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MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GARANTA ACCESO SERVICIOS DE SALUD


REPBLICA DE COSTA RICA UNIDAD DE ATENCIN DIRECTA A LAS PERSONAS







DIRECCIN GARANTA ACCESO SERVICIOS DE SALUD




UNIDAD DE ATENCIN DIRECTA A LAS PERSONAS



NORMA PARA LA ATENCIN A PERSONAS CON
CNCER DE PULMN"
Borrador
















COSTA RICA


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"NORMA PARA LA ATENCIN A PERSONAS CON CNCER DE PULMON"

EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA Y EL MINISTRO DE SALUD

En uso de las facultades que le confieren los artculos 140 incisos 3) y 18) de la
Constitucin Poltica; 1, 2, 3, y 9 de la Ley N
o
5395 del 30 de octubre de 1973, "Ley
General de Salud": inciso c) de la Ley N
o
5412 del 8 de noviembre de 1973, "Ley
Orgnica del Ministerio de Salud",

Considerando:
1. Que la Ley General de Salud contempla que la salud de la poblacin, es un bien de
inters pblico tutelado por el Estado.

2. Que el cncer de pulmn de acuerdo a datos estadsticos del ao 2008, se
encuentra dentro de las cinco primeras causas de muerte en Costa Rica, razn por la
cual, en el contexto de la rectora como produccin social, el Ministerio de Salud debe
reforzar las polticas en este campo, y establecer medios efectivos de prevencin,
deteccin y tratamiento de esta enfermedad.

Por tanto decretan:

Artculo 1 - Oficialcese para efectos de aplicacin obligatoria en establecimientos de
salud pblicos, privados y afines a nivel nacional la Norma para la Atencin Integral a
las personas con Cncer de Pulmn", segn el legajo anexo al presente Decreto.

Artculo 2 - El Ministerio de Salud velar por su correcta aplicacin.

Artculo 3-Rige a partir de su publicacin




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Contenido
Contenido
Introduccin ...................................................................................................................... 5
1 Generalidades ............................................................................................................. 6
2 Objetivo y campo de aplicacin .................................................................................... 6
3 Definiciones ............................................................................................................... 7
4 Prevencin y promocin de la salud en relacin al cncer de pulmn ................................ 9
5 Abordaje de atencin ante la sospecha de cncer de pulmn .......................................... 10
5.1 Abordaje inicial por especialista en neumologa o ciruga de trax .................. 10
6 Diagnstico histolgico del Cncer de Pulmn ............................................................. 11
7 Estadiaje .................................................................................................................. 12
7.1 Estadiaje TNM ................................................................................................... 12
7.2 Clasificacin TNM del Cncer de Pulmn ............................................................. 12
7.3 Agrupacin por estadios TNM ............................................................................. 14
7.4 Situaciones especiales clasificatorias .................................................................... 14
8 Tratamiento del Cncer de Pulmn .............................................................................. 16
9 Cncer de Pulmn de Clulas no Pequeas .................................................................. 16
9.1 Estadio I y II ...................................................................................................... 17
9.2 Estadio III A ...................................................................................................... 18
9.3 Estadio IIIB ....................................................................................................... 19
9.4 Estadio IV .......................................................................................................... 20
9.5 Tratamiento de Primera Lnea .............................................................................. 20
9.6 Tratamiento de Segunda Lnea ............................................................................. 21
9.7 Tratamiento de Tercera Lnea .............................................................................. 21
10 Cncer de Pulmn de Clulas Pequeas .................................................................... 22
10.1 Enfermedad Limitada ...................................................................................... 22
10.2 Enfermedad Diseminada .................................................................................. 23


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11 Atencin y Soporte en Cuidados Paliativos ............................................................. 23
12 Seguimiento .......................................................................................................... 23
13 Bibliografa ........................................................................................................... 24
14. ANEXOS .................................................................................................................. 28
Anexo 1 Gua opcional para el manejo del paciente con sospecha de cncer de pulmn (Cuadro
1 y 2) 28
Anexo 2 Tabla de estado funcional OMS ....................................................................... 30
Anexo 4 Clasificaciones patolgicas ................................................................................ 32
Anexo 5 Flujograma del abordaje patolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas .. 33
Anexo 6 Situaciones clnicas y acciones a considerar en el soporte de pacientes con cncer de
pulmn ........................................................................................................................... 34



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Introduccin

El Sistema de Salud de Costa Rica ha venido realizando importantes esfuerzos para
detectar y tratar oportunamente los casos de cncer de pulmn. Sin embargo, es
urgente articular y sistematizar estos esfuerzos con la norma, que garantice
accesibilidad y calidad a un conjunto de acciones de deteccin y tratamiento,
complementadas con acciones de Atencin Integral, informacin, educacin y
participacin de la comunidad. En Costa Rica, segn sexo masculino y zona geogrfica
en el ao 2008, el cncer de pulmn present su mayor incidencia en la provincia de San
Jos con una tasa ajustada de 10,47, seguido por Alajuela con 9,11 y en tercer lugar
Puntarenas con una tasa de 6,29. La menor tasa la registr Heredia con una tasa ajustada
de 3,76 por 100.000 hombres. (Ver Grfico 1).

Grafico 1






















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1 Generalidades

El Ministerio de Salud, y la Caja Costarricense de Seguro Social han desarrollado esta
propuesta con los principales componentes para la Atencin del cncer de pulmn.

Es importante recalcar que algunos procedimientos deben ser estandarizados para
garantizar la calidad y seguridad; los cuales son sujetos de normativas para la atencin
de las personas con cncer de pulmn.

El inters en la formulacin de la norma, radica en que las actividades que se
desarrollan para la atencin a las personas con cncer de pulmn, en las instituciones
pblicas, privadas o de otra ndole, tengan un claro abordaje, que ayuden a mejorar la
atencin y logren una utilizacin equitativa de los recursos disponibles.

La presente norma tiene como objetivo primordial, la estandarizacin, de criterios a
nivel nacional en el abordaje integral del cncer de pulmn y es el componente inicial
de un proceso cclico para la mejora en la prctica de los servicios de salud

2 Objetivo y campo de aplicacin

Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios de atencin para la
prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del
cncer de pulmn.

Esta Norma es de carcter obligatorio para todo el personal de salud, profesional
y auxiliar de los sectores pblico, privado y afines que brinden atencin mdica.








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3 Definiciones

Tratamiento adyuvante: Tratamiento adicional despus de un tratamiento primario para
disminuir el riesgo de recidiva. Este tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia,
hormonoterapia, terapia biolgica, o terapia dirigida.

Tratamiento neoadyuvante: Tratamiento dado previo a un tratamiento primario,
generalmente la ciruga, para disminuir el volumen tumoral. Esta terapia puede incluir
quimioterapia, radioterapia o terapia hormonal.

Tratamiento paliativo: Tratamiento dado para el alivio de sntomas ocasionados por el
cncer u otra enfermedad mortal. Este tratamiento busca que el paciente se sienta
cmodo, sin molestias, mejorando as la calidad de vida pero sin curar la enfermedad.

Tratamiento definitivo: Aquel tratamiento dado para buscar la cura de la enfermedad.
Puede ser ciruga, radioterapia o un tratamiento concomitante.

Tratamiento concomitante: Dos o ms tratamientos dados juntos generalmente para
mejorar la efectividad.

EBUS: Ultrasonido endobronquial (Siglas en ingls para: Endobronchial ultrasound).

EUS: Ultrasonido endoscpico (Siglas en ingls para: Endoscopic ultrasound).

FNA: Aspiracin por aguja fina (Siglas en ingls para: Fine needle aspiration).

VATS: Ciruga toracoscpica asistida por video (Siglas en ingls para: Video-assisted
thoracoscopic surgery.

TBNA: Aspiracin por aguja fina transbronquial (Siglas en ingls para: Transbronchial
needle aspiration).

Rx: Radiografa.

TAC: Tomografa axial computarizada.



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PET: Tomografa por emisin de positrones.

US: Ultrasonido.

RM: Resonancia magntica nuclear

Ndulo pulmonar: Lesin de menos de 3 cm

Masa pulmonar: Lesin igual o mayor de 3 cm

QT: Quimioterapia.

RT: Radioterapia.

TNM: Clasificacin TNM (T=tumor N=ganglios M=metstasis)

Bx: Biopsia

AL3DC: Acelerador lineal tercera dimensin conformacional.

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

NOS: No especificado (Siglas en ingls para: Non-otherwise specified)

Gy: Gray (medicin de cantidad de radiacin)

R0: Reseccin completa, microscpica y macroscpica.

R1: Reseccin macroscpica pero no microscpica.

R2: Reseccin con enfermedad visible no resecable

Fracionamento convencional: Equipo multidisciplinario: Grupo formado por
profesionales que deciden acerca del abordaje diagnstico y teraputico de una
enfermedad.

M0: Sin evidencia de metstasis
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4 Prevencin y promocin de la salud en relacin al cncer de pulmn

El tabaco es uno de los problemas de salud ms serios a nivel mundial y es una
adiccin prevenible. Constituye la primera causa evitable de enfermedad, discapacidad
y muerte en el mundo.
Se ha identificado en el cigarrillo ms de 4500 sustancias, 40 de ellos son
carcinognicos, el 90% de las muertes por cncer pulmonar estn asociados
directamente con el tabaquismo de primera, segunda o de tercera mano.
El riesgo aumenta en relacin a la cantidad de cigarros y aos de exposicin asociado
a una predisposicin personal-gentica. Este mismo riesgo tambin va disminuyendo
en forma importante con el cese del tabaco.

Por eso la Organizacin Mundial de la Salud y otras entidades han desarrollado el
Convenio Marco el cual se materializ en la aprobacin de la Ley 9028 en Costa Rica
el 23 de marzo del 2012: Ley General de Control del Tabaco que mediante diversas
estrategias pretende reducir el consumo del tabaco.

La estrategia ms efectiva para la reduccin del cncer de pulmn es el control y
disminucin del consumo del tabaco, por lo que es imperativo que tanto el Ministerio de
Salud, la Caja Costarricense del Seguro Social, el Instituto de Alcoholismo y
Frmacodependencia, y Organizaciones No Gubernamentales en conjunto con el
Ministerio de Educacin, trabajen coordinadamente en la elaboracin de estrategias y
la creacin de polticas y programas dirigidos en la promocin de la salud y prevencin
del inicio del tabaquismo.

Adems se debe crear ms programas y Clnicas de Cesacin de Fumado a nivel
nacional para poder ofrecer la oportunidad y el alcance a todos los que tienen la
enfermedad del tabaquismo. La Caja Costarricense del Seguro Social y el Instituto de
Alcoholismo y Frmacodependencia deben disponer de medicacin para manejar la
dependencia fsica, y contar con un grupo multidisciplinario para el manejo de la
dependencia psicolgica que pueda ofrecer un soporte psicosocial para manejar la
adiccin y las recadas.





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5 Abordaje de atencin ante la sospecha de cncer de pulmn

En personas con historia de ms de tres (3) semanas de los siguientes sntomas sin
explicacin y persistentes: tos, dolor torcico o de hombro, disnea, prdida de peso,
disfona, hipocratismo digital, o adenopatas cervicales o supraclaviculares se debe
indicar una radiografa de trax PA y lateral urgente. Ante cualquier otra sospecha de
cncer de pulmn tambin indicar una radiografa de trax PA y lateral urgente.

Referir a especialista en neumologa y/o especialista en ciruga de trax inscrito en el
Colegio de Mdicos de Costa Rica de forma urgente si:
1- Radiografas de trax enviadas presentan ndulo(s) o masa(s) pulmonar(es),
derrame pleural, consolidacin de lenta resolucin o persistente, hilios pulmonares
prominentes, o algn otro hallazgo sugestivo.
2- Si la sospecha clnica de cncer de pulmn persiste a pesar de tener
radiografas de trax normales
3- Si hay hemoptisis en paciente fumador o exfumador.
4- Sndrome de vena cava superior

5.1 Abordaje inicial por especialista en neumologa o ciruga de trax

(Ver Anexo 1)

Historia clnica incluyendo historia de fumado y estado funcional (Ver Anexo 2),
examen fsico, laboratorios bsicos (hemograma, funcin renal, funcin heptica),
espirometra y tomografa axial computarizada de trax que incluya abdomen superior
(que incluya suprarrenales) y cuello inferior.

Escoger el procedimiento diagnstico de menor riesgo para el paciente para lograr
realizar una biopsia del sitio ms accesible que permita establecer el diagnstico
histolgico mnimo. Si la biopsia se realiza por medio de broncoscopa, considerar la
realizacin de EBUS en ese momento para realizar estadiaje mediastinal en el mismo
procedimiento.

Realizar estudios de extensin que se consideren pertinentes de acuerdo a sospecha
clnica de cada paciente o de acuerdo a extensin inicial de enfermedad:
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1- Si existiera derrame pleural: confirmar malignidad por citologa/histologa
2- Para la valoracin de sistema nervioso central en pacientes con cncer de
pulmn de clulas pequeas, todos deben de tener resonancia magntica nuclear y/o
TAC de SNC con medio de contraste. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas
no pequeas la indicacin de estudios de imgenes como resonancia magntica
nuclear y/o TAC de SNC con medio de contraste queda limitada para estadios II y III
previo a la valoracin de tratamiento curativo o ante sospecha clnica en cualquier
estadio.
3- Para valoracin de mediastino o ganglios contralaterales realizar un EBUS,
EUS, mediastinoscopa o PET.
4- Para valoracin de hgado se debe realizar un ultrasonido de abdomen o TAC
de abdomen con medio de contraste
5- Para valoracin sea se realiza un gamma seo, PET, o una serie sea
metastsica
6- Para valoracin de mdula sea ante sospecha clnica de infiltracin, realizar
aspirado y/o biopsia de mdula sea.

6 Diagnstico histolgico del Cncer de Pulmn

Actualmente existen dos clasificaciones histolgicas recomendadas para el cncer de
pulmn: la de espcimen resecado y la de citologa/biopsia pequea.

La ltima clasificacin avalada por la OMS es del ao 2004, no obstante est por
ratificarse la nueva clasificacin de adenocarcinoma creada por la Asociacin
Internacional del Estudio del Cncer de Pulmn. Las mismas se presentan como
anexos. (Ver Anexo 3 y 4)

El diagnstico histolgico debe diferenciar entre cncer de pulmn de clulas pequeas
y cncer de pulmn de clulas no pequeas. Si se diagnostica un cncer de pulmn de
clulas no pequeas, ste debe especificar an ms el subtipo, ya sea:
adenocarcinoma, epidermoide (escamoso), clulas grandes o indiferenciado (NOS)
(Ver Anexo 4)


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7 Estadiaje
7.1 Estadiaje TNM

En funcin del momento en el que se realice la estadificacin se emplean las siguientes
indicaciones:
cTNM: clnico, resultado de los estudios de imagen, FBC, mediastinoscopa o
toracotoma.
qTNM : quirrgico, en la exploracin quirrgica del paciente intervenido.
pTNM : patolgico, en el examen de la pieza resecada.
ypTNM : patolgico tras realizar un tratamiento de induccin o neoadyuvante.
ycTNM : clnico tras realizar un tratamiento de induccin o neoadyuvante.
rTNM: al reestadiaje luego de una recada,
T(m)NM : a la presencia de mltiples tumores primarios en el mismo sitio.
aTNM : al TNM por autopsia.

7.2 Clasificacin TNM del Cncer de Pulmn

T: Representa el Tumor primario
Tx: El tumor primario no puede ser medido, o hay citologa positiva en esputo o BAS sin
visualizar tumor.
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T-1: Tumor igual o menor de 3 cm rodeado de pulmn o pleura visceral o localizado en
un bronquio lobar o ms distal.
T-1a: tumor de 2cm o menos.
T-1b: tumor de 2.1 a 3cm.
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T-2: Tumor mayor de 3 cm o localizado en bronquio principal a ms de 2 cm de carina
traqueal, invasin pleura visceral (PL1 o PL2*), atelectasia o neumonitis obstructiva
desde la regin hiliar, pero que no involucra el pulmn entero.
T-2a: tumor mayor de 3cm hasta los 5cm
T-2b: tumor mayor de 5cm hasta los 7cm.

T-3: Cualquier tumor mayor de 7cm o que independientemente de la medida presente
invasin de pared torcica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, nervio
frnico, pleura parietal (PL3), pleura mediastnica, pericardio parietal, bronquio principal
a menos de 2 cm de la carina traqueal, pero sin invadirla, atelectasia pulmonar o
neumonitis obstructiva del pulmn entero, ndulos tumorales separados en el mismo
lbulo del tumor principal.
T-4: Cualquier medida tumoral con invasin del mediastino, corazn, grandes vasos,
trquea, nervio larngeo recurrente, esfago, cuerpo vertebral, carina, o ndulo tumoral
en diferente lbulo pero ipsilateral al tumor.
N: Representa la invasin de los ganglios regionales.
Nx: No se pueden valorar las adenopatas
N-0: No existen adenopatas patolgicas tumorales
N-1: Metstasis ganglionares ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares e intrapulmonares
incluye el compromiso por extensin directa.
N-2: Metstasis mediastnicas ipsilaterales y/o subcarinales
N-3: Metstasis contralaterales mediastnicas o hiliares y/o supraclaviculares o
escalenas ipsilaterales o contralaterales.

M: Se refiere a la presencia o no de metstasis a distancia
Mx: No se puede demostrar metstasis a distancia
M-0: No existen metstasis a distancia
M-1: Metstasis a distancia.


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M-1a: ndulos separados en un lbulo contralateral con ndulos pleurales
o derrame pleural o pericrdico maligno**.
M-1b: metstasis a distancia.

**Requiere de confirmacin histolgica. En casos de mltiples exmenes histolgicos
negativos con lquido no sanguinolento y de tipo no exudativo y si el criterio clnico
dicta que el derrame no est relacionado al tumor se puede excluir la presencia del
derrame y clasificar al paciente como M0.

7.3 Agrupacin por estadios TNM

ESTADIO OCULTO Tx N0 M0
ESTADIO 0 Tis N0 M0
ESTADIO I-A T1a-b N0 M0
ESTADIO I-B T2a N0 M0
ESTADIO II-A T1a-b-T2a N1 M0; T2b N0 M0
ESTADIO II-B T2b N1 M0; T3 N0 M0
ESTADIO III-A T1-3 N2 M0; T3 N1 M0; T4 N0-1 M0
ESTADIO III-B Cualquier T N3 M0; T4 N2-3 M0
ESTADIO IV-A Cualquier T y N M1a
ESTADIO IV-B Cualquier T y N Mb


7.4 Situaciones especiales clasificatorias

Las metstasis en ganglios escalenos ipsi o contralateral se estatifican como N3
(estadio IIIB)
Focos tumorales en pleura visceral o parietal discontinuos del tumor principal
son M1a
La invasin directa del nervio larngeo recurrente por tumor es T4, no obstante si
el tumor primario es perifrico, la parlisis de las cuerdas vocales suele estar
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relacionada con la presencia de enfermedad N2 y deben ser clasificadas como
tal.
La invasin de grandes vasos se clasifica como T4.
La designacin de "Tumores de Pancoast" se relaciona con el sntoma o
sndrome complejo causado por un tumor que surge del surco superior del
pulmn que compromete las ramas inferiores del plexo braquial (C8 y/o T1) y, en
algunos casos, el ganglio estrellado. Si hay evidencia de invasin del cuerpo
vertebral o del canal vertebral, vena subclavia encajada o la participacin
inequvoca de las ramas superiores del plexo braquial (C8 o superior), el tumor
se clasifica como T4. Si no hay criterios que pertenecen a enfermedad T4, el
tumor se clasifica como T3.
Las invasin pericrdica parietal se considera T3, si es del pericardio visceral se
considera T4. El derrame pericrdico se clasifica de la misma forma que el
pleural y por definicin son considerados M1a
La invasin directa del tumor en el lbulo adyacente ipsilateral por invasin a
travs de una fisura debe de clasificarse como T2a y no T4.
Tumor superficial menor de 3cm con componente invasivo limitado a la pared
bronquial que se puede extender tambin al bronquio principal se clasifica como
T1.
La mayora de derrames pleurales se deben a tumor. Sin embargo, hay algunos
pacientes en los cuales el derrame no se relaciona con el tumor, se debera
excluir el derrame como elemento de clasificacin.
En caso de tumores mltiples que renan criterios para ser clasificados como
tumores sincrnicos, debe efectuarse la clasificacin por separado, clasificando
el T ms alto y sealando el carcter mltiple (ej.: T2m) o el nmero de tumores
mltiples (ej.:T2 (3)), si son unilaterales. Si son bilaterales se clasifican
independientemente. En los tumores bilaterales de carcter indeterminado se
consideran M1a.
Las clulas aisladas tumorales (ITC=Isolate Tumor Cells) son clulas tumorales
individuales o pequeos grupos de clulas no ms de 0,2mm en su dimensin
mayor que generalmente se detectan por inmunohistoqumica o mtodos
moleculares. Los casos con ITC en los ganglios linfticos o en sitios distantes


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deben ser consideradas bien como N0 o M0 respectivamente. Lo mismo aplica
con tcnicas no morfolgicas tales como la citometra de flujo o anlisis de ADN.
Se recomienda de que el examen histolgico de la linfadenectoma hiliar y
mediastinal tenga al menos 6 o ms ganglios linfticos. Tres de estos ganglios
deben ser mediastinales, incluyendo los ganglios subcarinales y tres de los
ganglios de la estacin N1.

8 Tratamiento del Cncer de Pulmn

El tratamiento para el cncer de pulmn debe ser individualizado. Se debe diferenciar
entre el cncer de pulmn de clulas no pequeas y clulas pequeas. Con respecto a
los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas se debe subdividir de
acuerdo a la histologa para darle el mayor beneficio al paciente. Estudios han
demostrado que algunos tumores presentan mutaciones conductuales y existen
medicamentos dirigidos contra mutaciones especficas, mejorando as la respuesta y
sobrevida de los pacientes. Es muy importante tomar en cuenta el estadio de la
enfermedad, el estado funcional del paciente, as como contraindicaciones mdicas o
quirrgicas para as individualizar el mejor tratamiento disponible y ofrecer beneficio en
sobrevida y calidad de vida. Todo paciente diagnosticado con un cncer de pulmn
debe ser valorado por un onclogo.

Adems, dado que en Costa Rica no existe legislacin para regular los estudios
clnicos, en estas normas no se est considerando la inclusin de pacientes en
estudios clnicos como parte del abordaje teraputico.

9 Cncer de Pulmn de Clulas no Pequeas

Se requiere que el abordaje del paciente sea realizado por un equipo multidisciplinario.



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9.1 Estadio I y II

La intencin del manejo en estos estadios es curativa, por lo que se requiere la
valoracin cardiolgica y neumolgica previa al tratamiento.

Si no hay contraindicacin mdica, efectuar reseccin quirrgica con intencin curativa
efectuando lobectoma con diseccin ganglionar sistemtica del mediastino.

Si existe contraindicacin para la ciruga, se puede optar por un manejo con
radioterapia definitiva.

Posterior a la ciruga:
a) Si mrgenes positivos:
Se recomienda la reintervencin para ampliar el margen de reseccin
Si no se puede realizar la reintervencin, se recomienda el uso de quimioterapia -
radioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante segn factores de alto
riesgo de recada
Radioterapia
R1: 54-60 Gy a fraccionamiento convencional
R2: 60-70 Gy a fraccionamiento convencional
Quimioterapia para uso concomitante con Radioterapia
Platino/ Etopsido
Platino/ Paclitaxel

b) Si los mrgenes son negativos
Se recomienda valoracin de quimioterapia adyuvante

Se debe valorar la quimioterapia adyuvante segn factores de alto riesgo de recada y
con buen estado funcional. Estos factores de alto riesgo de recada incluyen:
1-Tumores mayores de 4 cm
2-Invasin linfovascular
3- Tumores con N1-2
4- Cuando se desconoce la condicin ganglionar mediastinal (pNx)
En estos casos la quimioterapia adyuvante incluye los protocolos que cuenten con los
siguientes medicamentos:
1-Platino - Vinorelbina


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2-Platino - Gemcitabina
3-Platino - Paclitaxel

No hay beneficio de radioterapia adyuvante en resecciones completas. La indicacin
de quimioterapia y radioterapia adyuvante en los casos pN2 debe ser considerada
como una opcin teraputica por el equipo multidisciplinario.

9.2 Estadio III A

La intencin del manejo en estos estadios es curativa. Se requiere previo a abordaje la
valoracin cardiolgica y neumolgica.

a) El manejo de cT3-T4, N0-1:
Reseccin quirrgica en bloque con mrgenes libres (R0) con diseccin ganglionar
sistemtica del mediastino.
Si existe el riesgo de no realizar una reseccin completa se debe considerar la
quimioterapia con o sin radioterapia concomitante y luego ciruga con reseccin en
bloque con diseccin ganglionar sistemtica del mediastino.

Posterior a la ciruga:
Si mrgenes positivos:
Valorar la reintervencin para ampliar el margen de reseccin
Si no se puede realizar la reintervencin, se recomienda el uso de
quimioterapia-radioterapia concomitante
Radioterapia
R1: 54-60Gy a fraccionamiento convencional
R2: 60-70 Gy a fraccionamiento convencional
Quimioterapia: La quimioterapia incluye protocolos con
los siguientes medicamentos:
Platino/Etopsido
Platino/Paclitaxel

Si los mrgenes son negativos, se debe valorar la quimioterapia segn factores de alto
riesgo de recada +/- radioterapia segn condicin ganglionar.

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b) Para pacientes N2:
Manejo individualizado de acuerdo a decisin de equipo multidisciplinario. Se
optar por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no hay
contraindicacin. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si existen
contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento secuencial. Se
puede considerar la ciruga posterior en casos individualizados.

9.3 Estadio IIIB

Si la intencin del manejo en estos estadios es curativa, se requiere previo a abordaje
la valoracin cardiolgica y neumolgica.

a) Para pacientes T4 N2:

Manejo individualizado de acuerdo a decisin de equipo multidisciplinario. Se
optar por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no hay
contraindicacin. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si existen
contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento secuencial.

b) Para pacientes N3:

Quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva.
Iniciar, a medida de lo posible y de acuerdo a valoracin de la tolerancia del paciente,
junto a la radioterapia. Si no, procurar iniciar radioterapia con el 2do ciclo de
quimioterapia. Los esquemas utilizados incluyen: Cisplatino-Etopsido (1era opcin) o
Carbo-Paclitaxel (2da opcin).

La dosis de radioterapia a utilizar es de 60-74 Gys fraccionamiento convencional.

Como alternativa se podra considerar quimioterapia preoperatoria con el objetivo de
disminuir volumen tumoral con o si RT, operando al paciente en el momento de obtener
respuesta mxima.



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9.4 Estadio IV

Referencia a Cuidados Paliativos al iniciar el tratamiento.

Con respecto al tratamiento del estadio IV se debe tener en cuenta lo siguiente:
1. El rgimen de tratamiento debe contemplar el mayor beneficio con un
mrgen de toxicidad adecuada. La eleccin del esquema teraputico a
seguir ser discutido por el mdico tratante y su paciente.
2. Se tomarn en consideracin el estadio clnico o patolgico, la prdida de
peso y el estado funcional para la eleccin de la terapia ms adecuada.
3. Para aquellos pacientes con un estado funcional ECOG 3-4, el beneficio
de tratamiento citotxico es pobre, y probablemente los tratamientos de
eleccin estn basados en terapia blanco.
4. El subtipo histolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas es un
factor importante en la seleccin de la terapia sistmica y debe de
considerarse a la hora de elegir el abordaje teraputico.
5. Se deben realizar los anlisis mutacionales pertinentes y aprobados en la
biopsia que permiten ofrecerle al paciente un tratamiento dirigido.
6. El tratamiento sistmico, ya sea quimioterapia o terapia blanco, debe
iniciarse apenas se tenga definida la histologa y el estadio clnico del
paciente.

9.5 Tratamiento de Primera Lnea

1. En pacientes con el EGFR (receptor del factor epidrmico) mutado en el exon 19 y
21 se recomienda el Erlotinib, Gefitinib o cualquier otro medicamente aprobado para
primera lnea en los pacientes que alberguen estas mutaciones. Para cualquier otro
exon mutado debe individualizarse el tratamiento.
2. En pacientes con translocacin del EML4/alk, se recomienda el Crizotinib.
3. Si no existe alguna de las dos mutaciones anteriores (EGFR y EML4-alk), se iniciar
quimioterapia de acuerdo a la histologa y de acuerdo a estado funcional, por 4
ciclos pero no ms de 6 ciclos:

3.1. Se recomienda la utilizacin de un esquema de quimioterapia a base de dos
drogas en la medida de lo posible. Estos esquemas deben incluir un platino
21

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(Carboplatino o Cisplatino). En casos donde el estado funcional del paciente
no es el ms adecuado, se debe considerar monoterapia.
3.2. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas con histologa
escamosa:
Gemcitabina - Platino
Paclitaxel - Platino (preferiblemente carboplatino)
3.3. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas con histologa
NO escamosos:
Pemetrexed - Platino Terapia blanco (dado el perfil de toxicidad y la eficacia,
este es el tratamiento ms sugerido)
Platino (preferiblemente carboplatino) - Paclitaxel Terapia blanco
3.4. Se debe considerar el mantenimiento ya sea con Erlotinib o Pemetrexed o
Gemcitabina, incluyendo el bevacizumab si ste fue utilizado en la terapia
inicial.
3.5. Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas que hayan sido
aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los mismos
a nivel internacional (FDA u EMEA).

9.6 Tratamiento de Segunda Lnea

Para aquellos pacientes que experimentan progresin de la enfermedad durante o
despus de una primera lnea considerar las siguientes posibilidades;
Docetaxel como monoterapia
Pemetrexed como monoterapia
Erlotinib como monoterapia
Vinorelbina como monoterapia
Esquema que contenga el platino para aquellos pacientes que no lo recibieron
como primera lnea o el tiempo transcurrido desde su uso previo permita la
reutilizacin del medicamento.
Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas de segunda lnea que
hayan sido aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los
mismos a nivel internacional (FDA u EMEA)
9.7 Tratamiento de Tercera Lnea



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22
Considerar el uso de Docetaxel, Pemetrexed o Erlotinib como monoterapia si no se han
utilizado previamente.

Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas de tercera lnea que hayan sido
aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los mismos a nivel
internacional (FDA u EMEA)

10 Cncer de Pulmn de Clulas Pequeas
Se requiere que el abordaje del paciente sea realizado por un equipo multidisciplinario.

10.1 Enfermedad Limitada

Si T1-2 N0 M0 realizar ciruga con lobectoma y diseccin ganglionar mediastinal
sistemtica.

Si se realiza una R0 en pacientes con N0, completar el tratamiento con
quimioterapia adyuvante en aquellos pacientes con un adecuado estado funcional y sin
contraindicaciones.

Si se realiza una R0 y tiene ganglios positivos, debe completar su tratamiento con
quimioterapia-radioterapia adyuvante en aquellos pacientes con un adecuado estado
funcional y sin contraindicaciones.

Si la reseccin es incompleta, considerar fuertemente quimioterapia y radioterapia
definitiva.

Si T1-2 N1-3 o T3-4 N0-3, utilizar quimioterapia y radioterapia concomitante como
tratamiento definitivo en aquellos pacientes con adecuado estado funcional del paciente
y sin contraindicaciones.

Irradiacin craneal profilctica est indicada en pacientes con respuesta completa
o casi completa, sin progresin sistmica y en buen estado funcional. La dosis de
radioterapia recomendada es de 25Gy en 10 fracciones.

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10.2 Enfermedad Diseminada

Quimioterapia paliativa mximo 6 ciclos
Platino-Etopsido (tratamiento con mayor evidencia)
Platino-Irinotecan
Platino-Paclitaxel
Considerar radioterapia paliativa en pacientes con contraindicacin
de quimioterapia, tumores bulky o en zonas metastsicas
sintomticas.

11 Atencin y Soporte en Cuidados Paliativos

Para pacientes con o sin tratamiento mdico activo y que requieran algn soporte
de cada situacin clnica, ste se debe brindar lo antes posible (ver anexo 6)

Referir al paciente con enfermedad incurable al momento del diagnstico a la red de
cuidados paliativos

12 Seguimiento

Para estadios I-IV de cncer de pulmn de clulas no pequeas, seguimiento con
historia clnica y examen fsico, laboratorios, y con imgenes de trax o sitios
comprometidos por la enfermedad cada 4-6 meses por 2 aos, luego en forma
anual.

Para cncer de pulmn de clulas pequeas, seguimiento con historia clnica y
examen fsico, laboratorios, y con imgenes de trax o sitios comprometidos por la
enfermedad cada 3-4 meses durante 1 a 2 aos, cada 6 meses durante 3 a 5 aos,
y luego anualmente.


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13 Bibliografa

1- Goldstraw P, et al. Staging Manual in Thoracic Oncology. International Association
for the Study of Lung Cancer. 2009

2- Lung Cancer. The Diagnosis and treatment of Lung Cancer. National Institute for
Health and Clinical Excellence April 2011

3- WHO Report on the Global Tobacco Epidemia. The MPOWER Package. Disponible
en: http://www.who.int/tobacco/mpower/en
(ltimo acceso: 27-11-2012)

4- Encuesta Mundial sobre Tabaco en Jvenes (Global Youth Tobacco Survey) Costa
Rica, 2008

5- Lung Cancer. The diagnosis and treatment of Lung Cancer. National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline, April 2011.

6- Guideline for the Referral, Diagnosis and Staging of Patients with Lung Cancer. Pan
Birmingham (NHS) Center Network. Disponible en:
http://www.birminghamcancer.nhs.uk/uploads/document_file/document/4d2ed5f4358e9
87f56000b7a/guidelines_for_the_referral_diagnosis_and_staging_of_pts_with_lung_ca
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Thorax 2010: 65, Suppl III. iii1-27 .

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http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/SolitaryPulmonaryN
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(ltimo acceso: 27-11-2012)

9- Manser R, Wright G, Hart D, et al.: Surgery for early stage non-small cell lung cancer.
Cochrane Database Syst Rev (1): CD004699, 2005.

10- Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery
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11- Stinchcombe TE, Gore EM. Limited-stage small cell lung cancer: current
chemoradiotherapy treatment paradigms. Oncologist. 2010;15(2):187-95.

12- Le Pchoux C, Dunant A, Senan S, et al.: Standard-dose versus higher-dose
prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer
in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy (PCI 99-01,
EORTC 22003-08004, RTOG 0212, and IFCT 99-01): a randomised clinical trial. Lancet
Oncol 10 (5): 467-74, 2009.

13- National Comprenhensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in
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en:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
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14- Criterios Comunes de Terminologa de Efectos Adversos CTVAE v4.0. Disponible
en: http://ctep.cancer.gov


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(ltimo acceso: 27-11-2012)

15- Travis WD et al. The new IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Lung
Adenocarcinoma Classification. J Thoracic Oncolo 2011; 6:244-285.

16- Travis WD et al. Paradigm shifts in lung cancer as defined in the new
IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification. Eur Respir J 2011;38:239-243.

17- Travis WD et al. Pathologic diagnosis of advanced lung cancer based on small
biopsies and cytology. J Thoracic Oncolo 2010; 5:411-414.

18- Sterlacci W et al. Tissue.Sparing application of the newly proposed
IASLC/ATS/ERS classification of adenocarcinoma of the lung shows practical
diagnostic and prognostic impact. Am J Clin Pathol 2012; 137:946-956.

19- Pelosi G. The new taxonomy of lung adenocarcinoma stemming from a
multidisciplinary integrated approach. J Thoracic Oncolo 2011; 6: 241-243

20- Pearson, Griffith. THORACIC SURGERY. Churchill Livingstone, New York. 5a. Ed.
Dienemann, Hendrik MANAGEMENT DES LUNGENKARZINOMS, springer.
Heidelberg. 2003

21- Gonzlez-Barn M et al. Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de soporte del
paciente con Cncer, 2 Edicin, Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana, 2007.

22- Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Monografa-Libro blanco
sobre normas de calidad y estndares de cuidados paliativos de la Sociedad Europea
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de Cuidados Paliativos. Edicin N 1, mayo 2012. Disponible en:
http://www.secpal.com/b_archivos/files/monografia_secpal_00.pdf
(ltimo acceso: 27-11-2012)

23- National Comprenhensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in
Oncology: Small Cell Lung Cancer. Versin 2.2013. Disponible en:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sclc.pdf
(ltimo acceso: 27-11-2012)









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14. ANEXOS
Anexo 1 Gua opcional para el manejo del paciente con sospecha de cncer de pulmn (Cuadro
1 y 2)

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Anexo 2 Tabla de estado funcional OMS

Estado funcional
0 Asintomtico (completamente activo, capaz de realizar todas las actividades
de antes de enfermar)
1 Sintomtico pero completamente ambulatorio(restriccin en actividad fsica
exigente, pero ambulatorio, capaz de trabajar)
2 Sintomtico < 50% del da en cama(ambulatorio, cuida de s mismo, pero
imposibilitado de trabajar)
3 Sintomtico > 50% del da en cama pero no postrado (limitado en los cuidados
de s mismo)
4 Postrado (completamente discapacitado. No puede cuidar de si mismo.
Totalmente confinado a una cama o a la silla)
5 Fallecido






















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Anexo 3 Clasificacin propuesta de OMS y IASLC/ATS/ERS para pequea biopsia




Clasificacin de OMS 2004 BIOPSIA/CITOLOGA PEQUEA: IASLC/ATS/ERS
ADENOCARCINOMA
Subtipo mixto
Acinar
Papilar
Solido
Patrn morfolgico de adenocarcinoma claramente presente:
Adenocarcinoma, describe patrones identificables presentes(incluyendo patrn
micropapilar no incluido en la clasificacin de OMS2004)
Comentarios: crecimiento lipdico puro- mencionar un componente invasivo no
puede ser excluido en este espcimen pequeo.
Carcinoma Bronquioalveolar
(mucinoso)
Adenocarcinoma con patrn lipdico (si es puro, agregar nota un componente
invasivo no puede ser excluido)
Fetal Adenocarcinoma con patrn fetal
Mucinoso(coloide) Adenocarcinoma con patrn coloide
Anillo de sello Adenocarcinoma con (describir patrn presente) y formas de anillo de sello
Celulas Claras Adenocarcinoma con (describir patrn presente) y formas de clulas claras
No clasificable OMS 2004- la mayora
sern adenocarcinoma slido
Patrn morfolgico de adenocarcinoma no presente (apoyado por tinciones especiales):
Carcinoma de no clulas pequeas favorece adenocarcinoma
CARCINOMA DE CLULAS
ESCAMOSAS
Papilar
Clulas claras
Clulas pequeas basaloide
Patrn morfolgico de clulas escamosas claramente presente:
Carcinoma de clulas escamosas
No clasificable OMS 2004 Patrn morfolgico de clulas escamosas no presente (apoyado por tinciones):
Carcinoma de clulas no pequeas favorece Carcinoma de clulas escamosas
CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS Carcinoma de clulas pequeas
CARCINOMA DE CLUAS GRANDES Carcinoma de clulas no pequeas, no especificado de otro modo (NOS)
Carcinoma neuroendocrino de clulas
grandes (LCNEM)
Carcinoma de clulas no pequeas Con morfologa neuroendocrina
(NE)(marcadores NE positivos), posible LCNEC
Carcinoma de clulas grandes con
morfologa NE (LCNEM)
Carcinoma de clulas no pequeas Con morfologa neuroendocrina (marcadores
NE negativos) ver comentario
Comentario: este es un carcinoma de clulas no pequeas donde LCNEC es
sospechoso, perola tincin fallo en demostrar diferenciacin NE
CARCINOMA ADENOESCAMOSO Patrn morfolgico de clulas escamosas y de adenocarcinoma presente:
Carcinoma de clulas no pequeas con patrones de clulas escamosas y de
adenocarcinoma
Comentario: este podra representar carcinoma adenoescamoso
No clasificable OMS 2004 Patrn morfolgico de clulas escamosas o de adenocarcinoma no presente pero tincin
inmunolgica favorece componentes separados glandular y de adenocarcinoma
Carcinoma de clulas no pequeas. NOS (especificar el resultado de la
inmunohistoqumica y la interpretacin)
Comentario: este podra representar carcinoma adenoescamoso
Carcinoma sarcomatoide NSCLC pobremente diferenciado con spindle and/or glant cell carcinoma
(mencionar si adenocarcinoma o carcinoma escamoso est presente )
IASL, International Association for study of Lung cancer, ATS, American Thoracic Society, ERS, European
Respiratory Society, OMS Organizacin Mundial de la Salud, NSCLC non- small cell lung cancer.



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Anexo 4 Clasificaciones patolgicas
Clasificacin de Adenocarcinoma de Pulmn en muestras de reseccin. IASLC/ ATS/ERC
Lesiones Pre invasivas
Hiperplasia Adenomatosa Atpica
Adenocarcinoma in Situ
No mucinoso
Mucinoso
Mixto mucinoso / no mucinoso
Adenocarcinoma mnimamente invasivo (3 cm tumor predominantemente lepidic con 5 mm de
invasin).
No mucinoso
Mucinoso
Mixto mucinoso / no mucinoso
Adenocarcinoma Invasivo
Predominantemente Lepidic (anteriormente no mucinoso patrn BAC, con > 5 mm de
invasin).
Predominantemente Acinar
Predominantemente Papilar
Predominantemente Micropapilar
Predominantemente Solido con produccin de mucina
Variantes de Adenocarcinoma Invasivo
Adenocarcinoma mucinoso invasivo (anteriormente BAC mucinoso)
Coloide
Fetal
Entrico

BAC: Carcinoma Broncoalveolar, IASLC: Asociacin internacional para el estudio del cncer de
pulmn, ATS: Asociacin amricana de trax, ERS: sociedad europea respiratoria.






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Anexo 5 Flujograma del abordaje patolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas













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Anexo 6 Situaciones clnicas y acciones a considerar en el soporte de pacientes con cncer de
pulmn

Situacin clnica Accin a considerar
Dolor Valoracin por mdico especialista para manejo del dolor
Hemoptisis Referencia a neumologa, radioterapia, y/o ciruga de
trax
Obstruccin de va area Referencia a neumologa, radioterapia y/o ciruga de
trax
Metstasis cerebrales Referencia a radioterapia y/o neurociruga
Metstasis seas Referencia a radioterapia
Derrame pleural Referencia a neumologa y/o ciruga de trax
Sndrome de compresin
medular
Referencia a radioterapia, neurociruga, y/o ortopedia
Sndrome de vena cava
superior
Referencia a radioterapia
Desnutricin, disfagia y/o
hiporexia
Referirse a la Norma Nacional de Soporte Nutricional en
el Paciente Oncolgico
Transtornos psico-
emocionales
Referencia a soporte psicosocial