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Anmies hmolytiques dorigine

membranaire
J Delaunay R s u m . Sphrocytose, elliptocytose, pokilocytose hrditaires, et maladies
hrditaires de la permabilit membranaire aux cations rendent compte de la majorit des
anmies hmolytiques congnitales dorigine membranaire. Par leur frquence cumule, les
problmes diagnostiques quelles posent parfois, les gestes thrapeutiques quelles
indiquent ou contre-indiquent, ces affections reprsentent un souci permanent pour les
pdiatres et les hmatologistes. Le diagnostic prcis requiert une enqute gnalogique, et
dpend dexamens complmentaires que lon saura demander avec discernement. On peut
vouloir lucider au niveau du gnome la lsion responsable, dmarche coteuse cependant
et restant lapanage de laboratoires de recherche. Ltablissement des corrlations entre les
altrations molculaires et les donnes cliniques ont rendu possible une comprhension
renouvele des mcanismes physiopathologiques mis en jeu. Lidentication des mutations
a donn lieu une reclassication des affections sur des bases gntiques. Ainsi peut-on
voir dans la sphrocytose hrditaire le rsultat dune instabilit de la membrane sur de
faibles rayons, entranant le dtachement de microvsicules largement vides de leur
contenu. En cause sont des mutations qui entranent un dcit de lankyrine, de la bande 3
(changeur des anions 1), de lune ou lautre chane de la spectrine, ou de la protine 4.2.
Lelliptocytose hrditaire, et sa forme aggrave, la pokilocytose hrditaire, procdent
dune perte de la dformabilit lastique des hmaties et, dans les cas svres, dune
fragilit amenant, sous les contraintes de la circulation, les hmaties se morceler. Des
mutations localises en des rgions prcises de la spectrine, ou un dcit de la protine 4.1
rendent compte de ces anomalies mcaniques. Les maladies gntiques de la permabilit
membranaire aux cations dbouchent sur des perturbations contrastes de lhydratation
cellulaire et la prsence, en gnral, de stomatocytes. La recherche des gnes responsables
est en cours.
1999, Elsevier, Paris.
Introduction
Le moment est venu de revisiter le cadre des anmies hmolytiques dorigine
membranaire. Nous envisagerons les principales dentre elles : la
sphrocytose hrditaire, lelliptocytose hrditaire, et sa forme aggrave, la
pokilocytose, enn les dsordres de la permabilit membranaire aux
cations, ces derniers tant, le plus souvent, assortis dune stomatocytose. Les
donnes de la gntique molculaire et de la biologie cellulaire ont enrichi la
connaissance de ces affections. Plusieurs centaines de mutations ont t
dcrites en une dcennie, qui ont contribu repenser la physiopathologie des
affections cites. Elles ont aussi permis de cerner le fonctionnement des gnes
et des transcrits correspondants, et de dlimiter sur les protines les domaines
fonctionnellement importants. Mais les progrs sont aussi venus de
lobservation clinique, qui dgagea des syndromes jusque-l mconnus, et des
techniques biologiques de routine, devenues plus nes et discriminantes.
Enn, les indications thrapeutiques ont progress, de lutilisation de
lrythropotine recombinante dans la priode postnatale de la sphrocytose
hrditaire, la reconnaissance du risque thromboembolique dans les
dsordres de la permabilit membranaire aux cations.
Jean Delaunay : Professeur de gntique, praticien hospitalier, service dhmatologie,
dimmunologie et de cytogntique, hpital de Bictre, 78, rue du Gnral-Leclerc, 94275 Le
Kremlin-Bictre, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Delaunay J. Anmies hmolytiques
dorigine membranaire. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-006-D-05,
1999, 7 p.
Prsentation clinique
Les symptmes dune anmie hmolytique dorigine membranaire ne sont
gure spciques. Ils associent ictre, anmie, splnomgalie, lithiase biliaire,
surcharge martiale, toutes manifestations prsentant une gravit, un ge
dapparition et/ou des modalits volutives variables. Des symptmes
exceptionnels se font jour dans certaines circonstances : acidose tubulaire
distale, dme gnralis prinatal, notamment. On saura ne pas se laisser
drouter.
Donnes biologiques de routine
Jeter un regard sur un frottis est un geste qui se perd en prsence dautomates.
Et pourtant, il permet bien souvent de dtecter dun coup dil une
elliptocytose, une stomatocytose ou encore de souponner une sphrocytose.
Les indices rythrocytaires et rticulocytaires permettent dvaluer lanmie,
la vigueur de la rponse mdullaire, des altrations qualitatives des hmaties.
La concentration dhaptoglobine, abaisse, et de la bilirubine non conjugue,
augmente, mesure limportance de lhmolyse. Il est intressant dapprcier
la contribution, dans le niveau dexpression de lictre en priode postnatale,
de lallle dfectueux de luridine-diphosphate (UDP)-glucuronosyl-
transfrase 1 (insertion de thymine-adnine [TA] dans la bote TATA du
promoteur)
[4]
. La saturation de la transferrine et la concentration de la
ferritine sriques indiquent, divers degrs de lvolution, la surcharge
martiale. L encore, il est intressant dvaluer le rle potentiellement
aggravant des allles impliqus dans lhmochromatose primitive
[9]
, qui
seraient prsents. Ltude de la rsistance osmotique, de lhydratation et de la
dformabilit des globules rouges est accomplie en bloc grce
lektacytomtrie en gradient dosmolarit
[18]
. Llectrophorse des protines
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E
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de la membrane rythrocytaire, du moins dans la sphrocytose hrditaire,
permet de montrer des stigmates, peu marqus mais informatifs, do lon
dduit le gne atteint. Les altrations spectaculaires, telles que lallongement,
le raccourcissement ou labsence dune protine, sont rares et peuvent se
rencontrer dans toutes les maladies considres ici. Bien sr, lidentication
de la mutation gnomique achve le diagnostic, mais ne peut, pour des raisons
de cot, tre mene bien de faon systmatique.
Traitement
Le traitement repose, en rgle gnrale, sur des transfusions la demande. La
splnectomie est indique dans la sphrocytose hrditaire, o elle est presque
curative, mais les risques infectieux la feront diffrer. Dans les formes graves,
cependant, une splnectomie partielle pourra tre pratique prcocement et
sera complte plus tard. Au cours de la priode postnatale, un traitement par
lrythropotine recombinante prviendra les besoins transfusionnels. En
effet, la production mdullaire est alors dprime, ce qui obre les chances de
compensation de lanmie. Dans lelliptocytose hrditaire, la splnectomie
est indique dans les formes svres, notamment quand lintensit des
symptmes va de pair avec une pokilocytose. Lors des dsordres de la
permabilit membranaire aux cations, lapparition dun risque
thromboembolique, rcemment mis en lumire, constitue en revanche une
contre-indication premptoire de la splnectomie
[24]
.
Membrane rythrocytaire
Les maladies considres ici dcoulent de mutations affectant les gnes qui
codent diverses protines de la membrane rythrocytaire. Lato sensu, la
membrane rythrocytaire dsigne la bicouche phospholipidique, contenant
les protines transmembranaires, et le squelette rythrocytaire, assemblage de
protines entrelaces en mailles rgulires et tapissant la face interne de la
bicouche. Le squelette est largement hypertrophi dans les hmaties an
dassurer les performances mcaniques attendues de ces cellules (g 1). Il
leur permet dendurer les turbulences violentes svissant dans les gros
vaisseaux, et de se fauler travers des capillaires, notamment splniques,
dont le diamtre est infrieur au diamtre propre des globules rouges. Les
principales caractristiques des protines prises en compte ici, ainsi que celles
de leur gne, sont prsentes dans le tableau I.
Presque tous les gnes mentionns appartiennent des familles de gnes.
Dans un type cellulaire et des tapes donnes de sa diffrenciation, les gnes
dune famille sexpriment selon un ventail spcique, lexpression de lun
dentre eux tant souvent dominante. Un gne particulier, de plus, sexprime
selon des isoformes variables dun type cellulaire un autre, ainsi quaux
diffrents stades de diffrenciation traverss. La diversication des produits
dun gne sappuie, pour ce faire, sur les ressources de la transcription, de
lpissage, de la traduction et/ou des remaniements post-traductionnels
alternatifs. Ainsi, en accord avec les exigences fonctionnelles de la cellule,
tel ou tel moment de son existence, un gne peut donner naissance une
varit inoue disoformes polypeptidiques.
Sphrocytose hrditaire
Mutations du gne ANK1
Les mutations du gne ANK1, codant lankyrine 1, sont responsables dune
forme cliniquement manifeste de sphrocytose hrditaire (g 2). Elles en
sont aussi la cause la plus frquente (environ 60 % des cas)
[11]
. Le mode de
transmission est dominant. Le gne ANK1 se prte de frquentes mutations
de novo (sans que lon comprenne le mcanisme mis en uvre lchelle
molculaire). Vingt pour cent des cas de sphrocytoses lis un dfaut de
lankyrine rsultent de telles mutations. la premire gnration, elles
miment un mode de transmission rcessif
[20]
. Lors des gnrations suivantes,
elles se conforment au mode de transmission dominant mentionn.
Laccumulation des nouvelles mutations, au l du temps, est nanmoins
1 Coupe transversale de la membrane rythrocytaire.
Seules sont reprsentes les principales protines dintrt. Spectrine, protine 4.1 et actine se combinent, selon des interactions trs prcises, en un rseau bidimensionnel, ou squelette
rythrocytaire, qui tapisse la surface interne de la bicouche lipidique. La spectrine est un htrottramre -. Pour former un htrodimre, une chane et une chane se combinent dabord
cte--cte, de faon antiparallle, partir des sites de nuclation complmentaires, situs lun dans la rgion C-terminale de la chane , lautre dans la rgion N-terminale de la chane . Puis,
pour former un htrottramre, deux htrodimres sassocient ensuite nez--nez, de faon ce que la rgion C-terminale dune chane , sur un dimre, interagisse avec la rgion N-terminale
delachane, sur lautredimre, moyennant deux sites dautoassociationcomplmentaires. Les htrottramres relient les complexes actine-protine4.1, avec lesquels ils interagissent grce
la rgion N- terminale de la chane de la spectrine). Lexamen plus n de chaque chane de la spectrine montre quelle se dcompose en chapelets (22 et 17 units conformationnelles
au sein des chanes et respectivement, non reprsentes sur la gure). Le squelette rythrocytaire est appendu des protines transmembranaires selon deux systmes au moins. Dune
part, la spectrine (chane ) est relie lankyrine qui, son tour, se lie au domaine cytoplasmique de la bande 3. La protine 4.2 participe de faon latrale ce systme dancrage. Dautre part,
la protine 4.1 interagit avec les glycophorines C/D, la protine p55 se xant celles-ci et celle-l.
Tableau I. Principales caractristiques des protines et des gnes impliqus dans les anmies dorigine membranaire.
Protines
Nombre dacides
amins ; poids molcu-
laire rel (kDa)
Nombre de monomres
par hmatie
Gnes et leur localisa-
tion chromosomique
Taille des gnes (kb) et
nombre de leurs exons
Taille des ARN
messagers (kb)
Chane de la spectrine 2 429 ; 281 242 000
SPTA1 ; 1q22-q23
80 ; 52 8,0
Chane de la spectrine 2 137 ; 246 242 000
SPTB ; 14q23-q24.2
> 100 ; 36 7,5
Ankyrine 1 880 ; 206 124 000
ANK1 ; 8p11.2
> 120 ; 42 6,8 ; 7,2
Bande 3 911 ; 102 1 200 000
EPB3 ; 17q12-q21
17 ; 20 4,7
Protine 4.1 588 ; 66 200 000
EPB41 ; 1q33-p34,2
> 250 ; > 23 5,6
Protine 4.2 691 ; 77 200 000
ELP42 ; 15q15-q21
20 ; 13 2,4
Protine 7.2b
1
288 ; 32 ?
EPB72 ; 9q33-q34
2 40 ; 7 2,2 ; 3,1
1. Aussi appele stomatine, non reprsente sur la gure 1 ; 2. centromrique par rapport au point de cassure du chromosome Philadelphie.
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contrecarre par un mcanisme (incompris), de sorte que lincidence de la
sphrocytose hrditaire lie des mutations du gne ANK1 naugmente pas.
En rgle gnrale, les mutations du gne ANK1 abolissent la synthse du lot
haplode correspondant de lankyrine (survenue dune mutation non-sens,
dun dcalage de la phase de lecture ou dune anomalie de lpissage, entre
autres). Les manifestations cliniques sont cantonnes lhmatie, car lallle
restant est capable de compenser lallle null dans dautres types cellulaires
exprimant lankyrine 1. Llectrophorse des protines membranaires montre
un dcit combin en ankyrine (tendant tre masqu par llvation des
rticulocytes qui sont naturellement plus riches en ankyrine), en spectrine et
en protine 4.2. Le dcit de ces dernires protines est secondaire, et
tmoigne de leur liaison lankyrine.
Il manque, semble-t-il, un volet au chapitre des mutations du gne ANK1. Il
doit en effet exister des formes dont le mode de transmission est
authentiquement recessif. ltat homozygote, les mutations donneraient
lieu au mme phnotype rythrocytaire que les mutations dominantes ltat
htrozygote. Dans les tissus non hmatopotiques, cependant, lanomalie
des deux allles ANK1 ne laisserait plus aucune possibilit de compensation.
Aux signes hmatologiques sadjoindraient des signes non hmatologiques.
Ainsi en va-t-il de la souche naturelle de souris nb/nb ltat homozygote,
qui, en plus dune sphrocytose grave, prsente des troubles crebelleux
diffrs, sous-tendus par une dgnrescence des cellules de Purkinje.
Mutations du gne EPB3 : dcit en bande 3
tat htrozygote
La prsentation clinique est sensiblement moins prononce que dans la forme
prcdente. Sur le frottis, on voit presque toujours, ct de sphrocytes
typiques, des sphrocytes en champignon , raison de 1 %environ (g 2).
Ils sont quasi pathognomoniques de cette varit de sphrocytose hrditaire.
Vingt pour cent environ des cas de sphrocytose hrditaire sont associs un
dcit partiellement compens de la bande 3 (- 15 - 20 %). Le mode de
transmission est invariablement dominant. Aucune mutation de novo
(nanmoins possible, thoriquement) na t dcrite ce jour. titre
dexemple, le tableau II dresse la liste des mutations du gne EPB3, codant la
bande 3 et entranant un dcit en cette bande. Certaines abolissent la
synthse de la protine par apparition dun codon non-sens (bande 3 Lyon-
Osnabrck 1), dun dcalage du cadre de lecture (bande 3 Foggia), ou dune
anomalie de lpissage (bande 3 Pribam), quelque endroit de la squence
polypeptidique que survienne laltration. Dautres sont des mutations faux-
sens, principalement dans le domaine membranaire de la bande 3. Le simple
changement dun acide amin suffit interdire linsertion du domaine
membranaire, pour cause de dstabilisation. Remarquable cet gard est le
remplacement des arginines conserves 760, 808 et 870
[16]
(g 3). Pareils
changements assignent un rle stabilisant ces acides amins. La lsion
molculaire est parfois plus tendue quune mutation faux-sens, ponctuelle :
dltion (bande 3 Prague) ou addition (bande 3 Milano, bande 3 Vesuvio) de
plusieurs acides amins. Les dcits en bande 3 sont bien visibles lors de
llectrophorse des protines membranaires. Ils vont de pair avec une
diminution secondaire de la protine 4.2, lie la bande 3.
ltat htrozygote, le dcit en bande 3 rythrocytaire ne saccompagne
daucun signe non hmatologique. Le gne EPB3, nanmoins, sexprime
aussi dans les cellules intercalaires du tubule rnal distal. Si le domaine
cytoplasmique, de par ses fonctions dattache dautres protines, est
hypertrophi dans lhmatie (acides amins 1 403), dans les cellules
intercalaires, son rle de liaison est allg. Le domaine cytoplasmique de
lisoforme locale de lchangeur des anions y est tronqu, car la transcription
dbute au niveau de lexon 4 (mthionine 66), grce un promoteur
spcique situ dans lintron 3. Certaines mutations, trs prcisment
localises, causent, ltat htrozygote simple (transmission dominante) une
acidose rnale tubulaire distale, et notamment la mutation R598H
[5]
, sans
crer, pour autant, de sphrocytose hrditaire. Ce fait souligne lextrme
spcialisation fonctionnelle de chaque position au sein de la chane
polypeptidique. noter enn que la bande 3 est le support de nombreux
groupes sanguins de frquence faible
[17]
.
tat htrozygote composite
Les cas associs un dcit en bande 3 ont parfois, chez certains membres
dune famille, une prsentation clinique plus prononce. Cest quen trans de
2 Galerie de globules rouges morphologiquement normaux et
anormaux.
A. rythrocytes normaux.
B. Sphrocytes : llment en haut et droite est en
champignon , indiquant de faon quasi certaine lexis-
tence, de faon sous-jacente, dun dcit en bande 3 ltat
htrozygote.
C. Elliptocytes : alors que des cellules ont un contour pure-
ment elliptique, certaines se fragmentent ( gauche) et g-
nrent des pokilocytes, cellules de toutes tailles et de toutes
formes.
D. Ovalostomatocytes du Sud-Est asiatique : le contour ova-
laire des cellules est associ une dpression centrale
rectiligne. Les ovalostomatocytes du Sud-Est asiatique pr-
sentent un aspect absolument spciques, conrm par le
contexte clinicobiologique.
E. Stomatocytes (accompagnant la stomatocytose hrdi-
taire avec hyperhydratation des hmaties).
F. Stomatocytes (accompagnant la stomatocytose hrdi-
taire avec dshydratation des hmaties). Les stomatocytes
marquant la stomatocytose hrditaire avec hyperhydrata-
tion des hmaties sont plus marqus que leurs homologues
marquant la stomatocytose hrditaire avec dshydratation
des hmaties.
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lallle EPB3 dfectueux principal se situe un allle faible accessoire, non
exprim ltat htrozygote simple. Du gne EPB3, certains allles faibles
ont t lucids (tableau II)
[1, 3]
.
tat homozygote
Pendant longtemps, on a pens que ltat homozygote ne saurait tre viable,
eu gard au rle mcanique majeur que joue la bande 3. Des souches animales
naturelles, ou obtenues par invalidation cible du gne murin correspondant
au gne EPB3, ont montr quil nen tait rien. Chez lhomme enn, deux cas
homozygotes ont t rapports, lun concernant lallle EPB3 Coimbra
[23]
,
lautre lallle EPB3 Neapolis (tableau II)
[21]
. Lhomozygotie provoque un
hydrops fetalis, une sphrocytose gravissime et, le cas chant, une acidose
rnale tubulaire distale. Si la maladie cause par lallle EPB3 Neapolis est
dpourvue dacidose, cest parce que la mutation sige en amont de lintron 3
(qui contient un promoteur kidney-specic), et ne perturbe donc pas la
synthse de lisoforme rnale de lchangeur des anions. Des traitements
lourds (ranimation postnatale, transfusions massives), ventuellement
complts par un apport de bicarbonates (acidose rnale tubulaire distale),
permettent au nouveau-n de survivre. Lavenir est cependant hypothqu par
une rapide surcharge martiale et la ncessit dune splnectomie prcoce
(partielle). Une greffe de moelle sera logiquement propose. Le recul manque
propos de ces cas pour tirer des conclusions fermes, notamment en ce qui
concerne lindication dun diagnostic antnatal.
Mutations du gne EPB3 : atteinte du site de liaison
pour la protine 4.2
Nous ne ferons que citer cette varit exceptionnelle de sphrocytose
hrditaire. Son mode de transmission est rcessif. Elle se signale par une
rduction importante (- 50 %) de la protine 4.2 avec une diminution minime
de la bande 3. Si plusieurs exemples ont t rapports, un seul la t de
manire satisfaisante
[14]
. La mutation causale ne se situe pas sur le gne
EPB42, comme le phnotype inciterait le penser, mais sur la partie du gne
EPB3 codant le domaine cytoplasmique de la bande 3. Elle modie la position
130 (glycine arginine), qui doit en toute logique appartenir au site de
liaison de la bande 3 pour la protine 4.2. Il convient de ne pas confondre la
prsente varit de sphrocytose avec la forme dcoulant de mutations situes
sur le gne EPB42 (cf infra).
Mutations du gne SPTB
Vingt pour cent des cas de sphrocytose hrditaire sont dus des mutations
situes sur le gne SPTB, codant la chane de la spectrine
[11]
. Elles
produisent des tableaux cliniques patents. Leur mode de transmission est
dominant, et frquentes sont les mutations de novo. Les mutations
reprsentent souvent des mutations null, supprimant la synthse du lot
haplode de la chane correspondante. llectrophorse des protines
membranaires, elles se manifestent par un dcit isol en spectrine (difficile
Tableau II. Mutations de la bande 3 associes une sphrocytose hrditaire.
Variant Nom systmatique Type Variation dacide(s) amin(s) Domaine
Genas c-89A Expression rduite 5UT
Neapolis IVS2 2t c pissage Cyto
Monteore c118A Faux-sens 40 Glu Lys Cyto
Foggia c162del Dltion 54-55 frameshift Cyto
Kagoshima Dltion 56 frameshift Cyto
Hodonin c243A Non-sens 81 Trp Stop Cyto
Napoli I c298T299ins Insertion 99-100 frameshift Cyto
Fukayama I Dltion 112-113 frameshift Cyto
Nachod IVS5-3a pissage 117-121 GTVLL dlt Cyto
Fukuoka c388A Faux-sens 130 Gly Arg Cyto
Lyon-Osnabrck I c488T Non-sens 150 Arg Stop Cyto
Worcester c515G516ins Insertion 170-172 frameshift Cyto
Fukayama II Insertion 183 frameshift Cyto
Campinas IVS8+1t pissage 203 frameshift Cyto
Bohain c241del Dltion 241 frameshift Cyto
Princeton c822c823ins Insertion 273-275 frameshift Cyto
Boston c854A Faux-sens 285 Ala Asp Cyto
Tuscaloosa c980G Faux-sens 327 Pro Arg Cyto
Noirterre c988T Non-sens 330 Gln Stop Cyto
Bruggen c1257 del Dltion 419 frameshift TM
Benesov c1365A Faux-sens 455 Glu Gly TM
Bictre II c1366 del Dltion 456 frameshift TM
Pribram IVS-1A pissage 477 frameshift TM
Coimbra c1462A Faux-sens 488 Val Met TM
Bictre I c1468T Faux-sens 490 Arg Cys TM
Evry c1474 del Dltion 492 frameshift TM
Milano c1498-69nt ins Duplication 498 23AAinsertion TM
Dresden c1552T Faux-sens 518 Arg Cys TM
Smichov c1848 del Dltion 616 frameshift TM
Trutnov c1884A Non-sens 628 Tyr Stop TM
Hobart c1939c1940 del Dltion 646-647 frameshift TM
Osnabrck II c1987-1989 del Dltion 663-664 frameshift TM
Most c2120C Faux-sens 707 Leu Pro TM
Okinawa c2140A Faux-sens 714 Gly Arg TM
Prague II c2279A Faux-sens 760 Arg Gln TM
Kumamoto Faux-sens 760 Arg Gln TM
Hadrec Kralove c2278T Faux-sens 760 Arg Tpr TM
Chur c2312A Faux-sens 771 Gly Asp TM
Napoli II c2438A Faux-sens 783 Ile Asn TM
Jablonec c2422T Faux-sens 808 Arg Cys TM
Nara Faux-sens 808 Arg His TM
Prague c2463-10 nt ins-2464 Insertion 822 frameshift TM
Birmingham c2501C Faux-sens 834 His Pro TM
Philadelphia c2510T Faux-sens 837 Thr Met TM
Prague III c2608T Faux-sens 870 Arg Trp TM
Vesuvio c2689 del Dltion 984 frameshift TM
5-UT : rgion 5non-traduite ; cyto : domaine cytoplasmique ; TM : domaine membranaire de la bande 3. Les rfrences originales des mutants sont indiques dans la rfrence
[10]
, sauf pour les bandes 3 Genas
[1]
et Neapolis
[21]
.
3 Reprsentation schmatique de la bande 3.
On distingue les domaines cytoplasmique (acides amins 1 403) et membranaire (acides
amins 404 822). Le long du domaine membranaire, la bande 3 serpente 14 fois travers
labicouchelipidique. Desbouclesexterneset internesassurent lacontinuitcovalenteentre
les segments transmembranaires. 642 : point debranchement, auniveauduneasparagine,
de lunique et volumineuse partie glycanique de la bande 3. 589 : mutation rcurrente
(Arg Cys), responsable de lacidose tubulaire distale rnale (forme mode de transmis-
sion dominant). 760, 808 et 870 : arginines conserves, dont le remplacement empche
linsertion dans la membrane de la bande 3.
ANMIES HMOLYTIQUES DORIGINE MEMBRANAIRE Hmatologie 13-006-D-05
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discerner), la diminution de la chane entranant une diminution quivalente
de la chane , compte tenu de la stchiomtrie 1/1 qui lie ces deux chanes
au sein du ttramre.
Mutations du gne ELB42
Les cas de sphrocytose hrditaire dus des mutations du gne ELB42,
codant la protine 4.2, sont rares
[10]
. Ils se manifestent, de faon assez
homogne, par une anmie hmolytique compense, dailleurs moins sensible
la splnectomie que les autres varits de sphrocytose hrditaire, et par
une absence totale de protine 4.2 sans diminution dtectable de la bande 3.
Son mode de transmission est rcessif. Un allle du gne ELB42, lallle 4.2
Nippon est sporadique au Japon, son incidence restant cependant peu lve.
Mutations du gne SPTA1
Les cas de sphrocytose hrditaire due des mutations du gne SPTA1,
codant la chane de la spectrine, sont absolument exceptionnels. La raison
en est aisment comprhensible si lon sait que les chanes : sont
synthtises en un norme excs (dix fois environ). Pour causer une
sphrocytose hrditaire avec des mutations du gne SPTA1, il faut que les
deux locus soient occups par des allles dexpression trs basse, voire nulle.
Cette ventualit, donnant lieu une hmolyse svre, a t observe
loccasion de lassociation, en trans lun de lautre, dun allle null et dun
allle faiblement exprim, lallle
LEPRA
(low expression Prague), donnant
lieu une hmolyse svre
[27]
. Lallle
LEPRA
, au demeurant sporadique,
exprime environ 16 % de la capacit dun allle SPTA1 normal. Il existe
plusieurs souches naturelles de souris (souris sph/sph, sph
2BC
/sph
2BC
,
sph
IJ
/sph
IJ
et sph
ha
/sph
ha
) qui, combinant ltat homozygote des mutations
de lquivalent murin du gne SPTA1, prsentent une sphrocytose hrditaire
svre
[26]
.
Elliptocytose hrditaire et sa forme aggrave,
la pokilocytose hrditaire
Mutations du gne SPTA1
tat htrozygote simple
La majeure partie des cas delliptocytose hrditaire est due des mutations
du gne SPTA1
[7]
. Les allles correspondants (allle
HE
) sont transmis selon
le mode dominant. Ils donnent lieu, ltat htrozygote simple, des
tableaux variables, allant de labsence de symptmes une hmolyse bien
compense. Les mutations
HE
sont pourtant bien diffrentes des mutations,
vues plus haut, responsables de sphrocytose hrditaire. Elles altrent la
chane dans sa rgion N-terminale, soit dans le site dautoassociation (site
de liaison de la chane : pour la chane ), soit proximit de ce site. Il en
rsulte une mauvaise autoassociation des dimres prforms en ttramres,
donc un point de faiblesse dans le maillage constituant le squelette
rythrocytaire.
tat htrozygote composite
Dans virtuellement toutes les familles atteintes, on sest longtemps tonn du
fait que certains membres taient peu atteints, prsentant la limite des
elliptocytes pars sur frottis, alors que dautres souffraient dune anmie
hmolytique svre avec, sur lame, de nombreux pokilocytes (g 2).
Comment la mme mutation
HE
, dans une famille donne, ltat
(apparemment) htrozygote, pouvait-elle conduire des tableaux aussi
diffrents ?
La rponse vint de la dcouverte dun allle SPTA1 en trans, lallle
LELY
(lowexpression Lyon)
[2, 30]
. Lallle
LELY
possde des proprits singulires.
Il est frquent (de 20 30 %des allles du gne SPTA1). On le rencontre dans
les groupes ethniques les plus loigns (Caucasiens, Noirs africains, Chinois,
Japonais, Indiens dAmazonie), avec une incidence assez uniforme. Les
htrozygotes /
LELY
rendent compte de 40 %, et les homozygotes de 5 %
des personnes, en moyenne.
Un allle
LELY
produit moiti moins de chanes quun allle SPTA1
normal. La moiti des messagers correspondants perdent en effet le petit exon
46 (rat de lpissage d une mutation dans lintron 45)
[29]
. Les six acides
amins manquants, situs dans le site de nuclation (g 1), mettent les chanes
tronques dans limpossibilit de recruter les chanes et les vouent la
dgradation
[28]
. Cette rduction na pourtant aucune importance, eu gard
lexcs (dix fois, comme nous lavons signal) de production des chanes :
htrozygotes et homozygotes simples sont, du reste, asymptomatiques.
Le problme surgit, spciquement, quand lallle
LELY
se trouve en trans
dun allle
HE
. Il se joue linstant prcis de la nuclation, quand les chanes

HE
apparaissent plus nombreuses (rapport : 2/1) que celles des chanes ,
issues de lallle
LELY
, mais ayant conserv les six acides amins cods par
lexon 46. Ds lors, une majorit de dimres
HE
est forme, sengageant
dans limpasse dune auto-association dfectueuse, voire impossible.
Lhtrozygotie composite
HE
/
LELY
est comparable, en gravit, aux
homozygoties
HE
/
HE
ou
HE
/
HE
.
tat homozygote
Lhomozygotie
HE

HE
, ou lhtrozygotie composite
HE
/
HE
, a t dcrite
maintes reprises. Elle donne lieu des prsentations cliniques svres, avec
pokilocytose, quand la (les) mutations
HE
est (sont) intrinsquement
nocive(s). Ces cas requirent des transfusions et constituent une indication de
la splnectomie. signaler que les mutations
HE
sont sensiblement plus
frquentes dans les ethnies noires africaines. Un allle
HE
, marqu par la
prsence dune leucine additionnelle en position 153 de la chane , peut
atteindre la frquence de 1 % dans certaines rgions dAfrique, suggrant la
mise en place, ltat htrozygote o lallle est virtuellement
asymptomatique, dune protection contre le paludisme. Des migrations ont
amen cet allle en Afrique du Nord et en Italie du Sud.
Mutations du gne SPTB
Les mutations de la chane de la spectrine, responsables delliptocytose
hrditaire, sont notablement plus rares que celles de la chane . Elles se
situent, en vis--vis des mutations
HE
, dans la rgion C-terminale de la
chane , qui participe au site dautoassociation (site de liaison de la chane
pour la chane ). Le mode de transmission est dominant et le niveau
dexpression ne connat que peu de variations intrafamiliales. Les chanes
sont synthtises en excs, mais dans une bien moindre mesure que les
chanes . Il en dcoule que les premires sont en dnitive limitantes par
rapport aux secondes : un allle
LELY
ne saurait dans ces conditions se
concevoir. Ds ltat htrozygote, les mutations de la chane de la spectrine
produisent des manifestations cliniques franches. Les tats homozygotes ou
htrozygotes composites sont en gnral trs graves (pokilocytose). De
faon anecdotique, un cas delliptocytose hrditaire svre a t dcrit, qui
rsulte dune mutation sur la chane (site de liaison pour la chane ) et
dune mutation sur la chane (site de liaison pour la chane )
[8]
. Ici,
lelliptocytose apparat comme une maladie dignique.
Mutations du gne EPB41
Trente pour cent des cas delliptocytose hrditaire rsultent de mutations du
gne EPB41, codant la protine 4.1, qui sera dsormais appele,
spciquement, protine 4.1R. Le mode de transmission est dominant.
ltat htrozygote, lelliptocytose hrditaire est asymptomatique,
saccompagne sur frottis delliptocytes nombreux, lisses (aucune tendance
la fragmentation) et trs allongs. Les mutations, ou bien abolissent la
synthse de la protine 4.1R, ou bien altrent le site de liaison de la protine
4.1R avec lactine et la chane de la spectrine (g 1).
Les formes homozygotes, associes une elliptopokilocytose grave, sont
beaucoup plus rares que la frquence des formes htrozygotes ne le laisserait
supposer. Cest, vraisemblablement, que les protines 4.1R mutes,
sexprimant sous dautres isoformes dans des types cellulaires non sanguins,
ne sont pas viables ltat homozygote. Aussi bien, seules furent rapportes
des mutations dont lexpression est rigoureusement cantonne aux globules
rouges. Les mutations abolissent linitiation de la protine 4.1R, isoforme de
80 kDa, la seule isoforme prsente dans les hmaties circulantes. De telles
mutations sont sans importance dans dautres tissus exprimant la protine
4.1R, car le mRNA4.1Ry dispose, du fait dun pissage diffrent, dun autre
codon dinitiation, plus en amont. Lutilisation de ce codon donne lieu une
isoforme de 135 kDa de la protine 4.1R, majoritaire dans les tissus non
rythrodes et palliant labsence de lisoforme (80 kDa) de la protine 4.1R.
Les autres membres de la famille 4.1, ou protines 4.1N, 4.1B et 4.1G, cods
respectivement par les gnes paralogues EPB41L1, EPB41L3 et EPB41L2
[22]
ne sont pas exprims dans les hmaties circulantes.
Ovalocytose du Sud-Est asiatique
Lovalocytose du Sud-Est asiatique est, ltat htrozygote, un trait
asymptomatique. Il est trs rpandu dans une vaste rgion stirant de la
Thalande la Mlansie. Il se caractrise par la prsence, sur frottis, de
stomato-ovalocytes (g 2) (la dnition des stomatocytes est donne plus
loin). Lallle correspondant du gne EPB3 porte une dltion de
27 nuclotides, do rsulte, sur la bande 3, la perte de neuf acides amins,
situs prcisment la jonction des domaines cytoplasmique et membranaire.
Il existe un paradoxe aigu entre la perte totale de dformabilit lastique des
stomato-ovalocytes in vitro (ektacytomtrie) et labsence totale danomalie
hmatologique. ltat htrozygote, lovalocytose du Sud-Est asiatique
confre une rsistance au paludisme, do laccroissement de la frquence
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locale de lallle en cause au l des gnrations. Des migrations humaines
lont conduit tout au long du pourtour de lOcan indien, et plusieurs cas ont
t observs en France, chez des personnes blanches. Ltat homozygote doit
tre ltal ; il na, en effet, jamais t observ.
Maladies de la permabilit membranaire
aux cations
Nous tudierons, pour terminer, un groupe danmies hmolytiques dont la
connaissance est plus rcente. Elles furent dabord identies travers des
anomalies morphologiques des hmaties. Les globules rouges pousent la
forme de stomatocytes, dans lesquels une barre claire, en forme de bouche,
remplace la dpression circulaire caractrisant les rythrocytes normaux.
[12, 19]
. la dnition morphologique se substitua bientt une dnition
physiologique concernant le passage des cations monovalents (Na
+
et K
+
)
travers la membrane rythrocytaire.
Les mouvements de ces ions sont gouverns, pour lessentiel, par trois
systmes majeurs :
la pompe sodium , mue par lhydrolyse de lATP et inhibe par
louabane ;
le cotransport Na
+
, K
+
, 2Cl
-
, m par les gradients de concentration de
direction oppose de ces deux ions (concentration des ions K
+
plus grande
dans les hmaties, concentration des ions Na
+
plus grande dans le plasma), et
inhib par le bumtanide ;
la fuite passive des ions K
+
vers lextrieur (efflux passif) et des ions
Na
+
vers lintrieur (inux passif). Pour mesurer la fuite passive, on utilise
articiellement linux du
86
Rb en prsence douabane et de bumtanide. La
fuite dpend de la temprature, mais de faon inhabituelle. Elle diminue
dabord au fur et mesure que la temprature baisse, jusqu 20 C environ,
puis se stabilise pour lgrement raugmenter vers 0 C. On ne comprend pas
ce caractre biphasique, mais il pourrait suggrer que les lipides
membranaires, par lentremise dun brusque changement de phase physique,
en soient responsables. son tour, la classication physiologique a
commenc cder le pas la classication gntique.
Stomatocytose hrditaire avec hyperhydratation
des hmaties
La stomatocytose hrditaire, aujourdhui dite stomatocytose avec
hyperhydratation des hmaties (g 2), a t reconnue en 1961
[19]
. Il sagit
dune anmie hmolytique prononce. Il y a une macrocytose importante,
ainsi quune diminution de la rsistance osmotique. La concentration
intrarythrocytaire des ions Na
+
et K
+
est, de faon respective, trs leve et
trs diminue. La fuite est massive 37 C, dcrot pour des tempratures plus
basses, puis atteint un plancher. La stomatocytose hrditaire avec
hyperhydratation des hmaties prsente un mode de transmission dominant.
La frquence des mutations de novo, et, de plus, la petite taille des familles,
conduisent la rapide extinction des mutations. Les familles atteintes sont au
demeurant trs rares (moins dune famille sur 100 000 environ). Lapproche
du gne responsable sen est trouve contrarie. Labsence quasi complte
(ds ltat htrozygote) de la protine 7.2b, ou stomatine (gne EPB72)
(tableau I), semble constituer un phnomne secondaire, retant la perte
dune autre protine, ce jour non identie. La stomatocytose hrditaire
avec hyperhydratation des hmaties a pu tre confondue avec la sphrocytose
hrditaire. Autant la splnectomie est bnque dans celle-ci, autant elle est
dangereuse dans celle-l. Elle expose des accidents thromboemboliques
graves, comme cela fut rcemment mis en lumire
[24]
, et est contre-indique.
Stomatocytose hrditaire avec dshydratation
des hmaties
Toute les formes de stomatocytose hrditaire ne sont pas assorties
dhyperhydratation cellulaire. Glader et al
[12]
attirrent lattention sur une
entit nosologique distincte, aujourdhui nomme stomatocytose hrditaire
avec dshydratation des hmaties (g 2). Sans doute se prsente-t-elle aussi,
paradoxalement, avec une macrocytose (peu marque il est vrai), alors que
lon se serait attendu observer des hmaties rabougries . Les ions Na
+
et
K
+
intrarythrocytaires sont, de faon respective, peu levs et peu diminus.
La fuite, modrment augmente 37 C, dcrot progressivement avec la
temprature pour atteindre un plancher vers 20 C-15 C.
La stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties se double
dans un tiers des cas environ dune pseudohyperkalimie, en tout point
semblable la pseudohyperkalimie familiale
[25]
. Ce trait asymptomatique
dsigne llvation de la kalimie quand le sang est incub temprature
ambiante, la kalimie tant normale in vivo. Le gne, probablement identique,
de stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties et de la
pseudohyperkalimie familiale, a t localis en 16q23-qter
[6, 15]
. Il apparat
que stomatocytose hrditaire avec dshydratation des hmaties et
pseudohyperkalimie familiale appartiennent au mme syndrome, et que la
survenue dune seule manifestation reprsente une forme limite de ce
syndrome.
Ce raisonnement doit, du reste, tre tendu un dsordre additionnel, non
hmatologique : une varit ddme prinatal transitoire, se rsorbant dans
les semaines ou les mois qui suivent la naissance. Ldme ne rsulte pas de
lanmie, insuffisament prononce, mais se trouve sous la mme dpendance
gntique quelle. Sa physiopathologie est nigmatique, et notamment son
caractre phmre. Ldme est plus difficile daccs aux mthodes
gntiques. Nanmoins, les donnes aujourdhui disponibles tendent le faire
considrer lui aussi, surviendrait-il de faon isole, comme une forme limite
du syndrome, incluant dj stomatocytose hrditaire avec dshydratation des
hmaties et pseudohyperkalimie familiale
[13]
.
Il existe dautres cas, sporadiques, diffrents des prcdents, dont les gnes
responsables ne se situent pas en 16q23-qter. On peut se demander si la fuite
des cations nest pas mdie par lassemble de plusieurs protines, dont lune
serait une lipid handling protein.


Un tableau renouvel peut tre aujourdhui bross des anmies
hmolytiques dorigine membranaire. Bien sr, la gntique
molculaire a permis de dsigner les gnes muts, et dclairer dans
nombre de cas le mcanisme physiopathologique sous-jacent. Mais
les outils diagnostiques se sont aussi grandement affins, et les
indications et contre-indications thrapeutiques prcises, tirant parti
de moyens nouveaux, tels que lrythropotine recombinante. Face
ces affections frquentes, et graves dans certains cas, la conduite
tenir sest clarie.
Remerciement : Lauteur remercie le Professeur G Tchernia pour ses discussions constructives et Madame M
Dehan pour la soigneuse dition du texte. Ce travail a t soutenu par lAssistance publique-Hpitaux de Paris
(Contrat DRC 96082), la facult de mdecine Paris-Sud et lunit 473 de lInserm.
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