neurol arg.

2013;5(2):94100
Neurologa Argentina
www. el sevi er . es/ neur ol ar g
Revisin
Migra na
Carlos Federico Buonanotte
a,
y Maria Carla Buonanotte
b
a
Hospital Nacional de Clnicas, Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional de Crdoba, Servicio de Neurologa, Sanatorio
Allende Cerro, Crdoba, Argentina
b
Servicio de Neurologa, Hospital Clnicas de Crdoba, Crdoba, Argentina
informacin del artculo
Historia del artculo:
Recibido el 16 de octubre de 2012
Aceptado el 9 de diciembre de 2012
On-line el 22 de mayo de 2013
Palabras clave:
Migra na
Diagnstico
Tratamiento
Historia
r e s u m e n
La migra na es una enfermedad crnica con manifestaciones episdicas, con una prevalen-
cia estimada del 12%en la poblacin general. Hay descripciones histricas de miles de a nos
atrs, y la interpretacin de su naturaleza en el desarrollo de la Medicina ha ido evolucio-
nando hasta mecanismos neurgenos que predisponena eventos paroxsticos enuncerebro
excitable. Si bienlos criterios diagnsticos la caracterizan, las variables de presentacinpue-
den ser muchas. La teraputica involucra el manejo de la crisis, tratamientos preventivos y
complementarios.
2012 Sociedad Neurolgica Argentina. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los
derechos reservados.
Migraine
Keywords:
Migraine
Diagnostic
Treatment
History
a b s t r a c t
The migraine is a chronic disease with episodic manifestation with a prevalence of 12%
in the general population. There are historicals descriptions since thousands years ago
and the etiology and natural history has developed to neurogenics mechanisms with
acute events in a excitable brain. The diagnostic criteria are characterstic but is possible a
variability in the presentation. The therapy involve the acute attack, prevention and
complementary medicine.
2012 Sociedad Neurolgica Argentina. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights
reserved.
Las cefaleas en la historia
El dolor de la extremidad ceflica, denominado cefalea, es
un problema que aqueja histricamente al ser humano y hay
descripciones de este dolor desde hace 3.000 a nos antes de

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: federicobuonanotte@gmail.com(C.F. Buonanotte).
Cristo
1,2
. A travs de la historia esta dolencia es mencionada
en el Papiro de Ebers, y en descripciones tan antiguas como de
1.550-1.200 a nos antes de Cristo. En la mitologa griega Zeus,
el Dios Supremo, se quejaba de una cefalea insoportable, por
lo que obliga a Hefesto a abrir su cabeza con un hacha, dando
nacimiento a Palas Atenea, diosa de la sabidura y la guerra
3,4
.
1853-0028/$ see front matter 2012 Sociedad Neurolgica Argentina. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuarg.2012.12.002
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La migra na fue descripta por Hipcrates, quien la deta-
ll como una enfermedad grave, junto con la ebre, las
nuseas, los vmitos, la epistaxis, las convulsiones y otros
padecimientos. Crea que el dolor se produca por la acumu-
lacin de vapores en la cabeza, procedentes del estmago,
y que el vmito podra aliviar parcialmente el dolor de la
cefalea
57
.
Galeno de Prgamo, otro mdico griego en Roma, en la
segunda centuria despus de Cristo, tambin describi esta
dolencia. Aport teoras siopatolgicas postulando que, par-
ticularmente la migra na, era causada por bilis amarilla que
irritaba estructuras intracraneales, y el caracterstico dolor
pulstil era provocado por los vasos sanguneos inama-
dos en relacin con la hoz del cerebro, lo que explicaba
la afectacin de la mitad del cerebro y las meninges. Este
concepto del dolor referido a la mitad del crneo, hemicra-
nia, acu n la palabra migra na en espa nol y migraine en
la lengua inglesa
4,6
. Posteriormente el persa Ibn Sina (Avi-
cena) escribi el Canon de Medicina que puso en duda la
teora galnica de los humores, teora que gener debates
durante la edad media y el renacimiento
4,68
.
En el siglo xvii el eminente mdico ingls Thomas Willis
propone la inamacin vascular como una teora para expli-
car el mecanismo de la migra na. Menciona por primera vez la
posibilidad de vasoconstriccin seguida por vasodilatacin de
las arterias intracraneales
3,4
.
En el a no 1925 Maier, en Suiza, fue el primero que uti-
liz el tartrato de ergotamina en el tratamiento de la migra na
aguda, y Rothlin fue quien trat exitosamente 2 pacientes
con la administracin subcutnea en 1926. Tambin en 1926
Maier utiliz preventivamente la ergotamina como preventivo
de migra nas. El uso teraputico del ergot fue documentado
en 1582 cuando A. Lonicer lo us como auxiliar para esti-
mular el tero en un parto prolongado. La ergotamina se
obtiene del hongo Claviceps purprea, que crece en granos,
especialmente de centeno, donde forma un denso tejido que
se endurece a modo de espoln. La palabra ergot deriva
del francs antiguo y podra traducirse como espoln de
gallo
811
.
A principios de la dcada de los 40 el destacado mdico
Harold Wolf retoma las observaciones de Willis, y mostr evi-
dencia real de la vasodilatacin en el ataque de migra na y la
disminucinde la pulsacinarterial tras la utilizacinde ergo-
tamina. Public su obra Headaches and other head pain que fue la
referencia obligada de todos los trabajos cientcos sobre cefa-
leas, y contribuy a la primera clasicacin sobre el dolor de
cabeza en 1956. Describi adems qu estructuras realmente
eran las sensibles al dolor
3,4
.
En el a no 1987 el Dr. Moskowitz desarroll un modelo ani-
mal que permite estudiar lo que se conoce como inamacin
neurgena
12
. Este modelo muestra de forma experimental
cmo la activacin del sistema trigmino vascular contri-
buye a los dolores de cabeza primarios, en particular las
migra nas.
En la actualidad el modelo neurobiolgico de la migra na
es el resultante de la integracin de varios mecanis-
mos descritos en los ltimos a nos a travs de diferentes
hallazgos experimentales en animales y en humanos, uti-
lizando datos neurosiolgicos, hallazgos qumicos y de
neuroimgenes
1317
.
La denicin del problema
La migra na en una enfermedad del sistema nervioso central,
que se presenta con cefalea recurrente, en general puls-
til, acompa nada por sntomas autonmicos y de aumento
de la sensibilidad a estmulos (luz, sonidos, movimiento).
Se ha redenido en los ltimos a nos como una enfermedad
crnica con manifestaciones episdicas
18
. Afecta en prome-
dio al 12%de la poblacin, con clara predominancia femenina
(3:1)
19
. Si bien se han descrito varias formas o subtipos, las
formas clnicas ms ampliamente estudiadas son la migra na
sin aura y la migra na con aura
20
. Los episodios de dolor se
presentan determinados por 2 factores: la predisposicin
gentica y los estmulos precipitantes.
Las bases de los estudios genticos en migra na se con-
solidan con la migra na hemipljica familiar, una rara forma
de migra na hereditaria de transmisin mendeliana mono-
gnica, producida por la mutacin de genes determinantes
de canales inicos. Hoy se describen 3 tipos: uno relacionado
con canales P/Q clcico, otro con transporte de Na/K ATPasa
y con canales de sodio voltaje dependiente de subunidad alfa.
La bsqueda de ungendeterminante especco de la enferme-
dad no ha sido establecida hasta la fecha, pero se proponen
3 grupos de genes relacionados con los mecanismos gene-
radores de migra nas. Un grupo de genes relacionado con la
regulacin de canales, sntesis o liberacin de neuropptidos
y vas serotoninrgicas o dopaminrgicas
21
, otro con relacin
a regulacinvascular y nalmente untercer grupo relacionado
con estrgenos, progesterona y sus receptores. Tiene particu-
lar importancia hoy la relacin de la migra na con aura y el gen
metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) como determi-
nante de la predisposicin a padecer migra nas
22
. Los factores
precipitantes pueden ser exgenos (alimentos, estmulos sen-
soriales, cambios atmosfricos, etc.) y endgenos (desrdenes
de sue no, ayuno, estrs, etc.) y se relacionan con la predispo-
sicin gentica determinante de la enfermedad
23
.
Otro aspecto importante en la migra na es la comor-
bilidad, que puede ser con enfermedades neurolgicas
(epilepsia, enfermedad cerebrovascular, enfermedades mito-
condriales), cardiovasculares (infartos, enfermedad vascular
perifrica)
24,25
y desrdenes psiquitricos
26
. Estos ltimos, sin
duda, de mayor incidencia en la prctica clnica asociados
con migra nas
27
, que adems de su prevalencia se asocian con
fenmenos disfuncionales que pueden dicultar an ms la
generacin de cambios relacionados con la adherencia al tra-
tamiento o cambios de hbitos
2831
.
El problema de la migra na no tiene an hoy la dimensin
real sobre la importancia del impacto en quien la sufre y en la
salud pblica, quizs relacionada con el modelo biomdico y
la falta de un marcador biolgico de la enfermedad
3133
. Es un
problema global
2628
.
El mecanismo que origina los episodios migra nosos ha
tenido un desarrollo considerable en los ltimos a nos. Por
muchotiempola migra na se considercomounproblema vas-
cular, relacionada con fenmenos de vasodilatacin, apoyada
sobre todo por la caracterstica pulstil del dolor, experien-
cias de estimulacin dolorosa en vasos intracraneales en
procedimientos neuroquirrgicos y la descripcin de la rica
inervacin de vasos menngeos por bras nociceptivas
34,35
.
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96 neurol arg. 2013;5(2):94100
Hoy se describe el fenmeno vascular como una consecuencia
y como parte del fenmeno neurgeno que inicia un cerebro
excitable
36,37
.
El cambio hacia la teora neurognica y no vascular se
promueve por varios hallazgos que arman esto: muchas de
las caractersticas no pueden explicarse por un mecanismo
vascular, la evidencia experimental avala un mecanismo
neurognico, las migra nas familiares comparten genes rela-
cionados con mecanismos neurales y muchos migra nosos no
responden a frmacos de accin vascular, donde el calibre de
los vasos no se modica
3843
.
Elementos que participan en la siopatologa
La depresin cortical propagada (DCP) se reere a un proceso
breve de excitacin seguido por inhibicin de varios minutos
que ocurre en la corteza cerebral a una velocidad de 2-
6mm/min. Fue descripto por Leao en conejos. Posteriormente
se puso en evidencia que el cambio elctrico se asociaba con
cambios en el ujo sanguneo en la corteza, que se compor-
taba de manera similar con una fase inicial de hiperemia
seguida de una fase de oligoemia. La DCP ha sido implicada
en la generacin de migra nas con aura, y hay evidencias
recientes que muestran que la DCP es capaz de activar el
complejo trigmino vascular. La CDP promueve la liberacin
extracelular de xido ntrico, cido araquidnico, proto-
nes y potasio, que se suma a la degranulacin mastoctica
generando la inamacin neurogena estril
3641
.
El sustrato neuroanatmico de la migra na involucra termi-
naciones nerviosas nociceptivas no mielinizadas (bras-C) y
mielinizadas nas (A-Delta) en la duramadre y los vasos cor-
ticales menngeos
42
. Estas bras nerviosas se originan en el
ganglio de Gasser y contienensustancia-P y CGRP, neurocinina
A, PACAP y xido ntrico sintetasa, que se libera en respuesta
a la activacin de la inamacin neurgena. Las bras conver-
gen al ncleo trigeminal del tronco y parcialmente a neuronas
relacionadas con races cervicales superiores; esto se conoce
como complejo trigeminocervical. Esta convergencia anat-
mica es responsable del dolor referido a la regin cervical
superior en migra nosos.
La consecuencia de la activacinde las terminaciones noci-
ceptivas de la dura y vasos corticales es la sensibilizacin
perifrica (neuronas de primer orden). Esto es responsable
del dolor pulstil agravado por el movimiento en la crisis
de migra na. La recurrencia del fenmeno de sensibilizacin
perifrica promueve la sensibilizacin central (neuronas de
segundo orden), y es posible que los ataques repetidos de cri-
sis migra nosas a travs de los a nos tengan este efecto adverso
acumulativo
4448
. Adems de los factores endgenos, otros
factores han sido relacionados como factores de riesgo para
el desarrollo de formas crnicas
49
, muchos de los cuales son
factibles de modicacin con el manejo clnico.
Manifestaciones clnicas
Si bien los episodios migra nosos estn denidos con criterios
clnicos de forma general en la clasicacin, la presentacin
clnica puede tomar innumerables formas subjetivas que
puede relatar el paciente. El factor comn es el dolor, pero
Tabla 1 Auras
Manifestaciones sensoriales
Visuales: escotomas, fotopsias
Somatosensoriales: parestesias queiro-orales
Olfatorias
Auditivas
Gustatorias
Manifestaciones motoras
Hemiparesia
Disartria
Afasia
Vrtigo
Alteraciones perceptuales y conductuales
Enso nacin
Delirio
Dj vu/jamais vu
Despersonalizacin
Alucinaciones visuales
Metamorfopsia
la variedad de manifestaciones son tantas como reas del
cerebro pueden involucrarse. Esto incluye manifestacio-
nes sensitivas, sensoriales, cognitivas, afectivas, diferentes
manifestaciones autonmicas, motoras en cualquiera de
sus localizaciones, compromiso del lenguaje, poniendo en
evidencia diferentes reas comprometidas en el fenmeno
migra noso. Estas manifestaciones muchas veces estn eclip-
sadas por el dolor, pero en realidad el ataque tpico consiste en
una verdadera secuencia de eventos. Esta secuencia fue divi-
dida por Blau
50
en 5 fases: prdromo, aura, cefalea, resolucin
y posdromo, que pueden superponerse o no ser percibidas en
algunos casos. Los sntomas premonitorios se presentan
en muchos sujetos que perciben por esto que su ataque se
inici
51
. Pueden ser sntomas sistmicos, mentales, psicol-
gicos o fsicos y pueden desencadenar un episodio ansioso
que favorece la continuidad del episodio. Pueden presentarse
desde minutos hasta horas o aun das previos al ataque. Esto
debe diferenciarse del aura, que tiene un inicio relativamente
brusco y se establece en minutos. El aura (del latn viento o
del griego soplo) es denido como un episodio transitorio de
disfuncin cerebral focal y se desarrolla antes de la cefaleas,
pero puede presentarse en algunos individuos acompa nando
al dolor
5156
. La intensidad del aura puede variar enel paciente
aun entre las crisis, as como las manifestaciones pueden
combinarse (por ejemplo parestesias seguidas de sntomas
visuales). Enlatabla1 se muestranlos diferentes tipos de auras
descritos
5558
:
La cefalea es el sntoma cardinal de la crisis migra nosa. Si
bien por denicin es un dolor pulstil, no todos los pacientes
experimentan as su dolor. Pueden utilizarse otros descrip-
tores sintomticos (opresin, tensin, peso, punzada, corte,
desgarro) sobre todo en fases iniciales, para posteriormente
con la progresin de la intensidad en minutos u horas de-
nirse como pulstil. La persistencia del dolor es variable entre
horas a das en relacin con el tratamiento adecuado o la
severidad de la crisis. La intensidad del dolor puede cambiar
entre las crisis. La unilateralidad del dolor que caracteriza
la enfermedad se presenta entre el 56 y 68% de los adul-
tos. La localizacin mas comnmente referida es la regin
frontotemporal o por detrs o en torno al ojo. La particular
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descripcin del dolor como implosivo o explosivo, segn la
direccionalidad de la descripcin, no revel correlacin cl-
nica con respuesta al tratamiento. Es frecuente la asociacin
de alodinia como parte del cuadro de la crisis de migra na, as
como dolor referido a la regin occipito-cervical (en la regin
C2-C3) que tiene una slida explicacin neuroanatmica y en
muchos casos motiva diagnsticos errneos de enfermedad
cervical. Un rasgo caracterstico es la acentuacin del dolor en
relacin con el movimiento, lo que motiva el reposo y la ten-
dencia a la quietud en estos pacientes y fundamenta en parte
la discapacidad que genera. Un particular factor de alivio es la
presin mecnica de la regin temporal
55,5861
.
Sntomas asociados
Fenmenos sensoriales se asocian frecuentemente, hasta en
un 80% de los episodios migra nosos, siendo los ms frecuen-
tes una intolerancia marcada a la luz, al brillo, al resplandor, a
los sonidos intensos e incluso al sonido de una conversacin.
La osmofobia o aversin a ciertos olores, as como la hiperos-
mia, son manifestaciones comunes en una crisis migra nosa.
Los olores pueden adems actuar como desencadenantes qu-
micos.
Malestares gastrointestinales pueden presentarse en el
curso de una crisis migra nosa. Pueden presentarse antes o
despus del dolor, siendo el ms frecuente la nusea, que
junto al vmito afecta al 50% de los adultos migra nosos. Esto
es un factor limitante y estresante para el paciente. El vmito
se asocia en muchos casos con el n de la crisis y provocarse el
vmitoes una estrategia para acelerar el nde la crisis enalgu-
nos casos. Otros sntomas menos frecuentes son la diarrea, el
estre nimiento y la distensinabdominal.El retardo del vaciado
gstrico durante la crisis es un elemento a considerar en el
tratamiento.
Cambios autonmicos se pueden presentar adems en el
curso de la crisis: palidez, sudor, edema periorbital, inyeccin
conjuntival, taquicardia, manos fras, hipertensin, hipoten-
sin o bradicardia
51,53,55,56
.
La retencin de uidos, con el consiguiente aumento
de peso, puede presentarse previo a una crisis migra nosa,
sobre todo en mujeres, relacionada con la retencin de sodio.
Puede cambiar la frecuencia miccional antes y despus del
ataque.
Algunos pacientes se quejan de mareos durante las fases
del ataque, quizs relacionados en muchos casos con sn-
tomas vagos o inespeccos. Se describen adems sntomas
vertiginosos que pueden ocurrir ms frecuentemente en la
fase prodrmica o de cefaleas
55,60
.
Los cambios mentales son variados y pueden presen-
tarse como parte del ataque en cualquier fase del episodio
migra noso. Son mltiples las manifestaciones: irritabilidad,
hostilidad, ansiedad, depresin, angustia, tendencia a aislarse
o tener avidez por ciertos alimentos, sensacin de fatiga... solo
por mencionar los ms frecuentes. Se han referido diversos
cambios cognitivos y relacionados con disfuncin ejecutiva,
pero an los estudios no han sido concluyentes, a pesar de
que siguen siendo una queja frecuente en la consulta. Se han
descrito tambin cuadros confusionales como parte de la
crisis
55,59,60
.
El posdromo o fase nal del ataque migra noso puede
ser breve o durar varias horas, y en muchos casos ser una
molestia ms adems del dolor. Los pacientes pueden sentirse
fatigados, con sensacin de cansancio, o referir sntomas
depresivos o ser incapaces de realizar sus actividades habi-
tuales. Otros en cambio pueden sentirse eufricos o ansiosos,
con dolores corporales o anorexia
55,58,60
.
Tratamiento
Si bien el tratamiento del dolor necesita siempre un abordaje
individual para cada paciente, lo que hace de la Medicina
un arte, son diferentes las situaciones clnicas que el mdico
debe considerar con la migra na: manejo de una crisis en la
guardia, manejo de una crisis en el domicilio, manejo de
una crisis en un servicio de emergencias, manejo de una
crisis planeada en el consultorio, manejo de una crisis en un
cuadro crnico con o sin abuso, manejo de crisis frecuentes,
manejo de cefaleas crnicas, manejo de migra nas crnicas,
manejo de migra na resistente, manejo de migra na refractaria,
esto sin considerar otras situaciones particulares ni otras
cefaleas primarias
62,63
. Los consensos promueven frmacos
con evidencia de ecacia en el manejo de la crisis, pero
otras situaciones se plantean en la medicina de la cefalea,
con otras alternativas donde podemos incluir comorbilidad,
factores exacerbadores, caractersticas de cada ataque parti-
cular, recurrencia, duracin de la crisis e intensidad, solo por
mencionar algunas consideraciones importantes
6265
.
Algunos principios generales en el manejo del rescate
en una crisis migra nosa son: tratar precozmente, emplear
medicacin ecaz, usar la va de administracin adecuada,
seleccionar el frmaco en funcin de la severidad del dolor,
considerar la combinacin de medicamentos, limitar el uso
del manejo agudo a 2 por semana, restaurar la funcin, reducir
al mnimo la posibilidad de efectos adversos, educacin sobre
el problema, reducir costes, usar medicacin especca sola o
combinada para crisis moderaras a severas, prevenir sobre el
abuso de antimigra nosos o reducir al mnimo la medicacinde
rescate. Los medicamentos utilizados se muestran en la tabla
2
6668
. Las terapias emergentes o en desarrollo se muestran en
la tabla 3
6569
Tratamiento preventivo
La indicacin de medicacin preventiva debera considerarse
cuando el nmero de ataques excede los 8 mensuales, los ata-
ques son de difcil manejo, por preferencia del paciente, los
ataques intereren con el funcionamiento cotidiano, resisten-
cia al tratamiento de las crisis agudas, contraindicacin de
frmacos de manejo agudo y en situaciones especiales como
migra nas con aura prolongada o asociacin de riesgo vascular.
Los principios generales en el uso de medicacin preven-
tiva son: usar monoterapia preferentemente, inicio con dosis
bajas, incrementar si no hay ecacia hasta dosis mxima tole-
rable, evitar el abuso de medicacin sintomtica, prolongar al
menos 2 meses el tratamiento, monitorizar la respuesta con
el calendario, considerar interacciones, considerar situaciones
coexistentes (obesidad, insomnio, epilepsia, etc.).
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98 neurol arg. 2013;5(2):94100
Tabla 2 Terapias de rescate en la crisis migra nosa
Triptanes: ecaces, tienen diferentes vas de administracin,
diferente perl farmacodinmico, son costosos, es medicacin
especca
Ergotamina: la dihidroergotamina es la ms utilizada en pases
donde se dispone de ella. El tartrato de ergotamina es muy
discutido y tiene partidarios y detractores. En la realidad su uso
es comn en nuestro medio y es ecaz
Sulfato de magnesio: la administracin endovenosa de 1g es una
opcin a considerar en el manejo de una crisis
El grupo de antagonistas dopaminrgicos, que incluye
clorpromazina, metoclopramida y ondasentrn, entre otros, son
coadyuvantes ecaces en el manejo de la crisis
El valproato endovenoso es otra opcin considerable
Los antihistamnicos han mostrado utilidad solos o asociados
Los antiinamatorios constituyen la primera lnea en el manejo de
la crisis, siempre que sean ecaces. La dipirona ha mostrado
ecacia
Los opioides, de uso controvertido en migra na, han mostrado
ecacia. La sensibilizacin que generan en dolor neuroptico
promueve no usarlos en migra nas
Los corticoides deberan limitarse solo al estatus migra noso
La medicacin preventiva considera: medicacin que
muestra evidencia tipo A y debera ser ofrecida a pacientes
candidatos a prevencin divalproato, topiramato, valproato
de sodio, bloqueadores beta, unarizina y triptanes enterapias
a corto plazo.
La medicacin preventiva con evidencia tipo B, consi-
derada probablemente efectiva, debera considerarse en un
paciente candidato a prevencin: amitriptilina, venlafaxina,
atenolol, nadolol, naratriptan o zolmitriptan en prevencin
corta. Medicacin con evidencia tipo C posiblemente efectiva
enprevencin: lisinopril, candesartan, clonidina, guafenacina,
carbamacepina, nevobolol y pindolol, magnesio.
Finalmente los medicamentos con evidencia conictiva
para su uso: gabapentina, uoxetina, uvoxamina, pro-
triptilina, acenocumarol, bisoprolol, nicardipina, nifedipina,
nimodipina verapamilo, acetazolamida y cicloadenato. Medi-
cacin demostrada como inefectiva y no debera utilizarse en
prevencin de migra nas: lamotrigina, clonazepam, oxcarba-
cepina y telmisartan
7075
.
Como terapia emergente en prevencin la neuroestimula-
cin inaugura una nueva era en el tratamiento de la migra na,
pero an se reserva a situaciones especcas
76
.
Tabla 3 Terapias emergentes en el manejo de migra nas
Terapias emergentes en manejo agudo
Antagonistas 5ht1F
Antagonistas CGRP
Antagonistas AMPA
Antagonistas de cainatos
Antagonistas TRVP1
Antagonista de ON sintetasa
Antagonista prostanoide EP4.
Otras
Nuevas formas de administracin de triptanes
Diclofenaco potsico solucin oral
Estimulacin magntica transcraneal
Las estrategias complementarias con posibilidad de uti-
lizarse en migra nas han sido revisadas y se proponen:
tanacetum parthenium, petasites hibridus, magnesio, mela-
tonina, coenzima Q, riboavina y cido tictico. Dentro
del grupo de medicina complementaria se describen varios
usos con resultados variables: terapias fsicas (masajes,
acupuntura, reexologa, etc.), relacionadas con la creati-
vidad o el arte (musicoterapia, psicodrama, etc.), terapias
nutricionales (macrobitica, con suplementos nutriciona-
les, etc.), relacionadas con la medicina oriental (ayur-
vdica, yoga, tai-chi, etc.), relacionadas con el bienestar
mental (biofeedback, relajacin, meditacin, etc.), terapia
holstica/energtica (psicoterapia, magnetoterapia, antropo-
sca, etc.) y otras (homeopata, humorterapia, hipnoterapia,
etc.)
7780
Una situacin clnica que merece un comentario es el fen-
meno por el cual una migra na episdica se transforma
a una forma crnica. Incluida inicialmente como una com-
plicacin de la migra na
20
, la migra na crnica es una
entidad clnica muy compleja. Se la incluye dentro del
sndrome de cefaleas crnicas diarias y est caracteri-
zada por su alta frecuencia, de al menos 14 das al mes,
8 de los cuales son con caractersticas migra nas o res-
ponden a terapia especca antimigra nosa
81
. Adems es
altamente frecuente la asociacin de esta forma crnica
con abuso de medicacin. Es materia de debate si el abuso
es causa o consecuencia. Hay considerable evidencia en
los ltimos a nos sobre cambios estructurales y funciona-
les en el cerebro de pacientes con formas crnicas
8285
.
El abordaje de esta compleja enfermedad crnica implica
estrategias de prevencin en migra nas episdicas, manejo
adecuado de las crisis, consideracin de los factores de
riesgo, necesaria evaluacin neuropsiquitrica/psicolgica y
el manejo de esta situacin, educacin y cambio de hbitos
y teraputica preventiva. Los nicos medicamentos apro-
bados para esta entidad clnica son el topiramato y la
onabotulinumtoxina
84,86
.
Comentario nal
Sin dudas la migra na es muy prevalente, su manejo, a pesar
de los consensos, queda en la esfera del dise no individual del
tratamiento. Si bien las manifestaciones clnicas estn carac-
terizadas en los criterios diagnsticos, las variables deberan
ser tomadas en cuenta en la valoracin individual. Los meca-
nismos han dejado la teora vascular y se han enfocado hacia
un cerebro excitable capaz de activar la compleja constela-
cin de sntomas en un ataque y lo expone a formas crnicas
en pacientes susceptibles. Hay terapias para el manejo agudo,
preventivo y estrategias complementarias. Todas deben con-
siderarse en cada sujeto y con una cuidadosa valoracin de
cada caso.
Conicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningn conicto de intere-
ses.
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neurol arg. 2013;5(2):94100 99
b i b l i o g r a f a
1. Karemberg A, Leitz C. Headache in magical and medical
papyri of Ancient Egypt. Cephalalgia. 2001;21:9116.
2. Patterson S, Silverstein SD. Sometimes jello Helps:
perceptions of headache etiology, triggers and treatment in
the literature. Headache. 1993;33:7681.
3. Isler H, Clifford Rose F. Historical Background. En: Olesen J,
Tfelt-Hansen P, Welch MA, editores. The Headaches.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 18.
4. Gutierrez Marquez JM. Cefaleas. En: Saravia B, Zavala H,
Sica R, editores. Cap 1. Buenos Aires:Glaxo ed. Bs As; 1999. p.
116.
5. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Wolffs headache and
other head pain. 7th ed New York: Oxford University Press,
Inc; 2001. p. 35.
6. Edmeads J. The treatment of headache: an historical
perspective. En: Gallager RM, editor. Drug therapy for
headache. New York: Marcel Dekker Inc.; 1990. p. 19.
7. Edmeads J. Treating the head in headache. Headache.
1988;28:4967.
8. Baron EP, Tepper SJ. Revising de role of ergots in the treatment
of migraine and headaches. Headache. 2010;50:135361.
9. Ninnan MT. Advances in headache. Neurol Clin. 1997;15:18.
10. Koehler PJ. Etiology and pathophysiology of headache in the
early 17th century, as ilustred by the work of Johan van
Beverijck. Cephalalgia. 1997;17:81721.
11. Isler H. Willis chapters on headache on 1672. Headache.
1986;26:958.
12. Moskowitz MA. Basic mechanismin vascular headache.
Neurol Clin. 1990;8:80115.
13. Welch KMA, Levine SR, D Andrea G, Helpern JA. Brain pH in
migraine: an in vivo phosphorus-31 magnetic resonance
spectroscopy study. Cephalalgia. 1988;8:2737.
14. Sprenger T, Borsook D. Migraine changes the brain:
neuroimaging makes its mark. Curr Opin Neurol.
2012;25:25262.
15. Pietrobon D, Striessnig J. Neurobiology of migraine. Nat Rev
Neurosci. 2003;4:38698.
16. Zhang X, Levy D, Kainz V, Noseda R, Jakubowski M,
Burstein R. Activation of central trigeminovascular neurons
by cortical spreading depression. Ann Neurol. 2011;69:85565.
17. Sprenger T, Borsook D. Migraine changes the brain:
neuroimaging makes its mark. Curr Opin Neurol.
2012;25:25262.
18. Bigal ME, Lipton RB. Modiable risk factors for migraine
progression. Headache. 2006;46:133443.
19. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M.
prevalence and burden of migraine in the United States: data
fromthe American migraine study ii. 2001;41:64657.
20. Olesen J. Headache Classication Subcommittee of the
International Headache Society The International
Classication Of Headache Disorders. Cephalalgia. 2004;24
Suppl 1:1160.
21. Stuart S, Cox H, Lea RA, Grifths LR. The role of the MTHFR
gene in migraine. Headache. 2012;52:51520.
22. Shyti R, de Vries B, van den Maagdenberg A. Migraine genes
and the relation to gender. Headache. 2011;51:88090.
23. Friedman DI, de Ver Dye T. Migraine and the environment.
Headache. 2009;49:94152.
24. Caminero AB, Snchez-del RoGonzlez M. Migra na como
factor de riesgo cerebrovascular. Neurologia. 2012;27:10311.
25. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M,
Lipton RB. Migraine and cardiovascular disease: A
population-based study. Neurology. 2010;74:62835.
26. Radat F, Swendsen J. Psichiatric comorbiditi in migraine: a
review. Cephalalgia. 2004;25:16578.
27. Nicholson RA, Houle TT, Rhudy JL, Norton PJ. Psychological
risk factors in headache. Headache. 2007;47:41326.
28. Balaban CD, Jacob RG, Furman JM. Neurologic bases for
comorbidity of balance disorders, anxiety disorders and
migraine: neurotherapeutic implications. Expert Rev
Neurother. 2011;11:37994.
29. Lake IIIrd AE. Headache as a stressor, dysfunctional vs
adaptive coping styles. Headache. 2009;49:136977.
30. Le H, Tfelt-Hansen P, Russel MB, Skytthe A, Kyvik KO, Olesen J.
Co-morbidity of migraine with somatic disease in a large
population-based study. Cephalalgia. 2011;31:
4364.
31. Brandes JL. The migraine cycle: patient burden of migraine
during and between migraine attacks. Headache.
2008;48:43041.
32. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML,
Stewart WF. Migraine prevalence, disease burden, and the
need for preventive therapy. Neurology. 2007;68:3439.
33. Lipton RB, Stewart WF. Prevalence and impact of migraine.
Neurol Clin. 1997;15:114.
34. Keller JT, Saunders MC, Beduk A, Jollis JG. Innervation of the
posterior fossa dura of the cat. Brain Res Bull. 1985;14:
97102.
35. Moskowitz MA, Macfarlane R. Neurovascular and molecular
mechanisms in migraine headaches. Cerebrovasc Brain
Metab Rev. 1993;5:15977.
36. Artemenko AR, Kurenkov AL, Filatova EG, Nikitin SS, Kaube H,
Katsarava Z. Effects of topiramate on migraine frequency and
cortical excitability in patients with frequent migraine.
Cephalalgia. 2008;28:2038.
37. Coppola G, Schoenen J. Cortical excitability in chronic
migraine. Curr Pain Headache Rep. 2012;16:93100.
38. Messlinger K, Fischer MJM, Lennerz JK. Neuropeptide effects
in the trigeminal system: pathophysiology and clnical
relevance in migraine. Keio J Med. 2011;60:829.
39. Messlinger KM, Lennerz JK, Eberhardt M, Fischer MJM. CGRP
and NO in the trigeminal system: mechanisms and role in
headache generation. Headache. 2012;52:141127.
40. Maleki N, Becerra L, Brawn J, Bigal M, Burstein R, Borsook D.
Concurrent functional and structural cortical alterations in
migraine. Cephalalagia. 2012;32:60720.
41. Burnstein C, Burnstein R. Sensitization of the
trigeminovascular pathway: Perspective and implications to
migraine pathophysiology. J Clin Neurol. 2012;8:8999.
42. Edvinsson L. Tracing neural connections to pain patways with
relevance to primary headaches. Cephalalagia.
2011;31:73747.
43. Krusse C, Lassen LH, Iversen HK, Oestergaard S, Olesen J.
Migraine can be induced by sildenal without changes in
middle cerebral artery diameter. Brain. 2003;26:2417.
44. Zhang X, Levy D, Noseda R, Kainz V, Jakubowski M,
Burstein R. Activation of meningeal nociceptors by cortical
spreading depression: implications for migraine with aura. J
Neurosci. 2010;30:880714.
45. Ward TN. Migraine diagnosis and pathophysiology. Continum
Neurol. 2012;18:75363.
46. Goadsby PJ. The vascular theory of migraine: a great story
wrecked by the facts. Brain. 2009;132 Pt 1:67.
47. Dalkara T, Zervas NT, Moskowitz MA. Fromspreading
depression to the trigeminovascular system. Neurol Sci.
2006;27 Suppl 2:S8690.
48. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine: current
understanding and treatment. N Engl J Med. 2002;346:25770.
49. Scher AI, Midgette LA, Lipton RB. Risk factors for headache
chronication. Headache. 2008;48:1625.
50. Balu JN. Adult migraine: the patient observed. En: Blau JN,
editor. Migraine. Cinical and research aspects. Baltimore USA:
John Hopkins University Press; 1987. p. 330.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
100 neurol arg. 2013;5(2):94100
51. Gifn NJ, Ruggiero L, Lipton RB, Silberstein SD, Tvedskov JF,
Olesen J, et al. Premonitory symptoms in migraine: an
electronic diary study. Neurology. 2003;60:93540.
52. Silberstein SD. Migraine pathophysiology and its clinical
implications. Cephalalgia. 2004;2 24 Suppl:27.
53. Jensen K, Tfelt-Hansen P, Lauritzen M, Olesen J. Classic
migraine. A prospective recording of symptoms. Acta Neurol
Scand. 1986;73:35962.
54. Wilkinson M, Blau JN. Are classical and common migrane
different entities? Headache. 1985;25:2113.
55. Davidoff RA. Migraine: manifestations, pahogenesis, and
management. Philadelphia, USA: F.A. Davis Company; 1995. p.
4476, Cap 3.
56. Leston J, Tinetti NA. Clnica de la migra na. En: Zavala H,
Sarabia B, Sica R, editores. Cefaleas. Buenos Aires: Glaxo
Ediciones; 1999. p. 7180. Cap 6.
57. Kaniecki RG. Diagnostic issues in migraine. Curr Pain
Headache Rep. 2001;5:1838.
58. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Headache in clinical
practice. Oxford UK: Isis Medical Media; 1998. Chap 6.
59. Silberstein SD, Saper JL, Freitag FG. Migraine: diagnosis and
treatment. En: Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ,
editores. Wolffs headaches and other head pain. New York:
Oxford University Press; 2001. p. 121237. Chapter 9.
60. Zigami A, Rasmusen BK. Symptomatology of migraine
without aura. En: Olesen J, Tfelt-hansen P, Welch KMA,
editores. The Headaches. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2000. p. 33744.
61. Dowson AJ, Tepper SJ, Baos V, Baudet F, DAmico D,
Kilminster S. Identifying patients who require a change in
their current acute migraine treatment: the Migraine
Assessment of Current Therapy (Migraine-ACT)
questionnaire. Curr Med Res Opin. 2004;20:112535.
62. Sarchieli P, Granella F, Prudenzano MP, Pini LA, Guidetti V,
Bono G, et al. Italian guidelines for primary headaches:
2012 revised edition. J Headache Pain. 2012;13 Suppl 2:
S3170.
63. Silberstein SD. Evidence-based guideline update:
pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in
adults: report of the quality standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the American
Headache Society. Neurology. 2012;78:133745.
64. Burstein R, Jakubowski M. Implications of multimechanism
therapy: when to treat? Neurology. 2005;64:S1620.
65. Kalra AA, Elliott D. Acute migraine: Current treatment and
emerging therapies. Ther Clin Risk Manag. 2007;3:
44959.
66. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part
1: triptans, dihydroergotamine, and magnesium. Headache.
2012;52:11428.
67. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part
2: neuroleptics, antihistamines, and others. Headache.
2012;52:292306.
68. Kelley NE, Tepper DE. Rescue therapy for acute migraine, part
3: Opioids, NSAIDs, steroids, and post-discharge medications.
Headache. 2012;52:46782.
69. Montheith TS, Goadsby PA. Acute migraine therapy: new
drugs and new approaches. Curr Opin Neurol. 2011;13:114.
70. Diamond S, Bigal ME, Silberstein S, Loder E, Reed M,
Lipton RB. Patterns of diagnosis and acute and preventive
treatment for migraine in the United States: results fromthe
American Migraine Prevalence and Prevention study.
Headache. 2007;47:35563.
71. DAmico D, Solari A, Usai S, Santoro P, Bernardoni P,
Frediani F, et al. Improvement in quality of life and activity
limitations in migraine patients after prophylaxis. A
prospective longitudinal multicentre study. Cephalalgia.
2006;26:6916.
72. Treatment Guideline Subcommittee of the Taiwan Headache
Society. Treatment guidelines for preventive treatment of
migraine. Acta Neurol Taiwan. 2008;17:13248.
73. Ravishankar K, Chakravarty A, Chowdhury D, Shukla R,
Singh S. Guidelines on the diagnosis and the current
management of headache and related disorders. Ann Indian
Acad Neurol. 2011;14 Suppl 1:S4059.
74. Canadian Headache Society Prophylactic Guidelines
Development Group. Canadian Headache Society Guideline
for Migraine Prophylaxis. Can J Neurol Sci. 2012;39 (Suppl 2):
162.
75. Evers S, Afra J, Frese A, Goadsby PJ, Linde M, May A, et al.
EFNS guideline on the drug treatment of migrainerevised
report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2009;16:96881.
76. Magis D, Jensen R, Schoenen J. Neurostimulation therapies for
primary headache disorders: present and future. Curr Opin
Neurol. 2012;25:26976.
77. Peter von S, Ting W, Scrivani S, Korkin E, Okvat H, Gross M,
et al. Survey on the use of complementary and alternative
medicine among patients with headache sndromes.
Cephalalgia. 2002;22:395400.
78. Sierpina V, Astin J, Giordano J. Mind-body therapies for
headache. AmFamPhysician. 2007;76:151822.
79. Taylor FR, Evns RW. Natural or alternative medications for
migraine prevention. Headache. 2006;46:10128.
80. Sun Edelstein C, Maukskop A. Alternative headache
treatments: nutraceuticals, behavioral and
physical treatments. Headache. 2011;51:46983.
81. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M,
Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader
concept of chronic migraine. Cephalalgia. 2006;26:7426.
82. Mathew NT. Pathophysiology of chronic migraine and mode
of action of preventive medication. Headache. 2011;51 Suppl
2:8492.
83. Aurora SK. Spectrumof illness: Understanding iological
patterns and relationship in chronic migraine. Neurology.
2009;72 Suppl 1:S813.
84. Pascual J. Migra na crnica; tratamiento. Rev Neurol. 2012;54
Supl 2:S318.
85. Sanchez del Rio-Gonzalez M. Migra na crnica: siopatologa.
Rev Neurol. 2012;54 Supl 2:S139.
86. Farinelli I, Dionisi I, Martelletti P. Rehabilitating chronic
migraine complicated by medication overuse: how can we
prevent migraine relapse? Intern Emerg Med. 2011;6:238.
Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 20/10/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.