Franzdiaz

El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) convoc a una
tarea vigor de expertos en el manejo de la hipertensin en el embarazo para

examinar los datos disponibles y publicar las recomendaciones basadas en la
evidencia para clnica la prctica. El Grupo de Trabajo sobre la Hipertensin en
el Embarazo comprendidas 17 cientficos clnicos de los campos de obstetricia,
medicina materno-fetal, hipertensin, medicina interna, nefrologa,
anestesiologa, la fisiologa, y la defensa del paciente. Este resumen ejecutivo
incluye un resumen de los contenidos y tareas recomendaciones del grupo de
cada captulo en el informe y est destinado para complementar, no sustituir, el
informe.
Los trastornos hipertensivos del embarazo continan siendo una importante
problema de salud para las mujeres y sus recin nacidos en el Estados Unidos.
La preeclampsia, ya sea solo o superpuesto el preexistente (crnicas)
hipertensin, regalos el mayor riesgo. Aunque la atencin prenatal adecuada,
con la observacin de las mujeres en busca de signos de preeclampsia y luego la
entrega de rescindir el desorden, tiene reducido el nmero y el alcance de los
malos resultados, morbilidad materno-fetal grave y la mortalidad sigue ocurrir.
Algunos de estos resultados adversos son evitables, mientras que otros se
pueden mejorar. Tambin, aunque algunos de los problemas que enfrentan los
recin nacidos estn relacionados directamente a la preeclampsia, una gran
proporcin son secundarios a la prematuridad que resulta de la apropiada
entrega inducida de los fetos de las mujeres que son enfermo. El manejo ptimo
requiere una estrecha observacin signos y hallazgos premonitorios y, despus
de establecer el diagnstico, la entrega en el momento ptimo para ambos el
bienestar materno y fetal. Evidencia clnica ms reciente para guiar este
momento ya est disponible. crnica la hipertensin se asocia con morbilidad
fetal en el forma de restriccin del crecimiento y la morbilidad materna se
manifiesta como aumento severo en la presin arterial (BP). Sin embargo, la
morbilidad materna y fetal aumenta dramticamente con la superposicin de
preeclampsia. Uno de los principales retos en el cuidado de las mujeres con
hipertensin crnica es descifrar si crnica hipertensin ha empeorado o si la
preeclampsia ha desarrollado. En este informe, el grupo de trabajo ofrece
sugerencias para el reconocimiento y la gestin de esta condicin desafiante En
los ltimos 10 aos, ha sido sustancial los avances en la comprensin de la
preeclampsia, as como el aumento de los esfuerzos para obtener evidencia para
guiar la terapia. No obstante, sigue habiendo mbitos en los que la evidencia es
escasa. La evidencia es ahora claro que la preeclampsia es asociado con (CV) las
enfermedades cardiovasculares ms tarde-vida; Sin embargo, se necesitan ms
investigaciones para determinar cmo la mejor manera de utilizar esta
informacin para ayudar a los pacientes. la tarea fuerza tambin ha identificado
los problemas en la gestin de preeclampsia que merecen una atencin especial.
En primer lugar, es el incumplimiento por parte de los proveedores de salud para
apreciar la naturaleza multisistmica de preeclampsia. Esto es en parte debido a
los intentos de diagnstico rgido, que se dirige en el informe. En segundo lugar,
la preeclampsia es un proceso dinmico, y un diagnstico como el "preeclampsia
leve" (que se desaconseja) slo se aplica en el momento de la diagnstico se
establece ya que la preeclampsia por la naturaleza es progresiva, aunque a
ritmos diferentes. El manejo adecuado exige reevaluacin frecuente por
caractersticas severas que indican las medidas presentadas en las
recomendaciones (que se enumeran despus los resmenes de los captulos). Se
ha sabido para muchos aos que la preeclampsia puede empeorar o presentes en
la primera vez despus del parto, que puede ser un escenario importante para los
eventos adversos maternos. En este informe, la tarea fuerza proporciona
directrices para tratar de reducir materna la morbilidad y la mortalidad en el
perodo postparto.
El Enfoque El grupo de trabajo utiliza la evaluacin de la evidencia y la
recomendacin estrategia desarrollada por la clasificacin de Recomendaciones
de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE) Grupo de Trabajo (disponible
en www. gradeworkinggroup.org/index.htm). Debido a su utilidad, esta
estrategia se ha adaptado en todo el mundo por un gran nmero de
organizaciones. Con el grado de Trabajo Enfoque de grupo, la funcin de los
grupos de trabajo de expertos y los grupos de trabajo es evaluar la evidencia
disponible con respecto a una decisin clnica que, a causa de limitado tiempo y
recursos, sera difcil para el proveedor de servicios de salud promedio de lograr.
El experto grupo luego hace recomendaciones basadas en la evidencia que son
coherentes con los valores tpicos de los pacientes y preferencias.
El grupo de trabajo evalu la evidencia para cada recomendacin, las
implicaciones, y la confianza en las estimaciones del efecto. Con esta
combinacin, la informacin disponible se evalu y recomendaciones se
hicieron. En este informe, la confianza en las estimaciones del efecto (calidad)
de la evidencia disponible se juzga como muy bajo, bajo, moderado o alto. Las
recomendaciones son las prcticas acordadas por la grupo de trabajo como el
curso de accin ms apropiado; que se califican como fuerte o calificado. Una
recomendacin fuerte es uno que est tan bien soportado que sera el enfoque
adecuado para prcticamente todo pacientes. Podra ser la base para la poltica
de atencin de salud. A recomendacin cualificado es tambin uno que sera
juzgado como apropiado para la mayora de los pacientes, pero podra no ser la
recomendacin ptima para algunos pacientes (cuyos valores y preferencias
diferentes, o que tienen diferentes actitudes hacia la incertidumbre en las
estimaciones de efecto). Cuando el grupo de trabajo ha hecho una
recomendacin cualificado, el mdico y el paciente se les anima a trabajar juntos
para llegar a una decisin basado en los valores y juicio y subyacente estado de
salud de un paciente particular en una determinada situacin.
Clasificacin de los trastornos hipertensivos
del Embarazo El grupo de trabajo decidi seguir utilizando la clasificacin
esquema introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y modificado en
1990 y 2000 informes de la de Trabajo Grupo de la Presin Arterial Alta
Educacin Nacional Programa. Clasificaciones similares se pueden encontrar en
el Sociedad Americana de Hipertensin directrices, as como Colegio Prctica
Boletines. Aunque el grupo de trabajo ha modificado algunos de los
componentes de la clasificacin, esta clasificacin bsica, preciso y prctico fue
utilizado, que considera la hipertensin durante el embarazo slo en cuatro
categoras: 1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de cualquier
causa), 3) crnica hipertensin con preeclampsia superpuesta, y 4) la
hipertensin gestacional. Es importante destacar que la siguiente componentes
fueron modificados. En reconocimiento de la naturaleza sindrmica de la
preeclampsia, el grupo de trabajo tiene eliminado la dependencia del diagnstico
sobre la proteinuria.
En ausencia de proteinuria, la preeclampsia es diagnosticado como hipertensin
en asociacin con trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 /
microlitro), insuficiencia heptica(niveles sanguneos elevados de transaminasas
hepticas a dos veces la concentracin normal), el nuevo desarrollo de la
insuficiencia renal (elevado creatinina srica mayor de 1,1 mg / dL o una
duplicacin de la creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema
pulmonar, o de nueva aparicin cerebral o alteraciones visuales (ver Cuadro E-
1). gestacional la hipertensin es la elevacin BP despus de 20 semanas de
gestacin en ausencia de proteinuria o la mencionada hallazgos sistmicos,
hipertensin crnica es la hipertensin que es anterior embarazo, y superpuesta
preeclampsia es la hipertensin crnica en asociacin con preeclampsia.
Establecer el diagnstico de
La preeclampsia o eclampsia Los criterios de BP se mantienen de las
recomendaciones anteriores. La proteinuria se define como la excrecin de 300
mg o ms de protenas en orina de 24 horas. Alternativamente, una excrecin
cronometrado que se extrapola a este Valor de orina de 24 horas o una relacin
protena / creatinina de al menos 0,3 (cada uno mide como mg / dL) se utiliza.
Debido la variabilidad de las determinaciones cualitativas (tira reactiva prueba),
este mtodo no se recomienda para uso diagnstico a menos que otros mtodos
no estn fcilmente disponibles. Si este enfoque debe ser utilizado, una
determinacin de 1+ es considerado como el punto de corte para el diagnstico
de la proteinuria. En vista de estudios recientes que indican un mnimo relacin
entre la cantidad de protena urinaria y el resultado del embarazo en la
preeclampsia, proteinuria masiva (superior a 5 g) ha sido eliminado de la
consideracin de la preeclampsia como grave. adems, porque la restriccin del
crecimiento fetal se gestiona de manera similar en las mujeres embarazadas con
y sin preeclampsia, que ha sido eliminado como un hallazgo indicativo de
preeclampsia severa (Tabla E-1).

CAJA E-1. Caractersticas graves de preeclampsia (Cualquiera de estos
resultados) ^
La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o una presin arterial
diastlica de 110 mm Hg o mayor en dos ocasiones por lo menos 4 horas de
diferencia, mientras el paciente est en reposo en cama (a menos
antihipertensivo La terapia se inicia antes de este tiempo)
La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro)
Insuficiencia heptica segn lo indicado por las concentraciones en sangre
anormalmente elevados de enzimas hepticas (a dos veces la concentracin
normal), intenso y persistente en el cuadrante superior derecho o dolor
epigstrico que no responde a la medicacin y no explicada por otros
diagnsticos, o ambos
Concentracin de insuficiencia renal progresiva (creatinina srica superior a
1,1 mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina srica en
ausencia de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales Nuevo de inicio.

Prediccin de la preeclampsia
Una gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de factores
demogrficos, analitos bioqumicos, o hallazgos biofsicos, solos o en
combinacin, para predecir al principio del embarazo el desarrollo posterior de
preeclampsia. Aunque hay algunos alentadores hallazgos, estas pruebas an no
estn listos para su uso clnico.
GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN
Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de
una historia clnica adecuada para evaluar la presencia de No se recomienda
factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
recomendacin: Fuerte Prevencin de la Preeclampsia Est claro que los
antioxidantes vitamina C y vitamina E son intervenciones no efectivas para
prevenir la preeclampsi o los resultados adversos de la preeclampsia en no
seleccionado mujeres con alto riesgo o de bajo riesgo de preeclampsia. calcio
puede ser til para reducir la gravedad de la preeclampsia en poblaciones con
baja ingesta de calcio, pero este hallazgo no es relevante a una poblacin con
una adecuada la ingesta de calcio, tal como en los Estados Unidos. El la
administracin de dosis bajas de aspirina (60 a 80 mg) para evitar preeclampsia
se ha examinado en los metanlisis de ms de 30.000 mujeres, y parece que hay
un ligero efecto de reducir la preeclampsia y la resultados perinatales adversos.
Estos hallazgos no son clnicamente relevantes para las mujeres de bajo riesgo,
pero puede ser relevante a las poblaciones en riesgo muy alto en los cuales el
nmero para tratar de lograr el resultado deseado ser sustancialmente menor.
No hay evidencia de que el reposo en cama o restriccin de sal reduce el riesgo
de preeclampsia.
RECOMENDACIONES DE TAREA
Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia de inicio temprano y
el parto prematuro a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en
ms de un embarazo previo, iniciar la administracin de diario de dosis baja (60
a 80 mg) de aspirina a partir de la Se sugiere final del primer trimestre.
* Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado
* Meta-anlisis de ms de 30.000 mujeres en aleatorizado ensayos de la aspirina
para prevenir la preeclampsia indica una pequea reduccin en la incidencia y la
morbilidad de la preeclampsia y revela evidencia de riesgo grave, aunque a largo
plazo efectos fetales no pueden ser excluidas. El nmero de mujeres que tratar
para tener un efecto teraputico se determina por la prevalencia. En vista de la
seguridad materna, una discusin del uso de aspirina a la luz del riesgo
individual se justifica

TABLA E-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia ^
La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor que o
igual a 90 mm Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas de diferencia
despus de 20 semanas de gestacin en un Mujer con una presin arterial
previamente normal
Mayor que o igual a 160 mm Hg sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg
diastlica, la hipertensin puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de
tiempo (minutos) para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna y La
proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24 horas (o
esta cantidad extrapolado de una coleccin peridica) o
Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 *
La lectura de la varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos
cuantitativos no est disponible) O en ausencia de proteinuria, hipertensin de
nueva aparicin con la nueva aparicin de cualquiera de lo siguiente: La
trombocitopenia
Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro Concentraciones
Insuficiencia renal creatinina srica superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin
del suero concentracin de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal
Insuficiencia heptica Las concentraciones sanguneas elevadas de
transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal de El edema
pulmonar Cerebral o visual sntomas
* Cada mide en mg / dl.La administracin de vitamina C o vitamina E para
prevenir la preeclampsia no se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza
de la recomendacin: Fuerte
Se sugiere que la sal en la dieta no se restringir durante embarazo para la
prevencin de la preeclampsia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
recomendacin: Calificado
Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de la otra actividad fsica no
ser utilizado para la prevencin primaria de la preeclampsia y sus
complicaciones. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado Gestin de preeclampsia y el sndrome de HELLP Los ensayos
clnicos han proporcionado una base de pruebas para guiar gestin de varios
aspectos de la preeclampsia. Sin embargo, varias preguntas importantes siguen
sin respuesta. Crticas de datos de mortalidad materna revelan que muertes
podran evitarse si los proveedores de cuidado de la salud siguen siendo alertar a
la probabilidad de que la preeclampsia progresar. Los mismos comentarios
indican que la intervencin en forma aguda las mujeres que padecen de
disfuncin mltiple de rganos es a veces retrasado debido a la ausencia de
proteinuria. Adems, la acumulacin de informacin indica que el cantidad de
proteinuria no predice materna o fetal resultado. Es por estas razones que el
grupo de trabajo ha recomend que los hallazgos sistmicos alternativos con
hipertensin de nueva aparicin puede cumplir con el diagnstico de
preeclampsia incluso en ausencia de proteinuria. Quiz los cambios ms
importantes en la gestin de la preeclampsia relacionarse con el momento de la
entrega en las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, que basada en la
evidencia se sugiere a las 37 semanas de gestacin 0/7, y una conciencia
creciente de la importancia de preeclampsia en el perodo posparto. cuidado de
la salud Se recuerda a los proveedores de la contribucin de los no esteroideos
agentes antiinflamatorios para elevacin de la PA. es sugerido que estas dolor
postparto comnmente utilizado agentes de alivio de ser sustituidos por otros
analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da postparto.
4 RESUMEN EJECUTIVO
La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia
sin caractersticas severas, con la evaluacin en serie de sntomas maternos y el
movimiento fetal (todos los das por la mujer), de serie mediciones de la PA
(dos veces por semana), y la evaluacin de los recuentos de plaquetas y las
enzimas hepticas (por semana) se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin gestacional, el monitoreo BP, al menos, una
vez por semana con la evaluacin proteinuria en la oficina y con una semana
adicional Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina. Calidad de la
evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA
persistente de menos de 160 mm Hg sistlica o 110 mm Hg diastlica, es
sugirieron que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada.
Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin caractersticas
graves, se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba.
*calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los
diferentes niveles de descanso, ya sea en casa o en la hospital, puede estar
indicada para mujeres individuales. El recomendaciones anteriores no cubren
asesoramiento en materia de la actividad fsica en general y el trabajo manual o
en la oficina. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por otras razones
que el reposo en cama, como para la vigilancia materna y fetal. El grupo de
trabajo acord que la hospitalizacin de la madre y la vigilancia fetal es
intensivo en recursos y debe ser considerado como una prioridad para la
investigacin y las recomendaciones futuras.
Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa
para evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el
estado fetal. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Calificado.
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en mujeres
con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la arteria umbilical
velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal complemento.
Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia sin
caractersticas graves y ninguna indicacin para la entrega antes de las 37
semanas de gestacin 0/7, manejo expectante con la madre y el Se sugiere la
monitorizacin fetal. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado
caractersticas graves en o ms all 37 0/7 semanas de gestacin, el parto y no
continuaron Se sugiere la observacin. Calidad de la evidencia: Moderado
Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg
y una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas
maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar
universalmente para la prevencin de la eclampsia.Calidad de la evidencia: Baja
Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all 34 0/7 semanas de
gestacin, y en aquellos con inestabilidad afecciones maternas o fetales,
independientemente de edad gestacional, parto poco despus de la estabilizacin
materna se recomienda. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de
gestacin con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que
continuaron embarazo solo se realizarn en las instalaciones con materna
adecuada y de cuidados intensivos neonatales recursos. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34
0/7 semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para Se
recomienda fetal beneficio madurez pulmonar. Calidad de la evidencia: Alta
Fuerza de la recomendacin: Fuerte.
Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo
(BP sistlica sostenida de al menos 160 mm Hg o diastlica de al menos 110
mm Hg), el uso de la terapia antihipertensiva se recomienda. Calidad de la
evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no
debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de
proteinuria. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto
despus de la estabilizacin materna es recomendado. No se recomienda el
tratamiento expectante. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida
durante 48 horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para
las mujeres con preeclampsia grave y un feto viable en 33 7.6 semanas o menos
de gestacin con cualquiera de los siguientes:
ruptura prematura de membranas
- Trabajo
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)
- Concentraciones de enzimas hepticas persistentemente anormales (el doble o
ms de los valores normales superiores)
- La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm)
- Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal disfuncin
Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: CalificadoSe
recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7
semanas o menos de gestacin, pero que la entrega no se retrasar despus de
inicial estabilizacin materna independientemente de gestacional la edad para
las mujeres con preeclampsia severa que es complicado an ms con cualquiera
de los siguientes:
- Hipertensin severa incontrolable
- eclampsia
- Edema pulmonar
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Coagulacin intravascular diseminada
- Evidencia de la condicin fetal anormal
- Muerte fetal intraparto
Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Fuerte.
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el tipo de parto no tiene por
qu ser un parto por cesrea. El tipo de parto debe ser determinado por fetal la
edad gestacional, la presentacin fetal, estado cervical, y las condiciones
maternas y fetales. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Para las mujeres con eclampsia, la administracin de Se recomienda sulfato de
magnesio parenteral. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin:
Fuerte Para las mujeres con preeclampsia grave, la administracin de sulfato
de magnesio durante el parto-puerperio para prevenir la eclampsia se
recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la
administracin intraoperatoria continuado de sulfato de magnesio parenteral
para prevenir Se recomienda eclampsia. Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de
la viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega
inicial estabilizacin materna. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la
6 RESUMEN EJECUTIVO
Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de
gestacin, se recomienda que la entrega llevarse a cabo poco despus de la
estabilizacin materna inicial. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la gestacin edad de
viabilidad fetal al 33 7.6 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se
retrasa por 24 - 48 horas si la madre y el estado restos fetales estable para
completar un ciclo de corticosteroides para la ventaja fetal.
* Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
* Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que
tratan de mejorar la condicin de la madre y del feto. En estos estudios, no hubo
pruebas de beneficio para mejorar la salud materna en general y el resultado
fetal (aunque esto se ha sugerido en estudios observacionales). Ahi esta
evidencia en los ensayos aleatorios de mejora de recuentos de plaquetas con el
tratamiento con corticosteroides. en clnica mbitos en los que se considera una
mejora en el recuento de plaquetas tiles, los corticosteroides pueden ser
justificadas.
Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia de mano de obra o
la anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite
tiempo suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la
anestesia neuroaxial (ya sea espinal o epidural
Se recomienda la anestesia).
Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que el monitoreo
hemodinmico invasivo no puede utilizar rutinariamente. Calidad de la
evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o
preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP puede controlar en
la hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente ser realizado por lo
menos durante 72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la
entrega o antes en las mujerescon sntomas. Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Calificado Tratamiento de mujeres con Antes
preeclampsia Las mujeres que han tenido preeclampsia en un embarazo anterior
deben recibir asesoramiento y evaluaciones antes de su prximo embarazo. Esto
puede ser iniciado en el visita despus del parto, pero est muy bien logrado en
una preconcepcin visitar antes del siguiente embarazo planificado. Durante la
visita previa a la concepcin, el embarazo anterior la historia debe ser revisada y
el pronstico para el prximo embarazo debe ser discutido. potencialmente
actividades de estilo de vida modificables, como la prdida de peso y aumento
de la actividad fsica, debe fomentarse. El estado actual de los problemas
mdicos se debe evaluar, incluyendo la evaluacin de laboratorio en su caso.
Mdico problemas como la hipertensin y la diabetes deben ser puesto en el
mejor control posible. El efecto de se deben discutir problemas mdicos en el
embarazo. Los medicamentos deben ser revisados y su administracin
modificado para prximo embarazo. flico suplementos de cido debe ser
recomendada. Si un mujer ha dado a luz a un nio prematuro durante un
embarazo con preeclampsia o ha tenido preeclampsia en ms de un embarazo, el
uso de bajas dosis de aspirina en el prximo embarazo debe ser sugerido.
ser instruidos para regresar para la atencin temprana en el embarazo. Durante el
prximo embarazo, la ecografa temprana se debe realizar para determinar la
edad gestacional, y evaluacin y visitas deben adaptarse a la previa el resultado
del embarazo, con visitas frecuentes a partir antes en las mujeres con
preeclampsia pretrmino previo. El mujer debe ser educada sobre los signos y
sntomas de preeclampsia e instruy cundo y cmo pngase en contacto con su
proveedor de atencin mdica.
Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, Se sugiere el
asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin. Calidad de la evidencia:
Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado.
Hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia
Hipertensin crnica (hipertensin precediendo el embarazo), presenta retos
especiales a los proveedores de cuidado de la salud. Los proveedores de salud
deben primero confirmar que la elevacin de la PA no es preeclampsia. Una vez
que se estableci, Si la elevacin de la PA no ha sido evaluado anteriormente, un
estudio diagnstico se debe realizar para documentar que BP es verdaderamente
elevada (es decir, no blanco hipertensin de bata) y para verificar si hay
hipertensin secundaria y lesin de rganos diana. La eleccin de la mujer a la
tratar y cmo tratarlos requiere consideraciones especiales durante el embarazo,
especialmente a la luz de las nuevas datos que sugieren la reduccin de la PA en
exceso podra tener efectos adversos en el feto. Tal vez el mayor desafo es el
reconocimiento de preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica, una
condicin que se asocia comnmente con la adversa materna y los resultados
fetales. Las recomendaciones son proporcionado para guiar a los proveedores de
salud en distinguir mujeres que pueden haber superpuestos preeclampsia sin
caractersticas graves (slo la hipertensin y proteinuria) y slo requieren la
observacin de las mujeres que puede haber superpuesto preeclampsia con
caractersticas graves (evidencia de afectacin sistmica ms all de la
hipertensin y proteinuria) y requieren intervencin.
Para las mujeres con caractersticas sugestivas de secundaria la hipertensin, la
derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin para
dirigir el estudio diagnstico se sugiere. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de
la recomendacin: Calificado
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y un mal control de la
PA, el uso de la PA en casa monitoreo se sugiere. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, el uso de la
monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar la diagnstico antes de la
iniciacin del antihipertensivo Se sugiere la terapia. Calidad de la evidencia:
Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
Se sugiere que la prdida de peso y extremadamente lowsodium dietas (menos
de 100 mEq / d) no se utilizarn para manejo de la hipertensin crnica en el
embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrado a hacer
ejercicio, y en los queBP est bien controlada, se recomienda que el ejercicio
moderado Continuar durante el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza
de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA
sistlica de 160 mm Hg o ms, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor,
antihipertensivo Se recomienda el tratamiento. Calidad de la evidencia:
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica BP y menos de 160
mm Hg sistlica o 105 mmHg diastlica y no hay evidencia de dao de rgano
terminal, es sugirieron que no pueden tratar con farmacolgico el tratamiento
antihipertensivo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con
medicacin antihipertensiva, es sugirieron que los niveles de PA se mantendrn
entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica y 160 mm Hg sistlica y 105
mm Hg diastlica. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica
que requiere farmacolgico terapia, labetalol, nifedipina, o metildopa son
recomendado por encima de todo otro antihipertensivo frmacos. Calidad de la
Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo,
el uso de conversin de la angiotensina inhibidores de la enzima, bloqueadores
de receptores de angiotensina, inhibidores de la renina, y receptor de
mineralocorticoides No se recomienda antagonistas. Calidad de la evidencia:
Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de la
enzima convertidora de angiotensina inhibidores, los bloqueadores de los
receptores de angiotensina, renina inhibidores y antagonistas de los receptores
de mineralocorticoides No se recomienda a menos que haya una convincente
razn, tal como la presencia de proteinuria enfermedad renal. Calidad de la
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en un gran aumento del
riesgo de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia de inicio
temprano y parto prematuro antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin o
preeclampsia en ms de una previa embarazo), iniciando la administracin de
todos los das aspirina en dosis bajas (60-80 mg) a partir de finales Se sugiere
primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
seguridad materna, una discusin del uso de la aspirina en la luz del riesgo
individual se justifica.
Para las mujeres con hipertensin crnica, el uso de la ecografa para la
deteccin de la restriccin del crecimiento fetal se sugiere. Calidad de la
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las
mujeres con hipertensin crnica, la evaluacin fetoplacental para incluir la
arteria umbilical velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal
complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales
como la necesidad de medicacin, otra condiciones mdicas subyacentes que
afectan fetal resultado, o cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento
fetal, y preeclampsia superpuesta, prenatal Se sugiere pruebas fetales. Calidad
de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin crnica y no adicional complicaciones
maternas o fetales, parto antes de No se recomienda 38 0/7 semanas de
gestacin. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que recibir tratamiento
expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestacin, la administracin de
corticosteroides de los pulmones del feto se recomienda beneficio madurez.
Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin: Fuerte
Para las mujeres con hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia con
caractersticas graves, la administracin parenteral de parto-puerperio Se
recomienda sulfato de magnesio para prevenir la eclampsia. Calidad de la
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin caractersticas graves y
materna estable y fetal condiciones, la conducta expectante hasta 37 0/7 se
sugiere semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o total de corticosteroides beneficiar
a las mujeres con superpuesta preeclampsia que se complica an ms por
cualquiera de la siguiente:
- eclampsia
- Edema pulmonar
- Estado fetal desalentador
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves en
menos de 34 semanas de gestacin 0/7 con las condiciones maternas y fetales
estables, es recomienda que el embarazo continuado debe ser realizado slo en
las instalaciones con materna adecuada y recursos de cuidados intensivos
neonatales. Calidad de la evidencia: Moderado Solidez de los datos: Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el
manejo expectante ms all No se recomienda 0/7 34 semanas de gestacin.
Ms tarde-Life enfermedad cardiovascular en Las mujeres con preeclampsia
previa En los ltimos 10 aos, la informacin se ha acumulado lo que indica que
una mujer que ha tenido un preeclmptica el embarazo es un riesgo mayor de
enfermedades cardiovasculares ms tarde-vida. Este aumento oscila entre el
doble de riesgo en todos los casos a un aumento de ocho veces al nueve veces en
mujeres con preeclampsia quien dio a luz antes de las 34 semanas de 0/7
gestacin. Esto ha sido reconocido por la American Heart Association, que
ahora recomienda que un historia embarazo sea parte de la evaluacin del riesgo
CV en las mujeres. Es la creencia general de que la preeclampsia no causa
enfermedad CV, sino ms bien la preeclampsia y los factores de riesgo comunes
CV comparte enfermedad. conciencia que una mujer ha tenido un embarazo con
preeclampsia podran permitir la identificacin de las mujeres que antes no
reconocidos como de alto riesgo para la evaluacin anterior y posible
intervencin. Sin embargo, se desconoce si esto ser un valioso complemento a
la informacin anterior. Si este es el caso, sera la recomendacin actual de la
evaluacin de los factores de riesgo para las mujeres por la historia mdica,
Evaluacin del estilo de vida, las pruebas de anormalidades metablicas, y la
activacin inflamatoria posiblemente a los 40 aos aos proporcionan toda la
informacin que sera adquirida por saber que una mujer tena un pasado con
preeclampsia el embarazo? Sera valioso realizar esta evaluacin a una edad
ms temprana en las mujeres que tenan un pasado el embarazo con
preeclampsia? Si se identifica el riesgo antes, lo que la intervencin (que no sea
el estilo de vida modificacin) sera potencialmente til y Hay alguna
diferencia? Existen factores de riesgo que podran ser desenmascarado por el
embarazo que no sea convencional factores de riesgo? Se necesita ms
investigacin para determinar cmo tomar ventaja de esta informacin relativa
preeclampsia a las enfermedades CV ms tarde-vida. En este momento, la grupo
de trabajo recomienda cautela la modificacin del estilo de vida (mantenimiento
de un peso saludable, el aumento de actividad fsica y no fumar) y sugiere
principios Evaluacin de las mayora de las mujeres de alto riesgo.
Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia quien dio nacimiento
prematuro (menos de 37 semanas de 0/7 gestacin) o que tienen un historial
mdico de recurrente preeclampsia, la evaluacin anual de BP, lpidos, glucemia
en ayunas, y se sugiere el ndice de masa corporal. * Calidad de la evidencia:
Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado A pesar de que existe una clara
evidencia de una asociacin entre preeclampsia y enfermedad CV ms tarde-la
vida, el valor y el momento adecuado de la evaluacin an no se ha establecido.
Los proveedores de salud y los pacientes deben hacer esta decisin basndose en
su criterio de valor relativo de informacin adicional con los gastos y molestias.
Educacin del Paciente La educacin del paciente y proveedor de cuidado de la
salud es la clave para el reconocimiento exitoso y tratamiento de la
preeclampsia. Los proveedores de salud deben informar mujeres durante los
perodos prenatal y posparto de los signos y sntomas de la preeclampsia y el
estrs la importancia de ponerse en contacto con los proveedores de atencin de
salud si stos son evidentes. El reconocimiento de la importancia de la
educacin del paciente debe ser complementado por el reconocimiento y uso de
estrategias que faciliten el xito de la transferencia de esta informacin a las
mujeres con diferentes grados de alfabetizacin de la salud. Recomendado
estrategias para facilitar este proceso incluyen el uso normal lenguaje no
mdico, tomarse el tiempo para hablar despacio, refuerzo de las cuestiones clave
en la impresin utilizando basado pictricamentela informacin y la
retroalimentacin que solicita para indicar que el paciente entiende, y, en su
caso, su pareja.
10 RESUMEN EJECUTIVO
Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten informacin
acerca de preeclampsia en el contexto de atencin prenatal y posparto utilizando
las probadas prcticas de comunicacin para la salud. Calidad de la evidencia:

El Estado de la Ciencia y Recomendaciones de investigacin
En los ltimos 10 aos, unos incrementos sorprendentes en el entendimiento de
la fisiopatologa de la preeclampsia tienen ocurrido. La investigacin clnica
tambin avances han surgido que han aportado pruebas para guiar la terapia. Es
Ahora se entiende que la preeclampsia es una multisistmica enfermedad que
afecta a todos los sistemas de rganos y es mucho ms de alta presin arterial y
disfuncin renal. La placenta es evidente como la causa principal de la
preeclampsia. Es con la expulsin de la placenta que la preeclampsia comienza a
resolver. El insulto a la placenta se propone como un alteracin
inmunolgicamente iniciado en trofoblasto funcin, y la reduccin en la
invasin del trofoblasto conduce a la remodelacin vascular fallido de la
materna arterias espirales que irrigan la placenta. la resultante reduccin de la
perfusin y una mayor velocidad de la sangre perfusin del espacio intervellosa
alteran la funcin de la placenta. La funcin placentaria alterada conduce a la
materna la enfermedad a travs de mediadores primarios putativos, incluyendo
oxidativo y estrs del retculo endoplsmico y la inflamacin, y secundarias
mediadores que incluir modificadores de la funcin endotelial y la angiognesis.
Esta comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia no se ha traducido en
predictores o preventores del preeclampsia o mejora clnica cuidar. Esto ha dado
lugar a una nueva valoracin de este conceptual marco, con la atencin a la
posibilidad de que la preeclampsia no es una enfermedad, sino que el sndrome
puede incluir subconjuntos de fisiopatologa. Avances de investigacin clnica
han mostrado enfoques a la terapia que funciona (por ejemplo, la entrega de las
mujeres con gestacin hipertensin y preeclampsia sin caractersticas graves en
37 0/7 semanas de gestacin) o no hacer trabajar (la vitamina C y la vitamina E
para prevenir la preeclampsia). Sin embargo, son pocas las recomendaciones
clnicas que se pueden clasificar como "fuerte" porque hay enormes lagunas en
la base de pruebas que gua la terapia. Estas lagunas de conocimiento son la base
de las recomendaciones de investigacin para guiar la terapia futura.
conclusin
El grupo de trabajo ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el
manejo de pacientes con hipertensin durante y despus del embarazo.
Recomendaciones se califican como fuerte o calificado con base en la evidencia
de eficacia sopesarse evidencia de potencial dao. En todos los casos, la
decisin final es hecha por el el mdico y el paciente despus de la
consideracin de la fuerza de las recomendaciones en relacin con la valores y
derechos de cada paciente.
Clasificacin de los trastornos hipertensivos
CAPTULO 1
Los principales objetivos de una clasificacin de la hipertensin esquema, que
describe la hipertensin que complica el embarazo, son para diferenciar
enfermedades anteriores concepcin de los especficos para el embarazo,
identifique el ms ominoso causas, y crear categoras ideales para el expediente
el mantenimiento y la investigacin epidemiolgica eventual. Sin embargo,
profesionales de la salud siguen siendo confusos por las diferencias en la
terminologa que abundan en la literatura, especialmente las diferencias en las
publicaciones de sociedades nacionales e internacionales. Estos ltimos
informes siguen introduciendo esquema que difieren en varios documentos y
puede contrastar con los se recomienda aqu. Esta confusin tiene, obviamente,
tanto de gestin afectados y la investigacin de resultados y recomendaciones.
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (el Colegio) Grupo de
Trabajo sobre Hipertensin en Embarazo opt por continuar utilizando la
clasificacin esquema introducido por primera vez en 1972 por el Colegio y
modificado en 1990 y 2000 informes de la Nacional Programa de Educacin
para la presin arterial alta de Trabajo Grupo (1). Clasificaciones similares se
pueden encontrar en el Sociedad Americana de Hipertensin directrices, as
como Colegio Prctica Boletines (2, 3). Aunque el grupo de trabajo ha
modificado algunos de los componentes de la clasificacin, que contina con
esta base, precisa, y clasificacin prctica, que considera la hipertensin durante
el embarazo en cuatro categoras.
1) preeclampsia-eclampsia, 2) hipertensin crnica (de cualquier causa), 3) con
hipertensin crnica superpuesta preeclampsia; y 4) la hipertensin gestacional.
Se ha sugerido que una categora mayor, "Sin clasificar", ser presentada de
nuevo o sustituidas por "sospecha" o preeclampsia "presuntivo". Esto puede ser
til en la gestin porque uno siempre debe ser preparado para el trastorno de
mayor riesgo. Sin embargo, aunque estos ltimos trminos pueden ayudar a
guiar clnica prctica, que puede obstaculizar el mantenimiento de registros para
investigacin epidemiolgica precisa. La preeclampsia-eclampsia La
preeclampsia es una enfermedad hipertensiva especfica del embarazo con
compromiso multisistmico. Por lo general ocurre despus de 20 semanas de
gestacin, lo ms a menudo a corto plazo, y se pueden superponer en otro
trastorno hipertensivo. La preeclampsia, la forma ms comn de alta la presin
sangunea (BP) que complica el embarazo, es principalmente definido por la
ocurrencia de hipertensin de nueva aparicin ms proteinuria de nueva
aparicin. Sin embargo, aunque estos dos criterios se consideran la definicin
clsica de preeclampsia, algunas mujeres presentan con hipertensin y signos
multisistmicas generalmente indicativos de la enfermedad gravedad en
ausencia de proteinuria. en el ausencia de proteinuria, la preeclampsia se
diagnostica como hipertensin en asociacin con trombocitopenia (recuento de
plaquetas inferior a 100,000 / microlitro), deterioro de la la funcin heptica
(niveles sanguneos elevados de transaminasas hepticas
al doble de la concentracin normal), el nuevo el desarrollo de la insuficiencia
renal (suero elevada creatinina mayor que 1,1 mg / dL o una duplicacin de
creatinina srica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o de
nueva aparicin o cerebral alteraciones visuales. La hipertensin se define como
una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor, una PA diastlica de 90
mm Hg o mayor, o ambos. La hipertensin se considera leve hasta niveles
diastlica o sistlica alcancen o superen 110 mm Hg y 160 mm Hg,
respectivamente. Se recomienda que el diagnstico de la hipertensin requiere
en dos determinaciones menos por lo menos 4 horas de diferencia, aunque en
ocasiones, sobre todo cuando se enfrentan a hipertensin grave, el diagnstico
puede confirmarse dentro de un intervalo ms corto (incluso minutos) para
facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna. La proteinuria se diagnostica
cuando la excrecin de 24 horas sea igual o superior a 300 mg en 24 horas o la
relacin de medido protenas a creatinina en una sola orina evacuada medidas o
excede 3.0 (cada medida como mg / dL), denominado la relacin protena /
creatinina. Como se discuti en Captulo 2 "establecer el diagnstico de
preeclampsia y eclampsia, "lecturas tiras reactivas cualitativos de 1+ sugerir
proteinuria, pero tienen muchos falsos positivos y resultados falsos negativos y
debe ser reservado para uso cuando los mtodos cuantitativos no estn
disponibles o rpida Se requieren decisiones. La eclampsia es la fase convulsiva
del trastorno y es uno de los ms graves manifestaciones de la enfermedad. A
menudo est precedida por eventos premonitorios, tales como dolores de cabeza
y la hiperreflexia graves, pero puede ocurrir en la ausencia de seales de
advertencia o sntomas. Marcadores bioqumicos especficos se han relacionado
con aumento de la morbilidad de las complicaciones hipertensivas del embarazo
(por ejemplo, hiperuricemia), pero stas no deben ser utilizado para el
diagnstico. Aunque algunos preeclampsia etiqueta como "menos grave" o "ms
grave" o "leve" y "Grave", no se trata de clasificaciones especficas, y la
consideracin de la preeclampsia como "leve" debera ser evitado. El grupo de
trabajo recomienda que el trmino "Preeclampsia leve" se sustituyen por "la
preeclampsia sin caractersticas severas. "Estos puntos son ms ampliamente
analiza en el captulo 2 "para establecer el diagnstico de Preeclampsia y
Eclampsia ".

Hipertensin crnica
Durante el embarazo, la hipertensin crnica se define como alta BP sabe que
son anteriores a la concepcin o detecta antes de las 20 semanas de gestacin.
Anteriormente, algunos sugirieron que cuando la HTA se diagnostica por
primera vez en la primera mitad del embarazo y se normaliza despus del parto,
la diagnstico debe ser cambiado a "hipertensin transitoria del embarazo. "Sin
embargo, debido a la descarga registros son raramente modificados, el grupo de
trabajo recomienda contra la institucin de este ltimo terminologa.
La hipertensin crnica Con superpuesta preeclampsia
La preeclampsia puede complicar el resto de hipertensos trastornos, y de hecho
la incidencia es de cuatro a cinco veces que en las mujeres embarazadas no
hipertensos (4). en tales casos, el pronstico para la mujer y su feto es peor que
cualquiera condicin por s sola. Aunque la evidencia de estudios de biopsias
renales sugiere que el diagnstico de preeclampsia superpuesta puede ser a
menudo errnea (5), el diagnstico es ms probable en los siguientes siete
escenarios: las mujeres con hipertensin slo en la gestacin temprana que
desarrollan proteinuria despus de 20 semanas de gestacin y las mujeres con
proteinuria antes de las 20 semanas de gestacin que 1) experimentan una
exacerbacin sbita de la hipertensin, o la necesidad de intensificar la
antihipertensivo dosis de drogas, especialmente cuando previamente bien
controlada con estos medicamentos; 2) de repente manifestar otra signos y
sntomas, tales como un aumento de las enzimas hepticas a niveles anormales;
3) presentan una disminucin en sus niveles de plaquetas inferiores a 100.000 /
microlitro; 4) los sntomas se manifiestan como el cuadrante superior derecho
dolor y dolores de cabeza severos; 5) desarrollar pulmonar congestin o edema;
6) desarrollar insuficiencia renal (nivel de creatinina duplicar o aumentar o
superior a 1.1 mg / dl en las mujeres sin otra enfermedad renal); y 7) tener
aumentos repentinos, sustanciales y sostenidos de la excrecin de protenas. Si
la nica manifestacin es la elevacin de la presin arterial a niveles menos de
160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg diastlica y proteinuria, esto se considera
para ser superpuesta preeclampsia sin caractersticas graves. El presencia de
disfuncin de rganos se considera preeclampsia superpuesta con caractersticas
graves. para efectos de clasificacin, ambas variantes se denominan
"Superpuesta preeclampsia", pero la gestin es guiada por la subcategora
(anlogo a la "preeclampsia con caractersticas graves "y" sin preeclampsia
caractersticas graves ").
Hipertensin gestacional
La hipertensin gestacional se caracteriza ms a menudo por elevaciones de
nueva aparicin de BP despus de 20 semanas de gestacin, a menudo a corto
plazo, en ausencia de acompaar proteinuria. El fracaso de BP para normalizar
posparto requiere cambiar el diagnstico a la hipertensin crnica. Los
resultados en las mujeres con hipertensin gestacional por lo general son
bastante xito, aunque algunos de estos mujeres experimentan elevaciones de
PA al nivel severo con resultados similares a las mujeres con preeclampsia (6).
La causa de esta entidad no est claro, pero muchos de estas mujeres tienen
preeclampsia antes de proteinuria y se han producido otras manifestaciones de
rganos. Por lo tanto, hipertensin gestacional, incluso cuando las elevaciones
de la PA son leve, requiere una supervisin reforzada. La hipertensin
gestacional, aunque transitoria en naturaleza, tambin puede ser un signo de
futuro hipertensin crnica. Por lo tanto, incluso cuando benigna, es un
importante marcador sobre el seguimiento y la medicina preventiva
decisiones (7).
postparto Hipertensin
Es importante recordar que la eclampsia incluyendo preeclampsia con rgano
sistmica grave participacin y convulsiones pueden desarrollar en primer lugar
en el puerperio. Debido a que el alta hospitalaria temprana es la prctica actual
en los Estados Unidos, esta mandatos instruccin de las mujeres al momento del
alta del hospital estar al tanto de los sntomas (por ejemplo, dolor de cabeza
severo, alteraciones visuales, dolor epigstrico o) que debe ser reportado a un
mdico. Aunque no se recomienda en esta clasificacin esquema, el grupo de
trabajo llama la atencin sobre un fenmeno una vez llamado "hipertensin
posparto tardo", una trastorno que se diagnostica con mayor frecuencia cuando
las mujeres en el posparto se mantuvieron rutinariamente hospitalizado durant
todo el tiempo como 2 semanas. Se define como las mujeres con gestaciones
normotensos que desarrollan hipertensin (generalmente leve) en un perodo que
oscila a partir de 2 semanas a 6 meses despus del parto. La presin arterial
permanece lbil para meses despus del parto, por lo general la normalizacin
por el final de la primera aos. Poco se sabe de esta entidad, y, al igual que la
hipertensin gestacional, que puede ser un predictor de futuro hipertensin
crnica.
Establecer el diagnstico de Preeclampsia y Eclampsia
CAPTULO2
Criterios especficos deben cumplirse para establecer la diagnstico de
preeclampsia, preeclampsia con caractersticas graves, y eclampsia. Ms
reciente criterios para la definicin de preeclampsia tienen han establecido sobre
la base de su asociacin con adverso los resultados clnicos. Varios criterios
preexistentes para preeclampsia con caractersticas graves se han eliminado
basado en gran medida de si la evidencia sugiere que su presencia debe describir
el manejo clnico en el ajuste prematuro.
preeclampsia Definicin
La preeclampsia es un sndrome que incluye principalmente la desarrollo de la
hipertensin de nueva aparicin en el segundo mitad del embarazo. Aunque a
menudo acompaado por proteinuria de nueva aparicin, la preeclampsia se
puede asociar con muchos otros signos y sntomas, incluyendo Visual trastornos,
dolores de cabeza, dolor epigstrico, y el rpido desarrollo de edema.
Los criterios diagnsticos incluyen el desarrollo de hipertensin, definida como
un arterial sistlica persistente presin (BP) de 140 mm Hg o ms, o una
diastlica BP de 90 mm Hg o ms despus de 20 semanas de gestacin en
mujeres con presin arterial previamente normal (1,
2) (Tabla 2-1). La medida ptima de BP es hecho con el paciente cmodamente
sentado, las piernas sin cruzar, y la espalda y el brazo apoyado, de manera que el
centro del manguito en el brazo superior est en el nivel de la aurcula derecha
(el punto medio del esternn). El paciente debe ser instruido para relajarse y no
hablar durante el procedimiento de medicin; idealmente, a 5 minutos debe
transcurrir antes de que se tome la primera lectura. Si elevados en la evaluacin
inicial, la medicin de la PA debe repetirse despus de varios minutos de tratar
de eliminar las determinaciones de PA falsamente elevados (3). Vale la pena
sealar que la medicin de BP tomadas en el parte superior del brazo con la
mujer en la posicin de lateral izquierdo falsamente bajar la PA debido a que la
presin arterial manguito estar por encima del corazn cuando estas lecturas se
hacen. Este enfoque no se recomienda. La hipertensin no significa que un
paciente tiene preeclampsia; se requieren otros criterios. En la mayora de los
casos, este ser proteinuria de nueva aparicin, pero en ausencia de proteinuria
que cumple o supera el umbral de diagnstico, cualquiera de los siguientes
puede establecer el diagnstico: trombocitopenia nueva aparicin, la funcin
heptica, insuficiencia renal, edema pulmonar, o visual o cerebral
perturbaciones. La proteinuria se define por la excrecin de 300 mg o ms de
protenas en orina de 24 horas coleccin (o esta cantidad extrapolada a partir de
una temporizado coleccin) (4). Alternativamente, una relacin protena /
creatinina de al menos 0,3 (cada medida como mg / dL) es un equivalente
umbral aceptable para el diagnstico que se establezca porque esta relacin se ha
demostrado que igualar o superar las 24 horas de recogida de protenas en orina
de 300 mg (5). Una lectura de la varilla de medicin 1+ tambin sugiere .
TABLA 2-1. Criterios diagnsticos de preeclampsia ^
La presin sangunea Mayor que o igual a 140 mm Hg sistlica o mayor
que o igual a 90 mm Hg diastlica en dos ocasiones por lo menos 4 horas
de diferencia despus de 20 semanas de gestacin en un Mujer con una
presin arterial previamente normal .Mayor que o igual a 160 mm Hg
sistlica o mayor que o igual a 110 mm Hg diastlica, la hipertensin
puede ser confirmado dentro de un corto intervalo de tiempo (minutos)
para facilitar tratamiento antihipertensivo oportuna
La proteinuria Mayor o igual a 300 mg por la recoleccin de orina de 24
horas (o esta cantidad extrapolado de una coleccin peridica) o
Relacin de protena / creatinina mayor o igual a 0,3 *La lectura de la
varilla medidora de 1 + (usa solamente cuando otros mtodos
cuantitativos no est disponible).
O en ausencia de proteinuria, hipertensin de nueva aparicin con la nueva
aparicin de cualquiera de lo siguiente:
La trombocitopenia .- Conteo de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro.

Concentraciones Insuficiencia renal.- creatinina srica superior a 1,1 mg /
dL o una duplicacin del suero concentracin de creatinina en ausencia de
otra enfermedad renal
Insuficiencia heptica.-Las concentraciones sanguneas elevadas de
transaminasas hepticas a dos veces la concentracin normal de
El edema pulmonar
Cerebral o visual sntomas
Cada mide en mg / dl.
proteinuria, sino porque este mtodo cualitativo tiene muchos resultados falsos
positivos y falsos negativos, lo que debera no estn disponibles.
Alternativamente, el diagnstico puede ser establecido por la presencia de
hipertensin tal como se define previamente en asociacin con trombocitopenia
(plaquetas contar menos de 100,000 / microlitro), deterioro del hgado funcin
(concentraciones elevadas en sangre de las transaminasas hepticas al doble de
la concentracin normal), el nuevo desarrollo de insuficiencia renal (creatinina
srica concentracin superior a 1,1 mg / dL o una duplicacin de la
concentracin de creatinina en suero en ausencia de otra enfermedad renal),
edema pulmonar, o de nueva aparicin trastornos cerebrales o visuales. La
proteinuria no es absolutamente requerido para el diagnstico de la preeclampsia
(6). Preeclampsia con la ausencia de manifestaciones severas A menudo se ha
caracterizado como "leve". Debera cabe sealar que esta caracterizacin puede
ser engaoso; incluso en la ausencia de enfermedad grave (definida en este
captulo), la morbilidad y la mortalidad son significativamente aumentado. Por
lo tanto, el grupo de trabajo recomienda que el trmino "preeclampsia sin
caractersticas severas" sea utilizado en su lugar. Algunas mujeres embarazadas
presentan un constelacin especfica de laboratorio hallazgos-hemlisis, enzimas
hepticas elevadas y bajo contaje de plaquetas que se ha denominado "sndrome
de HELLP." Esta constelacin de hallazgos de laboratorio a menudo se
considera un subtipo con preeclampsia. La segregacin de HELLP El sndrome
de la prpura trombocitopnica trombtica pueden ser ayudados por la medicin
de lactato srico deshidrogenasa criterios adicionales para cuando la
preeclampsia estn ausentes (7). Hallazgos prediagnstico que justifiquen
El aumento de la vigilancia Algunos de los sntomas maternos, incluso en
ausencia de una diagnstico confirmado de preeclampsia, debe impulsar el
proveedor de atencin obsttrica para evaluar de cerca materna estado de los
signos especficos de preeclampsia. Estos incluir la nueva aparicin de dolor de
cabeza o trastornos visuales, as como el dolor abdominal, particularmente en el
cuadrante superior derecho o dolor epigstrico. Los resultados adicionales que
justifican una estrecha observacin para el posterior desarrollo de la
preeclampsia incluir la restriccin del crecimiento fetal o proteinuria de nueva
aparicin en la segunda mitad del embarazo (8, 9). elevaciones en BP durante el
embarazo (comparando el final del embarazo con embarazo precoz) que excede
del 15 mm Hg diastlica o 30 mm Hg sistlica son comunes en sin
complicaciones embarazos (10). Sin embargo, las mujeres que demuestran este
grado de elevacin de la presin arterial "estrecha orden observacin ", segn lo
sugerido por el Alto Nacional de Sangre Presin de Educacin del Grupo de
Trabajo del Programa (2). Adems, los marcadores bioqumicos se pueden
asociar con peores resultados en mujeres en las que la preeclampsia ha sido
diagnosticado. Estos marcadores pueden tener un valor en la gestin de
pacientes especficos, pero no lo hacen contribuir a establecer el diagnstico.
entre estos marcadores es la concentracin de cido rico (11). Es importante
tener en cuenta que estos resultados advierten que la preeclampsia puede ser
inminente, lo que puede influir en los patrones de clnica observacin, pero los
resultados no admiten el inicio de intervenciones especficas en s mismas.
Aunque el edema clnicamente evidente o de peso rpida ganar, o ambos,
pueden plantear la sospecha clnica de preeclampsia, no es un criterio de
diagnstico. nondependent edema se produce en el 10-15% de las mujeres que
se quedan normotensos durante todo el embarazo, y no es ni un signo sensible ni
especfica de la preeclampsia (12).
Evaluar la gravedad de la preeclampsia Algunos hallazgos clnicos aumentan el
riesgo de morbilidad y la mortalidad en el ajuste de la preeclampsia y, cuando
presente, segregar preeclampsia en una ms grave categora (13). Las formas
ms graves de preeclampsia se caracterizan por los ciertos hallazgos en mujeres
el cumplimiento de los criterios bsicos para el diagnstico de la enfermedad
(Recuadro 2-1). Adems, las mujeres que han cumplido con el bsico criterios
para la preeclampsia con los niveles de presin arterial sistlica de 140 a 160
mm Hg o diastlica BP niveles de 90 a 110 mm Hg, junto con la nueva
evidencia de trombocitopenia, alteracin de la disfuncin heptica, insuficiencia
renal, pulmonar edema, o prdida de la visin o perturbacin cerebral, tambin
debe ser considerado como una enfermedad severa. En vista de estudios
recientes que indican una relacin mnima entre la cantidad de protena urinaria
y el resultado del embarazo en la preeclampsia, proteinuria masiva (mayor que 5
g) ha sido eliminado de la consideracin de la preeclampsia como grave.
Adems, debido restriccin del crecimiento fetal se gestiona de manera similar
en embarazadas mujeres con y sin preeclampsia, ha sido eliminado como un
hallazgo que indica preeclampsia severa.
Eclampsia
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal
en una mujer con preeclampsia. La eclampsia puede ocurrir antes, durante o
despus del parto. Otras causas de las convulsiones en adicin a la eclampsia
incluye una malformacin arteriovenosa sangrante, roto aneurisma, o trastorno
de convulsiones idiopticas. Estos diagnsticos alternativos pueden ser ms
probables en los casos en convulsiones que de nueva aparicin se producen
despus de 48-72 horas despus del parto o cuando los ataques ocurren durante
el uso de tratamiento antiepilptico con sulfato de magnesio.
RECUADRO 2-1. Caractersticas graves de preeclampsia
(Cualquiera de estos resultados) ^
La presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o diastlica la presin
arterial de 110 mm Hg o ms en dos ocasiones en menos 4 horas mientras el
paciente est en reposo en cama (a menos tratamiento antihipertensivo se inicia
antes de este tiempo)
La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 / microlitro)
Insuficiencia heptica como indica anormalmente elevada concentraciones en
sangre de las enzimas hepticas (a doble de lo normal concentracin), intenso y
persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico que no responde
a la medicacin y no contabilizados por diagnsticos alternativos, o ambos
Insuficiencia renal progresiva (concentracin de creatinina srica mayor que
1,1 mg / dL o una duplicacin de la creatinina srica concentracin en ausencia
de otra enfermedad renal)
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales.
CAPTULO 3
Prediccin De La Preeclampsia
PA gran cantidad de esfuerzo se ha dirigido a la identificacin de los factores
demogrficos, bioqumicos analitos, o hallazgos biofsicos, solo o en
combinacin, para predecir temprana en el embarazo el posterior desarrollo de la
preeclampsia. La evidencia relativa a la fiabilidad de las pruebas de prediccin
para la preeclampsia es revisado de la siguiente manera. Definicin de una
prueba predictiva Ideal La utilidad de una prueba predictiva depender de la
general prevalencia de la enfermedad (1). Aunque la sensibilidad y especificidad
se han utilizado para evaluar la eficacia de una prueba es capaz de identificar a
los pacientes con una enfermedad, no lo hacen centrarse en el significado de un
nico ensayo. en este el respeto, la mejor forma de evaluar el valor de un
determinado resultado de la prueba es mediante el uso de cocientes de
probabilidad (2). la probabilidad ratio (LR) de un resultado de la prueba en
particular es la proporcin de los participantes con la condicin de destino que
tienen un resultado positivo con respecto a la proporcin sin la condicin de
destino que tiene el mismo resultado de la prueba. Debido a que la incidencia de
la preeclampsia es relativamente bajos, las pruebas de deteccin con resultados
positivos requieren altos LRs para predecir adecuadamente la probabilidad de la
enfermedad, y pruebas con resultados negativos requieren bajos LRs a confianza
excluir el trastorno. Por lo tanto, la prediccin til para la preeclampsia
requerira un alto LR (mayor de 10) para una prueba positiva, as como un LR
bajo para un resultado negativo (menos de 0,2). Incluso los ms fiables prueba
de prediccin slo tendr utilidad clnica si es eficaz enfoques preventivos e
intervenciones teraputicas estn disponibles o si un seguimiento cercano
despus de la prediccin demuestra la mejora de la madre o los resultados
fetales
Epidemiologa y factores de riesgo
para preeclampsia Una serie de circunstancias clnicas, se resume en la
Recuadro 1.3, aumentar el riesgo de preeclampsia (3). el riesgo de la
preeclampsia se incrementa doble a cuatro veces si un paciente tiene un pariente
de primer grado con antecedentes mdicos de la enfermedad y se multiplicaron
por siete si la preeclampsia complicado un embarazo anterior (3, 4). Gestacin
mltiple es un factor de riesgo adicional; triplete gestacin es un riesgo mayor
de embarazo gemelar. clsico factores de riesgo cardiovasculares tambin se
asocian con mayor probabilidad de preeclampsia, as como materna edad mayor
de 40 aos, la diabetes, la obesidad y preexistente la hipertensin. El aumento de
la prevalencia de hipertensin crnica y otras enfermedades mdicas comrbidas
en las mujeres mayores de 35 aos pueden explicar la aumento de la frecuencia
de preeclampsia entre mayores mujeres. Las diferencias raciales en la incidencia
y severidad de preeclampsia han sido difciles de evaluar debido a la confusin
por socioeconmico y cultural factores. No obstante, es importante recordar que
la mayora de los casos de preeclampsia se producen en nulparas sanas mujeres
sin otros riesgos evidentes. Los intentos de predecir la preeclampsia durante el
embarazo temprano utilizando los factores de riesgo clnicos han revelado
modesta. valores predictivos, con la deteccin del 37% de los que desarrollado
preeclampsia de inicio temprano y el 29% que desarrollado preeclampsia de
inicio tardo, con falsos positivos tasas de 5% (5). Un estudio, que utiliza un
algoritmo que incluidos factores de riesgo conocidos para la preeclampsia en
mujeres nulparas mujeres, detectan el 37% de las mujeres que desarrollaron
preeclampsia, con una tasa de falsos positivos del 10% (LR positivo = 3,6) (6).
RECUADRO 3-1. Factores de Riesgo para Preeclampsia ^
primiparidad
embarazo con preeclampsia anterior
Hipertensin crnica o enfermedad renal crnica o ambas
Historia de trombofilia
embarazo Multifetal
La fertilizacin in vitro
Historia familiar de preeclampsia
La diabetes mellitus tipo I o diabetes mellitus tipo II
Obesidad
lupus eritematoso sistmico
La edad materna avanzada (mayores de 40 aos)

Prediccin de preeclampsia
Uso Uterino velocimetra Doppler de la arteria La utilidad de los estudios
Doppler de la arteria uterina para predecir preeclampsia se ha estudiado
ampliamente (7). Aumento de la resistencia al flujo dentro de las arterias
uterinas resultados en un patrn de forma de onda anormal, representados ya sea
por un aumento de la resistencia o de pulsatilidad ndices o por la persistencia de
una unilateral o bilateral muesca diastlica (1). En, Doppler de la arteria uterina
en general estudios son mejores para predecir la preeclampsia temprana de
preeclampsia plazo (7). Varios estudios han evaluado el valor predictivo de
preeclampsia de inicio temprano y han sealado LRs positivos que van desde
5,0 hasta 20 y LRs negativas que oscilaron de 0,1 a 0,8 (7). parece que,
independientemente del ndice o combinaciones de ndices ,estudios Doppler de
la arteria uterina se usa solo tienen un bajo valor predictivo para el desarrollo de
inicio temprano preeclampsia. Los principales escollos con esta tcnica son la
amplia variabilidad (probablemente relacionada con la experiencia del operador)
y poca precisin predictiva. Una revisin de la literatura No se encontraron
ensayos clnicos aleatorizados que demostraron mejora los resultados maternos
o fetales o ambos en pacientes que han sufrido Doppler de la arteria uterina
cribado. Prediccin de preeclampsia Uso Biomarcadores para la prediccin de la
preeclampsia son integrales a la estratificacin de la enfermedad y la terapia
dirigida (1). Los resultados de los estudios sobre el mecanismo no slo han
proporcionado conocimientos sobre la patogenia de la enfermedad, pero tambin
han creado oportunidades para estudiar en circulacin y biomarcadores urinarios
para predecir la enfermedad (8). Los biomarcadores relacionados con la
angiognesis Las alteraciones en un nmero de circulacin antiangiognico
protenas (similar a fms soluble tirosina quinasa 1 [sFlt-1] y la endoglina
soluble) y protenas proangiognicos (factor de crecimiento de placenta [PlGF] y
endotelial vascular factor de crecimiento [VEGF]) han sido evaluadas como
biomarcadores potenciales para su uso en la preeclampsia (8). Debido a
alteraciones en las concentraciones de sFlt-1, PlGF, y la endoglina soluble en la
circulacin materna preceden la aparicin clnica de preeclampsia por varios
semanas a meses, su potencial predictivo ha sido evaluado. Muchos de los
estudios se centraron en sFlt-1, un protena antiangiognica, como predictor
potencial de preeclampsia de inicio temprano (9). Examinar los odds ratios,
sensibilidad y especificidad para diferentes sFlt-1 valores de corte en diferentes
trimestres llevado a la conclusin de que cuanto mayor sea la concentracin de
sFlt-1, ms predictiva es de preeclampsia de inicio temprano (1). Sin embargo,
porque sFlt-1 se altera slo 4-5 semanas antes de la aparicin de los sntomas
clnicos, no es til cuando se utiliza solo como una prueba de deteccin
temprana de la gestacin. En contraste, Concentraciones PlGF comienzan a
disminuir 9-11 semanas antes de la aparicin de hipertensin y proteinuria, que
acelera durante las 5 semanas antes de la aparicin de la enfermedad (10). Hay
varios estudios que evalan uso en el primer trimestre de PlGFque revelan, a lo
sumo, valores predictivos modestos para la preeclampsia de inicio temprano. Sin
embargo, la combinacin de concentraciones de PlGF con otra marcadores
bioqumicos, estudios Doppler de la arteria uterina, o ambos, mejora
sustancialmente el valor predictivo. Un estudio evalu 7.797 mujeres con
singleton embarazos durante 11-13 semanas de gestacin (11). Un algoritmo
desarrollado por regresin logstica que combinado los registros de ndice de
pulsatilidad uterino, significar la presin arterial, la protena plasmtica
asociada al embarazo A PlGF, ndice (PAPP-A), libre de suero de masa
corporal, y la presencia de la nuliparidad o preeclampsia anterior revel lo
siguiente: a una tasa de falsos positivos del 5%, la tasa de deteccin de
preeclampsia temprana fue del 93,1%; ms impresionante, el LR positivo fue de
16,5 y la LR negativo fue de 0,06 (11). Aunque los resultados de estos estudios
son prometedores, el grupo de trabajo no recomendar el uso de esta para la
prctica clnica debido a evidencia de que los resultados materno-fetales se
mejoran por la deteccin temprana sigue faltando. Debido a PlGF es una
protena pequea, se filtra fcilmente por el rin que funciona normalmente;
por lo tanto, medir PlGF urinaria combinada con confirmacin por la medicin
de la relacin de sFlt-1 / PlGF circulante ha sido propuesto como otra estrategia
para la prediccin de preeclampsia pretrmino (12). En un estudio, los
investigadores medido sFlt-1, PlGF y endoglina soluble en 1622 mujeres
embarazadas consecutivos con feto nico durante el embarazo temprano y en
segundo trimestre de la y prestaciones superiores encontrados para el PlGF /
soluble relacin endoglina durante segundo trimestre de la sensibilidad de 100%
y una especificidad del 98% para la preeclampsia de inicio temprano (LR
positivo, 57,6; intervalo de confianza del 95%, 37,6-57,6, y LR negativo, 0,0;
Confianza del 95% intervalo, 0.0-0.3) (13). Otros estudios que utilizaron
antignico marcadores en poblaciones de alto riesgo han encontrado resultados
ms modestos (14, 15). Ninguno de estos hallazgos han sido validados en una
cohorte independiente. futuro estudios para evaluar la utilidad clnica de
prediccin temprana a travs de biomarcadores y su relacin con
preeclampsiarelated Se necesitan los resultados materno-fetales adversos.
Protena-13 de la placenta y otros marcadores Algunos estudios han sugerido en
el primer trimestre de circulacin niveles de protena placentaria-13 son
significativamente ms bajos en mujeres que van a desarrollar preeclampsia de
inicio temprano y el parto pretrmino (16, 17). combinando firsttrimester
protena 13 de la placenta con otra predictivo marcadores pueden mejorar an
ms el rendimiento predictivo. Un estudio indic que 14 metabolitos en plasma
diferentes tiene poder discriminatorio robusta en la identificacin preeclampsia a
las 15 semanas de gestacin (18). Ampliar Se necesitan estudios prospectivos
para determinar si estos nuevos biomarcadores sern valiosos para la prediccin
de la preeclampsia temprana.
Pacientes con hipertensin gestacional y preeclampsia Los biomarcadores
pueden ser tambin tiles para evaluar adverso los resultados en los pacientes
que presentan gestacional hipertensin o preeclampsia. El cido rico ha sido
concentraciones estudiadas extensivamente en este entorno, y elevados se han
sugerido como tiles para identificar las mujeres con hipertensin gestacional
que puede progreso a la preeclampsia, desarrollar materno adverso los
resultados fetales, o ambos (19-21). Un reciente prospectivo estudio sugiri que
el cido rico podra ser una precisa predictor en esta poblacin, con una
predictivo positivo valor de 91,4% para un punto de corte de 5,2 mg / dL (22).
circulacin factores angiognicos tambin se han evaluado en el ajuste de triage
en mujeres con sospecha de preeclampsia y se han encontrado para ser de uso
potencial en la identificacin de los resultados materno-fetales adversos
posteriores (23-25). Entre los participantes que se presentaron prematuro (menos
de 34 semanas de gestacin), una sFlt-1 / Relacin de PlGF de 85 o mayor tena
un predictivo positivo valor de 86,0% y una LR positiva de 12,2 para predecir
resultados materno-fetales adversos que ocurren dentro 2 semanas de la
presentacin (24).
La mayor utilidad de estas pruebas sera la de gobernar la progresin de la
hipertensin gestacional a la preeclampsia o resultados adversos. Los factores
angiognicos Tambin se han evaluado para este propsito. en uno estudiar,
entre los participantes que fueron evaluados en el unidad de evaluacin, antes de
las 34 semanas de gestacin (n = 176), un plasma sFlt-1 / ratio de PlGF de
menos de 85 tena un negativo valor predictivo de 87,3% y una LR negativo de
0,29 (24). Un total de 16 mujeres tena prueba de falsos negativos resultados; 10
de ellos tuvieron resultados adversos que podran no debe atribuirse a la
preeclampsia. Otro estudio encontrado que un / sFlt-1 relacin de 0,033
mltiplos de la PlGF mediana tuvo una sensibilidad del 93% con un LR
negativo de 0,09 para la identificacin de los pacientes que present en menos
de 34 semanas de gestacin y que dio a luz dentro de los 14 das a causa de la
preeclampsia (25). El disponibilidad de biomarcadores para rpidamente y con
precisin evaluar en la presentacin inicial del riesgo de progresin a
preeclampsia o resultados adversos podra ayudar en gran medida en el manejo
de pacientes con hipertensin gestacional. Del mismo modo, ser capaz de
diferenciar la preeclampsia que hara o no quera estar asociada con resultados
adversos seran tiles para guiar el tratamiento. Sin embargo, ambos demandan
alta seguridad (valor predictivo negativo y LRs negativos bajos) que el paciente
no va a progresar a los resultados adversos. Los grandes ensayos prospectivos
que evalen la utilidad clnica de Se necesitan biomarcadores en este contexto
antes de hacer recomendaciones se puede hacer.
Consideraciones clnicas
A partir de 2012, hay una sola prueba predice confiablemente preeclampsia. Un
extenso trabajo identifica claramente factores-angiognico especialmente sFlt-1,
PlGF, y endoglina soluble A principios del segundo trimestre herramientas de
probabilidades para la prediccin de la preeclampsia de inicio temprano; sin
embargo, esta requiere una mayor investigacin (1). La evidencia actual sugiere
que una combinacin de estos biomarcadores a lo largo con estudios Doppler de
arteria uterina pueden proporcionar la mejor exactitud de prediccin para la
identificacin de earlyonset preeclampsia (26). Tambin es importante para la
prctica obstetras para darse cuenta de que estos biomarcadores son no
aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. y, por lo tanto, no
estn disponibles para uso clnico. Normalizacin de estos ensayos en los
distintos plataformas automatizadas y estudios prospectivos que demostrar la
utilidad clnica se necesitan. No hay evidencia fue localizado para apoyar la
hiptesis de que precisa prediccin de la preeclampsia de inicio temprano se
puede seguir por intervenciones o seguimiento cercano que mejoran resultado
materno o el resultado fetal o ambas. El uso de predictores para diferenciar las
mujeres con gestacin hipertensin que estn en riesgo de progresin a la
preeclampsia o resultados adversos seran tiles. pruebas para este propsito
exigir alta certeza de que los resultados No ser malo y exigir pruebas rigurosas
para clnica utilidad, que an no ha tenido lugar.
Pruebas de deteccin para predecir la preeclampsia ms all de la obtencin de
una historia clnica adecuada para evaluar la presencia de No se recomienda
factores de riesgo. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
recomendacin: Fuerte.
CAPTULO4
Prevencin de la Preeclampsia
Las estrategias para prevenir la preeclampsia han sido estudiado ampliamente en
los ltimos 20 aos. No intervencin hasta la fecha se ha demostrado de manera
inequvoca efectiva. Agentes antiplaquetarios Se ha planteado la hiptesis de
que las alteraciones en sistmico -prostaciclina tromboxano equilibrio
contribuyen a la preeclampsia. Adems, la inflamacin se incrementa en
preeclampsia (1). Dosis bajas de aspirina (81 mg o menos), un agente
antiinflamatorio que bloquea la produccin de tromboxanos, se ha estudiado en
docenas de ensayos para la prevencin de la preeclampsia, tanto en alto riesgo
los grupos y en las mujeres nulparas sanas. para las mujeres con alto riesgo de
preeclampsia, varios, los primeros ensayos pequeos aspirina diaria sugerida
tena un protector significativo efecto (2, 3). Estos resultados inicialmente
prometedores fueron no se ha confirmado en tres grandes aleatorizado
controlado ensayos (4-6). Los tres estudios encontraron una significativa
tendencia hacia una menor incidencia de preeclampsia en el grupos tratados con
aspirina sin efectos adversos importantes. A posterior meta-anlisis exhaustivo
de antiplaquetario agentes para prevenir la preeclampsia, que incluy ms de
30.000 mujeres de 31 ensayos en diferentes estados de riesgo sugerido que los
agentes antiplaquetarios tienen un modesto beneficiar, con un riesgo relativo
(RR) de preeclampsia de 0,90 (95% intervalo de confianza [IC], 0,84 a 0,97)
para participantes tratados con aspirina (7) Un seguimiento Cochrane meta-
anlisis de 59 ensayos con ms de 37.000 mujeres, encontr una reduccin del
17% en el riesgo de preeclampsia asociada con el uso de antiagregantes
plaquetarios agentes, con un aumento significativo en absoluto la reduccin del
riesgo en las mujeres que estn en alto riesgo de la enfermedad (7). La
preocupacin sigue siendo que este hallazgo puede reflejar el sesgo de
publicacin (es decir, un temprano ensayo pequeo, positivo es ms probable de
ser publicados que una pequea, negativo prueba) o casuales hallazgos debido a
que los ensayos ms grandes el anlisis no mostr una proteccin significativa
efecto. Sin embargo, dosis bajas de aspirina parece ser seguro sin efectos
adversos importantes o evidencia de aumento de la hemorragia o
desprendimiento prematuro de placenta. el nmero de pacientes necesario a
tratar se determina por la enfermedad prevalencia y el tamao del efecto del
tratamiento. Para las mujeres de bajo riesgo con una prevalencia del 2%, lo hara
ser necesarios para tratar 500 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia. En
cambio, entre las mujeres de alto riesgo con una prevalencia del 20%, sera
necesario tratar a 50 mujeres para prevenir un caso de preeclampsia (vase la
Tabla 4-1 para los nmeros necesarios para tratar sobre la base de prevalencia.)
Varias condiciones de alto riesgo (crnica hipertensin, preeclampsia
pretrmino anterior, y la diabetes) presentan este grado de riesgo. Dado el
modesto pero efecto protector significativo, profilaxis dosis bajas de aspirina
puede ser considerada como la prevencin primaria para la preeclampsia en las
mujeres con alto riesgo de referencia y, si se utilizan, debe iniciarse a finales del
primer trimestre (8).
Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia de inicio temprano y
el parto prematuro a menos de 34 0/7 semanas de gestacin o preeclampsia en
ms de un embarazo previo, iniciando la administracin de una dosis baja diaria
(60-80 mg) de aspirina a partir de Se sugiere el final del primer trimestre. *
individual se justifica. La suplementacin antioxidante Con La vitamina C y la
vitamina E Dado que el estrs oxidativo parece contribuir a la patognesis de la
preeclampsia, se ha sugerido que los antioxidantes pueden prevenir la
preeclampsia. A pesar de entusiasmo inicial para el uso de una combinacin de
los antioxidantes vitamina C y vitamina E para este propsito, grandes ensayos
aleatorizados, controlados con placebo realizados durante el embarazo
encontrado que la suplementacin con la vitamina C y la vitamina E no redujo el
riesgo de preeclampsia o mejorar los resultados maternos y fetales en diversas
poblaciones (9-12). Un reciente Cochrane sistemtica revisin de 15 ensayos
controlados aleatorios (20.748 mujeres) que utilizan la vitamina C y la vitamina
E para la prevencin de la preeclampsia no encontr beneficio (RR, 0,94, IC
95%, 0,82-1,07) (13).
La administracin de vitamina C o la vitamina E para prevenir la preeclampsia
no se recomienda. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin:
Fuerte Otras Intervenciones Nutricionales Varios estudios han examinado la
efectividad del calcio suplementacin para prevenir la preeclampsia. en una
cohorte grande de los EEUU de las mujeres primparas sanas, calcio
suplementacin no redujo la incidencia de preeclampsia
(14). Sin embargo, los suplementos de calcio se podra esperar que sea de mayor
beneficio en las mujeres que tienen una deficiencia nutricional de calcio. A
meta-anlisis de 13 ensayos que involucr a 15.730 mujeres inform una
reduccin significativa en el riesgo de preeclampsia con la administracin de
suplementos de calcio (RR, 0,45, IC del 95%, 0,31 a 0,65), con el mayor efecto
entre las mujeres con la ingesta de calcio basal baja (RR, 0,36, IC del 95%, 0,20-
0,65) (15). Por lo tanto, la suplementacin de calcio (1,5 2 g) puede ser
considerado en mujeres embarazadas de las poblaciones con bajo consumo de
calcio basal (menos de 600 mg / d). Este no es el caso en los Estados Unidos o
otros pases desarrollados. La deficiencia de vitamina D se ha sugerido como un
factor contribuyendo a la preeclampsia (16); sin embargo, si la suplementacin
con vitamina D es til es desconocido. La evidencia es insuficiente para
establecer conclusiones fiables con respecto a otras intervenciones nutricionales,
como el pescado o aceite de ajo, que se han utilizado para prevenir la
preeclampsia. Las protenas y caloras restriccin para obesos mujeres
embarazadas no muestra ninguna reduccin en el riesgo de preeclampsiao
hipertensin gestacional y puede aumentar el riesgo de restriccin del
crecimiento intrauterino y debe ser evitado.
Ingesta Diettica Sal
Una revisin sistemtica de todos los ensayos que estudiaron restriccin de
sodio (603 mujeres) no encontr significativa beneficios (RR, 1,11) (17). Sin
embargo, los ensayos no podrn haber tenido un poder estadstico adecuado para
detectar un beneficio. Del mismo modo, meta-anlisis de aproximadamente
7.000 aleatorizado los pacientes de los ensayos clnicos sugieren que los
diurticos no redujo la incidencia de la preeclampsia (18).
Se sugiere que la sal en la dieta no se limite durante el embarazo para la
prevencin de la preeclampsia. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
recomendacin: Calificado Las modificaciones de estilo de vida Aunque el
reposo en cama ha sido sugerida como un preventivo estrategia, la evidencia de
esto es escaso (19). el nico dos estudios encuentran que evaluaron el reposo en
cama como un preventivo estrategia eran tanto pequeos (32 participantes y 72
participantes) y no evaluaron perinatal y la morbilidad y mortalidad materna y
los efectos adversos de reposo en cama. Sin embargo, el ejercicio regular se ha
planteado la hiptesis de para prevenir la preeclampsia mediante la mejora
vascular de funcin (20, 21). En las mujeres que no estn embarazadas, ejercicio
moderado se ha demostrado para reducir la hipertensin y enfermedad
cardiovascular. Treinta minutos de ejercicio moderado casi todos los das se
recomienda actualmente durante el embarazo normal (22). Moderado el ejercicio
tambin se ha planteado la hiptesis de estimular la placenta y mejorar la
angiognesis endotelial materna disfuncin. Varios pequeos ensayos clnicos
han evaluado la utilidad de ejercicio moderado para la prevencin de
preeclampsia, pero los IC fueron demasiado ancho para hacer establecer
conclusiones confiables acerca de la eficacia (23). Grande puede evaluar si el
ejercicio moderado puede revertir marcadores de disfuncin endotelial y
prevenir resultados adversos del embarazo.
Se sugiere que el reposo en cama o la restriccin de otra actividad fsica no
ser utilizado para la primaria prevencin de la preeclampsia y sus
complicaciones. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado.
CAPTULO5
Gestin de preeclampsia y Sndrome HELLP
La primera consideracin en la gestin de los las mujeres con hipertensin
gestacional leve preeclampsia o sin caractersticas graves es siempre la
seguridad de la mujer y su feto. La segunda es la entrega de un recin nacido
maduro que lo har no requieren atencin neonatal intensiva o prolongada (1).
Una vez que el diagnstico de hipertensin gestacional leve o preeclampsia y sin
caractersticas graves se establece, gestin posterior depender de los resultados
de evaluacin materna y fetal, edad gestacional, presencia del trabajo o la
ruptura de membranas, sangrado vaginal, y deseos de la mujer (Fig. 5-1).
Gestin de preparto
Evaluacin inicial Al momento del diagnstico, todas las mujeres deben tener
una completa Hemograma (CBC) con recuento de plaquetas y evaluacin de la
creatinina srica y los niveles de enzimas hepticas, ser evaluado por protena en
la orina (recoleccin de 24 horas o ratio protena / creatinina), y contestar
preguntas sobre los sntomas preeclampsia de grave. Evaluacin fetal debe
incluir Evaluacin ecogrfica para el peso fetal estimado y el ndice de lquido
amnitico (calculado en centmetros), prueba sin estrs (NST), y el perfil
biofsico (BPP) si NST es no reactivo. Las mejores prcticas indican
hospitalizacin y la entrega para uno o ms de los siguientes:
37 0/7 semanas o ms de gestacin
placenta abruptio Sospecha
34 0/7 semanas o ms de gestacin, adems de cualquiera de los
siguiente:
- El trabajo progresivo o rotura de membranas
- Estimacin ecogrfica del peso fetal menos que el quinto percentil
- El oligohidramnios (ndice de lquido amnitico persistente menos de 5 cm)
- BPP persistente 10.6 o menos (normal 8/10 10/10)
Para las mujeres que no han tenido hijos, de gestin puede ocurrir en el hospital
o en casa con restringido actividad y materna en serie y evaluacin fetal.
Evaluacin continua La evaluacin continua de las mujeres que no han dado
nacimiento que tengan hipertensin gestacional o preeclampsia leve sin
caractersticas severas consiste en lo siguiente:
Evaluacin Fetal incluye cantidad de patadas del diario, la ecografa para
determinar el crecimiento fetal cada 3 semanas, y la evaluacin volumen de
lquido amnitico al menos una vez por semana. Adems, una vez por semana
durante NST pacientes con hipertensin gestacional y un NST dos veces por
semana para los pacientes con preeclampsia sin se sugiere caractersticas graves.
La presencia de un NST no reactivo requiere pruebas BPP. la frecuencia de estas
pruebas pueden ser modificadas en funcin de hallazgos clnicos posteriores.
En el momento de la visita al consultorio oa la clnica para las pruebas
prenatales, la presin arterial (PA) se ha de evaluar. en los pacientes con
hipertensin gestacional, una determinacin adicional BP se debe realizar,
adems de la obtenida en el NST semanal. Este adicional BP determinacin se
puede realizar en la oficina o en casa. Adems, las mujeres con hipertensin
gestacional deben ser evaluados para proteinuria en cada visita prenatal, pero
tras el diagnstico de preeclampsia, Evaluacin adicional de la proteinuria es ya
no es necesario.
Evaluacin Maternal laboratorio incluye un CSC y enzimas hepticas y la
evaluacin del nivel de creatinina srica al menos una vez a la semana. La
frecuencia de estas pruebas pueden ser modificadas en funcin de clnica
posterior findings.ubsequent clnica hallazgos.
Los pacientes son instruidos para tener una dieta regular con sin restriccin de
sal.
En el momento del diagnstico y en cada subsecuente visita, las mujeres son
instruidos para reportar sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza
severos, visuales cambios, dolor epigstrico, y falta de aliento). Tambin se les
aconseja que venir de inmediato a la hospital o consultorio si desarrollan
sntomas persistentes, dolor abdominal, contracciones, sangrado vaginal, la
rotura de membranas, o disminucin fetal movimientos.
Durante la gestin fuera del hospital, la inicio de movimiento fetal disminuido
o anormal crecimiento de la altura del fondo del tero (menos de 3 cm de lo que
es esperado para la edad gestacional) requiere pronta pruebas fetales con NST y
la estimacin de amnitico.
volumen de lquido. El desarrollo de nuevos signos o sntomas de preeclampsia
severa o grave la hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o mayor
o diastlica de 110 mm Hg o ms en la repeticin mediciones) o evidencia de
crecimiento fetal restriccin requiere hospitalizacin inmediata. en Adems, un
aumento de la concentracin de hgado enzimas o trombocitopenia requiere
hospitalizacin. En las mujeres con hipertensin gestacional leve, la progresin
a hipertensin gestacional o preeclampsia severa a menudo se desarrolla dentro
de 1-3 semanas despus del diagnstico, mientras que en las mujeres con
preeclampsia y sin caractersticas graves, la progresin de la preeclampsia
severa podra ocurrir en cuestin de das (2).
La estrecha vigilancia de mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia
sin caractersticas graves con la evaluacin en serie de sntomas maternos y el
movimiento fetal (todos los das por la mujer) y mediciones seriadas de BP (dos
veces por semana), y evaluacin de los recuentos de plaquetas y las enzimas
hepticas (semanal) se sugiere. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Para las mujeres con hipertensin gestacional, el monitoreo al menos una vez
por semana con la evaluacin de la proteinuria en la oficina y con una semana
adicional Se sugiere la medicin de la PA en casa o en la oficina. Calidad de la
evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado.
Tratamiento antihipertensivo
El tratamiento antihipertensivo se utiliza para prevenir severa hipertensin
gestacional y hemorrgico materno accidentes cerebrovasculares. En general, no
existe un consenso en cuanto a la manejo de la hipertensin no severa; ensayos
previos no se han diseado para definir la madre y el beneficios y riesgos
perinatales. La terapia puede disminuir progresin a hipertensin grave pero
puede ser tambin asociada con el deterioro del crecimiento fetal (3-6). A
reciente revisin sistemtica de 46 ensayos (4282 mujeres) control de la PA
evaluado en mujeres con insuficiencia renal leve a moderada hipertensin (4, 6).
Los autores concluyeron que se no est claro si la terapia antihipertensiva es que
vale la pena. En los ensayos que compararon el tratamiento con placebo, el
riesgo de desarrollar hipertensin grave se redujo a la media (riesgo relativo
[RR], 0,50; intervalo de confianza del 95%.
[IC]: 0,41 a 0,61), pero no tiene efecto sobre el desarrollo de o progresin de la
preeclampsia (RR, 0,97, IC del 95%, 0,83-1,13), eclampsia, edema pulmonar,
fetal o muerte neonatal (RR, 0,73, IC 95%, 0,50 a 10,8), parto prematuro (RR,
1,02, IC 95%, 0,89-1,16), o pequeos para la edad gestacional lactantes (RR,
1,04, IC del 95%, 0,84 a 1,27) (7). De los 29 ensayos que evaluaron orales -
bloqueantes, se encontr que estos agentes a asociarse con una disminucin del
riesgo de hipertensin grave (RR, 0,37; 95% CI, 0,26-0,53), pero con un
aumento en la tasa de pequeos para la edad gestacional (RR bebs, 1,36; 95%
CI, 1,02 a 1,82) (7). Estas revisiones concluyeron que no haba pruebas
suficientes de que el tratamiento de hipertensin no severa mejora materna y
neonatal resultados (4, 7). El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia
Clnica directrices recomiendan tratamiento en los niveles de PA a 150 mm Hg
sistlica o 100 mm Hg diastlica, o ambos (8). Dada la rareza de la hemorragia
cerebral y la insuficiencia cardaca congestiva y su falta de asociacin con la
hipertensin gestacional, tratamiento antihipertensivo para este resultado es no
es beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal leve a moderada gestacional
hipertensin, y el tratamiento expone mujer y su feto a medicamentos
potencialmente dainos sin pruebas claras del beneficio (9, 10). Adems, existe
la preocupacin de que la reduccin materna BP puede comprometer el flujo de
sangre a la fetoplacentario unidad 11. GRUPO DE TRABAJO DE
RECOMENDACIN
Para las mujeres con hipertensin gestacional leve o preeclampsia con una PA
persistente de menos de 160 sistlica mm Hg o 110 mm Hg diastlica, se
sugiere que los medicamentos antihipertensivos no sean administrada. Calidad
de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado Bed Rest
Reposo completo o parcial se ha recomendado para mejorar los resultados del
embarazo en mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia severa sin
caractersticas. Sin embargo, una revisin Cochrane de cuatro al azar ensayos
que compararon el reposo en cama sin descanso embarazada las mujeres con
hipertensin leve encontraron insuficiente pruebas para proporcionar orientacin
para la prctica clnica, lo que sugiere que el reposo en cama no debe ser
rutinariamente recomendada para el manejo de la hipertensin en el embarazo
(12). Adems, prolongado reposo en cama durante la duracin del embarazo
aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Para las mujeres con hipertensin gestacional o preeclampsia sin caractersticas
graves, se sugiere que el estricto reposo en cama no prescriba. * Calidad de la
* El grupo de trabajo reconoci que puede haber situaciones en el que los
diferentes niveles de descanso, ya sea en casa o en la hospital, puede estar
indicada para mujeres individuales. El recomendaciones anteriores no cubren
asesoramiento en materia de la actividad fsica en general y el trabajo manual o
en la oficina. Las mujeres pueden necesitar ser hospitalizados por razones
distintas reposo en cama, tales como para la vigilancia materna y fetal. El grupo
de trabajo acord que la hospitalizacin de la madre y el feto la vigilancia es
intensivo en recursos y debe ser considerada como una prioridad para la
investigacin y las recomendaciones futuras.
Pruebas fetal Hipertensin materna o preeclampsia es un riesgo conocido Factor
para la muerte perinatal y es una indicacin comn para la prueba prenatal.
Limitado a no existen datos sobre cundo comenzar las pruebas fetales, la
frecuencia de las pruebas, y que la prueba de usar en ausencia de crecimiento
fetal de restriccin (13). En ausencia de ensayos aleatorizados la comparacin de
la prueba versus ninguna prueba, no queda claro si la prueba fetal prenatal
mejora el resultado en estos embarazos (14). RECOMENDACIONES DE
TAREA
Para las mujeres con preeclampsia y sin rasgos severos, el uso de la ecografa
para evaluar el crecimiento fetal y se sugiere pruebas prenatales para evaluar el
estado fetal. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Calificado
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en mujeres
con preeclampsia, evaluacin fetoplacental que incluye la arteria umbilical
velocimetra Doppler como se recomienda una prueba prenatal complemento.
Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Gestin
intraparto Momento de la entrega En las mujeres con hipertensin gestacional o
preeclampsia leve sin caractersticas graves entre 34 0/7 semanas de gestacin y
37 0/7 semanas de gestacin, no hay ensayos controlados aleatorios que indican
que el manejo expectante o bien mejorar perinatal resultados o aumentar riesgos
maternos o fetales. El el desarrollo de la hipertensin severa (10-15%),
eclampsia (0,2-0,5%), HELLP (hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, y) el
sndrome de bajo recuento de plaquetas (1-2%), desprendimiento prematuro de
placenta (0,5-2%), el crecimiento fetal restriccin (10-12%), y la muerte fetal
(0,2-0,5%) (15). Sin embargo, la entrega inmediata se asocia con aumento de las
tasas de ingreso en el intensivos neonatales unidad de cuidados, complicaciones
respiratorias neonatales, y un ligero aumento en comparacin con la muerte
neonatal Los bebs nacidos a trmino o despus 0/7 37 semanas de gestacin.
Por lo tanto, teniendo en cuenta la relacin riesgo-beneficio entre Los dos planes
de gestin, retrospectiva disponible los datos sugieren que el equilibrio debe
estar a favor de continua supervisin y entrega de 37 semanas de 0/7 gestacin
en la ausencia de pruebas fetales anormales o otras condiciones graves (por
ejemplo, la rotura prematura de membranas, trabajo de parto prematuro o
sangrado vaginal) (15).
caractersticas graves y ninguna indicacin para la entrega antes de las 37
semanas de 0/7 la gestacin, el manejo expectante con la madre y se sugiere la
monitorizacin fetal. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado En las mujeres con hipertensin gestacional leve o
preeclampsia y sin rasgos severos, un gran estudio multicntrico se llev a cabo
el juicio de los Pases Bajos, que incluy 756 mujeres con embarazos nicos en
36-41 7.6 semanas de gestacin que fueron asignados para la induccin del parto
o un control expectante (16). El resultado primario fue un compuesto de adverso
resultados maternos (preeclampsia grave de inicio reciente,
El sndrome HELLP, eclampsia, edema pulmonar, o desprendimiento prematuro
de placenta). Los resultados secundarios fueron neonatal morbilidad y tasa de
partos por cesrea. Induccin del trabajo se asoci con una significativa
reduccin en el resultado materno adverso compuesto (RR, 0,71, IC del 95%,
desde 0,59 hasta 0,86), pero no hubo diferencias en tasas de complicaciones
neonatales o parto por cesrea.
caractersticas graves en o ms all 37 0/7 semanas de gestacin, el parto en
lugar de Se sugiere la observacin continua. Calidad de la evidencia: Moderado
Fuerza de la recomendacin: Calificado.
Sulfato de Magnesio Profilaxis
Slo hay dos doble ciego, controlados con placebo ensayos que han evaluado el
uso de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia y sin caractersticas
graves (17, 18). No se produjeron casos de eclampsia entre 181 mujeres
asignadas al placebo, y no hay diferencias ocurrido en el porcentaje de mujeres
que progresado a preeclampsia severa (12,5% en magnesio grupal versus 13,8%
en el grupo placebo; RR, 0,90; 95% CI, 0,52 a 1,54). Sin embargo, el nmero de
mujeres incluidas en estos ensayos es demasiado limitada para dibujar
conclusiones vlidas (17, 18). Sobre la base de una tasa de eclampsia del 0,5%,
y suponiendo una reduccin del 50% por el sulfato de magnesio (0,25% tasa) (a
= 0,05 y = 0.2) aproximadamente 10.000 mujeres tendran que estar inscritos
en cada grupo para encontrar una reduccin significativa en la eclampsia en
mujeres con preeclampsia y sin caractersticas graves tratadas con sulfato de
magnesio (17). El nmero de mujeres necesarias para ser estudiado para hacer
frente a la morbilidad materna grave que no sea eclampsia es incluso mayor
(18). Aunque el uso universal de sulfato de magnesio terapia en la preeclampsia
y sin caractersticas graves es no se recomienda, ciertos signos y sntomas (dolor
de cabeza, alteracin del estado mental, visin borrosa, escotomas, clonus y
abdominal en el cuadrante superior derecho dolor) que tradicionalmente han
sido considerados como premonitorio a convulsiones y debe ser considerada en
el eleccin para la iniciacin de la terapia de sulfato de magnesio. Debido a que
el curso clnico de las mujeres con preeclampsia sin rasgos severos puede
repentinamente cambiar durante el parto, todas las mujeres con preeclampsia sin
caractersticas graves que estn en el trabajo deben ser seguido de cerca para la
deteccin precoz de la progresin a una enfermedad grave. Esto debe incluir la
vigilancia de BP y sntomas maternos durante el parto as como inmediatamente
despus del parto. El sulfato de magnesio el tratamiento debe ser iniciado si hay
progresin a una enfermedad grave.
Para las mujeres con preeclampsia con la PA sistlica de menos de 160 mm Hg
y una presin arterial diastlica de menos de 110 mm Hg y no hay sntomas
maternos, se sugiere que el sulfato de magnesio no puede administrar
universalmente para la prevencin de la eclampsia. Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendacin: Calificado.
Los frmacos antihipertensivos para tratar la grave Hipertensin en el Embarazo
Los objetivos del tratamiento de la hipertensin severa son a evitar posibles
cardiovascular (insuficiencia cardaca congestiva y la isquemia miocrdica),
renal (lesin renal o fracaso), o cerebrovascular (isqumico o hemorrgico ictus)
complicaciones relacionadas con grave no controlada la hipertensin. No hay
ensayos aleatorios en el embarazo podran ser identificados para determinar el
nivel de la hipertensin para tratar de prevenir estas complicaciones. Los datos
de los serie de casos-como as tambin de pases en desarrollo donde no se
utilizaron medicamentos antihipertensivos en las mujeres con hipertensin
gestacional grave o grave preeclampsia-revela aumento de las tasas de
insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y muerte. Estos potencialmente mortal
complicaciones maternas justifican recomendar el uso de medicamentos para
reducir la PA a un rango seguro a pesar de que la magnitud de este riesgo es
desconocido. Varios ensayos aleatorios compararon difmedicamentos en el
embarazo. En estos ensayos, parenteral hidralazina se compar con labetalol u
oral nifedipina. Una revisin sistemtica Cochrane actualizada 35 ensayos que
incluyeron 3.573 diferencias en cuanto a la eficacia o la seguridad entre
hidralazina y labetalol, o entre la hidralazina y cualquier bloqueador de los
canales de calcio (19). El resultados de estos ensayos indican que la hidralazina,
labetalol, o nifedipina oral puede usarse para tratar agudo severo hipertensin en
el embarazo, siempre y cuando el proveedor mdico est familiarizado con el
frmaco a utilizar, incluyendo la dosis, el tiempo de espera de inicio de la
accin, y el potencial efectos adversos y contraindicaciones (19). Existe
preocupacin terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de
magnesio puede resultar en excesiva hipotensin y bloqueo neuromuscular. A
opinin sobre el tema lleg a la conclusin de que el uso combinado de estos
medicamentos no incrementa estos riesgos; sin embargo, esta recomendacin se
bas en datos limitados (20). En las mujeres que requieren medicamentos
antihipertensivos para la hipertensin severa, la eleccin y la va de
administracin de medicamentos debe basarse principalmente en familiaridad y
la experiencia del mdico, adverso efectos y contraindicaciones de los
medicamentos prescritos, la disponibilidad local, y el costo.
Para las mujeres con preeclampsia con hipertensin grave durante el embarazo
(PA sistlica sostenida de al menos de 160 mm Hg o diastlica de al menos 110
mm Hg), se recomienda el uso de la terapia antihipertensiva. Calidad de la
La preeclampsia severa
Preeclampsia severa puede resultar en tanto aguda como a largo plazo
complicaciones tanto para la mujer y su recin nacido (1, 4, 21-23). Las
complicaciones maternas graves de preeclampsia incluyen edema pulmonar,
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sndrome de dificultad
respiratoria aguda, coagulopata, insuficiencia renal grave, y lesiones de la
retina. Estas complicaciones son ms probable que ocurra en el presencia de
trastornos mdicos preexistentes y con disfuncin de rganos materna aguda
relacionada con la preeclampsia (1, 21-23).Complicaciones fetales y neonatales
de preeclampsia severa como resultado de la exposicin a
insuficiencia tero-placentaria o de parto prematuro, o ambos (1, 21-23). El
curso clnico de la preeclampsia severa es a menudo que se caracteriza por un
deterioro progresivo de la mortalidad materna y las condiciones fetales si no se
persigue la entrega (21-23). Por lo tanto, en el inters de la mujer y su feto, Se
recomienda la entrega cuando la edad gestacional est en o ms all de 34
semanas 0/7. Adems, la entrega rpida es la opcin ms segura para la mujer y
su feto cuando hay evidencia de edema pulmonar, insuficiencia renal,
desprendimiento prematuro de placenta, trombocitopenia grave, diseminada
coagulacin intravascular, cerebral persistente sntomas, desalentador prueba
fetal o muerte fetal independientemente de la edad gestacional en mujeres con
graves preeclampsia a menos de 34 0/7 semanas de gestacin (21-23) (Fig. 5-2).
Para las mujeres con preeclampsia severa en o ms all 34 0/7 semanas de
gestacin, y en aquellos con inestabilidad condiciones materno-fetales,
independientemente de la gestacin edad, entrega pronto despus de la
estabilizacin materna se recomienda. Calidad de los datos: Moderado Fuerza de
la recomendacin:
Fuerte Manejo expectante Ensayos aleatorios
El grupo de trabajo slo dos encontraron public aleatorizado ensayos de
entrega versus conducta expectante de prematuro preeclampsia severa (24, 25).
Un grupo de investigadores estudiaron a 38 mujeres con preeclampsia severa
entre las 28 semanas de gestacin y 34 semanas de gestacin (24). Dieciocho
mujeres recibieron atencin prenatal corticosteroides para la maduracin fetal y
fueron luego tratada con expectacin, con entrega slo para concreto materna o
indicaciones fetales. Otros 20 pacientes fueron asignados a recibir
corticosteroides prenatales con entrega prevista a las 48 horas. Latencia de la
entrega (7,1 das frente a 1,3 das, p <0,05) y gestacional edad al momento del
parto (223 das frente a 221 das, p <0,05) eran tanto ms con la conducta
expectante, mientras que el total de complicaciones neonatales se redujeron
(33% versus 75%, p <0,05) en comparacin con la prevista entrega. Otro grupo
de investigadores estudi a 95 mujeres con preeclampsia severa y no
concurrente enfermedad mdica (renal, diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad
del tejido conectivo) o obsttrica (sangrado vaginal, ruptura prematura de
membranas, la gestacin multifetal, ) complicaciones o trabajo de parto
prematuro en 28-32 semanas de gestacin (25). Aquellos asignados al azar a
recibir manejo expectante dio a luz a una ms avanzada la edad gestacional
(32,9 semanas frente a 30,8 de gestacin semanas de gestacin; P = 0,01) y
tenan los recin nacidos que necesaria unidad de cuidados intensivos neonatales
menos frecuente ingreso (76% frente a 100%,<0,01), tenan menos frecuente
sndrome de dificultad respiratoria (22,4% frente 50%; P = 0,002), y tena
necrotizante menos frecuente enterocolitis (0% frente a 10,9%, P = 0,02), pero
ms frecuentes pequeos para la edad gestacional peso al nacer (30,1 frente a
10,9; P = 0,04). No hay casos de eclampsia materna o edema pulmonar se
inform en ninguno de los ensayos.
Los casos de desprendimiento prematuro de placenta fueron similares en
frecuencia entre los grupos asignados al azar en ambos estudios; El sndrome
HELLP complicado slo dos expectante casos gestionados y una gestin
agresiva caso en este ltimo estudio (4,1% versus 2,1%).
Estudios observacionales
Los estudios de observacin de la conducta expectante de preeclampsia severa
han variado en su inclusin criterios e indicaciones para la entrega (21-23, 26).
Algunos incluyeron slo mujeres que permanecieron estables despus de 24 - 48
horas de observacin, mientras que otras incluidos mujeres lograron expectante
desde el momento del diagnstico. En una revisin, los resultados maternos para
manejo expectante de la preeclampsia severa a menos de 34 semanas de
gestacin (presentado como percentil mediana; rango intercuartil) incluy
cuidados intensivos admisin a unidades, 27.6 (1.5, 52.6); El sndrome HELLP,
11.0 (5.3, 17.6); hipertensin severa recurrente, 8.5 (3,3, 27,5); desprendimiento
prematuro de placenta, 5.1 (2.2, 8.5); pulmonar edema, 2,9 (1,4, 4,3);eclampsia,
1.1 (0, 2,0); hematoma heptico subcapsular, 0,5 (0,2, 0,7); y accidente
cerebrovascular, 0,4 (0, 3,1) (26). Resultados perinatales en esta estudio incluy
muerte fetal, 2,5 (0, 11.3); neonatal muerte, 7,3 (5,0, 10,7); asfixia perinatal, 7,4
(5,0, 10,0); y cualquier complicacin neonatal, 65.9 (39.7, 75.7) (26). Los bebs
pequeos para la edad gestacional fueron comn (30-50%) despus de la
conducta expectante. Las indicaciones para la entrega con la conducta
expectante de la preeclampsia grave antes de las 34 semanas de gesta fueron
fetal (36%), la madre (40%), o de la madre y fetal (8,8%) (26). La frecuencia de
estas complicaciones, sin embargo, es desconocido en la ausencia de manejo
expectante.
Para las mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 0/7 semanas de
gestacin con maternal estable y condiciones fetales, se recomienda que
continuaron embarazo solo se realizarn en las instalaciones con materna
adecuada y de cuidados intensivos neonatales recursos. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Corticosteroides para la madurez
pulmonar fetal, Aunque los datos especficos de manejo expectante severa
preeclampsia son ensayos limitados, controlados aleatorios que los embarazos
complicados por hipertensin involucrados sndromes han encontrado
corticosteroides prenatales tratamiento para dar lugar a dificultad respiratoria
menos frecuente sndrome de (RR, 0,50, IC 95%, 0,35 a 0,72), neonatal muerte
(RR, 0,50, IC 95%, 0,29-0,87), y intraventricular hemorragia (RR, 0,38, IC 95%,
0,17 a 0,87) (27). En un nico estudio controlado con placebo en la semana
betametasona en mujeres con preeclampsia severa entre las 26 semanas de
gestacin y 34 semanas de gestacin, tratamiento (media de 1,7 dosis de
exposicin) reducida la frecuencia del sndrome de distrs respiratorio (RR,
0,53; 95% CI, 0,35 a 0,82) y la hemorragia intraventricular (RR, 0,35, IC del
95%,,15-,86), entre otros complicaciones (28). Si no se administr antes, y si es
anticipado que habr tiempo para la ventaja fetal de esta intervencin, la
administracin de corticosteroides prenatales debe ser considerado
independientemente de un plan para manejo expectante.
Para las mujeres con preeclampsia severa receptora manejo expectante a las 34
0/7 semanas o menos de gestacin, la administracin de corticosteroides para Se
recomienda fetal beneficio madurez pulmonar. Calidad de la evidencia: Alta
Fuerza de la recomendacin: Fuerte La proteinuria grave La presencia de
proteinuria severa en mujeres con preeclampsia severa sometidos a tratamiento
expectante no se asocia con peores resultados. en uno estudio de 42 mujeres a la
expectativa con severa proteinuria (definida como 5 g / 24 h o mayor),
significativa se produjo la prolongacin del embarazo, complicaciones maternas
no se aumentaron, y la resolucin de renal La disfuncin se produjo en todas las
mujeres a los 3 meses despus parto (29). Un segundo estudio clasifica las
mujeres con preeclampsia grave de acuerdo con la gravedad de la proteinuria
como leve (menos de 5 g / 24 h), grave (5-9,9 g / 24 h), o masiva (ms de 10 g /
24 h) (30). no hay diferencias en las tasas de preeclampsia, desprendimiento
prematuro de placenta, edema pulmonar, sndrome de HELLP, muerte neonatal,
o la morbilidad neonatal fueron identificados entre estos grupos. Aunque
aumenta la cantidad de proteinuria lo largo del tiempo con el manejo expectante,
este cambio es no predictivo de la prolongacin del embarazo o perinatal
resultados (29). Sobre la base de estos datos, proteinuria severa solo y el grado
de cambio en la proteinuria no se debe considerar criterios para evitar o terminar
manejo expectante. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que una decisin de entrega no
debe basarse en la cantidad de proteinuria o cambio en la cantidad de
proteinuria. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte Gestin antes del lmite de la viabilidad fetal La preeclampsia grave que
se desarrolla cerca del lmite de fetal viabilidad se asocia con una alta
probabilidad de perinatal morbilidades y mortalidad, independientemente de
expectante gestin (21-23, 26, 31, 32). Sin embargo, los datos respecto a los
resultados con el manejo expectante clasifican por semana gestacional al
momento del diagnstico son limitados. Las tasas de supervivencia de 0/34
(0%), 4.22 (18.2%), y 15/26 (57,7%) se han reportado despus expectante
tratamiento de la preeclampsia severa antes de iniciarse 23 0/7 semanas de
gestacin, en 23 0/7 semanas de gestacin, ya las 24 semanas de gestacin 0/7,
respectivamente (21, 23, 31). Otros informes han sugerido tambin rara la
supervivencia con el manejo expectante de la preeclampsia severa a menos de
23-24 semanas de gestacin (32). Orientacin explcita sobre la probabilidad de
pobres resultados-incluyendo perinatales respiratoria grave sndrome de
dificultad, enfermedad pulmonar crnica y grave hemorragia intraventricular
con el manejo expectante debe ser proporcionado. Esto es especialmente
importante en la presencia de un crecimiento fetal grave restriccin a menos de
23 0/7 semanas de gestacin, cuando la tasa de mortalidad perinatal se acerca al
100% (31, 32). Otras complicaciones maternas, tales como Sndrome de
HELLP, edema pulmonar e insuficiencia renal debe equilibrarse con un mal
resultado perinatal.
Para las mujeres con preeclampsia grave y antes la viabilidad fetal, el parto
despus de la estabilizacin materna se recomienda. La conducta expectante no
es recomendado. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
recomendacin: Fuerte Maternal y Fetal Monitoreo Durante el manejo
expectante, maternal y fetal condiciones deben ser vigilados con frecuencia de la
siguiente manera: evaluacin materna
Los signos vitales, la ingesta de lquidos y la produccin de orina deben ser
supervisados por lo menos cada 8 horas
Los sntomas de preeclampsia severa (dolores de cabeza, cambios en la visin,
dolor o presin retroesternal, dificultad de aliento, nuseas y vmitos, y
epigstrico dolor) debe ser monitoreado por lo menos cada 8 horas
Presencia de las contracciones, ruptura de membranas, dolor abdominal o
sangrado deben ser controlados por lo menos cada 8 horas
Las pruebas de laboratorio (hemograma y evaluacin de las plaquetas contar,
enzima del hgado, y los niveles de creatinina en suero) debe realizarse
diariamente. (Estas pruebas se pueden espaciadas a cada dos das si se
mantienen estables y el paciente permanece asintomtico.) evaluacin fetal
La cantidad de patadas y NST con la contraccin uterina monitoreado diario
Perfil biofsico dos veces por semana
El crecimiento fetal serie se debe realizar cada 2 semanas y los estudios
Doppler de la arteria umbilical debe realizarse cada 2 semanas si la restriccin
del crecimiento fetal se sospecha Indicaciones para su entrega durante
expectante Gestin
En los estudios publicados de pretrmino preeclampsia severa conducta
expectante, la entrega por lo general se ha perseguido en aproximadamente 34
semanas de gestacin. Sin embargo, deterioro de las condiciones maternas o
fetales antes de este la edad gestacional es la razn ms comn para la entrega
(21, 23, 27). Indicaciones maternas para la entrega se delinearon en la Figura 5-
2. Entrega tambin debe ser considerado para las mujeres cuya salud est
disminuyendo o que son no adherentes con la observacin de hospitalizacin en
curso; aquellos que desarrollan epigstrico persistente o dolor en el cuadrante
superior derecho, nuseas o vmitos; y los que desarrollar prematuro mano de
obra o la ruptura prematura de las membranas (21, 23).
Indicaciones maternas para la entrega
hipertensin severa recurrente
sntomas recurrentes de la preeclampsia severa
Insuficiencia renal progresiva (creatinina srica concentracin superior a 1,1
mg / dL o una duplicacin de la concentracin de creatinina srica en el ausencia
de otra enfermedad renal)
trombocitopenia persistente o sndrome de HELLP
Edema pulmonar
Eclampsia
placenta abruptio Sospecha
El trabajo progresivo o rotura de membranas Indicaciones fetales para la
entrega
La edad gestacional de 34 semanas 0/7
restriccin del crecimiento fetal grave (ultrasonogrfico estimacin del peso
fetal menor que el percentil)
oligohidramnios Persistentes (vertical mxima embolsar menos de 2 cm)
BPP de 4.10 o menos en al menos dos ocasiones 6 horas de espaciamiento
El flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler
Recurrentes desaceleraciones variables o tardas durante NST
Muerte fetal
Se sugiere que pueden administrar corticosteroides y la entrega diferida
durante 48 horas si la madre y el condiciones fetales se mantienen estables para
las mujeres con graves preeclampsia y un feto viable en 33 6/7 semanas o menos
de gestacin con cualquiera de los siguientes:
- Ruptura prematura de membranas
- Trabajo
- Bajo recuento de plaquetas (menos de 100.000 / microlitro)
- Concentraciones de enzimas hepticas persistentemente anormales (el doble o
ms de los valores normales superiores)
- La restriccin del crecimiento fetal (menor que el percentil)
- Oligohidramnios severo (ndice de lquido amnitico menos de 5 cm)
- Flujo de fin de distole invertido en la arteria umbilical estudios Doppler
- Disfuncin renal de nueva aparicin o el aumento renal disfuncin
Se recomienda que los corticosteroides pueden dar si el feto es viable ya 33 6.7
semanas o menos de gestacin, pero la entrega no retrasarse despus de inicial
estabilizacin materna, independientemente de la edad gestacional para las
mujeres con preeclampsia severa que se complica adicionalmente con cualquiera
de los siguientes:
- eclampsia
- Edema pulmonar
- Evidencia de la condicin fetal nonreassurring
- Muerte fetal intraparto

Ruta de Entrega en Preeclampsia Cuando se indica el parto, el parto vaginal
puede a menudo llevar a cabo, pero esto es menos probable con la disminucin
la edad gestacional. Con la induccin del parto, la probabilidad de aumentos de
parto por cesrea con la disminucin gestacional edad (rango, 93-97% con
menos de 28 semanas de gestacin, 53-65% a 28-32 semanas de gestacin, y 31-
38% en 32-34 semanas de gestacin) (23, 33, 34). GRUPO DE TRABAJO DE
RECOMENDACIN
Para las mujeres con preeclampsia, se sugiere que el modo de entrega no
necesita ser cesrea entrega. La modalidad del parto se debe determinar por edad
gestacional fetal, la presentacin fetal, estado cervical, y el estado materno-fetal.
Eclampsia
La eclampsia se define como la presencia de nueva aparicin crisis de gran mal
en una mujer con preeclampsia. La eclampsia es precedida por una amplia gama
de signos y sntomas, que van desde graves a ausente o mnima hipertensin,
proteinuria masiva a ninguna, y prominente a no edema (35). Varios sntomas
clnicos son potencialmente til en la prediccin de la eclampsia inminente.
Estos incluyen occipital persistente o dolor de cabeza frontal, visin borrosa,
fotofobia, epigstrico o superior derecha dolor en el cuadrante o ambos, y
alteracin del estado mental (35, 36). Convulsiones eclmpticas contribuyen
sustancialmente a la morbilidad y la mortalidad materna, especialmente en
desarrollo pases (36). Durante muchos aos, estos fueron tratado con varios
anticonvulsivos diferentes, y intentos para prevenir las convulsiones eclmpticas
se ejercieron espordicamente (37). Las revisiones sistemticas de sulfato de
magnesio para la tratamiento de la eclampsia han demostrado su superioridad a
la fenitona y diazepam (38). para las mujeres con eclampsia, sulfato de
magnesio se debe continuar durante al menos 24 horas despus de la ltima
convulsin. Adems, una revisin sistemtica de seis ensayos aleatorios que
incluy a ms de 11.000 mujeres se manifestaron que en las mujeres con
preeclampsia, el magnesio disminuye la tasa de eclampsia en un 50% (RR, 0,41;
95% CI, 0,29-0,58) (39). En esta revisin, los regmenes de sulfato de magnesio
utilizada inclua una carga intravenosa dosis de 4-6 g seguido por una dosis de
mantenimiento de 1-2 g / h durante al menos 24 horas. Adems, algunos
estudios utilizado un rgimen de mantenimiento intramuscular que es no se
utiliza en los Estados Unidos. Las mujeres tratadas con sulfato de magnesio para
prevenir o tratar las convulsiones eclmpticas deben recibir una dosis de carga
intravenosa de 4-6 g seguido por una dosis de mantenimiento de 1-2 g / h
continu durante al menos 24 horas. Varios estudios observacionales y
retrospectivos encontrado que el manejo expectante de la preeclampsia a
prolongar la gestacin para la ventaja fetal se asocia con una aumento sustancial
de la morbilidad materna y perinatal y la mortalidad (40). Un estudio
retrospectivo, Sin embargo, encontr que el manejo expectante de eclampsia
(aparicin antes del parto antes de las 34 semanas de gestacin) durante 24-48
horas para administrar corticosteroides para la ventaja fetal puede realizarse si
meticulosa maternal y monitoreo fetal permanece tranquilizador mientras que el
sulfato de magnesio infundido continuamente y agentes antihipertensivos para
prevenir la hipertensin severa se administran para la estabilizacin materna; Sin
embargo, la seguridad de este tipo de enfoque no ha sido demostrado (41). En
cualquier otra circunstancia, no es general acuerdo que las mujeres con
eclampsia debe someterse a la entrega despus de la estabilizacin. Los
pacientes con preeclampsia severa sometidas a cesrea permanecer en riesgo de
desarrollar preeclampsia. El induccin de la anestesia y el estrs de expedicin
puede reducir su umbral convulsivo y aumentar la probabilidad de la eclampsia.
La interrupcin de sulfato de magnesio infusiones en la sala de operaciones no
menguar la potenciales interacciones de sulfato de magnesio con agentes
anestsicos y aumenta adems la probabilidad de un nivel de magnesio en suero
subteraputica en la sala de recuperacin o una suite despus del parto, la
colocacin de la paciente en riesgo de eclampsia posparto.
Varios estudios observacionales y retrospectivos
Para las mujeres con eclampsia, la administracin de Se recomienda sulfato de
magnesio parenteral. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la recomendacin:
Fuerte
Para las mujeres con preeclampsia grave, la administracin de sulfato de
magnesio durante el parto-puerperio para prevenir la eclampsia se recomienda.
Para las mujeres con preeclampsia someterse a cesrea la entrega, la
administracin intraoperatoria continuado de sulfato de magnesio parenteral
para prevenir Se recomienda eclampsia. Calidad de la evidencia: Moderado
Sndrome HELLP
La hemlisis, alteraciones de las pruebas de funcin heptica y trombocitopenia
han sido reconocidos como complicaciones de preeclampsia y eclampsia durante
muchos aos. el trmino
"El sndrome HELLP" es un acrnimo de la siguiente presentacin: hemlisis,
enzimas hepticas elevadas y recuento de plaquetas bajo (42).
El desarrollo de HELLP
se puede producir el sndrome de antes del parto o despus del parto (43). El
curso clnico de la las mujeres con sndrome de HELLP se caracterizan a
menudo por el deterioro progresivo y, a veces repentino en condicin materna y
fetal. Debido a la presencia de este sndrome se ha asociado con un aumento las
tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos autores consideran su
presencia como una indicacin para los entrega inmediata. Un consenso de
opinin es que pronta entrega est indicado si el sndrome se desarrolla ms all
de las 34 semanas de gestacin o antes si hay se difunde coagulacin
intravascular, infarto de hgado o hemorragia, insuficiencia renal, edema
pulmonar, sospecha desprendimiento prematuro de placenta, o estado fetal
desalentador
(43). Debido a que el manejo de pacientes con El sndrome HELLP requiere la
disponibilidad de neonatal y unidades de cuidados intensivos obsttricos y
personal con conocimientos especiales, los pacientes con sndrome HELLP que
estn lejos del trmino debe recibir atencin en un terciario centro de atencin
(43). El grupo de trabajo no encontr ensayos aleatorios que evaluado los
beneficios frente a los riesgos de un curso corto de corticosteroides para la
maduracin pulmonar fetal las mujeres con sndrome de HELLP. Debido a que
un fetal significativa existe en beneficio de la administracin de corticoides para
las mujeres con preeclampsia grave, la ventaja fetal similares debe existir para
las mujeres con sindrome HELLP antepartoVarios estudios observacionales y
retrospectivos han encontrado que en combinacin con sulfato de
magnesioterapia y control de la hipertensin severa, diferentes regmenes de
esteroides se han asociado con un importante disminucin relacionada con la
morbilidad materna-en HELLP sndrome (44, 45). Sin embargo, los datos sobre
los beneficios maternales de dexametasona en mujeres con sndrome de HELLP
estn en conflicto (46, 47). A 2010 Cochrane meta-anlisis de 11 ensayos
controlados aleatorios que evaluaron el efecto de los corticosteroides materna
prenatal tratamiento en los resultados perinatales durante expectante tratamiento
del sndrome de HELLP (48). entre estos ensayos, slo cuatro ensayos (362
mujeres) informaron materna muerte; tres ensayos (278 mujeres) informaron
materna la muerte o la morbilidad materna grave; dos ensayos (91 mujeres)
inform materna hematoma heptico, ruptura, o el fracaso; y tres ensayos (297
mujeres) informaron materna edema pulmonar. Esta revisin sistemtica
encontrado recuentos de plaquetas maternas significativamente mejoradas
cuando se administran corticosteroides, pero no hay evidencia de mejoras en la
mortalidad materna o materna severa Se inform morbilidades. Ms robusto y
adecuadamente Se necesitan ensayos aleatorios realizados hasta la aclarar cul
es el valor de esta intervencin puede llevar a
Gestin sndrome HELLP.
Para las mujeres con sndrome de HELLP y antes de la la edad gestacional de
la viabilidad fetal, se recomienda llevarse a cabo poco despus de que la entrega
inicial estabilizacin materna. Calidad de la evidencia: Alta Fuerza de la
Para las mujeres con sndrome de HELLP a las 34 semanas 0/7 o ms de
gestacin, se recomienda que la entrega llevarse a cabo poco despus de la
estabilizacin materna inicial. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Para las mujeres con sndrome de HELLP desde la gestacin edad de
viabilidad fetal al 33 7.6 semanas de gestacin, se sugiere que la entrega se
retrasa por 24-48 horas si la madre y el estado del feto permanecen estable para
completar un ciclo de corticosteroides para beneficio fetal. *
Calidad de la evidencia: Baja
* Los corticosteroides se han utilizado en aleatorizado controlado ensayos que
tratan de mejorar la condicin de la madre y del feto. En estos estudios, no hubo
evidencia de beneficio para mejorar materna en general y el resultado fetal
(aunque esto se ha sugerido en estudios de observacin). Hay pruebas en los
ensayos aleatorios de mejora de las plaquetas cuenta con el tratamiento con
corticosteroides. En entornos clnicos en el que se considera una mejora en el
recuento de plaquetas tiles, los corticosteroides pueden ser justificadas.
Consideraciones anestsicas
Hipotensin
Resultados de la anestesia espinal en la hipotensin secundaria a la bloqueo
simptico, lo que disminuye uteroplacental el flujo de sangre. La incidencia y la
gravedad de la hipotensin despus de la anestesia espinal se compar en
parturienta mujeres con preeclampsia severa (65 pacientes) y las mujeres sin el
proceso de la enfermedad (71 pacientes) (49). La hipotensin, definida como
una disminucin del 30% en promedio presin arterial, fue menos comn en la
parturienta mujeres con preeclampsia severa (24,6% frente a 40,8%), sin
diferencia en la gravedad de la hipotensin.
El grupo de trabajo no encontr meta-anlisis que compar anestesia espinal con
la anestesia general para parto por cesrea en mujeres con preeclampsia severa.
Sin embargo, no es un ensayo aleatorio que compar anestesia espinal con la
anestesia epidural para las mujeres con preeclampsia severa que se sometieron a
cesrea parto (50). El grupo raqudeo consisti en 53 pacientes, y 47 pacientes
estaban en el grupo epidural. Hipotensin se defini como una presin arterial
sistlica inferior a 100 mm Hg. La incidencia de hipotensin fue mayor en la
mdula grupo (51% versus 23%), pero se trata fcilmente y de corta duracin
(menos de 1 minuto). No hubo efectos adversos en la mujer o el recin nacido.
La trombocitopenia
La trombocitopenia es la hematolgica ms comn anormalidad en mujeres con
preeclampsia. su incidencia depende de la gravedad de la enfermedad y la
presencia o ausencia de desprendimiento prematuro de placenta. en uno
encuesta, un recuento de plaquetas inferior a 150,000 / microlitro se encontr en
el 50% de las parturientas con preeclampsia y un recuento de plaquetas inferior
a 100,000 / microlitro en el 36% de las mujeres (51). la mayor preocupacin con
la anestesia neuroaxial y analgesia en parturientas con trombocitopenia es la
desarrollo de un hematoma epidural. la ampliada venas epidurales que
acompaa el embarazo aumentan el riesgo de puncin de estos buques durante
aguja o la colocacin del catter. Factores de riesgo de hematoma incluir la
colocacin difcil, coagulopata, y el catter eliminacin (52). El grupo de
trabajo no encontr estudios que examinado el lmite seguro para el recuento de
plaquetas y neuraxial anestesia. Existen numerosos informes de casos de
colocacin epidural en pacientes con bajo de plaquetas recuentos (tan bajo como
20.000 / microlitro). Estos casos informes no establecen un lmite seguro. la
American Sociedad de Anestesilogos no ha recomendado una lmite seguro
para el recuento de plaquetas en las parturientas con preeclampsia, contando con
la asistencia mdica de juicio tras la revisin de los valores de laboratorio (53).
Un artculo de revisin de series de casos y el caso informes sobre la anestesia
epidural y espinal en pacientes con trombocitopenia concluy que 80.000 /
microlitro es un recuento de plaquetas seguro para la colocacin de anestesia
epidural o espinal y para la eliminacin de un catter epidural. Esta conclusin
de estos autores depende de un recuento de plaquetas estable y la }ausencia de
coagulopata (54). Sulfato de Magnesio
El sulfato de magnesio tiene implicaciones anestsicas significativos. Prolonga
la duracin de despolarizante relajantes musculares y ha llevado a los
profesionales de parada administracin de sulfato de magnesio durante los
procedimientos quirrgicos. Sin embargo, ya que el magnesio tiene una vida
media de 5 horas, la interrupcin de la infusin intravenosa de sulfato de
magnesio antes mnimamente parto por cesrea reduce la concentracin de
magnesio en el momento de la entrega y posiblemente aumenta el riesgo de
ataque (55). Las mujeres con preeclampsia que requieren cesrea debe continuar
la infusin de sulfato de magnesio durante la entrega.
Monitorizacin hemodinmica invasiva
La monitorizacin invasiva permite la medicin directa de BP, as como la
presin de llenado cardaco. el uso de un catter arterial para la medicin directa
de la presin arterial es utilizado en las parturientas que pueden requerir
frecuentes muestras arteriales para el anlisis de pH y gases en sangre. Es
Tambin puede estar indicada en pacientes que reciben continua infusiones de
frmacos vasoactivos potentes. con adecuada el uso, el riesgo de cateterismo
arterial es baja, principalmente incluyendo la infeccin (depende de la ubicacin
de la arterial catter, con la colocacin femoral que tiene una mayor riesgo) y la
trombosis (56). Hay, sin embargo, no especfica datos relativos al riesgo de
cateterismo arterial en la mujer parturienta.
La colocacin de un catter en una vena central para la determinacin de una
presin venosa central (CVP) o de una catter de arteria pulmonar permite la
administracin monitorizacin hemodinmica. Estos monitores pueden permitir
para la medicin de la presin de llenado del corazn y la evaluacin de la
resistencia vascular, la funcin cardaca, y el consumo de oxgeno y la entrega.
la correlacin entre CVP y presin de oclusin arterial pulmonar en la
preeclampsia es moderado, lo que limita la utilidad de las determinaciones de
CVP (57). En 30 parturienta las mujeres con preeclampsia grave, la correlacin
coeficiente entre CVP y la oclusin de la arteria pulmonar la presin fue de 0,64,
si el paciente no recibi tratamiento. El tratamiento del proceso de la
enfermedad reduce el coeficiente de correlacin de 0,53. Esta falta de
correlacin se confunde anms por la falta de datos de los ensayos controlados
aleatorios que demuestran la utilidad de los catteres en la arteria pulmonar (58),
pero la cateterizacin de la arteria pulmonar no est exenta riesgo (59). Cuatro
de los 100 pacientes que fueron revisadas retrospectivamente tenido ya sea una
trombosis venosa o celulitis. Una serie de casos retrospectivos de pacientes que
Se realiz catteres venosos centrales recibidos. de 85 pacientes, 20 tuvieron
preeclampsia. Una alta incidencia de infeccin (14%) se inform en los
parturienta las mujeres que recibieron catteres venosos centrales (60). Otras
complicaciones incluyen superficial y profunda trombosis venosa, hematoma,
taquicardia ventricular, y malestar. RECOMENDACIONES DE TAREA
Para las mujeres con preeclampsia que requieren analgesia de mano de obra o
la anestesia para el parto por cesrea y con una situacin clnica que permite
tiempo suficiente para el establecimiento de la anestesia, la administracin de la
anestesia neuroaxial (ya sea espinal o epidural Se recomienda la anestesia).
Para las mujeres con preeclampsia severa, se sugiere que la monitorizacin
hemodinmica invasiva no ser utilizado de forma rutinaria. Calidad de la
evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Postparto Hipertensin
y preeclampsia La incidencia exacta de la hipertensin posparto y preeclampsia
es difcil de determinar ya que la mayora las mujeres en el posparto no tendrn
su BP comprobado hasta la visita posparto de 6 semanas (61). en Adems, la
mayora de las mujeres con hipertensin generalmente son asintomtica, y
aquellos con sntomas frecuentes son vistos y gestionados en los servicios de
urgencias. Varios estudios han informado de que muchas mujeres ser
hospitalizados despus del parto debido a la hipertensin severa y la
preeclampsia, y una gran poblacional 2010 estudio basado inform que el 0,3%
de todo el posparto visitas a los departamentos de emergencia se debieron a
hipertensin y preeclampsia (62). hipertensin posparto y la preeclampsia son o
bien secundaria a hipertensin persistente o exacerbacin de la hipertensin en
mujeres con hypetension gestacional anterior, preeclampsia, hipertensin
crnica o debido a una condicin de nueva aparicin (61). En las mujeres con
preeclampsia o preeclampsia superpuesta, BP generalmente disminuye plazo de
48 horas despus del parto, pero la BP aumenta de nuevo 3-6 das despus del
parto (61). Varios estudios han puesto de relieve el valor potencial de la
educacin pacientes y proveedores de salud para informar signos y sntomas de
preeclampsia que habitualmente preceden eclampsia, encefalopata hipertensiva,
pulmonar edema, o un accidente cerebrovascular (63-66). Sin embargo, sigue
siendo claro si tal informacin dar lugar a la prevencinde la eclampsia y los
resultados maternos adversos. Varios estudios retrospectivos han encontrado que
la mayora las mujeres que se presentaron con eclampsia y accidente
cerebrovascular en el puerperio tena estos sntomas durante horas y das antes
de la presentacin (63-66). Adicionalmente, muchos de estos sntomas no se
consideraron importantes por los pacientes o proveedores de servicios mdicos.
El grupo tambin se cree que muchos proveedores mdicos (enfermeras,
obstetras, enfermeras-parteras, mdicos de urgencias, y los internistas) pueden
no ser conscientes de que preeclampsia y eclampsia pueden desarrollar hasta 4
semanas postparto. Los proveedores de salud se recuerda que contribucin de
los agentes antiinflamatorios no esteroideos para aumentar la PA. Se sugiere que
estos comnmente agentes de alivio del dolor posparto usado sustituirse por
otros analgsicos en mujeres con hipertensin que persiste por ms de 1 da
despus del parto.
Para las mujeres en quienes la hipertensin gestacional, preeclampsia, o
preeclampsia superpuesta se diagnostica, se sugiere que BP puede controlar en
la hospital o que la vigilancia ambulatoria equivalente ser realizado por lo
menos durante 72 horas despus del parto y de nuevo 7-10 das despus de la
entrega o antes en las mujeres con sntomas.
Para todas las mujeres en el perodo post-parto (no slo mujeres con
preeclampsia), se sugiere que la descarga instrucciones incluyen informacin
acerca de la signos y sntomas de preeclampsia, as como la importancia de la
pronta notificacin de esta informacin a sus proveedores de atencin mdica.
Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
El grupo de trabajo no tiene conocimiento de ningn ensayo aleatorio que el
tratamiento evaluado para prevenir la hipertensin posparto y preeclampsia (67,
68). El grupo de trabajo No se encontraron ensayos controlados con placebo que
evaluaron la tratamiento de la hipertensin posparto o evaluado sulfato de
magnesio versus placebo en mujeres con preeclampsia posparto tarda (61).
Unos ensayos que haban tamao de las muestras limitadas en comparacin
antihipertensivo por va oral medicamentos entre s o con ningn tratamiento.
Sin embargo, los resultados estudiados en estos ensayos no es clnicamente
importante (68). Adems, la incertidumbre existe sobre el nivel de BP para
tratar, as como la apuntar BP para alcanzar durante el tratamiento, y cundo
poner fin a estos medicamentos (61, 67, 68). Los proveedores de salud se les
debe recordar la contribucin de no esteroideo agentes antiinflamatorios para
elevacin de la PA. Es Se sugiere que estos comnmente postparto usado
agentes de alivio del dolor ser sustituidos por otros analgsicos en mujeres con
hipertensin que persiste por ms de
1 da despus del parto. Los expertos recomiendan antihipertensivo terapia en el
perodo post-parto cuando la PA es persistentemente superior a 150 mm Hg
sistlica o 100 mm Hg diastlica (al menos en dos ocasiones que se encuentran
en menos 4-6 horas de diferencia) (67-69). Adems, magnesio Se recomienda el
sulfato para las mujeres que presentan durante el puerperio con hipertensin o
preeclampsia en asociacin con fuertes dolores de cabeza, cambios visuales,
alteracin del estado mental, dolor epigstrico, o falta de aire. El sulfato de
magnesio es ser dado durante al menos 24 horas a partir del diagnstico (61).
Para las mujeres en el perodo post-parto que presentan con la nueva aparicin
de hipertensin asociado con dolores de cabeza o visin borrosa o preeclampsia
severa con la hipertensin, la administracin parenteral de Se sugiere sulfato de
magnesio.Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
Para las mujeres con hipertensin posparto persistente, BP de 150 mm Hg
sistlica o superior, o 100 mm Hg diastlica o superior, al menos en dos
ocasiones que son por lo menos 4-6 horas de diferencia, el tratamiento
antihipertensivo es sugerido. Persistente BP de 160 mm Hg sistlica o 100 mm
Hg diastlica o superior deben ser tratados en 1 hora.
CAPTULO6
Tratamiento de mujeres con Antes preeclampsia
Los objetivos principales de la gestin de los pacientes con una historia de
preeclampsia son para reducir los factores de riesgo para la recurrencia mediante
la optimizacin salud de la madre antes de la concepcin, a detectar
complicaciones obsttricas, y para lograr un funcionamiento ptimo resultados
perinatales durante el embarazo subsiguiente. Estos objetivos pueden alcanzarse
mediante la formulacin de un racional enfoque que incluye la evaluacin y
antes de la concepcin asesoramiento, atencin prenatal temprana, antes del
parto frecuentes visitas para supervisar tanto la madre y el bienestar fetal, y la
entrega a tiempo (vase el recuadro 6-1) (1).
Gestin preconcepcin
El tratamiento de un paciente con un embarazo anterior complicado por
preeclampsia idealmente debe comenzar antes de concepcin. Si es poco
probable que tenga una idea preconcebida del paciente visitar, esta evaluacin
debe llevarse a cabo en la visita posparto 6 semanas de duracin, que incluye el
asesoramiento del paciente el riesgo de recurrencia de la preeclampsia y
riskmodification estrategias. Los resultados deben ser enviados a su proveedor
de atencin primaria de la salud. Para las mujeres que se presentan antes de la
concepcin, gestin debe incluir una historia mdica completa de factores de
riesgo preexistentes y condiciones mdicas informes, asociado con preeclampsia
permitir una adecuada asesoramiento en cuanto a la magnitud del riesgo de
preeclampsia en embarazos posteriores. Adems, la atencin se debe dar a los
resultados del embarazo anterior as como la evaluacin de los factores de riesgo
maternos, incluyendo la presencia de infertilidad y preexistente comorbilidades,
como la obesidad, la hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes mellitus,
trastornos del tejido conectivo, y adquirida trombofilia. Un laboratorio de
referencia evaluacin podra incluir una sangre completa contar, perfil
metablico y anlisis de orina. Una detallada historia obsttrica debe incluir
materna, as como resultados perinatales en el embarazo anterior (2, 3). Por lo
tanto, la informacin debe ser obtenida de registros mdicos sobre la edad
gestacional al momento del aparicin de la preeclampsia, complicaciones
maternas (HELLP [hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo recuento de
plaquetas] sndrome, eclampsia, edema pulmonar, insuficiencia renal, y las
placentas desprendimiento), perinatal complicaciones (restriccin del
crecimiento fetal, la morbilidad perinatal, y la muerte perinatal), y los valores de
las pruebas de laboratorio, incluidos los de trombofilia adquirida y trastornos del
tejido conectivo, as como la patologa placentaria, si est disponible. El estado
de las comorbilidades maternas idealmente deberan ser optimizado antes de la
concepcin. ndice de masa corporal alto es un factor de riesgo de preeclampsia.
El sobrepeso u obesidad los pacientes deben ser asesorados sobre el beneficio
potencial de la prdida de peso como un factor de riesgo modificable. deben ser
referido para recibir asesoramiento nutricional en un intento de alcanzar un
ndice de masa corporal saludable. La prdida de peso y modificacin del estilo
de vida tambin puede reducir la probabilidad de hipertensin crnica y el tipo 2
diabetes mellitus. Debido a que el riesgo de preeclampsia se correlaciona con la
gravedad de la hipertensin materna y el control glucmico. las mujeres con
hipertensin crnica, diabetes mellitus, o ambos, deben tener su presin arterial,
glucosa en sangre, o ambos, optimizado antes de la concepcin. es desconocida,
sin embargo, si la mejora de la alteracin hemodinmica o la optimizacin del
control de glucosa voluntad definitivamente reducir el riesgo de recurrencia de
la preeclampsia. Durante la visita previa a la concepcin, la discusin debera
incluir los efectos de estas enfermedades en el resultado del embarazo as como
el efecto del embarazo en estas condiciones. Adems, si el paciente est
tomando medicamentos para un trastorno mdico crnico, debe haber un
revisin de estos medicamentos, con especial nfasis en los que hay que evitar,
como los receptores de angiotensina bloqueadores y algunos agentes
inmunosupresores. en cuanto a cualquier concepcin contemplando la mujer, la
administracin de suplementos de cido flico deben ser prescritos.
RECUADRO 6-1. Evaluacin y Gestin de las mujeres en riesgo de
preeclampsia Recurrencia ^
preconcepcin
Identificar los factores de riesgo (por ejemplo, diabetes mellitus tipo 2, la
obesidad, la hipertensin y la historia familiar).
resultados del examen de embarazo anterior (desprendimiento prematuro de
placenta, muerte fetal, restriccin del crecimiento fetal, y la edad gestacional al
momento del parto).
Realice perfil metablico basal y anlisis de orina.
Optimizar la salud materna.
Suplemento con cido flico. primer Trimestre
Lleve a cabo lo siguiente:
- Ecografa para la evaluacin de la edad gestacional y el nmero fetal
- Perfil metablico basal y el recuento sanguneo completo
- Anlisis de orina basal
Continuar la administracin de suplementos de cido flico.
Oferta del primer trimestre combinado de cribado.
Para las mujeres con preeclampsia previa que llev a la entrega antes de las 34
semanas de gestacin o que ocurre en ms de un embarazo, ofrecer bajas dosis
de aspirina a finales del primer trimestre y discutir los riesgos y beneficios de la
aspirina en dosis bajas con otras mujeres.
segundo Trimestre
El abogado paciente sobre los signos y sntomas de la preeclampsia que
comienzan a las 20 semanas de gestacin; reforzar esta informacin con folletos
impresos.
Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia.
Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de
ancianos o en el hogar.
Realizar una ecografa en 18-22 semanas de gestacin para la evaluacin
anomala fetal y descartar gestacin molar. Hospitalizar para la hipertensin
gestacional severa, el crecimiento fetal grave o preeclampsia recurrente.
Tercer Trimestre
Vigilar los signos y sntomas de preeclampsia.
Controle la presin arterial en las consultas prenatales, con contactos de
ancianos o en el hogar.
Lleve a cabo el siguiente segn lo indicado por la situacin clnica:
- Las pruebas de laboratorio
- Ecografa Serial para el crecimiento fetal y la evaluacin del lquido amnitico
- Doppler de la arteria umbilical con la prueba sin estrs, perfil biofsico, o
ambos
Hospitalizar para la hipertensin gestacional o preeclampsia severa recurrente
..
Gestin de preparto
Visitas prenatales tempranos y frecuentes son la clave para una exitosa los
resultados del embarazo en mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior,
en particular aquellos con enfermedad de inicio temprano. Ecografa de primer
trimestre es esencial para determinar gestacional exacta edad y establecer el
nmero fetal. Para las mujeres con anterioridad preeclampsia que conduce a la
entrega antes de las 34 semanas de gestacin o que ocurre en ms de un
embarazo, dosis bajas de aspirina se debe ofrecer a finales del primer trimestre,
y los riesgos y beneficios de la aspirina en dosis bajas se debe discutir con otras
mujeres con preeclampsia previa. Durante cada visita previa al parto, la mujer
debe vigilar de cerca para detectar signos y sntomas de preeclampsia (Recuadro
6-2). Ella tambin debe ser educado sobre los sntomas de la disfuncin de
rganos y las instrucciones reportar cualquier sntoma, como dolor de cabeza
severo, cambio visual, en el cuadrante superior derecho o dolor epigstrico,
nuseas y vmitos, y cambios en el movimiento fetal. La frecuencia de las
visitas antes del parto puede ser modificado segn la edad gestacional en el
inicio de la preeclampsia en el embarazo anterior, as como la resultados de la
vigilancia materna y fetal. cuidado de la salud los proveedores deben ser
advertidos de que estas recomendaciones relativa a la gestin antes del parto y la
evaluacin no son evidencia-basado porque no hay estudios aleatorizados que
abordaron este tema. fetal el crecimiento debe ser monitoreado en serie, dada la
conocida relacin entre la restriccin del crecimiento fetal y la preeclampsia.
Durante la vigilancia antes del parto de las mujeres con preeclampsia anterior, el
desarrollo de graves hipertensin gestacional, restriccin del crecimiento fetal, o
preeclampsia recurrente requiere hospitalizacin materna para la evaluacin
materna y fetal ms frecuente (vase el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y
Sndrome HELLP ").
RECUADRO 6-2. Los sntomas de preeclampsia ^
Hinchazn de la cara o las manos
Dolor de cabeza que no desaparece
Al ver manchas o cambios en la visin
Dolor en el cuadrante superior derecho o en el estmago
Nuseas o vmitos (en la segunda mitad de
embarazo)
Aumento repentino de peso
Dificultad para respirar
Para las mujeres con preeclampsia en un embarazo anterior, Se sugiere el
asesoramiento y la evaluacin previa a la concepcin. Calidad de la evidencia:
Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado.
CAPTULO7
La hipertensin crnica durante el embarazo
y Superpuesta Preeclampsia
Hipertensin crnica presenta desafos especiales a los proveedores de atencin
de la salud. Salud presin (BP) elevacin no es la preeclampsia. Tal vez el
mayor desafo es el reconocimiento de preeclampsia superpuesta a hipertensin
crnica, una condicin que se asocia comnmente con la adversa materna y los
resultados fetales. La hipertensin crnica durante el embarazo Definicin y
diagnstico La hipertensin crnica durante el embarazo se define como
hipertensin presente antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestacin
(1). Hipertensin crnica est presente en hasta 5% de las mujeres embarazadas;
las tarifas varan de acuerdo con el poblacin estudiada y los criterios utilizados
para establecer el diagnstico (1-3). Que complica la hipertensin crnica el
embarazo se diagnostica cuando la PA elevada se sabe que son anteriores
embarazo. Cuando BP antes del embarazo no se conoce, PA elevada detectada
antes de las 20 semanas de gestacin es a menudo debido a la hipertensin
crnica. Sin embargo, si BP era normal en el primer trimestre y luego se
incrementa antes de 20 semanas de gestacin, la hipertensin gestacional o
principios preeclampsia tambin deben ser considerados (4). Hipertensin se
define ya sea como una presin arterial sistlica de 140 mm Hg o mayor, o una
BP diastlica de 90 mm Hg o mayor, o ambos. En el embarazo, BP se clasifica
como leve a moderada (sistlica, 140-159 mmHg o diastlica, 90-109 mm Hg) o
grave (sistlica, 160 mm Hg o mayor, diastlica 110 mm Hg o superior), aunque
no es una distincin realizado entre crnica, gestacional, o con preeclampsia la
hipertensin. La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendr esencial
(tambin llamado primario) hipertensin, pero hasta el 10% puede tener renal
subyacente o trastornos endocrinos (por ejemplo, hipertensin secundaria). El
diagnstico de la hipertensin crnica es fcilmente establecido cuando la
hipertensin antes del embarazo est bien documentado y en mujeres que ya
reciben antihipertensivos medicamentos. Hipertensin crnica tambin es el
diagnstico ms probable cuando la hipertensin est presente en el primer
trimestre. Pueden surgir dificultades durante el embarazo las mujeres con pre-
embarazo, hipertensin no diagnosticada inicialmente presente en el segundo
trimestre con PA normal despus de haber experimentado la
pregnancyassociated disminucin fisiolgica de la BP. estas mujeres se habr
supuesto para ser normotensos, y si BP aumenta en el tercer trimestre, pueden
ser errneamente diagnosticados con cualquiera hipertensin gestacional o, si la
proteinuria est presente, con la preeclampsia en lugar de preeclampsia
superpuesta. Por lo tanto, la hipertensin crnica no pueden ser diagnosticados
hasta mucho despus de la entrega. En otros casos, las mujeres con bien
documentados hipertensin antes del embarazo demostrar normales BP durante
todo el embarazo slo para volver que antes del embarazo hipertensiva niveles
posparto. Maternal y Fetal Resultados Los informes de los resultados de los
embarazos complicados por hipertensin crnica tienen no se distinguen de
manera uniforme
entre las mujeres con preeclampsia y superpuesta aquellos con hipertensin
crnica sin complicaciones. preexistentes la hipertensin es un factor de riesgo
reconocido para preeclampsia. Preeclampsia superpuesta desarrolla en 13 y 40%
de las mujeres con hipertensin crnica, dependiendo en los criterios de
diagnstico, etiologa (esencial frente secundaria), la duracin y la gravedad de
la hipertensin (5, 6). Una razn importante para esta amplia gama de la
incidencia es que la definicin de preeclampsia superpuesta es utiliza
liberalmente en algunos estudios. Las mujeres con hipertensin crnica que
desarrollan preeclampsia superpuesta tienen mayores tasas de adversa los
resultados materno-fetales, pero el independiente riesgos asociados con la
crnica no complicada hipertensin son menos claras. Un anlisis de 1807
partos en mujeres con hipertensin crnica encontraron que la hipertensin
crnica sin complicaciones era todava asociado con un mayor riesgo de parto
por cesrea (odds ratio [OR], 2,7; 95% intervalo de confianza [IC], 2,4-3,0) y la
hemorragia posparto (OR, 2,2; 95% IC, 1.4 a 3.7) en comparacin con las
mujeres sin hipertensin (2). Otros resultados maternos adversos en las mujeres
con hipertensin crnica incluyen acelerado hipertensin con dao a rganos
diana resultante (por ejemplo, para el corazn, el cerebro y los riones), aunque
en la ausencia de preeclampsia, esto es extremadamente raro. Las mujeres con
mayor antes del embarazo BP o los con hipertensin secundaria se encuentran
en mayor riesgo de hipertensin grave durante el embarazo. Hipertensin
crnica se asocia con un mayor riesgo de diabetes gestacional (OR, 1,8; IC del
95%, 1,4 -2) (2, 7, 8). Esto puede reflejar factores de riesgo similares para
ambos condiciones (por ejemplo, obesidad), as como patogentico similares
mecanismos (por ejemplo, resistencia a la insulina). El riesgo de placenta
abruptio se triplic en las mujeres con hipertensin crnica, aunque la mayor
parte del aumento del riesgo se asocia con preeclampsia superpuesta (5, 9, 10).
Las mujeres con hipertensin crnica en el embarazo tienen ms probabilidades
de ser hospitalizados para la hipertensin (8). La mortalidad perinatal es mayor
en los embarazos asociados con hipertensin crnica, la mayor parte de este
aumento riesgo atribuible es el resultado de la preeclampsia superpuesta (5, 10).
El riesgo relativo de muerte perinatal se informa que es de aproximadamente 3,6
en las mujeres con preeclampsia superpuesta en comparacin con aquellos con
hipertensin crnica sin complicaciones (8). Perinatal muerte tambin es mayor
en las mujeres con complicaciones hipertensin comparacin con los controles
normotensos (riesgo relativo, 2,3) (8). Restriccin del crecimiento fetal es ms
frecuente con hipertensin crnica y por lo general se asocia con preeclampsia
superpuesta (6). Otro culo riesgo asociado con hipertensin crnica en el
embarazo es la la exposicin a medicamentos antihipertensivos en el tero que
puede causar la restriccin del crecimiento y malformaciones fetales; esta ha
sido evaluada extensivamente. Aunque la mayora agentes antihipertensivos
consideran seguros en el embarazo no se han demostrado estar asociados con
malformaciones fetales, la cuestin de si tienen un efecto sobre el crecimiento es
an controversial. Los ensayos clnicos que los resultados a largo plazo
evaluados de la descendencia expuesta se han realizado con un nmero limitado
de agentes, principalmente, metildopa. Hipertensin crnica con superpuesta
preeclampsia Hipertensin preexistente es un factor de riesgo reconocido para
preeclampsia y preeclampsia superpuesta se asocia con una considerable
morbilidad materno-fetal y mortalidad. Preeclampsia superpuesta desarrolla en
13-40% de las mujeres con hipertensin crnica, dependiendo en los criterios de
diagnstico, etiologa (esencial frente secundaria), la duracin y la gravedad de
la hipertensin (5, 6). Una razn importante para esta amplia gama de la
incidencia es que la definicin de preeclampsia superpuesta es utiliza
liberalmente en algunos estudios. asesoramiento preconcepcional Asesoramiento
preconcepcional debe incluir una explicacin de los riesgos asociados con la
hipertensin crnica y la educacin sobre los signos y sntomas de preeclampsia.
Caractersticas maternas que aumentan el riesgo de preeclampsia superpuesta
incluyen la presencia de la diabetes, la obesidad o la enfermedad renal; historia
de preeclampsia, preeclampsia sobre todo al principio; severidad y la duracin
de la hipertensin antes del embarazo; y presencia de hipertensin secundaria,
como feocromocitoma y la hipertensin renovascular (5, 11). Los medicamentos
con efectos adversos fetales conocidas a menudo prescrito a las mujeres con
hipertensin crnica debe suspenderse antes de la concepcin. En particular,
enzima (IECA) convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de
la angiotensina, y mineralocorticoides antagonistas estn contraindicados. Las
estatinas, que son ampliamente utilizado en individuos con hipertensin que
tambin han elevado el colesterol, debe evitarse porque Hay pruebas
contradictorias acerca de la seguridad de su utilizar en el embarazo (12). Gestin
de preparto Evaluacin inicial de las mujeres con conocidos o Hipertensin
crnica Sospecha Todas las mujeres con hipertensin preexistente deben ser
evaluados ya sea antes del embarazo o temprano en el embarazo como se indica
por el Sptimo Informe del Joint National Comit de Prevencin, Directrices del
Programa de Educacin sobre Hipertensin para descartar secundaria (y
potencialmente curable) hipertensin en su caso y para buscar pruebas de dao
de rgano blanco, a menos que tales evaluaciones fueron realizado previamente.
Concentraciones basales de creatinina srica, electrolitos, cido rico, el hgado
enzimas, recuento de plaquetas y protenas en la orina (ya sea prueba con tira
reactiva o cuantificacin de protenas en la orina) debe ser documentado para su
uso como comparadores en superposicin preeclampsia se sospecha ms tarde
en el embarazo. Pruebas de tolerancia a la glucosa se debe realizar a principios
en el embarazo en mujeres con riesgo de diabetes gestacional (obesidad,
antecedentes de diabetes gestacional, o fuerte antecedentes familiares de
diabetes mellitus tipo 2). Bueno clnica prctica sugiere la realizacin de la
evaluacin de la izquierda la funcin ventricular, ya sea con o ecocardiografa
electrocardiografa en mujeres con hipertensin severa de larga duracin (por
ejemplo, ms de 4 aos). La deteccin de la hipertensin secundaria
La causa ms comn de hipertensin secundaria es la enfermedad renal crnica,
y la revisin es fcilmente logrado con la qumica sangunea de rutina y anlisis
de orina. Si se detecta proteinuria en el anlisis de orina (1 + o mayor), ya sea
una muestra de orina de 24 horas se debe recoger o una relacin protena /
creatinina mide en una muestra de orina para cuantificar el nivel de proteinuria.
Si hay evidencia de se detecta la enfermedad renal crnica (anlisis de orina
anormal o elevados de creatinina en suero), o si hay una fuerte historial familiar
de enfermedad renal, a continuacin, renal La ecografa se debe realizar para
descartar enfermedad renal poliqustica, la ms comn gentica tipo de
enfermedad renal. Otras causas de la secundaria hipertensin que puede estar
presente en las mujeres en edad frtil edad incluye aldosteronismo primario,
renovascular hipertensin, feocromocitoma, y Cushing enfermedad.
Caractersticas clnicas sugestivas de secundaria hipertensin (hipertensin
resistente, hipopotasemia, palpitaciones, falta de antecedentes familiares de
hipertensin, y la edad menor de 35 aos) la consideracin orden de mayor
estudio diagnstico. Las series de casos y informes de casos sugieren que los
diagnsticos particulares como feocromocitoma e hipertensin renovascular
estn asociados con resultados adversos maternos y fetales, y que si el trastorno
subyacente se trata, se mejoran los resultados. Existe una variabilidad en el
estrategias recomendadas para el diagnstico de secundaria la hipertensin; Por
lo tanto, el grupo de trabajo sugiere la remisin a un especialista en hipertensin
si la hipertensin secundaria es una consideracin (Recuadro 7-1).
RECUADRO 7-1. Los hallazgos sugestivos de
La hipertensin secundaria ^ Cualquiera de los siguientes hallazgos son
sugestivos de hipertensin secundaria:
La hipertensin resistente
(nivel de potasio La hipopotasemia menos de 3,0 mEq / l)
El nivel de creatinina srica elevada (mayor de 1,1 mg / dL)
Fuerte historial familiar de enfermedad renal.
ASK FUERZA RECOMENDACIN
Para las mujeres con caractersticas sugestivas de secundaria la hipertensin, la
derivacin a un mdico con experiencia en el tratamiento de la hipertensin para
dirigir la elaboracin se sugerido. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
recomendacin: Calificado Monitoreo de la Presin Arterial
La presin arterial se comprueba mensualmente en toda embarazada las mujeres
como parte de la prctica obsttrica estndar. Aunque aumento de la frecuencia
de control de la PA no ha sido evaluado como una estrategia para mejorar los
resultados del embarazo, buena prctica clnica dicta una mayor vigilancia para
las mujeres con BP por encima de los objetivos deseados. Aunque se presenta
con mayor preeclampsia superpuesta a corto plazo, puede ocurrir antes de las 24
semanas de gestacin, y hay informes incluso anecdticos de su ocurrencia antes
de las 20 semanas de gestacin. Por lo tanto, el aumento monitoreo puede ser
particularmente til en el segundo mitad del embarazo. Debido a un cuerpo
considerable de la literatura de la hipertensin en pacientes que no son
embarazada, que documenta el uso de la PA en casa monitoreo como una ayuda
para la consecucin de objetivos y el seguimiento de la PA las respuestas al
tratamiento, el grupo de trabajo sugiere que este enfoque para las mujeres
embarazadas.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica y un mal control de la
PA, el uso de la PA en casa monitoreo se sugiere. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Calificado.Hipertensin de bata blanca,
que se define como una elevacin de la PA principalmente en la presencia de
profesionales de la salud, puede representan hasta el 10-15% de los individuos
con la oficina la hipertensin. La prevalencia en el embarazo no es conocido.
Monitorizacin ambulatoria de la PA es la prueba preferida para diagnosticar la
hipertensin de bata blanca en un individuo que no est embarazada.
Hipertensin de bata blanca debe sospecharse si la PA es ms alta en el
consultorio del mdico en comparacin con otros ajustes. El no reconocer
blanco hipertensin de bata puede resultar en un tratamiento excesivo de BP y
los efectos adversos innecesarios de tratamiento.
Para las mujeres con sospecha de hipertensin de bata blanca, el uso de la
monitorizacin ambulatoria de la PA para confirmar el diagnstico antes de la
iniciacin de la antihipertensivo Se sugiere la terapia. Calidad de la evidencia:
Tratamiento
La hipertensin es un factor de riesgo para el accidente cerebrovascular,
coronaria enfermedades del corazn, insuficiencia cardaca congestiva,
enfermedad renal, y la muerte; disminucin de la PA se ha demostrado de
manera concluyente para prevenir estas complicaciones en personas hipertensas
que no estn embarazadas. El curso de la vascular daos y cardiovasculares
(CV) complicaciones asociadas con la hipertensin es ao; hipertensin en fase
1 (BP, 140-159 mm Hg sistlica / 90-99 mm Hg, diastlica) se asocia con un
40% ms de riesgo de accidente cerebrovascular (comparado con individuos de
la misma edad sin hipertensin), que suele ser evidente despus de 10 aos de
hipertensin no tratada. En poblaciones de individuos que no estn embarazadas,
la demostracin de tales beneficios requiere aos de tratamiento, mientras que
en el embarazo, el objetivos del tratamiento se centran ms en la prevencin de
complicaciones agudas de la hipertensin en la mujer y el mantenimiento de un
embarazo saludable para el mayor tiempo posible. Los objetivos de la terapia
tambin incluyen minimizar los riesgos para el feto que son atribuibles a la
hipertensin, enfermedad vascular, y los posibles efectos de antihipertensivo
medicamentos que pueden alterar la hemodinmica materna y reducir la
perfusin uteroplacentario, o que pueden atravesar la placenta y ser perjudicial
para el feto. La prevencin de CV morbilidad a largo plazo y la mortalidad
materna no es la preocupacin primaria durante el embarazo. El tratamiento no
farmacolgico. Tratamiento de la hipertensin individuos que no estn
embarazadas se centra en dos estrategias bsicas: 1) la reduccin de la PA y 2)
reducir al mnimo factores de riesgo CV adicionales. no farmacolgico enfoques
que han reducido con xito la PA en individuos que no estn embarazadas
incluir aerbico regular ejercicio, mantener un peso corporal ideal, la
moderacin de la ingesta de alcohol, la adopcin de dietas especficas (tales
como la DASH [Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin] dieta, una
dieta con abundantes frutas y verduras, baja en grasa productos lcteos, y alta en
fibra), y la reduccin de la ingesta de sodio. Algunos de estos enfoques son ya
sea no apropiada para el embarazo o no han sido evaluados en el contexto de
embarazo. La prdida de peso y el ejercicio aerbico regular han demostrado ser
beneficioso en individuos hipertensos que no estn embarazadas porque baja BP
y afecta favorablemente peso y sensibilidad a la insulina (13, 14). regmenes de
ejercicio han sido probados en el embarazo, principalmente como una estrategia
para prevenir el aumento excesivo de peso (15), y moderada nivel de actividad
fsica en mujeres embarazadas sin complicaciones mdicas y obsttricas se
recomienda (16). Este enfoque no ha sido evaluado como una estrategia para la
reduccin de la PA en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica.
Investigacin observacional pequeos ensayos clnicos sugieren que el ejercicio
puede ser beneficioso en la prevencin de la preeclampsia (16, 17); sin embargo,
estos estudios no han determinado el efecto en las mujeres con hipertensin
crnica. Si cualquier ejercicio o el ejercicio aerbico vigoroso es perjudicial en
las mujeres con hipertensin crnica no ha sido adecuadamente estudiado
Se sugiere que la prdida de peso y extremadamente dietas bajas en sodio
(menos de 100 mEq / d) no ser utilizados para la gestin de la hipertensin
crnica en el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn acostumbrado a hacer
ejercicio, y en los que BP est bien controlada, se sugiere que el ejercicio
moderado Continuar durante el embarazo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza
de la recomendacin: Calificado Tratamiento farmacolgico antihipertensivo.
Tratamiento de-La hipertensin grupo de trabajo severo encontr limitada
pruebas relativas al nivel BP preciso en el que antihipertensivo terapia est
indicado durante el embarazo en las mujeres con hipertensin crnica.
elevaciones severas en BP se asocian con cerebrovascular aguda materna y los
eventos coronarios, aunque el nivel de BP en que el riesgo de estos eventos
adversos aumenta no es precisamente conocido y es probable que variar y
depender comorbilidades y otros factores como la PA inicial, y la tasa de
aumento. En un adulto que no est embarazada, Se recomienda el tratamiento
antihipertensivo cuando el PA sistlica es de 140 mm Hg o ms, o la presin
arterial diastlica es de 90 mm Hg o ms, y se apoya este enfoque por grandes
ensayos clnicos que han demostrado claramente beneficios del tratamiento (18).
Se han realizado pocos ensayos clnicos que abordar especficamente el nivel
ptimo de la PA durante el embarazo en mujeres con pre-existentes (crnica) la
hipertensin. La mayora de los estudios que se ocupan de esto no tienen ha
limitado a las mujeres con hipertensin crnica y tambin han incluido a las
mujeres con gestacin hipertensin o preeclampsia. El tratamiento
antihipertensivo ha sido comparado con el placebo o ningn tratamiento, y los
resultados evaluados en estos estudios han sido variable (por ejemplo, el
desarrollo de la preeclampsia superpuesta, la progresin de la hipertensin, y
fetal peso y supervivencia.) Una revisin sistemtica Cochrane del tratamiento
farmacolgico de la hipertensin grave durante el embarazo, que incluy 35
ensayos con 3573 las mujeres, incluidas algunas mujeres con hipertensin
crnica (19). La terapia farmacolgica se instituy cuando diastlica Niveles de
PA alcanzaron o superaron 100-110 mm Hg, y en la mayora de los estudios, no
hasta el tercer trimestre. Las mujeres con hipertensin crnica fueron
generalmente excluidos, y si se incluye, ningn anlisis de subgrupos se
inform. Por lo tanto, hay una escasez de pruebas abordar umbrales para iniciar
antihipertensivo drogas en las mujeres embarazadas con hipertensin crnica.
Ensayos controlados con placebo futuros que aborden el tratamiento de
hipertensin grave no es probable que se inicie y no se recomiendan dada
consideraciones ticas. Por lo tanto, las recomendaciones para el tratamiento de
las mujeres con hipertensin crnica con severidad elevada BP se basan en la
evidencia indirecta de tratar mujeres embarazadas con nueva aparicin aguda de
gestacional severa hipertensin o preeclampsia (19). Dado que limitaciones de
los datos, as como la mayor probabilidad de terapia ambulatoria con
monitorizacin menos frecuente BP entre las mujeres embarazadas con
hipertensin crnica, Se sugiere el tratamiento a una PA diastlica menor
umbral de 105 mm Hg. La mayora de estos ensayos se centr en la PA
diastlica, y los valores de corte especficos para el tratamiento de sistlica
elevada BP no estn tan bien definidos; Sin embargo, si la evidencia indirecta de
estas pruebas y la Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto de
Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de Alta Recomendaciones de
presin de sangre para los adultos que son no embarazadas se aplican a las
mujeres embarazadas con hipertensin crnica, el tratamiento farmacolgico
debe ser utilizado para mantener la presin arterial sistlica por debajo de 160
mm Hg (18, 19). Demasiado agresiva disminucin de la PA es desalentado
debido a preocupaciones de que uteroplacentario el flujo de sangre puede verse
comprometida en farmacolgicamente inducida bajo BP. GRUPO DE
TRABAJO DE RECOMENDACIN
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica persistente con la PA
sistlica de 160 mm Hg o ms, o PA diastlica de 105 mm Hg o mayor,
antihipertensivo Se recomienda el tratamiento. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte El tratamiento de la hipertensin
leve a moderada-Cuando y cmo usar los frmacos antihipertensivos en mujeres
con hipertensin crnica durante el embarazo que no tienen gravemente los
niveles elevados de BP es menos clara. Para justificar la uso de la terapia
antihipertensiva durante el embarazo en las mujeres con hipertensin crnica
leve a moderada PA elevada BP (presin sistlica de 140 mm Hg o mayor y
menos de 160 mm Hg o diastlica de 90 mm Hg o superior y menos de 110 mm
Hg), la materna beneficio y mejora en los resultados perinatales que son debido
al tratamiento deben superar el riesgo potencial de efectos adversos sobre la fetal
y neonatal de seguridad, incluyendo La posibilidad de que las reducciones
farmacolgicos en materna resultado sistmico BP en uteroplacental
comprometida el flujo de sangre. Los resultados de siete estudios aleatorizados
controlado con placebo ensayos que incluyeron 650 mujeres con insuficiencia
renal leve a moderada hipertensin crnica no demostraron una mejora ya sea en
los resultados maternos o perinatales con tratamiento antihipertensivo (6, 20-
26). Publicado en 2007, una revisin sistemtica Cochrane de antihipertensivo la
terapia con medicamentos para la hipertensin leve a moderada embarazo
(incluyendo todos los diagnsticos) que incluy 46 ensayos (4282 mujeres)
llegaron a la conclusin de que el tratamiento redujo el riesgo de desarrollar
hipertensin severa, pero no tuvo ningn efecto sobre la incidencia de la
preeclampsia (27). No hubo efectos, positivos o negativos, en resultados
perinatales, tales como nacimiento prematuro, bajo peso para gestational- edad
(SGA), o la muerte del feto. De los estudios incluido, slo cinco ensayos se
centraron exclusivamente en las mujeres con hipertensin crnica.Similar a la
global hallazgos, hubo una reduccin del riesgo de progresin a hipertensin
grave con el tratamiento en este subgrupo (RR, 0,57, IC 95%, 0,34-0,98), pero
ningn efecto sobre perinatal resultados (27). Ningn dao se asoci con el
tratamiento. Por lo tanto, la evidencia disponible actualmente sugiere beneficio
potencial maternal del tratamiento antihipertensivo mediante la reduccin de la
progresin a hipertensin grave, pero ningn beneficio fetal directa o
significativa mejora en los resultados perinatales entre las mujeres con
hipertensin crnica. Aunque la revisin Cochrane de 2007 no encontr
evidencia de dao fetal asociada con disminucin de la PA, Los anlisis de dos
meta-regresin evalu el efecto de Haba siete ensayos de mujeres con
hipertensin crnica y 38 ensayos de mujeres con hipertensin de aparicin
tarda en embarazo (27-29). Una disminucin de 10 mm Hg (media presin
arterial) se asoci con un promedio disminucin de peso al nacer de 145 g; sin
embargo, la relacin entre la disminucin de la presin arterial y el SGA fue
menos convencer en las mujeres con hipertensin crnica, posiblemente debido
a la limitada potencia del estudio global. A 2010 anlisis de casos y controles
del Embarazo Quebec datos del Registro informaron que despus de ajustar por
potenciales factores de confusin, el uso de medicacin antihipertensiva durante
el segundo trimestre o tercer trimestre del embarazo se asoci significativamente
con un mayor riesgo de SGA (OR, 1,53, IC 95%, 1,17-1,99) (30). Otro cuestin
importante en relacin con el tratamiento de la hipertensin materna durante el
embarazo es el riesgo de teratogenicidad atribuibles a los medicamentos. Hay
pruebas contradictorias; dos Los estudios basados en la poblacin sugieren que
la exposicin a cualquier medicacin antihipertensiva puede estar asociada con
un mayor riesgo de anomalas cardacas fetales (31, 32), pero estos hallazgos no
fueron corroborados por otros (30, 33). Existen muchas limitaciones a estos
basado en la poblacin estudios, incluyendo el pequeo nmero de
malformaciones en general; Adems, no es posible discernir si se trata de los
efectos especficos de la medicacin, los efectos de PA elevada, o,
alternativamente, efectos de baja BP secundaria al tratamiento. Aunque el
aumento del nmero de malformaciones son modestos, estos datos apoyan la
general, estrategia de ser cautos al recetar cualquier drogas durante el embarazo,
especialmente durante el primer trimestre, y hacer hincapi en la necesidad de
adicional, bien realizado ensayos prospectivos para clarificar los riesgos y
beneficios. Por lo tanto, en ausencia de pruebas slidas apoyar el uso de la
terapia antihipertensiva de leve a hipertensin crnica moderada durante el
embarazo, inicio de la terapia no se sugiere a menos BP se acerca 160 mm Hg
sistlica o superior o 105 mm Hg diastlica o superior, o ambos).
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica BP y menos de 160
mm Hg sistlica o 105 mmHg diastlica y no hay evidencia de dao de rgano,
que Se sugiere que no pueden tratar con farmacolgico el tratamiento
antihipertensivo. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin:
Calificado Los objetivos de presin arterial para tratamiento-antihipertensivo
Datos mnimos abordan el objetivo ideal BP vez antihipertensivo se inicia la
terapia en mujeres embarazadas con hipertensin crnica. Dos ensayos piloto
aleatorizado que incluyeron las mujeres con leve a moderada crnica o
hipertensin gestacional fueron incluidos en un Revisin Cochrane (256
mujeres) que compar "apretado" (presin arterial sistlica inferior a 130 mm
Hg y diastlica de menos de 80 mm Hg) BP con "menos tensas" (PA sistlica
menos de 140 mm Hg y diastlica de menos de 90 mm Hg) Control de la PA
(34-37). No hay resultados adversos significativos fueron identificados, y las
pruebas eran insuficientes para determinar el control de PA ptima necesaria
para mejorar los resultados maternos y fetales o neonatales.
Para las mujeres embarazadas con hipertensin crnica tratados con
medicacin antihipertensiva, es sugirieron que los niveles de PA se mantendrn
entre 120 mm Hg sistlica y 80 mm Hg diastlica, y 160 mm Hg sistlica y 105
mm Hg diastlica. El tratamiento de las mujeres que reciben antihipertensivos
tratamiento previo a las mujeres con el embarazo en que entran en el embarazo
con bien controlada o con hipertensin leve la medicacin, hay un mnimo de
datos para orientar las decisiones como de continuar o suspender el tratamiento.
Una revisin de 298 mujeres en las que se redujo la dosis del medicamento o
detenido reportado ningn aumento en la preeclampsia, desprendimiento
placenta, y la muerte perinatal en comparacin con grupos no tratados (8). Un
reciente estudio de casos y controles tambin no encontr diferencias en la
preeclampsia o eclampsia con interrupcin de los frmacos antihipertensivos en
el primer trimestre (37). Aunque la toma de decisiones debe ser individualizado,
descontinuar medicamentos durante el primer trimestre y reiniciar si BP se
acerca al gama grave es la prctica razonable. Para las mujeres con lesin de
rganos diana, como la enfermedad renal crnica o cardaca la enfermedad, los
objetivos de BP son ms bajos (BP sistlica inferior a 140 mm Hg y diastlica
de menos de 90 mm Hg) a evitar la progresin de la enfermedad durante el
embarazo y complicaciones asociadas. Como se seal anteriormente, los
rganos terminales dao del rin y el corazn debe evaluarse antes del
embarazo o durante el embarazo temprano, o ambos. A revisin detallada de la
historia mdica, as como la lnea de base evaluacin de la funcin renal
(creatinina en suero, creatinina liquidacin, y la excrecin urinaria de protenas)
y la funcin cardaca (ecocardiografa o electrocardiografa) es til, y las
mujeres deben ser monitoreados de cerca Si se retiran los medicamentos. Esto es
claramente un caso en el que una discusin informada con el paciente
embarazada deben guiar la eleccin del tratamiento o ningn tratamiento.
Tipos de medicacin antihipertensiva Al elegir un medicamento antihipertensivo
utilizar para el tratamiento de la hipertensin crnica en el embarazo, una
consideracin importante es el objetivo de la terapia, que o bien 1) aguda
disminucin de la hipertensin grave en el mbito hospitalario (tabla 7-1) o 2)
crnica tratamiento de BP a mantener los niveles por debajo del rango severo, a
menudo en el mbito ambulatorio (Tabla 7-2). Frmacos para la urgente
reduccin de la presin arterial. treinta y cinco ensayos controlados aleatorios
que incluyeron 3573 las mujeres fueron incluidos en una revisin sistemtica
Cochrane que los medicamentos antihipertensivos en comparacin con cada uno
otra para la reduccin aguda de muy elevados BP en el embarazo (19). La
mayora de estos ensayos incluyeron slo mujeres con preeclampsia o
hipertensin gestacional en el tercer trimestre y excluy a las mujeres con
probada hipertensin crnica o antihipertensivo previo uso de la terapia.
Hidralazina, labetalol, y los canales de calcio bloqueadores son algunos de los
medicamentos que se compararon uno con el otro. Sobre la base de las
conclusiones de la revisin sistemtica, la evidencia es insuficiente para
demostrar la seguridad o eficacia de cualquiera de estos medicamentos (19). Por
lo tanto, los autores concluyen que la eleccin de la medicacin antihipertensiva
debe depender de los posibles efectos adversos y contraindicaciones as como
la experiencia del clnico individuo y la familiaridad con un frmaco en
particular (19). Dado que improbabilidad de que los ensayos futuros se centran
especficamente en tratamiento agudo de las mujeres embarazadas con
enfermedades crnicas la hipertensin, es razonable extrapolar gestin
recomendaciones basadas en estos datos. intravenosa labetalol, hidralazina
intravenosa u oral nifedipina son agentes de primera lnea razonables para aguda
reduccin de la PA en el mbito hospitalario (Tabla 7-1). Hay es preocupacin
terica de que el uso combinado de nifedipina y sulfato de magnesio
intravenoso puede resultar en hipotensin y bloqueo neuromuscular. Una
opinin concluy que el uso combinado de estos frmacos hace no aumentar
estos riesgos (38); Sin embargo, dada la plausibilidad del mecanismo (ambos
son los antagonistas del calcio), monitoreo cuidadoso de las mujeres que reciben
tanto es aconsejable. En vista de estos datos, en las mujeres que requieren
antihipertensivo medicamentos para la hipertensin grave, la eleccin y la va de
administracin de medicamentos debe basndose principalmente en la
familiaridad del mdico y experiencia, los efectos adversos y contraindicaciones
para el medicamento prescrito, la disponibilidad local y el costo. Frmacos para
la gestin continua. Agentes orales son utilizado para el tratamiento ambulatorio
de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica (39). aleatorizado
controlado ensayos de la terapia de drogas se han centrado en la metildopa
(incluido en cinco ensayos) (20-22, 24, 26) y labetalol (incluido en un ensayo)
(26). El ensayo ms grande que las mujeres embarazadas con hipertensin
crnica incluidos aleatorizado 263 mujeres al labetalol, metildopa, o ningn
tratamiento; no hubo diferencias en los resultados o la seguridad (29). Agentes
orales comnmente utilizado para manejo de la hipertensin crnica en el
embarazo se resumen en la Tabla 7-2. Metildopa, un alfa-2-adrenrgico de
accin central agonista, sigue siendo un frmaco comnmente usado
principalmente debido a la larga historia de uso en el embarazo y los datos de
seguridad de la niez. Control de la presin arterial es gradual, ms de 6-8 horas,
como resultado del mecanismo indirecto de accin. Metildopa ha sido
prospectiva estudiado especficamente en la hipertensin crnica en
comparacin con placebo (20-22, 24, 26), as como en una grupo mixto de
mujeres hipertensas (40-42). Hay son sin efectos adversos aparentes sobre
uteroplacental o la hemodinmica fetal o en el bienestar fetal (26, 43).
LABETALOL .-10-20 mg IV, despus 20-80 mg cada 20 a 30 minutos, a una
dosis mxima de 300 mg o Infusin constante 1-2 mg / min. Considerado como
un agente de primera lnea Taquicardia es menos comn y menos efectos
adversos contraindicado en pacientes con asma, enfermedades del corazn o
insuficiencia cardaca congestiva.
LA HIDRALAZINA 5 mg IV o IM, seguido de 5-10 mg iv cada 20-40 min o
constante infusin de 0,5 10 mg / h. Dosis ms alta o frecuente asociado con
hipotensin materna, dolores de cabeza, y la angustia-fetal puede ser ms comn
de lo que otros agentes.
NIFEDIPINA 10-20 mg por va oral, repetir en 30 minutos si es necesario; a
continuacin, 10-20 mg cada 2-6 horas. Puede observar taquicardia refleja y
dolores de cabeza.
TABLA 7-2. Agentes antihipertensivos orales comunes en el embarazo
Labetalol.- 200-2,400 mg / da por va oral en dos o tres dosis divididas. Efectos
potenciales broncoconstrictores bien tolerado Debe evitarse en pacientes con
asma y insuficiencia cardaca congestiva.
La nifedipina. 30-120 mg / da por va oral de una liberacin lenta preparacin.
Do se utiliza la forma sublingual.
Metildopa 0,5-3 g / da por va oral en dos o tres dosis divididas. Los datos de
seguridad de la niez de hasta 7 aos de edad no puede ser tan eficaz en el
control de la hipertensin severa.
Los diurticos tiazdicos Depende del agente de agente de segunda lnea
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina / bloqueantes de los
receptores de angiotensina.Asociado con anomalas fetales Est contraindicado
en el embarazo yperodo de preconcepcin.
El peso al nacer, las complicaciones neonatales, y el desarrollo a 1 ao fueron
similares en los bebs expuestos a metildopa en el tero en comparacin con
ningn tratamiento (44, 45). Un estudio de seguimiento de los nios a los 7 aos
de edad no mostraron ninguna diferencia en el desarrollo neurocognitivo o
inteligencia en comparacin con los controles (46). Efectos adversos graves
incluyen disfuncin heptica y necrosis, as como anemia hemoltica.
Metildopapuede ser menos eficaz en la prevencin de la hipertensin severa
basado en el anlisis Cochrane de un subconjunto de estudios de comparacin
con -bloqueantes y los canales de calcio clases bloqueantes combinados (OR:
0,75, IC del 95%, 0,59-0,94) (27). Labetalol, un selectivo -bloqueante con
vascular receptor alfa-bloqueando la capacidad, se utiliza comnmente en
embarazo. En las mujeres con hipertensin crnica, no hubo diferencias
significativas en los resultados perinatale en comparacin con el placebo o
metildopa (26, 42). Basado en comparaciones con placeboo otros agentes
antihipertensivos para leve a moderada hipertensin en el embarazo, labetalol es
un razonable eleccin en mujeres con hipertensin crnica (27).
Los efectos adversos incluyen trastornos del letargo, fatiga, sueo, y
broncoconstriccin. Labetalol debe ser evitarse en mujeres con asma,
enfermedades del corazn o insuficiencia cardaca congestiva. Los
betabloqueantes solos tienen ha utilizado ampliamente en el embarazo y son
eficaces en la reduccin de la PA (27). Sin embargo, -bloqueantes pueden ser
asociado con un aumento en los lactantes PEG (RR, 1,34; IC 95%, 1,01-1,79) en
comparacin con placebo o ningn tratamiento (47). Bloqueadores de los
canales de calcio son una clase de frmacos que no se ha estudiado
extensamente en mujeres embarazadas con hipertensin crnica. La
extrapolacin de la ensayos de comparacin para la hipertensin leve a
moderada embarazo, en el que la nifedipina fue el ms comnmente prescrito
bloqueadores canales de calcio, indica sin aumento en los resultados perinatales
adversos (26, 48). Adems, nifedipina no parece afectar adversamente uterina o
afectar el flujo de sangre umbilical (49, 50). Los diurticos se consideran en
general de segunda lnea medicamentos para el tratamiento de la hipertensin en
el embarazo (51). Preocupacin terica se ha planteado en relacin con el
potencial de diurticos para hacer que el volumen intravascular agotamiento y
por lo tanto conducen a la restriccin del crecimiento fetal. Sin embargo, esto no
es apoyado basa en datos de un meta-anlisis de nueve ensayos aleatorios, as
como una revisin sistemtica Cochrane de diurticos para el prevencin de la
preeclampsia (52, 53). As, diurticos se puede utilizar en el embarazo con
ajustes de dosis a minimizar los efectos adversos y los riesgos, tales como
hipopotasemia. Pueden ser especialmente til en mujeres con conocido
hipertensin sensible a la sal, especialmente en el ajuste de la funcin renal
reducida. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores
de los receptores de la angiotensina utilizados en la segunda y tercer trimestre
del embarazo se asocian con fetal anomalas (incluyendo insuficiencia renal, la
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, anomalas de calota, y la restriccin del
crecimiento fetal), as como despus del parto efectos tales como oliguria y
anuria (54). serias preocupaciones Tambin se han planteado en relacin con el
primer trimestre exposicin y anomalas congnitas. Basado en una revisin de
29.096 registros Tennessee Medicaid, 209 lactantes fueron expuestos a los
inhibidores de la ECA durante el primer trimestre con un riesgo relativo de
malformaciones congnitas de 2,71 (IC 95%, 1,72-4,27) en comparacin con las
mujeres que no toman frmacos antihipertensivos (55). Cardiaca y el centro
anomalas del sistema nervioso fueron los ms comunes. en el Base de datos de
Kaiser el norte de California, en el primer trimestre.
El uso de inhibidores de la ECA se asoci con una mayor tasa de
malformaciones cardiacas en comparacin con los controles normales (OR
ajustada, 1,54, IC del 95%, 0,9 a 2,62), pero no de forma significativa mayor
que las mujeres con hipertensin crnica con o sin otros medicamentos (OR
ajustada, 1,14; 95% CI, 0,65 a 1,98). Basndose en los datos disponibles en la
actualidad, el grupo de trabajo recomienda la interrupcin de los inhibidores de
la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina, as como asociado
clases de medicamentos, como los inhibidores de la renina y antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides, durante el embarazo (33). Debido a que el
50% de los embarazos no son planificados, estos medicamentos se deben evitar
en las mujeres en edad reproductiva. Si estos medicamentos son inevitable o
muy indicado (por ejemplo, proteinrica enfermedad renal), a continuacin, las
mujeres deben ser aconsejadas con respecto a los riesgos y las medidas
anticonceptivas eficaces recomienda. En casos raros y seleccione en el que hay
una razn de peso para continuar inhibidores de la ECA, hasta la concepcin,
amplio asesoramiento de riesgos y beneficios es justifica.
Para el tratamiento inicial de las mujeres embarazadas con hipertensin crnica
que requiere farmacolgico terapia, labetalol, nifedipina, o metildopa son
recomendado por encima de todo otros antihipertensivo frmacos. Calidad de la
Para las mujeres con hipertensin crnica sin complicaciones en el embarazo,
el uso de inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina,
inhibidores de renina, y No se recomienda antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
Para las mujeres en edad reproductiva con hipertensin crnica, el uso de
inhibidores de la ECA, la angiotensina bloqueadores de los receptores,
inhibidores de renina, y mineralocorticoides No se recomienda antagonistas de
los receptores a menos que exista una razn de peso, tales como la presencia de
enfermedad renal con proteinuria. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
recomendacin: Calificado Prevencin de la preeclampsia superpuesta. Varios
nutricional modificaciones, la adicin de suplementos vitamnicos, y
medicamentos han sido evaluadas en gran aleatorizado ensayos controlados
diseados para prevenir la preeclampsia.
El grupo de trabajo podra localizar pocos estudios que han sido realizado
exclusivamente en mujeres con hipertensin crnica; Sin embargo, las mujeres
hipertensas se han incluido como subgrupos en ensayos de mujeres de alto
riesgo. Meta-anlisis y revisiones sistemticas han demostrado que el uso de
agentes antiplaquetarios (por ejemplo, lowdose aspirina) se asocia con un
pequeo pero estadsticamente reduccin significativa (17%) en la preeclampsia
(56). Las mujeres consideradas de alto riesgo (incluidas las con hipertensin
crnica) pueden experimentar un beneficio tan grande como una reduccin del
25% (IC del 95%, la reduccin de 34 a 15%) (57). Efectos pequeos
(aproximadamente una reduccin del 10%) en los resultados fetales
(supervivencia fetal o parto prematuro nacimiento), tambin se observaron. Otro
meta-anlisis sugiere que los beneficios fueron mayores cuando la aspirina en
dosis bajas se inici temprano en el embarazo (58). Los suplementos de calcio
tambin ha sido ampliamente estudiado para la prevencin de la preeclampsia.
Un Cochrane meta-anlisis de 13 estudios (ms de 15.000 mujeres) la
conclusin de que los suplementos de calcio de 1 g o mayor se asoci con un
aproximado de 50% reduccin de la PA y el desarrollo de la preeclampsia (17).
El efecto fue mayor para las mujeres de alto riesgo (cinco ensayos, 587 mujeres;
cociente de riesgos [RR], 0,22; IC del 95%, 0,12 a 0,42) y aquellos con ingesta
de calcio basal baja (ocho ensayos, 10 678 mujeres, RR, 0,36, IC del 95%, 0.20-
0,65). Los nacimientos prematuros se redujo modestamente (RR, 0,76; IC 95%,
0,60-0,97) y entre las mujeres con alto riesgo de preeclampsia en desarrollo
reclutaron a cuatro ensayos pequeos (568 mujeres, RR, 0,45; 95% CI, 0,24 a
0,83). adicional estrategias preventivas que se han probado, principalmente en
las mujeres de bajo riesgo, no se ha demostrado que reducir la tasa de
preeclampsia o mejorar materna y los resultados fetales.
Para las mujeres con hipertensin crnica que estn en una gran aumento del
riesgo de resultados adversos del embarazo (historia de preeclampsia de inicio
temprano y parto prematuro antes de las 34 semanas de 0/7 gestacin o
preeclampsia en ms de una previa embarazo), iniciando la administracin de
todos los das aspirina en dosis bajas (60-80 mg) a partir de finales Se sugiere
primer trimestre. * Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la
individual se justifica.
Vigilancia fetal en mujeres con enfermedades crnicas
Hipertensin El riesgo de restriccin del crecimiento fetal es mayor en las
embarazadas las mujeres con hipertensin crnica. en los pacientes con
hipertensin crnica leve, la incidencia de SGA los lactantes es 8-15,5%, pero
en las mujeres con crnica grave la hipertensin, la incidencia puede ser tan alta
como 40% (1, 8, 59). Los fetos con restriccin del crecimiento se encuentran en
una mayor riesgo de morbilidad perinatal (60). Idealmente, la identificacin de
la restriccin del crecimiento fetal debera permitir intervenciones obsttricas
para disminuir perinatal riesgos. Dos mtodos utilizan principalmente para
detectar restriccin del crecimiento fetal son 1) la medicin del fondo uterino
altura y 2) la estimacin ecogrfica del feto peso. Mediciones de la altura del
fondo uterino son ms adecuados en las mujeres que tienen un riesgo bajo de
crecimiento fetal restriccin. La sensibilidad para la medicin de la altura
uterina para detectar la restriccin del crecimiento fetal es inadecuada para las
mujeres de alto riesgo (61). En los embarazos de alto riesgo del crecimiento fetal
restriccin basada en la enfermedad materna tales como la hipertensin, el
mtodo preferido para la revisin es la ecografa. Basado en observacional
datos, el mejor predictor de la restriccin del crecimiento fetal es evaluaciones
ecogrficas seriadas de cualquiera fetal peso o circunferencia abdominal (62). la
ptima momento y la frecuencia de los exmenes no es conocido. El momento y
la frecuencia de la ecografa para el crecimiento fetal se basa en el escenario
clnico, tales como la historia obsttrica previa, la gravedad de la hipertensin, y
convivir morbilidades.
No est claro si la deteccin prenatal de la restriccin del crecimiento fetal
disminuye la mortalidad perinatal. En una revisin sistemtica de ms de 27.000
bajo riesgo las mujeres, el cribado en comparacin con ningn cribaje con la
ecografa a las 24 semanas de gestacin hicieron no mejora los resultados
perinatales (63). En alto riesgo embarazos, no existen datos para abordar esta
cuestin. Basado en opinin de los expertos, la deteccin temprana y apropiada
gestin de la restriccin del crecimiento fetal se espera que disminuir la tasa de
muerte fetal en un 20% (64).
Para las mujeres con hipertensin crnica, el uso de la ecografa para la
deteccin de la restriccin del crecimiento fetal se sugiere. Calidad de la
evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Estudios velocimetra
Doppler de la unidad fetoplacental puede ser utilizado antes del parto para
detectar el aumento de la placenta la resistencia y la respuesta vascular fetal.
arteria umbilical Velocimetra Doppler se utiliza a menudo en conjuncin con
pruebas prenatales para determinar el momento ptimo de la entrega en un feto
con restriccin del crecimiento. ausente telediastlico flujo y el flujo de fin de
distole revertido son indicativo de compromiso fetal. Si Doppler de la arteria
umbilical velocimetra es anormal, el momento de la entrega es basado en la
edad gestacional y la gravedad de la Doppler anormalidad velocimetra. En una
revisin sistemtica de 10.156 embarazos de alto riesgo a partir de 18 estudios
aleatorios, el uso de umbilical prueba Doppler de la arteria en comparacin con
ningn Doppler o prueba sin estrs (NST) solo redujo perinatal la mortalidad en
un 29% (RR, 0,71, IC del 95%, desde 0,52 hasta 0,98) sin aumento de las tasas
de induccin del trabajo de parto (RR, 0,89; 95% CI, 0,80 a 0,99) o por cesrea
(RR, 0,92; IC 95%, 0,84-0,97). Estudios incorporados en este anlisis no eran de
alta calidad y no se limitaron a los pacientes con hipertensin con o sin fetal la
restriccin del crecimiento (65).
Si la evidencia de la restriccin del crecimiento fetal se encuentra en las
mujeres con hipertensin crnica, fetoplacental evaluacin para incluir Doppler
de la arteria umbilical Se recomienda velocimetra como una prueba prenatal
complemento. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte Vigilancia prenatal del feto, ya sea con un NST, biofsico perfil (BPP), o
una BPP modificado puede ser beneficioso en la reduccin de la morbilidad y
mortalidad perinatal en embarazos de alto riesgo (66). En los pacientes con
enfermedades crnicas la hipertensin, los datos para el tiempo especfico para
iniciar prenatal las pruebas, el intervalo de prueba, y el ms eficaz prueba
prenatal para el uso faltan. Residencia en estudios observacionales en
poblaciones con alto riesgo de muerte fetal intrauterina, la vigilancia fetal antes
del parto ya sea a menudo se recomienda para disminuir perinatal morbilidad.
Los pacientes con hipertensin crnica en el ms alto riesgo de mortalidad
perinatal tienen ya sea el crecimiento fetal restriccin o preeclampsia
superpuesta. Una revisin sistemtica de TNS en comparacin con ningn o
TNS ocultos en 2.105 mujeres con alto riesgo de seis los ensayos aleatorios o
cuasialeatorios no mostraron diferencias de la mortalidad perinatal (RR, 2,05, IC
del 95%, 0,95 a 4,42) o potencialmente muertes evitables (RR, 2,46; 95% CI,
0,96 a 6,30) (65). Cuando se compararon BPPs con TNS o BPPs modificados en
una sistemtica revisin de cinco ensayos que involucr a 2.974 de alto riesgo
las mujeres, no hubo diferencia significativa en perinatal muertes entre los
grupos (RR, 1,33, IC del 95%, ,60-2,98) (67).
Para las mujeres con hipertensin crnica complicada por cuestiones tales
como la necesidad de medicacin, otros condiciones mdicas subyacentes que
afectan el resultado fetal, cualquier evidencia de la restriccin del crecimiento
fetal, y preeclampsia superpuesta, pruebas fetal prenatal se sugiere. Calidad de la
Gestin intraparto El plazo de entrega ptima para reducir maternal y fetal la
morbilidad y la mortalidad en las mujeres con hipertensin crnica, con o sin
complicaciones maternas o fetales, no se ha estudiado. Los ensayos que han sido
mujeres incluidas realizadas con trastornos hipertensivos del embarazo, tales
como hipertensin gestacional y preeclampsia con o sin hipertensin
preexistente. Los trastornos hipertensivos del embarazo afectan a un poblacin
heterognea, pero los datos se extrapolan a menudo a las mujeres con
hipertensin crnica. En las mujeres con hipertensin crnica y sin
complicaciones obsttricas, un pequeo ensayo clnico sugiere que el riesgo de
resultados perinatales adversos es similar a las mujeres sin hipertensin crnica
(59). Los hallazgos en un estudio de cohorte de base poblacional sugieren que el
momento ptimo para las mujeres con complicaciones hipertensin est entre las
38 semanas de gestacin y 39 semanas de gestacin (68). Entrega en este
gestacional grupo de edad optimiza los resultados fetales, mientras que la
disminucin de morbilidad neonatal. En una revisin sistemtica de 22 estudios
que participaron casi 30 millones de nios, tarde nacimiento prematuro tardo se
asocia con aumento neonatal complicaciones y muerte en el primer ao de vida
(69). Sin materna conocida o beneficio fetal pero con riesgo conocido de
complicaciones neonatales, la entrega antes de 38 a 39 semanas de gestacin no
se justifica en pacientes con slo aislados, crnica sin complicaciones
hipertensin (70).
Para las mujeres con hipertensin crnica y no adicional complicaciones
maternas o fetales, parto antes de las 38 semanas de gestacin 0/7 no es
recomendable. Calidad de la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin:
Fuerte superpuesta preeclampsia
Definicin y diagnstico
Preeclampsia superpuesta se refiere a las mujeres con hipertensin crnica que
desarrollan preeclampsia. distinguiendo preeclampsia superpuesta desde benigna
aumenta gestacional en BP y proteinuria que son a menudo se observa en las
mujeres con hipertensin crnica puede ser bastante difcil. Dado el mayor
riesgo de resultados adversos del embarazo con preeclampsia superpuesta,
sobrediagnstico puede ser preferible, con el objetivo de aumentar la vigilancia
y la prevencin catastrfica materna y los resultados fetales. Alternativamente,
una ms especfico y estratificada enfoque basado en la gravedad y los
predictores de resultados adversos pueden ser tiles en orientar la gestin clnica
y evitar innecesarias
nacimientos prematuros. En base a estas consideraciones, el grupo de trabajo
propone que se estratific preeclampsia superpuesta en dos grupos para orientar
la gestin: 1) superpuesta preeclampsia y 2) superpuestos preeclampsia con
caractersticas graves. Preeclampsia superpuesta es probable que cuando
cualquiera de los siguientes estn presentes:
Un aumento repentino de la presin arterial que era as anteriormente
controlado o la escalada de los medicamentos antihipertensivos para controlar
BP
Nueva aparicin de proteinuria o un aumento repentino de proteinuria en una
mujer con proteinuria conocida antes o al comienzo del embarazo El diagnstico
de la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves se establece cuando
cualquiera de las siguientes
estn presentes:
Grave-gama BP pesar de la escalada de antihipertensivo terapia
La trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100000 / microlitro)
transaminasas hepticas elevadas (dos veces la parte superior lmite de
concentracin normal para un laboratorio en particular)
Nueva aparicin y empeoramiento de la insuficiencia renal
Edema pulmonar
Alteraciones cerebrales o visuales persistentes Los mdicos deben reconocer
que a menudo hay ambigedad en el diagnstico de la preeclampsia superpuesta
y que el espectro clnico de la enfermedad es amplio. Adems, las mujeres con
preeclampsia superpuesta puede progresar y desarrollarse de rganos diana
participacin y los resultados adversos. Por lo tanto, aumento de la vigilancia,
pero no la intervencin (por ejemplo, la entrega) est garantizada incluso si se
sospecha el diagnstico y no definitiva. Se necesita investigacin futura para
perfeccionar el diagnstico, incluyendo potencialmente marcadores que son
predictivos de resultados adversos. Evaluacin inicial de las mujeres con
superpuesta preeclampsia
La evaluacin inicial de las mujeres con preeclampsia superpuesta debe ocurrir
en un hospital para confirmar el diagnstico, evaluar el estado materno-fetal, y
monitorear progresivo empeoramiento de la enfermedad. El estudio diagnstico
clnico debe incluir preguntas sobre sntomas asociados con la preeclampsia
(neurolgico sntomas epigstricos, o dolor en el hipocondrio derecho, nuseas y
vmitos, sangrado vaginal, y fetal movimiento). BP mediciones seriadas deben
ser obtenido. El examen fsico debe ser realizado con atencin a los signos de
preeclampsia y asociados complicaciones. La proteinuria debe ser evaluado por
un ratio protena / creatinina o recoleccin de orina de 24 horas. La evaluacin
de laboratorio debe incluir tambin una completa hemograma con plaquetas,
transaminasas hepticas, lctico deshidrogenasa, y la evaluacin de la creatinina.
El cido rico evaluacin tambin puede ser til si las concentraciones de cido
rico son conocidos por el embarazo temprano porque hiperuricemia se asocia
con resultados adversos en preeclampsia superpuesta y tambin con renal
temprana disfuncin, que puede estar presente con crnica hipertensin (71, 72).
Idealmente, estos laboratorio resultados son comparados con la informacin de
base obtenido en el embarazo temprano. Si las anomalas son de de nuevo inicio,
entonces el diagnstico de la preeclampsia superpuesta; la participacin de los
rganos diana; o hemlisis, elevado enzimas hepticas y bajo recuento de
plaquetas (HELLP)
El sndrome puede ser confirmada. Si las anomalas son de larga duracin o de
duracin desconocida, los resultados deben debe interpretarse con cautela antes
de un diagnstico definitivo establecido. Aunque no se incluye en el diagnstico
criterios para la preeclampsia superpuesta, fetal el crecimiento y el bienestar
deben ser apreciados cuando se sospecha preeclampsia superpuesta. adicional
pruebas o intervenciones o ambos pueden tener una garanta si existen dudas
respecto a el estado fetal.
El tratamiento antihipertensivo para superpuesta preeclampsia Los ensayos
clnicos que han evaluado antihipertensivo terapia que incluy a mujeres con
hipertensin crnica no han abordado especficamente la reduccin de la PA una
vez Se estableci el diagnstico de preeclampsia superpuesta Por lo tanto, las
recomendaciones relativas antihipertensivo tratamiento en este grupo se
extrapolan de la evidencia basada en la hipertensin crnica en embarazo y
preeclampsia. antihipertensivo farmacolgico la terapia se debe utilizar para las
mujeres con la hipertensin (presin arterial sistlica de 160 mm Hg o ms, o
PA diastlica de 105 mm Hg o mayor) o al an ms bajo niveles si hay pruebas
de la participacin de los rganos diana para prevenir materna cerebrovascular
agudo y coronaria eventos (19). El tratamiento de las mujeres con la PA sistlica
140-160 mm Hg o diastlica de 90-105 mm Hg tiene no ha demostrado ser
beneficioso en la disminucin adverso los resultados perinatales pero reduce la
progresin a grave hipertensin (27). Iniciacin de antihipertensivo
medicamentos o un aumento de la dosis a causa de empeoramiento de la PA en
la configuracin de la preeclampsia superpuesta debe producirse en el mbito
hospitalario, mientras que monitoreo de empeoramiento del estado materno-
fetal. Aguda disminucin de la hipertensin severa puede llevar a cabo por
medicamentos intravenosos u orales (intravenosa labetalol, hidralazina
intravenosa u oral nifedipina) (Tabla 7-1). El tratamiento a largo plazo de BP
que mantiene los niveles por debajo del rango severo general implica el uso de
agentes orales tales como labetalol, nifedipina, o metildopa como agentes
iniciales (Tabla 7-2).
Gestin de preparto Superpuesta preeclampsia
Consideraciones generales en la gestin antes del parto de las mujeres con
preeclampsia superpuesta incluir la administracin de corticosteroides prenatales
y el uso de sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones. Gestin en
curso y el momento de la entrega se basa de la edad gestacional y la gravedad de
la enfermedad. Los corticosteroides prenatales Las mujeres con preeclampsia
superpuesta diagnosticados antes de las 37 semanas de gestacin tienen un
mayor riesgo de parto prematuro. Por lo tanto, los corticosteroides prenatales
debe administrarse antes de las 34 semanas de gestacin para beneficio madurez
pulmonar fetal para disminuir neonatal morbilidad y mortalidad (73).
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta que recibir tratamiento
expectante a menos de 34 0/7 semanas de gestacin, la administracin de
corticosteroides de los pulmones del feto se recommeded beneficio madurez.
Sulfato de magnesio para la incautacin Profilaxis La eclampsia se asocia con la
mortalidad materna en el rango de 0,3 a 1% y la morbilidad grave, incluyendo
renal fracaso, edema pulmonar, neumona por aspiracin, derrame cerebral y
paro cardiorrespiratorio (74). Tambin hay evidencia de secuelas materna a
largo plazo, tales como la persistencia de las lesiones de la sustancia blanca y
deterioro cognitivo de funcin (75, 76). El sulfato de magnesio se ha demostrado
ser superior a un nmero de otros agentes para la prevencin de convulsiones en
mujeres con preeclampsia.
La frecuencia de la eclampsia en mujeres con crnica hipertensin y
preeclampsia superpuesta no es bien definida pero vara de 0% a 2,4% como se
informa en estudios retrospectivos observacionales y pequeos (77, 78).
Actualmente, no hay datos parecen abordar especficamente el uso de sulfato de
magnesio para la profilaxis de convulsiones para el subgrupo de mujeres con
preeclampsia superpuesta. Por lo tanto, la evidencia de lo general literatura
preeclampsia se debe utilizar para guiar el tratamiento. Para las mujeres con
hipertensin crnica y preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, la
grupo de trabajo recomienda la administracin de intrapartum- sulfato de
magnesio parenteral postparto para prevenir eclampsia. A falta de datos que
especficamente direccin de preeclampsia superpuesta sin ningn
caractersticas graves, la opinin colectiva del grupo de trabajo es contra el uso
de sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones durante el parto en
este subgrupo. Sin embargo, los signos y sntomas que tradicionalmente han ha
considerado premonitorio a eclampsia (por ejemplo, neurolgicas sntomas,
clonus, y en el cuadrante superior derecho dolor), as como el empeoramiento de
curso clnico a grave enfermedad, debe ser considerado en la decisin de iniciar
magnesio durante el parto.
Para las mujeres con hipertensin crnica y superpuesta preeclampsia con
caractersticas graves, la administracin parenteral de parto-puerperio sulfato de
magnesio para prevenir la eclampsia es recomendado. Calidad de la evidencia:
Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte El tiempo y las indicaciones para
la entrega Indicaciones y plazos de entrega en superpuesto preeclampsia se basa
en la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad, la progresin de la
enfermedad, y la evaluacin continua de bienestar materno y fetal. con cualquier
los intentos de prolongar el embarazo, el potencial fetal- beneficios neonatales
deben sopesarse materna y la morbilidad y la mortalidad fetal.
La edad gestacional de 37 semanas o mayores. Se sugiere Entrega para la
preeclampsia superpuesta diagnosticados en trmino (37 semanas de gestacin o
ms). resultados neonatales son favorables, y la continuacin del embarazo
incurre en riesgo a la mujer y su feto (70). La edad gestacional de menos de 37
semanas. En ausencia de rasgos severos y con el estado fetal tranquilizador,
expectante gestin con cerca materna y fetal en curso la vigilancia es razonable.
Hay una escasez de datos a el tratamiento ambulatorio apoyo de preeclampsia
superpuesta. Sin embargo, si un enfoque es ambulatorio emprendido, la
adhesin a la casa materna BP monitoreo, informes de los sntomas, las visitas al
mdico una y cincuenta y nueve veces a la semana, las pruebas semanales de
laboratorio, y la vigilancia fetal son importantes. Las mujeres con superpuesta
preeclampsia con empeoramiento de la enfermedad, las caractersticas severas, o
la preocupacin por el bienestar del feto debe ser monitoreada como pacientes
(ver la siguiente seccin "Gestin de Preeclampsia superpuesta con sntomas
graves "). Tiempo de entrega ptimo entre las 34 semanas de gestacin y 37
semanas de gestacin en la preeclampsia superpuesta sin ninguna evidencia de
caractersticas graves o empeoramiento de la enfermedad no est clara. Una
cohorte retrospectiva estudio que utiliz una base de datos perinatal no encontr
diferencia en los resultados perinatales entre superpone preeclampsia y
preeclampsia; sin embargo, hubo una mayor tasa de parto antes de las 34
semanas de gestacin 17,3% versus 8,7%, p <0,001), el parto por cesrea
(46,2% versus 36,3%, p <0,001), y neonatal intensiva admisin a unidades de
atencin (16,3% versus 11,4%; P <0,002) (79). Estos datos indican un mayor
riesgo de eventos relacionados a la intervencin y la morbilidad entre mujeres
con preeclampsia superpuesta compararon con las mujeres con preeclampsia, lo
que plantea la cuestin potencialmente innecesarias nacimientos prematuros
iatrognicos con preeclampsia superpuesta. Si extrapolado de la literatura
general, preeclampsia, parto para severa preeclampsia se sugiere (conducta
expectante) en 34 semanas de gestacin y en la semana 37 de gestacin para
preeclampsia y sin caractersticas graves (70, 80, 81). El grupo de trabajo
sugiere que la preeclampsia superpuesta con caractersticas severas pueden
gestionar de manera similar a la preeclampsia grave y preeclampsia superpuesta
sin caractersticas severas gestionarse de de manera similar a la preeclampsia sin
caractersticas graves. Se requiere investigacin adicional y una investigacin
para mejor delinear la relacin beneficio-riesgo de embarazo continuidad entre
las 34 semanas de gestacin y 37 semanas de gestacin entre las mujeres con
superpuestas preeclampsia. Si la enfermedad se ha mantenido estable y sin
evidencia de progresin o caractersticas graves, entrega a las 37 semanas de
gestacin se sugiere. GRUPO DE TRABAJO DE RECOMENDACIN
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta sin caractersticas graves y
materna estable y fetal condiciones, la conducta expectante hasta 37 0/7 se
sugiere semanas de gestacin. Calidad de la evidencia: Baja Fuerza de la
recomendacin: Calificado Gestin de Superpuesta Preeclampsia Con
caractersticas severas Antes de las 34 semanas de gestacin, las opciones de
gestin para la preeclampsia superpuesta con caractersticas graves son los
siguientes: entrega inmediata despus de la estabilizacin materna, prolongacin
a corto plazo para lograr esteroides beneficiar al feto, o la prolongacin a largo
plazo (manejo expectante) para aumentar la edad gestacional y mejorar los
resultados neonatales. Dada la escasez de ensayos clnicos y estudios
prospectivos en mujeres con preeclampsia superpuesta, las indicaciones y el
momento de entrega se basan en pruebas indirectas de la gestin de la
preeclampsia (11). Dos aleatorizado ensayos que incluyeron a 133 mujeres y un
nmero de estudios observacionales proporcionan la base para la gestin
preeclampsia severa de (80-82). Debido a la morbilidad materno-fetal o
materno-neonatal significativa, entrega inmediata despus de la estabilizacin
materna se recomienda si alguno de los siguientes son presentar: incontrolable
hipertensin severa, eclampsia, edema pulmonar, intravascular diseminada
coagulacin, nuevo o aumento de la disfuncin renal o tanto, desprendimiento
prematuro de placenta, o estado fetal desalentador. Muchos de estos estudios no
diferencian claramente entre la entrega inmediata y un intento de lograr un cierto
nivel de beneficio de esteroides (80, 83). Dada el beneficio neonatal de
corticosteroides prenatales y algunos datos que apoyen el manejo expectante de
El sndrome HELLP y la restriccin del crecimiento fetal (80, 83-85), es
razonable retrasar la entrega de un subconjunto de las mujeres con enfermedad
grave para lograr los beneficios del uso de corticosteroides prenatales (de 48
horas). Mujeres con sntomas neurolgicos o dolor epigstrico, HELLP
sndrome de sndrome de HELLP o parcial, trombocitopenia, transaminasas
hepticas elevadas, o el crecimiento fetal restriccin son candidatos potenciales
a corto plazo la prolongacin del embarazo con el monitoreo para pacientes
hospitalizados cerca y obsttrica terciaria fcilmente disponible, neonatal, y
servicios de anestesia. Se recomienda Entrega si hay empeoramiento de la
situacin de la madre o del feto. parenteral Se recomienda el sulfato de
magnesio para las convulsiones profilaxis. Para las mujeres con preeclampsia
superpuesta diagnosticados antes de las 34 semanas de gestacin, los datos
publicados con respecto a la conducta expectante ms all de las 48 horas para
lograr el beneficio de esteroides son limitadas. Por lo tanto, la gestin se basa en
la de la gestin de la preeclampsia severa, as como evidencia directa de los
estudios retrospectivos de expectante tratamiento de la preeclampsia
superpuesta. expectante gestin ms all de las 48 horas de corticosteroides
prenatales administracin en dos ensayos aleatorios de preeclampsia grave antes
de las 34 semanas de gestacin se asoci con una prolongacin significativa del
embarazo, reduccin en el sndrome de distrs respiratorio neonatal, menos das
en las unidades de cuidados intensivos neonatales, y mayor peso al nacer con la
seguridad materna razonable en el grupo de conducta expectante (80-82).
Mujeres con preeclampsia severa eran candidatos para la futura gestin si la PA
se control, no hubo evidencia de afectacin grave de rganos diana, y fetal
estado era tranquilizador sin restriccin del crecimiento. El subgrupo de mujeres
con preeclampsia superpuesta diagnosticado antes de las 34 semanas de
gestacin es generalmente excluidos de estudios centrados en la expectante
tratamiento de la preeclampsia, y si se incluye, sus resultados generalmente no
constan por separado (81, 82, 86, 87). Los estudios prospectivos de mujeres con
hipertensin crnica alude a la conducta expectante de las mujeres con
preeclampsia superpuesta, pero esta cuestin no est claramente dirigida. Por
ejemplo, en un estudio prospectivo
cohorte de 861 mujeres con hipertensin crnica inscritos en las vitaminas en
Preeclampsia Trial, el incidencia de preeclampsia superpuesta fue del 22%, y el
51% de estas mujeres dieron a luz antes de 37 semanas de la gestacin (77). La
estancia media de hospitalizacin prenatal fue 7,3 das, lo que sugiere que un
manejo expectante enfoque fue tomada en al menos un subconjunto de pacientes
con preeclampsia superpuesta. Una retrospectiva serie de casos de manejo
expectante de la preeclampsia reportado especficamente en un subconjunto de
29 mujeres con preeclampsia superpuesta (88). comparado con las mujeres con
preeclampsia grave en este serie, las mujeres con preeclampsia superpuesta
tenan perodos de latencia similares (8,4 das frente a 8,5 das) y ninguna
diferencia en las tasas de desprendimiento prematuro de placenta, oliguria, o
sndrome de HELLP.Otra revisin retrospectiva centrada en las mujeres con
preeclampsia superpuesta en una sola institucin en los Estados Unidos que se
han gestionado con expectacin ms all de 48 horas para lograr el beneficio de
esteroides y dio a luz antes de las 37 semanas de gestacin (78). en este serie de
41 mujeres, la edad gestacional media al diagnstico fue de 31,6 semanas, y el
tiempo desde significa diagnstico hasta el parto fue 9,7 das, con una amplia
gama de 2-34 das. No hubo muertes perinatales, y resultados adversos
incluyeron dos casos de desprendimiento prematuro placenta, uno edema
pulmonar, uno de los casos de progresin con el sndrome HELLP, y un
promedio neonatal estancia en la unidad de cuidados intensivos de 17,9 das.
Aunque estos estudios son pequeos y llenos de limitaciones, sugieren que la
tasa de resultados adversos y periodos de latencia son comparables con las
observadas con el manejo expectante de la preeclampsia grave pretrmino (80).
Por lo tanto, el manejo expectante en mujeres con preeclampsia superpuesta
antes de 34 semanas de gestacin en el mbito hospitalario, como el que
defiende con pretrmino preeclampsia grave, parece razonable. Se necesitan
estudios prospectivos para cuantificar el riesgos y beneficios de este enfoque.
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves
sometidos a tratamiento expectante antes de las 34 semanas de gestacin, el
tratamiento hospitalario es recomendado con entrega a las 34 semanas de
gestacin. Esto se basa en la morbilidad asociada con severa preeclampsia y el
enfoque adoptado en aleatorizado ensayos clnicos (80, 82, 83). Al igual que con
el manejo expectante de preeclampsia severa, magnesio parenteral Se
recomienda sulfato durante el inicial evaluacin y perodo de estabilizacin
(generalmente 24 horas) antes de la conducta expectante. Al igual que con
preeclampsia severa, si superpuestos preeclampsia con caractersticas graves
est recin diagnosticada despus de 34 semanas de gestacin, el parto debe
realizarse despus de la estabilizacin de la situacin de la madre.
Entrega pronto despus de la estabilizacin materna se recomienda
independientemente de la edad gestacional o total de corticosteroides beneficiar
a las mujeres con superpuesta preeclampsia que se complica an ms por
cualquiera de la siguiente:
o eclampsia
o Edema pulmonar
o Desprendimiento prematuro de placenta
o Coagulacin intravascular diseminada
o Estado fetal desalentador
Para las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves en
menos de 34 semanas de gestacin 0/7 con las condiciones maternas y fetales
estables, es recomend que se realizara continuado el embarazo slo en las
instalaciones con materna adecuada y recursos de cuidados intensivos
neonatales. Calidad de la evidencia: Moderado Solidez de los datos: Fuerte Para
las mujeres con preeclampsia superpuesta con caractersticas graves, el manejo
expectante ms all No se recomienda 0/7 34 semanas de gestacin. Calidad de
la evidencia: Moderado Fuerza de la recomendacin: Fuerte Tratamiento de
mujeres con crnica La hipertensin en el perodo postparto Las mujeres con
hipertensin crnica antes y durante embarazo suele requerir tratamiento con
antihipertensivos medicamentos en el perodo posparto, incluso si no fueron
tratados durante el embarazo. Debido a que el Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos alienta a todas las mujeres a amamantar a sus bebs,
antihipertensivo medicamentos que son seguros para la lactancia materna (es
decir, que no tienden a ser secretadas en la leche materna) deben ser prescritos.
El grupo de trabajo no est al tanto de los ensayos clnicos que abordar
especficamente la gestin de la hipertensin posparto en mujeres con cualquier
forma de la hipertensin en embarazo. La presin arterial en el perodo post-
parto es a menudo ms altos en comparacin con los niveles antes del parto, en
particularen las primeras 1-2 semanas (89, 90). medicacin debe ajustarse para
mantener la presin arterial en un rango seguro (menos de 160 mm Hg sistlica
y 100 mm Hg diastlica). El uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
debe evitar en el perodo post-parto en mujeres con hipertensin crnica,
particularmente aquellos con superpuesta preeclampsia. Existe una amplia
documentacin que los agentes antiinflamatorios no esteroideos aumentan BP y
la retencin de sodio en pacientes que no estn embarazadas. Aunque el uso de
estos medicamentos no han sido investigado en el perodo posparto, alternativa
Se recomiendan estrategias. El sulfato de magnesio se indica si hay signos y los
sntomas de persistencia o de nueva aparicin superponen preeclampsia, tales
como dolor de cabeza grave, visual disturbios, falta de aire y signos de HELLP
sndrome. Las mujeres de edad, las mujeres con comorbilidades (obesidad,
diabetes o enfermedad renal), y los que tienen una aparicin de la hipertensin a
una edad gestacional menor pueden tener un mayor riesgo de elevaciones
prolongadas en BP posparto (89). Tambin se ha observado que eclampsia y
eventos cerebrovasculares adversos asociados con el embarazo tienen ms
probabilidades de ocurrir en el puerperio (90). El papel de control de la PA en la
prevencin de estos resultados no ha sido bien estudiado; Sin embargo, se
pueden usar medicamentos antihipertensivos ms liberal en el periodo posparto,
y si cerebral los sntomas estn presentes, BP debera reducirse. Si la
hipertensin en los restos del perodo postparto grave a pesar de las dosis
adecuadas de dos antihipertensivos medicamentos, la mujer debe ser remitida a
una hipertensin especialista para descartar causas secundarias.
La lactancia materna
La buena prctica clnica sugiere que las mujeres con hipertensin crnica deben
ser alentados a amamantar, aunque el grupo de trabajo no tiene conocimiento de
clnica ensayos que han evaluado tanto los resultados maternos o fetales en esta
poblacin de pacientes. Muchos, si no la mayora, tipos de medicamentos
antihipertensivos son detectables, aunque a bajas concentraciones, en la leche
materna. En general, los frmacos que se unen a las protenas plasmticas no se
transfieren a la leche materna. Frmacos liposolubles pueden alcanzar
concentraciones ms altas en comparacin con frmacos solubles en agua. La
metildopa es considerado seguro, y las concentraciones en la leche materna son
bajos. Varios -bloqueantes se concentran en la leche materna, con atenolol y
metoprolol que resulta en altas concentraciones, y propranolol y labetalol que
resulta en bajas concentraciones. Tanto captopril y enalapril concentraciones en
la leche materna se han reportado tan bajo, y muchos considerar estos frmacos
son seguros para la lactancia materna; sin embargo, en las mujeres que precisen
dosis altas, otros agentes son apropiados. Informes solo son limitados de calcio
bloqueadores de los canales y su transferencia en el pecho leche; no se han
reportado efectos adversos. Aunque la concentracin de los diurticos en la
leche materna es por lo general bajos, estos agentes pueden reducir la cantidad
de la produccin de leche e interferir con la capacidad de xito amamantar. El
grupo de trabajo no se da cuenta de los ensayos clnicos que evaluar los
resultados de los nios expuestos a antihipertensivo medicamentos en la leche
materna.
Captulo8
Ms tarde-Life Enfermedad Cardiovascular
en las mujeres con preeclampsia previaVarios grandes estudios epidemiolgicos
demuestran que todas las mujeres con antecedentes de preeclampsiatienen un
mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (CV) enfermedades ms tarde
en la vida. Durante muchos aos, la mayor literatura fue malinterpretado para
sugerir que las mujeres con preeclampsia slo en un primer embarazo no eran en
mayor riesgo. Sin embargo, estudios ms recientes con un mayor nmero de
participantes y un seguimiento ms prolongado indicar un mayor riesgo de
enfermedad CV ms tarde-vida, incluso con preeclampsia en un primer
embarazo (1). Este riesgo es mucho mayor si la mujer tiene preeclampsia
recurrente (2), dio nacimiento prematuro (menos de 37 semanas de gestacin), o
ha tenido un embarazo con restriccin del crecimiento fetal (1, 3, 4), con tasas
de riesgo al menos igualando el riesgo CV con la obesidad o el tabaquismo (5).
En 2011, la American Heart Association aadi preeclampsia a su lista de riesgo
factores para la enfermedad CV (6). Factores de riesgo antes del embarazo y
preeclampsia puede contribuir tanto al desarrollo de largo plazo el riesgo de
enfermedad CV (7). preeclampsia, sobre todo cuando se asocia a parto
prematuro, debe ser considerado como un fuerte factor de riesgo para
enfermedades cardiovasculares (existen datos que apoyen que es
cuantitativamente similares en magnitud con el incremento en el riesgo de tener
diabetes) (7). Estos individuos tienen un mayor riesgo de la hipertensin y las
enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio,accidente cerebrovascular
e insuficiencia cardaca congestiva) (3) y, por lo tanto,
se debe aconsejar a
1) mantener el peso corporal ideal;
2) participar en el ejercicio aerbico regular (cinco veces por semana);
3) comer una dieta alta en fibra, verduras y frutas y baja en grasas (la Enfoques
Alimenticios para Detener la Hipertensin dieta); y
4) evitar el tabaco. Evaluacin del riesgo de la etapa de madurez de la
enfermedad CV requiere asistencia mdica y la consideracin del paciente
(Recuadro 8-1).
Para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia quien dio nacimiento
prematuro (menos de 37 semanas de 0/7 gestacin) o que tienen un historial
mdico de recurrente preeclampsia, la evaluacin anual de la presin arterial,
lpidos, glucemia en ayunas, y la masa corporal Se sugiere ndice. * Calidad de
la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado
* A pesar de que existe una clara evidencia de una asociacin entre la
preeclampsia y ms tarde la vida la enfermedad CV, el valor organizacin y
calendario, an no se ha establecido. cuidado de la salud proveedores y los
pacientes deben tomar esta decisin basndose en su juicio sobre el valor
relativo de la informacin adicional frente a gastos e inconvenientes.
Evaluacin de Factores de Riesgo ^
Cuntos embarazos ha tenido?
Cuntos abortos involuntarios ha tenido?
Alguno de sus bebs nacen antes de tiempo (ms de 3 semanas antes de su
fecha de vencimiento)?
- Cuntos?
- Ocurri esto espontneamente o se los bebs entregados antes de tiempo
porque estabas enfermo?
Ha tenido preeclampsia en alguno de sus embarazos?
- Qu el embarazo?
- Cuntas veces?
- Fue el beb nacido antes de tiempo porque usted tena preeclampsia?
- Cuntas semanas antes de su fecha de vencimiento se entreg el beb?
Saba usted tiene presin arterial alta en cualquier embarazo?
- Usted tiene protenas en la orina en que el embarazo?
- Tiene antecedentes familiares de preeclampsia? Hay antecedentes de
preeclampsia en la de su pareja
familia?
Tuvo diabetes gestacional?
- Recibi tratamiento con insulina o pastillas de sangre para bajar la glucosa?
Cules fueron los pesos al nacer de sus bebs, y el nmero de semanas antes
de su fecha de parto eran ellos
entregado?
Tiene antecedentes de hipertensin arterial o enfermedad renal crnica?
Modificado de Roberts JM, Catov JM. El embarazo es una prueba de deteccin
para la vida despus de la enfermedad cardiovascular: y ahora qu?
Investigacin.
CAPTULO 9
EDUCACIN DEL PACIENTE
Muchos millones de dlares se han gastado en la investigacin clnica y de
laboratorio en un esfuerzo para descubrir la patognesis de la profilctica
medidas para un tratamiento ptimo y de preeclampsia. Aunque estos objetivos
son de la suma importancia, un uso ms eficaz de la actualidad informacin y
los recursos disponibles pueden reducir el carga de la morbilidad y la mortalidad
que surge en asociacin con preeclampsia. Intervenciones de los servicios de
salud, incluyendo la educacin del paciente, no slo puede ayudar a para reducir
esta carga, sobre todo entre las poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo,
aquellos con alfabetizacin sanitaria baja o con mayor riesgo de preeclampsia en
desarrollo), sino tambin puede alcanzar esa meta en un costo relativamente
bajo. paciente y la educacin profesional de la salud es la clave para el xito
reconocimiento y manejo de la preeclampsia. Los proveedores de salud deben
informar a las mujeres durante el los perodos prenatales y posparto de los
signos y sntomas de la preeclampsia y subrayan la importancia de ponerse en
contacto con los proveedores de atencin de la salud si stas son evidentes. Esto
se puede lograr sin aumentar la ansiedad del paciente (1). Poco se sabe acerca de
cmo educar mejor las mujeres acerca de la preeclampsia y proporcionarles la
informacin necesaria para buscar un rpido y adecuado cuidar. Lo que se sabe
es que la poblacin, en general, tiene dificultad para comprender incluso la
informacin bsica de la salud, y preeclampsia, especficamente, es un mal
entendido complicacin del embarazo (2). Educacin tcnicas que son
apropiados para pacientes con mala habilidades de alfabetizacin se han
investigado y descrito en la literatura. Estos se pueden aplicar a la educacin del
paciente informacin sobre la preeclampsia con el objetivo de asegurar que los
mejores resultados posibles se logran con la los recursos disponibles en la
actualidad. Importancia de la Educacin del Paciente En el mundo desarrollado,
la frecuencia de efectos adversos eventos maternos y perinatales relacionados
con preeclampsia sigue siendo notablemente ms bajos que en los pases en
desarrollo, en gran parte debido al mayor nmero de disponibles recursos y la
hipertensin rutina y proteinuri screening (3-5). Intervenciones para las mujeres
con enfermedad incluir una mayor supervisin, sulfato de magnesio,
medicamentos antihipertensivos, los corticosteroides para fetal maduracin de
los pulmones, y la entrega. Para mximo beneficio de estos recursos, sin
embargo, las mujeres deben buscar primero la atencin mdica de manera
oportuna. La posibilidad de que las mujeres no buscan atencin oportuna puede
aumentar si tienen una mala comprensin de los signos y sntomas de
preeclampsia. Varios reciente estudios destacaron el valor potencial de la
educacin los pacientes que informen y sus proveedores de atencin de la salud
para actuar en los signos y sntomas de preeclampsia severa que comnmente
preceder encefalopata eclampsia, hipertensin, edema pulmonar, o un derrame
cerebral (6-11). Este hiptesis se ve apoyada por los estudios de las mujeres en
quien se le diagnostic preeclampsia, recibi oportuna y la vigilancia adecuada,
y tena menos efectos adversos que los que tienen retraso en el diagnstico (12).
independientemente de nivel de alfabetizacin y la comprensin de la
preeclampsia, este dficit de conocimiento parece ser modificable porque las
mujeres que reconocen recibir informacin sobre la enfermedad demostr mayor
especfica preeclampsia
conocimiento (2).
Ms all de la mejora de los resultados, es la tica responsabilidad del sistema
de atencin de salud y la salud proveedores de atencin que trabajan dentro de
ese sistema para garantizar que los pacientes que han sido educados acerca de
las implicaciones y las complicaciones de un estado de salud especfico,
incluyendo el embarazo. De acuerdo con la American Medical Asociacin, "Los
pacientes tienen el derecho de entender informacin de salud que es necesario
que cuidarse a s mismos, y para elegir entre los disponibles alternativas. Los
profesionales sanitarios tienen el deber de proporcionar informacin en un
lenguaje sencillo, claro y sencillo y para comprobar que los pacientes han
entendido la informacin antes de terminar la conversacin "(13).
Estrategias de Educacin del Paciente Aunque son pocos los que debatir sobre la
importancia de paciente la educacin, la cuestin sigue siendo que la mejor
manera de proporcionar esa educacin sobre la preeclampsia. la solucin es
complejo, ya que se estima que aproximadamente el una mitad de la poblacin
estadounidense tiene un limitada capacidad para obtener, procesar y entender
informacin y servicios de salud bsica necesaria para hacer decisiones de salud
adecuadas (14, 15). Adems, una escasez general de la investigacin publicada
aborda paciente la educacin en el contexto del embarazo. En consecuencia,
modelos para las intervenciones exitosas que abordan los resultados
relacionados con la salud se encuentran fuera del contexto del embarazo. En
2007, la Asociacin Mdica Americana Fundacin public una monografa que
resume investigaciones relacionadas con la alfabetizacin en salud. La
publicacin tambin proporcionadas recomendaciones sobre cmo los
proveedores de cuidado de la salud.puede efectuar el cambio en el entorno de la
prctica como que se refiere a la educacin del paciente cuando se considera una
poblacin con la alfabetizacin en salud limitada (16). Un resumen de las
recomendaciones que se enumeran en el Cuadro 9-1. Predecir quin se ve
afectado por la alfabetizacin sanitaria inadecuada habilidades es un reto porque
el problema est en todas partes, que abarca todas las razas y los ingresos y la
educacin niveles. Ciertamente, un proveedor de atencin obsttrica puede
transmitir tanto los sntomas de la preeclampsia en un lenguaje no mdico
(Recuadro 9-1) y las acciones apropiadas que debe tomarse deberan surgir esos
sntomas; sin embargo, si ese mensaje se transmite de una manera que es mal
entendida por el paciente, es de poco o ningn valor. Por lo tanto, cualquier
intervencin educativa debe ser creado para que los pacientes con habilidades de
alfabetizacin incluso limitadospueden entender y actuar sobre la informacin.
No slo es importante que los proveedores de atencin mdica ofrecer fcil de
entender y directa verbal la comunicacin, sino tambin que las ayudas
apropiadas son utilizado para las mujeres a tomar con ellos que ofrecen visual
recordatorios en casa. Estos deben ser escritos sin mayor que un quinto grado o
nivel de lectura de sexto grado, tener una base grfica, y ser sensible a la cultura
(16-21).
Por ejemplo, la retransmisin a un paciente que se debe notificar su proveedor
de atencin mdica si experimenta derecho dolor en el cuadrante superior, dolor
de cabeza o alteraciones visuales puede ser confuso para el paciente y su familia.
El proveedor de cuidado de la salud en vez debera explicar que el paciente debe
notificar a su proveedor de atencin mdica si tiene dolor en el estmago, tiene
un dolor de cabeza, o ve manchas. El mdico entonces podra apuntar a las reas
de preocupacin (abdomen, la cabeza y los ojos) y proporcionar una grfico
basado en una herramienta diseada para transmitir el mismo concepto (22, 23).
Un grupo de investigadores encontr que despus de la distribucin de una
tarjeta que representa imgenes de preeclampsia signos y sntomas de las
mujeres en cierta jamaiquino parroquias, las mujeres de estas parroquias
tuvieron tasas ms bajas de la morbilidad relacionada con la preeclampsia-que
las mujeres de

Componentes clave de Comunicacin Efectiva Salud y Educacin del Paciente ^
No asuma que el nivel de alfabetizacin de un paciente o de entendimiento
basado en su apariencia.
Tanto en la comunicacin oral y escrita, utilizar un lenguaje sencillo, no
mdico.
Hable despacio.
Organizar la informacin en dos o tres componentes.
Pida al paciente que "ensear a volver" informacin para confirmar la
comprensin.
Los datos de Nielsen-Bohlman L, Panzer AM, Kindig DA, editores. La
alfabetizacin en salud: una receta para poner fin a la confusin. Comit en
Salud de la Alfabetizacin, la Junta de Neurociencias y Comportamiento de la
Salud, el Instituto de Medicina. Washington, D.C. .: El Nacional Academies
Press; 2004, p. 345.
parroquias que no haban recibido la tarjeta (22).
El mdico tambin debe pedir al paciente que "Ensear a volver" la informacin
para confirmar que el paciente de comprensin. Un ejemplo podra incluir:
"Tenemos ido un montn de informacin. En sus propias palabras, puede usted
me dice lo que hablamos hoy? Qu hara que llame a su proveedor de atencin
mdica o llega a la hospital? "Esto debera tomar el lugar de cierre de
composicin preguntas tales como, "Entendi el material discutido hoy? "(16).
Agrupar la informacin en conjunto y despus de comprobar para "trozo y
marca" comprensin-: tambin es una forma para proporcionar informacin que
sea ms fcil de entender y recordar. Al aplicar este concepto a la preeclampsia,
un proveedor de atencin mdica podra romper la conversacin explicando el
sndrome, sus implicaciones, los sntomas asociados, como las acciones
apropiadas que se debe utilizar si un paciente experimenta sntomas. Cada una
de estas ideas generales podra incluir dos o tres detalles (Recuadro 9-2). El
mdico debe comprobar la comprensin usando el mtodo teach-back antes de
pasar a la siguiente idea (16). Las aplicaciones mviles se utilizan cada vez con
llegar a diversas poblaciones. Ms del 85% de los americanos poseer un telfono
celular, y el 72% de los usuarios de telfonos celulares enviar o recibir mensajes
de texto (24). Text4Baby, una programa de mensajes de texto que enva prenatal
oportuna y la informacin de posparto para mvil registrado telfonos, inform
recientemente resultados positivos desde su poner en marcha en febrero de 2010
(25). El tiempo empleado en el paciente zona de recepcin puede ser utilizado
para transmitir informacin por manera de monitores de televisin y material
impreso escrito en el de quinto grado a nivel de lectura de sexto grado. prenatal
Grupo cuidado, a menudo llamado "centrado embarazo", se ha encontrado para
ser eficaz en la transmisin de informacin y mejorar resultados perinatales sin
ningn costo adicional (26). Barreras de Educacin del Paciente Existen varias
barreras que pueden impedir una salud cuidar la capacidad del proveedor para
educar a los pacientes acerca de la preeclampsia (Recuadro 9-3). La cantidad de
tiempo disponible para cada visita prenatal es limitado, y una gran cantidad de
informacin tiene que ser transmitida en una cita prenatal tpica. Es importante
sealar que muchos de los tcnicas mencionadas en realidad requieren poco
tiempo. Si se extienden a lo largo de varias visitas que comiencen a partir a los
15 semanas de gestacin, pero no ms tarde de 20 semanas de gestacin, y
revis varias veces durante Durante el embarazo, slo te tomar unos pocos
minutos para discutir esta informacin. En algunos lugares, sistemas de atencin
de la salud han utilizado con xito un centrado modelo de embarazo, por lo que
las mujeres se agrupan juntos por fechas de vencimiento para la educacin y
apoyo prenatal (27-29). Algunos pueden creer que la provisin de un paciente
con informacin acerca de la preeclampsia producirn ansiedad innecesaria. Hay
evidencia que la contrario porque el fracaso para educar a los pacientes acerca
de la preeclampsia puede hacer que las mujeres de experimentar una mayor
temor por la falta de informacin (1). La evidencia sugiere que los proveedores
de atencin de la salud que dejar de informar a los pacientes acerca de la
preeclampsia pueden hacerlo debido a que el proveedor de cuidado de la salud
es underinformed. A Encuesta de gineco-obstetras 2002 revel grandes
disparidades en el conocimiento y la gestin clnica trastornos de hipertensivos
del embarazo (30). Los proveedores de salud deben entender que la
preeclampsia sin caractersticas graves pueden progresar rpidamente y de
forma inesperada; que la proteinuria no siempre est presente, incluso en las
formas graves de preeclampsia; que las mujeres permanecer en riesgo de
preeclampsia posparto; y que una los sntomas de la mujer no deben ser
despedidos sin una evaluacin adecuada. Esto es corroborado por miles de
experiencias de los pacientes reportados a la preeclampsia Foundation (31).
Muchos mdicos y pacientes son conscientes de que la preeclampsia todava
puede ocurrir despus del parto. Hipertensin o preeclampsia posparto
cualquiera es una condicin de nueva aparicin o es secundaria a la persistencia
o exacerbacin de la hipertensin en las mujeres con antecedentes de
hipertensin gestacional, preeclampsia, o crnica hipertensin (32). En los casos
de eclampsia posparto tardo, los investigadores encontraron que casi la
totalidad de los pacientes tenido por lo menos un sntoma prodrmico, y la mitad
tena ms de un sntoma que anunci la incautacin. Sin embargo, slo el 33%
de las mujeres buscaron atencin por su sntomas, lo que sugiere que la
educacin del paciente correcto puede haber dado lugar a mejores resultados (9).
Adems, se debe reconocer que muchos de los folletos elaborados con la
intencin de educar mujeres acerca de cuestiones relacionadas con la obstetricia
y ginecologa puede escribirse en un nivel ms alto que la legibilidad la
recomendada para el pblico en general (33). Por lo tanto, los que prestan
atencin obsttrica no puede asumir que la literatura paciente todos disponibles
ser eficaz. El nmero limitado de materiales apropiadamente escritos
disponibles para educar a las mujeres acerca de la preeclampsia es una percibido
y underresearched barrera para proporcionar la educacin del paciente sobre la
preeclampsia (23). Cuando las mujeres saben cmo reconocer los signos y los
sntomas y entienden la informacin ofrecido, tienen la oportunidad de presentar
sntomas ms rpidamente, solicitar la correspondiente investigacin y
seguimiento, reducir el miedo y la ansiedad, y adherirse a gestin prescrito.
Todo esto conduce a una mejor los resultados del embarazo.
Se sugiere que los proveedores de atencin de la salud transmiten informacin
acerca de preeclampsia en el contexto de la atencin prenatal el cuidado y la
atencin posparto usando salud comprobada prcticas de comunicacin. Calidad
de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendacin: Calificado Este captulo fue
desarrollado con la ayuda de Whitney Usted, MD.
RECUADRO 9-2. Chunk-y-Check ^
Qu es?
Definicin de preeclampsia en trminos simples: "La preeclampsia es una
enfermedad grave relacionada con la hipertensin presin. Le puede pasar a
cualquier mujer embarazada ".
Por qu te importa?
Explicacin de los riesgos para el paciente y su beb, haciendo hincapi en la
gravedad de responder de una de manera oportuna: "Hay riesgos para usted:
convulsiones, accidente cerebrovascular, dao de rganos, o la muerte; y para su
beb: nacimiento prematuro o muerte ".
Qu se debe prestar atencin?
Explicacin de potencialmente relacin a los signos y sntomas acompaados de
grficos y simplemente descripcin escrita: "Los sntomas incluyen ..."
Qu debe hacer?
Explicacin de las medidas adecuadas que se deben tomar si un paciente
experimenta sntomas: "Si usted experimenta cualquier sntoma preocupante,
llame al proveedor de atencin mdica inmediatamente. Finding preeclampsia
temprana es importante para usted y su beb ".

RECUADRO 9-3. Notificadas con mayor frecuencia las barreras para prestar
Preeclampsia Educacin ^
Los proveedores de salud tienen demasiados temas importantes que tratar y no
hay tiempo suficiente.
La sobrecarga de informacin est provocando que las mujeres sean demasiado
preocupados por sus embarazos.
Los materiales que se escriben simplemente, disponible en otros idiomas, y
asequibles, no estn disponibles.
Los proveedores de salud no estn seguros de lo que hay informacin que debe
facilitarse que afectar a los resultados.
CAPTULO10
Estado de la Ciencia y recomendaciones de la investigacin Un cargo
importante del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos 'Grupo de
Trabajo sobre Hipertensin en el Embarazo fue revisar el estado de la ciencia y
la para desarrollar recomendaciones de investigacin correspondiente relativa a
la gestin de la hipertensin durante el embarazo. La ltima de esas revisin
formal de los datos cientficos se remonta a la presin arterial alta de Educacin
Nacional La presentacin del programa en el ao 2000 (1). Resumido de la
siguiente es el progreso de la investigacin a partir de 2000 hasta el ao 2012,
con las reas sugeridas en el que se centr Se necesitan investigaciones o deben
continuar. Los avances fundamentales en la Comprensin de preeclampsia
Preeclampsia, al menos de inicio temprano preeclampsia, es cree que
evolucionar en dos etapas (2-7). La primera etapa (menos de 20 semanas de
gestacin) implica mala placentacin, momento en el cual hay signos ni
sntomas del trastorno. La segunda etapa implica la consecuencias de la mala
placentacin, probablemente evocados por hipoxia placentaria relativa hipoxia y
reperfusin, resultando en un sincitio daado y fetal limitada crecimiento, con
estos y otros sucesos que llevaron a la clnica conclusiones de la preeclampsia.
El vnculo entre la relativamente placenta hipxica y el sndrome de la madre
incluye una cascada de mecanismos efectores secundarios, incluyendo alterado
proangiognico y antiangiognica balance de los factores, el aumento del estrs
oxidativo materna, y endotelial y disfuncin inmunolgica (5, 6). Adems
esclarecimiento de estos mecanismos se espera conducir a una comprensin ms
completa de la fisiopatologa de preeclampsia y especfica y exitosa intervencin
teraputica. Implantacin anormal y vasculognesis Aunque los mecanismos
moleculares subyacentes que conducir al sndrome de preeclampsia no
sonclaras, un importante mecanismo se cree que es la insuficiencia placentaria
debido a la remodelacin inadecuada de la madre vasculatura perfusin del
espacio intervelloso. durante embarazo normal, citrofoblastos derivados fetally
invadir las arterias espirales uterinas maternas, en sustitucin de su endotelio, y
la diferenciacin en una del endotelio como fenotipo (8). Este proceso complejo
resultados en una conversin de la alta resistencia, vasos de pequeo calibre en
la gama alta de la capacitancia, lowresistance buques y asegura la entrega
adecuada de la sangre materna a la uteroplacental desarrollo unidad. En la mujer
destinada para desarrollar preeclampsia, poco conocidos errores en esto
cuidadosamente orquestada esquema de plomo a un suministro inadecuado de
sangre al la unidad de revelado uteroplacentario y aumentar el grado de
hipoxemia y oxidativa y endoplsmico estrs del retculo. Los mecanismos
exactos responsables de lo anormal la invasin del trofoblasto y la remodelacin
vascular en preeclampsia no estn claros, pero una serie de estudios que ahora
pareca que la mejora de la comprensin de estas adaptaciones importantes y de
los posibles mecanismos que puede dar lugar a malas adaptaciones (2-7). en un
estudio, investigaciones proporcion evidencia de que Notch sealizacin puede
ser un componente crucial del proceso mediante el cual las clulas trofoblsticas
fetales invaden y remodelacin vasos sanguneos maternos (9). Informaron que
el fracaso de esta transformacin fisiolgica en ausencia de Notch2 se asocia
con una reduccin del dimetro del vaso y perfusin placentaria. Sus hallazgos
que perivascular y citrofoblastos endovasculares a menudo no logran expresar el
ligando de Notch, JAG1, en la preeclampsia proporciona adems evidencia de
que los defectos en la sealizacin de Notch pueden estar una parte importante
de la patognesis de este embarazo complicacin.
Otros estudios tambin han sugerido que la variabilidad de los genes del sistema
inmunolgico que codifican mayor de histocompatibilidad molculas complejas
y receptores asesinas naturales tambin puede afectar a la placentacin humana
(10). ellos inform que las combinaciones especficas de fetal mayor de
histocompatibilidad molculas complejas y naturales materna genes de
receptores asesinas en los seres humanos se correlacionan con la riesgo de
preeclampsia, aborto involuntario recurrente y fetal la restriccin del
crecimiento. Los investigadores han comenzado a explorar las similitudes y
diferencias entre los humanos y ratones clulas asesinas naturales y el potencial
trofoblasto ligandos con el objetivo de desarrollar modelos de ratn que ser
dilucidar las interacciones clula-trofoblasto asesinas lo natural contribuir a la
placentacin. Estudios como los estudios antes mencionados, tienen anomalas
establecidas en vasculognica y angiognico vas de sealizacin como
candidatos importantes a explicar los mecanismos por los cuales la placentacin
sale mal en la preeclampsia, lder del grupo de trabajo para recomendar
encarecidamente la necesidad de un mayor nfasis en el estudio de placentacin
durante el embarazo y preeclampsia. Aunque la manipulacin gentica en
modelos de ratn puede ser una herramienta importante en el suministro de
conocimientos sobre el proceso de de placentacin, las placentas de estos
animales difieren significativamente de los de las mujeres, lo que subraya una
necesidad crtica para llevar a cabo este tipo de investigacin en primates, donde
placentacin es similar a la de los seres humanos. Adems, el uso de tecnologas
de ltima generacin y enfoques experimentales, como genmica, protemica,
metabolmica, y microRNA anlisis deben proporcionar informacin nueva e
importante en relacin molecular vas que participan en el proceso de
placentacin.
LA ACTIVACIN ENDOTELIAL Y DISFUNCIN
El endotelio vascular materna de mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia
parece ser un objetivo importante de factores que estn presumiblemente
generan a travs de la isquemia y la hipoxia placentaria (5, 6, 11). la vascular
endotelio tiene muchas funciones importantes, incluyendo el control del tono del
msculo liso a travs de la liberacin de vasoconstrictores y vasodilatadores y la
regulacin de funciones anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolticos por la
liberacin de diferentes factores solubles. Las alteraciones en la concentracin
circulante de muchos marcadores de endotelial disfuncin han sido reportados
en mujeres que desarrollar preeclampsia (5, 6, 11). Esto sugiere que el
enfermedad es un trastorno de las clulas endoteliales. El hecho de que esta La
disfuncin endotelial puede demostrarse antes enfermedad manifiesta apoya un
papel causal. Estado materna puede influir en el endotelio respuesta a factores
desencadenada por la isquemia placentaria y hipoxia en la preeclampsia. Hay
pruebas irrefutables, por ejemplo, que la obesidad, una epidemia importante en
desarrollarse pases, entre ellos Estados Unidos, los aumentos el riesgo de
preeclampsia. Un ndice de masa corporal (calculado como el peso en
kilogramos dividido por la altura en metros cuadrado) caracterstica de la
obesidad (mayor de 39) aumenta el triple de riesgo (12).A pesar de esto y
muchos otros estudios que vinculan la obesidad con la preeclampsia, la
mecanismos fisiopatolgicos por el que la obesidad aumenta el riesgo de
desarrollar preeclampsia no son claros. Por lo tanto, nuevas investigaciones
sobre cmo la obesidad y metablica factores tales como leptina, insulina y
cidos grasos libres, afectar a las diversas etapas de la preeclampsia est
garantizado. Factores de Vinculacin de la placenta isquemia y Hipoxia Con el
Sndrome materna
factores angiognicos
En respuesta a la hipoxia de la placenta, la placenta se propone para producir
factores patgenos queentran en el materna torrente sanguneo y son
responsables de la endotelial disfuncin y otras manifestaciones clnicas de el
trastorno. Una variedad de molculas se liberan pero entre ellos, antiangiognico
y autoinmune o factores inflamatorios han recibido recientemente la mayor
atencin (13, 14). En estos aspectos, tal vez el ms estudiado intensamente va
en la manifestacin de la preeclampsia es el relacionado con el crecimiento
endotelial vascular Factor (VEGF) de sealizacin. De crecimiento endotelial
vascular y factor de factor de crecimiento placentario (PlGF-1), adems su papel
en la angiognesis, tambin son importantes en el mantenimiento de la funcin
celular endotelial adecuada. Este va de sealizacin salt a la fama con el
descubrimiento de elevado circulante y concentraciones placentarias
de la forma soluble del receptor de VEGF Flt-1 (sFlt-1). La forma soluble del
receptor de VEGF Flt-1 es un circulante receptor soluble de VEGF y PlGF tanto,
que cuando aumento en el plasma materno conduce a una menor circulacin -
VEGF libre y gratuita PlGF, evitando as su disponibilidad para estimular la
angiognesis y mantener endotelial integridad. En el rin, esta inactivacin del
libre VEGF es cree que causa endoteliosis glomerular con la consecuente
proteinuria (13, 14). Los estudios sobre la regulacin de sFlt-1 en cultivo de
clulas y tejido de la placenta in vitro han demostr que se libera sFlt-1 de
vellosidades placentarias y las clulas del trofoblasto en respuesta a la reduccin
de la tensin de oxgeno similar a la observada en una placenta isqumica. A
estudio piloto demostr que prometedor sFlt-1 podra ser retirado de la
circulacin materna por afresis de forma segura, y que esta terapia reduce tanto
la sangre presin (BP) y la proteinuria, con una tendencia hacia aumento de la
duracin de la gestacin (15). Aunque los datos de peso derivan de animales y
estudios en humanos sugieren un papel importante para angiognico
desequilibrio en la fisiopatologa de la preeclampsia, hay muchas preguntas sin
respuesta y muchas oportunidades para la investigacin futura. Por ejemplo, la
mecanismos moleculares implicados en la regulacin de sFlt-1 la produccin
an no se han dilucidado plenamente. Por otra parte, aunque sFlt-1 parece
desempear un papel importante en la patognesis de la preeclampsia,
inhibidores especficos de SFT-1 de produccin no estn disponibles en este
momento. Por lo tanto, investigacin sobre el descubrimiento de inhibidores de
la sFlt-1, o formas de estimular una mayor produccin de VEGF y PlGF, es de
importancia crtica. Factores inmune y la inflamacin Una de las teoras ms
tempranas y ms persistentes sobre los orgenes de la preeclampsia fue que se
trata de un trastorno de la inmunidad y la inflamacin (16). De inters es el
trabajo que sugiere que se desencadena la respuesta inflamatoria por partculas
desprendidas de la superficie sincitial del placenta humana que van desde
grandes multinuclear deportado fragmentos para componentes subcelulares.
Estos circulantes partculas se incrementan en la preeclampsia. en este respecto,
los investigadores han propuesto que los fragmentos incluir protenas
proinflamatorias que pueden contribuir a la respuesta inflamatoria sistmica en
el embarazo normal y la respuesta inflamatoria exagerada en preeclampsia (16).
Hay nuevas pruebas de la mismos investigadores de una gran poblacin oculta
de microvesculas y nanovesculas (incluyendo exosomas), no se ha estudiado
fcilmente debido a su pequeo tamao (17). Utilizando el anlisis de
seguimiento para medir la nanopartcula tamao y la concentracin de vesculas
sincitiotrofoblasto preparado por la perfusin placentaria, encontraron que las
vesculas varan en tamao de 50 nanmetros a 1 micrmetro siendo la mayora
de menos de 500 nanmetros, que incluye tanto los exosomas y microvesculas.
Especulan que los cambios no slo enlos nmeros, sino tambin en el tamao
(exosomas sinciciotrofoblasto beneficioso y microvesculas perjudiciales),
podran ser importantes en el sndrome de preeclampsia materna. Otra rea
relacionada con el componente inmune de los preeclampsia es la investigacin
relacionada con el anticuerpo agonstico AT1-AA (18, 19). Estos
autoanticuerpos, aislado hace ms de una dcada en las mujeres que tuvieron
preeclampsia, se han estudiado ms intensamente recientemente, incluyendo su
identificacin en la circulacin de las ratas sometidos a isquemia placentaria.
estos anticuerpos parecen ser inducida por la produccin de la citoquina, factor
de necrosis tumoral (TNF) - porque infusin de TNF- en ratas embarazadas
tambin resulta en la produccin del anticuerpo a concentraciones comparables a
los visto en las mujeres embarazadas con preeclampsia y la Reduccin de la
presin de perfusin uterina (RUPP) rata (20). Tambin se ha demostrado que la
infusin de AT1-AA directamente en ratas embarazadas resultados en la
hipertensin moderada. Sin embargo, la importancia patognica de estos
anticuerpos an no se ha aclarado por completo, ya que su presencia se ha
observado despus del parto en un subconjunto de pacientes con preeclampsia
sin discernible fenotipo. Se necesitan ms estudios, incluyendo determinar cmo
se producen estos anticuerpos nicos y cmo interactan con el resto de agentes
patgenos en la preeclampsia para producir el fenotipo clnico.
La endotelina Cada vez hay ms pruebas que sugieren un importante papel de la
endotelina-1 (ET-1) en la fisiopatologa de preeclampsia. Teniendo en cuenta los
modelos experimentales mirada de la preeclampsia (isquemia placentaria, sFlt-1
de infusin, Infusin de TNF-, y la infusin AT1-AA) que tienen demostrado
ser susceptibles a ETA antagonismo, podra la ET-1 sistema de ser una diana
teraputica potencial para el tratamiento de la preeclampsia (21)? Debido a que
existe evidencia que interfiere con el receptor de ETA a principios de los
animales embarazo puede abortar el embarazo o llevar a desarrollo anomalas, la
investigacin aqu deberan centrarse ms tarde en gestacin donde los
antagonistas de los receptores ETA podra probar seguro y eficaz, que se inicia
cuando que aparezcan los sntomas. Alternativamente, el desarrollo de
ETAreceptor antagonistas, que no cruzan la placenta barrera, sera bienvenido.
Los investigadores recientemente informado de que un antagonista selectivo del
receptor de ETA tena acceso limitado al compartimiento fetal durante crnica
administracin a la madre al final del embarazo (22). xido ntrico Los estudios
han sugerido un papel importante para el xido ntrico como un regulador de la
presin arterial bajo varias PHYSI condiciones ologic y fisiopatolgicos (6). El
xido ntrico la produccin es elevada en el embarazo normal, y estos
incrementos parecen jugar un papel importante en la vasodilatacin del
embarazo. Por lo tanto, se postul que deficiencia de xido ntrico durante la
preeclampsia podra ser involucrado en el proceso de la enfermedad. Los
estudios realizados en varios laboratorios han encontrado que crnica xido
ntrico sintasa inhibicin en ratas gestantes produce hipertensin asociado con la
vasoconstriccin perifrica y renal, proteinuria, la restriccin del crecimiento
intrauterino, y el aumento de morbilidad fetal, un patrn que se asemeja a los
resultados de la preeclampsia (6). Sin embargo, si existe una reduccin en la
produccin de xido ntrico durante la preeclampsia es controversial. Gran parte
de los origina incertidumbre de la dificultad de evaluar directamente la actividad
de el sistema del xido ntrico en un entorno clnico. Evaluacin de todo el
organismo la produccin de xido ntrico por medicin de las 24 horas la
excrecin de nitrato-nitrito ha cedido la variable resultados debido a las
dificultades para controlar los factores de tales como la ingesta de nitratos, por
lo tanto, la importancia relativa de los deficiencia de xido ntrico en la
patognesis de la preeclampsia an no ha sido completamente aclarada.
Oxidativo y estrs del retculo endoplasmtico El estrs oxidativo tambin se ha
implicado en la preeclampsia porque el aumento de concentracin de varios
marcadores de estrs oxidativo tambin se han reportado sistmicamente en las
mujeres con preeclampsia, entre stos peroxinitritos (23, 24). Concentraciones
de peroxinitrito en endotelio vascular eran mucho mayor en las mujeres con
preeclampsia en comparacin con las mujeres con normalidad embarazos,
coincidiendo con las concentraciones disminuyeron de la superxido dismutasa
y el xido ntrico sintasa (25). Tambin hay evidencia de un aumento oxidativo
estrs durante la gestacin en la rata hipertensa RUPP modelo, lo que sugiere un
vnculo entre la placenta la isquemia y la hipoxia con la produccin de reactivos
especies de oxgeno (6). El tratamiento de este modelo con dos diferentes
antioxidantes, 1) vitamina C y 2) la vitamina E, tena ningn efecto sobre la
hipertensin gestacional. el superxido mimtico de la superxido de drogas,
tempol, sin embargo, condujo a la atenuacin significativa de la respuesta
hipertensiva. En un estudio relacionado, la administracin de la forma reducida
de la nicotinamida adenina dinucletido fosfato oxidasa inhibidor, apocinina,
tambin significativamente atenuada RUPP inducida por la hipertensin
gestacional, lo que implicaesa enzima como una fuente importante de patgenos
especies de oxgeno reactivas en el animal RUPP (6). Fracaso de la droga para
normalizar completamente BP, sin embargo, deja abrir la posibilidad de que el
oxgeno reactivo alternativo procesos de produccin de las especies estn en el
trabajo en el RUPP modelo. Otros estudios sobre el mecanismo de reaccin la
produccin de especies de oxgeno en modelos animales de preeclampsia debe
ayudar a arrojar ms luz en el importancia del estrs oxidativo en la
fisiopatologa de preeclampsia y tal vez permitir la identificacin de las
estrategias de antioxidantes tiles. Queda por verse si la produccin de especies
reactivas del oxgeno es una primaria o causa secundaria de la fisiopatologa de
la preeclampsia, y la manipulacin del grado de eficacia del sistema estar en la
bsqueda de terapias eficaces. Tambin parece haber un exceso de
endoplsmico estrs de retculo en placentas de mujeres con earlyonset
preeclampsia (26). Estrs del retculo endoplsmico activa un nmero de vas de
sealizacin destinados a la restauracin de la homeostasis. Los investigadores
han propuesto que este mecanismo homeosttico falla y las vas de apoptosis se
activan para alterar la funcin placentaria en las mujeres que desarrollan
preeclampsia (26). Adicionalmente bajas concentraciones crnicas, de
endoplsmico tambin proponer que las concentraciones ms altas de
endoplsmico retculo plomo estrs a la activacin de proinflamatoria vas que
pueden contribuir al endotelio materno activacin de las clulas. Aunque el
estrs del retculo endoplsmico se sabe que ocurre en la preeclampsia, la
importancia de esta anormalidad en la fisiopatologa an tiene que ser
completamente aclarada. hemooxigenasa Tambin parece que el gen de la
respuesta al estrs, hemeoxygenase- 1 (HO-1), y su producto cataltico, el
carbono monxido tambin puede estar implicada en la patognesis de la
preeclampsia (27). Bloqueo gentico o farmacolgico de HO-1 en animales
gestantes conducir a preeclampsialike fenotipos (27). Tambin parece que la
induccin de el gen HO-1 puede estar implicado y, por lo tanto, esto tambin es
un rea en la que explorar enfoques teraputicos. Hay varias lneas de evidencia
que HO-1 y su productos catalticos pueden proteger contra la progresin de la
preeclampsia al interferir en los sitios en la va que une la hipoxia placentaria y
la hipertensin (28 y 30). De inters, en este sentido,hay estudios que sugieren
que los productos de la combustin del tabaco, tales como el carbono monxido
de carbono, reducir el riesgo de preeclampsia en ms al 35% (29). Adems,
elTNF- mediada celular dao en las vellosidades placentarias explantes se
puede prevenir por hasta la regulacin de HO-1 actividad de la enzima (28).
Heme oxigenasa vas tambin se han demostrado para inhibir la liberacin de
sFlt-1 en varios modelos in vitro (30) La induccin de la enzima HO-1 o la
administracin crnica de HO-1 metabolitos tambin se han notificado a mejorar
la hipertensin en varios modelos animales de hipertensin que involucrar BP
factores reguladores similares a la observada en mujeres con preeclampsia. La
evidencia ms convincente que apoya el concepto de que HO-1 y sus productos
catalticos pueden proteger contra la progresin de la preeclampsia son datos
que indican que la administracin crnica de un HO-1 inductor de enzimas
(cobalto cloruro de protoporfirina IX) o monxido de carbono la liberacin de
molcula-A1 atena significativamente hipertensin en respuesta a la isquemia
placentaria (31). Estos resultados, tomados en conjunto, hacen hemoxigenasa un
blanco potencial para los estudios para mejorar el tratamiento de preeclampsia.
En este respecto, el cardiovascular (CV) drogas, las estatinas, se ha demostrado
para estimular HO-1 inhibir la expresin y sFlt-1 de liberacin in vivo e in vitro;
por lo tanto, tienen el potencial para mejorar de inicio temprano preeclampsia.
El pavaStatin para mejorar Temprana Ensayo Pre-eclampsia inicio est en
marcha para hacer frente a esta y, si es positivo, su resultado podra llevar a
teraputica intervencin para prolongar los embarazos afectados.
Resumen de Investigacin Fundamental
Recomendaciones del Grupo de Accin Como se ha indicado, ha habido un
enorme progreso hacia comprensin de la fisiopatologa de la preeclampsia
durante las ltimas dos dcadas, pero muchos sin resolver y siguen siendo
cuestiones crticas. La elucidacin completa de la mecanismos moleculares y
celulares implicados en el diversas etapas del proceso de la enfermedad se
espera conducir a una comprensin ms completa de la etiologa de
preeclampsia y, finalmente, conduce a un xito teraputico intervencin a travs
de la alteracin dirigida de vas nuevas y novedosas. Como sigue estn ciencia
bsica recomendaciones de investigacin para tratar de resolver algunas de estas
preguntas sin resolver en los prximos ao:
Ms investigacin en el estudio de placentacin, incluyendo anomalas y
anormalidades inmunolgicas de vas de sealizacin durante angiognicos el
embarazo y la preeclampsia, es necesaria.
Contina la investigacin sobre el papel de la gentica y epigentica factores
en la preeclampsia est garantizado.
La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la
regulacin de proangiognico y antiangiognica factores que tambin son
necesarios.
La investigacin en el descubrimiento de nuevos inhibidores de sFlt-1 es de
importancia crtica.
Se necesita ms desarrollo de modelos animales.
Avances en Investigacin Clnica
La investigacin clnica y estimulada por realiz siguiendo la ltima Presin
Arterial Alta Educacin Nacional Informe del programa tambin ha dado lugar a
importantes avances en la gestin de la preeclampsia. ejemplos Cogent son los
ensayos clnicos de sulfato de magnesio para prevenir y tratar la eclampsia que
se resolvi dcadas de controversia. Obstetras En los Estados Unidos utilizaron
magnesio sulfato durante casi 70 aos con poca atencin de otras partes del
mundo y con el desprecio de la comunidad neurolgica. Sin embargo, estudios
en el pasado dos dcadas han establecido ahora que el magnesio sulfato puede
utilizarse con seguridad, incluyendo la administracin en los pases en
desarrollo. Terapia de sulfato de magnesio fue demostrado ser superior a la
fenitona o diazepam para el tratamiento de la preeclampsia y es ms eficaz que
la fenitona o placebo para la prevencin de la preeclampsia (32-34).
Esto ha tenido un efecto importante sobre el tratamiento que modifique fuera de
los Estados Unidos. En el magnesio Estados Unidos sulfato es aceptado como el
frmaco de eleccin, pero el responder a la pregunta de los cuales para el
tratamiento de restos claro. En el Captulo 5 Gestin "de preeclampsia y el
sndrome de HELLP, "los datos disponibles son revisados y se hacen
recomendaciones para guiar el uso racional de la droga. A veces empricamente
guiar, sino tambin guiar por resultados de la investigacin, una gran cantidad
de potenciales pruebas predictivas han sido examinados. Ninguno de ellos se ha
demostrado que sea clnicamente til, aunque las investigaciones actuales el uso
de combinaciones de pruebas ha engendrado cauteloso optimismo que los
caminos de utilidad clnica para predecir la preeclampsia pueden estar en el
horizonte (35, 36). en este respecto, el uso de combinaciones de analitos y
biofsica las pruebas (por ejemplo, de tero velocimetra Doppler de la arteria)
tiene resultados preliminares alentadores (35). La prevencin es otro enfoque
crtico de los estudios clnicos. Varias estrategias se han probado, repetir la
prueba, o volver a analizar con, a lo sumo, una evidencia mnima de xito. La
ltima entrada en pruebas de la prevencin es el uso de vitaminas antioxidantes.
La presencia de estrs oxidativo en la preeclampsia ha sido evidente durante
muchos aos en mltiples tejidos (aunque ha habido cierta controversia) (37,
38). A finales de 1990 la evidencia pareca suficiente para justificar un juicio de
los antioxidantes vitamina C y vitamina E, para modificar la fisiopatologa de la
preeclampsia. En un pequeo estudio piloto, realizado en Inglaterra, la vitamina
C y la vitamina E se administraron en farmacolgico dosis (muy por encima de
los presentes en prenatal vitaminas) con la intencin de reducir la evidencia de
activacin endotelial (39). Tratamiento de la vitamina antioxidante se asocia no
slo con endotelial reducida la activacin y el estrs oxidativo reducido, pero
tambin con una reduccin significativa en la frecuencia de la preeclampsia. Los
hallazgos estimularon grandes ensayos en Inglaterra, Canad, Australia y los
Estados Unidos y en los pases en desarrollo. Tanto de bajo riesgo y de alto
riesgo Se estudiaron mujeres. Sin embargo, ninguno de los estudios demostrado
ninguna evidencia de un efecto beneficioso (40).
Si la falta de xito se debi a la sincronizacin, la dosis,o el antioxidante
particular utilizado no se conoce, peroEst claro que el uso de la vitamina C y la
vitamina E en no seleccionadamujeres de bajo riesgo o de alto riesgo no est
indicadola prevencin de la preeclampsia.Los resultados con la vitamina C y E
espejo vitaminalas conclusiones de los estudios que utilizaron dosis bajas de
aspirina ycalcio para prevenir la preeclampsia. En todos los estudios, estosLos
agentes tuvieron xito en pequeos estudios iniciales, pero queel xito no fue
validada en ensayos ms grandes (41 a 45). Elms probable explicacin de esta
discrepancia es que elestudios pequeos son de poca potencia y reflejan
publicacin se go. Es decir, los pequeos estudios que tienen xito
soninformado, mientras que los pequeos estudios que no tienen xitono son
susceptibles de ser comunicados y publicados. Hay otras posibilidades
interesantes. Un tratamiento no puedeser eficaz para todos los casos de
preeclampsia. De este modo, los xitosen pequeos estudios en poblaciones
homogneas sonno fundamentada en estudios ms amplios, que
caractersticamenteno slo son ms grandes pero tambin ms heterogneaya
que por lo general se llevan a cabo en varios centros.Esta era una consideracin
en los estudios de calcio aprevenir la preeclampsia temprana donde el pequeo
xitoensayos se llevaron a cabo en gran parte en los pases en desarrollo,
dondemuchas mujeres tuvieron una baja ingesta de calcio, mientras que la
gran ensayo sin xito se llev a cabo en los Estados Unidos, donde la gran
mayora de las mujeres tena adecuada la ingesta de calcio (40, 41). La
Organizacin Mundial de la Salud probado esta posibilidad en un estudio en el
que calcio se complement en las mujeres embarazadas de poblaciones que se
sabe que tienen un bajo consumo de calcio (46). No hubo una reduccin en la
incidencia de la preeclampsia con tratamiento con calcio. Sin embargo, la
frecuencia de resultados adversos graves, incluyendo la eclampsia y hipertensin
grave fue menor. Adems, el tratamiento reducido un resultado compuesto de la
madre adverso resultados. Aunque el cuerpo de los estudios de calcio apoya el
concepto de prevencin con un especial agente siendo pertinente en algunos,
pero no todos, poblaciones, tambin indica la administracin de suplementos de
calcio no es til en una poblacin con una ingesta adecuada de calcio como
ocurre en los Estados Unidos. Se hizo un intento de evaluar la eficacia de dosis
bajas de aspirina por meta-anlisis de aproximadamente 35.000 mujeres que
haban sido incluidos en los ensayos de aspirina para prevenir la preeclampsia.
No hubo evidencia de una reduccin significativa en la preeclampsia en
cualquiera de los grandes ensayos individuales. Sin embargo, en el meta-anlisis
de este gran nmero de participantes, hubo una reduccin significativa en la
frecuencia de preeclampsia, partos prematuros y mortalidad perinatal con la
terapia de aspirina a dosis bajas (47). Basado en la el xito de calcio, podra
postularse que hay podra ser un subgrupo de mujeres con preeclampsia en los
que la terapia de aspirina de baja dosis sera eficaz. Este fue estudiada usando un
enfoque denominado "individuo paciente meta-anlisis "en la que los datos de
los estudios se renen para un nuevo anlisis. En este estudio, se no fue posible
identificar cualquier subconjunto de pacientes en los que la terapia fue
nicamente eficaz (48). el estudio confirmaron los efectos significativos de la
terapia con aspirina reportado en meta-anlisis estndar para prevenir la
preeclampsia, y para reducir la prematuridad y perinatal mortalidad. Sin
embargo, los efectos de la aspirina no fueron clnicamente til en estos anlisis
debido a la prevalencia de costumbre de preeclampsia en poblaciones de bajo
riesgo era 2-3%; por lo tanto, tendran que 500 mujeres a ser tratado con el fin
de prevenir un caso de preeclampsia. Sin embargo, es importante recordar que a
medida que la prevalencia de una enfermedad aumenta, el nmero de pacientes
necesarios para tratar para un resultado exitoso reduce. Por lo tanto, en
individuos que tienen factores de riesgo preexistentes que aumentan prevalencia
preeclampsia a 20%, slo se requerira tratar a 50 pacientes para prevenir un
caso de preeclampsia. Por esta razn, el grupo de trabajo sugiere una dosis baja
de aspirina profilaxis en pacientes con alto riesgo de preeclampsia. En concreto,
se recomienda la aspirina en dosis bajas empezando a finales del primer
trimestre para las mujeres con una historia clnica de preeclampsia en ms de un
embarazo previo o en los que la preeclampsia en un embarazo anterior dio como
resultado el nacimiento de un beb en menos de 34 semanas de gestacin. Estas
mujeres tienen una prevalencia de preeclampsia de al menos 40%. Por lo tanto,
aproximadamente necesitaran 20 mujeres a ser tratadas para prevenir un caso de
preeclampsia. Adems, el tratamiento de 35.000 mujeres con dosis bajas de
aspirina en los numerosos estudios previos indicaron que no hubo aguda
resultados adversos para la mujer o su beb. Sin embargo, no hay informacin
sobre la seguridad de largo alcance de la droga. Basndose en esta informacin,
parecera razonable para discutir la posibilidad de que dosis bajas de aspirina la
terapia con una mujer individual a menos extrema riesgo, sealando el potencial
beneficio para ella y el de seguridad establecido de la droga de forma aguda,
sino tambin la En el ensayo clnico realizado en los Pases Bajos, los
investigadores examinaron si las mujeres con leve preeclampsia o hipertensin
gestacional leve (hipertensin, pero sin proteinuria) es ms seguro para ellos dar
nacimiento a las 37 semanas de gestacin o que es ms seguro para observar
ellos (50). El estudio mostr una reduccin en adverso resultados maternos con
entrega a las 37 semanas de gestacin en comparacin con la observacin. No
hubo un aumento en la morbilidad neonatal. Por esta razn, el grupo de trabajo
recomienda la entrega a las 37 semanas de gestacin en las mujeres con
preeclampsia leve y gestacional leve la hipertensin. No obstante, este estudio
debe ser replicado en una poblacin de EE.UU.. Un problema inherente a esta
recomendacin debe ser resuelto por la investigacin futura. Hay pruebas
abundantes que la hipertensin gestacional no es simplemente un forma leve de
la preeclampsia. Veinticinco por ciento de mujeres en las que se diagnostica la
hipertensin gestacional a las 34 semanas de gestacin posteriormente
desarrollan proteinuria y por lo tanto la preeclampsia (51). Tambin es probable
que otra parte de las mujeres tienen preeclampsia sin desarrollar proteinuria en
el momento en que dan nacimiento. Otra porcin de las mujeres con gestacin
hipertensin tienen hipertensin crnica que era enmascarado por la
disminucin de la PA en el embarazo temprano. Sin embargo, tambin es
evidente que hay otro grupo de l as mujeres con hipertensin gestacional leve en
quienes no hay riesgo diferente de la hipertensin. Esto es evidente de los
estudios de las mujeres con hipertensin gestacional leve en los que, como los
componentes del sndrome disminucin de la preeclampsia (por ejemplo, no hay
evidencia de la hiperuricemia o un aumento de fibronectina celular), la
probabilidad de los resultados adversos se reduce hasta que sea difcil para
diferenciar su resultado de la de normotensos las mujeres (52, 53). Por lo tanto,
el objetivo de la investigacin recomienda por el grupo de trabajo es el
desarrollo de las pruebas que se puede realizar en mujeres con hipertensin
gestacional para predecir la probabilidad de que puedan tener o que proceder a
preeclampsia o resultado adverso. Durante muchos aos, ha sido evidente que
las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de enfermedad CV ms
tarde en la vida. Estudios epidemiolgicos recientes indican que se trata de un
doble aumento aproximado para todos las mujeres con antecedentes de
preeclampsia (54). Sin embargo, mujeres con preeclampsia que dan a luz antes
de las 34 semanas de gestacin tienen un mayor riesgo 8-10 veces, y las mujeres
con preeclampsia recurrente tienen un Aumento de la mortalidad por
enfermedad cardiovascular temprano en la vida de las mujeres que slo tienen
preeclampsia en embarazos primera hun (55). Lo ms probable es que parece
que el aumento de Enfermedad cardiovascular en la edad adulta en las mujeres
con preeclampsia esdebido a factores de riesgo comunes para ambas condiciones
aunque un componente de la lesin residual de preeclampsia No se puede
excluir "completamente. la American Heart Association honr la relacin o
preeclampsia y enfermedad CV tarde-vida, ITT recientemente directrices (56).
Estas directrices enumeran una historia de embarazo como parte de la
evaluacin de riesgo CV para las mujeres. Declaraciones ook Ze ella
preeclampsia y la diabetes gestacional Debe ser parte de la puntuacin de riesgo
de enfermedad CV. El reto es determinar cmo usar esta informacin (57). Esto
plantea la idea que una historia de preeclampsia Podra sugerir dat deze mujeres
pueden probar para la enfermedad CV antes de la edad de 40 aos. En la
revisin de las recomendaciones que en l la tarea fuerza preparada tiene, se
hace evidente que hay algunos problemas clnicos para los que existe una fuerte
evidencia. Charmain Horn Tenga en cuenta, el grupo de trabajo ha preparado el
siguiente listas de recomendaciones de investigacin para tratar de resolver
algunos de estos problemas en el futuro prximo. Recomendaciones del Grupo
de Trabajo para la clnica Investigacin
Prediccin y estratificacin del riesgo
ensayos clnicos prospectivos se debe realizar para demostrar la utilidad clnica
de los biomarcadores o sus combinaciones con variables biofsicas que puede
afectar directamente a las decisiones de gestin de la siguiente manera:
- Formas de diferenciar las mujeres destinadas a desarrollar preeclampsia de
aquellos que lo har no en un periodo durante la gestacin cuando las
intervenciones disponibles mejorar los resultados.
- Aclaracin si dichos marcadores o umbrales de BP puede identificar un mayor
riesgo de morbilidad perinatal en subgrupos de mujeres
- Evaluacin de si el nivel de cido rico aclaracin servir como un biomarcador
dada su facilidad y el mnimo costo de su medicin.
Existe evidencia de que existen subconjuntos de preeclampsia caracterizado
por un inicio la edad gestacional, la gestacin la edad al momento del parto, la
presencia o ausencia de fetal restriccin del crecimiento, o el riesgo a largo
plazo de la madre Enfermedad CV. Se necesita investigacin adicional para
ayudar a verificar y caracterizar los subconjuntos de la enfermedad en un de
manera que ayuda a aclarar la morbilidad y la mortalidad riesgos, as como las
opciones de gestin especficas
Se necesita evaluacin adicional que demuestre que la magnitud de las 24
horas discrimina excrecin de protenas el riesgo continuo de la morbilidad en la
preeclampsia, y si es as cul es el punto ideal de corte tiene que ser.
Las investigaciones futuras sobre las tecnologas ms novedosas, tales como
plasma o perfiles de metabolitos de orina y circulando microRNAs, puede llegar
a no slo ser til para la comprensin de la patognesis de la enfermedad, pero
tambin en el desarrollo de nuevas terapias.
Identificar las variables biofsicas o biomarcadores (o combinaciones) que
distinguen a las mujeres con leve hipertensin gestacional que no tendr adverso
los resultados con un valor predictivo negativo suficiente para permitir el
seguimiento y la gestin como un bajo riesgo paciente.
Todos estos estudios recomendados no debe centrarse slo sobre la utilidad
clnica, pero la forma en que directamente influir en las decisiones de gestin de
los obstetras, mejorar los resultados de salud, y reducir los costos para el
cuidado de la salud sistema. Terapia y prevencin de la preeclampsia, eclampsia,
y el sndrome de HELLP Colaboracin en investigacin entre investigadores, la
industria farmacutica, y las agencias gubernamentales deben ser alentados a
desarrollar nuevas terapias para el tratamiento de la preeclampsia.
El papel de los corticoides potentes para prevenir la progresin y acelerar la
recuperacin del sndrome HELLP requiere ms estudio en un gran aleatorizado
ensayo clnico prospectivo que se estructura apropiadamente para incluir slo
los pacientes que no requieren corticosteroides para indicaciones fetales (mayor
que 34 semanas de gestacin).
La investigacin debe dirigirse a determinar la ms apropiado para el
tratamiento antihipertensivo hipertensin postparto persistente.
El uso ptimo de los diurticos en el posparto manejo de pacientes con
preeclampsia, eclampsia, y el sndrome de HELLP requiere estudio y aclaracin
para aumentar la gestin actual esquemas.
La administracin de corticosteroides potentes aparece para beneficiar a los
pacientes con edema cerebral. el potencial papel de cualquiera de estos agentes
para beneficiar a los pacientes con eclampsia o pacientes en desarrollo cerebral
sndrome de edema o encefalopata posterior reversible merece investigacin.
morbilidad perinatal Major con sndrome HELLP ocurre antes de 23 a 24
semanas de gestacin no tiene ha mejorado con cualquier gestin actual
esquema utilizado porque la entrega es por lo general el mandato. Es necesario
trabajar para desarrollar intervenciones teraputicas eficaces para prolongar el
embarazo para la viabilidad de forma segura del feto sin poner en peligro el
bienestar de la madre.
Terapia para tratar eficazmente a los pacientes con preeclampsia eso no
funciona para mejorar o resolver posparto el uso de la terapia estndar requiere
ms extensa investigacin y estandarizacin.
Una Red de Ensayos Clnicos para el desempeo de investigacin
preeclampsia-centrado se debe considerar para su implementacin. Gestin de
preeclampsia, eclampsia y HELLP Sndrome
Ms investigacin debe llevarse a cabo para determinar el tratamiento
antihipertensivo ms adecuado para la hipertensin posparto persistente.
Estudios clnicos aleatorizados para determinar la entrega ptima tiempo en las
mujeres con hipertensin gestacional leve preeclampsia y debe repetirse en
EE.UU. poblaciones.
Datos de mortalidad materna deberan ser evaluados para una mejor
identificar las causas de muerte en hipertensiva embarazada
mujeres.
Algunos casos de eclampsia parecen ser manifestaciones del sndrome de
encefalopata posterior reversible. Se debe determinar si es o no mujeres con
preeclampsia y cerebrovascular leve sntomas (dolor de cabeza o alteraciones
visuales) tambin tienen el sndrome de encefalopata posterior reversible.
Identificacin de los principios de encefalopata posterior reversible sndrome
y la prevencin de su progresin podra prevenir la eclampsia. Se necesitan
estudios para determinar si el sndrome de encefalopata posterior reversible
puede ser detectado sin una resonancia magntica examen de formacin de
imgenes y de si cualquier intervencin tales como sulfato de magnesio,
esteroides, diurticos u otro Los agentes pueden ser dirigidos a los pacientes de
mayor riesgo.
Gestin de la eclampsia ocurre antes de 34 semanas de gestacin requiere
mayor investigacin para determinar si el retraso de la entrega de 24 y 72 horas
pueden mejorar significativamente el resultado perinatal sin afectar
adversamente el resultado materno. Con qu frecuencia para evaluar a los
pacientes en el post-parto poca con formas graves de preeclampsia siguientes
alta hospitalaria sigue siendo poco clara. Protocolos evaluar los posibles
esquemas de gestin son deseables para llevar a cabo de modo que las mejores
prcticas pueden ser determinado e implementado.
el uso de nifedipina para el control de la PA en el paciente con preeclampsia
sulfato de magnesio recibir requiere ms estudios para determinar los lmites de
seguridad para el uso de ambos frmacos simultneamente.
Persistentes hipertensin moderada varios das en el puerperio en los pacientes
con una forma severa de preeclampsia requiere un estudio en cuanto a que
antihipertensivo Los agentes son los mejores para administrar y cul es la mejor
para monitorear y evaluar su eficacia.
Un subgrupo de pacientes con sndrome de HELLP presente con evidencia de
compromiso renal temprana en el curso de la enfermedad. Los factores que
conducen a esta y la gestin ptima de la adversa riones afectados en estos
pacientes requiere ms investigacin.
El papel de la arteria umbilical velocimetra Doppler y su efecto sobre la
morbilidad y mortalidad perinatal en los embarazos complicados sin RCIU,
incluyendo los embarazos complicados por la hipertensin, diabetes y otros
trastornos asociados con anormalidades de la placenta requiere mayor
investigacin Investigacin Clnica mecanicista
La investigacin es necesaria para identificar los mecanismos en ella Cuenta
para el Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con una
historia clnica de preeclampsia.
La investigacin sobre los mecanismos moleculares implicados en la
regulacin de proangiognico y antiangiognica se necesitan factores.
Investigacin sobre los mecanismos por los que la obesidad Afecta
placentacin se justifica.
Investigacin sobre los mecanismos por los cuales crnica La hipertensin
aumenta el riesgo de desarrollar preeclampsia que se necesita.
Otros estudios de las anomalas renales en la preeclampsia estn garantizados
para explicar mejor la base para la tasa de filtracin Glomerulaire disminuido y
estrategias para revertir la patologa renal y La disminucin de la tasa de
filtracin Glomerulaire. Largo Alcance Seguimiento de mujeres que han tenido
preeclampsia
Se necesitan estudios para determinar la mejor inmediata y posparto remoto
procedimientos de seguimiento en relacin con el aumento de las enfermedades
CV remota en mujeres que han tenido preeclampsia. la siguiente preguntas
deben ser contestadas:
- Cundo y con qu frecuencia deben ser evaluados?
- Qu pruebas se deben realizar?
- Puede correr el riesgo de ser estratificado con consideraciones en Adems de
inicio precoz, severa, preeclampsia recurrente?
- Hay mujeres con resultados normales del embarazo
con mayor riesgo de enfermedad CV que puede ser identificados por las
evaluaciones de metabolismo y cambios vasculares durante el embarazo?
Ms investigacin sobre la programacin fetal de enfermedades
cardiovasculares (en el tero influencias sobre el desarrollo de la CV se necesita
problemas ms adelante en la vida).
Los estudios sobre el efecto psicolgico de la preeclampsia son necesarios.
Hipertensin crnica
Los datos actuales con respecto a la teratogenicidad de los medicamentos que
disminuir la produccin de angiotensina o sus acciones han sido cuestionados.
Esto, combinado con la problema de suspender la terapia en algunas mujeres
con preeclampsia hipertensiva, dicta ms investigacin para determinar los
efectos del sistema renina-angiotensina inhibidores durante el embarazo
temprano en los resultados fetales.
Se necesitan ms evidencias clnicas para orientar la gestin de la hipertensin
durante el embarazo. especficamente, no se sabe si la reduccin moderada
hipertensin crnica (mayor de 150 mm Hg sistlica y 95 mm Hg diastlica;
menos de 160 mm Hg sistlica y 110 mm Hg diastlica) confiere ya sea materna
o riesgo fetal o beneficio durante el embarazo. Los ensayos clnicos deben
evaluar los objetivos especficos de la PA, el uso de agentes antihipertensivos
especficos, y evaluar resultados clnicos significativos como prematuro
nacimiento, retraso del crecimiento intrauterino, y la enfermedad materna
severa, incluyendo sndrome de eclampsia y HELLP.
Educacin
Evaluacin del efecto de la educacin prenatal para las mujeres con bajo nivel
de alfabetizacin sobre los resultados del embarazo es sea necesario.

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