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Actualizaciones
L
os trastornos respiratorios del sueo (TRS) constituyen
un espectro de condiciones patolgicas cuyo comn de-
nominador es una alteracin de la respiracin durante el sue-
o, pero de distinta gravedad, y que condicionan un diferen-
te nivel de riesgo y morbilidad
1
. En esta actualizacin, nos
centraremos en el sndrome de apneas e hipopneas del sueo
(SAHS), una de las condiciones ms conocidas y la mejor
estudiada hasta ahora.
El SAHS es una enfermedad sistmica secundaria a una
alteracin crnica del sueo, producto de las apneas (cese
completo de la respiracin), y/o las hipopneas (obstruccin
parcial de la respiracin), que ocurren de manera repetida
durante el sueo, dando lugar a alteraciones de su arquitec-
tura e hipoxia intermitente. Las consecuencias incluyen un
aumento de la morbilidad cardiovascular, somnolencia exce-
siva, trastornos del nimo, deterioro cognitivo y disminucin
de la calidad de vida
2
.
Las enfermedades crnicas no transmisibles (ENT) han
emergido como el principal problema de salud pblica en el
mbito mundial. Esta situacin se ha producido en los lti-
mos decenios, y tiende a agravarse. De ah que la Organiza-
cin Mundial de la Salud creara un grupo de trabajo especial,
el grupo orgnico de Enfermedades No Transmisibles y Sa-
lud Mental
3
. Este equipo, en el ao 2012, public un perfil
Abordaje de las apneas del sueo
en atencin primaria
Carlos Javier Egea Santaolalla
a,
*, Juan Carrillo Azcar
b
y Alfonso Casi Casanellas
c
a
Unidad Interdisciplinar de Trastornos del Sueo. Servicio Respiratorio. Hospital Universitario Araba. Sede Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. lava. Espaa.
b
Unidad de Estudios del Sueo. Hospital Clnico Flix Bulnes. Santiago. Chile.
c
Mdico de Atencin Primaria. Comarca Araba. Centro Lakuabizkarra. Vitoria-Gasteiz. lava. Espaa.
*Correo electrnico: carlosjavier.egeasantaolalla@osakidetza.net
Puntos clave
El sndrome de apneas e hipopneas del sueo (SAHS) es
una enfermedad sistmica secundaria a la alteracin
crnica del sueo.
La prevalencia oscila del 2 al 9% (ndice de apnea-
hipopnea [IAH] 15/h) de la poblacin general.
Un alto porcentaje, cercano al 90%, de los pacientes con
SAHS permanecen sin diagnstico.
La poligrafa respiratoria es un sistema aceptado como
abordaje diagnstico.
El resto de exploraciones complementarias se deben de
individualizar en funcin de los grupos de riesgo, dado que
actualmente, la tendencia es a la evaluacin de riesgos.
La severidad del SAHS se clasifica en normal (IAH < 5
eventos/h), leve (IAH 5 y < 15 eventos/h), moderado (IAH
15 y < 30 eventos/h), y severa (IAH 30 eventos/h).
El SAHS sera un factor de riesgo independiente para
sndrome metablico. Adems, se asocia a hipertensin
arterial, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular,
arritmias e insuficiencia cardaca.
Presentar un SAHS severo (IAH > 30) no tratado tiene un
riesgo 3 a 6 veces mayor de mortalidad para todas las
causas estudiadas.
Instruir al paciente en la correcta higiene de sueo, la
disminucin de peso y el ejercicio fsico son las primeras
medidas que se deben aplicar a todos los pacientes con
SAHS, con o sin tratamiento con presin positiva continua
en la va area.
El tratamiento con presin positiva continua en la va area
atena los efectos cardiovasculares y metablicos del
SAHS, lo cual se ha observado en varios estudios.
Apnea del sueo Enfermedades cardiovasculares Sueo. Palabras clave:
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ciacin que hay entre los TRS y las ECV y la diabetes, pero
se ha logrado establecer que el SAHS es una condicin que
causa hipertensin arterial
7
y est altamente asociada con las
ECV
8-10
, la resistencia a la insulina
11,12
, y se perfila como
factor de riesgo para diabetes
13,14
.
Esta particular relacin del SAHS con la obesidad, las
ECV y la diabetes es lo que lo hace especialmente relevante
para su abordaje en la atencin primaria, porque es en dicho
nivel donde se puede detectar y derivar a las unidades espe-
cializadas de sueo para su confirmacin diagnstica, ya que
es all donde primero llegan y confluyen la mayora de los
pacientes portadores de los principales factores de riesgo y
comorbilidades asociadas al SAHS.
Los objetivos de esta revisin son examinar cmo puede
ser reconocido el SAHS en el mbito de la atencin primaria
y el papel del mdico de atencin primaria (MAP) en el apo-
yo y la supervisin de los pacientes en tratamiento.
Situacin del sndrome de
apneas e hipopneas del sueo
en la atencin primaria
Factores de riesgo
En el sistema de salud, los MAP tienen un rol preponderante
en la deteccin y sospecha diagnstica de las enfermedades
prevalentes que aquejan a la poblacin. Entre las actividades
principales que se desarrollan en la atencin primaria estn
la ejecucin de los programas de salud cardiovascular, que
estn orientados a la deteccin de los factores de riesgo, y la
prevencin de las ECV (tabla 1). En la medida que los TRS,
y en especial el SAHS, tienen factores de riesgo comunes
con las ECV, debera ser relativamente fcil y prctico para
los MAP realizar una aproximacin diagnstica y el de las
por pases, en el cual para Espaa se calcula que las ENT son
la causa del 91% de las defunciones totales. Las ENT com-
prenden la obesidad, las enfermedades cardiovasculares
(ECV), el cncer, la diabetes, las enfermedades respiratorias
crnicas y las enfermedades mentales (fig. 1).
De forma paralela al crecimiento de las ENT, ha habido
un aumento en la prevalencia de los TRS, y en particular del
SAHS
4,5
. Una de las particularidades de esta condicin es
que comparte factores de riesgo comunes con las ECV y la
diabetes, entre los que se cuentan la edad, el sexo masculino
y las mujeres posmenopasicas y la obesidad
6
. Esta ltima
situacin ha hecho difcil discriminar las relaciones y la aso-
Enfermedades
cardiovasculares
33%
Cnceres
27%
Enfermedades
respiratorias
9%
Diabetes
3%
Otras enfermedades
crnicas no
transmisibles
19%
Afecciones transmisibles,
maternas, perinatales
y carencias nutricionales
5%
Traumatismos
4%
TABLA 1. Clasificacin de los factores de riesgo cardiovasculares
Factores de riesgo mayores
Edad y sexo
No modificables
Antecedentes personales de ECV
Antecedentes familiares de ECV: solo cuando estos han ocurrido en
familiares de primer grado
Tabaquismo
Modificables
Hipertensin arterial
Diabetes
Dislipidemia
Factores de riesgo condicionantes
Obesidad
Obesidad abdominal
Sedentarismo
Colesterol HDL < 40 mg/dL
Triglicridos > 150 mg/dL
ECV: enfermedad cardiovascular.
Fuente: Subsecretara de Salud Pblica, Ministerio de Salud, Chile, 2009
15
.
Figura 1. Causas de mortalidad proporcional. Espaa, 2010.
(% del total de defunciones, todas las edades).
Se calcula que las enfermedades crnicas no transmisibles son la
causa del 91% de las defunciones totales.
Fuente: Organizacin Mundial de la Salud - enfermedades crnicas
no transmisibles, perfiles de pases, 2011. Disponible en: http://
www.who.int/nmh/countries/es
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136 FMC. 2013;20(3):134-43
Presentacin clnica
Para efectos de evaluacin clnica, las manifestaciones del
SAHS se pueden clasificar en nocturnos y diurnos (tabla 3).
El ronquido habitual, las pausas respiratorias observadas, la
dificultad respiratoria, el babeo, la nicturia, la boca seca al
despertar, el sueo inquieto y los despertares frecuentes son
quejas habituales de los pacientes con SAHS. Tambin la
asociacin con bruxismo y reflujo gastroesofgico son muy
frecuentes en estos pacientes
18-20
. Las cefaleas matinales
son frecuentes en los pacientes con SAHS
20
, as como el de-
terioro neurocognitivo
21,22
, los cuales es necesario tener en
cuenta en el momento de evaluar pacientes con estos moti-
vos de consulta.
Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los indivi-
duos delgados o con sobrepeso moderado, tambin pueden
tener SAHS de distinto nivel de gravedad. As como tambin
es necesario tener presente las diferencias en la presentacin
clnica del SAHS en las mujeres
23
. Suele ser frecuente que
las fminas de edad media presenten SAHS leve o moderado
en el contexto de un insomnio crnico concomitante o bien
secundario al propio SAHS. En cambio, las mujeres posme-
nopasicas tienden a igualar la prevalencia de SAHS de los
hombres, y suele aparecer con frecuencia en el contexto cl-
nico propio del climaterio y con las comorbilidades asocia-
das, como aumento de peso, hipertensin, resistencia a la in-
sulina y/o diabetes tipo 2
24-28
.
Una atencin destacada merece la somnolencia diurna ex-
cesiva asociada a SAHS, tanto porque hasta hace poco tiem-
po era considerada como parte fundamental del diagnstico,
como por el impacto que tiene sobre el funcionamiento diur-
comorbilidades asociadas con el SAHS. En efecto, la edad,
el sexo masculino y la obesidad son factores de riesgo en co-
mn para ambas condiciones mrbidas. En el caso del
SAHS especficamente, son reconocidos factores de riesgo
el sexo masculino, la edad (> 40 aos), los antecedentes fa-
miliares, la obesidad y el sobrepeso, la obesidad abdominal,
el permetro de cuello aumentado
17
(tabla 2).
TABLA 2. Factores de riesgo para sndrome de apneas e hipopneas
del sueo
Sexo masculino
Edad aumentada
Mujer posmenopasica
Obesidad o sobrepeso
Circunferencia de cuello aumentada (mujer > 38 cm; hombre > 40 cm)
Alteraciones craneofaciales (micro o retrognatia, prognatismo)
Obstruccin nasal
Paladar hendido y dientes apiados
Hipertensin arterial
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad arterial coronaria
Tabaquismo
Uso de alcohol
Uso de sedantes
Fuente: Culpepper et al. (Modificado)
16
.
TABLA 3. Manifestaciones clnicas del sndrome de apneas e hipopneas del sueo
Sntomas nocturnos Sntomas diurnos
Ronquido Somnolencia diurna excesiva
Apneas observadas Cefaleas matinales
Disnea (asfixia/jadeo) Deterioro neurocognitivo
Babeo Vigilancia/alerta
Boca seca Funcin ejecutiva
Bruxismo Coordinacin motora
Sueo inquieto/despertares frecuentes Disminucin de la calidad de vida
Reflujo gastroesofgico Estado de nimo y cambios de conducta
Nicturia Depresin
Ansiedad
Irritabilidad
Disfuncin sexual
Disminucin de la libido
Impotencia
Alteraciones menstruales
Fuente: Guilleminault et al.
29
.
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bien, despertares conteniendo la respiracin, jadeando o con
asfixia; o que el compaero de cama describa ronquidos, in-
terrupciones de la respiracin, o ambas cosas, durante el
sueo del paciente. Basado en el ndice de apnea-hipopnea
(IAH) obtenido en la PSG, la severidad del SAHS se clasifi-
ca en normal (IAH < 5 eventos/h), leve (IAH 5 y < 15
eventos/h), moderado (IAH 15 y < 30 eventos/h) y severa
(IAH 30 eventos/h)
43
.
Considerando que el SAHS constituye un factor de riesgo
cardiovascular, el Grupo Espaol de Sueo, en el Consenso
Nacional sobre Sndrome de Apneas/hipopneas durante el
Sueo, ha situado el diagnstico de la enfermedad en el con-
texto de las comorbilidades con otros trastornos de sueo y
de ECV
44
(fig. 2). El diagnstico del SAHS requiere la pre-
sencia de clnica compatible y la demostracin de alteracio-
nes respiratorias durante el sueo. El mtodo Gold standard
para el diagnstico del SAHS es la PSG. Se trata del registro
simultneo, realizado en el laboratorio de sueo de forma vi-
gilada por un tcnico, de las variables neurofisiolgicas y
variables respiratorias; requiere un mnimo de 12 canales
y una duracin mnima de registro de 6 h.
La alta prevalencia del SAHS implica considerar otros
mtodos diagnsticos, concretamente los simplificados. La
menor disponibilidad, mayores costes y relativa complejidad
de la PSG hacen que este Gold standard no pueda llegar a
toda la poblacin, siendo necesaria la bsqueda de mtodos
diagnsticos alternativos.
Los estudios durante el sueo diferentes a la PSG pue-
den caracterizarse por reducir el tiempo de registro poli-
somnogrfico (PSG diurna o de la primera mitad de la no-
che), por monitorizar solo parmetros cardiorrespiratorios
(pulsioximetra, poligrafa cardiorrespiratoria) y/o llevarse
a cabo en el domicilio del paciente. Aunque un metanli-
sis
44
no permiti establecer claras recomendaciones sobre
su empleo en el diagnstico del SAHS, revisiones recientes
de la literatura concluyen que cada vez hay ms datos a fa-
vor del empleo de ecuaciones clnicas y estudios domicilia-
rios (incluyendo la oximetra aislada) como alternativas ra-
zonables a la PSG.
Por lo tanto, la poligrafa respiratoria es un sistema acep-
tado como abordaje diagnstico en SAHS. La ventaja es su
simplicidad y bajo costo. La desventaja ms importante es
que tiende a subestimar la gravedad por falsos negativos en
caso de que el paciente no haya dormido correctamente.
Consideramos que el resto de datos, tales como la espi-
rometra, la analtica y la radiografa de trax, fruto de las
exploraciones complementarias, se deben individualizar en
funcin de los grupos de riesgos dado que actualmente es-
tamos evaluando riesgos, no precisndose en s para el es-
tudio de sueo, aunque dentro de los programas de salud,
todo paciente suele precisar una analtica, una espirometra
si es fumador y una radiografa de trax si es > 40 aos y
fumador.
no y la calidad de vida. Pero adems, porque est asociado a
mayor riesgo de accidentes automovilsticos, de trabajo y en
el hogar
30-34
. Un aspecto importante que se ha de tener en
cuenta es que la asociacin de somnolencia excesiva y
SAHS se sobrepone con la depresin
35-38
, cuestin que es
necesario tener en cuenta en la consulta de AP.
El impacto neurocognitivo en el nimo y en la calidad de
vida se puede valorar con cuestionarios de fcil interpreta-
cin (por ejemplo, Test de Tareas de Vigilancia Psicomotora,
Escala de Ansiedad y Depresin, o el Cuestionario de Cali-
dad de Vida relacionada con la Salud SF-36 o SF-12). Los
pacientes con SAHS tienen un deterioro cognitivo y altera-
ciones del estado de nimo (que se manifiestan con ansie-
dad, depresin y/o angustia), y en la calidad de vida, en la
mayora de los casos, fcilmente detectables
21,36,39-42
.
Examen fsico
El examen fsico en el paciente con sospecha de SAHS es
muy importante, porque en los antecedentes de edad, sexo y
estado nutricional, en no pocos casos, la causa ms proba-
ble de obstruccin de la va area durante el sueo est a la
vista. En efecto, la respiracin bucal, signos de traumatismo
nasal antiguo o desviacin septal, as como amgdalas hi-
pertrficas residuales, una mandbula pequea o retrognti-
ca o bien prognatismo son fcilmente evidenciables. Un
examen un poco ms profundo nos puede dejar en evidencia
unas fosas nasales pequeas, o la hipertrofia de los cornetes
inferiores.
Diagnstico
El aumento de la presin negativa inspiratoria, a lo largo de
la va area, por encima de la presin (sostn) de las paredes
de la faringe y de los msculos dilatadores de la faringe es la
llave fisiopatolgica para entender el mecanismo por el cual
se produce el evento respiratorio. Habitualmente, considera-
mos 2 tipos de eventos clsicos, apneas si se presentan con
ausencia o reduccin de al menos 10 segundos de la seal
respiratoria (termistor o cnula nasal) e hipopneas si en lu-
gar de ausencia existe reduccin del 30 al 90% de la seal,
asociada a desaturacin del 3% y/o arousal en el electroen-
cefalograma. Clasificarlos en obstructivos o centrales se ba-
sa en la presencia (obstructivas) o no (centrales) de esfuerzo
toracoabdominal, medidos por las bandas torcicas y abdo-
minales en el transcurso del evento. El diagnstico de la en-
fermedad se confirma si el paciente presenta un nmero de
eventos obstructivos (apneas, hipopneas y despertares aso-
ciados a eventos respiratorios) en la polisomnografa (PSG)
> 15 eventos/h, o bien si son superiores a 5 eventos/h en un
paciente que presenta, adems, alguno de los siguientes sn-
tomas: episodios involuntarios de sueo durante la vigilia,
somnolencia diurna, sueo no reparador, fatiga, insomnio, o
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138 FMC. 2013;20(3):134-43
SAHS
55
. La presencia de SM aumenta en 2 y hasta 3 veces
el riesgo de ECV y diabetes, respectivamente. Esta asocia-
cin es tan fuerte que la evidencia actual apunta a que el
SAHS sera un factor de riesgo independiente para SM
56-58
.
Incluso el SAHS se asocia con algunos de los componentes
del SM en pacientes no obesos
59
.
El SAHS se asocia con la presin arterial elevada, la pre-
sin arterial non-dipping y la hipertensin resistente. Los
mecanismos asociados seran la activacin simptica aumen-
tada y posiblemente, mayores niveles de hormonas que in-
fluyen en el equilibrio de lquidos, tales como la aldostero-
na
60
. Tambin aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad
coronaria, insuficiencia cardaca, enfermedad cerebrovascu-
lar y fibrilacin auricular, especialmente en los hombres.
Hay varios mecanismos por los cuales el SAHS puede au-
mentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo
la alteracin de la presin arterial y la induccin de procesos
proaterognicos, y puede disparar los mecanismos de la fi-
brilacin auricular paroxstica
60
.
El sndrome de apneas e
hipopneas del sueo: un
problema de salud pblica
La evidencia actual indica que el SAHS es un problema de
salud pblica muy relevante, lo cual est determinado por su
alta morbimortalidad, su impacto sobre la calidad de vida,
los costos derivados para el sistema sanitario, el impacto so-
cial y la perspectiva de un creciente aumento de su prevalen-
cia
61-66
.
Escasa deteccin y derivacin
Como se puede apreciar, a pesar de ser relativamente fcil la
sospecha diagnstica de SAHS, la derivacin a una unidad
de sueo para la confirmacin del diagnstico se realiza con
baja frecuencia entre los MAP
45
. Por esta razn, un alto por-
centaje, cercano al 90%, de los pacientes con SAHS perma-
necen sin diagnstico. Las causas de esto son, entre otras,
una baja sospecha de trastornos de sueo en sus pacientes
por parte de los MAP. De hecho, no ms del 10% de estos
profesionales efecta preguntas relacionadas con el sueo a
sus pacientes, y menos an preguntas relacionadas con
TRS
46,47
. De los pacientes derivados desde la AP a los cen-
tros especializados por sospecha de SAHS, en ms de un
90% el diagnstico es confirmado, y la mayor parte son del
tipo severo
48
. En su gran mayora, dichas derivaciones son
realizadas por un nmero escaso de MAP.
Comorbilidad y asociacin con enfermedades
cardiovasculares
Cada vez existe mayor evidencia sobre la asociacin entre
los TRS y las ECV. Est asociado con hipertensin arterial
sistmica, hipertensin pulmonar, enfermedad coronaria, en-
fermedad cerebrovascular, arritmias cardacas y cardiopata
isqumica
49-51
, y cuando no es tratado, se puede asociar con
el desarrollo de insuficiencia cardaca en los hombres, sobre
todo en aquellos que tienen el IAH > 30 eventos por hora de
sueo
6,52-54
.
El sndrome metablico (SM), una condicin patolgica
de concatenacin de factores de riesgo cardiovascular (obe-
sidad visceral, elevacin de la presin arterial, resistencia a
la insulina y dislipidemia), se asocia significativamente con
Evaluacin clnica inicial
- Roncadores y apneas observadas
- Epworth < 12
- No comorbilidad cardiovascular
PR/PSG
PSG
PR/PSG
- Roncadores y apneas observadas
- Presencia de:
- Epworth 12-15
- IMC > 30 kg/m
2
- No comorbilidad CV
Preferiblemente PSG (segn
disponibilidad valorar remitir a
unidad de sueo)
- Sndrome depresivo-ansioso
- Insomnio
- Comorbilidad severa
- Sospecha de otros transtornos
del sueo
- Roncadores y apneas
observadas
- Presencia de:
- Epworth > 15
- IMC > 30 kg/m
2
- Comorbilidad CV
Seleccin de pacientes
Probabilidad clnica

+
+
Control clnico,
higiene del sueo
y dieta
Evaluacin teraputica
Evaluacin teraputica
+
Alta Media Baja
Figura 2. Algoritmo diagnstico propuesto por el Consenso Nacional sobre Sndrome de Apneas/hipopneas durante el Sueo
44
.
IMC: ndice de masa corporal; PSG: polisomnografa.
Fuente: Durn-Cantolla J. coord., Grupo Espaol de Sueo
44
.
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sin tratamiento
71
. Lo que hoy se sabe es que los pacientes
con SAHS severo (IAH > 30) no tratados tendran un riesgo
3 a 6 veces mayor de mortalidad por todas las causas en
comparacin con los individuos sin SAHS
72
. Por lo tanto,
desde un punto de vista mdico-sanitario, es clara la opcin
de tratar a los pacientes con SAHS. Teniendo en cuenta que
la terapia con presin positiva continua en la va area
(CPAP, en ingls continuous positive airway pressure) se ha
ido imponiendo como la alternativa de primera lnea, aunque
muchas veces de forma complementaria se busquen otras
opciones de tratamiento para cada paciente en particular, es
necesario evaluar si dicha alternativa es costo-efectiva desde
el punto de vista sanitario.
En esa perspectiva, un estudio reciente de costo-efectivi-
dad del tratamiento del SAHS
73
concluye que despus de
considerar los costos y el impacto sobre la calidad de vida,
as como el riesgo de sufrir accidentes en vehculos de motor
en individuos con SAHS, la terapia con CPAP para estos pa-
cientes es altamente eficiente en el uso de los recursos de sa-
lud. Otro estudio que utiliza un modelo de costo-efectividad
sugiere que la CPAP es coste-efectiva en comparacin con
los dispositivos dentales y consejos sobre cambio de estilo
de vida para los adultos con SAHS moderados o severos
74
.
Tratamiento de los trastornos
respiratorios del sueo
El tratamiento de los TRS debera considerar un enfoque
multidisciplinario, integrado en los programas de prevencin
de las ECV y mediante una estrategia mltiple. La evalua-
cin clnica y el examen fsico, al comienzo, y luego una
adecuada valoracin cardiovascular, metablica, neurocon-
ductual y de la calidad de vida son necesarios para dimen-
sionar el impacto del SAHS en estos niveles.
Esto es necesario porque el objetivo es normalizar al mxi-
mo el sueo alterado, considerando otros posibles trastornos
del sueo concomitantes, como sndrome de piernas inquietas,
narcolepsia, sndrome de retraso de fase, insomnio y desempe-
o laboral en sistemas de turnos, por mencionar los ms comu-
nes. Tambin es preciso considerar los hbitos y horarios de
comidas y de sueo del paciente, ya que estos pueden agravar
las consecuencias del TRS o bien dificultar su manejo.
El Grupo Espaol de Sueo en el Consenso nacional ya
citado propone un algoritmo para el tratamiento del SAHS
(fig. 3).
Las lneas de manejo que se han de considerar en el trata-
miento de los TRS seran los siguientes:
1) Medidas de higiene de sueo y regularizacin de hora-
rios de alimentacin y de sueo globalmente a todos los pa-
cientes con SAHS, pero sobre todo a pacientes con SAHS
sin CPAP:
Los primeros estudios epidemiolgicos publicados en la d-
cada de los noventa mostraron que el SAHS es una enferme-
dad extremadamente comn. Los principales estudios de pre-
valencia son los de Wisconsin
67
, Australia
68
, Pensilvania
69
y
Espaa
65
, los cuales muestran que 1 de 4 o 5 personas adultas
tendran SAHS al menos leve (IAH 5 eventos/h), entre 2 y
9% tendran un SAHS moderado (IAH 15 o 20 eventos/h), y
entre 1,2 y 4% tendran un SAHS sintomtico (IAH 5
eventos/h + somnolencia). Estudios epidemiolgicos ms re-
cientes, como el de Sao Paulo
5
, encontraron una prevalencia
mucho ms alta que en los estudios previos, con una prevalen-
cia promedio de 32,8% (intervalo de confianza [IC] 95%, 29,6-
36,3) en poblacin adulta de entre 20 y 80 aos. El SAHS
mostr una asociacin mucho ms alta con el sexo masculino
con un odds ratio (OR): 4,1 (IC 95%, 2,9-5,8, p < 0,001), con
los individuos obesos con un OR: 10,5 (IC 95%, 7,1-15,7;
p < 0,001), y el riesgo de padecer SAHS aumentaba con la
edad, alcanzando un OR: 34,5 (IC 95%, 18,5-64,2; p < 0,001)
para el grupo de 60-80 aos comparado con el grupo de 20-29
aos. El nivel socioeconmico revel ser un factor protector
para los hombres con un OR: 0,4, pero mostr ser un factor de
riesgo para las mujeres con un OR: 2,4. La menopausia expli-
caba el riesgo aumentado para las mujeres, con un OR: 2,1,
ajustado por edad (IC 95%, 1,4-3,9; p < 0,001). Por ltimo, es-
te estudio mostr que el SAHS es ms frecuente en las mujeres
de clase socioeconmica baja (43,1%) que en las de clase me-
dia (26,1%) o de la clase alta (27,8%).
Los estudios epidemiolgicos citados muestran diferencias
que probablemente dependan de los distintos mtodos utiliza-
dos, pero sobre todo lo hacen de las distintas poblaciones en
que se han realizado, y tambin muestran un aumento de la
prevalencia ligado de manera estrecha al incremento de la epi-
demia de obesidad y tambin al nivel socioeconmico.
Teniendo en cuenta la prevalencia creciente del SAHS, y
su estrecha asociacin con la obesidad, las ECV y la diabe-
tes, es lgico pensar que el impacto econmico (directo e in-
directo) debera ser elevado. Una revisin relativamente re-
ciente
70
concluy que el SAHS no tratado aumenta la
utilizacin de servicios sanitarios y se asocia con una dismi-
nucin del rendimiento laboral y un aumento de las lesiones
ocupacionales. La carga econmica del SAHS no tratado es
sustancial, lo que representa miles de millones de dlares
por ao. Adems, este mismo estudio concluy que la tera-
pia del SAHS en uso en la actualidad es extremadamente
costo-eficiente de los recursos sanitarios y se compara muy
favorablemente con otras terapias mdicas financiadas en
comn. Los gobiernos, las agencias de transporte, la indus-
tria y las compaas de seguros deberan estar mejor infor-
mados sobre el impacto econmico que tiene tratar el SAHS
y los beneficios de la terapia.
Los primeros estudios observacionales mostraron que los
pacientes con SAHS tratado tienen una menor morbimortali-
dad por eventos cardiovasculares, comparados con aquellos
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e) Preferir los alimentos con menor contenido de grasas
saturadas y grasas trans.
f) Reducir el consumo habitual de azcar y sal.
g) Tomar 6 a 8 vasos de agua al da.
3) Derivacin a otorrinolaringologa cuando existan facto-
res obstructivos, identificados en la exploracin fsica, de la
va area superior para eventual tratamiento quirrgico
75
.
Esto es necesario para mejorar la respiracin, sobre todo al
dormir, as como para facilitar el uso de dispositivos de ven-
tilacin mecnica no invasiva
76
.
4) Ejercicio fsico aerbico moderado sistemtico y su-
pervisado, sobre todo en aquellos pacientes con sedentaris-
mo marcado
77,78
. Las recomendaciones bsicas seran:
a) Caminar como mnimo 30 minutos diarios.
b) Realizar ejercicios de estiramiento o elongacin.
c) Preferir la recreacin activa.
d) Realizar pausas activas en el trabajo.
e) Realizar ejercicios durante al menos 30 minutos, 3 ve-
ces por semana, adaptando la intensidad al ritmo personal.
5) Dispositivos de avance mandibular en aquellos pacien-
tes sobre todo con roncopata, SAHS leve a moderado, y en
aquellos que no toleren la CPAP
79-82
. Estos dispositivos se
insertan en las arcadas dentarias y producen el avance de la
a) Acostarse a la misma hora todas las noches y levantar-
se a la misma hora cada maana.
b) Dormir lo suficiente. Lo normal para un adulto es dor-
mir entre 7 y 9 h como promedio por noche.
c) Evitar beber alcohol y/o fumar a la hora de acostarse y
las bebidas con cafena por la tarde/noche.
d) Mantener el dormitorio tranquilo, con luz baja y a una
temperatura adecuada.
e) Levantarse temprano y exponerse a la luz del sol o bri-
llante por la maana.
f) Conocer los efectos secundarios de sus medicamentos.
2) Reduccin de peso corporal e instauracin de hbitos
de alimentacin saludable, dado que existe una relacin di-
recta entre SAHS e incremento ponderal; las perdidas del
5-10% del peso corporal provocan una mejora significativa:
a) Consumir 3 veces al da productos lcteos como leche,
yogur, quesillo o queso fresco, de preferencia semi o descre-
mados.
b) Comer al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de dis-
tintos colores cada da.
c) Comer legumbres (garbanzos, lentejas, etc.) al menos 2
veces por semana, asociando cereales (arroz, patata) en lugar
de la carne.
d) Comer pescado, mnimo 3 o 4 veces por semana, coci-
do, al horno, al vapor o a la plancha.
Control clnico
Considerar CPAP
Algoritmo tratamiento de SAHS
IAH/IAR < 5
Se descarta SAHS
Considerar trastornos de sueo
Indicacin de DAM o ciruga
del ronquido
Sntomas relacionados con el
SAHS y/o Epworth > 12 y/o
comorbilidad asociada?
IAH/IAR > 5 y < 30 IAH/IAR > 30
En todos los casos
MHD
S
Considerar indicacin de
DAM y/o ciruga ORL
Control clnico
Si clnica y/o complicaciones
Control clnico
No
Figura 3. Algoritmo propuesto para el tratamiento del sndrome de apnea e hipopnea del sueo
44
.
Fuente: Durn-Cantolla J, coord., Grupo Espaol de Sueo
44
.
DAM: dispositivo de avance mandibular; Epworth: escala de somnolencia de Epworth; IAH: ndice de apnea-hipopnea;
IAR: ndice de alteracin respiratoria; MHD: medidas higinico-dietticas; ORL: otorrinolaringologa.
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FMC. 2013;20(3):134-43 141
cos no son vlidos, pero cuya explicacin excede de los l-
mites de este captulo.
El tratamiento debe ser evaluado peridicamente, tras ins-
taurar el tratamiento, desde la denominada Escuela de CPAP.
Escuela cuyo objetivo es ensear los dispositivos e instruir
en su uso, reuniendo a los pacientes en un espacio fsico, ha-
bitualmente hospitalario, antes de que el paciente comience
su tratamiento domiciliario. Posteriormente, los controles se
realizan al mes, tercer mes, sexto mes y anual, para realizar
controles posteriormente cada 2 o 5 aos para verificar la to-
lerancia al mismo y su eficacia.
Se recomienda que al menos sea utilizado durante 5 h ca-
da noche para controlar los sntomas, aunque recientes tra-
bajos sugieren que podran ser necesarias ms horas para
controlar algunos factores de riesgo cardiovasculares.
Los efectos secundarios, aunque infrecuentes, durante
las primeras semanas, son en general de poca importancia
y transitorios. Sobre todo, se producen por la falta de
adaptacin al equipo. Esto puede tener lugar por intole-
rancia a la mascarilla o por mal ajuste del equipo, pero
tambin por falta de adaptacin psicolgica al mismo.
Remito al lector a esta bibliografa
44
para conseguir un
pormenorizado detalle y tratamiento de los efectos secun-
darios ms comunes.
La mayora de los pacientes presentan una respuesta satis-
factoria al tratamiento con CPAP, centrndose las revisiones
en la evaluacin de la eficacia en el control de sntomas, re-
solver los efectos secundarios y reforzar el cumplimiento te-
raputico, mientras que los pacientes con mala respuesta o
bajo uso deben de ser controlados fundamentalmente por las
unidades de sueo.
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area (fig. 4).
6) Tratamiento con CPAP. El objetivo de la CPAP es co-
rregir las apneas obstructivas, mixtas y, frecuentemente las
centrales (muchas de ellas porque, aunque aparentemente
centrales, son en origen obstructivas), eliminar las hipopneas
y tambin suprimir el ronquido, y como consecuencia de
ello, desaparecen las desaturaciones, normaliza la arquitec-
tura del sueo y mejoran los test cognitivos. Se basa funda-
mentalmente en una turbina que en su giro origina un flujo
de aire de mayor o menor medida en funcin de la presin
necesaria. Su funcin es generar un muelle neumtico que
evite el colapso de la va area.
Est indicada en aquellos pacientes con un SAHS mode-
rado y factores de riesgo cardiovascular, as como en aque-
llos con un SAHS severo (IAH 30 eventos/h). Actualmen-
te, es la recomendacin de primera lnea. El tratamiento con
CPAP atena los efectos cardiovasculares y metablicos del
SAHS, lo cual se ha observado en varios estudios
11,12,83-86
.
Sin embargo, an se requieren mayores estudios prospecti-
vos utilizando la terapia con CPAP para evaluar el impacto
sobre la incidencia y recurrencia de eventos cardiovasculares
en los pacientes con SAHS.
Habitualmente, el tratamiento se inicia con CPAP va
mscara nasal, a una presin emprica de 8 cm H
2
0, que se
ajusta la mayora de las veces usando sistemas de titulacin
automtica, CPAP, que usando un algoritmo de deteccin de
apneas-hipopneas automtico, elimina los eventos segn se
van sucediendo, dando al clnico un informe con la presin
que elimina el 95% de los eventos, y por lo tanto, la reco-
mendada para ese paciente. Existen formulas automticas de
prediccin de la presin, as como la titulacin manual me-
diante PSG para pacientes en los que los sistemas automti-
Figura 4. Dispositivo de avance mandibular. Fuente: Snchez-Moli-
na M et al
82
.
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