Universidad de San Carlos de Guatemala

Facultad de Ciencias Mdicas

Unidad Didctica de Salud Pblica III
Tercer Ao Fase II
Dr! "duardo Te#ada De $a %e&a!
Conce'to Actual de Salud Pblica
Captulo 3
Vicente Navarro Lpez
Introduccin

Qu es Salud Pblica? Una pregunta que no es fcil responder. Una respuesta
vlida es que Salud Pblica es la actividad encaminada a mejorar la salud de la
poblacin. !"ora bien# para entender mejor esta definicin tenemos que desglosar
los trminos utili$ados en ella# a saber# %%Salud&& ' %%poblacin&&. Segn la
(rgani$acin )undial de la Salud *()S+# %%salud no es slo la ausencia de
enfermedad sino tambin es el estado de bienestar somtico# psicolgico ' social del
individuo ' de la colectividad&&. ,s una definicin progresista# en el sentido que
considera la salud no slo como un fenmeno somtico *biolgico+ ' psicolgico# sino
tambin social. -a definicin reconoce# acenta ' subra'a que las intervenciones
salubristas inclu'en no slo los servicios cl.nicos que se centran en su ma'or parte en
lo somtico ' psicolgico# sino tambin las intervenciones sociales tales como las de
produccin# distribucin de la renta# consumo# vivienda# trabajo# ambiente# etc. ,sta
e/pansin salubrista aceptada por la ()S en 0123# represent un paso adelante.
4ue redactada por especialistas en salud como 5o"n 6rot"erston# ' 7arl ,vang#
profesionales progresistas que respondieron al gran optimismo generado tras la
Segunda 8uerra )undial# una guerra antifascista que "ab.a supuesto grandes
sacrificios para las partes combatientes# en aras de crear un mundo mejor.
!quel entendimiento de lo que es salud proclamada por la !samblea 8eneral de la
()S fue asimilada ' formo parte de un movimiento para la mejora de las condiciones
de vida de la poblacin que afect a todo el mundo occidental ' estableci el ,stado
del 6ienestar que mejor la calidad de vida en las poblaciones occidentales.
! pesar de constituir un adelanto# esta definicin tiene un problema epistemolgico
importante. !sume que "a' un consenso universal sobre lo que significan los
trminos clave de la definicin# a saber# %%salud&&# %%bienestar&& ' %%poblacin&&.
,sta universalidad# sin embargo# es apol.tica ' a"istrica. ,n otras palabras9 la
definicin de la ()S evita el tema de quin define lo que es bienestar# salud '
poblacin# ' presupone que %%salud&& es un concepto apol.tico# conceptuado
cient.ficamente# que se aplica a todos los grupos sociales ' a todos los per.odos
"istricos por igual. ,vita# pues# el problema epistemolgico del poder.
,n realidad# salud ' enfermedad no son slo categor.as cient.ficas# sino tambin
pol.ticas *es decir# de poder+. :anto el conocimiento de lo que es salud ' enfermedad#
como lo que constitu'e ' se define como prctica mdica ' las que se reconocen
como instituciones sanitarias estn altamente influenciados por el conte/to social '
pol.tico que les rodea.
Por ejemplo# la homosexualidad se defini como enfermedad "asta mediados de los
a;os setenta. ! partir de entonces los libros de te/to de medicina ' psiquiatr.a no la
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inclu'en tal condicin como enfermedad# sino como una condicin normal# de mera
eleccin se/ual. <mo es que una condicin "umana# la "omose/ualidad# pas de
ser una situacin pro"ibida por la le' cu'a e/presin estaba criminali$ada *todav.a
"o' en d.a "a' pa.ses donde est pro"ibida cualquier e/presin de "omose/ualidad+
a ser# ms tarde# una condicin enferma *aparec.a como una condicin patolgica en
libros de psiquiatr.a+ ' por ltimo una condicin normal?
,ste cambio acto criminal condicin enferma situacin sana se debi a la
redefinicin de la se/ualidad generada por el movimiento feminista que cuestion las
normas de la se/ualidad dominante. -a profesin psiquitrica no lider este cambio#
antes al contrario# se opuso "asta que finalmente "ubo que aceptarlo. Podemos ver
cmo el conte/to social determin un cambio en la nocin de salud ' enfermedad.
<aso similar es el reconocimiento de la silicosis como enfermedad ocupacional. ,n
8ran 6reta;a la silicosis aparec.a 'a como enfermedad profesional en los a;os
veinte. ,n cambio# en ,stados Unidos no se reconoci como tal "asta bien entrados
los cuarenta. Por qu esta diferencia de tiempo "istrico en la definicin de la
silicosis como enfermedad laboral? -a respuesta est en la fuer$a del movimiento
obrero en 8ran 6reta;a# muc"o ms poderoso e influ'ente que en ,stados Unidos.
,l Partido -aborista ' los :rade Unions en 8ran 6reta;a tuvieron ma'or peso sobre el
mundo pol.tico ' cient.fico que los sindicatos de ,stados Unidos# que ni siquiera
contaban con un partido laborista o social=demcrata que defendiera sus intereses.
,stos cambios en la definicin del concepto de salud ocurren tambin en las prcticas
mdicas# que se modifica conforme a las relaciones de poder. Por ejemplo9 el aborto.
>ste "a sido# ' todav.a es considerado en muc"as partes del mundo# como un acto
criminal. ,n cambio# en muc"os pa.ses# como ,spa;a# el aborto es una intervencin
que se permite en situaciones mdicas a fin de proteger la salud de la madre entre
otras condiciones. ? en otros pa.ses# como ,stados Unidos el aborto "a pasado de
ser un acto mdico a un acto de mera eleccin por parte de la mujer. ,fectivamente#
a partir del a;o 01@1# en ,stados Unidos la mujer tiene el derec"o a interrumpir su
embara$o# dentro de ciertos l.mites relacionados con el per.odo de gestacin.
Podemos ver aqu. como una prctica considerada criminal pas a ser una prctica
mdica que ms tarde se convirti en un acto social. Ae nuevo# estos cambios de
prctica9 criminal mdicaB sano# responden a cambios del conte/to social# ' en
gran medida a la presin del movimiento feminista que for$ aquella redefinicin de la
se/ualidad de la que se "ablaba antes# ' provoc un cambio de actitud "acia el
aborto en la sociedad. !qu.# de nuevo# el grupo profesional# los obstetras '
gineclogos# no ofrecieron su apo'o. !ntes al contrario# se opusieron si bien
finalmente tuvieron que ceder.
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Podemos ver# pues# cmo la definicin de lo que es salud ' enfermedad no es slo
una cuestin cient.fica# sino tambin social ' pol.tica# entendiendo como tales las
relaciones de poder dentro de la sociedad.
Ceamos a"ora# una ve$ mati$ada la definicin de salud# cmo se "a ido definiendo
%%la poblacin&&# es decir# el sujeto de accin del sistema salubrista. Para entender
los cambios de definicin relativos a la poblacin nos result til conocer el concepto
de iceberg.
Districamente# la responsabilidad del sistema mdico *componente importante# pero
reducido# del sistema salubrista+ "a sido la de atender aquella porcin de la poblacin
que acude a dic"o sistema# es decir# la mortalidad y la morbilidad conocida. ,n
realidad# incluso "o' en d.a la ma'or parte de los pa.ses desarrollados orientan sus
servicios mdicos a resolver los problemas curativos de este sector# el sector enfermo
conocido. Ae a". que aquellos sistemas funcionen en realidad como servicios
curativos para unos pocos.
Pero los problemas de la poblacin son muc"o ms amplios. Enclu'en no slo la
parte visible del iceberg *aquellos pacientes que acuden al sistema+ sino tambin su
parte oculta *aquellos que no acuden al sistema# as. como aquellos que# an estando
sanos# son vulnerables a la enfermedad ' cu'a vulnerabilidad podr.a eliminarse o
reducirse con la intervencin del sistema de salud+. ,l sujeto de intervencin del
sistema de salud es# pues# todo el iceberg Ftoda la poblacinG' no slo la parte
visible.
! qu se debi este cambio de concepcin del sujeto de intervencin? Ae nuevo el
cambio fue generado por fuer$as sociales ' pol.ticas como promovieron una
redefinicin de dic"o sujeto# es decir# de la poblacin. 4ue sobre todo cuando# a ra.$
de la Segunda 8uerra )undial# los jvenes fueron llamados a filas para integrarse a
las 4uer$as !rmadas. <onstitu' una sorpresa que un porcentaje mu' elevado de
jvenes *3HI de ,stados Unidos ' 3JI en 8ran 6reta;a+ no pudieran tomar las
armas por no estar suficientemente sanos. -a poblacin joven no reclutada fue
muc"o ma'or de lo que los gobiernos esperaban. ,llo llev a la consideracin de que
algo de lo que el sistema sanitario no era consciente estaba ocurriendo en la
poblacin. Ae a". que inmediatamente despus de la Segunda 8uerra )undial se
iniciaran campa;as de deteccin con el objeto de buscar la parte oculta del iceberg.
,n Englaterra# por ejemplo# en estas campa;as de deteccin se comprob que el
mdico generalista desconoc.a la ma'or.a de las enfermedades que atend.a en su
prctica mdica. Por cada KH casos de anemia que advert.a# "ab.a 30L que
desconoc.aB por cada L3 casos de "ipertensin locali$ados# e/ist.an 0K3 casos
desconocidosB de cada KH casos de infecciones urinarias "ab.a 0JH desconocidos#
etc. *)arcus# !. 01KL+.
Para cada diagnstico la parte desconocida era muc"o ma'or que la conocida. ,sta
ampliacin del sujeto de intervencin# a;adiendo la parte oculta visible del iceberg#
ten.a grandes consecuencias para el dise;o de los nuevos sistemas sanitarios.
Mequer.a que el sistema sanitario %%saliera&& a la comunidad ' se responsabili$ara
de sus problemas. ,sta e/pansin fue no slo cuantitativa *es decir# afect a un
nmero ma'or de personas+# sino tambin cualitativa *es decir# requiri una
modificacin de la provisin de servicios+. !l salir a la comunidad# los servicios
sanitarios comprobaron que la l.nea de separacin entre lo mdico ' lo social era mu'
tenue. Se e/ig.a una coordinacin entre ambos servicios e intervenciones. -o
mdico tiene una dimensin social ' lo social puede conducir a una situacin mdica.
,jemplo de lo primero es el caso del anciano incapacitado que requiere toda una
gama de servicios sociales# como servicios de re"abilitacin ' atencin a domicilio#
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para mejorar su calidad de vida. -a responsabilidad del sistema no era slo la de
curar# sino tambin la de "acerse cargo de la poblacin en sus dimensiones mdicas
' sociales. >sta era ' es una responsabilidad ma'or dentro de las sociedades
desarrolladas# donde la morbilidad ms importante# al menos curativamente# es la
crnica# por lo que la estrategia sanitaria deber.a estar encaminada a "acerse cargo
de sta. Se encuentran "o' los servicios sanitarios preparados para
responsabili$arse del cuidado de la poblacin? >ste constitu' el gran reto de los
sistemas sanitarios de los a;os cincuenta ' sesenta. Se trataba no slo de salir a la
comunidad ' responsabili$arse de toda la poblacin *de todo el iceberg+# sino tambin
de responsabili$arse de curar lo agudo ' "acerse cargo de lo crnico con la
coordinacin de los servicios mdicos ' los servicios sociales.
,n ,spa;a# la salida a la comunidad result mu' lenta# primero por medio de los
dispensarios ' los mdicos de familia ' ms adelante con la atencin primaria. Pero
el reto comunitario# ' sobre todo en su articulacin de lo mdico con lo social# se
encuentra todav.a "o' poco desarrollado.
La contnua redeficinicin de lo que es Salud Pblica
<omo "emos visto# la concepcin de salud ' enfermedad# as. como la concepcin de
la poblacin Fsujeto de nuestra intervencin= "a ido cambiando ' evolucionando
"istricamente respondiendo a los cambios en el conte/to socio=pol.tico.
Paralelamente# las responsabilidades del sector sanitario "an ido variando '
renovndose de acuerdo con estos cambios conceptuales ' socio=pol.ticosB de
responsabili$arse slo de aquellos que acud.an se pas a responsabili$arse de
aquellos que no lo "ac.an# es decir# de toda la poblacin. ? tambin se cambi la
responsabili$acin por el curar a "acerse cargo de la poblacin coordinando lo social
con lo cl.nico. ,stos cambios ocurren en su ma'or parte entre los a;os cincuenta '
sesenta.
!"ora bien# a finales de los a;os sesenta# se producen una serie de transformaciones
en las sociedades del mundo desarrollado occidental que de nuevo tienen una gran
influencia en la redefinicin del sujeto de intervencin de los sistemas sanitarios. ,n
la famosa dcada de los sesenta# mu' conflictiva# surgen grandes movimientos
sociales que cuestionan las relaciones de poder dominante en aquellas sociedades.
,n 4rancia# por ejemplo# el )a'o francs parali$a la sociedad. ,n Etalia se da el
oto;o calienteB en ,stados Unidos surgen los movimientos antivietnam ' el
movimiento de derec"os civiles# as. como las "uelgas generales de los obreros
minerosB en Suecia se organi$a una "uelga general# etc. No e/iste ningn pa.s
desarrollado que no se encuentre afectado por estos movimientos sociales. ,n
,spa;a se dan los grandes movimientos sociales# en los que juega una gran
protagonismo el movimiento obrero# que comien$a a debilitar ' resquebrajar el
sistema franquista.
,n estos movimientos sociales se cuestionan las relaciones de poder# que afectan
tambin al sector sanitario. Un rasgo comn de todas las movili$aciones ' "uelgas
obreras es el tipo de demandas# que trascienden las clsicas e/igencias sindicales de
aumento de sueldo ' piden un cambio en las condiciones de trabajo ' una mejora de
su calidad. -os mineros de ,stados Unidos# por ejemplo# piden no slo una ma'or
seguridad en el trabajo sino tambin un cambio en el ritmo de condiciones del mismo.
-os trabajadores del automvil de Aetroit e/"iben carteles mostrando el da;o que
causa a la salud cada etapa del proceso de produccin. ,n Suecia# los mineros
protestan por las condiciones de trabajo# e/igen cambios en el ambiente laboral '
promueven una "uelga general. ,n 4rancia ' en Etalia los trabajadores ' empleados
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toman las fbricas ' e/igen# entre otras cosas# que en el trabajo se pueda cantar '
escuc"ar su canto. %%<oliamo cantari mientra laboramo&& es el eslogan que
aparece en la puerta de la 4E!:# ocupada por sus trabajadores.
,n todos estos movimientos obreros "a' elementos comunes# es decir# protestas en
contra de las condiciones de trabajo ' del sistema de recompensa al da;o sufrido. ,n
su lugar# se e/igen mejoras en las condiciones ' calidad del trabajo.
,n respuesta a estas presiones# el sujeto de intervencin se redefine ' anali$a no
slo el da;o %%accidente laboral&& ' la e/posicin a riesgos laborales *t/icos# f.sicos
' psicolgicos+# sino tambin el da;o creado por las relaciones de poder dentro del
trabajo ' sus indicadores# tales como falta de autonom.a ' responsabilidad del
trabajador# as. como falta de infraestructura social de apo'o ' sus consecuencias en
la salud de la poblacin empleada.
!s. aparecen los estudios de 7araseO# 5o"nson# Dall ' otros# que muestran una
relacin clara ' directa entre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares ' la
ausencia de control por parte del trabajador sobre sus condiciones de trabajo# la
inercia ' monoton.a en el mismo ' la ausencia de redes de apo'o *5o"nson '
5oamseen# 01L1+. ,stos estudios contribu'en a redefinir la salud laboral# pues no
slo inclu'en la seguridad en el trabajo *e/posicin a riesgos+# sino tambin valoran el
trabajo ' su calidad como factor saludable o nocivo. ,s en esta poca cuando el
Nacional Enstitute of Dealt" de ,stados Unidos muestra que la variable ms
importante para e/plicar la longevidad es la satisfaccin en el trabajo.
5unto a esta relacin trabajo=salud surge una creciente concienciacin por la relacin
entre otras dimensiones ambientales ' la salud. Se toma conciencia de que el cncer
"a ido aumentando a partir de los a;os cincuenta# paralelamente al crecimiento de la
produccin petroqu.mica. ,sta concienciacin promueve intervenciones estatales
que regulan# controlan e incluso eliminan sustancias t/icas en el ambiente. Uno de
los casos ms cr.ticos "a sido la eliminacin del plomo en la gasolina ' su
disminucin en el nivel atmosfrico.
,n ocasiones estas regulaciones "an despla$ado el flujo de produccin de estas
sustancias desde pa.ses ms estrictos a pa.ses# como ,spa;a# donde tal regulacin
"a sido "istricamente ms dbil. Un ejemplo# entre otros# es la pro"ibicin de la
e/traccin ' elaboracin de asbestos en ,stados Unidos ' !lemania en los a;os
sesenta# que determin el despla$amiento de estos procesos a Pfrica del Sur '
,spa;a# 'a en los setenta.
(tro elemento de concienciacin# cap.tulo mu' importante de intervenciones# "a sido
la relacin entre salud ' consumo. ,n los a;os oc"enta ' noventa e/iste un ma'or
inters por la proteccin al consumidor# a travs de las campa;as de "igiene del
alimento ' de otros productos del consumo.
)s recientemente# se observa la preocupacin social por el consumo de tipo
intelectual# como la violencia en los medios de informacin ' difusin Fprensa ' cine=
que "a generado demandas de intervencin para mejorar la salud mental de la
poblacin.
Funciones y responsabilidades del sector de salud pblica.
Demos visto a lo largo de las pginas anteriores cmo el concepto de salud pblica
"a ido evolucionando ' amplindose# al ir redefinindose la salud ' el sujeto de
intervencin. Ceamos a"ora cules son las funciones de los servicios de salud.
Podemos observar que lo que "acemos o debiramos "acer en los servicios de salud
es incidir para que la l.nea 6 *enfermedad+ est lo ms cercana posible a la l.nea !
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*salud+. Aependiendo del momento de la intervencin# "ablamos de una intervencin
preventiva primaria# secundaria o terciaria. *8rfico Q.3+.
Entervencin Preventiva Primaria *EPP+ es la que se produce antes de que la
enfermedad apare$ca ' est encaminada a proteger a las poblaciones vulnerables
frente a aquellos factores que pueden generar la enfermedad. <aso bien conocido de
este tipo de intervencin es el destinado a inmuni$ar a la poblacin en contra de
ciertas enfermedades contagiosas. -a EPP ms importante es la consagrada a
mejorar las condiciones econmicas ' sociales de la poblacin ' a ofrecerle los
instrumentos necesarios para defender ' representar mejor sus intereses# as. como
desarrollar su potencial pol.tico.
-a Entervencin Preventiva Secundaria *EPS+ est encaminada a intervenir en la fase
presintomtica o silenciosa de la enfermedadB ' frenar su desarrollo en los momentos
iniciales. -as campa;as de deteccin son los ejemplos ms caracter.sticos de esta
intervencin.
Entervencin Preventiva :erciaria *E:P+ es la que se produce cuando 'a el individuo
est enfermo ' se interviene para reducir el da;o# curarlo# re"abilitarlo ' atender a sus
necesidades de reintegracin al entorno del cual procede. >sta inclu'e la medicina
curativa# la atencin de crnicos ' la re"abilitacin f.sica# psicolgica ' social del
paciente.
!qu. "a' que "acer "incapi en que la ma'or parte de los recursos se invierten '
consumen en la medicina cl.nica que# como se puede ver en el grfico Q.3# representa
una parte de la EP:# ' tiene como objetivo mejorar las condiciones biolgicas#
somticas ' psicolgicas del enfermo. ,sta medicina curativa consume del 1H al 12I
del total del gasto mdico de la ma'or.a de los pa.ses occidentales.
,n cambio# las intervenciones de ma'or eficacia para mejora de la salud de la
poblacin "an sido las de prevencin primaria *EPP+. ,n realidad# los ma'ores
cambios en cuanto a mortalidad que "an ocurrido en los siglos RER ' RR se "an
debido a transferencias ajenas a la medicina cl.nica.
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,n el siglo RER# la
reduccin de la mortalidad se produjo gracias al aumento de la produccin agr.cola '
las mejoras en la nutricin.
Podemos ver cmo en Englaterra# por ejemplo# la gran reduccin de mortalidad por
tuberculosis fue anterior al desarrollo ' utili$acin de las "erramientas cl.nicas
*antibiticos# sulfamidas ' 6<8+# de probada eficacia mdica.
Do'# los grandes cambios en la mortalidad en el mundo subdesarrollado se deben a
modificaciones en la produccin ' distribucin de alimentos ' al mejor nivel de
nutricin de las poblaciones.
-a EPP es la intervencin ms importante para la mejora de la salud de la poblacin '
e/ige una relacin clara entre cambios sociales# pol.ticos# econmicos ' de salud.
,ste conocimiento ' la atencin a estas relaciones para mejorar la salud de la
poblacin constitu'en el elemento ms importante de la salud pblica.
,sta visin aparece en la salud pblica desde sus or.genes ' es e/puesta con toda
claridad por fundadores de la misma como Circ"oS# que vio claramente que para
resolver los problemas de infeccin en !lemania que requer.an cambios sociales
importantes. >ste# que "ab.a estado mu' influenciado por ,ngels *quien "ab.a
descrito las condiciones sanitarias de la clase trabajadora britnica+# "abla en su
informe de la necesidad de "acer una redistribucin de la renta# una reforma agraria '
una reparticin de la vivienda# entre otras intervenciones sociales ' econmicas# para
resolver los problemas de las infecciones. <uando la estructura de poder alemn
recibi aquel informe# lo tac" de documento pol.tico# a lo que Circ"oS respondi con
aquellas famosas palabras %%la medicina ' la salud pblica son intervenciones
socialesB ' los cambios pol.ticos# sociales ' econmicos son unas intervenciones de
salud pblica en su sentido ms profundo&&. >sta es la visin que requiere la salud
pblica.
Ni que decir tiene que esta visin puede conllevar consigo una visin cr.tica de las
estructuras de poder. Ae a". que stas apo'aran como alternativa a la salud pblica
aquella nocin de la enfermedad como una alteracin del organismo=mquina
"umana creada por el microorganismo responsable de la enfermedad=. <omo
resultado de esta opinin# las especialidades mdicas no definieron segn las pie$as
de la mquina Fnefrolog.a# neurolog.a# cardiolog.a# etc.= ' el instrumento de
investigacin fue el microscopio. !l centrarse en lo %%micro&&# se dej en un
segundo plano lo %%macro&&# es decir# el conte/to social# pol.tico ' econmico de la
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enfermedad. ,l predominio de la visin biologista en medicina responde a estas
coordenadas de poder. Pero "a' que "acer "incapi en que la parte ms importante
en la mejora de salud de una poblacin es la salud pblica# entendida en su sentido
ms amplio. -a salud pblica# as. definida# no es una rama de la medicina# tal como
se concibe en ,spa;a sino# antes al contrario# la medicina constitu'e una rama de la
salud pblica.
6ibliograf.a
<onstitucin de la (rgani$acin )undial de la Salud 5o"nson# 5.# 5oamseen# ).9
Aemocrac'# Dealt" and Tord 6u'Sood. 01L1.
)arcus# !.9 %%,/"ibition of 8eneral Practice :omorroS&&# Enternational )edical
:ribune of 8reat 6ritain. 01KL.
(Stra)er(
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