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P Diabtico no Contexto da

Neuropatia Diabtica e
Doena Arterial Perifrica
Definio - P Diabtico
Infeco, ulcerao e ou destruio dos tecidos profundos
associados a anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena
arterial perifrica nos membros inferiores
P estrutura do tornozelo ou abaixo dele
Leso no p bolha, eroso, pequeno corte ou lcera no p
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Sade. Convnio
com o Ministrio da Sade. Braslia, DF
Epidemiologia
40-60% de todas as amputaes no-traumticas (MMII) so realizadas entre
pacientes diabticos
85% das amputaes so precedidas de lceras
Quatro entre cinco lceras so precipitadas por traumas externos
Prevalncia das lceras: 4 a 10%
Incidncia anual: 2%
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P
Diabtico. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Sade. Convnio com o Ministrio da Sade. Braslia, DF
50% - DM > 60 anos: ND presente
5-10% - Pr DM apresentam ND
39% - ND sem tratamento
25% - Pacientes com DM podem apresentar algum problema nos ps
durante a vida (lifetime incidence)
Neuropatia Diabtica
Singh N, Armstrong D, Lipsky B, JAMA 12; 293 No2, 2005. Abbot C, Carrington A, Ashe H, Bath S,
Every LC et al. Diabet Med 19: 377-384, 2002
DPP Group. Diabetes Care 24:1148-53, 2001
DPP Group Diabetes care 31:464-469,2008
Doena Arterial Perifrica
50% DAP assintomtica ou sintomas atpicos
- 20% claudicao presente
- 25% DAP sem claudicao (UKPDS, 1998)
DAP e DM: maior risco com idade, durao do DM, e presena de ND
Causa comum de amputaes: DM e No-DM
Murabito JM et al. Intermittent claudication: a risk profile from the
Framingham Study. Circulation 96;44-49, 1997. Hiatt WF. Medical treatment
of PAD and claudication. N Engl J Med 344:1608-1621, 2001. Criqui MH. PAD:
epidemiological aspects. Vascular Medicina 6 (Suppl 1): 3-7, 2001.
Neuropatia
Diabtica
Biomecnica Trauma
Doena Arterial
Perifrica
(fator evolutivo)
Infeco
(fator complicador)
lcera, Amputao:
P Diabtico
Pedrosa HC, Boulton AJM. Em: Vilar, L (ed), Endocrinologia Clnica, 2009
Via da Ulcerao
Fator Permissivo Essencial
Deformidades
Deformidades: dedos em garra,
proeminncia de metatatarsos,
calo, lcera, infeco, osteomielite
= amputao
Dedo em
garra
lcera
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P
Diabtico. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de
Estado de Sade. Convnio com o Ministrio da Sade. Braslia, DF
Consenso Internacional, Verso Brasileira, 2001. Edmonds M, 1986; Boulton AJM, 1991.
34% Neuroisquemia
10% Isquemia
55% Neuropatia
90% = ND Presente
lceras Neuropticas e (neuro) Isqumicas
Caractersticas Clnicas
Dolorosas ou indolores
Frequentemente em dedos ou
aspectos laterais mediais dos ps
Pele ciantica
Unhas atrofiadas e micticas
Margens irregulares
Necrose seca
Calos ausentes ou infrequentes
Palidez elevao
Pulsos diminudos ou ausentes
Snsibilidades preservadas
Veias colabadas
Indolor
Frequemtemente plantares
(ante p cabeas de metatarsos)
Calosidades presentes
Pele seca, rachaduras, fissuras
Veias dorsais dilatadas (shunts)
Hiperemia
Pulsos presentes - amplos
Deformidades
P quente
Sensibilidades alteradas
Reflexos diminudos ou ausentes
Isqumicas Neuroptica
Epidemiologia Fatores de risco
lcera e ou amputao prvia
Neuropatia sensitivo-motora
Trauma (calado inadequado, caminhar descalo, quedas, acidentes,
objetos no interior dos calados)
Biomecnica (LMA, proeminncia sseas, deformidades, calos,
osteoartropatia)
Doena arterial perifrica
Condio scio-econmica
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P
Diabtico. Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de
Sade. Convnio com o Ministrio da Sade. Braslia, DF
Por qu fazer screening ?
DM causa de amputao no-traumtica (40-70%)
Risco de amputao: 10-15% e 10-30 X maior do que em No-DM
15% das amputaes: 1 ano de diagnstico de DM
Interveno e tratamento precoce podem reduzir a incidncia de amputao
Mortalidade ps-amputao - aumento: 13-40% - 1 ano
40-80% - 5 ano
Mortalidade intra-operatria: 14-20%
Consenso Internacional sobre P Diabtico, Verso brasileira. Pedrosa HC, Andrade A. Trads. SES-DF, 2001.
Resende KF et al. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients
with foot ulceration in the state of Sergipe. J Vasc Brs 2006; 5 (2): 123-30
Spiechler ER et al. Capture-Recapture method to estimate lower extremity amputation rates in Rio de Janeiro,
Brazil.
Rev Panam Salud Publica, 2001, 10(5): 334-340
Como diagnosticar?
Remoo obrigatria dos calados
Exame dos ps
Deformidades
Neuropticas +
Presso Anormal
Valgismo: no
Caracterstico
Grupo de Trabalho Internacional sobre P Diabtico. Consenso Internacional sobre P Diabtico.
Pedrosa HC, Andrade AC Trads. Verso brasileira, 1999 - Secretaria de Estado de Sade. Convnio
com o Ministrio da Sade. Braslia, DF
Testes neurolgicos das
sensibilidades
Monofilamento - 10g Protetora plantar
Martelo Reflexo
Diapaso - 128 Hz Vibrao
Pino, palito Dor
Cabo do diapaso 128 Hz,
Tubos frios/quentes
Temperatura (frio)
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
Vibrao
Dor
Temperatura Reflexos
VPT
Novo Bio
Bioestesimetro
Rastreamento
Instrumento
10 g monofilamento*
Kumar S, Boulton AJM et al. Diabetes Res Clin Pract 13: 63-68, 1991
Pedrosa HC et al. Diabetes Monitor International, 2004
Monofilamento brasileiro
Uso pelo Programa de Hansenase
Monofilamento: reas de testes*
* Fora Tarefa ADA-AACE 2008;
Diretrizes: SBD 2009, ALAD 2010
reas - 4 reas plantares:
Sensibilidade:
90- 100%
Especificidade:
60% - 1 rea
80% - 4 reas
Kummar S et al (1991) Rith-Najarian SJ et al (1992), Armstrong D et al (1998),
International Consensus, (1999), Pham H et al (2000), Young MJ et al (2000).
Fora Tarefa ADA-AACE
Diretrizes SBD, ALAD
SP - Sensibilidade Protetora
Monofilamento 10 g + 1 teste:
Vibrao
Dor
Reflexos
LSVB (SE disponvel)
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
Diretrizes SBD, 2009. Diretrizes ALAD, 1010. ADA Recommendations, 2010.
Monofilamento alterado
+
1 ou mais testes anormais = PSP*
* Perda da Sensibilidade Protetora
Ficha de Rastreamento*
Presso plantar:
Calosidades
Sinal da prece
Teste neurolgico:
Monofilamento 10g + 01 teste de
sensibilidade (dolorosa, vibratria,
reflexos)
Perda da sensibilidade protetora:
dois testes alterados sensibilidade
Risco neuroptico presente:
Perda da sensibilidade protetora
DAP - pulsos:
Tibial posterior
Pedioso
Histria prvia:
lcera, amputao, morar sozinho,
educao teraputica prvia,
acesso ao sistema de sade
Calados
Adequados
Inadequados
Exame clnico:
Pele (rachaduras, cianose, rubor,
plos)
Unhas
Deformidades
Sinal da prece
lcera ativa
Ao recomendada Referncia
* Consenso Internacional, 2001
Carto do P
reas de teste Consenso Internacional
Qualquer rea insensvel ao monofilamento 10g indica
sensibilidade protetora plantar alterada
Pedrosa HC, Mendes V, Sena FV, Saigg MA et al. Proceedings EASD-Diabetic Foot Meeting, Crieff,
UK, 2001
Como prevenir ?
Cuidados regulares
No usar agentes qumicos ou
emplastros
Usar hidratantes ou leo vegetal
(evitando as reas entre os
dedos)
Cortar as unhas em linha reta
Pedir exame anual dos ps
Comunicar quaisquer alteraes
equipe de sade (bolhas,
arranhaduras, traumas)
Inspeo diria dos ps
Pedir ajuda na impossibilidade
do auto-exame
Lavar os ps diariamente com
gua morna, enxugar bem
especialmente entre os dedos
Trocar as meias todos os dias e
no usar as com costuras
internas ou externas
Evitar auto-cuidados e andar
descalo
* Consenso Internacional, 2001
Classificao do Risco e Referncia
Cada 1-2 meses
(especialista)
Como em 1,
Combinar seguimento com
Vascular
lcera,
Amputao
Prvia
3
Cada 2-3 meses
(especialista)
Calados apropriados, Consulta
Vascular
PSD + DAP 2
Cada 3-6
meses
Calados apropriados, Cirurgia
se indicado
PSP + DEFORMIDADES 1
Anual (generalista ou
especialista)
Educao, calados apropriados PSP ausente
0
Seguimento Tratamento
recomendaes
Definio Risco
ADA-AACE Task Force. Diabetes Care 31:1679-1685, 2008.
ADA Recommendations, 2010.
Diretrizes SBD, 2009. ALAD, 2010.
Organizao do cuidado
Estabelecer: sistema de referncia e contra referncia
Integrao com a Ateno Bsica
Hospital - Equipe especializada:
Ambulatrio de P
Centro de Sade
Programa Sade da Famlia
Risco 0
Risco 1 - 3
Pedrosa HC, Leme LAP, Novaes C, et al. The diabetic foot in South America:
progress with the Brazilian Save the Diabetic Foot Project.
Int Diabetes Monitor 2004; 16 (4): 17-24
Remoo dos calados: exame pelos profissionais
(mdicos, enfermeiros)
Estmulo do auto-exame: pelos pacientes
Reduo de risco subsequente de
lceras = 58%
Fonte: Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Ann Inter Med 1993, 119:36-41
Mensagens Finais
Realizao
SECRETARIA DE ATENO SADE
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA
COORDENAO NACIONAL DE HIPERTENSO E DIABETES
Apoio