HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL

Coloracin amarilla (ictericia) de piel y mucosas, de progresin cfalocaudal

producida por depsitos de bilirrubina.
Es una de las patologas ms frecuentes en el periodo neonatal
Alrededor de un 40 a 60% de los RNT presenta ictericia en los primeros das de
vida
Alrededor de un 80% de los prematuros presenta ictericia
En el recin nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina srica sobrepasa los 6
a 7 mg/dl
En el perodo neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho
fisiolgico, pero en cualquier otra edad es siempre un signo patolgico

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
ETAPA FETAL
La bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hgado
materno.
NACIMIENTO
El proceso se corta bruscamente es asumido por los rganos y sistemas del
recin nacido (deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma
eficiente).
PRODUCCIN DE LA BILIRRUBINA
NEONATO
La produccin de bilirrubina est aumentada.
Por la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% 7,4).
La vida media del glbulo rojo es ms corta, alrededor de 90 das comparada con
120 das en el adulto.
TRANSPORTE DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albmina.
(en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoenceflica)
Puede aparecer BNC libre (no unida a la albmina) en condiciones en que
la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unin de la albmina
(cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia)
La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta en paso de esta al
SNC y eventual dao del cerebro
CAPTACIN, CONJUGACIN Y EXCRECIN HEPTICAS
LA BILIRRUBINA ES CAPTADA EL HEPATOCITO Y AQU ES CONJUGADA
Bilirrubina conjugada (BC)
Las enzimas encargadas de la transformacin son escasas los primeros das
de vida.
El principal estmulo para aumentar su actividad son los niveles sricos de
bilirrubina.
La excrecin de la BC es un proceso de transporte activo a travs de la
membrana del hepatocito hacia los canalculos biliares.
Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino.

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
Las causas ms comunes de hiperbilirrubinemia de tipo indirecta se pueden
separar de acuerdo a su momento de aparicin.
Primera semana de vida
Ictericia fisiolgica
Incompatibilidad de grupo
Sepsis (TORCH, sfilis, protozoos, bacterias)
Policitemia
Reabsorcin de sangre extravascular (cefalohematoma , HIC)
Defectos en los glbulos rojos
La ictericia que aparece antes de 24 horas siempre es patolgica
Segunda semana de vida
Hipotiroidismo
Infeccin nosocomial en el prematuro
Causa quirrgica (atresia biliar, quistes en las vas biliares )
Ictericia por leche materna
Ictericia fisiolgica prolongada en los RNPEG

CLASIFICACIN
Tipos
Ictericia Patolgica
En las primeras 24 horas
1.-Hiperbilirrubinemia no conjugada o indirecta
Anemia hemoltica
Eritroblastosis fetal
Sepsis


2.-Hiperbilirrubinemia
Conjugada o directa
Atresia de las vas biliares
Ictericia Fisiolgica
Despus de las 24 horas
Bilirrubina srica
En el RNT de 12 mg/dl
RNPT de 10 mg/dl
Desaparece a los 7 das de vida

FACTORES DE RIESGO
(Ictericia Fisiolgica)
> 12mg/dL
Diabetes Materna
Raza
Prematuridad
Policitemia
Sexo masculino
Trisoma 21
Cefalohematoma
Lactancia materna (deshidratacin).
Prdida de peso (mayor al 10%).
Demora en defecacin (meconio).
Antecedentes familiares.
Criterios para confirmar ictericia patolgica.
Ictericia clnica evidente en las primeras horas de vida.
Aumento de la bilirrubina total ms de 5mg/dl por da.
Bilirrubina total srica que excede los 14mg/dl en un recin nacido de
termino o 10mg/dl en recin nacido prematuro.
Bilirrubina directa srica que excede a 2mg/dl.
Ictericia clnica persistente por ms de una semana en un RN de trmino o
ms de dos semanas en un prematuro.

EVALUACIN CLNICA DEL NIO DE TRMINO CON ICTERICIA
Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse una pauta para descartar en
primer lugar una posible causa patolgica de hiperbilirrubinemia.

1.-Evaluar antecedentes perinatales
Incompatibilidad de grupo
Hijos anteriores con hiperbilirrubinemia que requirieron tratamiento
Antecedente de parto traumtico (cefalohematoma, HIC, fractura de
clavcula)
2.-Precisar el momento de aparicin de la ictericia y velocidad de
ascenso de la bilirrubina
Evaluacin orientada del examen Fsico
Buscar presencia de hematomas, equmosis y de hepato o esplenomegalia
Evaluar la intensidad de la ictericia de acuerdo a su progresin cfalo-
caudal
3.-Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para
detectar causa patolgica y tomar decisiones
Grupo RH y Coombs directo
Bilirrubinemia Total
Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos,
caractersticas del frotis)
EXAMEN CLNICO
La presencia de la coloracin ictrica de la piel puede ser el nico signo
clnico
Su aparicin sigue, en general, una distribucin cfalo-caudal
En la imagen se aprecia la relacin entre la progresin de la ictericia
drmica y los niveles de Bilirrubina srica determinados por Kramer
Zonas de kramer
Zona ictrica Bilirrubina esperable
I cara < 5mg/dl
II Mitad superior del tronco 5 12 mg/dl
II Incluye abdomen 8 16 mg/dl
IV Porcion proximal de
extremidades
10 15 mg/dl
V Porcion distal de
extremidades
> 15 mg/dl



CUADRO CLNICO
Hiperbilirrubinemia Indirecta
Se caracteriza por una pigmentacin amarillo claro de piel y mucosas
Hiperbilirrubinemia Directa
Se caracteriza por una pigmentacin amarillo Parduzco o verdnico
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central
Esto ocurre cuando
Aparece BNC libre en el plasma (no unida a la albmina)
Hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica
permitiendo el paso del complejo BNC-albmina. Esto puede ocurrir por
efectos de administracin de soluciones hipertnicas, infecciones, asfixia e
hipercapnia
Bilirrubina Indirecta BNC
BNC libre (sin unin a la albumina)
Atraviesa la Barrera Hematoenceflica (BHE)
Produce degeneracin celular y necrosis en las clulas cerebrales (ganglios
basales, hipocampo y tronco enceflico)
El cuadro antomo patolgico fue denominado Kernicterus (por Shmorl
en 1905)
El cuadro clnico correspondiente se ha llamado Encefalopata
Bilirrubnica
MANIFESTACIONES CLNICAS ENCEFALOPATIA
BILIRRUBINICA
Letargia
Rechazo al alimento
Disminucin de reflejos tendinosos
Dificultad respiratoria
Opisttonos
Abombamiento de la fontanela
Contracciones faciales y de extremidades
Llanto agudo
Espasmos
Convulsiones
Brazos extendidos y rgidos en rotacin interna
Puos apretados

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA ICTERICIA
DEL NIO DE 35 SEMANAS O MS
Riesgo Alto Riesgo
Intermedio
Riesgo Bajo
Niveles de
bilirrubina en
la zona de riego
alto
(previa alta)
Ictericia clnica
antes de
24 horas de vida
Niveles de
bilirrubina en
la zona de riesgo
intermedio - alto
(previa
alta)
Edad gestacional
entre
Niveles de
bilirrubina en
la zona de
riesgo bajo
(previa alta)
Edad
gestacional
mayor o
Enfermedad
hemoltica
(coombs +)
Antecedentes de
hijos
con tto de
fototerapia
Cefalohematoma
Lactancia materna
insuficiente
(deshidratacin)
37 38 semanas
Antecedentes de
hijos
con tto de
fototerapia
Hijo de madre
diabtica
igual a 39
semanas



Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en recin
nacidos de 35 o ms semanas de gestacin.
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Fototerapia
Mayor 25mg/dl de bilirrubina*
Exanguineotransfusin
Este valor es variable segn la edad gestacional y las patologas asociadas
CRITERIOS DE MANEJO EN PREMATUROS


Peso de
Nacimiento
Nivel de Biblirrubina
fototerapia Exanguineotransfusion
>2500 gramos
(prematuro)
15 mg/dl 20-24 mg/dl
2251 2500
gramos
13 mg/dl 18-20 mg/dl
2001 2250
gramos
12 mg/dl 17-20 mg/dl
1751 2000
gramos
11 mg/dl 16-20 mg/dl
1501 1750
gramos
10 mg/dl 15-18 mg/dl
1251 1500
gramos
9 mg/dl 14-17 mg/dl
1001 1250
gramos
8 mg/ dl 13-15 mg/dl
<1000 7 mg/dl 12-14 mg/dl

Gua de fototerapia


FOTOTERAPIA
Consiste en el uso de luz con un espectro semejante al de la
bilirrubina que la descompone en productos no txicos
la mejor luz es la azul en cuanto a efectividad, pero tiene el inconveniente
de que altera el color de la piel del nio (es por eso que se usa alternada).
la eficacia de la fototerapia depende de la intensidad de la luz y de la
cercana de esta al nio.
hay que tratar de colocarla lo ms cerca que se pueda sin que pueda poner
en peligro la temperatura del nio, para esto se requiere equipos seguros
que protejan al nio de un sobrecalentamiento.
la distancia ideal es de 40 a 60 cm del recin nacido.
Se deben cubrir los ojos para proteger la retina y estar atento a que no se
produzca conjuntivitis.
El nio deben girarse cada 4 hrs. de manera de ir actuando sobre toda la
superficie corporal.
La fototerapia provoca con frecuencia alteracin de las deposiciones que se
hacen ms lquidas y verdosas y erupcin cutnea, las que no requieren
tratamiento.
Cuando se est en cifras cercanas a indicacin de Exanguneo
Transfusin se debe usar fototerapia intensiva
Esto se puede lograr de varias
Maneras:
Colocando equipos laterales de manera que cubran ms superficie
corporal
Poniendo en la cuna elementos que reflejen la luz
Usando una mantilla fibrptica que permite envolver al nio y proveerle luz
alrededor de todo el cuerpo
COMPLICACIONES DE LA FOTOTERAPIA
Perdida de agua en las deposiciones
Alergias de la piel (sudamina, dermatitis)
La ictericia clnica se enmascara con la luz
Sobrecalentamiento o enfriamiento
Aumento de las perdidas insensibles
Sndrome del RN bronceado (luz azul)
Dao de la retina si no se protegen los ojos
Hipocalcemia por alteracin de la PTH
EXANGUNEO TRANSFUSIN
La recomendacin de exanguneo transfusin, para el recin nacido
aparentemente normal con una ictericia no hemoltica, es realizarla en todo
nio que a las 24 horas tiene 20 mg/dl y que despus de las 48 horas tiene
sobre 25 mg/dl
Hay datos que muestran que el dao de la bilirrubina depende no solo de la
cifra ms alta en un momento determinado, sino que del tiempo que esta se
mantiene en cifras sobre los niveles considerados riesgosos
Hay una gran cantidad de factores determinan la decisin clnica
CONSIDERACIONES DE LA EXANGUINEO TRANSFUSIN
Se usan los niveles de bilirrubina indirecta (causa dao SNC) como criterio
Se usa para remover las clulas sensibilizadas en la incompatibilidad de grupo
AOB o Rh
Corregir anemia hemoltica
Para remover sustancias toxicas
En caso de sensibilizacin por incompatibilidad Rh (se asocia bilirrubina y
hematocrito)
Asenso de la bilirrubina mg/dl por hora que se mantiene por 4 horas a pesar
de la fototerapia
RECOMENDACIONES PARA LA EXANGUINEO TRANSFUSIN
Sitio del catter
o Idealmente debe ser catter central (instalacin medica)
o Si se usa catter perifrico debe ser de un calibre grueso para evitar
colapso de los vasos sanguneos
Seleccin de la sangre
o Debe ser compatible con el suero del recin nacido
o Debe ser lo ms fresca posible para evitar hiperkalemia por hemolisis y
para mantener los factores de la coagulacin
Volumen a recambiar
o Generalmente se un recambio con el doble del volumen de sangre (160
ml/kg)
PROCEDIMIENTO Y CUIDADOS
El recambio debe durar por lo menos 1 hora y como mximo 1 a 2 horas
El volumen a extraer y a infundir se calcula en base al peso del RN
Se debe observar cuidadosamente la tolerancia a los volmenes
Se debe controlar los niveles de calcio srico, puede ser necesario
administrar gluconato de calcio
Se debe monitorizar los signos vitales constantemente
El recambio debe interrumpirse en caso de:
Desaturacin
Alteracin hemodinmica
Dificultad respiratoria, apnea, cianosis
Alteracin en la perfusin perifrica
COMPLICACIONES DE LA EXANGUINEO TRANSFUSIN
Vasculares: Embolia, vasoconstriccin, trombosis, infarto vascular
Cardiacas: arritmias, sobrecarga, paro cardaco.
Hemorragia
Desequilibrio hidroelectroltico Ca K
Infeccin
Perforacin de los vasos umbilicales
Enterocolitis Necrotizante
Inestabilidad trmica
Acidosis metablica (sangre con t baja)
PROCESO DE ATENCIN
ETIQUETAS RELACIONADAS
Ictericia Neonatal r/c prdida de peso mayor al 10% del peso corporal
(fisiolgico), patrn de alimentacin mal establecido, dificultad en la
transicin a la vida extrauterina, edad del neonato, retraso en la eliminacin
de las heces m/p
Trastornos del patrn del sueo r/c cambios en la exposicin a la luz diurna
y la oscuridad m/p
Lactancia materna ineficaz r/c secrecin lctea insuficiente, recin nacido
no es capaz de cogerse correctamente al pecho materno, insuficiente
oportunidad de succionar el pecho materno, signos de aporte inadecuado al
recin nacido m/p
Interrupcin de la lactancia materna r/c enfermedad del nio, necesidad de
destetar bruscamente al lactante m/p
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c prematurez,
exposicin a una fuente de calor, ropa inadecuada a la temperatura
ambiental
CUIDADOS EN LA FOTOTERAPIA
Evaluar factores de riesgo que se identifiquen en el recin nacido para
presentar hiperbilirrubinemia
Observar signos y sntomas que indiquen hiperbilirrubinemia, compromiso
neurolgico, etc.
Realizar registros de Enfermera, control de exmenes, extraccin de
sangre, resultados de exmenes, inicio y trmino de la fototerapia, etc.
Control de exmenes y valoracin de los resultados de laboratorio:
hemograma, hematocrito, bilirrubina total y fraccionada (directa e indirecta)
incompatibilidad sangunea, etc.
Control de temperatura axilar cada 3 horas o segn sea necesario
Uso de antifaz cuando se expone a fototerapia (se debe cambiar cada 24
horas), limpieza ocular con suero fisiolgico y algodn cada 8 horas o
segn sea necesario
CUIDADOS EN LA FOTOTERAPIA
Exponer al RN totalmente desnudo para aumentar la superficie de contacto
Cambios de posicin cada 2 horas para aumentar la superficie de contacto
Rasurar si es necesario (en caso de niveles de hiperbilirrubinemia cercanos
a la exanguineo transfusin)
Aseo y confort cada 3 o 4 horas para evitar alteraciones de la piel
Retirar de la exposicin a la luz el menor tiempo posible (para muda, aseo,
toma de muestras, etc.)
Balance hidroelectroltico si corresponde y observar signos de
deshidratacin
Suspender fototerapia segn indicacin medica
CUIDADOS DE ENFERMERA FOTOTERAPIA
Mantener patrn de alimentacin (formula o LM) segn indicacin medica
Peso diario segn corresponda (los primeros das de vida)
En caso de estar en fototerapia observar deposiciones (color, consistencia,
frecuencia y cantidad)
Educacin a los padres antes del alta
CUIDADOS DE EXANGUINEO TRANSFUSION
Verificar consentimiento de los padres para el procedimiento
Coordinacin con el banco de sangre
Poner al RN en una cuna radiante
Instalar monitorizacin
Verificar que la sangre a ser transfundida corresponda al paciente (nombre,
grupo)
Sangre a t ambiente (evitar enfriamiento)
Inmovilizar al paciente
Ayudanta en la cateterizacin umbilical.













HOSPITAL II GOYENECHE

DRA. CECILIA BEJARANO
HIPERBILIRRUBINEMIA
PRESENTADO POR: YOLANDA BERTHA QUISPE MAMANI

27-09-14 AREQUIPA-PERU