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TRAUMATOLOGIE DE
LAPPAREIL
LOCOMOTEUR
5. RACHIS
Rappel anatomique
Succession de vertbres
Spares par un complexe disco-capsulo-ligamentaire : le
segment mobile
Relations avec le systme nerveux :
Moelle pinire jusquen L1 ou L2
Queue de cheval au niveau lombaire
Renflement cervical C4-D1 => membre suprieur
Renflement lombaire D10-L1 => membre infrieur et
centre vgtatif (sphincters)
Cne terminal
La moelle prend la corde des courbures rachidiennes
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Squelette axial
Courbures naturelles du rachis et
variation avec la croissance
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Vertbre type
Corps vertbral
Arc postrieur
Pdicules
(Carrefour arthropdiculaire)
Articulaires postrieures
suprieures et infrieures (a.
zygapophysaires)
Apophyses transverses
Lames
Apophyse pineuse
Disque
Foramen latral ou trou de
conjugaison
Foramen vertbral (mdian)
Vertbre type
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Rachis
La mobilit des diffrents segments rachidiens est
essentiellement rgle par lorientation des
facettes articulaires postrieures
7 vertbres cervicales dont le complexe atlodo-
axodien : mobilit dans les 3 plans de lespace
12 vertbres dorsales : en principe mobilit dans
tous les plans, en particulier sagittal et axial mais
limite par la cage thoracique
5 vertbres lombaires : mobilit dans le plan
frontal et sagittal
Variations des vertbres cervicales
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Rachis dorsal type
Variations des
vertbres
lombaires
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Sacrum et coccyx
Articulations intervertbrales
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Systmes ligamentaires
Complexe articulaire Occ C1 C2
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Mobilit des segments rachidiens
Anatomie de surface
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Vascularisation du rachis (os)
Enveloppes radiculo-mdullaires
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Moelle pinire et rachis
Vascularisation de laxe radiculo-
mdullaire
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Smiologie radiologique rachis
Smiologie radiologique rachis
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Smiologie radiologique rachis
Smiologie rachis : TDM
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Smiologie rachis : IRM
Le segment mobile :
En avant
Ligament vertbral
commun antrieur
Disque
Ligament vertbral
commun postrieur
En arrire
Massifs articulaires et
capsules articulaires
Ligaments jaunes,
interpineux,
surpineux
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Stabilit rachidienne
Intgrit des structures osseuses :
Corps vertbral porteur
Arc postrieur (porteur) stabilisateur antro-postrieur
et rotatoire
Apophyse odontode stabilisateur antro-postrieur et
rotatoire
Intgrit du segment mobile :
Disque intervertbral
Ligaments longitudinaux antrieur et postrieur
Capsules articulaires postrieures
Ligaments jaunes, (interpineux, surpineux)
Complexe cruciforme Occ-C1-C2
Stabilit rachidienne long terme
aprs traumatisme
Une lsion osseuse peut consolider condition dtre
immobilise => restauration de la stabilit rachidienne
Cette consolidation risque toutefois de se faire en
position vicieuse, potentiellement responsable de
Douleurs mcaniques (cyphose, scoliose)
Souffrance neurologique
Une lsion disco-ligamentaire risque de ne pas cicatriser de
faon satisfaisante => entranant une instabilit durable,
potentiellement volutive, source de symptmes
douloureux mcaniques et neurologiques
Comparaison avec la mauvaise cicatrisation dune lsion
ligamentaire au niveau des membres/fracture
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Stabilit rachidienne long terme
aprs traumatisme
Instabilit
osseuse =
instabilit
temporaire
Instabilit
disco-
ligamentaire
= instabilit
durable
Stabilit rachidienne long terme
aprs traumatisme
La restauration naturelle de la stabilit du rachis
dpendra de la prdominance osseuse ou disco-
ligamentaire des lsions traumatiques
Une intervention chirurgicale de stabilisation sera
envisage lorsque
Les possibilits naturelles de restabilisation par
immobilisation externe sont mauvaises
Une restabilisation est possible mais dans une
position inacceptable
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La connaissance du mcanisme
causal permet danticiper le type
de lsion
Compression axiale
aprs plongeon =>
fracture clatement
du corps vertbral,
compression possible
de la moelle; lsion
essentiellement
osseuse, toutes ne
doivent pas tre
opres
Choc frontal ou
hyperflexion de la
nuque lors dune
chute => mcanisme
de flexion susceptible
dentraner une
rupture
discoligamnetaire,
toujours trs instable
et saccompagnant
volontiers de troubles
neurologiques graves;
(presque) toujours
chirurgical
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Mcanisme en hyperextension
sur un rachis cervical arthrosique
La stnose prexistante du canal
cervical est brutalement
accentue par lhyperextension
(refoulement du disque et des
ligaments jaunes dans le canal
par raccourcissement et
paississement de ceux-ci), il
ny a en gnral pas de lsions
entranant une instabilit => non
chirurgical, la rcupration
neurologique sera spontane
(+aide mdicale : corticodes?)
mais variable
Le problme du dficit neurologique
Mdullaire ?
Structure fragile, potentiel de gurison mdiocre (voire
impossible au stade actuel en cas de destruction ou de
section)
Perte du contrle suprieur avec possibilit de fonction
partielle par prservation des rflexes mdullaires si
section (fonction prserve dpend du niveau)
Perte galement des fonctions mdullaires rflexes si
destruction par crasement : particulirement important
au niveau du cne mdullaire (sphincters)
Une contusion mdullaire peut rcuprer dans des
dlais et avec une qualit variable
Notion de choc spinal
Queue de cheval ?
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Le problme du dficit neurologique
Mdullaire ?
Queue de cheval ?
Les racines de la queue de cheval se comportent comme
des nerfs priphriques
Elles sont non seulement plus rsistantes la
compression
Mais de plus, tant indpendantes lune de lautre et
mobiles, elles peuvent plus facilement chapper une
compression par un fragment osseux dplac en se
rfugiant dans un rcessus prserv du canal vertbral
Si une racine sectionne na pas de potentiel de
rcupration (sauf suture ???), son potentiel de
rcupration aprs compression, mme importante,
nest pas ngligeable mme si les dlais de
rcupration peuvent tre trs longs (cf. neurotmse,
axonotmse, neurapraxie)
Comment obtenir une
dcompression mdullaire ?
Si la moelle est comprime par un fragment
osseux ou discal dplac, le geste logique est de
raliser une manipulation du rachis qui favorise le
repositionnement du fragment
Ceci nimplique donc pas ncessairement une
opration
Par exemple, dans le cas dune compression
mdullaire par cyphose traumatique, la correction
de cette cyphose par rduction orthopdique suivie
dimmobilisation dans un corset peut suffire
Si ncessaire, un geste chirurgical sera ralis
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Comment obtenir une dcompression
mdullaire par la chirurgie ?
Si la moelle est comprime par un fragment osseux ou
discal dplac, le geste logique est de raliser une
manipulation du rachis qui favorise le repositionnement du
fragment, ceci signifie que si une rduction orthopdique
nest pas possible, lutilisation adquate dune
ostosynthse peut permettre la manipulation ncessaire
Labord direct du fragment dplac pour raliser son
refoulement ou son exrse peut tre ncessaire
Dans ce cas labord chirurgical est dtermin par la
position de lobjet qui agresse la moelle, le plus souvent il
sagit dune voie antrieure
Comment obtenir une dcompression
mdullaire par la chirurgie sans aggraver
linstabilit ?
Lorsque la voie dabord adquate a t utilise pour obtenir
une dcompression effective (ce qui nimplique hlas pas
la rcupration systmatique des fonctions nerveuses), il
faut reconstruire le rachis, ce qui implique le plus
souvent une greffe osseuse (arthrodse) et une
ostosynthse
Il faut viter une laminectomie (geste traditionnel) qui est
le plus souvent inutile dans des circonstances post-
traumatiques en raison de la localisation du fragment
compressif et qui accentue linstabilit en rsquant une
partie de larc postrieur (=> instabilit iatrogne)
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Comment stabiliser chirurgicalement le rachis traumatis ?
Objectifs :
Assurer la stabilit immdiate et long terme
En bonne position
Pour viter des douleurs mcaniques
Pour viter la persistance ou lapparition de troubles
neurologiques
Moyens :
Corset lorsque la cicatrisation des lsions en position
adquate peut tre obtenue (dure en gnral de 3 mois)
Ostosynthse : utilit temporaire
Arthrodse : stabilit dfinitive
Greffe osseuse aussi pour reconstruire une perte de
substance antrieure et restaurer le rle porteur (viter une
cyphose post-traumatique secondaire)
Diagnostic dune lsion traumatique du rachis
Anamnse : un certain nombre dvnements doivent faire
suspecter par principe une lsion rachidienne, en
particulier :
Accidents de voie publique (voiture, moto, vlo, piton
renvers)
Chute dune hauteur
Signes cliniques (PAS TOUJOURS PRESENTS ET
ATTENTION AUX PATIENTS INCONSCIENTS) :
Douleur rachidienne
Examen neurologique systmatique des quatre
membres
Penser aux fonctions sphinctriennes
Importance de lexamen neurologique initial sur le
terrain
Imagerie
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Imagerie des lsions rachidiennes traumatiques
Radiographies standards : TOUJOURS !
elles sont les seules donner des imformations sur lalignement
global du rachis et
suffisent souvent poser un diagnostic.
Savoir ce que les Rx ne montrent pas.
Scanner :
apprcie le dtail des lsions osseuse dans le plan transversal et les
dimensions du canal vertbral.
Grce aux techniques de reconstructions (avec les appareils
modernes et moyennant une utilisation adquate), le scan permet
de pallier certaines insuffisances des Rx conventionnelles mais
ne remplace pas celles-ci.
RMN :
Indispensable pour ltude du nvraxe
Napporte rien de plus que le scan au point de vue osseux
Pourrait avoir un intrt pour reconnatre certaines lsions
ligamentaires
Quelques piges radiologiques viter
Non reconnaissance dune lsion de la charnire cervico-
dorsale sur les Rx standard en raison de la difficult
technique dobtenir un bon profil :
Les Rx de colonne cervicale doivent montrer C7D1 de
profil ou au moins de , dans le cas contraire, on ne
peut pas considrer quil ny a pas de lsion et il faut
maintenir une immobilisation
Ralignement spontan aprs lsion du segment mobile,
surtout chez un patient en dcubitus => absence de
diagnostic dune lsion pourtant hautement instable qui
parlera , souvent de manire dramatique, lors de la
mobilisation ultrieure du bless
Dans le doute : prudence !
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Attitude thrapeutique en urgence
Immobilisation externe :
Dcubitus
Minerve
Matelas coquille dpression
Ramassage prudent des blesss rachidiens ou suspects
Rle controvers (efficacit/complications) des corticodes
hautes doses dans les trauma mdullaires (ne pas utiliser
dans les trauma de la queue de cheval)
Prendre lavis de quelquun qui connat bien la
traumatologie du rachis (chirurgien orthopdiste ou
neurochirurgien) et dans lattente, faire appliquer
rigoureusement les rgles de prudence par le bless et le
personnel mdical et para-mdical
A titre documentaire
Exemples de traitements appliqus en
fonction des lsions osto-ligamentaires, du
niveau lsionnel et de lexistence ou non de
troubles neurologiques.
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Fracture clatement L2 avec
troubles neurologiques
Dcompression et
reconstruction par
voie antrieure
(greffe en tai) et
ostosynthse
complmentaire
par voie
postrieure
Fracture clatement de L2 (burst)
Rduction et
fixation par voie
postrieure, stable
9 ans
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Instabilit C6C7 par lsion
discoligamentaire
Abord antrieur: discectomie
greffe et plaque antrieure
Fracture dodontode
Importance du clich antropostrieur bouche ouverte et du
profil centr sur C2
Possibilit de conserver la mobilit rotatoire C1C2 en ralisant
un vissage axial de lodontode (pas toujours possible, alors
arthrodse C1C2)
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Principes de rducation
Ceux de toute arthrodse