Vous êtes sur la page 1sur 84

El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.

Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones
como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en
el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera
vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo
se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto
y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos.
El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace
solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz
solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se
pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejando la
ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que
est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de
efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van
descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se
escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.
En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad
y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se
desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede
delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la
vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo
que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan
frecuentemente en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a
esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por
lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta
virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar
estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones
(lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es
el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de
resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un
violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms
slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes
ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En
general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad.
Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el
otro) y hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos
distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un
ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y
tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms
arriba que est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms
opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre
pulmn normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.

Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida
gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de
una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o
ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas
lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En este
caso se apoya un dedo habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en personas diestras y
de la mano derecha en los zurdos sobre la
superficie a examinar. Conviene ejercer algo de
presin con el dedo de modo que quede bien
apoyado, especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el
plexmetro. Con la otra mano, y especficamente
con la punta del dedo medio (dedo percutor), se
efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes,
sobre la articulacin interfalngica distal del dedo
plexmetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a
nivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel
(este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la
firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma
perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del dedo (conviene tener la
ua corta).
Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre
distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que
conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren
aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulacin interfalgica;
otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de
obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimitar zonas de distinta
sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discretamente mate (submatidez),
conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexmetro una
sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta
capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir
suavemente.
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden
ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin
que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos
pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este
instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y
eficiente.
Caractersticas del estetoscopio.
Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisin
del sonido y auriculares para escuchar.
La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se
generan sobre la arteria braquial al medir la presin arterial). El tamao de la cpsula es
ms grande en los adultos que en los nios.
Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se est
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea auscultada.
El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben
ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio
ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al
manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen
ruidos externos.
Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben
sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin
debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien
siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas
conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en
los conductos auditivos externos. La presin que ejercen las
olivas sobre los odos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio
ambiente, pero no tan fuerte como para que despus de un rato provoquen dolor.
Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardacos del
feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el odo del
examinador se aplica en el extremo opuesto.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan importante
como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos
(como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra).
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se
escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la
inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden
auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria
cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un
aspecto y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Precauciones Universales para prevenir infecciones.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y
por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o
una solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este
fin. Si el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l
mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o
que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo
aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla,
segn est indicado.
Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar
pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a
secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo
para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se
hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse
guantes, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con
todas las personas, se deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el
paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma
integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un
paciente a otro?


EXAMEN DE LA CABEZA, LOS OJOS, NARIZ, BOCA, ODOS.
Objetivos:
1. Efectuar un buen examen de la cabeza, los ojos, nariz, boca, odos.
2. En el examen de cabeza importa fijarse en la forma del crneo, la expresin de la
cara, y efectuar un anlisis ms detallado de los ojos, orejas, odos, nariz y boca.
Ojos.
Conceptos de Anatoma y fisiologa.
Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas y, por
encima, las cejas.
Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.
Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las pestaas. El
superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es inervado por el nervio
oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La funcin de los prpados es proteger,
contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.
La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se llama limbo
corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo
corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies estn
lubricadas por las lgrimas que son producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la
porcin temporal del prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia
el saco lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen en el
borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior.
La crnea es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una
curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad est
dada por el nervio trigmino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al
tocar la crnea y tiene como va aferente al nervio trigmino y la respuesta de parpadeo est
inervada por el nervio facial (sptimo par craneano).
El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un
disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est la pupila.
Por detrs del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, est el cristalino, que es
una formacin biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su funcin es
muy importante para enfocar las imgenes en la retina. Cuando esta capacidad se va
perdiendo con los aos -pasados los 45 aos-, y el cristalino se vuelve ms rgido y el
msculo ciliar del iris ms dbil, se desarrolla la presbiopa o presbicia y las personas
recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de
enfoque de la imagen en la retina.
Entre la crnea y el cristalino estn la cmara anterior y la posterior, separadas por el iris
respectivamente, que contienen un lquido transparente llamado humor acuoso. Este es
producido en la cmara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a travs de la pupila hacia la
cmara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia.
La circulacin de este lquido contribuye a la presin intraocular del ojo. En el glaucoma, la
presin intraocular est aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifemaes
sangre en la cmara anterior. Hipopin, es pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden
decantar y dar un nivel).
Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se
grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual tamao (isocoria). Si
una es ms grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamao
hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando estn chicas (menos de 2 o 3 mm), se
denominamiosis; cuando estn dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es
redonda y est alterada, se denomina discoria. Los msculos del iris reciben inervacin
autonmica simptica (que dilata las pupilas) y parasimptica (que las achica).
Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican
cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue
desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo
en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La va aferente de este reflejo viaja
de la retina hacia el nervio ptico y los tractos pticos, pero se desva hacia los nervios
oculomotores en el mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los
msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin mediante el cual
las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este
proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su
curvatura. Este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores.
En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vtreo, la retina y el nervio ptico.
La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas especializadas
que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico y la
radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las imgenes se forman invertidas en la retina
despus de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad
nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que
se forman en la retina tengan representacin en ambos hemisferios cerebrales: en el
ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal.
Tambin es muy importante la alineacin de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no
ocurre se produce un estrabismo y el paciente podra ver doble (diplopa).
El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal, desde la lnea
media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia abajo. Los campos visuales de
cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las regiones ms laterales, la
visin es monocular.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 msculos que son: recto interno,
recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos
interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano
(nervio oculomotor o motor ocular comn). El recto externo est inervado por el sexto par
craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par
craneano (nervio troclear o pattico).
Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervacin, se generan los
siguientes movimientos:
Movimiento:
Msculo que acta: Nervio que lo inerva:
hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).
hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).
hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).
hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).
hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).
Se debe tener presente que los msculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad
externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante
y en direccin nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo
y en direccin nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en direccin nasal.
Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos superiores para mirar
los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un escritorio y mira de reojo lo que
escribe su compaero del lado derecho, acciona el msculo oblicuo superior de su ojo
izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que actan.
Examen de los ojos.
Es necesario investigar la integridad anatmica de los ojos y de sus funciones.
Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una prdida de la cola de las cejas (es
conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).
Prpados. Interesa ver si funcionan en forma simtrica o si existen lesiones en ellos. Si el
paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.:
por una alergia), una sufusin de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un
problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurolgico (p.ej.: por compromiso del
nervio oculomotor). La cada del prpado superior se conoce
como ptosis palpebral. Ectropin es cuando el prpado, especialmente el inferior, est
evertido (dirigido hacia afuera) y las lgrimas no logran drenar por el canalculo y el ojo
lagrimea constantemente (epfora). Entropin es cuando los prpados estn vertidos hacia
adentro y las pestaas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamacin del
folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafiloccica. Chalazin es una
inflamacin crnica de una glndula meibomiana (son glndulas que se ubican en el interior
de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de
color amarillento, especialmente hacia los ngulos internos de los ojos, que se conocen
como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el
paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parlisis del nervio facial), y el prpado no
cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condicin puede llegar a
producir una lcera corneal por falta de lubricacin. Una blefaritis es una inflamacin
aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades
dermatolgicas.
Un epicanto es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el prpado inferior hacia abajo.
Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar plida.
La conjuntivitis es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. Los ojos se ven
irritados, con aumento de la vasculatura (hipermicos) y se encuentra una secrecin serosa o
purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color
rojo intenso; no se extiende ms all del limbo corneal. El pterigin (o pterigio) es un
engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del
ojo, que puede invadir la crnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que
trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta
condicin de la pingucula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.
La epiescleritis es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
La dacrocistitis es una inflamacin del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre
el prpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epfora).
En la xeroftalma existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de
Sjgren, que es de naturaleza autoinmune.
Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color
amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen
debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz
artificial, que con frecuencia da una coloracin amarillenta, este signo podra pasar
desapercibido.
Crnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que
tiene. Es conveniente fijarse si el paciente est con lentes de contacto ya que tienden a
desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una trula
de algodn (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la crnea y se
debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden
existir opacidades como producto de la cicatrizacin de lesiones traumticas o
ulceraciones. En el margen de la crnea se pueden apreciar cambios de coloracin que dan
lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en
personas mayores o en personas ms jvenes que tienen un trastorno del metabolismo de
los lpidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del
cobre.
Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamao y su reactividad a la
acomodacin y la luz. Se aprecia la pigmentacin del iris. Se debe buscar si las pupilas
estn chicas (miticas), dilatadas (midriticas), de distinto tamao entre ellas (anisocoria),
de forma alterada (discoria).
Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de
glaucoma, determinan que las pupilas estn muy miticas. Otros medicamentos, como los
que tienen accin atropnica, tienden a dilatarlas. Tambin logran este efecto las emociones.
El reflejo de acomodacin se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y
luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lpiz, a 10 o 15 cm de distancia), y
viceversa. En la visin cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visin
distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la crnea
tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado
iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando est presente el
reflejo a la luz, habitualmente siempre est presente el de acomodacin. La pupila de
Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene
el de acomodacin; se observa en neurosfilis.
El sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de
la cara se observa una pupila mitica y una ptosis del prpado superior. Tambin puede
presentarse enoftalmos (globo ocular ms hundido) y anhidrosis (falta de sudoracin), de la
mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesin a nivel del simptico
cervical (p.ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica
del cuello).
El exoftalmos es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita. Se ve
en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los
hipertiroidismos tambin se observa una discreta retraccin del prpado superior con lo que
aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del
examinador mientras ste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera
sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos tambin se compromete.
Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se
denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante en la
agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un
instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptras, que el
examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos
haces de luz: un crculo de luz blanca, otro con un crculo ms pequeo (algunos lo
prefieren cuando las pupilas estn miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para
efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo),
uno que proyecta slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por
ltimo, una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado es el
de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz.
El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin
dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la
luz (se identifican de color negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en
el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que
producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al nmero -20 y se
seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a
corregir los errores de refraccin tanto del paciente como del examinador. No corrigen los
defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios
refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa
normalmente lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su
defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visin, se
puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto es vlido tanto para el paciente
como para el examinador).
En los paciente hipermtropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrs de la
retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en
sentido horario. Los mismo es vlido para pacientes afquicos (sin cristalino). En los
miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos,
divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se
evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas
(midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una
cmara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y
fijndose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su
mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el
examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La
cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se
enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si sta es alta, y el mdico de
pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el
hombro o la cabeza del paciente.
Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Adems, se
parte con el lente con 0 dioptras (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la
correccin con la que debe partir).
El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un
punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga
en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo
de la retina visto a travs de la pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En
el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira
el ojo del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0
seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15 lateral a la lnea de
visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi
tocar las pestaas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la
pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del
segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos
abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguneos,
se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco ptico. Si no se ve ntido, es
necesario girar la rueda de lentes con el dedo ndice, hasta encontrar el lente adecuado.
El disco o papila ptica corresponde a la entrada del nervio ptico en el segmento posterior
del ojo. Se ve como una formacin redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes
ntidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algn
grado de pigmentacin en el borde. El dimetro de la papila ptica sirve como parmetro de
medicin. Por ejemplo, una lesin en la retina puede medir la mitad del dimetro papilar y
estar a dos dimetros de distancia del disco, en una posicin correspondiente a las 1:30
horas de la esfera del reloj.
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia,
cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias
son de color ms rojo y discretamente ms delgadas que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de
ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa
1/4 del dimetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En
algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan
constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni
hemorragias. Hacia el lado temporal del disco ptico, a unos dos dimetros de distancia, se
encuentra la fvea o mcula ltea, que es la sede de la visin central. Para inspeccionarla se
desva la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del
oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.
Esquema de un oftalmoscopio.
Foto de un examen de fondo de ojo.
Foto de una retina normal.
En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante
especficas, que conviene saber identificar.
Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.
Hipertensin endocraneana. Se produce un edema de la papila ptica y sus mrgenes se
ven difuminados; tiene ms valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
Retinopata hipertensiva. En hipertensin arterial, las arterias se estrechan, y la relacin
respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constriccin
porque la arteria y la vena comparten una adventicia comn. En etapas ms avanzadas se
ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.
Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a
microaneurismas. En casos ms avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de
neoformacin.
El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una
lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras ms anteriores.
Tensin ocular. Por el examen clnico se puede apreciar la presin intraocular pidiendo al
paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos ndice y medio sobre el prpado
superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la
presin de un ojo con respecto al otro. La medicin exacta de la presin intraocular se
efecta con un tonmetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presin
intraocular est elevada.
Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga
con su mirada el dedo ndice de examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical,
lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado
paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podra evidenciarse un estrabismo
y el paciente relatar diplopa.
Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede
dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopa. Los estrabismos pueden ser
noparalticos o paralticos.
Estrabismos noparalticos. Se debe a un desbalance de los msculos extraoculares del ojo.
Puede ser hereditario o aparecer en la niez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El
paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultnea.
Se distingue un estrabismo convergente (esotropa o esoforia), cuando el ojo desviado mira
hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante, y un estrabismo
divergente (exotropa), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro
ojo est enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante.
Esta condicin puede ser mnima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y
descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada.
Paciente y examinador deben estar mirndose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la
visin de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automticamente, tambin ocurre un giro
en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto,
nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurriran estos
movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma
equidistante, el reflejo de la luz sobre la crnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay
estrabismo, la posicin del reflejo de la luz ser diferente en cada ojo.
Estrabismos paralticos. Se debe a una parlisis o paresia de uno o ms msculos
extraoculares. En el examen se busca la direccin de la mirada que maximiza el estrabismo.
Ejemplos:
a. Estrabismo por parlisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el
paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvan en forma paralela, pero la
mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho slo
llega hasta la lnea media (por la parlisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si
se trata de una paresia solamente, la diferencia ser menos acentuada.
b. Estrabismo por parlisis o paresia del IV par: se notar en el ojo
afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
c. Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar
hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a
adoptar una posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver
ptosis palpebral y midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra
rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en distintas direcciones:
vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del nistagmo se define por la fase
rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables
de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse
de sensacin de vrtigo, llegando incluso al vmito. Durante el examen, se tratan de evitar
miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones
nistgmicas sin importancia.
Agudeza visual. Se examina la visin de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesin
aparente (p.ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o el cerebro) se llama amaurosis.
Una visin reducida, sin lesin aparente del ojo, se llama ambliopa. Defectos de los
medios de refraccin dan origen a: miopa (cortedad de la vista), hipermetropa (dificultad
para ver con claridad los objetos situados cerca de los
ojos), presbiopa o presbicia (hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de
lejos, mejor)
Evaluacin de la visin de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o
smbolos de distinto tamao. La persona que se evala se sita a 20 pies de distancia (unos
6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se
debe precisar si es con o sin lentes pticos. Se trata de identificar hasta qu tamao de letras
la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada lnea, tiene un valor
expresado como una fraccin, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente
20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visin
normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener:
20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la lnea 20/20). Si una persona es
capaz de leer slo hasta la lnea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos est
reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla tambin
contempla letras ms chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si
estn usado lentes, estn sobrecorrigiendo. En nios y en personas analfabetas se usan
smbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podra considerar con ceguera legal si
con su mejor ojo y con lentes logra leer slo 20/200 o menos, o si su campo visual en el
mejor ojo abarca menos de 20.
Tabla de Snellen
Evaluacin de la visin de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede
solicitar a la persona que lea algn texto que contenga letras de distinto tamao, con una
buena iluminacin y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm.
Tambin existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medicin que se
expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el
equivalente de la medicin 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se
debe precisar si fueron usados durante la evaluacin para conocer el grado de correccin
que se logra con ellos.
Tabla de Rosenbaum
Evaluacin del campo visual por confrontacin.
El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita
al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que
queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servir como patrn de
comparacin. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe
cerrar el otro ojo). A continuacin el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el
margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego
mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le
indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda
la periferia. Despus de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el
campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que
sea normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estn frente a
frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrs de
las orejas del paciente, separadas de l. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al
moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se
debe precisar qu pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se
tape un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo despejado hasta
que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.
Mediciones ms finas se logran solicitando un examen de campo visual con
instrumentacin.
En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algn
motivo, se puede ejecutar una accin de amenaza acercando una mano en forma rpida por
el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo
en forma refleja en la medida que su visin perifrica detecta un objeto en movimiento. Si
existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrir.
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:
Una hemianopsia homnima de un lado: el paciente no reconoce
movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este
hallazgo apunta a una lesin del tracto, la radiacin ptica o la corteza
occipital en las reas de percepcin consciente, del lado opuesto a la
hemianopsia.
Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en
ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesin que
compromete la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (p.ej.:
un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el
quiasma).
Una cuadrantopsia homnima. Esta es una lesin menos extensa que
una hemianopsia ya que compromete la visin de un cuadrante de un
mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesin parcial en la
radiacin ptica.
En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas,
movimientos de los msculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El
segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, crnea, cmara anterior, iris, cristalino. El
segmento posterior comprende el humor vtreo, la retina y el nervio ptico (se examina el
oftalmoscopio).
Nariz
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores,
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como rgano de resonancia
de los sonidos generados por la laringe.
En la parte ms anterior estn los orificios nasales, que se continan en los vestbulos y en
la parte ms posterior estn las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio est el
tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal est la placa cribiforme en las que
estn las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3
proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno
de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, segn el cornete
que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, que vienen
desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad
nasal est cubierta por mucosa. En la regin superoanterior del septo existe una zona rica en
vasos sanguneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen
de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de
las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los
etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto
de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal
bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un
traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un
goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se
trata de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin
mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal
(movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando
un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms
expedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el
espculo de mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las
caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la alineacin del
tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de
cocana pueden desarrollar lceras.

Boca y orofaringe.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulacin de las
palabras, en la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos, en la deteccin de sabores, en
el comienzo de la digestin de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz est
tapada.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella viene la
orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y, ms atrs, el blando. En el borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glndulas salivales son: las partidas
(ubicadas detrs del arco de la mandbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior); las submandibulares
(ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del
frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y
contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes
en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno
de ellos se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a
cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la orofaringe.
Labios. Se examina su aspecto y simetra. Entre las alteraciones que se pueden encontrar
destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloracin (p.ej.: palidez en anemia,
cianosis en ambientes fros, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes
simple), si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis
angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.:
en el sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).
Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En
la xerostoma se produce poca saliva y la boca est seca; en una candidiasis
bucal o muguet (infeccin por Candida albicans) se presentan mltiples lesiones
blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas
por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer
inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal
(enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentacin
(melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones
blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto spero, que pueden ser
precancerosas.
Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis
(de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido
sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes y normalmente los molares
superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben
quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden
llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares,
especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la boca para
buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se produce una discreta traba o
resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.
Encas. Observar el aspecto, coloracin, aseo, acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de las encas.
Lagingivitis es una inflamacin de ellas. En cuadros hemorragparos se pueden ver signos
de hemorragias o petequias. Una lnea azul-negruzca en el borde de la enca puede deberse
a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. Tambin se debe observar si existe una
retraccin de las encas que deja a la vista parte de la raz de los dientes (gingivitis crnica y
periodontitis).
Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de
aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geogrfico (lengua geogrfica) o con surcos
profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la
lengua est inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas,
especialmente del complejo B. Con el uso de antibiticos, ocasionalmente, puede
desarrollarse una coloracin negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las
papilas. Tambin es sitio de tumores, lceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen
neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una
parlisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado
de la parlisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervacin se pueden ver
contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).
Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La
presencia de una prominencia sea en la lnea media (torus palatinus), no tiene mayor
significado patolgico. Se pueden encontrar petequias, lceras, signos de candidiasis,
tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuacin, interesa
ver sus movimientos que dependen de la invervacin del glosofarngeo (IX par craneal) y el
vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir
al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo
hace, y la vula se desva hacia el lado que se eleva.
Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el
posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la est protruyendo. Algunas
personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un
bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Cuando estas
tienen una infeccin purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta
fiebre elevada, odinofagia, psimo aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. Las
causas ms frecuentes son una infeccin por estreptococos o una mononucleosis infecciosa.
A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formacin blanquecina que se debe a
acumulacin de desechos celulares y restos de comida; tambin puede corresponder a
concreciones calcreas (tonsilolito).
Glndulas salivales. En las partidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que
obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. Tambin pueden
ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las partidas (parotiditis infecciosa); en
pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunolgico se pueden
presentar infecciones purulentas. Las partidas crecen en algunas enfermedades como en la
cirrosis heptica (hipertrofia parotdea): se observa un abultamiento detrs de las ramas de
la mandbula que puede levantar un poco el lbulo de las orejas.

Odo.
Conceptos de anatoma y fisiologa.
El odo sirve para or y participa en el equilibrio. Est formado por el odo externo, odo
medio y odo interno.
Odo externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo
externo que en su tercio externo tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El
segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en
cuenta al momento de examinar.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el
martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnica
hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa
de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este
conducto y se iguala la presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro
por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la
punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio tambin se comunica con las
celdas llenas de aire del mastoides.
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del hueso
temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el vestbulo con los canales
semicirculares, que participan en el equilibrio. La cclea contiene el rgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema
vestibular est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.
Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a
travs de la cadena de huesillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano
de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la
corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno
por transmisin directa a travs del hueso (esto se ver ms adelante al examinar la audicin
con un diapasn).
Equilibrio. El vestbulo y los canales semicirculares participan en la captacin de la
posicin y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estmulos viajan
por la rama vestibular el VIII par craneal.
Examen del odo.
Odo externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio:
el borde superior del pabelln debe pasar por esta lnea o sobre ella. En algunos trastornos
cromosmicos la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja. El color y la
temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas o cianticas en
ambientes fros o en situaciones de mala perfusin tisular; rojas o hipermicas en caso de
existir una inflamacin; cianticas cuando existe una mala oxigenacin con hipoxemia.
Pacientes con gota pueden presentar en la regin del hlix (borde externo) unos ndulos que
se conocen como tofos (son depsitos de cristales de cido rico). El pabelln auricular
puede ser sitio de condritis ya que est formado por cartlago. En la zona del lbulo de las
orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales
o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse ndulos inflamatorios o signos de
celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra haber una otitis externa, en
cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrs de la
oreja, podra hacer una otitis media.
Otoscopa. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tmpano, y alguna
observacin se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el odo medio. Se usa un
otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espculos de distinto
dimetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o
desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algn instrumento fino. Para
efectuar el examen se usa el espculo de mayor dimetro que calce bien en el conducto
auditivo externo y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, hasta ubicar
ms all de los pelos. Para examinar el odo derecho, se toma el otoscopio con la mano
derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es vlido para el odo
izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al odo
examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrs. Con esto se endereza el
conducto y es ms fcil ver el tmpano. En la parte ms externa del conducto se observan
pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa
totalmente la visin. La membrana timpnica en condiciones normales se ve de color gris
perlado translcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que
corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y
el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatmicas ms constantes. Por
sobre el proceso corto existe una pequea porcin del tmpano, que habitualmente no se
distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tmpano corresponde a la pars tensa. Al
mirar la membrana timpnica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por
congestin del odo medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de
Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce
dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopa destaca un enrojecimiento del
tmpano, prdida de las referencias anatmicas habituales (visin del martillo y el cono de
luz), dilatacin de vasos sanguneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.
En el caso de efectuar un lavado de odos para eliminar un tapn de cerumen, se usa una
jeringa grande (idealmente de 50 cc o ms) y, usando agua a la temperatura corporal, se
dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar
un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se
debe dirigir directamente al tmpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una
perforacin del tmpano.
Audicin. Se estara evaluando desde el momento que el examinador conversa con el
paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle ms
fuerte, la audicin estara comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno ms fino
consiste en acercar una mano frente a un odo y frotar los dedos: si el paciente lo escucha
avala que la audicin no est tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera
de tic-tac.
Pruebas de audicin con diapasn. Los diapasones, al activarlos para que vibren,
producen un sonido que depende de su calibracin. Para evaluar la audicin se usan
instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el odo
normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.:
128 Hz) se usan en el examen fsico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los ms
convenientes para evaluar la audicin ya que sobrestiman la conduccin sea. La prueba
de Weberconsiste en apoyar el diapasn vibrando en la lnea media del crneo o la mitad
de la frente. La vibracin, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones
normales, en igual intensidad a ambos odos. Si existe un defecto de audicin, el sonido se
lateraliza. Cuando el defecto es de conduccin (por alteracin a nivel del conducto auditivo
externo o el odo medio), la lateralizacin es al mismo lado. Para comprobar que esto
ocurre, ensaye con usted mismo, tapndose un odo mientras se aplica el diapasn vibrando
en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteracin a nivel del odo interno o el
nervio auditivo), la lateralizacin ocurre hacia el odo sano. La prueba de Rinne consiste
en apoyar el diapasn vibrando en el mastoides de un odo y medir el tiempo que la persona
escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasn, se
coloca frente al odo, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo
mismo se repite en el otro odo. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por
conduccin area (sin que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se
escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando existe un
defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por conduccin sea.
Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha ms tiempo la conduccin area,
pero no el doble que la sea, como sera lo normal. Para una evaluacin de la audicin ms
completa se solicita una audiometra que se puede complementar con otras pruebas.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: afaquia, aftas bucales, amaurosis,
ambliopa, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazin,
cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopa, discoria, ectropin, enoftalmos, entropin,
epicanto, epiescleritis, epfora, epistaxis, esotropa, estomatitis angular, estrabismo,
exoftalmos, exotropa, gingivitis, glaucoma, glositis, hifema, hipermetropa, hipopin,
inflamacin, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o
melanoplasia, midriasis, miopa, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia,
orzuelo, presbiopa, pterigin, ptosis, pupila o signo de Argyll-Robertson, queilitis,
queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas,
xeroftalma.

Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo examina el campo visual?
3. Cmo examina el fondo de ojo?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu significan trminos como: amaurosis, anisocoria, diplopa, epfora, hifema,
hipopin, lagoftalmo, pterigin, ptosis?
6. Qu msculos participan en el movimiento de los ojos y por cules nervios estn
inervados?
7. Qu reflejos se investigan en las pupilas?
8. Qu alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopata hipertensiva?
9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis.
10. Hacia qu lado se desva la lengua al protruir cuando existe una parlisis del nervio
hipogloso (X par craneal) en el lado derecho?
11. En qu consiste la xerostoma?
12. En qu consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audicin y cmo se
interpretan?
13. Cules son las referencias ms frecuentes de encontrar en una otoscopa normal?

Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza
OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el
ojo.
Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est
anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene
una formacin biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por accin del msculo ciliar.
Esta funcin es muy importante para enfocar las
imgenes en la retina.
Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el
iris.
Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.
Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la
anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular.
Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa
la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del globo
ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en
impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico.
Lateral a la entrada del nervio ptico, existe un rea de
mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona
llamada mcula ltea.
Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y
corteza occipital: los nervios pticos estn formados por
fibras nerviosas que se generan desde las clulas
especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las
fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a
la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se
decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la
corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo
del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto
presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se
vern ms adelante.

Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el
estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nerviosos que
llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de
todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. Por ejemplo, la presencia
de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un dao neurolgico que bloquee el
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen
ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o
detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que comprometen
estructuras externas y del polo anterior de los
ojos:
En las cejas:
prdida de la cola de las cejas en algunos
pacientes con hipotiroidismo (es
necesario asegurarse que no sea por
depilacin)
En los prpados:
blefaritis: es una inflamacin aguda o
crnica de los prpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades
dermatolgicas.
chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que
se ubican en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se
encuentra un ndulo en el prpado.
ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y
las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva.
edema de prpados (ej.: por una alergia)
lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del nervio
facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por
accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una lcera.
orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un
aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin
por un estafilococo.
ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los
prpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)
En el polo anterior del ojo:
anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en
algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los lpidos
cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irritado,
hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se
asocia a bastante malestar.
dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un
aumento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante
(epfora).
epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se
ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa
autoinmune.
epfora: es el lagrimeo de los ojos.
hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso
sanguneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la
esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la
crnea ya que no est cubierta por conjuntiva.
ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina
en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL).
Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas
frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar,
desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadirla.
No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en
personas que trabajan expuestas a luz solar).
xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente
siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la
enfermedad de Sjgren (de naturaleza autoinmune).
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define:
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de
algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es conveniente
que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente
que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios
oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se
percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se
produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la
persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un
punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y
luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el
cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este reflejo tambin est mediado por
los nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:
pupilas miticas: por exceso de luz,
colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones
(ej.: morfina), algunos trastornos
neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas
centrales).
pupilas midriticas: luz escasa, con las
emociones (descarga simptica), colirios
(ej: atropina), medicamentos con efecto
atropnico.
anisocorias: lesiones neurolgicas que
comprometen la inervacin autonmica de la pupila: sndrome de Horner, por
compromiso del sistema simptico cervical (miosis del lado comprometido);
lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado
comprometido).
sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado
de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin
del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la
inervacin simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo
de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).


Cmara anterior del ojo.
Se de debe examinar:
que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes
medir presin intraocular
La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se
puede apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando
el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usando los dedos anular
y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede
dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efectuar una medicin con un tonmetro
(lo normal son 12 a 22 mm de Hg).
Algunas alteraciones:
glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se
presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la
luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo
antes de ser pesquisado.
hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o
hemorragia).
hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin).
Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y
en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn
corresponda.
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar
las imgenes en la retina.
Otros signos oculares:
exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita
(ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al
paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba
abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el
lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en
cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de
Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado
superior a estar discretamente retrado.
Visin y campo visual
Agudeza visual
Se evala:
visin cercana (ej: lectura)
visin lejana (mirar a la distancia).
Evaluacin de la visin de cerca
Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una distancia de unos
35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separado. Si el paciente usa
lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de correccin que
se logra.
Evaluacin de la visin de lejos
Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el
paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cules son las letras
ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes
pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es
frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia
(aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin
normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona
sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies.
Alteraciones de la visin
astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada
asimtricamente, ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios
refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se
corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la
retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes
convergentes (positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la
retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir
objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina
por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el
paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes
convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del
nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la
lnea media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Evaluacin del campo visual por confrontacin
Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este
se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que
lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qu lado lo hace. Si
existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir
los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el
ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el
campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
Alteraciones del campo visual.
Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado
de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de modo que si el lado
nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo
lateral.
Entre las alteraciones, destacan:
hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del
hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este
hallazgo apunta a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido
(ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al
hemicampo comprometido).
hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma
ptico (ej.: un tumor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba).
cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado
en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un
cuadrante). La explicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero
con una lesin de menor extensin.
si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo.

Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.
Movimientos.
Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su
mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma vertical, lateral u
oblicua.
Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que
son:
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar
el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar
una escalera o leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar
el globo ocular hacia arriba en direccin nasal)

Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:
III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior.
VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo
Resumen sobre los movimientos de los ojos:
El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor
ocular externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4
par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor
(3er. par)
Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su
derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo
izquierdo, el msculo oblicuo superior.
Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo
izquierdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno.
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto
puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al
paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece un
estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por defecto
del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo.
Ejemplos:
por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido
no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar
hacia el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien
cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis
palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado),
algo de midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al
III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia
lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente).
Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra
hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los
msculos extraoculares de los ojos. En condiciones
basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en
mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente
puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero
no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo
del tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos,
y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el
lado nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia
los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se
tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo
por paresia muscular.
EXAMEN DEL FONDO DEL OJO
Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:
los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)
las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
la mcula ltea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:
disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve
como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos
(especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn
grado de pigmentacin en el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los
bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la
papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo
ms intenso y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras
por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada
vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial
importante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre
arterias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan.
retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias.
En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones
como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin.
mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el
paciente se encandila con la luz).
Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo,
ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto,
epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis,
discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa,
miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homnima, hemianopsia bitemporal, estrabismo,
diplopia, nistagmo.
Preguntas:
1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?
2. Cmo se examinan las pupilas?
3. Cmo examina el campo visual?
4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos?
5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. Cmo efecta el fondo de ojo?
NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
permite el paso del aire al respirar
oler
condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran
los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica
la nasofaringe. En el medio de la nariz est eltabique o septo nasal. En el techo, se
encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio
olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
loscornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su
respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior
del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de
Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los
meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los
lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz),
los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc.
cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal
cmo es el aspecto de la mucosa
si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc.
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener
una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa,
las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto
de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden
llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espculo
Algunos cuadros clnicos:
rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos,
estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el
examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga
acuosa (rinorrea).

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y
dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a
lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las
rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).

epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El
paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de
secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de
estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga
posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se
observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
la modulacin de las palabras
la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos
deteccin de sabores
a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos
enzimticos mediados por amilasas)
es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite.
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna
de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de
Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad
natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).
La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas.
Examen de la boca y la faringe
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas)
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por
poliglobulia o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)
lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis
intestinal)
Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:
xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva
candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan
mltiples lesiones blanquecinas)
aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas
orales recurrentes)
inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de
tamao
melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en
insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
spero, que pueden ser precancerosas.
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-
mandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitises una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una
intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas operiodontitis se
encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los
dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la
superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un
mapa (alternan zonas lisas con otras papiladas)
lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.
Otras alteraciones son:
glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse
a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloracin negruzca en el dorso de la lengua
se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias
como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus
movimientos. En lasparlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua
protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se
insertan los msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua
hacia el lado del nervio comprometido).
En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras)
se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un
aspecto como una bolsa de gusanos.
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor
significado patolgico.
otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de
Kaposi en pacientes con SIDA).
En el paladar blando se debe examinar si se
puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita
decir AAAHH...). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofarngeo y vago
de un lado, slo se eleva la mitad del paladar que
est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se
desva la vula hacia el lado sano.







Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se
ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente que
relaje la lengua y no la saque fuera de la boca).
Algunas personas son muy sensibles a estas
maniobras y reaccionan con arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar
las amgdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:





amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de
volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia),
fiebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente
es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir
(ej.: mononucleosis, difteria).
tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas
(clculo o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos
celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no
producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:
litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares.
Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor.
Puede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que
corresponde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local
(ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente,
inmunodeprimidos).
hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se
observa en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de
las ramas de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas.
Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,
gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus
palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotdea,
parotiditis.
Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su
tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque yestribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del hueso
temporal. Est formado por:
la cclea, que participa en
la audicin. Contiene el rgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a travs de la rama
auditiva del VIII par craneal.

el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII
par craneal.

Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar
la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.
Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas correspondientes)
e inestabilidad.
Examen del odo.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio:
el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos
trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:
estn fras y plidas, en ambientes fros
rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin
cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son:
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo),
formados por cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el
sitio de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar
infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de
insectos, etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto auditivo
externo y el tmpano. De acuerdo al aspecto que
pueda tener la membrana timpnica, se puede
obtener informacin respecto al odo medio (ej.:
en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso
y abombado).
Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que
es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto
dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor.
Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se
introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
La membrana timpnica, en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo translcida. Con la
iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano
un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el
punto medio (donde est el umbo), hacia delante.
Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango
del martillo (en el dibujo se muestra la proyeccin del
mango del martillo, el umbo y la proyeccin del cono
de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho)
Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar:
un aspecto deslustrado (algo opaco) o
enrojecido del tmpano, por una inflamacin del odo medio
un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo
medio
una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de
Eustaquio
perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios,
muchas veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo
medio
cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia),
podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera
enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas
habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el
problema est en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo
medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos).
dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.
Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es
sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo
(Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.
Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la
lnea media del crneo) en una persona con audicin normal,
sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en ambos odos.
Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera la
transmisin area), va a notar que la vibracin se hace ms
intensa en el odo que se tap. De esto podemos concluir, que la
vibracin se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno
de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas
con compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma
causa, la vibracin no se lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una
enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al
efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al
odo sano (trastorno sensorial).





Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el
diapasn y se apoya sobre el proceso mastoides
del odo que se est evaluando: el sonido se va a
escuchar durante un tiempo (transmisin sea). A
continuacin, mientras el diapasn todava sigue
vibrando (aunque ya vibra ms suave), se evala
cunto tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el diapasn frente
al odo. Lo normal es que por transmisin area
se escuche un tiempo adicional, ms all de lo
que dur la transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial
(dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son ms cortos).
Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:
hipoacusia de un lado que lateraliza con el test
de Weber al mismo lado: probable defecto de
transmisin area (en el test de Rinne del odo
enfermo no habra el tiempo adicional de
transmisin area).
hipoacusia de un lado que lateraliza con test de
Weber al lado sano: probable defecto sensorial
(en el test de Rinne del odo enfermo, la persona
escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin area).



Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.:
trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides),
trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
Examen del cuello.
Se debe examinar:
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos
y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una
discopata cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite
el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero,
consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los
planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del
examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello
(si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo
mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago
cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia
abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de
Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de
la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lbulos laterales de la
glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra grande. Si
se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda
y relativamente firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su
superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La
presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a
un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre
ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la
palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia
ambos lados de la trquea.
con el paciente sentado o de pi:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la
palpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario
y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos
ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y
la consistencia, busca si existen ndulos, etc.



Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede
ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un
soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de
las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la
mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del
msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias.
Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar
con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de
colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se
ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos irradiados
desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en
la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a
una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el
largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una
persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del
cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se
genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados estn
colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven
con ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo
esternocleidomastodeo, en la prctica no se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de
45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o
de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas)
relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visin
conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz
tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente
que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa
central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve
ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada.
Descripcin pulso venoso yugular
Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre
justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole,
cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colapso de la vena despus de la
onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin de la aurcula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venoso
normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es
una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el vena yugular. El
colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el descenso "y", que
corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante el distole, despus que
se abre la vlvula tricspide.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda
"a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que
se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es
posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico:
contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso
pasivo o contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante
el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda
"a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda
"a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar,
estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha
para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el
sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).


Glosario: bocio.
Preguntas:
1. Cmo se palpa la glndula tiroides?
2. Cmo deben describirse las adenopatas?
3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la
arteria cartida comn?
4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide?

Examen Fsico General
Pulso arterial.
En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se
ver ms adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de
sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda
de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los
siguientes:
pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde
anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene
presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse
una placa de ateroma.
pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde posterior
del msculo pectoral mayor.
pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se
conoce tambin como pulso humeral.
pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del
msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio.
pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el
paciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin
bimanual.
pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del ortejo
mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres dedos,
puede facilitar ubicar el pulso
pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior
En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las
caractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est baja, se
recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:
la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente
se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto,
en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).

la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis artica)
Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica)
- lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca
amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
la frecuencia de los latidos. Puede ser:
- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es
irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno
de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones
que se producen con la respiracin.
TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:
pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el
primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido
corresponde a un extrasstole).
pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del
paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con
todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de
agua; pulso de Corrigan).
pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha
descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible
de palpar.
pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en
pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia
como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular.
arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca
durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se
considera un fenmeno normal. Arritmia Completa
pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la
inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar
palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el
pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es
significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o
sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos
cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas
condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante
o embolas pulmonares masivas.
pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y
tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es
una condicin bastante difcil de captar)
pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de
amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo
regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas


Arritmia Completa
Representacin grfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que
se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un
esquema lineal. La escala usada es la siguiente:
No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna
izquierda:
Mediante un esquema:
Pulso
carotdeo
Pulso
Braquial
Pulso
Radial
Pulso
Femoral
Pulso
Poplteo
Pulso
Tibial
Posterior
Pulso
Pedio
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)
Con un dibujo:

Auscultacin de los pulsos:
Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria.
En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden auscultar dos
tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la
vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbula, donde la cartida se
bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las
arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara.
Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio,
al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado
del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias
femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.
Preguntas.
1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. Qu caractersticas tiene el pulso cler?
4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente?
Otras imgenes:

Pulso Paradjico Arritmia Respiratoria


Pulso Bigeminado






RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto,
se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspiracin :
espiracin = 5 : 6).



Frecuencia respiratoria:

frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recin
nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas.
taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al
expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su
posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin, comprime las
vsceras abdominales y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cmo una
persona respira, se note que su trax se expande y que su abdomen protruye un poco
(respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas
o pacientes con ascitis, puede ser ms notoria la expansin del trax (respiracin de predominio
costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de
predominio abdominal.

Alteraciones de la respiracin:

respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular
e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudndose
con la musculatura intercostal y los msculos respiratorios accesorios. El accionar del
diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito dorsal y poniendo una mano sobre
su abdomen: si el diafragma est funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se
est contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la
presin negativa que se genera en el interior del trax).
obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada debido a
una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se
tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se efecta
con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin intratorcica negativa
aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales y
subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje. Tambin se produce un ruido audible a
distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin:

cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)
hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en la seccin
de anexos de la piel)
aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria
si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin
intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiracin:

hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia estn
aumentadas.
respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en pacientes
con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crnica
descompensada).




respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 segundos
de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, despus de
llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se
repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema
nervioso central.



respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicidad y la
amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o
hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin de Cheyne-Stokes.

Preguntas:
1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes?
3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respiratoria?
4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa?
5. A qu se llama cornaje o estridor?
6. En qu casos se observa una espiracin prolongada?
TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango
estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la
madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la
axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.

Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a
la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden
de 0,3C a 0,5C).
En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit (F).
En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.

Lugar del registro Lmite de lo normal
Boca hasta 37,3 C
Axila hasta 37,0 C
Ingle hasta 37 C
Recto hasta 37,6 C

Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37C. La
respiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre
tifoidea).

Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancianos y
los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un
cuadro infeccioso.

Frmula para cambiar de C a F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a C:
C = (F - 32) x 5/9.
La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del
mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es
importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es
necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C.
hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0C.
hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41C.

Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente
tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias),
anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente,
facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El
paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la
cual la temperatura est elevada.

Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios
del sndrome febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por
drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn
interferidas por accin de antipirticos y tratamientos.




Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la temperatura en el tiempo. Segn esto, se
distingue:

Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los 39C
y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja
se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han usado antipirticos.

Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles
normales.

Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.

Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura
se normaliza para volver a elevarse unos das despus.

Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un
estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por grmenes
difciles de aislar.

Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico
o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej.,
conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber
cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la temperatura o delegar en
personal de confianza.

Preguntas.
Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?
PRESIN ARTERIAL

La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:

1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo )
2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonmico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima
que se alcanza en la sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y
la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin
de la sangre contra las arterias y ocurre durante la distole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular perifrica.

La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen
son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco,
algunas drogas, etc.

Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los
ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer
presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin.

Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que
registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el
tiempo se pueden descalibrar.

La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado,
cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber
fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen
fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir
una diferencia en la medicin de uno y otro lado, conviene efectuar la medicin en ambos
brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad
de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe
efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando).
En algunos casos, es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las
inferiores. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en
cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las
piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm
sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera
lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue
relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la
mitad de ella est sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del
corazn. Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores
ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la mueca y
no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la medicin).

Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el
pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito
lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin
sistlica (por mtodo palpatorio).

Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el
manguito ms de los necesario.

Registro de la Presin Arterial:

Colacin del manguito


Esquema: Manometro de Presin


Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero
en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar
donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin
sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se
comienza es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazn corresponde a la presin
sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.

Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue
desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a
la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desaparecen. En
general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si
ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito
desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En
ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando
desaparecen.

La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin
de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg.
Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin
y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80
mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este
ltimo valor la presin diastlica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de haber
escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de silencio y luego
los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presin
diastlica). Ese perodo de silencio se llama elagujero auscultatorio de Korotkoff.

La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determinado primero la presin
sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo
auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del manguito, se puede tomar como la
presin sistlica el momento que viene a continuacin del agujero auscultatorio de Korotkoff y
haber errado la verdadera presin sistlica.

Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el
procedimiento palpatorio, podra ocurrir:

que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff.

A pesar de las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente
tienen la presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultatorio y
quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara.

Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin entre el
tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el
registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamao (de
no ser as, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en nios se debe
disponer de manguitos ms pequeos.

Valores normales de la presin arterial:

Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 60 y 90 mm
de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm Hg).
Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvenes, tienen
presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones,
la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se
presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de conciencia, extremidades fras,
diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la
presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito
lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores
obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digitales automticos pueden registrar
valores errados.

Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que por el mtodo auscultatorio?
4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
Piel y anexos de la piel.
La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar
los siguientes aspectos:
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la
exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios
naturales.
Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es
generalizado, da lugar alalbinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices
tambin pueden presentarse descoloridas.
El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstriccin o
vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos
(poliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno),
rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente
fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstriccin cutnea,
la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.
Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible
detectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen
conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan
su apreciacin).

-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se
observa en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
-hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro).
-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis heptica.
-insuficiencia renal crnica.
Cambios localizados de pigmentacin:
-hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o
traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos).
Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin
reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como
cabritillas).

-hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento
melnico).

-cambios de coloracin en las mejillas:
- cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de
la frente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de
estrgenos.
- Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus
eritematoso sistmico.
- Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis
mitral cerrada.
- Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la
nariz y las mejillas.
Humedad y untuosidad.
Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas
sudorparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glndulas sebceas.

Turgor y elasticidad.
Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por
ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la
persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin
disminuye con los aos).
Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel.
Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy
disminuida en los ancianos.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado:
- fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad
(habitualmente bajo 36 C o 35 C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo,
mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas,
etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- nicas o mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan
todo el
cuerpo, como la varicela o peste cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el
sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las
manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto
cartogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en
el herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece
mientras se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las
facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de
hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos),
hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por
larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con
productos qumicos), etc.
Clasificacin de las lesiones.
Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la
enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en
su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas).
Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por
especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la
Universidad Catlica de Chile:
http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.
Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costras,
cicatrices).
Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma
difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de la
varicela).
Enantema: es el compromiso de las mucosas.
Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar:
Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un aumento
de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir
los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde.
Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El
color depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento),
depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dficit
de pigmento melnico (blanquecino).
Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda,
pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente
a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o
maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin
en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al
sanar, no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si
la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o
serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede
ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas,
pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un
vaso central y entonces se denominantelangiectasias aracneiformes o araas vasculares.
Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de
sangre desde el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre
Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, debido
a un golpe lineal).
Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pigmento
melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas.
Pelos.
La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.
Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a
continuacin.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las
regiones fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de
extensin. Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en
la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede
deberse a factores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia,
etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la
regin del labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clnica.
Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est
engrosada y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la
persona ha tenido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este
caso cabe pensar en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico:

- cncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatas cianticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis heptica.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias
ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin
natural.
Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas
depresiones, como si hubiera sido picoteada.
Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
Lechos ungueales plidos. En anemia.
Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin.
Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (hacia
proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es
hiperpigmentada.
Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido
longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o
una posible endocarditis bacteriana.
Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.
Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo,
vescula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin,
telangiectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca,
hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.
Preguntas:
1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias?
2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico?
4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia
aracneiforme.
5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?