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El documento describe las características ideales de una restauración posterior y analiza las técnicas semidirectas de restauración con composites. También introduce los conceptos de restauración biomimética y restauración elástica, destacando que las restauraciones semidirectas cumplen muchas de las características ideales y son una buena opción para restauraciones posteriores.
El documento describe las características ideales de una restauración posterior y analiza las técnicas semidirectas de restauración con composites. También introduce los conceptos de restauración biomimética y restauración elástica, destacando que las restauraciones semidirectas cumplen muchas de las características ideales y son una buena opción para restauraciones posteriores.
El documento describe las características ideales de una restauración posterior y analiza las técnicas semidirectas de restauración con composites. También introduce los conceptos de restauración biomimética y restauración elástica, destacando que las restauraciones semidirectas cumplen muchas de las características ideales y son una buena opción para restauraciones posteriores.
C/ Gral. Daz Porlier, 57 4 B 28006 MADRID Telfono: 914012079 Fax: 913093796 e-mail: pedroarino@ terra.es RESUMEN Vamos a analizar las caracte- rsticas ideales que tiene que cumplir una restauracin en el sector posterior. Adems la englobamos dentro de los conceptos de restauracin biomimtica y de restaura- cin elstica. Dentro de las tcnicas del sector posterior nos centra- mos en las semidirectas, las menos conocidas y las menos utilizadas; y proponemos un protocolo para su realizacin de forma sencilla y de fcil realizacin. RESTAURACIN IDEAL Vamos a analizar las caracte- rsticas importantes que tenemos que considerar en una restauracin ideal para el sector posterior: DURACIN: mnimo 5-10 aos; Markley juzgaba en 30 aos una buena amal- gama de plata, y hoy nues- tros composites no superan los 5 aos en muchos casos. RESISTENCIA: tanto mecnica, como a los cam- bios fsico-qumicos, como a los cambios biolgicos que acontecen en la cavidad oral. FUNCIONALIDAD: lo cual implica puntos de con- tacto cerrados y crestas mar- ginales activas al realizar la funcin masticatoria. PRECIO: hoy debido a la pltora profesional es un factor muy importante a la hora de decidir el material y la tcnica que vamos a emplear, intentando rentabi- lizar la inversin que supone un gabinete dental actualiza- do. AJUSTE MARGINAL, sobre la base de un buen sellado de la restauracin, fieles al concepto de graba- do total-sellado total-xito total. EVITAR RECIDIVA DE CARIES, incorporando ion flor. ADHESIN tanto al esmalte, como a la dentina, como al cemento radicular. BIOCOMPATIBLE: lo cual incluye el no ser txico, irritante, alergnico, ni carci- nogentico, todos ellos esen- ciales en cualquier material que tenga que estar presente en nuestro organismo. ESTTICA: tanto ini- cialmente como con el paso del tiempo. MNIMA PRDIDA ESTRUCTURA DENTAL al realizar el diseo de la cavi- dad y al eliminar el tejido careado, evitando destruccio- nes innecesarias de tejidos como ocurra al emplear tc- nicas no adhesivas. MIMETISMO: lo cual supone que con pocos colores simulemos el del diente, e incluso el ideal un nico color. TCNICA SENCILLA de manipular y fcil de repa- rar intraoralmente los defec- tos que puedan aparecer con el paso del tiempo. OPACO A LOS RX, para que con el paso del tiempo podamos controlar la integridada de la restau- racin. Muchas de las caracters- ticas las cumplen las restau- raciones semidirectas, descri- tas en1983 por Mrhmann y Blamkenau pero no muy conocidas en la actualidad, es por eso el motivo de este trabajo el exponer la tcnica y sus ventajas para que todos podamos incorporarlas a nuestra actividad cotidiana. CONCEPTO DE BIO- MIMTICA (SEGN LA FILO- SOFA DE MAGNE Y BELSER) La biomimtica es la filoso- fa para reconstruir el tejido dental intentando igualar a la naturaleza. Ello implica el estudio exhaustivo de la estructura dental y por otro lado el desarrollo de nue- vos materiales ms compati- bles biolgicamente. En la formacin del diente influyen numerosos factores, biolgicos, mec- Dr. Pedro Ario Rubiato MDICO ESTOMATLOGO DIPLOMADO EN ESTTICA DENTAL POR LA ASOCIACIN ESPAOLA ESTTICA DENTAL Pedro Ario Domingo ESTUDIANTE DE ODONTOLOGA. UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID Madrid c i e n c i a 120 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 Restauraciones semidirectas con composites en el sector posterior cien arino.qxp 22/8/06 12:53 Pgina 120 nicos, funcionales y de armona. Los mayores avances de la odontologa han ocurrido en la ltima dcada, como es el desarrollo de la moderna adhesin; el auge de la moderna implantologa; la regeneracin tisular guiada y la utilizacin del plasma rico en factores de crecimiento. Pero ello lleva implcita un gran nmero de materiales, sofisticacin de la aparotolo- ga y todo esto complica mucho la prctica diaria. El mtodo biomimtico implica suplir e igualar al diente lo menos agresiva- mente, combinando esttica y funcin. En el sector posterior el uso de restauraciones parcia- les adhesivas de composite o de porcelana es la mejor manera de realizarlo, cum- plimos los principios biomi- mticos; y podemos restau- rar una fractura de un molar o premolar, la prdida de tejido al tener que limpiar una caries, o la reparacin de un defecto morfolgico. Surgen as tres conceptos: Restauraciones estti- cas biomimticas. Que debe- ran de ser todas las que rea- lizamos en nuestros consultorios y que es el pro- psito de este trabajo. Los introductores de este con- cepto lo sustentan sobre la base de la utilizacin de la cermica adherida, pero creo personalmente lo podemos conseguir con los modernos composites, con el concepto que hemos propuesto de res- tauracin elstica, que relata- mos a continuacin. 122 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 1. Cubetas parciales para tomar la impresin Figura 2. Impresin parcial con silicona de condensacin cien arino.qxp 22/8/06 12:53 Pgina 122 Esttica dental biomim- tica. No tenemos patologa, slo alteraciones morfolgicas como los diastemas, los cam- bios de coloracin, los dientes conoides, los apiamientos... Cosmtica dental bio- mimtica. Tratamientos en los que el diente no tiene ninguna patologa, solo que- remos embellecerlos. Este apartado y el anterior tienen ms importancia en el sector anterior que en el posterior. CONCEPTO DE RESTAU- RACIN ELSTICA Surge paralelamente al con- cepto de restauracin biomi- mtica el concepto de restau- raciones elsticas, simulando la diferencia de comporta- miento de la dentina y del esmalte, lo cual nosotros lo logramos con materiales de diferente comportamiento reolgico: capa de adhesivo, capa de composite fluido, capas de composite micro- hbrido estratificadas para compensar la contraccin de fotocurado o restauracin postcurada. Durante muchos aos pareca que el mejor mate- rial para el sector posterior era el ms duro y el ms rgi- do para soportar las cargas oclusales. Por eso populari- zaron los composites de ele- vada carga y el uso indiscri- minado de las cermicas tanto como coronas como de incrustaciones. Hoy el estudio de la estructura del diente nos aconseja emplear materiales de diferente comportamiento reolgico, simulando el con- cepto de dentina artificial y esmalte artificial para absor- ber las cargas oclusales. Por eso propongo este concepto de RESTAURA- CIONES ELSTICAS en el que grficamente asumimos el de restauraciones que pue- dan absorber las fuerzas Figura 3. Siliconas de adiccin para positivar y zocalar la impresin c i e n c i a 124 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 4. Positivazo de la impresin con siliconas de adiccin de la casa Parkel Figura 5. Modelo de silicona Figura 6. Muones individuales cien arino.qxp 22/8/06 12:54 Pgina 124 oclusales, deformndose y recuperando luego la forma inicial al cesar la fuerza y sin producir fatiga con el paso del tiempo. Ello implica estratificar con el siguiente esquema: Capa de adhesivo de cierto grosor y con nanorrelle- no: formaramos una membra- na que a la vez que une, separa y sella la herida del tejido den- tario, tratada previamente con grabado cido total; tendramos lo que denomino MEMBRANA ADHESIVA. Capa elstica de compo- site fluido en tcnicas direc- tas o de cemento de resina elstico en las indirectas y en las semidirectas. Restauracin estratifica- da para eliminar contraccio- nes de fotocurado en tcnicas directas, o restauraciones con curado extraoral cemen- tadas en las indirectas y en las semidirectas. TCNICAS SECTOR POSTERIOR. Seguimos la clasificacin de Dietchi y Holtz. Segn la cual dividimos las tcnicas en tres grupos. DIRECTAS SEMIDIRECTAS INDIRECTAS Esta clasificacin la reali- zamos en funcin de una serie de caractersticas: Nmero de citas. Las tcnicas directas y las semidi- rectas slo necesitan una nica sesin, mientras que las indirectas necesitan mni- mo dos por la necesidad de remitir el trabajo a un labora- torio de prtesis dental. Nmero de pasos intra y extraorales. Los pasos extra- orales nos permiten mejor control visual y sobre todo poder mejorar la polimeriza- cin de las resinas compues- tas, evitando o miminizando la contraccin de fotocurado. Necesidad de utilizar un laboratorio de prtesis den- tal. El principal inconveniente es el encarecimiento de la res- tauracin; a cambio de una mejor morfologa y una mejor conversin de las resinas y la posibilidad de emplear porcela- nas, con un comportamiento clnico mejor en muchos de sus parmetros. c i e n c i a 126 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 7. Muones individuales del premolar y del molar Figura 8a, b y c. Confeccin de las incrustaciones con composite cien arino.qxp 22/8/06 12:55 Pgina 126 La eleccin de una u otra va a depender de varios crite- rios: Patrn de desgaste de la denticin del paciente y la presencia de parafunciones. Tamao de la restaura- cin y localizacin del mar- gen, bien en esmalte, en den- tina y/o cemento radicular. Nmero de restauracio- nes y su localizacin en la arcada. No tiene la misma sobrecarga una clase I en un premolar que una gran reconstruccin en un primer premolar inferior Antagonista: diente natural o restauracin (resi- na, composite y sobre todo grandes restauraciones de porcelana, que son mucho ms agresivas). Prioridad de la esttica para el paciente. Si no es prioritaria en algunas ocasio- nes la mejor eleccin siguen siendo materiales no estti- cos, como son tanto las res- tauraciones de amalgama de plata adherida, las orificacio- nes y las incrustaciones de oro colado; sobre todo en restauraciones de molares del maxilar superior. Factores econmicos. Hoy por la gran pltora de profesionales no siempre se realiza el mejor tratamiento, sino el ms simple y el ms econmico posible, evitando tcnicas indirectas que supo- nen mayores costes. CLASES DE RESTAURACIONES Las restauraciones las pode- mos dividir segn el diseo cavitario y el recubrimiento cuspideo en: Tipo INLAY Tipo ONLAY Tipo OVERLAY Tipo recubrimiento coronario completo: CORO- NA. INLAY: restauracin estrictamente intracavitaria, sin recubrir ninguna cspide. ONLAY: restauracin estrictamente extracavitaria, con algn recubrimiento cuspdeo. OVERLAY: restauracin con envolvimiento de todas las cspides. Sera la mxima expresin de las restauracio- nes adhesivas. CORONA COMPLETA: recubriendo de todas la estructura dental, con o sin reconstruccin coronaria previa. TCNICAS SEMIDIRECTAS Desarrolladas por Mrmann y Blankenau, en 1983 y 1984 respectivamente. Son aquellas que renen las siguientes caractersticas: Necesitan una nica sesin. Realizamos pasos tanto intraorales como extraorales. No necesitamos tomar impresiones de la arcada antagonista, ni positivarlas. No necesitamos la cola- boracin del laboratorio de prtesis dental. No necesitamos realizar ni colocar provisionales. Las empleamos para cavidades de nmero limita- do, que tienen mayor tamao que en las tcnicas directas y que incluso llegan a sobrepa- sar la unin amelocementaria. Los materiales que dispo- nemos seran: Incrustacin directa de composite con curado extrao- ral. Sera una restauracin confeccionada en boca, tras haber colocado un gel separa- dor, tras el tallado, este debe de ser levemente expulsivo; y polimerizada extraoralmente para ser cementada como si se tratara de una restauracin indirecta con un cemento de resina tipo composite. Hoy empleamos composites convencionales de uso directo sobre todo microhbridos. Sistema BRILLANT D.I. Inlay-System. Con su propio horno de curado, D.I.-500, con fotocurado y calor (120 grados), durante 7/8 minutos. Hoy en desuso. Tiene su propio sistema de cementacin, Brillant D.I. DUO BOND. CHAIRSIDE INLAY SYSTEM (KULTZER). Inlays de composite de fabricacin extraoral, dentro de ellas tenemos: EOS (Vivadent). Hoy retirado del mercado por el poco xito comercial y su corto periodo de cadu- cidad. INLAY- SYSTEM (De Trey). Hoy tambin retirado del mercado por los mismos c i e n c i a 128 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 9a, b y c. Pulido de las restauraciones de la casa Parkel cien arino.qxp 22/8/06 12:55 Pgina 128 problemas que el anterior. MODELO DE SILI- CONA: con siliconas de adiccin, como son BLU- MOUSSE y MACH II (PARKELL), y con ella obtenemos un modelo fle- xible en el que podemos individualizar fcilmente los muones y con un material de uso directo confeccionarlo. Hoy noso- tros estamos usando el composite de micromatriz esculpible ESTHET-X de DENTSPLY, por sus espe- ciales caractersticas de manipulacin y pulido. Otros materiales de sili- cona semejantes son: STAT-BR de KERR y BLUEPHASE P de VIVA- DENT, Restauraciones CAD/CAM: restauraciones de diseo y construccin por ordenador. SISTEMA CEREC I, II y III. Restauraciones de diseo y construccin por ordenador (sistemas CAD/CAM) y otros sistemas semejantes. PROTOCOLO COMPOSITES SEMIDIRECTOS Preparacin cavitaria. Detectores dentina cariada. Grabar dentina. Adhesivo dentinario. Fotopolimerizacin. Base cavitaria: compo- site fluido. Fotopolimerizar. Impresiones: Silicona de adiccin con un separador. Silicona de conden- sacin que no reacciona con la de adiccin o alginato. PROTOCOLO COMPOSITES SEMIDIRECTOS (con siliconas de adiccin especiales) Preparacin cavitaria: convencional o con nuevas tecnologas (lser o microa- brasin). Uso de detectores de caries a base de colorantes tipo CARIES DETECTOR de Kuraray, que tienen la parti- cularidad de teir slo la dentina careada y no la den- tina teida, evitando as la eliminacin de dentina sana pero teida. Grabado de dentina sin grabar el esmalte. Lo pode- mos realizar con NRC de la casa Dentsply, agente graba- dor sin lavado, durante 20 segundos; o con acondicio- nadores de dentina, como sera el Dentin-conditioner de Den-mat; tambin con cido fosfrico pero inten- tando quedarnos slo a nivel de la dentina. Secamos con aire lim- pio o mejor con papel absor- bente. Aplicamos un adhesivo dentinario de quinta genera- cin, con ello sellamos los tbulos dentinarios de conta- minaciones al tomar las impresiones. Para poder regularizar el suelo cavitario o proteger una cspide debilitada o s necesitamos una base utiliza- mos un composite fluido o un compmero fluido. Polimerizamos, utili- zando una lmpara de alta potencia. Tomamos la impresin con una silicona de conden- sacin, con alginato, o con silicona de adicin pero colo- cando un agente separador. Yo personalmente no tengo buena experiencia con los separadores, y sobre todo en algn curso prctico como hace poco en Barcelona los resultados son decepcionan- tes (y no slo me pasa a m, sino a genios como a Dietchi cuando dio su curso en Madrid). Por sencillez preferi- mos el uso de silicona de con- densacin, utilizando cubetas estndar parciales metlicas o de plstico, como sera la com- binacin de siliconas Optosil/Xantopren. Positivamos la impre- sin con la silicona fluida, c i e n c i a 130 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 10. Vista de la superficie externa de las restauraciones Figura 11. Vista de la superficie interna de las restauraciones Figura 12. Vista de las preparaciones y de las incrustaciones ante del cementado cien arino.qxp 22/8/06 12:56 Pgina 130 como es MATH-II de PAR- KELL; zocalndola con la base de plstico tras aplicar la sili- cona pesada, en este caso la SUPER-FAST BLUE MOUSSE tambin de PARKELL. Obtenemos un modelo flexible de silicona, al cual podemos individualizar muones con un bistur. Confeccionamos los inlays, sobre l, con el mismo composite que reali- zamos las restauraciones directas; aconsejamos un composite de los que hemos denominado microhbrido esculpibles, como es el EST- HET-X de la casa DENTSPLY o cualquier otro que nos permita trabajar sin que se desparrame. Lo fotopolimerizamos en la cmara de curado extraoral, o simplemente con la lmpara que utilizamos en nuestro gabinete. Probamos las incrusta- ciones, retocando si son nece- sario los puntos de contacto. Grabamos toda la pre- paracin con cido fosfrico al 36 por ciento durante 20 segundos. As grabamos el esmalte y limpiamos la capa de adhesivo polimerizado de las contaminaciones produ- cidas durante la toma de las impresiones; evitando la con- taminacin de los tubulillos dentinarios. Aplicamos un adhesi- vo dentinario, lo ideal sera un adhesivo dual; como es PRIME-BOND NT de DENTSPLY, al que aadimos el nuevo activador SELF CURE ACTIVATOR, convir- tiendo el adhesivo en un material de curado dual. Cementamos con un cemento de resina como es el PANAVIA F de KURARAY, tiene la particularidad de poder activarse por fotocurado o de autocurado en ausencia de ox- geno; tambin nos valdra CALIBRA de DENTSPLY, cemento de resina auto y foto- polimerizable, que se presenta en 5 colores, radiopaco y con liberacin de flor; con el cual podemos lograr una pelcula de grosor en torno a las 20 micras. Retiramos excesos con resina aplicndola con un pin- cel, y los excesos interproima- les con hilo de seda impregna- da en resina. Fotopolimerizamos ampliamente por oclusal y caras vestibular y lingual: apro- vechando la alta intensidad de las nuevas lmparas de intensi- c i e n c i a ciencia Figura 15. CARIES DETECTOR: agente detector de dentina careada Figura 14. Agentes para el glaseado: FORTIFY de BISCO (lquido y gel) Figura 13. Elemento cementante (PANAVIA F) cien arino.qxp 22/8/06 12:57 Pgina 132 dad creciente olas nuevas de leds. Si es necesario recubri- mos los bordes de la restau- racin con un elemento que inhiba la capa superficial de oxgeno, como es Opxiguar de Kuraray, que incorpora el set del Panavia F. Ajustamos oclusin, pulimos y glaseamos, con resina fluida de baja viscosi- dad, como en el caso de las restauraciones directas; as eliminamos las micro grietas y disminuimos el desgaste con el tiempo; este proceso lo debe- mos de repetir y as mantener el sellado perifrico de la res- tauracin. Utilizaramos pro- ductos como Fortify de Bisco. CONCLUSIONES Obtenemos as restauracio- nes estticas, con un buen punto de contacto, anato- ma adecuada, muy buen pulido que perdurar en el tiempo, compitiendo con las restauraciones indirec- tas de laboratorio tanto de composite de partcula pequea como cermicas, e incluso con las restauracio- nes indirectas cermicas. Evitamos costes de labo- ratorio, uso de provisiona- les, la necesidad de una segunda cita y rentabiliza- mos el uso de nuestro silln dental en una poca de gran competencia y dis- minucin del nmero de pacientes en muchas clnicas. c i e n c i a 134 GACETA DENTAL 173, septiembre 2006 ciencia Figura 16. La restauracin elstica. LA RESTAURACIN ELSTICA BIBLIOGRAFA RECOMENDADA I. Aschleim K y Dale B. Odontologa esttica. Madrid: Ed. Elsevier Science, 2002. 2. Baratiri LN et al. Advanced Operative Den- tistry. Berlin: Ed. Quintenssence, 1993. 3. Bottino MA, Ferreira A. Miyashita E. Giannini V. Metal Free: esttica en rehabilitacin oral. Sao Paulo: Artes Mdicas. 2001. 4. 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Conceptos y Procedimientos Basados en Evidencia para Incrustaciones y Restauraciones Unidas. Parte II. Pautas para La Preparación de Cavidades y La Fabricación de Restauración 3 PDF