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LE GOUVERNEMENT

DU GRAND-DUCH DE LUXEMBOURG
Ministre de la Scurit sociale
Projet de rglement grand-ducal dfinissant le barme mdical-
applicable l'assurance accident
Nous Henri, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,
Vu l'article 119 du Code de la scurit sociale;
Vu l'avis de la Chambre des salaris, de la Chambre des fonctionnaires et employs publics,
de la Chambre des mtiers, de la Chambre d'agriculture et de la Chambre de commerce;
Vu l'avis du collge mdical;
Notre Conseil d'Etat entendu;
Sur le rapport de Notre Ministre de la Scurit sociale et aprs dlibration du
Gouvernement en conseil;
Arrtons:
Art. ter. Le barme mdical applicable l'assurance accident est dfini dans l'annexe du
prsent rglement grand-ducal qui en fait partie intgrante.
Art. 2. Notre Ministre de la Scurit sociale est charg de l'excution du prsent rglement
qui sera publi au Mmorial.
Date, Lieu.
Le Ministre de la Scurit sociale,
Mars Di Bartolomeo Henri
(Annexe Barme mdical applicable l'assurance accident)
Expos des motifs
Le prsent projet de rglement grand-ducal dfinit le barme mdical prvu l'article 119
du Code de scurit sociale, dont devront se servir les mdecins-conseils du Contrle
mdical de la scurit sociale, les mdecins-conseils des juridictions sociales, les mdecins
traitants et les experts pour valuer le taux d'incapacit rsultant des suites d'un accident du
travail ou d'une maladie professionnelle.
Ministre de la Scurit sociale
26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg
Tlphone: 247-86311 Fax: 247-86328 E-mail: mss@mss.etat.lu
Ministre de la Scurit sociale
Sur avis du Contrle mdical de la scurit sociale, qui sera le plus amen travailler avec
cet outil, il a t dcid de reprendre le Barme d'valuation mdico-lgale labor par la
Socit franaise de Mdecine lgale (anciennement Socit de Mdecine Lgale et de
Criminologie de France) et l'Association des Mdecins Experts en Dommage corporel,
dont les droits d'auteur et de reproduction sont dtenus par les Editions ESKA, qui a cd
l'Etat luxembourgeois les droits de reproduction et de modification pour les besoins de la
lgislation en matire d'assurance accident. Ce barme pourra au besoin tre complt ou
modifi non seulement en cas de mises jour du Barme d'valuation mdico-lgale ,
mais galement si l'usage qui en sera fait devait rvler le besoin de le complter sur l'un ou
l'autre point.
2
Ministre de la Scurit sociale
26, rue Ste Zithe L-2763 Luxembourg
Tlphone: 247-86311 Fax: 247-86328 E-mail: mss@mss.etat.lu
3
SOMMAIRE
INTRODUCTION ...............................................................000
1. Une approche mdicale ...................................................000

1.1.Un diagnostic positif .............................................................000

1.2.Un diagnostic tiologique .........................................................000


2. Un cadre mdico-lgal ....................................................000

2.1.L'incapacit permanente ..........................................................000

2.2.Les prjudices personnels ........................................................000


3. Le barme ..............................................................000

3 .1.Les principes de rdaction ........................................................000

3 .2.Une mthode d'laboration .......................................................000

3 .3 .Conseils d'utilisation .............................................................000


CHAPITRE 1: FONCTION NEUROPSYCHIQUE ..................................000
1. Dfinition ..................................................................000
2. Perte de la fonction = 90% ....................................................000
3. Critres d'apprciation d'une altration de la fonction neuropsychique ..............000
3 .1.Les fonctions suprieures .........................................................000
3 .2.Les fonctions thymiques et instinctives ..............................................000
3 .3 .Les fonctions relationnelles intrafamiliales ............................................000
3 .4.Les fonctions sociales ............................................................000
4. lments d'orientation .......................................................000
5. Tableaux cliniques ...........................................................000

5.1.Troubles du langage et de la communication .........................................000

5.2.Les troubles frontaux ............................................................000

5.3 .Les troubles de la mmoire .......................................................000

5.4.Syndrome visu o-constructif de l'hmisphre mineur ...................................000

5.5.Agnosie visuelle .................................................................000

5.6.Syndrome dmentiel .............................................................000

5.7.Affections nvrotiques ...........................................................000

5.8.Les affections psychotiques ........................................................000

5.9.Les pilepsies ..................................................................000

5.10.L'hydrocphalie pression normale ................................................000

5.11.Les syndromes parkinsoniens et crbelleux .........................................000

CHAPITRE 2: FONCTION MOTRICE ............................................000


1. Fonction de prhension ......................................................000

1 .1.Dfinition .....................................................................000

1.2.Perte de la fonction = 80% .......................................................000

1.3 .Critres d'apprciation ...........................................................000

1.4.lments d'orientation ...........................................................000

1.5.Tableaux cliniques ...............................................................000


2. Fonction de locomotion ......................................................000

2.1. Dfinition .....................................................................000

2.2.Perte de la fonction = 70% .......................................................000

2.3 .Critres d'apprciation ...........................................................000

2.4.lments d'orientation ...........................................................000

2.5.Tableaux cliniques ...............................................................000


4
3. Fonction de soutien .........................................................000

3 .1.Dfinition .....................................................................000

3.2.Perte de la fonction .............................................................000

3.3.Critres d'apprciation ...........................................................000

3.4.lments d'orientation ...........................................................000

3.5.Tableaux cliniques ...............................................................000


4. Fonction d'quilibration ......................................................000

4.1. Dfinition ..................................................................000

4.2.Perte de la fonction .............................................................000

4.3.Critres d'apprciation ...........................................................000

4.4.lments d'orientation ...........................................................000

4.5.Tableaux cliniques ...............................................................000


CHAPITRE 3: FONCTIONS SENSORIELLES ......................................000
1. Vue .......................................................................000

1.1.Dfinition .............................................................000

1.2.Perte de la fonction = 85% .......................................................000

1.3.Critres d'apprciation ...........................................................000

1.4.lments d'orientation ...........................................................000

1.5.Tableaux cliniques ...............................................................000


2. Communication orale - Audition - Phonation ....................................000

2.1.Communication orale ............................................................000

2.2.Audition .......................................................................000

2.3.Phonation .....................................................................000
3. Olfaction ...................................................................000
3.1. Dfinition .....................................................................000
3.2.Perte de la fonction = 8% ........................................................000
3.3.Critres d'apprciation ...........................................................000
3.4.lments d'orientation ...........................................................000
4. Got ......................................................................000
4.1.Dfinition .....................................................................000
4.2.Perte de la fonction = 5% ........................................................000
4.3.Critres d'apprciation ...........................................................000
4.4.lments d'orientation ...........................................................000
5. Toucher ...................................................................000
5.1.Dfinition .....................................................................000

CHAPITRE 4: FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE ...............................000


1. Dfinition ..................................................................000
2. Perte de la fonction .........................................................000
3. Critres d'apprciation .......................................................000
3.1.Quantification de la dyspne ......................................................000
3.2.Adaptation l'effort .............................................................000
3.3.Classification fonctionnelle ........................................................000
3.4.lments cliniques Examen physique ..............................................000
3.5.lments paracliniques Examens complmentaires ...................................000
4. lments d'orientation .......................................................000
5. Tableaux cliniques ...........................................................000
5.1.Respiratoires ...................................................................000
5.2.Cardio-vasculaires ...............................................................000
5

CHAPITRES: FONCTION MTABOLIQUE .......................................000


1. Dfinition ..................................................................000
2. Perte de la fonction .........................................................000
3. Critres d'apprciation .......................................................000
3.1.Signes fonctionnels ..............................................................000
3.2.Les diffrentes contraintes ........................................................000
3.3.Le retentissement sur l'tat gnral ................................................000
3.4.Les signes biologiques ............................................................000
4. lments d'orientation .......................................................000
5. Tableaux cliniques ...........................................................000
5.1.Stomatologiques et ORL .........................................................000
5.2.Digestifs .......................................................................000
5.3.Hpatiques ....................................................................000
5.4.Endocriniens ...................................................................000
5.5.Splniques .....................................................................000
CHAPITRE 6: FONCTION URINAIRE ............................................ 000
1.Dfinition ..................................................................000
2. Perte de la fonction .........................................................000
3. Critres d'apprciation .......................................................000

3.1.La fonction rnale (fonction d'excrtion) ............................................000

3.2.La fonction mictionnelle (fonction d'limination) ......................................000


4. lments d'orientation .......................................................000
5. Tableaux cliniques ...........................................................000

5.1.Insuffisance rnale ...............................................................000

5.2.Drivations urinaires dfinitives ....................................................000

5.3.Les troubles de la miction ........................................................000

5.4.Les troubles gnito-sexuels .......................................................000


CHAPITRE 7: PRJUDICES PERSONNELS .......................................000
1. Souffrances endures ........................................................000
1.1. Dfinition .....................................................................000
1.2.Critres d'apprciation ...........................................................000
1.3.lments d'orientation ...........................................................000
1.4.Tableaux cliniques ...............................................................000
2. Dommage esthtique ........................................................000
2.1.Dfinition .....................................................................000
2.2.Critres d'apprciation ...........................................................000
2.3.lments d'orientation ...........................................................000
2.4.Tableaux cliniques ...............................................................000
3. Fonction sexuelle ...........................................................000
3.1.Dfinition .....................................................................000
3.2.Perte de la fonction .............................................................000
3.3.Critres d'apprciation ...........................................................000
3.4.lments d'orientation ...........................................................000
3.5.Tableaux cliniques ...............................................................000
INDEX ........................................................................000
INTRODUCTION
L'valuation mdico-lgale d'un dommage corporel est un acte mdical (1), dont les conclusions sont tablies dans
un cadre mdico-lgal (2), permettant d'aboutir des conclusions chiffres, tablies par rfrence un barme (3).
1. Une approche mdicale
1.1. Un diagnostic positif
L'approche des consquences d'un fait gnrateur (souvent accidentel) comme celle de l'tat d'un patient, un
moment donn de l'volution de sa maladie, suppose qu'un diagnostic positif ait t pos, aprs que la discussion ait
port sur les diagnostics diffrentiels envisageables. L'analyse des lsions et des dficiences, au sens o l'entend la
Classification Internationale des Dficiences, Incapacits et Handicaps, est donc l'tape premire, pralable
indispensable.
Le cheminement - purement mdical - impose de recueillir les dolances du patient, de procder un examen
minutieux des dficiences et incapacits, d'apprcier le climat de sincrit et de coopration, puis de confronter la
cohrence de l'ensemble des donnes recueillies. L'opportunit d'examens complmentaires non invasifs ou d'un avis
spcialis peut apparatre, et les diagnostics diffrentiels doivent tre discuts, le cas chant.
Le caractre subjectif de certains symptmes - parfois assez improprement qualifis de fonctionnels - n'chappe
aucun mdecin. Une coute attentive et bienveillante, associe une analyse technique et critique, permet
habituellement d'aboutir ce diagnostic positif.
1.2. Un diagnostic tiologique
Une deuxime tape, tout aussi importante, est celle du diagnostic tiologique; l'expert est interrog sur l'analyse
de l'incapacit en relation avec un fait gnrateur prcis et la discussion de l'imputablit est l'lment central de
l'expertise. Cette recherche de l'imputabilit ncessite, d'une part, d'tablir l'existence d'un lien causal, d'autre part de
rechercher, le cas chant, le rle d'un tat antrieur ou intercurrent, dans la survenue de l'entier dommage.
La simple concordance de temps impose de rechercher la cause, mais n'apporte pas, en soi, la preuve de l'existence
d'un lien de causalit. Les rles respectifs d'un fait accidentel, et d'un tat antrieur ou intercurrent, sont parfois d'une
grande complexit, notamment lorsque la cause d'une pathologie n'est pas scientifiquement connue, ou multifactorielle.
L'objectif de ce qui suit n'est pas de dvelopper ce sujet, mais il est apparu essentiel de citer ces difficults en
exergue, afin que l'expert se souvienne, en permanence, d'avoir commencer par cette dmarche, avant toute
valuation.
Cette premire phase de l'expertise est suivie d'une valuation qualitative des incapacits imputables, l'issue de
laquelle le barme aidera pour l'valuation quantitative.
2. Un cadre mdico-lgal
Le cadre mdico-lgal de l'valuation des prjudices est subordonn la dfinition de ceux-ci, c'est--dire aux termes
de la mission, la jurisprudence, et la volont des rgleurs.
L'volution dans ce domaine appartient aux juristes, mme s'il parat utile qu'une concertation s'instaure sur le sujet,
entre eux et les mdecins experts.
L'incapacit permanente (2.1) et certains prjudices personnels (2.2), tels que les souffrances endures, le dommage
esthtique, et l'atteinte la fonction sexuelle sont abords dans le barme.
2.1. L'incapacit permanente
Les missions d'expertise invitent les mdecins-experts dcrire les actes, gestes et mouvements rendus difficiles ou
impossibles, dfinissant ainsi clairement l'incapacit permanente, comme une incapacit fonctionnelle, la distinguant
clairement du retentissement professionnel, pour lequel il est demand une description minutieuse.
L'objectif essentiel du barme est un consensus autour de cette valuation du taux d'incapacit. Le caractre
arbitraire de cette dmarche ne doit pas tre sous-estim, mais n'apparat pas comme un obstacle majeur: les taux
retenus, notamment pour les grands tableaux squellaires homognes, ne correspondent sans doute pas une logique
mdicale de la capacit fonctionnelle, mais s'intgrent dans une hirarchie qui va de l'intgrit physique complte
(incapacit nulle) la mort (incapacit on ne peut plus totale et permanente). Les barmes sont prvus pour une
utilisation de bonne foi, la recherche d'une valuation quitable.
2.2. Les prjudices personnels
Les souffrances endures prennent en compte les douleurs, tant physiques que psychologiques, mais aussi toutes les
contraintes, dsagrments, troubles dans les conditions d'existence, subis durant la priode qui prcde la
consolidation.
Le dommage de nature esthtique est fait des cicatrices, dformations, modifications de coloration ou de relief de
la peau, et des tguments, mais galement de toutes les disgrces, statiques ou dynamiques, ainsi que des modifications
du profil social persistant aprs la consolidation.
ri
L'atteinte de la fonction sexuelle, dont la jurisprudence dit de faon prcise qu'elle constitue un prjudice personnel,
distinct de l'incapacit permanente, est l'objet d'une approche tenant compte de cette volution.
Enfin, le contexte europen et international impose de rechercher des voies qui, sans trahir les spcificits
hexagonales, facilitent les rapprochements ultrieurs.
3. Le barme
Aprs un bref rappel des principes qui ont guid la rdaction de ce barme (3.1), et sur sa mthode d'laboration
(3.2), quelques conseils d'utilisation sont proposs (3.3).
3.1. Les principes de rdaction
3.1.1. Une approche globale et ergonomique
La mthodologie de l'expertise du dommage corporel est une, au regard de la diversit des situations qui conduisent
y recourir. Cette constatation conduit proposer un barme utilisable par tous les mdecins experts, au-del de la
diversit des missions confies, au travers d'une approche globale et ergonomique qui tient compte des besoins analyss
par la pratique.
Cette approche se veut galement garante d'une lecture plus facile pour les non-mdecins, et donc d'une plus grande
transparence.
3.1.2. Une approche fonctionnelle de l'incapacit
La Classification Internationale des Dficiences, Incapacits et Handicaps, fonde sur les travaux du Professeur
Wood, a introduit un distinguo conceptuel, universellement adopt aujourd'hui, en dfinissant les quatre niveaux du
processus pathologique, quelle qu'en soit l'origine.
On distingue ainsi:
L'incapacit permanente, dfinie dans les missions comme les mouvements, actes et gestes rendus difficiles ou
impossibles... correspond bien une incapacit fonctionnelle, au sens que lui donne la classification internationale:
incapacit faire, pour un homme moyen ( l'exclusion des rpercussions sur les spcificits sociales de tel ou tel
individu, qui correspondent au handicap).
Le barme tente de rpondre la volont, exprime de longue date, d'une incapacit value dans une approche
fonctionnelle, permettant par ailleurs une plus grande transparence l'gard des non-mdecins, et tout particulirement
des victimes.
Qu'il soit clairement prcis que fonctionnel est ici utilis par rfrence la fonction (psychique, motrice...) et
non dans le sens de subjectif qui lui est parfois attribu.
3.1.3. Un abord des pathologies non traumatiques
La frquence des missions qui s'inscrivent dans le cadre de la responsabilit mdicale, ou des hpitaux, mais aussi
dans celui des assurances contractuelles de personnes, rend ncessaire de prendre en compte les incapacits qui
rsultent de pathologies qui ne sont jamais, ou rarement d'origine traumatique.
Cette innovation mrite sans doute une mise en garde particulire: l'attention des utilisateurs doit tre attire sur
le fait que l'vocation dans ce barme de ces pathologies ne peut en aucun cas tre considre comme la
reconnaissance de la possibilit d'une quelconque imputabilit un traumatisme.
3.1.4. Un barme mdical
Ce barme ne concerne pas exclusivement l'incapacit permanente, mais comporte galement des chelles
d'valuation du prjudice esthtique ainsi que des atteintes sexuelles.
3.2. Une mthode d'laboration
La ralisation du prsent barme a t conduite avec le souci d'viter toute tentation partisane, afin d'en faire un
outil de rfrence pour l'ensemble des praticiens.
Le souhait tait par ailleurs de respecter l'quilibre actuel, en termes de quantification des incapacits, qui ne semblait
remis en cause par personne. L'objectif tait une approche plus cohrente, fonde sur une analyse fonctionnelle,
dbarrasse des rsidus de la conception anatomique ou lsionnelle, issus des barmes anciens, labors dans un
contexte trs diffrent.
L'ouverture aux pathologies non traumatiques a impos une refonte importante du plan gnral, et une augmentation
du contenu.
Le plan gnral est celui d'un plan par fonction.
Chaque fonction se voit attribuer un taux plafond pour la perte totale, l'exclusion, bien videmment, des fonctions
dites vitales. Pour chaque fonction des lments d'orientation sont proposs, sur un mode souvent analogue celui de
la Grille de Rfrence.
Enfin, et afin de faciliter la transition pour les utilisateurs, l'valuation des incapacits par rfrence aux grandes
dficiences est maintenue, reprenant, pour la plupart, les chapitres des barmes prcdents en les rorganisant selon
le plan voqu.
3.3. Conseils d'utilisation
3.3.1. Le pion
Le plan gnral dcline les grandes fonctions:
fonction neuropsychique,
fonction motrice (prhension, locomotion, soutien, quilibration),
fonctions sensorielles (vue, audition/phonation, olfaction, got et toucher),
fonction cardiorespiratoire,
fonction mtabolique,
fonction urinaire.
Ce barme permet donc une double approche de l'incapacit:
une approche de l'incapacit voque dans la Grille de Rfrence et dans les lments d'orientation proposs
pour chaque fonction. Cette approche par fonction ne prjuge pas de la prise en compte des troubles
fonctionnels allgus, dont l'authenticit (diagnostic positif) et l'imputabilit (diagnostic tiologique) doivent
tre - comme pour tout symptme - analyses;
une approche de l'incapacit, par dficience, qui correspond davantage la prsentation des prcdentes ditions.
En cas d'ventuelle divergence entre les deux approches, l'expert choisira la plus approprie la situation.
Ainsi, titre d'exemple: un sujet prsente, la suite d'une fracture de l'extrmit infrieure du fmur (lsion), une
raideur de la flexion du genou (dficience). Cette flexion atteint 60 , mais pas davantage, et l'examen de la fonction
rvle une limitation de l'accroupissement, une marche normale, non limite, allgue douloureuse par moments:
l'incapacit peut tre value, par rfrence aux lments d'orientation entre 3 et M Marche subnormale,
gne sur certains terrains, parfois douloureuse, ou lgre boiterie, lgre limitation de certains mouvements
complexes, pas d'aide technique;
l'analyse de la dficience renvoie au chapitre des raideurs articulaires du genou qui voque: Dficit de flexion
important (flexion n'atteignant pas 90 ): 5 15%.
Le croisement de ces deux fourchettes (3 6% et 5 159f.) permet, dans le cas prsent, de retenir un taux situ
entre 5 et 6%.
3.3.2. Les lsions multiples
Lorsque les lsions multiples portent sur la mme fonction, l'approche fonctionnelle apporte en elle-mme une
solution globale, particulirement apprcie: elle rend notamment inutile les calculs complexes, de type rgle de
Balthazar ou de Gabrielli, et permet une valuation globale de l'incapacit.
De mme, pour l'analyse de l'tat antrieur, l'valuation du taux d'incapacit fonctionnelle avant et aprs le fait
gnrateur permet le plus souvent de situer l'incapacit en lien causal avec le fait gnrateur.
Lorsque les atteintes multiples portent sur des fonctions diffrentes, le recours la Grille de Rfrence permet une
valuation globalisante plus satisfaisante que celle qui rsulte d'un morcellement analytique.
Grille de rfrence
IPP jusqu' 10%
Ncessit de quelques contraintes ou de quelques prcautions particulires, gne modre ne modifiant pas
de faon constante ou importante les activits habituelles.
10 30%
Limitation de certaines activits habituelles, avec possibilit de trouver des moyens palliatifs pour l'activit
quotidienne, qui n'est que modrment et/ou inconstamment perturbe.
30 50%
Limitation de l'activit quotidienne, qui est nettement perturbe.
5070%
Incapacit assumer certaines activits habituelles, avec modification importante de la vie quotidienne
antrieure.
70 90%
Restriction majeure des activits habituelles.
Suprieure 90%
Perte quasi totale de l'autonomie psychomotrice personnelle.
Cette grille de rfrence permet de vrifier la cohrence globale, notamment pour les taux attribus chaque
fonction et les atteintes de plusieurs fonctions.
CHAPITRE 1 -FONCTION NEUROPSYCHIQUE
1. Dfinition
La fonction neuropsychique a une double dimension, l'une cognitive, l'autre affective, intervenant chacune dans la
totalit des activits personnelles d'un sujet.
Quelle que soit la nature de la souffrance en cause, lsionnelle ou motionnelle, l'expert doit analyser chacune de
ces composantes.
1) Les squelles des traumatismes crniens graves sont maintenant mieux connues depuis que la neuropsychologie
s'est intresse l'valuation des victimes de lsions crbrales, ou crbrolses. Deux points mritent
cependant d'tre rappels:
l'encphale ne peut tre assimil un ensemble de structures spcialises, indpendantes les unes des autres,
dont l'valuation analytique, fonction par fonction serait suffisante pour apprhender les squelles laisses par
un accident. Si la spcialisation fonctionnelle de certaines rgions du cerveau permet d'tablir une corrlation
anatomoclinique entre certaines lsions et certaines manifestations, l'ensemble de l'encphale se trouve
nanmoins toujours engag dans chacune de ses activits;
les lsions encphaliques tant diffuses et/ou multiples chez les traumatiss crniens, seule une valuation
globale peut reflter la ralit d'une diminution de la capacit de la fonction neuropsychique chez ces blesss.
2) L'valuation de la fonction neuropsychique concerne galement tous les troubles psychiques ou
psychopathologiques qui apparaissent au dcours d'un accident, qu'il y ait ou non traumatisme crnien, mais qui
peuvent aussi rsulter d'une maladie psychique volutive non traumatique. Les troubles apparents ou allgus
doivent tre restitus dans une tude de la biographie, des conduites instinctives (activits gnrales, sommeil,
comportement alimentaire, sexualit), de la rgulation thymique et des traits de la personnalit. Le rle de
certains mdicaments, notamment psychotropes, doit tre pris en compte.
C'est dire que la sparation artificielle entre le champ d'investigation neurologique, dans le domaine
neuropsychologique, et le champ d'investigation psychiatrique, doit conduire mettre en place une mthode
d'investigation simple. La mesure du taux d'incapacit doit reposer sur une tude fonctionnelle analytique des dficits,
mais aussi sur une valuation globale de la fonction neuropsychique.
Les problmes d'imputabilit, et notamment d'tat antrieur, parfois particulirement difficiles, doivent tre rsolus
pralablement toute tentative d'valuation de l'incapacit fonctionnelle. Certaines affections et certains troubles
dcrits ne sont jamais, ou exceptionnellement, d'origine traumatique. Les propositions d'valuation peuvent nanmoins
tre utiles l'expert dans certains cadres particuliers (responsabilit mdicale, assurances de personnes, par
exemple...).
2. Perte de la fonction = 90%
1) Absence totale de toute vie de relation, mme s'il persiste une vie vgtative = 99% (tat vgtatif chronique,
par exemple).
2) Altration massive des fonctions intellectuelles suprieures = 90% (la fonction motrice tant prserve).
3. Critres d'apprciation d'une altration de la fonction neuropsychique
Ces critres sont accessibles par un examen neurologique et psychiatrique systmatique. Cet examen ne peut tre
correctement ralis que par un praticien connaissant la spcialit. Il suppose un sens aiguis de l'observation, une
bonne qualit d'coute et une technique d'entretien chevronne.
Il ne peut se limiter un questionnaire type check-list, ncessairement orient et potentiellement inducteur. Un
vritable examen n'est pas non plus un enregistrement de dolances; il doit tre une valuation clinique globale et
systmatique de la fonction neuropsychique, se rfrant des critres fiables et consensuels.
Quelle que soit la technique d'examen, elle doit permettre d'tablir une liste de signes ou symptmes positifs et
ngatifs, pour aboutir leur classification en d'ventuels syndromes et l'identification d'une ou de plusieurs units,
c'est--dire un ou plusieurs diagnostics. La classification internationale type CIM 10 et la critrologie statistique type
DSM IV, sont des rfrences utiles pour la discussion, mais beaucoup trop rductrices pour guider l'examen.
L'expert doit pouvoir noter dans son rapport des indications sur le fonctionnement psychologique du sujet qui ne
figurent pas dans les rubriques de ces classifications.
L'expert doit raliser un examen clinique rigoureux, d'abord psychiatrique, puis neuropsychologique. Les tests sont
interprter en fonction des lsions initiales et de l'volution clinique. L'interprtation contradictoire de plusieurs tests,
raliss par des praticiens expriments, reprsente souvent une aide prcieuse pour l'valuation de l'incapacit
fonctionnelle, mais rsout rarement les problmes d'imputabilit.
L'exploration du niveau des acquis pr-traumatiques doit tre systmatiquement dtaille et documente (livret
scolaire, cursus professionnel, lments d'aptitude, activits de loisir...).
10
3.1. Les fonctions suprieures
La vigilance et l'orientation dans le temps et dans l'espace doivent tre apprcies, de mme que la mmoire
d'vocation (et notamment la mmoire d'vocation diffre) et de fixation, immdiate et de travail, l'attention tant
spontane que volontaire.
Pour apprcier la qualit du langage, il faut tudier la comprhension et l'expression, c'est--dire l'articulation, le ton
(monotone, angoiss...), le dbit (lent, hsitant, logorrhique...), le comportement (cris, vocifrations...), la forme et
le contenu tant du point de vue du vocabulaire que smantique. Les trois modes (oral, crit et gestuel) doivent tre
explors, de mme que les modalits de calcul.
Le jugement est une notion complexe s'appliquant la qualit de toute activit intellectuelle, apprcie sous l'angle
de la raison. Il ncessite le concours de l'attention, de la rflexion, du sens critique, de la mmoire, du sens thique,
des possibilits intellectuelles.
L'abstraction est la capacit de passer aux symboles et d'tablir des raisonnements crdibles et fiables partir de la
ralit.
3.2. Les fonctions thymiques et instinctives
L'humeur est la disposition affective fondamentale riche de toutes les instances motionnelles et instinctives qui
donne chacun de nos tats d'me une tonalit agrable ou dsagrable, oscillant entre les deux ples extrmes du
plaisir et de la douleur.
Le sommeil s'apprcie par sa dure, mais aussi par l'heure du coucher, l'heure de l'endormissement, les rveils
prcoces, les rves pathologiques, les cauchemars, les terreurs nocturnes... et la sensation subjective de la qualit du
repos.
Les troubles des conduites alimentaires oscillent de l'anorexie la boulimie... sans oublier la toxicomanie et
l'alcoolisme.
Il faut rechercher les variations de la libido et de l'activit sexuelle; lorsque les troubles font partie intgrante de la
pathologie neuropsychique, ils sont apprcis avec elle, alors que lorsqu'ils sont importants ou prpondrants, ils sont
apprcis sparment, dans le cadre de l'analyse du dommage sexuel.
3.3. Les fonctions relationnelles intrafamiliales
Il faut apprcier l'autonomie dans la vie quotidienne et les capacits agir pour soi et pour les autres de faon
harmonieuse dans un souci de collaboration efficace:
toilette;
habillage;
changement de vtements et de sous-vtements;
choix des vtements;
intrt pour le travail scolaire des enfants;
liens affectifs avec les parents, frres et soeurs, etc.
3.4. Les fonctions sociales
La sociabilit est la capacit d'un individu nouer des rapports positifs avec les autres. Elle implique les changes,
l'amiti, les activits de loisir et l'bauche d'une vie collective. Son corollaire est l'adaptation, fonction de la stabilit:
activits de loisir;
centres d'intrt;
pratiques sportives.
4. lments d'orientation
Les comptences neuropsychiques peuvent se dcomposer en deux grandes catgories ( chaque fonction est
attribue une note de 0 6) (tableau 1).
2. Les COMPORTEMENTS RELATIONNELS qui comprennent:
C. Les fonctions relationnelles intra-familiales
D. Les fonctions sociales
Les CAPACITS PERSONNELLES qui comprennent:
A. Les fonctions suprieures
B. Les fonctions thymiques et instinctives
0: Absence de troubles
1: Dtrioration trs lgre
2: Dtrioration lgre
3: Dtrioration modre
4: Dtrioration moyenne
5: Dtrioration grave
6: Dtrioration totale ou quasi totale
Tableau 1
1 1
L'addition des quatre notes donne un score qui permet d'apprcier le taux maximum d'IPP possible (schma 1 ).
Scores (A + B + C + D)
Schma 1
5. Tableaux cliniques
5.1. Troubles du langage et de la communication
Les troubles aphasiques d'origine traumatique (contusion, hmatome) n'ont pas la systmatisation relativement
prcise que l'on observe dans des lsions ischmiques crbrales, sauf s'ils rsultent de lsions des gros vaisseaux
destine crbrale (plaie ou dissection artrielle). Nanmoins, les troubles de la comprhension sont d'autant plus
importants qu'il y a des lsions temporales et les troubles de l'expression orale prdominent nettement lorsqu'il existe
des lsions frontales. Une aphasie peut galement tre introduite par les lsions sous-corticales (thalamus). Si les
troubles vidents de la comprhension et de l'expression du langage oral et crit ne peuvent tre mconnus, un trouble
mineur du langage peut tre sous-estim (manque de mots, diminution de la fluence verbale, quelques paraphasies,
quelques difficults de comprhension des ordres complexes ou de situations abstraites) et certains troubles dissocis,
par exemple le calcul, ncessitent une tude spcifique. Les troubles de la comprhension ont des consquences
beaucoup plus graves sur la vie de relation que les troubles de l'expression.
Si des troubles vidents de la comprhension et de l'expression du langage oral et crit ne peuvent tre mconnus,
un trouble mineur du langage peut tre sous-estim (manque de mot, diminution de la fluence verbale, quelques
paraphasies, quelques difficults de comprhension des ordres complexes ou de situations abstraites), justifiant une
tude orthophonique spcifique, tout comme certains troubles dissocis, du calcul par exemple.
12
Les troubles d'origine purement motrice, ainsi que les modifications de la voix sont abords au chapitre 3.2.3.
Phonation.
MANQUE DU MOT (DISCRET), AUCUNE DIFFICULT DE COMPRHENSION
Pas de troubles du langage intrieur mais altration de la performance linguistique
Fonctions intellectuelles conserves .................................................... 5 15%
APHASIE DE TYPE ANTRIEUR (BROCA)
manque de mot, rduction + ou - importante de l'expression, quelques paraphasies
difficults arthriques, agrammatisme modr
sans agraphie ni trouble notable de la comprhension ................................ jusqu' 355
avec en plus:
agraphie, anarthrie
difficults de comprhension .................................................... jusqu' 50%
APHASIE DE TYPE POSTRIEUR (WERNICKE)
paraphasies, bauche de jargon
dysyntaxie
troubles de la comprhension modrs
jargon consquent
troubles importants de la comprhension orale et crite
alexie .......................................................................jusqu' 60%
APHASIE GLOBALE ................................................................ 50 70%
Tableau 2
5.2. Les troubles frontaux
Le syndrome frontal est une squelle post- traumatique particulirement frquente en raison de la disposition
anatomique des lobes frontaux qui expose cette partie de l'encphale aux contusions directes et aux contrecoups. Un
dysfonctionnement frontal peut galement tre observ lors de l'atteinte de voies se projetant sur les aires frontales,
par exemple celles provenant des noyaux gris. Le tableau clinique associe gnralement une rduction importante de
l'activit motrice, une rduction de l'expression verbale spontane, avec une perte de l'organisation du discours, la
perte de la stratgie des activits squentielles, l'indiffrence ou l'euphorie niaise, avec souvent des lments de
dsinhibition. Le dysfonctionnement frontal peut avoir deux prsentations opposes, l'une marque par la dsinhibition
des conduites motrices, sociales, sexuelles, sphinctriennes, l'autre domine par un apragmatisme majeur. Tous les
degrs entre ces deux formes caricaturales sont possibles, mais c'est le plus souvent la prsentation apragmatique qui
risque d'tre minore par l'absence mme de demande du sujet. Il est ncessaire d'insister sur le rle essentiel de
l'interrogatoire de l'entourage pour suspecter un tel dysfonctionnement. Dans les formes modres, le comportement
du sujet, stimul pendant la consultation, peut contraster avec la ralit de la vie quotidienne. En effet, si le sujet est
parfois capable d'assumer les activits lmentaires de la vie quotidienne, il ne peut programmer, coordonner et
organiser ces activits entre elles au cours de la journe.
Des preuves cliniques permettent d'attester des perturbations mises en vidence par l'interrogatoire dans diffrents
domaines: la communication orale et crite, les activits gestuelles, l'attention et la mmoire, les capacits d'initiative
et d'apprentissage, la flexibilit mentale, le calcul et la rsolution de problmes arithmtiques, le jugement et
l'autocritique... En pratique, l'expert doit disposer d'un bilan neuropsychologique complet.
13
FORME LGRE MODRE
troubles de la mmoire (discrets), difficults d'apprentissage
lenteur globale, diminution de l'initiative
activits restant adaptes ......................................................... 1520%
FORME MOYENNE, MMES SYMPTMES QUE PRCDEMMENT AVEC EN PLUS
labilit motionnelle, dysthymie
tendance l'hyperactivit, logorrhe ou au contraire apragmatisme et langage pauvre
diminution capacits de programmation et de planification .............................. 2035%
FORME IMPORTANTE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS
troubles du caractre et du comportement .......................................... 3550%
FORME SVRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS
moria avec dsinhibition importante
apragmatisme avec athymormie
troubles du jugement ..........................................................environ 60%
FORME TRS SVRE, AVEC EN PLUS DES SIGNES PRCDENTS
troubles du contrle sphinctrien
troubles des conduites instinctives ............................................... environ 80%
Tableau 3
5.3. Les troubles de la mmoire
Les troubles de la mmoire constituent une dolance frquente des blesss et de leur entourage. Il peut s'agir:
d'une amnsie post-traumatique, correspondant la priode de coma et/ou de confusion mentale;
d'une amnsie rtrograde dont la dure est prciser;
d'une amnsie antrograde, reprsentant l'incapacit totale ou relative acqurir de nouveaux souvenirs, c'est-
-dire l'impossibilit ou la difficult d'apprendre;
de troubles dissocis de la mmoire, plus ou moins importants, qui se manifestent par des difficults
d'apprentissage et de rappel, lies un dfaut d'attention et de concentration; dans ces situations, la mmoire
reste intacte (les patients gardent le souvenir des faits anciens, et ils n'oublient pas les faits rcents); ces troubles
attentionnels peuvent tre observs dans diverses situations, notamment au cours des lsions frontales, mais
aussi au cours d'tats anxieux et dpressifs.
TRS DISCRET DFAUT MNSIQUE
petite lenteur de comprhension
pas de trouble du jugement
pas de perte du sens symbolique .................................................. jusqu'5%
FORME LGRE
difficults en mmoire immdiate
enteur dans l'apprentissage
pas d'amnsie rtrograde, orientation temporospatiale parfaite .......................... 1015%
FORME MODRE
amnsie antrograde partielle
apprentissage dficient
difficults voquer certains souvenirs anciens
retentissement au quotidien et sur les capacits tudier ............................... 1530%
FORME SVRE
Type amnsie korsakovienne ou hippocampique:
amnsie antrograde marque parfois massive (quasi-oubli mesure)
mmoire court terme plus ou moins altre
amnsie rtrograde souvent tendue
dsorientation temporospatiale
parfois fabulations, fausses reconnaissances ........................................... 3060%
Tableau 4
14
5.4. Syndrome visuo-constructif de l'hmisphre mineur
Le syndrome de l'hmisphre mineur s'observe aprs lsions du cortex parital ou frontal, parfois lors des lsions
sous-corticales (notamment thalamiques) intressant l'hmisphre droit (ou plus prcisment l'hmisphre non
dominant).
Ce syndrome associe de faon plus ou moins marque:
une ngligence spatiale unilatrale qui perturbe le comportement d'un patient dont l'activit n'est pas
compromise par une hmiplgie ou un dficit sensitif gauche (trois aspects: visuelle, motrice, de reprsentation);
une apraxie constructive, c'est--dire l'incapacit manipuler les objets dans l'espace et rendre compte de
l'espace dans les activits graphiques;
des troubles de la lenteur, de l'criture, du calcul, d type spatial;
des troubles de la mmoire topographique (mmoire des lieux, des trajets) et de l'orientation spatiale;
des troubles du schma corporel;
des troubles de la reconnaissance des visages familiers (prosopagnosie);
une anosognosie.
L'anosognosie: il s'agit d'une attitude du sujet qui est dans l'incapacit d'admettre l'existence des troubles et fait
preuve d'une indiffrence relative ou de conduites inadaptes compte tenu des troubles qui le frappent.
FORME LGRE
hmingligence gauche limite spcifiquement dans les doubles tches
troubles constructifs limits
absence ou prsence de troubles discrets du schma corporel
et/ou de la mmoire topographique ................................................. 15 30%
FORME MODRE
ngligence visuelle (isole)
troubles visuo-constructifs ........................................................ 30 45%
FORME MAJEURE
Retentissement fonctionnel important, compte tenu de l'anosognosie et des difficults
mettre en place des stratgies ..................................................... 45 60%
Tableau 5
5.5. Agnosie visuelle
L'agnosie visuelle dsigne l'impossibilit d'identifier par la vue les objets, les images ou les couleurs, alors que la
perception est suffisante et qu'il n'y a pas d'affaiblissement dmentiel. La ccit corticale en reprsente la forme
majeure.
AGNOSIE VISUELLE DES OBJETS OU DES IMAGES
forme modre incomplte ....................................................... 20 40%
forme majeure . .................................................................50 70%
ALEXIE AGNOSIQUE (alexie pure sans agraphie) ........................................ 20 40%
Tableau 6
L'alexie auditive peut galement exister, mais elle est encore plus rare.
5.6. Syndrome dmentiel
Le terme de dmence conserve, de par sa dfinition, un certain nombre d'ambigits, faisant trop rfrence
implicitement un mcanisme (le processus qui va dterminer un dysfonctionnement crbral d'aggravation
progressive), et par consquent une maladie causale (en l'occurrence la maladie d'Alzheimer, tiologie la plus
frquente des atteintes dmentielles).
Il faut lui prfrer le concept de syndrome dmentiel, cadre smiologique permettant d'accepter l'ensemble des
tiologies.
Ce syndrome est caractris par la perturbation de nombreuses fonctions corticales suprieures, telles que la
mmoire, l'idation, l'orientation, la comprhension du calcul, la capacit d'apprendre, le langage et le jugement. Ce
syndrome ne s'accompagne pas d'un obscurcissement de la conscience. Les perturbations cognitives s'accompagnent
habituellement (et sont parfois prcdes), d'une dtrioration du contrle motionnel, du comportement social ou de
la motivation. Une baisse des performances peut tre aussi lie des facteurs motionnels ou un manque de
motivation, et plus particulirement une dpression, un ralentissement moteur ou une asthnie globale.
15
Un syndrome dmentiel entrane une altration manifeste du fonctionnement intellectuel et interfre habituellement
avec les activits de la vie de tous les jours. Les manifestations de cette altration varient considrablement selon le
contexte social ou culturel du sujet, son ge, et le dlai coul depuis son apparition.
Le syndrome dmentiel post-traumatique est une ralit, et son valuation et la discussion du lien de causalit avec
l'accident sont difficiles, ncessitant l'aide d'un sapiteur comptent en neuropsychologie. On n'admettra le caractre
post-traumatique de la dmence, que lorsqu'il existe une concordance anatomoclinique claire, entre le sige du
traumatisme, son importance et la symptomatologie. Une bonne connaissance de l'tat antrieur clinique et, le cas
chant, paraclinique, est un lment essentiel la discussion mdico-lgale. Il faut dceler, par une enqute
mthodique, toutes les altrations des fonctions suprieures conduisant une perte plus ou moins complte
d'autonomie au sein du milieu socioprofessionnel et familial.
Il est habituellement rencontr en cas de lsions crbrales multiples et bilatrales, conscutives un traumatisme
crnien grave.
Les taux peuvent atteindre jusqu' 90%
Tableau 7
5.7. Affections nvrotiques
5.7.1. Syndrome subjectif ou post-commotionnel des traumatiss crniens
Il faut une commotion crbrale certaine, atteste par une suspension de l'lectrogense, dont la perte de
connaissance peut tre le tmoin.
La consolidation mdico-lgale ne peut tre fixe avant 12 18 mois, lorsque persistent des troubles (cphales,
vertiges, blouissements, troubles de l'attention, labilit motionnelle, troubles du sommeil, intolrance au bruit...). Par
dfinition, la symptomatologie est exclusivement subjective.
Le taux d'IPP peut tre valu jusqu' 5%
Tableau 8
5.7.2. Nvrose traumatique
Le diagnostic doit tre prcis, l'imputabilit dmontre aprs une tude approfondie de la personnalit antrieure
et de la biographie du sujet (en particulier la recherche d'une situation de rupture ou de pr-rupture de trajectoire,
dans la priode qui a prcd l'accident, tant sur le plan familial qu'affectif, social, financier, professionnel...). Les
circonstances et le vcu, plus ou moins dramatiques, de l'accident, et l'environnement socioculturel devront tre
prciss.
La consolidation mdico-lgale ne peut tre retenue qu'aprs une prise en charge active et de qualit pendant 1 2
ans, aprs trois mois de stabilit, avec ou sans traitement persistant.
Labilit motionnelle
motivit
Ractions inadaptes certains stimuli ............................................... jusqu' 10%
Persistance de cauchemars avec rminiscences, et vcu diurne de moments o l'vnement
traumatique s'impose au sujet - en dehors de toute vocation par un tiers -, le sujet ne
parvenant pas chasser de son esprit l'vnement traumatique ( diffrencier du simple
mauvais souvenir) ..................................................................10 20%
Syndrome de rptition (ractions de sursaut, cauchemars, envahissement diurne des penses...).
Modification de la personnalit (tat permanent d'alerte, syndrome d'vitement, perte des
intrts, rgression narcissique, repli sur soi et irritabilit).
Symptmes nvrotiques non spcifiques (asthnie, anxit gnralise, troubles psycho-
somatiques, perturbation du comportement type crises de nerfs, tentative de suicide, accs
de boulimie ou d'anorexie...).
Troubles neurovgtatifs.
L'existence d'un syndrome particulirement intense de ce type, durable aprs un dlai de deux
ans, peut justifier un taux ..........................................................jusqu' 25%
Tableau 9
5.7.3. Dpression chronique rsistante
Il est ncessaire de faire un diagnostic positif, les simples allgations tant insuffisantes. Il faut vrifier qu'un traitement
doses efficaces a t prescrit pendant suffisamment longtemps. Il faut dissocier la constatation des symptmes (et
l'analyse de leur intensit) des consquences sur la vie quotidienne, qui doivent guider l'valuation du taux d'incapacit
fonctionnelle.
16
Les symptmes les plus frquents sont: baisse de l'lan vital, repli sur soi, dsintrt, perte des initiatives, irritabilit,
troubles du sommeil, ralentissement idique et moteur, tristesse foncire, incapacit se projeter dans l'avenir,
troubles de l'alimentation, sentiment de dvalorisation ou d'hostilit ambiante.
Chute isole de l'lan vital ......................................................... jusqu' 10%
Chute de l'lan vital, avec troubles du sommeil, et lenteur idomotrice ..................... jusqu' 20%
Troubles dpressifs importants, ralentissement idomoteur important ..................... jusqu' 30%
Tableau 10
5.7.4. Autres tats nvrotiques
Seules les affections nvrotiques trs structures et trs invalidantes, jamais imputables un traumatisme, comme la
nvrose obsessionnelle svre, peuvent justifier des taux d'IPP suprieurs 30%.
Le difficile problme de la conversion nvrotique, ou hystrie de conversion, lorsqu'elle est installe et persistante,
ce qui suppose un recul suffisant et l'instauration d'un traitement prolong, doit faire l'objet d'une valuation en rapport
avec la perte fonctionnelle objective lie aux symptmes allgus.
5.8. Les affections psychotiques
Les affections psychotiques ne sont jamais d'origine traumatique.
Forme simple avec une vie quasi normale grce un traitement rgulier ...................... 10 20%
Vie en milieu normal avec un traitement rgulier et effets iatrognes
Capacits relativement rduites
Vie trique................................................................autour de 30%
Productions dlirantes
Propos inadapts et troubles du comportement
Impossibilit d'insertion professionnelle ................................................ 60 70%
Tableau 11
5.9. Les pilepsies
L'pilepsie post-traumatique n'est pas toujours associe un dficit neurologique. Le diagnostic mdico-lgal est
souvent difficile; il ncessite que soient tablies l'existence clinique d'une authentique pilepsie (qui est caractrise par
la rptition des crises) et la relation de causalit entre cette pilepsie et le traumatisme crnien (critres de certitude
tels qu'une plaie cranio-crbrale, l'existence d'un hmatome intracrbral ou d'une contusion crbrale avec signes
neurologiques cliniques dficitaireset images neuroradiologiques vocatrices).
Le dlai d'apparition de la premire crise est infrieur trois ans dans les trois quarts des cas, mais il peut
exceptionnellement atteindre dix ans ou plus. La gurison lectroclinique est possible aprs quelques annes de
traitement. La moiti des pilepsies post-traumatiques gurissent aprs un dlai de cinq ans.
Le taux d'incapacit permanente est fonction du type de crises, de leur frquence et de leur horaire, de l'efficacit
du traitement et de ses effets secondaires (surtout cognitifs) ventuels:
Antcdents de crise remontant plus de deux ans, sans traitement ............................. 0%
pilepsie bien matrise par un traitement continu, en fonction des effets secondaires ........ jusqu' 10%
pilepsie assez bien matrise, avec cependant crises pisodiques, malgr un traitement;
en fonction de la frquence des crises et des effets secondaires du traitement ............ autour de 15%
pilepsie mal contrle, avec crises frquentes (une par semaine ou plus),
malgr un traitement mdicamenteux important avec effets secondaires gnants ............... 20 30%
Crises frquentes interdisant une activit rgulire ..................................... jusqu' 50%
Tableau 12
5.10. L'hydrocphalie pression normale
L'hydrocphalie pression normale peut compliquer un saignement mning traumatique ou une intervention
intracrnienne, ralisant une dilatation chronique des cavits ventriculaires encphaliques, par trouble de la
circulation/rsorption du liquide cphalo-rachidien.
Elle dtermine une triade symptomatique assez caractristique, associant en proportions variables, des troubles de
la marche et de l'adaptation posturale, des troubles sphinctriens (essentiellement de type mictionnel) et un syndrome
dmentiel.
17
Les troubles neuropsychologiques sont assez proches du cadre smiologique d'un syndrome frontal rduit, avec
indiffrence, apragmatisme, labilit attentionnelle, troubles mnsiques antrogrades, difficults de programmation et
d'excution.
L'existence d'une atteinte intellectuelle globale ou d'un dficit avr des fonctions cognitives instrumentales (aphasie,
apraxie, agnosie) doit faire remettre en cause le diagnostic.
La mise en place prcoce d'une drivation de liquide cphalo-rachidien peut faire disparatre les troubles, mais la
rversibilit du dficit intellectuel peut tre incomplte, justifiant une valuation au titre de l'incapacit fonctionnelle,
qui doit tre apprcie par rfrence cette perte fonctionnelle.
Le taux d'incapacit doit tre apprci en fonction du dficit neuropsychologique. La mise
en place d'une drivation n'occasionne, par elle-mme, aucune incapacit, mais les contraintes
de surveillance peuvent justifier un taux .............................................. jusqu' 10%
Tableau 13
5.11. Les syndromes parkinsoniens et crbelleux
ainsi que les mouvements anormaux d'origine neurologique doivent tre valus en fonction de leur retentissement,
notamment sur la fonction motrice (chapitre 2).
5.12. tats de vie rduite
TAT VGTATIFCHRONIQUE......................................................... 99%
TAT PAUCI-RELATIONNEL ........................................................ 96 98%
se distingue de l'tat vgtatif par quelques manifestations pisodiques et trs limites de communication
TABLEAUDEQUADRIPLGIEet altration massive des fonctions suprieures ........... autour de 90%
FORMEPLUS MODREavec syndrome crbello-pyramidal diffus et troubles neuropsychologiques
importants........................................................................50 70%
Tableau 14
18
CHAPITRE 2 -FONCTION MOTRICE
1. Fonction de prhension
1.1. Dfinition
La prhension (du latin prehendere) est l'action d'atteindre et de saisir tout objet afin de le reconnatre, le
dplacer, l'orienter et/ou l'utiliser.
Assure essentiellement par la main, cette fonction ncessite, pour tre efficiente, non seulement l'intgrit
anatomique et fonctionnelle de la main, mais encore celle de l'ensemble du membre suprieur.
1.2. Perte de la fonction = 80%
La perte totale de la fonction de prhension des deux membres suprieurs, quelle qu'en soit l'origine, justifie une
IPP de 80%.
La perte de cette fonction ne touchant que l'un des deux membres justifie:
pour le membre dominant, une IPP de 60%,
pour le membre non dominant, une IPP de 50%.
1.3. Critres d'apprciation
Les critres d'apprciation de l'incapacit fonctionnelle rsultent d'une analyse smiologique prcise, qui comporte
la mesure des amplitudes articulaires, et celle des primtres des membres. Ces lments ne sont cependant que des
lments analytiques, la recherche d'une valuation plus globale de l'incapacit fonctionnelle, et la diminution du
primtre d'un membre, o la limitation des angles d'amplitude ne constituent pas, en soi, une incapacit fonctionnelle.
Les manoeuvres d'apprciation globale de l'incapacit fonctionnelle vont tenter de mettre le patient en situation de
raliser des gestes prcis: porter sa main diffrents endroits (vertex, nuque, lombes...) et le confronter des
situations de prhension de diffrents objets, testant les diffrentes prises, mais aussi les limitations de prhension lies
aux limitations des diffrentes articulations. L'analyse des possibilits d'criture est importante.
L'estimation de la valeur fonctionnelle perdue et des capacits restantes n'est possible qu' condition de procder
l'examen clinique exhaustif du patient.
On peut proposer les squences suivantes:
1) Recueil des dolances spontanes
Douleur, raideur, manque de force, maladresse, etc. concernant l'excution des mouvements.
Gne, difficults ou impossibilit d'excuter les actes de la vie courante (un acte ncessitant une succession et
un enchanement de gestes).
2) Examen analytique des membres suprieurs
Cet examen a pour but de constater les signes pathologiques objectifs expliquant les altrations de la fonction.
Il se composera:
du bilan articulaire: mesure des amplitudes de tous les mouvements de toutes les articulations du membre
suprieur;
du bilan musculaire, selon les normes du testing international pour mesurer la force d'excution des
mouvements;
du bilan trophique: prise des mensurations primtriques;
de l'tude de la prcision des gestes, dont les dfauts ne pourront tre rapports leur cause qu'au prix d'un
examen neurologique complet (tude des diffrentes sensibilits - du tonus - de la rflectivit - de la
coordination..., etc.).
3) Examen fonctionnel global de la main
Il s'agit de l'tude des diffrentes sortes de prises:
opposition termino-terminale entre le pouce et l'index (ex: ramasser une pingle);
opposition sub-terminale entre pouce-index et mdius (ex: tenir le stylo);
prhension sub-termino-latrale entre le pouce et l'index (ex: tenue de la cl pour ouvrir une serrure);
prise de force pleine main: saisir une bouteille, un manche de marteau, empaumement;
prise digito-palmaire: tenue du volant d'auto;
prise inter-digitale: tenue du stylo..., etc.
La multiplicit des possibilits de prises ne peut s'illustrer que dans la demande d'excution d'actes de la vie courante.
4) Bilan fonctionnel global du membre suprieur
Il n'est possible qu'en demandant au sujet d'effectuer ou de tenter d'effectuer l'ensemble des actes de la vie courante
concernant:
19
l'habillage, le dshabillage, l'ajustement des vtements (boutons, cravate);
le chaussage (nouer les lacets);
les actes de la toilette: utiliser les installations de toilette (ouvrir et fermer les robinets) et les objets de toilette
(gants de toilette - peigne - brosse dents - rasoir, etc.);
l'alimentation: saisir une bouteille, la dboucher et se servir - couper les aliments - peler un fruit;
l'utilisation des couverts;
la communication: utilisation du tlphone - criture;
le franchissement des obstacles domestiques: ouvrir et fermer les portes;
s'enqurir sur les possibilits de conduite automobile.
5) Aides techniques - Appareillage
Certaines atteintes peuvent faire envisager la prescription d'aides techniques ou d'appareillages, dont il convient
d'apprcier objectivement le bnfice (souvent modeste) qu'ils sont susceptibles d'apporter:
attelles et orthses;
bracelets mtacarpiens et leurs outils;
prothses: esthtique, crochet, myolectrique.
Ainsi, au terme de cet examen complexe, l'expert sera en mesure:
d'apprcier la ralit et la nature des dficiences;
de les rapporter leurs causes;
d'en apprcier l'importance.
La main est un remarquable outil de prhension, mais elle est galement un organe d'expression et prsente de ce
fait une grande valeur symbolique.
1.4. lments d'orientation
Douze rgles de base pour l'valuation des incapacits de prhension peuvent tre retenues:
1) La perte de la fonction du membre suprieur est value 60% pour le membre dominant, et 50% pour le
membre non dominant.
2) La fonction de l'paule vaut la moiti de celle du membre suprieur, mais la perte d'un de ses secteurs extrmes
ne vaut au maximum que 1/5e de la fonction de l'paule.
3) La fonction du coude vaut le tiers de la fonction du membre suprieur. La perte du secteur utile du coude, ou
la perte totale de la prosupination vaut la moiti de la fonction du coude.
4) La valeur fonctionnelle de la main est value 45% au membre dominant, et 40% au membre non dominant.
5) La fonction du poignet reprsente 40% de la valeur fonctionnelle de la main.
6) Le pouce vaut au maximum un tiers de la fonction de la main:
le premier mtacarpien vaut autant que chacune des deux phalanges;
chaque segment vaut un tiers de la fonction du pouce.
7) La fonction des trois premiers doigts correspond aux deux tiers de la main. C'est leur niveau qu'il faut tenir
compte le plus des troubles de la sensibilit.
8) La valeur des deux derniers doigts ne vaut qu'un tiers de la valeur de la main. C'est leur niveau qu'il faut tenir
compte le plus du dficit de la force musculaire.
9) La perte de la phalange distale des doigts longs vaut la moiti de la fonction du doigt. La perte des deux dernires
phalanges vaut les deux tiers de la fonction du doigt.
10) En apprciant la mobilit des doigts longs, il faut tenir compte de la totalit du mouvement flexion/extension, et
rduire la valeur de chaque doigt, de quart en quart, en sachant que la perte du secteur fonctionnel des doigts
rduit de moiti la valeur fonctionnelle du doigt.
11) L'anesthsie d'un doigt quivaut d'autant plus sa perte que ce doigt est radial, cette rgle ayant moins de sens
sur les doigts cubitaux.
12) La ralisation des pinces et des prises rend compte de l'utilisation de la main et vrifie l'valuation analytique
ralise prcdemment.
20
Jusqu' 10% Diminution lgre de la force, ou de la prcision, ou de l'amplitude d'un ou plusieurs mouve-
ments, entranant une gne dans la ralisation du geste sans l'empcher.
Prhension normale, parfois douloureuse ou gne trs lgre lors de certaines situations ......... 0 3%
Prhension parfois douloureuse, s'accompagnant d'une lgre limitation des gestes fins ou
d'une lgre diminution de la force ou du champ gestuel extrme ............................. 3 6%
Prhension un peu limite dans certains gestes qui demeurent possibles excuter mais
avec une gne en fin d'amplitude et douleurs .............................................. 6 9%
10 30% Diminution moyenne de la force, ou de la prcision, ou du champ, empchant l'excution natu-
relle de certains actes qui restent nanmoins possibles au prix d'une modification et adaptation
gestuelle.
Diminution modre de la capacit de prhension ou gne douloureuse, empchant
l'excution de quelques gestes particuliers .............................................. 10 15%
Diminution de la prhension associant gne, douleur et limitations des gestes usuels ............ 15 25%
Diminution assez importante de la capacit de prhension avec douleur et/ou limitation
notable de la force et/ou de la prcision et/ou du champ, ncessitant des adaptations gestuelles ... 25 30%
30 50% Diminution importante de la force, ou de la prcision, ou du champ des gestes quotidiens, pou-
vant ncessiter pour leur ralisation l'adjonction d'aides techniques.
Diminution importante de la capacit de prhension d'un membre ou assez importante
des deux membres ..........................................................30 40%
Diminution trs importante de la capacit de prhension d'un membre ou importante
des deux membres suprieurs ................................................. 40 50%
50 60% Perte totale de la fonction d'un membre suprieur ou atteinte bilatrale importante, restreignant
les gestes de la vie quotidienne, selon aides techniques.
60 80% Perte quasi totale totale de la fonction des membres suprieurs, s'accompagnant de douleurs
ou d'attitudes vicieuses.
Perte quasi totale de la capacit de prhension par atteinte bilatrale importante des membres
suprieurs......................................................................60 70%
Perte totale de la fonction des membres suprieurs, s'accompagnant de douleurs et/ou
d'attitudes vicieuses ...............................................................70 80%
1.5. Tableaux cliniques
1.5.1. Amputations
L'incapacit permanente doit tre value six mois un an aprs d'ventuelles interventions palliatives ou la mise en
place d'une prothse, et plus tardivement encore en cas de rimplantation ou de transfert.
L'apprciation de l'incapacit fonctionnelle se fonde sur:
le niveau d'amputation: bien que la main ait un rle prpondrant dans la fonction de prhension, le niveau
d'amputation peut faire varier l'incapacit, en raison des possibilits d'utilisation du moignon;
l'tat du moignon d'amputation: mme si les consquences sur les possibilits d'ventuel appareillage sont moins
dterminantes qu'au membre infrieur, la prsence d'une cicatrice vicieuse, ou d'un nvrome douloureux,
peuvent conduire augmenter le retentissement fonctionnel;
la supplance fonctionnelle prothtique: la supplance prothtique au niveau de la main est possible, par
l'intermdiaire d'une prhension grossire, pollici-pluridigitale, qui n'est cependant envisageable que pour des
amputations trs distales du membre suprieur, et souvent trs incomplte.
21
Le plus souvent, aprs quelques annes, les prothses les plus utilises chez les amputs unilatraux sont, soit le
bracelet porte-outils, soit surtout les prothses de supplance esthtique, sans valeur fonctionnelle relle autre
que d'appoint.
Les prothses myolectriques permettent un gain fonctionnel apprciable dans certains gestes, mais elles ont des
limites, tant pour les prhensions fines que pour la prhension forte. Sur le plan pratique, elles sont utilises, et
de faon trs imparfaite, par des blesss prsentant des atteintes bilatrales des membres suprieurs. Dans la
pratique, la supplance prothtique ne peut amener minorer de plus de 1/5 le taux d'incapacit fonctionnelle
correspondant l'amputation.
Les rimplantations, et les transferts doivent tre valus en fonction du rsultat fonctionnel obtenu, trs variable,
notamment en fonction du niveau de l'atteinte. Les rimplantations hautes ne permettent qu'exceptionnellement des
rcuprations fonctionnelles relles.
a) Bras

Dominant Non dominant


Dsarticulation interscapulo-thoracique (gne fonctionnelle
majeure lie la perte du membre suprieur et aux rpercussions

thoraco-respiratoires et vertbrales) .............................. 60 65%50 55%

Amputation au niveau du bras ................................... 55 60%45 50%


Tableau 1
b) Main
Dominant Non dominant
Amputation de l'avant-bras ou de la main selon la qualit fonctionnelle
de la supplance prothtique, jusqu' .............................. 45% 40%
Tableau 2
c) Doigts
Dominant Non dominant
PERTE TOTALE DE LAFONCTION D'UN DOIGT:
Pouce:
les deux phalanges et le mtacarpien ......................... 22% 18%
les deux phalanges avec conservation du
ter
mtacarpien ........ 15% 12%

Index........................................................7% 5%

Mdius.......................................................8% 6%
Annulaire ....................................................6% 4%
Auriculaire ....................................................8% 6%
PERTE TOTALE DE LAFONCTION DE PLUSIEURS DOIGTS:
Pouce et index ................................................25% 22%
Pouce et mdius ..............................................28% 25%
Pouce, index et mdius .........................................30% 27%
Annulaire et auriculaire ......................................... 15% 12%
PERTE DE LAFONCTION D'UN SEGMENT DE DOIGT:

Phalangette du pouce (P2) ....................................... 8% 6%


Phalangette (P3) de l'index ou de l'annulaire ........................ 3% 2%
Phalangette (P3) du mdius ou de l'auriculaire ...................... 4% 3%
P2 + P3de l'index ou de l'annulaire ............................... 4% 3%
P2 + P3du mdius ou de l'auriculaire ............................. 6% 4%
RIMPLANTATION DIGITALE:
Les bons rsultats correspondent une perte de 10 20%de la valeur fonctionnelle du doigt, compte tenu de
la persistance constante de douleurs et d'hypersensibilit au froid. Le taux est plus important lorsque s'ajou-
tent raideurs et dficits des sensibilits.
Tableau 3
22
1.5.2. Ankyloses articulaires
a) paule
Dominant Non dominant
Ankylose de l'paule, sans mobilit de l'omoplate, bras coll au corps ... 30% 25%
Ankylose de l'paule avec mobilit de l'omoplate ou raideur moyenne
de l'paule (abduction ne dpassant pas 60)....................... 12 20% 10 15%
Tableau 4
b) Coude

Dominant Non dominant


Ankylose du coude ou raideur serre avec mobilit de 10 15

autour de 90 (amplitude minima de fonction)....................... 20 25% 15%20%


Tableau 5
c) Poignet

Dominant Non dominant


Vthrodse du poignet en position de fonction (extension 15

es d'inclinaison latrale)avec blocage de la pronosupination .......... 18 20% 15%18%


Tableau 6
d) Main
Dominant Non dominant
Perte totale de la fonction de la main (par amputation, ankylose
de toutes les articulations, ou atteinte neurologique...)................ 45% 40%
Tableau 7
1.5.3. Raideurs articulaires
a) Raideur de l'paule
Dominant Non dominant
Raideur modre de l'paule ...................................... 5 10% 3%8%
Raideur isole des mouvements de rotation, dficit isol de la rotation
externe (gne pour peindre, crire au tableau)...................... 3 5% 1%3%
Dficit isol de la rotation interne (gne pour porter la main en arrire,
pour la toilette du sige...)....................................... 6 8% 4%6%
Tableau 8
b) Raideur du coude
Dominant Non dominant
DFICIT ISOL DE LA FLEXION/EXTENSION:
dans le secteur utile (30 120)................................ jusqu'10% jusqu'8%
dans le secteur dit de luxe................................... jusqu'3% jusqu'2%
DFICIT ISOL DE LA PRONOSUPINATION
(le secteur utile est le plus souvent dplac dans le sens de la pronation):
pronation infrieure 40, supination infrieure 30, bonne
compensation de l'paule ...................................... 8 12% 6 10%
pronation de 40 60, supination de 30 50, suivant les rotations
de l'paule .................................................. 5 8% 3 6%
pronation de 60 85, supination de 50 90 .................... jusqu'5% jusqu'3%
Tableau 9
23
c) Raideur du poignet
Dominant Non dominant
Diminution isole de la flexion ...................................... jusqu' 6%jusqu'5%
Diminution del'extension .......................................... jusqu'7%jusqu'6%
Raideur combinedela flexion, del'extension et desinflexionsradiale
et cubitale(en notant quela main boteradiale, plusfrquentequela
main botecubitale, est moinsgnantefonctionnellement):
raideur combine............................................... 710%6 8%
raideur combinemoyenneavec atteintedela pronosupination ......... 8 12%710%
Tableau 10
d) Raideur desdoigts
Dominant Non dominant
RAIDEURS ARTICULAIRES DES QUATRE DERNIERS DOIGTS:
mtacarpophalangiennesecteur demobilit optimum: 2080
pour II et III, 3090 pour IV et V, tauxen fonction dela
mobilit restante............................................... jusqu'4%jusqu'3%
articulationsP1/P2, secteur demobilit optimum: 2080
pour II et III, 3090 pour IV et V (gneplusimportanteauniveau
desdeuxderniersdoigts) ........................................ jusqu'3%jusqu'2%
articulationsP2/P3 .............................................. jusqu'2%jusqu'2%
RAIDEURS ARTICULAIRES DU POUCE:
articulation trapzo-mtacarpienne................................. jusqu'8%jusqu'6%
articulation mtacarpophalangienne................................ jusqu'6%jusqu'4%
articulation interphalangienne..................................... jusqu'2%jusqu'2%
RAIDEUR MOYENNE DE LA MAIN .................................. jusqu'25%jusqu'15%
Tableau 11
1.5.4. Instabilits
a) Instabilitde l'paule
Dominant Non dominant
pauleballante
(suivant lespossibilitsd'adaptation par la contraction musculaire) ......... 2030%1525%
Instabilit del'paule, en fonction dela frquencedespisodes
et dela rpercussion fonctionnelle................................... 6 10%58%
Tableau 12
b) Instabilitdu coude
Dominant Non dominant
Coudeballant ............................................... 30%25%
Tableau 13
1.5.5. Atteintesneurologiquespriphriques
a) La sensibilit
TROUBLES DE LA SENSIBILIT:
ledfaut desensibilit est d'autant plusgnant quel'activit manuelleest pluslabore:
Sensibilit deprotection seuleconserve= pertede50%dela valeur fonctionnelledudoigt
Sensibilit discriminativemdiocre= pertede1020%dela valeur fonctionnelledudoigt
Anesthsiecomplte= pertede75%dela valeur fonctionnelledudoigt
Tableau 14
24
b) Paralysie du nerf radial
Dans sa forme moyenne, par atteinte du nerf radial dans la gouttire de torsion de l'humrus, la paralysie radiale
gnre une main tombant en col de cygne, avec une incidence sur la prhension forte, du fait de dfaut de fixation du
poignet, et de la gne l'ouverture du pouce et des doigts, avec une incidence sur la prhension fine lie l'absence
d'antagoniste des flchisseurs, rendant difficile la stabilisation de l'objet par manque de contre-appui. Une orthse ou
un traitement chirurgical palliatif, maintenant le poignet en extension, amliore la prhension fine, mais la stabilisation
des doigts reste imparfaite, et la prise d'objet volumineux reste gne.
Dans les formes hautes, le dficit d'extension du coude diminue encore la valeur fonctionnelle de la main.
Dominant Non dominant
Paralysie totale du nerf radial, dans sa forme moyenne ................ 30% 20%
Aprs chirurgie palliative, ou avec le port d'une orthse,
les taux peuvent tre ramens .................................. 15 20% 10 15%
Paralysie haute et totale du nerf radial ............................. 40% 30%
Paralysie basse, au poignet, avec dficit modr des extenseurs
du poignet et des doigts ......................................... 12% 8%
Tableau 15
c) Paralysie du nerf ulnaire (n. cubital)
Le niveau de l'atteinte du nerf ulnaire a moins d'incidence sur le retentissement fonctionnel, qui est marqu, dans les
formes totales, par une griffe ulnaire de la main, au niveau des quatrime et cinquime doigts, moins marqu sur les
deuxime et troisime, avec une atrophie des interosseux qui a un retentissement important sur la prise de force, et
un dficit de la qualit de la pince pouce/index. Le dficit de flexion de l'auriculaire gne le verrouillage satisfaisant de
la prise de force, et l'atteinte sensitive du bord interne de la main, qui est une zone d'appui, accentue la gne.
Les interventions palliatives n'apportent gure d'amlioration, et les orthses ont essentiellement une fonction de
prvention des dformations.

Dominant Non dominant

Paralysie ulnaire l'avant-bras ou au poignet ........................ 15 20% 10 15%


Tableau 16
d) Paralysie du nerf mdian
L'atteinte au niveau de l'avant-bras gnre une paralysie de la pronation. Au niveau du poignet, elle gnre une
parsie de la flexion et de l'inflexion radiale, et au niveau du pouce, une paralysie de la flexion interphalangienne et de
la flexion mtacarpophalangienne, une paralysie de l'opposition du pouce et de son abduction; au niveau des quatre
derniers doigts, une paralysie de l'interphalangienne, totale sur les deuxime et troisime doigts, et partielle sur les
quatrime et cinquime, ainsi qu'une paralysie de la flexion mtacarpophalangienne.
Le dficit sensitif atteint habituellement la moiti externe de la paume de la main, et les collatraux des quatre
premiers doigts. La gne fonctionnelle est trs importante, par dficit de la flexion des doigts dans les formes hautes,
et constamment par le dficit de l'opposition du pouce et par le dficit sensitif des premiers doigts, avec des possibilits
palliatives trs limites.
Dominant Non dominant
Paralysie totale (forme haute) .................................... 35% 25%
Paralysie totale (forme basse) .................................... 25% 15%
Quand l'opposition du pouce est possible, par innervation mixte de
l'opposant par le mdian et l'ulnaire ............................... 10% 6%
Tableau 17
e) Paralysie du nerf mdio-ulnaire
Il existe une griffe des quatre derniers doigts si la paralysie est basse, une main plate si la paralysie est haute, avec
un dficit sensitif sur l'ensemble de la main, et un dficit important de la fonction de prhension, avec des possibilits
palliatives rduites.
Dominant Non dominant
Atteinte mdio-ulnaire .......................................... 40% 30 35%
Tableau 18
0 4 1
0
Paralysie du nerf axillaire (n. circonflexe)
Elle occasionne une paralysie de l'abduction et de l'lvation du bras, ainsi qu'un dficit sensitif localis au moignon
de l'paule.
Dominant Non dominant
Paralysie totale du nerf axillaire ................................... 1 5%1 0 %
Tableau 19
g) Paralysie du nerf musculo-cutan
Cette atteinte occasionne une gne de la flexion de l'avant-bras sur le bras, du fait du dficit du biceps et du brachial
antrieur, partiellement compense par le long supinateur, avec un dficit sensitif sur la face externe de l'avant-bras.
Dominant Non dominant
Atteinte totale du nerf musculo-cutan ............................ 1 0 %8%
Tableau 20
h) Paralysie du nerf thoracique long (n. du grand dentel)
La paralysie de ce nerf, issu des racines C5, C6 et C7 entrane le dcollement et la bascule de l'omoplate lors de la
pousse en avant contre rsistance.
Dominant Non dominant
Taux d'incapacit ..............................................6%4 %
Tableau 21
i) Paralysie du nerf accessoire (n. spinal branche externe)
Dominant Non dominant
Paralysie du nerf accessoire ...................................... 6 8%4 6%
Tableau 22
Il occasionne un dficit du trapze et du sterno-clido-mastcidien, gnant le soulvement du moignon de l'paule et
la rotation de la tte.
j) Paralysie du plexus brachial
Il est habituel de distinguer:
le syndrome radiculaire suprieur (Duchenne-Erb) qui concerne les racines C5et C6, et s'accompagne d'une
paralysie du deltcide, du biceps, du brachial antrieur et du long supinateur, occasionnant une gne l'abduction
et l'lvation du bras, et la flexion et la supination de l'avant-bras, ainsi qu'un dficit sensitif de l'paule, de la
face externe de l'avantbras et du pouce;
le syndrome radiculaire moyen (Remak) qui intresse la racine C7 et gnre une paralysie des extenseurs du
coude, du poignet et des doigts, avec un dficit sensitif localis la face postrieure du bras et de l'avant-bras,
la face dorsale de la main et du mdius;
le syndrome radiculaire infrieur (Dejerine-Klumpke) qui concerne les racines C8 et D1 , et gnre une paralysie
des muscles de la main, du type mdio-ulnaire, et un dficit sensitif de la face interne du bras et de l'avant-bras,
ainsi que du bord interne de la main et des deux derniers doigts.
Dominant Non dominant
Paralysie complte du plexus brachial .............................. 60 %50 %
Syndrome radiculaire suprieur ................................... 25%20 %
Syndrome radiculaire moyen ..................................... 30 %25%
Syndrome radiculaire infrieur .................................... 4 5%4 0 %
Tableau 23
26
2. Fonction de locomotion
2.1. Dfinition
Capacit se dplacer.
2.2. Perte de la fonction = 70%
Incapacit absolue se dplacer, mme avec des aides techniques ou humaines: le taux d'IPP propos est de 70%.
2.3. Critres d'apprciation
L'apprciation de l'incapacit fonctionnelle rsultant des atteintes de la fonction de locomotion doit commencer par
une analyse smiologique fine, analytique, qui va mettre en vidence les amplitudes articulaires, les ventuelles
instabilits ou autres anomalies articulaires, la force segmentaire, l'amyotrophie, les rflexes ostotendineux, la
sensibilit sous ses diffrentes formes, les troubles trophiques et vasculaires.
Ces lments, particulirement prcieux pour porter un diagnostic, positif et tiologique, ne constituent pas en eux
mmes un dficit fonctionnel, qui en est la rsultante.
Les donnes objectives de l'examen, et l'analyse des dolances, la lueur de ces constatations objectives, vont
permettre d'apprcier la relle atteinte de la fonction de locomotion, c'est--dire le retentissement fonctionnel des
lsions sur:
1) La station debout
Possible - Impossible - Avec appui (aide humaine ou technique).
largissement du polygone de sustentation.
Rotation des pieds, flexum genou, hanches, inclinaison antrieure du tronc.
2) La marche
Caractres de la marche
avec ou sans boiterie;
tude du pas:
attaque du pas, pied plat, talonnier..., dsax, bord interne ou externe,
droulement hanche, genoux, pieds,
coordination musculaire;
cintique de la marche:
normale, petits pas, saccade, naturelle ou pense,
facilit de la marche ou non... avec ou sans chaussures...,
stabilit de la marche;
vitesse:
petits pas, normale, acclre,
pitinement, trottinement et course;
boiterie:
discrte, lgre, marque,
permanente ou non,
fonction du terrain, du chaussage,
de l'aide technique.
Adaptabilit
complte, partielle, limite, douloureuse;
en fonction du terrain:
lisse ou irrgulier, caillouteux, ferme ou souple,
plat ou inclin, escaliers,
avec revtement ou sans...;
primtre de marche;
l'effort - marche prolonge, ncessit de pauses, dure, assis ou non..., fatigabilit;
en fonction des douleurs plus ou moins vives.
Douleurs
type (brlure, torsion, crampes, fourmillements, irradiations...);
permanence;
circonstances d'apparition;
traitement;
27
rpercussions:
limitation du primtre de marche de la locomotion elle-mme,
conduite d'vitement (terrain irrgulier...),
recours une aide technique.
3) Les mouvements complexes
Accroupissement complet, limit, avec bascule sur le membre infrieur non bless, avec douleurs, avec appui ou non,
difficult pour se relever, besoin d'aide humaine, douleur ou non.
Agenouillement complet, limit, sur le membre infrieur non bless, avec appui sur les mains pour le relevage, dure
de maintien, possibilit ou non de s'asseoir sur les talons, besoin d'aide pour se relever, douleurs.
Marche sur les talons, sur les pointes.
Saut cloche-pied, station monopodale, course sur place.
4) Aides techniques et contraintes thrapeutiques
Ncessit absolue, partielle, permanente ou non
recours l'intrieur du domicile, l'extrieur;
fonction du terrain o se fait le dplacement;
fonction de la longueur du dplacement envisag;
en vue d'une meilleure assurance psychologique;
en vue de soulager les douleurs....
Type
cannes 1, 2 simple, anglaise, axillaire, de golf (possibilit de s'asseoir);
orthses et prothses (type, efficacit ou tolrance);
dambulateur (tripode, quadripodes);
fauteuil roulant manuel ou lectrique, avec ou sans aide humaine.
Contraintes thrapeutiques
mdicaments, orthses, prothses, chaussures orthopdiques;
soins locaux (durillons, ulcres...).
Apport des aides techniques et thrapeutiques
sur la qualit de la marche, du dplacement;
sur son adaptabilit et sa durabilit;
sur les douleurs.
2.4. lments d'orientation
jusqu' 10% Marche non limite, mouvements complexes peu limits.
Pas d'aide technique.
Marche normale, parfois douloureuse, sans boiterie, gne lgre dans les mouvements
complexes extrmes, pas d'aide technique ............................................... jusqu' 3%
Marche gne sur certains terrains, parfois douloureuse, ou lgre boiterie, lgre limitation
de certains mouvements complexes, pas d'aide technique ...................................... 3 6%
Marche un peu limite, mme sur terrain plat, parfois douloureuse, lgre boiterie, limitation
de certains mouvements complexes, pas d'aide technique ...................................... 6 9%
10 30% Marche et mouvements complexes limits.
Aides techniques: 1 ou 2 cannes, orthse.
Marche parfois limite et/ou douloureuse, s'accompagnant de boiterie ou d'instabilit lgre,
mouvements complexes limits ......................................................... 10 15%
Marche limite et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes difficiles, ncessit
d'une canne .........................................................................15 25%
Marche limite et/ou douloureuse, avec boiterie, mouvements complexes limits, ncessit
de deux cannes ou d'une orthse pour la marche ......................................... 25 30%
28
30 50% Marche limite. Mouvements complexes trs limits.
Aides techniques: 2 cannes ou orthse ou prothse.
Marche limite et/ou douloureuse, avec boiterie et/ou instabilit, mouvements complexes
fortement limits, ncessit de deux cannes, ou d'orthse, ou d'une prothse bien tolre ........ 30 35%
Marche limite et/ou douloureuse, lente et mal assure, mouvements complexes pratiquement
impossibles. Aides techniques: 2 cannes, ou orthse, ou prothse moyennement tolre .......... 35 45%
Marche trs limite, station debout possible, mouvements complexes impossibles.
Aides techniques: orthse ou prothse mal tolres. Utilisation pisodique du dambulateur,
voire du fauteuil roulant ...............................................................45 50%
50 70% Marche et mouvements complexes impossibles.
Aides techniques: fauteuil roulant.
Marche utile impossible, mouvements complexes impossibles, utilisation habituelle du fauteuil
roulant, le tout tant modul selon la qualit de l'usage du fauteuil roulant ...................... 50 60%
Marche et mouvements complexes impossibles. Usage extrmement limit ou impossible
du fauteuil roulant ....................................................................60 70%
2.5. Tableaux cliniques
2.5.1. Amputations
L'incapacit permanente peut tre value aprs un dlai minimum de six mois un an aprs la mise en place de la
prothse dfinitive.
Les lments d'apprciation de l'incapacit se fondent sur:
1) Le niveau d'amputation:
l'utilisation de la prothse est d'autant plus facile que la fonction de flexion/extension du genou est restitue;
les amputations de l'arrire-pied (Chopart, Pirogoff ... ) ont des consquences fonctionnelles bien plus
importantes que les amputations distales de l'avant-pied (trans mtatarsienne, des articulations de Lisfranc...),
d'autant que le tendon d'Achille entrane une bascule du pied et un appui distal de trs mauvaise qualit.
2) La qualit du moignon:
La qualit du moignon est un lment essentiel des capacits d'adaptation, et qui doit prendre en compte la
trophicit du moignon, les ventuelles attitudes vicieuses, mais aussi les douleurs (nvrome, membre fantme,
causalgie...).
3) La qualit de la supplance fonctionnelle par l'appareillage:
Les prothses de contact ont un rsultat fonctionnel bien meilleur que les autres moyens de fixation, notamment
que les appareils de suspension. Il convient d'apprcier les diffrentes possibilits fonctionnelles, avec l'aide de la
prothse, mais galement les difficults mettre en place la prothse et l'enlever, et la tolrance (nombre
d'heures o elle peut tre utilise).
a) Hanche
DSARTICULATION DE HANCHE OU AMPUTATION HAUTE BILATRALE
(la gne fonctionnelle excde la stricte perte de la fonction de locomotion, compte tenu
de la perturbation de la fonction assise, notamment) ..................................... jusqu' 70%
DSARTICULATION UNILATRALE DE HANCHE,
et autres dsarticulations hautes (l'appareillage est ncessairement complexe, avec appui
ischiatique obligatoire) ................................................................50 60%
Tableau 1
29
b) Cuisse
AMPUTATION DE CUISSE:
au 1/4 suprieur: appareillage toujours difficile, avec appui ischiatique ........................... 50%
au 1/3 moyen:
si difficults d'appareillage, moignon dfectueux ou pathologique, importante boiterie, fatigabilit ... 45%
si appareillage satisfaisant, bien adapt et bien tolr, hanche mobile .......................... 40%
Tableau 2
c) Jambe
Amputation de jambe, au tiers moyen, bon appareillage, genou mobile ............................. 30%
Amputation de jambe, avec appareillage mal tolr ....................................... jusqu' 40%
Tableau 3
d) Pied
Amputation de l'arrire-pied (Syme, Chopart ... ) ........................................... 25 35%
Dsarticulation tarso-mtatarsienne (Lisfranc) ......................................... environ 20%
Amputation trans-mtatarsienne ........................................................ 18 20%
Amputation du gros orteil .............................................................. 8 10%
Amputation des quatre derniers orteils ................................................... 8 10%
Amputation de tous les orteils ......................................................... 10 15%
Tableau 4
2.5.2. Ankyloses articulaires
a) Hanche
Ankylose de la hanche en bonne position ..................................................... 25%
Ankylose en position vicieuse: flexum, adduction, rotation externe ou interne ....................... 35%
Tableau 5
b) Genou
Ankylose du genou en bonne position (rectitude ou flexion de 10 qui raccourcit le membre
et permet un meilleur passage du pas) ....................................................... 20%
Tableau 6
c) Cheville et pied
Ankylose du cou-de-pied en bonne position ( angle droit chez l'homme, en lger quinisme
chez la femme), non douloureuse, avant-pied souple, orteils mobiles .......................... 10 12%
Ankylose de l'arrire-pied, tibiotarsienne et sous-astragalienne, avec raideur de l'avant-pied
et des orteils ........................................................................20 25%
Ankylose du pied et des orteils en mauvaise position ........................................... 30%
Ankylose du gros orteil sans enraidissement des orteils voisins (hallux ridigus) ..................... 7 8%
Tableau 7
2.5.3. Raideurs articulaires
a) Hanche
Limitation importante et douloureuse des mouvements de la hanche, avec souvent attitude
vicieuse en adduction et rotation ..................................................... jusqu' 30%
Limitation moyenne (environ de moiti) des mouvements de la hanche, selon l'importance
desdouleurs ......................................................................jusqu' 20%
Limitation peu importante, douleurs intermittentes, fatigabilit (squelles lgres) ................. 5 10%
Tableau 8
30
b) Genou
Dficit de flexion lger (flexion possible jusqu' 110) ...................................... jusqu' 5%
Dficit de flexion important (flexion n'atteignant pas 90) ..................................... 5 15%
Dficit d'extension, infrieur 5 ...................................................... jusqu' 5%
Dficit d'extension, entre 5 et 10 ........................................................ 5 8%
Dficit d'extension, entre 10 et 20 ...................................................... 8 12%
Dficit d'extension, suprieur 20 (rare) .............................................. jusqu' 20%
Tableau 9
c) Cheville et pied
CHEVILLE - PIED
Dficit de la flexion/extension du cou-de-pied:
perte de la flexion dorsale seule, pied angle droit, avant-pied souple ...................... jusqu' 5%
perte de la flexion dorsale et limitation de la flexion plantaire d'un tiers ........................ 5 8%
pied en quin de plus de 10, mais conservant une flexion plantaire de 10 15' ................ 10 12%
Enraidissement marqu des articulations mtatarsophalangiennes des quatre derniers orteils ........... 10%
Tableau 10
2.5.4. Raccourcissement et modification des axes
RACCOURCISSEMENT
Jusqu' 15 mm, compens par une talonnette, n'entrane pas d'incapacit ............................ 0%
Entre 15 et 50 mm, il est gnrateur d'une incapacit dont le taux peut tre valu ............. jusqu' 8%
Au-del de 50 mm, il est gnrateur de dsordre important, et le taux d'incapacit
qui en rsulte est valu ............................................................. 8 12%
DCALAGE (VICE DE ROTATION)
Une rotation interne suprieure 15 peut avoir des consquences sur le fonctionnement
de la hanche sus-jacente, par dfaut de couverture de la tte fmorale.
Une rotation externe suprieure 20 peut retentir sur le genou (compartiment postro-externe).
Il en rsulte une incapacit permanente de ................................................. 5 8%
MODIFICATION D'AXES
Genu varumpost-traumatique: douleurs au niveau du compartiment interne .................. jusqu' 10%
Genu valgumpost-traumatique: douleurs au niveau du compartiment externe .................. jusqu' 8%
Tableau 11
2.5.5. Instabilit
a) Genou
Laxit chronique avec instabilit antrieure, antro-externe ou antro-interne, pisodes
de drobement la marche .......................................................... jusqu' 15%
Laxit postrieure isole (retentissement sur l'articulation fmoro-patellaire) ................. jusqu' 12%
Tableau 12
b) Chevilles
Laxit chronique du cou-de-pied avec instabilit, entorses rptition, gne importante la marche ... 6 12%
Tableau 13
3 1
2.5.6. Prothses et ligamentoplasties
Ligamentoplastie du genou, en fonction de la laxit rsiduelle ............................... jusqu' 5%
Prothse totale de hanche: l'valuationde l'incapacit permanente lie auxlimitations articulaires
souvent minimes, et surtout auxcontraintes physiques et psychologiques qui restreignent l'activit ... 5 1 0%
Les prothses dugenouont des rsultats fonctionnels souvent de moins bonne qualit; le dficit
physiologique s'ajoutant auxcontraintes de la prothse justifie des tauxd'incapacit souvent
compris entre ......................................................................1 0 1 5%
Tableau 14
2.5.7. Atteintes neurologiques priphriques
a) Paralysie du nerf sciatique
Au-dessus de la bifurcationentre le nerf fibulaire commun(n. sciatique poplit externe)
et le nerf tibial (n. sciatique poplit interne):
forme haute ..........................................................................40%
forme basse (fibulaire commun +tibial) ..................................................... 3 5%
Tableau 15
b) Paralysie du nerf fibulaire commun (n. SPE)
Paralysie totale ........................................................................20%
Selon la compensation, par appareillage ou transplantation ................................ 1 0 1 5%
Tableau 16
c) Paralysie du nerf tibial (n. SPI)
Paralysie du nerf tibial (n. SPI) .............................................................. 25%
Tableau 17
d) Paralysie du nerf fmoral (n. crural)
Paralysie du nerf fmoral (n. crural) ........................................................ 3 0%
Selon la compensation par appareillage ................................................ 1 5 20%
Tableau 18
e) Paralysie du nerf obturateur
Paralysie du nerf obturateur .......................................................... jusqu' 5%
Tableau 19
0
Nerf cutan latral de la cuisse (n. fmoro-cutan)
Nvralgie.........................................................................jusqu' 5%
Tableau 20
3. Fonction de soutien
3.1. Dfinition
Le squelette axial et la musculature qui lui est associe (axiale et abdominale notamment), assurent le maintienglobal
ducorps, par exemple enpositionrige.
3.2. Perte de la fonction
La fonction de soutien est souvent altre dans le sens d'une limitation de la mobilit rachidienne, et d'une
dhiscence de la paroi abdominale.
Enfin, l'altrationde la fonctionde soutien(douleur et/ouraideur) peut avoir unretentissement sur l'quilibration.
32
3.3. Critres d'apprciation
3.3.1. Les troubles de la mobilit et de la statique rachidienne
La statique vertbrale doit tre apprcie, de dos et de profil, en position debout (avec et sans correction d'une
ventuelle ingalit de longueur des membres infrieurs), en position assise. Cette tude permettra d'apprcier une
scoliose dont les courbures seront dcrites par le niveau et la latralit de leur sommet, ainsi que par leur angulation
et/ou leur rayon de courbure, mais aussi les modifications des courbures physiologiques (lordose cervicale et lombaire,
cyphose dorsale). Les examens radiographiques peuvent utilement confirmer les constatations cliniques.
La mobilit vertbrale sera tudie principalement:
pour le rachis cervical, o il est essentiel de disposer d'une bonne dcontraction musculaire pour juger de la
mobilit; les diffrents mouvements (flexion, extension, rotation, inclinaison, circumduction...) seront tudis en
fonction de leur amplitude (mesure en angle, par rfrence aux distances sparant divers repres), de leur
harmonie, et des ventuels rveils douloureux;
pour le rachis lombaire, les mouvements de flexion du tronc se font, dans un premier temps, par les articulations
coxo-fmorales, puis au niveau du rachis lombaire. L'indice de Shober reste un bon indicateur de la souplesse
lombaire (il peut tre considr comme normal au-dessus de 10/14). La distance mains/sol est aussi un indicateur
utile. Les mouvements d'extension, de rotation et d'inflexion doivent tre tudis, bassin bloqu (par exemple
en position assise).
La musculature paravertbrale doit faire l'objet d'une tude prcise, la recherche de zones lectivement
douloureuses et de contractures musculaires. L'paississement du tissu cellulaire sous-cutan peut galement objectiver
une allgation douloureuse.
Une ventuelle contention (collier cervical, corset lombaire, lombostat ... ) doit tre prcise.
L'analyse des douleurs doit faire l'objet d'une coute bienveillante, aussi peu inductive que possible, permettant de
faire prciser le type et le sige des douleurs, les circonstances d'apparition, la dure et le rythme de survenue, les
traitements ventuellement suivis et leur efficacit... avant et aprs le fait gnrateur.
Les complications neurologiques sont abordes dans les chapitres consacrs la fonction motrice.
3.3.2. Les dficiences de la paroi abdominale
L'examen clinique devra mettre en vidence:
les cicatrices, chirurgicales ou traumatiques, en dcrivant leur sige, leurs dimensions, leur trophicit;
l'tat de la paroi musculaire, en prcisant sa tonicit et sa trophicit gnrales, les caractristiques de ses
ventuelles dhiscences, ainsi que l'tat des orifices herniaires.
L'interrogatoire recherchera essentiellement:
des douleurs dont le type, le sige, les circonstances d'apparition seront prciss;
les troubles du transit ventuels (cf. chapitre 5 - Fonction mtabolique);
les traitements entrepris (ceinture abdominale, traitement chirurgical: plastie, prothse...).
3.4. lments d'orientation
jusqu' 10% Raideur segmentaire modre ou lgre et pisodique, douleurs intermittentes, dclenches
par des causes prcises, obligeant renoncer parfois certaines activits ou aux efforts
importants ou prolongs, ncessitant la prise pisodique d'antalgiques ou d'anti-inflamma-
toires, ou le port intermittent d'aides techniques.
Raideur segmentaire lgre, pisodique, douleurs intermittentes ne ncessitant pas la prise
rgulire de traitement ni d'aide technique, ne restreignant pas l'activit habituelle .............. jusqu' 3%
Raideur segmentaire lgre ou modre, imposant certaines prcautions, justifiant la prise
pisodique de mdicaments, et/ou le port trs intermittent d'aides techniques (collier cervical,
corset ...)............................................................................3 5%
Raideur segmentaire importante et/ou douloureuse, imposant l'arrt de certaines activits,
justifiant la prise frquente de mdicaments et/ou le port intermittent d'aides techniques ........... 5 10%
33
10 25% Raideur segmentaire importante et douloureuse, restreignant l'ensemble des activits, requ-
rant des prcautions justifiant un traitement rgulier et/ou le port d'orthses.
Raideur segmentaire importante et douloureuse, ou tage, restreignant les activits habituelles,
justifiant la prise rgulire de mdicaments et/ou le port habituel d'aides techniques .............. 10 15%
Raideur tendue, importante, douloureuse, restreignant les activits habituelles, ncessitant
la prise constante de mdicaments et l'usage habituel d'orthses rigides ........................ 15 20%
Des taux plus levs peuvent tre envisags dans des situations exceptionnelles d'atteintes
globales du rachis (qui peuvent faire envisager des taux qui peuvent atteindre, sans dpasser 25%)
ou de complications neurologiques occasionnant un retentissement sur la fonction locomotrice.
Le taux global doit alors se rfrer la grille de rfrence.
3.5. Tableaux cliniques
3.5.1. Rachis cervical
Douleurs pisodiques ne ncessitant pas de traitement, s'accompagnant d'une lgre raideur
dans les mouvements extrmes ........................................................ jusqu' 3%
Douleurs rgulires justifiant la prise intermittente de mdicaments, ou l'usage occasionnel
d'un collier avec raideur segmentaire modre .............................................. 3 5%
Raideur cervicale importante et douloureuse, justifiant la prise rgulire d'un traitement, limitant
certaines activits .....................................................................5 10%
Ankylose du rachis cervical ................................................................15%
Tableau 1
Contusion bnigne survenant sur un rachis arthrosique cliniquement muet jusqu' l'accident: si la dolorisation du
rachis peut parfois s'expliquer par le traumatisme, la raideur rachidienne est le plus souvent le fait de l'arthrose
d'installation progressive.
Il doit en tre tenu compte dans l'valuation de l'incapacit imputable au traumatisme.
Nvralgie cervico-brachiale authentifie (et en dehors de toute atteinte motrice value distinctement):
survenue pisodique ...............................................................jusqu' 3%
survenue rgulire, intensit modre ................................................... 3 5%
survenue frquente: plusieurs pisodes par an, justifiant un arrt des activits habituelles
de quelques jours au moins, et un traitement ............................................ 5 10%
chronique et intense, justifiant un traitement continu ................................... jusqu' 15%
Tableau 2
3.5.2. Rachis dorsolombaire
Dorsolombalgies pisodiques ne ncessitant pas de traitement, avec discrte raideur
de la flexion ........................................................................jusqu' 3%
Dorsolombalgies rgulires, justifiant la prise intermittente de mdicaments, et/ou le port
pisodique d'une contention, avec raideur modre (indice de Shober >_ 10/13) .................... 3 5%
Dorsolombalgies constantes, justifiant un traitement continu (mdicaments ou contention)
avec raideur forte (indice de Shober < 10/13, distance mains/sol superiure 30 cm) .............. 5 10%
Enraidissement majeur et douloureux .................................................. jusqu' 15%
Irradiation douloureuse, notamment crurale et sciatique, (en dehors de toute atteinte motrice
dont le retentissement doit etre analyse separement):
survenue pisodique ...............................................................jusqu' 3%
survenue rgulire, intensit modere ................................................... 3 5%
survenue frquente (plusieurs pisodes par an, justifiant un arrt des activites habituelles
de plusieurs jours et un traitement) .................................................... 5 10%
survenue chronique et intense, justifiant un traitement continu ........................... jusqu' 15%
Tableau 3
34
3.5.3. Lsions mdullaires (par rfrence au niveau lsionnel)
TTRAPLGIE TRS HAUTE (pentaplgie des Anglo-Saxons)
Perte totale des fonctions motrices des membres, du tronc, des muscles respiratoires et atteinte
gnitosphinctrienne ................................................................9095%
TTRAPLGIE HAUTE (niveau lsionnel C5/C6)
Perte totale des fonctions motrices des membres et du tronc et atteinte gnitosphinctrienne ... 85 90%
TTRAPLGIE MOYENNE ET BASSE (niveau lsionnel C7/D1)
selon la capacit de prhension .......................................................75 85%
PARAPLGIE
Atteinte des fonctions motrices des membres infrieurs et du tronc, atteinte gnitosphinctrienne
selon la tenue du tronc et les troubles associs .......................................... 7075%
Tableau 4
3.5.4. Hmiplgies
FLASQUE
avecaphasie ...........................................................................90%
pas de station debout, pas de fonction du membre suprieur ................................... 80%
SPASTIQUE
marche avec une canne, main inutilisable ................................................ 55 65%
marche avecune canne, maintrs maladroite ............................................ 40 50%
marche sans canne, maladresse modre de la main ...................................... 2025%
Tableau 5
3.5.5. Paroi abdominale
Cicatrice de bonne qualit souple et indolore .................................................. 0%
Cicatrice douloureuse, rtractile ou chldide, avec douleurs intermittentes ne ncessitant
pas de traitement ...................................................................jusqu' 3%
Cicatrice douloureuse justifiant untraitement pisodique ou le port d'une ceinture ................ 3 5%
ventration infrieure 10cm, imposant le port rgulier d'une ceinture, interdisant certains efforts ... 5 10%
ventration importante, restreignant les activits habituelles imposant le port d'une ceinture ....... 1015%
Tableau 6
Les retentissements digestifs (voir chapitre 5 - Fonctionmtabolique) et respiratoire (voir chapitre 4 - Fonction
cardio-respiratoire) doivent tre analyss distinctement.
4. Fonction d'quilibration
4.1. Dfinition
L'quilibration est la fonction qui assure le maintien du corps et de la tte en position stable, en particulier lors de
la station debout et de la marche, et cela en dpit des contraintes extrieures auxquelles il peut se trouver
habituellement soumis ou confront.
35
Cette capacit est possible grce la mise en oeuvre d'un systme fonctionnel, plurimodal, qui peut,
schmatiquement, se synthtiser de la faon suivante:
TROIS ENTRES D'INFORMATION NCESSAIRES
CEil Systme vestibulaire Proprioception
i
UNE INTGRATION ET UNTRAITEMENT
CENTRAUX DES INFORMATIONS
Noyaux vestibulaires Cervelet PIVC
Parietal Insular
Vestibular Cortex
i
RPONSE MOTRICE ADAPTE LASITUATION
PAR L'INTERMDIAIRE DE
L'oculomotricit conjugue La musculature et le squelette axiaux
4.2. Perte de la fonction
L'quilibration n'est pas une fonction univoque: chacune des trois entres priphriques, l'intgration centrale et les
deux effecteurs peuvent tre atteints de faon indpendante et associe. Au maximum, l'incapacit, pour un individu,
maintenir toute position verticale quivaudrait une perte complte de la fonction et de l'autonomie motrices du sujet
qui garderait une conscience totale de son environnement. De tels cas sont rarement rencontrs.
Ainsi, les troubles de l'quilibration peuvent correspondre une ataxie vestibulaire, crbelleuse, hmisphrique
(atteinte frontale, dilatation ventriculaire) ou rsulter de troubles de la sensibilit profonde. Chacune a sa smiologie
propre, qui permet l'expert de porter un diagnostic lsionnel. Le terme ataxie dsigne les troubles de la station
debout et de la marche (mais aussi les troubles de la coordination segmentaire) non explicables par un dficit moteur.
Les troubles isols de l'quilibration permettent toujours un certain degr de locomotion avec appui (cannes ou
dambulateur ou rampe), qui autorise les dplacements essentiels au domicile, ventuellement amnag. Le taux est
toujours trs infrieur aux 70% correspondant la perte totale de la locomotion, mme avec des aides techniques ou
humaines.
4.3. Critres d'apprciation
L'valuation de l'incapacit ncessite de se rfrer aux donnes des domaines concerns (ORL, ophtalmologie,
neurologie, et ostoarticulaire notamment) et d'laborer une synthse qui ne peut se rsumer une simple addition de
taux. Elle suppose une analyse smiologique et un diagnostic topographique.
4.3.1. Les troubles de l'quilibration d'origine neurologique
Les manifestations cliniques varient selon la topographie des lsions neurologiques au niveau de l'encphale. Les
lsions l'origine de troubles de l'quilibration peuvent intresser le tronc crbral, le cervelet, les hmisphres
crbraux et retentir sur le fonctionnement du systme ventriculaire. Chez les traumatiss crniens, les lsions sont
souvent multiples et/ou diffuses si bien que sur les troubles de l'quilibration ne sont qu'un lment d'un tableau clinique
constitu par l'atteinte de plusieurs fonctions. Les lsions sont gnralement des contusions, des hmatomes ou des
lsions ischmiques rsultant par exemple d'une dissection vasculaire ou de l'oedme qui accompagne les lsions
initiales. La partie haute du tronc crbral (pdoncules) est une zone particulirement menace en cas de traumatisme,
par les effets de l'acclration linaire ou rotatoire et le contrecoup sur le bord tranchant de la tente du cervelet, et
par les phnomnes d'engagement temporal qui compliquent les lsions hmisphriques.
36
Dans les lsions du tronc crbral, les troubles de l'quilibration sont en rapport avec un syndrome vestibulaire
central trs frquemment associ un syndrome crbelleux statique. Le tableau clinique comporte habituellement
d'autres signes neurologiques dficitaires, par exemple un syndrome pyramidal uni ou bilatral ou des troubles
oculomoteurs qui aggravent les troubles de l'quilibration et de locomotion.
Dans les lsions isoles du cervelet, sans atteinte du tronc crbral, les troubles de l'quilibration, en rapport avec
un syndrome crbelleux statique, restent facilement identifiables, reconnus sur la danse des tendons lors de la station
debout, la titubation brieuse et l'cartement excessif des membres infrieurs la marche. Parfois, le maintien de la
station debout, les pieds tant joints, est impossible. L'existence d'un trouble de la coordination du mouvement
volontaire, avec une hypermtrie, en rapport avec un syndrome crbelleux cintique, aggrave les troubles de la
marche.
Dans les lsions du cerveau sigeant dans les rgions frontales, ou au niveau des noyaux gris, les troubles de
l'quilibration sont constitus par des troubles spcifiques de l'adaptation posturale (lsions des noyaux gris) avec une
tendance la rtropulsion (lsions frontales). La difficult ou l'impossibilit de rsister une pousse antropostrieure,
la tendance la chute en arrire sont rencontres frquemment dans l'hydrocphalie post-traumatique par trouble de
la rsorption du liquide cphalo-rachidien (hydrocphalie dite pression normale). Ces lsions entranent d'autres
dficits, en particulier une atteinte de la fonction neuropsychique, qui domine habituellement le tableau clinique.
Comme il s'agit de troubles permanents de l'quilibration, retentissant sur la fonction de locomotion, ceux-ci doivent
tre apprcis par rfrence au chapitre de la fonction de locomotion.
4.3.2. L'exploration d'un trouble de l'quilibration est spcifiquement ralise par PORL
L'examen vestibulaire se doit d'tre complet pour permettre un diagnostic tiologique srieux et une complte
apprciation du retentissement fonctionnel quotidien.
Le praticien se doit de faire appel des techniques modernes et prouves. Elles ncessitent, aujourd'hui, l'emploi
de la vido-nystagmographie (VNG) - exploration de la fonction sous camra infrarouge avec traitement informatique
du signal. Cette mthode permet l'tude complte de:
l'oculomotricit (saccades oculaires, poursuite oculaire lente et rflexe optocintique);
du rflexe vestibulo-oculaire angulaire (preuve calorique et surtout preuve rotatoire impulsionnelle);
du rflexe vestibulo-oculaire linaire ou fonction otolithique (apprciation de la contre-rotation oculaire, tude
de la verticale subjective, enregistrement des potentiels otolithiques myogniques);
le recours la posturographie dynamique computrise (Equitest) est d'un grand intrt dans le dpistage des
simulations. Sa mise en ceuvre en expertise reste actuellement difficile compte tenu, notamment, de son cot.
Enfin, nous rappellerons que l'tude de l'quilibration est indissociable de l'examen de la fonction auditive.
4.4. lments d'orientation
TROUBLES FONCTIONNELS LGERS
La capacit fonctionnelle du sujet est peu gne: l'instabilit survient uniquement lors
des mouvements brusques et pour des dures brves. La marche reste normale, la conduite
automobile ne pose pas de problme. Certains sports sont difficiles pratiquer. Il n'est not
aucune perte d'autonomie dans les gestes quotidiens ...................................... jusqu' 5%
TROUBLES FONCTIONNELS MODRS
La gne fonctionnelle se fait ressentir de faon plus constante: il existe des troubles intermittents
de la marche (sensation d'brit), la conduite automobile reste possible mais
est apprhende par le sujet (cintose), de mme que la prise des transports en commun.
Certaines activits quotidiennes deviennent plus difficiles (monte des escaliers, marche
en terrain accident ou dans l'obscurit). L'autonomie n'est cependant pas remise en cause ......... 5 10%
TROUBLES FONCTIONNELS MOYENS
La pathologie entrane une gne quotidienne constante: la marche est brieuse de faon
permanente et ncessite parfois l'aide d'une canne, la conduite automobile devient difficile
sur des parcours un peu prolongs. L'quilibre dans l'obscurit est particulirement redout.
Certaines activits quotidiennes (faire ses courses pour un sujet un peu g par exemple)
ncessitent dsormais l'aide ponctuelle d'une tierce personne ................................ 10 1550'
TROUBLES FONCTIONNELS IMPORTANTS
La vie quotidienne se trouve atteinte de faon constante et significative: le sujet apprhende
dsormais de sortir seul; son domicile, il prouve la ncessit de se tenir
ses meubles, voire de prendre une canne. Les dplacements dans l'obscurit sont particulirement
redouts. La conduite automobile est impossible, de mme que l'utilisation
des transports en commun ....................................................... suprieur 15%
0~ l
4.5. Tableaux cliniques
4.5.1. Vertige positionnel paroxystique bnin (VPPS)
Il s'agit de la cause la plus frquente de vertige observ aprs un traumatisme crnien et/ou cervical. L'expert doit
garder l'esprit sa possibilit de gurison grce la manoeuvre libratoire d'Alain Semont et sa frquence de rcidive
qui se situe entre 5 et 10% des cas.
Le taux d'IPP retenir se situe entre 0 et 4%, suivant la frquence des crises et l'intensit du nystagmus de
position observ (et non seulement du malaise ressenti).
Tableau 1
4.5.2. Atteinte vestibulaire priphrique unilatrale
Le taux d'IPP ne doit pas dpendre de l'importance quantifie du dficit: arflexie canalaire, hyporflectivit ou
syndrome irritatif priphrique. Ce n'est pas une lsion qui doit tre value, mais son retentissement fonctionnel
quotidien. C'est pourquoi l'expert doit s'attacher, par la qualit de ses explorations complmentaires, juger du niveau
et de la qualit de compensation centrale du trouble d'asymtrie vestibulaire.
Le taux d'IPP se situera en rgle gnrale entre 3 et 8%.
Tableau 2
4.5.3. Atteinte vestibulaire destructive priphrique bilatrale
Rare en pratique traumatique, ce trouble se rencontre par contre dans les suites de prise de mdicaments
ototoxiques. Ce trouble entrane une gne constante, difficilement compensable totalement, y compris par la
rducation vestibulaire. Le sujet ne dispose plus que de deux entres d'information d'quilibration.
Le taux d'IPP doit se situer, en rgle, entre 10 et 15%.
Tableau 3
4.5.4. Atteinte dficitaire otolithique
Il s'agit d'une entit clinique qui a pu tre individualise rcemment grce la vidonystagmographie. Sa frquence
en pathologie post-traumatique est loin d'tre ngligeable. Plus que des vertiges, le sujet ressent une modification plus
ou moins importante, intermittente ou constante de sa notion de verticale.
Le taux d'IPP se situe entre 3 et 6%.
Tableau 4
4.5.5. Fistule pri-lymphatique post-traumatique
Le diagnostic formel est toujours difficile. Le caractre fluctuant des troubles rend souvent dlicate la fixation de la
date de consolidation. La compensation est bien souvent imparfaite lorsque la fistule continue de fuir. Mme aprs une
intervention, la rcidive est possible.
Le taux d'IPP propos se situera le plus souvent entre 5 et 10%.
Tableau 5
4.5.6. Syndrome vestibulaire central
Il reprsente un diagnostic topographique et non pas lsionnel. Les rsultats des tests peuvent tre modifis par des
prises mdicamenteuses. Ce diagnostic doit imprativement tre confirm par une confrontation des rsultats oto-
neuro-ophtalmologique.
Comme il vient d'tre dit, ce syndrome peut recouvrir aussi bien un discret trouble ophtalmologique de
l'oculomotricit qu'un syndrome crbelleux ou une atteinte directe des noyaux vestibulaires. Il semble donc
totalement illusoire et dangereux de vouloir le systmatiser dans une fourchette qui pourrait se situer entre 2 ou 3%,
et 50% d'IPP.
38
4.5.7. Angoisse vestibulaire
Il s'agit d'une ralit clinique qui ne peut plus tre ignore. Nous l'avons vu, l'quilibre est apprentissage et donc
mmoire. Il s'agit d'un compromis rsultant d'un rapport de forces multiples qui, chez l'homme, aboutit au maintien (ou
au retour) vers la position verticale, du systmatique droit devant soi. Un traumatisme modifie physiquement plus ou
moins durablement ce systme.
Organiquement, la rcupration peut tre complte; psychiquement, il en est parfois tout autrement. Dans notre
logique mdicale de spcialiste, dolances d'instabilit persistantes et signes objectifs devraient voluer ensemble vers
la rgression. Il en va tout diffremment de l'angoisse. Il n'y a pas de paralllisme vrai et absolu entre l'intensit des
signes observs, mesurs et les sensations ressenties et dcrites par le sujet. L'apprciation fonctionnelle ne relve plus
alors du seul spcialiste ORL... Cela ne veut cependant pas dire qu'il faut recourir un avis psychiatrique systmatique
sur la simple constatation de la normalit de tous les tests objectifs. Mais le psychiatre sera toujours l pour tenter
de dcouvrir la signification, peut-tre plus profonde, d'un vcu motionnel qui n'est plus, alors, qu'un symptme sans
solution....
M
CHAPITRE 3 -FONCTIONS SENSORIELLES
1. Vue
1.1. Dfinition
Fonction sensorielle par laquelle les yeux mettent l'homme en rapport avec le monde extrieur par l'intermdiaire
de la lumire.
1.2. Perte de la fonction = 85%
Ccit: 85
Perte de la vision d'un oeil: 25%
1.3. Critres d'apprciation
Acuit visuelle de loin: lecture d'optotypes (exprime en 10e)
Acuit visuelle de prs (chelle de Parinaud)
Champ visuel priphrique: si ncessaire, examen la coupole de Goldman en binoculaire
Champ visuel paracentral
quilibre oculomoteur: recherche d'htrophorie, si diplopie: estimation du champ de fusion
Apprciation du retentissement
Gne l'identification distance des noms de rue et des panneaux routiers
Gne la lecture de prs de textes imprims sur papier et la vision intermdiaire sur cran informatique
Gne au dplacement entrane par une atteinte du champ visuel et/ou de l'acuit visuelle
Gne au franchissement des obstacles infrieurs: trottoirs, escaliers, etc.
Aides techniques et contraintes
Prismes, verres grossissants, systmes lectroniques et micro-informatiques
Ncessit de position vicieuse en torticolis compensateur
1.4. lments d'orientation
Jusqu' 5% Vision subnormale, lecture et dplacements non limits.
Les troubles sont constitus par une sensation d'inconfort.
L'atteinte est constitue par une acuit visuelle d'au moins 14/10 et P2, un rtrcissement modr
du champ visuel, des scotomes paracentraux n'altrant pas la lecture, une htrophorie.
La vie prive et sociale est normale.
L'autonomie est totale .............................................................jusqu' 5%.
5 15% Lecture et dplacements non limits, malgr un oeil assez svrement atteint.
La gne est intermittente ou permanente, peu importante.
Les troubles sont constitus par une atteinte unilatrale dj assez svre, mais les capacits
binoculaires sont compatibles avec la lecture et les dplacements.
L'atteinte peut comprendre une somme des acuits visuelles d'au moins 8110, le mauvais oeil
tant au moins gal 2/10, une rduction de la lecture P3 P4, un rtrcissement concentrique
modr, une quadranopsie suprieure, des scotomes paracentraux gnant la lecture, une diplopie
pargnant le regard de face et en bas, une aphakie, une pseudo-phakie uni ou bilatrale.
La vie prive et sociale est pratiquement normale.
L'autonomie est totale et la conduite des vhicules lgers possible ............................ 5 15%
40
15 30% Gne ambulatoire, mais sans perte d'autonomie, lecture encore possible.
La gne fonctionnelle est permanente.
Un oeil peut tre entirement perdu, mais non la vision de l'autre qui reste satisfaisante.
L'atteinte est constitue par une somme des acuits visuelles de l'ordre de 5/10 7/10
(par exemple, un oeil perdu et l'autre 7/10, ou l'un 4/10 et l'autre 2/10), une rduction
de la lecture P5, un rtrcissement concentrique du champ visuel 25 degrs, une quadranopsie
infrieure, des scotomes paracentraux gnant la lecture, une diplopie touchant le regard
en bas, une aphakie bilatrale.
La vie prive et sociale commence tre perturbe.
L'autonomie est conserve et la conduite des vhicules lgers parfois possible . ................ 15 30%
30 60% Forte gne ambulatoire, capacit de lecture restreinte.
Les troubles sont handicapants, pniblement ressentis, rsultant de l'atteinte majeure
d'une fonction ou de l'association de plusieurs atteintes. L'atteinte est constitue par une somme
des acuits visuelles de l'ordre de 3/10 (par exemple, un oeil perdu et l'autre 3110,
ou l'un 1/10 et l'autre 2/10), une forte rduction de la vision de prs, un rtrcissement
concentrique entre 10 et 20 degrs, une hmianopsie latrale homonyme, des scotomes
centraux ou paracentraux rendant la lecture impossible sans systme optique grossissant,
une diplopie de face, l'association d'atteintes de l'acuit du champ et de l'quilibre oculomoteur.
La vie prive et sociale est perturbe, la lecture presque impossible, les spectacles tlvisuels
sans attrait.
L'autonomie ambulatoire est possible, mais la conduite des vhicules impossible ................ 30 60%
> 60% Rtrcissement tubulaire du champ visuel.
Perte de la vision centrale avec conservation du champ visuel priphrique.
Ccit.
Ce groupe comprend:
la malvoyance (acuit de l'ordre de 1110 1/20 de chaque oeil, sans atteinte cam-
pimtrique majeure),
ou acuit conserve avec rtrcissement tubulaire du champ visuel binoculaire
moins de 10 degrs ..........................................................de 60 80%
la malvoyance profonde (acuit infrieure ou gale 1/20 avec atteinte du champ
visuel) ......................................................................de 80 83%
la ccit ...........................................................................85%
Les actes essentiels de la vie ordinaire peuvent en principe tre excuts.
L'autonomie de dplacement varie selon le degr de malvoyance et d'adaptation du sujet.
La ncessit d'assistance partielle d'une tierce personne peut tre ncessaire pour les plus handicaps.
1.5. Tableaux cliniques
1.5.1. Acuit visuelle (vision centrale)
L'examen sera pratiqu par la dtermination spare oeil par oeil des acuits centrales de loin et de prs ( l'aide des
optotypes habituels: chelle de Monoyer ou ses quivalents en vision de loin 5 mtres; chelle de Parinaud distance
normale en vision de prs). En cas de discordance entre les signes fonctionnels allgus et les constatations de l'examen
clinique, la mesure de l'acuit visuelle sera complte par des preuves de contrle et, le cas chant, par l'tude des
potentiels voqus visuels (PEV).
a) Diminution de l'acuit visuelle
Un trouble de la rfraction qui peut tre entirement corrig par un moyen optique, dans les conditions de vie
habituelles, ne sera pas considr comme une dficience oculaire gnratrice d'incapacit.
Les taux de rduction fonctionnelle sont fournis par le tableau 1.
Les taux d'incapacit proposs dans ce tableau 1 sont dtermins en valuant (par convention) la capacit restante
d'un aveugle 15% et par consquent son incapacit permanente 85%. Il est admis par ailleurs que toute vision
suprieure 7/10 correspond une efficience visuelle normale; elle n'entrane donc pas de gne fonctionnelle relle
constitutive d'une incapacit. De plus, d'autres lments doivent tre pris en considration avant d'adopter un taux
prenant en compte toutes les dficiences de la vision centrale: il est ncessaire de prciser les altrations de la vision
centrale concernant, d'une part, la vision de loin et, d'autre part, la vision de prs.
41
10/10 1 09/10 08/10 07/10 06/10 05/10 04/10 03/10 02/10 01/10 01/20 <1/20 Ccit
10/10 0 1 0 0 1 2 3 4 7 12 16 20 23 25
09/10 0 0 0 2 3 4 5 8 14 18 21 24 26
08/10 0 0 0 3 4 5 6 9 15 20 23 25 28
07/10 1 2 3 4 5 6 7 10 16 22 25 28 30
06/10 2 3 4 5 6 7 9 12 18 25 29 32 35
05/10 3 4 5 6 7 8 10 15 20 30 33 35 40
04/10 4 5 6 7 9 10 11 18 23 35 38 40 45
03/10 7 8 9 10 12 15 18 20 30 40 45 50 55
02/10 12 14 15 16 18 20 23 30 40 50 55 60 65
01/10 16 18 20 22 25 30 35 40 50 65 68 70 78
01/20 20 21 23 25 29 33 38 45 55 68 75 78 80
<1/20 23 24 25 28 32 35 40 50 60 70 78 80 82
Ccit 25 6 28 30 35 40 45 55 65 78 80 82 85
Tableau 1 V is io n de loin
P1,5 P2 P3 P4 P5 P6 P8 P10 P14 P20 <P20 Ccit
P1,5 0 0 2 3 6 8 10 13 16 20 23 25
P2 0 0 4 5 8 10 14 16 18 22 25 28
P3 2 4 8 9 12 16 20 22 25 28 32 35
P4 3 5 9 11 15 20 25 27 30 36 40 42
P5 6 8 12 15 20 26 30 33 36 42 46 50
P6 8 10 16 20 26 30 32 37 42 46 50 55
P8 10 14 20 25 30 32 40 46 52 58 62 65
P9 13 16 22 27 33 37 46 50 58 64 67 70
NO 16 18 25 30 36 42 52 58 65 70 72 76
P14 20 22 28 36 42 46 58 64 70 75 78 80
<P20 23 25 32 40 46 50 62 67 72 78 80 82
Ccit 25 28 35 42 50 55 65 70 76 80 82 85
Tableau 2 V is io n de prs
C'es t po urquo i au tableau 1, qui value l'in capacit vis uelle de lo in , il faut adjo in dre le tableau 2, qui value l'in capacit
vis uelle de prs (quan tifie un e dis tan ce n o rmale de lecture, aprs co rrectio n ven tuelle de la pres bytie, avec le tes t
de l'chelle de Parin aud).
L'utilis atio n du tableau II n e s era n ces s aire que dan s les rares cas d'impo rtan te dis s o ciatio n en tre les in capacits
vis uelles de lo in et de prs . Il co n vien dra alo rs de pren dre la mo yen n e arithmtique des deux dficits po ur o bten ir un
taux co rres po n dan t un e plus jus te dtermin atio n du dficit fo n ctio n n el.
b) La ccit et la gran de malvo yan ce
La ccit abs o lue o u ccit to tale (n e dis tin gue pas le jo ur de la n uit) jus tifie un e in capacit de ......... 85%
La gran de malvo yan ce jus tifie des taux d'in capacit allan t ................................. de 65 84%
Le taux dco ule de la bais s e d'acuit vis uelle (tableau 1) et de l'attein te du champ vis uel (s chma 1).
Tableau 3
ieo
i
~
~c
7 7
il
f
,8 ,a
mla
4 2
c) La perte de la vision d'un oeil
Le taux d'incapacit permanente pour la perte fonctionnelle d'un oeil est fix ...................... 25%
Tableau 4
En cas d'nuclation avec mise en place d'une prothse oculaire, le taux d'incapacit reste le mme car le port de la
prothse n'a pas pour but d'amliorer la fonction mais l'aspect esthtique. La mobilit et la qualit de l'appareillage sont
apprcies dans le cadre du prjudice esthtique.
1.5.2. Champ visuel
L'examen sera pratiqu l'aide de la coupole de Goldmann ou de tout autre type de primtre (en pratique
quotidienne, les champs visuels sont de plus en plus frquemment automatiss, assists par ordinateur, et ralisent des
primtries le plus souvent statiques, parfois cintiques). Il est important que la technique utilise soit prcise. Seules
les manifestations apparentes au test III/4 seront considres comme entranant un rel retentissement fonctionnel et
donc constitutives d'incapacit. Le champ visuel doit tre tudi binoculairement, les deux yeux ouverts. La
superposition du trac sur le schma ci-dessous donne le taux d'incapacit.
En cas d'atteinte du champ visuel central, l'examen pourra tre complt par un test d'Amsler ou quivalent, et
l'invalidit apprcie comme mentionn pour les scotomes centraux et paracentraux.
Le schma 1 donne le taux d'incapacit:
Schma 1 Approche de l'indemnisation du champ visuel (la ligne brise reprsente la limite du champ visuel binoculaire
normal pour l'isoptre 11114). Chaque point correspond une lacune non perue et 1 % d'IPP.
On procde par addition de points. Le rectangle en marge correspond au champ central.
a) Hmianopsies
L'hmianopsie latrale homonyme entrane une gne importante, bien suprieure la perte de la vision d'un oeil seul:
le sujet perd rellement la moiti de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne. Etudie en vision binoculaire,
elle justifie, suivant la valeur de l'pargne maculaire, des taux de 42% et plus (alors que la ccit monoculaire ne dpasse
pas 25%).
Le retentissement fonctionnel peut tre assez diffrent pour une hmianopsie latrale homonyme droite ou gauche
(chez un droitier, l'hmianopsie latrale homonyme gauche s'accompagne souvent d'hmingligence invalidante).
HMIANOPSIE LATRALE HOMONYME COMPLTE
avec pargne maculaire .........................................................jusqu' 4 2 %
avec perte de la vision centrale: si l'pargne maculaire est partielle, calculer le dficit de l'acuit centrale
l'aide du tableau I, puis la rapporter la capacit visuelle restante post-hmianopsique (85 - 42 = 439.1), et
l'ajouter au taux de 42%.
Tableau 5
43
Trois exemples:
1) L'acuit visuelle est de 8/10 ODG: le taux est de 42%.
2) L'acuit visuelle est de 4/10 OD et de 5/10 OG (atteinte maculaire) le taux d'IPP rsultant de la baisse de vision
est de 10% imputer sur la capacit visuelle post-hmianopsique (de 85 - 42 = 43%) soit 4% ajouter au taux
de 42% rsultant de l'hmianopsie: l'IPP oculaire rsultant de l'hmianopsie et de la baisse de la vision est de 46%.
3) L'acuit visuelle n'est que de 1/10 ODG (soit 65% de 43, ce qui donne 28% pour la baisse de l'acuit visuelle,
ajouter 42% pour l'hmianopsie ) soit 70%.
HMIANOPSIE LATRALE HOMONYME INCOMPLTE
a) soustraire le secteur restant du champ (schma 1),
b) tenir compte de l'pargne maculaire partielle comme prcdemment.
HMIANOPSIE ALTITUDINALE
suprieure (schma 1) ......................................................... jusqu' 25%
infrieure (schma 1) .................................. ........................jusqu' 60%
DOUBLE HMIANOPSIE latrale complte et BITEMPORALE en fonction du schma
et de la vision centrale ............................................................ jusqu' 85%
LES HMIANOPSIES TYPE DE NGLIGENCE ont un champ visuel normal au primtre.
C'est au neurologue qu'il appartient d'affirmer la ralit de la ngligence visuelle et
d'en apprcier les consquences fonctionnelles (elles peuvent tre identiques celles
d'une hmianopsie).
QUADRANOPSIES
quadranopsie suprieure (schma 1) .............................................. jusqu' 12%
quadranopsie infrieure (schma 1) ............................................... jusqu' 30%
RTRCISSEMENTS CONCENTRIQUES
En traumatologie, ils sont souvent le fait de manifestations anorganiques et ne justifient
alors pas d'IPP.
Il est ncessaire d'utiliser de multiples preuves de contrle, et de confronter le tableau
clinique l'imagerie, et l'examen neurologique.
Il ne faut cependant pas mconnatre des rtrcissements campimtriques bilatraux
organiques rsultant de doubles hmianopsies, ou lis des rtinites pigmentaires.
SCOTOMES CENTRAUX ET PARACENTRAUX
En cas de PERTE DE LA VISION CENTRALE: utiliser les tableaux 1 et 2 (acuit visuelle).
Les scotomes paracentraux et juxtacentraux avec ACUIT VISUELLE CONSERVE justifient
un taux d'incapacit, s'ils ne touchent qu'un oeil, qui peut atteindre ........................ jusqu' 5%
S'ils touchent les deux yeux, le taux est apprcier en fonction de leur tendue
prcise la grille d'Amsler en vision binoculaire et de leur retentissement sur la lecture
de prs, et peut atteindre .......................................................... jusqu' 10%
Les scotomes hmianopsiques latraux homonymes des lsions occipitales gnant fortement
la lecture, car situs au mme endroit sur chaque oeil, peuvent justifier un taux
qui peut atteindre ........................................... .....................jusqu'15%
Tableau 6
1.5.3. Syndromes oculomoteurs
a) Hrophorie
L'incapacit pour htrophorie correspond une gne fonctionnelle avec sensation de diplopie transitoire ou de flou
visuel, apparaissant aux efforts prolongs, corrigible par un effort pnible et conscient.
La forme la plus souvent rencontre est l'exophorie de prs avec insuffisance de convergence qui se manifeste
essentiellement en vision de prs (ou mi-distance). Classiquement, il s'agit d'une sensation de diplopie transitoire ou
de flou visuel apparaissant aux efforts prolongs (lecture ou cran) et s'accompagnant de cphales frontales, obligeant
l'interruption momentane de l'activit. L'htrophorie peut souvent tre amliore par un traitement orthoptique
convenablement conduit.
L'tat squellaire ne sera apprci qu'aprs la fin des tentatives thrapeutiques.
Dcompensation non rductible d'une htrophorie, suivant la gne ............................. 1 5%
Paralysie complte de la convergence plus de six mois aprs la fin des tentatives thrapeutiques.......... 5%
Tableau 7
44
b) Diplopie
En cas de paralysie oculomotrice, l'valuation du dficit oculomoteur ne doit pas donner lieu une apprciation
dfinitive avant dix-huit mois deux ans, dlai au-del duquel, qu'il y ait eu ou non traitement chirurgical ou orthoptique,
la lsion initiale peut tre considre comme fixe.
En cas de squelles orbitaires, l'valuation du dficit oculomoteur ne doit pas donner lieu une apprciation
dfinitive avant six mois aprs la fin des traitements.
L'incapacit pour diplopie est fonction du secteur concern, de l'excentricit du champ de diplopie par rapport la
position primaire du regard et du rsultat fonctionnel obtenu avec ventuelle correction prismatique selon le schma
suivant:
OI pl ,j rie d~ i~ I r r 3anl iftF l L i A liu1 1 _ ',p
~5
S
C ~ irG vpl~ dam~

<5 , 51 0 lsm301 a F
~ ~ S A N E ci i~
rrprd lbw$l : I l1 1 '
1 51 ~ .
a s
o
~
D lplpis dans le rqard N vn I t ki - I .P P
S chma 2 Diplopie
L'tude des champs de diplopie et d'aplopie doit tre effectue sans manoeuvre de dissociation par exemple, en
demandant au suj et de fixer un obj et et en notant le champ de double vision.
Diplopie dans les positions hautes du regard ................................................ 2 1 0%
Diplopie dans la partie infrieure du champ ................................................ 5 20%
Diplopie dans le champ latral .......................................................... 2 1 5%
La diplopie dans toutes les positions du regard sans neutralisation et obligeant occlure un oeil
en permanence j ustifie une incapacit de ...................................................... 23%
Tableau 8
Le taux sera minor en cas de diminution de la diplopie par une neutralisation constante de l'oeil dvi ou de
possibilits de correction prismatique.
c) Paralysies de fonction du regard
P a r a l y s i e v e r s l e h a u t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5%
P a r a l y s i e v e r s l e b a s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 1 5%
P a r a l y s i e l a t r a l e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 2 %
P aralysie de la convergence ........................................................... j usqu' 5%
Tableau 9
45
d) Dficiences de la motricit intrinsque
e) Atteinte des saccades et des poursuites
Elles ne donnent pas de vritable signe fonctionnel visuel, mais plutt des sensations de dsquilibres et seront
apprcies par l'oto-rhino-laryngologiste.
1.5.4. Squelles des lsions du cristallin
Aphakie
L'oeil aphaque, c'est--dire priv de son cristallin (par exemple aprs cataracte traumatique), ne peut retrouver une
vision utilisable qu'aprs compensation par un quipement optique. Le retentissement fonctionnel est trs variable
suivant que cette compensation a t ralise par lunettes, lentilles de contact ou implantation d'un cristallin artificiel.
L'valuation du taux d'incapacit prendra en compte le mode d'quipement optique, l'uni- ou la bilatralit, l'ge, la
perte ventuelle d'acuit visuelle.
Si la compensation optique est assure par un cristallin artificiel (pseudo-phakie), le taux de base va de 5% en fonction
de l'ge.
Chez l'enfant jusqu' 16 ans, il sera port 7% pour tenir compte du retentissement de la perte de l'accommodation
sur la vision binoculaire.
ce taux de base, rsultant des seuls inconvnients de la pseudo-phakie, il convient d'ajouter ventuellement celui
rsultant de la perte ventuelle d'acuit visuelle et des autres squelles associes (larmoiement, photophobie...).
Si l'quipement optique est ralis par lunettes ou lentilles de contact (aphakie), le taux de base est plus lev, car
la perte d'accommodation s'ajoute l'anisiconie. Le taux d'incapacit de base est:
En cas d'aphakie unilatrale, si l'acuit de l'oeil opr est infrieure celle de l'oeil sain ................ 10%
En cas d'aphakie unilatrale, si l'acuit de l'oeil opr est suprieure celle de l'oeil sain ............... 15%
En cas d'aphakie bilatrale ..................................................................20
Tableau 10
ce taux, il convient d'ajouter celui rsultant de la perte ventuelle d'acuit visuelle et d'autres squelles associes,
sans cependant pouvoir dpasser 25% pour une lsion unilatrale.
1.5.5. Annexes de l'oeil
Larmoiement, photophobie, ectropion, entropion ......................................... jusqu' 5%
Oblitration unilatrale des voies lacrymales (l'oblitration de la voie lacrymale suprieure
est moins invalidante que celle de la voie infrieure) ...................................... jusqu' 5%
Oblitration bilatrale des voies lacrymales ............................................. jusqu' 10%
Cicatrices vicieuses (symblpharon, ankyloblpharon) ...................................... jusqu' 5%
Ptsis (suivant le dficit campimtrique) ................................................ jusqu' 10%
Blpharospasme ....................................................................jusqu' 5%
Alacrymie.........................................................................jusqu' 5%
Manifestations hyperalgiques et dysesthsiques au niveau des terminaisons nerveuses
orbitaires............................................................................ 3 5%
Tableau 11
1.5.6. Squelles oculaires associes
L'association de squelles sensorielles ou oculomotrices n'est pas rare. L'valuation du taux global de rduction
fonctionnelle ne peut se satisfaire d'une simple addition arithmtique:
l'association de multiples squelles sur un seul oeil ne peut entraner un taux d'IPPsuprieur 25%;
l'association de squelles multiples touchant les deux yeux ne peut dpasser un taux d'IPPde 85%.
Aprs valuation du taux d'incapacit rsultant du dficit le plus important, le taux de la deuxime infirmit sera
calcul sur la capacit visuelle restante.
Par exemple, en cas d'association d'une atteinte du champ visuel entranant 20% d'IPPet d'une diplopie, qui elle
seule entranerait 15% d'IPP, le calcul est le suivant: l'atteinte du champ visuel entrane une IPPde 20% et laisse une
capacit visuelle restante de: 85% - 20% = 65%, le taux d'IPPrsultant de la diplopie est de 15% imputer sur la capacit
visuelle restante de 65% soit 10% ajouter au taux de 20% rsultant de l'atteinte du champ visuel. L'IPPoculaire
rsultant de l'atteinte du champ visuel et de la diplopie est donc de 30%.
46
2. Communication orale - Audition - Phonation
2.1. Communication orale
2.1.1. Dfinition
Cette fonction est capitale, obligatoire et universelle.
Elle existe depuis l'chelon cellulaire. Comme l'quilibration, elle est plurimodale.
Il parat classique et intressant de distinguer deux modes de communication orale, au niveau interindividuel:
la communication immdiate: elle fait appel une boucle audio-phonatoire qui associe audition, langage, mimique
et mmoire centrale. Il faut alors comprendre en instantan le message et y rpondre. Le dficit peut, sur ce
systme, tre dissoci et donc valu;
la communication diffre: elle impose un systme, certainement plus global, qui requiert ds lors des fonctions
visuelles complmentaires. Il s'agit, plus particulirement, de l'criture et de la lecture. On peut ici comprendre
le message avec un dcalage temporal autoris. Ce dernier mode relve de tellement de spcialits mdicales
qu'il ne peut objectivement tre isol sur le plan de son dficit.
Le systme global de communication immdiate peut tre rsum par le schma suivant:
MESSAGE ORAL
1
ENTRE
y
AUDITIVE
1
DCODAGE PRIMAIRE
ANALYSE CRBRALE DES SONS: DCODAGE SECONDAIRE
MMOIRE
1
TRAITEMENT PHONMIQUE > TRAITEMENT SMANTIQUE
R
E
ENCODAGE MOTEUR
C
O LABORATION DE LARPONSE
N
T
R EXCUTION MOTRICE
L
`
-"
L /
E PHONATION T EXPRESSION FACIALE
Schma 1
2.2. Audition
2.2.1. Dfinition
L'audition n'est pas une simple capacit de rception des sons au niveau de l'oreille. Il s'agit d'une fonction
participant un systme complet de communication qui peut se rsumer de la faon suivante:
Message --- >- Rception Dcodage et intgration . Rponse adapte
Effecteurs Oreille ~Cerveau
Entendre couter - Comprendre ~Rpondre
2.2.2. Perte de la fonction = 60%
Perte de l'audition d'une oreille: 14%
47
2.2.3. Critres d'apprciation
a) valuation du dficit auditif
La seule perte auditive moyenne calcule partir de l'audiomtrie tonale ne peut tre considre comme
reprsentative de la capacit auditive relle d'un sujet.
Elle sert cependant actuellement encore de fondement l'approche de notre valuation. Nous rappelons que la perte
tonale se calcule toujours sur les rsultats de la conduction arienne. Il s'agit en effet de la seule voie naturelle de
l'audition.
La perte auditive moyenne tonale (PAMT) se calcule en dcibels selon la formule suivante:
2 (500 Hz) + 4 (1000 Hz) + 3 (2000 Hz) + 1 (4000 Hz)
1 0
De mme, l'ancienne, mais classique, fourchette qui proposait le mme taux pour une perte allant de 65 dB 80 dB
se doit d'tre module par l'expert pour tenir compte de la ralit de la gne fonctionnelle. Elle ne peut tre considre
comme quivalente entre 65 et 80 dB.
C'est pourquoi, nous conseillons l'expert d'utiliser le tableau ci-dessous pour son calcul de taux d'IPP qui apparat
plus homogne et cohrent, mais reste indicatif (tableau 1).
L'expert doit complter ce test par une audiomtrie vocale. La confrontation des rsultats de cette dernire avec la
perte tonale doit conduire, en cas de distorsions, majorer le taux tonal brut qui ne peut tre considr comme
totalement significatif. L'audition ne sert pas exclusivement entendre. Elle doit permettre de comprendre le message
dlivr.
Ce taux brut doit tre modul par rapport aux rsultats de l'audiomtrie vocale. Nous conseillons l'expert de
considrer comme trs significatif, lors de cette preuve, le pourcentage de discrimination (pourcentage de mots
correctement rpts 35 dB au-dessus du seuil d'intelligibilit), il doit normalement tre de 100%. Si ce pourcentage
diminue, il existe des distorsions auditives qui doivent amener une majoration certaine du taux calcul par rapport
l'audiomtrie tonale. Nous proposons, en fonction de ces rsultats, d'appliquer une majoration du taux de PAMT selon
le tableau 2 suivant.
Perte auditive
en dB 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >79
0-19 0 2 4 6 8 10 12 14
20-29 2 4 6 8 10 12 14 18
30-39 4 6 8 10 12 15 20 25
40-49 6 8 10 12 15 20 25 30
50-59 8 10 12 15 20 25 30 35
60-69 10 12 15 20 25 30 40 45
70-79 12 14 20 25 30 40 50 55
>79 14 1 8 25 30 35 45 55 60
Tableau 1
Pourcentage
de discrimination 100 90 80 70 60 <50
100 0 0 1 2 3 4
90 0 0 1 2 3 4
80 1 1 2 3 4 5
70 2 2 3 4 5 6
60 3 3 4 5 6 7
<50 4 4 5 6 7 8
Tableau 2
b) L'tat antrieur
L'expert doit se souvenir dans son apprciation que l'audition physiologique est binaurale. Les deux oreilles sont
indispensables et indissociables dans la vie courante pour une comprhension correcte. L'coute strophonique est
essentielle pour un dcodage correct du message dans le bruit.
Ainsi, s'il existait un tat antrieur bilatral et que l'aggravation traumatique n'a port que sur une seule oreille, le
taux imputable l'accident doit tre calcul sur la perte bilatrale et non pas sur la seule accentuation unilatrale de
l'hypoacousie. La formule suivante doit tre applique:
48
Taux imputable = taux bilatral actuel taux bilatral antrieur
Dans le mme ordre d'ide, l'expert doit rflchir sur un ventuel vieillissement dit physiologique de la capacit
auditive. Bien que celui-ci ne soit pas constant, on peut en premire approche, considrer que la perte physiologique
est de 0,5 dB par anne d'ge partir de 40 ans. Il s'agit cependant d'une rgle qui ne saurait tre d'application gnrale,
absolue et systmatique.
c) L'appareillage auditif
Si le port d'une prothse auditive devient ncessaire du fait de la gne auditive ressentie, l'expert ne peut cependant
pas modifier son taux d'IPP en fonction des rsultats thoriques d'audiomtrie obtenus avec l'appareillage. En effet,
l'audiomtrie prothtique est spcifique et n'est pas directement comparable aux tests servant de base au calcul des
taux initialement retenus.
L'expert se doit, plus que jamais, d'tre descriptif pour donner au rgleur tous les lments d'apprciation,
notamment au niveau des frais futurs.
d) Les acouphnes
Les acouphnes sont souvent (mais non systmatiquement) associs une perte auditive mesure de faon
thoriqueet brute par les tests dcrits. L'expert doit se garder d'induire cette dolance par son interrogatoire. La
victime doit avoir une allgation spontane de ce trouble. Aucun test ne permet, actuellement de quantifier
objectivement cette dolance pourtant bien frquente et relle. L'expert devra donc apprhender directement le
retentissement dans la vie quotidienne de cette pathologie subjective. Des lments d'approche fonctionnelle ont t
conus. lis ne sont, bien entendu, pas absolus mais doivent servir de base l'approche de la gne.
En ce qui concerne l'valuation, l'importance des acouphnes n'est pas ncessairement lie l'importance de la perte
auditive. Le retentissement sur l'endormissement est un lment prendre en compte pour l'apprciation du taux d'IPP.
En rgle, le taux ORL spcifique devrait se situer entre 2 et 5%. Si le retentissement psychique est important, le recours
un sapiteur neuropsychiatre apparat ncessaire.
2.2.4. lments d'orientation
TROUBLES FONCTIONNELS LGERS
Les signes fonctionnels sont peu gnants dans la vie courante: les acouphnes sont intermittents.
La perte auditive (en rgle infrieure 30 dB) laisse une capacit suffisante pour n'entraner
que trs peu de troubles dans la vie courante: quelques difficults la comprhension dans
le bruit, la prise tlphonique n'est pas perturbe, la fonction d'alerte de l'audition
est maintenue ......................................................................jusqu' 5%
TROUBLES FONCTIONNELS MODRS
Les signes fonctionnels entranent une gne certaine ressentie de faon permanente:
les acouphnes sont permanents avec, parfois, difficults l'endormissement. La perte
auditive (cophose unilatrale ou perte bilatrale de 45 dB par exemple) devient gnante
dans toutes les situations quotidiennes: gne la comprhension dans le bruit, difficults
lors de la prise tlphonique, dbut de perturbation de la fonction d'alerte de l'audition,
retentissement scolaire pour les enfants, souvent ncessit d'amnagement du cadre de vie
quotidien (prothse auditive) ............................................................ 5 15%
TROUBLES FONCTIONNELS MOYENS
Les signes fonctionnels entranent un inconfort permanent et ressenti de faon nette et constante
dans la vie courante: les acouphnes perturbent l'endormissement voire le sommeil
et imposent parfois la prise d'inducteurs du sommeil. La perte auditive est suffisamment gnante
pour entraner des perturbations dans sa fonction d'alerte, le systme de relation
interindividuelle, mme dans le silence commence d'tre perturb, la ncessit du port
d'une prothse auditive devient ncessaire ................................................ 15 30%
TROUBLES FONCTIONNELS IMPORTANTS
Les signes fonctionnels entranent une gne constante dans la vie sociale et personnelle,
les fonctions d'alerte auditive sont perturbes. La vie relationnelle n'est possible qu'avec
un appareillage auditif qui ne permet pas cependant de compenser totalement la gne ............ 30 60%
2.3. Phonation
2.3.1. Dfinition
La phonation est un acte complexe mettant en jeu plusieurs organes effecteurs: le soufflet pulmonaire, le vibrateur
des cordes vocales, les rsonateurs crniens.
49
2.3.2. Perte de la fonction = 30%
La perte de la fonction phonatoire (aphonie) doit tre dfinie comme une absence totale de participation larynge
la phonation. Elle constitue, quelles que soient les mthodes palliatives mises en oeuvre, un handicap important. Ainsi
dfinie, la perte de la fonction peut tre value 305.1 .
2.3.3. Critres d'apprciation
L'apprciation de la phonation se doit d'tre complte.
L'expert ne peut se contenter d'un simple examen au miroir laryng. Il semble ncessaire d'effectuer un bilan vocal
complet, celui-ci tant non invasif. Seul un tel bilan permet de juger des qualits phoniques et esthtiques de la voix. Il
permet, de plus, de garder une trace mdico-lgale du comportement vocal du sujet. partir de ce bilan, l'expert peut
classer l'atteinte phonatoire selon l'chelle GRBASI admise sur le plan europen (Grade, Roughness, Breathiness,
Asthenicity, Strain, Instability).
Le retentissement esthtique de la dysphonie sera apprci de faon indpendante de la gne fonctionnelle.
2.3.4. lments d'orientation
Selon l'chelle habituelle, il peut tre dfini les gnes suivantes:
DYSPHONIE LGRE
Voix parle d'intensit subnormale, fatigue vocale en fin de journe, projection vocale possible
mais peu efficace, voix chante difficile .................................................. jusqu'a 5%
DYSPHONIE MODRE
Voix parle d'intensit diminue (40 50 dB), fatigue vocale assez rapide (tlphone),
voix d'appel difficile et force, cri sans porte efficace, plus de voix chante possible ............... 5 1 0%
r~~~:r~iIr~rizr:ir_~~r::
Voix parle de faible intensit, ne dpassant pas 35 dB, avec un forage permanent, fuite
d'air en endoscopie, fatigue vocale rapide, impossibilit de communiquer oralement dans
les atmosphres bruyantes, plus de voix d'appel ou de cri, pas de voix projete ni chante ......... 1 0 20%
DYSPHONIE TRS SVRE OU APHONIE COMPLTE
Voix parle de trs faible intensit (20 dB environ), ou plus de voix audible, absence complte
ou subcomplte de voix d'appel (la fonction d'alerte de la voix n'est plus possible), la communication
crite est pratiquement la seule possible avec l'entourage, l'usage du tlphone est
impossible
..........................................................................20 30%
2.3.5. Tableaux cliniques
Nous dcrirons trois tableaux cliniques typiques afin de permettre l'expert de se reprer dans sa pratique
quotidienne pour apprcier le dficit fonctionnel.
a) Paralysie rcurrentielle unilatrale
Le trouble vocal est en rgle trs modr. Il dpend du type de paralysie (en ouverture ou fermeture) de la qualit
de la rducation orthophonique entreprise (la consolidation ne devrait pas intervenir avant 1 8 mois). La voix est
souffle, la fatigabilit existe mais reste peu importante. Il est parfois not une fuite d'air phonatoire et une attitude de
forage avec un recouvrement des bandes ventriculaires. Pour information, selon les lments d'orientation dcrits
ci-aprs, le taux d'IPP devrait se situer entre 4 et 8%.
b) Paralysie rcurrentielle bilatrale
Il s'agit d'une ventualit rare en pratique mdico-lgale. Elle peut tre rencontre dans les suites de thyrdidectomie
totale.
Dans ce tableau organique, il doit tre distingu:
la paralysie en fermeture pour laquelle les cordes s'affrontent, laissant une phonation paradoxale correcte
possible, mais la respiration est trs diminue (ce trouble a d'ailleurs pu justifier, en urgence, la mise en place
d'une trachotomie);
la paralysie en ouverture pour laquelle les cordes sont en abduction, la dysphonie y est importante, la dyspne
trs modre mais il peut s'associer des troubles de la dglutition (absence fonctionnelle de sphincter laryng).
Devant une telle pathologie, l'expert ne devra pas admettre une stabilisation avant 24 mois, afin que tous les rsultats
des diffrentes possibilits 'thrapeutiques (orthophonie, chirurgie) puissent tre apprcis.
Selon les lments d'orientation, la dysphonie est trs souvent, mais non systmatiquement importante. Le trouble
respiratoire associ doit tre apprci de faon indpendante, de mme que celui ventuel de la dglutition.
50
c) Les squelles vocales de laryngectomie totale
Exceptionnel en pratique mdico-lgale, ce tableau correspond l'ablation chirurgicale de l'organe effecteur laryng
avec trachotomie dfinitive. Le tableau peut tre celui d'une aphonie complte (absence complte de communication
orale). Il s'agit toujours, au moins, d'une aphonie svre.
La consolidation ne saurait intervenir avant 24 mois pour laisser le temps d'apprcier la qualit d'apprentissage d'une
voix oesophagienne ou d'une tentative de rhabilitation chirurgicale ventuelle. Les troubles possibles de la dglutition
et de la respiration sont valus de faon indpendante.
3. Olfaction
3.1. Dfinition
Sens chimique pur, l'olfaction a deux fonctions essentielles, l'une d'alerte et l'autre d'agrment. Il agit en synergie
avec le sens du got pour assurer le contrle discriminatif des aliments.
La sensation olfactive est complexe. Elle peut tre caractrise par trois modalits intimement lies:
le mode hdoniste: il permet de classer l'odeur selon un mode agrable ou dsagrable;
le mode qualitatif. il permet l'identification et la reconnaissance plus ou moins certaine de l'odeur;
le mode quantitatif: il permet de caractriser l'odeur selon l'intensit en assignant la sensation une grandeur.
3.2. Perte de la fonction = 8%
La perte de la fonction (anosmie) peut tre value 8%.
3.3. Critres d'apprciation
La mise en vidence d'un trouble de l'odorat est difficile.
L'expert ne fait appel qu' des tests subjectifs. La pratique de potentiels voqus olfactifs est possible, mais elle ne
renseigne pas sur l'importance relative du trouble.
Il convient de distinguer:
les dysosmies de transmission (les molcules olfactives n'atteignent pas le neuro-pithlium): elles sont parfois
rversibles par une intervention nasale;
les dysosmies de perception ou conduction nerveuse: les voies nerveuses sont atteintes directement; ces
troubles sont irrversibles.
L'expert devra galement, avec beaucoup de soin, rechercher un tat antrieur pouvant expliquer la dysosmie.
Le plan de coupe des scanners crbraux passe par les sinus, ce qui permet, en particulier, de juger de l'tat de
l'ethmo de.
Les tests olfactomtriques quantitatifs et qualitatifs s'avrent trs fiables, mais leur ralisation est longue et ncessite
une bonne exprience. Il est souvent prfrable de confier ces tests des spcialistes.
3.4. lments d'orientation
Selon la classification habituelle, il peut tre propos les lments d'apprciation suivants:
PERTE PARTIELLE DE L'ODORAT (HYPOSMIE)
Le sujet indique mal percevoir les odeurs (elles sont souvent senties mais non reconnues),
parfois elles sont dnatures. Il existe un retentissement sur la gustation, les aliments
sont modifis. Il n'est pas possible avec nos tests actuels de quantifier exactement
la perte ......................................................................del'ordre de 5%
PERTE COMPLTE DE L'ODORAT (ANOSMIE)
Aucune odeur n'est perue, la fonction d'alerte est perdue. La sensation de flaveur
est totalement perdue. Il peut exister des troubles du comportement alimentaire ..................... 8%
EXISTENCE DE PAROSMIES ASSOCIES:
majoration des taux dcrits ci-dessus un niveau de ............................................ 3%
Le sujet peroit, en dehors de toute stimulation olfactive extrieure, des sensations odorifres.
Ces dernires sont trs souvent ressenties sur un mode dsagrable. L'expert prendra soin
d'liminer une cause neurologique centrale (pilepsie).
51
4. Got
4.1. Dfinition
Fonction sensorielle qui permet de percevoir le got du sucr, du sal, de l'acide et de l'amer. La langue est innerve,
pour les deux tiers antrieurs, par les affrences gustatives qui cheminent successivement dans le nerf lingual, la corde
du tympan, le nerf facial et le nerf intermdiaire de Wriesberg. Le tiers postrieur de la langue est innerv par les fibres
gustatives affrences du nerf glosso-pharyngien.
L'agueusie complte bilatrale antrieure et postrieure est donc exceptionnelle dans le cadre des squelles
traumatiques. Il conviendra donc de rechercher des lsions associes telles qu'une paralysie faciale, une anesthsie
linguale, une gne la dglutition et une hypoesthsie de l'amygdale, du voile du palais et du pharynx.
De mme, l'association d'une anosmie et d'une agueusie est exceptionnelle, pour des raisons anatomiques videntes.
4.2. Perte de la fonction = 5%
La perte totale du got est value par un taux maximum de 5%.
4.3. Critres d'apprciation
Le got peut tre explor l'aide d'un porte-coton tremp dans diffrentes solutions (chlorure de sodium, glucose,
acide citrique, bromhydrate de quinine). L'lectro-gustatomtrie permet de chiffrer le seuil de la sensibilit gustative,
mais n'est pas de pratique courante.
4.4. lments d'orientation
Comme dans l'anosmie, il peut exister des rpercussions professionnelles particulires dtailler dans certains
mtiers (cuisinier, oenologue, etc.).
5. Toucher
5.1. Dfinition
Le toucher est, classiquement, l'un des cinq sens de l'homme et correspond pour une part importante la sensibilit
picritique. Il joue un rle essentiel dans la fonction de prhension (voir chapitre Fonction motrice), o son rle
primordial est abord, ainsi que les incapacits qui peuvent rsulter de ses altrations.
La fonction de reconnaissance tactile peut prendre une importance palliative considrable chez certains dficients
visuels graves, notamment pour l'apprentissage du Braille, mais aussi pour la reconnaissance des objets. La raret de ce
type d'associations et la spcificit de la situation de chacun de ces patients incitent conseiller l'expert de se rfrer
la grille de rfrence pour l'valuation du taux d'incapacit et faire une description prcise du retentissement sur la
vie quotidienne, en s'entourant le plus souvent d'un avis spcialis.
TROUBLES DE LA SENSIBILIT:
Le dfaut de sensibilit est d'autant plus gnant que l'activit manuelle est plus labore:
SENSIBILIT DE PROTECTION SEULE CONSERVE = perte de 50% de la valeur fonctionnelle
du segment considr
SENSIBILIT DISCRIMINATIVE MDIOCRE = perte de 10 20% de la valeur fonctionnelle
ANESTHSIE COMPLTE = perte de 75% de la valeur fonctionnelle
Tableau 1
wi
CHAPITRE 4 -FONCTION CARDIO-RESPIRATOIRE
1. Dfinition
La fonction cardio-respiratoire est une notion quelque peu artificielle, prenant en compte le principe selon lequel
l'hmatose dpend conjointement des fonctions cardiaque et respiratoire. La premire est de nature essentiellement
motrice, la seconde la fois motrice (mcanique respiratoire) et chimique (changes gazeux). Cette fonction est mise
en cause lors de lsions viscrales (coeur, poumons, gros vaisseaux) ou orthopdiques (gril costal).
2. Perte de la fonction
L'hmatose tant une fonction vitale, la perte totale de la fonction cardio-respiratoire entranerait le dcs. Au plan
lsionnel, squellaire, l'apprciation d'un dficit fonctionnel de la fonction cardio-respiratoire ne peut dpasser 70%,
toute incapacit d'importance suprieure rsultant de dficits fonctionnels indpendants et associs, neurologiques ou
priphriques.
3. Critres d'apprciation
Les manifestations prendre en compte pour l'valuation de la fonction cardio-respiratoire comportent: la dyspne,
les douleurs thoraciques (ischmiques, viscrales ou paritales), les palpitations, les syncopes... Comme toute
valuation fonctionnelle, c'est l'tude de la tolrance l'effort qui amne distinguer plusieurs classes fonctionnelles
selon les manifestations cliniques rapportes par le bless, lesquelles peuvent tre apprcies selon deux grands
schmas selon les symptmes considrs.
3.1. Quantification de la dyspne
Elle est consacre par l'usage, notamment auprs des praticiens spcialiss en pneumologie qui proposent la
classification suivante, permettant une premire approche fonctionnelle qui devra tre confirme et prcise plus avant
par des lments paracliniques:
Dyspne stade I: dyspne lors d'efforts importants.
Dyspne stade II: apparat la marche en cte, la monte des escaliers.
Dyspne stade III: dyspne imposant l'arrt de la marche plat une allure normale.
Dyspne stade IV: dyspne imposant des arrts frquents de la marche, une allure ralentie.
Dyspne stade V: dyspne au repos et/ou au moindre effort, entravant la vie courante (habillage, toilette).
Le seuil de perception de la dyspne, c'est--dire le degr d'effort ralis avant que ne survienne la sensation de gne
respiratoire, chez les patients porteurs d'un mme handicap cardio-respiratoire, tant trs variable d'un sujet l'autre,
il est ncessaire avant de considrer ce symptme comme un index de svrit de l'atteinte, d'tablir une certaine
concordance entre les donnes cliniques et paracliniques cardiaques (fraction d'jection, l'preuve d'effort, V02 max...)
et respiratoires (EFR, gazomtrie...).
En effet, certains patients porteurs d'un dficit svre ne se plaindront que d'une dyspne modre, d'autres
porteurs d'un trouble peu volu pourront allguer une dyspne plus svre. Tout comme on connat des variations
du seuil de la douleur, il existe, selon les patients, des degrs diffrents de tolrance subjective d'une atteinte cardio-
respiratoire.
En cas de discordance clinico-paraclinique patente, force sera de conclure que les allgations de dyspne ne
correspondent pas un index objectif de la svrit de l'atteinte cardio-respiratoire.
Une valuation du seuil d'apparition de la dyspne avant l'accident est ncessaire pour apprcier, sur le plan
purement fonctionnel, le degr d'amputation gnr par celui-ci.
Cette notion de seuil d'apparition de la dyspne avant l'accident, variable selon la condition physique, l'tat antrieur
du patient, pour banale qu'elle soit, est essentielle.
Elle doit tre value systmatiquement en utilisant une chelle et un questionnaire identiques ceux proposs avant
l'accident.
3.2. Adaptation l'effort
Prenant pour rfrence la classification de la NYHA (New York Heart Association), il est ensuite possible, quelles
que soient les dolances fonctionnelles, de placer le patient dans l'une des quatre classes d'invalidation:
Classe I: patient dont la capacit l'effort apparat normale.
Classe II: gne modre ne survenant que pour des efforts importants et inhabituels (efforts violents, marche
en cte pas vif contre vent...).
Classe III: gne entravant l'activit quotidienne (monte de deux tages, marche rapide).
Classe IV: gne aux efforts minimes (dshabillage) et survenant mme au repos.
53
Cette classification est parfois nuance selon le degr de dficit fonctionnel tel que le prcise l'interrogatoire (classe
II+ ou classe II-III, etc.). L'analyse de l'incapacit prendra en compte non seulement ces lments fonctionnels mais
galement d'ventuelles douleurs associes (notamment paritales ou cicatricielles), la contrainte thrapeutique
(surveillance, contre-indication de certains types d'activit, traitement lourd et parfois pourvu d'effets secondaires
indsirables).
Ces lments fonctionnels sont par essence subjectifs, et donc insuffisants pour aboutir une valuation prcise de
l'IPP qui, si elle s'articule ici autour d'une approche fonctionnelle, doit ncessairement prendre en compte des lments
cliniques et paracliniques objectifs qui permettent de prciser au mieux l'incidence des symptmes colligs par
l'interrogatoire sur le quotidien des blesss.
3.3. Classification fonctionnelle
En mettant en parallle les types d'effort retenus, les diffrents stades de dyspne pneumologique, et la classification
fonctionnelle cardiologique, on peut retenir quatre grandes classes d'incapacit fonctionnelle, rfrence la classification
de la NYHA:
Classe 1: dyspne de stade I, et classe fonctionnelle I, de la NYHA
ne survient qu'aprs un certain temps:
d'activits de loisirs: marche rapide, jogging, bicyclette, tennis, football, ...,
d'activits professionnelles: bchage en terre lourde, chargement de camion;
sans gner:
les activits de la vie courante (marche, monte d'escalier...),
les activits de la vie domestique et personnelle.
Classe 2: dyspne de stade 11 et classe fonctionnelle II
survient pour les activits de la vie courante, obligeant avant leur ralisation l'arrt des efforts suivants:
monter: deux tages un rythme normal, d'un tage avec port de 10 kilos,
marcher: 1.000 mtres, en terrain plat, en rythme normal avec 10 kilos;
empchant les activits de loisirs (sports numrs ci-dessus) mais permettant les activits de jardinage
(except bchage en terrain lourd);
empchant les activits professionnelles physiquement contraignantes;
sans entraver les activits de la vie domestique et personnelle.
Classe 3: dyspne de stade Ill et classe fonctionnelle III
survient pour les activits de la vie courante, obligeant avant leur finalisation l'arrt des efforts suivants:
monter: un tage un rythme normal,
marcher: 1.000 mtres en terrain plat un rythme normal (mais peut marcher 1.000 mtres en terrain plat
en rythme lent);
empchant les activits de loisirs physiques: sport, jardinage ...;
empchant les activits professionnelles ncessitant un certain investissement physique;
n'entravant pas les activits de la vie domestique et personnelle.
Classe 4: dyspne de stade IV et V et classe fonctionnelle IV
survient dans les activits de la vie domestique et personnelle;
empchant l'essentiel des activits professionnelles, de loisirs, et de la vie courante.
Les difficults rencontres dans l'utilisation des classifications antrieures, tant pneumologiques que cardiologiques,
tenaient l'extrme simplification des types d'efforts proposs et l'absence de dfinition prcise de ceux-ci. La
distinction entre la dyspne de stade 1 et II, mais surtout entre la dyspne de stade II et III devenait, de ce fait, trs
imparfaite, subjective, trs oprateur dpendant. Une meilleure stratification des efforts, en fonction des activits (de
loisirs, professionnelles, vie courante, domestiques, personnelles), une meilleure prcision sur la dfinition des types
d'efforts raliss doivent permettre de mieux apprcier les diffrentes classes d'incapacit.
3.4. lments cliniques Examen physique
L'examen clinique, ds l'inspection, note l'ventuelle dyspne au dshabillage et lors de l'volution du bless au
cabinet mdical. L'auscultation donne une indication sur les possibilits de tenir une apne prolonge. On mesure
systmatiquement la frquence respiratoire au repos de mme que la frquence cardiaque.
L'tude d'une dyspne ncessite un interrogatoire prcis (quantification de la dyspne, qualification: polypne,
orthopne, dyspne inspiratoire ou expiratoire...). Une frquence respiratoire suprieure 20/mn est considrer
comme pathologique.
54
On recherchera les signes cliniques tels la cyanose, un tirage, un wheezing. Des dformations thoraciques ventuelles
seront apprcies et dcrites, ainsi que les douleurs spontanes ou provoques la mobilisation du gril costal.
L'auscultation pulmonaire recherchera des sibilants une asymtrie auscultatoire, un freinage ou des crpitants, tmoins
d'une incomptence ventriculaire gauche. L'examen cardiaque recherchera d'ventuels signes d'insuffisance
ventriculaire droite (oedmes des membres infrieurs, reflux hpato-jugulaire ... ). En consultation pneumologique, il est
possible et apprciable en routine de mesurer la saturation en OZ (saturomtre de pouls).
L'auscultation cardiaque recherchera en outre d'ventuelles anomalies stthacoustiques pouvant tmoigner de
lsions valvulaires (souffle systolique d'insuffisance mitrale ou souffle diastolique d'insuffisance aortique; souffle
systolique d'insuffisance tricuspide avec signe de Carvalho). Elle pourra ventuellement retrouver un galop droit ou
gauche, tmoignant d'une incomptence myocardique volue ou encore un frottement pricardique.
3.5. lments paracliniques Examens complmentaires
Toujours indispensables une apprciation motive du dficit fonctionnel, ils permettent un inventaire lsionnel et
de se faire une juste ide de la tolrance fonctionnelle. Ils prciseront notamment s'il existe ou non une bonne
adquation entre les lments fonctionnels et cliniques recueillis prcdemment et des lments objectifs, mesurables
et susceptibles d'tre rpts et permettre ainsi de colliger des lments de rfrence qui pourront ultrieurement
tre repris en cas d'aggravation ventuelle.
Il convient de rappeler que dans le cadre d'une expertise, aucun examen invasif ou faisant courir un quelconque
risque au patient ne doit tre demand. Si ces examens ont t effectus dans le cadre du suivi, leurs rsultats sont
nanmoins autant d'lments utiles l'apprciation de l'incapacit.
Les examens biologiques, et notamment l'hmogramme, la recherche d'une anmie, qui peut contribuer
l'apparition de la dyspne, ou son aggravation.
Les examens radiologiques thoraciques standard face, profil, obliques permettent d'objectiver des squelles
traumatiques osseuses, pleurales, paritales ou diaphragmatiques. Ils permettent de rechercher aussi un panchement
pleural, un pneumothorax, une cardiomgalie. La tomodensitomtrie apporte plus d'informations sur l'tat du
parenchyme pulmonaire, du mdiastin et des gros vaisseaux.
Les explorations fonctionnelles respiratoires permettent d'valuer de faon objective et reproductible le dficit
fonctionnel. Les paramtres de base doivent comporter la mesure des volumes et des dbits (courbe dbit-volume). La
mesure du volume rsiduel ainsi que la capacit de transfert du CO rapport la ventilation alvolaire permettront
d'affiner un diagnostic. Les preuves pharmacologiques peuvent tre importantes pour liminer une composante
bronchospastique associe (de type asthme).
Les rsultats doivent tre analyss:
troubles restrictifs, avec chute dans les mmes proportions de la capacit vitale (CV) et du volume expiratoire
maximum/seconde (VEMS). Ces limitations de capacit non spcifiques peuvent tre aussi bien d'origine
pulmonaire (sclrose ou autres affections type silicose) que pleurale (squelles pleurales ou panchement)
qu'ventuellement musculaire (paralysie respiratoire priphrique) ou paritale au sens large;
troubles obstructifs caractriss par une chute plus importante des dbits ventilatoires (VEMS) que des volumes
et qui sont typiques des bronchospasmes, mais se voient aussi dans les bronchites chroniques et dans les stnoses
bronchiques, mais aussi dans les atteintes rcurrentielles, surtout bilatrales, ncessitant une valuation
coordonne par l'ORL et le pneumologue;
enfin, il peut exister des formes mixtes associant des troubles obstructifs et restrictifs.
L'interprtation mdico-lgale n'est pas toujours vidente
Si les preuves sont normales ou peu perturbes (c'est le cas le plus habituel), l'interprtation est relativement
facile. Il faut toujours comparer aux valeurs thoriques compte tenu du gabarit du sujet et de son entranement;
Lorsque les preuves sont perturbes, il est ncessaire d'interprter les rsultats:
apprcier le degr de coopration, la reproductibilit des courbes et s'assurer que l'examen a t fait par un
oprateur entran et averti,
chiffrer l'ordre de grandeur du dficit en pourcentage, et le comparer avec les autres lments d'examens
cliniques (squelles cliniques, aspect radiographique).
La gazomtrie artrielle est essentielle pour quantifier les dsordres de l'hmatose, elle permet avec les explorations
fonctionnelles respiratoires d'avoir une ide exacte du degr de l'insuffisance respiratoire. Elle recherchera un ventuel
effet shunt dans les embolies pulmonaires (hypoxie/hypocapnie) ou une hypercapnie, lment de gravit, essentiel
l'apprciation de l'IPP.
La fibroscopie bronchique permet d'valuer d'ventuelles squelles trachales (stnose) ou bronchiques.
La scintigraphie pulmonaire de perfusion ou de ventilation/perfusion a son intrt, en particulier dans le cas de
squelles d'embolies pulmonaires.
L'lectrocardiogramme standard rvlera d'ventuels signes d'insuffisance coronarienne (ondes Q de ncrose,
ischmie, courant de lsion), de retentissement myocardique (hypertrophie ventriculaire ou auriculaire droite ou
gauche), de coeur pulmonaire aigu ou chronique. Cet examen prcisera la survenue d'ventuels troubles du rythme
associs ou non aux anomalies prcdentes: troubles de l'excitabilit (extrasystoles, fibrillation auriculaire) ou troubles
de la conduction (bloc sino-auriculaire, auriculoventriculaire, intraventriculaire).
55
L'chographie trans-thoracique (ETT), voire transcesophagienne (ETO), valuera le retentissement myocardique des
atteintes traumatiques: degr de dysfonction ventriculaire gauche segmentaire ou global (ce dernier tant apprci sur
la fraction de raccourcissement et la fraction d'jection), degr d'hypertrophie auriculaire ou ventriculaire. L'examen
apprciera les atteintes anatomiques valvulaires (rle de l'ETO), ainsi que l'importance des flux rgurgitants secondaires
(quantification des flux par le doppler). Il prcisera l'lvation ventuelle des pressions pulmonaires. L'ETO,
relativement invasif, ne peut pas tre demand dans le cadre d'une expertise, mais l'interprtation des examens
pratiqus demeure utile. L'chocardiogramme (ETT ou ETO) est un examen d'une grande importance dans
l'apprciation des dysfonctions ventriculaires gauches et dans la surveillance des patients ayant prsent des lsions
valvulaires, quelle qu'ait t la sanction thrapeutique (remplacement valvulaire, rparation chirurgicale, simple
surveillance). Il permet d'apprcier la fraction de raccourcissement et souvent la fraction d'jection, ce qui permet un
premier lment de corrlation entre les donnes recueillies par l'interrogatoire et les lments objectifs produits par
l'chocardiogramme. Examen non invasif et relativement peu onreux, il a l'avantage de pouvoir tre rpt dans le
cadre de la surveillance au long cours. L'chocardiogramme est galement utile dans le cadre de la surveillance des
coeurs pulmonaires chroniques postemboliques.
L'preuve d'effort est l'examen clef de surveillance au long cours des patients coronariens. Il permet en outre dans
le cadre qui nous occupe, d'avoir une indication de la charge physique que le sujet est objectivement capable de
dvelopper et de prciser si l'effort s'accompagne d'une ischmie myocardique ou lectrique (et ventuellement
scintigraphique). Elle peut permettre de dmasquer une dsaturation l'effort alors que la Sa0 2 tait normale au repos,
mais il s'agit d'un examen invasif qui ne peut tre demand dans le cadre d'une expertise.
Quelques lments d'apprciation (quivalents fonctionnels) mritent d'tre prciss relatifs l'effort dvelopp au
cours de cet examen et rapprochs des donnes recueillies par l'interrogatoire (tableau 1).
QUIVALENT FONCTIONNEL QUIVALENT PROFESSIONNEL
40 Watt Se laver, s'habiller, travaux mnagers lgers Travail sdentaire, conduite
(cuisine, mettre la table...), petit bricolage, automobile, travail en station
jardinage lger, marche plat un pas normal. debout sans contrainte prolonge.
40 80 Watt Travaux mnagers modrs (aspirateur, carreaux, Postes modrment contraignants
courses), port de charges de l'ordre de 7-10 kg, (ajustage, montage), travail de garage,
jardinage (tondeuse, modr (peinture intrieure), menuiserie lgre, construction.
tennis en double, golf, quitation, vlo.
80 12 0 Watt Monte de plusieurs tages, port de charges Travaux de btiment, menuiserie
de 15 30 kg, scier du bois, pelletage lger, lourde, peinture extrieure,
fauchage lent, ski de descente, tennis en simple. marteau pneumatique,
charpente mtallique, pltrier.
>12 0 Watt Monte rapide d'escaliers,-pelletage-lourd, Outils-lourds-(pioche,
scier du bois dur. trononneuse), chargement de
camions, rabotage.
Tableau 1
D'autres examens paracliniques auront pu tre raliss dont les rsultats seront colligs: cathtrisme (fonction
ventriculaire gauche), angiographie coronaire, Holter (troubles du rythme ou de la conduction, paroxystiques),
angiographies (ruptures, faux anveysmes, ou dissections aortiques). Quoi qu'il en soit, ces examens paracliniques, pour
essentiels qu'ils soient au raisonnement mdico-lgal, ne sauraient suffire quantifier l'IPP qui s'articulera ici sur
l'apprciation conjointe d'lments fonctionnels, cliniques et paracliniques.
4. lments d'orientation
jusqu' 10% Peu ou pas de limitation fonctionnelle, dyspne stade I, EFR normales,
squelles douloureuses, squelles pleurales ou diaphragmatiques.
Rducation respiratoire et suivi thrapeutique.
Pas de limitation fonctionnelle pour la vie courante. Contrainte thrapeutique
et surveillance modestes (monothrapie). Pas de contre-indication fonctionnelle
notable. Dyspne de stade 1 sans troubles aux explorations fonctionnelles respiratoires ......... jusqu' 5%
Allgations fonctionnelles modres sans anomalie aux examens paracliniques.
Pas d'altration de la fonction myocardique, bonne tolrance aux efforts, contrainte
thrapeutique lgre. Dyspne de stade 1 et gazomtrie sensiblement normale ................... 5 10%
56
10 20% Limitation fonctionnelle modeste, classe fonctionnelle 1-II,
avec dyspne stade II, altrations des EFR avec un abaissement
de la CV compris entre 20 et 40%, abaissement du VEMS entre 20 et 50%.
Gazomtrie artrielle normale.
Squelles radiologiques mineures.
Limitation fonctionnelle l'effort avec dyspne stade II, syndrome restrictif avec rduction
de la CV de 20 40%.
Pas de dysfonction myocardique, pas d'ischmie myocardique rsiduelle ........................ 10 15%
Limitation fonctionnelle avec dyspne stade III, squelles radiologiques, dysfonctionnement
myocardique modr mais patent l'chocardiogramme, rduction de plus de 40% de la CV,
gazomtrie artrielle normale.
Contrainte thrapeutique avec surveillance clinique rapproche .............................. 15 20%
20 30% Limitation fonctionnelle modre, classe fonctionnelle II+, dyspne stade III.
Rduction de plus de 40% de la CV, hypoxie modre sans hypercapnie.
Squelles radiologiques nettes.
Limitation fonctionnelle pour des efforts modrs avec dyspne stade III (classe fonctionnelle II)
avec squelles radiologiques plus importantes, rduction de plus de 40% de la CV, gazomtrie
artrielle perturbe (hypoxie sans hypercapnie). Contrainte thrapeutique substantielle............ 20 30%
30 50% Limitation fonctionnelle notable, en classe fonctionnelle III avec dyspne stade IV,
squelles radiologiques importantes (pneumonectomie, pachypleurite, cardiomgalie V2),
rduction de plus de 50% de la CV, hypoxie associe une hypercapnie.
Contrainte thrapeutique et surveillance contraignantes.
Limitation fonctionnelle substantielle en classe II-III avec dyspne stade IV. Altration des paramtres
chographiques, limitation de l'ECG d'effort du fait soit d'une intolrance patente l'effort
soit d'une ischmie myocardique.
Capacit vitale ampute de plus de 50%, hypoxie franche et hypercapnie dbutante .............. 30 40%
Limitation fonctionnelle franche, en classe fonctionnelle III avre avec dyspne stade IV.
Perturbations patentes et ranches des paramtres cliniques et paracliniques. Rduction de la CV
de plus de 60% associe une hypoxie franche et une hypercapnie suprieure 60 mm Hg.
Coeur pulmonaire chronique poste embolique avec retentissement hmo-dynamique mineur.
Contrainte thrapeutique importante (quadri -ou pentathrapie). Surveillance clinique et para-
clinique............................................................................. 40 50%
> 50% Classe fonctionnelle III-IV, autonomie rduite, douleurs thoraciques aux efforts courants,
dyspne stade V, signes d'hypertension artrielle pulmonaire, oxygnothrapie domicile.
Symptomatologie fonctionnelle paroxystique, surveillance et contrainte thrapeutique
lourdes.
Classe fonctionnelle III+ avec complications multiples (troubles du rythme, incomptence
myocardique patente), dyspne stade V. Insuffisance respiratoire svre avec HTAP, hypoxie
majeure, hypercapnie suprieure 70.
Oxygnothrapie demeure, trachotomie demeure ...................................... 50 60%
Classe fonctionnelle IV avre. Limitation fonctionnelle permanente. Contraintes thrapeutiques
majeures, hospitalisations frquentes. Signes d'hypertension artrielle pulmonaire majeurs.
Insuffisance respiratoire ncessitant une ventilation au masque ou une assistance ventilatoire
demeure ..........................................................................60 70%
57
EFR: preuves fonctionnelles respiratoires
CV: capacit vitale
VEMS: volume expiratoire maximum par seconde
ECG: lectrocardiogramme
HTAP: hypertension artrielle pulmonaire.
5. Tableaux cliniques
Les tableaux prsents correspondent des situations frquentes; l'valuation pour chaque patient doit tre
apprcie en fonction de la situation concrte, par l'expert.
L'existence de lsions anatomiques (fracture costale, sternale, bronchique, comblement d'un cul-de-sac costo-
diaphragmatique, rduction de la cintique diaphragmatique...) ne permet pas d'valuer le retentissement fonctionnel,
qui doit tre analys par rfrence aux critres voqus ci-dessus.
Il est cependant possible de situer les taux d'incapacit retenus en fonction des squelles fonctionnelles
habituellement rencontres dans certains tableaux cliniques squellaires:
5.1. Respiratoires
5.1.1. Atteinte paritale, diaphragmatique et pleurale
Il est rare que les lsions gnrent une gne fonctionnelle permanente, et exceptionnel que l'incapacit fonctionnelle,
lorsqu'elle existe, dpasse 5%.
5.1.2. Exrse de tout ou partie d'un poumon
Elle gnre habituellement des troubles fonctionnels, et la gne respiratoire rencontre se situe habituellement:
Exrse segmentaire, ou atypique, localise type Wedge................................... 5 100,
Exrselobaire ....................................................................... 5 15o
Exrse pulmonaire .................................................................. 25 35%
Tableau 2
5.1.3. Stnose trachale
Ce sont les seules squelles de traumatismes qui, aux preuves fonctionnelles respiratoires, sont l'origine d'un
trouble ventilatoire obstructif.
Les stnoses trachales oprables relvent d'une rsection-anastomose. Les squelles seront celles de la
thoracotomie ventuelle pour la rsection-anastomose, et du diamtre trachal dfinitif pouvant tre l'origine d'un
trouble ventilatoire obstructif. Le taux d'IPP sera, entre autres, fonction des rsultats des preuves fonctionnelles
respiratoires.
D'autres stnoses trachales ne sont pas opres, soit parce qu'elles ne sont pas suffisamment serres ni gnantes,
soit parce que l'tat du malade ne le permet pas.
Stnose trachale bien tolre, sans limitation fonctionnelle pour la vie courante
et avec une surveillance espace ..................................................... jusqu' 5%
Stnose trachale bien tolre, avec une endoprothse, justifiant une surveillance
rgulire, et en fonction du retentissement respiratoire .................................... 5 1050'
En cas de retentissement respiratoire svre, le taux de l'incapacit permanente
partielle doit tre valu en fonction de ce retentissement.
Tableau 3
5.1.4. Les asthmes
Si entre les crises d'asthme, le patient garde une insuffisance respiratoire chronique obstructive rsiduelle, le taux
d'IPP sera fonction du rsultat des EFR, du nombre des crises malgr le traitement.
En cas d'asthme uniquement professionnel, avec un sujet qui retrouve un tat normal en dehors du travail, on doit
considrer que le taux d'incapacit fonctionnelle est nul, mais que l'incapacit professionnelle est absolue pour la
profession antrieure.
5.1.5. L'insuffisance respiratoire chronique
L'insuffisance respiratoire chronique qui se dcompense l'occasion d'un traumatisme thoracique bnin. Si le malade
a d tre intub et ventil, mme durant peu de jours, une pousse de dcompensation chez un insuffisant respiratoire
chronique aggrave toujours son tat antrieur et un taux d'IPP doit donc tre retenu.
58
5.1.6. Contraintes thrapeutiques
Selon le degr de contraintes (mode et frquence de l'administration
de la thrapeutique, rythme et astreinte du suivi et de la surveillance...),
et en dehors de toute autre gne fonctionnelle ............................ habituellement de 0 10%
Tableau 4
5.2. Cardio- vasculaires
5.2.1. Le retentissement fonctionnel des affections cardiaques
doit tre apprci par rfrence aux lments d'orientation, qui apportent des lments d'valuation de l'incapacit
tenant compte du retentissement fonctionnel, et non de la cause de la dfaillance de l'appareil cardio-circulatoire. De
ce fait, il n'apparat pas utile de distinguer les diffrents stades des principales maladies l'origine de ces troubles
cardiaques, qu'il s'agisse de l'hypertension artrielle, de l'insuffisance cardiaque, de l'insuffisance coronarienne, des
diffrentes valvulopathies.
Certains tableaux sortent nanmoins de ce cadre gnral de l'apprciation de la fonction cardio-respiratoire, et
mritent d'tre distingus.
5.2.2. Les prothses valvulaires ou artrielles
n'occasionnent pas, par elles-mmes, une incapacit fonctionnelle, mais peuvent, soit par les contraintes
thrapeutiques, soit par les limitations imposes aux activits, gnrer un taux d'incapacit permanente partielle qui sera
toujours infrieur 10%.
Le retentissement sur la fonction cardio-respiratoire de l'affection qui a justifi la mise en place de cette prothse
devra bien videmment tre analys sparment.
5.2.3. Les artriopathies
peuvent galement tre analyses en fonction de leur retentissement, tant sur la fonction cardiovasculaire, que sur
la fonction de locomotion, le cas chant. Ces deux approches ne doivent pas tre cumules, mais compares,
puisqu'elles apprcient un mme et unique retentissement fonctionnel.
5.2.4. Les prothses veineuses
Les prothses veineuses, ou les filtres caves, n'entranent pas, par eux-mmes,
d'incapacit fonctionnelle, mais peuvent, soit par les contraintes thrapeutiques,
soit par les limitations imposes aux activits, gnrer un taux d'incapacit
permanente partielle qui sera toujours ............................................... jusqu' 10%
Tableau 5
Le retentissement sur la fonction cardio-respiratoire de l'affection qui a justifi la mise en place de cette prothse
devra bien videmment tre analys sparment.
59
5.2.5. Les squelles de phlbite des membres,
notamment des membres infrieurs, consquence relativement frquente de certains traumatismes, sont l'origine
d'incapacit qui doit tre value en fonction du retentissement sur la fonction locomotrice, des troubles trophiques
associs, et des contraintes de soins ventuelles qu'elles peuvent gnrer:
Squelles lgres de phlbite, avec induration veineuse persistante, ou
dilatation variqueuse localise, sans oedme et sans gne fonctionnelle notable ................ jusqu' 3%
Squelles lgres de phlbite profonde, oedme permanent modr, absence
de troubles trophiques cutans persistants ................................................ 3 5%
Squelles moyennes avec cedme chronique ncessitant le port d'une bande
lastique, et s'accompagnant de modifications de la coloration (angiodermite
pigmente) ......................................................................jusqu' 10%
Squelles importantes, avec oedme volumineux et dur, ulcration cutane
rcidivante justifiant des soins rguliers ................................................. 15 20%
Seules des squelles considrables, avec ulcration chronique, cedme
monstrueux, douleurs limitant la marche qui n'est possible qu'avec des
cannes, peuvent faire envisager des taux suprieurs, pouvant atteindre ..................... jusqu' 30%
Tableau 6
5.2.6. Contraintes thrapeutiques
Selon le degr de contraintes (mode et frquence de
l'administration de la thrapeutique, rythme et astreinte
du suivi et de la surveillance...), et en dehors de toute
autre gne fonctionnelle ............................................... habituellement de 0 10%
Tableau 7
60
CHAPITRE 5 -FONCTION MTABOLIQUE
1. Dfinition
Ensemble des processus par lesquels l'organisme utilise les aliments pour assurer sa vie, sa croissance, le
fonctionnement normal de ses organes et de ses tissus, assure les mtabolismes ncessaires ses dpenses
nergtiques.
2. Perte de la fonction
La fonction de nutrition est une fonction vitale dont la perte totale ne peut tre compense que par une nutrition
parentrale exclusive, trs difficile maintenir sur le long terme. Il est cependant exceptionnel que l'atteinte isole de
la fonction mtabolique puisse faire envisager un taux suprieur 70%.
L'individualisation d'un taux est difficile, du fait d'une intrication avec d'autres tableaux cliniques majeurs, et la
rpercussion sur la plupart des grandes fonctions.
3. Critres d'apprciation
On peut tenter une classification, fonde sur:
3.1. Signes fonctionnels
troubles de la mastication, avec les dysphagies,
troubles du transit (syndrome subocclusif, diarrhes, problmes de continence),
troubles de l'apptence,
les signes de dysfonctionnement endocriniens.
3.2. Les diffrentes contraintes
les contraintes alimentaires: qui pourront tre lgres, avec rgime, slection alimentaire, fractionnement des
repas; plus importantes, avec alimentation liquide, semi-liquide ou pteuse; dans les cas extrmes, alimentation
par voie parentrale ou par voie entrale sur stomie;
les contraintes thrapeutiques: notamment celles lies aux hormonothrapies substitutives, type de produits
utilis, mode d'administration, nombre de prises quotidiennes, frquence des administrations, contraintes lies
la surveillance mdicale, stabilit de l'quilibre obtenu;
les contraintes lies la ncessit d'une stomie: appareille ou non, en permanence ou non, plus ou moins bien
adapte, adaptation de l'appareillage, frquence de renouvellement de la stomie, retire seul ou avec l'aide d'un
tiers.
3.3. Le retentissement sur l'tat gnral
degr d'asthnie,
perte de poids, ventuellement en pourcentage,
signes de carence,
troubles de la rgulation tensionnelle.
3.4. Les signes biologiques
protidmie,
albuminmie,
volume globulaire moyen,
folates,
taux de prothrombine,
vitamine D,
calcium,
lipides.
4. lments d'orientation
jusqu' 10% Signes fonctionnels permanents sans retentissement sur l'tat gnral.
Signes fonctionnels lgers mais permanents sans ncessit de slection ou rgime alimentaire ..... jusqu' 5%
Signes fonctionnels lgers modrs, permanents avec slection ou rgime alimentaire peu
contraignant, sans restriction des activits quotidiennes, sans troubles biologiques notables ......... 5 10%
6 1
1

1 0 30% Signes fonctionnels marqus et/ou contraintes sans altration de l'tat gnral avec retentis-
sement biologique objectiv.
Troubles marqus de la manducation ou du transit:
ncessit d'une slection ou d'un rgime alimentaire,

fuites anales frquentes et inopines .................................................. 1 0 1 5%
Ncessit d'un rgime alimentaire contraignant, sans altration de l'tat gnral, sans
retentissement mtabolique, stomie sans appareillage permanent ou incontinence
sphinctrienne anale ..................................................................1 5 20%
Retentissement mtabolique compens, avec contraintes thrapeutiques importantes et/ou
troubles fonctionnels marqus, sans altration de l'tat gnral, perturbant modrment et/ou
inconstamment la vie quotidienne, avec retentissement biologique objectiv ..................... 20 30%
30 40%
Retentissement sur l'tat gnral, et/ou contraintes thrapeutiques trs importantes.
Altration de l'tat gnral, amaigrissement, asthnie, restriction de l'activit quotidienne.
Stomie appareillage permanent ........................................................ 30 40%
1 > 40%
Altration profonde de l'tat gnral malgr des contraintes thrapeutiques majeures.
Profonde altration de l'tat gnral et des conditions de la vie quotidienne, qui est nettement
perturbe. Mauvaise adaptation d'une stomie appareillage permanent, ncessitant des soins
quotidiens, un traitement et/ou des contraintes dittiques .................................. 40 6 0%
Altration de l'tat gnral limitant considrablement les activits habituelles ........................ 70%
Les taux ne peuvent que tout fait exceptionnellement dpasser 70% pour des atteintes isoles de cette fonction.
5. Tableaux cliniques
5.1. Stomatologiques et ORL
La perte de une ou plusieurs dents (notamment lorsqu'elles sont l'objet de
rparation prothtique), et a fortiori la perte de la vitalit pulpaire, ne
reprsentent pas, en soi, une incapacit fonctionnelle. S'il existe une
authentique gne masticatoire, par exemple lors de la perte de plusieurs
dents inappareillables, le taux d'incapacit peut atteindre ................................. jusqu' 5%
dentation totale appareille selon la tolrance et l'adaptation de la prothse .................. 1 0 1 590 '
dentation totale ne pouvant tre appareille, en fonction du retentissement
sur l'tat gnral, et des contraintes alimentaires qui en dcoulent ........................ jusqu' 25%
Gne masticatoire par limitation de l'ouverture buccale (distance inter-incisive
infrieure 25mm), troubles de l'articul dentaire, amputation partielle
de la langue, lgre modification des modalits alimentaires .............................. jusqu' 1 0%
Squelles masticatoires par limitation de l'ouverture buccale (distance
inter-incisive infrieure 20 mm) et/ou troubles de l'articul, slection
alimentaire contraignante, sans altration de l'tat gnral .................................. 5 20%
Squelles masticatoires importantes avec constriction permanente des
mchoires, ne permettant qu'une alimentation liquide, selon les contraintes
et le retentissement sur l'tat gnral .................................................. 20 30%
Fistule salivaire dfinitive, en fonction de la gne ressentie et des prcautions
ncessaires......................................................................jusqu' 1 5%
Paralysie faciale, unilatrale, infrieure, en fonction de la gne lie surtout
aux fuites salivaires
................................................................jusqu' 8%
Tableau 1
62
5.2. Digestifs
Rsection digestive limite, rsection hpatique sans consquence biologique,
en fonction des signes fonctionnels habituellement mineurs, et des consquences paritales ..... jusqu' 5%
Troubles digestifs lgers et/ou intermittents, gne douloureuse, pas ou peu de
contraintes alimentaires, tat gnral normal, absence d'anomalie biologique ................... 5 10%
Syndrome subocclusif chronique, avec trouble du transit ncessitant un rgime,
un fractionnement des repas, un traitement mdical, conservation de l'tat gnral,
examens biologiques lgrement perturbs .............................................. 10 20%
ventration dfinitive importante de 10 20cm, avec troubles du transit intestinal ............. 10 20%
Stomie bien supporte, avec un appareillage permanent (par exemple de
colostomie gauche) .................................................................15 20%
Ilostomie terminale dfinitive avec ou sans rservoir de Koch, avec dbit continu ............. 20 30%
Rsection digestive tendue, cesophagogastrectomie totale, cesophagoplastie
colique, signes fonctionnels marqus, importantes contraintes alimentaires avec
de sixrepas quotidiens ................. ...........................................15 20%
Incontinence anale avec selles obtenues par toucher rectal, suppositoires ou
lavement, sans fuite intermdiaire.
Fuites frquentes et inopines, ou pisodes rpts de dbcle diarrhique ................... 10 15%
Incontinence sphinctrienne totale et permanente ........................................ 20 30%
Troubles du transit mal contrls par rgime ou traitement, quatre sixselles
diarrhiques par jour, amaigrissement avec perte de 10 20% du poids moyen,
perturbation biologique relativement importante.
Sphincter anal artificiel: l'incapacit doit tre value par rfrence aux
rsultats fonctionnels obtenus ........................................................ 30 40%
Tableau 2
5.3. Hpatiques
Stigmates srologiques ou biologiques d'une atteinte hpatique, sans
perturbation fonctionnelle ................................................................0%
Hpatite active, avec enzymes hpatiques leves, sans signe de fibrose ou
d'insuffisance hpatique, en fonction des troubles fonctionnels, du
retentissement psychologique et des contraintes thrapeutiques .......................... jusqu' 10%
Insuffisance hpatique, en fonction des troubles fonctionnels, du
retentissement sur l'tat gnral et des contraintes thrapeutiques; tableau
clinique de cirrhose correspond la classe modre du tableau 4........................... 10 40%
Cirrhose volutive, en fonction des troubles fonctionnels, du retentissement
sur l'tat gnral et des contraintes thrapeutiques; tableau clinique de cirrhose correspond
la classe svre du tableau 4...................................................... 40% et plus
Tableau 3
CLASSE MODRE SVRE
Bilirubine de 0 80suprieure 80
Albumine de 25 35 infrieure 25
Ascite absente ou contrle mdicalement incontrle
Signes neurologiques absents ou minimes modre svre
tat nutritionnel normal ou bien conserv altr
INR jusqu' 2,5 2,5
Rgnration prsente absente
Tableau 4
63
Tableau modifi et adapt partir de la classification de CHILD pour les cas de cirrhose hpatique prouve, inspir
du barme qubcois.
Greffe hpatique, en fonction des contraintes et de la tolrance du traitement ................. 20 30%
Tableau 5
5.4. Endocriniens
5.4.1. Diabte
Diabte gras, non insu lino-dpendant, trait par un ou plusieurs antidiabtiques
oraux, sans signe fonctionnel retentissant sur la vie quotidienne.
En fonction des contraintes du traitement, de la surveillance et du rgime, et
sans tenir compte des complications polyviscrales ..................................... jusqu' 10%
Diabte non insulino-dpendant, ncessitant une polythrapie (antidiabtiques
oraux), un rgime adapt, une surveillance mdicale et biologique rgulire, en
fonction du retentissement sur l'tat gnral ............................................ 10 20%
Tableau 6
5.4.2. Diabte insulino-dpendant
Diabte insulino-dpendant, bien quilibr, une deux injections d'insuline par
24 heures, ou insuline la pompe, quelques fluctuations qui restent modres,
sans altration de l'tat gnral ....................................................... 20 30%
Diabte insulino-dpendant, mal quilibr, avec de grandes fluctuations
ncessitant de nombreuses adaptations, et gnrant des malaises, retentissement
sur l'tat gnral ...................................................................30 40%
Tableau 7
Le retentissement des complications dgnratives, sur le plan neurologique, oculaire, rnal et cardiaque,
notamment, doit tre apprci spcifiquement.
5.4.3. Diabte insipide
Diabte insipide, polyurie polydipsie rsiduelle lorsqu'elle existe, contraintes
thrapeutiques (traitement substitutif habituellement par voie nasale en une
deux prises quotidiennes), polyurie bien contrle, vie sociale normale .................... jusqu' 5%
Diabte insipide, polyurie polydipsie rsiduelle, contraintes thrapeutiques
(traitement substitutif habituel par voie nasale en une deux prises
quotidiennes), rsultat incomplet, parfois avec intrication d'un syndrome
de type potomanie composante psychogne ......................................... jusqu' 20%
Tableau 8
5.4.4. Thyrode
Hyperthyridie traite, en l'absence de manifestation fonctionnelle, et selon
les contraintes de soins et de surveillance ............................................. jusqu' 10%
Hyperthyridie, mai contrle par un traitement mdical, avec trouble
fonctionnel persistant (nervosisme, fatigabilit, amaigrissement, perturbation
de la thermorgulation, tachycardie, signes oculaires...) formes habituellement
accessibles un traitement chirurgical, en fonction des contraintes de soins et de surveillance .... 10 20%
Hyperthyrodie avec contraintes thrapeutiques importantes, ne matrisant pas
les troubles fonctionnels marqus, perturbant la vie quotidienne ............................ 20 30%
Hypothyrodie ncessitant un traitement substitutif, sans signe fonctionnel
retentissant sur la vie quotidienne ................................................... jusqu' 10%
Hypothyridie, en fonction des troubles fonctionnels persistants (prise de
poids, asthnie, ralentissement idomoteur, frilosit...) et des contraintes
thrapeutiques et de surveillance ...................................................... 10 20%
Hypothyrodie avec contraintes thrapeutiques importantes, ne matrisant
pas les troubles fonctionnels marqus, perturbant la vie quotidienne ......................... 20 30%
Tableau 9
64
5.4.5. Parathyrode
Hypoparathyro die traite par vitamine D et calcium, sans signe fonctionnel
retentissant sur la vie quotidienne ................................................... jusqu'10%
Hypoparathyrcfidie, en fonction de la frquence des crises de ttanie, des
manifestations neurovgtatives, des contraintes thrapeutiques et de
surveillance.......................................................................1020%
Tableau 10
5.4.6. Insuffisance surrnalienne
Insuffisance surrnalienne aprs correction par traitement corticdide
substitutif et observance d'un rgime bien sal, en l'absence d'effet
indsirable du traitement au long cours .............................................. jusqu'10%
Insuffisance surrnalienne aprs correction par traitement corticode
substitutif, en fonction des effets indsirables du traitement au long
cours (syndrome de Cushing iatrogne), et de la surveillance ............................... 1020%
Tableau 11
5.4.7. Insuffisance anthypophysaire
Insuffisance anthypophysaire, six mois un an aprs la mise au point du
traitement substitutif, en fonction de la qualit des rsultats obtenus sur
les signes cliniques invalidants (asthnie, frilosit, strilit, frigidit...), des
limitations de l'activit et de l'importance des contraintes thrapeutiques ..................... 1030%
Tableau 12
5.5. Splniques
Contusion ou plaie splnique, suture ou non, splnectomie sans anomalies
hmatologiques ni traitement ou surveillance ................................................. 05 1-
Splnectomie avec anomalies hmatologiques modres ou inconstantes,
ncessitant des mesures prventives (vaccination contre le pneumocoque...) ................. jusqu'5%
Splnectomie avec anomalies hmatologiques justifiant une surveillance et
un traitement rgulier, avec infections frquentes, fatigabilit .............................. jusqu'8%
Tableau 13
1 5 1 1 1
CHAPITRE 6 -FONCTION URINAIRE
1. Dfinition
Fonction rnale (excrtion) et miction (limination).
2. Perte de la fonction
La perte de la fonction rnale est incompatible avec la vie: il ne peut donc tre fix de taux plafond pour cette
fonction vitale.
L'incontinence urinaire absolue, non amliorable par des moyens palliatifs, correspond une incapacit fonctionnelle
de 20%.
3. Critres d'apprciation
L'imputabilit des troubles de la fonction urinaire impose d'tablir un lien de causalit et de cerner un ventuel tat
antrieur.
5 20% de la population gnrale prsente des troubles vsico-sphinctriens de causes diverses: urologiques,
gyncologiques, neurologiques, psychopathologiques, iatrognes (alpha et bta-bloquants, antihypertenseurs, inhibiteurs
calciques, anticholinergiques, atropiniques, psychotropes...).
Un traumatisme crnien grave avec perte de connaissance entrane le plus souvent une hyperactivit du dtrusor et
une hypertonie urtrale.
Une fracture du sacrum, des hernies discales, un syndrome de la queue de cheval ralisent une atteinte radiculaire
responsable le plus souvent de dysurie, diminution du besoin d'uriner, perte de la sensation du passage urtral des
urines, rtention chronique. L'examen clinique retrouve une hypo- ou anesthsie prinale, une abolition des rflexes
du cne; la cystomanomtrie retrouve un dtrusor hypoactif; une exploration lectrophysiologique du prine, des
radiotomographies, une scintigraphie du sacrum, un scanner ou IRMdu cne terminal sont souvent ncessaires.
Une fracture du bassin complexe avec disjonction de la sacro-iliaque ou de la symphyse pubienne, fracture des
branches ilio- ou ischio-pubienne uni ou bilatrale peut tre responsable de traumatisme de l'urtre avec dysurie par
stnose secondaire de l'urtre, de dysrection par lsion des nerfs recteurs tirs par le cisaillement de l'aponvrose
moyenne du prine ou la compression d'un volumineux hmatome sous-pritonal ou du prine. Dans les doubles
fractures verticales du bassin, on retrouve, dans 50% des cas, des lsions plexiques sacres.
1) La fonction rnale (fonction d'excrtion)
Les donnes cliniques et biologiques permettent la fois d'tablir le diagnostic d'insuffisance rnale et d'valuer le
retentissement fonctionnel:
retentissement sur l'tat gnral, tension artrielle...,
clearance de la cratinine, ionogramme...,
contrainte de soins: rgime, dialyse et ses astreintes, traitement immunodpresseur chez les greffs
2) La fonction mictionnelle (fonction d'limination)
Les pathologies de cette fonction, d'origine centrale (notamment mdullaire) ont vu leur retentissement tudi au
chapitre 2 (fonction motrice) et au chapitre 7 (fonction sexuelle):
l'incontinence urinaire, allant de la perte de quelques gouttes d'urine l'effort ou la toux, aux fuites
permanentes ncessitant ou non un garnissage (nombre et type de protections, pese des garnitures aprs test
de continence...) ou l'utilisation de sondes ou de collecteurs...;
les troubles de la miction: dysurie, pollakiurie, attestes par dbitmtrie, voire la rtention d'urine chronique,
dont le retentissement fonctionnel doit tre analys en fonction de l'atteinte de l'tat gnral, des contraintes de
soins, et des complications, notamment infectieuses, frquemment associes;
les troubles gnito-sexuels, ventuellement associs, doivent tre objectivs chaque fois que cela est possible,
et leur description doit permettre au rgleur d'apprcier le prjudice, dont la jurisprudence a consacr
l'autonomie. Seul le retentissement fonctionnel, li notamment aux modifications hormonales, et les ventuelles
contraintes de soins paraissent devoir tre intgrs dans l'incapacit permanente. Ils sont voqus dans le
chapitre 7 consacr la fonction sexuelle.
66
4. lments d'orientation
jusqu' 10% Troubles fonctionnels mineurs ou contraintes de soins: rgime et/ou traitement
mdicamenteux rgulier, associ une surveillance rgulire.
Quelques fuites urinaires survenant dans des circonstances particulires (effort, rire...),
ncessitant le port pisodique d'une garniture, occasionnant des fuites infrieures 10 g
Ncessit d'une surveillance clinique et biologique rgulire (une quatre fois par an)
Ncessit d'un traitement mdicamenteux rgulier, sans danger ni astreinte spcifique ........... jusqu' 55
Fuites urinaires survenant rgulirement, avec ncessit de protection, et fuites entre
10 et30g
Traitement mdicamenteux et surveillance clinique et biologique rgulire, tous les un
ou deux mois ........................................................................5 10%
10 30% Troubles fonctionnels modrs, modifiant la vie quotidienne (incontinence sphinctrienne...)
et/ou traitement astreignant non dnu de risques ou d'effets secondaires (traitement
immunodpresseur, sondages intermittents...).
Miction par percussion ou autosondages intermittents, en fonction des contraintes et des fuites .... 10 15%
Sonde demeure, collecteur d'urines, en fonction des contraintes et des fuites.
Transplant rnal recevant un traitement immunodpresseur permanent, compte tenu
des contraintes (traitement, surveillance...) et du retentissement sur l'tat gnral ............... 10 20%
Incontinence urinaire absolue ncessitant une protection permanente .............................. 20%
Altration de l'tat gnral avec ncessit d'une surveillance clinique et paraclinique et
d'un traitement rgulier et/ou d'un rgime ................................................ 20 30%
30 50% Troubles fonctionnels graves, ou contraintes majeures de soins (dialyse par exemple),
limitant l'activit quotidienne.
Altration de l'tat gnral limitant l'activit quotidienne, avec ncessit de soins astreignants
(hmodialyse par exemple) ............................................................ 30 50%
50 70%
Troubles fonctionnels majeurs perturbant gravement la vie quotidienne, avec altration
importante de l'tat gnral.
Troubles fonctionnels majeurs perturbant gravement la vie quotidienne avec altration trs
importante de l'tat gnral, le plus souvent en rapport avec l'insuffisance rnale svre et
ses complications cardio-vasculaires (hypertension artrielle svre, par exemple) et
mtaboliques (diabte, ostodystrophie, dnutrition...) ...................................... > 50%
Restriction majeure de l'activit habituelle, lie une dgradation considrable de l'tat gnral ........ 70%
l'fl
5. Tableaux cliniques
5.1. Insuffisance rnale
La nphrectomie unilatrale n'est pas - par elle-mme - gnratrice d'incapacit fonctionnelle, sauf cas particulier o
la fonction rnale ou les complications doivent tre apprcies selon leur retentissement fonctionnel.
INSUFFISANCE RNALE LGRE
Clairance de la cratinine entre 60 et 80 mol/mn, HTA egale ou infrieure 16/9 ............ jusqu' 10%
INSUFFISANCE RNALE MODRE
Clairance de la cratinine entre 30 et 60 mol/mn, HTA avec minimum gal ou infrieur 12
Asthnie
Rgime et traitement mdical .......................................................... 10 25%
INSUFFISANCE RNALE SVRE
Clairance de la cratinine entre 15et 30 mol/mn ......................................... 25 35%
INSUFFISANCE RNALE GRAVE
Clairance de la cratinine infrieure 15mol/mn
HTA severe (minimum superieur a 12)
puration extra-rnale ncessaire, habituellement lorsque la clairance est infrieure 10 ml/mm
(selon le type d'puration et les contraintes qui en rsultent) ................................ 35 50%
L'INSUFFISANCE RNALE TRAITE PAR GREFFE DE REIN, avec un rsultat satisfaisant tenant
compte du traitement immunosuppresseur et de ses contraintes. Ce taux est module en fonction
de l'insuffisance rnale ventuelle ....................................................... 10 20%
Tableau 1
Le retentissement d'origine traumatique ou toxique sur l'volution d'une insuffisance rnale antrieure et dj
volutive, fera l'objet de la reconnaissance d'une acclration d'un processus irrversible, qualifie en temps (mois ou
annes) plutt que d'un taux d'incapacit sans signification en l'espce.
L'hypertension artrielle sans insuffisance rnale, lorsqu'elle est reconnue imputable une atteinte rnale, justifie un
taux d'incapacit permanente dtermin en fonction de ses consquences vasculaires gnrales et locales.
La lithiase rnale cre ou aggrave par le traumatisme (dcubitus, infection urinaire) est justiciable de traitements
urologiques. Une incapacit permanente ne sera donc retenue que si persistent des calculs squellaires avec coliques
nphrtiques, infections urinaires rcidivantes, retentissement sur la fonction rnale....
5.2. Drivations urinaires dfinitives
unilatrale ......................................................10 20%
bilatrale ......................................................20 30%
DRIVATION URINAIRE EXTERNE:
URTROSTOMIE cutane dfinitive, avec sonde urtrale, collecteur et poche:
unilatrale ......................................................15 20%
bilatrale...................................................... 20 25%
URTROSTOMIE TRANSILALE (type Bricker), sans sonde, ou poche de Koch .................10 20%
IRTROSTOMIE CUTANE TRANSILALE CONTINENTE (poche de Koch) ................ 10 20%
CYSTOSTOMIE DFINITIVE ...........................................................10 20%
DRIVATION URINAIRE TRANSSIGMODIENNE (type Coffey) ............................. 25 30%
Tableau 2
Les taux doivent tre moduls en fonction de l'importance des contraintes de soins et des complications infectieuses
associes, particulirement frquentes; il est tenu compte, dans les taux voqus, de l'ensemble de ces lments.
68
5.3. Les troubles de la miction
5.3.1. L'incontinence d'urine
1) l'effort (habituellement le fait d'une dfaillance sphinctrienne par lsion neurologique basse)
Fuites urinaires pisodiques, l'effort, au rire, ncessitant
le port pisodique d'une garniture quotidienne au maximum,
fuites infrieures 10 g .............................................................jusqu' 5%
Fuites urinaires rgulires, avec ncessit de protection, fuites entre 10 et 30 g .................. 5 10%
Incontinence absolue ncessitant une protection permanente ..................................... 20%
Sphincter artificiel en raison de la gne la commande,
et selon le rsultat fonctionnel .......................................................... 5 10%
Tableau 4
Les taux doivent tre moduls en fonction des contraintes, des fuites et des complications infectieuses, frquentes,
dont il est tenu compte.
2) Par impriosit (souvent lie une hyperactivit du dtrusor)
Pollakiurie ou fuites pisodiques par impriosite .......................................... jusqu' 5%
Fuites quotidiennes par impriosit .................................................... jusqu' 10%
Tableau 5
5.3.2. La rtention d'urine
Miction par expression suspubienne, percussion ......................................... environ 10%
Sondages intermittents (4 6/jour) ...................................................... 10 15%
Sonde demeure avec collecteur et poche ............................................... 15 20%
Stimulateurs sacrs implants en raison de la gne la
commande et en fonction des bons rsultats ............................................ environ 5%
Tableau 6
Les taux doivent tre moduls en fonction des contraintes de soins, des fuites et des complications infectieuses,
frquentes. Il est tenu compte, dans les taux voqus, de l'ensemble de ces complications habituelles.
5.3.3. Dysurie - Pollakiurie
Attests par une dbitmtrie, aprs tests pharmacodynamiques et ventuellement chirurgie (urtrotomie,
urtroplastie, entrocystoplastie ... )
Sans traitement .....................................................................jusqu' 5%
Avec traitement continu et/ou quelques dilatations urtrales par an .......................... environ 5%
Dilatations urtrales rgulires (10/an), pisodes de rtention ncessitant un sondage ......... environ 10%
5.4. Les troubles gnito-sexuels
Ils sont voqus dans le chapitre 7: Fonction sexuelle.
69
CHAPITRE 7 -PRJUDICES PERSONNELS
1. Souffrances endures
1.1. Dfinition
Les souffrances endures comportent les douleurs tant physiques que psychologiques, mais aussi toutes les
contraintes, tous les dsagrments, troubles dans les conditions d'existence subis durant la priode qui prcde la
consolidation, en rapport avec les lsions initiales. Le changement de dnomination pretium ou quantum doloris en
souffrances endures ne marque pas seulement l'abandon du latin, mais aussi une volution du concept lui-mme, la
souffrance tant un concept plus large que celui de la douleur.
1.2. Critres d'apprciation
L'valuation, par le mdecin expert, des souffrances endures par un patient, soulve la difficult d'une double
subjectivit, du bless par rapport sa souffrance, et de l'valuateur par rapport la souffrance d'autrui.
La subjectivit de l'valuateur ne peut tre attnue que par la capacit et la volont couter la douleur des
victimes, leur en faire traduire l'expression, voire leur faire quantifier, par rfrence des situations proches.
L'influence de l'environnement du souffrant doit galement tre explore, tout au long de son volution, en tenant
compte des susceptibilits personnelles, des altrations de la conscience, notamment dans les phases de coma ou de
ranimation sdative, lors des anesthsies gnrales, du rle des thrapeutiques antalgiques, de plus en plus efficaces,
tant en ce qui concerne la prparation aux interventions, que le droulement de celles-ci, o le confort du patient
devient une relle proccupation. Le rle de l'ge, notamment chez le trs jeune enfant, mais galement parfois chez le
vieillard, de mme que celui de la personnalit, parfois nvrotique, doit galement tre pris en compte.
L'valuation des souffrances endures, par le mdecin expert, peut alors se faire en deux temps:
par l'valuation d'un noyau dur qui correspond un aspect standardis, prennisable, tabli en fonction
d'lments objectifs, tmoin sensible mme s'il n'est qu'approximatif, impersonnel des douleurs subies: des
lments tels que la dure de l'hospitalisation, la dure de la rducation, voire celle de l'incapacit temporaire,
du type d'intervention chirurgicale tmoignent d'un certain nombre de douleurs et de dsagrments,
statistiquement apprciables. Il parat possible, pour ce noyau dur, d'tablir des barmes, constituant un systme
de rfrence;
autour de ce noyau dur, standardis, correspondant une valuation statistique moyenne, le rle du mdecin
expert est d'apporter une nuance subjective intgrant les diffrents lments qui viennent d'tre voqus, tels
que la personnalit du sujet, son degr de conscience, les effets de la thrapeutique....
L'utilisation de grilles analogiques, intgrant l'avis du patient, par rfrence des standards adapts, peut tre un
complment utile de cette valuation. En cas d'aggravation, la qualification des souffrances endures impose de
distinguer deux situations:
si un premier rglement, fond sur une consolidation acquise, est intervenu, il convient d'envisager la dfinition
d'un nouveau dommage, et donc de nouvelles souffrances endures;
en revanche, si la constatation de l'aggravation intervient avant tout rglement, il parat raliste de fixer une seule
date de consolidation et de procder une apprciation globale des souffrances endures.
1.2.1. Le contenu
Les diffrentes analyses montrent que les mdecins tiennent compte, pour valuer les souffrances endures, de
l'ensemble des lments contenus dans la dfinition, et qu'ainsi une intervention chirurgicale reprsente des souffrances
endures, quand bien mme elle est subie sous anesthsie gnrale, en tenant compte de l'inquitude qui la prcde,
et des dsagrments qui la suivent, et pas seulement des douleurs opratoires proprement parler. De mme,
l'immobilisation pltre d'un membre, dont l'un des objectifs est antalgique, gnre des dsagrments et des contraintes
pris en compte au titre des souffrances endures.
1.2.2. Les limites
Durant la priode qui prcde la consolidation, les limites semblent se dduire de la dfinition mme: tout au plus
faut-il prciser que les dsagrments et les troubles dans les conditions d'existence subis au cours de cette priode,
qu'il s'agisse de la privation d'activits habituelles, ou des gnes lies des disgrces transitoires (cicatrices,
appareillage...) font partie intgrante des souffrances endures et qu'il convient d'en tenir compte dans leur valuation.
En ce qui concerne la priode postrieure la consolidation, la Commission de Rflexion sur la Doctrine et la
Mthodologie de l'valuation du Dommage Corporel, runie en 1973, propose d'inclure dans les souffrances endures
les douleurs postrieures la consolidation mais n'entranant pas d'atteinte l'intgrit psychophysiologique.
L'usage ne peut, et ne semble d'ailleurs s'adresser qu' des situations particulires: en effet pour que la douleur
n'entrane pas d'atteinte l'intgrit psychophysiologique, il faut que celle-ci soit le plus souvent, d'une part lgre, mais
surtout intermittente ou pisodique, ne survenant que dans certaines circonstances, qui peuvent tre vites.
L'exprience montre qu'il s'agit de situations relativement rares, et que la majoration qui rsulte de la prise en
compte de ces douleurs postrieures la consolidation est habituellement faible, toujours infrieure 0,5 sur l'chelle
de07.
70
Les douleurs lies la perte d'un tre cher, ou au traumatisme qu'il a subi, ne font pas partie des souffrances
endures, mais peuvent faire l'objet d'une interrogation du rgleur, propos de laquelle une rponse descriptive parat
la mieux adapte.
1.3. lments d'orientation
L'chelle traditionnellement utilise est une chelle de 0 7, allant de demi-point en demi-point:
0,5: minime
1 : trs lger
1 ,5: entre trs lger et lger
2: lger
2,5: entre lger et modr
3: modr
3,5: entre modr et moyen
4: moyen
4,5: entre moyen et assez important
5: assez important
5,5: entre assez important et important
6: important
6,5: entre important et trs important
7: trs important ou considrable.
Les qualificatifs sont moins utiliss, au profit de l'chelle quantitative, dans un contexte d'dulcoration gnrale du
langage.
Le tableau publi dans les barmes de la Socit de Mdecine Lgale (Il 991 ) et du Concours Mdical (1 993),
qui reprenait d'ailleurs des travaux antrieurs, restent d'actualit, et les points de repre habituellement rete-
nus, car correspondant aux situations les plus frquentes, sont:
la contusion cervicale, ayant justifi une immobilisation par collier de quelques semaines, quelques sances de
rducation, o les souffrances endures sont constamment values entre 1 ,5 et 2/7;
l'valuation 3/7 modre est typiquement reprsente par la fracture de jambe, ostosynthse,
immobilise durant six huit semaines, bnficiant d'une rducation, aprs une hospitalisation d'une
semaine environ, puis de l'ablation du matriel d'ostosynthse.
Comme frquemment dans l'utilisation de ce type d'chelles, les termes les plus difficiles dfinir sont les
extrmes:
les souffrances extrmement lgres, correspondant l'gratignure ou la contusion bnigne, qui justifient
une constatation mdicale sans soin, d'une dure brve, amnent parfois l'vocation du qualificatif infime,
ou une valuation infrieure 0,5/7;
l'utilisation d'valuation 7/7 ne peut qu'tre tout fait exceptionnelle, et correspond des situations de
trs graves polytraumatismes, ayant justifi des annes d'hospitalisation, de trs nombreuses interventions
chirurgicales, comme par exemple dans des brlures tendues et graves.
lments d'orientation:
0,5 Minime:
pas d'hospitalisation, ni geste chirurgical, ni rducation;
traitement antalgique de courte dure;
incapacit temporaire de quelques jours.
1 Trs lger:
courte hospitalisation ou petit geste chirurgical
ambulatoire;
incapacit temporaire d'une semaine;
traitement antalgique ou surveillance d'une dizaine
de jours.
1,5 Hospitalisation d'un ou deux jours avec petit geste chirurgical:
traitement antalgique d'une ou deux semaines;
incapacit temporaire de deux semaines.
71
2 Lger:
immobilisation d'un membre, ou du cou, durant
deux ou trois semaines;
hospitalisation de moins d'une semaine;
quelques sances de rducation (10 15);
incapacit temporaire de quinze jours un mois.
3 Modr:
intervention sous anesthsie gnrale ou locorgionale
(exemple: ostosynthse);
hospitalisation de une trois semaines;
rducation (environ 30 sances);
incapacit temporaire de deux quatre mois.
Moyen:
plusieurs interventions chirurgicales;
immobilisation tranante (par extension continue,
par fixateurs externes) ou intervention sur plusieurs
segments de membres, en plusieurs temps;
hospitalisation d'un ou deux mois;
rducation pendant plusieurs mois;
incapacit temporaire de six mois ou davantage.
5 Assez important:
plusieurs hospitalisations chirurgicales sur une
priode longue;
hospitalisation de deux six mois;
incapacit temporaire de six mois un an.
6 Important:
interventions chirurgicales multiples;
hospitalisation de l'ordre d'un an;
rducation trs prolonge;
incapacit temporaire de l'ordre de 18 mois.
7 Considrable:
Ce qui dpasse les qualificatifs prcdents: exceptionnellement,
en fonction de l'intensit et de la dure des souffrances.
1.4. Tableaux cliniques
0,5:
contusion bnigne sans hospitalisation ni geste chirurgical, arrt de travail de brve dure, traitement
antalgique de quelques jours
1:
plaie suture, soit en ambulatoire, soit au cours d'une hospitalisation d'un jour ou deux
lsions dentaires, justifiant des soins et la mise en place d'une prothse
1,5:
traumatisme crnien bnin, avec perte de connaissance, ayant justifi 48 heures de surveillance hos-
pitalire
contusion cervicale, ou fracture de cte ayant justifi une brve hospitalisation, un traitement antal-
gique d'une quinzaine de jours, et une incapacit temporaire de quelques semaines
2:
entorse cervicale ayant justifi une immobilisation par collier durant quelques semaines, une hospita-
lisation de quelques jours, quelques sances de rducation, une priode d'arrt de travail d'environ
un mois
fracture du poignet traite par immobilisation pltre
fracture de doigt, immobilis par attelle, rduqu
plaie tendineuse suture, ayant justifi une immobilisation de quelques semaines, une rducation, et
un arrt de travail de l'ordre d'un mois
fracture de plusieurs ctes ou du sternum, sans complication
72
3:

fracture d'un os long, ostosynths, avec hospitalisation d'une semaine environ, immobilisation de
deux mois, arrt de travail de deux trois mois
fracture mandibulaire traite par solidarisation bi-maxillaire durant plusieurs semaines
fracture vertbrale, traite par ostosynthse, ou immobilisation prolonge
laparotomie pour hmorragie abdominale ayant ncessit une splnectomie, avec des suites peu
compliques
4: fracture complexe des membres infrieurs, ayant ncessit plusieurs interventions chirurgicales, une
immobilisation prolonge, une hospitalisation de l'ordre de un mois, une rducation de plusieurs
mois, et une incapacit temporaire de plus de six mois
traumatisme thoracique grave ayant ncessit des soins de ranimation, une hospitalisation d'un ou
deux mois, une rducation prolonge
traumatisme crnien grave, avec intervention neurochirurgicale, ou ranimation prolonge de plu-
sieurs semaines, poursuite d'une rducation pendant plusieurs mois
5:

paraplgie par fracture rachidienne, avec ou sans intervention chirurgicale, avec une hospitalisation
d'un mois ou deux en service actif, et de trois six mois en service de rducation
traumatisme crnio-crbral grave, ayant ncessit un sjour en ranimation de plus d'un mois, et
une rducation de quatre six mois, avec poursuite d'une reprise progressive de l'volution, au
domicile
polytraumatisme associant des lsions sur plusieurs segments de membre, ou avec un volet thora-
cique, ou des lsions vasculo-nerveuses, ncessitant des reprises chirurgicales pour greffe

volution d'une fracture d'un os long, complique de pseudarthrose ou d'ostite, ncessitant des
reprises chirurgicales sur une longue priode
6:

ttraplgie ayant ncessit un sjour en service de chirurgie de deux mois, et un sjour en centre de
rducation de six dix mois
traumatisme crnien gravissime, ayant ncessit un sjour en ranimation de deux ou trois mois, et
un sjour en rducation prolonge, de l'ordre d'un an
brlures tendues ayant ncessit un sjour en service spcialis durant plusieurs mois, des reprises
chirurgicales, des soins prolongs
7: souffrances exceptionnellement longues et intenses, dpassant les descriptions qui prcdent
2. Dommage esthtique
2.1. Dfinition
2.1.1. Contenu
Sont intgrs dans le dommage esthtique les cicatrices, dformations, modifications de coloration ou de relief de la
peau, des tguments notamment, mais galement tous les lments disgracieux, statiques ou dynamiques, ainsi que les
modifications du profil social, par exemple les modifications gnrales d'attitude, ou les altrations de la marche, mais
aussi la ncessit d'utiliser des appareils ou des aides techniques (cannes, orthses, prothses, fauteuil roulant...), ou
encore les contraintes de protection solaire.
Le dommage esthtique est valu aprs la consolidation. Les lments inesthtiques, subis de faon transitoire avant
la consolidation, font partie des souffrances endures (cf. chapitre 8.1).
2.1.2. Limites
L'apprciation du dommage esthtique, comme celle des souffrances endures, rsulte d'une double subjectivit,
celle de l'expert qui regarde et dcrit, et celle du bless qui le subit. Comme pour l'valuation des souffrances endures,
il peut paratre raliste de retenir un noyau dur, constitu par les prjudices statistiquement observables face
certaines situations, correspondant des approximations utiles, de la nuance subjective, qui doit prendre en compte la
situation particulire du bless. L'coute du mdecin expert l'gard du vcu de ce retentissement esthtique est un
gage essentiel d'une valuation quitable.
73
Il convient de dcrire la disgrce physique, en la distinguant bien de son retentissement fonctionnel ventuel et des
douleurs associes. Ainsi, une boiterie peut entraner trois prjudices distincts:
avant consolidation:
des souffrances endures;
aprs consolidation:
un retentissement fonctionnel valu par le taux d'IPP;
un dommage esthtique.
De mme, une incidence professionnelle doit tre signale, en complment de la description, et de la quantification
du dommage esthtique.
2.2. Critres d'apprciation
L'valuation doit-elle se faire de manire concrte, ou abstraite?
Quelle que soit la mthode utilise, l'essentiel est que l'expert prcise bien la fois le mode d'valuation qu'il a utilis,
et la description des lments qu'il a intgrs dans ce prjudice esthtique.
2.2.1. La description du dommage esthtique
La description des cicatrices comporte plusieurs lments:
d'abord leur sige, et ceci est particulirement important lorsque les cicatrices concernent des parties du corps
habituellement exposes: ainsi, au niveau de la face, la rgion centro-faciale. L'orientation par rapport un pli de
flexion, un orifice naturel, doit tre prcise en signalant l'ventuel retentissement fonctionnel d'une bride
cicatricielle;
la forme, les dimensions, la couleur et ses ventuelles variations au chaud, au froid, la prsence de tatouages
telluriques, goudron, asphalte, corps trangers, devront tre prcises;
relief et texture des cicatrices (hypertrophiques, chldides ou au contraire dprimes, souples ou adhrentes,
etc.).
L'adjonction de schmas pour les brlures tendues, voire de photographies de l'tat squellaire sont des
complments prcieux.
Les dformations (telles qu'un cal claviculaire) ou les lments disgracieux, statiques ou dynamiques, de certains
mouvements tels que la marche, de mme que les aides techniques ou appareillages ncessaires, en prcisant les
circonstances et les modalits d'utilisation, doivent tre dcrits avec prcision.
Il est toujours souhaitable de prciser quand et comment ces dformations apparaissent, et de donner des
renseignements sur leur visibilit:
ds le premier regard, ou seulement lors d'un examen attentif;
visibles seulement de prs, dans l'intimit (50 cm), distance sociale (3 mtres)....
Enfin, l'volution vraisemblable de la cicatrice doit tre voque:
un dlai d'un an chez l'adulte est gnralement requis pour envisager la consolidation, alors que l'enfant a souvent
une volution cicatricielle plus longue, sur 18 mois 2 ans, qui demeure incertaine jusqu' la pubert;
l'volution prvisible d'une boiterie ou d'un cal fracturaire peut galement tre dcrite.
Certains facteurs d'aggravation peuvent tre voqus:
ainsi, un sujet qui a prsent une cicatrice chldide a davantage de chances d'en faire nouveau;
un sujet pigment fera plus volontiers une cicatrice dyschromique.
Les possibilits thrapeutiques doivent tre voques, aprs ventuellement avoir pris un avis spcialis, et l'attitude
du patient l'gard d'une telle ventualit doit galement tre analyse.
Enfin, le vcu psychologique, par le bless, de sa disgrce, doit tre explor, de mme que les consquences sur la
vie familiale, sociale et professionnelle. Il est classique de souligner le contraste d'un retentissement important pour une
minime cicatrice du visage chez une jeune personne anxieuse, et la fiert d'une balafre au visage par coup de sabre chez
un hobereau prussien.
Comme pour l'valuation des souffrances endures, l'apprciation du prjudice esthtique:
d'un noyau dur, correspondant des valuations d'ordre statistique et approximatif, servant de point de
repre parmi les lments d'orientation, et permettant de trouver des points de repre standardiss;
d'apporter une nuance subjective intgrant les diffrents lments de contexte, et notamment le vcu
douloureux, mais galement, et ventuellement, le contexte social: les modes vestimentaires sont telles que la
localisation du dommage peut avoir un retentissement diffrent: ainsi, une cicatrice du genou sera plus souvent
visible chez une jeune femme contemporaine, que chez un homme, ou une femme dans la priode d'avant-guerre.
Dans l'valuation abstraite, qui apparat la plus adapte une valuation mdicale, le rle du mdecin expert est
d'valuer sans tenir compte de ces lments, mais en les ayant dcrits de faon suffisamment prcise pour que
le rgleur puisse les intgrer dans son apprciation.
74
2.3. lments d'orientation
L'chelle traditionnellement utilise est une chelle de 0 7, allant de demi-point en demi-point:
0,5: minime,
1: trs lger,
1,5: entre trs lger et lger,
2: lger,
2,5: entre lger et modr,
3: modr,
3,5: entre modr et moyen,
4: moyen,
4,5: entre moyen et assez important,
5: assez important,
5,5: entre assez important et important,
6: important,
6,5: entre important et trs important,
7: trs important.
Comme frquemment dans l'utilisation de ce type d'chelles, les termes les plus difficiles dfinir sont les extrmes:
une cicatrice extrmement discrte, courte, habituellement cache par les vtements, pourra faire retenir le
qualificatif de infime, ou la quantification infrieure 0,5/7;
le qualificatif de 7/7 est rarement retenu, dans des situations tout fait exceptionnelles, correspondant des
dfigurations monstrueuses, ou des aspects physiques qui gnrent habituellement la rpulsion.
2.4. Tableaux cliniques
0,5: cicatrice de bonne qualit, peu visible, ou lgre dformation
prothse dentaire, incisive ou canine avec modification de la coloration ou de la forme, mauvaise
intgration dans la dentition
boiterie lgre et/ou intermittente
1: cicatrice d'ostosynthse de bonne qualit, habituellement cache par les vtements
cicatrice de la face, peu visible, ou cicatrice de laparotomie mdiane, de bonne trophicit
cicatrice de trachotomie de bonne trophicit
boiterie modre et permanente
1,5:
dformation de la pyramide nasale dans les suites d'une fracture des os propres avec dplacement
2: cicatrice de la face visible au premier regard, sans caractre rellement disgracieux
boiterie modre la marche avec ncessit de l'usage d'une canne
perte d'un sein avec plastie de bonne qualit et cicatrice peu visible
perte d'un oeil avec nuclation et prothse de bonne qualit, au moins dans le regard mdian

cicatrice de trachotomie, anfractueuse, adhrente au plan profond, colore

amputation de plusieurs doigts ou cicatrice trs disgracieuse de la main, aspect en griffe cubitale ou
maladie de Dupuytren volue
2,5:
diminution nette de la mobilit d'un oeil avec dformation de l'aspect (dformation pupillaire,
anisocorie ... )
perte d'un oeil avec prothse oculaire peu mobile
3: cicatrice de la face, dformant la mimique, visible au premier regard, disgracieuse
difficult majeure de la marche qui n'est possible qu'avec deux cannes ou un dambulateur
perte d'un sein, sans prothse ou avec prothse de mauvaise qualit, cicatrice de curetage axillaire de
moindre qualit
amputation de jambe avec prothse bien tolre permettant une marche harmonieuse
75
3,5: amputation de cuisse avec appareil articul, modification de la marche qui est possible sans canne
paralysie faciale complte, flasque
perte d'un oeil avec nuclation sans possibilit de prothse
trachotomie persistante
amputation de la main avec prothse esthtique de bonne qualit
4:

paraplgique en fauteuil manuel, compte tenu de la modification du profil social et des modalits de
prsentation
amputation de cuisse, boiterie importante la marche, ncessit d'utiliser une canne
5:
ttraplgique en fauteuil roulant lectrique, compte tenu de la modification du profil social mais ga-
lement des dformations des mains
perte de la mandibule
6: ttraplgique ventil, avec ventilation assiste par trachotomie
dfiguration
7: dfiguration monstrueuse, ou aspects physiques qui gnrent habituellement la rpulsion incoercible
3. Fonction sexuelle
l'origine intgres dans le prjudice physiologique global, et values par incorporation dans l'incapacit
permanente partielle, les atteintes de la fonction sexuelle s'en sont progressivement dgages, et leur nature de
prjudice personnel, extrapatrimonial, n'est plus gure discute par la jurisprudence. La jurisprudence reste cependant
hsitante, sur la place accorder ces pertes fonctionnelles: s'agit-il d'un prjudice rellement autonome? Doit-il tre
inclus dans le prjudice d'agrment? Les hsitations persistantes et la relative raret de ces atteintes font que les
missions et les dcisions rservent des places bien diffrentes aux questions concernant ce sujet.
En l'attente d'une clarification ventuelle, il reste aux mdecins experts trouver un schma de prsentation des
renseignements qui peuvent tre collects et transmis dans le rapport d'expertise.
3.1. Dfinition
La fonction sexuelle parat pouvoir tre scinde, sans doute de faon un peu artificielle, en deux grands aspects:
1) La fonction de plaisir, rsultant de la capacit accomplir l'acte sexuel;
2) La fonction de fertilit, ou capacit de procration.
3.1.1. La fonction de plaisir
La fonction de plaisir rsulte son tour de trois lments principaux:
l'envie, ou libido,
la capacit physique l'accomplissement de l'acte,
la capacit accder au plaisir.
Les diffrents aspects de la fonction sexuelle prsentent chez le sujet normal des niveaux diffrents d'un individu
l'autre, et mme d'une priode de la vie d'un individu, une autre. Une autre caractristique rsulte de la difficult
objectiver les troubles, souvent prsents la seule lueur des allgations du patient.
3.1.2. La fonction de procration
(soit naturelle soit par procration mdicalement assiste)
Enfin, et ce n'est pas la moindre diffrence avec d'autres fonctions, la fonction sexuelle est une fonction de relation
qui implique le partenaire, tant en ce qui concerne le plaisir que la fertilit, ce qui rend l'valuation objective
particulirement difficile.
3.2. Perte de la fonction
La perte de la fonction sexuelle ne doit plus tre apprcie sous la forme d'un taux d'incapacit fonctionnelle, en
dehors de quelques situations particulires qui peuvent encore justifier une telle valuation: par exemple, les troubles
d'ordre gnral, et/ou les contraintes thrapeutiques imposes par une castration, peuvent faire envisager un taux
d'incapacit permanente partielle, qui peut rsulter la fois des troubles gnraux constats, et des contraintes
thrapeutiques imposes; les rfrences d'valuation des taux peuvent se retrouver dans les chapitres correspondants,
et notamment dans le chapitre 5 consacr la fonction mtabolique.
76
La description de l'expert devra donc comporter un avis aussi prcis que possible sur l'tat des diffrentes capacits
qui viennent d'tre dfinies, sur les moyens palliatifs qui peuvent tre apports pour compenser leur diminution, mais
aussi sur l'valuation de l'tat avant le fait gnrateur.
3.3. Critres d'apprciation
3.3.1. Dysfonctionnement sexuel psychogne
Ce dysfonctionnement sexuel psychogne ne fait l'objet, dans les barmes, que d'indications plus que succinctes,
marginales, propos des squelles de l'appareil gnital, voquant l'impuissance sexuelle, la frigidit et la dyspareunie, et
mentionnant laconiquement que le contexte psychologique et les consquences psychologiques sur le conjoint doivent
aussi tre abords.
Les travaux publis, sur le plan mdico-lgal, sur le sujet, ont davantage intress la nature mdico-lgale de ce
prjudice, que les lments cliniques qu'ils constituent. Le domaine de la sexualit participe un vcu si intime que les
victimes, le plus souvent, n'osent mme pas aborder un tel sujet avec l'expert, lequel n'est, au demeurant, pas toujours
prpar entendre utilement les dolances de cet ordre. Ceci conduit souvent l'expert se contenter d'entriner des
dolances souvent vagues, de l'intress ou de l'entourage (le conjoint tant souvent considr comme le partenaire
naturel et exclusif, quand il est entendu), sans procder une exploration clinique mthodique du dysfonctionnement
sexuel.
Les critres d'apprciation doivent permettre d'tablir la ralit et la nature de ce dysfonctionnement sexuel,
condition pralable la reconnaissance d'une imputabilit.
Une enqute de la SOFRES, publie en 1994, tmoigne que la frquence de la dysfonction rectile dans la population
gnrale tait de:
7% pour les hommes gs de 18 25 ans,
10% pour les hommes gs de 46 55 ans,
25% pour les hommes gs de plus de 56 ans.
La CIM 10 (Classification Internationale des Troubles Mentaux et du Comportement) retient, au chapitre
Dysfonctionnement sexuel non d un trouble ou une maladie organique (1752):
F52 0: absence ou perte de dsir sexuel;
F52 1: aversion sexuelle et absence de plaisir sexuel;
F52 2: chec de la rponse gnitale;
F52 3: dysfonctionnement orgasmique;
F52 4: jaculation prcoce;
F52 5: vaginisme non organique;
F52 6: dyspareunie non organique;
F52 7: activit sexuelle excessive incluant la nymphomanie et le satyriasis.
Le questionnaire 1 propos pour l'valuation de l'insuffisance rectile, par le Comit d'Andrologie de l'Association
Franaise d'Urologie, parat constituer un modle utilisable pour une approche technique des dysfonctionnements
sexuels post-traumatiques, mme si, dans le cadre de l'expertise, il mriterait d'tre complt par des questions
consacres aux squelles proprement post-traumatiques, organiques ou psychiques. On peut s'interroger sur
l'opportunit, en situation d'expertise, de demander au sujet de remplir lui-mme tout ou partie du questionnaire, car
on ne doit pas oublier qu'il s'agit d'un patient venu demander rparation, et non une prise en charge thrapeutique. Il
parat donc prfrable que les questions poses soient reprises au fil de l'entretien, par l'expert, ce qui correspond
une stratgie toujours prfrable en matire d'exploration psychologique.
De faon ce que l'analyse mdicale de ces dysfonctionnements sexuels psychognes soit circonstancie et objective,
il convient de tenir compte des facteurs d'environnement du fait traumatique, et de la complter par une analyse de la
personnalit, afin d'identifier des facteurs psychognes, sans relation directe avec l'accident. Nanmoins, le prjudice
reprsent par ce dysfonctionnement sexuel post-traumatique sera d'importance strictement individuelle, fonction du
vcu antrieur de sa sexualit, par le sujet, et il s'agit l d'un paramtre impossible matriser dans la perspective d'une
rparation juridique.
3.3.2. Les atteintes d'origine neurologique
a) Dfinition
La fonction sexuelle peut se dfinir comme la capacit d'obtenir (de raliser) un rapport sexuel satisfaisant, avec ou
sans perspective de procration.
77
Il dcoule de cette dfinition un double aspect:
1) Concernant l'acte sexuel
interviennent la capacit de sduction, l'envie et la libido;
la capacit chez l'homme d'obtenir une rection permettant une intromission et d'avoir une jaculation dans
un dlai normatif, avec assouvissement de la libido;
la capacit chez la femme d'avoir une lubrification et une tumescence gnitale permettant un rapport avec
pntration sans contrainte anatomique et aboutissant l'assouvissement de la libido.
2) Concernant la procration
chez la femme, la possibilit d'tre fconde au cours d'un rapport sexuel, et de conduire une grossesse
terme sans mdicalisation particulire de l'accouchement;
chez l'homme, il s'agit de la possibilit d'mission d'une semence fcondante au cours d'une pntration
vaginale accompagnant l'acte sexuel.
b) Perte de la fonction
La complexit de l'acte sexuel dans l'espce humaine mrite, pour pouvoir tre apprcie par le rgleur, une
approche descriptive la plus complte possible, en indiquant et dcrivant les moyens de supplances ventuels, avec
leurs avantages, leurs inconvnients, et leurs limites.
c) Critres d'apprciation
1) Examen clinique du prine
L'analyse de la sensibilit du prine, du tonus anal et des rflexes cutan-anal, clitorido-anal ou bulbo-anal
permet d'orienter le diagnostic.
2) Les explorations lectrophysiologiques
sont devenus un outil majeur dans l'expertise diagnostic tiologique et pronostic des troubles
vsicosphinctriens et gnitosexuels;
leur ralisation relve d'une pratique spcialise autorisant l'exploration spcifique des voies
neurologiques, somatiques et vgtatives affrentes et effrentes, tant proximales que distales;
l'tude du contingent somatique repose sur:
un examen de dtection des muscles prinaux l'aiguille concentrique,
un examen de stimulodtection: mesure de l'arc rflexe sacr, mesure de la latence distale motrice
du nerf pudendal, mesure de la vitesse de conduction sensitive du nerf dorsal de la verge chez
l'homme;
les potentiels voqus somesthsiques du nerf pudendal qui explorent l'ensemble des voies sensitives,
depuis la priphrie jusqu'au cortex parital;
l'analyse du contingent vgtatif repose sur la mesure de l'arc rflexe sacr viscro-somatique et l'tude
des potentiels cutans sympathiques.
Seule une exploration lectrophysiologique spcialise permet une expertise objective des voies neurologiques
somatiques et viscrales impliques dans un fonctionnement harmonieux vsico-sphinctrien et gnitosexuel.
Seule cette exploration permet, devant un trouble de l'rection et de l'jaculation, d'affirmer une tiologie
neurologique; les autres causes, urologiques, vasculaires, endocriniennes, psychologiques, devant tre galement
considres.
3) Pour permettre une quantification la moins imprcise possible, une chelle de gravit de 0 7 est srement une
mthode d'approche considrer. En reprenant la fonction sexuelle sur un mode binaire, il existe d'une
part la fonction mcanique (rection-jaculation chez l'homme, grossesse-accouchement chez la femme), et
d'autre part une approche psychosensorielle (libido, plaisir).
3.3.3. Les troubles d'origine urognitale
3.3.4. Les autres origines (endocrinienne, iatrogne...)
3.4. lments d'orientation
Dans la mesure o la jurisprudence est aujourd'hui constante pour considrer que le prjudice sexuel ne doit pas
tre valu dans le cadre d'une incapacit fonctionnelle, s'agissant d'une fonction aux caractristiques trop particulires,
les experts se sentent dmunis pour apporter au rgleur une valuation utile. Certes, la description des difficults
rencontres, et autant que faire se peut leur objectivation, est une tape indispensable, mais l'exprience montre qu'une
quantification, associe cette description minutieuse, permet souvent aux non-mdecins de situer de faon plus
prcise l'ampleur du trouble ressenti par le patient.
78
C'est dans cet esprit qu'est propos le tableau ci-dessous, qui tente d'analyser les deux composantes de la fonction
sexuelle (plaisir, fertilit), en reprenant les diffrents items dfinis ci-dessus. Cette mthode a pour objectif essentiel
d'imposer l'expert l'analyse des diffrentes composantes de la fonction sexuelle, afin de fournir au rgleur une
description aussi prcise que possible.
Il est alors possible d'affecter chacun de ces items une quantification sur une chelle de 0 2, aboutissant une
quantification, dont l'orientation gnrale est comparable celle utilise en matire de prjudice esthtique ou de
souffrances endures, aboutissant une cotation de 0 7: les coefficients affects chaque capacit sont additionns,
sans que le total puisse dpasser 7.
0 0,5 1,5* 2 0 2
PLAISIR
Libido inchange attnue disparue
0
Accomplissement de l'acte sexuel habituel difficile ou rare impossible O
Orgasme habituel inconstant ou impossible
mouss
PROCRATION inchange diminue ou pas de possibilit p

requrant de procration
une assistance
mdicale

TOTAL 0 7 O
Il convient de tenir compte des amliorations obtenues sous l'effet des traitements et des moyens palliatifs
qui doivent tre dcrits.
Tableau 1
3.5. Tableaux cliniques
L'objectif peut tre, pour chacun de ces grands tableaux, frquemment rencontrs, de prciser nouveau les
lments d'apprciation et d'objectivation, ainsi que les troubles les plus frquemment rencontrs.
3.5.1. Trouble isol de la libido et de l'orgasme
Ces troubles isols, d'origine psychogne, tels qu'ils ont t dcrits au chapitre C, sont le plus souvent l'origine
d'un prjudice sexuel qui peut tre valu entre 1 et 2,5/7, aprs que les lments d'apprciation, d'objectivation, mais
aussi d'imputabilit ont t pralablement rsolus.
3.5.2. Atteinte neurologique centrale
a) Traumatisme crnien
Perte trs frquente de la libido, y compris dans les syndromes frontaux avec dsinhibition, les outrances langagires
masquant souvent cette hypognitalit.
La vie sexuelle du couple est frquemment perturbe (50% des cas). Le conjoint ne reconnat plus son partenaire
sexuel. Le patient dcrit une baisse de la libido conduisant une hyposexualit, une impuissance ou une frigidit. On
note plus rarement une hypersexualit, une jaculation prcoce. Les squelles seront mieux values aprs un retour
au domicile et en prsence du conjoint.
La qualification la plus habituelle se situe autour de 2 3/7.
b) Atteinte mdullaire
Les centres mdullaires de l'rection et de l'jaculation sont situs au niveau des mtamres D10/L2 (centre
sympathique dorsolombaire) et des mtamres S2, S3 et S4 (centres parasympathique et somatique sacrs).
Lorsque la limite infrieure du syndrome lsionnel est situe au-dessus du centre dorsolombaire D1012, les deux
centres responsables de l'rection et de l'jaculation sont prsents et thoriquement efficaces, avec rection des corps
caverneux et du corps spongieux. L'rection peut tre dclenche facilement par le patient qui ne la peroit pas, elle
persiste thoriquement tant que la stimulation locale dure, l'intromission est souvent possible, mais une dtumescence
intervient frquemment pendant le rapport (l'jaculation par masturbation ou lors d'un rapport est obtenue chez 5
10% des hommes avec un orgasme modifi; elle est obtenue par vibro-massages chez 80% d'entre eux).
Si le centre mdullaire dorsolombaire D1 0/L2 est ls, l'rection rflexe des corps caverneux existe, mais l'rection
du gland (corps spongieux) n'a pas lieu. L'intromission peut tre galement possible, mais une dtumescence survient
rapidement.
L'jaculation n'est plus possible. Le patient aura recours aux ponctions pididymaires pour procrer.
79
Lorsque la lsion concerne le centre mdullaire sacr ou les racines sacres, on observe une perte de l'activit
rectile rflexe, mais un maintien de l'rection psychogne. Cette rection de qualit variable, instable peut tre
amliore par la position assise et l'utilisation d'un prservatif ou d'un garrot lastique pnien. Elle s'accompagne
souvent d'une jaculation psychogne baveuse, rapide, parfois rpte avec un orgasme mouss.
Lorsque la lsion est situe entre les deux centres, l'rection est mixte, la fois psychogne et rflexe, sans effet
additif d'une stimulation psychogne sur une stimulation rflexe. On rencontre rarement ce tableau neurologique. Les
limites suprieures et infrieures du syndrome lsionnel concernent souvent l'un ou l'autre centre.
Quel que soit le niveau de la lsion, la qualit du sperme est constamment altre, conduisant dans plus de 80% des
cas une procration mdicalement assiste. Le sperme peut tre obtenu plutt par vibro-massages si les deux centres
sont pargns, par lectrostimulation endo-rectale en cas d'chec. Le respect du centre dorsolombaire au moins partiel
permet toujours d'envisager une mission de sperme par stimulation endo-rectale.
Les qualifications les plus habituelles se situent autour de 2 5/7.
3.5.3. Atteinte neurologique priphrique
Elle se rencontre frquemment au cours de traumatismes du bassin, lorsque l'atteinte est complte bilatrale, le
pronostic fonctionnel est grave. L encore, l'lectrophysiologie est l'examen cl permettant d'tudier sparment le
contingent somatique et le contingent vgtatif de l'innervation gnito-vsico-sphinctrienne.
3.5.4. Castration uni et bilatrale
Chez l'homme, la castration unilatrale n'occasionne habituellement pas de dficit fonctionnel, et mme pas de
modification de l'imprgnation hormonale. Il s'agit d'une perte purement anatomique, susceptible d'tre amliore,
notamment dans ses aspects esthtiques, par une prothse. Le retentissement psychologique doit tre analys par
rfrence aux lments d'apprciation de la fonction neuropsychique. Il n'y a habituellement pas de retentissement sur
la fertilit.
En cas de castration bilatrale, et aprs traitement substitutif, qui devra tre maintenu, un taux d'incapacit
permanente partielle peut tre voqu, en raison des contraintes thrapeutiques, et de l'ventuel retentissement
psychologique. Ce taux peut se situer habituellement autour de 5%.
Chez la femme, l'ovariectomie unilatrale n'occasionne pas de retentissement hormonal, et ne limite qu'assez
faiblement la fertilit. La castration bilatrale suppose un traitement substitutif, qui gnre des contraintes de soins, et
un ventuel retentissement psychologique qui peut faire envisager des taux d'incapacit permanente partielle autour de
5%.
Le retentissement sur la fertilit dpend de la situation anatomique, des ventuels moyens de procration
mdicalement assiste mis en oeuvre, et doivent faire l'objet d'une apprciation conforme au tableau prcdent.
3.5.5. Autres tableaux
1) Hmatome de bourse important, sans fracture du testicule ni intervention chirurgicale: examen clinique normal
l'expertise, chographie testiculaire normale, bilan biologique normal: IPP nulle, pas de prjudice sexuel ni de
procration; si plaintes allgues sur la fonction sexuelle, la prendre en compte dans un ventuel syndrome post-
commotionnel, mais ne pas l'inclure dans un prjudice sexuel vrai.
2) Fracture du bassin par disjonction pubienne chez un jeune homme de 20 ans, avec ou sans lsions de l'urtre,
absence d'rection matinale, pas de rapports pntrants, modification dans la vie de couple, etc. prjudice sexuel
certain, autour de 5/7, amliorable par des traitements mdicamenteux, IPP sur le plan orthopdique par ailleurs.
3) Fracture du rachis dorsolombaire, avec atteinte mdullaire, impuissance totale, jaculation baveuse ou
anjaculation: prjudice sexuel certain, de l'ordre de 5 617, mais amliorable par des techniques physiques
(vibromasseur intra-rectal, lectrostimulation intra-rectale, aide par la procration mdicale assiste), IPP sur le
plan neuro-orthopdique par ailleurs.
80
INDEX
A
Acouphnes...........................................................................0000
Actesexuel ...........................................................................0000
Acuit visuelle.........................................................................0000
Affectionspsychotiques..................................................................0000
Agnosievisuelle........................................................................0000
Agraphie..............................................................................0000
Agueusie..............................................................................0000
Amputations...........................................................................0000
Ankylosesarticulaires...................................................................0000
Annexesdel'oeil ........................................................................0000
Anosmie..............................................................................0000
Anosognosie...........................................................................0000
Aphakie..............................................................................0000
Aphasie...............................................................................0000
Aphonie..............................................................................0000
Appareillageauditif.....................................................................0000
Artriopathies.........................................................................0000
Asthmes..............................................................................0000
Atteintesneurologiquespriphriques......................................................0000
C
Castration............................................................................0000
Ccit................................................................................0000
Crbelleux...........................................................................0000
Champvisuel ..........................................................................0000
Cirrhose..............................................................................0000
Cristallin..............................................................................0000
D
Dficit auditif..........................................................................0000
Dpressionchronique...................................................................0000
Diabte...............................................................................0000
Diabteinsipide........................................................................0000
Diplopie..............................................................................0000
Dommageesthtique....................................................................0000
Dysphonie............................................................................0000
Dysurie...............................................................................0000
E
dentation............................................................................0000
pilepsies.............................................................................0000
tatpauci-relationnel....................................................................0000
tat vgtatif chronique..................................................................0000
81
F - H
Fistule salivaire .........................................................................0000
Hmianopsies..........................................................................0000
Hmiplgies...........................................................................0000
Hpatite..............................................................................0000
Htrophorie..........................................................................0000
Hydrocphalie pressionnormale .........................................................0000
Hyperthyrodie.........................................................................0000
Hypoparathyrdidie ......................................................................0000
Hyposmie.............................................................................0000
Hypothyrcidie.........................................................................0000
1
Incontinence anale ......................................................................0000
Insuffisance anthypophysaire .............................................................0000
Insuffisance hpatique ...................................................................0000
Insuffisance rnale ......................................................................0000
Insuffisance respiratoire chronique .........................................................0000
Insuffisance surrnalienne ................................................................0000
L-M
Libido................................................................................0000
Manquedu mot ........................................................................0000
Mmoire............................................................................0000
Miction...............................................................................0000
N
N.crural ..............................................................................0000
N.du granddentel.....................................................................0000
N.fmoro-cutan......................................................................0000
N.spinal branche externe ................................................................0000
Nphrostomie.........................................................................0000
Nerfaccessoire ........................................................................0000
Nerfaxillaire ..........................................................................0000
Nerfcutanlatral de lacuisse ............................................................0000
Nerffmoral ..........................................................................0000
Nerffibulaire commun..................................................................0000
Nerfmdian...........................................................................0000
Nerfmdio-ulnaire .....................................................................0000
Nerfmusculo-cutan.................................................................0000
Nerfobturateur........................................................................0000
Nerfradial ............................................................................0000
Nerfsciatique ..........................................................................0000
Nerfthoracique long....................................................................0000
Nerftibial .............................................................................0000
Nerfulnaire ...........................................................................0000
Nvrose traumatique ....................................................................0000
82
O - P
Olfaction..............................................................................0000
Orgasme..............................................................................0000
Paralysiefaciale........................................................................0000
Paralysieoculomotrice..................................................................0000
Paraplgie.............................................................................0000
Parathyrdide...........................................................................0000
Paroi abdominale.......................................................................0000
Pertedelavisiond'unoeil ................................................................0000
Phlbite...............................................................................0000
Phonation.............................................................................0000
Plaisir................................................................................0000
Plexusbrachial .........................................................................0000
Pollakiurie.............................................................................0000
Procration............................................................................0000
Prothsesetligamentoplasties............................................................0000
Prothsesvalvulaires....................................................................0000
Prothsesveineuses.....................................................................0000
R
Rachiscervical .........................................................................0000
Rachisdorsolombaire...................................................................0000
Raideursarticulaires....................................................................0000
Rfraction............................................................................0000
Rsectiondigestive.....................................................................0000
Rtentiond'urine.......................................................................0000
s
Scotomescentraux.....................................................................0000
Souffrancesendures....................................................................0000
SPE..................................................................................0000
Sphincteranalartificiel ...................................................................0000
SPI...................................................................................0000
Splnectomie..........................................................................0000
Stnosetrachale.......................................................................0000
Syndromefrontal .......................................................................0000
Syndromesubjectif......................................................................0000
Syndromesubocclusif...................................................................0000
Syndromesparkinsoniens................................................................0000
T - U- V
Ttraplgie............................................................................0000
Thyrdtde...........................................................................0000
Urtrostomie.........................................................................0000
Vertigepositionnelparoxystiquebnin.....................................................0000
Editeur: Service Central de Lgislation, 43, boulevard F.-D. Roosevelt, L-2450 Luxembourg
Imprimeur: Association momentane Imprimerie Centrale 1 Victor Buck