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Rapport de la Commission

denqute sur Elliot Lake


Sommaire excutif
Lhonorable Paul R. Blanger
Commissaire
Rapport de la Commission
denqute sur Elliot Lake
Sommaire executif

Lhonorable Paul R. Blanger
Commissaire
Le Rapport se compose de trois volumes :
1. Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo;
2. Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute; et
3. Sommaire excutif.
Ministre du Procureur gnral de lOntario
ISBN 978-1-4606-4566-6 (PDF)
ISBN 978-1-4606-4565-9 (version imprime)
Imprimeur de la Reine pour lOntario, 2014
Papier
recycl


THE ELLIOT LAKE
COMMISSION OF INQUIRY

The Honourable Paul R. Blanger,
Commissioner

LA COMMISSION
D'ENQUETE ELLIOT LAKE

L'honorable Paul R. Blanger,
Commissaire


2380 St-Laurent Blvd 2380, blvd St-Laurent
Ottawa, Ontario K1G 6C4 info@elliotlakeinquiry.ca Ottawa (Ontario) K1G 6C4

le 15 octobre 2014

Lhonorable Madeleine Meilleur
Procureure gnrale de lOntario
Ministre du procureur gnral
720, rue Bay, 11
e
tage
Toronto, ON
M5G 2K1

Madame la procureure:

Il me fait plaisir de vous transmettre les versions anglaise et franaise du rapport de la
Commission denqute sur Elliot Lake, conformment lordre en conseil crant
lenqute.

Le premier volume fait lexamen des vnements qui ont men leffondrement du
Centre Algo Elliot Lake le 23 juin, 2012. Le deuxime volume traite de lintervention
durgence suite leffondrement. Les deux volumes contiennent mes recommandations
visant les rgles, rglements, pratiques et procdures se rapportant au maintien et
linspection ddifices commerciaux accessibles au public ainsi quaux interventions
durgence en cas de dsastre. Le troisime volume est un sommaire excutif.

Jespre que le rapport mnera une province plus sre pour ses citoyens.

Ce fut pour moi un honneur et un privilge davoir t nomm commissaire.

Veuillez agrer, madame la ministre, l'expression de mes sentiments distingus.




Paul R. Blanger
Commissaire
1
re
Partie : Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo . . . . 1
Un bref rsum de mes recommandations de la premire partie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2
e
Partie : Lintervention durgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie
et de lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Sommaire executif
Aux citoyens dElliot Lake
Je vous remercie. Vos sacrices personnels et collectifs sont
reconnus tout au long de ce Rapport. Les membres de cette
communaut, aux niveaux ofciel et individuel, nous
ont accueillis, moi et tous les membres de la Commission,
dans leur belle ville unique, nous tmoignant leur
apprciation et nous permettant de nous sentir chez nous.
Nous noublierons pas les citoyens dElliot Lake. Je ne
doute pas que la rsilience dont cette ville a dj tant de
fois fait preuve dans sa courte histoire dexpansion et
de ralentissement laidera ramasser les pots casss de
cette tragdie.
Rsum des conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Lhistoire dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Les causes de lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
La construction du Centre commercial Algo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Les professionnels ayant particip la construction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Le rle de la Ville dElliot Lake durant les travaux de construction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Laire de stationnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Les dalles alvoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Recouvrement de bton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Confusion au sujet de la charge nominale relle des dalles alvoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Les joints de dilatation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Les joints de fssuration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Linstallation de lisolation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Le systme dtanchit Harry S. Peterson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1980-1985: Les annes de garantie dHarry S. Peterson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Rglements sur les normes du btiment dElliot Lake: fonds sur les plaintes
et pas mis en uvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1986-1999: Les fuites ont persist jusquau moment o Algocen a dcid
de vendre le problme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Achat par Retirement Living: nouveau propritaire, vieillessolutions . . . . . . . . . . . . . 13
Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement dunprocessus cachotier . . . 13
Retirement Living avait les moyens de rparer le toit, mais a choisi de sabstenir. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Une administration municipale cachotire ferme les yeux sur les fuites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Les vnements menant leffondrement
du Centre commercial Algo
re

PARTIE
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
2
2005-2012 : Les annes Eastwood . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2005: Eastwood achte un trou noir quelle avait nanmoins les moyens de rparer . . . . . . . . . . 16
2005-2007: Eastwood devient propritaire; la Ville prend des mesures, mais ne fait pas
le suivi de son avis dinfraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2008: Beaucoup de discours et de dception, mais aucune action concrte pour rparer les fuites . . . . . . . 17
2009: La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2010 dcembre 2011: Eastwood ne peut pas vendre le Centrecommercial et ne veut pas
rparer le toit; la Ville reoit denouveaux signes davertissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2012: Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Conclusions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Lacier rouille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Le Centre commercial Algo Mall a t mal conu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Le concept de base tait erron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Les rles de larchitecte, de lingnieur et du propritaire taient confus et peu orthodoxes . . . . . 25
Le btiment, lexception du systme dtanchit, satisfaisait aux exigences
du Code du btiment de lpoque, mais la conception du toit tait dfciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Aprs les travaux: le rle des ingnieurs et des architectes aulong
de lexistence du Centre commercial Algo Mall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Aprs la construction: le rle des propritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Algocen : 1979-1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Elliot Lake Retirement Living : 1999-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Eastwood Mall Inc. et Bob Nazarian : de 2005 lefondrement du Centre commercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Aprs la construction: le rle de la ville dElliot Lake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Le ministre du Travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Rsum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
La lettre anonyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Le Rapport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Les chapitres indits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Les observations du gouvernement en rponse lordonnance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Un bref rsum de mes recommandations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
3
La premire partie de ce Rapport est ddie la mmoire des deux femmes
qui sont dcdes suite leffondrement du Centre commercial Algo
le 23 juin 2012.
u
Le 23 juin 2012 14h18 prcises, le cur dElliot Lake en Ontario a cess de battre. Une portion de laire de
stationnement du toit du Centre commercial Algo sest efondre sur les deux tages du bas, emmenant des
tonnes de bton, dacier dform, de cloison tanche, de verre, et un vhicule. De gros morceaux dacier et de
bton (appels faiseurs de veuves par les secouristes) restaient dangereusement suspendus au-dessus de
lnorme amas de dbris. Les escaliers roulants taient peine retenus par des poutres surcharges, menaant
depoursuivre leur chute tout moment.
Lefondrement fut instantan et sans avertissement. Il laissa la ville dans un tat de choc et la nation stupfe.
Les vies de Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin furent emportes sur le coup; dix-neuf autres personnes ont
t blesses.
Au cours des 48 heures suivantes, des pompiers locaux ainsi que des quipes de recherche et de sauvetage
venant de Toronto et de la Police provinciale de lOntario ont fbrilement fouill lamas de dbris en qute de
survivants. Ils taient encourags par des indications prometteuses quune personne puisse miraculeusement
survivre sous les dcombres.
Soudainement, lefort de sauvetage cessa le risque de danger pour les secouristes tant estim trop lev. Des
ingnieurs signalrent que tout le reste de la charpente du Centre commercial tait dangereusement instable.
Malheureusement, aucun plan alternatif navait t labor, et sans direction, les secouristes ont abandonn
la tche. Lopration de sauvetage na t reprise quaprs lintervention du Premier ministre Dalton McGuinty
le 25 juin, dans le faible espoir renouvel quune grue grande porte spciale, transporte de Toronto par
camion, puisse permettre lvacuation des matriaux reposant sur les victimes prsumes sans risquer la vie
des secouristes. Tragiquement, malgr un travail incessant de plus de deux jours, cet efort sest avr sans fruit
quand les corps des deux femmes ont t retrouvs le 27 juin.
Le Centre commercial Algo tait plus quun centre dachat dans cette ville du Nord de lOntario ctait un point
de rencontre pour des milliers de retraits qui staient installs l, et une plaque tournante conomique ofrant
tous les rsidents un bon nombre de services centraliss. Ils sy trouvaient des bureaux fdraux et provinciaux,
la Bibliothque municipale, et les bureaux du dput provincial et du dput fdral. Ils sy trouvaient un
htel, une aire de restauration, une entreprise de services funraires, de nombreux magasins de dtail, et un
kiosque de loterie.
Le toit avait fui quasiment depuis le jour de la construction du Centre commercial en 1979. Certains rsidents
locaux lavaient surnomm les Chutes dAlgo. Seaux et bches sont devenus des lments de son architecture.
La bibliothque en particulier tait si souvent inonde cause des fuites que lintgrit de son personnel,
de ses usagers et de ses collections taient devenus sujets de proccupations quotidiennes pour son conseil
dadministration.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
4
Six jours aprs lefondrement, le Premier ministre McGuinty a annonc quune enqute publique indpendante
sur le dsastre serait ouverte. En vertu du Dcret 1097/2012, je fus instruit
(a) defectuer une enqute et de faire rapport, dune part, sur les circonstances de lefondrement du
centre commercial Algo Elliot Lake, en Ontario, le dcs de Lucie Aylwin et de Doloris Perizzolo et les
blessures subies par dautres personnes prsentes dans le centre commercial et, dautre part, sur les
mesures de gestion des urgences et les interventions durgence mises en uvre conscutivement
lefondrement par les organismes et particuliers responsables;
(b) dexaminer les lois, les rglements et les rglements municipaux pertinents, ainsi que les politiques,
mthodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial, les municipalits et
dautres parties en ce qui concerne lintgrit structurelle et la scurit du centre commercial Algo
Elliot Lake, en Ontario;
(c) dexaminer les lois, les rglements et les rglements municipaux pertinents, ainsi que les politiques,
mthodes et processus pertinents mis en oeuvre par le gouvernement provincial, les municipalits
et dautres parties en ce qui concerne la gestion des urgences et les interventions durgence
conscutives lefondrement du centre commercial Algo Elliot Lake, en Ontario.
Lenqute sest droule en deux parties. La premire, qui consistait examiner les vnements ayant conduit
lefondrement, tait une tude dtaille des 33 annes dhistoire du Centre commercial. La seconde a trait
de lintervention durgence qui sest ensuivie. Au terme des dbats, jai organis des tables rondes o plusieurs
experts ont t invits pour maider formuler mes recommandations.
Le rle de cette Commission nest pas de punir ou de blmer qui que ce soit; si elle doit reprer une faute, cest
dans le seul but de chercher en viter la rcurrence. La critique des pratiques en usage sert uniquement
suggrer leur amlioration ou, si ncessaire, leur limination. Un rapport de la Commission, de par sa nature
mme, est un document orient vers lavenir. Sa dissection et son analyse des vnements passs, sa recherche
dune opinion experte et son examen des meilleures pratiques nont quun objectif: mettre un avis sous forme
de recommandations sur la meilleure faon damliorer la situation actuelle.
Rsum des conclusions
Bien que la charpente du Centre commercial Algo ait cd sous lefet de la rouille, la vritable histoire
sous-jacente de lefondrement en est une derreur humaine et non dchec matriel. Bon nombre des personnes
qui de par leurs responsabilits ou occupation taient impliques au Centre commercial ont fait preuve de
manquements ses concepteurs et constructeurs, ses propritaires, certains architectes et ingnieurs, ainsi
que les fonctionnaires municipaux et provinciaux dont le devoir tait de protger le public. Certains de ces
manquements taient mineurs, dautres ne ltaient pas. Ils prenaient diverses formes, stalant entre apathie,
ngligence et indifrence, par la mdiocrit, linaptitude ou lincomptence, jusqu lavarice pure et simple,
lobscurcissement et la duplicit. Des voix passagres dalarme ou davertissement se sont heurtes des oreilles
sourdes et insensibles. Des signaux davertissement ont chapp des regards sans aucun doute dtourns par
peur de compromettre lexistence du Centre commercial le centre social et conomique Elliot Lake.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
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Certains ingnieurs ont oubli le fondement moral et thique de leur vocation
et profession, savoirde privilgier la scurit, la sant et le bien-tre public. Ils
se sont parfois davantage plis aux sensibilits de leurs clients plutt qu leur
obligation professionnelle dexposer les consquences logiques et scientifques
de leurs observations. Certaines de leurs inspections taient tellement htives
et incompltes quelles taient essentiellement inutiles. Dautres taient
fondamentalement fausses pour avoir t bases sur des hypothses ou
des calculs faux.
Certains agents publics manquaient tout simplement de comptence. Dautres
prfraient lobservation stricte et ltroite interprtation de pratiques, de rgles et de rglements plutt quune
conduite base sur linterprtation sense de leur esprit et de leur fn. Le rapport institutionnel et juridique
entre des organisations mises en place pour lavancement du bien public a priv de ses droits llectorat de la
ville et a peut-tre men ce que soient tolres des conditions inacceptables au Centre commercial. Le secret
et la confdentialit ont souvent touf la candeur, la transparence et louverture. Ils ont envahi les rapports
contractuels et professionnels, et ladministration municipale elle-mme a cherch cacher certaines de ses
activits de la vue du public.
Sur la base de toute analyse juste et objective de lhistoire du Centre commercial Algo telle quelle a t expose
pendant les audiences de la Commission, il est difcile de ne pas conclure que si lun ou lautre des propritaires,
des ingnieurs ou des agents impliqus au Centre commercial au cours de ses 33 annes dexistence avait dit
Assez ce btiment va cder sil nest pas rpar, deux vies nauraient pas t gratuitement et tragiquement
perdues. Quelques personnes lont bel et bien dit, mais on les a ignores. Plutt, confronts aux avertissements
les plus clairs, des propritaires se sont dbarrasss ou ont tent de se dbarrasser du problme en le vendant
plutt que de le rparer. Ils ont opt pour la plus troite des interprtations des rapports techniques toujours
la solution la moins chre qui ne faisait que rpter les mesures correctives antrieures faibles et sans efets. Bon
nombre de tmoins ont afrm quils ignoraient lun des principes les plus fondamentaux et les plus notoires
de la science des matriaux: quune combinaison deau, dair et de chlorure provoque la corrosion de lacier; et
lacier, sous lefet continu de la corrosion, safaiblit de plus en plus au fl du temps.
tablies de la faon la plus large, mes conclusions principales sont les suivantes:
Deux personnes sont mortes et environ 19 ont t blesses aprs lefondrement dune portion du
Centrecommercial Algo le 23 juin 2012.
Lefondrement sest produit cause de la dfaillance soudaine 14h18 dun raccordement entre une poutre
et une colonne de linfrastructure dacier sous laire de stationnement du toit du Centre commercial.
La dfaillance tait le rsultat de lentre deau et de chlorure continue et ininterrompue partir de laire
de stationnement du Centre commercial depuis sa construction en 1979, menant la corrosion grave
du raccordement.
Lentre deau rsultait dune conception initiale dfectueuse associe linsufsance et lincomptence
en matire dentretien et de rparation de la surface de laire de stationnement.
Au fl des annes, beaucoup se sont plaints des fuites du toit et des chutes de morceaux de plafond.
Les autorits municipales ont ignor les plaintes rptes et les avertissements au sujet des fuites
et de la dfaillance de matriau.
Certains ingnieurs ont
oubli le fondement moral
et thique de leur vocation
et profession, savoirde
privilgier la scurit, la
sant et le bien-tre public.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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Les autorits municipales nont pas appliqu ou ont mal appliqu leurs propres rglements sur les normes
du btiment. Certains agents publics ntaient apparemment pas conscients du contenu de leurs propres
rglements. La municipalit sest surtout proccupe de la non-interfrence avec le Centre commercial
parce quil tait considr comme le carrefour social de la communaut et comme une source majeure de
recettes fscales et demploi.
Malgr limplication du ministre du Travail au Centre commercial durant la majorit de son existence, ses
employs nont jamais trait la question des fuites avec beaucoup dintrt ou dentreprise.
Certains ingnieurs en structures nont pas correctement inspect le Centre commercial. Les rapports
techniques taient de qualit ingale, souvent rdigs avec un souci de plaire aux clients plutt que de
proposer des solutions efcaces ou davertir de dangers potentiels.
Les propritaires ont choisi de faire des rparations bon march et sans rsultats ou ont opt pour la vente
du Centre commercial lorsque confronts des factures de rparations importantes. Ils ont activement
cach la Ville ainsi quaux acqureurs postrieurs leur connaissance de ltat de laire de stationnement.
Le dernier propritaire (Eastwood Mall Inc.) a activement reprsent faussement la nature des rparations
entreprises sous sa direction et a us de subterfuge et de mensonge pour induire en erreur les autorits, les
locataires et le public.
Lhistoire dElliot Lake
Elliot Lake doit son existence lextraction minire de luranium, mais cette dpendance sest traduite par
des annes denvole et de chute pour cette collectivit industrie unique. Au moment de la fermeture de la
dernire mine en 1996, les organisations civiles et le milieu des afaires locales avaient dj labor une nouvelle
stratgie conomique pour la ville celle de se repositionner comme collectivit pour la vie la retraite. Ainsi, les
maisons inoccupes ont t vendues ou loues des retraits, et des milliers de nouveaux rsidents sont arrivs
pour stabiliser la population et une conomie dsormais base sur le tourisme, la villgiature, les maisons de
retraite et les soins de sant.
Le Centre commercial Algo tait un lment central de la stratgie du programme de retraite et un acteur
important de lconomie de la ville. Ctait un lieu dachat et de rencontres pour la population, ainsi quune
source demploi et de recettes fscales. Mais il avait un problme: des fuites sans fn.
Les causes de leffondrement
La cause fnale de lefondrement a t malheureusement simple: aprs plus de 30 ans dexposition rgulire
au mouillement et au deschement ainsi quaux chlorures, une soudure a rouill au point de lcher. Elle avait
tellement t ronge par la corrosion quau moment de lefondrement, elle navait plus que 13 pour cent de sa
force portante dorigine. Une voiture aperue dans une vido, qui roulait sur le stationnement quelques secondes
avant lefondrement tait, comme le dit le proverbe, la goutte deau qui a fait dborder le vase.
Le Centre commercial tait sap par la corrosion. En efet, le taux de corrosion estim au fl des annes tait
semblable celui dun rservoir de ballast dun bateau. certains endroits, les composants en acier de la
charpente avaient perdu jusqu 20 pour cent de leur paisseur processus appel perte de section par les
ingnieurs. Cette condition extrme signifait la perte de la portance de la charpente et la ncessit de procder
immdiatement des rparations pour que le Centre commercial reste oprationnel.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
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Le btiment avait t conu de faon bien vacuer ou drainer les eaux, satisfaisant ainsi les exigences du
Code du btiment de 1975 de lOntario en vigueur au moment de la construction. Toutefois, il est vite devenu
vident que le systme dtanchit install tait incapable dimpermabiliser le toit du Centre commercial. Le
btiment a commenc fuir ds le jour de son ouverture.
Au regard des preuves immdiates de mauvais fonctionnement, les divers
propritaires auraient d prendre, sans attendre, des mesures efcaces pour
remdier au problme. Le Centre commercial aurait pu tre sauv si ses
premier et second propritaires avaient pos une membrane tanche entire,
mais au moment o le dernier propritaire a achet le Centre Algo en 2005,
la corrosion de lacier avait probablement dj atteint le niveau o il aurait
t ncessaire de rhabiliter et de renforcer lacier de la charpente avant
dinstaller une membrane.
Tous les trois propritaires disposaient de ressources sufsantes pour
rparer les fuites. Aucun ne la fait. Ils ont prfr continuer rafstoler les
fssures qui staient formes sur le toit, bien quil ft clair que les rparations
taient inefcaces.
La construction du Centre commercial Algo
En 1979, Algocen Realty Holdings Ltd. (Algocen) a construit le Centre Algo, qui comprenait le Centre commercial
Algo et lHtel Algo, dont elle a t le propritaire jusqu sa cession en 1999. La charpente a t conue
et construite avec des poutres et des colonnes en acier, associes des dalles alvoles prcontraintes et
prfabriques. Elle comportait trois niveaux: le dernier (second tage) qui portait le toit; le niveau infrieur
(premier tage) qui reprsentait lessentiel de lespace du Centre commercial; et un rez-de-chausse du
ct est du btiment. Encastr dans le ct nord, lHtel avait six tages, dont quatre qui surplombaient le
Centre commercial.
Algocen a dcid de faire du toit du Centre un garage de stationnement ciel ouvert de 334 places. De par cet
usage, il tait particulirement difcile de maintenir tanche lespace des magasins en dtail situ en dessous.
Algocen a donc opt pour un systme dtanchit qui tait une variante non teste dun autre utilis ailleurs.
Cesystme na pas attendu longtemps pour lcher.
Jai entendu de nombreuses preuves relatives la construction du Centre Algo et linstallation du systme
dtanchit. Jai prsent plus bas un rsum des preuves ncessaires pour comprendre les raisons du mauvais
fonctionnement du systme et la solution qui aurait pu tre applique.
Les professionnels ayant particip la construction
James W. Keywan a prpar la conception architecturale du Centre Algo. La conception de la charpente a t
estampille par John J. Kadlec, ing. Les dalles alvoles ont t fabriques et poses par Coreslab Inc.
Algocen avait t prvenue avant le dbut des travaux de construction que le garage de stationnement pouvait
avoir des fuites. Il lui a t galement recommand de surarmer le systme pour permettre des rparations aprs
la pose, au cas o il prsenterait des problmes. Algocen na pas tenu compte des avertissements et des conseils
pour des raisons fnancires et dindisponibilit de terrain.
Tous les trois propritaires
disposaient de ressources
sufsantes pour rparer les
fuites. Aucun ne la fait. Ils ont
prfr continuer rafstoler
les fssures qui staient
formes sur le toit, bien quil
ft clair que les rparations
taient inefcaces.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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Les professionnels ayant particip la construction du Centre commercial Algo ont travaill de sorte quun seul
individu ne puisse pas tre dsign comme responsable de la ralisation de lensemble de louvrage. Le cahier des
charges de larchitecte tait limit la prparation des dessins architecturaux, alors que lingnieur sest occup
de la conception de la charpente. Algocen a t son propre entrepreneur gnral. Harry S. Peterson Company
(HSP), socit base au Michigan, a t charge de la conception et de la pose du systme dtanchit. La
conception et la construction nont pas t supervises par un seul expert-conseil principal.
Le 5 aot 1980, malgr le cahier des charges et la connaissance limits de la construction proprement dite,
MM.Keywan et Kadlec ont sign et estampill un document adress au Service du btiment de la Ville
dElliotLake, dans lequel ils dclaraient que le Centre Algo tait excut pour lessentiel. M. Keywan navait pas lu
les rapports dinspection, ni visit le site. En efet, au moment de la signature du document, le Centre commercial
comportait des fuites depuis des mois.
Le rle de la Ville dElliot Lake durant les travaux de construction
Le Service du btiment de la Ville dElliot Lake tait charg dappliquer le Code du btiment de lOntario durant
les travaux de construction. Les tmoignages que jai entendus indiquaient cependant que le service disposait
dun personnel insufsant et semblait plus soucieux de faciliter la construction du Centre commercial. Le permis
de construire initial a t dlivr sur la base daucun dessin ou de dessins incomplets. Il ny a pas eu dinspection
fnale, et la Ville sest contente de la lettre dachvement substantiel des travaux envoye par larchitecte et
lingnieur pour autoriser loccupation du btiment.
Laire de stationnement
La construction de laire de stationnement sur toit a t ralise laide de dalles alvoles poses sur des
poutres en acier. De la base jusquau sommet, les lments constituant la terrasse taient lisolation sous les
dalles, les dalles alvoles, un recouvrement de bton, les joints de fssuration encastrs dans le recouvrement et
les joints de dilatation pour permettre lexpansion et la contraction. Comme je lexpliquerai, ces lments ont t
mis ensemble pour former un systme dtanchit homogne.
Les dalles alvoles
Les dalles alvoles pour le Centre Algo ont t fournies par Coreslab Inc. Poses sur des cadres en acier, elles
avaient une profondeur de 8 pouces, une largeur de 4 pieds et gnralement une longueur de 30 31 pieds.
Les dalles comportaient des alvoles, ce qui les rendait plus lgres que le bton plein. Pour apporter une
force de compensation, des cbles en acier prcontraints dun demi-pouce ont t placs lintrieur du bton
pendant la fabrication. Le bton utilis tait trs sec, solide et dense, et qui garde sa forme aprs durcissement.
Les dalles alvoles du stationnement sur toit ont t fabriques et places de sorte que les dessous du bord
long saboutent lun lautre et le ct suprieur soit ouvert en forme de V. Cet espace a t rempli dun coulis
pour former une cl dinjection. Lespacement au niveau des extrmits dabout (celles qui avaient une largeur
de 4 pieds) a t laiss sans coulis pour prvoir lexpansion, la contraction et la cambrure.
Les dalles alvoles sont censes tre un lment de la charpente, et ne pas avoir de fonction dtanchit, car le
bton utilis pour leur fabrication est sujet aux variations de temprature et na pas t conu pour supporter le
cycle gel-dgel. Cest pourquoi Coreslab recommande quelles ne soient pas poses lextrieur de lenveloppe
du btiment. Au Centre Algo, les dalles ne bnfciaient pas de la protection de lisolation, et taient donc
invitablement exposes aux chlorures provenant du sel de voirie, ce qui est corrosif pour le bton. En plus,
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
9
les cbles en acier renferms dans les dalles peuvent se rouiller sous lefet de la corrosion, perdre leur rsistance
et spandre, causant ainsi lefritement du ciment environnant.
Recouvrement de bton
Les dalles alvoles du garage de stationnement du Centre commercial avaient t revtues dun recouvrement
de bton ou dune couche de surface verss directement sur la surface. Lors de la conception du systme
dtanchit, il tait prvu que le recouvrement exerce une action composite en tant quensemble unif dans
une utilisation conjointe avec les dalles. Cette action composite avait pour efet daccrotre la force portante des
dalles, tant que la liaison entre les dalles et le recouvrement restait intacte.
Lpaisseur gnrale du recouvrement de bton tait de 3 4 pouces, mais sa profondeur variait sur lensemble
du toit du garage de stationnement pour permettre une inclinaison vers les gouts de toit et pour faciliter
lvacuation des eaux. Les preuves montrent que linclinaison du toit avait t mal ralise, ce qui causait
laccumulation de leau de nombreux endroits.
Confusion au sujet de la charge nominale relle des dalles alvoles
Tout au long de lexistence du Centre commercial Algo et dans les preuves prsentes devant la Commission,
il y avait confusion propos de la charge nominale relle des dalles alvoles. Les dessins de charpente de
M.Kadlec et les dessins datelier de Coreslab prconisaient tous des dalles dune paisseur de 8 pouces capables
de supporter un poids (une charge) de 120 livres par pied carr (lpc), sans recouvrement composite. La confusion
sest pourtant instaure lorsque, des annes plus tard, plusieurs propritaires et ingnieurs ont consult les
graphiques de charge de Coreslab. Ces graphiques indiquaient que la charge nominale des dalles ayant la taille
de celles poses sur le Centre commercial tait seulement de 87 lb/pi
2
, et non 120. Lcart entre les graphiques de
charge et les dessins de charpente et datelier a cr la confusion.
Finalement, jai dcid de laisser ce dbat aux experts. Jai entendu des preuves qui soutenaient que mme si les
dalles taient sous-dimensionnes, elles auraient pu supporter un systme dtanchit si elles taient en bon
tat et bien colles au recouvrement de bton. Toutefois, la question de la force portante des dalles sest rvle
tre une diversion, peut-tre mme une excuse, pour les propritaires confronts la ncessit dinstaller un
systme dtanchit appropri.
Les joints de dilatation
La conception du Centre Algo comprenait trois joints de dilatation pour prvoir lexpansion et la contraction du
btiment causes par les variations de temprature. ces endroits, lacier et le bton taient spars du sommet
la base de la charpente et le long de toute la porte du btiment, crant ainsi troisstructures distinctes. Pour
empcher linfltration de leau ces jonctions, les joints ont t scells laide dun dispositif capable de rguler
le mouvement thermique. De nombreux tmoins entendus lors de lenqute ont dclar que les joints de
dilatation taient des points de fuites importantes dans le Centre commercial.
Les joints de fssuration
Des joints supplmentaires, appels joints de fssuration, ont t forms dans le recouvrement de bton
du garage de stationnement. Ils taient situs au-dessus de lespace du coulis chaque troisime dalle alvole
(sur le bord long de chaque troisime dalle) et aux extrmits. Ces joints avaient t particulirement forms
pour le systme dtanchit.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
10
Linstallation de lisolation
Lisolation a t place en dessous des dalles alvoles du garage de stationnement. Ainsi, les dalles sont
restes exposes au cycle de gel-dgel, ce qui a probablement contribu au mouvement thermique des dalles
pendant la dure de vie du Centre commercial. Les dessins de M. Kadlec avaient initialement propos que
lisolation soit place entre les dalles et le recouvrement. Au regard du type de systme dtanchit install
au Centrecommercial, ce mouvement thermique des dalles avait peut-tre aggrav la pntration de leau au
niveau de tous les joints.
Le systme dtanchit Harry S. Peterson
Le systme dtanchit utilis au centre Algo tait appel systme Peterson dans lindustrie de la
construction des toits et des garages de stationnement. Gnralement, il tait appliqu par coulage dune
dalle en bton, mais sur des grands lments en bton prfabriqus appels Doubles T et non sur les
dalles alvoles.
HSP avait constat que le recouvrement en bton des dalles de ce type tendait se fssurer au niveau des joints
o se rencontraient les extrmits des Doubles T sous-jacents. La solution quelle avait trouve pour rsoudre ce
problme consistait prfssurer le bton au-dessus de ces joints. Un scellant tait ensuite appliqu ces joints
de fssuration. Parfois, HSP pouvait galement mettre une membrane tanche entire entre le recouvrement de
bton et les Doubles T. Le systme avait bien fonctionn pour HSP avant le projet dElliot Lake.
Au Centre commercial Algo, elle a install une nouvelle variante non teste de ce systme. la demande
dAlgocen, HSP a t amene placer un systme de fssuration sur les dalles alvoles la place des Doubles T.
La surface de ces derniers tait cependant plus grande. Lapplication dun systme de fssuration sur les petites
dalles alvoles signifait quil y avait beaucoup plus de joints et encore plus de points potentiels de fssures.
Le projet du Centre Algo tait aussi le premier o HSP installait son systme dtanchit sur un garage de
stationnement un niveau situ directement au-dessus dun espace de magasins de dtail et expos aux
lments, sans une membrane tanche entire. Elliot Lake, HSP a appliqu seulement une fne bande de
membrane sur les joints. lpoque, elle estimait quune membrane tanche entire ntait pas ncessaire.
Le scellant de surface sur le recouvrement de bton, le scellant dans les joints de fssuration et une bande
de membrane sous les joints taient sufsants, soutenait HSP. Pourtant, ce ntait pas vrai. Pendant la dure
de vie du Centre commercial, leau sest infltre dans ces couches de protection pour se retrouver dans le
btiment en dessous. En se propageant, elle sest galement dplace latralement et a bris ladhsion entre
lerecouvrement de bton et les dalles alvoles.
La dernire caractristique du systme Peterson install Elliot Lake est la suivante: les joints de fssuration
avaient t forms seulement aprs chaque troisime bande de coulis et aux extrmits des dalles alvoles.
tant donn que les dalles alvoles taient plus petites et plus nombreuses que les Doubles T, HSP estimait
lpoque que la multiplication des joints de fssuration dcuplerait les travaux de maintenance. La socit pensait
quil y aurait moins de fssuration lendroit o les autres dalles saboutaient. Finalement, presque tout le bton
sest fssur au-dessus de ces points o les dalles se rencontraient en dessous.
En plus de ses caractristiques de conception uniques, HSP a t oblige dinstaller un systme dtanchit par
temps humide, neigeux, et des tempratures sous zro, en raison des autres retards enregistrs lors des travaux
de construction. Linstallation dans ces conditions climatiques a eu un impact ngatif sur les performances
gnrales du systme.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
11
Le systme dtanchit utilis au Centre commercial Algo tait le premier
et dernier pour Harry S. Peterson. Sa maintenance sest avre quasiment
impossible. Ctait une exprience unique, sans prcdent et non teste,
qui a fni par chouer. Pendant des annes, tous les trois propritaires
du Centre commercial ont utilis des solutions de fortune pour tenter de
rsoudre le problme.
1980-1985 : Les annes de garantie
dHarry S. Peterson
Le btiment a aussitt commenc couler. Harry S. Peterson avait fourni
une garantie de cinq ans et avait tout mis en uvre pour arrter les fuites.
Les joints de fssuration ont t rebroys, puis scells nouveau. Les joints de dilatation ont t rpars, mais
ont fnalement t tous remplacs. Un essai dinondation de lensemble du toit a t ralis, section par section.
Rien na pu arrter les fuites. Le propritaire et les locataires ont appliqu des mesures palliatives feuilles
de plastique, seaux et bassins. Woolco, un des locataires, a fait appel des ingnieurs qui, ds 1981, ont
recommand linstallation dune membrane tanche entire.
HSP a voulu fait croire que les fuites ont t causes par la circulation automobile, qui aurait entran le
fchissement des dalles alvoles, louverture et la fermeture des joints, la fracture du coulis entre les dalles,
laissant ainsi pntrer leau. La socit a vite conclu quelle avait choisi le mauvais systme et dcid quil devait
tre entirement remplac. Ce message na pas t transmis Algocen.
Rglements sur les normes du btiment dElliot Lake :
fonds sur les plaintes et pas mis en uvre
Le Service du btiment de la Ville dElliot Lake aurait pu faire quelque chose pour arrter les fuites. La Ville
disposait dun rglement sur les normes du btiment qui stipulait quun propritaire doit maintenir chaque
partie de la structure de son btiment en condition tanche et structurellement saine. Des dispositions
pratiquement identiques ont exist pendant la dure de vie du Centre commercial.
Pour veiller lapplication des normes du btiment, Elliot Lake avait un processus fond sur les plaintes plutt
quun programme dinspections de routine et proactives. Cependant, le mode de gestion de la politique fonde
sur les plaintes adopt par les responsables municipaux ntait pas trs cohrent. Lapproche globale crait des
obstacles la mise en uvre du rglement.
Durant les annes qui ont suivi la construction du Centre commercial, la Ville na reu aucune plainte de ses
locataires, usagers ou employs. Aucune ordonnance relative aux normes du btiment na t mise, et le
Centrecommercial na jamais t inspect pour des raisons de fuites. Roger Pigeau, chef du service du btiment,
tait au courant des fuites, mais pour justifer son inaction face ces violations fagrantes de la rglementation,
ila relev le fait quAlgocen svertuait rparer les fuites, et labsence de plaintes.
Lattitude de M. Pigeau tait symptomatique de la disposition de la Ville fermer volontairement les yeux
sur la situation du Centre commercial. Elle savait quil y avait des fuites, mais a choisi de ne rien faire.
Malheureusement, au cours des annes o Algocen a t propritaire du Centre commercial, le comportement
de la municipalit na pas chang.
Le systme dtanchit utilis
au Centre commercial Algo
tait le premier et dernier
pour Harry S. Peterson. Sa
maintenance sest avre
quasiment impossible. Ctait
une exprience unique, sans
prcdent et non teste, qui a
fni par chouer.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
12
1986-1999 : Les fuites ont persist jusquau moment o
Algocen a dcid de vendre le problme
Pendant tout le reste de temps o Algocen a t propritaire du Centre, la socit a appliqu une solution
de fortune aux fuites malgr les preuves videntes quelle ntait pas efcace. Le vieux calfeutrage a t enlev
des joints de fssuration, le ciment gratt et nettoy, et le nouveau scellant appliqu aux joints. Ces procds
de rparation sont rests inchangs jusqu la vente.
La Ville aurait pu prendre des mesures pour obliger la socit rparer les fuites, mais elle ne la pas fait. En 1989,
la Bibliothque publique dElliot Lake est devenue locataire du Centre commercial Algo. Pendant des annes, la
Ville a maintes fois t informe que les fuites taient monnaie courante la Bibliothque, mais elle a choisi de
faire la sourde oreille sur la gravit de la situation. La Bibliothque tait un locataire-cl du Centre commercial, et
la survie de ce dernier tait importante pour la collectivit.
En 1990, les fuites ont empir. Inquite de lintgrit de la structure du btiment, Algocen sest fnalement rsolue
consulter des ingnieurs. En 1991, Trow Consulting Engineers Ltd., (Trow) a efectu une auscultation dtaille
du garage de stationnement et a constat des fssures, des fuites et un dcollage gnraliss. Elle a galement
remarqu que la surface des poutres en acier prsentait de la rouille et du matriau ignifuge manquant dus
linfltration de leau. Cependant, lpoque, Trow ne sest pas intresse la dfaillance des poutres. La situation
en 1991 tait encore grable.
Trow a fait savoir Algocen que la conception du dispositif dtanchit tait inadapte et a propos
deuxoptions pour installer une bonne membrane. Au lieu dcouter le conseil de Trow, Algocen sest demande
si les options dtanchisation taient viables du point de vue de la charge nominale (ce point renvoie la
question de la confusion au sujet de la charge nominale discute plus haut). Cependant, Algocen a prfr
poursuivre ses techniques de rparation habituelles plutt que de retourner vers Trow pour poser des questions
ou de consulter dautres ingnieurs. Quand Trow a ralis un examen similaire en 1994, on a constat que
les fuites taient encore plus gnralises. Algocen tait prvenu que la corrosion progresserait un rythme
exponentiel si les fuites ntaient pas rpares.
En 1995, Trow et le bureau dtudes techniques Alex Tobias Associates Limited ont fait savoir Algocen que,
mme en supposant que le recouvrement de bton devait tre coll aux dalles alvoles, laire de stationnement
pouvait supporter la charge dun systme dtanchit de 120 lb/pc. Trow a recommand cette option, arguant
que lautre les rparations habituelles rsoudrait seulement une petite partie du problme. Une fois encore,
Algocen a remis en question lavis technique, na pas fait un suivi et a refus dinstaller une membrane entire.
Le ministre du Travail, tout comme la Ville dElliot Lake, aurait galement pu demander Algocen de rparer
les fuites. Il a inspect la Bibliothque qui se trouvait dans le Centre commercial deux fois en 1995 cause de
la moisissure. En fait, lpoque, il avait un bureau dans le Centre commercial Algo. Le ministre a document
la prvalence des fuites dans la Bibliothque, mais na mis aucune ordonnance pour exiger leur rparation.
RalphRegan, linspecteur, a mme t jusqu suggrer dans son tmoignage quil ny avait eu aucune violation
de la Loi sur la sant et la scurit au travail parce quil navait pas vu dinfltration deau proprement parler une
position que jai trouv videmment indfendable.
En 1996, Algocen a reu un autre avis, celui dun ingnieur (Paul Meyer), qui prconisait la pose dune membrane
tanche, tant que le poids avait t examin. Algocen a manqu de noter ou a ignor cette suggestion.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
13
Je conclus quAlgocen, le premier propritaire du Centre commercial, tait
probablement prt croire nimporte quelle explication pour justifer le refus
dinstaller une membrane. Linstallation aurait valu un cot supplmentaire
de 1M$, en plus des pertes dues larrt des activits. Certes, la situation
conomique durant ces annes tait incertaine cause de la fermeture des
mines Elliot Lake et de la rcession nationale, mais jai entendu des preuves
qui soutenaient quAlgoma Central Corporation, la socit mre dAlgocen,
disposait de moyens largement sufsants pour rparer le toit. Algocen a plutt
srieusement envisag de vendre le Centre commercial dans les annes 1990
projet quelle a fnalement ralis.
Achat par Retirement Living : nouveau propritaire,
vieilles solutions
Pour mettre en uvre le programme de vie la retraite dElliot Lake, la Ville a cr, en fvrier 1991, une socit
sans but lucratif appele Retirement Residences of Elliot Lake (Retirement Living). son tour, Retirement Living a
mis sur pied une fliale sans but lucratif, NorDev, avec pour objectif dexploiter, en tant que propritaire, le Centre
commercial Algo et lHtel Algo. NorDev a achet le Centre Algo en 1999 et en a t le propritaire jusqu sa
cession en 2005.
Retirement Living a achet le Centre commercial par le truchement
dun processus cachotier
La composition du Conseil dadministration de Retirement Living tait organise de faon inclure les
reprsentants des difrents intrts prsents Elliot Lake. Le Conseil comprenait initialement deux membres
dsigns par le conseil municipal, trois locataires de Retirement Living, deux membres de la collectivit, un
membre du conseil de lhpital local et des reprsentants de deux mines.
La Ville et Retirement Living taient rsolument dtermins sauver Elliot Lake de la ruine conomique.
Cependant, jai t frapp pendant lenqute de voir les confits occasionns par la prsence de la Ville au conseil
dadministration de Retirement Living. Les obligations de confdentialit imposes aux membres du conseil, y
compris les reprsentants de la Ville, craient invitablement un confit dintrt pour la Ville au moment de la
mise en vigueur de son rglement sur les normes du btiment. En mme temps excuteur de son rglement,
locataire virtuel par lintermdiaire de la Bibliothque, la municipalit tait galement, du fait de sa prsence au
conseil dadministration, propritaire (conceptuel) du Centre commercial.
Vers la fn de 1997, Retirement Living sest mis envisager lachat du Centre Algo. La transaction sest opre
par le truchement dun processus cachotier. Tout a commenc lorsque le maire George Farkouh et Richard
Kennealy, directeur gnral de Retirement Living, ont appris que lHtel allait tre ferm et que lengagement
dAlgocen assurer la viabilit du Centre commercial tait remis en cause. Le Centre commercial et lHtel taient
importants pour la collectivit et le programme de vie la retraite. La Ville et Retirement Living ont propos
que le Centre Algo fasse lobjet dune valuation qui devait comprendre une tude de la vente au dtail et une
inspection physique du btiment par des ingnieurs. La Ville a convenu de fnancer ltude, dans lespoir de
recevoir en retour une valuation immobilire et une valuation de ltat du btiment. Finalement, elle na eu
nilune, ni lautre.
Je conclus quAlgocen, le
premier propritaire du
Centre commercial, tait
probablement prt croire
nimporte quelle explication
pour justifer le refus
dinstaller une membrane.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
14
Algocen a veill garder un contrle strict sur ses donnes de ltude, notamment les rapports sur ltat physique
du btiment. Avant de transmettre une information Retirement Living en tant quacheteur prospectif, Algocen
a impos un accord de non divulgation qui interdisait la transmission, sans sa permission, de toute information
manant du processus toute personne autre que M. Kennealy et Rhonna Guertin, la directrice des fnances et
du dveloppement des afaires. Par consquent, M. Kennealy ne pouvait mme pas rendre compte son conseil
sans la permission dAlgocen.
Pendant le processus dachat, Retirement Living a command et reu une valuation de ltat du btiment
auprs de Nicholls Yallowega Blanger (NYB) et de Halsall Associates Ltd. (Halsall). Malgr la demande qui lui
tait adresse, Algocen na pas mis les rapports techniques prcdents la disposition des ingnieurs chargs
de lvaluation. En fn 1998, NYB et Halsall ont produit un rapport qui prsentait la corrosion des poutres et
des colonnes du Centre commercial comme la consquence des fuites constantes et qui remettait en question
lintgrit de la structure des dalles de bton. Halsall a recommand une tude plus approfondie pour comprendre
le vritable tat de laire de stationnement. NYB a propos deux options de rparations, qui toutes deux
comprenaient la pose dune membrane tanche entire.
La Ville na jamais reu le rapport de NYB et de Halsall. Le rapport entier na pas non plus t remis au Conseil
dadministration de Retirement Living, qui comprenait les deux reprsentants de la Ville. Les membres du conseil
ont plutt reu des informations mensongres de M. Kennealy et de Mme Guertin, selon lesquelles le btiment
avait une charpente solide et avait t bien entretenu.
Retirement Living a pris la dcision dacheter le Centre commercial. LHtel afchait des pertes, mais les recettes
du Centre commercial taient positives. Fidle latmosphre de secret qui entourait lachat, cette information
a t communique au conseil municipal lors dune runion scrte et illgale avec Retirement Living. La
municipalit a exult de joie. Le Conseil dadministration de Retirement Living a donn son accord fnal pour
lachat du Centre commercial le 30 dcembre 1998.
Retirement Living avait les moyens de rparer le toit, mais a choisi
de sabstenir
Mme si Retirement Living souhaitait acheter le Centre Algo, il tait vident, mme avant la vente, quelle avait
dcid de ne pas dpenser largent ncessaire pour rparer convenablement le toit. Aucune des dpenses en
capital envisages lpoque ne prenait en compte la pose dune membrane de qualit. Retirement Living a
pens quelle pouvait simplement poursuivre le mme mode de maintenance quappliquait Algocen.
Halsall a produit un rapport de suivi en mai 1999, qui donnait Retirement Living des raisons supplmentaires
pour justifer son refus de poser une membrane entire. Bien quayant constat la corrosion des poutres de
soutien en acier, le recouvrement de bton dcoll et les autres preuves de fuites gnralises, Halsall na pas
insist dans son rapport sur la ncessit de poser une membrane tanche entire. Elle a plutt utilis un langage
qui favorisait clairement loption de la simple rparation des fssures sur le toit, sous le contrle cependant
dingnieurs pour sassurer de la qualit du travail ralis. Ce dernier point ntait pas trs clair dans le rapport.
Halsall aurait d insister sur la membrane entire et prvenir des risques de dtrioration de la charpente si le toit
ntait pas convenablement rpar. Retirement Living, plutt dj prdispose lide, a vu dans le rapport une
preuve que la structure du btiment tait solide et que les rparations pouvaient continuer comme dhabitude.
En juin 1999, Retirement Living a achet le Centre commercial dAlgocen en ltat pour un montant de 4M$.
Malgr le rapport Halsall qui recommandait la rparation des fssures sous le contrle des ingnieurs, Retirement
Living a continu entretenir le toit comme par le pass, en ayant recours uniquement au personnel charg de
lentretien du Centre commercial.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
15
Les tmoins de Retirement Living, lors des audiences, ont soutenu que les fuites avaient considrablement
diminu au moment de la cession du Centre commercial en 2005, mais jai entendu de nombreuses preuves
afrmant le contraire. Retirement Living avait peut-tre assur la propret du Centre commercial et avait procd
dautres amnagements. Elle avait aussi peut-tre t diligente en tant que propritaire, en response aux fuites.
Cependant, il ne fait aucun doute que leau a continu de sinfltrer dans le Centre commercial, et quil fallait
utiliser des seaux, des bches et dautres dispositifs pour faire face aux fuites durant tout le temps o elle en tait
le propritaire.
En 2003, Randy Beltramin, ingnieur de structure de STEM Engineering, a efectu des travaux au
Centrecommercial. Au cours de cette enqute, il a clairement fait savoir Bruce Caughill quil tait proccup
par la politique dentretien de Retirement Living. M. Caughill, un architecte
que Retirement Living consultait souvent du temps o la socit tait
propritaire du Centre commercial, tait galement le frre de Rod Caughill,
ancien superviseur du dveloppement dAlgocen. M. Beltramin a par consquent
prvenu BruceCaughill que si Retirement Living senttait dans sa politique
dentretien actuelle, la charpente se dtriorerait lentement et aurait besoin
dtre rpare pour viter sa destruction. Pourtant, M.Caughill na pas mis
Retirement Living aucourant de ces avertissements.
Retirement Living tirerait un proft important de lexploitation et de la cession
du Centre commercial. Malgr ses ressources fnancires sufsantes et les
plaintes rgulires des locataires, Retirement Living na jamais rpar laire
de stationnement comme il se devait. Retirement Living aurait d dpenser
davantage pour la rparation du toit. Si elle lavait fait, les vnements
du 23juin 2012 auraient peut-tre pu tre vits.
Une administration municipale cachotire ferme les yeux sur les fuites
Durant les annes o Retirement Living / NorDev a t propritaire du Centre commercial, la Ville a ferm les
yeux sur lampleur relle et les consquences des fuites. Les fuites de la Bibliothque taient particulirement
graves. La Ville en tait informe et avait le pouvoir de faire appliquer le rglement sur les normes du btiment
pour exiger leur rparation. Cela na pas t le cas.
Jai aussi entendu dire que pendant ces annes, ladministration municipale avait dvelopp le culte du secret.
La Ville dElliot Lake a instaur la pratique des runions de caucus des runions du conseil municipal qui se
tenaient sans que le public nen soit avis. Pendant ces rencontres, les membres du conseil discutaient huis clos
dafaires qui, selon la Loi sur les municipalits, devaient tre dbattues en public. Cette pratique a commenc
en 1994 et a pris fn quen juillet 2006, aprs quun avis juridique ait dclar ces runions inappropries. Elles
taient un moyen de se rencontrer pour discuter de certaines afaires linsu dun public contrariant.
La pertinence des discussions qui se sont droules lors des runions de caucus ne peut qutre spculative. En
labsence de tout compte-rendu, je suis incapable de dire dans quelle mesure les fuites du Centre commercial, et
en particulier de la Bibliothque, y ont t dbattues. Je sais cependant que la Ville a t informe de lintention
de Retirement Living dacheter le Centre Algo lors dune runion scrte, et jai entendu des preuves que les
fuites avaient t dbattues pendant au moins une runion de caucus. En tout tat de cause, il est certain que
llectorat a t dsabus par le processus. En plus, ces agissements troublants provenaient de personnes qui
taient charges de la bonne gestion du bien public Elliot Lake. Elles ont estim que le grand public navait
pas besoin de savoir ce qui se passait.
Retirement Living tirerait
un proft important de
lexploitation et de la cession
du Centre commercial.
Malgr ses ressources
fnancires sufsantes et
les plaintes rgulires des
locataires, Retirement Living
na jamais rpar laire de
stationnement comme il
sedevait.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
16
2005-2012 : Les annes Eastwood
2005 : Eastwood achte un trou noir quelle avait nanmoins les
moyens de rparer
Eastwood Mall Inc. (Eastwood) a achet le Centre Algo en aot 2005 et en a t le propritaire jusquau
23juin 2012, jour de lefondrement. La socit appartenait dans sa totalit Bob Nazarian, qui a t propritaire
dimmeubles dhabitation et de centres commerciaux par le pass. Intress par les revenus et les locataires-cls
du Centre commercial, il na pas tard faire une ofre dachat.
M. Nazarian ntait pas un tmoin crdible, et de tout le temps o il a t propritaire du Centre commercial,
lui et son fls an ont adopt un comportement qui a souvent t malhonnte et sans scrupules. Pourtant,
jai t convaincu par la preuve que jai entendue quil avait achet le Centre commercial alors quil ignorait la
vritable ampleur des fuites. Retirement Living ne lui a pas prsent les rapports techniques quelle dtenait,
et M. Kennealy lui a dit que les fuites pouvaient tre contrles avec un entretien adquat ce qui tait tout
simplement faux.
Pour sa part, M. Nazarian a manifestement manqu de prudence pendant lacquisition. Il a visit le Centre
commercial pendant un jour ensoleill o les fuites ntaient pas perceptibles. Il na pas recrut son propre
ingnieur pour inspecter les lieux, se fant plutt linspection qui avait t efectue pour son bailleur de fonds,
la Banque Royale du Canada. Il na pas demand voir le rapport de linspection avant lachat.
Linspecteur de la banque a galement mal apprci la gravit de la situation du Centre commercial. Il avait
ralis son inspection pendant un jour ensoleill dt. Elle tait seulement visuelle, et linspecteur pensait quil
ne lui tait mme pas permis de regarder au-dessus des carreaux de plafond. Il navait pas reu les rapports
techniques prcdents, ni discut avec les locataires, ni entendu parler de lhistoire de 25 annes de fuites. En
efet, il avait appris que laire de stationnement tait tanche alors quen ralit, les locataires se plaignaient de
fuites, mme pendant la priode de diligence raisonnable.
Aprs avoir ngoci une baisse du prix de 8,2M$ 6,2M$, et aprs une lettre de garantie du maire Farkouh (dont
M. Nazarian ignorait quil sigeait au conseil dadministration de Retirement Living), M. Nazarian a achet le
Centre Algo en ltat.
Eastwood a achet un btiment fondamentalement dfectueux qui avait urgemment besoin de rparations
adquates. Au moment o il a constat lampleur du problme, M. Nazarian disposait des fonds ncessaires pour
rparer le toit. Les difrentes socits quil possdait avaient des moyens considrables et taient rentables.
Il a lui-mme reconnu quil aurait d dpenser plus dargent sur le Centre Algo, mais a choisi de ne pas le
faire. Rpondant la question de savoir pourquoi, il a rpondu que le Centre Algo tait un trou noir qui tait
dj condamn.
2005-2007 : Eastwood devient propritaire; la Ville prend des mesures,
mais ne fait pas le suivi de son avis dinfraction
Eastwood a us des mmes mthodes de rparation que les propritaires prcdents. Les preuves des locataires
qui se plaignaient souvent auprs du propritaire indiquaient que les fuites ont empir sous Eastwood.
M.Nazarian a t inform de la gravit des fuites et, au lieu de les rparer convenablement, a plutt trs vite
pens revendre le Centre commercial. Malgr les nombreuses promesses faites aux locataires quil rparerait
le toit, il a continu de le rafstoler.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
17
La Ville na rien fait en 2005 et durant presque toute lanne 2006. Elle a poursuivi
son mode rigide et inactif dapplication de la politique fonde sur les plaintes. La
Bibliothque a adress plusieurs plaintes la Ville, mais sans suite. Finalement,
un nouveau venu Elliot Lake, du fait de son infuence, a pouss la Ville agir
pour la premire fois.
Le 10 octobre 2006, Tom Derreck est devenu le directeur gnral de la Ville.
Il a vite t inform que les fuites du Centre commercial taient un problme
ancien et grave. En efet, il avait reu la copie dun courriel de Cathy McTaggart,
conseillre municipale, qui avait crit de faon prmonitoire, le 16 octobre 2006, ces mots: Je crains
vritablement que le toit scroule un jour sous le poids des voitures qui y sont stationnes.
M. Derreck a dcid dagir en prenant des mesures quaucun responsable municipal navait os prendre avant
lui. Il est all au Service du btiment demander au chef du service du jour, Syl Allard, dinspecter la Bibliothque.
Linspection a permis de mettre en vidence des fuites gnralises. M. Allard a indiqu prcisment dans son
rapport dinspection que si les fuites se poursuivaient, elles pourraient avoir des consquences ngatives sur les
lments de la charpente et les raccordements.
Un avis dinfraction a t mis en octobre 2006, non sans un dsaccord interne. Le maire Farkouh a prvenu
M. Derreck que si le Centre commercial tait oblig de fermer ses portes pour un certain temps, cela aurait
un impact ngatif sur la collectivit. M. Derreck sest donn la peine de rassurer le conseil municipal que cette
ventualit, quelle redoutait tant, narriverait jamais.
Malheureusement, la Ville na rien fait pour faire appliquer lavis dinfraction de 2006. Elle exigeait que les fuites
soient rpares et quun ingnieur professionnel examine lossature portante pour prescrire une solution.
Cependant, aucune des deux recommandations na t excute. Peu aprs, M. Derreck a t remplac et
M. Allard est all en retraite quelque temps plus tard. M. Nazarian a mis en suspens les rparations, refus
de recruter un ingnieur, puis dcid de vendre le Centre commercial nimporte quel prix. Le btiment a
continu de fuir.
2008: Beaucoup de discours et de dception, mais aucune
action concrte pour rparer les fuites
Tout au long de lanne 2008, Bob Nazarian, propritaire dEastwood, a plusieurs
fois promis la Ville et aux locataires que les fuites du toit du Centre commercial
seraient rpares. Il a pos de nombreux actes laissant paratre quil faisait cela.
Malheureusement, les apparences ont t loin de la ralit. Il a recrut ou
annonc avoir recrut un certain nombre dexperts-conseils et dentrepreneurs,
mais comme dhabitude, il a rompu les contrats quil avait signs, renvoy
les personnes quil avait engages ou refus dappliquer les avis incomplets
quil avait reus.
En 2008, M. Nazarian a reu les avis de deux professionnels selon lesquels le toit
pouvait supporter une membrane tanche, mme si les deux divergeaient sur le
poids quil pouvait porter. Malgr cet avis, il tait vident quil navait pas lintention de payer pour les rparations
qui simposaient. Il a lanc un appel dofres pour la pose dune membrane, a dsign un attributaire et a pris soin
de difuser rapidement la nouvelle auprs des locataires, seulement pour vite la rtracter. Il voulait seulement
donner aux locataires lillusion quil tait dcid efectuer les rparations ncessaires. Il a entretenu lillusion au
point de faire des fausses promesses dans le journal local que les fuites seraient bientt rpares.
Bob Nazarian, propritaire
dEastwood, a plusieurs
fois promis la Ville et aux
locataires de rparer les
fuites du Centre commercial.
Il a pos de nombreux
actes allant dans ce sens.
Malheureusement, les
apparences ont t loin de
laralit.
La Ville na rien fait en 2005
et durant presque toute
lanne 2006. Elle a poursuivi
son mode rigide et inactif
dapplication de la politique
fonde sur les plaintes.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
18
M. Nazarian a galement essay en vain dobtenir un fnancement pour rparer le toit. Il ntait peut-tre
pas dispos dpenser son propre argent sur ce trou noir, mais il a recherch un emprunt pour donner
limpression quil recherchait une solution. Il a essay demprunter plus dargent auprs de sa banque, la Banque
Royale, mais aprs une inspection qui a rvl des dfectuosits de la charpente dues aux fuites, elle la plutt
menac dmettre un avis de dfaut. Il a aussi tent de convaincre un groupe de dveloppement commercial
local, la Elliot Lake and North Shore Corporation for Business Development (ELNOS), de lui accorder une avance
de fonds. Lorsquelle a appris que cette demande tait un subterfuge pour dmarrer les rparations du toit sans
aucune intention de les payer ou mme de les complter, ELNOS na pas donn suite sa demande. Il a encore
essay plus tard avec un contrat bidon, mais en vain. Il a mme demand un allgement fscal de la Ville pour
rparer le toit.
Lt 2008 a t catastrophique. M. Nazarian a engag une socit pour efectuer des rparations sur le toit,
mais le contrat (non encore sign) ne prvoyait mme pas un recouvrement de bitume un lment essentiel
du systme dtanchit. En plus, il a refus davancer largent pour la membrane tanche. Malgr ces problmes
vidents, la socit a dmarr les travaux en arrachant les joints de dilatation, le calfeutrage et le bton, mais a vu
ensuite la pluie tomber tous les jours o lquipe travaillait sur le toit. Les travaux inachevs nont fait quempirer
les fuites. M. Nazarian a renvoy la socit et a lui-mme bricol les dgts causs en employant les mthodes
habituelles avec laide du personnel de lentretien dEastwood.
En aot 2008, M. Nazarian a d galement faire face des demandes de plus en plus pressantes de la
BanqueRoyale pour quil rpare les fuites. Il a choisi la ruse. Il a dabord sign un contrat avec une autre socit
pour rparer le toit afn de convaincre la Banque Royale que les travaux taient en cours, avant de se retirer.
Il a ensuite prsent de faux documents la Banque Royale un contrat fctif entre Eastwood et une socit de
faade appele Empire Roofng and Restorations Inc. indiquant que le travail sur le toit tait en cours.
Le Centre commercial a continu de fuir comme par le pass. Je suis convaincu que M. Nazarian avait dcid ce
point quil ne trouverait jamais une solution permanente pour rparer laire de stationnement, mme sil savait
que lacier de la charpente pouvait avoir dj t touch.
La Ville na toujours rien fait pour rsoudre le problme. En fait, elle a entam des ngociations avec Eastwood
pour renouveler le bail de la Bibliothque qui se trouvait dans le Centre commercial, malgr les plaintes du
personnel qui duraient depuis des annes. En juillet 2008, un nouveau chef du service du btiment, Bruce Ewald,
a t dsign. En septembre de la mme anne, il a t mis au courant de lavis dinfraction pendant, mais il na
pas ragi. Linaction de la Ville pendant cette priode manait de la mme attitude rigide: la Bibliothque tait
importante pour le Centre commercial, et celui-ci son tour tait important pour Retirement Living et pour tout
le reste de la collectivit.
2009 : La Ville a mis une autre ordonnance mais sans suite
Lanne 2009 a t moins riche en vnements pour Bob Nazarian, mais il a quand mme continu de tromper la
Ville, la Banque Royale et les locataires du Centre commercial en leur faisant croire que les fuites taient en train
dtre rpares. La Banque Scotia, un des locataires-cls du Centre commercial, tait le seul rsister Eastwood
en retenant ses loyers. M. Nazarian a continu ses eforts de vendre le Centre commercial. Pendant cette priode,
il a trafqu les fchiers des loyers pour dissimuler la mauvaise situation fnancire du Centre. Il a aussi nettoy
le Centre commercial avant les inspections de la banque pour cacher les taches deau et les autres signes de
fuite. Les brochures publicitaires et les renseignements donns aux potentiels locataires laissaient penser que
letoit tait tanche.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
19
En 2009, M. Nazarian a essay dacqurir, auprs de la Ville, un terrain situ proximit du Centre commercial, et
sur lequel il comptait construire un autre garage de stationnement. Il a fait savoir la Ville quil en avait besoin
pour dplacer celui du toit afn de rduire ou rparer les fuites. Cette demande tait un autre avertissement pour
la Ville que les fuites du Centre commercial posaient un problme grave.
Tout le monde, du conseil municipal M. Ewald, savait que le toit fuyait. Malgr ce fait, le conseil municipal
a usurp le pouvoir du conseil de la Bibliothque pour ngocier et signer son contrat de bail. Il a forc
la Bibliothque rester dans le Centre commercial, sans aucune garantie dans le contrat que les fuites
seraient rpares.
Le Centre commercial a t inspect par des professionnels deux fois en 2009, mais chaque fois, les
inspecteurs nont pas russi comprendre la gravit de la situation. En mai 2009, la Banque Royale a engag
Pinchin Environmental (Pinchin) pour raliser une valuation de ltat du btiment. Un ingnieur et un
technologue professionnel certif ont efectu linspection et rdig le rapport. Les deux hommes taient au
courant de la longue histoire des fuites du Centre commercial, lesquels avaient caus de graves problmes
laire de stationnement, mais la socit na pas consult ses propres rapports prcdents avant linspection. Elle
na pas non plus reu les rapports techniques et dinspection passs des autres, ce qui aurait mis en lumire
lampleur relle des fuites. Linspection de Pinchin ntait quune expertise sommaire visuelle, un moment o
il ny avait pas eu de pluie rcente. Les inspecteurs nont discut avec aucun locataire, et ils nont examin que
deux endroits visibles des colonnes et des poutres du Centre commercial. Malgr les nombreuses preuves de
fuites et la ncessit vidente de rparations, la Banque Royale stait entendue dire que ltat du btiment tait
satisfaisant.
Robert Wood, ingnieur chez M.R. Wright & Associates Sault Ste. Marie, a efectu la seconde inspection
professionnelle, aprs que la Ville dElliot Lake avait mis une autre ordonnance pour dterminer ltat du
Centrecommercial. Une fois de plus, une occasion de tirer la sonnette dalarme a t perdue.
Lavis dinfraction de 2006 est rest lettre morte pendant trois ans. Finalement, Paul Ofcer, le chef du service
dincendie de la Ville, la port lattention du chef du service du btiment et au reste du personnel municipal.
M. Ewald na pas dabord pris lavis pendant au srieux, mais il a fnalement inspect le Centrecommercial en
fn septembre 2009. linstar de M. Allard avant lui, il a vu des signes dinfltration gnralise deau, une rouille
abondante de nombreux endroits et du matriau ignifuge manquant ou gorg deau sur les poutres en acier.
Le 25 septembre 2009, la Ville a mis une ordonnance de remise en tat Eastwood. Elle exigeait que le
Centrecommercial soit inspect et que toutes les dfectuosits, notamment celles relatives la solidit de la
structure et ltanchit, soient corriges au plus tard le 30 octobre 2009. Lordonnance portait sur le matriau
ignifuge manquant et la rouille abondante constate sur les poutres en acier des endroits spcifques, tels que
les environs du kiosque de vente de billets de loterie, la scne de lefondrement, mais elle a spcifquement
prescrit que toute la zone du Centre commercial soit inspecte par un ingnieur de structures et que toutes
les dfectuosits releves soient corriges conformment aux recommandations de lingnieur.
Eastwood a recrut M. Wood pour efectuer linspection. M. Wood est ingnieur depuis 1974, mais jestime que
son inspection prsentait des failles graves pour les raisons suivantes:
Il avait dj travaill pour le Centre commercial et avait reu le rapport Halsall de 1998. Pourtant, il ne la pas
lu avant de raliser son inspection en 2009.
M. Wood a maladroitement limit son cahier des charges aux points de fuites indiqus par lordonnance de
remise en tat, alors que lordonnance quil avait reue prescrivait clairement linspection de lensemble du
Centre commercial.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
20
Il na pas valu la qualit du systme dtanchit du Centre commercial malgr les indications claires
de lordonnance.
Les informations cls, telles que lavis dinfraction de 2006, lampleur des fuites prcdentes, les rapports
dinspection de la Banque Royale et les rapports techniques passs, dont disposait M. Nazarian, navaient
pas t mises la disposition de M. Wood.
Ce dernier a pass moins dun jour au Centre commercial. Il avait pour seuls outils un ruban mesurer, une
lampe de poche et un bloc-notes. Ses notes taient parses et brves.
Il na pas consult les rapports passs du Centre commercial produits par sa socit. Sinon, il aurait
dcouvert un rapport dinspection de la Bibliothque datant de 2005 indiquant que les fuites
duraient depuis 16 ans.
M. Wood a inspect la poutre qui stait fnalement efondre, la photographie, y a relev de la rouille, mais
na pas examin les raccordements alors que cet endroit constituait lun des principaux points de fuite.
M. Wood a balay du revers de la main les inquitudes dun employ du Centre commercial relatives
aux vibrations et aux mouvements dans la zone o lefondrement sest fnalement produit. Jai entendu
des preuves dexperts que la rupture de la soudure et de la poutre ntait probablement pas la raison
du mouvement, mais sa rponse tait conforme la mthode cavalire avec laquelle il a ralis
toute linspection.
Le rapport fnal de M. Wood, mis le 28 octobre 2009, ne proposait aucun plan pour corriger les
dfectuosits de la charpente et du systme dtanchit comme le demandait lordonnance
de remise en tat.
Selon les conclusions de ce rapport, la charpente du Centre commercial ne prsentait pas de problme et il
ny avait pas eu perte de section, mme sil navait pris aucune mesure prcise.
M. Wood navait pas prvenu des ventuelles consquences si les fuites continuaient.
La raction de la Ville face au rapport a galement t dcevante. M. Ewald a accept le rapport de M. Wood,
en dpit de ces lacunes. Par un jour de lgre pluie en novembre 2009, M. Ewald a visit le Centre commercial
pour ce quil a appel une vague inspection, durant laquelle il a estim navoir pas vu de leau pntrer dans
le btiment. Curieusement, cest sur cette base quil a estim que lordonnance de rparer les fuites avait t
excute malgr le fait quaucun travail nouveau navait t ralis. En fvrier 2010, lordonnance a t annule.
Les fuites ont continu rgulirement jusqu lefondrement.
2010 dcembre 2011 : Eastwood ne peut pas vendre le
Centre commercial et ne veut pas rparer le toit; la Ville reoit
de nouveaux signes davertissement
En 2010 et 2011, Eastwood a activement essay de vendre le Centre commercial, mais na jamais russi conclure
une entente. Souvent, les ngociations ont chou en raison du manque de franchise pendant la divulgation.
Un achat potentiel tait particulirement intressant parce que lacqureur, McCowan and Associates, qui
sest procur le rapport Wood de 2009 pendant la diligence raisonnable, a rapidement conclu que laire de
stationnement tait en mauvais tat. Ron McCowan, le mandataire de la socit, a appel M. Wood pour discuter
directement avec lui. Les preuves semblent tayer la conclusion selon laquelle M. Wood avait dit M. McCowan
quil tait urgent et indispensable de rparer le toit.
La socit de M. McCowan aurait peut-tre efectu les rparations ncessaires sur le toit si elle avait achet le
Centre commercial. Les ngociations ont pourtant chou parce quil na pas russi obtenir la rduction du
prix quil voulait.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
21
En 2010 et 2011, Eastwood a recrut un nouvel ingnieur appel Philip Sarvinis. M. Sarvinis a tudi diverses
possibilits pour le Centre Algo, y compris louverture de nouveaux espaces de stationnement au rez-de-
chausse pour librer le toit des voitures et y installer des panneaux solaires et des membranes tanches
partielles ou entires. Comme dhabitude, M. Nazarian a rcus la possibilit dinvestir des fonds propres
considrables sur le Centre commercial. Les propositions de M. Sarvinis nont abouti rien, linstar de celle
relative aux panneaux solaires, qui aurait galement permis dtanchiser le toit.
ce moment-l, le toit tait dj en trs mauvais tat. Si M. Sarvinis ou quelquun dautre avait ralis une bonne
valuation de ltat de la structure, Eastwood aurait probablement su quune grande partie de son acier avait
besoin dtre change ou renforce, en plus de lapplication dune membrane tanche. Toutefois, au regard
de lvolution de la situation, M. Sarvinis et les autres professionnels qui ont travaill sur le Centre commercial
pendant les annes Eastwood nont jamais pris conscience de ces problmes essentiels de la structure.
Tout au long des annes 2010 et 2011, leau a continu de sinfltrer dans laire de stationnement sur le toit. Une
inspection de la Banque Royale en 2010 a mis au grand jour ltat de dtrioration du Centre commercial et
les nombreuses fuites actives. Selon un rapport de suivi paru en 2011, les fuites du toit taient un problme
urgent, mais qui samliorait. Cest plutt le contraire qui tait vrai. La situation sempirait.
La Ville a continu dans son inaction. Lordonnance de remise en tat de 2009 a t annule et oublie, malgr
les preuves indiscutables que le Centre commercial a continu de fuir. La Bibliothque a continu subir des
fuites graves. M. Nazarian na cess de faire savoir la Ville son dsir dacqurir le terrain voisin et dliminer le
stationnement sur le toit un aveu du propritaire que la structure avait un problme. Mais fort du rapport
de 2009 de M. Wood, qui comportait des lacunes, M. Ewald a prtendu quil ntait plus inquiet au sujet de la
structure sous-jacente. Son inaction face aux fuites persistantes est profondment troublante.
Keith Moyer, citoyen-membre du Comit consultatif du dveloppement
conomique de la Ville, a prvenu la Ville et M. Nazarian de la possibilit
dendommagement de la charpente en attirant leur attention sur une situation
qui aurait due tre vidente pour pratiquement tout le monde: tant donn
que leau, mlange au sel de voirie et aux autres contaminants, pntre la
dalle depuis des dcennies, lon devrait srieusement sinquiter de la viabilit
long terme de lacier darmature.
En mai 2011, il sest produit un incident qui aurait pu entraner la fermeture du
Centre commercial, si son propritaire et la Ville dElliot Lake avaient ragi comme
il se devait. En arrivant un matin, le copropritaire de Hungry Jack a constat que
deux morceaux de bton staient dtachs des dalles alvoles sur le restaurant.
Eastwood en a t informe, mais aucune mesure na t prise. La Ville dElliot
Lake en a aussi t notife. Lincident a galement t port la connaissance du
maire Hamilton, ainsi que du conseiller municipal AlCollett. M. Collett en a parl
M. Ewald, mais fdle son inaction habituelle, le chef du service du btiment na ouvert aucune enqute,
mme sil a avou dans son tmoignage quune chute de bton tait un signe que la structure prsentait un
problme grave. En fait, M. Ewald a dit au conseiller Collett: Que voulez-vous que je fasse, Al, que je ferme le
Centre commercial?
Lincident aurait d tre une sonnette dalarme pour la Ville dElliot Lake. Cela na pas t le cas.
tant donn que
leau, mlange au sel
de voirie et aux autres
contaminants, pntre
la dalle depuis des
dcennies, lon devrait
srieusement sinquiter
de la viabilit long terme
de lacier darmature.
Keith Moyer
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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2012 : Deux nouvelles inspections et deux autres occasions manques
En 2012, quelques mois seulement avant lefondrement, les locataires continuaient de se plaindre des fuites
et de ltat de dtrioration du Centre commercial sous la gestion dEastwood. Le toit fuyait chaque pluie
ou pendant la fonte de la neige. Les taches sur les carreaux de plafond, de mme que les lments dclairage
qui tombaient ou taient gorgs deau, les courts-circuits et les fls rouills, taient nombreux. Lon plaait des
vessies sous le plafond afn de canaliser leau qui passait dans un tuyau pour se verser dans les seaux placs
en dessous. Un tmoin a parl dune fuite extrmement forte au niveau de la zone du kiosque des billets
de loterie. Les locataires partaient ou exprimaient leur dsir de partir. Shoppers Drug Mart a quitt le Centre
commercial pour un btiment voisin. La Banque Scotia, aprs des mois de rtention de loyer, a fnalement
dmnag. Lasse de la situation, Zellers a mis un avis de dfaut de paiement.
La Ville savait que le btiment coulait encore. La bibliothcaire en chef, dsespre par ltat du Centre commercial,
a exhort la Ville envisager de faire dmnager la Bibliothque pour une installation autonome. M.Wood a
expressment dit M. Ewald que les rparations en cours du toit ntaient quune solution temporaire, mais il na
rien fait pour imposer une solution permanente.
Avant lefondrement, Eastwood tait sur le point de refnancer son hypothque grce un prt accord par
une agence de la Banque de dveloppement du Canada. Le prt aurait inclus des fonds pour rparer le toit, trs
insufsants pourtant pour un bon travail.
Cest dans ce contexte que les deux dernires inspections du Centre commercial ont eu lieu, lune par le ministre
du Travail et lautre par M. Wood. Les deux ont cependant t dcevantes dans leur porte et leur chec cerner
le vritable tat de dtrioration du Centre commercial.
En dcembre 2011, le ministre du Travail a reu, par courriel, une plainte anonyme qui dnonait la moisissure,
les fuites du toit et un ascenseur en mauvais tat dans le Centre commercial Algo. Le 11 janvier 2012, en plein
hiver, Ed Hudson, fonctionnaire du ministre, a ralis une inspection trs brve. Il a visit le Centre commercial
au moins 25 fois entre 2007 et mai 2012 pour des inspections sans rapport avec les fuites du toit, et a insist
dans son tmoignage quau cours de toutes ces visites, il navait constat aucun signe de fuites. Je ne peux
qutre sceptique en entendant cette dclaration. Il ne fait aucun doute que linspection quil a efectue
le 11janvier 2012 a t routinire, superfcielle et inadquate:
Linspection de M. Hudson a t trs courte. Il sest rendu laire de restauration, o il a achet un billet de
loterie dans la rgion de lventuel efondrement. Il na pas remarqu les fuites, les faques, les seaux ou les
bches (ctait quand mme au milieu de lhiver), mais il nest non plus entr dans aucun des commerces,
ni a discut avec aucun des locataires, employs ou reprsentants du service de sant et de scurit du
Centre commercial.
M. Hudson est plutt all au bureau de la direction du Centre commercial aprs son inspection rapide. Il a
appris quil y avait des fuites, mais a t satisfait dentendre quun programme dentretien tait en cours. Il
na pos aucune question sur la dure des fuites.
M. Hudson est retourn au Centre commercial en avril et en mai 2012 pour dautres raisons, mais na men
aucune enqute et a dclar ny avoir pas vu de fuites.
Aucune ordonnance na t mise suite linspection de janvier 2012.
Le ministre du Travail a reu une autre plainte par courriel au sujet des fuites, venant dun employ de Zellers,
seulement deux semaines et demi avant lefondrement. La plainte indiquait que les fuites taient si graves que
les lumires steignaient souvent et que des seaux taient placs partout sur le sol et les tagres pour recueillir
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
23
leau qui coulait. Au lieu dagir immdiatement, lemploy du ministre qui a rpondu au courriel a simplement
donn lindividu un numro de tlphone quil devait appeler. Lorsquil sest encore plaint aprs lefondrement,
il a reu un autre numro de tlphone. Cette raction est totalement inapproprie pour une plainte claire qui
ncessitait des mesures concrtes.
Le 12 avril 2012, M. Wood a men sa seconde inspection au Centre commercial. La Banque de dveloppement
du Canada avait besoin dune valuation de ltat du btiment et dun rapport dans le cadre de son processus de
diligence raisonnable avant de prter largent Eastwood. Une fois encore, il a t incapable de diagnostiquer le
vritable tat du btiment.
Les preuves ont rvl ce qui suit:
M. Wood a efectu linspection alors que sa licence tait suspendue. Il tait toujours autoris travailler,
mais condition que ses rapports soient examins et signs par un ingnieur professionnel.
M. Wood a accept Eastwood comme un client, mme si son employeur lui avait demand de ne plus
accepter de nouveaux clients.
Son inspection du 12 avril 2012 a t efectue entre 9h00 et 14h30. Uniquement visuelle, elle portait
essentiellement sur les systmes lectriques et mcaniques. Les notes quil avait prises lors cette inspection
tenaient sur une page et demi et contenaient peu de dtails.
M. Wood a inspect les endroits quil avait examins en 2009 ainsi que dautres, y compris la zone o tait
situe Zellers. Il a vu des systmes pour recueillir leau, des passerelles externes rouilles, des carreaux de
plafond manquants et des fuites, mais a afrm navoir constat aucun signe visible inquitant dans un
endroit qui pouvait tre inspect visuellement et indiqu par [ceux qui soccupaient de] lentretient. Dans
son rapport, il na pas indiqu les endroits quil avait inspects pour parvenir cette conclusion.
Il a constat des poutres en acier rouilles, mais na pris aucune mesure. Sur la base dune valuation visuelle
de la corrosion uniquement, il a conclu quil ny avait pas eu perte de section.
Il na pas essay dexaminer les endroits cachs, arguant quil nen avait pas lautorisation. Il na pas inspect
les raccordements.
Il na pas non plus recommand une inspection plus approfondie.
M. Wood na pas donn le sentiment quil tait urgent de rparer le toit de faon dfnitive. Il na fourni aucun
dtail sur les endroits quil avait inspects avant de conclure que la rouille observe lpoque na pas
ngativement infu sur la charge nominale de la structure. Il a dit ne pas avoir constat de signes visibles
de dtrioration de la structure.
Je suis contraint de conclure que M. Wood a efectu cette inspection sans
objectivit ni intention de dterminer ltat vritable du Centre commercial.
Je pense quil sest comport ainsi parce quil avait prjug que la structure du
Centre commercial tait solide.
Par la suite, M. Wood a remis son rapport pour examen et signature Gregory
Saunders, son partenaire, qui est ingnieur professionnel. Aprs une runion
qui a dur environ 45 minutes, M. Saunders a sign le rapport de M. Wood. Dans
son tmoignage, M. Saunders a dit quil navait pas t inform de lordonnance
de remise en tat de 2009 et du rapport prcdent de M. Wood, ni des fuites
du Centre commercial dans le pass. Sil avait t au courant de ces faits, a-t-il
indiqu,ils auraient t pour lui signal dalarme.
Je suis contraint de conclure
que M. Wood a efectu cette
inspection sans objectivit
ni intention de dterminer
ltat vritable du Centre
commercial. Je pense
quil sest comport ainsi
parce quil avait prjug
que la structure du Centre
commercial tait solide.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
24
M. Saunders ne stait jamais rendu en personne au Centre commercial, et il navait pas pris la peine de consulter
les autres rapports que sa frme avait prpars sur le btiment. tant donn que le statut dingnieur de M. Wood
tait en suspens, M. Saunders aurait d examiner le rapport avec beaucoup plus dattention et ne pas se fer
totalement aux informations quil lui fournissait.
Suite sa runion, M. Wood a modif le rapport la demande de M. Nazarian, sans en informer M. Saunders. Les
modifcations ont eu pour efet de rendre le rapport favorable aux intrts dEastwood. M. Wood a supprim la
photo dun dispositif de collecte deau mont sur le plafond de Zellers ainsi que les termes qualifant les fuites de
continues et de particulirement inquitantes dans la zone de Zellers. Ces changements relevaient dun
comportement malhonnte et non professionnel de la part de M. Wood.
Le rapport fnal de M. Wood a t soumis au client le 3 mai 2012. Le Centre commercial sest efondr le 23 juin
de la mme anne.
Conclusions gnrales
Lacier rouille
La science lmentaire nous apprend quune masse de fer, combine avec de loxygne et de leau, fnit au
bout dun certain temps par se convertir en rouille et par se dsintgrer. La prsence de sel a tendance
acclrer le processus. Ce processus est connu et compris depuis plusieurs millnaires (au moins dans ses
grandes lignes). Chose incroyable, Elliot Lake, il semble cependant quil ait chapp lattention de toutes les
personnes qui auraient d sen soucier. Les quelques protestataires qui se sont exprims ont t ignors ou, pire
encore, mis au silence.
Les preuves rsumes dans ce Rapport fournissent un grand nombre de cibles: mauvaise conception initiale,
design mdiocre, technologie non teste, mise en uvre dfectueuse, maintenance inapproprie, conseils
timides et ignors, surveillance apathique, cupidit honte, inaptitude professionnelle et ngligence.
Les preuves selon lesquelles lefondrement dune section du toit du Centre commercial Algo Mall a rsult de la
grave corrosion dun raccordement entre un poteau particulier et une poutre sont irrfutables. Il en a rsult une
dfaillance soudaine et catastrophique du raccordement. La question plus difcile consiste savoir pourquoi on
a laiss le Centre commercial se dtriorer ce point et quelles sont les recommandations que je dois faire pour
tenter de prvenir la rcurrence dune telle combinaison toxique de circonstances.
Jai labor des recommandations qui sappuient sur certaines conclusions tires des faits, que je rsume en
bref ici.
Fer + eau + oxygne
g
rouille
4 Fe(s) + 3 O
2
(g) + 2 H
2
O(l)
g
4 FeO(OH)(s)
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
25
Le Centre commercial Algo Mall a t mal conu
Le concept de base tait erron
Les conditions climatiques Elliot Lake sont difciles et variables. Elles varient dun extrme lautre: forte
chaleur en t et froid brutal en hiver, et saccompagnent de toutes formes de prcipitations selon la saison
pluie, neige, givre et neige fondue. De ce fait, laire de stationnement de 334places du Centre commercial Algo
Mall tait rgulirement expose au sable et au sel de voirie ainsi qu des vhicules lourds dots de lames
mtalliques de dcapage. Les variations extrmes du climat ont afect les matriaux qui composaient la toiture
en entranant un cycle important dexpansions et de contractions le cycle de gel et de dgel.
Algocen avait t prvenu des dangers, mais ny a pas prt attention. Le concept mme dun stationnement sur
un toit tait assez inhabituel, mais den assurer ltanchit ne prsentait pas de problme insurmontable sur le
plan de la ralisation technique. Cela pouvait tre fait, mais ni facilement ni bon march.
Les rles de larchitecte, de lingnieur et du propritaire taient confus
et peu orthodoxes
Aucun professionnel indpendant na t choisi pour faire ofce dexpert-conseil principal (un terme qui nest
pas dfni dans la lgislation) pendant la construction du Centre commercial. De plus, aucun professionnel
indpendant na vrif le caractre adquat du systme dtanchit mais lingnieur et larchitecte ont tous
deux sign et frapp de leur sceau le certifcat dachvement substantiel des travaux. M.Keywan, larchitecte, ne
sest jamais rendu sur le site et na jamais envoy qui que ce soit en son nom.
Le btiment, lexception du systme dtanchit, satisfaisait aux
exigences du Code du btiment de lpoque, mais la conception du toit
tait dciente
La charpente en acier de ldifce du Centre commercial a t rige conformment aux plans techniques et
architecturaux et au cahier des charges. Les soudures dorigine satisfaisaient et mme dpassaient les exigences
du Code du btiment. Des dfauts dassemblage remarqus lors de la construction ont t corrigs et nont jou
aucun rle dans lefondrement. Les dalles alvoles taient solides et durables.
Cependant, le systme dtanchit utilis tait une variante non teste de systmes utiliss ailleurs. On ne la
plus jamais utilis.
Sur les plans thorique et conceptuel tout au moins, le systme de toiture, conu la fois pour vacuer et
drainer leau, satisfaisait aux exigences du Code du btiment. Une simple et fagrante vidence saute cependant
immdiatement aux yeux: le systme a chou lamentablement ds son installation. La conception des joints de
dilatation tait mauvaise pour une aire conue pour permettre la circulation de vhicules, quelles que soient les
conditions climatiques. Le drainage et linclinaison taient problmatiques. Plus important encore, lexprience
de HSP en ce qui a trait la fssuration du recouvrement en bton, anticip et contrl dans le systme en double
T, ne stendait pas aux dalles alvoles.
Du fait de retards dans les travaux, une grande partie du btonnage, de la pose de coulis et de le scellement
des fssures, ainsi que linstallation des joints de dilatation, ont eu lieu trs tard au cours de lautomne ou de
lhiver1979. La ralisation de ces travaux au cours de la saison froide pourrait avoir compromis la performance
de ces matriaux.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
26
Laire de stationnement a commenc fuir ds le dpart et tout au long de lexistence du Centre commercial. Les
eforts entrepris par HSP pour remdier la situation aprs la fn des travaux se sont avrs futiles. Leau a pntr
dans le recouvrement en bton travers des fssures, intentionnelles ou non. Une partie de ladhsif situ entre le
recouvrement et les dalles a fanch, ce qui a permis leau de migrer latralement sur la surface de la dalle et le
long des poutres en acier. Les scellants nont pas fonctionn, les mthodes de scellement taient discutables, les
joints de dilatation ont permis leau de pntrer et le drainage tait dfectueux. Une circulation importante et
la prsence dquipements de dneigement, ainsi que les mthodes employes pour dneiger pourraient avoir
aggrav le problme. Pendant 33ans, de leau charge de chlorures sest infltre jusquaux poutres en acier et
leurs raccordements.
Les mauvais choix efectus par les propritaires dorigine, motivs par des considrations pcuniaires, ont
conduit dans une large mesure cette situation chronique et dangereuse.
Aprs les travaux : le rle des ingnieurs et des architectes
au long de lexistence du Centre commercial Algo Mall
Le Centre commercial na jamais manqu de surveillance technique et architecturale. Au cours des 33annes de
son existence, il a t visit, examin, valu et a fait lobjet de rapports de la part dingnieurs et darchitectes
plus de 30reprises. Ceci tant, les recommandations importantes et centrales lies lintgrit de charpente et
limpermabilit de laire de stationnement nont jamais t mises en uvre.
Les ingnieurs et les architectes peuvent, des degrs divers, porter une part de responsabilit dans la disparition
fnale du Centre commercial. Il convient cependant dadmettre que le mandat dun grand nombre dinspections
et de rapports qui en dcoulaient tait limit. Certains dentre eux taient labors et relativement exhaustifs.
Dautres taient au contraire superfciels et particulirement insufsants en termes de qualit et de contenu.
Un certain nombre dobservations importantes et gnrales sont selon moi lgitimes:
Aucun examen srieux et complet de la charpente en acier de laire de stationnement du Centre commercial
Algo Mall na t command ou entrepris bien quon lait occasionnellement recommand;
Aucun des professionnels ne semble avoir anticip la gravit de la corrosion rsultant dannes dinfltrations
et dexposition de lacier aux chlorures vhiculs par leau. Les raccordements entre les poutres et les
poteaux ont rarement fait lobjet dune attention particulire;
Mme sil semblait vident que la mthode de rapiage et de scellement tait inefcace, certains
professionnels ont recommand quon continue lutiliser;
Certains professionnels se sont montrs rticents passer en revue des rapports passs, inquiets tort
dimporter les partis pris dinspections prcdentes;
Un rapport en particulier (le rapport de M.Wood de 2012 Eastwood) a t modif pour le rendre plus
acceptable, linsu de lingnieur signant le rapport et sans son consentement;
Un grand nombre dinspections taient strictement visuelles, et superfcielles, et ne comportaient aucune
tentative defectuer des examens qualitatifs voire mme denlever un minimum ou de dplacer des
matriaux faisant obstruction;
Un rapport a t formul dune faon telle quune procdure correctrice non satisfaisante a t
dcrite comme pouvant constituer une option suggrant ainsi quelle pouvait tre viable alors
quelle ne ltait pas;
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
27
Un autre rapport manquait de prciser clairement que la procdure correctrice exigeait une supervision et
une mise en uvre professionnelles par des entrepreneurs expriments et qualifs.
Des inspections ont t ralises occasionnellement sans interroger les occupants concerns du Centre
commercial et sans dterminer lhistorique des fuites. Une approche clich instantan (snapshot)
a souvent t utilise lorsque des conditions climatiques optimales prvalaient, sans tenir compte du
comportement de laire lorsque les conditions climatiques ntaient pas aussi bonnes;
Les ingnieurs taient confus quant la capacit portante de laire, mais ils nont ralis que des eforts
en demi-teinte pour en dterminer la vraie capacit plutt que de consulter attentivement dautres
professionnels, de rechercher la documentation ou de procder des examens et des analyses sur place.
Cette confusion a conduit une indcision et un tramage de la part des trois propritaires successifs du
Centre commercial et leur a fourni des excuses pour ne rien faire;
Certains ingnieurs ne se sont pas proccups de dcrire avec prcision les limites de leur exprience, de
leur expertise et de leurs qualifcations.
Certains points de vue relatifs ltat structurel du Centre commercial ont t exprims sans quun ingnieur
de structures soit impliqu.
Il convient de sarrter sur les rapports de M.Wood. Selon moi, ils se dmarquent fortement des rapports qui ont
suivi dautres inspections professionnelles. Ces rapports peuvent avoir eu des lacunes des degrs varis, mais la
qualit des rapports de M.Wood et son comportement taient clairement dune qualit infrieure. Son travail a
fourni des assurances non fondes qui ont donn au propritaire du Centre commercial une excuse documente
pour continuer ne rien faire. Ses travaux dexamen taient semblables ceux dun mcanicien qui en inspectant
un vhicule au bloc-moteur fssur, dclare que le vhicule est sr parce quil a bien t repeint.
Pour son rapport de2009, M. Wood a restreint sans fondement ltendue de son mandat, a dclar ignorer
lexistence de fuites de longue date, na pas pris en compte certains dossiers antrieurs, na pas compar ltat de
la construction aux plans dorigine, a ralis une inspection des plus rudimentaires et superfcielles, et a pris de
maigres notes. Il na demand personne depuis combien de temps les fuites avaient eu lieu et na pas efectu
dexamen plus dtaill des poutres en acier quand il y a constat de la rouille. Il na inspect les raccordements
que peu ou pas du tout, na pas tent defectuer de mesures, et na fait aucune mention des zones quil navait
pas inspectes parce quelles taient recouvertes de matriel ignifuge qui lempchait de les regarder aisment.
Son inspection de suivi de 2012 tait dune qualit semblable.
Il na ni recommand dinspection plus dtaille ni na fait dans ses recommandations une mention durgence.
Ses clients, passs ou prsents, nont pas t informs de sa suspension de permis par lordre des
ingnieurs de lOntario.
Les modifcations apportes par M.Wood au rapport la demande du propritaire du Centre commercial,
M. Nazarian, aprs que M.Saunders lait sign et scell, taient particulirement inquitantes. En outre, ces
modifcations ont t faites sans aucune connaissance ni consentement de la part de M. Saunders.
Aprs la construction : le rle des propritaires
Les preuves sont sans appel: les trois propritaires successifs du Centre commercial avaient parfaitement
les moyens de rparer correctement les problmes du toit, mais aucun dentre eux ne la fait et la raison en
tait manifestement pcuniaire. Plutt que de se charger srieusement des problmes de fuites de laire
de stationnement, ils se sont contents de rparations sommaires et de solutions superfcielles. Ils se sont
dbarrasss du problme en le vendant ou au moins en essayant de le vendre.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
28
Algocen : 1979-1999
Le premier propritaire, Algocen, savait que le Centre commercial avait besoin dun nouveau systme dtanchit,
et a reu des conseils professionnels lappui dune telle installation. La socit Algocen a ignor ces conseils et
a utilis la confusion au sujet de la capacit portante comme une excuse pour ne rien faire. Elle avait les moyens
de rparer le toit mais ne la pas fait. Algocen faisait partie dune grande entreprise commerciale prospre et
disposant damples ressources.
Algocen a plutt dcid de dentreprendre ses propres mesures de correction en chargeant ses employs dutiliser
des mthodes dfcientes et qui staient toujours montres sans rsultat. On a ignor les recommandations de
faire inspecter la charpente pour valuer ltat rel de la dgradation.
Quand le moment est venu de vendre le Centre commercial Elliot Lake Retirement Living, Algocen ne sest pas
panche. Elle na rien divulgu sur les fuites, leur historique, ou les dgts quils pourraient ventuellement
causer la charpente du Centre commercial. Le Centre commercial a tout simplement t vendu en ltat.
Elliot Lake Retirement Living : 1999-2005
Mes proccupations concernant la proprit de Retirement Living tiennent aux questions de confit dintrt
suscites chez les reprsentants de la Ville faisant partie de son conseil, au manque de transparence et
douverture de la part de Retirement Living, et son refus de rparer le toit correctement.
On ne peut que convenir que Retirement Living a parfaitement accompli la mission du retournement des
perspectives conomiques de la Ville. Dans ce contexte, lacquisition du Centre commercial Algo Mall tait
tout fait justife. Malgr cela et malgr ses intrts communs avec la Ville, Retirement Living nen demeurait
pas moins une entit totalement autonome, indpendante de lautorit de la Ville et une socit prive but
non lucratif. Les reprsentants de la Ville ayant agi comme dlgus au conseil dadministration de Retirement
Living se trouvaient dans une situation potentielle de confit dintrt o les intrts de la socit et ceux de
la ville ne concordent pas. Ce confit tait manifeste au moment o Retirement Living cherchait acqurir le
Centre commercial et au moment o il en est devenu propritaire. Par exemple, les fuites incessantes de laire
destationnement constituaient une infraction manifeste des rglements de la Ville.
Je suis galement srieusement proccup du manque douverture et de transparence Retirement Living. Tous
les actifs de Retirement Living provenaient dune faon ou dune autre de fonds publics. mon avis, la faon dont
Retirement Living tait structure, et laccent qui y tait mis sur la confdentialit, ne faisaient que dmunir et
marginaliser les habitants dElliot Lake. Il semble bien quil y avait de bons motifs de crer une entit autonome
pour la gestion du parc immobilier de la ville. Il ny a aucun doute que Retirement Living a t bien administre,
quelle a russi sur le plan fnancier et quelle a rempli sa mission. Il nempche quelle est devenue, en ralit,
une quasi-administration municipale parallle, qui gre les biens publics et qui poursuit des objectifs de la
municipalit sans le regard scrutateur du public.
Finalement, je suis proccup du fait que Retirement Living ait su que le toit avait besoin dtre rpar
correctement, mais quil nen ait rien fait tout en disposant des moyens fnanciers ncessaires. Des mesures de
rparation srieuses taient plutt remises un avenir lointain. Les commentaires de M.Kennealy au conseil
dadministration de la Bibliothque de 2005 lont trs bien illustr: Ce quon fera: des rparations quelques
travaux on ne fera pas de grosses dpenses. En nagissant pas, on a rat une chance de faon tragique.
Retirement Living a galement omis de transmettre au nouveau propritaire, Eastwood Mall, linformation
concernant ltendue relle des fuites. Certes, Retirement Living ntait pas tenu par contrat de le faire, mais dans
la foule (et en raison du manque de vigilance de la part dEastwood), lintrt public a t ignor.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
29
Eastwood Mall Inc. et Bob Nazarian : de 2005 lefondrement du
Centre commercial
Eastwood tait lalter ego de M. Nazarian. Tout ce quon pourrait dire sur les dfauts dEastwood en tant
que propritaire du Centre commercial sapplique aussi M. Nazarian, le cerveau dEastwood. Cette socit
tait le troisime propritaire du Centre commercial, et son dernier. Elle constituait la dernire chance pour
sauver la charpente dun sort autrement invitable. M. Nazarian a totalement chou dans sa fonction de
superviseur du Centre commercial Algo. Ce faisant, il a mis en pril la vie et la scurit de ses employs, ses
locataires et ses clients.
Au moment o M. Nazarian a acquis le Centre commercial de Retirement
Living, il a peut-tre t induit en erreur sur ltat des fuites au Centre
commercial mais pendant la priode o il tait propritaire dEastwood, il
a volontairement tromp la Ville et ses habitants, ses propres locataires et
employs, les organismes de prt, les acheteurs potentiels, les entrepreneurs
et les ingnieurs. Il sest assez tt rendu compte que le Centre commercial
tait devenu, selon ses propres termes, un trou noir. Il avait les moyens
fnanciers de rgler le problme, mais a choisi de ne pas agir, alors quil tait
conscient du risque dendommagement de la charpente. La plupart de ses
dcisions taient motives par le souci de ses propres intrts fnanciers, aux
dpens des intrts dautrui. Il a souvent tent de se dbarrasser du Centre
commercial en le vendant, mais son dsir efrn den tirer le moindre dollar
supplmentaire a vou ses tentatives lchec.
Il est regrettable que M. Nazarian ait russi instiller, dans une administration
municipale timore et crdule, une confance trompeuse dans ses intentions.
Il a russi exploiter linertie et la crdulit de la Ville.
Aprs la construction : le rle de la ville dElliot Lake
Les fuites de laire de stationnement taient largement connues et comprises au sein de ladministration civique
dElliot Lake, mme si beaucoup de tmoins de la Ville ont tent de minimiser limportance de cette connaissance
ou de la nier pendant leurs tmoignages. Beaucoup ont plaid lignorance ou fait preuve damnsie au sujet du
rglement municipal sur les normes du btiment et de lautorit dont la Ville est investie pour le faire appliquer.
Laire de stationnement du Centre commercial Algo a fui sans arrt pendant 26 ans avant que la Ville ne pose
le moindre geste. En efet, ce nest quen 2006 quelle a remis son propritaire un avis dinfraction, mais pour
loublier aussitt!
Trois ans plus tard, aprs avoir constat linaction du propritaire, le service du btiment lui a remis une
ordonnance de remise en tat qui a men un rapport dinspection technique qui tait lvidence incomplet
et lacunaire au premier regard. Suite la rception de ce rapport insatisfaisant, le chef du service du btiment a
efectu lui-mme une inspection rapide du Centre commercial et a vite annul lordonnance.
La mairie dElliot Lake nest pas une grande structure plusieurs tages. Les bureaux des responsables
municipaux sont tous rapprochs les uns des autres. On a pourtant limpression que le btiment est fait de
bureaux ferms hermtiquement dont les occupants ne communiquaient pas ou en tait empchs en raison
de leur isolement. Un des chefs du service du btiment semblait tellement jaloux de son indpendance quil
rejetait la notion mme que les conversations ou des suggestions taient permises. Il pensait mme quelles
constituaient une atteinte ses droits de citoyen.
Au moment o M. Nazarian a
acquis le Centre commercial de
Retirement Living, il a peut-tre
t induit en erreur sur ltat
des fuites au Centre commercial
mais pendant la priode o il
tait propritaire dEastwood,
il a volontairement tromp
la Ville et ses habitants, ses
propres locataires et employs,
les organismes de prt, les
acheteurs potentiels, les
entrepreneurs et les ingnieurs.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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La Ville sest contente, tout au long de lexistence du Centre commercial, dun semblant de travaux pour
rparer les fuites. Le fait que ces travaux taient toujours les mmes et quils naient donn aucun rsultat na
apparemment rien veill chez les responsables de la mise en application. Les preuves lappui dmontrent
sans ambigut que les responsables municipaux taient tout fait conscients du risque que posait linfltration
continuelle deau et de chlorures lintgrit de la charpente.
Quant lamnsie institutionnelle qui rgnait Elliot Lake, elle est clairement attribuable, tout au moins en
partie, la faiblesse du systme darchivage et de recherche des donnes sur le btiment et lentretien. Il sufsait
quun responsable prenne sa retraite ou dcde pour que les donnes quil dtenait soient perdues. La Ville
ne possdait pas de systme efcace pour les donnes quelle recueillait, un systme qui soit accessible, qui
permette de remonter lorigine des donnes et quon puisse actualiser. Elle ne possdait aucun dispositif global
qui rappelle les travaux efectuer et leurs dates butoir.
Le fait que la Ville adopte un systme de mise en application qui soit activ par les plaintes ne ma pas
particulirement gn. Cependant, ce qui ma frapp, cest que dans lesprit de certains, elle interdisait toute
forme dinitiative par les responsables, mme quand le problme en question tait patent.
Il semble quune seule considration a pris le pas sur toutes les autres: le fait que le Centre commercial tait
indispensable au bien-tre conomique et social de la ville. Lide de fermer le Centre commercial, mme en
partie, tait tenue en horreur par toute la hirarchie(les maires, les employs). Il ny a aucun doute que cette
attitude, qui sexprimait aussi bien explicitement quimplicitement, tait parfaitement assimile par tous. Elle a
aussi dteint sur les rapports qui ont li la Ville aux propritaires successifs du Centre commercial. Elle a mme
conduit tolrer le comportement extrme du dernier propritaire.
Ce parti pris a pouss la Ville fermer les yeux sur les plaintes rptes de
lune de ses plus importantes institutions : la Bibliothque, objet de longues
soufrances. Mme le fait que du bton soit tomb dans laire de restauration
na pas t pris en compte. Ceci pourrait bien expliquer ce que certains ont
dcrit comme un aveuglement dlibr vis--vis de la procdure de mise
en application du rglement municipal. On peut la rigueur comprendre
que les locataires, le grand public et mme le conseil dadministration
de la Bibliothque ignoraient cette procdure, mais certainement pas les
responsables, pour lesquels la mise en application des lois constitue un pivot
deleurs fonctions.
Particulirement dans les dix dernires annes de lexistence du Centre
commercial, les avertissements et les plaintes directes taient aussi
nombreux que varis. Les tmoignages regorgent de rfrences ce sujet.
Malheureusement, personne ny a jamais prt loreille.
Le ministre du Travail
Dans lintrt quil a port aux problmes de charpente et de fuites, le ministre du Travail na certainement pas
fait preuve de zle, ni dun souci dbordant. Au cours des annes Algocen, le ministre possdait un bureau
dans le Centre commercial. On est surpris, pour le moins quon puisse dire, quon nait ni remarqu ni document
les fuites chroniques qui afectaient le Centre commercial. Jai dj dcrit lattitude de lun des inspecteurs,
EdHudson, comme tant une attitude dindifrence, et ses actions comme tant superfcielles et inadaptes.
Particulirement dans
les dixdernires annes
de lexistence du
Centre commercial, les
avertissements et les
plaintes directes taient
aussi nombreux que varis.
Les tmoignages regorgent
de rfrences ce sujet.
Malheureusement, personne
ny a jamais prt loreille.
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re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
31
Je trouve cela curieux que durant toute lexistence du Centre commercial, les fuites qui afectaient le toit aient fait
lobjet de relativement peu de plaintes, et relativement peu de visites consquentes aux plaintes, surtout quand
les fuites se sont aggraves. Dans les dernires annes du Centre commercial, les fuites et leurs rpercussions
nont fait lobjet que de deux plaintes et dune seule visite. la premire plainte, anonyme, le ministre na
apport quune rponse rserve. Quant la deuxime plainte, on y a rpondu par ce quon ne peut qualifer que
dune ngligence bureaucratique inexcusable de la part du responsable ministriel qui la reue.
Au fl des ans, certains locataires ont runi plusieurs occasions leur comit de sant et de scurit pour
soccuper du problme des fuites. Leurs craintes ont rarement trouv leur chemin jusquau ministre du Travail.
Il se peut trs bien que la faon dont les responsabilits sont organises en interne dans le ministre ait jou un
rle dissuasif dans le signalement des problmes. Peut-tre que les employeurs nont aucune envie de fouiller
davantage par crainte de rpercussions fnancires, et les employs craignent peut-tre pour leurs emplois.
Rsum
La dtrioration de la structure de laire de stationnement na pas t lafaire dun jour. Elle a plutt t le
rsultat dune construction mal conue et mal excute, de dcennies de ngligence, de labsence dinspections
rigoureuses par des personnes comptentes, dun suivi inadapt de la part des responsables, et de la recherche
de gain avant tout de la part des propritaires. Toutes les personnes qui occupaient un poste de responsabilit ou
dautorit vis--vis du Centre commercial ont particip divers degrs son efondrement.
Annexes
La lettre anonyme
Le 8 mai 2014, plus de neuf mois aprs avoir entendu des observations de clture, la commission a reu une
lettre anonyme jointe un rapport bilingue franais/anglais datant de 1988 et intitul Dtrioration des
garages de stationnement . Ce Rapport na pas t prsent la Commission denqute lors de linvestigation.
En consquence, jai mis une ordonnance procdurale pour demander la confrmation de son authenticit et
des informations sur les mesures prises par le gouvernement en rponse ce document. Le gouvernement de
lOntario, ainsi que quatre participants, ont soumis des observations suite cette ordonnance.
Le Rapport
Le Comit consultatif sur la dtrioration, la rparation et lentretien des garages de stationnement a t cr
en novembre 1986 par lancien ministre du btiment. Les plus grands spcialistes de lOntario avaient t invits
valuer la dtrioration du parc provincial existant constitu denviron 3000 aires de stationnements. Les
dommages causs par les chlorures taient lpoque estims prs dun milliard de dollars. Le but de cette
valuation tait dlaborer un programme complet de rparation et de restauration abordable, efcace et
ralisable avant 1992. Le rapport de cette tude tait divis en trois chapitres.
Le chapitre 1 traitait des facteurs expliquant le taux de corrosion et limportance des techniques dinspection.
Le chapitre 2 dfnissait les procds de rparation et les critres dvaluation des solutions. Il en ressortait
que le cot, la compatibilit physique et la durabilit ou le rendement taient des considrations conomiques
importantes. Il faudrait faire appel des ingnieurs-conseil pour diagnostiquer les problmes et choisir les
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
32
procds de rparation, puis recruter des entrepreneurs qualifs pour les raliser. Les propritaires,
experts-conseils et entrepreneurs devrait bnfcier de programmes de formation continue. Le chapitre 3
a abord lentretien systmatique et les procdures de surveillance. Les problmes prvisibles et les
techniques dinvestigation y ont t identifs.
Dans ses observations, le gouvernement a confrm lauthenticit du rapport. Puis, il a prsent en dtail les
mesures adoptes aprs la publication du rapport pour modifer la rglementation en matire de conception
et de construction de nouveaux btiments et pour difuser ces modifcations, ainsi que les recherches et les
projets auxquels il a particip. Cependant, il navait fait que contempler ltablissement dexigences en matire
dinspection et dentretien des structures existantes. Il a indiqu quen plus, une tude dimpact incluant une
large consultation semblait avoir eu lieu et que lbauche dun document dorientation avait mme t rdige.
Cependant, les copies de ces documents et les autres y afrents restaient introuvables et avaient peut-tre
t dtruits.
Par la suite, le gouvernement a particip des tudes menes la fois par la Socit canadienne dhypothques
et de logement et le Conseil national de recherches du Canada (CNRC). Le rapport fnal de la CNRC, qui a t
largement difus, fournissait des informations pour aider les ingnieurs et les propritaires laborer une
stratgie de rparation et une politique dentretien efcace pour les garages existants qui avaient t construits
sans une protection adquate contre la corrosion.
En raison de documents traitant de raisons de principes que le gouvernement ntait pas en mesure de retrouver,
Ontario na pas adopt un programme complet de rparation et de rhabilitation rglement pour les structures
existantes, ni modif la Loi sur le code du btiment pour couvrir les btiments existants. Dans ses observations,
le gouvernement a spcul sur les raisons ayant sous-tendu ces dcisions. Il a aussi dcrit les pouvoirs lgislatifs
des administrations municipales et provinciale en matire de garages de stationnement, ainsi que le pouvoir
discrtionnaire de la municipalit.
Les chapitres indits
Le gouvernement de lOntario a galement prsent des observations supplmentaires la Commission quand il
a dcouvert dautres documents trois projets de chapitres qui avaient t omis au moment de la publication du
rapport intitul Dtrioration des garages de stationnement tags.
Le chapitre 4, intitul Aperu, a examin la difcult adopter une rglementation applicable pour toutes
les parties concernes, tant donn limpact fnancier quelle aurait sur les propritaires des garages de
stationnement existants. Les questions prcises identifes taient les suivantes:
un plan de communication
la ncessit de la recherche
des programmes dentretien
un plan de travail pour les annes 1988-1992
la collecte de documents sur les procds de rparation de pointe
lexamen et llaboration dun programme dentretien
lanalyse de la rglementation des autres comptences
les fonds de rserve
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
33
Un rsum des deux autres chapitres indits a t ajout aux observations supplmentaires, ainsi quune
discussion sur les implications fscales des difrentes catgories de proprit. Le chapitre 5 traitait des
procdures dapplication. Llaboration de normes minimales provinciales obligatoires tait lune des options
envisages, ainsi que leur application par le biais de rglements municipaux sur les normes du btiment. Selon
le plan, un comit devait tre cr pour surveiller limpact de lapplication et pour analyser les solutions qui
avaient t adoptes ailleurs au Canada et aux tats-Unis. Le chapitre 6 prvoyait une stratgie coordonne de
communication concernant toutes les parties prenantes.
Les observations du gouvernement en rponse lordonnance
Le gouvernement a estim quil tait raisonnable de dduire que par rapport aux politiques la dcision avait
t prise de ne pas laborer de lois, de politiques et de procdures concernant les garages de stationnement
existants, probablement pour des raisons de viabilit fnancire, defcacit et dapplicabilit. Cependant,
il a relev quau regard des rglements municipaux dj en vigueur, ladoption de nouvelles lois naurait
pas empch lefondrement du Centre commercial Algo. Lefcacit du systme dpendait de sa mise en
uvre, et non de la rglementation, et les municipalits taient les mieux places pour comprendre ces
questions et les traiter.
Lon pouvait aussi dduire, a ajout le gouvernement, que pendant la construction du Centre commercial,
les propritaires, les ingnieurs et les responsables municipaux taient bien conscients des problmes de
dtrioration et de ses solutions potentielles.
Conclusion
Je suis reconnaissant envers la personne qui a fourni ce rapport de faon anonyme lEnqute. Je me demande
pourquoi on na jamais fait mention du rapport pendant les audiences, tant donn que tant de participants
lEnqute avaient t impliqus dans sa prparation presque trois dcennies auparavant. De toute vidence,
la dtrioration des garages de stationnement en raison des dommages occasionns par le chlorure est un
problme alarmant remontant mme jusqu lanne 1988. Le rapport traite de questions qui vont au cur de
lexistence du Centre commercial Algo et de sa fn tragique.
Cela aurait afect la Commission dans sa faon dapprocher son mandat si elle avait pris connaissance plus tt
du contenu de ce rapport. Il ne suft pas davoir recours des suppositions et des arguments voulant quil
devait y avoir de bonnes raisons stratgiques pour ne pas mettre en uvre lune des options avances de faon
si srieuse et dtaille par le comit consultatif. Peut-tre y en avait-il, mais la prsente Commission ne le saura
jamais et ne pourra en bnfcier. Si ces raisons taient en fait relles, jaurais d en tre inform. Si elles taient
valides, elles mauraient considrablement aid dans mes travaux visant formuler des recommandations
robustes et efcaces. Ainsi, la grande question demeure : ces mmes raisons de principe seraient-elles toujours
valides aujourdhui, particulirement la lumire des vnements survenus en juin 2012?
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
34
Un bref rsum de mes recommandations
Dans la premire partie du Rapport, jexplique laccumulation des manquements et des checs qui se sont
produits pendant les trente-trois annes dexistence du Centre commercial Algo et qui ont men sa fn
dsastreuse du 23 juin 2012 et la perte de deux vies. Jai donc propos des recommandations visant la
meilleure faon damliorer les lois, rglements, directives, pratiques, processus et procdures existants afn de
protger les citoyens de cette province et de promouvoir leur bien-tre lorsquils se rendent ou travaillent dans
des btiments similaires au Centre commercial Algo dElliot Lake.
Les Ontariens peuvent tre fers juste titre de leur systme actuel de rgles et de rglementations en vigueur
pour assurer la scurit publique dans le domaine de la construction de btiments. Tout observateur de
lactualit est habitu aux nouvelles frquentes de tragdies dans le monde, dans des lieux o la mdiocrit des
contrles publics, la pauvret et lavarice ont favoris des conditions qui permettent lexistence de structures
publiques et prives dangereuses. Aucun systme nest cependant parfait. Les erreurs du pass sont source
de sagesse, et avec une dtermination sincre il nous faut progresser par tapes, soutenus par les autres et
leur exprience.
Je prsente plusieurs recommandations qui peuvent pour lessentiel tre rsumes comme suit:
Il devrait tre obligatoire dans toute la Province que les btiments concerns par mes recommandations
soient soumis une norme minimale dentretien afn dassurer la scurit du public.
Tous ces btiments devraient tre inspects par des ingnieurs en structures dment qualifs. Ces
inspections devraient avoir lieu au moment de la vente dun btiment et, au minimum, une frquence
proportionnelle au risque de sinistre dcoulant dune non-conformit avec les normes.
Des informations indiquant si ces btiments respectent les normes minimales de scurit publique doivent
tre mises la disposition des propritaires, du public et des acqureurs potentiels, sous une forme
facilement accessible et comprhensible.
Les normes devraient pouvoir tre appliques par un processus simple et pratique exigeant que les autorits
publiques responsables rpondent de leurs dcisions et de leurs actes.
Les personnes charges de dterminer si les btiments respectent les normes et de les faire appliquer,
notamment les ingnieurs professionnels et les agents municipaux du btiment, devraient tre dment
forms et agrs. De plus, les propritaires et le public devraient avoir facilement accs aux informations
utiles concernant leur formation, leur accrditation et toute mesure disciplinaire leur gard.
Les employs du ministre du Travail menant des inspections en rponse des plaintes formules en vertu
de la Loi sur la sant et la scurit au travail, 1997* et concernant des conditions de travail dangereuses
devraient bnfcier dune formation et dinstructions adquates pour assurer la qualit des inspections. De
plus, une meilleure communication sera ncessaire entre le ministre du Travail, les agents municipaux du
btiment et les employeurs autour des questions relatives aux normes minimales de scurit publique.
Les recommandations suivantes concernent les btiments qui sont globalement semblables au Centre
commercial Algo dElliot Lake grands btiments commerciaux. Comme je lai expliqu dans le corps principal
du Rapport, jespre que le gouvernement considrera srieusement lapplication de mes recommandations
tous les btiments et milieux de travail accessibles au public dans la province. Ma justifcation et mes suggestions
concernant la mise en pratique apparaissent galement dans le corps du Rapport.
* Loi sur la sant et la scurit au travail, L.R.O. 1990, chap. O.1.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
35
Normes minimales
dentretien des structures
applicables aux btiments
Recommandation 1.1
Des normes minimales dentretien des structures
applicables tous les btiments de lOntario devraient
tre instaures lchelle de la Province.
Recommandation 1.2
Le rglement vis la Recommandation 1.1 devrait
aussi exiger que tous les btiments soient tanches, de
construction solide, et non dangereux, et quils soient
entretenus de sorte rester dans cet tat pendant
une dure raisonnable (Norme minimale dentretien
des structures).
u
Inspections des btiments
visant assurer la conformit
la Norme minimale
dentretien des structures
Recommandation 1.3
Il devrait tre exig tous les propritaires de
btiments de garantir linspection rgulire de ces
btiments (inspection demande de la charpente)
par un ingnieur professionnel afn de dterminer
sils sont conformes la Norme minimale dentretien
des structures ainsi que les mesures quils doivent
prendre, le cas chant, pour les mettre en conformit
avec cette norme.
Recommandation 1.4
Pour les btiments concerns par ces
recommandations, lOrdre des ingnieurs de lOntario
(PEO) devrait noncer une norme de performance
applicable linspection demande de la charpente.
Recommandation 1.5
Linspection demande de la charpente devrait tre
ralise conformment la norme de performance par
un spcialiste en ingnierie des structures satisfaisant
aux qualifcations et aux exigences requises par lOrdre
des ingnieurs de lOntario (PEO) pour tre accrdit.
u
Rapports dinspections
visant assurer la conformit
la Norme minimale
dentretien des structures
Recommandation 1.6
Aprs avoir ralis une inspection de la structure
conformment la norme de performance de lOrdre
des ingnieurs de lOntario, le spcialiste en ingnierie
des structures devrait rdiger un Rapport sur la
qualit structurale (SAR), indiquant si le btiment
est conforme la Norme minimale dentretien des
structures et, si ce nest pas le cas, dcrivant les
rparations et oprations dentretien requises pour
que le btiment soit conforme cette norme.
Recommandation 1.7
Le Rapport sur la qualit structurale devrait tre remis
au propritaire du btiment et dpos dans un registre
accessible au public appel Registre dtat structurel.
Recommandation 1.8
Si lingnieur en structures conclut que ltat du
btiment ne satisfait pas la Norme minimale
dentretien des structures, il (ou elle) devrait tre
tenu(e) de fournir une copie du Rapport sur la
qualit structurale, qui doit indiquer les rparations
ou les oprations dentretien requises pour rectifer
la situation, au chef du service du btiment de
la municipalit.
u
Application de la Norme minimale
dentretien des structures
Recommandation 1.9
Le chef du service du btiment de chaque municipalit
devrait tre habilit mettre une ordonnance de
rparation dun btiment ne satisfaisant pas la
Norme minimale dentretien des structures.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
36
Recommandation 1.10
la rception dun Rapport sur la qualit structurale
faisant tat de manquements la Norme minimale
dentretien des structures, le chef du service
du btiment devrait ds que possible, dans un
dlai maximal de 10 jours ouvrables compter
de la rception de ce rapport, prendre lune des
dcisions suivantes:
(a) Emettre une ordonnance de rparer le btiment
afn de remdier la condition dangereuse
dans un dlai dfni;
(b) Ordonner la fermeture du btiment; ou
(c) Ne pas mettre dordonnance.
Recommandation 1.11
Si le chef du service du btiment dcide dmettre un
ordre exigeant la rparation du btiment, dans le cas
dcrit la Recommandation 1.10, cette ordonnance
devrait tre signife au propritaire du btiment
et porte au Registre dtat structurel. Si il (ou elle)
dcide de ne pas mettre cette ordonnance, il (ou
elle) doit expliquer pourquoi cette ordonnance nest
pas ncessaire dans un document crit, qui devra
tre transmis au propritaire et port au Registre
dtat structurel.
Recommandation 1.12
Si le chef du service du btiment met une
ordonnance exigeant la rparation du btiment de
manire le mettre en conformit avec la Norme
minimale dentretien des structures, cette ordonnance
devrait indiquer une date laquelle les rparations
doivent tre acheves. Si les rparations ne sont pas
termines dans le dlai fx, le chef du service du
btiment devrait tre habilit et tenu de prendre
lune des dcisions suivantes:
(a) Interdire lusage ou loccupation du btiment;
(b) Faire rnover, rparer ou dmolir le btiment,
de manire le mettre en conformit
avec la Norme minimale dentretien des
structures, ou bien prendre toute autre
mesure quil (ou quelle) estime ncessaire la
protection du public; ou
(c) Ne prendre aucune autre mesure.
Les municipalits devraient avoir lobligation dtablir
et de grer un systme permettant denregistrer,
de mettre jour et de communiquer en temps
utile les informations ncessaires aux responsables
comptents, afn de garantir la mise en uvre
dactions rapides et adquates.
Recommandation 1.13
La dcision prise par le chef du service du btiment en
vertu de la Recommandation 1.12 devrait tre mise
par crit, signife au propritaire et porte au Registre
dtat structurel.
Recommandation 1.14
Lorsque la municipalit engage des travaux
en vertu dune ordonnance tel que dcrit la
Recommandation 1.12, elle devrait dtenir un
privilge sur le bien-fonds raison du montant
dpens pour faire efectuer les travaux de rnovation
ou de rparation.
u
Frquence des inspections visant
dterminer la conformit la
Norme minimale dentretien
des structures
Recommandation 1.15
La ralisation dune inspection de la charpente devrait
tre requise et le Rapport sur la qualit structurale qui
en rsulte dpos au Registre dtat structurel dans
les cas suivants:
(a) Vente dun btiment;
(b) Ordonnance dinspection donne par crit par le
chef du service du btiment de la municipalit
dans laquelle se trouve le btiment;
(c) Ralisation de rparations exiges en vertu
dune ordonnance du chef du service du
btiment en vue de la mise en conformit du
btiment avec la Norme minimale dentretien
des structures; et
(d) Dans tous les cas au maximum dans
un dlai suivant la dernire inspection
demande de la charpente ( fxer la suite
dun rapport mis par le panel consultatif
[cf. Recommandation 1.16]).
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
37
Si une inspection demande de la charpente nest ni
ralise, ni porte au Registre dtat structurel dans
un dlai appropri, le chef du service du btiment de
la municipalit dans laquelle se trouve le btiment
devrait exiger la ralisation de linspection, auquel cas
le cot de cette inspection serait ajout au montant de
limpt foncier exigible au propritaire du btiment.
Recommandation 1.16
Un panel consultatif devrait tre cr ds que possible,
afn de dfnir les catgories de btiments selon les
risques et les consquences de dfauts, et de proposer
des recommandations au plus tard dans les 12 mois
suivant la difusion du prsent Rapport, concernant les
points suivants:
(a) Catgories de btiments privilgier pour
linspection priodique initiale;
(b) Dlais de ralisation de linspection priodique
initiale pour chaque catgorie de btiment; et
(c) Frquence dinspection approprie pour
chaque catgorie de btiment.
u
Normes applicables aux
responsables du btiment dans
les municipalits de lOntario
Recommandation 1.17
Les normes actuelles de formation et daccrditation
des responsables du btiment et des inspecteurs
en vertu de la Loi sur le code du btiment devraient
tre modifes, de manire imposer une
formation continue.
Recommandation 1.18
La Loi sur le code du btiment devrait tre modife, de
manire disposer que les responsables du btiment
et les inspecteurs exercent une charge publique en
toute indpendance vis--vis du conseil municipal,
mais quil est tout fait appropri de la part du conseil
ou du directeur gnral de porter une question
lattention du responsable du btiment, qui pourra la
traiter sa discrtion.
u
Communication de rapports
portant sur la capacit structurale,
ltanchit et la scurit
publique des btiments
Recommandation 1.19
Les propritaires dun btiment devraient avoir
lobligation de conserver des copies, lectroniquement
ou physiquement dans un endroit autre que le
btiment en question, de lensemble des rapports
tablis par un professionnel (architecte ou ingnieur)
concernant la capacit structurale, ltanchit ou
la scurit du btiment, ou bien concernant toutes
oprations de rparation, dentretien ou autres
mesures de rparation requises ou excutes en lien
avec la capacit structurale, ltanchit ou la scurit
du btiment (rapports exigs), quils devront remettre:
(a) tout acheteur ou toute autre personne
acqurant un droit de proprit lgard du
btiment, avant ou au moment du transfert
du droit (il devra tre interdit de dlguer la
prsente obligation);
(b) toute personne, sur demande, efectuant
une inspection, une valuation, des travaux de
rparation ou de rnovation du btiment en
vertu dun pouvoir lgal ou avec lautorisation
du propritaire; et
(c) la municipalit, au moment de la demande
dun permis de construire concernant une
partie du btiment laquelle les rapports
exigs font rfrence.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
38
Recommandation 1.20
Quiconque cdant un droit de proprit lgard
dun btiment accessible au public ou au personnel
devrait fournir lacheteur une dclaration sous
serment ralise par une personne autorise et faisant
valoir ce qui suit:
(a) Le propritaire a communiqu lensemble
des rapports professionnels tablis et fournis
lpoque o le btiment tait dtenu par
lactuel propritaire, et dlivrs au propritaire
avant ou au moment de lacquisition du
droit de proprit;
(b) Le propritaire a fait tout son possible pour
obtenir lensemble de ces rapports en lien
avec le bien; et
(c) Le propritaire na connaissance de
lexistence daucun rapport concernant
ltat structurel, ltanchit ou la scurit
publique du btiment, qui na pas t
communiqu lacheteur.
Recommandation 1.21
Les ingnieurs et les architectes professionnels
devraient, sur demande, mettre disposition
lensemble des dossiers en leur possession
ou sous leur contrle en lien avec lintgrit
structurelle dun btiment:
(a) Aux ingnieurs ou aux architectes
professionnels efectuant une inspection ou
une valuation au nom du propritaire ou avec
laccord de ce dernier;
(b) un acheteur potentiel du btiment ou
un ingnieur ou architecte professionnel
efectuant une inspection ou une valuation du
btiment au nom de lacheteur potentiel;
(c) un chef du service du btiment ou
un inspecteur en vertu de la Loi sur le
code du btiment; et
(d) un inspecteur en vertu de la Loi sur la sant et
la scurit au travail, relativement un btiment
constituant un lieu de travail soumis la Loi.
u
Tenue dun registre municipal des
plaintes reues concernant des
problmes dordre structurel en
lien avec des btiments
Recommandation 1.22
Les municipalits devraient tenir un registre, avec
classement par adresse, des plaintes reues par
un agent municipal concernant un manquement
un rglement sur les normes du btiment, aux
rglements de la Loi sur le code du btiment ou au
Code du btiment, en lien avec la capacit structurelle,
ltanchit ou la scurit dun btiment, que cette
plainte ait t dpose par crit ou oralement,
avec les mesures prises par la municipalit et par le
propritaire. Ce registre devrait se prsenter sous
format lectronique et tre facilement accessible par
tout membre du public.
u
Rglementation de lexercice
des professions dingnierie
et darchitecture
Recommandation 1.23
LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait
communiquer une directive prcise ses membres,
selon laquelle le contenu dun rapport technique, ou
dun projet de rapport, notamment celui dun rapport
sur la qualit structurale, ne devrait pas tre modif
sur simple demande du client. Toute modifcation dun
rapport technique, ou dun projet de rapport, devrait
sappuyer sur des principes dingnierie bien tablis ou
sur de nouveaux faits.
Recommandation 1.24
LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait
mettre en place ds que possible un systme de
formation professionnelle continue obligatoire pour
ses membres, au plus tard dans un dlai de 18 mois
compter de la difusion du prsent Rapport.
1
re
Partie Les vnements menant lefondrement du Centre commercial Algo
39
Recommandation 1.25
Les membres de lOrdre des ingnieurs de lOntario
(PEO) devraient informer directement et sans
dlai les clients (antrieurs et actuels) de toutes
suspensions ou rvocations de leurs permis, et des
motifs correspondants, qui dcoulent de mesures
disciplinaires prises dans les cas suivants:
(a) Erreurs de conception;
(b) Erreurs de calcul;
(c) Inspection inapproprie;
(d) Non-signalement dune condition dangereuse;
(e) Non-respect des exigences dfnies dans le
rapport sur la qualit structurale; et
(f ) Toute situation ayant eu un impact direct
ou indirect sur la stabilit de la construction
dun btiment ou ayant pos un risque
pour la sant, la scurit et le bien-tre des
membres du public.
Recommandation 1.26
LOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) devrait
fournir, pour le bien des membres du public, les
informations suivantes sur son site Web, sous un
format facilement accessible en faisant une recherche
par nom du membre du PEO:
(a) Le nom de tous les titulaires de permis et de
certifcats dautorisation;
(b) Les conditions et les restrictions
dont sont assortis les permis ou les
certifcats dautorisation;
(c) Une note sur les rvocations, les suspensions,
les annulations ou les expirations de permis ou
de certifcats dautorisation;
(d) Des informations concernant les prochaines
audiences du comit de discipline, ds lors
quun avis daudience aura t mis;
(e) Des informations concernant toutes
conclusions faisant tat dune incomptence
ou dune faute professionnelle, sur une
priode de 10 ans compter de la date de ces
conclusions, dans la mesure o le comit de
discipline a exig la publication des noms; et
(f ) Tout autre renseignement prescrit par le comit
dinscription ou le comit de discipline.
Recommandation 1.27
Dans le cadre de la construction dun btiment
impliquant les services de plusieurs experts-conseils
professionnels, le propritaire ou lagent du
propritaire devrait dsigner un ingnieur ou un
architecte professionnel en tant quexpert-conseil
principal afn dassumer le rle et les responsabilits
correspondant cette fonction, comme dfni par
lOrdre des ingnieurs de lOntario (PEO) et/ou lOrdre
des architectes de lOntario (OAA).
u
Elliot Lake Retirement Living et
ses registres commerciaux
Recommandation 1.28
Elliot Lake Retirement Living devrait faire preuve de
plus douverture et de transparence dans le cadre de
ses activits commerciales. Ltablissement devrait
tre contraint de se conformer la Loi sur laccs
linformation municipale et la protection de la vie prive
et satisfaire la mme obligation que celle assume par
la Ville dElliot Lake, savoir mettre la disposition du
public lensemble de ses registres.
u
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
40
Ministre du Travail
Recommandation 1.29
Un employeur devrait avoir lobligation dinformer
le ministre du Travail de toute recommandation
ou plainte adresse par un dlgu la sant et
la scurit ou par un comit de la sant et de la
scurit, concernant la solidit de la construction
ou ltanchit du btiment dans lequel se situe le
lieu de travail.
Recommandation 1.30
Ds la rception dun rapport sur la qualit structurale
faisant tat de manquements la Norme minimale
dentretien des structures dans un btiment
constituant un lieu de travail, le chef du service du
btiment de la municipalit dans laquelle se situe le
lieu de travail devra avoir lobligation de transmettre ce
rapport au ministre du Travail ds que possible, mais
dans tous les cas dans un dlai maximal de 20 jours
compter de sa rception.
Le ministre du Travail devra sappuyer sur ces rapports
pour dterminer les lieux de travail devant faire lobjet
dinspections proactives en priorit.
Recommandation 1.31
Des normes minimales devraient sappliquer aux
inspecteurs du ministre du Travail dans le cadre
dune inspection ralise en rponse une plainte
concernant la solidit de la construction, ltanchit
ou la scurit des structures dun btiment dans lequel
se situe un lieu de travail.
Recommandation 1.32
Le ministre du Travail devrait communiquer au chef
du service du btiment comptent toutes informations
quil recevra concernant des contraventions
potentielles ou avres de la Loi sur la sant et la
scurit au travail portant sur les points ci-dessous:
(a) Solidit de la construction dun lieu de travail;
(b) tanchit dun lieu de travail; et
(c) Condition dangereuse dun btiment dans
lequel se trouve un lieu de travail.
Recommandation 1.33
Les inspecteurs du ministre du Travail devront
suivre une formation plus complte sur les questions
relatives la solidit de la construction, ltanchit
et la scurit des btiments.
Sommaire des conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Intervention durgence en Ontario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Premire intervention et dploiement ElliotLake . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Lefondrement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Le Service dincendie dElliotLake et les premiers intervenants de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
LURSU-IIC de la PPO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Le Bureau du commissaire des incendies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dploiement du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Eforts de sauvetage (du 24 juin, 0h30, au 25 juin, 9h30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Lquipe RSMUEL/TF3 assume de facto le commandement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Un plan daction rudimentaire est labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Ltaiement du hall de lHtel commence; dautres signes de vie sont dtects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Les oprations de grage par grue rapprochent les travailleurs dune victime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Les familles des victimes ne sont pas sufsamment bien informes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Annulation de lopration de sauvetage : maintenant une opration
de rcupration (25 juin, 9h30 19h30 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Intervention politique et reprise du sauvetage/de la rcupration
(25 juin, 19h30, 27 juin, 6h00) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
La reprise des oprations de sauvetage : plus proche dune rcupration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Rcupration des victimes le 27 juin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Les victimes : cause et heure du dcs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Comptes rendus aprs action, dbrefages et leons tires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Lintervention durgence et
lorganisation de la Commission denqute
e

PARTIE
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
42
Conclusions gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Le moment du dcs: une intervention difrente et plus rapide aurait-elle pu
faire une difrence? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
La vitesse de lintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Les efectifs dploys auraient pu tre plus levs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Lopration de sauvetage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Observations gnrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie du Rapport et
de lorganisation de la Commission denqute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Le vritable hrosme est remarquablement sobre,
trs peu spectaculaire. Il ne rside pas dans le dsir de
dpasser les autres tout prix, mais dans celui de servir
les autres tout prix.
Arthur Ashe
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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La seconde partie du Rapport est consacre lensemble des premiers
intervenants des individus qui risquent leur vie et leur sant pour aider
les autres. Ils sont nos hros.
u
Dans cette seconde partie du Rapport on examine lintervention durgence la suite de lefondrement du Centre
commercial Algo. la difrence de la premire partie, qui examinait une priode de plus de trente ans, la seconde
partie contient le rcit dune histoire stalant sur moins dune semaine. En comparaison avec le comportement dun
grand nombre des acteurs dont la contribution au bien du Centre commercial durant ces trois dcennies pourrait tre
mise en doute ou critique, on ne pourrait reprocher aux membres de lquipe dintervention durgence un manque
dintentions louables, dengagement, de dtermination, et dans bon nombre de situations, de bravoure et de courage.
Durant lintervention, une combinaison derreurs certaines mineures et dautres dune plus grande
importance a men un efort de sauvetage loin dtre parfait. En consquence, on se posera longtemps des
questions sur la possibilit que Lucie Aylwin ait pu tre sauve. Une analyse critique de lefort de sauvetage est
donc cruciale pour identifer les erreurs et confrmer le succs.
Les tmoignages que jai entendus dans la seconde phase de lEnqute mont ouvert une fentre sur le monde
de la gestion des urgences et de lintervention durgence. Ce monde, je lai appris, est fortement peupl
dhommes et de femmes entirement dvous, courageux et agissant avec abngation. Ceci dit, la plupart des
activits humaines peuvent tre amliores. La critique de ma part, concernant lun ou lautre des aspects de
lintervention dans lefondrement du Centre commercial Algo, ne doit pas tre interprte comme reftant un
amoindrissement demon estime et de mon admiration pour nos premiers intervenants.
Dans cette section du Rsum, je fournis une vue densemble des tmoignages de la seconde partie de lEnqute,
ainsi que de brves conclusions et un rsum de mes recommandations. Lhistorique complet ainsi que lanalyse
se trouvent dans le second volume de mon Rapport.
Sommaire des conclusions
Formules dans les termes les plus simples, mes principales conclusions de cette partie de lEnqute sont les suivantes:
La mort de Doloris Perizzolo fut presque instantane aprs lefondrement, mais il est probable (quoique pas
du tout certain) que Lucie Aylwin ait survcu sous les dcombres pour une priode allant jusqu 39 heures.
Il est peu probable quelle ait survcu au-del de 5h00, le 25 juin. Il est possible quelle ait pu tre sauve,
mais nous nen aurons jamais la certitude.
Les autorits locales ont ragi de faon rapide et adquate immdiatement aprs lefondrement. Elles ont
aid lvacuation du Centre commercial, ont assist les blesss et ont assur la scurit des lieux en coupant
les services publics et en mettant en place des mesures de contrle des lieux. Les autorits provinciales ont
vite t prvenues, et on a demand de laide aprs la dclaration dune urgence municipale.
Lquipe RSMUEL/TF3 (quipe de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd/
Toronto Force 3) aurait pu tre dploye plus rapidement. La rapidit de dploiement de lURSU-IIC (unit
de recherche et de sauvetage en milieu urbain, et dintervention en cas dincident chimique, biologique,
radiologique ou nuclaire de la PPO) a t exceptionnelle.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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Le nombre de membres dploys, tant pour lquipe RSMUEL/TF3 que pour lURSU-IIC, ntait pas optimal,
particulirement au niveau du commandement.
Labsence dun plan daction en cas dincident a frein lefort de sauvetage.
Le Systme de gestion des incidents a t appliqu incorrectement: personne na compris ni na respect sa
structure de commandement mandate.
Les relations entre RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC posaient parfois problme.
On a manqu loccasion, ds le dbut et systmatiquement, de recourir au grage et lutilisation de grues
on les a relgus des solutions de dernier recours.
La tenue de dossiers et la prise de notes taient dfcientes.
La communication entre les intervenants, avec les familles des victimes et avec les mdias et le public, tait
de pitre qualit.
Il tait justif de retirer lquipe de sauvetage du btiment en raison du danger que reprsentaient les
dcombres, mais lopration a t arrte abruptement plutt que dtre temporairement mise en suspens
pour que dautres options puissent tre considres.
Lofre de services de Sauvetage minier Ontario naurait pas d tre ignore.
Le rle des reprsentants du ministre du Travail a t largement mal compris.
Les dbrefages et bilans post intervention taient inexistants ou mal faits.
La lgislation provinciale, y compris la Loi sur les coroners, ne permet pas un agent public de dmolir un
btiment pour recouvrer un corps.
Le premier ministre de lOntario, son cabinet, et dautres autorits provinciales ont agi avec leadership et
compassion sincre; et ils ont apport de laide quand tout espoir semblait perdu.
Le systme de recherche et sauvetage en milieu urbain de lOntario a besoin dtre soumis un examen
dtaill pour avoir une meilleure porte globale et une meilleure qualit des services.
Une dernire remarque: on ma inform durant les audiences que la nomination par le chef des pompiers Paul
Ofcer de certains pompiers dElliotLake pour la Mdaille de bravoure des pompiers de lOntario a t mise en
suspens jusqu la conclusion des travaux de cette Commission. Il ne faut pas attendre plus longtemps pour
remettre ces mdailles. Ces dcorations sont grandement mrites.
Intervention durgence en Ontario
Le rgime dintervention durgence de la province se caractrise par une rsolution progressive des
problmes. La premire intervention durgence est presque toujours locale ou ascendante et, en principe,
gre au niveau municipal. Si la municipalit locale est dpasse et que les systmes locaux dentraide sont
insufsants, il est possible de faire appel au gouvernement de lOntario pour obtenir un soutien supplmentaire.
Selon la loi, les municipalits ontariennes doivent disposer dune structure dintervention durgence. Ses
principaux lments incluent un programme de gestion des urgences, un plan dintervention durgence, un
Groupe de contrle communautaire (GCC) dirigeant lintervention de la municipalit lors dune situation durgence
et un Centre des oprations durgence travaillant sous les ordres du GCC. Un commandant des oprations sur le
lieu de lincident le chef des pompiers local, par exemple est responsable sur le lieu de lurgence.
La province ne gre pas lintervention locale moins quun tat durgence provincial ne soit dclar. Elle peut
cependant jouer un rle cl en matire dassistance. Le ministre de la Scurit communautaire et des Services
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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correctionnels (MSCSC) est le ministre en charge en cas dintervention durgence. Il inclut les principaux
acteurs, comme Gestion des urgences Ontario (GSUO), le Bureau du commissaire des incendies (BCI) et le Centre
provincial des oprations durgence (CPOU).
En cas defondrement de charpente dun btiment, la province dispose de deux quipes de recherche et de
sauvetage en milieu urbain formes au sauvetage de personnes piges. La premire est lquipe RSMUEL/TF3,
opre par la Ville de Toronto et mandate pour dployer jusqu 76 membres dans un dlai de six heures. La
seconde est lURSU-IIC de la PPO, une quipe de taille moyenne base Bolton, au nord de Toronto, et capable
de dployer jusqu 28 membres mais dans un dlai plus court. Les villes dOttawa et de Thunder Bay grent
toutes deux leur propre quipe de recherche et de sauvetage laide dquipement moyen, mais ces quipes ne
peuvent pas tre dployes par la province.
Le ministre du Travail a le pouvoir de faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant et la scurit au travail sur le
site dune intervention durgence en cours (considr comme le lieu de travail) et peut galement fournir une
assistance technique aux sauveteurs. Son rle a t source de confusion pour de nombreuses personnes durant
lintervention durgence ElliotLake.
Enfn, je souhaite voquer brivement Sauvetage minier Ontario (SMO), mme sil na pas particip
lintervention ElliotLake. Il sagit dun organisme dintervention durgence hautement qualif et expriment,
possdant une structure de commandement discipline ainsi que des comptences et des quipements
similaires ceux de lquipe RSMUEL/TF3 et de lURSU-IIC. Bas Sudbury, il aurait pu se rendre ElliotLake en
deux heures et demie. SMO na pas sign dentente avec le gouvernement de lOntario pour apporter de laide
dans les situations durgence qui surviennent ailleurs que dans les mines souterraines, et il na pas t appel
laide ElliotLake malgr le fait quil ait propos ses services le 25 juin.
En cas durgence, une assistance peut aussi tre fournie par dautres provinces et par le gouvernement fdral.
Des quipes de recherche et de sauvetage en milieu urbain laide dquipement lourd sont prsentes Toronto,
Vancouver, Calgary et Brandon, et peuvent tre dployes si elles ne sont pas dj occupes. La province
doit spcifquement demander assistance au gouvernement fdral, moins que lurgence un acte de
terrorisme, par exemple relve clairement de la comptence fdrale.
LOntario a labor et fait la promotion du Systme de gestion des incidents (SGI) pour traiter les situations
durgence. Il est standardis et son chelle peut tre adapte toute ampleur dintervention; il est structur
autour de cinq fonctions majeures de gestion que lon peut sattendre voir entrer en jeu dans nimporte quelle
intervention sur un incident: le commandement, les oprations, la planifcation, la logistique et les fnances /
ladministration (fg. 1).
Figure 1 Organigramme du systme de gestion des incidents
Source Pice 887
Commandement
Oprations Planifcation Logistique
Finances /
Administration
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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Selon la doctrine du SGI, il existe deux modles de commandement sur le lieude lincident : unique et unif.
Le commandement unique est dirig par une seule quipe de sauvetage, tandis que le commandement unif
est, pour lessentiel, dirig par un comit compos de certaines ou de toutes les organisations dintervention
dployes sur le lieu de lincident. Une fois la structure de commandement tablie, quelle soit unique ou unife,
le SGI prvoit la formulation dun plan daction en cas dincident qui, en fonction de la complexit de la situation,
peut tre oral ou crit. Il a pour but de fournir des instructions claires, stratgiques et tactiques afn de diriger
lintervention. Des brefages avant et pendant les oprations doivent avoir lieu afn dexpliquer le plan, de le
rviser et, si ncessaire, denvisager des plans B.
Le Systme de gestion des incidents est recommand mais nest pas obligatoire. Les organisations dintervention
durgence peuvent en utiliser certains lments ou bien, vraisemblablement, ne pas lutiliser du tout.
Premire intervention et dploiement Elliot Lake
Leffondrement
Une partie du toit du Centre commercial Algo sest efondre le 23 juin 2012 14h18. Un enregistrement vido
montrait Doloris Perizzolo et Lucie Aylwin devant un kiosque de loterie, prs de laire de restauration, seulement
une ou deux secondes avant que le toit ne sefondre sur elles. Survenu de manire
inattendue, lefondrement fut soudain et prcipit.
Les rcits des tmoins oculaires taient choquants. Un homme a dcrit la faon dont il
a tir sa femme par en arrire juste temps pour viter les dbris qui tombaient; elle
a seulement soufert de blessures superfcielles. Dautres personnes ont t heurtes
par les dbris; lune delles a temporairement perdu connaissance mais est fnalement
parvenue sortir. Des enfants se trouvaient proximit de la zone defondrement,
mais il ny en avait pas lintrieur. On pouvait entendre des cris ainsi que le bruit des tuyaux qui crvaient et
de leau qui jaillissait. Des employs de plusieurs magasins ont aid diriger les gens vers les sorties de secours,
un processus qui na dur que quelques minutes mais qui a donn lun des tmoins limpression de durer des
heures. Suite lefondrement, 19 personnes ont t soignes lhpital pour des blessures et des symptmes
allant de maux de tte des fractures de ctes.
Les familles de MmePerizzolo et de MlleAylwin ont rapidement pris connaissance de lefondrement et de la
possibilit que leurs proches aient t pigs. Elles se sont rendues au Centre commercial, avant de fnalement se
rassembler proximit, la Salle Collins, qui avait t prpare pour accueillir les familles des victimes et victimes
potentielles, ainsi que les membres du public concerns. Lagitation y rgnait car le nombre de personnes
disparues tait encore inconnu.
Le Service dincendie dElliot Lake et les premiers intervenants
de la PPO
Le Service dincendie dElliotLake est arriv sur les lieux 14h29. Les premires mesures ont inclus la coupure
du gaz, de leau et de llectricit. Le chef Paul Ofcer a assum le rle de commandant des oprations sur le lieu
de lincident. Le chef du service du btiment de la Ville et deux pompiers sont entrs dans le Centre commercial
et se sont approchs de la zone de lefondrement pour valuer la situation. Le chef Ofcer a activ le Groupe
de contrle communautaire, tandis que la PPO et les pompiers locaux se sont assurs que le Centre commercial
tait vide. La PPO a scuris le primtre. Le chef Ofcer est galement entr dans la zone de lefondrement et a
Survenu de manire
inattendue,
lefondrement fut
soudain et prcipit.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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demand ses pompiers de chercher les ventuels survivants dans les dcombres, en faisant attention de ne pas
causer un nouvel efondrement.
Le chef Ofcer sest rapidement rendu compte que la situation dpassait les capacits du Service dincendie.
15h30, il avait dj contact le Bureau du commissaire des incendies Toronto pour dire quon avait besoin de
lquipe RSMUEL/TF3. Il a galement activ le protocole dassistance mutuelle mis en place par ElliotLake avec le
Service dincendie voisin de Blind River.
Les pompiers qui recherchaient des survivants dans la zone de lefondrement ont dcrit lendroit comme
dangereux. Des dalles de bton gantes venant du toit efondr taient juches un angle plongeant, en
quilibre prcaire sur lescalier roulant et les escaliers reliant ltage du toit au second tage, juste au-dessus et
au sud du tas de dcombres dans la zone de lefondrement. On a immdiatement soulev la question de savoir
si la poutre supportant cet escalier roulant pouvait rsister la charge supplmentaire. Une poutre moiti
dtache tait suspendue au-dessus de faon menaante. Un VUS tait tomb dans la zone de lefondrement et
reposait la verticale sur les dcombres. Les dalles de bton brises et les dbris dans les dcombres taient trop
lourds pour tre dplacs par les pompiers, mais ces derniers les ont quand mme fouills, bougeant de petits
morceaux, cherchant des vides, essayant de dterminer sil tait possible de sauver quelquun.
Pour les tmoins, les souvenirs des premires heures du sauvetage taient fous
une situation semblable celle des soldats se rappelant le brouillard de la
guerre. La chronologie des tmoignages tait au mieux incertaine. Toutefois,
environ 15h28, les pompiers pensaient avoir localis une personne vivante dans les
dcombres. Un pompier, aprs avoir cri la recherche de survivants, a entendu une
rponse assourdie. Sur une priode de 20 minutes, il a entendu un bruit touf en
rponse six de ses dix questions. Un deuxime pompier a continu de poser des
questions, tandis que dautres essayaient en vain de dplacer les lourds dbris. Aprs
un moment, la victime, que lon supposait tre une femme, a arrt de rpondre.
Pendant ce temps, la demande dassistance du chef Ofcer tait arrive jusqu linspecteur dtat-major
WilliamNeadles, le commandant du lieu de lincident qui tait de garde pour lquipe RSMUEL/TF3. Celui-ci a t
inform de lefondrement 15h45. 15h55, le maire dElliotLake a dclar ltat durgence. La dclaration a t
faxe au Centre provincial des oprations durgence, qui dispose en permanence demploys prsents afn de
surveiller et de signaler toutes les urgences relles ou potentielles.
Linspecteur Percy Jollymore, le commandant de dtachement local de la PPO, a tabli une liste des personnes
disparues la Salle Collins. Il a organis la mise en place de services daide aux victimes. La liste des personnes
disparues changeait constamment mais deux noms sont rests sur la liste: MlleAylwin et MmePerizzolo.
16h30, un corps identif plus tard comme celui de MmePerizzolo a t localis par un pompier un endroit
difrent de celui o la voix assourdie avait t entendue. Une main et un pied taient visibles. Son poignet
navait aucun pouls et les pompiers et les ambulanciers paramdicaux ont estim quelle avait pri. Les taches de
vieillesse sur sa main suggraient quelle tait ge. ce moment-l, selon le chef Ofcer, deux personnes taient
ensevelies: lune montrant des signes de vie mais ayant cess toute communication, et lautre dcde.
Les pompiers ont utilis des camras servant normalement inspecter les gouts pour fouiller le tas de dbris
mais nont rien trouv. Le chef Ofcer a commenc sinquiter car son quipe courait un grave danger mais
nobtenait que peu de rsultats. Il a vu ses pompiers tenter de dplacer manuellement des dalles de bton qui
pendaient depuis le second tage et il craignait quun nouvel efondrement se produise. Peu aprs 17h00, il a fait
vacuer tous ses hommes des dcombres, lexception de trois.
Pour les tmoins, les
souvenirs des premires
heures du sauvetage
taient fous une
situation semblable celle
des soldats se rappelant le
brouillard de la guerre
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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18h14, le sillage du rotor dun hlicoptre de la PPO qui survolait le lieu a provoqu le balancement de la poutre
suspendue. Linspecteur Jollymore avait ordonn au pilote de lhlicoptre de prendre des photos de la scne malgr
le fait que le chef Ofcer tait le commandant en charge des oprations sur le lieu de lincident. Le chef Ofcer a
t oblig de retirer ses hommes de la zone rouge. Au dbut, il a tent sans succs de faire signe lhlicoptre de
sloigner, mais il ntait pas en contact radio avec la PPO, et le personnel de la PPO au sol ntait pas en contact avec
lhlicoptre. Finalement, la communication a t tablie, mais seulement aprs un laps de temps proccupant.
Le chef Ofcer a dcid de ne pas renvoyer ses hommes dans la zone dangereuse. Il a prfr attendre
larrive dexperts.
LURSU-IIC de la PPO
LURSU-IIC a reu un ordre de mobilisation 14h34. Habituellement, lURSU-IIC tait commande par un sergent
dtat-major; toutefois, le sergent JamieGillespie tait lofcier le plus haut grad qui pouvait tre dploy. En
tout, seulement dix membres de lURSU-IIC taient disponibles pour le dploiement.
Le sergent Gillespie a discut avec le commandant de dtachement local de la PPO et a appris que des personnes
taient probablement piges. Il a assign lagent de police RyanCox, qui avait suivi une formation en
oprations de grage et en levage de dbris, la responsabilit de dcider quels quipements apporter. Une
quipe prparatoire de lURSU-IIC sest mise en route pour ElliotLake 16h16. La remorque et les quipements
sont partis peu de temps aprs, et la plupart de lquipe est arrive ElliotLake entre 21h00 et 21h30.
Grce des images de la zone de lefondrement trouves sur Internet, lagent de police Cox a remarqu les lourdes
dalles au milieu de la charpente efondre et a dtermin quune grue serait le moyen le plus rapide et le plus sr de
retirer les dbris. Ds 17h30-18h00, il a transmis un message linspecteur Jollymore indiquant quune grue devrait
tre commande; il lui a aussi parl directement peu aprs. Linspecteur Jollymore a fait preuve dhsitation, pour
des raisons que je nai pas pu compltement identifer, et la grue na pas t commande avant 23h15, soit cinq six
heures aprs que linspecteur Jollymore ait t inform quelle serait ncessaire. cette heure tardive, lentreprise de
grutage Millennium Crane Sault-Sainte-Marie, na pas pu tre mobilise rapidement. Il sagissait dun samedi soir
et les membres de son personnel staient disperss.
Sans grue, lURSU-IIC na pas pu accomplir grand-chose quand elle est arrive sur place. Un premier plan a t
labor, prvoyant de faire descendre deux membres de lquipe dans la zone de lefondrement laide de
cordes pour essayer de localiser des victimes et des signes de vie, mais des faiseurs de veuves (morceaux de
bton) taient suspendus dangereusement au-dessus du bord du lieu de lefondrement. Labsence de stratgie
de retrait en cas de soudaine instabilit du btiment a fait hsiter le sergent Gillespie.
Le Bureau du commissaire des incendies
Lappel du chef Ofcer au Bureau du commissaire des incendies a rapidement mis Carol-Lynn Chambers au courant
de la situation ElliotLake. Elle tait la responsable des oprations de lUnit de prparation et dintervention
durgence. En peu de temps, elle a contact ou parl plusieurs personnes et organisations, y compris le chef
Ofcer, le Centre provincial des oprations durgence, lagent de service de la PPO, le sergent Gillespie de
lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3. Trois employs du BCI ont t rapidement envoys ElliotLake afn dofrir
leur assistance et, plus tard cette nuit-l, ils ont particip une runion du Groupe de contrle communautaire.
Durant les heures qui ont suivi, Mme Chambers a jou le rle de quart-arrire dinformation, transfrant des
renseignements vers et entre le chef Ofcer ElliotLake, lURSU-IIC et lquipe RSMUEL/TF3 (entre autres), tenant
jour dautres reprsentants gouvernementaux et apportant son aide en matire de logistique, comme avec les
repas et lhbergement pour les sauveteurs qui se dirigeaient vers ElliotLake. Limplication du BCI a t efcace,
cible et utile.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Dploiement du ministre du Travail sur le lieu du sauvetage
environ 17h45 le 23 juin, le ministre du Travail a envoy Roger Jefreys, ingnieur provincial rattach au
ministre, sur le lieu du sauvetage. M.Jefreys avait une exprience signifcative en tant quingnieur en
structures. Il a t inform quune personne tait ensevelie et on lui a donn ce quil a dcrit comme des
instructions trs inhabituelles: il na pas t envoy ElliotLake pour faire appliquer la Loi de 1997 sur la sant
et la scurit au travail mais pour fournir toute laide possible afn de faire progresser les eforts de sauvetage. Il
est arriv ElliotLake cette nuit-l, 0h30 le 24 juin, et a rencontr deux inspecteurs ministriels. Les inspecteurs
avaient t dpchs dans un but plus conventionnel: enquter sur lefondrement en rponse une demande
de lemployeur de MlleAylwin. Ceci dit, les inspecteurs ont aussi fni par fournir une assistance logistique durant
les eforts de sauvetage et de rcupration qui ont suivi.
Mon Enqute a rvl un important sentiment de confusion quant au rle du ministre du Travail sur le lieu
dune opration de sauvetage en cours. Il est rapidement devenu vident que les employs ministriels et les
sauveteurs navaient jamais reu de formation quant aux rle et pouvoirs du
ministre, que ce soit dans le cadre dun sauvetage de survivants ou lors dune
opration de rcupration, quand les victimes sont prsumes dcdes.
La prsence du ministre du Travail a cr une certaine confusion et a mme
parfois fait perdre du temps aux sauveteurs, sans que cela ne soit la faute du
ministre lui-mme. 18h30 le 23 juin, le Groupe de contrle communautaire a
pris la dcision de ne pas poursuivre les eforts de sauvetage tant que le ministre
du Travail naurait pas donn son autorisation. Dune manire ou dune autre, et
peut-tre cause du brouillard de la guerre, cette dcision sest transforme
en une rumeur selon laquelle le ministre avait mis un terme aux eforts de
sauvetage. Un tel ordre navait pas t donn et ne la pas non plus t par la suite. Malgr tout, la rumeur
sest propage, et mme des personnes importantes sur le lieu de lincident lont crue, y compris linspecteur
dtat-major Neadles et le chef Ofcer.
Dploiement de lquipe RSMUEL/TF3
Lorsque lquipe RMSUEL a rpondu lappel, peine la moiti de ses membres taient disponibles, et il
manquait du personnel cl, notamment un chef qualif pour la section de la planifcation. Trente-trois membres
dquipe et trois chaufeurs ont t dploys. tant donn que lquipe est compose de volontaires, ses
membres nont pas lobligation de participer.
Lappel a t lanc environ 16h00 mais lquipe RSMUEL/TF3 ne sest pas dirige vers ElliotLake avant 22h00.
Bien que ce temps de raction ait respect les dlais de dploiement imposs lquipe, jai t frapp du temps
quil lui a fallu pour se mettre en route. Ce retard tait, semble-t-il, d principalement aux difcults rencontres
pour trouver des tracteurs et des chaufeurs. Lquipe RSMUEL/TF3 possde ses propres remorques mais a d
louer des tracteurs. Toronto Water a accept de fournir les chaufeurs manquants, en dpit de labsence dune
entente formelle cet efet. Le processus de location a pris du temps et na pas t dbut avant 17h00. Cest
seulement 18h08 que les chaufeurs ont quitt la base de lquipe RSMUEL/TF3 (situe sur Old Eglinton Avenue,
prs du Don Valley Parkway, o les quipements taient aussi stocks) afn daller chercher les tracteurs lous.
Pour ce faire, ils ont d se rendre jusqu Mississauga dans un vhicule de police et ne sont revenus la base
qu 20h10 pour rcuprer les remorques et les quipements.
La prsence du ministre du
Travail a cr une certaine
confusion et a mme parfois
fait perdre du temps aux
sauveteurs, sans que cela
ne soit la faute du ministre
lui-mme.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
52
Entre-temps, les membres de lquipe RSMUEL/TF3 se sont rendus au point de rencontre dsign, lintersection
de McCowan Road et Finch Avenue, qui fournissait une meilleure base de rassemblement pour les oprations.
L, ils ont subi un bref examen mdical afn de confrmer quils taient aptes participer la mission. 21h15, ils
ont rcupr leurs trousses dquipement, qui avaient t transportes par fourgon de la base jusquau point de
rencontre, puis ils sont monts bord du bus de lquipe qui allait les amener ElliotLake.
21h56, les chaufeurs et les tracteurs ont quitt la base, ont rejoint le bus la station-service Petro-Canada
au nord de Toronto, puis ont form un convoi jusqu ElliotLake. Lquipe est arrive sur place 4h18 le 24 juin,
exactement 14heures aprs lefondrement.
Efforts de sauvetage (du 24 juin, 0h30, au 25 juin, 9h30)
0h45 le 24 juin, le sergent Gillespie et M.Jefreys ont valu la stabilit structurelle du Centre commercial.
Un nouveau danger a t identif: une fssure entre le plancher et la partie suprieure de lescalier roulant qui
supportait le poids des dalles en bton. Le mouvement de cette fssure a plus tard t un facteur dterminant
dans la dcision darrter les eforts de sauvetage et de faire vacuer les sauveteurs du Centre commercial.
M.Jefreys a galement remarqu que la poutre supportant le bas de lescalier roulant tait visiblement
courbe, un signe indiquant une faiblesse structurelle importante dans la zone au-dessus de lendroit o lon
pensait que MlleAylwin se trouvait. Les deux hommes ont discut de la possibilit dtayer la poutre laide de
bois ou dacier.
Lquipe RSMUEL/TF3 assume de facto le commandement
Une fois lquipe RSMUEL/TF3 arrive sur le lieu de lincident, la confusion a rgn concernant la chane de
commandement approprie. Linspecteur dtat-major Neadles a rapidement assum la responsabilit des
oprations et a pris des dcisions sans consulter ni demander lapprobation du chef Ofcer, qui tait en fait le
commandant des oprations sur le lieu de lincident. Le chef Ofcer na, quant lui, pas bien compris son rle
et a pour lessentiel accept de cder son commandement.
Parmi les personnes prsentes sur les lieux, les perceptions divergeaient concernant qui tait vritablement
responsable. Dans son tmoignage, linspecteur dtat-major Neadles a reconnu que le chef Ofcer tait le
commandant des oprations sur le lieu de lincident, mais ses actions (celles de linspecteur dtat-major Neadles)
durant le dploiement indiquaient quil tait dun autre avis. Le sergent Gillespie a dclar avoir pens que
le chef Ofcer tait rest commandant des oprations sur le lieu de lincident. LURSU-IIC rendait compte
lquipe RSMUEL/TF3 mais avec lintention quURSU-IIC maintiendrait une prsence de commandement. En
ralit, lURSU-IIC na jamais t accorde une reprsentation dans la tente de commandement. LURSU-IIC
comptait peu de membres, et le sergent Gillespie a choisi de rester auprs de son quipe durant les oprations.
M.Jefreys croyait que linspecteur dtat-major Neadles tait la tte des oprations. Mme Chambers tait
persuade (et elle avait raison) que lquipe RSMUEL/TF3 se chargerait du commandement si elle ntait pas
encadre correctement. Par le pass, elle avait constat la tendance de lquipe RSMUEL/TF3 travailler de son
ct et ne pas collaborer avec le commandement local. Elle a donc dit son personnel sur le terrain de rappeler
lquipe RSMUEL/TF3 de tenir inform le chef Ofcer et de lui fournir une connexion radio.
En ralit, lquipe RSMUEL/TF3 tait alors de facto la tte de lopration de sauvetage. Linspecteur dtat-major
Neadles na cependant pas dsign de chef de la section de la planifcation. La personne forme ce poste
navait pas t dploye. Le capitaine Comella des Services dincendie de Toronto, coordonateur dquipe et
membre depuis sa cration, a pris en charge la majorit du travail de planifcation mais cette tche ne lui a jamais
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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t ofciellement confe. Durant le dploiement, il a aussi parfois assum les fonctions dagent responsable de
la scurit et de chef de la section des oprations.
Je nai entendu aucun tmoignage relatif un brefage initial pour clarifer les rles et responsabilits.
Un plan daction rudimentaire est labor
M.Jefreys et le sergent Gillespie ont accompagn le capitaine Comella et James Cranford, ingnieur de lquipe
RSMUEL/TF3, pour faire le tour du Centre commercial. Ils ont remarqu les mmes dangers que lors de leur
inspection prcdente. Ils ne savaient pas pourquoi les dalles en bton qui reposaient sur les escaliers roulants
ntaient pas encore tombes dans la zone de lefondrement, et ils ont convenu que la poutre suspendue
devait tre retire.
Ces quatre experts ont discut de la meilleure manire de sapprocher sans risque des dcombres. Lquipe
RMSUEL/TF3 pensait quil serait trop dangereux dtayer le dessous de la poutre compromise, et cette ide a donc
t abandonne, du moins temporairement. la place, ils ont dcid dtayer le hall de lHtel adjacent afn de
crer un accs scuris la zone de lefondrement et un endroit sr o se replier. Le capitaine Comella a dclar
quils avaient lintention de creuser un tunnel travers les dbris pour atteindre les victimes, cest--dire quils
prvoyaient de soulever, dplacer et tenter de stabiliser les dbris pour crer un chemin direct jusquaux victimes.
ce stade, le capitaine Comella envisageait dutiliser la grue qui avait t commande uniquement en dernier
recours afn de retirer les dbris: gnralement, lquipe RSMUEL/TF3 ne privilgiait pas les grues comme moyen
pour sauver des personnes piges sous du bton cause de linstabilit que ces engins peuvent causer. Aucun
des membres de lquipe ( lexception de Don Sorel, travaillant chez Toronto Water et qui est arriv plus tard)
navait reu de formation adquate en matire de grage par grue.
Le plan tait, au mieux, rudimentaire. Il tait dj 6h00, le 24 juin. Ltaiement du hall de lHtel allait
prendre 12heures et ne les rapprocherait que lgrement des victimes. Ils ne disposaient daucun plan de la
faon dont les sauveteurs allaient crer le tunnel travers les dbris; en efet, lobjectif tait pour le moment
dviter la zone rouge. Le plan daction en cas dincident na pas t mis par crit. Il a t communiqu oralement
linspecteur dtat-major Neadles. Celui-ci la approuv mais personne na inform le chef Ofcer. Aucun
brefage na t ralis pour discuter du plan et lexpliquer dautres personnes.
Lun des membres de lquipe RSMUEL/TF3, le sergent Phil Glavin, a commenc envisager un plan
compltement difrent tt dans la journe du 24 juin. Il a contact Priestly Demolition car il savait, par
lentremise de son frre qui travaillait l, que la socit possdait une grande grue, avec un long bras articul
pouvant atteindre la zone de lefondrement par le haut. Le propritaire, Ryan Priestly, lui a afrm que la grue
tait disponible mais le sergent Glavin na pas discut de cet appel avec les autres membres de son quipe.
Ltaiement du hall de lHtel commence; dautres signes de
vie sont dtects
Lquipe RSMUEL/TF3 a assur le premier quart de travail, tandis que les membres de lURSU-IIC se reposaient.
9h30, les sauveteurs ont signal avoir dtect les premiers signes de vie depuis que la communication avait
cess la veille. Les sauveteurs ont entendu un cognement en rponse leurs appels.
Ltaiement a continu mais la grue nest pas arrive avant environ 11h15. tant donn le caractre tardif
de la demande, Millennium Crane navait pas t en mesure de se mobiliser avant 6h30 ce matin-l. Dave
Selvers, le propritaire de lentreprise, tait davis que la poutre dangereusement suspendue tait le premier
lment retirer.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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12h10 le 24 juin, un chien renifeur de lquipe RSMUEL/TF3 a fouill le tas de dbris et indiqu quune
personne vivante se trouvait dans les dcombres un troisime signe de vie.
14h00, M.Cranford, ingnieur de lquipe RMSUEL/TF3, et le capitaine Comella ont nouveau discut de
ltaiement de la poutre courbe qui supportait lescalier roulant et les escaliers. Ils taient cependant toujours
proccups par la possibilit que les dalles en bton sur lescalier roulant glissent et blessent ou tuent les
sauveteurs travaillant plus bas. Ils pensaient galement quattacher les dalles par le haut ntait pas faisable car
cela causerait des vibrations ou dplacerait les charges. De plus, lopration obligerait les travailleurs tre mis
en position sur la surface des dalles. Il est possible que des discussions aient t tenues concernant lutilisation
de la grue pour dplacer ces dalles mais les tmoignages sur le sujet sont confus. Une fois encore, ces discussions
relatives la stratgie nont pas t mises par crit ni prsentes lors dun brefage ofciel sur les oprations, qui
aurait t loccasion de solliciter lopinion dautres personnes. La stratgie a continu dtre labore la sauvette.
15h45, une grue de 60tonnes de Millennium Crane est arrive. M.Selvers avait pris lui-mme linitiative de
la commander peu aprs son arrive. Son plan consistait utiliser la grue de 60tonnes pour suspendre des
travailleurs partir dune nacelle dans la zone de lefondrement pour leur permettre de dcouper la poutre, et
dutiliser la grue de 165 tonnes pour scuriser et extraire la poutre dcoupe au moyen dun grage inventif.
Les oprations de grage par grue rapprochent les travailleurs
dune victime
Le sergent Gillespie est retourn sur le lieu du sauvetage 16h30, pendant que son quipe, lURSU-IIC, se
prparait pour le prochain quart de travail. Il a fait un change de radios avec le commandant de lquipe
RSMUEL/TF3 afn dtre tenu inform. LURSU-IIC a t rejointe par de nouveaux sauveteurs de lquipe
RSMUEL/TF3, dont M.Sorel. Il sest avr que cette quipe allait se rapprocher considrablement de lendroit
o lon pensait que setrouvait la victime.
Un brefage tait prvu 18h00 mais na jamais eu lieu. Aucun plan en cas dincident na t labor pour le quart
de nuit. Une fois encore, les choses ont sembl voluer tout simplement de manire alatoire. Ltaiement devait
se poursuivre dans le hall de lHtel, mais le sergent Gillespie indiquait quil fallait retirer la poutre suspendue.
La procdure pour retirer la poutre suspendue a dbut 19h50 et a t acheve avec succs dans les deux
heures qui ont suivi. 21h30, un quatrime signe de vie a t signal. Cette fois-l, un chien de lURSU-IIC appel
Dare a indiqu quun survivant se trouvait dans les dcombres. Il tait alors tard dans la journe du 24juin,
environ 31heures aprs lefondrement. Aprs un dbat, on a dcid de retirer les dbris situs au-dessus
de lemplacement prsum de la victime laide dune grue et de techniques de grage. Deux membres de
lURSU-IIC et deux de lquipe RSMUEL/TF3, y compris M. Sorel, faisaient partie des travailleurs.
22h45, le capitaine Comella a remarqu que lescalier roulant et les escaliers semblaient stre enfoncs
et tasss davantage depuis le matin. La fssure en haut des escaliers semblait encore plus large. Il a dcid,
en concertation avec les deux ingnieurs, de continuer examiner visuellement la fssure quelques
heures dintervalle.
23h30, un LifeLocator (un quipement sensible capable de dtecter de faibles signes de respiration et de
mouvement) a t utilis sur le tas de dcombres pour tenter de localiser des signes de vie. Bien que les rsultats
aient indiqu une respiration, jai entendu des tmoignages qui ont remis en question la bonne utilisation de
lappareil. Tt dans la matine du 25 juin, le VUS a t soulev et extrait de la zone de lefondrement. Durant
toute la nuit, le grage des dalles en bton se trouvant sur le tas de dbris a continu. Il sagissait dune opration
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dlicate, entreprise avec soin afn dviter un efondrement secondaire, mais des progrs ont t raliss. Aucun
des travailleurs du meilleur de ses connaissances na remarqu de mouvement dans les dcombres durant ce
processus, sauf une occasion lorsquune vibration ou un efet de tremblement a t not. Les sauveteurs ont
galement remarqu que les dcombres semblaient senfoncer et se tasser avec le temps.
3h45, M.Cranford, lingnieur de lquipe RSMUEL/TF3, a une nouvelle fois discut de ltaiement de la poutre
situe sous lescalier roulant. Le travail sur le tas de dbris progressait, et les sauveteurs prvoyaient savancer
dans la zone des escaliers roulants. Il a not que des poteaux en acier taient disponibles pour ltaiement sous
lescalier roulant. Les greurs avaient cependant travaill toute la nuit et durant les premires heures du jour. Les
dbris devenaient plus difciles grer et lever. 4h00 le 25 juin, ils ont fait une pause.
Les chiens de recherche tant de lURSU-IIC que de lquipe RSMUEL/TF3 ont t une nouvelle fois envoys parmi
les dcombres durant cette pause. Cette fois-l, cependant, les chiens nont pas localis de survivant. Il tait alors
presque 5h00 le 25 juin, environ 39heures aprs lefondrement. Le LifeLocator a de nouveau t utilis et a
signal un faible signe de vie. Toutefois, comme auparavant, il existait plusieurs raisons de douter de lutilisation
correcte de lappareil, notamment parce que les sauveteurs taient trop proches de la machine. Des camras de
recherche ont t insres dans les cavits du tas de dbris, permettant aux sauveteurs de voir du tissu prs de
lemplacement prsum du survivant, la premire preuve visuelle quune personne se trouvait l.
Un changement de quart de travail devait avoir lieu ce moment-l, mais lorsque lautre commandant de
lquipe RSMUEL/TF3, le commandant Michael McCallion, est revenu sur le lieu de lincident, la tension est
monte entre lui et le sergent Gillespie de lURSU-IIC. Le commandant McCallion pensait que les greurs
travaillaient dangereusement prs des dalles surplombant la zone ainsi que de la poutre soumise des
contraintes excessives. Cependant, en raison notamment des rsultats du LifeLocator, le commandant McCallion
a autoris les greurs poursuivre leurs eforts pour retirer quelques dalles supplmentaires, dans lespoir
de dgager la victime. Il ny avait pas dautres greurs disponibles pour prendre le relais des quatre premiers;
lquipe qui avait travaill toute la nuit a donc continu pendant encore trois heures.
Au bout dun moment, les greurs ont rencontr des difcults importantes avec une dalle particulirement
large, que lon pensait localise directement au-dessus du survivant. Ils ont labor un plan consistant fxer
des boulons dans la dalle afn de la soulever sufsamment pour installer une lingue. Avant que ce plan soit
mis en uvre, le sergent Gillespie et le capitaine Comella ont inspect la fssure en haut de lescalier roulant.
Celle-ci stait largie de faon signifcative depuis linspection prcdente, renforant la crainte que les escaliers,
les escaliers roulant et la poutre soient sur le point de sefondrer. Les greurs ont t vacus des dcombres
entre 9h30 et 10h00 le 25 juin. Ils ny sont pas retourns avant un long moment.
Les familles des victimes ne sont pas sufsamment bien informes
Durant la premire partie de lopration de sauvetage, les familles des victimes nont pas reu dinformations
adquates. Mme si des nouvelles ont t donnes assez rgulirement le 24 juin la Salle Collins et ont inclus
des renseignements sur les obstacles auxquels les sauveteurs taient confronts, comme la ncessit dun
taiement et les problmes relatifs aux escaliers roulants, la dernire mise jour a t fournie le 25 juin 6h40.
partir de ce moment, le fux dinformations a compltement cess jusqu 14h00. Cette absence de nouvelles,
pour les familles comme pour le grand public, a cr de lagitation et des spculations dans la communaut. Des
rumeurs ont commenc circuler.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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Annulation de lopration de sauvetage : maintenant une
opration de rcupration (25 juin, 9h30 19h30 )
Le 25 juin 9h30, le grage a t stopp, alors que le btiment commenait montrer des signes inquitants
defondrement imminent. Plusieurs dcisions ont suivi qui, en milieu daprs-midi, ont abouti linterruption des
oprations de sauvetage.
Il a t demand M.Cranford de dterminer la contrainte subie par les poutres soutenant lescalier roulant, et
si ces dernires pouvaient tre tayes depuis le dessous. Simultanment, des dispositifs rudimentaires taient
utiliss pour mesurer plus prcisment le mouvement de lescalier roulant et des escaliers. Aucun sauveteur
ntait autoris revenir sur le tas tant que lvaluation dingnierie ntait pas termine.
Pendant ce temps, le Groupe de contrle communautaire tait prvenu lors dune runion organise 11h00
que mme si le travail avait cess, lopration tait toujours considre comme un sauvetage. Linspecteur
dtat-major Neadles a mentionn les signes de vie qui avaient t dcels dans la matine peut-tre faisait-il
simplement allusion aux rsultats du LifeLocator car il a tmoign ne pas savoir que les chiens de recherche
navaient pas russi localiser de survivant. Linspecteur dtat-major Neadles a galement t inform peu prs
ce moment-l quune victime bloque pouvait survivre trois jours sans eau, donc la personne sous le tas ne
pouvait pas encore tre considre comme tant dcde.
midi, le capitaine Comella a contrl de prs le dispositif de mesure en haut de lescalier roulant avec
M.Jefreys. Le capitaine Comella a not 2 millimtres de mouvement depuis le dernier relev, et M.Jefreys
a not lgrement plus. Ce mouvement tait important: un signe supplmentaire de limminence
dun efondrement.
Lors dune confrence de presse 12h05, linspecteur dtat-major Neadles a prvenu le public des signes de vie
trouvs par le LifeLocator plus tt dans la matine. Il a galement indiqu que les sauveteurs poursuivaient
diligemment leurs eforts pour atteindre la personne pige mme si linstabilit du btiment les avait obligs
se retirer et rvaluer leur mode daction. Ses paroles ont sans aucun doute suscit lespoir de la population
et des familles des victimes mme si, en ralit, des questions se posaient quant lexactitude des relevs.
Linspecteur dtat-major Neadles naurait pas d rvler cette information aussi rapidement, tant donn quil
connaissait peu le dispositif.
La confrence de presse laissait transparatre lespoir du recouvrement dun survivant. Dans les faits, la dcision
de cesser totalement les oprations de sauvetage a t prise peu aprs. 13h30, M.Cranford avait termin ses
calculs techniques. La poutre supportait 4,28 fois sa charge nominale thorique. Si
elle cdait, les consquences seraient catastrophiques.
Linspecteur dtat-major Neadles a pris connaissance des calculs de lingnieur
et a pris la dcision dvacuer tous les sauveteurs du btiment. Je trouve cette
dcision raisonnable. Tout portait croire que les sauveteurs se trouvant sur le tas
de dcombres risquaient des blessures graves ou le dcs en cas defondrement
de lescalier roulant. Il ntait toutefois pas raisonnable que linspecteur dtat-major
Neadles prenne la dcision htive et irrfchie de cesser totalement les oprations
de sauvetage, sans prendre dautre avis ni tudier dautres options.
Linspecteur dtat-major Neadles a annonc sa dcision lors de la runion de 15h00
du Groupe de contrle communautaire. Lannonce tait abrupte: les oprations de sauvetage taient termines.
Ctait un choc pour les personnes prsentes, dont le chef Ofcer. Linspecteur dtat-major Neadles a dclar que
La confrence de presse
laissait transparatre
lespoir du recouvrement
dun survivant. Dans
les faits, la dcision de
cesser totalement les
oprations de sauvetage
a t prise peu aprs.
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la prise en charge des lieux allait tre dlgue au Service dincendie dElliotLake (ce qui dmontre clairement
quil navait pas compris qui tait rellement responsable). M.Jefreys a ensuite ajout que le ministre du Travail
allait mettre une ordonnance pour interdire laccs au btiment. Mme sil ne la pas clairement prcis, cette
ordonnance ne sappliquait pas aux sauveteurs. Or, certaines personnes sont sorties de la runion en pensant
que le ministre allait interdire laccs tout le monde, y compris les sauveteurs. Ce malentendu a augment la
confusion gnrale au sujet des raisons de linterruption du sauvetage.
La fn des oprations de sauvetage a galement t communique aux familles des victimes de faon peu
dlicate. Les familles avaient entendu la mme information porteuse despoir lors de la confrence de presse
de midi: il se pouvait quune personne soit toujours vivante. 14h00, linspecteur Jollymore leur a annonc,
sans mnagement, quune respiration avait t perue dans la matine, mais quil restait des dcombres retirer.
Or, peine deux heures plus tard, vers 16h00, le maire Richard Hamilton, linspecteur Jollymore et linspecteur
dtat-major Neadles annonaient ensemble, la Salle Collins, que les oprations de sauvetage taient termines.
Plusieurs membres des familles de victimes mont dcrit la manire dont cette nouvelle terrible leur a t
communique. Aucun efort na t fait pour sassurer que tous les membres des familles taient prsents, et
nombre dentre eux ne ltaient pas. La nouvelle a t annonce dans la salle o des membres du grand public
taient prsents, sans mme essayer de trouver un espace priv pour les familles des victimes. Devant toutes
les personnes prsentes, linspecteur dtat-major Neadles a dclar que, malgr la possibilit quil reste un
survivant, les oprations de sauvetage ne pouvaient plus se poursuivre. Selon ses propos, la dmolition tait
le seul moyen de rcuprer les corps. Lquipe RSMUEL/TF3 allait, semble-t-il, quitter les lieux. Aucune autre
alternative na t voque.
Il sagissait de nouvelles accablantes donnes de faon maladroite. La flle de MmePerizzolo, Teresa Perizzolo,
sest croule au sol. Mme Aylwin, la mre de Lucie Aylwin, sest efondre en gmissant sur une chaise. Le pre
de MlleAylwin, qui a travaill toute sa vie dans des mines souterraines, a suggr de faire appel une quipe
de sauvetage minier mais sest vu rpondre que cela ntait pas envisageable. La discussion sest chaufe, les
familles refusant daccepter que les sauveteurs se contentaient de laisser les victimes l o elles se trouvaient.
La nouvelle que les oprations de sauvetage taient termines a alors t rendue
publique lors de la confrence de presse de 17h00. Linspecteur dtat-major Neadles
a expliqu les calculs de lingnieur et sa dcision dvacuer les sauveteurs de la
structure. De nouveau, le message tait clairement que les oprations de sauvetage
taient termines, sans autre alternative. La prise en charge du btiment allait tre
dlgue aux autorits locales. Le ministre du Travail allait rdiger une ordonnance
impliquant la dmolition par le propritaire et le retrait respectueux des dpouilles.
Le public a t scandalis par la nouvelle. Les questions des mdias et du public
taient clairement axes sur le fait quune personne vivante pouvait toujours
tre prisonnire des dcombres. Il a de nouveau t suggr de faire appel
Sauvetage minier Ontario.
Suite la confrence de presse, la population dElliotLake a ragi avec une frustration comprhensible. La
foule sest rapidement rassemble devant lhtel de ville et autour du Centre commercial. Le dput provincial
MichaelManta a dcrit lenvironnement comme toxique. Il a senti que la population allait vite prendre les
choses en main. Certaines rumeurs voquaient la prise dassaut du Centre commercial. La PPO a renforc sa
prsence dans le primtre et a encourag le dialogue. Finalement, les habitants nont pas envahi le Centre
commercial et personne na t arrt.
Le public a t scandalis
par la nouvelle. Les
questions des mdias
et du public taient
clairement axes sur le
fait quune personne
vivante pouvait toujours
tre prisonnire des
dcombres.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
58
Pendant ce temps, un groupe de responsables sest runi pour dterminer qui tait habilit entreprendre la
dmolition contrle du btiment pour accder aux victimes. Ce groupe tait compos de reprsentants de la
Ville, du Bureau du commissaire des incendies, de la PPO, du ministre du Travail et du coroner rgional. Ils ont
conclu quaucun dentre eux nen avait lautorit.
Daprs les tmoignages que jai reus, linspecteur dtat-major Neadles navait pas dautres alternatives
proposer suite ses commentaires auprs du Groupe de contrle communautaire, des familles et du public;
sa dcision de cesser les oprations de sauvetage tait dfnitive. Il a t notif M.Cranford, lingnieur de
RSMUEL/TF3, que ses services ntaient plus requis, et M. Sorel a t renvoy chez lui plus tt ce jour-l. Aprs
avoir discut avec lquipe RSMUEL/TF3 entre 19h00 et 20h00, M.Mantha a eu la nette impression que toute
lquipe allait bientt quitter les lieux.
Si linspecteur dtat-major Neadles avait sollicit dautres avis avant de prendre sa dcision de cesser les oprations
de sauvetage, il aurait au moins pu prendre connaissance des autres options envisageables. Par exemple, il na
jamais parl directement M.Cranford, dont les calculs taient pourtant si cruciaux dans la dcision dvacuer le
btiment. Il aurait ainsi pu apprendre que M.Cranford avait galement calcul que la poutre soumise une charge
nominale excessive pouvait tre taye simplement au moyen de deux tais en acier et dun contreventement
latral. Cela aurait pu ne pas fonctionner mais, dans la hte, cette option na jamais t envisage, sauf brivement
par le seul capitaine Comella. Si linspecteur dtat-major Neadles avait t ouvert aux suggestions et au dialogue, il
aurait galement pu prendre connaissance plus tt de lide du sergent Glavin dutiliser lquipement de Priestly.
Intervention politique et reprise du sauvetage/de la
rcupration (25 juin, 19h30, 27 juin, 6h00)
Limplication du cabinet du premier ministre a directement entran la reprise des eforts de sauvetage/
rcupration au Centre commercial Algo. Le premier ministre Dalton McGuinty et son cabinet suivaient de prs
les vnements dElliotLake et dans un premier temps taient satisfaits de savoir que les choses se droulaient
comme il fallait. Le 25 juin, comme le grand public, le cabinet du premier ministre apprenait quune victime
tait probablement morte mais que des signes montraient quune autre personne tait emprisonne et quelle
tait peut-tre toujours vivante sous les dcombres. Il a eu limpression aussi que les sauveteurs continuaient
chercher un moyen de la sauver.
14h50, le cabinet du premier ministre apprenait que les oprations de sauvetage avaient t interrompues,
mais le premier ministre na pris connaissance de leur abandon qu 18h00. Il avait t occup par un long appel
tlphonique. Il fut choqu par cette dcision quil trouva inacceptable. Selon lui, si quelquun tait vivant, il
fallait poursuivre les eforts. Il a immdiatement demand une confrence tlphonique avec son personnel et
les responsables sur le terrain, ElliotLake.
peu prs cette mme heure, soit 18h00, le sergent Glavin est retourn son poste, sans savoir non plus
que les oprations de sauvetage avaient t interrompues. Mme si lheure exacte reste indtermine, il a peu
aprs fait part linspecteur dtat-major Neadles dun Plan B. Il lui a parl de lquipement de Priestly et de
ses capacits. Cette ide tait nouvelle pour linspecteur dtat-major Neadles, mme sil connaissait Priestly
Demolition. Il a demand au sergent Glavin dtudier cette possibilit mais sans dpenser un sou en ce faisant.
Le sergent Glavin na pas t en mesure de joindre M.Priestly avant 8h00.
19h30, une confrence tlphonique interne tait organise entre le premier ministre et son personnel.
M. McGuinty y a demand si une expertise supplmentaire pouvait tre utile et a soulign quils devaient
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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la population plus que ce qui avait t fait. Il a suggr que si les victimes ne pouvaient tre atteintes depuis
lintrieur, des sauveteurs pourraient peut-tre intervenir depuis lextrieur. 20h05, Dan Hefkey, le Commissaire
la scurit communautaire, sest entretenu avec linspecteur dtat-major Neadles pour lui demander denvisager
la mise disposition dautres ressources et de se tenir prt pour un appel du premier ministre. Linspecteur
dtat-major Neadles na pas mentionn Priestly Demolition ce moment-l. En efet, le sergent Glavin venait
juste dentrer en contact avec M.Priestly qui, aprs avoir vu les photos du site, a dclar quil pensait que son
quipement pouvait convenir.
La confrence tlphonique runissant le premier ministre et linspecteur dtat-major Neadles sest tenue
vers 20h30. M.Hefkey y a particip, avec dautres hauts responsables. Linspecteur dtat-major Neadles a expliqu
pourquoi les oprations de sauvetage avaient t interrompues et, en rponse aux questions du premier ministre,
il a dclar quil y avait une faible chance que quelquun soit toujours vivant. Il a toutefois suggr que la victime
risquait de dcder sous la brutalit du choc lorsque le bton qui la recouvrait serait retir, mme si sa description
ntait pas tout fait correcte. Les lsions par crasement sont soignables, et les ambulanciers paramdicaux
prsents sur les lieux connaissaient les soins donner et sy taient prpars. Pour le premier ministre, il a ressorti
de cette confrence tlphonique quil tait possible que quelquun soit toujours vivant.
Le premier ministre a demand si les sauveteurs pouvaient retourner dans le Centre commercial. On lui a
rpondu que cela tait impossible, le btiment pouvant sefondrer tout moment. Linspecteur dtat-major
Neadles a galement indiqu que personne dautre ntait disponible et en mesure de raliser le travail.
Le premier ministre a alors voulu savoir si le btiment pouvait tre dmont. Cest ce moment-l que
linspecteur dtat-major Neadles a mentionn la possibilit dutiliser la grue de Priestly. Le premier ministre a
valid lide et propos toute lassistance ncessaire. Malgr le risque defondrement
secondaire ou de chute de dcombres lors de lopration, le premier ministre a jug cette
option bien prfrable celle consistant laisser mourir la victime potentielle.
Lintervention du premier ministre sest immdiatement solde par des rsultats concrets.
Le premier ministre a discut avec M.Mantha suite la confrence tlphonique et lui a
confrm que lquipement lourd allait tre transport pour reprendre les oprations de
sauvetage. M.Mantha sest prcipit lhtel de ville pour communiquer la nouvelle. Le
public sest immdiatement amlior.
La nouvelle que lquipement de Priestly allait tre utilis a t partage avec le Groupe de contrle
communautaire 21h00. Le sentiment gnral restait toutefois bien pessimiste. Les personnes prsentes
trouvaient peu vraisemblable quune personne vivante soit rcupre mais, sil restait ne serait-ce quune lueur
despoir, cela valait la peine dessayer.
La reprise des oprations de sauvetage : plus proche dune rcupration
Les vnements suivants du 25 et du 26 juin furent alors marqus par un sentiment renouvel durgence et
de dtermination, mme sil tait dornavant peu vraisemblable que quelquun soit toujours vivant. de
nombreux gards pourtant, les responsables des oprations et les sauveteurs ont agi, partir de ce moment,
comme sil sagissait davantage dune opration de rcupration plutt que dun sauvetage. Pour ne citer quun
exemple, alors quil retournait Toronto, on a commenc par demander M.Cranford de revenir ElliotLake,
pour lui dire ensuite de reprendre son chemin la maison. Linspecteur dtat-major Neadles na pas t consult
sur cette dcision.
Lintervention du
premier ministre
sest immdiatement
solde par des
rsultats concrets.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
60
En outre, la mise en place du Plan B a pris plus de temps que ncessaire. Lquipement de Priestly a seulement
t command 1h46 le 26 juin, alors quil aurait pu ltre bien plus tt. Il tait compos de trois engins, lun
se trouvant Aurora (prs de Toronto) et deux Sudbury. La grande grue, une Komatsu PC 850 dune porte
verticale de 150 pieds, a tout dabord d tre dmonte puis transporte par semi-remorque dAurora
ElliotLake. Il sagit dun engin impressionnant, quip du bras articul le plus long de tout engin de dmolition
de lOntario, prcdemment utilis lors de la catastrophe du World Trade Center. Les deux engins se trouvant
Sudbury taient un Link Belt 460, capable de couper lacier et les barres darmature, et un Komatsu PC 490,
quip dun grappin de prcision.
ElliotLake, les sauveteurs ont prpar larrive de la grue en crant une plate-forme de gravier lextrieur du
btiment et un chemin vers le Centre commercial, ainsi quen levant les lignes lectriques. Ltaiement a t
renforc, dune part pour protger des vibrations et dautre part pour montrer au public que des eforts taient
entrepris en attendant que le convoi de Priestly arrive.
La Salle Collins a t rouverte mais, ce moment-l, des agents de liaison de la PPO avaient t afects pour
travailler spcifquement avec les familles des victimes dans un lieu priv isol. Ces agents auraient d intervenir
bien plus tt dans la prise en charge des familles.
Les militaires canadiens se tenaient prts intervenir suite un appel du premier ministre de lOntario,
M. McGuinty, au premier ministre du Canada, M. Stephen Harper. Une socit minire restait galement
disposition. M.Hefkey, accompagn du ministre du Dveloppement du Nord et des Mines, est arriv ElliotLake
le 26 juin au matin pour faire ofce de porte-parole provincial. Le personnel du cabinet du premier ministre a
suivi peu aprs. Le premier ministre sest entretenu par tlphone avec les familles Aylwin et Perizzolo pour leur
apporter son soutien. Tous les regards taient braqus sur ElliotLake et lattention des mdias tait son comble.
La frustration de la population a recommenc se faire sentir alors que le temps scoulait et que la grue de
Priestly ntait toujours pas arrive.
M.Priestly est arriv vers 16h00 dans son propre camion, avant la grande grue. Il sest entretenu avec le capitaine
Comella, linspecteur dtat-major Neadles et M.Jefreys. Il a tudi les lieux et, comme dautres avant lui, a
estim que ce ntait quune question de temps avant que la poutre soutenant lescalier roulant et sa charge ne
sefondre. Lemplacement des victimes ainsi que celui de la victime potentiellement vivante, dsormais signal
par un pylne, lui ont t montrs. Lors de son opration de grutage, il a agi en partant de lhypothse que
MlleAylwin tait toujours vivante.
M.Priestly a suggr dutiliser le temps disponible pour dresser un plan crit. Il a consult M.Jefreys, le capitaine
Comella et dautres responsables. Conformment ce plan, le bras de la grande grue de Priestly devait atteindre
la zone de lefondrement depuis le dessus des escaliers roulants et les soulever avec les dalles alvoles hors
de la zone de lefondrement. Le plan, intitul Rescue/Recovery Procedure Plan [Plan de la procdure de
sauvetage/rcupration] a t sign par M.Priestly, M.Jefreys et linspecteur dtat-major Neadles. Ce dernier
a confrm que ce document tait le premier plan crit de toute lopration.
La grande grue est arrive sur place le 26 juin 18h00 et son montage a dur deux heures. M.Priestly a alors
essay datteindre la poutre et lescalier roulant avec sa grue, mais il est immdiatement devenu vident que le
bras articul navait pas une porte sufsante. Par chance, le plan crit prvoyait un Plan B, encore une nouveaut
dans lopration dElliotLake. Ce dernier plan consistait enlever ldicule au-dessus des escaliers roulants et
grignoter le btiment pour se frayer un passage jusqu la zone de lefondrement. La seule difrence avec
le plan initial tait que la poutre soumise la charge nominale excessive devait rester en place plus longtemps
avant quon ne puisse y accder pour la retirer. On esprait viter un deuxime efondrement en grignotant la
structure de faon progressive et matrise.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
61
Cette approche a fonctionn, mais elle a pris du temps. La dmolition a dbut
21h00 et M.Priestly, qui manuvrait lui-mme lengin, a fnalement pu atteindre
la zone, couper la poutre surcharge au moyen du Link Belt 460 et poser doucement
lescalier roulant (pesant prs de 10 tonnes) au sol, avec les dalles alvoles qui y
reposaient toujours. Daprs M.Priestly, rien nest tomb sur le tas de dcombres.
Les oprations de dmolition se sont poursuivies jusqu ce que les sauveteurs
aient eu accs libre au tas. Lquipement de Priestly sest avr trs efcace, capable
de dplacer et de dcouper des matriaux avec une prcision chirurgicale, sans
introduire de sauveteurs dans la zone dangereuse.
La dmolition sest acheve vers 6h00 le matin du 27 juin. Le pylne
navait pas boug.
Rcupration des victimes le 27 juin
Le 27 juin 6h00, les fouilles de la zone de lefondrement par des chiens renifeurs ont indiqu deux personnes
dcdes, y compris lendroit o le chien de recherche Dare avait prcdemment indiqu une personne vivante.
Les emplacements correspondaient aux positions exactes o MmePerizzolo et MlleAylwin allaient bientt tre
extraites des dcombres. Le coroner est arriv sur les lieux 6h50.
Il restait de grandes quantits de dcombres et des morceaux de dalles prfabriques casses retirer avant
daccder aux corps. Les sauveteurs ont tout dabord cherch rcuprer le corps de MmePerizzolo, mme sil
tait admis quelle tait dcde depuis longtemps. Laccs sa dpouille demandait moins deforts et, selon les
personnes prsentes, les dcombres la recouvrant devaient tre retirs avant de pouvoir ter en toute scurit
ceux qui recouvraient MlleAylwin.
M.Priestly, dont lquipement tait toujours ncessaire pour retirer les dalles et les dcombres recouvrant les
victimes, a confrm la Commission que lquipe de sauvetage travaillait dans lurgence, mais avec prcaution,
pour tenter de rcuprer les victimes avec lespoir que lune dentre elles ait survcu. Toutefois, la correspondance
de linspecteur dtat-major Neadles au moment des faits indique clairement que lopration tait considre
comme une rcupration. En outre, la faon dont sest droule lopration montre quon accordait la priorit
la scurit et la prservation des corps. Si les sauveteurs avaient rellement cru possible que quelquun ait
survcu, je pense quils auraient essay datteindre plus rapidement lemplacement de MlleAylwin.
Les sauveteurs ont toutefois tenu compte de la faible possibilit que MlleAylwin soit vivante. Le matriel
ncessaire tait en place pour traiter les victimes, y compris le traitement des lsions par crasement. Si
les individus taient dcouverts morts, le coroner serait appel pour faire son enqute avant que les corps
ne soient retirs.
Le corps de MmePerizzolo a t enlev des dcombres peu aprs 9h15 le 27 juin, aprs que le coroner lait
dclare morte et identife au moyen dune photo de famille.
Le chef Ofcer et linspecteur dtat-major Neadles se sont arrangs pour que deux membres la fois de
lURSU-IIC, de lquipe RSMUEL/TF3, et du Service dincendies dElliotLake rcuprent ensemble le corps de
MmePerizzolo, en guise de garde dhonneur. Le mme processus a t par la suite appliqu pour MlleAylwin.
Lquipement de Priestly
sest avr trs efcace,
capable de dplacer
et de dcouper des
matriaux avec une
prcision chirurgicale,
sans introduire de
sauveteurs dans la zone
dangereuse.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
62
Il y avait encore beaucoup faire avant que les sauveteurs ne parviennent retirer le corps de MlleAylwin des
dcombres. Daprs les estimations de M.Priestly, il restait environ 40 tonnes de dbris enlever. Les sauveteurs
doutaient encore de son emplacement exact, et des chiens ont donc t utiliss pour restreindre la cible des
recherches. 13h33, laide de chanes et de lquipement de Priestly, les sauveteurs ont fnalement pu enlever
les dalles qui recouvraient MlleAylwin. Son dcs a t constat et son corps a t vacu du lieu.
Les sauveteurs ont fouill le reste des dcombres en utilisant des chiens pour sassurer quil ny avait pas dautres
victimes. Ils nen ont trouv aucune. Le chef Ofcer a termin son commandement du lieu de lincident le 27 juin
18h34 et laiss la PPO prendre la relve. Le premier ministre sest rendu ElliotLake ce mme aprs-midi. Il a
rencontr les proches des victimes, les sauveteurs et dautres personnes. Sa dclaration aux mdias de ce jour-l
a clairement fait comprendre quil fallait agir en rponse aux leons apprises de cette tragdie.
Les victimes : cause et heure du dcs
Deux personnes ont tragiquement trouv la mort la suite de lefondrement du
Centre commercial: Doloris Perizzolo tait ge de 74 ans, et Lucie de 37 ans. Il
semble trs clair que Doloris Perizzolo soit dcde presque immdiatement aprs
lefondrement par suite de blessures rsultant de la violence du choc. a a t en
quelque sorte une grce que sa mort soit rapide.
Les preuves ne me permettent pas de tirer une conclusion aussi ferme concernant
Lucie Aylwin. Elle a probablement survcu pendant un certain temps aprs
lefondrement initial avant de mourir dasphyxie par compression. Je vais prsenter
brivement le fondement partir duquel jai tir cette conclusion, une conclusion en
contradiction avec lopinion du pathologiste judiciaire.
Sur les lieux de lefondrement, le coroner Marc Bradford a constat que MlleAylwin gisait sous une grande dalle
de bton, sur son fanc gauche et avec les mains replies juste en dessous de la bouche, avec un espace autour
du visage. Elle se trouvait dans un vide.
Le Dr Martin Queen, pathologiste judiciaire Horizon Sant-Nord (Sudbury), a examin le corps de MlleAylwin.
Le matin du 28 juin, bien quil nait pas trouv de blessure mortelle, il a conclu quelle tait vraisemblablement
dcde dune asphyxie par compression thoracique. Il tait sceptique quant ce que disaient les mdias au
sujet de signes de vie jusqu 48 heures aprs lefondrement. Il pensait plutt que la victime tait morte trs
vite, notant que ses ongles taient parfaitement intacts et quils ne prsentaient aucun signe indiquant quelle
avait essay de sortir des dcombres en grattant ou ratissant. Par la suite, dans son rapport dautopsie, il a conclu
que le dcs avait t fort probablement quasi immdiat.
Je minterroge sur les fondements de cette conclusion du DrQueen. Tout dabord, comme preuve dun dcs
survenu vite aprs lefondrement, son rapport dautopsie a soulign labsence de signes de dshydratation ou
dhyperglycmie dans les liquides vitreux (il), sajoutant au fait que MlleAylwin tait diabtique. Cette analyse
a pos problme. Dans son tmoignage, le DrQueen na t en mesure ni de fournir des donnes empiriques ou
mdicales pour appuyer son afrmation selon laquelle un faible taux de glucose a permis de dterminer la cause
du dcs, ni de fournir des lments probants pour montrer le temps quil faut pour que les liquides organiques
rvlent une dshydratation. Au lieu de cela, il sest bas sur ses expriences et opinions, ce qui ma paru tre
une dmarche contestable.
Deux personnes ont
tragiquement trouv
la mort la suite de
lefondrement du
Centre commercial :
Doloris Perizzolo tait
ge de 74 ans, et
Luciede 37 ans.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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En outre, jai entendu des tmoignages selon lesquels MlleAylwin aurait pu avoir accs de leau lorsquelle tait
prise au pige, ce qui laurait empche dviter la dshydratation. Dans son rapport dautopsie, le DrQueen a
indiqu que, lorsque MlleAylwin a t dcouverte, elle avait la paume des mains fripe, un aspect caractristique
des peaux exposes un milieu humide. On peut donc en dduire quelle tait dans de leau et il y avait une grande
quantit deau dans le tas de dcombres du fait des tuyaux briss, des fortes pluies durant lopration de sauvetage,
et de leau pulvrise sur le tas pendant les 28 minutes de dcoupage de la poutre suspendue. En outre, les mains
de MlleAylwin taient places en coupe ct de sa bouche, positionnes de faon lui permettre de boire.
Ensuite, le DrQueen a invoqu labsence de raction infammatoire ou rparatrice au niveau des blessures subies
par MlleAylwin pour dmontrer quelle tait morte vite aprs lefondrement initial. En bref, son corps na pas
eu le temps de gurir avant sa mort. Lanalyse des cellules sanguines de la peau et des tissus autour des lsions
prsentes sur lavant-jambe et son genou gauche a rvl quelle tait morte entre 30 minutes et un peu plus
de trois heures aprs lapparition de ces lsions. Toutefois, mme si ctait vrai, cette conclusion nexcluait pas
la possibilit que les lsions aient pu tre causes non pas par lefondrement initial, mais par un dplacement
secondaire ou un plus petit efondrement.
Enfn, lopinion du DrQueen selon laquelle MlleAylwin aurait essay de se gratter une issue pour sortir des
dcombres si elle tait vivante ntait quune simple observation de bon sens de sa part. Ce ntait nullement
une conclusion sappuyant sur son domaine de comptence.
Le DrQueen a avanc ces trois arguments pour tayer sa conclusion que le dcs de MlleAlywin avait eu lieu
presque immdiatement aprs lefondrement du Centre commercial. Je suis toutefois davis quaucun de ces
arguments nest vraiment concluant.
En outre, la nature des blessures et la cause du dcs de MlleAylwin asphyxie par compression nont pas
apport de preuve absolue quant lheure du dcs. Lasphyxie par compression entrane un manque doxygne
qui, dans ce cas, a t vraisemblablement caus par une incapacit faire travailler la cage thoracique et le
diaphragme pour faire entrer et sortir lair des poumons. La pression plus leve dans les poumons peut aussi
avoir empch le sang de circuler jusquau cur. Le DrQueen a admis que lasphyxie par compression peut avoir
t cause par un efondrement secondaire ou que lobstruction peut ne pas avoir t totale, ce qui impliquerait
lcoulement dun certain temps avant le dcs. La compression a pu survenir ultrieurement ou se produire
progressivement au fl du temps.
MlleAylwin prsentait des fractures thoraciques rsultant dune compression. Toutefois, ces fractures nont pas
entran sa mort, et nont pas non plus permis de dterminer lheure du dcs.
Jai vu dautres indices et jai entendu des tmoignages selon lesquels MlleAylwin pourrait avoir survcu pendant
un certain temps aprs lefondrement. Un de ces signes est que le sang de sa main droite, qui a probablement
coul de son nez et peut-tre dune autre coupure, a paru relativement frais au DrQueen. Le mdecin de
lquipe RSMUEL/TF3 a galement afrm que les victimes dun efondrement de charpente peuvent survivre
trois jours sans eau.
Il faut toutefois noter avant tout que jai entendu des tmoignages propos de signes de vie entre le moment
de lefondrement et 5h30 le 25 juin. Si la conclusion dune mort trs rapide de MlleAylwin faite par le DrQueen
tait juste, par dfnition ces signes de vie nauraient pas exist. Cependant, plusieurs de ces signes de vie me
sont parus assez crdibles et fables, en particulier les preuves dcouvertes par les chiens de recherche.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
64
Ces signes de vie ont dj t abords. Les pompiers ont entendu des voix et des bruits toufs provenant
du tas de dcombres dans les premires heures suivant lefondrement. Le 24 juin 9h30, suite un appel, les
membres de RSMUEL/TF3 ont entendu des cognements. Ctait comme si on cognait avec une partie du corp
sur du bton. Le mme jour, un chien de recherche a localis une personne vivante 12h00, ainsi qu 21h30. Le
LifeLocator a dtect des signes de respiration minuit le 24 juin, mme si jai des raisons de douter de la bonne
utilisation de cet outil.
Ce nest qu 5h00 le 25 juin quun chien, Dare, a donn lindication quune personne tait peut-tre morte
peu prs au mme endroit. Un autre chien, Ranger, form la recherche de personnes vivantes, na rien trouv.
Peu aprs, le LifeLocator a dtect des signes de respiration, mais, encore une fois, cet outil na pas t utilis
conformment au manuel dutilisation.
Les bruits, les indications des chiens et les dtections du LifeLocator ont tous t marqus sur des photos des
dbris. Ces marques, apposes par les difrents tmoins, taient toutes une distance de quelques pieds les
unes des autres, lendroit mme o le corps de Lucie Aylwin a t retrouv.
Finalement, MlleAylwin a t retrouve dans un vide du tas de dcombres. Elle tait prise au pige et ne pouvait
pas bouger, mais le haut de son dos ntait pas cras et, si elle tait vivante, elle avait de lespace pour respirer.
Je nai pas entendu de tmoignage quant un dplacement du tas de dcombres dans les premires heures
suivant lefondrement, mais des lments indiquent un tassement et un dplacement au fl des heures, ce qui
concorderait avec une blessure dcrasement ultrieure ou une asphyxie par compression progressive. Deux
sauveteurs ont dcrit de lgres vibrations traversant le tas du sud au nord au cours des travaux de grage, des
travaux qui ont t excuts dans les petites heures du 25 juin.
Je conclus de tout ce qui prcde quil est probable (quoique pas du tout certain) que MlleAylwin ait survcu
pendant un certain temps aprs lefondrement, mais quelle tait vraisemblablement dcde 5h00, le 25 juin,
lorsque Dare a indiqu la possibilit dune victime morte. ce moment-l, environ 39 heures staient coules
depuis lefondrement initial.
Comptes rendus aprs action, dbreffages et leons tires
En gnral, jai t du que plusieurs organisations et institutions naient pas ofert de bons dbrefages et
rdig de comptes rendus aprs action suite aux eforts de sauvetage et de rcupration ElliotLake.
Lquipe RSMUEL/TF3 na pas ralis de dbrefage ofciel, alors quelle en a eu la possibilit
immdiatement aprs le dploiement. Elle na pas non plus produit de compte rendu aprs action. Cette
quipe na pas dantcdents institutionnels en matire de ralisation de dbrefages, mais elle voulait
aussi vraisemblablement viter dadmettre dventuelles erreurs et de faire son autocritique devant cette
Commission. Le courriel du capitaine Comella demandant aux membres de lquipe de fournir leurs
commentaires na reu que trois rponses.
La Ville dElliotLake na pas tenu de sance de dbrefage, mme si cela faisait partie des exigences de son
plan dintervention en cas durgence, et elle na produit aucune sorte de compte rendu aprs action. Jai
entendu des tmoignages selon lesquels elle voulait se soustraire lexamen de cette Enqute.
Le Service dincendie dElliotLake na pas tenu de sance de dbrefage et na pas non plus produit de
compte rendu aprs action, alors quil la fait dans le pass et que ses dirigeants en ont reconnu lutilit.
Lafatigue et lmotion ont t invoques pour expliquer cette lacune.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
65
Le ministre de la Scurit communautaire et des Services correctionnels (MSCSC) a produit un
compte-rendu aprs-action, mais pas avant quune anne se soit coule aprs lincident. Il se peut que
ce compte rendu repose sur des renseignements incomplets concernant les oprations de sauvetage et
de rcupration.
En dehors de son compte rendu sur la cause de lefondrement, qui tait exhaustif, le ministre du Travail
na pas produit de compte rendu aprs action indpendant ayant trait sa participation aux oprations de
sauvetage et de rcupration.
Par contre, certains intervenants ont pris le temps de raliser un dbrefage et de produire des comptes
rendus aprs action :
LURSU-IIC a tenu une sance de dbrefage, mme si certains intervenants cls ntaient pas prsents.
Lesergent Gillespie a labor un bref compte rendu aprs action au dbut de juillet 2012.
Le Bureau du soutien rgional de la PPO a labor un compte rendu aprs action complet couvrant la
participation de lURSU-IIC du Dtachement dAlgoma-Est et des autres entits de la PPO impliques dans
les vnements qui ont suivi lefondrement.
Le Bureau du commissaire des incendies a labor un compte rendu aprs action complet incluant des
suggestions pour un changement substantiel du modle de recherche et de sauvetage de lOntario.
Grce aux dbrefages raliss et aux comptes rendus aprs action qui ont t produits, ainsi quaux questions
poses aux tmoins lors de leur tmoignage, jai fni par obtenir des informations utiles sur les leons tires
de lintervention mene ElliotLake et sur les aspects pouvant tre amliors. Parmi ceux qui ont apport
leur contribution fgurent les familles des victimes, loprateur de Millennium Crane et de simples sauveteurs,
en plus de ceux qui exercent des fonctions de commandement. Jai accord une attention particulire ces
suggestions et en ai tenu compte au moment dmettre mes recommandations. Jai galement not que mme
chez les personnes exprimentes, la confusion rgnait sur les sujets comme la doctrine et la structure de
commandement du Systme de gestion des incidents, et le rle du ministre du Travail dans les oprations de
sauvetage et de rcupration. Chez quelques-uns, jai constat une rticence reconnatre leurs erreurs et
accepter le changement.
Conclusions gnrales
Lexprience est clairement le meilleur des matres0. Pour nous assurer de ne pas rpter les erreurs des autres,
mais de tirer proft de la connaissance issue de leurs succs et checs, nous devons soigneusement documenter
les leons apprises et les transmettre nos successeurs. Cest par ce moyen que nous parvenons lexcellence.
Si je souligne ce qui, mon avis, a t moins que parfait dans les eforts de sauvetage et de rcupration
ElliotLake, cest uniquement dans le but de massurer que les choses soient mieux gres la prochaine fois.
Le moment du dcs : une intervention diffrente et plus rapide
aurait-elle pu faire une diffrence?
La rponse cette question devra tre quun vague peut-tre ou la formulation imprcise dune probabilit. Je
sais quelle est insatisfaisante, mais je ne peux pas fournir de meilleure rponse. Avec tous les tmoignages que jai
entendus, je crois quil est possible (bien quen aucune faon certain) que Lucie Aylwin ait survcu lefondrement
pendant une priode allant jusqu 39 heures. En un sens, il est amrement ironique de souhaiter de tout cur que
je me trompe et que son dcs soit survenu misricordieusement peu aprs quelle fut pige sous les dcombres.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
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La vitesse de lintervention
Le temps pressait. Si une victime survit au traumatisme initial de lefondrement et est pige sous les dcombres,
les chances de survie diminuent avec le temps.
Lintervention du Service dincendie dElliotLake a t rapide et efcace. Le chef Paul Ofcer a trs rapidement
activ le Groupe de contrle communautaire et contact le Bureau du commissaire des incendies. Il a rapidement
demand laide de lquipe RSMUEL/TF3 lorsquil sest rendu compte que cette urgence dpassait les capacits de
son personnel. La Ville dElliotLake a fait une dclaration de situation durgence en temps opportun.
La vitesse de dploiement de lURSU-IIC de la PPO a t remarquable. Par contre, lquipe RSMUEL/TF3 sest
dploye six heures aprs avoir reu lordre de le faire, tout juste au-dedans du dlai de dploiement qui lui est
impos. Toutefois, personne ne contesterait le fait quun temps de dploiement plus court, sil tait possible, serait
souhaitable. Les tmoignages que jai entendus mont convaincu que, dans le futur, avec certains ajustements, la
rapidit de dploiement de lquipe RSMUEL/TF3 pourrait tre amliore.
Les effectifs dploys auraient pu tre plus levs
peine la moiti dune quipe RSMUEL/TF3 complte a t dploye, et les efectifs dploys ne comprenaient
pas le chef de la section de la planifcation, ce qui a eu une incidence sur le manque de planifcation constat au
cours de la mission.
LURSU-IIC sest dploye avec moins de la moiti de son personnel disponible, sans sergent dtat-major
pour commander lunit. Cette absence signifait quil ne pouvait se trouver de responsable la fois dans
la tente de commandement et dans la zone rouge. Par consquent, cette quipe tait exclue de la chane
de commandement.
Cela dit, les efectifs peu levs de lquipe RSMUEL/TF3 et de lURSU-IIC ne sont pas lorigine des difcults
rencontres durant le sauvetage. Le problme ne relevait pas des travailleurs de la zone rouge, mais de la
mauvaise dynamique au sein de la structure de commandement, des malentendus concernant cette structure,
etde lincapacit de mettre en uvre le Systme de gestion des incidents tel quil tait conu.
Lopration de sauvetage
Ma conclusion est la suivante: la faon dont lopration de sauvetage dElliotLake a t mene doit tre
amliore sur plusieurs points.
Jai constat de la confusion vis--vis de la structure de commandement, ainsi quun non-respect et une
mauvaise utilisation du Systme de gestion des incidents. Dans le cadre de ce systme, il est essentiel quun
plan daction en cas dincident soit labor afn de fournir des orientations claires. Il aurait d tre consign
par crit pour un incident complexe comme celui de lefondrement du Centre commercial et tre labor lors
dune runion de planifcation; il aurait d alors tre suivi dun brefage sur les oprations afn de veiller ce
que chacun soit au courant de la stratgie. En cours de route, lvolution du plan aurait d tre documente et
analyse pour la planifcation durgence long terme et prvisionelle. Des brefages auraient d tre organiss
chaque changement de quart de travail.
Au lieu de cela, aucun plan daction en cas dincident na t labor, sauf peut-tre dans limagination des
dirigeants de lquipe RSMUEL/TF3. Quasiment aucun brefage ofciel na t tenu tout au long de la mission.
Le premier plan daction crit a t dress non pas par quelquun de la structure de commandement, mais par
loprateur et propritaire de la grue, Ryan Priestly, et seulement en fn daprs-midi le 26 juin.
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Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
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Sur le plan oprationnel, les grues et les oprations de grage auraient pu
commencer plus tt, et lutilit de ces oprations aurait d tre reconnue par
toutes les quipes de sauvetage. Il y a eu un retard inexpliqu dans la commande
des machines auprs de Millennium Crane. Au sein de lquipe RSMUEL/TF3, il y
a eu une rticence tenace utiliser cette ressource, et un manque de formation
quant son utilisation. Le grage efectu avec Millennium Crane a t le seul
vritable progrs enregistr dans laccs aux victimes jusqu lannulation du
sauvetage pour des raisons de scurit. Le creusement dun tunnel vers lamas
de dcombres par RSMUEL/TF3 a fnalement produit un trs petit rsultat.
La dcision dutiliser lquipement de Priestly a t un rsultat fortuit de dernire
minute de lintervention du premier ministre McGuinty et du fait quun membre
de lquipe RSMUEL/TF3 connaissait le propritaire et les capacits de lquipement de Priestly. Encore une fois,
je me serais attendu ce que ce type dquipement fgure en bonne place dans linventaire de RSMUEL/TF3
des potentielles ressources externes. Jespre quaprs cette exprience, ce sera le cas lavenir. De mme, on
na ni considr ni eu recours Sauvetage minier Ontario, alors que cet organisme avait propos son aide. Le
commandement de RSMUEL/TF3 ignorait clairement ltendue de son exprience et de son expertise et a refus
denvisager son implication, mme lorsque le commandement lui-mme tait court dides.
Jai constat que peu ou pas de dossiers taient tenus, et que peu ou pas de notes avaient t prises au
moment des vnements. Ce manque de documentation a eu pour efet de compliquer la reconstitution
dun rcit prcis par la Commission, mais la vritable importance de ces documents rside dans leur valeur
ducative pour le futur.
Du point de vue des communications, le dploiement dElliotLake tait trs loin dtre parfait. Les organisations
dintervention ont toutes fonctionn sur difrentes frquences radio. Les communications avec les familles des
victimes ntaient pas rgulires et taient parfois efectues sans discernement. Le manque dune stratgie de
communication bien structure a conduit une vritable apprhension dagitation civile ElliotLake.
Lannulation du sauvetage a t faite trop la hte et sans consultation adquate ou de considration dautres
solutions. On avait annonc quune personne tait vivante sous les dcombres midi, le 25 juin. Quelques heures
plus tard seulement, on annonait la fn dfnitive du sauvetage, alors que des acteurs cls navaient pas encore
t consults. Finalement, lintervention du premier ministre a oblig les sauveteurs envisager un Plan B, mme
si lespoir de sauver une vie tait mince.
Jai constat que la confusion gnrale rgnait autour du rle et des actions du ministre du Travail sur les
lieux de lincident. Le ministre na jamais mis dordonnance interdisant aux sauveteurs daccder au lieu
de lefondrement, mais cette impression a persist. Les inspecteurs et les ingnieurs du ministre ont fourni
de laide et des conseils prcieux tout au long du dploiement, et ont agi de manire responsable. Il y a eu
confusion gnrale concernant les pouvoirs du ministre, qui comprenaient de fait le pouvoir de fermer le lieu du
sauvetage dans lintrt des sauveteurs.
Aprs lopration de sauvetage, jai t inform de mauvaises pratiques de dbrefage de la part de la plupart des
organisations, et de labsence ou de remise tardive de comptes rendus aprs action. Il y a eu des exceptions, mais
la volont semblait tre ici, en partie, dviter les critiques et les reproches.
Lorsque les eforts de sauvetage ont pris fn, il est devenu vident que personne navait lautorit lgale de rendre
un btiment scuritaire (par dmolition par exemple), dans le but dy rcuprer un corps.
Sur le plan oprationnel,
les grues et les oprations
de grage auraient pu
commencer plus tt, et
lutilit de ces oprations
aurait d tre reconnue
par toutes les quipes
de sauvetage.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
68
Observations gnrales
Je suis davis que le systme dintervention en cas durgence de lOntario, notamment en matire de recherche
et de sauvetage en milieu urbain, a besoin dtre remani. Il est clair que la fn du soutien fnancier du
gouvernement fdral a entran de graves difcults de fnancement. Cependant, jai galement constat un
cloisonnement handicapant entre les diverses ressources mises disposition par la province. Lquipe RSMUEL/
TF3 est conue avant tout pour servir la rgion de Toronto. LURSU-IIC appartient exclusivement la PPO.
Sauvetage minier Ontario est un organisme indpendant et ses travaux dpassent les capacits dentendement
dun grand nombre dautres organismes. Si certaines villes disposent dquipes autonomes de RSMU
quipement lger et moyen, elles ont peu ou nont rien de prvu pour prter assistance aux autres localits.
Il est ncessaire dabattre ces cloisonnements et de crer un systme dintervention en cas durgence qui soit
moins circonscrit.
En outre, compte tenu de ltendue de cette province, des mesures doivent tre prises afn de dvelopper des
plateformes de recherche et de sauvetage en milieu urbain dans des rgions autres que le sud de lOntario. Un
cas durgence similaire celui dElliotLake poserait des dfs logistiques plus grands sil se produisait Timmins,
Kapuskasing, Hearst ou Kenora.
Les eforts de sauvetage dElliotLake ne seront pas gravs dans les annales de la gestion des urgences et
de lintervention durgence comme un modle imiter. Toutefois, ils seront considrablement utiles pour
avancer sils sont considrs comme exprience dapprentissage. Le vritable apprentissage se fait travers la
reconnaissance honnte des erreurs commises et la sincre dtermination viter quelles ne se reproduisent.
Jai eu le privilge, travers le processus de la Commission, de rencontrer et dentendre parler dhommes et
de femmes de grande sincrit, de grand courage et de grande force de caractre qui ont franchement admis
lerreur et exprim leur volont de tirer des leons de cette reconnaissance. Ces personnes sont vritablement
engages sur la voie de lexcellence.
Lorganisation de la Commission denqute
Toute commission denqute souhaite la mise en uvre intgrale de lensemble de ses recommandations par les
gouvernements et autres institutions publiques. Toutefois, les commissions nont que le pouvoir dmettre des
recommandations. Il appartient dautres de dcider des recommandations qui seront mises en uvre, de mme
que le moment et la mthode de la mise en uvre. Il peut y avoir des raisons valables de ne pas adopter des
recommandations, allant des impratifs en matire daustrit budgtaire au changement des circonstances.
Je crois que les rsidents de lOntario, et dElliot Lake en particulier, ont le droit de savoir quel point les
gouvernements et autres institutions publiques mettront en uvre les recommandations prsentes dans ce
rapport ainsi que les raisons de tout report ou rejet. Je fais aussi plusieurs recommandations visant modifer
le processus denqute en gnral.
2
e
Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
69
Un bref rsum de mes recommandations de la seconde partie du
Rapport et de lorganisation de la Commission denqute
Dans cette section, je me tourne nouveau vers lavenir en mettant des recommandations de changements
aux politiques, procdures et pratiques, en me basant sur les leons tires de lintervention durgence au Centre
commercial Algo.
Plusieurs de mes propositions pour la seconde partie exigent un changement politique et comportemental
plutt que des modifcations lgislatives et rglementaires. Elles ncessitent, pour la plupart, la collaboration
avec des organisations qui sont indpendantes du gouvernement. Plus prcisment, certaines de mes
recommandations ont pour objectif que la province fournisse plus rapidement une assistance et un soutien
consultatifs aux municipalits de plus petite taille. Dautres se rapportent la philosophie sous-jacente du
Systme de gestion des incidents.
Nombre de recommandations visent rehausser lefcacit du processus daide en cas durgence en instaurant
des dlais de rponse plus courts, en assurant la prsence de personnel dintervention adquat, en ofrant
une formation portant sur difrentes techniques de sauvetage, en amliorant les communications et la tenue
des dossiers, et en veillant au respect et la comprhension du Systme de gestion des incidents grce une
meilleure formation. Selon les recommandations, il importe aussi dexaminer difrents modles ou approches
dintervention durgence en Ontario et ailleurs, ainsi que damliorer la synchronisation des actions des
organismes dintervention durgence et leur collaboration. Il serait galement opportun dadopter une approche
qui dmontre plus de sensibilit et dempathie lgard des victimes et de leurs familles.
La commission reconnat que la question du fnancement demeurera toujours une proccupation lgitime de
tous les niveaux de gouvernement. Toutefois, la ncessit dassurer la scurit et la sret du public exige le
rtablissement du fnancement fdral de lquipe RSMUEL/TF3, surtout en raison de ses responsabilits qui
dpassent les frontires. Il semble injuste de faire porter aux contribuables provinciaux et municipaux lensemble
du fardeau fnancier de cette prcieuse ressource nationale.
En conclusion, ces recommandations proposent des amliorations au processus de la Commission lui-mme et
insistent sur limportance de rendre compte au public de leur mise en uvre.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
70
Organisations et
capacits provinciales
Recommandation 2.1
La capacit de rpondre aux urgences relatives
lefondrement de structures devrait tre
amliore en Ontario.
Recommandation 2.2
Le gouvernement provincial et les autres intervenants
devraient tudier la possibilit dune collaboration
avec Sauvetage minier Ontario comme solution
partielle permettant dassurer que des capacits
adquates existent, lchelle de la province, pour
rpondre lefondrement de charpentes.
Recommandation 2.3
La province devrait initier des discussions en vue
dinclure, dans les ressources provinciales, les quipes
existantes de RSMU utilisant des quipements moyens
dOttawa et de Thunder Bay.
Recommandation 2.4
Sur demande, la province devrait rendre
des quipes de soutien disponibles aux
commandants des oprations.
Recommandation 2.5
La province devrait tudier le modle ax
sur la participation de bnvoles utilis par
lAgence fdrale allemande de secours
technique (Technisches Hilfswerk, ou THW) pour
dterminer si un tel modle pourrait avoir des
applications en Ontario.
Recommandation 2.6
Le coroner devrait avoir lautorit lgale dautoriser
lentre dans un immeuble, par tout moyen
scuritaire, incluant sa dmolition, dans le but dy
rcuprer un corps.
u
Systme de gestion des incidents
et la chane de commandement
Recommandation 2.7
Lorsquune urgence municipale ou provinciale est
dclare, sa gestion devrait compter les lments
suivants, chacun dentre eux tant consign par crit :
une chane de commandement claire
les responsabilits et obligations
redditionnelles de chaque membre de la chane
de commandement
une ligne de communication claire et cohrente
pour tous les intervenants
un plan daction dtermin par la personne
responsable, aprs consultation
une sance dinformation complte, tenue dans
un dlai court et pour tous les membres de
lquipe, avant lexcution du plan.
Recommandation 2.8
Une seule personne devrait tre responsable dune
intervention; la structure de commandement unif
devrait tre vite.
Recommandation 2.9
Le commandant des oprations occupant lchelon
suprieur de la chane de commandement, pour une
situation durgence dclare par une municipalit,
devrait tre soit :
(a) la personne responsable de la premire
organisation intervenir, moins que cette
personne ne dlgue son autorit une autre,
par crit, et jusqu-ce quelle le fasse
(b) la personne responsable dune organisation
dsigne par une matrice qui attribue
les responsabilits en cas dincident en
fonction de lorganisation qui convient le
mieux pour rpondre un type de situation
durgence donn.
2
e
Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
71
Recommandation 2.10
La province devrait tablir des stratgies pour
amliorer lacceptation et lutilisation du Systme de
gestion des incidents (SGI), notamment en simplifant
le langage quil emploie et en crant des formations
et exercices mixtes afn dtre en mesure de le rendre
obligatoire dans un avenir rapproch.
u
Communications
Recommandation 2.11
La province devrait mettre la disposition des
municipalits, lors de situations durgence dclares
ou lorsque des ressources provinciales ont t mises
contribution, une expertise en matire de mdias
et de communications, soit en tant que service
distinct, soit dans le contexte dquipes de soutien
en cas dincident.
Recommandation 2.12
Le gouvernement de lOntario devrait rendre
obligatoire le fait de fournir un espace priv aux
familles des victimes ainsi que de leur communiquer
priodiquement des mises jour en ce qui concerne
la progression des oprations de sauvetage et de
rcupration, lors de situations durgence dclares
ou lorsque des ressources de la province ont t
mises contribution.
Recommandation 2.13
La formation pour les oprations de sauvetage et de
rcupration devrait mettre laccent sur limportance
dinformer le public de manire rapide et prcise en
ce qui concerne les victimes et la progression des
oprations de secours (sous rserve des besoins
oprationnels lgitimes).
Recommandation 2.14
Lorsque de multiples organismes participent une
opration de sauvetage, leurs commandants devraient
avoir un accs continu des radios ou appareils de
communication utilisant des frquences communes.
Recommandation 2.15
Le personnel spcialis en sauvetage doit tre form
reconnatre la ncessit de prendre des notes au
moment des vnements lors dune intervention
durgence. Pour faciliter ce processus, on devrait
envisager lachat de technologies denregistrement
mains libres et fournir des blocs-notes impermables.
u
Lquipe RSMUEL/TF3
(quipe de recherche et de
sauvetage en milieu urbain
laide dquipement lourd /
Groupe de travail 3)
Recommandation 2.16
Aprs tout dploiement, lquipe RSMUEL/TF3 devrait
procder rapidement des dbrefages.
Recommandation 2.17
Aprs tout dploiement, lquipe RSMUEL/TF3 devrait
produire rapidement un compte-rendu aprs action.
Dans le cas dun dploiement par la province, le
compte-rendu aprs action devrait tre prsent au
Bureau du commissaire des incendies et de la gestion
des situations durgence (BSIGSU).
Recommandation 2.18
Lquipe RSMUEL/TF3 et lURSU-IIC (Unit de recherche
et de sauvetage en milieu urbain, et dintervention
en cas dincident chimique, biologique, radiologique
ou nuclaire de la PPO) devraient tablir un protocole
dentente nonant clairement la structure de
commandement utiliser lorsque les deux organismes
sont dploys conjointement.
Recommandation 2.19
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait instaurer des procdures
pour assurer la disponibilit de chefs de section
qualifs en vue dun dploiement.
Rapport de la Commission denqute sur Elliot Lake Sommaire executif
72
Recommandation 2.20
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait instaurer des procdures
qui permettraient de rduire ou dliminer lincertitude
concernant la taille de lquipe quil lui sera possible
de runir aprs avoir t appele participer
une intervention.
Recommandation 2.21
Le commandant des oprations sur le lieu de lincident
de lquipe RSMUEL/TF3 devrait tre accompagn dun
scribe lors de tout dploiement.
Recommandation 2.22
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait sassurer davoir accs
des chaufeurs qualifs pour transporter ses
quipements lors dun dploiement.
Recommandation 2.23
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait envisager des
sources supplmentaires pour la location de
camions-tracteurs.
Recommandation 2.24
Les membres de lquipe RSMUEL/TF3 devraient
recevoir une formation pour les oprations de grage.
Recommandation 2.25
Les procdures oprationnelles standard de
lquipe RSMUEL/TF3 devraient exiger que les plans
dintervention soient pleinement documents et
communiqus au personnel de supervision.
Recommandation 2.26
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait bnfcier dun
fnancement adquat pour assurer quelle dispose de
lquipement et de la formation appropris, defectifs
sufsants et de lexpertise adquate pour intervenir en
temps opportun lors defondrements de charpentes.
Le Programme conjoint de protection civile, un
programme de fnancement, devrait tre restaur par
le gouvernement fdral.
u
LUnit de recherche et de
sauvetage en milieu urbain, et
dintervention en cas dincident
chimique, biologique, radiologique
ou nuclaire de la Police
provinciale de lOntario
Recommandation 2.27
LA PPO devrait instaurer un tableau de
service exigeant :
(a) la prsence dun nombre minimal
dofciers de commandement pouvant
sintgrer la structure de commandement
lors dune intervention durgence et y
reprsenter lURSU-IIC
(b) un nombre sufsant de commandants pour
diriger sur le terrain les efectifs de lURSU-IIC
disponibles pour participer un dploiement.
u
Rapidit dintervention
Recommandation 2.28
Davantage de formation devrait tre donne aux
membres des quipes RSMUEL/TF3 et URSU-IIC en ce
qui concerne lutilit et les capacits des grues dans le
contexte doprations de sauvetage.
Recommandation 2.29
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait dpcher des quipes
prparatoires sur le site de lefondrement avant
larrive de lquipe au complet.
Recommandation 2.30
La PPO (et tous les premiers intervenants initiaux)
devrait transmettre, ds que possible, toute
photographie prise sur le site dun incident aux autres
quipes de sauvetage dployes.
Recommandation 2.31
Lquipe RSMUEL/TF3 devrait se mobiliser et
se dployer dans les meilleurs dlais possibles.
Les obstacles un dploiement rapide
devraient tre limins.
u
2
e
Partie Lintervention durgence et lorganisation de la Commission denqute
73
Ministre du Travail
Recommandation 2.32
LOntario devrait clarifer les rles et responsabilits
des inspecteurs et ingnieurs du ministre du Travail
qui se rendent des endroits o des oprations de
sauvetage ou de rcupration sont en cours.
Recommandation 2.33
Le ministre du Travail devrait utiliser des comits
nomms en vertu de larticle 21 pour veiller davantage
ce que les premiers intervenants soient au courant
du rle et de lautorit du ministre et de son
interaction avec leurs propres responsabilits lors
dune situation durgence.
u
Dbreffages et
comptes-rendus aprs action
Recommandation 2.34
Tous les organismes et organisations ayant particip
des oprations de sauvetage et de rcupration
o une urgence a t dclare ou lors de laquelle
des ressources de la province ont t mises
contribution devraient tre tenus de raliser, en
temps opportun, des sances de dbrefage et des
comptes-rendus aprs action. Les comptes-rendus
aprs action devraient tre partags entre tous les
organismes concerns.
v
Lr vuocrssus orNqur1r
Recommandation 2.35
Le gouvernement de lOntario et autres institutions
identifes dans ce rapport devraient publier un
rapport public dans lanne qui vient pour donner
rponse ces recommandations et indiquer
les mesures prises, le cas chant, pour les
mettre en uvre.
Recommandation 2.36
Le ministre du Procureur gnral devrait laborer
et tenir jour une trousse doutils constitue
de politiques et de documents pertinents pour
les commissaires et le personnel administratif
nouvellement nomms.
Recommandation 2.37
Le ministre du Procureur gnral devrait nommer
un agent dvaluation indpendant et payer
les comptes des avocats des participants aussi
rapidement que possible.
Recommandation 2.38
En imposant un dlai pour la remise des travaux dune
enqute, le ministre du Procureur gnral devrait
tenir compte dun dlai raisonnable pour la mise sur
pied de celle-ci.
u
PHOTO : Peter Rehak

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