En anemias, podemos considerar dos grandes tipos para su clasificacin:
Regenerativa y arregenerativa Por variacin en valores hematimetricos
Anemias regenerativas y arregenerativas
Bajo este punto de vista, debemos tener en cuenta a los reticulocitos: Glbulos rojos que han salido recin de la medula sea hacia sangre perifrica Poseen caractersticas especiales que se marcan con una tincin especial. Los reticulocitos estn aumentados cuando existe un estmulo medular y la mdula es capaz de responder a este estimulo.
Son bsicamente dos tipos de anemias las que se caracterizan por tener reticulocitos aumentados: Anemia de sangrado agudo Anemia hemoltica. Hay una tercera anemia que se considera dentro del grupo de anemias regenerativas y corresponde a anemias deficitarias de fierro, vitamina B12 o cido flico, donde se les da el sustrato faltante y por ende tendr reticulocitos aumentados.
Todas las dems anemias son arregenerativas.
Por variacin en valores hematimetricos Considera la morfologa del glbulo rojo.
a) Microciticas Anemia ferropnica: en general se presentan como microcitica e hipocromica, pero en sus inicios, cuando no hay ferropenia intensa, pueden presentarse como anemias normociticas normocromicas Talasemias: microcita e hipocrmica Anemia de enfermedad crnica: no suelen tener esta forma de presentacin, pero en algunas cosas podra presentarse. b) Normociticas Anemia de enfermedad crnica: primera causa. Su forma ms comn de presentacin es anemia normocitoca normocromica. Anemia ferropnica: en estados iniciales. Anemia de enfermedad renal, enfermedad heptica, mielodisplasias, enfermedades agudas. Hay que hacer estudios de cintica de fierro para poder diferenciar entre ferropnica y AEC. c) Macrociticas Anemia megaloblastica Anemia hemoltica Para hacer diagnstico diferencial hay que pedir un recuento de reticulocitos (aumento en hemoltica) y/o un test de Coombs (positivo en anemia hemoltica).
Casos clnicos 1) Caso n 1 Antecedentes: Paciente de 81 aos Diabtico e hipertenso. En tratamiento no farmacolgico pues mantiene un buen nivel de glicemia con dieta y rgimen. Secuelado de AVE Vive en hogar de ancianos Es llevado a servicio de urgencia por presentar decaimiento de varios meses de evolucin. Examen fsico: Palidez severa de piel y mucosa Ictericia? No se palpan adenopatas Bazo palpable de 5 cm bajo el reborde costal Exmenes: Hb: 6,5 gr/dL (anemia severa) VCM: 120 fl (alto) HCM: normal Leucocitos: normal Recuento absoluto de neutrfilos: 4600 (normal) Recuento absoluto de linfocitos: 600 (bajo) Plaquetas: 160.000 (normal) Funcin renal: 0,45 (normal) GOT/GPT: normal Fosfatasa alcalina: normal Bilirrubina total: 3,5 (aumentada). Predominio de indirecta (3,1) Hormonas tiroideas: normal Anlisis: En este caso sera una anemia macrocitica severa, por ende hay que hacer diagnstico diferencial entre anemia hemoltica y megaloblastica. Qu exmenes hara para diferenciarlas? Reticulocitos Test de Coombs. Si pensamos en megaloblastica (dficit de vitamina b12 o cido flico), podramos pedir niveles de vitamina B12 y niveles de cido flico.
Un sndrome mielodisplasico tambin podra presentar anemia macrocitica. Generalmente los glbulos rojos inmaduros y los reticulocitos son grandes, por lo tanto los VCM de la anemia hemoltica y megaloblastica son mucho ms grandes que los del sndrome mielodisplasico.
A este paciente se le realiza un recuento de reticulocitos, que arroja un 20% (anemia regenerativa), y un test de Coombs directo que sale (+). Con lo que se confirma anemia hemoltica.
Luego de la confirmacin, el segundo paso es siempre buscar la causa. Un 50% de los casos se asocia a enfermedad crnica, incluso neoplasia, por lo que se debe buscar una neoplasia solida o hematolgica. Existe otro examen, la LDH. Es una medicin de recambio celular, que se encuentra aumentado en anemias megaloblasticas y en cualquier causa de destruccin celular rpida (infeccin aguda, linfoma, etc), por lo que es un examen muy inespecfico. Su valor normal depende del laboratorio.
El mdico general debe comenzar con el tratamiento inicial: cualquier corticoide, por ejemplo 1 mg de prednisona. Luego el paciente debe ser derivado a especialista.
2) Caso n2 Antecedentes: Mujer 45 aos 5 hijos, sin antecedentes de aborto Consulta por sndrome anmico (inespecfico: cefalea, palidez, cansancio cuando sube al escalera) Reglas irregulares, no abundantes Exmenes: Hb: 7,5 gr/dL (baja) VCM: 72 fl (microcitica) HCM: 31 % (normal) Leucocitos: 6400 Recuento diferencial: normal Plaquetas: 650.000 (aumentado) Anlisis: Tenemos una paciente con anemia microcitica, por lo tanto lo primero que tenemos que hacer es descartar la ferropenia. Por esto, pedimos ferritina o si est disponible, cintica de fierro completa. Si esto confirma la hiptesis, hay que buscar la causa SIEMPRE, puesto que esto es el primer paso del tratamiento. Es raro que la ferropenia se deba a dficit en la ingesta o a una mala absorcin. No pedir sangre oculta en deposiciones, es un mal examen, poco especifico y con muchos falsos positivos y negativos. Si se confirme la ferropenia, se debe hacer un endoscopia, puesto que la paciente sealo no tener reglas abundantes.
Cintica del fierro arroja una ferropenia: Fierro <20 Ferritina < 2,3 Sideremia baja Transferrina aumentada % de saturacin de la transferrina bajo
Se comienza a buscar la causa mediante EDA, EDB y exmenes ginecolgicos.
Posterior a esto se inicia tratamiento con sulfato ferroso (que est disponible en todos los hospitales). Se debe utilizar 1, 2 o 3 dosis de fierro al da, dependiendo de lo que tolere el paciente.
La paciente se control 1 mes despus. Su hemoglobina subi de 7 a 10. Esto se observa normalmente: una medula que al encontrarse en dficit se le agrega fierro, la Hb se recupera rpidamente. Que la Hb se normalice no significa que la paciente este tratada, puesto que para esto hay que normalizar los depsitos (ferritina). Adems normalizaron sus volmenes de glbulos rojos, volvindose una anemia normocitica normocromica.
Muchos doctores dejan a sus pacientes con anemia con polivitamnicos que contienen fierro, cido flico y vitamina B12. Por ende, cuando son derivados para estudiar la causa de la anemia se recibe una anemia normo normo, y no se sabe cul de los tres componentes fue el que tuvo efecto. Adems, si se hace un recuento de reticulocitos lo ms probable es que estn aumentados. Por todo lo anterior no se podr hacer diagnstico diferencial. Si se decide usar polivitamnico es necesario enviar al paciente con todos sus exmenes previos al tratamiento, y adems, justificar porque se decidi dar los tres elementos y no solo el que le faltaba al paciente. Resumiendo: usar polivitamnico no es muy buena idea.
3) Caso n3 Antecedentes: Paciente de 55 aos IRC en etapa terminal Llego a hemodilisis bruscamente hace 3 meses. En hemodilisis se percatan que tiene una anemia progresiva, que no responde a fierro ni eritropoyetina. Requiri 3 unidades de glbulos rojos durante el tiempo que estuvo en dilisis. Se enva a hospital en busca de una causa Examenes Hb: 5,5 gr/dL VCM: 82 fl (normal) HCM: 29 % (normal) Glbulos blancos: 4500 (normal) Plaquetas: 120.000 (bajo). Lo normal es sobre 150.000, pero para los hematlogos ms de 100.000 plaquetas es un numero normal y no se estudia, es un numero seguro) Creatinina: 7,3 BUN: 65 Electrolitos normales Albumina: 1,6 (baja) Calcio: 11,5 (este calcio hay que corregirlo con la albumina: 4 - albumina del paciente x 0,8 + calcio del paciente). Este paciente tiene una hipercalcemia, porque el calcio ya est elevado, y con la correccin se elevara an ms. Eco abdominal anodina, riones de tamao normal. Compatible con nefropata crnica.
Se le hizo estudio hematolgico que arrojo: Ferritina: aumentada , lo que se da en paciente cuando estn en dilisis Niveles de cido flico y vitamina B12 normales Dar fierro no funciono, as que podemos descartar anemia ferropnica.
En este caso se podra plantear anemia por enfermedad renal. Pero este paciente lleva en dilisis 3 meses, y normalmente si uno aporta eritropoyetina y fierro y el paciente no responde, hay que estudiarlo. Por lo anterior, se le hizo un mielograma (por la bicitopenia que tena). Esta arroj un mieloma mltiple IgA, que era el que le estaba causando la IR.
Esto sucedi porque se ingres a dilisis al paciente y nadie estudio la causa. Ahora que el rin ha sido daado, ya no hay vuelta atrs y deber vivir en dilisis.
Por esto es muy importante que se hagan estudios antes de catalogar una anemia, puesto que asumiendo causas ms probables, se pueden escapar otras.
***Preguntas de clases:
- Hay falsas anemias? Hay poliglobulias falsas, debido a hemoconcentracin por deshidratacin recuentos muy elevados de glbulos rojos. En mieloma quizs podra salir un poco alterada la Hb, pero no existen las falsas anemias. - La hematuria podra producir anemia? S, siempre que sea masiva, puesto que paciente suelen consultar de inmediato al ver cambios en el color de la orina.