PUBLICO X 2. FECHA 1 X 2 3 4.

RAZON SOCIAL
DNI: DNI:
TELEFONO 4480808 PAGINA WEB EMAIL:
DNI:
SI: X SI: X SI: X
NO NO NO AT. MORTALES: O AT. NO MORTALES:
Maquinaria o Equipo
(Especificacin,
Mantenimiento)
Material
(Especificacin)
Mtodo (Procedimiento o
Criterio operacional)
Mano de Obra
(Capacitacin y
Sensibilizacin)
1 0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
N
i v
e
l d
e
R
i e
s
g
o
I E
+
I F
+
I M
+
I C
I C
n
d
i c
e
d
e

m

t o
d
o
I C
n
d
i c
e
d
e

c
a
p
a
c
i t a
c
i
n
P
r
o
b
a
b
i l i d
a
d
I E
n
d
i c
e
d
e

e
x
p
u
e
s
t o
s
I F
n
d
i c
e

f r
e
c
u
e
n
c
i a

I M
n
d
i c
e
d
e

m

t o
d
o
I C
n
d
i c
e
d
e

c
a
p
a
c
i t a
c
i
n
10. RESPONSABLE DE GESTIN HSE:
PROGRAMA ANUAL DE
ACTIVIDADES DE SST:
9/15/2014
Walsh Per SA
I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESAS:
1. SECTOR:
RUC:
SI: X
NO
SISTEMADE GESTIN HSE
Nivel de
Riesgo Residual
EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL:
OTRO:
8. ACTIVIDAD ECONMICA:
SI: X
Consultora Ambiental CIIU: 20260047567
9. GESTIN HSE: Sistema de Gestin HSE Walsh
REA DE HSE
Medidas de Control Operacional Existente
Medidas de Mitigacin o de
Emergencia
C
o
n
s
e
c
u
e
n
c
i a
I E
n
d
i c
e
d
e

e
x
p
u
e
s
t o
s
I C
n
d
i c
e
d
e

e
x
p
o
s
i c
i
n
P
r
o
b
a
b
i l i d
a
d
Nivel de
Riesgo Potencial sin Controles
I E
+
I F
+
I M
+
I C
C
o
n
s
e
c
u
e
n
c
i a
NO
REGLAMENTO
INTERNO DE SST:
COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y/O
SUPERVISOR
Medidas de Control Operacional
Propuesta
Responsable de
implementar Medida de
Control propuesta
Fecha de
Implementacin
Requisito Legal o
Normativo
N
i v
e
l d
e
R
i e
s
g
o
5. RESPONSABLE DE LA EMPRESA
PRIVADO
6. RESPONSABLE DE LA SEDE /AREA /
PROYECTO:
10/14/2014
DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO: REGIN:
7. DIRECCIN:
2.0 FECHA DE APROBACIN
COD.:
HSE-FO-002
PGINA 1 DE 1
N
Descripcin de la
actividad (Generales)
Peligro Riesgo Consecuencia
Proceso / Sub
Proceso
N DE ACIDENTES DE TRABAJO OCURRIDOS EN EL AO ANTERIOR
DIAS PERDIDOS:
REVISIN
MATRIZ IPERC
2 VERSIN
3. REVISIN
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 1 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
ndice de Capacitacin (IC)
SEVERIDAD Operaciones
Leve (1) Tolerable 1 Tolerable 2
Poco
significativo
3
Poco
significativo
4
Moderado (2) Tolerable 2
Poco
significativo
4
Poco
significativo
6 Significativo 8
Grave (3) Poco significativo 3
Poco
significativo
6 Significativo 9 Intolerable 12
Catastrfico (4) Poco significativo 4 Significativo 8 Intolerable 12 Intolerable 16
Riesgo Tolerable:
Riesgo Poco Significativo:
Riesgo Significativo:
Riesgo Intolerable:
DAO A LAS INSTALACIONES
Valor (IF+IE+IC+IM) Probabilidad Leve (1)
Mantenimiento menor.
Daos a la propiedad menores a US$ 1000
Los bienes daados se pueden sustituir muy fcilmente
0- 6 Improbable
Moderado
(2)
Mantenimiento mayor de equipos.
Daos a la propiedad entre US$ 1 000 y US$ 10 000
Los bienes daados se pueden sustituir sin mucha dificultad
7-9 Poco probable
Grave
(3)
Destruccin total de equipos.
Daos a la propiedad entre 10 000 y US$ 1 00000
Los bienes daados se pueden sustituir difcilmente
10-12 Probable Catastrfico (4)
Destruccin del rea.
Daos a la propiedad mayores a US$ 100 000
Los bienes daados se pueden sustituir muy difcilmente
13-16 Muy probable
No es necesario tomar accin de control de riesgo.
Seguimiento sobre los controles establecidos.
3
CLASIFICACIN DEL NIVEL E RIESGO
Se deben implementar medidas de control para reducir el riesgo, en perodos
definidos de tiempo.
En este caso no se debe comenzar o continuar el trabajo hasta tanto se haya
reducido el riesgo a valores significativos.
RIESGO
PROBABILIDAD
Improbable (1) Poco probable (2) Probable (3) Muy probable (4)
Mensual/Anual
Existen procedimientos documentados, son
totalmente satisfactorios, se aplica supervisin
permanente, no se han registrado condiciones
ni actos inseguros.
Valor
ndice de Expuestos
(IE)
Semanal
Existen procedimientos, son parcialmente
satisfactorios, se aplica supervisin frecuente,
no se han registrado condiciones ni actos
inseguros.
De 3 a 4 personas
DETERMINACION DE INDICES DE PROBABILIDAD
4 Ms de 10 personas Varias veces al da
No existen procedimientos, no se aplica
supervisin, se evidencian frecuentes actos y
condiciones inseguras.
ndice de Frecuencia
de Exposicin (IF)
ndice de Mtodo (IM)
1
De 0 a 2 personas
expuestas
Alta :
El personal ha sido entrenado y es consciente de su responsabilidad con
respecto al cumplimiento de los procedimientos de trabajo seguro, no se
han registrado condiciones ni actos inseguros. El personal cuenta con ms
de 3 aos de experiencia en la actividad.
Media :
El personal ha sido parcialmente entrenado. El personal cuenta con ms de
1 ao y menos de 3 aos de experiencia en la actividad..
Escasa:
El entrenamiento del personal es mnimo: induccin de ingreso, se
evidencian algunas condiciones y actos inseguros. El personal cuenta con
menos de 1 ao de experiencia en la actividad..
Baja: El
personal no ha sido entrenado, se evidencian frecuentes condiciones y
actos inseguros. El personal no cuenta con experiencia en la actividad..
DETERMINACION DE SEVERIDAD
DAO A LAS PERSONAS
De 5 a 10 personas Diario
Existen procedimientos, se aplica supervisin
espordica, se evidencian algunas condiciones
y actos inseguros.
2
Resultado (IP)
1
2
3
4
Fatalidad o discapacidad permanente que pueda ocurrir a una o ms de una persona.
Amputaciones, fracturas mayores, envenenamiento, lesiones mltiples, lesiones fatales, cncer
ocupacional, ahogamiento, otras enfermedades graves que limitan el tiempo de vida,
enfermedades fatales agudas
Lesiones menores/superficiales: cortes y contusiones menores, irritacin ocular, drmica o de
vas respiratorias, cefaleas, quemaduras de 1er grado, enfermedad conducente a malestar
temporal, trauma acstico de primer grado.
Lesiones moderadas de ligamentos, laceraciones, quemaduras de 2do grado, contusiones
moderadas, dermatitis moderada, fractura menor no desplazada fractura menor desplazada,
trauma acstico de segundo grado.
Quemaduras de 3er grado, contusiones serias, fractura mayor, dermatitis serias, asma,
hipotermia, enfermedades irreversibles, trauma acstico de tercer grado.
Acto (o accin de peligro)
Proteccin de maquinaria inexistente o insuficiente Accin de terceros
Inexistencia de manuales de operacin Actuar sin autorizacin
Falla en el sistema de aislacin Conducta / comportamiento inadecuado
Conductores elctricos sin proteccin o falta de aislacin Desviarse de los Mtodos /normativas aceptadas
Sistemas de bloqueo inexistente o desconectados Intervenir equipos energizados y/o en movimientos
Advertencias o poco claras o inexistentes (auditiva u visual) Mal manejo de materiales, equipos e insumos
Equipos sin mantenciones o revisiones de funcionamiento No advertir /sealizar
Equipo con partes alteradas o defectuosas No usar equipo de proteccin personal
Falta de manual de instrucciones (original) Omitir o neutralizar dispositivos de proteccin
Falta de rotulacin Presentarse al trabajo en condiciones de salud anormales
Falta de la Hoja de Datos de Seguridad Uso de vestuario o elementos extraos
Envase daado o con defectos Uso inadecuado de datos /informacin
Almacenamiento incorrecto Uso inadecuado de herramientas y equipos de proteccin
Productos incompatibles o reactivos Almacenamiento defectuoso.
Iluminacin insuficiente Falta de experiencia
Presencia de gases o agentes peligrosos Orientacin inadecuada
Piso fuera de norma o especificaciones Entrenamiento inicial inadecuado
Espacio reducido Entrenamiento de actualizacin inadecuado
Espacio confinado Instrucciones mal interpretadas
Falta de orden y aseo Falta de conocimiento / Otras
Falta de delimitacin de pisos Instruccin inicial inadecuada
Superficies calientes Prctica inadecuada
Carga de combustible Desempeo inestable
Falta de sealizacin Falta de prctica
Falta de Habilidad, Entrenamiento / Otra
HIGIENE OCUPACIONAL: Altura, peso, tamao, fuerza , extensin inadecuada
Manejo manual de carga - Agente Ergonmico Rango de movimiento corporal restringido
Movimiento repetitivo -Agente Ergonmico Habilidad limitada para mantener posiciones del cuerpo
Trab. altura geogrfica - Agente Ergonmico Sensibles a sustancias o alergias
Ruido Sensibles a lmites sensoriales (temperatura, ruido, etc)
Slice - Agente Qumicos Deficiencia visual / deficiencia auditiva
Polvo - Agentes Qumicos Otras deficiencias corporales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Gases - Agentes Qumicos Incapacidad respiratoria
Vapores - Agentes Qumicos Otras deficiencias fsicas permanentes / temporales
Rocios - Agentes Qumicos Capacidad Fsica, Fisiolgica / Otra
Nieblas - Agentes Qumicos Temores o fobias
Humos metlicos - Agentes Qumicos Desequilibrio emocional
Calor Enfermedad mental
Fro Nivel de inteligencia
Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama) Inhabilidad para comprender
Rad. no Ionizante (campos electromagnticos baja , media y alta frecuencia; UV) Discernimiento pobre; coordinacin y aptitudes de aprendizaje insuficiente.
Ag. Biolgicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.) Tiempo de reaccin lenta
Vibracin cuerpo entreo Aptitud mecnica escasa
Vibracin mano-brazo Fallas de memoria (olvidadizo)
Capacidad Mental, sicolgica inadecuada /Otra
El desempeo inadecuado es ms gratificante
Administrativas de oficina El desempeo correcto se convierte en castigo
Administrativas de Terreno Falta de incentivos / Incentivos de produccin inapropiados
Labores de vigilancia y proteccin industrial Frustracin excesiva / agresin inapropiada
Manipulacin de herramientas manuales Intento inapropiado por ahorrar tiempo o esfuerzo / evitar lo inconfortable
Preparacin de alimentos Instruccin inicial inadecuada
Manejo manual de cargas Motivacin Inadecuada / Otra
Ejemplos de Fuente o Situacin
A
C
T
O

O

A
C
C
I
O
N

D
E

P
E
L
I
G
R
O
F
U
E
N
T
E
E
q
u
i
p
o
s
:
S
I
T
U
A
C
I

N
M
a
t
e
r
i
a
l
e
s
:
A
m
b
i
e
n
t
e

Manejo de corto punzantes con material biolgico Lesin o enfermedad
Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros) Fatiga debido a carga o duracin laboral
Labores en espacios confinados Fatiga debido a falta de reposo
Operacin y/o mantencin de equipos energizados Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Operacin de equipos o herramientas con partes en movimiento Limitaciones de movimiento
Conduccin de vehculos Insuficiencia de azucar en la sangre
Operacin de maquinarias en Superficies (tractor, gra horquilla) Estrs fsico o fisiolgico
Izamiento de cargas u operaciones de levante (uso de tecles, gras torre, etc.) Sobrecarga emocional
Manejo con objetos calientes o fundidos Fatiga por carga o velocidad de tarea mental
Operaciones con sustancias peligrosas Preocupaciones con problemas / Frustracin
Excavaciones Enfermedad mental
Operaciones de Calderas y/o Autoclaves
Manejo de Animales
A
C
T
O

O

A
C
C
I
O
N

D
E

P
E
L
I
G
R
O
S
I
T
U
A
C
I

N
Eventos Asociados a Seguridad
(Referencia Segn norma ANSI Z 16.2)
Eventos Asociados a Higiene Ocupacional
Cada a diferente nivel Exposicin a manejo manual de carga - Agente Ergonmico
Cada al mismo nivel Exposicin a mov repetitivo -Agente Ergonmico
Contacto con objetos calientes Exposicin a trabajo en altura geogrfica - Agente Ergonmico
Contacto con fuego Exposicin a Ruido
Contacto con electricidad Exposicin a Slice - Agente Qumicos
Contacto con objetos cortantes Exposicin a polvo - Agentes Qumicos
Contacto con objetos punzantes Exposicin a gases - Agentes Qumicos
Contacto con sustancias qumicas Exposicin a vapores - Agentes Qumicos
Golpeado con objeto o herramienta Exposicin a rocos - Agentes Qumicos
Golpeado por objeto Exposicin a nieblas - Agentes Qumicos
Golpeado contra objetos o equipos Exposicin a humos metlicos - Agentes Qumicos
Choque por otro vehculo Exposicin a Calor
Choque contra elementos mviles Exposicin a Fro
Choque contra objetos o estructura fija Exposicin a Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)
Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento
Exposicin a Rad. no Ionizante (campos electromagnticos de baja
, media y alta frecuencia; UV)
Atrapamiento entre objetos en movimiento o fijo y movimiento Exposicin a Ag. Biolgicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)
Inmersin Exposicin a Vibracin cuerpo entero
Incendio Exposicin a Vibracin mano-brazo
Explosin Otro especificar:
Picadura o mordedura causado por animal o insecto
Atropello Eventos Asociados al Medio Ambiente
Intoxicacin por alimentos
Otro especificar:
Clase de Factor Riesgo Factor de Riesgo Clase de Factor Riesgo Factor de Riesgo
B. Animales venenosos o ponzoosos (serpientes,
alacranes, abejas, avispas)
MP. Materiales calientes/frios
B. Ataque por animal MP. Materiales corrosivos
B. Contacto con fluidos corporales MP. Materiales inflamables y/o explosivos
B. Desechos y olores desagradables M. Cadas de objetos
B. Material vegetal o animal contaminado
M. Equipos en movimiento o partes de equipos en
movimiento
B. Organismos macroscpicos (caros o artrpodos) M. Manejo de herramientas manuales
B. Organismos microscpicos (bacterias, virus, hongos,
parsitos)
M. Proyeccin de objetos/partculas
El. Contacto elctrico directo N. Avalancha
El. Contacto elctrico indirecto N. Erupcin volcnica
El. Energa esttica N. Fuertes vientos, huracn
E. Diseo del puesto de trabajo (incluye mobiliario) N. Inundacion
E. Levantamiento de cargas N. Sismo
E. Movimientos inadecuados N. Temperatura atmosfrica extrema (helada, calor)
E. Movimientos repetitivos N. Tormenta elctrica
E. Posturas inadecuadas N. Tsunami / Maremoto
E. Posturas prolongadas (de pie, sentado, acostado) Ps. Alto nivel de responsabilidad
F. Confort Trmico Ps. Comunicacin inexistente o deficiente
F. Iluminacin Ps. Estilos de mando autoritario o permisivo
F. Presiones atmosfrica anormales
Ps. Inadecuado o inexistente apoyo de equipo para
cumplimiento de tareas
F. Radiaciones no ionizantes
Ps. Inexistencia o no acceso a induccion y capacitacion.
F. Ruido
Ps. Interaccin persona y su tarea (conocimiento,
habilidades, autonoma, satisfaccin)
F. Situaciones agudas con iluminacin excesiva o
deficiente Ps. Jornada laboral extendida fuera del establecido.
F. Vibraciones Ps. Relaciones interpersonales inapropiadas (agresivas,
confilictivas)
L. Almacenamiento inadecuado Ps. Sobrecarga laboral cualitativa y cuantitativa
L. rea de circulacin inadecuada o en mal estado
(pasillos/escaleras) Ps. Tecnologa inadecuada para el desempeo de la tarea
L. rea y dispositivos de almacenamiento Pu. Amenaza contra las instalaciones
L. Espacio de trabajo inadecuado o en mal estado
(Paredes, ventanas, divisiones, techos)
Pu. Amenaza contra las personas
L. Espacios desorganizados
Pu. Desorden pblico (asonada, manifestaciones,
protestas, etc.)
L. Redes de servicios pblicos con deficiencias Q. Gases, vapores
L. Superficies de trabajo inadecuadas Q. Neblinas, rocos.
L. Trabajos en altura Q. Polvos, Humos
L. Trabajos en espacios confinados
Ergonmico (E)
Psicosocial (Ps)
Fsico (F)
Locativo (L)
Pblico (Pu)
Qumico (Q)
Identificacin de Factores de Riesgo
Biolgico (B)
Materiales peligrosos (MP)
Mecnico (M)
Elctrico (El)
Naturales (N)