesures.
A ce moment intervient un nouveau mcanisme que l'on pouvait prvoir mais qui n' entre
pas dans le schma habituel des historiens de la mdecine. Quelle fut la raction de la classe
bourgeoise qui, sans exercer le pouvoir, dtenu par les autorits traditionnelles, le revendi-
quait ? On a eu recours un modle d'intervention bien connu mais rarement utilis : le modle
de la quarantaine.
Depuis la fin du Moyen Age, il existait, non seulement en France mais dans tous les pays
europens ce que l'on appellerait aujourd' hui un plan d' urgence . II devait tre appliqu
lorsque la peste ou une maladie pidmique grave apparaissait dans une ville. Ce plan
d' urgence comprenait les mesures suivantes:
1) Toutes les personnes devaient rester chez elles pour tre localises en un lieu unique.
Chaque famille dans son foyer et, si possible, chaque personne dans sa propre chambre.
Personne ne devait bouger.
2) La ville devait tre divise en quartiers placs sous la responsabilit d' une personne
spcialement dsigne. De ce chef de district dpendaient les inspecteurs qui devaient
parcourir les rues pendant-le jour ou guetter leurs extrmits pour vrifier que personne ne
sortait de son habitation. Il s'agissait donc d' un systme de surveillance gnralis qui
compartimentait et contrlait la ville.
3) Ces surveillants de rue ou de quartier devaient prsenter tous les jours au maire de la
ville un rapport dtaill sur tout ce qu'ils avaient observ. On utilisait ainsi non seulement un
systme de surveillance gnralis, mais aussi un systme d'information centralis.
4) Les inspecteurs devaient passer chaque jour en revue toutes les habitations de la ville.
Dans toutes les rues par o ils passaient, ils demandaient chaque habitant de se prsenter la
22
fentre afin de vrifier s'il vivait encore et de le noter ensuite sur le registre. Le fait qu' une
personne n' apparaisse pas la fentre signifiait qu' elle tait malade, qu' elle avait contract la
peste et qu' en consquence il fallait la transporter dans une infirmerie spciale, hors de la ville.
Il s'agissait donc d' une mise--jour exhaustive du nombre des vivants et des morts.
5) On procdait la dsinfection, maison par maison, l'aide de parfums et d' encens.
Le plan de la quarantaine a reprsent l'idal politico-mdical d' une bonne organisation
sanitaire des villes du XVIII
e
sicle. Il y eut fondamentalement deux grands modles d' organisa-
tion mdicale dans l'histoire occidentale: l'un suscit par la lpre, l' autre par la peste.
Au Moyen Age, lorsqu' on dcouvrait un cas de lpre, il tait immdiatement expuls de
l'espace commun, de la cit, exil dans un Heu obscur o sa maladie se mlait aux autres. Le
mcanisme de l'expulsion tait celui de la purification du milieu urbain. Mdicaliser un
individu signifiait alors le sparer et, de cette manire, purifier les autres. C'tait une mdecine
d'exclusion. Au dbut du XVII
e
sicle, mme l' internement des dments, des tres difformes,
etc., obissait encore ce concept.
Par contre, il a exist un autre grand systme politico-mdical qui fut tabli non pas
contre la lpre mais contre la peste. Dans ce cas, la mdecine n' excluait ni n' expulsait le malade
dans une rgion lugubre et pleine de confusion. Le pouvoir politique de la mdecine consistait
rpartir les individus les uns ct des autres, les isoler, les individualiser, les surveiller
un un, contrler leur tat de sant, vrifier s'ils vivaient encore ou s'ils taient morts et
maintenir ainsi la socit en un espace compartiment, constamment surveill et contrl par
un registre, le plus complet possible, de tous les vnements survenus.
Il y eut, donc, un schma mdical de raction contre la lpre: celui de l'exclusion, de
type religieux, celui de la purification de la ville. Il y eut aussi celui que suscita la peste, lequel
ne pratiquait pas l' internement et le regroupement hors du centre urbain mais qui recourait au
contraire l'analyse minutieuse de la cit, l' enregistrement permanent. Le modle militaire a
donc t substitu au modle religieux. C'est, au fond, la rvision militaire et non la
purification religieuse qui a essentiellement servi de modle cette organisation politico-
mdicale.
La mdecine urbaine, avec ses mthodes de surveillance, d' hospitalisation, etc., ne fut
pas autre chose qu' une amlioration, dans la seconde moiti du XVIII
e
sicle, du schma
politico-mdical de la quarantaine apparu la fin du Moyen Age, au XVI
e
et au XVII
e
sicle.
L'hygine publique fut une dclinaison raffine de la quarantaine. De ce moment datent les
dbuts de la grande mdecine urbaine qui apparat dans la seconde moiti du XVIII
e
sicle et se
dveloppe surtout en France.
Les objectifs principaux de la mdecine urbaine sont les suivants:
1) tudier les lieux d' accumulation et d' amoncellement dans l'espace urbain des dchets
qui pouvaient provoquer des maladies ; les lieux qui gnraient et diffusaient des phnomnes
pidmiques ou endmiques. Il s'agissait principalement des cimetires. C'est ainsi qu' appa-
rurent entre 1740 et 1750 des protestations l' encontre des cimetires. Les premiers grands
23
dplacements vers la priphrie de la ville dbutrent aux alentours de 1750. C'est cette
poque qu'apparat le cimetire individualis, c'est--dire le cercueil individuel, la spulture
rserve aux membres de la famine, o l'on inscrit le nom de chacun de ses membres.
On pense frquemment que, dans la socit moderne, le culte des morts nous vient du
christianisme. Je ne partage pas cette opinion. Il n'y a rien dans la thologie chrtienne qui
incite croire dans le respect du cadavre proprement dit. Le Dieu chrtien tout puissant peut
ressusciter les morts quand bien mme ils ont t mls dans l'ossuaire.
L'individualisation du cadavre, du cercueil et de la tombe est apparue la fin du
xvm
e
sicle pour des raisons non pas thologico-religieuses de respect du cadavre, mais pour
des motifs politico-sanitaires de respect des vivants. Pour protger les vivants de l'influence
nfaste des morts, il faut que ces derniers soient aussi bien rpertoris et mieux encore si
cela est possible que les premiers.
C'est ainsi qu'apparut la priphrie des villes, la fin du xvm
e
sicle, une vritable
arme de morts aussi parfaitement aligns qu'une troupe que l'on passe en revue. Il tait donc
ncessaire de contrler, d'analyser et de rduire cette menace permanente que reprsentaient
les morts. Aussi les transportait-on la campagne, les plaait-on les uns ct des autres, dans
les grandes plaines qui entouraient les villes.
Ce n'tait pas une ide chrtienne, mais mdicale et politique. La meilleure preuve est
que lorsqu'on imagina, Paris, le dplacement du Cimetire des Innocents, on eut recours
Fourcroy, un des plus grands chimistes de la fin du xvm
e
sicle, pour savoir comment
combattre l'influence de ce cimetire. C'est lui qui demanda le dplacement du cimetire, c'est
lui qui, en tudiant les relations entre l'organisme vivant et l'air ambiant, se chargea de cette
premire police mdicale et urbaine sanctionne par l'exil des cimetires.
Un autre exemple est fourni par le cas des abattoirs, galement situs au centre de Paris,
propos desquels on a dcid, aprs avoir consult l'Acadmie des Sciences, de les installer
aux alentours de la ville, l'ouest, La Villette.
Le premier objectif de la mdecine consistait donc analyser les zones d'entassement, de
dsordre et de dangers l'intrieur de l'enceinte urbaine.
2) La mdecine urbaine eut un nouvel objectif: le contrle de la circulation. Non pas la
circulation des individus, mais des choses et des lments, principalement de l'eau et de l'air.
C'tait une vieille croyance du xvm
c
sicle que l'air avait une influence directe sur
l'organisme parce qu'il transportait des miasmes ou parce que son excessive fracheur ou
chaleur, scheresse ou humidit, se transmettaient l'organisme, et, pour finir, que l'air
exerait par une action mcanique une pression directe sur le corps. L'air tait considr
comme l'un des grands facteurs pathognes.
Mais, comment maintenir dans une ville les qualits de l'air et obtenir un air sain quand
celui-ci est bloqu et qu'il ne peut circuler entre les murs, les maisons, les enceintes, etc. ?
Apparat alors la ncessit d'ouvrir grandes les avenues de l'espace urbain pour prserver la
sant de la population. Aussi a-ton sollicit l'opinion de commissions de l'Acadmie des
24
Sciences, de mdecins, de chimistes, etc., afin de rechercher les meilleures mthodes c
ventilation des cits. Du fait de l'agglomration des populations et du prix du terrain, pendant
le Moyen Age, mais aussi pendant les XVII
e
et xvm
e
sicles, quelques maisons furent construites
sur les pentes. On a alors considr que ces maisons empchaient la circulation de l'air par
dessus les rivires et qu' elles retenaient l'air humide sur les berges : elles furent systmatique-
ment dmolies. On parvint galement calculer le nombre des morts vits grce la
destruction de trois maisons construites sur le Pont Neuf: quatre cents personnes par an, vingt
mille en cinquante ans, etc.
On organisa ainsi des couloirs d' aration, des courants d'air, de mme qu' on l'avait fait
avec l'eau. A Paris, en 1767, l' architecte Moreau eut l'ide prcoce d' organiser les rives et les
les de la Seine de telle manire que le simple courant du fleuve lave la ville de ses miasmes.
Ainsi donc, le second objectif de la mdecine urbaine est le contrle et l'tablissement
d' une bonne circulation de l'eau et de l'air.
3) Une autre grande finalit de la mdecine urbaine a t l'organisation de ce que l'on
pourrait appeler les distributions et les squences. O placer les diffrents lments ncessaires
la vie commune de la cit ? Le problme s'est pos de la position respective des fontaines et
des gouts, des pompes et des lavoirs fluviaux. Comment viter l'infiltration des eaux sales
dans les fontaines d' eau potable? Comment viter que l' approvisionnement en eau potable de
la population se mle aux eaux uses des lavoirs environnants?
Dans la seconde moiti du XVIII
e
sicle, on considrait que cette organisation tait la
cause des principales maladies pidmiques urbaines. Ceci donna naissance l'laboration du
premier plan hydrographique de Paris, en 1742. Il fut la premire recherche sur les lieux o
l'on pouvait extraire de l'eau non contamine par les gouts et sur une politique de la vie
fluviale. Lorsque a clat la Rvolution franaise, en 1789, la ville de Paris tait dj
minutieusement tudie par une police mdicale urbaine qui avait tabli des directives en vue
de raliser une vritable organisation sanitaire de la ville.
Cependant, jusqu' la fin du XVIII
e
sicle, il n'y a pas eu de conflit entre la mdecine et les
autres formes de pouvoir comme, par exemple, la proprit prive. La politique autoritaire
propos de la proprit prive, de l'habitation prive, n' a pas t bauche avant le XVIII
e
sicle
except pour l'un de ses aspects: les souterrains. Les souterrains qui appartiennent au
propritaire de la maison restent assujettis certaines rgles quand leur utilisation et la
construction de galeries.
C'est l le problme de la proprit du sous-sol qui s'est pos au XVIII
e
sicle avec
l'apparition de la technologie minire. A partir du moment o l'on a su creuser des mines
profondes, le problme de leur proprit est apparu. Au milieu du XVIII
e
sicle, on a labor
une lgislation autoritaire concernant le sous-sol qui disposait que seuls l' tat et le Roi taient
propritaires du sous-sol, et non pas le matre du sol. De cette manire, le sous-sol de Paris fut
contrl par les autorits tandis que la surface, au moins pour ce qui concerne la proprit
prive, ne l'tait pas. Les espaces publics, comme les lieux de circulation, les cimetires, les
25
ossuaires et les abattoirs furent contrls des le XViir* sicle, ce qui ne fut pas le cas de la
proprit prive avant le XIX
e
sicle.
La mdicalisation de la cit au XVIII
e
sicle est importante pour plusieurs raisons :
1) Par le truchement de la mdecine sociale urbaine, la profession mdicale est entre
directement en contact avec d'autres sciences voisines, principalement la chimie. Depuis cette
poque de confusion pendant laquelle Paracelso et Vahelmont tentrent d'tablir les relations
entre la mdecine et la chimie on n'avait rien appris de plus ce sujet. Ce fut prcisment
l'analyse de l'eau, des courants d'air, des conditions de vie et de la respiration qui mit en
contact la mdecine et la chimie. Fourcroy et Lavoisier se sont intresss au problme de
l'organisme partir du contrle de l'air urbain.
L'introduction de la pratique mdicale dans un corpus de science physico-chimique se fit
travers l'urbanisation. L'on n'est pas pass une mdecine scientifique partir de la
mdecine prive, individualise, ni partir d'un plus grand intrt pour l'individu. L'introduc-
tion de la mdecine dans le fonaionnement gnral du discours et du savoir scientifique se fit
travers la socialisation de la mdecine, l'tablissement d'une mdecine collective, sociale,
urbaine. C'est tout cela que l'on mesure l'importance de la mdecine urbaine.
2) La mdecine urbaine n'est pas rellement une mdecine de l'homme, du corps et de
l'organisme, mais une mdecine des choses: de l'air, de l'eau, des dcompositions, des
fermentations; c'est une mdecine des conditions de vie du milieu d'existence.
Cette mdecine des choses esquissait dj, sans toutefois que le terme apparaisse, le
concept de milieu ambiant que les naturalistes de la fin du XVIII
e
sicle, comme Cuvier,
devaient dvelopper. La relation entre l'organisme et le milieu s'est tablie simultanment dans
l'ordre des sciences naturelles et de la mdecine par l'intermdiaire de la mdecine urbaine.
L'on n'est pas pass de l'analyse de l'organisme l'analyse du milieu ambiant. La mdecine est
passe de l'analyse du milieu celle des effets du milieu sur l'organisme et, finalement,
l'analyse de l'organisme lui-mme. L'organisation de la mdecine urbaine fut importante pour
la constitution de la mdecine scientifique.
3) Avec la mdecine urbaine apparat peu avant la Rvolution franaise qui aura une
importance considrable pour la mdecine sociale la notion de salubrit. Une des dcisions
prises par l'Assemble constituante entre 1790 et 1791 fut, par exemple, la cration de comits
de salubrit dans les dpartements et les principales villes.
Il faut signaler que la salubrit ne signifie pas la mme chose que la sant, mais se rfre
l'tat du milieu ambiant et ses lments constitutifs qui permettent prcisment d'amliorer la
sant. La salubrit est la base matrielle et sociale capable d'assurer la meilleure sant possible
aux individus. Li cela, apparat le concept d'hygine publique comme technique de contrle
et de modification des lments du milieu qui peuvent favoriser cette sant ou, au contraire, lui
nuire.
Salubrit et insalubrit dsignent l'tat des choses et du milieu en tant qu'ils affectent la
sant: l'hygine publique est le contrle politico-scientifique de ce milieu.
26
Le concept de salubrit apparat, donc, au dbut de la Rvolution franaise ; celui
d'hygine publique devait tre dans la France du XIX
e
sicle, le concept qui allait rassembler
l'essentiel de la mdecine sociale. Une des grandes revues mdicales de cette poque, la Revue
d'hygine publique, qui commence paratre en 1820, sera ainsi le porte-voix de la mdecine
sociale franaise.
Cette mdecine restait trs loigne de la mdecine d'tat telle qu'on pouvait la
rencontrer en Allemagne mais elle tait beaucoup plus proche des petites communauts
comme les villes et les quartiers. En mme temps, elle ne pouvait compter sur aucun instrument
spcifique de pouvoir. Le problme de la proprit prive, principe sacr, empcha que cette
mdecine ft dote d'un pouvoir fort. Mais, si la Staatsmedizin allemande la surpasse par le
pouvoir dont elle dispose, il ne fait pas de doute que son acuit d'observation et sa scientificit
sont suprieures.
Une grande partie de la mdecine scientifique du XIX
e
sicle trouve son origine dans
l'exprience de cette mdecine urbaine qui s'est dveloppe la fin du xvm
e
sicle.
Mdecine de la force de travail
La troisime direction de la mdecine sociale peut tre examine travers l'exemple
anglais. La mdecine des pauvres, de la force du travail ou de l'ouvrier, n'a pas t le premier
objectif de la mdecine sociale mais le dernier. En premier lieu l'tat, puis la cit, enfin les
pauvres et les travailleurs ont t l'objet de la mdicalisation.
Ce qui caractrise la mdecine urbaine franaise c'est le respect de la sphre prive et de
la rgle de n'avoir pas considrer le pauvre, la plbe ou le peuple comme un lment
menaant de la sant publique. A ce titre, le pauvre, l'ouvrier n'a pas t pens de la mme
manire que les cimetires, les ossuaires, les abattoirs, etc.
Pourquoi, au cours du xviii
e
sicle, ne s'est pas pos le problme des pauvres comme
source d'un danger mdical? Les raisons sont nombreuses. L'une est d'ordre quantitatif: le
nombre des pauvres n'tait pas assez important dans les villes pour que la pauvret reprsente
un danger rel. Mais il y eut une raison plus importante : le pauvre tait, l'intrieur de la cit,
une condition de l'activit urbaine. Les pauvres d'une ville accomplissaient en effet un certain
nombre de tches : ils distribuaient le courrier, ramassaient les ordures, enlevaient les meubles,
les vtements uss, les vieux chiffons qu'ensuite ils redistribuaient ou revendaient, etc. Ils
faisaient ainsi partie de la vie urbaine. A cette poque les maisons n'avaient pas de numros et il
n'y avait pas non plus de service postal ; personne ne connaissait mieux que les pauvres la ville
et tous ses recoins ; ils accomplissaient une srie de fonctions urbaines fondamentales comme le
transport de l'eau ou l'limination des dchets.
Dans la mesure o ils faisaient partie du systme urbain, comme les gouts ou la
27
canalisation, les pauvres remplissaient une fonction indiscutable et ne pouvaient tre consid-
rs comme un danger. Au niveau auquel ils se situaient, ils taient plutt utiles. A partir du
second tiers du xix
e
sicle, le problme de la pauvret se pose en terme de menace, de danger.
Les raisons sont diverses:
1) Des raisons politiques d'abord : pendant la Rvolution franaise et en Angleterre
pendant les grandes agitations sociales du dbut du XIX
e
sicle, la population ncessiteuse se
transforme en une force politique capable de se soulever ou pour le moins de participer des
rvoltes.
2) Au XIX
e
sicle, on trouva un moyen qui se substituait en partie aux services offerts par
la plbe, comme l'tablissement, par exemple, d'un systme postal et d'un systme de
transport. Ces rformes sont l'origine d'une vague de troubles populaires dclenchs pour
s'opposer ces systmes qui privaient les plus dmunis de pain et de la possibilit mme de
vivre.
3) Avec l'pidmie de cholra de 1832, qui commence Paris pour se rpandre ensuite
dans toute l'Europe, se cristallisrent un ensemble de peurs politiques et sanitaires suscites
par la population proltaire ou plbienne.
A partir de cette poque, on dcida de diviser l'espace urbain en secteur riches et en
secteurs pauvres. On considra alors que la cohabitation entre pauvres et riches dans un milieu
urbain indiffrenci constituait un danger sanitaire et politique pour la cit. C'est de ce
moment que date l'tablissement de quartiers pauvres et de quartiers riches. Le pouvoir
politique commena alors intervenir dans le droit de la proprit et de l'habitation prive. Ce
fut le moment du grand ramnagement, sous le second empire, de la zone urbaine de Paris.
Telles sont les raisons pour lesquelles, jusqu'au XIX
e
sicle, la population urbaine ne fut
pas considre comme un danger mdical.
En Angleterre o l'on faisait l'exprience du dveloppement industriel et o, par
consquent, la formation d'un proltariat tait plus importante et plus rapide apparat une
nouvelle forme de mdecine sociale. Cela ne signifie pas qu'il n'y ait pas eu par ailleurs des
projets de mdecine d'tat de type allemand. Chadwick, par exemple, vers 1840 s'inspira en
grande partie des mthodes allemandes pour laborer ses projets. En outre, Ramsay crivit en
1846 un ouvrage intitul Health and Sickness of Town Populations qui reflte le contenu de la
mdecine urbaine franaise.
C'est essentiellement la loi des pauvres qui fait de la mdecine anglaise une mdecine
sociale dans la mesure o les dispositions de cette loi impliquaient un contrle mdical des
ncessiteux. A partir du moment o le pauvre bnficie du systme d'assistance, il devient
obligatoire de le soumettre divers contrles mdicaux.
Avec la loi des pauvres apparat de manire ambigu un important facteur dans
l'histoire de la mdecine sociale: l'ide d'une assistance fiscalise, d'une intervention mdicale
qui constitut un moyen d'aider les plus pauvres satisfaire les besoins de sant que la pauvret
leur interdisait d'esprer. En mme temps, cela permit de maintenir un contrle par lequel les
28
classes riches, ou ses reprsentants au gouvernement, garantissaient la sant des classes
ncessiteuses et, par consquent, la protection de la population privilgie. Ainsi s'est tabli un
cordon sanitaire autoritaire l'intrieur des cits, entre riches et pauvres : cette fin, on leur
offrit la possibilit de recevoir des soins gratuits ou moindre cot. Ainsi, les riches se
libraient du risque d'tre victimes de phnomnes pidmiques issus de la classe dfavorise.
Dans la lgislation mdicale on voit clairement la transposition du grand problme de la
bourgeoisie de l'poque : quel prix ? A quelles conditions ? Comment garantir sa scurit
politique ? La lgislation mdicale contenue dans la Loi des pauvres correspondait ce
processus. Mais cette loi et l'assistance-protection, comme Passistance-contrle qu'elle
impliquait ne fut que le premier lment d'un systme complexe dont les autres lments
apparurent plus tard, aux environs de 1870, avec les grands fondateurs de la mdecine sociale
anglaise, principalement John Simon, qui compltrent la lgislation mdicale par un service
autoritaire organisant non pas les soins mdicaux, mais un contrle mdical de la population. Il
s'agit des systmes du Health Service , du Health Office , qui apparurent en Angleterre
en 1875 et dont on estimait, vers la fin du XIX
e
sicle, qu'ils avaient atteint le nombre de mille.
Leurs fonctions taient les suivantes:
1) contrle de la vaccination pour obliger les diffrents lments de la population
s'immuniser ;
2) organisation du registre des pidmies et des maladies capables de se transformer en
pidmie, rendant obligatoire la dclaration de maladies dangereuses ;
3) localisation des lieux insalubres et, si besoin, destruction de ces foyers d'insalubrit.
Le Health Service se situait dans le prolongement de la Loi des pauvres . Tandis
que cette loi comprenait un service mdical destin aux pauvres proprement dit, le Health
Service se caractrisait par la protection de toute la population sans distinction et par le fait
qu'il se composait de mdecins offrant des soins non individualiss, mais qui concernaient la
population tout entire, les moyens prventifs prendre et, de mme que la mdecine urbaine
franaise, les objets, les lieux, le milieu social, etc.
Cependant, l'analyse du fonctionnement du Health Service montre qu'il s'agissait
d'un moyen de complter au niveau collectif les mmes contrles garantis par la Loi des
pauvres . L'intervention dans les lieux insalubres, la vrification des vaccinations, les registres
des maladies, avaient en ralit pour objectif de contrler les classes sociales ncessiteuses.
C'est prcisment pour ces raisons que le contrle mdical anglais, assur par les
Health Offices , a provoqu, dans la seconde moiti du xix
e
sicle, de violents phnomnes
de ractions et de rsistances populaires, de petites insurrections anti-mdicales. Ces cas de
rsistance mdicale ont t signals par Me Keown dans une srie d'articles publis par la revue
Public Law, en 1967. Je crois qu'il serait intressant d'analyser, non seulement en Angleterre,
mais dans divers pays du monde, comment cette mdecine, organise sous la forme d'un
contrle de la population ncessiteuse, a pu susciter de telles ractions. Par exemple, il est
curieux d'observer que les groupes religieux dissidents, si nombreux dans les pays anglo-
29
saxons de religion protestante, avaient pour but principal au cours des XVII
e
et xvin
e
sicles de
lutter contre la religion d'tat et l'intervention de l'tat en matire religieuse. Par contre, ceux
qui rapparurent au cours du XIX
e
sicle avaient pour finalit de combattre la mdicalisation,
de revendiquer le droit la vie, le droit de tomber malade, de se soigner et de mourir, selon le
dsir propre. Ce dsir d'chapper la mdicalisation autoritaire fut une des caractristiques de
ces multiples groupes apparemment religieux, l'intense activit, la fin du XIX
e
sicle, mais
aujourd'hui encore.
Dans les pays catholiques, la situation tait diffrente. Quelle signification peut avoir le
plerinage Lourdes, depuis la fin du XIX
e
sicle jusqu' nos jours, pour les millions de plerins
pauvres qui arrivent l chaque anne, sinon celle d'tre une sorte de rsistance confuse la
mdicalisation autoritaire de leurs corps et de leurs maladies?
Plutt que de voir dans ces pratiques religieuses un rsidu actuel des croyances
archaques, ne faut-il pas y voir la forme contemporaine d'une lutte politique contre la
mdicalisation politiquement autoritaire, la socialisation de la mdecine, le contrle mdical
qui pse principalement sur la population pauvre ? La vigueur de ces pratiques encore actuelles
rside dans le fait qu'elles constituent une raction contre cette mdecine des pauvres, au
service d'une classe, dont la mdecine sociale anglaise est un exemple.
De manire gnrale, on peut affirmer que, la diffrence de la mdecine d'tat
allemande du xvm
e
sicle, apparat au XIX
e
sicle et surtout en Angleterre une mdecine qui
consistait principalement en un contrle de la sant et du corps des classes ncessiteuses, pour
qu'elles soient plus aptes au travail et moins dangereuses pour les classes riches.
Cette voie anglaise de la mdecine aura un avenir, contrairement la mdecine urbaine
et surtout la mdecine d'tat. Le systme anglais de Simon et de ses successeurs a permis,
d'un ct, d'tablir trois choses: l'assistance mdicale du pauvre, le contrle de la sant de la
force de travail et l'enqute gnrale de salubrit publique, protgeant ainsi les classes riches
des plus grands dangers. Par ailleurs et en cela rside son originalit il a permis la
ralisation de trois systmes mdicaux superposs et coexistants: une mdecine d'assistance
destine aux plus pauvres ; une mdecine administrative charge des problmes gnraux
comme la vaccination, les pidmies, etc. ; une mdecine prive dont bnficiaient ceux qui
pouvaient se l'offrir.
Alors que le systme allemand de mdecine d'tat tait onreux ; alors que la mdecine
urbaine franaise tait un projet gnral de contrle sans un instrument prcis de pouvoir, le
systme anglais rendit possible l'organisation d'une mdecine aux aspects et aux formes de
pouvoir diffrents selon qu'il sera question d'une mdecine d'assistance, administrative ou
prive et la mise en place de secteurs bien dlimits qui permirent, au cours des dernires
annes du XIX
e
sicle et pendant la premire moiti du XX
e
sicle, l'existence d'une enqute
mdicale plutt complte. Avec le plan Beveridge et les systmes mdicaux des pays les plus
riches et les plus industrialiss d'aujourd'hui, il s'agit toujours de faire fonctionner ces trois
secteurs de la mdecine, quoiqu'ils soient articuls entre eux de manire diffrente.