Vous êtes sur la page 1sur 16

VRTIGO

Santiago Andrs Osorno Ortiz


Residente II ao. Otorrinolaringologa
El vrtigo se define como la alucinacin de movimiento de s mismo o del
ambiente. El enfoque del enfermo con vrtigo se hace un oco difcil debido a
que la ma!ora de los acientes tienen dificultad en describir los sntomas de
los trastornos vestibulares ! a que algunas manifestaciones generadas en otros
sistemas ueden referirse con alabras tan vagas como mareo" debilidad e
inestabilidad" entre otros. #dicionalmente algunos trastornos sistmicos son
osibles etiologas de un vrtigo. $or ello en el diagnstico diferencial inicial"
antes de encuadrar a un enfermo en el esectro de trastornos vertiginosos" se
debe haber realizado una amplia revisin de sistemas.
El equilibrio" es decir nuestra caacidad de mantener la ostura ! el
movimiento a esar de la fuer%a de la gravedad" deende de refle&os cu!a
informacin aferente roviene de los sistemas roiocetivo" visual ! vestibular"
los cuales a su ve% se integran de modo comle&o a nivel central ara que
seamos a cada instante nuestra osicin frente al entorno ! en esecial
resecto a la gravedad.
Otra imortante funcin de esta interaccin de sistemas es la de ermitirnos
mantener el enfoque visual sobre un ob&eto a esar de que este !'o la ersona
misma estn en movimiento. El sistema oculomotor rota el globo ocular en
sentido contrario al vector de la velocidad angular detectada or el sistema
vestibular erifrico" lo cual constitu!e el nistagmus fisiolgico.
El sistema vestibular perifrico
El sistema vestibular se comone de los rganos recetores de la informacin
de movimiento ! de la orcin vestibular del (III ar craneal.
)os rganos recetores son los canales semicirculares ! los rganos otolticos.
)as terminaciones nerviosas de los canales semicirculares son estimuladas al
haber desla%amiento de endolinfa en su interior ! rovocar defle*in de la
cresta amular en su interior. +e disonen de modo que la rotacin de la
cabe%a en una direccin estimula el semicircular del lado al que se dirige el
movimiento e inhibe el semicircular contrario. +on comlementarios los
semicirculares e*ternos entre s" el osterior derecho con el suerior i%quierdo
! viceversa. $or lo tanto los canales semicirculares resonden a los
movimientos angulares de la cabe%a.
)os rganos otolticos o m,culas se ubican en el s,culo ! el utrculo del
laberinto tico. El neuroeitelio recetor se encuentra cubierto de cristales de
carbonato de calcio" los cuales or tener una densidad mucho ma!or que la de
la endolinfa" se desla%an con diferente inercia que la de la cabe%a durante la
aceleracin lineal. $or lo tanto m,culas del s,culo ! el utrculo se estimulan
ante la aceleracin lineal.
)as subdivisiones del nervio vestibular que inervan cada orcin del vestbulo
descargan otenciales de accin en forma tnica. El movimiento aumenta la
frecuencia de descarga del nervio de un lado ! disminu!e la de su
comlementario" ! la falta de simetra en las descargas es interretada a nivel
central como movimiento. Esto a su ve% desencadena un refle&o oculomotor
ara comensar el desla%amiento detectado de la cabe%a.
El vrtigo erifrico se roduce cuando se ierde este equilibrio !a sea or
e*ceso de estimulacin de un lado -vrtigo irritativo. o or derivacin de la
aferencia -vrtigo deficitario..
/omo !a se di&o" nuestro equilibrio se encuentra basado en la informacin
roveniente de los tres sistemas0 roiocetivo" visual1oculomotor ! vestibular"
! cuando la estimulacin roveniente del sistema vestibular falla" la integracin
central intenta comensar dicha informacin errnea ! alcan%a un nuevo
equilibrio. $or suuesto cuando el evento desencadenante es s2bito" dicha
comensacin no se alcan%a ! se resentan los sntomas" ero cuando la
lesin se roduce gradualmente el vrtigo no se roduce" e*ceto cuando se
somete el sistema a estrs e*tremo. Este 2ltimo tio se acomaa de un
sntoma distinto" la oscilocia" dado or la falta de informacin de los
movimientos de la cabe%a ara reacomodar el sitio de enfoque de la mirada" !
que consiste en que los ob&etos que se enfocan arecen saltar.
Historia clnica
En rimer lugar ha! que concretar al aciente sobre si e*erimenta o no
alucinacin de movimiento de s mismo o del ambiente o si se trata de alguna
otra sensacin generada en un sistema distinto.
3na ve% asegurados de que se trata de un verdadero vrtigo" lo siguiente es
indagar acerca del tiemo de duracin de los ataques" lo cual es la ma!or
herramienta ara el enfoque de los acientes con vrtigo. )os dividimos en
crisis que duran segundos o minutos" horas" das a semanas ! variables.
)a severidad del evento ! la asociacin con sntomas vegetativos como
nauseas ! vmito a!udan al diagnstico diferencial. El vrtigo osicional
aro*stico benigno se resenta abrutamente con sntomas vegetativos
severos" ero me&ora con raide%. El vrtigo de la neuritis vestibular es tan
intenso que la ersona iensa que se va a morir ! es mu! rolongado. $or el
contrario" los vrtigos centrales o or lesiones e*ansivas como el neurinoma
del ac2stico mu! rara ve% resentan sntomas.
)os eventos desencadenantes como los giros de la cabe%a" movimientos
bruscos del cuero" la aaricin tras la e*osicin a ruido intenso4fenmeno
de 5ulio4" el antecedente de 5E/ reciente o antiguo" asociacin con
enfermedades virales recientes ! la e*osicin reciente a agentes otot*icos"
a!udan al diagnstico.
)a asociacin a sntomas otolgicos uede sugerir la etiologa. )a otorrea
crnica debe hacer sosechar en un colesteatoma que ha!a comrometido los
semicirculares o rovocado una fstula erilinf,tica. )a hioacusia esecial1
mente fluctuante ! el tinitus aunta hacia un +ndrome de 6nier7" aunque la
fstula erilinf,tica uede resentar los mismos sntomas" si bien en forma mas
aguda ! casi siemre con un evento desencadenante identificable.
)os antecedentes ersonales atolgicos ueden e*licar un cuadro
vertiginoso actual" or e&emlo la arteriosclerosis sistmica afectando la arteria
vertebral o la cerebelosa osterosuerior" las enfermedades autoinmunes" la
sfilis" el hiotiroidismo" entre otras. )as enfermedades revias ueden tambin
haber motivado el consumo de medicamentos otot*icos como0
aminoglucsidos" diurticos de asa" antimal,ricos ! cislatino" entre otros.
El antecedente de familiares con vrtigo uede insinuar el diagnstico de
vestibuloata familiar. )a neurofibromatosis tio 8 uede asociarse con
neurinomas del (III ar uni o bilaterales.
Examen fsico
Es imortante e*lorar otros sistemas como el cardiovascular" reali%ar el
e*amen neurolgico ! visual comleto" antes de centrarnos en el odo ! el
sistema vestibular.
En referencia al sistema neurolgico" son de imortancia ara nosotros las
ruebas cerebelosas ! de refle&os roiocetivos. En la evaluacin de estos se
reali%an las ruebas de coordinacin dedo con nari% o con el ndice del
e*aminador" ! la rueba taln rodilla investigando dismetra ! e*amen de la
marcha ! la osicin sedente est,tica" en las cuales ha! inestabilidad !
lateroulsin que no emeoran al cerrar los o&os4Romberg negativo4. El
e*amen de ares craneanos es imortante orque la alteracin de ellos uede
hacer sosechar acerca de un comromiso central.
El sistema visual ! oculomotor se e*aminan con las ruebas de agude%a visual"
camimetra comarativa" seguimiento de ob&etos dentro de 9: del e&e visual !
el fondo de o&o.
;esde luego se deben evaluar los odos de forma minuciosa" inclu!endo la
otoscoia ! el e*amen con diaasones" antes de asar al e*amen vestibular
erifrico.
)as ruebas vestibulares son molestas ara muchos acientes" or lo cual se
reali%an al fina"l ! siemre cuando se tengamos al aciente estable. Estas son
la rueba de ;i* <alli=e ! la estimulacin calrica.
Prueba de Dix Hallpike
El aciente es sentado en la camilla" con los ies sobre ella" de modo que al
acostarlo la cabe%a sobresalga del borde ! quede ao!ado solo hasta los
hombros. El e*aminador se ara del lado a evaluar ! rota la cabe%a del
aciente hacia l. /on la cabe%a girada ! el aciente asido del bra%o del
e*aminador" lo acuesta en un movimiento s2bito hasta de&arlo con la cabe%a
or deba&o del nivel de la camilla" rotegiendo la cabe%a ! el cuello con una
mano. Esta rueba es ositiva cuando aarece nistagmus !'o sntomas vagales
con la maniobra. En el vrtigo osicional aro*stico benigno el nistagmo tiene
una sola direccin" un erodo de latencia de unos >: segundos" cesa en
alrededor de ?: segundos ! es agotable con las maniobras reetidas@ en
cambio en el vrtigo central es multidireccional o vertical" no tiene latencia ! no
se agota- vase figura > ..
Las pruebas de estimulain alria
+e acuesta la ersona con la cabecera elevada a ?:A ! se le in!ectan B cc de
agua helada. Cormalmente el nistagmus tiene un tiemo de latencia de ?:
segundos" su comonente r,ido4que define la direccin del nistagmo4
hu!e del odo estimulado ! cesa en > minuto. Esta rueba no diferencia las
lesiones centrales de las erifricas" ero identifica el lado afectado" en el cual
no habr, resuesta.
Exmenes dian!sticos
3na ve% orientados hacia un diagnstico clnico" se envan las ruebas
diagnsticas ertinentes0

!u"mia sangu"nea
+on de utilidad el (;R)" las ruebas tiroideas" la sedimentacin ! el factor
reumatoideo" seg2n la sosecha clnica.
#ater"a audiolgia b$sia
)a audiometra determina si e*iste comromiso concomitante de la audicin !
si ste es de tio neurosensorial o conductivo" uni o bilateral. 5oda esta
informacin uede orientar hacia el origen del vrtigo.
)a imedanciometra confirma mediante el refle&o estaedial el resultado de la
audiometra ! adem,s eval2a el odo medio.
)a logoaudiometra dice cuanto imacto tiene una hioacusia en la funcin
comunicativa de la ersona. Cormalmente se debe correlacionar
estrechamente con la audiometra" sin embargo en el neurinoma del (III ar la
rdida observada en la logoaudiometra es suerior a la reortada or la
audiometra.
La eletronistagmogra%"a
Eval2a el nistagmo esont,neo ! el generado or diversos estmulos como0
movimientos oculares voluntarios" ersecucin de ob&etos" maniobra de ;i*
<alli=e ! estimulacin calrica. Este e*amen discrimina vrtigos centrales de
erifricos.
Otros araclnicos que ueden llegar a necesitarse ara aro*imarse al
diagnstico son la 5/ de odo" la R6C contrastada con gadolinium" el test de
glicerol" la electrococleografa ! los otenciales auditivos evocados.
Tratamiento
)os agentes farmacolgicos que se utili%an en el vrtigo ueden dividirse entre
aquellos que controlan los sntomas vagales" los que imiden la transmisin
aferente ! los que modulan la integracin ! a!udan a la reacomodacin.
Antiemtios
)os del tio antagonista doaminrgico como la metocloramida ! la ali%arida"
bloquean centralmente el estmulo sobre el centro del vmito. 5ienen mu! oco
efecto sobre el vrtigo ! no interfieren con la reacomodacin.
Antihistam"nios
Dloquean recetores <> en los n2cleos vestibulares centrales ! oseen accin
anticolinrgica. Co afectan el vrtigo" sin embargo" me&oran los sntomas
vagales ! roorcionan sedacin leve. )os antihistamnicos de 8E generacin
se refieren or tener menos efectos indeseables de tio anticolinrgico !
sedante.
&sopolamina
$roduce bloqueo colinrgico de la va retculo esinal" ermitiendo la
reacomodacin del sistema ! la habituacin. Es 2til en forma rofil,ctica !
osterior a la crisis" ero no ara abortar un eisodio agudo. )a forma mas
efica% es la oral" ero roduce demasiados efectos colaterales" or eso se
refiere la va transdrmica en arches de >B mg que liberan B mg or da. )os
efectos indeseables deenden de los niveles sanguneos e inclu!en boca seca"
visin borrosa" sedacin" confusin ! alucinaciones.
#enzodiazepinas
+u oder ansioltico ! sedante or efecto F#D#rgico los hacen 2tiles en las
crisis agudas" ero su consumo crnico imide la reacomodacin. +e usa el
dia%eam >: mg intramusculares cada >8 horas.
'lunarizina
Es un bloqueador de canales de /a
GG
que me&ora la reologa sangunea"
roduce vasodilatacin coclear ! disminu!e la e*citabilidad de la clula ciliada.
;ebe usarse como rofil,ctico en dosis de B: mg orales cada >8 horas.
Dilorhidrato de betahistina
Es un an,logo agonista <> que roduce vasodilatacin de vasos inferiores a H:
Im ! osee alguna accin anticolinrgica. +e le atribu!e accin vasodilatadora
de la vasculatura coclear ! regulacin autonmica local. Es de utilidad en el
sndrome de 6enir7 ! el tinitus.
(inkgo biloba
+e comone de flavonoides ! terenoides cu!os beneficios est,n en disminuir
la viscosidad sangunea" disminuir la agregacin eritrocitaria ! roducir
vasodilatacin. +e benefician los sndromes vertiginosos en los que estn
involucrados factores vasculares.
Rehabilitacin vestibular
El sistema vestibular en su con&unto sufre una serie de reacomodaciones !
a&ustes de sus intercone*iones ! sinasis que le ermiten suerar el conflicto
en la informacin aferente debido a un dao vestibular. Esto se conoce como
habituacin vestibular ! uede ser facilitado o imedido.
En rimer lugar se debe evitar el consumo continuo de medicamentos sedantes
o alcohol los cuales retardan la adquisicin de dicha habituacin. )o siguiente
es romover el movimiento rogresivo del enfermo ara que el sistema va!a
aliment,ndose de informacin visual ! roiocetiva.
)uego vienen los e&ercicios vestibulares que tienen como fin me&orar el
funcionamiento ! ueden ser la teraia rimaria ara el vrtigo osicional
aro*stico benigno. +e debe advertir al aciente que los e&ercicios
desencadenar,n vrtigo" ero este disminuir, con las reeticiones.
>. 6aniobra de Ele!0 )a rimera arte es como la rueba de ;i* <alli=e.
;esde la osicin suina con la cabe%a hiere*tendida" se rota la
cabe%a al lado contrario" luego se gira todo el cuero en bloque J:A -la
cabe%a" que !a haba rotado" ahora mira hacia el suelo.. $or 2ltimo se
sienta el aciente con nuestra a!uda" se le coloca la cabe%a en osicin
neutra ! se la fle*iona. ;esus de cada giro se esera de > a ?
minutos. +e reali%an B reeticiones 8 veces al da -(ase Kigura 8..
8. 6aniobra de Drandt0 +e sienta al aciente en la mitad de la camilla con
los ies colgando. El aciente fle*iona la cabe%a hacia el lado a e&ercitar"
cierra los o&os ! se recuesta a!udado de su mano. +i e*eriment
vrtigo esera a recuerarse ! vuelve a la osicin neutra ! luego
ractica ara el otro lado. # medida que se habit2a debe hacerlo cada
ve% m,s r,ido. +e debe reetir or B minutos dos veces al da -vase
figura ? ..
"ausas ms frecuentes de vrtio
Vrtigo posicional paroxstico benigno
)a teora actual ara e*licar el ($$D es la de la canalolitiasis" es decir la
resencia de fragmentos otolticos u otro tio de detritus dentro de canal
semicircular osterior 4el mas inferior4" los cuales rovocan al moverse una
corriente de endolinfa dentro del canal" que fle*iona el ,mula ! rovoca el
vrtigo. )os sntomas son entonces rovocados or movimientos bruscos de la
cabe%a o el cuero" duran menos de un minuto" la sensacin giratoria es
violenta ! con sntomas vagales rominentes. Co ha! otros sntomas otolgicos
! los e*,menes audiomtricos son normales. )a ma!ora de veces no ha!
antecedentes remarcables que e*liquen la etiologa de la canalolitiasis" ero
uede haber antecedentes de trauma" laberintitis" cirugas otolgicas u otitis
media crnica. Es de ersonas entre ?: ! B: aos ! tiene igual distribucin or
se*os.
El diagnstico se basa en la clnica ! en la maniobra de ;i* <alli=e" que
desencadena el vrtigo al recostar el aciente sobre el lado afectado. )os
sntomas ! el nistagmus se resentan tras una latencia de unos segundos !
duran de ?: a L: segundos. El nistagmus tiene su fase r,ida hacia el odo
estimulado. /on las reeticiones la maniobra el nistagmus llega a agotarse. +i
la maniobra es ositiva se termina de reali%ar la maniobra de Ele! ! se coloca
un collar de 5homas. +e le ide al aciente que duerma semisentado or dos
das.
Neuritis vestibular
Es el vrtigo roducido or infeccin viral del nervio vestibular o de sus ramas.
+e manifiesta or un vrtigo severo de aaricin s2bita" que uede hacer
confundir con un accidente cerebrovascular" con rominentes sntomas
vagales" nistagmo ! ostracin. $uede durar hasta semanas ! resentar
osteriormente desequilibrio rolongado. Co se acomaa de tinitus ni
hioacusia" lo cual lo diferencia del sndrome de sordera s2bita o
neurolaberintitis cocleovestibular.
<abitualmente tienen antecedente de infeccin del tracto resiratorio suerior o
cualquier otro tio de enfermedad viral en las 9 semanas revias" de hecho
ueden resentarse varios casos en una oblacin en el entorno de una
eidemia de una infeccin viral. )os esecmenes histoatolgicos muestran
degeneracin nerviosa que a veces afecta el neuroeitelio. )as ruebas
calricas muestran hio o arrefle*ia en el lado afectado.
El mane&o inicial inclu!e el reoso" la teraia sedante ! antivertiginosa
inicialmente venosa ! osteriormente oral ! los e&ercicios de rehabilitacin
vestibular temrana. Esteroides en ciclo corto de altas dosis 4rednisona >
mg'Mg.'da4 acortan el tiemo de evolucin. )os antivirales no han
demostrado utilidad" e*ceto en el caso de <eres %ster en el sndrome de
Ramsa! <unt.
Laberintitis
Es todo tio de reaccin inflamatoria ocurrida en el laberinto" inclu!endo el
aarato vestibular ! la cclea. $uede ser originada or diversas lesiones como0
invasin bacteriana" to*inas bacterianas" ototo*icidad" trauma tico" reacciones
autoinmunes" vasculitis e isquemia.
+e resentan vrtigo" tinitus e hioacusia generalmente en forma secuencial
ero ueden aarecer simult,neamente. )a intensidad del cuadro deende de
la magnitud de la reaccin inflamatoria. El movimiento de la cabe%a uede
generar inestabilidad ! oscilocias ! el vrtigo uede emeorar en la oscuridad.
El tratamiento inicial es tratar la causa rimaria ! el mane&o de soorte. $uede
ser de utilidad suministrar un ciclo corto de esteroides ! monitori%ar la me&ora
audiomtricamente.
Sndrome de Menir
+e alica al comle&o sintom,tico de vrtigo recurrente en crisis de uno o varios
das" hioacusia fluctuante ero rogresiva" tinitus ! sensacin de lenitud
tica. $uede ser en un rinciio unilateral ero con la evolucin llegan a ser
bilaterales hasta el J:N. El sndrome es causado or la hiertensin del lquido
en el esacio endolinf,tico4hidros endolinf,tico4" el cual se distiende a
e*ensas del erilinf,tico" roduciendo microrruturas de las membranas" que
ermiten la me%cla del lquido endolinf,tico rico en M
G
con el erilinf,tico" lo cual
hierolari%a los nervios vestibular ! coclear baados de erilinfa"
desencadenando los sntomas.
Esta es la va final com2n de muchas no*as al odo interno como la otosfilis"
un trauma de hueso temoral antiguo" laberintitis" bloqueo mec,nico del
acueducto vestibular o e*ceso de roduccin de lquido endolinf,tico. +e llama
enfermedad de 6enir7 cuando el hidros endolinf,tico es idio,tico.
El mane&o de estos acientes inclu!e la restriccin de sal de la dieta" el uso de
diurticos ! los vasodilatadores cocleares con el fin de disminuir las crisis"
me&orar el tinitus ! disminuir la rogresin de la hioacusia. En las crisis se
aela a antihistamnicos" antiemticos ! sedantes.
Ototoxicidad
)a ototo*icidad ha sido observada con la e*osicin a sustancias como el
arsnico" el mercurio ! el lomo" ero en la r,ctica clnica se observa mucho
m,s frecuentemente or f,rmacos como los citost,ticos" los antimal,ricos" los
salicilatos" los diurticos de asa ! en esecial los aminoglucosidos. Estos
asan de la sangre al lquido erilinf,tico ! de este a la endolinfa. #l susender
la administracin" el f,rmaco es barrido de la erilinfa ero no de la endolinfa"
lo cual e*lica la continuacin de la ototo*icidad a esar de no haber droga en
sangre.
)a enetracin del aminoglucsido al odo interno aumenta con las altas
concentraciones mantenidas en el tiemo" or eso su dosificacin esaciada
disminu!e el riesgo de dao laberntico" mientras las dosis frecuentes ! la
insuficiencia renal lo aumentan. )a alicacin tica tica de aminoglucsidos
tambin uede rovocar ototo*icidad" m,s aun en odos con membranas rotas"
or lo cual referimos evitar los rearados que los contengan.
/om2nmente las manifestaciones iniciales son inestabilidad" oscilocia" tinitus
! el vrtigo" los cuales anteceden a la hioacusia. +i el f,rmaco se descontin2a
en la fase inicial uede haber recueracin" ero una ve% ha! hioacusia el
roceso es irreversible !a que se debe a destruccin de clulas ciliadas.
El mane&o se basa rincialmente en la revencin" mediante el adecuado uso
de los f,rmacos ! en el seguimiento estrecho de los acientes en quienes sean
indisensables dichas drogas.
Neurinoma del nervio acstico
El neurinoma o +chOanoma del ac2stico es el tumor m,s frecuente del ,ngulo
ontocerebeloso. Es un tumor benigno originado en las clulas de +chOann de
la divisin vestibular del (III ar o de todo el tronco. 3n BN de los acientes
resentan el tumor bilateralmente" como arte de la neurofibromatosis tio 8.
El sntoma m,s rominente es la hioacusia" la cual encontramos en el JBN de
los acientes al momento del diagnstico" ! uede ser rogresiva" fluctuante o
s2bita. )os trastornos vertiginosos ueden ser variables desde inestabilidad"
vrtigo fluctuante o incaacitante" ! se resenta en el PBN de acientes. )a
estimulacin calrica revela hiorrefle*ia. Otros sntomas son el tinitus" la
sensacin de odo lleno ! a veces dolor.
El diagnstico se basa en la clnica" la audiometra ! la logoaudiometra" los
otenciales auditivos evocados" en los que ha! aumento de la latencia de
desolari%acin del nervio afectado" ! en la imagenologa. #ctualmente la
resonancia magntica contrastada con gadolinium ermite la deteccin
temrana ! es el mtodo diagnstico de eleccin. )as ociones terauticas
disonibles inclu!en la reseccin del tumor or aborda&e transtico
transcraneano ! la neurorradiociruga.
#edidas de mane$o audo del vrtio
>. Reoso en cama
8. )quidos arenterales
?. ;ia%eam >: mg I6 cada >8 horas
9. #ntiemtico I(
B. Cada va oral hasta que cese el vmito. /uando esto ocurre iniciar dieta
blanda
L. /uanto ase el ataque agudo dar flunari%ina asociada a un
antihistamnico
P. Iniciar teraia vestibular en forma temrana
%nexo
&iura '( #aniobra de )ix Hallpi*e
&iura +( #aniobra de Eple,
&iura -( #aniobra de .randt
.ibliorafa
>. 6inor )D" <onrubia (icente. Evaluation of the atient Oith di%%iness. En0
/ummings /Q" Krederic=son R6" <ar=er )#" Mrause /R eds.
Otolaringolog) Head and *ek Surger). /a >?L" ?
rd
ed. /onecticut0
6osb! Sear Doo= Inc. >JJH.08?9B.
8. ;e Qeese ;;. Fiagnstico diferencial del mareo ! el vrtigo. En
0$aarella 6R Editor. Otorrinolaringolog"a" 5omo II" ca 9:". ?E ed.
Duenos #ires0 Editorial $anamericana@>JJ90 >.HBP.
?. Dlanco $. +ane,o mdio ) -uir.rgio de las en%ermedades del sistema
vestibular. #rtes gr,ficas 3nivalle. /ali" /olombia.>JJJ.
9. Ruc=enstein 6R. (ertigo Oith <!oacusis en +heard C5" +olomon ;
Editores. *orth Amerian linis o% Otolaringolog). (ol ? de $hiladelhia"
3+#. 8:::.
B. El1Mashlan" 5elian +#. ;iagnstico e inicio del tratamiento de trastornos
del sistema verstibular erifrico0 desequilibrio ! vrtigo con audicin
normal. En0 +heard C5" +olomon ; Editores. /l"nias *orteamerianas
de Otorrinilaringolog"a. (ol ? de 8:::.