En adultos con faringitis

estreptoccicas de repeticin, la
amigdalectoma es eficaz para
prevenir recadas a corto plazo

Alho OP, Koivunen P, Penna T, Teppo H, Koskela M, Luotonen J.
Tonsillectomy versus watchful waiting in recurrent
streptococcal pharyngitis in adults: randomised controlled
trial.
BMJ 2007; 334: 939.
AP al da [ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=462 ]
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Antecedentes
La prctica de la amigdalectoma se ha
reducido de una forma drstica en las
ltimas dcadas.
Un pequeo porcentaje de personas
presentan amigdalitis de repeticin y se
desconoce cul podra ser el beneficio
de la amigdalectoma en estos
pacientes.
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Objetivos
Estudiar los efectos de la
amigdalectoma en pacientes adultos
con episodios recurrentes de infeccin
farngea por estreptococos.
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Diseo (1)
Ensayo clnico.
Criterios de inclusin:
pacientes derivados consecutivamente a un servicio
hospitalario de ORL practicarles una amigdalectoma
15 aos
faringitis estreptoccicas de repeticin (episodios tpicos y al
menos en uno de ellos deba haberse identificado el
estreptococo del grupo A mediante cultivo o prueba
antignica rpida):
3 episodios en los ltimos 6 meses o
4 en los ltimos 12 meses.
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Diseo (2)
Criterios de exclusin:
antecedentes de absceso periamigdalino,
tratamiento antibitico por otras enfermedades,
recurrencias probablemente debidas a mal cumplimiento del
tratamiento o
problemas cardacos respiratorios o de coagulacin que
contraindicasen la intervencin en aquel momento.
Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente
a:
ser intervenidos inmediatamente (tiempo medio: 13 das) o
permanecer en la lista de espera para la intervencin
(tiempo medio 3-6 meses).
Todos los pacientes fueron seguidos 90 das.
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Diseo (3)
Variables de resultado:
Principal. Porcentaje de pacientes que presentaron un
episodio agudo de faringitis estreptoccica (sntomas tpicos
y un cultivo farngeo positivo) en los 90 das de seguimiento.
Secundarias:
tasa de infecciones y
duracin total en das con sntomas.
Se registraron los efectos adversos atribuibles a la
amigdalectoma.
Anlisis por intencin de tratar.
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Resultados (1)
Excluidos
228
Intervencin inmediata
36
Lista de espera
34
Incluidos
70
Cribados
298
Edad media: 26 aos.
Un 66% eran mujeres.
Nmero medio de episodios
de faringitis:
en los ltimos 6 meses: 3,4 y
en el ltimo ao: 5.
Un 9% haban tenido
sntomas articulares, pero
ninguno haba desarrollado
una fiebre reumtica.
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Resultados (2)
Porcentaje de pacientes que presentaron una faringitis a los 90 das.
0
10
20
30
40
50
60
Faringitis estreptoccica Consulta por faringitis Cualquier faringitis
%
Intervencin
Control
Todas las diferencias son estadsticamente significativas
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Resultados (3)
Control Intervencin P
Consultas al mdico por faringitis 0,9 0,1 0,002
Episodios de faringitis 2,1 0,6 0,001
Das con dolor de garganta 12,1 3,2 0,002
Das con fiebre 2,8 0,6 0,01
Resultados secundarios al final del seguimiento.
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Resultados (4)
Duraciones asociadas a la amigdalectoma
(media):
Intervencin: 1 hora. y
Ingreso: 1 da.
Recuperacin: 13 das.
No se registraron efectos adversos
relacionados con la intervencin.
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Conclusiones
Los autores concluyen que en los
adultos con faringitis estreptoccicas de
repeticin, la amigdalectoma:
previene las faringitis estreptoccicas y
disminuye el nmero de das con dolor de
garganta.
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Comentario (1)
El estreptococo -hemoltico del grupo A es la
principal causa de faringitis bacteriana (15-30% de
las faringitis en nios y el 5-10% en adultos).
El principal problema para el clnico es diferenciar las
faringitis estreptoccicas de las vricas, pues las
primeras se pueden beneficiar de un tratamiento
antibitico para:
evitar las complicaciones supurativas,
prevenir la fiebre reumtica y
disminuir la duracin de la enfermedad.
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Comentario (2)
Las guas de prctica clnica recomiendan hacer una primera
evaluacin clnica basada en 4 criterios (fiebre, ausencia de tos,
adenopatas cervicales anteriores dolorosas y exudado
amigdalar):
Si slo estn presentes 1 criterio, no se precisara ningn
tratamiento ni evaluacin posterior.
En caso contrario podra optarse por un tratamiento antibitico
emprico o por una prueba de diagnstico rpido seguida o no de
cultivo en caso de que fuese negativa.
En un pequeo porcentaje de pacientes se dan faringitis
sugestivas de ser estreptoccicas de repeticin.
Algunas pueden ser infecciones vricas intercurrentes y dado
que aproximadamente el 25% de la poblacin son portadores
del estreptococo en la garganta, un cultivo positivo no asegura
que este germen sea el causante de la infeccin.
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Comentario (3)
Para estos casos se han propuesto tratamientos
antibiticos alternativos como una inyeccin de
penicilina benzatina asociada o no a rifampicina,
amoxicilina-clavulnico o clindamincina estos dos
ltimos durante 10 das.
Otra alternativa posible es la amigdalectoma.
Sin embargo, a pesar de tratarse de una tcnica
antigua, existen pocos estudios bien diseados sobre
el tema. Una revisin Cochrane no encontr pruebas
de su eficacia en nios y no encontr ningn estudio
llevado a cabo en adultos.
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Comentario (4)
En este sentido, el artculo que comentamos, con un
diseo aceptable, aporta pruebas del posible
beneficio al menos a corto plazo de esta
intervencin.
Sin embargo, dado que la tcnica no est exenta de
complicaciones (anestesia, hemorragias, etc.) sera
conveniente disponer de estudios ms amplios que
confirmasen estos resultados.