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TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.

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TEMA 5: PREPARACIN A LA EXPLORACIN MDICA. CONSTANTES VITALES.
5.1.- PRINCIPIOS DE ANATOMA Y FISIOPATOLOGA DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Y RESPIRATORIO.
A) APARATO CARDIOVASCULAR:
El sistema circulatorio est constituido por el corazn, que es un dispositivo muscular
que funciona como una bomba aspirante - impelente y los vasos sanguneos que se
caracterizan porque forman un sistema o red de tubos que componen un circuito cerrado por el
que la sangre va desde el corazn a todo el organismo para retornar de nuevo al corazn.
ANATOMA:
CORAZN: es un rgano muscular hueco, compuesto de cuatro cavidades y
especializado en el bombeo de sangre hacia todo el organismo a travs de los
vasos sanguneos.
En adulto sano, pesa aproximadamente unos 300 gr. y se localiza en el mediastino,
inmediatamente por detrs del cuerpo del esternn, por delante de la 5 a la 7 vrtebras
dorsales.
Desde el punto de vista de su anatoma externa, el corazn presenta:
- El vrtice o punta: constituye el borde inferior, descansa sobre el diafragma y
se dirige hacia el lado izquierdo del trax.
- La base: situada inmediatamente por debajo de la segunda costilla, constituye
el borde superior y est formada por las aurculas. Se dirige hacia atrs.
- Tres caras: derecha: formada por el ventrculo derecho; inferior: formada por
los ventrculos derecho e izquierdo; izquierda: formada por el ventrculo
izquierdo.
El corazn est constituido por la pared cardaca, las cavidades, las arterias, venas y
nervios que se encargan de su riego sanguneo e inervacin. Est envuelto por el pericardio.
La pared cardaca tiene tres capas:
- Endocardio: o capa interna.
- Miocardio: o capa media, es la ms gruesa y est formada por tejido muscular
que es el responsable de los latidos cardacos.
- Epicardio: o capa externa.
Las cavidades cardacas: el corazn est dividido en dos mitades, derecha e izquierda,
por un tabique. Cada una de estas mitades se compone, a su vez, de dos cavidades
denominadas aurculas y ventrculos, respectivamente.
Las aurculas son las dos cavidades superiores del corazn, una derecha y otra
izquierda que estn separadas entre s por el tabique interauricular, de carcter muscular.
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Aurcula derecha
Comunica con el ventrculo derecho a travs
del orificio auriculo-ventricular, cerrado por la
vlvula tricspide (formada por tres valvas). En
esta cavidad desembocan las venas cava
superior e inferior, que son las colectoras de la
sangre venosa de todo el cuerpo.
Aurcula izquierda
Comunica con el ventrculo izquierdo a travs
de otro orificio aurculo - ventricular, cerrado
por la vlvula mitral (slo tiene dos valvas). En
esta cavidad desembocan las cuatro venas
pulmonares, encargadas de recoger la sangre
arterial para llevarla al corazn.
Los ventrculos son la cavidades inferiores del corazn. Estn separadas entre s por
el tabique interventricular, de carcter muscular, ms grueso que el que separa las aurculas.
Ventrculo derecho
Est en comunicacin con la aurcula derecha
a travs del orificio aurculo - ventricular y con
la artera pulmonar a travs de un orificio que
lo cierra, la vlvula pulmonar que evita el
retorno de la sangre hacia el ventrculo
durante su fase de relajacin: se encarga de
llevar la sangre venosa a los pulmones.
Ventrculo izquierdo
Tiene mayor capacidad que el derecho y sus
paredes son ms gruesas. Se comunica con la
aurcula izquierda a travs del orificio aurculo
- ventricular y con la arteria aorta por medio de
un orificio provisto de una vlvula artica. Evita
el retorno de la sangre arterial hacia el
ventrculo durante su fase de relajacin.
RIEGO E INERVACIN:
Las arterias coronarias derecha e izquierda, ramas de la aorta ascendente, son las
encargadas del riego sanguneo de las aurculas y ventrculos.
La inervacin depende del sistema nervioso vegetativo.
- VASOS SANGUNEOS: constituyen, junto con el corazn, el sistema circulatorio.
Segn su funcin, tamao y constitucin, se habla de arterias, venas o capilares.
ARTERIAS: son los vasos que transportan la sangre desde el corazn a todos los
tejidos del organismo. Se caracterizan por ser unos conductos elsticos, que se
inician en los ventrculos y se reparten por todo el cuerpo. Suelen situarse en las
partes ms profundas, por lo que se relacionan directamente con los huesos. Por lo
general, cada arteria va acompaada por dos venas y un nervio.
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Cuando las arterias disminuyen de calibre se denominan arteriolas.
Desembocan directamente en los capilares.
Todas las arterias del cuerpo tienen su origen en dos grandes troncos:
El sistema de la arteria aorta, que nace en el ventrculo izquierdo y lleva la
sangre arterial a todo el organismo.
El sistema de la arteria pulmonar, que nace en el ventrculo derecho y lleva
la sangre venosa a los pulmones para que se oxigene.
CAPILARES: son conductos muy finos, interpuestos entre las arteriolas
(arterias de pequeo calibre) y las vnulas (venas de pequeo calibre).
Desempean un papel importante en el proceso de intercambio gaseoso y
nutritivo, pues a travs de su pared llega el oxgeno a las clulas de los tejidos,
y se elimina el CO
2
y los productos de desecho.
VENAS: son los conductos que nacen en los capilares de los distintos
rganos.. Se encargan de transportar la sangre venosa con CO
2
hasta el
corazn para que se regenere en los pulmones y pueda volver a ser puesta en
circulacin.
Las vnulas parten de los capilares y son las venas de pequeo calibre que
van aumentando progresivamente su dimetro hasta llegar al corazn.
Sus paredes presentan la misma estructura anatmica que las arterias, pero su
capa muscular es de menor grosor. A dems, a diferencia de las arterias,
presentan a intervalos regulares unas vlvulas que impiden el retroceso de la
sangre.
Su nmero es aproximadamente el doble que el de arterias, puesto que en
general existen dos venas por cada arteria.
El sistema venoso comprende dos grandes redes:
Sistema venoso perifrico o venoso general, encargado de recoger la
sangre de todo el organismo y llevarla al corazn.
Sistema venoso pulmonar, formado por las cuatro venas pulmonares,
encargadas de recoger la sangre oxigenada arterial de los pulmones y
llevarla al corazn.
FISIOLOGA:
CICLO CARDACO: el corazn funciona como dos bombas conectadas en serie. Una
de ellas situada en la porcin derecha o ventrculo derecho, impulsa la sangre a travs de los
pulmones hacia la aurcula izquierda y desde aqu hacia el ventrculo izquierdo. Otra situada en
la porcin izquierda o ventrculo izquierdo impulsa la sangre a travs de la circulacin general
hasta desembocar en la aurcula derecha y desde aqu hacia el ventrculo derecho.
La sangre hace todo este recorrido gracias, bsicamente, a la contraccin cardaca,
aunque colaboran de manera importante los msculos del cuerpo y los pulmones.
El ciclo cardaco supone que las aurculas y los ventrculos funcionan como bombas
intermitentes que dejan de bombear (distole) para llenarse y dejan de llenarse (sstole) para
vaciarse.
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Figura.- Ciclo cardaco. Circulacin mayor y circulacin menor.
CIRCULACIN SANGUNEA: la circulacin de la sangre supone el
movimiento de la masa sangunea a partir del corazn para distribuirse por
todo el organismo a travs de arterias, capilares y venas, y retornar de nuevo
al corazn.
Pueden diferenciarse dos circuitos denominados circulacin mayor o
perifrica (sistmica) y circulacin menor o pulmonar.
CIRCULACIN MAYOR: se inicia en el ventrculo izquierdo. Al contraerse, el
corazn expulsa un volumen determinado de sangre que pasa a la aorta (se
cierra la vlvula artica) y desde sta se distribuye por todo el organismo.
Como el corazn sigue latiendo, la sangre sigue avanzando gracias al impulso
cardaco hasta llegar a las reas capilares donde se realiza el intercambio
gaseoso (la sangre arterial aporta oxgeno y los elementos nutritivos a los
tejidos y stos eliminan el CO
2
y los elementos de desecho). Inmediatamente,
la sangre venosa inicia el retorno hacia el corazn partiendo de los capilares a
travs de las venas que, progresivamente, van aumentando de calibre hasta
llegar a los grandes vasos (vena cava superior y vena cava inferior), para
terminar desembocando en la aurcula derecha.
CIRCULACIN MENOR: se inicia en el ventrculo derecho y est sometida a
los mismos efectos que la circulacin mayor. Gracias a la contraccin del
ventrculo derecho, la sangre avanza, saliendo a travs de la arteria pulmonar,
y recorre un breve trayecto hasta llegar a los pulmones. Una vez all, la sangre
se oxigena (cede el CO
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y toma oxgeno que los pulmones obtienen mediante
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la respiracin), pasando de ser venosa a ser arterial (el proceso se realiza en el
sistema capilar de intercambio de los alvolos pulmonares), y regresa a travs
de las venas pulmonares a la aurcula izquierda, donde termina el circuito y se
inicia la circulacin mayor.
PRESIN ARTERIAL: existe una relacin directa entre la presin arterial y el volumen
de sangre de las arterias, de forma que al aumentar el volumen, se produce un
aumento de la presin arterial y a la inversa.
Sobre la presin influyen activamente:
El gasto cardaco por minuto, que depende de:
El volumen de sangre expulsado en cada contraccin o descarga
sistlica.
La frecuencia cardaca, que se define como el nmero de latidos por
minuto (contracciones por minuto). Pero puede modificarse por
estmulos (calor, fro, dolor), aumento de presin venosa, ejercicio,
emociones, etc.
Resistencia perifrica: es la resistencia que oponen los vasos sanguneos al
flujo de la sangre. Est determinada por el roce de la sangre contra las paredes
de los vasos y depende de las caractersticas de aqulla (viscosidad) y del
dimetro interno de los vasos.
MECANISMOS DE REGULACIN DE LA TENSIN ARTERIAL:
Algunos de los mecanismos que el organismo humano posee para la regulacin de la
tensin arterial son:
Renina -
angiotensina
Cuando la presin arterial baja, los riones liberan una enzima: renina,
que estimula la activacin de la angiotensina, la cul provoca que los
vasos sanguneos se contraigan, aumentando su resistencia al paso de la
sangre, con lo que se eleva de nuevo la tensin arterial.
Aldosterona
Cuando disminuye la tensin arterial, las glndulas suprarrenales
producen una sustancia llamada Aldosterona, la cul provoca que los
riones retengan sal, lo que estimula la retencin de agua. El aumento de
sal y agua implica un aumento del volumen de sangre, con lo que
asciende la tensin arterial.
Rin y lquidos
corporales
Al descender la tensin arterial, la eliminacin de agua y sal en los riones
se hace menor. Esto hace que se retenga agua y sal, con lo que aumenta
el volumen de sangre y, como consecuencia, la tensin arterial.
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PATOLOGA MS COMN DE APARATO CARDIOVASCULAR:
CORAZN:
- Insuficiencia cardaca: es la incapacidad del corazn para impulsar
correctamente en el sistema arterial el aporte de sangre preciso para cubrir las
necesidades de la circulacin perifrica. Esta disminucin en el rendimiento del
corazn puede deberse a:
* Problemas en las vlvulas cardacas.
* Trastornos graves del ritmo cardaco
* Insuficiencia del msculo cardaco (miocardio)
Cuando se habla en sentido general de la insuficiencia cardaca se entiende
como la insuficiencia del miocardio, en la que la debilidad de la musculatura
ventricular produce una disminucin de la expulsin de sangre del corazn en el
sstole y tambin una disminucin de la entrada de sangre en el corazn en la
distole, lo que aumenta la presin de la sangre en la red venosa.
- Enfermedades de la coronarias: Como ya se dicho, las arterias coronarias
derecha e izquierda, ramas de la aorta ascendente, son las encargadas del riego
sanguneo de las aurculas y ventrculos. Cuando estas arterias se ocluyen total o
parcialmente, el msculo cardaco deja de recibir un aporte suficiente de sangre y,
por lo tanto, de oxgeno. Dentro de estas enfermedades hay que destacar:
Angina de pecho: es una insuficiencia de las arterias coronarias, de carcter
agudo y que produce un dolor retroesternal, de carcter opresivo y que se
puede extender a hombros, brazos (preferentemente hacia la izquierda) e
incluso mandbula, cuello y parte superior del abdomen.
El dolor suele comenzar con el ejercicio y cesar con el reposo, dura
aproximadamente 4 5 minutos, para luego desaparecer.
Infarto de miocardio: es la muerte del tejido celular del miocardio debida a
una prdida del riego sanguneo. Se produce por una oclusin de las arterias
coronarias ( placas de grasa o ateromas o trombos). Cursa con dolor en el
trax constante que no se alivia con el reposo, dura una media hora y su
localizacin es similar a la de la angina de pecho. Puede producir tambin
nuseas, vmitos, dificultad para respirar, palidez, sudor fro, ansiedad y
debilidad.
- Shock: es un trastorno circulatorio repentino provocado por un desequilibrio entre
el aporte y la demanda de oxgeno. Se llega a una disminucin crtica y continua
del riego sanguneo de los tejidos, con disminucin de oxgeno en las clulas, lo
que produce alteraciones en los tejidos y en los rganos.
Sus causas son mltiples y variadas, pueden tener su origen en:
* Disminucin del volumen sanguneo por prdida sangre externa o
internamente.
* Origen nervioso, el sistema nervioso produce una dilatacin generalizada
de los vasos sanguneos.
* Infecciones, que originan cambios en el funcionamiento del aparato
cardiovascular.
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* Reacciones alrgicas, producen tambin una dilatacin generalizada de los
vasos sanguneos.
* Alteraciones cardacas, el bombeo de sangre es inadecuado y se produce
una disminucin del riego sanguneo de los tejidos.
Cursa con disminucin de la tensin arterial, pulsaciones rpidas, respiracin
rpida, piel fra, plida, sed, orina escasa, disminucin de la temperatura,
irritabilidad, apata y letargo.
HIPERTENSIN ARTERIAL:
Se entiende por hipertensin arterial todo aumento crnico de la presin arterial media
por encima de los valores normales /mayor de 140 / 90 mm Hg).
Clasificacin de la hipertensin:
Primaria: es una de las enfermedades ms frecuentes. En su aparicin juegan un
papel importante la herencia y la obesidad. Se acompaa de un aumento de la
resistencia de la pared arterial. Cursa con dolor de cabeza, vrtigos, nerviosismo,
depresin, dolor precordial (delante del corazn), palpitaciones, dificultad
respiratoria y aveces epistaxis (sangrado por la nariz).
Secundaria: generalmente va asociada a otras enfermedades o alteraciones de
rganos. Cursa con los sntomas de la enfermedad desencadenante y con los
especficos y con los especficos de la hipertensin arterial.
VASOS SANGUNEOS:
Arteriosclerosis: es un endurecimiento de la capa interna de las arterias, con
prdida de su elasticidad y estrechamiento de su luz. Se produce por acumulacin
de grasas en la capa interna de las arterias y alteraciones del flujo de sangre
producidas por el tabaco o la ansiedad.
Pueden verse afectadas todas las arterias del organismo. En general, produce
signos de vejez prematura, agotamiento, lentitud de movimientos, somnolencia,
vrtigos e inseguridad.
Aneurisma: es la dilatacin anormal de la pared de los vasos sanguneos. Afecta
con mayor frecuencia a la arteria aorta y se desencadena, en la mayora de las
ocasiones, por la existencia de una arteriosclerosis. Inicialmente se presenta sin
sntomas, pero a medida que se agranda la dilatacin cursa con dolor muy agudo y
sntomas derivados de la compresin y lesin de los tejidos vecinos a la dilatacin.
Tiene tratamiento quirrgico.
Trombosis venosa: es la oclusin de la luz venosa por la formacin de cogulos.
Afecta sobre todo a las extremidades inferiores. Si el trombo se origina sobre un
foco inflamatorio de la pared de la vena, el proceso se denomina tromboflebitis.
Si los cogulos presentan otra causa, hablamos de flebotrombosis.
Si afecta a venas superficiales, produce dolor tras la presin y aumento de la
temperatura a nivel local.
Si afecta a venas profundas, produce muy pocos sntomas. Aparece con
frecuencia en pacientes encamados.
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Varices: son dilataciones de carcter localizado, que afectan a las venas
superficiales. Se localizan sobre todo en las extremidades inferiores. Cursa con
sensacin de fatiga y pesadez en las piernas, que empieza cuando se
permanece mucho tiempo de pie y mejora al elevar las extremidades. Se
pueden llegar a producir induraciones y lceras.
B) APARATO RESPIRATORIO:
ANATOMA:
NARIZ. FOSAS NASALES: es la parte del aparato respiratorio que comunica con el
exterior. Consta de dos partes: una externa, o nariz propiamente dicha, y otra interna,
situada por encima del techo de la boca.
El interior es hueco y est dividido por el tabique nasal en dos mitades, o fosas
nasales, tapizadas por piel que sostiene los cilios (protectores de la nariz), necesarios
para filtrar las partculas grandes del aire inspirado.
En la parte lateral de cada fosa hay tres cavidades debidas a unas
prolongaciones seas que forman los cornetes (superior, medio e inferior), entre los
cuales quedan unos estrechos canales o meatos (superior, medio e inferior). Al meato
inferior se abre el conducto lacrimonasal.
Toda la cavidad nasal desempea un papel importante en el
acondicionamiento del aire inspirado, incluido el control de temperatura y humedad, la
supresin de polvo y organismos infecciosos, gracias a la existencia de cilios y la
eliminacin de moco. Colabora tambin en el sentido del olfato y de la fonacin.
LARINGE: es el rgano que comunica la faringe con la trquea. Se denomina caja de la
voz y est constituida bsicamente por cartlagos y msculos. Consta de nueve cartlagos,
tres pares (6) y tres impares:
Epiglotis
Est formada por un armazn de cartlago unido al tiroides y situado
detrs de la raz de la lengua y delante del orifico de entrada a la
laringe.
Tiroides
Tiene forma triangular, est situado en la parte anterior del cuello; en el
varn sobresale y constituye la llamada nuez o manzana de Adn.
Cricoides
Tiene forma de anillo de sello, su borde inferior seala la terminacin de
la faringe y la laringe y el principio del esfago y la traquea.
Aritenoides
Corniculados
Cuneiformes
Son los cartlagos pares, constituyen un total de seis y estn
encargados de sostener la cuerdas vocales.
TRQUEA: es un tubo de unos centmetros que se extienden desde la laringe hasta los
bronquios. Desciende por delante del esfago y al penetrar en el mediastino (espacio
medio del trax) se desva ligeramente a la derecha y se divide en dos bronquios
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principales, derecho e izquierdo respectivamente. Su funcin primordial es servir de va de
paso al aire en su entrada y salida de los pulmones. Est formada por anillos incompletos
de cartlago
BRONQUIOS: se localizan en el extremo inferior de la trquea, a cual se divide para
formar los dos bronquios principales: el derecho, corto, ancho y vertical, y el izquierdo,
largo y estrecho. Estn formados por anillos incompletos de cartlago.
Cada bronquio principal, al entrar en los pulmones, se divide en ramas de menor
calibre, los bronquios lobulares de los que parten los bronquios secundarios, que a su
vez se ramifican formando los bronquiolos, y stos a su vez van subdividindose en tubos
de menor calibre (conductos alveolares) hasta terminar en los sacos alveolares,
formando cmulos de muchos alvolos de tamao microscpico.
La trquea, junto con los bronquios y sus ramificaciones, guarda semejanza en la
forma con un rbol invertido, de ah el nombre de rbol bronquial.
Su funcin es semejante a la de la trquea, pues sirven de paso al aire hacia los
pulmones. En los alvolos se realiza el intercambio de O
2
y CO
2
entre los capilares.
Figura.- Aparato respiratorio
PULMONES: son los rganos principales de la respiracin. Estn contenidos en la cavidad
torcica y separados el uno del otro por el mediastino.
Tanto los bronquios como los vasos pulmonares se extienden, respectivamente, desde
la trquea y el corazn, hasta los pulmones. El pulmn izquierdo est dividido, por medio
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de una fisura oblicua, en dos lbulos superior e inferior que contienen ocho segmentos, y el
pulmn derecho est dividido por dos fisuras en tres lbulos: superior, medio e inferior; que
contienen diez segmentos.
Los pulmones estn revestidos por una membrana delgada y brillante denominada
pleura, dividida en una capa externa, o pleura parietal, que reviste la pared torcica, el
mediastino y el diafragma, y una capa interna o pleura visceral, unida al superficie de los
pulmones.
FISIOLOGA DEL APARATO RESPIRATORIO:
La respiracin es la funcin mediante la cual el organismo introduce aire (oxgeno) en los
pulmones (inspiracin) y elimina CO2 (espiracin), es decir, realiza un intercambio de gases.
El control nervioso de la misma reside en una zona cerebral denominada bulbo raqudeo.
Consta de dos fases, una de inspiracin, durante la cual el trax se expande, lo que
nos permite contar el nmero de respiraciones por minuto (rpm) del paciente, y otra de
espiracin o de relajacin de los msculos del trax. A la respiracin normal se le denomina
eupnea y sus valores oscilan entre 12 y 18 rpm.
Cuando se mide la respiracin de un paciente, se debe valorar la frecuencia, el ritmo,
la profundidad y la simetra de la misma.
Frecuencia
Nmero de respiraciones por minuto. El recin nacido tiene 30-40 rpm,
en el primer ao de vida hay 26-30 rpm y as van disminuyendo
progresivamente hasta la edad adulta, donde los valores normales
oscilan entre 12 y 18 rpm.
Ritmo Sucesin de los movimientos inspiratorios y espiratorios. En
condiciones normales no hay pausa entre unos movimientos y otros.
Profundidad Cantidad de aire que entra y sale de los pulmones con los movimientos
respiratorios (aproximadamente unos 500 cm
3
).
Simetra Es la similitud de movimientos entre los dos pulmones.
PATOLOGA MS FRECUENTE DEL APARATO RESPIRATORIO:
NARIZ:
- Rinitis: es la inflamacin superficial de la mucosa de la nariz, que produce una
secrecin de moco con pus causada por diferentes grmenes, especialmente
virus. Para que la enfermedad aparezca son necesarios condicionante como
un enfriamiento brusco, la humedad o un medio ambiente con sustancias
irritantes o alergizantes. Los sntomas ms frecuentes son sensacin de
escalofro, dolor de cabeza, estornudos, secrecin acuosa por la nariz,
obstruccin nasal y dificultad para el olfato.
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LARINGE:
- Laringitis: es la inflamacin de la mucosa larngea. Cursa con afona,
ronquera, picor, dolor y puede llegar a producir un espasmo de la glotis y un
cuadro de asfixia (que se desencadena generalmente por las noches). Afecta
con mayor frecuencia a nios. Forma parte de un cuadro catarral, sobre todo
tras enfriamientos, por inhalacin de sustancias irritantes o fatiga de la voz.
BRONQUIOS:
- Bronquitis: es una inflamacin de la mucosa bronquial, caracterizada por ir
precedida generalmente de rinitis, laringitis y acompaada de traqueitis. Las
causas desencadenantes ms comunes son los agentes infecciosos, el hbito
de fumar, el clima, la contaminacin del aire y la exposicin al polvo. Cursa con
tos seca que evoluciona a tos productiva (con mucosidad). En fases avanzadas
los enfermos presentan un color plido azulado y dificultad respiratoria.
Generalmente es de carcter crnico, es decir se presenta al menos durante
tres meses al ao y, por lo menos, en dos aos sucesivos.
- Asma bronquial: es una obstruccin generalizada, reversible, que afecta a la
parte baja de la vas respiratorias, debido a un estrechamiento de las vas
areas y que ocasiona un cuadro de dificultad respiratoria. Generalmente se
produce por alergias o infecciones de vas respiratorias. Cursa con dificultad
respiratoria, sibilancias (pitos), tos con esputos, fiebre y respiracin rpida. El
cuadro puede tener una duracin variable, segn la cual hablamos de:
* Crisis asmtica: es de escasa intensidad y duracin (menos de una hora).
* Ataque asmtico: dura entre una hora y un da.
* Estado asmtico: dura ms de 24 horas.
PULMONES:
- Enfisema pulmonar: es el agrandamiento irreversible de los espacios areos
alveolares con destruccin de los tabiques interalveolares, lo que ocasiona una
prdida de la elasticidad pulmonar. Sus principales desencadenantes son. El
consumo de tabaco, las infecciones bronquiales y la inhalacin de sustancias
qumicas. Cursa con dificultad respiratoria al esfuerzo, tos, respiracin rpida y
color azulado de la piel (cianosis).
- Neumona: es la inflamacin aguda o crnica de los pulmones, que afecta
bsicamente a la cavidad alveolar. Ocasionada por grmenes como el
neumococo, estafilococo y el estreptococo. Cursa con tos acompaada de
esputos, escalofros, fiebre, dolor en el trax, pulso rpido y dificultad
respiratoria.
- Cncer de pulmn: es, junto con el cncer de estmago, uno de los ms
frecuentes en los varones. Su causa principal es el tabaco. Hay una relacin
directa entre la mortalidad por cncer de pulmn y el nmero de cigarrillos
fumados diariamente. Por lo general no produce sntomas y puede estar
durante aos en estado silencioso, y as cuando se diagnostica, es ya un
proceso irreversible.
- Pleuritis: es una inflamacin de la pleura, que puede ir acompaada de un
derrame (pleuritis exudativa) o no (pleuritis seca). Se produce generalmente
por infecciones. Los sntomas ms frecuentes son dolor relacionado con la
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respiracin, sensacin de opresin en el lugar de la inflamacin, y alteraciones
respiratorias.
5.2.- EXPLORACIN MDICA.
5.2.1.- PREPARACIN DEL MATERIAL:
La zona destinada a la exploracin debe constar de:
- Lavabo con jabn y antispticos
para el lavado de manos y del
instrumental
- Bscula
- Tallmetro
- Camilla de exploracin
- Luces auxiliares
- Negatoscopio
- Cubo de residuos
- Mesa auxiliar para instrumental
- Taburete
- Linterna
- Termmetro
- Bateas
- Depresores linguales
- Estetoscopio
- Esfigmomanmetro
- Martillo de reflejos
- Oftalmoscopio
- Otoscopio
- Rinoscopio
- Guantes desechables
- Sabanillas
Figura.- Material general de exploracin mdica.
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MANEJO DEL MATERIAL ESTRIL:
El empleo de los instrumentos estriles lleva una tcnica que se va adquiriendo con el
tiempo, con la prctica y el adiestramiento.
a) Se debe tener en cuenta que un equipo estril dejar de serlo en el momento en que se
toque con los dedos desnudos. Por tanto debern ser manejados con guantes estriles o
con pinzas. Estas pinzas debern estar inmensas en solucin antisptica de forma continua.

b) Las pinzas se tomarn con la mano sacndolas del frasco en direccin vertical, teniendo
cuidado de que la punta no toque las paredes del recipiente.

c) Si al abrir un recipiente que contiene material estril, se necesita soltar la tapa, sta deber
quedar boca arriba, con la cara externa descansando sobre la superficie de la mesa.

d) Para abrir un paquete estril no debemos tocar la parte interna de ste, sino abrirlo por
etapas. Los paquetes comerciales que contienen material estril se abren al romper un
extremo o al desdoblarlo. Si se quiere pasar ese material estril sobre zonas estriles se
puede hacer.

- Lanzando este material sobre la zona sin tocarla

- Sacndolo mediante pinzas estriles sin tocar el envoltorio.

e) Para pasar una gasa o algodn a otra persona, se deber ofrecer ste cogido por la punta
para que otra persona lo coja de igual modo, sin que una pinza toque la otra.

f) Para pasar un instrumento estril a otra persona, lo cogeremos por la punta con una pinza
estril, o con guantes de modo que ofrezcamos a la otra persona la parte del mango o la
empuadura del instrumento.
5.2.2.- PREPARACIN DEL PACIENTE. POSICIONES ANATMICAS:
Ante la exploracin de un enfermo hemos de tener en cuenta:
- Preparar lo necesario para el examen.
- Preparar al enfermo fsica y psquicamente.
Durante el examen: el auxiliar de clnica ayudar al enfermo a colocarse en la posicin
pedida por el mdico, tendr en cuenta su pudor, evitar que se refre, se prestar a atender al
mdico y a pasarle a tiempo todos los objetos que reclame.
Despus del examen mdico. Anotar las prescripciones:
- Reinstalar al enfermo, lo cubrir.
- Le dar seguridad si se inquieta por su estado.
- Pondr en orden todo lo utilizado en la exploracin.
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POSICIONES ANATMICAS:
Se emplean para facilitar la exploracin del paciente, su tratamiento, la prevencin de
lesiones consecutivas a la inmovilidad, y su comodidad cuando est encamado. Para cada
posicin, segn el objetivo, se adoptarn diferentes medidas, como la colocacin de accesorios
(almohadas, cojines, etc.).
Entre ellas se pueden destacar:
A) DECBITO SUPINO O DORSAL:
El paciente est tumbado sobre la espalda, con los brazos y las piernas extendidos y
prximos al cuerpo, en un plano paralelo al suelo.
Se emplea en las exploraciones mdicas, en el postoperatorio, en la estancia en cama,
y como parte de un plan de cambios posturales. En estas ltimas situaciones pueden colocarse
almohadas o cojines en distintas zonas del cuerpo del paciente para favorecer su alineamiento.
Bajo el cuello y los hombros, para evitar la hiperextensin del cuello.
Bajo el tercio inferior del muslo, para elevar el hueco de la rodilla.
Bajo la parte inferior de las piernas, para elevar los talones.
Adems se puede favorecer la comodidad del paciente:
Bajo la zona lumbar (con un pequeo cojn), para mantener la curvatura de la
columna.
Una toalla enrollada lateralmente bajo las caderas y muslos, lo que evita la
rotacin externa del muslo.
En algunas ocasiones habr que colocar una tabla en los pies u otro accesorio que los
mantenga en una posicin correcta si extender demasiado.
B) DECBITO PRONO O VENTRAL:
El paciente est tumbado sobre el abdomen, en un plano paralelo al suelo, con la
piernas extendidas y la cabeza girando a un lado. Los brazos pueden estar extendidos a lo
largo del cuerpo, o flexionados y colocados a ambos lados de la cabeza.
Se emplea en pacientes operados de la zona dorsal, en exploraciones, para la estancia
en la cama y como parte del plan de cambios.
Para facilitar la comodidad del paciente, pueden emplearse almohadas:
Bajo la cabeza
Y de manera opcional, un pequeo cojn bajo el diafragma, para evitar una
presin excesiva en las mamas en las mujeres, y para facilitar la respiracin.
Bajo el tercio inferior de las piernas, para disminuir el rozamiento en los dedos
de los pies.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.15
C) DECBITO LATERAL:
El paciente est tumbado sobre un lateral de su cuerpo, en un plano paralelo al suelo.
Su espalda est recta. Los brazos estn flexionados y prximos a la cabeza. La pierna inferior
est en extensin o ligeramente flexionada, y la superior permanece flexionada por la cadera y
rodilla.
Se emplea en tcnicas como la administracin de enemas, higiene o masajes, en la
estancia en cama y dentro del plan de cambios posturales, para lo que conviene colocar
almohadas:
Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento.
Bajo el brazo superior, para elevar el brazo y el hombro.
Bajo el muslo y la pierna superior, para elevar la pierna y la cadera.
Detrs de la espalda, para mantener una buena alineacin.
D) SIMS O SEMIPRONA:
Es una posicin intermedia entre el decbito prono y el decbito lateral. En ella la
cabeza est ladeada, el brazo inferior est extendido hacia atrs y ligeramente separado del
cuerpo, y el brazo superior est flexionado y prximo a la cabeza. La pierna inferior est
semiflexionada por la rodilla, y la superior flexionada por la cadera y la rodilla.
Se emplea para facilitar algunas tcnicas de enfermera (administracin de enemas),
en pacientes inconscientes, y como posicin alternativa en el plan de cambios posturales. En
este caso, se colocarn almohadas:
Bajo la cabeza.
Bajo el hombro y la parte superior del brazo.
Bajo el muslo y la parte superior de la pierna.
E) FOWLER:
El paciente permanece semisentado, con las rodillas ligeramente flexionadas. El
respaldo de la cama, al adoptar esta posicin, forma un ngulo de 45. La posicin de Fowler
alta es aquella en la que la cabecera dela cama est elevada 90 respecto de los pies, y la de
semi - Fowler aquella en la que la elevacin es de 30.
Se emplea en pacientes con problemas cardacos o respiratorios para facilitar
actividades como comer o leer y como cambio postural.
Pueden colocarse almohadas para favorecer la acomodacin:
Detrs del cuello y los hombros.
Detrs de la zona lumbar.
Bajo los antebrazos y las manos, para evitar la tensin en los hombros y
sujetar los brazos y las manos, si el paciente no los utiliza.
Debajo y a los lados de la parte superior de los muslos.
Bajo el tercio inferior de los muslos.
Bajo los tobillos, para elevar los talones.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.16
F) TRENDELEMBURG:
El paciente permanece tumbado en decbito supino sobre la cama o camilla, en un
plano oblicuo de 45 respecto al suelo, con la cabeza ms baja que los pies.
Se emplea, principalmente, para el tratamiento quirrgico de los rganos situados en
la pelvis, y ante bajadas de tensin arterial u otras situaciones que requieran un buen aporte
sanguneo cerebral.
G) ANTITRENDELEMBURG O MORESTIN:
Es una posicin similar a la anterior, con la diferencia de que en sta la cabeza
permanece ms elevada que los pies, mientras el paciente descansa en un plano inclinado de
45 respecto al suelo. Est indicada en problemas respiratorios, digestivos, etc.
H) ROSER:
El paciente est tumbado sobre el dorso de su cuerpo, con la cabeza colgando y sus
hombros coinciden con el extremo superior de la superficie de apoyo. Los brazos se mantienen
extendidos a lo largo del cuerpo.
Puede emplearse en exploraciones, en intervenciones quirrgicas y en algunas
actividades de enfermera, como el lavado del pelo del paciente encamado.
I) GINECOLGICA:
La paciente est tumbada sobre su espalda, con los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo, las piernas flexionadas y las rodillas separadas. Si se adopta sobre la cama, los pies
se apoyan sobre el colchn.. La mesa ginecolgica consta de unos soportes o estribos en los
que se apoyan las piernas o talones de la paciente.. Se emplea en exploraciones e
intervenciones ginecolgicas, partos, tcnicas de enfermera (lavados genitales, sondaje de la
vejiga, etc.).
J) GENUPECTORAL O MAHOMETANA:
El paciente se apoya sobre sus rodillas, con el tronco inclinado hacia delante, los
brazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos. Se emplea en
exploraciones rectales. En estas ltimas posiciones debe prestarse especial atencin al
paciente para evitar su malestar.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.17
Figura.- Posiciones ms frecuentes.
5.2.3.- SOMATOMETRA:
A) TALLA:
Es necesario distinguir entre longitud y talla. Hasta los dos aos debe medirse la longitud,
hacindolo en una mesa de medida, manteniendo al nio en decbito supino. Es precisa la
colaboracin de dos personas: mientras una mantiene fija la cabeza con dos manos contra el
soporte fijo del aparato de medida, de tal manera que el plano imaginario trazado entre los
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.18
conductos auditivos externos y bordes externos de la abertura de los prpados, forme un plano
perpendicular al de mesa, la segunda persona, tracciona los pies y presiona las rodillas sobre la
mesa, con objeto de lograr la extensin de las extremidades inferiores, ajustando el tope mvil a la
planta de los pies.
Despus de los dos aos, es conveniente efectuar la medida en bipedestacin, es decir, la
talla. Para efectuar la medicin, la persona debe adosarse totalmente al plano posterior del aparato
medidor, con los pies juntos y el plano, citado anteriormente formado por los conductos auditivos y
la abertura de los prpados, paralelo al suelo.
El explorador extender el cuello y manteniendo una ligera presin hacia arriba del crneo,
sin permitir que los talones se separen del suelo; descender el plano mvil hasta que contacte con
la cabeza. La lectura debe ser precisa para evitar errores que conlleven actuaciones mdicas
innecesarias.
B) PESO:
No tiene la importancia de la talla para valorar el crecimiento, pero es fundamental para
valorar el estado nutritivo. Mayor valor que las cifras absolutas de peso tienen aquellos ndices que
relacionan el peso con la talla. De ellos, el ndice de sobrepeso: relacin del peso del individuo para
la edad talla, respecto a los valores normales, es el ms conocido.
El peso se controla mediante bsculas. Hasta los dos aos se pesa al nio acostado en
una bscula infantil, la cul suele tener una gran precisin, ya que interesa saber la variaciones del
peso en gramos. Es conveniente pesar al beb durante el primer ao de vida, todas las semanas,
el mismo da de la semana, a ser posible a la misma hora y en la misma bscula.
A partir del ao de vida se puede pesar al nio una vez al mes y, a partir de los dos aos
bastar con pesar al nio dos o tres veces al ao.
Desde los dos aos de edad, el nio se pesar, igual que los adultos, en una bscula de
pie; ya que interesa ms las variaciones en kilos de peso, que en gramos.
C) SEGMENTOS:
La talla del individuo depende de la longitud de la columna vertebral y de las extremidades
inferiores.
Puede ser de utilidad determinar las medidas de los segmentos superior e inferior, para
valorar algunos cuadros que conllevan crecimientos no armnicos.
El segmento superior se obtiene midiendo a la persona sentada, o restando a la talla el
segmento inferior. A los nios menores de dos aos no se les puede medir sentados, por lo que lo
que se mide es la distancia entre el vrtice superior de la cabeza y el final del coxis.
El segmento inferior es la distancia entre el borde superior del pubis y el suelo.
D) PERMETROS:
la palabra permetro significa medir alrededor. Se valoran tres permetros bsicos: el
permetro craneal, el permetro torcico y el permetro abdominal. El primero es el de mayor
importancia, ya que es una forma indirecta de valorar el crecimiento cerebral. A continuacin, se
describe la forma correcta de realizar estas mediciones:
Permetro craneal: pasando el metro por el borde superior de los pabellones auriculares,
a la altura de los arcos supraciliares (cejas).
Permetro torcico: pasando el metro a la altura de las mamilas.
Permetro abdominal: pasando el metro a la altura de la cicatriz umbilical.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.19
E) PLIEGUE CUTNEO:
Se mide con un comps especial de precisin, pellizcando la piel abarcando el panculo
adiposo subcutneo. Sirve para valorar el estado nutritivo segn el grosor de dicho panculo
adiposo. Se pude medir en varias regiones corporales como la occipital o la dorsal.
F) DIMETROS:
Son dos los que se miden principalmente:
Dimetro biacromial: distancia entre un hombro y otro, tomando como referencia el
relieve que hace en cada hombro el acromin o borde superior distal de la clavcula.
Dimetro bicrestal: distancia entre una cadera y la opuesta. Tomando como referencia
las espinas ilacas o relieves superiores laterales de los coxales o huesos de la cadera. En
el tipo masculino predomina el dimetro biacromial sobre el bicrestal, mientras que en el
tipo femenino ocurre al contrario.
G) VALORACIN DE LA MADURACIN SEA:
La calcificacin de los hueso se inicia en el 5 mes de vida fetal, en la clavcula, huesos del
crneo, huesos largos y en la columna vertebral.
Los primeros puntos de osificacin que aparecen despus del nacimiento son los
huesecillos de la mueca. El mejor ndice del crecimiento general es la edad sea, que se
determina por examen radiolgico y se basa en:
- Nmero y tamao de los ncleos de osificacin.
- Tamao, forma, densidad y nitidez del contorno de las extremidades de los
huesos.
Los datos obtenidos se comparan con estudios estandarizados de la edad sea, siendo
as posible calcular el crecimiento esqueltico. En nios de hasta 18 meses es muy importante
valorar el aspecto de las fontanelas.
5.3.- TOMA DE CONSTANTES VITALES: PULSO, RESPIRACIN, TEMPERATURA Y
TENSIN ARTERIAL.
A) MEDIDA DEL PULSO:
El pulso es el latido que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria. La sangre
es bombeada por el corazn al contraerse. Cuando la sangre avanza por las arterias, se
produce una expansin en la pared arterial que se puede percibir en los dedos del que explora
y se denomina pulso. Hay tantas pulsaciones como contracciones cardacas.
La frecuencia del pulso es el nmero de pulsaciones por minuto. La frecuencia
normal es de 60 a 80 pulsaciones por minuto. Por debajo de esa cifra se produce
bradicardia o pulso lento. Cuando las pulsaciones suben por encima de 100 por
minuto se produce taquicardia. De 80 a 90 pulsaciones por minuto se considera
pulso acelerado.
Las emociones, comidas y ejercicio fsico elevan el valor del pulso sin que por
ello existan alteraciones, sino que es un mecanismo de adaptacin ante distintas
situaciones.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.20
El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. El pulso normal es rtmico, es
decir, las pulsaciones se producen a intervalos regulares.
La amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazn en
una contraccin.
El pulso dbil se percibe como una propagacin del pulso mal definida. Si el
pulso no puede palparse o escucharse, se dice que es imperceptible. El pulso
rebotante es aquel en el que ocurre una propagacin mayor de lo normal que luego
desaparece rpidamente.
ZONAS DONDE SE PUEDE TOMAR EL PULSO:
El pulso se toma por palpacin en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del
cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes:
Arteria radial, que se encuentra en la cara anterior de la mueca: El pulso se toma
en el lado del dedo pulgar y comprimiendo sobre el hueso radio.
Arteria humeral, situada en la cara anterior del brazo, a la altura de la flexura del
codo y por encima del hueso hmero.
Arteria temporal, que se encuentra por encima del hueso temporal por delante de
la oreja y detrs de la ceja.
Arteria cartida, situada a ambos lados del cuello en su cara anterior.
Arteria femoral, situada hacia la mitad de la ingle.
Arteria pedia, que se encuentra en el dorso del pie, sobre la lnea que transcurre
entre el primero y segundo dedos.
Arteria poplitea, que recorre los msculos del muslo en la regin de la rodilla.
El pulso central o apical es el pulso que se toma directamente en el corazn.
Para ello se coloca el estetoscopio en el quinto espacio intercostal, aproximadamente
debajo del pezn izquierdo en el varn, en la mujer vara segn el tamao de la mama.
El pulso se percibe en el estetoscopio al golpear el corazn contra la pared torcica
cada vez que se contrae.
El pulso apical - radial debe ser tomado por dos enfermeros. Uno de ellos
toma los latidos percibidos en la arteria radial, mientras que el otro cuenta los latidos
apicales del corazn. Esto se realiza durante un minuto. En estado de salud, los dos
nmeros coinciden. Si no ocurre as, esta discordancia indica alguna enfermedad,
puesto que algunos latidos del corazn no llegan a la arteria radial. La diferencia entre
el pulso apical y el radial se llama dficit de pulso.
TCNICA PARA TOMAR EL PULSO RADIAL:
El enfermo ha de estar sentado, en posicin de reposo y con el brazo extendido y
relajado. Nunca se tomar el pulso con el dedo pulgar, ya que se puede percibir el propio
latido, en lugar del latido del paciente.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.21
a) se toma la mueca del enfermo con los dedos ndice, medio y anular, y se comprime
la arteria radial mediante una ligera presin contra el hueso. La palpitacin que se siente es el
pulso.
b) El pulso se toma durante 30 segundos. El nmero de pulsaciones que se han
percibido durante ese tiempo se multiplicar por 2 para obtener el nmero de pulsaciones por
minuto.
c) Si al tomar el pulso se observa una alteracin en el ritmo, ser necesario hacer un
nuevo recuento durante un minuto.. Tambin se har otro recuento del pulso central o apical.
Figura.- Zonas donde se toma el pulso.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.22
Figura.- Procedimiento para tomar el pulso radial.
B) MEDIDA DE LA RESPIRACIN:
Durante la inspiracin, el trax se expande, lo que sirve para contar el nmero de
respiraciones. La respiracin normal se denomina eupnea. El nmero normal de respiraciones
en el adulto es de 12 a 18 por minuto. Valores por encima de esa cifra reciben el nombre de
taquipnea. Si la cifra es inferior, recibe el nombre de bradipnea. La ausencia de respiracin
recibe el nombre de apnea. La respiracin trabajosa y difcil se denomina disnea.
Al contar el nmero de respiraciones se debe anotar tambin si se producen con
facilidad o trabajosamente, o si la respiracin es superficial o profunda. Es de gran inters
apreciar si se producen ruidos en la respiracin. Por ejemplo, la respiracin jadeante se
acompaa unos silbidos llamados jadeos. Si se aprecian ruidos de burbujeo en los alvolos o
en los bronquios, se utiliza el trmino de estertores.
Se tendr tambin en cuenta si la respiracin es torcica o abdominal.
TCNICA PARA TOMAR LA RESPIRACIN:
El enfermo no debe darse cuenta de que se le est observando la respiracin, porque entonces
respirara mucho ms deprisa.
A un nio no se le puede contar las respiraciones cuando est llorando. Se espera a que se
calme. Si est dormido, es mejor no despertarle.
a) Se le coge la mueca del enfermo como si se le fuera a tomar el pulso,
colocndola sobre el trax del mismo con el fin de poder percibir las expansiones
torcicas que el enfermo realiza al respirar.
b) Se mira el reloj y, durante un minuto, se cuentan todas las expansiones que se
produzcan.
c) El resultado se anota en un cuaderno de control o en la misma grfica del enfermo.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.23
Figura.- Procedimiento para tomar la frecuencia respiratoria.
C) MEDIDA DE LA TEMPERATURA:
El control de la temperatura lo lleva a cabo una zona del cerebro. En el ser humano se
considera temperatura normal la que oscila entre 36 y 37C. Cifras inferiores a 36C reciben el
nombre de hipotermia. De 371C a 379C, se considera febrcula o dcimas de fiebre. Por
encima de 38C se habla de hipertermia o pirexia.
La temperatura se mide con el termmetro clnico, que consta de una escala graduada
de 35 a 42C y un depsito en el que se aloja el mercurio. Basta con mirar en la escala el lugar
hasta donde ha ascendido el mercurio para conocer la cifra de temperatura.
Figura. Termmetro clnico.
NORMAS GENERALES PARA TOMAR LA TEMPERATURA:
1. En el hospital, cada enfermo deber tener su propio termmetro.

2. Los termmetros, una vez lavados y secados, se guardarn en un recipiente
desinfectado.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.24
3. No es adecuado guardar los termmetros en un vaso con algodn y alcohol; puede
ser una forma de transmisin de enfermedades.

4. El mercurio de termmetro debe estar por debajo de los 36C antes de ponrselo al
enfermo.

5. Al terminar de tomar la temperatura, se lavar el termmetro y se introducir en el
desinfectante.

6. Si se realizan varias tomas de la temperatura, se deben ir anotando en un cuaderno
o grfica de temperaturas.

7. Si hay duda en la lectura del termmetro, se debe volver a tomar la temperatura.

8. La temperatura se debe tomar al menos dos veces al da; por la maana y por la
tarde. Existen casos en los que, por orden del mdico, se tomar ms a menudo.
Nunca se tomar despus de las comidas.
TCNICA PARA TOMAR LA TEMPERATURA:
a) Extraer el termmetro de la solucin desinfectante y secarlo con una gasa estril.

b) Comprobar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36C. Si no
es as, descenderla sujetando el termmetro con los dedos ndice y pulgar por la
zona opuesta al depsito de mercurio y agitndolo suavemente.

c) Colocar el termmetro en la zona del cuerpo elegida y esperar el tiempo necesario.

d) Pasado el tiempo, coger el termmetro y limpiarlo con una gasa o un algodn.

e) Leer la temperatura y anotarla. Nunca se dir la temperatura al enfermo sin la
autorizacin del mdico o la enfermera.

f) lavar el termmetro con agua y jabn e introducirlo en su recipiente con
desinfectante que debe cubrir la mayor parte de la escala del termmetro.
La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto.
I.- TEMPERATURA BUCAL: para tomar la temperatura en la boca se deben seguir los
siguientes pasos:
1. Colocar el termmetro en la boca debajo de la lengua y a un lado de la boca.
2. Pedir al enfermo que no sujete el termmetro con los dientes, sino con los labios,
para evitar que se rompa.
3. Esperar de 4 a 6 minutos, leer la temperatura y anotar el dato.
4. Este mtodo est contraindicado en los enfermos inconscientes, nios y enfermos
agitados y con temblores.
II.- TEMPERATURA AXILAR: la tcnica para tomar la temperatura en la axila es la siguiente:
1. Comprobar que la axila est seca. Si no es as, se debe secar, ya que la humedad
puede falsear el dato.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.25
2. Situar el termmetro en el pliegue axilar, colocando el antebrazo cruzado sobre el
trax. El termmetro ha de estar en contacto directo con la piel.
3. Esperar 6 7 minutos, leer la temperatura y anotar el dato.
4. No se debe tomar la temperatura axilar si hay inflamacin local en las axilas.
Figura.- Procedimientos para tomar la temperatura axilar.
III.- TEMPERATURA RECTAL: la toma de la temperatura en el recto est limitada a nios,
lactantes y enfermos inconscientes. La tcnica es la siguiente:
1. Colocar al enfermo de lado o tendido boca abajo.
2. Lubricar el termmetro con vaselina para no irritar la mucosa rectal y para no
provocar el reflejo de la defecacin.. Nunca se introducir la punta del termmetro
en el tubo de vaselina; sta se debe aplicar en el termmetro con una gasa.
3. Introducir el termmetro en el ano unos 3 cm. aproximadamente y mantenerlo
durante 4 5 minutos.
4. Sacar el termmetro y limpiarlo cuidadosamente, desde el extremo hacia el
depsito de mercurio.
Esta temperatura es 05 C ms alta que la temperatura axilar; por ello se debe
descontar este medio grado al anotarlo en la grfica, o especificar que se trata de temperatura
rectal.
La toma de temperatura rectal est contraindicada en enfermos con inflamacin del
recto, hemorroides o que hayan sufrido ciruga rectal.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.26
Figura.- Colocacin del termmetro en la cavidad bucal.
Figura.- Procedimientos para tomar la temperatura rectal
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.27
D) MEDIDA DE LA TENSIN ARTERIAL:
La tensin arterial (T.A.) es la presin que la sangre ejerce en el interior de las arterias.
La tensin arterial se mide en milmetros de mercurio (mm de Hg) y puede ser sistlica o
mxima y diastlica o mnima.
- La tensin sistlica o mxima se produce durante la sstole. Suele ser de 140 a
120 mm de Hg.
- La tensin diastlica o mnima se produce durante la distole. Suele ser de 80 a
60 mm de Hg.
La tensin arterial normal recibe el nombre de normotensin.
La tensin con un valor por encima del normal se denomina hipertensin arterial, y el
enfermo que la padece se denomina hipertenso.
La tensin por debajo de los valores normales se llama hipotensin arterial, y el
enfermo que la presenta se denomina hipotenso.
Entre las causas que pueden elevar la tensin arterial se pueden citar: emociones,
ansiedad, ejercicio fsico, exceso de sal en la dieta, excitantes (caf, t), tabaco, enfermedades
del corazn o de los riones...
Entre las causas que pueden disminuir la tensin arterial se pueden nombrar:
deshidratacin por diarreas o vmitos, quemaduras extensas, hemorragias...
TCNICAS PARA TOMAR LA TENSIN ARTERIAL:
La tensin arterial se puede tomar en las cuatro extremidades (arteria humeral y
pedia).
I.- MTODO AUSCULTATORIO: es el ms corriente. Se necesita un fonendoscopio y un
esfigmomanmetro.
El fonendoscopio o estetoscopio es un instrumento que se utiliza para escuchar
los sonidos que se producen en el interior del cuerpo, y en especial los
respiratorios, cardacos y vasculares. Tiene una membrana que amplifica los
sonidos y dos auriculares para la audicin.
El esfigmomanmetro consta de un manguito que se enrolla alrededor del brazo,
un manmetro que mide la presin que existe en el interior del manguito y una pera
de goma o insuflador de aire. Este insuflador tiene un dispositivo de cierre que
permite controlar la entrada y salida de aire en el manguito.
Para tomar la tensin arterial se han de seguir los siguientes pasos:
1. La tensin arterial se debe tomar al enfermo siempre en el mismo brazo. El
paciente ha de estar en reposo, y siempre en la misma posicin, para evitar
variaciones de la tensin (en posicin sentada, su valor es ms alto que el
registrado en posicin tumbada).

2. Se enrolla el manguito alrededor del brazo, suave, pero firmemente y sin formar
arrugas. Se coloca el manguito de modo que el borde inferior de ste quede
situado aproximadamente a 2 25 cm. por encima del pliegue del codo.

3. Se aplica la membrana del fonendoscopio sobre la flexura del codo.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.28

4. Con el dispositivo de paso del aire cerrado, se insufla aire en el manguito para
comprimir la arteria humeral. La presin del manguito debe sobrepasar el valor de
la presin arterial mxima. Esto se consigue cuando no se escuchan ruidos por el
fonendoscopio, ni se palpa el pulso en la arteria radial.

5. Se abre ligeramente el dispositivo de cierre, de modo que la presin descienda de
forma gradual, y en el momento en que la sangre logra pasar por la arteria, se
percibe en el fonendoscopio un latido. Se observa en el manmetro, y la cifra que
marque en ese momento corresponde a tensin arterial mxima o sistlica.

6. Se contina descendiendo la presin y se siguen percibiendo latidos, hasta que
desaparecen o cambian de tono ( ms dbil). En ese instante se mira de nuevo el
manmetro, para leer la tensin arterial mnima o diastlica.

7. Acabar de deshinchar el manguito y retirarlo del brazo del paciente.

8. Anotar el valor hallado en una hoja o directamente en la grfica.
II.- MTODO PALPATORIO: el mtodo palpatorio es menos preciso que el auscultatorio. Slo
se precisa un esfigmomanmetro. Como gua para conocer la tensin, se toma el pulso en la
arteria radial.
1. Se proceder, como en el caso anterior, insuflando el manguito de forma que
comprima totalmente la arteria humeral, lo que se comprueba porque no se registra
el pulso en la arteria radial.
2. A continuacin se va descendiendo progresivamente la presin hasta que se
perciba el pulso en la arteria radial. En ese momento se mira el manmetro, y el
valor que marque corresponder a la tensin alta.
3. Se sigue disminuyendo la presin hasta que se note un cambio en las
caractersticas de las pulsaciones, momento en que se lee la presin diastlica. Es
muy difcil percibir este cambio en la forma del latido.
Figura.- Esfigmomanmetro aneroide
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.29
Figura.- Esfigmomanmetro de mercurio
ERRORES MS FRECUENTES EN LA MEDIDA DE LAS CONSTANTES VITALES:
ERRORES MS FRECUENTES AL TOMAR LA TEMPERATURA:
- No bajar la barra de mercurio del termmetro por debajo de 36C.
- No colocar el termmetro en la posicin adecuada.
- No esperar el tiempo suficiente antes de retirar el termmetro.
- No realizar la lectura mirando de frente la escala del termmetro.
- No considerar la diferencia entre la temperatura axilar y la rectal.
ERRORES MS FRECUENTES AL TOMAR EL PULSO:
- Realizar la medida con el dedo pulgar.
- No localizar correctamente la arteria.
- Pueden obtenerse valores anormalmente bajos cuando se realiza la medida del pulso
en 15 segundos; en ese caso debe repetirse la medida.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.30
ERRORES MS FRECUENTES AL TOMAR LA RESPIRACIN:
- No tomar la respiracin de forma disimulada, condicionando la respiracin del
enfermo.
- No contar las respiraciones en un minuto entero.
- Contar tanto la inspiracin como la espiracin.
ERRORES MS FRECUENTES AL TOMAR LA TENSIN ARTERIAL:
- No insuflar suficientemente el manguito. Por esta razn no se comprime totalmente
la arteria humeral, y no se puede conocer el momento en que aparece el latido,
que corresponde con la tensin sistlica.
- Eliminar rpidamente el aire del manguito. Esto impide darse cuenta de los valores
de la mxima y de la mnima, y adems puede hacer percibir un pulso con falsas
alteraciones del ritmo.
- No dejar bajar la aguja del manmetro hasta el cero antes de insuflar de nuevo
aire.
5.4.- GRFICAS DE CONSTANTES VITALES Y BALANCE HDRICO.
A) CONCEPTO Y CLASES DE GRFICAS:
La grfica es un impreso que forma parte de la historia clnica, en el que se
representan, mediante smbolos y colores, las sucesivas medidas de las constantes vitales del
enfermo y otros datos sobre su estado y cuidados recibidos.
Existen varios tipos de grfica. Algunas de las que se usan con mayor frecuencia son:
Grfica mensual u ordinaria: permite reflejar controles diarios (maana y tarde) de las
constantes durante 30 das (15 das en cada cara del impreso). Es muy utilizada en las
plantas de hospitalizacin.
Grfica horaria especial: sirve para un solo da y se pueden reflejar en ella las constantes
de cada una de las 24 horas del da. Se utiliza en unidades de cuidados intensivos, cuarto
de reanimacin postoperatoria, quirfanos, enfermos con transplantes y en todos los
enfermos que necesitan ser controlados durante todas las horas por su gravedad o para
prevenir complicaciones.
B) EXPLICACIN DE LA GRFICA:
A continuacin se explican los apartados generales de una grfica tipo:
1) Afiliacin: son los datos personales del enfermo: nombre y apellidos, direccin y
telfono, fecha de nacimiento, sexo, servicio o planta donde se encuentra ingresado
el paciente y nmero de cama y de historia clnica. Los datos se rellenan cuando
ingresa el enfermo, para evitar errores y facilitar su ordenamiento en el archivo
central de historias clnica, cuando el paciente sea dado de alta o se produzca su
defuncin.
2) Das de observacin: indican el tiempo que el enfermo lleva hospitalizado en la
planta. Cada cara lleva una relacin numrica, en sentido horizontal del 1 al 15. Los
das de cada mes se indican encima de cada uno de estos nmeros, ya que existe
para ello un espacio en blanco.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.31
3) Respiracin: se indica con la inicial R. Tiene una columna vertical que desde
abajo hacia arriba, suele aumentar desde 5 hasta 50, con intervalos de 10 en 10.
Estas cifras indican el nmero de respiraciones por minuto. Cada lnea horizontal de
las situadas a la derecha equivale a dos respiraciones por minuto. Se representa en
color negro mediante puntos que se unen por lneas.
4) Pulso: se expresa con letra P. La columna vertical, situada sobre dicha letra, suele
estar numerada desde 60 hasta 160, con intervalos de 20 en 20. Esta numeracin
se refiere a pulsaciones por minuto. Cada una de las lneas horizontales supone un
incremento o disminucin de cuatro pulsaciones por minuto. Para representar el
pulso se utiliza el color azul. Los valores del pulso se expresan mediante puntos
unidos por lneas.
5) Temperatura: se representa con la letra T. Sus valores oscilan generalmente entre
36 y 41 C. Cada lnea horizontal corresponde a un grado centgrado. Entre cada
lnea horizontal existen 5 rayas de trazo discontinuo, cada una de las cuales
corresponde a 2 dcimas de grado. Se expresa en color rojo mediante puntos
unidos por lneas.
6) Tensin arterial: est representada por la siglas T.A. La columna que se
encuentra sobre stas abarca desde el 20 hasta el 270, expresado en mm de Hg,
respectivamente. Estos valores se sitan en la grfica en intervalos de 5 en 5. Cada
lnea de trazo discontinuo representa una elevacin o disminucin de la T.A. de 10
mm de Hg. Para reflejar estos valores en la grfica se utiliza el color verde.

Cuando se toma la tensin al enfermo, se obtienen dos cifras: una que indica la
presin mxima o sistlica y otra que indica la presin diastlica o mnima. En la
grfica deben figurar ambas. Se marca con un punto, en el da y turno adecuados,
la tensin mxima; en el mismo da y turno, donde corresponda, se indica con otro
punto la tensin mnima. Se unen ambos puntos con una lnea, que debe acabar en
sus extremos con una punta de flecha o con un pequeo segmento perpendicular.

7) Peso: algunos enfermos, por la naturaleza de su enfermedad o por su situacin
clnica o fsica especial (ancianos, nios, postoperados), deben ser pesados con
cierta frecuencia. En el apartado de la grfica que corresponde al peso se reflejarn
las medidas realizadas. Las medidas se realizarn siempre en las mismas
condiciones: con la misma ropa y aproximadamente a la misma hora del da.
8) Deposiciones: se representan mediante el smbolo +. Cada cruz indica una
deposicin. No es un valor muy importante, excepto en nios con diarreas o en
enfermos con problemas digestivos.
9) Balance de lquidos: el balance de lquidos consiste en medir la ingesta y la
diuresis diariamente, para conocer la cantidad de lquido que el enfermo retiene o
pierde. Esto se refleja en el aumento o prdida de peso del enfermo. Si se retiene
lquido, el balance es positivo, y, si lo pierde, es negativo.
La ingesta es la cantidad de lquido que el enfermo ingresa por va oral o
intravenosa. Se seala en color azul.
La diuresis es la cantidad de lquido que el paciente pierde por la orina. Se
indica en color rojo, trazando una serie de rayitas transversales. La
columna vara de 1.000 a 4.000 cm
3
, y cada lnea horizontal de trazo
discontinuo representa un aumento o disminucin de 200 cm
3
.
10) Expectoracin: son las secreciones o mucosidades bronquiales que el enfermo
elimina por va oral cuando tose. Algunos pacientes no expectoran por s mismos;
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.32
por ello es necesario hacerles una aspiracin de flemas mediante una sonda
conectada a un aspirador. Cuando se produce una expectoracin, se seala en la
grfica del enfermo.
11) Dieta: la dieta es el rgimen alimenticio que debe seguir un enfermo, por
prescripcin facultativa, y de acuerdo con su enfermedad. Los hospitales tienen un
cdigo de dietas, de tal forma que basta con poner un nmero para indicar la dieta
deseada. En cada apartado de la lnea horizontal que corresponde a la dieta se
pone el nmero de aquella que ha sido prescrita por el mdico.
12) Teraputica: es el tratamiento farmacolgico que el mdico ordena que se
administre al paciente. En la lnea horizontal que corresponde a teraputica se
indican el nombre del medicamento, dosis, forma de administracin y las veces que
debe proporcionrsele al enfermo, acompaados de las siglas M - T - N (maana,
tarde y noche). Despus de dar el medicamento al enfermo, se firma en el recuadro
del da correspondiente, para as controlar el tratamiento.
RESUMEN DE LAS CONSTANTES VITALES
Parmetro y
smbolo
Color Unidad Valor normal Valor > normal Valor < normal
Temperatura
(T)
Rojo
Grado
centgrado
(C)
36 -37
Febrcula:
371-37,9
Fiebre, pirexia
o hipertermia:
>38
Hipotermia:
< 36
Pulso (P) Azul
Pulsaciones
por minuto
Normal:60-80
Rtmico
Pulso
acelerado:
80-90
Taquicardia:
> 100
Arrtmico
Rebotante
Tensin alta o
pulso duro
Bradicardia:
< 60
Dbil
Imperceptible
Tensin baja o
pulso blando
Respiracin
(R)
Negro
Respiraciones
por minuto
Eupnea:
12-18
Taquipnea:
>18
Bradipnea:
<12
Tensin
arterial (T.A.)
Verde
Milmetros de
Mercurio
(mm de Hg)
Normotensin:

120-140
60-80
Hipertensin Hipotensin
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.33
GRFICA DE HOSPITALIZACIN
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.34
5.5.- OBSERVACIN Y VIGILANCIA DEL ENFERMO: DETECCIN DE SIGNOS Y
SNTOMAS.
Durante todo el tiempo de su permanencia en el hospital, desde su entrada hasta su
marcha, el enfermo debe hallarse bajo vigilancia del personal sanitario. El auxiliar de clnica se
halla en contacto directo con los enfermos y, por ello, es decisiva su labor de vigilancia y de
conexin entre el enfermo y el resto del personal sanitario (enfermeros y mdicos), al que debe
comunicar cualquier anomala.
Es obligacin del auxiliar clnico ayudar al enfermo en cualquier necesidad fsica o
psquica: moverse en la cama, levantarse, acceder al orinal, servirle agua, calmarlo si se halla
agitado, darle seguridad, etc., anticipndose incluso a la demanda del enfermo.
De lo dicho se desprende la gran importancia que tiene observar sistemticamente al
enfermo y registrar el resultado. La observacin se realizar con los cinco sentidos para poder
informar sobre el aspecto, color, olor, temperatura, estado de la piel, eliminaciones, grado de
consciencia, etc.
Particularmente importante es conocer en todo momento las constantes vitales del
paciente. Como ya se han comentado, las constantes vitales son: temperatura, respiracin,
pulso y tensin arterial. Se puede mencionar una quinta constante, la presin venosa central
(PVC), que aparece en algunos tipos especiales de grfica y que es la presin que sangre
ejerce en el interior de las venas que entran en el corazn.
El auxiliar clnico debe informar objetivamente al enfermero jefe del hospital de todo
aquello que se considere anormal. Se anota el nombre del paciente, su nmero de cuarto y
cama, la hora en que se ha realizado la observacin y la descripcin del signo o sntoma.
OBSERVACIN DEL ASPECTO DEL PACIENTE:
Observacin de la piel: hay algunas lesiones de la piel que son signos de enfermedad
o de falta de higiene.
El color de la piel permite en ocasiones realizar un diagnstico. As, por ejemplo, una
piel plida indica hemorragia; una piel roja indica casi siempre inflamacin o rozamiento
; una piel azulada, en algunos enfermos cardacos, indica dificultades respiratorias, etc.
El estado de la piel puede ser un indicio de estados patolgicos. Por ejemplo, una piel
seca puede indicar deshidratacin. La piel, debido a su mal estado o a una enfermedad
determinada, puede presentar lceras, urticaria, erupciones, etc.
OBSERVACIN DE LAS ELIMINACIONES:
El auxiliar de enfermera debe observar las eliminaciones del enfermo para comprobar
si hay algo anormal en ellas. Las eliminaciones ms corrientes son: el vmito, las heces, la
orina y el esputo.
Vmito. Cuando se produzca el vmito, se debe medir la cantidad y observar su
contenido, es decir, si es lquido, denso, sanguinolento, bilioso, o si contiene restos de
alimentos que an no han sido digeridos.
Defecacin. Se debe conocer la fecha y hora de la ltima defecacin y observar el
color de las heces, su consistencia, cantidad, forma y olor. De esta forma se sabe si el
paciente sufre estreimiento, si se defeca involuntariamente, etc. En las heces se
pueden observar tambin signos que indican la existencia de enfermedades, por
ejemplo, restos de sangre.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.35
Orina. La orina normal es de color pajizo y translcida. Las observaciones de la orina
deben incluir color, transparencia, volumen, olor... El paciente puede comunicar
sntomas, como los dolores al orinar, sensacin de quemazn, incontinencia urinaria
o goteo.
Esputo. Se debe observar la cantidad, color y consistencia.
OBSERVACIN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA:
El auxiliar de clnica debe vigilar el grado de consciencia de los enfermos, si se
encuentran en estado de vigilia (despiertos), de sueo, de delirio o en coma.
En la vigilia, el enfermo conoce lo que hay a su alrededor y es capaz de reaccionar
ante ello. A un enfermo se le debe dejar en reposo, sin luz viva y sin ruidos, y se le hablar en
voz baja.
Los pacientes con fiebre elevada pueden delirar, es decir, ver objeto o vivir situaciones
que no se ven en la realidad.
En estado de coma, la sensibilidad del enfermo desaparece por completo.
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.36
ACTIVIDADES TEMA 5: PREPARACIN A LA EXPLORACIN MDICA.
CONSTANTES VITALES.
1.- Completa el siguiente esquema del ciclo cardaco de la circulacin mayor y menor:
AA
2.- Busca en la siguiente sopa de letras 10 nombres anatmicos del aparato respiratorio:
E J N L T R A Q U E A
S P L F K Y U I O P
E O I J A T L E U M S
F I L G P Z E R W P O
L M X O L U Q T I U T
P U I A E O E U H L A
S F C B V T L A M O
O I U A K F L I N O L
D U A S B S G A S N S
A J F E R O D A I E J
L E A D O D E R D S T
U H C I N A D I F W I
C O A O Q Q O D C A P
I W S N U R X R Y G E
N J E E I Q U E I A G
R E T T O C J K L D N
O F O I S L I A V M I
C S H R L E A F G E R
A O K A P J E I O L A
C R I C O I D E S A L
AURICULA
DERECHA
PULMONES
CUERPO
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.37
4.- Describe en qu consisten y cuales son los sntomas principales de las siguientes
enfermedades: (Contestar en el cuaderno de actividades)
1.- Infarto de miocardio 3.- Bronquitis
2.-Varices 4.- Asma bronquial
5.- Dibuja de forma esquemtica las siguientes posiciones del paciente para la
exploracin: Sims, gineclogica, Roser, Trendelemburg, antitrendelemburg o Morestin,
genupectoral o mahometana. (en el cuaderno de actividades)
Ejemplo: Posicin de Fowler
45
6.- Nombra en el dibujo las distintas arterias en las que se puede tomar el pulso:
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.38
7.- Completa el cuadro sin mirar los apuntes:
RESUMEN DE LAS CONSTANTES VITALES
Parmetro y
smbolo
Color Unidad Valor normal Valor > normal Valor < normal
Temperatura
(T)

Pulso (P)
Respiracin
(R)

Tensin
arterial (T.A.)
TCNICAS BSICAS DE ENFERMERA TEMA 5. PAG.39
8.- Un enfermo permanece ingresado en el hospital durante 6 das y se le toman las
siguientes constantes en los turnos de maana, tarde y noche durante su estancia:
Da 1 2 3 4 5 6
Turno M T N M T N M T N M T N M T N M T N
Pulso 75 70 65 70 73 79 74 77 80 68 75 78 69 75 73 70 74 77
Resp. 15 18 14 16 14 16 13 15 18 12 14 12 15 13 17 16 14 12
T.A.
140
70
130
65
120
65
135
70
140
70
145
75
135
65
125
60
145
75
150
80
140
65
125
60
135
75
145
70
140
70
145
80
150
85
135
70
Temp 375 38 385 37 378 39 367 378 385 365 37 373 366 369 37 365 364 368
Traslada estos datos a la siguiente grfica, con sus respectivos colores:
Da 1 2 3 4 5 6
Turno M T N M T N M T N M T N M T N M T N
50 270 140 40
40 220 120 39
30 170 110 38
20 120 100 37
10 70 80 36
5 20 60 35
R TA P T
9.- Busca en el diccionario mdico los siguientes trminos:
Vlvula
Vasodilatacin
Vasoconstriccin
Diafragma
Endocrino
Exocrino
Absorcin
Excrecin