Sommaire excutif Lhonorable Paul R. Blanger Commissaire Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
Lhonorable Paul R. Blanger Commissaire Le Rapport se compose de trois volumes : 1. Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo; 2. Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute; et 3. Sommaire excutif. Ministre du Procureur gnral de lOntario ISBN 978-1-4606-4566-6 (PDF) ISBN 978-1-4606-4565-9 (version imprime) Imprimeur de la Reine pour lOntario, 2014 Papier recycl
Lhonorable Madeleine Meilleur Procureure gnrale de lOntario Ministre du procureur gnral 720, rue Bay, 11 e tage Toronto, ON M5G 2K1
Madame la procureure:
Il me fait plaisir de vous transmettre les versions anglaise et franaise du rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake, conformment lordre en conseil crant lenqute.
Le premier volume fait lexamen des vnements qui ont men leffondrement du Centre Algo Elliot Lake le 23 juin, 2012. Le deuxime volume traite de lintervention durgence suite leffondrement. Les deux volumes contiennent mes recommandations visant les rgles, rglements, pratiques et procdures se rapportant au maintien et linspection ddifices commerciaux accessibles au public ainsi quaux interventions durgence en cas de dsastre. Le troisime volume est un sommaire excutif.
Jespre que le rapport mnera une province plus sre pour ses citoyens.
Ce fut pour moi un honneur et un privilge davoir t nomm commissaire.
Veuillez agrer, madame la ministre, l'expression de mes sentiments distingus.
Paul R. Blanger Commissaire 1 re Partie : Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo . . . . 1 Un bref rsum de mes recommandations de la premire partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2 e Partie : Lintervention durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie et de lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Sommaire executif Aux citoyens dElliot Lake Je vous remercie. Vos sacrices personnels et collectifs sont reconnus tout au long de ce Rapport. Les membres de cette communaut, aux niveaux ofciel et individuel, nous ont accueillis, moi et tous les membres de la Commission, dans leur belle ville unique, nous tmoignant leur apprciation et nous permettant de nous sentir chez nous. Nous noublierons pas les citoyens dElliot Lake. Je ne doute pas que la rsilience dont cette ville a dj tant de fois fait preuve dans sa courte histoire dexpansion et de ralentissement laidera ramasser les pots casss de cette tragdie. Rsum des conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Lhistoire dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Les causes de lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 La construction du Centre commercial Algo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Les professionnels ayant particip la construction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Le rle de la Ville dElliot Lake durant les travaux de construction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Laire de stationnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Les dalles alvoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Recouvrement de bton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Confusion au sujet de la charge nominale relle des dalles alvoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Les joints de dilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Les joints de fssuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Linstallation de lisolation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Le systme dtanchit Harry S. Peterson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1980-1985: Les annes de garantie dHarry S. Peterson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Rglements sur les normes du btiment dElliot Lake: fonds sur les plaintes et pas mis en uvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1986-1999: Les fuites ont persist jusquau moment o Algocen a dcid de vendre le problme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Achat par Retirement Living: nouveau propritaire, vieillessolutions . . . . . . . . . . . . . 13 Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement dunprocessus cachotier . . . 13 Retirement Living avait les moyens de rparer le toit, mais a choisi de sabstenir. . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Une administration municipale cachotire ferme les yeux sur les fuites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Les vnements menant leffondrement du Centre commercial Algo re
PARTIE Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 2 2005-2012 : Les annes Eastwood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2005: Eastwood achte un trou noir quelle avait nanmoins les moyens de rparer . . . . . . . . . . 16 2005-2007: Eastwood devient propritaire; la Ville prend des mesures, mais ne fait pas le suivi de son avis dinfraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2008: Beaucoup de discours et de dception, mais aucune action concrte pour rparer les fuites . . . . . . . 17 2009: La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2010 dcembre 2011: Eastwood ne peut pas vendre le Centrecommercial et ne veut pas rparer le toit; la Ville reoit denouveaux signes davertissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2012: Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Conclusions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Lacier rouille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Le Centre commercial Algo Mall a t mal conu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Le concept de base tait erron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Les rles de larchitecte, de lingnieur et du propritaire taient confus et peu orthodoxes . . . . . 25 Le btiment, lexception du systme dtanchit, satisfaisait aux exigences du Code du btiment de lpoque, mais la conception du toit tait dfciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Aprs les travaux: le rle des ingnieurs et des architectes aulong de lexistence du Centre commercial Algo Mall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Aprs la construction: le rle des propritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Algocen : 1979-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Elliot Lake Retirement Living : 1999-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Eastwood Mall Inc. et Bob Nazarian : de 2005 lefondrement du Centre commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Aprs la construction: le rle de la ville dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Le ministre du Travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Rsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 La lettre anonyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Le Rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Les chapitres indits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Les observations du gouvernement en rponse lordonnance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Un bref rsum de mes recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 3 La premire partie de ce Rapport est ddie la mmoire des deux femmes qui sont dcdes suite leffondrement du Centre commercial Algo le 23 juin 2012. u Le 23 juin 2012 14h18 prcises, le cur dElliot Lake en Ontario a cess de battre. Une portion de laire de stationnement du toit du Centre commercial Algo sest efondre sur les deux tages du bas, emmenant des tonnes de bton, dacier dform, de cloison tanche, de verre, et un vhicule. De gros morceaux dacier et de bton (appels faiseurs de veuves par les secouristes) restaient dangereusement suspendus au-dessus de lnorme amas de dbris. Les escaliers roulants taient peine retenus par des poutres surcharges, menaant depoursuivre leur chute tout moment. Lefondrement fut instantan et sans avertissement. Il laissa la ville dans un tat de choc et la nation stupfe. Les vies de Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin furent emportes sur le coup; dix-neuf autres personnes ont t blesses. Au cours des 48 heures suivantes, des pompiers locaux ainsi que des quipes de recherche et de sauvetage venant de Toronto et de la Police provinciale de lOntario ont fbrilement fouill lamas de dbris en qute de survivants. Ils taient encourags par des indications prometteuses quune personne puisse miraculeusement survivre sous les dcombres. Soudainement, lefort de sauvetage cessa le risque de danger pour les secouristes tant estim trop lev. Des ingnieurs signalrent que tout le reste de la charpente du Centre commercial tait dangereusement instable. Malheureusement, aucun plan alternatif navait t labor, et sans direction, les secouristes ont abandonn la tche. Lopration de sauvetage na t reprise quaprs lintervention du Premier ministre Dalton McGuinty le 25 juin, dans le faible espoir renouvel quune grue grande porte spciale, transporte de Toronto par camion, puisse permettre lvacuation des matriaux reposant sur les victimes prsumes sans risquer la vie des secouristes. Tragiquement, malgr un travail incessant de plus de deux jours, cet efort sest avr sans fruit quand les corps des deux femmes ont t retrouvs le 27 juin. Le Centre commercial Algo tait plus quun centre dachat dans cette ville du Nord de lOntario ctait un point de rencontre pour des milliers de retraits qui staient installs l, et une plaque tournante conomique ofrant tous les rsidents un bon nombre de services centraliss. Ils sy trouvaient des bureaux fdraux et provinciaux, la Bibliothque municipale, et les bureaux du dput provincial et du dput fdral. Ils sy trouvaient un htel, une aire de restauration, une entreprise de services funraires, de nombreux magasins de dtail, et un kiosque de loterie. Le toit avait fui quasiment depuis le jour de la construction du Centre commercial en 1979. Certains rsidents locaux lavaient surnomm les Chutes dAlgo. Seaux et bches sont devenus des lments de son architecture. La bibliothque en particulier tait si souvent inonde cause des fuites que lintgrit de son personnel, de ses usagers et de ses collections taient devenus sujets de proccupations quotidiennes pour son conseil dadministration. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 4 Six jours aprs lefondrement, le Premier ministre McGuinty a annonc quune enqute publique indpendante sur le dsastre serait ouverte. En vertu du Dcret 1097/2012, je fus instruit (a) defectuer une enqute et de faire rapport, dune part, sur les circonstances de lefondrement du centre commercial Algo Elliot Lake, en Ontario, le dcs de Lucie Aylwin et de Doloris Perizzolo et les blessures subies par dautres personnes prsentes dans le centre commercial et, dautre part, sur les mesures de gestion des urgences et les interventions durgence mises en uvre conscutivement lefondrement par les organismes et particuliers responsables; (b) dexaminer les lois, les rglements et les rglements municipaux pertinents, ainsi que les politiques, mthodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial, les municipalits et dautres parties en ce qui concerne lintgrit structurelle et la scurit du centre commercial Algo Elliot Lake, en Ontario; (c) dexaminer les lois, les rglements et les rglements municipaux pertinents, ainsi que les politiques, mthodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial, les municipalits et dautres parties en ce qui concerne la gestion des urgences et les interventions durgence conscutives lefondrement du centre commercial Algo Elliot Lake, en Ontario. Lenqute sest droule en deux parties. La premire, qui consistait examiner les vnements ayant conduit lefondrement, tait une tude dtaille des 33 annes dhistoire du Centre commercial. La seconde a trait de lintervention durgence qui sest ensuivie. Au terme des dbats, jai organis des tables rondes o plusieurs experts ont t invits pour maider formuler mes recommandations. Le rle de cette Commission nest pas de punir ou de blmer qui que ce soit; si elle doit reprer une faute, cest dans le seul but de chercher en viter la rcurrence. La critique des pratiques en usage sert uniquement suggrer leur amlioration ou, si ncessaire, leur limination. Un rapport de la Commission, de par sa nature mme, est un document orient vers lavenir. Sa dissection et son analyse des vnements passs, sa recherche dune opinion experte et son examen des meilleures pratiques nont quun objectif: mettre un avis sous forme de recommandations sur la meilleure faon damliorer la situation actuelle. Rsum des conclusions Bien que la charpente du Centre commercial Algo ait cd sous lefet de la rouille, la vritable histoire sous-jacente de lefondrement en est une derreur humaine et non dchec matriel. Bon nombre des personnes qui de par leurs responsabilits ou occupation taient impliques au Centre commercial ont fait preuve de manquements ses concepteurs et constructeurs, ses propritaires, certains architectes et ingnieurs, ainsi que les fonctionnaires municipaux et provinciaux dont le devoir tait de protger le public. Certains de ces manquements taient mineurs, dautres ne ltaient pas. Ils prenaient diverses formes, stalant entre apathie, ngligence et indifrence, par la mdiocrit, linaptitude ou lincomptence, jusqu lavarice pure et simple, lobscurcissement et la duplicit. Des voix passagres dalarme ou davertissement se sont heurtes des oreilles sourdes et insensibles. Des signaux davertissement ont chapp des regards sans aucun doute dtourns par peur de compromettre lexistence du Centre commercial le centre social et conomique Elliot Lake. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 5 Certains ingnieurs ont oubli le fondement moral et thique de leur vocation et profession, savoirde privilgier la scurit, la sant et le bien-tre public. Ils se sont parfois davantage plis aux sensibilits de leurs clients plutt qu leur obligation professionnelle dexposer les consquences logiques et scientifques de leurs observations. Certaines de leurs inspections taient tellement htives et incompltes quelles taient essentiellement inutiles. Dautres taient fondamentalement fausses pour avoir t bases sur des hypothses ou des calculs faux. Certains agents publics manquaient tout simplement de comptence. Dautres prfraient lobservation stricte et ltroite interprtation de pratiques, de rgles et de rglements plutt quune conduite base sur linterprtation sense de leur esprit et de leur fn. Le rapport institutionnel et juridique entre des organisations mises en place pour lavancement du bien public a priv de ses droits llectorat de la ville et a peut-tre men ce que soient tolres des conditions inacceptables au Centre commercial. Le secret et la confdentialit ont souvent touf la candeur, la transparence et louverture. Ils ont envahi les rapports contractuels et professionnels, et ladministration municipale elle-mme a cherch cacher certaines de ses activits de la vue du public. Sur la base de toute analyse juste et objective de lhistoire du Centre commercial Algo telle quelle a t expose pendant les audiences de la Commission, il est difcile de ne pas conclure que si lun ou lautre des propritaires, des ingnieurs ou des agents impliqus au Centre commercial au cours de ses 33 annes dexistence avait dit Assez ce btiment va cder sil nest pas rpar, deux vies nauraient pas t gratuitement et tragiquement perdues. Quelques personnes lont bel et bien dit, mais on les a ignores. Plutt, confronts aux avertissements les plus clairs, des propritaires se sont dbarrasss ou ont tent de se dbarrasser du problme en le vendant plutt que de le rparer. Ils ont opt pour la plus troite des interprtations des rapports techniques toujours la solution la moins chre qui ne faisait que rpter les mesures correctives antrieures faibles et sans efets. Bon nombre de tmoins ont afrm quils ignoraient lun des principes les plus fondamentaux et les plus notoires de la science des matriaux: quune combinaison deau, dair et de chlorure provoque la corrosion de lacier; et lacier, sous lefet continu de la corrosion, safaiblit de plus en plus au fl du temps. tablies de la faon la plus large, mes conclusions principales sont les suivantes: Deux personnes sont mortes et environ 19 ont t blesses aprs lefondrement dune portion du Centrecommercial Algo le 23 juin 2012. Lefondrement sest produit cause de la dfaillance soudaine 14h18 dun raccordement entre une poutre et une colonne de linfrastructure dacier sous laire de stationnement du toit du Centre commercial. La dfaillance tait le rsultat de lentre deau et de chlorure continue et ininterrompue partir de laire de stationnement du Centre commercial depuis sa construction en 1979, menant la corrosion grave du raccordement. Lentre deau rsultait dune conception initiale dfectueuse associe linsufsance et lincomptence en matire dentretien et de rparation de la surface de laire de stationnement. Au fl des annes, beaucoup se sont plaints des fuites du toit et des chutes de morceaux de plafond. Les autorits municipales ont ignor les plaintes rptes et les avertissements au sujet des fuites et de la dfaillance de matriau. Certains ingnieurs ont oubli le fondement moral et thique de leur vocation et profession, savoirde privilgier la scurit, la sant et le bien-tre public. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 6 Les autorits municipales nont pas appliqu ou ont mal appliqu leurs propres rglements sur les normes du btiment. Certains agents publics ntaient apparemment pas conscients du contenu de leurs propres rglements. La municipalit sest surtout proccupe de la non-interfrence avec le Centre commercial parce quil tait considr comme le carrefour social de la communaut et comme une source majeure de recettes fscales et demploi. Malgr limplication du ministre du Travail au Centre commercial durant la majorit de son existence, ses employs nont jamais trait la question des fuites avec beaucoup dintrt ou dentreprise. Certains ingnieurs en structures nont pas correctement inspect le Centre commercial. Les rapports techniques taient de qualit ingale, souvent rdigs avec un souci de plaire aux clients plutt que de proposer des solutions efcaces ou davertir de dangers potentiels. Les propritaires ont choisi de faire des rparations bon march et sans rsultats ou ont opt pour la vente du Centre commercial lorsque confronts des factures de rparations importantes. Ils ont activement cach la Ville ainsi quaux acqureurs postrieurs leur connaissance de ltat de laire de stationnement. Le dernier propritaire (Eastwood Mall Inc.) a activement reprsent faussement la nature des rparations entreprises sous sa direction et a us de subterfuge et de mensonge pour induire en erreur les autorits, les locataires et le public. Lhistoire dElliot Lake Elliot Lake doit son existence lextraction minire de luranium, mais cette dpendance sest traduite par des annes denvole et de chute pour cette collectivit industrie unique. Au moment de la fermeture de la dernire mine en 1996, les organisations civiles et le milieu des afaires locales avaient dj labor une nouvelle stratgie conomique pour la ville celle de se repositionner comme collectivit pour la vie la retraite. Ainsi, les maisons inoccupes ont t vendues ou loues des retraits, et des milliers de nouveaux rsidents sont arrivs pour stabiliser la population et une conomie dsormais base sur le tourisme, la villgiature, les maisons de retraite et les soins de sant. Le Centre commercial Algo tait un lment central de la stratgie du programme de retraite et un acteur important de lconomie de la ville. Ctait un lieu dachat et de rencontres pour la population, ainsi quune source demploi et de recettes fscales. Mais il avait un problme: des fuites sans fn. Les causes de leffondrement La cause fnale de lefondrement a t malheureusement simple: aprs plus de 30 ans dexposition rgulire au mouillement et au deschement ainsi quaux chlorures, une soudure a rouill au point de lcher. Elle avait tellement t ronge par la corrosion quau moment de lefondrement, elle navait plus que 13 pour cent de sa force portante dorigine. Une voiture aperue dans une vido, qui roulait sur le stationnement quelques secondes avant lefondrement tait, comme le dit le proverbe, la goutte deau qui a fait dborder le vase. Le Centre commercial tait sap par la corrosion. En efet, le taux de corrosion estim au fl des annes tait semblable celui dun rservoir de ballast dun bateau. certains endroits, les composants en acier de la charpente avaient perdu jusqu 20 pour cent de leur paisseur processus appel perte de section par les ingnieurs. Cette condition extrme signifait la perte de la portance de la charpente et la ncessit de procder immdiatement des rparations pour que le Centre commercial reste oprationnel. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 7 Le btiment avait t conu de faon bien vacuer ou drainer les eaux, satisfaisant ainsi les exigences du Code du btiment de 1975 de lOntario en vigueur au moment de la construction. Toutefois, il est vite devenu vident que le systme dtanchit install tait incapable dimpermabiliser le toit du Centre commercial. Le btiment a commenc fuir ds le jour de son ouverture. Au regard des preuves immdiates de mauvais fonctionnement, les divers propritaires auraient d prendre, sans attendre, des mesures efcaces pour remdier au problme. Le Centre commercial aurait pu tre sauv si ses premier et second propritaires avaient pos une membrane tanche entire, mais au moment o le dernier propritaire a achet le Centre Algo en 2005, la corrosion de lacier avait probablement dj atteint le niveau o il aurait t ncessaire de rhabiliter et de renforcer lacier de la charpente avant dinstaller une membrane. Tous les trois propritaires disposaient de ressources sufsantes pour rparer les fuites. Aucun ne la fait. Ils ont prfr continuer rafstoler les fssures qui staient formes sur le toit, bien quil ft clair que les rparations taient inefcaces. La construction du Centre commercial Algo En 1979, Algocen Realty Holdings Ltd. (Algocen) a construit le Centre Algo, qui comprenait le Centre commercial Algo et lHtel Algo, dont elle a t le propritaire jusqu sa cession en 1999. La charpente a t conue et construite avec des poutres et des colonnes en acier, associes des dalles alvoles prcontraintes et prfabriques. Elle comportait trois niveaux: le dernier (second tage) qui portait le toit; le niveau infrieur (premier tage) qui reprsentait lessentiel de lespace du Centre commercial; et un rez-de-chausse du ct est du btiment. Encastr dans le ct nord, lHtel avait six tages, dont quatre qui surplombaient le Centre commercial. Algocen a dcid de faire du toit du Centre un garage de stationnement ciel ouvert de 334 places. De par cet usage, il tait particulirement difcile de maintenir tanche lespace des magasins en dtail situ en dessous. Algocen a donc opt pour un systme dtanchit qui tait une variante non teste dun autre utilis ailleurs. Cesystme na pas attendu longtemps pour lcher. Jai entendu de nombreuses preuves relatives la construction du Centre Algo et linstallation du systme dtanchit. Jai prsent plus bas un rsum des preuves ncessaires pour comprendre les raisons du mauvais fonctionnement du systme et la solution qui aurait pu tre applique. Les professionnels ayant particip la construction James W. Keywan a prpar la conception architecturale du Centre Algo. La conception de la charpente a t estampille par John J. Kadlec, ing. Les dalles alvoles ont t fabriques et poses par Coreslab Inc. Algocen avait t prvenue avant le dbut des travaux de construction que le garage de stationnement pouvait avoir des fuites. Il lui a t galement recommand de surarmer le systme pour permettre des rparations aprs la pose, au cas o il prsenterait des problmes. Algocen na pas tenu compte des avertissements et des conseils pour des raisons fnancires et dindisponibilit de terrain. Tous les trois propritaires disposaient de ressources sufsantes pour rparer les fuites. Aucun ne la fait. Ils ont prfr continuer rafstoler les fssures qui staient formes sur le toit, bien quil ft clair que les rparations taient inefcaces. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 8 Les professionnels ayant particip la construction du Centre commercial Algo ont travaill de sorte quun seul individu ne puisse pas tre dsign comme responsable de la ralisation de lensemble de louvrage. Le cahier des charges de larchitecte tait limit la prparation des dessins architecturaux, alors que lingnieur sest occup de la conception de la charpente. Algocen a t son propre entrepreneur gnral. Harry S. Peterson Company (HSP), socit base au Michigan, a t charge de la conception et de la pose du systme dtanchit. La conception et la construction nont pas t supervises par un seul expert-conseil principal. Le 5 aot 1980, malgr le cahier des charges et la connaissance limits de la construction proprement dite, MM.Keywan et Kadlec ont sign et estampill un document adress au Service du btiment de la Ville dElliotLake, dans lequel ils dclaraient que le Centre Algo tait excut pour lessentiel. M. Keywan navait pas lu les rapports dinspection, ni visit le site. En efet, au moment de la signature du document, le Centre commercial comportait des fuites depuis des mois. Le rle de la Ville dElliot Lake durant les travaux de construction Le Service du btiment de la Ville dElliot Lake tait charg dappliquer le Code du btiment de lOntario durant les travaux de construction. Les tmoignages que jai entendus indiquaient cependant que le service disposait dun personnel insufsant et semblait plus soucieux de faciliter la construction du Centre commercial. Le permis de construire initial a t dlivr sur la base daucun dessin ou de dessins incomplets. Il ny a pas eu dinspection fnale, et la Ville sest contente de la lettre dachvement substantiel des travaux envoye par larchitecte et lingnieur pour autoriser loccupation du btiment. Laire de stationnement La construction de laire de stationnement sur toit a t ralise laide de dalles alvoles poses sur des poutres en acier. De la base jusquau sommet, les lments constituant la terrasse taient lisolation sous les dalles, les dalles alvoles, un recouvrement de bton, les joints de fssuration encastrs dans le recouvrement et les joints de dilatation pour permettre lexpansion et la contraction. Comme je lexpliquerai, ces lments ont t mis ensemble pour former un systme dtanchit homogne. Les dalles alvoles Les dalles alvoles pour le Centre Algo ont t fournies par Coreslab Inc. Poses sur des cadres en acier, elles avaient une profondeur de 8 pouces, une largeur de 4 pieds et gnralement une longueur de 30 31 pieds. Les dalles comportaient des alvoles, ce qui les rendait plus lgres que le bton plein. Pour apporter une force de compensation, des cbles en acier prcontraints dun demi-pouce ont t placs lintrieur du bton pendant la fabrication. Le bton utilis tait trs sec, solide et dense, et qui garde sa forme aprs durcissement. Les dalles alvoles du stationnement sur toit ont t fabriques et places de sorte que les dessous du bord long saboutent lun lautre et le ct suprieur soit ouvert en forme de V. Cet espace a t rempli dun coulis pour former une cl dinjection. Lespacement au niveau des extrmits dabout (celles qui avaient une largeur de 4 pieds) a t laiss sans coulis pour prvoir lexpansion, la contraction et la cambrure. Les dalles alvoles sont censes tre un lment de la charpente, et ne pas avoir de fonction dtanchit, car le bton utilis pour leur fabrication est sujet aux variations de temprature et na pas t conu pour supporter le cycle gel-dgel. Cest pourquoi Coreslab recommande quelles ne soient pas poses lextrieur de lenveloppe du btiment. Au Centre Algo, les dalles ne bnfciaient pas de la protection de lisolation, et taient donc invitablement exposes aux chlorures provenant du sel de voirie, ce qui est corrosif pour le bton. En plus, 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 9 les cbles en acier renferms dans les dalles peuvent se rouiller sous lefet de la corrosion, perdre leur rsistance et spandre, causant ainsi lefritement du ciment environnant. Recouvrement de bton Les dalles alvoles du garage de stationnement du Centre commercial avaient t revtues dun recouvrement de bton ou dune couche de surface verss directement sur la surface. Lors de la conception du systme dtanchit, il tait prvu que le recouvrement exerce une action composite en tant quensemble unif dans une utilisation conjointe avec les dalles. Cette action composite avait pour efet daccrotre la force portante des dalles, tant que la liaison entre les dalles et le recouvrement restait intacte. Lpaisseur gnrale du recouvrement de bton tait de 3 4 pouces, mais sa profondeur variait sur lensemble du toit du garage de stationnement pour permettre une inclinaison vers les gouts de toit et pour faciliter lvacuation des eaux. Les preuves montrent que linclinaison du toit avait t mal ralise, ce qui causait laccumulation de leau de nombreux endroits. Confusion au sujet de la charge nominale relle des dalles alvoles Tout au long de lexistence du Centre commercial Algo et dans les preuves prsentes devant la Commission, il y avait confusion propos de la charge nominale relle des dalles alvoles. Les dessins de charpente de M.Kadlec et les dessins datelier de Coreslab prconisaient tous des dalles dune paisseur de 8 pouces capables de supporter un poids (une charge) de 120 livres par pied carr (lpc), sans recouvrement composite. La confusion sest pourtant instaure lorsque, des annes plus tard, plusieurs propritaires et ingnieurs ont consult les graphiques de charge de Coreslab. Ces graphiques indiquaient que la charge nominale des dalles ayant la taille de celles poses sur le Centre commercial tait seulement de 87 lb/pi 2 , et non 120. Lcart entre les graphiques de charge et les dessins de charpente et datelier a cr la confusion. Finalement, jai dcid de laisser ce dbat aux experts. Jai entendu des preuves qui soutenaient que mme si les dalles taient sous-dimensionnes, elles auraient pu supporter un systme dtanchit si elles taient en bon tat et bien colles au recouvrement de bton. Toutefois, la question de la force portante des dalles sest rvle tre une diversion, peut-tre mme une excuse, pour les propritaires confronts la ncessit dinstaller un systme dtanchit appropri. Les joints de dilatation La conception du Centre Algo comprenait trois joints de dilatation pour prvoir lexpansion et la contraction du btiment causes par les variations de temprature. ces endroits, lacier et le bton taient spars du sommet la base de la charpente et le long de toute la porte du btiment, crant ainsi troisstructures distinctes. Pour empcher linfltration de leau ces jonctions, les joints ont t scells laide dun dispositif capable de rguler le mouvement thermique. De nombreux tmoins entendus lors de lenqute ont dclar que les joints de dilatation taient des points de fuites importantes dans le Centre commercial. Les joints de fssuration Des joints supplmentaires, appels joints de fssuration, ont t forms dans le recouvrement de bton du garage de stationnement. Ils taient situs au-dessus de lespace du coulis chaque troisime dalle alvole (sur le bord long de chaque troisime dalle) et aux extrmits. Ces joints avaient t particulirement forms pour le systme dtanchit. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 10 Linstallation de lisolation Lisolation a t place en dessous des dalles alvoles du garage de stationnement. Ainsi, les dalles sont restes exposes au cycle de gel-dgel, ce qui a probablement contribu au mouvement thermique des dalles pendant la dure de vie du Centre commercial. Les dessins de M. Kadlec avaient initialement propos que lisolation soit place entre les dalles et le recouvrement. Au regard du type de systme dtanchit install au Centrecommercial, ce mouvement thermique des dalles avait peut-tre aggrav la pntration de leau au niveau de tous les joints. Le systme dtanchit Harry S. Peterson Le systme dtanchit utilis au centre Algo tait appel systme Peterson dans lindustrie de la construction des toits et des garages de stationnement. Gnralement, il tait appliqu par coulage dune dalle en bton, mais sur des grands lments en bton prfabriqus appels Doubles T et non sur les dalles alvoles. HSP avait constat que le recouvrement en bton des dalles de ce type tendait se fssurer au niveau des joints o se rencontraient les extrmits des Doubles T sous-jacents. La solution quelle avait trouve pour rsoudre ce problme consistait prfssurer le bton au-dessus de ces joints. Un scellant tait ensuite appliqu ces joints de fssuration. Parfois, HSP pouvait galement mettre une membrane tanche entire entre le recouvrement de bton et les Doubles T. Le systme avait bien fonctionn pour HSP avant le projet dElliot Lake. Au Centre commercial Algo, elle a install une nouvelle variante non teste de ce systme. la demande dAlgocen, HSP a t amene placer un systme de fssuration sur les dalles alvoles la place des Doubles T. La surface de ces derniers tait cependant plus grande. Lapplication dun systme de fssuration sur les petites dalles alvoles signifait quil y avait beaucoup plus de joints et encore plus de points potentiels de fssures. Le projet du Centre Algo tait aussi le premier o HSP installait son systme dtanchit sur un garage de stationnement un niveau situ directement au-dessus dun espace de magasins de dtail et expos aux lments, sans une membrane tanche entire. Elliot Lake, HSP a appliqu seulement une fne bande de membrane sur les joints. lpoque, elle estimait quune membrane tanche entire ntait pas ncessaire. Le scellant de surface sur le recouvrement de bton, le scellant dans les joints de fssuration et une bande de membrane sous les joints taient sufsants, soutenait HSP. Pourtant, ce ntait pas vrai. Pendant la dure de vie du Centre commercial, leau sest infltre dans ces couches de protection pour se retrouver dans le btiment en dessous. En se propageant, elle sest galement dplace latralement et a bris ladhsion entre lerecouvrement de bton et les dalles alvoles. La dernire caractristique du systme Peterson install Elliot Lake est la suivante: les joints de fssuration avaient t forms seulement aprs chaque troisime bande de coulis et aux extrmits des dalles alvoles. tant donn que les dalles alvoles taient plus petites et plus nombreuses que les Doubles T, HSP estimait lpoque que la multiplication des joints de fssuration dcuplerait les travaux de maintenance. La socit pensait quil y aurait moins de fssuration lendroit o les autres dalles saboutaient. Finalement, presque tout le bton sest fssur au-dessus de ces points o les dalles se rencontraient en dessous. En plus de ses caractristiques de conception uniques, HSP a t oblige dinstaller un systme dtanchit par temps humide, neigeux, et des tempratures sous zro, en raison des autres retards enregistrs lors des travaux de construction. Linstallation dans ces conditions climatiques a eu un impact ngatif sur les performances gnrales du systme. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 11 Le systme dtanchit utilis au Centre commercial Algo tait le premier et dernier pour Harry S. Peterson. Sa maintenance sest avre quasiment impossible. Ctait une exprience unique, sans prcdent et non teste, qui a fni par chouer. Pendant des annes, tous les trois propritaires du Centre commercial ont utilis des solutions de fortune pour tenter de rsoudre le problme. 1980-1985 : Les annes de garantie dHarry S. Peterson Le btiment a aussitt commenc couler. Harry S. Peterson avait fourni une garantie de cinq ans et avait tout mis en uvre pour arrter les fuites. Les joints de fssuration ont t rebroys, puis scells nouveau. Les joints de dilatation ont t rpars, mais ont fnalement t tous remplacs. Un essai dinondation de lensemble du toit a t ralis, section par section. Rien na pu arrter les fuites. Le propritaire et les locataires ont appliqu des mesures palliatives feuilles de plastique, seaux et bassins. Woolco, un des locataires, a fait appel des ingnieurs qui, ds 1981, ont recommand linstallation dune membrane tanche entire. HSP a voulu fait croire que les fuites ont t causes par la circulation automobile, qui aurait entran le fchissement des dalles alvoles, louverture et la fermeture des joints, la fracture du coulis entre les dalles, laissant ainsi pntrer leau. La socit a vite conclu quelle avait choisi le mauvais systme et dcid quil devait tre entirement remplac. Ce message na pas t transmis Algocen. Rglements sur les normes du btiment dElliot Lake : fonds sur les plaintes et pas mis en uvre Le Service du btiment de la Ville dElliot Lake aurait pu faire quelque chose pour arrter les fuites. La Ville disposait dun rglement sur les normes du btiment qui stipulait quun propritaire doit maintenir chaque partie de la structure de son btiment en condition tanche et structurellement saine. Des dispositions pratiquement identiques ont exist pendant la dure de vie du Centre commercial. Pour veiller lapplication des normes du btiment, Elliot Lake avait un processus fond sur les plaintes plutt quun programme dinspections de routine et proactives. Cependant, le mode de gestion de la politique fonde sur les plaintes adopt par les responsables municipaux ntait pas trs cohrent. Lapproche globale crait des obstacles la mise en uvre du rglement. Durant les annes qui ont suivi la construction du Centre commercial, la Ville na reu aucune plainte de ses locataires, usagers ou employs. Aucune ordonnance relative aux normes du btiment na t mise, et le Centrecommercial na jamais t inspect pour des raisons de fuites. Roger Pigeau, chef du service du btiment, tait au courant des fuites, mais pour justifer son inaction face ces violations fagrantes de la rglementation, ila relev le fait quAlgocen svertuait rparer les fuites, et labsence de plaintes. Lattitude de M. Pigeau tait symptomatique de la disposition de la Ville fermer volontairement les yeux sur la situation du Centre commercial. Elle savait quil y avait des fuites, mais a choisi de ne rien faire. Malheureusement, au cours des annes o Algocen a t propritaire du Centre commercial, le comportement de la municipalit na pas chang. Le systme dtanchit utilis au Centre commercial Algo tait le premier et dernier pour Harry S. Peterson. Sa maintenance sest avre quasiment impossible. Ctait une exprience unique, sans prcdent et non teste, qui a fni par chouer. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 12 1986-1999 : Les fuites ont persist jusquau moment o Algocen a dcid de vendre le problme Pendant tout le reste de temps o Algocen a t propritaire du Centre, la socit a appliqu une solution de fortune aux fuites malgr les preuves videntes quelle ntait pas efcace. Le vieux calfeutrage a t enlev des joints de fssuration, le ciment gratt et nettoy, et le nouveau scellant appliqu aux joints. Ces procds de rparation sont rests inchangs jusqu la vente. La Ville aurait pu prendre des mesures pour obliger la socit rparer les fuites, mais elle ne la pas fait. En 1989, la Bibliothque publique dElliot Lake est devenue locataire du Centre commercial Algo. Pendant des annes, la Ville a maintes fois t informe que les fuites taient monnaie courante la Bibliothque, mais elle a choisi de faire la sourde oreille sur la gravit de la situation. La Bibliothque tait un locataire-cl du Centre commercial, et la survie de ce dernier tait importante pour la collectivit. En 1990, les fuites ont empir. Inquite de lintgrit de la structure du btiment, Algocen sest fnalement rsolue consulter des ingnieurs. En 1991, Trow Consulting Engineers Ltd., (Trow) a efectu une auscultation dtaille du garage de stationnement et a constat des fssures, des fuites et un dcollage gnraliss. Elle a galement remarqu que la surface des poutres en acier prsentait de la rouille et du matriau ignifuge manquant dus linfltration de leau. Cependant, lpoque, Trow ne sest pas intresse la dfaillance des poutres. La situation en 1991 tait encore grable. Trow a fait savoir Algocen que la conception du dispositif dtanchit tait inadapte et a propos deuxoptions pour installer une bonne membrane. Au lieu dcouter le conseil de Trow, Algocen sest demande si les options dtanchisation taient viables du point de vue de la charge nominale (ce point renvoie la question de la confusion au sujet de la charge nominale discute plus haut). Cependant, Algocen a prfr poursuivre ses techniques de rparation habituelles plutt que de retourner vers Trow pour poser des questions ou de consulter dautres ingnieurs. Quand Trow a ralis un examen similaire en 1994, on a constat que les fuites taient encore plus gnralises. Algocen tait prvenu que la corrosion progresserait un rythme exponentiel si les fuites ntaient pas rpares. En 1995, Trow et le bureau dtudes techniques Alex Tobias Associates Limited ont fait savoir Algocen que, mme en supposant que le recouvrement de bton devait tre coll aux dalles alvoles, laire de stationnement pouvait supporter la charge dun systme dtanchit de 120 lb/pc. Trow a recommand cette option, arguant que lautre les rparations habituelles rsoudrait seulement une petite partie du problme. Une fois encore, Algocen a remis en question lavis technique, na pas fait un suivi et a refus dinstaller une membrane entire. Le ministre du Travail, tout comme la Ville dElliot Lake, aurait galement pu demander Algocen de rparer les fuites. Il a inspect la Bibliothque qui se trouvait dans le Centre commercial deux fois en 1995 cause de la moisissure. En fait, lpoque, il avait un bureau dans le Centre commercial Algo. Le ministre a document la prvalence des fuites dans la Bibliothque, mais na mis aucune ordonnance pour exiger leur rparation. RalphRegan, linspecteur, a mme t jusqu suggrer dans son tmoignage quil ny avait eu aucune violation de la Loi sur la sant et la scurit au travail parce quil navait pas vu dinfltration deau proprement parler une position que jai trouv videmment indfendable. En 1996, Algocen a reu un autre avis, celui dun ingnieur (Paul Meyer), qui prconisait la pose dune membrane tanche, tant que le poids avait t examin. Algocen a manqu de noter ou a ignor cette suggestion. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 13 Je conclus quAlgocen, le premier propritaire du Centre commercial, tait probablement prt croire nimporte quelle explication pour justifer le refus dinstaller une membrane. Linstallation aurait valu un cot supplmentaire de 1M$, en plus des pertes dues larrt des activits. Certes, la situation conomique durant ces annes tait incertaine cause de la fermeture des mines Elliot Lake et de la rcession nationale, mais jai entendu des preuves qui soutenaient quAlgoma Central Corporation, la socit mre dAlgocen, disposait de moyens largement sufsants pour rparer le toit. Algocen a plutt srieusement envisag de vendre le Centre commercial dans les annes 1990 projet quelle a fnalement ralis. Achat par Retirement Living : nouveau propritaire, vieilles solutions Pour mettre en uvre le programme de vie la retraite dElliot Lake, la Ville a cr, en fvrier 1991, une socit sans but lucratif appele Retirement Residences of Elliot Lake (Retirement Living). son tour, Retirement Living a mis sur pied une fliale sans but lucratif, NorDev, avec pour objectif dexploiter, en tant que propritaire, le Centre commercial Algo et lHtel Algo. NorDev a achet le Centre Algo en 1999 et en a t le propritaire jusqu sa cession en 2005. Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement dun processus cachotier La composition du Conseil dadministration de Retirement Living tait organise de faon inclure les reprsentants des difrents intrts prsents Elliot Lake. Le Conseil comprenait initialement deux membres dsigns par le conseil municipal, trois locataires de Retirement Living, deux membres de la collectivit, un membre du conseil de lhpital local et des reprsentants de deux mines. La Ville et Retirement Living taient rsolument dtermins sauver Elliot Lake de la ruine conomique. Cependant, jai t frapp pendant lenqute de voir les confits occasionns par la prsence de la Ville au conseil dadministration de Retirement Living. Les obligations de confdentialit imposes aux membres du conseil, y compris les reprsentants de la Ville, craient invitablement un confit dintrt pour la Ville au moment de la mise en vigueur de son rglement sur les normes du btiment. En mme temps excuteur de son rglement, locataire virtuel par lintermdiaire de la Bibliothque, la municipalit tait galement, du fait de sa prsence au conseil dadministration, propritaire (conceptuel) du Centre commercial. Vers la fn de 1997, Retirement Living sest mis envisager lachat du Centre Algo. La transaction sest opre par le truchement dun processus cachotier. Tout a commenc lorsque le maire George Farkouh et Richard Kennealy, directeur gnral de Retirement Living, ont appris que lHtel allait tre ferm et que lengagement dAlgocen assurer la viabilit du Centre commercial tait remis en cause. Le Centre commercial et lHtel taient importants pour la collectivit et le programme de vie la retraite. La Ville et Retirement Living ont propos que le Centre Algo fasse lobjet dune valuation qui devait comprendre une tude de la vente au dtail et une inspection physique du btiment par des ingnieurs. La Ville a convenu de fnancer ltude, dans lespoir de recevoir en retour une valuation immobilire et une valuation de ltat du btiment. Finalement, elle na eu nilune, ni lautre. Je conclus quAlgocen, le premier propritaire du Centre commercial, tait probablement prt croire nimporte quelle explication pour justifer le refus dinstaller une membrane. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 14 Algocen a veill garder un contrle strict sur ses donnes de ltude, notamment les rapports sur ltat physique du btiment. Avant de transmettre une information Retirement Living en tant quacheteur prospectif, Algocen a impos un accord de non divulgation qui interdisait la transmission, sans sa permission, de toute information manant du processus toute personne autre que M. Kennealy et Rhonna Guertin, la directrice des fnances et du dveloppement des afaires. Par consquent, M. Kennealy ne pouvait mme pas rendre compte son conseil sans la permission dAlgocen. Pendant le processus dachat, Retirement Living a command et reu une valuation de ltat du btiment auprs de Nicholls Yallowega Blanger (NYB) et de Halsall Associates Ltd. (Halsall). Malgr la demande qui lui tait adresse, Algocen na pas mis les rapports techniques prcdents la disposition des ingnieurs chargs de lvaluation. En fn 1998, NYB et Halsall ont produit un rapport qui prsentait la corrosion des poutres et des colonnes du Centre commercial comme la consquence des fuites constantes et qui remettait en question lintgrit de la structure des dalles de bton. Halsall a recommand une tude plus approfondie pour comprendre le vritable tat de laire de stationnement. NYB a propos deux options de rparations, qui toutes deux comprenaient la pose dune membrane tanche entire. La Ville na jamais reu le rapport de NYB et de Halsall. Le rapport entier na pas non plus t remis au Conseil dadministration de Retirement Living, qui comprenait les deux reprsentants de la Ville. Les membres du conseil ont plutt reu des informations mensongres de M. Kennealy et de Mme Guertin, selon lesquelles le btiment avait une charpente solide et avait t bien entretenu. Retirement Living a pris la dcision dacheter le Centre commercial. LHtel afchait des pertes, mais les recettes du Centre commercial taient positives. Fidle latmosphre de secret qui entourait lachat, cette information a t communique au conseil municipal lors dune runion scrte et illgale avec Retirement Living. La municipalit a exult de joie. Le Conseil dadministration de Retirement Living a donn son accord fnal pour lachat du Centre commercial le 30 dcembre 1998. Retirement Living avait les moyens de rparer le toit, mais a choisi de sabstenir Mme si Retirement Living souhaitait acheter le Centre Algo, il tait vident, mme avant la vente, quelle avait dcid de ne pas dpenser largent ncessaire pour rparer convenablement le toit. Aucune des dpenses en capital envisages lpoque ne prenait en compte la pose dune membrane de qualit. Retirement Living a pens quelle pouvait simplement poursuivre le mme mode de maintenance quappliquait Algocen. Halsall a produit un rapport de suivi en mai 1999, qui donnait Retirement Living des raisons supplmentaires pour justifer son refus de poser une membrane entire. Bien quayant constat la corrosion des poutres de soutien en acier, le recouvrement de bton dcoll et les autres preuves de fuites gnralises, Halsall na pas insist dans son rapport sur la ncessit de poser une membrane tanche entire. Elle a plutt utilis un langage qui favorisait clairement loption de la simple rparation des fssures sur le toit, sous le contrle cependant dingnieurs pour sassurer de la qualit du travail ralis. Ce dernier point ntait pas trs clair dans le rapport. Halsall aurait d insister sur la membrane entire et prvenir des risques de dtrioration de la charpente si le toit ntait pas convenablement rpar. Retirement Living, plutt dj prdispose lide, a vu dans le rapport une preuve que la structure du btiment tait solide et que les rparations pouvaient continuer comme dhabitude. En juin 1999, Retirement Living a achet le Centre commercial dAlgocen en ltat pour un montant de 4M$. Malgr le rapport Halsall qui recommandait la rparation des fssures sous le contrle des ingnieurs, Retirement Living a continu entretenir le toit comme par le pass, en ayant recours uniquement au personnel charg de lentretien du Centre commercial. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 15 Les tmoins de Retirement Living, lors des audiences, ont soutenu que les fuites avaient considrablement diminu au moment de la cession du Centre commercial en 2005, mais jai entendu de nombreuses preuves afrmant le contraire. Retirement Living avait peut-tre assur la propret du Centre commercial et avait procd dautres amnagements. Elle avait aussi peut-tre t diligente en tant que propritaire, en response aux fuites. Cependant, il ne fait aucun doute que leau a continu de sinfltrer dans le Centre commercial, et quil fallait utiliser des seaux, des bches et dautres dispositifs pour faire face aux fuites durant tout le temps o elle en tait le propritaire. En 2003, Randy Beltramin, ingnieur de structure de STEM Engineering, a efectu des travaux au Centrecommercial. Au cours de cette enqute, il a clairement fait savoir Bruce Caughill quil tait proccup par la politique dentretien de Retirement Living. M. Caughill, un architecte que Retirement Living consultait souvent du temps o la socit tait propritaire du Centre commercial, tait galement le frre de Rod Caughill, ancien superviseur du dveloppement dAlgocen. M. Beltramin a par consquent prvenu BruceCaughill que si Retirement Living senttait dans sa politique dentretien actuelle, la charpente se dtriorerait lentement et aurait besoin dtre rpare pour viter sa destruction. Pourtant, M.Caughill na pas mis Retirement Living aucourant de ces avertissements. Retirement Living tirerait un proft important de lexploitation et de la cession du Centre commercial. Malgr ses ressources fnancires sufsantes et les plaintes rgulires des locataires, Retirement Living na jamais rpar laire de stationnement comme il se devait. Retirement Living aurait d dpenser davantage pour la rparation du toit. Si elle lavait fait, les vnements du 23juin 2012 auraient peut-tre pu tre vits. Une administration municipale cachotire ferme les yeux sur les fuites Durant les annes o Retirement Living / NorDev a t propritaire du Centre commercial, la Ville a ferm les yeux sur lampleur relle et les consquences des fuites. Les fuites de la Bibliothque taient particulirement graves. La Ville en tait informe et avait le pouvoir de faire appliquer le rglement sur les normes du btiment pour exiger leur rparation. Cela na pas t le cas. Jai aussi entendu dire que pendant ces annes, ladministration municipale avait dvelopp le culte du secret. La Ville dElliot Lake a instaur la pratique des runions de caucus des runions du conseil municipal qui se tenaient sans que le public nen soit avis. Pendant ces rencontres, les membres du conseil discutaient huis clos dafaires qui, selon la Loi sur les municipalits, devaient tre dbattues en public. Cette pratique a commenc en 1994 et a pris fn quen juillet 2006, aprs quun avis juridique ait dclar ces runions inappropries. Elles taient un moyen de se rencontrer pour discuter de certaines afaires linsu dun public contrariant. La pertinence des discussions qui se sont droules lors des runions de caucus ne peut qutre spculative. En labsence de tout compte-rendu, je suis incapable de dire dans quelle mesure les fuites du Centre commercial, et en particulier de la Bibliothque, y ont t dbattues. Je sais cependant que la Ville a t informe de lintention de Retirement Living dacheter le Centre Algo lors dune runion scrte, et jai entendu des preuves que les fuites avaient t dbattues pendant au moins une runion de caucus. En tout tat de cause, il est certain que llectorat a t dsabus par le processus. En plus, ces agissements troublants provenaient de personnes qui taient charges de la bonne gestion du bien public Elliot Lake. Elles ont estim que le grand public navait pas besoin de savoir ce qui se passait. Retirement Living tirerait un proft important de lexploitation et de la cession du Centre commercial. Malgr ses ressources fnancires sufsantes et les plaintes rgulires des locataires, Retirement Living na jamais rpar laire de stationnement comme il sedevait. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 16 2005-2012 : Les annes Eastwood 2005 : Eastwood achte un trou noir quelle avait nanmoins les moyens de rparer Eastwood Mall Inc. (Eastwood) a achet le Centre Algo en aot 2005 et en a t le propritaire jusquau 23juin 2012, jour de lefondrement. La socit appartenait dans sa totalit Bob Nazarian, qui a t propritaire dimmeubles dhabitation et de centres commerciaux par le pass. Intress par les revenus et les locataires-cls du Centre commercial, il na pas tard faire une ofre dachat. M. Nazarian ntait pas un tmoin crdible, et de tout le temps o il a t propritaire du Centre commercial, lui et son fls an ont adopt un comportement qui a souvent t malhonnte et sans scrupules. Pourtant, jai t convaincu par la preuve que jai entendue quil avait achet le Centre commercial alors quil ignorait la vritable ampleur des fuites. Retirement Living ne lui a pas prsent les rapports techniques quelle dtenait, et M. Kennealy lui a dit que les fuites pouvaient tre contrles avec un entretien adquat ce qui tait tout simplement faux. Pour sa part, M. Nazarian a manifestement manqu de prudence pendant lacquisition. Il a visit le Centre commercial pendant un jour ensoleill o les fuites ntaient pas perceptibles. Il na pas recrut son propre ingnieur pour inspecter les lieux, se fant plutt linspection qui avait t efectue pour son bailleur de fonds, la Banque Royale du Canada. Il na pas demand voir le rapport de linspection avant lachat. Linspecteur de la banque a galement mal apprci la gravit de la situation du Centre commercial. Il avait ralis son inspection pendant un jour ensoleill dt. Elle tait seulement visuelle, et linspecteur pensait quil ne lui tait mme pas permis de regarder au-dessus des carreaux de plafond. Il navait pas reu les rapports techniques prcdents, ni discut avec les locataires, ni entendu parler de lhistoire de 25 annes de fuites. En efet, il avait appris que laire de stationnement tait tanche alors quen ralit, les locataires se plaignaient de fuites, mme pendant la priode de diligence raisonnable. Aprs avoir ngoci une baisse du prix de 8,2M$ 6,2M$, et aprs une lettre de garantie du maire Farkouh (dont M. Nazarian ignorait quil sigeait au conseil dadministration de Retirement Living), M. Nazarian a achet le Centre Algo en ltat. Eastwood a achet un btiment fondamentalement dfectueux qui avait urgemment besoin de rparations adquates. Au moment o il a constat lampleur du problme, M. Nazarian disposait des fonds ncessaires pour rparer le toit. Les difrentes socits quil possdait avaient des moyens considrables et taient rentables. Il a lui-mme reconnu quil aurait d dpenser plus dargent sur le Centre Algo, mais a choisi de ne pas le faire. Rpondant la question de savoir pourquoi, il a rpondu que le Centre Algo tait un trou noir qui tait dj condamn. 2005-2007 : Eastwood devient propritaire; la Ville prend des mesures, mais ne fait pas le suivi de son avis dinfraction Eastwood a us des mmes mthodes de rparation que les propritaires prcdents. Les preuves des locataires qui se plaignaient souvent auprs du propritaire indiquaient que les fuites ont empir sous Eastwood. M.Nazarian a t inform de la gravit des fuites et, au lieu de les rparer convenablement, a plutt trs vite pens revendre le Centre commercial. Malgr les nombreuses promesses faites aux locataires quil rparerait le toit, il a continu de le rafstoler. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 17 La Ville na rien fait en 2005 et durant presque toute lanne 2006. Elle a poursuivi son mode rigide et inactif dapplication de la politique fonde sur les plaintes. La Bibliothque a adress plusieurs plaintes la Ville, mais sans suite. Finalement, un nouveau venu Elliot Lake, du fait de son infuence, a pouss la Ville agir pour la premire fois. Le 10 octobre 2006, Tom Derreck est devenu le directeur gnral de la Ville. Il a vite t inform que les fuites du Centre commercial taient un problme ancien et grave. En efet, il avait reu la copie dun courriel de Cathy McTaggart, conseillre municipale, qui avait crit de faon prmonitoire, le 16 octobre 2006, ces mots: Je crains vritablement que le toit scroule un jour sous le poids des voitures qui y sont stationnes. M. Derreck a dcid dagir en prenant des mesures quaucun responsable municipal navait os prendre avant lui. Il est all au Service du btiment demander au chef du service du jour, Syl Allard, dinspecter la Bibliothque. Linspection a permis de mettre en vidence des fuites gnralises. M. Allard a indiqu prcisment dans son rapport dinspection que si les fuites se poursuivaient, elles pourraient avoir des consquences ngatives sur les lments de la charpente et les raccordements. Un avis dinfraction a t mis en octobre 2006, non sans un dsaccord interne. Le maire Farkouh a prvenu M. Derreck que si le Centre commercial tait oblig de fermer ses portes pour un certain temps, cela aurait un impact ngatif sur la collectivit. M. Derreck sest donn la peine de rassurer le conseil municipal que cette ventualit, quelle redoutait tant, narriverait jamais. Malheureusement, la Ville na rien fait pour faire appliquer lavis dinfraction de 2006. Elle exigeait que les fuites soient rpares et quun ingnieur professionnel examine lossature portante pour prescrire une solution. Cependant, aucune des deux recommandations na t excute. Peu aprs, M. Derreck a t remplac et M. Allard est all en retraite quelque temps plus tard. M. Nazarian a mis en suspens les rparations, refus de recruter un ingnieur, puis dcid de vendre le Centre commercial nimporte quel prix. Le btiment a continu de fuir. 2008: Beaucoup de discours et de dception, mais aucune action concrte pour rparer les fuites Tout au long de lanne 2008, Bob Nazarian, propritaire dEastwood, a plusieurs fois promis la Ville et aux locataires que les fuites du toit du Centre commercial seraient rpares. Il a pos de nombreux actes laissant paratre quil faisait cela. Malheureusement, les apparences ont t loin de la ralit. Il a recrut ou annonc avoir recrut un certain nombre dexperts-conseils et dentrepreneurs, mais comme dhabitude, il a rompu les contrats quil avait signs, renvoy les personnes quil avait engages ou refus dappliquer les avis incomplets quil avait reus. En 2008, M. Nazarian a reu les avis de deux professionnels selon lesquels le toit pouvait supporter une membrane tanche, mme si les deux divergeaient sur le poids quil pouvait porter. Malgr cet avis, il tait vident quil navait pas lintention de payer pour les rparations qui simposaient. Il a lanc un appel dofres pour la pose dune membrane, a dsign un attributaire et a pris soin de difuser rapidement la nouvelle auprs des locataires, seulement pour vite la rtracter. Il voulait seulement donner aux locataires lillusion quil tait dcid efectuer les rparations ncessaires. Il a entretenu lillusion au point de faire des fausses promesses dans le journal local que les fuites seraient bientt rpares. Bob Nazarian, propritaire dEastwood, a plusieurs fois promis la Ville et aux locataires de rparer les fuites du Centre commercial. Il a pos de nombreux actes allant dans ce sens. Malheureusement, les apparences ont t loin de laralit. La Ville na rien fait en 2005 et durant presque toute lanne 2006. Elle a poursuivi son mode rigide et inactif dapplication de la politique fonde sur les plaintes. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 18 M. Nazarian a galement essay en vain dobtenir un fnancement pour rparer le toit. Il ntait peut-tre pas dispos dpenser son propre argent sur ce trou noir, mais il a recherch un emprunt pour donner limpression quil recherchait une solution. Il a essay demprunter plus dargent auprs de sa banque, la Banque Royale, mais aprs une inspection qui a rvl des dfectuosits de la charpente dues aux fuites, elle la plutt menac dmettre un avis de dfaut. Il a aussi tent de convaincre un groupe de dveloppement commercial local, la Elliot Lake and North Shore Corporation for Business Development (ELNOS), de lui accorder une avance de fonds. Lorsquelle a appris que cette demande tait un subterfuge pour dmarrer les rparations du toit sans aucune intention de les payer ou mme de les complter, ELNOS na pas donn suite sa demande. Il a encore essay plus tard avec un contrat bidon, mais en vain. Il a mme demand un allgement fscal de la Ville pour rparer le toit. Lt 2008 a t catastrophique. M. Nazarian a engag une socit pour efectuer des rparations sur le toit, mais le contrat (non encore sign) ne prvoyait mme pas un recouvrement de bitume un lment essentiel du systme dtanchit. En plus, il a refus davancer largent pour la membrane tanche. Malgr ces problmes vidents, la socit a dmarr les travaux en arrachant les joints de dilatation, le calfeutrage et le bton, mais a vu ensuite la pluie tomber tous les jours o lquipe travaillait sur le toit. Les travaux inachevs nont fait quempirer les fuites. M. Nazarian a renvoy la socit et a lui-mme bricol les dgts causs en employant les mthodes habituelles avec laide du personnel de lentretien dEastwood. En aot 2008, M. Nazarian a d galement faire face des demandes de plus en plus pressantes de la BanqueRoyale pour quil rpare les fuites. Il a choisi la ruse. Il a dabord sign un contrat avec une autre socit pour rparer le toit afn de convaincre la Banque Royale que les travaux taient en cours, avant de se retirer. Il a ensuite prsent de faux documents la Banque Royale un contrat fctif entre Eastwood et une socit de faade appele Empire Roofng and Restorations Inc. indiquant que le travail sur le toit tait en cours. Le Centre commercial a continu de fuir comme par le pass. Je suis convaincu que M. Nazarian avait dcid ce point quil ne trouverait jamais une solution permanente pour rparer laire de stationnement, mme sil savait que lacier de la charpente pouvait avoir dj t touch. La Ville na toujours rien fait pour rsoudre le problme. En fait, elle a entam des ngociations avec Eastwood pour renouveler le bail de la Bibliothque qui se trouvait dans le Centre commercial, malgr les plaintes du personnel qui duraient depuis des annes. En juillet 2008, un nouveau chef du service du btiment, Bruce Ewald, a t dsign. En septembre de la mme anne, il a t mis au courant de lavis dinfraction pendant, mais il na pas ragi. Linaction de la Ville pendant cette priode manait de la mme attitude rigide: la Bibliothque tait importante pour le Centre commercial, et celui-ci son tour tait important pour Retirement Living et pour tout le reste de la collectivit. 2009 : La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite Lanne 2009 a t moins riche en vnements pour Bob Nazarian, mais il a quand mme continu de tromper la Ville, la Banque Royale et les locataires du Centre commercial en leur faisant croire que les fuites taient en train dtre rpares. La Banque Scotia, un des locataires-cls du Centre commercial, tait le seul rsister Eastwood en retenant ses loyers. M. Nazarian a continu ses eforts de vendre le Centre commercial. Pendant cette priode, il a trafqu les fchiers des loyers pour dissimuler la mauvaise situation fnancire du Centre. Il a aussi nettoy le Centre commercial avant les inspections de la banque pour cacher les taches deau et les autres signes de fuite. Les brochures publicitaires et les renseignements donns aux potentiels locataires laissaient penser que letoit tait tanche. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 19 En 2009, M. Nazarian a essay dacqurir, auprs de la Ville, un terrain situ proximit du Centre commercial, et sur lequel il comptait construire un autre garage de stationnement. Il a fait savoir la Ville quil en avait besoin pour dplacer celui du toit afn de rduire ou rparer les fuites. Cette demande tait un autre avertissement pour la Ville que les fuites du Centre commercial posaient un problme grave. Tout le monde, du conseil municipal M. Ewald, savait que le toit fuyait. Malgr ce fait, le conseil municipal a usurp le pouvoir du conseil de la Bibliothque pour ngocier et signer son contrat de bail. Il a forc la Bibliothque rester dans le Centre commercial, sans aucune garantie dans le contrat que les fuites seraient rpares. Le Centre commercial a t inspect par des professionnels deux fois en 2009, mais chaque fois, les inspecteurs nont pas russi comprendre la gravit de la situation. En mai 2009, la Banque Royale a engag Pinchin Environmental (Pinchin) pour raliser une valuation de ltat du btiment. Un ingnieur et un technologue professionnel certif ont efectu linspection et rdig le rapport. Les deux hommes taient au courant de la longue histoire des fuites du Centre commercial, lesquels avaient caus de graves problmes laire de stationnement, mais la socit na pas consult ses propres rapports prcdents avant linspection. Elle na pas non plus reu les rapports techniques et dinspection passs des autres, ce qui aurait mis en lumire lampleur relle des fuites. Linspection de Pinchin ntait quune expertise sommaire visuelle, un moment o il ny avait pas eu de pluie rcente. Les inspecteurs nont discut avec aucun locataire, et ils nont examin que deux endroits visibles des colonnes et des poutres du Centre commercial. Malgr les nombreuses preuves de fuites et la ncessit vidente de rparations, la Banque Royale stait entendue dire que ltat du btiment tait satisfaisant. Robert Wood, ingnieur chez M.R. Wright & Associates Sault Ste. Marie, a efectu la seconde inspection professionnelle, aprs que la Ville dElliot Lake avait mis une autre ordonnance pour dterminer ltat du Centrecommercial. Une fois de plus, une occasion de tirer la sonnette dalarme a t perdue. Lavis dinfraction de 2006 est rest lettre morte pendant trois ans. Finalement, Paul Ofcer, le chef du service dincendie de la Ville, la port lattention du chef du service du btiment et au reste du personnel municipal. M. Ewald na pas dabord pris lavis pendant au srieux, mais il a fnalement inspect le Centrecommercial en fn septembre 2009. linstar de M. Allard avant lui, il a vu des signes dinfltration gnralise deau, une rouille abondante de nombreux endroits et du matriau ignifuge manquant ou gorg deau sur les poutres en acier. Le 25 septembre 2009, la Ville a mis une ordonnance de remise en tat Eastwood. Elle exigeait que le Centrecommercial soit inspect et que toutes les dfectuosits, notamment celles relatives la solidit de la structure et ltanchit, soient corriges au plus tard le 30 octobre 2009. Lordonnance portait sur le matriau ignifuge manquant et la rouille abondante constate sur les poutres en acier des endroits spcifques, tels que les environs du kiosque de vente de billets de loterie, la scne de lefondrement, mais elle a spcifquement prescrit que toute la zone du Centre commercial soit inspecte par un ingnieur de structures et que toutes les dfectuosits releves soient corriges conformment aux recommandations de lingnieur. Eastwood a recrut M. Wood pour efectuer linspection. M. Wood est ingnieur depuis 1974, mais jestime que son inspection prsentait des failles graves pour les raisons suivantes: Il avait dj travaill pour le Centre commercial et avait reu le rapport Halsall de 1998. Pourtant, il ne la pas lu avant de raliser son inspection en 2009. M. Wood a maladroitement limit son cahier des charges aux points de fuites indiqus par lordonnance de remise en tat, alors que lordonnance quil avait reue prescrivait clairement linspection de lensemble du Centre commercial. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 20 Il na pas valu la qualit du systme dtanchit du Centre commercial malgr les indications claires de lordonnance. Les informations cls, telles que lavis dinfraction de 2006, lampleur des fuites prcdentes, les rapports dinspection de la Banque Royale et les rapports techniques passs, dont disposait M. Nazarian, navaient pas t mises la disposition de M. Wood. Ce dernier a pass moins dun jour au Centre commercial. Il avait pour seuls outils un ruban mesurer, une lampe de poche et un bloc-notes. Ses notes taient parses et brves. Il na pas consult les rapports passs du Centre commercial produits par sa socit. Sinon, il aurait dcouvert un rapport dinspection de la Bibliothque datant de 2005 indiquant que les fuites duraient depuis 16 ans. M. Wood a inspect la poutre qui stait fnalement efondre, la photographie, y a relev de la rouille, mais na pas examin les raccordements alors que cet endroit constituait lun des principaux points de fuite. M. Wood a balay du revers de la main les inquitudes dun employ du Centre commercial relatives aux vibrations et aux mouvements dans la zone o lefondrement sest fnalement produit. Jai entendu des preuves dexperts que la rupture de la soudure et de la poutre ntait probablement pas la raison du mouvement, mais sa rponse tait conforme la mthode cavalire avec laquelle il a ralis toute linspection. Le rapport fnal de M. Wood, mis le 28 octobre 2009, ne proposait aucun plan pour corriger les dfectuosits de la charpente et du systme dtanchit comme le demandait lordonnance de remise en tat. Selon les conclusions de ce rapport, la charpente du Centre commercial ne prsentait pas de problme et il ny avait pas eu perte de section, mme sil navait pris aucune mesure prcise. M. Wood navait pas prvenu des ventuelles consquences si les fuites continuaient. La raction de la Ville face au rapport a galement t dcevante. M. Ewald a accept le rapport de M. Wood, en dpit de ces lacunes. Par un jour de lgre pluie en novembre 2009, M. Ewald a visit le Centre commercial pour ce quil a appel une vague inspection, durant laquelle il a estim navoir pas vu de leau pntrer dans le btiment. Curieusement, cest sur cette base quil a estim que lordonnance de rparer les fuites avait t excute malgr le fait quaucun travail nouveau navait t ralis. En fvrier 2010, lordonnance a t annule. Les fuites ont continu rgulirement jusqu lefondrement. 2010 dcembre 2011 : Eastwood ne peut pas vendre le Centre commercial et ne veut pas rparer le toit; la Ville reoit de nouveaux signes davertissement En 2010 et 2011, Eastwood a activement essay de vendre le Centre commercial, mais na jamais russi conclure une entente. Souvent, les ngociations ont chou en raison du manque de franchise pendant la divulgation. Un achat potentiel tait particulirement intressant parce que lacqureur, McCowan and Associates, qui sest procur le rapport Wood de 2009 pendant la diligence raisonnable, a rapidement conclu que laire de stationnement tait en mauvais tat. Ron McCowan, le mandataire de la socit, a appel M. Wood pour discuter directement avec lui. Les preuves semblent tayer la conclusion selon laquelle M. Wood avait dit M. McCowan quil tait urgent et indispensable de rparer le toit. La socit de M. McCowan aurait peut-tre efectu les rparations ncessaires sur le toit si elle avait achet le Centre commercial. Les ngociations ont pourtant chou parce quil na pas russi obtenir la rduction du prix quil voulait. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 21 En 2010 et 2011, Eastwood a recrut un nouvel ingnieur appel Philip Sarvinis. M. Sarvinis a tudi diverses possibilits pour le Centre Algo, y compris louverture de nouveaux espaces de stationnement au rez-de- chausse pour librer le toit des voitures et y installer des panneaux solaires et des membranes tanches partielles ou entires. Comme dhabitude, M. Nazarian a rcus la possibilit dinvestir des fonds propres considrables sur le Centre commercial. Les propositions de M. Sarvinis nont abouti rien, linstar de celle relative aux panneaux solaires, qui aurait galement permis dtanchiser le toit. ce moment-l, le toit tait dj en trs mauvais tat. Si M. Sarvinis ou quelquun dautre avait ralis une bonne valuation de ltat de la structure, Eastwood aurait probablement su quune grande partie de son acier avait besoin dtre change ou renforce, en plus de lapplication dune membrane tanche. Toutefois, au regard de lvolution de la situation, M. Sarvinis et les autres professionnels qui ont travaill sur le Centre commercial pendant les annes Eastwood nont jamais pris conscience de ces problmes essentiels de la structure. Tout au long des annes 2010 et 2011, leau a continu de sinfltrer dans laire de stationnement sur le toit. Une inspection de la Banque Royale en 2010 a mis au grand jour ltat de dtrioration du Centre commercial et les nombreuses fuites actives. Selon un rapport de suivi paru en 2011, les fuites du toit taient un problme urgent, mais qui samliorait. Cest plutt le contraire qui tait vrai. La situation sempirait. La Ville a continu dans son inaction. Lordonnance de remise en tat de 2009 a t annule et oublie, malgr les preuves indiscutables que le Centre commercial a continu de fuir. La Bibliothque a continu subir des fuites graves. M. Nazarian na cess de faire savoir la Ville son dsir dacqurir le terrain voisin et dliminer le stationnement sur le toit un aveu du propritaire que la structure avait un problme. Mais fort du rapport de 2009 de M. Wood, qui comportait des lacunes, M. Ewald a prtendu quil ntait plus inquiet au sujet de la structure sous-jacente. Son inaction face aux fuites persistantes est profondment troublante. Keith Moyer, citoyen-membre du Comit consultatif du dveloppement conomique de la Ville, a prvenu la Ville et M. Nazarian de la possibilit dendommagement de la charpente en attirant leur attention sur une situation qui aurait due tre vidente pour pratiquement tout le monde: tant donn que leau, mlange au sel de voirie et aux autres contaminants, pntre la dalle depuis des dcennies, lon devrait srieusement sinquiter de la viabilit long terme de lacier darmature. En mai 2011, il sest produit un incident qui aurait pu entraner la fermeture du Centre commercial, si son propritaire et la Ville dElliot Lake avaient ragi comme il se devait. En arrivant un matin, le copropritaire de Hungry Jack a constat que deux morceaux de bton staient dtachs des dalles alvoles sur le restaurant. Eastwood en a t informe, mais aucune mesure na t prise. La Ville dElliot Lake en a aussi t notife. Lincident a galement t port la connaissance du maire Hamilton, ainsi que du conseiller municipal AlCollett. M. Collett en a parl M. Ewald, mais fdle son inaction habituelle, le chef du service du btiment na ouvert aucune enqute, mme sil a avou dans son tmoignage quune chute de bton tait un signe que la structure prsentait un problme grave. En fait, M. Ewald a dit au conseiller Collett: Que voulez-vous que je fasse, Al, que je ferme le Centre commercial? Lincident aurait d tre une sonnette dalarme pour la Ville dElliot Lake. Cela na pas t le cas. tant donn que leau, mlange au sel de voirie et aux autres contaminants, pntre la dalle depuis des dcennies, lon devrait srieusement sinquiter de la viabilit long terme de lacier darmature. Keith Moyer Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 22 2012 : Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manques En 2012, quelques mois seulement avant lefondrement, les locataires continuaient de se plaindre des fuites et de ltat de dtrioration du Centre commercial sous la gestion dEastwood. Le toit fuyait chaque pluie ou pendant la fonte de la neige. Les taches sur les carreaux de plafond, de mme que les lments dclairage qui tombaient ou taient gorgs deau, les courts-circuits et les fls rouills, taient nombreux. Lon plaait des vessies sous le plafond afn de canaliser leau qui passait dans un tuyau pour se verser dans les seaux placs en dessous. Un tmoin a parl dune fuite extrmement forte au niveau de la zone du kiosque des billets de loterie. Les locataires partaient ou exprimaient leur dsir de partir. Shoppers Drug Mart a quitt le Centre commercial pour un btiment voisin. La Banque Scotia, aprs des mois de rtention de loyer, a fnalement dmnag. Lasse de la situation, Zellers a mis un avis de dfaut de paiement. La Ville savait que le btiment coulait encore. La bibliothcaire en chef, dsespre par ltat du Centre commercial, a exhort la Ville envisager de faire dmnager la Bibliothque pour une installation autonome. M.Wood a expressment dit M. Ewald que les rparations en cours du toit ntaient quune solution temporaire, mais il na rien fait pour imposer une solution permanente. Avant lefondrement, Eastwood tait sur le point de refnancer son hypothque grce un prt accord par une agence de la Banque de dveloppement du Canada. Le prt aurait inclus des fonds pour rparer le toit, trs insufsants pourtant pour un bon travail. Cest dans ce contexte que les deux dernires inspections du Centre commercial ont eu lieu, lune par le ministre du Travail et lautre par M. Wood. Les deux ont cependant t dcevantes dans leur porte et leur chec cerner le vritable tat de dtrioration du Centre commercial. En dcembre 2011, le ministre du Travail a reu, par courriel, une plainte anonyme qui dnonait la moisissure, les fuites du toit et un ascenseur en mauvais tat dans le Centre commercial Algo. Le 11 janvier 2012, en plein hiver, Ed Hudson, fonctionnaire du ministre, a ralis une inspection trs brve. Il a visit le Centre commercial au moins 25 fois entre 2007 et mai 2012 pour des inspections sans rapport avec les fuites du toit, et a insist dans son tmoignage quau cours de toutes ces visites, il navait constat aucun signe de fuites. Je ne peux qutre sceptique en entendant cette dclaration. Il ne fait aucun doute que linspection quil a efectue le 11janvier 2012 a t routinire, superfcielle et inadquate: Linspection de M. Hudson a t trs courte. Il sest rendu laire de restauration, o il a achet un billet de loterie dans la rgion de lventuel efondrement. Il na pas remarqu les fuites, les faques, les seaux ou les bches (ctait quand mme au milieu de lhiver), mais il nest non plus entr dans aucun des commerces, ni a discut avec aucun des locataires, employs ou reprsentants du service de sant et de scurit du Centre commercial. M. Hudson est plutt all au bureau de la direction du Centre commercial aprs son inspection rapide. Il a appris quil y avait des fuites, mais a t satisfait dentendre quun programme dentretien tait en cours. Il na pos aucune question sur la dure des fuites. M. Hudson est retourn au Centre commercial en avril et en mai 2012 pour dautres raisons, mais na men aucune enqute et a dclar ny avoir pas vu de fuites. Aucune ordonnance na t mise suite linspection de janvier 2012. Le ministre du Travail a reu une autre plainte par courriel au sujet des fuites, venant dun employ de Zellers, seulement deux semaines et demi avant lefondrement. La plainte indiquait que les fuites taient si graves que les lumires steignaient souvent et que des seaux taient placs partout sur le sol et les tagres pour recueillir 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 23 leau qui coulait. Au lieu dagir immdiatement, lemploy du ministre qui a rpondu au courriel a simplement donn lindividu un numro de tlphone quil devait appeler. Lorsquil sest encore plaint aprs lefondrement, il a reu un autre numro de tlphone. Cette raction est totalement inapproprie pour une plainte claire qui ncessitait des mesures concrtes. Le 12 avril 2012, M. Wood a men sa seconde inspection au Centre commercial. La Banque de dveloppement du Canada avait besoin dune valuation de ltat du btiment et dun rapport dans le cadre de son processus de diligence raisonnable avant de prter largent Eastwood. Une fois encore, il a t incapable de diagnostiquer le vritable tat du btiment. Les preuves ont rvl ce qui suit: M. Wood a efectu linspection alors que sa licence tait suspendue. Il tait toujours autoris travailler, mais condition que ses rapports soient examins et signs par un ingnieur professionnel. M. Wood a accept Eastwood comme un client, mme si son employeur lui avait demand de ne plus accepter de nouveaux clients. Son inspection du 12 avril 2012 a t efectue entre 9h00 et 14h30. Uniquement visuelle, elle portait essentiellement sur les systmes lectriques et mcaniques. Les notes quil avait prises lors cette inspection tenaient sur une page et demi et contenaient peu de dtails. M. Wood a inspect les endroits quil avait examins en 2009 ainsi que dautres, y compris la zone o tait situe Zellers. Il a vu des systmes pour recueillir leau, des passerelles externes rouilles, des carreaux de plafond manquants et des fuites, mais a afrm navoir constat aucun signe visible inquitant dans un endroit qui pouvait tre inspect visuellement et indiqu par [ceux qui soccupaient de] lentretient. Dans son rapport, il na pas indiqu les endroits quil avait inspects pour parvenir cette conclusion. Il a constat des poutres en acier rouilles, mais na pris aucune mesure. Sur la base dune valuation visuelle de la corrosion uniquement, il a conclu quil ny avait pas eu perte de section. Il na pas essay dexaminer les endroits cachs, arguant quil nen avait pas lautorisation. Il na pas inspect les raccordements. Il na pas non plus recommand une inspection plus approfondie. M. Wood na pas donn le sentiment quil tait urgent de rparer le toit de faon dfnitive. Il na fourni aucun dtail sur les endroits quil avait inspects avant de conclure que la rouille observe lpoque na pas ngativement infu sur la charge nominale de la structure. Il a dit ne pas avoir constat de signes visibles de dtrioration de la structure. Je suis contraint de conclure que M. Wood a efectu cette inspection sans objectivit ni intention de dterminer ltat vritable du Centre commercial. Je pense quil sest comport ainsi parce quil avait prjug que la structure du Centre commercial tait solide. Par la suite, M. Wood a remis son rapport pour examen et signature Gregory Saunders, son partenaire, qui est ingnieur professionnel. Aprs une runion qui a dur environ 45 minutes, M. Saunders a sign le rapport de M. Wood. Dans son tmoignage, M. Saunders a dit quil navait pas t inform de lordonnance de remise en tat de 2009 et du rapport prcdent de M. Wood, ni des fuites du Centre commercial dans le pass. Sil avait t au courant de ces faits, a-t-il indiqu,ils auraient t pour lui signal dalarme. Je suis contraint de conclure que M. Wood a efectu cette inspection sans objectivit ni intention de dterminer ltat vritable du Centre commercial. Je pense quil sest comport ainsi parce quil avait prjug que la structure du Centre commercial tait solide. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 24 M. Saunders ne stait jamais rendu en personne au Centre commercial, et il navait pas pris la peine de consulter les autres rapports que sa frme avait prpars sur le btiment. tant donn que le statut dingnieur de M. Wood tait en suspens, M. Saunders aurait d examiner le rapport avec beaucoup plus dattention et ne pas se fer totalement aux informations quil lui fournissait. Suite sa runion, M. Wood a modif le rapport la demande de M. Nazarian, sans en informer M. Saunders. Les modifcations ont eu pour efet de rendre le rapport favorable aux intrts dEastwood. M. Wood a supprim la photo dun dispositif de collecte deau mont sur le plafond de Zellers ainsi que les termes qualifant les fuites de continues et de particulirement inquitantes dans la zone de Zellers. Ces changements relevaient dun comportement malhonnte et non professionnel de la part de M. Wood. Le rapport fnal de M. Wood a t soumis au client le 3 mai 2012. Le Centre commercial sest efondr le 23 juin de la mme anne. Conclusions gnrales Lacier rouille La science lmentaire nous apprend quune masse de fer, combine avec de loxygne et de leau, fnit au bout dun certain temps par se convertir en rouille et par se dsintgrer. La prsence de sel a tendance acclrer le processus. Ce processus est connu et compris depuis plusieurs millnaires (au moins dans ses grandes lignes). Chose incroyable, Elliot Lake, il semble cependant quil ait chapp lattention de toutes les personnes qui auraient d sen soucier. Les quelques protestataires qui se sont exprims ont t ignors ou, pire encore, mis au silence. Les preuves rsumes dans ce Rapport fournissent un grand nombre de cibles: mauvaise conception initiale, design mdiocre, technologie non teste, mise en uvre dfectueuse, maintenance inapproprie, conseils timides et ignors, surveillance apathique, cupidit honte, inaptitude professionnelle et ngligence. Les preuves selon lesquelles lefondrement dune section du toit du Centre commercial Algo Mall a rsult de la grave corrosion dun raccordement entre un poteau particulier et une poutre sont irrfutables. Il en a rsult une dfaillance soudaine et catastrophique du raccordement. La question plus difcile consiste savoir pourquoi on a laiss le Centre commercial se dtriorer ce point et quelles sont les recommandations que je dois faire pour tenter de prvenir la rcurrence dune telle combinaison toxique de circonstances. Jai labor des recommandations qui sappuient sur certaines conclusions tires des faits, que je rsume en bref ici. Fer + eau + oxygne g rouille 4 Fe(s) + 3 O 2 (g) + 2 H 2 O(l) g 4 FeO(OH)(s) 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 25 Le Centre commercial Algo Mall a t mal conu Le concept de base tait erron Les conditions climatiques Elliot Lake sont difciles et variables. Elles varient dun extrme lautre: forte chaleur en t et froid brutal en hiver, et saccompagnent de toutes formes de prcipitations selon la saison pluie, neige, givre et neige fondue. De ce fait, laire de stationnement de 334places du Centre commercial Algo Mall tait rgulirement expose au sable et au sel de voirie ainsi qu des vhicules lourds dots de lames mtalliques de dcapage. Les variations extrmes du climat ont afect les matriaux qui composaient la toiture en entranant un cycle important dexpansions et de contractions le cycle de gel et de dgel. Algocen avait t prvenu des dangers, mais ny a pas prt attention. Le concept mme dun stationnement sur un toit tait assez inhabituel, mais den assurer ltanchit ne prsentait pas de problme insurmontable sur le plan de la ralisation technique. Cela pouvait tre fait, mais ni facilement ni bon march. Les rles de larchitecte, de lingnieur et du propritaire taient confus et peu orthodoxes Aucun professionnel indpendant na t choisi pour faire ofce dexpert-conseil principal (un terme qui nest pas dfni dans la lgislation) pendant la construction du Centre commercial. De plus, aucun professionnel indpendant na vrif le caractre adquat du systme dtanchit mais lingnieur et larchitecte ont tous deux sign et frapp de leur sceau le certifcat dachvement substantiel des travaux. M.Keywan, larchitecte, ne sest jamais rendu sur le site et na jamais envoy qui que ce soit en son nom. Le btiment, lexception du systme dtanchit, satisfaisait aux exigences du Code du btiment de lpoque, mais la conception du toit tait dciente La charpente en acier de ldifce du Centre commercial a t rige conformment aux plans techniques et architecturaux et au cahier des charges. Les soudures dorigine satisfaisaient et mme dpassaient les exigences du Code du btiment. Des dfauts dassemblage remarqus lors de la construction ont t corrigs et nont jou aucun rle dans lefondrement. Les dalles alvoles taient solides et durables. Cependant, le systme dtanchit utilis tait une variante non teste de systmes utiliss ailleurs. On ne la plus jamais utilis. Sur les plans thorique et conceptuel tout au moins, le systme de toiture, conu la fois pour vacuer et drainer leau, satisfaisait aux exigences du Code du btiment. Une simple et fagrante vidence saute cependant immdiatement aux yeux: le systme a chou lamentablement ds son installation. La conception des joints de dilatation tait mauvaise pour une aire conue pour permettre la circulation de vhicules, quelles que soient les conditions climatiques. Le drainage et linclinaison taient problmatiques. Plus important encore, lexprience de HSP en ce qui a trait la fssuration du recouvrement en bton, anticip et contrl dans le systme en double T, ne stendait pas aux dalles alvoles. Du fait de retards dans les travaux, une grande partie du btonnage, de la pose de coulis et de le scellement des fssures, ainsi que linstallation des joints de dilatation, ont eu lieu trs tard au cours de lautomne ou de lhiver1979. La ralisation de ces travaux au cours de la saison froide pourrait avoir compromis la performance de ces matriaux. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 26 Laire de stationnement a commenc fuir ds le dpart et tout au long de lexistence du Centre commercial. Les eforts entrepris par HSP pour remdier la situation aprs la fn des travaux se sont avrs futiles. Leau a pntr dans le recouvrement en bton travers des fssures, intentionnelles ou non. Une partie de ladhsif situ entre le recouvrement et les dalles a fanch, ce qui a permis leau de migrer latralement sur la surface de la dalle et le long des poutres en acier. Les scellants nont pas fonctionn, les mthodes de scellement taient discutables, les joints de dilatation ont permis leau de pntrer et le drainage tait dfectueux. Une circulation importante et la prsence dquipements de dneigement, ainsi que les mthodes employes pour dneiger pourraient avoir aggrav le problme. Pendant 33ans, de leau charge de chlorures sest infltre jusquaux poutres en acier et leurs raccordements. Les mauvais choix efectus par les propritaires dorigine, motivs par des considrations pcuniaires, ont conduit dans une large mesure cette situation chronique et dangereuse. Aprs les travaux : le rle des ingnieurs et des architectes au long de lexistence du Centre commercial Algo Mall Le Centre commercial na jamais manqu de surveillance technique et architecturale. Au cours des 33annes de son existence, il a t visit, examin, valu et a fait lobjet de rapports de la part dingnieurs et darchitectes plus de 30reprises. Ceci tant, les recommandations importantes et centrales lies lintgrit de charpente et limpermabilit de laire de stationnement nont jamais t mises en uvre. Les ingnieurs et les architectes peuvent, des degrs divers, porter une part de responsabilit dans la disparition fnale du Centre commercial. Il convient cependant dadmettre que le mandat dun grand nombre dinspections et de rapports qui en dcoulaient tait limit. Certains dentre eux taient labors et relativement exhaustifs. Dautres taient au contraire superfciels et particulirement insufsants en termes de qualit et de contenu. Un certain nombre dobservations importantes et gnrales sont selon moi lgitimes: Aucun examen srieux et complet de la charpente en acier de laire de stationnement du Centre commercial Algo Mall na t command ou entrepris bien quon lait occasionnellement recommand; Aucun des professionnels ne semble avoir anticip la gravit de la corrosion rsultant dannes dinfltrations et dexposition de lacier aux chlorures vhiculs par leau. Les raccordements entre les poutres et les poteaux ont rarement fait lobjet dune attention particulire; Mme sil semblait vident que la mthode de rapiage et de scellement tait inefcace, certains professionnels ont recommand quon continue lutiliser; Certains professionnels se sont montrs rticents passer en revue des rapports passs, inquiets tort dimporter les partis pris dinspections prcdentes; Un rapport en particulier (le rapport de M.Wood de 2012 Eastwood) a t modif pour le rendre plus acceptable, linsu de lingnieur signant le rapport et sans son consentement; Un grand nombre dinspections taient strictement visuelles, et superfcielles, et ne comportaient aucune tentative defectuer des examens qualitatifs voire mme denlever un minimum ou de dplacer des matriaux faisant obstruction; Un rapport a t formul dune faon telle quune procdure correctrice non satisfaisante a t dcrite comme pouvant constituer une option suggrant ainsi quelle pouvait tre viable alors quelle ne ltait pas; 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 27 Un autre rapport manquait de prciser clairement que la procdure correctrice exigeait une supervision et une mise en uvre professionnelles par des entrepreneurs expriments et qualifs. Des inspections ont t ralises occasionnellement sans interroger les occupants concerns du Centre commercial et sans dterminer lhistorique des fuites. Une approche clich instantan (snapshot) a souvent t utilise lorsque des conditions climatiques optimales prvalaient, sans tenir compte du comportement de laire lorsque les conditions climatiques ntaient pas aussi bonnes; Les ingnieurs taient confus quant la capacit portante de laire, mais ils nont ralis que des eforts en demi-teinte pour en dterminer la vraie capacit plutt que de consulter attentivement dautres professionnels, de rechercher la documentation ou de procder des examens et des analyses sur place. Cette confusion a conduit une indcision et un tramage de la part des trois propritaires successifs du Centre commercial et leur a fourni des excuses pour ne rien faire; Certains ingnieurs ne se sont pas proccups de dcrire avec prcision les limites de leur exprience, de leur expertise et de leurs qualifcations. Certains points de vue relatifs ltat structurel du Centre commercial ont t exprims sans quun ingnieur de structures soit impliqu. Il convient de sarrter sur les rapports de M.Wood. Selon moi, ils se dmarquent fortement des rapports qui ont suivi dautres inspections professionnelles. Ces rapports peuvent avoir eu des lacunes des degrs varis, mais la qualit des rapports de M.Wood et son comportement taient clairement dune qualit infrieure. Son travail a fourni des assurances non fondes qui ont donn au propritaire du Centre commercial une excuse documente pour continuer ne rien faire. Ses travaux dexamen taient semblables ceux dun mcanicien qui en inspectant un vhicule au bloc-moteur fssur, dclare que le vhicule est sr parce quil a bien t repeint. Pour son rapport de2009, M. Wood a restreint sans fondement ltendue de son mandat, a dclar ignorer lexistence de fuites de longue date, na pas pris en compte certains dossiers antrieurs, na pas compar ltat de la construction aux plans dorigine, a ralis une inspection des plus rudimentaires et superfcielles, et a pris de maigres notes. Il na demand personne depuis combien de temps les fuites avaient eu lieu et na pas efectu dexamen plus dtaill des poutres en acier quand il y a constat de la rouille. Il na inspect les raccordements que peu ou pas du tout, na pas tent defectuer de mesures, et na fait aucune mention des zones quil navait pas inspectes parce quelles taient recouvertes de matriel ignifuge qui lempchait de les regarder aisment. Son inspection de suivi de 2012 tait dune qualit semblable. Il na ni recommand dinspection plus dtaille ni na fait dans ses recommandations une mention durgence. Ses clients, passs ou prsents, nont pas t informs de sa suspension de permis par lordre des ingnieurs de lOntario. Les modifcations apportes par M.Wood au rapport la demande du propritaire du Centre commercial, M. Nazarian, aprs que M.Saunders lait sign et scell, taient particulirement inquitantes. En outre, ces modifcations ont t faites sans aucune connaissance ni consentement de la part de M. Saunders. Aprs la construction : le rle des propritaires Les preuves sont sans appel: les trois propritaires successifs du Centre commercial avaient parfaitement les moyens de rparer correctement les problmes du toit, mais aucun dentre eux ne la fait et la raison en tait manifestement pcuniaire. Plutt que de se charger srieusement des problmes de fuites de laire de stationnement, ils se sont contents de rparations sommaires et de solutions superfcielles. Ils se sont dbarrasss du problme en le vendant ou au moins en essayant de le vendre. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 28 Algocen : 1979-1999 Le premier propritaire, Algocen, savait que le Centre commercial avait besoin dun nouveau systme dtanchit, et a reu des conseils professionnels lappui dune telle installation. La socit Algocen a ignor ces conseils et a utilis la confusion au sujet de la capacit portante comme une excuse pour ne rien faire. Elle avait les moyens de rparer le toit mais ne la pas fait. Algocen faisait partie dune grande entreprise commerciale prospre et disposant damples ressources. Algocen a plutt dcid de dentreprendre ses propres mesures de correction en chargeant ses employs dutiliser des mthodes dfcientes et qui staient toujours montres sans rsultat. On a ignor les recommandations de faire inspecter la charpente pour valuer ltat rel de la dgradation. Quand le moment est venu de vendre le Centre commercial Elliot Lake Retirement Living, Algocen ne sest pas panche. Elle na rien divulgu sur les fuites, leur historique, ou les dgts quils pourraient ventuellement causer la charpente du Centre commercial. Le Centre commercial a tout simplement t vendu en ltat. Elliot Lake Retirement Living : 1999-2005 Mes proccupations concernant la proprit de Retirement Living tiennent aux questions de confit dintrt suscites chez les reprsentants de la Ville faisant partie de son conseil, au manque de transparence et douverture de la part de Retirement Living, et son refus de rparer le toit correctement. On ne peut que convenir que Retirement Living a parfaitement accompli la mission du retournement des perspectives conomiques de la Ville. Dans ce contexte, lacquisition du Centre commercial Algo Mall tait tout fait justife. Malgr cela et malgr ses intrts communs avec la Ville, Retirement Living nen demeurait pas moins une entit totalement autonome, indpendante de lautorit de la Ville et une socit prive but non lucratif. Les reprsentants de la Ville ayant agi comme dlgus au conseil dadministration de Retirement Living se trouvaient dans une situation potentielle de confit dintrt o les intrts de la socit et ceux de la ville ne concordent pas. Ce confit tait manifeste au moment o Retirement Living cherchait acqurir le Centre commercial et au moment o il en est devenu propritaire. Par exemple, les fuites incessantes de laire destationnement constituaient une infraction manifeste des rglements de la Ville. Je suis galement srieusement proccup du manque douverture et de transparence Retirement Living. Tous les actifs de Retirement Living provenaient dune faon ou dune autre de fonds publics. mon avis, la faon dont Retirement Living tait structure, et laccent qui y tait mis sur la confdentialit, ne faisaient que dmunir et marginaliser les habitants dElliot Lake. Il semble bien quil y avait de bons motifs de crer une entit autonome pour la gestion du parc immobilier de la ville. Il ny a aucun doute que Retirement Living a t bien administre, quelle a russi sur le plan fnancier et quelle a rempli sa mission. Il nempche quelle est devenue, en ralit, une quasi-administration municipale parallle, qui gre les biens publics et qui poursuit des objectifs de la municipalit sans le regard scrutateur du public. Finalement, je suis proccup du fait que Retirement Living ait su que le toit avait besoin dtre rpar correctement, mais quil nen ait rien fait tout en disposant des moyens fnanciers ncessaires. Des mesures de rparation srieuses taient plutt remises un avenir lointain. Les commentaires de M.Kennealy au conseil dadministration de la Bibliothque de 2005 lont trs bien illustr: Ce quon fera: des rparations quelques travaux on ne fera pas de grosses dpenses. En nagissant pas, on a rat une chance de faon tragique. Retirement Living a galement omis de transmettre au nouveau propritaire, Eastwood Mall, linformation concernant ltendue relle des fuites. Certes, Retirement Living ntait pas tenu par contrat de le faire, mais dans la foule (et en raison du manque de vigilance de la part dEastwood), lintrt public a t ignor. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 29 Eastwood Mall Inc. et Bob Nazarian : de 2005 lefondrement du Centre commercial Eastwood tait lalter ego de M. Nazarian. Tout ce quon pourrait dire sur les dfauts dEastwood en tant que propritaire du Centre commercial sapplique aussi M. Nazarian, le cerveau dEastwood. Cette socit tait le troisime propritaire du Centre commercial, et son dernier. Elle constituait la dernire chance pour sauver la charpente dun sort autrement invitable. M. Nazarian a totalement chou dans sa fonction de superviseur du Centre commercial Algo. Ce faisant, il a mis en pril la vie et la scurit de ses employs, ses locataires et ses clients. Au moment o M. Nazarian a acquis le Centre commercial de Retirement Living, il a peut-tre t induit en erreur sur ltat des fuites au Centre commercial mais pendant la priode o il tait propritaire dEastwood, il a volontairement tromp la Ville et ses habitants, ses propres locataires et employs, les organismes de prt, les acheteurs potentiels, les entrepreneurs et les ingnieurs. Il sest assez tt rendu compte que le Centre commercial tait devenu, selon ses propres termes, un trou noir. Il avait les moyens fnanciers de rgler le problme, mais a choisi de ne pas agir, alors quil tait conscient du risque dendommagement de la charpente. La plupart de ses dcisions taient motives par le souci de ses propres intrts fnanciers, aux dpens des intrts dautrui. Il a souvent tent de se dbarrasser du Centre commercial en le vendant, mais son dsir efrn den tirer le moindre dollar supplmentaire a vou ses tentatives lchec. Il est regrettable que M. Nazarian ait russi instiller, dans une administration municipale timore et crdule, une confance trompeuse dans ses intentions. Il a russi exploiter linertie et la crdulit de la Ville. Aprs la construction : le rle de la ville dElliot Lake Les fuites de laire de stationnement taient largement connues et comprises au sein de ladministration civique dElliot Lake, mme si beaucoup de tmoins de la Ville ont tent de minimiser limportance de cette connaissance ou de la nier pendant leurs tmoignages. Beaucoup ont plaid lignorance ou fait preuve damnsie au sujet du rglement municipal sur les normes du btiment et de lautorit dont la Ville est investie pour le faire appliquer. Laire de stationnement du Centre commercial Algo a fui sans arrt pendant 26 ans avant que la Ville ne pose le moindre geste. En efet, ce nest quen 2006 quelle a remis son propritaire un avis dinfraction, mais pour loublier aussitt! Trois ans plus tard, aprs avoir constat linaction du propritaire, le service du btiment lui a remis une ordonnance de remise en tat qui a men un rapport dinspection technique qui tait lvidence incomplet et lacunaire au premier regard. Suite la rception de ce rapport insatisfaisant, le chef du service du btiment a efectu lui-mme une inspection rapide du Centre commercial et a vite annul lordonnance. La mairie dElliot Lake nest pas une grande structure plusieurs tages. Les bureaux des responsables municipaux sont tous rapprochs les uns des autres. On a pourtant limpression que le btiment est fait de bureaux ferms hermtiquement dont les occupants ne communiquaient pas ou en tait empchs en raison de leur isolement. Un des chefs du service du btiment semblait tellement jaloux de son indpendance quil rejetait la notion mme que les conversations ou des suggestions taient permises. Il pensait mme quelles constituaient une atteinte ses droits de citoyen. Au moment o M. Nazarian a acquis le Centre commercial de Retirement Living, il a peut-tre t induit en erreur sur ltat des fuites au Centre commercial mais pendant la priode o il tait propritaire dEastwood, il a volontairement tromp la Ville et ses habitants, ses propres locataires et employs, les organismes de prt, les acheteurs potentiels, les entrepreneurs et les ingnieurs. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 30 La Ville sest contente, tout au long de lexistence du Centre commercial, dun semblant de travaux pour rparer les fuites. Le fait que ces travaux taient toujours les mmes et quils naient donn aucun rsultat na apparemment rien veill chez les responsables de la mise en application. Les preuves lappui dmontrent sans ambigut que les responsables municipaux taient tout fait conscients du risque que posait linfltration continuelle deau et de chlorures lintgrit de la charpente. Quant lamnsie institutionnelle qui rgnait Elliot Lake, elle est clairement attribuable, tout au moins en partie, la faiblesse du systme darchivage et de recherche des donnes sur le btiment et lentretien. Il sufsait quun responsable prenne sa retraite ou dcde pour que les donnes quil dtenait soient perdues. La Ville ne possdait pas de systme efcace pour les donnes quelle recueillait, un systme qui soit accessible, qui permette de remonter lorigine des donnes et quon puisse actualiser. Elle ne possdait aucun dispositif global qui rappelle les travaux efectuer et leurs dates butoir. Le fait que la Ville adopte un systme de mise en application qui soit activ par les plaintes ne ma pas particulirement gn. Cependant, ce qui ma frapp, cest que dans lesprit de certains, elle interdisait toute forme dinitiative par les responsables, mme quand le problme en question tait patent. Il semble quune seule considration a pris le pas sur toutes les autres: le fait que le Centre commercial tait indispensable au bien-tre conomique et social de la ville. Lide de fermer le Centre commercial, mme en partie, tait tenue en horreur par toute la hirarchie(les maires, les employs). Il ny a aucun doute que cette attitude, qui sexprimait aussi bien explicitement quimplicitement, tait parfaitement assimile par tous. Elle a aussi dteint sur les rapports qui ont li la Ville aux propritaires successifs du Centre commercial. Elle a mme conduit tolrer le comportement extrme du dernier propritaire. Ce parti pris a pouss la Ville fermer les yeux sur les plaintes rptes de lune de ses plus importantes institutions : la Bibliothque, objet de longues soufrances. Mme le fait que du bton soit tomb dans laire de restauration na pas t pris en compte. Ceci pourrait bien expliquer ce que certains ont dcrit comme un aveuglement dlibr vis--vis de la procdure de mise en application du rglement municipal. On peut la rigueur comprendre que les locataires, le grand public et mme le conseil dadministration de la Bibliothque ignoraient cette procdure, mais certainement pas les responsables, pour lesquels la mise en application des lois constitue un pivot deleurs fonctions. Particulirement dans les dix dernires annes de lexistence du Centre commercial, les avertissements et les plaintes directes taient aussi nombreux que varis. Les tmoignages regorgent de rfrences ce sujet. Malheureusement, personne ny a jamais prt loreille. Le ministre du Travail Dans lintrt quil a port aux problmes de charpente et de fuites, le ministre du Travail na certainement pas fait preuve de zle, ni dun souci dbordant. Au cours des annes Algocen, le ministre possdait un bureau dans le Centre commercial. On est surpris, pour le moins quon puisse dire, quon nait ni remarqu ni document les fuites chroniques qui afectaient le Centre commercial. Jai dj dcrit lattitude de lun des inspecteurs, EdHudson, comme tant une attitude dindifrence, et ses actions comme tant superfcielles et inadaptes. Particulirement dans les dixdernires annes de lexistence du Centre commercial, les avertissements et les plaintes directes taient aussi nombreux que varis. Les tmoignages regorgent de rfrences ce sujet. Malheureusement, personne ny a jamais prt loreille. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 31 Je trouve cela curieux que durant toute lexistence du Centre commercial, les fuites qui afectaient le toit aient fait lobjet de relativement peu de plaintes, et relativement peu de visites consquentes aux plaintes, surtout quand les fuites se sont aggraves. Dans les dernires annes du Centre commercial, les fuites et leurs rpercussions nont fait lobjet que de deux plaintes et dune seule visite. la premire plainte, anonyme, le ministre na apport quune rponse rserve. Quant la deuxime plainte, on y a rpondu par ce quon ne peut qualifer que dune ngligence bureaucratique inexcusable de la part du responsable ministriel qui la reue. Au fl des ans, certains locataires ont runi plusieurs occasions leur comit de sant et de scurit pour soccuper du problme des fuites. Leurs craintes ont rarement trouv leur chemin jusquau ministre du Travail. Il se peut trs bien que la faon dont les responsabilits sont organises en interne dans le ministre ait jou un rle dissuasif dans le signalement des problmes. Peut-tre que les employeurs nont aucune envie de fouiller davantage par crainte de rpercussions fnancires, et les employs craignent peut-tre pour leurs emplois. Rsum La dtrioration de la structure de laire de stationnement na pas t lafaire dun jour. Elle a plutt t le rsultat dune construction mal conue et mal excute, de dcennies de ngligence, de labsence dinspections rigoureuses par des personnes comptentes, dun suivi inadapt de la part des responsables, et de la recherche de gain avant tout de la part des propritaires. Toutes les personnes qui occupaient un poste de responsabilit ou dautorit vis--vis du Centre commercial ont particip divers degrs son efondrement. Annexes La lettre anonyme Le 8 mai 2014, plus de neuf mois aprs avoir entendu des observations de clture, la commission a reu une lettre anonyme jointe un rapport bilingue franais/anglais datant de 1988 et intitul Dtrioration des garages de stationnement . Ce Rapport na pas t prsent la Commission denqute lors de linvestigation. En consquence, jai mis une ordonnance procdurale pour demander la confrmation de son authenticit et des informations sur les mesures prises par le gouvernement en rponse ce document. Le gouvernement de lOntario, ainsi que quatre participants, ont soumis des observations suite cette ordonnance. Le Rapport Le Comit consultatif sur la dtrioration, la rparation et lentretien des garages de stationnement a t cr en novembre 1986 par lancien ministre du btiment. Les plus grands spcialistes de lOntario avaient t invits valuer la dtrioration du parc provincial existant constitu denviron 3000 aires de stationnements. Les dommages causs par les chlorures taient lpoque estims prs dun milliard de dollars. Le but de cette valuation tait dlaborer un programme complet de rparation et de restauration abordable, efcace et ralisable avant 1992. Le rapport de cette tude tait divis en trois chapitres. Le chapitre 1 traitait des facteurs expliquant le taux de corrosion et limportance des techniques dinspection. Le chapitre 2 dfnissait les procds de rparation et les critres dvaluation des solutions. Il en ressortait que le cot, la compatibilit physique et la durabilit ou le rendement taient des considrations conomiques importantes. Il faudrait faire appel des ingnieurs-conseil pour diagnostiquer les problmes et choisir les Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 32 procds de rparation, puis recruter des entrepreneurs qualifs pour les raliser. Les propritaires, experts-conseils et entrepreneurs devrait bnfcier de programmes de formation continue. Le chapitre 3 a abord lentretien systmatique et les procdures de surveillance. Les problmes prvisibles et les techniques dinvestigation y ont t identifs. Dans ses observations, le gouvernement a confrm lauthenticit du rapport. Puis, il a prsent en dtail les mesures adoptes aprs la publication du rapport pour modifer la rglementation en matire de conception et de construction de nouveaux btiments et pour difuser ces modifcations, ainsi que les recherches et les projets auxquels il a particip. Cependant, il navait fait que contempler ltablissement dexigences en matire dinspection et dentretien des structures existantes. Il a indiqu quen plus, une tude dimpact incluant une large consultation semblait avoir eu lieu et que lbauche dun document dorientation avait mme t rdige. Cependant, les copies de ces documents et les autres y afrents restaient introuvables et avaient peut-tre t dtruits. Par la suite, le gouvernement a particip des tudes menes la fois par la Socit canadienne dhypothques et de logement et le Conseil national de recherches du Canada (CNRC). Le rapport fnal de la CNRC, qui a t largement difus, fournissait des informations pour aider les ingnieurs et les propritaires laborer une stratgie de rparation et une politique dentretien efcace pour les garages existants qui avaient t construits sans une protection adquate contre la corrosion. En raison de documents traitant de raisons de principes que le gouvernement ntait pas en mesure de retrouver, Ontario na pas adopt un programme complet de rparation et de rhabilitation rglement pour les structures existantes, ni modif la Loi sur le code du btiment pour couvrir les btiments existants. Dans ses observations, le gouvernement a spcul sur les raisons ayant sous-tendu ces dcisions. Il a aussi dcrit les pouvoirs lgislatifs des administrations municipales et provinciale en matire de garages de stationnement, ainsi que le pouvoir discrtionnaire de la municipalit. Les chapitres indits Le gouvernement de lOntario a galement prsent des observations supplmentaires la Commission quand il a dcouvert dautres documents trois projets de chapitres qui avaient t omis au moment de la publication du rapport intitul Dtrioration des garages de stationnement tags. Le chapitre 4, intitul Aperu, a examin la difcult adopter une rglementation applicable pour toutes les parties concernes, tant donn limpact fnancier quelle aurait sur les propritaires des garages de stationnement existants. Les questions prcises identifes taient les suivantes: un plan de communication la ncessit de la recherche des programmes dentretien un plan de travail pour les annes 1988-1992 la collecte de documents sur les procds de rparation de pointe lexamen et llaboration dun programme dentretien lanalyse de la rglementation des autres comptences les fonds de rserve 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 33 Un rsum des deux autres chapitres indits a t ajout aux observations supplmentaires, ainsi quune discussion sur les implications fscales des difrentes catgories de proprit. Le chapitre 5 traitait des procdures dapplication. Llaboration de normes minimales provinciales obligatoires tait lune des options envisages, ainsi que leur application par le biais de rglements municipaux sur les normes du btiment. Selon le plan, un comit devait tre cr pour surveiller limpact de lapplication et pour analyser les solutions qui avaient t adoptes ailleurs au Canada et aux tats-Unis. Le chapitre 6 prvoyait une stratgie coordonne de communication concernant toutes les parties prenantes. Les observations du gouvernement en rponse lordonnance Le gouvernement a estim quil tait raisonnable de dduire que par rapport aux politiques la dcision avait t prise de ne pas laborer de lois, de politiques et de procdures concernant les garages de stationnement existants, probablement pour des raisons de viabilit fnancire, defcacit et dapplicabilit. Cependant, il a relev quau regard des rglements municipaux dj en vigueur, ladoption de nouvelles lois naurait pas empch lefondrement du Centre commercial Algo. Lefcacit du systme dpendait de sa mise en uvre, et non de la rglementation, et les municipalits taient les mieux places pour comprendre ces questions et les traiter. Lon pouvait aussi dduire, a ajout le gouvernement, que pendant la construction du Centre commercial, les propritaires, les ingnieurs et les responsables municipaux taient bien conscients des problmes de dtrioration et de ses solutions potentielles. Conclusion Je suis reconnaissant envers la personne qui a fourni ce rapport de faon anonyme lEnqute. Je me demande pourquoi on na jamais fait mention du rapport pendant les audiences, tant donn que tant de participants lEnqute avaient t impliqus dans sa prparation presque trois dcennies auparavant. De toute vidence, la dtrioration des garages de stationnement en raison des dommages occasionns par le chlorure est un problme alarmant remontant mme jusqu lanne 1988. Le rapport traite de questions qui vont au cur de lexistence du Centre commercial Algo et de sa fn tragique. Cela aurait afect la Commission dans sa faon dapprocher son mandat si elle avait pris connaissance plus tt du contenu de ce rapport. Il ne suft pas davoir recours des suppositions et des arguments voulant quil devait y avoir de bonnes raisons stratgiques pour ne pas mettre en uvre lune des options avances de faon si srieuse et dtaille par le comit consultatif. Peut-tre y en avait-il, mais la prsente Commission ne le saura jamais et ne pourra en bnfcier. Si ces raisons taient en fait relles, jaurais d en tre inform. Si elles taient valides, elles mauraient considrablement aid dans mes travaux visant formuler des recommandations robustes et efcaces. Ainsi, la grande question demeure : ces mmes raisons de principe seraient-elles toujours valides aujourdhui, particulirement la lumire des vnements survenus en juin 2012? Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 34 Un bref rsum de mes recommandations Dans la premire partie du Rapport, jexplique laccumulation des manquements et des checs qui se sont produits pendant les trente-trois annes dexistence du Centre commercial Algo et qui ont men sa fn dsastreuse du 23 juin 2012 et la perte de deux vies. Jai donc propos des recommandations visant la meilleure faon damliorer les lois, rglements, directives, pratiques, processus et procdures existants afn de protger les citoyens de cette province et de promouvoir leur bien-tre lorsquils se rendent ou travaillent dans des btiments similaires au Centre commercial Algo dElliot Lake. Les Ontariens peuvent tre fers juste titre de leur systme actuel de rgles et de rglementations en vigueur pour assurer la scurit publique dans le domaine de la construction de btiments. Tout observateur de lactualit est habitu aux nouvelles frquentes de tragdies dans le monde, dans des lieux o la mdiocrit des contrles publics, la pauvret et lavarice ont favoris des conditions qui permettent lexistence de structures publiques et prives dangereuses. Aucun systme nest cependant parfait. Les erreurs du pass sont source de sagesse, et avec une dtermination sincre il nous faut progresser par tapes, soutenus par les autres et leur exprience. Je prsente plusieurs recommandations qui peuvent pour lessentiel tre rsumes comme suit: Il devrait tre obligatoire dans toute la Province que les btiments concerns par mes recommandations soient soumis une norme minimale dentretien afn dassurer la scurit du public. Tous ces btiments devraient tre inspects par des ingnieurs en structures dment qualifs. Ces inspections devraient avoir lieu au moment de la vente dun btiment et, au minimum, une frquence proportionnelle au risque de sinistre dcoulant dune non-conformit avec les normes. Des informations indiquant si ces btiments respectent les normes minimales de scurit publique doivent tre mises la disposition des propritaires, du public et des acqureurs potentiels, sous une forme facilement accessible et comprhensible. Les normes devraient pouvoir tre appliques par un processus simple et pratique exigeant que les autorits publiques responsables rpondent de leurs dcisions et de leurs actes. Les personnes charges de dterminer si les btiments respectent les normes et de les faire appliquer, notamment les ingnieurs professionnels et les agents municipaux du btiment, devraient tre dment forms et agrs. De plus, les propritaires et le public devraient avoir facilement accs aux informations utiles concernant leur formation, leur accrditation et toute mesure disciplinaire leur gard. Les employs du ministre du Travail menant des inspections en rponse des plaintes formules en vertu de la Loi sur la sant et la scurit au travail, 1997* et concernant des conditions de travail dangereuses devraient bnfcier dune formation et dinstructions adquates pour assurer la qualit des inspections. De plus, une meilleure communication sera ncessaire entre le ministre du Travail, les agents municipaux du btiment et les employeurs autour des questions relatives aux normes minimales de scurit publique. Les recommandations suivantes concernent les btiments qui sont globalement semblables au Centre commercial Algo dElliot Lake grands btiments commerciaux. Comme je lai expliqu dans le corps principal du Rapport, jespre que le gouvernement considrera srieusement lapplication de mes recommandations tous les btiments et milieux de travail accessibles au public dans la province. Ma justifcation et mes suggestions concernant la mise en pratique apparaissent galement dans le corps du Rapport. * Loi sur la sant et la scurit au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 35 Normes minimales dentretien des structures applicables aux btiments Recommandation 1.1 Des normes minimales dentretien des structures applicables tous les btiments de lOntario devraient tre instaures lchelle de la Province. Recommandation 1.2 Le rglement vis la Recommandation 1.1 devrait aussi exiger que tous les btiments soient tanches, de construction solide, et non dangereux, et quils soient entretenus de sorte rester dans cet tat pendant une dure raisonnable (Norme minimale dentretien des structures). u Inspections des btiments visant assurer la conformit la Norme minimale dentretien des structures Recommandation 1.3 Il devrait tre exig tous les propritaires de btiments de garantir linspection rgulire de ces btiments (inspection demande de la charpente) par un ingnieur professionnel afn de dterminer sils sont conformes la Norme minimale dentretien des structures ainsi que les mesures quils doivent prendre, le cas chant, pour les mettre en conformit avec cette norme. Recommandation 1.4 Pour les btiments concerns par ces recommandations, lOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait noncer une norme de performance applicable linspection demande de la charpente. Recommandation 1.5 Linspection demande de la charpente devrait tre ralise conformment la norme de performance par un spcialiste en ingnierie des structures satisfaisant aux qualifcations et aux exigences requises par lOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) pour tre accrdit. u Rapports dinspections visant assurer la conformit la Norme minimale dentretien des structures Recommandation 1.6 Aprs avoir ralis une inspection de la structure conformment la norme de performance de lOrdre des ingnieurs de lOntario, le spcialiste en ingnierie des structures devrait rdiger un Rapport sur la qualit structurale (SAR), indiquant si le btiment est conforme la Norme minimale dentretien des structures et, si ce nest pas le cas, dcrivant les rparations et oprations dentretien requises pour que le btiment soit conforme cette norme. Recommandation 1.7 Le Rapport sur la qualit structurale devrait tre remis au propritaire du btiment et dpos dans un registre accessible au public appel Registre dtat structurel. Recommandation 1.8 Si lingnieur en structures conclut que ltat du btiment ne satisfait pas la Norme minimale dentretien des structures, il (ou elle) devrait tre tenu(e) de fournir une copie du Rapport sur la qualit structurale, qui doit indiquer les rparations ou les oprations dentretien requises pour rectifer la situation, au chef du service du btiment de la municipalit. u Application de la Norme minimale dentretien des structures Recommandation 1.9 Le chef du service du btiment de chaque municipalit devrait tre habilit mettre une ordonnance de rparation dun btiment ne satisfaisant pas la Norme minimale dentretien des structures. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 36 Recommandation 1.10 la rception dun Rapport sur la qualit structurale faisant tat de manquements la Norme minimale dentretien des structures, le chef du service du btiment devrait ds que possible, dans un dlai maximal de 10 jours ouvrables compter de la rception de ce rapport, prendre lune des dcisions suivantes: (a) Emettre une ordonnance de rparer le btiment afn de remdier la condition dangereuse dans un dlai dfni; (b) Ordonner la fermeture du btiment; ou (c) Ne pas mettre dordonnance. Recommandation 1.11 Si le chef du service du btiment dcide dmettre un ordre exigeant la rparation du btiment, dans le cas dcrit la Recommandation 1.10, cette ordonnance devrait tre signife au propritaire du btiment et porte au Registre dtat structurel. Si il (ou elle) dcide de ne pas mettre cette ordonnance, il (ou elle) doit expliquer pourquoi cette ordonnance nest pas ncessaire dans un document crit, qui devra tre transmis au propritaire et port au Registre dtat structurel. Recommandation 1.12 Si le chef du service du btiment met une ordonnance exigeant la rparation du btiment de manire le mettre en conformit avec la Norme minimale dentretien des structures, cette ordonnance devrait indiquer une date laquelle les rparations doivent tre acheves. Si les rparations ne sont pas termines dans le dlai fx, le chef du service du btiment devrait tre habilit et tenu de prendre lune des dcisions suivantes: (a) Interdire lusage ou loccupation du btiment; (b) Faire rnover, rparer ou dmolir le btiment, de manire le mettre en conformit avec la Norme minimale dentretien des structures, ou bien prendre toute autre mesure quil (ou quelle) estime ncessaire la protection du public; ou (c) Ne prendre aucune autre mesure. Les municipalits devraient avoir lobligation dtablir et de grer un systme permettant denregistrer, de mettre jour et de communiquer en temps utile les informations ncessaires aux responsables comptents, afn de garantir la mise en uvre dactions rapides et adquates. Recommandation 1.13 La dcision prise par le chef du service du btiment en vertu de la Recommandation 1.12 devrait tre mise par crit, signife au propritaire et porte au Registre dtat structurel. Recommandation 1.14 Lorsque la municipalit engage des travaux en vertu dune ordonnance tel que dcrit la Recommandation 1.12, elle devrait dtenir un privilge sur le bien-fonds raison du montant dpens pour faire efectuer les travaux de rnovation ou de rparation. u Frquence des inspections visant dterminer la conformit la Norme minimale dentretien des structures Recommandation 1.15 La ralisation dune inspection de la charpente devrait tre requise et le Rapport sur la qualit structurale qui en rsulte dpos au Registre dtat structurel dans les cas suivants: (a) Vente dun btiment; (b) Ordonnance dinspection donne par crit par le chef du service du btiment de la municipalit dans laquelle se trouve le btiment; (c) Ralisation de rparations exiges en vertu dune ordonnance du chef du service du btiment en vue de la mise en conformit du btiment avec la Norme minimale dentretien des structures; et (d) Dans tous les cas au maximum dans un dlai suivant la dernire inspection demande de la charpente ( fxer la suite dun rapport mis par le panel consultatif [cf. Recommandation 1.16]). 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 37 Si une inspection demande de la charpente nest ni ralise, ni porte au Registre dtat structurel dans un dlai appropri, le chef du service du btiment de la municipalit dans laquelle se trouve le btiment devrait exiger la ralisation de linspection, auquel cas le cot de cette inspection serait ajout au montant de limpt foncier exigible au propritaire du btiment. Recommandation 1.16 Un panel consultatif devrait tre cr ds que possible, afn de dfnir les catgories de btiments selon les risques et les consquences de dfauts, et de proposer des recommandations au plus tard dans les 12 mois suivant la difusion du prsent Rapport, concernant les points suivants: (a) Catgories de btiments privilgier pour linspection priodique initiale; (b) Dlais de ralisation de linspection priodique initiale pour chaque catgorie de btiment; et (c) Frquence dinspection approprie pour chaque catgorie de btiment. u Normes applicables aux responsables du btiment dans les municipalits de lOntario Recommandation 1.17 Les normes actuelles de formation et daccrditation des responsables du btiment et des inspecteurs en vertu de la Loi sur le code du btiment devraient tre modifes, de manire imposer une formation continue. Recommandation 1.18 La Loi sur le code du btiment devrait tre modife, de manire disposer que les responsables du btiment et les inspecteurs exercent une charge publique en toute indpendance vis--vis du conseil municipal, mais quil est tout fait appropri de la part du conseil ou du directeur gnral de porter une question lattention du responsable du btiment, qui pourra la traiter sa discrtion. u Communication de rapports portant sur la capacit structurale, ltanchit et la scurit publique des btiments Recommandation 1.19 Les propritaires dun btiment devraient avoir lobligation de conserver des copies, lectroniquement ou physiquement dans un endroit autre que le btiment en question, de lensemble des rapports tablis par un professionnel (architecte ou ingnieur) concernant la capacit structurale, ltanchit ou la scurit du btiment, ou bien concernant toutes oprations de rparation, dentretien ou autres mesures de rparation requises ou excutes en lien avec la capacit structurale, ltanchit ou la scurit du btiment (rapports exigs), quils devront remettre: (a) tout acheteur ou toute autre personne acqurant un droit de proprit lgard du btiment, avant ou au moment du transfert du droit (il devra tre interdit de dlguer la prsente obligation); (b) toute personne, sur demande, efectuant une inspection, une valuation, des travaux de rparation ou de rnovation du btiment en vertu dun pouvoir lgal ou avec lautorisation du propritaire; et (c) la municipalit, au moment de la demande dun permis de construire concernant une partie du btiment laquelle les rapports exigs font rfrence. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 38 Recommandation 1.20 Quiconque cdant un droit de proprit lgard dun btiment accessible au public ou au personnel devrait fournir lacheteur une dclaration sous serment ralise par une personne autorise et faisant valoir ce qui suit: (a) Le propritaire a communiqu lensemble des rapports professionnels tablis et fournis lpoque o le btiment tait dtenu par lactuel propritaire, et dlivrs au propritaire avant ou au moment de lacquisition du droit de proprit; (b) Le propritaire a fait tout son possible pour obtenir lensemble de ces rapports en lien avec le bien; et (c) Le propritaire na connaissance de lexistence daucun rapport concernant ltat structurel, ltanchit ou la scurit publique du btiment, qui na pas t communiqu lacheteur. Recommandation 1.21 Les ingnieurs et les architectes professionnels devraient, sur demande, mettre disposition lensemble des dossiers en leur possession ou sous leur contrle en lien avec lintgrit structurelle dun btiment: (a) Aux ingnieurs ou aux architectes professionnels efectuant une inspection ou une valuation au nom du propritaire ou avec laccord de ce dernier; (b) un acheteur potentiel du btiment ou un ingnieur ou architecte professionnel efectuant une inspection ou une valuation du btiment au nom de lacheteur potentiel; (c) un chef du service du btiment ou un inspecteur en vertu de la Loi sur le code du btiment; et (d) un inspecteur en vertu de la Loi sur la sant et la scurit au travail, relativement un btiment constituant un lieu de travail soumis la Loi. u Tenue dun registre municipal des plaintes reues concernant des problmes dordre structurel en lien avec des btiments Recommandation 1.22 Les municipalits devraient tenir un registre, avec classement par adresse, des plaintes reues par un agent municipal concernant un manquement un rglement sur les normes du btiment, aux rglements de la Loi sur le code du btiment ou au Code du btiment, en lien avec la capacit structurelle, ltanchit ou la scurit dun btiment, que cette plainte ait t dpose par crit ou oralement, avec les mesures prises par la municipalit et par le propritaire. Ce registre devrait se prsenter sous format lectronique et tre facilement accessible par tout membre du public. u Rglementation de lexercice des professions dingnierie et darchitecture Recommandation 1.23 LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait communiquer une directive prcise ses membres, selon laquelle le contenu dun rapport technique, ou dun projet de rapport, notamment celui dun rapport sur la qualit structurale, ne devrait pas tre modif sur simple demande du client. Toute modifcation dun rapport technique, ou dun projet de rapport, devrait sappuyer sur des principes dingnierie bien tablis ou sur de nouveaux faits. Recommandation 1.24 LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait mettre en place ds que possible un systme de formation professionnelle continue obligatoire pour ses membres, au plus tard dans un dlai de 18 mois compter de la difusion du prsent Rapport. 1 re Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo 39 Recommandation 1.25 Les membres de lOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devraient informer directement et sans dlai les clients (antrieurs et actuels) de toutes suspensions ou rvocations de leurs permis, et des motifs correspondants, qui dcoulent de mesures disciplinaires prises dans les cas suivants: (a) Erreurs de conception; (b) Erreurs de calcul; (c) Inspection inapproprie; (d) Non-signalement dune condition dangereuse; (e) Non-respect des exigences dfnies dans le rapport sur la qualit structurale; et (f ) Toute situation ayant eu un impact direct ou indirect sur la stabilit de la construction dun btiment ou ayant pos un risque pour la sant, la scurit et le bien-tre des membres du public. Recommandation 1.26 LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait fournir, pour le bien des membres du public, les informations suivantes sur son site Web, sous un format facilement accessible en faisant une recherche par nom du membre du PEO: (a) Le nom de tous les titulaires de permis et de certifcats dautorisation; (b) Les conditions et les restrictions dont sont assortis les permis ou les certifcats dautorisation; (c) Une note sur les rvocations, les suspensions, les annulations ou les expirations de permis ou de certifcats dautorisation; (d) Des informations concernant les prochaines audiences du comit de discipline, ds lors quun avis daudience aura t mis; (e) Des informations concernant toutes conclusions faisant tat dune incomptence ou dune faute professionnelle, sur une priode de 10 ans compter de la date de ces conclusions, dans la mesure o le comit de discipline a exig la publication des noms; et (f ) Tout autre renseignement prescrit par le comit dinscription ou le comit de discipline. Recommandation 1.27 Dans le cadre de la construction dun btiment impliquant les services de plusieurs experts-conseils professionnels, le propritaire ou lagent du propritaire devrait dsigner un ingnieur ou un architecte professionnel en tant quexpert-conseil principal afn dassumer le rle et les responsabilits correspondant cette fonction, comme dfni par lOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) et/ou lOrdre des architectes de lOntario (OAA). u Elliot Lake Retirement Living et ses registres commerciaux Recommandation 1.28 Elliot Lake Retirement Living devrait faire preuve de plus douverture et de transparence dans le cadre de ses activits commerciales. Ltablissement devrait tre contraint de se conformer la Loi sur laccs linformation municipale et la protection de la vie prive et satisfaire la mme obligation que celle assume par la Ville dElliot Lake, savoir mettre la disposition du public lensemble de ses registres. u Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 40 Ministre du Travail Recommandation 1.29 Un employeur devrait avoir lobligation dinformer le ministre du Travail de toute recommandation ou plainte adresse par un dlgu la sant et la scurit ou par un comit de la sant et de la scurit, concernant la solidit de la construction ou ltanchit du btiment dans lequel se situe le lieu de travail. Recommandation 1.30 Ds la rception dun rapport sur la qualit structurale faisant tat de manquements la Norme minimale dentretien des structures dans un btiment constituant un lieu de travail, le chef du service du btiment de la municipalit dans laquelle se situe le lieu de travail devra avoir lobligation de transmettre ce rapport au ministre du Travail ds que possible, mais dans tous les cas dans un dlai maximal de 20 jours compter de sa rception. Le ministre du Travail devra sappuyer sur ces rapports pour dterminer les lieux de travail devant faire lobjet dinspections proactives en priorit. Recommandation 1.31 Des normes minimales devraient sappliquer aux inspecteurs du ministre du Travail dans le cadre dune inspection ralise en rponse une plainte concernant la solidit de la construction, ltanchit ou la scurit des structures dun btiment dans lequel se situe un lieu de travail. Recommandation 1.32 Le ministre du Travail devrait communiquer au chef du service du btiment comptent toutes informations quil recevra concernant des contraventions potentielles ou avres de la Loi sur la sant et la scurit au travail portant sur les points ci-dessous: (a) Solidit de la construction dun lieu de travail; (b) tanchit dun lieu de travail; et (c) Condition dangereuse dun btiment dans lequel se trouve un lieu de travail. Recommandation 1.33 Les inspecteurs du ministre du Travail devront suivre une formation plus complte sur les questions relatives la solidit de la construction, ltanchit et la scurit des btiments. Sommaire des conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Intervention durgence en Ontario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Premire intervention et dploiement ElliotLake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Le Service dincendie dElliotLake et les premiers intervenants de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 LURSU-IIC de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Le Bureau du commissaire des incendies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Dploiement du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Eforts de sauvetage (du 24 juin, 0h30, au 25 juin, 9h30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Lquipe RSMUEL/TF3 assume de facto le commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Un plan daction rudimentaire est labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Ltaiement du hall de lHtel commence; dautres signes de vie sont dtects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Les oprations de grage par grue rapprochent les travailleurs dune victime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Les familles des victimes ne sont pas sufsamment bien informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant une opration de rcupration (25 juin, 9h30 19h30 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Intervention politique et reprise du sauvetage/de la rcupration (25 juin, 19h30, 27 juin, 6h00) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 La reprise des oprations de sauvetage : plus proche dune rcupration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Rcupration des victimes le 27 juin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Les victimes : cause et heure du dcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Comptes rendus aprs action, dbrefages et leons tires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute e
PARTIE Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 42 Conclusions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Le moment du dcs: une intervention difrente et plus rapide aurait-elle pu faire une difrence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 La vitesse de lintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Les efectifs dploys auraient pu tre plus levs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Lopration de sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Observations gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie du Rapport et de lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Le vritable hrosme est remarquablement sobre, trs peu spectaculaire. Il ne rside pas dans le dsir de dpasser les autres tout prix, mais dans celui de servir les autres tout prix. Arthur Ashe 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 45 La seconde partie du Rapport est consacre lensemble des premiers intervenants des individus qui risquent leur vie et leur sant pour aider les autres. Ils sont nos hros. u Dans cette seconde partie du Rapport on examine lintervention durgence la suite de lefondrement du Centre commercial Algo. la difrence de la premire partie, qui examinait une priode de plus de trente ans, la seconde partie contient le rcit dune histoire stalant sur moins dune semaine. En comparaison avec le comportement dun grand nombre des acteurs dont la contribution au bien du Centre commercial durant ces trois dcennies pourrait tre mise en doute ou critique, on ne pourrait reprocher aux membres de lquipe dintervention durgence un manque dintentions louables, dengagement, de dtermination, et dans bon nombre de situations, de bravoure et de courage. Durant lintervention, une combinaison derreurs certaines mineures et dautres dune plus grande importance a men un efort de sauvetage loin dtre parfait. En consquence, on se posera longtemps des questions sur la possibilit que Lucie Aylwin ait pu tre sauve. Une analyse critique de lefort de sauvetage est donc cruciale pour identifer les erreurs et confrmer le succs. Les tmoignages que jai entendus dans la seconde phase de lEnqute mont ouvert une fentre sur le monde de la gestion des urgences et de lintervention durgence. Ce monde, je lai appris, est fortement peupl dhommes et de femmes entirement dvous, courageux et agissant avec abngation. Ceci dit, la plupart des activits humaines peuvent tre amliores. La critique de ma part, concernant lun ou lautre des aspects de lintervention dans lefondrement du Centre commercial Algo, ne doit pas tre interprte comme reftant un amoindrissement demon estime et de mon admiration pour nos premiers intervenants. Dans cette section du Rsum, je fournis une vue densemble des tmoignages de la seconde partie de lEnqute, ainsi que de brves conclusions et un rsum de mes recommandations. Lhistorique complet ainsi que lanalyse se trouvent dans le second volume de mon Rapport. Sommaire des conclusions Formules dans les termes les plus simples, mes principales conclusions de cette partie de lEnqute sont les suivantes: La mort de Doloris Perizzolo fut presque instantane aprs lefondrement, mais il est probable (quoique pas du tout certain) que Lucie Aylwin ait survcu sous les dcombres pour une priode allant jusqu 39 heures. Il est peu probable quelle ait survcu au-del de 5h00, le 25 juin. Il est possible quelle ait pu tre sauve, mais nous nen aurons jamais la certitude. Les autorits locales ont ragi de faon rapide et adquate immdiatement aprs lefondrement. Elles ont aid lvacuation du Centre commercial, ont assist les blesss et ont assur la scurit des lieux en coupant les services publics et en mettant en place des mesures de contrle des lieux. Les autorits provinciales ont vite t prvenues, et on a demand de laide aprs la dclaration dune urgence municipale. Lquipe RSMUEL/TF3 (quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd/ Toronto Force 3) aurait pu tre dploye plus rapidement. La rapidit de dploiement de lURSU-IIC (unit de recherche et de sauvetage en milieu urbain, et dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique ou nuclaire de la PPO) a t exceptionnelle. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 46 Le nombre de membres dploys, tant pour lquipe RSMUEL/TF3 que pour lURSU-IIC, ntait pas optimal, particulirement au niveau du commandement. Labsence dun plan daction en cas dincident a frein lefort de sauvetage. Le Systme de gestion des incidents a t appliqu incorrectement: personne na compris ni na respect sa structure de commandement mandate. Les relations entre RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC posaient parfois problme. On a manqu loccasion, ds le dbut et systmatiquement, de recourir au grage et lutilisation de grues on les a relgus des solutions de dernier recours. La tenue de dossiers et la prise de notes taient dfcientes. La communication entre les intervenants, avec les familles des victimes et avec les mdias et le public, tait de pitre qualit. Il tait justif de retirer lquipe de sauvetage du btiment en raison du danger que reprsentaient les dcombres, mais lopration a t arrte abruptement plutt que dtre temporairement mise en suspens pour que dautres options puissent tre considres. Lofre de services de Sauvetage minier Ontario naurait pas d tre ignore. Le rle des reprsentants du ministre du Travail a t largement mal compris. Les dbrefages et bilans post intervention taient inexistants ou mal faits. La lgislation provinciale, y compris la Loi sur les coroners, ne permet pas un agent public de dmolir un btiment pour recouvrer un corps. Le premier ministre de lOntario, son cabinet, et dautres autorits provinciales ont agi avec leadership et compassion sincre; et ils ont apport de laide quand tout espoir semblait perdu. Le systme de recherche et sauvetage en milieu urbain de lOntario a besoin dtre soumis un examen dtaill pour avoir une meilleure porte globale et une meilleure qualit des services. Une dernire remarque: on ma inform durant les audiences que la nomination par le chef des pompiers Paul Ofcer de certains pompiers dElliotLake pour la Mdaille de bravoure des pompiers de lOntario a t mise en suspens jusqu la conclusion des travaux de cette Commission. Il ne faut pas attendre plus longtemps pour remettre ces mdailles. Ces dcorations sont grandement mrites. Intervention durgence en Ontario Le rgime dintervention durgence de la province se caractrise par une rsolution progressive des problmes. La premire intervention durgence est presque toujours locale ou ascendante et, en principe, gre au niveau municipal. Si la municipalit locale est dpasse et que les systmes locaux dentraide sont insufsants, il est possible de faire appel au gouvernement de lOntario pour obtenir un soutien supplmentaire. Selon la loi, les municipalits ontariennes doivent disposer dune structure dintervention durgence. Ses principaux lments incluent un programme de gestion des urgences, un plan dintervention durgence, un Groupe de contrle communautaire (GCC) dirigeant lintervention de la municipalit lors dune situation durgence et un Centre des oprations durgence travaillant sous les ordres du GCC. Un commandant des oprations sur le lieu de lincident le chef des pompiers local, par exemple est responsable sur le lieu de lurgence. La province ne gre pas lintervention locale moins quun tat durgence provincial ne soit dclar. Elle peut cependant jouer un rle cl en matire dassistance. Le ministre de la Scurit communautaire et des Services 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 47 correctionnels (MSCSC) est le ministre en charge en cas dintervention durgence. Il inclut les principaux acteurs, comme Gestion des urgences Ontario (GSUO), le Bureau du commissaire des incendies (BCI) et le Centre provincial des oprations durgence (CPOU). En cas defondrement de charpente dun btiment, la province dispose de deux quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain formes au sauvetage de personnes piges. La premire est lquipe RSMUEL/TF3, opre par la Ville de Toronto et mandate pour dployer jusqu 76 membres dans un dlai de six heures. La seconde est lURSU-IIC de la PPO, une quipe de taille moyenne base Bolton, au nord de Toronto, et capable de dployer jusqu 28 membres mais dans un dlai plus court. Les villes dOttawa et de Thunder Bay grent toutes deux leur propre quipe de recherche et de sauvetage laide dquipement moyen, mais ces quipes ne peuvent pas tre dployes par la province. Le ministre du Travail a le pouvoir de faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant et la scurit au travail sur le site dune intervention durgence en cours (considr comme le lieu de travail) et peut galement fournir une assistance technique aux sauveteurs. Son rle a t source de confusion pour de nombreuses personnes durant lintervention durgence ElliotLake. Enfn, je souhaite voquer brivement Sauvetage minier Ontario (SMO), mme sil na pas particip lintervention ElliotLake. Il sagit dun organisme dintervention durgence hautement qualif et expriment, possdant une structure de commandement discipline ainsi que des comptences et des quipements similaires ceux de lquipe RSMUEL/TF3 et de lURSU-IIC. Bas Sudbury, il aurait pu se rendre ElliotLake en deux heures et demie. SMO na pas sign dentente avec le gouvernement de lOntario pour apporter de laide dans les situations durgence qui surviennent ailleurs que dans les mines souterraines, et il na pas t appel laide ElliotLake malgr le fait quil ait propos ses services le 25 juin. En cas durgence, une assistance peut aussi tre fournie par dautres provinces et par le gouvernement fdral. Des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd sont prsentes Toronto, Vancouver, Calgary et Brandon, et peuvent tre dployes si elles ne sont pas dj occupes. La province doit spcifquement demander assistance au gouvernement fdral, moins que lurgence un acte de terrorisme, par exemple relve clairement de la comptence fdrale. LOntario a labor et fait la promotion du Systme de gestion des incidents (SGI) pour traiter les situations durgence. Il est standardis et son chelle peut tre adapte toute ampleur dintervention; il est structur autour de cinq fonctions majeures de gestion que lon peut sattendre voir entrer en jeu dans nimporte quelle intervention sur un incident: le commandement, les oprations, la planifcation, la logistique et les fnances / ladministration (fg. 1). Figure 1 Organigramme du systme de gestion des incidents Source Pice 887 Commandement Oprations Planifcation Logistique Finances / Administration Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 48 Selon la doctrine du SGI, il existe deux modles de commandement sur le lieude lincident : unique et unif. Le commandement unique est dirig par une seule quipe de sauvetage, tandis que le commandement unif est, pour lessentiel, dirig par un comit compos de certaines ou de toutes les organisations dintervention dployes sur le lieu de lincident. Une fois la structure de commandement tablie, quelle soit unique ou unife, le SGI prvoit la formulation dun plan daction en cas dincident qui, en fonction de la complexit de la situation, peut tre oral ou crit. Il a pour but de fournir des instructions claires, stratgiques et tactiques afn de diriger lintervention. Des brefages avant et pendant les oprations doivent avoir lieu afn dexpliquer le plan, de le rviser et, si ncessaire, denvisager des plans B. Le Systme de gestion des incidents est recommand mais nest pas obligatoire. Les organisations dintervention durgence peuvent en utiliser certains lments ou bien, vraisemblablement, ne pas lutiliser du tout. Premire intervention et dploiement Elliot Lake Leffondrement Une partie du toit du Centre commercial Algo sest efondre le 23 juin 2012 14h18. Un enregistrement vido montrait Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin devant un kiosque de loterie, prs de laire de restauration, seulement une ou deux secondes avant que le toit ne sefondre sur elles. Survenu de manire inattendue, lefondrement fut soudain et prcipit. Les rcits des tmoins oculaires taient choquants. Un homme a dcrit la faon dont il a tir sa femme par en arrire juste temps pour viter les dbris qui tombaient; elle a seulement soufert de blessures superfcielles. Dautres personnes ont t heurtes par les dbris; lune delles a temporairement perdu connaissance mais est fnalement parvenue sortir. Des enfants se trouvaient proximit de la zone defondrement, mais il ny en avait pas lintrieur. On pouvait entendre des cris ainsi que le bruit des tuyaux qui crvaient et de leau qui jaillissait. Des employs de plusieurs magasins ont aid diriger les gens vers les sorties de secours, un processus qui na dur que quelques minutes mais qui a donn lun des tmoins limpression de durer des heures. Suite lefondrement, 19 personnes ont t soignes lhpital pour des blessures et des symptmes allant de maux de tte des fractures de ctes. Les familles de MmePerizzolo et de MlleAylwin ont rapidement pris connaissance de lefondrement et de la possibilit que leurs proches aient t pigs. Elles se sont rendues au Centre commercial, avant de fnalement se rassembler proximit, la Salle Collins, qui avait t prpare pour accueillir les familles des victimes et victimes potentielles, ainsi que les membres du public concerns. Lagitation y rgnait car le nombre de personnes disparues tait encore inconnu. Le Service dincendie dElliot Lake et les premiers intervenants de la PPO Le Service dincendie dElliotLake est arriv sur les lieux 14h29. Les premires mesures ont inclus la coupure du gaz, de leau et de llectricit. Le chef Paul Ofcer a assum le rle de commandant des oprations sur le lieu de lincident. Le chef du service du btiment de la Ville et deux pompiers sont entrs dans le Centre commercial et se sont approchs de la zone de lefondrement pour valuer la situation. Le chef Ofcer a activ le Groupe de contrle communautaire, tandis que la PPO et les pompiers locaux se sont assurs que le Centre commercial tait vide. La PPO a scuris le primtre. Le chef Ofcer est galement entr dans la zone de lefondrement et a Survenu de manire inattendue, lefondrement fut soudain et prcipit. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 49 demand ses pompiers de chercher les ventuels survivants dans les dcombres, en faisant attention de ne pas causer un nouvel efondrement. Le chef Ofcer sest rapidement rendu compte que la situation dpassait les capacits du Service dincendie. 15h30, il avait dj contact le Bureau du commissaire des incendies Toronto pour dire quon avait besoin de lquipe RSMUEL/TF3. Il a galement activ le protocole dassistance mutuelle mis en place par ElliotLake avec le Service dincendie voisin de Blind River. Les pompiers qui recherchaient des survivants dans la zone de lefondrement ont dcrit lendroit comme dangereux. Des dalles de bton gantes venant du toit efondr taient juches un angle plongeant, en quilibre prcaire sur lescalier roulant et les escaliers reliant ltage du toit au second tage, juste au-dessus et au sud du tas de dcombres dans la zone de lefondrement. On a immdiatement soulev la question de savoir si la poutre supportant cet escalier roulant pouvait rsister la charge supplmentaire. Une poutre moiti dtache tait suspendue au-dessus de faon menaante. Un VUS tait tomb dans la zone de lefondrement et reposait la verticale sur les dcombres. Les dalles de bton brises et les dbris dans les dcombres taient trop lourds pour tre dplacs par les pompiers, mais ces derniers les ont quand mme fouills, bougeant de petits morceaux, cherchant des vides, essayant de dterminer sil tait possible de sauver quelquun. Pour les tmoins, les souvenirs des premires heures du sauvetage taient fous une situation semblable celle des soldats se rappelant le brouillard de la guerre. La chronologie des tmoignages tait au mieux incertaine. Toutefois, environ 15h28, les pompiers pensaient avoir localis une personne vivante dans les dcombres. Un pompier, aprs avoir cri la recherche de survivants, a entendu une rponse assourdie. Sur une priode de 20 minutes, il a entendu un bruit touf en rponse six de ses dix questions. Un deuxime pompier a continu de poser des questions, tandis que dautres essayaient en vain de dplacer les lourds dbris. Aprs un moment, la victime, que lon supposait tre une femme, a arrt de rpondre. Pendant ce temps, la demande dassistance du chef Ofcer tait arrive jusqu linspecteur dtat-major WilliamNeadles, le commandant du lieu de lincident qui tait de garde pour lquipe RSMUEL/TF3. Celui-ci a t inform de lefondrement 15h45. 15h55, le maire dElliotLake a dclar ltat durgence. La dclaration a t faxe au Centre provincial des oprations durgence, qui dispose en permanence demploys prsents afn de surveiller et de signaler toutes les urgences relles ou potentielles. Linspecteur Percy Jollymore, le commandant de dtachement local de la PPO, a tabli une liste des personnes disparues la Salle Collins. Il a organis la mise en place de services daide aux victimes. La liste des personnes disparues changeait constamment mais deux noms sont rests sur la liste: MlleAylwin et MmePerizzolo. 16h30, un corps identif plus tard comme celui de MmePerizzolo a t localis par un pompier un endroit difrent de celui o la voix assourdie avait t entendue. Une main et un pied taient visibles. Son poignet navait aucun pouls et les pompiers et les ambulanciers paramdicaux ont estim quelle avait pri. Les taches de vieillesse sur sa main suggraient quelle tait ge. ce moment-l, selon le chef Ofcer, deux personnes taient ensevelies: lune montrant des signes de vie mais ayant cess toute communication, et lautre dcde. Les pompiers ont utilis des camras servant normalement inspecter les gouts pour fouiller le tas de dbris mais nont rien trouv. Le chef Ofcer a commenc sinquiter car son quipe courait un grave danger mais nobtenait que peu de rsultats. Il a vu ses pompiers tenter de dplacer manuellement des dalles de bton qui pendaient depuis le second tage et il craignait quun nouvel efondrement se produise. Peu aprs 17h00, il a fait vacuer tous ses hommes des dcombres, lexception de trois. Pour les tmoins, les souvenirs des premires heures du sauvetage taient fous une situation semblable celle des soldats se rappelant le brouillard de la guerre Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 50 18h14, le sillage du rotor dun hlicoptre de la PPO qui survolait le lieu a provoqu le balancement de la poutre suspendue. Linspecteur Jollymore avait ordonn au pilote de lhlicoptre de prendre des photos de la scne malgr le fait que le chef Ofcer tait le commandant en charge des oprations sur le lieu de lincident. Le chef Ofcer a t oblig de retirer ses hommes de la zone rouge. Au dbut, il a tent sans succs de faire signe lhlicoptre de sloigner, mais il ntait pas en contact radio avec la PPO, et le personnel de la PPO au sol ntait pas en contact avec lhlicoptre. Finalement, la communication a t tablie, mais seulement aprs un laps de temps proccupant. Le chef Ofcer a dcid de ne pas renvoyer ses hommes dans la zone dangereuse. Il a prfr attendre larrive dexperts. LURSU-IIC de la PPO LURSU-IIC a reu un ordre de mobilisation 14h34. Habituellement, lURSU-IIC tait commande par un sergent dtat-major; toutefois, le sergent JamieGillespie tait lofcier le plus haut grad qui pouvait tre dploy. En tout, seulement dix membres de lURSU-IIC taient disponibles pour le dploiement. Le sergent Gillespie a discut avec le commandant de dtachement local de la PPO et a appris que des personnes taient probablement piges. Il a assign lagent de police RyanCox, qui avait suivi une formation en oprations de grage et en levage de dbris, la responsabilit de dcider quels quipements apporter. Une quipe prparatoire de lURSU-IIC sest mise en route pour ElliotLake 16h16. La remorque et les quipements sont partis peu de temps aprs, et la plupart de lquipe est arrive ElliotLake entre 21h00 et 21h30. Grce des images de la zone de lefondrement trouves sur Internet, lagent de police Cox a remarqu les lourdes dalles au milieu de la charpente efondre et a dtermin quune grue serait le moyen le plus rapide et le plus sr de retirer les dbris. Ds 17h30-18h00, il a transmis un message linspecteur Jollymore indiquant quune grue devrait tre commande; il lui a aussi parl directement peu aprs. Linspecteur Jollymore a fait preuve dhsitation, pour des raisons que je nai pas pu compltement identifer, et la grue na pas t commande avant 23h15, soit cinq six heures aprs que linspecteur Jollymore ait t inform quelle serait ncessaire. cette heure tardive, lentreprise de grutage Millennium Crane Sault-Sainte-Marie, na pas pu tre mobilise rapidement. Il sagissait dun samedi soir et les membres de son personnel staient disperss. Sans grue, lURSU-IIC na pas pu accomplir grand-chose quand elle est arrive sur place. Un premier plan a t labor, prvoyant de faire descendre deux membres de lquipe dans la zone de lefondrement laide de cordes pour essayer de localiser des victimes et des signes de vie, mais des faiseurs de veuves (morceaux de bton) taient suspendus dangereusement au-dessus du bord du lieu de lefondrement. Labsence de stratgie de retrait en cas de soudaine instabilit du btiment a fait hsiter le sergent Gillespie. Le Bureau du commissaire des incendies Lappel du chef Ofcer au Bureau du commissaire des incendies a rapidement mis Carol-Lynn Chambers au courant de la situation ElliotLake. Elle tait la responsable des oprations de lUnit de prparation et dintervention durgence. En peu de temps, elle a contact ou parl plusieurs personnes et organisations, y compris le chef Ofcer, le Centre provincial des oprations durgence, lagent de service de la PPO, le sergent Gillespie de lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3. Trois employs du BCI ont t rapidement envoys ElliotLake afn dofrir leur assistance et, plus tard cette nuit-l, ils ont particip une runion du Groupe de contrle communautaire. Durant les heures qui ont suivi, Mme Chambers a jou le rle de quart-arrire dinformation, transfrant des renseignements vers et entre le chef Ofcer ElliotLake, lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3 (entre autres), tenant jour dautres reprsentants gouvernementaux et apportant son aide en matire de logistique, comme avec les repas et lhbergement pour les sauveteurs qui se dirigeaient vers ElliotLake. Limplication du BCI a t efcace, cible et utile. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 51 Dploiement du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage environ 17h45 le 23 juin, le ministre du Travail a envoy Roger Jefreys, ingnieur provincial rattach au ministre, sur le lieu du sauvetage. M.Jefreys avait une exprience signifcative en tant quingnieur en structures. Il a t inform quune personne tait ensevelie et on lui a donn ce quil a dcrit comme des instructions trs inhabituelles: il na pas t envoy ElliotLake pour faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant et la scurit au travail mais pour fournir toute laide possible afn de faire progresser les eforts de sauvetage. Il est arriv ElliotLake cette nuit-l, 0h30 le 24 juin, et a rencontr deux inspecteurs ministriels. Les inspecteurs avaient t dpchs dans un but plus conventionnel: enquter sur lefondrement en rponse une demande de lemployeur de MlleAylwin. Ceci dit, les inspecteurs ont aussi fni par fournir une assistance logistique durant les eforts de sauvetage et de rcupration qui ont suivi. Mon Enqute a rvl un important sentiment de confusion quant au rle du ministre du Travail sur le lieu dune opration de sauvetage en cours. Il est rapidement devenu vident que les employs ministriels et les sauveteurs navaient jamais reu de formation quant aux rle et pouvoirs du ministre, que ce soit dans le cadre dun sauvetage de survivants ou lors dune opration de rcupration, quand les victimes sont prsumes dcdes. La prsence du ministre du Travail a cr une certaine confusion et a mme parfois fait perdre du temps aux sauveteurs, sans que cela ne soit la faute du ministre lui-mme. 18h30 le 23 juin, le Groupe de contrle communautaire a pris la dcision de ne pas poursuivre les eforts de sauvetage tant que le ministre du Travail naurait pas donn son autorisation. Dune manire ou dune autre, et peut-tre cause du brouillard de la guerre, cette dcision sest transforme en une rumeur selon laquelle le ministre avait mis un terme aux eforts de sauvetage. Un tel ordre navait pas t donn et ne la pas non plus t par la suite. Malgr tout, la rumeur sest propage, et mme des personnes importantes sur le lieu de lincident lont crue, y compris linspecteur dtat-major Neadles et le chef Ofcer. Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 Lorsque lquipe RMSUEL a rpondu lappel, peine la moiti de ses membres taient disponibles, et il manquait du personnel cl, notamment un chef qualif pour la section de la planifcation. Trente-trois membres dquipe et trois chaufeurs ont t dploys. tant donn que lquipe est compose de volontaires, ses membres nont pas lobligation de participer. Lappel a t lanc environ 16h00 mais lquipe RSMUEL/TF3 ne sest pas dirige vers ElliotLake avant 22h00. Bien que ce temps de raction ait respect les dlais de dploiement imposs lquipe, jai t frapp du temps quil lui a fallu pour se mettre en route. Ce retard tait, semble-t-il, d principalement aux difcults rencontres pour trouver des tracteurs et des chaufeurs. Lquipe RSMUEL/TF3 possde ses propres remorques mais a d louer des tracteurs. Toronto Water a accept de fournir les chaufeurs manquants, en dpit de labsence dune entente formelle cet efet. Le processus de location a pris du temps et na pas t dbut avant 17h00. Cest seulement 18h08 que les chaufeurs ont quitt la base de lquipe RSMUEL/TF3 (situe sur Old Eglinton Avenue, prs du Don Valley Parkway, o les quipements taient aussi stocks) afn daller chercher les tracteurs lous. Pour ce faire, ils ont d se rendre jusqu Mississauga dans un vhicule de police et ne sont revenus la base qu 20h10 pour rcuprer les remorques et les quipements. La prsence du ministre du Travail a cr une certaine confusion et a mme parfois fait perdre du temps aux sauveteurs, sans que cela ne soit la faute du ministre lui-mme. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 52 Entre-temps, les membres de lquipe RSMUEL/TF3 se sont rendus au point de rencontre dsign, lintersection de McCowan Road et Finch Avenue, qui fournissait une meilleure base de rassemblement pour les oprations. L, ils ont subi un bref examen mdical afn de confrmer quils taient aptes participer la mission. 21h15, ils ont rcupr leurs trousses dquipement, qui avaient t transportes par fourgon de la base jusquau point de rencontre, puis ils sont monts bord du bus de lquipe qui allait les amener ElliotLake. 21h56, les chaufeurs et les tracteurs ont quitt la base, ont rejoint le bus la station-service Petro-Canada au nord de Toronto, puis ont form un convoi jusqu ElliotLake. Lquipe est arrive sur place 4h18 le 24 juin, exactement 14heures aprs lefondrement. Efforts de sauvetage (du 24 juin, 0h30, au 25 juin, 9h30) 0h45 le 24 juin, le sergent Gillespie et M.Jefreys ont valu la stabilit structurelle du Centre commercial. Un nouveau danger a t identif: une fssure entre le plancher et la partie suprieure de lescalier roulant qui supportait le poids des dalles en bton. Le mouvement de cette fssure a plus tard t un facteur dterminant dans la dcision darrter les eforts de sauvetage et de faire vacuer les sauveteurs du Centre commercial. M.Jefreys a galement remarqu que la poutre supportant le bas de lescalier roulant tait visiblement courbe, un signe indiquant une faiblesse structurelle importante dans la zone au-dessus de lendroit o lon pensait que MlleAylwin se trouvait. Les deux hommes ont discut de la possibilit dtayer la poutre laide de bois ou dacier. Lquipe RSMUEL/TF3 assume de facto le commandement Une fois lquipe RSMUEL/TF3 arrive sur le lieu de lincident, la confusion a rgn concernant la chane de commandement approprie. Linspecteur dtat-major Neadles a rapidement assum la responsabilit des oprations et a pris des dcisions sans consulter ni demander lapprobation du chef Ofcer, qui tait en fait le commandant des oprations sur le lieu de lincident. Le chef Ofcer na, quant lui, pas bien compris son rle et a pour lessentiel accept de cder son commandement. Parmi les personnes prsentes sur les lieux, les perceptions divergeaient concernant qui tait vritablement responsable. Dans son tmoignage, linspecteur dtat-major Neadles a reconnu que le chef Ofcer tait le commandant des oprations sur le lieu de lincident, mais ses actions (celles de linspecteur dtat-major Neadles) durant le dploiement indiquaient quil tait dun autre avis. Le sergent Gillespie a dclar avoir pens que le chef Ofcer tait rest commandant des oprations sur le lieu de lincident. LURSU-IIC rendait compte lquipe RSMUEL/TF3 mais avec lintention quURSU-IIC maintiendrait une prsence de commandement. En ralit, lURSU-IIC na jamais t accorde une reprsentation dans la tente de commandement. LURSU-IIC comptait peu de membres, et le sergent Gillespie a choisi de rester auprs de son quipe durant les oprations. M.Jefreys croyait que linspecteur dtat-major Neadles tait la tte des oprations. Mme Chambers tait persuade (et elle avait raison) que lquipe RSMUEL/TF3 se chargerait du commandement si elle ntait pas encadre correctement. Par le pass, elle avait constat la tendance de lquipe RSMUEL/TF3 travailler de son ct et ne pas collaborer avec le commandement local. Elle a donc dit son personnel sur le terrain de rappeler lquipe RSMUEL/TF3 de tenir inform le chef Ofcer et de lui fournir une connexion radio. En ralit, lquipe RSMUEL/TF3 tait alors de facto la tte de lopration de sauvetage. Linspecteur dtat-major Neadles na cependant pas dsign de chef de la section de la planifcation. La personne forme ce poste navait pas t dploye. Le capitaine Comella des Services dincendie de Toronto, coordonateur dquipe et membre depuis sa cration, a pris en charge la majorit du travail de planifcation mais cette tche ne lui a jamais 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 53 t ofciellement confe. Durant le dploiement, il a aussi parfois assum les fonctions dagent responsable de la scurit et de chef de la section des oprations. Je nai entendu aucun tmoignage relatif un brefage initial pour clarifer les rles et responsabilits. Un plan daction rudimentaire est labor M.Jefreys et le sergent Gillespie ont accompagn le capitaine Comella et James Cranford, ingnieur de lquipe RSMUEL/TF3, pour faire le tour du Centre commercial. Ils ont remarqu les mmes dangers que lors de leur inspection prcdente. Ils ne savaient pas pourquoi les dalles en bton qui reposaient sur les escaliers roulants ntaient pas encore tombes dans la zone de lefondrement, et ils ont convenu que la poutre suspendue devait tre retire. Ces quatre experts ont discut de la meilleure manire de sapprocher sans risque des dcombres. Lquipe RMSUEL/TF3 pensait quil serait trop dangereux dtayer le dessous de la poutre compromise, et cette ide a donc t abandonne, du moins temporairement. la place, ils ont dcid dtayer le hall de lHtel adjacent afn de crer un accs scuris la zone de lefondrement et un endroit sr o se replier. Le capitaine Comella a dclar quils avaient lintention de creuser un tunnel travers les dbris pour atteindre les victimes, cest--dire quils prvoyaient de soulever, dplacer et tenter de stabiliser les dbris pour crer un chemin direct jusquaux victimes. ce stade, le capitaine Comella envisageait dutiliser la grue qui avait t commande uniquement en dernier recours afn de retirer les dbris: gnralement, lquipe RSMUEL/TF3 ne privilgiait pas les grues comme moyen pour sauver des personnes piges sous du bton cause de linstabilit que ces engins peuvent causer. Aucun des membres de lquipe ( lexception de Don Sorel, travaillant chez Toronto Water et qui est arriv plus tard) navait reu de formation adquate en matire de grage par grue. Le plan tait, au mieux, rudimentaire. Il tait dj 6h00, le 24 juin. Ltaiement du hall de lHtel allait prendre 12heures et ne les rapprocherait que lgrement des victimes. Ils ne disposaient daucun plan de la faon dont les sauveteurs allaient crer le tunnel travers les dbris; en efet, lobjectif tait pour le moment dviter la zone rouge. Le plan daction en cas dincident na pas t mis par crit. Il a t communiqu oralement linspecteur dtat-major Neadles. Celui-ci la approuv mais personne na inform le chef Ofcer. Aucun brefage na t ralis pour discuter du plan et lexpliquer dautres personnes. Lun des membres de lquipe RSMUEL/TF3, le sergent Phil Glavin, a commenc envisager un plan compltement difrent tt dans la journe du 24 juin. Il a contact Priestly Demolition car il savait, par lentremise de son frre qui travaillait l, que la socit possdait une grande grue, avec un long bras articul pouvant atteindre la zone de lefondrement par le haut. Le propritaire, Ryan Priestly, lui a afrm que la grue tait disponible mais le sergent Glavin na pas discut de cet appel avec les autres membres de son quipe. Ltaiement du hall de lHtel commence; dautres signes de vie sont dtects Lquipe RSMUEL/TF3 a assur le premier quart de travail, tandis que les membres de lURSU-IIC se reposaient. 9h30, les sauveteurs ont signal avoir dtect les premiers signes de vie depuis que la communication avait cess la veille. Les sauveteurs ont entendu un cognement en rponse leurs appels. Ltaiement a continu mais la grue nest pas arrive avant environ 11h15. tant donn le caractre tardif de la demande, Millennium Crane navait pas t en mesure de se mobiliser avant 6h30 ce matin-l. Dave Selvers, le propritaire de lentreprise, tait davis que la poutre dangereusement suspendue tait le premier lment retirer. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 54 12h10 le 24 juin, un chien renifeur de lquipe RSMUEL/TF3 a fouill le tas de dbris et indiqu quune personne vivante se trouvait dans les dcombres un troisime signe de vie. 14h00, M.Cranford, ingnieur de lquipe RMSUEL/TF3, et le capitaine Comella ont nouveau discut de ltaiement de la poutre courbe qui supportait lescalier roulant et les escaliers. Ils taient cependant toujours proccups par la possibilit que les dalles en bton sur lescalier roulant glissent et blessent ou tuent les sauveteurs travaillant plus bas. Ils pensaient galement quattacher les dalles par le haut ntait pas faisable car cela causerait des vibrations ou dplacerait les charges. De plus, lopration obligerait les travailleurs tre mis en position sur la surface des dalles. Il est possible que des discussions aient t tenues concernant lutilisation de la grue pour dplacer ces dalles mais les tmoignages sur le sujet sont confus. Une fois encore, ces discussions relatives la stratgie nont pas t mises par crit ni prsentes lors dun brefage ofciel sur les oprations, qui aurait t loccasion de solliciter lopinion dautres personnes. La stratgie a continu dtre labore la sauvette. 15h45, une grue de 60tonnes de Millennium Crane est arrive. M.Selvers avait pris lui-mme linitiative de la commander peu aprs son arrive. Son plan consistait utiliser la grue de 60tonnes pour suspendre des travailleurs partir dune nacelle dans la zone de lefondrement pour leur permettre de dcouper la poutre, et dutiliser la grue de 165 tonnes pour scuriser et extraire la poutre dcoupe au moyen dun grage inventif. Les oprations de grage par grue rapprochent les travailleurs dune victime Le sergent Gillespie est retourn sur le lieu du sauvetage 16h30, pendant que son quipe, lURSU-IIC, se prparait pour le prochain quart de travail. Il a fait un change de radios avec le commandant de lquipe RSMUEL/TF3 afn dtre tenu inform. LURSU-IIC a t rejointe par de nouveaux sauveteurs de lquipe RSMUEL/TF3, dont M.Sorel. Il sest avr que cette quipe allait se rapprocher considrablement de lendroit o lon pensait que setrouvait la victime. Un brefage tait prvu 18h00 mais na jamais eu lieu. Aucun plan en cas dincident na t labor pour le quart de nuit. Une fois encore, les choses ont sembl voluer tout simplement de manire alatoire. Ltaiement devait se poursuivre dans le hall de lHtel, mais le sergent Gillespie indiquait quil fallait retirer la poutre suspendue. La procdure pour retirer la poutre suspendue a dbut 19h50 et a t acheve avec succs dans les deux heures qui ont suivi. 21h30, un quatrime signe de vie a t signal. Cette fois-l, un chien de lURSU-IIC appel Dare a indiqu quun survivant se trouvait dans les dcombres. Il tait alors tard dans la journe du 24juin, environ 31heures aprs lefondrement. Aprs un dbat, on a dcid de retirer les dbris situs au-dessus de lemplacement prsum de la victime laide dune grue et de techniques de grage. Deux membres de lURSU-IIC et deux de lquipe RSMUEL/TF3, y compris M. Sorel, faisaient partie des travailleurs. 22h45, le capitaine Comella a remarqu que lescalier roulant et les escaliers semblaient stre enfoncs et tasss davantage depuis le matin. La fssure en haut des escaliers semblait encore plus large. Il a dcid, en concertation avec les deux ingnieurs, de continuer examiner visuellement la fssure quelques heures dintervalle. 23h30, un LifeLocator (un quipement sensible capable de dtecter de faibles signes de respiration et de mouvement) a t utilis sur le tas de dcombres pour tenter de localiser des signes de vie. Bien que les rsultats aient indiqu une respiration, jai entendu des tmoignages qui ont remis en question la bonne utilisation de lappareil. Tt dans la matine du 25 juin, le VUS a t soulev et extrait de la zone de lefondrement. Durant toute la nuit, le grage des dalles en bton se trouvant sur le tas de dbris a continu. Il sagissait dune opration 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 55 dlicate, entreprise avec soin afn dviter un efondrement secondaire, mais des progrs ont t raliss. Aucun des travailleurs du meilleur de ses connaissances na remarqu de mouvement dans les dcombres durant ce processus, sauf une occasion lorsquune vibration ou un efet de tremblement a t not. Les sauveteurs ont galement remarqu que les dcombres semblaient senfoncer et se tasser avec le temps. 3h45, M.Cranford, lingnieur de lquipe RSMUEL/TF3, a une nouvelle fois discut de ltaiement de la poutre situe sous lescalier roulant. Le travail sur le tas de dbris progressait, et les sauveteurs prvoyaient savancer dans la zone des escaliers roulants. Il a not que des poteaux en acier taient disponibles pour ltaiement sous lescalier roulant. Les greurs avaient cependant travaill toute la nuit et durant les premires heures du jour. Les dbris devenaient plus difciles grer et lever. 4h00 le 25 juin, ils ont fait une pause. Les chiens de recherche tant de lURSU-IIC que de lquipe RSMUEL/TF3 ont t une nouvelle fois envoys parmi les dcombres durant cette pause. Cette fois-l, cependant, les chiens nont pas localis de survivant. Il tait alors presque 5h00 le 25 juin, environ 39heures aprs lefondrement. Le LifeLocator a de nouveau t utilis et a signal un faible signe de vie. Toutefois, comme auparavant, il existait plusieurs raisons de douter de lutilisation correcte de lappareil, notamment parce que les sauveteurs taient trop proches de la machine. Des camras de recherche ont t insres dans les cavits du tas de dbris, permettant aux sauveteurs de voir du tissu prs de lemplacement prsum du survivant, la premire preuve visuelle quune personne se trouvait l. Un changement de quart de travail devait avoir lieu ce moment-l, mais lorsque lautre commandant de lquipe RSMUEL/TF3, le commandant Michael McCallion, est revenu sur le lieu de lincident, la tension est monte entre lui et le sergent Gillespie de lURSU-IIC. Le commandant McCallion pensait que les greurs travaillaient dangereusement prs des dalles surplombant la zone ainsi que de la poutre soumise des contraintes excessives. Cependant, en raison notamment des rsultats du LifeLocator, le commandant McCallion a autoris les greurs poursuivre leurs eforts pour retirer quelques dalles supplmentaires, dans lespoir de dgager la victime. Il ny avait pas dautres greurs disponibles pour prendre le relais des quatre premiers; lquipe qui avait travaill toute la nuit a donc continu pendant encore trois heures. Au bout dun moment, les greurs ont rencontr des difcults importantes avec une dalle particulirement large, que lon pensait localise directement au-dessus du survivant. Ils ont labor un plan consistant fxer des boulons dans la dalle afn de la soulever sufsamment pour installer une lingue. Avant que ce plan soit mis en uvre, le sergent Gillespie et le capitaine Comella ont inspect la fssure en haut de lescalier roulant. Celle-ci stait largie de faon signifcative depuis linspection prcdente, renforant la crainte que les escaliers, les escaliers roulant et la poutre soient sur le point de sefondrer. Les greurs ont t vacus des dcombres entre 9h30 et 10h00 le 25 juin. Ils ny sont pas retourns avant un long moment. Les familles des victimes ne sont pas sufsamment bien informes Durant la premire partie de lopration de sauvetage, les familles des victimes nont pas reu dinformations adquates. Mme si des nouvelles ont t donnes assez rgulirement le 24 juin la Salle Collins et ont inclus des renseignements sur les obstacles auxquels les sauveteurs taient confronts, comme la ncessit dun taiement et les problmes relatifs aux escaliers roulants, la dernire mise jour a t fournie le 25 juin 6h40. partir de ce moment, le fux dinformations a compltement cess jusqu 14h00. Cette absence de nouvelles, pour les familles comme pour le grand public, a cr de lagitation et des spculations dans la communaut. Des rumeurs ont commenc circuler. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 56 Annulation de lopration de sauvetage : maintenant une opration de rcupration (25 juin, 9h30 19h30 ) Le 25 juin 9h30, le grage a t stopp, alors que le btiment commenait montrer des signes inquitants defondrement imminent. Plusieurs dcisions ont suivi qui, en milieu daprs-midi, ont abouti linterruption des oprations de sauvetage. Il a t demand M.Cranford de dterminer la contrainte subie par les poutres soutenant lescalier roulant, et si ces dernires pouvaient tre tayes depuis le dessous. Simultanment, des dispositifs rudimentaires taient utiliss pour mesurer plus prcisment le mouvement de lescalier roulant et des escaliers. Aucun sauveteur ntait autoris revenir sur le tas tant que lvaluation dingnierie ntait pas termine. Pendant ce temps, le Groupe de contrle communautaire tait prvenu lors dune runion organise 11h00 que mme si le travail avait cess, lopration tait toujours considre comme un sauvetage. Linspecteur dtat-major Neadles a mentionn les signes de vie qui avaient t dcels dans la matine peut-tre faisait-il simplement allusion aux rsultats du LifeLocator car il a tmoign ne pas savoir que les chiens de recherche navaient pas russi localiser de survivant. Linspecteur dtat-major Neadles a galement t inform peu prs ce moment-l quune victime bloque pouvait survivre trois jours sans eau, donc la personne sous le tas ne pouvait pas encore tre considre comme tant dcde. midi, le capitaine Comella a contrl de prs le dispositif de mesure en haut de lescalier roulant avec M.Jefreys. Le capitaine Comella a not 2 millimtres de mouvement depuis le dernier relev, et M.Jefreys a not lgrement plus. Ce mouvement tait important: un signe supplmentaire de limminence dun efondrement. Lors dune confrence de presse 12h05, linspecteur dtat-major Neadles a prvenu le public des signes de vie trouvs par le LifeLocator plus tt dans la matine. Il a galement indiqu que les sauveteurs poursuivaient diligemment leurs eforts pour atteindre la personne pige mme si linstabilit du btiment les avait obligs se retirer et rvaluer leur mode daction. Ses paroles ont sans aucun doute suscit lespoir de la population et des familles des victimes mme si, en ralit, des questions se posaient quant lexactitude des relevs. Linspecteur dtat-major Neadles naurait pas d rvler cette information aussi rapidement, tant donn quil connaissait peu le dispositif. La confrence de presse laissait transparatre lespoir du recouvrement dun survivant. Dans les faits, la dcision de cesser totalement les oprations de sauvetage a t prise peu aprs. 13h30, M.Cranford avait termin ses calculs techniques. La poutre supportait 4,28 fois sa charge nominale thorique. Si elle cdait, les consquences seraient catastrophiques. Linspecteur dtat-major Neadles a pris connaissance des calculs de lingnieur et a pris la dcision dvacuer tous les sauveteurs du btiment. Je trouve cette dcision raisonnable. Tout portait croire que les sauveteurs se trouvant sur le tas de dcombres risquaient des blessures graves ou le dcs en cas defondrement de lescalier roulant. Il ntait toutefois pas raisonnable que linspecteur dtat-major Neadles prenne la dcision htive et irrfchie de cesser totalement les oprations de sauvetage, sans prendre dautre avis ni tudier dautres options. Linspecteur dtat-major Neadles a annonc sa dcision lors de la runion de 15h00 du Groupe de contrle communautaire. Lannonce tait abrupte: les oprations de sauvetage taient termines. Ctait un choc pour les personnes prsentes, dont le chef Ofcer. Linspecteur dtat-major Neadles a dclar que La confrence de presse laissait transparatre lespoir du recouvrement dun survivant. Dans les faits, la dcision de cesser totalement les oprations de sauvetage a t prise peu aprs. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 57 la prise en charge des lieux allait tre dlgue au Service dincendie dElliotLake (ce qui dmontre clairement quil navait pas compris qui tait rellement responsable). M.Jefreys a ensuite ajout que le ministre du Travail allait mettre une ordonnance pour interdire laccs au btiment. Mme sil ne la pas clairement prcis, cette ordonnance ne sappliquait pas aux sauveteurs. Or, certaines personnes sont sorties de la runion en pensant que le ministre allait interdire laccs tout le monde, y compris les sauveteurs. Ce malentendu a augment la confusion gnrale au sujet des raisons de linterruption du sauvetage. La fn des oprations de sauvetage a galement t communique aux familles des victimes de faon peu dlicate. Les familles avaient entendu la mme information porteuse despoir lors de la confrence de presse de midi: il se pouvait quune personne soit toujours vivante. 14h00, linspecteur Jollymore leur a annonc, sans mnagement, quune respiration avait t perue dans la matine, mais quil restait des dcombres retirer. Or, peine deux heures plus tard, vers 16h00, le maire Richard Hamilton, linspecteur Jollymore et linspecteur dtat-major Neadles annonaient ensemble, la Salle Collins, que les oprations de sauvetage taient termines. Plusieurs membres des familles de victimes mont dcrit la manire dont cette nouvelle terrible leur a t communique. Aucun efort na t fait pour sassurer que tous les membres des familles taient prsents, et nombre dentre eux ne ltaient pas. La nouvelle a t annonce dans la salle o des membres du grand public taient prsents, sans mme essayer de trouver un espace priv pour les familles des victimes. Devant toutes les personnes prsentes, linspecteur dtat-major Neadles a dclar que, malgr la possibilit quil reste un survivant, les oprations de sauvetage ne pouvaient plus se poursuivre. Selon ses propos, la dmolition tait le seul moyen de rcuprer les corps. Lquipe RSMUEL/TF3 allait, semble-t-il, quitter les lieux. Aucune autre alternative na t voque. Il sagissait de nouvelles accablantes donnes de faon maladroite. La flle de MmePerizzolo, Teresa Perizzolo, sest croule au sol. Mme Aylwin, la mre de Lucie Aylwin, sest efondre en gmissant sur une chaise. Le pre de MlleAylwin, qui a travaill toute sa vie dans des mines souterraines, a suggr de faire appel une quipe de sauvetage minier mais sest vu rpondre que cela ntait pas envisageable. La discussion sest chaufe, les familles refusant daccepter que les sauveteurs se contentaient de laisser les victimes l o elles se trouvaient. La nouvelle que les oprations de sauvetage taient termines a alors t rendue publique lors de la confrence de presse de 17h00. Linspecteur dtat-major Neadles a expliqu les calculs de lingnieur et sa dcision dvacuer les sauveteurs de la structure. De nouveau, le message tait clairement que les oprations de sauvetage taient termines, sans autre alternative. La prise en charge du btiment allait tre dlgue aux autorits locales. Le ministre du Travail allait rdiger une ordonnance impliquant la dmolition par le propritaire et le retrait respectueux des dpouilles. Le public a t scandalis par la nouvelle. Les questions des mdias et du public taient clairement axes sur le fait quune personne vivante pouvait toujours tre prisonnire des dcombres. Il a de nouveau t suggr de faire appel Sauvetage minier Ontario. Suite la confrence de presse, la population dElliotLake a ragi avec une frustration comprhensible. La foule sest rapidement rassemble devant lhtel de ville et autour du Centre commercial. Le dput provincial MichaelManta a dcrit lenvironnement comme toxique. Il a senti que la population allait vite prendre les choses en main. Certaines rumeurs voquaient la prise dassaut du Centre commercial. La PPO a renforc sa prsence dans le primtre et a encourag le dialogue. Finalement, les habitants nont pas envahi le Centre commercial et personne na t arrt. Le public a t scandalis par la nouvelle. Les questions des mdias et du public taient clairement axes sur le fait quune personne vivante pouvait toujours tre prisonnire des dcombres. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 58 Pendant ce temps, un groupe de responsables sest runi pour dterminer qui tait habilit entreprendre la dmolition contrle du btiment pour accder aux victimes. Ce groupe tait compos de reprsentants de la Ville, du Bureau du commissaire des incendies, de la PPO, du ministre du Travail et du coroner rgional. Ils ont conclu quaucun dentre eux nen avait lautorit. Daprs les tmoignages que jai reus, linspecteur dtat-major Neadles navait pas dautres alternatives proposer suite ses commentaires auprs du Groupe de contrle communautaire, des familles et du public; sa dcision de cesser les oprations de sauvetage tait dfnitive. Il a t notif M.Cranford, lingnieur de RSMUEL/TF3, que ses services ntaient plus requis, et M. Sorel a t renvoy chez lui plus tt ce jour-l. Aprs avoir discut avec lquipe RSMUEL/TF3 entre 19h00 et 20h00, M.Mantha a eu la nette impression que toute lquipe allait bientt quitter les lieux. Si linspecteur dtat-major Neadles avait sollicit dautres avis avant de prendre sa dcision de cesser les oprations de sauvetage, il aurait au moins pu prendre connaissance des autres options envisageables. Par exemple, il na jamais parl directement M.Cranford, dont les calculs taient pourtant si cruciaux dans la dcision dvacuer le btiment. Il aurait ainsi pu apprendre que M.Cranford avait galement calcul que la poutre soumise une charge nominale excessive pouvait tre taye simplement au moyen de deux tais en acier et dun contreventement latral. Cela aurait pu ne pas fonctionner mais, dans la hte, cette option na jamais t envisage, sauf brivement par le seul capitaine Comella. Si linspecteur dtat-major Neadles avait t ouvert aux suggestions et au dialogue, il aurait galement pu prendre connaissance plus tt de lide du sergent Glavin dutiliser lquipement de Priestly. Intervention politique et reprise du sauvetage/de la rcupration (25 juin, 19h30, 27 juin, 6h00) Limplication du cabinet du premier ministre a directement entran la reprise des eforts de sauvetage/ rcupration au Centre commercial Algo. Le premier ministre Dalton McGuinty et son cabinet suivaient de prs les vnements dElliotLake et dans un premier temps taient satisfaits de savoir que les choses se droulaient comme il fallait. Le 25 juin, comme le grand public, le cabinet du premier ministre apprenait quune victime tait probablement morte mais que des signes montraient quune autre personne tait emprisonne et quelle tait peut-tre toujours vivante sous les dcombres. Il a eu limpression aussi que les sauveteurs continuaient chercher un moyen de la sauver. 14h50, le cabinet du premier ministre apprenait que les oprations de sauvetage avaient t interrompues, mais le premier ministre na pris connaissance de leur abandon qu 18h00. Il avait t occup par un long appel tlphonique. Il fut choqu par cette dcision quil trouva inacceptable. Selon lui, si quelquun tait vivant, il fallait poursuivre les eforts. Il a immdiatement demand une confrence tlphonique avec son personnel et les responsables sur le terrain, ElliotLake. peu prs cette mme heure, soit 18h00, le sergent Glavin est retourn son poste, sans savoir non plus que les oprations de sauvetage avaient t interrompues. Mme si lheure exacte reste indtermine, il a peu aprs fait part linspecteur dtat-major Neadles dun Plan B. Il lui a parl de lquipement de Priestly et de ses capacits. Cette ide tait nouvelle pour linspecteur dtat-major Neadles, mme sil connaissait Priestly Demolition. Il a demand au sergent Glavin dtudier cette possibilit mais sans dpenser un sou en ce faisant. Le sergent Glavin na pas t en mesure de joindre M.Priestly avant 8h00. 19h30, une confrence tlphonique interne tait organise entre le premier ministre et son personnel. M. McGuinty y a demand si une expertise supplmentaire pouvait tre utile et a soulign quils devaient 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 59 la population plus que ce qui avait t fait. Il a suggr que si les victimes ne pouvaient tre atteintes depuis lintrieur, des sauveteurs pourraient peut-tre intervenir depuis lextrieur. 20h05, Dan Hefkey, le Commissaire la scurit communautaire, sest entretenu avec linspecteur dtat-major Neadles pour lui demander denvisager la mise disposition dautres ressources et de se tenir prt pour un appel du premier ministre. Linspecteur dtat-major Neadles na pas mentionn Priestly Demolition ce moment-l. En efet, le sergent Glavin venait juste dentrer en contact avec M.Priestly qui, aprs avoir vu les photos du site, a dclar quil pensait que son quipement pouvait convenir. La confrence tlphonique runissant le premier ministre et linspecteur dtat-major Neadles sest tenue vers 20h30. M.Hefkey y a particip, avec dautres hauts responsables. Linspecteur dtat-major Neadles a expliqu pourquoi les oprations de sauvetage avaient t interrompues et, en rponse aux questions du premier ministre, il a dclar quil y avait une faible chance que quelquun soit toujours vivant. Il a toutefois suggr que la victime risquait de dcder sous la brutalit du choc lorsque le bton qui la recouvrait serait retir, mme si sa description ntait pas tout fait correcte. Les lsions par crasement sont soignables, et les ambulanciers paramdicaux prsents sur les lieux connaissaient les soins donner et sy taient prpars. Pour le premier ministre, il a ressorti de cette confrence tlphonique quil tait possible que quelquun soit toujours vivant. Le premier ministre a demand si les sauveteurs pouvaient retourner dans le Centre commercial. On lui a rpondu que cela tait impossible, le btiment pouvant sefondrer tout moment. Linspecteur dtat-major Neadles a galement indiqu que personne dautre ntait disponible et en mesure de raliser le travail. Le premier ministre a alors voulu savoir si le btiment pouvait tre dmont. Cest ce moment-l que linspecteur dtat-major Neadles a mentionn la possibilit dutiliser la grue de Priestly. Le premier ministre a valid lide et propos toute lassistance ncessaire. Malgr le risque defondrement secondaire ou de chute de dcombres lors de lopration, le premier ministre a jug cette option bien prfrable celle consistant laisser mourir la victime potentielle. Lintervention du premier ministre sest immdiatement solde par des rsultats concrets. Le premier ministre a discut avec M.Mantha suite la confrence tlphonique et lui a confrm que lquipement lourd allait tre transport pour reprendre les oprations de sauvetage. M.Mantha sest prcipit lhtel de ville pour communiquer la nouvelle. Le public sest immdiatement amlior. La nouvelle que lquipement de Priestly allait tre utilis a t partage avec le Groupe de contrle communautaire 21h00. Le sentiment gnral restait toutefois bien pessimiste. Les personnes prsentes trouvaient peu vraisemblable quune personne vivante soit rcupre mais, sil restait ne serait-ce quune lueur despoir, cela valait la peine dessayer. La reprise des oprations de sauvetage : plus proche dune rcupration Les vnements suivants du 25 et du 26 juin furent alors marqus par un sentiment renouvel durgence et de dtermination, mme sil tait dornavant peu vraisemblable que quelquun soit toujours vivant. de nombreux gards pourtant, les responsables des oprations et les sauveteurs ont agi, partir de ce moment, comme sil sagissait davantage dune opration de rcupration plutt que dun sauvetage. Pour ne citer quun exemple, alors quil retournait Toronto, on a commenc par demander M.Cranford de revenir ElliotLake, pour lui dire ensuite de reprendre son chemin la maison. Linspecteur dtat-major Neadles na pas t consult sur cette dcision. Lintervention du premier ministre sest immdiatement solde par des rsultats concrets. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 60 En outre, la mise en place du Plan B a pris plus de temps que ncessaire. Lquipement de Priestly a seulement t command 1h46 le 26 juin, alors quil aurait pu ltre bien plus tt. Il tait compos de trois engins, lun se trouvant Aurora (prs de Toronto) et deux Sudbury. La grande grue, une Komatsu PC 850 dune porte verticale de 150 pieds, a tout dabord d tre dmonte puis transporte par semi-remorque dAurora ElliotLake. Il sagit dun engin impressionnant, quip du bras articul le plus long de tout engin de dmolition de lOntario, prcdemment utilis lors de la catastrophe du World Trade Center. Les deux engins se trouvant Sudbury taient un Link Belt 460, capable de couper lacier et les barres darmature, et un Komatsu PC 490, quip dun grappin de prcision. ElliotLake, les sauveteurs ont prpar larrive de la grue en crant une plate-forme de gravier lextrieur du btiment et un chemin vers le Centre commercial, ainsi quen levant les lignes lectriques. Ltaiement a t renforc, dune part pour protger des vibrations et dautre part pour montrer au public que des eforts taient entrepris en attendant que le convoi de Priestly arrive. La Salle Collins a t rouverte mais, ce moment-l, des agents de liaison de la PPO avaient t afects pour travailler spcifquement avec les familles des victimes dans un lieu priv isol. Ces agents auraient d intervenir bien plus tt dans la prise en charge des familles. Les militaires canadiens se tenaient prts intervenir suite un appel du premier ministre de lOntario, M. McGuinty, au premier ministre du Canada, M. Stephen Harper. Une socit minire restait galement disposition. M.Hefkey, accompagn du ministre du Dveloppement du Nord et des Mines, est arriv ElliotLake le 26 juin au matin pour faire ofce de porte-parole provincial. Le personnel du cabinet du premier ministre a suivi peu aprs. Le premier ministre sest entretenu par tlphone avec les familles Aylwin et Perizzolo pour leur apporter son soutien. Tous les regards taient braqus sur ElliotLake et lattention des mdias tait son comble. La frustration de la population a recommenc se faire sentir alors que le temps scoulait et que la grue de Priestly ntait toujours pas arrive. M.Priestly est arriv vers 16h00 dans son propre camion, avant la grande grue. Il sest entretenu avec le capitaine Comella, linspecteur dtat-major Neadles et M.Jefreys. Il a tudi les lieux et, comme dautres avant lui, a estim que ce ntait quune question de temps avant que la poutre soutenant lescalier roulant et sa charge ne sefondre. Lemplacement des victimes ainsi que celui de la victime potentiellement vivante, dsormais signal par un pylne, lui ont t montrs. Lors de son opration de grutage, il a agi en partant de lhypothse que MlleAylwin tait toujours vivante. M.Priestly a suggr dutiliser le temps disponible pour dresser un plan crit. Il a consult M.Jefreys, le capitaine Comella et dautres responsables. Conformment ce plan, le bras de la grande grue de Priestly devait atteindre la zone de lefondrement depuis le dessus des escaliers roulants et les soulever avec les dalles alvoles hors de la zone de lefondrement. Le plan, intitul Rescue/Recovery Procedure Plan [Plan de la procdure de sauvetage/rcupration] a t sign par M.Priestly, M.Jefreys et linspecteur dtat-major Neadles. Ce dernier a confrm que ce document tait le premier plan crit de toute lopration. La grande grue est arrive sur place le 26 juin 18h00 et son montage a dur deux heures. M.Priestly a alors essay datteindre la poutre et lescalier roulant avec sa grue, mais il est immdiatement devenu vident que le bras articul navait pas une porte sufsante. Par chance, le plan crit prvoyait un Plan B, encore une nouveaut dans lopration dElliotLake. Ce dernier plan consistait enlever ldicule au-dessus des escaliers roulants et grignoter le btiment pour se frayer un passage jusqu la zone de lefondrement. La seule difrence avec le plan initial tait que la poutre soumise la charge nominale excessive devait rester en place plus longtemps avant quon ne puisse y accder pour la retirer. On esprait viter un deuxime efondrement en grignotant la structure de faon progressive et matrise. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 61 Cette approche a fonctionn, mais elle a pris du temps. La dmolition a dbut 21h00 et M.Priestly, qui manuvrait lui-mme lengin, a fnalement pu atteindre la zone, couper la poutre surcharge au moyen du Link Belt 460 et poser doucement lescalier roulant (pesant prs de 10 tonnes) au sol, avec les dalles alvoles qui y reposaient toujours. Daprs M.Priestly, rien nest tomb sur le tas de dcombres. Les oprations de dmolition se sont poursuivies jusqu ce que les sauveteurs aient eu accs libre au tas. Lquipement de Priestly sest avr trs efcace, capable de dplacer et de dcouper des matriaux avec une prcision chirurgicale, sans introduire de sauveteurs dans la zone dangereuse. La dmolition sest acheve vers 6h00 le matin du 27 juin. Le pylne navait pas boug. Rcupration des victimes le 27 juin Le 27 juin 6h00, les fouilles de la zone de lefondrement par des chiens renifeurs ont indiqu deux personnes dcdes, y compris lendroit o le chien de recherche Dare avait prcdemment indiqu une personne vivante. Les emplacements correspondaient aux positions exactes o MmePerizzolo et MlleAylwin allaient bientt tre extraites des dcombres. Le coroner est arriv sur les lieux 6h50. Il restait de grandes quantits de dcombres et des morceaux de dalles prfabriques casses retirer avant daccder aux corps. Les sauveteurs ont tout dabord cherch rcuprer le corps de MmePerizzolo, mme sil tait admis quelle tait dcde depuis longtemps. Laccs sa dpouille demandait moins deforts et, selon les personnes prsentes, les dcombres la recouvrant devaient tre retirs avant de pouvoir ter en toute scurit ceux qui recouvraient MlleAylwin. M.Priestly, dont lquipement tait toujours ncessaire pour retirer les dalles et les dcombres recouvrant les victimes, a confrm la Commission que lquipe de sauvetage travaillait dans lurgence, mais avec prcaution, pour tenter de rcuprer les victimes avec lespoir que lune dentre elles ait survcu. Toutefois, la correspondance de linspecteur dtat-major Neadles au moment des faits indique clairement que lopration tait considre comme une rcupration. En outre, la faon dont sest droule lopration montre quon accordait la priorit la scurit et la prservation des corps. Si les sauveteurs avaient rellement cru possible que quelquun ait survcu, je pense quils auraient essay datteindre plus rapidement lemplacement de MlleAylwin. Les sauveteurs ont toutefois tenu compte de la faible possibilit que MlleAylwin soit vivante. Le matriel ncessaire tait en place pour traiter les victimes, y compris le traitement des lsions par crasement. Si les individus taient dcouverts morts, le coroner serait appel pour faire son enqute avant que les corps ne soient retirs. Le corps de MmePerizzolo a t enlev des dcombres peu aprs 9h15 le 27 juin, aprs que le coroner lait dclare morte et identife au moyen dune photo de famille. Le chef Ofcer et linspecteur dtat-major Neadles se sont arrangs pour que deux membres la fois de lURSU-IIC, de lquipe RSMUEL/TF3, et du Service dincendies dElliotLake rcuprent ensemble le corps de MmePerizzolo, en guise de garde dhonneur. Le mme processus a t par la suite appliqu pour MlleAylwin. Lquipement de Priestly sest avr trs efcace, capable de dplacer et de dcouper des matriaux avec une prcision chirurgicale, sans introduire de sauveteurs dans la zone dangereuse. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 62 Il y avait encore beaucoup faire avant que les sauveteurs ne parviennent retirer le corps de MlleAylwin des dcombres. Daprs les estimations de M.Priestly, il restait environ 40 tonnes de dbris enlever. Les sauveteurs doutaient encore de son emplacement exact, et des chiens ont donc t utiliss pour restreindre la cible des recherches. 13h33, laide de chanes et de lquipement de Priestly, les sauveteurs ont fnalement pu enlever les dalles qui recouvraient MlleAylwin. Son dcs a t constat et son corps a t vacu du lieu. Les sauveteurs ont fouill le reste des dcombres en utilisant des chiens pour sassurer quil ny avait pas dautres victimes. Ils nen ont trouv aucune. Le chef Ofcer a termin son commandement du lieu de lincident le 27 juin 18h34 et laiss la PPO prendre la relve. Le premier ministre sest rendu ElliotLake ce mme aprs-midi. Il a rencontr les proches des victimes, les sauveteurs et dautres personnes. Sa dclaration aux mdias de ce jour-l a clairement fait comprendre quil fallait agir en rponse aux leons apprises de cette tragdie. Les victimes : cause et heure du dcs Deux personnes ont tragiquement trouv la mort la suite de lefondrement du Centre commercial: Doloris Perizzolo tait ge de 74 ans, et Lucie de 37 ans. Il semble trs clair que Doloris Perizzolo soit dcde presque immdiatement aprs lefondrement par suite de blessures rsultant de la violence du choc. a a t en quelque sorte une grce que sa mort soit rapide. Les preuves ne me permettent pas de tirer une conclusion aussi ferme concernant Lucie Aylwin. Elle a probablement survcu pendant un certain temps aprs lefondrement initial avant de mourir dasphyxie par compression. Je vais prsenter brivement le fondement partir duquel jai tir cette conclusion, une conclusion en contradiction avec lopinion du pathologiste judiciaire. Sur les lieux de lefondrement, le coroner Marc Bradford a constat que MlleAylwin gisait sous une grande dalle de bton, sur son fanc gauche et avec les mains replies juste en dessous de la bouche, avec un espace autour du visage. Elle se trouvait dans un vide. Le Dr Martin Queen, pathologiste judiciaire Horizon Sant-Nord (Sudbury), a examin le corps de MlleAylwin. Le matin du 28 juin, bien quil nait pas trouv de blessure mortelle, il a conclu quelle tait vraisemblablement dcde dune asphyxie par compression thoracique. Il tait sceptique quant ce que disaient les mdias au sujet de signes de vie jusqu 48 heures aprs lefondrement. Il pensait plutt que la victime tait morte trs vite, notant que ses ongles taient parfaitement intacts et quils ne prsentaient aucun signe indiquant quelle avait essay de sortir des dcombres en grattant ou ratissant. Par la suite, dans son rapport dautopsie, il a conclu que le dcs avait t fort probablement quasi immdiat. Je minterroge sur les fondements de cette conclusion du DrQueen. Tout dabord, comme preuve dun dcs survenu vite aprs lefondrement, son rapport dautopsie a soulign labsence de signes de dshydratation ou dhyperglycmie dans les liquides vitreux (il), sajoutant au fait que MlleAylwin tait diabtique. Cette analyse a pos problme. Dans son tmoignage, le DrQueen na t en mesure ni de fournir des donnes empiriques ou mdicales pour appuyer son afrmation selon laquelle un faible taux de glucose a permis de dterminer la cause du dcs, ni de fournir des lments probants pour montrer le temps quil faut pour que les liquides organiques rvlent une dshydratation. Au lieu de cela, il sest bas sur ses expriences et opinions, ce qui ma paru tre une dmarche contestable. Deux personnes ont tragiquement trouv la mort la suite de lefondrement du Centre commercial : Doloris Perizzolo tait ge de 74 ans, et Luciede 37 ans. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 63 En outre, jai entendu des tmoignages selon lesquels MlleAylwin aurait pu avoir accs de leau lorsquelle tait prise au pige, ce qui laurait empche dviter la dshydratation. Dans son rapport dautopsie, le DrQueen a indiqu que, lorsque MlleAylwin a t dcouverte, elle avait la paume des mains fripe, un aspect caractristique des peaux exposes un milieu humide. On peut donc en dduire quelle tait dans de leau et il y avait une grande quantit deau dans le tas de dcombres du fait des tuyaux briss, des fortes pluies durant lopration de sauvetage, et de leau pulvrise sur le tas pendant les 28 minutes de dcoupage de la poutre suspendue. En outre, les mains de MlleAylwin taient places en coupe ct de sa bouche, positionnes de faon lui permettre de boire. Ensuite, le DrQueen a invoqu labsence de raction infammatoire ou rparatrice au niveau des blessures subies par MlleAylwin pour dmontrer quelle tait morte vite aprs lefondrement initial. En bref, son corps na pas eu le temps de gurir avant sa mort. Lanalyse des cellules sanguines de la peau et des tissus autour des lsions prsentes sur lavant-jambe et son genou gauche a rvl quelle tait morte entre 30 minutes et un peu plus de trois heures aprs lapparition de ces lsions. Toutefois, mme si ctait vrai, cette conclusion nexcluait pas la possibilit que les lsions aient pu tre causes non pas par lefondrement initial, mais par un dplacement secondaire ou un plus petit efondrement. Enfn, lopinion du DrQueen selon laquelle MlleAylwin aurait essay de se gratter une issue pour sortir des dcombres si elle tait vivante ntait quune simple observation de bon sens de sa part. Ce ntait nullement une conclusion sappuyant sur son domaine de comptence. Le DrQueen a avanc ces trois arguments pour tayer sa conclusion que le dcs de MlleAlywin avait eu lieu presque immdiatement aprs lefondrement du Centre commercial. Je suis toutefois davis quaucun de ces arguments nest vraiment concluant. En outre, la nature des blessures et la cause du dcs de MlleAylwin asphyxie par compression nont pas apport de preuve absolue quant lheure du dcs. Lasphyxie par compression entrane un manque doxygne qui, dans ce cas, a t vraisemblablement caus par une incapacit faire travailler la cage thoracique et le diaphragme pour faire entrer et sortir lair des poumons. La pression plus leve dans les poumons peut aussi avoir empch le sang de circuler jusquau cur. Le DrQueen a admis que lasphyxie par compression peut avoir t cause par un efondrement secondaire ou que lobstruction peut ne pas avoir t totale, ce qui impliquerait lcoulement dun certain temps avant le dcs. La compression a pu survenir ultrieurement ou se produire progressivement au fl du temps. MlleAylwin prsentait des fractures thoraciques rsultant dune compression. Toutefois, ces fractures nont pas entran sa mort, et nont pas non plus permis de dterminer lheure du dcs. Jai vu dautres indices et jai entendu des tmoignages selon lesquels MlleAylwin pourrait avoir survcu pendant un certain temps aprs lefondrement. Un de ces signes est que le sang de sa main droite, qui a probablement coul de son nez et peut-tre dune autre coupure, a paru relativement frais au DrQueen. Le mdecin de lquipe RSMUEL/TF3 a galement afrm que les victimes dun efondrement de charpente peuvent survivre trois jours sans eau. Il faut toutefois noter avant tout que jai entendu des tmoignages propos de signes de vie entre le moment de lefondrement et 5h30 le 25 juin. Si la conclusion dune mort trs rapide de MlleAylwin faite par le DrQueen tait juste, par dfnition ces signes de vie nauraient pas exist. Cependant, plusieurs de ces signes de vie me sont parus assez crdibles et fables, en particulier les preuves dcouvertes par les chiens de recherche. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 64 Ces signes de vie ont dj t abords. Les pompiers ont entendu des voix et des bruits toufs provenant du tas de dcombres dans les premires heures suivant lefondrement. Le 24 juin 9h30, suite un appel, les membres de RSMUEL/TF3 ont entendu des cognements. Ctait comme si on cognait avec une partie du corp sur du bton. Le mme jour, un chien de recherche a localis une personne vivante 12h00, ainsi qu 21h30. Le LifeLocator a dtect des signes de respiration minuit le 24 juin, mme si jai des raisons de douter de la bonne utilisation de cet outil. Ce nest qu 5h00 le 25 juin quun chien, Dare, a donn lindication quune personne tait peut-tre morte peu prs au mme endroit. Un autre chien, Ranger, form la recherche de personnes vivantes, na rien trouv. Peu aprs, le LifeLocator a dtect des signes de respiration, mais, encore une fois, cet outil na pas t utilis conformment au manuel dutilisation. Les bruits, les indications des chiens et les dtections du LifeLocator ont tous t marqus sur des photos des dbris. Ces marques, apposes par les difrents tmoins, taient toutes une distance de quelques pieds les unes des autres, lendroit mme o le corps de Lucie Aylwin a t retrouv. Finalement, MlleAylwin a t retrouve dans un vide du tas de dcombres. Elle tait prise au pige et ne pouvait pas bouger, mais le haut de son dos ntait pas cras et, si elle tait vivante, elle avait de lespace pour respirer. Je nai pas entendu de tmoignage quant un dplacement du tas de dcombres dans les premires heures suivant lefondrement, mais des lments indiquent un tassement et un dplacement au fl des heures, ce qui concorderait avec une blessure dcrasement ultrieure ou une asphyxie par compression progressive. Deux sauveteurs ont dcrit de lgres vibrations traversant le tas du sud au nord au cours des travaux de grage, des travaux qui ont t excuts dans les petites heures du 25 juin. Je conclus de tout ce qui prcde quil est probable (quoique pas du tout certain) que MlleAylwin ait survcu pendant un certain temps aprs lefondrement, mais quelle tait vraisemblablement dcde 5h00, le 25 juin, lorsque Dare a indiqu la possibilit dune victime morte. ce moment-l, environ 39 heures staient coules depuis lefondrement initial. Comptes rendus aprs action, dbreffages et leons tires En gnral, jai t du que plusieurs organisations et institutions naient pas ofert de bons dbrefages et rdig de comptes rendus aprs action suite aux eforts de sauvetage et de rcupration ElliotLake. Lquipe RSMUEL/TF3 na pas ralis de dbrefage ofciel, alors quelle en a eu la possibilit immdiatement aprs le dploiement. Elle na pas non plus produit de compte rendu aprs action. Cette quipe na pas dantcdents institutionnels en matire de ralisation de dbrefages, mais elle voulait aussi vraisemblablement viter dadmettre dventuelles erreurs et de faire son autocritique devant cette Commission. Le courriel du capitaine Comella demandant aux membres de lquipe de fournir leurs commentaires na reu que trois rponses. La Ville dElliotLake na pas tenu de sance de dbrefage, mme si cela faisait partie des exigences de son plan dintervention en cas durgence, et elle na produit aucune sorte de compte rendu aprs action. Jai entendu des tmoignages selon lesquels elle voulait se soustraire lexamen de cette Enqute. Le Service dincendie dElliotLake na pas tenu de sance de dbrefage et na pas non plus produit de compte rendu aprs action, alors quil la fait dans le pass et que ses dirigeants en ont reconnu lutilit. Lafatigue et lmotion ont t invoques pour expliquer cette lacune. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 65 Le ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) a produit un compte-rendu aprs-action, mais pas avant quune anne se soit coule aprs lincident. Il se peut que ce compte rendu repose sur des renseignements incomplets concernant les oprations de sauvetage et de rcupration. En dehors de son compte rendu sur la cause de lefondrement, qui tait exhaustif, le ministre du Travail na pas produit de compte rendu aprs action indpendant ayant trait sa participation aux oprations de sauvetage et de rcupration. Par contre, certains intervenants ont pris le temps de raliser un dbrefage et de produire des comptes rendus aprs action : LURSU-IIC a tenu une sance de dbrefage, mme si certains intervenants cls ntaient pas prsents. Lesergent Gillespie a labor un bref compte rendu aprs action au dbut de juillet 2012. Le Bureau du soutien rgional de la PPO a labor un compte rendu aprs action complet couvrant la participation de lURSU-IIC du Dtachement dAlgoma-Est et des autres entits de la PPO impliques dans les vnements qui ont suivi lefondrement. Le Bureau du commissaire des incendies a labor un compte rendu aprs action complet incluant des suggestions pour un changement substantiel du modle de recherche et de sauvetage de lOntario. Grce aux dbrefages raliss et aux comptes rendus aprs action qui ont t produits, ainsi quaux questions poses aux tmoins lors de leur tmoignage, jai fni par obtenir des informations utiles sur les leons tires de lintervention mene ElliotLake et sur les aspects pouvant tre amliors. Parmi ceux qui ont apport leur contribution fgurent les familles des victimes, loprateur de Millennium Crane et de simples sauveteurs, en plus de ceux qui exercent des fonctions de commandement. Jai accord une attention particulire ces suggestions et en ai tenu compte au moment dmettre mes recommandations. Jai galement not que mme chez les personnes exprimentes, la confusion rgnait sur les sujets comme la doctrine et la structure de commandement du Systme de gestion des incidents, et le rle du ministre du Travail dans les oprations de sauvetage et de rcupration. Chez quelques-uns, jai constat une rticence reconnatre leurs erreurs et accepter le changement. Conclusions gnrales Lexprience est clairement le meilleur des matres0. Pour nous assurer de ne pas rpter les erreurs des autres, mais de tirer proft de la connaissance issue de leurs succs et checs, nous devons soigneusement documenter les leons apprises et les transmettre nos successeurs. Cest par ce moyen que nous parvenons lexcellence. Si je souligne ce qui, mon avis, a t moins que parfait dans les eforts de sauvetage et de rcupration ElliotLake, cest uniquement dans le but de massurer que les choses soient mieux gres la prochaine fois. Le moment du dcs : une intervention diffrente et plus rapide aurait-elle pu faire une diffrence? La rponse cette question devra tre quun vague peut-tre ou la formulation imprcise dune probabilit. Je sais quelle est insatisfaisante, mais je ne peux pas fournir de meilleure rponse. Avec tous les tmoignages que jai entendus, je crois quil est possible (bien quen aucune faon certain) que Lucie Aylwin ait survcu lefondrement pendant une priode allant jusqu 39 heures. En un sens, il est amrement ironique de souhaiter de tout cur que je me trompe et que son dcs soit survenu misricordieusement peu aprs quelle fut pige sous les dcombres. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 66 La vitesse de lintervention Le temps pressait. Si une victime survit au traumatisme initial de lefondrement et est pige sous les dcombres, les chances de survie diminuent avec le temps. Lintervention du Service dincendie dElliotLake a t rapide et efcace. Le chef Paul Ofcer a trs rapidement activ le Groupe de contrle communautaire et contact le Bureau du commissaire des incendies. Il a rapidement demand laide de lquipe RSMUEL/TF3 lorsquil sest rendu compte que cette urgence dpassait les capacits de son personnel. La Ville dElliotLake a fait une dclaration de situation durgence en temps opportun. La vitesse de dploiement de lURSU-IIC de la PPO a t remarquable. Par contre, lquipe RSMUEL/TF3 sest dploye six heures aprs avoir reu lordre de le faire, tout juste au-dedans du dlai de dploiement qui lui est impos. Toutefois, personne ne contesterait le fait quun temps de dploiement plus court, sil tait possible, serait souhaitable. Les tmoignages que jai entendus mont convaincu que, dans le futur, avec certains ajustements, la rapidit de dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 pourrait tre amliore. Les effectifs dploys auraient pu tre plus levs peine la moiti dune quipe RSMUEL/TF3 complte a t dploye, et les efectifs dploys ne comprenaient pas le chef de la section de la planifcation, ce qui a eu une incidence sur le manque de planifcation constat au cours de la mission. LURSU-IIC sest dploye avec moins de la moiti de son personnel disponible, sans sergent dtat-major pour commander lunit. Cette absence signifait quil ne pouvait se trouver de responsable la fois dans la tente de commandement et dans la zone rouge. Par consquent, cette quipe tait exclue de la chane de commandement. Cela dit, les efectifs peu levs de lquipe RSMUEL/TF3 et de lURSU-IIC ne sont pas lorigine des difcults rencontres durant le sauvetage. Le problme ne relevait pas des travailleurs de la zone rouge, mais de la mauvaise dynamique au sein de la structure de commandement, des malentendus concernant cette structure, etde lincapacit de mettre en uvre le Systme de gestion des incidents tel quil tait conu. Lopration de sauvetage Ma conclusion est la suivante: la faon dont lopration de sauvetage dElliotLake a t mene doit tre amliore sur plusieurs points. Jai constat de la confusion vis--vis de la structure de commandement, ainsi quun non-respect et une mauvaise utilisation du Systme de gestion des incidents. Dans le cadre de ce systme, il est essentiel quun plan daction en cas dincident soit labor afn de fournir des orientations claires. Il aurait d tre consign par crit pour un incident complexe comme celui de lefondrement du Centre commercial et tre labor lors dune runion de planifcation; il aurait d alors tre suivi dun brefage sur les oprations afn de veiller ce que chacun soit au courant de la stratgie. En cours de route, lvolution du plan aurait d tre documente et analyse pour la planifcation durgence long terme et prvisionelle. Des brefages auraient d tre organiss chaque changement de quart de travail. Au lieu de cela, aucun plan daction en cas dincident na t labor, sauf peut-tre dans limagination des dirigeants de lquipe RSMUEL/TF3. Quasiment aucun brefage ofciel na t tenu tout au long de la mission. Le premier plan daction crit a t dress non pas par quelquun de la structure de commandement, mais par loprateur et propritaire de la grue, Ryan Priestly, et seulement en fn daprs-midi le 26 juin. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 67 Sur le plan oprationnel, les grues et les oprations de grage auraient pu commencer plus tt, et lutilit de ces oprations aurait d tre reconnue par toutes les quipes de sauvetage. Il y a eu un retard inexpliqu dans la commande des machines auprs de Millennium Crane. Au sein de lquipe RSMUEL/TF3, il y a eu une rticence tenace utiliser cette ressource, et un manque de formation quant son utilisation. Le grage efectu avec Millennium Crane a t le seul vritable progrs enregistr dans laccs aux victimes jusqu lannulation du sauvetage pour des raisons de scurit. Le creusement dun tunnel vers lamas de dcombres par RSMUEL/TF3 a fnalement produit un trs petit rsultat. La dcision dutiliser lquipement de Priestly a t un rsultat fortuit de dernire minute de lintervention du premier ministre McGuinty et du fait quun membre de lquipe RSMUEL/TF3 connaissait le propritaire et les capacits de lquipement de Priestly. Encore une fois, je me serais attendu ce que ce type dquipement fgure en bonne place dans linventaire de RSMUEL/TF3 des potentielles ressources externes. Jespre quaprs cette exprience, ce sera le cas lavenir. De mme, on na ni considr ni eu recours Sauvetage minier Ontario, alors que cet organisme avait propos son aide. Le commandement de RSMUEL/TF3 ignorait clairement ltendue de son exprience et de son expertise et a refus denvisager son implication, mme lorsque le commandement lui-mme tait court dides. Jai constat que peu ou pas de dossiers taient tenus, et que peu ou pas de notes avaient t prises au moment des vnements. Ce manque de documentation a eu pour efet de compliquer la reconstitution dun rcit prcis par la Commission, mais la vritable importance de ces documents rside dans leur valeur ducative pour le futur. Du point de vue des communications, le dploiement dElliotLake tait trs loin dtre parfait. Les organisations dintervention ont toutes fonctionn sur difrentes frquences radio. Les communications avec les familles des victimes ntaient pas rgulires et taient parfois efectues sans discernement. Le manque dune stratgie de communication bien structure a conduit une vritable apprhension dagitation civile ElliotLake. Lannulation du sauvetage a t faite trop la hte et sans consultation adquate ou de considration dautres solutions. On avait annonc quune personne tait vivante sous les dcombres midi, le 25 juin. Quelques heures plus tard seulement, on annonait la fn dfnitive du sauvetage, alors que des acteurs cls navaient pas encore t consults. Finalement, lintervention du premier ministre a oblig les sauveteurs envisager un Plan B, mme si lespoir de sauver une vie tait mince. Jai constat que la confusion gnrale rgnait autour du rle et des actions du ministre du Travail sur les lieux de lincident. Le ministre na jamais mis dordonnance interdisant aux sauveteurs daccder au lieu de lefondrement, mais cette impression a persist. Les inspecteurs et les ingnieurs du ministre ont fourni de laide et des conseils prcieux tout au long du dploiement, et ont agi de manire responsable. Il y a eu confusion gnrale concernant les pouvoirs du ministre, qui comprenaient de fait le pouvoir de fermer le lieu du sauvetage dans lintrt des sauveteurs. Aprs lopration de sauvetage, jai t inform de mauvaises pratiques de dbrefage de la part de la plupart des organisations, et de labsence ou de remise tardive de comptes rendus aprs action. Il y a eu des exceptions, mais la volont semblait tre ici, en partie, dviter les critiques et les reproches. Lorsque les eforts de sauvetage ont pris fn, il est devenu vident que personne navait lautorit lgale de rendre un btiment scuritaire (par dmolition par exemple), dans le but dy rcuprer un corps. Sur le plan oprationnel, les grues et les oprations de grage auraient pu commencer plus tt, et lutilit de ces oprations aurait d tre reconnue par toutes les quipes de sauvetage. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 68 Observations gnrales Je suis davis que le systme dintervention en cas durgence de lOntario, notamment en matire de recherche et de sauvetage en milieu urbain, a besoin dtre remani. Il est clair que la fn du soutien fnancier du gouvernement fdral a entran de graves difcults de fnancement. Cependant, jai galement constat un cloisonnement handicapant entre les diverses ressources mises disposition par la province. Lquipe RSMUEL/ TF3 est conue avant tout pour servir la rgion de Toronto. LURSU-IIC appartient exclusivement la PPO. Sauvetage minier Ontario est un organisme indpendant et ses travaux dpassent les capacits dentendement dun grand nombre dautres organismes. Si certaines villes disposent dquipes autonomes de RSMU quipement lger et moyen, elles ont peu ou nont rien de prvu pour prter assistance aux autres localits. Il est ncessaire dabattre ces cloisonnements et de crer un systme dintervention en cas durgence qui soit moins circonscrit. En outre, compte tenu de ltendue de cette province, des mesures doivent tre prises afn de dvelopper des plateformes de recherche et de sauvetage en milieu urbain dans des rgions autres que le sud de lOntario. Un cas durgence similaire celui dElliotLake poserait des dfs logistiques plus grands sil se produisait Timmins, Kapuskasing, Hearst ou Kenora. Les eforts de sauvetage dElliotLake ne seront pas gravs dans les annales de la gestion des urgences et de lintervention durgence comme un modle imiter. Toutefois, ils seront considrablement utiles pour avancer sils sont considrs comme exprience dapprentissage. Le vritable apprentissage se fait travers la reconnaissance honnte des erreurs commises et la sincre dtermination viter quelles ne se reproduisent. Jai eu le privilge, travers le processus de la Commission, de rencontrer et dentendre parler dhommes et de femmes de grande sincrit, de grand courage et de grande force de caractre qui ont franchement admis lerreur et exprim leur volont de tirer des leons de cette reconnaissance. Ces personnes sont vritablement engages sur la voie de lexcellence. Lorganisation de la Commission denqute Toute commission denqute souhaite la mise en uvre intgrale de lensemble de ses recommandations par les gouvernements et autres institutions publiques. Toutefois, les commissions nont que le pouvoir dmettre des recommandations. Il appartient dautres de dcider des recommandations qui seront mises en uvre, de mme que le moment et la mthode de la mise en uvre. Il peut y avoir des raisons valables de ne pas adopter des recommandations, allant des impratifs en matire daustrit budgtaire au changement des circonstances. Je crois que les rsidents de lOntario, et dElliot Lake en particulier, ont le droit de savoir quel point les gouvernements et autres institutions publiques mettront en uvre les recommandations prsentes dans ce rapport ainsi que les raisons de tout report ou rejet. Je fais aussi plusieurs recommandations visant modifer le processus denqute en gnral. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 69 Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie du Rapport et de lorganisation de la Commission denqute Dans cette section, je me tourne nouveau vers lavenir en mettant des recommandations de changements aux politiques, procdures et pratiques, en me basant sur les leons tires de lintervention durgence au Centre commercial Algo. Plusieurs de mes propositions pour la seconde partie exigent un changement politique et comportemental plutt que des modifcations lgislatives et rglementaires. Elles ncessitent, pour la plupart, la collaboration avec des organisations qui sont indpendantes du gouvernement. Plus prcisment, certaines de mes recommandations ont pour objectif que la province fournisse plus rapidement une assistance et un soutien consultatifs aux municipalits de plus petite taille. Dautres se rapportent la philosophie sous-jacente du Systme de gestion des incidents. Nombre de recommandations visent rehausser lefcacit du processus daide en cas durgence en instaurant des dlais de rponse plus courts, en assurant la prsence de personnel dintervention adquat, en ofrant une formation portant sur difrentes techniques de sauvetage, en amliorant les communications et la tenue des dossiers, et en veillant au respect et la comprhension du Systme de gestion des incidents grce une meilleure formation. Selon les recommandations, il importe aussi dexaminer difrents modles ou approches dintervention durgence en Ontario et ailleurs, ainsi que damliorer la synchronisation des actions des organismes dintervention durgence et leur collaboration. Il serait galement opportun dadopter une approche qui dmontre plus de sensibilit et dempathie lgard des victimes et de leurs familles. La commission reconnat que la question du fnancement demeurera toujours une proccupation lgitime de tous les niveaux de gouvernement. Toutefois, la ncessit dassurer la scurit et la sret du public exige le rtablissement du fnancement fdral de lquipe RSMUEL/TF3, surtout en raison de ses responsabilits qui dpassent les frontires. Il semble injuste de faire porter aux contribuables provinciaux et municipaux lensemble du fardeau fnancier de cette prcieuse ressource nationale. En conclusion, ces recommandations proposent des amliorations au processus de la Commission lui-mme et insistent sur limportance de rendre compte au public de leur mise en uvre. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 70 Organisations et capacits provinciales Recommandation 2.1 La capacit de rpondre aux urgences relatives lefondrement de structures devrait tre amliore en Ontario. Recommandation 2.2 Le gouvernement provincial et les autres intervenants devraient tudier la possibilit dune collaboration avec Sauvetage minier Ontario comme solution partielle permettant dassurer que des capacits adquates existent, lchelle de la province, pour rpondre lefondrement de charpentes. Recommandation 2.3 La province devrait initier des discussions en vue dinclure, dans les ressources provinciales, les quipes existantes de RSMU utilisant des quipements moyens dOttawa et de Thunder Bay. Recommandation 2.4 Sur demande, la province devrait rendre des quipes de soutien disponibles aux commandants des oprations. Recommandation 2.5 La province devrait tudier le modle ax sur la participation de bnvoles utilis par lAgence fdrale allemande de secours technique (Technisches Hilfswerk, ou THW) pour dterminer si un tel modle pourrait avoir des applications en Ontario. Recommandation 2.6 Le coroner devrait avoir lautorit lgale dautoriser lentre dans un immeuble, par tout moyen scuritaire, incluant sa dmolition, dans le but dy rcuprer un corps. u Systme de gestion des incidents et la chane de commandement Recommandation 2.7 Lorsquune urgence municipale ou provinciale est dclare, sa gestion devrait compter les lments suivants, chacun dentre eux tant consign par crit : une chane de commandement claire les responsabilits et obligations redditionnelles de chaque membre de la chane de commandement une ligne de communication claire et cohrente pour tous les intervenants un plan daction dtermin par la personne responsable, aprs consultation une sance dinformation complte, tenue dans un dlai court et pour tous les membres de lquipe, avant lexcution du plan. Recommandation 2.8 Une seule personne devrait tre responsable dune intervention; la structure de commandement unif devrait tre vite. Recommandation 2.9 Le commandant des oprations occupant lchelon suprieur de la chane de commandement, pour une situation durgence dclare par une municipalit, devrait tre soit : (a) la personne responsable de la premire organisation intervenir, moins que cette personne ne dlgue son autorit une autre, par crit, et jusqu-ce quelle le fasse (b) la personne responsable dune organisation dsigne par une matrice qui attribue les responsabilits en cas dincident en fonction de lorganisation qui convient le mieux pour rpondre un type de situation durgence donn. 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 71 Recommandation 2.10 La province devrait tablir des stratgies pour amliorer lacceptation et lutilisation du Systme de gestion des incidents (SGI), notamment en simplifant le langage quil emploie et en crant des formations et exercices mixtes afn dtre en mesure de le rendre obligatoire dans un avenir rapproch. u Communications Recommandation 2.11 La province devrait mettre la disposition des municipalits, lors de situations durgence dclares ou lorsque des ressources provinciales ont t mises contribution, une expertise en matire de mdias et de communications, soit en tant que service distinct, soit dans le contexte dquipes de soutien en cas dincident. Recommandation 2.12 Le gouvernement de lOntario devrait rendre obligatoire le fait de fournir un espace priv aux familles des victimes ainsi que de leur communiquer priodiquement des mises jour en ce qui concerne la progression des oprations de sauvetage et de rcupration, lors de situations durgence dclares ou lorsque des ressources de la province ont t mises contribution. Recommandation 2.13 La formation pour les oprations de sauvetage et de rcupration devrait mettre laccent sur limportance dinformer le public de manire rapide et prcise en ce qui concerne les victimes et la progression des oprations de secours (sous rserve des besoins oprationnels lgitimes). Recommandation 2.14 Lorsque de multiples organismes participent une opration de sauvetage, leurs commandants devraient avoir un accs continu des radios ou appareils de communication utilisant des frquences communes. Recommandation 2.15 Le personnel spcialis en sauvetage doit tre form reconnatre la ncessit de prendre des notes au moment des vnements lors dune intervention durgence. Pour faciliter ce processus, on devrait envisager lachat de technologies denregistrement mains libres et fournir des blocs-notes impermables. u Lquipe RSMUEL/TF3 (quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd / Groupe de travail 3) Recommandation 2.16 Aprs tout dploiement, lquipe RSMUEL/TF3 devrait procder rapidement des dbrefages. Recommandation 2.17 Aprs tout dploiement, lquipe RSMUEL/TF3 devrait produire rapidement un compte-rendu aprs action. Dans le cas dun dploiement par la province, le compte-rendu aprs action devrait tre prsent au Bureau du commissaire des incendies et de la gestion des situations durgence (BSIGSU). Recommandation 2.18 Lquipe RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC (Unit de recherche et de sauvetage en milieu urbain, et dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique ou nuclaire de la PPO) devraient tablir un protocole dentente nonant clairement la structure de commandement utiliser lorsque les deux organismes sont dploys conjointement. Recommandation 2.19 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait instaurer des procdures pour assurer la disponibilit de chefs de section qualifs en vue dun dploiement. Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif 72 Recommandation 2.20 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait instaurer des procdures qui permettraient de rduire ou dliminer lincertitude concernant la taille de lquipe quil lui sera possible de runir aprs avoir t appele participer une intervention. Recommandation 2.21 Le commandant des oprations sur le lieu de lincident de lquipe RSMUEL/TF3 devrait tre accompagn dun scribe lors de tout dploiement. Recommandation 2.22 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait sassurer davoir accs des chaufeurs qualifs pour transporter ses quipements lors dun dploiement. Recommandation 2.23 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait envisager des sources supplmentaires pour la location de camions-tracteurs. Recommandation 2.24 Les membres de lquipe RSMUEL/TF3 devraient recevoir une formation pour les oprations de grage. Recommandation 2.25 Les procdures oprationnelles standard de lquipe RSMUEL/TF3 devraient exiger que les plans dintervention soient pleinement documents et communiqus au personnel de supervision. Recommandation 2.26 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait bnfcier dun fnancement adquat pour assurer quelle dispose de lquipement et de la formation appropris, defectifs sufsants et de lexpertise adquate pour intervenir en temps opportun lors defondrements de charpentes. Le Programme conjoint de protection civile, un programme de fnancement, devrait tre restaur par le gouvernement fdral. u LUnit de recherche et de sauvetage en milieu urbain, et dintervention en cas dincident chimique, biologique, radiologique ou nuclaire de la Police provinciale de lOntario Recommandation 2.27 LA PPO devrait instaurer un tableau de service exigeant : (a) la prsence dun nombre minimal dofciers de commandement pouvant sintgrer la structure de commandement lors dune intervention durgence et y reprsenter lURSU-IIC (b) un nombre sufsant de commandants pour diriger sur le terrain les efectifs de lURSU-IIC disponibles pour participer un dploiement. u Rapidit dintervention Recommandation 2.28 Davantage de formation devrait tre donne aux membres des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC en ce qui concerne lutilit et les capacits des grues dans le contexte doprations de sauvetage. Recommandation 2.29 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait dpcher des quipes prparatoires sur le site de lefondrement avant larrive de lquipe au complet. Recommandation 2.30 La PPO (et tous les premiers intervenants initiaux) devrait transmettre, ds que possible, toute photographie prise sur le site dun incident aux autres quipes de sauvetage dployes. Recommandation 2.31 Lquipe RSMUEL/TF3 devrait se mobiliser et se dployer dans les meilleurs dlais possibles. Les obstacles un dploiement rapide devraient tre limins. u 2 e Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute 73 Ministre du Travail Recommandation 2.32 LOntario devrait clarifer les rles et responsabilits des inspecteurs et ingnieurs du ministre du Travail qui se rendent des endroits o des oprations de sauvetage ou de rcupration sont en cours. Recommandation 2.33 Le ministre du Travail devrait utiliser des comits nomms en vertu de larticle 21 pour veiller davantage ce que les premiers intervenants soient au courant du rle et de lautorit du ministre et de son interaction avec leurs propres responsabilits lors dune situation durgence. u Dbreffages et comptes-rendus aprs action Recommandation 2.34 Tous les organismes et organisations ayant particip des oprations de sauvetage et de rcupration o une urgence a t dclare ou lors de laquelle des ressources de la province ont t mises contribution devraient tre tenus de raliser, en temps opportun, des sances de dbrefage et des comptes-rendus aprs action. Les comptes-rendus aprs action devraient tre partags entre tous les organismes concerns. v Lr vuocrssus orNqur1r Recommandation 2.35 Le gouvernement de lOntario et autres institutions identifes dans ce rapport devraient publier un rapport public dans lanne qui vient pour donner rponse ces recommandations et indiquer les mesures prises, le cas chant, pour les mettre en uvre. Recommandation 2.36 Le ministre du Procureur gnral devrait laborer et tenir jour une trousse doutils constitue de politiques et de documents pertinents pour les commissaires et le personnel administratif nouvellement nomms. Recommandation 2.37 Le ministre du Procureur gnral devrait nommer un agent dvaluation indpendant et payer les comptes des avocats des participants aussi rapidement que possible. Recommandation 2.38 En imposant un dlai pour la remise des travaux dune enqute, le ministre du Procureur gnral devrait tenir compte dun dlai raisonnable pour la mise sur pied de celle-ci. u PHOTO : Peter Rehak