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Rapport de la Commission

denqute sur Elliot Lake


2
e
Partie :
Lintervention durgence
et lorganisation de
la Commission denqute
Lhonorable Paul R. Blanger
Commissaire
Rapport de la Commission
denqute sur Elliot Lake
2
e
Partie :
Lintervention durgence
et lorganisation de
la Commission denqute
Lhonorable Paul R. Blanger
Commissaire
Le Rapport se compose de trois volumes :
1. Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo;
2. Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute; et
3. Sommaire excutif.
Ministre du Procureur gnral de lOntario
ISBN 978-1-4606-4564-2 (PDF)
ISBN 978-1-4606-4562-8 (PDF deux volumes)
ISBN 978-1-4606-4561-1 (version imprime)
ISBN 978-1-4606-4559-8 (version imprime deux volumes)
Imprimeur de la Reine pour lOntario, 2014
Available in English
Papier
recycl
La seconde partie du Rapport est consacre lensemble
des premiers intervenants des individus qui ont risqu
leur vie pour aider les autres. Ils sont nos hros.
Le vritable hrosme est remarquablement sobre,
trs peu spectaculaire. Il ne rside pas dans le dsir de
dpasser les autres tout prix, mais dans celui de servir
les autres tout prix.
Arthur Ashe
Lintervention durgence et
lorganisation de la Commission denqute
Chapitre 1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences. . . . . . . . . . . 5
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes
Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00) . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30) . . .119
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration
de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Chapitre 6 Intervention politique et reprise de lopration de sauvetage/
rcupration (du 25 juin 7h30 au 27 juin 6h00) . . . . . . . . . . . . . . .225
Chapitre 7 Rcupration des victimes le 27 juin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
Chapitre 8 Les victimes : Cause et moment du dcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323
Chapitre 9 Comptes rendus aprs action, dbrefages et leons tires . . . . . . . .353
Chapitre 10 Conclusions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
Chapitre 11 Recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .423
Lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481
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PARTIE
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
vi
ANNEXES
2
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PARTIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523
Annexe A Personnes cls dans linterventiondurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
Annexe B Chronologie de lintervention durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530
Annexe C Liste des tmoins 2
e
Partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
Annexe D Tables rondes sur la politique 2
e
Partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Annexe E Liste des comparutions pour les tmoins et les personnes ayant
capacit pour agir 2
e
Partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
LORGANISATION DE LA COMMISSION DENQUTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Annexe F Dcret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544
Annexe G Prolongation du Dcret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
Annexe H Personnel de la Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
Annexe I LEnqute en chifres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550
Annexe J Lettres et dclarations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
Annexe K Rgles et ordonnances de procdure de la Commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Annexe L Liste des rapports sommaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
Annexe M Dcisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
Annexe N Exemple de sommation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678
Annexe O Engagement sur la confdentialit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Annexe P Certifcat de production . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687
Annexe Q Exemple de lAvis de la Section 17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
Annexe R Lettre de demande de prolongation au procureur gnral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691
GLOSSAIRE, ABRVIATIONS ET ACRONYMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
Abrviations et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
CHAPITRE
Introduction
Au dpart, cest clair; aprs coup, cest clair. Entre deux, cest le brouillard.
David Zindell, The Broken God
u
Il est ais dtre sage aprs coup.
Arthur Conan Doyle, The Complete Sherlock Holmes
u
Dans ce second volume du Rapport on examine lintervention durgence la suite de lefondrement du
Centre commercial Algo. la difrence du premier volume, qui examinait une priode de plus de trente ans,
ces chapitres contiennent le rcit dune histoire stalant sur moins dune semaine. En comparaison avec le
comportement dun grand nombre des acteurs dont la contribution au bien du Centre commercial durant ces
trois dcennies pourrait tre mise en doute ou critique, on ne pourrait reprocher aux membres de lquipe
dintervention durgence un manque dintentions louables, dengagement, de dtermination, et dans bon
nombre de situations, de bravoure et de courage.
Durant cette intervention, une combinaison derreurs certaines mineures et dautres dune plus grande
importance a men un efort de secourisme loin dtre parfait. En consquence, on se posera longtemps des
questions sur la possibilit que Lucie Aylwin ait pu tre sauve. Comme je lai indiqu ailleurs dans ce Rapport,
cest par exprience que lon apprend le mieux. Une analyse critique de cette exprience est cruciale si lon veut
dterminer en quoi consistait lerreur, ou confrmer la russite. Les leons apprises peuvent alors tre transmises
dautres en vue damliorer les interventions venir.
Dans cette partie du Rapport, je tenterai de faire un rcit dtaill des vnements qui ont suivi lefondrement
du 23 juin 2012. Invitablement, tant donn la qualit variable de lobservation en temps de stress, il y aura
difrentes interprtations dvnements distincts. Telle est la nature de la mmoire humaine, surtout sans laide
de notes consignes au moment o se sont produits les vnements, ou dun bilan approfondi ponctuel.
La mort de Doloris Perizzolo fut incontestablement, et misricordieusement, rapide. Mais la question quel point
la mauvaise interprtation dindices, les malentendus et les erreurs ont empch le sauvetage de Lucie Aylwin en
est une qui est difcile trancher. Des preuves mdicales soutiennent lhypothse dune mort rapide. Cependant,
lhypothse que la victime ait survcu durant un certain temps nest incompatible avec aucun des indices
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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mdicaux abords par un tmoin mdical. Des lments tentants peuvent pousser conclure quil est probable
(mais en aucune faon certain) quelle ait vcu un certain temps aprs lefondrement initial, et quon aurait pu
la retrouver vivante si lefort de secourisme avait t efectu plus rapidement et plus efcacement. Vers 5h00,
le 25juin, par contre, il est probable (mais, encore une fois, pas absolument certain) quelle tait dcde. Nous
ne connatrons jamais de faon certaine la rponse ces questions inquitantes.
Les audiences ddies cette partie de lEnqute ont dur 38 jours, et jai entendu 52 tmoins. Bon nombre de
ces tmoins, membres de la famille et proches en particulier, ont tmoign de leur attente dsespre pour de
linformation et ont critiqu la manire dont elle leur a t communiqu.
Jai entendu le tmoignage de premiers intervenants qui ont travaill jusqu lpuisement, mais qui taient
ofenss de ce quon leur ordonne darrter et ont rsist. Jai entendu le tmoignage de leaders communautaires
et de chefs dquipes de premire intervention qui avaient de bonnes intentions, mais qui souvent paraissaient
avoir une ide peu claire de leur rle et de leurs responsabilits.
Jai entendu le tmoignage du premier ministre de la province, Dalton McGuinty, qui du dbut la fn de cette
preuve a fait tat dune proccupation et dun soutien sincres et constants. Il a donn de lespoir et insuf
une dtermination renouvele, au moment o lefort de sauvetage en tait au plus bas. Jai aussi entendu le
dput provincial de la rgion (Algoma-Manitoulin) Michael Mantha, dont la prsence, lassistance et le soutien
moral envers la communaut ont t inpuisables, et qui a fait preuve du meilleur de ce que lon attend de nos
reprsentants lus.
Suivent mon analyse des faits qui sous-tendent ce rcit, ainsi que mes recommandations pour une amlioration
du processus. Lamlioration saccomplit graduellement et par tapes, et repose sur lexprience des autres.
La perfection est un but fugace, insaisissable virtuellement impossible atteindre. Comme laurait dit
VinceLombardi, la perfection est inatteignable, mais en la poursuivant, on peut toucher lexcellence.
Je me lance dans cette analyse avec apprhension et non sans grande rserve, tant conscient du manque de
connaissances spcialises de cette Commission en matire doprations de secours durgence. La formation et
lexprience pratique dun bon nombre des premiers intervenants stendaient sur plusieurs dcennies. Le temps
de mon apprentissage, ainsi que celui des avocats de la Commission, a t bref et de nature purement thorique.
Je suis aussi conscient, comme je lai mentionn plus haut, des dangers dun jugement a posteriori des
vnements. Il est facile de trouver le chemin qui permet de sortir dun bois toufu lorsquon peut le suivre
partir dun point de vue lev, mais pas quand on y est emptr, au sol, et que lon fait face un pril imminent.
Bien quil soit dangereux dvaluer la conduite des acteurs au moyen dun jugement a posteriori, cela demeure
toutefois essentiel dans llaboration de recommandations. Beaucoup de tmoins, experts de plein droit,
ont fait des remarques dans leur tmoignage sur ce queux-mmes, ou dautres personnes, auraient d faire
difremment. Leurs avis sont importants et prcieux et, en formulant mes recommandations, je leur ai accord
une grande importance.
Malheureusement, lefort de secourisme mobilis suite lefondrement na pas sauv de vies. La mesure de
lefcacit dune intervention ne peut tre jauge simplement en constatant que des vies aient t sauves grce
elle ou non. Cette faon de mesurer est beaucoup trop simpliste. Une intervention inapte peut par pure chance
sauver des vies, tout comme elle peut causer des pertes de vie additionelles. Dun autre ct, les circonstances
peuvent vouer lchec les plans les mieux excuts.
Chapitre 1 Introduction
3
Il y a cependant une constante qui se dmarque de toutes les autres: un systme de premire intervention
efcace et performant est essentiel la sant, la protection et la scurit des citoyens de lOntario. Aprs
lintgration des organisations de premire intervention de lOntario avec celles dautres provinces, ce systme
est maintenant essentiel aussi pour tous les Canadiens. Toute diminution de contribution fnancire de la
part des gouvernements lchelle municipale, provinciale ou fdrale est injustife et dangereuse. Ces
contributions devraient tout au contraire tre augmentes.
Les tmoignages que jai entendus dans la seconde phase de lEnqute mont ouvert une fentre sur le monde
de la gestion des urgences et de lintervention durgence. Ce monde, je lai appris, est fortement peupl
dhommes et de femmes entirement dvous, courageux et dsintresss. Cela dit, il demeure vrai que fort
peu dentreprises humaines ne sauraient tre amliores. Aucune critique de ma part, concernant lun ou lautre
des aspects de lintervention dans lefondrement du Centre commercial Algo, ne doit tre interprte comme
reftant un amoindrissement de mon estime et de mon admiration pour nos premiers intervenants.
Formules dans les termes les plus simples, mes principales conclusions de cette partie de lEnqute
sont les suivantes:
La mort de Doloris Perizzolo fut presque instantane aprs lefondrement, mais il est probable (quoique pas
du tout certain) que Lucie Aylwin ait survcu sous les dcombres pour une priode allant jusqu 39 heures.
Il est peu probable quelle ait survcu au-del de 5h00 du matin, le 25 juin. Il est possible quelle ait pu tre
sauve, mais nous nen aurons jamais la certitude.
Les autorits locales ont ragi de faon rapide et adquate immdiatement aprs lefondrement.
Elles ont aid lvacuation du Centre commercial, ont assist les blesss, et ont assur la scurit
des lieux en coupant les services publics et en mettant en place des mesures de contrle du site. Les
autorits provinciales ont vite t prvenues, et on a demand de laide aprs la dclaration dune
urgence municipale.
Lquipe de RSMUEL/TF3 aurait pu tre dploye plus rapidement. La vitesse de dploiement de lURSU-IIC
tait exceptionnelle.
Les nombres de membres dploys par RSMUEL/TF3 et par lURSU-IIC ntaient pas optimaux,
particulirement lchelon du commandement.
Labsence dun plan daction en cas dincident a frein lefort de sauvetage.
Le Systme de gestion des incidents (IMS en anglais) na pas t adquatement appliqu: personne
na compris ni na respect sa structure de commandement mandate.
Les relations entre RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC posaient parfois problme.
On a manqu loccasion, ds le dbut et systmatiquement, de recourir larrimage et lutilisation
de grues on les a relgus des solutions de dernier recours.
La tenue de dossiers et la prise de notes taient dfcientes.
La communication entre les intervenants, avec les familles des victimes et avec les mdias et le public,
tait de pitre qualit.
Il tait justif de retirer lquipe de sauvetage du btiment en raison du danger des dcombres, mais
lopration a t arrte plutt que dtre temporairement mise en suspens pour que dautres options
puissent tre considres.
Lofre de services dOntario Mine Rescue naurait pas d tre ignore.
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Le rle des reprsentants du ministre du Travail a t largement mal compris.
Les examens et bilans postintervention taient inexistants ou mal faits.
La lgislation provinciale, y compris la Loi sur les coroners, ne permet pas un agent public de dmolir un
btiment pour recouvrer un corps.
Le premier ministre de lOntario, son cabinet, et dautres autorits provinciales ont agi avec leadership et
compassion sincre; et ils ont apport de laide quand tout espoir semblait perdu.
Le systme de recherche et sauvetage en milieu urbain de lOntario a besoin dtre soumis un examen
dtaill pour avoir une meilleure porte globale et une meilleure qualit des services.
Un dernier commentaire: jai appris pendant les audiences que le chef des pompiers Paul Ofcer a report la
soumission de sa recommandation de pompiers dElliot Lake pour la mdaille de bravoure des pompiers de
lOntario jusqu la clture des travaux de cette Commission. Il ne devrait plus attendre. Ces recommandations
sont grandement mrites.
CHAPITRE
Aperu gnral des intervenants
et gestion des urgences
Gestion des urgences en lOntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Rsolution progressive de problmes et intervention durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Rle de la municipalit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Programme municipal de gestion des situations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Groupes municipaux de matrise des situations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Coordonnateur et comit du programme municipal de gestion des situations durgence . . . . . . . . . . . . . . . 11
Dclaration dune situation durgence par la municipalit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Centres communautaires des oprations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Systme dassistance mutuelle et attentes en matire de capacit municipale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Les volontaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Rle de la province . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Premier ministre de lOntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Lieutenant-gouverneur en conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Plan provincial dintervention en cas durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Plan provincial dintervention en cas durgence de 2010 pour lefondrement des charpentes . . . . . . . . . . . 14
Centre provincial des oprations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Gestion des urgences Ontario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Bureau du commissaire des incendies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Aide mutuelle entre provinces et territoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Rle du gouvernement fdral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Systme de gestion des incidents : son mode de fonctionnement prvu . . . . . . . . . . . 20
Historique et but du systme de gestion des incidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Le systme de gestion des incidents nest pas obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Organigramme et fonctions de gestion du systme de gestion des incidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Le commandant des oprations sur le lieu de lincident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Oprations, planifcation, logistique et fnances et administration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Plan daction en cas dincident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Cycle de planifcation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Aperu des principaux intervenants lors de lincident dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Service dincendie dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Formation et matriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Priorits tactiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
La Ville dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Plan dintervention en cas durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Groupe de contrle communautaire (GCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Responsabilits de certains membres cls du Groupe de contrle communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Centre des oprations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Police provinciale dOntario dAlgoma-Est . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd
de la Ville de Toronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Classifcation des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Historique de lquipe RSMUEL Toronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Composition de lquipe RSMUEL Toronto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Normes de formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Formation des membres dquipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Mobilisation de lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Police provinciale de lOntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Composition de lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Formation des membres de lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Dploiement de lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Le ministre du Travail lors dune intervention en cas durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Raisons de limplication possible du ministre du Travail en cas durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Applicabilit de la Loi sur la sant et la scurit au travail sur le lieu dune intervention durgence . . . . . . . . . 38
Rles envisags du personnel du ministre du Travail lors dune intervention durgence . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Sauvetage minier Ontario organisme dintervention durgence performant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
La scurit des intervenants est la premire priorit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Formation approfondie et matriel, semblables ceux des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC . . . . . . . . . . . 41
Temps dintervention : sur place dans les 30 minutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Chane de commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Un agent responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Soutien et information provenant de lagent de sauvetage minier et du groupe de matrise
des situations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Agent de brefage en tant que liaison entre le groupe de matrise et lquipe des oprations . . . . . . . . . 42
Le capitaine dquipe responsable de lquipe des oprations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
7
La planifcation est dune importance critique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Brefage des membres de lquipe : par crit, avec la possibilit de poser des questions . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Obligation de journaux et de rapports crits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Dbrefages : essentiels et utiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Lexprience de SMO vaste et utile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
8
Pour comprendre les interventions suite lefondrement du Centre commercial Algo, il est essentiel dexaminer
dabord les dispositions prises par la province, les municipalits et les autres intervenants pour grer ce type de
situations durgence. Cest pourquoi dans le prsent chapitre, je donnerai des renseignements gnraux sur :
la gestion des urgences en Ontario;
le systme de gestion des incidents;
les organismes ayant directement particip au sauvetage; et
les organismes ayant apport soutien et conseil.
La description suivante de la structure de la gestion des urgences en Ontario correspond celle qui tait en place
au moment de lefondrement du Centre commercial. Depuis lors, il y a eu quelques changements administratifs,
mais je crois comprendre que le cadre est rest essentiellement le mme.
Gestion des urgences en lOntario
Le principal instrument juridique provincial rgissant la gestion des situations durgence est la Loi sur la protection
civile et la gestion des situations durgence (LPCGSU). Elle refte les cinq piliers de la gestion des situations durgence :
attnuation
prvention
prparation
intervention
rtablissement
1
Selon la Loi, une situation durgence est une situation prsente ou imminente dangereuse un point
tel quelle risquerait de causer un grave prjudice des personnes ou dimportants dommages des biens
et qui est due aux forces de la nature, une maladie ou autre risque pour la sant, un accident ou un acte
intentionnel ou autre.
2
Rsolution progressive de problmes et intervention durgence
La premire intervention se produit presque toujours au niveau local : elle
commence par lindividu ou la famille avant dvoluer. Le plan dintervention
en cas durgence de la province est labor selon ce systme. Le plan provincial
dintervention en cas durgence (PPIU) du gouvernement de lOntario prvoit
que les individus et les familles doivent tre en mesure dintervenir face
une situation durgence et dtre autonomes pendant les 72 premires
heures.
3
Cette approche sappelle la rsolution progressive de problmes.
4

Il sagit dun modle ascendant qui vise circonscrire autant que possible
lintervention durgence tout en assurant la mise disposition temps de
toutes les ressources ncessaires.
Si une situation durgence saggrave au point dexcder les capacits de
lindividu ou de la famille, la communaut locale ou la municipalit prendra
la relve. Les communauts apportent systmatiquement une aide par
lentremise dintervenants en cas durgence, tels que les services de police,
dincendie et de soins mdicaux durgence.
5
Si une situation durgence
saggrave au point dexcder
les capacits de lindividu ou
de la famille, la communaut
locale ou la municipalit
prendra la relve. Les
communauts apportent
systmatiquement une aide
par lentremise dintervenants
en cas durgence, tels
que les services de police,
dincendie et de soins
mdicaux durgence.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
9
Si la situation durgence en question dpasse les capacits de la municipalit ou de la communaut locale
et de ses premiers intervenants, la prochaine tape consistera solliciter lassistance ou laide mutuelle
des municipalits, communauts et des services voisins ou du comt local ou de la rgion avoisinante. Les
programmes dassistance mutuelle sont une particularit des services dincendie et sont exigs en vertu de la Loi
sur la prvention et la protection contre lincendie.
6
Les municipalits peuvent aussi conclure des accords avec les
communauts voisines pour saider mutuellement en cas de besoin pour des questions qui ne sont pas lies aux
incendies. Ces accords sont appels entente daide mutuelle.
7

Si le systme dassistance ou daide mutuelle ne suft pas, la communaut locale peut faire appel au
gouvernement de lOntario pour un soutien supplmentaire. La province de lOntario possde des ressources
et un savoir-faire applicables aux situations durgence, qui permettent de grer
une intervention durgence dpassant les capacits de communauts locales.
8
En
efet, la communaut locale peut demander une aide provinciale tout moment,
mme si les systmes dassistance ou daide mutuelle sufsent.
9

Enfn, et en fonction de la nature et de la gravit de lincident en question,
la province peut solliciter laide du gouvernement fdral, voire une aide
internationale. La gravit de lurgence peut aussi tre telle que la comptence
dintervention choit automatiquement au gouvernement fdral.
10

Laide mise disposition dun palier du gouvernement un autre peut exiger
une dclaration de situation durgence, moins que pouvoirs et procdures
ordinaires ne sufsent. Une dclaration de situation durgence, conformment
lapproche progressive, doit se faire au plus bas niveau de comptence. Ainsi, il devrait tre rarement
ncessaire de dclarer une situation durgence provinciale ou fdrale, mme si les ressources de ces territoires
de comptence seront frquemment utilises dans des cas durgences dclars par une municipalit ou une
Premire nation.
11

Rle de la municipalit
Selon le modle de rsolution progressive de problmes, une intervention durgence en Ontario doit tre gre
au palier le plus bas possible - au niveau de la communaut ou de la municipalit. Ainsi, les municipalits de
lOntario sont soumises une srie de responsabilits imposes par la loi, relatives une intervention durgence,
principalement en vertu de Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence. La Loi prcise
galement les pouvoirs pouvant tre exercs par la municipalit et la province pendant une situation durgence,
mais sans dfnir expressment la relation entre la province et les municipalits.
12

Toutes les municipalits doivent disposer de la structure suivante pour grer des interventions durgence. Il sagit
de programmes communautaires de gestion de situations durgence, de plans de mesures durgence, de groupes
de matrise, de centres des oprations durgence et dententes dassistance mutuelle.
Programme municipal de gestion des situations durgence
Selon la loi, chaque municipalit en Ontario est tenue dlaborer et de mettre en uvre un programme de
gestion des situations durgence et de faire voter un rglement spcifquement pour adopter le programme.
Ce programme doit comporter un plan dintervention en cas durgence, des programmes de formation et des
sances dexercices lintention des employs municipaux et autres personnes, ainsi que les procdures suivre
dans le cadre des activits dintervention en situation durgence et doprations de rtablissement. Il doit aussi
sensibiliser le public aux risques pour la scurit publique et aux meilleures pratiques de gestion des urgences.
13

La province de lOntario
possde des ressources et
un savoir-faire applicables
aux situations durgence,
qui permettent de grer
une intervention durgence
dpassant les capacits de
communauts locales.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
10
Les programmes de formation et les exercices lintention des employs municipaux et autres personnes
permettent de faire participer les organisations non gouvernementales qui sont appeles jouer un rle dans le
plan dintervention en cas durgence par exemple lArme du Salut ou la Croix-Rouge.
14

Dan Hefkey est commissaire la scurit communautaire, poste quil occupait lors de son tmoignage devant
la Commission denqute. Le commissaire des incendies et le chef de Gestion des urgences Ontario sont ses
subordonns directs. Il a expliqu que la Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence ne contient
aucune disposition traitant des infractions de la Loi.
15
Bien que la Loi oblige les municipalits disposer dun
programme de gestion des situations durgence comprenant un plan de mesures durgence, il ny a aucune
sanction lgale lencontre de ceux qui ne sy conforment pas. Cependant, il a tmoign que la quasi-totalit
des municipalits respectent la Loi. En tout temps, en moyenne, seulement quatre huit municipalits dans la
province manquent lun ou lautre aspect des exigences.
16

Chaque anne, les municipalits doivent examiner leurs programmes de gestion de situations durgence et
formuler des recommandations au conseil local concernant les modifcations apporter.
17
Le programme de
gestion de situations durgence doit aussi valuer les divers dangers et risques pour la scurit publique dans
la communaut qui pourraient donner lieu des situations durgence, et identifer en outre les installations et
linfrastructure susceptibles den tre afectes, et dont la municipalit porte la responsabilit.
18
Cette mthode didentifcation des dangers et dvaluation des risques doit faonner le plan. Elle permet didentifer
les risques prsents au sein de la municipalit et de mesurer la probabilit de survenance dun vnement, ainsi
que ses consquences en termes de la mise en jeu de vies humaines et de dgts matriels. Gestion des urgences
Ontario (GUO), qui est une direction du ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels
charge dlaborer, de promouvoir et dentretenir les programmes de crise, sattend ce que chaque municipalit
fasse ce rexamen rgulirement pour la simple raison que les changements de circonstances exigent que les plans
durgences soient ajusts en consquence. Les municipalits ne sont pas tenues de fournir une copie de leur rapport
didentifcation des dangers et dvaluation des risques Gestion des urgences Ontario.
19

Le plan dintervention en cas durgence dfnit la procdure suivre par chaque municipalit dans une urgence.
20

En plus, il tablit les responsabilits des employs municipaux dans la mise en uvre du plan.*
Groupes municipaux de matrise des situations durgence
La rglementation oblige galement les municipalits disposer dun groupe municipal de matrise des
situations durgence pour diriger lintervention de la municipalit en situation durgence, y compris dans la
mise en uvre du plan dintervention en cas durgence.
21
Ce groupe est plus communment appel Groupe de
contrle communautaire (GCC).
22

M. Hefkey a expliqu que le rle du Groupe de contrle communautaire est de fournir un soutien aux personnes
impliques directement dans la situation durgence. Le groupe ne dirige pas les intervenants - gnralement, sa
mission va au-del de lincident lui-mme pour inclure les efets et les consquences de la situation durgence sur
la communaut.
23
Il doit tre compos de responsables ou demploys de la municipalit dsigns par le conseil
municipal, et peut inclure des membres du conseil municipal. Tous les membres du groupe doivent complter la
formation annuelle comme exig par le chef de Gestion des urgences Ontario.
24

* Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence, Rgl. de lOnt. 380/04, art. 15.
Des instructions supplmentaires sur les normes minimales concernant les programmes municipaux (et provinciaux) de gestion de
situations durgence se trouvent dans le rglement de lOntario 380/04, labor pour soutenir les exigences de la Loi sur la protection civile et
la gestion des situations durgence.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
11
Selon M. Hefkey, un groupe de contrle communautaire comprend typiquement le maire, son adjoint, le
directeur gnral des services municipaux et les chefs de services municipaux tels que les services de travaux
publics, de police, dincendie, de gestion des situations durgence, de sant publique et les services sociaux.
25

En cas de situation durgence, le groupe de matrise des situations durgence de la municipalit se runit
pour amorcer le plan durgence et accder par son intermdiaire aux ressources locales pour soutenir les
oprations durgence.
26

Le groupe peut dsigner un commandant du lieu de lincident pour grer les oprations sur le lieu de la crise.
Ce commandant est gnralement un haut responsable issu dun des services durgence locaux.
27
Cela dit, une
structure de commandement en cas dincident aura srement dj t mise en place au dbut de lintervention
durgence par les premiers intervenants avant mme la dclaration de la situation durgence par la communaut.
Coordonnateur et comit du programme municipal de gestion des
situations durgence
La municipalit doit aussi dsigner un employ municipal ou un membre du conseil municipal comme
coordonnateur du programme de gestion des situations durgence. En plus, elle doit former un Comit du
programme de gestion des situations durgence (CPGSU).
28

Le coordonnateur du programme de gestion des situations durgence est charg de llaboration et de la mise
en uvre du programme de gestion des incidents de la municipalit au sein de celle-ci et, dans la mesure
du possible, le coordonne avec ceux dautres municipalits, de ministres du gouvernement de lOntario, et
dorganisations non gouvernementales impliques dans la gestion des urgences.
29
Le CPGSU donne des avis au
conseil municipal sur llaboration et la mise en uvre du programme de gestion des situations durgence de la
municipalit. Chaque anne, il rexamine aussi le programme et prsente au conseil des recommandations sur
ses modifcations aprs une mise jour de lidentifcation des dangers et de lvaluation des risques.
30

Dclaration dune situation durgence par la municipalit
Larticle 4 de la Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence prvoit que le prsident du conseil
municipal peut dclarer une situation durgence pour lensemble ou une partie de la municipalit. Il peut alors
prendre toute mesure et donner tout ordre, non contraires la loi et quil
juge ncessaires, pour mettre en uvre le plan de mesures durgence de la
municipalit et pour protger les biens, la sant, la scurit et le bien-tre des
habitants de la zone de crise.
31
La dclaration peut tre faite tout moment
o il estime quune situation durgence existe. Lexercice de ce pouvoir nest
soumis la survenance daucune condition pralable ni daucun vnement
particulier.
32
Bien entendu, les municipalits peuvent dcider dintervenir (et de
fait interviennent) en cas durgence sans faire de dclaration ofcielle.
33

Si une municipalit dclare une situation durgence, elle doit le signaler la
province.
34
En moyenne, environ 23 dclarations municipales de situations
durgence sont faites chaque anne en Ontario. Cependant, aucune situation
durgence au niveau provincial na t dclare depuis lentre en vigueur de la Loi en 2006.
35

Si une municipalit dclare
une situation durgence,
elle doit le signaler la
province. En moyenne,
environ 23 dclarations
municipales de situations
durgence sont faites chaque
anne en Ontario.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
12
Centres communautaires des oprations durgence
Lors dun incident, les municipalits sont tenues de disposer dun centre des oprations durgence (COU) plac
sous la direction du groupe municipal de matrise des situations durgence.
36
Ensuite, le groupe prend la relve
de la gestion de lincident. En cas de situation durgence, il est attendu des municipalits locales quelles mettent
en uvre leurs plans durgence et, si ncessaire, activent le centre des oprations durgence pour coordonner les
eforts locaux dintervention durgence.
37

La municipalit doit dsigner un agent de brefage sur les situations durgence pour remplir la fonction de
personne-ressource principale auprs du public et des mdias lors dune situation durgence.
38
Cependant, cela
ne signife pas que lagent de brefage sur les situations durgence doit tre le porte-parole du groupe municipal
de matrise des situations durgence. Il est attendu que la dsignation dun porte-parole soit prvue dans le plan
dintervention en cas durgence.
39

La municipalit doit tre quipe de systmes technologiques et de tlcommunications appropris pour assurer
lefcacit des communications en situation durgence. Elle doit aussi avoir une procdure suivre pour informer
le centre provincial des oprations durgence (CPOU) dune situation durgence et des ventuelles mesures
prendre pour apporter de laide.
40

Systme dassistance mutuelle et attentes en matire de capacit municipale
Dans le cadre de lapproche de rsolution progressive des problmes, une municipalit peut avoir recours aux
systmes provinciaux dassistance mutuelle des services dincendie quand une situation durgence excde
ses capacits. Le systme dassistance mutuelle est mis en place sous lautorit de la Loi sur la prvention et la
protection contre lincendie de 1997 et administr par le Bureau du commissaire des incendies.
Les coordonnateurs des services dincendie, nomms par le Bureau du commissaire des incendies, sont chargs
dtablir et dentretenir un plan dassistance mutuelle travers lequel les divers services dincendie desservant
une zone dsigne conviennent de saider mutuellement en cas de situation durgence.
41
Les coordonnateurs
des services dincendie soumettent ces plans dassistance mutuelle au
commissaire des incendies en vue de leur examen et de leur approbation,
et le ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels
maintient une archive de tous les plans dassistance mutuelle de lOntario
pour utilisation dans les situations durgence.
42

Lassistance mutuelle peut signifer le dploiement de matriel et/ou de
personnel pour grer lincident. Elle comprend aussi le dploiement du
personnel du service dincendie voisin pour rpondre aux besoins continus en
matire de services de protection contre lincendie dans la communaut hte
pendant que le service dincendie hte gre la crise.
43

La Loi sur la prvention et la protection contre lincendie de 1997 exige que les
municipalits fournissent, le cas chant et conformment leurs besoins
et aux circonstances, des services de prvention contre lincendie leurs
collectivits. Les municipalits ne sont pas obliges de possder des capacits
plus tendues telles que les quipes de recherche et de sauvetage en
milieu urbain.
44
La Loi sur la prvention et la
protection contre lincendie
de 1997 exige que les
municipalits fournissent, le
cas chant et conformment
leurs besoins et aux
circonstances, des services de
prvention contre lincendie
leurs collectivits. Les
municipalits ne sont pas
obliges de possder des
capacits plus tendues telles
que les quipes de recherche et
de sauvetage en milieu urbain.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
13
Les volontaires
Le plan de mesures durgence de lOntario traite brivement du rle des volontaires et des organismes de soutien
dans une situation durgence. Les municipalits peuvent avoir besoin de personnel, de services, dquipement
et/ou de matriel provenant dorganisations sans but lucratif ou bnvoles et devraient prendre en compte ces
types de questions dans leurs procds de planifcation dintervention durgence.
45

Le Plan provincial dintervention en en cas durgence prconise les mesures de prcaution suivantes au sujet de
limplication de bnvoles lors dune situation durgence :
Les municipalits et les ministres provinciaux devraient, lors dune situation durgence, examiner
soigneusement leurs besoins de volontaires indpendants et les capacits de ceux-ci, et inscrire
systmatiquement tous ceux qui participent lintervention durgence.
46
Rle de la province
L o la structure municipale et locale ne suft pas pour grer une situation durgence, la municipalit peut faire
appel la province en vue de ressources et dune aide supplmentaires.
La Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence dfnit des structures organisationnelles,
des rles et des responsabilits concernant tous les ministres qui sont analogues ceux que lon exige des
municipalits. Par exemple, les ministres doivent avoir un coordonnateur de gestion des situations durgence
et un groupe daction ministriel. Le rle et les responsabilits du groupe sont identiques ceux du groupe de
matrise des situations durgence de la municipalit.
47

Premier ministre de lOntario
La Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence stipule que le premier ministre de lOntario
peut, sil ou elle pense que lurgence de la situation exige une ordonnance immdiate, dclarer une situation
durgence pour lensemble ou une partie de lOntario.
48
Si lensemble ou une partie de la zone de crise relve de
la comptence dune municipalit, le premier ministre peut si ncessaire diriger et contrler ladministration,
les installations et le matriel de cette municipalit dans la zone de crise
49
et demander lassistance dautres
municipalits.
50

Le premier ministre et le lieutenant-gouverneur en conseil peuvent assumer la direction gnrale de la gestion
dune intervention durgence lorsquune situation de crise provinciale a t dclare, mais non pas lorsque la
province a simplement fourni des ressources ou une aide provinciales une municipalit.
51

Lieutenant-gouverneur en conseil
Le lieutenant-gouverneur en conseil dtient galement les pouvoirs de dclarer une situation durgence. Alors
que le premier ministre ne peut dclarer une situation durgence provinciale que si lurgence de la situation
exige quune telle dclaration soit immdiate, le lieutenant-gouverneur en conseil peut le faire si les ressources
normalement la disposition du gouvernement sont considres comme insufsantes pour rpondre
adquatement la crise.
52

Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
14
Ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels
Le ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels est au sein du gouvernement de
lOntario le ministre cl en matire dintervention durgence. Il compte des acteurs importants du domaine de
lintervention en situation durgence, y compris Gestion des urgences Ontario et le Bureau du commissaire des
incendies. En aot 2013, ces deux divisions ont fusionn pour former le Bureau du commissaire des incendies
et Gestion des situations durgence. Selon un communiqu de presse du gouvernement, ce nouvel organisme
intgr renforcera la coordination et la prestation des programmes de scurit communautaire, sans incidence
sur les services de premire ligne.
53
La fgure (2.2.1) reprsente un organigramme pour le volet Scurit
communautaire du ministre tel quil existait le 1
er
juin 2012.
Si plusieurs ministres exigent un efort coordonn, le ministre de la Scurit communautaire et des
Services correctionnels coordonnera lintervention conjointe, normalement par lentremise du centre provincial
des oprations durgence dcrit plus bas. De plus, le ministre a comme principale responsabilit de grer les
consquences de tout efondrement de btiment en Ontario.
54

Plan provincial dintervention en cas durgence
Le gouvernement de lOntario est responsable de la protection de la sant et de la scurit publiques, des biens
et de lenvironnement sur son territoire. Il a la responsabilit premire de grer les consquences dune situation
durgence, telle que lefondrement de la charpente dun btiment ou le dversement de produits chimiques,
une fois que la communaut ou la municipalit a puis ses ressources, et de mettre en uvre les ententes
dassistance mutuelle. Le Plan provincial dintervention en cas durgence, labor conformment la Loi sur la
protection civile et la gestion des situations durgence, est utilis pour coordonner lensemble de lintervention
en situation durgence dans la province. Il dcrit la faon dont Gestion des urgences Ontario et les ministres
interviennent lors des situations durgence gnralises ou de grande chelle.
55

Le but dclar du Plan provincial dintervention en cas durgence est dtablir le cadre dune intervention
durgence systmatique, coordonne et efcace par la province de lOntario afn de sauvegarder la sant,
la scurit, le bien-tre et les biens de ses citoyens, ainsi que de protger lenvironnement et lconomie de
la rgion touche par une situation durgence, lexception des cas durgence nuclaire.
56
La Loi exige du
lieutenant-gouverneur en conseil dtablir un plan de mesures durgence pour les situations durgence lies
aux installations nuclaires.
57

Plan provincial dintervention en cas durgence de 2010 pour lefondrement
des charpentes
Tous les ministres du gouvernement provincial sont tenus dlaborer un programme de gestion de situations
durgence comprenant un plan de mesures durgence. Tous les ministres doivent tablir un plan de mesures
durgence pour toute situation durgence qui afecte la continuit des oprations et des services au sein de leurs
ministres respectifs. De plus, 13 ministres ont t chargs de mettre au point des plans de mesures durgence
relatifs aux types spcifques de situations durgence dcrites dans le dcret 1157-2009. Ces plans, labors par
les ministres, sinscrivent globalement dans le Plan provincial dintervention en cas durgence.
58
Le ministre
de la Scurit communautaire et des Services correctionnels a t charg dtablir le plan de mesures durgence
pour lefondrement de charpentes de btiment.
59

Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
15
Figure 2.2.1 Organigramme de la division de la scurit du ministre de la Scurit communautaire
et des Services correctionnels
Source Pice 7886
Organismes, Conseils et Commissions consultatifs
et dcisionnels
Fonds Const. Joe MacDonald, bourses dtudes lintention
des survivants des agents de scurit publique Prsident
Commission de la scurit- incendies Prsident
Commission dtude des soins aux animaux Prsident
Conseil public du comm. des incendies sur la
scurit- incendies Prsident
Commission de larbitrage de la police
de lOntario Prsident
Commission civile de lOntario sur la police Prsident
Commission ontarienne des librations
conditionnelles Prsident
Conseil de surveillance des enqutes sur le dcs
Ministre de la Scurit
communautaire
et des services
correctionnels
Sous-ministre
Scurit communautaire
Adjoint excutif
Gestion des projets
Directeur adjoint
Services
oprationnels
Directeur
Commandement provincial
Oprations rgionales
Sous-comm.
Commandement provincial
Enqutes /
Crime organis
Sous-comm.
Commandement provincial
Scurit de la circulation
et soutien oprationnel
Sous-comm.
Commissaire,
Scurit communautaire
Commissaire
Bureau du coroner
en chef
Coroner en chef
Service de mdecine
lgale de lOntario
Mdecin lgiste en chef
Bureau du commissaire
des indendies
Commissaire des incendies
Gestion des urgences
Ontario
SMA / Chef
Relations extrieures
Directeur
Services de scurit et
denqutes privs
Directeur
Collge de police
de lOntario
Directeur adjoint
Centre des sciences
judiciaires
Directeur
Service des
renseignements
criminels Ontario
Directeur
Police provinciale
de lOntario
Commissaire
Scurit publique
SMA
Sous-comm.
des incendies
Sous comm. adjoint
des indencies
Services administratifs
et oprationnels
Directeur adjoint
Programmes de soutien
Directeur
Commandant du bureau
Gestion de la planifcation
fnancire
Directeur
Commandant du bureau
Avancement professionnel
Surintendant en chef
Commandement provincial
Services internes
Commissaire

Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
16
Le Plan provincial dintervention en cas durgence de 2010 pour lefondrement des charpentes reconnat que la
responsabilit premire de la gestion des situations durgence aprs lefondrement dun btiment incombe
la communaut et aux ressources locales. Le plan aborde la faon dont la province doit intervenir dans un
tel incident. Il nexige pas la dclaration dune situation durgence pour tre mis en uvre. En efet, il nexige
pas spcifquement quune urgence municipale soit dclare. Comme la communaut est charge de grer la
situation durgence, la province doit la soutenir en apportant son aide. Cette aide peut simplement prendre la
forme de conseils, mais peut aussi stendre au dploiement de personnel, de matriel et dautres ressources
pour aider la communaut maitriser la situation durgence.
60

La province, par lentremise du Bureau du commissaire des incendies, a accs un certain nombre dquipes
spcialises pouvant intervenir suite un efondrement de btiment des quipes de recherche et de sauvetage
en milieu urbain ainsi que des quipes dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique,
nuclaire et explosif. La quasi-totalit de ces quipes sont gres par les municipalits. La province a conclu
un protocole dentente avec toutes les municipalits qui lautorise dployer ces quipes dans des conditions
prcises.
61
Lorsque les ressources provinciales sont envoyes pour soutenir une municipalit locale, elles sont
places sous le contrle oprationnel du commandant sur le lieu de lincident conformment la doctrine du
systme provincial de gestion des incidents (SGI) prsente plus loin.
62

En cas defondrement de charpente dun btiment, la province dispose de deux quipes de recherche et de
sauvetage en milieu urbain. La premire, appele Canada Task Force 3 (TF3) [Force oprationnelle 3 Canada] ou
RSMUEL/TF3 de Toronto, est une quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement
lourd gre par la Ville de Toronto.
63
La Police provinciale de lOntario (PPO) possde une quipe de recherche
et de sauvetage en milieu urbain ainsi quune quipe dintervention en cas dincident chimique, biologique,
radiologique, nuclaire et explosif (CBRNE) dnomms collectivement URSU-IIC.
64
LURSU-IIC se dploie la
demande de la province tant quelle nest pas occupe ailleurs.
65

Lquipe de la PPO est situe Bolton, Ontario, quelques kilomtres au nord de Toronto. Par consquent,
tout linventaire des ressources pour la recherche et le sauvetage en milieu urbain se trouve dans la rgion du
Grand Toronto. Les villes dOttawa et de Thunder Bay grent toutes deux leur propre quipe de recherche et de
sauvetage laide dquipement moyen.* La province nayant sign de protocole dentente avec aucune de ces
villes, elle ne dtient pas le pouvoir de dployer ces quipes.
66

Les municipalits de lOntario grent en tout neuf quipes CBRNE. Les villes de Toronto, dOttawa et de Windsor
possdent des quipes de niveau 3,

et celles de Sault Ste. Marie, Thunder Bay, Cornwall, Peterborough, North


Bay et Kitchener / Cambridge / Waterloo disposent dquipes de niveau 2.
67
Le cot du dploiement par la province de ces quipes spcialises, que ce soit lquipe de recherche et de
sauvetage en milieu urbaine ou lquipe dintervention en cas dincident CBRNE est pris en charge par la province
et non par la municipalit.
68

* Les quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain sont catgorises en tant que lourdes, moyennes ou lgres, en partie selon
leurs capacits oprationnelles. Ces distinctions seront expliques plus en dtail plus loin dans ce rapport.
Ces niveaux renvoient la norme NFPA-472 de lAssociation nationale de protection contre lincendie, qui aborde les comptences
minimales exiges des personnes intervenant en cas dincident relevant de matires dangereuses. Le niveau 3 est le niveau technicien, alors
que le niveau 2 est le niveau des oprations. De plus amples dtails sont fournis plus loin dans ce rapport.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
17
Centre provincial des oprations durgence
Le Centre provincial des oprations durgence (CPOU) a son sige dans les locaux du ministre de la Scurit
communautaire et des Services correctionnels Toronto et est gr par Gestion des urgences Ontario. Il dispose
dun personnel permanent.
69
Le Plan provincial dintervention en cas durgence demande que les situations
durgence potentielles ou relles soient rapidement signales au centre. Ces notifcations peuvent venir de
diverses sources, y compris de municipalits ou dautres ministres.
70

LOntario donne une description de la manire dont Gestion des urgences Ontario et le CPOU ragissent une
dclaration de situation durgence :
Si un prsident de conseil municipal dclare une situation durgence, la province doit en tre informe.
Gnralement, une municipalit notife la province par appel tlphonique ou par fax au bureau central
de 24 heures du centre provincial des oprations durgence (CPOU).
Lorsque lagent de service du CPOU reoit une dclaration de situation durgence, on pose une srie de
questions la personne qui notife le centre pour vrifer les coordonnes et ltat des circonstances,
ainsi que pour dterminer si la municipalit demande une aide provinciale. Si une aide provinciale est
requise, lagent de service du CPOU transmet la demande et les circonstances de celle-ci aux agents
provinciaux concerns.
Pendant les heures douverture normales, le personnel de Gestion des urgences Ontario de la section
des oprations du CPOU et de Gestion des urgences Ontario dirigera la raction de Gestion des urgences
Ontario en cas de dclaration durgence. Cela consistera tablir une notifcation des informations sur
la situation durgence (SNU) [remplace aprs mai 2013 par un formulaire dinformation sur lincident],
distribuer ce document aux reprsentants provinciaux et ministriels dsigns, entrer en contact avec
les reprsentants du ministre susceptibles de soutenir les oprations dintervention et programmer
une tlconfrence avec les municipalits touches, les responsables ministriels et, le cas chant[,] les
dpartements et les organismes fdraux.
En dehors des heures douverture normales, ce travail suit une mthodologie semblable, mais
il est court en raison du nombre rduit de personnel disponible. Lagent de service du CPOU
est rgulirement en contact avec un chef de service aux oprations (CSO) et le commandant
de service (CS) de GSUO. Ces trois responsables travailleront en collaboration pour laborer les
notifcations dinformations sur la situation durgence ncessaires et notifer le nouvel incident au
personnel provincial.
71
Lorsquune municipalit dclare une situation durgence, tous les difrents coordonnateurs ministriels de
gestion de situations durgence sont notifs par le CPOU. Un ministre peut choisir denvoyer du personnel sur le
lieu de lincident si cela tient son mandat.
72
Gestion des urgences Ontario
Gestion des urgences Ontario (GSUO) est lorganisme du ministre de la Scurit communautaire et des
Services correctionnels charg de surveiller, de coordonner et daider la promotion, au dveloppement, la
mise en uvre et au maintien des programmes de gestion des situations durgence en Ontario aux niveaux
municipal et du ministre provincial. Cette responsabilit comprend la coordination de ces programmes avec
le gouvernement fdral. En assumant cette mission spciale de coordination, Gestion des urgences Ontario
coordonne, le cas chant, lintervention durgence de la province par lentremise du CPOU et apporte conseils
et aide aux collectivits et ministres dans tous les domaines de la gestion des urgences. Cette aide comporte
des changes rguliers avec les municipalits pour vrifer si elles se conforment aux exigences de leur propre
programme de gestion des urgences.
73
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
18
GSUO administre galement le plan provincial dintervention durgence et le plan provincial dintervention en cas
durgence nuclaire. Ce dernier doit tre compltement examin, modif, puis port lattention du ministre
pour approbation au moins une fois tous les quatre ans.
74
Tel quabord plus haut, GSUO a aussi labor un
plan dintervention durgence spcifquement pour lefondrement des charpentes, appel le Plan provincial
dintervention en cas durgence de 2010 pour lefondrement des charpentes.
75
La Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence prvoit la nomination dun chef de Gestion des
urgences Ontario, qui, sous la direction du ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels,
est charg de surveiller, de coordonner et daider llaboration et la mise en uvre des programmes
municipaux et provinciaux de gestion des situations durgence dans tout lOntario.
76
GSUO dispose dagents sur le terrain dans lensemble de la province, qui vivent et travaillent dans la zone
gographique o ils interviennent. Ils peuvent ofrir une expertise cible, de laide et des conseils aux
coordonnateurs communautaires du programme de gestion des situations durgence situs dans leurs
zones respectives.
77
Lors dune situation durgence, dclare ou non, un reprsentant de Gestion des urgences Ontario peut tre
dploy dans une communaut pour servir dagent de liaison et fournir des conseils sur la gestion des urgences
au conseil municipal et aux dirigeants. Dautres membres du personnel provincial peuvent tre mobiliss pour
fournir des conseils, une aide et des services supplmentaires sous la coordination de GSUO.
78
Le gouvernement
de lOntario dnomme ce personnel dploy quipe provinciale dintervention durgence (EPIU) de GSUO. Elle est
constitue essentiellement dagents sur le terrain de Gestion des urgences Ontario.
79
Gestion des urgences Ontario propose aussi une formation pour lensemble du personnel de gestion des
situations durgence en Ontario (y compris le personnel de gestion des situations durgence et les premiers
intervenants provinciaux et locaux). Voici quelques-uns des cours disponibles au programme :
80
Cours de base sur la gestion des situations durgence, qui aborde tous les principes de base de gestion des
situations durgence.
Cours de base dinstructeur en gestion des situations durgence, qui permet au candidat de devenir
instructeur agr en gestion de base des situations durgence.
Cours des coordonnateurs communautaires de gestion des situations durgence, qui ofre une formation
spcifque permettant au coordonnateur communautaire de gestion des situations durgence dsign
dadministrer le programme de gestion des situations durgence de la municipalit.
Cours du systme de gestion des incidents (SGI), qui fournissent un systme dapprentissage progressif pour
former les intervenants en cas durgence remplir des fonctions spcifques de gestion coordonne des
situations durgence lors doprations durgence. Cinq cours SGI taient disponibles en Ontario au moment
des auditions de la Commission.
Bureau du commissaire des incendies
Le Bureau du commissaire des incendies est peut-tre, avec la Police provinciale de lOntario et les agents sur
le terrain de Gestion des urgences Ontario, lun des premiers acteurs provinciaux impliqus dans lintervention
durgence au niveau local, soit pour surveiller, soit pour intervenir directement dans une situation durgence.
Comme mentionn plus haut, le commissaire des incendies est charg de nommer les coordonnateurs
dincendie pour les zones dsignes. Ces coordonnateurs, de leur ct, laborent et administrent les plans
dassistance mutuelle en vertu desquels les services dincendie qui desservent une zone dsigne conviennent
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
19
de saider mutuellement en cas de situation durgence et dexercer les autres fonctions que le commissaire des
incendies pourrait leur assigner.
81
En plus de superviser la mise en uvre des plans dassistance mutuelle, le Bureau du commissaire des incendies
est dot dune unit de prparation et dintervention durgence. Il est conu pour grer les cas o les services
dincendie individuels doivent intervenir dans des incidents qui excdent leurs capacits et celles du systme
dassistance mutuelle.
82
Cette unit intervient en permanence (24/7) suite aux demandes daide des services dincendie municipaux, y
compris de lquipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd. Le personnel
du Bureau du commissaire des incendies value les besoins dune situation particulire pour sassurer que les
ressources appropries soient dployes. En plus, les spcialistes du programme prsents dans lunit peuvent
tre mobiliss, principalement pour des oprations de liaison et de soutien.
83
Carol-Lynn Chambers tait la chef des oprations de lunit de prparation et dintervention durgence au Bureau
du commissaire des incendies au moment de lefondrement. Elle a expliqu quun chef du service dincendie
local entrait gnralement en contact avec le centre provincial des oprations durgence qui, son tour, se
mettait en rapport avec la chef des oprations. Elle obtenait alors le numro du chef du service dincendie
pour lappeler directement et discuter des besoins, amorcer lintervention adquate, et, si ncessaire, dployer
le personnel ncessaire. Ensuite, elle informait le centre provincial des oprations durgence de lintervention
approprie, qui son tour informait le commissaire la scurit communautaire.
84
Le Bureau du commissaire des incendies disposent dautres ressources. Il sagit :
de conseils, dassistance technique et de matriel pour les situations durgence lies aux
matires dangereuses; et
de soutien en cas dautres situations durgence importantes, sous diverses formes y compris dclairage
portable et de gnratrices, des quipements radio et de communications et la documentation
sur lincident.
85
Enfn, le Bureau du commissaire des incendies peut participer lopration et au dploiement de lquipe de
recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd de Toronto, comme prsent plus loin.
86
Aide mutuelle entre provinces et territoires
Au Canada, il existe galement des ententes daide mutuelle entre les provinces et les territoires. Tous les
ministres provinciaux et territoriaux chargs de la gestion des urgences ont sign un protocole dentente
sur laide la gestion des situations durgence entre les territoires de comptence. Ce protocole dfnit
le cadre dans lequel les provinces et les territoires peuvent apporter un soutien aux autres territoires de
comptence du Canada.
87
Des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd sont prsentes Toronto,
Vancouver, Calgary et Brandon, Manitoba.
88
Si une province a besoin de laide dune de ces quipes, elle doit
faire une demande une autre province en vertu de ce protocole dentente. Lquipe doit tre dploye si elle
est disponible.
89
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
20
Rle du gouvernement fdral
Si une situation durgence exige un soutien ou des ressources qui dpassent les capacits dune municipalit ou de
la province, la province peut faire une demande dassistance formelle au gouvernement fdral. Les municipalits
ne peuvent pas solliciter directement laide fdrale durgence, qui inclut lintervention de larme.
90
Le gouvernement fdral intervient lors dune situation durgence dans une province seulement sur demande
des organismes provinciaux de gestion des situations durgence ou lorsquune situation durgence aura
indubitablement un impact sur des zones du territoire de comptence fdral
91
tel que les situations durgence
provoques par des actes terroristes.
92
Systme de gestion des incidents : son mode de
fonctionnement prvu
Le systme de gestion des incidents (SGI) est une doctrine commandite par le gouvernement de lOntario, qui
est destine fournir un systme provincial unique pour la gestion des situations durgence et tre utilise
par les divers organismes dintervention prsents dans la province. Dans cette section du Rapport, je dcris
sous forme de rsum le mode de fonctionnement prvu du Systme de gestion des incidents. Pour le moment
je ne ferai pas de commentaire sur son efcacit ou sur la mesure dans laquelle il a t mis en uvre suite
lefondrement du Centre commercial Algo. Nous efectuerons cette analyse plus loin dans le rapport.
Historique et but du systme de gestion des incidents
Le gouvernement de lOntario a labor la doctrine du SGI dans lintention de coordonner la gestion des situations
durgence entre la communaut touche et les organismes, institutions et secteurs conomiques concerns.
Lobjectif dclar est de fournir une structure et un processus souples, volutifs et cohrents pour tous les paliers
de gouvernement, organismes dintervention durgence, communauts, ministres, ONG et pour le secteur priv.
93
Le SGI a t commandite par Gestion des urgences Ontario et labor par un comit pilote et plusieurs groupes
de travail composs de reprsentants dorganismes impliqus dans lintervention durgence, y compris les
services dincendie et de police ainsi que les ministres gouvernementaux. Au terme de leurs travaux, ils ont mis
au point la doctrine du SGI, un document de 140 pages qui dcrit le systme. La doctrine du SGI a fnalement t
approuve le 30 janvier 2009 par le gouvernement de lOntario.
94
La ncessit dlaborer cette doctrine sest fait sentir aprs les attentats terroristes de New York, de Pennsylvanie
et de Washington en septembre 2001. Suite cet vnement, ainsi qu dautres situations durgence plus
rcentes, notamment la pandmie du syndrome respiratoire aigu svre (SRAS) en 2003, le gouvernement
provincial a cr une commission charge dtudier les capacits dintervention en cas durgence et de formuler
des recommandations pour leur amlioration.
95
La commission a not que les mesures prises lors de la pandmie
du SRAS, qui tait une situation durgence essentiellement sanitaire, a impliqu bon nombre dintervenants
difrents, notamment les services de police et dincendie. En raison du trs grand nombre dorganismes
susceptibles dtre appels intervenir en cas de situation durgence en Ontario, la commission a recommand
quun systme de protocoles commun soit mis en place pour faciliter la coordination de la gestion dune
situation durgence ncessitant la participation dorganismes dintervention difrents.
96
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
21
lorigine, la doctrine du SGI repose sur lhypothse dun rgime dintervention en cas durgence semblable,
le systme de commandement des incidents (SCI), qui avait t labor par le service dincendie.
97
Le SGI a t
labor dans le but de renforcer le SCI pour que les autres organismes dintervention en cas durgence soient
organiss de faon semblable dans une situation durgence.
98
Dans des situations durgence telles que le SRAS et, en efet, dans les mesures prises aprs lefondrement du
Centre commercial Algo, les difrents organismes dintervention durgence qui gnralement ne coordonnent
pas leurs oprations, sont appels travailler en collaboration. Le but du SGI est de coordonner un protocole
uniforme dintervention en cas durgence entre les parties intervenant dans une situation durgence particulire.
Il vise tablir une structure dorganisation normalise pouvant tre distincte des structures administratives
quotidiennes des organismes dintervention. Lobjectif dclar dune structure dorganisation normalise est
daider les difrents organismes travailler ensemble en cas de situation durgence y compris en tablissant
une terminologie et des rles clairs.
99
Le systme de gestion des incidents nest pas obligatoire
Comme indiqu, un des objectifs principaux de llaboration de la doctrine du SGI tait la mise en place dun
systme normalis dintervention durgence dans lensemble de lOntario pour permettre aux difrentes parties,
individus et organismes dintervenir plus efcacement dans les situations durgence.
100
En efet, le gouvernement
provincial recommande lutilisation du SGI pour grer tous les
incidents.
101
Cependant, le SGI nest pas obligatoire, mais plutt volontaire.
102

En efet, il prvoit que les intervenants ne peuvent utiliser que les aspects de
la doctrine qui sont adapts un incident donn.
103
Dans la pratique, par consquent, les organismes participant aux
interventions durgence tels que les services dincendie, de police et de
gestion des urgences ne sont pas tenus de recourir la doctrine du SGI
dans leurs oprations quotidiennes. Elle tient lieu de thorie et peut tre
pratique de faon slective par les organismes dintervention durgence
ou soi-disant ne pas tre pratique du tout. Lors de son tmoignage devant
la Commission, M. Hefkey ntait pas en mesure de prciser le pourcentage
des organismes dintervention durgence dans la province qui utilisent la
doctrine du SGI dans leurs oprations.
Il sensuit que certains organismes dintervention durgence utilisent le SGI
plus que dautres, et possdent par consquent une meilleure matrise de ses lments. En consquence, tous les
organismes dintervention nont pas le mme niveau de connaissance de la doctrine.
Lorsquelle a adopt la doctrine, la province a reconnu quun SGI normalis pouvant transcender les frontires
organisationnelles provoquera ncessairement, au fl du temps, des changements culturels parmi certains
intervenants de la gestion des incidents. La province a aussi dclar quune mise en uvre lchelle provinciale
est envisage pour lavenir...Il est attendu que progressivement, tous les organismes dintervention en Ontario
appliquent le SGI et forment leur personnel au contenu de cette doctrine dans la mesure quils jugent ncessaire.
104
Le niveau de connaissance du SGI par les intervenants durgence de lOntario sera abord plus loin dans le
prsent rapport.
Un des objectifs principaux de
llaboration de la doctrine du
SGI tait la mise en place dun
systme normalis dintervention
durgence dans lensemble de
lOntario pour permettre aux
difrentes parties, individus
et organismes dintervenir
plus efcacement dans les
situations durgence.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
22
Organigramme et fonctions de gestion du systme de gestion des incidents
La structure organisationnelle du SGI se fonde sur cinq fonctions principales de gestion. Il sagit de :
commandement, oprations, planifcation, logistique, et fnances et administration.
105
Ces fonctions doivent
faire partie de toute intervention en cas dincident.
106
Les documents du SGI dcrivent la structure tel
quau schma (2.2.2).
Commandement
Le commandement est llment organisationnel majeur de la structure du SGI. Cest le fait de diriger, dordonner
ou de contrler lopration dune intervention durgence.
107
Le commandant des incidents est charg de la
gestion dune situation durgence.
Selon la doctrine du SGI, il existe deux modles de commandement des interventions qui peuvent tre utiliss
lors dun incident : unique, et unif. Le commandement unique peut tre mis en place par dfaut lorsquun seul
territoire de comptence ou organisme est concern, en raison de la nature de la situation durgence, ou de par la
lgislation, si la responsabilit lgale incombe un seul territoire de comptence ou organisme.
108
Dans une situation de commandement unif, deux organisations ou plus qui participent lintervention
durgence dsignent des membres pour faire partie du commandement. Ces participants doivent travailler
ensemble pour tablir et mettre en uvre une srie dobjectifs communs. Il sagit essentiellement dun
commandement par comit. Le commandement unif doit tre utilis en de rares occasions lorsque la prise
de dcision en cas dincident est complexe, interdpendante et si un commandement unique ne peut pas tre
mis en place.
109
Le commandant des oprations sur le lieu de lincident
La personne qui occupe la fonction de commandement est appele commandant des oprations sur le lieu
de lincident. Le commandant des oprations sur le lieu de lincident dtient lautorit et la responsabilit de
lensemble des oprations relatives la situation durgence et est charg de grer toutes les oprations sur le
lieu de lincident. Dans une situation de commandement unique, une seule personne assume en permanence la
fonction de commandant des oprations sur le lieu de lincident. Par consquent, mme si plusieurs territoires de
comptence interviennent, il y a un seul commandant des oprations sur le lieu de lincident.
110
Figure 2.2.2 Organigramme du systme de gestion des incidents
Source Pice 887
Commandement
Oprations Planifcation Logistique
Finances /
Administration
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
23
Le SGI vise amener tous les intervenants des difrents territoires de comptence et organismes travailler
latteinte dun objectif commun. Il prvoit lintgration des ressources et du personnel de faon telle que le
commandant des oprations sur le lieu de lincident puisse venir dun service difrent que bon nombre des
autres intervenants. Cette disposition cre une anomalie culturelle o des personnes peuvent tre commandes
par des personnes trangres leur organisme ou qui sont mme dun grade infrieur.
Le fait dassumer le commandement des oprations sur le lieu de lincident signife assumer la responsabilit
globale de la gestion de lincident et la direction globale de lintervention. Selon la doctrine du SGI, le
commandement doit tre clairement mis en place au dbut dun incident et maintenu jusqu la fn.
111
Bien quil ny ait quun seul commandant des oprations sur le lieu de lincident, la fonction peut tre transfre
un autre. Un tel transfert de commandement exige toujours le brefage complet du nouveau commandant
et la notifcation lensemble du personnel pour linformer quun changement se produit au niveau du
commandement.
112
Le commandant du lieu de lincident est charg de
veiller la scurit de tous les intervenants;
valuer et rvaluer la situation, ce qui peut exiger lobtention dinformation de la part dautres
niveaux dintervention;
dterminer les buts, les stratgies, les objectifs et les priorits adapts au niveau dintervention;
mettre en place une structure de commandement approprie laide du SGI;
coordonner toutes les activits de gestion de lincident;
coordonner dans lensemble les activits lies lincident avec les autres niveaux dintervention;
tablir et maintenir la liaison avec les organismes de soutien ou daide;
informer et brefer les hauts fonctionnaires et reprsentants lus;
mettre en place ou en activit des installations du systme de gestion de lincident;
tablir un cycle de planifcation oprationnel;
approuver un plan daction en cas dincident (prsent ci-dessous de faon plus dtaille);
grer les ressources sur le lieu de lincident;
autoriser la divulgation dinformations sur la situation durgence au public en collaboration avec les
autres niveaux dintervention, y compris celles qui devaient tre difuses par un groupe de contrle
communautaire; et
ordonner la dmobilisation sur le lieu de lincident.
113
Oprations, planifcation, logistique et fnances et administration
Le commandant du lieu de lincident est charg de la gestion des oprations, de la planifcation, de la logistique,
ainsi que des fnances et de ladministration. Chacune de ces fonctions est commande par un chef de section. Les
chefs de section peuvent aussi bien provenir de services difrents de celui du commandant du lieu de lincident.
La Section des oprations a pour mission de mettre en uvre le plan daction en cas dincident.
114
Cette section
est charge dafecter et de superviser toutes les ressources afectes au lieu dun incident, et devrait travailler en
troite collaboration avec le commandement pour coordonner les activits oprationnelles.
115
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
24
La Section de la planifcation est charge dlaborer le plan daction en cas dincident. Ses missions peuvent
consister notamment collecter, valuer, analyser et difuser les informations relatives lintervention
durgence, ainsi qu tenir jour la documentation sur lincident, suivre les ressources afectes lincident et
conduire la planifcation long terme et/ou durgence.
116
La Section de la logistique est charge de fournir les ressources de soutien pendant lintervention durgence.
Ce soutien peut comprendre des communications lectroniques, du matriel, de laide mdicale ou bien
de la nourriture.
La Section des fnances et de ladministration est charge de fournir des services de soutien en matire de
fnances et danalyse des cots durant un incident.
117
Le SGI est conu pour tre un modle organisationnel volutif cest--dire, adaptable selon lampleur dune
intervention. Il vise fournir un format de rfrence de la faon dont la structure organisationnelle au sein de
ces principales fonctions de gestion peut sajuster lvolution de la situation.
Plan daction en cas dincident
La mise en place dun plan daction en cas dincident est lune des principales responsabilits dun commandant
du lieu de lincident. Bien quil soit labor par la Section de la planifcation, il doit tre approuv par le
commandant du lieu de lincident. Chaque incident doit tre dot dun plan daction visant donner tout le
personnel charg de la supervision des incidents la conduite suivre lors dune intervention durgence.
118
Les lments essentiels dun plan daction en cas dincident, comme lindique le SGI, sont :
un nonc des objectifs exprimant de faon mesurable les rsultats attendus;
une orientation stratgique claire;
les tactiques utiliser pour atteindre chaque objectif principal durant un incident;
une liste des ressources afectes;
la structure organisationnelle/lorganigramme; et
les directives ou les normes de scurit.
119
Mme si un plan daction en cas dincident est obligatoire pour tous les incidents, cest la nature dune
intervention durgence donne qui doit dterminer le niveau de dtail de la prparation dun plan. Selon la
doctrine du SGI, les plans en cas dincident peuvent tre oraux ou crits. Un plan oral peut sufre pour la gestion
dun incident simple, mais un plan crit devrait tre utilis en cas dincidents complexes.
120
Un incident est simple
si lon peut y faire face de faon routinire, sil exige peu de ressources, et sil est de dure relativement courte.
Normalement, la gestion des incidents simples nexige pas de ressources autres que celles qui sont disponibles
dans le primtre immdiat.
121
Les incidents complexes surviennent typiquement de lune des deux manires suivantes : ils sont soit
immdiatement complexes (par exemple, une tornade qui traverse une collectivit), soit ils deviennent
complexes (dans le cas dune maladie isole qui se transforme en pandmie). Les incidents complexes
possdent une partie ou la totalit des caractristiques suivantes :
une dure prolonge exigeant des changements majeurs au niveau du personnel ou signifant des priodes
oprationnelles successives;
une ampleur ncessitant un grand nombre de ressources;
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
25
limplication de plusieurs territoires de comptences;
le besoin de connaissances et/ou de formation particulires pour la rsolution de lincident;
un risque signifcatif pour les intervenants ou lensemble du territoire de comptence;
un risque de causer des dgts importants;
le besoin dune structure organisationnelle plus complexe; et
la ncessit dune planifcation ofcielle.
122
Que ce soit pour une intervention durgence en cas dincident simple ou complexe, un plan daction est labor
en suivant les tapes suivantes :
valuation de la situation : mesurer la situation pour dterminer la nature du problme;
tablir des objectifs et dfnir une stratgie pour la gestion de lincident : dterminer le plan global pour
atteindre les objectifs de lintervention durgence;
laborer le plan : formuler les tactiques qui seront ncessaires pour mettre en uvre la stratgie, y compris
faire une description dtaille du dploiement des ressources et concevoir une structure organisationnelle
pour lintervention;
mettre en uvre le plan : des directives et des ordres sont mis par le commandement des oprations sur
le lieu de lincident et par la Section des oprations pour faire appliquer le plan daction; et
valuation : valuer et rvaluer constamment les objectifs, les stratgies et les tactiques pour assurer
lefcacit de la mise en uvre du plan.
123
Cycle de planifcation
Dans le cadre de llaboration et de la mise en uvre du plan daction, le SGI prvoit un cycle de
planifcation. Son but principal est de faciliter, par des runions dsignes et des formulaires, les valuations
continues des objectifs, des stratgies et des tactiques labors dans les plans et mis en uvre durant
lintervention durgence.
124
Dans la littrature du SGI, le cycle de planifcation est destin fonctionner conformment lorganigramme
dfni par la fgure (2.2.3).
Le plan daction en cas dincident doit tre labor lors dune runion de planifcation. Les personnes concernes
par le commandement et les oprations de lintervention durgence doivent participer la runion. Au terme de
la runion, un plan daction en cas dincident doit tre prpar et approuv. Comme indiqu, le plan peut tre
oral ou crit. Cependant, plus lincident est complexe, plus il est ncessaire que le plan soit crit.
125
Aprs la prparation et lapprobation du plan daction en cas dincident, la prochaine tape envisage
dans le cycle de planifcation du SGI est un brefage sur les oprations. Elle vise familiariser lensemble du
personnel de la structure dintervention durgence avec la stratgie et les tactiques qui seront dploys lors de
lexcution du plan.
126
Une fois lopration lance, le cycle de planifcation prvoit un autre lment appel valuation continue.
Son objectif est de veiller ce que lopration soit bien cible et prcise de faon ce que le commandant du
lieu de lincident puisse dterminer si les stratgies et les tactiques doivent tre modifes.
127
Cest au sein de
ce processus dvaluation continue que le commandant considre des plans de contingence ou des plans B ,
le cas chant.
128
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
26
Formation
Le gouvernement de lOntario ofre actuellement des cours de formation la doctrine du systme de gestion des
incidents. Ils sont notamment :
IMS 100, introduction la doctrine;
IMS 200, cours de deux jours pour former les gens lapplication du SGI aux incidents simples;
IMS 300, cours intermdiaire de trois quatre jours sur lapplication du SGI en prsence de plusieurs
organismes dintervention; et
IMS 400, encore en cours dlaboration et destin tre un cours avanc relatif aux interventions
durgence complexes.
129
Figure 2.2.3 Organigramme du cycle de planifcation du systme de gestion des incidents
Source Pice 887
IMS PLANNING CYCLE
Pre-Planning Meetings (optional)
Objective: In preparation for the main Planning Meeting, a series of pre-planning meetings are held as necessary. Initial Command
Meeting
(If applicable)
Objective: Key officials
discuss important issues.
Determine need for
unified command and
make appropriate
arrangements.
Lead: Members of the
Unified Command team (if
established).
Incident
Briefing
Objective: Provide
situation awareness to
activated staff or incoming
Commander
Lead: In-place Commander
or OSC
Attendees: Incoming
Commander and/or PSC,
other staff as required.
Forms: Present IMS 201
Incident Briefing Form.
Notification and
Initial Response
Objective: Management of
initial response activities,
including the activation
staff, facilities, and
resources.
Lead: Commander or Duty
Officer
Attendees: All (as required)
Forms: Develop IMS 201
Incident Briefing Form
Command Objectives/
Strategy Meeting
Objective: Command establishes:
incident mission, objectives, strategies,
priorities.
Lead: Command
Attendees: PSC, OSC, others as required
Forms: IMS 202 completed during or
after meeting and signed by Command.
Command & General
Staff Meeting
Objective: Mission, objectives,
strategies presented.
Lead: PSC and OSC
Attendees: Command/General
Staff. Others as required
Forms: IMS 202 may be used as
briefing aid.
Tactics Meeting
Objective: Ops Section establishes
tactics to achieve objectives/strategies.
Lead: OSC
Attendees: Determined by OSC. May
include General Staff, Command Staff,
Branch/Division/Group supervisors, etc
Forms: If required, IMS 215-G (Tactical
Worksheet) and IMS 220 (Air Ops
Summary). Other tactics may be
developed using customized tools.
Planning
Meeting
Objective: All Command and General
Staff gather to discuss and confirm the
content of the IAP. Each member briefs
on his/her area of responsibility.
Lead: PSC
Attendees: Commander, Command and
General Staff, Any other key staff
required.
Forms: Approval of all content to be
included in IAP (using IMS 1001 or IMS
202 with attachments).
Note: see sample Planning Meeting
agenda in the IMS Doctrine, p. 48.
Prepare and Approve the Incident Action Plan
Objective: Final version IAP created by planning section, based on outcomes
of the Planning Meeting.
Lead: PSC
Forms: Consolidated IAP (IMS 1001) with attachments, or IMS 202 as IAP
cover page, with other IMS forms attached.
Completed IAP: Typically includes: IMS 202 Incident Objectives, IMS 203
Organization Assignment List, IMS 204 Resource Assignment List, IMS 205
Incident Telecommunications Plan, IMS 206 Incident Medical Plan, IMS 207
Incident Organization Chart. Other annexes may be attached as required.
Operations Briefing
(IAP distributed)
Objective: Written IAP presented to all
staff with assignments formally given.
Lead: OSC and PSC
Attendees: Activated resource leaders
(e.g. heads of Branches, Divisions, etc.)
Forms: IMS 1001 (Consolidated IAP) or
IMS 202 with relevant attachments, as
required.
Note: See sample Ops Briefing agenda
in IMS Doctrine, p. 49.
Begin Operational Period
Objective: The IAP is implemented.
Evaluation (Ongoing)
Objective: All staff monitor the
effectiveness of their operations. The
OSC monitors success of operations
and reports back for adjustment in
future operational periods. Once
operations have begun, it is
recommended to hold meeting(s) to
share info and lessons learned.
Lead: OSC
Operational
Period
BACKGROUND WORK
AND IMS FORMS
Objective: Leading up to the planning meeting,
each Section fulfills tasks, and completes IMS
forms for the IAP (as required):
Operations:
IMS 215- G Operations Planning Worksheet
IMS 220 Air Operations Summary
Planning:
IMS 202: Incident Objectives
IMS 203: Organization Assignment List
IMS 204: Resource Assignment List
IMS 207: Incident Organization Chart
Logistics:
IMS 205: Incident Telecommunications Plan
IMS 206: Incident Medical Plan
Safety Officer:
IMS 215-A: Incident Safety Analysis
IMS 202: Incident Objectives (safety message)
ACRONYMS
OSC Operations Section Chief
PSC Planning Section Chief
LSC Logistics Section Chief
FASC Fin. & Admin Section Chief
Commence
Planning for Next
Operational Period
Objective:
Once the IAP for the current
operational period is in place,
the Planning Section
immediately beings
developing an IAP for the next
operational period.
Lead: PSC (in-place, or newly
activated for next operational
period).
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
27
Aperu des principaux intervenants lors de lincident
dElliot Lake
Service dincendie dElliot Lake
Le service dincendie dElliot Lake est compos de pompiers temps plein et volontaires.
130
En 2012, il tait
compos du chef, de son assistant, de huit pompiers temps plein et denviron 20 pompiers volontaires.
131

Paul Ofcer, chef des pompiers, a dclar que son service suit le systme de gestion des incidents.
Formation et matriel
Le service dincendie dElliot Lake ne dispense pas de formation sur la gestion des efondrements de charpentes
parce que de tels incidents ne font pas partie de son mandat. Selon lalina 2(1)(b) de la Loi sur la prvention et
la protection contre lincendie, le conseil municipal dtermine le niveau de service que le service dincendie local
fournit une municipalit. Cela tant, les pompiers sont sensibiliss aux efondrements de charpentes pendant
leur formation normale.
132
Comme lefondrement du Centre commercial a dpass le mandat et niveau de formation du service dincendie
dElliot Lake, il nest pas surprenant comme le montrera en dtail le prsent rapport quil nait pas dispos
du matriel ncessaire pour le grer. Le chef Ofcer a not que ni le service dincendie de Sudbury ni celui de
Sault Ste. Marie navait le matriel quil aurait fallu pour intervenir suite lefondrement.
133
Le Bureau du commissaire des incendies fournit une frquence radio commune qui permet aux services
dincendie de communiquer entre eux, mais il ny en avait aucune pour permettre au service dincendie
dElliot Lake dchanger avec dautres intervenants qui ne sont pas pompiers.
134
Les pompiers temps plein participent la formation en cours demploi. En gnral, leur formation est plus
longue que celle des pompiers volontaires. Toute personne dsireuse de devenir sapeur-pompier volontaire doit
subir une vrifcation des rfrences et avoir la condition physique requise. Tous les candidats doivent suivre
un cours de 24 heures qui, pour lessentiel, vise les familiariser avec lquipement de protection personnel
gnralement utilis par le sapeur-pompier pour accomplir ses tches. Au terme de cette formation, les
volontaires ne peuvent pas encore intervenir en cas dincendie. Les candidats sont plutt considrs comme
des rservistes et suivent une phase dinitiation qui dure en moyenne environ trois mois. Pendant cette
priode, ils suivent la formation du service avant dtre jugs aptes intervenir lors dun incendie, ne serait-ce
que de manire trs limite. Grce aux programmes de formation, aux cours et lexprience acquise lors des
interventions sur les lieux dincendie, les volontaires peuvent obtenir une certifcation provinciale et ainsi remplir
les conditions ncessaires pour un emploi temps plein en qualit de pompier en Ontario.
135
Il est attendu des volontaires quils participent au moins huit heures de formation par mois dure qui diminue
progressivement quatre heures mesure quils deviennent plus expriments. Cette formation est complte
par lexprience acquise sur les lieux dincendie.
136
Depuis que Paul Ofcer est devenu chef du service dincendie dElliot Lake, tous les nouveaux pompiers recruts
temps plein ont commenc comme pompiers volontaires au sein du service. Le conseil municipal a insist
pour que les tests de recrutement soient ouverts. Les volontaires rivalisent donc dsormais avec les diplms du
collge communautaire, et les volontaires obtiennent systmatiquement de meilleures notes.
137
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
28
Priorits tactiques
Lors dune intervention sur un lieu dincendie, la scurit du pompier est une priorit absolue. Les priorits
tactiques densemble du service dincendie sont exprimes dans les phrases suivantes tires du tmoignage
du chef Ofcer :
138

Nous risquons beaucoup nos vies, de faon trs calcule, en faveur des vies pouvant tre sauves.
Nous risquons un peu nos vies, de faon trs calcule, en faveur des biens pouvant tre pargns.
Nous ne risquerons jamais nos vies pour sauver des vies ou des biens qui sont dj perdus!
139
Par consquent, en prenant les dcisions lors de la gestion dune situation durgence, il faut peser les risques
prendre par rapport au bien qui peut en ressortir.*
La Ville dElliot Lake
Tel que dcrit plus haut, la Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence exige que chaque
municipalit de lOntario labore et mette en uvre un plan dintervention en cas durgence. Dans cette section
du Rapport, je donnerai un aperu du plan conu par la Ville dElliot Lake. Plus loin, jaborderai la faon dont
il a t mis en uvre lors de lintervention suite lefondrement du Centre commercial.
Plan dintervention en cas durgence
Depuis 1970, la Ville est dote dun plan dintervention en cas durgence, sous une forme ou une autre.
140
Le plan
en vigueur au moment de lefondrement a t adopt par voie de rglement en 2005 et modif en 2006 en
rponse la mise en uvre de la Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence.
141
Le plan est un document de 42 pages
142
rdig selon un modle fourni par Gestion des urgences Ontario.
143

Lintroduction du plan indique que :
Le plan dintervention en cas durgence a t labor pour faciliter une mobilisation rapide et efcace
des ressources afn dintervenir en cas de situation durgence. Dans une situation durgence, chaque
responsable, service municipal et organisme doit tre prpar pour assumer les responsabilits qui lui
sont assignes, et on sattend ce que chacun en ait bonne connaissance.
144
Le plan a t labor pour fournir aux responsables municipaux cls, aux organismes et aux services des
informations importantes sur lintervention durgence lies aux mesures, aux services et au matriel, ainsi
quaux rles et aux responsabilits lors dune situation durgence.
145
Le plan est complt par une annexe document plus dtaill que le plan lui-mme. Elle donne des indications
sur la marche suivre, plutt que de se limiter identifer les responsabilits dun groupe ou dune personne.
146

Par exemple, elle fournit des instructions dtailles sur la faon de crer un centre des oprations durgence
durant un incident. Elle contient aussi un plan dinformation en cas durgence comprenant des instructions tape
par tape relatives lorganisation dune confrence de presse.
* Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21532-3; Roger Jefreys, lingnieur provincial au ministre du Travail, a tmoign de faon
semblable : Il est normal que le risque auquel un travailleur sexpose est plus lev que dans une situation o il nessaie pas defectuer un
sauvetage. Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28061-2.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
29
Groupe de contrle communautaire (GCC)
Selon le plan, le Groupe de contrle communautaire (GCC) est le groupe de fonctionnaires chargs de
coordonner la prestation des services essentiels ncessaires pour rduire les efets dune situation durgence
sur une communaut. Il comprend les membres suivants :
le maire;
le directeur gnral des services municipaux, faisant ofce de chef des oprations durgence;
la Police provinciale de lOntario;
le coordonnateur de la gestion des situations durgence dAlgoma-Est;
le chef du service dincendie;
le superviseur des services mdicaux durgence de la division Est;
linspecteur de la sant publique;
le directeur des oprations de la Ville;
le directeur de la croissance et du dveloppement des opportunits, en tant quagent de service; et
le coordonnateur de gestion des situations durgence.
Le plan prvoit que le GCC peut ajouter, si ncessaire, du personnel de ressource parmi ses membres,
notamment un reprsentant de la Croix-Rouge, lagent de brefage sur les situations durgence, un reprsentant
de Gestion des urgences Ontario, du personnel de liaison pour les ministres provinciaux, et tout autres
fonctionnaire, expert ou reprsentant du secteur public ou priv, selon le besoin.
147
Le plan prcise les diverses responsabilits du GCC, notamment :
conseiller le maire sur la ncessit de dclarer zone de crise lensemble ou une partie dune ville;
soutenir le commandant du lieu de lincident en fournissant personnel, matriel et ressources ncessaires;
ordonner, coordonner et/ou superviser lvacuation des rsidents;
prendre des dispositions pour obtenir les services et le matriel des organismes locaux qui ne sont pas sous
le contrle de la communaut; et
dbloquer les fonds ncessaires pour grer la situation durgence
Tous les membres ont lobligation de tenir un journal personnel de toutes les actions menes.
148
Lannexe
souligne limportance des runions du GCC. Elles permettent aux membres de suivre lvolution des oprations
et de savoir ce qui a dj t accompli.
149
Le plan donne la possibilit aux seuls membres du GCC ou leurs remplaants de lancer le processus de
notifcation des membres du GCC dune crise relle ou potentielle. Le membre du GCC qui dtient linformation
entre en contact avec le service dincendie dElliot Lake pour lui demander dinformer tous les autres membres en
se servant de la liste de notifcation prpare lavance.
150
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
30
Responsabilits de certains membres cls du Groupe de contrle communautaire
Comme lindique le plan, le maire ou son remplaant est charg de :
assurer la direction densemble de lintervention lors de la situation durgence;
dclarer une situation durgence dans la zone dsigne;
notifer Gestion des urgences Ontario de la dclaration de lincident ou de sa fn;
sassurer que les membres du conseil municipal soient au courant de la dclaration dun incident et de sa fn,
ainsi que de lvolution de la situation de crise;
sassurer que le public et les autres organismes gouvernementaux soient informs par communiqus de
presse et annonces publiques des avis du GCC; et
dclarer la fn de la crise (le conseil peut galement dclarer la fn de la crise).
151
En plus, le maire ou un remplaant agit titre de porte-parole auprs des mdias.
Le plan prvoit quen cas de situation durgence, le directeur gnral des services municipaux devient le chef du
centre des oprations durgence, avec notamment pour fonctions de :
coordonner toutes les oprations dans le Centre des oprations durgence;
prsider au GCC en labsence du maire ou de son adjoint;
veiller sur le cycle de fonctionnement des membres du GCC pour les rassembler des intervalles rguliers;
vrifer la situation oprationnelle de chaque service;
sassurer que le conseil municipal soit tenu inform; et
approuver les principales annonces conjointement avec le prsident du conseil municipal et approuver les
communiqus de presse en consultation avec le GCC et lagent de brefage sur la situation durgence.
152
Les responsabilits du coordonnateur de la gestion des situations durgence de la Police provinciale
dAlgoma-Est sont de :
crer un poste de commandement du site qui soit en communication avec le centre des
oprations durgence;
mettre en place et fournir des mesures de scurit pour les primtres intrieur et extrieur;
veiller la matrise des foules; et
aider llaboration dun annuaire des services vitaux et le mettre jour annuellement.
153
Le chef du service dincendie est charg de :
activer le systme de notifcation de crise par lentremise du service dincendie dElliot Lake; et
fournir au GCC informations et avis concernant la lutte contre lincendie et le sauvetage.
154
Lagent de service du centre des oprations durgence est charg de :
sassurer que toutes les dcisions et mesures importantes prises par le GCC soient consignes par crit;
coordonner tous les besoins logistiques du centre des oprations durgence;
sassurer que le journal personnel de chacun des membres du GCC soient mis leur disposition; et
tenir un journal personnel de toutes les mesures prises.
155
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
31
Lagent de brefage sur la situation durgence est charg de :
assurer la liaison avec le GCC pour obtenir des informations jour pour les communiqus de presse;
prparer les communiqus de presse pour approbation;
coordonner les interviews et organiser les confrences de presse;
tablir un lien de communication rgulire entre le GCC et les autres coordonnateurs de mdias; et
sassurer que toutes les informations transmises aux mdias et au public soient cohrentes et exactes.
156
Centre des oprations durgence
Tel quindiqu plus haut, le Centre des oprations durgence dune municipalit est le lieu o se runit le GCC
pour soutenir lintervention en cas de situation durgence. Lannexe prvoit pour le Centre des oprations
durgence un lieu de rencontre principal et un autre secondaire. Elliot Lake, le lieu principal tait la salle de
runion situe au rez-de-chausse de lhtel de ville. Cet endroit abrite les fournitures pour permettre une
installation rapide du centre. Ces objets comprennent les journaux personnels de tous les membres du GCC.
157
Police provinciale dOntario dAlgoma-Est
Les fonctions gnrales de police dans la Ville dElliot Lake sont assures par les membres du dtachement de
la Police provinciale dAlgoma-Est. Ce dtachement est plac sous le contrle de linspecteur Percy Jollymore.
quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide
dquipement lourd de la Ville de Toronto
Cette quipe gre par la Ville de Toronto est connue sous diverses appellations, quipe RSMUEL Toronto,
Troisime force canadienne dintervention ou TF3. Les deux derniers noms sont ceux quon utilise dans le
programme national de recherche et de sauvetage en milieu urbain. Dans ce Rapport, je lappellerai
quipe RSMUEL/TF3. Cependant, lors des audiences de la Commission, les trois noms taient utiliss de faon
interchangeable par les tmoins et les avocats. Par consquent, les deux autres
noms peuvent parfois paratre dans ce Rapport.
Le but principal de lquipe RSMUEL/TF3 est de secourir les personnes piges
sous les dcombres de charpentes efondres.
158
Recherche et sauvetage
en milieu urbain est le terme gnrique utilis pour dcrire un ensemble de
comptences spciales en sauvetage accompagnes de ressources en matire
de recherche, mdicales, et en valuation des charpentes, rassembles au sein
dune quipe hautement mobile et intgre.
159
Tony Comella est capitaine dans le service dincendie de Toronto. Il est aussi le coordonnateur de
lquipe RSMUEL/TF3. Il a fourni des informations de base sur lquipe la Commission denqute lors
dune prsentation PowerPoint.
160
Le but principal de lquipe
RSMUEL/TF3 est de secourir
les personnes piges
sous les dcombres de
charpentes efondres.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
32
Classifcation des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain
Scurit publique Canada a labor un guide canadien de classifcation dquipes de recherche et de sauvetage
en milieu urbain (RSMU) prsent en partie ci-dessous. Le guide dcrit les comptences que les quipes RSMU
de niveaux oprationnels lger, moyen et lourd peuvent dployer lors dune intervention en cas de catastrophe.
Lquipe RSMUEL/TF3 est considre comme une quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide
dquipement lourd.
161
Historique de lquipe RSMUEL Toronto
Lide de crer lquipe RSMUEL/TF3 est ne en 1999, mme si lpoque, elle ne possdait ni membres ni
matriel.
162
Les vnements du 11 septembre 2001 ont acclr son fnancement,
163
ce qui lui a permis entre
autres choses dacqurir le matriel ncessaire afn de lancer son programme de formation et dtre disponible
au dploiement.
164
Le fnancement fdral a t reu par lentremise du Programme conjoint de protection
civile (PCPC).
165
Le soutien fnancier du gouvernement fdral et provincial, ainsi que de la Ville de Toronto, ont permis lquipe
dacqurir le matriel et de former ses membres au point de la rendre capable (au moins pour le moment)
de se dployer nimporte o au Canada pour intervenir dans les efondrements de charpentes.
166
ce titre,
lquipe RSMUEL/TF3 fait partie du programme national de recherche et de sauvetage en milieu urbain
du Canada.
167
Les dploiements provinciaux sont rgis par un protocole dentente entre la province et la
Ville de Toronto.
168
Figure 2.2.4 Structure organisationnelle de lquipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain
Source Pice 9278
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
33
Les vnements suivants constituent dimportants jalons dans lhistoire de lquipe RSMUEL/TF3 :
2002 : Les futurs instructeurs dquipe commencent leur formation sur lefondrement des
charpentes Vancouver.
169
2003 : La formation des instructeurs dquipe sur lefondrement des charpentes est faite
lUniversit Texas A&M.
Lquipe est capable de dployer son groupe dinstructeurs et son matriel au niveau local.
2004 : Les organismes faisant part de lquipe (service dincendie de Toronto, service de police de Toronto,
services mdicaux durgence de Toronto et service des eaux de Toronto) commencent fournir des
membres lquipe.
2005 : Lquipe reoit le fnancement de la province pour la formation.
170
109 membres de lquipe reoivent le niveau de formation requis pour se dployer sur le lieu de
lefondrement dune charpente.
Des mdecins intgrent lquipe.
Lquipe peut maintenant se dployer avec son matriel nimporte o dans la province.
2006 : Lquipe peut maintenant se dployer avec son matriel nimporte o dans le pays.
2011 : La province dploie lquipe Goderich suite lefondrement dune charpente caus
par une tornade.
2012 : Lquipe se dploie Elliot Lake lors de lefondrement du Centre commercial Algo.
2013 : Fin du fnancement du gouvernement fdral.
171
En 2012, le gouvernement fdral a annonc la fn du fnancement PCPC, dcision qui a pris efet en avril 2013.
Le fnancement fdral de lquipe RSMUEL/TF3 a vari entre 1,4M$ et 460 000 $. Largent servait essentiellement
lachat du matriel, alors que les contributions provinciales taient destines la formation.
172
Les efets de larrt du fnancement fdral se feront sentir au moment o dimportantes dpenses pour
remplacer le matriel seront ncessaires. De plus, il faudra trouver dautres sources de fnancement pour assumer
les cots lis au maintien dune prsence au niveau national (p. ex., les transports dans le cadre de lvaluation de
la formation et les runions).
173
Composition de lquipe RSMUEL Toronto
Lquipe RSMUEL Toronto est compose essentiellement de personnes employes par la Ville de Toronto. Les
membres de llment de recherche,* qui comprend des units canines et du matriel technique, proviennent
du service de police de Toronto. Llment de sauvetage relve du service dincendie de Toronto. Llment
mdical se compose de paramdicaux des services mdicaux durgence de Toronto et de mdecins du centre
Sunnybrook Osler pour les soins pr-hospitaliers. Service des eaux de Toronto gre lquipement lourd, y compris
le grage, mais non pas le maniement dquipement lourd. Les services dingnierie des structures sont fournis
par Stephenson Engineering.
174
Les tches principales de lingnieur en structures consistent dterminer les
exigences de stabilisation dune charpente, qui dpassent le champ des connaissances techniques de lquipe. Il
ne doit pas tirer des conclusions sur la scurit dune charpente dont on sait dj quelle nest pas scuritaire.
175
Cette rpartition de responsabilits tire avantage des comptences spcifques et de la formation de chaque
organisation. Lquipe compte plus de 100 membres, dont environ 70 qui proviennent du service dincendie.
176

Le sauvetage est llment principal de la plupart des dploiements.
177
* Gnralement, le mot recherche utilis seul dans ce rapport se veut le mme sens que le mot search contenu dans lexpression
anglaise search and rescue . Je ne lentends pas avoir le sens de travail scientifque ou drudition.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
34
Normes de formation
La formation des membres de lquipe RSMUEL/TF3 porte essentiellement sur lefondrement des charpentes.
Les normes de formation adoptes sont celles labores par la National Fire Protection Association des tats-Unis
(NFPA).
178
En particulier, deux normes lies entre elles sappliquent lefondrement des charpentes : la NFPA
1670 intitule Normes sur les oprations et la formation pour la recherche et le sauvetage en cas dincidents
techniques et la NFPA 1006 appele Normes pour les qualifcations professionnelles des sauveteurs
techniques.
179
La NFPA 1670 est une norme pour organismes et la NFPA 1006 est une norme pour individus.
180
La NFPA 1670 fxe trois niveaux de comptence fonctionnelle pour les organismes qui mnent des oprations
de recherche et de sauvetage en cas dincidents techniques : sensibilisation, oprations et travaux techniques,
le dernier aspect tant le plus avanc.
181
Selon le capitaine Comella, pour quun organisme efectue des travaux
techniques, tous ses membres ne doivent pas avoir ncessairement reu une formation de technicien. Tous les
membres de lquipe RSMUEL/TF3 nont pas ce niveau de formation.
182
La NFPA 1670 indique un certain nombre
de catgories de recherche et de sauvetage, parmi lesquelles lefondrement
des charpentes. Pour chaque type de recherche et de sauvetage, il y a des
critres remplir pour atteindre les difrents niveaux de comptences. En cas
defondrement de charpente, lorganisme, en plus des comptences numres
spcifquement pour cette catgorie dincidents, doit disposer de techniciens
spcialistes du sauvetage par cble, de la recherche et du sauvetage en espace
clos, de la recherche et du sauvetage dans des vhicules, de la recherche et du
sauvetage dans des fosss ou excavations, et de la recherche et du sauvetage
dans des machines.
183
Dans la NFPA 1006, les qualifcations sont exprimes en termes de niveau 1
et de niveau 2. Selon lexpos du capitaine Commella, les qualifcations
techniques de niveau 1 sont lquivalent fonctionnel de llment
sensibilisation/oprations de la NFPA 1670, alors que le niveau 2 est
lquivalent de la norme de technicien de la NFPA 1670.
184
Les systmes de sauvetage 1 et 2 et les programmes oferts par des
prestataires commerciaux constituent une autre paire de normes de
comptences utilise par une partie du personnel de la recherche et
du sauvetage. Elles ne correspondent pas exactement celles de la NFPA.
Le systme de sauvetage 1 est peu prs semblable llment sensibilisation/oprations alors que le
systme 2 correspond au niveau de technicien. Texas A & M Engineering Extension Service (TEEX) est lun des
prestataires qui utilisent cette nomenclature.
185
Formation des membres dquipe
Lquipe RSMUEL/TF3 dispose de ses propres installations de formation, conues spcifquement pour la
formation en matire de sauvetage technique. lheure actuelle toute instruction des membres est efectue au
sein des installations par un groupe de membres dquipe dj forms. Le groupe dinstructeurs est slectionn
parmi les premiers membres de lquipe RSMUEL/TF3, qui ont tous t forms par des fournisseurs externes.
186

La premire tape de la formation des membres de la nouvelle quipe est une sance dorientation de quatre
heures pour les familiariser avec la structure et le mandat de lorganisme.
187
Elle est suivie dun cours de 40 heures
sur lefondrement des charpentes qui donne aux membres le niveau requis pour les oprations relevant des
comptences spcifques lefondrement des charpentes.
188
En cas defondrement de
charpente, lorganisme, en plus
des comptences numres
spcifquement pour cette
catgorie dincidents, doit
disposer de techniciens
spcialistes du sauvetage par
cble, de la recherche et du
sauvetage en espace clos, de la
recherche et du sauvetage dans
des vhicules, de la recherche
et du sauvetage dans des
fosss ou excavations, et de
la recherche et du sauvetage
dans des machines.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
35
Le programme de formation de niveau technique pour lefondrement des charpentes est compos de
cinq cours de base : tayage et stabilisation (sol), tayage et stabilisation (mur), techniques dexcution des
troues (nettoyage/coupage), techniques dexcution des troues (alternance/caillage) et objets lourds/leve
et dplacement.
189
Tous les membres dquipe, quelles que soit leur exprience, reoivent la formation de base.
190

Chaque cours dure 20 heures.
191
Au terme de la formation de base, les membres doivent suivre une formation de maintien (mise jour) des
comptences.
192
La formation annuelle minimale comprend un cours de maintien des comptences et
10 heures de formation en ligne pour demeurer en rgle.
193
De plus, une formation complmentaire est
disponible pour permettre aux membres dacqurir des comptences supplmentaires.
194
Dans une situation durgence, les membres dquipe qui ont suivi un seul cours de base peuvent tre dploys.
195

Cependant, ils ne peuvent travailler dans la zone rouge (tas de dcombres) que sils ont complt leur
formation de base.
196
Selon la matrice de formation de lquipe le but est de faire en sorte que tous les membres forms acquirent le
niveau de technicien. Cependant, cet objectif a trait uniquement aux comptences spcifques lefondrement
des charpentes. Concernant les autres comptences mentionnes la NFPA 1670 par exemple, le sauvetage par
cble , seuls les membres de llment de sauvetage sont censs avoir des comptences de techniciens.
197
Figure 2.2.5 Matrice de formation de lquipe RSMUEL/TF3
Source Pice 9278
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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36
Mobilisation de lquipe RSMUEL/TF3
Une fois quune approbation de dploiement a t donne par lentremise de la Ville de Toronto ou la province,
une alerte est envoye aux membres de lquipe. Les membres du service de police de Toronto ont des
tlavertisseurs, mais les membres du service dincendie et des services mdicaux durgence doivent tre
contacts individuellement. Si certains membres travaillent pendant ce temps-l, ils pourraient ne pas tre en
mesure de quitter leur travail. Les membres de lquipe RSMUEL/TF3 tant des volontaires, on sattend ce que
tous ceux qui sont appels se dplacent en cas de disponibilit.
198
Le choix du personnel et du matriel ncessaires pour tout dploiement dpendra dun certain nombre de
facteurs, tels que la dure anticipe de lopration, les conditions mtorologiques ou la participation ou non
dautres quipes de recherche et de sauvetage.
199
Un dploiement complet en Ontario ncessite 76 membres
et huit chaufeurs.
200
Cela tant, pour un dploiement prcis, la direction de lquipe ne sait pas davance
qui est disponible ou quels sont les comptences individuelles disponibles.
201
Il est demand aux membres
disponibles de se rendre un point de rassemblement, o ils subissent un examen physique. Aprs les tests
mdicaux, ils reoivent leurs uniformes et quipement de protection personnelle. Pendant ce temps, les
chaufeurs vont chercher dans une agence de location, des tracteurs qui seront utiliss pour transporter les
remorques de matriel.
202
Le mandat de lquipe RSMUEL/TF3 prvoit quaprs avoir reu des ordres, elle dispose dune dure de
mobilisation de six heures pour se dployer. Aucune quipe prparatoire nest achemine sur le lieu de lincident.
En fait, toute lquipe voyage en convoi, avec la plupart des membres dans un bus.
203
Durant le dploiement, le commandant du lieu de lincident, galement appel commandant de la force
dintervention, est le chef de lquipe dploye.
204
Lquipe RSMUEL/TF3 utilise le systme de gestion
des incidents.
205
Par consquent, les quatre chefs de section rendent comptent au commandant du
lieu de lincident.
206
Lquipe assiste le commandant du lieu de lincident.
207
Comme indiqu plus haut,
lquipe RSMUEL/TF3 doit rendre compte et se soumettre au commandement du commandant du
lieu de lincident.
Aprs un dploiement, lquipe RSMUEL/TF3 ne tient pas de dbrefage ni ne rdige de compte-rendu aprs
action, bien que le capitaine Comella ait reconnu que ces deux outils sont trs utiles pour amliorer le rendement
futur. Ils ne sont pas utiliss faute de fonds pour runir lquipe pour un dbrefage.
208
Police provinciale de lOntario
Les attaques terroristes du 11 septembre 2001 ont pouss de nombreux gouvernements et organismes
valuer leur capacit grer un attentat terroriste ou une catastrophe majeure. De son ct, la Police provinciale
de lOntario a cr une quipe provinciale dintervention en cas durgence (EPIU) pour doter la province de
ressources ncessaires pour renforcer et protger la scurit publique. En 2010, lquipe a t reconnue, et
nomme URSU-IIC. Comme indiqu plus haut, lURSU-IIC de lOPP runit les comptences de recherche et de
sauvetage en milieu urbain et dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique, nuclaire et
explosif (CBRNE). Tous les membres de lURSU-IIC assument temps plein leurs responsabilits.
209
En aot 2013, lURSU-IIC disposait dun fnancement pour 28 membres. Aprs sa cration, elle recevait des
fonds pour 32 membres, mais le montant a par la suite t rduit.
210
LURSU-IIC tant une quipe plus petite
que lquipe RSMUEL/TF3, elle peut tre dploye plus rapidement et arriver sur un lieu de crise avant
lquipe RSMUEL/TF3.
211
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
37
La Police provinciale a labor un manuel de procdures dopration standard (le Manuel URSU-IIC). Il explique le
travail de recherche et de sauvetage en milieu urbain comme suit :
Les quipes RSMU recherchent les personnes piges dans les charpentes efondres et dans les autres
situations de pigeage laide de chiens et de matriel de recherche lectronique. Elles participent
aussi lexcution des troues, ltayage, llvation et lenlvement des lments de charpente,
lutilisation de matriel de construction lourd pour ter les dbris, ainsi quaux soins mdicaux et
au transfert des victimes. RSMU est un terme gnrique dsignant un ensemble de comptences de
sauvetage spcialis intgres une quipe disposant de ressources dans le domaine de la recherche,
des soins mdicaux et de lvaluation des charpentes.
212
Composition de lURSU-IIC
LURSU-IIC est compose de deux lments, chacun tant charg de lune de ses deux fonctions principales
que sont la RSMU et lintervention en cas dincident CBRNE. Le jour de lefondrement, 23 membres de cette
quipe taient disponibles.
213
Lquipe comportait deux matres-chiens et cinq spcialistes en soins avancs
paramdicaux provenant dorganismes dploys temps partiel avec lURSU-IIC lorsque celle-ci est appele
intervenir. Ils sont appels infrmiers tactiques.
214
La structure de commandement de lURSU-IIC est la suivante : le commandant de lunit, un sergent dtat-major,
dirige toute lquipe. Aprs lui, un sergent conduit simultanment la recherche et le sauvetage en milieu urbain
et les lments CBRNE de lquipe. En plus, un troisime sergent est afect ladministration et au soutien
oprationnel.
215
Formation des membres de lURSU-IIC
Le Manuel de lURSU-IIC prvoit que ceux de ses membres dsigns comme spcialistes de la RSMU doivent
tre forms et sont censs tenir jour leurs comptences de technicien. Les membres spcialistes de la CBRNE
doivent complter une formation initiale RSMU pour devenir techniciens, mais sont tenus de maintenir leur
niveau de formation en matire doprations.
216
Les membres dun lment reoivent une formation aux
comptences de lautre, sauf sur les explosifs.
217
Selon le sergent Jamie Gillespie, sergent administrateur de lURSU-IIC, tous les membres reoivent une formation
de technicien selon la norme NFPA 1670, dans les domaines du sauvetage sur les lieux de charpentes efondres,
dans des espaces clos, en hauteur et dans le domaine de la recherche technique.
218
Initialement, un membre recevait toute sa formation Texas A & M Engineering Extension Service (TEEX).
Cependant, au cours des rcentes annes, seule la formation sur le sauvetage dans lefondrement des
charpentes y a t donne. prsent, les nouveaux membres reoivent seulement une formation de
niveau 2 (technicien) TEEX. Avant dy aller, ils suivent une formation interne dans les locaux de la
Police provinciale Bolton, en Ontario.
219
Un programme de formation continue est galement ofert au
mme endroit. De plus, lquipe efectue de nombreux exercices et participe ceux de la province.
220
LURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3 ont la mme expertise en matire de gestion defondrement des
charpentes. Cependant, tant donn que lquipe RSMUEL/TF3 est plus grande, elle peut mener ses oprations
plus longtemps.
221
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
38
Dploiement de lURSU-IIC
LUSRU-IIC peut tre dploye en rponse une demande de la PPO ou dautres services de police, des
municipalits ou de la province. Cependant, toutes les demandes doivent tre approuves par la chane de
commandement
222
de la Police provinciale et en particulier par le chef de la section Gestion et planifcation des
situations durgence du Bureau du soutien rgional de la Police provinciale. Le commandant de lURSU-IIC a
lultime responsabilit de dterminer quelles ressources sont dployes une fois que lapprobation a t donne.
En cas dintervention suite un efondrement de charpente, on sattend ce que le sergent de la RSMU ou
un technicien principal de la RSMU soit consult dans cette prise de dcision.
223
Le sergent de lquipe RSMU ou son adjoint mobilise le personnel requis et dcide si une quipe de
prparation est ncessaire pour des besoins danalyse de la situation. Avant le dploiement, ou ds que
possible aprs, une sance de brefage est organise pour communiquer tous les intervenants tous les
renseignements pertinents.
224
son arrive sur le lieu de lincident, le sergent de lquipe RSMU doit se rendre au poste de commandement,
sil en existe un, pour recevoir un brefage. Une fois la sance termine, il est recommand que le personnel de
lquipe dmarre les oprations de recherche et de sauvetage le plus tt possible. Selon le Manuel de lURSU-IIC,
lexprience a montr que la plupart des survivants sont sauvs dans les dbuts dune intervention durgence.
225
La Police provinciale a dsormais adopt le systme de gestion des incidents comme outil de gestion des
situations durgence.
226
Le ministre du Travail lors dune intervention en cas durgence
Certains lecteurs seront surpris dapprendre que le ministre du Travail nest pas simplement un intervenant entre
autres, mais dtient une autorit spcifque sur le lieu dune intervention durgence. En efet, mme certains
des premiers intervenants de lOntario pourraient tre surpris par ltendue des pouvoirs lgislatifs du ministre
durant un sauvetage. Dans cette section, je rsume les pouvoirs du ministre sur le lieu dune intervention
durgence et, plus loin dans ce Rapport, jaborde dans quelle mesure ces pouvoirs taient connus de ceux qui ont
particip lintervention suite lefondrement du Centre commercial Algo.
Raisons de limplication possible du ministre du Travail en cas durgence
En gnral, le ministre du Travail est notif dune situation durgence ou dune situation durgence en cours
dvolution sur un lieu de travail. Cette notifcation, comme lexige la Loi sur la sant et la scurit au travail,
227
est
gnralement transmise de diverses faons, telles que par un message direct de Gestion des urgences Ontario
ou des premiers intervenants, les gouvernements locaux, les mdias ou les personnes qui signalent le dcs
dun travailleur ou une blessure grave. En rponse la notifcation dune telle situation durgence, le ministre
efectue normalement une inspection du lieu de travail o sest produit lincident. Il est important de relever que
cest habituellement aprs le sauvetage ou la rcupration des victimes que le personnel du ministre visite le
site dun lieu de travail o a eu lieu un dcs ou une blessure grave.
228
En dautres termes, il narrive dhabitude
sur le lieu de lincident quau terme de lintervention durgence.
Applicabilit de la Loi sur la sant et la scurit au travail sur le lieu dune
intervention durgence
Toutefois, il y a des cas o le ministre du Travail peut se rendre sur le lieu de lincident pendant que lintervention
est en cours. Bien que le ministre ne soit pas directement impliqu dans une intervention durgence, la Loi sur la
sant et la scurit au travail prvoit nanmoins des normes de sant et de scurit minimales pour tous les lieux
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
39
de travail relevant de la comptence de la province, et en tout temps. La Loi peut galement tre applique par
le ministre dans nimporte lequel de ces lieux de travail. Cette application comprend les lieux de travail o une
intervention durgence est en cours. Bref, la Loi sapplique mme si une intervention durgence se droule sur le
lieu de travail en question et que les travailleurs sont les premiers intervenants. Un lieu dincident est le lieu de
travail des intervenants.
229
La Loi sur la sant et la scurit au travail sapplique systmatiquement pour protger les vies humaines dans
les situations durgence mme en cas defondrement de charpente, et y compris le travail efectu par les
premiers intervenants. Aucune disposition de la Loi ne dispense le personnel participant une intervention
durgence ou les travailleurs du lieu de lincident de son applicabilit gnrale.* Elle sapplique, que lintervention
durgence soit un sauvetage ou une rcupration.
Rles envisags du personnel du ministre du Travail lors dune
intervention durgence
En gnral, la politique du ministre du Travail prvoit que son personnel joue un double rle lors dune
intervention durgence : il peut agir dans son rle habituel de rgulateur charg dappliquer les normes de sant
et de scurit au travail lgard des sauveteurs, et il peut fournir un soutien technique aux individus dans une
situation durgence.
230
La Loi sur la sant et la scurit au travail autorise un inspecteur du ministre mettre une ordre d arrt
de travaux en cas dune infraction la Loi qui reprsente un danger imminent pour la sant ou la scurit
dun travailleur. De plus, linspecteur peut ordonner quune infraction soit corrige immdiatement pour une
priode spcifque.
231
Ces pouvoirs peuvent tre appliqus sur un lieu de travail o se prolonge un sauvetage
ou une rcupration durgence.
232
Le ministre sattend ce que son personnel use de son autorit pour faire
appliquer la Loi sur la sant et la scurit au travail avec la discrtion adquate, au regard des ralits que lon peut
rencontrer sur un lieu de sauvetage.
233
La Commission a entendu des tmoignages selon lesquels au moment de lefondrement du Centre commercial
Algo, le ministre du Travail ne disposait pas de formation, de rglements ou de politiques pour aider son
personnel comprendre les oprations de sauvetage et la faon dexercer prudemment leur autorit statutaire et
discrtionnaire sur le lieu dune intervention durgence. Je commenterai davantage sur cette question plus loin
dans le Rapport.
Sauvetage minier Ontario organisme dintervention
durgence performant
Sauvetage minier Ontario (SMO) est un organisme qui forme et supervise les volontaires qui interviennent
durant les situations durgence dans environ 40 mines souterraines en Ontario. Il na pas particip lintervention
dElliot Lake. Toutefois, jai pris au srieux les tmoignages son sujet parce quun certain nombre de personnes
ont laiss entendre que non seulement SMO aurait pu aider, mais que son organisation, sa formation et ses
pratiques constituent un bel exemple dorganisme dintervention durgence performant dont on peut sinspirer.
* Pice 9907. Il convient de noter que larticle 43(1)(2)(3) de la Loi sur la sant et la scurit au travail exempte les premiers intervenants qui
ont des responsabilits professionnelles envers la vie et la scurit des autres du droit de refuser de travailler.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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SMO intervient dans une vingtaine ou une trentaine de situations durgence chaque anne.
234
La plupart dentre
elles sont des incendies,
235
mais dautres comprennent des clatements de ROC et des efondrements souterrains.
Cet organisme a t cr en 1929. Il faisait partie autrefois du ministre du Travail, mais fait maintenant partie de
Workplace Safety North (WSN) [Scurit au travail Nord de lOntario],
236
organisme indpendant sans but lucratif
fnanc par les cotisations la Commission de la scurit professionnelle et de lassurance contre les accidents du
travail verses par les lieux de travail o simplique WSN. En fait, SMO est fnanc par les mines.
237
SMO a t initialement cr suite un incendie majeur la Hollinger Consolidated Gold Mine Timmins en 1928,
faisant 39 morts parmi les miniers.
238
lpoque, lOntario navait pas les moyens pour intervenir dans des
situations durgence pareilles et, par consquent, ce sont des quipes de sauvetage venues de Pittsburgh et de
Pennsylvanie qui sont intervenues. Le juge T.E. Godson a t nomm commissaire dune commission denqute
publique sur la catastrophe. Il a formul un certain nombre de recommandations, notamment la dsignation de
personnes pour acqurir et maintenir le matriel de sauvetage, ainsi que pour former les miniers intervenir
en cas dincidents miniers. Cette recommandation a donn lieu la formation de ce qui a fni par devenir
Sauvetage minier Ontario.
239
Les incidents ultrieurs graves o SMO est intervenu ont men lamlioration de
son mode de fonctionnement, y compris llaboration de normes de sauvetage minier lchelle provinciale,
lachat de meilleur matriel et llargissement des fonctions de lutte contre les incendies de SMO, ainsi que de
sa formation et de son rle dintervention, lchelle de situations durgence ne relevant pas des incendies.
240
SMO dcoupe la province en huit rgions pour que le dploiement des ressources soit efcace et productif.
Chaque rgion est desservie par un agent de sauvetage minier employ par SMO. Ces agents doivent avoir une
exprience dau moins sept ans dans le sauvetage minier, y compris dans la supervision. Le matriel ncessaire,
qui appartient Workplace Safety North, est situ dans 34 stations et sous-stations de sauvetage minier qui
se trouvent sur chaque mine souterraine en Ontario.
241
Les agents de sauvetage minier sont tous forms
lutilisation du matriel, et leur tour, ils forment les volontaires qui sont employs par les mines dans la
rgion.
242
Durant une crise, ils fournissent des renseignements, mais sans diriger.
243
Les premiers intervenants dans tout incident minier font partie denviron 875 volontaires de sauvetage minier
dissmins de faon stratgique dans toute la province.
244
Ils sont appels pour travailler uniquement lors
dincidents souterrains et sont pays pour leur intervention par les mines qui les emploient.
245
La scurit des intervenants est la premire priorit
SMO dispose dune formation et de normes de rendement rigoureuses. Elles sont contenues dans un petit guide
de poche que les volontaires portent avec eux quand ils sont au travail.
246
Le guide numre par ordre dimportance les quatre principaux objectifs du travail minier de sauvetage et de
rcupration. Ils sont prsents comme suit :
Assurer la scurit des quipes de sauvetage et de rcupration miniers.
Retrouver les miniers pigs ou disparus sous les dcombres et les ramener la surface.
Intervenir en cas de situations durgence dues un incendie et dautres incidents.
Examiner la mine pour trouver les concentrations dangereuses de tout gaz nocif susceptible dempcher
le bon droulement des oprations dans une quelconque partie de la mine.
247
la question de savoir si, comme certains lont laiss entendre, les mineurs passaient par la porte de la mort
pour sauver les vies des travailleurs pigs dans une mine, Alex Gryska, directeur gnral de SMO, a rpondu :
Ils vont trs loin. Mais ils ne mettront pas la vie de leurs travailleurs en pril. Ils ne le feront jamais. Nous
avons dexcellents antcdents, et ce nest pas le fruit du hasard ou de la chance, mais cest la rsultante
dune politique bien conue.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
41
Formation approfondie et matriel, semblables ceux des quipes
RSMUEL/TF3 et URSU-IIC
Tous les volontaires doivent suivre une formation initiale axe sur les comptences dune dure de cinq
jours, soit 40 heures, et un programme dau moins six sances de huit heures chacune par an. Ils sont forms
lutilisation du matriel, notamment les carteurs hydrauliques gnralement utilises pour extraire les
personnes piges dans les voitures, les machines fendre hydrauliques permettant de casser la roche, les
coupe-boulons hydrauliques, les coussins de levage pneumatiques servant soulever les charges pour crer
des passages, aux techniques de sauvetage en hauteur et de rappel pour rejoindre les victimes piges, et
lutilisation des camras thermiques pour retrouver les personnes disparues. Ltayage, que les miniers
connaissent trs bien, est utilis lors des efondrements, avec des marteaux perforateurs. Les candidats
doivent passer un examen pratique et crit avec une note minimale de 70 pour cent. Ils doivent aussi subir une
valuation priodique axe sur les comptences, sans orientation ni encadrement. SMO fournit une formation
avance et technique lintention des volontaires expriments, qui comprend une formation et un test de plus
dau moins deux jours supplmentaires tous les deux ans.
248
M. Gryska a dclar qu la demande de la Commission, il avait demand Shawn Kirwin, le spcialiste
dintervention en cas durgence SMO, de comparer la formation des volontaires des mines celle des
membres des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC. Les volontaires du sauvetage minier sont appels grer des
efondrements, la fois en surface et sous terre, avec de gros dbris enlever. Ils utilisent le matriel que jai
dcrit pour, entre autres, le boisage et la stabilisation. Si les volontaires de sauvetage minier reoivent une
formation sur la sensibilisation ou dans certains cas aux oprations pour grer les efondrements de charpente,
les membres des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC, eux, sont dhabitude forms au niveau suprieur de
techniciens. Tous les volontaires des mines reoivent une formation en oprations, et certains au niveau de
technicien pour les sauvetages par cble. Les membres de lquipe de sauvetage minier ont une formation au
niveau sensibilisation, et les membres de lquipe dintervention en cas durgence suivent une formation au
niveau oprations, pour les sauvetages en espace clos.
249
Temps dintervention : sur place dans les 30 minutes
SMO a des normes de rendement en matire de temps dintervention. Le but est de permettre la premire
quipe de se rendre sur le lieu en 30 minutes, et la deuxime quipe en 45 minutes. La premire quipe ne
dbute pas sa mission tant que la deuxime nest pas sur le lieu de lincident. En vertu dune entente dassistance
mutuelle, il peut arriver quune troisime quipe se mette en route dans lheure.
250
Ces dlais visent permettre
une intervention aussi rapide que possible en raison des vies qui sont en jeu. Pour chaque intervention, le temps
est enregistr et, si les objectifs ne sont pas atteints, lon demande aux employeurs de prendre des mesures pour
amliorer leurs temps dintervention.
251
SMO a appris par sa propre exprience qu cause des congs, de la maladie ou pour dautres raisons, tous les
volontaires ne sont pas disponibles lorsque se produit une situation durgence. SMO organise de frquents tests
alatoires consistant en une simulation dappel pour dterminer le nombre de personnes capables dintervenir
pour chaque mine. SMO augmente gnralement le nombre de volontaires requis de 30 pour cent pour assurer
une intervention adquate.
252
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
42
Chane de commandement
Un agent responsable
Les rgles de SMO en matire dorganisation et de procdures utilises durant une intervention durgence sont
strictes. Une personne est dsigne comme agent responsable du lieu de lincident , charg de prendre des
dcisions critiques pendant lintervention durgence. Chaque mine possde un tel agent dsign lavance
pour toute crise. Par exprience, SMO a compris que cette personne doit avoir autorit de contrle la mine
quelquun qui connat le fonctionnement de cette mine.
253
Soutien et information provenant de lagent de sauvetage minier et du groupe
de matrise des situations durgence
Un agent de sauvetage minier reste la mine pendant le sauvetage pour servir de consultant et pour sassurer
que le matriel et les fournitures ncessaires sont disponibles. Cet individu fournit soutien et informations, sans
diriger. La direction de la mine doit crer un groupe de matrise des situations durgence pour donner des
avis. Ce groupe est gnralement compos dexperts tels que des ingnieurs en structures, des ingnieurs de
vrifcation des sols et des hyginistes.
254
Agent de brefage en tant que liaison entre le groupe de matrise et lquipe des oprations
Lagent de brefage joue un rle essentiel dans toutes les interventions de SMO. Cette personne est la liaison
entre le groupe de matrise et lquipe charge des oprations souterraines et est charg de maintenir les
communications avec lquipe de sauvetage sur le terrain et la salle de contrle, de suivre lvolution de lquipe,
ainsi que de coordonner et de superviser les activits de lensemble du personnel de la base situe en surface,
y compris du comit consultatif. En plus, cette personne doit obtenir toutes les informations au sujet du lieu
de lincident, du type dincident, du matriel disponible, du personnel disparu et des comptences spciales
requises pour lquipe dintervention. M. Gryska a dclar quau cours de ses 80 annes dexistence, SMO a appris
quune personne charge de la communication entre le groupe de matrise et lquipe permet un bon change
dinformations. Quand il ny a quun responsable, les possibilits derreur sont rduites ds quil y en a plusieurs,
les risques de dfaillance de communication augmentent.
255
Le capitaine dquipe responsable de lquipe des oprations
Lors des sauvetages dans les mines, une quipe de cinq bnvoles mne les oprations sous la conduite dun
capitaine dquipe de sauvetage. Comme lindique le Manuel, il a la charge et la responsabilit de la discipline,
de la scurit gnrale et du travail ralis par son quipe. Il ne doit recevoir des ordres que de lagent de brefage.
Ces capitaines dquipe sont des volontaires du sauvetage expriments qui connaissent les hommes et les femmes
de leur quipe, ainsi que leurs aptitudes. Les capitaines dquipe reoivent des ordres uniquement de lagent de
brefage parce quune source unique de communications rduit les possibilits derreurs.
256
Pour rsumer, les sauvetages miniers sont organiss de la faon suivante : chaque quipe rend compte un
capitaine, qui son tour rend compte un agent de brefage, qui rend compte au groupe de matrise des
situations durgence qui, avec lagent de sauvetage minier, donne des avis lagent responsable qui est le seul
prendre des dcisions. La chane de commandement et de communication est clairement dfnie.
257
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
43
La planifcation est dune importance critique
Aux dires de M. Gryska, la planifcation occupe une place capitale dans une opration de sauvetage. La
scurit des sauveteurs est une priorit absolue et il faut un plan efcace avant dentamer une mission. Lurgence
ou le manque de temps ne sont pas des raisons pour ne pas laborer un plan. Il a dclar :
Labsence de planifcation ne peut qutre catastrophique. Il est donc capital de comprendre et
danticiper les dangers et les risques auxquels vous exposerez les quipes.
258
Brefage des membres de lquipe : par crit, avec la possibilit de
poser des questions
Le brefage des membres de lquipe sur le travail quils ont raliser est un lment important du systme
de SMO. Le groupe de matrise dtermine la porte de la mission et lagent de brefage assure la coordination
avec lquipe. Si possible, le brefage doit se tenir dans une pice calme o les membres de lquipe peuvent
poser des questions et recevoir une explication dtaille du plan, sans confusion ni distraction. Interrog sur la
raison, il a rpondu :
Il y a change dinformations importantes. Je dois donc veiller ce que la mission soit bien explique et
comprise, et que les quipes sachent exactement l o elles doivent aller et ce quelles ont faire. Toute
distraction pourrait porter atteinte leur comprhension de la conduite tenir.
259
Les instructions donnes lquipe doivent tre crites. M. Gryska a expliqu que les directives crites sont
gnralement assez brves. Cette rgle a t institue pour rduire considrablement les erreurs et
viter toute mauvaise interprtation des consignes.
260
Chaque sance de brefage avec une quipe devrait contenir :
1. Informations disponibles
2. Personnes disparues, lieu et toutes les personnes formes
3. Mesures dj prises
4. Vise
5. Emplacement de la base de surface et quipes de rserve
6. Communications
7. Services tels que lair, leau et llectricit
8. Abris
9. Itinraire du voyage
10. Conditions de litinraire du voyage
11. Aration
12. Visibilit
13. Matriel de sauvetage minier disponible
14. Matriel pour pompiers et bornes-fontaines
15. Matriel de premiers soins et civire
16. Outils et fournitures
17. Limite de temps
18. Instructions crites
261
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
44
M. Gryska a dclar que de par lexprience de lorganisme, tous ces points sont des lments absolument
critiques pour la bonne performance des quipes, et cest pourquoi ils doivent tre abords lors de la sance
de brefage. Sinon, lon sexpose des erreurs de faon inacceptable.
Obligation de journaux et de rapports crits
Le capitaine de lquipe est oblig de tenir un journal. Lagent de brefage est tenu de produire un rapport
dtaill indiquant tous les lments essentiels de la mission, qui est remis au groupe de matrise. Ces documents
sont utiliss pour prparer un rapport dtaill au terme de chaque mission.
262
Dbrefages : essentiels et utiles
Un dbrefage se tient ds que possible aprs la fn de lincident, mais au plus dans lespace dune semaine.
Lagent de dbrefage, le capitaine dquipe, les membres de lquipe, les membres du groupe de matrise et
les personnes de SMO ou de Workplace Safety participent cette runion. Parfois, elle peut durer plusieurs
heures en fonction du nombre de problmes rencontrs. Les rapports sont produits et conservs pour que les
interventions puissent tre compares et amliores. Ces runions sont considres comme un outil positif. Elles
ont t lorigine de changements de politiques relatives aux interventions en cas dincident minier.
263
Lexprience de SMO vaste et utile
En Ontario, jamais un mineur victime dun incident souterrain na t abandonn, mme si certaines
circonstances telles que la fermeture dune mine , ont oblig en dautres lieux ce que des miniers soit laisss
sous terre, comme ce fut le cas aprs lefondrement de la mine de Westray en Nouvelle-cosse. Les dcisions
prises en intervention aux situations durgence dans une mine tiennent compte toujours dabord de la scurit
de lquipe dintervention.
264
SMO a form des intervenants en cas durgence dans dautres pays. M. Gryska a donn comme exemple la
mine de Caycli en Turquie, qui appartient une socit canadienne. Le propritaire a demand SMO de former
ses travailleurs selon les normes de lOntario. Ils lont fait, et en octobre 2011, ces miniers turcs ont t sollicits
pour participer au sauvetage de victimes piges dans un dortoir dlves de cinq niveaux qui stait efondr
suite un tremblement de terre. En 30 minutes, une quipe de 10 volontaires sest mobilise et sest rendue
sur le lieu de lefondrement aprs un voyage de 12 heures, et a russi sauver les personnes bloques sous
les dcombres.
265
M. Gryska a dclar que lorganisme a travaill avec lquipe RSMUEL/TF3 aprs lefondrement dun
entrept pendant la tornade de Goderich en Ontario.
266
Les membres de SMO des mines de Sifto Salt et de
Windsor Salt, ainsi que ceux de lquipe RSMUEL/TF3, sont intervenus lors de cette situation pour extraire un
corps des dcombres.
SMO na pas sign dentente avec le gouvernement de lOntario pour apporter de laide dans les situations
durgence qui surviennent ailleurs que dans les mines souterraines. Il na pas t appel intervenir Elliot Lake.
Il a propos son aide, mais son ofre a t ignore. M. Gryska a dclar que si son aide avait t demande,
SMO serait intervenu en collaboration avec les ingnieurs et les autres membres des quipes RSMUEL/TF3 et
URSU-IIC qui travaillaient sur le lieu de lincident. SMO aurait aussi envoy un agent de sauvetage minier pour
aider lvaluation du lieu. Il a estim que SMO aurait bien pu dployer une quipe de volontaires, avec des
vhicules de sauvetage minier quips, pour aider dans un dlai denviron deux heures et demi, tant donn
quil faut environ deux heures pour arriver la mine la plus proche dElliot Lake en partant de Sudbury.
267
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
45
Notes
1
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20080-6.
2
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 1.
3
Pice 5847-00001.
4
Pice 5847-00003.
5
Pice 5847-00003.
6
R.O. 1997, chap. 4, art. 7.
7
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20092-3.
8
Pice 5847-00001.
9
Pice 5847-00002.
10
Loi sur les mesures durgence, S. R. C 1985, chap. 22 (4
e
suppl.).
11
Pice 5847-00003.
12
Pice 5847-00002.
13
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, arts. 2.1 et 3.
14
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20143-4.
15
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20116-17.
16
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20135.
17
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 11(6).
18
Pice 5847-00004.
19
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20117-22.
20
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20131.
21
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 12(1)(4).
22
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, p. 20418.
23
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20159-62.
24
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 12(2)(3).
25
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20111-12 et 9
aot 2013, p. 20421.
26
Pice 5847-00004.
27
Pice 5847-00004.
28
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, arts. 10-12.
29
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 10(3).
30
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 11(5)(6).
31
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 4.
32
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20188-9.
33
Pice 5847-00002.
34
Pice 5847-00004.
35
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20193; pice 5847-00004.
36
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, art. 13(1).
37
Pice 5847-00001.
38
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, arts. 13(1) et 14.
39
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20155.
40
Pice 5847-00001.
41
Loi sur la prvention et la protection contre lincendie, R. O. 1997,
chap. 4, art. 7.
42
Pice 5847.
43
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20097-100.
44
Loi sur la prvention et la protection contre lincendie, R. O. 1997,
chap. 4, arts. 2 et 5.
45
Pice 5847-00001.
46
Pice 5847-00001.
47
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
Rgl. de lOnt. 380/04, arts. 1-5.
48
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 7.0.1.(1).
49
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 7.03(2).
50
Pice 5847-00002.
51
Pice 5847-00002.
52
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 7.0.1.
53
Ministre de la Scurit communautaire et des Services
correctionnels, communiqu, Btir des communauts
plus sres : lOntario fusionne Gestion des situations
durgence Ontario et le Bureau du commissaire des incendies
(15 aot 2013). Lien URL : <http://news.ontario.ca/mcscs/
fr/2013/08/batir-des-collectivites-plus-sures.html>.
54
Pice 5847-00003.
55
Pice 5847-00001.
56
Pice 5847-00001.
57
Loi sur la protection civile et la gestion des situations durgence,
L.R.O. 1990, chap. E.9, art. 8.
58
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20166-9 et 20178-9;
pice 5847-00004.
59
Pice 5847-00003.
60
Pice 5847-00003.
61
Pice 5847-00003.
62
Pice 5847-00004.
63
Pice 5847-00003.
64
Pice 7847.
65
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20213-14.
66
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20213-14.
67
Pice 5847-00003.
68
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20239.
69
Pice 5847-00002.
70
Pice 5847-00001.
71
Pice 5847-00004.
72
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20345-9.
73
Pice 5847-00004.
74
Pice 5847-00001.
75
Pice 5847-00003.
76
Pice 5847-00004.
77
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20126-8.
78
Pice 5847-00001.
79
Pice 5847-00004.
80
Pice 5847-00004.
81
Loi sur la prvention et la protection contre lincendie, R. O. 1997,
chap. 4, art. 7.
82
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26068-70.
83
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26068-70.
84
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26074-6.
85
Pice 5847-00005.
86
Pice 5847-00003.
87
Pice 5847-00002.
88
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20221.
89
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20466-9.
90
Pice 5847-00004.
91
Pice 5847-00004.
92
Pice 5847-00003.
93
Pice 8006.
94
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20241.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
46
95
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20245.
96
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20244-6.
97
Pice 887, p. 20.
98
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26226-7.
99
Pice 8006, p. 2.
100
Pice 887, p. 22.
101
Pice 887, p. 12.
102
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, pp. 20249-50.
103
Pice 887, p. 12.
104
Pice 887, pp. 20-21.
105
Pice 8006, p. 2.
106
Pice 887, p. 31.
107
Pice 887, p. 46.
108
Pice 887, p. 47.
109
Pice 887, p. 47.
110
Pice 8006, p. 3.
111
Pice 8006, p. 3.
112
Pice 887, pp. 52-3.
113
Pice 887, pp. 32-3; tmoignage dHefkey, 8 aot 2013,
pp. 20266-8.
114
Pice 887, p. 36.
115
Pice 887, p. 36.
116
Pice 887, p. 40.
117
Pice 8006, p. 3.
118
Pice 887, p. 54.
119
Pice 887, p. 54.
120
Pice 887, p. 55.
121
Pice 8006, p. 5.
122
Pice 887, p. 55.
123
Pice 8006, pp. 6-7.
124
Pice 7842, p. 8; tmoignage dHefkey, 9 aot 2013,
pp. 20298-303.
125
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, p. 20304.
126
Pice 7842, p. 8; tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20305-6.
127
Pice 7842, p. 8; tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20306-9.
128
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20310-11.
129
Tmoignage dHefkey, 9 aot 2013, pp. 20455-6.
130
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21519-20.
131
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, p. 20982.
132
Tmoignage dOfcer, 29 aot 2013, pp. 23350-4.
133
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21881-4.
134
Tmoignage dOfcer, 29 aot 2013, pp. 23356-60.
135
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21512-16.
136
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21517-18.
137
Tmoignage dOfcer, 20 aot 2013, pp. 21518-20.
138
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21524-5.
139
Pice 8053.
140
Pice 9673.
141
Tmoignage de Rheaume, 26 septembre 2013, p. 27479.
142
Pice 8090.
143
Tmoignage de Rheaume, 26 septembre 2013, pp. 27484-5.
144
Pice 8090.
145
Pice 8090.
146
Pice 8087.
147
Pice 8090.
148
Pice 8090.
149
Pice 8087.
150
Pice 8087.
151
Pice 8090.
152
Pice 8090.
153
Pice 8090.
154
Pice 8090.
155
Pice 8087.
156
Pice 8090.
157
Pice 8087.
158
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23901.
159
Pice 5847-00009.
160
Pice 9278.
161
Pice 9278.
162
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23896.
163
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23987.
164
Pice 9278.
165
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23987-9.
166
Pice 9278.
167
Tmoignage dHefkey, 8 aot 2013, p. 20219.
168
Pice 768.
169
Sauf indication contraire, toutes les rfrences concernant ces
jalons se trouvent dans la pice 9278.
170
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23988.
171
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23989.
172
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23989-90.
173
Tmoignage de Comella, 6 septembre 2013, pp. 24418-20.
174
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23905-8.
175
Pice 245.
176
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23953.
177
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23929.
178
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23932-3.
179
Pice 9278.
180
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23938-9.
181
Pice 7834.
182
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23940-2.
183
Pice 7834.
184
Pice 9278.
185
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23944-5.
186
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23962-4.
187
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23961.
188
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23962; pice 9278.
189
Pice 9278.
190
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23965-8.
191
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23971.
192
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23971-2.
193
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 24003-4.
194
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23974.
195
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23985.
196
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25198-9.
197
Pice 9278.
198
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25245-6.
199
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23914-16.
200
Pice 9278.
201
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23922.
202
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24060-70.
203
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24070-6.
204
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23918.
205
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 24019.
206
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, p. 25203.
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Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24010-12.
209
Pice 7847.
Chapitre 2 Aperu gnral des intervenants et gestion des urgences
47
210
Tmoignage de Bruce, 23 aot 2013, pp. 22114-15.
211
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 21967-8.
212
Pice 7844.
213
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23459-62.
214
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23509-10.
215
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23463.
216
Pice 7844.
217
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22207-8.
218
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23467;
pice 7850.
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Tmoignage de Bruce, 23 aot 2013, pp. 22173-5.
223
Pice 7844.
224
Pice 7844.
225
Pice 7844.
226
Pice 7805.
228
Pice 9907.
229
Pice 9907.
230
Pice 9907.
231
Loi sur la sant et la scurit au travail, art. 57(1).
232
Pice 9907.
233
Pice 9907, qui fait rfrence au plan dintervention en cas
durgence du ministre du Travail.
234
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26680.
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Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26681.
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pour une copie du rapport de la Commission, voir
https://openlibrary.org/works/OL16279844W/In_the_matter_
of_a_fre_that_occurred_in_the_Hollinger_Consolidated_Gold_
Mines_Limited_and_in_the_ma.
240
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26621-2.
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Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26625.
246
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26627;
pice 5847-11.
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Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26668-9;
pice 5847-11, p. 00182.
248
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26628-34, 26638
et 26642-5; pice 58347-11, pp. 059-63, 142, 145, 149, 151, 153,
161, 172; pice 9694, p. 002.
249
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26647-53;
pice 9750.
250
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26684.
251
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26685.
252
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26654-6;
pice 5847-11, pp. 0040-1.
253
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26656-8;
pice 5847-11, p. 0045.
254
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26659-60;
pice 5847-11, pp. 0037 et 00187.
255
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26661-4;
pice 5847-11, pp. 00189-90.
256
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26664-5;
pice 5847-11, pp. 0193-4.
257
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26666.
258
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26667.
259
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26671-2;
pice 5847-11, p. 0188.
260
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26672-3.
261
Pice 5847-11, p. 0189-92.
262
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26674-5;
pice 5847-11, p. 0192.
263
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26675-7.
264
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26683.
265
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26689-90;
pice 9702.
266
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, p. 26677.
267
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26695-8.
Premiers intervenants et dploiement
de plusieurs quipes Elliot Lake
(de leffondrement au 24 juin, 23h00)
Lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Efondrement du Centre commercial 14h18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Rcit des tmoins oculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Jason Morrissey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Jean-Marie Marceau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Yves Brub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Adam Amyotte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Rcit des familles des victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Famille de Doloris Perizzolo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Famille de Lucie Aylwin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Blessures subies par les personnes prsentes au Centre commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Premiers intervenants sur les lieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
14h29: Le Service dincendie dElliot Lake arrive sur les lieux et coupe les services publics . . . . . . . 58
14h49: Le chef Ofcer active le Groupe de contrle des situationsdurgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
15h01: Le chef Ofcer et dautres membres du Service dincendie pntrent dans
le Centre commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
15h00: Le Groupe de contrle communautaire se runit pour parler de la dclaration
de situation durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
15h04: La premire victime est localise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
15h55: Ltat durgence est dclar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
15h28: La premire communication avec une victime est tablie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
16h00: Le chef Ofcer prsente un bilan jour de la situation au personnel de la
Ville et de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
16h20: La communication avec lune des victimes est rompue; MmePerizzolo est localise
peu de temps aprs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
15h54: Lunit des services de sant dAlgoma demande rcuprer des vaccins
dans son bureau, lintrieur du Centre commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
17h00: lintrieur du Centre commercial, les pompiers utilisent des camras dinspection
dgots pour tenter de retrouver les personnes manquantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
CHAPITRE
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
50
18h14: Lordre est donn aux pompiers dvacuer la zone defondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
18h30: Le chef Ofcer assiste la runion du Groupe de contrle communautaire . . . . . . . . . . . . . . 70
Dploiement de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Structure de commandement et efectif de lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
14h34: mobilisation de lquipe URSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
14h39: lagent Cox est dsign commandant de lquipe URSU-IIC pendant la mobilisation . . . . . 72
16h16: lquipe de prparation de lURSU-IIC se met en route pour Elliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
16h33: Intervention des forces locales de la PPO de lOntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Commande dune grue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
De 16h30 17h30: Lagent Cox signale la ncessit dune grue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Linspecteur Jollymore savait peu de choses sur lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
17h30: Lagent Cox demande une grue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
23h15: La grue est fnalement commande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
21h00: Reconnaissance initiale par lURSU-IIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
23h00: Le primtre est scuris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Linspecteur Jollymore tablit une liste de personnes portes disparues et un poste
de commandement la Salle Collins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Le Bureau du commissaire des incendies et le Centre provincial
des oprations durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15h26: Le chef des pompiers demande laide de lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
15h36: La province passe laction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
La prsence du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
18h40: le ministre du Travail envoie un ingnieur de structures Elliot Lake pour
fournir de laide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
18h00 et 19h15: Des inspecteurs du ministre du Travail sont envoys Elliot Lake
pour enquter sur lefondrement et les employs manquant lappel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Confusion autour du rle du ministre du Travail sur le lieu desauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Antcdents et responsabilits des ingnieurs du MDT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Antcdents et responsabilits des inspecteurs du ministre du Travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Les ingnieurs du MDT ont exprim de lincertitude quant au rle quils avaient jouer pendant
les oprations de sauvetage et de rtablissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Les inspecteurs du MDT se sont rendus sur le site pour enquter, mais ont aussi pens quils
pouvaient intervenir en portant les situations dangereuses lattention des secouristes . . . . . . . . . . . . . . 100
Le rle et la comptence du ministre du Travail ont t source deconfusion
et de retard pendant le premier jour de lopration desauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
18h30: Il est probable quune dcision ait t prise par le Groupe de contrle communautaire
de ne pas aller de lavant sans lautorisation du ministre duTravail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
0h45: le ministre du Travail arrive sur le site et lopration de sauvetage continue la confusion
au sujet du rle du ministre persiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
51
Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106
Membres de lquipe RSMUEL/TF3 qui ont donn leur version sur ledploiement . . . . . . . . . . . . . 106
Inspecteur dtat-major William Neadles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Capitaine Tony Comella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Commandant Michael McCallion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Capitaine Martin McRae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Capitaine Chuck Guy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Don Sorel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Sergent Scott Fowlds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Sergent Philip Glavin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
James Cranford . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Dr Michael Feldman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Le dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 est fnanc par la province . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
15h45: lquipe RSMUEL/TF3 est informe de la possibilit dun dploiement . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Vers 16h00: dploiement de lquipe RSMUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
La mobilisation permet de rassembler peine la moiti de toute lquipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
16h00 22h00: entre la mobilisation et le dpart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
17h05: lquipe RSMUEL a du mal trouver des remorques et des conducteurs . . . . . . . . . . . . . . . 110
Point de rencontre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
20h05: les fourgonnettes et lquipement quittent le centre des oprations pour le point de rencontre 111
21h56: conducteurs et tracteurs quittent le centre des oprations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Il a fallu prs de six heures pour que lquipe RSMUEL/TF3 lve le camp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Les mesures prises par linspecteur dtat-major Neadles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Leffondrement
Effondrement du Centre commercial 14h18
Le toit du Centre commercial Algo sest efondr le23juin2012, 14h18. Lefondrement a t flm en partie par
les camras de surveillance, dont les vidos ont t visionnes lors des audiences de la Commission.
1
En raison
de la violence des images, jai mis un avertissement lintention du public avant quelles ne soient prsentes.
Sur lune dentre elles, peu aprs le passage dun vhicule et de deux pitons allant dans la direction oppose, la
plate-forme cde et un vhicule stationn chute subitement lintrieur du Centre commercial. Une autre vido
montre MmeDolorisPerizzolo et MlleLucieAylwin au kiosque de loterie une seconde ou deux avant que le toit
ne leur tombe dessus. Lefondrement a t brusque, soudain et sans aucun avertissement.
Plusieurs appels ont t faits aux autorits pour signaler lefondrement. Lun des premiers provenait dune
employe de Dollarama qui a inform le coordonnateur du Service dincendie dElliot Lake que le toit stait
efondr et quelle ne pouvait pas valuer la situation au-del de ce quelle voyait juste autour delle. Elle a ensuite
pass le tlphone un homme qui a dcrit la zone defondrement. Selon lui, elle correspondait la surface
de laire de stationnement sur le toit allant des portes des bureaux de lHtel aux portes de la structure situe
au-dessus des escaliers roulants et des escaliers qui conduisaient au Centre commercial, galement appelele
penthouseou dicule en terrasse. Il ntait pas en mesure de dire si quelquun avait t bless, mais il a indiqu
que toutes les personnes de laire de restauration avaient t vacues.
Oprateur: Est-ce que quelquun est bless, votre connaissance?
Homme: Je ne saurais pas le dire. Toutes les personnes qui taient dans laire de restauration, ou peu
prs toutes, ont t vacues. Je pense quil y avait peut-tre quelques personnes dans cette zone et [on
dirait] que des gens sont en train daider.
Oprateur: OK, nous allons faire intervenir tout le monde. Nous serons l dans peu de temps.
2
Figure 2.3.1 La zone defondrement
Source Pice 7924
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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Rcit des tmoins oculaires
Afn dviter des rptitions inutiles, les avocats
de la Commission ont demand ce que seul un
chantillon reprsentatif des tmoins oculaires
importants vienne tmoigner aux audiences.
Jason Morrissey
Jason Morrissey est arriv au Centre commercial
avec son pouse, SherriWatson, 14h10. Ils se
sont gars sur le toit et sont entrs dans le Centre
commercial par les portes de ldicule en terrasse.
M.Morrissey a confrm que son pouse et lui
taient les deux personnes que lon voit sur la vido
de surveillance en train de marcher dans laire de
stationnement en direction de ldicule en terrasse
quelques secondes avant que le toit ne sefondre.
3

Ils ont descendu la moiti des marches, jusqu
un palier. partir de ce moment, M.Morrissey a
dcrit la scne:
Elle tait environ deux pas devant moi.
Ds que a a commenc trembler, je
lai agrippe par le cou, par le dos de son
chemisier et je lai vite tire vers moi. Et
alors que je la tirais vers moi, a sest efondr,
en rafant sa tte, sa jambe, et voil.
4
M. Morrissey a dclar que des dalles de bton, des
morceaux de cloison tanche et du verre taient
tombs devant eux. Son pouse a t touche
la tte, et la jambe gauche qui tait couverte
de sang lorsquil la ramene vers lui. Il a enroul
sa chemise autour de la jambe de son pouse. Lui
na pas t touch du tout. Avec son pouse, il a
ensuite couru lextrieur, en passant par les portes
situes du ct ouest de ldicule en terrasse. Ils
ont d faire attention ce moment-l, car ils se trouvaient prs du trou bant caus par lefondrement. Ils ont
rapidement tourn gauche et ont march sur un morceau de dalle pour parvenir un endroit solide de laire
de stationnement.
5
Une fois lextrieur, M.Morrissey a vu des enfants prs des portes des bureaux de lHtel, devant lendroit o se
trouvaient les ascenseurs de lHtel. Ces portes taient dans le primtre de la zone defondrement. Il leur a dit
de rester en retrait.
6
M.Morrissey sest approch du trou bant et a regard en bas. Il a dclar quectait [un]
vrai chantier en bas et na vu des gens que dans laire de restauration un tage plus bas. Il a entendu crier, mais
na pas pu dterminer do cela venait: a arrivait tout en mme temps.
7
M.Morrissey est rest sur le toit pendant cinq dix minutes, aprs quoi il est parti pour lhpital avec son pouse.
Elle a t prise en charge immdiatement. Elle prsentait des blessures superfcielles, dont une entaille profonde,
mais na pas eu besoin de points de suture.
8
Figure 2.3.2 Escalier avec des dbris: vue sur la
zone defondrement
Source Pice 7924
Figure 2.3.3 Portes au haut de lescalier de ltage
de stationnement
Source Pice 7924
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Jean-Marie Marceau
Jean-Marie Marceau est un mineur la retraite g de 80ans.
9
Il utilise une bouteille doxygne, quil avait laisse
dans son camion pour aller au Centre commercial.
10
Il est entr dans le Centre commercial par lentre principale,
ct sud, 14h10, et a pris lascenseur jusqu laire de restauration, au deuxime tage, o il devait retrouver un
ami. Son ami ntait pas l, mais un autre ami qui se trouvait l lui a propos de
lui ofrir un caf. Alors quil posait son caf sur la table, M.Marceau a entendu un
grand bruit et a reu des dbris sur la tte, au-dessus des yeux et sur le nez. Il a
immdiatement perdu connaissance.
11
M.Marceau se tenait debout prs du kiosque lorsque le toit sest efondr. Avant
dentendre le bruit de lefondrement, il a entendu des gens crier. Il ne sait pas
combien de temps il est rest vanoui. Lorsquil a repris connaissance, il tait
seul, et il a vrif quil navait pas de fractures. Il a ramp sur quelques pieds, mais
il ressentait une douleur dans le fanc gauche. Il tait entour de poussire et de
dbris. Il a fnalement russi se lever et a march jusqu MmeJudyLaFleur,
qui se trouvait prs de la porte. Elle la aid marcher, puis une autre personne a pris le relais pour laider.
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Aprs stre assis quelques minutes pour reprendre son soufe, M.Marceau sest dirig vers la sortie du Centre
commercial, au niveau de la rampe o se trouvait Zellers.
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Une fois lextrieur, M.Marceau a t examin par un ambulancier paramdical. Il a dit lambulancier quil
avait besoin doxygne, et on lui a rpondu que dautres personnes pourraient en avoir besoin plus que lui. Il a
fnalement regagn tout seul son camion, o se trouvait sa bouteille doxygne. Un fois sa respiration stabilise, il
est revenu lambulance et on la conduit lhpital entre 45minutes et une heure plus tard.
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M.Marceau a t
trait pour des coupures et une cte casse. Il est sorti le jour mme, mais a fait lobjet dun suivi le lendemain.
15
Yves Brub
Jai galement reu le tmoignage dYves Brub, le propritaire du magasin Creations and Things au Centre
commercial. Son magasin tait adjacent la partie nord de la zone defondrement,
16
et la devanture en a t
dmolie lors de lefondrement.
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M.Brub avait ferm le magasin temporairement afn de faire une pause
cigarette. Alors quil sortait du Centre commercial, il a vu MlleAylwin qui travaillait au kiosque. Au moment de
lefondrement, il tait lextrieur, sur la passerelle situe au deuxime tage. Il semble quil doive la cigarette
dtre sain et sauf.
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Au moment o il allait lallumer, il a entendu un grand bruit derrire lui. Toutes les portes qui
conduisaient la passerelle se sont violemment ouvertes et un nuage de poussire sen est chapp.
19
Jai immdiatement couru lintrieur. Et lorsque jai pass ces portes, jai regard vers le haut et je
voyais le ciel, ce qui ntait pas normal. Et juste en face de moi se trouvait lescalier roulant qui conduisait
ltage infrieur, qui tait en fait tout croule l, ce ntait que des dcombres et ainsi de suite. Il y
avait simplement, des nuages de poussire et de leau qui jaillissait partout et quelques personnes
qui essayaient dsesprment de sortir
20
Il a galement vu M.Marceau assis sur une chaise ainsi quune femme ge qui tait entoure de gros
morceaux de bton. Tous deux avaient lair de sen tre pas mal tirs; il a donc fait le tour des lieux et a remarqu
MmeLaFleur et trois autres personnes qui aidaient dautres gens:
La premire personne que jai vue tait M.Marceau ce moment-l, il tait en fait assis sur une
chaise, la tte entre les mains et couvert de sang. Je lai rapidement observ pour vrifer sil avait lair
hors de danger tout prs de M.Marceau, il y avait une autre dame ge assise sur une chaise. Et je me
souviens quil [y avait] de gros morceaux de bton et dacier et dautres choses de ce genre pratiquement
partout autour delle, mais rien sur elle. Ctait assez bouleversant.
21
Alors quil posait son caf
sur la table, M. Marceau a
entendu un grand bruit et a
reu des dbris sur la tte,
au-dessus des yeux et sur
le nez. Il a immdiatement
perdu connaissance.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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M.Brub na pas t bless ni heurt par des dbris. Il a dcrit lefondrement comme instantan et sans
avertissement.
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MmeLaFleur la fnalement appel afn quil laide escorter M.Marceau jusqu la sortie du
Centre commercial. Soutenant M.Marceau, ils se sont dirigs vers ces mmes portes quil avait franchies un peu
plus tt. M.Brub a vu au-del de la rampe de la passerelle que les pompiers et la police taient sur les lieux,
et il leur a demand de laide. Il est nouveau entr dans le Centre commercial
pour voir sil y avait quelquun dautre lintrieur, et il a remarqu une jeune
femme sur le tas de dcombres qui demandait en criant si quelquun tait l.
Il lui a dit de quitter le Centre commercial car ce nest peut-tre pas encore
fni.
23
Il a dcrit des tuyaux qui crevaient et de leau qui jaillissait partout. Il se
demandait si le btiment allait continuer sefondrer.
24
ce moment-l, selon
son souvenir, seulement MmeLaFleur, les trois autres personnes et lui-mme
taient prsents dans laire de restauration.
25
Aprs avoir conclu que personne dautre navait besoin daide, ils sont alls sur la
passerelle. M.Brub a dabord vu Danny Kluke, un pompier, qui se trouvait en dessous de lui. Il la inform que
personne dautre ne se trouvait dans le Centre commercial, et M.Kluke lui a alors dit de descendre et de sortir du
Centre commercial. Il a immdiatement descendu les marches lextrmit est de la passerelle.
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Lorsquil a atteint ltage infrieur, il na vu personne tre emmen par lambulance. Tout le monde stait
regroup devant lentre principale du Centre commercial. Il a appel sa femme, et sa belle-mre est venue pour
le raccompagner chez lui.
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Figure 2.3.4 Galerie du deuxime niveau oriente nord en direction du kiosque
Source Pice 7924
Il a dcrit des tuyaux qui
crevaient et de leau qui
jaillissait partout. Il se
demandait si le btiment
allait continuer sefondrer.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Adam Amyotte
Adam Amyotte travaillait la boutique Bargain Shop du Centre commercial ce jour-l. Alors quil marchait
dans le Centre commercial, il est pass prs de MmePerizzolo, qui se trouvait au kiosque de loterie.
28
Il tait
150pieds du kiosque lorsque le toit sest efondr. Il na rien entendu avant lefondrement, mais a dclar que,
lorsque celui-ci sest produit, le bruit ressemblait celui de tuyaux en train de
tomber: [T]out sest pass si vite. Quand cela sest produit, a sonnait comme
des tuyaux qui tombaient et tout a t emport Je ne sais pas comment
lexpliquer autrement.
29
M.Amyotte na pas t heurt par les dbris, et il a aid quelques personnes,
prs de lui, se relever. Il a dcrit la scne au deuxime tage comme un chaos
organis: les personnes qui se trouvaient l saidaient les unes les autres et
travaillaient en quipe.
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Parmi les personnes qui aidaient, des employs de
difrentes entreprises dirigeaient les gens vers les issues de secours. M.Amyotte a
dclar que ce processus navait dur que quelques minutes, bien quil ait sembl
durer des heures.
31
Aprs que tout le monde est sorti, M.Amyotte, avec dautres personnes, est all sur laire de stationnement face
au magasin Foodland, o il est rest 45 minutes.
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Rcit des familles des victimes
Famille de Doloris Perizzolo
Teresa Perizzolo, la flle de Doloris Perizzolo, devait travailler la boutique Bargain Shop le jour de lefondrement,
mais elle avait inform son directeur quelle ne pourrait pas venir travailler. Elle a appris la nouvelle de
lefondrement 14h30, lorsquelle a reu lappel dun ami qui craignait quelle ait travaill au Centre commercial.
Elle a dclar quelle ntait pas surprise dapprendre lefondrement du Centre commercial, car elle se rappelle quau
cours des huit annes o elle y a travaill, des carreaux de plafond mouills tombaient frquemment par terre:
[I]ls appelaient cela des boulements, ce qui signifait que les carreaux de plafond tombaient pas des dalles
aussi grosses que celle qui est tombe, mais des morceaux de bton tombaient, et a se produisait au quotidien.
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MmePerizzolo a commenc penser que sa mre tait dans le Centre commercial lorsquelle est arrive et a vu la
fourgonnette de sa mre stationne devant:
Je suis alle jusqu lendroit o ma mre stait fait coifer 11h30 ce matin-l, cest--dire dans
la galerie marchande infrieure, et quand jai demand la dame si ma mre stait fait coifer, elle a
rpondu Oui, pourquoi?, et jai dit Je veux juste savoir o elle est, car jtais [alle en voiture]
jusqu la maison et elle ny tait pas. Et alors une expression de panique est apparue sur le visage
de la dame, elle a commenc pleurer, nous sommes montes jusquau Centre commercial et cest ce
moment-l que jai vu sa fourgonnette, devant le Centre commercial.
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MmePerizzolo a vu de nombreuses personnes pleurer et trois ambulances devant le Centre commercial. Elle
a appel son mari, Darrin Latulippe, qui est arriv sur les lieux. Un agent lui a dit o il trouverait sa femme.
Entre temps, MmePerizzolo avait demand aux ambulanciers paramdicaux o elle pourrait obtenir plus
dinformation, et on lui avait dit dappeler lhpital toutes les cinq minutes pour vrifer si sa mre avait t
hospitalise. Peu de temps aprs, MmePerizzolo et les autres personnes qui se trouvaient dans les environs
ont t vacues par crainte dune fuite de gaz. Elle est reste sur place pendant encore 20 25 minutes, en
attendant den savoir plus.
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16h00, MmePerizzolo et M.Latulippe se sont rendus la salle Collins, o avait t tabli un poste de
commandement pour les familles la recherche de leurs proches.
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[T]out sest pass si vite.
Quand cela sest produit,
a sonnait comme des
tuyaux qui tombaient
et tout a t emport
Je ne sais pas comment
lexpliquer autrement.
Adam Amyotte
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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Famille de Lucie Aylwin
Lucie Aylwin travaillait au Centre commercial le jour de lefondrement. Elle avait accept un emploi au
kiosque de loterie lorsque les employs de son employeur principal, le Collge Boral, staient mis en grve.
RachelleAylwin, sa mre, ne savait pas que sa flle travaillait ce jour-l, car elle devait assister une activit avec
son fanc, Gary Gendron. MmeAylwin a appris la nouvelle de lefondrement du Centre vers14h30 ou14h45,
lorsquelle a cout les messages tlphoniques dune amie de sa flle, Adrena White, et de M.Gendron.
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Jai regard mon tlphone. Jai vu quAdrena White, une de ses meilleures [amies], et Gary avaient
tlphon. Jai alors cout les messages et jai entendu quAdrena pleurait Elle disait Rappelez-
moi. Le second message tait de Gary, qui me disait Appelez-moi. Cest trs important. Il est arriv
quelque chose Lucie.
38
Lorsque Rjean Aylwin, le pre de MlleAylwin, a rappel MlleWhite 15h00, elle lui a expliqu ce qui stait pass
au Centre commercial. 15h30, M.et MmeAylwin sont partis de chez eux, Sudbury, pour se rendre Elliot Lake.
Ils ont galement inform leur belle-flle, en Alberta, de la situation et demand leur fls de les rejoindre.
39
M.Gendron se trouvait Sault Ste. Marie laprs-midi du 23juin2012. Son tlphone a sonn vers14h30
ou14h45, ctait MlleWhite. Elle lui a dit que le Centre commercial stait efondr et quelle pensait que
MlleAylwin tait lintrieur:
[E]lle criait et hurlait et disait que le Centre commercial stait efondr et je lui ai dit Jai deux heures de
route faire pour y aller, tu sais, alors calme-toi. Je voudrais quest-ce qui se passe? Alors elle ma
dit, Eh bien, on pense que Lucie est coince sous les dcombres.
40
M.Gendron avait communiqu avec MlleAylwin par message texte 12h01. Aprs cet appel, il sest rapidement
arrt chez un ami avant de partir pour Elliot Lake.
41
M.Gendron est arriv Elliot Lake vers16h00. Il est all directement au poste de la PPO, bien que tout le
monde lui ait dit de se rendre la salle Collins. Au poste, il a parl avec un agent de police qui lui a dit quon
ntait pas sr du lieu o stait produit lefondrement, mais quon pensait que MlleAylwin tait sous les
dcombres. Il sest ensuite rendu la salle Collins, o il a retrouv M.et MmeAylwin.
42
Il a dcrit la scne, la salle Collins, comme tant chaotique: ce moment-l, on ne connaissait pas le nombre de
personnes qui manquaient lappel. Selon son souvenir, 40 ou 50 personnes se trouvaient l. Environ 24heures
aprs lefondrement, les autorits ont rduit la liste des personnes disparues deux noms.
43
M.et MmeAylwin sont arrivs Elliot Lake 17h00. Ils se sont dabord rendus au magasin Shoppers Drug Mart,
o se trouvait MlleWhite. En se dirigeant vers le Centre commercial, M.Aylwin a parl un agent de police, qui
leur a dit de se rendre la salle Collins. Ils y ont t, son pouse et lui, se sont prsents un autre agent de
police, et ont t pris en charge par la Croix-Rouge et une autre organisation.
44
Blessures subies par les personnes prsentes au Centre commercial
Lexamen des dossiers mdicaux remis la Commission par le St. Josephs General Hospital rvle que 18personnes
y ont t soignes aprs lefondrement. Parmi les blessures et les symptmes que prsentaient ces personnes, les
dossiers mentionnent: nauses et vomissements dus au fait davoir t heurt la tte, aux paules et au cou par
des dbris; maux de tte; scheresse oculaire; rduction de lamplitude de mouvement du cou et du dos; fractures
des ctes; luxation dune vertbre lombaire; lacrations de larcade sourcilire et ecchymose sous lil; lsions de
la paroi thoracique; lacrations, abrasions et contusions aux membres et au visage; douleur la pression au niveau
des genoux; entorse de la cheville; tachycardie sinusale (augmentation du rythme cardiaque); traumatisme lger;
anxit; et trouble de stress post-traumatique.
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tant donn la nature de lefondrement et le sort de MmePerizzolo
et de MlleAylwin, ces personnes ont eu de la chance de ne pas avoir subi de blessures physiques plus graves.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Premiers intervenants sur les lieux
14h29 : Le Service dincendie dElliot Lake arrive sur les lieux et coupe
les services publics
Le capitaine John Thomas, du Service dincendie dElliot Lake est arriv sur les lieux 14h29. Il ntait pas de
garde ce moment-l et il a expliqu que, lorsquil rpond un appel en dehors de ses heures de garde, il le fait
en tant que simple pompier et non en tant que capitaine. son arrive, un autre camion incendie, conduit sur
les lieux par le capitaine David George et le pompier Danny Kluke, tait dj sur place. ce moment-l, cest le
capitaine George qui assumait le commandement des oprations sur le lieu de lincident, tant donn quil tait
le plus expriment de lquipe qui tait en service au moment de lappel.
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Ds son arrive, le capitaine Thomas sest prsent au commandant des oprations pour lui demander quelles
taient les consignes. Conformment ce quon lui a dit, il a mis son appareil de protection respiratoire
autonome, puis il a reu linstruction daller couper le circuit dalimentation en gaz de limmeuble, tandis que
dautres avaient reu lordre de couper le circuit deau et le circuit hydrolectrique.
47
Le chef du Service dincendie, Paul Ofcer, est arriv sur les lieux 14h30, et le commandant des oprations sur le
lieu de lincident (CI) la inform des derniers dveloppements concernant la situation.
48
Ses notes, rdiges aprs
les vnements et fondes sur les communications radio du Service dincendie, indiquent, 14h31:
Le commandant des oprations sur le lieu de lincident (CI) ma rapidement inform des
derniers dveloppements.
Il sagit dun centre commercial deux tages, en forme de L, avec une aire de stationnement sur le toit.
Rattach au ct nord, il y a galement un htel de 3 tages, qui slve partir du niveau du toit du
centre commercial. Limmeuble est construit dans un matriau incombustible et est quip dun systme
dextinction automatique eau et dun systme dalarme-incendie. La charpente est en acier profl,
avec des dalles alvoles et un recouvrement en bton.
Le poste de commandement a t tabli prs des portes avant du Centre commercial. Les derniers
dveloppements communiqus par le CI taient que les quipes avaient dj reu lordre daller couper
les services publics. En regardant la partie efondre [depuis] les portes principales, je voyais une grande
quantit deau qui scoulait sur la zone, des cbles lectriques qui pendaient ainsi quune grande poutre
mtallique suspendue.
49
Mme sil ntait pas en service au moment de lappel, le chef Ofcer a pu se rendre directement au Centre
commercial depuis son domicile, tant donn quil a toujours des vtements de protection de pompier dans sa
voiture.
50
Peu de temps aprs son arrive, il a pris le commandement des oprations sur le lieu de lincident.
ce stade, les pompiers ne pouvaient pas encore y voir de blesss. Il a galement dcrit la zone approximative de
lefondrement. ce moment-l, aucun pompier ntait encore entr dans le btiment.
51
Les notes du chef Ofcer indiquent que Bruce Ewald, chef du service du btiment de la Ville, est arriv 14h45.
52

Il a alors demand M.Ewald, qui avait de solides connaissances en matire dacier et de bton prfabriqu,
de faire une rapide valuation de la zone defondrement. Il souhaitait ainsi que ce dernier value les risques
auxquels ils allaient tre confronts. M.Ewald sest rendu dans laire de restauration avec le capitaine Thomas et
le pompier bnvole William Elliott.
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Le chef Ofcer a donn des consignes supplmentaires aux pompiers afn
quils fassent vacuer toutes les personnes qui pourraient encore tre prsentes au deuxime tage.
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Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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Daprs le tmoignage du capitaine Thomas, ils sont entrs dans le Centre commercial depuis la passerelle du
deuxime niveau, puis ils ont march jusqu laire de restauration. Ils sont rests proximit les uns des autres,
cherchant des sources de danger et toute personne qui pourrait tre encore lintrieur. Le capitaine Thomas
na vu personne dans laire de restauration et na entendu aucun bruit en provenance de la zone defondrement.
Au deuxime tage, il a vu [b]eaucoup de poussire, des cbles qui pendaient, des choses qui continuaient de
tomber, des poutres qui oscillaient. Il a galement remarqu une personne qui regardait vers le bas, depuis le
toit, et il a vu quil ne sagissait pas dun pompier.
55
Ils se sont ensuite achemins jusquaux escaliers roulants pour
vrifer que personne ntait coinc, mais ils nont trouv personne. Ils ont alors march jusqu lautre extrmit
de la zone defondrement, au deuxime tage, pour valuer la zone, avant de fnalement quitter le Centre
commercial par le mme itinraire que celui quils avaient emprunt pour entrer. Depuis lintrieur du Centre
commercial, le capitaine Thomas est rest en permanence en contact radio avec le chef Ofcer afn de le tenir
au courant de la situation. Les communications radio sont audibles par tous les membres du Service dincendie
ayant un poste radio porte de main. lextrieur, lquipe de sauvetage faisait part de ses constatations
au chef Ofcer.
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ce moment-l, le chef Ofcer tait encore en train de collecter les informations et de confgurer le primtre.
Les membres du Service dincendie devaient mettre en place une quipe dintervention rapide, constitue
de deux pompiers posts en attente, prts venir en aide aux pompiers qui pourraient se blesser lintrieur
du Centre commercial. De plus, il a fallu tablir un systme permettant de suivre les dplacements de
tous les pompiers.
57
Ce type de systme de suivi des mouvements des quipiers est utilis par le Service dincendie de manire
pouvoir dterminer lemplacement de chaque pompier nimporte quel moment. Dans la plupart des cas, le
systme de suivi est tabli deux endroits: le premier, au poste de commandement, pour quon sache qui est
sur le lieu de lincident; lautre, prs de lentre de la zone rouge, pour quon sache qui volue dans cette zone
en particulier. Pendant les interventions menes aprs lefondrement du Centre commercial, ces deux zones
stratgiques ont t fusionnes. Un panneau a t dispos contre un camion stationn proximit immdiate,
devant le Centre commercial. Sur ce panneau taient inscrits les noms des pompiers, et chacun devait placer
une tiquette dans la colonne entr ou sorti, en face de son nom. Les pompiers devaient galement noter
les heures correspondantes ct de leur nom, en se rfrant lhorloge place au-dessus du panneau. Ce
systme permettait chacun de voir si telle ou telle personne tait dans la zone rouge et, si oui, depuis quelle
heure. Dans toute situation durgence, un pompier est systmatiquement dsign pour rester prs du poste
de suivi des mouvements afn de le surveiller.
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Je minterromps ici pour dire que, mesure que se droulaient
les vnements, le Service dincendie dElliot Lake tait responsable du suivi des mouvements de tous les
intervenants, toutes quipes confondues.
En plus du systme gnral de suivi des mouvements, le commandant des oprations sur le lieu de lincident
peut exiger quun rapport sur le contrle des mouvements individuels (RCMI) soit efectu de manire recenser
chaque pompier. Lors de cette procdure de vrifcation, une personne dsigne appelle par radio chaque
pompier (ou chaque groupe de pompiers travaillant en quipe) pour demander la position de chacun. Ainsi,
lemplacement de chacun est dtermin ce moment prcis. Un RMCI peut tre ralis, par exemple, chaque fois
quun changement radical survient sur le lieu de lincident. Mme si cette procdure peut sembler expditive,
elle peut prendre beaucoup de temps, car la communication radio est constamment utilise et parce que les
pompiers peuvent tre en train dexcuter des tches qui les empchent de rpondre immdiatement.
59
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Selon le tmoignage du chef Ofcer, les dispositifs de contrle des services publics taient situs dans un botier
scuris, accessible par les pompiers depuis lextrieur du Centre commercial.
60
Le capitaine Thomas a indiqu
quun employ du Centre commercial a dverrouill ce botier, ce qui a permis aux pompiers dy accder.
61

Le chef Ofcer a expliqu qu ce moment-l, il tait difcile de communiquer cause du volume sonore de
lalarme-incendie. Lorsquil sest approch de la zone des quipements du rseau des services publics, il a vu que
larrive deau principale tait arrache et laissait de leau scouler sur le tas de dbris. Les gazomtres aussi ont
d tre coups, et il a conf cette mission un ou deux pompiers.
62
Dans son tmoignage, le capitaine Thomas a indiqu avoir t incapable de
couper larrive de gaz, car la vanne dalimentation principale tait bloque. Il
en a inform le capitaine George et ils ont pris les mesures ncessaires pour que
la socit Union Gas se charge du problme. Union Gas a rpondu rapidement,
mais, avant que ses agents narrivent sur place, la vanne sest brise net, et le gaz
a commenc schapper du circuit.
63
Le chef Ofcer tait face aux portes avant du Centre commercial lorsque la vanne
sest casse, 14h57. Le capitaine Darren Connors tait en train de garer lautre
autopompe dincendie. Le capitaine Thomas a demand par radio au capitaine
Connors darrter le vhicule. Le chef Ofcer a dcrit comment tout le monde a vacu la zone parce ce que ce
machin sest vraiment mis hurler quand il sest cass. Ce bris a cr des conditions trs dangereuses, qui ont
oblig lquipe du Service dincendie vacuer toutes les personnes prsentes dans les environs. Le chef Ofcer a
teint la premire autopompe ainsi que sa voiture afn dliminer toutes les sources dinfammation et, alors quil
sapprtait casser la vitre dun vhicule stationn de la Police provinciale de lOntario pour en couper le moteur,
la fuite de gaz a commenc se tarir.
64
Figure 2.3.5 Systme de suivi des mouvements des pompiers dElliot Lake
Source Pice 7941
Union Gas a rpondu
rapidement, mais, avant
que ses agents narrivent sur
place, la vanne sest brise
net, et le gaz a commenc
schapper du circuit.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
61
Jen conclus que le Service dincendie dElliot Lake a agi rapidement et efcacement son arrive sur les lieux.
Premirement, les pompiers ont coup les services publics, liminant ainsi une source de danger supplmentaire,
dans une situation qui tait dj en elle-mme dangereuse.
14h49 : Le chef Ofcer active le Groupe de contrle des
situations durgence
Les notes du chef Ofcer indiquent, 14h49, quil [a] appel le coordonnateur des pompiers pour activer le
Groupe de contrle des situations durgence.
65
Selon ses dclarations, il est membre du Groupe de contrle
communautaire (GCC) du fait de son rang de chef du Service dincendie.
66
Tel quexpliqu plus haut, le rle du
GCC, pendant une situation durgence, consiste prter assistance au CI. Il veille galement au bien-tre de
la communaut dans son ensemble: en efet, les services de la Ville doivent continuer de fonctionner, mme
pendant une situation durgence susceptible de durer plusieurs jours. Cest le maire qui prside ce groupe, et
tous ses membres sont invits communiquer les informations les plus jour dont ils disposent. Durant les
interventions lies lefondrement du Centre commercial, ces runions ont permis chacun de rester bien
inform quant aux procdures suivre durant la priode qui a suivi.
67
Lorsquon lui a demand pourquoi il avait activ le GCC, le chef Ofcer a indiqu ceci: Je savais que a allait tre
un vnement qui ncessiterait la participation du groupe. Ce ntait pas un incident de tous les jours. Je savais
que a allait se compter en heures, et je savais que jallais avoir besoin de leur aide.
68
Le chef Ofcer ntait
pas encore entr dans le Centre commercial, et sa dcision tait uniquement fonde sur ce que M.Ewald lui
avait signal.
69
peu prs la mme heure, le chef Ofcer a demand au sergent Brian Fay, de la PPO, de faire vacuer le toit.
Il a galement demand un membre de lquipe de sauvetage de faire vacuer le Centre commercial, en
commenant par la zone o tait situ le magasin Zellers.
70
15h00, aprs avoir ralis que la situation dpassait les capacits du Service dincendie, le chef Ofcer, daprs
ce quil a indiqu dans ses notes, [a] essay de contacter Bob Thorpe, au BCI [Bureau du commissaire des
incendies], par tlphone cellulaire, depuis le lieu de lincident, afn dobtenir des quipements plus lourds.
71

Le chef Ofcer connaissait lexistence de lquipe RSMUEL/TF3 (quipe de recherche et sauvetage en milieu
urbain laide dquipement lourd / Task Force 3), base dans la Ville de Toronto, grce une formation quil avait
suivie et un communiqu quil avait reu du Bureau du commissaire des incendies de lOntario linformant de
la procdure suivre pour faire appel cette quipe. Nanmoins, il ne savait pas exactement ce quelle tait en
mesure de faire.
72
On lui avait dit que le Centre provincial des oprations durgence ne mobiliserait pas lquipe
RSMUEL/TF3 sans une dclaration de situation durgence municipale. Il a alors appel M.Thorpe pour tenter
de se servir des voies ofcieuses et pour lui indiquer que la procdure de dclaration durgence ne tarderait
pas tre lance. Dans un premier temps, il na pas russi joindre M.Thorpe, mais il a fni par y arriver dans la
demi-heure qui a suivi.
73
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
62
15h01 : Le chef Ofcer et dautres membres du Service dincendie
pntrent dans le Centre commercial
Les notes rdiges par le chef Ofcer indiquent qu14h56, il a demand au pompier Kluke dinspecter le tas de
dcombres du ct nord pour dtecter tout ventuel signe de vie.
74
Il a donn cet ordre M.Kluke, car celui-ci
tait dj lintrieur du Centre commercial, dans lequel il tait entr pour faire taire lalarme. Le chef Ofcer
ntait pas encore entr dans le Centre commercial, et ce quil savait de la situation tait uniquement fond sur
ce quil avait pu voir depuis les portes de devant et sur les comptes que lui avait rendus M.Ewald.
75
15h01, une fois que lalimentation en gaz a pu tre coupe, le chef Ofcer a donn la consigne au
capitaine Thomas et aux pompiers William Elliott et Wayne Millett de pntrer dans la zone defondrement
afn de rechercher dventuels survivants, en enlevant les dbris, si ncessaire. Il a galement difus une
communication radio destine tous les membres du Service dincendie, leur indiquant quils devaient bien
veiller ne rien dplacer qui pourrait provoquer dautres efondrements.
76
Le capitaine Thomas a indiqu dans
son tmoignage quils sont entrs par les doubles portes, au niveau de lentre principale et quils se sont dirigs
vers la zone defondrement, en escaladant les dbris au passage.
77
Trs vite aprs lentre de lquipe de sauvetage dans le Centre commercial, le chef Ofcer et M.Ewald sont
entrs eux aussi.
78
De l o il se trouvait, prs de la zone defondrement, le chef Ofcer voyait une dalle pendant
45degrs et reposant sur lescalier roulant.
79
Il tait trs inquiet de ltat prcaire des dalles et de lescalier
roulant. Il pouvait galement voir la position dangereuse de la poutre qui tait tombe. En rfrence aux dalles,
il dcrit succinctement la scne comme suit: a ma fait une peur bleue, si je peux mexprimer ainsi. Ce ntait
pas une bonne situation.
80
Lorsquon lui a demand sil avait une quelconque ide sur la manire de grer cette
situation durgence, il a tmoign que ce que nous esprions pouvoir faire, ctait daller l-dedans et [de voir]
sil y avait qui que ce soit daccessible. Avec nos ressources limites la taille des matriaux que nous avions
grer dpassait trs largement nos capacits. Les pompiers ont russi dplacer certains des dbris de petite
taille et ils ont regard lintrieur des espaces vides pour rechercher dventuelles victimes.
81
Alors que le chef Ofcer et M.Ewald
retournaient vers le poste de
commandement, le capitaine Connors
a reu linstruction, 15h04, daider
aux recherches dans la principale
zone defondrement.
82
Le poste de
commandement tait localis devant
le Centre commercial, gauche de
lentre principale. Le chef a choisi cet
emplacement parce quil tait proche
du Centre commercial et quil ofrait le
meilleur point dobservation. Il permettait
en plus aux pompiers de consigner leur
position sur le tableau de contrle des
mouvements sans avoir parcourir une
trop longue distance.
83
Figure 2.3.6 Dbris rencontrs par les pompiers
Source Pice 7798
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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Le capitaine Connors est entr dans le Centre commercial par les portes situes prs du magasin Foodland.
Ildcrit la scne qui lattend lintrieur comme suit:
Quand on sapproche des portes, on ne voyait rien. Les portes, elles paraissaient sombres. Une fois
quon les a franchies, tout tait presque noir. Passe la deuxime srie de portes, on se retrouvait au
milieu dune quantit deau et de dbris lgers. On pouvait entendre de leau couler. Une fois que les
yeux se staient habitus lobscurit, on pouvait voir la lumire du jour percer partir de la zone
defondrement. Le kiosque de loterie tait juste devant, celui de ltage principal, l o monte lescalier
roulant, juste derrire lui. On pouvait faire le tour des deux cts, on voyait des pans entiers, si je peux
dire, de dalles en bton. Je ne pouvais pas marcher en position debout pour progresser. Il fallait se
pencher ou sincliner de ct. Et comme a, entre les dalles en bton, les barres darmature, les tuyaux,
tout pendait vers le bas dans cette zone, jusqu ce quon lait dpasse.
84
Il est pass droite du kiosque afn de pntrer sur la zone defondrement.
85
Il a inform le chef de la prsence
dune lourde charge sur la poutre et du fait quil ne savait pas combien de temps la poutre supporterait ce poids.
Il a poursuivi les recherches en dplaant des dbris du tas de dcombres. Il a galement vrif sil y avait des
survivants dans le vhicule qui tait dans les dcombres. Pendant quil tait sur le tas de dcombres, il entendait
le bruit de leau qui coulait, de mme que les camions incendie, les communications radio, les discussions des
autres intervenants prsents sur le tas de dcombres, puis, un peu plus tard, le bruit de lhlicoptre de la PPO.
86
15h00 : Le Groupe de contrle communautaire se runit pour parler de
la dclaration de situation durgence
Le GCC sest runi 15h00 la mairie. Natalie Bray, adjointe administrative du directeur des Services municipaux,
avait t dsigne agent de service pour le GCC et secrtaire lors des runions.
87
Les notes concernant la runion
indiquent quil nest pas ncessaire de dclarer une situation durgence ds maintenant.
88
Selon le tmoignage
du maire RichardHamilton, les membres du GCC ntaient pas tous prsents cette runion, et lui-mme ne
disposait pas de tous les renseignements ncessaires pour dcider sil fallait ou non dcrter ltat durgence.
89

Ilsemble qu ce moment-l, le chef Ofcer navait parl aucun membre du GCC.
Robert deBortoli, directeur des Services municipaux dElliot Lake, a dclar que lorsque cette note a t crite, les
membres prsents taient encore en train dvaluer la situation et quils souhaitaient sassurer de suivre la bonne
procdure. cet gard, il savait que le GCC devait se runir, que le maire devait dclarer la situation durgence
et que des documents devaient tre soumis la province. Par contre, il navait jamais suivi cette procdure
auparavant. Pendant toute lintervention, M.deBortoli a communiqu avec le chef Ofcer pour, son tour,
informer le GCC sur les dtails de ce qui se passait sur place.
90
Michael Mantha, dput provincial de la circonscription lectorale dAlgoma-Manitoulin (dans laquelle est
situe la ville dElliot Lake), avait un bureau dans le Centre commercial. Il a appris que le toit stait efondr
15h00 environ, aprs avoir quitt les lieux dune runion dans le secteur dEspanola-Manitoulin. son retour
Elliot Lake, il sest directement rendu au Centre commercial. Il sest dabord assur que son fls et son personnel
avaient t recenss, puis, il a tlphon plusieurs ministres pour les informer de ce qui venait darriver et
pour faire avancer les choses afn de mobiliser des ressources ici, Elliot Lake. Entre autres, il a tlphon au
ministre du Travail, au ministre des Afaires municipales et du logement et au bureau du premier ministre. Il ne
sest pas entretenu avec le maire, car il ne voulait pas entraver les eforts de sauvetage. Il a nanmoins inform
plusieurs conseillers municipaux de son souhait de participer un brefage, et il a t convi un brefage un
peu plus tard.
91
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
64
M.Mantha a pass toute la journe sur les lieux, communiquant toutes les informations dont il disposait aux
membres de la collectivit. Il savait que la salle Collins, un btiment de la Ville, avait t dsigne comme le lieu
de rassemblement et dinformation des familles la recherche de leurs proches. L-bas, il sest prsent aux
familles et a ofert son soutien.
92
15h04 : La premire victime est localise
15h04, le pompier bnvole Elliott a inform le chef Ofcer que son quipe venait de localiser une personne
coince dans un espace vide. Le chef Ofcer tait dehors lorsquil a reu cette information par communication
radio. Il ne se souvenait pas sil a immdiatement donn des consignes M.Elliott, mais des ambulanciers ont fni
par tre envoys pour dterminer si la personne tait dcde.
93
Cette communication semble tre la premire
indication de la possibilit quil y avait une victime dans les dcombres.
Quelques minutes plus tard, le chef Ofcer notait que le rapport sur le contrle des mouvements individuels tait
fnalis et que tous les pompiers taient recenss. Il a tmoign que ce comptage des personnes prsentes avait
t efectu sa demande, et il a fallu 15 minutes pour le fnaliser: la radio tait utilise par plusieurs individus,
ce qui compliquait la tche pour lagent charg du dnombrement.
94
Le rapport sur le contrle des mouvements
individuels a t assidment ralis, la demande du chef Ofcer, dmontrant ainsi que la scurit du personnel
du Service dincendie fgurait parmi les priorits absolues.
15h55 : Ltat durgence est dclar
Comme le chef Ofcer na pas russi joindre M.Thorpe sa premire tentative, il a donn linstruction
au coordonnateur des pompiers de contacter le Bureau du commissaire des incendies afn de solliciter le
dploiement de lquipement lourd. Lextrait ci-dessous de ses notes montre limportance des eforts raliss
pour mobiliser lquipe RSMUEL/TF3:
15h08min05s: Le CI appelle la base par radio pour que lon contacte le BCI pour des renforts lourds.

15h14min29s: Le CI me suggre de communiquer mon numro de cellulaire au BCI afn quil puisse
appeler directement sur les lieux.

15h26min26s: Le CI demande que lon sollicite, par lintermdiaire de la base, lintervention de lquipe
RSMUEL auprs du conseiller du BCI, Bob Thorpe

Vers 15h36min14s: Le CI parle avec le conseiller local du BCI, Bob Thorpe, pour sassurer que lquipe
RSMUEL a t active. Il indique quil est en train de faire le ncessaire.

Vers 15h39min: Le CI est nouveau au tlphone avec Bob Thorpe: la RSMUEL a-t-elle t active?
15h41min43s: Le CI appelle la base pour quelle contacte le Centre provincial des oprations afn de
solliciter lactivation de lquipe RSMUEL.
15h45min14s: Par lentremise des appels du BCI, nous avons t informs que le maire devra dabord
dclarer une situation durgence. Le BCI prpare quand mme dj la suite de la procdure.
Vers 15h45min: Au tlphone avec Carolyn Chambers, conseillre du BCI, pour activer lquipe RSMUEL.
Elle nous propose son assistance.
95
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
65
Linspecteur dtat-major, William Neadles, tait ce moment-l commandant de garde de lquipe RSMUEL/TF3.
Il a reu un appel 15h45 du Centre de communication du Service dincendie de Toronto concernant
lefondrement. Ses notes indiquent: Pas beaucoup dinfo. BCI Projette de lever lquipe RSMUEL Combien
de temps cela prendra-t-il.
96
Il a expliqu quil souhaitait connatre le temps ncessaire pour dployer lquipe.
97
15h55, le maire Richard Hamilton dcrtait ofciellement la situation durgence Elliot Lake, tant dsormais
certain de disposer dinformations sufsantes pour prendre cette dcision.
98
La dclaration de situation
durgence, signe par M.Hamilton, a t tlcopie au Centre provincial des oprations durgence 16h03.
99
Comme nous le verrons plus tard, lquipe RSMUEL/TF3 a t dploye peu aprs16h00.
Je suis convaincu que le chef Ofcer a agi rapidement dans ses communications avec le coordonnateur du
Service dincendie, de mme que lorsquil a lui-mme fait des appels tlphoniques pour activer lquipe
RSMUEL/TF3. Il a valu la situation de faon efcace et, ds quil a compris que le Service dincendie ne pourrait
pas, lui seul, matriser la situation, il commenc faire appel aux personnes comptentes.
15h28 : La premire communication avec une victime est tablie
Les notes du chef Ofcer indiquent qu15h28, le capitaine Connors a dclar avoir communiqu avec une
victime.
100
Nanmoins, il semblerait que ce soit le capitaine Thomas qui ait tabli le premier contact avec
la victime. Le capitaine Thomas et son quipe appelaient en criant pour voir si quelquun tait encore l. Ils
regardaient galement dans les espaces vides, la recherche de membres humains ou de liquides corporels.
Le capitaine Thomas a tmoign avoir entendu
comme un bruit touf en rponse ses appels. Il a
alors dit: Ici le Service dincendie, est-ce que vous
mentendez? et il a nouveau entendu un bruit
touf. Il a essay de dterminer do provenait ce
son. Il a alors repr un espace vide, quil pensait
pouvoir tre la source de ce son.
101
Le capitaine Thomas a tmoign avoir poursuivi
ses eforts pendant 20 minutes pour tenter de
communiquer avec la personne qui, daprs lui,
rpondait ses appels. Il a indiqu avoir obtenu une
rponse, sous la forme dun bruit touf, chacune
des 6 10 questions quil a poses durant cette
priode. Puis, il a conf cette tche au capitaine
Connors, tandis quil essayait de dterminer ce quils
pourraient dplacer sans quaucun bloc de bton ne
leur tombe dessus.
102
Les notes du capitaine Connors pour fns de sa dclaration destine au Service dincendie indiquent quil a
pris le relais du capitaine Thomas pour communiquer avec la victime: Vers 15h30, jai pris le relais pour
communiquer avec la victime. Toutes les communications avec la victime ntaient que des marmonnements.
Nous avons essay de dplacer tout ce que nous pouvions pour atteindre la victime. Les agents de la PPO se
sont positionns. Ils taient nos yeux et veillaient notre scurit.
103
Dans ses communications radio avec
le chef Ofcer, le capitaine Connors a indiqu que la voix tait celle dune femme, car elle lui paraissait plus
vraisemblablement fminine. En fait, il semblait vraiment persuad quil communiquait avec la victime. Il a mme
indiqu au chefOfcer quil tait presque sr quil sagissait dune employe de Dollarama.
104
Figure 2.3.7 Zone o les deux victimes ont fnalement
t trouves et do provenaient les sons toufs
Source Pice 8104
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
66
Le capitaine Connors a dclar avoir essay de dterminer sil sagissait dune employe ou dune cliente en
posant des questions demandant une rponse par oui ou par non. Il a galement dit la victime de
murmurer deux fois pour oui et une fois pour non, et il pense que la victime a suivi cette instruction
lorsquil lui a demand si elle travaillait dans le Centre commercial. Le temps dattente entre ses questions et les
rponses tait de 10 15 secondes.
105
Il ne savait pas combien de temps ces communications ont dur, mais il a
pos environ cinq questions, en les rptant chacune plusieurs fois. Finalement, la victime a cess de rpondre.
On lui a conf une autre mission, et une autre personne a pris la relve dans cette tche.
106
Le chef Ofcer a tmoign quil savait que ces sons ne provenaient pas de la mme personne que celle dont le
pompier bnvole William Elliott lui avait parl. En efet, le capitaine Connors et le capitaine Thomas taient un
emplacement difrent sur le tas de dcombres.
107
Tandis que ces supposes communications avec la victime avaient lieu, les pompiers faisaient de leur mieux pour
accder la victime situe sous le bton croul. Plusieurs quipements ont t utiliss, sans succs. Ces eforts
se sont poursuivis aprs larrt des communications avec la victime. Les pompiers taient tout fait conscients
des dangers associs aux oprations de dplacement du bton, ce qui signifait quils devaient agir avec extrme
prudence afn de ne pas provoquer un autre efondrement.
108
Le capitaine Thomas a dcrit ces eforts comme
suit: Nous essayions de dterminer ce que nous pouvions faire, avec les moyens dont nous disposions, en
tchant de ne pas tout faire scrouler sur nous, parce quil y avait encore tellement de choses qui tombaient.
109
16h00 : Le chef Ofcer prsente un bilan jour de la situation au
personnel de la Ville et de la PPO
Peu aprs 16h00, le chef Ofcer a inform le maire, M.Robert deBortoli, ainsi quun membre de la PPO,
de la situation sur place. Il a alors indiqu au maire que deux ou trois personnes manquaient lappel. Il a
parl M.deBortoli de la ncessit de mobiliser lquipe RSMUEL/TF3. Il a galement dit M.deBortoli que
deuxpersonnes manquaient lappel et que cette information pouvait tre divulgue au public.
110
En tant que commandant des oprations sur le lieu de lincident, le chef Ofcer a conf des missions certains
des agents de la PPO qui taient sur place. Il a donn la consigne deux dentre eux de servir de guetteurs; lun
faisant face aux dalles en bton qui reposaient sur les escaliers roulants, lautre scrutant les portes de lentre de
lhtel situes sur le toit, qui pendaient au-dessus dun ct de la zone defondrement. Ces agents ont reu la
consigne de crier si toute source de danger bougeait ou tombait. De plus, le capitaine Ken Barnes a t dsign
ofcier de scurit et ofcier de secteur pour la zone defondrement, cest--dire quil tait charg de veiller ce
que les pompiers soient protgs contre tous les dangers, pas uniquement contre les dangers surveills par les
agents de la PPO.
111
Le capitaine Thomas a dcrit la responsabilit de lofcier de scurit comme suit:
Sa responsabilit, en numro un, ctait notre scurit. Il prenait note de tous les changements des
conditions, il guettait pour les dangers. Sil voyait quelque chose que nous navions pas vu alors que
nous tions dans la zone, en pleines recherches, il nous le signalait et il veillait ce que nous soyons
pleinement conscients de ce qui se passait autour de nous. Car nous ne prtions pas une grande
attention ce qui se passait. Nous tions surtout trs attentifs ce que nous faisions.
112
16h20 : La communication avec lune des victimes est rompue;
Mme Perizzolo est localise peu de temps aprs
Le capitaine Thomas a inform le chef Ofcer, 16h20, que la communication avec la victime avait cess depuis
environ une heure. Il a galement demand M.deBortoli des scies bton et une camra dinspection du
Service des travaux publics.
113
Le chef Ofcer a indiqu que ces quipements seraient utiliss pour explorer les
espaces vides.
114
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
67
Les notes de MmeBray indiquent, 16h20: 2 personnes piges dans la zone du kiosque. Une femme parle.
[Glissement ou dplacement] bton on ne lentend plus.
115
Dautres notes, rdiges cette fois sur un tableau
de papier par Elizabeth Lewis, assistante du trsorier de la Ville,
116
indiquent: 2 personnes piges dans la zone
du kiosque. 1 parlait, mais le bton sest dplac + on ne lentend plus.
117
Natalie Quinn, qui tait pompire bnvole au moment des vnements, a pris des notes manuscrites partir
de15h12, en tant que scribe du chef. Ses notes indiquent, 16h30, que le chef Ofcer a indiqu lofcier de
scurit que, dans le but de localiser lune des victimes, ils auraient besoin de dgager par ce terme, je
suppose quelle a voulu dire retirer les matriaux la recouvrant. Le capitaine Thomas a indiqu que le corps de
MmePerizzolo a t dcouvert peu prs ce moment-l, par le pompier bnvole Jef Schell, dans la partie
sud-est de la zone defondrement.
118
Il pouvait confrmer ce fait, car il a en fn de compte assist lvacuation
de son corps. Quand elle a t dcouverte, sa main et son pied taient visibles. Le capitaine Thomas a essay
de prendre son pouls radial, au niveau du poignet, mais il na rien senti. Par consquent, 16h30, le capitaine
Thomas a dtermin quune victime semblait dcde. Il a contact par radio les Services mdicaux durgence,
en demandant que des ambulanciers paramdicaux pntrent dans la zone defondrement pour confrmer que
la victime tait dcde.
119
Le capitaine Connors a dclar avoir conduit les ambulanciers jusquau corps, avant de quitter la zone
defondrement.
120
Le chef Ofcer a dclar que lorsque les ambulanciers sont ressortis, ils lont inform
quils pensaient que la victime tait dcde. La victime tait froide au toucher et navait aucune raction. Ils
pensaient galement, compte tenu des taches de vieillesse prsentes sur les mains de la victime, quil sagissait
dune femme ge. Le chef Ofcer a galement entendu lun des ambulanciers dire quils ne pensaient pas
que la victime tait MmeAylwin, cause de ces taches de vieillesse. Il se fait au jugement des ambulanciers.
partir de ce moment, il savait quau moins deux personnes taient coinces dans les dcombres et que lune
delles tait dcde. Il savait galement que lautre victime avait manifest des signes de vie, mais quaucune
communication avec cette personne navait eu lieu depuis environ une heure.
121
16h45, le chef Ofcer a t inform que lquipe RSMUEL/TF3 tait en train de se rassembler, depuis Toronto.
Il a ensuite demand que linspecteur dtat-major Neadles lappelle. Il savait galement que M.Thorpe tait en
route. Mme sil ne savait pas exactement ce que M.Thorpe allait pouvoir faire, il tait reconnaissant dobtenir
toute laide disponible possible, car il navait aucune ide de la manire dexcuter le sauvetage de la personne
qui avait communiqu avec les pompiers.
122
15h54 : Lunit des services de sant dAlgoma demande rcuprer des
vaccins dans son bureau, lintrieur du Centre commercial
Les notes du chef Ofcer indiquent qu 15h54, Marshall Chow, de lunit des services de sant dAlgoma,
locataire du Centre commercial, a demand ce que des vaccins dune valeur de 60000$ soient rcuprs de
son bureau. Cette demande a t ritre quelques minutes plus tard, et cest l quil a command: Poste de
commandement: envoyer Marshal sur les lieux. 16h53, un reprsentant de lunit des services de sant
dAlgoma tait sur place, et le chef Ofcer a charg le capitaine George de faire en sorte quun ofcier de la PPO
conduise cette personne au bureau de lunit des services de sant.
123
Le chef Ofcer a expliqu quon lui avait dit que si ces vaccins ntaient pas rcuprs lintrieur du Centre
commercial, le programme de vaccination de lunit des services de sant serait retard. Le personnel de lunit
des services de sant sinquitait, car il ne savait pas sil serait en mesure dobtenir dautres vaccins. Estimant
quune partie de sa mission, en tant que membre du Service dincendie, consiste sauver les biens matriels, le
chef Ofcer a dcid que cette demande tait sufsamment importante quon y fasse suite.
124
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
68
17h00 : lintrieur du Centre commercial, les pompiers utilisent des
camras dinspection dgots pour tenter de retrouver les personnes
manquantes
Le capitaine Connors a tmoign quaprs linterruption des communications avec la victime, une camra
dinspection a t apporte sur le tas de dcombres. Dans son constat destin au Service dincendie, il crit:
Jai alors suggr dutiliser la camra dinspection du Service des travaux publics pour nous aider dans
nos recherches. Je visualisais les mouvements de la camra depuis un cran dans le camion, tandis
que Vance et Thomas sondaient les lieux avec la camra. Je ne me souviens pas combien de temps
nous avons procd de la sorte, mais malheureusement nous navons rien trouv. ce moment-l,
lhlicoptre de la PPO planait au-dessus du site, ce qui provoquait des vibrations dans le camion et dans
la zone defondrement. Cest l que nous avons ralis quel point la zone tait instable.
125
Le capitaine Connors sest assis sur le panneau de rabattement, larrire du camion, devant le Centre
commercial, pour regarder lcran et donner ses instructions au capitaine Thomas, qui maniait la camra, de
manire ce quil la dplace dans un sens ou dans un autre. La camra tait quipe dune lumire, ce qui
permettait une meilleure visualisation. Il a expliqu quil tait souvent impossible de dterminer la taille dun
espace vide tant quaucun lment reconnaissable ne pouvait tre identif, comme un paquet de cigarettes. Il
a essentiellement vu des dbris, notamment des morceaux de bton et des matriaux disolation et, ici et l, un
magazine. Il na vu aucun vtement ni aucune partie dun corps, comme une main par exemple.
126
Le capitaine Thomas a expliqu que la camra tait installe lextrmit dun long tube fexible et quil essayait
de lintroduire dans tous les espaces vides quil pouvait rencontrer, en suivant les instructions du capitaine
Connors. Il a ainsi sond en dtail lintgralit de la zone defondrement, ce qui lui a pris entre 45 minutes et une
heure. Tandis quil tait sur le tas de dcombres, il entendait des conversations radio, des camions se dplaant
lextrieur, un hlicoptre survolant la zone et beaucoup de voix. Des morceaux de dbris tombaient galement
autour de lui. Nanmoins, il a prcis que le son quils avaient entendu auparavant en provenance de la victime
tait difrent de tous ces autres bruits.
127
Le capitaine Connors observait sur lcran le mouvement de petits morceaux de bton et de la poussire. Lorsque
lhlicoptre de la PPO tait au-dessus de la zone (lordre de dpcher un hlicoptre sera abord plus loin dans
ce chapitre), il remarquait davantage de mouvements, dans le sens dune augmentation de la chute de petits
dbris devant la camra. Lorsque lhlicoptre sloignait, ces mouvements semblaient sattnuer. Il nest pas
retourn sur le tas de dcombres une fois que le travail avec la camra a t achev, car le capitaine Barnes,
ofcier de scurit, et le chef Ofcer avaient fait sortir tout le monde, part le capitaine Thomas et le pompier
Adam Vance. Daprs le capitaine Connors, la principale inquitude du capitaine Barnes concernait la stabilit de
la poutre rompue et des portes qui pendaient au-dessus du lieu.
128
Alors que les sauveteurs taient toujours prsents dans les dcombres, le chef Ofcer leur a demand dinspecter
la cavit entre les deux escaliers roulants, de manire vrifer que personne ny tait coinc. Cest ce quils ont
fait, mais ils nont trouv personne.
129
Peu aprs, 17h05, les notes du chef Ofcer disent:
Je suis all sur place et jai parl Ken Barnes. Il pensait que les quipiers avaient fait tout ce quils
pouvaient, et que la zone tait extrmement dangereuse. Jai vu que les quipiers tentaient de faire
glisser une dalle alvole de 8x12 pi vers le bas du tas de dcombres. Javais trs peur que la dalle se
fracasse sur les dalles reposant sur lescalier roulant[,] entranant ainsi un nouvel efondrement.
130
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
69
Le chef Ofcer a accd au tas de dcombres droite des escaliers roulants, au niveau du rez-de-chausse.
ce stade, ses hommes avaient dblay un chemin menant jusquau tas de dcombres, ce qui lui a permis
davancer en ligne droite. Il a vu quelques pompiers, de chaque ct dune dalle qui pendait, tentant de la
dplacer manuellement. Il a dclar:
Javais vraiment peur que a tombe en cascade et glisse jusquaux lments verticaux qui pendaient de
lescalier roulant. Et lorsquun morceau de cette taille cde, sil y a des jambes sur son chemin, elles sont
coupes instantanment. Cest ce moment-l que jai dcid de faire vacuer tout le monde.
131
17h07, le chef Ofcer a ordonn tout le monde dvacuer la zone rouge, sauf au capitaine Barnes, au capitaine
Thomas et au pompier Vance, qui sont rests sur le tas de dcombres.
132
Ils continuaient dexplorer les espaces
vides et de sonder les cavits laide de la camra. 17h47, le capitaine Barnes a indiqu au chef Ofcer quils
avaient explor toutes les possibilits et quils y risquaient leurs vies. Le capitaine Barnes a demand galement
au chef sil souhaitait quils marquent la position du corps de la victime quils avaient localise. Il leur a dit de le
faire 17h53.
133
18h14 : Lordre est donn aux pompiers dvacuer la zone deffondrement
18h14, le capitaine Barnes a fait entirement vacuer la zone defondrement, car lhlicoptre de la PPO, en
survolant les lieux, faisait balancer encore plus dangereusement la poutre suspendue et les doubles portes
pendant du toit.
134
Le capitaine Thomas a dclar quil tait daccord avec lordre du capitaine Barnes. Cependant,
il na pas immdiatement quitt le site et a fni par vacuer les lieux sur lordre du chef Ofcer.
135
Le chef Ofcer navait pas t inform par la PPO quun ordre avait t donn
pour envoyer un hlicoptre sur les lieux. Lorsque le capitaine Barnes lui a
dit que le sillage des rotors (les perturbations dans lair provoques par les
rotors de lhlicoptre) tait ressenti sur la zone defondrement, il a essay de
contacter un membre de la PPO pour que lhlicoptre se retire. Il a dclar avoir
fait vacuer son quipe ce moment-l, pas uniquement cause de lefet du
sillage des rotors, mais aussi parce que lquipe avait fait tout ce qui pouvait
tre fait. Lorsquon lui a demand si laugmentation des mouvements dans les
dcombres provoque par le sillage des rotors tait considrable ou non, il a
rpondu ceci: Dans une situation dangereuse, toute augmentation du risque
est considrable.
136
Le Service dincendie na pas de radio relie au systme de communication de
la PPO. Chaque organisme a ses propres frquences, ce qui rend difcile les communications inter-institutions.
Le chef Ofcer a convenu quil serait sens de permettre au commandant des oprations sur le lieu de lincident
davoir un systme de communication direct avec les responsables des autres organismes intervenant sur
place. Sil avait t en mesure de communiquer directement avec la direction de la PPO, lhlicoptre aurait pu
quitter les lieux plus rapidement. Il est important de noter que mme les membres de la PPO prsents au sol ne
pouvaient pas communiquer directement avec les pilotes. De deux quatre minutes se sont coules entre le
moment o le chef Ofcer a t inform du problme et le moment o lhlicoptre a reu linstruction de quitter
la zone au-dessus de la partie efondre.
137
18h14, le capitaine Barnes
a fait entirement vacuer
la zone defondrement,
car lhlicoptre de la PPO,
en survolant les lieux,
faisait balancer encore plus
dangereusement la poutre
suspendue et les doubles
portes pendant du toit
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
70
18h30 : Le chef Ofcer assiste la runion du Groupe de contrle
communautaire
Selon ses dclarations, aprs vacuation de la zone defondrement par tout le personnel, le capitaine Thomas
a t inform du fait que lquipe URSU de la PPO tait en route et que lquipe RSMUEL/TF3 tait active. Tout
le reste de la journe, mais aussi pendant toute la nuit, il est rest soit au Centre commercial, soit la caserne
des pompiers. Il pensait que, compte tenu de la situation dans la zone defondrement, le Service dincendie
ne pouvait plus rien faire pour dplacer dautres dbris sans quipement lourd. De plus, personne Elliot Lake
navait lquipement ncessaire pour aider cette tche; on devait donc attendre larrive des quipes URSU
et RSMUEL/TF3.
138
17h29, le chef Ofcer a t averti que lquipe dintervention en cas dincidents chimiques, biologiques,
radiologiques, nuclaires et explosifs (CBRNE) tait partie de la base de Gravenhurst et quelle tait en route vers
Elliot Lake. Il a dclar quil ne savait pas quelle faisait partie de lquipe URSU. Cest pourquoi, 18h30, lorsquil a
assist la runion du GCC, il navait pas encore ralis que lquipe URSU tait bien en route vers Elliot Lake.
139
Le chef Ofcer a inform les personnes prsentes la runion quil avait activ le protocole daide mutuelle
auprs du Service dincendie de Blind River. Il a galement fait le point sur ce quil avait ralis entre-temps sur
les lieux de lincident. Concernant les victimes, les notes prises par MmeBray partir des dernires informations
ainsi communiques par le chef Ofcer indiquent ceci:
Victime tentative dy accder. Rponses trs toufes pendant 45min Tentatives pour la localiser,
environnement extrmement dangereux. Dalles en bton pendent, retenues par des cbles. 1 heure
aprs, on ne lentend plus.
Accs un membre (pied), pas de pouls vrif non-confrmation de dcs. 2 heures aprs avoir tent
dy accder vacuation gnrale.
140
Le chef Ofcer na pas compris pourquoi la mention non-confrmation de dcs a t note. En efet, il avait
inform les membres du GCC quil y avait une victime et que les Services mdicaux durgence avaient confrm
quune victime navait plus de pouls.
141
Aprs la runion, 20h00, il est retourn la caserne et sest entretenu avec les pompiers. Il leur a dit quils
avaient fait du bon travail et que leurs eforts taient apprcis.
142
Il sest rendu sur les lieux de lincident
quelques fois ce soir-l, avant de fnalement rencontrer lquipe URSU et les reprsentants du ministre du
Travail, qui sont arrivs cette nuit-l. Il a galement assist la runion du GCC 22h05, durant laquelle il a
communiqu les dernires informations concernant le statut des quipes RSMUEL/TF3, URSU et du ministre du
Travail, et voqu les prochaines tapes suivre.
143
Dploiement de la PPO
Dans cette section, je dcris les premires mesures prises par les ressources de la PPO qui ont t envoyes pour
intervenir lors de lefondrement. Laccent est mis sur le dploiement de lURSU ainsi que sur les actions menes
par les forces locales de la PPO Elliot Lake durant les 10 premires heures de lintervention durgence. Comme
dans les autres parties de ce rapport, les notes biographiques de tous les individus, y compris leur rang, indiquent
la fonction quils occupaient au moment de leur tmoignage, laquelle a peut-tre chang.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
71
Structure de commandement et effectif de lURSU-IIC
Comme il a t indiqu plus haut, un sergent dtat-major assume le commandement gnral de lURSU-IIC.
Lors de lefondrement, ce poste tait occup par le sergent dtat-majorJim Bock. Lquipe de recherche et
de sauvetage en milieu urbain (RSMU) et les lments CBRNE de lURSU-IIC sont commands par leur sergent
respectif. En juin 2012, le sergent Mike Dolderman tait le commandant de llment RSMU, et le sergent
Meshach Parsons tait charg de la direction de llment CBRNE.
144
La structure de commandement de lquipe URSU-IIC comprend aussi un sergent administratif. Le 23 juin 2012,
ce poste tait occup par le sergent Jamie Gillespie. Ses fonctions sont la fois administratives et oprationnelles.
Il tait charg de lessentiel de la planifcation des quarts de travail des membres de lquipe, de llaboration
du budget, de lexamen des rapports des oprations et, en gnral, de tous les lments lis ladministration
de lURSU-IIC. Le sergent Gillespie est un vtran de la PPO, laquelle il sest joint en 1991 Waterloo, avant de
devenir membre de lquipe provinciale dintervention en cas durgence (EPIU) en 2003. En 2010, il a rejoint, lors
de sa cration, lURSU-IIC qui tait issue de lancienne EPIU.
145
Bien form et ptri dexprience, le sergent Gillespie est capable de participer nimporte quelle opration.
146

En particulier, il a reu une formation de technicien en efondrement des structures en conformit avec la
norme1670 de lAssociation nationale de protection contre lincendie des tats-Unis (NFPA) et, depuis 2003, il a
suivi plus de 100 heures de cours dans cette discipline au Texas A & M Engineering Extension Service (TEEX).
147
Lagent Ryan Cox est policier la PPO, dont il fait partie depuis 10 ans. Il sest joint lquipe URSU-IIC en 2010.
148

Lagent Cox a reu une formation de technicien en efondrement des structures conformment la norme
NFPA1670.
149
Il a particip une formation sur le sauvetage en cas defondrement des structures au TEEX, o il a
appris efectuer des oprations de grage notamment le dgagement des dbris laide de cbles et dautres
types de cordes.
150
Lagent Dan Bailey travaille dans llment RSMU de lquipe URSU-IIC en tant que matre-chien. Il sest joint
la PPO en 1998 aprs avoir t, entre autres, pompier agr au service dincendie de London. En 1994, il a
commenc dresser les chiens par lentremise du Club canin canadien, et en 2005, il est devenu matre-chien
la PPO.
151
Il a suivi une formation approfondie de matre-chien, pour la PPO de manire gnrale, et en particulier
pour ses fonctions dans lURSU-IIC. Cette formation comportait des cours sur la recherche et le sauvetage
canin en milieu urbain ainsi que sur la dtection des cadavres. De plus, lagent Bailey a suivi une formation
de spcialiste de la recherche canine lAgence fdrale de gestion des situations durgence des tats-Unis
(American Federal Emergency Management Agency FEMA).
152
lpoque o il a t dpch Elliot Lake, il
tait responsable de deux chiens, Dare et Charlie.
153
Lagent Steve Hulsman a rejoint lquipe URSU-IIC en 2010. Il a suivi une formation de technicien en
efondrement des structures, en sauvetage en espace clos et en sauvetage par cblage en hauteur.
154
Il a aussi
t form lutilisation des goradars, et cette comptence, ajoute sa connaissance des autres outils de
recherche technique, constitue sa spcialit dans lquipe URSU-IIC.
155
Avant de participer lintervention lie
lefondrement du Centre commercial dElliot Lake, il avait une exprience pratique des efondrements de
structures, notamment en 2011, dans le cadre des mesures de rcupration aprs lexplosion dun difce
Woodstock, et aprs la tornade de Goderich.
156
Lagent Patrick Waddick est membre de lquipe URSU-IIC depuis 2011. Avant cela, il tait mcanicien industriel,
et utilisait rgulirement les grues et dautres quipements lourds. Il a aussi t pompier volontaire.
157
En tant
que membre de lquipe URSU-IIC, lagent Waddick a suivi une formation pousse, notamment TEEX, sur toutes
sortes de techniques de sauvetage en cas defondrement des structures.
158
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
72
14h34 : mobilisation de lquipe URSU-IIC
La mobilisation de lURSU-IIC aprs lefondrement du Centre commercial Algo a dbut 14h34, lorsque
le Bureau principal du quartier gnral de la PPO a appel le sergent Gillespie. Il a dclar que le sergent
dtat-major Bock ntait pas prsent pour rpondre lappel, et que les sergents chargs des lments RSMU et
CBRNE de lquipe taient en cong. En consquence, le sergent Gillespie tait, en tant que sergent administratif,
le plus haut gradqui pouvait rpondre lappel.
159
Le sergent Gillespie a t mis au courant de lefondrement dun centre commercial Elliot Lake, et les
coordonnes de linspecteur Percy Jollymore, commandant de dtachement de la PPO locale (Algoma-Est),
lui ont t communiques.
160
Toutefois, il a dabord essay de joindre le sergent dtat-major Bock, parce que
ctait normalement lui de dcider de la mobilisation de lquipe. Le sergent Gillespie a envoy un courriel
et un message texte qui seraient reus par tous les membres dquipe, sils ntaient pas en cong ou navaient
pas teint leur tlphone. Selon son tmoignage, il a mme essay dentrer en contact avec les membres de
lquipe URSU-IIC qui taient en cong. Le 23 juin 2012, comme indiqu plus haut, lefectif de cette quipe tait
de 23 membres. De ce nombre, un membre tait en cong parental, cinq taient en vacances et un autre tait
Montral. Donc, seuls 16 membres taient en mesure de rpondre lappel.
161
Le sergent Gillespie a dit que pour
cette situation, il aurait souhait que tous les membres de lquipe soient disponibles, mais cela nallait pas tre
possible.
162
En tout, seuls 10 membres de lURSU-ICC ont indiqu leur disponibilit pour le dploiement.
163
Peu de temps aprs, le sergent Gillespie a appel linspecteur Jollymore, qui la inform que le stationnement
sur le toit du Centre commercial Algo stait efondr et que des personnes taient portes disparues et
probablement coinces sous les dcombres. Le sergent Gillespie a fait savoir linspecteur Jollymore que
lURSU-IIC aurait un dlai de raction de six sept heures. Ils nont pas discut des fournitures ou de lquipement
dont lURSU-ICC tait susceptible davoir besoin.
164
Le protocole de demande des services de lURSU-ICC prvoit que le Bureau principal du quartier gnral de la
PPO avertisse sans dlai le commandant de lURSU-ICC.
165
En dclenchant le dploiement de lquipe, le sergent
Gillespie a reconnu que, comme il ntait pas le commandant de lquipe, il ne respectait pas ce protocole. Lors
de son tmoignage, il a dit que sa dcision se justifait par lurgence: le fait tait que des personnes taient
coinces sous les dcombres, et que nous devions intervenir. Cest pourquoi je ne mattendais pas ce que a
pose problme. Je navais pas pu entrer en contact avec ma chane de commandement, alors jai moi-mme pris
cette dcision.
166
Le sergent Gillespie doit tre flicit pour avoir agi de faon aussi rsolue et prompte, comme il la fait pour
mobiliser et dployer lquipe URSU-IIC.
14h39 : lagent Cox est dsign commandant de lquipe URSU-IIC
pendant la mobilisation
Lagent Cox a t inform de lefondrement dElliot Lake lors dun appel tlphonique quil a reu du sergent
Gillespie 14h39. Le sergent Cox a tmoign que, durant cette conversation, le sergent Gillespie lui a fait savoir
que lefondrement stait produit environ 15 minutes plus tt. Lagent Cox a estim que ce bref intervalle tait
bon signe parce, normalement, lURSU-IIC ne reoit pas si rapidement les appels lors de situations durgence de
ce genre. cette poque, lagent Cox tait non loin de sa maison Hamilton.
Le sergent Dolderman tant en vacances, lagent Cox avait t dsign pour diriger llment RSMU en qualit
de sergent intrimaire environ une semaine avant le 23 juin.
167
Lors des phases prliminaires du dploiement
de lquipe, le sergent Gillespie a laiss lagent Cox le soin de choisir lquipement qui devrait tre utilis
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
73
pour sauver toute victime ensevelie sous les dcombres.
168
Il a aussi dit lagent Cox quen tant que sergent
intrimaire, ce dernier serait charg de diriger lintervention de lURSU-IIC jusqu ce que lui-mme arrive sur le
lieu de lincident.
Lagent Cox a dclar que le sergent Gillespie lui avait command de prendre contact avec linspecteur
Jollymore, quil considrait comme le commandant des oprations sur le lieu de lincident. Il a aussi dclar
que, sa connaissance, bien quil devait rendre compte linspecteur Jollymore, il ntait pas ncessairement
sous ses ordres.
169
16h16 : lquipe de prparation de lURSU-IIC se met en route pour
Elliot Lake
Aprs avoir discut avec le sergent Gillespie, lagent Cox sest rendu au bureau de lURSU-IIC Bolton, situ
environ 70 kilomtres dHamilton. Il sest assur que tout tait en place et que lquipe disposait des vhicules et
des ressources ncessaires pour la mission. tant donn que lagent Waddick habite prs du bureau de Bolton,
cette tche lui avait dj t assigne et, par consquent, elle tait presque termine lorsque lagent Cox est arriv.
Lagent Cox a afect les membres de lquipe de lURSU-IIC aux difrents vhicules pendant quils achevaient
leurs prparatifs. Il a ensuite demand lagent Chris Collins de le conduire, dans sa voiture, Elliot Lake. Par
consquent, lagent Cox est parti avant le reste de lquipe.
170
Il est parti pour Elliot Lake 16h16, le 23 juin. Au
moment de son dpart, il savait quun stationnement stait efondr dans un centre commercial ou dans ses
environs et quon ignorait le nombre de personnes coinces sous les dcombres. Cest tout ce quil savait.
171
Lagent Waddick passait un moment agrable autour dun barbecue dans la cour arrire, chez le Sergent Gillespie,
quand ils ont reu lappel du Bureau principal.
172
Le sergent Gillespie a demand lagentWaddick de se rendre
immdiatement au bureau de lURSU-IIC Bolton, dabord pour prparer la remorque de la RSMU et sassurer
que tout son quipement tait en place, et ensuite pour aider les autres membres mesure quils arrivaient,
se prparer avant de prendre la route.
173
Lquipement comprenait des outils lectriques, de lquipement de
recherche, des camras, des gnrateurs, une servocommande hydraulique, des marteaux perforateurs, de
lquipement servant au dgagement des victimes et des scies chane pour le bton. La remorque comporte
aussi une trousse complte doutils servant au dgagement des victimes des vhicules. Lagent Waddick est parti
pour Elliot Lake 16h30 et est arriv aux environs de 21h25, nayant fait aucun arrt en route.
174
Lagent Bailey tait Toronto quand il a reu un message texte. Il est rentr immdiatement la maison, est all
chercher Dare et Charlie, a pris avec lui quelques vtements de rechange, et sest mis en route, dans son camion,
pour Elliot Lake.
14h50, le sergent Gillespie a fait savoir linspecteur intrimaire Wayde Jacklin, qui tait lpoque charg
de la gestion des situations durgence la PPO de lOntario (qui supervisait lURSU-IIC), quil avait envoy un
message toute lquipe et que 10 membres temps plein et deux infrmiers tactiques avaient rpondu. Le
sergent Gillespie a par la suite dit quil allait diriger lintervention. Au dbut, il allait donner des instructions par
tlphone, parce quil devait rgler une question de garde denfant, et il allait se rendre ds que possible sur le
lieu de lincident.
175
Le sergent Gillespie a communiqu avec linspecteur Jacklin 15h35 pour demander laide de lquipe
RSMUEL/TF3. Il a pris cette dcision parce que, selon son exprience, le sauvetage de personnes piges sous
les dcombres dun btiment pouvait durer plusieurs jours. De plus, en raison du nombre limit de membres
de lURSU-IIC disponibles pour intervenir, il fallait activer lquipe RSMUEL/TF3 disposant de moyens plus
importants. En outre, le sergent Gillespie a pris contact avec Carol-Lyn Chambers du Bureau du commissaire des
incendies pour lui indiquer les efectifs dont disposait lURSU-IIC pour intervenir lors de la situation durgence.
176
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
74
Peu de temps aprs avoir t inform de lefondrement, MmeChambers a communiqu avec le Bureau principal
de la PPO pour communiquer avec le sergent dtat-major Bock. Ne pouvant pas le joindre, elle a par la suite
discut avec la seconde personne dans la structure de commandement de lURSU qui, sa connaissance,
tait le sergent Gillespie.
177
Mme Chambers a tmoign quelle a pris contact avec le sergent Gillespie pour lui
demander de coordonner les eforts de son quipe avec ceux de lquipe RSMUEL/TF3. Elle sattendait ce que
lquipe URSU-IIC arrive sur le lieu de lincident plus rapidement, et quil serait donc utile pour les deux units
oprationnelles dchanger des renseignements par des communications directes et une coordination de leurs
besoins.
178
Le sergent Gillespie a quitt Bolton pour Elliot Lake vers 19h00, le 23 juin.
179
16h33 : Intervention des forces locales de la PPO de lOntario
Linspecteur Percy Jollymore est le commandant de dtachement de la rgion dAlgoma-Est. Cette rgion compte
onze collectivits, Elliot Lake tant la plus grande. Linspecteur Jollymore sest joint la PPO en 1975 et gravi les
chelons pour arriver son poste actuel en 2009.
180
Linspecteur Jollymore a dclar quil a t inform de lefondrement du Centre commercial Algo vers 14h33,
le 23juin. Il avait dabord t appel par le Centre provincial des communications de North Bay.
181
14h33, le sergent Brian Fay, alors en service Elliot Lake, a fait savoir linspecteur Jollymore quil stait rendu
sur le lieu de lincident et que la PPO tait submerge par les appels. Linspecteur est donc immdiatement all
au Centre commercial Algo. son arrive, il a constat que le lieu ntait pas scuris et quaucune mesure de
contrle sur place navait t prise. Il a remarqu que lentre principale du Centre commercial tait bonde
de personnes et de vhicules: un primtre navait pas encore t dlimit pour amener les gens, de manire
scuritaire, plus loin du lieu et permettre aux premiers intervenants de poursuivre leur travail.
182
Il a demand
que lon commence le processus menant la scurisation du lieu de lincident. Ensuite, il a communiqu avec le
Centre provincial des communications pour faire savoir quil avait lintention dassumer la direction de la PPO sur
le lieu de lincident.
183
Linspecteur Jollymore a ordonn au sergent Fay de vrifer que le btiment avait t vacu. Par la suite, il a
demand des ressources supplmentaires du dtachement dAlgoma-Est pour dlimiter un primtre tout
autour du btiment afn de permettre la PPO de savoir, tout moment, qui entrait sur le lieu de lincident et
qui en sortait. Linspecteur Jollymore a estim qu15h30, toutes les entres principales du Centre commercial
avaient t scurises.
184
Lagent Dale Burns, agent didentifcation la PPO venu de Sault Ste. Marie, a tmoign que peu de temps aprs
son arrive, linspecteur Jollymore lui a ordonn de photographier et de flmer la zone de lefondrement partir
dun hlicoptre de la PPO. Il a dclar navoir fait part de lordre de survoler le Centre commercial par hlicoptre
personne dautre sur le lieu de lincident qu lquipage. Linspecteur Jollymore a convenu quil aurait t
utile pour la PPO de communiquer avec le service dincendie dElliot Lake au sujet dun hlicoptre qui volerait
au-dessus du lieu de lincident.
185
Commande dune grue
Lors des audiences, la question de la commande dune grue pour enlever les dbris de la zone de lefondrement
a donn lieu des tmoignages prtant controverse et difciles rconcilier. Jai entendu des tmoignages
selon lesquels lURSU-IIC avait demand une grue ds 17h30, le 23juin. En fn de compte, une grue na t
commande quaprs 23h00, lorsque la PPO a enfn pris contact avec Dave Selvers, prsident de Millennium
Crane Sault Ste. Marie.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
75
De 16h30 17h30: Lagent Cox signale la ncessit dune grue
Lagent Cox a tmoign que lorsquil tait en route pour Elliot Lake, il a russi, en se servant de Google sur son
tlphone intelligent, trouver des photos de lefondrement du Centre commercial. Les photos quil a vues
sur son cran ressemblaient celles de la pice2114.
186
Il sest aperu, en les examinant, quil y avait de lourdes
dalles en bton dans le tas de dbris, et quelles se trouvaient au milieu de la structure efondre. Par consquent,
lagent Cox a pens qu un certain moment, lopration de sauvetage ncessiterait une grue pour faciliter les
oprations. Cest en sappuyant sur sa formation de technicien en efondrement des structures au TEEX quil est
parvenu cette conclusion. Il y avait appris quune grue tait habituellement lun des outils les plus rapides et les
plus srs pour enlever les dbris sur le site de lefondrement dune structure.
Durant cette phase initiale, lagent Cox prvoyait que les secouristes utiliseraient la grue pour saisir les dalles et
les enlever une une, afn dviter davoir les couper pour ne pas blesser les personnes qui taient peut-tre
piges sous les dcombres.
Lorsque lquipe dURSU-IIC a besoin dune grue, elle dpend gnralement des ressources locales. Par
consquent, elle sen remettrait normalement au commandant du dtachement local de la PPO, en loccurrence
linspecteur Jollymore, pour prendre les dispositions ncessaires pour en obtenir une.
187
Linspecteur Jollymore savait peu de choses sur lURSU-IIC
Avant de travailler avec lURSU-IIC lors de lintervention qui a suivi lefondrement du Centre commercial,
linspecteur Jollymore semblait avoir une connaissance ou une exprience trs limite de cet organisme et de ses
comptences. Voici un extrait de son tmoignage:
Q. Maintenant, me permettez-vous de changer encore de sujet pour parler cette fois-ci de vos
relations avec lURSU-IIC. Vous tes un agent de la PPO. LURSU-IIC en est une unit tactique. Quelles
sont les relations que vous aviez connaissiez-vous lexistence de cette quipe, et aviez-vous dj
travaill avec elle avant cet efondrement?
R. Pas sous cette nouvelle appellation, non.
Q. Et quand vous dites, pas sous cette nouvelle appellation -
R. Eh bien, elle a t restructure pour devenir une quipe spcialise. Elle a donc plusieurs fois t
rebaptise. Lunit a eu plusieurs noms et a rempli diverses missions. Elle est une cellule spcialise
de lquipe tactique dintervention en cas durgence.
Q. Et saviez-vous quelles taient leurs spcialits au moment de lefondrement?
R. Je la connaissais seulement de faon superfcielle.
Q. Cest--dire?
R. Jtais au courant de son existence; quelle avait des comptences spcialises pour fouiller les
btiments qui se sont partiellement efondrs; et que ses membres avaient un certain niveau de
formation dans ce domaine.
188
Linspecteur Jollymore ignorait aussi tout des responsabilits de lagent Cox au sein de lURSU-IIC.
189
Sa
mconnaissance de lURSU-IIC et de la fonction de lagent Cox dans lquipe a, comme je lexpliquerai plus tard,
peut-tre infuenc sa dcision par rapport la commande de la grue utiliser Elliot Lake.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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17h30: Lagent Cox demande une grue
17h30, lagent Cox a discut avec le sergent Scott Taylor, membre de lquipe dintervention en cas durgence au
sein de la PPO (unit distincte de lquipe URSU, qui gre des lments tels que la recherche dlments de preuve,
la recherche au sol et le sauvetage). lpoque, le sergent Taylor se trouvait Elliot Lake. Il a fait savoir lagent Cox
quil rencontrerait bientt linspecteur Jollymore. LagentCox a dit au sergent Taylor quil aurait besoin au moins
dune grue, de bois duvre, et dun ingnieur en structure. Le sergent Taylor a dit lagent Cox quil mettrait
linspecteur Jollymore au courant de sa demande.
190
Lagent Cox pensait donc que le sergent Taylor informerait
linspecteur Jollymore que lURSU-IIC demandait au moins une grue pour mener lopration de sauvetage.
191
Les notes de linspecteur Jollymore indiquent que le 23 juin, 18h04: Ryan Cox, avec lunit en milieu urbain,
prendra le devant. Lunit en milieu urbain a besoin dun ingnieur de structures, de bois duvre, de photos,
dune grue
192
Linspecteur Jollymore a dclar que ces notes ne correspondaient pas la conversation quil
avait eue avec lagentCox, mais plutt une autre qui avait eu lieu entre un de ses sergents et lagent Cox, et qui
lui avait t rapporte. Linspecteur Jollymore ne se souvenait plus du sergent qui avait tenu ces propos.
193
Il a
reconnu que la conversation consigne 18h04 dans ses notes est la mme que celle que lagent Cox a dclar
avoir eue avec le sergent Taylor 17h30.
194
Lagent Cox a discut directement avec linspecteur Jollymore 18h17, selon ses notes. cette poque,
lagent Cox a inform linspecteur Jollymore de lheure laquelle il pensait arriver, 21h30, et lui a dit que
lURSU-ICC aurait besoin dun ingnieur de structures, dune grue et de matriel de grage, qui est gnralement
fourni avec la grue, ainsi que de bois duvre.
195
Prcisment, lagent Cox a crit les phrases suivantes dans ses notes: Jai discut avec linspecteur Jollymore
et lui ai dit que lheure darrive prvue tait 21h30 selon le systme de localisation GPS. Je lui ai dit que nous
aurions besoin dun ingnieur de structures, dune grue hydraulique, de matriel de grage et de bois duvre.
Il a fait savoir quil demanderait ces articles, car il tait en route pour une runion, mais quil voulait attendre
que nous soyons sur place pour faire ces demandes.
196
Dans son tmoignage, il a confrm lexactitude
de ces notes.
197
Pour lagent Cox, cette dclaration de linspecteur Jollymore signifait quil voulait que lURSU-IIC se rende
sur le lieu de lincident pour valuer la situation, avant de dcider si une grue et le reste de lquipement
taient vritablement ncessaires. Il a dclar quil ne pensait pas quattendre larrive de lURSU-IIC sur le lieu
de lincident avant de mobiliser une grue tait une bonne dcision. Lagent Cox avait initialement prvu de
dmarrer les oprations laide de la grue le plus tt possible. Il a dclar quaprs avoir vu la taille des dalles
et connaissant leur poids, il a compris quune grue serait ncessaire ds le dbut de lopration. Il a ajout que
mme si lutilisation doutils pour soulever et soutenir les dalles tait une option envisageable, il savait quune
grue serait incontournable.
198
Lagent Cox a dclar que linspecteur
Jollymore ne lui a pas demand pourquoi il pensait quil fallait une grue. Au
lieu de cela, il a lui-mme dit linspecteur Jollymore quaprs avoir regard
des photos du lieu de lincident, il pensait quune grue serait ncessaire.
199
Le sergent Gillespie a tmoign que pendant quil tait en route pour
Elliot Lake, il a eu plusieurs conversations avec lagent Cox, qui lui a dit quil
avait vu les photos du Centre commercial et quil pensait que la meilleure
option tait dutiliser une grue lors du sauvetage cause de linaccessibilit
de la zone de lefondrement.
200
Le sergent Gillespie na pas parl avec
linspecteur Jollymore de la commande dune grue. Il a plutt laiss lagent
Cox sen occuper.
201
Lagent Cox a inform linspecteur
Jollymore de lheure laquelle
il pensait arriver, 21h30, et lui a
dit que lURSU-ICC aurait besoin
dun ingnieur de structures,
dune grue et de matriel de
grage, qui est gnralement
fourni avec la grue, ainsi que
de bois duvre.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
77
Pour sa part, linspecteur Jollymore se souvient que cette conversation a t consigne dans les notes de
lagent Cox 18h17.
202
Il a dclar que les notes de lagent Cox ntaient pas tout fait exactes parce quelles ne
reftaient pas le fait quil tait proccup par le type de grue que lagent Cox demandait. Il a par la suite dclar
quil a ordonn quune grue soit commande, aprs sa conversation avec lagent Cox. Il voulait, a-t-il expliqu,
sassurer quils commandaient le bon quipement et quil serait appropri pour la zone en question. Il a not que
le terrain autour du Centre commercial, ainsi que son amnagement, prsentait des difcults auxquelles il fallait
trouver des solutions. Il a dclar que, son point de vue, lagent Cox ntait pas un expert du type de grue
quil voulait parce quil ignorait le modle qui tait indiqu pour le lieu en question.
203
Rpondant aux questions des avocats de la Commission, linspecteur Jollymore a donn des tmoignages qui
suggrent quil ne se souvenait plus trs bien sil avait donn lordre de commander une grue:
Q. Est-ce que vous avez ou non command une grue pour lui?
R. Nous avons command une grue pour lui.
Q. Quand lavez-vous commande?
R. Ils taient bon Il ma convaincu une fois quil a commenc parler du type de grue et des cales
pour la fxer au sol [.] Jai donn le feu vert pour commander ces articles.
Q. Et durant ce mme appel tlphonique qui a eu lieu, selon vos dires, 18h19?
R. Oui. Les sergents ont t mis au courant de la situation, et on leur a dit que ctait leur tche.
Q. 18h19, aprs cet appel [ ] cit en rfrence ici [dans les notes de linspecteur Jollymore la
pice6396]?
R. Oui. Immdiatement aprs.
Q. Donc, ils ont reu lordre de trouver une grue; tiez-vous satisfait de cette explication?
R. Eh bien, non. Ils avaient reu lordre de trouver une grue, du bois duvre, un ingnieur de structures
et des photos du lieu de lincident[,] mme si cela avait dj commenc tre fait.

Q. Qui avez-vous charg de commander une grue?


R. Je ne me souviens pas du sergent.
204
Malgr le fait quil insistait avoir donn lordre de rquisitionner une grue, linspecteurJollymore paraissait
incertain, durant son tmoignage, en ce qui a trait lampleur du suivi concernant le statut de sa demande. Il
semblait galement hsitant sur la question de savoir qui, dans la chane de commandement, avait le pouvoir de
commander de lquipement:
Q. Et vous navez efectu un suivi avec personne concernant la grue?
R. La grue en particulier?
Q. Oui.
R. Oui, je pense. Je pense que lorsque nous en arrivons plus tard, dans la soire, il y a
Q. Bon, elle a fnalement t commande 23h15, le 23 juin?
R. Oui.
Q. Ce qui reprsentait, au mieux, en plaant sous [le jour] le plus favorable la question de qui a appel
qui et quand, un retard de cinq heures dans la commande de la grue. En aviez-vous conscience
cette poque?
R. Un retard de cinq heures? Non, je ne le savais pas.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Q. Si vous laviez su, cela vous aurait-il inquit?
R. Eh bien, a ma drang, mais ce que je veux dire cest quil y avait un certain nombre dautres
facteurs prendre en compte. M.Cox ne peut pas tout faire par lui-mme. Il avait lobligation de
rendre compte au commandant des oprations sur le lieu de lincident, qui est le chef du service
incendie, et cest de ce dernier quil devait recevoir ses instructions. Pendant tous ces vnements,
le chef du service dincendie avait ferm le lieu de lincident parce quil tait instable et dangereux,
et ordonn son vacuation. Donc, je voulais quune grue soit mise notre disposition, mais on ma
simplement dit quil tait impossible den trouver une -
Q. Qui vous a dit cela et quand?
R. Je ne je ne men souviens pas.
205
Linspecteur Jollymore a par la suite encore manifest un manque de clart sur la question de la chane
de commandement:
Q. Et ma question est la suivante: concernant la grue, convenez-vous avec moi quil ne faisait aucun
doute quune grue allait tre ncessaire sur le lieu de lincident un moment donn?
R. Cest pourquoi jai autoris sa commande, mais, vous savez, le problme avec a, cest que, pourtant,
cest que le responsable technique dans cette situation est le commandant des oprations sur le
lieu de lincident, qui est malheureusement le chef du service dincendie. Je veux dire cest lui qui
dcide comment lopration de sauvetage va tre efectue.
Q. Mais vous aviez pris linitiative dobtenir une grue?
R. Jai
Q. Vous avez pris sur vous cette responsabilit?
R. Je lai prise, alors lorsque vous voyez lheure, 23h00, vous verrez quils parlaient avec le chef du
service dincendie au sujet de la grue, et cest en fait lagent didentifcation qui a mentionn le nom
de Millennium Crane pour quon tlphone.
206
Bien quayant dclar que, son avis, lagent Cox aurait d demander des ressources, telles que la grue, par
lentremise du chefOfcer, linspecteur Jollymore a avou avoir pris linitiative de commander une grue. De plus,
il na pas inform le chef Ofcer quil devait se charger de commander la grue, ni indiqu lagent Cox quune
telle demande devait tre adresse au chef Ofcer.
207
En consquence, si une grue allait tre commande, il
faudrait que cela se fasse par son entremise lui linspecteur Jollymore.
Durant une runion du Groupe de contrle communautaire (GCC) qui sest tenue 18h30, tel quon le voit
dans les notes du GCC, la PPO a remarqu: Ryan Cox de lquipe de sauvetage en milieu urbain a demand
du matriel et un ingnieur de structures pour le lieu de lincident Bruce doit trouver: une grue hydraulique
lourde.
208
M. deBortoli a tmoign que cette note indique que linspecteurJollymore a inform le GCC des
besoins que lagent Cox avait exprims auprs de linspecteur.
209
Lagent Cox est arriv Elliot Lake 20h52. Il est all au dtachement de la PPO, o on lui avait dit que
linspecteur Jollymore et les autres agents communautaires lattendaient pour sentretenir avec lui. Linspecteur
Jollymore la inform de lhistorique du Centre commercial, y compris le fait quon y avait fait depuis longtemps
des plaintes concernant des dgts causs par leau. Il a aussi mis lagent Cox au courant du statut des demandes
de matriel quil avait faites lors de son prcdent appel tlphonique, y compris la grue.
Linspecteur Jollymore a fait savoir lagent Cox quils taient encore la recherche dune grue. Lagent Cox a
tmoign que selon lui, cette information voulait dire que lon ne lavait pas encore commande. Il tait inquiet,
mais personne ne lui a expliqu la raison du retard. Par la suite, il a dclar quil ntait pas sr des ressources
disponibles Elliot Lake et dans ses environs. En consquence, il a dcid de se fer aux autorits locales dans la
chane de commandement pour trouver ces matriels.
210
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
79
Plus tard durant son interrogatoire, lorsque linspecteur Jollymore a appris que cest le sergent Fay qui avait
pris contact avec M.Selvers, sa mmoire a sembl quelque peu rafrachie: il a tmoign quune partie des
instructions quil avait donnes au sergent Fay aux environs de 18h19 ou plus tt, le soir du 23 juin, tait de
trouver une grue. Il a dclar avoir par la suite demand au sergent Fay pourquoi la commande de la grue avait
pris tout ce temps. LinspecteurJollymore a indiqu que le sergent Fay a rpondu en racontant la conversation
au cours de laquelle le nom de Millennium Crane avait t mentionn pour la premire fois, qui selon le
tmoignage de linspecteur Jollymore a eu lieu aprs larrive de lagent Cox Elliot Lake.
211
tant donn que
lagent Cox nest arriv Elliot Lake quaux alentours de 21h00, ce tmoignage est compltement incompatible
avec celui de linspecteur Jollymore selon lequel il a ordonn quune grue soit commande, aprs sa conversation
avec lagent Cox, aux environs de 18h20.
Llment de preuve relatif une runion du GCC qui sest tenue 22h05 semble confrmer que linspecteurJollymore
na ordonn la commande dune grue quaprs larrive de lURSU-IIC Elliot Lake. Linspecteur Jollymore a confrm
quil sest exprim pour le compte de la PPO lors de la runion.
212
Les notes de la runion de la GCC attestent que
linformation suivante a t donne par linspecteur Jollymore pendant sa prise de parole la runion: Demandes
de renseignements propos dune grue. Veut dabord une confrmation, avant de commander.
213
Rpondant aux questions des avocats de la Commission, linspecteur Jollymore a fourni les informations
suivantes au sujet des notes:
Q. Est-ce une note de lune de vos observations pendant cette runion?
R. Oui. Mais javais dj demand quune grue soit commande avant le dbut de la runion, donc
Q. Donc, cette note tait
R. Alors je ne sais pas. Jai
Q. tait-ce _
R. Je ne peux pas en parler. Vous savez quoi? Je ne sais vraiment pas comment la question de la grue
a t souleve, mais avant que je me rende cette runion, M.Cox mavait dj convaincu au
sujet du type de grue dont on aurait besoin. Alors, des instructions ont t donnes pour passer la
commande.
Q. Donc, lorsquon dit dabord une confrmation, avant de commander, vous ne savez pas ce que
celasignife?
R. Je ne je ne sais pas si on a abord plusieurs sujets il tait question de discuter avec le chef du
service dincendie et de la faon de mobiliser cette grue, ou du type de grue. Il y a eu de nombreux
changes sur toutes ces questions que nous avons abordes.
214
M. deBortoli ne se souvenait plus de la signifcation, ni de sa propre perception du commentaire fait lors de la
runion qui sest tenue 22h05, selon lequel linspecteur Jollymore voulait une confrmation avant de commander
la grue.
215
En tout cas, lorsque la grue a fnalement t commande, lagent Cox nen a pas t inform.
23h15: La grue est fnalement commande
Dave Selvers est propritaire et directeur de Millenium Crane, socit cre en2002 et situe Sault Ste. Marie.
Avant cela, il avait une vaste exprience en matire dutilisation des grues: de1980 1991, il a travaill en
tant que conducteur de treuil chez divers employeurs; de1991 1994, il a travaill la construction dun
gazoduc en tant que conducteur de grue; et de1994 2001, il a travaill pour une socit appele All Canada
Crane, en qualit de chef des oprations dans le nord de lOntario. M.Selvers est un conducteur de treuil
accrdit, dsignation confre par le gouvernement provincial aux personnes ayant une trs bonne matrise
de lutilisation des grues. Pour devenir conducteur de treuil accrdit, il faut suivre un apprentissage de 5000
6000 heures, ce qui prend gnralement de quatre cinq ans.
216
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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80
Avant lefondrement du Centre commercial Algo, M.Selvers avait dj conduit une grue dans des situations
durgence. Par exemple, il a particip des oprations durant lesquelles une grue tait ncessaire pour intervenir
la suite de collisions et de draillements de train.
217
M.Selvers a dclar quavant lefondrement du Centre commercial Algo, il avait plusieurs fois collabor avec la
PPO lors dinterventions aprs des accidents de la route, quand il travaillait chez All Canada Crane et Millennium
Crane. Il a dclar quen fait, vers 2011, un reprsentant de la PPO avait communiqu avec lui pour lui demander
sil souhaiterait que son nom soit inscrit dans un annuaire de services vitaux. Plus tard, la PPO a de nouveau
communiqu avec lui pour linformer que son nom avait t ajout la liste et pour vrifer lexactitude de ses
coordonnes. Il a afrm quaprs cela, il na plus eu de contacts avec la PPO.
218
M.Selvers navait encore jamais
travaill avec lURSU-IIC ni avec lquipe de RSMUEL/TF3.
219
Cest aux environs de 15h00, le 23 juin, que M.Selvers a dit avoir pour la premire fois entendu parler de
lefondrement au Centre commercial. Il a dclar que sa compagne a vu un reportage sur lefondrement en
regardant les nouvelles. Quand elle lui a dit: Peut-tre que tu recevras un appel, il a rpondu Eh bien, je vais
laisser mon tlphone allum. Je vais attendre.
220
M.Selvers a dclar quil a t appel pour la premire fois 23h15, par tlphone, par le sergent Fay de la PPO.
Lofcier lui a dit quil aurait probablement besoin dune grue dune capacit de 80tonnes. Toutefois, M.Selvers
a estim partir des images de la zone de lefondrement quil avait vues dans les mdias quil aurait besoin
dune grue plus grande, en raison de la longueur de la fche quil faudrait pour accder au lieu de lincident. En
consquence, M.Selvers a pris linitiative denvoyer une grue plus grande Elliot Lake.
221
Aprs avoir discut avec le sergent Fay, M.Selvers a commenc mobiliser son quipe et lquipement
ncessaire. Puisque ctait un samedi et quil tait 23h00, les membres de son quipe taient disperss, plusieurs
tant en camping dans les bois.
222
M.Selvers a dclar quil a essay de mobiliser une quipe de 12 18 personnes pares pour intervenir dans ce
type dincident. Selon ses dires, lquipe a commenc se rassembler aux environs de 1h00, et lquipement quil
apportait comportait, entre autres, des machines souder, des chalumeaux, un assortiment de pices dacier,
de lquipement pour le grage, et des plates-formes de travail suspendues. Il a dit avoir emport de lacier
pour soutenir les poutres et les colonnes dont lintgrit aurait pu tre compromise pendant lefondrement. Il a
galement apport des cbles damarrage et des poulies quil voulait avoir sous la main au cas o il devrait sen
servir pour soutenir une colonne incline pour lempcher de devenir encore plus instable.
223
Conclusion
Jaccepte le fait que lagent Cox a demand quune grue soit commande
lorsquil a discut avec le sergent Taylor 17h30. Jaccepte aussi que
lagent Cox a demand directement, lors de leur conversation 18h17, que
linspecteur Jollymore commande une grue. Cependant, cette grue na t
commande qu23h15.
De tous les tmoignages que jai entendus concernant la commande de la
grue, je suis davis que le souvenir de linspecteur Jollymore pour parler
poliment tait vague et imprcis. De faon inexplicable, il semble stre
abstenu dordonner que lon rquisitionne la grue, ce qui a entran un
retard de cinq heures. Je discuterai des consquences directes et indirectes
de ce retard plus loin dans le prsent rapport.
De tous les tmoignages que
jai entendus concernant
la commande de la grue, je
suis davis que le souvenir de
linspecteur Jollymore pour
parler poliment tait vague et
imprcis. De faon inexplicable,
il semble stre abstenu
dordonner que lon rquisitionne
la grue, ce qui a entran un
retard de cinq heures.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
81
21h00 : Reconnaissance initiale par lURSU-IIC
Lors de la discussion qui a eu lieu 18h17, lagent Cox a formul dautres demandes linspecteurJollymore, y
compris quun ingnieur soit envoy sur place, et quon prenne les mesures ncessaires pour quune quantit
de bois duvre soit fournie. LinspecteurJollymore a fait savoir lagent quun ingnieur de structures tait
en route en provenance de Sudbury, mais lagent Cox ne sait pas si un tel ingnieur est jamais arriv sur le
lieu de lincident.
Lagent Cox a dclar quun ingnieur de structures aurait t utile pour deux raisons: donner des avis sur la
construction du btiment qui sest efondr et faciliter le calcul des charges et des poids afn de permettre aux
secouristes dtayer la structure pour rendre les oprations plus scuritaires.
De plus, le sergent Gillespie a aussi dclar quil stait demand si on allait avoir besoin dun ingnieur de
structures. Cette question a t essentiellement mise de ct quand il a appris, alors quil tait en route pour
Elliot Lake, quune quipe RSMUEL/TF3 serait sur le lieu de lincident avec son ingnieur. Lquipe URSU-IIC
engage des ingnieurs locaux parce quelle na pas ses propres ingnieurs de structures sur appel.
224
De faon gnrale et dun point de vue oprationnel, lagent Cox tait daccord avec le rle de lingnieur dcrit
par Stephenson Engineering:
Un ingnieur de structures a pour missions principales de dterminer les besoins de stabilisation dune
structure qui vont au-del de ce qui est couvert par le manuel FOG [guide des oprations sur le terrain]
quutilisent les quipes, et de surveiller, laide dinstruments de mesure, les changements touchant
la structure. Ces donnes de mesure doivent tre fournies lquipe pour laider lors du processus
dvaluation des risques. Lingnieur de structures nest pas tenu de tirer des conclusions concernant la
scurit dune structure. Il est sous-entendu que la structure nest pas scuritaire. Elle sest dj efondre
et peut continuer pour de nombreuses raisons quil serait impossible de prvoir. Par consquent, le rle
de lingnieur de structures est de suggrer des procds dtayage susceptibles de renforcer la scurit
des secouristes.
225
Linspecteur Jollymore a fourni les coordonnes du magasin local Rona, o lon pouvait acheter du bois duvre
pour lintervention durgence.
226
LURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3 taient en communication lorsquelles taient en route pour Elliot Lake. Le
sergent Gillespie a dclar quil a discut deux ou trois fois avec le capitaine Tony Comella, le chef de lquipe
RSMUEL/TF3, du service dincendie de Toronto, principalement pour coordonner leurs activits et veiller ce que
les fournitures, telles que le bois duvre, soient mises leur disposition.
227
Aprs son arrive Elliot Lake, lagent Cox a voulu regarder les photos qui avaient t prises du lieu de
lefondrement pour mieux apprcier la situation et laborer un plan. Il a examin videmment pour la
premire fois quelques-unes des photos de la zone de lefondrement que lagent Burns avait prises partir de
lhlicoptre au dbut de la soire.
228
Lagent Cox a dclar que les autres membres de lURSU-IIC sont arrivs entre 21h00 et 21h30, le 23 juin. Aprs
sa runion avec linspecteur Jollymore, lagent Cox a trouv un endroit o les vhicules de lURSU-IIC pouvaient
stationner pour prparer leurs oprations.
229
Lagent Bailey est arriv Elliot Lake 21h00. Un sergent du dtachement local de la PPO la inform que lagent
Cox tait dj arriv. Il a aussi t inform que prs de 50personnes taient portes disparues ou manquaient
lappel. Lun des pompiers locaux lui a fait savoir quon avait vraisemblablement russi communiquer avec une
victime qui tait pige sous les dcombres et quon pouvait voir la main et le bras dune autre victime. Lagent
Bailey a pass le reste de la soire aider lURSU-IIC prparer son quipement.
230
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Lagent Cox a tmoign que lURSU-IIC a install son matriel et ses vhicules dans la zone de stationnement
situe immdiatement au sud du magasin Foodland. Aprs cela, les membres de lquipe de lURSU-IIC, dans le
cadre de leur reconnaissance initiale, ont commenc lvaluation de la zone defondrement partir de lentre
principale du Centre commercial. partir de ce point dobservation, ils voyaient que des morceaux de dalles de
bton taient tombs dans la zone de lefondrement. Lagent Cox est par la suite mont au deuxime tage du
Centre commercial et a examin la zone defondrement partir du ct ouest. Il a constat que les dalles qui
taient tombes sur les escaliers roulants mettaient une pression trs forte sur la poutre situe en dessous et qui
supportait le deuxime tage. ce moment-l, il a conclu que lentre principale du btiment ntait pas un point
dentre scuritaire.
231
Par la suite, lagent Cox et son quipe sont monts sur le toit o ils ont examin le trou partir du ct ouest de
la zone de lefondrement. De cet endroit, son quipe et lui y ont essay dvaluer la structure pour sassurer quon
pourrait travailler dans la partie situe immdiatement autour de la zone de lefondrement en toute scurit. Ils
ont aussi tent de dterminer si cet endroit tait indiqu pour la mise en place des oprations par grage pour
faire descendre les secouristes sur la pile de dcombres.
232
Lagent Cox a tmoign que ce quil prvoyait faire, pendant la reconnaissance initiale, tait de faire descendre
deux membres dans la zone de lefondrement du toit. La descente sefectuerait partir du ct ouest du
trou sur le toit. Lagent Cox a expliqu quon ferait descendre les membres avec de lquipement, y compris un
dispositif LifeLocator, de lquipement de surveillance de la qualit de lair, et des camras. De plus, ces membres
appelleraient les victimes potentielles pour vrifer sils pourraient entendre quelque raction que ce soit en
provenance de la pile.
233
Aprs avoir conu cette partie de son plan de reconnaissance, lagent Cox est retourn lentre principale du
btiment, o il a discut avec le chef Ofcer et avec Dave Howse, spcialiste des programmes de lUnit de la
protection civile et de lintervention en cas durgence du Bureau du commissaire des incendies. Le chef Ofcer a
fait savoir lagent Cox que le service dincendie dElliot Lake tait l pour aider lURSU-IIC et que les pompiers
seraient prts intervenir.
234
Lagent Cox a expliqu son plan initial au chef Ofcer et M.Howse. Peu de temps aprs, celui-ci a inform
lagent Cox que le ministre du Travail avait dcid de suspendre lopration de lURSU-IIC jusqu lvaluation
de la structure. Lagent Cox ne pensait pas que le ministre du Travail pouvait faire arrter une opration alors
quil y avait encore sur les lieux des victimes vivantes qui pouvaient peut-tre tre sauves. Il a tmoign que,
mme sil se demandait si le ministre du Travail avait le pouvoir de mettre fn une opration de sauvetage,
son quipe navait encore fait descendre personne sur le tas de dcombres. On navait donc entrepris aucune
action laquelle on aurait eu mettre fn, ce moment-l. Il a indiqu quaprs deux cinq minutes, M.Howse
lui avait dit quen fait, aucune ordonnance ofcielle navait t donne par le ministre, et que lorigine de
linformation ntait pas connue.
235
Lagent Cox a aussi tmoign que le chef Ofcer avait approuv le plan initial
quil avait propos.
236
Pendant quon faisait les prparatifs pour les oprations par grage sur le toit, les membres de lURSU-IIC,
assists de membres du service dincendie dElliot Lake, sactivaient pour installer un dispositif dclairage
portatif sur le toit.
Le sergent Gillespie est arriv Elliot Lake 23h35. Nayant pas discut avec linspecteur Jollymore, il ne savait
pas si une grue avait t commande.
237
Il a tmoign qu son arrive, sa principale priorit tait de prendre
des nouvelles de son quipe. Il a appris que les membres de lURSU-IIC se trouvaient sur le stationnement sur
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
83
toit. Il sy est donc rendu pour voir ce quils faisaient.
Le sergent Gillespie a expliqu quune fois sur le
toit, il a vu que la poutre de soutien avait cd et
pendait maintenant en diagonale. Elle paraissait
si rouille quelle donnait limpression davoir t
dehors, expose aux lments pendant 20 ans.
Il a pris des photos de la scne et les a envoyes au
capitaine Comella. Le sergent Gillespie sest eforc
de donner autant dinformations que possible
au capitaine Comella pour que lquipe RSMUEL/
TF3 soit au courant de ce que faisait lURSU-IIC.
Il a aussi discut avec les pompiers de la localit
pour mieux comprendre la nature de la situation
durgence. Le sergent Gillespie a dclar que ces
pompiers lui avaient dit quil y avait eu une sorte de
communication verbale avec une victime, et quon
avait dtermin lendroit o on pensait quelle se
trouvait. Il a ajout que les pompiers avaient indiqu
un endroit proximit des cabines tlphoniques,
dans laire de restauration, o on pensait quune
deuxime personne tait dcde.
238
Le sergent Gillespie a tmoign que les membres
de lURSU-IIC avaient lintention de descendre
en rappel sur le tas de dcombres. Il voyait des
faiseurs de veuves (morceaux de bton pendant
de manire prcaire et susceptibles de tomber
nimporte quel moment) qui surplombaient la zone
de lefondrement. Il a dit quil ntait pas laise
lide que les membres de son quipe descendent
en rappel sur la pile de dcombres parce que laccs la zone de lefondrement tait limit, tout comme la
sortie de celle-ci. Si le btiment devenait instable, il ny aurait aucune issue. Il tait galement proccup parce
quil ne disposait pas dune perspective informe de sa stabilit gnrale. En consquence, il voulait obtenir
une valuation du btiment avant denvoyer des membres de son quipe dans cette zone de lefondrement
qui navait pas une sortie plus sre. Il a donc demand aux membres de son quipe de se servir dune camra
thermique dans lespoir de dtecter une personne vivante. Le sergent Gillespie a tmoign que, comme il sy
attendait, la camra thermique a donn des rsultats ngatifs parce que lefondrement stait produit il y avait
seulement quelques heures. Les matriaux tombs mettaient encore la chaleur absorbe durant cette journe
chaude dt. Il a indiqu avoir aussi dploy de lquipement de surveillance de la qualit de lair pour dtecter
tout gaz dangereux qui pourrait se trouver sur les lieux.
239
Lorsque lagent Cox a labor son plan, il navait pas pris en compte les membres de lquipe RSMUEL/TF3 dans
son quation. Son plan tait un prolongement de la reconnaissance initiale.
240
Il a tmoign quil ne savait si
lquipe RSMUEL/TF3 savait que lURSU-IIC avait demand une grue.
241
Figure 2.3.8 Les membres de lURSU-IIC installent
un dispositif dclairage portatif sur le toit du
Centre commercial
Source pice 7925
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
84
23h00 : Le primtre est scuris
Linspecteur Jollymore a dclar quil tait convaincu que le primtre du Centre commercial tait scuris
avant 23h00. Il a tmoign que la seule complication a t la difcult de scuriser la zone boise situe louest
du Centre commercial.
242
Il a indiqu que vers 23h00, il disposait de prs de 20agents sur place.
243
Linspecteur Jollymore tablit une liste de personnes portes disparues
et un poste de commandement la Salle Collins
Linspecteur Jollymore a tmoign quune de ses principales responsabilits consistait identifer les personnes
qui se trouvaient dans le btiment au moment de lefondrement et de crer une liste de personnes qui
manquaient lappel ou qui pourraient tre encore dans le Centre commercial. Il a indiqu que toutes les
personnes qui se trouvaient dans le Centre commercial devaient tre
recenses, et quil incombait la PPO de tenter de les identifer.
244
Durant son tmoignage, linspecteur Jollymore a dclar avoir communiqu
avec la municipalit et avoir propos que la Salle Collins, situe non loin du
Centre commercial, soit prpare de manire servir de lieu de rencontre pour
les membres des familles des victimes ou des ventuelles victimes, ainsi que
pour les autres membres de la collectivit. On y ofrirait des services de soutien
aux victimes. De plus, linspecteur Jollymore a afect des agents sur ce lieu
pour grer la liste des personnes manquant lappel.
245
Robin Kerr est la directrice de Victims Services of Algoma (Services aux
victimes dAlgoma), programme fnanc indirectement par le ministre
du Procureur gnral, dont le territoire de comptence recoupe celui du
dtachement dAlgoma-Est de la PPO. Elle a pour la premire fois t informe
de lefondrement du Centre commercial par un bnvole de cet organisme
dElliot Lake aux environs de 15h00. Victims Services of Algoma nest dploy que si la PPO en fait la demande.
16h00, la PPO a sollicit son aide par lentremise du Centre des communications de North Bay. cette poque,
il y avait, Victims Services, six bnvoles qui pouvaient intervenir lors de ce dploiement. MmeKerr elle-mme
est arrive Elliot Lake et sest rendue la Salle Collins 19h00.
246
Linspecteur Jollymore sest fait un point dhonneur, le 23 juin, dessayer daller la Salle Collins pour donner
des renseignements supplmentaires aux personnes qui sy taient assembles. Il a dclar navoir pas donn
beaucoup de nouvelles, mais au moins lui ou lun de ses agents sy rendait de temps autre pour que les
personnes prsentes puissent leur parler.
247
La liste des personnes manquant lappel tait continuellement mise jour par le biais de renseignements
en provenance du Centre des communications de la PPO identifant des personnes qui auraient pu se trouver
dans le Centre commercial au moment de lefondrement. Linspecteur Jollymore a dclar quen fait, cette liste
comprenait des personnes dont les noms avaient t donns par tlphone, mais qui ne se trouvaient mme pas
Elliot Lake cette fn de semaine l. un certain moment, la liste comptait plus de 100 noms.
248
Il a dclar que
les noms de Lucie Aylwin et de Doloris Perizzolo taient sur la liste depuis le dbut et quils y sont rests, tout au
long de lopration de sauvetage.
249
Linspecteur Jollymore a
tmoign quune de ses
principales responsabilits
consistait identifer les
personnes qui se trouvaient
dans le btiment au moment
de lefondrement et de crer
une liste de personnes qui
manquaient lappel ou qui
pourraient tre encore dans le
Centre commercial.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
85
Le Bureau du commissaire des incendies et le Centre
provincial des oprations durgence
Prcdemment dans le prsent rapport, jai dcrit les fonctions du Bureau du commissaire des incendies (BCI)
et du Centre provincial des oprations durgence (CPOU) dans le contexte dune intervention durgence en
progrs. Je vais maintenant examiner le rle quils ont jou pendant les premires phases du dploiement et
du sauvetage. Le CPOU devrait tre le premier point de contact dun maire qui dclare une situation durgence
ou dun chef de service dincendie local qui sollicite une aide provinciale. Le centre communique ensuite avec
le chef des oprations de lUnit de la protection civile et de lintervention en cas durgence du BCI. Cette unit
devient la liaison avec le chef de service dincendie local en vue de discuter des besoins et dactiver lintervention
approprie. Cela permet au CPOU, et par consquent au commissaire la scurit communautaire et aux autres
intervenants de lappareil gouvernemental, dtre tenu au courant de lvolution de la situation sur le terrain.
250
La situation Elliot Lake ne sest pas droule exactement de cette faon, mais le rsultat tait essentiellement le
mme. Le CPOU avait t mis au courant de lefondrement du Centre commercial, et lintervention de lUnit de
la protection civile et de lintervention en cas durgence ne sest pas fait attendre.
15h26 : Le chef des pompiers demande laide de lquipe RSMUEL/TF3
Comme dj mentionn, le chef Ofcer na pas pris contact avec le CPOU quand il a constat quil avait besoin
de ressources de recherche et de sauvetage lourds. Ses notes indiquent que le samedi 23 juin, aux environs
de 15h00, il a plutt essay dentrer en contact avec Bob Thorpe, qui tait conseiller en matire de protection
contre les incendies auprs du BCI dans la rgion nord-est (rgion englobant Elliot Lake).
251
Il a fnalement russi
le joindre 15h26 et a demand laide de lquipe RSMUEL/TF3. la suite de conversations avec M.Thorpe,
le chef Ofcer a galement demand au coordonnateur de son service dincendie dentrer en contact avec le
CPOU pour demander le dploiement de lquipe RSMUEL/TF3, mme si M.Thorpe lui avait dit quil tait toujours
ncessaire quune situation durgence soit dclare. Les notes du chef Ofcer indiquent, 15h45, ce qui suit:
Par le biais dappels du BCI, nous avons t informs que le maire devra dclarer une situation durgence. Le BCI
commence quand mme faire bouger les choses.
252
Le chef Ofcer a convenu, durant son tmoignage, que selon le protocole normal, il fallait dabord communiquer
avec le CPOU. Il ne la pas fait parce quil pensait que le CPOU ne pouvait dployer une quipe RSMUEL/TF3
quaprs une dclaration de situation durgence.
253
Ne sachant pas le temps que prendrait la Ville dElliot Lake
pour dclarer une situation durgence, le chef Ofcer a communiqu avec M.Thorpe pour lui demander de se
servir des voies ofcieuses.
254
Une fois quon a communiqu avec lui, M.Thorpe a fait le tour dune srie de questions avec le chef Ofcer, y
compris la question de savoir sil y avait eu une explosion. Le chef Ofcer a fait de son mieux pour rpondre
toutes les questions. Ensuite, M.Thorpe la rassur quil se servirait efectivementdes voies ofcieuses pour
acclrer le dploiement de lquipe RSMUEL/TF3.
255
M.Thorpe a transmis la demande du chef Ofcer des
paliers hirarchiques suprieurs. Cette requte sest rapidement rendue Carol-Lynn Chambers, la chef des
oprations de lUnit de la protection civile et de lintervention en cas durgence du BCI.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
86
15h36 : La province passe laction
MmeChambers ntait pas trangre au milieu des interventions durgence. De1992 2002, elle a occup
plusieurs postes au sein des services de protection contre les incendies, notamment celui dadjoint au chef
du service dincendie pour la Ville de London, en Ontario. Elle est devenue membre de la fonction publique
de lOntario en2002. De mars2003 avril2006, elle a t chef des oprations lUnit de dveloppement
stratgique des services de protection contre les incendies, au Bureau du commissaire des incendies.
Davril2006 aot2010, elle a t chef des oprations lUnit de la planifcation des mesures durgence et du
dveloppement stratgique. En fvrier2012, elle est devenue chef des oprations lUnit de la protection civile
et de lintervention en cas durgence (UPCIU) du BCI poste quelle occupait au moment de lefondrement.
256
MmeChambers a expliqu ses responsabilits en tant que chef des oprations pendant une situation durgence.
Elle est de garde et disponible 24 heures dans le cadre dun horaire tournant, avec une autre personne, vivant
Toronto, qui est prte ragir aux demandes daide des services municipaux dincendie. En gnral, elle apporte
de laide dans le domaine des services CBRNE (chimique, biologique, radiologique, nuclaire et explosif ) et
RSMUEL/TF3. Cest elle qui est responsable de la coordination provinciale des quipes CBRNE et RSMUEL/TF3. Elle
value les besoins et les ressources demandes et, par lentremise du CPOU, dploie les quipes ncessaires.
257

Elle doit aussi apporter un soutien logistique et priphrique lquipe RSMUEL/TF3.
258
MmeChambers avait quatre spcialistes des programmes, au sein de son personnel de lUPCIU, qui taient
disponibles pour le dploiement. Ceux-ci jouaient un rle de coordination pendant une situation durgence
locale et apportaient leur soutien dans des domaines tels que lacquisition dquipement supplmentaire
auquel on pouvait accder par lentremise du BCI. Fournir une aide oprationnelle ou participer directement
lintervention ne font pas partie de leurs fonctions. Ces spcialistes servent plutt de liaison entre le BCI et le lieu
de lincident, rendant des comptes MmeChambers en temps rel.
259
Depuis 2006,Mme Chambers a reu prs de 60demandes daide des services dincendie locaux pour divers types
dincidents. Elle a galement particip la plupart des exercices de lquipe RSMUEL/TF3, soit cinq ou six en tout
depuis2006. Elle a suivi une formation approfondie sur le Systme de gestion des incidents (SGI), ainsi quune
formation sur les structures de commandement utilises dans les services dincendie, qui sont analogues au SGI,
sans y tre identiques.
260
M.Thorpe na pas communiqu directement avec MmeChambers. Il semble plutt quil ait dabord pris contact
avec Art Booth (chef rgional de la rgion nord-est du BCI). 15h36, M.Booth a son tour envoy un courriel
contenant les informations suivantes MmeChambers:
Elliot lake [sic] signale lefondrement dun centre commercial, le chef des pompiers sollicite laide
de lquipe RSMUEL
Bob Thorpe est en route
Coordonnateur du district est inform
Nombre de blesss et de personnes coinces inconnu.
261
MmeChambers a accus rception de ce courriel 15h40, indiquant quelle navait encore reu aucune rponse
du CPOU. Elle a nanmoins demand les coordonnes du chef Ofcer et a dit quelle informerait aussi lURSU-IIC:
Reu. Aucune demande du CPOU. Bien vouloir donner les coordonnes du chef des pompiers afn que je
communique avec lui pour plus de renseignements, Art. Jinformerai aussi lURSU-IIC.
262
Bref, mme sans une
demande ofcielle du CPOU, MmeChambers est passe ltape suivante en prenant contact avec le chef du
service dincendie local pour obtenir plus de renseignements.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
87
Elle a reconnu que cette procdure tait inhabituelle, puisquelle entendait parler de la ncessit de dployer une
quipe RSMUEL/TF3 directement partir du lieu de lincident, et non du CPOU. De plus, les communications lui
parvenaient par courriel, plutt que par tlphone.
263
MmeChambers, qui tait en visite chez sa sur, a efectu une srie dappels tlphoniques, comme elle lavait
fait au moins 60fois auparavant. En peu de temps, elle a discut avec un certain nombre de personnes et pris
contact avec dautres, y compris le chef des pompiers Ofcer, le CPOU, lagent de service de la PPO, le sergent
Gillespie de lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3. 15h55, elle a crit le courriel suivant:
Jai parl avec Bob Thorpe qui est en route. Jai discut avec Paul Ofcer (chef des pompiers) qui signale
que des personnes sont coinces, son valuation est en cours. Jai pris contact avec lquipe RSMUEL de
Toronto par lentremise du Centre des communications pour linformer et demander la disponibilit des
ressources pouvant tre dployes et le temps de mobilisation. Jai appel le Bureau principal de la PPO.
LURSU-IIC est en route en ce moment, heure darrive prvue par lagent de service: 20h00 ou 21h00.
Jai laiss un message sur le rpondeur du tlphone cellulaire du sergent Gillespie, chef de lURSU-IIC,
pour lui demander de concerter laction avec RSMUEL-TF3.
Tenez-vous prt.
264
MmeChambers a indiqu quen demandant le temps de mobilisation de lquipe RSMUEL/TF3, elle voulait
simplement savoir en combien de temps elle pourrait tre dploye ctait une tape prliminaire lui
permettant dinformer lquipe de lincident qui stait produit de la possibilit quon ait besoin de son aide.
265

Cependant, ctait clairement son intention, ce moment-l, que lquipe soit dploye. Mme chose pour
lURSU-IIC. Elle jouait donc un rle supplmentaire, celui de liaison entre les deux groupes.
266
MmeChambers a envoy le courriel Trevor Bain (commandant en second du commissaire des incendies),
Shayne Mintz (sous-commissaire adjoint des incendies) et M.Booth, et lavait copi Dave Howse, qui tait le
spcialiste des programmes de garde de lUnit de la protection civile et de lintervention en cas durgence
lpoque. 16h10, elle avait galement demand lintervention de M.Howse (par tlphone) pour sassurer de
lintervention et de la prsence de lUPCIU Elliot Lake conformment la procdure normale.
267
En trs peu de temps, donc, MmeChambers avait dploy deux employs du BCI sur le lieu de lincident, puis un
troisime qui devait arriver bientt. Le premier tait M.Thorpe, envoy pour efectuer un suivi et linformer, ainsi
que pour aider le chef Ofcer, quil avait eu loccasion de connatre lors de prcdentes rencontres. M.Thorpe
laiderait dans laccomplissement de difrentes tches, notamment la mise en uvre de lentraide. M.Howse, en
tant que spcialiste des programmes, a t envoy pour servir de liaison avec M.Thorpe, mais galement entre les
quipes RSMUEL/TF3 et UPCIU. M.Howse allait devoir aider lquipe RSMUEL/TF3 dans lacquisition dquipement
supplmentaire, comme le bois duvre et les appareils respiratoires, et rpondre dautres besoins.
268
Peu aprs 16h00, le CPOU a reu la dclaration ofcielle de situation durgence
de la Ville dElliot Lake. Lquipe RSMUEL/TF3 savait dj que ses services
seraient sollicits.
269
16h41, Dan Hefkey, commissaire la scurit communautaire au ministre de
la Scurit communautaire et des Services correctionnels, a reu un appel du
chef de service aux oprations du CPOU lui donnant des renseignements sur la
situation Elliot Lake.
270
16h42, il a autoris verbalement le dploiement de
lquipe RSMUEL/TF3. La nouvelle de cette approbation a t envoye 16h51
MmeChambers par le CPOU. ce point, ctait une simple confrmation du processus que MmeChambers
avait dj enclench. En temps normal, lautorisation aurait dabord t donne et lquipe RSMUEL/TF3 aurait
Peu aprs 16h00, le CPOU a
reu la dclaration ofcielle
de situation durgence de la
Ville dElliot Lake. Lquipe
RSMUEL/TF3 savait dj que
ses services seraient sollicits.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
88
ensuite t dploye mais, cette occasion, MmeChambers a acclr les choses parce que, sappuyant sur
son exprience et sur ses connaissances, elle savait que M.Hefkey naurait aucune hsitation autoriser le
dploiement de lquipe.
271
Elle a continu jouer son rle de relais de linformation. Elle a parl au chef Ofcer et, 17h00, a mis un certain
nombre de personnes au courant des derniers dveloppements de la situation Elliot Lake, y compris, cette
fois-ci, Ted Wieclawek, commissaire des incendies, et le sergent Gillespie de lquipe URSU-IIC:
Jai parl avec le chef Ofcer pour confrmer que lURSU-IIC de la PPO seront prsent que lquipe
RSMUEL-TF3 interviendra avec autant de personnel [quils] peuvent en mobiliser immdiatement, sur la
base de rsums de la situation (de la PPO et de RSMUEL-TF3). Le chefOfcer confrme que la zone de
lefondrement couvre une surface de 30x60pieds et quil y a un bless inaccessible. Le chef du service
du btiment prsent sur le lieu de lincident est proccup par ltat de la structure (dalle du premier
niveau pendante, 1 poutre inquitante).
Restez lcoute: dautres rsums de la situation suivront mesure que les renseignements
seront disponibles.*
17h18, MmeChambers a donn dautres nouvelles MM.Mintz et Bain, et au commissaire des incendies, ainsi
qu dautres personnes au BCI, notamment MM.Howse et Thorpe. Il y avait galement Dan Newburn, qui serait
la troisime personne du BCI tre dpche Elliot Lake. En plus davoir parl au chef Ofcer, MmeChambers
a parl au tlphone avec les chefs de lURSU-IIC de la PPO et de lquipe RSMUEL/TF3, avec le Centre des
communications des services dincendie de Toronto et avec le CPOU. Par la suite, elle a envoy le message
suivant, caractristique de sa manire dinformer ses suprieurs hirarchiques :
30 x 60 pieds de la surface du Centre commercial touchs. 1 bless confrm, inaccessible selon
le chef Ofcer (Elliot Lake).
Centre des communications Toronto a appel RSMUELTF3 pour donner avis de dploiement.
URSU-IIC de la PPO interviendra 8 9 heures aprs avis de dploiement. 10 membres plus 2 infrmiers.
Demande soutien de RSMUEL-TF3.
RSMUELTF3 confrme intervention avec efectif disponible communiquer par inspecteur
dtat-major Neadles tel que confrm par M.Jenkins, chef des Services dIncendie Tor., et le
chef dquipe Comella.
Dclaration durgence reue confrmant la demande dintervention de RSMUEL-IIC.
Personnel du BCI participant lintervention: Thorpe, Howse, Newburn.

Plus de renseignements suivront mesure quils seront reus. Je continue le suivi.


272
MmeChambers a t galement en liaison avec linspecteur dtat-major Neadles, de lquipe RSMUEL/TF3.
17h25, elle lui a crit pour avoir une estimation du nombre de membres qui seraient dploys et du moment
de dpart, aprs le dlai de prparation. 17h31, elle lui a encore crit pour lui dcrire le site de lefondrement:
Le chef des pompiers [le chef Ofcer] afrme quune surface de 30 x 60 pieds est touche. Beaucoup de
blocs de bton. Il y aurait 1 bless, mais qui nest pas accessible. Peut-tre un 2
e
.
273
Par le biais de ce message,
MmeChambers fournissait linspecteur dtat-major Neadles, encore Toronto, ses premires informations
dtailles au sujet du lieu de lefondrement et des victimes.
274
* Pice 6441. Autour de cette priode, Mme Chambers a envoy les mmes nouvelles Pierre Yelle, qui tait le chef de garde dune autre unit au
sein du BCI. Elle avait prvu que le dploiement dElliot Lake serait long, et la tenu inform parce quelle allait probablement avoir besoin de son
aide. Finalement, M. Yelle la remplac pendant quelle se reposait: Pice 6443; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26109-10.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
89
18h08, le CPOU a mis son premier Avis dinformations durgence sur lefondrement. Il a t envoy par lagent
de service des oprations aux personnes dont les noms fgurent sur la liste de difusion de Gestion des situations
durgence Ontario une liste interne du gouvernement, utilise pour informer ceux qui doivent participer une
situation durgence ou en tre informs. Lavis na pas donn de dtails sur lintervention Elliot Lake, il tait plus
gnral et ntait clairement pas destin servir de guide aux secouristes prsents sur le terrain ni ceux qui les
aidaient. Lavis tait formul comme suit:
Description de la menace/de lincident:
Le 23juin2012 15h09, le CPOU a t inform de lefondrement dune structure qui a eu lieu ce mme
jour 14h15. Cet incident touche le toit dun centre commercial de trois tages (Eastwood Mall)
situ au 151,rue Ontario, Elliot Lake. Au moins une personne est coince sous les dcombres. Mme
si dautres personnes ont t blesses, les informations dont nous disposons pour linstant indiquent
que ces personnes peuvent se mouvoir et que leur traitement ne dpasse pas les capacits des services
mdicaux locaux.
Sources des rapports:
- Service dincendie dElliot Lake
- BCI
- PPO
Mesures en cours:
- La police locale, le service dincendie et les SMU sont intervenus sur le lieu de lincident.
- La collectivit a dclar une situation durgence et ofciellement demand laide de lquipe RSMUEL.
Cette demande a t autorise par la Province.
- Lunit de PMUDS du BCI est actuellement en liaison directe avec le service dincendie de Toronto
au sujet du dploiement des ressources RSMUEL en soutien cet incident. Le plan de dploiement
de lquipe RSMUEL de Toronto est activ. Plus de dtails et lheure darrive prvue seront
bientt communiqus.
- Lquipe URSU-IIC de la PPO dploie 10 membres et 2 infrmiers de Bolton Elliot Lake (heure darrive
prvue vers minuit le24juin2012)
- Le BCI dploie 3 membres sur le lieu de lincident (premire heure darrive estime, vers 17h30,
le23juin2012).
Analyse/valuation initiale
- Tous les intervenants seforcent de fournir une intervention de niveau adquat le plus
rapidement possible.
- Le CPOU continue de surveiller de prs la situation au cas o il y aurait dautres demandes de
soutien provincial.
275
Le CPOU a continu denvoyer des avis de ce genre, intervalles rguliers, tout au long de lintervention
durgence. Ces avis visaient manifestement tenir les personnes intresses au sein de lappareil
gouvernemental informes de lvolution de la situation, mais je nai vu aucun lment de preuve indiquant
quils aient concrtement aid tenir informs les secouristes qui tait sur le lieu de lincident ou en route vers
celui-ci. Une fois encore, MmeChambers a sembl jouer le rle central en informant en temps rel ces parties des
vnements sur le terrain Elliot Lake, au moins pendant les premires phases du dploiement.
18h17, MmeChambers et dautres personnes du BCI ont appris que le chef Ofcer fait sortir ses pompiers du
tas de dcombres. M.Thorpe a envoy un courriel disant: Dernire nouvelle en raison de risques de scurit,
tous les secouristes vacuent le btiment. Il y a un cas confrm dASV [absence de signes vitaux].
276
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
90
M.Thorpe tait galement prsent la runion du GCC qui sest tenue, Elliot Lake, 18h30 ce jour-l. Il tait
le premier participant de la Province.
277
19h36, il a fait un compte rendu Mme Chambers de ce qui avait
t accompli durant la runion, lui disant que les oprations seraient suspendues jusqu larrive de lquipe
RSMUEL/TF3 et dun ingnieur de structures pour valuer la solidit du btiment. Il a ajout que neuf personnes
taient introuvables et que 17 autres staient rendues au service des urgences de lhpital.
278
Au mme moment, MmeChambers a encore servi de liaison entre les quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC. Elle a
envoy un courriel linspecteur dtat-major Neadles aprs une conversation avec le sergent Gillespie:
10-4. Je viens de parler Jamie Gillespie de lURSU-IIC de la PPO. Daprs leur rsum de la situation, les
besoins les plus urgents sont les suivants: un ingnieur de structures puisquil ny en a pas Elliot Lake,
une grue lourde pour enlever les grosses dalles et une quipe de secours de RSMUEL Toronto tt le
matin. Lui et moi convenons quil est mieux denvoyer ceux que vous avez maintenant plutt que
dattendre 65 ou 70 personnes, ce qui pourrait retarder toute intervention. Dlai de prparation?
279
Linspecteur dtat-major Neadles venait dannoncer MmeChambers que lquipe disposait
denviron 34membres prts partir. Aprs avoir reu la suggestion de MmeChambers selon laquelle lquipe
pouvait se dployer avec les personnes disponibles, linspecteur Neadles a immdiatement rpondu par crit
pour dire que les membres chargeaient les semi-remorques et prvoyaient se mettre en route 20h30.
280

Peu aprs, MmeChambers a appris que lquipe RSMUEL/TF3 venait avec son propre ingnieur et a cess den
chercher un ailleurs.
281
19h42, elle a galement donn la nouvelle de lheure de dpart MM.Thorpe et Howse,
et leur a mme suggr que le BCI pourrait aider trouver une grue dans la localit, puisque les informations
quelle avait reues du sergent Gillespie suggraient quon allait en avoir besoin.
282
19h57, MmeChambers a crit au sergent Gillespie, avec copie conforme linspecteur dtat-majorNeadles.
Elle a inform lURSU-IIC de lheure de dpart de lquipe RSMUEL/TF3, et aussi du fait que MM.Thorpe et
Newburn taient maintenant sur le lieu de lincident et assuraient la liaison locale. M.Howse tait en route avec
des radios et de lquipement dclairage supplmentaires. Elle a aussi fourni au sergent Gillespie des photos du
lieu prises par M.Thorpe.
283
20h22, linspecteur Neadles a crit MmeChambers pour indiquer que le dlai de prparation avait t
prolong de 30 60 minutes en raison dun retard du camion.
284
Vers20h30, MmeChambers a parl avec le chef Ofcer sur le lieu de lincident. Bien quayant rappel ses
pompiers du lieu pour des raisons de scurit, il voulait tout mettre en uvre pour sauver toute personne pige.
MmeChambers a dit quelle allait le mettre en contact direct avec le sergent Gillespie de lURSU-IIC.
285
21h15, MmeChambers a envoy une mise jour dtaille de la situation aux personnes du BCI et du
CPOU, ainsi quau sergent Gillespie de lURSU-IIC. Le message fait rfrence au fait que M.Thorpe bouclait les
arrangements pour lhbergement des quipes qui taient en route
286
et soccupait aussi de la question des
repas. Ces prparatifs, qui faisaient partie des fonctions de MmeChambers au BCI, visaient permettre aux
secouristes de se concentrer sur les oprations.
287
Lors de la runion du Groupe de contrle communautaire, 22h05, le Bureau du commissaire des incendies tait
bien reprsent. MM.Newburn, Howse et Thorpe taient tous prsents.
288
23h16, MmeChambers a envoy une autre mise jour interne au BCI. 23h31, elle la transmise au sergent
Gillespie et linspecteur dtat-major Neadles. Elle y indiquait, entre autres, que lURSU-IIC se trouvait
maintenant sur le lieu de lincident, reprsente par 13 membres, et tait en train dtre mise au courant de la
situation par le commandant du lieu de lincident du service dincendie dElliot Lake, ou venait de ltre.
289
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
91
MmeChambers continuait dtre la principale source dinformation de linspecteur dtat-major Neadles, qui a
dclar devant la Commission que jusqu ce moment-l (23h16, le23juin), il navait pas encore eu de contact
avec le sergent Gillespie, sauf indirectement par lentremise de cette dernire.
290
23h35, M.Neadles a crit MmeChambers pour lui demander plus de photos et le plan du premier tage. Elle
a transmis la demande MM.Howse etThorpe. Elle leur a aussi demand de communiquer aux intervenants
prsents sur place que la nouvelle dheure darrive prvue de lquipe RSMUEL tait 4h00.
291
Peu de temps aprs, MmeChambers a discut avec linspecteur dtat-major Neadles et le personnel du BCI
propos du rle du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage. Jaborderai la question plus loin dans le chapitre.
Les paragraphes prcdents ont dcrit le rle important du Bureau du commissaire des incendies, et en
particulier de MmeChambers, en tant que liaison entre les ressources provinciales et lintervention locale durant
la situation durgence. Jestime que lintervention du BCI a t efcace, cible et utile.
Je suis quelque peu gn par le fait que le chef Ofcer ait pens quil ne
pouvait pas communiquer avec le CPOU pour solliciter les services de lquipe
RSMUEL/TF3 tant que la Ville dElliot Lake navait pas dclar une situation
durgence. Dans ce cas, cela na eu aucune consquence fcheuse parce que
MmeChambers a facilit la procdure, vitant toute perte de temps. Toutefois,
cette exigence me proccupe parce quelle pourrait causer des pertes de
temps inutiles et de la confusion pendant les missions venir. Il est important
dexpliquer clairement aux intervenants locaux en cas durgence quils ne
devraient jamais hsiter envoyer une demande au CPOU, mme si une
dclaration ofcielle de situation durgence na pas encore t faite.
Il y a peu de choses dire sur le rle de liaison du CPOU. mon avis, ce travail
semble relever du palier suprieur et vise linfrastructure gouvernementale plus
leve que les secouristes sur le lieu de lincident.
La prsence du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage
18h40 : le ministre du Travail envoie un ingnieur de structures
Elliot Lake pour fournir de laide
16h35, M.Hefkey a discut avec Sophie Dennis, sous-ministre adjointe du ministre du Travail (MDT). Il la
mise au courant de lefondrement de la structure, en lui indiquant que certaines personnes taient blesses et
que dautres taient peut-tre encore piges sous les dcombres. Il lui a dit quil serait probablement judicieux
de dpcher un membre de son personnel Elliot Lake.
292
lpoque, la seule attente de M.Hefkey tait que
lemploy du MDT enqute sur les circonstances ayant caus les blessures. Il na pas suggr que MmeDennis y
envoie un ingnieur de structures.
293
17h03, le Cabinet du premier ministre a aussi communiqu avec le ministre du Travail. Fahim Kaderdina, chef
du personnel,
294
et une autre personne du ministre ont reu en copie conforme des courriels sur lefondrement
et lintervention.
295
17h34, M.Kaderdina a crit John OLeary, du Cabinet du premier ministre, pour lui dire:
Les premiers intervenants appellent le MDT en cas de besoin. Prsentement, le MDT nest pas prsent sur le lieu
de lincident. Sil y a des changements, je vous en informerai.
296
Les paragraphes prcdents
ont dcrit le rle important du
Bureau du commissaire des
incendies, et en particulier de
Mme Chambers, en tant que
liaison entre les ressources
provinciales et lintervention
locale durant la situation
durgence. Jestime que
lintervention du BCI a t
efcace, cible et utile.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
92
17h46, le 23 juin, MmeDennis a communiqu avec Roger Jefreys, lingnieur provincial du ministre.
297

Elle lui a dit quun centre commercial stait efondr Elliot Lake, quune personne se trouvait pige sous
les dcombres et quil fallait un ingnieur de structures.
298
M.Jefreys a appel les quatre ingnieurs de structure uvrant en Ontario. Il a eu du mal joindre chacun
dentre eux: les ingnieurs du MDT ne sont pas de garde, et ils ne sont pas non plus pays pour les heures
supplmentaires. Il a appel un ingnieur Brampton, qui na pas dcroch. Un autre tait en vacances.
Le troisime enqutait sur lefondrement dune scne avec mort dhomme. Le quatrime, Brian Sanders,*
de London, la rappel, mais ntait pas immdiatement disponible en raison dobligations familiales. Il avait
dit quil se rendrait Elliot Lake le jour suivant.
299
MmeDennis navait encore donn aucune prcision sur ce quelle attendait dun ingnieur de structures sur le
lieu de lefondrement. M.Jefreys pensait quon avait besoin de lingnieur de structures seulement pour aider
les inspecteurs du MDT enquter sur la cause de lefondrement et des blessures. Cependant, quand il a rappel
MmeDennis, 18h40 pour lui dire quil tait le seul ingnieur disponible pour le dploiement, il a reu ce quil a
dcrit comme tant des instructions trs inhabituelles. MmeDennis lui a demand de se rendre Elliot Lake
et de faire ce quil pouvait pour les aider:
Jai donc rappel MmeDennis pour lui expliquer quil ny avait pas dautres ingnieurs de structures
de disponibles, part moi.
Je lui ai dit quelle grattait le fond du baril, et jai ajout que je nai pas lhabitude de travailler sur le
terrain. En efet, mon chef ne veut pas que jintervienne sur le terrain, mais ses directives taient [que] jy
aille. Et elle ma dit quelque chose de trs inhabituel, en ces termes: Je veux que vous y alliez. Je veux
que vous travailliez en troite collaboration avec les organismes prsents, et que vous fassiez ce que
vous pouvez pour les aider.
300
Par consquent, M.Jefreys a compris quil se rendait Elliot Lake non pas pour mettre en uvre la Loi sur la
scurit et la sant au travail, mais pour apporter son aide en tant quingnieur de structures. Il na pas remis cet
ordre en question. De son point de vue, des vies humaines taient en jeu, et son aide tait sollicite.
301
M.Jefreys se trouvait Brantford quand il a reu lappel. Il na quitt la ville qu 19h00, le23juin.
302
Il est arriv,
le 24 juin, 0h30, au dtachement de la PPO dElliot Lake, o il a rencontr deux inspecteurs du MDT et sest
rendu sur le lieu de lefondrement.
303
18h00 et 19h15 : Des inspecteurs du ministre du Travail sont envoys
Elliot Lake pour enquter sur leffondrement et les employs manquant
lappel
17h35, Martinette Venter, propritaire de la pharmacie Shoppers Drug Mart Elliot Lake et du kiosque de
billets de loterie o travaillait MlleAylwin dans le Centre commercial, a appel le MDT pour signaler quune
employe (Lucie Aylwin) manquait lappel.
304
Selon la Loi sur la scurit et la sant au travail, les employeurs sont
tenus de signaler les dcs et les blessures graves. Par la suite, un inspecteur est envoy sur le lieu de lincident
pour recueillir les informations et ouvrir une enqute pour dterminer la cause de lincident. Donald Jones et
Michel Lacroix taient les inspecteurs afects cette tche, la suite de cet appel.

* Je prsente galement les qualifcations de M. Sanders dans la prochaine section. M. Sanders sest rendu Elliot Lake le jour suivant:
Tmoignage de Sanders, 4 octobre 2013, pp. 28277-80.
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27428-9. Je prsente lexprience et les qualifcations de ces individus dans la
section suivante.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
93
M.Jones a t appel le 23juin, 18h00, par Don Jewett, responsable rgional du MDT. Il lui a t demand de
se rendre Elliot Lake parce quun centre commercial stait partiellement efondr, mais navait reu aucune
directive concernant ce quil devait y faire. Le MDT fait enqute sur de tels incidents, et il estimait savoir ce quil
recherchait. Cependant, ntant jamais all sur le site dun efondrement de structure comme celui du Centre
commercial dElliot Lake, il ne savait pas ce quoi il aurait faire face une fois arriv l-bas.
305
Aux environs de 19h15, M.Lacroix a aussi reu un appel du responsable rgional qui avait tlphon M.Jones.
M.Lacroix na reu aucune autre directive que daider M.Jones faire progresser lenqute. Il a appris quil y avait
un mort et quil se rendait Elliot Lake pour enquter sur la cause de lefondrement. On ne lui a pas demand
daller sur le lieu de lincident pour superviser lopration de sauvetage ou y participer. De son point de vue, il
sy rendait pour faire son travail habituel, savoir se rendre le plus vite possible sur un lieu de travail qui a t la
scne dun accident mortel.
306
Mme si lappel de lemployeur de MlleAylwin semble tre llment dclencheur du dploiement des deux
inspecteurs, MM.Jones et Lacroix nont pas tard apprendre que M.Jefreys avait aussi t dpch. Les
inspecteurs taient chargs de se rendre au poste de la PPO Elliot Lake pour ly attendre.*
MM.Jones et Lacroix sont arrivs Elliot Lake aux environs de 22h30 et sont alls au dtachement de la PPO
comme prvu.
307
Comme on le leur avait demand, ils y ont attendu M.Jefreys, et ne se sont donc pas rendus
directement sur le lieu de lefondrement.
308
Confusion autour du rle du ministre du Travail sur le lieu de sauvetage
Dans cette section, jexamine les antcdents et les qualifcations du personnel du MDT dploy sur le lieu
de lefondrement, le rle des ingnieurs provinciaux et rgionaux au sein du MDT et la connaissance que les
ingnieurs et les inspecteurs du MDT qui sont alls Elliot Lake avaient de leurs rles respectifs sur le lieu o une
opration de sauvetage tait en cours. Cette dernire question a t source de grande confusion, la fois pour le
personnel du ministre dploy et pour les secouristes prsents sur le lieu de lincident.
Antcdents et responsabilits des ingnieurs du MDT
En1996, M.Jefreys a obtenu de lUniversit Queens un baccalaurat en sciences appliques, avec une
spcialisation en gnie civil, option ingnierie des structures. Il a eu une longue carrire dans le secteur priv
avant de se joindre au MDT. De1966 1970, il tait employ par une socit spcialise dans la conception
des structures. De1970 1987, il a travaill dabord pour General Electric, puis pour nergie atomique du
Canada limite (EACL) dans une usine deau lourde au Cap-Breton. Au fl des annes, il a occup de nombreux
postes, dabord en tant quingnieur de projet et de commission, puis comme chef de la planifcation,
directeur des services techniques et de la maintenance, chef des oprations, et enfn, directeur gnral de
lensemble de lusine.
309
Pour EACL, M.Jefrey a travaill continuellement dans le domaine de lingnierie des structures jusqu la fn des
annes1970, y compris la conception et lvaluation des structures (examen des raisons pour lesquelles des
btiments avaient cd). Une fois, il a t charg dexaminer une dfaillance structurale sur une tour de torche
de 170 mtres dhauteur pour dterminer comment les travailleurs pouvaient la rparer sans risque. Une autre
* Pice 6385; tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27963-9. Chose curieuse, Ed Hudson, linspecteur du MDT qui avait inspect le
Centre commercial des mois avant lefondrement tait le responsable de la rgion dElliot Lake et de garde ce jour-l. Selon M. Lacroix,
M. Jewett avait contact M. Hudson, mais celui-ci a demand que lon envoie quelquun dautre parce quil partait bientt la retraite:
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 28030-1.
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
94
fois, il a valu les dommages subis par une tour qui stait efondre. Avec laide de secouristes en espaces clos,
il est descendu de 6 7,5 mtres en dessous des dcombres pour valuer la situation et laborer un plan pour
une rparation sans risque. Dans les postes de direction quil a occups lusine, il a continu de se servir de
ses comptences en ingnierie des structures. Pendant une certaine priode, il a t charg de la validation des
travaux dingnierie de conception et de maintenance des structures, y compris des travaux de montage, dans
un environnement de travail contenant des substances hautement toxiques, infammables et potentiellement
explosives. Comme il le dit: [T]out devait tre fait avec prcision, notamment le retrait de chaque pice
dquipement de maintenance dans cette usine.
310
Bref, M.Jefreys, au moins au dbut de sa carrire, ntait
pas tranger lingnierie des structures et aux questions de scurit
connexes, ni au travail en collaboration avec des secouristes, lutilisation des
grues, et la supervision des procdures techniques lies au dplacement
dquipement lourd.
311
M.Jefreys a quitt EACL en 1987. Il a dabord t directeur dusine puis a gr
sa propre entreprise en tant quexpert-conseil dans la gestion et lingnierie
entre1990 et2004. Durant cette priode de sa carrire, il a trs peu travaill
dans le domaine de lingnierie des structures, si ce nest dans le cadre dun
certain nombre de consultations en dmolition au dbut de sa carrire.
312
En dcembre2004, M.Jefreys sest joint au ministre du Travail en tant
quinspecteur en sant et scurit au travail. Il a occup ce poste pendant
trois ans jusquen 2007, anne o il a t promu ingnieur rgional. En 2010,
M.Jefreys est devenu ingnieur provincial.
313
Durant son tmoignage, il a
expliqu que des ingnieurs rgionaux sont afects dans les diverses rgions
de lOntario. ce poste, il soccupait dun secteur partant de louest de Mississauga et englobant une partie du
sud de lOntario. Cependant, il tait souvent appel se rendre dans dautres zones parce que le ministre ne
disposait que de trois ingnieurs des structures pour toute la province. Les autres ingnieurs rgionaux taient
spcialiss en mcanique, en chimie et dans le secteur minier.
314
En tant quingnieur rgional, avec sa spcialisation en ingnierie des structures, M.Jefrey tait gnralement,
dans le cadre de ses responsabilits, appel aider les inspecteurs du MDT qui, aprs linspection dun lieu de
travail, pensaient avoir dcel un problme structural et avaient besoin daide pour valuer celui-ci. M.Jefreys
tait invit lendroit en question pour dterminer si le problme de structure tait considrable et sil posait
des risques en matire de scurit. Il pouvait galement intervenir lors dun efondrement, tels que ceux qui se
produisent pendant les travaux de construction. Dans ces cas, sil identifait un problme de scurit pour lavenir,
il demandait un plan dingnierie pour scuriser nouveau lendroit et valuait la faisabilit du plan propos,
a-t-il expliqu. Pendant quil tait ingnieur rgional, il a visit prs de 100 structures qui staient efondres, qui
taient sur le point de sefondrer, ou dont ltat proccupait les inspecteurs.
315
M.Jefreys a expliqu que selon la Loi sur la sant et la scurit au travail,
les ingnieurs du MDT sont des inspecteurs dsigns qui ont les mmes
pouvoirs quun inspecteur. Les ingnieurs nont pas tendance mettre des
ordonnances, mme si certains ingnieurs miniers du MDT dans le Nord
inspectent les mines eux-mmes et mettent les ordonnances. Cependant,
les ingnieurs accompagnent gnralement les inspecteurs qui mettent
les ordonnances. Lune des raisons pour lesquelles il en est ainsi est que
les ingnieurs sont limits en nombre et nont pas souvent le temps de
veiller au respect des normes et de vrifer les documents comme le ferait
un inspecteur.
316
ce poste, M. Jefreys
soccupait dun secteur
partant de louest de
Mississauga et englobant une
partie du sud de lOntario.
Cependant, il tait souvent
appel se rendre dans
dautres zones parce que le
ministre ne disposait que de
trois ingnieurs des structures
pour toute la province.
M. Jefreys a expliqu que
selon la Loi sur la sant et
la scurit au travail, les
ingnieurs du MDT sont
des inspecteurs dsigns
qui ont les mmes pouvoirs
quun inspecteur.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
95
En avril2010, M.Jefreys est devenu ingnieur provincial, poste quil occupait encore au moment du tmoignage.
La province compte un ingnieur provincial, dont les fonctions comprennent la coordination des activits
des ingnieurs rgionaux dans la province, la formation, la prparation des documents et llaboration dune
approche uniforme pour les questions lies lingnierie. Le bureau de lingnieur provincial prpare galement
les lignes directrices destines aux lieux de travail et au public, ainsi que les fches de donnes techniques, et
rpond aux questions techniques pour les divers programmes dingnierie: mines, construction, industries et
soins de sant. Bien que le rle de lingnieur provincial, en thorie, soit principalement un rle de supervision,
dans la pratique, M.Jefreys est parfois all sur le terrain, pour encadrer et former, mais aussi pour vritablement
travailler sur le terrain, comme cela a t le cas Elliot Lake.
317
Lautre ingnieur du MDT qui devait se rendre sur le lieu de lefondrement du Centre commercial Algo tait Brian
Sanders. En2001, il a obtenu son baccalaurat en ingnierie avec majeure en gnie civil, option structures, de
luniversit de Western Ontario. Il est ingnieur depuis 2005. Il a travaill pendant deux ans pour une socit
dingnierie des structures spcialise dans les btiments industriels, commerciaux et agricoles. Par la suite, il
sest joint une socit dexperts-conseils en ingnierie o il a pass environ sept autres annes, toujours dans le
domaine de lingnierie de structures. En 2009, il est entr au service du ministre du Travail en tant quingnieur
rgional dans lOuest. Au moment de lefondrement, il tait lun des quatre ingnieurs de structures du MDT.*
Avant son intervention Elliot Lake, il avait enqut sur lefondrement dune dizaine de btiments.
318
Antcdents et responsabilits des inspecteurs du ministre du Travail
M.Jones tait inspecteur industriel. Avant dentrer au service du MDT, il a travaill dans le service de maintenance
dune acirie, en collaboration avec des mcaniciens de chantier, des greurs, des monteurs de charpente et
des soudeurs.
319
M.Lacroix tait galement inspecteur du travail, mais avait reu une formation multidisciplinaire de manire
uvrer dans le secteur de la construction. Il est entr au service du ministre en2004. Auparavant, il avait
travaill comme lectricien chez Algoma Steel Sault Ste. Marie, de1979 1987.
320
En tant quinspecteurs du travail, MM.Lacroix et Jones taient chargs de tous les lieux de travail, lexception
des projets de construction, de dmolition et des sites miniers. Comme lindiquait M.Lacroix, ils ont inspect un
vaste ventail de lieux de travail dans la province, grands et petits, y compris dpanneurs, coles, magasins de
dtail, manufactures, usines doutils, aciries, usines de papier, [et] hpitaux.
321
Les ingnieurs du MDT ont exprim de lincertitude quant au rle quils avaient
jouer pendant les oprations de sauvetage et de rtablissement
Avant son intervention Elliot Lake, M.Jefreys navait jamais reu de formation sur les sauvetages scuritaires
en cas defondrement, et navait jamais t form auprs des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC avant sa
participation lintervention dElliot Lake. Cependant, il avait dj travaill une fois avec lURSU-IIC lorsquon
lui avait demand son aide lors de lintervention qui a suivi lincendie et de lexplosion de Woodstock de 2011.
Il avait aussi t sollicit pour donner son avis aprs un incident durant lequel les secouristes cherchaient
retrouver un corps sous les dcombres dun btiment qui stait efondr.
* Tmoignage de Sanders, 4 octobre 2013, pp. 28268-70. M. Sanders a dit la Commission que le ministre recrutait plus
dingnieurs de structure.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
96
M.Jefreys a dit la Commission que, mme si cela peut arriver, les inspecteurs et les ingnieurs du MDT ne sont
pas gnralement prsents lors dune opration de sauvetage ou de rtablissement dans une structure qui sest
efondre. Les victimes ont souvent t retires avant larrive du personnel du MDT, et le lieu de lincident a t
conf au coroner. Il arrive parfois que le personnel du MDT arrive alors que la victime se trouve encore dans le
btiment. Dans un tel cas, M.Jefrey avait le sentiment que le rle principal de lingnieur du MDT tait daider
lenqute du MDT dans son ensemble. Cependant, dans le pass, il tait all plus loin et avait suggr des
techniques pour dgager les victimes des dcombres de faon sre. Avant Elliot Lake, il navait jamais prodigu
de conseils de cette nature dans une situation o une personne encore en vie tait pige.
322
Dans son tmoignage, M.Jefreys a dcrit laide quil a procure pendant lintervention au cours de lincendie et
de lexplosion de Woodstock en 2011. Le chef du service dincendie local avait communiqu avec le MDT pour
demander lenvoi dun ingnieur sur le lieu de lincident. La rgion de louest o Woodstock tait situe navait
pas dingnieur de structures, et lingnieur de Toronto ntait pas disponible dans limmdiat. Cest donc plutt
M.Jefreys qui sest dplac.
323
Il na pas pu dcrire clairement le rle quil a jou Woodstock. Il y tait pour aider linspecteur du MDT ds
larrive de ce dernier, mais aussi le chef du service dincendie qui avait demand de laide:
R. Je suis all l-bas pour soutenir un inspecteur qui menait une enqute, et le chef du service
dincendie ma invit visiter les lieux, ce qui ne ma pas gn du tout.
Q. Quelle fonction aviez-vous le sentiment de remplir lorsquil vous a demand de visiter le lieu de
lincident? Pourquoi tiez-vous l-bas?
R. Jtais l-bas pour efectuer une enqute. Il ma demand de faire autre chose.
Q. Selon vous, que faisiez-vous pour lui?

R. Voir si ce quils faisaient prsentait, daprs ce que je voyais, quelque problme que ce soit du point
de vue de la scurit.
Q. Merci. Et aviez-vous compris cette poque que votre rle tait de dterminer si ce lieu de travail o
travaillaient les membres de lURSU-IIC tait sr?
R. Oh! Je savais que ce lieu de travail ntait pas sr.
Q. Quel tait donc votre rle?
R. il ma demand de jeter un coup dil pour vrifer si ce quils faisaient prsentait un problme
mon avis, si lapproche tait raisonnable, et cela ne ma pos aucun problme.
Q. Approche raisonnable de quel point de vue?
R. Eh bien, y avait-il des risques que je percevais et que lui navait peut-tre pas vus? ce que je sache,
cest tout ce quil me demandait de faire.
324
son arrive sur le lieu de lexplosion Woodstock, M.Jefreys a fait un compte rendu au chef du service
dincendie. La partie centrale dun btiment avait compltement vol en clats. La section sud tait encore
debout, mais avait subi des dommages considrables. Selon ce que M.Jefreys percevait de la situation, il
sagissait dune opration de rcupration des victimes, et on prvoyait envoyer un chien de recherche pour
chercher des corps dans le btiment.
325
Je nai pas entendu les dtails des recommandations que M.Jefreys a
faites en cette occasion.
M.Jefreys a dcrit une autre situation laquelle il a assist sur le lieu dune opration de rcupration et lors
de laquelle il a prodigu des conseils aux secouristes sur la manire scuritaire de procder. Une fois de plus, il
sagissait de rcuprer le corps dune personne dcde. La victime tait coince par deux grands blocs de bton
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
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lourds utiliss comme murs de soutnement. M.Jefreys a remarqu que les secouristes voulaient dplacer lun
des blocs en employant une mthode qui aurait pu dgrader davantage le corps de la victime. Il a aussi constat
que la manuvre prvue tait susceptible de provoquer un second efondrement qui aurait pu blesser les
secouristes. Il a attir lattention des secouristes sur ce risque, et ils ont chang leur approche.
326
Aprs avoir donn ces deux exemples de sa participation antrieure sur le lieu dune opration de rcupration,
M.Jefreys a t invit expliquer sa vision du rle quil jouait dans de telles situations. Si les secouristes
navaient pas cout son conseil au sujet du risque dun nouvel efondrement, aurait-il mis une ordonnance
en vertu de la Loi sur la sant et la scurit au travail pour les arrter? Il a rpondu quils les auraient au moins
menacs de le faire:
Q. Et dans ce cas, si aprs que vous leur aviez fait connatre votre position, les travailleurs lavaient
ignor et dcid de continuer, auriez-vous trouv appropri dmettre une ordonnance en vertu de la
Loi pour les en empcher?
R. Sils continuaient sexposer au danger sous une structure qui tait sur le point de tomber sur eux,
jaurais certainement fait preuve dune plus grande assurance et aurais laiss entendre que cest ce
que je ferais.
327
M.Jefreys a essentiellement dit la Commission que les ingnieurs et les inspecteurs du MDT prsents sur
le lieu dune opration de rcupration peuvent en efet intervenir pour arrter toutes activits de sauvetage
considres dangereuses. Il a mme t daccord avec lide selon laquelle son rle sur le lieu dun efondrement
avec perte en vies humaines tait fondamentalement le mme que sur un lieu de travail normal.
328
M.Jefreys a aussi t interrog sur sa perception du rle du MDT sur le lieu dun sauvetage (tentatives en
cours pour sauver une personne en vie) par rapport celui dune rcupration (tentatives pour dgager une
personne dcde des dcombres). Il a dclar que la Loi sur la sant et la scurit au travail na pas clairement
indiqu un rle modif pour le MDT, lors dun sauvetage. Cependant, il a rempli sa mission conformment la
rglementation. De plus, il a indiqu que, puisque la Loi contient des dispositions selon lesquelles les premiers
intervenants ne peuvent pas refuser de travaux risqus, elle contenait une notion implicite prvoyant que des
travaux non scuritaires peuvent tre raliss, et que les inspecteurs et ingnieurs du MDT ne peuvent imposer
une interdiction que sil existe un risque vident. Comme il la expliqu:
Donc, il existe ici une notion implicite selon laquelle des travaux risqus peuvent tre efectus, et
que linspecteur doit reconnatre ce fait, ou que lingnieur doit le reconnatre. Ainsi, linspecteur ou
lingnieur nmettrait pas une ordonnance pour stopper une opration de sauvetage. Sils voyaient
quelque chose qui tait clairement dangereux pour lun des premiers intervenants, il le porterait
lattention du superviseur de lintervenant ou lattention de lintervenant sil ne pouvait joindre
personne dautre temps, mais cest ce qui se produirait habituellement.
329
M.Jefreys a tmoign que, le jour de lefondrement, il avait cette mme vision du rle du MDT lors dune
opration de sauvetage. Cette position se fondait, non sur les formations quil avait reues dans le domaine
du sauvetage, ni sur les conversations quil avait eues avec les autres ingnieurs et inspecteurs, mais sur son
interprtation de la Loi sur la sant et la scurit au travail et la formation sur les pouvoirs dun inspecteur quil
avait suivie. La Loi confre aux inspecteurs le pouvoir dmettre des ordonnances darrt de travaux pendant un
sauvetage mais, son avis, il ne serait pas raisonnable pour le ministre de stopper une opration de sauvetage:
Si quelquun essaie de sauver une vie, le rle de linspecteur ou de lingnieur en sant et en scurit
au travail est de laider, car notre mission est de protger la vie et de veiller la scurit des personnes.
Donc si quelquun est en train dtre sauv, eh bien, il est important de laisser lintervention aller jusquau
bout sans entraves.
330
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
98
M.Jefreys a ajout que si les secouristes atteignaient un certain seuil de risques, il aurait mis une ordonnance
darrt des travaux, mme sil trouvait acceptable quils prennent des risques plus levs lors dune opration de
sauvetage.
331
Par exemple, il le ferait si la vie de quatre premiers intervenants tait manifestement en danger:
LE COMMISSAIRE: Mais au bout du compte, si vous tiez en profond dsaccord avec le superviseur,
si vous lui aviez parl et quil refusait de vous couter en disant: Non. Nous allons continuer quand
mme, et que vous lui rpondiez Mais cest compltement fou. Vous risquez la vie de disons, par
exemple, quatre premiers intervenants. En fn de compte, vous pourriez, nanmoins, faire arrter le
travail: mettre une ordonnance darrt des travaux?
[M.Jefreys]: Vous avez parfaitement raison, et jespre sincrement, M. le Commissaire, ne jamais me
retrouver dans une telle situation.
332
Aprs quil a donn ce tmoignage sur le moment o il interviendrait ou non dans une opration de rcupration
ou de sauvetage, il a aussi t demand M.Jefreys de comparer le rle dun ingnieur du MDT sur le lieu dune
opration de rcupration ou de sauvetage celui jou par lingnieur qui accompagnait lquipe RSMUEL/TF3
(James Cranford). La description suivante du rle de lingnieur de lquipe RSMUEL/TF3 lui a t lue:
Un ingnieur de structures a pour mission principale de dterminer les besoins de stabilisation dune
structure qui vont au-del de ce qui est couvert par le manuel FOG [guide des oprations sur le terrain]
quutilisent les quipes, et de surveiller, laide dinstruments de mesure, les changements touchant
la structure. Ces donnes de mesure doivent tre fournies lquipe pour laider lors du processus
dvaluation des risques. Lingnieur de structures nest pas tenu de tirer des conclusions concernant la
scurit dune structure. Il est sous-entendu que la structure nest pas scuritaire. Elle sest dj efondre
et peut continuer pour de nombreuses raisons quil serait impossible de prvoir. Par consquent, le rle
de lingnieur de structures est de suggrer des procds dtayage susceptibles de renforcer la scurit
des secouristes.
333
M.Jefreys trouvait cette description probablement un peu plus dtaille que lide que je faisais du rle dun
des quatre ingnieurs du ministre du Travail.
334
M.Jefreys a dit la Commission quil ne trouvait pas facile de dfnir un rle adquat pour les ingnieurs du
MDT qui interviennent lors des oprations de sauvetage et de rcupration. Cette situation est rare. Il a signal
quil tait probablement le seul ingnieur du MDT qui ait jamais t envoy sur le lieu dun sauvetage en cours.
Depuis le dploiement dElliot Lake, les quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC lui ont demand si les ingnieurs du
MDT pouvaient recevoir des formations auprs delles. Le passage suivant illustre la confusion qui existait, pour
lui, entre le rle que les ingnieurs du MDT devraient jouer lors dun sauvetage et celui quil sest trouv jouer
Elliot Lake:
Q. Vous seriez-vous attendu ce que lingnieur du MDT donne des conseils aux secouristes?
R. Sils voulaient des conseils, jespre quil leur en donnerait. Je veux dire, cest quelque chose qui
me pose des difcults en ce moment, rfchir cette question en particulier, parce que je sais que
les quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC mont demand si je pouvais permettre que nos ingnieurs
reoivent des formations avec elles pour quils puissent aider davantage lors defondrements de
structures. Et je suis certain que si nos ingnieurs taient forms, et que je leur demandais daller
daller intervenir lors dune opration de sauvetage, aucun deux ne refuserait.
Ils seraient disposs ofrir leurs services, car ce sont des professionnels. Cependant, je dois avouer
que je me demande maintenant si je dois ou non les placer dans cette position, car je lai moi-mme
vcue.
Je me demande vraiment si cest quelque chose que je peux faire -
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
99
Q. Et pourquoi?
R. cest que plus tard, je ne crois pas que qui que ce soit dentre nous a un problme rpondre aux
questions concernant les raisons pour lesquelles nous avons pris certaines dcisions ou pos certains
gestes ou donn certains conseils. Je pense que nous pouvons tous nous lever et dire ces choses,
mais je pense que ce processus a t un processus extrmement difcile, un processus stressant pour
moi. Et je dois maintenant me poser la question: est-ce que je veux placer mes ingnieurs dans une
situation o ils auraient faire pareil? Cest une question difcile laquelle je dois rfchir, et je dois
en parler avec mes suprieurs et parvenir une conclusion.
LE COMMISSAIRE: Y a-t-il des considrations relatives la responsabilit lgale?
LE TMOIN: Oui, tout fait. Je veux dire, notre position, au ministre, cest que nos ingnieurs ne
devraient pas donner de conseils. Cest notre position: quils ne donnent pas de conseils sur la faon
de rpondre aux exigences de conformit. Ils montrent aux parties prsentes sur le lieu de travail les
exigences qui doivent tre respectes. Linspecteur met une ordonnance pour dire: Cet appareil doit
tre surveill.
Lingnieur nintervient pas pour dire comment il doit tre surveill.
Notre lgislation est axe sur les rsultats. Vous le surveillez. Vous empchez les travailleurs dy toucher.
Nous ne leur disons pas comment. Elle nest pas prescriptive. Ainsi, nous conseillons nos ingnieurs:
Ne donnez aucun avis sur la faon dont ils doivent le faire. Cela peut vous placer dans une situation o
vous aurez rpondre devant la loi, plus tard.
Il mavait t demand de sortir de ce cadre pour venir ici apporter toute laide que je pouvais apporter,
en territoire tranger. Et maintenant, je me demande srieusement si je dois demander nos ingnieurs
de faire ce que je viens de faire.
335
M.Sanders, de son ct, navait jamais particip une opration de sauvetage, ni suivi une formation sur le
dgagement de personnes coinces dans des structures qui se sont efondres ou sur lexercice adquat de
lautorit du MDT lors doprations de sauvetage ou de rcupration. lpoque de lefondrement, il comprenait
que le MDT avait comptence sur les oprations de sauvetage et de rcupration, de mme que sur nimporte
quel lieu de travail. La Loi sur la sant et la scurit au travail a prsance sur tous les autres rglements. Par
consquent, il comprenait que le MDT avait lautorit ncessaire pour faire arrter une opration de sauvetage
ou de rcupration, mais navait jamais t confront une telle situation avant son intervention Elliot Lake.
lpoque de lopration de sauvetage, il pensait que la dcision dintervenir pour arrter un sauvetage ou non
relevait du pouvoir discrtionnaire de linspecteur du ministre.
336
Comme M.Jefreys, M.Sanders pensait que sil constatait un danger pendant
une opration de rcupration, la bonne approche serait de porter cette
situation risque lattention du personnel de sauvetage. On ne lui a pas
demand comment il aurait ragi si son avis ntait pas suivi, et il na pas
non plus expliqu en quoi la situation pourrait tre difrente durant une
intervention visant sauver une personne en vie.
337
lcoute des tmoignages des MM.Jefreys et Sanders, il me parat clair quil
y a une confusion considrable entourant presque tous les aspects du rle
des ingnieurs du MDT lors de situations de sauvetage et de rcupration.
Quand peuvent-ils tre appels pour intervenir? Quel type de conseils
prodiguent-ils aux secouristes? Quelles sont les limites, sil y en a, de leurs
pouvoirs? Ce sont des questions importantes qui doivent tre clarifes en
vue des oprations venir. Comme jen discute plus loin, le rle du MDT tait
source de confusion, et a mme caus un certain retard pendant lopration
de sauvetage Elliot Lake.
lcoute des tmoignages
des MM. Jefreys et Sanders,
il me parat clair quil y a
une confusion considrable
entourant presque tous les
aspects du rle des ingnieurs
du MDT lors de situations de
sauvetage et de rcupration.
Quand peuvent-ils tre appels
pour intervenir? Quel type
de conseils prodiguent-ils
aux secouristes? Quelles
sont les limites, sil y en a,
de leurs pouvoirs?
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
100
Les inspecteurs du MDT se sont rendus sur le site pour enquter, mais ont
aussi pens quils pouvaient intervenir en portant les situations dangereuses
lattention des secouristes
On a galement interrog MM.Jones et Lacroix sur leur rle Elliot Lake et sur la faon dont ils ragiraient
sils voyaient des secouristes dans une situation dangereuse. linstar des ingnieurs, les inspecteurs du
MDT navaient jamais reu une formation sur lexercice de leurs pouvoirs conformment la Loi sur la sant
et la scurit au travail sur le site dun sauvetage ou dune rcupration. Les deux hsitaient intervenir
dans une situation de sauvetage, mais taient aussi bien en peine de dterminer comment et quand il serait
appropri de le faire.
Selon ce que pensait M.Jones, il avait t dpch Elliot Lake pour mener une enqute sur un cas de blessure
grave ou de dcs. Il avait t envoy, comme cela avait toujours t le cas, pour vrifer ce qui stait pass,
recueillir des renseignements et ouvrir une enqute sur la cause de lincident.
338
Manifestement, il considrait ces
trois tches comme son rle principal.
Quoiquil ait reu une formation sur les dispositions de la Loi sur la sant et la scurit au travail, M.Jones
navait suivi aucune formation particulire sur les risques de scurit lis une opration de sauvetage ou de
rcupration. tant donn les comptences spcialises suprieures des secouristes, M.Jones a dit quil ne
pouvait remarquer que les risques qui taient trs, trs vidents. Tout en pensant que techniquement, les
inspecteurs du MDT avaient comptence pour intervenir ou arrter une opration de sauvetage sils constataient
un risque, il a dclar: [C]e ntait pas le cas Elliot Lake. Les secouristes sur le site faisaient du bon travail. Il
navait aucune intention de mettre un terme cette opration de sauvetage.
339
Cependant, sa rponse impliquait
quil croyait avoir le pouvoir de le faire.
M.Lacroix, dont la formation couvre galement tous les aspects de la Loi sur la sant et la scurit au travail, a dit
quil navait suivi aucune formation prcise sur le rle et les pouvoirs du MDT sur le site dune situation durgence.
Il navait jamais t charg de superviser une opration de sauvetage et, avant Elliot Lake, navait pas encore
particip un sauvetage en tant quinspecteur du MDT. linstar de M.Jones, M.Lacroix pensait que le MDT,
conformment la Loi sur la sant et la scurit au travail, avait comptence sur une opration de sauvetage, mais
a indiqu quil ne serait pas dispos arrter une opration de sauvetage, parce quil y a des vies sauver. Son
opinion personnelle tait que: le but est de sauver des vies et si on souponne quune personne est susceptible
dtre en vie je ne suis pas prt minterposer au risque de causer la mort dune personne. Ce nest pas mon
rle en tant quinspecteur du ministre du Travail.
340
M.Lacroix a dcrit lapproche quil adopterait sil remarquait un risque grave pour les secouristes pendant une
tentative de sauver une vie ou de dgager un corps. Il pensait que les pouvoirs du MDT taient les mmes, que
ce soit lors dun sauvetage ou dune rcupration. Ctait seulement une question de discrtion. Il ny avait rien
dans la Loi ou dans les rglements pour guider son comportement, part les exigences de son code de conduite
professionnelle voulant quil fasse preuve dintgrit, de professionnalisme et dhonntet. Son approche, sil
remarquait quelque chose de dangereux, serait de le porter lattention du commandant, et il ne sattendait pas
devoir faire plus parce que son avis serait pris en considration.
Lorsque je constatais un danger grave susceptible de mettre en pril un secouriste, je le signalais leur
commandant en leur faisant savoir que prenons par exemple au centre commercial mme, il y avait
des faiseurs de veuves des blocs de ciment. Si lun deux se mettait se dsencastrer, jen informerais
le Commandant du lieu de lincident, puisque cest un professionnel, en lui disant: ce bloc est en train
de se dtacher, vous devriez peut-tre y prendre garde. Il est professionnel. Il connat leurs capacits et
leurs comptences. Cest pourquoi je serais sr quil prendrait les mesures qui simposent pour retirer ses
quipiers de cette zone. Je ne pense donc pas que jaurais besoin de lui dire ce quil doit faire.
341
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
101
Fait intressant, M.Lacroix a dclar qu son arrive sur le site 0h43, le 24 juin, il comprenait quil sagissait
dune situation de sauvetage. Bien quil ait dit que sa mission tait denquter, il considrait aussi quune
partie de son rle tait de voir la sant et la scurit des secouristes. Cependant, il a manifest unecertaine
incertitude quant ltendue de ce rle:
Q. Donc vous saviez quil sagissait dune opration de sauvetage?
R. Oui.
Q. ce moment-l, comment conceviez-vous votre rle?
R. ce moment-l, mon rle aurait t, je le redis, de veiller la sant et la scurit, et notre enqute.
Q. La sant et la scurit de qui?
R. Des travailleurs, je mexcuse.
Q. De quels travailleurs?
R. Des secouristes, en gros, simplement surveiller et massurer je voulais dire, vrifer simplement que
personne ne se blesse indirectement, mais lessentiel de mon rle l-bas portait sur lenqute: de
recueillir les renseignements pour lenqute.
Q. Mais quand vous avez appris que ctait une opration de sauvetage, vous avez dtermin quune
partie de votre rle tait dagir en qualit dinspecteur, de superviser la sant et la scurit des
travailleurs; nest-ce pas?
R. ce moment-l, il tait beaucoup plus question de dterminer ce qui stait pass et de recueillir
des renseignements pour notre enqute.
342
Il est clair qu linstar des ingnieurs du MDT, les inspecteurs du MDT avaient de la difcult dlimiter avec
prcision leur rle et leurs pouvoirs lors des oprations de sauvetage et de rcupration. Chacun de ces rles
devra tre clarif.
Le rle et la comptence du ministre du Travail ont t source
de confusion et de retard pendant le premier jour de lopration
de sauvetage
Lingnieur et les inspecteurs du MDT ne sont arrivs sur le lieu de lincident quaux environs de 0h45, le 24juin.
Mme avant leur arrive, jai remarqu des signes de confusion et un lger retard li la possibilit que le MDT
ait, dune manire ou dune autre, suspendu lopration de sauvetage, et quon ne savait pas si une telle dcision
relevait mme de sa comptence.
18h30: Il est probable quune dcision ait t prise par le Groupe de contrle
communautaire de ne pas aller de lavant sans lautorisation du ministre
duTravail
18h30, le GCC sest runi Elliot Lake. Lheure de cette runion concidait peu prs avec la priode laquelle
MmeDennis a demand M.Jefreys de se rendre Elliot Lake pour apporter son aide. Lors de la runion, il
semble quon ait dcid de ne pas reprendre lopration de sauvetage sans lautorisation du ministre du Travail
ou dun ingnieur, ou des deux. Curieusement, cest cette dcision qui, sur le site de lopration, a t lorigine
de la rumeur selon laquelle le MDT avait efectivement suspendu le sauvetage.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
102
Les notes de la runion du GCC sont les tout premiers documents mentionner que le MDT peut avoir un mot
dire sur la reprise dune opration de sauvetage. Une srie de notes indiquait: Ne peuvent pas intervenir
sans lautorisation du MDT.
343
Une autre srie de notes contenait ce qui suit: Ministre du Travail personne
ne peut intervenir tant quun ingnieur de structures na pas donn son autorisation.
344
Une troisime srie
de notes prcisait: Besoin dune autorisation du MDT fonde sur lavis duningnieur de structures
345
La
rfrence au MDT est dans tous les cas attribue la PPO.
346
M.Thorpe (du Bureau du commissaire des incendies) a galement particip la runion qui sest tenue 18h30.
19h36, il a crit MmeChambers. Son courriel ne mentionne pas prcisment le MDT, mais indique que les
secouristes attendaient lavis dun ingnieur avant de retourner sur le lieu de lefondrement. La runion de la
GCC a conclu que toutes les oprations taient suspendues en attendant larrive de lquipe RSMUEL/CAN-TF3
et de lingnieur de structures pour dterminer la solidit de la structure.
347
Les notes des runions suggrent que lautorisation du MDT et lavis dun ingnieur devaient tre obtenus
pour quon puisse reprendre lopration. Le courriel de M.Thorpe laisse indiquer que le chef Ofcer et les autres
attendaient simplement lavis dun ingnieur, et pas ncessairement celui du MDT.
Le tmoignage du capitaine Thomas du service dincendie dElliot Lake illustrait la confusion qui rgnait le
premier jour au sujet du rle du MDT. Il na pas particip la runion du GCC, mais il avait entendu parler dune
dcision dattendre lautorisation du MDT. Il a dit la Commission quil pensait que lordre interdisant de pntrer
dans le btiment sans lautorisation du MDT avait t donn par le commandement local des oprations sur le
lieu de lincident, et non par le ministre mme. Cependant, son tmoignage laisse aussi indiquer quil a pens
que cet ordre aurait pu venir du MDT.
348
Lorsquon lui a demand avec insistance comment il a lui-mme appris
quil fallait une autorisation du ministre, il a t incapable de rpondre. Il a dcrit les premires heures comme
une priode de confusion et dincertitude:
Q. Vous souvenez-vous de la personne qui, en termes de la communication du MDT, vous a parl de la
suspension de lopration, car vous avez dit que vous tiez au poste?
R. Vous savez, ce qui sest pass pendant les 24 ou 36 premires heures tait pour moi comme un rve.
On a limpression de se souvenir de ce qui sest pass, alors quen ralit, rien nest vraiment sr. On se
dit: ces vnements se sont-ils rellement produits ou est-ce que jai subconsciemment pens quils
ont eu lieu? Je ne sais pas.
Comme je lai dit, vous devriez examiner mes communications radio. Si jtais sur le site en tant que
Commandant des oprations sur le lieu de lincident, jaurais communiqu la suspension de lopration
par le MDT par message radio, ou si javais t commandant, la communication radio aurait indiqu
lexpditeur, le capitaine Connors, le capitaine George, le chef des pompiers Paul Ofcer ou Ken
Barnes. Mais je ne peux honntement rien vous afrmer si lon nexamine pas les communications
radio.
349
[Italique ajout.]
Je ne peux pas dire avec certitude si le chef Ofcer, la PPO et les autres avaient eu le sentiment quils pouvaient
rentrer sur le lieu de lefondrement sans lautorisation du MDT ou dun ingnieur, ou si une dcision avait
simplement t prise de ne pas le faire tant que lingnieur du ministre, ou tout autre ingnieur, navait pas
valu la situation. Quoi quil en soit, limpression que le MDT avait suspendu lopration de sauvetage sest
rpandue durant les quelques heures qui ont suivi parmi certaines personnes prsentes sur les lieux de lincident,
et dans les mdias. Ce ntait pas vrai aucun ordre de ce genre navait t donn.
M.Jones, par exemple, a dclar qu son arrive Elliot Lake aux environs de 22h30, quelquun lui avait dit
que le MDT avait suspendu lopration. Il a demand le nom de celui qui avait donn cette information, mais
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
103
personne ne semblait le savoir.
350
En fait, M.Jones ne savait mme pas que le site avait t vacu avant son
arrive. Il a fait clairement savoir cette personne que le MDT ne suspendrait ou ne limiterait lopration pour
quelque raison que ce soit:
Je ne saurais me prononcer sur les vnements survenus avant mon arrive sur le site. Javais
simplement t surpris, une fois sur les lieux, de voir quil se disait dj que le MDT avait suspendu
lopration. Jtais vraiment trs surpris. Et ensuite, on ma dit que tout tait revenu dans lordre. Ctait
une erreur de communication ou un malentendu entre quelquun quelque part et je nai jamais pu
savoir qui, mais le MDT navait suspendu aucune opration.
351
Quand le sergent Gillespie de lURSU-IIC est arriv sur le site aux environs de23h30, le 23 juin, il a, lui aussi,
entendu une rumeur selon laquelle le MDT avait ferm le site. Cependant, les pompiers dElliot Lake lui ont
bientt dit que ce ntait pas vrai.
352
La rumeur sest rpandue dans les mdias et est parvenue linspecteur dtat-major Neadles et lquipe
RSMUEL/TF3. Cela a cr une grande confusion pour linspecteur dtat-major Neadles et MmeChambers, mais
encore plus pour le chef Ofcer qui laborait un plan conjointement avec lquipe URSU-IIC pour ventuellement
retourner sur le site.
Peu aprs minuit, linspecteur dtat-major Neadles, encore en route pour Elliot Lake en compagnie de lquipe
RSMUEL/TF3, a crit MmeChambers au sujet du fait que les mdias rapportaient que le MDT avait ferm le
site de lefondrement. Il sest dit contrari et confus, car il ne savait pas si le MDT tait vraiment comptent pour
prendre une telle dcision, et il pensait quil aurait peut-tre grer une ordonnance de fermeture du site de
lefondrement par le MDT son arrive Elliot Lake:
Je mattends une situation plutt dplaisante avec le MDT notre arrive. Les mdias afrment: PAS
dopration de sauvetage sans son autorisation Do vient cette nouvelle Est-ce quils ont autorit
sur nous? Jai un ingnieur ici??
353
Ce que pensait linspecteur dtat-major Neadles lpoque, ctait que le MDT nimposerait pas son autorit sur
un site o se droulait une opration de sauvetage, mais quil serait susceptible de le faire, dans une certaine
mesure, lors dune opration de rcupration. Il ntait videmment pas sr que le MDT avait le pouvoir de
dcider sur un site de sauvetage. Il ne le pensait pas, mais avait besoin de plus dexplications.
354
Par exprience,
MmeChambers avait le sentiment que le MDT navait aucun pouvoir de dcision sur un lieu dincident, mais il lui
fallait galement plus de clarifcations.
355
0h06, MmeChambers a crit M.Howse du BCI, qui tait prsent sur le site: On me dit que le MDT
a suspendu lopration de sauvetage jusqu nouvel ordre. Veuillez vous renseigner pour savoir ce qui se
passe en communiquant le plus tt possible avec le CI. Merci.
356
Ce courriel dans lequel elle demandait des
clarifcations a, au lieu de cela, cr plus de confusion. M.Howse semble avoir compris, daprs ce courriel, que
le MDT avait en ralit ferm le site du sauvetage. 0h13, il a rpondu MmeChambers en lui disant quil
tait avec le chef Ofcer et quils avaient discut de la situation. Les courriels suivants ont t changs entre
MmeChambers et M.Howse:
[M.Howse 0h13] Je suis actuellement avec le chef des pompiers et nous discutons avec la PPO.
Ils pensent quil sagit toujours de sauvetage et ont un moyen de continuer sans risque. Ils font
actuellement descendre des camras et des moniteurs.
[MmeChambers 0h16] Un reprsentant du MDT est-il avec vous? Qui est-il, et de qui relve-t-il?
Nous devons chercher savoir. Merci.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
104
[M.Howse 0h18] Ils ne sont pas encore l. Cest la premire fois que nous entendons quoi que ce soit
sur cette situation.
[MmeChambers 0h39] Jai encore parl avec Bill Neadles, qui semble connatre la source de cette
rumeur sur la suspension de lopration par le MDT, savoir un compte rendu des mdias. Comme nous
en avons convenu, si le MDT sinterpose pendant que lopration est en cours, veuillez men informer
immdiatement pour que je demande lchelon suprieur de la chane de commandement de
dbloquer la situation le plus tt possible. Merci, soyez prudents.
[MmeChambers 0h41] P.S. Ce site relve du chef des pompiers, et cest lui qui dtermine sil sagit de
sauvetage ou de rcupration, en tant que CI. Merci.
357
Les notes du chef Ofcer et la transcription des transmissions radio du capitaine Thomas indiquent que le MDT
a ferm le site le 24 juin, 0h13 exactement au moment o MmeChambers a crit M.Howse pour senqurir
des informations provenant des mdias. Les notes du chef Ofcer indiquent: Le commandant informe la
base que le BCI a reu un courriel disant que le MDT a suspendu lopration de sauvetage en attendant quun
ingnieur du ministre fasse une valuation. LURSU-IIC fera descendre une camra et du matriel dans la zone
de lefondrement, mais pas de secouristes.
358
La transcription des communications radio du capitaine Thomas
indique: 0 h 13min51s Jai reu des nouvelles du chef des pompiers le MDT a ferm le site.
359
Une simple tentative de confrmer des nouvelles des mdias avait t, au moins pour un certain temps,
considre comme une vrit dvangile sur le site du sauvetage. Le chef Ofcer a convenu que le courriel a
cr de la confusion. En efet, lpoque de son tmoignage, le chef Ofcer semblait encore penser, linstar du
capitaine Thomas, que le MDT avait suspendu lopration un certain moment:
Q. Il parat quil tait initialement prvu que lquipe de lURSU-IIC fasse descendre deux hommes
dans la zone de lefondrement avec des instruments de surveillance. Mais, en raison de linformation
concernant de fermeture par le ministre du Travail, le plan a t modif et, au lieu denvoyer
des gens et du matriel dans la zone de lefondrement, il tait maintenant question denvoyer
uniquement du matriel; nest-ce pas?
R. Cest a. Oui, cest bien a.

R. Bon, il y a eu un peu de confusion, et particulirement, je crois, autour de ce courriel et de ce qui avait


provoqu tout a. la fn, il ntait plus ncessaire de faire descendre des agents en rappel alors quon
aurait pu descendre lquipement.
Q. Mais est-ce quil ny avait pas une question plus fondamentale que cela, savoir si le ministre du
Travail avait ou non lautorit de prendre une telle dcision?
R. Eh bien ce problme a aussi t rsolu. Vous ne devez pas oublier que cette dcision manait du
MDT. Il a fallu un peu de discussion pour que la question soit clarife. Je pense que la hirarchie a
galement contribu dbloquer la situation noubliez pas quau MDT, ils pensent quils vont avoir
une position difrente sur la question. Ils continuent de rfchir en fonction des rglements sur le
travail lorsquil sagit dune opration de sauvetage. Et nous avons eu une anicroche au dbut, mais
ctait peu prs tout, jusqu plus tard.
360
La confusion a dur environ une demi-heure. Le chef Ofcer pensait que la situation avait peut-tre t clarife
dans le courriel envoy par MmeChambers 0h39, dans lequel elle disait que la rumeur avoir pour seule source
un compte rendu des mdias.
361
Les notes du chef Ofcer, rdiges le 24juin, 0h41, indiquent quil avait
fait savoir au poste de commandement que lopration de sauvetage se poursuivrait.
362
La transcription des
communications radio du capitaine Thomas indique: 0h41min Reprise de lopration de sauvetage aucune
paperasserie du MDT.
363
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
105
0h45: le ministre du Travail arrive sur le site et lopration de sauvetage
continue la confusion au sujet du rle du ministre persiste
Le personnel du ministre du Travail est arriv sur le site de lefondrement aux environs de 0h45.
364
Bien quil
ait probablement dj t clair pour le chef Ofcer, ce moment-l, que le MDT navait pas ferm les lieux,
365
la
confusion au sujet du rle du MDT a persist. Comme je lai mentionn plus haut, le chef Ofcer et le capitaine
Thomas taient confus sur ce point dans leur tmoignage et semblaient toujours penser que le MDT avait
suspendu lopration de sauvetage pendant un certain temps le23juin.
Il semble aussi que MmeChambers ait continu de penser que le MDT avait ferm le site. 0h58, M.Howse la
informe que le MDT tait sur le site et ne voyait aucun problme ce que lopration se poursuive. Lchange
suivant, qui a eu lieu peu aprs1h00, le24juin, laisse penser que MmeChambers tait reste avec limpression
que le MDT avait efectivement essay dexercer son autorit en arrtant ou en suspendant lopration, et pouvait
encore essayer de le faire:
[M.Howse 0h58] Des fonctionnaires du MDT sont arrivs sur le site et sont actuellement en discussion
avec le chef des pompiers et ne voient maintenant aucun problme ce que lopration continue. Ils
surveilleront les oprations partir du haut, en compagnie des membres de lURSU-IIC.

[MmeChambers 1h01] Dieu merci. cette tape de SAUVETAGE, ce quils pensent importe vraiment
peu. Et veillez ce quils ne forcent pas le chef des pompiers transformer lintervention en opration
de RCUPRATION tant quil nen voit pas la ncessit. Ce serait certainement aprs consultation avec les
quipes URSU-IIC de la PPO et RSMUEL.
366
Je trouve lapparente confusion autour du rle du ministre du Travail pour le moins troublante. Je ne peux pas
expliquer avec certitude comment sest rpandue limpression selon laquelle le ministre avait ferm le site de
lopration de sauvetage. Je ne suis pas non plus en mesure de dire avec certitude qui pensait ainsi et pendant
combien de temps. Il est vident que le ministre navait jamais donn un
tel ordre, ni mme suggr quil le ferait. Le problme semble dcouler de
la mconnaissance des limites des pouvoirs du MDT lors doprations de
rcupration et de sauvetage en cours. Les membres du personnel du MDT
envoys sur le site de lefondrement du Centre commercial taient incertains
et avaient besoin de clarifcations quant leur rle. Les personnes participant
lopration de sauvetage, mme celles ayant beaucoup dexprience,
comme MmeChambers, taient encore plus confuses. Cette situation se
produira certainement encore dans le futur. Lorsque cela se reproduira, toutes
les personnes impliques, du personnel du MDT aux secouristes sur le terrain,
devront avoir une trs bonne connaissance de la comptence et du rle du ministre pendant les oprations de
rcupration et de sauvetage. Dans ce cas prcis du Centre commercial Algo, le chef Ofcer avait dautres raisons
pour retarder les eforts de sauvetage il devait attendre lassistance dexperts pour reprendre lopration. Le
retard caus par la confusion autour du rle du MDT semble avoir t minime et sans consquence majeure.
Dans les oprations de sauvetage venir, par contre, un tel retard pourrait savrer fatal.
Le retard caus par la confusion
autour du rle du MDT semble
avoir t minime et sans
consquence majeure. Dans
les oprations de sauvetage
venir, par contre, un tel retard
pourrait savrer fatal.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
106
Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3
Lquipe RSMUEL/TF3 tait lune des deux quipes de recherche et de sauvetage qui ont t dployes la
suite de lefondrement du Centre commercial. Dans cette section, je dcris les mesures prises par cette quipe
pendant les huit premires heures du dploiement le 23 juin du point de vue des membres de lquipe qui ont
tmoign en ma prsence, en commenant par la rception de lavis relatif lefondrement, jusqu ce que
lquipe soit en route pour Elliot Lake.
Membres de lquipe RSMUEL/TF3 qui ont donn leur version sur
le dploiement
Inspecteur dtat-major William Neadles
Linspecteur dtat-major Neadles, tait le commandant des oprations sur le lieu de lincident de lquipe
RSMUEL/TF3 cest--dire quil tait le chef de toute lquipe. Il est membre du Service de police de Toronto
depuis 1976. Il tait commandant dunit de lUnit de la scurit publique et de la gestion des situations
durgence, et superviseur du Programme des quipes de gestion des incidents. Ce poste consistait, entre autres,
superviser lintervention du Service de police de Toronto pendant les vnements denvergure et les grands
vnements planifs. Les vnements non planifs qui, en raison de leur taille et de leur ampleur peuvent
avoir des rpercussions sur lensemble du Service de police de Toronto, sont considrs comme des vnements
denvergure, alors que les dfls de la Caribana et de la Journe de fert des lesbiennes et des gais sont des
exemples de grands vnements planifs.
367
De plus, linspecteur dtat-major Neadles a supervis les procdures de gestion des situations durgence pour
le compte de lUnit en dautres termes, il a supervis toute la planifcation en cas durgence qui ncessite une
collaboration avec les autres intervenants en cas durgence, notamment les pompiers et les services mdicaux
durgence (SMU), ainsi que le Bureau de Gestion des situations durgence de la Ville de Toronto, et les quipes de
gestion des situations durgence des organismes, conseils et commissions des autres villes.
368
Linspecteur dtat-majorNeadles travaille avec lquipe RSMUEL/TF3 depuis la cration de celle-ci. Au dbut,
il tait charg du volet recherche en tant que sergent dtat-major de lUnit du maintien de lordre public. la
mme poque, la province de lOntario adoptait des normes dadquation pour le maintien de lordre, qui ont fait
de la recherche des personnes disparues une responsabilit de la police. mesure que lquipe prenait forme, il
est devenu logique pour la police de soccuper du volet recherche.
369
Depuis 2003, linspecteur dtat-major Neadles a progressivement reu sa formation RSMUEL/TF3. Il a reu une
formation dans le domaine de lefondrement de structures TEEX, ainsi qu Vancouver.
370
Le premier poste quil
a occup au sein de lquipe tait celui de spcialiste en recherche, puis de responsable de la recherche. En2006,
il est devenu commandant des oprations sur le lieu de lincident
371
et, en2012, il en tait lun des quatre
commandants prsents sur le site.
372
En plus doccuper ce poste dans lquipe RSMUEL/TF3, linspecteur dtat-majorNeadles supervise le programme
RSMUEL/TF3 pour le Service de la police de Toronto. Tous les policiers dsireux de se joindre lquipe doivent
obtenir son approbation. Pour tre pris en considration en vue dtre approuv, un candidat doit au moins
occuper le rang de sergent et avoir suivi les cours pralables de formation:
373
une formation de deux semaines
en recherche et sauvetage auprs de la Police de Toronto, ainsi quune formation de chef dquipe de recherche
dune dure dune semaine la PPO.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
107
Linspecteur dtat-majorNeadles est membre du Groupe de travail de RSMUEL/TF3 de Toronto organe charg
de ladministration, de la supervision et llaboration des stratgies de lorganisme. Les autres membres du
groupe de travail taient, notamment, le capitaine Comella, du service dincendie, le commandant Michael
McCallion du SMU et Don Sorel du service des eaux de Toronto.
374
Linspecteur dtat-majorNeadles a t nomm au comit directeur et au comit de travail qui ont labor la
doctrine du systme de gestion des incidents (SGI).
375
Par consquent, il connat trs bien ce systme.
376
Capitaine Tony Comella
Le capitaine Comella, coordonnateur de lquipe RSMUEL/TF3 en est membre depuis la cration de celle-ci en 1999.
377

Il est pompier depuis 1987. Avant de travailler temps plein avec lquipe RSMUEL/TF3, il faisait partie de lquipe de
sauvetage quipement lourd des services dincendie de North York, puis de Toronto. Cette quipe tait charge des
sauvetages techniques, qui consistaient essentiellement dgager les personnes de voitures accidentes.
378
Depuis 1988, le capitaine Comella a suivi, en tant que pompier, une formation pousse dans le domaine
du sauvetage technique.
379
En dbut2000, il est devenu instructeur pour le service dincendie spcialis
dans le sauvetage par cble. Durant les trois annes suivantes, il a mis jour ses comptences techniques,
puis suivi une formation en efondrement des structures
380
en Californie.
381
Il est linstructeur principal de
lquipe RSMUEL/TF3.
382
propos du dploiement Elliot Lake, le capitaine Comella a dit que, de temps en temps, il agissait en qualit
dagent de scurit, de chef de la section des oprations, ou de chef de la section de la planifcation.
383
En tant
que chef des oprations, il tait charg de faire une valuation prliminaire du site, dvaluer la situation du
btiment et de proposer un plan daction de gestion de lincident pour la prochaine phase des oprations au
commandant des oprations sur le lieu de lincident. Si ce dernier approuvait le plan, il afectait des tches aux
membres de lquipe de sauvetage.
384
Le capitaine Comella semblait considrer le rle du chef de la section des oprations comme une fonction
consultative, malgr le fait que, selon lorganigramme de lquipe RSMUEL/TF3, les volets recherche, sauvetage
et soins mdicaux relvent tous du chef de la section des oprations.
385
Il a tmoign quil ne donne pas dordres.
Les chefs de lquipe reoivent leurs ordres du poste de commandement.
386
Commandant Michael McCallion
Le commandant McCallion tait le commandant des oprations du SMU de Toronto. Il sest joint au SMU
en1983,
387
et en2004 ou en2005, sest joint lquipe RSMUEL/TF3 en tant quinfrmier,
388
avant de devenir
directeur mdical.
389
Il a suivi la formation sur les systmes de sauvetage de niveaux 1 et 2 en Californie et
Vancouver. Il a aussi t instructeur pour lquipe RSMUEL/TF3.
390
Quand le commandant McCallion est parti pour Elliot Lake, il sattendait y tre le responsable mdical. Ce
nest quaprs quil est arriv l-bas que sa fonction a chang. En efet, il a agi en qualit de commandant des
oprations sur le lieu de lincident
391
pour la premire fois.
392
Capitaine Martin McRae
Le capitaine McRae est capitaine au service dincendie de Toronto, o il forme les pompiers qui sont afects
aux vhicules de secours lourds. Les cours quil donne couvrent, entre autres, le sauvetage en espaces clos et
en hauteur.
393
Il sest joint lquipe RSMUEL/TF3 en tant quinstructeur.
394
Pendant les dploiements, il est
gnralement le spcialiste du sauvetage.
395
Cependant, lors de ce dploiement, le capitaine McRae occupait
principalement la fonction de chef de section de la logistique
396
parce que ce poste tait vacant.
397
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
108
Capitaine Chuck Guy
g de 34 ans, le capitaine Guy est un vtran du service dincendie de Toronto. Il tait lun des premiers
membres de lquipe RSMUEL/TF3. Depuis lors, il a t instructeur, charg de dispenser chacun des cinq cours
de base dcrits plus haut. Il a t instructeur en sauvetage technique pour le service dincendie de Toronto
pendant 15 ans.
398
Pendant le dploiement Elliot Lake, il tait le chef dune quipe de sauvetage.
399
Don Sorel
M.Sorel est le directeur responsable du fonctionnement, de lentretien et de linspection des rseaux des gouts
pluviaux et sanitaires dans la Ville de Toronto. Il a travaill pour la ville pendant 35 ans. Il a une exprience
et des connaissances considrables en ce qui a trait lutilisation dquipement lourd. Il sest joint lquipe
RSMUEL/TF3 en2003. Il a suivi la formation sur les systmes de sauvetagede niveau 1 Vancouver et sur les
systmes de sauvetage de niveau 2 en Californie en2004. En plus de la formation en grage oferte dans le cours
Systme de sauvetage2, il a acquis de lexprience dans ce domaine dans le cadre de son travail habituel.
400
Sergent Scott Fowlds
Le sergent Folds travaille au Service de police de Toronto au sein de lunit canine. Il a commenc y travailler
en 1990 et sest joint lunit canine en 1994, o il est rest jusquen 2007. Il est retourn travailler dans
cette unit en 2009 en tant que superviseur.
401
Il sest rendu Elliot Lake avec son chien appel Ranger.
402
Il a
galement suivi la mme formation en efondrement des structures que les autres membres de lquipe.
403
Sergent Philip Glavin
g de 34 ans, le sergent Glavin est un vtran du service de police de Toronto qui occupe le rang de sergent. Il
fait partie de lquipe de formation interne du Collge de police de Toronto. De plus, il est chef de la section de la
recherche.
404
Il a intgr lquipe RSMUEL/TF3 en 2007. Il est spcialiste de la recherche technique, et il utilise de
lquipement, et non des chiens, pour aider la recherche.
405
James Cranford
M. Cranford est un ingnieur de structures qui a commenc travailler Stephenson Engineering en2008. Il
sest joint lquipe RSMUEL/TF3 en2010. cette poque, il a sest port volontaire pour participer un exercice
de formation avec lquipe, mais na pas suivi de formation en recherche ou en sauvetage. Cependant, il a
accompagn lunit lors du dploiement de Goderich en2011.
406
Pour M.Cranford, son poste dingnieur avait une fonction consultative. Si les membres de lquipe avaient
des questions sur la structure, sur les caractristiques de la construction ou sur la faon dont elle avait t
afecte par lefondrement, ils pouvaient le consulter. Ces conseils pouvaient galement englober les mthodes
dtayage. Il estimait que sa fonction ne concernait pas lvaluation de la solidit du btiment.
407
Dr Michael Feldman
Le docteur Feldman a t dpch Elliot Lake en tant que mdecin. Spcialiste de la mdecine durgence,
il travaille au Centre des sciences de la sant de Sunnybrook depuis 2005. Il est aussi le directeur mdical du
service dincendie de Toronto. Conformment un protocole daccord, lhpital de Sunnybrook Toronto met des
mdecins la disposition de lquipe RSMUEL/TF3.
Le Dr Feldman travaille avec lquipe depuis 2006
408
et a reu une formation en efondrement des structures.
En plus de sa formation, il a pris part des exercices auprs de lquipe RSMUEL/TF3, et suivi un cours de
spcialisation en mdecine des dsastres.
409
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
109
Le dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 est nanc par la province
Quand lquipe RSMUEL/TF3 est dploye pour le compte de la province, le protocole daccord entre la Ville de
Toronto et la province de lOntario prvoit que la province prenne en charge les dpenses et les salaires lis au
dploiement. Linspecteur dtat-major Neadles a dclar que sil fallait engager des dpenses excdant 10000 $,
il sollicitait laccord du BCI par lentremise de MmeChambers.
410
15h45 : lquipe RSMUEL/TF3 est informe de la possibilit dun
dploiement
Linspecteur dtat-major Neadles tait le commandant du lieu de lincident de garde pour le mois de juin 2012.
411

Selon ses notes, le 23 juin aux environs de 15h45, le Centre des communications des services dincendie de
Toronto la inform de lefondrement du Centre commercial. On lui avait galement dit que le Bureau du
commissaire des incendies anticipait le dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 et cherchait savoir le temps quil
lui faudrait pour se dployer. MmeChambers allait tre son point de contact au BCI.
412
Cet appel consistait en un
avertissement prliminaire: il faut suivre le processus dapprobation normal avant que tout dploiement puisse
se produire. Une fois que lapprobation est donne, la mobilisation des membres de lquipe peut commencer.
413
Selon ses notes, ds que linspecteur dtat-major Neadles a reu cette information, il a appel le capitaine
Comella et lui a laiss un message. Puis, il a pris contact avec MmeChambers 16h00. Elle lui a dit que lURSU-
IIC tait dj en route et demand le temps que prendrait le dploiement de lquipe.
414
16h21, linspecteur
dtat-major Neadles a reu lautorisation de ladjoint du chef des pompiers, Ron Jenkins, de dployer lquipe.
415

La mobilisation pouvait donc commencer.
15h30, encore plus tt que linspecteur dtat-major Neadles, le capitaine Comella a reu de Doug Silver chef
de division du service dincendie de Toronto un avertissement selon lequel lquipe RSMUEL/TF3 pourrait tre
dploye pour lefondrement du Centre commercial. 15h35, le capitaine Comella a, son tour, prvenu le
capitaine McRae de lventuel dploiement.
416
ce moment-l, le capitaine McRae participait un exercice de
formation de lquipe RSMUEL/TF3 Rouge Valley, un parc naturel situ lest de la rgion du Grand Toronto.
417
Vers 16h00 : dploiement de lquipe RSMUEL
Le capitaine Comella a reu confrmation du dploiement du chef de division Silver 16h05.
418
Le
capitaine McRae a dclar que le capitaine Comella lavait inform peu avant 16h00 que lquipe allait tre
dploye. Plus tard, il sest ravis, afrmant que cest linspecteur dtat-major Neadles qui tait lauteur de
lappel. Toutefois, cela parat improbable parce que ce nest qu 16h21 que ce dernier a reu lautorisation
de dploiement de M.Jenkins, adjoint du chef des pompiers. Quoi quil en soit, 16h00, selon ses notes, le
capitaineMcRae a demand aux membres de lquipe RSMUEL/TF3 qui taient en formation de retourner la
zone de rassemblement.
419
La mobilisation permet de rassembler peine la moiti de toute lquipe
Les lments techniques de la procdure de mobilisation de lquipe RSMUEL/TF3 ont t dcrits plus haut.
Lexprience dElliot Lake rvle une caractristique tonnante et inquitante de la procdure le caractre
imprvisible de la rponse la mobilisation. Les chefs dquipe ne savent pas lavance qui se prsentera.
Comme je lai dcrit prcdemment dans le prsent rapport, ce dploiement a soufert dune faible participation
ainsi que de labsence de membres cls du personnel, notamment un chef form de la section de la planifcation.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
110
Selon la structure organisationnelle
420
prpare par le capitaine Comella et le fchier de dploiement prsent
la Commission, il apparat que 33 membres de lquipe et trois conducteurs ont t dploys par lquipe
RSMUEL/TF3 le 23juin.
421
Le fait que ce fut un jour de formation tait un avantage, selon linspecteur dtat-
majorNeadles. Cela signifait quun certain nombre dinstructeurs qui participaient la formation taient
disponibles pour le dploiement une prsence accrue de responsables forms et expriments.
422
La faible participation moins de la moiti de lefectif potentiel montre une grande faiblesse du systme de
mobilisation de lquipe RSMUEL/TF3. Lquipe tant compose de volontaires, les membres ne peuvent tre
contraints tre prsents malgr leur engagement participer. La chance est donc un facteur dterminant de
la disponibilit.
16h00 22h00 : entre la mobilisation et le dpart
16h00, comme cela a t mentionn plus haut, le capitaine McRae a commenc mobiliser les membres en
formation Rouge Valley et qui taient disperss dans la zone forestire.
423
Une fois quils sont retourns la
zone de rassemblement, et que tout le monde a t compt, ils sont tous rentrs dans le btiment de lquipe
RSMUEL/TF3 qui est aussi appel le centre des oprations. Un certain nombre dinstructeurs, y compris le
capitaine McRae, se sont dplacs bord dun vhicule de soutien, alors que le reste des membres est retourn
au btiment en autobus. Toutes les personnes en formation ntaient pas disponibles pour le dploiement.
Lautobus a dpos tous les membres au centre des oprations pour quils puissent y rcuprer leurs voitures, et
ceux qui allaient tre dploys sont rentrs la maison pour rassembler leurs efets personnels.
424
Lautobus a quitt Rouge Valley 16h50 et est arriv au centre des oprations de lquipe RSMUEL/TF3 17h35.
Le capitaine McRae et ses collgues y sont arrivs 17h10.
425
Immdiatement, le capitaine McRae et les autres
ont commenc prparer les vhicules et lquipement pour le voyage vers Elliot Lake.
17h05 : lquipe RSMUEL a du mal trouver des remorques et des
conducteurs
Lquipe RSMUEL/TF3 possde des remorques qui transportent son quipement. Mais, nayant pas de tracteurs
pour les tirer, elle doit en louer. 17h05, le capitaine McRae a appel Paul Demy, le conducteur principal
de RSMUEL/TF3 et lui a demand de prendre des dispositions pour la location de tracteurs et de trouver un
conducteur pour chacun. Le capitaine McRae a reconnu quil aurait d se douter, ds le moment o il a appris
quils allaient tre dploys (16h) que ces prparatifs devraient tre faits. Le retard de plus dune heure avant
dappeler M.Demy, a-t-il expliqu, sest produit parce que sa principale priorit tait de ramener le groupe en
formation, en toute scurit, la zone de rassemblement.
426
M.Demy a eu du mal trouver des conducteurs et des tracteurs. Le capitaine McRae a donc appel M.Sorel
17h12 pour lui demander de laide. Finalement, cest M.Sorel qui a pu obtenir des conducteurs.
427
M.Sorel
a tmoign quil avait t appel parce que les services deau de Toronto avaient, par le pass, fourni des
conducteurs quand il ny avait plus dautre option. Il a expliqu que ses oprateurs dquipement lourd
possdent des licences AZ requises pour conduire un ensemble tracteur-remorque.
428
Mais, il nexiste aucune
entente mutuelle entre lquipe RSMUEL/TF3 et les services des eaux de Toronto concernant le service de
conducteurs. cette occasion, M. Sorel a aid trouver des conducteurs parce quil a ralis que lquipe ne
pourrait pas se dplacer sans eux.
429
M.Sorel a reu, de son directeur gnral des services des eaux de Toronto, lautorisation de dployer trois
conducteurs. Il a pris contact avec leur superviseur qui la aid les joindre et, deux, ils ont russi mobiliser
trois conducteurs.
430
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
111
Aprs avoir t informs, les conducteurs se sont rendus au centre des oprations situ sur lavenue
OldEglington, prs de Don Valley Parkway. Cest aussi sur ce site que les membres de lquipe RSMUEL/TF3
reoivent une partie de leur formation et entreposent leur quipement dintervention,
431
notamment leurs
trousses dintervention durgence.
432
18h08, les conducteurs de remorque ont quitt le centre des oprations
bord dun vhicule de la police pour aller chercher les tracteurs qui se trouvaient Mississauga, une distance
denviron 25 kilomtres.
433
Ils sont revenus 20h10.
434
Le 1
er
janvier2013, M.Sorel a dmissionn de lquipe RSMUEL/TF3 et de son comit directeur en raison de ses
occupations professionnelles. Il a inform la Commission que lun des conducteurs sest bless Elliot Lake, et
que cette blessure a eu des consquences fcheuses sur son unit. En consquence, lquipe RSMUEL/TF3 ne
pourra plus faire appel aux conducteurs des services des eaux de Toronto lavenir. Il a mis le comit directeur au
courant de ce fait pour que celui-ci puisse prendre dautres dispositions. Il ne savait pas quelles mesures, sil y en
a eu, avaient t prises pour remdier la situation. Je nai pas non plus t inform de telles dispositions.
435
Point de rencontre
Les membres de lquipe RSMUEL/TF3 que lon dploie doivent se prsenter un point de rencontre. Pour le
dploiement dElliot Lake, le point de rencontre tait le btiment de lUnit du maintien de lordre public du
Service de police de Toronto, situ prs de lintersection des rues McCowan et Finch Toronto.
436
Au point de rencontre, les membres se sont soumis un bref examen physique fait par un mdecin ou un
ambulancier paramdical permettant de vrifer quils taient aptes travailler sur les dcombres.
437
Puis, on
leur a remis leurs trousses dintervention durgence,
438
qui contenaient uniformes, quipement de protection
personnelle, casques et autres fournitures.
439
Ils ont aussi tenu une sance dinformation avec le commandant
desoprations sur le lieu de lincident.
440
Certes, il peut sembler inefcace de convoquer les membres un endroit difrent de celui o est entrepos
lquipement, mais le point de rencontre est un lieu plus appropri pour rassembler les membres que le centre
des oprations. Il comporte un auditorium, un parc de stationnement scuris et assez despace pour quaient
lieu les examens physiques en plus de permettre aux membres de changer leurs vtements. De son ct, le
centre des oprations ressemble plus un entrept.
441
20h05: les fourgonnettes et lquipement quittent le centre des oprations pour
le point de rencontre
17h20, le capitaine McRae a demand aux membres de faire le plein des vhicules et dapprter les remorques.
Au mme moment, il a command un membre de charger les trousses dintervention durgence dans un
fourgon grand volume pour quelles soient transportes jusquau point de rencontre. La direction de lquipe
ne sachant pas qui se prsentera pour le dploiement, on emporte la centaine de sacs des membres de lquipe
dans le fourgon. Le fourgon grand volume tait charg 19h57, plus de deux heures et demie plus tard. Le
capitaine McRae a dclar que la tche pouvait raisonnablement tre efectue en moins dune heure.
442
Je nai
entendu aucune preuve qui justife ce retard.
Lquipement pour le dploiement, part les trousses dintervention durgence des membres, est entrepos dans
les remorques et donc prt pour le dpart. Lquipement est choisi en fonction des besoins dun dploiement.
Dans ce cas-ci, seules trois des quatre remorques taient ncessaires, ce qui fait que leurs contenus ont d
tre rorganiss.
443
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
112
Les fourgons grand volume chargs ont quitt le centre des oprations 20h05 et sont arrivs au point de
rencontre 20h28. Les membres ont reu leurs trousses dintervention durgence 21h15.
444
Selon les notes de
linspecteur dtat-majorNeadles, lautobus de lquipe est parti du point de rencontre 21h30 pour retrouver les
vhicules qui devaient partir du centre des oprations.
445
21h56: conducteurs et tracteurs quittent le centre des oprations
Entre temps, 20h10, les conducteurs sont rentrs au centre des oprations avec les tracteurs quils taient
alls chercher Mississauga. Tous les vhicules sont partis du centre aux environs de 21h56 pour rejoindre
lautobus de lquipe la station Petro Canada, au nord de Toronto,
446
afn de se dplacer pour Elliot Lake en
convoi. Lautobus de lquipe transportait la plupart des membres de lquipe, y compris linspecteur dtat-
major Neadles, le commandant McCallion et M.Cranford. Les autres membres tels que le capitaine Comella,
lecapitaineMcRae,
447
et le sergent Fowlds
448
sont partis dans dautres vhicules, mais avec le convoi.
M.Sorel a pu partir le jour suivant et se rendre Elliot Lake tout seul.
449
Le DrFeldman tait en plein quart
de travail quand il a t inform du dploiement peu avant 17h00. Il a pris des dispositions pour quun
autre mdecin soit dabord dpch. Il est parti pour Elliot Lake le lendemain matin, et y est arriv en dbut
daprs-midi.
450
Il a fallu prs de six heures pour que lquipe RSMUEL/TF3 lve le camp
Le capitaine McRae a dclar que le programme national prescrit lquipe RSMUEL/TF3 dintervenir de lever le
camp en six heures.
451
De mme, le capitaine Comella a dit que lquipe doit se mettre en route pour intervenir
dans les six heures suivant la demande.
452
Je reconnais que la mobilisation pour ce type dopration peut tre
difcile. Mais je suis tonn par le temps quil a fallu pour quon se mette en route vers Elliot Lake. Je discute de
cette question dans la section Analyse et recommandations du rapport.
Les mesures prises par linspecteur dtat-major Neadles
17h31, MmeChambers a inform linspecteur dtat-major Neadles par courriel que Le chef des pompiers
afrme quune surface de 30 x 60 pieds est touche. Beaucoup de blocs de bton. Il y aurait 1 bless, mais
qui nest pas accessible. Peut-tre un 2
e
.
453
18h27, elle lui a envoy un autre courriel dans lequel elle disait
que les intervenants vacuaient le btiment, car son tat ntait pas sr. Elle a aussi confrm quil y avait
un mort (ASV).
454
17h25, MmeChambers a demand linspecteur dtat-major Neadles de linformer quand il saurait la taille de
son quipe et lheure du dpart de celle-ci.
455
19h28, il a rpondu quils avaient environ 34 membres, mais sans
prciser une heure de dpart.
456
Elle a suggr quen raison de la situation, il serait prfrable pour lquipe de
partir avec le nombre disponible plutt que dattendre de runir 65ou70membres, ce qui aggraverait le retard.
nouveau, elle a demand une heure de dpart.
457
Il a rpondu quils visaient 20h30.
458
Linspecteur dtat-
majorNeadles a convenu que sils avaient attendu, cela naurait probablement rien chang. Il est peu probable
quils auraient runi plus de 34 intervenants, puisque lappel avait t lanc plus de trois heures auparavant.*
20h23, linspecteur dtat-majorNeadles a inform MmeChambers que le dpart serait repouss dau
moins 3060minutes cause du retard des tracteurs.
459
Mme si lquipe navait pas rencontr de problmes lis
la location des tracteurs, elle naurait pas t prte 20h30 parce que la distribution des trousses dintervention
durgence aux membres sest termine 21h15.
* Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, p. 25260. Linspecteur dtat-major Neadles indique 34 quipiers. Le fchier du dploiement
indique en ralit 33 personnes.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
113
Dans lautobus, en route pour Elliot Lake, linspecteur dtat-major Neadles a montr M.Cranford quelques
photos prises sur le site de lefondrement. Selon les dires de celui-ci, il ne les a pas trouves trs utiles: elles
montraient seulement que lefondrement stait produit dans un btiment caractris par un systme de dalles
en bton prfabriques scelles. Un membre de son quipe et lui avaient efectu une recherche sur le site Web
du Centre commercial, o ils ont trouv un plan simple. Ctait tout ce quil avait en fait dinformation, lpoque
o il tait en route.
460
Pour sa part, linspecteur dtat-major Neadles ne se souvient pas avoir vu de photos de la
zone de lefondrement.
461
Mais, le trafc des courriels indique que les photos lui ont t envoyes 19h57
462
et les
plans 0h02.
463
Vers 21h24, linspecteur dtat-majorNeadles a parl avec le chef Ofcer au tlphone. Celui-ci lui a fourni des
renseignements, y compris le fait quil y avait deux morts, que le nombre total des victimes tait inconnu, et que
lon avait parl une victime de sexe fminin, toujours vivante.
464
Comme il a t mentionn plus haut, linspecteur dtat-major Neadles a envoy un courriel MmeChambers
0h01, le 24juin, lui indiquant que les mdias annonaient que lopration de sauvetage avait t suspendue
par le ministre du Travail jusqu nouvel avis. La suppose suspension de lopration par le ministre ne semble
fonde sur aucune base concrte. Cependant, lincident a permis de rvler la confusion qui rgnait, chez certains
membres expriments du personnel des situations durgence, au sujet du pouvoir du ministre faire appliquer
la Loi sur la sant et la scurit au travail sur le site dun sauvetage durgence. Je reviendrai sur cette question plus
loin dans mon rapport.
Lquipe est arrive Elliot Lake 4h18.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
114
Notes
1
Les pices 7796 et 3141 contiennent ces vidos ainsi que la
reconstitution de NORR.
2
Pice 6258.
3
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19845-7;
pice 7796.
4
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19848-9;
pice 7924, p. 055.
5
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19849-55.
6
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19852-4.
7
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19856-7.
8
Tmoignage de Jason Morrissey, 07 aot 2013, pp. 19857-8.
9
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, p. 19811.
10
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, p. 19798.
11
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, pp. 19790-5.
12
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, pp. 19794-7.
13
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, pp. 19800-1.
14
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, pp. 19801-4.
15
Tmoignage de Jean-Marie Marceau, 07 aot 2013, pp. 19805-9.
16
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19814-15.
17
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, p. 19830;
pice 7924, p. 034.
18
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19817-19.
19
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19819-20.
20
Tmoignage dYvesBrub, 07 aot 2013, p. 19820.
21
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19820-1, et 19823.
22
Tmoignage dYvesBrub, 07 aot 2013, p. 19822.
23
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19825-7.
24
Tmoignage dYves Brub, 07 aot 2013, pp. 19829-30.
25
Tmoignage dYvesBrub, 07 aot 2013, p. 19828.
26
Tmoignage dYvesBrub, 07 aot 2013, p. 19828.
27
Tmoignage dYvesBrub, 07 aot 2013, p. 19832-4.
28
Tmoignage dAdamAmyotte, 07 aot 2013, pp. 19769-71.
29
Tmoignage dAdamAmyotte, 07 aot 2013, p. 19773.
30
Tmoignage dAdamAmyotte, 07 aot 2013, pp. 19774-5.
31
Tmoignage dAdamAmyotte, 07 aot 2013, pp. 19776-8.
32
Tmoignage dAdamAmyotte, 07 aot 2013, pp. 19778-80.
33
Tmoignage de TeresaPerizzolo et de DarrenLatulippe,
07 aot 2013, pp. 19865-6.
34
Tmoignage de TeresaPerizzolo et de DarrenLatulippe,
07 aot 2013, pp. 19866-7.
35
Tmoignage de TeresaPerizzolo et de DarrenLatulippe,
07 aot 2013, pp. 19868-72.
36
Tmoignage de TeresaPerizzolo et de DarrenLatulippe,
07 aot 2013, pp. 19873.
37
Tmoignage de Rjean et RachelleAylwin, 07 aot 2013,
pp. 19963-5.
38
Tmoignage de Rjean et RachelleAylwin, 07 aot 2013,
pp. 19965.
39
Tmoignage de Rjean et RachelleAylwin, 07 aot 2013,
pp. 19965-6.
40
Tmoignage de Gary Gendron, 08 aot 2013, pp. 20017-18.
41
Tmoignage de Gary Gendron, 08 aot 2013, pp. 20018-19.
42
Tmoignage de Gary Gendron, 08 aot 2013, pp. 20020-3.
43
Tmoignage de Gary Gendron, 08 aot 2013, p. 20023.
44
Tmoignage de Rjean et RachelleAylwin, 07 aot 2013,
pp. 19966-9.
45
Pices 7670 et 9916-33.
46
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21017-20.
47
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21021-2.
48
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21562.
49
Pice 8025.
50
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21568.
51
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21565-7.
52
Pice 8025.
53
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21571-2;
Pice 8025.
54
Pice 8025.
55
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21032-5.
56
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21035-6
et 21040.
57
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21573.
58
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21535-9 et
21543-4; Pice 7941.
59
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21544-6.
60
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21569.
61
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21027-8.
62
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21570-1.
63
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21022-3.
64
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21579-80;
Pice 8025.
65
Pice 8025.
66
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21573-4.
67
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21632-3.
68
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21573-4.
69
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21575.
70
Pice 8025.
71
Pice 8025.
72
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21605-6.
73
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21582-3 et 21608.
74
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21580-2;
Pice 8025.
75
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21574-5.
76
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21584-5;
Pice 8025.
77
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21036-8.
78
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21584-5.
79
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21587-8;
Pice 7798.
80
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21588-90.
81
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21590-1.
82
Pice 8025.
83
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21610.
84
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21374-5.
85
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, p. 21375.
86
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21378-81.
87
Pice 9673.
88
Pice 3743.
89
Tmoignage de Richard Hamilton, 07 octobre 2013, p. 28504.
90
Tmoignage de Robert deBortoli, 07 octobre 2013, pp. 28393-6.
91
Tmoignage de Michael Mantha, 23 septembre 2013,
pp. 26733-7.
92
Tmoignage de Michael Mantha, 23 septembre 2013,
pp. 26737-9.
93
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21597-8;
Pice 8025.
94
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21599; Pice 8025.
95
Pice 8025.
96
Pice 6250.
97
Tmoignage de William Neadles, 10 septembre 2013,
pp. 25242-3.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
115
98
Tmoignage de Richard Hamilton, 07 octobre 2013, pp. 28504-6;
Tmoignage de Robert deBortoli, 07 octobre 2013, p. 28391.
99
Pice 8114.
100
Pice 8025.
101
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21041-4.
102
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21045-8.
103
Pice 7524.
104
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21383-5;
Pice 6296.
105
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21385-7.
106
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21388-90.
107
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21602-3.
108
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21047-9;
Tmoignage de Darren Connors, 20 aot 2013, pp. 21391-2.
109
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21057-60.
110
Pice 8025.
111
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21610-13;
Pice 8025.
112
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, p. 21066.
113
Pice 8025.
114
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21613-14.
115
Pice 3743.
116
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21631.
117
Pice 7965; Tmoignage de Robert deBortoli,
07 octobre 2013, pp. 28398-9.
118
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21049-52;
Pice 6336.
119
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21053-7.
120
Tmoignage de Darren Connors, 21 aot 2013, pp. 21415-18.
121
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21614-17.
122
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21617-19.
123
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21621; Pice 8025.
124
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21621.
125
Pice 7524.
126
Tmoignage de Darren Connors, 21 aot 2013, pp. 21409-11.
127
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21061-4.
128
Tmoignage de Darren Connors, 21 aot 2013, pp. 21419-22;
Pice 8025.
129
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21620-1;
Pice 8025.
130
Pice 8025.
131
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21592-4.
132
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21064-6.
133
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp.
21624-5; Pice 8025.
134
Pice 8025.
135
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21067-70.
136
Tmoignage de Paul Ofcer, 29 aot 2013, pp. 23354-5.
137
Tmoignage de Paul Ofcer, 29 aot 2013, pp. 23356-7
et 23364-6.
138
Tmoignage de John Thomas, 15 aot 2013, pp. 21072-5.
139
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21628-9;
Pice 8025.
140
Pice 3743.
141
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, pp. 21657-8;
Pice 3743.
142
Tmoignage de Paul Ofcer, 21 aot 2013, p. 21659.
143
Pices 3743 et 8025.
144
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23461-4.
145
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23455-9.
146
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23464-5.
147
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23472-5.
148
Tmoignage de Gillespie, 26 aot 2013, pp. 22202-3.
149
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22209-10.
150
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22214-15.
151
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22685-6.
152
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22706-7.
153
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22710.
154
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22882-3.
155
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22892.
156
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22902-3.
157
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, p. 21949.
158
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 21951-3.
159
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23506-7.
160
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23504-5.
161
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23498-9.
162
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23508.
163
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23512-13.
164
Tmoignage de Waddick, 3 sept. 2013, p. 23512.
165
Pice 7847.
166
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23512-13.
167
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22252-3.
168
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23525-6.
169
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22253-4.
170
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22256-7.
171
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22258-9.
172
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, p. 21976.
173
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, p. 21976.
174
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 21978-9.
175
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23513-14.
176
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23518-20.
177
Tmoignage de Chambers, 18 sept. 2013, p. 26079.
178
Tmoignage de Chambers, 18 sept. 2013, p. 26083.
179
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23526-7.
180
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26801-5.
181
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26811-12.
182
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26813-15.
183
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26811-14.
184
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26817-9.
185
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26989-90.
186
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22260.
187
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23527-30.
188
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26933-4.
189
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26955-6.
190
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22262-4.
191
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22265.
192
Pice 6396, p. 3.
193
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26844-6.
194
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, p. 26851.
195
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22265.
196
Pice 6377.
197
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22265.
198
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22265-7.
199
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22267-8.
200
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23527-8.
201
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23532-3.
202
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26851-2.
203
Tmoignage de Jollymore, 23 sept. 2013, pp. 26852-3.
204
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26853-5.
205
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26858-60.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
116
206
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26861-2.
207
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, p. 26986.
208
Pice 3743, pp. 6-7.
209
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, pp. 28418-19.
210
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22286-9.
211
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26875-6.
212
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, p. 26866.
213
Pice 3743, p. 14.
214
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26866-7.
215
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, pp. 28435-6.
216
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 24992-6.
217
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 24998-9.
218
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25001-4.
219
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, p. 25004.
220
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, p. 25007.
221
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25009-10.
222
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25012-13.
223
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25016-18.
224
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23533.
225
Pice 245; tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22271-3.
226
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22282-6.
227
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23539-41.
228
Tmoignage de Jollymore, 20 aot 2013, pp. 21270-1.
229
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22291-2.
230
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22722-30.
231
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22293-6;
pice 2114; pice 2115.
232
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22294-7.
233
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22297-8.
234
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22294-7.
235
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22297-300.
236
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22300-2.
237
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23542-3.
238
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23543-7.
239
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23544-52.
240
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22310.
241
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22312-13.
242
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26821-4.
243
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26824-5.
244
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26830-2.
245
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26831-3.
246
Tmoignage de Jollymore, 25 septembre 2013, pp. 27287-99.
247
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26834-5.
248
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26835-6.
249
Tmoignage de Jollymore, 23 septembre 2013, pp. 26836-7.
250
Voir galement tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26073-5.
251
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, p. 26076.
252
Pice 8025; tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21608.
253
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21582.
254
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21582-3; et 21600-1;
pice 8025.
255
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21605-6.
256
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26064-6.
257
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26068-70
et 26222.
258
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26231-2.
259
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26069-70.
260
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26223-8.
261
Pice 6413; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
p. 26076. Coordonnateur de district est inform renvoie au
coordonnateur de district du programme dassistance mutuelle.
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, p. 26077.
262
Pice 6413.
263
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26077-8.
264
Pice 6426; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26078-80.
265
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, p. 26081.
266
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, p. 26083.
267
Pice 6426; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26080-5.
268
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26097-104;
pice 6434; tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21619-20;
pice 6585.
269
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, pp. 28392; pice 8114.
270
Tmoignage dHefkey, 8 octobre 2013, pp. 28601-3.
271
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26103-5;
pice 6436.
272
Pice 6451; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26111-14.
273
Pice 6464.
274
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25256-7.
275
Pice 8128.
276
Pice 6483; tmoignage de Chambers, 18 septembre
2013, pp. 26114-15.
277
Pice 3743, p. 006; tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013,
p. 28417.
278
Pice 6499.
279
Pice 6501.
280
Pice 6501.
281
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26116-18.
282
Pice 6504; tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26118-19.
283
Pice 6515; tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013,
pp. 25261-3. Les photos en question sont les pices 9585 et 9586.
284
Pice 6555.
285
Pice 9232, p. 008; tmoignage de Chambers,
18 septembre 2013, pp. 26119-22.
286
Pice 6571.
287
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26124-5.
288
Pice 3743, p. 012.
289
Pice 6596.
290
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25271-2.
291
Pice 6604; tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013,
p. 25273.
292
Pice 7812.
293
Tmoignage dHefkey, 8 octobre 2013, pp. 28599-601.
294
Tmoignage dOLeary, 17 septembre 2013, pp. 25848-9.
295
Pice 8119; pice 8119; tmoignage dOLeary,
17 septembre 2012, pp. 25842-3.
296
Pice 6348; tmoignage dOLeary, 17 septembre 2013,
pp. 25848-9.
297
Je prsenterai en dtail les qualifcations de M. Jefrey plus loin.
298
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28068-70.
299
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28070-1.
300
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28069-70; et 28072;
pice 9449, p.731.
301
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28072-4.
302
Pice 9449; tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28074-7.
303
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28077-8; pice 9449.
Chapitre 3 Premiers intervenants et dploiement de plusieurs quipes Elliot Lake (de lefondrement au 24 juin, 23h00)
117
304
Pice 7020; tmoignage de Jones, 26 septembre
2013, pp. 27386-7.
305
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27377-9.
306
Pice 6385; tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27963-9.
307
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27379-84.
308
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27969-74; pice
6385; tmoignage de Jones 26 septembre 2013, pp.27378-9.
309
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28032-6.
310
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28032-6.
311
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28037.
312
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28037-40, 28042.
313
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28037-40, 28042.
314
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28040-1.
315
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28041-2.
316
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28055-6.
317
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28042-4.
318
Tmoignage de Sanders, 4 octobre 2013, pp. 28270-2.
319
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27374-7.
320
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27946-9.
321
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, p. 27948.
322
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28049-50.
323
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28045.
324
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28046-9.
325
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28045-6.
326
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28050-1.
327
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28051-2.
328
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28056.
329
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28057.
330
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28058-61.
331
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28061-2.
332
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28059-60.
333
Pice 245.
334
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28064.
335
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28064-6.
336
Tmoignage de Sanders, 4 octobre 2013, pp. 28272-5.
337
Tmoignage de Sanders, 4 octobre 2013, pp. 28275-7.
338
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27428-9.
339
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27439-45.
340
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27953-9.
341
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27958-63.
342
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27976-9.
343
Pice 3743, pp. 006-7; pice 6396.
344
Pice 6180, p. 808.
345
Pice 6396.
346
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, p. 28418; pice 3743,
p. 006; pice 6396; pice 6180, p. 808.
347
Pice 6499.
348
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21081-4.
349
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21084-5.
350
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27393-4.
351
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27394-5.
352
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23565.
353
Pice 6662.
354
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25274-6.
355
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26133-4.
356
Pice 6674.
357
Pice 6674.
358
Pice 8025.
359
Pice 6619; tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21666-7.
360
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21666-8.
361
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21701-2 et 21903-4.
362
Pice 8025; tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21667.
363
Pice 6619.
364
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, pp. 27975-6; tmoignage
de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28077-8; pice 6385, p. 160.
365
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21905-6.
366
Pice 6690.
367
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25178-83.
368
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25183-4.
369
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25188-9.
370
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25190-1.
371
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25190-2.
372
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25201-2.
373
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25194-7.
374
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25207-8.
375
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, p. 25212.
376
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25187-8.
377
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23891.
378
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23893-6.
379
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23893-4.
380
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23895-8.
381
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23963-4.
382
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23962.
383
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 23927.
384
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 23920-2.
385
Pice 9278.
386
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24032-4.
387
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, p. 24444.
388
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, p. 24446.
389
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, p. 24453.
390
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, p. 24449.
391
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24474-5.
392
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, p. 24473.
393
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27164-5.
394
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27167.
395
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27170.
396
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27172.
397
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27171.
398
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27038-46.
399
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27046-7.
400
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27533-7.
401
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26284-5.
402
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, p. 26296.
403
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26284-5.
404
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27633-6.
405
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27638-9.
406
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24720-3.
407
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24725-7.
408
Tmoignage de Feldman, 18 septembre 2013, pp.
26004-5; pice 1087.
409
Tmoignage de Feldman, 18 septembre 2013, pp. 26005-8.
410
Tmoignage de Neadles, 12 septembre 2013, pp. 25568-71.
411
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25238-9.
412
Pice 6250.
413
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25243-4.
414
Pice 6250.
415
Pice 6250.
416
Pice 6393.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
118
417
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27179-80.
418
Pice 6393.
419
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27180-3.
420
Pice 7817.
421
Pice 6251.
422
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25248-9.
423
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27180-1.
424
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27184-6.
425
Pice 6393.
426
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27183-5.
427
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27187-9.
428
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27545-6.
429
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27595-6.
430
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27547-8.
431
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27054-5.
432
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, p. 27059.
433
Tmoignage de Cornella, 4 septembre 2013, pp. 24063-4.
434
Pice 6393.
435
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27596-8.
436
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24062-3.
437
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24061-2.
438
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27196.
439
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27192.
440
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27196.
441
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27059-60.
442
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27190-3.
443
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27056-7.
444
Pice 6393.
445
Pice 6250.
446
Pice 6393.
447
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27205.
448
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, p. 26313.
449
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27550-3.
450
Tmoignage de Feldman, 18 septembre 2013, pp. 26010-3.
451
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, p. 27207.
452
Tmoignage de Cornella, 4 septembre 2013, pp. 24071-2.
453
Pice 6464.
454
Pice 6485.
455
Pice 6457.
456
Pice 6498.
457
Pice 6500.
458
Pice 6503.
459
Pice 6537.
460
Tmoignage de Crawford, 9 septembre 2013, p. 24741.
461
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25263-4.
462
Pice 6515.
463
Pice 6663.
464
Pice 6250.
CHAPITRE
Oprations de sauvetage
(du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
Le 24 juin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Roger Jefreys, ingnieur en structures au ministre du Travail, arrive sur les lieux et
value les dgts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
M. Jefreys et le sergent Gillespie envisagent des solutions pour renforcer la poutre situe sous
lescalier roulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Les travaux de sauvetage se poursuivent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Le Service dincendie dElliot Lake se charge de la logistique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Aux premires heures du 24 juin, lURSU-IIC commence laborer un plan daction en cas dincident . . 124
Les 22 camras de surveillance du Centre commercial sont saisies par la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Le ministre du Travail aurait arrt lopration de sauvetage la fausse rumeur persiste . . . . . . . . . . . . . 125
Linspecteur dtat-major Neadles est le seul membre de lquipe RSMUEL/TF3 qui continue
penser que le ministre du Travail a arrt les oprations de sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Le ministre du Travail nie avoir arrt le sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Lquipe RSMUEL/TF3 arrive Elliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Lquipe RSMUEL/TF3 ne nomme personne pour diriger la section de la planifcation . . . . . . . . . . . . . . . . 128
La chane de commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Connaissance et comprhension du chef Ofcer de la chane de commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Qui dtenait le commandement? Ce quen pensent les autres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Point de vue du Bureau du commissaire des incendies sur la chane de commandement . . . . . . . . . . . . . 130
Point de vue de linspecteur dtat-major Neadles sur la chane de commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
LURSU-IIC de la PPO nest pas reprsente dans la tente de commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Ambigut des rles de diverses personnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Lquipe RSMUEL/TF3 fait le tour du Centre commercial en compagnie de M. Jefreys
et du sergent Gillespie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
M. Jefreys considre M. Cranford comme lingnieur principal de lintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Le plan tabli pour tayer la poutre situe sous lescalier roulant est examin avec le capitaine Comella . . 134
Le sergent Gillespie et le capitaine Comella tentent dlaborer un plan pour ouvrir un accs
scuris aux dcombres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Lquipe RSMUEL/TF3 se prpare commencer les travaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
120
Lquipe RSMUEL/TF3 efectue une autre tourne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Lagent Waddick pensait que ltaiement sous lescalier roulant tait toujours prvu, alors que
le capitaine Comella en avait cart le plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Un premier plan daction en cas dincident est labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Le plan daction en cas dincident nest pas mis par crit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Le chef Ofcer nest pas consult et son approbation nest pas sollicite pour le plan daction . . . . . . . . . 139
6h00 : rien nest prvu aprs ltaiement du hall de lHtel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Le premier quart de travail de lopration de sauvetage commence ltaiement du hall de lHtel . . . 139
Le sergent Phil Glavin commence travailler un ventuel plan B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
8h00 : runions du groupe de contrle communautaire (GCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
La grue est en route vers Elliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9h00 : la Ville dElliot Lake publie un communiqu de presse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
9h30 : les sauveteurs signalent un deuxime signe de vie, le premier aprs que les pompiers
avaient communiqu avec la victime peu aprs lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour les travaux sont en cours . . 144
Le premier ministre Dalton McGuinty ofre son aide au maire Hamilton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
12h00 : runion du GCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
12h10 : le sergent Fowlds annonce que son chien Ranger a repr des signes de vie . . . . . . . . . . . 145
13h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour la grue sera mise
contribution dans lenlvement des dbris de grande taille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
13h00 : la Ville dElliot Lake publie un autre communiqu de presse, omettant
de nouveau toute information sur ltat connu des victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Dautres solutions sont envisages pour renforcer les escaliers et lescalier roulant . . . . . . . . . . . . 147
Le plan est modif, mais il nest toujours pas mis par crit, et on norganise pas non plus
de runion pour en discuter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
15h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour o il prcise que la dalle
de bton reposant sur lescalier roulant sera enleve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Les grues sont installes et prtes tre utilises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
15h57 : le GCC se runit et il est inform que la grue est en place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
16h40 : la Ville dElliot Lake publie un communiqu de presse le public est inform
quil y a une victime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
LURSU-IIC de la PPO retourne sur les lieux pour le quart de travail de nuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Don Sorel, le seul membre de lquipe RSMUEL/TF3 expriment dans le grage,
arrive Elliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
17h00 : La Ville dElliot Lake organise une confrence de presse la possibilit
dun dcs est confrme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Aucun plan daction en cas dincident ntait prpar pour lquipe de nuit
on la labor au fl de lopration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Un mouvement est observ en haut de lescalier roulant 18h00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
18h04 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour on prpare les grues
et on divulgue les informations sur les victimes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
121
La grue est prte pour le dcoupage de la poutre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
21h04 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
21h30 : On dtecte un signe de vie pour la quatrime fois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
21h52 : runion du GCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
On amnage dautres zones de travail louest de la zone defondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Le btiment bouge encore une fois la faille semble slargir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
23h30 : lappareil LifeLocator est mis en service et repre un cinquime signe de vie . . . . . . . . . . 156
On dcide dvacuer les dbris laide de la grue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
On remarque une poutre qui a pivot et on conclut quil faut retirer le vhicule utilitaire sport . . . . . . . . 157
Le vhicule utilitaire sport est vacu et le grage des dalles se poursuit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Interruptions des travaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Les familles des victimes sont mal informes dans les 24 36 heures qui
suivent lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Linformation est communique lensemble de la communaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Le 25 juin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
0h03 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
2h20 : le commandant McCallion envoie une mise jour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
On reoit des nouvelles sur ltat de la victime quon pense est en vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
On tudie nouveau la possibilit dtayer sous la poutre qui supporte lescalier roulant . . . . . . 163
Les greurs travaillent toute la nuit et jusquaux petites heures du matin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Les chiens sont de nouveau envoys la recherche de signes de vie, mais en vain . . . . . . . . . . . . . 163
Lappareil LifeLocator est utilis une deuxime fois . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
On fouille les dcombres avec des camras, et on y voit du tissu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Questions souleves sur les pratiques de scurit de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Le deuxime rsultat de lappareil LifeLocator est communiqu lquipe RSMUEL/TF3
et infue sur la dcision de poursuivre ou non lusage de la grue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
LURSU-IIC plaide auprs de lquipe RSMUEL/TF3 pour la poursuite du grage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Runion du GCC 8h30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Lefondrement dElliot Lake marque la premire utilisation de
lappareil LifeLocator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168
Problmes avec lappareil LifeLocator discussions avec GSSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Ontario Mine Rescue est inform de lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
122
Le 24 juin
Au cours de leurs tmoignages dans cette phase de lEnqute, les tmoins ont relat leur propre vcu de ce que
jai qualif alors de brouillard de guerre . Les sauveteurs navaient pas tous les mmes souvenirs des moments
o se sont drouls certains vnements et des moments o ont t efectues certaines actions. Le fait quun
grand nombre de sauveteurs ont pris des notes trs sommaires, voire pas du tout, na rien fait pour attnuer ce
problme. En outre, personne na t dsign pour la prise de notes. Bien videmment, le temps tait compt.
Par ailleurs, le stress, les motions et la fatigue ont lourdement pes. Je ne trouve donc rien danormal ce que
les sauveteurs aient eu du mal se remmorer certains vnements lorsquils ont tmoign devant moi. Mais
il ne fait aucun doute quune meilleure prise de notes aurait permis de lever les incohrences et de retrouver
des souvenirs perdus. Jai fait de mon mieux pour recoller les vnements qui ont succd lefondrement jour
aprs jour, heure aprs heure et minute par minute, dans lespoir de former un rcit aussi exact que possible des
oprations de sauvetage des victimes ensevelies sous les dcombres.
Roger Jeffreys, ingnieur en structures au ministre du Travail, arrive sur
les lieux et value les dgts
Roger Jefreys, ingnieur provincial au ministre du Travail, nest arriv Elliot Lake que le 24 juin minuit et
demi. Donald Jones et Michel Lacroix, inspecteurs au ministre, sont arrivs plus tt.
1
MM. Jones et Lacroix ont
emmen M. Jefreys au Centre commercial vers 0h45. On la prsent au chef Paul Ofcer du Service dincendie
dElliot Lake, et au sergent Jamie Gillespie de la Police provinciale de lOntario, Unit de recherche et de
sauvetage en milieu urbain, et dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique ou nuclaire
(URSU-IIC). M. Jefreys a tmoign leur avoir expliqu quil est ingnieur en structures et quil tait venu pour
aider autant quil le pouvait. Aprs les prsentations, lui-mme et le sergent Gillespie ont fait un tour du Centre
commercial pour vrifer la solidit de ce qui restait de la charpente.
2
Selon ses souvenirs, M. Jefreys a reu son
arrive des exemplaires des dessins datelier de la structure mtallique,
3
mais pas des dessins de la charpente du
Centre commercial, quil a reu plus tard avec dautres dessins.
4
Linspection du Centre commercial a commenc alors par le toit, auquel il a accd par le magasin Zellers. Selon
son tmoignage, M. Jefreys a arpent le toit, dabord dest en ouest, ensuite du nord au sud, vrifant sil y avait
des problmes de charpente et cherchant des signes de fssures rcentes.
5
Il a
pntr ensuite la zone de ldicule en terrasse o aboutissent les escaliers et
lescalier roulant du Centre commercial. Il y a remarqu une fssure au sol, au
sommet des escaliers.
6
Lexpansion de cette fssure allait plus tard jouer un rle
dterminant dans la dcision darrter les travaux de sauvetage et dvacuer les
sauveteurs du Centre commercial.
Aprs cette inspection du toit, il est retourn lintrieur du Centre commercial
par le magasin Zellers et sest attel linspection de ltage suprieur. Il est arriv
en compagnie du sergent Gillespie au ct ouest de la zone defondrement, o il
a remarqu une grande quantit de matriaux qui pendaient du plafond : dalles,
gaines, tuyaux, etc. Voyant le danger que posaient ces matriaux suspendus, il ne sest pas aventur plus loin.
Il a remarqu aussi des fssures dans des dalles alvoles louest de la zone defondrement, zone quil estimait
risque defondrement aussi.
7
Linspection sest poursuivie par le corridor est-ouest longeant la bordure nord du
btiment, ensuite en direction de lest jusqu lentre arrire du magasin Dollarama, et enfn lintrieur de laire
de restauration. Il a not dans cette zone aussi des objets dangereux qui pendaient.
8
Lexpansion de cette fssure
allait plus tard jouer un
rle dterminant dans
la dcision darrter les
travaux de sauvetage et
dvacuer les sauveteurs
du Centre commercial.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
123
Dans laire de restauration, M. Jefreys a remarqu une
colonne louest de la zone defondrement. Selon
les dessins quil avait examins, il devait se trouver un
joint de dilatation dans cette zone. Il a voulu vrifer si
ltat de la construction correspondait linformation
donne sur le dessin. Lagent de police Steve Hulsman
de la Police provinciale de lOntario (PPO) a enlev
les carreaux et la cloison tanche qui recouvraient la
colonne pour permettre M. Jefreys de vrifer sil
y avait efectivement deux colonnes jumeles ,
cest--dire places cte cte.
9
Linspection a rvl
quil existait efectivement deux colonnes jumeles,
ce qui a rassur M. Jefreys dans une certaine mesure.
Il a aussi constat qu lextrmit ouest, les dalles
alvoles taient soutenues par une poutre distincte.
Il tait alors rassur vis--vis de la solidit de cette zone
du Centre commercial.
10

Il aussi examin la poutre qui supportait la base
de lescalier roulant. Il a remarqu que cette
poutre supportait aussi le deuxime tage du
Centre commercial, et quelle tait visiblement
bombe .
11
Il estimait que cette courbure tait le
signe dune grande pression qui sexerait sur la
charpente dans cette zone (fg. 2.4.1).
12
M. Jefreys et le sergent Gillespie
envisagent des solutions pour
renforcer la poutre situe sous
lescalier roulant
Aprs linspection, le sergent Gillespie et M. Jefreys
ont discut de solutions pour renforcer la poutre qui
se trouvait sous lescalier roulant. Ils ont conu un plan
pour tayer la poutre et les passerelles qui lentourent
laide dtais en treillis.
13
Ils estimaient aussi que cette tche ne serait pas facile, cause de la position de la
poutre par rapport lescalier roulant et aux dalles en bton reposant par-dessus (fg. 2.4.2). Cette zone prsentait
beaucoup de dangers et contenait beaucoup de dbris. Par ailleurs, une charge importante pesait sur la poutre.
M. Gillespie a tmoign avoir propos de poser de plus grands tais en bois en T, ou des tais de difrentes formes,
pour supporter la poutre. M. Jefreys avait du mal valuer le poids qui pesait sur lescalier roulant, et estimait que le
bois ne sufrait pas. On a donc demand au capitaine John Thomas du Service dincendie dElliot Lake de senqurir
de la disponibilit dtais mtalliques pour ce travail.
14
ce stade, M. Jefreys et le sergent Gillespie ont tabli un plan pour tayer la poutre laide dtais mtalliques.
On a demand alors lagent de police Patrick Waddick de sen charger, vu son exprience de soudeur avant
dintgrer la PPO. Le sergent Gillespie a tmoign avoir demand lagent Waddick de sinformer auprs
de M. Jefreys du type de mtal utiliser. On a fni par trouver des tais mtalliques ainsi que des poteaux
tlescopiques (semblables ceux quon trouve dans le sous-sol des maisons). Selon le sergent Gillespie, on
Figure 2.4.1 Poutre courbe sous lescalier roulant
Source Pice 6226
Figure 2.4.2 Dbris sur lescalier roulant
Source Pice 7294
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
124
ninstalle habituellement pas des tais mtalliques dans des cas pareils, mais, tant donn lexprience de lagent
Waddick, il ne voyait pas dinconvnient agir de la sorte. On estimait alors que cette opration ncessitait un
contrle strict, parce que lenlvement des dbris serait difcile, et parce que ctait trs risqu en raison de
lnorme poids suspendu directement au-dessus.
15
Bien quon ait dtermin que ltaiement de la poutre en dessous de lescalier roulant rendrait la zone plus
scuritaire et amnagerait un point dentre et de sortie donnant sur les dcombres par le sud, ce plan na
fnalement pas t excut.
16
Comme mentionn ci-dessous, on a abandonn ce plan suite larrive de lquipe
RSMUEL/TF3 (quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd ou troisime
force canadienne dintervention). Les membres de lquipe ntaient pas daccord avec la dcision de procder
de cette manire car ils estimaient que ce ntait pas ralisable.
Les travaux de sauvetage se poursuivent
Le Service dincendie dElliot Lake se charge de la logistique
Aux premires heures du 24 juin, le Service dincendie dElliot Lake a poursuivi linstallation des moyens
logistiques en attendant larrive de lquipe RSMUEL/TF3. Selon le tmoignage du capitaine Thomas, on
a essay de compter la main-duvre disponible au sein du service, et de rgler les questions de lclairage,
de la nourriture, des toilettes et de la scurit.
17
2h51, le capitaine Thomas a remplac le chef Ofcer pour le commandement des oprations sur le lieu de
lincident, pour lui permettre de retourner chez lui.
18
ce moment, lquipe RSMUEL/TF3 ntait toujours pas
arrive et les personnes prsentes continuaient prparer leur arrive. Le capitaine Thomas a confrm que
lURSU-IIC lui avait demand de se procurer de lacier, et quil sen occupait. ce moment seul lURSU-IIC se
trouvait au Centre commercial, sinstallant, prenant des chantillons dair et valuant la situation.
19
Aux premires heures du 24 juin, lURSU-IIC commence laborer un plan
daction en cas dincident
1h10, lagent de police Ryan Cox poursuivait son valuation de la situation. Il savait alors que 34 membres de
lquipe RSMUEL/TF3 taient en route. Tout en sachant quils arriveraient sur place il navait pas encore dfni de
quelle manire ils pourraient sintgrer son plan.
20
Il pensait que les deux quipes rpartiraient en deux leurs
ressources respectives : des membres de RSMUEL/TF3 se joindraient lURSU-IIC pour assurer un quart de travail,
et les autres assureraient lautre quart de travail. Il est vrai que les deux quipes avaient dj travaill ensemble sans
problmes auparavant. Cest ce quon avait en tte, quen quelque sorte on diviserait pour mieux rgner.
21
Les 22 camras de surveillance du Centre commercial sont saisies par la PPO
Au cours de linspection des lieux par la PPO, on a dcouvert que le Centre commercial possdait un systme de
surveillance, et que les camras taient en marche lors de lefondrement. 1h50, les 22 camras ont t saisies,
mises en scurit par lagent-dtective Richard Eady et emmenes au dtachement de la PPO dElliot Lake.
Selon le tmoignage de lagent Dale Burns, agent didentifcation la PPO, on na extrait les enregistrements des
camras que le 26 juin.
22
Les camras et le systme denregistrement ont t saisis dans lespoir quon y trouverait une vido de ce qui
sest pass dans les moments qui ont prcd lefondrement. Selon son tmoignage, lagent Burns ne savait
pas si quelquun de la PPO avait inform lquipe RSMUEL/TF3 du contenu des enregistrements, et navait pas
souvenir de les avoir remis linspecteur dtat-major William Neadles. Il a reconnu que les enregistrements
contenaient des renseignements importants sur lemplacement des victimes au moment de lefondrement.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
125
Lagent Burns ne pouvait pas fournir de renseignement sur la dcision de remettre ou non les enregistrements
linspecteur dtat-major Neadles, ni au sujet du moment o on les lui a remis. Cette dcision avait t prise par
une personne plus grade.
23
Lagent Waddick a tmoign avoir regard lenregistrement vido, qui montrait quau moins deux personnes
taient piges sous les dcombres. Il ne sest pas rappel du moment o il la regard, mais sest rappel quil
se trouvait dans la zone du poste de commandement au moment o on le prsentait. Selon son tmoignage,
il pensait que tout le monde tait au courant de lexistence de ces enregistrements. Il a admis quon aurait d
partager les enregistrements avec le commandement de lquipe RSMUEL/TF3 et avec le commandant des
oprations. Il pensait alors que tout le monde en avait connaissance.
24
Lagent Waddick a tmoign quil aurait vu les enregistrements, le dimanche matin. Il a tmoign quon pouvait
voir sur la vido une jeune femme faisant face une femme plus ge qui achetait des billets de loterie,
immdiatement avant lefondrement.
25
Il a reconnu quil se trompait peut-tre sur la date o il avait regard
la vido, parce quil ne lavait regarde que brivement et nen avait pas pris de notes. Il est dispos accepter
les tmoignages de lagent Burns et de linspecteur dtat-major Neadles, selon lesquels les enregistrements
26

ntaient disponibles que le lundi 25 juin, plutt que le dimanche, comme il en avait souvenir.
27
Le chef Ofcer savait que les camras avaient t saisies du Centre commercial. Selon son tmoignage, il pensait
alors quil serait inform du rsultat de lexamen des enregistrements. Il a admis navoir demand aucun
moment de lopration de sauvetage voir les enregistrements. On lui a dit que
lquipe RSMUEL/TF3 avait vu les enregistrements dans laprs-midi du 25 juin.
28
Linspecteur dtat-major Neadles, ainsi que toute personne en position de
commandement, auraient d tre informs de lexistence de ces enregistrements
et de leur rcupration. Laccs aux enregistrements aurait d fgurer en tte de
liste des tches accomplir, puisquils rvlaient des renseignements de premire
importance sur le nombre de personnes piges et leur position approximative
sous les dcombres.
Une fois les enregistrements rcuprs, la PPO aurait d faire le ncessaire pour
organiser une sance de visionnement et veiller ce que toutes les personnes en
position de commandement soient informes. Le fait que certaines personnes naient
pas vu les enregistrements est un exemple du manque de communication et de coordination qui a min cette
opration de sauvetage, et que jaborderai plus en dtail ci-dessous.
Le ministre du Travail aurait arrt lopration de sauvetage la fausse
rumeur persiste
Jai dj mentionn que des rumeurs ont circul le 23 juin selon lesquelles le ministre du Travail aurait dune
faon ou dune autre ferm laccs la zone de sauvetage. Dans certains cercles, ces rumeurs ont persist.
Linspecteur dtat-major Neadles en particulier les a faites siennes et les a rptes plusieurs reprises dans
ses communications.
Carol-Lynn Chambers, chef des oprations, Planifcation des situations durgence, Bureau du commissaire des
incendies, a fait rfrence aux rumeurs dans un de ses courriels internes de mises jour adress ce bureau.
1h28, elle a envoy le courriel suivant :
LURSU-IIC de la PPO cherche toujours en hauteur pour placer les camras et le matriel.
Lquipe RSMUEL de Toronto [quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide
dquipement lourd] est toujours en route.
Le fait que certaines
personnes naient pas vu
les enregistrements est
un exemple du manque
de communication et
de coordination qui a
min cette opration de
sauvetage
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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126
Les mdias ont signal une intervention possible par le ministre du Travail pour arrter le
sauvetage, mais le BCI [Bureau du commissaire des incendies] a par la suite confrm par lentremise
du commandant des oprations sur le lieu de lincident [le chef du Service dincendie], que le
ministre du Travail coopre toujours en ce moment durant la phase de SAUVETAGE en cours.
29
Selon son tmoignage, James Cranford, lingnieur de lquipe RSMUEL/TF3, avait galement souvenir davoir
entendu que le ministre du Travail avait ordonn lvacuation totale du Centre commercial. Il narrivait pas se
rappeler du moment prcis o il avait reu cette information, mais il tait certain que ctait peu aprs son arrive
sur les lieux avec lquipe RSMUEL/TF3 4h30.
30
Il a tmoign avoir parl aprs son arrive avec M. Jefreys, qui a
afrm que le btiment ntait pas scuritaire, et qui a demand quon ny travaille pas jusqu ce quon en ait fait
une valuation plus pousse. Toutefois, M. Cranford navait connaissance daucun ordre ofciel donn cet efet.
31
Linspecteur dtat-major Neadles est le seul membre de lquipe RSMUEL/TF3 qui continue
penser que le ministre du Travail a arrt les oprations de sauvetage
Au matin du 24 juin, les mdias continuaient dannoncer que le ministre du Travail devait valuer le
niveau de scurit avant de permettre la poursuite des oprations de sauvetage, ce qui donnait au public
limpression que le ministre entravait les oprations. 8h19, Mme Chambers a demand par courriel
linspecteur dtat-major Neadles si les informations relayes par les mdias taient rcentes ou anciennes.
Linspecteur dtat-major Neadles lui a confrm par courriel quil sagissait de fait danciennes informations
puisque le ministre avait autoris lintervention de lquipe RSMUEL/TF3. Il a rpondu : Efectivement.
Notre plan dintervention est approuv. Ils reviendront! Comella les a amadous!!
32
Interrog sur les afrmations contenues dans le courriel de linspecteur dtat-major Neadles, le capitaine
Tony Comella a tmoign quil ne savait pas ce quelles signifaient. Il ne pensait pas avoir convaincu le ministre
de quoi que ce soit et au contraire, il tait surpris par lattitude positive de M. Jefreys, et de son empressement
de vouloir aider au moment de son (Comella) arrive sur les lieux.
33
Dans sa premire mise jour adresse par courriel Mme Chambers et dautres personnes du Bureau du
commissaire des incendies, linspecteur dtat-major Neadles a afrm :
Le ministre du Travail, qui a dabord vacu tout le personnel des lieux, a approuv notre plan
dintervention, lequel devrait prendre 24 heures environ. Ils reviendront pour aborder ltape suivante.
34
Interrog sur linformation quil avait fournie, linspecteur dtat-major Neadles sest quelque peu rtract vis--vis
de son afrmation et a tmoign quil tait dabord port croire que le ministre du Travail avait fait vacuer
les sauveteurs. Il na pas prcis la source de cette information, mais a dit avoir appris plus tard quelle tait
fausse.
35
Il aussi reconnu le caractre trompeur de lafrmation relative lautorisation du plan dintervention
par le ministre, le ministre ne layant pas approuv. Il a afrm avoir reu des informations tout au long du
dploiement qui en fn de compte se sont avres fausses, et qui ont t lorigine de beaucoup de mises jour
inexactes.
36
Il ne sest pas tendu sur ces inexactitudes. Par ailleurs, il na rien fait pour confrmer lauthenticit
de linformation avant de la transmettre dautres.
Le capitaine Comella a tmoign ne pas avoir compris la raison de la prsence du ministre du
Travail sur les lieux :
ce moment-l, je ne comprenais pas vraiment quel tait le but, mais il ma pos la questionce que
je pensais de sa comptence en tant que reprsentant du ministre du Travail sur le terrain et je me
souviens lui avoir dit que tant quil sagissait dune opration de sauvetage, il me semblait bien quil ne
dtenait aucune comptence. Mais son aide tait plus que la bienvenue, sil tait dispos lofrir.
37
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
127
Le capitaine Comella na peut-tre pas compris le but ou la raison de la prsence du ministre sur les lieux,
mais il ntait pas daccord avec le contenu du courriel envoy 8h48 par linspecteur dtat-major Neadles
Mme Chambers (bien quil nait pas reu ce courriel au moment de son envoi mais quil en ait eu connaissance
seulement aprs le dploiement). Selon son tmoignage, il ntait pas au courant que le ministre du Travail avait
fait vacuer les lieux, et il ne qualiferait pas limplication de M. Jefreys dapprobation du plan dintervention.
Il la dcrit plutt comme un consensus entre tous les participants dans lvaluation des lieux.
38
De son point de
vue, lquipe RSMUEL/TF3 ntait pas tenue de faire approuver le plan dintervention par le ministre du Travail.
M. Comella estimait que M. Jefreys avait retir sa casquette ministrielle, quil faisait plutt partie de lquipe qui
valuait les lieux et quil cherchait sincrement apporter son aide en tant quingnieur en structures, et non en
tant que reprsentant du ministre du Travail.
39
Le tmoignage ce sujet du commandant des lieux, Michael McCallion, tait pour lessentiel le mme que celui
du capitaine Comella.
40
Le ministre du Travail nie avoir arrt le sauvetage
Dans son tmoignage, M. Jefreys tait catgorique sur le fait que le ministre du Travail navait vacu aucun
sauveteur des lieux, et qu sa connaissance, les inspecteurs Jones et Lacroix navaient rien fait de tel. Il a rejet
par ailleurs le contenu du courriel envoy 8h48 par linspecteur dtat-major Neadles. Selon lui, il na approuv
aucun plan, et na ni montr ni donn limpression linspecteur dtat-major Neadles quil mettait une telle
approbation. Il ntait pas en mesure dexpliquer comment linspecteur dtat-major Neadles se formait cette
conviction. Selon lui, il ntait pas prvu quils se rencontrent pour parler de ltape suivante.
41
Je note encore une fois que de fausses informations ont continu de circuler le 24 juin, selon lesquelles le
ministre du Travail avait arrt le sauvetage, et que son autorisation tait ncessaire pour continuer. Linspecteur
dtat-major Neadles, en particulier, a continu de propager cette fausse information alors quen tant que
commandant des oprations sur le lieu de lincident de lquipe RSMUEL/TF3, il aurait d vrifer la source de
cette importante information et empcher la dsinformation qui a gnr confusion et perte de temps. Il navait
qu poser la question M. Jefreys ou aux inspecteurs du ministre. Une meilleure communication entre le
ministre et le Bureau du commissaire des incendies aurait teint cette rumeur. Un minimum dinformation sur
la raison de la prsence du ministre sur les lieux aurait suf.
Lquipe RSMUEL/TF3 arrive Elliot Lake
Le 24 juin 4h18, lquipe RSMUEL/TF3 est arrive Elliot Lake, soit plus de douze heures aprs lefondrement.
42
Le capitaine Comella tait la premire personne arriver au Centre commercial.
43
Avant son arrive, il avait reu
quelques photos de la part du sergent Gillespie et avait tenu quelques conversations tlphoniques avec le
sergent et avec linspecteur dtat-major Neadles.
44
Selon les informations quil dtenait son arrive, on estimait
que le nombre de personnes piges sous les dcombres se situait entre six et trente. Ce nombre avait chang
alors que lquipe sacheminait vers Elliot Lake. Le capitaine Comella a aussi tmoign quil savait que le service
dincendie et un ambulancier paramdical avaient conclu quil y avait un mort.
45
Le capitaine Thomas, le commandant des oprations sur le lieu de lincident larrive de lquipe RSMUEL/TF3,
sest entretenu avec le capitaine Comella et le capitaine Martin McRae. Il a expliqu quil tait commandant
des oprations sur le lieu de lincident en labsence du chef Ofcer. On la renseign sur le matriel apport par
lquipe RSMUEL/TF3 et sur le personnel disponible. Il a inform ses deux interlocuteurs quune des victimes avait
t dclare morte, et quon avait perdu le contact tabli avec une deuxime victime.
46
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
128
Lquipe RSMUEL/TF3 ne nomme personne pour diriger la section de
la planifcation
Linspecteur dtat-major Neadles a inform Mme Chambers de larrive de lquipe RSMUEL/TF3 Elliot Lake.
Toutefois, il a omis de lui dire quon ne disposait pas de responsable de la planifcation. Doug Silver, le chef de
division qui aurait normalement d remplir cette fonction, assistait des dbats fdraux sur le fnancement
Ottawa, et ntait pas en mesure de se joindre au dploiement Elliot Lake. Selon le tmoignage de Mme Chambers,
elle se serait attendue ce quon ait nomm quelquun. Elle a expliqu que le Bureau du commissaire des incendies
apporte son soutien lquipe RSMUEL/TF3 lors dune intervention mais quil ne peut pas prendre en charge la
planifcation. Quoi quil en soit, aucune demande daide na t formule.
47
Selon Mme Chambers, en labsence du chef de division Silver, la meilleure solution la porte de linspecteur
dtat-major Neadles aurait t de faire diriger la planifcation par un comit, solution toutefois
moins avantageuse.
48
Le capitaine Comella a pris en charge lessentiel de la planifcation. Ce fait est abord plus loin dans ce chapitre.
Il semble quon na fait aucun efort pour demander au sergent Gillespie si lURSU-IIC disposait de quelquun
pouvant agir comme chef de la planifcation. Les deux quipes sont arrives Elliot Lake avec des efectifs
rduits. En raison du manque de coordination entre elles, cette fonction essentielle na pas t prise en charge,
et ceci a entran des problmes lors de lintervention.
La chane de commandement
Je me suis rapidement rendu compte que la chane de commandement normale qui se trouve dans le systme de
gestion des incidents (SGI) na pas t respecte Elliot Lake. Selon le SGI, le chef Ofcer, comme commandant
des oprations sur le lieu de lincident, aurait d avoir le dernier mot sur toutes les dcisions. Pourtant, a na
pas t le cas. Linspecteur dtat-major Neadles a vite pris la relve, et a pris des dcisions sans consulter ni
rechercher lapprobation du chef Ofcer. Il me semble que le chef Ofcer na bien compris la nature de son rle
que beaucoup plus tard dans lintervention. Dans une certaine mesure il a tacitement pass le commandement
linspecteur dtat-major Neadles.
Connaissance et comprhension du chef Ofcer de la chane de commandement
Le chef Ofcer a tmoign que dans les premires heures du 24 juin, avant larrive de lquipe RSMUEL/TF3, il
percevait lopration de sauvetage comme un commandement unif, chaque organisme possdant son propre
commandant des oprations. Les organismes alors prsents taient le Service mdical durgence et la PPO.
49
Toujours selon son tmoignage, aprs larrive de lquipe RSMUEL/TF3 il a trait linspecteur dtat-major Neadles
comme le commandant des oprations sur le lieu de lincident.
50
Il voyait dabord lquipe RSMUEL/TF3 comme
un organisme externe, et linspecteur dtat-major Neadles comme commandant sur le lieu de lincident de
cette section. Ce nest que plusieurs jours aprs lefondrement quil a appris de Bob Thorpe que linspecteur
dtat-major Neadles travaillait en fait pour lui (Ofcer).
51
Le chef Ofcer a aussi tmoign avoir eu une discussion avec lagent Cox propos du rle de lURSU-IIC, car il
ne comprenait pas comment tout devait fonctionner. Lagent Cox lui a expliqu que lorsque les deux quipes
interviennent ensemble, lURSU-IIC sintgre lquipe RSMUEL/TF3, et cette dernire lutilise et la dirige.
Le chef Ofcer a tmoign que lagent Cox lui a prcis que lURSU-IIC naime pas cette faon de faire, mais
quelle sy soumet. Le chef Ofcer a tmoign quil ne comprenait pas ncessairement cette structure, mais quil
lacceptait. De son point de vue, ce qui lintressait le plus tait de recevoir laide dont il avait besoin. Les relations
organisationnelles dcrites par lagent Cox ont subsist tout au long de la prsence des deux quipes sur les
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
129
lieux.
52
Le sergent Gillespie a tmoign quil avait compris et quil pensait que le commandement sur le lieu de
lincident devait rester au niveau local avec le chef Ofcer, mme si lquipe RSMUEL/TF3 tait sur les lieux.
53
Le chef Ofcer a tmoign qu larrive de lquipe RSMUEL/TF3 Elliot Lake, il sest rendu sur les lieux et lui
a donn le contrle et la planifcation du sauvetage. Le service dincendie est rest sur les lieux pour fournir un
systme de suivi des mouvements, des services logistiques et de laide lquipe RSMUEL/TF3 dans la mesure
de ses moyens.
54
Le chef Ofcer pensait qu larrive de lquipe RSMUEL/TF3, celle-ci prendrait en charge
lopration de sauvetage.
55
Tout au long de lopration, il a consult cette quipe sur toutes les dcisions relatives
au sauvetage. Il na pas consult lURSU-IIC.
56
Le chef Ofcer a confrm quil tait le commandant des oprations
sur le lieu de lincident, et que le systme de gestion des incidents prvoit que le commandant doit approuver
le plan daction en cas dincident. Bien quil ait t le commandant des oprations sur le lieu de lincident, le
chef Ofcer a donn linspecteur dtat-major Neadles carte blanche dans les secours. son avis, lquipe
RSMUEL/TF3 savait ce quelle faisait. Il a tmoign que personne na recherch son approbation et quil na
formul aucune approbation du plan daction. Il a expliqu quon le mettait jour au sujet des actions en
cours, mais avec peu de dtails sur la faon dont les sauveteurs envisageaient de les excuter.
57
Le chef Ofcer a tmoign quil conservait le contrle et le commandement densemble, mais que lquipe
RSMUEL/TF3 tait responsable du sauvetage proprement dit, et que le service dincendie lui apportait son
soutien sur le plan de la logistique, de la responsabilisation ou tout autre rle, en remplissant les fonctions
auxquelles linspecteur dtat-major Neadles ntait pas en mesure dafecter de personnel.
58
Selon son tmoignage, le chef Ofcer ne sest rendu compte de ce quaurait d vraiment tre la structure
de commandement, et plus particulirement du fait que linspecteur dtat-major Neadles tait cens lui
rendre compte, que le 25 juin, lorsquil a appris que les sauveteurs ne retourneraient pas lintrieur du
Centre commercial.
59
Il a ensuite nuanc son tmoignage en afrmant que lorsque linspecteur dtat-major Neadles
la inform quil lui remettait le contrle des lieux, il ne la pas interprt comme signifant quil lavait perdu au
dpart. Il a ajout quil avait toujours considr quil tenait le commandement des lieux, et que cela navait jamais
pos problme. Il a prcis quil dtenait lautorit gnrale, mais que linspecteur dtat-major Neadles dirigeait
la partie du sauvetage. Linspecteur dtat-major Neadles en tait entirement responsable. Les 24 et 25juin,
alors que lopration de secours tait en cours, il ny avait aucune ambigut sur la personne qui dtenait le
commandement des lieux.
60
Le capitaine Thomas a tmoign que daprs sa formation sur le SGI, il avait compris que la responsabilit
dintervention dans lefondrement du Centre commercial incombait en tout temps au service dincendie
dElliot Lake et que lquipe RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC de la PPO ntaient l que pour lui apporter leur soutien.
Il pensait aussi que le pouvoir dcisionnel devait rester entre les mains du chef Ofcer.
61
Qui dtenait le commandement? Ce quen pensent les autres
M. Jefreys a tmoign que bien que personne ne le lui ait dit explicitement, il percevait linspecteur
dtat-major Neadles comme le responsable de lopration de sauvetage, et le capitaine Comella comme
lexcutant qui dirigeait ce qui se passait sur les lieux.
62
Il pensait aussi que James Cranford tait lingnieur
de lquipe RSMUEL/TF3 et il tait dispos accepter ses conseils et/ou points de vue. Ainsi, sil ne partageait
pas le point de vue de M. Cranford, il tait dispos se soumettre son autorit.
63
Daprs le tmoignage de M. Jones, et bien que celui-ci nait pas jou de rle majeur dans le sauvetage et
quil nait parl quoccasionnellement aux membres de lquipe RSMUEL/TF3, il lui semblait quil y avait deux
units distinctes en action sur le plan du commandement : lquipe RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC. Il ne savait
pas exactement qui dtenait les pouvoirs, et il lui semblait quon les confait de temps en temps difrentes
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
130
personnes. Ainsi, quand certains quittaient les lieux pour soccuper dautres choses, la responsabilit des lieux
tait transfre dautres. M. Jones a dit que selon lui, les difrents intervenants semblaient bien communiquer
entre eux, et semblaient respecter les comptences et le rle de chacun. Aprs lopration de sauvetage,
MM. Jones et Lacroix ont rdig un document indiquant les intervalles de temps o chaque organisme dtenait
lautorit pendant lopration :
64
Service dincendie dElliot Lake du 23 juin 2012 au 24 juin 2012 4h30
quipe RSMUEL du 24 juin 4h30 au 27 juin 2012 12h47
Coroner du 27 juin 2012 12h47 au 29 juin 2012 16h11
Ministre du Travail du 29 juin 2012 16h11 au 3 juillet 2012 11h07
La police du 3 juillet 2012 11h07 au 1
er
aot 2012 08h00
Ministre du Travail du 1
er
aot 2012 8h00 au vendredi 3 aot midi.
Eastwood Mall Inc. partir du 3 aot 2012 midi
65
Cette chronologie est tire des impressions de M. Jones au moment des faits. Selon son tmoignage, il na pas
remis en question le fait que le chef Ofcer conservait les pouvoirs tout au long du sauvetage.
66
M. Lacroix a tmoign avoir eu limpression qu partir du 25 juin au matin, lquipe RSMUEL/TF3 avait la
responsabilit des lieux. M. Lacroix navait pas de formation sur le SGI mais il lui semblait que linspecteur
dtat-major Neadles tait bien le commandant des oprations sur le lieu de lincident, ce qui signifait pour
lui quil tait le responsable de la gestion de la totalit des lieux.
67
Point de vue du Bureau du commissaire des incendies sur la chane
de commandement
Lors du sauvetage, Mme Chambers a attir lattention sur le fait que lquipe RSMUEL/TF3 ne travaillait pas
de concert avec le chef Ofcer, commandant des oprations sur le lieu de lincident. Elle en a nonc la
proccupation dans un courriel dat du 24 juin 5h50, o elle adressait aux MM. Dave Howse et Robert Thorpe
les directives suivantes :
Veuillez vous assurer que le commandant des oprations travaille en collaboration avec lquipe. Je
suppose quon mettra en place un calendrier de brefage. Parfois lquipe RSMUEL [TF3] prfre travailler
seule, mais elle doit rendre compte au commandant des oprations. Ils auraient d, par exemple,
fournir une radio au poste de commandement. Veuillez vrifer que le lien est tabli dune faon
ou dune autre.
68
Elle voulait sassurer, tant donn que lquipe RSMUEL/TF3 nintervient pas souvent en cas dincident rel, que
les voies de communication soient bien tablies avec le commandant local des oprations. Elle a expliqu quelle
connaissait le penchant de lquipe RSMUEL/TF3 ne pas communiquer avec les chefs des services dincendie
dans les interventions durgence ou ne pas collaborer avec eux. Elle avait constat quelque chose de semblable
lors dun exercice conjoint Trillium entre lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3. Lquipe, a-t-elle prcis, a lhabitude
de travailler de manire autonome et nest pas vraiment forme pour travailler avec les chefs des services
dincendie. Elle a prcis que lquipe RSMUEL/TF3 est trs comptente en matire de communications internes,
mais quil est tout aussi important quelle sache communiquer avec les municipalits o elle intervient dans un
langage qui soit le leur.
69
Dans son tmoignage, Mme Chambers ne se souvenait pas si on lui avait confrm que lquipe RSMUEL/TF3
avait remis une radio au chef Ofcer. Elle savait que les deux quipes avaient des radios difrentes, une
observation quelle avait faite lors dun exercice dentranement Trillium. Daprs son peu de connaissance ce
sujet, elle pensait que lquipe RSMUEL/TF3 avait test avec succs un systme dinteroprabilit, mais elle avait
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
131
fait lacquisition de 40 50 radios supplmentaires au cas o le systme ne fonctionnait pas. Elle ne savait pas si
lquipe RSMUEL/TF3 avait apport les radios supplmentaires au dploiement Elliot Lake.
70
Point de vue de linspecteur dtat-major Neadles sur la
chane de commandement
Selon le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, ses rapports avec le chef Ofcer tout au long de
lopration de sauvetage taient formidables . Il savait que le chef Ofcer tait le commandant des oprations
sur le lieu de lincident, mais le chef Ofcer savait que les membres de lquipe RSMUEL/TF3 travailleraient sous
ses ordres en tant que spcialistes du sauvetage. Il trouvait que le chef Ofcer tait laise face lautosufsance
de lquipe en matire de comptences oprationnelles. Il a dit quil maintenait le chef Ofcer au courant tout
au long de lopration, et pensait que le chef des pompiers tait dispos suivre les dcisions quil (Neadles)
estimait les plus judicieuses.
71
En dpit de cette afrmation, les preuves lappui indiquent plutt que
le chef Ofcer ntait gnralement inform dune dcision quaprs coup, et quon ne lui donnait pas
loccasion de donner son avis ou de demander lavis dautrui.
La faon dont linspecteur dtat-major Neadles concevait les rapports de travail entre lquipe RSMUEL/TF3
et lURSU-IIC tait semblable celle du sergent Gillespie. Il a dit quil sattendait ce que les deux quipes
fonctionnent de la mme faon que dans leurs exercices provinciaux. Il sattendait ce que les membres
de lURSU-IIC aient une prsence dans la tente de commandement, et que celle-ci soit dirige par lquipe
RSMUEL/TF3, mais que lURSU-IIC ne cde pas le contrle de ses membres. Dans une mission conjointe, lquipe
RSMUEL/TF3 devait garder le commandement et donner ses ordres un agent suprieur de lURSU-IIC. Dans sa
conception des choses, les membres de lURSU-IIC devaient tre intgrs dans un des groupes de sauvetage.
72

Linspecteur dtat-major Neadles comprenait que le sergent Gillespie avait le grade de sergent et que lURSU-IIC
ne comptait pas de sergent dtat-major lors de son dploiement. Il pensait toutefois que mme sil y en avait eu
un, il devait pouvoir aussi commander un sergent dtat-major de la PPO, et quen cas de dsaccord, on tenterait
de sentendre verbalement. Si le dsaccord ntait toujours pas rgl, il estimait quil avait lautorit de retirer
lquipe URSU-IIC des dcombres jusqu ce que le dsaccord soit rgl.
73
Il estimait aussi que lURSU-IIC tait
arrive Elliot Lake en sachant quelle serait commande par lquipe RSMUEL/TF3.
74
LURSU-IIC de la PPO nest pas reprsente dans la tente de commandement
Mme Chambers a tmoign que pendant lopration de sauvetage, elle ntait pas au courant que
lURSU-IIC ntait pas reprsente dans la tente de commandement. Elle avait le sentiment que si le sergent
dtat-major Jim Bock avait pu participer lopration de sauvetage, il aurait probablement pris sa place sous
la tente de commandement.
75
Le sergent Gillespie a tmoign quil tait absent de la tente de commandement pour une raison de nombres.
Ses efectifs taient limits, et aucun membre de lURSU-IIC navait un grade de commandement. Il devait donc
trancher : soit rester avec son quipe durant un quart de travail, soit se prsenter la tente de commandement.
Il ne pouvait pas faire les deux la fois. Il estimait que son devoir tait de rester avec son quipe et de veiller
sa scurit. Il avait confance en lquipe RSMUEL/TF3 et savait que lURSU-IIC, en raison de ses faibles efectifs,
jouerait pour lessentiel un rle dappui sous la direction de lquipe RSMUEL/TF3. Le sergent Gillespie a tmoign
quil aurait voulu tenir jour le chef Ofcer, mais nestimait pas avoir grandement afect les vnements
Elliot Lake en omettant de le faire.
76
Le sergent Gillespie a tmoign en outre que daprs ce quil avait compris, le commandant des oprations
tait le chef Ofcer, mais linspecteur dtat-major Neadles sinterposait comme commandant des oprations
stratgiques . Le sergent Gillespie a tmoign quon ne la pas consult sur cette question. Linspecteur
dtat-major Neadles ne lui a demand son avis sur ce quil fallait faire aucun moment du dploiement.
77
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
132
Ambigut des rles de diverses personnes
Le sergent Gillespie a tmoign qu son retour sur les lieux 16h30, lURSU-IIC avis pris la direction des oprations
avec les pompiers dElliot Lake. Il pensait au dpart que le capitaine Comella tait le chef des oprations
de lquipe RSMUEL/TF3. Toutefois, son retour sur les lieux laprs-midi du 24 juin, on la inform que le
commandantMcCallion alternerait avec linspecteur dtat-major Neadles, commandant des oprations sur le lieu
de lincident de lquipe RSMUEL/TF3. Le sergent Gillespie pensait que linspecteur dtat-major Neadles agissait
aussi comme chef de la section des oprations, et quil rendait compte au chef Ofcer. Le commandant McCallion
devait tre commandant des lieux au poste de nuit, et rendre compte linspecteur dtat-major Neadles. Le
sergentGillespie a tmoign quil ne connaissait pas la fonction ofcielle du capitaine Comella, mais le considrait
comme un membre trs expriment de lquipe. Les deux travaillaient en troite collaboration, supervisant
les oprations lintrieur de la zone rouge, la zone de lefondrement. Il a tmoign quil prsumait que le
capitaineComella rendrait compte soit au commandant McCallion soit linspecteur dtat-major Neadles.
78
Il a dit
quil tait charg des ressources de lURSU-IIC au sein de sa structure dquipe.
79
En plus davoir mal compris son propre rle et son autorit, le chef Ofcer a
t laiss dans lignorance sur les divergences dopinions qui se produisaient
parfois entre les deux quipes, en raison de labsence dun reprsentant de
lURSU-IIC dans la tente de commandement. Les dcisions auraient peut-tre
t difrentes si on avait pu bnfcier des deux points de vue.
Le fait que certains membres de lquipe RSMUEL/TF3 remplissaient
Elliot Lake des rles quils ne remplissent pas dhabitude posait aussi
problme. Le commandant McCallion a tmoign quil avait habituellement
le rle de responsable mdical au sein de lquipe RSMUEL/TF3 lors dun
dploiement. Il navait jamais fait partie de lquipe de commandement
avant la mission dElliot Lake. Il na pris conscience du rle supplmentaire
quil devait remplir que lorsque linspecteur dtat-major Neadles quittait
pour la premire fois les lieux pour aller rencontrer le groupe de contrle
communautaire.
80
Lquipe RSMUEL/TF3 fait le tour du Centre commercial en compagnie
de M. Jeffreys et du sergent Gillespie
Comme il en fait mention dans son tmoignage, M. Jefreys a rencontr les membres de lquipe RSMUEL/TF3
peu aprs leur arrive sur les lieux. On la prsent au capitaine Comella, et peut-tre aussi linspecteur
dtat-major Neadles. Il a tmoign avoir expliqu quil tait l pour aider dans toute la mesure du possible.
Aprs les prsentations, il a nouveau fait le tour de la zone defondrement accompagn du sergent Gillespie,
du capitaine Comella, et de M. Cranford.
81
Au cours de cette tourne, ils ont pris connaissance dun certain nombre de dangers et dendroits
problmatiques :
faiseurs de veuve et de fls lectriques pendaient du dessus;
la poutre suspendue pointant vers la zone defondrement tait balance par le vent;
ce mouvement a provoqu la courbure et le fchissement de la poutre laquelle elle tait
encore attache;
82
En plus davoir mal compris son
propre rle et son autorit, le
chef Ofcer a t laiss dans
lignorance sur les divergences
dopinions qui se produisaient
parfois entre les deux quipes,
en raison de labsence dun
reprsentant de lURSU-IIC dans
la tente de commandement.
Les dcisions auraient peut-
tre t difrentes si on avait
pu bnfcier des deux points
devue.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
133
les dalles de bton tombes sur lescalier roulant constituaient un danger; elles taient assez grandes et
M. Jefreys, le sergent Gillespie, le capitaine Comella et M. Cranford ne comprenaient pas comment, tant
aussi penches vers le bas, elles navaient pas encore gliss de lescalier roulant.
83
Tandis que les membres de lquipe RSMUEL/TF3 poursuivaient leur tourne en compagnie de M. Jefreys et
du sergent Gillespie, les changes taient focaliss sur la faon la plus sre datteindre les dcombres. Ctait
une discussion ouverte visant cerner les solutions envisageables.
84
M. Cranford pensait quil tait possible
de dgager la poutre qui pendait au-dessus de la zone defondrement sans que cela nafecte le reste de la
charpente. Il savait quon avait command une grue, mais navait pas souvenir davoir abord la faon de dgager
la poutre. Il a tmoign quune fois sur place, lquipe de grutage tait charge dlaborer un plan pour retirer
la poutre et que lui-mme et le capitaine Comella taient daccord que la grue tait le seul moyen de le faire en
toute scurit.
85
M. Cranford a not pour sa part que la poutre qui tait encore relie lune des extrmits de la poutre efondre
tait gravement endommage par lefondrement. Il en a fait part au capitaine Comella et M. Jefreys. La poutre
ayant pivot, et vu lampleur du pivotement, il tait peu probable quelle puisse supporter encore sa charge de
conception. Cette poutre longeait la bordure limite de la zone defondrement et soutenait les dalles alvoles
de laire de stationnement sur le toit, au nord de la zone defondrement. On a galement relev une deuxime
poutre qui avait pivot. Celle-ci tait lie lune des extrmits de la poutre qui portait le deuxime tage du
Centre commercial et qui stait efondre sous le poids des dalles de toit et du vhicule utilitaire sport (VUS) qui
taient tombs dans la zone defondrement.
86
M. Jefreys considre M. Cranford comme lingnieur principal de lintervention
M. Jefreys a tmoign que son rle tait difrent de celui de M. Cranford, dans le sens o il nefectuait pas de
calculs, et o M. Cranford tait charg de la conception de ltaiement. Toutefois, les deux taient l pour fournir
des conseils.
87
M. Jefreys a dcrit leurs rles de la faon suivante :
Faire des calculs. Faire le travail de conception. Je peux donner il existe bien une difrence. Les
ingnieurs de conception sassoient dans un bureau ou se rendent sur le terrain, comme dans le
cas de M. Cranford, et font la conception proprement dite des charpentes. Ce domaine tait le sien,
exclusivement. Cest cela quil allait faire. Quant moi, mon exprience est dans linspection des
charpentes qui se sont efondres ou qui commencent sefondrer et jen ai vu des centaines et
dans la prestation de conseils dans ce domaine. Je parlais de la solidit du btiment, et si Tony [Comella]
voulait des conseils sur cette question, je lui en aurais donn. Sil mavait demand de faire des calculs,
jaurais refus.
88
Selon M. Jefreys, le capitaine Comella comprenait la difrence entre les deux rles, puisquon ne lui demandait
jamais de faire ce quon demandait M. Cranford. Toutefois, il a reconnu ne pas avoir expliqu cette distinction au
capitaine Comella.
89
M. Jefreys a tmoign navoir conseill linspecteur dtat-major Neadles aucun moment. Toutefois, il a fourni
des conseils aux membres de lURSU-IIC, et au sergent Gillespie en particulier lors de la tourne initiale, propos
de la poutre situe sous lescalier roulant, et sur la ncessit de ltayer avec des lments mtalliques.
Une fois la tourne acheve et le plan tabli, M. Cranford est all se reposer dans une chambre du Hampton Inn.
Mais 11h00, aprs peine une heure de sommeil, on lui a demand de revenir sur les lieux pour examiner la
pose des tais en treillis du ct nord.
90
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
134
Le plan tabli pour tayer la poutre situe sous lescalier roulant est examin
avec le capitaine Comella
Le capitaine Comella et le sergent Gillespie avaient dj travaill ensemble avec dexcellents rapports de travail.
Peu aprs son arrive Elliot Lake, le capitaine Comella a pris connaissance des donnes recueillies par lURSU-IIC
lors de la reconnaissance des lieux, notamment du plan tabli par le sergent Gillespie et M. Jefreys pour la pose
dun taiement sous la poutre portant lescalier roulant. Comme la expliqu le sergent Gillespie au capitaine
Comella, ce plan prvoyait denlever la cloison tanche et les dbris le long des passerelles des deux cts de
lescalier roulant, et dinstaller des tais en treillis et des tais poteaux tlescopiques en acier.
91
Selon le tmoignage de M. Jefreys, M. Cranford et le capitaine Comella pensaient tous les deux, quand on leur a
fait part du plan consistant placer des tais sous la poutre, quil ne sagissait pas dune bonne ide.
92
M. Cranford
estimait alors, selon son tmoignage, que pour renforcer la poutre courbe sous lescalier roulant, il fallait plutt
installer ltaiement directement sous la poutre, et le poser sur le sol du premier tage du Centre commercial.
Comme le montraient les photos prises au cours de la mission de sauvetage,
93
la zone situe directement sous
la poutre comportait des dbris quil fallait retirer, pour la plupart la main (certains ncessitant plus de travail),
avant de pouvoir poser le moindre taiement directement au sol. Selon M. Cranford, il fallait tayer les deux
extrmits de la poutre supportant les dalles de bton tombes.
94
Ce travail tait difcile et dangereux, mme
sil semblait que la poutre tait immobile.
Le capitaine Comella semblait avoir totalement cart lide de placer un taiement sous lescalier roulant, mais
M. Cranford ne semblait pas avoir une opinion aussi tranche. Comme mentionn plus loin dans le prsent
chapitre, la pose dun taiement sous la poutre tait de nouveau envisage quelque temps plus tard par
M. Cranford et par dautres.
Le sergent Gillespie et le capitaine Comella tentent dlaborer un plan pour
ouvrir un accs scuris aux dcombres
En plus du plan abandonn de poser un taiement sous la poutre portant lescalier roulant, un autre plan a t
labor, cette fois par le sergent Gillespie et le capitaine Comella, pour accder la zone defondrement. Ils
ont dcid douvrir une voie daccs par le hall de lhtel. Mais avant, il y avait une grande quantit de dbris
dblayer, des tais en treillis installer pour supporter les dalles du dessus, et des tais pneumatiques
poser.
95
Selon le tmoignage du sergent Gillespie, llaboration dun plan dattaque avec le capitaine Comella
et les changes qui lont prcd ne consistaient pas en une prise de dcision de lURSU-IIC, mais plutt en des
recommandations sur les mesures prendre. Les ides labores par le sergent Gillespie et le capitaine Comella
devaient ensuite tre soumises lapprobation dun suprieur hirarchique.
96
On a choisi daccder lintrieur du Centre commercial par le nord travers hall de lHtel, car il ofrait laccs
le plus scuritaire la zone defondrement au niveau du sol. Avant de pouvoir atteindre les dcombres, il fallait
dabord amnager une zone o le personnel pouvait chercher refuge si un nouvel efondrement se produisait.
cette fn, la pose dtais en treillis pouvait crer une zone scuritaire et permettre le dblaiement des dbris
la main pour faciliter laccs la zone defondrement.
97
Selon le tmoignage du capitaine Comella, lentre nord travers lHtel, semblait tre la zone la moins afecte,
car elle tait plus ou moins isole de la zone defondrement, et faisait partie dune structure englobante,
cest--dire lHtel. On a dcid que lhtel constituait le point daccs le plus scuritaire, et le plan prvoyait
de commencer tayer et avancer vers les dcombres partir du nord. Ltaiement a t install pour
deuxraisons: pour soutenir le btiment, et comme systme davertissement en cas defondrement imminent.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
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Selon le tmoignage du capitaine Comella, on a dcid de le construire en bois, car celui-ci a pour proprit de se
plier et de se tordre sous la pression avant de cder, ce qui tient lieu davertissement pour les sauveteurs.
98
Aprs ces changes avec le capitaine Comella sur le plan des oprations, le sergent Gillespie a donn lordre aux
membres de lURSU-IIC de se retirer pour se reposer. Le sergent Gillespie a tmoign quen quittant les lieux, il
sattendait ce que lquipe RSMUEL/TF3 se charge dtayer le hall de lHtel.
99
Lquipe RSMUEL/TF3 se prpare commencer les travaux
Pendant que le capitaine Comella tait bref par le sergent Gillespie, lquipe RSMUEL/TF3 prenait un repas
lger. 5h50, elle tait prte recevoir les instructions. Elle a t brefe par linspecteur dtat-major Neadles
et divise en deux groupes : un groupe de jour et un autre de nuit. Le capitaine Chuck Guy a t dsign pour
diriger le groupe de jour, et le capitaine Chris Rowland pour diriger le groupe de nuit.
100
En plus de la dsignation
des chefs de groupes, on a nomm les sergents Jim Lawson et Dave Zammitt responsables des recherches
menes par un groupe, et les sergents Phil Glavin et Avelino Carvalho responsables des recherches pour
lautre groupe.
101
Selon le tmoignage du capitaine McRae, un certain nombre de runions se sont tenues dans la premire heure
qui a suivi larrive de lquipe RSMUEL/TF3. Il en a dduit que son rle dans lopration de sauvetage serait dtre
chef de la section de la logistique. Sa premire tche consistait explorer les lieux et trouver un endroit adapt
au stationnement des tracteurs et des vhicules. Le capitaine McRae ntait responsable des oprations quen
labsence du capitaine Comella. Cela sest produit peu doccasions et brivement, et il na fait que suivre les
instructions du capitaine Comella. Il na jamais rempli le rle de chef de la planifcation, et a confrm que ce rle
na t afect personne en particulier. Le volet planifcation des oprations relevait dune dcision de groupe,
et en tant que chef de la logistique, il tait charg de conseiller les membres du groupe de la planifcation sur la
faisabilit de leur plan, prenant pour cela en compte le matriel disponible. Bien que les dcisions aient t prises
par consensus, le capitaine Comella passait le plus clair de son temps, selon le tmoignage du capitaine McRae,
planifer et prsenter ses ides linspecteur dtat-major Neadles, lequel avait le dernier mot sur lexcution.
Pour la capitaine McRae, ctait le capitaine Comella qui laborait en fn de compte le plan dintervention.
102
Lquipe RSMUEL/TF3 efectue une autre tourne
Une autre tourne du centre Commercial a eu lieu, cette fois-ci par le capitaine Guy, M. Cranford et le capitaine
Comella. Le compte-rendu de cette tourne a t trouv dans les notes du capitaine Guy, selon lesquelles la
tourne a eu lieu 9h15. Cependant, il a dit que lheure indique dans les notes tait probablement inexacte,
parce quil pensait que la tourne avait eu lieu plus tt.
103
Lobjectif de cette tourne supplmentaire tait
denlever la cloison tanche des endroits dsigns par M. Cranford, pour lui permettre de regarder de plus
prs les difrents lments de la charpente, et dexaminer ltat des poutres pour sassurer que le personnel
naille pas travailler dans des endroits dangereux.
104
Une fois cette tourne acheve, le capitaine Guy, le capitaine Comella et M. Cranford ont discut de la quantit
des tais en treillis installer, de leur type et de leurs emplacements. La planifcation ntait alors possible que par
tapes, et tait sujette une rvaluation continue. Ainsi, pour certaines zones, il ntait possible de dterminer
ce quil fallait y faire quaprs les avoir atteintes. Le capitaine Guy et son quipe taient dabord chargs de
construire un double taiement treillis dans la zone directement en face du comptoir de rception, et de
construire ensuite des tais un peu partout dans le btiment.
105
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
136
Lagent Waddick pensait que ltaiement sous lescalier roulant tait toujours
prvu, alors que le capitaine Comella en avait cart le plan
Peu aprs larrive du capitaine Comella sur les lieux, et selon son tmoignage, le groupe form par M. Jefreys,
M. Cranford et le sergent Gillespie a dcid dcarter lide dtayer sous la poutre, mais lagent Waddick ne
semblait pas avoir reu cette information. Selon ce dernier, lURSU-IIC navait pas abandonn cette ide, qui
faisait toujours partie de son plan quand il est arriv pour commencer son quart de travail le 24 juin 17h30.
106
Les notes prises par M. Jefrey lors des oprations de sauvetage allaient dans le sens du tmoignage du
capitaineComella, cest--dire que la zone situe sous lescalier roulant tait considre comme dangereuse
etlaccs cette zone serait limit :
La poutre mtallique au-dessus, qui soutient lescalier roulant et les escaliers du deuxime tage,
semblait safaisser sous le poids du bton tomb du plafond sur cet escalier et les escaliers. On a jug
que cette zone ntait pas scuritaire et on y a restreint laccs en attendant linstallation ventuelle dun
taiement solide.
107
Selon le tmoignage de M. Jefreys, lide dinstaller un taiement sous lescalier roulant avait t carte, mais
ses notes indiquent la pose ventuelle dun taiement lourd, ce qui peut tre interprt comme une rfrence
ltaiement mtallique qui avait t envisag avec le sergent Gillespie. M. Jefreys a expliqu en outre quil navait
pas lui-mme jug la zone risque. La dcision avait t prise par le capitaine Comella, bien que lui-mme et
M. Cranford aient discut avec lui de la poutre courbe.
108
Quant lURSU-IIC, elle semblait envisager difremment le plan oprationnel. Selon le tmoignage de
lagentWaddick, lorsque celui-ci achevait son quart de travail 9 h, il pensait quon attendait larrive de la
gruepour retirer la poutre, les dbris et le vhicule sport utilitaire qui taient tombs sur les dcombres.
109
Un premier plan daction en cas dincident est labor
Selon son tmoignage, le capitaine Comella prvoyait alors de rentrer dans le btiment, de renforcer les
parties de la charpente fragilises par lefondrement ct nord, et de se frayer partir de l un chemin vers
les dcombres. Il sagissait dans un premier temps de scuriser le hall de lHtel avec un taiement, et
damnager un lieu permettant au personnel dentrer et de sortir du btiment avec le matriel et les dbris.
110

Le capitaine Comella a expliqu que le fait de progresser en direction des dcombres signifait contrler
systmatiquement le mouvement de chaque morceau et retirer les morceaux et/ou creuser des tunnels sous
les morceaux pour atteindre les victimes .
111
On a demand au capitaine Comella dexpliquer ce quil voulait dire
par creuser des tunnels et creusement de tunnels , termes frquemment employs par les sauveteurs.
Il a donn lexplication suivante :
Eh bien, le creusement est une possibilit, mais ce quon cherche faire cest enlever systmatiquement
des dbris de lamas, en visant prcisment lendroit o on pense que se trouvent les victimes. Alors
on cherche la voie daccs la plus courte et la plus rapide aux dcombres. Et avec le matriel dont
on dispose, on a plusieurs solutions. On peut dgager les obstacles par le haut. On peut soulever
les obstacles et passer par en-dessous. On peut sectionner les obstacles et les retirer. On a plusieurs
solutions. Pour faire ce travail, on a ainsi le plan A, le plan B, le plan C, mais le but ultime est de progresser
en toute scurit dans les dcombres pour atteindre les victimes. On doit donc stabiliser les dcombres
que vous voyez dans cette photo sont instables. Ils sont potentiellement instables. Comme un chteau
de cartes. Si on retire la mauvaise carte, on peut causer un deuxime efondrement. Donc pour aider les
victimes, on doit dabord stabiliser les lieux et sassurer que rien ne puisse bouger. Et ce quon cherche
faire quand on avance vers les dcombres de manire contrle, avec des mthodes contrles, cest
de stabiliser ces grands morceaux de bton, et sassurer quils ne vont pas se mettre bouger quand les
sauveteurs avanceront, donc en quelque sorte, on limine leur potentiel de mouvement.
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Selon le tmoignage du capitaine Comella, M. Jefreys, M. Cranford et le sergent Gillespie approuvaient tous les
trois ce plan.
113
Il a dit que lenlvement des dbris au moyen de la grue ne se ferait quen dernier recours. La mthode privilgie
consistait tayer au fur et mesure et avancer progressivement dans les dcombres,
114
ce qui contredit le
tmoignage de lagent Waddick, selon qui lusage de la grue tait toujours prvu quand il quittait les lieux
ce matin-l.
Une fois que le plan dcrit par le capitaine Comella tait tabli, on a demand MM. Jefreys et Cranford
dexaminer les dessins et dy trouver la zone comportant les poutres les plus stables. Ceux-ci ont dsign la zone
de lHtel comme tant la moins afecte, et donc la plus stable du btiment.
115
M. Jefreys a tmoign que bien quil se soit impliqu dans lexamen du plan avec le capitaine Comella et
M. Cranford on ne lui a pas demand sil tait daccord. Il tait certain que le capitaine Comella et M. Cranford ne
considraient pas son rle comme tant dapprouver ou de rejeter le plan, et de fait tout au long de sa prsence
sur les lieux, on na pas recherch son approbation. Il a prcis quil serait intervenu sil avait remarqu un dfaut
criant dans le plan tabli.
116
Le plan prvoyait linstallation de deux tais en treillis
dans le hall de lHtel, directement sous le bord de la zone
defondrement, mais toujours dans les limites du hall. tant
donn que la pose des tais en treillis prend du temps, on a
dcid de placer dabord deux tais en T, de conception plus
simple (fg. 2.4.3) temporairement, pour assurer la scurit
du personnel pendant que celui-ci mettait en place les
tais en treillis.
117
Le chef Ofcer a tmoign quon la mis au courant du plan
consistant commencer par ltaiement pour amnager
une zone de travail scuritaire. Il ne se souvenait pas si on
lavait inform de ce que seraient les tapes suivantes mais
pensait que la discussion portait sur le fait de retirer la poutre
suspendue. Il tait du dapprendre que ltaiement allait
prendre environ douze heures, car il se rendait compte
quel point lopration serait longue. Lors dune discussion
sur les tapes venir, on lui a dit que celles-ci consisteraient
enlever les dbris, et commander du matriel cet
efet. Il ne savait pas ce stade sil tait prvu de faire
appel la grue.
118
On estimait quil allait falloir environ douze heures pour
tayer le hall de lHtel et en sortir les dbris. On ne sattendait
pas progresser en direction des victimes au cours des
douze premires heures de travail.
119
Le plan daction initial tait, au mieux, rudimentaire.
Il abordait seulement le travail initial et nallait pas plus
loin que ltaiement.
Figure 2.4.3 tais en T
Source Pice 7845
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
138
On avait dj dtermin ce stade quil fallait enlever la poutre suspendue, et quil fallait une grue pour
accomplir ce travail. Je nirai pas jusqu critiquer le refus du capitaine Comella denvisager lutilisation de la
grue pour le retrait des dbris, mais jai du mal rsister la notion que sa dmarche tait trop rigide. Sur cette
question, sa logique mchappe.
Le plan daction en cas dincident nest pas mis par crit
Une fois que le plan tait tabli, le capitaine Comella a tmoign quil la prsent au commandant du lieu
de lincident de lquipe RSMUEL/TF3. Le capitaine Comella a confrm que le plan na pas t mis par crit,
sauf en ce qui concerne le dessin rudimentaire de lintrieur nord du hall de lHtel, o taient indiqus les
emplacements des tais en treillis installer. la suggestion quil est toujours prfrable de mettre un plan
daction en cas dincident par crit, le capitaine Comella a rpondu : Il nest absolument pas ncessaire de
rdiger formellement le plan daction en cas dincident, certainement pas ce stade.
120
Il a tmoign que selon
lui, le dessin constituait le plan daction, en admettant toutefois que le dessin ne prcisait pas ce quil y avait lieu
de faire au-del de ltaiement. Il a expliqu quune fois quils auraient enlev assez de dbris pour avancer, ils
pourraient rvaluer la situation et dterminer la marche suivre.
121
En voquant lenlvement des dbris, le capitaine Comella ne semblait pas avoir prt sufsamment attention
la faon dont ces grands morceaux de dalle de bton allaient tre dplacs ou retirs. Jestime quil ne parlait
que vaguement de les soulever et de les tayer, sans laborer. Cette question ntait aborde nulle part dans
sa planifcation.
Le capitaine Comella a tmoign ne pas avoir eu le loisir de mettre son plan par crit, mais a propos quil pouvait
tre formalis aprs sa prsentation au poste de commandement.
122
Le commandant McCallion a corrobor le tmoignage du capitaine Comella en tmoignant que selon le SGI, les
plans daction en cas dincidents peuvent tre mis par crit ou gards sous forme verbale. Il a tmoign quil ne
pensait pas quil y avait eu de version crite du plan daction. Il a admis quon inscrivait les tches accomplir sur un
tableau
123
mais on ny avait jamais rdig le plan proprement dit.
124
Avec le recul, le commandant McCallion a admis quil aurait t plus prudent de leur part de mettre le plan par
crit. Il ne pensait pas quon avait pris la dcision consciente de ne pas lcrire, mais plutt que chacun connaissait
ses tches et son rle et que tout le monde agissait sur cette base. Le commandant McCallion a reconnu quen
labsence dun plan crit, les personnes impliques dans lopration navaient pas de lieu prcis o se rendre pour
consulter le plan, et que le chef Ofcer navait dautre choix que de demander quelquun sil avait besoin de
dtails. En tant que commandant des lieux, le commandant McCallion nestimait pas quil tait responsable de
tenir une version crite du plan daction en cas dincident.
125
Les lments qui constituaient le plan initial ont tous t transmis linspecteur dtat-major Neadles. Le
capitaine Comella la inform des dangers reprs lors de la tourne, et quil tait prvu de ne pas sapprocher
de lescalier roulant et des escaliers, les dbris du dessous et le danger du dessus provoqu par lescalier roulant
ayant rendu impossible ltaiement de cette zone. Le capitaine Comella a tmoign avoir montr linspecteur
dtat-major Neadles le plan dentre par le nord et que les sauveteurs allaient se frayer un chemin vers les
dcombres partir de l. Il a confrm en plus que ce plan tait plus ou moins dsign comme le plan daction en
cas dincident et quil tait approuv par linspecteur dtat-major Neadles. Il a confrm que le chef Ofcer ntait
pas prsent au moment o le feu vert tait donn. Il a reconnu que cela signifait que le chef Ofcer navait pas
particip llaboration du plan et quon ne lui a pas demand son approbation.
126
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
139
Parmi les tmoins, aucun na assum la responsabilit de mettre le plan par crit. Aucun na su reconnatre
qui en tait responsable. Le fait de ne pas mettre le plan par crit allait clairement lencontre des pratiques
recommandes et a contribu une coordination moins quidale et une intervention mal cible.
Le chef Ofcer nest pas consult et son approbation nest pas sollicite pour
le plan daction
Sans tre interrog par lavocat de la Commission, le capitaine Comella a tent de justifer ou dexpliquer le fait
que lapprobation du chef Ofcer nait pas t sollicite :
Ouais, et en ce qui concerne le fait que le chef du service dincendie ntait pas l quand il quand
Bill Neadles ma donn le feu vert pour a, je pense quon doit garder lesprit que lactivation de ce
plan prend beaucoup de temps. Il y a encore la logistique faire. Il y a sufsamment de temps pour que
Bill Neadles parle au commandant du lieu de lincident et quil vrife que tout a est correct, et quon
peut y aller. Mais je ne sais pas si cela a t fait. Je suppose que cela a t fait. Il y a probablement eu une
discussion ce propos. Ils ont srement ils ont pleinement le temps de faire a bien avant quon nentre
mme dans le btiment.
127
Dans son tmoignage, linspecteur dtat-major Neadles a reconnu que le chef Ofcer tait le commandant du
lieu de lincident, et que cest lui qui aurait d approuver le plan. Il a admis ne pas avoir consult le chef Ofcer
avant dapprouver le plan. Dans le but dexpliquer ses actions, il a tmoign quil avait eu limpression que le
chefOfcer lautorisait mettre en uvre le plan sans besoin de le consulter dabord, parce quil (Ofcer) lui avait
dit de faire le ncessaire.
128
6h00 : rien nest prvu aprs ltaiement du hall de lHtel
Selon le commandant McCallion, une fois que ltaiement aurait permis lquipe daccder aux dcombres,
ltape suivante aurait probablement t de poursuivre les recherches laide des chiens, des camras et de
matriel acoustique, pour dterminer de faon plus prcise lemplacement des victimes. Toutefois, ces tapes
suivre navaient pas t abordes ou formalises avec lquipe. 6h00, le plan ne prvoyait que dentrer par le
nord du btiment, denlever les dbris et dinstaller des tais en treillis dans le hall de lHtel.
129
Selon le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, le plan daction labor par le capitaine Comella ne
recouvrait que la premire tape des oprations. Il tait impossible de pntrer davantage dans le btiment et
de faire une valuation plus pousse tant quils navaient pas travers le hall de lHtel jusque dans le btiment
principal. Ils savaient plus ou moins o se trouvaient les victimes, et ils avanaient dans cette direction, mais
navaient pas encore ce stade dtermin ce qui serait fait une fois quils auraient pntr le btiment.
130
Le premier quart de travail de lopration de sauvetage commence ltaiement
du hall de lHtel
Le premier quart de travail tait prvu de commencer vers 6h00. Lquipe des oprations tait entirement
compose de membres de RSMUEL/TF3. Les membres de lURSU-IIC dormaient dj et ne retourneraient sur
les lieux qu 18h00 pour assurer le deuxime quart de travail, lequel compterait galement des membres de
lquipe RSMUEL/TF3. Pendant le quart de travail de jour, lURSU-IIC ntait prsente ni dans la structure de
commandement ni dans la tente de commandement. Le retour du sergent Gillespie pour le second quart de
travail ny a rien chang. Le commandant McCallion a tmoign quil sattendait ce quun membre de lURSU-IIC
soit prsent sous la tente de commandement, mais ne pouvait expliquer labsence du sergent Gillespie.
131
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
140
8h20, le premier quart de travail, compos de membres de lquipe RSMUEL/TF3, se prparait entamer la
premire de ses tches : la construction dtais et le dgagement des dbris pour permettre aux sauveteurs
daccder la zone defondrement.
132
Selon le tmoignage du capitaine Guy, les dgts de charpente et la
quantit de dbris dgager taient importants. Il a tmoign qu la fn de son quart de travail ils avaient
pos 99 pour cent des tais doubles en treillis, et construit une contrefche de 6 x 6 semelle dure contre une
colonne. Le service dincendie dElliot Lake a aid lquipe de jour dans la construction et lassemblage des tais
lextrieur du Centre commercial.
133
Le sergent Phil Glavin commence travailler un ventuel plan B
Tandis que les responsables laboraient le premier plan daction en cas dincident, le sergent Phil Glavin, un
membre de lquipe RSMUEL/TF3 et chef de recherches, rfchissait la possibilit dun plan B . Il a contact
la socit Priestly Demolition le matin du 24 juin. Selon son tmoignage, il
connaissait le matriel dont disposait cette socit, entre autres une grande
grue bras articul pouvant stendre et descendre. Il a expliqu que cet
quipement peut saisir des objets et les broyer, et peut aussi efecteur des
manuvres dlicates : tourner, attraper, couper et empiler avec soin. Il
pensait que cet quipement pouvait tre utile dans lopration de sauvetage.
Il a dit quil connaissait bien lactivit de cette socit, car il est li ses
propritaires par alliance, et son pre et son frre y ont travaill. Il a contact
son frre pour savoir si lquipement pouvait tre envoy Elliot Lake et
servir dans lopration de sauvetage. Il a tmoign navoir parl de cet appel
tlphonique aucun membre de lquipe RSMUEL/TF3, et navoir relay
linformation reue que plus tard pendant lintervention.
134
Dans son tmoignage, Ryan Priestly, le propritaire de Priestly Demolition, a confrm avoir reu un appel
tlphonique de lquipe RSMUEL/TF3 le 24 juin, mais ses notes ne prcisent pas lheure de lappel. Quoique
le sergent Glavin a tmoign quil avait parl son frre le 24 juin, M. Priestly a tmoign que ctait lui quil
avait parl. Le sergent Glavin lui demandait sil pouvait se rendre Elliot Lake pour aider avec le sauvetage
et senqurait de la grue longue porte. M. Priestly lui a rpondu que la grue tait disponible. Aprs cette
conversation, M. Priestly a dit quil tait ofcieusement en situation dattente.
135
8h00 : runions du groupe de contrle communautaire (GCC)
Une runion du GCC sest tenue le 24 juin 8h00. Les personnes prsentes taient le chef Ofcer;
Kate Matuszewski, lagente dinformation de la Ville dElliot Lake; Darla Hennessey, la responsable des services
sociaux; Bruce Ewald, le chef du service du btiment de la Ville dElliot Lake; Henry Allamanchuk, le chef des
services de gestion des urgences; Dan Newburn, un reprsentant du Bureau du commissaire des incendies
envoy par Mme Chambers; Natalie Bray, adjointe administrative au directeur gnral des services de la Ville
dElliot Lake; Jocelyn Labreche, employe de la Ville dElliot Lake; linspecteur Percy Jollymore de la PPO de la
rgion dAlgoma-Est; Bonnie deBortoli, scribe de linspecteur Jollymore; Robert deBortoli, directeur gnral
des services municipaux de la Ville dElliot Lake; Natalie Quinn, commis la rdaction du chef Ofcer; Richard
Hamilton, le maire; ainsi que quatre conseillers municipaux (Tom Farquhar, Sandy Finamore, Norm Mann et
Al Collett).
136
Au cours de la runion, les prsents ont t mis jour, et informs que lquipe RSMUEL/TF3
devait confrmer le nombre des disparus. Il tait demand la PPO de prciser ce nombre.
137
Les prsents ont
galement t informs de ce qui suit :
Le danger pos par la poutre prs de lHtel devait tre cart avant quon ne puisse avancer. On estimait
que cela prendrait douze heures;
Le sergent Glavin a expliqu
que ce matriel peut saisir des
objets et les broyer, et peut
aussi efecteur des manuvres
dlicates : tourner, attraper,
couper et empiler avec soin.
Il pensait que ce matriel
pouvait tre utile dans
lopration de sauvetage.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
141
La prsence dun responsable fnancier tait ncessaire sur les lieux, car les sauveteurs commandaient
beaucoup de matriel, ce qui appelait la prsence dune personne pour grer lapprovisionnement.
Le chef Ofcer a dit que Don Halcro, le trsorier de la Ville, avait t envoy pour sen charger, et quil
tait avec lui dans le poste de commandement de temps autre pendant lopration.
Il tait ncessaire dapporter sur les lieux des chargeurs direction difrentielle quips de fourches, et des
mini-excavateurs quips de dents.
Il y avait confusion au sujet de la commande dune grue.
138
Selon le tmoignage du chef Ofcer, on a confrm au cours de la runion que lquipe RSMUEL/TF3 navait pas
command de grue, mais quelle avait t commande par la PPO la demande de lagent Cox. Toujours selon
son tmoignage, le chef Ofcer ne pensait pas que la confusion au sujet de la grue tait due la divergence
des opinions concernant sa ncessit. Il ne voyait pas comment on pouvait avancer sans grue, puisquil ny avait
aucun autre moyen denlever la poutre suspendue. Toujours selon lui, le sujet de confusion abord lors de la
runion concernait les possibilits ofertes par la grue quon avait commande, et sa capacit satisfaire leurs
besoins. Selon les notes de la runion du GCC, la grue tait sur les lieux au moment de la runion. Le chef Ofcer
a dit que ctait inexact.
139
Les preuves ont montr que la grue nest arrive Elliot Lake qu 11h30 environ, soit
plusieurs heures aprs la runion.
On a aussi not au cours de la runion que des failles apparaissaient dans la communication avec les mdias,
et quune meilleure gestion de la communication simposait pour contrler linformation difuse dans la
communaut. Les deux confrences de presse organises par la suite visaient y
porter remde.
140
Selon le tmoignage de linspecteur Jollymore sur la question des mdias et
du partage de linformation, il y a eu un dbat sur ltendue de ce quon devait
rvler au public au sujet des victimes. On a dcid dorganiser une confrence de
presse sous forme de panel, et on la charg de la liste des personnes disparues et
potentiellement piges dans le Centre commercial. ce stade, les ports disparus
taient au nombre de cinq. Linspecteur Jollymore a expliqu que la Ville souhaitait
une information cohrente de la part du groupe sur ltat du sauvetage.
141
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign ne pas avoir particip la runion
de 8h00.
142
Il a dit que le chef de division Doug Silver de lquipe RSMUEL/TF3, en
tant quagent de la planifcation, devait normalement prendre contact avec les
autorits locales et participer la runion du GCC pour parler au nom de lquipe.
143
Puisque la planifcation du
dploiement Elliot Lake se faisait par comit , aucun reprsentant de lquipe RSMUEL/TF3 na particip la
runion, un rsultat qui laisse dsirer.
La grue est en route vers Elliot Lake
Le capitaine Comella a tmoign qu son arrive Elliot Lake, il ignorait quune grue avait t commande. Il
ne la appris que plus tard. Toutefois, mme aprs avoir vu la taille des dalles de bton qui staient efondres,
il ne considrait pas prioritaire de commander une grue. La grue ntait pas la mthode privilgie par lquipe
RSMUEL/TF3 dans le sauvetage des personnes piges par le bton.
144
6h30, la socit Millenium Crane tait prte quitter Sault Ste. Marie et parcourir le trajet jusqu Elliot Lake.
Elle sest dplace Elliot Lake avec dix membres de son personnel, notamment trois conducteurs de treuil et un
mtallier agr.
145
Millennium a fourni dans un premier temps une grue de 165 tonnes et une autre de 30tonnes.
Selon le tmoignage de
linspecteur Jollymore
sur la question des
mdias et du partage de
linformation, il y a eu un
dbat sur ltendue de
ce quon devait rvler
au public au sujet des
victimes.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
142
Le trajet de Sault Ste. Marie la sortie 108 sur lautoroute 17 a pris trois heures et demie. Ce nest qu cette
sortie que le convoi a t rejoint par une escorte de police. Selon le tmoignage de Dave Selvers, le propritaire
de Millennium Crane, le convoi aurait pu arriver plus tt Elliot Lake sil avait t escort par la police sur la
totalit du chemin.
146
La grue de 165 tonnes est arrive Elliot Lake 11h15 et a t achemine directement vers le Centre commercial.
Quand la grue tait positionne sur un terrain plat, M. Selvers a t rejoint par le chef Ofcer, ainsi que par
des membres de lURSU-IIC, de la PPO, de lquipe RSMUEL/TF3, par le chef du service du btiment, et par un
inspecteur du ministre du Travail.
147
M. Selvers pensait alors, selon son tmoignage, que le ministre du Travail
tait responsable de lopration de sauvetage. Mais il na pos la question personne.
148
Pour valuer la situation et les travaux efectuer, M. Selvers sest dirig au deuxime tage du Centre commercial
et a examin la zone qui stait efondre. Il sest dirig ensuite vers laire de stationnement sur le toit, o il a vu
pour la premire fois la poutre suspendue.
Selon lui, cette poutre tait la premire
chose quil fallait enlever. Il sest aussi rendu
compte que la grue de 30 tonnes ne sufrait
pas et en a immdiatement command une
plus grande. Il a aussi appel la police de
Sault Ste. Marie et lui a demand une escorte
policire pour le conducteur de la grue, dun
terrain de camping de ltat de Michigan
Elliot Lake.
149
Selon le tmoignage de M. Selvers, une
personne du ministre du Travail lui a
demand sil avait un plan pour lenlvement
de la poutre suspendue, mais na pas
demand voir le plan. Il tait prt montrer
son plan au ministre si on le lui avait
demand. Le plan quil avait dvelopp
ressemblait au schma que contient son
compte rendu aprs-action (fg. 2.4.4).
150

Selon son tmoignage, les requtes du
ministre du Travail nont pas retard
lenlvement de la poutre.
151
On a demand M. Selvers de rpondre au
tmoignage fourni pralablement par le capitaine Comella, dans lequel il dcrit ainsi la formation sur le grage
donne aux membres de lquipe RSMUEL/TF3 :
Ils mettent une grue devant vous pendant une demie ou les trois quarts dune journe, et il y a quatorze
personnes qui tour tour font du levage et de la manutention. Cest peu prs a la formation, et une
petite partie thorique, pour comprendre les dangers que pose le grage, etc.
152
M. Selvers a rpondu que daprs son exprience de grutage, la formation reue par lquipe RSMUEL/TF3 telle
que la dcrite le capitaine Comella dans son tmoignage ne sufsait pas pour permettre quelquun de lassister
dans une situation comme celle dElliot Lake.
153
Figure 2.4.4 Plan denlvement de la poutre suspendue
Source Pice 6246
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
143
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign que la dcision damorcer les oprations de grutage tait la
sienne.
154
Cependant il ne se rappelait pas qui il avait parl pour autoriser lutilisation de la grue. Le capitaine
Comella a afrm quil ne savait pas quon ferait fonctionner une grue, ni dans quel but.
155
En apprenant que
le capitaine Comella, qui tait le chef des oprations, ntait pas au courant quune grue allait tre utilise,
linspecteur dtat-major Neadles tait surpris. Il a reconnu que la communication sur les lieux tait surtout
verbale et que le fait que le capitaine ait ignor certains faits relatifs la grue tait un chec de communication.
156

Je suis daccord. La situation sest aggrave par le fait que linspecteur dtat-major Neadles nait pas nomm
dagent de la planifcation.
9h00 : la Ville dElliot Lake publie un communiqu de presse
9h00, un communiqu de presse a t publi : lheure actuelle aucune victime na encore t signale ou
confrme.
157
Le maire Hamilton a tmoign quil estimait que cette afrmation tait vraie ce moment-l car
elle rpondait la question de savoir sil y avait des morts sous les dcombres. Il a ensuite admis quun agent
des services mdicaux durgence avait signal quune personne avait t trouve sans pouls, et convenait que le
communiqu tait faux.
158
M. deBortoli a aussi convenu que le communiqu de presse selon lequel on navait pas signal ou confrm de
victime tait inexact, et que le terme victimes pouvait englober aussi bien les morts que les blesss.
159
Le
communiqu de presse avait t revu par la PPO, par le maire, le coordonnateur de presse et M. deBortoli et par
la suite publi malgr son inexactitude reconnue.
160
Linformation contenue dans le communiqu de presse contredisait le courriel de mise jour envoy par
linspecteur dtat-major Neadles Mme Chambers 8h57, dans lequel il signalait un mort.
161
Dans son
tmoignage, Mme Chambers a expliqu cette contradiction en afrmant que les porte-paroles, quand ils ne
disposent pas de linformation complte, ont tendance tre trs optimistes, et supposer que les victimes en
attente dtre sauves sont toujours vivantes, moins que le contraire ne soit prouv sans lombre dun doute.
Elle a dit quils ont tendance faire preuve de prudence. Linformation nest donc divulgue que si elle est
confrme par une personne en autorit.
162
9h30 : les sauveteurs signalent un deuxime signe de vie, le premier
aprs que les pompiers avaient communiqu avec la victime peu
aprs leffondrement
9h30 environ, les chefs de recherche sergent Jim Lawson et sergent Dave Zammitt, ainsi que le matre-chien
sergent Scott Fowlds, taient chargs de partir en reconnaissance dans le
Centre commercial. Ils ont entendu des cognements aprs un appel lanc par le
sergent Lawson. Le rsultat de lappel a t communiqu au commandement.
163
Les tmoignages portant sur les fois o des signes de vie ont t signals le 24 juin et
le 25 juin sont relats dans le prsent chapitre afn de fournir un rcit cohrent et une
chronologie complte et exacte des vnements qui ont eu lieu lors de lopration
de sauvetage. Les signes de vie qui ont t signals ont infuenc les dcisions des
sauveteurs dans les mesures prises pour atteindre les victimes. Les signes de vie sont
abords plus en dtail dans le chapitre 8, Les victimes causes et heures du dcs.
Les signes de vie
qui ont t signals
ont infuenc les
dcisions des
sauveteurs dans les
mesures prises pour
atteindre les victimes.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
144
11h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour
les travaux sont en cours
Le 24 juin 11h00, linspecteur dtat-major Neadles a envoy une nouvelle mise jour Mme Chambers et
dautres personnes de la Ville de Toronto :
Lquipe avait commenc le travail dans le btiment partir de lentre de lHtel.
La table de scie tait construite et oprationnelle.
La brigade canine avait t envoye dans le Centre commercial pour y efectuer des recherches.
Un contact a t tabli avec la victime 9h30, et on pensait quil sagissait de la mme victime que la nuit
prcdente. Le contact a t tabli par cognement; il na pas dur longtemps, mais a confrm tout de mme
que la victime tait encore en vie.
Il allait falloir beaucoup de temps pour atteindre la victime.
Le groupe de contrle communautaire stait runi avec les mdias.
164
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quau moment o il a envoy cette mise jour, il navait pas t
inform des rsultats des recherches de la brigade canine.
165
Le premier ministre Dalton McGuinty offre son aide au maire Hamilton
Le dimanche 24 juin 11h30, le premier ministre McGuinty est entr en contact tlphonique avec le
maireHamilton. Le premier ministre a tmoign que le but de cet appel tait dassurer le maire de son soutien
et de celui du gouvernement provincial. Le premier ministre voulait aussi sinformer des difcults que
rencontrait le maire, et lui prciser quil pouvait compter sans hsiter sur les ressources de la province en cas de
besoin. Pendant lappel tlphonique, le maire na rien demand dautre au premier ministre que dexprimer sa
sympathie pour les membres de la communaut qui taient pigs sous les dcombres.
166
Aprs cette conversation tlphonique avec le maire, le bureau du premier ministre a publi le
communiqu suivant :
Je souhaite remercier les quipes de sauvetage dElliot Lake, et celles qui sont venues du Sud de lOntario
pour contribuer au sauvetage, pour leur excellent travail, heure aprs heure.
Jai parl ce matin au maire Rick Hamilton. Tandis quon attend avec impatience de recevoir des nouvelles
des ports disparus, nos penses et nos prires vont leurs familles, aux blesss et lensemble
de la communaut.
Dans cette crise que nous vivons, je me remmore la force et la rsilience des Ontariens du Nord,
et je reste persuad quen nous runissant tous, amis, familles et voisins, nous traverserons ce
moment difcile.
167
Le but ce communiqu de presse tait de montrer aux Ontariens que la province tait concerne, et de
communiquer le rconfort, la consolation, et la reconnaissance. Selon le tmoignage du premier ministre,
la mention de sa conversation tlphonique avec le maire visait montrer aux habitants dElliot Lake et aux
Ontariens quils taient tous deux en communication troite.
168
Je traite beaucoup plus en dtail de limplication
du premier ministre McGuinty plus loin dans le Rapport.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
145
12h00 : runion du GCC
Une autre runion du GCC sest tenue midi. Un grand nombre de ceux qui ont
assist la runion du matin y taient prsents.
169
Le chef Ofcer a inform les
prsents quune grue de 165 tonnes tait en route vers Elliot Lake, et a confrm
que le capitaine Thomas lavait inform que des cognements avaient t
entendus en provenance des dcombres.
170
Les notes de cette runion de midi du
GCC prcisaient : Rob, Paul, Percy et Rick : runion tout de suite pour confrence
de presse.
171
Le chef Ofcer a tmoign que cette runion supplmentaire visait
prparer la confrence de presse et dsigner les personnes qui y rpondraient
aux questions.
172
Le groupe a galement t inform que le coroner, Dr Marc Bradford, avait t
contact et quil tait en astreinte, mais quil ne se dplacerait pas Elliot Lake
tant que la situation naurait pas chang.
173
12h10 : le sergent Fowlds annonce que son chien Ranger a repr
des signes de vie
12h10, le chien du sergent Fowlds, Ranger, a t envoy sur les dcombres. Il a dtect la prsence dune
personne vivante sous les dcombres, prs du vhicule utilitaire sport (fg. 2.4.5).
174
Le commandement en
a t inform.
175
Le chef Ofcer a inform les
prsents quune grue de
165 tonnes tait en route vers
Elliot Lake, et a confrm
que le capitaine Thomas
lavait inform que des
cognements avaient t
entendus en provenance
desdcombres.
Figure 2.4.5 Ranger a donn son indication positive dans la zone proximit de la
rampe, gauche du vhicule utilitaire sport
Source Pice 7924
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
146
13h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour la grue
sera mise contribution dans lenlvement des dbris de grande taille
13h00, linspecteur dtat-major Neadles a envoy une troisime mise jour par courriel Mme Chambers et
dautres personnes de la Ville de Toronto :
9h30, les oprations se poursuivent toujours pour atteindre la victime dont on sait quelle est vivante.
(Dlicat) On construit des tais pour le renforcement dune colonne principale et dune poutre, et
on installe une grande grue pour enlever les dbris de grande taille. Cest notre objectif principal
pour le moment.
176
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quil avait accompagn le courriel de la mention dlicat
parce quil ne voulait pas que le public sache quil y avait sous les dcombres une victime qui tait peut-tre
encore en vie.
177
Dans cette mise jour, linspecteur dtat-major Neadles a mentionn un objectif quil qualifait de principal, mais
il nest pas clair de quoi il sagissait. Il a expliqu quil sagissait de lachvement des tais, ce qui permettrait aux
sauveteurs de progresser plus loin dans le btiment.
178
En lisant la mise jour, on aurait aussi pu comprendre
que lobjectif principal tait lenlvement des dbris de grande taille.
179
Le capitaine Comella avait aussi reu
la troisime mise jour 13h00, mais sans savoir quoi faisait rfrence lobjectif principal . Il a tmoign
quil pensait ce moment-l que lopration dtaiement en direction des dcombres constituait un objectif.
180

Linspecteur dtat-major Neadles tait surpris dapprendre que le capitaine Comella avait tmoign ne pas
savoir quel tait lobjectif principal tant donn quils travaillaient partir du plan quil (Comella) avait lui-mme
labor.
181
Le commandant McCallion avait aussi reu la troisime mise jour et pensait que lobjectif principal
auquel se rfrait linspecteur dtat-major Neadles tait datteindre les victimes.
182
Le fait que les trois principaux commandants de lquipe RSMUEL/TF3 aient interprt difremment
linformation contenue dans cette mise jour suscite linquitude, et prouve davantage la faiblesse des
communications tout au long de lintervention.
13h00 : la Ville dElliot Lake publie un autre communiqu de presse,
omettant de nouveau toute information sur ltat connu des victimes
13h00, un deuxime communiqu de presse a t publi par la Ville dElliot Lake :
La Ville dElliot Lake et les quipes du service spcial des situations durgence sont toujours sur les lieux.
Ils poursuivent leurs eforts de stabilisation de la zone touche du Centre commercial. La brigade canine
de recherche et de sauvetage est galement luvre.
On ne confrme pas pour linstant aucun mort. Lopration en cours est toujours une opration
de sauvetage.
183
Selon le chef Ofcer, linformation relaye par ce communiqu de presse ntait pas vraie. Il a dit que linspecteur
Jollymore tait proccup par la tche de dclarer publiquement quun mort avait t trouv, par crainte de
faire une erreur. Il a tmoign en outre que personne ntait daccord avec linspecteur Jollymore.
184
Toutefois,
ils ont suivi ses instructions en raison de lexprience de la PPO avec les coroners.
185
Le surintendant de police
en chef de la PPO Robert Bruce a confrm dans son tmoignage que le personnel de la PPO nest pas habilit
dclarer un dcs et que seuls un coroner ou un mdecin sont autoriss, moins que les signes de mort ne
soient vidents, par exemple, dans le cas dune dcapitation ou en cas de dcomposition.
186
Les informations
fournies au public lors de la confrence de presse de 13h00 taient les mmes que celles qui taient contenues
dans le communiqu mis au mme moment.
187
Le chef Ofcer a tmoign quil naimait pas rapporter au public
de fausses informations, mais il savait quils devaient prsenter un front uni. Il tait proccup par le fait que
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
147
le public attendait des informations quil ne recevait pas. Il trouvait que les sauveteurs auraient d divulguer
linformation exacte quand ils en ont eu loccasion.
188
Selon le tmoignage de M. deBortoli, ce communiqu ntait pas trompeur, car au moment de sa parution on ne
savait pas encore avec certitude si une des victimes tait morte, et la situation tait toujours considre comme
une opration de sauvetage.
189
Suite plus dinsistance, il a fni par reconnatre quon aurait pu afrmer plus
spcifquement dans le communiqu quune des victimes tait peut-tre en vie et quil existait certains indices
tmoignant que lautre ne ltait peut-tre pas.
190
Dautres solutions sont envisages pour renforcer les escaliers et
lescalier roulant
14h00, M. Cranford et le capitaine Comella ont nouveau abord la question du renforcement de lescalier
roulant et des escaliers supports par la poutre courbe lextrmit sud de la zone defondrement.
191
Ils ont
discut de la possibilit dinstaller un taiement sous la poutre. Toutefois, ils craignaient que les dalles alvoles
ne glissent de lescalier roulant tout moment, ce qui pouvait tuer ou blesser un sauveteur, ou causer un
deuxime efondrement. Pour installer ltaiement sous la poutre, les sauveteurs auraient d se tenir plusieurs
heures sous lescalier roulant. On considrait cette solution impraticable. Ils ont envisag ensuite la possibilit
deretenir les dalles alvoles par le haut.
192
M. Cranford a tmoign que sa discussion avec le capitaine Comella a dbouch sur trois solutions pour le
problme de lescalier roulant et du poids des dalles alvoles :
placer sur lescalier roulant des bches pour empcher leau de sinfltrer et de faire glisser les dalles;
placer des tenons* dans les dalles de bton par forage et y disposer des cbles en acier rsistance la
traction leve pour les acheminer des ancres quon enfoncerait dans le parc de stationnement du premier
tage. Cette solution a t carte, car le forage produirait des vibrations et ncessiterait la prsence dun
sauveteur au-dessus des dalles;
enrouler des sangles haute rsistance autour des dalles et attacher le tout une ancre enfonce dans le
parc de stationnement du premier tage. Cette solution, quoique srieusement envisage, a galement t
carte, car elle ncessitait des sauveteurs quils enlvent de grands morceaux de dbris suspendus devant
le cadre de lescalier roulant. Pour enlever les dbris, les sauveteurs devaient couper les barres darmature et
les faisceaux prcontraignants, ce qui aurait dplac le poids et cr dautres problmes.
193
M. Cranford a tmoign que le 24 juin, en fn de journe, on tait arriv la conclusion quil ntait pas possible de
scuriser les dalles de bton qui reposaient sur lescalier roulant. Toutefois, il na parl daucune de ces solutions
avec linspecteur dtat-major Neadles ou avec le commandant McCallion.
194
Le plan est modi, mais il nest toujours pas mis par crit, et on
norganise pas non plus de runion pour en discuter
Selon le commandant McCallion, le plan a t modif vers 15h00. On comptait dsormais enlever la poutre
suspendue, et on envisageait lenlvement des dalles de bton reposant sur lescalier roulant. Selon son
tmoignage, ce nouveau plan impliquait lutilisation de la grue pour enlever la dalle de lescalier roulant afn
dofrir plus de marge dans les manuvres lintrieur des dcombres. Il a dit quune fois que ltaiement
tait prt ct nord, on poursuivrait le dgagement des dbris jusqu pouvoir atteindre les victimes. Ce plan
* Pice (anneau mtallique ou anse) servant attacher des cbles un objet quon veut soulever ou soutenir.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
148
consistant enlever les dalles de bton a t abord par M. Cranford, lingnieur du ministre du Travail, et le
capitaine Comella. Le sergent Gillespie a aussi particip llaboration de ce plan. Toujours selon le commandant
McCallion, la planifcation sest droule pour lessentiel hors de la tente de commandement, et gnralement en
son absence et en labsence de linspecteur dtat-major Neadles. Il a confrm que ce plan devait tre soumis
son approbation, sil tait responsable ce moment-l, ou celle de linspecteur dtat-major Neadles.
195
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign qu 6h04 il tait toujours prvu de poursuivre ltaiement dans le
but denlever la poutre. Selon ses souvenirs, lenlvement de la dalle tombe sur lescalier roulant tait toujours
prvu. Il a toutefois admis ne pas avoir abord avec M. Cranford la possibilit denlever cette dalle, mais avoir tout
de mme conclu que ce ntait pas une option viable. Il pensait que lopration serait trop dangereuse et trop
longue, et quelle ncessiterait des matriaux quils ne possdaient pas, comme lacier.
196
Les tmoignages relatifs au contenu du plan daction taient dcousus et tortueux.
Beaucoup de membres de lquipe RSMUEL/TF3 ont fait des descriptions et donn des
interprtations divergentes de ce qui devait tre fait. Cet imbroglio et ces rponses
contradictoires sur le contenu du plan nauraient pas exist si on lavait simplement
mis par crit. Par ailleurs, il aurait t judicieux de rassembler tout le monde (toutes les
quipes) pour discuter du plan et des solutions.
15h00 : linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour o il
prcise que la dalle de bton reposant sur lescalier roulant sera enleve
15h00, linspecteur dtat-major Neadles a envoy Mme Chambers et dautres personnes de la Ville de
Toronto une quatrime mise jour (intitule par erreur mise jour n
o
5 ). Il dit dans cette mise jour :
Les oprations se poursuivent pour localiser la victime dont on a connaissance, comme on la indiqu ce
matin. On construit toujours des contrefches, des tais en T et des tais en treillis partir de la face nord.
On installe en mme temps petit petit la grande grue pour entrer par le toit et permettre un mtallier
de placer des boulons il, scuriser et le [sic] couper en deux et lenlver. Pour faciliter cette opration,
on apportera une deuxime grue. Ceci permettra de passer ltape suivante, soit lenlvement dune
dalle de bton de trs grande taille qui repose dangereusement sur lescalier roulant.
197
Lenlvement dun grand morceau de bton tomb sur lescalier roulant tait alors, comme lexplique linspecteur
dtat-major Neadles dans son tmoignage, une possibilit envisage. Il essayait de fournir aux destinataires de
ses mises jour linformation la plus exacte possible, y compris ce qui pouvait tre fait lors du quart de travail
suivant. Il a tmoign que rien ntait dfnitif et que cest pour cette raison que tout ce qui tait mentionn dans
les mises jour ne sest pas concrtis.
198
Il a tmoign quil nessayait pas dinduire les lecteurs en erreur mais
il a reconnu que nimporte quelle personne lisant cette mise jour aurait t pousse croire que lenlvement
de la dalle de bton faisait dsormais partie du plan.
199
Linspecteur dtat-major Neadles na pas remis en question le tmoignage du capitaine Comella selon lequel ce
dernier ntait pas au courant quon envisageait denlever la dalle de bton. Il ne se souvenait pas non plus de la
personne qui avait propos cet lment du plan.
200
M. Cranford a aussi tmoign quon ne lui a pas demand de
conseils sur lenlvement de dalle reposant sur lescalier roulant,
201
et le tableau contenant la liste des tches
202
ne mentionnait nulle part lenlvement des dalles. Face ces tmoignages, linspecteur dtat-major Neadles
a rpondu que lenlvement des dalles ne faisait pas ncessairement partie du plan, mais il pensait quon en
discutait ou il se peut quil ait t le seul lenvisager.
203
Les tmoignages
relatifs au contenu du
plan daction taient
dcousus et tortueux.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
149
la lecture de la mise jour de 15h00, M. Selvers a tmoign quun agent de la PPO lui avait parl dun plan
consistant enlever de grands morceaux de bton reposant sur lescalier roulant une fois que la poutre serait
enleve, mais quon ne lui avait pas demand dlaborer de plan pour ce travail.
204
Encore une fois, cette confusion aurait pu tre vite si linspecteur dtat-major Neadles avait nomm
un planifcateur.
Dans sa mise jour, linspecteur dtat-major Neadles a galement inform les destinataires que lexcitation
mdiatique sintensifait.
205
Il lattribuait au fait que la PPO refusait de divulguer linformation sur les victimes.
Le commandant McCallion a tmoign quil ne comprenait pas cette rticence communiquer cette information.
Il ny trouvait aucune logique.
206
Les grues sont installes et prtes tre utilises
15h45, la grande grue (60 tonnes) commande par M. Selvers peu aprs son arrive sur les lieux est arrive
Elliot Lake.
207
M. Selvers a tmoign quil ne pensait pas avoir perdu de temps en attendant la grue de
60 tonnes, car il y avait encore de la planifcation de procdures
accomplir. Il tait prvu denlever la poutre suspendue
laide de la grue de 165 tonnes, et de se servir de la grue
de 60tonnes pour descendre dans la zone defondrement la
nacelle o se tiendraient les sauveteurs.
208
En raison de lagencement particulier du Centre commercial
et du lieu de lefondrement, le seul endroit o il tait possible
dinstaller les grues se trouvait devant langle intrieur du
Centre commercial, face la porte dentre de Foodland. La
grue de 60 tonnes tait positionne gauche de lentre (sur
le ct long du L que forme le Centre commercial).
209
Elle
tait quipe dune fche principale de 110 pieds et dune
potence (la partie articule de la fche) de 60 pieds dcale
de 30degrs. La grue de 165 tonnes tait place droite de
lentre et avait une fche principale de 164 pieds et une
potence de 60 pieds. tant donn que la potence devait lever
la poutre suspendue, on la laisse zro degr pour lui donner
une plus grande force de levage.
210
M. Selvers a dit dans son tmoignage que dans le
fonctionnement des grues, la marge de giration est
un paramtre important. Il a dit quil prfre disposer
dhabitude dune marge de giration de 360 degrs, mais
on a d faire preuve de prudence dans le cas du Centre
commercial Algo, car on ne disposait que dune marge
de 110degrs et les deux grues fonctionnaient proximit
lune de lautre. Il ntait pas possible de les loigner davantage
lune de lautre en raison de lemplacement de la zone
defondrement par rapport au reste du btiment.
211
Figure 2.4.6 la partie rouge de la grande grue
est la potence, et la partie blanche est la fche.
Source Pice 7924
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
150
M. Selvers a tmoign que le seul moyen de retirer la poutre tait de la grer en lentourant de cbles, tout en
veillant conserver son angle de suspension. Une fois la poutre solidement maintenue par les cbles, on la
librerait laide dun chalumeau coupeur.
212
Afn de conserver langle de suspension de la poutre, le grage
tait ingal, avec un cble plus court que lautre. On a aussi dcal la fche de la grue pour pouvoir matriser le
mouvement de la poutre une fois quelle serait dtache.
213
On voulait ainsi viter que la poutre heurte les murs,
les poutres avoisinantes et la cage descalier, lesquels se trouvaient sous du bton quil ne fallait surtout pas
dstabiliser.
214
Il a aussi tmoign que le chef Ofcer craignait pour la scurit des intervenants qui seraient dans la nacelle pour
se charger de la coupe. M. Selvers a signal au chef Ofcer que son propre fls serait dans la nacelle, et quil ne
mettrait jamais son fls en danger. Cela semblait rassurer quelque peu le chef Ofcer. M. Selvers a dit quil na pas
parl de son plan avec linspecteur dtat-major Neadles et quil navait pas souvenir den avoir parl qui que ce
soit de lquipe RSMUEL/TF3, ni lingnieur du ministre du Travail.
215
M. Cranford a tmoign quil a examin la mthode envisage pour couper et retirer la poutre, mais na pas
donn davis sur cette question. Cela dpassait ses comptences. Son avis lui a tout de mme t demand, soit
par le capitaine Comella soit par M. Jefreys, mais il leur a rpondu quil ne pouvait pas mettre davis ce sujet,
car il ne possdait pas une grande exprience dans le levage et les grues.
216
15h57 : le GCC se runit et il est inform que la grue est en place
15h57, le GCC a organis une autre runion. Cette fois-ci, linspecteur dtat-major Neadles y tait. Les
prsents ont t informs par le chef Ofcer que la grue tait en place et que le dgagement de la poutre
commencerait ds que ce serait approuv.
217
Le chef Ofcer a tmoign que selon son souvenir on lui a demand
son approbation. Il tait proccup par cette opration, en particulier par la scurit des personnes qui y
participeraient. Il fallait tenir la poutre laide dune grue, et faire descendre des hommes bord dune nacelle
laide dune deuxime grue pour la couper.
218
Le compte-rendu de la runion mentionne galement des tapes suivre, y compris une autre runion entre
Rob, Rick, Paul et Percy
219
pour parler de la confrence de presse de 17h00. Le chef Ofcer a prcis que cette
mention faisait rfrence une autre runion prvue avant la prochaine confrence de presse, semblable celle
qui stait droule plus tt.
220
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quil a particip la runion de 15h57 du GCC pour fournir soutien
et informations autant quil le pouvait.
221
Il a inform les prsents qu 9h30 une victime avait t repre, mais
quaucun contact supplmentaire navait t tabli avec elle depuis lors. On a galement inform le groupe que
ltaiement tait toujours en cours depuis le ct nord en direction du sud, vers le lieu o lon pensait que se
trouvait la victime.
ce moment-l, on a inform le GCC quil tait prvu de commencer par retirer la poutre, et ensuite la dalle
de bton qui tait tombe sur lescalier roulant. Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quil pensait que
le groupe tait prvenu que cette opration durerait douze heures. Il a dit quau moment o il informait les
prsents que le bton serait enlev de lescalier roulant, il navait pas encore vu les photographies. Quand il a vu
les photographies des dalles tombes sur lescalier roulant, il a su quils ne pourraient pas les enlever. Il a reconnu
quil naurait pas d communiquer un plan quil ntait pas possible de raliser.
222
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
151
16h40 : la Ville dElliot Lake publie un communiqu de presse le public
est inform quil y a une victime
16h40, un communiqu de presse a t publi. Rdig conjointement par les porte-paroles de la PPO,
lagente de police dElliot Lake Christine Ouimet et Kate Matuszewski,
223
il contenait la dclaration suivante :
Le groupe de gestion des urgences souhaite communiquer linformation suivante :
lexamen des lieux indique quil sagit toujours dune opration de sauvetage. Certains lments
nouveaux nous laissent penser quil y aurait une victime.
224
LURSU-IIC de la PPO retourne sur les lieux pour le quart de travail
de nuit
16h30, le sergent Gillespie est retourn sur les lieux aprs sa priode de repos. On la inform que le prochain
brefage se tiendrait 18h00, et le commandant McCallion lui a dit que ltaiement tait en cours dans le hall de
lHtel, lextrmit nord de la zone defondrement. Le sergent Gillespie et le commandant McCallion se sont
alors changs les radios pour rester jour sur le droulement de lautre quipe. Malgr cet change, les radios
nont t employes quoccasionnellement au cours du dploiement.
225
Le sergent Gillespie est arriv avant les
autres membres de son quipe qui devaient arriver sur les lieux 18h00, pour dterminer les travaux quil y avait
faire la nuit et pour pouvoir donner un brefage leur arrive. Il sattendait ce quune runion soit organise
entre le commandement et les chefs de groupes 18hpour informer tout le monde des travaux raliser. Cela
na pas eu lieu. Le sergent Gillespie tait incapable dexpliquer pour quelle raison cette runion na pas lieu.
226

Le fait de ne pas organiser cette runion tait contraire la formation du sergent Gillespie et un document
antrieur de lURSU-IIC intitul Standard Operating Procedures Relating to Urban Search and Rescue Incident
Response [procdures oprationnelles normalises relatives la recherche et au sauvetage en milieu urbain et
lintervention en cas dincident], dat du mois daot 2012.
227
Ce document indique que :
Les oprations de RSMU ncessitent une coordination troite entre tous les membres de lquipe pour
assurer la scurit et la russite du dgagement des victimes.
Le chef de lquipe sert de point central de coordination.
Le chef de lquipe porte lentire responsabilit du personnel, des ressources, du matriel et des oprations,
de lactivation la dmobilisation la base.
Le chef de lquipe doit, en collaboration avec les superviseurs, rassembler les membres en une quipe
intgre, tout au long des missions.
Le chef de lquipe est responsable du contrle de son quipe chaque instant.
Le chef de lquipe doit veiller ce quil y ait une structure de commandement de lquipe efcace, et que
celle-ci soit maintenue tout au long des missions.
Le chef de lquipe doit accepter les instructions du commandant des oprations sur le lieu de lincident, le
cas chant, et les mettre en uvre sur les plans stratgique et tactique.
228
En juin 2012, une procdure oprationnelle normalise essentiellement identique tait alors en vigueur.
229
Lagent Waddick est retourn sur les lieux 17h00. Il a t bref par le sergent Gillespie 17h30 et lURSU-IIC a
ensuite t divise en deux groupes. Le groupe de lagent Waddick tait charg de poursuivre ltaiement dans
le ct nord du btiment, prs de lentre menant au hall de lHtel et au quai de dchargement. Il a tmoign
en outre avoir t inform quon avait dcid de retirer la poutre suspendue dabord, le vhicule utilitaire sport
ensuite, et enfn les dbris reposant sur les dcombres.
230
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
152
Les agents Cox et Dan Bailey sont galement retourns sur les lieux 17h00. Ils ont entam une tourne de
reconnaissance pour dterminer les progrs raliss par lquipe du jour. Ils ont remarqu les tais construits
dans le hall de lHtel. Lagent Cox a tmoign que selon son souvenir, cet taiement tait le seul travail
dimportance ralis en son absence.
231
Aprs cette tourne de reconnaissance, le sergent Gillespie a charg lagent
Cox daider le service dincendie pntrer par larrire dans les magasins
faisant face la zone defondrement, pour vrifer quil ny ait pas de victimes
piges lintrieur. Ces magasins ntaient pas accessibles par devant cause
de lefondrement. Pour y accder par larrire, ils ont efectu des brches dans
les murs. On na pas utilis de chiens, et on na pas trouv de victimes. Une fois
cette opration termine, la grue tait prte lemploi.
232
Lagent Steve Hulsman a tmoign quil est retourn son quart de travail
18h00. Comme les autres, il a t bref par le sergent Gillespie et dsign
comme chef de lquipe de nuit. On lui a dit de poursuivre la construction des
tais en treillis entame par lquipe RSMUEL/TF3 pendant la journe, et de
former un gragesupplmentaire. Les membres de lquipe RSMUEL/TF3
taient toujours sur les lieux, mais lagent Hulsman ne connaissait pas les tches
dont ils taient chargs.
233
Ltaiement sest poursuit pendant quon coupait
la poutre. Ce nest que lorsque la poutre tait sur le point de se dtacher que le sergent Gillespie a ordonn au
groupe de lagent Hulsman de se retirer par scurit de la zone, vers lentre. Lui-mme et son groupe ont pass
le plus clair de leur quart de travail poursuivre ltaiement que lquipe RSMUEL/TF3 avait commenc dans le
ct ouest du hall.
234
Le sergent Glavin (RSMUEL/TF3) a commenc son quart de travail 18h00. Il a t bref par le capitaine
Chris Rowland. Cest lors de ce brefage quon lui a communiqu pour la premire fois le plan qui tait prvu. Il a
appris par la mme occasion quon pensait quune des victimes tait morte et que lautre tait toujours en vie.
235
Don Sorel, le seul membre de lquipe RSMUEL/TF3 expriment dans
le grage, arrive Elliot Lake
Don Sorel, employ de Toronto Water et membre de lquipe RSMUEL/TF3, navait pas t en mesure de se
joindre au dploiement de lquipe TF3. Mais il est arriv se librer le 24 juin 11h45 et est arriv Elliot Lake
17h45 la demande de linspecteur dtat-major Neadles.
236
Plusieurs heures aprs son arrive sur les lieux,
on la charg de soulever le bton, de le retirer et de dgager le vhicule utilitaire sport des dcombres. M. Sorel
a tmoign quavant de commencer le travail, le capitaine Comella la emmen au deuxime tage du Centre
commercial pour lui montrer la zone defondrement et lorienter sur le travail accomplir. Selon ses souvenirs,
on ne lui a pas impos de limite sur le nombre de dalles quil fallait retirer des dcombres. Lors de cette tourne,
on lui a galement montr lendroit o on pensait que se trouvait la victime quon estimait vivante.
237
17h00 : La Ville dElliot Lake organise une confrence de presse
la possibilit dun dcs est conrme
Une nouvelle confrence de presse tait prvue pour 17h00. Au pralable, une runion a eu lieu en prsence
de linspecteur dtat-major Neadles, du chef Ofcer, de linspecteur Jollymore et dautres personnes. On a
dbattu sur la divulgation du fait de la possibilit dune victime morte. Le compte-rendu de la runion montre
Ces magasins ntaient pas
accessibles par devant cause
de lefondrement. Pour y
accder par larrire, ils ont
efectu des brches dans les
murs. On na pas utilis de
chiens, et on na pas trouv
de victimes. Une fois cette
opration termine, la grue
tait prte lemploi.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
153
que linspecteur dtat-major Neadles craignait que plus on retardait la divulgation de cette information, plus le
public penserait quon lui cachait des choses. Malgr son opinion, il a dit quil se soumettrait celle de la majorit.
Selon le tmoignage du chef Ofcer, on a fnalement pris la dcision de rvler lors de la confrence de presse
quune des victimes avait peut-tre perdu la vie.
238
Linspecteur Jollymore a dclar lors de la confrence de presse quon avait visuellement repr une main et un
pied, et quon souponnait quil y avait une victime. En rponse un journaliste senqurant du nombre de morts
et de blesss, linspecteur Jollymore a rpondu quon ignorait lidentit des victimes et leur nombre.
239
Aucun plan daction en cas dincident ntait prpar pour lquipe de
nuit on la labor au l de lopration
Le capitaine Comella a tmoign quil ne pensait pas avoir t spcifquement impliqu dans llaboration du
plan du deuxime quart de travail, mais quil a travaill continuellement sur les tapes suivre, valuant ltat du
btiment et le travail efectuer tout au long de la mission. Il a dit que la priorit de lquipe du deuxime quart
de travail de la journe du 24 juin tait de retirer la poutre et de poursuivre ltaiement. Le capitaine Comella a
aussi tmoign que lenlvement de la poutre posait un grand problme lquipe, car on ne savait pas si cela
provoquerait un deuxime efondrement.
240
Un mouvement est observ en haut de lescalier roulant 18h00
Le quart de travail du soir a commenc 18h00. Le sergent Gillespie a inspect le btiment et remarqu un
mouvement de petite ampleur, mais vident dans la faille en haut des escaliers .
241
Ce mouvement a t repr
dans la zone de ldicule en terrasse qui se trouvait dans laire de stationnement sur le toit. La faille se trouvait
en haut des escaliers menant de laire de stationnement sur le toit au deuxime tage du Centre commercial. Le
sergent Gillespie a tmoign qu cet endroit, les escaliers avaient commenc se dtacher du reste du btiment.
Il se rappelait que la faille slargissait au fl du temps. Il a dit quil a fait ces observations en regardant la faille
partir de ltage suprieur, o il pouvait antrieurement marcher jusquen haut de lescalier menant laire de
stationnement sur le toit.
242
En plus dobserver le mouvement de la faille en haut des escaliers, le sergent Gillespie a aussi remarqu que la
poutre qui soutenait ces escaliers et lescalier roulant stait afaisse bien plus que le jour prcdent, et quelle
avait pivot vers lintrieur sous la pression des dalles de bton reposant sur lescalier roulant. Le sergent Gillespie
a tmoign quen consquence de lafaissement et de la rotation de la poutre, on la inform quon comptait
ajouter un ancrage sous tension, lattacher la poutre et le fxer en direction du sud pour soulager la poutre de
la pression qui la faisait pivoter vers lintrieur. ce stade, les poteaux tlescopiques en acier commands la nuit
prcdente par lagent Waddick avaient galement t livrs.
243
Il semble que linformation concernant lajout
dun ancrage sous tension ait t issue dune conversation entre le sergent Gillespie et M. Cranford.
244
Le commandant McCallion avait aussi pris des notes sur la stabilit du btiment. Il continuait bouger et
safaisser, et on craignait que lescalier roulant ne sefondre. Il a not que la poutre situe sous lescalier roulant
se courbait de plus en plus, sans avoir lui-mme observ le mouvement de courbure. Il a tmoign que cette
observation lui tait probablement parvenue du capitaine Comella. Cette note de 18h15 portait son attention
pour la premire fois les craintes relatives la poutre.
245
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
154
18h04 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour
on prpare les grues et on divulgue les informations sur les victimes
18h04, linspecteur dtat-major Neadles a envoy une cinquime mise jour :
Statu quo sur lopration. La premire grue est prte, et la deuxime est en cours dinstallation.
On poursuit toujours la stabilisation ct sud.
On procde un changement de quart de travail en ce moment. La deuxime quipe prend le relais,
ainsi que lURSU-IIC de la PPO.
Une confrence de presse a eu lieu 17h00. On y a divulgu des informations sur deux victimes. Il sagit
pour lune dentre elles dune opration de rcupration.
246
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign que la mention relative la stabilisation du ct sud tait
errone et quil sagissait du ct nord. Il a prcis quil sagissait de ltaiement en cours dinstallation dans le
hall de lHtel.
247
La grue est prte pour le dcoupage de la poutre
19h50, Millennium Crane avait fni son installation, et lenlvement de la poutre avait commenc.
248
Le plan initial consistait faire souder par les mtalliers de Millenium Crane des oreilles de levage sur la bride
suprieure de la poutre suspendue, et y passer des cbles pour lever la poutre une fois que celle-ci serait
dcoupe. Mais aprs examen de la poutre, on a trouv quil y avait trop de rouille sur la bride suprieure pour y
souder les oreilles de levage. On a dcid alors denrouler deux fois autour de la poutre un collier trangleur (avec
cbles) pour lempcher de glisser entre les cbles aprs son dcoupage. Pour que la poutre reste loigne du
mur le plus proche aprs son dcoupage, on a dcentr la fche et le cble de levage loppos du btiment, de
faon dcaler le cble.
249
On a efectu un test de levage de la nacelle qui porterait les mtalliers. Il sagissait, selon le tmoignage de
M. Selvers, dune procdure systmatique dans le cadre de toute opration de grutage. Il avait limpression que
le ministre du Travail examinait de prs sa procdure, mais il a prcis que ce ntait pas le ministre qui avait
demand defectuer cette procdure dessai. Le personnel technique du ministre a demand ensuite voir les
certifcats de conformit des grues, ainsi que le dessin tabli par Millennium Crane pour la procdure suivre.
Selon le tmoignage de M. Selvers, le ministre na pas retard lopration proprement dite.
250
Une fois les procdures dessai termines, on a fait descendre deux hommes dans la zone defondrement
bord dune nacelle suspendue la petite grue. On a enroul des colliers trangleurs autour de la poutre
et on a suspendu celle-ci la grande grue (de 165 tonnes). La grue devait fnalement retirer la poutre de la
zone defondrement quand elle serait dtache. Pour mieux matriser la poutre aprs son dcoupage, on la
galement attache un cble stabilisateur.
251
On a arros deau la zone defondrement pendant le dcoupage de la poutre pour viter un incendie. Quand le
dcoupage de la poutre a commenc vers 20h00, il sest poursuivi sans interruption.
252
Lagent Cox a tmoign
que pendant quon dcoupait la poutre, il se tenait du ct ouest du deuxime tage, pour dtecter dventuels
incendies potentiels que les tincelles projetes par le dcoupage auraient pu provoquer.
253
Une fois le dcoupage achev, la poutre a fait un mouvement de va-et-vient, mais na rien touch autour delle.
On a dabord remont les deux hommes, puis on a fait sortir la poutre par en haut.
254
Par mesure de scurit, tous les travaux taient suspendus dans le Centre commercial pendant quon dcoupait
la poutre, sauf la surveillance contre les incendies. Selon le tmoignage du capitaine Comella, par mesure de
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
155
prcaution lors du dcoupage de la poutre, seules les personnes indispensables taient admises dans la zone
chaude toutes les zones du Centre commercial.
255
Brian Sanders, ingnieur rgional au ministre du Travail, est arriv Elliot Lake 22h24 pour prendre en charge
la poutre enleve. son arrive, il na quune vague ide de ce qui stait pass. Il savait quil y avait eu un
efondrement, et quil y avait peut-tre un mort, mais rien de plus. Il ne pensait pas que lopration de sauvetage
serait toujours en cours trente-deux heures aprs lefondrement.
256
Une fois la poutre sortie de la zone defondrement, il sagissait dans un deuxime temps de dgager le vhicule
utilitaire sport des dcombres. On a bris les vitres du vhicule pour faire passer le matriel de grage et pour
pouvoir soulever le vhicule par le toit.
257
21h04 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour
21h04, linspecteur dtat-major Neadles a envoy au groupe une sixime mise jour pour dire que les
deux grues sapprtaient dcouper la poutre, et que tous les autres travaux avaient t suspendus
dans le Centre commercial. Il les a galement informs que le nombre des ports disparus tait rduit
seulement deux.
258
21h30 : On dtecte un signe de vie pour la quatrime fois
21h30, lagent Bailey et son chien Dare ont t envoys lintrieur du Centre commercial pour fouiller les
dcombres. Cest la premire fois que Dare, un chien formation polyvalente capable de reprer les victimes,
mortes ou vivantes, tait envoy en recherche dans les dcombres. Il sest mis aboyer et tenter de ramper
dans un espace vide, pour indiquer quil avait repr une victime vivante.
259
21h52 : runion du GCC
Une autre runion du GCC a eu lieu 21h52. Linspecteur dtat-major Neadles y a particip encore une fois. Cette
fois-ci, il a inform les prsents quil ne serait pas possible denlever les grands morceaux de bton tombs sur
lescalier roulant, mais quon tenterait plutt de soutenir les dalles. Il a tmoign que la dcision tait prise en
soire de ne pas dplacer les dalles de bton reposant sur lescalier roulant. Il a ajout que la mention relative
soutenir les dalles sur place provenait dune information quil avait reue du capitaine Comella et du personnel
technique. Il a plus tard prcis dans son tmoignage que le capitaine Comella lui avait dit quil ne serait pas
possible de soutenir les dalles sur lescalier roulant. On a estim cette ide en fn de compte impraticable.
260
On amnage dautres zones de travail louest de la zone deffondrement
22h40, le capitaine Comella et MM. Jefreys et Cranford envisageaient de dplacer une partie des travaux
dtaiement vers le ct ouest de la zone defondrement, sur ltage principal, dans le but de crer une autre
zone de travail scurise (fg. 2.4.7).
261
Le capitaine Comella a afrm dans son tmoignage quil ntait pas vrai
que les multiples zones de travail amnages dans le Centre commercial navaient contribu quau renforcement
de la scurit et non lavancement de lobjectif de dgagement des gravats pour atteindre les victimes. Il a
expliqu que ces zones de travail constituaient des surfaces dgages et scurises par lesquelles on pouvait
vacuer les dbris au fur et mesure quon avanait en direction des victimes. Il a afrm quun trs bon plan
devait prvoir une voie pour lvacuation des dbris. Il a dit que ces zones reprsentaient un lment important
du casse-tte. Le capitaine Comella na pas pu prciser si des dbris avaient t retirs des zones 6, 7 et 8.
262
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
156
Le btiment bouge encore une fois la faille semble slargir
22h45, le capitaine Comella a remarqu que lescalier roulant et les escaliers semblaient stre enfoncs
davantage depuis son inspection du matin.
263
Il en a parl MM. Cranford et Jefreys. Le capitaine Comella a
tmoign que ce ntait pas la premire fois quil remarquait du mouvement dans la faille situe en haut de
lescalier roulant et des escaliers. Il semblait que la faille navait plus le mme aspect que plus tt dans la journe.
Cest en trbuchant sur la faille quil a remarqu ce changement. Il a march plusieurs reprises dans cette zone
au cours de la journe, mais cest la premire fois quil trbuchait sur la faille. Il a tmoign que rendu la nuit
du 24 juin, la faille tait dsormais beaucoup plus grande, et que les deux bords ntaient plus la mme hauteur.
Il ntait pas en mesure ce stade de dterminer si et de combien les escaliers et lescalier roulant staient
afaisss. Mais le fait quil ait trbuch sur la faille alors que cela ne lui tait pas arriv auparavant soulevait des
questions relatives au mouvement, et il trouvait quon devait commencer surveiller cette faille. Le capitaine
Comella et MM. Jefreys et Cranford ont alors dcid de continuer observer visuellement la faille.
264
23h30 : lappareil LifeLocator est mis en service et repre un
cinquime signe de vie
23h30, lagent Hulsman a mis lappareil LifeLocator en service la recherche de signes vitaux.
265
Le LifeLocator
est dcrit comme un appareil sensible dont se sert lURSU-IIC et qui est capable de dtecter des signes de
respiration et de mouvement, mme faibles. Cest la premire fois quil se servait du LifeLocator en dehors de
la formation.
266
Figure 2.4.7 Zones de travail
Source Pice 7946
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
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Il sen est servi dans un endroit o on lui avait dit quun chien avait repr des signes de vie.
267
Il est mont dans
une nacelle quon a suspendue environ 20 pieds au-dessus des dcombres et y a fait descendre lappareil. Un
certain nombre de sauveteurs se trouvaient moins de quinze mtres de lappareil quand il la mis en marche, ce
qui est contraire aux recommandations du fabricant.
268
Lagent Hulsman a dit que lappareil a dtect des signes de respiration quatre reprises, mais des distances
difrentes. Le signe le plus proche a t dtect 2,7 mtres au-dessous de lappareil, et le plus loign
6,2 mtres.
269
On dcide dvacuer les dbris laide de la grue
Le sergent Gillespie, MM. Jefreys, Cranford et le capitaine Comella ont discut de ce quil y avait lieu de faire une
fois la poutre vacue de la zone defondrement. Le sergent Gillespie a tmoign avoir propos de se servir de la
grue pour retirer les dalles de bton des dcombres. Selon lui, la grue tait le moyen de procder le plus scuritaire
et le plus rapide. Le capitaine Comella a soulev la question du risque de faire bouger lamas et den provoquer
le glissement si on soulevait les dalles. Le sergent Gillespie a dit quil ne partageait pas cette inquitude, car on
navait remarqu aucun mouvement dans les dcombres tout au long de la journe. Il a ajout que M. Jefreys ne
semblait pas avoir de crainte relativement lvacuation des dalles laide de la grue. En fn de compte, le capitaine
Comella a convenu que cette faon de faire tait une solution raisonnable, et a indiqu quil voulait que deux
membres de lquipe RSMUEL/TF3 et deux de lURSU-IIC fassent partie de lquipe de grage. Le sergent Gillespie
tait du mme avis, et tous ont convenu que le personnel de Millennium Crane ne devait pas participer au grage
sur les dcombres. Le grage consiste placer une chane ou une sangle (parfois tisse) autour dun objet et de le
soulever laide dune grue. On ne savait pas de combien dexprience ou de savoir-faire ils disposaient. M. Jefreys
tait daccord pour commencer soulever des dalles de bton, condition que le grage ne soit fait que par des
membres de lURSU-IIC et de lquipe RSMUEL/TF3.
270
Le sergent Gillespie a tmoign que tous les membres de
lURSU-IIC lexception de deux dentre eux avaient reu une formation sur le grage de niveau 2, mais il ne savait
pas combien de membres de lquipe RSMUEL/TF3 avaient reu cette formation.
271
Les rcits portant sur le grage et le levage des dalles de bton hors de la zone defondrement ont t difrents
dun tmoin un autre. Selon plusieurs tmoins, il ntait pas facile de garder la notion du temps, et pour ceux
qui prenaient des notes, les heures indiques ntaient pas ncessairement exactes. Selon les notes du sergent
Gillespie, le retrait des dalles de bton na commenc qu 22h45.
272
Mais selon celles de lagent Waddick, elle a
commenc 20h30.
273
Fort heureusement, lcart entre les notes de lagent Waddick et celles du sergent Gillespie
est sans consquence.
M. Sorel a tmoign quavant le dbut du grage et du levage, lui-mme et lagent Waddick ont commenc par
amnager une issue de secours pour les greurs. Lendroit choisi pour lissue de secours se trouvait dans langle
nord-ouest de la zone defondrement. M. Sorel a tmoign quils ont travaill la fois lissue de secours, et le
grage et le levage des dalles.
274
La mthode dvacuation des dalles a ncessit dabord le grage, et ensuite le
levage attentionn du bton. Chaque morceau tait dabord soulev de quelques pouces pour voir sil sefriterait,
et ou sil tait assez solide pour tre lev en un seul morceau.
275
On remarque une poutre qui a pivot et on conclut quil faut retirer le vhicule
utilitaire sport
M. Cranford a tmoign que selon ses notes, on la rappel sur les lieux le 25 juin 2h00 pour inspecter une poutre
quon remarquait pivotait. Il a ajout quon construisait alors des tais en treillis dans laile ouest, derrire la poutre
quon pensait pivotait. Selon les notes de M. Cranford, le vhicule utilitaire sport navait pas encore t enlev de
lamas, ce qui tait considr la cause du pivotement de la poutre. On a remarqu que le vhicule reposait sur une
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
158
poutre qui tait attache celle qui pivotait.
276
Le vhicule montait et descendait sur la poutre alors quon efectuait
le grage. M. Cranford a tmoign que ds quon dplaait un objet par grage on pouvait voir la poutre se dplacer
un peu, ce qui la faisait pivoter encore plus.
277
En raison du mouvement de la poutre qui tait observ, on a dcid
de dplacer le vhicule pour voir si le pivotement de la poutre tait caus par son poids ou par autre chose.
278
On a arrt les travaux le temps que M. Cranford examine la poutre qui avait pivot. Cet arrt ntait pas li aux
oprations de grutage. Les travaux ont repris ds que M. Cranford a fni son inspection.
279
Le vhicule utilitaire sport est vacu et le grage des dalles se poursuit
Avant de pouvoir dplacer le vhicule utilitaire sport, on a d amnager une issue de secours pour les sauveteurs
en dplaant deux morceaux de bton.
280
Selon le tmoignage de lagent Waddick, la grue a fait un mouvement
de va-et-vient en sortant le vhicule utilitaire sport, mais rien dinquitant. Quand le levage du vhicule a
commenc, on a remarqu quun des pneus tait pig entre deux morceaux de bton. Lagent Waddick a
ordonn au conducteur de la grue de soulever un peu plus (de tirer sur le vhicule) et de relcher, ce qui a eu
pour efet de librer la roue. Ceci a entran un mouvement de va-et-vient du bras et du vhicule, mais sans
provoquer de contact avec les dcombres. Une poutre a t touche, mais cela na entran aucun remous,
ni dans les dcombres ni dans les lments de la charpente. Le grage du vhicule tait efectu par lagent
Waddick, lagent Cox et deux greurs de lquipe RSMUEL/TF3, dont M. Sorel.
281
Selon lagent Waddick, le grage des morceaux de dalle de bton ncessitait leur levage laide de leviers pour
appliquer par en-dessous les sangles de grage et le calage. Dans un grand nombre de cas, il fallait soulever les
morceaux de bton au moins quatre fois pour sassurer de leur stabilit avant denrouler les sangles et calages.
282
Les dalles quon enlevait se trouvaient l o lon pensait que se trouvaient les victimes. Lagent Waddick a afrm
quil ne prenait pas en compte les signes de vie reprs jusqu ce stade. Il a ajout que les sauveteurs ne pouvaient
pas simplement commencer lenlvement du bton par lextrmit sud des dcombres, mme sils pensaient que
ctait l que se trouvaient les victimes, car cela aurait cr un glissement lextrmit nord. Ainsi, tout au long de
la nuit, on a avanc dans les dcombres en enlevant les morceaux de bton au fur et mesure. Le plus grand amas
situ du ct nord a dabord t enlev pour stabiliser la zone, afn de pouvoir enlever les dbris de lendroit o lon
pensait que se trouvaient les victimes. On a scrut les vides laide de camras tout au long de lopration de grage
et de levage, car on ne savait pas exactement o se trouvaient les victimes. Selon le tmoignage de lagent Waddick,
on a fnalement repr Mme Doloris Perizzolo prs dun rang de tlphones publics sur le ct est (mais pas avant
le 27 juin), et Mlle Lucie Aylwin deux ou trois mtres louest de Mme Perizzolo.
283
Lagent Waddick a tmoign ne pas avoir vu de morceaux de bton ou de dbris glisser ou retomber dans le tas
de dcombres pendant le grage et le levage. Il a ajout quil na senti aucun mouvement, aucune vibration,
aucun grincement de mtal ni aucun bruit qui aurait indiqu que le btiment bougeait ou que les dcombres
se dplaaient.
284
Le grage et le levage taient superviss durant la nuit par le sergent Gillespie, MM. Lacroix et Jones, et le
capitaine Comella. Ils veillaient tous ce quaucun greur ne se mette en danger, surtout lors du levage. Ils
surveillaient aussi les risques venant des objets suspendus.
285
Le sergent Gillespie a tmoign quil ne se rappelait pas du nombre de dalles sorties au cours de la nuit du
24 juin, mais il tait certain quil y en avait plus de trois. Il a dit quon avait dabord envisag de lever quelques
dalles pour voir comment la situation voluerait, mais sans fxer de nombre exact de dalles lever. On sest mis
daccord pour avancer lentement, de sorte que lopration de levage soit la plus scuritaire possible. Il a prcis
quon avait peut-tre discut au dbut de lever un nombre limit de dalles, mais la situation pendant la nuit tait
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
159
constamment value au fur et mesure du levage des dalles. Le sergent Gillespie a tmoign quil se tenait au
ct du capitaine Comella pendant des heures au cours du grage et que le fait que de nenlever que trois dalles
navait pas t abord.
286
M. Sorel a tmoign que le grage et le levage ont t arrts deux fois au cours de la nuit, non pas pour des
raisons de scurit, mais pour lancer un appel. Il a tmoign que les appels ont t efectus par Greg Law,
membre de lquipe RSMUEL/TF3 et membre de lquipe de greurs qui assistait au levage des dalles. Celui-ci
se mettait genoux et criait dans le vide situ sous les dcombres : quipe de sauvetage. Nous sommes l
pour vous aider, nous venons vous chercher. Si vous nous entendez, faites-nous un signe, cognez ou parlez.
287

Chaque appel a t lanc deux fois par M. Law. On na obtenu aucune rponse.
288
Le capitaine Comella a tmoign quau cours de la nuit et dans les premires heures du lundi, deux oprations
se sont droules en mme temps : ltaiement de sauvetage proprement dit en provenance du ct nord, et
ltaiement en direction des dcombres en provenance de laile ouest. Contrairement au tmoignage du sergent
Gillespie, il a dit quon avait envisag de sortir trois morceaux de bton, car lappareil LifeLocator avait repr
un signe de vie indiquant une victime prs de la surface. Il a dit que les sauveteurs poursuivaient toujours le
creusement de tunnels, ce qui signifait simplement quils avanaient en direction des dcombres. Il a expliqu
quil sagit dun terme polyvalent et que le fait de progresser le long dun corridor tait considr comme un
creusement .
289
Ce terme ne signifait pas quon construisait vraiment un tunnel.
Le capitaine Comella a poursuivi dans son tmoignage que le grage efectu laide de la grue pour lvacuation
des dbris ntait pas lopration principale de la nuit du 24 juin et des premires heures du 25 juin. Il a expliqu
que la grue tait utilise dans lvacuation des dbris, car lappareil LifeLocator avait indiqu la prsence dune
victime prs de la surface. Il a prcis que si lappareil LifeLocator navait pas fourni cette indication, on ne se serait
probablement pas servi de la grue pour sortir les dbris. Les sauveteurs auraient plutt poursuivi leur progression
vers les dcombres tout en tayant. Il a expliqu que lhsitation se servir
dune grue au-dessus de lemplacement dune victime vient du peu de matrise
qui caractrise ce type dopration. Quand un morceau est soulev, la grue
peut cder, un cble peut se rompre ou un morceau peut se briser, mettant la
victime en danger. Ces risques nexistent pas quand on avance par creusement,
parce que chaque morceau est dabord stabilis avec du bois.
290
Jai du mal comprendre cette logique. Il est vrai que le creusement protge
les sauveteurs, mais je ne vois pas en quoi il permet de sortir les grands
morceaux de bton, surtout quand le temps est compt. Je comprends les
risques de lutilisation dune grue tels quils ont t dcrits, mais tant donn
la nature de lefondrement, ainsi que le poids et la taille des morceaux qui
recouvraient les victimes, il me semble que la grue tait indispensable dans
lopration de sauvetage dElliot Lake. Peut-tre quune formation plus pousse
et plus dexprience auraient donn aux quipes de sauvetage plus dassurance
en matire de grutage.
Ltaiement sest poursuivi dans le hall de lHtel pendant quon retirait
la poutre au moyen de la grue, mais a t interrompu pendant le levage du vhicule utilitaire sport. Le
sergent Glavin a tmoign que le VUS sappuyait sur une poutre relie la zone situe au-dessus des travaux
dtaiement, ce qui imposait linterruption de ces travaux en cas dun accident lors du levage du vhicule.
291
tant donn la nature de
lefondrement, ainsi que le
poids et la taille des morceaux
qui recouvraient les victimes,
il me semble que la grue tait
indispensable dans lopration
de sauvetage dElliot Lake.
Peut-tre quune formation plus
pousse et plus dexprience
auraient donn aux quipes de
sauvetage plus dassurance en
matire de grutage.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
160
Interruptions des travaux
Lagent de police Hulsman se rappelait que dans la nuit du 24 juin, les travaux dtaiement avaient connu
quelques brves interruptions. Malgr la prsence sur les lieux de MM. Lacroix et Jones cette nuit-l, cest le
capitaine Rowland, le chef de lquipe de nuit, qui a ordonn les interruptions, visiblement cause dune poutre
en i qui avait pivot. On en a inform le sergent Gillespie qui a ordonn la poursuite des travaux. Les raisons de
cette indcision restent inexpliques.
292
Les familles des victimes sont mal informes dans les 24 36 heures qui
suivent leffondrement
Selon le tmoignage de Robin Kerr du Service aux victimes dAlgoma (Victim Services of Algoma), les familles
prsentes au Collins Hall navaient reu aucune nouvelle depuis le 23 juin 23h00. Le 24 juin 3h30, elle sest
rendue au dtachement de la PPO pour demander quun policier se rende au Collins Hall et donne des nouvelles
aux familles. Mais une fois arrive au dtachement, elle na pas trouv moyen dy entrer. Reprant une voiture
de patrouille de la PPO, elle la faite arrter et a demand aux deux policiers si quelquun pouvait se rendre au
Collins Hall pour donner des nouvelles aux familles. Ce nest que deux heures plus tard que quelquun sy est
rendu pour le faire.
293
Selon les notes prises par Mme Kerr sur les vnements qui ont suivi lefondrement, le
sergent dtat-major Dan Esposto, charg de la communication avec les familles, sest rendu au Collins Hall et a
inform les familles que les recherches se poursuivaient toujours et que lquipe RSMUEL/TF3 tait en route.
294
Selon le tmoignage de Mme Kerr, la mise au point efectue par le sergent dtat-major Esposto a t trs
courte et prcipite. Elle a dit quil a donn les nouvelles toutes les personnes prsentes au Collins Hall mais
que la famille de Mme Perizzolo tait dehors ce moment-l. Elle lui a demand de patienter le temps daller les
chercher, mais il ne la pas cout et a quand mme donn sa mise jour. Mme Kerr a tmoign que tous ceux
qui y assistaient semblaient satisfaits. Ils auraient souhait recevoir plus dinformations au cours de la nuit, mais
sestimaient heureux davoir reu quelque chose. Elle a tmoign en outre quune fois la mise au point efectue,
le sergent dtat-major la prise lcart et lui a demand de ne plus recommencer. Il lui a dit quil venait donner
des nouvelles, et quelles pouvaient tre partages par les autres.
295
Linspecteur Jollymore a tmoign que la PPO a fait un bon travail pour tenir les familles informes. Il a dit quil
avait veill ce que son collgue de nuit se rende au Collins Hall toutes les deux heures pour faire une mise
jour. Il a aussi dit quil avait assign une quipe de soutien en cas de traumatisme critique pour prendre charge
des familles le dimanche et le lundi.
296
Le 24 juin au matin, le fanc de Lucie Aylwin, Gary Gendron, a tmoign quil est retourn au Collins Hall pour
senqurir des nouvelles. Quoiquon lui avait dit ainsi quaux autres familles quelles seraient mises au courant
toutes les deux six heures, ce nest pas ce qui sest produit. Les familles taient plus informes par la radio que
par les responsables. M. Gendron sest rappel quil avait t mis au courant un certain moment le 24 juin quon
avait dtect un battement cardiaque et que les sauveteurs avaient entendu un cognement en provenance
des dcombres.
297
Mme Kerr sest plainte du manque dinformations linspecteur Jollymore, lequel sest excus et a promis quil
veillerait ce que quelquun informe les familles. Mme Kerr a dit que suite cette conversation avec linspecteur
Jollymore, lagente de police Laura Hicks de la PPO a t nomme pour donner des mises jour aux familles,
lesquelles ont t plus frquentes le 24 juin. Mme Kerr a tmoign que lagente Hicks sest elle-mme rendue au
Collins Hall, et a parl aux familles en personne. Mme Kerr a tmoign que les mises jour fournies par lagente
tablissaient un pont dinformation efcace entre les responsables et les familles.
298
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
161
Selon le tmoignage du mari de Teresa Perizzolo, Darren Latullipe, celui-ci a t inform un certain moment
par linspecteur dtat-major Neadles quon avait repr des signes de vie, et quun chien renifeur avait repr
un cadavre. Il a dit quon les avait informs que ltaiement se poursuivait toujours dans le btiment et que les
escaliers roulants posaient ce moment-l le problme le plus important.
299
Au cours de la nuit du 24 juin et dans les premires heures du 25 juin, le sergent dtat-major Esposto (dsign
incorrectement par Mme Kerr dans son tmoignage comme lagent Esposito) sest rendu au Collins Hall toutes les
deux trois heures pour faire une mise jour. Il a donn sa dernire mise jour le 25 juin 6h40, aprs quoi les
prsents au Collins Hall nont plus reu de nouvelles jusqu 14h00.
300
Mme Kerr a appel le centre de rpartition de North Bay. On lui a pass un agent de la PPO du dtachement
dElliot Lake. Lagent navait pas dinformation partager. Mme Kerr a demand que quelquun se rende au
Collins Hall pour faire une mise jour, et a insist sur le fait que les familles avaient besoin de savoir que les
sauveteurs poursuivaient leurs recherches et quon les informe de ce qui se passait. Mais personne ne sest rendu
au Collins Hall pour faire une mise jour. son avis les mises jour devaient tre donnes par une personne
portant un badge, car la prsence dun reprsentant des autorits donnait aux familles plus dassurance sur
lexactitude des nouvelles quon leur donnait.
301
Dans son tmoignage, Mme Kerr a dcrit ainsi lefet que produit
le manque de nouvelles sur les membres du public :
Lagitation se rpand, et les spculations vont bon train, et des membres de la communaut venaient et
se mettaient rpandre ce qui ntait peut-tre que des rumeurs. On ntait sr de rien. Alors on a fait
de notre mieux pour arrter tout cela, parce quon ne voulait pas que les rumeurs et les spculations
se rpandent dans le Hall. Et quand on manque dinformations, on se met penser au pire, et non ce
qui pourrait rellement se produire. Cest pourquoi il est trs important que les familles des victimes ne
soient pas laisses de ct et quon les informe de ce qui se passe.
302
Le Service aux victimes a fnalement dcid de fermer lentre du Collins Hall en postant des gardes la
porte principale. Quand une personne se prsentait, on lui demandait lobjet de sa visite (ce dont elle avait
besoin, qui elle voulait rencontrer), et on lorientait au besoin vers dautres services Elliot Lake. On a mis ce
dispositif en place dans lespoir de mettre un terme la dsinformation relaye aux familles des victimes.
Mme Kerr a tmoign quelle estimait que la dsinformation se poursuivait malgr tout mais na pas fourni
dexemples prcis.
303
Linformation est communique lensemble de la communaut
Linspecteur Jollymore a tmoign que le 24 juin en milieu de journe, il tait davis quon ne savait absolument
pas qui tait pig dans les dcombres et qui ne ltait pas, et quon avait repr quelques signes de vie, et que
cest tout ce quon pouvait afrmer avec certitude .
304
Il a tmoign que le chef Ofcer avait un point de vue
difrent sur les victimes et que selon lui il fallait annoncer quon avait retrouv un pied sans pouls, cest--dire
dclarer un dcs. Linspecteur Jollymore ne partageait pas cet avis, car le pied en question tait peut-tre
dtach du corps ou cras, ce quon navait aucun moyen de savoir. Il estimait plutt, vu les circonstances, quil
tait irresponsable dannoncer un dcs. Il a tmoign quil ne voyait pas dinconvnient au fait dannoncer quon
avait retrouv un pied, mais il ntait pas dispos en conclure un dcs. Le chef Ofcer a fni par accepter la
dcision de ne pas annoncer que quelquun tait mort.
305
Quand on a fait remarquer linspecteur Jollymore lors de son tmoignage quun technicien des services
mdicaux durgence avait confrm un dcs le 23 juin, il a rpondu qu sa connaissance, les techniciens des
services mdicaux durgence ne sont pas habilits dclarer un dcs, et que selon le protocole de la PPO, seul
un coroner est habilit le faire quand le dcs nest pas manifeste. De son point de vue, la dclaration du dcs
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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162
de la victime en question nallait se faire quaprs la prise en charge des lieux par le coroner, ce qui nallait se
produire quaprs la dcouverte du corps proprement dit. Il a prcis toutefois que les techniciens des services
mdicaux durgence sont parfois habilits prononcer un dcs quand ce dcs ne fait aucun doute, en cas de
dcapitation par exemple, ou quand une personne est visiblement morte depuis longtemps. Toutefois, selon lui,
il fallait plus quun pied sans pouls pour prononcer un dcs.
306
la question de savoir sil fallait informer les familles en cas de dcs, linspecteur Jollymore a rpondu quil
naurait pas su quelle famille informer, puisquil ne connaissait pas lidentit de la personne dcde. Il pensait
que, malgr son opinion, ctait la Ville dElliot Lake ou peut-tre au chef Ofcer (il ntait pas certain) de dcider
des informations communiquer.
307
Il a tmoign quil ne se serait pas oppos ce que la Ville dise au public
quon souponnait la prsence dune victime, ce qui par dfnition pouvait
indiquer un mort ou un bless. Toutefois, cela na pas t fait.
308
Je ne suis pas daccord avec lapproche de linspecteur Jollymore. Il est parfois
dlicat ou difcile de dire les choses telles quelles le sont. Toutefois, le silence
ouvre la porte des rumeurs bien plus gnantes. Cest de cette faon que
se rpandent les rumeurs et les contrevrits. Il est vrai que parfois il faut
trouver la bonne manire de dire la vrit, mais il faut la dire. videmment, il
y a des cas o limpratif de confdentialit prime sur la ncessit dinformer
le public. Mais dans un cas comme celui dElliot Lake, la compassion et la
ncessit de prserver lordre public imposaient la franchise et la clart
plutt que le secret.
Le 25 juin
0h03 : Linspecteur dtat-major Neadles envoie une mise jour
Le lundi 25 juin 0h03, linspecteur dtat-major Neadles a envoy une septime mise jour. Il y mentionnait quon
tait toujours en train dvacuer les dbris et dtayer les zones ncessaires pour permettre aux sauveteurs davancer
vers la victime. Il informait galement les destinataires quon stait servi de la grue pour sortir la poutre suspendue,
et quon sen servait aussi pour enlever les dalles de bton et atteindre ainsi la victime plus rapidement.
309
2h20 : le commandant McCallion envoie une mise jour
Le lundi 25 juin 2h20, le commandant McCallion a envoy une huitime mise au jour o il prcisait que la grue
avait vacu le vhicule utilitaire sport et quelques morceaux de bton. Il mentionnait aussi que lintgrit de
certaines colonnes tait incertaine, mais quon poursuivait malgr tout lvacuation des dbris. Il ajoutait quil ny
avait rien de nouveau sur ltat de la victime.
310
On reoit des nouvelles sur ltat de la victime quon pense est en vie
Dans les premires heures du 25 juin, le Dr Michael Feldman, mdecin de lquipe RSMUEL/TF3, a appris quune des
personnes portes disparues quon pensait tait pige dans les dcombres soufrait dun diabte instable. Cette
information lui tait fournie de la part dun mdecin local.
311
Les chances de survie dune personne soufrant de cette
maladie sous des dcombres sont abordes en dtail dans le chapitre 8, Les victimes cause et heure du dcs.
videmment, il y a des cas o
limpratif de confdentialit
prime sur la ncessit dinformer
le public. Mais dans un cas
comme celui dElliot Lake, la
compassion et la ncessit
de prserver lordre public
imposaient la franchise et la
clart plutt que le secret.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
163
On tudie nouveau la possibilit dtayer sous la poutre qui supporte
lescalier roulant
Selon ses notes prises 3h45, aprs avoir examin la poutre qui pivotait sous le poids du vhicule utilitaire sport,
M. Cranford a de nouveau discut de ltaiement de la poutre situe sous lescalier roulant. Il ne se rappelait pas
de la personne laquelle il en avait parl, sauf quil sagissait dun des commandants de lopration de sauvetage.
Il a tmoign quil avait parl avec lURSU-IIC et le capitaine Comella de la faon dont ils pouvaient renforcer
lescalier roulant. Il a dit qu ce stade de lopration, le travail sur le tas de dbris progressait, et les sauveteurs
prvoyaient atteindre la zone de lescalier roulant. Il a remarqu sur les lieux des poteaux de profl de charpente
creux en acier (Poteaux PCC ou poteaux dacier utiliss dans les travaux de contruction) qui convenaient
ltaiement sous lescalier roulant.
312
Les greurs travaillent toute la nuit et jusquaux petites heures du matin
4h08, lquipe de grage a fait une pause. Elle travaillait le grage depuis 23h00 environ (du 24 juin). Lors de
cette pause, les dcombres ont t nouveau fouills laide de chiens et de lappareil LifeLocator.
313
Les dbris devenaient de plus en plus difciles grer et lever au fur et mesure quon avanait dans les
dcombres. Le sergent Gillespie a dit dans son tmoignage quau dbut, les morceaux taient entiers et plutt
faciles enlever. Mais au fur et mesure quon progressait vers le bas du tas de dbris, les morceaux ncessitaient
plus de travail avant dtre levs. Cette opration commenait prendre plus de temps.
314
Le capitaine Comella est retourn sur les lieux 5h45. Il a rencontr le sergent Gillespie, qui agissait toujours
comme contrleur de la scurit pour lquipe de grage. Il a not quon avait enlev plus de dalles que prvu.
Cela ne la pas proccup, car il tait normal dadapter le plan des travaux au fur et mesure quon avanait.
315
Les chiens sont de nouveau envoys la recherche de signes de vie,
mais en vain
4h00, le sergent Fowlds et lagent Bailey sont tous les deux retourns sur les dcombres avec leurs chiens
Ranger et Dare. Lagent Bailey est entr en premier en compagnie de Dare. Quant au sergent Fowlds, il se
tenait au loin, car il ne voulait pas tre infuenc par le rsultat des recherches de lagent Bailey et de son chien.
Lorsque ceux-ci avaient fni leurs recherches, le sergent Fowlds est retourn sur les dcombres, sans changer le
moindre mot avec lagent Bailey. Il a commenc inspecter le tas de dbris avec Ranger, lendroit o ce dernier
avait dtect des signes de vie la fois prcdente. Ranger sest lanc du ct nord des dcombres, sans laisse
ni harnais. ce stade, la zone defondrement navait plus la mme confguration, car on avait dj vacu le
vhicule utilitaire sport et des dalles de bton. Ranger a donc pu fouiller une surface plus grande, sans oublier
la zone quil avait fouille la dernire fois. Il sest dplac sur les dcombres, de bas en haut et de haut en bas. Il
a fouill avec beaucoup dintrt, mais sans indiquer dendroit en particulier. Le sergent Fowlds a dit dans son
tmoignage que Ranger avait dtect une odeur, et quil tentait de la localiser en efectuant des va-et-vient sur
les dcombres, mais il semble que lodeur ntait pas assez forte pour que Ranger aboie. Le sergent Fowlds a
tmoign que Ranger a fouill le tas de dbris pendant dix minutes environ. Il a rappel Ranger et a inform le
capitaine Rowland que le chien navait rien dcouvert, malgr le fait quil ait montr beaucoup dintrt dans
lendroit quil avait indiqu la veille.
316
Les notes de lagent Bailey indiquent quon lui a demand denvoyer Dare de nouveau sur les dcombres 5h03.
Contrairement la premire fois o il na pas pu dpasser lentre situe prs de Foodland, il est parvenu cette
fois-ci atteindre les dcombres en compagnie de Dare et observer ses gestes et son allure. Le comportement
de Dare cette fois-ci donnait limpression lagent Bailey que le chien nindiquait plus de victime en vie, mais il
nen tait pas certain.
317
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
164
Lappareil LifeLocator est utilis une deuxime fois
Le commandant McCallion a tmoign quon la inform des signes de vie reprs au moyen de lappareil
LifeLocator. Selon ses notes, ces signes ont t reprs 4h00. Par ailleurs, des signes de respiration ont t dtects
2,6 m au-dessous de lappareil. On a poursuivi les travaux et ltaiement l o lappareil avait repr des signes
de respiration. Il a tmoign que quand on lui a communiqu les rsultats de la recherche efectue par lappareil,
linformation ne prcisait pas lintensit du signal de lecture. Il se rappelait que des personnes se trouvaient
moins de quinze mtres de lappareil pendant son utilisation. Le fait davoir dtect une respiration 2,6 mtres
au-dessous de lappareil, l o on lavait plac sur les dcombres, signifait quil y avait une victime sous le plancher
mme du Centre commercial, ce qui tait absurde. Il doutait de lexactitude des rsultats donns par lappareil, mais
il nen a fait part personne. Quelques heures plus tard, probablement avant midi le 25 juin, il se rappelait avoir
communiqu le rsultat linspecteur dtat-major Neadles, qui conseillait de considrer le rsultat tel quel, cest--
dire comme une indication quil y avait quelque chose. Le commandant McCallion a dit quil pensait que lagent de
lURSU-IIC qui stait servi de lappareil tait qualif pour le faire, mais quil doutait des rsultats.
318
Vers 4h30, lappareil a t mis en marche une deuxime fois pendant que les greurs faisaient une pause. tant
donn que la poutre suspendue et certaines dalles avaient dj t sorties, lagent Hulsman ntait cette fois-ci
pas oblig de le suspendre au bout dune corde. Le sergent Gillespie pensait que cela rendrait le rsultat plus
fable. Lappareil a t plac lendroit qui avait attir quelques instants auparavant lattention de Dare, le chien
de lagent Bailey. Une fois mis en marche, lappareil a mis un signal tnu , ce qui signife quil tait difcile de
confrmer la prsence dune respiration.
319
Les notes de lagent Hulsman indiquaient quil avait activ lappareil 5h30, et non 4h30. Bien que ses notes
et celles du sergent Gillespie soient divergentes, rien nindique que lappareil a t activ plus dune fois aux
premires heures du 25 juin. Lagent Hulsman a expliqu que pendant sa deuxime activation, lappareil na t
plac quune seule fois au milieu du tas de dbris, au mme endroit que la premire fois. Il sest ensuite loign
vers langle nord-ouest pour tre aussi loin que possible de lappareil sans quitter les dcombres. Il estimait quil
se trouvait une distance de quinze vingt pieds de lappareil, mais toujours lintrieur de la zone dexclusion
recommande de 15 mtres. Lagent Hulsman a expliqu que le fabricant recommande que personne ne se
tienne dans un rayon de quinze mtres de lappareil quand celui-ci est mis en marche pour viter quil ne dtecte
la respiration et les mouvements dautrui au lieu de ceux de la victime qui se trouve sous les dcombres. La
formation reue par lagent Hulsman et la zone dexclusion de quinze mtres sont abordes plus loin dans le
prsent chapitre. Dautres personnes se trouvaient lintrieur de cette zone. Lappareil a indiqu une nouvelle
fois des signes de respiration, mais cette fois-ci le signal mettait plus de temps paratre sur lcran. Par contre, il
nindiquait cette fois-ci aucun mouvement. Il a tmoign que sa confance dans les rsultats de lappareil tait la
mme pour les deux utilisations.
320
Spcialiste dans les recherches par moyens techniques, le sergent Glavin a observ le fonctionnement de
lappareil LifeLocator par curiosit professionnelle.
321
Il a dit que lorsque lappareil tait en marche, il y avait huit
dix personnes dans un rayon de douze quatorze mtres de celui-ci.
322
Il a dit quil sagissait entre autres de
deux agents de la PPO, dont le sergent Gillespie ne faisait pas partie. Il trouvait que les agents navaient pas
confance dans leur usage de lappareil. Il tirait cette conclusion de leurs gestes et de leur et conversation.
323
Les rsultats ont t communiqus par les agents dans les termes suivants : On a des signes de vie
douzemtres. Le sergent Glavin a dit quils prcisaient quil sagissait de douze mtres vers le bas. tant
donn que lappareil tait quasiment au niveau du sol, lide lui venait que lappareil avait peut-tre dtect la
respiration de quelquun qui se trouvait dans un rayon de douze mtres.
324
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
165
On fouille les dcombres avec des camras, et on y voit du tissu
Le sergent Gillespie a galement dit dans son tmoignage que deux membres de lquipe RSMUEL/TF3 ont accd
aux dcombres, pour y efectuer une fouille avec des camras et y ont trouv ce qui semblait tre du vtement
rouge et bleu. Il a tmoign quils ntaient pas srs sil sagissait de vtement, ajoute-t-il, mais quils pensaient
que a pouvait ltre. Ctait la premire fois quon voyait du tissu ou du vtement dans les dcombres. Avant cela
on navait vu en plus du bton, que des matriaux disolation, des cbles et des dbris de construction. On navait
repr jusqualors aucun indice visuel de la prsence dune personne. Les membres de lquipe RSMUEL/TF3 qui ont
efectu la fouille ne savaient pas si les objets quils pensaient tre des vtements taient ports par une personne,
mais ils se trouvaient au mme endroit o on pensait que se trouvait la victime en vie.
325
Questions souleves sur les pratiques de scurit de la PPO
Le commandant McCallion a tmoign qu son retour sur les lieux le matin du 25 juin pour la rotation des quart
de travail, le capitaine Rowland lui a fait part de ses proccupations sur la faon dont on efectuait le grage. Il a
dit que son quipe avait construit des tais en treillis pendant la nuit, mais
que les greurs navaient pas communiqu avec lui ou avec son quipe
pendant le levage et labaissement des dalles. Le capitaine Rowland a
expliqu au commandant McCallion que son quipe se trouvait 16 ou
17 pieds peine de lopration de grage, et que lorsque les dbris taient
soulevs, le moindre mouvement ou incident aurait pu latteindre, tant
donn surtout que lquipe navait aucun contact visuel avec lopration de
grage et quelle navait aucun moyen danticiper un incident.
326
Le commandant McCallion a admis que lagent de scurit qui surveille
le grage et celui qui surveille ltaiement devraient en rgle gnrale
pouvoir communiquer. Il a ajout que les radios de lURSU-IIC et celles de
lquipe RSMUEL/TF3 ntaient pas compatibles.
327
Le commandant McCallion a tmoign quil respectait lopinion du
capitaine Rowland, et quil pensait que sil avait des proccupations, ctait
avec raison. Il na pas demand pas au capitaine Rowland sil avait fait part
de ses proccupations aux greurs lors du quart de travail de nuit.
328
Suite cette conversation avec le capitaine Rowland, le commandant McCallion a abord le sergent Gillespie et
lui a fait part de ces proccupations. Le commandant McCallion a tmoign que le sergent Gillespie a dit quil
ne comprenait pas pourquoi le capitaine Rowland ne lui en avait pas parl ce moment-l. De son point de vue,
ayant observ le grage toute la nuit et tt le matin, tout avait t fait en toute scurit.
Le commandant McCallion a dit dans son tmoignage que pendant quil parlait au sergent Gillespie des
proccupations souleves par le capitaine Rowland, il voyait M. Sorel en train de travailler de manire non
scuritaire. Il le voyait couch sur le ct, son bras enfonc sous une des dalles jusqu lpaule. Le commandant
McCallion a rprimand M. Sorel. La dalle sous laquelle le bras de M. Sorel tait enfonc se situait au-dessus de
la zone o on pensait que se trouvait Mme Perizzolo. Il lui a dit de ne pas se mettre en danger pour une victime
quon considrait comme morte. Le commandant McCallion a tmoign que M. Sorel sest indign de cet ordre, et
a dclar quil tait ncessaire de sortir la victime. Le commandant McCallion a ritr son ordre, prcisant que les
sauveteurs devaient travailler pour la victime qui tait toujours en vie. M. Sorel a fni par suivre les directives qui
lui taient donnes.
329
Le capitaine Rowland a expliqu
au commandant McCallion que
son quipe se trouvait 16 ou
17 pieds peine de lopration de
grage, et que lorsque les dbris
taient soulevs, le moindre
mouvement ou incident aurait pu
latteindre, tant donn surtout
que lquipe navait aucun contact
visuel avec lopration de grage
et quelle navait aucun moyen
danticiper un incident.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
166
Dans son tmoignage, le sergent Gillespie a abord les propos quil a tenus avec le commandant McCallion,
et lafrmation selon laquelle lURSU-IIC travaillait sur les dcombres de manire non scuritaire. Il a confrm
avoir rencontr le commandant McCallion 6h35, juste avant la rotation des quart de travail. Le commandant
McCallion la inform que le capitaine Rowland stait plaint de pratiques non scuritaires de la part des
greurs. Le sergent Gillespie a tmoign que le commandant McCallion laccusait, ainsi que son quipe, davoir
travaill toute la nuit de manire non scuritaire. Le sergent Gillespie a tmoign avoir afrm quau contraire,
toutes les mesures de scurit avaient t prises. Il a expliqu au commandant McCallion que lui-mme, le
capitaine Comella et deux membres du personnel du ministre du Travail taient prsents, quils avaient
observ lopration toute la nuit, et quaucun deux navait exprim la moindre proccupation. Il sest senti
personnellement vis par le commandant McCallion, et a tmoign que le ton de la discussion est mont.
330
Les notes prises par le sergent Gillespie cette nuit-l expriment en grande partie ce quil a communiqu au
commandant McCallion pendant leur change, notamment :
progressant avec tous les moyens expditifs quon peut trouver pour atteindre la seule victime
probablement encore en vie; signes de vie 4h30; le temps joue contre nous. On doit persvrer pour
sauver cette personne. On travaille dans le cadre scuritaire le plus rigoureux et on a bien avanc vers
notre objectif au cours de la nuit. Si on veut sauver cette personne, on ne doit pas sarrter. Les greurs
ont toujours la force de continuer. Pas une seule fois on ne ma parl en personne des proccupations de
Ro[w]land, ni sur la radio de lquipe 3F/PPO javais les deux, avec le commandement du TFS, et on na
jamais t mis au courant de ses proccupations, alors quil pouvait manifestement nous en parler. Jai
demand aux greurs de la TF3 de lquipe de jour de ne pas sarrter. Demande refuse de sa part. Jai
inform McCallion que la TF3 nest pas en mesure de prendre la relve des membres de mon quipe et
quon ne sarrtera pas; deux grandes dalles de plus enlever et nous serons arrivs.
331
Le commandant McCallion a tmoign quil pensait que les greurs travaillaient avec un faux sentiment de
scurit , car la zone o M. Sorel et lagent Waddick travaillaient tait trs proche de la poutre situe sous
lescalier roulant et des dalles du dessus.
332
M. Jones a tmoign quil tait prsent sur place et quil a observ une partie du grage et du levage de dalles
cette nuit-l. Il a dit que sil avait vu le moindre risque, ou une personne travaillant de manire non scuritaire,
il aurait parl la personne en question ou son superviseur. Mais il na fait ni lun ni lautre. sa connaissance,
personne du ministre du Travail na parl aux sauveteurs cette nuit-l de pratiques non scuritaires.
333
Quant au capitaine Rowland, il na pas t convoqu pour un tmoignage. Pour que lintervention se droule
sans problme et que la scurit de tous les sauveteurs soit assure, il revient tous les responsables et tous
les membres du commandement de veiller la bonne communication
entre tous. Si le capitaine Rowland sinquitait de la faon dont les greurs
travaillaient, il devait en parler au moment mme au sergent Gillespie et
trouver une solution de sorte que lensemble du personnel travaille en toute
scurit lintrieur du btiment.
Par ailleurs, le sergent Gillespie possdait une radio de lquipe
RSMUEL/TF3. Si le capitaine Rowland avait des craintes, il devait en faire part
sur-le-champ au sergent Gillespie au lieu dattendre et den faire part aprs
coup au commandant McCallion. Cet incident ne fait quillustrer davantage
les problmes de communication et de coordination qui ont exist entre
les deux quipes.
Pour que lintervention se
droule sans problme et que la
scurit de tous les sauveteurs
soit assure, il revient tous
les responsables et tous les
membres du commandement
de veiller la bonne
communication entre tous.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
167
Le deuxime rsultat de lappareil LifeLocator est communiqu
lquipe RSMUEL/TF3 et inue sur la dcision de poursuivre ou non
lusage de la grue
Le sergent Gillespie a tmoign que bien quil ait communiqu le rsultat de lappareil LifeLocator aux premires
heures du 25 juin, il na fait preuve daucune rserve vis--vis de lexactitude de ces rsultats en parlant au
commandant McCallion. Il a dit quil tait moins proccup de la faon dont le LifeLocator avait t employ la
deuxime fois, et estimait que lappareil avait bien indiqu la prsence dune personne sous le tas de dbris.
334
Le capitaine Comella a tmoign que ce rsultat a infu sur les dcisions prises par la suite, surtout celle de faire
sortir les dalles de bton par les greurs. On pensait en efet quon pouvait atteindre la victime si on enlevait trois
dalles de plus.
335
Le capitaine Comella a tmoign que sur la base du rsultat de lappareil, lURSU-IIC insistait beaucoup sur le fait
quelle tait proximit de la victime. On a donc pris la dcision de mettre en danger la sant et la scurit de
quelques sauveteurs pour enlever les dalles de bton, dans lespoir que la victime soit proche du sommet des
dcombres. Il a dit quils ont convenu de retirer les morceaux de petite taille qui risquaient le moins de perturber
la stabilit des dcombres.
336
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign tre retourn sur le lieu de lincident aux premires heures du
25 juin, sans pouvoir se rappeler de lheure exacte. Il pensait quon lavait inform ce moment-l que les chiens
avaient t envoys sur les dcombres dans le mme espace de temps que la deuxime activation de lappareil
LifeLocator. On la aussi inform que le chien du sergent Fowlds avait galement t lanc, mais quil navait
pas signal dodeur indiquant la prsence dun tre vivant. Il a tmoign avoir eu limpression que le chien de
lURSU-IIC avait repr des signes de vie.
337
LURSU-IIC plaide auprs de lquipe RSMUEL/TF3 pour la poursuite du grage
Selon le tmoignage du sergent Gillespie, aprs leur vif change, lui-mme et le commandant McCallion
sont arrivs mettre leur difrend de ct et aborder les tapes suivantes. On estimait ce stade quon se
rapprochait de plus en plus de la victime. Cette opinion se fondait alors sur les rsultats fournis par les camras
(tissu ou vtement observ), par les chiens et par lappareil LifeLocator. ce stade, les quatre greurs terminaient
leur quart de travail. Il tait prvu que lquipe RSMUEL/TF3 assurerait le quart de travail de jour, mais elle ne
disposait pas de greurs pour remplacer ceux qui allaient quitter les dcombres. Le sergent Gillespie a demand
la permission au commandant McCallion de permettre aux greurs qui avaient travaill toute la nuit de continuer
pendant une heure ou deux afn de soulever quelques dalles supplmentaires. Le sergent Gillespie a reconnu
que si le commandant McCallion retirait les deux greurs de lquipe RSMUEL/TF3 des dcombres, lURSU-IIC
se trouverait dans lincapacit de continuer sortir des dalles de la zone defondrement, car personne ne serait
disponible pour prendre la relve. Le commandant McCallion a accept de les laisser continuer et on sest mis
daccord pour que les greurs retirent deux dalles supplmentaires.
338
Lagent Cox a confrm que le sergent Gillespie lavait avis que lquipe RSMUEL/TF3 ne disposait daucun greur
pour le quart de jour. On a dcid que les agents Cox et Waddick, ainsi que les greurs de lquipe RSMUEL/TF3
et MM. Sorel et Law, retourneraient sur les dcombres. Les oprations se sont poursuivies pendant environ trois
heures. Les greurs ont cess de travailler 10h00 le 25 juin.
339
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
168
Le sergent Gillespie a tmoign quils ont slectionn les deux derniers morceaux de dalles soulever. Le capitaine
Comella, le commandant McCallion et le sergent Gillespie ont tous assist cette dernire opration. Le premier
des deux morceaux a t enlev en deux parties, car il tait trop instable pour tre enlev dun seul tenant.
340

Le sergent Gillespie a tmoign que les greurs ntaient pas en mesure de passer leurs lingues sous le deuxime
morceau de bton. Il a expliqu quils pensaient que cette deuxime dalle se situait au-dessus de la personne
que lon pensait tait encore en vie. Parce que les greurs ne pouvaient pas passer leurs lingues sous la dalle,
on a dcid de visser des boulons dans le bton afn dtre en mesure de la soulever sufsamment pour pouvoir
y glisser les lingues par dessous, et permettre de la grer et de la soulever correctement. Aprs avoir envoy
quelquun trouver des boulons et avant davoir pu soulever le deuxime morceau de dalle, le capitaine Comella
a demand au sergent Gillespie de laccompagner sur la toiture pour inspecter la fssure situe au sommet
de lescalier roulant et de lescalier adjacent. Ils ont constat un changement visuel signifcatif dans la fssure
comparativement linspection prcdente. Aprs inspection de ltat des lieux au sommet de lescalier roulant,
on a vacu les greurs des dcombres.
Runion du GCC 8h30
8h30, le groupe de contrle communautaire sest nouveau runi. Linspecteur dtat-major Neadles tait
prsent et a avis les membres que la poutre avait t dcoupe et enleve et que lon avait utilis la grue pour
grer et enlever le vhicule utilitaire sport et plusieurs dalles en bton. On a galement avis le groupe que les
activits dtaiement se poursuivaient.
341
Il a annonc en outre que les chiens avaient t envoys pour efectuer une recherche 4het quon continuait
penser que quelquun tait en vie et toujours en train de respirer sous les dcombres. Il leur a annonc
par ailleurs que des camras avaient t employes et que lon pensait quelles avaient permis de distinguer
quelquun dans les dbris.
342
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign que les renseignements quil a fournis au groupe lui ont t transmis
par le commandant McCallion. Il a expliqu par ailleurs que la rfrence dans les notes selon laquelle une personne
respirait encore tait lie aux rsultats de lappareil LifeLocator. Il a expliqu quon navait jamais mentionn que
les chiens avaient dcel des traces de vie, car il nestimait pas ncessaire de faire une annonce chaque fois quun
chien tait envoy dans les dcombres. Selon lui, en afrmant que ltat de la victime navait pas chang, il tait
sous-entendu quon considrait la victime comme tant encore en vie. son avis, les membres ne cherchaient pas
savoir quelles tactiques taient employes sur place. Ils souhaitaient simplement connatre les rsultats.
343
Le chef Ofcer a galement avis le groupe que les sauveteurs espraient sortir des personnes des dcombres
dici la fn de laprs-midi et que trois dalles supplmentaires seraient enleves des dcombres.
344
Leffondrement dElliot Lake marque la premire utilisation de
lappareil LifeLocator
Lagent Hulsman a tmoign que cest loccasion de lefondrement dElliot Lake que lappareil LifeLocator a
t utilis par lURSU-IIC en situation relle pour la premire fois.
345
Il a expliqu quil avait t impliqu dans
lobtention du dispositif et que la formation reue ntait pas approfondie. Le dispositif tait fourni avec un DVD
de formation de 16 17 minutes environ. Il a ajout quil sagissait dun dispositif facile utiliser. Une formation
pratique est aussi oferte par le fabricant.
346
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
169
Le dispositif est fabriqu par Geographical Survey Systems Inc. (GSSI), une entreprise amricaine situe dans
le New Hampshire. Lagent Hulsman a tmoign que la formation pratique assure par GSSI dure environ
trois-quarts de journe et quelle comprend une prsentation PowerPoint. Les personnes prsentes sont alors
invites se rendre lextrieur vers une structure sapparentant des ruines qui se situe au dtachement de
lURSU-IIC de Bolton.
347
Pendant son tmoignage, lagent Hulsman a fait une prsentation du fonctionnement de lappareil LifeLocator. Il
a expliqu que le fabricant recommande une zone dexclusion totale, oprateur compris, dun rayon de 15 mtres
autour de lendroit o est dploy le dispositif. La machine est alors place au sol, puis loprateur choisit le run
mode [mode de fonctionnement] ou le expert mode [mode expert]. Il a galement expliqu que selon le
fabricant, le dispositif peut dtecter des mouvements jusqu 10 mtres de lantenne et des traces de respiration
jusqu huit mtres de lantenne. Lagent Hulsman a confrm que certains lments pouvaient entraner des
interfrences, comme le mouvement de la poutre efondre caus par le vent ou les frquences radio mises par
les metteurs-rcepteurs portatifs des sauveteurs.
348
Lagent Hulsman a expliqu qu Elliot Lake, le dispositif a t dploy dans le mode fonctionnement , car
si le dispositif tait en mode expert , il existait la possibilit quune faible respiration ne soit pas dtecte.
Lagent Hulsman a tmoign que lefondrement avait eu lieu environ 36 heures avant lutilisation de lappareil
LifeLocator. Il supposait que, sil dtectait le moindre signe de vie, ce serait une respiration, et sans doute une trs
faible respiration. Il a tmoign que selon lui, lutilisation du dispositif en mode fonctionnement constituait
la mthode dutilisation la plus fable et quil navait pas t form pour lire les donnes fournies dans le
mode expert .
349
Le sergent Gillespie a admis que lappareil LifeLocator na pas t utilis conformment aux recommandations
du fabricant, car on la suspendu une corde. Il avait par consquent moins confance dans les renseignements
gnrs par le dispositif. Interrog sur lutilisation et lefcacit des quipements comme lappareil LifeLocator
et les chiens, il a expliqu quil prfrait baser ses dcisions sur une somme de rsultats plutt que sur ceux qui
manent dune seule source, quelle soit technologique ou animale. Il ne savait plus sil avait fait part de son point
de vue sur la fabilit des rsultats transmis par lappareil LifeLocator au capitaine Comella. Il tait daccord pour
dire que le capitaine Comella naurait pas t content dapprendre quil pouvait y avoir des incertitudes et que les
rsultats fournis par le dispositif napportaient pas de rponse dfnitive.
350
Problmes avec lappareil LifeLocator discussions avec GSSI
la mi-janvier 2013, lagent Hulsman a pris contact avec GSSI aprs avoir appris de ses collgues quil existait
une incohrence potentielle entre ses rsultats et les conclusions du pathologiste. Le pathologiste avait indiqu
que la mort tait survenue relativement vite aprs lefondrement. Ce point de vue ne concidait cependant pas
avec les rsultats quil avait obtenus, lesquels montraient que la victime respirait encore plus de 24 heures aprs
lefondrement. Il a pris alors contact avec GSSI afn de dterminer la nature et les raisons de cette incohrence.
351
Lagent Hulsman a expliqu que la machine avait redmarr son insu pendant son dploiement, efaant ainsi
la date et lheure, jusqu ce quil revienne pour examiner les donnes aprs le dploiement. Bien que cela nait
pas afect le fonctionnement de lappareil, cela lui a pos problme dans son identifcation des fchiers gnrs
par lappareil dans le cadre de son dploiement Elliot Lake. Il a expliqu quil y avait 15 fchiers sur lappareil et
quil en a identif trois qui semblaient provenir dElliot Lake. Ce sont ces trois fchiers quil a envoys GSSI des
fns dexamen et danalyse. Il a confrm quil nexistait aucun moyen de savoir si les fchiers examins par GSSI
provenaient efectivement dElliot Lake.
352
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
170
Dans tous les cas, aprs lexamen des donnes et en supposant quelles taient pertinentes, GSSI a conclu quelles
taient probablement issues de la prsence dintervenants dans la zone dexclusion de lappareil. Lentreprise
a fait remarquer que la machine pouvait avoir relev leur mouvement ou leur respiration, alors que lagent
Hulsman pensait quil utilisait lappareil de faon carter cette possibilit. Le fait que lappareil fonctionne en
tant suspendu et en oscillant ne semblait pas problmatique, car GSSI estimait quil tait en mesure de faire la
difrence entre ce mouvement et la frquence respiratoire dun tre humain.
Lavocat de la Commission et lagent Hulsman ont tent de faire en sorte que GSSI assiste aux audiences afn
dapporter des clarifcations et des renseignements quant au mode de fonctionnement et la fabilit de
lappareil. GSSI a refus dassister aux audiences. Sagissant dune entreprise amricaine, elle ne pouvait tre
force comparatre.
Dans sa correspondance avec lavocat de la Commission, lentreprise a nanmoins fait les commentaires suivants :
Les rsultats montrent avec certitude (il ne sagit pas dune prsomption) que quelque chose se dplaait
priodiquement une distance de 6 mtres et quaprs 50 secondes, a a commenc sloigner du
capteur. Sur la base de ce qui nous a t dit, on peut en dduire logiquement que le mouvement rsulte
de la prsence de sauveteurs dans le secteur. REMARQUE : les rsultats montrent plusieurs objets en train
de se dplacer lgrement : dont un un peu moins de cinq mtres.
353
Je ne suis fnalement pas en mesure de tirer la moindre conclusion, ni concernant la fabilit de lappareil ni pour
ce qui est de savoir si les donnes analyses provenaient dune victime ou bien dune mauvaise utilisation de
lappareil, de la prsence de personnes dans la zone dexclusion recommande ou dautres causes.
Le 5 mars 2014, GSSI a fourni aux avocats de la Commission des observations portant sur les fonctionnalits et la
fabilit de lappareil ainsi que sur la formation donne aux oprateurs. Ces observations ont t transmises aux
participants qui on a ofert la possibilit de rpondre. La Police provinciale de lOntario, le Seniors Action Group
of Elliot Lake (SAGE) et lOntario Association of Fire Chiefs ont rpondu ces observations. Les observations
supplmentaires soumises par GSSI ne maident pas tirer de conclusions quant la fabilit de lappareil et des
donnes fournies par celui-ci relativement lidentifcation dune victime.
Ontario Mine Rescue est inform de leffondrement
Alex Gryska, de Secours minier Ontario, a tmoign quil na appris la nouvelle de lefondrement qu son arrive
au travail, le matin du lundi 25 juin. Il a immdiatement rencontr la prsidente de Secours minier Ontario,
Candys Ballager Michaud, afn de discuter dune intervention Elliot Lake. Ils taient tous deux parfaitement
conscients que lefondrement du Centre commercial ne relevait pas de leur comptence, mais ils avaient le
sentiment quils devaient faire quelque chose. Ils ont appel le bureau du maire afn dofrir leur aide, mais nont
pas pu le joindre. Ils ont aussi appel le ministre du Travail. Les mdias ont fait tat de cette ofre dassistance.
Comme je lai expliqu ailleurs, leur ofre a t ignore.
354
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
171
Notes
1
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28077-8.
2
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28078.
3
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28079-80;
pice 9279, p. 70.
4
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28079-80.
5
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28081-2.
6
Pice 6226, p. 16; pice 7924, p. 55; tmoignage de M. Jefreys,
3 octobre 2013, pp. 28090-1.
7
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28085-6.
8
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28086-7.
9
Llment dsign par M. Jefreys est visible sur la
photographie, avec un indicateur jaune au-dessus du distributeur
daseptisant. Pice 7924, p. 44; tmoignage de Hulsman,
28 aot 2013, p. 22928.
10
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28087-9.
11
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28093.
12
Tmoignage de M. Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28093.
13
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23559.
14
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013 pp. 23561-3;
tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21094-5.
15
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23562-4.
16
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, p. 22929.
17
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21091-2.
18
Tmoignage de Thomas, 20 aot 2013, pp. 21106-7;
tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21668.
19
Tmoignage de Thomas, 20 aot 2013, pp. 21106-8;
tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21669.
20
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22309-10.
21
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22311.
22
Tmoignage de Burns, 20 aot 2013, pp. 21300-2;
pice 6404, p. 8.
23
Tmoignage de Burns, 20 aot 2013, pp. 21300-8.
24
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22090-3.
25
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 21993-5.
26
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22098-9.
27
Tmoignage dOfcer, 29 aot 2013, pp. 23427-32.
28
Tmoignage dOfcer, 29 aot 2013, p. 23367.
29
Pice 6699; Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013,
pp. 26134-6.
30
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24741-3.
31
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, p. 24744.
32
Pice 6614, p. 57.
33
Tmoignage de Comella, 9 septembre 2013, pp. 24149-50.
34
Pice 6894, p. 2.
35
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25307-8.
36
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25308-9.
37
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24082-3.
38
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24145-8;
pice 6894.
39
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24153-4.
40
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24495-7.
41
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28111-3; pice 6894.
42
Pice 6393, p. 58.
43
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 24075.
44
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 24076.
45
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, p. 24081.
46
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21096-97.
47
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26136-8.
48
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26246-47.
49
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21672.
50
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21672-3.
51
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21674.
52
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21674-7.
53
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23581.
54
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21677.
55
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21678-9.
56
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, p. 21678.
57
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21687-8.
58
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21742.
59
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21744.
60
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21744-6.
61
Tmoignage de Thomas, 15 aot 2013, pp. 21098-9.
62
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28105.
63
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28095.
64
Tmoignage de Jones, 26 septembre, pp. 27400-4.
65
Pice 7643.
66
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27446-7.
67
Tmoignage de Lacroix, 3 octobre 2013, p. 28002;
pice 6385, p. 66.
68
Pice 6725.
69
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26139-42.
70
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26143-5.
71
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25289-90.
72
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25296-9.
73
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25302-3.
74
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25304-5.
75
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26247-8.
76
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23587-9.
77
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23605-6, 23611.
78
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23592-6.
79
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 25397.
80
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24480-1.
81
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28094.
82
Pice 7924, p. 45.
83
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24087-97.
84
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24101-2.
85
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24762-3.
86
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24754-5;
pice 9279, p. 61.
87
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28095-6.
88
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28096.
89
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28097.
90
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24762-7.
91
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23566-7.
92
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, p. 28098.
93
Pice 7924, pp. 14, 17, 45.
94
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24776-81.
95
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23577.
96
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23578-80.
97
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23578-9.
98
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24113-4.
99
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23579.
100
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27077-8, 27101.
101
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27651, 27712.
102
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27210-3.
103
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, p. 27082; pice 7560.
104
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27083-5.
105
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27085-90.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
172
106
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, p. 22004.
107
Pice 6226, p. 23; tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013,
pp. 28106-7.
108
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28106-7.
109
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 21993-5.
110
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24114-5.
111
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24115.
112
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24116-17.
113
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24115.
114
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24117.
115
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24121-2.
116
Tmoignage de Jefreys, 3 octobre 2013, pp. 28102-3.
117
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24122-3.
118
Tmoignage dOfcer, 21 aot 2013, pp. 21686, 21689.
119
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24143-5.
120
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24127.
121
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24128-9.
122
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24131.
123
Pice 7961.
124
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24491-3.
125
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24493-5.
126
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24131-4;
pice 6393, p. 58.
127
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24135.
128
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25287-8.
129
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24489-91.
130
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25285-6.
131
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24503-5.
132
Tmoignage de McRae, 25 septembre 2013, pp. 27216-9.
133
Tmoignage de Guy, 24 septembre 2013, pp. 27097-103;
tmoignage de Connors, 21 aot 2013, pp. 21428-9.
134
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27660-6.
135
Tmoignage de Priestly, 2 octobre 2013, pp. 27803,
27805-7; pice 6622.
136
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21703-4;
pice 3743, p. 16.
137
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21704-5.
138
Tmoignage de Ofcer, 22 aot 2013, pp. 21705-11;
pice 3743, p. 17-18.
139
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21701-2;
pice 3743, p. 18.
140
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, pp. 28437-8;
pice 3743, p. 19.
141
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26888-90.
142
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, p. 25310.
143
Tmoignage de Neadles, 10 septembre 2013, pp. 25311-12.
144
Tmoignage de Comella, 4 septembre 2013, pp. 24078-80.
145
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25018-19;
pice 6246, p. 3.
146
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25019-21.
147
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25021-2;
pice 6246, p. 3.
148
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, p. 25023.
149
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, p. 25023;
10 septembre 2013, pp. 25165-6.
150
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25023-5.
151
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25166-7;
pice 6246, p. 6.
152
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24210-11.
153
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, p. 25176.
154
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25335-6.
155
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24166-7.
156
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25336-7.
157
Pice 6610.
158
Tmoignage de Hamilton, 7 octobre 2013, pp. 28514-15.
159
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, pp. 28424-6.
160
Tmoignage de Hamilton, 7 octobre 2013, p. 28515; tmoignage
de deBortoli, 7 octobre 2013, p. 28426.
161
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26145-6;
pice 6766.
162
Tmoignage de Chambers, 18 septembre 2013, pp. 26146-9.
163
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26314-16, 26319.
164
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25328-31;
pice 6894, pp. 1-2.
165
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25328-9.
166
Tmoignage de McGuinty, 9 octobre 2013, pp. 28902-3;
pice 6630.
167
Pice 6632.
168
Tmoignage de McGuinty, 9 octobre 2013, pp. 28905-6.
169
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21728; pice 3743, p. 20.
170
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21728; pice 3743, p. 21.
171
Pice 3743, p. 22.
172
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21729.
173
Pice 3743, p. 20.
174
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26329-34;
pice 7924, pp. 15, 46-7.
175
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26334-5.
176
Pice 6894, p. 1.
177
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25332-3.
178
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, p. 25338.
179
Pice 6894, p. 1.
180
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24167.
181
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, p. 25338.
182
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24511-12.
183
Pice 8109, p. 15.
184
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21729-30.
185
Tmoignage dOfcer, 19 septembre 2013, p. 26409.
186
Tmoignage de Bruce, 23 aot 2013, pp. 22191-2.
187
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21733-4;
pice 6336, p. 61.
188
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21734-5.
189
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, p. 28426.
190
Tmoignage de deBortoli, 7 octobre 2013, p. 28431.
191
Tmoignage de Cranford, 9 septembre, pp. 24770-1.
192
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24170-4.
193
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24865-77;
pice 9582, p. 2.
194
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, p. 24878.
195
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24516-18.
196
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25361-4.
197
Pice 6894, p. 51.
198
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, p. 25343.
199
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25343-4.
200
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24175-6.
201
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, p. 24772.
202
Pice 7961; pice 7959.
203
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25345-7.
204
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25272-3.
205
Pice 6894, p. 51.
206
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24514-15.
Chapitre 4 Oprations de sauvetage (du 24 juin 0h30 au 25 juin 21h30)
173
207
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, p. 25027;
pice 6246, p. 4.
208
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25027-8.
209
Pice 7924, p. 103.
210
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25028-30.
211
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25030-2.
212
Tmoignage de Selvers, 9 septembre 2013, pp. 25038-9, 25051;
pice 6246, p. 5.
213
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25052-4.
214
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25054-5.
215
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25061-3.
216
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, p. 24772.
217
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21747, 21749;
pice 3743, p. 23.
218
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, pp. 21750-1.
219
Pice 3743, p. 25.
220
Tmoignage dOfcer, 22 aot 2013, p. 21753.
221
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, p. 25350.
222
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25353-5;
pice 3743, p. 24.
223
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26903-4.
224
Pice 6609.
225
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23597-8.
226
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23601-2.
227
Pice 7844, p. 45.
228
Pice 7844, p. 45.
229
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23602-5.
230
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22001-3.
231
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22321-2.
232
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22323-4.
233
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22934-8.
234
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22943-6.
235
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27666-8.
236
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, p. 27553.
237
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27560-3.
238
Tmoignage d Ofcer, 22 aot 2013, pp. 21754-5;
pice 6336, p. 73.
239
Tmoignage d Ofcer, 22 aot 2013, pp. 21755-6.
240
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24178-9.
241
Pice 6378, p. 8.
242
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23612-15;
pice 6378, p. 8; pice 7924, pp. 53-5.
243
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23615-16,
23618-22; pice 6378, pp. 8-10.
244
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, p. 24776;
pice 7545.
245
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24524-6;
pice 6342, p. 22.
246
Pice 6894, p. 51.
247
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, p. 25360.
248
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23623.
249
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25048-51,
25056-61; pice 6246, p. 6.
250
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25063-5;
pice 6246, p. 5.
251
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25067-8;
pice 6407.
252
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25068-70;
pice 7828.
253
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, p. 22326.
254
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25070-1;
pice 7829.
255
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24182-4.
256
Tmoignage de Saunders, 4 octobre 2013, pp. 28280-2.
257
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, p. 25074;
pice 7924, p. 48.
258
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25364-5;
pice 6924.
259
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22734-6, 22743-8.
260
Tmoignage de - Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25365-7;
pice 3743, p. 26.
261
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24184-5;
pice 7946; pice 6393, p. 62.
262
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24185, 24189-91.
263
Pice 6393, p. 62.
264
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24192-8;
pice 7924, p. 53.
265
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, p. 23009.
266
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, p. 22999.
267
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, p. 23008.
268
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 23001-2.
269
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 23018-20.
270
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23635-6,
23644-7; pice 6378, pp. 14-15.
271
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23628.
272
Pice 6378, pp. 14-15.
273
Pice 6379.
274
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, pp. 27565-6.
275
Tmoignage de Selvers, 10 septembre 2013, pp. 25078-9.
276
Pice 7924, p. 47.
277
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24794-6;
pice 7545.
278
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24796-7.
279
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27708-9;
pice 7617, p. 90.
280
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, p. 27573.
281
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22005-9.
282
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22009-10.
283
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22012-16.
284
Tmoignage de Waddick, 23 aot 2013, pp. 22017-19.
285
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23648-9.
286
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23651-5;
pice 6378, pp. 15-16; pice 6393, pp. 63-4.
287
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, p. 27581.
288
Tmoignage de Sorel, 1
er
octobre 2013, p. 27581.
289
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24340-2;
pice 6393, p. 63.
290
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24342-4.
291
Tmoignage de Glavin, 1
er
octobre 2013, pp. 27688-9.
292
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22947-53.
293
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, pp. 27311-12.
294
Pice 6402.
295
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, pp. 27313-14.
296
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 27024-5.
297
Tmoignage de Gendron, 8 aot 2013, pp. 20027-34;
tmoignage de M. et Mme Aylwin, 7 aot 2013, p. 19976.
298
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, pp. 27314-15.
299
Tmoignage de Latulippe et Perizzolo, 7 aot 2013,
pp. 19898-901.
300
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, pp. 27318, 27322.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
174
301
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, pp. 27323-4;
pice 6402.
302
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, p. 27324.
303
Tmoignage de Kerr, 25 septembre 2013, p. 27325.
304
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, p. 26895.
305
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26895-7.
306
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26907-8.
307
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26911-13.
308
Tmoignage de Jollymore, 24 septembre 2013, pp. 26994-5.
309
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24340;
pice 6393, p. 63.
310
Pice 7477, p. 61.
311
Tmoignage de Feldman, 18 septembre 2013, p. 26023;
pice 9634, p. 72.
312
Tmoignage de Cranford, 9 septembre 2013, pp. 24798-800;
pice 7545.
313
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23663-4;
pice 6378, p. 16.
314
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23669-70;
pice 6378, p. 17-18.
315
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, pp. 24224-5.
316
Tmoignage de Fowlds, 19 septembre 2013, pp. 26341-7.
317
Tmoignage de Bailey, 27 aot 2013, pp. 22756, 22760;
pice 6374, p. 3.
318
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24534-40;
pice 6342, p. 23.
319
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23664-5, 23668;
pice 6378, pp. 16-17.
320
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 23032-6.
321
Tmoignage de Glavin, 1er octobre 2013, p. 27694.
322
Tmoignage de Glavin, 1er octobre 2013, p. 27704.
323
Tmoignage de Glavin, 1er octobre 2013, p. 27701-2.
324
Tmoignage de Glavin, 1er octobre 2013, pp. 27703-6.
325
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23666-8;
pice 6378, p. 17.
326
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013,
pp. 24542-5, 24551.
327
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24546-7.
328
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24544-5.
329
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24564-5.
330
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23670-2, 23679;
pice 6378, pp. 18-19.
331
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23673-5;
pice 6378, p. 18-19.
332
Tmoignage de McCallion, 6 septembre 2013, pp. 24709-10.
333
Tmoignage de Jones, 26 septembre 2013, pp. 27390-2.
334
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23684-5.
335
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24198.
336
Tmoignage de Comella, 5 septembre 2013, p. 24202;
pice 7924, p. 46.
337
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25383-4.
338
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23680-4.
339
Tmoignage de Cox, 26 aot 2013, pp. 22371-4; pice 6377, p. 07.
340
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, p. 23689;
pice 6378, pp. 19-20.
341
Pice 3743, p. 29.
342
Pice 3743, p. 30.
343
Tmoignage de Neadles, 11 septembre 2013, pp. 25389-92.
344
Pice 3743, p. 31.
345
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, p. 22999.
346
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22956-7.
347
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22959-60;
pice 9224.
348
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22964-8, 22970.
349
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22973-4, 22977-9,
22985-6.
350
Tmoignage de Gillespie, 3 septembre 2013, pp. 23641-3.
351
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 23038-40.
352
Tmoignage de Hulsman, 28 aot 2013, pp. 22992-5, 22997.
353
Pice 9210, p. 04.
354
Tmoignage de Gryska, 23 septembre 2013, pp. 26691-2;
pice 9737.
Annulation de lopration de sauvetage :
maintenant opration de rcupration
(le 25 juin de 9h30 19h30)
9h30: des dispositifs sont mis au point afn de mesurer le mouvement
de la structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
10h00: des travailleurs reoivent lordre de quitter le site jusqu la fn de
lvaluation technique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
10h45 11h00: linspecteur dtat-major WilliamNeadles et le groupe de
contrle communautaire sont informs de linterruption des oprations . . . . . . . . .179
10h54: DrMichaelFeldman indique aux responsables de lquipe RSMUEL/TF3
quils ne doivent pas supposer que les victimes soient dcdes jusqu ce quun
autre 27 heures se soient coules . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180
Midi: le systme indique lexistence de mouvements; le capitaine Comella dcide
de faire partir les sauveteurs du site sans attendre lvaluation de M.Cranford . . .182
12h05: confrence de presse: les citoyens sont informs que la situation est
dangereuse, mais que des signes de vie sont encore reprs et quune nouvelle
approche va tre adopte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Dbut daprs-midi: il est dcid de cesser toutes les oprations . . . . . . . . . . . . . . . .186
13h30: M.Cranford estime quune poutre subit une charge excessive et quelle peut tre
partiellement soutenue, non sans occasionner des problmes majeurs, par des tais en bois . . 186
Avant 14h00: linspecteur dtat-major Neadles ordonne que tous les intervenants
quittent le btiment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles: sa dcision, prise suite la runion avec le
commandant McCallion, le capitaine Comella, M.Cranford et M.Jefreys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Le tmoignage du chef des pompiers Ofcer: dcision prise par un commandement unif lors
dune runion avec linspecteur dtat-major Neadles, le commandant McCallion, le capitaine Comella,
M.Jefreys et Bob Thorpe; lordre du ministre du Travail de fermer le site . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Tmoignages de M.Jefreys et des tmoins relevant du ministre du Travail: pas de participation
ce type de runion, aucun ordre de ce type donn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Le tmoignage du commandant McCallion: premire dcision fonde sur la recommandation
formule par le capitaine TonyComella, confrme par linspecteur dtat-major Neadles, avant
davoir eu des informations de la part des ingnieurs; dcision ultrieure prise par linspecteur
dtat-major Neadles, sans consultation des ingnieurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Tmoignage de M.Cranford: discussion concernant ses calculs avec le capitaineComella,
M.Jefreys, M.Sanders et le sergent Gillespie; aucune discussion ni aucun conseil donn
directement linspecteur dtat-major Neadlesou le commandant McCallion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
CHAPITRE
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
176
Le tmoignage du capitaine Comella: aucun souvenir dune dcision impliquant le retrait des quipes
des dcombres, ni dune discussion avec linspecteur dtat-major Neadles, le sergent Gillespie,
M.Cranford, M.Jefreys ou le commandant McCallion ce sujet; attente dune dcision . . . . . . . . . . . . . . 193
Le sergent Gillespie est inform quaucun travailleur ne sera autoris accder au btiment,
mme sil existe encore des signes de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
M.Sorel est autoris rentrer Toronto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Conclusions concernant les dcisions prises entre 13h20 et 14h00. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Linspecteur PercyJollymore sadresse de faon inapproprie aux familles . . . . . . .197
14h00: le Service dincendie et lquipe RSMUEL/TF3 sont informs que le btiment
est trs dangereux; aucune solution disponible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Peu aprs 14h00: la mission de sauvetage devient une mission de rcupration;
lquipe ne voit (et ne recherche) aucune solution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
14h20: les membres de lquipe RSMUEL/TF3 entreprennent des
travaux sans intrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
14h30: M.Cranford dtermine quune stabilisation est possible mais
nen informe pas lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
Conclusion: la dcision darrter les oprations de sauvetage est prise
sans nouvelle consultation avec M.Cranford ou M.Jefreys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .205
Runion du groupe de contrle communautaire de 15h00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Linspecteur dtat-major Neadles annonce la fn des oprations de sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Linspecteur dtat-major Neadles fait un mauvais choix en assistant la runion
du groupe de contrle communautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Confusion importante concernant le rle et les actions du ministre du Travail . . . . . . . . . . . . . . . . 207
La dcision darrter les oprations de sauvetage est communique . . . . . . . . . . . . .210
Aux familles, dune faon peu dlicate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Aux membres de lquipe URSU de la PPO, non sans une certaine frustration . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Au public; confrence de presse de 17h00 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
La communaut ragit avec frustration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Aprs lannulation des oprations de sauvetage, il nexistait gure de solutions . .216
Le sergent Phil Glavin soulve avec linspecteur dtat-major Neadles
la possibilit [dutiliser la machine] de Priestly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
Lquipe RSMUEL/TF3 se prpare partir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
Linspecteur dtat-major Neadles annonce ses hommes quils vont rentrer chez eux . . . . . . . . . 219
Les membres du personnel essentiel sont renvoys chez eux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Le dput provincial Michael Mantha menace de senchaner lautobus de
lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
177
Le matin du 25 juin a vu natre une proccupation accrue lgard de la scurit des travailleurs oprant dans
la zone rouge. Le btiment prsentait des signes inquitants dun efondrement potentiellement imminent.
Un certain nombre de dcisions ont alors t prises, lesquelles, au milieu de laprs-midi, se sont traduites par
lannulation des oprations de sauvetage. Dans ce chapitre, jexplique comment ces dcisions ont t prises, en
soulignant certaines choses qui auraient pu tre faites difremment. Selon mes observations, si une plus grande
attention avait t porte la planifcation des interventions durgence, la dcision dabandonner les oprations
de sauvetage naurait peut-tre pas t prise aussi rapidement, et aurait pu laisser place une simple dcision de
repli, de regroupement et de rexamen.
9h30 : des dispositifs sont mis au point an de mesurer le
mouvement de la structure
James Cranford, ingnieur dans lquipe RSMUEL/TF3, a dclar que lorsquil est retourn sur le site
le 25juinvers 9h30, il sest entretenu avec le capitaine TonyComella, chef dquipe. Ce dernier souhaitait que
M.Cranford dtermine, comme ils en avaient discut la veille, les contraintes subies par les poutres soutenant
lescalier roulant, et sil tait possible de les tayer par le dessous. Le capitaine Comella a demand sil serait utile
de savoir si le btiment bougeait. M.Cranford lui a rpondu lafrmative. Selon lui, il conviendrait de confrmer
lexistence de mouvement laide dune sorte de dispositif de mesure. La question na pas t approfondie
davantage, tandis que M.Cranford na donn aucun conseil sur la manire de mettre au point un tel dispositif
demesure. Il a indiqu M.Comella quil serait utile de savoir si le haut de lescalier roulant bougeait.
1
Le capitaine Comella a supervis la prparation des dispositifs de mesure. Lun de ces dispositifs consistait en des
blocs de bois, lun plac sur le carreau de plancher situ juste ct du haut de lescalier roulant, lautre plac
sur la plaque dacier au haut de lescalier, tous deux parfaitement aligns. Si un mouvement se produisait, il se
traduirait par une difrence de hauteur entre les blocs de bois. Les blocs ntaient pas colls ni fxs au plancher,
ni la plaque.
2
Lautre dispositif, install au rez-de-chausse, ct sud de lescalier roulant (soit loppos du
tas de dcombres), consistait en deux poteaux, lun stendant du plancher jusquen haut, et lautre depuis la
poutre soutenant lescalier jusquau plancher. Les deux poteaux taient en contact lun avec lautre, tandis quune
planche place derrire ces poteaux comportait des lignes traces des intervalles dun pouce. Si la poutre
bougeait verticalement, cela se traduirait par une variation des positions relatives des deux poteaux.
3
Certes, M.Cranford avait recommand au capitaine Comella linstallation dun
dispositif de mesure. Cependant, il avait examin le dispositif situ en haut
des marches (le seul dont il avait connaissance, selon son tmoignage) une
distance de 50 ou de 60 pieds. Dans la mesure o il ne savait pas si les blocs de
bois avaient t aligns lors de leur installation, il tait incapable de dire si le
dispositif rvlait lexistence dun mouvement entre le moment o ces blocs
avaient t installs et le moment o il avait procd lexamen.
4
Il sest souvenu avoir t interrog concernant limpact de mouvements sur
la structure, et avoir afrm que lexistence dun mouvement constituait
gnralement un signal dalarme. Sil existait un mouvement continu, ce signal
dalarme tait particulirement fort. Au matin du 25 juin, dans la mesure o
aucune autre charge ntait applique la structure, tout mouvement tait
donc d la charge existante, et lacier de la structure avait dpass sa force portante; il commenait se rompre.
Le fchissement (ou le mouvement) de la poutre constituait un signe dalarme. un moment donn, lacier se
Au matin du 25 juin, dans
la mesure o aucune autre
charge ntait applique la
structure, tout mouvement
tait donc d la charge
existante, et lacier de la
structure avait dpass
sa force portante; il
commenait se rompre.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
178
romprait ce qui, suivant lemplacement de la rupture, pourrait intervenir de faon soudaine et catastrophique.
Il a indiqu quil tait impossible de prdire quel moment cela se produirait. Il sest rappel avoir formul cet
avertissement, mais pas qui. Il a simplement pu dire quil ne se souvenait pas avoir parl Roger Jefreys,
ingnieur provincial au ministre du Travail.
5
10h00 : des travailleurs reoivent lordre de quitter le site
jusqu la n de lvaluation technique
10h00, le sergent Jamie Gillespie de lURSU-IIC (Unit de recherche et de sauvetage en milieu urbain, et
dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique ou nuclaire) a rencontr le capitaine
TonyComella et le commandant Michael McCallion, chef de secteur, quipe RSMUEL/TF3, aprs que les membres
de lURSU et de RSMUEL/TF3 ont quitt le tas de dcombres. Le capitaine Comella et le commandant McCallion
lui ont indiqu quils nautoriseraient aucun travailleur retourner au tas de dcombres tant que lvaluation
technique du mouvement continu du btiment et de son impact sur la scurit des travailleurs ne serait pas
ralise. Voici ce qui ressort des notes du sergent Gillespie: Je leur ai dit que je ne partirais pas tant quils ne
mauraient pas promis de mobiliser des ressources toute une journe afn datteindre la victime survivante.
M.Comella et le commandant McCallion mont fait cette promesse. Selon son tmoignage, il sagissait
dun chec total. Nous avons t proches de russir atteindre la victime mais nous avons d stopper
les oprations, et cela a t trs dur accepter. Je leur ai donc simplement demand de mobiliser toutes
leurs ressources disponibles pour atteindre cette personne.
6
Le sergent Gillespie a dclar que cette dcision lui a t impose par le capitaine Comella et par le
commandant McCallion. La dcision la touch. Il a conf ces hommes loccasion du brefage ce jour-l,
17h00, quil sy tait ardemment oppos. Selon son tmoignage, cette dcision a t difcile prendre, car il
tait partag entre la volont datteindre la victime pige le plus rapidement possible et celle de ne pas mettre
lquipe en danger.
7
Le commandant McCallion sest souvenu de cette discussion. Il avait crit une note ce sujet dans son
carnet, 10h30:
Appel de Comella pour le voir avec lOPPTL [chef dquipe de la police provinciale de lOntario] au toit,
au 3
e
tage. Discussion et signalement du mouvement de la section de lescalier roulant du btiment
Inquitudes quant laggravation de linstabilit du site. Comella doit rencontrer lingnieur du ministre
du Travail/RSMUEL pour en discuter. Mesures relever.
8
Le commandant McCallion pensait que le capitaine Comella avait demand larrt des oprations car ce quil
avait suspect tait en train de se produire dans le btiment. Il sest galement souvenu que le sergent Gillespie
voulait obtenir lassurance que lopration serait poursuivie. ce moment-l, aucun dispositif navait t install
pour mesurer le mouvement de la poutre soutenant lescalier roulant et le bton empil en haut de ce dernier.
9
Don Sorel, de lquipe RSMUEL/TF3, a tmoign que lui et les autres hommes ont d quitter le site entre 09h00
et 10h00, sur ordre du commandant McCallion; les oprations de grage ont alors t interrompues. Il na pas
compris pourquoi les oprations ont t arrtes ce moment-l. Selon lui, ils souhaitent rvaluer la situation,
et nous devions faire une pause. Il sest rappel avoir reu cet ordre dans le cadre dune conversation entre
lui, le commandant McCallion, le sergent Gillespie et les constables de la PPO Patrick Waddick et RyanCox. Les
membres de la PPO faisaient pression pour rester plus longtemps.
10
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
179
10h45 11h00 : linspecteur dtat-major William Neadles
et le groupe de contrle communautaire sont informs de
linterruption des oprations
Le commandant McCallion a dclar avoir contact linspecteur dtat-major WilliamNeadles, chef de secteur.
la question de savoir si M.Neadles lui avait dit Retirez les hommes, il a rpondu ne pas se souvenir avoir
reu ces instructions. Ses notes prises 10h45, soit juste aprs sa conversation avec le capitaine Comella, le
sergent Gillespie et lui-mme, voquent ce qui suit:
B. Neadles inform de la situation. Possibilit de devoir interrompre OPS [oprations] en cas
daugmentation de linstabilit.
11
Cette dposition concide avec celle ralise par PaulOfcer, chef des pompiers dElliotLake, lequel avait indiqu
dans ses notes compiles aprs lvnement que vers 10h55, CI RSMUEL inform des oprations de sauvetage,
signale que lescalier roulant continue bouger.
12
Dans la mesure o cette note ne fgure pas dans les notes
prises par sa scribe, NatalieQuinn, lheure est approximative. Le chef PaulOfcer a indiqu que cette note faisait
rfrence une conversation quil avait eue avec linspecteur dtat-major Neadles avant la runion du groupe
de contrle communautaire afn de discuter de la confrence de presse. Lorsquon lui a spcifquement pos la
question, il narrivait pas se rappeler sil avait t inform du retrait des hommes ce moment-l, ou juste aprs
la runion du groupe de contrle communautaire.
13
Linspecteur dtat-major Neadles a dclar avoir parl au commandant McCallion alors quil se rendait une
runion du groupe de contrle communautaire, afn de prparer la confrence de presse prvue midi. Dans ses
souvenirs, le commandant McCallion lui a indiqu quil avait constat un mouvement mineur, alors que selon son
tmoignage initial, il navait pas t inform de linterruption des oprations. On lui a montr les notes prises lors
de la runion du groupe de contrle communautaire qui a dbut 11h06, selon lesquelles:
HUSR [sic]- Retrait du person[n]el rexamen requis escalier roulant instable pour soutenir escalier
roulant estimation 2 jours impossible de travailler vers lescalier roulant se rendre ct nord compte
tenu dautres oprations de sauvetage suite la dtection par sonar ce matin.
14
Linspecteur dtat-major Neadles sest alors souvenu avoir communiqu au groupe de contrle communautaire
les propos du commandant McCallion (et non des informations obtenues dune autre source aprs stre
entretenu avec le commandant McCallion), sans se rappeler cependant davoir t avis du retrait efectif
dhommes du site.
15
Il savre clairement que le groupe a t inform du dpart de certains travailleurs, du danger de travailler au
niveau de lescalier et du fait que lopration restait apparente une opration de sauvetage, tant donn que
loutil LifeLocator avait envoy un signal positif le jour mme 5h30. Le tmoignage du sergent Gillespie et du
commandant McCallion confrment quun ordre dinterruption des oprations avait t donn. Je conclus que ces
informations ont t communiques linspecteur dtat-major Neadles par le commandant McCallion lors de la
conversation tlphonique intervenue 10h45.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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10h54 : Dr Michael Feldman indique aux responsables
de lquipe RSMUEL/TF3 quils ne doivent pas supposer que
les victimes soient dcdes jusqu ce quun autre 27 heures
se soient coules
10h54, DrMichaelFeldman, mdecin de lquipe RSMUEL/TF3, a envoy un courriel au capitaine Comella et au
commandant McCallion, en leur demandant de le transmettre linspecteur dtat-major Neadles, tant donn
quil ne possdait pas son adresse lectronique:
En rgle gnrale, une personne ensevelie peut survivre 3 jours sans eau. Cependant, une personne
ensevelie pleine de ressources, indemne et disposant de quelques vivres (par ex. aire de restauration)
peut survivre plus longtemps.
Je doute que quelquun se trouvant sous les dcombres soit indemne, bien que la prsence de faques
indique que les victimes ont peut-tre accs leau de pluie/de fuites ou des boissons se trouvant dans
laire de restauration. Par ailleurs, lurgentologue local ma inform que lune des victimes prsumes de
lefondrement, selon les autorits mdicales locales, tait diabtique et quelle risque de ne pas survivre
cause de dshydratation.
En labsence dautres indications de lappareil de la socit Delsar, dautres sons ou dautres
signes de vie dtects pass un dlai de 72 heures aprs lefondrement (soit demain aprs-midi),
il sera alors possible de considr lopration, dun point de vue mdical, comme une opration
de rcupration de corps.

Toute communication publique ou mdiatique devra indiquer quil existe de rares exceptions
(miracles) la rgle des 3 jours, et que nous restons prts retrouver et soigner des victimes.
Jespre que ces informations permettront de faciliter la planifcation.
16
[Sans caractres gras
dans loriginal].
DrFeldman a tmoign que ce point de vue reposait sur ses connaissances en tant quurgentologue, sur sa
formation spcifque dans le domaine de lassistance mdicale durgence, sur ses lectures concernant le type
daspects potentiellement grer et sur son inspection du tas de dcombres. Il a envoy ce courriel afn de
transmettre des informations qui, selon lui, pourraient aider lquipe dans ses tches de planifcation. Personne
ne lui avait demand de le faire.
17
Les indications de lappareil de la socit Delsar font rfrence un appareil comprenant des microphones
et un systme damplifcation et qui, selon lui, devait tre utilis par lquipe RSMUEL/TF3 afn de dtecter
dventuels signes de vie. Il savait au moment o il a envoy le courriel que lquipe utilisait des appareils de
dtection et quelle avait cru entendre des sons provenant du tas de dcombres.
18
Le commandant McCallion a tmoign avoir envoy ce courriel linspecteur dtat-major Neadles le 25 juin, et
que tous deux avaient abord la probabilit davoir des survivants, sans discuter spcifquement du courriel.
Le commandant McCallion est ambulancier paramdical. Selon son tmoignage, les chances de retrouver des
survivants taient trs infmes, compte tenu des informations disponibles sur lefondrement de la structure,
de ltat du tas de dcombres, du tassement des difrentes dalles et de son propre avis mdical.
19
Je note que
DrFeldman avait vu le site ainsi que ltat du tas de dcombres.
20
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
181
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quil a reu le courriel de DrFeldman plus tard le 25 juin, et quil
sest entretenu avec DrFeldman le dimanche aprs-midi, ou le lundi matin, dans la tente. Lors de cette discussion,
le mdecin lui a dit quil ne croyait pas quil y avait des survivants. Il a tmoign:
Il [DrFeldman] pensait quil y avait peu de chances de survie des victimes

Selon lui, il ny avait aucune chance de retrouver des survivants, et quand bien mme les victimes
auraient survcu au premier efondrement, si elles avaient t crases sous les dcombres, mme aprs
avoir enlev ces dcombres, il nexisterait quune chance infme de survie.
21
Linspecteur dtat-major Neadles sest vu demander sil tait juste de supposer que, pralablement au retrait des
quipes de sauvetage, il avait lu le courriel de DrFeldman. Il rpondit: Si javais lu tout le courriel? Jaimerais
vous rpondre que je lai lu, mais je ne peux pas le garantir. Selon son tmoignage, il na pas parl DrFeldman
pour lui faire part des sons dtects avec loutil LifeLocator, et il ne savait pas si quelquun dautre lavait fait. Il a
galement tmoign:
Je savais quil serait trs difcile pour quiconque de survivre, mais mon cur me disait que je devais
continuer au lieu de simplement le dire. Je ne dispose daucune preuve mdicale. Je nai aucune
connaissance mdicale, je dois me contenter des informations communiques par le mdecin [ savoir
quil nexistait aucune chance de retrouver des survivants]. Cependant, je continue daller de lavant et de
dire quil existait un signe de vie avr 04h00, et cest le dernier lment sur lequel je peux mappuyer.
22
La dposition de DrFeldman venait contredire les propos de linspecteur dtat-major Neadles. Il a dclar
navoir donn aucun autre avis quant aux chances de retrouver un survivant; et personne ne lui a demand.
Lorsquil a pris connaissance de la dposition de linspecteur dtat-major Neadles, selon laquelle il lui avait
indiqu quil existait peu de chances de retrouver des survivants, et quil tait peu probable quune victime
ait survcu lefondrement, DrFeldman a indiqu quil ne se rappelait pas avoir eu cette conversation. En
revanche, il se souvenait de conversations qui staient droules dans la tente de commandement, en prsence
de linspecteur dtat-major Neadles, avec des ambulanciers paramdicaux sur la manire de se prparer
grer dventuelles complications graves, des complications auxquelles il fallait sattendre et auxquelles ils se
prparaient faire face.
23
De plus, DrFeldman a tmoign au sujet du syndrome dcrasement (terme dsignant une condition
pouvant rsulter de compression de parties du corps suite lefondrement dune structure, entranant une
dfaillance musculaire et la libration dlectrolytes et dlments de cellules musculaires potentiellement
toxiques dans le systme circulatoire. Cela est susceptible de causer des lsions tissulaires localises,
un dysfonctionnement organique et des anormalits mtaboliques). Les cas de sismes ayant entran
des dommages majeurs sur des structures ont dmontr que lincidence du syndrome dcrasement est
de 2 15pourcent, et quenviron 50pourcent des victimes atteintes de ce syndrome soufrent dinsufsance
rnale aige. Ds lors quune partie du corps ayant t crase est libre, la victime pralablement pige peut
se retrouver en tat de choc, pouvant entraner des arythmies cardiaques mortelles et la libration de toxines
provoquant une insufsance rnale.
24
Selon le tmoignage de DrFeldman, ce dernier avait tudi ce syndrome, dans le cadre de sa formation au
sein de lquipe RSMUEL/TF3. Ce syndrome, curable, peut tre dpist en surveillant la fonction cardiaque des
rescaps, et soign par injection de bicarbonate de sodium, de dextrose et par administration en intraveineuse
de liquides contenant du salin ou du bicarbonate de sodium. DrFeldman a indiqu aux ambulanciers
paramdicaux de lquipe comment prparer une perfusion pour ce type de traitement et comment surveiller les
patients afn de reprer dventuelles arythmies. En efet, selon lui, un technicien mdical form intervenir en
cas defondrement de structures doit connatre ces mesures.
25
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DrFeldman a t inform du tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, selon lequel il lui avait afrm
que dans lventualit o il existerait un survivant sous les dcombres, ds lors que la pression serait libre
et que les dcombres seraient retirs, les chances de survie seraient trs minces. DrFeldman a tmoign quil
ne croyait pas avoir dclar ceci. Selon lui, il aurait inform les ambulanciers paramdicaux, et probablement
linspecteur dtat-major Neadles, que le retrait dun poids consquent dun patient cras pourrait entraner
de graves complications et que, par consquent, ils sattendaient et se prparaient traiter cette condition. Il a
indiqu quil naurait pas estim la probabilit de survie suite au retrait dun bloc de bton. Cela implique une
valuation de chaque patient tenant compte de leurs signes vitaux et de leur tat clinique. Ctait un risque
auquel il sattendait, et auquel il tait prt faire face.
26
Jaccepte la preuve du DrFeldman. Ce dernier a envoy un courriel lundi matin, dans lequel il donnait son avis
selon lequel il ne serait possible de considrer la mission, dun point de vue mdical, comme une opration
de rcupration plutt que comme une opration de sauvetage qu partir de mardi aprs-midi. Ctait trs
clairement l son avis. Sil avait communiqu des informations contraires linspecteur dtat-major Neadles,
je pense quil laurait dit. Son avis concernant le type de soins prodiguer
concide avec la publication provenant du United States Centers for Disease
Control (Centres des tats-Unis pour la prvention et le contrle des maladies),
autorit reconnue sur les questions de sant publique, identife comme telle
par DrFeldman et bien connue de tous. Linspecteur dtat-major Neadles
a indiqu lors de la runion du groupe de contrle communautaire 8h30,
et lors de la confrence de presse qui sest droule midi (comme dcrit
ci-dessous), que les sauveteurs avaient dtect des signes de vie avec lappareil
LifeLocator, tandis que DrFeldman na pas remis en doute la vracit de ces
signes. Je conclus que DrFeldman na afrm aucun moment linspecteur
dtat-major Neadles que les ventuelles victimes piges dans les dcombres
taient probablement dcdes lundi, ni que, dans lventualit o une victime
aurait survcu, il nexisterait quune infme chance de survie ds lors que cette
victime serait libre des dcombres. Compte tenu des informations la connaissance de linspecteur dtat-
major Neadles le 25 juin, il ne pouvait raisonnablement pas supposer que Mlle Aylwin, la victime pige sous les
dcombres lendroit o les signes de vie avaient t dtects, tait dcde.
Midi : le systme indique lexistence de mouvements; le
capitaine Comella dcide de faire partir les sauveteurs du site
sans attendre lvaluation de M. Cranford
Le capitaine MartinMcRae a dclar navoir dtect aucun mouvement lors de ses inspections ralises
pratiquement toutes les heures des dispositifs de mesure placs en haut de lescalier roulant et au
rez-de-chausse. Il a observ le dispositif suprieur depuis lextrieur de la terrasse sur le toit, une distance
assez loigne de 50-60 pieds. En revanche, il a pu examiner de prs le dispositif plac au rez-de-chausse. Selon
ses notes, lesquelles fguraient dans la compilation des notes de lquipe RSMUEL/TF3, il a vrif le dispositif
suprieur 11h45, et na relev aucun mouvement. Les notes indiquent galement quil a contrl le dispositif
suprieur 13h06 et 14h20, et le dispositif infrieur 12h47 et 14h09, lesquels nont montr lexistence
daucun mouvement.
27
Dr Feldman a envoy un
courriel lundi matin, dans
lequel il donnait son avis selon
lequel il ne serait possible de
considrer la mission, dun
point de vue mdical, comme
une opration de rcupration
plutt que comme une
opration de sauvetage qu
partir de mardi aprs-midi.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
183
Vers midi, avant que M.Cranford neusse termin lvaluation de la charge supporte par la poutre, le capitaine
Comella a tmoign, comme le soulignent ses notes, avoir inspect le dispositif suprieur depuis lintrieur du
palier dascenseur (beaucoup plus prs que le capitaine McRae) et avoir remarqu quil stait dplac denviron
deux millimtres. Aprs stre entretenu avec le capitaine McRae ce sujet, il a t inform que le mouvement
stait produit lors des 20 dernires minutes. Selon ses notes, il avait procd linspection avec un ingnieur.
28
M.Jefreys sest souvenu lavoir inspect juste avant le djeuner, en tmoignant quil tait accompagn du
capitaine Comella et de M.Cranford (M.Cranford a tmoign quil na pas inspect le dispositif de mesure).
29

Dans les souvenirs de M.Jefreys, le dispositif stait dplac de plus de 2 millimtres, probablement entre
et de pouces). Il a pris une photo du dispositif une distance denviron 5-6 pieds, laquelle montrait un cart
entre un quart et un tiers du bord dun deux-
par-quatre, soit une paisseur de 1 pouces. On
lui avait indiqu que les blocs taient aligns au
moment de linstallation initiale du dispositif. La
photographie est jointe la fgure 2.5.1. M.Jefreys
a galement tmoign avoir indiqu au capitaine
Comella, puis M.Cranford, que le mouvement
tait trs signifcatif et quil impliquait un potentiel
defondrement de la zone.
30
Jai examin le tmoignage de M.Jefreys et la
photographie quil a prise, afn dessayer dexpliquer
la difrence entre ses propos selon lesquels le
bloc stait dplac denviron - de pouces, le
tmoignage du capitaine Comella selon lesquels il
stait dplac de 2 millimtres et ceux du capitaine
McRae selon lesquels aucun mouvement ne stait
produit. Le capitaine McRae ayant observ les blocs
depuis une certaine distance; peut-tre aurait-il
t difcile de dtecter un petit mouvement. Le
tmoignage de M.Jefreys tait, dans une large mesure, infue par la photographie quil avait prise. Cette photo
montre clairement une difrence de hauteur entre les deux blocs qui, selon M.McRae, taient aligns lors de
la mise en place initiale du dispositif. Les dimensions des blocs, cependant, et donc leur difrence de hauteur,
sont difciles valuer. La dposition du capitaine Comella reposait sur une note qui ntait pas contemporaine.
Il avait conclu que le mouvement stait produit au cours des 20 minutes prcdentes en sappuyant sur la
dclaration que lui avait faite le capitaine McRae, selon laquelle il navait dtect aucun mouvement lors de
linspection du dispositif. Dans la mesure o le capitaine McRae na dtect aucun mouvement, y compris lors
des deux heures qui ont suivi, la non-dtection de sa part dun quelconque mouvement lors des 20 minutes
prcdentes ne peut pas permettre de conclure que le mouvement sest produit au cours de ce laps de temps.
Tout ce que je peux raisonnablement conclure, cest quil existait une difrence de hauteur entre les deux blocs
qui indiquait au capitaine Comella et M.Jefreys, midi, que la structure de lescalier roulant avait boug. Cest
pourquoi M.Jefreys a averti le capitaine Comella du caractre trs dangereux de la structure.
12h05, comme indiqu dans les notes de lquipe RSMUEL/TF3, le capitaine Comella a demand au capitaine
McRae et au capitaine ChuckGuy de faire partir lensemble des sauveteurs du tas de dcombres, tandis quil a sollicit
des ingnieurs quils dterminent, compte tenu du mouvement dtect, lampleur de la contrainte subie par lescalier
roulant. Cette dcision a t prise avant lobtention des calculs de M.Cranford. Il a tmoign que sa principale
proccupation concernait le risque dun second efondrement de lensemble du btiment. Selon ses propos, il
Figure 2.5.1 Dispositif de mesure situ en haut des marches
Source Pice 6226
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
184
tait certain que nos sauveteurs taient en danger, mais nous aurions empir les choses; nous aurions gnr des
dommages plus importants si le btiment stait efondr de faon catastrophique alors que nous nous trouvions
lintrieur. Il a confrm navoir reu aucune information de la part des ingnieurs avant de prendre cette dcision.
31
M.Comella a dclar quaprs avoir ordonn aux sauveteurs de quitter le site, il sest entretenu avec le
commandant McCallion, en lui disant quils devaient envisager la mission soit comme une opration de
sauvetage, soit comme une opration de rcupration. Selon son tmoignage, sils devaient poursuivre la
mission dans une optique de sauvetage, ils devraient apporter des quipements plus lourds afn de retirer
lobstacle de lescalier roulant. En revanche, si la mission devenait une opration de rcupration, les quipes
de dmolition locales seraient en mesure dintervenir. Il a indiqu que par quipements lourds, il entendait
les quipements de dmolition fournis par Priestly, lesquels seraient commands plus tard dans la soire aprs
que le Premier ministre DaltonMcGuinty se soit entretenu avec linspecteur dtat-major Neadles et dautres
personnes, mais quil na pas mentionn ce nom au commandant McCallion.
32
Le commandant McCallion
et linspecteur dtat-major Neadles ont tous deux ni avoir reu une telle suggestion.
33
Jai de la difcult
souscrire au tmoignage du capitaine Comella sur ce point. Si une telle suggestion avait t formule, je me
serais attendu ce quelle soit voque dans le tmoignage dautres tmoins.
12h05 : confrence de presse : les citoyens sont informs que
la situation est dangereuse, mais que des signes de vie sont
encore reprs et quune nouvelle approche va tre adopte
Une confrence de presse a eu lieu 12h05, soit prcisment lheure laquelle le capitaine Comella
a demand tous les sauveteurs de quitter le site. La transcription ci-aprs fait ressortir les dclarations de
linspecteur dtat-major Neadles devant le public et la presse:
Lquipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd de Toronto, assiste
par la PPO et par le Service dincendie dElliotLake, a travaill sans relche toute la nuit. Depuis la nuit
dernire, nous avons russi, avec laide des grutiers, extraire la poutre en i endommage qui stait
efondre dans la structure. Ce matin, vers 04h00, la PPO a utilis les quipements sa disposition
afn de dtecter dautres signes de vie au mme emplacement que celui que nous avions indiqu hier. Et
encore une fois, nous continuons faire tout notre possible afn datteindre cette personne au plus vite.
Malheureusement, nous avons probablement subi un revers, dans la mesure o la structure continue
bouger et reste instable, y compris aprs avoir retir le poids de certaines parties qui staient efondres
et aprs avoir extrait une poutre. Ces conditions sont dangereuses pour nous. Lescalier roulant situ
lintrieur bouge dsormais, ce qui nous a contraints faire partir nos quipes, afn de procder une
nouvelle valuation de notre point daccs. Cela ne signife pas que nous stoppons nos oprations. Nous
sommes maintenant retourns sur lautre avenue qui stend depuis le nord pour revenir de ce point
daccs et dbutons prsent les oprations dtaiement et de mise en place de poteaux, et de soutien
du toit au-dessus, de manire nous rapprocher de cet espace vide o cette personne a t localise
ce matin. Cest ainsi que nous continuons travailler. Nous ne pourrons pas utiliser la grue autant que
nous lavons fait, car cette zone dans laquelle nous avons soulev et retir de grandes dalles est devenue
une zone rouge pour nous. Nous continuons y voluer dans la peur. Elle pourrait mme sefondrer.
Nous avons mis en place des quipements techniques afn dessayer dvaluer lampleur du mouvement
dans cette [sic] du btiment. Cependant, cette zone reste trs instable et trs dangereuse. Cest pourquoi
nous devons faire trs attention chacun de nos mouvements dans cette structure. Nous continuons
avancer. Ce sauvetage. lheure actuelle, je me trouve dans lincapacit de vous donner une fourchette
de temps, car nous sommes en train de procder une nouvelle valuation complte de lopration et,
nous avons adopt une autre approche dune direction difrente. Cest pourquoi nous ne savons pas
quel moment nous serons en mesure dtablir un contact avec quelquun.

Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
185
Q. Vous avez dclar quil existait des signes de vie ce matin. Quels sont-ils?
[ Linspecteur dtat-major Neadles]: Et bien, la PPO dispose de dtecteurs de vie (ainsi que des
capacits correspondantes), consistant en des appareils de radiographie permettant de traverser les
dalles de bton, afn de dtecter toute personne respirant dans cette structure ou dans cet espace
vide. Et ce signe positif a de nouveau t peru.

Q. Avez-vous la confrmation de dcs de victimes cet instant (inaudibles)? Y en a-t-il eu dautres?
[ Linspecteur dtat-major Neadles]: Nous avons la confrmation dune autre victime dcde
lintrieur de la structure.
Q. A-t-elle pu tre identife?
[ Linspecteur dtat-major Neadles]: Non, pas pour le moment. Nous avons simplement pu
observer le bras et la jambe. Nous navons dtect aucun autre signe. Pour lheure, nous navons pas
contrl la zone voisine o se trouvait cette victime, car nous concentrons dsormais nos eforts sur
le sauvetage de lautre victime.

Q. Ma question concerne lindividu qui, 04h00, a encore une fois des signes de vie ont t dtects.
Pouvez-vous dire clairement sil sagit de la mme personne ou si ces signes provenaient de la mme
zone de cognement? Ensuite, sagit-il de la victime prsume pige sous la voiture? Et encore une
fois, sagit-il de la personne auteur du cognement?
[ Linspecteur dtat-major Neadles]: La rponse cette question est oui. Il sagit de la mme
personne. Cest la seule victime avec laquelle nous avons tabli un contact sur le site. Il devrait donc
sagir de la mme personne qui cogne. La mme personne; nos chiens de recherche ont dtect des
indices positifs. Cest la seule personne avec laquelle nous avons tabli un contact.
34
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign quau moment o il a ralis ces dclarations, les oprations autour
de lescalier roulant avaient d tre arrtes en raison du mouvement du btiment. Le plan, qui consistait en
une opration de grutage visant retirer les gravats, sest transform en une opration dtaiement autour du
primtre de la zone defondrement. terme, il conviendrait de trouver le moyen de passer du primtre du tas
de dcombres la zone dans laquelle la victime tait localise. Et personne ne savait comment.
35
Linspecteur dtat-major Neadles ne sest pas souvenu qui lui avait fourni les informations concernant lutilisation
par la PPO de lappareil LifeLocator, bien que, selon son tmoignage, il ne sagt pas dun membre de la PPO. Il a
dclar candidement ceci: Je nai connaissance daucune information en lien avec ce LifeLocator.
36
Il na pris
aucune mesure afn de reconsidrer la validit des rsultats, ni na demand quiconque de son quipe den
confrmer la validit.
37
Selon le tmoignage du commandant McCallion, ce dernier a communiqu linspecteur dtat-major Neadles
les rsultats obtenus avec lappareil LifeLocator voqus lors de la confrence de presse. Le commandant
McCallion a reu des informations concernant les rsultats du dispositif de la part du capitaine Comella, lequel
la averti que lappareil avait dtect un signe de respiration localisant la victime sous la surface du plancher.
Comme cela a t expliqu au commandant McCallion, cette apparente impossibilit tait due la marge
derreur de lappareil. Il na procd aucun contrle afn de vrifer lexactitude des rsultats ou lexplication de
lamarge derreur.
38
Tout comme linspecteur dtat-major Neadles, il a galement admis de faon candide: Je ne
possde aucune connaissance concernant lappareil LifeLocator.
39
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186
Compte tenu de lignorance de linspecteur dtat-major Neadles quil a admise concernant lappareil LifeLocator
et concernant lidentit de la personne lui ayant fourni les rsultats, jmets de srieuses rserves quant la
pertinence de la dcision de communiquer, de faon sans quivoque et sans restriction, les rsultats lors de
la confrence de presse. Cette dmarche a raviv lespoir des citoyens et des familles des victimes, et ce, sans
vritable fondement. Dans son tmoignage, le chef Ofcer a voqu juste titre le caractre prjudiciable de la
communication de telles informations:
Q. Bien. Voici ma question: avez-vous eu des doutes quant lexactitude des rsultats du LifeLocator?
R. Simplement sur le fait quil sagissait de quelque chose de nouveau et dun seul lment. Je ne
connais pas sufsamment bien lquipement pour dire dans quelle mesure il est prcis, et cela revient
exactement savoir ce que vous communiquez et ce que vous ne communiquez pas. Avec le recul, je
dirais que nous naurions pas d communiquer ces lments.
Q. Si vous dites que nous naurions pas d les communiquer, pourquoi?
R. En raison de leur manque de prcision. Quelque part, je dirais que dans lquipe TF-3, jai eu
quelque peu le sentiment que le niveau de confance ntait pas trs lev. Je ne sais pas si cela
tait li lquipement ou aux difrentes informations contradictoires reues. Je ne dispose pas de
sufsamment de dtails pour vous rpondre de faon indiscutable.
Q. Mais sagit-il des informations qui vous ont t fournies avant
R. Oui.
Q. la confrence de presse?
R. Vous les prenez pour ce quils sont, et pourquoi ils sy trouvent.
Q. Jen conclus que les doutes reposent sur le fait que vous ne voulez donner aucun faux espoir aux
gens sans bonne raison?
R. Absolument. Et cest le problme. Cela devient trs compliqu, particulirement dans mon cas, moi
qui ne suis pas un expert dans ce type dquipement. Donc vous pouvez simplement vous contenter
de ce que lon vous propose. M.Neadles en aurait une meilleure connaissance, alors que, jen suis sr,
les personnes utilisant cet quipement prennent les informations obtenues pour ce quelles sont
40
Dbut daprs-midi : il est dcid de cesser toutes les oprations
13h30 : M. Cranford estime quune poutre subit une charge excessive
et quelle peut tre partiellement soutenue, non sans occasionner des
problmes majeurs, par des tais en bois
Vers 10h00, M.Cranford a commenc calculer la charge devant tre supporte par la poutre sous lescalier
roulant. Il tait parti du principe selon lequel la poutre supportait galement les dalles alvoles de laire de
stationnement et du second tage du Centre commercial, conjointement avec le recouvrement des dalles, ainsi
que dautres matriels, notamment du mobilier et des lments de signalisation se trouvant sur les dalles avant
lefondrement. Il sest appuy sur des hypothses de calcul classiques pour supposer que chacun de ces matriels
prsenterait un poids standard. Il a ensuite calcul la force impose la poutre, exprime en kilonewtons par
mtre*. tant donn que lescalier roulant tait situ dans un angle, le poids support gnrait une force la fois
verticale (vers le bas) et horizontale (au nord, vers le tas de dcombres et la zone de lefondrement) laquelle la
poutre devait rsister. Selon les calculs de M.Cranford, une force verticale de 110 kilonewtons par mtre et une
force horizontale de 94 kilonewtons par mtre agissaient sur la poutre.
41
* Le kilonewton est une unit de mesure de force.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
187
M.Cranford a t en mesure de calculer la charge laide dhypothses classiques, dun papier, dun crayon
et dune calculatrice achete la pharmacie situe de lautre ct de la rue, face au Centre commercial. En
efet, lorsquil a t appel, on ne lui a pas demand de venir avec un ordinateur (ni avec quoi que ce soit). Par
consquent, il ntait pas capable de dterminer la portance de la poutre. Sil avait eu un ordinateur dot des
logiciels adquats, il aurait pu faire ces calculs lui-mme, et cela lui aurait simplif la tche. la place, il a d
communiquer les informations par tlphone ses collgues se trouvant son entreprise, lesquels, bien qutant
trs expriments dans lutilisation des logiciels ncessaires, navaient aucun visuel de la situation et devaient
donc se la faire expliquer.
42
M.Cranford a transmis son bureau, aux alentours de 11h30, ses premiers calculs de la force devant tre
supporte par la poutre. Il a reu les rsultats vers 12h30, a apport quelques modifcations puis les a renvoys
au bureau 13h15, aprs quoi il a reu les nouveaux rsultats correspondants 13h30.
43
On lui a indiqu
que la poutre supportait 4,28 fois la charge quelle pouvait thoriquement tolrer. Selon son tmoignage,
titre de simple analogie, si la poutre tait initialement conue pour supporter 100 livres, elle supportait
actuellement 428 livres. Cette analogie est quelque peu errone, dans la mesure o difrents types de forces
interviennent (horizontales, verticales, cisaillements, fexions), toutes ayant des impacts divers et varis. Mais
une conclusion semblait vidente: si la poutre sefondrait sous lefet de ces forces, les consquences seraient
catastrophiques.
44
Afn de dterminer si ltaiement tait une solution envisageable, M.Cranford a calcul quel taiement serait
ncessaire afn dempcher un tel efondrement. Deux types de matriaux taient possibles: poteaux en
bois mesurant 6 pouces carrs; et poteaux en acier sections structurales creuses, mesurant 5pouces carrs
et 4pouces carrs, chacun avec une paisseur dacier mesurant de pouce.
45
Son premier calcul reposait sur
lhypothse selon laquelle des poteaux en bois mesurant 6pouces carrs seraient utiliss, tant donn quil
sagissait du matriau privilgi par lquipe RSMUEL/TF3. Il a estim que pour garantir un soutien sufsant
lescalier roulant, il conviendrait dutiliser 11 poteaux de chaque ct de lescalier. Bien quen thorie, il tait
possible dinstaller ces poteaux dans cet espace, ces derniers auraient occup pratiquement toute la largeur de
lasalle de chaque ct avec une marge de seulement 4 ou 5 pouces entre chaque poteau.
46
Avant 14h00 : linspecteur dtat-major Neadles ordonne que tous les
intervenants quittent le btiment
Il apparat clairement que le 25 juin, avant 14h00, une dcision a t prise, obligeant tous les intervenants
quitter le btiment et cesser les oprations. La preuve dcrivant comment et quand cela sest produit, et qui a
t consult ou a pris part cette dcision, sont contradictoires.
Le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles: sa dcision, prise
suite la runion avec le commandant McCallion, le capitaine Comella,
M.Cranford et M.Jefreys
Linspecteur dtat-major Neadles a dclar que le commandant McCallion la appel peu aprs la confrence de
presse de midi pour lui demander de revenir au site, en lui expliquant que le capitaine Comella lavait inform
que le dispositif de mesure avait rvl un mouvement du btiment et quil tait dsormais dangereux pour les
quipes de travailler lintrieur. Selon le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, il est ensuite revenu
la tente de commandement pour discuter avec le commandant McCallion dans un premier temps, puis avec le
capitaine Comella, M.Cranford et M.Jefreys, les dcrivant comme ltat-major technique (engineering brain
trust) ayant travaill ensemble au cours des dernires heures. Cette conversation qui, selon ses dclarations,
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tait concentre [et] trs cible sest droule dans la tente de commandement. Il a indiqu tre sr que
M.Cranford tait prsent, et que la dernire chose quil se souvenait lui avoir dite tait quil devait recontacter
Toronto pour confrmer ses chifres. En revanche, il ne pensait pas que le chef Ofcer tait prsent.
47
Linspecteur dtat-major Neadles a dclar que le capitaine Comella a commenc parler lors de la runion
qui se droulait dans la tente de commandement, en prcisant que le systme quil avait mis en place avait
boug de faon signifcative et que, selon les propos des ingnieurs, lescalier roulant, compte tenu du bton
au-dessus de ce dernier, subissait une surcharge et pouvait cder (je me souviens que le chifre ce moment-l
tait juste au-dessus de 100 et quelque pour cent), gnrant un risque defondrement quasi imminent. On
lui a recommand de faire partir lensemble des travailleurs du btiment. Le capitaine Comella assurait le rle
de porte-parole:
Il ma fait valoir trs clairement et trs succinctement que a bougeait que a avait boug de faon
considrable, signifcative, je ne suis pas sr du terme, mais cela impliquait un risque de chute, pas
uniquement defondrement, mais aussi de mouvement, de chute et, bien plus important pour nous, de
chute vers lavant. Un mouvement vers le bas et vers lavant, ce sont ces mots.
48
Linspecteur dtat-major Neadles a demand aux ingnieurs sils taient daccord; ils ont tous rpondu oui.
Cette conversation trs courte na dur que deux trois minutes.
49
Linspecteur dtat-major Neadlesa tmoign:
Compte tenu de la recommandation formule par Tony [Comella] et compte des informations transmises
par Mike [McCallion], jai conclu que le btiment constituait une zone dangereuse ne permettant pas
nos membres de conduire les oprations en toute scurit, et jai ordonn le retrait de tous les membres
prsents dans le btiment. Certes, ils avaient dj quitt les lieux, mais je suis all plus loin en prcisant
que nous ne pourrions pas y retourner pour le moment.
50
Comme je le dtaille ci-dessous, linspecteur dtat-major Neadles a envoy un courriel Carol-Lynn Chambers,
responsable de la planifcation des mesures durgence au Bureau du commissaire des incendies, lui demandant
de le contacter ds que possible pour faire le point. Il a tmoign avoir envoy ce courriel environ 30minutes
aprs avoir pris la dcision de rappeler tous les membres de lquipe se trouvant dans le btiment. Pendant
ce temps, il discutait avec le commandant McCallion et dautres personnes, tandis que le capitaine Comella
et le groupe taient partis ailleurs. Si ses souvenirs sont exacts, il a pris la dcision aux alentours de 13h30;
probablement avant 14h00.
51
Linspecteur dtat-major Neadles, au moment de prendre la dcision, a tmoign quil ne disposait daucun
autre lment communiqu par le capitaine Comella ou par les ingnieurs permettant de confrmer lexistence
dune solution viable cet instant.
52
Selon ses propos, cette dcision visait suspendre les oprations de
sauvetage, et non les arrter, car: Je ne savais pas comment continuer. Nanmoins, nous nabandonnions
paslespoir de trouver une solution.
53
Le tmoignage du chef des pompiers Ofcer: dcision prise par un
commandement unif lors dune runion avec linspecteur dtat-major Neadles,
le commandant McCallion, le capitaine Comella, M.Jefreys et Bob Thorpe;
lordre du ministre du Travail de fermer le site
Le chef Ofcer a tmoign de faon difrente. Le 25 juin, son scribe a pris les notes suivantes:
13h28 RSMUEL [sic] Bill inform confrmation mouvement sur les lieux et site trs dangereux
personnes ordonnes de quitter les lieux.
13h29: retour sur les lieux.
13h32: chef rejoint un groupe dexperts av[ec] commandement unif.
54
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Ses propres notes ont t compiles quelques jours aprs lvnement, en sappuyant sur les notes prises par la
scribe et sur lexamen des communications audio des pompiers. Voici ce quil en ressort:
Env. 13h28: Bill (RSMUEL) informe le chef des pompiers que le btiment prsente un mouvement
signifcatif. Le site est trs dangereux et lensemble du personnel [sic] ordonn de quitter la zone rouge.
Env. 13h33: runion de commandement pour aborder la question du mouvement du btiment. Chef des
pompiers, CI RSMUEL et personnel de commandement, ministre du Travail, personnel du BCI.
55
Le chef Ofcer a dclar que la note de 13h28 a t prise quand il a reu la version courte.
56
Selon sa
dposition, linspecteur dtat-major Neadles a dclar que le personnel a t contraint de quitter non seulement
la zone rouge, mais aussi lensemble du btiment.
57
Le chef Ofcer a indiqu quaprs avoir reu ces
informations, il sest rendu la runion de commandement 13h33, conjointement avec linspecteur dtat-
major Neadles, le commandant McCallion, le capitaine Comella, un reprsentant du ministre du Travail (je crois
quil sagissait de Roger Jefreys, si je me souviens bien), et une personne, probablement Robert Thorpe, du
Bureau du commissaire des incendies. Il a tmoign:
Cela faisait suite au mouvement surveill. Les ingnieurs taient impliqus. Lingnieur du ministre du
Travail tait impliqu. Le btiment bougeait constamment, et lorsque je dis le btiment, je parle de
lescalier roulant, des marches. Il existe deux escaliers roulants au dernier tage, un en dessous et un
escalier au niveau de galement. Il continuait bouger. Ils le surveillaient. Les ingnieurs ont dcouvert
que la poutre supportant cet escalier roulant prsentait une surcharge de, je ne me souviens pas du
chifre exact, je crois quils ont dit 300 pour cent. Ils ne savaient pas comment il tenait encore.
Jai t inform que le ministre du Travail, M.Jefreys tait si inquiet quil envisageait dinterdire laccs
quiconque au btiment.

Par consquent, les ingnieurs, par lintermdiaire de Bill, ont expliqu la situation. Il tait question
de surcharge. Lorsquil sefondrerait, il sefondrerait et cela serait, je crois quils ont utilis le terme
catastrophique, sans quil y ait le moindre avertissement. Lorsque les ingnieurs se sont entretenus
avec Bill Neadles, en charge des oprations de sauvetage, il a suivi leur avis et a estim quil devrait
retirer les quipes sur place.
Ces informations mont t transmises; et en pareilles circonstances, vous navez pas le choix.
Je devais maligner.
58
Linspecteur dtat-major Neadles ne se souvenait pas de cette runion. Aprs quon lui a montr les notes
du chef Ofcer et de sa scribe, il a dclar quil tait possible quelles se rfraient ce quils avaient entendu
lorsquils se trouvaient proximit du capitaine Comella, des deux ingnieurs et de lui-mme en train de discuter.
Il a ensuite indiqu que ces notes pouvaient faire rfrence quelque chose qui stait produit aprs cette
discussion, alors quil avait eu de nombreuses conversations avec de nombreuses personnes. Il a ajout quil
avait peut-tre particip cette runion entre 13h33 et 13h50, heure laquelle M.Thorpe indiquait dans un
courriel ultrieur (dcrit ci-dessous) que la dcision avait t prise de mettre fn aux oprations de sauvetage.
59
Tmoignages de M.Jefreys et des tmoins relevant du ministre du Travail:
pas de participation ce type de runion, aucun ordre de ce type donn
Les tmoins relevant du ministre du Travail ont tous ni avoir particip cette runion et avoir donn un tel
ordre. Voici le tmoignage de M.Jefreys: Je pourrais vous afrmer de faon catgorique ne jamais avoir
particip une runion de commandement. Jai document toutes les runions auxquelles jai particip.
60

Il sest souvenu dune runion avec M.Cranford qui sest droule 14h00 dans la tente avec Brian Sanders,
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190
lingnieur lemploi du ministre. Il a tmoign que M.Cranford a demand son bureau Toronto defectuer
des calculs, et quil tait trs inquiet par le fait que la charge supporter reprsentait 428 pour cent de la
charge thorique*.Selon M.Jefreys, le capitaine Comella ntait pas prsent au dbut de la discussion, mais
il les a rejoints plus tard; ils lui ont alors voqu le problme. M.Jefreys a indiqu que selon lui, le btiment
sefondrerait, mais il ne pouvait pas dire quand. Voici ses propos:
Jai dit M.Comella que je ne comprenais pas pourquoi la structure avait tenu jusqu maintenant, en
lui prcisant que la zone entourant la structure posait ce moment donn un risque extrme. Je lui ai
expressment parl de risque extrme.
61
M.Jefreys a dclar avoir indiqu au capitaine Comella que la zone reprsentait un trs grand risque, mais il
ne lui a jamais dit que cette zone, ou toute autre zone, tait trop dangereuse daccs. Par ailleurs, selon son
tmoignage, ni lui, ni quiconque relevant du ministre du Travail nont ordonn ni recommand le 25 juin,
sa connaissance, larrt des oprations dans une quelconque zone. Il na afrm personne que les poteaux
mtalliques ne garantiraient pas ltaiement en toute scurit de la poutre situe en dessous de lescalier roulant,
et il ne savait pas que les travailleurs avaient quitt la zone cet instant.
62
M.Sanders, lingnieur du ministre du Travail qui tait venu au Centre commercial afn dapporter son aide
dans le cadre de lenqute sur dventuelles infractions la Loi sur la sant et la scurit au travail, a indiqu que
M.Jefreys lui a demand de parler M.Cranford. Seuls trois dentre eux taient prsents lors de la discussion.
M.Cranford leur a afrm que la poutre supportant lescalier roulant subissait une charge de 428 pour cent, et
que les poutres parallles cette dernire subissaient une charge de 137 pour cent. Selon lui, cela se traduirait
par une dfaillance ventuelle de ces poutres. Il a dclar tre persuad que cette discussion stait tenue
juste avant 14h00, car juste aprs, on lui a demand dexaminer la poutre ayant t coupe la nuit prcdente,
et laquelle tait photographie par un agent didentifcation de la PPO. Il a demand lagent darrter de
photographier la poutre, afn de pouvoir visualiser les photos dj prises sur lappareil. Il sest rendu compte par
la suite quaucune photo (horodate) de la poutre navait t prise entre 14h00 et 14h08, qui aurait d tre cest
dire durant son examen de la premire srie dimages.
63
Ces lments de preuve infrment lhypothse selon
laquelle M.Cranford aurait particip une runion de commandement en tant quingnieur du ministre du
Travail 13h33.
Donald Jones, inspecteur du ministre du Travail, a dclar navoir jamais assist une runion dans la tente de
commandement. Il na jamais donn dordre verbal ni na eu connaissance dun quelconque ordre de ce type
donn par lun des employs du ministre du Travail prsents sur le site. Selon son tmoignage, si MichelLacroix
(galement inspecteur du ministre du Travail) ou M.Jefreys avaient donn un tel ordre, ils lui en auraient
parl, parce quil ofciait en tant quinspecteur principal. Il a mis un ordre crit plus tard le 25 juin, que jaborde
ci-aprs.
64
M. Lacroix a afrm navoir eu aucune discussion avec M.Jones, M.Sanders, M.Jefreys ou quiconque
quant un ventuel ordre du ministre du Travail concernant le btiment. Il a indiqu avoir peine vu
le chef Ofcer.
65
* M.Jefreys a expliqu la difrence entre la charge thorique et la portance dun lment. Certains tmoins ont dclar avoir t
informs du fait que la poutre prsentait une surcharge dun peu plus de 100 pour cent, tandis que dautres ont entendu dire quelle tait
428 pour cent de sa charge thorique. Une structure est gnralement conue de manire supporter une charge correspondant la
moiti de sa portance efective, en tenant compte du facteur de scurit. Une poutre capable de supporter 200 livres est donc conue
pour supporter 100 livres; il sagit de sa charge thorique. Si elle supporte 400 livres, on peut dire quelle supporte 400 pour cent de
sa charge thorique. Dans la mesure o sa portance efective reprsente le double de sa charge thorique, on peut dire que cette poutre
prsente une portance de 200 livres. Si elle supporte 400 livres, on peut dire quelle supporte le double de sa portance, ou 100 pour cent de
plus que sa portance.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
191
Le tmoignage du commandant McCallion: premire dcision fonde sur
la recommandation formule par le capitaine TonyComella, confrme par
linspecteur dtat-major Neadles, avant davoir eu des informations de la part
des ingnieurs; dcision ultrieure prise par linspecteur dtat-major Neadles,
sans consultation des ingnieurs
Le commandant McCallion a tmoign, en sappuyant sur ses notes, que vers 13h20, il a rencontr le capitaine
Comella la tente de commandement situe sur laire de stationnement, ct sud du Centre commercial. Le
capitaine Comella la alors inform du fait que le btiment continuait bouger, quil tait dangereux et que les
quipes devraient ne pas tre autorises y accder. Le commandant McCallion sest entretenu avec linspecteur
dtat-major Neadles pour lui faire part de ces informations. Voici un extrait de sa note prise 13h20:
Comella confrme lexistence dun mouvement continu dans le btiment btmt dangereux. Les
quipes devraient quitter le tas de dcombres. Informer B. Neadles que les quipes doivent tre
vacues du btmt dangereux daccord!
66
Le commandant McCallion a tmoign que linspecteur dtat-major Neadles, dans le cadre de cette
conversation, a demand ce que les chiens et lappareil LifeLocator soient une nouvelle fois utiliss afn de
connatre ltat des deux victimes.
67
Aprs stre entretenu avec M.Neadles, le commandant McCallion se trouvait
dans la tente de commandement avec le capitaine Comella, mais aucun ingnieur ntait prsent. Il a alors
tlphon au sergent Gillespie afn de fxer un point de rendez-vous ct nord du btiment. Le capitaine Comella
et lui-mme ont march autour du btiment puis ont t rejoints par M.Cranford pendant ou aprs leur tour. Ils
ont retrouv le sergent Gillespie ct nord.
68
Le commandant McCallion a tmoign que durant ce tour, ou juste aprs leur arrive, il a voqu ltat du
btiment avec le capitaine Comella et M.Cranford. Le capitaine Comella a indiqu que le btiment bougeait et
que la section de lescalier roulant tait dangereuse, dans la mesure o elle prsentait une portance de 110 pour
cent suprieure sa valeur de scurit. M.Cranford a rpt les dclarations du capitaine Comella. Le carnet de
notes du commandant McCallion rappelle les lments suivants environ 14h00:
Inform par Comella / ingnieur la portance de la poutre en I supportant lescalier roulant se situe
110% au-dessus de sa limite de scurit. tonn de voir le btmt encore debout sefondrera [sans]
avertissement.
69
Selon le tmoignage du sergent Gillespie, corrobor par ses notes, le 25 juin, 13h15, il a rencontr le
commandant McCallion et le capitaine Comella lentre de lHtel, ct nord du btiment du Centre
commercial. Ces derniers lui ont indiqu que le site avait fait lobjet dune valuation par deux ingnieurs
du ministre du Travail et par lingnieur de lquipe RSMUEL/TF3. Dans la mesure o il tait bien trop
dangereux dy pntrer, le ministre du Travail avait ordonn larrt des oprations de sauvetage, sur la base
des informations selon lesquelles la poutre tait en surcharge. Il avait inscrit une note indiquant ceci: Le
ministre du Travail interdit tout accs la zone defondrement. Lensemble des oprations doivent cesser sans
dlai. taiement des poutres des marches, etc., trop dangereux. Le sergent Gillespie a dclar avoir crit cette
dernire note, car le commandant McCallion lui avait dit que, compte tenu des forces agissant sur la poutre, il ny
avait aucune garantie que linstallation dtaies en acier serait sufsante.
70
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
192
Le commandant McCallion a tmoign que, lors de leur rencontre avec le sergent Gillespie, lequel tait
accompagn par un autre agent, ils ont t rejoints par le sergent Scott Fowlds, matre-chien de lquipe
RSMUEL/TF3. Lui et le capitaine Comella leur ont dit que les ingnieurs, aprs avoir discut du btiment,
pensaient que ce dernier tait trop dangereux pour continuer les oprations dans ltat actuel des choses. Il a
inform le sergent Gillespie que personne ne serait autoris retourner dans le btiment. Cette information a
t confrme par sa note (commandant McCallion): quipe vacue du tas de dcombres Rencontre avec
CE [chef dquipe] PPO/ CE RSMUEL ARRT DES OPRATIONS. Il a ni avoir dit au sergent Gillespie que les
oprations taient arrtes sur ordre du ministre du Travail; selon sa dposition, il a simplement indiqu que le
ministre du Travail faisait partie du groupe dingnieurs ayant eu une discussion concernant le btiment.
71
Tmoignage de M.Cranford: discussion concernant ses calculs avec
le capitaineComella, M.Jefreys, M.Sanders et le sergent Gillespie;
aucune discussion ni aucun conseil donn directement
linspecteur dtat-major Neadlesou le commandant McCallion
M.Cranford a tmoign avoir discut de son premier calcul, dont le rsultat lui a t communiqu par son
bureau Toronto, avec le capitaine Comella, le sergent Gillespie et le constable Waddick vers 13h35. Lheure tait
enregistre dans ses notes tablies aprs son retour Toronto*. Selon le tmoignage de M.Cranford, il a indiqu
au capitaine Comella quil tait possible de mettre en place des taies aptes supporter la charge verticale, mais
que si la charge continuait agir latralement en direction de la zone defondrement, les taies ne seraient pas
aussi efcaces. De plus, les poteaux devraient tre installs sur une surface saine exempte de dbris, et compte
tenu du nombre dtaies requis, il conviendrait denlever pratiquement tous les dcombres autour de lescalier
roulant. M.Cranford a ajout que le capitaine Comella, aprs avoir pris connaissance de ses conclusions, tait
proccup par les eforts, le temps et le travail ncessaires, sans oublier les efectifs oprant sous lescalier
roulant, pour mettre en place le systme.
72
M.Cranford a tmoign stre entretenu avec M.Jefreys, M.Sanders, le sergent Gillespie

et le constable Cox
concernant son premier calcul de la charge supporte par la poutre, mais ne sest pas souvenu leur avoir parl
de son calcul sur ltaiement en bois. M.Cranford ne sest pas rappel avoir parl linspecteur dtat-major
Neadles ou au commandant McCallion de ses calculs.
73
Selon son tmoignage, il tait trs rare quil discute
directement avec linspecteur dtat-major Neadles, et ni lui, ni le commandant McCallion ne staient adresss
directement lui pour obtenir des conseils durant sa visite ElliotLake, bien que tous deux eussent pris part
certaines conversations quil avait eues avec dautres membres de lquipe RSMUEL/TF3.
74
M.Cranford a tmoign que:
aucun moment il na pens que le btiment tait sur le point de sefondrer entirement, et il ne la jamais
voqu aucun membre des quipes RSMUEL/TF3 ou URSU;
Il a afrm quune zone spcifque risquait de sefondrer en raison des niveaux de contraintes (mais il ne
savait pas quel moment cela se produirait); et
Il na jamais dit personne quil tait dangereux de poursuivre les oprations sans adopter une autre
approche, bien quil ait afrm quen cas de rupture de lacier de la poutre, cela engendrerait probablement
une dfaillance catastrophique.
75
* M.Cranford a dclar que ses notes taient relativement prcisespeut-tre une demi-heure prs; tmoignage de James Cranford,
09septembre 2013, pp. 2480910.
Le sergent Gillespie a dclar ne pas avoir discut avec M.Cranford le 25 juin, et navoir eu aucune connaissance de son opinion quant la
possibilit de poursuivre les oprations en toute scurit; 04 septembre 2013, pp. 238801.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
193
Le tmoignage du capitaine Comella: aucun souvenir dune dcision
impliquant le retrait des quipes des dcombres, ni dune discussion
avec linspecteur dtat-major Neadles, le sergent Gillespie, M.Cranford,
M.Jefreys ou le commandant McCallion ce sujet; attente dune dcision
Le tmoignage du capitaine Comella concernant la situation tait quelque peu confuse. Aprs avoir pris
connaissance des notes du commandant McCallion concernant la runion de 13h20, selon lesquelles le
capitaine Comella lui avait afrm que le btiment tait dangereux et que les quipes devaient quitter le tas de
dcombres, il a dclar ne pas avoir de vritables souvenirs de cette conversation particulire. Il sest cependant
rappel avoir voqu la contrainte supporte par la poutre, car cette dernire tait tellement surcharge quelle
pouvait se rompre en quelques secondes, en prcisant que nous ne pourrions pas travailler lintrieur tant
que nous naurions pas limin cela ce problme.
76
la question de savoir sil tait prsent lorsque M.Cranford a communiqu les rsultats de ses calculs concernant
la poutre, il a rpondu avoir pris connaissance des calculs lors dune runion qui stait droule lintrieur ou
lextrieur de la tente de commandement.
77
Lorsquon lui a demand de faon prcise si M.Cranford et M.Jefreys
avaient assist la runion; voici sa rponse: Je nen ai aucune souvenance claire.
78
On lui a pos la mme
question concernant linspecteur dtat-major Neadles; il a rpondu: Je ne suis pas sr cent pour cent quil
tait prsent.
79
Il ne savait pas non plus si le commandant McCallion y tait.
80
Par ailleurs, il a dclar ne pas se
rappeler avoir eu une conversation avec linspecteur dtat-major Neadles entre 12h05 et 15h05, alors que ce
dernier annonait lors de la runion du groupe de contrle communautaire larrt des oprations de sauvetage.
Cependant, sil tait prsent dans la tente de commandement lorsque lingnieur voquait la surcharge de la
poutre, il se peut que je lui ai parl brivement.
81
Voici ce quil ressort de son tmoignage:
La seule chose qui me vienne lesprit concernant cette runion, cest quils avaient ralis les
ingnieurs avaient ralis des travaux et une modlisation; et que la poutre tait surcharge, disons,
plus de 400 pour cent un chifre suprieur 400 pour cent-, ce qui mavait choqu.
Je crois que lorsque jen ai eu connaissance, jtais nous avons commenc discuter-, il me semble
que jai discut avec James, est-il possible est-il est-il envisageable dtayer la poutre? Est-il est-il
possible de ltayer? Nous avons tudi cette question. Retournons-y.
Mais vient la voie du bon sens: comment pourrions-nous envoyer des quipes l-bas afn de raliser
ltaiement? Ainsi, nous navons pas mis longtemps prendre conscience que nous ne pouvions pas
mettre en danger la vie des sauveteurs se trouvant en dessous de cet escalier roulant le temps de
procder ltaiement de la poutre.
82
la question de savoir sil tait prsent lorsque le commandant McCallion a abord avec le sergent Gillespie
larrt des oprations, le capitaine Comella a rpondu ceci: Non, je ntais pas prsent. Puis, lorsquon lui a
prcis que le sergent Gillespie avait tmoign quil (le capitaine Comella) tait prsent lorsque le commandant
McCallion lui a fait part de larrt des oprations ordonn par le ministre du Travail, il rpondit: Je ne men
souviens pas. Vraiment pas. Non, vraiment pas.
83
On a ensuite demand au capitaine Comella dans quelle mesure il avait eu connaissance de la dcision prise sur
la base des informations disponibles concernant le btiment et la contrainte subie par la poutre. Il a rpondu:
Je ne crois pas quon mait dit quoi que ce soit ce sujet. Jattendais de recevoir la dcision dy retourner,
de savoir si la mission resterait une opration de sauvetage ou si elle deviendrait une opration de
rcupration de corps, et je me souviens avoir pris des mesures entre temps. Nous ne pouvions pas
travailler lintrieur de la zone rouge, bien mais il y avait encore beaucoup faire.
84
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
194
Le sergent Gillespie est inform quaucun travailleur ne sera autoris accder
au btiment, mme sil existe encore des signes de vie
Le sergent Gillespie a tmoign quau cours de la mme runion lors de laquelle il a appris que les ingnieurs
avaient estim quil tait trop dangereux de pntrer dans le btiment, le commandant McCallion lui a demand
denvoyer les units canines de lURSU et dutiliser le LifeLocator. Cependant, lorsque le sergent Gillespie lui a
pos prcisment la question, le commandant McCallion lui a afrm que mme si des signes de vie taient
dtects, il nautoriserait pas la poursuite des oprations de sauvetage. Le sergent Gillespie a alors rpondu quil
ne mettrait pas son quipe en pril simplement pour vrifer sil existait des survivants, sans ne rien pouvoir faire
par la suite. Son carnet de notes vient corroborer son tmoignage.
85
Le commandant McCallion sest galement rappel de la discussion concernant lutilisation du LifeLocator ou
lenvoi dunits canines afn de vrifer la prsence dventuels survivants sous les dcombres. Il avait pens
quil serait possible dutiliser les chiens sans que leur matre ne ft prsent dans le btiment, et dutiliser le
LifeLocator en descendant loprateur dans une grue. Le sergent Gillespie a demand sils reviendraient sur
les lieux dans lventualit o des signes de vie seraient dtects. Voici la rponse extraite du tmoignage du
commandant McCallion:
Et jai rpondu Non, pas pour le moment. Nous ny retournerons pas. Personne ny retournera pour
linstant, mais nous voulons Bill veut un rapport concernant la situation actuelle des victimes.
Il sagit simplement dune valuation de de il sagit de sous la supervision du chef de secteur, vous
allez raliser une valuation complte du site. Le site a volu en raison de lvolution dynamique de
la charge au niveau de la colonne descalier. Par consquent, pour vos prochaines dcisions, selon moi, la
connaissance de ltat des victimes doit entrer en ligne de compte.
86
M.Sorel est autoris rentrer Toronto.
M.Sorel a tmoign quentre 11h30 et 13h30, alors quil se dirigeait vers les toilettes, il a rencontr par hasard
linspecteur dtat-major Neadles, le commandant McCallion et le capitaine Comella. Linspecteur dtat-
major Neadles la alors inform que les oprations de sauvetage avaient t arrtes, en prcisant ceci:
Vous ne retournerez pas travailler dans ce btiment pour plus de grage. Aprs tre revenu des toilettes,
M.Sorel a demand sil tait autoris rentrer Toronto. Linspecteur dtat-major Neadles a accept, sous
rserve quil garde son tlphone cellulaire porte de main. Il est donc rentr Toronto.
87
Je note que
linspecteur dtat-major Neadles tait prsent la runion du comit de contrle communautaire qui a dbut
11h06, afn de prparer la confrence de presse prvue midi. Je conclus que ces changes sont intervenus
aprs la confrence de presse, en supposant que lheure approximative indique par M.Sorel (cest--dire
avant 13h30) est correcte.
Conclusions concernant les dcisions prises entre 13h20 et 14h00.
Les lments de preuves disponibles ne me permettent pas davancer des certitudes concernant lensemble
des faits importants en lien avec les dcisions prises entre environ 13h20 et 14h00. Il existe peu de documents
tablis lors des vnements rapports. Ceux qui existent, notamment les notes du commandant McCallion et
celles prises par la scribe du chef PaulOfcer, sont contradictoires. En efet, les tmoins ne sont pas daccord sur
des points essentiels, savoir quand les dcisions ont t prises, qui tait prsent, qui a pris part aux dcisions et
mme quelles dcisions ont t adoptes. Lorsque des dcisions ont t prises, elles nont pas t enregistres ni
communiques sur des bases cohrentes, voire ne lont pas du tout t.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
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Je suis en mesure de formuler avec certitude, au regard de la prpondrance des probabilits, les
conclusions suivantes:
Peu avant 13h30, le commandant McCallion a tlphon linspecteur dtat-major Neadles pour linformer
que le btiment tait sujet un mouvement continu, quil tait dangereux et que les quipes devaient
tre vacues; linspecteur dtat-major Neadles tait daccord (fait not dans le carnet du commandant
McCallion et confrm par linspecteur dtat-major Neadles);
Vers 13h30 ou juste aprs, M.Cranford a dtermin, avec laide de ses collgues de Toronto, que la
poutre supportant lescalier roulant tait signifcativement surcharge, dans la mesure o elle subissait
environ 428pour cent de sa charge thorique, soit plus de 100 pour cent de portance en plus (faits
tablis partir des calculs de M.Cranford, de sa chronologie ralise ultrieurement, et confrms par
son tmoignage);
Entre 13h30 et 14h00, ces calculs ont t communiqus au commandant McCallion (comme indiqu dans
son carnet, sous la note ~ [environ] 14h00), M.Jefreys, M.Sanders (comme le soulignent leurs
tmoignages ainsi que celui de M.Cranford) et au capitaine Comella (selon le tmoignage de M.Cranford;
le tmoignage du capitaine Comella a confrm quil avait eu connaissance des calculs, mais quil ne se
souvenait pas qui les lui avait communiqus);
M.Jefreys a indiqu au capitaine Comella que le site posait un risque extrme et quil tait tonn que la
poutre tienne encore; M.Cranford a inform le capitaine Comella que la zone entourant les escaliers roulants
prsentait un risque de dfaillance et que si cela se produisait, cette dfaillance serait catastrophique; ces
informations ont t communiques au commandant McCallion et linspecteur dtat-major Neadles
(car le capitaine Comella estimait que ces informations importantes devaient tre transmises, et dans la
mesure o les notes du commandant McCallion confrment quil a t inform par le capitaine Comella de la
dangerosit du btiment et quil a communiqu ces informations linspecteur dtat-major Neadles);
Ces calculs ont t communiqus linspecteur dtat-major Neadles pratiquement la mme heure (car le
commandant McCallion ou le capitaine Comella auraient considr ces informations comme des donnes
essentielles dont il devait avoir connaissance, et il a tmoign en avoir eu connaissance);
Le chef Ofcer a t inform de la surcharge signifcative de la poutre, rendant le btiment dangereux
et impliquant le dpart de lensemble du personnel (ses notes et celles de sa scribe font ressortir
ces informations);
Nombreux sont ceux qui ont pens que le ministre du Travail avait mis un ordre exigeant larrt des
oprations de sauvetage. Pourtant, aucun ordre de ce type na t donn (tous les tmoins relevant du
ministre du Travail ont ni avoir donn un tel ordre, et aucun tmoin na tmoign lavoir fait);
Le sergent Gillespie a t invit, sur demande de linspecteur dtat-major Neadles, solliciter lutilisation
dun chien de lURSU ou lappareil LifeLocator pour dtecter dventuels signes de vie; il a t inform que
dans lventualit o des signes de vie seraient dtects au niveau du tas de dcombres, personne ne
serait autoris tenter de sauver les victimes (selon son tmoignage et celui du commandant McCallion, et
selon ses notes);
M.Sorel a t autoris rentrer Toronto; et
Linspecteur dtat-major Neadles, ayant estim que le btiment tait dangereux, a ordonn lvacuation de
tous les travailleurs (selon son tmoignage, corrobor par la demande et les instructions communiques au
sergent Gillespie et M.Sorel).
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Il existe un certain nombre de questions factuelles pour lesquelles il mest impossible de formuler une
quelconque conclusion, notamment:
Je ne peux pas conclure que linspecteur dtat-major Neadles a discut avec des ingnieurs entre 13h20
et 14h00. M.Jefreys et M.Cranford ont ni lui avoir parl, et M.Jefreys a ni avoir assist une quelconque
runion de commandement. Le chef Ofcer a dclar avoir assist une runion de commandement au
cours de laquelle M.Jefreys a donn des conseils, mais linspecteur dtat-major Neadles ne se souvenait
pas de cette runion. Par ailleurs, aucun document contemporain ne fait rfrence une quelconque
conversation entre lui et lun ou lautre de ces deux hommes.
Je ne peux pas conclure quune runion de commandement sest droule en prsence du chef Ofcer,
de linspecteur dtat-major Neadles, du commandant McCallion, du capitaine Comella, de M.Jefreys et de
M.Thorpe. Les notes prises par la scribe du chef Ofcer indiquent que ce dernier a rejoint un groupe av[ec]
commandement unif, et le chef Ofcer a tmoign avoir assist une telle runion. Cependant, aucun
autre tmoin na confrm ce tmoignage, et certains tmoins ont
ni le droulement dune telle runion.
Je dois ajouter que, compte tenu des informations disponibles,
la dcision dordonner tous les membres des quipes de quitter
le btiment tait raisonnable. Selon mes conclusions, les avis des
ingnieurs ont probablement t communiqus au capitaine
Comella, au commandement McCallion et linspecteur dtat-
major Neadles, et ils taient plus que sufsants pour dcider
que, tant que le btiment ne serait pas davantage scuris, les
travailleurs seraient exposs un risque signifcatif de blessure
et de dcs. Les images fgure 2.5.2 montrent trs clairement la
quantit de bton supporte par lescalier roulant, un angle
inclin vers le tas de dcombres, prcisment l o les travaux de
grage taient entrepris. Si la poutre supportant lescalier stait
efondre, ce bton, pesant plusieurs tonnes, aurait t projet vers
le tas de dcombres.
Je dois ajouter que, compte tenu des
informations disponibles, la dcision
dordonner tous les membres des
quipes de quitter le btiment tait
raisonnable. Selon mes conclusions, les
avis des ingnieurs ont probablement
t communiqus au capitaine Comella,
au commandement McCallion et
linspecteur dtat-major Neadles, et ils
taient plus que sufsants pour dcider
que, tant que le btiment ne serait pas
davantage scuris, les travailleurs
seraient exposs un risque signifcatif
de blessure et de dcs.
Figure 2.5.2 Bton support par lescalier roulant
Source Pice 9279, pice 7024
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
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Ds lors que la dcision a t prise dvacuer les travailleurs, et aprs leur vacuation, un processus de consultation
aurait d tre mis en place, afn de garantir que lensemble des solutions possibles avaient t envisages et values
avant de dcider larrt des oprations de sauvetage. Comme nous le verrons ultrieurement, cela na pas t fait.
Linspecteur Percy Jollymore sadresse de faon inapproprie
aux familles
Le jour prcdent, linspecteur PercyJollymore avait prsent ses excuses Robin Kerr (service daide aux
victimes dAlgoma), dans la mesure o la PPO navait pas tenu les familles rgulirement informes. Il a prcis
quil veillerait ce quune personne se rende la salle Collins, afn dinformer les familles sur le droulement des
oprations de sauvetage.
88
Linspecteur Jollymore a dclar stre engag essayer de se rendre la salle Collins
avant chaque communiqu de presse, de manire renseigner pralablement les familles sur les informations
qui seraient communiques aux mdias.
89
Lengagement na pas t tenu.
MmeKerr a appel le centre de communication de la PPO un peu aprs 06h30 ce matin-l. Elle a parl un agent
qui lui a rpondu quils navaient aucune information partager. Elle a demand ce quune personne se dplace
la salle Collins afn de parler aux familles, car ces dernires devaient savoir ce qui se passait. Les familles ont
par la suite t informes par lintermdiaire des mdias qui commentaient la confrence de presse du midi.
Cest ainsi quelles ont su que des signes de vie avaient t dtects ce matin, et quil se pouvait quune victime
ait survcu. MmeKerr sest une nouvelle fois rendue au dtachement de la PPO afn de demander quun agent
vienne parler aux familles. On lui a rpondu que linspecteur tait retenu la confrence de presse, quil sagissait
de sa priorit absolue et quil viendrait ds quil le pourrait.
90
Linspecteur Jollymore a justif son absence en expliquant que la runion du groupe de contrle communautaire
avait t immdiatement suivie dune confrence de presse, et quil navait pas eu le temps de se rendre la salle
Collins.
91
Linspecteur Jollymore est all la Salle avec le maire, M.Hamilton, la fn de la confrence de presse.
Darrin Latulippe, le gendre de Doloris Perizzolo, a dcrit cette visite qui, selon ses dclarations, sest droule
13h00 ou 13h30, comme suit:
Nous avons demand linspecteur Jollymore sil avait dautres informations communiquer et, vous
voyez ce que je veux dire, il ne sagissait pas dune discussion anime en soi, mais plutt de celle o
lon se faisait entendre nous voulions savoir ce quil se passait; et voici ce quil sest content de nous
rpondre, je me souviens encore de cette journe, un grand nombre de personnes taient prsentes:
Je ne suis pas vraiment oblig dtre ici. Je vous accorde une faveur en me prsentant vous. Et l,
jai pens: vous maccordez une faveur? Faites-moi grce de vos faveurs, mon ami. Si cest a, partez.
Si vous ne voulez pas me donner dautres informations.
Il a dit que ctaient ses mots prcis et que 35 personnes lont entendu.
92
Voici ce quil ressort des notes de MmeKerr:
14h00 Linspecteur Jollimore [sic] est venu parler aux familles premire visite en sept heures et demie.
Linspecteur Jollimore tait trs agressif lorsquil est arriv. A afrm quil ntait pas oblig de venir parler
aux familles et quil sagissait dun geste de politesse de sa part. A inform les familles avoir entendu
une respiration 04h00, mais aucune volution pour le moment. Poursuite des travaux pour retirer les
dcombres 6 pieds de dcombres enlever.
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198
Familles trs contraries que la police ne pense pas que ces dernires devraient tre informes avant les
mdias. Linspecteur Jollimore a dclar stre toujours rendu la salle APRS les confrences de presse,
et que sils avaient connaissance dlments dont les familles devraient tre informes en priorit, il
veillerait ce que cela soit fait.
93
MmeKerr a confrm lexactitude de sa note, et a dclar que linspecteur Jollymore leur avait afrm [qu]il tait
venu par gentillesse. Il ntait pas oblig de venir leur parler. Ce ntait pas son rle; il le faisait par politesse.
94
Linspecteur Jollymore a indiqu ne pas se souvenir avoir ralis la dclaration laquelle M.Latulippe fait allusion
dans son tmoignage, mais il sest rappel avoir chang des paroles avec lui. Lorsquil a pris connaissance des
notes de MmeKerr, il a dclar avoir employ certains de ces termes, mais il ntait pas daccord avec elle
quant au fait quils ne soutenaient pas la famille. Il a admis que lessentiel de la conversation concernait le fait
quil faisait un geste de politesse envers les familles en se rendant la salle Collins. Il ne sest pas souvenu avoir dit
M.Latulippe quil lui accordait une faveur.
95
Jaccepte les tmoignages de M.Latulippe et de MmeKerr, lesquels sont corrobors par les notes de MmeKerr.
Linspecteur Jollymore na pas t du tout correct en dclarant aux familles, des familles angoisses, stresses et
inquites juste titre, en qute dinformations concernant leurs proches, quil leur accordait une faveur ou
quil leur faisait une politesse en venant leur parler. Il ntait pas question de faveur ni de politesse. Il sagissait
de son devoir. Il aurait d stre acquitt de ce devoir. Il ne la pas fait.
MmeKerr a voqu ce quil se passe lorsque la police ne tient pas les familles des victimes rgulirement
informes concernant leur tat davancement dans une telle situation:
Les victimes de cette situation de tout crime, commencent se sentir mises lcart et non respectes,
et leurs avis ne sont pas pris en compte; elles ont besoin de ce lien, quun agent en uniforme ou
portant son badge vienne, afn que ces familles montrent sachent [sic] que leurs ides, leurs sentiments
sont pris en compte et quelles sont impliques dans les enqutes ou les procdures menes quelles
quelles soient.

Q. Et en labsence de ces informations, que se passe-t-il?


R. Lagitation samplife, les spculations vont bon train; des personnes de la communaut taient
venues pour rpandre qui pouvait sapparenter des rumeurs. Nous tions dans lignorance. Cest
pourquoi nous nous eforcions tout prix darrter cela, car nous ne voulions pas que des rumeurs et
des spculations se rpandent dans toute la salle.
Et en labsence dinformations, vous commencez penser au pire plutt qu envisager quelle
pourrait tre lissue. Cest pourquoi il est trs, trs important que les victimes soient impliques et
quelles restent informes sur ce quil se passe.
96
Je suis entirement daccord avec MmeKerr. Des communications rgulires et opportunes avec les familles des
victimes, ce nest pas seulement ce quil faut faire dun point de vue humanitaire; ce quil faut galement faire,
cest empcher la difusion dinformations errones, et les consquences invitables qui en dcoulent.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
199
14h00 : le Service dincendie et lquipe RSMUEL/TF3 sont informs que
le btiment est trs dangereux; aucune solution disponible
Les notes prises par la scribe du chef Ofcer couvrent la priode ayant suivi la runion du commandement
unif qui sest droule le 25 juin 13h32:
13h49: Service dincendie dElliotLake et SMUEL [sic] appels pour info groupe.
14h00: ces derniers informs que tous les quipements hydrauliques de lquipe SMUEL seront retirs
de la zone, les quipes vont rentrer ou retirer les quipements hydrauliques et les outils, aprs quoi
la zone fera lobjet dune nouvelle valuation. Lexistence dun mouvement signifcatif implique une
nouvelle valtion [sic]. La poutre est en surcharge 100%, btiment trs dangereux dsormais pour
les oprations de sauvetage. Il nexiste aucune solution permettant de scuriser la zone. Des oprations
de rvaluation vont tre lances. quipe SMUEL ou Service dincendie dElliotLake en soutien pour
rvaluation de la zone et ops.
97
Le chef Ofcer est arriv la fn de la runion. Il a dclar avoir compris que linspecteur dtat-major Neadles
a communiqu les mmes informations sur le raisonnement ayant sous-entendu la dcision selon laquelle
personne ne serait autoris rester dans le btiment; les conditions tant trop extrmes, aucun accs ne serait
possible. Lorsquil a t interrog concernant la question de la rvaluation, il a tmoign:
Il sagissait dessayer de faire voluer les choses; comme vous pouvez le constater, les dlais sont trs
serrs en pareille situation. Une discussion a eu lieu pour savoir comment les choses allaient voluer sur
le plan de la communication, dans la mesure o le public aurait trs vite connaissance des changements
intervenant au site, et pas seulement les citoyens; il fallait galement tenir compte des familles.
Puis, une autre discussion a t lance concernant les prochaines tapes et les questions dordre
juridique impliques par la suite. cet instant, tous les eforts taient exclusivement concentrs sur les
oprations de sauvetage. Ltat du btiment tait arriv un point tel quil tait impossible de poursuivre
les oprations de sauvetage, et comme cela a t dit, lquipe TF-3 avait le sentiment davoir puis
toutes les options.
Q. Lquipe a-t-elle laiss esprer la possibilit de poursuivre en adoptant une autre approche?
R. Non. Il ny avait aucun espoir. Je crois quil nexistait aucune autre solution.
98
Peu aprs 14h00 : la mission de sauvetage devient une mission de
rcupration; lquipe ne voit (et ne recherche) aucune solution
14h00, linspecteur dtat-major Neadles a envoy un courriel MmeChambers et dautres personnes
du Bureau du prvt des incendies, leur demandant de le contacter ds que possible pour le
prochain compte-rendu.
14h15, M.Thorpe a envoy un courriel un certain nombre de collaborateurs du Bureau du commissaire des
incendies, notamment MmeChambers:
partir de 13h50, le chef de lquipe RSMUEL, en consultation avec les ingnieurs, a dtermin que
le btiment sera considr comme ferm sur ordre du ministre du Travail, ds lors que la mission de
sauvetage sera termine et quelle fera place aux oprations de rcupration. [sic] compte tenu du
mouvement de lescalier roulant et de la charge subie par ce dernier. La charge actuelle est de 100 pour
cent suprieure sa portance nominale. Les oprations de sauvetage et de stabilisation dans la partie
sud ont dsormais t suspendues. Les systmes de mesure mis en place montrent un mouvement
continu au niveau de lescalier roulant, et actuellement, le chef dquipe a fait sortir tous les quipiers.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
200
Lingnieur du ministre du Travail a fait savoir son bureau que ce btiment pourrait rapidement faire
lobjet dun ordre de fermeture. Cette information est confrme par lingnieur de lquipe.
En dautres termes, toutes les fns et intenses [sic], les oprations de sauvetage cesseront, puis le
btiment sera dmoli de faon mthodique.
La mission deviendra alors une mission de rcupration.
Il a t demand ce que cette opration reste confdentielle jusquau moment oles familles
seront informes.
NOTE: CETTE INFORMATION NA PAS ENCORE T CONFIRME, mais vous serez inform ds lors que le
chef des pompiers aura annonc le passage aux oprations de rcupration.
99
M.Thorpe na pas tmoign. Linspecteur dtat-major Neadles a dclar quil na pas parl M.Thorpe, et quil ne
se souvenait daucune conversation concernant le ministre du Travail ce moment-l. Il ne pensait pas que le
ministre du Travail avait mis fn aux oprations de sauvetage, et il na pas afrm M.Thorpe que le btiment
serait considr comme ferm par le ministre du Travail.
100
14h16, MmeChambers a envoy un courriel M.Thorpe ainsi qu un autre employ du Bureau du
commissaire des incendies, prcisant que linspecteur dtat-major Neadles venait de la contacter
101
. Selon
le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, il a indiqu MmeChambers quil avait autoris
larrt des oprations.
14h22, MmeChambers a envoy un courriel un certain nombre demploys du Bureau du commissaire des
incendies. Elle a crit ceci:
Le chef de lquipe RSMUEL Neadles signale quils vont devoir quitter les lieux en raison dune
dfaillance structurelle. Dautres solutions ont t envisages mais elles ne sont pas viables. La mission
passera dune opration de SAUVETAGE une opration de RCUPRATION. Cf. dtails ci-dessous
tels que confrms par Bob Thorpe depuis les lieux. Une confrence de presse sera prvue (date
communiquer).
102
MmeChambers a tmoign avoir parl linspecteur dtat-major Neadles 14h05. Elle a dtaill la
conversation comme suit:
Il a afrm : Les ingnieurs me disent de faire vacuer mes quipiers. Lescalier roulant bouge. Je ne
peux pas prendre le risque de les laisser travailler lintrieur.
Jai dit: Avez-vous envisag dautres solutions?
Il a rpondu: Je nai aucune solution pour le moment. Nous allons continuer travailler lextrieur,
mais nous navons actuellement aucun plan.
103
Lorsquil a t interrog sur le courriel envoy par MmeChambers, linspecteur dtat-major Neadles a dclar
quil ntait pas draisonnable de dire quils avaient peut-tre eu cette conversation, lors de laquelle il avait
pu lui dire que la mission de sauvetage deviendrait une opration de rcupration.
104
Il a admis que lorsquune
mission de sauvetage devient une mission de rcupration, les oprations de sauvetage sont termines.
105
Il me parat clair qu cet instant, linspecteur dtat-major Neadles avait dcid que les oprations de
sauvetage taient termines. Linspecteur dtat-major Neadles ne pouvait pas, cependant, expliquer pourquoi
MmeChambers avait indiqu quil lui avait dit que dautres solutions [avaient] t envisages mais [quelles
ntaient] pas viables.
106
Il semble vident quaucune autre solution na t envisage.
Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign avoir initialement pris la dcision darrter les oprations de
sauvetage suite sa conversation avec M.Jefreys, M.Cranford, le capitaine Comella et le commandant
McCallion. Entre le moment de cette conversation et le moment o il a parl avec MmeChambers, il a indiqu
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
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quil avait probablement eu dautres discussions, mais quil ne se rappelait daucun dtail. Il ne pensait pas
avoir inform le chef Ofcer durant ce laps de temps. Pourtant, il a d le faire, si les notes prises par la scribe
concernant le temps et le contenu des runions qui ont eu lieu 13h32 et 14h00 sont correctes, et si le
tmoignage du chef Ofcer est exact.
107
Selon le tmoignage de linspecteur dtat-major Neadles, il nest pas entr dans le btiment du Centre
commercial le 25 juin avant de prendre la dcision darrter les oprations de sauvetage, ou tout autre moment
aprs cette dcision et son arrive la runion de contrle communautaire de 15h00.
108
Il ne se rappelait pas
non plus avoir demand si quelquun avait dautres solutions proposer sur la manire de grer la situation
entre le moment o il a pris sa dcision et celui o il sest entretenu avec
MmeChambers. Il na sollicit lavis de personne ElliotLake, ni ailleurs.
109

Il a reconnu avoir eu loccasion de parler aux membres de son quipe avant
de se rendre la runion du groupe de contrle communautaire, mais en
prcisant que la question des prochaines mesures prendre navait pas
fait lobjet dune discussion en soi.
110
Il a convenu qu cet instant, il ne
disposait daucune solution, et que ni lui, ni aucun membre de son quipe,
sa connaissance, nen envisageaient une.
111
DaveSelvers (Millenium Crane) a tmoign ne pas avoir t sollicit afn
dapporter son aide pour grer linstabilit de la structure de lescalier
roulant. Selon son tmoignage, sil avait t sollicit, il aurait propos
quelques ides, comme lutilisation de sa grue et dautres quipements qui
auraient pu savrer utiles.
112
Le commandant McCallion a tmoign avoir particip une runion ultrieure, juste aprs 14h00, avec
linspecteur dtat-major Neadles, et peut-tre avec le capitaine Comella, dans la tente de commandement,
lors de laquelle ils ont abord les prochaines actions mener. Selon son tmoignage, M.Jefreys et M.Cranford
ntaient pas prsents. Il a tmoign ne pas avoir pris part une runion runissant linspecteur dtat-major
Neadles et les deux ingnieurs. Il ne se souvenait pas si le chef Ofcer avait assist la runion. Il a indiqu
quil savait que le chef Ofcer aurait pris part la conversation, mais il ne savait pas si ctait la tente de
commandement ou plus tard. Ils ont discut de la ncessit pour les ingnieurs de procder une nouvelle
valuation des lieux, afn de dterminer les prochaines tapes venir. Lorsquon lui a demand quelle dcision
avait t prise lors de la runion, il a tmoign: Il ny avait rien dcider cet instant. Nous ne savions pas ce
que nous pourrions faire ensuite. Voici son tmoignage:
Q. Qui a parl aux ingnieurs?
R. Tony. Cest lui qui aurait d avoir cette discussion avec les ingnieurs.
Q. Quel serait et quel tait vous ne savez mme pas si Tony tait prsent la runion. Donc,
comment vous
R. Tony il en aurait probablement t inform un moment donn ou savoir, tout a tous les
travaux techniques, larrt des oprations et les motifs de cet arrt reposaient sur les lments que
les ingnieurs nous avaient communiqus. Il il est logique quils quils quils recherchent des
solutions pour la suite les prochaines tapes suivre.
Q. Vous afrmez que cest logique. Ils lont probablement fait. Ce que nous essayons de savoir cest quoi?
R. Quand
Q. Que sest-il pass?
R. Je ne sais pas. Je
Q. Est-ce que James est-ce que James Cranford tait convoqu, Venez nous lexpliquer?
Dave Selvers (Millenium Crane) a
dclar ne pas avoir t sollicit
afn dapporter son aide pour
grer linstabilit de la structure
de lescalier roulant. Selon son
tmoignage, sil avait t sollicit,
il aurait propos quelques ides,
comme lutilisation de sa grue
et dautres quipements qui
auraient pu savrer utiles.
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R. ce moment, non.
Q. Daccord.
R. Non, pas que je men souvienne.
Q. Est-ce que Roger Jefreys tait convoqu?
R. Non.
Q. Venez nous lexpliquer.
R. Non, pas que je men souvienne.
Q. Daccord. Vous dites avoir probablement demand Tony de faire quoi?
R. De proposer une autre solution. Quelles quelles sont nos options?
Q. Et qua-t-il propos?
R. Tout ce quils avaient propos, ctait quils nallaient quils ntaient revenus avec aucune option
nous prsenter pour le moment. Il ny avait aucune solution.
Q. Entre Il ny avait aucune solution?
R. Non, aucune solution ne nous avait alors t soumise.
Q. Entre deux et trois heures, lors de la runion du groupe de contrle communautaire vous aviez
demand des solutions, cest exact?
R. Oui.
Q. Des solutions vous ont-elles t proposes?
R. Non.
Q. Quelquun vous a dit Nous navons aucune solution?
R. Non.
Q. Qui aurait qui devait proposer des solutions? Qui devait spcifquement proposer des solutions?
R. Cela aurait d tre le groupe dingnieurs, par la voix de Tony.
Q. Mais vous ntiez pas l?
R. Mais je ntais pas l pour a, efectivement.
Q. Et quen tait-il du groupe dingnieurs? Je mexplique. Vous tes tous proximit. Quest-ce qui
empchait vos collgues daller dans la tente de commandement et de dire Expliquez-nous cela?
R. Et bien, Je pense que Bill vous devriez parler Bill. Mais je crois que la priorit de Bill, ctait de se
rendre la runion du Conseil trois heures afn de leur expliquer ce quil se passait, que nous avions
arrt nous avions suspendu nos oprations cet instant et que notre il nous serait impossible
davancer avec ce que nous avions si le btiment dans la mesure o le btiment avait montr des
signes de mouvement dans notre direction.

Q. En clair, M.Neadles a dcid que les oprations de sauvetage taient termines, cest juste?
R. Oui, cest juste.
113
Le commandant McCallion a galement tmoign avoir appris que linspecteur dtat-major Neadles avait dcid
la fn des oprations de sauvetage uniquement lorsque ce dernier lui en a parl en marchant depuis la tente de
commandement jusqu la Mairie, juste avant la runion du groupe de contrle communautaire de 15h00
114
. En
fait, la dcision a t prise environ une heure plus tt. Je ne vois pas pourquoi une dcision tellement importante
a t prise aussi prcipitamment.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
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14h20 : les membres de lquipe RSMUEL/TF3 entreprennent
des travaux sans intrt
Selon le tmoignage du capitaine Comella, aprs que les travailleurs ont reu lordre de sortir du btiment, tous
taient en attente, tandis que Capitaine Comella attendait dtre inform sur la nature de la mission, savoir
sil sagissait dune mission de sauvetage ou dune mission de rcupration.
115
Il a expliqu que les membres de
lquipe RSMUEL/TF3 et lui-mme faisaient tout ce quils pouvaient lextrieur, dans lattente dune dcision.
14h20, il a demand au capitaine Guy de consolider le quai de chargement avec une contre-fche, afn de
scuriser notre point daccs ct nord du btiment.
116
Il a admis que ces travaux taient parfaitement inutiles,
dans la mesure o cette partie du btiment navait aucun moment t identife comme tant soumise un
risque defondrement. Le capitaine Comella a reconnu que ces travaux avaient comme premier objet doccuper
les hommes pendant que des dcisions taient envisages. Ces travaux ne servaient aucun but fonctionnel,
hormis des fns de relations publiques, car si la population avait le sentiment que les oprations de sauvetage
taient termines, cela pourrait poser un vritable problme.
117
14h30 : M. Cranford dtermine quune stabilisation est
possible mais nen informe pas lquipe RSMUEL/TF3
Aprs avoir communiqu au capitaine Comella ses calculs concernant la charge impose la poutre, M.Cranford
sest demand si les poteaux dacier prsents sur le site pouvaient tre utiliss afn de supporter la charge subie
par lescalier roulant. Selon ses calculs, la mise en place dun poteau en acier de chaque ct de lescalier roulant
permettrait de supporter la charge verticale. Ce calcul a t ralis environ 20 30 minutes aprs sa discussion
avec le capitaine Comella concernant lutilisation de poteaux en bois. Certes, des poteaux dacier, tout comme
des poteaux en bois, doivent tre installs sur un sol stable, mais la surface de plancher requise ntait gure plus
grande que celle du poteau, savoir 5pouces carrs. M.Cranford na pas observ la zone entourant lescalier
roulant pour dterminer sil tait possible de dgager sufsamment despace. Il pensait avoir fait part quelquun
de ses conclusions selon lesquelles la mise en place dun poteau dacier de chaque ct permettrait de supporter
la charge verticale, mais il ne se souvenait pas qui. Selon ses explications, au moment o il a efectu ces
calculs, savoir vers 14h30, il a d rejoindre plusieurs travailleurs au ct nord du Centre commercial et, selon lui,
il ne restait personne dans le btiment. Il a dclar qu cet instant,
il se passait beaucoup plus de choses sur le site. Nous avons alors commenc entendre dire que
personne ne serait autoris y retourner, et quune nouvelle confrence tait prvue, lors de laquelle
une annonce devait tre faite. Mais cet instant, je ne je ne savais pas ce quil se passait, tandis quil ny
avait je narrivais trouver personne qui parler. Les choses allaient trs vite.
118
M.Cranford a tmoign avoir envisag plusieurs autres manires de supporter la poutre sous lescalier roulant et
dempcher tout mouvement horizontal. Outre les poteaux en bois et en acier, il a considr linstallation dune
barre parcourant toute la zone defondrement, entre la poutre et les colonnes situes en face de lescalier roulant
au nord, linstallation de contreventements en traction inclins souds lme de la poutre et fxs la range de
colonnes suivante au sud-est et au sud-ouest, et lajout de poutres additionels parallles aux fermes de lescalier
roulant ainsi que de supports au niveau de la poutre en surcharge. Chacune de ces solutions a t aborde
un moment donn avec le capitaine Comella, et chacune dentre elles a t rejete, en raison des inquitudes
souleves quant leur efcacit et quant la scurit des travailleurs chargs de leur installation.
119
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204
M.Cranford a galement envisag une autre solution qui, selon lui, serait plus sre et plus simple: des cales
de compression. Des barres dacier auraient pu tre fxes la poutre, orientes dans laxe est-ouest au sud
de lescalier roulant (poutre F207 sur la fgure 2.5.3) et au nord, de chaque ct de lescalier roulant, jusquaux
colonnes situes en face de lescalier roulant, mi-chemin de ce dernier, sur toute la longueur (points
dintersection des poutres A207 et B206 ct ouest de lescalier roulant, et des poutres C226 et F208 ct est).
Ces barres auraient t soudes aux colonnes ou fxes dune autre manire. Cette solution aurait empch
tout mouvement horizontal vers
lavant (le nord) de lescalier roulant,
car ce dernier aurait t ancr ou
fx la poutre derrire lui. Par
ailleurs, si une poutre en acier avait
t installe de chaque ct de
lescalier roulant, permettant ainsi
dempcher tout mouvement vers le
bas, la poutre aurait t entirement
soutenue. M.Cranford a dclar
que cette solution aurait impliqu
la prsence de travailleurs sous
lescalier roulant, mais non juste au
bord. Le bton suspendu devant
la poutre naurait pas empch la
mise en uvre de cette solution. Les
deux approches combines auraient
permis, dun point de vue technique,
dliminer les problmes de scurit
qui se posaient.
120
Il sest rappel en avoir discut
avec le capitaine Comella plus
tard dans laprs-midi, et lui avoir expliqu que cette solution pouvait vraisemblablement permettre de
rsoudre efcacement le problme des forces horizontales. Cependant, il ne sest pas souvenu avoir abord
avec quiconque sa conclusion selon laquelle ltaiement dacier permettrait de rsister aux forces verticales. la
question de savoir pourquoi il navait pas expliqu ces lments au capitaine Comella ou quiconque avec plus
de dtermination, il a tmoign:
En fait, nous en avions parl et nous javais expliqu en quelque sorte ce dont nous venons de parler,
quelles taient les solutions possibles et que pouvaient-ils faire, et, sur la base de ces informations,
M.Comella a pris des dcisions, ou quiconque a eu ces informations a pris des dcisions, et puis je
en fait, on ne mavait pas dit dans quelle mesure les lments que javais communiqus avaient t
utiliss, si bien que en fait, je ne je ne suis pas revenu dessus et je nai pas pouss la question plus
loin. Cependant, javais limpression quils avaient connaissance de mon avis et quils lavaient dj pris en
considration.
121
Le capitaine Comella navait quun faible souvenir de ses difrentes conversations avec M.Cranford. Il sest
rappel avoir abord ltaiement de lescalier roulant avec lui, mais il tait incapable de dire quand. Dans ses
souvenirs, ltaiement vertical aurait t inadquat en raison de lexistence dun possible mouvement horizontal.
Il se rappelait galement dune discussion quil avait eu un moment donn concernant la stabilisation du
mouvement horizontal, laquelle impliquait de travailler soit en haut du tas de dcombres, l o les victimes
taient susceptibles de se trouver, soit sur la pente au niveau de lescalier roulant, ce qui aurait pu provoquer
Figure 2.5.3 Poutre F207
Source Pice 9279
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
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un glissement du bton. Il se souvenait avoir discut des poteaux dacier, mais, selon son tmoignage,
lquipe RSMUEL/TF3 prfrait utiliser des poteaux en bois plutt que des poteaux dacier, car les poteaux
en bois mettent un craquement audible lorsquils se cassent, ce qui peut constituer un signal dalerte.
122

Linspecteur dtat-major Neadles a tmoign que lquipe RSMUEL/TF3 navait aucune exprience dans
ltaiement dacier et quelle ntait pas forme ce type de construction. Il ne savait pas si ces poteaux dacier
avaient t commands pour le site.
123
Conclusion : la dcision darrter les oprations de sauvetage
est prise sans nouvelle consultation avec M. Cranford ou
M. Jeffreys
Selon le tmoignage de M.Cranford, il na termin ses calculs, partir desquels il a conclu que la combinaison de
deux poteaux en acier et de cales de compression tait une solution envisageable, que vers 14h30. Cette heure
concide avec son tmoignage, selon lequel peine avait-il termin que les informations avaient dj circul;
les sauveteurs ne seraient pas autoriss retourner dans le btiment, et une confrence de presse tait prvue.
La dcision dinterdire laccs des travailleurs au btiment a t largement communique vers 14h00, comme
lattestent les lments suivants:
(1) Le courriel envoy par M.Thorpe 14h15, selon lequel le chef de lquipe RSMUEL/TF3 avait dcid
13h50 que le btiment serait considr comme ferm et que la mission de sauvetage devenait une mission
de rcupration;
(2) Le courriel envoy par linspecteur dtat-major Neadles MmeChambers 14h00, lui demandant de
lappeler ds que possible;
(3) Lappel tlphonique pass par la suite par MmeChambers linspecteur dtat-major Neadles, 14h05
selon son estimation, confrm par son courriel envoy 14h22, dans lequel elle indiquait que lopration de
sauvetage devenait une opration de rcupration; et
(4) les notes prises par la scribe du chef Ofcer indiquant qu 14h00, le Service dincendie dElliotLake et
les membres de lquipe RSMUEL/TF3 avaient t informs que lensemble des quipements hydrauliques
de lquipe RSMUEL/TF3 seraient enlevs de la zone, que le btiment tait trs dangereux et quil nexistait
aucune solution pour scuriser la zone.
Les tmoignages de linspecteur dtat-major Neadles et du commandant McCallion mettent clairement
en vidence le fait quils nont reu aucune information de la part dingnieurs (ou de quiconque) quant
dventuelles solutions entre lheure laquelle linspecteur dtat-major Neadles a annonc que les travailleurs ne
retourneraient pas dans le btiment et la runion du groupe de contrle communautaire de 15h00. La dcision
de passer une mission de rcupration, et la reconnaissance tacite selon laquelle toute victime ayant survcu
sous les dcombres ne pourrait pas tre sauve, sont intervenues sans que personne ne demande M.Cranford
si ce dernier avait russi dfnir un plan viable permettant de scuriser le btiment.
De plus, cette dcision a t prise sans nouvelle consultation de DrFeldman, lequel avait indiqu au
commandant McCallion et au capitaine Comella (et, indirectement, linspecteur dtat-major Neadles) dans
un courriel envoy quelques heures avant 10h45, quils ne pouvaient raisonnablement supposer quune
personne pige sous les dcombres tait dcde qu partir du lendemain, 14h00. Si DrFeldman avait t
consult, il aurait galement eu la possibilit de dmentir les informations errones qui semblaient circuler, selon
lesquelles une personne pige sous les dcombres dcderait probablement juste aprs le retrait dun poids
bloquant cette personne.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
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206
Cette absence de consultation rsultait, selon moi, de linexistence dune structure dcisionnelle et dune chane
de commandement claires, dun plan prcis et de communications efcaces (et requises) aussi bien en amont
quen aval de cette chane de commandement. Sans ces lments, il est trs difcile, voire impossible, de garantir
la prise de dcisions opportunes, par des dcideurs disposant de lensemble des informations essentielles.
Runion du groupe de contrle communautaire de 15h00
Linspecteur dtat-major Neadles annonce la n des oprations
de sauvetage
Comme je lai indiqu plus haut, lors de la runion du groupe de contrle communautaire de 08h30, linspecteur
dtat-major Neadles avait communiqu de bonnes nouvelles: les sauveteurs pensaient avoir dtect des
signes de vie dans le tas de dcombres. Au cours de la runion suivante
du groupe de contrle communautaire de 15h00, soit un peu plus de six
heures aprs, il a communiqu des nouvelles dvastatrices, en annonant
quil avait dcid de mettre fn aux oprations de sauvetage, en raison de
problmes de scurit lis lenvoi de travailleurs sur le tas de dcombres.
Cette annonce signifait clairement que la dcision avait t prise en
sachant quun survivant pouvait se trouver dans le tas de dcombres.
Son message prononc lors de la runion tait svre: les oprations de
sauvetage taient termines! Il ny avait aucun doute ni aucune rserve
laissant esprer une quelconque fn heureuse cette tragdie.
124
Il a
expliqu aux membres du groupe de contrle communautaire le motif
de cette dcision; la poutre soutenant lescalier roulant pouvait cder
tout moment, ce qui impliquait un risque inacceptable pour la scurit
des travailleurs.
125
Linspecteur dtat-major Neadles a conclu en dclarant
que la mission de sauvetage deviendrait une mission de rcupration et
quil confait de nouveau la gestion des oprations aux mains du Service
dincendie dElliotLake.
126
Ces nouvelles taient totalement inattendues. M.Jefreys, qui avait observ le mouvement prsum du btiment,
tait abasourdi.
127
Le maire Hamilton tait choqu; il sattendait recevoir de bonnes nouvelles.
128
Selon
Natalie Bray, latmosphre tait trs sombre suite lannonce de linspecteur dtat-major Neadles.
129
Le chef
Ofcer, lequel avait eu pralablement connaissance des dcisions, a indiqu que les nouvelles ont assomm
toutes les personnes prsentes.
130
Lannonce de linspecteur dtat-major Neadles au groupe de contrle communautaire posait, selon moi,
plusieurs problmes. Tout dabord, comme il la reconnu dans son tmoignage, ce ntait pas lui de prendre la
dcision de passer dune mission de sauvetage une mission de rcupration. Cette responsabilit revenait au
commandant des oprations sur le lieu de lincident, le chef Ofcer, lequel tait habilit dcider quel moment
la mission de sauvetage devait devenir une mission de rcuprations.
131
Ensuite, linspecteur dtat-major Neadles tait galement dans lerreur lorsquil a annonc quil confait
nouveau la gestion des oprations au Service dincendie dElliotLake; cette comptence avait toujours incomb
ce Service, dans la mesure o le chef Ofcer assumait le rle de commandant des oprations sur le lieu de
lincident. Pour sa part, le chef Ofcer a candidement avou avoir mal compris la chane de commandement.
132

Il ne savait pas que, conformment au systme de gestion des incidents (SGI), linspecteur dtat-major Neadles
tait sous sa responsabilit.
133
Le message de linspecteur
dtat-major Neadles prononc
lors de la runion tait svre: les
oprations de sauvetage taient
termines! Il ny avait aucun doute
ni aucune rserve laissant esprer
une quelconque fn heureuse
cette tragdie . Il a expliqu aux
membres du groupe de contrle
communautaire le motif de cette
dcision; la poutre soutenant
lescalier roulant pouvait cder
tout moment, ce qui impliquait
un risque inacceptable pour la
scurit des travailleurs.
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
207
un moment donn, linspecteur dtat-major Neadles a tmoign que sa dcision tait de suspendre les oprations
de sauvetage, et non de les arrter compltement.
134
Je rejette cette interprtation. Son message tait clair: les
oprations de sauvetage taient termines. Ce message a t rpt maintes reprises, plus particulirement aux
familles des victimes moins dune heure plus tard et au public et aux mdias lors de la confrence de presse moins
de deux heures plus tard. Si ces oprations avaient t vritablement suspendues cet instant, il laurait dit. Je trouve
aberrant quil ait annonc des informations aussi terribles et aussi dmoralisantes sil ne le pensait pas.
Comme linspecteur dtat-major Neadles la reconnu lui-mme, rien de lempchait dinformer les participants
de la runion du groupe de contrle communautaire quils avaient rencontr un problme, ou bien quils allaient
prendre du recul afn denvisager dautres solutions et quils reviendraient vers eux plus tard, le cas chant.
135
Linspecteur dtat-major Neadles fait un mauvais choix en assistant la
runion du groupe de contrle communautaire
Linspecteur dtat-major Neadles a admis quaucune limite de temps ne lui tait impose pour dcider dun plan
daction adopter.
136
Ce nest pas comme si la runion du groupe de contrle communautaire constituait une
chance respecter pour prendre toute dcision. Linspecteur dtat-major Neadles aurait pu profter de ce laps
de temps pour rfchir dautres plans dattaque. Cependant, il a choisi de se rendre la runion du groupe de
contrle communautaire de 15h00, alors que son absence aurait t acceptable.
137
Selon moi, il na certainement pas fait le bon choix en dcidant de se rendre la runion du groupe de contrle
communautaire plutt que de consacrer ce temps la recherche de solutions. noter nanmoins qu son
honneur, linspecteur dtat-major Neadles a admis ce point dans le cadre de son tmoignage par-devant moi.
138
Confusion importante concernant le rle et les actions du
ministre du Travail
M.Jefreys tait le prochain intervenant lors de la runion du groupe de contrle communautaire. Il a expliqu
quun mouvement avait t dtect vers lescalier et lescalier roulant et que ni M.Cranford, ni lui-mme ne
comprenaient pourquoi la structure soutenant lescalier roulant tait courbe sous lefet du poids. Il a indiqu
que lorsque la poutre sefondrerait, cela interviendrait de faon catastrophique.
139
Selon MmeBray, il a
conclu en prcisant quil existait un ordre mis par le ministre du Travail
interdisant tout accs. Il y avait une grande confusion concernant lheure et
les consquences de cet ordre sur la mission de sauvetage / de rcupration.
M.Jefreys a afrm que cette dclaration avait t ralise dans le cadre
de rponses des questions portant sur la possibilit pour les personnes
dont des efets personnels se trouvaient dans le Centre commercial de les
rcuprer. Lordre auquel il faisait rfrence empcherait cette possibilit.
Il a prcis avoir clairement dit que tout ordre ventuel serait mis
ultrieurement et quil serait adress au propritaire du btiment. Selon son
tmoignage, lordre auquel il faisait allusion naurait nullement interfr
avec le travail des quipes de sauvetage ou de rcupration.
140
Certes, la nature restrictive de lordre auquel il faisait rfrence tait
claire pour M.Jefreys, mais elle tait loin de ltre pour les autres personnes prsentes dans la pice. Selon
le chef Ofcer, lordre empchait quiconque dentrer dans le btiment, y compris les sauveteurs. Il a indiqu
avoir reu ces informations lors de la runion de commandement laquelle il avait assist le jour mme
Certes, la nature restrictive de
lordre auquel il faisait rfrence
tait claire pour M. Jefreys, mais
elle tait loin de ltre pour les
autres personnes prsentes dans
la pice. Selon le chef Ofcer,
lordre empchait quiconque
dentrer dans le btiment, y
compris les sauveteurs.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake 2
e
Partie
n
Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
208
vers 13h30.
141
Il avait compris que lordre mentionn par M.Jefreys tait dj en vigueur. Le chef Ofcer pensait
que lordre avait t donn verbalement et que le personnel du ministre attendait simplement la fn des
formalits administratives.
Le chef Ofcer se mprenait sur lordre, aussi bien sur lheure que sur la porte. cet instant, aucun ordre
verbal ou autre navait t mis. Lordre qui a fnalement t mis avait uniquement t signif au directeur du
Centre commercial le jour suivant. Cet ordre excluait spcifquement les activits en lien avec les oprations de
sauvetage / de rcupration.
142
Cependant, le chef Ofcer ntait pas le seul dont la comprhension de lordre du ministre du Travail difrait de
celle de M.Jefreys. Selon Robert deBortoli, DG de la Ville dElliotLake, il tait clair que lordre mis empcherait
quiconque, y compris les intervenants, dentrer dans le Centre commercial.
143
Le maire Hamilton a galement
afrm qu lvidence, lordre qui serait mis par le ministre du Travail empcherait tout accs. Cependant, dans
ses souvenirs, ces mots avaient t prononcs par M.Jones, et non par M.Jefreys. Le maire Hamilton pensait
que lordre tait dj entr en vigueur.
144
Selon MmeBray, lordre sappliquerait tout le monde, y compris aux
sauveteurs; et selon elle, toutes les personnes se trouvant dans la pice partageaient ce point de vue.
145
M.Jones tait lautre reprsentant du ministre du Travail la runion du groupe de contrle communautaire. Tout
comme M.Jefreys, il ne savait pas avant la runion que les oprations de sauvetage avaient t annules.
146
Cest lui
qui rdigera lordre plus tard dans la soire.
147
aucun moment il navait mme envisag de donner un quelconque
ordre impliquant larrt des oprations de sauvetage.
148
Il a admis que ctait M.Jefreys qui avait voqu lordre mis
par le ministre du Travail. Cependant, il ne savait pas quel ordre M.Jefreys faisait rfrence.
149
Il est difcile dtablir une correspondance entre la dclaration de M.Jefreys selon laquelle, lors de la runion
du groupe de contrle communautaire, lordre propos naurait aucune consquence sur les oprations de
sauvetage et de rcupration, et la comprhension du contraire par certains participants. Je me contenterai de
dire que ses eforts pour clarifer les choses ont t vains. Cependant, le fait que certains, y compris un grand
nombre de dcideurs du groupe de contrle communautaire, pensaient que lordre empcherait la poursuite
des oprations de sauvetage ne changeait pas la ralit de la situation. Il ny a jamais eu le moindre ordre ayant
interfr dune quelconque manire avec les oprations de sauvetage. Plus prcisment, comme la indiqu
linspecteur dtat-major Neadles, le ministre du Travail na pas mis fn ces oprations.
Il semble que les termes utiliss pour dcrire lordre que le ministre mettrait lgard du Centre commercial
taient imprcis et ambigus, y compris au sein du ministre du Travail. 17h24, M.Jefreys a demand ce que
M.Sanders envoie un courriel Gabriel Mansour, coordonnateur provincial rattach au ministre du Travail et
lui-mme ingnieur en structures, afn de lui communiquer des informations. Aprs avoir rsum les calculs de
charge raliss par M.Cranford en lien avec la dangerosit de la poutre surcharge, M. Sanders a crit ce qui suit:
Lquipe RSMUEL a fait sortir tous ses membres de la zone defondrement et nenvisage pas de les
renvoyer l-bas. Personne ne se trouve dans le btiment en ce moment. Roger et moi-mme avons eu
plusieurs runions sur place avec les quipiers RSMUEL, notamment avec James Cranford, leur ingnieur
en structures, et TonyComella, concernant la scurit de toutes les personnes sur le site.
En ce qui concerne les autres parties du btiment, il existe un certain nombre de traces de rouille et de
fatigue (plusieurs rapports et indications de dgts dus leau). Cest pourquoi nous avons dcid de
fermer tout le btiment jusqu ce quun ingnieur dtermine soit labsence de danger lintrieur, soit
la dmolition complte de la structure. Dans un cas comme dans lautre, un rapport devra tre tabli par
un ingnieur avant que nous ne les laissions poursuivre les oprations.
150
Chapitre 5 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant opration de rcupration (le 25 juin de 9h30 19h30)
209
Daprs une simple lecture de ce courriel, M.Sanders semblait avoir le sentiment que le ministre du Travail
empchait les quipes RSMUEL/TF3 de poursuivre leur travail. Cependant, dans le cadre de son interrogatoire
par les avocats de la Commission, M.Sanders a expliqu les choses dune manire toute autre:
Q. qui se rfre les dans la dernire phrase que vous avez crite?
R. Comme je lai dit plus tt, il sagit du propritaire. Lordre crit sadressait au propritaire, comme tous
les ordres crits.

Q. vous tes daccord avec moi qu aucun moment dans votre message, vous ne faites rfrence au
propritaire?
R. Cest exact.
Q. Concernant les travailleurs, vous faites rfrence aux travailleurs de lquipe RSMUEL, particulirement
dans les quatre dernires lignes du troisime paragra