FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA Problemtica del Extremo Libre C.D. Esp. Matilde Gurreonero L. C.D. Omar Medina R. OBJETIVOS DEL TEMA 12 1. Analizar, desde el punto de vista biomecnico, la problemtica de los extremos libres. 2. Conocer alternativas de solucin, usadas con ms frecuencia, para los casos de Clase I o II de Kennedy. EXTREMO LIBRE Clases I y II de Kennedy, por ausencia del pilar posterior. Al actuar las fuerzas oclusales sobre un extremo libre, la base de la dentadura comprime mayormente la parte distal del reborde, produciendo mayor reabsorcin sea a este nivel. El pilar es traccionado hacia distal con ruptura del punto de contacto. Los dientes y el hueso alveolar residual con la mucosa que lo cubre, son los que ofrecen el soporte para la prtesis a extremo libre. MOVIMIENTOS DE UNA BASE DE EXTREMO LIBRE Alrededor de la lnea de fulcrum se mueve la prtesis hacia los tejidos o se aparta de ellos en sentido oclusal. Por razones de tipo acadmico, hacemos una divisin de los movimientos de la dentadura a extremo libre como sigue: 1) La prtesis gira alrededor del fulcrumde modo que su porcin distal se desplaza en una mayor magnitud hacia los tejidos subyacentes. Este movimiento es prcticamente inevitable en el extremo libre. A. Movimiento de inclinacin distal. B. Movimiento de traslacin perpendicular. 2) La prtesis tambin puede moverse en el plano horizontal en sentido antero-posterior y en sentido transversal y se tiene el movimiento de traslacin horizontal el mismo que atenta contra la estabilidad de la prtesis. Y no es deseable. C. Movimiento de traslacin horizontal lateral. D. Movimiento de traslacin horizontal anteroposterior. 3) La prtesis puede moverse alrededor de un eje vertical que pasa por el punto donde se une el pilar con la base; es el movimiento de rotacin horizontal que tampoco es deseable. E. Movimiento de rotacin horizontal. F. Movimiento de torsin. PALANCAS PRESENTES EN EL EXTREMO LIBRE Figura A: Si se disea un retenedor con el apoyo oclusal a distal del pilar, se tiene una palanca de primer gnero, donde: - fulcrum (F) est sobre el apoyo oclusal. - brazo de resistencia (R): distancia entre la punta del retenedor y el fulcrum. - brazo de potencia (P): longitud de la base de la dentadura. Cuanto ms largo es el extremo libre, ms poderoso es el brazo de potencia que representa a las fuerzas oclusales y por consiguiente, es mayor la posibilidad de movimiento de la base, con todas sus consecuencias. Al dividir la longitud del brazo de potencia entre la longitud del brazo de resistencia se obtiene la ventaja mecnicao momento de palanca. Figura B: La palanca se convierte en una palanca de segundo gnero donde el valor de la ventaja mecnica es 11. Figura C: Si el apoyo oclusal es ubicado en mesial del primer premolar, el valor del brazo de resistencia aumenta la misma cantidad que el brazo de potencia. Figura D: Lo ms recomendable es usar piezas artificiales ms pequeas que disminuyan el brazo de potencia y al mismo tiempo disminuyan la superficie de recepcin de cargas, lo que da ms eficiencia masticatoria a la prtesis y, por consiguiente, disminuye el esfuerzo que recae sobre los tejidos de soporte. Con este recurso el valor de la ventaja mecnica sera 3. En conclusin, para conseguir una ventaja mecnica ms favorable para la salud de las estructuras de soporte, es aconsejable: a) colocar el apoyo oclusal en mesial de la pieza pilar. b) la parte activa del brazo retentivo del retenedor debe estar lo ms cerca posible al espacio edntulo. c) la base de la dentadura debe ser amplia y los dientes artificiales que se empleen deben de ser de tamao menor a los normales. DISEO EN EL EXTREMO LIBRE: CONSIDERACIONES Un diseo correcto y un adecuado soporte para la PPR a extremo libre compromete el soporte dentario combinado con el soporte mucoso. Muchas propuestas se han planteado para solucionar el problema del extremo libre. Todas pueden ser agrupadas en tres mtodos bsicos: DISEO EN EL EXTREMO LIBRE: CONSIDERACIONES 1. Distribucin de la carga oclusal por el uso de los rompefuerzas. (Defensores: Jones, McLean, Frey, Mc Collum, Neurohr y otros). 2. Distribucin de la fuerza por el uso de un rebasado funcional. (Jordan, Applegate, Mc Neil, Cirardot) 3. Distribucin de las fuerzas por el uso de dientes mltiples que reciban tales fuerzas. (Roach, Elliot, Schuylcr, Steffel) . 1. ROMPEFUERZAS La mejor manera de igualar la accin del soporte dentario con el soporte mucoso es el uso de los rompefuerzas o igualadores de fuerza. Aqu se condena la conexin rgida de los retenedores a la base de la dentadura. Su principal propsito es disminuir la fuerza oclusal sobre los pilares y derivarla a la mucosa, y de esta manera hacer a la prtesis mucosoportada. En A se ve que las bases de la dentadura no tienen una unin directa con los pilares y el conector mayor presenta una ranura al medio. En B se aprecia que el retenedor no se une a la base en forma directa sino al borde anterior de la placa palatina. A 2. REBASADO FUNCIONAL O FISIOLOGICO Hay otro grupo de protesistas que no admite la necesidad de los rompefuerzas. Para solucionar el problema del extremo libre. aceptan la relativa inmovilidad de los pilares en sentido vertical e insisten en que la combinacin del soporte dental y seo puede brindar una distribucin equilibrada de fuerzas entre ambos, gracias a alguna forma de base fisiolgica. Los dientes artificiales estn por encima del plano de oclusin para permitir el mayor trabajo del soporte mucoso. Los que estn a favor de este tipo de aparato sostienen que el mayor trabajo debe estar a cargo de las bases y que se debe usar el mnimo de retenedores para la retencin con un rea mnima de contacto con los dientes. 3. DISTRIBUCIN AMPLIA DE FUERZAS Se puede prevenir un excesivo trauma de los pilares y de los rebordes con una distribucin de las fuerzas sobre el mayor nmero de dientes que sea posible comprometer con apoyos y con retenedores previstos de apoyos: barra de Kennedy, la placa lingual, apoyos oclusales adicionales, etc. As, la fuerza es reducida en cada diente y reborde, ya que todos ellos soportan colectivamente la fuerza. Por qu tomar dos dientes para que reciban la carga si se puede usar cuatro o ms dientes para hacer el mismo trabajo?. El uso de apoyos oclusales mltiples permite una distribucin de la fuerza oclusal sobre un mayor nmero de dientes. DISEO DEL EXTREMO LIBRE El extremo libre requiere de consideraciones especiales para el diseo de los apoyos oclusales, los retenedores directos e indirectos y las bases de la dentadura. APOYOS OCLUSALES: funciones Transmiten las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal de los pilares. Previenen la injuria y el excesivo desplazamiento de los tejidos blandos debajo de las bases protticas. Mantienen a los retenedores en las posiciones deseadas y por consiguiente evitan cambios en la accin del brazo retentivo. Transmiten a los dientes pilares, a travs de los conectores menores algunas fuerzas laterales que actan sobre la prtesis. APOYOS OCLUSALES: funciones Cierran los espacios pequeos entre dientes. Evitan la extrusin de los pilares. Actan como retenedor indirecto. Sirven como punto de apoyo para tomar las impresiones modificadas o rebasado del extremo libre. Apoyo Oclusal: Apoyo Distal: Cuando se usa el apoyo oclusal en distal, el soporte mucoso no es empleado ventajosamente y los tejidos vecinos al pilar tienden a ser pinchados y estrangulados. El mejor soporte que puede ofrecer la mucosa no es aprovechado. Con respecto al efecto sobre los pilares, el apoyo distal mueve al pilar hacia atrs con efectos deprimentes. El diente se inclina hacia distal porque el apoyo est a distal de sus eje central. El apoyo engancha positivamente el lado distal del diente y lo fuerza hacia atrs como una llave inglesa adaptada con presin. Apoyo oclusal en distal.- El movimiento de la base permite un movimiento vertical excesivo hacia el reborde residual. Apoyo Mesial: Se recomienda el uso de lo apoyos en mesial de los pilares para reducir el trauma sobre los mismos. Un apoyo mesial, adems ayuda a brindar retencin indirecta a la dentadura. El apoyo mesial es un buen medio para reducir las fuerzas oclusales desfavorables que actan sobre los pilares. Sin embargo, cuando las condiciones anatmicas y teraputicas requiere alguna alternativa, sta puede darse, empleando el apoyo distal. Apoyo oclusal en mesial.- El movimiento de la base cerca del pilar es horizontal. RETENEDORES En el extremo libre se debe hacer uso necesariamente de los retenedores directos y de los retenedores indirectos. Retenedores Directos: El mejor diseo del retenedor es aquel que permite que las fuerzas oclusales aplicadas sobre la prtesis removible, y tambin la resistencia que sta ofrece, sigan el eje longitudinal del pilar, lo que minimiza el movimiento del pilar durante la funcin. Algunos autores recomiendan el uso del Acker con brazo retentivo de alambre redondo adaptado, brazo opositor colado y el apoyo oclusal siempre en mesial. Esta indicacin es para los casos donde la zona retentiva es pequea de modo que no se puede emplear un retenedor tipo barra. Cualquiera que sea el retenedor que se emplee, ste debe ser aliviado fisiolgicamente. Retenedores Indirectos: Actan alejados de los retenedores directos y de la lnea de fulcrum y cuanto ms alejados estn de esta lnea, ms efectiva ser su accin. Para disear un retenedor indirecto, se biseca la lnea de fulcrum y partiendo del punto medio, se proyecta una perpendicular hacia delante hasta contactar con una pieza dentaria la cual sera la ideal para recibir un retenedor indirecto por ser la ms alejada de la lnea de fulcrum; si la pieza no es suficientemente fuerte, se va hacia distal hasta encontrar una pieza dental fuerte, generalmente es el canino. Nunca se debe colocar un retenedor indirecto ms atrs de la fosa mesial del primer premolar inferior. A- El punto para colocar el retenedor indirecto estara entre los dos incisivos. B- La fosa mesial del premolar o la vertiente distal del borde del canino se debe usar para colocar el retenedor indirecto. BASE DE LA DENTADURA Las bases para el extremo libre deben cumplir dos requisitos: Deben cubrir la mayor rea posible. Deben adaptarse exactamente a la superficie de los tejidos blandos. BASE DE LA DENTADURA: requisitos 1 Que la base sea diseada para cubrir tanta superficie como una dentadura total lo hara en esa zona. 2 Depende del tipo de impresin y de la exactitud con que se toma. Es aconsejable tomar la impresin de los tejidos blandos bajo presin que permita registrar el estado funcional de los mismos para lo que se hace una cubeta especial de acrlico unida a la estructura metlica con la que se toma la impresin llamada impresin funcional o modificada, sta debe registrar la forma funcional de los tejidos perifricos que estarn en contacto con los bordes de la dentadura. IMPRESIN PARA EL EXTREMO LIBRE Hay varias tcnicas para tomar la impresin del extremo libre. Objetivo: obtener una copia ms exacta de la extensin y comportamiento de los tejidos blandos sobre los que se apoyar la base prottica del extremo libre. Requiere del libre accionar de dichos tejidos blandos mientras dure la impresin, a la par que el operador ejerce presin slo a nivel de dientes pilares. IMPRESIN PARA EL EXTREMO LIBRE Material de impresin: puede ser alginato, silicona o pasta zinquenlica, siendo sta la ms indicada por la compresin adecuada y necesaria que ejerce sobre los tejidos. La pasta zinquenlica requiere de sellado perifrico de la cubeta individual; la silicona no, pero s es necesario un grosor uniforme en el borde de la cubeta (2 mmaproximadamente). IMPRESIN MODIFICADA O FUNCIONAL. MODELO MODIFICADO. Protocolo : A. Confeccin de la estructura metlica y adaptacin en la boca B. Alivio del rea edntula del modelo y confeccin de la cubeta individual sobre la rejilla (extremo libre). C. Toma de la impresin 1. Sellado perifrico de la cubeta con modelina de baja fusin. 2. Preparacin del material de impresin y cargado de cubeta. 3. Introduccin de la cubeta a la boca y presin de los apoyos sobre sus descansos. 4. Recorte muscular. 5. Retiro de la impresin. Verificacin. Lavado. D. Modificacin del modelo de trabajo E. Obtencin del modelo modificado: encajonado y vaciado de la impresin. IMPRESIN MODIFICADA O FUNCIONAL A. Confeccin de la estructura metlica de la prtesis removible usando un modelo de trabajo o definitivo. Debe probarse en boca. B. Se alivia el rea edntula del modelo. Se confecciona una cubeta individual con acrlico autocurable, sobre la rejilla del extremo libre. C.- Toma de la impresin 1. Si la impresin se va a tomar con pasta zinquenlica se hace el sellado perifrico de la cubeta con modelina (godiva) verde de baja fusin para obtener una mejor delimitacin de la zona a impresionar. 2.- Preparacin del material y cargado de cubeta. 3.- Introduccin de la cubeta en boca. Calzar perfectamente los apoyos en sus descansos. Presionar slo sobre los apoyos. 4. La impresin debe registrar movimientos funcionales de los tejidos perifricos que estarn en contacto con los bordes de la dentadura. Para conseguir esto no se debe abrir ampliamente la boca ni la lengua debe ser extendida fuera de la boca durante la impresin. LOS MOVIMIENTOS DEBEN SER FUNCIONALES. 5.- Retiro de la impresin. Verificacin y lavado D. Modificacin del modelo de trabajo. Encajonado para la obtencin del Modelo Modificado Modelo Modificado E. Obtencin del modelo modificado. El modelo conseguido de esta manera es un modelo modificado que representa la forma esttica de los dientes y la forma funcional de los tejidos blandos de soporte. Sobre l se contina la confeccin de la prtesis removible, desde los registros de relaciones intermaxilares hasta su culminacin. BIBLIOGRAFIA 1. CRAIG Y OBRIEN. Materiales Dentales. Mosby/Doyma Libros.Madrid. 1996. 2. LOZA FERNNDEZ, David. Prostodoncia Parcial Removible. Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica. 3. Reimpresin, hecha en Colombia. 2002. 3. MALLAT, Ernest y KEOGH, Thomas. Prtesis Parcial Removible, Clnica y Laboratorio. Mosby Doyma Libros. Madrid, 1996. 4. MCGIVNEY-CARR. Mc Cracken. Prtesis Parcial Removible. Editorial Mdica Panamericana. 2004 MUCHAS GRACIAS