DERMATOLOGA

SEMIOLOGIA
En dermatologa es imprescindible un buen diagnostico antes de un
tratamiento sintomtico por lo que es importante
HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES.- permite colegir datos de enfermedades
laborales geogrficas y de grupos etreos de edad
ENFERMEDAD ACTUAL.- inicio de la enfermedad localizacin
evolucin cronolgica mejorias y recidivas medicaciones recibidas
efectos, consumo de medicamentos drogas y cosmticos
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.- alergias rinitis
asmas contactos familiares
SINTOMAS DERMATOLOGICOS pruritos dolor ardor dolor
percepciones de quemadura hormigueo hipostesias parestesias
etc.
REVISION POR SISTEMAS.- buscar relaciones entre el estado de
salud del paciente y la enfermedad dermatolgica

DIAGNOSTICO MORFOLOGICO
Es imprescindible describir las lesiones cutneas asi tenemos tamao
(mm cm, porcentaje de superficie corporal) forma (redondeada,
poligonal, ovalada etc) color (eritematosas violceas hipopigmentadas)
superficie(lisa, rugosa, brillante) bordes (regulares, difusos elevados
netos) consistencia(dura remitente leosa) nmero (unica, multiple,
escasas)
Lesiones primarias
Las lesiones primarias son alteraciones precoces de la piel, que
todava no han sufrido su evolucin natural ni se han modificado
por manipulacin.
LESIONES PRIMARIAS
Mcula.- lesin circunscrita no palpable cuyo nico cambio es el color
es una mancha por alteraciones de pigmentacin o vascularizacin

LESIONES PRIMARIAS
Ppula.- Lesin elevada menor a 1 cm puede ser de origen epidrmico
o drmico por infiltrados celulares
Placa.- Lesin moderadamente elevada mayor de 1 cm de la dermis o
epidermis que no distorsiona las estructuras adyacentes tambin se
llama tubrculo
Tumor.- semejante al ndulo pero de tamao mayor puede ser
epidrmico drmico o TCSC distorsiona parcialmente estructuras
adyacentes se usa habitualmente para neoplasias
Roncha.- elevada eritematosa con palidez central tamao variable a
veces con apariencia en piel de naranja por extravasacin de fluidos
en la dermis superior

Vescula.- lesin elevada de menos de 1 cm contiene fluido claro en su
interior puede ser subcrnea, crnea intra epidrmica o sub
epidrmica

Pstula.- lesin elevada con lquido en su interior pero con detritus
celulares y bacterias (pus) frecuentemente asociadas a folculos
pilosos

Ampolla.- lesin elevada de entre 1 a 5 cm con contenido lquido
puede ser subcrneas intraepidermicas o sub epidrmicas

Flictena.- cuando el contenido lquido de su interior es mayor a 5 cm
pueden tener las mismas localizaciones de las ampollas
Escamas.- acmulos de cels epiteliales descamadas queratinizadas
que se hacen visibles

LESIONES SECUNDARIAS
Las lesiones secundarias se producen por la evolucin natural de
las lesiones primarias (vesculas rotas) o por la manipulacin del
paciente (vescula rascada).
Fisura.- grieta estrecha o rajadura de la piel por excesiva sequedad
cutnea o hiperqueratosis en algunas zonas usualmente muy
dolorosas son resultado de perdida de elasticidad de la piel

Costra.- resultado de la desecacin de exudados y trasudados cutanos
en numerosas dermatosis contiene cels detritus escamas sueros
bacterias medicamento etc su color depende de sus componentes
Excoriacin es la prdida de continuidad de la piel puede ser
resultado de dermatosis pruriginosas
Laceracin perdida de continuidad de la piel por traumatismos leves
puede afectar a la epidermis y dermis
Abrasin perdida de continuidad producida por un aparato con fines
diagnstico teraputicos
lcera.- solucin de continuidad de dermis y epidermis de
profundidad variable con prdida de sustancia
Atrofia.- adelgazamiento simultneo o no de epidermis dermis y TCSC
con depresin de la piel
Cicatriz.- secuela de ulceracin cutnea el proceso fisiolgico de
reparacin con formacin de nuevo tejido conectivo puede ser atrfica
o hipertrfica segn el grado de neoformacin de colgeno




Por otra parte es importante anotar el aspecto forma bordes consistencia
desplazamiento de bordes etc. lo que configuran el patrn
ASPECTO
Patrn anular.- lesiones en forma de diana o tiro al blanco tpica del
eritema multiforme
Patrn lineal.- siguen el trayecto en forma de lnea
Patrn reticular.- en forma de red
Patrn zosteriforme o zoniforme.- ocupan zonas o bandas que
pueden coincidir con los dermatomas
Patrn herpertiforme.- conjunto o agrupacon con varias vesculas
agrupadas en rea pequea
Patron moliniforme.- en forma de rosario
Patron arciforme.- en forma de medialuna o de arco
Patron numular.- hacen recuerdo a una moneda
Patrn en mosaico.- lesiones que se agrupan una junto a la otra
DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
Cabeza alopesia dermatis seborreicas acne rosacea rinofima queilitis
angular
Cuello neurodermatitis
Torax pitiriasis versicolor dermatitis por contacto psoriasis
Extremidades queratosis dermatitis por contacto dermatitis atpicas
etc
METODOS DIAGNOSTICOS
METODOS CLINICOS
Lentes de aumento permiten ver lesiones de pequeo tamao
difciles de observar a simple vista como descamaciones y cambios
de color
Dermatoscopio semejante al otoscopio tiene luz brillante en un
ngulo especial
Dermoscan aumentos de 50X 100X 200X y 650 X
Diascopia a travs de la compresin directa permite eliminar el
flujo sanguineo y observar la sangre acumulada de los capilares
Luz de Wood luz ultravioleta de 600 nm permite evocar
fluoreciencia de ciertas sustancia presentes en microsporum
melassezzia furfur o corinebacterium
Signo de Darier al frotar moderadamente la superficie de lesiones de
la urticaria pigmentosa provoca la liberacin de histamina de los
mastocitos aumentados en esta enfermedad con extravasacin de
liquido intersticial filante y edema notorio en la zona afectada
Signo de Auspitz propio de psoriasis al desprender las escamas dejan
una hemorragia (rocio sangrante)
Signo de Nikolsky en los pnfigos se basa en la epidermilisis
ampullosa y necrosis epidermica txica desprendimiento de la dermis
sana por friccin digital moderada
Signo del uetazo en la pitiriasis versicolor provoca el desprendimiento
de las escamas caractersticas de esta enfermedad
Signo de la tarjeta en le granuloma pigeno o cualquier lesin
pediculada se introduce un papel y este queda retenido



VIROSIS CUTANEAS

HERPES SIMPLE:

Es una infeccin viral que afecta principalmente la boca o el rea genital.
Cepas:
El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) Usualmente est asociado con
las infecciones de los labios, la boca y la cara.

El virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2) Genitales.


La infeccin cruzada de los virus tipo 1 y 2 puede ocurrir a causa del
contacto orogenital.

CONTAGIO:
Contacto directo con secreciones
Infeccion materna em el momento del parto(50%)

SINTOMAS:
Ampollas o lceras
Inflamacin de los ganglios linfticos en el cuello o en la ingle.
Fiebre
Lesiones genitales
lceras bucales
PRUEBAS Y EXMENES

Examen de sangre para anticuerpos de VHS (serologa)
Examen de anticuerpos fluorescentes directos (AFD) de clulas tomadas de
una lesin
Cultivo viral de la lesin
TRATAMIENTO

Algunos casos son leves y pueden no necesitar tratamiento.
Topico: Aciclovir crema 5 X al dia, cremas de antibiotico
Sistemico: Aciclovir 200 mg 5 X al dia por 5 dias.

POSIBLES COMPLICACIONES

Eccema herpetiforme (herpes generalizado a travs de la piel)
Encefalitis
Infeccin de los ojos, queratoconjuntivitis
Infeccin de la trquea
Meningitis
Neumona
Infeccin prolongada y severa en personas inmunodeficientes

HERPES ZOSTER:

Es una erupcin vesicante y dolorosa debido al virus varicella-zoster, que
ocasiona la varicela.
Reactivacion del virus de la varicela
Mayor probabilidad de desarrollar la afeccin:
*Tiene ms de 60 aos
*Le dio varicela antes de cumplir un ao
*Su sistema inmunitario est debilitado por medicamentos o
enfermedad

CLINICA:
Primera infeccin es el dolor
Puede acompaarse de fiebre, cefalea, escalofros,
hiperestesia cutnea
Luego de 2 a4 das, papula eritematosa que rapidamente se transforma a
vesicula
Las mucosas pueden estar comprometidas
Adenomegalia de ganglios linfticos regionales
Recuperacin completa en 2 a 3 sem
Localizaciones mas frecuentes: toraxica, cervical,trigeminal, oftalmica y
lumbosacro
Pacientes inmunocomprometidos tiene lesiones
diseminadas, hemorragicas y compromiso sistemico


PRUEBAS Y EXMENES

Exame fisico y anamnesis
Toma de muestra de la piel
Examenes de laboratorio
TRATAMIENTO

Topico: Aciclovir crema 5 X al dia, cremas de antibiotico
Sistemico: Aciclovir 200 a 400 mg 5 X al dia por 5 dias, analgesivos,
vitamina B12.
COMPLICACIONES:
Ceguera
Sordera
Infeccin, incluyendo encefalitis o sepsis en personas con sistemas
inmunitarios debilitados
Infecciones cutneas bacterianas

Sndrome de Ramsay Hunt si el herpes zster afect los nervios en la cara

PREVENCION:
Evitar el contacto con ampollas de personas con herpes zster o varicela si
nunca ha sufrido de varicela o no ha recibido la vacuna contra esta
enfermedad.

VARICELA:

La infeccin por el VVZ en el individuo no inmune es causa de una
enfermedad aguda febril caracterizada por una erupcin cutnea
generalizada que se conoce con el nombre de varicela.
Tras la curacin clnica de la primoinfeccin, el virus persistir en estado
latente, acantonado en los ganglios sensitivos, durante el resto de la vida.
En determinadas circunstancias el virus puede reactivarse dando lugar a
una infeccin localizada de la piel, el herpes zoster.
Infeccion por el virus Varicela-Zoster em individuos no inmunizados,
generalmente ninos.
EPIDEMIOLOGIA Y PATOGENIA
La especie humana constituye el nico reservorio conocido del virus.
La varicela es extremadamente
contagiosa.
La transmisin ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado
vesicular con las mucosas respiratoria, conjuntiva o la piel.
El paciente es contagioso desde un da antes hasta unos 5 das despus
de la aparicin del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado
de costra.
La varicela es una infeccin fundamentalmente infantil y ms del 90% de
los casos ocurren antes de los 9 aos; es rara en la poblacin adulta en
el mundo occidental, aunque se han descrito casos en edades muy
avanzadas.
La mayora de los casos ocurren en primavera e invierno.
La transferencia transplacentaria de inmunidad pasiva protege
normalmente al nio durante los primeros meses de vida.

CONTAGIO
Contacto con los lquidos de una ampolla de varicela
O si alguien con varicela tose o estornuda cerca de un persona.
CLINICA:
Sintomas generales
Ampollas altamente pruriginosas sobre bases eritematosas.
Las ampollas frecuentemente aparecen primero en la cara, el tronco o el
cuero cabelludo y se diseminan desde all.
La aparicin de las pequeas ampollas en el cuero cabelludo confirma el
diagnstico.

Despus de uno o dos das, las ampollas se tornan grises y forman costras.
El perodo de incubacin de la varicela es de 15 das de promedio (10-
23 das).
El cuadro prodrmico, mnimo en el nio, suele ser muy acusado en el
adulto.
Se caracteriza por postracin, astenia, fiebre y mialgias.
En las mucosas las vesculas se maceran en seguida y se convierten en
lceras superficiales semejantes a aftas.
El exantema aparece, de forma caracterstica, en oleadas sucesivas
durante los primeros 5-6 das, por lo que en una misma rea se
encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos.
Las lesiones distales, generalmente aisladas, son raras en las palmas y
las plantas.
La intensidad de la erupcin es muy variable: puede limitarse a la
aparicin de unas pocas vesculas en un solo brote o, por el contrario,
adquirir una gran intensidad con numerossimas lesiones cubriendo
prcticamente toda la superficie corporal.
El prurito es frecuente los primeros das.
La fiebre suele persistir mientras aparecen nuevos brotes de lesiones
cutneas.
La fiebre prolongada o de curso hctico es indicativa de sobreinfeccin u
otras complicaciones.

PRUEBAS Y EXMENES

Se diagnostica a partir de la erupcin clsica
La historia clnica del nio
En caso de duda, los exmenes de sangre y de las ampollas confirman el
diagnostico.
TRATAMIENTO

Aciclovir sistemico (inmunodeprimidos y adultos)
Baos de avena en agua tibia
Antihistaminicos (alivia la picazon)
POSIBLES COMPLICACIONES

Las mujeres embarazo (infeccin congnita del feto)
Los recin nacidos estn en riesgo de infeccin grave si estn expuestos y
sus madres no son inmunes
Puede presentarse una infeccin secundaria de las ampollas
La encefalitis (poco comun)
Sndrome de Reye, neumona, miocarditis y artritis transitoria
La ataxia cerebelosa puede aparecer durante la fase de convalecencia o
posteriormente. Este trastorno se caracteriza por una marcha muy
inestable.
En la era preantibitica la otitis media, la escarlatina, la osteomielitis y
la neumona eran complicaciones bien conocidas.
En la actualidad, la complicacin ms frecuente es la infeccin
secundaria cutnea por cocos grampositivos.
La neumona varicelosa, rara en el nio, se presenta hasta en el 20% de
los adultos, si se incluyen aquellos casos con slo hallazgos radiolgicos.
La varicela durante el embarazo se asocia a una mayor morbilidad
materna, siendo la neumona la complicacin ms frecuente.


PREVENCION:
Vacuna
Ninos (2 dosis)
12 a 15 meses y de 4 a 2 anos.
Personas de 13 aos en delante que no hayan recibido la vacuna y no
hayan tenido varicela debe recibir dos dosis, con un intervalo de 4 a 8
semanas.


VERRUGAS
Son pequeos crecimientos en la piel por lo regular indoloros causados por
un virus, llamado virus del papiloma humano (VPH), y generalmente son
inofensivas.
Sin embargo, las verrugas pueden ser deformantes y causar vergenza y
ocasionalmente pican o duelen (particularmente en los pies).

VERRUGAS COMUNES:
Usualmente aparecen en las manos, pero pueden aparecer en cualquier
otra parte.
VERRUGAS PLANAS:
Generalmente se encuentran en la cara y la frente; con frecuencia se
observan en nios, menos en adolescentes y rara vez en los adultos.

VERRUGAS GENITALES (CONDILOMA):
Usualmente se encuentran en los rganos genitales, en el rea pbica y en
el rea entre los muslos, pero pueden aparecer dentro de la vagina y el
canal anal.
VERRUGAS PLANTARES:
se encuentran en las plantas de los pies.

VERRUGAS SUBUNGUEALES Y PERIUNGUEALES:
aparecen por debajo o alrededor de las uas de las manos o los pies.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
La verruga tpica es un crecimiento redondo u oval con una superficie
spera.
En comparacin con la piel normal circundante, las verrugas pueden
tener apariencia clara, oscura o negra (raro).
La mayora de los adultos estn familiarizados con la apariencia de una
verruga tpica y no tienen problema para reconocerla.
Sin embargo, las verrugas inusuales con superficie lisa o las verrugas
planas en los nios pueden ser ms difciles de reconocer por parte de los
padres.
SNTOMAS

Lesin cutnea o tumoracin pequea, plana o levantada y dura
Piel anormalmente clara u oscura alrededor de la lesin
Numerosas lesiones pequeas, planas y lisas (del tamao de la cabeza de
un alfiler) en la frente, las mejillas, los brazos o las piernas
Lesiones rugosas, redondas u ovaladas en las plantas de los pies, que son
planas o ligeramente levantadas y dolorosas al presionarlas
Crecimientos rugosos alrededor o por debajo de las uas de los pies o
las manos

SIGNOS Y EXMENES

Las verrugas generalmente se pueden diagnosticar simplemente por su
localizacin y apariencia.
Es posible que el mdico necesite rebanar la verruga (llamado biopsia)
para confirmar que no se trate de un callo, una callosidad, cncer de piel u
otro crecimiento de apariencia similar.

TRATAMIENTO

El mdico puede usar medicamentos ms fuertes (recetados), como
podofilina y cido saliclico, para erradicar las verrugas persistentes.
Es posible que se requiera la extirpacin quirrgica o la extirpacin por
congelamiento (crioterapia), cauterizacin (electrocauterizacin) o el
tratamiento con lser.
Una vacuna, llamada Gardasil, previene la infeccin contra las cepas de
los virus que a menudo causan las verrugas genitales y el cncer de cuello
uterino.



MOLUSCO CONTAGIOSO

Es una infeccin viral cutnea que causa ppulas o ndulos elevados con
apariencia de perla en la piel.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO
El molusco contagioso es causado por un virus miembro de la familia de
los Poxvirus y la infeccin se puede adquirir de muchas maneras
diferentes.
Se observa con frecuencia en la cara, el cuello, las axilas, los brazos y
las manos, aunque se puede presentar en cualquier parte del cuerpo, con
excepcin de las palmas de las manos y las plantas de los pies.
El virus se puede diseminar a travs del contacto con objetos
contaminados, tales como toallas, ropas o juguetes.
El virus tambin se propaga por contacto sexual.

SNTOMAS
La lesin del molusco comienza clsicamente como una ppula pequea e
indolora que puede crecer hasta convertirse en un ndulo de color carne y
apariencia de perla.
La ppula frecuentemente presenta un hoyuelo en el centro.
Estas ppulas se pueden presentar en filas, en el lugar en el que la
persona se ha rascado.
El rascado u otros tipos de irritacin hacen que el virus se propague en
filas o en grupos, llamados montones.
El diagnstico se basa en el aspecto de la lesin y se puede confirmar con
una biopsia de la piel.
El mdico debe examinar la lesin para descartar otros problemas y
determinar otros trastornos subyacentes.

TRATAMIENTO

En las personas con sistemas inmunitarios normales, la enfermedad
generalmente desaparece por s sola en un perodo que vara de meses a
aos.
Las personas inmunocomprometidas, como las que tienen SIDA, pueden
desarrollar un caso de molusco contagioso que empeora rpidamente.
Las lesiones individuales se pueden extirpar quirrgicamente, mediante el
raspado, extirpacin del ncleo de la lesin, congelacin o a travs de
electrociruga con aguja.
La extirpacin quirrgica de las lesiones individuales puede traer como
resultado la cicatrizacin.

PIODERMIAS

La piel con todas sus defensas especficas e inespecficas puede ser
agredida por numerosos agentes del medio externo y del medio interno,
entre ellos las bacterias.

CONCEPTO

El Staphilococcus aureus y el Streptococcus A beta hemoltico son los
dos grmenes que ms afectan la piel causando un grupo de
enfermedades que llamamos piodermias.

Debemos recordar entre las defensas inespecficas de la piel a su
Integridad, su flora comensal, las enzimas celulares y la
fagocitosis y entre las defensas especficas estn las dos
clulas epidrmicas con papel inmunolgico:
Las clulas de Langherhans y el queratinocito capaces de detectar,
procesar antgenos e inducir la respuesta inmune produciendo
diversas interleucinas.

CLASIFICACION

Los dos grmenes antes mencionados pueden afectar las diversas
estructuras de la piel y de acuerdo a ello clasificamos a las piodermias en
la forma siguiente:
Imptigo
Foliculatis, furunculosis e hidrosadenitis
Erisipela y ectima
Piodermia que afecta el area subcrnea de la epidermis:
imptigo, causado por estafilococo y/o estreptococo.

IMPETIGO

Afecciones de los anexos causados por estafilococo:
foliculatis, furunculosis e hidrosadenitis


Afeccin de epidermis, dermis y tejido celular subcutneo debida a
estreptococo:
erisipela y ectima


OTRAS PIODERMIAS

Hay otros cuadros que llevan el nombre de piodermitis como
Piodermitis ulcerosa, vegetante y gangrenosa en las que adems de
diversos grmenes presentes
Hay un sustratum inmunolgico importante

DATOS EPIDEMIOLOGICOS

Son enfermedades ubicuas.
El imptigo vulgar predomina en los nios y en personas desaseadas.
Los traumatismos, la maceracin, la inflamacin, los estados
inmunosupresores y caquectizantes como la diabetes, los linformas y el
SIDA as como el uso de medicamentos inmunosupresores como los
corticoesteroides son factores predisponentes.
El estafiloco se involucra como agente causal en el 60% de los imptigos
el estreptococo en el 20% ambos grmenes en el otro 20%.

CUADRO CLNICO
El imptigo
Se caracteriza por la brusca aparicin de vesculas y pstulas sobre un
fondo eritematosos, lesiones que al romperse dan origen a costras
melicricas (del color de miel y cera).

Cuando aparece sobre una piel sana (imptigo primitivo) se localiza
alrededor de orificios naturales:
Boca, nariz, pabellones auriculares
Cuando aparece sobre una dermatosis previa, casi siempre pruriginosa
como escabiosis, dermatitis o tia (imptigo secundario) toma la topografa
de la dermatosis que le da origen.
Su evolucin es siempre aguda, se extiende muy rpidamente, es
autoinoculable y asintomtica.
No afecta el estado general y raras veces hay adenopatas.
Existe una variedad de imptigo caracterizado por la apricin de ampollas.
Cuando es localizado recibe el nombre de imptigo ampolloso, mas
comn en nios
Cuando se generaliza, lo cual slo sucede en el recin nacido, se
constituye el llamado sndrome de Von Rittershein.
Se afecta el estado general:
Hay fiebre, adenopatas y ataque al estado del paciente.

CUADRO CLINICO
La infeccin del folculo pilosebaceo por estfilococo
Origina dos cuadros: la foliculitis y la furuculosis.
Las foliculitis
Pueden ser superficiales si se afecta el trayecto epidrmico del folculo; en
tal caso se forman diminutas y numerosas pstulas atravesadas a menudo
por un pelo y situadas en las zonas ms pilosas:
piel cabelluda, barba (sicosis de la barba), tronco y extremidades.

CUADRO CLINICO
Las foliculitis
Cuando se afecta el componente drmico del folculo se habla de foliculitis
profunda y en tal caso se presenta abscesos dolorosos y recidivantes en la
barba, piel cabelluda y en la nuca.
En esta localizacin hay tendencia a formar cicatrices queloides
(foliculitis queloidal de la nuca).

CUADRO CLINICO
Furuncunlosis
El proceso inflamatorio es peor y conduce a una necrosis y eliminacin del
folculo.
La lesin es un diminuto absceso muy doloroso que se abre al exterior
dejado una cicatriz cuando se resuelve.

CUADRO CLINICO
Furuncunlosis
La aparicin de furnculos de repeticin y la agregacin de varios
furnculos en una regin que sufre grave estado inflamatorio, necrosis y
destruccin (ntrax) revela un terreno inmunodeprimido:
Diabetes, SIDA, linfomas, uso de corticoesteroides.

CUADRO CLINICO
Hidrosadenitis
Es la infeccin estafilocccica de las glndulas sudorparas apocrinas
presentes en axilas y zonas anogenitales y que funcionan en la pubertad.
Se forman abscesos ms profundos, muy dolorosos que forman plastrones
duros, inflamados y crnicamente recidivantes.

CUADRO CLINICO
Erisipela y en la ectima
Los sntomas iniciales son sndrome febril y ardor en la zona afectada la
que pronto se pone eritematosa y edematosa, en ocasiones con ampollas.
El ectima es ms profundo y se forman ulceraciones en sacabocado.
La erisipela se localiza ms frecuentemente en la cara y en las piernas y el
ectima en las piernas.

COMPLICACIONES

El imptigo ampolloso y el S. de Ritter (tambin conocido como
Rittershein), pueden originar glomerulonefritis ocasional.
La erisipela, si se presenta en forma de brotes sucesivos, causa
obstruccin de linfticos y por tanto un edema permanente con lesiones
verrugosas:
Elefantiasis o linfoestasis verrugosa.

ETIOPATOGENIA

Son el Staphylococus aureus coagulasa positivo y Streptococus beta
hemoltico del grupo A, los grmenes causantes de las piodermias.
Eventualmente pueden asociarse algunos otros como colibacilos y
pseudomonas.
En el imptigo ampolloso y en el S. de Rittershein son las toxinas
epidermolticas de lagos del grupo II nmeros 80, 81, 71 y 55 las
causantes del cuadro patologico.
Estos grmenes proceden casi siempre del exterior a travs de alguna
solucin de continuidad, pueden tambin proceder de focos internos:
Nariz, odos, despus de una rinitis, una otitis o bien del foco
farngeo, como es el caso del estreptococo causante de las erisipelas
de repeticin.
El estado nutricional e inmunitario influyen en la intensidad del cuadro
patolgico.

DIAGNSTICO

En general es clnico aunque puede comprobarse la etiologa mediante un
estudio bacteriolgico con su correspondiente antibiograma, pero ello no es
indispensable en la prctica.

PRONSTICO
Son procesos benignos, aunque el S. de Ritter puede requerir
hospitalizacin por la afeccin al estado general o la complicacin de
glomerulonefritis.
Las lesiones de imptigo tienden tendencia a extenderse y las de foliculitis
y furunculosis a persistir y recidivar.

TRATAMIENTO
Medidas generales.
El aseo con agua y jabn es indispensable y en muchos basta para
curacin.
Deben mejorarse las condiciones generales y nutricionales del paciente o
intentar corregir las deficiencias inmunolgicas de base:
Diabetes, uso de medicamentos inmunosupresores.
No se requiere ninguna alimentacin especial restrictiva.


Tratamiento tpico.
Es conveniente el uso de medicamentos antispticos en forma de
soluciones o pomadas.
El sulfato de cobre al 1 por 1000 o el permanganato de potasio al 1 por 10
000 son muy tiles.
Debe recordarse la absoluta necesidad de desprender gentilmente las
costras melicricas del imptigo sin lo cual no hay curacin y eso se hace
con las mimas soluciones antispticas.

Localmente no deben usarse antibiticos por su poder sensibilizante y
preferimos el uso del vioformo al 3%, del cido fusdico, la rifocina y el
mupirocina, muy efectivos, pero ms caros.
En las infecciones de anexos es mejor el uso de de soluciones antispticas
como el alcohol yodado al 1% la yodopolivinil prirrolidina o el perxido de
benzoilo al 5% que es bactericida.

Tratamiento sistmico
En el imptigo vulgar casi nunca se necesita, excepto en casos muy
extensos; en cambio, s es necesario en el imptigo ampolloso y en el S. de
Ritter.
El antibitico de eleccin es la dicloxacilina o en su defecto la amoxicilina
con cido clavulnico.

Tambin son tiles la eritromicina y las tetraciclinas, y las quinolonas.
En las infecciones de anexos es til tambin el uso de sulfametoxazol-
trimetoprim por tiempo prolongado dadas las frecuentes recidivas de estos
procesos.

En la erisipela y en el ectima es indispensable el uso de antibiticos
sistmicos del tipo de la penicilina.
Para la linfaestasis verrugosa slo hay mejora con el reposo y el vendaje
compresivo, en algunos casos la ciruga.



PIODERMIAS
La piel con todas sus defensas especficas e inespecficas puede ser
agredida por numerosos agentes del medio externo y del medio interno,
entre ellos las bacterias.
CONCEPTO
El Staphilococcus aureus y el Streptococcus A beta hemoltico son los
dos grmenes que ms afectan la piel causando un grupo de
enfermedades que llamamos piodermias.
Debemos recordar entre las defensas inespecficas de la piel a su
Integridad, su flora comensal, las enzimas celulares y la
fagocitosis y entre las defensas especficas estn las dos
clulas epidrmicas con papel inmunolgico:
Las clulas de Langherhans y el queratinocito capaces de detectar,
procesar antgenos e inducir la respuesta inmune produciendo
diversas interleucinas.

CLASIFICACION
Los dos grmenes antes mencionados pueden afectar las diversas
estructuras de la piel y de acuerdo a ello clasificamos a las piodermias en
la forma siguiente:
Imptigo
Foliculatis, furunculosis e hidrosadenitis
Erisipela y ectima

Piodermia que afecta el area subcrnea de la epidermis:
imptigo, causado por estafilococo y/o estreptococo.

Afecciones de los anexos causados por estafilococo:
foliculatis, furunculosis e hidrosadenitis

Afeccin de epidermis, dermis y tejido celular subcutneo debida a
estreptococo:
erisipela y ectima

OTRAS PIODERMIAS
Hay otros cuadros que llevan el nombre de piodermitis como
Piodermitis ulcerosa, vegetante y gangrenosa en las que adems de
diversos grmenes presentes
Hay un sustratum inmunolgico importante

DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Son enfermedades ubicuas.
El imptigo vulgar predomina en los nios y en personas desaseadas.

Los traumatismos, la maceracin, la inflamacin, los estados
inmunosupresores y caquectizantes como la diabetes, los linformas y el
SIDA as como el uso de medicamentos inmunosupresores como los
corticoesteroides son factores predisponentes.
El estafiloco se involucra como agente causal en el 60% de los imptigos
el estreptococo en el 20%
ambos grmenes en el otro 20%.

CUADRO CLNICO
El imptigo
Se caracteriza por la brusca aparicin de vesculas y pstulas sobre un
fondo eritematosos, lesiones que al romperse dan origen a costras
melicricas (del color de miel y cera).

Cuando aparece sobre una piel sana (imptigo primitivo) se localiza
alrededor de orificios naturales:
Boca, nariz, pabellones auriculares
Cuando aparece sobre una dermatosis previa, casi siempre pruriginosa
como escabiosis, dermatitis o tia (imptigo secundario) toma la topografa
de la dermatosis que le da origen.
Su evolucin es siempre aguda, se extiende muy rpidamente, es
autoinoculable y asintomtica.
No afecta el estado general y raras veces hay adenopatas.
Existe una variedad de imptigo caracterizado por la apricin de ampollas.

Cuando es localizado recibe el nombre de imptigo ampolloso, mas
comn en nios
Cuando se generaliza, lo cual slo sucede en el recin nacido, se
constituye el llamado sndrome de Von Rittershein.
Se afecta el estado general:
Hay fiebre, adenopatas y ataque al estado del paciente.

La infeccin del folculo pilosebaceo por estfilococo
Origina dos cuadros: la foliculitis y la furuculosis.
Las foliculitis
Pueden ser superficiales si se afecta el trayecto epidrmico del folculo; en
tal caso se forman diminutas y numerosas pstulas atravesadas a menudo
por un pelo y situadas en las zonas ms pilosas:
piel cabelluda, barba (sicosis de la barba), tronco y extremidades.

Cuando se afecta el componente drmico del folculo se habla de foliculitis
profunda y en tal caso se presenta abscesos dolorosos y recidivantes en la
barba, piel cabelluda y en la nuca.
En esta localizacin hay tendencia a formar cicatrices queloides
(foliculitis queloidal de la nuca).

Furuncunlosis
El proceso inflamatorio es peor y conduce a una necrosis y eliminacin del
folculo.
La lesin es un diminuto absceso muy doloroso que se abre al exterior
dejado una cicatriz cuando se resuelve.
La aparicin de furnculos de repeticin y la agregacin de varios
furnculos en una regin que sufre grave estado inflamatorio, necrosis y
destruccin (ntrax) revela un terreno inmunodeprimido:
Diabetes, SIDA, linfomas, uso de corticoesteroides.

Hidrosadenitis
Es la infeccin estafilocccica de las glndulas sudorparas apocrinas
presentes en axilas y zonas anogenitales y que funcionan en la pubertad.
Se forman abscesos ms profundos, muy dolorosos que forman plastrones
duros, inflamados y crnicamente recidivantes.

Erisipela y en la ectima
Los sntomas iniciales son sndrome febril y ardor en la zona afectada la
que pronto se pone eritematosa y edematosa, en ocasiones con ampollas.
El ectima es ms profundo y se forman ulceraciones en sacabocado.
La erisipela se localiza ms frecuentemente en la cara y en las piernas y el
ectima en las piernas.

COMPLICACIONES

El imptigo ampolloso y el S. de Ritter (tambin conocido como
Rittershein), pueden originar glomerulonefritis ocasional.
La erisipela, si se presenta en forma de brotes sucesivos, causa
obstruccin de linfticos y por tanto un edema permanente con lesiones
verrugosas:
Elefantiasis o linfoestasis verrugosa.
ETIOPATOGENIA
Son el Staphylococus aureus coagulasa positivo y Streptococus beta
hemoltico del grupo A, los grmenes causantes de las piodermias.
Eventualmente pueden asociarse algunos otros como colibacilos y
pseudomonas.
En el imptigo ampolloso y en el S. de Rittershein son las toxinas
epidermolticas de lagos del grupo II nmeros 80, 81, 71 y 55 las
causantes del cuadro patologico.
Estos grmenes proceden casi siempre del exterior a travs de alguna
solucin de continuidad, pueden tambin proceder de focos internos:
Nariz, odos, despus de una rinitis, una otitis o bien del foco
farngeo, como es el caso del estreptococo causante de las erisipelas
de repeticin.
El estado nutricional e inmunitario influyen en la intensidad del cuadro
patolgico.
DIAGNSTICO
En general es clnico aunque puede comprobarse la etiologa mediante un
estudio bacteriolgico con su correspondiente antibiograma, pero ello no es
indispensable en la prctica.

PRONSTICO
Son procesos benignos, aunque el S. de Ritter puede requerir
hospitalizacin por la afeccin al estado general o la complicacin de
glomerulonefritis.
Las lesiones de imptigo tienden tendencia a extenderse y las de foliculitis
y furunculosis a persistir y recidivar.

TRATAMIENTO
Medidas generales.
El aseo con agua y jabn es indispensable y en muchos basta para
curacin.
Deben mejorarse las condiciones generales y nutricionales del paciente o
intentar corregir las deficiencias inmunolgicas de base:
Diabetes, uso de medicamentos inmunosupresores.
No se requiere ninguna alimentacin especial restrictiva.

Tratamiento tpico.
Es conveniente el uso de medicamentos antispticos en forma de
soluciones o pomadas.
El sulfato de cobre al 1 por 1000 o el permanganato de potasio al 1 por 10
000 son muy tiles.
Debe recordarse la absoluta necesidad de desprender gentilmente las
costras melicricas del imptigo sin lo cual no hay curacin y eso se hace
con las mimas soluciones antispticas.

Localmente no deben usarse antibiticos por su poder sensibilizante y
preferimos el uso del vioformo al 3%, del cido fusdico, la rifocina y el
mupirocina, muy efectivos, pero ms caros.
En las infecciones de anexos es mejor el uso de de soluciones antispticas
como el alcohol yodado al 1% la yodopolivinil prirrolidina o el perxido de
benzoilo al 5% que es bactericida.

Tratamiento sistmico
En el imptigo vulgar casi nunca se necesita, excepto en casos muy
extensos; en cambio, s es necesario en el imptigo ampolloso y en el S. de
Ritter.
El antibitico de eleccin es la dicloxacilina o en su defecto la amoxicilina
con cido clavulnico.

Tambin son tiles la eritromicina y las tetraciclinas, y las quinolonas.
En las infecciones de anexos es til tambin el uso de sulfametoxazol-
trimetoprim por tiempo prolongado dadas las frecuentes recidivas de estos
procesos.

En la erisipela y en el ectima es indispensable el uso de antibiticos
sistmicos del tipo de la penicilina.
Para la linfaestasis verrugosa slo hay mejora con el reposo y el vendaje
compresivo, en algunos casos la ciruga.


LIFOGRANULOMA VENREO

CUADRO CLNICO:

ETAPA PRIMARIA:
P.I 3 a 30 das lesin genital herpetiforme, usualmente transitoria
Cuadro clnico:

ETAPA SECUNDARIA:
Sndrome inguinal: 4 a 6 semanas depus: fiebre, malestar general,
Cefalea, anorexia, mialgias, artralgias, hipergamaglobulinemia, asociados
con bubas inguinales. Dolor local intenso en las bubas. Dolor de la regin
abdominal baja y de espalda.
Sndrome anogenitorrectal: Prurito anal, descarga rectal, fiebre, dolor
rectal, tenesmo, constipacin, evacuaciones "en lpiz", prdida de peso:
Estenosis Rectal
Elefantiasis Genital (Estimeno):la cual puede ulcerarse en uno a veinte
aos despus de la infeccin primaria.
Fstulas y abscesos y destruccin de la uretra
DIAGNOSTICO
I.- CULTIVO: las muestras se inoculan en monocapas de clulas HeLa
clulas McCoy.
Se incuban por 40 - 72 horas
Se tien con Giemsa

INCLUSIONES INTRACITOPLASMATICAS
La sensibilidad es del 70 al 90%
LYMPHOGRANULOMA VENEREUM
Regimen Recomendado
Doxycycline 100 mg 2 veces al da por 21 das
Regimen Alternative
Erythromycin base 500 mg 4 veces al da por 21 das
Chlamydia trachomatis
Screening anual en mujeres de < 25 yrs sexualmente activas
Screening anual en mujeres mayores de 25 aos, sexualmente activas,
con factores de riesgo.
Re evaluacin de mujeres 3-4 meses despus del tratamiento debido a
alta prevalencia o infecciones repetidas.
Chlamydia trachomatis
Azithromycin 1 gm en una dosis
o
Doxycycline 100 mg 2veces/da x 7d
Chlamydia trachomatis
Alternativas
Erythromycin base 500 mg qid for 7 days
o
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg qid for 7 days
o
Ofloxacin 300 mg twice daily for 7 days
o
Levofloxacin 500 mg for 7 days
Chlamydia trachomatis
Tratamiento en embarazadas
Regimen Recomendado
Erythromycin base 500 mg qid xr 7 das
o
Amoxicillin 500 mg 3 veces al da xr 7 das
Regimen Alternativo
Erythromycin base 250 mg qid xr 14 das
o
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg qid x 14 das
o
Azithromycin 1 gm en una sola dosis
CHANCROIDE
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL HAEMOPHILUS DUCREYI
Cocobacilo Gram Negativo pleomrfico
Requiere hemina (factor X) y Nicotinamina adenosina dinucletico NAD
(factor V)
CHANCRO BLANDO CHANCROIDE
De distribucin Mundial
Asociado con niveles socioeconmicos bajos. (falta de higiene)
MANIFESTACIONES CLINICAS:
P.I. 1 da a semanas (5 a 7 das)
Inicialmente Lesiones limitadas genitales y
regiones perianales
Ppula dolorosa con eritema circundante
Pstula erosin ULCERA DOLOROSA
Linfoadenopata regional unilateral dolorosa (50%) sin tratamiento:
SUPURACION
CARACTERISTICAS
Ulcera no indurada, bordes irregulares y socavados con halo eritematoso.
Base tejido de granulacin que sangra fcilmente a veces con exudado
necrtico.
Ulcera Solitaria o mltiple (ulceraciones gigantes)
Linfoadenopata Inguinal DOLOROSA 50%
Sobreinfeccin:
Por fusoespiroquetas destruccin de genitales
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
SIFILIS
HERPES SIMPLE
L.G.V
DIAGNSTICO:
Muestra: Hisopado de la base de la lcera
Aspirado del bubn
Tincin de Gram: CocoBacilos Gram (-)
Cultivo: en medios enriquecidos: 2 a 9 das
TRATAMIENTO GRANULOMA INGUINAL
Doxycycline 100 mg 2 veces al da
o
Trimethoprim-sulfamethoxazole 800 mg/160 mg 2 veces al da
Tratamiento Mnimo por 3 semanas
GRANULOMA INGUINAL
REGIMENES ALTERNATIVOS
Ciprofloxacin 750 mg 2 veces al da
o
Erythromycin base 500 mg 4 veces/da
o
Azithromycin 1 gm oral por semana
Tratamiento Minimo de 3 semanas
Chancroide
Azithromycin 1 gm oral
o
Ceftriaxone 250 mg IM in una dosis
o
Ciprofloxacin 500 mg 2v/d x 3 das
o
Erythromycin base 500 mg tid x 7 days
CHANCROIDE CONSIDERACIONES PARA MANEJO
Re-examinacin: 3-7 d. despus del tratamiento
Tiempo requerido para la completa curacin de la lcera.
Falta de mejora: diagnstico incorrecto, co-infeccin, resistencia
antimicrobiana
Resolucion de la linfoadenopata puede requerir drenaje
CHANCROIDE MANEJO DE LAS PAREJAS SEXUALES
Examinar y tratar
An si no presenta sntomas whether symptomatic or not if partner
contact < 10 days prior to onset
CHANCRO BLANDO TRATAMIENTO:
Azitromycina 1 g oral en una sola dosis
Ceftriaxone 250 mg intramuscular una dosis.
Drenaje de los ganglios supurados
Rexanimar a los pacientes 3 a 7 das despus del inicio del tratamiento.
Tratamiento de los contactos sexuales
DONOVANOSIS

GRANULOMA INGUINAL
AGENTE: CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
Bacilo Gram Negativo, pleomrfico, Capsulado
Intracelular en clulas mononucleares
Cultivo difcil.
Se aisla en saco vitelino de embrin de pollo.
Cultivo de monocitos humanos.
Importante en la India, Africa y algunas regiones del Brasil.
TIPO: Lesin primaria: ppula similar aun botn o ndulo
subcutneo que lcera en unos cuantos das.
Las lceras pueden tener una base con granulacin tisular color rojo
con bordes muy definidos.
Fibrosis de manera concurrente con la extensin de la lcera.
Luego puede haber linfoedema con elefantiasis del pene, escroto,
vulva.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
DONOVANOSIS granuloma inguinal
Enfermedad ulcerativa crnica y progresiva
Ndulos genitales Ulceras granulomatosas
sangran con facilidad.

Lesin primaria Ppula INDOLORA
Ndulo indurado.
Ulcera granulomatosa indolora

Cura con cicatriz Tumefaccin inguinal

Rara vez: Enf. sistmica
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
DONOVANOSIS DIAGNSTICO
CLNICA
Exmen histopatolgico
Muestra: biopsia de borde de lesiones activas
raspado de bordes
tejido de granulacin.
Frotis: tincin de Giemsa, Leishman o Wright

Observacin:
Cuerpos de Donovan intracelulares
Cuerpos de donovan
Clulas mononucleares con vacuolas intracitoplasmticas

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Adenopatas regionales
Elefantiasis genital
Ulceras: Chancroide
Verrugas genitales ulcerosas
Sfilis
Carcinoma pavimentoso.
TRATAMIENTO:
Trimetoprim-sulfametoxazole 800mg. 2 veces al da, por un mnimo
de 3 semanas
Doxyciclina 100 mg oral 2 veces al da por un mnimo de 3 semanas
Terapia Alternativa
Ciprofloxacin 750 mg oral 2 veces al da por un mnimo de 3
semanas
Erythromycina 500 mg oral 4 veces al da por un mnimo de 3
semanas.


ACNE VULGAR


HISTORIA
Predominante en adolescentes
Afecta al 85% de las personas entre los 12 y 25 aos
Antecedentes familiares frecuentes
Tendencia ala cronicidad o recurrencias y mejoras alternantes

LESIONES
Comedones
Ppulas ndulos pstulas con grados diversos de inflamacin
Afectan usualmente al pecho y la espalda
Proviene del griego Achne (particula o efloreciencia) o del latn achne(
punto alto)
Es una enfermedad frecuente auto limitada de carcter polimorfo cuya
lesin bsica es el comedn y tiene como blanco la unidad pilo sebcea

TOPOGRAFA

Desde el punto de vista topogrfico las lesiones se localizan de
preferencia en la cara

En formas severas puede estar comprometido el trax anterior y
posterior

Puede llegar incluso a los glteos y al tercio superior de
extremidades superiores e inferiores.


MORFOLOGA

La morfologa de esta dermatosis es por lo general polimorfa,
mostrando
Comedones, ppulas, papulopustulas, quistes y cicatrices.

La lesin primaria y patognmonica del acn es el comedn y este
puede ser abierto ("espinillas"), observndose como ppulas foliculares
negruzcas

De fcil expresin si esta se efectua con un instrumento adecuado
como la pinza "sacacomedones "

El comedn cerrado ("espinillas enterradas"), es la misma ppula
folicular pero recubierta de una cubierta crnea que dificulta su
extraccin.

Las grandes lesiones quisticas van a ocasionar necesariamente como
secuela, cicatrices hipertroficas o queloides (en particular en regin
esternal)

Tambin se pueden ver lesiones cicatriciales deprimidas ("en
picahielo") que se imbrican con las lesiones inflamatorias en la mayor
parte de los pacientes.


ETIOLOGIA Y PATOGENESIS.-

la causa primordial es desconocida pero hay numerosos factores
para comprenderlo

Las glndulas sebceas multiacinares producen el sebo cutneo
cuya funcion esta aun en estudio

Casi toda la piel posee estas glndulas excepto en las plantas y
palmas y en la superficie mucosa del prepucio siendo ms abundantes en
la cara el cuero cabelludo espalda y trax (reas seborreicas)

Las glndulas son bimodales o sea pueden producir lpidos o
quratinizarse cuando estn cerca del lumen del conducto sebceo

Se forman entre el segundo y tercer trimestre de la vida embrionaria
se atrofian en la niez crecen de nuevo en la adolescencia y decrecen en la
ancianidad

Son glndulas holcrinas o sea acumulas su producto
intracleularmente y lugo explotan en la secresin

EL SEBO CUTNEO

Esta compuesto de 57.5% triglicridos y c grasos libres,26% de
steres y ceras, 12% de escualeno 1,5% de colesterol y 3% de steres de
colesterol

Los lpidos por la accin bacteriana se convierten en cidos grasos
libres auqnue se ha demostrado que la piel puede sintetizar cidos grasos
libres sin presencia de bacterias

EXCESIVA PRODUCCION DE SEBO

Se ha considerado que es la causa principal del acn, en pacientes
tratados con Estrgenos anti andrgenos que disminuyen la cantidad de
sebo usualmente hay mejoras pero este no es la nica causa de la
afeccin sino que al parecer son andrgenos gonadales los responsables
debido a la conversin de testosterona en 5 alfa dehidrotestosterona por
accin de la 5 alfa reductasa presente en la glndula especficamente la
tipo 1 que se encuentra aumentada en los pacientes con acn

EXCESIVA PRODUCCION DE SEBO

Las glndulas sebceas presentan la mas alta densidad de
receptores para andrgenos en toda la piel y para la diferenciacin de los
cebocitos se requiere de la dehidrotestoesterona y de la presencia de
factores reguladores de la lipognesis como el receptor proliferador
activado por peroxisomas (PPAR) estos factores son muy tiles `para el
tratamiento con bloqueadores de la testosterona (como el acetato de
ciproterona)

Otros factores como los andrgenos suprarrenales tambin han sido
involucrados aunque de manera menos clara

ALTERACIONES DE LA QUERATINIZACION FOLICULAR

La lesin primordial en el acn es el microcomedn su origen
discutido se atribuye a una queratinizacin intrafolicular anmala se
caracteriza pro la presencia de queratinocitos anormales incapaces de
descamar en la forma habitual por lo que se acumulan e impactan en el
conducto folicular puede ser debido a la hiperproliferacin de clulas
cornificadas lo que no tiene relacin con las bacteria foliculares

Por otra parte, la acumulacin de lpidos sobre todo del escualaeno
ante la presencia de bacterias ( P acnes) parece ser la causa bsica de la
queratinizacin anormal se piensa que se debe al dficit del cido linoleico
que permitira la formacin de cidos grasos libres estos condicionaran la
proliferacion de P acnes lo que a su vez obstruiria la luz aumentando la
cantidad de cidos grasos libres y poliinsaturados

FORMAS CLNICAS

Existen diversas clasificaciones del acn.
As para algunos se puede clasificar dependindo del tipo de lesiones
predominantes y por consecuencia tendremos:
Comedonico
Papulopustuloso
Qustico
Cicatricial, etc.
Comednico
Papulopustuloso
Qustico
Cicatricial

FORMAS CLINICAS
Para otros se podra dividir de acuerdo a la extensin nmero y
tamao de las lesiones en grado I, II, IV (Pillsbury); Cunliffe

En Inglaterra opta por hacer una clasificacin tambin nmerica,
pero subdividiendo an ms estos tipos o formas clnicas y llega a
establecer 8 variantes siempre tomando en cuenta
Nmero, tamao, extensin y elementos predominantes.

Pensamos que estas clasificaciones son asuntos de tipo acadmico y
sujetos a discusin.

En la prctica se acostumbra hablar de severo, moderado o leve,
hacindose alusin en ocasiones, cuando lo amerita, de las lesiones
predominantes.


MORFOLOGIA

Los pacientes con gran extensin del proceso y lesiones
predominantemente qusticas grandes y numerosas llegan a catalogarse
como acn conglobata, que es seguramente el acn ms severo en cuanto a
las secuelas que va a ocasionar posteriormente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque aparetemente el diagnstico clnico de acn no tiene
problemas en la gran mayora de los casos, en muchas circuntancias se
deber de precisar si se esta en presencia de una verdadero acn vulgar o
juvenil, o bien si nos enfrentamos a una dermatitis acneiforme
Acne cosmtico, medicamentoso, detergens, ocupacional, rosacea,
infantil, acn escoriado, etc.

Como se comprender esta es la parte ms importante de la historia
clnica del paciente de acn, pues de ello depender su manejo y
tratamiento y precisamente por no tomar en cuenta estos datos, es que
una buena parte de "correctos tratamientos antiacne", fracasan.

Aunque el diagnstico clnico del acn pareciera no tener problemas,
deber precisarse si se trata de un acn verdadero o si se trata de una
dermatitis acneiforme (acn cosmtico, medicamentoso, por detergentes,
ocupacional, rosdcea, infantil, escoriado u otras formas).


POBLACIN MICROBIANA

Tres tipos de bacterias son los ms frecuentes Propionibacterium
acnes P. avidum y P granulosum estafilococos y micrococos

Las levaduras Pityrosporum ovale y orbiculare

Los difteroides anaerbicos ( corynebaterium)

Si bien ninguno de estos microorganismos son esenciales tienen
importancia en la irritacin de la piel para la inflamacin

INFLAMACIN.-

La lesin precursora el microcomedon no presenta inflamacin pero
la presencia del Propionibacterium inicia un proceso inflamatorio que
involucra a citoquinas pro inflamatorias IL8 12 y el TNF mediante la
unin con el Toll Like receptor 2 de linfocitos y mononucleares que rodean
a los folculos sebceos activando el factor niclear (NFKB)

Durante al adolescencia e disminuye el cido linoleico se afecta la
funcion de barrera epidermica lo que permite el mayor ingreso de agua y la
penetracion de microorganismos los que son responsables del proceso
inflamatorio ya que el P acnes es un potente activador del complemento y
de aglutininas y de respuestas de hipersencibilidad


FACTORES AGRAVANTES DEL ACNE

Hormonas (andrgenos) ya explicado y que pueden estar elevadas en
ciertas mujeres

Cosmticos.- pueden agravar sobre todo si presentan predisposicin

La exposicin solar.- muchos bloqueantes solares pueden ser tiles
por otros no debido a sus vehculos como las pomadas grasas

Limpieza excesiva puede producir comedones por irritacin cutnea

La luz ultravioleta .- ahora se sabe que es intil e incluso
contraproducente

Factores mecnicos como el roce estiramiento compresin pueden
agravar el acn

Corticosteroides.- muy discutidos al parecer cambian la forma como
el foliculo reacciona a las sustancias comedognicas

Drogas y qumicos entre los qumicos tenemos los contaminantes
clorados, alquitrn hulla petrolatos y aceites derivados de este entre los
medicamentos los relacionado con yoduros ACTH barbitricos
anticonceptivos orales litios isoniazida entre otros

El estrs emocional probablemente por la activacion del eje
hipotalamico hipofisiario suprarenal por el aumento de secresin
andrognica

EPIDEMIOLOGIA.-

Ms comun en el hombre de raza blanca menos en los orientales
pero no hay patrones definidos de la enfermedad solo que afecta a casi
todos los varones y es muy intenso en pacientes con genotipo XYY

CUADRO CLINICO.-

Usualmente exhibe un gran polimorfismo
No inflamatorios

Comedn blanco.- es una ppula pequea color mas claro que la piel
circundante no se logra ver el orificio folicular u habitualmente conduce a
formas inflamatorias

Comedon negro (espinilla) tiene el orificio claramente visible peor
obstruido por un tapon de queratina oscura por la melanina depositada
rara vez se inflama y varia de tamao

Inflamatorias
Consiten en ppulas ndulos quistes en diversos niveles de
profundidad de la piel usualmente originan cicatrices las que pueden ser
suprimidas o hipertrficas

Pueden tener periodos de remisin y exsacervacion usualmente
estacionaria en invierno mejoran y el estrs y el invierno las empeoran

PATOLOGIA.-

Al ME se observa una glndula sebcea grande asociada a folculos
pilosos pequeos

El folculo se halla dilatado y obstruido por un tapn de queratina y
lpidos (comedn negro o convertido en un saco epitelial que contiene
queratina y lpidos con un diminuto por que se abre a la superficie


MANEJO Y TRATAMIENTO

El acn vulgar es una dermatosis de curso autolimitado, pero a un
muy largo plazo (adolescencia)

Nuestro paciente deber ser informado, por medio de una
explicacin clara y amplia de la evolucin natural de su padecimiento.

Este es el punto clave que con frecuencia olvida tomar en cuenta el
especialista, y por ello la frecuencia de fracasos a este respecto es muy
comun.

TERAPIA LOCAL

Frmacos .-
el cido retinoico u el perxido de benzilo pueden ser tiles pero su
uso deber ser cuidadoso
La vitamina A cida es fundamental inhibe la formacin de tapones
queratnicos
La isotretoina y el adapaleno .- retinodes similares a la vitamina A o
mejores

preparados a base de azufre resorcina y cido salicilico
tradicionalmente usados parecen utiles por su capacidad de provocar
eritema y descamacin
Antibiticos como tetraciclina eritromicina y clindamicina
El cido Azelaico no modifica la excresion de sebo pero diminuye la
comedognesis al disminuir la filagrina y reduce la poblacin de P acnes
simiar efectividad que los antibiticos
Nicotinamida 4% uso tpico efecto bactericida sin resistencia y con
efecto antiinflamatorio


Cirugia local .- consiste en la remosion de comedones aunque
tediosos reduce la formacion de cicatrice

Infiltracion con corticosteroides .- util en lesioens nodulares o
qusticas persistentes introducir con cautela pro riesgo de atrofia cutnea

Dermabracin procedimiento especializado y caro


Dermabracin procedimiento especializado y caro

Radiacion ionizante puede ser peligrosa a largo plazo pro el riesgo de
cancer bso ky espinocelulares

Crioterapia con hielo seco.- produce eritema y decamacion
tratamento semanal

Laser.- eritema que pude durar meses inciado en piel clara no debe
expoerse a la luz solar


Terapia sistemica

Dieta.- medida inutil estadisticamente pero en algunos pacientes se
graba el acne con ciertas comidas (chocolates frituras etc)

Antibioticos tetraciclinas .- disminuyen las respuestas inflamatorisas

Hormonas estrogenos o de anticonceptivos disminuyen el susbrato
para las bacterias otros antiadrgenos debes usarse con mucho criterio

Retinides aromaticos isotretinoina de 0,5 a 1 mgr Kg /dia muy
efectivo pero con efectos colaterales nuy serios queratitis sicca eczemas,
artralgia mialgias cefalea y teratogeicidad

























ROSCEA

Afecta a personas de piel blanca mayormente personas de ascendencia
europea

Comienza como un eritema (enrojecimiento) en la parte central de la cara o
en las mejillas, nariz, o frente, e infrecuentemente puede afectar el cuello y
el pecho
Roscea
Enfermedad inflamatoria crnica
Suele comenzar en edades medias o posteriormente
Se caracteriza por:
Telangiectasias
Eritema
Ppulas y pstulas
Localizadas principalmente en las zonas
centrales de la cara.
Se puede producir una hipertrofia tisular, sobre todo de la nariz (rinofima).
La roscea es menos frecuente en el tronco y las extremidades.
Roscea
Se ignora su etiologa, pero esta enfermedad se observa con ms
frecuencia en los pacientes de tez clara.
La dieta no parece estar implicada en su patogenia.
La roscea se puede parecer al acn, pero nunca tienen comedones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se plantea el diagnstico diferencial con:
Las erupciones por frmacos (sobre todo por yoduros y bromuros)
Los granulomas cutneos
El lupus eritematoso sistmico
La dermatitis perioral.

Cuando la roscea progresa, otros sntomas se pueden desarrollar como:
Eritema semi-permanente
Telangiectasia (dilatacin de los vasos sanguneos superficiales de la cara)
Ppulas circulares enrojecidas (pequeos granos)
Pstulas
Enrojecimiento ocular, quemazn, ardor y picazn, y en algunos casos
avanzados
Nariz roja lobulada (rinofima).


Esta dolencia puede ser confundida y en algunos casos co-existir con el
acn vulgaris y/o la dermatitis seborreica.

La roscea afecta a ambos sexos, pero es casi tres veces ms comn en las
mujeres, y tiene una edad de desarrollo entre los 30 y 60 aos
Roscea eritemato-telangiectsica:
Coloracin rojiza permanente (eritema) con tendencia a un enrojecimiento
mayor con facilidad.

Tambin es comn que presente pequeos vasos sanguneos visibles cerca
de la superficie de la piel (telangiectasias) y posiblemente sensacin de
quemazn y picazn.

Roscea papulopustular:

Algo de coloracin rojiza permanente con granos enrojecidos (ppulas) que
algunos pueden contener pus (pstulas) (que duran tpicamente de 1 a 4
das); ste subtipo puede ser fcilmente confundido con el acn.

Roscea fimatosa

Subtipo muy comnmente asociado con RINOFINIA (un engrosamiento de
la nariz).
Los sntomas incluyen engrosamiento de la piel, ndulos de superficie
irregular y aumento de tamao.

Roscea fimatosa puede tambin afectar la barbilla (gnatofima), frente
(metofima), mejillas, prpados (blfarofima), y orejas (otofima)

Pequeos vasos sanguneos superficiales visibles (telangiectasias) pueden
presentarse.

Roscea ocular:
Ojos y prpados enrojecidos, secos e irritados.

Algunos otros sntomas incluyen sensacin de cuerpo extrao, picazn y
ardor.

TRATAMIENTO

Uso de metronidazol o tetraciclinas por va oral y el uso de gel de
metronidazol o eritromicina por va tpica, estos tratamientos requieren de
cierto tiempo (semanas, meses ) para llegar a ver los resultados , la accin
de estos frmacos hasta el momento es desconocida , pero se cree que
existe un efecto antiinflamatorio y antibitico sobre las pstulas , ppulas
y los vasos sanguneos.
Si se usan corticoides en cremas de uso externo el problema empeora ms.
El gel o la crema de metronidazol tpicos o los antibiticos de amplio
espectro orales suelen resultar eficaces.
La administracin de 1 g/d de tetraciclina dividido en varias dosis (entre
las comidas y por la noche) resulta el tratamiento ms eficaz, con escasos
efectos secundarios con el uso prolongado.
La dosis se debe reducir slo cuando se haya conseguido el efecto deseado.
Posteriormente suele bastar con 250 mg/d o en das alternos para
controlar la enfermedad.
Si este antibitico no fuera eficaz o se tolerara mal, se podran emplear la
minociclina, la eritromicina o la doxiciclina como posibles alternativas.
Los casos recalcitrantes suelen responder a isotretinona oral
Los esteroides fluorados tpicos agravan la roscea y estn
contraindicados.
El rinofima puede obligar a realizar una intervencin quirrgica.
Se recomienda utilizar filtros solares porque la luz solar exacerba este
proceso.