MATERIAL

RUBN O. SCANDAR
HABILITACIN DE LA
ATENCIN Y FUNCIONES
EJECUTIVAS
Lic. Rubn Scandar
Fundacin de Neuropsicologa Clnica
www.fnc.org.ar
scandar@fnc.org.ar
Rehabilitacin: OMS
Es el proceso de restablecimiento de los pacientes al nivel de
funcionamiento ms ptimo posible en los planos:
fsico
psicolgico
socioadaptativo
Al efecto se utilizarn todos los medios para reducir el
impacto de las condiciones discapacitantes, con el fin de
permitir que las permitir que las personas alcancen un nivel
ptimo de integracin social.
Estrategias de estimulacin cognitiva
Para desarrollar una funcin cognitiva se realizan ejercicios que o
bien tratar de mejorar la funcin deficitaria o por el contrario,
tratan de activar funciones preservadas como mecanismos de
compensacin que pueden realizarse de manera conjunta
Portelano Prez, 2007, adaptado
La repeticin sucesiva en que exista una dificultad puede mejorar
de modo progresivo. Se debe distinguir entre:
Recuperacin espontnea:
Compensacin realizada de manera natural por el cerebro
durante las semanas posteriores a una lesin.
Recuperacin inducida mediante rehabilitacin:
Trata de recuperar la funcin mediante la estimulacin y el
entrenamiento de las capacidades residuales que han
resultado afectadas por el dao cerebral sobrevenido la
estimulacin continuada produce un incremento del
metabolismo en las reas corticales afectadas
Estrategias de restauracin o recuperacin
La sustitucin consiste en la construccin de un mtodo nuevo
que reemplace el dao producido tras la lesin cerebral, para
tratar de compensar el dficit.
Los mecanismos cerebrales y los procesos cognitivos afectados,
en casos graves, tienen una baja capacidad para la
recuperacin.
Cuando se produce prdida completa de un determinado
sistema funcional, se recurre a la compensacin desde otro
sistema cerebral que se encuentre preservado, que consisten en
proporcionar alternativa conductuales para compensar el
dficit
Estrategias de restauracin o recuperacin
Entrenamiento y habilitacin cognitiva
El entrenamiento y la habilitacin cognitiva pretenden
objetivos similares a la rehabilitacin, potenciando al
mximo los recursos intelectuales del sujeto, mediante el
entrenamiento de las funciones deficitarias
Teora y Tcnica de habilitacin de mejores rendimientos
en diversos procesos cognitivos
Neuroeducacin
Neuroeducacin
La experiencia altera el desarrollo del cerebro
modificando circuitos existentes y creando nuevos circuitos.
La regeneracin de tejido neural es limitada pero muy
superior a la que se crea con anterioridad. Est bien
probada en algunas reas del cerebro (en el hipocampo,
por ejemplo) y la aparicin de nuevas neuronas sigue
aconteciendo en reas antiguas durante la vida adulta.
Los circuitos pueden ser reorganizados parcialmente.
Se debe prestar atencin al fenmeno de la redundancia:
silent injuries.
Dficits atencionales
Cambios en:
Velocidad de procesamiento
Atencin Sostenida y Vigilancia (simples y
complejas)
Control de interferencias (distractibilidad)
Cambio atencional y Atencin Dividida
Memoria de Trabajo
(Brooks & McKinlay, 1987; Mateer & Mapou, 1996; Cicerone, 2002)
Habilitacin y Rehabilitacin
de la Atencin
Entrenamiento directo de los procesos atencionales.
Entrenamiento en habilidades especficas
Entrenamiento en estrategias metacognitivas
Entrenamiento mediante el uso de ayudas externas
Ingeniera ambiental/modificaciones en la tarea
Programas colaborativos
Sohlberg (modificado)
Entrenamiento directo
Estimulacin directa de los sistemas
atencionales a travs de una serie de
ejercicios jerrquicamente organizados.
La atencin es dividida en diferentes
componentes que son abordados de manera
ms o menos discreta.
(Sohlberg, McLaughlin et al., 2000 Scandar &
Scandar,2009)
Entrenamiento de
habilidades especficas
Conduccin/Manejo (ej. Kewman et al., 1985)
Habilidades acadmicas (Glang, Singer,
Cooley & Tish, 1992)
Actividades Vocacionales (von Cramon &
Mathes-von Cramon, 1994).
Tratamiento orientado a asistir al individuo en
el aprendizaje de habilidades de importancia
funcional, ejemplos
Define con claridad las habilidades requeridas.
Organiza las habilidades jerrquicamente en
habilidades y sub habilidades
Selecciona cuidadosamente los ejemplos y las
tareas de entrenamiento.
Modelamiento y moldeamiento sistemtico.
Provisin de prctica suficiente y redundante
(Sohlberg & Mateer, 2001 - modificaodo)
Entrenamiento de
habilidades especficas
Entrenamiento en
estrategias metacognitivas
Se enfoca en mtodos comporta mentales de
entrenamiento de habilidades atencionales
especificas
Ayuda a los individuos a internalizar
estrategias de control y monitoreo de la
atencin
Tcnicas en General para adultos en rehabilitacin:
Utilizacin de auto instrucciones en tareas y
funciones. (Webster & Scott, 1983)
Time Pressure Management mediante el uso de
estrategias de fraccionamiento y anticipacin (Fasotti
et al., 2000)
Rehabilitacin Cognitiva Autoinstrucional frente a
fallos atencionales (Webster & Scott, 1983)
Reduccin de lapsus atencionales mientras se lee,
mediante sistemas de auto reporte (Robertson, 1991)
Entrenamiento en
estrategias metacognitivas
Entrenamiento mediante
el uso de ayudas externas
Tcnicas especficas para resolver
dificultades mnmicas y de funciones
ejecutivas. y de la atencin
Desarrollo de protocolos de modificacin
ambiental con ayuda externa
Entrenamiento mediante
el uso de ayudas externas
Dispositivos
Relojes, grabadores, buscadores de llaves,
localizadores de automviles
Aparatos en interfaz con ordenadores,
organizadores, pagers, telfonos, televisores,
internet, etctera.
Notas (Post It)
Calendarios
Horarios
Ingeniera ambiental
/modificaciones en la tarea
Modificaciones Posibles en:
las instrucciones de las tareas
las expectativas acerca de la tarea
el soporte necesario para la concrecin de la
tarea
el ambiente
Programas colaborativos
Desarrollar acompaamientos con el paciente
y/o los cuidadores principales como forma
primaria de intervencin.
Utilizacin positiva de rutinas cotidianas
altamente contextualizadas con pares o
cuidadores que actuarn como coachs. (Ylvisaker
& Feeney, 1998)
Ensear a los pares y cuidadores tcnicas de
observacin y anlisis de temas de
preocupacin (Sohlberg et al., 2001)
Enterenamiento Directo: PRENAT
Inicio precoz
Adaptacin de las caractersticas personales de
entrenamiento cognitivo a las caractersticas
personales
Ejercitacin breve y retroalimentacin inmediata
Versatilidad
Multisensorialidad
Estrategias bsicas: habilitacin, restauracin (?) y
compensacin
Siguen los lineamientos de las principales pruebas de
evaluacin conocidas y entrenan:
* Flexibilidad cognitiva.
* Planeamiento
* Procesos de codificacin y Memoria de Trabajo
* Bloque de Interferencias Cognitivas
* Desarrollo de control ihibitorio.
Sirven de forma supletoria para reforzar funciones como
visopercepcin.
Implican una fuerte apoyatura de sistemas posteriores para
reforzar sistemas anteriores
Ejercicios para desarrollar
las FF.EE. y la atencin
Lineamientos bsicos d
e las tareas propuestas
Destinado a nios de 6 a 10 aos.
Serie de ejercicios ordenados conforme evaluacin.
Sesin estructurada de acuerdo un contrato
comportamental.
Frecuencia: dos o tres veces por semana.
Duracin sesin:45
Organizacin: cronograma explcito.
Contratos de comportamiento.
Entrenamiento al nio y la familia
Lineamientos bsicos
de las tareas propuestas
Exigir comportamientos pre-atentivos
La instruccin debe ser breve y paso a paso.
Las instrucciones deben ser simples, claras y
precisas.
Las reglas se explicarn por separado. Nunca ms
de dos o tres.
Brindar soporte concretos.
Brindar instruccin multisensorial.
Modelarle el comportamiento solicitado.
Lineamientos bsicos
de las tareas propuestas
Planificacin cuidada
Refuerzo inmediato
as tareas tienen una consigna que debe ser
adecuadamente elaborada con el nio.
Las reglas se explicarn por separado.
Brindar soportes concretos.
Los desempeos deben ser moldeados: esculpidos
Variar frecuentemente de actividad
Aprendizaje sin errores
Lineamientos bsicos
de las tareas propuestas
Grfica de progresos.
El nio mostrar que ha comprendido la consigna:
conductual y verbalmente.
Las tareas deben ser cronometradas.
La correccin debe hacerse de inmediato.
En cada nivel de complejidad modificar el grado
de implicancia.
Instrumentar la duracin de los ejercicios y de los
perodos de descanso/esparcimiento
De acuerdo a la edad evaluar el uso de auto
instrucciones de:
1. Ejecucin.
2. Motivacin.
3. Afrontamiento de ejecucin
4. Auto evaluacin
Lineamientos bsicos
de las tareas propuestas
Tareas pueden recibir refuerzos diferenciales
diferencial segn las distintas medidas posibles:
1. Errores por Omisin y Comisin.
2. Reorientaciones necesarias.
3. Estrategias.
4. Velocidad a igual precisin
Lineamientos bsicos
de las tareas propuestas
Focalizacin de la atencin:
Hace referencia a la habilidad para dirigir la atencin a un
estmulo especfico. Establecimiento de una determinacin de
una determinada locacin.
El programa de entrenamiento atencional en nios no formula
intervenciones para remediar la atencin focalizada descrita
de esta manera, ya que se sostiene que los pacientes
involucrados, por ejemplo, nios con TDAH, no presentan
dificultades para tomar conocimiento del estmulo exterior.
Atencin Selectiva:
Habilidad para atender a un estmulo e inhibir la respuesta a
otro estmulo que no est establecido como target/blanco.
Este concepto incluye a la nocin de libre de distractibilidad.
Las habilidades propias de la atencin selectiva son, por
ejemplo, necesarias cuando el nio debe prestar atencin a su
maestro mientras existe interferencia de ruido provocada por
nios que estn jugando en el patio.
Atencin Selectiva Visual
Implica el desarrollo de actividades que entrenan
la atencin selectiva
capacidad para seleccionar un target entre
otros ms frecuentes pero con abundante cantidad
de estmulos (similitud con las pruebas de
cancelacin)
Las tares pueden recargar el lazo articulatorio
fonolgico o viso-espacial, dependiendo de la
tarea y dificultades especficas del nio.
Las tareas permiten desarrollar la metacognicin
Atencin Selectiva Visual
Implica el desarrollo de actividades que entrenan
la atencin selectiva
Eventualmente pueden desafiar el estilo
cognitivo reflexividad-impulsividad.
Las tareas pueden implicar mayor o menor
componente motriz conforme sea deseable.
Tareas de bsqueda visual y planeamiento visual
(Modelo de Trail Making A) con o sin capacidad de
anticipacin (laberintos)
Tareas que ponen en juego la velocidad de
procesamiento
Atencin Selectiva Visual - Discriminacin
Atencin Selectiva Visual - Discriminacin
A.S.V. : bsqueda de cifras
A. S. V. Bsqueda de diferencias
A. S. V. y Memoria de Trabajo
A. S. V. M.T. Planificacin y comprensin lectora
A. S. V. , memoria de trabajo y planificacin
A. Haba animales?
B. Conoces el nombre de esos
animales?
C. Cuntos caminaban?
D. Cuntas jirafas pequeas
haba?
E. Las jirafas caminaban de da
o de noche?
F. El sol estaba encima de ?
G. Cuntos pjaros recuerdas
haber visto?
H. Dnde estaban?
I. Este dibujo representa una
escena en Europa, frica,
Amrica o Asia?
J. El suelo en que caminan las
jirafas era llano o escarpado?
A. S. V. , memoria de trabajo y planeamiento visual
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y bloqueo de interferencias cognitivas
A. S. V. y el paradigma de la incertidumbre
A. S. V. y el paradigma de
independencia, dependencia
del campo
Atencin Sostenida:
Habilidad para mantener la atencin durante un tiempo
prolongado en actividades repetitivas: incluye al de vigilancia
y al de persistencia.
En un nivel superior, la atencin sostenida incluye tambin la
memoria de trabajo: habilidad para mantener y manipular
informacin en la mente en funcin de resolver problemas.
Esta habilidad es necesaria en la realizacin de tareas en el
pupitre o para la lectura silente.
Atencin Sostenida y Vigilancia
Implica el desarrollo de actividades que entrenan
la capacidad para realizar una tarea de manera
continua por tiempos que conforme a la edad se
consideran apropiados.
Las tareas de vigilancia entrenan al nio a
monitorear una situacin con una taza baja de
respuestas.
Estmulos auditivos y visuales con y sin distractores
Atencin Dividida y Selectiva: Carteo
Se utilizan las PRENAT Figuras y Escudos Algunos criterios para
Figuras . Se puede cambiar el criterio por una consigna adicional
1. Sepralas segn el color del marco o recuadro del dibujo.
2. Sepralas segn el sexo
3. Sepralas segn la edad: en general se trata de personas
jvenes y hay unas pocas personas mayores.
4. Sepralas segn el color del pelo.
5. Sepralas segn el color de piel.
Atencin Dividida:
Habilidad para prestar atencin a dos actividades y/o
estmulos sensoriales diferentes
Se utiliza la capacidad de atencin dividida cada vez que
debemos producir un rendimiento en dos actividades
simultneas. Por ejemplo, cuando escuchamos al profesor y
tomamos nota: atendemos y escribimos.
En un nivel superior tambin involucra la memoria de trabajo
Atencin Dividida y Selectiva: Carteo
Atencin Selectiva: Carteo
Se pueden utilizar las cartas con figuras, los
escudos o bien las figuras geomtricas o incluso
distintas lminas del PRENAT.
La idea es ayudar al nio a estructurar el campo
de acuerdo a ciertos principios.
A continuacin veremos ejemplos basados en el uso
de figuras geomtricas
AS: Figuras Geomtricas Fase 1 A
Fase 1 El nio distribuye las figuras segn criterio fijado por el
terapeuta:
A. El terapeuta aumenta la complejidad:
1. De pocas a muchas figuras
2. De figuras de un solo color a varias colores
3. De colocar prximas las figuras a colocarlas distanciadas
4. De incluir una sola forma geomtrica hasta incluir cuatro formas
5. De no formar dibujos diseados con las figuras a realizar
presentaciones incluyndolos
6. De distribuir las figuras con orden a utilizar un mtodo
aleatorio.
7. De colocar las figuras de una en una a agruparlas en montones
AS: Figuras Geomtricas Fase 1B/C
Fase 1 El nio distribuye las figuras segn criterio fijado por el
terapeuta:
B. El terapeuta incrementa la complejidad de las dimensiones que
definen la informacin relevante e irrelevante
C. El terapeuta aumenta el tiempo de demora antes de que
enfrente a la informacin relevante
1. Desde un breve perodo hasta uno extenso
2. Desde intercalar tareas simples durante el tiempo de demora
hasta intercalar tareas ms complejas.
D. El terapeuta y el nio evalan la conducta.
AS: Figuras Geomtricas Fase 2/3
Fase 2. El nio organiza los estmulos ms complejos en trminos
de las dimensiones establecidas por el terapeuta, las cuales
acentan las relaciones entre los mismos estmulos. dem Parte A-
D Fase 1.
Fase 3. El nio organiza los estmulos, formados por estmulos
sencillos y complejos, cambiando el punto de vista desde el que
los examina y anticipando las dimensiones establecidas por el
terapeuta. dem Parte A-D Fase 1.
Ejemplo
1. Presentar pequea cantidad de figuras (seis cuadros rojos
de tamao grande a cinco centmetros cada uno en hileras y
columnas).
2. Proceder a incrementar la cantidad hasta llegar a 20,
eventualmente, con dos tamaos.
3. Incrementar la dificultad acercando las figuras.
4. Incrementar la dificultad agregando colores y tamaos
progresivamente.
Ejemplo
Ejemplo: 30 figuras (10 Cuadrados, 10 crculos, 10 tringulos), en
dos tamaos: pequeos y grandes, de cuatro colores (rojo,
amarillo, verde y blanco). Se les distribuye en cinco columnas y 6
filas.
Dificultad 1: ordenadamente. Dificultad: aleatoriamente.
Consignas posibles:
1. Quita todas las figuras rojas
2. Quita todos los cuadrados
3. Quita todos los tringulos amarillos y grandes.
4. Todos los cuadrados blancos grandes y todos los crculos verdes
pequeos que estn junto a crculos grandes o junto a cuadrados
amarillos, grandes.
5. Coloca sobre cada tringulo blanco un rombo blanco y pequeo
Ejemplo
Cualquiera de estas consignas del caso pueden establecerse en
respuesta directa o demorada: 0 segundos, 5 segundos, 10 segundos,
15 segundos, 25 segundos y as sucesivamente.
En nios mayores se puede intercalar una tarea y al fin de la misma
deben ejecutar la consigna o bien, interrumpir la consigna en un tiempo
aleatorio desconocido para ejecutarla.
No conviene modificar ms de una dimensin a la vez, por ejemplo, si
se agregan tamaos se mantienen constantes los colores y los tiempos.
Ejemplo (Cont.): Si domina las complejidades de las 30 figuras: Se
disminuir la proximidad entre las columnas y filas, aunque con una
reduccin inicial de la cantidad.
Atencin Dividida: Cuentas
Se provee una Serie de Hojas y cuatro pistas de audio. Las nmeros 1, 2,
y 3 tienen tonos para que el nio responda de acuerdo a la consiga que
se le sugiera mientras hace las cuentas elegidas.
PRENAT 700 en adelante el nio tiene cuentas simples de suma, resta y
finalmente de multiplicacin hasta PRENAT 722.
El nio debe realizar cuentas y se elige la pista de distraccin que tiene
sonidos intermitentes. Ante este sonido el nio debe tocar un timbre. El
nio debe trabajar hasta que termine la grabacin o lo determine el
entrenador, en funcin de la edad.
PRENAT 723 No tiene signos en las cuentas. El nio puede empezar con
una operacin a eleccin del entrenador. La pista a intervalos le indicar
cambios: Ahora debes restar, y luego, Ahora debes sumar PRENAT
725 A 731 presenta un punto inicial y luego el nio seguir de acuerdo a
la pista de Atencin Dividida que se elija.
Atencin Dividida: Cuentas
Atencin Selectiva Auditiva
Atencin Sostenida Auditiva
Cambio Atencional:
Habilidad para cambiar de un foco de atencin a otro.
Modificacin del set cognitivo: cambiar de una forma de
aproximacin de la tarea a otra
Detener la tarea que uno est haciendo y cambiar
rpidamente a otra; o cuando es necesario cambiar
rpidamente de una actividad a otra.
Por ejemplo, esto es necesario cuando los nios cambian de
una tarea a otra dentro de una misma clase.
Atencin Auditiva Alternante
Atencin Auditiva Alternante
Flexibilidad Cognitiva
y Formacin de conceptos
Fase 1. El nio tiene que recordar presentaciones de figuras
geomtricas y comparar las imgenes mnmicas con las presentes.
Parte A. El terapeuta incrementa la complejidad de las
presentaciones que muestra al nio.
1. Desde pocas hasta muchas figuras.
2. Desde figuras de un solo color hasta figuras de varios colores
3. Desde figuras con una misma forma hasta figuras con varios
tamaos diferentes.
Parte B. El terapeuta cambia la forma con la que permite al nio
examinar la presentacin
1. Reconstruyendo la misma presentacin con otras figuras
2. La presentacin se examina visualmente.
Ejemplos de Ejercicios
Cambiar el color, manteniendo constante la forma y el tamao:
dos colores
Ejemplos de Ejercicios
Cambiar el Color, manteniendo constante la forma y el tamao:
tres colores
Gracias por su
atencin