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Correspondencia: Dpto. Psicologa Clnica, Facultad de Psicologa, Universidad Complutense, Campus de

Somosaguas, 28223 Madrid. E-mail:mcrespo@psi.ucm.es
2
Agradecimientos: Este trabajo ha sido financiado por sendos proyectos de la Universidad Complutense de
Madrid (Proyectos de Investigacin Complutense) y de la Comunidad Autnoma de Madrid (Proyectos de
Investigacin en Humanidades, Ciencias Sociales y Econmicas).
Psicopatologa Clnica, Legal y Forense, Vol. 3, N 3, 2003, pp. 41 - 57.
PROPUESTA DE UN INVENTARIO PARA LA EVALUACIN Y
DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO.
Mara Crespo
1
M Mar Gmez
2
Universidad Complutense de Madrid
Resumen
Desde su introduccin en las clasificaciones, el diagnstico del trastorno de estrs
postraumtico (TEPT) ha resultado sumamente controvertido. Aunque las sucesivas
revisiones de las clasificaciones han supuesto mejoras importantes, quedan abiertas
cuestiones como la especificacin y agrupacin de los sntomas, el nmero de sntomas
requeridos para el diagnstico,.. que dificultan su identificacin. Hasta la fecha el diagnstico
del TEPT se basa fundamentalmente en entrevistas estructuradas las cuales resultan
altamente demandantes en cuanto a esfuerzo y tiempo para ser aplicadas en determinados
contextos y servicios. En cuanto a las medidas de autoinforme, la mayor parte de los
instrumentos disponibles resultan muy limitados. Partiendo de la revisin de los instrumentos
de evaluacin disponibles el artculo presenta un nuevo instrumento de evaluacin, la Escala
de evaluacin Global de Estrs Postraumtico (EGEP), un instrumento autoaplicado
adaptado a poblacin espaola que permite la evaluacin integral de la psicopatologa del
TEPT y su diagnstico segn criterios DSM-IV.
PALABRAS CLAVE: Trastorno de Estrs Postrumtico (TEPT), evaluacin, diagnstico.
Abstract
The diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) has been highly controversial ever
since its inclusion in diagnostic classification systems. Although the successive revisions of
these classifications have brought about considerable improvement, some aspects remain
open to discussion, such as the identification and clustering of nuclear symptoms of the
disorder, the number of symptoms required for diagnosis, and so forth. Up to now, the
diagnosis of PTSD has relied essentially on structured interviews, which turn out to be highly
Crespo, M. y Gmez, M. M. 42
demanding both in time and effort and not very helpful in some services and settings. On the
other hand, the available self-report measures have important limitations. Stemming from a
review of the available instruments for the assessment of the PTSD, this paper presents a new
instrument, the Scale for the Global Assessment of Posttraumatic Stress (SGAPTS), a self-
report scale developed in Spanish that allows the integral assessment of PSTD
psychopathology and its diagnosis, following the criteria of the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4
th
edition, American Psychiatric Association, 1994).
KEY WORDS: Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), assessment, diagnosis.
Introduccin
Desde antiguo se encuentran en la literatura cientfica descripciones sobre la
sintomatologa observada en personas que han vivenciado acontecimientos traumticos. Pero
la primera descripcin clnica sobre las reacciones psicolgicas de vctimas, se debe al
mdico militar J acob Mendes Da Costa (1871) quien, bajo el nombre de corazn irritable,
describe un sndrome que se presenta como respuesta ante estresores de gran intensidad, y
se caracteriza por dificultades respiratorias, taquicardia, insomnio, dolores precordiales,
irritabilidad y depresin.
Las reacciones psicolgicas frente acontecimientos traumticos se incluyeron por
primera vez en la clasificacin diagnstica DSM (APA,1952), bajo la denominacin de
reaccin intensa de estrs. Sin embargo, la conceptualizacin e inclusin como tal del
Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) no se produjo hasta 1980, en el DSM III (APA,
1980), promovida posiblemente por su elevada incidencia entre los combatientes de Vietnam.
En esta clasificacin se inclua el TEPT dentro de los trastornos de ansiedad, indicndose que
el trastorno se originaba por la exposicin a un estresor capaz de provocar sntomas
significativos de malestar en casi todo el mundo.
En la clasificacin vigente en la actualidad, DSM IV-TR (APA, 2000), se describe
el TEPT como un patrn de sntomas que pueden desarrollarse en individuos que han sido
vctimas de catstrofes (inundaciones, terremotos,...), accidentes (de trfico, incendios,...) o
de agresiones causadas intencionadamente por otras personas (violaciones, malos tratos,
torturas, actos terroristas, ...). El trastorno aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido
testigo de una agresin fsica o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona,
que ha sido experimentada con intenso miedo, horror o indefensin. La sintomatologa del
trastorno se caracteriza por la reexperimentacin del acontecimiento traumtico, las
conductas de evitacin de los estmulos relacionados con el trauma y el embotamiento de la
actividad general, y la sobreactivacin, prolongndose estos sntomas durante al menos un
mes (vase Tabla 1).
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 43
Tabla 1. Criterios para el diagnstico del TEPT segn el DSM-IV-TR (APA, 2000).
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2):
1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las
siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se
incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.
2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar.
3. El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se
incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
4. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
5. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la actividad general del
individuo (ausente antes del trauma), tal como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico.
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas.
5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
6. Restriccin de la vida afectiva (e.g. incapacidad para tener sentimientos de amor).
7. Sensacin de un futuro desolador (e.g. no espera obtener un empleo, casarse, formar una
familia o, en definitiva, llevar una vida normal).
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. Irritabiliad o ataques de ira
3. Dificultades para concentrarse
4. Hipervigilancia
5. Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad el individuo.
Crespo, M. y Gmez, M. M. 44
Desde su introduccin en las clasificaciones diagnsticas, la categora diagnstica
de TEPT ha resultado sumamente controvertido, y a pesar de las mejoras introducidas en las
sucesivas revisiones de estas clasificaciones (e.g. en la caracterizacin del estresor), siguen
abiertas cuestiones como su ubicacin nosolgica (entre los trastornos de ansiedad, entre los
disociativos, o como entidad independiente), los sntomas definitorios del trastorno, el
nmero de sntomas requeridos para el diagnstico, o la especificacin y agrupacin de sus
sntomas nucleares del trastorno, lo que genera una importante problemtica a la hora de
diagnosticar a las personas sometidas a acontecimientos traumticos.
La identificacin del trastorno se ve dificultada por el solapamiento entre los
sntomas del TEPT y los de depresin o diversos trastornos de ansiedad, as como la alta
comorbilidad en este trastorno, especialmente en los casos cronificados, que hace que en
ocasiones el TEPT est enmascarado. As, algunos de los sntomas descritos en los criterios
C del DSM IV-TR (i.e. reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
significativas, sensacin de un futuro desolador) y D (i.e. dificultades para mantener o
conciliar el sueo, dificultades para concentrarse) pueden ser compartidos con los de
depresin o diversos trastornos de ansiedad. Por otra parte, entre pacientes que buscan
tratamiento por TEPT hasta un 80% presentan un trastorno adicional, especialmente
trastornos afectivos (26-65%), de ansiedad (30-60%), abuso de alcohol o drogas (60-80%),
o trastornos de personalidad (40-60%) (J ordan et al., 1991; Kulka et al., 1990). As mismo
son frecuentes los problemas de relacin y pareja. Buena parte de estos pacientes acuden a
consulta precisamente por esos trastornos, y slo la evaluacin de la historia de traumas
permite comprender los sntomas actuales y desarrollar tratamientos eficaces y ajustados a
las caractersticas de los pacientes. Es ms, muchos pacientes no relacionan sus sntomas o
quejas actuales con experiencias traumticas previas, en ocasiones por la ausencia de un
trauma claro y especfico. A pesar de que, en principio, se propuso que el hecho de
experimentar un evento traumtico era necesario para que se produjera el trastorno, se han
detectado casos con la sintomatologa propia del TEPT tras la exposicin repetida a
estresores menores (Brewin, Dalgleish y J oseph, 1996).
Por otro lado, parece existir cierta variabilidad en la consideracin de la agrupacin
de sntomas. La agrupacin en tres factores (i.e. reexperimentacin, evitacin-embotamiento,
y sobreactivacin) recogida en las clasificaciones de la APA se realiz por consenso entre
expertos, ms que basndose en datos empricos. Sin embargo, diversos estudios (cf.
Asmudson et al, 2000; King, Leskin, King y Weathers, 1998) han puesto de manifiesto que
un modelo de cuatro factores (reexperimentacin, evitacin, embotamiento y
sobreactivacin) es empricamente superior.
Es ms, no existe un acuerdo respecto a los sntomas definitorios del trastorno, por
lo que diversos autores (Green,1993; Stein et al., 1997) han propuesto un diagnstico de
TEPT Parcial caracterizado por la presencia de, al menos, un sntoma de cada uno de los
criterios propuestos por la clasificacin DSM. Otros autores (Resnick et al., 1993) utilizan
un criterio ms conservador para hablar del TEPT Parcial puesto que mantienen la misma
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 45
cantidad de sntomas en cada uno de los criterios a excepcin del de evitacin en el que slo
se requieren dos sntomas (en lugar de tres) para su identificacin.
Por su parte, la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud, el CIE-10
(OMS,1992) establece criterios similares a los propuestos por la APA, aunque presenta
ligeras variaciones. Posiblemente, el aspecto distintivo ms relevante de ambas
clasificaciones sea la caracterizacin del acontecimiento traumtico, delimitado en el CIE-10
mediante la siguiente descripcin: acontecimiento estresante o una situacin breve o
duradera de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s
mismos malestar generalizado en todo el mundo. Esta descripcin es prcticamente igual
a la incluida en el DSM III-R, ya que en ambos la importancia no recae en la respuesta del
individuo, sino en la naturaleza del acontecimiento traumtico. Por otro lado, aunque en la
CIE-10 se seala la posibilidad de un curso crnico en el trastorno, en aquellos sujetos en
que ste persiste durante muchos aos, no especifica el tiempo necesario de la duracin de
sntomas para considerarlo crnico, mientras que en la clasificacin DSM IV-TR se concreta
un marco temporal (duracin de sintomatologa ms de tres meses). Adems la CIE-10
plantea la posibilidad de una evolucin del cuadro de TEPT hacia otra entidad diagnstica
denominada transformacin persistente de la personalidad. Tambin, en la CIE-10 se
determinan factores agravantes del cuadro (consumo excesivo de alcohol o sustancias
psicotropas) que no aparecen mencionados en la clasificacin DSM IV-TR.
Respecto a la descripcin de acontecimiento traumtico cabe sealar que las
clasificaciones al uso, no cuentan con una clara y concisa explicacin del concepto de
acontecimiento traumtico, por lo que en ocasiones se plantea la duda de saber si
determinados acontecimientos (e.g. prdidas de seres queridos, prdidas de negocios y
conflictos familiares) podran desencadenar un cuadro de estrs postraumtico.
Por ltimo, tanto la clasificacin DSM como la CIE obvian algunos aspectos
esenciales para la caracterizacin del trastorno. Ninguna de ellas considera sntomas del
TEPT los cambios en las creencias y pensamientos del sujeto acaecidos a raz del
acontecimiento traumtico y que parecen jugar un papel relevante en la respuesta emocional
al trauma y en sy evolucin (Brewin, Christodoulides y Hutchinson, 1996; Foa y Riggs,
1993; Foa et al., 1999), y que suelen constituir objetivo en el tratamiento de personas que han
sufrido traumas.
Estado actual de la evaluacin del TEPT
Con el fin de conocer la situacin actual respecto a los instrumentos disponibles para
la evaluacin del TEPT en adultos se ha llevado a cabo una revisin teniendo en cuenta los
siguientes criterios (Gonzlez et al., 2000; Muoz et al., 2002): calidad mtrica de la prueba,
grado de difusin y de acceso, disponibilidad de versiones en castellano, y ajuste a los
criterios diagnsticos de las ltimas ediciones de las clasificaciones DSM y CIE. Los
instrumentos recopilados a partir de esta revisin se presentan en la Tabla 2.
Crespo, M. y Gmez, M. M. 46
Tabla 2. Instrumentos de Evaluacin del TEPT.
PRUEBA
AUTORES
FORMATO Y CONTENIDO
ADAPTACIN
ESPAOL
Es c a l a pa r a e l TEPT
administrada por el clnico.
CAPS-1 y CAPS-2.
Blake et al., 1990.
Entrevista
3 tems naturaleza y repercusin del
acontecimiento
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
5 sntomas asociados
Bobes et al.,
2000.
CIDI
Breslau et al., 1999
Entrevista
23 tems (criterios CIE-10)
Rubio-Stipec,
Bravo y Canino
(1991)
Cuestionario de experiencias
traumticas. TQ
Davidson, Hughes y Blazer., 1990.
Cuestionario
44 tems (criterios A, B, C y D del , DSM-IV)
Bobes et al.,
2000
Escala de Trauma de Davidson.
DTS.
Davidson et al.., 1997.
Escala Autoaplicada
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
Bobes et al.,
2000
Escala de 8 tems para los
Resultados del Tratamiento del
TEPT. TOP-8.
Davidson y Colket., 1997.
Entrevista
8 tems (sntomas criterios B, C y D del DSM IV):
los ms sensibles al cambio:
Criterio B: recuerdos recurrentes e intrusos, y
respuestas fisiolgicas
Criterio C: evitacin, desapego, restriccin vida
afectiva, y reduccin inters
Criterio D: hipervigilancia, y sobresalto exagerado
Bobes et al.,
2000
Entrevista estructurada para el
TETP (SI-PTSD o SIP).
Davidson, Malick y Travers, 1997.
Entrevista
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
2 tems sobre culpabilidad
No
ndice Global de Duke de
Mejora del TEPT. DRGP
Davidson et al., 1998
Escala Heteroaplicada
4 tems valoracin efectos del tratamiento (los 3
criterios de sntomas del DSM IV y uno de
evaluacin blobal)
Bobes et al.,
2000
Adis-R PTSD
Di Nardo y Barlo, 1988
Entrevista
17 tems (sntomas DSM IV- criterios B, C, D)
No
Escala de Gravedad de Sntomas
del TEPT.
Echebura et al., 1997.
Entrevista
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
Subescala de sntomas psicofisiolgicos del ataque
de pnico
----
Modified PTSD Symptom Scale
Self-Report. MPSS-SR.
Falsetti et al., 1993.
Escala Autoaplicada
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
Frecuencia y nivel de angustia de cada sntoma
No
Posttraumatic Stress Diagnostic
Scale. PDS.
Foa, 1995.
Cuestionario
49 tems (criterios A, B, C, D, E y F del DSM IV)
No
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 47
Post t raumat i c Cogni t i ons
Inventory. PTCI.
Foa et al., 1999.
Inventario
36 tems (cogniciones negativas sobre uno mismo,
sobre el mundo y autoinculpacin).
Labrador y
Rincn, 2003
Potencial Stressful Events
Interview. PSEI.
Kilpatrick, Resnick y Freedy, 1991.
Entrevista
Tipo de estresor y cualidades de este
15 tems sobre reacciones subjetivas
No
Traumatic Life Events interview.
TLEI.
Kubany, 1995.
Entrevista
Historia de acontecimientos traumticos (17 items)
Presencia/ausencia, frecuencia y descripcin
No
Trauma - Related Guilt
Inventory. TRGI.
Kubanny et al., 1996.
Cuestionario
32 tems (malestar y cogniciones de culpa)
No
Distressing Event Questionnaire
(DEQ).
Kubany et al., 2000a
Cuestionario
34 tems (criterios A2, B, C, D y F del DSM IV y
sntomas asociados culpa, clera y dolor-)
No
Tr a u ma t i c l i f e e v e nt s
Questionnaire. TLEQ 2.
Kubany et al., 2000b.
Cuestionario
16 acontecimientos traumticos + otro no
especificado
No
Instrumento de cribado para el
TEPT. SPAN.
Meltzer-Brody, Churchil y
Davidson, 1999.
Cuestionario de cribado
4 tems (criterios DSM-IV)
Respuestas fisiolgicas a la exposicin (criterio B)
Restriccin vida afectiva (criterio C)
Irritabilidad (criterio D)
Sobresalto exagerado (criterio D)
No
Harvard Trauma questionnaire
(HTQ)
Mollica et al., 1992.
Entrevista
17 tems (sntomas DSM IV- criterios B, C, D)
Otros sntomas de estrs (experimentados por
refugiados de Indochina)
No
Personal Beliefs and Reactions
Scale. PBRS.
Resick, 1993.
Cuestionario
55 tems (diseados para vctimas de violacin) No
Structured Clinical Interview for
DSM IV (SCID-PTSD)
Spitzer et al., 1990
Entrevista
19 tems (criterios DSM IV)
No
Traumatic Events Questionnaire.
TEQ.
Vrana y Lauterbach, 1994.
Cuestionario
11acontecimientos traumticos +otro no descrito
No
The PTSD Cheklist-Civilian
Versin. PCL-C.
Weathers et al., 1994.
Escala Autoaplicada
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
Presencia/ausencia y gravedad de cada sntoma
No
Escala Revisada del Impacto del
Acontecimiento. IES-R.
Weiss y Marmar, 1996.
Escala Autoaplicada
17 tems (criterios B, C, y D del DSM IV)
No
Entrevista estructurada DSM IV
Zimmerman, 1994
Entrevista
Criterios DSM-IV (A, B, C, D, E y F)
No
Crespo, M. y Gmez, M. M. 48
A partir del anlisis realizado se puede concluir que la principal deficiencia que
presentan los instrumentos de diagnstico para el TEPT se centra en la no inclusin de todos
los criterios diagnsticos vigentes para ste. Gran parte de los instrumentos obvian la
evaluacin del criterio A (i.e. exposicin a un acontecimiento traumtico), aun cuando la
evaluacin de ste resulta imprescindible, ya que si no cabra preguntarse Es posible ser
diagnosticado de TEPT sin haber sufrido un acontecimiento traumtico? No hay que olvidar
que es este factor etiolgico especfico lo que hace al TEPT diferente de otros trastornos de
ansiedad (McFarlane,2000). Adems, muchos de los pacientes no relacionan sus sntomas
actuales con experiencias traumticas previas, porque en ocasiones no existe un trauma claro
y especfico, y slo una evaluacin exhaustiva de la historia de traumas del sujeto permite
comprender la sintomatologa del paciente, con la implicacin prctica de desarrollar
tratamientos eficaces y ajustados a las caractersticas del individuo.
Si bien es cierto que los pacientes no relacionan su sintomatologa actual con
experiencias traumticas previas, tambin es cierto que los pacientes en ocasiones omiten la
informacin traumtica, bien sea por vergenza (e.g mujeres vctimas de agresiones
sexuales) o porque les resulta muy doloroso hablar de ello. Esto pone de manifiesto la
necesidad de evaluar especficamente los traumas e indagar la posible presencia de sntomas
relacionados con ellos. Escalona et al. (1997) al evaluar a los pacientes admitidos en una
unidad psiquitrica encontraron que slo un 2% haban recibido un diagnstico TEPT; sin
embargo, cuando se valor la historia de traumas y el TEPT como parte de un protocolo de
investigacin hasta un 39% cumplan criterios diagnsticos para el TEPT.
Por otro lado, cuando se evala el criterio A, no siempre es en su totalidad, ya que
en general slo se lleva a cabo una evaluacin objetiva, es decir si el individuo ha vivido o
no el acontecimiento, obviando una evaluacin subjetiva la experiencia traumtica, esto es,
su vivencia personal del acontecimiento, y ello a pesar de que el DSM-IV-TR especifica que
el acontecimiento ha de haber sido experimentado con indefensin, miedo u horror. Adems,
en ocasiones, los instrumentos no establecen una relacin entre el acontecimiento traumtico
y la sintomatologa actual, por lo que no puede descartarse la posibilidad de que la
sintomatologa actual estuviese presente antes del acontecimiento traumtico, o no guarde
relacin alguna con ste.
Tambin el criterio E (i.e. duracin de los sntomas) y el criterio F (i.e. interferencia
en la vida del individuo) han sido omitidos en la gran mayora de los instrumentos de
evaluacin del TEPT, siendo igualmente relevantes para el diagnstico.
Respecto a la evaluacin de la sintomatologa (criterios B, C y D), mencionar que esta suele
ser limitada, ya que gran parte de los instrumentos evalan nicamente el nmero de
sntomas que presenta la persona, sin incidir en la frecuencia e intensidad de stos, aspectos
relevantes de cara fundamentalmente al tratamiento.
En la actualidad el diagnstico se basa fundamentalmente en entrevistas (e.g. SCID,
CAPS) las cuales resultan altamente demandantes en cuanto a esfuerzo y tiempo. En cuanto
a las medidas de autoinforme, de los numerosos instrumentos disponibles tan slo la Escala
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 49
Diagnstica de Estrs Postraumtico (PDS) (Foa, 1995) y el reciente Cuestionario de
Eventos Perturbadores (DEQ) (Kubany et al., 2000a) se ajustan por completo a los criterios
DSM-IV (i.e. estableciendo marco temporal, respuesta emocional al acontecimiento
traumtico y diferenciacin de sntomas que se originaron antes y despus del trauma).
Estos dos instrumentos poseen la ventaja adicional de haber sido validados en
poblaciones que han sufrido diferentes tipos de acontecimientos traumticos, frente a la
prctica habitual en este campo de basar los estudios psicomtricos en un nico tipo de
poblacin (e.g. veteranos del Vietnam), lo que limita considerablemente su aplicacin a otros
tipos de traumas y poblaciones. Por mencionar tan slo unos ejemplos, la Personal Beliefs
and Reactions Scales (PBRS) (Resick, 1993) se ha diseado exclusivamente para una
poblacin determinada (vctimas de violacin), llegndose se ocasiones, como es el caso del
Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) (Mollica et al., 1992) a incluir tems que han sido
experimentados exclusivamente por refugiados de Indochina. La aplicacin de estos
instrumentos a poblacin sometida a otro tipo de acontecimientos, es, cuando menos,
cuestionable.
Por lo que respecta a nuestro pas, buena parte de los instrumentos de evaluacin que
se utilizan son meras traducciones de las versiones en ingls, sin adaptacin a la poblacin
espaola (una completa revisin del tema puede consultarse en Gonzlez et al., 2000). No
obstante, en la actualidad hay una importante lnea de investigacin sobre el tema en la
Universidad del Pas Vasco, centrada fundamentalmente en mujeres vctimas de abusos
sexuales y fsicos. Este equipo, dirigido por el profesor E. Echebura, cuenta con una amplia
investigacin en cuanto a tratamiento, variables personales de las vctimas y los
maltratadores, y aspectos sociales y judiciales. En el campo de la evaluacin, han
desarrollado la Escala de Gravedad de los Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico
(Echebura et al., 1997), instrumento de evaluacin heteroaplicado que se centra
exclusivamente en los sntomas recogidos en el DSM-IV.
Diseo de un instrumento de evaluacin para el TEPT
A la luz de estos datos, se hace patente la necesidad, por un lado, de desarrollar
instrumentos de medida breves, de fcil aplicacin y psicomtricamente potentes adaptados
a poblacin espaola que permitan la evaluacin integral de la psicopatologa del TEPT,
incluyendo tanto la identificacin y caracterizacin del acontecimiento traumtico
(especialmente pertinente en aquellos casos en los que no existe informacin previa sobre
el mismo) como la sintomatologa relacionada con dicho acontecimiento, y su diagnstico;
y por otro, la necesidad de validar estos instrumentos con muestras de sujetos que se han
visto sometidos a diferentes tipos de acontecimientos traumticos (e.g. naturales vs.
provocados por el hombre, accidentales vs. intencionados,), con objeto de determinar las
caractersticas psicomtricas de la prueba, estableciendo sistemas de correccin y puntos de
Crespo, M. y Gmez, M. M. 50
corte adecuados que maximicen la sensibilidad y especificidad. Este tipo de instrumentos
resulta esencial no slo en la clnica (para la determinacin temprana del tratamiento ms
adecuado para cada paciente), sino tambin para la realizacin de estudios epidemiolgicos
que permitan establecer las tasas de prevalencia de la diferentes variantes del trastorno
(TEPT y subsndrome del TEPT), as como posibles factores de riesgo y proteccin ante el
mismo.
Con este objetivo nuestro equipo de investigacin de la Universidad Complutense
de Madrid lleva dos aos trabajando en el diseo y validacin de un instrumento
autoaplicado para la evaluacin y diagnstico del TEPT en adultos en distintos tipos de
vctimas. El instrumento, al que se ha denominado Escala Global de Evaluacin de Estrs
Postraumtico (EGEP), se encuentra actualmente en fase de validacin.
Para el diseo de la prueba se siguieron las directrices marcadas por Spector (1992).
En primer lugar se generaron los tems que iban a formar la escala. En la elaboracin de los
tems se tuvieron en cuenta los propuestos en algunos instrumentos de evaluacin del TEPT
como el el PDS (Foa., 1995) y el Postraumatic Cognition Inventory (PTCI) (Foa et al, 1999).
Adems, se incluyeron aquellos tems que puedan ser tiles para el diagnstico de TEPT
(segn criterios DSM IV-TR) y que necesariamente abarcan los siguientes aspectos:
caracterizacin del acontecimiento traumtico (Criterio A1), reaccin emocional ante el
acontecimiento traumtico (Criterio A2), 17 sntomas caractersticos del TEPT (Criterios B,
C y D), duracin de los sntomas (Criterio E), especificacin de la relacin entre sntomas
y acontecimientos traumticos e impacto de los sntomas en el funcionamiento del sujeto
(Criterio F). As mismo, se opt por incluir items especficos para la evaluacin de otros
sntomas clnicos subjetivos, relacionados con el trauma y sus secuelas.
En segundo lugar se dise el instrumento de evaluacin, determinando para ello,
las partes de las que habr de constar, el formato de cada una de ellas, la redaccin de cada
tem, las alternativas de respuesta, y la redaccin de las instrucciones. El diseo de la prueba
result especialmente complejo ya que por sus propias caractersticas el TEPT presenta una
gran dificultad a la hora de su evaluacin, ya que implica, por un lado, la valoracin de la
historia de traumas de individuo, y por otro la determinacin de la sintomatologa presente
en el momento de la evaluacin, teniendo siempre en cuenta, adems, que es preciso
establecer una relacin entre acontecimiento traumtico y sntomas. Por ello, fue preciso
utilizar formatos de pregunta y de respuesta diferentes para los distintos apartados de la
prueba. Por otra parte, se consider especialmente importante la comprensibilidad de los
textos, ya que se trata de un instrumento autoaplicado que pretende ser til para la mayora
de la poblacin, por lo que se decidi realizar alguna evaluacin previa de la legibilidad,
complejidad y claridad de la redaccin.
Una vez diseada y redactada la versin inicial de la prueba, se procedi a su
revisin por un grupo de doce expertos nacionales en evaluacin psicolgica y en TEPT.
Para llevar a cabo la prueba de jueces se dise una batera ad hoc en la que se inclua el
borrador del cuestionario para la evaluacin del TEPT as como diversos items para la
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 51
evaluacin de ste, y en que se preguntaba a los jueces acerca de los siguientes aspectos::
ajuste de cada item a los criterios diagnsticos DSM-IV-TR, claridad de cada tem,
adecuacin del formato de respuesta, adecuacin de las instrucciones, y en aquellos items
que no correspondan directamente con criterios diagnsticos al uso, conveniencia de
incluirlos. Cada uno de estos aspectos se puntuaba en una escala tipo Likert de 05. As
mismo, para cada seccin de la prueba se peda a los jueces que indicaran qu otros aspectos
incluiran y qu aspectos de los incluidos omitiran, as como posibles sugerencias. El
cuestionario de evaluacin de los jueces conclua con unos items de valoracin general de
la prueba.
A partir de las indicaciones sealadas por el grupo de expertos, se realizaron las
modificaciones pertinentes atendiendo a sus sugerencias y comentarios y se obtuvo el
instrumento piloto, que consta de 62 items divididos en tres secciones: 1) centrada en la
identificacin y caracterizacin de los acontecimientos traumticos sufridos por la persona;
2) en la que se evalan los sntomas experimentados por el sujeto como consecuencia del
trauma; y 3) para la determinacin del grado de deterioro funcional producido por los
sntomas.
Seccin 1: Acontecimientos.
Esta parte, que consta de 27 tems incluye, en primer lugar una tabla para la
evaluacin de la historia de traumas del sujeto en la que se enuncian once tipos de
acontecimientos traumticos. El diseo de esta parte result especialmente problemtico ya
que, por un lado, la categorizacin y agrupacin de los acontecimientos traumticos vara
considerablemente en funcin de los autores, y por otro, el listado de acontecimientos haba
de ser lo ms exhaustivo posible, algo tremendamente difcil si se tiene en cuenta la enorme
variedad de acontecimientos traumticos a los que pueden verse sometidos los seres
humanos, o incluso ms, la gran variedad de acontecimientos que una persona dada puede
considerar como traumticos. Para el diseo de esta tabla antes de la evaluacin de la prueba
por parte del grupo de expertos se llev a cabo un estudio piloto con poblacin general en
el que se entregaba una lista de tipos de acontecimientos traumticos (elaborada a partir de
la revisin de la bibliografa) debiendo indicar los participantes si los haban padecido,
sealando adems otros que consideraban quedaban excluidos de las categoras del listado.
Una vez recogida la informacin se realizaron las modificaciones oportunas para obtener una
tabla que abarcase la gran mayora de acontecimientos. Tras la revisin de los jueces del
listado original, el listado de acontecimientos qued constituido por once categoras:
desastres naturales; accidentes de medios de transporte; otro tipo de accidentes (laborales,
industriales, domsticos, actividades de ocio,); combate o exposicin a zona de guerra;
violacin, abuso o ataque sexual; acoso y maltrato psicolgico; violencia fsica; actos
terroristas o tortura; encarcelamiento, detencin o cautividad forzosa; enfermedad, lesin o
intervenciones mdicas; y muerte de una persona cercana o ser querido. Adems se recoge
Crespo, M. y Gmez, M. M. 52
una categora adicional en la que se ofrece la posibilidad de sealar otro tipo de
acontecimiento no incluido en ninguna de las categoras anteriores. Para cada uno de estos
tipos de acontecimientos la persona debe sealar si lo ha sufrido, si lo ha presenciado
directamente en alguna ocasin, o si ha tenido conocimiento de que le haya sucedido a
alguien cercano.
En este momento se incluye una instruccin especfica en la que se indica a la
persona que si no ha contestado afirmativamente a ninguno de los items anteriores de por
finalizada la prueba, ya que de ser as indicara que la persona nunca ha sufrido un
acontecimiento que considere traumtico lo que constituye una condicin necesaria para el
padecimiento de TEPT.
A partir de aqu, y una vez establecida la historia de traumas, el sujeto ha de
seleccionar, de entre todos los sufridos, el acontecimiento que le ha causado o causa ms
molestias o malestar, que ser el que centrar a partir de ese momento la evaluacin. El resto
de los items de la seccin se centran en la evaluacin tanto objetiva como subjetiva del
trauma, incluyendo: valoracin de la gravedad, cundo sucedi por primera vez, frecuencia
del acontecimiento, vivencia del mismo (miedo, indefensin y horror), y consecuencias del
acontecimiento (lesin grave de la propia persona, lesin grave o muerte de otros, amenazas
para la integridad fsica propia o de otros, amenaza para la vida propia o de otros, escenas
desagradables y amenazas para la dignidad persona o el honor).
Seccin 2: Sntomas.
Esta seccin, que consta de 28 items, tiene por objeto la identificacin de los
sntomas experimentados por la persona como consecuencia del acontecimiento traumtico,
as como la valoracin de su gravedad. Los sntomas incluidos abarcan los 17 enunciados en
los criterios diagnsticos para el TEPT segn DSM IV-TR (5 de reexperimentacin, 7 de
evitacin y embotamiento, y 5 de sobreactivacin), as como 9 sntomas clnicos subjetivos,
en concreto: sentimientos de culpa por haber sobrevivido al acontecimiento, sentimientos de
culpa por algo que hizo o dej de hacer durante el acontecimiento, sentimientos de
responsabilidad sobre el acontecimiento, sentimientos de desconfianza en los dems, sentir
el mundo como un lugar peligroso, sensaciones de desrealizacin y/o despersonalizacin y
sentimientos de autodesvalorizacin. Para cada uno de estos sntomas la persona debe sealar
si lo ha experimentado o no durante el ltimo mes, y en caso afirmativo ha de indicar el
grado de malestar que ste le provoca en una escala de 0-4, siendo 0 nada de molestia y 4
extrema.
Con el fin de especificar si se trata de un TEPT crnico o agudo y si el inicio del
trastorno es demorado, esta seccin incluye dos items con los que se evala el momento de
inicio de la sintomatologa, as como el tiempo transcurrido entre el acontecimiento y el
inicio de sta.
Propuesta de un inventario para la evaluacin y diagnstico del TEP 53
Seccin 3: Funcionamiento.
La seccin final de la prueba, compuesta por 7 tems, valora el grado de deterioro
funcional ocasionado por los sntomas postraumticos, valorando su posible interferencia en
distintas reas de funcionamiento. En concreto, se pregunta a los sujetos si han consultado
a un mdico u otro profesional por los sntomas, si han tomado medicacin, o alcohol o
drogas a causa de stos, y si los sntomas han afectado negativamente a su vida laboral o
acadmica, a sus relaciones sociales, a sus relaciones familiares o de pareja, o algn otro
aspecto importante de su vida.
Discusin
En la actualidad se est llevando a cabo la validacin de la EGEP en una muestra de
vctimas de distintos acontecimientos traumticos, mediante evaluaciones individuales
llevadas a cabo por entrevistadores debidamente entrenados. La batera de evaluacin
incluye, adems de la EGEP, distintas pruebas para la evaluacin de otros sntomas
psicopatolgicos y variables frecuentemente relacionadas con el TEPT (e.g. depresin,
ansiedad, autoestima, consumo de alcohol,...), as como una entrevista diagnstica del TEPT,
que permitir la determinacin de la validez predictiva de la escala para el diagnstico del
TEPT, estableciendo sensibilidad diagnstica, especificidad, valor predictivo (positivo y
negativo)
Hasta el momento se han recogido datos de vctimas de accidentes
(fundamentalmente de medios de transporte, especficamente accidentes de trfico y areos),
de violacin y abusos sexuales, de acoso y maltrato psicolgico (tanto en entornos laborales
como en relaciones de pareja), de violencia fsica (especialmente mujeres vctimas de malos
tratos por parte de su pareja), actos terroristas, enfermedades, lesiones o intervenciones
mdicas, y muertes de seres queridos.
El acceso a la muestra y la recogida de datos est resultando sumamente laboriosos,
ya que, por un lado resulta en ocasiones difcil acceder a este tipo de personas que con
frecuencia se muestran reacias a revivir una situacin que les resulta sumamente dolorosa.
Una de las manifestaciones propias del trastorno, la evitacin de todo aquello que rememora
el acontecimiento traumtico, les lleva en ocasiones a rechazar su participacin en este tipo
de estudios, e incluso una vez han accedido a ello, puede llevarles a escapar de la situacin
cuando el malestar que experimentan durante la evaluacin les resulta intolerable. De hecho,
en algunos casos nos hemos visto obligados a finalizar la evaluacin, bien porque el paciente
se negaba a seguir adelante, bien porque su malestar, claramente manifiesto, le dificultaba
la realizacin de las pruebas. Por todo ello, hemos tenido especial cuidado a la hora de
realizar las evaluaciones, proporcionando a aquellas personas que as parecan requerirlo,
posibles vas para el tratamiento de sus sntomas, e intentando en todo caso concluir las
evaluaciones con la tranquilizacin de la vctima.
Crespo, M. y Gmez, M. M. 54
No obstante, y a pesar de lo duro que resulta en algunos casos tambin para los
evaluadores rememorar acontecimientos tan traumticos como los que han sufrido muchos
de los participantes en el estudio, consideramos necesario persistir en esta labor, ya que
disponer de un instrumento de evaluacin como el que aqu se presenta, con propiedades
psicomtricas contrastadas en diferentes tipos de vctimas puede resultar de suma utilidad:
en primer lugar, podra ser aplicado en estudios epidemiolgicos, con objeto de conocer la
prevalencia del TEPT en vctimas de distintos acontecimientos traumticos, lo que, a su ve,
permitir conocer sus demandas especficas as como determinar las necesidades
asistenciales para este tipo de personas; en segundo lugar, el disponer de un instrumento
diagnstico del TEPT como el que aqu se presenta, que pueda utilizarse en organismos
pblicos y centros de servicios sociales favorecera la deteccin temprana del trastorno,
permitiendo as la determinacin de las necesidades de intervencin; y en tercer lugar,
tangencialmente, este tipo de estudios ayuda a identificar los factores de riesgo y proteccin
para el desarrollo del TEPT en las vctimas de distintos acontecimientos, lo que permitir
disear programas de intervencin temprana y tratamiento especfico ajustados a cada
poblacin y susceptibles de ser utilizados en catstrofes y otros tipos de acontecimientos
traumticos.
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