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ACCIDENTES VASCULARES ISQUEMICOS TRANSITORIOS Y CONSTITUIDOS

A. ETIOLOGIA FISIOPATOLOGIA
L as causas principales del AVCi son la embolia y la trombosis
1. El Embolo
A. Cardiopata Emboligena
FA, Arritmia, infarto, chagas
Arteria cerebral media o silviana
B. Placa Ateromatosa Ulcerada de los vasos del cuello
80% en la bifurcacin carotidea
A.C.M. y menos frecuente la atera cerebral anterior
2. La Trombosis
A. Placa Ateromatosa
80% en la arteria cartida interna
Oclusin de la luz del vaso arterial
El dficit neurolgico esta en relacin a las posibilidades de las vas de suplencia
- Isquemia silviana (ACM), superficial, profunda o global
- Isquemia de la ACA (arteria cerebral anterior)
- Isquemia carotidea completa (ACM + ACA)
Este dficit es en general definitivo
Regresin parcialmente de las primeras semanas
B. EXAMEN DE UN PACIENTE CON AVC
EL EXAMEN ES SIEMPRE EL MISMO , CUALQUIERA SEA LA IMPORTANCIA DEL DEFICIT, SU ETIOLOGIA Y SU
DURACION
1. El interrogatorio precisa el modo de instalacin:
A. Sbito, en algunos segundo, en plena conciencia
B. Gradual, con vigilancia normal o no
C. Progresiva, decena de minutos a una hora, con HIC
2. Examen Cardiovascular
A. Presencia de un soplo carotideo
B. Desaparicin de un soplo conocido anteriormente
C. Presencia de una cardiopata emboligena
Arritmia completa (palpitaciones +++), FA +++
Infarto de miocardio (reciente o pasado)
Estenosis mitral ++ (Valvulopatias reumticas)
Prtesis valvulares cardiacas
Endocarditis
Mixoma de la auricula izquierda
D. Hipertensin Arterial
Responsable de Hematomas
Factor de riesgo de los ateromas
3. Examen Neurologico
A. Puede ser normal, si es visto despus de la regresin completa de su dficit (AIT)
B. Lo mas frecuente confirma la hemiplejia
C. Examen Neurologico de la cabeza a los pies
D. Examen medico general: pulmones, abdomen, urinario
4. Al fin del examen, se tendr la diferencia entre
A. Dficit rpidamente regresivo sin secuelas
B. Dficit constituido o poco regresivo
I. Accidentes regresivos sin secuelas
Diagnostico de interrogatorio
Embolos plaquetarios, de pequea talla
Del territorio carotideo
Ceguera unilateral transitoria (Amaurosis Fugax)
Dficit motor, de intensidad variable
- Braquio-facial (ACM, territorio superficial)
- Crural (ACA)
- Todo el hemicuerpo (ACM, territorio profundo)
Dficit sensitivo
Afasia
Del territorio vertebro-basilar
H.L.H (ACP)
Isquemia del tronco cerebral
- Diplopa
- Alteraciones motoras y sensitivas
- Disartrias
- Vrtigos
- Perdidas de conocimiento
- Drops Attacks
Del territorio vertebro-basilar
Los infartos lacunares
- De pequea tala obstruccion arteriolar
- Hipertensin crnica, adulto mayor
- Aspectos clnicos en zona funcionl
o Hemiplejia motora pura (capsula interna)
o Hemi-sindrome sensitivo (talamo)
o Sndrome disartria-mano torpe o PF + disartria
- La tomografa cerebral es indispensable
- Evolucin
o Inicio pseudo-trombotico
o Regrecion rpida despus del 1 episodio
o Multiples recidivas estado lacunar hemorragia cerebral
II. Accidentes poco regresivos o constituidos
El examen clnico puede determinar cual arteria esta afectada, pero con la ayuda de la tomografa se
define la topografa
1. La isquemia de la Arteria Cerebral Anterior
Dficit sensitivo motor predominando en MIIs
Sind. Frontal grasping, euforia, alteraciones urinarias, etc.
2. La isquemia de la arteria silviana o de la ACM
Superficial
Dficit sensitivo motor en MSS y cara (Facio-braquial)
Paralisis de la lateralidad de la mirada y afasia motora
HLH = lesin territorio ACM posterior
Profundo
Hemiplejia masiva, proporcional (Facio-braquio-crural)
Sin dficit sensitivo (talamo art. Cerebral porterior)
Ramas capsulo lenticulares
Desviacion conjugada de los ojos
Afasia, si hemisferio dominante
3. Isquemia de la Arteria Cerebral posterior
HLH, sin hemiplejia asociada
4. Isquemia del tronco cerebral
5. Sindromes alternos: hemiplejia contra-lateral + paralisis homolateral de uno o + pares craneanos
C. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Por el solo examen clnico es difcil diferenciar la isquemia de la hemorragia
Las exploraciones para-clinicas tienen un doble inters
Confirmar la isquemia, elimindo la hemorragia
Buscar la causa, prevenir una recidiva, iniciar tratamiento
1. Tomografa cerebral simple
a. En caso de hemiplejia constituida
b. En caso de AIT
2. Perfusin cerebral
a. Muestra precozmente la zona de infarto
3. Resonancia Magnetica Nuclear
a. AVC certebro basilar
b. Sospecha de diseccion arterial
c. Sospecha de tromboflebitis cerebral
d. AVCi < a 3 hr (trombolisis)
e. Agio IRM
f. IRM de perfusin y de difusin Flair
4. Angiografa Digital
a. Mtodo Seldinger
D. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
1. LABORATORIO: Hemograma, plaqueta, VSG, Ionograma, urea, creatinina, glicemia, TC, TP,
fibringeno
2. Primera intencin
A. ECG, Rx Torax
B. Ecocardiograma, ETE, ecodopleer vasos del cuello, ecodopler trans-craneano
3. Segunda intencin
A. Holters EEG, angiogafia cerebral
B. Investigacin inmunolgica
C. Investigacin hematolgica y hemostasia
D. Vascularitis
E. FORMAS CLINICAS PARTICULARES
1. SINTOMAS
A. Las estenosis
B. Trombosis bilaterales de las cartidas
C. Trombosis carotideas pseudo-tumorales
2. ETIOLOGICAS
A. Ateroma carotideo y cardiopata emboligenas
B. Arteritis inflamatorias
C. Displasia fibro-muscular
D. Plicaturas
E. Diseccion carotidea
F. ACO
G. Trombosis venosas cerebrales
F. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Del AIT
A. Epilepsia focal
B. Hipoglucemia
C. Migraa
D. Tumor hemisfrico
2. Del AVCi consttuido
A. Hematoma intra-cerebral
B. Tumor cerebral hipodenso
C. Hematoma sub-dural crnico
3. En estado de AIT (sind. De Amenaza)
A. Sin cardiopata emboligena
G. TRATAMIENTO
1. ETIOLOGICO (Prevencion de Recidivas)
A. Cardiopatia Emboligena
Anticoagulantes orales: Warfarina
Tratar la causa
B. Ateroesclerosis:
Prevencin de la aterosclerosis (RHD, medicacin segn riesgo CV, IECA: lisinopril +
diurticos)
Antiagregante palquetario: ASA, Clopidogrel
Estenosis Carotidea > 70% ENDARTERECTOMIA
C. Diseccion Arterial:
Anticoagulantes orales por 3 meses control ecodoppler antiagregantes
D. Otras Causas:
DC anticonceptivos
Horton: corticoterapia, etc..

2. ANTITROMBOTICO
A. Antiagregante Plaquetarios:
Aspirina 75-325 mg/d
B. Anticoagulacion:
HBPM: Enoxaparina (clexane)
Nadroparina (Fraxiparina)
HNF: adaptar al TCA, TC, INR
C. Trombolisis:
Si AVCi < a 3 horas
rTPA (activador recombinante de plasminogeno)
D. Tromboplastia:
Si AVCi < a 8 horas
3. SINTOMATICO: hospitalizacin (UTI neurolgica o UCV vasculares)
A. Mantener vas areas permeables
B. Control estricto de la HTA, respetarla!!, salvo si es mayor de 230/130 (sufrimiento
visceral). HTA reactiva para mantener la PPC (presin de perfusin cerebral). Disminuir
progresivamente la TA con Nicardipina 0,5mg/hr
C. Prevenir complicacionestromboembolicas:
HBPM + movilizacin precoz
D. Correccin alteraciones Hidro-electroliticas
Soluciones parenterales: solucin ringer, SF 0,9%
Alimentacin oral precoz, si no Sonda de alimentacin enteral
E. Fisioterapa
Motora pasiva, luego activa. Terapia respiratoria. Foniatra
F. Cuidados de Enfermeria
Prevencin de escaras, sonda vesical, SNG, bao
4. Otros Tratamientos
A. Insuficiencia Cardiaca Tx sintomtico
B. Alteracion del ritmo cardiaco antiarritmicos
C. Hiperglicemia insulina < a 100mg/dL
D. Fiebre antipirticos (fiebre aumenta en la isquemia)
E. HTIC antiedematosos cerebrales (manitol)
F. Convulsiones AE (fenitoina EV) hidantal
G. Dolor analgsicos (tramadol, morfina)




SORDERA (CONDUCTA Y ORIENTACION DIAGNOSTICA)

DEFINICION: Lesin de las vas de audicin, tiene por consecuencia una hipoacusia a la cual se pueden asociar
acufenos
DIAGNOSTICO POSITIVO
La hipoacusia es de diagnostico fcil
Lo esencial es precisar la localizacin de la lesin
o Sordera de transmisin
o Sordera de percepcin
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
En caso de sordera de percepcin
o Sordera de aparicin sbita, puede ser por fractura del peasco, barotraumatismos, Meniere, Viral,
Vascular, exepcional un neurinoma VIII
o Sordera de Aparicion progresiva
Lesin retro-coclear (neurinoma VIII)
Lesin coclear
En caso de sordera de transmisin
o Lesin del CAE
Tapon ceroso, cuerpo extrao, otitis
o Lesin del odo medio
Otitis, lesiones timpnicas, otoespongiosis, Paget, ruptura de cadena de huesecillos, etc..


VERTIGO (CONDUCTA Y ORIENTACION DIAGNOSTICA)

DIAGNOSTICO POSITIVO
I. SNDROME VESTIBULAR PERIFERICO
1. CLINICA
Vertigos rotatorios
Desviacin de los ndices
Romberg Laberintico
Marcha en estrella
Nistagmus
2. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Pruebas calricas
Pruebas rotatorias
Electronistagmografia
Examen Otoscopico
II. SNDROME VESTIBULAR CENTRAL
1. CLINICA
Vertigo +/-, sensacin de inestabilidad
Nistagmus multidireccional
Las desviaciones estn,o ausentes, discretas o descordinadas
2. EXAMENES PARACLINICOS
Los resultados son variables: hiper o hipo-exitabilidad, uni o bi-lateral
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Vertigo: ataxias cordonales, sndrome cerebeloso, lipotimias
Nistagmus: N. pendular, N. pareticos
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
- Carcter central o perifrico del vrtigo
- Los signos asociados, ORL o neuro
- Los exmenes complementarios
A. EN CASO DE VERTIGO AGUDO
I. Si existe una hipoacusia asociada
1. Enfermedad de Meniere
2. Laberintitis, hemorragias labernticas, infarto de la arteria auditiva interna
II. Sin hipoacusia asociada
1. Lesin perifrica: neuronitis vetibular
2. Lesin central: AVC del tronco, SEP
B. EN CASO DE VERTIGO CRNICO
I. TUMORES DE LA FOSA POSTERIOR
1. Si existe una hipoacusia asociada
2. Ausencia de sordera
II. CAUSAS DE ORL
1. Laberintitis, tumor, vrtigos de posicin
2. vrtigos de origen isqumico
III. OTRAS CAUSAS
1. Vrtigos por toxicidad medicamentosa
2. Vrtigos de origen cervical