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1. Doutorado emcirurgia torcica e cardaca pela FMUSP - cirurgio

cardaco peditrico do Instituto Furlanetto; OSCIP VIDA-CORAO-
CRIANA Real e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia.
Cirurgio Coordenador da Cirurgia Cardaca Peditrica da
Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
2. Ttulo de especialista empediatria e neonatologia - Coordenadora
da UTI e Clnica do Instituto Furlanetto da Real e Benemrita
Associao Portuguesa de Beneficncia.
3. Ttulo de especialista em pediatria - assistente clnica do Instituto
Furlanetto da Real e Benemrita Associao Portuguesa de
Beneficncia.
4. Doutorado emcirurgia pela FMUSP - cirurgio cardaco peditrico
do Instituto Furlanetto; OSCIP VIDA-CORAO-CRIANA Real
e Benemrita Associao Portuguesa de Beneficncia.
Glucio FURLANETTO
1
, Sandra S. HENRIQUES
2
, Flavia S. PASQUINELLI
3
,

Beatriz H. S. FURLANETTO
4
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(1): 99-102
COMO-EU-FAO
RBCCV 44205-1155
New technique: aortic and pulmonary translocation with preservation of pulmonary valve
Nova tcnica: translocao artica e pulmonar
com preservao da valva pulmonar
Resumo
Realizamos com sucesso novo procedimento cirrgico, em
duas crianas portadoras de transposio das grandes artrias
associada a comunicao interventricular e obstruo da via de
sada do ventrculo esquerdo. A cirurgia consiste na realizao
de translocao artica com a valva artica e as artrias
coronrias para o ventrculo esquerdo, aps a ampliao da via
de sada desse ventrculo e da comunicao interventricular
com pericrdio autlogo fixado em glutaraldedo, associada
translocao do tronco pulmonar para o ventrculo direito,
conservando integralmente a valva pulmonar.
Descritores: Transposio dos grandes vasos/cirurgia.
Cardiopatias congnitas/cirurgia. Defeitos do septo
interventricular. Estenose da valva pulmonar.
Trabalho realizado no I nstituto Furlanetto (OSCI P VI DA-
CORAO-CRIANA) Real e Benemrita Associao Portuguesa
de Beneficncia, So Paulo, SP, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Glucio Furlanetto. Rua Maestro Cardim, 560 Sl 73 - Bela Vista - So
Paulo, SP, Brasil - CEP 01323-000.
E-mail: gfurlanetto@terra.com.br
Artigo recebido em 26 de setembro de 2009
Artigo aprovado em 22 de fevereiro de 2010
Abstract
We applied successfully, a new surgical technique, in
two children with transposition of the great arteries with
ventricular septal defect and left ventricular outflow tract
obstruction, that utilized aortic translocation with the aortic
valve and the coronary arteries to the left ventricle, after
correction of left outflow tract obstruction and correction of
the ventricular septal defect, associated to pulmonary root
translocation to the right ventricle, conserving integrally
the pulmonary valve.
Descriptors: Transposition of great vessels/surgery.
Congenital heart defects/surgery. Heart septal defects,
ventricular. Pulmonary valve stenosis.
INTRODUO
Existem vrias tcnicas para se corrigir a transposio das
grandes artrias (TGA) comcomunicao interventricular (CIV)
e obstruo da via de sada do ventrculo esquerdo (VSVE).
Na operao de Rastelli [1], pode ocorrer obstruo da
tunelizao do ventrculo esquerdo (VE) para a aorta atravs
do ventrculo direito (VD) e disfuno do tubo valvulado
colocado na via de sada do ventrculo direito (VSVD). A
operao de Lecompte ou reparation a letage ventriculaire
[2], que consiste na resseco do septo infundibular e
reconstruo VSVD com translocao do tronco pulmonar
sem a valva pulmonar, pode tambm evoluir com disfuno do
VD. Nikaidoh et al. [3] propuseram a realizao da translocao
artica com a valva artica e artrias coronrias para o VE,
aps realizao de ampliao da VSVE e fechamento da CIV,
posicionando adequadamente a aorta na VSVE. Nesta
correo, a VSVD reconstruda com a translocao para o
VD do tronco pulmonar tambm sem a valva pulmonar e
evoluindo tambm com comprometimento do VD.
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FURNALETTO, G ET AL- Nova tcnica: translocao artica e
pulmonar com preservao da valva pulmonar
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(1): 99-102
e a CIV foi fechada com um nico enxerto de pericrdio
bovino fixado em glutaraldedo (Figura 2). O orifcio
resultante da translocao artica foi parcialmente fechado
com enxerto de pericrdio autlogo fresco. Finalmente, a
aorta ascendente com a valva artica e artrias coronrias
foi suturada VSVE e o tronco pulmonar com a valva
pulmonar foi suturado VSVD (Figura 3).

A translocao do tronco pulmonar com preservao
da valva pulmonar e tunelizao do VE para a aorta atravs
da VSVD foi realizada por Silva et al. [4]. Esta cirurgia no
elimina a desvantagem da tunelizao do VE para a aorta
atravs da VSVD, mas apresenta a vantagem de preservar a
valva pulmonar. Hu et al. [5] realizaram a translocao da
aorta para o VE com a valva artica e artrias coronrias e
reconstruo da VSVD com ampliao da valva pulmonar
com monocspide de veia jugular bovina. Este
procedimento corrige a VSVE de maneira anatmica, mas
na evoluo apresentar disfuno da monocspide.
Acreditamos que a realizao da translocao artica e
pulmonar com preservao da valva pulmonar (TAP-PVP)
e correo da obstruo da VSVE e da CIV possa apresentar
vantagens sobre todas as outras tcnicas usadas at o
momento.

TCNICA CIRRGICA

O presente trabalho foi aprovado pelo Comit de tica e
Pesquisa do Hospital So J oaquim da Real e Benemrita
Associao Portuguesa de Beneficncia.
Foram utilizadas circulao extracorprea (CEC) com
hipotermia a 25C e proteo miocrdica com soluo
cardioplgica hipotrmica acrescida de sangue na
proporo de 3 para 1 e realizao de ultrafiltrao
modificada. Inicialmente realizou-se uma inciso abaixo da
valva artica, retirando-se do VD a aorta ascendente com a
valva artica e artrias coronrias. Em seguida, realizou-se
uma inciso abaixo da valva pulmonar, retirando-se do VE
o tronco pulmonar com a valva pulmonar (Figura 1). Aps
seco do septo infundibular at a CIV, a VSVE foi ampliada
Fig. 1 - Retirada da aorta ascendente com a valva artica e as
artrias coronrias do ventrculo direito e retirada do tronco
pulmonar com a valva pulmonar do ventrculo esquerdo
Fig. 2 - Aps seco do anel pulmonar e do septo infundibular em
direo comunicao interventricular, realizada ampliao da
via de sada do ventrculo esquerdo e fechamento da comunicao
interventricular com retalho de pericrdio bovino fixado em
glutaraldedo
Fig. 3 - O orifcio resultante da retirada da translocao artica
foi parcialmente fechado direita com um enxerto de pericrdio
autlogo fresco. A aorta ascendente com as artrias coronrias e
a valva artica foi suturada via de sada do ventrculo esquerdo
e o tronco pulmonar com a valva pulmonar foi suturado na via de
sada do ventrculo direito
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RESULTADOS
Duas crianas portadoras de TGA com CI V
perimembranosa e obstruo da VSVE do tipo fibro-muscular
tubular associado hipoplasia anular da valva pulmonar,
foram submetidas TAP-PVP.
Paciente 1
Criana do sexo feminino com 2 anos de idade e peso de
10,8 kg, submetida a 2 cirurgias prvias de Blalock-Taussig.
O exame ecodopplercardiogrfico em cores pr-operatrio
revelou gradiente na VSVE de 40 mmHg. O tempo de CEC
foi de 195 minutos e o tempo de pinamento da aorta de 123
minutos. A medida de presso aps a correo cirrgica
revelou uma relao da presso sistlica entre o VD e o VE
(VD/VE) de 0,6 e um gradiente transvalvar pulmonar de 25
mmHg. O exame ecodopplercardiogrfico ps-operatrio
revelou discreta insuficincia central da valva artica e
gradiente transvalvar pulmonar de 42 mmHg.
Paciente 2
Criana do sexo masculino, com 6 meses de idade, e
peso de 7,3 kg. Exame ecodopplercardiogrfico pr-
operatrio revelou gradiente na VSVE de 65 mmHg. O tempo
de CEC foi de 184 minutos e o tempo de pinamento da
aorta de 140 minutos. A medida de presso aps a correo
cirrgica revelou presso sistlica VD/VE de 0,8 e gradiente
transvalvar pulmonar de 30 mmHg. O exame
ecodopplercardiogrfico ps-operatrio revelou discreta
insuficincia central da valva artica e gradiente transvalvar
pulmonar de 31 mmHg.
REFERNCIAS
1. Rastelli GC, Wallace RB, Ongley PA. Complete repair of
transposition of the great arteries with pulmonary stenosis. A
review and report of a case corrected by using a new surgical
technique. Circulation. 1969;39(1):83-95.
Fig. 4 - Angiotomografia realizada no ps-operatrio imediato
demonstrou posicionamento adequado do tronco pulmonar dos
ramos pulmonares e da aorta ascendente
Realizada angiotomografia computadorizada do corao
no perodo ps-operatrio imediato, que demonstrou
posicionamento adequado do tronco pulmonar, das artrias
pulmonares e da aorta nos dois pacientes (Figura 4).

DISCUSSO

At o presente momento, nenhum procedimento
cirrgico realizado na correo da TGA com CIV e obstruo
da VSVE preserva integralmente as valvas artica e
pulmonar e corrige de maneira anatmica a VSVD e a VSVE.
A tunelizao do VE para a aorta utilizando a VSVD pode
evoluir com obstruo. A translocao artica para o VE
aps ampliao da VSVE e fechamento da CIV pode evitar
esta complicao. A utilizao de prteses valvuladas em
crianas em posio pulmonar evolui com disfuno
precoce e a ausncia da valva pulmonar causa disfuno
do VD. Baseado neste fato, um gradiente residual leve-
moderado na VSVD tem sido aceito na correo da tetralogia
de Fallot por Voges et al. [6], que admite um tamanho de
anel da valva pulmonar com z-score de at -4. Nas duas
crianas submetidas TAP-PVP, foi verificado um gradiente
transvalvar pulmonar em consequncia da preservao da
valva pulmonar com hipoplasia anular.
A ampliao da via de sada do ventrculo esquerdo e
fechamento da comunicao interventricular com um retalho
nico devem ser compatveis com o anel artico, para no
causar distoro da valva artica.
Na TAP-PVP pode haver necessidade de se recolocar
as artrias coronrias quando no for possvel sua
translocao em conjunto com a aorta ascendente.
A TAP-PVP pulmonar difere de todas as outras tcnicas
utilizadas at o momento, porque corrige a VSVE por meio
da translocao artica com a valva artica e artrias
coronrias para o VE aps ampliao da VSVE e fechamento
da CIV e tambm corrige a VSVD por meio da translocao
do tronco pulmonar com a valva pulmonar ntegra para o
VD. Acreditamos que este procedimento pode ser realizado
mesmo quando a valva pulmonar tiver hipoplasia anular
moderada.
Um acompanhamento tardio de uma srie maior de
crianas ser importante para se verificar o potencial de
crescimento da valva pulmonar.
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pulmonar com preservao da valva pulmonar
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(1): 99-102
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2. Borrome L, Lecompte Y, Batisse A, Lemoine G, Vouh P,
Sakata R, et al. Anatomic repair of anomalies of
ventriculoarterial connection associated with ventricular septal
defect. II. Clinical results in 50 patients with pulmonary
outflow tract obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg.
1988;95(1):96-102.
3. Nikaidoh H. Aortic translocation and biventricular outflow
tract reconstruction. A new surgical repair for transposition of
the great arteries associated with ventricular septal defect and
pulmonary stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg.
1984;88(3):365-72.
4. Silva J P, Baumgratz J F, Fonseca L. Pulmonary root
translocation in transposition of great arteries repair. Ann
Thorac Surg. 2000;69(2):643-5.
5. Hu SS, Li SJ , Wang X, Wang LQ, Xiong H, Li LH, et al.
Pulmonary and aortic root translocation in the management of
transposition of the great arteries with ventricular septal defect
and left ventricular outflow tract obstruction. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2007;133(4):1090-2.
6. Voges I, Fischer G, Scheewe J , Schumacher M, Babu-Narayan
SV, J ung O, et al. Restrictive enlargement of the pulmonary
annulus at surgical repair of tetralogy of Fallot: 10-year
experience with a uniform surgical strategy. Eur J Cardiothorac
Surg. 2008;34(5):1041-5.
FURNALETTO, G ET AL- Nova tcnica: translocao artica e
pulmonar com preservao da valva pulmonar
Rev Bras Cir Cardiovasc 2010; 25(1): 99-102