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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :
1962 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ
1969 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH
1974 1981 : Professeur Bachir LAZRAK
1981 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
Vice Doyen charg des Affaires Acadmiques et estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen charg de la Recherche et de la Coopration
Professeur Ali BENOMAR
Vice Doyen charg des Affaires Spcifiques la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrtaire Gnral : Mr. El Hassane AHALLAT

PROFESSEURS :
Mars, Avril et Septembre 1980
1. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie
Mai et Octobre 1981
2. Pr. HAMANI Ahmed* Cardiologie
3. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire
4. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique

Mai et Novembre 1982
5. Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie
6. Pr. BENOMAR Mhammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire
7. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie
8. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique
9. Pr. LAHBABI Nama p. AMRANI Physiologie

Novembre 1983
10. Pr. ALAOUI TAHIRI Kbir* Pneumo-phtisiologie
11. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie
12. Pr. HAJJAJ Najia p. HASSOUNI Rhumatologie
Dcembre 1984
13. Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie
14. Pr. EL GUEDDARI Brahim El Khalil Radiothrapie
15. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Mdecine Interne
16. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthsie -Ranimation

17. Pr. NAJI MBarek * Immuno-Hmatologie
18. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie
Novembre et Dcembre 1985
19. Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie
20. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
21. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie
22. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
23. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie
Janvier, Fvrier et Dcembre 1987
24. Pr. AJANA Ali Radiologie
25. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale
26. Pr. CHAHED OUAZZANI Houria p.TAOBANE Gastro-Entrologie
27. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie
28. Pr. EL HAITEM Nama Cardiologie
29. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise
30. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopdie
31. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entrologie
32. Pr. LACHKAR Hassan Mdecine Interne
33. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Dcembre 1988
34. Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pdiatrique
35. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
36. Pr. FAIK Mohamed Urologie
37. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopdie
38. Pr. TOLOUNE Farida* Mdecine Interne
Dcembre 1989 Janvier et Novembre 1990
39. Pr. ADNAOUI Mohamed Mdecine Interne
40. Pr. AOUNI Mohamed Mdecine Interne
41. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie
42. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale
43. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale
44. Pr. HACHIM Mohammed* Mdecine-Interne
45. Pr. KHARBACH Acha Gyncologie -Obsttrique
46. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique
47. Pr. OUAZZANI Tabi Mohamed Rda Neurologie
48. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie
49. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthsie Ranimation

Fvrier Avril Juillet et Dcembre 1991
50. Pr. AL HAMANY Zatounia Anatomie-Pathologique
51. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthsie Ranimation
52. Pr. BAYAHIA Raba p. HASSAM Nphrologie
53. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Gnrale
54. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hmatologie
55. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdellatif Chirurgie Gnrale
56. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galnique
57. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
58. Pr. BEZZAD Rachid Gyncologie Obsttrique
59. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie
60. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie
61. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
62. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie
63. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Gnrale
64. Pr. KHATTAB Mohamed Pdiatrie
65. Pr. OUAALINE Mohammed* Mdecine Prventive, Sant Publique et
Hygine
66. Pr. SOULAYMANI Rachida p.BENCHEIKH Pharmacologie
67. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thrapeutique

Dcembre 1992
68. Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Gnrale
69. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie
70. Pr. BENSOUDA Adil Anesthsie Ranimation
71. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
72. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entrologie
73. Pr. CHRAIBI Chafiq Gyncologie Obsttrique
74. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie
75. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gyncologie Obsttrique
76. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthsie Ranimation
77. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
78. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie
79. Pr. GHAFIR Driss* Mdecine Interne
80. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
81. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gyncologie Obsttrique
82. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Gnrale
83. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994
84. Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie
85. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Gnrale
86. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie
87. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothrapie
88. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Gnrale
89. Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique
90. Pr. CAOUI Malika Biophysique
91. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Mtaboliques
92. Pr. EL AMRANI Sabah p. AHALLAT Gyncologie Obsttrique
93. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie
94. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopdie
95. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
96. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Mdecine Interne
97. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Gnrale
98. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
99. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pdiatrique
100. Pr. HADRI Larbi* Mdecine Interne
101. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie
102. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Gnrale
103. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique
104. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopdie
105. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie- Orthopdie
106. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Gnrale
107. Pr. RHRAB Brahim Gyncologie Obsttrique
108. Pr. SENOUCI Karima p. BELKHADIR Dermatologie
109. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-Vasculaire
Mars 1994
110. Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
111. Pr. ABDELHAK Mbarek Chirurgie Pdiatrique
112. Pr. BELAIDI Halima Neurologie
113. Pr. BRAHMI Rida Slimane Gyncologie Obsttrique
114. Pr. BENTAHILA Abdelali Pdiatrie
115. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gyncologie Obsttrique
116. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie Orthopdie
117. Pr. CHAMI Ilham Radiologie
118. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie
119. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie
120. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie
121. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Gnrale
122. Pr. LAKHDAR Amina Gyncologie Obsttrique
123. Pr. MOUANE Nezha Pdiatrie

Mars 1995
124. Pr. ABOUQUAL Redouane Ranimation Mdicale
125. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Gnrale
126. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gyncologie Obsttrique
127. Pr. BARGACH Samir Gyncologie Obsttrique
128. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie
129. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entrologie
130. Pr. CHAARI Jilali* Mdecine Interne
131. Pr. DIMOU Mbarek* Anesthsie Ranimation
132. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthsie Ranimation
133. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Gnrale
134. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
135. Pr. FERHATI Driss Gyncologie Obsttrique
136. Pr. HASSOUNI Fadil Mdecine Prventive, Sant Publique et
Hygine
137. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie
138. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie
139. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie
140. Pr. MANSOURI Aziz Radiothrapie
141. Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie
142. Pr. SEFIANI Abdelaziz Gntique
143. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Ranimation Mdicale

Dcembre 1996
144. Pr. AMIL Touriya* Radiologie
145. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pdiatrie
146. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie
147. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Gnrale
148. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie
149. Pr. GAOUZI Ahmed Pdiatrie
150. Pr. MAHFOUDI Mbarek* Radiologie
151. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Gnrale
152. Pr. MOHAMMADI Mohamed Mdecine Interne
153. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie
154. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopdie
155. Pr. OUZEDDOUN Naima Nphrologie
156. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997
157. Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gyncologie-Obsttrique
158. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Gnrale
159. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
160. Pr. BIROUK Nazha Neurologie
161. Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie
162. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie
163. Pr. ERREIMI Naima Pdiatrie
164. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
165. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie
166. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthsie Ranimation
167. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pdiatrique
168. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie
169. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
170. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Gnrale
171. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pdiatrie
172. Pr. NAZI Mbarek* Cardiologie
173. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie
174. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
175. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gyncologie Obsttrique
Novembre 1998
176. Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entrologie
177. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie
178. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto-Rhino-Laryngologie
179. Pr. BENOMAR ALI Neurologie
180. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Gnrale
181. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Mdicale
182. Pr. EZZAITOUNI Fatima Nphrologie
183. Pr. KABBAJ Najat Radiologie
184. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopdie

Novembre 1998
185. Pr. BENKIRANE Majid* Hmatologie
186. Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
187. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique
Janvier 2000
188. Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie
189. Pr. AIT OUMAR Hassan Pdiatrie
190. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie
191. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pdiatrie
192. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie
193. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie
194. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Gnrale
195. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Gnrale
196. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie
197. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
198. Pr. EL OTMANY Azzedine Chirurgie Gnrale
199. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie
200. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie
201. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthsie-Ranimation
202. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopdie
203. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entrologie
204. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthsie-Ranimation
205. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthsie-Ranimation
206. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Mdecine Interne

Novembre 2000
207. Pr. AIDI Saadia Neurologie
208. Pr. AIT OURHROUI Mohamed Dermatologie
209. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entrologie
210. Pr. BENAMR Said Chirurgie Gnrale
211. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie
212. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
213. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthsie-Ranimation
214. Pr. EL HASSANI Amine Pdiatrie
215. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie
216. Pr. EL KHADER Khalid Urologie
217. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
218. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Mtaboliques
219. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthsie-Ranimation
220. Pr. LACHKAR Azzouz Urologie
221. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopdie
222. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie
223. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
224. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pdiatrie
225. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo-Faciale
226. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie
Dcembre 2001
227. Pr. ABABOU Adil Anesthsie-Ranimation
228. Pr. BALKHI Hicham* Anesthsie-Ranimation
229. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie
230. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
231. Pr. BENAMAR Loubna Nphrologie
232. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie
233. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entrologie
234. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
235. Pr. BENOUACHANE Thami Pdiatrie
236. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie
237. Pr. BERRADA Rachid Gyncologie Obsttrique
238. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie
239. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie
240. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie
241. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie
242. Pr. CHAT Latifa Radiologie
243. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie
244. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Gnrale
245. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
246. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthsie-Ranimation
247. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
248. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pdiatrique
249. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie
250. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Gnrale
251. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie
252. Pr. ETTAIR Said Pdiatrie
253. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
254. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pdiatrique
255. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Gnrale
256. Pr. KABBAJ Saad Anesthsie-Ranimation
257. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique
258. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopdie
259. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Priphrique
260. Pr. MAHASSIN Fattouma* Mdecine Interne
261. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Gnrale
262. Pr. MIKDAME Mohammed* Hmatologie Clinique
263. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Gnrale
264. Pr. NOUINI Yassine Urologie
265. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Gnrale
266. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Priphrique
267. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pdiatrie

Dcembre 2002
268. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique
269. Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
270. Pr. AMRI Rachida Cardiologie
271. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entrologie
272. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
273. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Mtaboliques
274. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
275. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro-Entrologie
276. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique
277. Pr. BICHRA Mohamed Zakariya Psychiatrie
278. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Gnrale
279. Pr. CHKIRATE Bouchra Pdiatrie
280. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pdiatrique
281. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gyncologie Obsttrique
282. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
283. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Gnrale
284. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Gnrale
285. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gyncologie Obsttrique
286. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie
287. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
288. Pr. IKEN Ali Urologie
289. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopdie
290. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopdie
291. Pr. KRIOUILE Yamina Pdiatrie
292. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
293. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopdie
294. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gyncologie Obsttrique
295. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie
296. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Mdecine Interne
297. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie
298. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopdie
299. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Gnrale
300. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie
301. Pr. RHOU Hakima Nphrologie
302. Pr. SIAH Samir * Anesthsie Ranimation
303. Pr. THIMOU Amal Pdiatrie
304. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Gnrale

PROFESSEURS AGREGES :
Janvier 2004
305. Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
306. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique
307. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie
308. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entrologie
309. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique
310. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthsie Ranimation
311. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
312. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
313. Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopdie
314. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique
315. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
316. Pr. EL HANCHI ZAKI Gyncologie Obsttrique
317. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pdiatrie
318. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie
319. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Gnrale
320. Pr. JABOUIRIK Fatima Pdiatrie
321. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie
322. Pr. KHABOUZE Samira Gyncologie Obsttrique
323. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopdie
324. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie
325. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire
326. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie
327. Pr. SASSENOU ISMAIL* Gastro-Entrologie
328. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique
329. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Gnrale
330. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie



Janvier 2005
331. Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Rparatrice et Plastique
332. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Gnrale
333. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie
334. Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie
335. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie
336. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie
337. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie
338. Pr. BARKAT Amina Pdiatrie
339. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
340. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie
341. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie
342. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie
343. Pr. BOUKLATA Salwa Radiologie
344. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie
345. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique
346. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie
347. Pr. HAJJI Leila Cardiologie
348. Pr. HESSISSEN Leila Pdiatrie
349. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
350. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie
351. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie
352. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire
353. Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
354. Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
355. Pr. RAGALA Abdelhak Gyncologie Obsttrique
356. Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogntique
357. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie
358. Pr. ZERAIDI Najia Gyncologie Obsttrique

AVRIL 2006
400. Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie
401. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie
402. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie
403. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hmatologie
404. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L
405 Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
406. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pdiatrique
431. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio Vasculaire
432. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio Vasculaire
433. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gyncologie Obsttrique
434. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
435. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-entrologie
436. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
437. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthsie Ranimation
438. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie
439. Pr. HARMOUCHE Hicham Mdecine Interne
440. Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthsie Ranimation
441Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie
442. Pr. JROUNDI Laila Radiologie
443. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie
444. Pr. KILI Amina Pdiatrie
445. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
446. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pdiatrique
447. Pr. KHARCHAFI Aziz* Mdecine Interne
448. Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galnique
449. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
450. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothrapie
451. Pr. NAZIH Naoual O.R.L
452. Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie
453. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie
454. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
431. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique
432. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo Phtisiologie
434. Pr. TELLAL Saida* Biochimie
435. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo Phtisiologie

Octobre 2007
436. Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthsie ranimation
437. Pr. MOUSSAOUI Abdelmajid Anesthsier ranimation
438. Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthsie ranimation
439. Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthsie ranimation
440. Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
441. Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie
442. Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie
443. Pr. SELKANE Chakir * Chirurgie cardio vasculaire
467. Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio vasculaire
468. Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire
469. Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie gnrale
470. Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie gnrale
471. Pr. ACHOUR Abdessamad * Chirurgie gnrale
472. Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie gnrale
450. Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique
451. Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire priphrique
452. Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie
476. Pr. MASRAR Azlarab Hmatologie biologique
477. Pr. RABHI Monsef * Mdecine interne
478. Pr. MRABET Mustapha * Mdecine prventive sant publique et hygine

479. Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie
480. Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie
481. Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie
459. Pr. MRANI Saad * Virologie
460. Pr. GANA Rachid Neuro chirurgie
461. Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie mdicale
485. Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
486. Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie
487. Pr. MELLAL Zakaria Ophtalmologie
488. Pr. AMMAR Haddou * ORL
489. Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
490. Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
491. Pr. MOUTAJ Redouane * Parasitologie
470. Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
471. Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie
494. Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique
495. Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galnique
496. Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
497. Pr. MAHI Mohamed * Radiologie
498. Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie
499. Pr. KEBDANI Tayeb Radiothrapie
478. Pr. SIFAT Hassan * Radiothrapie
479. Pr. HADADI Khalid * Radiothrapie
480. Pr. ABIDI Khalid Ranimation mdicale
481. Pr. MADANI Naoufel Ranimation mdicale
482. Pr. TANANE Mansour * Traumatologie orthopdie
483. Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopdie
Dcembre 2008
484. Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Gnrale
485. Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthsie Ranimation

Mars 2009
486. Pr. BJIJOU Younes Anatomie
487.Pr. AZENDOUR Hicham * Anesthsie Ranimation
488. Pr. BELYAMANI Lahcen * Anesthsie Ranimation
489.Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie
490. Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
491. Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thrapeutique
492 .Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire
493. Pr. AMAHZOUNE Brahim * Chirurgie Cardio-vasculaire
494. Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Gnrale
495. Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Gnrale
496. Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Gnrale
497. Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Gnrale
498. Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Priphrique
499. Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie
500 Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entrologie
501. Pr. FATHI Khalid Gyncologie obsttrique
502. Pr. MESSAOUDI Nezha * Hmatologie biologique
503. Pr. CHAKOUR Mohammed * Hmatologie biologique
504. Pr. DOGHMI Kamal * Hmatologie clinique
505. Pr. ABOUZAHIR Ali * Mdecine interne
506. Pr. ENNIBI Khalid * Mdecine interne
507. Pr. EL OUENNASS Mostapha Microbiologie
508. Pr. ZOUHAIR Said* Microbiologie
509. Pr. Lkassimi Hachemi* Microbiologie
510. Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie
511. Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
512. Pr. AGADR Aomar * Pdiatrie
513. Pr. KARBOUBI Lamya Pdiatrie
514. Pr. MESKINI Toufik Pdiatrie
515. Pr. KABIRI Meryem Pdiatrie
516. Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
517. Pr. BASSOU Driss * Radiologie
518. Pr. ALLALI Nazik Radiologie
519. Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
520. Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
521. Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie
522. Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie orthopdique
523. Pr. KADI Said * Traumatologie orthopdique

Octobre 2010
524. Pr. AMEZIANE Taoufiq* Mdecine interne
525. Pr. ERRABIH Ikram Gastro entrologie
526. Pr. MOSADIK Ahlam Anesthsie Ranimation
527 Pr. ALILOU Mustapha Anesthsie ranimation
528. Pr. KANOUNI Lamya Radiothrapie
529. Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
530. Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
531. Pr. EL HAFIDI Naima Pdiatrie
532. Pr. MALIH Mohamed* Pdiatrie
533. Pr. BOUSSIF Mohamed* Mdecine arotique
534. Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et rparatrice
535. Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pdiatrique
536. Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
537. Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie gnrale
538. Pr. BOUAITY Brahim* ORL
539. Pr. LEZREK Mounir Ophtalmologie
540. Pr. NAZIH Mouna* Hmatologie
541. Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique
542 .Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
543. Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie
544 .Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie
545. Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

* Enseignants Militaires

ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES
PROFESSEURS
1. Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
2. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie
3. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
4. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Nama Histologie-Embryologie
5. Pr. ANSAR Mhammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique
6. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques
7. Pr. BOUHOUCHE Ahmed Gntique Humaine
8. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
9. Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie
10. Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
11. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique
12. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie
13. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie
14. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie
15. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique
16. Pr. IBRAHIMI Azeddine Biotechnologie0
17. Pr. KABBAJ Ouafae Biochimie
18. Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
19. Pr. REDHA Ahlam Biochimie
20. Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI M
ed
Chimie Organique
21. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie
22. Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie
23. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique






































Ddicaces








A A A Al ll la ah h
T To ou ut t p pu ui is ss sa an nt t
Q Qu ui i m m a a i in ns sp pi ir r
Q Qu ui i m m a a g gu ui id d d da an ns s l le e b bo on n c ch he em mi in n
J Je e v vo ou us s d do oi is s c ce e q qu ue e j je e s su ui is s d de ev ve en nu u
L Lo ou ua an ng ge es s e et t r re em me er rc ci ie em me en nt ts s
P Po ou ur r v vo ot tr re e c cl l m me en nc ce e e et t m mi is s r ri ic co or rd de e






A A
F FE EU U S SA A M MA AJ JE ES ST TE E L LE E R RO OI I

H HA AS SS SA AN N I II I



Q Qu ue e D Di ie eu u a ai it t s so on n m me e d da an ns s s so on n S Sa ai in nt t P Pa ar ra ad di is s





A A
S SA A M MA AJ JE ES ST TE E L LE E R RO OI I

M MO OH HA AM ME ED D V VI I



C Ch he ef f S Su up pr r m me e e et t C Ch he ef f d d E Et ta at t M Ma aj jo or r G G n n r ra al l
d de es s F Fo or rc ce es s A Ar rm m e es s R Ro oy ya al le es s. .
Q Qu ue e D Di ie eu u l le e g gl lo or ri if fi ie e e et t p pr r s se er rv ve e s so on n R Ro oy ya au um me e. .








A A
S SO ON N A AL LT TE ES SS SE E R RO OY YA AL LE E L LE E P PR RI IN NC CE E H HE ER RI IT TI IE ER R
M MO OU UL LA AY Y E EL L H HA AS SS SA AN N



Q Qu ue e D Di ie eu u l le e g ga ar rd de e. .


A A T TO OU UT TE E L LA A F FA AM MI IL LL LE E R RO OY YA AL LE E




A A M Mo on ns si ie eu ur r l le e M M d de ec ci in n G G n n r ra al l d de e B Br ri ig ga ad de e
A AL LI I A AB BR RO OU UQ Q : :
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d d o ot to o- -r rh hi in no o- -l la ar ry yn ng go ol lo og gi ie e. .
I In ns sp pe ec ct te eu ur r d du u S Se er rv vi ic ce e d de e S Sa an nt t d de es s F Fo or rc ce es s A Ar rm m e es s R Ro oy ya al le es s. .
E En n t t m mo oi ig gn na ag ge e d de e n no ot tr re e g gr ra an nd d r re es sp pe ec ct t
e et t n no ot tr re e p pr ro of fo on nd de e c co on ns si id d r ra at ti io on n. .

A A M Mo on ns si ie eu ur r l le e M M d de ec ci in n C Co ol lo on ne el l M Ma aj jo or r
M MO OH HA AM MM ME ED D H HA AC CH HI IM M : :
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e m m d de ec ci in ne e i in nt te er rn ne e. .
D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l l H HM MI IM MV V R Ra ab ba at t. .
E En n t t m mo oi ig gn na ag ge e d de e n no ot tr re e g gr ra an nd d r re es sp pe ec ct t
e et t n no ot tr re e p pr ro of fo on nd de e c co on ns si id d r ra at ti io on n

A A M Mo on ns si ie eu ur r l le e M M d de ec ci in n C Co ol lo on ne el l M Ma aj jo or r
K KH HA AL LI ID D L LA AZ ZR RA AK K : :
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e T Tr ra au um ma at to ol lo og gi ie e O Or rt th ho op p d di ie e. .
D Di ir re ec ct te eu ur r d de e L L H H p pi it ta al l M Mi il li it ta ai ir re e d de e M Me ek kn n s s. .
E En n t t m mo oi ig gn na ag ge e d de e n no ot tr re e g gr ra an nd d r re es sp pe ec ct t
e et t n no ot tr re e p pr ro of fo on nd de e c co on ns si id d r ra at ti io on n. .





A A M Mo on ns si ie eu ur r l le e M M d de ec ci in n C Co ol lo on ne el l M Ma aj jo or r
M MO OH HA AM MM ME ED D J JA AN NA AT TI I I ID DR RI IS SS SI I : :
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e C Ch hi ir ru ur rg gi ie e v vi is sc c r ra al le e. .
D Di ir re ec ct te eu ur r d de e L L H H p pi it ta al l M Mi il li it ta ai ir re e d de e M Ma ar rr ra ak ke ec ch h. .
E En n t t m mo oi ig gn na ag ge e d de e n no ot tr re e g gr ra an nd d r re es sp pe ec ct t
e et t n no ot tr re e p pr ro of fo on nd de e c co on ns si id d r ra at ti io on n. .
A A M Mo on ns si ie eu ur r l le e M M d de ec ci in n C Co ol lo on ne el l M Ma aj jo or r
H HD DA A A AB BD DE EL LH HA AM MI ID D: :
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e C Ca ar rd di io ol lo og gi ie e. .
D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l l E E. .R R. .S S. .S S. .M M e et t d de e L L E E. .R R. .M M. .I I. .M M. .
E En n t t m mo oi ig gn na ag ge e d de e n no ot tr re e g gr ra an nd d r re es sp pe ec ct t
e et t n no ot tr re e p pr ro of fo on nd de e c co on ns si id d r ra at ti io on n









A A c ce eu ux x q qu ui i m me e s so on nt t l le es s p pl lu us s c ch he er rs s
A A c ce eu ux x q qu ui i o on nt t t to ou uj jo ou ur rs s c cr ru u e en n m mo oi i
A A c ce eu ux x q qu ui i m m o on nt t t to ou uj jo ou ur rs s e en nc co ou ur ra ag g e e

J Je e d d d di ie e c ce et tt te e t th h s se e









A A m me es s c ch he er rs s p pa ar re en nt ts s
Je naurais jamais espr avoir de meilleurs parents.
Je vous remercie davoir fait de moi ce que je suis
et de mavoir appris vivre dans lhonneur et la dignit.







A A m mo on n c ch he er r P Pa ap pa a
Tu as t depuis ma plus tendre enfance, lexemple suivre. Ton
soutien moral, tes encouragements mont pouss suivre la carrire
mdicale et dtre ce que je suis. Sans toi et ton aide prcieuse, ce
travail naurait jamais vu le jour dans daussi brefs dlais. Je te
ddie ce travail en tmoignage de mon amour, mon respect et ma
reconnaissance.

A A m ma a t tr r s s c ch h r re e M Ma am ma an n
Aucune ddicace, aucun mot, ne saurait exprimer rellement, mon
profond amour, mon respect et ma reconnaissance pour tous les
sacrifices que tu as prodigu pour ma formation et ma russite.
Que Dieu tout puissant, vous procure sant, bonheur et longue
vie.





A A m ma a s s u ur r F Fa ad do ou ua a, , s so on n p po ou ux x H Ha ad dj j Y Yo ou us ss se ef f. .
Avec tous mes sentiments damour.
A A m mo on n f fr r r re e E Es ss sa am m, , s so on n p po ou us se e S Sa al li im ma a. .
Avec tous mes sentiments damour.
A A m me es s f fr r r re es s I IL LY YA AS SS S ( (3 3d di is ss sa a) ) e et t S Sa am mi i. .
Avec tous mes sentiments damour.
A A l la a m m m mo oi ir re e d de e m me es s g gr ra an nd ds s p pa ar re en nt ts s
A A m mo on n o on nc cl le e O OM MA AR R, , e et t s so on n p po ou us se e K Kh he ed do ou uj j
A A m me es s c co ou us si in ns s, , A A m me es s c co ou us si in ne es s
A A t to ou ut te e m ma a f fa am mi il ll le e
En tmoignage de mon attachement familial.
A A m me es s p pe et ti it ts s a am mo ou ur rs s : :
Aya, Mehmoud Et Sidi Mouhamed
A A l la a m m m mo oi ir re e d de e k kh ha al lt ty y S Si ih ha am me e T Ta ah hi ir ri i J Jo ou ut ty y H Ha as ss sa an ni i
A Au u G Ge en ne er ra al l M Mo ou ur ra ad d B Be el la ah hc ce en n e et t s sa a F Fa am mi il ll le e











A A m mo on n t tr r s so or r I Im ma an ne e A Ai it t H Hi id da a, ,
Merci pour tout ce que tu as fait pour moi,
sans toi et ton aide prcieuse je naurais jamais termin.
















A A m me es s a am mi is s
Mehdi Toreis ;Ilaiss Alami ;Youness Amraoui ;Simohamed
Belahcen ; Mehdi Belahcen ;Meryem Belahcen ;Rita Aouad ;
Abir Laalaj ; Soufian Alami ; Ahmed Amine Fadel ;Bhairiss
Simohamed ;Hicham Krimou ; Halim Boukaid ;Mounir
Moukit ;Hicham Kbiri ; Steph Laalaoui ;Mehdi Laalaoui
Othman khourassani ; Naoufel Assoufi Youssef Ouharakat ;
Lahlafi Zakaria ; Azouzi Ayoub, Oussama Amraoui ;
Mouniim Azami ; Smail Hassan Lkayad et Ba Sadouket .
Ce travail vous est prcisment ddi,
Que son contenu exprime toute lestime, le dvouement,
le respect et lamour que nous portons pour vous.










A A l la a m m m mo oi ir re e d de e Y Yo ou us ss se ef f B Be er ri id de e

A A t to ou us s l le es s I In nt te er rn ne es s e et t r r s si id de en nt ts s d du u C CH HU U R RA AB BA AT T. .
A A t to ou us s l le es s E E. .O O. .M M

A A t to ou us s c ce eu ux x q qu ue e j j a ai i o om mi is s d de e c ci it te er r. .

A A t to ou us s c ce eu ux x q qu ui i o on nt t c co on nt tr ri ib bu u d de e p pr r s s
o ou u d de e l lo oi in n l l l la ab bo or ra at ti io on n d de e c ce e t tr ra av va ai il l. .



















Remerciements






A A n no ot tr re e M Ma a t tr re e, , R Ra ap pp po or rt te eu ur r e et t P Pr r s si id de en nt te e d de e t th h s se e
M Ma ad da am me e l le e P Pr ro of fe es ss se eu ur r N N. . B BE EN N R RA AI IS S
C Ch he ef f d du u S Se er rv vi ic ce e d de e m m d de ec ci in ne e n nu uc cl l a ai ir re e
D Di ir re ec ct te eu ur r d de e l l E Eq qu ui ip pe e d de e R Re ec ch he er rc ch he e e en n O On nc co ol lo og gi ie e N Nu uc cl l a ai ir re e
C CH HU U I Ib bn n S Si in na a - - R Ra ab ba at t
Je vous remercie vivement, chre Maitre, davoir veill la
ralisation de cette thse.
Vous mavez guid tout au long de son laboration avec
bienveillance, patience et disponibilit.
Ce travail naurait pu se faire sans vos prcieuses directives et
vos judicieux conseils.
Ma reconnaissance na dgale que mon admiration pour vos
qualits scientifiques et humaines.
Jai galement eu la chance de compter parmi vos tudiants et de
profiter de ltendue de votre savoir. Je ne saurais jamais vous
exprimer ma profonde gratitude.
Veuillez agrer Madame, via ce travail, lexpression de mon
profond respect et de ma grande estime.
Madame Nouzha BEN RAIS encore une fois : Merci pour
tout





A A n no ot tr re e M Ma a t tr re e e et t J Ju ug ge e d de e t th h s se e
M Mo on ns si ie eu ur r l le e P Pr ro of fe es ss se eu ur r A A. . B BE EL LK KO OU UC CH HI I
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e c ch hi ir ru ur rg gi ie e g g n n r ra al le e
C Ch he ef f d de e S Se er rv vi ic ce e d de e c ch hi ir ru ur rg gi ie e A A
C CH HU U I Ib bn n S Si in na a R Ra ab ba at t
Cest un honneur de vous exprimer la considration et le profond
respect que nous portons votre gard.
Nous vous remercions pour lhonneur que vous nous faites en
ayant accept de juger notre thse.
Vous trouverez dans ce travail lassurance de notre gratitude,
notre estime et nos remerciements les plus sincres.







A A n no ot tr re e M Ma ai it tr re e e et t J Ju ug ge e d de e t th h s se e
M Mo on ns si ie eu ur r l le e p pr ro of fe es ss se eu ur r M M. . R RA AI IS SS S
P Pr ro of fe es ss se eu ur r d de e c ch hi ir ru ur rg gi ie e g g n n r ra al le e
C CH HU U I Ib bn n s si in na a R Ra ab ba at t

Je vous remercie infiniment de nous avoir reu avec beaucoup
de gentillesse et de bienveillance.
Vos qualits humaines et professionnelles qui font de vous un
grand matre sont indiscutables.
Nous sommes particulirement heureux de vous compter parmi
notre jury. Veuillez croire en nos sentiments les plus respectueux.






A A n no ot tr re e M Ma ai it tr re e e et t J Ju ug ge e d de e t th h s se e
M Mo on ns si ie eu ur r l le e P Pr ro of fe es ss se eu ur r M M. . Z ZO OU UH HD DI I
P PR RO OF FE ES SS SE EU UR R d de e m mi ic cr ro ob bi io ol lo og gi ie e
C Ch he ef f d de e S Se er rv vi ic ce e d de e m mi ic cr ro ob bi io ol lo og gi ie e
C CH HU U I Ib bn n S Si in na a R Ra ab ba at t

Nous sommes trs mus par la spontanit avec laquelle vous
avez accept de juger notre travail, et trs honors par votre
prsence parmi notre jury de thse.
Nous avons apprci votre sympathie et vos qualits humaines.
Cest pour nous loccasion de vous tmoigner estime et respect.
Trouvez ici, cher matre, le tmoignage de notre gratitude et nos
respectueux sentiments.







Liste des figures
Figure 1 : Interaction positon et lectron dans la matire
Figure 2: Interaction des rayonnements avec la matire
Figure 3: Blocs de dtection et arrangement en anneau
Figure 4: Concidences vraie, diffuse et fortuite
Figure 5: Modes de dtection 2D et 3D
Figure 6: Principe du sinogramme
Figure 7: Plans droits, croiss et obliques pour les sinogrammes
Figure 8 : Coupes TEP et TDM dun fantme cylindrique contenant des
sphres dactivit homogne et profils en intensit normalise pour chaque
modalit
Figure 9: Coupes TEP dun fantme acquis avec trois contrastes diffrents
Figure 10 : Coupe frontale dun patient atteint dune tumeur ncrotique
Figure 11: Approche itrative pour le calcul de seuil
Figure 12: Image TEP et image du gradient appliqu cette image
Figure 13: Histogramme type dun volume dintrt situ autour dune
tumeur
Figure 14: Modle trois compartiments de la fixation du 18 F-FDG dans les
tissus


Figure 15: Modle trois compartiments de la fixation du 18 F-FDG dans
les tissus
Figure 16 : Mtabolisme du glucose et du FDG dans les cellules en
prolifration
Figure 17 : TEP/TDM au uorodsoxyglucose (FDG) demande pour
caractrisation dune lsion hpatique du segment VI suspecte de mtastase,
dcouverte sur la TDM ralise pour stadication dun cancer du rectum.
Figure 18 : Stadication dun carcinome pidermode de lsophage.
Figure 19 : Examen TEP/TDM la uorocholine demand pour
caractrisation de deux lsions hpatiques douteuses en IRM chez un patient
ayant t trait pour deux lsions de carcinome hpatocellulaire (chirurgie et
traitement par radiofrquence).
Figure 20 : Scintigraphie des rcepteurs de la somatostatine demande pour
suspicion de rcidive chez une patiente ayant t opre dun carcinome
neuroendocrine bien diffrenci de lilon.
Figure 21 : Examen TEP/TDM au DOTATOC demand pour localisation
dun gastrinome rvl par un syndrome de Zollinger Ellison.
Scintigraphie des rcepteurs de la somatostatine




Liste des tableaux
Tableau 1 : Proprits des principaux isotopes utiliss en TEP
Tableau 2 : Proprits physiques des principaux cristaux utiliss en TEP
Tableau 4 : Applications du FDG en cancrologie clinique
Tableau 5 : Prparation et paramtres dacquisition indicatif sur une camra
Discovery ST
Tableau 6 : Principales causes derreurs et de zones photopniques du FDG.
Tableau 7 : Principales Radiolments utiliss en TEP



Liste des abreviations
TEP : Tomographie par mission de positons
FDG : Fluorodoxyglucose
SUV : Standardized Uptake Value.
2D : Bidimensionnel
3D : Tridimensionnel
TDM : Tomodensitomtrie
IRM : Imagerie par rsonance magntique
TEDC : Tomographie dEmission par Dtection de
Concidence
ACE : Antigne carcinoembryonnaire
CHC : Carcinome hpatocellulaire
AMM : Autorisation de mise sur le march
FDOPA : Fluoro -dopamine
SPECT : Single photon emission computed tomography
SOR : Standard optionnel recommand
RIM : Radio isotope mditerrane



Sommaire

INTRODUCTION ............................................................................................ 1
I - PRINCIPE DE LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS
(TEP) ...................................................................................................................................4
1- Radiotraceur ........................................................................................... 4
2- Dtection ................................................................................................ 7
2.1- Interactions des photons avec la matire .......................................... 7
2.2- Systme de dtection ....................................................................... 7
2.3- Evnements dtects ...................................................................... 10
2.4- Modes dacquisition bi et tri dimensionnels ................................. 11
3- Reconstruction ..................................................................................... 12
3.1- Organisation des signaux dtects ................................................. 12
3.2- Reconstruction itrative ................................................................. 14
3.3- Reconstruction des donnes acquises en 2D et en 3D .................... 16
4- Analyse des images .............................................................................. 17
5- Systmes bimodaux : TEP-TDM ou TEP-CT ou morpho-TEP ............. 18
II - METHODES DE QUANTIFICATION DE VOLUME ET DACTIVITE
TUMORALE EN TEP ................................................................................................ 19
1- Estimation de volume tumoral en TEP ................................................. 19
1.1 - Objectif et obstacles .............................................................. 19
1.2- Mthodes bases sur un seuil dintensit ....................................... 24
a) Mthodes non itratives ................................................................ 24
b) Mthodes itratives....................................................................... 25
1.3- Mthodes bases sur des critres morphologiques ......................... 27


1.4- Mthodes de classification ............................................................. 29
a) Mthodes dagrgation ................................................................. 29
b) Classification paramtrique .......................................................... 30
c) Classification avec modlisation statistique du bruit ..................... 31
2- Estimation de lactivit mtabolique tumorale en TEP ......................... 33
2.1 - A partir dacquisitions dynamiques .............................................. 33
a) Principe ........................................................................................ 33
b) Analyse cintique complte .......................................................... 34
c) Mthode graphique ....................................................................... 35
d) Analyse cintique simplifie ......................................................... 35
2.2 Sur des acquisitions statiques .......................................................... 36
a) Rapport dactivit ......................................................................... 36
b) Dfinition du SUV........................................................................ 36
III- LE FLUORODESOXYGLUCOSE F-18(LE FDG) ............................... 39
1- Informations et dfinitions pralables .................................................. 39
2- Le radio pharmaceutique ...................................................................... 41
2 .1- Caractristiques physiques du radionuclide................................. 41
2.2 -Mtabolisme du FDG .................................................................... 41
2.3 Prparation du radio pharmaceutique ........................................... 45
2.4- Sites de production du FDG au Maroc ........................................... 45
a) RIM : Radio isotope mditerrane. ............................................... 45
b) La socit CYCLOPHARMA ...................................................... 46
2.5- Conservation ................................................................................. 46
2.6-Contrle de qualit du mdicament radio pharmaceutique avant
injection:............................................................................................... 46


2.7-Activit injecte ............................................................................. 47
2.8 Domtrie ...................................................................................... 47
3- Indications et intrts cliniques du FDG en oncologie .......................... 49
3.1- Indications ..................................................................................... 49
3.2-Faux positifs et faux ngatifs du FDG ............................................ 52
3.3- Interet clinique du FDG ................................................................. 54
4 - Contre indications et prcautions demploi.......................................... 56
5- Droulement de lexamen de FDG ....................................................... 58
5.1- Prise de rendez-vous et gestion du planning .................................. 58
5.2- Information.................................................................................... 59
5.3-Prparation du patient ..................................................................... 60
5 .4- Prmdication ............................................................................... 61
5.5- Ralisation de lexamen ................................................................ 62
a) Pr-injection ................................................................................. 62
b) Injection du patient ....................................................................... 63
6- Acquisition des images ......................................................................... 64
6.1-Contrle de qualit et rglage de la machine................................... 64
6.2- Temps post injection ..................................................................... 65
6.3- Emission ........................................................................................ 66
6.4- Transmission ................................................................................. 66
6.5- Procdures dacquisition particulires .......................................... 68



7-Traitement de limage ........................................................................... 70
7.1- Traitement des donnes TEP ......................................................... 70
7.2- Traitement des donnes TDM........................................................ 70
7.3- Localisation anatomique ................................................................ 70
7.4- Archivage et comparatif ................................................................ 71
7.5- Analyse de limage et critres dinterprtation .............................. 71
8- Compte rendu ....................................................................................... 76
9- Prcaution de radioprotection ............................................................... 77
10- Radiopharmaceutiques non 18F-FDG en TEP .................................... 80
a) Les radio-pharmaceutiques du flux et du dbit sanguin .................... 81
b) Les RP de la synthse protique et de la prolifration cellulaire ....... 81
c) Les RP du mtabolisme lipidique intracellulaire ............................... 81
d) Les RP du mtabolisme lipidique membranaire ................................ 82
e) RP refltant lactivit ostoblastique................................................. 82
f) RP des rcepteurs hormonaux strogniques .................................... 82
g) RP des rcepteurs hormonaux androgniques ................................... 83
h) Les radio-traceurs de lhypoxie tumorale ......................................... 83
i) Neuromdiateurs .............................................................................. 83
j) Radiopharmaceutiques organifis ...................................................... 84
k) Produits de gnrateurs .................................................................... 84
IV- LA TEP AU FDG EN ONCOLOGIE : APPLICATION AUX CANCERS
DIGESTIFS. ........................................................................................... 85
1- Cancer colorectal.................................................................................. 85
a) Diagnostic et stadication propratoire ........................................... 86
b) Dtection des rcidives ..................................................................... 90


2-Cancer de lsophage ........................................................................... 93
a) Caractrisation tumorale ................................................................... 93
b) Stadication ..................................................................................... 93
c) Dtection des rcidives ..................................................................... 97
d) Evaluation de lefficacit des thrapeutiques .................................... 97
3- Cancer de lestomac ............................................................................. 98
4- Cancer du canal anal .......................................................................... 101
5- Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) .................................... 103
6- Cancers des voies biliaires.................................................................. 105
7- Cancer hpatocellulaire ...................................................................... 107
8- Cancer du pancras ............................................................................ 109
a) Caractrisation tumorale ................................................................. 109
b) Stadication des adnocarcinomes pancratiques ........................... 110
c) Evaluation thrapeutique et dtection des rcidives ........................ 111
9- Tumeurs neuroendocrines digestives .................................................. 112
10- Autres radiopharmaceutiques pour la TEP dans les cancers digestifs 114
a) Carcinome hpatocellulaire ............................................................ 114
b) Tumeurs neuroendocrines digestives .............................................. 119
CONCLUSION............................................................................................. 126
RESUMES .................................................................................................... 128
BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................... 132

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


1















Introduction


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


2

La tomographie par mission de positons (TEP) est un des exemples les
plus russis dapplication de la physique des particules du XXme sicle dans le
quotidien et plus particulirement la pratique clinique. Cette modalit dimagerie
repose en effet sur la dtection de lannihilation entre un positon et un lectron
dans le patient, soit dune raction entre antimatire et matire. Lannihilation
produit deux photons de haute nergie, qui peuvent tre dtects lextrieur du
patient. Lmetteur de positons est en gnral port par une molcule, le traceur,
quon injecte au sujet et qui caractrise une fonction physiologique. Grce ce
couplage traceur metteur de positons, on peut suivre le devenir de cette
molcule dans le corps du patient et dduire des informations sur une multitude
de fonctions physiologique.
Dans notre travail, le traceur que nous avons tudi est le
fluorodoxyglucose marqu au fluor 18, le 18 F-FDG, utilis surtout en
oncologie, mais aussi en cardiologie et en neurologie. Le 18 F-FDG est un
analogue du glucose, qui suit partiellement le parcours du glucose dans les
cellules, mais qui reste pig dans les cellules.
Lintrt de la TEP au 18 F-FDG par rapport aux modalits dimagerie
anatomique est de fournir des informations biologiques potentiellement
quantitatives sur le mtabolisme des cellules et, dans notre application, sur le
mtabolisme des cellules tumorales. Ainsi, par rapport des modalits
dimagerie anatomique, la TEP au 18 F-FDG peut donner des informations plus
prcoces sur lvolution de la tumeur puisque des processus biologiques
caractristiques de lvolution tumorale prcdent les altrations anatomiques
conscutives cette volution. Cette information supplmentaire entraine une
modification de la prise en charge thrapeutique pour plus de la moiti des
patients, par rapport la prise en charge reposant uniquement sur des examens
dimagerie anatomique.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


3

Dans le premier chapitre, nous prsentons le principe de limagerie de TEP
et les quatre notions sur lesquelles elle repose : le radiotraceur, le dtecteur, la
reconstruction tomographique et lanalyse des images.
Le deuxime chapitre, il rsume les mthodes qui ont t proposes pour
estimer le volume mtaboliquement actif des tumeurs partir des images TEP.
IL est complte par une revue de mthodes destimation de la fixation de
traceur par la tumeur afin dobtenir des valeurs qui refltent au mieux son
mtabolisme glucidique.
Dans le troisime chapitre de ce travail nous nous intresserons ltude du
FDG qui est le radiopharmaceutique le plus utilis en matire de TEP, nous
dcrirons les caractristiques de ce radiotraceur et ses principales indications en
cancrologie ; ses intrts cliniques et ses limitations, nous terminons par dcrire
les diffrentes tapes de lexamen TEP au FDG et les prcautions envisager.
Dans le quatrime chapitre nous dcrirons les diffrentes utilisations
cliniques da la tomographie par mission de positrons au FDG en oncologie et
plus particulirement les cancers digestifs.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


4

I - PRINCIPE DE LA TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE
POSITONS (TEP)
La tomographie par mission de positrons ou TEP est une modalit
dimagerie fonctionnelle.
La TEP repose le plus souvent sur ladministration au patient dune
molcule, le traceur, caractristique dune fonction mtabolique que lon
souhaite visualiser ou mesurer in vivo. Lobjectif est dexploiter un signal
dtectable qui prend part au processus fonctionnel dintrt, de sorte que le
signal dtect renseigne sur la prsence voire lintensit de ce processus. En
TEP, la structure molculaire du traceur est modifie de faon y inclure un
isotope radioactif, le marqueur. Les particules mises dans le patient par le
marqueur sont dtectes laide dun dispositif externe. La localisation des lieux
dmission dans chaque voxel de limage par des algorithmes de reconstruction
tomographique permet ltude de la rpartition de la molcule marque dans le
corps du patient au niveau macroscopique. La ralisation dun examen TEP
repose donc sur 4 notions importantes: le radio traceur, le dtecteur, la
reconstruction tomographique et lanalyse des images.
1- Radiotraceur (1)
Le traceur doit obir de nombreuses contraintes : il doit tre spcifique de
la fonction que lon trace, cest dire saccumuler le plus possible la ou cette
fonction est prsente et avoir moins daffinit l o elle ne lest pas. Il doit
galement avoir une cintique (cest dire une volution au cours du temps)
compatible avec la dure dimmobilisation du patient et de lexamen. Sil est un
analogue dune molcule naturellement prsente dans lorganisme, le marquage
ne doit pas modifier le comportement chimique que lon cherche tudier.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


5

Dans le cas de la TEP, le marqueur est un isotope metteur de positons, un
radio lment qui prsente un surplus de protons dans le noyau et se dsintgre
par la voie +. A lintrieur du noyau de latome, un proton est converti en
neutron par interaction faible. Cette dsintgration aboutit lmission dun
positon et dun neutrino, avec une nergie cintique non nulle. X reprsente le
radiolment pre, Z son nombre de protons, A son nombre de nuclons. Y est
llment produit de la dsintgration, le neutrino et + la particule mise.
X
z
A
+
z-1
A
[
+
+ v

Dans la matire, aprs un faible parcours, le positon entre en collision avec
un lectron. Les deux antiparticules sannihilent, ce qui produit simultanment
deux photons de 511 kilo lectronvolt (keV). Langle dmission de ces photons
forme une distribution de valeur moyenne 180 (Figure 1) et de la largeur mi-
hauteur 0.5.

Figure1 : Interaction positon et lectron dans la matire
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


6


Les principaux metteurs de positons utiliss en mdecine nuclaire sont le
15 O (Oxygne), le 11 C (Carbone), le 13 N (Azote), le 18 F (Fluor), le 68 Ga
(Gallium) et le 82 Rb (Rubidium). Leur demi-vie et lenergie maximale du
positon aprs son mission sont donnes dans le Tableau 1.
Les metteurs de positons peuvent tre produits par bombardement de
particules charges sur une cible dans un acclrateur de particules (cyclotron)
ou par des gnrateurs de radio isotopes. Dans ceux-ci, un radio isotope pre
demi-vie longue produit, aprs dsintgration, un Radio isotope fils que lon
utilise pour le marquage. La demi-vie relativement courte des metteurs de
positons impose de limiter au maximum le dlai entre la production et
lutilisation du radio traceur. Elle simplifie nanmoins les procdures de
radioprotection car la radioactivit manant du patient dcrot assez rapidement
pour tre conforme aux seuils dexposition du public quelques heures aprs
lexamen.

Tableau 1 : Proprits des principaux isotopes utiliss en TEP
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


7

2- Dtection (2, 3)
2.1- Interactions des photons avec la matire
Les photons mis dans la matire interagissent principalement avec les
lectrons priphriques du milieu. Aux nergies considres en TEP, les photons
peuvent subir trois types dinteractions avec les lectrons du milieu. Si le photon
transmet toute son nergie llectron sous forme dnergie cintique, on parle
deffet photolectrique. Si une partie seulement de lnergie du photon est
transmise llectron, lautre partie tant diffuse sous la forme dun autre
photon dnergie plus faible, il sagit dune diffusion Compton. Cest
linteraction majoritaire des photons de 511 keV dans les tissus. Les interactions
par effet photolectrique et diffusion Compton crent des ionisations dans la
matire. Les photons peuvent aussi diffuser dans la matire sans perte dnergie,
cest la diffusion Rayleigh (Figure 2).
2.2- Systme de dtection
Le principe de la dtection en TEP est de recueillir et didentifier le signal
venant des deux photons mis 180 grce un systme en concidence. Le
dtecteur est le plus souvent form de cristaux disposs en couronne, denviron
80 90 cm de diamtre. Un tomographe TEP est constitu de plusieurs dizaines
de ces anneaux

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


8



Figure 2: Interaction des rayonnements avec la matire

De dtection en srie et couvre un champ de vue denviron 20 cm. Ces
anneaux sont constitus de cristaux scintillants suffisamment denses et pais
pour arrter majoritairement des photons de 511 keV.
Les photons interagissent majoritairement par effet photolectrique dans les
cristaux scintillation o ils crent de multiples photons dnergie plus faible,
proportionnellement la quantit dnergie quils dposent. Ces photons sont en
partie collects par des tubes photomultiplicateurs, o ils sont convertis en signal
lectrique amplifi. Pour amliorer lefficacit de dtection, la localisation et le
rendement, ces cristaux sont souvent regroups en blocs (Figure 3).
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


9


Figure 3: Blocs de dtection et arrangement en anneau

Un circuit de positionnement dtermine le lieu de linteraction dans le
rseau des cristaux. Pour la dtection des concidences, un circuit spcifique
discrimine les interactions qui ont eu lieu dans une fentre temporelle de lordre
de 5 12 nanosecondes sur les machines les plus rcentes. La ligne qui relie les
points o les deux photons ont t dtects est appele ligne de rponse. Les
cristaux utiliss par les trois principaux constructeurs sont le germanate de
Bismuth (BGO), loxyorthosilicate de Gadolinium (GSO) et loxyorthosilicate
de Lutetium (LSO). Ils diffrent notamment par la densit, le temps de rponse,
le nombre moyen de photons lumineux cres par photon de 511 keV, le
coefficient dattnuation et la part dinteraction photolectrique et Compton
511 keV (Tableau 2).
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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Tableau 2 : Proprits physiques des principaux cristaux utiliss en TEP
Des systmes TEP spcifiques, appels temps de vol, exploitent
linformation temporelle de la dtection des deux photons pour contraindre la
localisation de lannihilation lors de la reconstruction. En effet, si lmission des
photons dannihilation a lieu gale distance des deux cristaux qui dtectent la
concidence, les deux photons dannihilation vont tre dtects simultanment.
Par contre, si lannihilation est plus proche dun des dtecteurs, les deux photons
vont tre dtects avec un faible dcalage dans le temps. Ce dcalage temporel
peut tre utilis pour apporter une information supplmentaire lors de la
reconstruction et contribuer mieux localiser le lieu dmission.
2.3- Evnements dtects (4)
Le systme de dtection en concidence recueille le signal de deux photons
mis la suite de lannihilation dun positon (concidence vraie) mais aussi des
signaux de photons qui ne proviennent pas du mme positon (concidence
fortuite).
Des concidences peuvent tre aussi enregistres lorsque lun des deux ou
les deux photons ont subi une ou plusieurs diffusions dans le milieu avant
datteindre le dtecteur (concidence diffuse) (Figure 4). Cette diffusion peut
avoir lieu dans le patient ou dans le systme de dtection.
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11


Figure 4: Concidences vraie, diffuse et fortuite
2.4- Modes dacquisition bi et tri dimensionnels (5)
Lacquisition des images TEP est ralise en mode bidimensionnel (2D) ou
tri- dimensionnel (3D). En mode 2D, des septa en tungstne placs entre les
anneaux de dtection assurent une collimation dans la direction axiale. Les septa
rduisent langle des concidences acceptes, ce qui diminue la part du
rayonnement diffus dans les concidences dtectes (Figure 5).
En mode 3D, labsence de collimation augmente le nombre de concidences
dtectes mais introduit un cart de sensibilit entre le centre et les bords du
champ de vue. En effet, tant donn la gomtrie de dtection, deux photons
mis 180 au centre du champ du vue auront une plus grande probabilit dtre
dtects que des photons mis au bord du champ de vue. Le nombre de
concidences dtectes est donc plus lev au centre du champ de vue. Cet effet
est partiellement compens par un chevauchement des champs de vue mesurs
lors de lacquisition. De plus, en raison de labsence de septa, le nombre de
concidences diffuses est sensiblement plus lev en mode 3D.
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Figure 5: Modes de dtection 2D et 3D
3- Reconstruction (6 ,7 ,8)
3.1- Organisation des signaux dtects
Pendant lacquisition, les signaux dtects sont stocks dans des tableaux
en deux dimensions, les sinogrammes. Un sinogramme dcrit les projections
dun objet en fonction de leur incidence. La figure 6 reprsente le principe du
sinogramme sur un objet simple avec un chantillonnage grossier. Les
projections de lobjet sont ralises pour chaque angle considr et sont
reprsentes ici en niveau de gris sur le sinogramme. Chaque ligne du
sinogramme reprsente ainsi le nombre dvnements dtects de toutes les
lignes de rponse parallles formant un mme angle par rapport laxe du
tomographe entre 0 et 180. Ce mode de stockage prsente lavantage dtre
compact: les vnements sont regroupes angle par angle.


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


13




Figure 6: Principe du sinogramme

En mode 2D, les sinogrammes peuvent tre gnrs partir des
vnements dtects dans un mme anneau de dtection plans et sont appels
dans ce cas sinogrammes droits. Ils peuvent galement tre gnrs partir
des vnements qui ont eu lieu entre des dtecteurs situs dans les anneaux de
dtections adjacents et sont alors appels sinogrammes croiss. En mode 3D,
on distingue les sinogrammes droits et croiss mais galement les
sinogrammes obliques qui peuvent correspondre toutes les combinaisons de
couples de dtecteurs (Figure 7).



Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


14


Figure 7: Plans droits, croiss et obliques pour les sinogrammes

Les vnements dtects peuvent aussi tre enregistrs de faon
squentielle avec les coordonnes des lignes de rponse (mode liste). Ce mode
de stockage prsente lavantage de conserver linformation de localisation des
vnements dtects trs prcisment ainsi que leur instant de dtection voire
leur nergie, contrairement au mode sinogramme. Ce mode de stockage est
notamment utilis quand on souhaite utiliser linformation temporelle de
lvnement dtect, par exemple quand on souhaite synchroniser lexamen TEP
la respiration.
3.2- Reconstruction itrative (9,10)
Lobjectif de la reconstruction tomographique est de gnrer limage
tridimensionnelle de la distribution de radio traceur partir de tous les
vnements dtects sur les lignes de rponse considres. Limage reconstruite
se prsente sous la forme dune matrice de voxels. Une premire approche
possible pour la reconstruction est une mthode analytique, la rtroprojection
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


15

filtre. Cependant, elle est de moins en moins utilise en routine clinique et nous
dcrirons dans la suite uniquement les mthodes les plus couramment adoptes
bases sur une approche itrative.
Les algorithmes de reconstruction itratifs requirent une estimation de
loprateur de projection du systme R, oprateur mathmatique qui modlise la
transformation entre lobjet f et ses projections p. Il sagit donc de retrouver f
dans cette quation connaissant loprateur R et les projections mesures p.
p= R f
Lobjectif est donc didentifier, voxel par voxel, la distribution dactivit
du radio traceur la plus compatible avec les sinogrammes mesurs. Linversion
directe de la matrice de projection nest pas ralisable. Pour retrouver f, on
minimise itrativement une fonction de cot dfinie comme une distance entre
les sinogrammes qui correspondraient la distribution dactivit estime et les
sinogrammes effectivement acquis. Loprateur de projection R peut prendre en
compte simplement la gomtrie du dtecteur, mais galement des effets
physiques tels que la diffusion, lattnuation ou la rsolution spatiale limite du
dtecteur.
Les algorithmes de reconstruction les plus utiliss en routine clinique
reposent sur des approches statistiques et supposent notamment que le bruit
affectant les donnes mesures suit une distribution de Poisson. En particulier
les algorithmes dits MLEM, pour Maximum-Likelihood Expectation
Maximisation, minimisent la fonction de cot en utilisant le maximum de
vraisemblance.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


16

3.3- Reconstruction des donnes acquises en 2D et en 3D (11)
Quand les donnes sont acquises en mode 2D, langle des lignes de rponse
par rapport laxe du tomographe est trs faible : les lignes de rponse sont
affectes un plan de coupe qui correspond au plan de lanneau de dtection
(plan droit) ou au plan situ entre deux anneaux de dtection adjacents (plan
crois). Pour chaque plan, lalgorithme de reconstruction gnre les images
avec un projecteur en deux dimensions. Les images sont donc reconstruites
coupe par coupe indpendamment.
En mode 3D, langle des lignes de rponse considres est beaucoup plus
grand et la reconstruction plus complexe. Une premire stratgie, le re-
chantillonnage (rebinning) consiste rorganiser les donnes 3D en affectant
les lignes de rponse obliques un plan de coupe droit ou crois avant de
procder une reconstruction 2D. La mthode de rebinning la plus efficace
raffecte les vnements dtects sur des plans obliques des plans droits ou
croiss dans lespace de Fourier. Une seconde stratgie de reconstruction 3D
consiste utiliser un projecteur en trois dimensions qui modlise toute la
gomtrie du tomographe. Cette approche ncessite des ressources de calcul
beaucoup plus importantes que la reconstruction 2D. Des prcisions sur les
mthodes de reconstruction en TEP peuvent tre trouves dans larticle.

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17

4- Analyse des images (12)
Les images TEP permettent idalement de connaitre lintensit de
processus biologiques. Pour cela, on doit dabord obtenir des images dont
lintensit correspond la quantit dactivit par voxel dans le patient au
moment de lexamen (en kBq/mL). Le chapitre suivant prsente les corrections
ncessaires pour y parvenir. La seconde tape est dtablir le lien entre la
quantit de traceur et le processus biologique dintrt.
Or, la relation entre la quantit de traceur prsente dans un tissu et
lintensit dun processus biologique est complexe et implique de nombreux
paramtres. Des modles biologiques bass sur une approche compartimentale
ont t dvelopps. Ils dcrivent les variations temporelles des concentrations
des traceurs et de leurs produits dans plusieurs structures fonctionnelles, par
exemple dans le sang et le tissu dintrt. Ces modles relient ainsi la quantit de
traceur mesure sur limage un ou plusieurs paramtres physiologiques
dintrt : le taux de mtabolisme du glucose des cellules cancreuses en
mg/100g/min, ou la densit de rcepteurs dans une rgion du cerveau par
exemple. Limage de la rpartition du traceur permet alors dextraire des indices
caractrisant le processus physiologique trac, dobserver laccumulation de
traceur dans certains organes et fournit une information clinique fonctionnelle.

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18

5- Systmes bimodaux : TEP-TDM ou TEP-CT ou morpho-TEP
(13)
La plupart des tomographes TEP actuellement distribus par les
constructeurs sont coupls un tomodensitomtre (TDM), bien que ces
systmes hybrides naient commenc tre commercialiss quen 2001. La
tomodensitomtrie, modalit dimagerie de transmission base sur une source
externe de rayons X, permet de diffrencier des tissus selon leur attnuation.
Cette image, de meilleure rsolution spatiale (de lordre de 1 mm) que celle de
la TEP, donne dabord une information anatomique. Le systme hybride TEP-
TDM ralise les deux examens de faon squentielle, sans que le patient ait
bouger de la table. Le recalage des deux examens permet de corrler
linformation fonctionnelle de la TEP linformation anatomique du TDM. La
fusion des deux informations permet de distinguer plus prcisment une fixation
de FDG bnigne ou maligne et de localiser plus facilement les lsions.
Linformation anatomique fournie par le TDM est aussi utilise pour la
correction dattnuation des images TEP.
Des dveloppements instrumentaux rcents ont permis lmergence de
systmes hybrides couplant la TEP un systme dimagerie par rsonance
magntique (IRM), bas sur la mesure du moment magntique des spins
dhydrogne. LIRM peut fournir une information dordre anatomique,
particulirement dans les tissus riches en eau mais galement des informations
dordre fonctionnel en temps rel. Ces deux caractristiques orientent plus
particulirement lutilisation des machines hybrides TEP-IRM vers limagerie
crbrale.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


19

II - METHODES DE QUANTIFICATION DE VOLUME ET
DACTIVITE TUMORALE EN TEP
Limagerie TEP au 18 F-FDG donne accs des informations quantitatives
sur le mtabolisme de la tumeur. Dans le contexte de loncologie, deux
paramtres pertinents sont dune part le volume tumoral mtaboliquement actif,
dautre part lactivit mtabolique de la tumeur. Ce chapitre contient une revue
des mthodes dveloppes pour estimer ces deux paramtres.
1- Estimation de volume tumoral en TEP
1.1 - Objectif et obstacles (14,15)
La segmentation des images consiste diviser limage en un nombre limit
de zones. La segmentation des rgions tumorales dans les images TEP, en
gnral en deux rgions, permet de distinguer la partie mtaboliquement active
de la tumeur et de la partie environnant la tumeur (appele le fond). Cette
dtermination de la rgion mtaboliquement active de la tumeur a plusieurs
applications :
Dfinir les limites de la tumeur pour des applications de
radiothrapie.
Caractriser le volume mtaboliquement actif de la tumeur : une
lsion tumorale qui se dveloppe peut avoir un volume croissant dans
le temps. Le volume mtabolique tumoral est donc un indicateur de
son stade. On peut galement sintresser lvolution de ce volume
pour caractriser la rponse ou labsence de rponse la thrapie.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


20

Dfinir une rgion dintrt pour le calcul dindices mtaboliques
moyens bass sur lactivit mesure dans la tumeur. La rgion
dintrt peut tre dfinie sur un examen statique pour estimer la
fixation ou sur des images dynamiques pour dterminer des
paramtres cintiques.
Dlimiter le volume de la tumeur afin de prdire limpact de leffet
de volume partiel sur lactivit mesure dans lsion et le corriger. Par
exemple, la dlimitation de volume peut servir un calcul de
coefficient de recouvrement.
La segmentation se heurte plusieurs obstacles en TEP: la rsolution
spatiale et leffet de volume partiel, la taille des voxels, le bruit dans les images,
lhtrognit des tumeurs et les mouvements du patient.
La rsolution spatiale limite provoque un talement des contours des
objets en TEP. Il est donc difficile de dfinir les limites des objets sur ces
images. Cet effet est illustr sur la figure 8, o un mme fantme contenant de
lactivit et des sphres remplies dactivit homogne est reprsent avec une
image TEP et TDM. La rsolution de limage TDM permet de voir la paroi des
sphres. On peut aussi voir sur le profil TDM les transitions de niveau de gris
beaucoup plus rapides que sur le profil TEP situ au mme endroit de limage.




Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


21



Figure 8 : Coupes TEP et TDM dun fantme cylindrique contenant des sphres dactivit
homogne et profils en intensit normalise pour chaque modalit
Leffet de volume partiel peut galement gner la segmentation reposant
sur les proprits du voisinage dun voxel. En effet, il introduit un mlange de
signaux dans les voxels situs prs de linterface entre diffrentes structures
fonctionnelles.
En outre, la taille des voxels vient renforcer les deux effets prcdents. Les
voxels ont typiquement une taille de 4*4*4 mm3 dans les images de corps entier
utilises en TEP. Ainsi, des informations venant de plusieurs structures peuvent
se mlanger dans un mme voxel. Linformation dun contour, par exemple une
rupture dans les niveaux de gris, est lisse spatialement cause de cet
chantillonnage grossier.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


22

Le bruit, plus lev dans les images TEP que dans les images issues de
modalits dimagerie anatomique telle que lIRM ou la TDM, dessert galement
la dtection des contours des structures faiblement contrastes. Par exemple, la
figure 9 montre le mme fantme acquis en TEP pour un rapport de
concentration dactivit entre le fond et les sphres de 10 (A), 6 (B) et 3 (C). Les
niveaux de gris reprsents sont rpartis de faon linaire entre le fond (blanc) et
lintensit maximale dans chaque image (noir). La coupe reprsente est celle o
le diamtre de la plus grande sphre est le plus grand. Pour le plus fort contraste,
on distingue aisment les 6 sphres mais pour le contraste le plus faible, on ne
distingue pas les petites sphres du bruit, do la difficult les segmenter.

Figure 9: Coupes TEP dun fantme acquis avec trois contrastes diffrents
Enfin, la fixation de 18 F-FDG est htrogne dans la plupart des tissus:
ainsi, non seulement la tumeur, mais galement son environnement, prsentent
des variations de fixation au sein dun mme tissu. Cette diffrence de fixation
dans la tumeur a lieu notamment dans le cas o la tumeur se ncrose: quand la
tumeur se dveloppe, elle peut arriver une telle densit que son centre nest
plus perfus. Le traceur ne se fixe pas dans ces rgions et on observe des
fixations telles que celle prsente sur la figure 10.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


23

Enfin, comme nous lavons vu au chapitre prcdent, les mouvements du
patient, en particulier la respiration, entranent galement un flou important dans
certaines rgions de limage. Ce flou rend plus difficile la dfinition de contours,
venant renforcer encore leffet de la mauvaise rsolution spatiale illustr par la
figure 8.
De plus, le dcalage entre les images TEP et TDM utilises pour la
correction dattnuation peut crer des artfacts dans limage.
La mauvaise rsolution spatiale, le bruit, lhtrognit de la fixation des
tissus et les mouvements du patient rendent les contours des tumeurs
particulirement difficiles dfinir sur les images TEP. Des mthodes
spcifiques ont donc t dveloppes ou adaptes pour dfinir les volumes
tumoraux sur des images TEP.

Figure 10 : Coupe frontale dun patient atteint dune tumeur ncrotique (entoure)
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


24

1.2- Mthodes bases sur un seuil dintensit (16,17)
Malgr leur ventuelle htrognit, les fixations tumorales en TEP
restent caractrises par un hyper-signal dans les images. Le moyen le plus
simple de discriminer la tumeur des tissus environnants est donc de fixer un
seuil dintensit au-del duquel on considre que le tissu est tumoral. De
nombreuses mthodes reposant sur ce principe ont t publies. La plupart
reposent sur une simple discrimination des voxels en intensit et ne prennent pas
en compte dinformations spatiales pour la segmentation.
On distingue dans la suite les mthodes non itratives, pour lesquelles
lapplication dun seuil donn dlimite directement le volume tumoral, et les
mthodes itratives, qui reposent sur lapplication successive de plusieurs seuils,
jusqu convergence.
a) Mthodes non itratives (18)
Le procd le plus frquemment utilis en routine clinique consiste fixer
le seuil dintensit comme un pourcentage de lintensit maximale dans la
tumeur. Cette mthode est trs souvent compare dautres mthodes plus
sophistique dans des publications, comme cest le cas de (Erdi et al., 1997;
Nestle et al., 1999; Mah et al., 2002; Biehl et al., 2006) par exemple. Cette
mthode est actuellement la seule disponible sur la plupart des consoles
dinterprtation utilises en routine clinique (Lucignani, 2009). Le pourcentage
utilis est le plus souvent compris entre 40 et 50%.
Cependant, le seuil optimal pour segmenter un volume TEP dpend trs
fortement du rapport entre lactivit tumorale et lactivit de fond et de la taille
de la lsion (Brambilla et al., 2008), tandis que le seuil fix comme pourcentage
du maximum ne prend pas en compte ces deux paramtres. Le rapport des
concentrations dactivit et le volume de la lsion sont des paramtres qui ne
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


25

peuvent tre calculs qu lissue de la segmentation. Des mthodes un peu plus
sophistiques qui prennent en compte ces caractristiques ont t dveloppes
pour amliorer les performances du seuil.
b) Mthodes itratives (19)
Dautres mthodes reposent sur une approche itrative pour dfinir le seuil
en fonction du contraste, de la taille, ou de lactivit moyenne dans la rgion
segmente. Une fonction qui doit tre pralablement calibre dfinit le seuil
optimal en fonction de lun ou lautre de ces paramtres (Figure 11). Par
exemple, une premire segmentation permet de calculer une valeur de contraste
P0 laquelle correspond un seuil optimal T1. On applique ce seuil optimal et on
trouve une nouvelle valeur de ce paramtre P1. A ce paramtre correspond un
nouveau seuil optimal T2. Cette approche est utilise jusqu convergence,
quand le volume segment nvolue plus entre deux seuils successifs.
La courbe peut dfinir le seuil optimal en fonction de :

Figure 11: Approche itrative pour le calcul de seuil
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


26

Le rapport des concentrations dactivit de la tumeur et du fond.
La taille de la lsion et le rapport des concentrations dactivit de la
tumeur et du fond appliqu pour toute la tumeur ou coupe par coupe.
La taille de la lsion aprs soustraction de la concentration dactivit
de fond.
La valeur moyenne de la fixation normalise SUV : Standardized
Uptake Value.
Toutes ces mthodes requirent un talonnage pour dfinir la fonction qui
donne le seuil optimal en fonction des paramtres considrs. Selon ces
paramtres, ltalonnage est plus ou moins fastidieux mais aucune tude ne fait
tat de linfluence de ltalonnage sur le rsultat des mthodes. La mthode a la
particularit de raliser la courbe partir dune simple mesure de la rsolution
spatiale : le seuil optimal en fonction de la taille est dtermin de faon
thorique partir de la fonction de rponse du systme. Cette fonction de
rponse est modlise par une fonction gaussienne de largeur mi-hauteur
uniforme dans les trois directions.
Les mthodes bases sur un seuil reposent sur une seule discrimination des
voxels en fonction de leur intensit et ne tiennent pas compte des informations
spatiales. Il est possible de les introduire de faon assez simple dans des
algorithmes de seuil en adoptant une approche de croissance de rgion. La
croissance de rgion est un processus itratif qui dbute avec une rgion
graine, qui peut tre constitue dun seul voxel. Les voxels attenant la rgion
dorigine sont agrgs la rgion sils satisfont un critre dhomognit. Une
nouvelle rgion est ainsi forme. Si les voxels de son voisinage satisfont le
critre dhomognit, ils sont agrgs et ainsi de suite, jusqu`a ce quaucun
voxel voisin de la rgion ne satisfasse le critre.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


27

1.3- Mthodes bases sur des critres morphologiques (20)
Dautres mthodes de segmentation utilisent des critres morphologiques,
comme la dtection des contours de lobjet segmenter. Par exemple, si on
calcule la drive spatiale des images, limage gradient prsente des maxima
lendroit des contours de lobjet. La figure 12 montre une image TEP et limage
du gradient correspondant, qui prsente des intensits plus fortes au niveau des
contours des sphres et du cylindre.

Figure 12: Image TEP et image du gradient appliqu cette image
La dtection de ces maxima se fait en gnral par la mthode de la ligne de
partage des eaux. Cette mthode utilise une modlisation topographique de
limage numrique : chaque niveau de gris est associ une altitude et limage
est vue comme un relief. On simule une monte des eaux partir des minima
rgionaux de limage. A chaque minimum rgional est associ un bassin.
Lorsque deux bassins fusionnent, une ligne de partage des eaux est cre afin de
ne pas mlanger leau provenant de diffrents bassins. Applique telle quelle, la
mthode produit un nombre trs important de rgions segmentes sur une image
prsentant beaucoup de maxima locaux ; on fusionne alors ces multiples rgions
en utilisant des approches de classification. En thorie, les caractristiques des
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


28

images TEP se prtent mal ce genre dapproche : la taille des voxels rend
difficile la dtermination prcise du gradient, le bruit dans les images cre
dinnombrables minima locaux qui gnent la segmentation. De plus, le calcul du
gradient par un filtre augmente de faon trs importante le bruit dans limage.
Une quipe a appliqu cette mthode aprs prtraitement des images, en
appliquant dabord des filtres pour rduire le bruit puis dconvoluer les images
avec une taille de voxel de 2,17 * 2,17 * 3,125 mm3 (Geets et al.2007). Ces
prtraitements requirent chacun plusieurs paramtres fixer.
Une autre quipe a compar lapproche de ligne de partage des eaux, une
simple dtection des maxima du gradient applique aux images par lapplication
de loprateur de Sobel et une approche par seuil sur des images non pr traites
et avec une taille de voxels de 4*4*4 mm3. Elle a conclu lestimation plus
prcise du volume par une mthode base sur le seuil (Drever et al.2007a). Il
semble donc que les tapes de prtraitement des images TEP soient
dterminantes pour appliquer les mthodes reposant sur le gradient.
Une autre faon de retrouver la forme dun objet est de partir de l a priori
dun contour ferm et modifier ce contour de faon minimiser une fonction de
cot appele nergie. Lenergie est dfinie de sorte prendre en compte des
contraintes lies la forme du contour (longueur, courbure ...) et limage
(niveaux de gris, gradient ...). Cette approche a t applique aux images TEP
pour affiner la rgion rsultant dune mthode de segmentation base sur le seuil
(Li et al.2008) dans une procdure hirarchique. Le rsultat de la segmentation
dpend de la rgion initiale et des paramtres utiliss pour dfinir les nergies
minimiser.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


29

1.4- Mthodes de classification (21 ,22 ,23,24)
Plusieurs mthodes utilisent les informations des voxels dans une rgion
autour de la tumeur pour distinguer les voxels appartenant la tumeur. Une des
caractristiques de ces mthodes est que tous les voxels slectionns participent
cette caractrisation ; les segmentations obtenues peuvent donc dpendre du
volume dintrt.
a) Mthodes dagrgation
Dans les approches par agrgation, chaque voxel est associ un vecteur de
caractristiques (par exemple soit sa valeur, soit lcart type de son voisinage,
soit son volution dans le temps...) et les voxels sont regroups si leurs
caractristiques sont communes ou proches.
Les mthodes par agrgation ont de nombreuses applications en TEP
dynamique, chaque voxel tant caractris par son volution dans le temps. Une
mthode applique aux tumeurs couple cette approche lapproche de
croissance de rgion pour inclure linformation spatiale (Feng and Eberl, 2006).
Cette mthode a t utilise pour caractriser des rgions tumorales dans le
cerveau.
La principale limite de ces approches est que le bon nombre de classes doit
tre dtermin a priori. De plus, le nombre de voxels affects dans une classe ou
dans lautre peut varier selon la dfinition du volume dintrt utilis pour la
classification. Elles sont galement sensibles au bruit et leur initialisation
(Boudraa and Zaidi, 2005).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


30

b) Classification paramtrique
Une mthode applique aux images TEP statiques classifie les voxels
partir de lhistogramme dun volume dintrt trac autour de la tumeur
(Aristophanous et al.2007). Elle repose sur un modle de mlange gaussien pour
la distribution des intensits des voxels : ce modle suppose que la distribution
des intensits observes est constitue de plusieurs distributions gaussiennes. Sa
rsolution permet de discriminer les voxels du fond, les voxels de la tumeur et
les voxels intermdiaires.
Un exemple dun tel histogramme, sans bruit, est reprsent sur la figure
13. Il reprsente la frquence des voxels en fonction de leur intensit. Les voxels
du fond sont en gnral les plus nombreux, ils ont une intensit plus faible que
les autres (partie grise sur la figure). Les voxels appartenant la tumeur ont
lintensit la plus leve et sont souvent en plus petit nombre (partie blanche de
la figure). A cause de leffet de volume partiel, de nombreux voxels contiennent
de linformation la fois du fond et de la tumeur. Ils sont reprsents en noir sur
la figure.

Figure 13: Histogramme type dun volume dintrt situ autour dune tumeur

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


31

La rsolution du modle de mlange gaussien attribue les voxels lune
des trois classes de lhistogramme. Ensuite, une deuxime tape de classification
consiste rattribuer les voxels intermdiaires dans les classes de la tumeur et
du fond. La dfinition du volume dintrt utilis pour le calcul de
lhistogramme dtermine le rsultat de la segmentation.
c) Classification avec modlisation statistique du bruit
Les mthodes de classification peuvent galement utiliser lapproche de
maximisation de la vraisemblance en exploitant un modle statistique uniforme
du bruit dans les images. Ce modle statistique est toujours une approximation
grossire dans le cas des images TEP: si le bruit dans les sinogrammes suit une
loi de Poisson, sa structure est modifie dans les images reconstruites. Le bruit
dans les images reconstruites est corrl, cest-a-dire quil dpend de la valeur
du voxel ou de ses voisins. Il est donc trs difficile de le caractriser.
Un moyen de rendre la classification plus fiable est dintroduire un a priori
spatial : un voxel est davantage susceptible dappartenir la mme classe que
ses voisins qu une autre classe. Des champs alatoires de Markov peuvent tre
utiliss pour modliser les interactions entre voxels voisins, et donc inclure
linformation spatiale de lhomognit des rgions dans le modle. Les champs
de Markov alatoires sont une gnralisation des modles de chanes de Markov,
qui dcrivent des contraintes spatiales unidirectionnelles. Le modle est rsolu
par maximisation de la vraisemblance.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


32

Dans lapplication de la segmentation dimages tridimensionnelles,
lhypothse dune variable qui obit un champ de Markov est que sa valeur
dpend uniquement de la valeur des voxels situs dans son voisinage. La
probabilit dun voxel dappartenir une classe est ainsi conditionne par la
probabilit des voxels de son voisinage. Cette mthode a t utilise pour
segmenter des images TEP dynamiques (Chen et al.2001). Une autre quipe a
coupl les champs de Markov avec une approche multi chelle. Lobjectif est
dvaluer les relations spatiales des voxels diffrentes chelles (Montgomery
et al.2007). Pour connatre ces relations spatiales, lalgorithme repose sur une
transforme en ondelettes trous, qui dcompose limage selon des frquences
spatiales. Cette mthode a la caractristique de sappliquer toute limage et
non un volume dintrt autour de la tumeur.
La logique floue a aussi t associe aux champs de Markov pour prendre
en compte des niveaux dappartenance des voxels plusieurs classes (Hatt et
al.2007).
Cette dernire quipe a utilis une segmentation floue galement base sur
la maximisation de la vraisemblance, mais sans les champs de Markov, afin de
rduire le nombre de paramtres du modle. Ils ont montr rcemment que cette
dernire mthode est plus performante dans lestimation de volume que la
mthode base sur des champs de Markov (Hatt et al.2009a, b).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


33

2- Estimation de lactivit mtabolique tumorale en TEP
2.1 - A partir dacquisitions dynamiques
a) Principe (25)
Le modle cintique trois compartiments permet de dcrire lvolution de
la fixation de 18 F-FDG dans les tissus (Carson, 2005; Sokoloff et al.1977).


Figure 14: Modle trois compartiments de la fixation du 18 F-FDG dans les tissus
C
a
est la concentration dactivit de 18 F-FDG dans les artres, elle est
gnralement exprime en kBq/ml. Elle est appele fonction dentre. C
1
et C
2

sont les concentrations dactivit de 18 F-FDG et de 18 F-FDG mtabolis dans
le tissu en kBq/ml. Les constantes K
1
et k
2
sont les constantes de temps de
transfert (respectivement direct et inverse) entre les compartiments artriel et
tissulaire et k
3
reprsente la constante de temps de mtabolisation du 18 F-FDG,
k
4
la constante de temps du phnomne inverse. K
1
, k
2
, k
3
, k
4
sont en min1.
Ce modle permet dcrire lvolution des concentrations dans les
compartiments du 18 F-FDG circulant et mtabolis :


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


34

b) Analyse cintique complte (26)
Lanalyse cintique complte est considre comme le gold standard pour
la dtermination du mtabolisme des tumeurs. Elle permet destimer
rigoureusement les constantes de temps et fait peu dapproximations. Elle
requiert des prlvements artriels trs frquents pour estimer au mieux la
fonction dentre du modle. Les courbes activits-temps sont ajustes pour
dterminer les constantes de temps. Lanalyse cintique permet aussi de
rsoudre le modle cintique incluant k4, la constante de temps de
dphosphorylation du 18 F-FDG. Connaissant la glycmie du patient, on peut
calculer Cglu dans lquation 3.10. Les tapes de lanalyse cintique complte
dune squence dynamique sont les suivantes :
Ralisation de lacquisition avec prlvements artriels
Examen des images brutes sommes pour identifier les structures et
les organes, ventuellement avec laide du TDM ou de lIRM
Dlimitation des rgions dintrt en 4 dimensions
Application des rgions dintrt sur les images, extraction des
courbes activit- temps
Conversion des mesures effectues partir des chantillons sanguins
dans les mmes units dactivit que les mesures effectues sur les
images
Rvolution du modle compartimental partir des courbes activit-
temps et de la fonction dentre dtermine partir des chantillons
sanguins

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


35

La principale difficult de mise en uvre de cette mthode est la ncessit
dobtenir des prlvements artriels rguliers. Le prlvement artriel est une
opration dlicate et pose des problmes dexposition du personnel aux
rayonnements. Elle prsente galement des risques pour le patient. Cette
approche requiert aussi un temps important pour le traitement des donnes, en
particulier pour la dfinition des rgions dintrt en 4 dimensions.
c) Mthode graphique (27)
Une mthode moins contraignante exploitant les images dynamiques a t
dveloppe. Elle ncessite un prlvement artriel rgulier pour caractriser la
fonction dentre mais la qualit du prlvement conditionne de faon moins
importante la qualit des rsultats que pour lanalyse cintique complte, et les
images peuvent tre acquises avec une cadence moins leve.
d) Analyse cintique simplifie (28)
Les mthodes danalyse cintique simplifie facilitent la mise en uvre de
lanalyse cintique en estimant la fonction dentre avec un minimum de
prlvements. Tout dabord, il est possible dajuster la courbe dactivit
sanguine un ensemble de courbes dactivit mesures sur un groupe contrle.
Cette mthode, appele SKM pour Simplified Kinetic Method, suppose une
forme identique de la courbe activit temps pour tous les patients. Elle ncessite
seulement un prlvement veineux afin dajuster une courbe tmoin la courbe
du patient. Une seule image est utilise pour dterminer la fixation tumorale.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


36

Une approche intermdiaire entre cette mthode et la mthode graphique a
aussi t dveloppe. Elle requiert un seul prlvement sanguin pour estimer la
fonction dentre mais dtermine la fixation tumorale sur plusieurs images. La
mthode est appele SKA-M (pour Simplified Kinetic Analysis using Multiple
time points). Contrairement la mthode SKM, le 18 F-FDG non mtabolis est
pris en compte.
2.2 Sur des acquisitions statiques
La dure dexamen et dinterprtation des images dynamiques rendent leur
utilisation en routine clinique trs difficile. La plupart des examens en oncologie
sont donc des examens statiques, lacquisition tant ralise environ 60 minutes
aprs linjection (selon les protocoles cliniques standards). Des indices
approchs caractrisant le mtabolisme du 18 F-FDG ont donc t proposs et
sont utiliss en routine clinique.
a) Rapport dactivit (30)
Une approche possible est de mesurer un rapport entre lactivit mesure
dans la tumeur et dans un tissu sain. Ces rapports sont souvent appels TNR
(Tumor-to-Normal Ratio) ou TBR (Tumor-to-Background Ratio). Cependant, il
est difficile de trouver un organe avec une fixation reproductible, tant donne la
grande variabilit des fixations physiologiques de 18 F-FDG. De plus, ce rapport
entre une tumeur qui contient une forte activit et un tissu sain dont lactivit est
faible est susceptible dtre influenc par le bruit dans les images.
b) Dfinition du SUV (31, 32)
Le SUV ou Standardized Uptake Value est lindice semi-quantitatif le plus
utilis en routine clinique. Il est aussi appel DUR (Differential Uptake Ratio)
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


37

ou DAR (Differential Absorption Ratio) et a t dfini initialement pour
nimporte quel traceur (Woodard et al.1975). Cest le rapport de la concentration
moyenne de radio traceur dans la rgion tumorale [18 F-FDG] sur lactivit
totale injecte au moment de lacquisition A totale (tacq), elle-mme normalise
par le volume V du patient. Le SUV est donc sans unit. En considrant que la
masse volumique du patient est celle de leau (1 g/cm3), la valeur du volume en
ml est la mme que celle de la masse en grammes. On utilise le plus souvent le
poids du patient pour raliser cette normalisation. Si le traceur tait
uniformment rparti dans lorganisme, le SUV serait gal un dans tout le
patient.


Le SUV est facile calculer et disponible sur toutes les consoles
dinterprtation utilises en routine clinique. Il ne ncessite pas de prlvement
artriel ni danalyse complexe mettre en uvre. Il repose sur des
approximations beaucoup plus importantes que le modle cintique :
Il repose sur une unique mesure de fixation, qui dpend du temps
post- injection. En effet la fixation de 18 F-FDG natteint un plateau
quau moins deux heures aprs linjection. La mesure de SUV est
ralise en gnral une heure aprs linjection, pendant la priode
daugmentation de la concentration du traceur dans la tumeur.

SUV =
[18 F FDG]
A
totale
(t
acq
)
V
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


38

Il ne prend pas en compte la comptition entre glucose et 18 F-FDG.
La glycmie du patient influence la fixation du traceur dans les
tumeurs. On demande donc au patient dtre jeun depuis au moins 6
heures avant lexamen mais les niveaux de glucose peuvent rester
levs dans le cas de patients atteints de diabte svre et gner la
fixation du traceur dans les tumeurs.
Il considre une dilution uniforme du traceur dans tout le volume du
patient, alors que la bio distribution du traceur peut varier
sensiblement dun patient lautre. En particulier, la graisse a une
activit mtabolique trs peu leve. Cela signifie qu poids gal, un
patient avec plus de graisse aura plus de 18 F-FDG disponible pour la
tumeur quun patient plus muscl.
La constante LC qui traduit la diffrence defficacit de fixation entre
le 18 F-FDG et le glucose est suppose gale 1.
Ces approximations rendent le SUV plus sensible aux variations de
paramtres biologiques que les indices issus de lanalyse cintique.


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


39

III- LE FLUORODESOXYGLUCOSE F-18(LE FDG)
1- Informations et dfinitions pralables : (33 ,34)
Le [18F]-fludsoxyglucose ou [18F]-fluorodsoxyglucose ou [18F]-FDG
est le premier mdicament radio pharmaceutique metteur de positons pour
lequel une utilit clinique a t reconnue en France, avec pour consquence la
dlivrance d'une AMM en 1998, remise jour lors dune procdure de
reconnaissance mutuelle au niveau europen en 2002.
Les radionuclides metteurs de positons ncessitent un appareillage de
dtection spcialement adapt, puisqu'il a t montr qu'quiper une gamma-
camra de collimateurs "ultra-haute nergie" en traitant le [18F]-FDG comme un
metteur monophotonique de 511 keV ne permet pas une qualit dimage
suffisante pour les applications cliniques.
On doit disposer de dtecteurs qui localisent par scintillation les deux
photons mis simultanment, la suite de la dsintgration dun atome de fluor-
18 et de lannihilation du positon aprs un parcours infrieur 1 mm.
Schmatiquement, ces deux photons cheminent selon une mme ligne droite
dans des directions opposes et atteignent les dtecteurs en concidence . Pour
correspondre une concidence vraie et permettre de localiser la source de
fluor-18, les scintillations ne doivent tre spares que par un intervalle de
temps trs court ou fentre de concidence . Les appareils optimiss pour cette
dtection, en particulier du fait du nombre, de la nature et de la gomtrie des
cristaux dtecteurs (le plus souvent des matrices de petits cristaux disposes sur
un anneau complet autour du patient) et des performances de llectronique de
traitement du signal, sont appels tomographes par mission de positons ou
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


40

machines TEP. Il est par ailleurs possible de modifier une gamma camra
ordinaire multi dtecteur pour la rendre capable de dtecter les photons
dannihilation de 511 keV. On utilise le terme de Tomographie dEmission par
Dtection de Concidence ou TEDC pour dsigner cette variante de la TEP. Ces
machines hybrides , capables deffectuer galement les scintigraphies
conventionnelles, ont un rendement de dtection infrieur celui des machines
ddies la TEP comportant un anneau de dtecteurs optimiss pour les fortes
nergies. Lexamen en TEDC doit tre ralis sur un temps beaucoup plus long
quavec une machine ddie la TEP et la sensibilit de dtection des lsions de
taille infrieure 10 mm sont rduite.
Avec les machines ddies la TEP, tout comme avec les gamma-camras
TEDC, deux modes d'acquisition sont possibles : le mode 2D o des septa sont
disposs transversalement entre le sujet et le dtecteur de faon absorber les
photons de dmatrialisation dont l'incidence est trop oblique dans le plan
longitudinal (par exemple qui proviennent du cerveau ou de la vessie alors que
ces organes ne font pas partie du champ examiner) et le mode 3D o l'on
n'interpose pas de septa. Ce dispositif utilis en mode 2D a l'avantage de rduire
le nombre d'vnements dtects inutilement qui peuvent tre responsables de
concidence fortuites ou diffuses : les contours des foyers sont plus nets sur un
fond moins bruit. Il a pour inconvnient de rduire le nombre de concidences
vraies dtectes pendant un temps donn : la statistique du signal est moins
bonne en 2D qu'en 3D pour la mme activit injecte


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


41

2- Le radio pharmaceutique
2 .1- Caractristiques physiques du radionuclide (35)
Le fluor-18 se dsintgre en oxygne-18 (stable) par mission de positons
dnergie 0,633 MeV suivie de lmission des 2 photons dannihilation de 0,511
MeV, 180 lun de lautre. La priode physique du fluor-18 est de 109,8
minutes. Ce radionuclide est obtenu grce un cyclotron.
2.2 -Mtabolisme du FDG. (36)
Le 18 F-FDG ou fluorodoxyglucose marqu au fluor 18 est le traceur le
plus utilise en TEP. Cest un analogue du glucose mtabolis par les cellules. Il
entre par la mme voie que le glucose non marqu dans les cellules et y est
phosphoryl. Labsence du deuxime groupement O par rapport au glucose
empche le 18 F- FDG d tre dgrad et de subir les tapes suivantes de la
glycolyse. Le 18 F-FDG reste majoritairement pig dans la cellule sous sa
forme phosphoryle jusqu' la dsintgration du 18 F. Le 18 F se dsintgre en
18 O et la molcule se lie avec un ion H+ de lenvironnement. Elle peut tre
ensuite mtabolise par la cellule et donc limine. Le 18 F-FDG saccumule
dans la cellule un taux proportionnel sa consommation de glucose.
Le modle plus complet de description de la fixation du glucose est un
modle trois compartiments. Il relie les concentrations de FDG dans les
capillaires, dans le tissu (dans les cellules et dans le milieu extracellulaire) et la
concentration de FDG phosphoryle qui reste pig dans les cellules. Ce modle
a t ralis partir de mesures dautoradiographie du 14 C deoxyglucose sur
des animaux. Les compartiments sont homognes par dfinition et les transferts
entre compartiments dpendent des concentrations dans chacun deux et du
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


42

temps. Les constantes K1 et k2 reprsentent le transport du FDG dans le sens
vaisseau vers cellule et cellule vers vaisseau. K3 reprsente la phosphorylation
du 18 F-FDG et k4 la dphosphorylation, gnralement nglige. Ce modle
peut tre dcrit par un systme dquations diffrentielles. La rsolution de ce
modle permet daccder un paramtre mtabolique, le taux de mtabolisation
de glucose, ou M rglu qui exprime la part de glucose mtabolis par unit de
temps.


Figure 15: Modle trois compartiments de la fixation du 18 F-FDG dans les tissus
Limagerie en TEP au FDG permet de visualiser le mtabolisme glucidique
de cellules qui consomment beaucoup de glucose, comme les cellules du
cerveau ou les cellules tumorales. Les cellules tumorales ont un mtabolisme
glucidique trs perturb, avec une glycolyse inefficace. Ce dfaut est compens
par une concentration beaucoup plus importante de rcepteurs glucidiques `a
leur surface. Le 18 F-FDG va donc tre assimil plus facilement dans les
cellules tumorales que dans les cellules saines. Le 18 F-FDG peut aussi
saccumuler dans les cellules soumises des processus inflammatoires ou des
infections, les cellules du cerveau, les cellules musculaires si le patient les
sollicite, les reins ou encore la vessie par voie dlimination.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


43


Figure 16 : Mtabolisme du glucose et du FDG dans les cellules en prolifration

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


44

A) Dans les cellules en division, deux types de modification permettent laugmentation de la
glycolyse arobie (indpendamment de toute hypoxie). Des modifications enzymatiques, portant
essentiellement sur lhexokinase et la phosphofructokinase, permettent lchappement aux
rtrocontrles ngatifs de la glycolyse (en particulier par lATP) ; paralllement, la mise en cycle
initie trs tt la transcription du gne et la synthse des transporteurs GLUT 1 du glucose, permettant
une diffusion facilite accrue du glucose dans la cellule. Laugmentation de la glycolyse permet, en
activant la voie des pentoses phosphates contre-courant, la synthse de prcurseurs des nuclotides
(ribose-5-pyrophosphate) ncessaires la duplication de lADN. Ces phnomnes ont lieu soit en
rponse un signal physiologique de prolifration (facteur de croissance), ils sont alors parfaitement
synchroniss et limits dans le temps, soit dans le cadre de la transformation noplasique (mutation
dun oncogne) auquel cas ils perdurent de faon drgule et dissocie. Le transport membranaire et
la consommation de glucose sont en rgle gnrale trs augments dans les cellules tumorales,
conduisant parfois un excs de pyruvate, qui, dpassant les besoins des mitochondries, donne du
lactate et une acidose cellulaire, constatation initiale de Warburg dans les annes 1930 [2] ;
B) le FDG ou fluorodsoxyglucose, reconnu comme le glucose par les transporteurs
membranaires (majoritairement, dans les tumeurs, les GLUT1), entre dans les cellules par diffusion
facilite. Il est phosphoryl comme le glucose, pour donner du FDG-6-phosphate ; de ce fait la
molcule nest plus reconnue par les transporteurs et ne peut donc pas ressortir (sauf lorsquune
activit phosphatase dphosphoryle la molcule, comme dans les cellules hpatiques). Mais la
similitude avec le glucose sarrte l, car le remplacement du radical hydroxyle par un atome de fluor
sur le deuxime carbone ne permet pas les tapes ultrieures de la glycolyse. De ce fait le FDG, qui
nest donc pas un vritable traceur du glucose, saccumule dans les cellules, en premire
approximation au prorata de la consommation de glucose ; en fait, selon les cas, laccumulation de
FDG refltera plutt les modifications enzymatiques (avec un dterminisme complexe, puisque
lactivit hexokinase dpend aussi du mtabolisme nergtique de la cellule), ou la surexpression des
transporteurs GLUT 1, beaucoup plus dpendante du cycle cellulaire et de la prolifration. La fixation
de FDG a donc une signification intriquant la viabilit tumorale et lindex de prolifration, ce qui
explique la ncessit de critres dinterprtation bien valids, en particulier pour apprcier la rponse
aux traitements.


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


45

2.3 Prparation du radio pharmaceutique (37)
Spcifique au centre de Mdecine Nuclaire. Dans la plupart des cas, le
[18F]-FDG est livr par une firme pharmaceutique prte linjection et il ny a
ni prparation ni reconstitution effectuer.
Dans certains centres disposant dun cyclotron, le [18F]-FDG peut tre
prpar localement en prparation hospitalire, selon les indications de la
pharmacope europenne (Ph Eur).Le [18F]-FDG se prsente sous forme dune
solution injectable strile de [18F] fludsoxyglucose, se conservant
temprature ambiante avant premier prlvement travers le bouchon.
2.4- Sites de production du FDG au Maroc
a) RIM : Radio isotope mditerrane.
Cest la premire unit de fabrication des radiopharmaceutiques pour la
tomographie par mission de positons au Maroc ; notamment le FDG. Cette
socit est situe Bouznika, elle est spcialise aussi dans limportation et la
distribution de matriel de radiothrapie et dautres radiopharmaceutiques pour
les examens scintigraphiques en mdecine nuclaire (SPECT) et la thrapie
mtabolique.
La socit RIM a obtenu lAMM pour le FDG en 2010 et elle dispose de
plusieurs laboratoires de production et de contrle de qualit bien quipe pour
la fabrication et la livraison de son produit fini le FLURIN soit en monodoses
ou en multidoses.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


46

b) La socit CYCLOPHARMA :
Cest une socit pharmaceutique cre en 2007 situe Bouskoura,
spcialise dans la fabrication de radio isotopes grce un acclrateur de
particules : le cyclotron.
CYCLOPHARMA a t constitue en vue daider faire face aux besoins
immdiats des patients marocains en examen PET Scan au FDG. Le laboratoire
Cyclopharma dispose de dfrents quipements pour assurer la production et le
contrle de qualit et la livraison de son produit fini (GLUSCAN 600
MBq/ml) ; ainsi que pour le traitement dair et les mesures de radioprotection.
Pour rpondre la demande de FDG marqu au F18, et compte tenu de la dure
de vie courte du radiopharmaceutique fabriqu (T expiration= 10 H), compte
tenu de leur utilisation en dbut de matine dans les services demandeurs, la
production de FDG est effectue pendant la nuit, entre 2H et 7H du matin.
2.5- Conservation: (38)
Certaines prparations commerciales sont des monodoses, dautres des
multi doss dont la temprature de conservation aprs le premier prlvement
est contrler.
2.6-Contrle de qualit du mdicament radio pharmaceutique avant
injection:
Les contrles effectuer sur du [18F]-FDG livr par une firme
pharmaceutique correspondent au moins aux recommandations du fournisseur.
La solution doit tre limpide et incolore ou Lgrement jauntre. Son pH est
contrler, ainsi que la prsence de photons de dmatrialisation dnergie 511
keV. Les contrles effectuer sur du [18F]-FDG prpar en prparation
hospitalire doivent suivre la Ph Eur.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


47

2.7-Activit injecte:
Lactivit recommande chez ladulte dpend du type de dtecteur. Elle est
en rgle gnrale plus faible en TEDC quen TEP ddie et en dtection 3D
quen 2D. Les valeurs habituelles vont de 150 550 MBq (2 6 MBq/kg de
masse corporelle).Linjection peut tre effectue dans une perfusion ou en
intraveineuse directe.
2.8 Domtrie (39 ,40)
La dose estime par organe chez le sujet sain aprs administration de FDG
est rsume sur le tableau 3. Il conviendra dy ajouter la dose absorbe estime
par lexploration TDM. Elle est denviron 10 mSv pour lexamen TEP lui mme
et de 3 5 mSv pour la tomodensitomtrie charge rduite ce qui est quivalent
une tomodensitomtrie classique thoraco-abdomino-pelvienne.
Tableau III -Dose absorbe aprs injection de [18F]-FDG chez des sujets
sains.








Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


48





.
Tableau 3 : Dose absorbe par unit dactivit administre(en mGy/MBq)


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


49

3- Indications et intrts cliniques du FDG en oncologie
3.1- Indications (41)
Indications reposant sur des essais avec rpartition alatoire des sujets,
mta-analyses, passages en revue systmatique
La fixation du [18F]-FDG par les cellules malignes nest pas spcifique
dun type de cancer primitif et la TEP au [18F]-FDG peut tre envisage dans
toute pathologie maligne. Cependant, il y a des indications prcises o une
utilit clinique a t bien documente. La liste en est volutive puisque les
tudes se poursuivent dans de nombreuses autres indications. Deux sources,
largement concordantes, permettent dtablir une telle liste dindications
cliniquement utiles dans la pratique cancrologique franaise: lA.M.M.
franaise reconnue au niveau de la plupart des tats de lUnion Europenne ds
2002 et les Standards Options Recommandations (SOR) de la FNCLCC
rviss en 2003. La liste des indications du FDG en cancrologie et qui slargit
de plus en plus comporte actuellement ; nous citerons les principales :
Intrt diagnostic dans :
- Le nodule pulmonaire isol : caractrisation
- Ladnopathie cervicale mtastatique dorigine inconnue : recherche du
cancer primitif
Intrt dans la stadification:
- Du Cancer primitif pulmonaire et dtection des mtastases pulmonaires
- Des tumeurs des voies arodigestives suprieures, y compris pour
orienter les prlvements biopsiques
- De la rcidive du cancer colorectal
- Du lymphome malin
- Du mlanome

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


50

Intrt dans le suivi de la rponse thrapeutique dans :
- Le cancer des voies arodigestives suprieures
- Lymphome malin
Intrt dans la dtection des rcidives suspectes et qui ont tendance se
gnraliser, presque tous les cancers, mais reste prdominante dans :
- Le cancer des voies arodigestives suprieures
- Le cancer primitif pulmonaire
- Le cancer colorectal
- Le lymphome malin
- Le mlanome
Indications reposant sur des travaux dexprimentation ou
dobservation fiables :
LAMM prcise : Le fludsoxyglucose [18F] est indiqu en oncologie,
parmi les examens dimagerie, en permettant une approche fonctionnelle des
pathologies, organes ou tissus dans lesquels une augmentation de la
consommation de glucose est recherche . L'augmentation du transport
intracellulaire du glucose et du FDG, et lhyper mtabolisme glycolytique qui
aboutit la synthse et l'accumulation du FDG-6P sont l'origine de
l'hyperactivit des foyers cancreux lors de l'examen. Ces anomalies
quantitatives peuvent tre prsentes dans toute cellule maligne. Donc l'examen
peut tre utile dans tous les cancers solides lorsqu'une taille critique est atteinte,
sauf certaines tumeurs o le FDG-6P peut tre dphosphoryl et diffuser hors de
la cellule maligne (Hpatocarcinome en particulier). Ces anomalies sont moins
apparentes dans les cancers quiescents ou trs diffrencis ou de certains types
histologiques (cancer pulmonaire bronchiolo- alvolaire, cancers mucineux
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


51

digestifs ou gyncologiques, tumeurs malignes dorigine neuroendocrine). Pour
chaque cancer, on retrouve potentiellement les 5 indications voques dans
l'AMM : caractrisation d'une masse tumorale en ralisant le diagnostic
diffrentiel entre cancer et affection bnigne, bilan d'extension initial en cas de
cancer (stadification), suivi de la rponse thrapeutique (en particulier prcoce
ds le ou les premiers cycles de chimiothrapie), recherche de maladie rsiduelle
(en particulier mais pas seulement aprs radiothrapie), de rcidives et de
mtastases (localisation et extension aboutissant la restadification).
L'indication de l'examen devant un problme diagnostique prcis et identifi
dans le cas d'un patient cancreux peut donc tre considre, en tenant compte
de tous les facteurs dcisionnels (en particulier ceux modulant sensibilit et
spcificit).
Dans une liste non exhaustive des cancers primitifs o l'utilit est possible
et o des donnes ont t rgulirement publies, il convient de mentionner,
outre ceux dj numrs ci-dessus, le cancer du sein, de lsophage, des voies
biliaires, du pancras, de l'ovaire, du testicule, de l'utrus et les sarcomes.
D'autres cancers posent des problmes techniques (en particulier du fait d'une
fixation physiologique de l'organe atteint ou d'organes proches, des
caractristiques mtaboliques du cancer ou de l'existence d'autres examens
spcifiques limitant les indications) mais le FDG peut y avoir un intrt chez des
patients slectionns ; c'est le cas des cancers du cerveau, des glandes salivaires,
de la thyrode, de l'estomac, du rein, de la prostate ou neuroendocrines. La
dtection des rcidives occultes , souponnes sur une lvation progressive
de la concentration dun marqueur tumoral (ACE, CA 125, CA 15.3, HCG,
AFP, SCC, PSA, TG, CT ) sans que limagerie conventionnelle ne puisse
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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localiser le ou les foyers noplasiques est une bonne indication de la TEP au
FDG. Enfin devant une mtastase prouve et en labsence de contribution de
limagerie voire de lendoscopie, la TEP au FDG peut permettre de dceler le
cancer primitif (CAPI) ; le taux de succs est meilleur en cas dadnopathie
mtastatique cervicale, ce qui explique que cette indication figure dans la liste
explicite de lAMM.
3.2-Faux positifs et faux ngatifs du FDG (42)
Comme tout examen complmentaire, le FDG peut souffrir de faux
positifs ou de faux ngatifs. Surtout d'autres pathologies peuvent survenir qui,
du fait de l'activation mtabolique observe, peuvent entraner des
hyperfixations importantes.
Faux positifs
Les faux positifs correspondent des hyperfixations d'autre origine qu'une
origine tumorale. Il ne s'agit pas d'une erreur de la mthode, mais d'une
mauvaise interprtation du clinicien. ( comparer avec le fait que du sang dans
les selles ne signifie pas tumeur recto-colique) :
Hyperfixations musculaires, (notamment au niveau du cou),
Hyperfixations larynges, gastriques (pylore), digestives (colon et
caecum)
Stase urinaire urtrale, diverticules vsicaux,
Fixation thymique,
Follicules ovariens, hypermtaboliques
Processus bnins (infections fongiques, tuberculose, sarcodose)
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


53

Processus inflammatoires ou dgnratifs, articulaires et
chondrocostaux
Processus inflammatoires post-thrapeutiques (squelles de
radiothrapie rcente, cicatrice chirurgicale rcente)
Faux ngatifs
Les faux ngatifs correspondent des examens o le processus malin n'a pu
tre individualis par l'examen isotopique ; le plus souvent, il s'agit de raisons
techniques :
Soit que la taille de lsion soit en-dessous du seuil de dtection (on
gnrale on considre la taille minimale pour dtecter la tumeur de
l'ordre 7 12 mm, sauf si l'hyperfixation est trs importante),
Soit que la tumeur soit peu avide pour le sucre : us considre tumeur
ncrotique, peu vascularise, croissance lente ou sidre par un
traitement rcent,
Soit que la tumeur ait un mtabolisme glucidique particulier (Hpato
carcinome),
Soit que la tumeur soit 'noye' dans des zones hyper fixiantes
spontanment (tumeur de vessie),
Soit qu'un dsquilibre majeur de la glycmie du patient vienne
perturber la captation du glucose par la tumeur : on laisse le malade
jeun pour qu'il capte mieux le marqueur (le glucose) ; l'inverse, une
hyperglycmie diminue l'absorption de sucre par la tumeur.
Soit que le patient ne soit pas rest au repos (prise du glucose par les
muscles) faussant le contraste entre la tumeur et le reste du corps.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


54

3.3- Interet clinique du FDG ( 43)
Le tableau 4 rsume les applications du 18FDG en cancrologie clinique.
Les cases bleues du tableau sont celles qui correspondent des indications
importantes reconnues par la littrature actuelle. Le 18FDG donne des
renseignements prcieux aux diffrentes tapes de lvolution de la maladie
cancreuse. Les performances de la TEP en ce qui concerne la sensibilit et la
spcificit en matire de diagnostic sont de lordre de 90 %, dpassant en
moyenne de 20 % ou plus les performances de limagerie conventionnelle. Il
faut rappeler que, pour la recherche dadnopathies notamment, la TDM
considre comme pathologique un ganglion de plus de 1 cm, ce qui nest pas du
tout spcifique, car certains gros ganglions peuvent se rvler bnins et des
18FDG dans les ganglions tumoraux permet dobtenir une imagerie
mtabolique, et non pas seulement morphologique, dont la spcificit est
beaucoup plus grande.


Tableau 4 : Applications du FDG en cancrologie clinique
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


55

Plus intressante, sans doute, que les performances en termes de sensibilit
et de spcificit du 18FDG est la possibilit, grce ce traceur et la TEP, de
modifier la stratgie thrapeutique dans 15 30 % des cas selon les types de
cancer. Ces modifications de stratgie sont capitales lorsquil sagit dviter une
intervention inutile (thoracotomie, hpatectomie) car des mtastases multiples
non vues par limagerie conventionnelle ont t dcouvertes par le
18FDG.Lapprciation de la viabilit dune masse tumorale rsiduelle, reliquat
sclreux ou tumeur encore volutive, est une question majeure qui se pose dans
les lymphomes, le cancer du poumon, le cancer colorectal, et laquelle la
fixation ou non de 18FDGapporte une rponse fiable. Dans le domaine de
lvaluation prcoce de la rponse thrapeutique sous chimiothrapie, la mesure
quantitative de la fixation de 18FDG au niveau de la tumeur permet de savoir,
aprs une ou deux cures, si le traitement est efficace et doit tre suivi, ou sil est
inefficace et doit tre modifi. Ces modifications dattitude thrapeutique
permises par le 18FDG nont peut-tre pas dimpact sur la survie globale des
patients, mais elles en ont un sur la qualit de vie et elles permettent en outre des
conomies substantielles. Des tudes de cot/efficacit du 18FDG nont pas
encore t faites de faon srieuse dans toutes les formes de cancer.
Il existe toutefois quelques publications de qualit montrant que
lutilisation du 18FDG est gnratrice dconomies. Le bilan initial de 18
lymphomes effectu Los Angeles avec un algorithme comprenant le 18FDG et
un algorithme utilisant les mthodes conventionnelles de Sagaing a montr que
les mthodes conventionnelles se rvlaient tre 80 % plus chres que
lexploration par 18FDG pour aboutir des rsultats identiques dans le nombre
de localisations mises en vidence .Dans la pratique clinique oncologique de
routine, il est encore trop tt pour savoir la place quaura lexploration par le
18FDGpar rapport aux autres types dimagerie. Ce nest que trs
progressivement que chaque technique dimagerie trouvera sa meilleure
indication et pourra remplacer les autres, gnrant ainsi des conomies.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


56

4 - Contre indications et prcautions demploi (44,45)
La seule contre indication est la grossesse. Dans ce cas, il faudra discuter
le bnfice/risque de la ralisation de cet examen dans un contexte
cancrologique. En priode dallaitement, il est suffisant de linterrompre
pendant 6 h (dosimtrie au nourrisson <1 mSv). Linsuffisance rnale nest pas
une contre indication mais il existe un risque de dgradation de la qualit de
limage par augmentation du bruit de fond avec augmentation de lactivit
circulante. La chirurgie rcente (moins de 2 mois), la radiothrapie, linjection
de chimiothrapie datant de moins de 2 semaines, ladministration de facteurs de
croissance de moins de une semaine sont des situations cliniques qui peuvent
tre responsables de faux ngatifs ou de faux positifs.
Cas particulier du patient diabtique : La prsence dune hyperglycmie au
moment de linjection du FDG aura tendance rduire la fixation tumorale du
FDG par un phnomne de comptition entre glucose et FDG au niveau des
rcepteurs membranaires GLUT 1. Langen et al. [3] ont tudi un groupe de
patients atteints de cancer broncho pulmonaire jeun et aprs une charge
intraveineuse de glucose permettant de doubler la glycmie capillaire (0,84 g/l
versus 1,68 g/l aprs hyperglycmie provoque). La quantification de la fixation
tumorale du FDG ou Standardized Uptake Value (SUV) diminuait en moyenne
de 41% et passait de 5,07 2,84. Des rsultats similaires ont t montrs par
Lindholm et al. [4] pour des patients atteints de cancer de la tte et du cou aprs
une preuve dhyper-glycmie provoque par voie orale (HPVO). Nous
recommandons un contrle systmatique de la glycmie capillaire avant tout
examen par TEP/ FDG dans les indications oncologiques. Lexprience a en
effet montr que la dcouverte de diabtes cortico-induits ntait pas rare
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


57

compte tenu de lutilisation frquente des corticodes vise antalgique et anti
inflammatoire au cours des cancers tout particulirement chez les sujets gs.
Par ailleurs, la connaissance dune hyperglycmie est un lment indispensable
linterprtation dun examen TEP : Une noplasie ne pouvait tre limine
formellement dans un contexte de diabte dsquilibr. Dans lhypothse dun
faux ngatif, la glycmie peut apporter a posteriori un lment de rponse. La
glycmie doit tre infrieure 7 mmol/L avant linjection du FDG. Une
tolrance est possible jusqu 10 mmol/L. Au del, la question dune correction
de la glycmie ou dun report de lexamen se pose :
Premier cas de figure : lhyperglycmie est modre (< 14 mmol/L) et
linjection de FDG peut tre retarde de 3 heures. Une correction de
lhyper-glycmie est possible par utilisation dinsuline ultrarapide de
type Umuline par voie sous cutane. Il est toutefois indispensable
dattendre la fin dactivit de linsuline pour viter une fixation
myocardique et musculaire du FDG, soit environ 3 heures avec
lUmuline.
Deuxime cas de figure : lhyperglycmie est suprieure 14 mmol/L.
Une normalisation rapide de la glycmie est illusoire, et nous
conseillons de reporter lexamen aprs quilibration du diabte. Enfin,
pour les diabtiques connus, linjection du FDG doit tre ralise au
mieux le matin vers 8 heures. En effet, le pic matinal du cortisol
sanguin est responsable dune hyperglycmie transitoire en fin de
matine, y compris chez les patients bien quilibrs. Il est donc
recommand de programmer les examens TEP en dbut de journe
chez les patients diabtiques. Pour les patients insulinodpendants,
linjection de linsuline du matin peut tre diminue de moiti.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


58

5- Droulement de lexamen de FDG
5.1- Prise de rendez-vous et gestion du planning (46)
La prise de rendez-vous ncessite un traitement spcifique pour contrler la
pertinence des indications, le dlai de ralisation de lexamen par rapport la
demande du mdecin et pour tenir compte de la situation particulire du patient
(pathologie, schma thrapeutique connu ou programm, loignement
gographique et temps de transport pour les patients externes).
Un formulaire type est adress aux mdecins demandeurs. Il comprend des
lments administratifs classiques (adresse, tlphone du domicile et portable)
le poids et la taille du patient, et un bref rsum de lhistoire clinique. Il reprend
les situations cliniques susceptibles dinfluencer lexamen (diabte, date de la
dernire chimiothrapie, radiothrapie et chirurgie, infection rcente). Il est
demand au clinicien de prciser lattitude thrapeutique envisage en labsence
de la TEP, ce qui permettra posteriori de prciser la place de la TEP au FDG
dans la prise en charge des patients en oncologie. Compte tenu des indications
trs larges de lAMM du FDG et du nombre limit dexamens ralisables, sont
privilgies les indications o limpact thrapeutique parat le plus important.
Pour faciliter la gestion des rendez-vous, il est demand de prciser la date
limite au del de laquelle le clinicien considre que lexamen sera inutile ou non
appropri pour une prise en charge adapte du patient. Les dlais dattente
pouvant tre souvent suprieurs 3 semaines, il est conseill de rserver
plusieurs places durgence par semaine (bilan initial de lymphome) et une
vacation de libre tous les 15 jours, ce qui facilite la reprogrammation des
examens annuls en raison dalas de production du cyclotron. La dfection de
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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dernire minute ou lhyperglycmie importante, dcouverte au moment de
linjection, restent toujours difficiles combler et il peut tre utile davoir des
changes privilgis avec les services dhmatologie et doncologie pour
pouvoir avancer la date dexamens de patients hospitaliss. Il faut penser
rserver la premire place de la vacation de la matine pour les diabtiques, et la
dernire place de la journe pour les explorations ncessitant un temps de
passage sous la machine suprieur lexamen standard, ce qui dcalerait
lemploi du temps et donc la ralisation de tous les examens suivants (exemple
de lexploration corps entier dun mlanome de la jambe)
5.2- Information (47)
Dans la mesure du possible, un exemplaire des recommandations doit tre
adress aux patients avant la ralisation de la TEP au FDG. Cette notice
explicative doit inclure une brve introduction expliquant le but de lexamen, les
instructions concernant le jeune et les limitations concernant lexercice physique
avant lexamen, ainsi quune description de la procdure. Elle doit galement
mentionner lventualit dune annulation de dernire minute de lexamen en
raison des contingences lies la production et au transport du FDG. Le patient
doit tre jeun depuis au moins 6 heures avant la ralisation de lexamen. La
consommation de glucides avant une TEP au FDG provoque une lvation de
linsulinmie. Or, linsuline est responsable de lentre du glucose dans les
cellules, notamment dans les cellules musculaires. Pour minimiser la captation
cellulaire du FDG dans le myocarde et les muscles, il est donc important que
linsulinmie soit minimale avant linjection.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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Afin de limiter les fixations musculaires, il est galement demand aux
patients de ne pas raliser dexercice physique intense dans les 24 heures
prcdant lexamen par TEP au FDG.
De plus, durant la priode de jene, le patient doit tre encourag boire
rgulirement de leau (sans glucides). Lobjectif est dassurer une hydratation
suffisante et de favoriser la diurse, afin de limiter la stase durine dans les voies
excrtrices et la vessie, source dartfacts, et surtout pour limiter lirradiation de
la vessie et des gonades. Pour les patients diabtiques, il doit tre prcis quun
contrle glycmique strict est ncessaire la ralisation de lexamen. Enfin, il
convient de rappeler au patient de se munir des comptes rendus mdicaux et des
examens radiologiques relatifs sa maladie
5.3-Prparation du patient (48)
Avant toute injection, les paramtres suivants doivent tre vrifis :
Antcdent de diabte
Antcdent de chirurgie ou de radiothrapie rcente (dlai de 3 mois
minimum)
Antcdent de chimiothrapie rcente (dlai de 10 jours minimum)
Antcdent de maladie bnigne (granulomatose, sarcodose)
Existence dun contexte infectieux rcent
Etat de jene > 6 heures (eau autorise) pour limiter la scrtion
dinsuline et limiter la fixation musculaire
Hydratation suffisante
Mesure systmatique de la glycmie capillaire : elle doit rester
infrieure 7 mmol/L
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


61

Absence de perfusion rcente de solut glucos (situation frquente
chez les patients hospitaliss)
Poids et taille du patient
Aptitude rester en de cubitus dorsal prolong environ 2 h (phase de
fixation 90 min + acquisition des images 30 min)
Contexte neuropsychologique : anxit, claustrophobie, douleur
5 .4- Prmdication (49,50)
Elle est pratique par de nombreuses quipes:
Benzodiazpine vise anxiolytique et myorelaxante, par exemple
diazpam (valium 10 mg) 30 min avant linjection pour amliorer la compliance
au protocole dexamen et diminuer les artfacts de fixation musculaire. Mais la
prise de benzodiazpine est une contre indication la conduite de vhicule et
ncessite la prvision dun moyen de transport.
Spasmolytique digestif, par exemple Spasfon 2 ampoules IV flash pour
diminuer les artfacts de fixation digestive.
Prparation colique par injection de solut iso osmotique la veille au soir de
lexamen, pour diminuer les artfacts digestifs.
Diurtique, par exemple Furosmide 20 mg dans ltude des tumeurs de
petit bassin. Celui-ci permettrait de limiter les artfacts de fixation urinaire en
diminuant les stases pylo-urtrales. Mais le risque de miction imprieuse
pendant la phase de fixation du traceur peut tre responsable dune mauvaise
observance du repos pendant la phase de fixation du traceur
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


62

Pour les enfants en bas ge, la prsentation des locaux et de la camra la
veille de lexamen est en gnral suffisante pour assurer une compliance
satisfaisante.
Boisson fortement cafine pour diminuer la captation cardiaque du
glucose et du FDG en favorisant la consommation des acides gras par les
cellules myocardiques.
5.5- Ralisation de lexamen (51,52,53)
a) Pr-injection
Le patient est accueilli et guid vers la salle dinjection ou de repos dont la
temprature doit tre bien rgule et sans courant dair. Il est install
confortablement sur un fauteuil dexamen ou dans un lit. Lexamen du patient
au moment de linstallation permet de juger de ltat gnral, dune ventuelle
douleur et du niveau dangoisse. Une voie veineuse priphrique (VVP) est mise
en place, munie dun robinet et dune poche de srum physiologique 0,9%.
Nous privilgions lutilisation dune VVP plutt quun butterfly, car celle-ci
permet de laisser le patient au calme avant linjection du FDG. Cette priode de
repos permet dvacuer le stress li la piqre et donc de minimiser les artefacts
de fixations musculaires de stress. La voie priphrique permet aussi une
meilleure hydratation du patient, une meilleure observance du repos allong et
facilitera linjection ultrieure du radio traceur. Pour les quipes qui prfrent
linjection directe, lhydratation se fait per os et comprend ladministration de
250 500 ml deau. Le patient reste au repos allong confortablement dans une
salle dattente pour diminuer lactivit musculaire et la fixation physiologique
du FDG. Lexploration de la tte et du cou impose une prparation plus stricte
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


63

en demandant de ne pas parler ni mcher avant ou aprs linjection du FDG
(langue, muscles laryngs et masticateurs). Pour lexploration crbrale la
patient devra se reposer dans une salle calme et sombre afin dviter une
activation du cortex visuel pendant la phase de fixation du traceur. Repos et
relaxation sont les points importants de la phase de pr-injection.
b) Injection du patient
Linjection du FDG se fait en bolus intra veineux Lactivit injecte en
accord avec les impratifs de la lgislation en terme de radioprotection doit
rpondre aux conditions spcifiques de dtections des camras utilises. La
posologie est variable en fonction du type de camra utilise et du mode
dacquisition (le mode 3D tant plus sensible que le mode 2D avec septa). Elle
peut tre adapte en fonction du poids :
5 MBq/kg soit 3-15 mCi pour ladulte
3,7 MBq/kg 5 MBq/kg pour les enfants dge suprieur 5 ans.
Linjection peut se faire par lintermdiaire dun injecteur automatique ou
laide dune seringue avec protection en tungstne et paravent plomb. Dans ce
dernier cas, il est intressant de disposer dun radiotraceur avec une activit
spcifique leve permettant dinjecter des volumes infrieurs 5 ml car au
del, le poids des protge seringues de 10 ml diminue la dextrit du personnel.
Le ct de linjection intraveineuse est choisi si possible du ct oppos la
pathologie (sein, mlanome, lymphome.) car lextravasation du radiotraceur
peut donner des fixations ganglionnaires bnignes de drainage lymphatique.
Pendant la phase de fixation du traceur (dune dure de 60 90 minutes), le
patient doit rester au calme sans parler, ni mastiquer, pour minimiser les
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


64

artfacts de fixation au niveau des cordes vocales et des muscles masticatoires.
Si des mthodes de quantification de la fixation du FDG sont utilises en
routine, il faudra noter systmatiquement le poids, la taille, lactivit injecte et
lheure prcise dinjection. La calibration de la camra permet dobtenir des
rsultats de fixation semi quantitatifs ou SUV. La quantification SUV est un
index qui mesure la captation de la tumeur 45-60 min aprs linjection,
normalise par lactivit injecte et le poids du patient (ou par la masse maigre
ou la surface corporelle) [9, 10, 11]. Lexpression simplifie comme dcrit
prcdemment du SUV est la suivante:
SUV = C(T) / Co
P
O C(T) est lactivit mesure au temps T, Co l'activit initiale injecte et P
le poids du patient.
6- Acquisition des images
6.1-Contrle de qualit et rglage de la machine : (54)
Voir guide spcifique aux machines TEP et aussi pour loption TEDC des
camras hybrides dont le contrle est particulier. Les procdures de contrle de
qualit visent sassurer que le systme dacquisition prsente une rponse
optimale pour la ralisation des examens. Les procdures dpendent du matriel
utilis et sont dcrites dans les notices dutilisation fournies par les
constructeurs. Pour les dispositifs TEDC, les procdures utilises en mode
conventionnel permettent de vrifier que la rponse des dtecteurs est stable au
cours du temps. Ces tests constituent le pr-requis lutilisation du systme en
mode TEDC. Pour lvaluation initiale des performances en mode TEDC, on se
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65

rfrera la norme NEMA. Il convient par ailleurs de vrifier la rception de
linstallation que le blindage des dtecteurs est satisfaisant 511 keV pour
limiter linfluence des sources radioactives situes lextrieur du champ de vue
des dtecteurs. Pour les camras TEP ddies, des procdures quotidiennes de
test sont fournies par les constructeurs pour vrifier la rponse des dtecteurs en
modes mission et transmission, ainsi que le fonctionnement du circuit de
dtection en concidence. Des procdures particulires au dispositif
dattnuation doivent galement tre mises en uvre. Elles concernent les
calibrations des matrices dites de plein flux ncessaires la normalisation des
images de transmission, la vrification de la mthode de calcul des valeurs des
coefficients dattnuation employs par la suite dans lalgorithme de correction
dattnuation. Au cours de chaque examen, il est ncessaire de contrler la
position du pic dabsorption totale et de sassurer que le taux de comptage
incident au niveau du dtecteur rpond aux spcifications fournies par le
constructeur.
6.2- Temps post injection : (55)
60 minutes est le dlai dattente gnralement retenu pour raliser les
acquisitions. Ce temps devra tre not pour raliser de futures explorations du
mme patient dans des conditions similaires afin de faciliter les comparaisons.
Pour la quantification (SUV) de la fixation tumorale du FDG, le temps post-
injection devra tre respect avec le maximum de rigueur: ce qui ncessite une
gestion stricte des emplois du temps de la camra. Lacquisition des images
dbute, juste aprs la miction du patient, par une acquisition de transmission
tomodensitomtrique sur le volume explor (en gnral de la base du crne la
racine des cuisses) dune dure infrieur 1 minute puis par une acquisition
dmission de 3-4 min/ position de lit. Cinq sept positions de lit sont
ncessaires lexploration du volume dintrt.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


66

6.3- Emission
La dure des pas dacquisition est variable (3 15 min) et fonction de
lactivit injecte, du morphotype du patient, du type dacquisition 2D ou 3D et
des caractristiques des machines et des cristaux utiliss (type et dimension
axiale du champ entre 15 et 20 cm). Lacquisition seffectue par plusieurs
translations du lit du patient travers lanneau de dtecteurs. Chaque translation
est infrieure la dimension axiale du champ pour permettre une superposition
chaque acquisition. Lacquisition corps entier stricto sensu devrait comprendre
une acquisition du vertex aux pieds, mais en routine clinique elle concerne
lexploration de la base du crne jusqu la ligne inter trochantrienne fmorale.
Lacquisition pour un patient standard ncessite 6 ou 7 positions de lit pour
un champ de vue de 15 cm, ce qui correspond des temps dacquisition
dmission de 5 10 mn par pas en 2D et 2 8 mn par pas en 3D, en fonction de
lactivit injecte et de la taille du patient.
6.4- Transmission : (56)
Si elle est ralise avec une source rotative de 68 Ge ou de 137 Ce,
lacquisition de transmission peut se faire avant ou aprs lacquisition
dmission. Elle est facultative et permet dobtenir une carte dattnuation
photonique. Cette acquisition de transmission dure moins longtemps que
lmission, soit 2 3 minutes par position de lit. Elle peut tre enregistre
chaque pas ou en dbut ou fin du protocole dmission. Pour une correction
dattnuation par rayons X, les donnes sont obtenues sur les mmes rgions
explores en mission. Ces acquisitions TDM de correction dattnuation ne
doivent pas tre enregistres aprs injection de produit de contraste iod qui
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


67

serait responsable de phnomnes de sur-correction. Lintensit du faisceau de
rayons X est adapte la corpulence du patient. En effet, si une intensit de 80
mA (voltage de 140 kV) propose par dfaut par le constructeur est suffisante
pour raliser une correction dattnuation, en revanche, lintensit du faisceau
doit tre adapte pour assurer une qualit satisfaisante de la tomodensitomtrie
et assurer une valeur localisatrice suffisante de la tomodensitomtrie (Tableau
5).

Tableau 5 : Prparation et paramtres dacquisition indicatif sur une camra Discovery ST

La coopration du patient est importante pour minimiser les mouvements et
pour permettre une acquisition bras levs. Un matriel de contention pourra tre
utilis aussi souvent que possible.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


68

6.5- Procdures dacquisition particulires : (57,58 ,59,60)
Sondage vsical ou lavage vsical parfois prconiss pour amliorer la
dtection des tumeurs pelviennes (mais attention lirradiation du personnel lors
de la ralisation de ces gestes) [7,13].
Injection de diurtique aprs lexamen pour favoriser une vidange
urtrale. Aprs linjection de diurtique, il est alors, ncessaire de raliser une
acquisition supplmentaire (dun pas) sur la rgion suspecte.
Anesthsie gnrale(en pdiatrie ou pour analgsie). Elle peut tre indique
pour pouvoir raliser lexploration scintigraphique dans certains cas difficiles en
pdiatrie ou lorsque la douleur empche une immobilisation satisfaisante
pendant la dure de lacquisition. Le mode danesthsie est discuter au cas par
cas avec les anesthsistes.
Lacquisition dynamique. Elle rend possible une quantification du
mtabolisme glucidique de la tumeur de manire plus prcise que le SUV au
niveau dun champ dexploration limit. Il est ncessaire dobtenir une fonction
dentre artrielle et des mesures de FDG plasmatique.
Lacquisition en deux temps peut tre utilise pour diffrencier des
comportements hyper mtaboliques cellulaires. Elle ncessite lacquisition dune
mme rgion deux temps diffrents classique 60 mn et tardif 90 mn ou
plus. Elle permettrait de diffrencier inflammation et tumeur dans les lsions
thoraciques ou diffrencier le grade tumoral en particulier dans les sarcomes.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


69

Pour la Radiothrapie: la dtermination des volumes cibles en radiothrapie
peut tre modifie de faon significative par lintgration des donnes de
limagerie mtabolique aux donnes morphologiques conventionnelles.
Lacquisition du mme patient sur deux machines distinctes ncessite une prise
en charge avec positionnement rigoureux et lutilisation de repres externes
visibles (3 ou plus) sur les deux modalits. Des logiciels de recalage par
triangulation sont ncessaires pour mettre en concordance les donnes obtenues
sur les deux modalits. Bien sr, lutilisation de camras TEP/TDM rend plus
facile et plus efficace le recalage des donnes des deux modalits puisque le
positionnement du patient est identique et le recalage des deux modalits
obtenus de faon automatique. Il reste tout de mme des problmes engendrs
par le remplissage variable dorgane, les mouvements du patient ou les
variations de volume en fonction de la respiration entre les deux acquisitions,
qui ncessitent encore des dveloppements logiciels type de recalage lastique
ou dacquisition synchronise ( la respiration).
Pour raliser des examens de qualit reproductible, il ne faudra pas oublier
les contrles de qualit des machines en fonction des recommandations des
constructeurs en accord avec les recommandations internationales IEC
(International Electro technical Commitee) et NEMA (National Electrical
Manufacturer Association).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


70

7-Traitement de limage
7.1- Traitement des donnes TEP (61)
Sans attnuation et en mode 2D ou 3D, les coupes axiales sont
obtenues soit par rtroprojection filtre en matrice 128 x 128 ou 256 x
256 avec un filtre appropri (Haming avec seuillage 8.5 mm/pixel)
ou mieux par mthodes itratives OSEM ou EMML dont le nombre
ditrations pourra dpendre du nombre dvnements dtects et des
recommandation du constructeur.
Avec correction d'attnuation : les cartes dattnuation obtenues (soit
par source externe soit par TDM) vont permettre de modifier les
donnes dmission pour laborer des coupes corriges de
lattnuation.
7.2- Traitement des donnes TDM : (62)
Les images sont reconstruites en coupes axiales et rorientes en coupes
sagittales ou coronales dont le nombre et lpaisseur sont adapts aux conditions
cliniques. Les donnes tomodensitomtriques feront lobjet dun traitement
identique pour permettre une localisation prcise des anomalies scintigraphiques
dtectes.
7.3- Localisation anatomique (63)
Elle bnficie de la simplicit, de la rapidit et de lefficacit du recalage
automatique des machines hybrides. Il pourra tre intressant de disposer quand
mme de logiciels de recalage (rigide et lastique) pour amliorer les recalages
sub-optimaux dus aux mouvements du patient et/ou des organes. De plus ils
permettent de recaler des donnes provenant dautres sources dimagerie en
coupes comme lIRM qui est une modalit de rfrence en particulier dans
ltude du pelvis ou du cerveau.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


71

7.4- Archivage et comparatif (64)
Larchivage des donnes est un lment important pour les patients en
cancrologie et en hmatologie. Il nest pas rare de revoir les patients plusieurs
fois et la comparaison avec les examens antrieurs est souvent plus quune
ncessit. La possibilit daccder ces diffrents examens et de pouvoir les
comparer facilement, sans perte de temps, doit tre un argument prendre en
compte lors de linstallation et ce, dautant que les examens TEP/TDM sont des
examens archivs en format natif ou DICOM de plus en plus exigeant en
capacit de mmoire.
7.5- Analyse de limage et critres dinterprtation (65, 66, 67,68)
Linterprtation se fait sur la console de traitement. Dans un premier temps
sont affiches les coupes scintigraphiques coronales, sagittales et transaxiales
corriges et non corriges de lattnuation. Les foyers hyperfixants seront
localiss grce linformation morphologique apporte par la TDM. La qualit
de la fusion TEP/TDM doit tre systmatiquement vrifie visuellement sur les
coupes fusionnes car, de sa qualit, dpend lexactitude de la localisation
topographique des foyers scintigraphiques. Des fusions TEP/TDM sub-
optimales sont frquemment observes au niveau du thorax en raison des
mouvements respiratoires et galement au niveau de la tte et du cou en raison
de mouvements frquents entre les acquisitions des deux modalits TDM et
TEP. Enfin, les coupes scintigraphiques non corriges doivent tre
systmatiquement tudies pour reconnatre les artfacts lis la correction
dattnuation par les rayons X au niveau dimplants mtalliques, de botiers de
pacemaker ou dus lutilisation de produits de contraste iods. De plus, les
images brutes non corriges de lattnuation, permettent lidentification de
foyers hyperfixants peu intenses parfois non vus sur les images corriges, en
particulier au niveau thoracique et cutan.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


72

La fixation du FDG est fonction de la consommation du glucose
intracellulaire. La fixation du FDG nest pas spcifique du tissu noplasique. Il
faut donc connatre les fixations physiologiques et les variantes de la normale :
Le cerveau : il existe une fixation trs intense au niveau cortical et des
noyaux gris centraux.
Le foie, la rate et la moelle osseuse ont une fixation modre mais
surtout homogne. Rate et moelle osseuse prsentent une fixation plus
modre que la fixation hpatique.
Le tissu lymphatique fixe modrment le FDG (en particulier les
amygdales et le reste de lanneau de Waldeyer).
Le thymus est souvent fixant chez les enfants et les adultes jeunes
avec un aspect classique en V invers. La fixation thymique est
frquente aprs chimiothrapie (rebond thymique).
Le poumon fixe faiblement le FDG en particulier sur les donnes non
corriges de lattnuation.
La fixation cardiaque (ventriculaire gauche principalement) est trs
variable dun patient lautre ou chez un mme patient (mme si les
diffrentes explorations sont ralises la mme heure). La variabilit
de la captation myocardique dpend de la disponibilit du substrat, du
niveau dinsuline et de la consommation des acides gras. Il est
possible de visualiser le myocarde des cavits droites s'il existe une
pathologie prdominant droite (dilatation du ventricule droit,
insuffisance respiratoire chronique, .)
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


73

Les glandes mammaires fixent faiblement mais avec des variations en
fonction des conditions hormonales (pr-mnopause ou mnopause
traite).
La fixation du tractus digestif est trs variable. Loropharynx et les
glandes salivaires fixent de faon constante mais modre.
Lsophage ne fixe que s'il existe une inflammation, une stnose ou
une lsion tumorale. Lestomac est classiquement le sige dune
fixation plus ou moins importante dont laspect habituel est une image
grossirement arrondie sur les coupes frontales dont le diamtre
dpend du niveau de remplissage (volume des boissons ingres
pendant la prparation). La fixation du grle et du colon est assez
variable alors que le ccum et le recto-sigmode sont le plus souvent
visibles. La fixation digestive pourrait tre amliore par la prise de
spasmolytique.
Les reins et les voies urinaires peuvent tre le sige de mauvaises
interprtations. Contrairement au glucose, le FDG nest pas rabsorb
par les cellules tubulaires rnales et il est donc prsent tout au long des
voies urinaires ou de leurs ventuelles drivations chirurgicales. Une
bonne hydratation et linjection de diurtique permettent de diminuer
la stase urinaire du radiotraceur. Limagerie en fusion devrait
amliorer la distinction parfois difficile entre stase urtrale et fixation
ganglionnaire pelvienne ou latro-aortique.
Pour les gonades, les testicules fixent de faon physiologiques mais
faible le FDG alors que les ovaires ne fixent quau moment de
lovulation.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


74

Lutrus ne fixe pas le FDG en dehors des menstruations (rarement
dcrit) alors que les fibromes peuvent tre hyperfixants.
Les muscles peuvent fixer le FDG de faon trs intense et cest pour
cette raison que la prparation rigoureuse du patient est importante
pour minimiser ces phnomnes. Attention aux fixations musculaires
aprs une intervention chirurgicale dlabrante (sarcomes). Dans
lexploration des tumeurs de la tte et du cou une immobilisation du
patient (sans parler, sans mcher) est ncessaire pour une
interprtation facilite.
La fixation du FDG par la graisse brune a t dcrite grce
lutilisation des camras TEP/TDM qui ont permis de localiser des
foyers hyper mtaboliques dans les rgions cervicales et para spinales
au niveau de tissus graisseux, alors que ces foyers taient interprts
jusqualors comme des activations musculaires. Ces fixations sont
plus marques chez lenfant et ladulte jeune lors de dpenses
adrnergiques (en particulier lhiver, pour lutter contre le froid et chez
des patients maigres [20]) et seraient donc sensibles une
prmdication de type anxiolytique par diminution de la scrtion
adrnergique.
La bonne prparation du patient en limitant la survenue dartfacts est une
des clefs de linterprtation de lexamen TEP-FDG. Les principales causes
derreur (faux positifs, faux ngatifs, artfacts de correction dattnuation et
principales causes de zones photopniques) sont dtailles dans le tableau 6.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


75

Zones photopeniques Faux positifs Faux negatifs
Epanchement :
- Pleural
- Pricardique
- Pritonal
Mauvaises interprtations de
fixations physiologiques :
Muscle
Graisse brune
Fixation colique
Fixation gastrique
Thymus
Uretre
Adnopathie
Rein pelvien
Taille des lsions <rsolution
Kyste :
- Hpatique
- Biliaire
- Rnal
- Ovarien

Inflammation :
- Granulomes
- Anthracose
- Sarcodose
- Athrosclrose
- Cicatrisation :
- Chirurgie< 2mois
- Radiothrapie< 6mois

Faible fixation tumorale :
- ADK broncho-alvolaire
- Tumeur mucineuse
- ADK de prostate
- Lymphome de bas grade
Exrse chirurgicale :
- Lobectomie
- Hpatectomie
- Pneumectomie
Infection :
- Tuberculose
- Pneumopathie
- Abcs
- Toxoplasmose
- Zona
- Aspergillose

Diminution du rapport signal/
bruit :
- Cerveau
- Para-cardiaque
- Pri-rnal
- Pri-urtral

Prothse :
- Dentaire
- Mammaire
- Osseuse
Squelette :
- Maladie de Paget
- Ostomylite
- Dysplasie fibreuse

Hyperglycmie :
Normo glycmie avec
mauvais respect du jeune
Lymphocle (post-curage) Thyrode :
- Nodule chaud
- Basedow
- Thyrodite

Lsion hors du champ
dexploration
Interfrence :
Chimiothrapie
Radiothrapie
Facteur de croissance
Tableau 6 :Principales causes derreurs et de zones photopniques du FDG
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


76

8- Compte rendu (69)
Certains paramtres techniques doivent figurer sur le compte rendu :
Camra : type et caractristiques succinctes de la machine TEP et
TDM
Procdure:
- Le radiotraceur et lactivit injecte en MBq
- La glycmie capillaire avant linjection du radiotraceur, puisquelle
est un lment dterminant dans la sensibilit de lexamen. Elle
constitue de ce fait un critre de qualit.
- Temps post injection,
- Longueur de lexploration, temps et vitesse de balayage
- Position des bras,
- Quantification de la fixation,
- Correction dattnuation par source externe ou rayons X,
- TDM : nergie des rayons X en kV et intensit en mA, dosimtrie
dlivre par le TDM en mGy, paisseur des coupes, type dhlice, si
injection de produit de contraste (quantit et vitesse).
Traitement dimage : modalits de reconstruction et paisseur des
coupes
Interprtation : description des anomalies hyper ou hypofixantes et de
toute autre caractristique intressante (stomie, rein unique, .) en
prcisant si possible le numro de la coupe incrimine. Si le patient a
dj bnfici dun examen TEP, la comparaison avec lexamen
prcdent est importante et devront tre prcises les modifications
significatives des lsions (localisation, volume et intensit ou mieux
quantification).
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


77

Interprtation : le rsultat doit tre clair et la diffrenciation
bnin/malin doit tre prcise aussi souvent que possible. Les
diagnostics diffrentiels peuvent tre donns. Les limitations de
lexamen (rsolution, taille des lsions, faux positifs) doivent tre
expliques si ncessaire.
Liconographie peut tre donne sous forme de coupes anatomiques
avec et sans correction dattnuation, sous forme de coupes
anatomiques et fonctionnelles fusionnes mais aussi sous forme de
projections en 3D transparent ou MIP (maximum intensity projection).
Comparatif : Il est souvent utile de donner des examens comparatifs
pour faciliter le suivi des patients en particulier dans les comits
multidisciplinaires. Le rsultat doit inclure, bien videmment, la
description des foyers hyperfixants, leur localisation anatomique
exacte mais dans les limites dune tomodensitomtrie non injecte et
une conclusion quant leur nature pathologique, bnigne ou
artfactuelle. La TEP/TDM ne remplace pas une TDM vise
diagnostique qui ncessite linjection de produit de contraste iod.
9- Prcaution de radioprotection (70)
Gestion des dchets:
Laiguille ayant servi linjection doit tre limine dans un rcuprateur
daiguilles. L'ventuel dispositif de perfusion doit tre limin dans un ft
blind, en tant que matriel biologiquement contamin. Les flacons et les
seringues doivent tre stocks aprs injection pour que la dcroissance physique
amne leur activit une valeur autorisant leur limination.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


78

Vis vis du personnel soignant et de la famille du patient :
Il est conseill au personnel dutiliser, pour le stockage, les manipulations
et les comptages de la solution de [18F]-FDG, une enceinte blinde spcifique
aux radiopharmaceutiques metteurs de positrons et des protge-seringues eux
aussi adapts aux radionuclides metteurs de positons (tungstne). Une fois le
patient inject, le personnel soignant et les personnes accompagnant un patient
(en particulier les enfants) ne doivent pas rester proximit immdiate du
patient. Une fois l'examen fini (environ 2 3 heures aprs ladministration), le
patient est faiblement irradiant, pas davantage qu'aprs une scintigraphie
pratique l'aide d'un mdicament radio pharmaceutique marqu au techntium-
99m, compte tenu des diffrences de priode radioactive et d'activit injecte.
Urines, selles et prlvements sanguins :
Les urines et les selles sont rejetes dans les toilettes. La priode du fluor
18 (110 min) tant beaucoup plus courte que celle des metteurs gamma utiliss
en scintigraphie, les prcautions observer sont identiques mais sur une dure
plus courte. Les garnitures, sondes urinaires, bocaux doivent tre manipuls
avec des gants. Les dchetteries hospitalires, nacceptant que les dchets
exempts de radioactivit il est recommand, pour les patients hospitaliss, de
collecter les dchets solides durant 12 heures et de les conserver durant 24
heures aux fins de dcroissance.
Conduite tenir en cas dadministration errone un patient qui
le radio pharmaceutique ntait pas destin :
Llimination rnale du radionuclide doit tre augmente autant que
possible par une diurse force avec mictions frquentes.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


79

Conduite tenir pour la radioprotection en cas de dcs du
patient :
Pas de donnes ni de prcautions particulires, la priode du fluor-18 tant
courte (110 min)
Niveau de rfrence diagnostique:
Le niveau de rfrence pour un radio pharmaceutique donn est la valeur
de l'activit prconise pour la ou les indications de l'AMM sauf justification
mdicale ou technique (arrt du 12/02/2004 en France)
Suggestions pour la rduction de la dose absorbe par le patient :
La rduction de la dose absorbe peut se faire par la rduction de l'activit
injecte et par laugmentation de l'limination urinaire.
Prcaution vis--vis du risque infectieux :
- Produits sanguins : Sans objet
- Prvention des infections nosocomiales : Linjection devra respecter
les guides en vigueur dans l'tablissement ainsi que les
recommandations du CLIN (Comit de Lutte Contre les Infections
Nosocomiales) Pas de donnes particulires.
Pharmacovigilance et matriovigilance
LAMM de 2002 prcise que aucun effet indsirable n'a t observ ce
jour . Les effets secondaires ou incidents doivent tre dclars selon la
lgislation en vigueur.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


80

10- Radiopharmaceutiques non 18F-FDG en TEP (71,72)
Le traceur le plus largement utilis actuellement est le
fluorodsoxyglucose marqu au Fluor 18. Il ne sagit pas cependant dun traceur
trs spcifique et toutes les tumeurs ne peuvent pas tre correctement values
avec la TEP-FDG. Ces dernires annes, la recherche sest intresse au
dveloppement de nouvelles molcules comme alternative aux limitations du
FDG. Le cyclotron permet de produire diffrentes catgories disotopes
metteurs de positons, tels que le Carbone 11, lOxygne 15, lAzote 13 ou le
Fluor 18. On utilise ces isotopes parce que le carbone, l'azote et l'oxygne sont
dj prsents dans les molcules du corps humain. En consquence, l'ajout de
ces isotopes ne modifie pas de faon significative les proprits chimiques de
ces molcules. Quant au fluor, il peut tre utilis parce que ses atomes sont
considrs comme tant de densit quivalente par rapport aux atomes
d'hydrogne prsents dans le corps.
En fonction de la nature de llment cible et lnergie de la particule
incidente, on dtermine le radiolment produire:
Radiolment Elment cible
Enrgie de la
particule
Particule
incidente
Priode du
radiolment
11 C Azote 18 MeV Proton 20mn
13N Oxygne 16 18 MeV Proton 10mn
15O Azote 9 MeV deuton 2mn
18F Oxygne 18 18 MeV Proton 110mn
Tableau 7 : Principales Radiolments utiliss en TEP

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


81

Classification des Radiopharmaceutiques (R.P) TEP non
18
F-FDG
et applications cliniques(AC)
Les isotopes ainsi obtenus sont ensuite incorpors diffrentes structures
chimiques ou des molcules biologiques de faon en faire des radio-traceurs.
En fonction du mcanisme de fixation au niveau de lorganisme, on distinguera :
a) Les radio-pharmaceutiques du flux et du dbit sanguin :

15
O-Eau (
15
O-H
2
O):
AC : - Etude du flux sanguin crbral global et rgional.
- Etude du dbit de perfusion myocardique.

13
N-Ammoniaque (
13
N-NH
3
)
AC: - Etude de la perfusion myocardique.
b) Les RP de la synthse protique et de la prolifration cellulaire :

11
C-Mthionine:
AC : - Tumeurs crbrales (Gliomes de bas grade).

18
F-fluorothymidine:
AC: - Gliome de haut grade (Efficacit thrapeutique).
- Lymphome.
- Cancer du sein (Efficacit thrapeutique).
c) Les RP du mtabolisme lipidique intracellulaire :

11
C-Actate:
AC: - ADK prostatique (recherche de rcidive).
- Carcinome hpatocellulaire (bas grade et grade Intermdiaire).
- Mtabolisme oxydatif cellulaire du myocarde.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


82

d) Les RP du mtabolisme lipidique membranaire :

18
F-fluoromthylcholine

11
C- choline
AC:-ADK prostatique: Diagnostic et stadification initiale.
e) RP refltant lactivit ostoblastique:
Fluorure-
18
F de sodium:
AC: -Recherche de M+ osseuses particulirement dans les cancers
ostophiles.
-Sensibilit et spcificit suprieures celle de la scintigraphie
osseuse conventionnelle aux diphosphonates.
f) RP des rcepteurs hormonaux strogniques :

18
F-Fluoro-dihydro-testostrone
AC :-Evaluation:
- Du comportement biologique du cancer de la prostate.
- De lefficacit du traitement anti-andrognique.

18
F-Fluoro-Tamoxifne

18
F-Fluor-17-stradiol
AC :- Cancer du sein : exploration:-De la tumeur primitive.
-Des localisations mtastatiques.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


83

g) RP des rcepteurs hormonaux androgniques:

18
F-Fluoro-dihydro-testostrone
AC : Evaluation:
- Du comportement biologique du cancer de la prostate.
- De lefficacit du traitement anti-andrognique.
h) Les radio-traceurs de lhypoxie tumorale :
Les radio-traceurs classiques :
-
18
F
-
FMISO:
18
F-fluoromisonidazole.
-
18
F-FETNIM:
18
F-fluoro-rythro-nitroimidazole.
Les nouveaux radiotraceurs :
- Cu-ATSM: Cu(II)-diactyl-bis (N(4)-mthylthio-semicarbazone)
-
18
F-FAZA : 18F-fluoroazomycine arabinoside.
AC :-Cancer pulmonaire non petites cellules : recherche des
formes rsistantes au traitement.
i) Neuromdiateurs :
Ligands dopaminergiques :
-
18
F-FluoroDOPA:
Disponibilit de la dopamine, dans les espaces pr-synaptiques stris et
corticaux extra-stris.
-
11
C-raclopride:
Explore les rcepteurs de la famille D2.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


84

-
11
C-NNC 112:
Explore les rcepteurs post-synaptiques de la famille D1.
AC: - Exploration du systme dopaminergique (Syndrome extrapyramidal
++)
Autres :
- Ligands serotoninergiques (5HT) :
18
F-MPPF (Methoxyphenyl-
Piperazinyl-Pyridino- Fluorobenzamide marqu au Fluor 18).
- Ligands GABAergiques: 11C-Flumazenil
- Ligands cholinergiques: (Rcepteurs nicotiniques a4b2):
11
C-
nicotine
j) Radiopharmaceutiques organifis :

124
Iode : (T
1/2
= 4,1 jours).
AC : Particulirement utilis dans le suivi des carcinomes diffrencis
de la thyrode
131
Iode ngatifs (recherche de rcidive ou de localisation
mtastatique).
k) Produits de gnrateurs :
Gallium 68 (gnrateur de Germanium 68/Gallium 68):
- Le
68
Ga qui a une priode physique de 68 minutes.
-
68
Ga-DOTA-TOC
-
68
Ga-DOTA-NOC
AC : -Exploration des tumeurs neuro-ectodermiques.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


85

IV- LA TEP AU FDG EN ONCOLOGIE : APPLICATION AUX
CANCERS DIGESTIFS.
En cancrologie digestive, lindication la plus frquente dans notre
exprience et la plus rapporte dans la littrature est la recherche de rcidive des
cancers colorectaux. Nous discutons galement les autres indications
potentielles que sont lvaluation des tumeurs de lsophage, de lestomac, du
pancras, des voies biliaires, du foie et des tumeurs neuroendocrines. Pour
chacun de ces cancers, il existe plusieurs indications possibles de la
scintigraphie au FDG : caractrisation dune masse tumorale suspecte de
noplasie, valuation du stade dune noplasie primitive avant dcision
thrapeutique, recherche de rcidive, quelle soit systmatique ou motive par
des signes cliniques, des images douteuses sur les examens dimagerie
conventionnelle et/ou par llvation de la concentration dun marqueur tumoral,
valuation prcoce de lefficacit de la chimiothrapie, recherche de tissu
tumoral viable au sein de masses rsiduelles .
1- Cancer colorectal
Il sagit du second cancer par ordre de frquence dans les deux sexes,
touchant 4 % 5 % de la population de plus de 70 ans. La survie moyenne 5
ans nest que de 40 %, mais ce cancer peut tre guri sil est rsqu un stade
prcoce. Soixante pour cent des cancers sont coliques et 40 % concernent le
rectum. Les cancers du rectum se caractrisent par la frquence des rcidives
locorgionales et des mtastases pulmonaires, qui peuvent tre isoles.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


86

a) Diagnostic et stadication propratoire
La sensibilit de dtection des cancers colorectaux est excellente, de
lordre de 90 % [82], mais la spcicit nest pas aussi bonne car la TEP au
FDG dtecte galement les lsions bnignes, souvent prcancreuses. Dans
ltude de Van Kouwen et al. [83], 33 % des dysplasies de bas grade, 76 % des
dysplasies de haut grade et 89 % des carcinomes taient dtects. Comme dans
les autres cancers digestifs ou gyncologiques, ladnocarcinome mucineux a
une moindre xation du FDG, ce qui conduit une sensibilit rduite [84].
La mise en vidence dun hypermtabolisme colorectal, quand il est focal,
doit donc tre pris en compte, quelle que soit lindication de la TEP, compte
tenu de lincidence leve des lsions prcancreuses et des cancers colorectaux
dans le groupe dge des patients qui bncient de lexamen [85]. Des faux-
positifs sont cependant possibles en cas de polypectomie rcente ou de
diverticulite. Les hyperxations focales doivent tre distingues des
hyperxations colorectales diffuses ou segmentaires qui peuvent tre
physiologiques (par captation du FDG par la muqueuse et/ou les tissus
lymphodes et/ou la musculeuse du tube digestif) ou traduire des lsions
inammatoires diffuses. Un aspect particulier rappeler est celui des
hyperxations diffuses du tube digestif (clon, rectum et souvent galement
intestin grle) chez les patients diabtiques traits par metformine [79].
La TEP/TDM au FDG nest pas indique de faon systmatique pour la
stadication des cancers colorectaux. Elle nest indique, selon le thsaurus de
cancrologie digestive [74], que sil existe des anomalies douteuses en imagerie
morphologique, suspectes de mtastases (Figure 17). Les tudes ralises lors de
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


87

la stadication [82, 86] nont pas montr de modication grce la TEP du
stade T ou N, mais la TEP sest rvle plus performante que limagerie
morphologique pour lvaluation de latteinte mtastatique, en particulier
hpatique. Pour lvaluation de latteinte ganglionnaire locorgionale, la
sensibilit de la TEP au FDG tait de 22 % dans ltude de Mukai et al. [82],
rsultats quivalents ceux de la TDM. Chez les patients ayant une maladie
avance lors du diagnostic, la TEP/TDM au FDG pourrait tre propose comme
examen de rfrence pour lvaluation ultrieure de la rponse
au traitement (85)

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


88



.
Figure 17 : TEP/TDM au uorodsoxyglucose (FDG) demande pour caractrisation dune
lsion hpatique du segment VI suspecte de mtastase, dcouverte sur la TDM
ralise pour stadication dun cancer du rectum.
A. Reprsentation TEP volumique en incidence antrieure et de prol. Noter
les xations crbrale et cardiaque physiologiques, et les xations
pathologiques par le cancer rectal (visible en incidence de prol) et par trois
foyers hpatiques.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


89






















Figure 17 : TEP/TDM au uorodsoxyglucose (FDG) demande pour caractrisation dune
lsion hpatique du segment VI suspecte de mtastase, dcouverte sur la TDM
ralise pour stadication dun cancer du rectum.
B F. Coupes axiales TEP/TDM, mettant en vidence le cancer rectal (B), une intense
xation du FDG par la lsion hpatique hypodense du segment VI, en faveur dune
lsion mtastatique (C, D) et deux autres foyers hpatiques sous-capsulaires des
segments III et IV, galement trs suspects de lsions mtastatiques. Labsence de
foyer suspect de lsion secondaire extrahpatique permet denvisager la rsection
vise curative du cancer rectal et des mtastases hpatiques aprs chimiothrapie
premire.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


90

b) Dtection des rcidives
La TEP/TDM au FDG est indique pour la localisation des rcidives en cas
dlvation conrme de la concentration plasmatique dantigne
carcinoembryonnaire (ACE), pour caractriser des anomalies morphologiques
douteuses et pour la restadication propratoire des rcidives locales et/ou
mtastatiques [73, 74] .
La plupart des rcidives surviennent dans les 5 ans suivant la chirurgie du
cancer primitif et la rcidive est hpatique de faon isole dans 25 % des cas. En
cas de rcidive exclusivement hpatique, le bnce, en termes de survie, de la
rsection des mtastases hpatiques a t dmontr, condition que la tumeur
primitive ait au pralable t rsque (avec marges de rsection saines), quil
nexiste pas de mtastases extrahpatiques (une ou quelques mtastases
pulmonaires rscables peuvent toutefois tre associes) et que la rsection des
lsions hpatiques puisse tre complte [87] . Le rle de la TEP/TDM au FDG
est ici fondamental, dune part pour le diagnostic de latteinte mtastatique
hpatique et dautre part pour la recherche dautres localisations secondaires
distance du foie.
Il est cependant trs important de souligner que la TEP/TDM au FDG nest
performante que si lexamen est ralis avant toute chimiothrapie. Adie et al.
[88] ont bien montr la sous-estimation de latteinte hpatique quand les patients
sont explors en TEP/TDM au FDG alors quune chimiothrapie a dj t
initie.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


91

Pour la dtection des mtastases hpatiques des cancers colorectaux, il faut
distinguer les cas de rcidives initiales des cas de rcidive sur foie dj opr.
Chez des patients pralablement non oprs du foie, la mta-analyse de Niekel
[89] publie en 2010 comparant TDM, IRM et TEP au FDG entre 1990 et 2010
a montr, pour des spcicits identiques, une sensibilit au niveau patient de
84 % pour la TDM, de 88 % pour lIRM et de 94 % pour la
TEP au FDG. La sensibilit au niveau lsion tait de 74 % pour la TDM, de
80 % pour lIRM et de 81 % pour la TEP au FDG. Les tudes ralises
spciquement en TEP/TDM ntaient pas assez nombreuses par rapport aux
tudes TEP sur cette priode de 20 ans pour tre sparment compares aux
tudes IRM et TDM. Aprs hpatectomie, les performances de la TDM sont
limites et infrieures celles de la TEP : sensibilit et spcicit de 93 % et
100 % pour la TEP/TDM contre 53 % et 50 % pour la TDM diagnostique [90] .
La TEP au FDG a galement un rle important pour la caractrisation des
anomalies hpatiques douteuses en imagerie morphologique en particulier,
lorsque le diagnostic diffrentiel entre angiome et mtastase est difcile. En
effet, aucune xation signicative du FDG nest visualise en cas dangiome
hpatique [91] .
Pour la dtection des mtastases extrahpatiques, la TEP/TDM au FDG se
rvle plus performante que la TDM diagnostique pour la dtection des
rcidives locales des cancers du rectum [92] , permettant le diagnostic
diffrentiel entre cicatrice breuse et rcidive.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


92

La TEP/TDM a une meilleure performance que la TDM diagnostique pour
la dtection de la carcinose pritonale [93] , mais la TEP reste peu performante
en cas de carcinose purement micronodulaire. Les rcidives ganglionnaires sont
mieux dtectes par la TEP/TDM que par la TDM diagnostique [94] , mais les
mtastases pulmonaires peuvent au contraire tre mieux dtectes par la TDM
diagnostique en coupes nes que par la TEP/TDM [95] .
La TEP/TDM au FDG est indique pour la recherche du ou des site(s) de
rcidive occulte [73, 74] . Dans la premire tude publie spcique sur cette
indication, Flanagan et al. [96] rapportent une valeur prdictive positive de la
TEP au FDG de 89 % (15 patients sur 17) et une valeur prdictive ngative de
100 % (cinq patients sur cinq) chez 22 patients prsentant une lvation de la
concentration circulante de lACE sans explication retrouve sur les examens
morphologiques pratiqus. Plusieurs tudes ont conrm ces rsultats avec un
taux moyen de dtection des rcidives jusque l occultes de 84 %. La supriorit
de la TEP/TDM par rapport la TDM de dernire gnration (64 barrettes) a t
montre dans ltude rtrospective de Metser et al. [94] chez 50 patients avec
augmentation de la concentration circulante de lACE, en particulier pour la
dtection des rcidives locales des cancers du rectum, pour la dtection de la
carcinose pritonale, de latteinte de ganglions de taille non augmente et pour
la dtection des rcidives aux sites de traitement par radiofrquence.
En termes dimpact sur la prise en charge, lexprience de nombreuses
quipes est que la TEP au FDG permet de modier de facon pertinente la prise
en charge du patient dans une proportion substantielle de cas. La mta-analyse
de Huebner et al. [97] rapporte une modication de la prise en charge
thrapeutique chez 29 % des patients. Ltude prospective de Ruers et al. montre
galement une modication de la prise en charge induite par la TEP au FDG
chez 20 % des patients valus avant rsection de mtastases hpatiques de
cancer colorectal [98] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


93

2-Cancer de lsophage
Le cancer de lsophage est le troisime cancer digestif par ordre de
frquence aprs le cancer colorectal et le cancer gastrique. La prdominance
masculine est trs nette. Les trois quarts des cancers de lsophage sont des
carcinomes pidermodes, mais lincidence des adnocarcinomes est en
augmentation. Depuis lapparition de la radiochimiothrapie concomitante, la
chirurgie nest plus le seul traitement curatif [74].
a) Caractrisation tumorale
La TEP/TDM au FDG nest pas indique pour le diagnostic du cancer
primitif de lsophage, mais le cancer primitif est mis en vidence par la TEP
au FDG lors de la stadication initiale avec une excellente sensibilit, suprieure
celle de la TDM, seules certaines tumeurs T1 (infracentimtriques ou
supercielles) ntant pas visualises. Lintensit de lhyperxation pourrait
avoir une valeur pronostique, les lsions les plus actives semblant les plus
agressives. Nanmoins, des rsultats faussement ngatifs sont possibles en cas
dadnocarcinome mucineux [84]. Des xations du FDG en cas de lsions
bnignes sophagiennes sont possibles, essentiellement en cas dsophagite, et
beaucoup plus exceptionnellement en cas de tumeur bnigne type de
liomyome [103].
b) Stadication
La TEP/TDM au FDG est indique lorsque la TDM diagnostique et
lchoendoscopie concluent une lsion non mtastatique et quand une
rsection chirurgicale est envisage (Figure 18) [73, 74] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


94

Pour lvaluation de latteinte ganglionnaire locorgionale, la TEP est plus
performante que la TDM [104, 105], mais seulement 40 % 60 % des atteintes
ganglionnaires sont dtectes par la TEP si lon se rfre lhistologie [106].
Lassociation TDM-choendoscopie apparat plus performante que la TEP au
FDG (exactitude : 48 % pour la TEP et 69 % pour la TDM associe
lchoendoscopie) [105], mais lchoendoscopie nest pas toujours ralisable,
aboutissant un chec dans environ 28 % des cas [106] de tumeur stnosante.
Pour la dtection de latteinte mtastatique distance, la TEP se rvle
suprieure aux autres modalits dimagerie. Elle permet en particulier de
dtecter les atteintes ganglionnaires classes mtastatiques lorsquelles sont sus-
claviculaires, cervicales ou cliaques, de faon plus performante que la TDM
[35] . La TEP au FDG permettait la rvaluation du stade chez 22 % des patients
de ltude de Flamen et al. (15 % de transformation en stade suprieur et 7 % en
stade infrieur) [104] . Dans ltude prospective multicentrique de Chatterton et
al. [108] comportant 129 patients potentiellement oprables, des lsions
supplmentaires ont t dtectes par la TEP chez 53 patients (41 %) avec un
impact sur la dcision thrapeutique chez 38 % dentre eux et une survie sans
rcidive plus longue chez les patients sans sites additionnels dtects en TEP.
La TEP au FDG lors de la stadication initiale du cancer de lsophage
peut permettre de dtecter un deuxime cancer primitif synchrone. Cela a t le
cas chez 20 des 366 patients (5,5 %) de ltude de Van Westreenen et al. [109],
le deuxime cancer primitif dtect tant le plus souvent colorectal (11 patients).


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


95




Figure 18 : Stadication dun carcinome pidermode de lsophage. Intense xation
du uorodsoxyglucose (FDG) par le carcinome tendu de lsophage
A. TEP en reprsentation volumique en incidence antrieure.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


96

























Figure 18 : Stadication dun carcinome pidermode de lsophage. Intense xation du
uorod-soxyglucose (FDG) par le carcinome tendu de lsophage (A, B) et mise en
vidence dune atteinte ganglionnaire non connue avant la TEP/TDM en latrotrachal droit
(deux foyers, coupes D et F) et en sous-diaphragmatique (un foyer cliaque, coupe H).
B, D, F, H. Coupes TDM.C, E, G, I. Coupes TEP/TDM.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


97

c) Dtection des rcidives
Il ne sagit pas dune indication standard de la TEP/TDM au FDG, ni
dune option selon les SOR 2006. Nanmoins, lexamen permet de diffrencier
les rcidives des masses rsiduelles post-thrapeutiques, de caractriser des
anomalies morphologiques douteuses, et dobjectiver la rcidive chez des
patients prsentant des douleurs ou une altration de ltat gnral sans anomalie
des examens conventionnels [107] . Le diagnostic tiologique des stnoses
anastomotiques peut toutefois tre difcile si des dilatations anastomotiques ont
t ncessaires, les phnomnes inammatoires ainsi provoqus pouvant en effet
tre source de rsultats faussement positifs [104] . Les sophagites postradiques
peuvent tre galement source dintenses xations du FDG, mais sont
habituellement faciles reconnatre en raison de laspect diffus de
lhyperxation.
d) Evaluation de lefficacit des thrapeutiques
Lvaluation aprs radiochimiothrapie noadjuvante est une nouvelle
option de la rvision 2006 des SOR [73] . La ngativation de la TEP aprs la
radiochimiothrapie permet mieux que lchoendoscopie ou la TDM de reprer
les bons rpondeurs et est un facteur de bon pronostic de survie, mais ne permet
pas de prdire une rponse complte histologique [110] . Le type histologique
du cancer de lsophage semble avoir un rle dans la rponse au traitement :
58 % des patients avec cancer pidermode taient en rponse mtabolique
complte aprs radio-chimiothrapie dans ltude de Monjazeb et al. [111] ,
deux fois plus frquemment que les patients avec adnocarcinome. Cette
meilleure rponse des carcinomes pidermodes au traitement a galement t
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


98

montre dans dautres tudes, ne faisant pas intervenir la TEP [112] . Dans
ltude de Monjazeb et al. [111] . la TEP post-radiochimiothrapie mettait en
vidence une maladie devenue non rscable ou mtastatique chez 17 % des
patients, ce qui montre lintrt de refaire lexamen aprs radiochimiothrapie et
avant la chirurgie, compte tenu de la morbidit leve de cette chirurgie. Le bon
pronostic des patients en rponse mtabolique complte aprs la
radiochimiothrapie et nayant pas t oprs (pronostic quivalent aux patients
ayant t traits par radiochimiothrapie puis oprs) pose la question de
lintrt de la chirurgie complmentaire dans ce contexte [111] . Des tudes
prospectives et randomises devraient permettre de rpondre cette question.
3- Cancer de lestomac
Les cancers gastriques correspondent dans 95 % des cas des
adnocarcinomes, dont la frquence est actuellement en diminution, mais qui
reprsentent encore au niveau mondial la deuxime cause de dcs par cancer.
La survie de ladnocarcinome gastrique 5 ans est de moins de 25 %. Les
tumeurs gastriques bnignes sont rares et les tumeurs malignes autres que
ladnocarcinome peuvent correspondre des lymphomes de type mucosa-
associated lymphoid tissue (MALT), des tumeurs stromales (gastrointestinal
stromal tumour) ou des tumeurs neuroendocrines.
La TEP au FDG nest pas recommande pour la dtection de
ladnocarcinome gastrique ou de ses mtastases, ou pour la surveillance du
traitement, le thsaurus de cancrologie digestive ne lui accordant une place
quau cas par cas, dans les situations o limagerie morphologique ne permet
pas de conclure [74] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


99

Les performances de la TEP dans cette pathologie sont en effet limites.
Une premire limitation de la technique est lie la xation physiologique de
lestomac, pouvant masquer une xation tumorale parfois trs peu intense.
Plusieurs auteurs ont recommand labsorption orale de 500 ml deau
immdiatement avant lacquisition de lexamen pour distendre les parois
gastriques et faciliter linterprtation [113] . Une autre limitation de la technique
correspond la faible sensibilit de dtection pour les types histologiques dnis
comme diffus ou non intestinaux de la maladie. La classication
histopathologique de Lauren spare en effet les adnocarcinomes gastriques en
formes intestinales (comprenant les adnocarcinomes papillaires et tubulaires),
le plus souvent localises dans la partie proximale de lestomac, et les formes
non intestinales ou diffuses (correspondant des adnocarcinomes peu
diffrencis, cellules indpendantes, en bague chaton ou mucineux), le plus
souvent distales [114]. Cette faible sensibilit pour la forme non intestinale est
probablement lie au fort contenu tumoral en mucine, quil soit intracellulaire
(cellules en bague chaton) ou extracellulaire (adnocarcinome mucineux) [84].
Dans ltude de Stahl et al. [115] incluant 40 patients avec une forme avance
dadnocarcinome gastrique, la sensibilit de dtection du cancer primitif ntait
que de 60 %, signicativement meilleure (15/18, soit 83 %) pour la forme
intestinale que pour la forme non intestinale (sensibilit : 9/22, soit 41 %). La
taille ou lextension en profondeur des adnocarcinomes primitifs joue
galement un rle important pour la dtection : dans ltude de Mukai et al.
[116], chez 62 patients valus en TEP au FDG en propratoire (27 T1 et 35
stade T suprieur T1), la sensibilit de dtection tait de 26 % pour les cancers
primitifs T1 et de 83 % pour les stades T suprieur T1.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


100

La prsence de mtastases ganglionnaires est un des facteurs pronostiques
les plus importants [117]. La sensibilit de la TEP pour la dtection de latteinte
ganglionnaire apparat mdiocre, en particulier pour latteinte prigastrique
satellite [117]. Elle a t rapporte seulement 25 % (35/142) dans la rcente
tude de Hur et al. [118] , 40 % dans ltude de Kim et al. [113] et 67 %
contre 76 % pour la TDM dans ltude de Mukai et al. [116] .
Les performances de la TEP au FDG pour la dtection des mtastases
hpatiques et pritonales ont t rapportes dans la mta-analyse de Wang et al.
en 2011 [119] en comparaison avec lchographie, lchoendoscopie (pour la
dtection des mtastases pritonales) et la TDM. Pour la dtection des
mtastases hpatiques, la sensibilit de la TEP au FDG ntait que de 70 %
contre 54 % pour lchographie et 74 % pour la TDM, la spcicit tant
rapporte comme excellente pour les trois techniques (suprieure ou gale 96
%). Pour la dtection des mtastases pritonales, la sensibilit de lchographie
ntait que de 9 % et les sensibilits de la TEP au FDG, de lchoendoscopie et
de la TDM respectivement de 28 %, 34 % et 33 %, avec de nouveau une
excellente spcicit rapporte pour les quatre techniques (suprieure ou gale
96 %). Cette faible sensibilit de la TEP au FDG pour la dtection de latteinte
pritonale semble sexpliquer par le fait que ce sont les formes non intestinales
du cancer gastrique qui mtastasent le plus au pritoine [120]

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


101

4- Cancer du canal anal
Le cancer du canal anal reprsente 1,2 % des cancers digestifs et 6 % des
cancers anorectaux. Il sagit dun carcinome pidermode dans 95 % des cas. Il
est plus frquent chez la femme (sex-ratio = 4) et survient aprs 65 ans dans les
deux tiers des cas. Ce sont des cancers longtemps localiss, les formes
mtastatiques au moment du diagnostic correspondant 5 % des cas.
Le traitement a pour objectif dtre curatif tout en prservant un sphincter
fonctionnel. La stadication de la maladie se fait grce la clinique,
lchoendoscopie (valuant le degr dinltration paritale, latteinte du
sphincter interne et externe, et les ganglions prirectaux) et la TDM. Les
facteurs pronostiques les plus importants sont la taille tumorale et
lenvahissement ganglionnaire. Les formes trs localises (Tis et T1 infrieur 1
cm) sont traites par exrse chirurgicale exclusive. Les formes limites (T1
suprieur 1 cm N0 et T2 infrieur 4 cm N0) sont traites par radiothrapie
exclusive. Les stades T plus tendus et/ou N + sont traits par
radiochimiothrapie concomitante, et les formes mtastatiques par
chimiothrapie seule. La chirurgie par amputation abdominoprinale nest
ralise quen cas dchec du traitement conservateur. Le curage inguinal ou la
technique de dtection du ou des ganglion(s) sentinelle(s) peut tre ralis
vise diagnostique dans le cadre du bilan dextension. Il nexistait que peu de
donnes sur le rle de la TEP au FDG dans lvaluation des cancers du canal
anal jusqu ces dernires annes et la rvision 2006 des SOR ne recommandait
pas la TEP dans cette indication, faute de donnes sufsantes. Depuis 2006, les
tudes publies sont nombreuses et la TEP est actuellement recommande [74]
lors de la stadication initiale, en particulier pour rechercher une atteinte
ganglionnaire non dtecte par lexamen clinique ou limagerie anatomique
[121] et pour valuer la rponse la radiochimiothrapie [122]
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


102

Varcelino et al [123] ont rapport dexcellents rsultats de la TEP/TDM au
FDG la fois pour la dtection du cancer primitif (93 % de dtection des
tumeurs non excises au moment de la stadication initiale), et pour la dtection
des atteintes rsiduelles et des rcidives lors du suivi (sensibilit de dtection
93 % et spcicit 81 % pour 36 examens), avec une excellente valeur
prdictive ngative de 94 %. Lintensit de xation du cancer primitif semble
avoir une valeur pronostique, Kidd et al. [124] ayant montr quune intensit
leve tait associe une plus grande frquence datteinte ganglionnaire
locorgionale, une plus courte priode de survie sans rcidive, et une plus
grande frquence dexamens TEP mettant en vidence une atteinte rsiduelle
active ou une rcidive prcoce chez les patients valus en post-thrapeutique.
La TEP au FDG peut mettre en vidence une atteinte ganglionnaire inguinale
alors que la TDM et lexamen clinique sont tous deux ngatifs. Ctait le cas
chez 17 % des patients de ltude de Cotter et al. [125] . Cependant, les foyers
ganglionnaires doivent tre vris histologiquement compte-tenu de la
frquence des atteintes ractionnelles bnignes, en particulier chez les patients
infects par le virus de limmunodcience humaine. Le rle de la TEP/TDM au
FDG pour la dtermination des volumes cibles pour la radiothrapie a t
montr par plusieurs quipes [126] , en particulier lorsquune atteinte
ganglionnaire inattendue (et vrie) est mise en vidence. Pour lirradiation
ganglionnaire inguinale, la dose prophylactique de 30 Gy est alors remplace par
une dose thrapeutique de 60 Gy lorsque latteinte ganglionnaire est prouve
[127] . La rponse au traitement est difcile valuer, la pratique clinique
consistant biopsier les lsions suspectes lors de lvaluation ralise 8 12
semaines aprs la n de lassociation radiothrapie-chimiothrapie. Dans ce
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


103

contexte, la TEP permet dviter des biopsies non ncessaires en cas de rponse
mtabolique complte et de guider les biopsies en cas de TEP positive [127]. La
TEP aprs radiochimiothrapie apporte galement un lment pronostique :
Schwarz et al. [122] ont montr une diffrence signicative du pourcentage de
survie sans rechute 2 ans chez les patients en rponse mtabolique complte
(94 % de survie sans rechute chez 44 patients) par rapport aux patients avec TEP
restant positive (39 % de survie sans rechute chez 9 patients). Selon Vercelino et
al (123) la TEP au FDG peut aussi savrer utile dans le suivi en cas dlvation
inexplique de la concentration plasmatique du marqueur squamous cell
carcinoma (SCC), faisant suspecter une rcidive occulte [123] .
5- Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST)
Il sagit de tumeurs msenchymateuses de la paroi du tube digestif, le plus
souvent gastriques (70 %) ou du grle (20 %), et plus rarement du rectum, du
clon, de lsophage ou du msentre (10 %). Elles drivent des cellules
interstitielles de Cajal (qui permettent le pristaltisme) et expriment la protine
c-Kit dans 95 % des cas. Ces tumeurs sont habituellement asymptomatiques
lorsquelles mesurent moins de 5 cm, puis se traduisent par des douleurs
abdominales, des saignements et/ou des phnomnes occlusifs [85] . Le risque
mtastatique est hpatique et pritonal, mais lenvahissement ganglionnaire est
trs rare [128].
Le pronostic de ces tumeurs insensibles la chimiothrapie et la
radiothrapie a t transform par le traitement cibl par antityrosine kinase
(imatinib). Le traitement est chaque fois que possible chirurgical et le traitement
par imatinib nest indiqu que pour les formes localement avances ou
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


104

mtastatiques. La TDM est lexamen indispensable au diagnostic initial et la
stadication. La TEP FDG permet de diffrencier les formes bnignes et les
formes malignes [129] . Il a toutefois t rapport des cas dabsence de xation
du FDG par les lsions malignes, mme supracentimtriques [130] . Selon les
donnes du thsaurus de cancrologie digestive [74] , la TEP est indique
comme option dans le bilan dextension initial lorsquil existe un doute sur une
atteinte mtastatique.
La rponse TDM au traitement par imatinib est mal apprcie par les
critres response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) qui prennent en
compte la diminution de taille des lsions. Les critres TDM pertinents pour
apprcier la rponse sont la diminution de densit de la lsion ainsi que la
diminution de sa prise de contraste [128] . Cependant, ces critres ne sont
correctement apprciables que 2 mois aprs le dbut du traitement.
La TEP au FDG permet dapprcier prcocement la rponse, ds 1 mois
aprs le dbut du traitement [131] , et mme ds 8 jours [132] , et a une
excellente valeur pronostique en termes la fois de survie globale et de survie
sans rcidive [130] . Deux mois aprs le dbut du traitement, la TEP et la TDM
(quand les critres de densit sont utiliss) ont des performances quivalentes
pour apprcier la rponse. La TEP est particulirement utile dans deux
circonstances : pour caractriser une lsion augmentant de taille en TDM, ce qui
peut tre li une hmorragie, un dme ou de la ncrose, et quand les donnes
cliniques et TDM sont discordantes [128] .

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


105

6- Cancers des voies biliaires
Les cancers des voies biliaires sont des adnocarcinomes dans 90 % des
cas. Les plus frquents (deux tiers des cas) sont les adnocarcinomes de la
vsicule biliaire (deux fois plus frquents chez la femme, la lithiase vsiculaire
tant le principal facteur de risque). Les cancers des voies biliaires hors vsicule
sont appels cholangiocarcinomes et peuvent tre intra- ou extrahpatiques. Les
cholangiocarcinomes hilaires et extrahpatiques sont plus frquents que les
cholangiocarcinomes intrahpatiques (15 % des cas). Le facteur de risque
principal des cholangiocarcinomes est la cholangite sclrosante primitive [74] .
La performance de la TEP au FDG pour la dtection du cancer primitif
varie en fonction de la localisation tumorale. La TEP permet de dtecter la
plupart des adnocarcinomes de la vsicule biliaire avec une sensibilit
rapporte entre 75 % et 100 %, et une spcicit entre 80 % et 89 % [133135] .
La TEP au FDG pourrait aussi avoir un rle pour caractriser les
paississements de paroi vsiculaire. Dans ltude de Oe et al. [136] , trois des
quatre cas de xation de paroi correspondaient des cancers alors que les huit
cas dabsence de xation correspondaient des atteintes bnignes. Des rsultats
faussement positifs peuvent cependant tre observs en cas datteinte
granulomateuse (xanthogranulomatose) ou de cholcystite chronique [134] et
des rsultats faussement ngatifs en cas de type mucineux de ladnocarcinome
ou de petite lsion [134] .

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


106

Pour la dtection des cholangiocarcinomes, les performances de la TEP au
FDG varient en fonction de la localisation de la lsion primitive et du type
nodulaire ou inltrant de la lsion. Les cholangiocarcinomes intrahpatiques
sont mieux dtects que les carcinomes extrahpatiques.
Petrowsky rapporte une sensibilit de 93 % pour les cholangiocarcinomes
intrahpatiques contre 55 % pour les cholangiocarcinomes extrahpatiques
[135]. Cette mdiocre sensibilit de dtection des cholangiocarcinomes
extrahpatiques est probablement en rapport avec leur caractre souvent
inltrant et en partie breux [133, 135] . Anderson et al. [136] rapportent chez
36 patients avec cholangiocarcinome une sensibilit de 85 % pour les formes
nodulaires contre seulement 18 % pour les formes inltrantes. En rsum, les
formes risque de rsultat faussement ngatif correspondent aux lsions peu
tendues (sensibilit de seulement 25 % pour les T2, contre 70 % pour les
lsions T3 et T4 dans une srie de cholangiocarcinomes hilaires [137] ), aux
adnocarcinomes mucineux, aux formes extrahpatiques et inltrantes. La
spcicit est de lordre de 70 % 90 % avec des faux positifs dcrits en cas de
cholangite sclrosante primitive, dabcs, dinammation sur prothse biliaire
ou datteinte granulomateuse [138, 139] .
Toutes localisations confondues (adnocarcinome vsiculaire et
cholangiocarcinome), la sensibilit de dtection de latteinte ganglionnaire
locorgionale nest que de lordre de 30 %, proche de celle de la TDM [139]
mais la spcicit de la TEP semble meilleure que celle de la TDM, Lee et al.
rapportant une valeur prdictive positive de la TEP de 94 % contre 77 % pour la
TDM [140] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


107

La TEP au FDG est capable de dtecter les mtastases distance :
sensibilit de 70 % dans ltude de Kluge et al. [141] , 65 % dans ltude de
Anderson et al. comportant 36 patients [138] (avec impact dans la prise en
charge du patient du fait de la dtection des mtastases insoupconnes dans
30 % des cas), sensibilit de 94 %, meilleure que celle de la TDM (63 %), dans
ltude de Lee et al. comportant 90 patients [140] .
La TEP apparat donc indique si une rsection vise curative est
envisage, la TEP dtectant 50 % 70 % des mtastases, dont environ 30 %
mconnues par les autres examens [74].
7- Cancer hpatocellulaire
Le cancer primitif du foie ou carcinome hpatocellulaire (CHC) se
dveloppe dans 80 % des cas sur cirrhose, plus rarement sur hpatopathie
chronique non cirrhotique et exceptionnellement sur foie sain [74] . Son
incidence est en augmentation, en partie en raison des infections par le virus de
lhpatite C. Il sagit du cinquime noplasme le plus frquent dans le monde et
la plus frquente cause de mort des patients cirrhotiques. La dtection du CHC
doit tre la plus prcoce possible, car seuls les patients avec un petit nombre de
nodules et de petites tumeurs peuvent bncier de traitements curatifs.
Le diagnostic repose sur des critres dimagerie (chographie, chographie
de contraste, TDM, IRM), sur le dosage de lalphaftoprotine et sur les
biopsies hpatiques. Le diagnostic en imagerie est bas sur
lhypervascularisation au temps artriel des lsions hpatiques avec wash out au
temps portal [74] . Les performances de lIRM sont meilleures que celles de la
TDM, mais le diagnostic diffrentiel peut tre difcile avec des nodules de
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


108

rgnration, des nodules dysplasiques ou de la brose. La preuve histologique
nest pas toujours ncessaire ltablissement du diagnostic. Quand la
concentration circulante de lalphaftoprotine est suprieure 400 ng/ml, la
taille de la lsion suprieure 2 cm et quand la TDM montre une hypervas-
cularisation de la lsion au temps artriel (critres de Barcelone), le CHC peut
tre afrm.
La sensibilit de la TEP au FDG est bien plus faible pour la dtection des
CHC (de 50 % 70 %) que pour dautres cancers et ce sont surtout les CHC peu
diffrencis qui xent le FDG [142] . Cette faible sensibilit de la TEP au FDG
pour la dtection des CHC bien diffrencis a fait rechercher dautres traceurs
TEP. La uorocholine (FCH), traceur du mtabolisme des phospholipides
marqu au uor 18, a obtenu en avril 2010 une autorisation de mise sur le
march (AMM) pour la caractrisation et la stadication des CHC. Le rle de la
TEP la FCH est dvelopp dans le chapitre ddi aux radiopharmaceutiques
autres que le FDG.
Malgr sa sensibilit limite pour la dtection des CHC primitifs, la TEP au
FDG nest pas dpourvue dintrt chez les patients suspects de CHC ou
prsentant un CHC. Elle est en effet utile pour la premire valuation des
nodules hpatiques chez les patients suspects de CHC car elle montre les lsions
malignes non lies au CHC et une partie des CHC [143] . Quand le CHC xe le
FDG, une xation intense est un facteur de mauvais pronostic [144] . La TEP au
FDG a galement un rle pour la slection des patients pouvant bncier dune
transplantation hpatique. Kornberg et al. [145] ont montr que la moiti des
patients rcidivaient quand la TEP au FDG prgreffe tait positive, alors que
seulement 3,8 % des patients rcidivaient quand la TEP au FDG prgreffe tait
ngative.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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La TEP au FDG peut permettre de dtecter les rcidives biologiques
occultes, mais avec une sensibilit limite. Chen et al. [146] ont montr une
sensibilit de la TEP au FDG de 71 % et une spcicit de 100 %, dans cette
indication, chez 26 patients. Dans ltude de Kawaoka et al. [147] , la TEP au
FDG a t suprieure la TDM et la scintigraphie du squelette pour la
dtection des mtastases ganglionnaires et osseuses, mais infrieure la TDM
pour la dtection des mtastases pulmonaires. Paudyal et al. [148] ont montr
une meilleure performance de la TEP au FDG par rapport la TDM pour
lvaluation des nodules de CHC traits par radiofrquence.
8- Cancer du pancras
Le cancer du pancras est la cinquime cause de mort par cancer dans les
pays dvelopps. Il sagit dans plus de 90 % des cas dun adnocarcinome
canalaire et dans moins de 10 % des cas dun cancer neuroendocrine . La survie
5 ans reste trs basse, de lordre de 5 %, une dtection prcoce laissant esprer
un meilleur pronostic.
a) Caractrisation tumorale
La capacit de dtection des adnocarcinomes pancratiques primitifs par
la TEP au FDG apparat limite et des rsultats faussement ngatifs ou
faussement positifs peuvent tre observs.
Les rsultats faussement ngatifs peuvent sexpliquer par la frquence de
lhyperglycmie (le glucose endogne entrant alors en comptition avec
lanalogue radioactif du glucose) et la parfois faible cellularit tumorale
(tumeurs mucineuses, squirrheuses ou kystiques) [149] . linverse, des
rsultats faussement positifs sont dcrits en cas de pousse inammatoire de
pancratite chronique [150] , alors mme que les signes cliniques ou biologiques
de pousse inammatoire peuvent tre absents, ou en cas de pancratite auto-
immune [140] ou infectieuse, en particulier tuberculeuse [151] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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La caractrisation des tumeurs pancratiques, bien que linterprtation soit
maintenant facilite par la fusion TEP/TDM [152] reste donc une indication
difcile pour laquelle la TEP au FDG nest pas indique en premire intention.
Grce leurs progrs rcents, la TDM diagnostique et lIRM permettent
actuellement de caractriser efcacement la majorit des tumeurs pancratiques
[149] . La diffrenciation entre cancer et pancratite chronique pseudotumorale,
la caractrisation des petites tumeurs et la recherche dun composant
noplasique au sein des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses
(TIPMP) restent nanmoins des indications difciles pour la TDM et lIRM. La
TEP/TDM trouverait dans ces contextes sa meilleure indication en
caractrisation tumorale, en deuxime intention, lorsque les examens
morphologiques ne permettent pas de conclure. La sensibilit de dtection des
adnocarcinomes pancratiques de stade T1 (moins de 2 cm) tait de 13/16, soit
81 % dans ltude de Seo et al. [81] . Dans les cas o la TDM et/ou lIRM ne
mettent en vidence que des signes indirects de tumeur (stnose canalaire avec
dilatation en amont sans masse visible), la TEP/TDM peut galement tre utile
au diagnostic.
b) Stadication des adnocarcinomes pancratiques
La dtection de lextension de linvasion noplasique est lindication
principale de la TEP/TDM au FDG chez les patients atteints dadnocarcinome
pancratique [154] . Il nexiste cependant pas de consensus sur lindication de la
TEP, considre comme un standard avant chirurgie radicale dans la rvision
des SOR en 2006 [73] et comme dintrt non dmontr dans le thsaurus [74] .

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


111

La TEP au FDG nest pas plus performante que la TDM pour lvaluation
de latteinte ganglionnaire pripancratique (exactitude de la TDM rapporte
63 % et de la TEP au FDG 56 % [149] ) mais se rvle plus performante que la
TDM pour la dtection des mtastases distance [155] .
Dans ltude dHigashi et al. [149] , la sensibilit, la spcicit et
lexactitude de la TEP au FDG taient respectivement de 85 %, 97 % et 94 %
pour la dtection des mtastases hpatiques contre respectivement 67 %, 100 %
et 90 % pour la TDM. Ainsi, des mtastases distance ou des lsions
inattendues ont t dcouvertes chez 40 % des patients grce la TEP au FDG
dans ltude dHigashi et al. [149] lors de la stadication initiale, permettant une
modication de lattitude thrapeutique et en particulier dviter des
interventions lourdes inutiles. Dans ltude dHeinrich [152] incluant 59 patients
prsentant une lsion pancratique a priori rscable, une modication de prise
en charge a t rapporte chez 16 % des patients, en raison de la dtection de
mtastases insoupconnes dans cinq cas et de la dtection de cancers synchrones
du rectum dans deux cas.
c) Evaluation thrapeutique et dtection des rcidives
Une tude sur 15 patients traits par radiochimiothrapie a rapport la
capacit de la TEP au FDG identier les cinq rpondeurs, dont aucun ntait
identi par la TDM, qui bnciaient dune survie signicativement plus
longue [155] .
Peu de donnes sont disponibles dans le contexte de dtection des
rcidives, compte tenu du mauvais pronostic de ces cancers et dune courte
priode de suivi. Nanmoins, la TEP au FDG se rvle efcace pour la dtection
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


112

de la ou des rcidive(s) en cas dlvation inexplique de la concentration
circulante du CA 19-9 ou pour caractriser des anomalies morphologiques
douteuses, pouvant tre difciles interprter en raison des traitements raliss
(chirurgie et/ou radiothrapie). Ltude de Ruf et al. [156] a en effet montr,
chez 31 patients suspects de rcidive, que 96 % des rcidives locales taient
mises en vidence par la TEP au FDG alors que la TDM ou lIRM ne
permettaient den dtecter que 23 %. linverse, les mtastases hpatiques
taient, dans cette tude, mieux dtectes par TDM ou IRM que par la TEP (cinq
lsions sur 12 dtectes par TEP contre 11 sur 12 dtectes par TDM ou IRM).
9- Tumeurs neuroendocrines digestives
Les tumeurs neuroendocrines digestives (TNED) reprsentent une entit
nosologique trs htrogne. Leur incidence et leur prvalence sont en
augmentation depuis les trois dernires dcennies [157] . Les TNED sont
classes en tumeurs bnignes (avec moins de 2 % de cellules exprimant le
marqueur de prolifration Ki67), tumeurs de pronostic incertain, carcinomes
bien diffrencis (Ki67 de 2 % 15 %) et carcinomes peu diffrencis (Ki67
suprieur 15 %). Elles peuvent tre fonctionnelles ou non fonctionnelles. On
distingue les tumeurs drivant embryologiquement de lintestin antrieur, moyen
ou postrieur. Les tumeurs drivant de lintestin moyen correspondent aux
tumeurs de lilon, de lappendice et de la jonction ilocaecale et sont presque
toujours bien diffrencies. Elles sont dix fois plus frquentes que les tumeurs
neuroendocrines duodnopancratiques. Les tumeurs neuroendocrines digestives
drivant de lintestin antrieur (gastriques, duodnales ou pancratiques) ou
postrieur (rectales) peuvent tre bien ou peu diffrencies.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


113

La TEP au FDG nest classiquement recommande quen cas de tumeur
neuroendocrine peu diffrencie et la scintigraphie des rcepteurs de la
somatostatine est actuellement lexamen de rfrence des tumeurs
neuroendocrines bien diffrencies. La TEP au FDG est globalement peu
performante en cas de tumeur neuroendocrine bien diffrencie. Elle semble
mme constamment ngative en cas de tumeur neuroendocrine bien diffrencie
drivant de lintestin moyen, mme mtastatique.
Chez ces patients avec TNE bien diffrencie du grle, la TEP au FDG ne
serait utile que lorsquon suspecte un deuxime cancer associ, non
neuroendocrine, cette association ntant pas rare [158] . En cas de TNE bien
diffrencie nayant pas lintestin moyen pour origine, et en particulier pour les
tumeurs duodnopancratiques, la TEP au FDG peut tre positive et utile la
caractrisation tumorale, la stadication et la recherche de rcidives. La
positivit de la TEP au FDG dans ces cas de tumeurs neuroendocrines bien
diffrencies semble tre un facteur de mauvais pronostic indpendant des autres
critres [159] .
Compte tenu de la limitation du FDG pour la dtection des lsions
neuroendocrines bien diffrencies, de nouveaux traceurs TEP taient attendus.
On dispose actuellement de la uoro-dihydroxy-phnylalanine-(18F) (FDOPA),
traceur ayant obtenu une AMM en France depuis novembre 2006 et de plusieurs
analogues de la somatostatine marqus par un radionuclide metteur de
positons. Le DOTATOC marqu au gallium-68 est le plus souvent rapport et
est actuellement en cours dvaluation.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


114

10- Autres radiopharmaceutiques pour la TEP dans les cancers
digestifs
Les autres radiopharmaceutiques en TEP dont lintrt clinique est
prvisible sont ceux qui visent pallier les principales faiblesses du FDG. Il
sagit principalement de la mauvaise sensibilit dans le CHC et dans les tumeurs
neuroendocrines diffrencies.
a) Carcinome hpatocellulaire
La sensibilit de la TEP au FDG est bien plus faible pour la dtection du
CHC (50 % 70 %) que pour dautres cancers, et seuls les CHC peu diffrencis
xent le FDG. Cest pourquoi dautres traceurs TEP ont t proposs,
notamment lactate-(11 C) dont le mcanisme daccumulation est complexe
mais fait intervenir essentiellement la synthse des acides gras. La TEP
lactate-(11 C) a montr une sensibilit pour le diagnostic de CHC de 87 %,
permettant en particulier la dtection des CHC de grade bas ou intermdiaire,
trs suprieure celle de la TEP au FDG (sensibilit de 47 % dans cette tude
[160]).
Le problme est que lutilisation en routine des traceurs marqus au
carbone-11 est en pratique trs difficile du fait de la courte priode physique de
ce radionuclide (20 minutes) qui impose la prsence dun cyclotron sur le site
et ne permet de raliser lexamen que dun ou deux malades par production ;
pour rsoudre ce problme ,la FCH a t propose qui est un traceur du
mtabolisme des phospholipides marqu au uor-18. Les premiers rsultats ont
t trs encourageants : chez neuf patients, le taux de dtection du CHC avec la
FCH tait de 100 %, alors quil ntait que de 56 % avec le FDG [161] . Ltude
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


115

de phase III ayant suivi cette tude initiale [143] a conrm que la TEP/TDM
la FCH tait capable de dtecter les lsions nodulaires hpatiques de CHC,
mme infracentimtriques, et a dmontr la supriorit de la FCH sur le FDG
pour dtecter les CHC bien diffrencis. La sensibilit au niveau site tait de
94 % pour la FCH et de 59 % pour le FDG pour la dtection des CHC bien
diffrencis et quivalente avec les deux traceurs (76 % pour la FCH et 74 %
pour le FDG) pour la dtection des CHC peu diffrencis. En revanche, la
spcicit de la TEP/TDM au FDG tait signicativement meilleure que celle de
la TEP/TDM la FCH (94 % contre 47 %) car les hyperplasies nodulaires
focales xent quasi constamment la FCH alors quelles ne xent
quexceptionnellement le FDG. En termes de stratgie, la TEP au FDG peut tre
recommande en premier pour lvaluation des nodules hpatiques chez les
patients cirrhotiques car elle peut mettre en vidence des lsions volutives non
lies au CHC et une partie des CHC [143] . La TEP la FCH peut tre indique
en deuxime intention en gardant lesprit les possibles rsultats faussement
positifs de lexamen en cas dhyperplasie nodulaire focale, la caractrisation des
hyperplasies nodulaires focales posant en principe peu de problmes compte
tenu des critres radiologiques spciques. La stratgie optimale est de raliser
demble ltude TEP avec les deux traceurs, ce qui permet les meilleures
caractrisations et stadication de la maladie. La FCH a obtenu une AMM
depuis avril 2010 dans cette indication de caractrisation et stadication des
CHC (Figure 19).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


116

Au plan pratique, lexamen se ralise une heure aprs injection
intraveineuse de 2 4 MBq de FCH par kg de masse corporelle, chez un patient
jeun depuis 4 heures (pour viter la comptition avec les acides gras apports
par lalimentation) mais bien hydrat. Le traceur saccumule physiologiquement
dans les glandes salivaires, le parenchyme hpatique, le pancras et les cortex
rnaux (Figure 19). La dosimtrie totale est de lordre de 10 mSv comme pour la
TEP/TDM au FDG (en incluant lirradiation correspondant la TDM basse
dose).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


117



Figure 19 : Examen TEP/TDM la uorocholine demand pour caractrisation de deux
lsions hpatiques douteuses en IRM chez un patient ayant t trait pour deux
lsions de carcinome hpatocellulaire (chirurgie et traitement par
radiofrquence). Fixation htrogne hpatique (A C) et mise en vidence
dun foyer basithoracique droit (A, D E) en correspondance dune lsion
tissulaire envahissant la sixime cte. Cette lsion correspondait une
mtastase du carcinome hpatocellulaire (CHC) prouve par biopsie.
A. Reprsentation TEP 3D en incidence antrieure. Les xations
physiologiques des glandes salivaires, du pancras, du foie et des cortex rnaux
sont bien visibles.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


118















Figure 19 : Examen TEP/TDM la uorocholine demand pour caractrisation de deux
lsions hpatiques douteuses en IRM chez un patient ayant t trait pour deux
lsions de carcinome hpatocellulaire (chirurgie et traitement par
radiofrquence). Fixation htrogne hpatique (A C) et mise en vidence
dun foyer basithoracique droit (A, D E) en correspondance dune lsion
tissulaire envahissant la sixime cte. Cette lsion correspondait une
mtastase du carcinome hpatocellulaire (CHC) prouve par biopsie.
A. Reprsentation TEP 3D en incidence antrieure. Les xations physiologiques des
glandes salivaires, du pancras, du foie et des cortex rnaux sont bien visibles.
B, C. Coupe axiale TEP et TDM mettant en vidence une htrognit de xation
hpatique sans foyer suspect de rcidive hpatique du CHC.
D, E. Coupe axiale TEP et TDM mettant en vidence un intense foyer thoracique droit
correspondant une mtastase avec envahissement costal.

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119

b) Tumeurs neuroendocrines digestives
TEP la FDOPA
La FDOPA dispose dune AMM en France depuis novembre 2006 pour la
dtection des tumeurs neuroendocrines, en particulier digestives. Lacide amin
DOPA uor (FDOPA) est activement capt par les cellules neuroendocrines,
dcarboxyl par une dcarboxylase, ce qui donne de la uorodopamine qui peut
ensuite tre stocke dans les granules de scrtion spciques de ces tumeurs.La
FDOPA est physiologiquement xe par les noyaux gris ce traux crbraux et le
pancras, et slimine par les voies urinaires et biliaires.
Lexamen TEP/TDM la FDOPA est ralis selon le mme principe que la
TEP/TDM au FDG, lactivit injecte tant du mme ordre (2 4 MBq/kg de
masse corporelle). Lexamen est ralis chez un patient jeun depuis au moins 4
heures afin dviter la comptition entre lacide amin radiomarqu et lacide
amin apport par lalimentation. En revanche, les apports en glucose sont
autoriss, ce qui permet en particulier de raliser lexamen chez les patients
suspects dinsulinome, perfuss avec du srum glucos. On ralise
classiquement une acquisition TEP/TDM centre sur labdomen dans les
minutes suivant linjection, un temps o la vsicule biliaire et les voies
biliaires ne sont pas encore visibles, puis des images TEP/TDM une heure aprs
injection, explorant un champ compris de la tte mi-cuisse. La dosimtrie
totale est de lordre de 10 mSv comme pour la TEP/TDM au FDG (en incluant
lirradiation correspondant la TDM basse dose).

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


120

Selon lexprience de plusieurs quipes, la TEP/TDM la FDOPA est
extrmement performante pour la dtection des tumeurs neuroendocrines bien
diffrencies de lilon [162164], suprieure la scintigraphie des rcepteurs
de la somatostatine (Figure 20). Daprs Koopmans et al. [92] , la TEP la
FDOPA peut tre substitue la scintigraphie des rcepteurs de la somatostatine
sans risque domettre aucune lsion.
En revanche, la TEP la FDOPA nest pas aussi performante pour la
dtection des tumeurs neuroendocrines bien diffrencies nayant pas lilon
pour origine (tumeurs duodnopancratiques, gastriques ou rectales), la
scintigraphie des rcepteurs de la somatostatine lui tant signicativement
suprieure [90] . Il faut toutefois signaler le cas particulier du diagnostic
tiologique des hyperinsulinismes congnitaux chez le nourrisson, pour lequel
lutilit de la TEP la FDOPA est valide et est indique en premire intention
dans le cadre de son AMM. La TEP la FDOPA permet en effet de diffrencier
les hyperinsulinismes diffus des hyperinsulinismes focaux qui peuvent tre
guris par une simple nuclation chirurgicale [165] . Les rsultats prometteurs
de la TEP la FDOPA pour dtecter les insulinomes de ladulte [166] nont en
revanche pas t conrms dans notre exprience ni par dautres quipes [95] .
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


121



Figure 20 : A, B. Scintigraphie des rcepteurs de la somatostatine demande
pour suspicion de rcidive chez une patiente ayant t opre dun carcinome
neuroendocrine bien diffrenci de lilon et prsentant des ushs et une lvation
de la concentration circulante de chromogranine. Images de balayage du corps entier et
tomoscintigraphies jointives du tronc mettant en vidence un seul foyer douteux
en priphrie dun volumineux kyste du rein droit.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


122




Figure 20 : C E. TEP/TDM la FDOPA mettant en vidence de multiples foyers
pri hpatiques, un foyer franc prirnal droit (correspondant au seul foyer pathologique
dtect en scintigraphie) et des foyers pelviens, lensemble correspondant
une carcinose pritonale tendue.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


123

TEP avec analogue de la somatostatine
Nous dcrivons la TEP/TDM au DOTATOC marqu au gallium-68,
actuellement ralisable dans le cadre dun essai clinique lhpital Tenon
Paris [168] ; cependant, plusieurs autres radiopharmaceutiques ont t tudis en
TEP, en particulier en Allemagne, Suisse et Autriche, fonds sur le mme
principe mais avec quelques variations mineures concernant le type danalogue
de la somatostatine et le type de chlateur.
Le gallium-68 ou 68 Ga est un radionuclide de demi-vie courte (67,8
minutes), metteur de positons, dont la particularit rside dans le fait quil peut
tre disponible sans disposer dun cyclotron pour sa production. En effet, il est
obtenu partir dun gnrateur, la demi-vie de 270,8 jours du radionuclide
pre, le germanium-68, permettant de ne remplacer le gnrateur quune fois par
an ou mme moins. Le DOTATOC est constitu dun peptide driv de
loctrotide, prsentant une affinit forte et quasi exclusive pour les rcepteurs
de la somatostatine de type 2 et dun chlateur (DOTA) attach de faon
covalente au peptide, qui permet la formation de complexes stables avec le 68
Ga [169].
En pratique, les images TEP/TDM sont ralises 45 minutes une heure
aprs injection de 2 MBq/kg de masse corporelle de DOTATOC chez un patient
non jeun. Lacquisition comprend un volume allant de la tte mi-cuisse. La
biodistribution physiologique est la suivante : lhypophyse, la thyrode, la rate,
le foie, les surrnales et parfois une partie de la tte du pancras (processus
uncinatus) xent le DOTATOC. La xation splnique est la plus intense. On
note galement une activit des reins, des voies urinaires et de la vessie, lies
llimination du traceur.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


124

Malgr un avantage thorique pour lanalogue de la somatostatine
(penttrotide) utilis en scintigraphie conventionnelle en termes daffinit pour
les rcepteurs (le penttrotide a une affinit pour les sous-types 2, 5 et dans une
moindre mesure 3, alors que le DOTATOC na une affinit quasi exclusive que
pour le sous-type 2), les tudes de la littrature [98] et notre exprience montrent
une trs nette supriorit de la TEP/TDM au DOTATOC par rapport la
tomoscintigraphie au penttrotide (mme ralise avec couplage la TDM
grce aux gamma camras hybrides). Lexamen est en particulier trs
performant pour la dtection des tumeurs neuroendocrines
duodnopancratiques et leurs mtastases, situation o les performances de la
TEP/TDM la FDOPA sont limites (Figure 21).











Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


125




Figure 21 : Examen TEP/TDM au DOTATOC demand pour localisation dun gastrinome
rvl par un syndrome de Zollinger Ellison. Scintigraphie des rcepteurs de la
somatostatine, TDM et choendoscopie, tous ngatifs. Intense foyer de la paroi
du deuxime duodnum correspondant au gastrinome.
A. Reprsentation TEP volumique en incidence antrieure.
B. Coupes axiales TEP/TDM.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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Conclusion


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


127

La tomographie par mission de positons au FDG est un outil dimagerie
clinique in vivo utilis pour dtecter et quantifier des perturbations du
fonctionnement cellulaire. Lapplication clinique la plus importante aujourdhui
se situe en oncologie, notamment dans la pathologie tumorale digestive o elle
reprsente un apport certain dans la prise en charge des cancers digestifs avec un
impact significatif sur le traitement et le pronostic ; sil faut retenir une seule
indication majeure, cest certainement la dtection et le diagnostic dextension
des rcidives de cancers colorectaux, locales ou hpatiques.
Lamlioration rgulire des caractristiques physiques des tomographes
au cours des vingt dernires annes se poursuit en particulier grce aux
recherches sur de nouveaux cristaux denses et rapides et le remplacement des
photomultiplicateurs par de nouveaux photo-dtecteurs. Ces progrs permettront
encore damliorer la sensibilit et le taux de comptage maximum des
tomographes, ainsi que leur capacit rejeter les concidences fortuites et
diffuses.
Dans le domaine du traitement de donnes galement la recherche est
active. Citons en particulier le dveloppement de nouveaux algorithmes itratifs
de reconstruction qui incorporent une description fidle du tomographe et de la
nature statistique de lmission radioactive. Ces mthodes de reconstruction
remplaceront de plus en plus les mthodes analytiques de reconstruction qui sont
encore les plus utilises actuellement. Ceci permettra une quantification plus
prcise des paramtres physiologiques dans les structures de petite taille ainsi
quune augmentation de lefficacit de dtection des petites structures
hyperfixantes comme les tumeurs, deux enjeux importants pour le diagnostic
clinique et pour la mise au point de traitements.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


128














Rsums


Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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Resume
Titre : Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie
digestive.
Auteur : AZAMI MOHAMED AMINE
Rapporteur : N. BEN RAIS
Mots cls : Tomographie par mission de positons (TEP) ; Le 18 F-FDG ;
cancrologie digestive
La tomographie par mission de positons (TEP) est une modalit dimagerie
mdicale qui mesure la distribution tridimensionnelle dune molcule marque par un
metteur de positons. Lacquisition est ralise par un ensemble de dtecteurs rpartis
autour du patient. Grce ce couplage traceur metteur de positons, on peut suivre le
devenir de cette molcule dans le corps du patient et dduire des informations sur une
multitude de fonctions physiologique.
Dans notre travail, le traceur que nous avons tudi est le fluorodeoxyglucose
marqu au fluor 18, le 18 F-FDG, utilis surtout en oncologie, mais aussi en
cardiologie et en neurologie.
La TEP au 18 F-FDG peut donner des informations plus prcoces sur lvolution
de la tumeur puisque des processus biologiques caractristiques de lvolution
tumorale prcdent les altrations anatomiques conscutives cette volution.
En cancrologie digestive, lindication la plus frquente dans notre exprience et
la plus rapporte dans la littrature est la recherche de rcidive des cancers
colorectaux. Nous discutons galement les autres indications potentielles que sont
lvaluation des tumeurs de lsophage, de lestomac, du pancras, des voies biliaires,
du foie et des tumeurs neuroendocrines.
Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


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Summary
Title: Methodological aspects of FDG-PET: Application in digestive oncology.
Author: Azami MOHAMED AMINE
Rapporteur: N. BEN RAISS
Keywords: positron emission tomography (PET), the 18 F-FDG; digestive cancer
Positron emission tomography (PET) is a medical imaging modality that
measures the three-dimensional distribution of a molecule characterized by a positron
emitter. The acquisition is performed by a set of detectors arranged around the patient.
With this coupling positron-emitting tracer, one can follow the evolution of this
molecule in the patient's body and deduce information on a variety of physiological
functions.
In our work, we have studied tracer is fluorodeoxyglucose labeled with fluorine-
18, 18 F-FDG, used mainly in oncology, but also in cardiology and neurology.
PET with 18 F-FDG can provide information about the earliest evolution of the
tumor as biological processes characteristic of tumor progression before anatomical
changes resulting from this evolution.
In digestive cancer, the most common indication in our experience, most reported
in the literature is the search for recurrence of colorectal cancer. We also discuss other
potential indications are that the evaluation of tumors of the esophagus, stomach,
pancreas, biliary tract, liver and neuroendocrine tumors.

Aspects mthodologiques de la TEP au FDG : Application en oncologie digestive.


131


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A Au u m mo om me en nt t d d' ' t tr re e a ad dm mi is s d de ev ve en ni ir r m me em mb br re e d de e l la a p pr ro of fe es ss si io on n m m d di ic ca al le e, , j je e
m m' ' e en ng ga ag ge e s so ol le en nn ne el ll le em me en nt t c co on ns sa ac cr re er r m ma a v vi ie e a au u s se er rv vi ic ce e d de e l l' ' h hu um ma an ni it t . .
J Je e t tr ra ai it te er ra ai i m me es s m ma a t tr re es s a av ve ec c l le e r re es sp pe ec ct t e et t l la a r re ec co on nn na ai is ss sa an nc ce e q qu ui i l le eu ur r
s so on nt t d du us s. .
J Je e p pr ra at ti iq qu ue er ra ai i m ma a p pr ro of fe es ss si io on n a av ve ec c c co on ns sc ci ie en nc ce e e et t d di ig gn ni it t . . L La a s sa an nt t d de e m me es s
m ma al la ad de es s s se er ra a m mo on n p pr re em mi ie er r b bu ut t. .
J Je e n ne e t tr ra ah hi ir ra ai i p pa as s l le es s s se ec cr re et ts s q qu ui i m me e s se er ro on nt t c co on nf fi i s s. .
J Je e m ma ai in nt ti ie en nd dr ra ai i p pa ar r t to ou us s l le es s m mo oy ye en ns s e en n m mo on n p po ou uv vo oi ir r l l' ' h ho on nn ne eu ur r e et t l le es s
n no ob bl le es s t tr ra ad di it ti io on ns s d de e l la a p pr ro of fe es ss si io on n m m d di ic ca al le e. .
L Le es s m m d de ec ci in ns s s se er ro on nt t m me es s f fr r r re es s. .
A Au uc cu un ne e c co on ns si id d r ra at ti io on n d de e r re el li ig gi io on n, , d de e n na at ti io on na al li it t , , d de e r ra ac ce e, , a au uc cu un ne e
c co on ns si id d r ra at ti io on n p po ol li it ti iq qu ue e e et t s so oc ci ia al le e n ne e s s' ' i in nt te er rp po os se er ra a e en nt tr re e m mo on n d de ev vo oi ir r e et t
m mo on n p pa at ti ie en nt t. .
J Je e m ma ai in nt ti ie en nd dr ra ai i l le e r re es sp pe ec ct t d de e l la a v vi ie e h hu um ma ai in ne e d d s s l la a c co on nc ce ep pt ti io on n. .
M M m me e s so ou us s l la a m me en na ac ce e, , j je e n n' 'u us se er ra ai i p pa as s d de e m me es s c co on nn na ai is ss sa an nc ce es s m m d di ic ca al le es s
d d' ' u un ne e f fa a o on n c co on nt tr ra ai ir re e a au ux x l lo oi is s d de e l l' ' h hu um ma an ni it t . .
J Je e m m' ' y y e en ng ga ag ge e l li ib br re em me en nt t e et t s su ur r m mo on n h ho on nn ne eu ur r. .
Serment d'Hippocrate









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