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ARRITMIAS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS

Dr. Nicols Muoz Cruzado


Mdico Emergentlogo-HMALL


Introduccin
El diagnstico y tratamiento adecuado de las arritmias en el Servicio de Emergencias por parte del
mdico de guardia es una aptitud indispensable para el desempeo del mismo y la buena
evolucin del mismo. El error ms frecuente es solamente interpretar el ritmo cardiaco sin tener
presente el estado clnico del paciente, el cual determinara el tratamiento ms adecuado para el
paciente. En el siguiente resumen trataremos de brindar al lector una serie de herramientas que
permitan evaluar y determinar el tipo de arritmia y el estado clnico del paciente para proporcionarle
el tratamiento necesario para revertir la situacin de emergencia clnica.
Clasificacin:
Las arritmias pueden clasificarse por diferentes puntos de vista, puede utilizarse la frecuencia, la
regularidad analizada con el intervalo RR, por la morfologa de su QRS. De esta manera se pueden
clasificar de la siguiente manera:
Por la Frecuencia:
o > 100 por minuto se las denomina Taquiarritmias.
o < 60 por minuto se las denomina Bradiarritmias.
Por la regularidad del Intervalo RR
o Regular.
o Irregular.
Por la morfologa del QRS
o > 0,12 seg Ancho, se presupone de origen Ventricular.
o <0,12 seg Angosto, se presupone de origen Supraventicular.
La primera de las nombradas anteriormente es la ms utilizada y conocida, aunque resulta de gran
practicidad la combinacin de los tres parmetros para evaluar las arritmias. De esta manera
podemos encantranos con las siguientes posibilidades:
RR Regular RR Irregular
QRS
Angosto
Taquicardia Sinusal, Aleteo Auricular
con conduccin fija, TPSV, Taquicardia
de la Unin, Bradicardia Sinusal, BAV
de 1 grado.
Fibrilacin auricular, aleteo auricular con
conduccin variable, Taquicardia auricular
multifocal, BAV de 2 grado.
QRS
Ancho
Taquicardia ventricular monomorfa, TSV
con conduccin aberrante, BAV de 3
grado
Fibrilacin auricular con conduccin
aberrante, taquicardia ventricular polimorfa y
Torcida de punta.

Como se aprecia en el cuadro se pueden mezclar las taqui y bradiarritmias segn sean regulares o
no con complejo ancho o angosto, mas adelante desarrollaremos un mtodo de anlisis rpido til
en el servicio de emergencias para la interpretacin de las arritmias.

Mecanismo Fisiopatolgico
Aqu haremos una breve mencin a los mecanismos generadores de arritmias y las causas de
ensanchamiento del QRS, para poder realizar un mejor anlisis de los ritmos.
Reentrada: mantiene y propaga la taquicardia dentro del sistema de conduccin a travs de un
circuito de retroalimentacin repetitiva. El circuito puede originarse en diferentes lugares del
sistema de conduccin. Se las puede dividir en reentrada nodal o reentrada por haz accesorio. En
la reentrada nodal existe a nivel del nodo la posibilidad de disociar el estimulo en dos grupos de
fibras, unas con periodo refractario corto que conducen los estmulos en forma lenta y otro con
periodo refractario largo que lo hace en forma rpida. La reentrada se establece cuando el estimulo
conducido por el primer grupo de fibras de manera antergrada al ventrculo permitiendo que el
segundo grupo recupere su excitabilidad y as el estimulo sea conducida de forma retrgrada hacia
las aurculas. Este circuito es finalizado mediante el bloqueo de la conduccin en alguno de los das
grupos de fibras. La reentrada por haz accesorio se establece cuando la va accesoria de
conduccin transmite impulsos desde las aurculas y activa de manera precoz los ventrculos, la
preferencia de conduccin a travs del nodo AV o el haz accesorio depende de los periodos
refractarios de cada uno.
Foco Automtico: los focos automticos se encuentran en las aurculas en cualquier sitio,
habitualmente revierten con el tratamiento del factor desencadenante, aqu encontramos la
taquicardia auricular Intoxicacin con digitlicos), la taquicardia auricular multifocal en la que la
gravedad radica en la enfermedad de base (IC o EPOC) y la taquicardia de la unin que
habitualmente se genera por intoxicacin con un frmaco o cardiopata subyacente.
Gatillo: se desencadena por un estimulo que la perpetua an en ausencia de enfermedad cardiaca,
un ejemplo frecuente es la intoxicacin digitlica.
Causas del ensanchamiento del QRS:
o Trastorno en la conduccin interventricular del estimulo, puede deberse a la existencia de
un bloque de rama o por conduccin aberrante ( Isquemia, Txicos, trastornos
electrolticos, trastornos metablicos o Taquiarritmias)
o Ingreso del estimulo al ventrculo a travs de un haz accesorio, al ingresar por el haz
accesorio evita el Nodo AV activa precozmente a los ventrculos manifestndose en el
ECG en el acortamiento del PR y ensanchando el QRS.
o Origen del estimulo en el ventrculo, todos los estmulos generados en el ventrculo tendrn
QRS ensanchado, lo mismo ocurre en pacientes con marcapasos dado que el catter que
genera el estimulo se encuentra en la punta del ventrculo derecho.
Manejo Inicial de Arritmias en el Servicio de Emergencias:
Dividiremos esta seccin en tres pasos:
o 1 Paso: Evaluar al Paciente (recordar tratar el paciente no al monitor)
o 2 Paso: Identificar la Arritmia.
o 3 Paso: Tratar la Arritmia.
1 Paso Evaluar al Paciente:
Realizar ABC
Asegurar va Area y aportar oxigeno.
Colocar va EV
Conectar monitor ECG
Colocar oxmetro de pulso
TA automtica seriada
Explorar signos vitales
Revisar H. C.
Realizar exploracin fsica orientada al sistema cardivascular y respiratorio, buscar signos
de falla cardiaca
Realizar ECG de 12 derivaciones
Solicitar Rx. Trax
Evaluar Signos de Inestabilidad Hemodinmica
Dolor Torcico/ IAM
Dificultad respiratoria
Insuficiencia Cardiaca
Hipotensin
Disminucin del nivel de consciencia
Shock
Una vez realizada esta evaluacin se debe determinar si el paciente se encuentra estable o
inestable, para ello es fundamental la bsqueda de los mencionados sntomas de inestabilidad y si
los mismos son provocados por la arritmia o son secundarios a otro proceso que provoca la
arritmia. Un ejemplo tpico es la presencia de una arritmia en el contexto de un IAM donde debe ser
tratado el mismo para revertir definitivamente la arritmia. Esta discriminacin es fundamental ya
que difiere el tratamiento entre arritmias estables de las inestables.
2 Paso: Evaluar la Arritmia
Para este paso utilizaremos una sistemtica de anlisis en base a tres preguntas:
1 Pregunta: El ritmo es rpido o lento?
Esta primera pregunta diferencia entre un ritmo rpido definido por una FC > 100 lpm y un ritmo
lento FC < 60 lpm. As podemos agrupar las diferentes arritmias de la siguiente manera:
Taquicardias: Taquicardia Sinusal (TS), Fibrilacin Auricular (FA), Aleteo Auricular (AA),
Taquicardia Auricular de la Unin (TAU), Taquicardia Auricular Multifocal (TAM), Taquicardia
Paroxstica Supraventricular (TPSV), Taquicardia Ventricular (TV), Taquicardia Supraventricular
con Aberrancia (TSVA).
Bradiarritmias: Bradicardia Sinusal (BS), Bloque Auriculoventricular (BAV).

2 Pregunta: El intervalo RR es regular o irregular?
Para contestar esta pregunta se medir el intervalo RR y se lo comprar con intervalos RR de la
misma y en otras derivaciones del ECG (en forma practica se marca en una hoja en blanco el acm
de tres ondas R en D I y se lo compara con el acm de otras ondas R en la misma derivacin i en
otras del mismo ECG). De esta manera se pueden agrupar las arritmias de la siguiente manera:
Regulares: TS, AA con conduccin fija, TAU, TPSV, TV, BS, BAV de 1 y 3 grado.
Irregulares: FA, TSVA (FA con Aberrancia), AA con conduccin variable, BAV de 2 grado.

3 Pregunta: El complejo QRS es angosto o ancho?
Esta pregunta se contesta midiendo la duracin del QRS, el mismo se considera que esta
aumentado si su medicin es mayor de 0,12 seg (3 cuadraditos, los ms chicos, del papel
milimetrado del ECG). Aqu dividiremos a las arritmias de la siguiente manera:
QRS Angosto: TS, TPSV, TAU, TAM, FA sin aberrancia, AA, BAV de 1 y 2 grado con bloqueo
alto.
QRS Ancho: TV, TSV con aberrancia, BAV de 2 grado con bloque bajo y BAV de 3 grado.
Como se pude apreciar en lo expuesto anteriormente las arritmias originadas a nivel
supraventricular, a excepcin de la TSV con aberrancia, presentan complejo QRS angosto; al
contrario de esto las originadas a nivel ventricular presentan QRS ancho.
Con lo analizado previamente, una vez evaluado el paciente y analizado el ritmo estaremos en
condiciones de comenzar el tratamiento adecuado para nuestro paciente.
3 Paso: Tratar la Arritmia
El tratamiento expuesto a continuacin se desarrollara de manera sinttica para simplificar su
interpretacin, posteriormente se citaran junto con sus dosis la drogas antiarrtmicas disponibles y
habitualmente utilizadas en los servicios de emergencias. Las mismas se dividirn en grup0os
claramente definidas por las preguntas realizadas durante el 2 paso.
Lo principal para comenzar el tratamiento es determinar la estabilidad o inestabilidad de la
condicin clnica del paciente ya que de esta manera se tomara una decisin dicotmica en la
estrategia teraputica:

En pacientes con signos de inestabilidad producida por la arritmia, que cursan una
taquiarritmia, se debe proceder inmediatamente a la Cardioversin Elctrica (modo del
equipo en Sincronizado)
La Cardioversin Elctrica (CVE) es un procedimiento que se debe realizar con sedo - analgesia,
dado que es doloroso para el paciente, no esta exento de riesgos, aunque los mismos disminuyen
notablemente al realizarlo con personal entrenado y siguiendo un protocolo desarrollado en los
servicios. Las dosis de energa son las siguientes (las dosis expuestas son para equipos
monofsicos):
Aleteo Auricular y Taquicardias Supraventriculares: comenzar con 50 a 100 Joules, si no
responde repetir CVE en dosis escalonadas al doble de la energa inicial.
Fibrilacin Auricular: comenzar con 200 Joules (AHA 2010) y si no responde repetir dosis
escalonadas, dosis mxima de energa 360 Joules.
Taquicardia ventricular Monomorfa: comenzar con 100 Joules y si no responde repetir en
dosis escalonadas de energa hasta un mximo de 360 Joules.
Taquicardia Ventricular Polimorfa: tratar con modo desfibrilacin como FV/TV sin pulso,
iniciar con 200 Joules.





En pacientes que cursan una Taquiarritmia Estable con complejo angosto de origen
supraventricular diferente a FA y AA el tratamiento inicial es el siguiente:
Inicialmente realizar maniobras que desencadenen reflejo vasovagal, maniobras de
valsalva o masaje del seno carotideo (no recomendable en pacientes mayores de 65 aos
o con antecedentes de ateromatosis carotidea).
Si no responde a lo realizado inicialmente se realiza tratamiento con adenosina en bolo EV
rpido con tcnica de llave de tres vas, la dosis inicial es de 6 mg, si no responde se
puede repetir una segunda y hasta tercera dosis de 12 mg cada una.
Si el paciente responde a este tratamiento posteriormente se debe continuar tratamiento
con bloqueantes, bloqueantes clcicos en caso de tener la fraccin de eyeccin > a 40.
Si no revierte con adenosina la CVE solo se puede utilizar en TPSV, no se recomienda en
TAU y TAM, en estos dos ltimos casos se recomienda la utilizacin de Amiodarona.
Si el paciente presenta una FE < de 40 % en caso de una TPSV luego del fallo de la
terapia con adenosina se recomienda CVE, si persiste la arritmia se puede utilizar
Amiodarona.
La Digoxina ampliamente difundida en nuestro medio en este caso solo se recomienda
luego del control de la arritmia con adenosina en la TPSV.
Las taquicardias sinusales habitualmente corresponden a causas desencadenantes, hipoxia, fiebre,
hipovolemia, hipotiroidismo, dolor, trastorno de ansiedad, la conducta ante una TS es buscar la
causa desencadenante y tratarla, no utilizar frmacos antiarrtmicos.
En pacientes que cursan una TSV complejo QRS angosto compatible con FA o AA, se debe
determinar la estrategia teraputica:
Control de la Fc: esta estrategia se utiliza en aquellos pacientes con arritmia crnica
donde se dispara la Fc, se pueden utilizar frmacos que bloqueen la conduccin a nivel del
NAV, los mismos pueden ser bloqueantes, bloqueantes clcicos o digitlicos (digoxina).
Control del ritmo:
o Duracin < 48 hs: FE > 40 % se pueden utilizar CVE o farmacolgica con
Amiodarona, es recomendable utilizar la CVE en primera instancia y luego la
farmacolgica. Con FE < 40 % CVE
o Duracin > 48 hs: con FE > 40 % existen dos estrategias posibles,
Anticoagulacin oral (ACO) por 3 semanas, CVE y luego continuar con ACO por 4
semanas ms; si se dispone de ecocardiograma transesofagico se realiza el
mismo para descartar trombo auricular se realiza Heparina EV seguido de CVE y
se indica ACO por 4 semanas. Si el paciente presenta FE > 40 % se procede como
en la primer estrategia.




En las Taquiarritmias con complejo QRS ancho estables (TV estable) se propone el siguiente
tratamiento:
Monomorfa: con FE conservada utilizar Amiodarona, si la FE es < de 40 % recomienda
utilizar dosis de Amiodarona de 150 mg nicamente o Lidocana a 0,5 - 0,75 mg/Kg/ Ev en
bolo y luego CVE.
Polimorfa: con intervalo QT basal normal tratar la isquemia o alteraciones electrolticas, con
QT prolongado corregir alteraciones electrolticas (Magnesio).

En las Bradiarritmias se deben diferenciar entre las BS y los BAV de 1 grado y 2 grado tipo I, los
cuales no requieren inicialmente tratamiento especifico. En cambio los BAV de 2 grado tipo II y los
de 3 grado, si no presentan sntomas de inestabilidad, se los debe internar en observacin en
unidad de cuidado crticos para programar la colocacin de marcapasos definitivo, en caso de
presentar inestabilidad se procede del siguiente modo:
Atropina 0,5 mg EV, si no hay respuesta, se contina tratamiento con drogas cronotrpicas
positivas, Noradrenalina o Dopamina, se prepara al paciente para la colocacin de un
marcapaso transitorio. La utilizacin del marcapaso transcutaneo est sujeta a la
disponibilidad y la experiencia del equipo tratante, causa una molestia considerable en el
paciente, por lo que deben recibir una sedacin para mejorar la tolerancia.
Los pacientes con TSV con aberrancia o que presentan Sdme. de Preexitacin (WPW) se
recomienda como tratamiento inicial la CVE, se puede utilizar en caso de fallo en el
tratamiento inicial la CV farmacolgica con Amiodarona.















Solo se consignan los frmacos ms utilizados y habitualmente disponibles en los Servicios de
Emergencias locales. Las dosis son para pacientes con arritmias y pueden diferir en algunos casos
de las dosis utilizadas en el paciente en paro cardiorespiratorio.

Bibliografa
1 - Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation
2010;122;S729-S767.
2 Emergencias. Machado A, Aguilera S. Sociedad Argentina de Emergencias. Edimed. 2008.
3 Manual de Emergencias Mdicas Clnicas y Quirurgicas. Tisminetzky G, Pahissa G. El Ateneo
2005



Drogas Antiarrtmicas mas utilizadas en los Servicios de Emergencias:
Adenosina: dosis de inicio 6 mg, luego se pueden repetir 2 y 3 dosis de 12 mg cada una.
Amiodarona: dosis de carga 5 mg/Kg a pasr en 30 minutos, dosis de mantenimiento 15
mg/Kg a pasr en 24 hs, no se deb superar una dosis mxima diaria de 2,2 gr.
Digoxina: se debe considerar la funcin renal del paciente ya que en presencia de la misma
se puede generar una intoxicacin digitlica, se puede utilizar un esquema de digitalizacin
rpida, se administran 0,25 mg EV y se repite igual dosis a los 30 minutos a los 60 minuto y
a las 6 hs de la primera dosis.
Lidocana: 1 a 1,5 mg/kg EV con una dosis mxima de 3 mg/Kg, se puede colocar infusin a
1 4 mg/min. Es de eleccin en las arritmias ventriculares de origen isqumico.
Diltiazem: 15 a 20 mg EV en 2 minutos, se puede repetir a los 15 minutos dosis de 20 a 25
mg en 2 minutos.
Magnesio: dosis de ataque 1 a 2 gr diluido en 50 a 100 ml de Dx 5 % a pasar en 20 min,
seguido de un mantenimiento de 0,5 a 1 g/h hasta controlar la arritmia (torcida de punta)