DIAGNSTICO

Bipsia intestinal
Testes sorolgicos
Bipsia: para o diagnstico de DC imprescindvel a realizao da biopsia de intestino
delgado. Esta pode ser obtida mediante capsula peroral, localizando-a no jejuno, ou por meio
da pina de biopsia de endoscopia gastrintestinal, devendo-se obter no mnimo 4 fragmentos
da poro mais distal do duodeno. H uma tendncia progressiva de substituio da biopsia
intestinal com capsula pela biopsia endoscpica com pina. Vrios fragmentos devem ser
coletados devido ocorrncia de reas alteradas em meio a outras com mucosa integra
(padro em patchy).
Atualmente, o diagnstico histolgico da DC deve ser feito atraves da realizao de mltiplas
bipsias duodenais (4-6) incluindo, pelo menos um fragmento do bulbo duodenal. Os demais
do segmento distal.
A leso clssica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e
aumento de mitoses, epitlio superficial cuboide, com vacuolizaes, borda estriada borrada,
aumento do nmero de linfcitos intraepiteliais e lamina prpria com denso infiltrado de
linfcitos e plasmcitos.
Marsh, em 1992, demostrou haver uma sequncia de progresso da leso da mucosa de
intestino delgado na DC:
CLASSIFICAO DE MARSH.



Livro
Estagio 0: padro pre-inflamatrio. Fragmento sem alterao histolgicas e, portanto,
considerado normal.
Estgio I: padro infiltrativo. A arquitetura da mucosa apresenta-se normal, com aumento do
infiltrado dos linfcitos intraepiteliais (LIE)
Estagio II: leso hiperplsica. Alargamento das criptas e aumento do nmero de LIE
Estagio III: padro destrutivo. Presena de atrofia vilositria, hiperplasia crptica e aumento do
nmero de LIE
Estagio IV: padro hipoplsico. Atrofia total com hipoplasia crptica, considerada forma
possivelmente irreversvel.
Obs: a alterao de mucosa intestinal do tipo Marsh III est claramente associada DC.
Entretanto, as leses de Marsh tipo II no fornecem clara evidencia do diagnstico de DC,
evidencia que pode ficar mais amparada quando h positividade dos anticorpos.
A presena apenas do padro apenas infiltrativo (Marsh tipo I) no especifica de DC na
criana. A positividade do anticorpo antiendomsio ou do anticorpo anti-transglutaminase
pode aumentar a chance desse diagnstico positivo para DC, mas, nessas circunstncias,
estratgias adicionais devem ser consideradas, como a determinao do HLA, biopsias
repetidas, ou at tratamento com posterior determinao sorolgica e realizao de bipsia de
intestino delgado.
Oberhuber et al., propuseram uma modificao na classificao original de Marsh na
qual o Tipo 3 foi subdividido em 3a, 3b e 3c, em funo da presena de atrofia
vilositria leve/moderada, acentuada e total, respectivamente. Alm disso, Marsh95
no definiu o que seria considerado aumento dos LIE, cabendo a Oberhuber et al.25
especific-lo como nmero superior a 40 por 100 clulas epiteliais. Essa classificao
utilizada pela maioria dos patologistas.

a) Tipo 0: Mucosa normal com menos de 40 LIE por 100 clulas epiteliais;

b) Tipo 1: Tipo infiltrativo, caracterizado por arquitetura vilositria preservada com
criptas de tamanho normal e aumento do nmero de LIE superior a 40 por 100 clulas
epiteliais. Esse padro pode ser observado em pacientes com ingesto acidental de
pequenas quantidades de glten ou naqueles em que a doena no se encontra em
remisso total. Pode ainda estar presente em familiares de pacientes com DC e em
pacientes com dermatite herpetiforme. Esse estgio no diagnstico e os pacientes
devem ser acompanhados sistematicamente. A contagem de LIE pode reduzir com a
iseno de glten da dieta e aumentar com a re-introduo;

c) Tipo 2: Tipo hiperplsico, caracterizado por arquitetura vilositria normal com
aumento do nmero LIE superior a 40 por 100 clulas epiteliais e hiperplasia de
criptas. Esse padro raramente encontrado, geralmente sob condies experimentais
ou em pacientes com dermatite herpetiforme;

d) Tipo 3: Tipo destrutivo, que se divide em trs diferentes subgrupos, dependendo do
grau de atrofia vilositria. A classificao histolgica do Tipo 3 diagnstica de DC nos
pacientes considerados de alto risco, seja pela presena de sintomatologia clnica, seja
pela presena de sorologia positiva.

Tipo 3a: Caracterizado por atrofia vilositria leve/moderada, hiperplasia de criptas e
aumento do nmero de LIE superior a 40 por 100 clulas epiteliais.
Tipo 3b: Caracterizado por atrofia vilositria acentuada, hiperplasia de criptas e
aumento do nmero de LIE superior a 40 por 100 clulas epiteliais.
Tipo 3c: Caracterizado por atrofia vilositria total (mucosa plana), hiperplasia de
criptas e aumento do nmero de LIE superior a 40 por 100 clulas epiteliais.
e) Tipo 4: Tipo hipoplsico, considerado leso muito rara e caracterizado por mucosa
plana com atrofia vilositria total, criptas de tamanho normal e contagem normal de
LIE. Poderia representar o espectro final extremo da sensibilidade ao glten. No
padro universalmente aceito e poderia tambm representar um estgio grave de
desnutrio proteico-calrica, observado na faixa etria peditrica e, segundo alguns
autores, considerado leso irreversvel de causa desconhecida.

fundamental analisar esses achados dentro de um contexto especifico que incluiria a
sintomatologia clinica, os testes sorolgicos e a excluso de outras doenas.
A Classificao de Marsh-Oberhuber mostrou-se, ao longo dos anos, um eficaz sistema
de graduao, considerando o espectro extremamente varivel de alteraes
morfolgicas da mucosa intestinal na DC. Ainda assim, observam-se algumas
dificuldades quanto sua utilidade prtica, principalmente em decorrncia do nmero
elevado de categorias diagnsticas, Nesse sentido, Corazza e Villanacci propuseram um
novo sistema de classificao
Na nova classificao, os autores reforaram a valorizao do tipo infiltrativo (Tipo 1 de
Marsh-Oberhuber), em funo da importncia do aumento do nmero de LIE como
possvel alterao isolada da enteropatia de sensibilidade ao glten na dermatite
herpetiforme ou como marcador sensvel, embora no especfico, da DC latente.

Nmero necessrio de LIE para se caracterizar o seu aumento a nova classificao
props a reduo desse nmero para 25, a partir do qual se poderia caracterizar o tipo
infiltrativo.
Quanto ao tipo hiperplsico (Tipo 2 de Marsh-Oberhuber), Corazza e Villanacci
questionaram sua utilidade, uma vez que o diagnstico de DC j seria aventado pelo
aumento do nmero dos LIE, encontrado em associao hiperplasia de criptas. Em
relao ao tipo destrutivo, sugeriram que os casos de atrofia leve/moderada (Tipo 3a
de Marsh-Oberhuber) e acentuada (Tipo 3b de Marsh-Oberhuber) poderiam ser
agrupados em uma nica categoria, enquanto que a atrofia vilositria total ou mucosa
plana (Tipo 3c de Marsh-Oberhuber), seria includa em categoria adicional. Os autores
relataram ainda que o tipo hipoplsico (Tipo 4 da Classificao de Marsh-Oberhuber)
tem se tornado obsoleto e propuseram a excluso dessa categoria na nova
classificao. Concluindo, a nova classificao, proposta por Corazza e Villanacci para a
avaliao histolgica da mucosa duodenal na DC, dividiu as leses em no-atrficas
(Grau A) e atrficas (Grau B), conforme descrio abaixo:

a) Grau A: leses infiltrativas no-atrficas, com presena de mais de 25 LIE por 100
clulas epiteliais;
b) Grau B1: leses atrficas com vilosidades presentes, embora reduzidas, com relao
vilosidade/cripta < 3:1;
c) Grau B2: leses atrficas com vilosidades indetectveis.


TESTES SOROLGICOS
Anticorpo antigliadina (AAG)
Anticorpo antiendomsio
Anticorpo antitransglutaminase
Anticorpos antigliadina: foram os primeiros marcadores sorolgicos descritos na DC. As
glandinas so as principais protenas das protenas de estoque do trigo, coletivamente
chamadas de glten.
A glandina purificada facilmente disponvel e utilizada como antgeno nos testes ELISA para
deteco de anticorpos antigliadina no soro.
So predominantemente das classes IgA e IgG. De fcil execuo e baixo custo, porm tm
sensibilidade (50-60%) e especificidade (60-70%) (com superioridade dos testes para IgA),
reduzidas para o diagnstico da DC. Nveis elevados destes anticorpos podem ser encontrados
em pacientes com outras doenas gastrointestinais e tambm podem ser detectados em
indivduos normais. Testes para antigliadina no so mais rotineiramente recomendados pela
sua baixa sensibilidade e especificidade.
Anticorpo anti-endomsio (AAE): constitudo primariamente por IgA, tem sido considerado
como o marcador de eleio para a triagem da DC, pois apresenta sensibilidade de 90% e
especificidade de praticamente 100%, em estudos realizados em diversas populaes.
reconhecido que a presena dos AAE preditiva de progresso para atrofia de vilosidades,
provando ser, inclusive, um efetivo teste de triagem para as formas atpica, latente e potencial
da DC. O AAE detectado por imunofluorescncia indireta, podendo ser utilizado substrato de
cordo umbilical humano ou esfago de macaco. um mtodo observador-dependente e
requer profissional experiente para a realizao.
Anticorpo antitransglutaminase (AATGt): recentemente introduzido, tem mostrado ser
adequado para a deteco da DC. Este anticorpo pode ser avaliado por ELISA utilizando-se a
protena de porco guinea (primeira gerao) ou recombinante humano (segunda gerao),
comercialmente disponvel. O AATGt pode ser utilizado para triagem populacional, por ser um
ensaio quantitativo que independe do observador, alm de ser de fcil execuo. H elevada
correlao entre o AAE e o AATGt, com adequada confiabilidade para o rastreamento
diagnstico e a monitorizao da doena. No entanto, alguns trabalhos relatam maior
especificidade do AAE para deteco da DC, em relao ao AATGt, uma vez que este pode
estar presente em doenas como o DM1, doena crnica do fgado, artrite reumatide e
insuficincia cardaca. Estes testes de triagem para DC detectam primariamente anticorpos da
classe IgA e, desta forma, recomendvel investigar a eventual deficincia de IgA,
simultaneamente, a fim de se evitar resultados falso-negativos. Em situaes de deficincia de
IgA, pode se determinar os anticorpos AAE e AATGt da classe IgG. Observa-se tambm que, em
crianas menores de dois anos de idade, h menor sensibilidade e especificidade do AAE e
AATGt, sendo uma faixa etria onde o AAG pode ser vantajoso. Apesar dos marcadores
sorolgicos serem de grande utilidade para rastreamento de DC, o resultado positivo no faz
por si s o diagnstico de DC, pois podem ocorrer resultados falso-positivo e falso-negativo.
Em resumo, h superioridade do anticorpo antiendomsio e do anticorpo
antitransglutaminase, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humano
IgA, em relao ao antigliadina. Considerando a maior facilidade de dosagem do anticorpo
antitransglutaminase, pelo mtodo ELISA, ele pode ser o teste recomendvel para avaliao
inicial dos indivduos com suspeita diagnstica.
Quando os testes iniciais, antiendomsio ou antitransglutaminase so negativos e h suspeita
de DC, deve-se descartas deficincia de IgA, principal responsvel por resultados falsos-
negativos. Entretanto, em crianas ou adolescentes, ou mesmo adultos, que apresentam
quadro clinico sugestivo de DC, ainda que os testes sorolgicos sejam negativos, pela
possibilidade de resultados falsos-negativos, pode ser til a realizao da bipsia de intestino
delgado para identificar os casos no usuais de DC com sorologia negativa.
Os marcadores sorolgicos so uteis tambm no acompanhamento do paciente celaco, para
orientar o momento correto da bipsia de controle e detectar transgresso da dieta. Assim,
deve-se enfatizar que, at o momento, os marcadores sorolgicos para DC no substituem a
bipsia de intestino delgado, que continua sendo o padro-ouro para o diagnstico de DC.
Recomendou realizar inicialmente a pesquisa do tTG imunoglobulina A (IgA) e utilizar o
EmA IgA quando o primeiro no for conclusivo. Nos casos de sorologia negativa, deve-
se sempre pesquisar a deficincia primria de IgA e, se presente, utilizar o tTG
imunoglobulina G (IgG) e o EmA IgG.

Tipagem HLA
Atualmente, os marcadores genticos tm sido um critrio importante em casos de
diagnstico difcil, e podem auxiliar no reconhecimento da DC potencial ou latente, que
apresenta sorologia positiva e resultado de bipsia intestinal normal. Em caso suspeito de DC,
a avaliao do HLA do heterotipo DQ2 e DQ8 tem alto valor preditivo negativo, isto , a
ausncia destes marcadores torna muito improvvel a presena ou o desenvolvimento da DC,
enquanto o achado positivo de limitada importncia, pela elevada frequncia na populao.


Os testes sorolgicos que avaliam o anticorpo antiendomsio(AAE) e o anticorpo anti-
transglutaminase (AATGt) constituem importante avano na investigao diagnstica da DC,
no entanto, h necessidade da bipsia intestinal para os casos suspeitos. Para alguns casos,
com mnimas alteraes na bipsia intestinal, o critrio diagnstico, inclusive, est em
questionamento. Pacientes com sorologia positiva e bipsia normal necessitam
acompanhamento devendo ser periodicamente reavaliados, pois so celacos latentes ou
potenciais, com risco de leso progressiva da mucosa intestinal. O reconhecimento da elevada
prevalncia da DC, assim como da ampla expresso clnica da doena, inclusive com a
constatao de formas silenciosas e atpicas, deve alertar pediatras e clnicos para o risco de
subdiagnstico e complicaes da DC no tratada.
importante enfatizar que a conduta peditrica de prescrever dieta isenta de glten a
pacientes com suspeita de DC uma prtica freqente e equivocada que compromete a
interpretao dos exames sorolgicos e da bipsia intestinal, e dificulta a confirmao
diagnstica. Continua necessria a comprovao pela avaliao histolgica da mucosa
intestinal, mesmo nos casos com marcadores sricos alterados. Isto se deve necessidade da
dieta isenta de glten ser mantida por toda a vida. Esta excluso do glten da dieta no cura a
alergia, mas remite a alterao intestinal e suas complicaes. Os pacientes e familiares devem
ser alertados quanto a transtornos clnicos e histolgicos com o consumo espordico de
glten.