1

PLAN DE SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD

RED DE SALUD MARISCAL CACERES










2014


2











Lic. Roberto Carlos Vargas Rengifo
Director Red de Salud Mariscal Cceres


Zonia Ruiz Lpez
Responsable Calidad en Salud


Obst. Teresa Castro Hernndez
Responsable de Gestin Sanitaria


Obst. Elena Mori Daz
Responsable de Inteligencia Sanitaria


Lic. Estela Ruiz Guzmn
Responsable de rea Nio


Obst. Marco Antonio Bazn Rodrguez
Responsable de rea Mujer


Q.F. Jess Alberto Ponce Mottas
Responsable de Gestin de Medicamentos - OMID


Tap. Cecilia Isla Ramrez
Responsable de Gestin de Informacin / Estadstica







3







INDICE

1. Introduccin
2. mbito y Alcance
3. Componentes del Sistema de Gestin de Calidad.
4. Objetivos
5. Anexos















4

I. INTRODUCCION
La mejora en la prestacin en los servicios de salud es uno de los principales objetivos del sistema de
salud, pero no el nico. En realidad el objetivo de mejorar los servicios de salud tiene dos vertientes:
Alcanzar el mejor nivel posible (el sistema debe ser bueno); por otro lado se debe procurar que
existan las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos (es decir el sistema debe ser
equitativo). En este sentido, un sistema de salud es bueno si responde bien a lo que la gente espera
de l; y es equitativo si responde igualmente bien a todos, sin discriminacin.

En este marco la Organizacin Mundial de la Salud OMS, para la evaluacin de los logros de los
sistemas de salud establece tres objetivos intrnsecos de todo sistema: la mejora del estado de
salud de la poblacin, la equidad financiera y la satisfaccin de las expectativas de los usuarios. A
este ltimo objetivo, la OMS lo ha denominado la Capacidad de Respuesta del Sistema.

La Capacidad de Respuesta es ms que un indicador de la forma en que el sistema responde a las
necesidades en materia de salud, que se refleja en resultados sanitarios; sino que comprende el
desempeo del sistema en relacin con aspectos como la atencin oportuna, dignidad,
comunicacin, autonoma, confidencialidad de la informacin entre otros atributos de calidad en la
atencin, que establece el Sistema de Gestin de la Calidad en salud cuyo desarrollo viene
impulsando el Ministerio de
Salud.

Sin embargo, an se requiere fortalecer los esfuerzos que se vienen desarrollando para su
implementacin en las entidades prestadoras de salud que permita mostrar evidencias confiables de
mejoras sustanciales en la atencin y que estas sean percibidas con satisfaccin por la poblacin, y
las propias instituciones.

La Red de Servicios de Salud Mariscal Cceres viene implementando el Sistema de Gestin de la
Calidad en Salud en cumplimiento a las normas establecidas por el rgano rector que es el Ministerio
de Salud y en un marco de descentralizacin del pas, nos corresponde establecer los criterios
mnimos de desempeo que permitan garantizar la calidad de las prestaciones en los
establecimientos de salud en el mbito de nuestra Regin.

Por esta razn resulta necesario la elaboracin e implementacin de un Plan Local de Gestin de la
Calidad que permita a travs de un conjunto de actividades operativizar el desarrollo del Sistema de
Gestin de Calidad en cada una de las Microredes de Servicios de Salud con la atencin de salud de
la poblacin, contribuyendo a generar una cultura de calidad, que promueva un aprendizaje
compartido y permanente para la mejora, incorporando en estos esfuerzos a los usuarios para la
vigilancia de la calidad de los servicios, posicionando a sta como un derecho a la Salud.


II. AMBITO Y ALCANCE

El presente Plan tiene como mbito todos los establecimientos de salud jurisdiccin de la Red de
Salud Mariscal Cceres; asimismo estn comprendidas en el Sistema de Gestin de la Calidad.

5

COMPONENTES DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD:

RED MICROREDES
EE.SS. SEGN CATEGORIAS
TOTAL
I-1 I-2 I-3 I-4 II E
Mariscal Cceres
Juanjui 14 1 15
Huicungo 7 1 8
Campanilla 5 1 6
Costa Rica 5 1 6
31 1 2 35





Adjuntar segn Lneas de accin:

1. Acreditacin de EE.SS y Servicios Mdicos de apoyo.
2. Auditoria de la Calidad de atencin en salud.
3. Mejora Continua de la Calidad.
4. Satisfaccin del Usuario Externo.
5. Participacin Ciudadana.
6. Clima Organizacional.
7. Seguridad del Paciente.

1. ACREDITACIN DE EE.SS Y SERVICIOS MDICOS DE APOYO.

La acreditacin es un proceso de evaluacin peridica con la finalidad de promover acciones de
mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el desarrollo armnico de los servicios de un
establecimiento de salud; est basada en la comparacin del desempeo del prestados de salud con
una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores
clave de la atencin de la salud; y se enfoca en la evaluacin de algunos elementos de estructura, de
una amplia gama de procesos y de algunos resultados.

FINALIDAD

Evidenciar a los Usuarios de los servicios de Salud, que las decisiones clnicas, no clnicas y
preventivas promocionales se manejan con calidad y se entregan con el objetivo mximo de
lograr la satisfaccin de los usuarios.
Promover la cultura de calidad en todos los establecimientos de salud o servicios mdicos de
apoyo del mbito de la Direccin Regional de Salud San Martin a travs de los estndares y
criterios de evaluacin de calidad.
Brindar y alcanzar a los usuarios externos los estndares de calidad para la seleccin de
establecimientos de salud o servicio mdico de apoyo, que aspiran por acreditarse.

2. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN SALUD.

La Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud permite evaluar el Desempeo de los diversos
actores en los procesos asistenciales, controlando el cumplimiento de normas y procedimientos
establecidos para la atencin de salud. La Auditoria tiene como finalidad fortalecer la funcin
gerencial de control, a fin de promover la calidad y la mejora continua en las prestaciones de
servicios de salud.
6

Uno de los procesos ms importantes de Auditoria de la Calidad en Salud es la Auditoria Mdica,
entendida como la evaluacin de la atencin mdica prestada, contrastndola con guas de prctica
clnica y estndares previamente aceptados, a partir del registro en la Historia Clnica.

FINALIDAD

Mejorar la Calidad de la Atencin poniendo mayor nfasis en el desempeo de los profesionales
de la salud que brindan atencin en los establecimientos de salud de los tres niveles de atencin
que tiene la DIRES San Martin para el periodo.
Fortalecer e integrar las funciones generales institucionales para promover la calidad, la mejora
continua en la atencin de los servicios de salud.

3. SEGURIDAD DEL PACIENTE

Se define como la reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro del sistema de atencin de salud
mediante el uso de las mejores prcticas, que aseguren la obtencin de ptimos resultados para el
paciente. Mejorar la seguridad del paciente requiere de una ardua labor y el involucramiento de
todo el personal, ya que requiere de la aplicacin de una gama de medidas relativas a la mejora del
funcionamiento, la seguridad de entrono y la gestin del riesgo incluidos la lucha contra las
infecciones, el uso inocuo de medicamentos, la seguridad del equipo, las prcticas clnicas seguras y
un entorno de cuidado sano.

FINALIDAD

Contribuir a que los Establecimientos de Salud de los niveles de atencin sean lugares cada vez
ms seguros en la atencin de los pacientes.

4. CLIMA ORGANIZACIONAL

Nivel de percepcin y actitudes del personal con respecto a su ambiente de trabajo. Lo que se quiere
lograr es el cambio de actitud en el personal que trabaja en los EE.SS, desde un enfoque de cambio
de paradigmas, el de mejora de servicio hacia el cliente (tanto externo como interno) y el
reaprendizaje de tcnicas de autoayuda que le permitirn, mejorar sus niveles de comunicacin,
relaciones interpersonales, control emocional, trabajo en equipo, reduciendo su nivel de desgaste y
aumentando su nivel de satisfaccin laboral, el que se proyectara en su productividad. Abrir los
espacios para que la gente utilice todo su talento o inteligencia, para generar opciones y tomar
decisiones para hacer una organizacin ms rpida y flexible, unir esfuerzos individuales y construir
la sinergia que nos permita lograr objetivos comunes (trabajo en equipo).

FINALIDAD

Desarrollar una cultura de calidad en las organizaciones de salud a travs de la mejora continua
del clima organizacional (eficiencia, capacidades, competencias y habilidades propias de las
personas).

5. SATISFACCION AL USUARIO EXTERNO

Proceso referido a la valoracin de la calidad de la atencin en los servicios de salud por l usuario, a
travs de las principales actividades del proceso de atencin. Es la emisin de un juicio de valor que
compara los resultados obtenidos con un patrn de referencia (estndares) para constatar la mejora
de la atencin de la salud a los usuarios que acuden por una atencin a una organizacin de salud.



7

FINALIDAD

Contribuir a identificar las principales causas del nivel de insatisfaccin del usuario externo, para
la implementacin de acciones para la mejora continua en los establecimientos de salud y
servicios mdicos de apoyo, basados en la satisfaccin del usuario externo.

6. MEJORA CONTINUA

Se entiende por Mejora de la Calidad, al conjunto de acciones que se llevan a cabo para regular y
consolidar el desempeo, en forma continua y cclica, de tal manera que la atencin prestada sea lo
ms efectiva, eficaz y segura posible, orientada siempre a la satisfaccin del usuario y en el marco de
las normas del Sistema. Estas tcnicas pueden ser manejadas por personas con una formacin no
especializada, lo que ha hecho que sean la base de las estrategias de resolucin de problemas en los
crculos de calidad y, en general, en los equipos de trabajo conformadas para realizar mejoras en
actividades y procesos.

FINALIDAD

Fortalecer las competencias tcnicas del personal de salud en el uso de herramientas y tcnicas
para el mejoramiento continuo de la calidad y la elaboracin de proyectos de mejora.

7. TRATO DIGNO.
Las relaciones interpersonales entre los prestadores de servicios de salud y los usuarios, asociadas a
las variables que definen la accesibilidad al servicio, influyen en la percepcin de los usuarios acerca
de la calidad de los servicios recibidos.
FINALDAD.
Capacitar al personal de salud en aspectos de desarrollo personal y organizacional que le
permitan elevar la calidad de atencin brindada al usuario de los establecimientos de salud.

8. PARTICIPACIN CIUDADANA
Conjunto de acciones o iniciativas que pretenden impulsar el desarrollo local y la democracia
participativa a travs de la integracin de actores sociales en la vigilancia de la prestacin de
servicios de salud. Est basada en varios mecanismos para que la poblacin tenga acceso a las
decisiones del sector salud de manera independiente sin necesidad de formar parte de la
administracin pblica o de un partido poltico.
Los beneficios de la participacin Ciudadana son diversos:
Aporta el punto de vista de los usuarios/clientes.
Demuestra un compromiso para mejorar la gestin hospitalaria.
Ayuda a mejorar la toma de decisiones en todas sus fases.
Puede evitar serios problemas que afecten al paciente.

FINALIDAD

Fomentar la participacin de los actores sociales, en la mejora de los procesos de atencin al
paciente.

III. FUENTE DE FINANCIAMINETO: RO, SIS, PPR 2014
8

ANEXO N 01
CRITERIOS DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 2014 CALIDAD EN SALUD

N
DENOMINACION CRITERIOS DE PROGRAMACION
ACTIVIDADES
UNIDAD DE
MEDIDA
META
ANUAL
OBJETIVO ESPECIFICO
FUENTE DE
VERIFICACION/REGISTRO
CRITERIOS DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES
1
Elaboracin del Plan de
gestin de la calidad en
Salud.
Informe 1
Implementar el Sistema de Gestin de la
Calidad en todos los EE.SS que son
sedes de Microredes.
Informe Una Elaboracin de Planes de Calidad consolidado por ao.
2
Aplicacin de encuesta al
usuario externo para la
Medicin de la Calidad en
salud en los EE.SS.
Informe. 70
Determinar el nivel de satisfaccin del
Usuario Externo y reporte a travs del
aplicativo SERVQUAL Modificado.
Informe emitido por los EE.SS
nivel I-1, I-2, I-3 y II-E.
Dos aplicaciones de encuesta, con reporte SERVQUAL Modificado.
3
Implementacin de mejora
en base a los resultados
de las mediciones
realizadas.
Informe/Proyecto
de Mejora
Continua de la
Calidad
4
Desarrollar Proyectos de Mejora
Continua de la Calidad en base a
resultados obtenidos en las mediciones
realizadas (satisfaccin del Usuario
Externo, Clima Organizacional,
Autoevaluacin, Medicin del
desempeo).
Informe emitido por las Redes
sobre los resultados de los
Proyectos de Mejoras en base a
los Resultados de la medicin.
Una implementacin de mejora en base a los Resultados de la medicin
4
Autoevaluacin de
establecimientos de salud,
Informe de resultados del
proceso de
Autoevaluacin de EE.SS.
Informe 35
Promover las actividades de
Acreditacin (evaluacin interna) en los
Establecimientos de Salud, mediante
estndares preestablecidos, agrupados
por Macroprocesos y clasificados en
categora de Macroprocesos
Gerenciales, Prestacionales y de Apoyo.
Informe emitido por cada Microred
y Red sobre Planes de
Autoevaluacin, Informes
Tcnicos de Autoevaluacin de
hospitales y Microrredes,
comunicacin de inicio de
autoevaluacin. Solicitud de
evaluacin externa (puntaje
aprobatorio 85%)
Una autoevaluacin por establecimiento de salud al ao, como mnimo.
9

5
Conformacin de equipos
de Acreditacin y
evaluadores internos.

Documento
oficial: RD de
conformacin
equipo de
Acreditacin y RD
de Evaluadores
Internos por
microredes.
5
Organizar el proceso de Autoevaluacin
de EE.SS
RD de conformacin de equipos
de Acreditacin y Evaluadores
Internos.
Cada Microred y Red debern contar con equipos de Acreditacin y
evaluadores internos reconocidos a travs de una RD.
6
Elaboracin del plan y
evaluacin del estudio
de Clima Organizacional.
Plan e informe 5
Realizar el estudio de Clima
Organizacional en EE.SS I-1, I-2, I-3 y II-
E.
Plan
Un Plan para el Estudio de Clima Organizacional elaborado a nivel de
cada Micro red.
Una Aplicacin de la encuesta anual a los usuarios internos de Hospital y
Micro red de jurisdiccin de cada Red.
7
Evaluacin del plan de
mejora del Clima
Organizacional
Informe de
evaluacin
20
Determinar en qu medida se
cumplieron los objetivos del Plan de
Mejora del Clima Organizacional
elaborado a nivel de Microred Red y
Hospitales.
Informe de evaluacin.
Se deber realizar un informe de evaluacin en forma trimestral a los
avances de la implementacin del plan de Clima Organizacional.
8
Elaboracin y desarrollo
del Plan Anual para la
Seguridad del Paciente
Plan e informe
1
Promover y fortalecer una cultura de
Seguridad del Paciente orientado a la
Reduccin de riesgos en los Hospitales.
Plan e informe
Un plan para la implementacin de Seguridad del Paciente/ Un informe
trimestral de avance de la implementacin de Seguridad del Paciente.
9
Seguimiento del Plan
Anual para la Seguridad
del Paciente.
4
10
Aplicacin de los
instrumentos de buenas
prcticas de atencin
Materno Infantil
Plan e informe. 35
Difundir e implementar las buenas
prcticas del desempeo garantizando
la atencin con Calidad por la seguridad
del paciente en los Hospitales II-E.
Planes, reporte de resultados de
la medicin.
Una medicin por ao como mnimo.
11
Seguimiento de avances
en la implementacin de
Planes de mejora de las
buenas prcticas del
desempeo priorizando
las intervenciones
sanitarias efectivas para
Disminuir la Desnutricin
Infantil.
Informe 16
Fortalecer las capacidades en buenas
prcticas en atencin materna infantil.
Informe de seguimiento
Seguimiento trimestral a los avances de la implementacin de los Planes de
mejora
10

12
Evaluacin de los
estndares e indicadores
de Calidad en Salud.
Informe 4
Monitorear y evaluar los estndares e
indicadores correspondientes a las
garantas explicitas de calidad Redes,
Microredes y Hospitales.
Informe
Un Informe de evaluacin trimestral de los Estndares e Indicadores de
calidad de la Atencin.
13
Elaboracin y
monitoreo del Plan
Anual de Auditora de
la Calidad de Atencin
en Salud.
Conformacin del
comit de Auditora de
Red.
Plan de Auditora
aprobado / Plan
de monitoreo
anual/RD
conformacin
Comit.
5
Implementar la Auditora de la Calidad
de atencin en salud.
Formalizar el funcionamiento del comit
de Auditora. Redes, Microredes y
Hospitales.
Plan de Auditora / Plan de
monitoreo anual
Un Plan de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud por Comit de
Auditora de la Institucin, Plan de monitoreo anual (incluido en el POA).
14
Evaluacin de los Planes
Anuales de Auditora de la
Calidad de Atencin.
Informe 1
Determinar en qu medida se
cumplieron los objetivos del Plan Anual
de Auditora.
Informe
Un Informe de evaluacin anual del Plan de Auditora finalizado el IV
trimestre.
15
Elaboracin del Plan de
capacitacin en trato
digno al usuario y manejo
de relaciones
interpersonales
Informe 4
Brindar un trato digno a los usuarios
determinando los objetivos y actividades
a implementarse en el recurso humano
de los establecimientos de salud, en el
marco de la Campaa por la Calidad y
Seguridad en la atencin, nuestro
derecho.
Informe
Un Informe de las actividades a realizarse en el Plan Anual de Capacitacin
en Trato digno al usuario en el marco de la Campaa por la Calidad y
seguridad en la atencin, nuestro derecho
16
Seguimiento del Plan de
Capacitacin en trato
digno al usuario en el
marco de la Campaa por
la Calidad y Seguridad en
la atencin
Informe 4
Medir los resultado del Plan de
Capacitacin en trato digno al usuario
Informe
Un Informe de las actividades realizadas y sus mecanismos de medicin del
Plan de Capacitacin en Trato digno al usuario en el marco de la Campaa
por la Calidad y seguridad en la atencin, nuestro derecho
17
Reunin de coordinacin
con actores sociales para
mejorar la prestacin y
posibles soluciones a los
problemas identificados.
Informe 6
Promover la Participacin de los
usuarios internos y externos
estableciendo una alianza con el
paciente y su familia.

Informe
Un informe anual de actividades de participacin ciudadana para la calidad
de la atencin de salud con resultados obtenidos



11

ANEXO N 02
MATRIZ DE EVALUACION DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE GESTIN DE LA CALIDAD 2014

OBJETIVO ESPECIFICO
ACTIVIDADES
PRIORIZADAS
META
ANUAL
EJECUTADO EN
EL PRIMER
TRIMESTRE
% DE
AVANCE
OBSERVACIONES.
Implementar el Sistema de
Gestin de la Calidad en todos
los EE.SS que son sedes de
Microredes.
Elaboracin del Plan de gestin
de la calidad en Salud.
1
Determinar el nivel de
satisfaccin del Usuario Externo y
reporte a travs del aplicativo
SERVQUAL Modificado.
Aplicacin de encuesta al
usuario externo para la Medicin
de la Calidad en salud en los
EE.SS.
70
Desarrollar Proyectos de Mejora
Continua de la Calidad en base a
resultados obtenidos en las
mediciones realizadas
(satisfaccin del Usuario Externo,
Clima Organizacional,
Autoevaluacin, Medicin del
desempeo).

Implementacin de mejora en
base a los resultados de las
mediciones realizadas.
4
Promover las actividades de
Acreditacin (evaluacin interna)
en los Establecimientos de Salud,
mediante estndares
preestablecidos, agrupados por
Macroprocesos y clasificados en
categora de Macroprocesos
Gerenciales, Prestacionales y de
Apoyo.
Autoevaluacin de
establecimientos de salud,
Informe de resultados del
proceso de Autoevaluacin de
EE.SS.
35
Organizar el proceso de
Autoevaluacin de EE.SS
Conformacin de equipos de
Acreditacin y evaluadores
internos.
5
Realizar el estudio de Clima
Organizacional en EE.SS I-3, I-4,
II-1 y II-2.
Elaboracin del plan y
evaluacin del estudio de
Clima Organizacional.
5

Determinar en qu medida se
cumplieron los objetivos del Plan
de Mejora del Clima
Organizacional elaborado a nivel
de Microred Red y Hospitales.
Evaluacin del plan de mejora
del Clima Organizacional

20

Promover y fortalecer una cultura
de Seguridad del Paciente
orientado a la Reduccin de
riesgos en los Hospitales.
Elaboracin y desarrollo del
Plan Anual para la Seguridad
del Paciente
1

Seguimiento del Plan Anual
para la Seguridad del Paciente.
4

Difundir e implementar las buenas
prcticas del desempeo
garantizando la atencin con
Calidad por la seguridad del
paciente en los Hospitales I-1, I-2,
I-3, I-4 y II-E.
Aplicacin de los instrumentos
de buenas prcticas de atencin
Materno Infantil
35

Fortalecer las capacidades en
buenas prcticas en atencin
materna infantil.
Seguimiento de avances en la
implementacin de Planes de
mejora de las buenas prcticas
del desempeo.
16

Monitorear y evaluar los
estndares e indicadores
correspondientes a las garantas
explicitas de calidad Redes,
Microredes y Hospitales.
Evaluacin de los estndares e
indicadores de Calidad en
Salud.
4

12

Implementar la Auditora de la
Calidad de atencin en salud.
Formalizar el funcionamiento del
comit de Auditora. Redes,
Microredes y Hospitales.
Elaboracin y monitoreo del
Plan Anual de Auditora de
la Calidad de Atencin en
Salud.
Conformacin del comit de
Auditora de Red.
5

Determinar en qu medida se
cumplieron los objetivos del Plan
Anual de Auditora.
Evaluacin de los Planes
Anuales de Auditora de la
Calidad de Atencin.
1

Brindar un trato digno a los
usuarios determinando los
objetivos y actividades a
implementarse en el recurso
humano de los establecimientos
de salud, en el marco de la
Campaa por la Calidad y
Seguridad en la atencin, nuestro
derecho.
Elaboracin del Plan de
capacitacin en trato digno al
usuario y manejo de relaciones
interpersonales
4

Medir los resultado del Plan de
Capacitacin en trato digno al
usuario
Seguimiento del Plan de
Capacitacin en trato digno al
usuario en el marco de la
Campaa por la Calidad y
Seguridad en la atencin
4

Promover la Participacin de los
usuarios internos y externos
estableciendo una alianza con el
paciente y su familia.

Reunin de coordinacin con
actores sociales para mejorar la
prestacin y posibles soluciones
a los problemas identificados.
6


13

ANEXO N 03
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES (Diagrama de Gantt)
ACTIVIDADES RESPONSABLES
2014
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC
Elaboracin del Plan de gestin de la calidad en
Salud.
Redes, Microredes y
Hospitales
X
Aplicacin de encuesta al usuario externo para la
Medicin de la Calidad en salud en los EE.SS.
Responsables de Calidad de
Redes, Microredes y
Hospitales
X X X X X X
Implementacin de mejora en base a los resultados de
las mediciones realizadas.
DIRES CALIDAD, equipo
Calidad de Redes y
Microredes.
X X X X
Autoevaluacin de establecimientos de salud, Informe
de resultados del proceso de Autoevaluacin de
EE.SS.
Redes, Microredes y
Hospitales.
X X X X X X
Conformacin de equipos de Acreditacin y
evaluadores internos.
Resp. Calidad Redes,
Microredes y Hospitales
X X
Elaboracin del plan y evaluacin del estudio de Clima
Organizacional.
Equipo de Clima
Organizacional de Redes,
Microredes y Hospitales.
X X X
Evaluacin del plan de mejora del Clima
Organizacional
Resp. Calidad Red X X
Elaboracin y desarrollo del Plan Anual para la
Seguridad del Paciente/Seguimiento del Plan Anual
para la Seguridad del Paciente.
Hospitales/Redes

Resp. Calidad y Equipo de
Seguridad del Paciente
Hospitales.

X X

X





X



X



X


Aplicacin de los instrumentos de buenas prcticas de
atencin Materno Infantil
Redes, Microredes y
Hospitales nivel I.
X X
Seguimiento de avances en la implementacin de
Planes de mejora de las buenas prcticas del
desempeo.
Redes, Microredes y
Hospitales nivel I.
X X
14


















Evaluacin de los estndares e indicadores de Calidad
en Salud.
Redes y Hospitales X X X X
Elaboracin y monitoreo del Plan Anual de
Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.
Conformacin del comit de Auditora de Red.
Red, Microrred y Hospitales X X
Evaluacin de los Planes Anuales de Auditora de la
Calidad de Atencin.
Equipo de Auditoria de la
Calidad DIRESA y Red.
X
Elaboracin del Plan de capacitacin en trato digno al
usuario y manejo de relaciones interpersonales
Redes, Microredes y
Hospitales.
X
Seguimiento del Plan de Capacitacin en trato digno al
usuario en el marco de la Campaa por la Calidad y
Seguridad en la atencin
Redes Hospitales Y
Microrredes.
X X X X
Reunin de coordinacin con actores sociales para
mejorar la prestacin y posibles soluciones a los
problemas identificados.
Redes, Microredes y
Hospitales
X X
15

N PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL
REFERENCIA
NORMATIVA
CATEGORIA RESPONSABLE
1
ACREDITACION
Todos los
establecimientos
de salud realizan
autoevaluacin de
Estndares de
Acreditacin.
Porcentaje de
establecimientos de
salud que han
realizado
autoevaluacin de
Estndares de
Acreditacin
Nmero de Establecimientos
de Salud que han realizado la
Autoevaluacin de estndares
de Acreditacin / Total
Establecimientos de Salud que
pertenecen a la Red
Anual
Reporte del
aplicativo de
Acreditacin que
han realizado la
autoevaluacin
75%
R.M. 456-2007-
.NTS de
Acreditacin 050-
MINSA/DGSP- V.02
R.M. N 727-
2009/MINSA,
"Politica Nacional
de Calidad"
I-1 al III-2
Responsable de
Calidad.
2
Todos las /los
Establecimientos
de Salud han
aprobado la
Autoevaluacin
Porcentaje de
Establecimientos de
Salud que han
aprobado la
Autoevaluacin
Nmero de Establecimientos
de Salud que han aprobado la
autoevaluacin/ Total
Establecimientos de Salud que
pertenecen a la RED,
MICRORED, DISA, DIRESA.
Anual
Reporte del
aplicativo de
Acreditacin que
han realizado la
autoevaluacin
15%
3 TRATO DIGNO
Las
organizaciones de
salud aplican la
encuesta de trato
Digno
Porcentaje
organizaciones de
salud que estn
aplicando la
encuesta de Trato
Digno.
Numero de organizaciones de
salud que aplican la encuesta
de Trato Digno /Total de
organizaciones de salud x
100.
Semestral
Informe/ Reporte
de la aplicacin
de las Encuestas
de Trato Digno
80%
R.M. 727-
2009/MINSA,
Poltica Nacional
de Calidad, R.M.
519-2006/MINSA
Sistema de Gestin
de la Calidad
I-1 al II-2
Oficina de Calidad
de Red, Microred y
Hospitales
4 CLIMA
ORGANIZACIONAL
Las
organizaciones de
salud realizan la
medicin del
Clima
Organizacional
Proporcin de
organizaciones de
salud
comprometidas en
realizar mediciones
sobre el clima
organizacional de
sus organizaciones
Numero de organizaciones de
salud comprometidas en
realizar mediciones sobre el
clima organizacional / Numero
de organizaciones de salud
seleccionadas X100

Actas de
compromiso
80%
R.M. 623-
2008/MINSA,
Documento Tcnico
Plan para el Estudio
del Clima
Organizacional
2008- 2011
I-3, I-4 al II-2 Oficina de Calidad
Proporcin de
organizaciones de
salud que realizaron
medicin del clima
organizacional
Numero de organizaciones de
salud que realizaron medicin
del clima organizacional /Total
de Organizaciones X 100
Anual
Informes de
medicin de
clima
organizacional /
Registro de
capacitaciones
de equipos
tcnico
80%
16

N PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL
REFERENCIA
NORMATIVA
CATEGORIA RESPONSABLE
5
AUDITORIA
Las
Organizaciones de
Salud cuentan con
Comits de
Auditora de la
calidad de la
atencin
funcionales
Porcentaje de
Organizaciones de
Salud que cuentan
con Comits de
Auditora de la
calidad de la
atencin funcionales
Numero de Organizaciones de
Salud que cuentan con Comits
de Auditora de la calidad de la
atencin funcionales /Total de
Organizaciones de Salud x 100
Anual
Documento oficial
de conformacin
de Comits de
Auditorias de la
Calidad vigentes.
100%
NTS N 022-
2006/MINSA
RM.para la gestin
de la Historia Clnica"
N519-2006/ MINSA.
"Sistema de Gestin
de la Calidad en
Salud" NT 029-
2005-MINSA/DGSP.
V. 01 "Auditoria de
calidad en atencin
de salud"
I 3, I-4 al II- 2
Oficina de Calidad
de Redes y
Hospitales.
6
Las Historias
Clnicas evidencian
adherencia a
Guas de Prctica
Clnica de las 10
patologas
prevalentes en
consulta
externa/hospitaliza
cin/emergencia
Porcentaje de
Historias Clnicas
que evidencian
adherencia a Guas
de Prctica Clnica
de las 10 patologas
prevalentes en
consulta
externa/hospitalizaci
n/emergencia
Numero de historias clnicas de
pacientes atendidos que
evidencian adherencia a Guas
de Prctica Clnica de las 10
patologas prevalentes en
consulta
externa/hospitalizacin/emergen
cia /Total de historia clnicas
auditadas x100
Trimestral
Informe de
auditora de la
calidad de
atencin
100%
I-1 al II-2
7
Las
Organizaciones de
Salud cuentan con
Auditorias de Caso
resueltas del ltimo
ao
Porcentaje de
Auditorias de Caso
Resueltas del ltimo
ao
Numero de auditoras de caso
resueltas/ Total de auditoras de
caso del ltimo ao
Anual
Informe de
auditora de la
calidad de
atencin
20%
9
Los usuarios
refieren estar
satisfechos con los
servicios del
Establecimiento de
Salud
Porcentaje de
usuarios que refieren
estar satisfechos con
los servicios del
establecimiento de
salud
Numero usuarios que refieren
estar satisfechos con los
servicios del Establecimientos
de Salud/
Total de usuarios encuestados
Anual
Informe de
medicin de
satisfaccin del
usuario externo
80%
10 MEJORA CONTINUA
Los
Establecimientos de
Salud implementan
acciones de mejora
segn los
resultados de la
evaluacin del
usuario externo en
consulta externa/
hospitalizacin
/emergencia
Porcentaje de
acciones de mejora
implementadas
segn los resultados
de la evaluacin del
usuario externo en
consulta externa /
hospitalizacin /
emergencia
Nmero de acciones de mejora
implementadas segn los
resultados de la evaluacin del
usuario externo en consulta
externa / hospitalizacin /
emergencia /Total de acciones
recomendadas en consulta
externos/ Hospitalizacin/
Emergencia x 100
Anual
Informe de
acciones
implementadas de
la satisfaccin del
usuario externo
80%
17

N PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL
REFERENCIA
NORMATIVA
CATEGORIA RESPONSABLE
11 MEJORA CONTINUA
Los
Establecimientos
de Salud
implementan
proyectos de
mejora de la
calidad de
acuerdo a los
resultados
obtenidos en las
lneas de accin
del SGC y/o
prioridades
sanitarias
Porcentaje de
Establecimientos de
Salud que
implementan
proyectos de mejora
de la calidad de
acuerdo a los
resultados
obtenidos en las
lneas de accin del
SGC y/o
prioridades
sanitarias
Nmero de Establecimientos
de Salud que implementan
proyectos de mejora de la
calidad de acuerdo a los
resultados obtenidos en las
lneas de accin del SGC o
prioridades sanitarias /
Total de Establecimientos de
Salud x 100
Anual
Informe de
proyectos
implementados
de acuerdo a los
resultados
obtenidos en las
lneas de accin
del SGC y/o
prioridades
sanitarias
70%
R.M. N519-2006/
MINSA, Sistema de
Gestin de la
Calidad en Salud
R.M. N00000SA-
/DM, "Manual de
Mejora Continua de
la Calidad"
I-1 al II-2
PMCC
Oficina de Calidad
de Redes,
Microredes y
Hospitales.
12 QUEJAS
El
Establecimiento
de Salud resuelve
las quejas
presentadas por
el usuario externo
Porcentaje de
quejas resueltas
Nmero de quejas resueltas
/Total de quejas presentadas
x 100
Mensual
Informe
defensora de
quejas (DST)
50%
Ley N27604, ley que
modifica la Ley
General de Salud
N27842, respecto de
la obligacin de los
establecimientos de
salud a dar atencin
medica en casos de
emergencia y partos.

R.M. N519-2006/
MINSA, Sistema de
Gestin de la Calidad
en Salud

R.M. N421-
2008/MINSA
Constitucin de
Mdulos de
Promocin y difusin
de los derechos en
salud en los
establecimientos de
salud a cargo de la
Defensora de la
Salud y Transparencia
I-2 al II-2
Equipo de Calidad
de los EE.SS.
18


N PROCESO ESTANDAR INDICADOR FORMULA PERIODO FUENTE UMBRAL
REFERENCI
A NORMATIVA
CATEGORIA RESPONSABLE
13
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
Los
Establecimientos
de Salud registran
y notifican
Eventos Adversos
Porcentaje de
Establecimientos de
Salud que registran
y notifican Eventos
Adversos
Nmero de Establecimientos
de Salud que registran y
notifican Eventos Adversos /
Total de Establecimientos de
Salud
Trimestral
Informe/Reporte
del aplicativo de
reporte de
eventos
adversos
70%
R.M. N676-
2006/MINSA, Plan
Nacional para la
Seguridad del
Paciente
I-4 al II-2 Oficina de Calidad
14
Todas las
Intervenciones
quirrgicas
Cirugas cuentan
con la Lista de
Verificacin de la
Seguridad en la
ciruga
Porcentaje de
Cirugas que
aplican la Lista de
Verificacin de la
Seguridad en la
Ciruga en todas las
cirugas
Nmero de Establecimientos
de Salud que aplican la Lista
de Verificacin de la
Seguridad en la Ciruga en
todas las cirugas/ Total de
cirugas en el establecimiento
x 100
Trimestral
Informes ,
Auditoria de
historias clnicas
de ciruga
70%
R.M. N308-
2010/MINSA, Lista
de Verificacin de la
Seguridad en la
Ciruga"
Oficina de Calidad
15
Los
establecimientos
cumplen con el
DCI en la
prescripcin
Porcentaje de
recetas que
cumplen con el DCI
en la prescripcin
Nmero de recetas que
cumplen con el DCI en la
prescripcin/ total de recetas /
Total de recetas auditadas en
el mes x100
Semestral Informe 60
Manual de Buenas
Prcticas de
Prescripcin MINSA
2005

Medicamentos,
Equipo de Calidad.
16
El personal
asistencial
muestra
evidencias de
adherencia a la
tcnica
multimodal de
higiene de manos
Porcentaje de
personal asistencial
con adherencia a la
tcnica multimodal
de higiene de
manos
Nmero de personal
asistencial con adherencia a la
tcnica multimodal de higiene
de manos/Total de personal
asistencial observado x 100

Reporte de
adherencia a la
tcnica
multimodal de
higiene de
manos
80
R.M. 768-2001-
SA/DM, Sistema de
Gestin de la
Calidad en Salud
1-3, I-4, al II-2 Servicios de Salud
17
PARTICIPACION
CIUDADANA
Los
Establecimientos
de Salud cuentan
con mecanismos
de participacin
ciudadana que
incluyen temas
de calidad en
salud
Porcentaje de
Establecimientos de
Salud con
mecanismos de
participacin
ciudadana que
incluyen temas de
calidad en salud
Nmero de establecimientos
con mecanismos de
participacin ciudadana que
incluyen temas de calidad en
salud/ Total de
establecimientos con
implementacin de
participacin ciudadax100
Semestral
Informes,
revisin de actas,
reuniones
40%
RM. N727-
2009/MINSA.
"Poltica Nacional
de Calidad en
Salud"
I-1 al II-2 Oficina de Calidad