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PROTG UNE FOIS REMPLI - B

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ANNEXE A
ANTCDENTS / DCLARATION
Nom de
famille
1. Votre nom au complet
Prnom(s)
6. Est-ce que vous-mme ou, si vous tes le requrant principal, l'un
des membres de votre famille nomms sur la demande de rsidence
permanente au Canada :
Ce formulaire est produit par Citoyennet et Immigration Canada et ne doit pas tre vendu aux requrants.
(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 5669 F)
b) avez dj t reconnu coupable, ou tes-vous
actuellement accus, jug pour, associ un crime
ou un dlit, ou sujet des procdures judiciaires dans
un autre pays?
Pour toute question laquelle vous avez rpondu " OUI ", veuillez
donner des prcisions ci-dessous.
2. Votre nom au complet crit dans votre langue ou graphie maternelle
(p. ex., caractres arabes, cyrilliques, corens ou japonais, ou code
commercial/tlgraphique chinois)
Avant de commencer remplir le formulaire, faites un nombre suffisant de photocopies selon vos besoins. Vous pouvez galement l'imprimer en
tout ou en partie partir de notre site Web www.cic.gc.ca.
Si vous manquez d'espace pour inscrire tous les renseignements demands, veuillez poursuivre sur une feuille distincte que vous joindrez au
formulaire. Inscrivez votre nom dans le haut de chaque feuille additionnelle et indiquez le titre du formulaire ainsi que le numro de la question
laquelle vous rpondez.
Citoyennet et
Immigration Canada
Citizenship and
Immigration Canada
c) avez dj prsent une demande d'asile au Canada ou
dans un bureau canadien des visas l'tranger,
auprs d'un autre pays ou d'autres pays, ou auprs du
Haut Commissariat des Nations Unies pour les rfugis
(HCR)?
d) avez dj reu le refus du statut de rfugi, un visa
d'immigrant ou de rsident permanent (incluant un
Certificat de slection du Qubec (CSQ) ou demande
au Programme des candidats des provinces) ou de
visiteur ou de rsident temporaire pour aller au Canada
ou dans tout autre pays?
e) avez dj reu le refus d'admission au Canada ou dans
tout autre pays, ou reu l'ordre de quitter le Canada ou
tout autre pays?
f) avez dj particip un acte de gnocide, un crime de
guerre ou la perptration d'un crime contre l'humanit?
g) avez dj utilis, planifi d'utiliser ou prn une lutte
arme ou la violence pour atteindre des objectifs
politiques, religieux ou sociaux?
h) avez dj t associ un groupe qui a utilis, utilise, a
prn ou prne une lutte arme ou la violence pour
atteindre des objectifs politiques, religieux ou sociaux?
i) avez dj t membre d'une organisation qui est ou a
t engage dans une activit qui s'inscrit dans le cadre
d'une activit criminelle?
j) avez dj t gard en dtention, incarcr ou en
prison?
k) avez dj souffert d'une maladie grave ou d'un dsordre
physique ou mental?
IMM 5669 (12-2012) F
Indiquez si vous tes
Le requrant principal L'poux, le conjoint de fait ou l'enfant charge g de 18 ans ou plus du requrant principal
REMPLIR L'CRAN ou crire clairement en LETTRES MOULES, l'encre noire
AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE
a) avez dj t reconnu coupable d'un crime ou un dlit
au Canada pour lequel un pardon n'a pas t accord
en vertu de la Loi sur le casier judiciaire?
NON OUI
3. Votre date de
naissance
Anne Mois Jour
4. Dtails personnels concernant votre pre
Nom de
famille
Prnom(s)
Date de
naissance
Anne Mois Jour
Ville natale
Pays natal
Date du dcs,
si dcd
Anne Mois Jour
5. Dtails personnels concernant votre mre
Nom de
famille la
naissance
Prnom(s)
Date de
naissance
Anne Mois Jour
Ville natale
Pays natal
Date du dcs,
si dcde
Anne Mois Jour
N d'ID du client/IUC/SSOBL
RSERV CIC
IMM 5669 (12-2012) F
8. Antcdents personnels
Veuillez prciser vos antcdents personnels depuis lge de 18 ans, ou les 10 dernires annes, selon la priode la plus rcente.
Commencez par linformation la plus rcente. la rubrique Activit , inscrivez votre profession ou votre emploi, si vous travailliez. Si vous ne travailliez pas,
donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (par exemple, chmage, tudes, voyage, retraite, en dtention, etc.). Si vous tiez l'extrieur de votre pays
de nationalit, indiquez votre statut dans ce pays.

Note : Veuillez ne pas laisser de priode inexplique en fait de temps.

Si vous ne rendez pas compte de toutes les priodes, le traitement de votre demande sera retard.
Scolarit 7.
Indiquez le nombre d'annes que vous avez russies pour chacun des niveaux d'tudes suivants.
Donnez des prcisions sur toutes les tudes secondaires et postsecondaires (y compris celles de niveau universitaire ou collgial et formation professionnelle)
que vous avez faites.
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Secondaire
lmentaire/
cole primaire
cole de formation professionnelle ou
autre cole postsecondaire
Universit/
Collge
Du Au
A M M A
Nom de l'tablissement Ville et pays
Genre de certificat ou
de diplme dcern
Champ d'tudes
9. Appartenance ou affiliation des organisations
De quelles organisations avez-vous dj t sympathisant, membre ou affili? Entre autres, une organisation politique, sociale, de jeunes ou d'tudiants, des
syndicats et des associations professionnelles. N'utilisez pas d'abrviation. Prenez soin d'indiquer dans quelle ville et quel pays. Veuillez inscrire "Nant" dans cette
section si vous n'avez jamais appartenu ou t affili une ou plusieurs organisations.
Du Au
A M M
Ville et pays Type d'organisation Nom de l'organisation
Activits et/ou postes occups
au sein de l'organisation
A
Du Au
A M M
Activit
A
Ville ou village
et pays
Statut dans
le pays
Nom de l'entreprise, de l'employeur, de
l'cole, de l'tablissement, selon le cas
10. Charges publiques officielles
Indiquez toutes les charges publiques (par exemple fonctionnaire, juge, policier, employ d'une agence de service de renseignements) que vous avez occupes.
Veuillez inclure les charges publiques que vous avez occupes avant ou aprs votre retraite. N'utilisez pas d'abrviation. Veuillez inscrire "Nant" dans cette
section si vous n'avez jamais appartenu ou t affili une ou plusieurs organisations.
Du Au
A M M
Activits et/ou postes occups Service / Direction
Pays et sphre de comptence
(p. ex., nationale, rgionale ou
municipale)
A
IMM 5669 (12-2012) F
11. Service militaire et/ou paramilitaire
Donnez ci-dessous des dtails complets sur votre service militaire et/ou paramilitaire pour chacun des pays que vous avez servi comme membre des forces
armes. Veuillez inscrire "Nant" dans cette section si vous n'avez jamais fait de service militaire et/ou paramilitaire. Veuillez ne pas laisser de priode inexplique
en fait de temps.
Nom du pays
12. Adresses
Inscrivez toutes les adresses o vous avez rsid depuis votre 18e anniversaire ou au cours des 10 dernires annes, selon la priode la plus rcente. N'utilisez
pas d'adresses comportant des botes postales.
Nom du pays
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Du Au
A M M
Du Au
A M M
A
A
Du Au
A M M A
Rue et numro civique Ville ou village
Province, tat
ou district
Pays
Code postal/
ZIP
Secteur de service, numro de l'unit
et nom du commandant
Grade(s)
Raison de la fin
de votre service
Dates et lieux
de tout combat actif
Secteur de service, numro de l'unit
et nom du commandant
Grade(s)
Dates et lieux
de tout combat actif
Raison de la fin
de votre service
IMM 5669 (12-2012) F
jour
de
NE PAS REMPLIR IMMDIATEMENT LA SECTION SUIVANTE. ON PEUT VOUS DEMANDER DE LA SIGNER EN PRSENCE D'UN
REPRSENTANT DU GOUVERNEMENT CANADIEN OU D'UNE AUTRE PERSONNE DSIGNE OFFICIELLEMENT PAR LE
GOUVERNEMENT DU CANADA.
Je, ,
dclare que les renseignements que j'ai donns dans la prsente
demande sont vridiques, complets et exacts, et je fais cette dclaration
solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la mme
force et le mme effet que si elle tait faite sous serment.
Je soussign(e), , dclare
solennellement que j'ai interprt fidlement et exactement, en
(langue), le contenu de la prsente demande
et de tous les formulaires connexes pour la personne concerne.

Cette dernire m'a dit, et je le crois vraiment, qu'elle comprend
parfaitement la nature et l'objet de ces formulaires, et je fais cette
dclaration solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle
a la mme force et le mme effet que si elle tait faite sous serment.
Dclaration de l'interprte
Les renseignements fournis dans ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur limmigration et la protection des rfugis et seront utiliss aux fins de
lexamen de votre demande comme rsident permanent. Ils seront conservs dans la banque de renseignements personnels CIC PPU 039 et CIC PPU 042. Pour
les demandeurs d'asile, les renseignements seront utiliss pour dterminer votre admissibilit et la recevabilit de votre demande d'asile au Canada selon les
critres de la LIPR. Les renseignements seront verss au fichier de renseignements personnels CIC PPU 009 intitul Revendication du statut de rfugi au
Canada. Ils pourront tre communiqus dautres organisations conformment au principe dusage compatible de linformation en vertu de la Loi sur la protection
des renseignements personnels. Par ailleurs, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi sur laccs linformation, les
personnes ont le droit de sattendre ce que leurs renseignements personnels soient protgs et dy avoir accs. Les dtails sur ces questions sont disponibles
sur le site Infosource (http://infosource.gc.ca) et sont galement disponibles dans les bibliothques publiques partout au Canada.
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Dclaration solennelle
Signature du
requrant
Signature de
l'interprte
Dclar
devant moi
ce de l'an
Reprsentant
du gouvernement
du Canada
en lettres moules
Nom Signature
Autorisation de divulguer des renseignements personnels
Dclaration du demandeur
Je dclare que les renseignements que j'ai donns sont vridiques, complets et exacts.
Signature
Date
Anne Mois Jour
En soumettant ce formulaire, vous consentez ce que soit communiqu au gouvernement canadien par toute instance gouvernementale, y compris les autorits
policires, judiciaires et civiles de tout pays o vous avez rsid, tout dossier ou toutes informations qu'elles pourraient dtenir votre sujet concernant toute
enqute, arrestation, inculpation, condamnation, peine et tout procs. Ces renseignements seront utiliss pour valuer votre admissibilit immigrer au Canada
ou y demeurer en vertu de la lgislation canadienne.

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