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Soins Techniques
Ablation dagrafes ...................................................................................... 8
Ablation de fils ........................................................................................... 10
Ablation de broche........................................................................................ 11
Arosol .......................................................................................................... 12
Aspiration gastrique ......................................................................................... 13
Aspiration trachale ........................................................................................... 14
Biopsie mdullaire ............................................................................................... 15
Changement de canule trachale .......................................................................... 17
Soin dune chemise trachale interne ..................................................................... 18
Soin de lorifice trachal ........................................................................................... 19
Soin de colostomie ................................................................................................... 20
Soin de fixateur externe ............................................................................................ 21
Glycmie et hmoglobine glyque ............................................................................. 22
Hmoculture ............................................................................................................... 23
Hmoculture quantitative ............................................................................................ 25
Bandage dun doigt ..................................................................................................... 27
Bandage dun coude ou dun genou ........................................................................... 28
Bandage dun segment de membre ............................................................................. 30
Mise en place dune charpe ....................................................................................... 31
Botte pdieuse ............................................................................................................ 32
Immobilisation Brachio-Ante-Brachio-Palmaire ou BABP................................................ 34
Genouillre ou pltre cruro-jambier ............................................................................. 36
Manchette ou Antbrachial ......................................................................................... 38
Mayo clinique ............................................................................................................. 40
Lavage doreille ........................................................................................................... 42
Lavage oculaire ........................................................................................................... 44
Lavement ................................................................................................................... 45
Nutrition entrale ....................................................................................................... 47
Nutrition parentrale .................................................................................................. 48
Oxygnothrapie ..................................................................................................... 49
Pansement ............................................................................................................... 50
Prvention descarre ............................................................................................... 52
Escarre constitue ................................................................................................... 53
Prparation dune perfusion ................................................................................... 55
Prlvement sanguin veineux ............................................................................... 56
Premier lever ....................................................................................................... 58
Pression artrielle ................................................................................................ 59
Pouls ou frquence cardiaque ............................................................................ 60
Pose dune sonde naso-gastrique ..................................................................... 61
Soins Techniques
8
Acte de soin qui consiste enlever les agrafes sur une plaie cicatrise
Sur prescription mdicale
Un set de pansements avec une pince te-agrafes strile et jetable
Un antiseptique en monodose
Du srum physiologique en monodose
Un pansement occlusif
Une protection jetable
Un sac poubelle pour dchets contamins
En position allonge
Lui expliquer le soin
Pratiquer un lavage simple des mains
Mettre en place une protection jetable
Enlever le pansement
Renouveler le lavage simple des mains
Nettoyer la plaie avec une compresse imbibe dantiseptique
Commencer par enlever une agrafe sur deux (en fonction de la
cicatrisation) en partant des extrmits
Positionner sous lagrafe, au milieu, la partie infrieure de la dgrafeuse
Soulever lgrement pour que lagrafe soit perpendiculaire la surface
cutane
Fermer doucement pour que les griffes de lagrafe souvrent hors
de la peau et tirer vers le haut
Dposer chaque agrafe enleve sur une compresse
Nettoyer la cicatrice au srum physiologique et recouvrir par un pansement
sec
Pratiquer nouveau un lavage simple des mains
Ltat cutan est surveiller :
Fermeture de la cicatrice
Propret de la cicatrice
Irritation au niveau de lemplacement des agrafes
Dsunion de la cicatrice
Douleur
Noter dans le dossier de soins, lablation des agrafes et laspect
de la cicatrisation
Complications
Surveillance
Installation
du patient
Conditions
Matriels
Dfinition
Transmissions
Droulement
du soin
Ablation dagrafes (1)
Soins Techniques
9
Ablation dagrafes (2)
1 2
3 4

Soins Techniques
10
Ablation de fils
Acte de soin qui consiste enlever les fils sur une plaie cicatrise
Sur prescription mdicale
Un set dablation de fils
Un bistouri jetable
Un antiseptique en monodose
Du srum physiologique en monodose
Un pansement occlusif
Une protection jetable
Un sac poubelle pour dchets contamins
En position allonge
Expliquer le soin au patient
Pratiquer un lavage simple des mains
Mettre en place une protection jetable
Enlever le pansement
Renouveler le lavage simple des mains
Nettoyer la plaie avec une compresse imbibe dantiseptique
Commencer par enlever un fil sur deux (en fonction de la cicatrice)
et partir des extrmits
Avec un bistouri jetable, couper le premier fil sous le nud,
tirer doucement lextrmit de la cicatrice
Dposer chaque fil enlev sur une compresse
Vrifier lablation totale des fils
Nettoyer la cicatrice au srum physiologique
Recouvrir par un pansement sec
Pratiquer nouveau un lavage simple des mains
Ltat cutan est surveiller :
Fermeture de la cicatrice
Propret de la cicatrice
Irritation au niveau de lemplacement des fils
Dsunion de la cicatrice
Douleur
Noter dans le dossier de soins, lablation des fils et laspect
de la cicatrisation
Complications
Surveillance
Installation
du patient
Conditions
Matriels
Dfinition
Transmissions
Droulement
du soin
Soins Techniques
11
Ablation de broche aprs consolidation, gnralement sous anesthsie locale
(geste chirurgical)
Un set de pansements et un set de suture
Une seringue strile de 5 ml et une aiguille 0,5 x 16
Un bistouri jetable
Deux cupules une pince pour ablation de broche
Une paire de gants striles et une paire de gants non striles
Un flacon danesthsique
Un antiseptique dermique en monodose
Une monodose de srum physiologique
Une suture chirurgicale
Un pansement sec
Un sac poubelle pour dchets contamins et un container
Un bistouri lectrique vrifi et prt lemploi
En position allonge
Rcuprer la radiographie du membre concern
Expliquer le soin au patient
Contrler lventuelle prise danti-douleur, dans lheure prcdant lintervention
Linfirmire pratique un lavage simple des mains et enfile les gants non striles
Elle effectue une douche pr-opratoire du membre concern et installe
le patient
Le chirurgien pratique un lavage antiseptique des mains
et linfirmire renouvelle un lavage simple des mains
Elle prsente au chirurgien une paire de gants striles
Elle ouvre les deux sets de matriel
Elle verse lantiseptique dermique dans une cupule et lanesthsique
dans une autre
Elle fournit des compresses striles selon les besoins et le fil de suture adapt
Pendant et aprs lintervention
La conscience
Le facis (couleur, sueurs, dcoloration des lvres)
Labsence de saignement
Malaise vagal
Infection locale
Complications
Installation
du patient
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Ablation de broche
Surveillance
Transmissions
Soins Techniques
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Projection dun brouillard thrapeutique constitu par un mlange dair
ou doxygne et de fines particules deau distille ou dun mdicament
(sur prescription mdicale)
Fluidifier les scrtions
Humidifier les voies respiratoires (patient intub, trachotomis)
Administrer un mdicament (par exemple 2 mimtique dans la crise dasthme)
Oxygne mural
Manomtre oxygne avec un tuyau
Arosol usage unique
Ampoule de 10 ml deau distille
Mdicament selon la prescription
Mouchoirs et crachoir
Pratiquer un lavage simple des mains
Prparer la solution mdicamenteuse si ncessaire et agiter le flacon
pour bien mlanger
Verser la solution ou leau distille dans le rservoir de larosol
En position demi-assise
Demander au patient de se moucher pour dgager son nez
Raccorder larosol loxygne mural et rgler le dbit pour obtenir un
micro-brouillard
Prsenter larosol au patient qui le positionne bien droit face son nez
et sa bouche
Lui demander de respirer profondment et lentement pendant 10 15 minutes
Pouls : tachycardie
Facis : cyanose, rougeurs, pleur ou allergie au produit
Ralisation du soin loin des repas et des prlvements
Dure du soin : 10 15 minutes
Noter dans le dossier de soins :
Lheure et la dure de larosol
Laspect et la quantit des expectorations
Ltat du patient
Recommandations
Surveillance
Prparation
de larosol
Indications
Matriels
Dfinition
Installation
du patient
Arosol
Droulement
du soin
Aspiration du contenu gastrique laide dune sonde gastrique
(prescription mdicale)
Aspirer le contenu gastrique
Favoriser les suites opratoires
Prvenir la dilatation aigu de lestomac
Bocal daspiration usage unique pour recueillir le liquide aspir
(modle en vigueur dans ltablissement)
Une prise de vide murale et un manomtre
Deux tuyaux non striles et un raccord biconique
En position assise si patient conscient
Vrifier le bon emplacement de la sonde en injectant doucement 10 ml
dair tout en auscultant avec le stthoscope au niveau de la rgion
pigastrique pour rechercher les bruits de type gargouillement
Monter le manomtre sur la prise de vide murale, adapter un tuyau
et vrifier le fonctionnement
Adapter le tuyau du manomtre au bocal daspiration
Adapter le collecteur de recueil la sonde gastrique
La sonde gastrique est prolonge dun tuyau avec un raccord et fixe au
bocal
Brancher laspiration
Rgler la dpression selon la prescription mdicale
Vrifier que le liquide arrive bien au bocal
Poser une perfusion dhydratation (sur prescription mdicale)
Ne pas boucher le canal secondaire de prise dair qui maintient
le site daspiration la pression atmosphrique et vite la sonde
gastrique de bouger
Pendant laspiration, la sonde est fixe par un ruban adhsif sur la joue
du patient et le tuyau au drap du lit
Obstruction de la sonde par des scrtions ou un reflux de liquide
gastrique
Escarre des ailes du nez (si sonde naso gastrique)
Hmorragie (ulcre destomac)
Rincer la sonde aprs chaque utilisation et vrifier tous les jours sa position
Vrifier ltat cutan et changer tous les jours la fixation
Noter le soin, la quantit de liquide recueillie, la coloration du liquide
et ltat cutan dans le dossier de soins
Remarques
Complications
Installation
du patient
Indications
Matriels
Dfinition
Transmission
Droulement
du soin
Aspiration gastrique
Soins Techniques
13
Soins Techniques
14
vacuer les scrtions au niveau de la trache pour maintenir
une permabilit des voies ariennes
Prvenir une surinfection bronchique
Une prise de vide murale avec ou sans manomtre
Un tuyau reliant la prise de vide au bocal daspiration
Un bocal daspiration et un tuyau souple avec son digivide
Des sondes daspiration trachale gaines striles (n 14 et 16)
Une paire de gants striles usage unique
Une bouteille deau strile (1 litre)
Une sur-blouse, un masque et un sac poubelle pour dchets contamins
Sur prescription mdicale
Pratiquer un lavage simple des mains, mettre la sur-blouse et enfiler les gants
Rassurer le patient (lanxit peut altrer la respiration)
Retirer la sonde gaine de lemballage et ladapter au digivide
Introduire la sonde jusquau niveau souhait
Il est impratif de maintenir la gaine lextrieur de la canule
Effectuer laspiration en maintenant la canule dune main et de lautre
appuyer sur le digivide tout en retirant la sonde de faon circulaire
Sassurer que la gaine protge la sonde tout au long de son retrait
Ne jamais faire de va-et-vient avec la sonde au cours dune mme aspiration
trachale
Rincer la sonde aprs chaque srie daspiration
Lensemble du circuit est rinc (sonde et tuyau) leau strile (valable 24h)
En fin de soin, jeter dans la poubelle dchets contamins, la sonde,
la sur-blouse et les gants puis pratiquer un lavage simple des mains
Irritation ou saignement par traumatisme trachal ou bronchique
Hypoxie dyspne sueurs
Arythmie cardiaque hypotension ou hypertension artrielle
Efficacit : absence de sensation de grsillements la palpation thoracique
Amlioration des changes gazeux pulmonaires
Absence dagitation, danxit et de douleur
Une sonde peut servir plusieurs aspirations conscutives
Le matriel daspiration reste dans la chambre du patient
Le tuyau daspiration muni du digivide est chang une fois par semaine
Le bocal daspiration est chang ds quil est plein ou une fois par semaine
Noter dans le dossier de soins les transmissions :
Laspect des scrtions
La qualit des scrtions (sales, propres, paisses, fluides)
La quantit (nombre daspirations ncessaires)
Transmissions
Remarques
Complications
Matriels
Droulement
du soin
Objectifs
Efficacit
du soin
Aspiration trachale
Condition
Soins Techniques
15
Geste qui consiste ponctionner de la moelle osseuse laide dun trocart
Effectuer une tude histologique du tissu hmatopotique
et de son environnement
Plateau nettoy et dcontamin
Protection jetable
Antiseptique en monodose compresses striles
Bistouri usage unique
Champ strile trou gants striles usage unique
Trocart usage unique
Matriels pour lanesthsie locale : aiguille, seringue, anesthsique
Pot prlvement strile contenant du liquide de Bouin aqueux
avec la feuille de prescription
Sutures cutanes adhsives et ruban adhsif
Sac poubelle pour dchets contamins et container pour objets souills
piquants et coupants
En position allonge sur le dos
Linfirmire informe, rassure et installe le patient
Elle pratique un lavage simple des mains et :
sassure de la propret et de lintgrit cutane (signaler au mdecin toute
lsion)
aseptise la peau une premire fois avec des compresses imbibes
dantiseptique (respecter le temps de contact)
Le mdecin pratique un lavage antiseptique des mains et enfile les gants
striles
Linfirmire tend au mdecin des compresses imbibes dantiseptique pour
quil effectue largement, la 2
e
dsinfection de la zone de ponction ensuite
pose le champ strile trou et le matriel pour raliser lanesthsie locale
(aiguille, seringue et anesthsique)
Laisser agir lanesthsique
Le mdecin ralise si ncessaire une incision au bistouri, enfonce le trocart,
retire le mandrin et dun mouvement circulaire ponctionne los.
Ensuite retire le trocart et introduit le prlvement dans le pot prlvement
strile.
Installation
du patient
Objectifs
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Biopsie mdullaire (1)
Soins Techniques
16
Droulement
du soin
Biopsie mdullaire (2)
Il termine en protgeant le point de ponction avec des compresses striles
Le prlvement est achemin rapidement au laboratoire avec la demande
dexamen documente.
Douleur au moment de la ponction ou aprs
Saignement au point de ponction
Rougeur, chaleur au niveau du point de ponction
Malaise
Complications
Soins Techniques
17
vacuer les scrtions au niveau de la trache pour maintenir
une permabilit des voies ariennes
Prparer le matriel sur un chariot :
Une sur-blouse, un masque, des gants non striles usage unique
Une canule (mme modle que celle du patient) et une canule de taille
infrieure un cordon pour fixer la canule
Un couvillon strile un lubrifiant du srum physiologique un
dsinfectant en monodose
Des compresses striles non tisses un pansement amricain strile
Des ciseaux propres non striles du ruban adhsif anti-allergique
Un bac rempli dun liquide dcontaminant un verre gradu strile de 500 ml
Un sac poubelle pour dchets contamins
En position demi-assise
Le premier changement de canule de trachotomie doit tre effectu
obligatoirement par un mdecin (Art. 4 du Dcret du 15 mars 1993)
Prparation
Mettre une sur-blouse et un masque
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler les gants
Rassurer le patient (lanxit peut altrer la respiration)
Placer une protection jetable sur le lit
Changement de canule
Aspirer les scrtions trachales avant de commencer le soin
Dtacher le cordon, enlever la canule et la poser sur une protection
Nettoyer lorifice trachal (voir protocole)
Remettre immdiatement une canule propre et lubrifie
Fixer par un cordon
Placer une compresse sche de protection autour de lorifice
Nettoyage de lancienne canule
Goupillonner la canule sale (parties interne et externe) pour liminer
les plus grosses impurets
Immerger la canule sale dans le bac de dcontamination
Laisser tremper la canule dans le bac pendant 15 minutes
Rincer abondamment avec 500 ml deau strile (intrieur et extrieur)
Scher avec des compresses striles
Placer la canule propre sur le plateau strile (identifi au nom du patient)
et la ranger dans la chambre du patient
Saignement
Difficult respiratoire
Douleur
Noter dans le dossier de soins :
Laspect et la quantit des scrtions
Ltat local de lorifice
Les ventuelles difficults au changement de canule
Transmissions
Droulement
du soin
Matriels
Installation
du patient
Objectifs
Complications
Changement de canule trachale
Soins Techniques
18
Maintenir une bonne hygine de lorifice trachal
viter lobstruction de la chemise interne
Une sur-blouse usage unique
Un plateau strile
Un verre gradu strile
Une solution de trempage et de lavage : un litre deau strile
et une monodose dantiseptique ( utiliser dans les 24h)
Une solution de rinage : eau strile utiliser dans les 24h
Des compresses striles
Un couvillon non strile
Un sac poubelle pour dchets contamins
Mettre la sur-blouse
Pratiquer un lavage simple des mains
Rassurer le patient (lanxit peut altrer la respiration)
Placer une protection jetable sur le lit et enfiler les gants
Verser dans le verre gradu strile la solution de lavage
Aspirer les scrtions trachales avant de commencer le soin
Retirer la chemise interne sale et la remplacer par une propre
Goupillonner et rincer la canule interne sale leau du rseau
pour liminer les plus grosses impurets
Immerger la chemise interne sale dans la solution de lavage pendant
15 minutes
Rincer abondamment avec 500 ml deau strile (intrieur et extrieur)
Scher avec des compresses striles
Placer la canule interne propre sur le plateau strile (identifi au nom
du patient) et la ranger dans la chambre du patient
Noter dans le dossier de soins :
Laspect des scrtions
Ltat de la chemise interne
Transmissions
Matriels
Droulement
du soin
Objectifs
Soin dune chemise trachale interne
Soins Techniques
19
Maintenir une bonne hygine de lorifice trachal
viter une surinfection
Effectuer une surveillance locale
Une sur-blouse
Un masque en cas de risque contagieux
Deux paires de gants jetables non striles
Des compresses non tisses striles
Une protection jetable
Srum physiologique ou antiseptique selon la prescription
Un cordon de mercerie
Des ciseaux et de ladhsif transparent
Pratiquer un lavage simple des mains
Mettre la sur-blouse et le masque
Rassurer le patient (lanxit peut altrer la respiration)
Placer une protection jetable sur le lit et enfiler les gants
Aspirer les scrtions trachales avant de commencer le soin
Retirer les compresses souilles et jeter ensuite les gants
Pratiquer nouveau un lavage simple des mains
Enfiler une autre paire de gants
Nettoyer avec les compresses striles imbibes de srum physiologique
en respectant 3 temps :
Autour de la canule
Sur la canule
Autour de lorifice de trachotomie
Scher
Enlever le cordon sale et en fixer un propre au plus prs du cou
Si la canule comporte un ballonnet, vrifier la pression de celui-ci
par palpation et/ou au bruit et le fixer avec le ruban adhsif
Placer une compresse non tisse, plie en deux de chaque ct de la
trachotomie. viter la dcoupe des compresses non tisses favorisant
les granulomes
Changer les compresses en fonction des scrtions et de ltat local
Le soin trachal seffectue au moins une fois pour un change complet et 4
6 fois ou plus pour le nettoyage de lorifice et le changement des compresses
Noter dans le dossier de soins :
Ltat cutan autour de lorifice
La couleur, la quantit et la consistance des scrtions
Ltat respiratoire (frquence respiratoire, saturation en O2, spiromtrie
pour les patients ventils)
Remarque
Matriels
Droulement
du soin
Objectifs
Transmissions
Soin de lorifice trachal
Soins Techniques
20
Une colostomie est labouchement provisoire ou dfinitif dun segment
intestinal la peau
Effectuer des soins dhygine et de confort aprs lvacuation
de matires fcales
Une poche de colostomie avec un protecteur cutan et un filtre
de dgazage avec ou non une vidange des matires
Des compresses non striles
Une cuvette remplie deau + un savon de Marseille
Une paire de gants jetables non striles pour le soignant
Un gant et une serviette de toilette du patient
Une protection jetable, un haricot, une paire de ciseaux
En position allonge sur le dos
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler une paire de gants non striles
Mettre en place une protection jetable
Enlever la poche usage
Nettoyer la peau et le pourtour de lorifice leau et au savon
Rincer abondamment et scher la peau en tamponnant
Enlever le disque protecteur de la poche propre, agrandir si ncessaire
lorifice laide des ciseaux puis lappliquer autour de lanus artificiel,
en appuyant quelques minutes pour une meilleure adhsion
(si la poche se remplit dair, percer la partie suprieure avec une aiguille)
La poche devra tre change aussi souvent que ncessaire
Renouveler un lavage simple des mains et arer la chambre
Surveillance locale :
Laspect de la peau (rougeurs, irritations)
Laspect de lanus artificiel et les signes dinfections locales
Surveillance gnrale :
Ltat gnral du patient : signes de constipation ou de diarrhe
Lalimentation : viter les produits riches en cellulose, les viandes grasses,
les graisses (fritures), le pain complet et les fromages ferments, labus dalcool
Surveillance psychologique :
Le colostomis a un sentiment de mutilation corporelle, dinscurit
psychologique et une gne sexuelle
Une consultation avec une stomathrapeute est conseille
Manger intervalles rguliers
Bien mastiquer
Rassurer le patient sur la vie quil va pouvoir reprendre normalement
sur le plan professionnel, social et sportif
Lduquer rapidement pour quil se prenne en charge
Recommandations
Surveillance
Installation
du patient
Objectif
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Soin de colostomie
Soins Techniques
21
Prvenir des infections
Surveiller ltat local au niveau des fixateurs
Un set de pansements
Des compresses striles, des gants non striles
Un antiseptique en monodose, du srum physiologique, de lalcool 70
Des cotons-tiges non striles, un ruban adhsif anti-allergique
Un jersey adapt au fixateur
Une protection jetable, un haricot, un sac poubelle pour dchets
contamins
En position allonge
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler une paire de gants striles
Mettre en place une protection jetable sous le matriel
Enlever les compresses sales
Nettoyer, avec des compresses imbibes dantiseptique, la peau autour du
fixateur puis celui-ci
Rincer abondamment et scher avec des compresses
Utiliser des cotons-tiges pour les vis et crous
Changer la protection
Nettoyer les fiches du fixateur avec des compresses imbibes dantiseptique
Rincer et scher
Faire un pansement sec ou gras selon la prescription mdicale
Protger le fixateur par un jersey adapt.
Renouveler le lavage simple des mains
Pendant le soin, apprendre au patient entretenir seul son fixateur avec
de leau et du savon dsinfectant et passer de lalcool sur les chromes,
les vis et les crous
Noter le soin et ltat local dans le dossier de soins
Transmission
Droulement
du soin
Matriels
Installation
du patient
Objectifs
duquer
Soin de fixateur externe
Soins Techniques
22
duquer
Transmissions
Risque
derreurs
Test qui permet de mesurer la glycmie et le pourcentage de lhmoglobine
glyque
Dpister les troubles mtaboliques
Assurer une surveillance des effets thrapeutiques
Une paire de gants non striles usage unique
Un lecteur glycmique autoris pour lutilisation partage
Des bandelettes ractives utilises avec le lecteur
Un stylo auto-piqueur avec embase et lancettes usage unique
Une paire de gants non striles usage unique
Une feuille de papier absorbant
Un appareil de mesure et ses cassettes ractives
Un capillaire de prlvement
En position assise sur une chaise
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler des gants non striles
Piquer le bord externe de la dernire phalange dun des doigts du patient
avec le stylo auto-piqueur embase (ne pas piquer lindex et le pouce,
la prhension pourrait tre gne)
Apposer le stylo sur le site de ponction, en appuyant sur le dclencheur
Comprimer la base de la phalange, pour obtenir une goutte suffisante
Ne pas dsinfecter le doigt avec un antiseptique, le rsultat pourrait
tre modifi
Glycmie et hmoglobine glyque
Mesurer la glycmie et/ou lhmoglobine glyque en suivant le protocole de
lappareil utilis
Matriel dfectueux
Mauvaise manipulation
Quantit insuffisante de sang
duquer le patient mesurer sa glycmie pour une auto-surveillance
Noter les rsultats dans le dossier de soins ou sur la fiche de consultation
Apprendre au patient les noter sur son carnet de surveillance
Droulement
de la technique
Matriels pour
lhmoglobine
glyque
Objectifs
Matriels pour
la glycmie
Dfinition
Installation
du patient
Glycmie et hmoglobine glyque
Une hmoculture est un prlvement de sang veineux destin chercher la
prsence de bactries ou levures, dans un contexte fbrile
Sur prescription mdicale stricte
Pratiquer trois hmocultures une heure dintervalle
Voie priphrique
Cathter central
Chambre implantable
Un flacon arobie et un flacon anarobie
Un garrot dcontamin, une paire de gants striles et un masque
Des compresses striles, une seringue de 5 ml et deux de 20 ml
Un systme de prlvement scuris une monodose dun dsinfectant
Un container aiguilles
Une prescription et des tiquettes pour lidentification du patient
Le soignant met une sur-blouse, un masque, une charlotte et une paire
de gants striles
Le patient met un masque
Pratiquer un lavage simple des mains
Dsinfecter la zone de prlvement avec des compresses striles imbibes
dantiseptique, sans repasser sur la mme zone
Scher avec des compresses striles sches
Pratiquer un lavage antiseptique des mains
Prlvement au niveau dun cathter ou dune chambre implantable
Avec la seringue de 5 ml, prlever 3 ml de sang et les jeter
Avec la seringue de 20 ml, prlever 10 ml de sang et linjecter dans le flacon
arobie, puis prlever nouveau 10 ml de sang pour le flacon anarobie
Si la chambre implantable nest pas utilise, pratiquer un rinage avec
10 ml de srum physiologique et terminer par un pansement occlusif.
Prlvement par voie priphrique
Avec le systme de prlvement scuris, prlever 10 ml de sang
pour le flacon arobie puis pour le flacon anarobie
Terminer en comprimant le point de ponction et le couvrir par une
compresse sche
viter les risques
septiques
(cathter ou chambre
implantable)
Matriels
Intervalle
entre
hmocultures
Condition
Dfinition
Prparer
le site de
prlvement
Voies dabord
Hmoculture (1)
Droulement
du soin
Soins Techniques
23
Soins Techniques
24
Identifier chaque flacon
tiquette didentification du patient
Heure et origine du prlvement, n du flacon (1
er
et 2
e
prlvements)
Temprature du patient
Documenter la demande par une prescription sur documents spcifiques,
en signalant si un traitement antibiotique est en cours.
Faire parvenir le plus rapidement possible les prlvements au laboratoire
Identifier
lorigine du
prlvement
Hmoculture (2)
Documenter une ventuelle infection sur cathter ou sur chambre
implantable
pratiquer en cas de positivit des hmocultures simples
(arobie et anarobie)
Sur prescription mdicale
Voie priphrique
Cathter central
Chambre implantable
Un plateau strile avec :
Deux flacons arobie
Deux flacons anarobie
Deux tubes hparins
Un garrot dcontamin, une paire de gants striles et un masque
Des compresses striles, une seringue de 5 ml et deux de 20 ml
Un systme de prlvement scuris
Une monodose dun dsinfectant
Un container aiguilles
La prescription et des tiquettes pour lidentification du patient
Le soignant met une sur-blouse, un masque, une charlotte
et une paire de gants striles
Le patient met un masque
Pour chaque srie dhmocultures :
Pratiquer deux prlvements sur le cathter ou la chambre implantable
Pour la voie priphrique, pratiquer :
un prlvement pour une hmoculture quantitative (tube hparin)
un prlvement pour une hmoculture simple (arobie et anarobie)
Effectuer au moins quatre sries de prlvements dont au moins deux
avec des hmocultures quantitatives
Toutes les 2 heures ou au moment dun pic fbrile ou dun frisson
En cas dalimentation parentrale : prlever au moment dun pic fbrile
ou 1 2 h aprs larrt de lalimentation
Lhmoculture quantitative est pratiquer avant une mise sous
antibiothrapie
Pratiquer un lavage simple des mains
Dsinfecter la zone de prlvement avec des compresses striles imbibes
dantiseptique, sans repasser sur la mme zone
Scher avec des compresses striles sches
Intervalle
entre deux
hmocultures
quantitatives
Remarques
Matriels
Conditions
Voies dabord
Objectif
Prparer le site
de prlvement
viter les risques
septiques
(cathter ou chambre
implantable)
Hmoculture quantitative (1)
Soins Techniques
25
Soins Techniques
26
Pratiquer un lavage antiseptique des mains
Prlvement au niveau dun cathter ou dune chambre implantable
Avec la seringue prlever 3 ml de sang et les jeter puis prlever nouveau
5 ml pour remplir le tube hparin pour lhmoculture quantitative
Avec la seringue de 20 ml, prlever 10 ml de sang et linjecter
dans le flacon anarobie puis prlever nouveau 10 ml de sang
pour le flacon arobie
Si la chambre implantable nest pas utilise, pratiquer un rinage avec
10 ml de srum physiologique et terminer par un pansement occlusif.
Prlvement par voie priphrique
Avec le systme de prlvement scuris, prlever :
10 ml de sang pour le flacon anarobie
10 ml de sang pour le flacon arobie
10 ml de sang pour un tube strile hparin
Identifier chaque flacon
tiquette didentification du patient
Heure et origine du prlvement
Noter les n sur les flacons (1
er
2
e
prlvement)
Temprature du patient
Documenter la demande par une prescription sur documents spcifiques
en indiquant si un traitement antibiotique est en cours
Faire parvenir le plus rapidement possible les prlvements au laboratoire
Le mdecin peut prescrire des hmocultures quantitatives et traditionnelles
sur diffrents sites de prlvements, pratiquer au mme moment fbrile
(sur cathter central et sur voie priphrique)
Les tubes pour hmoculture quantitative sont conservs au rfrigrateur
Identifier
lorigine du
prlvement
Remarques
Droulement
du soin
Hmoculture quantitative (2)
Maintenir le doigt traumatis par une immobilisation souple
Contusion lgre
But antalgique
Un plateau contenant :
Une bande adhsive lastique
Une bande de maintien
Du ruban adhsif et des pingles
En position assise, face au soignant, le coude appuy sur une table
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du doigt : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Pose de limmobilisation :
Prendre la bande adhsive lastique ou la bande de maintien, faire deux
circulaires autour du poignet
Conduire la bande en diagonale lextrmit du pouce (face dorsale)
Redescendre en diagonale, au niveau du poignet
Descendre vers la racine du pouce en faisant des croiss
Terminer par deux circulaires autour du poignet
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau, chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins
la date de limmobilisation
duquer
Surveillance
Installation
du patient
Indications
Matriels
Objectif
Transmissions
Droulement
du soin
Bandage dun doigt
Schma
Soins Techniques
27
Soins Techniques
28
Maintenir le coude ou le genou traumatis par la mise en place
dune immobilisation souple
Traumatisme
But antalgique
Un plateau contenant :
Bande lastique ou une bande de maintien
Ruban adhsif et pingles
Pour le coude :
En position assise face au soignant, le coude dans le vide, lavant-bras
appuy sur une table
Pour le genou :
En position allonge, la jambe surleve par un coussin sous le talon
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Pose de limmobilisation :
Demander au patient de flchir lgrement larticulation (ou prvoir
une aide)
Commencer par deux circulaires sur larticulation
Effectuer un 8 alternativement sur le bras et lavant-bras ou la jambe
et la cuisse
Terminer le bandage en faisant deux circulaires au-dessus de larticulation
Ne pas bloquer la mobilisation, le bandage doit rester souple
Fixer la bande face externe de larticulation
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau, chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
duquer
Surveillance
Installation
du patient
Indications
Matriels
Objectif
Transmission
Droulement
du soin
Bandage dun coude ou dun genou (1)
Soins Techniques
29
Bandage dun coude ou dun genou (2)
Soins Techniques
30
Maintenir un membre
Traumatisme
But antalgique
Un plateau contenant :
Bande adhsive lastique
Ruban adhsif
pingles
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Commencer par faire une premire circulaire en biais en rabattant langle entre
la premire et la deuxime circulaire pour viter un glissement de la bande
Continuer enrouler la bande en remontant vers la racine du membre
en faisant en sorte que les circulaires se chevauchent
Terminer par deux circulaires et fixer avec une pingle
La bande est guide avec le pouce pour obtenir des chevrons parallles entre eux
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau, chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
duquer
Surveillance
Droulement
du soin
(technique de pose
en spirale)
Indications
Matriels
Objectif
Transmissions
Droulement
du soin
(technique de pose
avec des renverss)
Bandage dun segment de membre
cuisse cuisse
mollet
creux
poplit
genou
recto verso
Soins Techniques
31
Immobiliser un membre suprieur
Immobilisation
But antalgique
Un plateau contenant :
Carr de toile
Jersey
pingles
En position assise ou debout
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile
Pose de limmobilisation :
Faire plier le bras du patient et placer lcharpe sous son bras
Mettre le milieu de la base du triangle sous le poignet, une pointe
au niveau du cou et le sommet du triangle au niveau du cou
Rabattre lextrmit pendante de lcharpe au-dessous du poignet et
nouer son extrmit autour du cou avec lautre extrmit en attente
Rentrer lexcs du tissu au niveau du coude et fixer avec une pingle
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient
raliser les gestes
quotidiens
Enseigner les lments
de surveillance :
coloration de la peau,
chaleur, douleur
Noter dans le dossier
de soins la date de
limmobilisation
duquer
Surveillance
Installation
du patient
Indications
Matriels
Objectif
Transmissions
Droulement
du soin
Mise en place dune charpe
Schma
Soins Techniques
32
Maintenir le pied et la jambe traumatiss par une immobilisation pltre
ou en rsine
Fractures
Entorse
Un plateau contenant :
Pltre ou rsine
Jersey, coton
Eau, ciseaux, gants non striles
En dessous du genou (bien dgager le creux poplit)
Base des orteils
Cheville 90 (sauf contre-indication)
En position allonge, un coussin sous le genou pour surlever la jambe
et la cheville
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Une bande pltre sutilise toujours aprs lavoir trempe dans de leau tide
Une bande de rsine sutilise sche et est humidifie en fin de soin
Pose de limmobilisation :
Enfiler le tube de jersey sur la jambe
Lenrouler de coton avant de prendre la bande pltre mouille ou la
bande de rsine sche
Commencer par le haut de la jambe, de lintrieur vers lextrieur
Faire deux circulaires, en tendant lgrement la bande
Descendre obliquement vers la cheville, faire des jets et terminer
la bande en formant des 8 jusqu la base des orteils
Border le jersey et modeler la botte
Recouvrir dune 2
e
bande
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau, chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins la date du pansement.
Surveillance
Droulement
du soin
Limite
de la botte
Indications
Matriels
Objectif
duquer
Installation
du patient
Botte pdieuse (1)
Transmissions
Soins Techniques
33
Botte pdieuse (2)
Soins Techniques
34
Immobiliser un membre suprieur
Fracture de lhumrus, du radius ou du coude
Entorse
Fracture du scaphode
Un plateau contenant :
Pltre ou rsine
Jersey, coton
Cuvette avec de leau tide
Gants non striles et des ciseaux
Partie du bras et aisselle dgages
Coude 90 (sauf contre-indication)
Mains : recouvrir les mtatarses et sarrter au pli palmaire distal
Poignet en position de fonction, pouce au znith (sauf contre-indication)
En position assise
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Pose de limmobilisation :
Enfiler le jersey, puis enrouler par-dessus le coton autour du bras
Commencer en haut du bras, de lintrieur vers lextrieur
Faire deux circulaires en tendant lgrement la bande
Descendre en oblique vers le coude, passer vers lintrieur de celui-ci
afin de commencer le premier bord de la chambre (creux qui vite
la compression du nerf radial) en revenant vers le poignet
Redescendre vers le coude et avant la pliure du bras, passer lextrieur
du coude pour terminer le deuxime bord de la chambre
Border le jersey et mouler
Recouvrir la chambre dune deuxime bande
Ensuite terminer par une manchette
En fin de soin, le coude ne doit pas tre pli avant durcissement
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Surveillance
Droulement
du soin
Limites
du BABP
Indications
Matriels
Objectif
Installation
du patient
Immobilisation
Brachio-Ant-Brachio-Palmaire ou BABP (1)
Soins Techniques
35
Coude 90 et 60
Poignet en flexion palmaire, dorsale, inclinaison cubitale pouce maintenu
(scaphode) et prono-supination (main du mendiant)
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
Diffrentes
positions
Immobilisation
Brachio-Ant-Brachio-Palmaire ou BABP (2)
Transmissions
Soins Techniques
36
Immobiliser un membre infrieur
Fracture de la rotule
Fracture du plateau tibial
Entorse ligamentaire du genou
Un plateau contenant :
Jersey tubulaire de 10 cm
Coton hydrofuge ou ouate
Rsine ou pltre de 12,5 cm
En position allonge, genou lgrement flchi (10 20)
En dessous des malloles (flexion de la cheville)
Haut de la cuisse
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Pose de limmobilisation :
Enfiler le jersey dans la jambe, remonter jusquen haut de la cuisse
Enrouler le coton en protgeant bien les malloles, la tte du pron et la rotule
Drouler la premire bande en commenant par les malloles, faire deux
tours en tendant lgrement la bande puis remonter le long de la jambe
jusqu la cuisse
Prendre une deuxime bande, border le jersey au niveau des malloles
puis le haut de la cuisse
Drouler une dernire bande en maintenant la flexion du genou et
attendre la prise
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau,
chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
Surveillance
Droulement
du soin
Installation
du patient
Indications
Matriels
Objectif
duquer
Limite de
la genouillre
Genouillre ou pltre cruro-jambier (1)
Transmissions
Soins Techniques
37
Genouillre ou pltre cruro-jambier (2)
Soins Techniques
38
Maintenir le poignet et lavant-bras traumatiss par la mise en place dune
immobilisation pltre ou en rsine
Fracture
Entorse
Un plateau contenant des rouleaux de pltre ou de rsine, un jersey et un
rouleau de coton, une cuvette remplie deau, des ciseaux, une paire de gants
non striles
Flexion du coude libre
Ttes des mtacarpes
Pli palmaire distal
Poignet en position de fonction (20 dextension)
Assis face au soignant, le coude sur la table
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Le tissu pltr sutilise aprs avoir t tremp dans une cuvette deau tide
La rsine sutilise sche et en fin de soin, est lgrement humidifie avec de
leau froide
Pose de limmobilisation :
Commencer en dessous du poignet, de lintrieur vers lextrieur
Prendre la bande de pltre mouille ou la rsine sche, faire deux
circulaires en tendant lgrement la bande
Remonter obliquement vers le cinquime doigt et sarrter au pli palmaire
distal
Passer entre le pouce et lindex (peu dpaisseur) et revenir vers les
mtacarpes
Border le jersey et modeler la manchette
Faire une lgre pression de maintien sur la paume de la main
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit, lsions cutanes
Surveillance
Droulement
du soin
Limite de
la manchette
Indications
Matriels
Objectif
Installation
du patient
Manchette ou Antbrachial (1)
Soins Techniques
39
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau, chaleur,
douleur
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
Transmissions
duquer
Manchette ou Antbrachial (2)
Soins Techniques
40
Immobiliser lavant-bras, le bras et lpaule
Fracture de lhumrus
Fracture du trochanter
Un plateau contenant un jersey tubulaire de 7 cm, trois pansements
amricains et deux pingles
En position assise sur un tabouret
Pratiquer un lavage simple des mains
Vrifier ltat local du membre : en cas de plaie, dsinfecter et recouvrir
dun pansement strile.
Pose de limmobilisation :
Faire plier le bras du patient, coude 90
Mesurer le jersey de lpaule jusquau bout des doigts, multiplier par trois
la longueur et couper le jersey
Faire une fente au niveau de lpaule
Passer le jersey autour du bras du patient, le remonter jusqu laisselle, le
passer autour du cou, descendre le jersey jusqu la main et le fixer avec
une pingle
Protger laisselle du patient avec un pansement amricain, tourner autour
du thorax avec le restant du jersey et passer autour du bras de faon
le bloquer (boucle large)
Maintenir le jersey avec la deuxime pingle, faire une fente au niveau
de la main et sortir celle-ci, protger laisselle, le poignet et le coude avec
un pansement amricain
Douleur
Gne dans la mobilit
Inefficacit de limmobilisation due une mauvaise technique de pose
Troubles trophiques et circulatoires provoquant : dme, cyanose,
diminution de la sensibilit
Apprendre au patient raliser les gestes quotidiens
Enseigner les lments de surveillance : coloration de la peau,
chaleur, douleur
Noter dans le dossier de soins la date de limmobilisation
duquer
Surveillance
Installation
du patient
Indications
Matriels
Objectif
Transmissions
Droulement
du soin
Mayo clinique (1)
Soins Techniques
41
Mayo clinique (2)
recto
verso
Soins Techniques
42
Nettoyer le conduit auditif externe au moyen dun liquide de lavage
(prescription mdicale)
Perforation du tympan
Chirurgie de loreille
Diabte
Un plateau dcontamin et propre contenant :
Une cupule non strile contenant de leau tide du rseau
Une seringue strile de 20 ml avec un embout adaptable la seringue
Une paire de gants non striles une alse de protection
Un haricot jetable et un sac poubelle pour dchets contamins
Un robinet thermostatique ou thermomtre
Lotoscope
Le lavage peut tre pratiqu avec un otoscilloscope
(petit appareil lectrique)
En position assise sur un fauteuil, protg par une alse absorbante
Vrifier lemplacement du bouchon de crumen avec lotoscope
Pratiquer un lavage simple des mains
Prparer la seringue avec 20 ml deau tide et adapter lembout
la seringue
Positionner le haricot sous loreille du patient en lui demandant de
le maintenir, sa tte lgrement incline au-dessus du haricot
Tirer dune main le pavillon de loreille vers le haut et en arrire,
pour rectifier la courbure naturelle du conduit auditif
Introduire la seringue monte la base du conduit auditif
Injecter leau 37 par pression modre pour laver ou vacuer
le bouchon de crumen ( rpter plusieurs fois)
Le lavage peut tre complt par une aspiration pratique par le mdecin
En cas de douleur, arrter le soin
Linfirmire contrle le conduit auditif pour sassurer de la complte
vacuation du bouchon de crumen
Le mdecin sassure de la permabilit du conduit et de ltat du tympan
Aprs le lavage
Droulement
du soin
Matriels
Contre-
Indications
Dfinition
Installation
du patient
Lavage doreille (1)
Soins Techniques
43
Vertiges
Sensation de malaise, de nauses
Douleur (irritation du conduit auditif)
viter lutilisation de coton-tige qui tasse les scrtions au fond du conduit
Recommandations
Complications
Lavage doreille (2)
Soins Techniques
44
Soin qui consiste nettoyer les paupires et le cul-de-sac conjonctival
liminer des scrtions : pus en cas de conjonctivite purulente
liminer un produit de rinage : gaz lacrymogne, soude, eau de javel
Nettoyer lil en cas de projection de sang ou autre liquide biologique
liminer un corps tranger : poussire, particule
Alse de protection
Srum physiologique isotonique 0,9 % en monodose
Compresses striles
Rouleaux oculaires
Paire de gants non striles usage unique et un haricot jetable
Sac poubelle pour dchets contamins
En position assise ou allonge, avec une alse de protection, tte incline
en arrire et lgrement sur le ct
Pratiquer un lavage simple des mains
Protger loreille en introduisant une compresse ou un rouleau oculaire
dans le conduit auditif
Dgager le cul-de-sac conjonctival par une pression vers le bas,
en maintenant un tampon de compresses roules entre la tempe
et la pommette
Ouvrir lil du patient en relevant la paupire suprieure et abaissant la
paupire infrieure (en cas de difficult, utiliser un carteur paupires)
Laisser couler le srum physiologique dans le cul-de-sac infrieur,
sans jamais le diriger directement sur la corne
Irriguer doucement lil de lintrieur vers lextrieur pendant 10 minutes
Demander au patient de mouvoir lil dans tous les sens pour favoriser
le nettoyage du cul-de-sac et des plis conjonctivaux
Laver jusqu disparition de toutes les scrtions, essuyer le pourtour
de lil et les cils en tamponnant avec des compresses striles
Instiller un collyre (prescription mdicale)
Pratiquer un lavage simple des mains en fin de soin
Douleur, rougeur, gonflement de lil
Surinfection locale
Complications
Installation
du patient
Indications
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Lavage oculaire
Soins Techniques
45
Instillation dun liquide dans le rectum ou le colon sigmode
Sur prescription mdicale
vacuation
Prparation un examen radiologique
Prparation une intervention chirurgicale ou endoscopique
Fissure anale
Occlusion
Pousses hmorrodaires
Recto-colite hmorragique
Hmorragie intestinale
Grossesse
Protection jetable et serviette de toilette
Sac lavement ou bock lavement + tubulure en caoutchouc + clamp
Sonde rectale et lubrifiant
Compresses non striles gants non striles
Sac poubelle pour dchets contamins
Pied srum et bassin si ncessaire
En position allonge
Lavement vacuateur
Volume : variable selon lge et le but du lavement, t tide 35 37
Adulte : 1 litre 1 litre 500
Enfant : 120 250 ml
Pression : basse pression (50 cm du plan du lit)
Lavement mdicamenteux
125 ml de solution prte lemploi
Expliquer le soin et installer le patient
Mettre en place une protection jetable sur le lit
Prserver son intimit (paravent)
Pratiquer un lavage simple des mains
Prparer le bock ou la poche, adapter la tubulure et la clamper
Verser la solution dans le bock et purger la tubulure
Enfiler les gants non striles
Recouvrir le patient avec sa serviette de toilette
Recommandations
Installation
du patient
Contre-
indications
Conditions
Indications
Dfinition
Matriels
Lavement (1)
Droulement
du soin
Soins Techniques
46
Lubrifier la sonde rectale avec des compresses non striles
Increr doucement la sonde sur 10 cm (adulte), rgler la hauteur du bock
selon la pression souhaite
Dclamper la tubulure pour laisser le liquide pntrer
Maintenir la sonde jusqu la fin du soin
la fin du lavement clamper la tubulure, avant que le bock ne soit vide
pour viter dintroduire de lair dans lintestin
Essuyer avec des compresses la rgion pri-anale
Tirer sur la sonde et demander au patient de serrer les fesses pour garder
le lavement en position allonge au moins 10 minutes
Le patient pourra vacuer le lavement soit au WC, soit sur le bassin
Irritation de la muqueuse rectale
Crampes abdominales
Malaise
En cas de douleur ou de crampes : arrt immdiat du lavement
Attendre 5 minutes, aprs linstillation pour une prparation un examen
Noter le lavement dans le dossier de soins
Remarques
Droulement
du soin
Complications
Lavement (2)
Transmissions
Soins Techniques
47
Alimentation au moyen dune sonde naso-gastrique
Prvention et correction dune dnutrition
Sur prescription mdicale
Dnutrition ou risque de dnutrition chez des patients ne pouvant pas
salimenter normalement :
Patient inconscient ou risquant de faire une fausse-route
traumatisme de la bouche, de la face ou du tube digestif)
Naso-gastrique
Naso-duodnale/naso-jjunale
Gastrostomie ou jjunostomie
Discontinu le plus souvent pour une plus grande autonomie
faible dbit recommand en cas de diarrhe, pour une meilleure
tolrance et absorption
Lalimentation est introduite dans lestomac par lintermdiaire dune sonde
Linstillation du liquide nutritif seffectue soit :
Par pompe volumtrique
Par gravit (passer le premier flacon en 4 heures et les suivants en 2 heures)
la seringue (trs lentement)
Passer lalimentation en 6 h maximum pour viter toute pullulation
microbienne
Irritation lie la sonde sophagite
Obstruction de la sonde
Problmes pulmonaires risque dinhalation
Douleurs abdominales, crampes diarrhe nauses vomissements
Poids diurse tolrance digestive transit bilan biologique tat local
au niveau de la stomie
Noter nauses vomissements
Patient et famille, en cas de retour domicile :
manipuler lalimentation
respecter prcautions dhygine
rincer la sonde avant et aprs utilisation
Complications
Droulement
de la technique
Voies
dadministration
Objectif
Indications
Dfinition
Modalits
dadministration
Nutrition entrale
Surveillance
duquer
Condition
Soins Techniques
48
Surveillance
du KT ou
de la chambre
implantable
La nutrition parentrale est lalimentation par perfusion veineuse centrale
ou priphrique
Assurer une assistance nutritionnelle
Dnutrition
Apport supplmentaire de calories
Alimentation orale ou entrale impossible
Mise au repos du tube digestif
Voie veineuse priphrique ou centrale
Continu
Discontinu
Cyclique
Dplacement ou migration du cathter
Obstruction du cathter
Thrombose veineuse lie un cathtrisme prolong
Infection locale ou gnrale (septicmie sur KT, contamination
de lorifice de pntration du KT)
Complications hydrolectrolytiques, acidosiques et hpatobiliaires
Amlioration de ltat gnral et prise de poids
Modification de limpdancemtrie
Freinage de lhypercatabolisme
Infection matrise
Cicatrisation des plaies
Maintien des activits de la vie quotidienne
La position du cathter ou de la chambre implantable
Le point dinjection et les signes inflammatoires ou infectieux ventuels
(douleur, coulement, extravasation, dplacement du KT, prurit)
La prise dair, le filtre, la tubulure et les robinets
Dtecter les signes de surcharges volmiques : dyspne, cyanose,
altration de la conscience
Rincer le cathter ou la chambre implantable en fin dalimentation
avec 250 ml de srum physiologique ou du glucos 5 %
Noter la nutrition parentrale dans le dossier de soins
Critres
defficacit
de la nutrition
parentrale
Voies
dadministration
Objectif
Indications
Dfinition
Recommandations
Complications
Nutrition parentrale
Modes
dadministration
Transmissions
Soins Techniques
49
Administrer de loxygne des fins thrapeutiques laide dune sonde
ou dun masque pour rtablir le taux doxygne dans le sang
Hypoxie (diminution de la teneur en oxygne dans le sang)
Troubles de la ventilation pulmonaire
Troubles de la circulation : choc, OAP, embolie pulmonaire
Sur prescription mdicale
Sonde nasale, masque O2 ou lunettes
Prise murale O2 ou bouteille munie dun mano dtendeur
Barboteur rempli au 1/3 deau distille strile
Tuyau + raccord
Ruban adhsif gants non striles usage unique
Compresses non striles haricot jetable
En cas dutilisation dune sonde nasale (peu utilise domicile car mise en
place dlicate)
Pratiquer un lavage simple des mains
Expliquer le soin au patient
Remplir le barboteur deau strile afin dhumidifier lO2 et visualiser
les bulles qui permettent dapprcier le dbit
Demander au patient de se moucher ou raliser un soin de propret
des narines
Estimer la distance entre la narine et le lobe de loreille afin de connatre la
longueur de sonde introduire dans la narine
Introduire la sonde
Fixer la sonde avec un ruban adhsif et faire une marque au feutre
Rgler le dbit dO2 selon la prescription mdicale
tat gnral : agitation, fatigue, couleur des tguments
Respiration
Cyanose sueurs
tat cutan de la narine
Risque dhypoventilation brutale chez linsuffisance respiratoire chronique
oxygnothrapie dbit trop lev
Changer la sonde toutes les 24 heures et chaque obstruction
Vrifier le niveau deau du barboteur
Ne pas fumer, car risque dexplosion
Recommandations
Complication
Droulement
du soin
Indications
Matriels
Objectif
Surveillance
Oxygnothrapie
Condition
Soins Techniques
50
Acte de soin qui assure le nettoyage, la dsinfection et le traitement
dune plaie
Nettoyer et dsinfecter une plaie
Prvenir linfection
Protger la plaie de traumatismes
Aider la cicatrisation
Protection : La plaie aseptique sera recouverte dun pansement occlusif
pour viter toute contamination
Cicatrisation : Le pansement sera choisi en fonction du stade
de cicatrisation
Absorption de srosits : La plaie sera recouverte dun pansement
absorbant pour protger les tissus en priphrie de la plaie
Dsinfection : Un pansement antiseptique dtruira les germes
pathognes au niveau de la plaie
Compression : Un pansement compressif permettra darrter
une hmorragie ou limitera un panchement
Set de pansements striles usage unique adapts au soin effectuer
Compresses striles
Dsinfectant en monodose
Pansement occlusif
Ruban adhsif
Bande de gaze si ncessaire
Paire de gants striles
Sac poubelle pour dchets contamins
Protection jetable
Temps propre : dtersion, rinage et schage du pourtour de la plaie
Temps strile : dtersion, rinage, schage, antisepsie et protection
de la plaie
tapes dun
pansement
Choix de
la technique
Objectifs
Dfinition
Matriels
Pansement (1)
Soins Techniques
51
Commencer par le pansement le plus propre et terminer par le plus sale
Pratiquer un lavage simple des mains
Placer une protection jetable au niveau du pansement
Enlever les pansements sales et les jeter dans la poubelle dchets
contamins
Pratiquer un lavage antiseptique des mains et enfiler les gants striles
Ouvrir le set de pansements striles
Nettoyer et dsinfecter la plaie et son pourtour avec des compresses
imbibes dantiseptique en suivant la prescription mdicale
Utiliser une pince jetable par zone : une pour la zone propre et une pour
la zone strile
Rincer et scher la plaie
Recouvrir la plaie avec des compresses striles et un pansement occlusif
Noter lvolution de la plaie (zone de bourgeonnement, propret,
pithlialisation) et le suivi de la cicatrisation dans le dossier
de soins
Droulement
du soin
Pansement (2)
Transmissions
Soins Techniques
52
Mettre en place une action ou un matriel pour prvenir la formation
dune plaie par ischmie tissulaire ou par pression
Mettre en place un ensemble de moyens prventifs pour :
empcher la formation dune rougeur cutane
assurer une parfaite hygine
contrler lquilibre alimentaire
assurer une bonne hydratation
viter la douleur
Pression prolonge qui interrompt le flux sanguin secondaire un alitement
Frottements lors des mobilisations au lit ou transferts
Altration de ltat gnral
Malnutrition protino-nergtique
Macration et humidit en cas dincontinence
Autres facteurs : troubles neurologiques, circulatoires, mtaboliques ou
nutritionnels
Matelas anti-escarre adapt
Produits de massage (en vigueur dans ltablissement)
Alimentation quilibre
tablir le degr du risque
Pratiquer des massages doux main nue, avec la paume de la main,
en ralisant des mouvements circulaires, sur une peau propre et sche
Programmer des changements de posture
Hydrater le patient de faon contrle
Assurer une bonne hygine de la peau et du lit
viter les frottements
Noter dans le dossier de soins lvolution de la plaie et le suivi
de la cicatrisation
Lutter contre les facteurs favorisants
Transmissions
Matriels
Objectifs
Facteurs
favorisants
Dfinition
Droulement
du soin
Prvention descarre
Plaie conscutive une hypoxie cellulaire provoque par une pression
excessive et prolonge
Traiter la plaie jusqu cicatrisation
Stade 1 : rythme ou rougeur cutane
Stade 2 : phlyctne, abrasion, ulcration superficielle
Stade 3 : ulcration ou atteinte de lhypoderme, ne dpassant pas le fascia
des muscles
Stade 4 : ncrose ou atteinte du fascia des muscles, os ou articulations
Set de pansements adapts
Bistouri jetable (si ncessaire) seringue et aiguille (si ncessaire)
Gants striles compresses striles
Srum physiologique monodoses de dsinfectant
Pansement absorbant ou occlusif
Sac poubelle pour dchets contamins
Protection jetable
Dterminer le stade
Placer une protection jetable sur le lit au niveau du soin
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler des gants striles
Nettoyer la plaie au srum physiologique (du plus propre au plus sale)
Dsinfecter avec des compresses imbibes dantiseptique
Si phlyctne : ponctionner le liquide la seringue
Si ncrose : ramollir la plaie avec un pansement gras et pais
Dterger avec le bistouri en liminant tous les tissus ncrotiques
pour arriver la zone vivante, sans faire saigner
Appliquer le traitement local prescrit
Recouvrir la plaie avec un pansement adapt (absorbant, sec, occlusif)
Surinfection bactrienne
Bourgeonnement anarchique
Douleur
Infectieuses : celluite, abcs, ostite, septicmie
Troubles mtaboliques : perte protidique
Noter lvolution de la plaie et le suivi de la cicatrisation dans le dossier de
soins
Lutter contre les facteurs favorisants
Transmissions
Complications
Matriels
Objectif
Stades
de lescarre
Dfinition
Droulement
du soin
Escarre constitue
Soins Techniques
53
Soins Techniques
54
Escarre (3)
Droulement
du soin
Soins Techniques
55
Injection continue ou discontinue dune quantit de solut strile par voie
intraveineuse selon un dbit plus ou moins rapide
Sur prescription mdicale crite, date et signe
Hydratation (dshydratation, diarrhe, vomissements)
Thrapie mdicamenteuse en continue ou discontinue
Nutrition parentrale
Transfusion Produit Sanguin Labile (PSL) ou drivs sanguins
Soluts isotoniques : glucos 5 %, srum physiologique 9 %
Soluts hypertoniques : glucose 10 %, 15 %, 30 %, bicarbonate 30 %
Sang et drivs sanguins
Mdicaments
Un plateau strile contenant :
Soluts perfuser
Tubulures
Aiguilles ou cathter usage unique
Compresses striles
Paire de gants non striles
Monodose dantiseptique
Protection jetable
Ruban adhsif
Si besoin, rgulateur de dbit (seringue lectrique ou pompe)
En position allonge sur le dos
Sassurer de la prescription mdicale
Vrifier :
La date de premption du solut
Le vide du flacon de verre ou lintgrit de la poche plastique
La limpidit du produit
Prparer la perfusion juste avant de la poser
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler une paire de gants non striles
Mettre en place une protection jetable sous le bras perfuser
Dsinfecter le bouchon du flacon ou ouvrir la poche de faon aseptique
Adapter la tubulure de la perfusion, remplir le rservoir en la compressant
et purger.
Inscrire sur la perfusion le nom et prnom du patient, la date,
lchelle horaire et les mdicaments ajouts au solut
Adapter la tubulure laiguille ou au cathter, protger et fixer laiguille
Vrifier le retour sanguin
Rgler le dbit
Installation
du patient
Produits utiliss
Condition
Indications
Dfinition
Matriels
Prparation dune perfusion
Soins Techniques
56
Acte de soin qui permet dobtenir un chantillon de sang veineux pour
effectuer des examens biologiques
Sur prescription mdicale
Un plateau dcontamin avec :
Un systme de prlvement scuris (aiguille picrnienne adapte
une tubulure pour lcoulement du sang)
Un garrot dcontamin Une protection jetable
Des compresses non striles Un ruban adhsif
Une monodose dantiseptique Une paire de gants non striles
Un container aiguilles Un sac poubelle pour matriel incinrer
Des tubes de prlvements sous vide, spcifiques aux examens prescrits
Une fiche de traabilit du prlvement
En dcubitus dorsal ou position demi-assise
Pratiquer un lavage simple des mains et enfiler une paire de gants
non striles pour viter les risques de contamination
Sasseoir prs du patient, le matriel porte de mains
Dgager le bras du patient, le mettre en extension et lgre dclive
Placer une protection jetable sous le bras
Choisir une veine la palpation, placer le garrot sans trop le serrer, juste
au-dessus du point de ponction et demander au patient de serrer le poing
pour favoriser un afflux de sang et faire saillir la veine
Nettoyer largement le site de ponction avec une compresse imbibe
dantiseptique, attendre une minute
Dgager le capuchon de systme de prlvement
Reprer la veine, tendre la peau pour limmobiliser
Ponctionner la veine en dirigeant le biseau de laiguille vers le haut,
adapter un tube aprs lautre dans la valve anti-reflux
Desserrer le garrot et placer une compresse imbibe dantiseptique
sur le point de ponction avant de retirer laiguille
Comprimer la veine pendant quelques minutes, sans plier le bras, pour
viter un hmatome puis fixer un pansement sec
Jeter laiguille dans le container aiguilles et les gants et compresses
Dcontaminer le petit matriel
Pratiquer un lavage simple des mains
Surveiller les signes dapparition dun malaise vagal
Absence de saignement
Surveillance
Installation
du patient
Conditions
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Prlvement sanguin veineux (1)
Soins Techniques
57
Ne pas plier ni re-capuchonner une aiguille
Jeter tout le matriel dans le container spcifique aux objets piquants ou
tranchants
Faire parvenir au laboratoire, dans les plus brefs dlais, les prlvements
accompagns du bon de commande et de la prescription
Recommandations
viter
les risques de
contamination
Prlvement sanguin veineux (2)
Soins Techniques
58
Aider un patient, aprs une intervention chirurgicale, se lever, se tenir
debout et marcher avec une aide
Renforcer la stabilit
Verticaliser le patient
Le premier lever se fait sur prescription mdicale
Fauteuil prs du lit
Appareil TA
Robe de chambre et chaussons
Linge pour la rfection du lit
Prparer le fauteuil prs du lit avec une alse
Prendre la TA et les pulsations du patient
Demander sil a besoin duriner
Observer le patient : facis, douleurs, pleur, transpiration
Faire asseoir le patient sur le bord du lit, jambes pendantes, regard
horizontal (risque de vertiges sil regarde le sol)
Attendre quelques instants puis laider se lever en prenant son temps et
en faisant attention la perfusion, sonde urinaire, drain
Lui faire faire quelques pas prudemment avant de laider sasseoir
dans son fauteuil
Reprendre sa TA et les pulsations
Pratiquer la rfection du lit avant de le recoucher.
Hypotension orthostatique
Vertiges
Malaise
Sueurs
Chute
Complications
Matriels
Objectifs
Condition
Dfinition
Droulement
du soin
Premier lever
Soins Techniques
59
Acte de soin qui consiste mesurer la pression de la circulation du sang
dans les artres
Il est prfrable dexprimer des rsultats en millimtres de mercure
Avec un chiffre maximal correspondant la pression systolique
et un chiffre minimal correspondant la pression diastolique
Surveillance pr et post-opratoire
Identifier les signes daggravation de ltat dun patient
Surveillance dun traitement anti-hypertenseur
Tensiomtre avec brassard et manomtre
Dynamap (enregistrement automatis)
Appareil mural
Stthoscope
En position allonge ou assise mais toujours au repos
Expliquer le soin au patient
Pratiquer un lavage simple des mains
Dgager le bras du vtement
Sassurer que la peau est sche et sans lsion
Placer le brassard du tensiomtre autour du bras du patient, sur le trajet
de lartre humrale, le bord infrieur 2-3 cm du pli du coude.
Le cadran du manomtre doit tre lisible facilement
Palper le pouls de lartre humrale, placer les couteurs du stthoscope
dans les oreilles et poser la capsule du stthoscope au-dessus de lartre
humrale, sous le brassard
Vrifier ltalonnage du manomtre (laiguille doit tre au point zro)
Fermer la vis de la poire de gonflage puis gonfler le brassard
jusqu disparition du pouls radial
Reprer le niveau de disparition du pouls sur le manomtre
Desserrer progressivement la valve mm par mm en auscultant
lartre humrale au pli du coude
Identifier les pressions maximale et minimale
Dgonfler totalement le brassard
Pratiquer nouveau un lavage simple des mains
Noter le rsultat dans le dossier de soins Transmissions
Installation
du patient
Indications
Matriels
Dfinition
Droulement
de la technique
Pression artrielle
Soins Techniques
60
La mesure du pouls permet dapprcier le rythme, la frquence, lamplitude
et le caractre des battements cardiaques
Mesurer la frquence et le rythme cardiaque
Dceler des anomalies de fonctionnement de lappareil vasculaire
valuer la rgularit du pouls
Apprcier les effets dun traitement mdicamenteux
Montre avec trotteuse ou chronomtre
En position allonge, au repos depuis 10 15 minutes
Pratiquer un lavage simple des mains
Rechercher le pouls artriel en appuyant avec lindex et le majeur sur la
face interne du poignet, au niveau du pouls radial
Appuyer sur la face interne du poignet, au-dessous du pouce
avec lextrmit des doigts pour percevoir les pulsations
Compter les pulsations par minute
valuer la rgularit du pouls
valuer la force : ample, bondissant, fuyant, filant
Pratiquer par un lavage simple des mains
Noter le rsultat dans le dossier de soins Transmissions
Installation
du patient
Objectifs
Matriels
Dfinition
Droulement
du soin
Pouls ou frquence cardiaque
Soins Techniques
61
Introduction dune sonde dans lestomac en passant par lorifice nasal
Nutrition
Hydratation
Aspiration gastrique
Mise au repos du tube digestif
Lalimentation peut seffectuer selon un mode continu ou intermittent par :
Une seringue
Une tubulure dalimentation entrale par gravit
Une nutripompe
Une sonde gastrique (type selon lutilisation) Un lubrifiant
Des compresses non striles Une paire de gants jetables non striles
Une seringue de 50 ml avec embout Un stthoscope
Un verre deau (si patient conscient et sans trouble moteur)
Un haricot Une protection usage unique
En position assise
Mesurer la distance du nez/oreille/estomac et faire un repre pour
connatre la longueur de la sonde introduire
Sortir la sonde de son emballage et la lubrifier
Introduire lextrmit de la sonde par une narine
Enfoncer doucement et demander au patient de dglutir tout en
continuant denfoncer la sonde jusquau repre
Sassurer de la bonne position de la sonde en injectant de lair avec la
seringue tout en vrifiant au stthoscope lexistence dun borborisme
Faire un repre sur la sonde puis la fixer avec un adhsif
Faire un contrle radiologique pour sassurer de la bonne position
de la sonde
Fausse route Inhalation trachale
Obstruction de la sonde
Troubles digestifs : douleurs abdominales, vomissements, diarrhe
Irritation Ncrose de la narine
Pharyngite Scheresse de la bouche et des lvres
Rincer la sonde aprs chaque utilisation et vrifier tous les jours sa position
Vrifier ltat cutan et changer tous les jours la fixation
Noter le soin et ltat local dans le dossier de soins
Complications
Droulement
du soin
Matriels
Objectifs
Moyens
Dfinition
Recommandations
Installation
du patient
Pose dune sonde naso-gastrique
Transmissions