TOLERANCIA SUBJETIVA A LA BRONCOFIBROSCOPIA

RESUMEN

OBJETIVOS: Evaluar la tolerancia de los pacientes a la

broncofibroscopia, en función del uso de sedación previa o de diferentes formas de
administración de la anestesia tópica. MÉTODO: 185 pacientes (129 hombres y 56
mujeres), sometidos a 192 BFC, fueron entrevistados mediante cuestionario cerrado
acerca de la exploración realizada. 128 procedimientos fueron realizados de forma
aleatoria según uno de los siguientes 4 protocolos: (1) sedación previa + anestesia
transtraqueal; (2) sedación previa + lidocaína nebulizada; (3) anestesia transtraqueal
sin sedación previa ; y (4) lidocaína nebulizada sin sedación previa. 60 BFC
consideradas como controles se realizaron sin sedación y sin anestesia
transtraqueal. Además de los datos de filiación y las respuestas al cuestionario, se
reseñó la apreciación de la tolerancia según el endoscopista y la enfermera.
RESULTADOS: La tolerancia a la BFC fue valorada de distinta manera por el
endoscopista que la realizó (83% como bien tolerada), la enfermera que lo asistió
(“bien tolerada” en el 71% de los casos) y el propio paciente (“bien tolerada”: 64%).
La nebulización previa con lidocaína mejoró la tolerancia al paso del endoscopio por
la nariz frente al grupo control, en tanto que la anestesia intercricotiroidea mejoró
sólo débilmente la tolerancia al paso por las cuerdas vocales. Los grupos de
pacientes en los que se incluyó sedación como premedicación dieron un mayor
índice de respuestas positivas sobre la inexistencia de momentos especialmente
desagradables a lo largo de la exploración (37% y 29%), en comparación con el
grupo control (21.5%). CONCLUSIONES: 1.- La BFC es un procedimiento
mayoritariamente bien tolerado, aunque el personal sanitario puede sobrestimar la
tolerancia de los pacientes a la misma. 2.- El uso de lidocaína nebulizada mejora la
tolerancia del paso del broncoscopio a través de la fosa nasal, mientras que la
anestesia intercricotiroidea mejora sólo débilmente la tolerancia al paso a través de
la glotis. 3.- La combinación de ambas técnicas anestésicas con sedación previa
podría mejorar significativamente la tolerancia global de los pacientes a la
exploración.

PALABRAS CLAVE: broncofibroscopia; tolerancia; sedación; anestesia

tópica
 INTRODUCCION

La broncofibroscopia (BFC) es una técnica de exploración rutinaria en la

práctica totalidad de los servicios hospitalarios de Neumologia, a pesar de lo cual el
procedimiento no se encuentra totalmente estandarizado, al menos en lo que se
refiere al uso de medicación sedante y el tipo o forma de administración de la
anestesia tópica (1). Aunque varios autores propugnan el uso sistemático de
sedación durante la realización de una BFC, pocos han sido los estudios
encaminados a valorar si el uso de dicha medicación supone una mejor tolerancia de
los pacientes a la exploración (2,3,4). Igualmente, tampoco se ha publicado muchos
estudios que evalúen la modificación de la tolerancia en función de una u otra forma
de administración de anestesia local (5,6,7).

Nuestro estudio pretendió evaluar de manera prospectiva la tolerancia de los

pacientes a la BFC, así como las modificaciones que en la misma pudieran suponer
el uso de medicación sedante y el empleo de dos formas de administración de
anestesia tópica: la instilación de lidocaína mediante punción de la membrana
intercricotiroidea, y la administración de dicha medicación mediante nebulización.
 PACIENTES Y MÉTODO

185 pacientes (129 hombres y 56 mujeres), sometidos a 192 BFC, fueron

entrevistados mediante un cuestionario cerrado de 4 preguntas acerca de distintos
aspectos de la prueba que se les acababa de realizar: tolerancia global (tolerable,
mal tolerada o francamente desagradable), momentos especialmente desagradables
durante la exploración (la espera, la administración de la anestesia, la introducción
del endoscopio, el paso a través de las cuerdas vocales o la toma de muestras), y
sensaciones percibidas a lo largo de la prueba (disnea transitoria o continua,
episodios aislados de tos o tos pertinaz, dolor o náuseas). En 107 exploraciones se
recogió además la impresión global del paciente acerca de la prueba mediante
escala analógica visual (EVA).

Las exploraciones se realizaron indistintamente con un broncofibroscopio

Olympus 1T40 (Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo), o broncofibroscopio Pentax FB-
15T (Pentax Precision Instrument Co., Nueva York), ambos con un calibre exterior
de 4’9 mm. 128 exploraciones fueron asignadas de forma prospectiva y
aleatoriamente a uno de los siguientes 4 protocolos:

1. Grupo 1.- Sedación previa mediante la administración vía IM de 3 mg de

midazolam, 15 minutos antes de la exploración, seguido de la instilación de 2 mL
de lidocaína al 2% mediante punción transtraqueal (n= 28)

2. Grupo 2.- Sedación con midazolam IM, seguida de la administración de una

solución de 4 mL de lidocaína al 1% mediante nebulización con aire comprimido
a un flujo de 8 L/min a través de un dispositivo de nebulización Cirrus
(Intersurgical Respiratory Systems, Berkshire, England) (n=20).

3. Grupo 3.- Anestesia transtraqueal con 2 mL de lidocaína al 2%, sin sedación

previa (n= 32)

4. Grupo 4.- Anestesia previa mediante lidocaína nebulizada al 1%, sin emplear
sedación previa (n= 48).

En todos los casos se accedió a la vía aérea a través de las fosas nasales,
instilando periódicamente alícuotas de lidocaína al 2% para inhibir el reflejo tusígeno.
60 BFC consideradas como controles se realizaron sin sedación y sin anestesia
transtraqueal, empleando solamente la instilación periódica de lidocaína a través del
canal de trabajo del fibrobroncoscopio. 4 exploraciones no pudieron finalmente ser
incluidas en ninguno de los grupos. En cada uno de los casos, además de los datos
de filiación y las respuestas al cuestionario, se recogieron entre otros los siguientes
datos: duración de la exploración, técnicas diagnósticas realizadas y apreciación de
la tolerancia según el endoscopista y la enfermera.

Las variables cuantitativas continuas se analizaron por comparación de

medias mediante el test de la t de Student para datos no apareados. Para la
comparación de variables categóricas se empleó el test de X2. Se consideró como
límite de significación estadística una p < 0.05 .
 RESULTADOS

La duración media de las BFC fue de 19.2 ± 10.8 minutos, la edad de los
pacientes varió en torno a los 55.4 ± 14.8 años ( ± D.S), y el promedio de técnicas
realizadas por exploración fue de 2. No hubo diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos con respecto a estas 3 variables (tabla I). No se
registraron complicaciones destacables en ninguno de los grupos considerados.

Tolerancia global

El 83% de las BFC fueron catalogadas como “bien toleradas” por el médico, el
71% por la ATS y sólo el 64% por el propio paciente (Tabla II). De las 115 BFC
consideradas como bien toleradas tanto por el médico como por la ATS, 91 fueron
consideradas tolerables por los pacientes, y el resto como regularmente o mal
toleradas. 68 de los 115 pacientes valoraron la prueba mediante EVA; de ellos, 24
(35.3%) la calificaron como regularmente o mal tolerada.

El peor momento de la exploración

El paso del BFC a través de las fosas nasales (18.8%) y de las cuerdas
vocales (29.7%), supusieron los dos peores momentos de la exploración (tabla III).
El paso por las fosas nasales fue menos señalado como negativo en los grupos que
recibieron lidocaína nebulizada (9.5% con sedación previa y 13.5% sin sedación).
Con respecto al paso por cuerdas vocales, no hubo diferencias entre los grupos. Los
pacientes que recibieron anestesia transtraqueal no mostraron diferencias con
respecto a la tolerancia al paso por las cuerdas vocales, frente a los grupos de
lidocaína nebulizada y el grupo control.

Sensaciones durante la prueba

En general, las sensaciones más frecuentes fueron la tos continua (22%),

náuseas (13%) y episodios transitorios de disnea (13%) (tabla IV). El 18% refirió no
haber presentado ninguna sensación desagradable, y el 54% reseñó eventos “leves”
(tos aislada, dolor nasal, sensación de amargor…). Las náuseas fueron más
frecuentes en los grupos que recibieron lidocaína nebulizada frente al grupo control
(32.7% vs 5%, p<0.05), y hubo menos pacientes que no reseñaran alguna sensación
desagradable.

Los pacientes que recibieron sedación previa presentaron menos eventos

serios (tos continua, náuseas o disnea) que el grupo control; de manera inversa, el
grupo que no recibió sedación sufrió momentos desagradables en mayor proporción
que el grupo control, y fueron además de mayor importancia.
 DISCUSIÓN

No existe un acuerdo unánime sobre el uso de medicación sedante o

anestésica en la realización de la BFC. Se ha propugnado la administración de
anestesia tópica por vía nasal, seguido de anestesia faríngea - igualmente tópica-
por vía oral; se emplea también de forma habitual la anestesia de la glotis mediante
punción de la membrana cricotiroidea. La administración de anestesia tópica
mediante nebulización ha sido también propuesta como una opción eficaz y segura
en lugar de la punción cricotiroidea (7).

En cuanto al uso de sedación, aunque algunos autores recomiendan su uso

sistemático siempre y cuando no existan contraindicaciones para ello, no existe un
acuerdo sobre la necesidad de la misma, el fármaco que se debe emplear o su vía
de administración (2,4,8,9). Se han utilizado diferentes agentes sedantes tanto
derivados opioides – fentanilo (10) alfentanilo (11) y remifentanilo (12) -, como
propofol (10,12,13,14) y diversas benzodiacepinas como diacepam, loracepam,
flunitracepam o midazolam (2,15,16,17,18). Esta última ha mostrado ser eficaz tanto
por vía intravenosa como por vía intramuscular o incluso vía oral. Sin embargo,
apenas se ha evaluado si todas estas variaciones tienen repercusión en la tolerancia
que el paciente presenta a la realización de la broncofibroscopia.

Los objetivos que se plantearon al diseñar el presente estudio fueron varios.

Por una parte, quisimos evaluar la tolerancia global de nuestros pacientes a una
técnica que forma parte de la rutina de un Servicio hospitalario de Neumología. Por
otra, tratamos de valorar si el uso sistemático de premedicación sedante reduce la
incidencia de momentos especialmente desagradables en el curso de la exploración.
Finalmente, quisimos valorar si el uso de anestesia mediante lidocaína nebulizada
supone un cambio significativo en la tolerancia de los pacientes, frente a otro método
más clásico como es el de la anestesia tópica mediante punción cricotiroidea.

Nuestros resultados muestran una buena tolerancia general a la exploración

endoscópica tanto en el grupo control como en todos los grupos de tratamiento. Sin
embargo, la percepción de la tolerancia es dispar en función de la persona que la
evalúa, probablemente porque las expectativas en torno a la prueba son diferentes
en cada caso. Así, una BFC “bien tolerada” para el endoscopista puede ser aquella
exploración en la que no surgen complicaciones importantes ni el paciente lucha
contra el explorador en los momentos “críticos” de la misma (paso a través de las
fosas nasales o entrada a través de las cuerdas vocales). Sin embargo, una buena
tolerancia para el paciente supone la ausencia de momentos particularmente
desagradables o que comporten una especial carga de ansiedad. Esto explicaría por
qué la anestesia de las cuerdas vocales apenas modifica la tolerancia del paciente a
la exploración

La lidocaína nebulizada mejoró la tolerancia al paso del broncofibroscopio a

través de las fosas nasales, pero no modificó la tolerancia al resto de la exploración.
Este hecho habla a favor de un marcado efecto local de este tipo de anestesia, sin
que el hecho de administrarla de forma nebulizada suponga un efecto clínicamente
apreciable a nivel distal. De hecho, hubo una mayor proporción de pacientes que
reseñaron la presencia de momentos desagradables dentro de los grupos que
recibieron lidocaína nebulizada, con o sin sedación previa; de entre estos eventos
desagradables, las náuseas resultaron ser especialmente prevalentes.

Por último, los grupos que recibieron sedación previa con midazolam IM
reseñaron eventos desagradables en menor proporción que los grupos sin sedación
y grupo control, y las manifestaciones destacadas fueron menos severas que en
otros grupos (golpes de tos aislados, gusto amargo en la boca).

En resumen, nuestros datos indican que, aunque la BFC es una técnica

generalmente bien tolerada, el personal sanitario puede sobrestimar dicha
tolerancia, y que ésta puede mejorar notablemente con el uso de sedación previa, en
particular en aquellas exploraciones que, por la naturaleza de las técnicas que vayan
a realizarse durante la misma, se prevea que sean de larga duración. El midazolam
empleado por vía IM no produjo efectos adversos serios, y sólo en dos casos hubo
necesidad de administrar flumazenil por somnolencia excesiva sin depresión
respiratoria. En cuanto a la anestesia local, la administración por punción
intercricotiroidea facilita el paso a través de las cuerdas vocales y puede suponer un
acortamiento de la exploración con una consecuente menor carga de ansiedad para
el paciente, mientras que la administración de lidocaína nebulizada podría estar
indicada en pacientes cuya anatomía de fosas nasales condicione un paso
dificultoso a través de las mismas.
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 TABLA I. Características de la población
Edad Varón/Mujer Nº técnicas Duración
Controles 53.7 42/16 2 (1.1) 19.4 (11.4)
(N=60) (14.8)
Grupo 1 57.7 21/7 2.3 (1.3) 23.6 (12.3)
(N=28) (14.3)
Grupo 2 57 (13.1) 13/7 1.9 (1.2) 19.8 (9.9)
(N=20)
Grupo 3 56.5 21/11 1.4 (0.9) 16.6 (9.7)
(N=32) (15.3)
Grupo 3 57 (15) 36/12 2.2 (1) 17.3 (9.8)
(N=48)

Valores expresados como media (entre paréntesis, desviación estándar)

 Tabla II. Peor momento de la exploración
Gr.
control Grupo1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

La espera 2 2 1 4 0

La anestesia nasal 9 2 2 4 1

La entrada por la nariz 13 6 1 13 5

El paso por C. Vocales 19 6 5 14 19

La toma de muestras 8 2 6 9 5

No hubo malos momentos 14 11 6 8 7

Valores expresados en términos absolutos. Las cifras entre paréntesis

representan los porcentajes.
 Tabla III. Sensaciones experimentadas durante la exploración
Sedación
Anestesia + Lidocaína Sedación
an. +
Gr. control cricotiroidea cricotiroidea nebulizada lidoc. nebulizada

Dolor nasal 6 4 2 5 4

Náuseas 3 10 1 11 6

Tos continua 18 12 0 6 5

Disnea transitoria 5 8 3 7 2

Disnea continua 0 1 0 0 0

Tos aislada 14 16 14 14 8

Ninguna 16 7 7 2 2

Otras sensaciones 2 4 3 4 1